Infecciones
ETIOLOGA
de vas
urinarias
LUIS MANUEL GONZLEZ MARTNEZ
Urlogo, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Ciudad de Mxico
ANTECEDENTES
La infeccin de vas urinarias se define
como la existencia de bacterias en la va
urinaria capaces de alterar su funciona-
miento y morfologa normales. Es el principal
motivo de consulta mdica en mujeres de
13 a 51 aos. En el embarazo es la causa
ms frecuente de complicaciones perina-
tales serias y es la tercera causa de sepsis
neonatal. En 2010, la Secretara de Salud re-
port 1,204,032 casos en adultos de 25 a 44
aos de edad, con una tasa de incidencia
de 3,000 por cada 100,000 habitantes. En
pacientes mayores de 60 aos, la tasa de
incidencia fue de 6,000 por cada 100,000
habitantes, con predominio en el sexo mas-
culino.
La infeccin urinaria es la segunda causa
de indicacin emprica de antibiticos en la
prctica mdica general y 80% de quienes
la padecen son mujeres; 50% de stas tiene
un episodio de infeccin en las vas urinarias
bajas en su vida y de 3 a 5% de ellas tendrn
mltiples recurrencias. La infeccin urinaria
es la respuesta inflamatoria del urotelio a la
invasin bacteriana, casi siempre asociada
con bacteriuria, piuria y sntomas de urgen-
cia, incontinencia y disuria.
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Durante dcadas, la etiologa de las infeccio-
nes urinarias se ha considerado debidamente
establecida; un anlisis de las series ms recien-
temente publicadas demuestra que Escherichia
coli sigue siendo el uropatgeno que ms se
asla, seguido en un orden variable por Proteus
mirabilis, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneu-
moniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter
cloacae, Streptococcus agalactiae, Staphylo-
coccus saprophyticus, Serratia marcescens y
Morganella morganii.
Mientras en otros procesos infecciosos se ha
ido ampliando el espectro de patgenos, en
los sndromes clnicos urinarios de causa des-
conocida apenas se ha progresado en la
identificacin de nuevos agentes implicados.
Han cambiado muchas de las caractersticas
de los microorganismos tradicionalmente aso-
ciados con la infeccin urinaria, sobre todo su
patrn de resistencia a los antimicrobianos.
Como consecuencia, el tratamiento emprico
debe adaptarse a esta situacin, con el prop-
sito de minimizar la aparicin de resistencias y
prevenir su extensin.
La causa de la infeccin urinaria puede variar de
acuerdo con el rea geogrfica, el sexo y edad
del paciente, tipo de infeccin, existencia o no de
factores que compliquen el proceso infeccioso y
de los tratamientos previos con antimicrobianos y,
en menor medida, del lugar fsico de adquisicin
de la infeccin (extra o intrahospitalario).
En la mujer joven, sin factores de riesgo, la causa
de la infeccin urinaria casi siempre es Escheri-
chia coli. Si bien sta sigue siendo el agente ms
frecuente de las infecciones no complicadas,
otros microorganismos como Proteus spp, ente-
rococo, Pseudomonas aeruginosa o levaduras
se comportan como agentes habituales. Pro-
teus es ms frecuente en pacientes con sonda
vesical permanente o con litiasis coraliforme. En
ancianos, o individuos con tratamiento previo
con antibitico puede haber Enterococcus. Sta-
phylococcus saprophyticcus es menos comn,
lo mismo que Pseudomonas spp. Los anaerobios,

por excepcin, son patgenos en la va urinaria.
En la mujer embarazada, adems de E. coli tam-
bin se asla Streptococcus agalactiae.
CUADRO CLNICO
En algunos individuos la bacteriuria es por com-
pleto asintomtica, pero cuando hay sntomas
stos son muy variados. En los lactantes y nios
pequeos los sntomas pueden ser inespecficos:
irritabilidad, vmitos, diarrea, rechazo del ali-
mento y falta de crecimiento. La fiebre coexiste
en la mayora de los lactantes pero puede no
estarlo en los neonatos. En los nios mayores los
sntomas son ms especficos: fiebre, dolor en
algn flanco, puo percusin renal positiva y
signos de irritacin vesical, como: disuria, pola-
quiuria, tenesmo, incontinencia, etc. Los estudios
de laboratorio casi siempre reportan: leucocito-
sis con desviacin a la izquierda con velocidad
de sedimentacin globular (VSG), protena C
reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT), solas o
combinadas.
CLASIFICACIN
Infeccin de vas urinarias inferiores o cistitis: se
trata de infecciones localizadas solo en las vas
urinarias inferiores (uretra, vejiga). Los sntomas
ms sobresalientes son los relacionados con la
miccin, como la disuria, polaquiuria, tenesmo
e incontinencia urinaria.
Infeccin de vas urinarias superiores o pielo-
nefritis aguda: infecciones que alcanzan las
vas urinarias superiores (urter, sistema colector,
parnquima renal) con inflamacin. El sntoma
sobresaliente, en particular en el nio pequeo
Infecciones de vas urinarias
y en el lactante, es la fiebre. Desde el punto de
vista macroscpico el rin muestra segmentos
de tejido inflamados e, histolgicamente, una
inflamacin en el parnquima y tbulos renales,
con edema.
Esta clasificacin es de suma importancia en
la clnica porque la pielonefritis aguda pue-
de dejar secuelas importantes: cicatriz renal
y en algunos casos un dao renal progresivo.
La cistitis casi siempre es un proceso benigno y
sin complicaciones posteriores. En consecuen-
cia, la pielonefritis aguda requiere tratamiento
ms intenso, investigacin ms exhaustiva y se-
guimiento ms prolongado que la cistitis. En la
prctica clnica diaria la diferenciacin entre es-
tos dos tipos de infeccin urinaria puede llegar
a ser muy compleja, sobre todo en los nios ms
pequeos.
En la prctica clnica diaria es frecuente re-
currir a la expresin infeccin febril de vas
urinarias para referirse a la pielonefritis aguda,
aunque debe aclararse que esto no significa
que pueda acompaarse de dao renal. Para
establecer el diagnstico de pielonefritis agu-
da es necesario comprobarlo con un estudio
gammagrfico.
Infeccin urinaria recurrente
Se denomina infeccin urinaria recurrente a la
coexistencia de tres o ms cuadros sintomticos
en un lapso de 12 meses o cuando suceden dos
o ms infecciones en seis meses.
La recurrencia puede originarse por una
reinfeccin o recada. En la mayora de los
pacientes se debe a una reinfeccin (95%)
originada por una bacteria proveniente del
exterior de la va urinaria, cuyo reservorio es la
microbiota intestinal; casi siempre se manifies-
ta despus de dos semanas del tratamiento
del episodio inicial. La recada o persistencia
bacteriana es excepcional (menos de 5%) y
es producida por la misma bacteria desde un
foco dentro de las vas urinarias, en las primeras
dos semanas despus del tratamiento inicial y
sus causas son curables.
3
La prevalencia de infeccin urinaria en la mu-
jer se incrementa con la edad y se asocia con
sus caractersticas anatmicas y funcionales. Los
exmenes que buscan bacteriuria en la mujer
determinan su coexistencia en 1% de las nias
escolares entre 5 y 14 aos de edad; despus
del inicio de la actividad sexual la incidencia
se eleva a 4% en la mujer adulta joven y, poste-
riormente, se incrementa entre 1 y 2% por cada
dcada de vida.
Las mujeres con dos o ms infecciones de vas
urinarias en seis meses tienen slo 33% de pro-
babilidad de permanecer sin infeccin en los
siguientes seis meses.
PREVENCIN DE LA RECURRENCIA
Las medidas generales para prevenir la re-
currencia de la infeccin urinaria incluyen:
mantenimiento de la salud en general, evitar
el estreimiento y la multimedicacin, controlar
las enfermedades crnicas, particularmente la
diabetes mellitus y la inmunosupresin, limitar el
uso de espermicidas y de tampones vaginales,
aumentar la ingesta de lquidos y practicar la
miccin postcoito temprana. En la prevencin
de la recurrencia se han planteado las siguientes
medidas:
Profilaxis antimicrobiana: continua a dosis
baja y postcoito.
Terapia de reemplazo estrognico en la mujer
postmenopusica.
Consumo de productos de arndano rojo.
Consumo de acidificantes y aditivos urinarios.
Aplicacin intravesical de cido hialurnico y
condroitin sulfato.
Consumo de probiticos y aplicacin de vacu-
nas.
DIAGNSTICO
En nios
La sospecha de infeccin urinaria debe confir-
marse con el resultado del examen general de
orina y del urocultivo. En recin nacidos y lactan-
tes se recomienda tomar la muestra de orina a
travs de un catter uretral. En nios con control
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de esfnteres la muestra de orina debe tomar-
se de la segunda mitad del chorro, despus de
retraer el prepucio y desinfectar el glande o de
abrir los labios y limpiar el rea periuretral en ni-
as. Una muestra tomada con bolsa colectora
solo tiene valor si es negativo. El examen de ori-
na con tira reactiva puede revelar la existencia
de esterasa leucocitaria y nitritos. En el an-
lisis microscpico, una cuenta de cinco o ms
leucocitos por campo y bacteriuria sugieren
infeccin urinaria. El urocultivo se considera posi-
tivo si hay ms de 100,000 unidades formadoras
de colonias (UFC) por mililitro en una muestra
adecuadamente colectada.
Las muestras para cultivo de orina debern
refrigerarse si no se tiene la posibilidad de en-
viarlas al laboratorio en los siguientes 30 minutos
posteriores a su recoleccin. Un urocultivo con
hasta 1000 unidades formadoras de colonias
por mililitro, en ciertas situaciones clnicas, pue-
de considerarse como infeccin urinaria real.
Para esto es necesario considerar que cuando
las unidades formadoras de colonias son bajas,
aumentan las posibilidades de contaminacin.
Esto implica que habr situaciones en que los re-
sultados de un urocultivo deben tomarse dentro
del contexto del cuadro clnico y de los sntomas.
Hoy se recomienda que a todos los recin na-
cidos y lactantes (nios y nias menores de 2
aos) que tienen su primera infeccin urinaria
documentada con fiebre de ms de 38.5 C,
se les realice un ultrasonido de la va urinaria
para detectar anomalas anatmicas y, si aun
as hay dudas, un renogamagrama con cido

dimercaptosuccnico (DMSA), que confirme la
pielonefritis y evidencie la cicatrizacin. El cis-
touretrograma miccional no se recomienda
rutinariamente despus de la primera infeccin
urinaria febril, y solo est indicado si el ultrasoni-
do revela hidronefrosis, cicatrizacin, dilatacin
ureteral o hay recurrencia de la infeccin urina-
ria febril.
Puesto que los datos de los estudios ms recien-
tes no apoyan la profilaxis antimicrobiana para
prevenir la infeccin urinaria febril recurrente en
lactantes sin reflujo vesicoureteral y con reflujos
grado I a IV primarios, tanto la Academia Ameri-
cana de Pediatra como la Asociacin Europea
de Urologa recomiendan practicar un cistoure-
trograma miccional solo si el ultrasonido de vas
urinarias revela anormalidad o si la infeccin
febril recurre en lactantes de 2 a 24 meses de
edad.
En adultos
El diagnstico de infeccin urinaria no com-
plicada se establece segn el cuadro clnico.
Cuando los sntomas son leves o incipientes se
recomienda realizar, de preferencia durante la
consulta, un examen de orina con tira reactiva
para detectar nitritos y esterasa leucocitaria.
No est justificada la realizacin del urocultivo ni
de estudios de imagen en infecciones urinarias
aisladas o no complicadas. El urocultivo se limita
a pacientes con fiebre persistente a las 72 horas
posteriores al inicio del tratamiento. El urocultivo se
recomienda en casos de sospecha de pielonefritis,
sntomas persistentes o que recurren dentro de las
primeras 2 a 4 semanas de haber concluido el tra-
tamiento y en caso de sntomas atpicos.
El diagnstico diferencial ms importante se
establece con las infecciones vulvovaginales,
donde es comn que la paciente confunda la
disuria con el ardor vulvar terminal, que produ-
ce irritacin por la orina en la vulva inflamada.
La vejiga hiperactiva es otro de los diagnsticos
diferenciales. Es una enfermedad casi siempre
idioptica, cuyos sntomas cardinales son: ur-
gencia, frecuencia e incontinencia urinaria.
Infecciones de vas urinarias
ESTUDIOS DE IMAGEN
Casi todas las infecciones recurrentes se inician
por un proceso de reinfeccin y no por altera-
ciones anatmicas o funcionales de las vas
urinarias. As, por ejemplo, la pielografa endo-
venosa, la uretrocistografa y la cistoscopia son
poco tiles para detectar padecimientos sus-
ceptibles de correccin. El resultado de casi
todos estos exmenes es de normalidad o, qui-
z, variaciones anatmicas y hallazgos que no
son decisivos para indicar el tratamiento pos-
terior; en realidad, deben indicarse en caso de
sospecha de recurrencia por recada, infeccin
urinaria previa en la infancia, litiasis urinaria, in-
feccin urinaria febril demostrada, infeccin por
bacterias que desdoblan la urea, antecedentes
de hematuria inexplicable o de ciruga genitouri-
naria previa, sntomas obstructivos al vaciado,
estudios de funcin renal anormal, vejiga neu-
rognica, bacteriuria asintomtica persistente y
consumo excesivo de analgsicos.
En el caso de mujeres con infeccin recurrente
los estudios radiolgicos estn indicados para
detectar anormalidades que ms tarde puedan
convertirse en un problema.
La experiencia demuestra que la cistoscopia es
una opcin viable y con menor riesgo. Cuando
se practica a pacientes con infeccin recurrente
casi todos los estudios demuestran baja inciden-
cia de anormalidades anatmicas (0 a 15%). Las
mujeres que padecen infecciones por organis-
mos excepcionales para causar infeccin en
la va urinaria, como Proteus sp, Pseudomonas
sp, Enterobacter sp y Klebsiella sp pueden tener
anormalidades estructurales o clculos renales,
y ellas s se benefician de los estudios de imagen
y de la cistoscopia. La cistoscopia est indicada
en quienes tienen factores de riesgo de infec-
cin urinaria recurrente.
El estudio ms conveniente para evaluar la va
urinaria de mujeres con infeccin recurrente y
factores de riesgo, infecciones con multirresisten-
cia o sin respuesta a las estrategias de tratamiento
es la tomografa de abdomen, con foco en am-
bos riones.
5
En pacientes con infeccin urinaria recurrente o
complicada conviene complementar el estudio
con cultivos vaginales porque existen cambios
en la microflora vaginal con bacterias de la va
urinaria que pueden predisponer la recurrencia
de la infeccin.
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma, Myco-
plasma y virus del papiloma humano pueden
trasmitirse por va sexual e infectar las vas urina-
rias de mujeres con sntomas urinarios irritativos,
como: disuria, frecuencia y urgencia asociadas
con piuria estril. Los sntomas pueden ser cau-
sados por agentes que no crecen en cultivos
tradicionales y que para su identificacin requie-
ren tcnicas especiales.
Ureaplasma urealyticum es sumamente pre-
valente en pacientes con alteraciones del
vaciamiento crnico (53%). En estas pacientes
parte del tratamiento consiste en indagar, por
medio de cultivos de la va urogenital, si estn
infectadas con U. urealyticum o Mycoplasma
hominis y si es as indicarles la medicacin
correspondiente. En caso de persistencia de
los sntomas irritativos, sin identificacin de
un agente patgeno, casi siempre se trata
de cistitis crnica intersticial, aunque algunos
estudios han mostrado que puede tratar-
se de uretritis. El agente causal se identifica
con cultivos especficos. En las pacientes con
leucocituria est indicada la bsqueda de
patgenos uretrales.
INFECCIN URINARIA EN MUJERES
EMBARAZADAS
En la mujer embarazada la combinacin de
cambios mecnicos, hormonales y fisiolgicos
favorece las alteraciones en la va urinaria,
con repercusin significativa en la bacteriuria
asintomtica. La infeccin en las vas urinarias
durante el embarazo se asocia con incre-
mento de la incidencia de parto pretrmino,
aumento del riesgo de infeccin fetal y de las
membranas amniticas, y procesos infecciosos
maternos con afectacin metablica sistmi-
ca: sepsis, choque sptico, dao heptico y
pulmonar.
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Cuando la causa es el estreptococo del grupo
B hay mayor riesgo de ruptura prematura de
membranas, parto pretrmino, sepsis neonatal,
meningitis y neumona neonatal. La bacteriuria
asintomtica se vincula con complicaciones:
trabajo de parto pretrmino, bajo peso al nacer,
restriccin del crecimiento intrauterino, ruptura
prematura de membranas y muerte del neona-
to.
La bacteriuria asintomtica se diagnostica
mediante el cultivo de orina en todas las em-
barazadas. La cistitis o infeccin urinaria baja
origina sntomas como: disuria, polaquiuria, nic-
turia y tenesmo vesical. En caso de pielonefritis
es frecuente el dolor lumbar, fiebre, dolor supra
pbico, puo percusin lumbar positiva y, a ve-
ces, sndrome vesical.
Los predisponentes para infeccin en las vas
urinarias y la conversin de bacteriuria asin-
tomtica a pielonefritis son: embarazo tardo,
multiparidad, bajo nivel socioeconmico, ante-
cedentes de infecciones urinarias, alteraciones
estructurales y funcionales en la va urinaria, y
diabetes.
En la embarazada la infeccin en las vas uri-
narias es por bacterias de la flora perineal. Las
enterobacterias: Escherichia coli, Klebsiella spp y
Proteus mirabilis se encuentran en alrededor de
95% de los cultivos de orina.

TRATAMIENTO
En la ltima dcada se ha incrementado la
resistencia de E. coli a la ampicilina, las cefalos-
porinas de primera generacin y el cotrimoxazol.
En general, cerca de la mitad de las cepas de
E. coli son resistentes a la ampicilina, lo que in-
valida a este antibitico para su prescripcin
emprica. Con respecto al cotrimoxazol, en el
medio mexicano la sensibilidad va de 51 a 83%,
con importantes diferencias entre regiones. Los
antecedentes de exposicin al cotrimoxazol u
otro antibitico, de hospitalizacin o de un via-
je reciente implican mayor riesgo de resistencia.
Esta mayor resistencia no slo se observa in vitro
sino que repercute en mayor riesgo de fracaso
clnico y bacteriolgico en la infeccinn urinaria
tratada con cotrimoxazol.
En virtud de las diferencias existentes, su pres-
cripcin emprica parece condicionada a las
circunstancias de cada rea geogrfica. La
resistencia a las fluoroquinolonas ha experi-
mentado, en la ltima dcada, un incremento
importante en algunos pases de Europa, Asia y
Sudamrica, manteniendo an una alta sensi-
bilidad en Estados Unidos y otras reas, aunque
con una tendencia lentamente creciente. En
Espaa la resistencia de E. coli a ciprofloxaci-
na alcanza porcentajes cercanos a 23%, con
importantes diferencias entre regiones, que
van de 10 a 35%. Este fenmeno podra estar
relacionado con el elevado consumo de fluo-
roquinolonas en aquel pas, slo superado en la
Unin Europea por Portugal. La mayor edad y la
exposicin a tratamientos previos condicionan
el incremento de las resistencias. Un importante
porcentaje de cepas de E. coli resistentes a la
ampicilina y al cotrimoxazol lo son tambin a la
ciprofloxacina.
Con base en lo anterior, el tratamiento de la
infeccin urinaria se inicia, como cualquier pro-
ceso infeccioso, con base en la sensibilidad
para cada antibitico, la epidemiologa local,
la seguridad y eficacia demostradas, las posi-
bilidades econmicas del paciente y la menor
cantidad de tomas al da (a menor cantidad de
tomas al da mayor tasa de cumplimiento).
Infecciones de vas urinarias
El fenmeno de la resistencia antimicrobiana de
bacterias relacionadas con la infeccin urinaria
es un problema que se ha incrementado de for-
ma alarmante. La razn principal de esto es la
prescripcin o la toma inapropiada de antibiti-
cos o la indicacin o toma de dosis subptimas;
esto sucede en los mbitos hospitalario y ambu-
latorio.
Los patrones de resistencia varan segn la
regin geogrfica, pero el incremento de la re-
sistencia antimicrobiana es un fenmeno global.
Las infecciones por bacterias multirresistentes a
los antibiticos se asocian con mayor morbilidad
y mortalidad.
Los microorganismos han desarrollado mlti-
ples mecanismos de resistencia antimicrobiana,
como la alteracin del sitio blanco de accin de
los antibiticos y la reduccin de su capacidad
de penetracin celular.
La mayor parte de los elementos de resistencia
consisten en mutaciones puntales en el cromo-
soma e intercambio de informacin gentica
mediada por plsmidos, que permiten a las bac-
terias obtener ventajas de supervivencia ante la
presin selectiva de los antimicrobianos.
Las betalactamasas de espectro extendido
son una familia de enzimas hidrolticas unidas a
plsmidos, que inactivan penicilinas y cefalos-
porinas. La descripcin original de stas implic
a cepas de E. coli y Klebsiella pneumoniae, pero
en la actualidad los plsmidos se han detectado
en una amplia variedad de bacilos gramnega-
tivos. La frecuencia actual de la expresin de
bacterias con betalactamasas de espectro ex-
tendido vara de manera muy importante de
regin a regin del mundo, por lo que las cifras
nacionales o internacionales son difciles de
identificar.
Con base en la sensibilidad antibitica repor-
tada en Mxico y con la recomendacin de
no indicar antimicrobianos con una tasa de
resistencia mayor a 20% (Guajardo-Lara CE,
Gonzlez-Martnez M, Ayala-Gaytn JJ. Resis-
7
tencia antimicrobiana en la infeccin urinaria
por Escherichia coli adquirida en la comunidad.
Salud Pblica Mex 2009;51(2):157-159), los esque-
mas sugeridos para la infeccin primaria de vas
urinarias son:
Levofloxacina 250 mg una vez al da durante 3
das.
Ciprofloxacina 250 mg dos veces al da duran-
te 3 das.
Macrocristales de nitrofurantona 50 a 100 mg
4 veces al da durante 3 a 5 das.
Fosfomicina trometamina 3 g en dosis nica.
La mayor parte de las agrupaciones de espe-
cialistas en infecciones y urologa recomienda
prescribir quinolonas (levofloxacina o ciprofloxa-
cina) como frmacos de primera eleccin en el
tratamiento emprico de episodios de infeccin
urinaria, en reas geogrficas donde la resisten-
cia a trimetoprima-sulfa-metoxazol sea mayor a
10-20%; es importante considerar que en algunas
reas en Mxico la resistencia a la ciprofloxacina
es superior a 20%.
En una revisin sistemtica, la indicacin de
quinolonas a pacientes con cistitis aguda fue
el esquema recomendado cuando la resisten-
cia a trimetoprima-sulfametoxazol fue mayor a
20% (como es el caso de Mxico). En esa revisin
se encontr que los diferentes tipos de quinolo-
nas resultan igualmente tiles; sin embargo, la
posibilidad de efectos secundarios y reaccio-
nes adversas es ms frecuente con rufloxacina,
lomefloxacina y ofloxacina y menores con levo-
floxacina, norflorxacina y ciprofloxacina.
En las mujeres con infeccin recurrente debe
valorarse un urocultivo con antibiograma y, de
acuerdo con ello, orientar el tratamiento espe-
cfico. Al inicio de los sntomas se recomienda
tomar una muestra de orina para urocultivo y
dar tratamiento antimicrobiano antes de ob-
tener el resultado. Con base en los sntomas y
el resultado del urianlisis puede cambiarse el
antibitico posteriormente, si es necesario, de
acuerdo con el resultado y la evolucin de los
sntomas clnicos.
8
Levofloxacina es una fluoroquinolona de tercera
generacin cuyas caractersticas la diferencian
de las fluoroquinolonas clsicas por su aumen-
to del espectro antibacteriano frente a bacilos
grampositivos con una ligera disminucin de la
actividad frente a bacilos gramnegativos.
Levofloxacina tiene diferencias en el espectro
antimicrobiano, respecto de las fluoroquinolo-
nas clsicas, porque dentro de su espectro de
actividad antimicrobiana se incluyen numerosas
bacterias grampositivas que el espectro de las
quinolonas clsicas no cubre.
La forma farmacutica oral tiene una alta bio-
disponibilidad que le permite un paso rpido
de la va endovenosa a la oral. Sus reacciones
adversas son similares a las del resto de las qui-
nolonas.
Levofloxacina tiene alta actividad frente a S
pyogenes, S agalactiae y el grupo viridans y
una actividad moderada frente a enterococos.
Es importante la actividad moderada de levo-
floxacina en cepas de Staphylococcus aureus
resistentes a meticilina porque es una alternativa
de tratamiento de estas infecciones con van-
comicina, considerando que ya han aparecido
cepas resistentes tambin a este antibitico.
La actividad de levofloxacina frente a entero-
bacterias es alta, por lo que es un antibitico
til en el tratamiento de infecciones producidas
por cepas productoras de betalactamasas, que
reducen la actividad in vitro de algunas cefalos-
porinas de tercera generacin.
Levofloxacina se absorbe rpida y comple-
tamente luego de su administracin oral
(biodisponibilidad aproximada del 100%). Des-
pus de una dosis nica por va oral de 500 mg
alcanza un pico srico de 5.7 mg por litro a las
1.3 horas de su administracin. Tiene un alto vo-
lumen de distribucin. Se excreta, sobre todo,
por la orina, mediante filtracin glomerular y
secrecin tubular activa, en la orina aparace
aproximadamente 70% de la dosis a las 24 h de
su administracin. En el caso de infecciones uri-

narias complicadas basta una dosis de 250 mg
cada 24 horas durante siete a catorce das.
Levofloxacina requiere ajuste de dosis en caso
de insuficiencia renal. En la infeccin urinaria, si
el aclaramiento de creatinina est entre 10-19
mL por minuto, se administra una dosis inicial de
250 mg y se repite cada 48 horas.
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
1) Profilaxis antimicrobiana continua.
2) Profilaxis postcoito.
Para pacientes con menos de dos episodios
de infeccin urinaria al ao se recomienda la
autoadministracin de antibitico, en caso de
tres cuadros por ao lo indicado es el rgimen
continuo, y en quienes tienen infeccin urina-
ria postcoito se recomienda la profilaxis a bajas
dosis. Tambin est indicada la levofloxacina a
dosis de 250 mg una vez al da, durante tres
das, para este mismo fin.
El tratamiento con antibitico en baja dosis
para postcoito es diario o tres veces a la se-
mana, dependiendo de si la paciente puede
relacionar las recurrencias con la actividad
sexual. Por lo general, la profilaxis se administra
durante seis meses y se suspende si la frecuen-
cia de recurrencias retorna al nivel previo a la
Infecciones de vas urinarias
profilaxis sta puede prolongarse por ms tiem-
po.
Un metanlisis de siete estudios clnicos encontr
85% de reduccin de recurrencias comparado
con placebo, y el nmero de mujeres necesarias
a tratar para obtener el beneficio fue de 2.2. La
eleccin del agente antimicrobiano debe ba-
sarse en los antecedentes microbiolgicos de la
paciente, la tolerancia al medicamento y el cos-
to; todo con el propsito de minimizar los efectos
en la flora intestinal.
Con base en comparaciones al azar y metan-
lisis ningn esquema de profilaxis antibitica es
mejor que otro. En un ensayo con asignacin
al azar no se observaron diferencias significa-
tivas en la tasa de recurrencia de 125 mg de
ciprofloxacina postcoito versus 125 mg de cipro-
floxacina al da.
El efecto adverso ms comn fueron las nuseas
y la candidiasis. La nitrofurantona en dosis dia-
ria, durante aos, puede dar lugar a toxicidad
pulmonar, incluso en dosis bajas para profilaxis.
Se desconoce si los regmenes intermitentes por
periodos cortos tienen el mismo efecto en el pul-
mn. Por fortuna, los reportes sugieren que la
toxicidad pulmonar revierte al suspender la nitro-
furantona.
PROFILAXIS CONTINUA
La profilaxis continua puede indicarse una vez
al da antes de dormir. Hay quienes sugieren la
profilaxis tres veces por semana. Un estudio de-
mostr que la profilaxis semanal es mejor que
la mensual pero no hay estudios comparativos
entre dosis semanal y diaria ni tampoco una re-
comendacin acerca de la profilaxis ptima.
La actividad de levofloxacina frente
a enterobacterias es alta, por lo que
es un antibitico til para el tratamiento
de infecciones por cepas productoras
de betalactamasas, que reducen
la actividad in vitro de algunas
cefalosporinas de tercera generacin.
9
PROFILAXIS POSTCOITO
Otros estudios no demostraron una diferencia
estadsticamente significativa entre mujeres con
vida sexual activa que tomaron ciprofloxacina
postcoito y quienes la tomaron diariamente. Al
parecer, existe una relacin causal cuando la in-
feccin en las vas urinarias aparece entre 24-48
h despus del coito. Para estas pacientes el enfo-
que de tratamiento postcoito puede ser la mejor
opcin porque una de las principales ventajas es
que da lugar a menos efectos secundarios.
AUTOADMINISTRACIN DE
ANTIBITICO
La autoadministracin del antibitico est indi-
cada en mujeres no aptas para profilaxis diaria
o que no estn dispuestas a tomar tratamiento
a largo plazo. La fortaleza de esta estrategia es
la disminucin de los efectos secundarios y, por
tanto, el abandono de la terapia a largo plazo,
la debilidad es que 85% de las veces los sntomas
desaparecen con una toma nica y esto pre-
dispone a la reinfeccin. Esta estrategia debe
limitarse a pacientes en quienes se ha documen-
tado infeccin urinaria recurrente, que cuentan
con la preparacin adecuada y que cumplen
las indicaciones mdicas. La paciente identifica
los episodios de infeccin en funcin de los snto-
mas, realiza su propio cultivo y se inicia un curso
convencional de tres das de tratamiento emp-
rico. Se recomiendan agentes antimicrobianos
con efectos secundarios mnimos porque este
enfoque podra conducir al sobretratamiento.
ESTRATEGIAS NO ANTIMICROBIANAS
La Guas de prctica clnica del COMEGO (Colegio
Mexicano de Gineclogos y Obstetras), propone,
adems, estrategias de prevencin no-antimicro-
bianas que incluyen a los probiticos vaginales,
productos de arndano y la aplicacin de es-
trgenos. Sealan que una revisin reciente de
Cochrane de 24 estudios clnicos, incluidos 14 pu-
blicados desde 2008, concluye que los productos
de arndano no ofrecen proteccin significativa
(RR 0.74; IC 95%: 0.42 a 1.31) en contra de las recu-
rrencias; sin embargo, otros metanlisis encuentran
que el nmero de eventos se redujo a la mitad
(0.53; IC 95%: 0.33 a 0.83). La ventaja potencial en
el tipo de productos de arndano (slido vs lqui-
do) y la dosis ptima an estn por esclarecerse.
10
En un ensayo con asignacin al azar, controlado
con placebo, en relacin con las recurrencias
los lactobacilos orales fueron inferiores a la pro-
filaxis con trimetoprima-sulfametoxazol, pero la
resistencia a los antimicrobianos fue mayor en el
grupo de antibiticos. Los supositorios de lacto-
bacilos vaginales fueron superiores al placebo
en prevenir las recurrencias.
Los estrgenos orales no son tiles en la prevencin
de recurrencias, particularmente por los efectos
sistmicos dainos, pero los estrgenos vaginales s
son tiles en las mujeres postmenopusicas.
PROBITICOS
Los probiticos se han vuelto populares en esta
poca por el incremento del uso de antibi-
ticos y la resistencia a stos. Los probiticos no
cuentan con aprobacin de la FDA. La eviden-
cia en relacin con los probiticos es diversa e
inconsistente, los mecanismos propuestos para
la prevencin de infecciones urinarias incluyen:
modulacin de la inmunidad del husped, que
impide la adherencia de microorganismos pat-
genos al epitelio urogenital y la modulacin del
crecimiento-colonizacin de estos patgenos.
ARNDANO
El principal inters clnico del arndano es en la
prevencin de cistitis. El extracto de arndano
ha demostrado, in vivo e in vitro, que interfiere
en la adherencia al uroepitelio. Los estudios in
vitro han demostrado la actividad inhibidora de
la adherencia bacteriana del jugo de arnda-
no rojo a travs de dos compuestos: la fructosa
que interfiere en la adhesin del pili tipo 1 (ma-
nosa-sensible) y la proantocianidina que inhibe
la adhesin del pili P (manosa-resistente). Este
efecto tambin se ha demostrado en bacterias
resistentes a los antimicrobianos.
Los estudios clnicos sugieren que el consumo
diario de 240 a 300 mL de jugo de arndano
puede prevenir 50% de las recurrencias de infec-
cin urinaria y reducir la bacteriuria.

ESTRGENOS PARA MUJERES
POSTMENOPUSICAS
Despus de la menopausia, las mujeres pier-
den la ventaja protectora de los estrgenos
en el aparato genitourinario, lo que resulta en
incremento del pH vaginal y disminucin de la
colonizacin de lactobacilos entre otros efectos.
Las investigaciones en torno de los estrgenos
para prevenir infecciones en las vas urinarias re-
currentes han variado dependiendo de la dosis,
la va de administracin (oral vs vaginal), y grupo
control (placebo vs antimicrobiana). En una re-
visin sistemtica se report que los estrgenos
de reemplazo por va oral no han demostrado
disminuir la infeccin urinaria recurrente, mien-
tras que los estrgenos vaginales s demostraron
una reduccin del riesgo. Los estudios que com-
paran terapia de reemplazo con estrgenos con
antibiticos profilcticos fueron heterogneos
en el diseo y mostraron conflicto de intereses
en los resultados. El tratamiento con estrgenos
tpicos debera considerarse en mujeres post-
menopusicas, con atrofia genital e infecciones
urinarias recurrentes, sobre todo cuando el ries-
go del tratamiento con antibiticos es alto. El uso
de estriol y estradiol vaginal resultan igualmente
eficaces.
CONCLUSIONES
La infeccin urinaria es un motivo frecuente de
consulta y una oportunidad invaluable para la
prevencin. Los mdicos estamos obligados a
integrar una buena historia clnica y a explicarle
al paciente las diversas causas de la infeccin
y la importancia de seguir al pie de la letra la
prescripcin del antibitico. En los casos de re-
currencia, la profilaxis con antibitico debe
seguir patrones muy estrictos. Si bien se dispone
de diversas opciones farmacolgicas para el
tratamiento no debe soslayarse que el xito de
las mismas est directamente relacionado con
el cumplimiento, de tal manera que a menos to-
mas al da y durante menos tiempo, mayor xito.
Infecciones de vas urinarias
Las opiniones aqu vertidas derivan de la experencia del autor y no
necesariamente reflejan las de Laboratorios Liomont, S.A. de C.V.
Editado y producido por Edicin y Farmacia S.A. de C.V.
Infecciones de vas urinarias
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Clave de almacn: 8509067