I NVESTIGACIN

Estrategias no farmacolgicas en el alivio del

dolor del recin nacido en procedimientos
de enfermera
Betancourt-Fuentes Carmen Eugenia, 2Espinosa-Garca Jos Oscar, 3Aguilar-Herrera Silvia, 4Garca-Chacn Ma. Guadalupe, 5Martnez-Gonzlez
1

Martha Cristina, 6Piedra-Santos Ma. Dolores

1
Licenciada en Enfermera, 2Mdico Pediatra Neonatlogo, 4Enfermera Nivel Tcnico. UMAE-HGOP, No. 48 Len Guanajuato, 3Enfermera Nivel Tcnico,
5-6
Licenciadas en Enfermera. Hospital General de Zona No. 1, Zacatecas, Zac. Instituto Mexicano del Seguro Social. Mxico

Resumen Abstract
Introduccin: El tratamiento anal- Introduction: Analgesic treatment for painful procedures is very
Palabras clave gsico para procedimientos doloro- limited in some medical units. There are several nursing procedures
sos es de uso limitado en algunas performed during the daily neonatal care that cause pain that
Dolor unidades. Existen varios procedi- must be prevented and treated to which there are several non-
Recin nacido mientos de enfermera durante el pharmacology approaches that can easily be done by nurses
Enfermera cuidado neonatal diario que produ- before the procedures.
prctica cen dolor, ste debe ser prevenido Objective: To compare the efficacy of two non-pharmacology
y tratado. Existen abordajes no strategies to treat and prevent the pain that is caused by nursing
farmacolgicos que pueden ser f- procedures in new born infants.
cilmente realizados por las enfer- Methodology: A clinical trial was performed in 88 children older
meras antes de esos procedimientos. than 35 weeks of gestation, who were born in the Gynecology
Objetivo: Comparar la eficacia de dos estrategias no farmacol- and Pediatric Unit 48 Hospital, in Leon, Guanajuato, state. 44 of
gicas para el tratamiento y prevencin del dolor causado por them received glucose 30%, per mouth, just two minutes
procedimientos de enfermera en neonatos. previous to the painful procedure. The rest of the infants were
Metodologa: Se llev a cabo ensayo clnico en 88 nios > de 35 offered non-nutritious suction of a pacifier. Both groups were
semanas de gestacin nacidos en el Hospital de Ginecologa y evaluated during the painful stimulus through a validated scale
Pediatra No. 48 de Len Gto., de ellos 44 recibieron glucosa al 30% and they were recorded to verify that evaluation.
por va oral dos minutos previos al procedimiento doloroso, y al resto Results: There were not differences between two groups. Both
se les ofreci succin no nutritiva con chupn. Ambos grupos fueron procedures showed up similar efficacy to treat and prevent pain.
evaluados durante el estmulo doloroso mediante una escala valida- Discussion: Both non-pharmaco-
da y fueron filmados para corroborar dicha evaluacin. logy approaches, the use of gluco-
Resultados: No existieron diferencias entre grupos. Ambos pro- se 30% per mouth and the
Key words
cedimientos mostraron eficacia similar para tratar y prevenir el non-nutritious suction of pacifier,
dolor. are useful to prevent pain when
Discusin: Ambos abordajes no farmacolgicos, tanto el uso de they are used two minutes previo- Pain
glucosa al 30% por va oral o la succin no nutritiva con chupn son us to the performance of nursing Neww born
tiles para prevenir el dolor, cuando se utilizan dos minutos previos a procedures in new born infants. Nursing Practical
la realizacin de procedimientos de enfermera dolorosos en neona- Its use should be instituted as a
tos. Su utilizacin debe constituirse en una intervencin necesaria u necessary or mandatory interven-
obligatoria en los cuneros. tion in new born room.

Correspondencia:
Carmen Eugenia Betancourt Fuentes. Calle Congreso de Chilpancingo No. 909
Col. Deportiva 1, Len Guanajuato, Mxico.
Direccin electrnica: eugenia.betancourt@imss.gob.mx

Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2008; 16(2): 83-88 83

84 Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2008; 16(2): 83-88
Introduccin
El dolor en el recin nacido por dca-
das no fue motivo de preocupacin
por el personal encargado de su aten-
cin. Los neonatos sufren innecesa-
riamente dolor debido a lo complejo
de la evaluacin, la falta de entrena-
miento de los profesionales, el temor a
los efectos secundarios a las drogas y
la clsica presuncin de que no existe
dolor en el neonato. Nandi y Fitzgerald
opinan que el recin nacido presenta
menos selectividad a los estmulos
dolorosos que el adulto, la expresin
de los receptores opioides en la m-
dula espinal del recin nacido es mu-
cho ms difusa que en el adulto y su
densidad aumenta durante las prime-
ras semanas de vida. Estas observa-
ciones conducen a estos autores a
presuponer que los reflejos nocicep-
tivos en el recin nacido estn incre-
mentados; sin embargo, la percepcin
del dolor esta disminuida.1
Actualmente gracias a los estudios
realizados sobre el desarrollo fetal y el
comportamiento de los recin nacidos
se puede inferir con base en indicadores
fisiolgicos y de comportamiento que
el dolor est presente en ellos, debe
prevenirse y tratarse para evitar el su-
frimiento y los efectos nocivos debido
a los cambios fisiolgicos, hormonales
y biolgicos que pueden reprogramar
a largo plazo el desarrollo del sistema
nervioso central.2,3
Otros estudios muestran que los
nios en los que no es tratado debida-
mente el dolor presentan dificultades
en los procesos de aprendizaje, conduc-
ta, memoria, socializacin, autorregula-
cin y expresin de los sentimientos.2,3
Existen estudios que sugieren que las
experiencias dolorosas en edad tem-
prana pueden desencadenar respues-
tas exageradas a estmulos dolorosos
posteriores.4
Tambin hay evidencias que apun-
tan a una respuesta diferente al dolor
en neonatos expuestos a estmulos
dolorosos entre las semanas 28 y 32
de la gestacin, en comparacin con los
que no han sufrido experiencia dolorosa.
Algunos estudios sugieren que la expo-
sicin temprana repetida y prolongada
al dolor puede contribuir a alteraciones
en el desarrollo cognitivo y de apren-
dizaje de neonatos. Los nios recin
nacidos (RN) pretrmino, especialmente
aquellos nacidos con un peso extre-
madamente bajo, tienen un alto riesgo
de sufrir alteraciones en el aprendizaje
y el desarrollo en la edad escolar. Parece
ser que estos nios son particularmen-
te vulnerables a los estmulos positi-
vos o negativos, por lo que el dolor
puede tener en estos casos consecuen-
cias mayores. A pesar de la evidencia de
que el dolor en el recin nacido es
perjudicial el tratamiento analgsico para
los procedimientos dolorosos an est
limitado.5
La expresin verbal del dolor es la
mejor forma de conocer su naturale-
za, localizacin y severidad, sto no es
posible en los neonatos por los que
existen otras alternativas en esta po-
blacin para el reconocimiento de las
situaciones dolorosas. El dolor se asocia
con alteraciones del comportamiento
(llanto, expresin facial y respuestas
motoras simples) y fisiolgicos (cam-
bios en las variables cardiorrespirato-
rias, sudoracin palmar) y bioqumicas
niveles en plasma de cortisol y cate-
colaminas).
La mayora de las alteraciones fi-
siolgicas, pueden cuantificarse sin
tener que recurrir a mtodos invasivos,
sin embargo, a pesar de que los cam-
bios bioqumicos parecen ser los
parmetros cuantificables ms sensi-
bles, presentan el inconveniente de
necesitar metodologa invasiva. Den-
tro de los cambios del comportamien-
to, la expresin facial del nio, es
considerada el indicador ms consis-
tente y fidedigno.6
La NANDA (North American Nur-
sing Diagnosis Association), define el
dolor agudo como: "Una experiencia
sensitiva y emocional desagradable oca-
sionada por una lesin tisular real o
potencial".7
Esta definicin involucra un com-
ponente emocional que no puede ser
expresado por el recin nacido (RN); el
dolor por ser subjetivo ha sido negado
durante mucho tiempo en el RN.
Hoy podemos aceptar que dada la
imposibilidad de cualquier tipo de ver-
balizacin, la nica forma de expresar
el dolor es por medio de actitudes de
comportamiento y modalidades de ex-
presin que son muy variables de un
RN a otro, as como de interpretacin
difcil; existen diversas escalas para va-
lorar y medir el dolor en neonatos de
trmino y pretrmino, stas se basan en
la observacin de las alteraciones fi-
siolgicas y cambios de comporta-
miento, que son indicadores sensibles
pero poco especficos, ya que pueden
alterarse ante situaciones de estrs.
Sin embargo, son mtodos de valora-
cin del dolor seguros y factibles.8-10
El tratamiento comprende adems
de la terapia farmacolgica la no far-
macolgica, en investigaciones recien-
tes se ha tratado de definir la eficacia
de las terapias no farmacolgicas y su
funcionamiento biolgico, dentro de es-
tas tenemos soluciones orales dulces,
postura adecuada, caricias, el arrullo,
imgenes agradables, msica, la esti-
mulacin tctil y el movimiento en
conjunto han demostrado su efecto
analgsico.
Algunos estudios recomiendan la
sacarosa por va oral en los neonatos
antes de los procedimientos dolorosos,
la dosis utilizada ha sido de 240 mg,
parece ser un mtodo eficaz y seguro,
sobretodo cuando se combina con agua
estril (2 ml de solucin sacarosa al
12%). 11
La solucin de glucosa ha demos-
trado su efectividad en la disminucin
de la respuesta dolorosa, parece te-
ner un efecto analgsico que sugiere
fuertemente un mecanismo activado
por la presencia de la solucin en la

boca y no efecto alguno despus de la
ingestin, este efecto probablemen-
te es mediado por la activacin de
opioides endgenos ya que puede ser
bloqueado por la administracin de un
antagonista de opioides.11-12
A pesar de los estudios realizados
todava no se ha identificado la dosis
efectiva de glucosa, Stevens y cols., su-
gieren el uso de la concentracin de
0.012-0.12 g, ellos consideraron la ve-
nopuncin como el procedimiento do-
loroso ms frecuente en los nios y en
el que raramente se utilizan medidas
farmacolgicas analgsicas, buscando
alternativas no farmacolgicas.13
Otro mtodo analgsico no far-
macolgico es la succin no nutritiva
aplicada dos minutos antes y durante
el procedimiento, se sugiere que el
mecanismo de accin es la domina-
cin sensorial, pues el chupar es una
fuente poderosa de informacin per-
ceptual para los nios, ya que centran
su atencin en la actividad de chu-
par.11 Las ideas preconcebidas sobre
la percepcin del dolor por parte del
neonato han sido las causantes durante
muchos aos del tratamiento ausente o
insuficiente al respecto. Podemos
afirmar que en los ltimos aos, se ha
evolucionado en este aspecto, reco-
nociendo que el paciente neonato es
capaz de percibir el dolor, as como las
consecuencias negativas del mismo,
por lo que se han producido avances
tanto en la evaluacin como en el
tratamiento del dolor en el neonato.
Algunos procedimientos de enfer-
mera que se realizan en el cuidado del
recin nacido causan dolor el cual
debe ser prevenido y tratado por la
enfermera con estrategias no farma-
colgicas como la glucosa en distintas
concentraciones y/o la succin no
nutritiva.
En los servicios donde se propor-
ciona atencin al recin nacido urge el
establecimiento de un protocolo que
unifique criterios para la prevencin y
el manejo del dolor, ya que la frecuen-
Betancourt-Fuentes CE, et al: Estrategias no farmacolgicas para el dolor en el neonato
cia de los procedimientos a los que
son sometidos los recin nacidos es
variable.
Esta estandarizacin debe funda-
mentarse mediante la utilizacin de
mtodos con suficiente validez, fiabi-
lidad y utilidad clnica. En la Unidad
Mdica de Alta Especialidad del Hos-
pital de Ginecologa y Pediatra No. 48
(UMAE del HGOP-48) del Instituto
Mexicano del Seguro Social, an no se
cuenta con un criterio bien definido
respecto al manejo del dolor del recin
nacido; por lo que surge la inquietud de
comparar la eficacia de dos estrate-
gias no farmacolgicas para el trata-
miento y prevencin del dolor causado
por procedimientos de enfermera.
Metodologa
Se llev a cabo un ensayo clnico con-
trolado en nios mayores de 35 sema-
nas de gestacin (SDG) nacidos en el
Hospital de Gineco-pediatra No. 48
en el servicio de neonatologa, pre-
maturos y perinatologa.
Para el presente estudio se utiliz,
la escala de dolor para infantes neo-
natales de evaluacin del dolor Neo-
natal Infant Pain Score (NIPS) la cual
fue diseada y probada por Lawrence
y cols.14
Esta escala tiene validez de conte-
nido y criterio as como confiabilidad
(0.97) y consistencia interna de (0.88),
utiliza seis categoras de valoracin: ex-
presin facial, llanto, patrn de respira-
cin, movimiento de brazos y piernas y
estado de alerta, ha sido comparada con
otras escalas de valoracin del dolor y
ha tenido buena evaluacin por ser
fcil y rpida de aplicar.14-15
El muestreo fue estratificado y el
tamao de la muestra se obtuvo asu-
miendo un tamao esperado del efec-
to de dos, con una desviacin estndar
de tres se obtiene un tamao estan-
darizado del efecto de 0.60 con un
alfa bilateral de 0.05 y un valor de beta
85
de 0.20, se requiere un total de 44
pacientes para cada grupo. En total
88 pacientes.
Se utiliz la siguiente formula:
N=[ (1/q1+1/q2) S2 (Za+ Zb) 2 ]E2
Se incluyeron todos los neonatos
mayores de 35-42 SDG que ingresa-
ron a los servicios de neonatos, pre-
maturos y perinatologia. Se excluyeron
los neonatos intubados, los neonatos
ingresados en los servicios de aloja-
miento conjunto y posquirrgicos.
Se eliminaron neonatos que pre-
sentaron alguna complicacin de la pa-
tologa de inicio durante el estudio, los
que fueron dados de alta y neonatos que
se les administr algn medicamento
(analgsico) durante la intervencin.
En este estudio la variable indepen-
diente fue la eficacia de las estrategias
no farmacolgicas, solucin glucosada
al 30% y succin no nutritiva (chupn).
Y la variable dependiente fue el
dolor ocasionado por procedimientos
de enfermera; puncin de taln, ve-
nopuncin y administracin de inyec-
cin intramuscular.
Tambin se tomaron en cuenta va-
riables universales como:
Edad gestacional; periodo de tiem-
po de existencia del nio, se calcul a
partir del primer da de la ltima mens-
truacin, sumando el total de los das
hasta el parto y dividindolo entre siete.
El resultado se expres en semanas
enteras de gestacin.
La variable sexo como la condicin
orgnica que distingue lo masculino de
lo femenino.
Peso; la suma de tejido seo, ms-
culo, rganos, lquidos corporales y
tejido adiposo.
El grupo de estudio qued confor-
mado por 88 recin nacidos hospita-
lizados en la UMAE que cumplieron
con los criterios de seleccin. Una vez
determinado el tamao de la muestra
se dividi la poblacin en estratos
(muestra probabilstica estratificada)
de acuerdo al procedimiento a reali-
zar (venopuncin, puncin de taln y
86 Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2008; 16(2): 83-88
la aplicacin de medicamentos intra-
musculares as como a la maniobra
experimental a los que se les di por
va oral y que fueron sometidos a
solucin glucosada al 30% y succin
no nutritiva.
Una vez calculado el nmero que
corresponda a cada uno de los estra-
tos se hicieron 88 sobres los cuales en
la parte externa tenan la leyenda
grupo "A" (44) y grupo "B" (44) y por
dentro otra leyenda de acuerdo al
procedimiento venopuncin (15),
puncin de taln (15) y aplicacin de
medicamentos intramusculares (14)
se sellaron y fueron colocados en un
tarjetero.
Las cuatro enfermeras pediatras
investigadoras tomaban el sobre iden-
tificando el grupo y el procedimiento
correspondiente, previo al estmulo do-
loroso realizaron una medicin basal a
los recin nacidos mediante la escala
de "NIPS", dos minutos antes de rea-
lizar el procedimiento doloroso admi-
nistraron glucosa al 30% va oral a los
recin nacidos que formaban parte del
grupo "A" y succin no nutritiva (chu-
pn esteril) grupo "B".
Nuevamente realizaron una medi-
cin con la escala "NIPS" anotando el
resultado en hoja especial, otra de ellas
capt las expresiones faciales por me-
dio de una cmara de video en un
tiempo aproximado de 3 a 4 minutos, a
una distancia aproximada de 30-40 cm
de tal manera de no obstruir el proce-
dimiento y tener buena visibilidad.
Los videos posteriormente fueron
revisados por un neonatlogo, dos en-
fermeras pediatras y una intensivista
todos ellos con ms de cinco aos de
experiencia en el cuidado del recin
nacido; esto con la finalidad de corro-
borar las mediciones realizadas.
Los datos se capturaron en una
hoja ex profeso y se utiliz el progra-
ma estadstico NCSS 2000.
Se aplic estadstica descriptiva, t
de Student para muestras pareadas y
X2 .
El presente estudio cumple con los En cuanto a las mediciones por
requisitos estipulados en Cdigo Sa- indicadores al comparar ambos gru-
nitario de Investigacin en Materia de pos el anlisis de cada uno no mostr
Salud, y con los principios enumera- diferencias significativas entre ellos,
dos en la declaracin de Helsinki. (0.14) medicin basal, en cuanto
Previa informacin a los padres del expresin facial (0.07), llanto (0.03)
objetivo y de la maniobra a realizar se patrn respiratorio (0.40), movimien-
solicit su autorizacin por escrito to de brazos (*0.80), movimiento de
mediante una carta de consentimien- piernas (0.19) y estado de alerta (des-
to informado. pierto) (0.50) (cuadro II).
En el anlisis de cada uno de los
procedimientos realizados (X2) pun-
Resultados sin de taln, venopunsin e inyec-
cin intramuscular el comportamiento
Las caractersticas fueron 43 (49%) del entre grupos tambin fue similar, no
sexo masculino y 45 (51%) del feme- encontrndose diferencias significa-
nino. En cuanto al peso el promedio tivas (cuadro III, IV, V).
del grupo "A" fue 2,764 g con una
desviacin estndar de 0.62 y para el
grupo B el promedio fue 3, 634 g con Discusin
una desviacin estndar de 3.9. La
edad gestacional del grupo A tuvo una La utilizacin de chupones pacifica-
media de 37.6 con una desviacin dores, o solucin glucosada como
estndar 1.63 y el grupo B una media estrategias no farmacolgicas para
de 38.4 con una desviacin estndar prevenir y tratar el dolor de recin
de 1.76. Referente al sexo la respues- nacidos sometidos a procedimientos
ta a la evaluacin del dolor fue muy de enfermera est bien documenta-
semejante; las mujeres un promedio da, slo se requiere que el personal de
de 2.13 y los hombres 2.07, tomando enfermera que labora con estos pe-
en cuenta que la puntuacin mayor queos conozca los beneficios, y no
fue 7. represente una limitante como lo fue
Las mediciones bsales en ambos en este caso para que se llevara a cabo
grupos fueron similares (cuadro I). el estudio.
Cuadro I. Medicin basal en ambos grupos
Medicin Grupo X DE EEM Valor p*
Basal A/B 0.31/0.5 0.8/1.0 0.12/0.15 0.14
Expresin facial A/B 0.27/0.22 0.45/0.42 6.79/6.39 0.07
Llanto 0.70/0.47 0.50/0.50 7.67/7.61 0.03
Patrn respiratorio A/B 9.09/4.54 0.29/0.21 4.38/3.17 0.40
Movimiento brazos A/B 0.47/0.45 0.50/0.50 7.61/7.59 0.80
Movimiento piernas A/B 0.47/0.34 0.50/0.47 0.10/0.10 0.19
Estado de alerta A/B 0.27/0.34 0.45/0.47 6.79/7.22 0.50
(despierto)
*t de Student
 Betancourt-Fuentes CE, et al: Estrategias no farmacolgicas para el dolor en el neonato 87

Cuadro II. Resultados por indicadores posterior las para la valoracin del dolor Premature
a la intervencin en ambos grupos Pain Profile (PIPP),10 (Douleur Aigue
Medicin Grupo X DE EEM Valor p* du Nouveau) DAN.12
La escala utilizada en este estudio
Expresin facial A/B 0.27/0.22 0.45/0.42 6.79/6.39 0.07 (NIPS) adems de que ha sido some-
Llanto A/B 0.70/0.47 0.50/0.50 7.67/7.61 0.03 tida a pruebas de validez y confiabili-
dad,14-15 no requiere a diferencia de
Patrn respiratorio A/B 9.09/4.54 0.29/0.21 4.38/3.17 0.40
otras, de la monitorizacin electrnica
Movimiento brazos A/B 0.47/0.45 0.50/0.50 7.61/7.59 0.80 de parmetros como saturacin de
Movimiento piernas A/B 0.47/0.34 0.50/0.47 0.10/0.10 0.19 oxgeno o frecuencia cardiaca, lo cual
facilita su aplicacin en medios donde
Estado de alerta A/B 0.27/0.34 0.45/0.47 6.79/7.22 0.50 existe escasez de recursos.
(despierto)
Se requiere de dedicacin por parte
*t de Student del personal de enfermera para la pre-
paracin y aplicacin de cualquiera de
las dos estrategias, por lo que es nece-
sario reforzar su utilizacin en forma
La sencillez de las estrategias hace
obligatoria la protocolizacin de las
mismas por el personal encargado de Cuadro III. Medicin del dolor durante el procedimiento puncin de taln
la atencin de estos pacientes en los Medicin Grupo A Grupo B Valor p*
cuneros. El presente estudio muestra
una efectividad similar entre el uso Expresin facial 2 5 NS
del chupn y el uso de glucosa al 30% Llanto 6 4 NS
dos minutos previos a la realizacin
Patrn respiratorio 1 2 NS
del procedimiento.
En cambio R. Carvajal12 en su estudio Movimiento brazos 6 4 NS
apoya una mayor efectividad del chupn Movimiento piernas 10 4 NS
sobre la glucosa y un efecto sinrgico
cuando se utilizan ambos mtodos, el Estado de alerta (despierto) 0 1 NS
mismo autor utiliz la venopuncin como *X 2

estimulo doloroso.12
Algunos estudios han demostrado la
efectividad del uso de la glucosa; Gradin se enfrentan los neonatos en el hos- constante. Asimismo debe hacerse hin-
y cols., compararon dos tratamientos pital donde se realiz el trabajo. capi en que el dolor no tratado en el
glucosa al 30% y el uso de analgsico En los estudios anteriormente re- recin nacido puede tener efectos de-
local (crema anestsica tpica) resul- feridos se utilizaron diferentes esca- letreos en el neurodesarrollo.
tando mejor el uso de la glucosa.10
Stevens B. y cols., a diferencia de
este estudio utilizaron una concentra-
cin de glucosa al 12% encontrando Cuadro IV. Medicin del dolor durante el procedimiento de venopuncin
que sta tambin es til, como esti- Medicin Grupo A Grupo B Valor p*
mulo doloroso utilizaron la lanceta en
Expresin facial 9 3 NS
taln y la venopuncin, en cuanto a la
concentracin de glucosa comentan que Llanto 12 8 NS
la dosis es an inconsistente.13 Patrn respiratorio 0 0 NS
En el presente estudio se utilizaron
tres estmulos dolorosos: puncin de Movimiento brazos 7 7 NS
taln, venopuncin e inyeccin intra- Movimiento piernas 6 7 NS
muscular ya que representan los pro-
Estado de alerta (despierto) 5 7 NS
cedimientos ms frecuentes a los que
2
*X
88 Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2008; 16(2): 83-88
Cuadro V. Medicin del dolor durante el procedimiento inyeccin intramuscular
Medicin
Expresin facial
Llanto
Patrn respiratorio
Movimiento brazos
Movimiento piernas
Estado de alerta (despierto)
*X2
La utilizacin de otras medidas de
confort para el paciente como el con-
trol de la luz, el ruido, la contencin
corporal etc., en combinacin con la
prevencin del dolor pareciera una
buena opcin para los pacientes.
Debido a la importancia del tema
se considera necesario realizar otros
estudios similares que involucren a
pacientes menores de 35 semanas.
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Grupo A Grupo B
1 2
13 9 NS
3 0
8 9
5 4
7 7
Conclusiones
La utilizacin de chupn, o el ofreci- cientes recin nacidos mayores de 35
miento de solucin glucosada al 30%,
dos minutos antes de la realizacin de
procedimientos de enfermera como:
puncin de taln, venopuncin y la nen ningn efecto secundario impor-
aplicacin de medicamentos intra-
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NS
musculares, disminuye en forma sus-
tancial la presencia de dolor en pa-
semanas evaluados mediante la es-
cala NIPS. Estas medidas son fciles
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