Ao del Buen Servicio al Ciudadano"

DECLARACIN JURADA SOBRE ANTECEDENTES POLICIALES, JUDICIALES Y/O PENALES

Yo, ________________________________________________________________, con nmero de

Documento Nacional de Identidad _______________________, con domicilio en __________________

_____________________________________________________________________, Distrito de

____________________________________________ ciudad de _____________________________,

Departamento de _______________________ y Provincia de ___________________________, en

relacin a mi eleccin en el cargo de Apoyo Administrativo del Comit de Gestin:

______________________________; declaro bajo juramento y en correcta correspondencia a las

normas peruanas vigentes que:

SI NO Poseo antecedentes Policiales.

SI NO Poseo antecedentes Judiciales.

SI NO Poseo antecedentes Penales.

Manifiesto conocer que esta declaracin tiene carcter legal y en caso de comprobrseme falsedad
habr incurrido en un delito contra la fe pblica, falsificacin de Documentos, (Artculo 427 del Cdigo
Penal, en concordancia con el Artculo IV inciso 1.7) y contra el Principio de Presuncin de Veracidad
del Ttulo Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N 27444.

(Ciudad)___________________, (Da) _______ de (Mes) ________________ de (Ao) __________

Huella digital

_____________________________
Firma

Apellidos y Nombre: __________________________________________________

DNI N ___________________________