INFORME DE ATENCION MEDICA

Fecha de atencin: . Hora de Redaccin: .

IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

Apellidos y
....
Nombres:
Fecha de
... Edad: ....
nacimiento:
Procedencia: ... Estado Civil: ....
Grado de
D.N.I: ... ....
instruccin:
Religion: ... Ocupacion: ....

ANAMNESIS: HISTORIA DE LA ENFERMEDAD.

...
...
...
...
...

EXAMEN FSICO PREFERENCIAL:

Fs. Vs.:
T: .. PA: FR: ..

Apetito: .. Orinas: Heces: ..

General:

Preferencial:

Otros:

DIAGNOSTICO:
.

.
TRATAMIENTO:
.

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INDICACIONES:
.
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