MinTrabajo CDIGO:

Repblica de Colombia DECLARACIN JURAMENTADA

VERSIN: 1 - abr-2012

En la ciudad de Dpto. de a los das del mes del ao

Yo identificado(a) con el tipo de documento de identificacin

Nmero de manifiesto libre y voluntariamente que:

1. La(s) persona(s) relacionada(s) a continuacin se encuentran bajo mi responsabilidad y dependencia econmica:

Nombres y apellidos completos Tipo y No. De documento de identificacin Parentesco

LAPS 06-08-2012
2. Declaro que el seor(a) identificado(a) con el tipo de documento de identificacin

Nmero de es mi compaero(a) permanente y convivimos desde hace aos.

3. Declaro que mi(s) padre (madre)(s), relacionada(s)como parte del ncleo familiar, no recibe(n) subsidio familiar, salario, renta o pensin alguna,
ni estn(n) afiliado(a) (s)a otra Caja de Compensacin Familiar.

Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la informacin aqu suministrada es VERDICA. Autorizo que por cualquier medio se verifique los
datos aqu contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen las sanciones contempladas en la Ley.

Firma del declarante

Doc. Identidad
De Espacio reservado para Caja de Compensacin