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Se presenta en esta gua las bases metodolgicas que permiten al lector elegir correctamente
las mejores evidencias cientficas sobre el tratamiento a seguir
Esta pregunta tiene que ver con la validez o certeza de los resultados y considera si el efecto
del tratamiento reportado en el artculo, representa la verdadera magnitud y direccin del efecto
del tratamiento.
Si los resultados son validos y el estudio probablemente entrega una evaluacin no sesgada del
efecto del tratamiento, entonces vale la pena seguir examinando los resultados. Esta segunda
pregunta considera el tamao y la precisin del efecto del tratamiento. La mejor estimacin de
este efecto sern los propios hallazgos del estudio; la precisin de esta estimacin ser mejor
en estudios ms grandes.
Esta pregunta tiene 2 partes. Primero, los resultados son aplicables a su paciente? Usted puede
dudar en iniciar el tratamiento porque su paciente es muy diferente de aquellos que participaron
en el estudio, o el resultado de eficacia no es importante para su paciente. Segundo, si los
resultados son aplicables, cual es el impacto neto del tratamiento? El impacto depende de
ambos, los beneficios y los riesgos (efectos indeseables y reacciones txicas) del tratamiento y
de las consecuencias de no tratar. As, una terapia efectiva puede ser pospuesta cuando el
pronstico de un paciente ya es bueno sin tratamiento, especialmente cuando el tratamiento se
acompaa de efectos indeseables y reacciones txicas importantes. (1)
SON VALIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?
Cualquier paciente que ingresa a un estudio de intervencin debera haber tenido la misma
probabilidad de recibir uno de los tratamientos que sern comparados; por lo tanto la asignacin
a uno y otro tratamiento debera ser efectuada por un sistema similar al de "echar un dado".
Usualmente es fcil determinar si el estudio se realiz de esta manera, dado que en el resumen
en la seccin de Material y Mtodos o incluso en el ttulo aparecern trminos claves como
"Estudio aleatorizado" Si es que no existe la aleatorizacin en el estudio se deber descartar
todos los artculos sobre tratamiento. Esto se debe a que la distribucin aleatoria elimina
muchos de los sesgos que llevan a resultados falsos en estudios no aleatorios
Todos los pacientes que ingresaron al estudio fueron apropiadamente incluidos en las
conclusiones?
La gua tiene 2 componentes: el seguimiento fue completo? y los pacientes fueron analizados
en los grupos a los cuales fueron aleatorizados?
Cada paciente que entra en el estudio debe ser tomado en cuenta al momento de Las
conclusiones. Si esto no se hace, o si un nmero importante de pacientes es reportado como
"perdida de seguimiento", la validez del estudio est sujeta a cuestionamiento. Mientras mayor
el nmero de sujetos que se han perdido, es ms probable que el estudio pueda estar sujeto a
sesgo debido a que los pacientes que se pierden, a menudo tienen pronsticos diferentes que
de aquellos que se mantienen en el estudio, y pueden desaparecer debido a que ellos sufren
eventos adversos (incluso muerte) o debido a que estn bien (entonces no regresan para ser
evaluados). (2)
Los lectores pueden decidir por si mismos cuando la prdida de seguimiento es excesiva,
asumiendo en estudios de resultados positivos, que todos los pacientes perdidos del grupo con
tratamiento tuvieron mal resultado, mientras que todos los perdidos del grupo control tuvieron
buen resultado, y luego recalculando los resultados bajo estas presunciones. Si las conclusiones
del estudio no cambian, entonces las prdidas de seguimiento no fueron excesivas. Si Las
conclusiones cambian, la fortaleza de la inferencia se ve debilitada (menos confianza se puede
tener en los resultados del estudio). La magnitud a la cual la inferencia se ve debilitada,
depender de que tan probable es que los pacientes tratados perdidos del seguimiento tuvieran
malos resultados, mientras que los pacientes controles perdidos de seguimiento todos tuvieran
buen resultado.
Los pacientes fueron analizados en los grupos a los cuales fueron aleatorizados?
Al igual que en la prctica clnica diaria, pacientes en estudios aleatorizados a veces se olvidan
de tomar sus medicamentos o incluso rechazan el tratamiento.
Este principio de considerar todos los pacientes en el grupo al cual fueron aleatorizados
determina el anlisis de "intencin de tratar". Esta estrategia preserva el valor de la
aleatorizacin: los factores pronstico que conocemos, y aquellos que no conocemos, sern en
promedio, igualmente distribuidos en los dos grupos, y el efecto que vemos ser solo debido al
tratamiento asignado.
GUIAS SECUNDARIAS
Los investigadores no ciegos que estn midiendo resultados pueden entregar diferentes
interpretaciones de hallazgos marginales o diferente estimulo durante el desarrollo de pruebas,
en que cualquiera de ellos puedan distorsionar los resultados
La mejor manera de evitar todo este sesgo es estar ciego a las mediciones de variables
importantes.
Para reafirmar la validez del estudio los lectores quisieran ser informados que los grupos de
tratamiento y control eran similares en todos los factores que determinan los resultados clnicos
excepto en uno: si es que ellos recibieron o no el tratamiento experimental. Los investigadores
entregan esta reafirmacin cuando ellos muestran los factores pronsticos basales o del inicio
del estudio tanto del grupo tratamiento como control. Aunque nunca sabremos si la similitud
existe para los factores pronsticos desconocidos nosotros estamos reafirmados cuando los
factores pronsticos conocidos estn adecuadamente balanceados.
Los cuidados para el grupo experimental y control pueden ser diferentes en un sinnmero de
formas, adems de la terapia que se prueba, y diferencias en los cuidados a los pacientes, puede
debilitar o distorsionar los resultados. Si un grupo recibe un seguimiento ms cercano, es ms
probable que se reporten ciertos eventos y los pacientes pueden ser tratados con terapias aparte
de la del estudio que pueda alterar los resultados finales.
Primero: la maniobra teraputica tiene que ser descrita con suficiente detalle para que
los lectores la puedan repetir con precisin. Quin hizo qu, la presentacin del
tratamiento, la dosis, etc.
Gua sobre dao o causalidad que permite obtener la mejor informacin cientfica en los medios
disponibles.
Los sujetos pueden estar expuestos a posibles efectos nocivos de intervenciones mdicas o de
agentes ambientales que pueden causar dao y alterar su bienestar. Los profesionales en salud
, deben evaluar la validez de los datos, la fuerza de la asociacin establecida entre la supuesta
causa y el resultado adverso y la relevancia que ello tiene para los pacientes de su consulta.
La toma de decisiones, tanto en el plano biolgico como social, es una actividad ineludible para
todos los seres humanos. Cada decisin que se toma implica un riesgo, que se minimiza, segn
la cantidad y la calidad de la informacin disponible, til para dicha toma de decisiones.
El grado de elaboracin que requiere la informacin para soportar una decisin es con
frecuencia, mucho mayor que el exigido para su ejecucin en la prctica. Exige de la
identificacin, evaluacin y seleccin de un considerable nmero de fuentes; as como de la
interpretacin, validacin, comparacin .Comprende el anlisis de las ventajas y desventajas
de las principales opciones disponibles, sntesis y presentacin de la informacin en un formato
capaz de facilitar su comprensin y rpida conversin en conocimiento. Para ello, su
presentacin debe corresponderse con las peculiaridades de la actividad, el entorno y las
caractersticas propias de los individuos que la necesitan.
Criterios primarios
Estn claramente identificados los grupos de comparacin que fueron similares respecto
a otros determinantes importantes del resultado, adems de resultado de inters?
Fueron la exposicin y los resultados medidos de la misma manera en los grupos que estn
siendo comparados?
CRITERIOS SECUNDARIOS
Existen medidas estadstica especficas que permiten medir la asociacin de riesgo frente al
desenlace de inters y entre estos presentamos el Riesgo Relativo (RR), es el riesgo (o
incidencia) de los efectos adversos en el grupo expuesto, dividido por el riesgo de los efectos
adversos en el grupo no expuesto. Valores mayores que 1 representan un aumento en el riesgo
asociado con la exposicin, mientras que valores menores a 1 representan una reduccin en el
riesgo.
Los clnicos pueden realizar la estimacin a travs del intervalo de confianza con las medidas
que evalan riesgos. En un estudio en el cual los investigadores han mostrado entre una
exposicin y un resultado adverso, el lmite inferior del estimado de riesgo relativo asociado
con la exposicin adversa, provee un estimado mnimo de la fuerza de la asociacin. En un
estudio donde los investigadores fallan en demostrar una asociacin (un estudio "negativo"), el
lmite superior del intervalo de confianza alrededor del riesgo relativo, le muestra al clnico de
qu magnitud puede an estar presente el efecto adverso, a pesar de la falla para demostrar una
asociacin estadsticamente significativa.
Si Ud. est convencido que los resultados del estudio son vlidos para la poblacin que fue
estudiada, Ud. entonces tiene que decidir si puede extrapolar los resultados a los pacientes de
su propia prctica. Son sus pacientes similares a aquellos descritos en el estudio con respecto
a morbilidad. Edad, raza, y otros factores potencialmente importantes? Hay importantes
diferencias clnicas en los tratamientos y exposiciones entre sus pacientes y los pacientes
estudiados? Por ejemplo, el riesgo de tromboflebitis asociado con los contraceptivos orales,
descrito en 1970, puede no ser aplicable a los pacientes de 1990, debido a las ms bajas dosis
de estrgenos usadas actualmente.
Despus de evaluar la evidencia de que una exposicin es daina, puede no ser simple
determinar las acciones subsecuentes. Hay al menos tres aspectos que los clnicos deben
considerar en la toma de una decisin clnica.
Una es la fuerza de la inferencia; en primer lugar qu tan slido fue el estudio o los estudios
que demostraron el dao?
Segundo, cul es la magnitud del riesgo para los pacientes si la exposicin al agente daino
contina?
Tercero, cules son las consecuencias adversas de reducir o eliminar la exposicin al agente
daino?
BIBLIOGRAFIA:
1. Navia Bueno, M. D. P. (2011). Medicina basada en evidencia: guia para leer revistas
mdicas. Cmo Usar un Artculo Sobre Terapia o Prevencin?. Cuadernos Hospital
de Clnicas, 84.ISO 690.
2. Palladino, M., Gonzlez, C., Kuperman, S., & Demirdjian, G. (2014). Estudios de
etiologa-dao. Archivos argentinos de medicina, 102(1), 53-59.
3. Huicho, L., Yhuri Carreazo, N., & Gonzales, C. (2013, July). La Medicina Basada en
la Evidencia: mejor la medicina que practicamos y enseamos? In Anales de la
Facultad de Medicina (Vol. 74, No. 3, pp. 231-236). UNMSM. Facultad de
Medicina.ISO 690
4. Vera Carrasco, Oscar. (2016). El aprendizaje basado en problemas y la medicina basada
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5. Palladino, Marcela, Gonzlez, Claudia, Kuperman, Silvina, & Demirdjian, Graciela.
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