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COMO USAR UN ARTICULO SOBRE TERAPIA O PREVENCION

La bsqueda de informacin actualizada debe permitir encontrar la mejor evidencia cientfica


para responder a la pregunta de investigacin que plantea el lector. Dada la imposibilidad de
buscar la informacin deseada entre las millones de pginas que se publican diariamente,
adems de las mltiples fuentes de informacin, se debe tener mucha cautela, ya que no se
asegura que toda esta amplia informacin haya sido hecha con el suficiente rigor cientfico.

Continuar informando sobre medicina basada en evidencia, permite a los profesionales en


salud, tomar decisiones en su prctica clnica diaria.

Se presenta en esta gua las bases metodolgicas que permiten al lector elegir correctamente
las mejores evidencias cientficas sobre el tratamiento a seguir

Preguntas tiles sobre un artculo de terapia. (1)

Son Vlidos los Resultados del Estudio?

Esta pregunta tiene que ver con la validez o certeza de los resultados y considera si el efecto
del tratamiento reportado en el artculo, representa la verdadera magnitud y direccin del efecto
del tratamiento.

Cules Fueron los Resultados?

Si los resultados son validos y el estudio probablemente entrega una evaluacin no sesgada del
efecto del tratamiento, entonces vale la pena seguir examinando los resultados. Esta segunda
pregunta considera el tamao y la precisin del efecto del tratamiento. La mejor estimacin de
este efecto sern los propios hallazgos del estudio; la precisin de esta estimacin ser mejor
en estudios ms grandes.

Los resultados me ayudarn en el cuidado de mis pacientes?

Esta pregunta tiene 2 partes. Primero, los resultados son aplicables a su paciente? Usted puede
dudar en iniciar el tratamiento porque su paciente es muy diferente de aquellos que participaron
en el estudio, o el resultado de eficacia no es importante para su paciente. Segundo, si los
resultados son aplicables, cual es el impacto neto del tratamiento? El impacto depende de
ambos, los beneficios y los riesgos (efectos indeseables y reacciones txicas) del tratamiento y
de las consecuencias de no tratar. As, una terapia efectiva puede ser pospuesta cuando el
pronstico de un paciente ya es bueno sin tratamiento, especialmente cuando el tratamiento se
acompaa de efectos indeseables y reacciones txicas importantes. (1)
SON VALIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?

La asignacin de los pacientes al tratamiento, se realiz de manera aleatoria?

Cualquier paciente que ingresa a un estudio de intervencin debera haber tenido la misma
probabilidad de recibir uno de los tratamientos que sern comparados; por lo tanto la asignacin
a uno y otro tratamiento debera ser efectuada por un sistema similar al de "echar un dado".
Usualmente es fcil determinar si el estudio se realiz de esta manera, dado que en el resumen
en la seccin de Material y Mtodos o incluso en el ttulo aparecern trminos claves como
"Estudio aleatorizado" Si es que no existe la aleatorizacin en el estudio se deber descartar
todos los artculos sobre tratamiento. Esto se debe a que la distribucin aleatoria elimina
muchos de los sesgos que llevan a resultados falsos en estudios no aleatorios

Todos los pacientes que ingresaron al estudio fueron apropiadamente incluidos en las
conclusiones?

La gua tiene 2 componentes: el seguimiento fue completo? y los pacientes fueron analizados
en los grupos a los cuales fueron aleatorizados?

El seguimiento fue completo?

Cada paciente que entra en el estudio debe ser tomado en cuenta al momento de Las
conclusiones. Si esto no se hace, o si un nmero importante de pacientes es reportado como
"perdida de seguimiento", la validez del estudio est sujeta a cuestionamiento. Mientras mayor
el nmero de sujetos que se han perdido, es ms probable que el estudio pueda estar sujeto a
sesgo debido a que los pacientes que se pierden, a menudo tienen pronsticos diferentes que
de aquellos que se mantienen en el estudio, y pueden desaparecer debido a que ellos sufren
eventos adversos (incluso muerte) o debido a que estn bien (entonces no regresan para ser
evaluados). (2)

Los lectores pueden decidir por si mismos cuando la prdida de seguimiento es excesiva,
asumiendo en estudios de resultados positivos, que todos los pacientes perdidos del grupo con
tratamiento tuvieron mal resultado, mientras que todos los perdidos del grupo control tuvieron
buen resultado, y luego recalculando los resultados bajo estas presunciones. Si las conclusiones
del estudio no cambian, entonces las prdidas de seguimiento no fueron excesivas. Si Las
conclusiones cambian, la fortaleza de la inferencia se ve debilitada (menos confianza se puede
tener en los resultados del estudio). La magnitud a la cual la inferencia se ve debilitada,
depender de que tan probable es que los pacientes tratados perdidos del seguimiento tuvieran
malos resultados, mientras que los pacientes controles perdidos de seguimiento todos tuvieran
buen resultado.

Los pacientes fueron analizados en los grupos a los cuales fueron aleatorizados?

Al igual que en la prctica clnica diaria, pacientes en estudios aleatorizados a veces se olvidan
de tomar sus medicamentos o incluso rechazan el tratamiento.

En un nmero de estudios aleatorizados, pacientes que no cumplen con lo indicado evolucionan


peor, que aquellos que toman sus medicamentos tal como se les instruy, an despus de tomar
en cuenta todos los factores pronsticos conocidos, y aun cuando sus medicamentos fueran
placebo. Excluir los pacientes no cumplidores del anlisis deja atrs solo aquellos que pudieran
estar destinados a tener un mejor resultado y destruye la comparacin no sesgada que permite
la aleatorizacin. (2)

Esta situacin es similar con tratamientos quirrgicos. Algunos pacientes aleatorizados a


ciruga nunca tienen la ciruga, porque ellos estn muy enfermos o tienen el resultado de inters
antes de que ellos lleguen a la sala de operaciones.

Este principio de considerar todos los pacientes en el grupo al cual fueron aleatorizados
determina el anlisis de "intencin de tratar". Esta estrategia preserva el valor de la
aleatorizacin: los factores pronstico que conocemos, y aquellos que no conocemos, sern en
promedio, igualmente distribuidos en los dos grupos, y el efecto que vemos ser solo debido al
tratamiento asignado.

GUIAS SECUNDARIAS

Los pacientes, el personal de la salud y los investigadores estaban ciegos al tratamiento?

Los investigadores no ciegos que estn midiendo resultados pueden entregar diferentes
interpretaciones de hallazgos marginales o diferente estimulo durante el desarrollo de pruebas,
en que cualquiera de ellos puedan distorsionar los resultados

La mejor manera de evitar todo este sesgo es estar ciego a las mediciones de variables
importantes.

Los grupos fueron similares al comienzo del estudio?

Para reafirmar la validez del estudio los lectores quisieran ser informados que los grupos de
tratamiento y control eran similares en todos los factores que determinan los resultados clnicos
excepto en uno: si es que ellos recibieron o no el tratamiento experimental. Los investigadores
entregan esta reafirmacin cuando ellos muestran los factores pronsticos basales o del inicio
del estudio tanto del grupo tratamiento como control. Aunque nunca sabremos si la similitud
existe para los factores pronsticos desconocidos nosotros estamos reafirmados cuando los
factores pronsticos conocidos estn adecuadamente balanceados.

Aparte de la intervencin experimental los grupos fueron tratados de la misma forma?

Los cuidados para el grupo experimental y control pueden ser diferentes en un sinnmero de
formas, adems de la terapia que se prueba, y diferencias en los cuidados a los pacientes, puede
debilitar o distorsionar los resultados. Si un grupo recibe un seguimiento ms cercano, es ms
probable que se reporten ciertos eventos y los pacientes pueden ser tratados con terapias aparte
de la del estudio que pueda alterar los resultados finales.

Cun grande fue el efecto del tratamiento?

Las diferencias clnicas significativas se refieren a la importancia de encontrar una diferencia


en la evolucin de los pacientes tratados y los pacientes de grupo control y usualmente se
describe en trminos de magnitud de un resultado. La significancia estadstica nicamente dice
si una diferencia es real y no si es importante o de gran magnitud. Generalmente la magnitud
dar el Riesgo Relativo, el Odds Ratio, etc.

Cun precisa fue la estimacin del efecto del tratamiento?

La precisin esta dada por los Intervalos de Confianza de la razn de riesgo.

Los resultados pueden ser aplicados en el cuidado de mis pacientes?

En esta pregunta existen cuatro requerimientos:

Primero: la maniobra teraputica tiene que ser descrita con suficiente detalle para que
los lectores la puedan repetir con precisin. Quin hizo qu, la presentacin del
tratamiento, la dosis, etc.

Segundo: la maniobra teraputica debe ser clnica y biolgicamente razonable, por


ejemplo, la dosis, la va de administracin y la duracin del tratamiento deben ser
consistentes con el conocimiento existente acerca de la farmacodinamia y de la
farmacocintica del medicamento; igualmente las combinaciones de diferentes
tratamientos deben ser clnicamente razonables.
Tercero: se refiere a la disponibilidad de la maniobra teraputica. El lector estar en la
posibilidad de administrar el tratamiento apropiadamente y sus pacientes debern
encontrar el tratamiento accesible, aceptable y a bajo costo.

Cuarto: cuando se lee la descripcin de la maniobra se debe considerar si los autores


evitaron los sesgos especficos en su aplicacin: la contaminacin, en la cual los
pacientes del grupo control reciben accidentalmente el tratamiento experimental, lo que
resulta es una reduccin en la diferencia de los resultados entre los grupos
experimentales y control.(2)

COMO USAR UN ARTICULO DAO O CAUSALIDAD

Gua sobre dao o causalidad que permite obtener la mejor informacin cientfica en los medios
disponibles.

Los sujetos pueden estar expuestos a posibles efectos nocivos de intervenciones mdicas o de
agentes ambientales que pueden causar dao y alterar su bienestar. Los profesionales en salud

, deben evaluar la validez de los datos, la fuerza de la asociacin establecida entre la supuesta
causa y el resultado adverso y la relevancia que ello tiene para los pacientes de su consulta.

La toma de decisiones, tanto en el plano biolgico como social, es una actividad ineludible para
todos los seres humanos. Cada decisin que se toma implica un riesgo, que se minimiza, segn
la cantidad y la calidad de la informacin disponible, til para dicha toma de decisiones.

El grado de elaboracin que requiere la informacin para soportar una decisin es con
frecuencia, mucho mayor que el exigido para su ejecucin en la prctica. Exige de la
identificacin, evaluacin y seleccin de un considerable nmero de fuentes; as como de la
interpretacin, validacin, comparacin .Comprende el anlisis de las ventajas y desventajas
de las principales opciones disponibles, sntesis y presentacin de la informacin en un formato
capaz de facilitar su comprensin y rpida conversin en conocimiento. Para ello, su
presentacin debe corresponderse con las peculiaridades de la actividad, el entorno y las
caractersticas propias de los individuos que la necesitan.

Los profesionales de la salud, mdicos, gestores y pacientes necesitan informacin para


resolver preguntas relacionadas con la prctica clnica, datos slidos sobre los cuales soportar
sus decisiones y cursos de su accin; ellos son, en esencia, consumidores de informacin y,
debido a las presiones de su entorno requieren de piezas de informacin concretas que
respondan a sus interrogantes, en consecuencia, exigen informacin validada, precisa y
enriquecida. (2)

Criterios primarios

SON VLIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO?

Estn claramente identificados los grupos de comparacin que fueron similares respecto
a otros determinantes importantes del resultado, adems de resultado de inters?

En un estudio que identifica una exposicin a un dao, la eleccin de grupos de comparacin


tiene una enorme influencia sobre la credibilidad de los resultados. Dado que el diseo del
estudio determina los grupos de comparacin, se revisar los diseos bsicos de estudios
(Casos y Controles, Cohorte y en lo posible Ensayo Clnico Controlado) que los clnicos
encuentran cuando se evala si los pacientes han estado o pueden haber estado expuestos a un
factor potencialmente daino.

Fueron la exposicin y los resultados medidos de la misma manera en los grupos que estn
siendo comparados?

En los estudios de casos y controles, la medicin de la exposicin es un asunto clave. Los


pacientes con leucemia, cuando se les pregunta acerca de exposiciones previas a solventes,
puede ser ms probable que recuerden la exposicin que algn grupo control, ya sea debido a
una mayor motivacin (sesgo de recuerdo), o a un mayor esfuerzo del investigador por obtener
el dato (sesgo del entrevistador). Los clnicos deben estar atentos a las estrategias que usaron
los investigadores, tales como individuos e investigadores cegados a las hiptesis del estudio,
para minimizar los sesgos. El momento de la exposicin debe ser tambin similar entre casos
y controles. En las pruebas clnicas y en los estudios de cohortes, la medicin del resultado es
el asunto clave. Los investigadores han reportado un aumento del riesgo de tres veces de
melanoma maligno en individuos que trabajan con material radiactivo. Una posible explicacin
para este riesgo aumentado puede ser que los mdicos, concientes del posible riesgo, busquen
ms activamente, y por ello detecten ms la enfermedad, o que la detecten en un punto ms
temprano. Esto puede resultar en una cohorte expuesta que tiene un aparente, pero espreo
aumento de riesgo, una situacin a la cual se refiere como sesgo de observacin o de vigilancia.
Fue el seguimiento suficientemente largo y completo?

Un aspecto adicional en relacin a la medicin de los resultados es la necesidad de un adecuado


seguimiento en las pruebas clnicas y en los estudios de cohortes. Como se ha discutido en los
artculos previos de esta serie, los pacientes perdidos del seguimiento afectan la validez de los
resultados debido a que los pacientes que se pierden pueden haber tenido diferentes resultados
que aquellos disponibles para la evaluacin. Si la longitud del periodo de seguimiento
requerido es mayor, aumenta la probabilidad de que el seguimiento sea incompleto. En un
estudio bien ejecutado los investigadores determinaron el estado vital de 1.235 de 1.261
hombres blancos (98%) empleados en una fbrica textil que usaba asbestos, entre 1.940 y
1.975. El riesgo relativo para muerte por cncer pulmonar aument de 1,4 a 18,2 con la
exposicin acumulada entre trabajadores expuestos al asbesto con al menos 15 aos desde la
primera exposicin. Debido a que hubo un 2% de los datos perdidos, se estima que es
improbable que estos afectaran el resultado, y el seguimiento fue suficientemente largo, de
manera que las inferencias derivadas del estudio son suficientemente fuertes en el aumento del
riesgo de cncer con la exposicin a asbesto.(5)

CRITERIOS SECUNDARIOS

Es correcta la relacin temporal?

Precedi la exposicin al agente daino a los resultados adversos? Las comunicaciones de


ideacin suicida aumentada con el uso de fluoxetina como antidepresivo, ilustra la importancia
de esta pregunta. Las ideas de suicidio ocurrieron despus que la fluoxetina fuera
administrada, o es que los pacientes tomaban esta droga porque ellos ya mostraban signos de
deterioro clnico? Un meta-anlisis de pruebas clnicas de tratamientos de depresin no
confirm esta asociacin.

Hay una gradiente dosis-respuesta?

Confiamos ms en atribuir un efecto adverso a una exposicin particular si, as como la


cantidad de la cantidad de exposicin asciende, tambin el riesgo de dao aumenta. El riesgo
de morir por cncer pulmonar en varones fumadores es dosis dependiente; el riesgo aumenta
50%, 132% y 220% para 1 - 14, 15 - 24, y 25 y ms cigarrillos fumados por da,
respectivamente.
CULES SON LOS RESULTADOS?

Qu tan fuerte es la asociacin entre exposicin y resultado?

Existen medidas estadstica especficas que permiten medir la asociacin de riesgo frente al
desenlace de inters y entre estos presentamos el Riesgo Relativo (RR), es el riesgo (o
incidencia) de los efectos adversos en el grupo expuesto, dividido por el riesgo de los efectos
adversos en el grupo no expuesto. Valores mayores que 1 representan un aumento en el riesgo
asociado con la exposicin, mientras que valores menores a 1 representan una reduccin en el
riesgo.

La estimacin del Riesgo Relativo depende de tener muestras de pacientes expuestos y no


expuestos, donde la proporcin de los pacientes con el resultado de inters puede ser calculada.
El riesgo relativo no es entonces aplicable a los estudios de Casos y Controles, en los cuales el
nmero de casos y de controles, y por ende la proporcin de individuos con el resultado, es
determinada por el investigador. Para los estudios de casos y controles, se recomienda usar una
razn de riesgos, Odds Ratio. Usando una tabla de contingencia o de doble entrado de 2 x 2,
los riesgos relativos (RR) y los odds ratio (OR) pueden ser representados. Cuando los
resultados de inters son raros en la poblacin desde la cual se va a extraer la muestra de casos,
lo cual es a menudo la razn por la cual se opta por el diseo de casos y controles, el OR se
acerca estrechamente al valor del RR.

Cuando se consideran ambos tipos de diseos y la fuerza de la asociacin, podemos interpretar


un pequeo aumento en el riesgo como un real dao, cuando el diseo del estudio es fuerte
(como en el caso de una prueba clnica). Un aumento mucho mayor en el riesgo debe ser
demostrado en estudios de diseo ms dbil (tales como estudios de cohorte o de casos y
controles) donde las debilidades en los hallazgos son ms probablemente debidas a
imperfecciones en el diseo. Grandes valores de RR o OR representan fuertes asociaciones, las
cuales menos probablemente han de ser debidas a confundentes o sesgos.

Qu tan precisa es la estimacin del riesgo?

Los clnicos pueden realizar la estimacin a travs del intervalo de confianza con las medidas
que evalan riesgos. En un estudio en el cual los investigadores han mostrado entre una
exposicin y un resultado adverso, el lmite inferior del estimado de riesgo relativo asociado
con la exposicin adversa, provee un estimado mnimo de la fuerza de la asociacin. En un
estudio donde los investigadores fallan en demostrar una asociacin (un estudio "negativo"), el
lmite superior del intervalo de confianza alrededor del riesgo relativo, le muestra al clnico de
qu magnitud puede an estar presente el efecto adverso, a pesar de la falla para demostrar una
asociacin estadsticamente significativa.

CULES SON LAS IMPLICANCIAS PARA MI PRCTICA?

Son aplicables los resultados a mi prctica?

Si Ud. est convencido que los resultados del estudio son vlidos para la poblacin que fue
estudiada, Ud. entonces tiene que decidir si puede extrapolar los resultados a los pacientes de
su propia prctica. Son sus pacientes similares a aquellos descritos en el estudio con respecto
a morbilidad. Edad, raza, y otros factores potencialmente importantes? Hay importantes
diferencias clnicas en los tratamientos y exposiciones entre sus pacientes y los pacientes
estudiados? Por ejemplo, el riesgo de tromboflebitis asociado con los contraceptivos orales,
descrito en 1970, puede no ser aplicable a los pacientes de 1990, debido a las ms bajas dosis
de estrgenos usadas actualmente.

Cul es la magnitud del riesgo?

El RR y el OR no nos hablan de cun frecuentemente ocurre el problema, slo que el problema


observado ocurre ms o menos veces en el grupo expuesto comparado con el grupo no
expuesto. As, los lectores requieren de un mtodo para evaluar la importancia clnica. En
nuestra discusin sobre terapia, describimos cmo los clnicos pueden calcular el nmero de
pacientes que deben tratar para prevenir un evento adverso. Cuando el tema es dao, los
clnicos pueden usar los datos de una prueba clnica o de un estudio de cohortes para calcular
cuntas personas deben estar expuestas al agente de dao para obtener un efecto adverso.

Podra yo intentar detener la exposicin?

Despus de evaluar la evidencia de que una exposicin es daina, puede no ser simple
determinar las acciones subsecuentes. Hay al menos tres aspectos que los clnicos deben
considerar en la toma de una decisin clnica.

Una es la fuerza de la inferencia; en primer lugar qu tan slido fue el estudio o los estudios
que demostraron el dao?

Segundo, cul es la magnitud del riesgo para los pacientes si la exposicin al agente daino
contina?
Tercero, cules son las consecuencias adversas de reducir o eliminar la exposicin al agente
daino?

La toma de decisiones clnicas es simple cuando, tanto la probabilidad de dao como su


magnitud, son grandes. Las decisiones clnicas tambin pueden ser fciles cuando est
disponible una alternativa aceptable para evitar un riesgo. Por ejemplo, los betabloqueadores
prescritos para el tratamiento de la hipertensin pueden llevar a un aumento sintomtico de la
resistencia en la va area en pacientes con asma o limitacin crnica del flujo, obligando al
uso de una droga alternativa, tal como los diurticos tiazida en los pacientes susceptibles. An
cuando la evidencia es relativamente dbil, la disponibilidad de una alternativa puede resultar
en una decisin clara. Los primeros estudios de caso y control que demostraron entre el uso de
aspirina y el Sndrome de Rey fueron relativamente dbiles y dejaron importantes dudas
acerca de la relacin causa - efecto. Aunque la fuerza de la inferencia no fue grande, la
disponibilidad de una alternativa bien tolerada, segura y no cara, el acetaminofeno, justific su
uso como un agente alternativo en nios con riesgo de Sndrome de Rey. (5)

BIBLIOGRAFIA:

1. Navia Bueno, M. D. P. (2011). Medicina basada en evidencia: guia para leer revistas
mdicas. Cmo Usar un Artculo Sobre Terapia o Prevencin?. Cuadernos Hospital
de Clnicas, 84.ISO 690.
2. Palladino, M., Gonzlez, C., Kuperman, S., & Demirdjian, G. (2014). Estudios de
etiologa-dao. Archivos argentinos de medicina, 102(1), 53-59.
3. Huicho, L., Yhuri Carreazo, N., & Gonzales, C. (2013, July). La Medicina Basada en
la Evidencia: mejor la medicina que practicamos y enseamos? In Anales de la
Facultad de Medicina (Vol. 74, No. 3, pp. 231-236). UNMSM. Facultad de
Medicina.ISO 690
4. Vera Carrasco, Oscar. (2016). El aprendizaje basado en problemas y la medicina basada
en evidencias en la formacin mdica. Revista Mdica La Paz, 22(2), 78-86.
5. Palladino, Marcela, Gonzlez, Claudia, Kuperman, Silvina, & Demirdjian, Graciela.
(2014). Estudios de etiologa-dao. Archivos argentinos de pediatra, 102(1), 53-59.