Encefalopatia Neonato PDF

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Encefalopata Hipxico-Isqumica en el Recin Nacido
GUA DE PRCTICA CLNICA gpc
Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la

E NCEFALOPATA
H IPXICO -I SQUMICA
en el Recin Nacido
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-371-10
1
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los
recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Encefalopata Hipxico-Isqumica en
el Recin Nacido, Mxico: Secretara de Salud, 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-7790-73-0
2
P 91.6 Encefalopata Hipxico-Isqumica del Recin Nacido

GPC: Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Encefalopata Hipxico
Isqumica en el Recin Nacido
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Coordinadora de Programas Mdicos.

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Pediatra Neonatloga Instituto Mexicano del Seguro Social
Divisin de Excelencia Clnica. CUMAE. IMSS
Autores:
Jefa del Servicio de Neonatologa. UMAE

Dra. Marta Patricia Salinas Lpez Pediatra Neonatloga Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital de Pediatra CMO. Guadalajara, Jalisco
Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos

Dr. Jos Vicente Estrada Flores Pediatra Neonatloga Instituto Mexicano del Seguro Social Neonatales de la UMAE Hospital de Pediatra
CMN Siglo XXI
Validacin Interna:
Adscrita a la Unidad de Cuidados Intensivos

Dra. Ana Maria Aguilar Solano Pediatra Neonatloga Instituto Mexicano del Seguro Social Neonatales de la UMAE Hospital General del
CMN La Raza
Adscrita a la Unidad de Cuidados Intensivos

Dra. Ana Teresa Chvez Ramrez Pediatra Neonatloga Instituto Mexicano del Seguro Social Neonatales de la UMAE Hospital General del
CMN La Raza
Adscrita al Servicio de Pediatra de la UMAE

Dra. Delia Minerva Zapata Arenas Pediatra Neonatloga Instituto Mexicano del Seguro Social
HGO nm. 4 Luis Castelazo Ayala
3
ndice
Autores Y Colaboradores ..............................................................................................................................3

1. Clasificacin .................................................................................................................................................5
2. Preguntas A Responder En Esta Gua......................................................................................................6
3. Aspectos Generales .....................................................................................................................................7
3.1 Justificacin...........................................................................................................................................7
3.2 Justificacin...........................................................................................................................................7
3.3 Propsito ................................................................................................................................................7
3.4 Objetivo De Esta Gua ..........................................................................................................................8
3.5 Definicin. ..............................................................................................................................................8
4. Evidencias Y Recomendaciones .................................................................................................................9
4.1 Diagnstico ......................................................................................................................................... 10
4.1.1 Diagnstico Clnico ................................................................................................................... 10
4.1.1.1 Historia Clnica.................................................................................................................. 10
4.1.2 Auxiliares Diagnsticos ........................................................................................................... 13
4.2 Tratamiento ........................................................................................................................................ 16
4.2.1 Tratamiento Farmacolgico ................................................................................................... 16
4.2.2 Tratamiento No Farmacolgico ............................................................................................. 22
4.3 Pronstico Y Seguimiento ................................................................................................................ 28
5. Anexos ......................................................................................................................................................... 32
5.1 Protocolo De Bsqueda ................................................................................................................... 32
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ......................... 32
5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ................................................................................. 34
6.4 Medicamentos..................................................................................................................................... 36
5.5. Algoritmo........................................................................................................................................... 37
5. Glosario De Trminos Y Abreviaturas ................................................................................................. 38
7. Bibliografa ................................................................................................................................................ 39
8. Agradecimientos ....................................................................................................................................... 43
9. Comit Acadmico. .................................................................................................................................... 44
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ....................................................................... 45
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ................................................................................ 46
4
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSS-371-10

PROFESIONALES DE LA SALUD Mdicos Pediatras y Neonatlogos
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CIE 10. P 91.6 Encefalopata Hipxico isqumica del recin nacido
NIVEL DE ATENCIN Segundo y tercer nivel de atencin.
Diagnstico
CATEGORA DE LA GPC Tratamiento
Pronstico
USUARIOS Mdicos Pediatras y Neonatlogos
POBLACIN BLANCO Recin nacidos pretrmino y de trmino.
Diagnstico clnico
Historia clnica peditrica.
Exploracin neurolgica.
Escala de gravedad de la encefalopata Hipxico isqumica
Auxiliares diagnsticos
Qumica sangunea, electrlitos sricos y biometra hemtica.
INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES Gases arteriales en sangre.
CONSIDERADAS Ultrasonografa transfontanelar.
Resonancia magntica de crneo.
Electroencefalograma.
Potenciales evocados de tallo cerebral visuales y auditivos.
Tratamiento
Anticonvulsivantes
Hipotermia selectiva y/o global.
Diagnstico y tratamiento temprano y oportuno.
Disminucin de la mortalidad y morbilidad asociadas.
IMPACTO ESPERADO EN SALUD Deteccin temprana y disminucin de las secuelas.
Disminucin del costo de tratamiento y rehabilitacin.
Disminucin de los costos de estancia hospitalaria.
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: setenta y siete
METODOLOGA Guas seleccionadas: No se encontraron guas
Ensayos controlados aleatorizados: cuatro
Estudios de cohorte: una
Estudios transversales: cuarenta y seis
Revisiones: diecisis
Validacin del protocolo de bsqueda: Divisin de Excelencia Clnica
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
Validacin del protocolo de bsqueda
MTODO DE VALIDACIN Y Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
ADECUACIN Validacin Interna: Instituto mexicano del seguro Social
Revisin externa : Academia Mexicana de Pediatra
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de
CONFLICTO DE INTERES
Prctica Clnica
REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO IMSS-371-10 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs
del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
5
2. Preguntas a Responder en esta Gua
1. Cul es la definicin de encefalopata Hipxico isqumica?
2. Cul es la poblacin en riesgo de desarrollar encefalopata Hipxico - isqumica?
3. Cules son los factores de riesgo que contribuyen a la presencia de encefalopata Hipxico
isqumica?
4. Cules son los criterios clnicos y paraclnicos para establecer el diagnstico de encefalopata
Hipxico isqumica?
5. Cules son las escalas diagnsticas para establecer la gravedad de la encefalopata Hipxico
isqumica?
6. Cules son las medidas de tratamiento de soporte bsicas en el recin nacido con encefalopata
hipxica isqumica?
7. Cul es la recomendacin, para el uso de hipotermia selectiva y/o global en el tratamiento del
recin nacido con encefalopata Hipxico isqumica?
8. Cul es la indicacin del uso de anticonvulsivantes en el recin nacido con encefalopata Hipxico
isqumica?
9. Cul es la utilidad de la eritropoyetina en el manejo del recin nacido con encefalopata Hipxico
isqumica?
10. Cul es la utilidad de otros tratamientos neuroprotectores en el manejo del recin nacido con
encefalopata Hipxico isqumica?
11. Cul es el pronstico a corto, mediano y largo plazo, de los recin nacidos que cursan con
encefalopata Hipxico isqumica, de acuerdo gravedad, duracin y hallazgos paraclnicos?
12. Cules son las principales secuelas secundarias a la encefalopata Hipxico isqumica en el
periodo neonatal?
13. Qu intervenciones es posible realizar para minimizar las secuelas secundarias a la encefalopata
hipxico isqumica en el periodo neonatal?
6
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Aproximadamente 23% de los 4 millones de muertes neonatales son atribuibles a asfixia. La

encefalopata Hipxico isqumica ocurre en, aproximadamente 1 a 2 de cada 1000 recin nacidos de
trmino. Una proporcin significativa de estos neonatos mueren o sobreviven con secuelas graves a
largo plazo. Entre los recin nacidos de trmino entre el 6% y 23% de los casos de parlisis cerebral
son atribuibles a asfixia intraparto. (Mig-Chi L, 2010)
En Madrid, Espaa se realiz un estudio en el que se encontr una incidencia global de Encefalopata
Hipxico Isqumica (EHI) en Recin Nacidos (RN) de 1.088 por cada 1000 RN vivos, y se observ
una tendencia decreciente (pendiente = -5.37; p < 0.05), y la incidencia de EHI significativa
(moderada y grave) fue de 0.49 por cada 1.000. Cincuenta y dos RN tuvieron EHI significativa y
hubieran sido candidatos a entrar en un programa de hipotermia; esto supone una prevalencia de 2.42
por cada 1000 RN ingresados y un promedio de 56 pacientes/ao. (Garca-Alix A, 2009)
3.2 Justificacin
Se considera como poblacin de riesgo a los recin nacidos de trmino y de pretrmino, de acuerdo con
reportes de la OMS la tasa mundial de Asfixia al nacimiento es de 10.8/1000 nacidos vivos, este
porcentaje se eleva 44.7% en los recin nacidos menores de 1500 g, con una tasa de letalidad cercana
al 50%. En pases en vas de desarrollo estas cifras varan enormemente, en el continente Africano se
presenta una tasa mayor de 60, existe un reporte de una regin (Eritrea) con un porcentaje de 1.54%
en el 2010; en el Continente Americano Cuba reporta una de las tasas ms bajas con 0.3% (Len PA.
2010, Xiquit AT. 2008).
3.3 Propsito
Unificar los criterios de Diagnstico y Tratamiento de la Encefalopata Hipxico Isqumica en el

recin nacido, como un medio para disminuir la mortalidad, morbilidad asociada y secuelas secundarias
a este padecimiento.
7
3.4 Objetivo de esta Gua
La gua de prctica clnica: Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Encefalopata Hipxico

Isqumica en el Recin Nacido, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas
de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de
Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional
de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre
el Manejo del Recin Nacido con Encefalopata Hipxico Isqumica, los objetivos de la presente gua
son:
1. Unificar las acciones de Diagnstico y Tratamiento de la Encefalopata Hipxico Isqumica en

el Recin Nacido
2. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia cientfica actualizada sobre
Diagnstico y Tratamiento de la Encefalopata Hipxico Isqumica en el Recin Nacido
3. Realizar Diagnstico y tratamiento temprano y oportuno de la Encefalopata Hipxico
Isqumica en el Recin Nacido
4. Disminuir la mortalidad y morbilidad asociadas a l la Encefalopata Hipxico Isqumica en el
Recin Nacido
5. Deteccin temprana y disminucin de las secuelas de la Encefalopata Hipxico Isqumica en el
Recin Nacido
6. Disminucin del costo de tratamiento, estancia hospitalaria y rehabilitlacin de la Encefalopata
Hipxico Isqumica en el Recin Nacido
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.5 Definicin.
La encefalopata Hipxico Isqumica es el dao producido al encfalo como consecuencia de uno o

varios eventos de asfixia en el periodo perinatal, cuyas manifestaciones estn en relacin a la intensidad
del evento asfctico.
8
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas
de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de 2++

UPP, a travs de la escala de Braden tiene una (GIB, 2007)
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las

Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 6.1.
9
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
E Evidencia
R Recomendacin
/R Buena Prctica
4.1 Diagnstico
4.1.1 Diagnstico Clnico
4.1.1.1 Historia Clnica
Antecedentes patolgicos
Para integrar el diagnstico de encefalopata Hipxico

isqumica es requisito indispensable que exista el
antecedente de un evento de hipoxia-isquemia (asfixia)
agudo y evidencia de repercusin clnica.
The American Academy of Pediatrics, Committee on
Fetus and Newborn y The American College of IV
E Obstetrics and Gynecologists, define a la asfixia como [E: Shekelle]
el evento de hipoxia-isquemia lo suficientemente grave AAP. 2006
para desarrollar encefalopata hipxica isqumica si se
cumple con los siguientes requisitos:
pH < 7 en sangre arterial de cordn

Apgar 0 - 3 despus de los 5 minutos
Alteraciones neurolgicas y/o disfuncin
multiorgnica
10
Entre los antecedentes perinatales que se consideran

factores de riesgo para el desarrollo de Asfixia se
encuentran:
Alteracin de Movimientos fetales (sensibilidad del

12 a 50%, especificidad del 91 a 97%)
Prueba sin Stress (sensibilidad del 14 a 59%,
especificidad del 79 a 97%)
Perfil biofsico fetal (valor predictivo positivo 2.5 a
27.4, valor predictivo negativo de 0.2 a 0.9)
Frecuencia Cardiaca Fetal Anormal (FCF)
documentada, (sensibilidad del 70%, especificidad
80%)
El pH del cuero cabelludo fetal (sensibilidad 31%, III
especificidad 93% de FCF monitorizada). [E: Shekelle]
Sufrimiento fetal agudo OR 22 (IC 95% 10.45 - Len PA. 2010
E 46.6) III
Lquido amnitico meconial: OR 10 [(IC 95% 5.5 - [E: Shekelle]
19.26) Xiquit AT. 2008
Trabajo de parto prolongado: OR 10 (IC 95% 4.92 -
20.98)
Distocias fetales OR 3 (IC 95% 1.48 - 9.01)
Sndrome de aspiracin de meconio OR 90 (IC 95%
12.84 1823.45).
Anemia fetal OR 9 (IC 95% 2.87- 27.42)
Malformaciones fetales OR 6 (IC 95% 1.13 -
46.22).
Oligohidramnios OR 5 (IC 95% 1.94 - 14.72).
La enfermedad hipertensiva del embarazo.
El uso de oxitocina en cualquier momento del
trabajo de parto.
Apgar bajo al nacer (<3)
Para sospechar la presencia de encefalopata Hipxico

isqumica es necesaria la presencia de uno o varios
eventos relacionados con hipoxia isquemia perinatal, C
evidencia de estos eventos mediante acidosis en [E: Shekelle]
muestra de sangre de cordn, evidencia clnica del Len PA. 2010
R evento al nacer manifestada por una calificacin de
Apgar 3 a los 5 minutos y alteraciones en la C
exploracin neurolgica inicial, principalmente [E: Shekelle]
alteraciones en el tono muscular, estado de alerta y, en Xiquit AT. 2008
algunos casos, evidencia de afectacin en otros rganos
o sistemas.
11
Exploracin neurolgica
El examen neurolgico permite establecer la presencia o

la ausencia de encefalopata aguda. Se han diseado
una serie de esquemas de graduacin que clasifican la
gravedad de la EHI en distintos estadios. Estos
esquemas reflejan el hecho de que, cuanto mayor es el
deterioro del estado de vigilia y de la capacidad para
despertar, ms grave es la encefalopata. El estadio
clnico de la EHI permite inferir la magnitud de la
agresin al SNC, es de utilidad pronostica en los
primeros das de vida y se correlaciona estrechamente III
E con la probabilidad de secuelas neurolgicas. La EHI [E: Shekelle]
leve no conlleva ningn riesgo de mortalidad ni de Garca-Alix A, 2008
minusvala moderada o severa; entre el 6% y 24%
presentan leve retraso en el desarrollo psicomotor. En la
EHI moderada, el riesgo de mortalidad neonatal es en
torno al 3% y el de minusvalas moderadas o graves en
los supervivientes muestra una amplia variabilidad entre
un 20% y un 45%. En la EHI severa, la mortalidad es
muy elevada (50-75%) y prcticamente todos los
supervivientes desarrollan secuelas neurolgicas.
Realizar evaluacin clnica en las primeras 4 horas de

vida, incluyendo los siguientes parmetros:
Estado de alerta C
Tono muscular [E: Shekelle]
R Respuestas motoras Garca-Alix A, 2008
Reactividad
Ver Cuadro I para detalles de evaluacin
Para evaluar la gravedad de la EHI se han elaborado

diversas escalas, sin embargo, ninguna ha sido validada
formalmente, la escala que se ha usado con mayor
frecuencia es la Sarnat (ao 1976); Los autores de la
/R presente gua recomiendan el uso de la escala
Modificada de Garca Alix A (Cuadro I) por que tiene Punto de Buena Prctica
las siguientes ventajas: Se realiza en menor tiempo, ya
que, el nmero de parmetros a evaluar son solo cuatro,
la mitad de los que valora Sarnat y la evaluacin es
totalmente clnica (no considera el
electroencefalograma)
12
4.1.2 Auxiliares Diagnsticos
Ultrasonografa craneal
La ultrasonografa craneal es un estudio no invasor, de

bajo costo y no somete al recin nacido a radiacin, es
til cuando en el recin nacido se encuentra con
III
inestabilidad hemodinmica ya que se puede realizar en
E la UCIN. Es til para la deteccin de hemorragia peri-
[E: Shekelle]
Chao CP. 2006
intraventricular, leucomalacia periventricular e
hidrocefalia.
C
La realizacin de Doppler y la evaluacin del ndice de [E: Shekelle]
R resistencia proveen informacin adicional sobre la American Institute of
perfusin cerebral. Ultrasound in
Medicine2009
Realizar ultrasonografa craneal, de acuerdo a los

criterios establecidos por el American Institute of
/R Ultrasound in Medicine, dentro de las 24 horas
siguientes al evento asfctico, sin necesidad de
Punto de Buena Prctica
desplazar al paciente del rea de cuidados intensivos
neonatales.
Electro Encefalograma
El EEG de canales mltiples puede predecir el

III
pronstico neurolgico despus de asfixia perinatal, si
[E: Shekelle]
se realiza en las primeras 6 horas posteriores al
Murray DM. 2009
nacimiento. EEG normal o con leves alteraciones en las
III
primeras 6 horas se asocia a un pronstico neurolgico
[E: Shekelle]
E normal a los 2 aos. El EEG permite establecer un
Ruiz-Tellechea Y. 2000
pronstico preciso para decidir quines se beneficiarn
III
del inicio de terapia neuroprotectora como la
[E: Shekelle]
hipotermia selectiva inducida.
Hathi M, 2010
13
C
[E: Shekelle]
Murray DM. 2009
Realizar EEG de canales mltiples dentro de las 6 horas C
R siguientes al evento asfctico y graduarlo de acuerdo a [E: Shekelle]
la escala mostrada en el Cuadro II Ruiz-Tellechea Y. 2000
C
[E: Shekelle]
Hathi M. 2010
Tomografa Computarizada de Crneo (TCC)
La tomografa computarizada de crneo (TCC) es ms

til en nios mayores que en los recin nacidos, la razn
de su limitada utilidad es el alto contenido de agua que
tiene el cerebro del recin nacido, que reduce el III
E contraste entre el tejido normal y el lesionado. La TCC [E: Shekelle]
es todava menos til en recin nacidos prematuros en Barkovich AJ. 1995
quienes la lesin de la sustancia blanca es comn; en un
momento dado la TCC se puede usar en recin nacidos
de termino que han sufrido lesin en la sustancia gris.
La TCC tiene mayor sensibilidad, especificidad y

concordancia inter-observador que la ultrasonografa en
la deteccin de lesin cerebral Hipxico isqumica III
como: infartos cerebrales focales y multifocales, [E: Shekelle]
E cambios isqumicos globales, encefalomalacia qustica, Khan IA. 2010
infartos cerebelares, de los ganglios basales, talmicos y
del tallo cerebral.
Realizar TCC en recin nacidos con encefalopata

III
R hipxica isqumica moderada a severa, cuando no se
[E: Shekelle]
cuente con Resonancia Magntica, durante los primera
Blankenberg FG. 2000
semana de edad
14
Resonancia magntica
Las imgenes de resonancia magntica (RM) de alta

calidad dan la mayor informacin acerca de la gravedad
del dao cerebral en el neonato asfixiado en el perodo
neonatal temprano. En el da 1 el edema puede
observarse en las imgenes con difusin reforzada y en
las primeras imgenes T2 reforzadas; estos hallazgos
predicen el pronstico. El aumento en el nivel de lactato
predice un pobre pronstico y puede ser identificado
mediante la espectroscopia con Resonancia Magntica III
de protones desde las primeras horas de vida. El [E: Shekelle]
acortamiento T1 se desarrolla en estructuras daadas Barkovich AJ. 1995
en los siguientes 2 3 das y el acortamiento en el T2 III
en los siguientes 6 7 das. Finalmente, la evolucin en [E: Shekelle]
E las imgenes ponderadas T1 y T2 est lo Felderhoff-Mueser U.
suficientemente bien establecida para permitir 1999
determinar el momento de la lesin mediante la RM lo III
que puede tener implicaciones legales. Adems de su [E: Shekelle]
utilidad en la valoracin de la lesin Hipxico - Chau V. 2009
isqumica, la RM permite evaluar el cerebro entero, los
espacios extraparnquima y la mdula, por lo que
pueden identificarse patrones de lesin y establecer
diagnsticos. Se pueden identificar infartos focales,
infartos en la zona limtrofe y lesin cortical parieto-
occipital a consecuencia de hipoglucemia. El cerebelo y
tallo cerebral que son difciles de evaluar por
ultrasonografa son fcilmente observados por RM.
Realizar resonancia magntica en presencia de duda

/R diagnstica o bien para cuando se requiera conocer con
mayor detalle la zona afectada: si el recin nacido puede
salir de la UCIN y se cuenta con el recurso
15
Angiografa por Resonancia Magntica
La angiografa por resonancia magntica permite

identificar lesiones vasculares que pueden conducir a
sangrado o infartos, sin necesidad de realizar
angiografa con catter. La correlacin entre los III
hallazgos histopatolgicos y la RM es excelente con un [E: Shekelle]
coeficiente kappa de 0.66. La RM convencional no es Liaw L. 2008
capaz de detectar el aumento en gla ni de apoptosis, lo III
E que s puede hacer la RM con difusin reforzada. Las [E: Shekelle]
mejores secuencias combinadas para detectar EHI en el Vermeulen RJ. 2008
periodo neonatal temprano mediante RM son la RM T1 III
y T2 reforzadas y la imagen con difusin reforzada. Esta [E: Shekelle]
ltima es capaz de detectar cambios ms tempranos Wolf RL. 2001
secundarios a la lesin. Los mapas de coeficientes
aparentes de difusin (ADC) mejoran la deteccin de
las alteraciones.
C
Realizar estudio de resonancia magntica en cuanto las
[E: Shekelle]
condiciones clnicas del paciente permitan su traslado,
Liaw L. 2008
utilizando las siguientes secuencias: T1 y T2
C
R convencionales, T1 y T2 reforzadas (weighted),
[E: Shekelle]
difusin reforzada y coeficientes aparentes de difusin,
Vermeulen RJ. 2008
se recomienda que se realice durante la primera semana
C
de vida para determinar extensin de la lesin
[E: Shekelle]
enceflica, evolucin y pronstico.
Wolf RL. 2001
4.2 Tratamiento
4.2.1 Tratamiento Farmacolgico

Anticonvulsivantes
Las crisis convulsivas neonatales secundarias a un
evento Hipxico isqumico indican, por su presencia, un
grado de severidad moderado de la lesin cerebral III
E aguda. El dao cerebral y las secuelas neurolgicas son [E: Shekelle]
mayores en los recin nacidos con encefalopata Holmes GL. 2009
Hipxico isqumica que convulsionan en comparacin
con los que no lo hacen.
16
Hasta el momento, el tratamiento con

anticonvulsivantes en neonatos de trmino en el
D
periodo neonatal inmediato despus de un episodio de
R [E: Shekelle]
asfixia, no se recomienda de manera profilctica en la
Evans DJ 2007
prctica clnica, su nica indicacin definida es el
tratamiento de crisis convulsivas frecuentes o
prolongadas.
Debe existir corroboracin entre las manifestaciones
clnicas y los hallazgos en el EEG pues es bien
reconocida la disociacin entre ambos en el neonato.
Los movimientos anormales sin traduccin en el EEG IV
E no deben recibir anticonvulsivantes, mientras que los [E: Shekelle]
pacientes con alteraciones en el EEG an sin Rennie J. 2007
manifestaciones clnicas deben ser tratados pues la
actividad elctrica convulsiva impacta sobre el
desarrollo cerebral y la neurognesis.
El periodo neonatal es el momento de la vida en que el
umbral convulsivo es ms bajo. Casi cualquier insulto en
esta edad puede inducir el disparo neuronal
hipersincrnico que conduce a las convulsiones. Los
mecanismos de generacin de la convulsin,
propagacin y terminacin son algo diferentes a esta
edad que en etapas posteriores y estos mecanismos
relacionados a la edad no han sido del todo aclarados. IV
E Este aspecto es relevante clnicamente debido a que los [E: Shekelle]
medicamentos anticonvulsivos existentes para tratar las Stafstrom CE. 2006
crisis convulsivas neonatales son lamentablemente
inadecuados. El fenobarbital y el DFH han sido los
pilares del tratamiento junto con el uso ms reciente de
benzodiazepinas. Se ha estimado que menos de la mitad
de las convulsiones neonatales responden a estos
agentes, an a dosis altas.
Pese a la evidencia existente el tratamiento inicial de las

crisis convulsivas neonatales debe comenzar con la
administracin de fenobarbital 20 40 mg/kg, o DFH
20 mg/kg como dosis de carga, seguidos de dosis de
sostn de 5 7 mg/kg de ambos frmacos. Si las IV
convulsiones persisten el loracepam 0.5 1.0 mg/kg o [E: Shekelle]
R el midazolam 50 100 mg/kg pueden servir como Jensen FE. 2009
tratamiento adyuvante. No existe evidencia suficiente
para justificar el uso inicial de nuevos frmacos como el
topiramato o el levetiracetam en el manejo de las
convulsiones neonatales.
17
La suspensin de los anticonvulsivantes ser cuando no D

R haya evidencia clnica ni, electroencefalogrfica de crisis [E: Shekelle]
convulsivas Jensen FE. 2009
Eritropoyetina (EPO)
Cada vez ms evidencia sugiere que la administracin

de Eritropoyetina (EPO) tiene efecto protector en
diferentes modelos de lesin cerebral. Los protocolos de
tratamiento posteriores al evento asfctico en roedores
han demostrado mejora conductual e histolgica a
corto y largo plazo. Una sola dosis de EPO
inmediatamente despus de lesin neonatal Hipxico- IV
isqumica en ratas redujo significativamente el volumen [E: Shekelle]
del infarto y mejora la memoria espacial a largo plazo. Gonzlez FF. 2009
Distintos regmenes de una y mltiples dosis de EPO IV
E despus de infarto isqumico focal en ratas, redujo el [E: Shekelle]
volumen del infarto y mejor tanto el pronstico Martnez-Orgado J. 2006
sensoriomotor a corto plazo como el pronstico
cognoscitivo a largo plazo, aunque pareci haber
beneficios conductuales ms duraderos en hembras.
La EPO iniciada 24 horas despus de hipoxia-isquemia
neonatal disminuye la lesin cerebral, adems
incrementa la neurognesis y dirige a las clulas madre
neurales hacia su destino neuronal.
18
La Eritropoyetina (EPO), adems de estimular la

neurognesis, tiene otras propiedades entre las que
parece ejercer un efecto neuroprotector: es anti-
apoptosis al activar las cinasas, reduce la liberacin de
glutamato mediante la modulacin del metabolismo
intracelular del calcio, disminuye la produccin txica
de NO, y tiene efectos antioxidantes y anti-
inflamatorios; adems, la hipoxia incrementa tanto la
produccin de EPO como la expresin de su receptor, y
IV
ha mostrado tener un efecto neuroprotector in vitro e
[E: Shekelle]
in vivo. Sin embargo, se necesitan ms datos para
McPherson RJ. 2010
E definir el momento ptimo de tratamiento as como la
IV
dosis ptima y nmero de dosis de la eritropoyetina en
[E: Shekelle]
el neonato con encefalopata Hipxico isqumica. La
Juul SE. 2010
mayora de los estudios han examinado los efectos muy
tempranos de la EPO y estos efectos pueden variar
dependiendo del mecanismo que origin la lesin. As
una dosis ptima para neuroproteccin y reducir la
lesin en encefalopata hipxica isqumica puede no
ser suficiente para la profilaxis de la lesin de la
sustancia blanca en prematuros de peso
extremadamente bajo al nacer.
Recientemente, Zhu y colaboradores encontraron que la

administracin sistmica de EPO a dosis entre 300 a
III
500 U/kg cada tercer da durante 2 semanas disminuy
[E: Shekelle]
E la mortalidad o la discapacidad moderada/severa a los
Zhu C. 2009
18 meses, en neonatos a trmino con encefalopata
hipxica, pero el estudio carece del poder suficiente
para recomendar su uso.
R Hasta este momento no se puede recomendar el uso de C

eritropoyetina para la prevencin o limitacin de la [E: Shekelle]
lesin cerebral despus de una lesin Hipxico - Elmahdy H. 2010
isqumica.
19
Alopurinol
La neuroproteccin implica dirigir el tratamiento, en el

dao cerebral Hipxico isqumico, hacia la respuesta a
la lesin, la meta es utilizar el tratamiento para salvar IV
clulas que de otra forma moriran, proteger a las [E: Shekelle]
clulas de lesionarse o disminuir su riesgo de morir Gonzlez FF. 2009
E aumentando su tolerancia, as como tambin reparar las
clulas leisonadas y aumentar la neurognesis. La IV
evidencia reciente sugiere que el combinar [E: Shekelle]
tratamientos puede aumentar el efecto protector y Legido A. 2007
reparador, pero an debe determinarse el mejor
momento para administrar estas intervenciones.
Chaudhari y McGuire realizaron un meta-anlisis para

evaluar el efecto del alopurinol en la mortalidad y
morbilidad en neonatos que tenan sospecha de
Ib
E encefalopata Hipxico isqumica y concluyeron que
[E: Shekelle]
los datos disponibles no eran suficientes para
Chaudhari T. 2008
determinar si el alopurinol tena beneficios clnicos
importantes y que se requeran ms estudios clnicos
controlados.
Sulfato de Magnesio
Aunque estudios iniciales observaron disminucin de la

mortalidad en hijos de madres que recibieron sulfato de III
magnesio, estudios posteriores no encontraron este [E: Shekelle]
efecto o, incluso, observaron ms muertes en el grupo Bhat MA. 2009
E que recibi sulfato de magnesio, sin embargo, estudios IV
recientes han mostrado algunos efectos benficos en la [E: Shekelle]
funcin motora gruesa en la infancia temprana por lo Marro PJ. 2010
que debern hacerse ms estudios para determinar si
este efecto existe o no.
20
Infusin de Clulas Tronco

Hasta el momento varios tipos celulares se han probado
en modelos animales de encefalopata Hipxico-
IV
isqumica, sin embargo, an se ignora cul es el tipo
[E: Shekelle]
E celular ms adecuado, la ruta de administracin y el
Pimentel-Coelho PM.
momento de la misma. No hay evidencia suficiente para
2010
justificar el uso de esta terapia en estudios clnicos en
humanos.
Opioides
Algunos estudios han observado efectos

neuroprotectores de los opioides en neonatos con
lesin Hipxico isqumica pues los efectos anti-
nociceptivos de los opioides estn mediados a travs de
una combinacin de hiperpolarizacin pre y post- III
sinptica que produce disminucin en la liberacin y en [E: Shekelle]
la sensibilidad a mediadores endgenos como el Angeles DM. 2005
E glutamato. Evidencia reciente sugiere que el receptor de IV
opioides es protector contra la lesin Hipxico- [E: Shekelle]
isqumica al contribuir a la homeostasis electroltica a Marro PJ. 2010
travs de la regulacin de los canales inicos. Sin IV
embargo, se requieren mayores estudios para [E: Shekelle]
determinar la utilidad de los opioides en el manejo de la Chao D. 2010
encefalopata Hipxico - isqumica as como la
seguridad de su uso en el periodo neonatal por periodos
prolongados.
No hay evidencia suficiente en el momento actual para

C
recomendar el uso del sulfato de magnesio, alopurinol,
[E: Shekelle]
infusin de clulas tronco u opioides en el tratamiento
Angeles DM. 2005
R de la encefalopata Hipxico isqumica del recin
nacido. Su uso es an experimental y se requieren
mayores estudios clnicos controlados para determinar
la eficacia y seguridad de su empleo.
21
Esteroides y Manitol
Los esteroides solo son benficos para el tratamiento

del edema cerebral asociado a tumor cerebral No son de
E utilidad en el edema cerebral secundario a hipoxia-
IV
[E: Shekelle]
isquemia en el recin nacido
Evans D. 2002
El manitol es un agente osmtico que en un estudio de
serie de casos se us con la finalidad de reducir el
E edema cerebral secundario a hipoxia- isquemia en el IV
recin nacido obteniendo solo una cada transitoria de la [E: Shekelle]
presin intracraneal y por muy corto tiempo aumento Evans D. 2002
en la perfusin cerebral
En el momento actual no existe evidencia que permita

D
R recomendar el uso de esteroides y manitol en el
[E: Shekelle]
tratamiento del edema cerebral en el recin nacido con
Evans D. 2002
encefalopata Hipxico-isqumica.
4.2.2 Tratamiento no Farmacolgico

Los objetivos generales en el manejo del paciente recin
nacido que ha tenido un evento Hipxico - isqumico y
en riesgo de continuar con una lesin progresiva son:
IV
E [E: Shekelle]
Identificacin temprana del paciente de alto riesgo.
Perlman JM. 2006
Medidas de terapia bsicas para facilitar una
adecuada perfusin y nutricin cerebral.
Medidas de neuroproteccin.
La restriccin en el aporte de lquidos no modifica la III

R fisiopatogenia, evolucin o pronstico en la lesin [E: Shekelle]
enceflica secundaria a hipoxia isquemia. Kecskes Z. 2005
22
Debe realizarse un manejo racional de lquidos basado

C
en los requerimientos hdricos bsicos y modificarlos si
[E: Shekelle]
R los efectos de la lesin Hipxico isqumica han
Kecskes Z. 2005
ocasionado alteraciones hormonales o renales que
justifiquen ajustar dichos requerimientos.
C
R Evaluar regularmente hidratacin, electrolitos sricos,
[E: Shekelle]
osmolaridad o densidad urinaria
Yager JY. 2009
Glucemia: durante y despus del episodio Hipxico los

III
niveles de glucosa suelen alterarse, tanto los niveles
E [E: Shekelle]
bajos como los elevados incrementan el riesgo de lesin
Yager JY. 2009
cerebral.
Mantener glucemia dentro de niveles normales de C

R acuerdo a la edad y vigilar en forma regular los niveles [E: Shekelle]
de glucosa en sangre. Yager JY. 2009
Los recin nacidos asfixiados con acidosis tienen peor

desarrollo si la lesin se asocia con hipoglucemia. III
E Una glucemia <40 mg/dL vs >40 mg/dL tuvo OR: [E: Shekelle]
18.5; 95% CI: 3.1111.9), pH en arteria umbilical < Salhab WA. 2004
6.90 vs > 6.90 un OR: 9.8; (95% CI: 2.1 44.7).
La acidosis metablica debe ser tratada, sobre todo

C
cuando se presenta en forma conjunta con
R [E: Shekelle]
hipoglucemia para reducir el riesgo de efectos aditivos
Salhab WA. 2004
sobre la lesin cerebral.
23
Asistencia ventilatoria
La asistencia ventilatoria puede requerirse en los casos

IV
graves, como son los que desarrollan hipertensin
E arterial pulmonar o presentan convulsiones de difcil
[E: Shekelle]
Evans D. 2002
control
La hiperoxia promueve la liberacin de radicales libres IV

E [E: Shekelle]
involucrados en la progresin de la lesin cerebral.
Evans D. 2002
D
R La SaO2 debe mantenerse entre 90% - 94%. [E: Shekelle]
Evans D. 2002
La hipocapnia es un potente vasoconstrictor y se asocia III

E con incremento en la lesin en la sustancia blanca peri- [E: Shekelle]
ventricular en recin nacidos prematuros. Victor S. 2005
En los recin nacidos con asistencia a la ventilacin C

R debe mantenerse la PaCO2 en rangos de normalidad [E: Shekelle]
para su edad (35 45 mm Hg). Evitar hipocarbia. Victor S. 2005
IV
E Una tensin arterial sistmica adecuada, mantiene la
[E: Shekelle]
presin de perfusin cerebral en lmites normales.
Evans D. 2002
En todos los pacientes debe establecerse monitoreo

arterial continuo o mediciones frecuentes de tensin D
R arterial con mtodos no invasivos de acuerdo con los [E: Shekelle]
recursos de cada unidad. Evans D. 2002
24
La hipotensin sistmica se asocia a un riesgo mayor de IV

E lesin cerebral asociado a una disminucin en la presin [E: Shekelle]
de perfusin cerebral. Evans D. 2002
R Mantenga la presin arterial media en lmites normales D

para la edad, utilice inotrpicos y/o vasoconstrictores si [E: Shekelle]
es necesario. Evans D. 2002
Nutricin
En el recin nacido con encefalopata Hipxico-

E isqumica, la motilidad intestinal se encuentra
frecuentemente disminuida, adems aumenta el riesgo IV
de enterocolitis necrosante y de leo isqumico; en [E: Shekelle]
algunos pacientes tambin se puede presentar Evans D. 2002
incoordinacin en el mecanismo de succin- deglucin.
/R
El inicio de la va enteral debe hacerse con precaucin y
despus de una evaluacin individual, la tcnica de
administracin tambin ser de acuerdo a las
necesidades individuales del recin nacido
/R
Considerar apoyo con nutricin parenteral en los casos
de compromiso intestinal moderado o grave
25
Hipotermia
Los mecanismos por los cuales la hipotermia
proporciona neuroproteccin son:
Disminucin del consumo cerebral de oxgeno

Retarda la disminucin de fosfocreatina/fsforo
inorgnico (PCr/Pi) III
Suprime la actividad citotxica de los aminocidos [E: Shekelle]
excitadores Gonzlez F F. 2009
E Inhibe la actividad de la sintetasa del xido ntrico III
Disminuye el nivel de interleucina-1Beta [E: Shekelle]
Disminuye la liberacin de citocinas txicas por la Legido A. 2007
microglia/gla
Suprime la actividad de los radicales libres
Suprime la apoptosis
Disminuye la permeabilidad de la barrera
hematoenceflica, la presin intracraneal y el edema
cerebral
Para recibir hipotermia como medida de

neuroproteccin los recin nacidos con encefalopata
Hipxico isqumica deben tener las siguientes
caractersticas:
Recin nacidos de 36 semanas de gestacin o ms, con

peso de 1800 g o ms con menos de 6 horas de vida
con evidencia de evento de agudo perinatal:
Apgar menor de 5 a los 10 minutos y/o necesidad

de asistencia ventilatoria por lo menos 10 minutos.
Acidosis severa pH < 7, dficit de base < 16 en la C
E primera hora de nacimiento. [E: Shekelle]
Necesidad de maniobras de resucitacin durante 10 Victor S. 2005
minutos despus del nacimiento. (bradicardia,
pupilas anormales, apnea), evidencia clnica de crisis
convulsivas.
EEG ampliado con moderada o severa amplitud o
actividad convulsiva.
Evidencia de encefalopata moderada o severa.

Cualquiera de 2 signos clnicos de los siguientes:
Letargia, estupor, coma, tono o postura anormales,

reflejos anormales, hipoactividad, disfuncin
autonmica
26
Considerar los criterios anteriores para la seleccin de C

R pacientes que sern sometidos a hipotermia. [E: Shekelle]
Zanelli SA. 2009
Los hallazgos en el electroencefalograma de dos canales

ampliado que se relacionan con un mal pronstico se
han utilizado como marcadores para decidir terapia de
neuroproteccin y ayudan a identificar a la poblacin en
riesgo de desarrollar encefalopata; un patrn normal o
de bajo voltaje predicen un desarrollo normal o anormal
III
respectivamente en el 91% de los casos, un patrn de
E [E: Shekelle]
brote- supresin fue el menos predictivo; el mejor
Shankaran S. 2003
tiempo para hacer la prueba es a las 6 horas de
nacimiento con una sensibilidad y especificidad del 91 y
86% respectivamente, comparado con hacerlo a las 3
horas en donde se reporta una sensibilidad 85% y
especificidad 77% .
El uso de Electroencefalograma ampliado dentro de las

primeras 6 horas de vida en pacientes en riesgo de C
R desarrollar encefalopata puede ayudar a seleccionar los [E: Shekelle]
candidatos de neuroproteccin de manera oportuna. Shankaran S. 2003
La induccin de hipotermia corporal moderada (33.5 0

Ib
E C) por 72 horas no reduce significativamente la tasa de
[E: Shekelle]
muerte, pero mejora el pronstico neurolgico en los
Azzopardi DV. 2009
sobrevivientes.
La induccin de hipotermia corporal moderada (33.5 0

Ib
E C) por 72 horas reduce significativamente la tasa de
[E: Shekelle]
discapacidad en los sobrevivientes. Es una medida de
Shankaran S. 2008
tratamiento til y seguro.
La hipotermia selectiva de cabeza combinada con Ia

E hipotermia sistmica moderada por 72 horas disminuy [E: Shekelle]
significativamente la discapacidad severa y la muerte. Zhou WH. 2010
27
La hipotermia selectiva de cabeza combinada con

A
R hipotermia sustmica moderada es til para disminuir la
[E: Shekelle]
discapacidad severa y la muerte en recin nacidos con
Zhou WH. 2010
encefalopata Hipxico isqumica.
La hipotermia disminuye el riesgo de muerte y de

secuelas moderadas a severas del neurodesarrollo entre
E los que recibieron hipotermia contra los que no la III
recibieron RR 0.76, 95% IC, 0.65-0.88; NNT 6; 95% [E: Shekelle]
IC, 4-14. Las arritmias cardiacas y la plaquetopenia Shah PS. 2007
fueron ms frecuentes en el grupo tratado pero sin
repercusin clnica.
La hipotermia global es segura y efectiva para reducir la C

R muerte y/o las secuelas moderadas a severas en el [E: Shekelle]
neurodesarrollo. Shah PS. 2007
Los pacientes con encefalopata moderada, tratados con IIa

E hipotermia, en el da 4 despus del recalentamiento, [E: Shekelle]
tienen un pronstico favorable Gunn AJ. 2008
4.3 Pronstico y Seguimiento

La hipoxia isquemia en el periodo neonatal es una
causa importante de parlisis cerebral y otras
discapacidades en el nio. La parlisis cerebral es una de
IV
las discapacidades neurolgicas ms costosas debido a
[E: Shekelle]
E su frecuencia (2/1000 nacimientos) y a su cronicidad
Fatemi A. 2009
durante la vida. Un estudio reciente mostr que la
incidencia de morbilidad y mortalidad neurolgica en
neonatos de trmino con pH < 7 en sangre de cordn
es, aproximadamente, 25%.
No hay una prueba nica que pueda predecir con
certeza el pronstico neurolgico en los recin nacidos
con encefalopata Hipxico isqumica. Si bien algunas III
E escalas se han relacionado con pronstico desfavorable, [E: Shekelle]
por ejemplo, los neonatos con calificaciones de Apgar 0, Laptook AR. 2009
1 y 2 a los 10 minutos tienen 76%, 82% y 80%
respectivamente de posibilidades de discapacidad o
muerte.
28
Se ha presumido que a mayor grado de severidad,

duracin del cuadro clnico y presencia de disfunciones
orgnicas mayor ser la mortalidad y morbilidad
III
neurolgica a corto, mediano y largo plazo.
E [E: Shekelle]
Los hallazgos tempranos en el Electro Encefalograma de
Murray DM. 2009
grados 2, 3 y 4 (Cuadro II) se asocian con presencia
significativa de alteraciones en el neurodesarrollo a los
2 aos de edad.
En el prematuro, los hallazgos en la RM predicen mal IIb

E pronstico neurolgico cuando se observan lesiones [E: Shekelle]
extensas en tallo cerebral, ganglios basales y tlamo. Logitharajah P. 2009
Otro criterio encontrado en la resonancia magntica es

III
la comparacin de la intensidad de seal (SI) entre el
[E: Shekelle]
putamen posterolateral y la rama posterior de la cpsula
Liauw L. 2008
interna; si la SI es menor en el putamen que en la
III
E cpsula interna el pronstico es bueno, pero si la SI es
[E: Shekelle]
igual o mayor en el putamen que en la cpsula interna el
El-Ayouty M 2007
pronstico ser adverso, este hallazgo es de mayor
utilidad en los pacientes con encefalopata moderada.
Los recin nacidos con encefalopata severa o moderada

y problemas para la succin/deglucin y otros
III
problemas para la alimentacin deben ser enviados a
E [E: Shekelle]
medicina fsica y rehabilitacin en conjunto con ciruga
Robertson CMT. 2006
para aquellos que requieran procedimientos especiales
como gastrostoma y funduplicatura.
III
Los padres deben estar conscientes del riesgo de muerte
E de estos pacientes una vez egresados.
[E: Shekelle]
Robertson CMT. 2006
29
Los neonatos con encefalopata severa o moderada con

examen neurolgico anormal, o aquellos en quienes se III
E ha advertido alteracin en la capacidad visual, o bien [E: Shekelle]
aquellos con infarto asociado a encefalopata Hipxico Robertson CMT. 2006
isqumica deben ser referidos al oftalmlogo.
E Todos los recin nacidos con EHI deben ser sometidos a III
potenciales evocados auditivos por el alto riesgo de [E: Shekelle]
prdida auditiva sensorio-neural. Robertson CMT. 2006
Los neonatos con crisis convulsivas persistentes o de III

E difcil control deben ser referidos con el neurlogo para [E: Shekelle]
su vigilancia. Robertson CMT. 2006
El permetro ceflico debe ser vigilado en cada visita al III

E pediatra pues su crecimiento por debajo de la percentila [E: Shekelle]
3 indica mal pronstico neurolgico. Robertson CMT. 2006
III
El seguimiento peditrico est indicado para todos los
[E: Shekelle]
sobrevivientes de EHI moderada y severa an sin
E anormalidades aparentes al egreso, debido a que hasta
Robertson CMT. 2006
15% de ellos puede desarrollar parlisis cerebral que se
IV
har evidente entre el ao y la edad escolar.
[E: Shekelle]
Perlman JM. 2006
Todos los pacientes con secuelas neurolgicas deben ser III

E enviados a una apropiada terapia fsica y rehabilitacin [E: Shekelle]
para limitar, en lo posible, el dao. Robertson CMT. 2006
30
Todos los recin nacidos con encefalopata Hipxico

isqumica deben tener seguimiento peditrico, al menos
C
hasta la edad escolar. Debe hacerse hincapi en el
R registro de la circunferencia ceflica en cada visita pues
[E: Shekelle]
Robertson CMT. 2006
el crecimiento craneal est directamente relacionado
con el pronstico neurolgico.
Los recin nacidos con encefalopata moderada o severa

C
con problemas para la alimentacin deben ser valorados
R [E: Shekelle]
por ciruga peditrica por la necesidad de gastrostoma y
Robertson CMT. 2006
funduplicatura y ser sometidos a rehabilitacin integral.
Todos los recin nacidos con encefalopata moderada y

C
severa deben ser enviados a servicios de estimulacin
R [E: Shekelle]
temprana y rehabilitacin, independientemente de las
Robertson CMT. 2006
secuelas especficas con que cursen.
Todos los recin nacidos con encefalopata moderada o C

severa deben ser valorados por un oftalmlogo y, en su [E: Shekelle]
R caso, someterse a realizacin de potenciales evocados Robertson CMT. 2006
visuales para determinar la integridad de la va visual.
De la misma forma en todos estos pacientes se deben C

realizar potenciales evocados auditivos mnimo a los 3 [E: Shekelle]
R meses y decidir evaluaciones posteriores de acuerdo a Robertson CMT. 2006
los resultados.
31
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-

comparacin-resultado (PICO) sobre Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Encefalopata
HipxicoIsqumica en el Recin Nacido
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir
de las preguntas clnicas formuladas sobre Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Encefalopata
HipxicoIsqumica en el Recin Nacido en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines
Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network, con los siguientes criterios de seleccin:
Idioma ingls y espaol

Metodologa de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicacin reciente
Libre acceso
No se encontraron guas
Se llev a cabo un proceso de bsqueda en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y
palabras claves: Diagnosis, treatment and Prognosis of Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. La bsqueda
se limit a recin nacidos, en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

Recomendacin
Criterios para gradar la evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de
la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996)
32
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn

criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presenta la escala de evidencia usada en esta gua:
Escala de Shekelle modificada
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Evidencia para meta-anlisis de los

Ia
estudios clnicos aleatorios
A Directamente basada en evidencia categora I
Evidencia de por lo menos un
Ib
estudio clnico controlado aleatorios
Evidencia de por lo menos un
II a
estudio controlado sin aleatoriedad
Directamente basada en evidencia categora II o
Al menos otro tipo de estudio B
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
II b cuasiexperimental o estudios de
cohorte
Evidencia de un estudio descriptivo
no experimental, tal como estudios Directamente basada en evidencia categora III o
III comparativos, estudios de C en recomendaciones extrapoladas de evidencias
correlacin, casos y controles y categoras I o II
revisiones clnicas
Evidencia de comit de expertos,
Directamente basadas en evidencia categora IV o
reportes opiniones o experiencia
IV D de recomendaciones extrapoladas de evidencias
clnica de autoridades en la materia
categoras II, III
o ambas
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-
59
33
5.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad
Cuadro I. Estadios de la Encefalopata Hipxico Isqumica
Estadios de la Encefalopata Hipxico Isqumica
Manifestaciones clnicas
Estadio Condicin a evaluar

A < 3 das B > 3 das
Estado de alerta Normal
Hipotona global > distribucin proximal

Tono muscular
Leve superior
Respuestas motoras Normales o ligeramente disminuidas
Normal o hiperexcitabilidad, ROT

Reactividad
aumentados, temblores y mioclonas
Estado de alerta Letargia o estupor moderado.
Hipotona global > distribucin proximal

Tono muscular
Moderado superior Convulsiones aisladas
Convulsiones repetitivas
Respuestas motoras Disminuidas pero de calidad normal.
ROT disminuidos, reflejos primitivos

Reactividad
dbiles.
Estado de alerta Coma o estupor severo.
Tono muscular Hipotona global.

Grave Signos de disfuncin
Ausentes o estereotipadas, Convulsiones del tallo cerebral
Respuestas motoras
o estado epilptico.
Reactividad Reflejos primitivos ausentes.

Fuente: Modificada de Garca Alix A. Asfixia intraparto y Encefalopata Hipxico isqumica. 2008
34
Cuadro II. Clasificacin de la actividad de fondo del EEG en el neonato

con Encefalopata Hipxico Isqumica
Clasificacin de la actividad de fondo del EEG en el neonato con

Encefalopata Hipxico Isqumica.
Grado Electro Encefalograma Descripcin
Patrn de fondo contino con caractersticas fisiolgicas normales como

0 Normal
ondas lentas anteriores.
Patrn de fondo continuo con leve actividad anormal como: asimetra

1 Normal/anormalidades leves leve, discreta depresin del voltaje o pobre definicin ciclos de sueo
vigilia.
Actividad discontinua con supresin entre brotes < 10 s; ciclos de sueo

2 Anormalidades moderadas
vigilia indefinidos, clara asimetra o asincrona.
Actividad discontinua con supresin entre brotes 10 60 s; severa

3 Anormalidades graves atenuacin de los patrones de fondo o ausencia de ciclos de sueo
vigilia.
4 Sin actividad de fondo Actividad de fondo < 10 V o discontinuidad severa con supresin entre
brotes > 60 s.
Fuente: Murray DM, Boylan GB, Ryan CA, Connolly S. Early EEG findings in hypoxic-ischemic encephalopathy predict
outcomes at 2 years. Pediatrics 2009; 124: e459 e467.
35
6.4 Medicamentos
Cuadro de Medicamentos Indicados en el Tratamiento de la Encefalopata Hipxico Isqumica
Tiempo
Principio Efectos Interacciones
Clave Dosis recomendada Presentacin (perodo de Contraindicaciones
Activo adversos
uso)
Impregnacin
20 40 mg/kg
Variable Hipotensin, Aumenta metabolismo
IV dosis nica Hipotensin arterial sistmica
Sin clave Fenobarbital Solucin inyectable Hasta control de Depresin frmacos utilizan la va
Mantenimiento Disfuncin heptica
crisis convulsivas Respiratoria del citocromo P450
5 7 mg/kg/da
cada 24 h
Impregnacin
20 mg/kg
Variable Su uso conjunto con
IV dosis nica Sol. Inyectable
2624 Fenitoina Hasta control de Arritmias fenobarbital disminuye Bradicardia
Mantenimiento 250 mg en 5 mL
crisis convulsivas sus niveles sricos
5 mg/kg/da
Cada 8-12 h.
50 100 mcg/kg Sol. Inyectable Hipotensin Hipotensin arterial sistmica

4057 Midazolam Variable
IV cada 6-8 h. 15 mg/3 mL Crisis convulsivas Disfuncin heptica
mpolleta
242 Fentanilo 2-3 mcg/kg IV c/6 horas. Variable
10 mL/500 mcg
2.5 20 mcg/kg/min en infusin Ampolletas

615 Dobutamina Variable Arritmias
continua 250 mg/5 mL
0.05 1 mcg/kg/min en infusion Ampolletas Arritmias

611 Epinefrina Variable
continua 1 mg/1 mL Vasoconstriccin
Impregnacin 50 mcg/kg en 30
minutos
Frasco mpula
5100 Mlrinona Mantenimiento Variable Hipotensin sistmica Hipotensin arterial sistmica
20 mg/20 mL
0.25 1 mcg/kg/min en infusin
continua
0.1 1 mcg/kg/min Ampolleta Hipertensin
612 Norepinefrina Variable
Infusin continua 4 mg/4 mL Vasoconstriccin
36
5.5. Algoritmo
Diagnstico y Tratamiento de la Encefalopata Hipxico Isqumica
37
5. Glosario de Trminos y Abreviaturas
Asfixia perinatal.- Dficit de oxgeno y perfusin en uno o varios rganos acompaado de acidosis
lctica.
Lesin cerebral aguda.- Dao enceflico que ocurre en las 24 horas siguientes a un evento asfctico
perinatal.
Hallazgos neuropatolgicos.- Lesiones anatmicas observadas en el encfalo.
38
7. Bibliografa
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3. Epub 2010 May 20
42
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin
de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda
y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador

Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
43
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica
Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
44
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio sectorial. Directorio institucional.
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Dr. Arturo Viniegra Osorio
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Divisin de Excelencia Clnica
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX

Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
45
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Presidenta
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Titular
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Titular
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Titular 2011-2012
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Titular 2011-2012
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Titular 2011-2012
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
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Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Encefalopata Hipxico-Isqumica en el Recin Nacido

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Publicado por CENETEC

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

P 91.6 Encefalopata Hipxico-Isqumica del Recin Nacido

Coordinadora de Programas Mdicos.

Jefa del Servicio de Neonatologa. UMAE

Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos

Adscrita a la Unidad de Cuidados Intensivos

Adscrita a la Unidad de Cuidados Intensivos

Adscrita al Servicio de Pediatra de la UMAE

Autores Y Colaboradores ..............................................................................................................................3

Catlogo Maestro: IMSS-371-10

NIVEL DE ATENCIN Segundo y tercer nivel de atencin.

USUARIOS Mdicos Pediatras y Neonatlogos

POBLACIN BLANCO Recin nacidos pretrmino y de trmino.

2. Preguntas a Responder en esta Gua

1. Cul es la definicin de encefalopata Hipxico isqumica?

2. Cul es la poblacin en riesgo de desarrollar encefalopata Hipxico - isqumica?

Aproximadamente 23% de los 4 millones de muertes neonatales son atribuibles a asfixia. La

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