Está en la página 1de 10

60

Metales: toxicologa y antdotos


J. Flrez

I. TOXICOLOGA DE LOS METALES En el momento actual, la informacin disponible so-


bre la toxicidad de los metales en la especie humana pro-
viene de la sanidad industrial. Existen unos 20 metales
1. Principios generales
que provocan cuadros txicos bien definidos en el hom-
Existen elementos metlicos en todos los organismos bre; los mejor estudiados son los causados por plomo,
vivos, en los que desempean papeles muy diversos: pue- mercurio, arsnico, cadmio y manganeso, pero hay otros
den comportarse como elementos estructurales, estabili- que producen no menos preocupacin, como el anti-
zadores de estructuras biolgicas, activadores enzimti- monio y el cobalto, compuestos organometlicos del es-
cos y componentes de sistemas redox. Por ello, algunos tao, molibdeno, aluminio, antimonio, tungsteno o bario.
metales son elementos esenciales de funciones biolgi- Desde el punto de vista de la toxicologa ambiental, los
cas, pero si se presentan en exceso, todos se convierten elementos que causan mayor preocupacin son el cad-
en elementos txicos. mio, el plomo, el mercurio y el arsnico, debido a la abun-
En la naturaleza, los elementos metlicos se en- dancia y extensin de su presencia y a su capacidad de in-
cuentran en varias formas de oxidacin: compuestos inor- corporarse a amplios sectores de poblacin.
gnicos convencionales, como las sales inicas simples, Los metales no sufren procesos de metabolizacin o
complejos metlicos o compuestos de coordinacin y desintegracin. Una vez absorbidos, el metal queda en el
compuestos organometlicos. Los tomos que forman los organismo hasta ser excretado; del mismo modo, resulta
compuestos metlicos pueden estar unidos por enlaces muy difcil eliminarlo del ambiente. De ah que muchos
inicos, covalentes y por enlaces que poseen un carcter de ellos posean una semivida biolgica muy larga y tien-
intermedio. Cuando se disuelven en agua, muchos com- dan a acumularse en el organismo a lo largo de la vida.
puestos metlicos se disocian en iones, comportndose a Las principales vas de exposicin a los metales son la
menudo como cationes, aunque, en ocasiones, pueden respiratoria, la digestiva y, en menor grado, la drmica,
ser oxoaniones. Pueden formar tambin compuestos con pero la ms importante, como va de exposicin ocupa-
otros metales. cional, es la inhalatoria. Adems, el aire contaminado
La exposicin de los seres humanos a los elementos afecta el suelo y el agua, con lo que contamina tambin
metlicos, as como la contaminacin del ambiente, se los cultivos y alimentos de origen animal que despus se-
debe tanto a factores naturales (p. ej., erosin de los de- rn ingeridos. La inhalacin del tabaco es tambin una
psitos de minerales metlicos en la superficie), como a fuente importante de contaminacin, ya que el humo con-
factores derivados de las actividades humanas (p. ej., mi- tiene cadmio, nquel, arsnico y plomo.
nera, fundiciones, combustin del petrleo y de sus ml- Como regla general, el primer efecto biolgico de un
tiples derivados, y aplicaciones industriales de los meta- metal surge en un rgano determinado, que es especfico
les). El uso industrial y comercial de los metales contina para ese metal y en circunstancias especficas. Para que
creciendo con rapidez: se encuentran nuevas aplicacio- aparezca dicho efecto es necesario que el metal alcance
nes a metales menos familiares, como los metales de tran- cierta concentracin en las clulas de ese rgano. La con-
sicin; se usan con profusin catalizadores, en su ma- centracin crtica celular se ha definido como la concen-
yora de carcter metlico; la industria plstica utiliza tracin de metal a la que aparecen cambios funcionales
compuestos metlicos como estabilizadores de la tempe- lesivos, sean reversibles o irreversibles. La concentracin
ratura; el chapeado o la produccin de lubricantes re- crtica en un rgano es la concentracin media alcanzada
quieren tambin el uso de compuestos metlicos. Por en un rgano, capaz de afectar un nmero suficiente-
todo ello, aumenta considerablemente la descarga de me- mente grande de sus clulas ms sensibles. Como es evi-
tales al medio ambiente humano; lo que vara es la dis- dente, estas concentraciones crticas pueden variar de un
tancia que puedan recorrer desde su origen, pero a ve- individuo a otro, en funcin de sus diferencias biolgicas
ces es considerable, tanto por aire como por agua o por de sensibilidad. Es til tambin el trmino rgano crtico,
tierra. que en el pasado designaba al rgano que era afectado

1007
1008 Farmacologa humana

ms gravemente, pero que en la actualidad sirve para La accin txica aguda y crnica observada ms a menudo se debe
identificar al rgano que primero alcance una concen- a la exposicin ambiental de carcter industrial. Provoca signos irrita-
tivos respiratorios que pueden ocasionar el edema agudo de pulmn.
tracin crtica en unas circunstancias determinadas de Los efectos crnicos aparecen despus de varias semanas de exposicin,
exposicin y para una poblacin determinada. De este en forma de rinitis, faringitis, hemorragias nasales, traquetis, cuadros
modo, el trmino adquiere un valor claramente preven- de tipo neumoconitico y enfisema pulmonar. En la piel puede produ-
tivo, ya que, al detectar el comienzo de una intoxicacin, cir erupciones pustulares. Puede originar alteraciones en el ECG, ha-
bindose descrito algunas muertes repentinas en trabajadores expues-
se convierte en alarma para prevenir efectos ms graves. tos a altas concentraciones de antimonio. Por va oral, puede inducir
cuadros agudos intestinales. No existe un tratamiento especfico de esta
intoxicacin.
2. Aluminio
El aluminio es el metal ms abundante en la corteza 4. Arsnico
terrestre. Desde el punto de vista industrial y comer-
cial, se emplea cada vez ms en la tecnologa elctrica, en Los compuestos de arsnico se clasifican en tres gru-
la industria de transporte, embalaje y construccin, as pos: a) compuestos con arsnico inorgnico; b) com-
como utensilios domsticos y envasados. Los compuestos puestos con arsnico orgnico, y c) el gas arsina. Tanto
de aluminio se utilizan en el procesamiento, el empa- los compuestos orgnicos como los inorgnicos pueden
quetamiento y la preservacin de alimentos y como adi- tener el arsnico en forma trivalente y pentavalente.
cionantes de alimentos; el sulfato de aluminio se usa En la naturaleza, el arsnico se encuentra en las minas
tambin mucho para sedimentacin de partculas en el de sulfuro; la arsenopirita es el mineral ms comn que
tratamiento de agua potable. Teraputicamente, los de- contiene arsnico. Los usos ms frecuentes del arsnico
rivados de alumnio se emplean como anticidos (v. son: como pesticidas (arsenato de plomo, arsenato cl-
cap. 45) y para reducir la hiperfosfatemia de la insufi- cico o arsenito sdico), como herbicidas (arsenato mo-
ciencia renal (v. cap. 57). El aluminio forma parte tam- nosdico, cido dimetilarsnico o cido cacodlico), como
bin de numerosos antiperspirantes de aplicacin tpica desecante de algodn (cido arsnico) y como conser-
en forma de cloruro, sulfato, etc. (v. cap. 75). vante de madera (arsenato de cinc y cromo). Sirve tam-
bin para modificar el color del vidrio, para la fabricacin
Aunque suele afirmarse que no se absorbe en el tubo digestivo, existe de vidrio palo y esmaltes, y para la purificacin de ga-
cierta absorcin que es fcilmente equilibrada por la excrecin renal, ses industriales. El arsnico elemental se utiliza tambin
pero, en caso de insuficiencia renal, la administracin de aluminio en en la fabricacin de diversas aleaciones con el fin de au-
forma de hidrxido puede provocar acumulacin creciente en el orga-
mentar su dureza y su resistencia al calor.
nismo, depositndose sobre todo en el tejido pulmonar, el cerebro y los
huesos. En algunas regiones existen tambin aguas que contienen una En el ambiente, el arsnico se encuentra a concen-
concentracin elevada de aluminio; el empleo de estas aguas en la di- traciones elevadas en ciertos alimentos marinos (peces y
lisis de enfermos con insuficiencia renal provoca una acumulacin im- mariscos) y en alimentos obtenidos de reas sometidas a
portante de aluminio en el organismo, que ha provocado brotes epide- tratamiento con arsnico (insecticidas y herbicidas); en
miolgicos de intoxicacin, toxicidad aguda y crnica.
La exposicin continuada al polvo de aluminio causa una reaccin las aguas naturales, la concentracin es muy variable, de-
fibrtica pulmonar, que llega a ser mortal. En los enfermos urmicos pendiendo del terreno y, por supuesto, de la existencia
dializados con agua rica en aluminio aparece encefalopata con signos de posibles fuentes de contaminacin. Lgicamente, las
agudos de mioclonas y disartria, signos crnicos que pueden llegar a la fbricas de fundicin, la combustin de la hulla y las f-
demencia y osteodistrofia renal con dolores seos y abundantes frac-
turas, resistente a la vitamina D. En los pacientes que toman hidrxido
bricas de insecticidas u otros productos que contengan ar-
de aluminio para controlar la hiperfosfatemia, existe tambin cierto snico constituyen focos de particular peligro de exposi-
riesgo de que aparezcan estos signos txicos. cin, ya que el arsnico puede acceder por va inhalatoria
Su tratamiento exige la desionizacin del agua de dilisis y la re- y depositarse a lo largo de la mucosa de las vas respira-
duccin de la ingesta de aluminio. En algunos casos, la deferoxamina torias y penetrar despus en el organismo.
ha mostrado cierta capacidad de deplecionar los depsitos de aluminio.
La absorcin intestinal de los derivados orgnicos e inorgnicos es
elevada (80 %); se distribuye por todo el organismo y se elimina pre-
3. Antimonio ferentemente por va renal; una parte se almacena en msculos, hue-
sos, piel y sus tegumentos (pelo y uas).
Forma parte de aleaciones con otros metales. Los com- La intoxicacin puede ser aguda o crnica. La primera es rara ac-
puestos de antimonio se emplean para producir mate- tualmente y la segunda se debe a la exposicin ambiental del aire o del
riales y tejidos resistentes al fuego, para fabricacin de agua contaminados. La dosis letal por va oral de trixido arsnico os-
cermica y vidrios, y para sostener otros metales y pig- cila entre 70 y 180 mg. El trixido arsnico, el tricloruro arsnico y los
gases arsnicos de guerra producen intensa irritacin y vesicacin en
mentos. Se utiliza tambin en algunos compuestos con fi- las mucosas de las vas respiratorias, la conjuntiva ocular y la piel. Por
nes teraputicos (v. cap. 73). va oral, la intoxicacin aguda provoca un cuadro intestinal grave, con
intenso dolor gstrico, vmitos y diarrea, que puede terminar en shock;
El antimonio se absorbe principalmente por va digestiva y se eli- oliguria, hematuria y anuria pueden complicar el cuadro. Si no es mor-
mina con rapidez por orina y heces, siendo mayor la va urinaria para tal, este cuadro puede ir seguido de fiebre, anorexia, afectacin hep-
los compuestos pentavalentes; sin embargo, una pequea fraccin tica, melanosis, perturbacin de la funcin cardaca, edema facial, le-
puede permanecer en el organismo durante tiempo prolongado. siones de la piel y signos neurolgicos.
60. Metales: toxicologa y antdotos 1009

En la intoxicacin crnica destacan las lesiones de la piel y las mu- gar a hacerlo en grado suficiente y acumularse en el or-
cosas que, en ocasiones, se transforman en neoplsicas. Son caracters- ganismo. Se elimina sobre todo por el rin.
ticas las lesiones de palmas y plantas, la melanosis y, a veces, la leucoder-
mia, la hiperqueratosis y la existencia de estras blancas en las uas. En La intoxicacin crnica por bismuto afecta el sistema
las mucosas aparecen conjuntivitis y queratoconjuntivitis, afectacin de nervioso, produciendo una encefalopata caracterizada
vas respiratorias y perforacin del tabique nasal. Son frecuentes las al- por confusin, temblor, torpeza, mioclonas y alteracio-
teraciones neurolgicas en forma de neuritis simtrica y dolorosa, con nes de la marcha; puede lesionar tambin el hgado, el ri-
disfuncin motora y parestesias, y anomalas en el electromiograma.
Aparecen anemia moderada y leucopenia. Puede haber alteraciones
n, la piel y las mucosas.
cardacas que se manifiestan en el ECG.
Parece que existe una relacin clara entre la duracin de la exposi-
cin al arsnico y la aparicin de cncer de piel de diversas caracters-
7. Cadmio
ticas y de cncer de pulmn. Se ha convertido en uno de los metales con mayor ca-
pacidad contaminante, dado que su utilizacin es cada vez
La intoxicacin oral aguda se trata con medidas gene- ms abundante y su reciclaje es muy lento. En la natura-
rales de apoyo, quelacin con dimercaprol (3 mg/kg IM leza se encuentra asociado al cinc, plomo y cobre, extra-
cada 4 horas) y carbn oral. Posteriormente se puede re- yndose de manera conjunta con estos metales. Su pro-
currir a la penicilamina oral durante 4 das. En caso de duccin aumenta cada ao debido a la diversidad de
intoxicacin aguda con lesiones respiratorias o drmicas aplicaciones: galvanizacin y electrochapeado, protec-
graves, puede recurrirse al dimercaprol. cin del hierro frente a la oxidacin y corrosin, pig-
En las intoxicaciones crnicas con dermatosis, se pre- mentacin de plsticos y pinturas, estabilizacin de
fiere la penicilamina. Las lesiones drmicas y neurolgi- plsticos, endurecimiento del cobre y aumento de su re-
cas pueden persistir durante aos, progresando la que- sistencia frente a cambios mecnicos y trmicos, fabrica-
ratosis hacia la enfermedad de Bowen que se puede ex- cin de pilas y electrodos, etc.
tender por todo el cuerpo en forma mltiple. El cadmio se encuentra en diversos alimentos, tanto
En la intoxicacin por arsina (AsH3), gas inflamable animales como vegetales, en el agua y el aire del am-
que se genera siempre que se libere hidrgeno naciente biente; su concentracin puede aumentar considera-
si existe material que contenga arsnico, el efecto princi- blemente por contaminacin a partir de las industrias que
pal es una hemlisis grave, acompaada de nuseas, c- lo trabajan. El humo del tabaco es una de las fuentes de
licos abdominales, vmitos, disnea y hematuria. La tera- exposicin ms importante de cadmio en la vida ordi-
putica debe ser predominantemente sintomtica, ya que naria.
el dimercaprol es poco eficaz.
La va de entrada ms peligrosa del cadmio es la respiratoria, ya que
5. Berilio la absorcin por va digestiva es slo del 5 %, si bien esta absorcin
puede aumentar cuando existen deficiencias de calcio o hierro. De-
Es un metal ligero que se emplea mucho en diversas aleaciones de pendiendo del tamao de las partculas inhaladas, el cadmio se depo-
metales que se usan como componentes de misiles, reactores nucleares, sita en los alvolos pulmonares, desde donde se absorbe al organismo.
piezas aeronuticas, pantallas de rayos X y diversos componentes de Una vez distribuido, se acumula en el hgado y el rin, y atraviesa mal
material de alta tecnologa. la barrera hematoenceflica y placentaria. El cadmio se une a la pro-
La intoxicacin por berilio es fundamentalmente de carcter ocu- tena metalotienina, cuyo peso molecular es de 6.000-7.000; esta prote-
pacional o por contaminacin a partir de gases y humos de determina- na puede fijar hasta el 11 % de cadmio y cinc porque una tercera parte
das industrias. El berilio apenas se absorbe por va digestiva, pero puede de sus aminocidos contiene grupo -SH. La metalotienina se encuentra
ser inhalado y permanecer durante semanas en las mucosas de las vas abundantemente en el hgado, puede ser filtrada en el glomrulo y re-
respiratorias. Provoca neumonitis aguda, granulomatosis pulmonar cr- absorbida en el tbulo, concentrndose sobre todo en la corteza renal.
nica, dermatitis alrgica y eccematosa. La granulomatosis crnica cursa La excrecin renal de cadmio es muy lenta, por lo que su semivida es
de modo insidioso y es responsable de una mortalidad elevada. Aun- muy alta, sobre todo en los compartimientos profundos (rin, hgado
que en animales muestra un alto poder cancergeno, no se ha podido y msculo), donde la semivida alcanza varios aos. La concentracin
confirmar este extremo en la especie humana. de cadmio en el organismo aumenta a lo largo de la vida, desde 1 mg en
el recin nacido hasta 10-30 mg en el adulto; naturalmente, estas cifras
varan segn el grado de exposicin ambiental.
6. Bismuto La intoxicacin aguda por va inhalatoria consiste en una neumoni-
tis qumica, con disnea, debilidad, fiebre e insuficiencia respiratoria, que
El bismuto se emplea en la industria metalrgica de puede llegar al edema agudo de pulmn. Por va digestiva produce nu-
aleaciones y como aditivo en aplicacin electrnica y ter- seas, vmitos, dolor abdominal, diarrea y shock.
moelctrica. Ha sido tambin muy utilizado en tera- La intoxicacin crnica afecta sobre todo el rin y si la va de en-
trada es inhalatoria, tambin el pulmn. Aparece primero una lesin
putica como astringente, formando parte de numerosos
del tbulo proximal, con proteinuria consistente en b2-microglobulina
productos de aplicacin gastrointestinal, en forma de sa- y luego afectacin glomerular; la concentracin crtica de cadmio es de
les anticidas, adsorbentes, etc. Es componente habitual 200 mg/kg. En el pulmn aparecen lentamente fibrosis, enfisema e in-
de las combinaciones para erradicar el Helicobacter py- suficiencia pulmonar. El cadmio altera la absorcin de hierro, lo que
lori (v. caps. 44 y 45). An hoy se producen algunas into- puede originar anemia. Aunque en Japn se detect la intoxicacin con
una elevada proporcin de osteomalacia (enfermedad itai-itai), no se
xicaciones por ingestin de estos preparados. ha confirmado este dato en otros pases. Se ha descrito una relacin en-
La absorcin es escasa por va digestiva, aunque al- tre concentracin de cadmio e hipertensin y se discute todava el po-
gunas sales administradas de forma crnica pueden lle- sible papel carcingeno del metal.
1010 Farmacologa humana

El tratamiento con frmacos quelantes slo es til si se rro. Se han producido muertes con 2-4 g de sulfato fe-
instituye inmediatamente despus de la exposicin al rroso, pero pueden conseguirse recuperaciones tras la in-
cadmio. Si la va es inhalatoria, las medidas han de ser gestin hasta de 14 g. En una primera fase, durante la pri-
de apoyo ventilatorio, pudiendo aadirse corticoides. El mera hora despus de la ingestin, aparecen vmitos,
edetato Ca-Na2 se administra a la dosis de 75 mg/kg/da dolor abdominal, a veces con hematemesis, diarrea y me-
en 3-6 tomas, durante 5 das; si se instaura otro curso de lenas; puede sumarse una profunda acidosis metablica
tratamiento, deben dejarse 2 das de descanso. El dimer- con hiperventilacin, palidez y colapso vascular. Si no se
caprol aumenta la nefrotoxicidad, pero tambin puede trata en 4-6 horas, puede sobrevenir la muerte. El trata-
hacerlo la modificacin del cadmio corporal por el ede- miento en esta fase puede conseguir la recuperacin com-
tato, al aumentar su acceso al rin. pleta o puede ser slo temporal con un agravamiento a
las 12-48 horas, con fiebre, ictericia, convulsiones, coma
8. Cobre y muerte. Finalmente pueden quedar secuelas que apa-
recen a las 6 semanas, en forma de obstruccin pilrica y
Es un metal esencial, cuya principal aplicacin in- fibrosis esofagicogstrica.
dustrial es la de equipos elctricos; forma parte tambin El tratamiento requiere: a) eliminar el hierro del tracto
de diversas aleaciones y algunas de sus sales se emplean gastrointestinal mediante provocacin de vmitos con
como pesticidas. ipecacuana, lavado de estmago con soluciones de bicar-
bonato y control radiogrfico para bsqueda de restos
Se absorbe por va digestiva, principalmente en el estmago; se dis-
tribuye por todo el organismo y se almacena en hgado, corazn, cere- de tabletas de hierro ingeridas; b) medidas generales de
bro, rin y msculo. Desde el hgado, el cobre es transportado en la apoyo para el tratamiento de la acidosis y el shock, y c)
protena ceruloplasmina, producida en el hgado, pero se fija tambin administracin de deferoxamina por va oral, para fijar el
a otras protenas plasmticas o tisulares de carcter enzimtico. Se eli- mximo del hierro en el tubo digestivo, y por va paren-
mina principalmente por la bilis; su semivida es de varias semanas.
La ingestin accidental de sales de cobre produce molestias gas-
teral, en la forma descrita en II, 6 de este captulo.
trointestinales con abundante vmito; si la dosis es alta, puede produ- En cuanto al tratamiento de la hemocromatosis, la de-
cir hemlisis, lesiones hepticas y renales. No se conocen datos sobre feroxamina carece de utilidad teraputica; s la tiene, en
la intoxicacin crnica. cambio, en las postransfusionales, como se indica en II, 6.
El tratamiento de la intoxicacin se realiza con D-
penicilamina. Es la intoxicacin endgena de cobre, de- 11. Mercurio
generacin hepatolenticular o enfermedad de Wilson, el El mercurio se encuentra en forma elemental o for-
cobre se almacena en el hgado y puede afectar los gan- mando parte de compuestos inorgnicos y orgnicos;
glios de la base en el cerebro. Su tratamiento especfico cada una de estas formas posee sus propias cualidades to-
consiste en la D-penicilamina y la trientina (v. II, 4 y 5). xicolgicas. El mercurio circula de modo natural en la
biosfera, siendo liberadas de 30.000 a 150.000 toneladas
9. Cromo a la atmsfera como gas a partir de la corteza terrestre y
En su forma trivalente se encuentra en la naturaleza y en los orga-
los ocanos. Adems, son liberadas otras 20.000 tonela-
nismos como metal esencial; la forma hexavalente es de origen indus- das cada ao al ambiente, a partir de la combustin de
trial y resulta muy txica. Se absorbe por va inhalatoria y gastrointes- petrleo y derivados, y de la industria. Otras 10.000 to-
tinal. Puede producir ulceraciones de la piel, dermatitis y reacciones neladas se producen cada ao para usos industriales, de
alrgicas de localizacin bronquial y drmica. Tambin llega a provo-
las cuales una pequea parte se emplea para sintetizar
car ulceraciones de la mucosa y perforacin de la mucosa del tabique
nasal. La inhalacin de cromo hexavalente puede desencadenar carci- compuestos orgnicos.
noma bronquial. A la temperatura ambiente, el metal mercurio es l-
quido. Los compuestos de mercurio lo poseen en forma
monovalente o bivalente; en la naturaleza puede formar
10. Hierro
compuestos organometlicos en los que el metal se en-
En el captulo 58 se exponen las propiedades biol- cuentra unido al carbono mediante enlace covalente en
gicas del hierro y su utilizacin teraputica. En el pre- forma R-Hg+ o R-Hg-R'. Entre los compuestos inorg-
sente captulo se aborda su papel toxicolgico. nicos, tienen inters toxicolgico el mercurio elemental
Existen cuatro formas principales de intoxicacin o y las sales bivalentes (mercricas). Los compuestos or-
de exceso de hierro en el organismo humano: el enve- gnicos se dividen, a su vez, en estables e inestables; los
nenamiento agudo por ingestin excesiva, la toxicidad compuestos alquilmercurio son estables, mientras que
pulmonar por inhalacin crnica de polvo rico en hierro, los fenilmercurio y los metoxialquilmercurio, empleados
la hemocromatosis hereditaria por acumulacin lenta de como pesticidas y conservantes, se rompen fcilmente en
hierro en el organismo y la sobrecarga de hierro por trans- el organismo. Los ms peligrosos son los compuestos al-
fusiones repetidas. quilmercurio, entre los que predomina el metilmercurio.
La intoxicacin aguda ocurre generalmente en nios, El mercurio se emplea en la industria cloroalcalina, en
por ingestin excesiva de medicinas que contienen hie- equipos elctricos, pinturas, sistemas de medicin, agri-
60. Metales: toxicologa y antdotos 1011

cultura, detonadores, catalizadores, conservantes, germi- cho tiempo. Entre ellos, el metilmercurio se forma de modo natural en
cidas y fungicidas que se incorporan a productos farma- el ambiente acutico y en la propia corteza terrestre a partir del mer-
curio elemental y del mercrico, siendo ingerido despus por los orga-
cuticos, plsticos, pinturas y otros productos. En la ac- nismos vivos o transformado en gases de dimetilmercurio que son libe-
tualidad, despus de ocurridas varias catstrofes, el uso rados al aire.
de metilmercurio y etilmercurio para el tratamiento de Los compuestos orgnicos penetran, en general, en los organismos
semillas se ha sustituido por el metoxietilmercurio. Por con mayor facilidad que los inorgnicos, debido a su mayor liposolubi-
lidad, tanto por va inhalatoria, en el caso de los gases, como por va di-
todo ello, la existencia del mercurio en el ambiente es im- gestiva. Adems, al ser menos irritantes, no lesionan la mucosa, por lo
portante, sobre todo en las reas urbanas, pero por razo- que penetran mejor y en mayor cantidad. En la sangre estn unidos a
nes industriales y agrcolas existen reas particularmente protenas e incorporados a los hemates, donde alcanzan una concen-
contaminadas: minas, fbricas de cloroalcalinos o de ins- tracin muy elevada. Se distribuyen por todo el organismo y atraviesan
trumentos y laboratorios de fsica y qumica. las barreras hematoenceflica y placentaria, llegndose a acumular el
metilmercurio en el cerebro hasta concentraciones superiores a las del
La elevada toxicidad del mercurio se debe a su gran plasma, que perduran largo tiempo; se acumulan tambin en el pelo. Se
reaccionabilidad con los grupos -SH presentes en las pro- eliminan escasamente por biotransformacin; son excretados por bilis
tenas del organismo; de este modo se fija a membranas y, en menor grado, por la orina; la semivida de eliminacin del metil-
e inactiva mltiples enzimas de los seres vivos. La es- mercurio es de unos 60 das.
A diferencia de los compuestos alquilmercricos, existen otros or-
tructura molecular de cada compuesto de mercurio, su gnicos que son ms inestables en el organismo y se degradan ms f-
estabilidad en el organismo y sus vas de eliminacin con- cilmente en mercurio inorgnico, formando sales mercricas. Son los
forman sus propiedades toxicolgicas, especficas para compuestos fenilmercricos y alcoxialquilmercricos, en especial el me-
cada compuesto. toxietilmercurio. Se absorben tambin con facilidad por todas las vas
(inhalatoria, digestiva y drmica) y son biotransformados en el hgado.
La intoxicacin por mercuriales orgnicos es de carcter crnico, no
11.1. Mercurio elemental y compuestos agudo, concentrndose primordialmente en el sistema nervioso. Por su
mercuriales inorgnicos capacidad de atravesar la barrera placentaria, afecta tambin el or-
ganismo fetal. En los adultos produce inicialmente perturbaciones sen-
El mercurio elemental penetra como vapor en el organismo, funda- soriales, como parestesias en la porcin distal de las extremidades,
mentalmente por inhalacin y en mucho menor grado por va digestiva. la lengua y la regin perilabial; despus aparecen ataxia, reduccin
Difunde con rapidez a travs de la membrana alveolar, se oxida en parte concntrica del campo visual, alteracin de la audicin y signos extra-
en los hemates pasando a ion mercrico y penetra en abundancia en el piramidales. En los casos graves hay convulsiones. El mercurio provoca
sistema nervioso y en otros rganos de origen ectodrmico. Se acumula degeneracin en varias reas de la corteza cerebral, con gliosis, atrofia
en dichos rganos, con una semivida de eliminacin muy prolongada. y lesiones en las clulas granulares del cerebelo. Pueden afectar al feto
Se excreta en forma mercrica por bilis, orina y otras secreciones; en el incluso sin que se produzcan lesiones visibles a la madre.
hombre, la semivida biolgica es de unos 60 das.
La intoxicacin aguda por vapor de mercurio provoca signos respi-
ratorios en forma de bronquitis, bronquiolitis y neumonitis, con insufi- 11.4. Tratamiento de la intoxicacin
ciencia respiratoria; estos signos se combinan con otros sntomas de ca-
rcter neurolgico. El objetivo fundamental es reducir la concentracin
En la intoxicacin crnica, el rgano crtico es el cerebro. Aparece
de mercurio en el rgano lesionado y retirarlo del orga-
un cuadro astnico con fatiga, debilidad, anorexia, prdida de peso y
temblor intencional interrumpido por sacudidas musculares. Sobre- nismo. Si la intoxicacin es grave, el mtodo de eleccin
viene tambin el eretismo, que se caracteriza por alteraciones de la per- es la hemodilisis combinada con la administracin de
sonalidad y de la conducta, irritabilidad, prdida de memoria, insom- agentes quelantes.
nio, delirio y alucinaciones. A veces se observan alteraciones de las En el caso de la intoxicacin por vapor de mercurio, es
encas con abundante salivacin.
preciso retirar al paciente de la fuente intoxicante, pres-
tar apoyo de carcter ventilatorio, y administrar tera-
11.2. Mercurio mercrico putica quelante de acuerdo con las concentraciones del
Las sales de mercurio se absorben principalmente por va gastroin-
metal en sangre y orina. Si se trata de una sal de mercu-
testinal, donde producen intensa lesin de la mucosa. Se distribuyen por rio inorgnico ingerida por va oral, habr que provocar
el organismo y se acumulan en el rin, donde provocan la lesin crnica su eliminacin mediante vmitos, lavado gstrico, admi-
ms caracterstica, el hgado, la piel, el bazo, los testculos y el cerebro. nistracin de carbn activado y catrticos salinos. Al
La intoxicacin aguda consiste en signos gastrointestinales, que pue- mismo tiempo se iniciar teraputica quelante: el dimer-
den llegar a ser muy graves, con colapso circulatorio por intensa afec-
tacin de toda la mucosa. El envenenamiento crnico provoca funda- caprol en casos de exposicin grave, o la penicilamina en
mentalmente necrosis tubular renal y sndrome nefrtico. En ocasiones casos ms moderados. El dimercaprol se administra a la
causa eritema y dermatitis exfoliativa; puede aparecer acrodinia o en- dosis de 5 mg/kg IM, seguida de dosis de 2,5 mg/kg IM
fermedad rosa, con erupcin drmica, escalofros, inflamacin e irrita- cada 12 horas durante 10 das. La penicilamina se admi-
cin de manos, pies, mejillas y nariz, seguidas de descamacin, prdida
de pelo y ulceracin; puede acompaarse de fotofobia, insomnio y res-
nistra a la dosis de 250 mg cada 6 horas. Si se aplica he-
piracin profusa. modilisis, se administra tambin el quelante porque el
complejo quelante-mercurio es sustrado por la dilisis.
Con los derivados alquilmercricos, en particular el
11.3. Compuestos de mercurio orgnico metilmercurio, el tratamiento de la intoxicacin es ms
Los compuestos alquilo de cadena corta resisten la degradacin qu- complejo: el dimercaprol no es vlido porque favorece la
mica de los organismos, por lo que su presencia persiste durante mu- movilizacin del mercurio y el complejo formado pene-
1012 Farmacologa humana

tra ms fcilmente en el cerebro. La penicilamina ha de hibicin de la sntesis de hem y al acortamiento de vida


ser administrada a dosis ms altas (2 g/da) y es reco- del hemate. Puede verse tambin un moteado basfilo
mendable asociarla a productos que, por va oral, fijen el en los hemates, aunque este signo no es patognomnico.
mercurio y no sean reabsorbidos; ste es el caso de las re- La inhibicin de la sntesis del hem por parte del plomo
sinas ricas en grupos tioles. La hemodilisis es vlida slo ocurre en varios niveles, fundamentalmente dos: inhibi-
si se consigue movilizar el metilmercurio acumulado en cin de la d-aminolevulinato (d-ALA)-deshidratasa (que
hemates; para ello se emplea cistena o cido 2,3-dimer- convierte al d-ALA en porfobilingeno) y de la ferro-
captosuccnico; administrados en la sangre arterial que quelatasa (antigua hemosintetasa que convierte la pro-
entra en el dializador, forman complejos con el metil- toporfirina IX en hem). Ambas enzimas poseen grupos
mercurio, difunden desde el hemate hasta el plasma y -SH activos. En consecuencia, se aprecia acumulacin de
son dializados. protoporfirina IX y de Fe2+ libre en el hemate y acumu-
lacin de d-ALA en plasma y orina. Existe una buena
correlacin entre la concentracin de plomo en sangre y
12. Plomo
la inhibicin de d-ALA-deshidratasa en el hemolizado;
Los usos industriales y corrientes del plomo son muy lo mismo sucede con los niveles de d-ALA en orina. Por
numerosos, por lo que las intoxicaciones han sido fre- este motivo, las mediciones de estos dos parmetros re-
cuentes. Se emplea en la fabricacin de pilas, en la pro- sultan buenos indicadores del grado de intoxicacin por
duccin de tetraetilplomo que sirve como antidetonante plomo.
de la gasolina, en la fabricacin de pigmentos y de pintu- El SNC puede afectarse de forma aguda o crnica; la
ras, en depsitos y contenedores de bebidas y alimentos; primera se manifiesta por una encefalopata subaguda o
si stos se encuentran mal recubiertos, pueden ser origen aguda con signos de hipertensin craneal que no cede con
de intoxicaciones. Por todo ello, la contaminacin en ma- la descompresin, aunque puede hacerlo con teraputica
yor o menor grado del aire, aguas y alimentos con plomo que reduzca la presin intracraneal. Cedido el cuadro
es frecuente. agudo, pueden permanecer secuelas neurolgicas. El cua-
El plomo penetra por inhalacin del aire contaminado, dro neurolgico crnico se ve en nios: presentan dete-
en proporcin relacionada con el tamao de las partcu- rioro mental, conducta hipercintica o agresiva, prdida
las; por absorcin intestinal se incorpora el 10 % de la de apetito, insomnio y dolores abdominales. Pueden per-
cantidad ingerida. En la sangre se concentra sobre todo manecer as largo tiempo, siendo difcil el diagnstico si
en los hemates; se distribuye por el organismo, locali- no se piensa en este factor, o puede avanzar hacia una en-
zndose inicialmente en el rin (epitelio tubular) e h- cefalopata ms aguda.
gado y luego en el hueso, los dientes y el pelo, de forma Existe una neuropata perifrica en casos avanzados,
que la acumulacin mayor se produce en el hueso. La ex- que actualmente no suele verse, caracterizada por la
crecin es principalmente por orina. La semivida de- cada de la mueca, por parlisis del radial y parlisis de
pende del compartimiento en cuestin; es de unos das los msculos oculares externos.
para el plasma y tejidos blandos, y de varios aos para el Finalmente, el plomo llega a afectar al rin de forma
esqueleto. aguda y reversible (intoxicacin aguda en nios) o de
La intoxicacin aguda por plomo es poco frecuente forma irreversible al provocar una nefropata intersticial.
y se debe a la ingestin de compuestos de plomo cido- Clnicamente toma la forma de enfermedad de Fanconi.
solubles o a la inhalacin de vapores. Provoca un cuadro Otros sntomas de intoxicacin son la anemia, la pali-
agudo gastrointestinal, con abundantes vmitos y dolor dez, el punteado de la retina, la lnea gris o negra en el
abdominal, heces negras, diarrea o estreimiento. Si la margen de las encas y la debilidad muscular.
ingestin ha sido grande, sobre todo en nios, puede oca- El diagnstico instrumental de la intoxicacin por
sionar una encefalopata aguda con vmitos, ataxia, es- plomo es rico en procedimientos, ya que se dispone de
tupor, somnolencia e irritabilidad; para ello, la concen- mediciones de plomo en plasma y orina, concentracin
tracin en plasma es de unos 100-300 mg/100 ml. de d-ALA-deshidratasa en hemates y d-ALA en sangre
La intoxicacin crnica ha sido ms frecuente y afecta y orina. Si se quiere valorar la carga de plomo en un in-
varios sistemas, pudiendo hacerlo por separado o en com- dividuo que ha estado expuesto cuyo diagnstico es du-
binacin. doso, se realiza el test de edetato de Na2-Ca, capaz de
Los sntomas gastrointestinales son frecuentes en la movilizar el plomo. Se administra durante 1 hora una in-
intoxicacin crnica, pero no guardan relacin con la con- fusin de 1 g de edetato disuelto en 250 ml de suero glu-
centracin de plomo en el organismo. Destaca la apari- cosado y se recoge la orina de 4 das. El lmite superior
cin de clicos difusos, a veces de extraordinaria intensi- de excrecin normal de plomo en un adulto es de 600 mg.
dad, que ceden con el gluconato clcico mejor que con El tratamiento consiste en la retirada inmediata de la
morfina. Otras veces slo hay anorexia, estreimiento, fuente de exposicin, tratamiento sintomtico de los cua-
malestar y sabor metlico. dros ms graves y eliminacin del plomo con quelantes.
La afectacin de la hemopoyesis es constante; aparece Se suele emplear inicialmente el edetato de Na2-Ca, solo
una anemia microctica hipocrmica que se debe a la in- o en combinacin con dimercaprol, seguidos de D-peni-
60. Metales: toxicologa y antdotos 1013

Tabla 60-1. Dosificacin en el tratamiento de la intoxicacin que tengan mayor avidez por el EDTA que el propio cal-
por plomo cio (fig. 60-1).
De este modo, los iones metlicos se fijan al edetato
Frmaco Dosis y va
desplazando al Ca2+, son movilizados de los tejidos y son
Edetato Na2-Ca 50 mg/kg/da, IV o IM, durante 5 das. Des- excretados. Puede quelar varios iones endgenos (Zn,
cansar 2 das antes de iniciar un nuevo Mn y Fe) y exgenos, siendo esto ltimo su principal apli-
curso cacin. Su eficacia es mxima en las intoxicaciones por
plomo, es discutible en las producidas por cadmio, cromo,
Dimercaprol 3 mg/kg, IM profunda, cada 4 horas durante manganeso, nquel, vanadio y cinc, y es intil frente al
2 das; 3 mg/kg cada 6 horas durante 1 da; mercurio, ya que la capacidad de quelar el mercurio es
3 mg/kg cada 12-24 horas durante 7 das
inferior a la afinidad de ste por los grupos -SH a los que
D-Penicilamina 0,9-1,5 g/24 h, oral. Crnica: hasta 40 mg/kg se encuentra unido dentro del organismo; tampoco es til
por 24 h en las intoxicaciones por oro y arsnico.

Succmero En nios: 350 mg/m2 oral cada 8 horas du- 1.2. Caractersticas farmacocinticas
rante 5 das; 350 mg/m2 cada 12 horas
durante 2 semanas ms Se absorbe mal por va digestiva, por lo que hay que
administrarlo siempre por va parenteral. Desaparece
pronto del plasma y difunde con facilidad a los tejidos.
cilamina. El ms corrientemente empleado es el edetato, Tiene una semivida de 20-50 min, excretndose el 50 %
que produce una rpida desaparicin de los clicos ab- de una dosis por orina en 1 hora. La velocidad de excre-
dominales y de la paresia. La dosificacin se expone cin requiere una buena funcin renal, siendo necesario
en la tabla 60-1; la combinacin de edetato y dimercaprol asegurar un flujo urinario correcto antes de iniciar la ad-
es ms eficaz que cualquiera de los dos solos, ya que ministracin.
aumenta la velocidad de excrecin del plomo y puede
ser necesario emplearla en intoxicaciones graves con
concentraciones sanguneas de plomo superiores a los 1.3. Reacciones adversas
900 mg/l. Si se emplea esta combinacin, se debe admi- La principal es su capacidad de lesionar el rin en su
nistrar la primera dosis de dimercaprol 4 horas antes que porcin proximal; a ello se puede sumar la posible accin
la primera de edetato. Debe vigilarse, sin embargo, la fun- nefrotxica del metal quelado. Si en el curso del trata-
cin renal, ya que la movilizacin del plomo y su acumu- miento aparece anuria, debe suspenderse el tratamiento.
lacin excesiva en el rin puede causar insuficiencia re- Tambin puede producir un cuadro de malestar, fatiga,
nal o agravarla si ya exista previamente; de ah que sed, escalofros y fiebre, y mialgias. Otras veces provoca
algunos autores recomienden ajustar la dosis de edetato un cuadro histamnico con estornudos, congestin nasal
a la eliminacin de plomo en orina: entre 1 y 2 g de plomo y lagrimeo, puede originar glucosuria, anemia, dermati-
en 24 horas. En nios, el producto ms indicado es el suc- tis, aumento del tiempo de protrombina e inversin de la
cmero (v. II, 3). onda T del ECG. En enfermos con insuficiencia renal se
La teraputica quelante de mantenimiento en pacien- debe usar con precaucin y a dosis reducidas.
tes con encefalopata residual o con concentraciones de
plomo en sangre por encima de 60 mg/dl y demostracin
de plomo en hueso, se consigue con D-penicilamina oral, 1.4. Aplicaciones teraputicas
40 mg/kg/da como mximo. En inyeccin IM o infusin IV (administrada por lo
menos en 1 hora), se utiliza en las intoxicaciones por
plomo, como se ha pautado en el apartado I, 11 y en la
II. ANTAGONISTAS DE METALES tabla 60-1. No es til como profilctico, pero s como diag-
nstico de la carga de plomo en el organismo, segn lo
expuesto anteriormente.
1. Edetato clcico disdico

1.1. Mecanismo de accin 2. Dimercaprol


El cido etilenodiaminotetraactico (EDTA) forma
2.1. Mecanismo de accin
sales con Na+ (edetato disdico), con lo que se hace hi-
drosoluble. Introducido en el organismo y por su ca- Es el 2,3-dimercaptopropanol (fig. 60-1), inicialmente
pacidad de quelar iones bivalentes y trivalentes, muestra diseado durante la Segunda Guerra Mundial para neu-
avidez por el Ca2+ y produce intensa hipocalcemia. En tralizar un gas arsenical muy vesicante llamado lewisita;
cambio, la combinacin del EDTA con Na+ y Ca2+ resulta por ello, el producto se denomina BAL (british anti-le-
inocua y puede ser utilizada para la quelacin de metales wisite). Su accin se bas en la conocida capacidad del ar-
1014 Farmacologa humana

O O
C O O O
CH3
H2C Ca CH2 H2CSH
I
N N H3CCCHCOOH
M I I
S NH2
NaOOCCH2 CC CH2COONa HCSH
I I I M
H2 H 2 H2COH

Edetato clcico Dimercaprol Penicilamina


(sal disdica)

H2N CONH CONH

(CH2)5 (CH2)2 (CH2)5 (CH2)2 (CH2)5 CH3 H2N(CH2)2NH(CH2)2NH(CH2)2NH2

N C N C N C Trientina
I II I II I II
O O O O O O

Fe3+ HOOCCHSHCHSHCOOH

Ferrioxamina Succmero

Fig. 60-1. Estructura qumica de varios quelatos de metales (M). La eliminacin del Fe3+ en la ferrioxamina la convierte en defe-
roxamina.

snico de fijarse a los grupos -SH de los tejidos; el di- mazn en los labios, garganta o pene, conjuntivitis, ble-
mercaprol result un compuesto ditilico con capacidad farospasmo, lagrimeo, rinorrea, salivacin, hormigueo en
de formar quelatos estables y no txicos con el arsnico, las extremidades, sudoracin, dolor abdominal, ansiedad
as como con el oro, el mercurio y el plomo. Su capacidad e inquietud. Puede producir tambin anemia hemoltica
de quelar estos metales en el organismo es tanto mayor en pacientes con deficiencia de G-6-PD. Est contraindi-
cuanto menos tiempo se d para que se fijen a los grupos cado en pacientes con insuficiencia heptica.
-SH del organismo; de ah que la eficacia del dimercaprol
dependa de la rapidez con que se instaure su administra-
2.4. Aplicaciones teraputicas
cin.
Adems, el complejo dimercaprol-metal puede diso- En las intoxicaciones por mercurio, arsnico y cadmio,
ciarse en el propio organismo, antes de su eliminacin, o se debe seguir la pauta de dosis recomendada en la ta-
el dimercaprol puede oxidarse y perder su capacidad bla 60-1. Es conveniente alcalinizar la orina porque en
quelante. Por este motivo, la dosificacin est dirigida a medio cido el complejo con el metal puede disociarse y
mantener una concentracin de dimercaprol capaz de lesionar el rin. No sirve para la desintoxicacin de de-
favorecer la formacin continua del compIejo estable rivados orgnicos de mercurio porque el metal se separa
dimercaprol-metal (2 de dimercaprol: 1 de metal). El muy lentamente del C; tampoco es til para reducir las
problema reside en que la toxicidad intrnseca del di- concentraciones de mercurio en el cerebro, por lo que no
mercaprol es bastante alta y no es posible aumentar la alivia los sntomas neurolgicos del vapor de mercurio.
concentracin todo lo que podra ser necesaria. En las intoxicaciones por cadmio es elevado el riesgo
de que produzca insuficiencia renal.
2.2. Caractersticas farmacocinticas
3. Succmero
No se absorbe por va oral; se administra por va IM
profunda, alcanzndose el tmx en 30-60 min. Se elimina Es el cido meso-2,3-dimercaptosuccnico que, como
con rapidez por metabolizacin y excrecin, con una se- el dimercaprol, posee dos grupos -SH (fig. 60-1). Es ca-
mivida de 2-3 horas. paz de quelar el plomo, el mercurio y el arsnico, en mu-
cho menor grado el cinc y el cobre, y nada el hierro, el
calcio, el cadmio y el magnesio. El complejo quelado es
2.3. Reacciones adversas
eliminado por orina, por lo que se necesita una buena
El 50 % de pacientes que recibe una dosis de 5 mg/kg funcin renal.
tiene alguna reaccin: aumento de presin arterial, ta- A diferencia del dimercaprol y del edetato, se absorbe
quicardia, nuseas y vmitos, cefalea, sensacin de que- bien por va oral, aunque de manera variable, y puede
60. Metales: toxicologa y antdotos 1015

darse con seguridad en nios; en su distribucin queda Se administra por va oral con el estmago vaco, 1 hora
confinado al espacio extracelular. antes o 2 horas despus de las comidas. La dosis inicial
Se ha utilizado en la intoxicacin por plomo en los ni- en adultos es de 750-1.250 mg/da en 2-4 tomas; en nios
os. La dosis es de 10 mg/kg o 350 mg/m2 cada 8 horas du- menores de 10 aos, la dosis es de 500-750 mg/da. Si en
rante 5 das, seguida de la misma dosis cada 12 horas 6 meses no mejora la respuesta clnica, o si la concentra-
durante 2 semanas. Puede repetirse otra o ms tandas al cin srica de Cu libre permanece por encima de 20 mg/dl,
cabo de 15 das ya que puede haber aumento de rebote se aumenta a 2 g/da en adultos y 1,5 g/da en nios.
del plomo en sangre.
En ocasiones produce molestias gastrointestinales
6. Quelantes del hierro
(10 %), elevacin de aminotransferasa y fosfatasa alcalina
sricas, somnolencia, sntomas gripales, congestin nasal, La deferoxamina se obtiene del Streptomyces pilosus,
dolores musculares y reacciones alrgicas. en el que se encuentra como un quelato frrico, por lo que
es preciso separar previamente el hierro (fig. 60-1). Mues-
tra gran afinidad por el ion frrico con el que forma la fe-
4. D-Penicilamina
rrioxamina, compuesto estable e hidrosoluble. Es capaz
En el captulo 22 se describen sus propiedades fun- de combinarse con el hierro de los depsitos de ferritina
damentales como frmaco utilizable en la artritis reu- y hemosiderina, en mucho menor grado con el de la trans-
matoidea (fig. 60-1). Es un quelante de cobre, mercurio, ferrina y de ningn modo con el de la hemoglobina, la mio-
arsnico, hierro, plomo y cinc. La N-acetilpenicilamina es globina y los citocromos. Aproximadamente, 100 mg de
an ms eficaz en la intoxicacin por mercurio, porque deferoxamina se combinan con 8,5 mg de hierro.
resiste mejor la degradacin metablica. Se absorbe mal por va digestiva; se metaboliza con ra-
Se emplea en la intoxicacin por los metales sealados pidez en los tejidos y en el plasma. La deferoxamina tiene
(v. dosificacin en la tabla 60-1), as como en la enferme- una semivida plasmtica de 5-10 min, porque se convierte
dad de Wilson, la cistinuria y la artritis reumatoidea. El rpidamente en ferrioxamina; sta se aclara con una se-
posible mecanismo de accin y la pauta teraputica en la mivida de 60-90 min, dos tercios por orina y un tercio por
artritis reumatoidea ya se han indicado en el captulo 22. bilis y heces.
En la enfermedad de Wilson capta y fija el cobre al- La inyeccin IV rpida puede producir hipotensin,
macenado en el hgado y los ganglios basales, y lo elimina taquicardia, eritema y urticaria. Provoca reacciones
por el rin; la dosis es de 1,5-2 g/da por va oral, admi- histamnicas o de tipo alrgico. Puede provocar disuria,
nistrada en 3 tomas, pero si la situacin clnica es grave, diarrea y molestias abdominales; calambres musculares,
se puede alcanzar la dosis de 3 g/da en los primeros 3 me- taquicardia y fiebre. En ocasiones, ha causado neuroto-
ses. La dosis de mantenimiento es de 1,5 g/da o algo me- xicidad visual y auditiva, de carcter reversible. Est con-
nor, para evitar efectos txicos. La respuesta clnica est traindicada en el embarazo y en la insuficiencia renal.
en relacin con la precocidad de instauracin del trata- En la intoxicacin oral aguda por hierro es preciso
miento y el grado de alteracin de los ganglios basales del practicar primero el vaciamiento gstrico. Se administra
cerebro. En cuanto a la eficacia de la trientina, vase el deferoxamina por va IV cuando hay signos de shock car-
apartado siguiente. diovascular, un nivel de hierro srico mayor de 500 mg/dl
En la cistinuria forma complejo con la cistena, re- o hierro libre en plasma. La dosis es de 10 mg/kg/h du-
duciendo as la formacin de clculos renales de cistina. rante 4 horas seguida de 5 mg/kg/h durante 8 horas y des-
La dosis habitual es de 2 g/da en 4 tomas; se ajusta en pus 2-5 mg/kg/h hasta que los niveles sricos bajen de
funcin de la eliminacin urinaria de cistina. 100 mg/dl. Nunca se debe pasar de 6 g en 24 horas. Si no
Las reacciones adversas son descritas en el captulo 22. hay shock se emplea la va IM: 1 g inicial, seguido de
2 dosis de 0,5 g cada 4 horas y despus 0,5 g cada 4-12 ho-
ras segn la necesidad.
5. Trientina
En la hemocromatosis primaria, la deferoxamina es
Es un compuesto quelante, el diclorhidrato de trieti- poco til, siendo preferible la flebotoma. En la hemo-
lenotetramina (trien) (fig. 60-1), cuyo empleo ha sido cromatosis secundaria a las transfusiones mltiples, se ad-
aprobado para el tratamiento de pacientes con enfer- ministra deferoxamina mediante infusin lenta, IV o SC,
medad de Wilson que no toleran la D-penicilamina. Puede o por va IM en bolo. La dosis en adultos es de 0,5-1 g/da
producir una cupruresis tan grande o mayor que la peni- por va IM, ms 2 g en infusin lenta con cada transfusin
cilamina. (no mezclar con la sangre). Por va SC la dosis es de 20-
Puede provocar dermatitis de contacto, bronquitis, 40 mg/kg/da en infusin lenta en la pared abdominal, du-
asma, fiebre y lesiones drmicas, anemia ferropnica. En rante 12 horas.
pacientes que desarrollaron lupus por penicilamina, ste
La deferiprona (1,2-dimetil-3-hidroxipirid-4-ona) es un quelante del
vuelve a aparecer con la trientina; no as las dems reac- hierro que, a diferencia de la deferoxamina, es activo por va oral, lo
ciones, como el sndrome nefrtico, el pnfigo, la mias- que facilita el cumplimiento teraputico en situaciones en que hay que
tenia o la hematocitopenia. administrar un quelante de forma crnica; ste es el caso de las hiper-
1016 Farmacologa humana

sideremias secundarias a transfusiones repetidas para evitar graves com- Annimo. Outpatient management of childhood lead poisoning is fea-
plicaciones (p. ej., en talasemias). Ha mostrado su eficacia en situacio- sible. Drugs Ther Perspect 1997; 9(12): 11-13.
nes rebeldes a la accin de la deferoxamina. Cantilena LR, Klaassen CD. The effect of chelating agents on the ex-
La deferiprona incrementa la eliminacin del hierro en heces (en cretion of endogenous metals. Toxicol Appl Pharmacol 1982; 63:
menor grado que la deferoxamina) y en orina; este incremento es pro- 173-180.
porcional a la carga de hierro corporal y a la concentracin del frmaco. Friberg I, Nordberg GF, Vouk VB. Handbook on the Toxicology of Me-
Tiene una semivida de eliminacin de 3 horas, pero la administracin tals. Amsterdam: Elsevier/North Holland, 1980.
repetida provoca concentraciones plasmticas cada vez menores, lo que Haddad LM, Winchester JF, eds. Clinical Management of Poisoning and
sugiere que pueda producir autoinduccin y sea preciso incrementar Drugs Overdose. Filadelfia: WB Saunders, 1983.
la dosis. La dosis es de 75 mg/kg/da por va oral que corresponden a Landrigan P. Arsenic: State of the art. Am J Industr Med 1981; 2: 5-14.
50 mg/kg/da de deferoxamina, SC. Matsui D, Klein J, Hermann C, et al. Relationship between the phar-
El desrazoxano es un agente quelante intracelular capaz de evitar la macokinetics and iron excretion pharmacodynamics of the new oral
combinacin del hierro con el antibitico antineoplsico doxorrubicina, iron chelator 1,2-dimethyl-3-hydroxypyrid-4-one in patients with
evitando as la formacin de radicales de oxgeno libres en el msculo car- thalassemia. Clin Pharmacol Ther 1991; 50: 294-298.
daco; de este modo evita la cardiotoxicidad de la doxorrubicina (v. cap. Needleman HL, Leviton A. Lead associated intellectual defect. N Engl
62, III, 1). Apenas se fija a las protenas del plasma, se metaboliza en el JMed 1982; 306: 367.
hgado en el 35-50 % y el resto se elimina por orina sin modificar; su se- Olivieri NF, Brittenham GM, Matsui D, et al. Iron-chelation therapy
mivida es de 2-4 horas. Se administra por va IV a la dosis de 500 mg/m2 with oral diferipone in patients with thalassemia major. N Engl J
por cada 50 mg/m2 de doxorrubicina, 30 min antes de dar el antibitico. Med 1995; 332: 918-922.
Puede producir leucopenia, sntomas gastrointestinales, alopecia, hipo- Planas-Bohne F. Chelating agents: New perspectives. En: Plaa GL, du
tensin, aumento de enzimas hepticas, de amilasa y triglicridos sricos. Souich P, Erill S, eds. Interactions between Drug and Chemicals in
Industrial Societies. Amsterdam: Elsevier, 1987.
The Medical Letter. Succimer-an oral drug for lead poisoning. 1991; 33:
BIBLIOGRAFA 78.
Walshe JM. Assessment of treatment of Wilsons disease with Try-
Alfrey AC, Legendr GR, Kaheny WD. The dialisis encephalopathy ethylene Tetramine 2HCI (Trien 2HC). En: Sarkar B, ed. Biologi-
syndrome. Possible aluminium intoxication. N Engl J Med 1976; 294: cal Aspects of Metals and Metal-Related Diseases. Nueva York: Ra-
186-188. ven Press, 1983.