CLUB SOCIAL HUARIPAMPA OLLEROS HUARAZ ANCASH

FUNDADO 28 DE FEBRERO 1982

R.J. PARTIDA N11036495

COPA RIO NEGRO 2015

FICHA DE INSCRIPCIN

DATOS DEL EQUIPO

NOMBRE DEL EQUIPO : ..

CATEGORIA : ..

NOMBRE DEL DELEGADO : ..

FOTO
DATOS DEL JUGADOR

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO :

NOMBRES :

DOCUMENTOS DNI N :

FECHA DE NACIMIENTO : DIA: MES: AO: EDAD:

LUGAR: . DISTRITO: . PROVINCIA: .

DOCUMENTOS QUE ADJUNTA (Marcar con una X)

COPIA DE DNI

COPIA DE PARTIDA DE NACIMIENTO

COPIA DEL DNI DEL PADRE

COPIA DE DNI DE LA MADRE

COPIA DE DNI DE CONYUGUE I.D. JUGADOR

COPIA DE PARTIDA DE MATRIMONIO

AUTORIZACIN DEL PADRE / MADRE

FIRMA DEL JUGADOR FIRMA PRESIDENTE C. DEPORTES FIRMA DEL DELEGADO