Gobierno Regional Lambayeque Hospital Beln Lambayeque

ADJUDICACION SIMPLIFICADA N 013 2016 CS - 1

ANEXO N 1

DECLARACIN JURADA DE DATOS DEL POSTOR

Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 0013 2016 CS 1
Presente.-

El que se suscribe, ERICK VALDEMAR PUEMAPE ESCAJADILLO, postor y/o Representante Legal
de ALTUM SOCIEDAD ANONIMA CERRADA, identificado con DNI N 16781799, con poder inscrito
en la localidad de Chiclayo en la Ficha N 11092511 Asiento N A00001, DECLARO BAJO
JURAMENTO que la siguiente informacin se sujeta a la verdad:

Nombre o Razn Social : ALTUM SOCIEDAD ANONIMA CERRADA

Domicilio Legal : Manuel Mara Izaga 514 3er piso Oficina 3B

RUC : 20480505906 Telfono(s) : 074-232620

Correo electrnico : informes@altumsac.com

Chiclayo, 07 de diciembre de 2016

...........................................................
Erick Valdemar Pumape Escajadillo
Representante legal ALTUM S.A.C.

Importante
Cuando se trate de consorcios, esta declaracin jurada debe ser presentada por cada uno de los
integrantes del consorcio.
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ANEXO N 2

DECLARACIN JURADA
(ART. 31 DEL REGLAMENTO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL ESTADO)

Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 0013 2016 CS 1
Presente.-

Mediante el presente el suscrito, postor y/o Representante Legal de ALTUM SOCIEDAD ANONIMA
CERRADA, declaro bajo juramento:

1.- No tener impedimento para postular en el procedimiento de seleccin ni para contratar con el
Estado, conforme al artculo 11 de la Ley de Contrataciones del Estado.

2.- Conocer, aceptar y someterme a las bases, condiciones y reglas del procedimiento de seleccin.

3.- Ser responsable de la veracidad de los documentos e informacin que presento en el presente
procedimiento de seleccin.

4.- Comprometerme a mantener la oferta presentada durante el procedimiento de seleccin y a

perfeccionar el contrato, en caso de resultar favorecido con la buena pro.

5.- Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento, as
como en la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Chiclayo, 07 de diciembre de 2016

...........................................................
Erick Valdemar Pumape Escajadillo
Representante legal ALTUM S.A.C.

Importante
En el caso de consorcios, cada integrante debe presentar esta declaracin jurada, salvo que sea
presentada por el representante comn del consorcio.
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ANEXO N 7
EXPERIENCIA DEL POSTOR

Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 0013 2016 CS 1
Presente.-

Mediante el presente, el suscrito detalla la siguiente EXPERIENCIA:

TIPO DE
N CONTRATO / O/S / MONTO FACTURADO
N CLIENTE OBJETO DEL CONTRATO FECHA29 MONEDA IMPORTE CAMBIO
COMPROBANTE DE PAGO ACUMULADO31
VENTA30

EXPERIENCIA DE ALTUM SOCIEDAD ANONIMA CERRADA

SERVICIO DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO-CORRECTIVO DE LA
GERENCIA REGIONAL DE CONTRATO N 465-2015-GR.
1 INFRAESTRUCTURA Y/O INSTALACIONES) EN EL CENTRO DE SALUD DE 21/12/2015 SOLES 40,000.00 - 40,000.00
SALUD LAMBAYEQUE LAMB/GERESA-L
SALAS
SERVICIO DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO-CORRECTIVO DE LA
GERENCIA REGIONAL DE CONTRATO N 464 - 2015-GR.
2 INFRAESTRUCTURA Y/O INSTALACIONES) EN EL CENTRO DE SALUD DE 21/12/2015 SOLES 38,500.00 - 38,500.00
SALUD LAMBAYEQUE LAMB/GERESA L
MOTUPE
AGRIBRANDS PURINA PERU SERVICIO DE MEJORAMIENTO DE TECHOS METALICOS EN ALMACENES N2
3 CONTRATO DE SERVICIO S/N 03/09/2013 DOLARES 95,064.39 2.787 264,944.45
S.A. Y N3 - AGRIBRANDS PURINA PERU S.A.
AGRIBRANDS PURINA PERU
4 CONSTRUCCION DE ALMACEN N 6 - AGRIBRANDS PURINA PERU S.A. CONTRATO DE OBRA S/N 21/07/2014 DOLARES 206,500.00 2.794 576,961.00
S.A.
TOTAL S/ 920,405.45

Chiclayo, 07 de diciembre de 2016.

.......................................................
Erick Valdemar Pumape Escajadillo
Representante legal ALTUM S.A.C.
29
Se refiere a la fecha de suscripcin del contrato, de la emisin de la Orden de Servicios o de cancelacin del comprobante de pago, segn corresponda.
30
El tipo de cambio venta debe corresponder al publicado por la SBS correspondiente a la fecha de suscripcin del contrato, de la emisin de la Orden de Servicios o de cancelacin del comprobante
de pago, segn corresponda.
31
Consignar en la moneda establecida en las bases.
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ANEXO N 8

CARTA DE COMPROMISO DEL PERSONAL CLAVE

Seores
COMIT DE SELECCIN
ADJUDICACIN SIMPLIFICADA N 0013 2016 CS 1
Presente.-

Yo JERRY OSCAR OCHOA MEDINA identificado con documento de identidad N 16654852,

domiciliado en MZ B LOTE 31 URB. VILLA DEL NORTE, declaro bajo juramento:

Que, me comprometo a prestar mis servicios en el cargo de SUPERVISOR DE OBRA para ejecutar
CONTRATACIN DE SERVICIO DE MEJORAMIENTO Y CONDICIONAMIENTO DE AMBIENTES
DEL SERVICIO DE NUTRICION DEL HOSPITAL BELEN LAMBAYEQUE en caso que el postor
CONSORCIO EJECUTORES LAMBAYEQUE resulte favorecido con la buena pro y suscriba el
contrato correspondiente. Para dicho efecto, declaro que mi experiencia es la siguiente:

Experiencia
Fecha de Fecha de
N Cliente o Empleador Objeto de la contratacin Tiempo
inicio culminacin

1 GERENCIA REPOSICION Y AMPLIACION DE 27/03/2008 07/11/2008 0.63 aos

SUBREGIONAL DE JAN - INFRAESTRUCTURA I.E.
CAJAMARCA SECUNDARIO TUPAC AMARU II
MONTANGO
2 UNIVERSIDAD DE SAN CONSTRUCCION DEL NUEVO 15/03/2010 25/10/2010 0.62 aos
MARTN DE PORRES PABELLON DE AULAS Y
ADICIONALES FACULTAD DE
MEDICINA HUMANA
3 ASOCIACION PERUANA CONSTRUCCION DEL CENTRO 03/04/1998 01/01/1999 0.76 aos
PARA ALDEAS EDUCATIVO NIVEL INICIAL Y
INFANTILES DEL PERU PRIMARIO - GUARDIANIA DEL
CS "HERMANN GMEINER"
CHICLAYO
4 UNIVERSIDAD DE SAN CONSTRUCCION DEL CENTRO 09/08/2010 05/06/2011 0.83 aos
MARTN DE PORRES DE IDIOMAS - II ETAPA Y
TRABAJOS ADICIONALES USMP
FILIAL NORTE
5 GERENCIA REPOSICION DE 17/02/2006 08/05/2006 0.22 aos
SUBREGIONAL DE JAN - INFRAESTRUCTURA CENTRO
CAJAMARCA EDUCATIVO TITO CUSI
YUPANQUI
6 UNIVERSIDAD DE SAN CENTRO PRE USMP 15/07/2008 12/03/2009 0.67 aos
MARTN DE PORRES AMPLIACION AULAS - FILIAL
NORTE
7 COLEGIO DE POLIDEPORTIVO CEIBOS - I 26/04/2010 26/07/2010 0.25 aos
APLICACIN ETAPA
UNIVERSIDAD PRIVADA
DE PIURA CEIBOS
8 UNIVERSIDAD DE SAN OBRAS CIVILES EN 15/05/2009 06/11/2009 0.49 aos
MARTN DE PORRES ESTACIONAMIENTO, INDECI,
EDIFICIO A Y EXTERIORES AV.
BRASIL 1857 - JESUS MARIA -
LIMA
9 UNIVERSIDAD DE SAN REMODELACION DE AULAS AV. 15/09/2008 19/03/2009 0.51 aos
MARTN DE PORRES BRASIL 1857 - JESUS MARIA -
LIMA
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ADJUDICACION SIMPLIFICADA N 013 2016 CS - 1

Fecha de Fecha de
N Cliente o Empleador Objeto de la contratacin Tiempo
inicio culminacin

10 UNIVERSIDAD DE SAN OBRAS CIVILES PARA 02/02/2015 02/04/2015 0.16 aos

MARTN DE PORRES REUBICACION DE COLEGIO
RITA CASTRO EN EDIFICIO
ESTUDIOS GENERALES
11 UNIVERSIDAD DE SAN REMODELACION DE AULAS - 02/03/2009 30/04/2009 0.16 aos
MARTN DE PORRES CERCO PERIMETRICO EN
FACHADA AV. BRASIL N 1857 -
JESUS MARIA
12 UNIVERSIDAD DE SAN CONSTRUCCION DE CISTERNA, 16/08/2010 07/12/2010 0.31 aos
MARTN DE PORRES CUARTO DE BOMBEO Y OBRAS
EXTERIORES PARA
VESTUARIOS CANCHA
SINTETICA USMP
13 UNIVERSIDAD DE SAN OBRAS CIVILES PARA 16/04/2012 06/08/2012 0.31 aos
MARTN DE PORRES INSTALACION DE ASCENSOR Y
TRABAJOS ADICIONALES FAC.
MEDICINA HUMANA
14 UNIVERSIDAD DE SAN CONSTRUCCION DE 16/05/2012 15/08/2012 0.25 aos
MARTN DE PORRES ESTRUCTURAS PARA
REDUCCION DE RUIDOS DE
EQUIPOS DE REFRIGERACION
Y TRABAJOS ADICIONALES
FAC. PSICOLOGIA USMP
15 UNIVERSIDAD DE SAN REMODELACION DE AULAS - 02/03/2009 30/04/2009 0.16 aos
MARTN DE PORRES CERCO PERIMETRICO EN
FACHADA AV. BRASIL N 1857 -
JESUS MARIA

La experiencia total acumulada es de: 6 AOS 7 MESES 16 DIAS

Asimismo, manifiesto mi disposicin de ejecutar las actividades que comprenden el desempeo del
referido cargo, durante el periodo de ejecucin del contrato.

Chiclayo , diciembre de 2016

..........................................................
JERRY OSCAR OCHOA MEDINA
DNI 16654852

Importante

De conformidad con el numeral 3 del artculo 31 del Reglamento la carta de compromiso del personal clave, debe
contar con la firma legalizada de este.
De presentarse experiencia ejecutada paralelamente (traslape), para el cmputo del tiempo de dicha experiencia slo
se considerar una vez el periodo traslapado.

32
En el caso que el postor sea un consorcio se debe consignar el nombre del consorcio o de uno de sus integrantes.