Hipertensin Arterial

La hipertensin arterial es un padecimiento crnico de etiologa variada y que se caracteriza por el aumento
sostenido de la presin arterial, ya sea sistlica, diastlica o de ambas. En el 90% de los casos la causa es
desconocida por lo cual se le ha denominado hipertensin arterial esencial, con una fuerte influencia
hereditaria. En 5 a 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevacin de las cifras
tensionales y a esta forma de hipertensin se le denomina hipertensin arterial secundaria.

Se denomina hipertensin arterial sistlica cuando la presin sistlica es mayor de 150 mmHg y la diastlica
es menor de 90 mmHg. En los ltimos tiempos se ha demostrado que las cifras de presin arterial que
representan riesgo de dao orgnico son aquellas por arriba de 140 mmHg para la presin sistlica y de 90
mmHg para la presin diastlica, cuando stas se mantienen en forma sostenida. Por lo tanto, se define como
hipertensin arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores de 140/90 mmHg en el
consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la presin arterial se demuestra la presencia de
cifras mayores a las anotadas ms arriba, en ms del 50% de las tomas registradas.

La hipertensin arterial ocasiona dao a diversos rganos y el grado de ste y el tiempo requerido para que
aparezcan se relacionan directamente con el grado de hipertensin arterial.

De acuerdo con las cifras tensionales la hipertensin arterial se puede clasificar en: PAS (mmHg) PAD
(mmHg)

Normotensin
Hipertensin Leve
Hipertensin Moderada
Hipertensin Grave
Hipertensin Sistlica < 140
140-160 y/o
160-180 y/o
180
140 < 90
90-100
100-110
110
90

De acuerdo con el grado de dao orgnico producido, la hipertensin arterial puede encontrarse en diferentes
etapas:

ETAPA I: Sin alteraciones orgnicas.

ETAPA II: El paciente muestra uno de los siguientes signos, an cuando se encuentre asintomtico.

a) Hipertrofia ventricular izquierda (palpacin, radiografa del trax, ECG, ecocardiograma).

b) Angiotona en arterias retinianas.
c) Proteinuria y/o elevacin leve de la creatinina (hasta 2 mg/d).
d) Placas de ateroma arterial (radiografa, ultrasonografa) en cartidas, aorta, ilacas y femorales.

ETAPA III: Manifestaciones sintomticas de dao orgnico:

a) Angina de pecho, infarto del miocardio o insuficiencia cardaca.

b) Isquemia cerebral transitoria, trombosis cerebral o encefalopata hipertensiva.
c) Exudados y hemorragias retinianas; papiledema.
d) Insuficiencia renal crnica.
e) Aneurisma de la aorta o aterosclerosis obliterante de miembros inferiores.
La hipertensin arterial es un problema de salud de primera importancia ya que se estima que se encuentra en
el 21 al 25% de la poblacin adulta general. Esta cifra obliga a que todo mdico, independientemente de su
grado acadmico o especializacin, deba tener un conocimiento claro y lo ms profundo posible del
padecimiento, ya que sera imposible que la hipertensin arterial fuera vista y tratada solamente por
especialistas. Se comprende que los casos de difcil manejo o de etiologa no bien precisada deban ser
derivados al especialista apropiado.

DIAGNOSTICO

Es fundamentalmente clnico y deber establecerse si la hipertensin arterial es primaria o secundaria con o

sin repercusin orgnica.

DIAGNOSTICO DEL DAO HIPERTENSIVO

Retinopata Hipertensiva
El estudio del fondo de ojo nos sirve para saber si hay dao hipertensivo en los vasos sanguneos
informndonos el grado de dao causado por el proceso hipertensivo. Segn la clasificacin de Keith y
Wagener podemos encontrar 4 grados de retinopata:

Retinopata grado I: Estrechamiento arteriolar. Traduce actividad de la hipertensin.

Retinopata grado II: Aumento del reflejo arteriolar ("hilos de plata"). Traduce cronicidad del proceso
hipertensivo.

Retinopata grado III: Aparicin de exudados algodonosos y hemorragias retinianas. Traduce hipertensin
grave o maligna.

Retinopata grado IV: Edema papilar. Se presenta cuando la hipertensin est excesivamente elevada.
Traduce encefalopata hipertensiva y edema cerebral.

Cardiopata Hipertensiva
Al examinar un paciente hipertenso por la palpacin del pex en posicin de Pachon, el encontrar un
levantamiento sistlico sosteni do, puede demostrar hipertrofia ventricular izquierda. Si adems se palpa o se
ausculta un 4 ruido en el pex, se refuerza el diagnstico. La hipertensin arterial es un problema de salud de
primera importancia ya que se estima que ocurre en el 21% de la poblacin adulta.

El electrocardiograma puede demostrar la existencia de hipertrofia ventricular izquierda, y en estos casos el

mejor mtodo para demostrar su presencia es la ecocardiografa.

La radiografa de trax sigue siendo un mtodo til para precisar en el paciente hipertenso el tamao del
corazn, condiciones de la aorta torcica y presencia o no de congestin pulmonar. En la hipertensin arterial
el tamao del corazn puede ser normal, al igual que la aorta. En los casos de hipertrofia concntrica del
ventrculo izquierdo se aprecia la punta del corazn redondea da y corazn de tamao normal. Se puede
encontrar en la cardiopata hipertensiva elongacin y ateromatosis artica. La presencia de cardiomegalia y
congestin pulmonar en un paciente hipertenso tiene el significado de insuficiencia cardaca.

Nefropata
Hipertensiva
Usualmente el dao hipertensivo a la vasculatura y al parnquima renal es paula tino, crnico, evolutivo y
silencioso; permanece asintomtico hasta que se hace aparente la insuficiencia renal. El paciente comienza a
retener urea, cido rico y creatinina en el plasma. En la fase avanzada de la insuficiencia renal aparece el
sndrome urmico con importante retencin de urea, creatinina, hiperkalemia, anemia, hipocalcemia,
hiperfosfatemia, proteinuria y edema que puede llegar a la anasarca.

Aterosclerosis
La hipertensin arterial es uno de los ms importantes factores que contribuyen a la aterosclerosis, y de ah
que los pacientes con hipertensin arterial frecuentemente se complican de infarto del miocardio
(aterosclerosis coronaria), infarto cerebral (aterosclerosis de las arterias cartidas o intracerebrales),
claudicacin intermitente (aterosclerosis obliterante de miembros inferiores), trombosis mesentricas o
aneurisma artico, ya sean abdominales o de la artica torcica descendente.
La presencia de cardiomegalia y congestin pulmonar en un paciente hipertenso tiene el significado de
insuficiencia cardaca.

El estudio de los electrolitos puede dar pauta para el diagnstico de aldosteronismo (hipokalemia). Adems de
los estudios sea lados, es til en la bsqueda de una causa secundaria de hipertensin arterial. La
cuantificacin de aldosterona plasmtica se encontrar elevada en caso de aldosteronismo primario; en el
feocromocitoma estarn elevadas las catecolaminas plasmticas y/o uri narias. En el Sndrome de Cushing
estarn elevados los 17 cetosteroides y los 17 hidroxiesteroides urinarios. En el sndrome adrenogenital
estarn ambos dismindos.

El estudio radiogrfico, la ultrasonografa abdominal y la tomografa axial computada podrn descubrir

litiasis urinaria o tumores suprarrenales. Estudios ms especializa dos como el renogammagrama y el estudio
angiogrfico de las arterias renales podrn demostrar la presencia de una estenosis de arteria renal. Todos
estos estudios slo se indicarn si existe un fundamento clnico de sospecha para hipertensin secundaria.

Cuadro 1. Orientacin Diagnstica en la Hipertensin Arterial

I. Orientan hacia la forma esencial de hipertensin arterial:

1. Antecedentes familiares de hipertensin arterial, ya que se sabe que existe una franca tendencia hereditaria.
2. La hipertensin arterial esencial generalmente aparece por arriba de los 35 aos de edad, por lo que en un
paciente menor de 30 aos deber investigarse una forma secundaria del padecimiento.

II. Orientan hacia la hipertensin arterial

secundaria los siguientes hechos:

1. Presentacin de hipertensin arterial en jvenes sin antecedentes familiares.

2. Antecedentes de escarlatina o hematuria en la infancia deben hacer sospechar la posibilidad de
glomerulonefritis crnica.
3. Presencia de infeccin urinaria de repeticin har sospechar pielonefritis crnica.
4. Presencia de litiasis urinaria con hiperuricemia (gota) o hipercalcemia (hiperparatiroidismo).
5. Se pueden sospechar alteraciones endcrinas como el Sndrome de Cushing (cara de "luna llena",
hirsutismo, distribucin centrpeta de la grasa corporal, acn, giba dorsal) o Sndrome adrenogenital
(amenorrea, hirsutismo y distribucin masculinoide de la grasa corporal).
6. La exploracin de los pulsos en un paciente hipertenso puede llevar a sospechar arteritis de Takayasu ante
la ausencia de pulso en las extremidades, especialmente si se trata de una mujer. La ausencia de pulsos
femorales con hipertensin arterial en los miembros su periores establece el diagnstico de coartacin artica.
7. La bsqueda intencional de soplos vasculares en el abdomen (sistlicos o continuos) establece la sospecha
de hipertensin renovascular por estenosis de la arteria renal.
8. Los exmenes de laboratorio son de gran ayuda en el diagnstico de la hipertensin arterial secundaria. En
esta forma, la qumica sangunea posibilita el diagnstico de diabetes mellitus (hiperglucemia) o insuficiencia
renal crnica (uremia, elevacin de la creatinina) o gota (hiperuricemia); la biometra hemtica puede
demostrar anemia (insuficiencia renal crnica) o por el contrario, policitemia.
TRATAMIENTO

Hipertensin Arterial Esencial

1. Modificaciones del estilo de vida:

Es bien sabido que hay factores en el estilo de vida que favorecen el aumento de las cifras de presin arterial,
como son la ingesta excesiva de sal en la dieta, la obesidad, la ingesta de ms de 80 ml de bebidas alcohlicas
al da, el hbito de fumar, el uso de gotas nasales vasoconstrictoras, otros medicamentos con efecto
adrenrgico como algunos anorexgenos, la cocana. Por tal razn, en todo paciente hipertenso deben
adoptarse medidas que supriman estos factores que favorecen la elevacin de las cifras tensionales.
En ocasiones las medidas sealadas pueden ser suficientes para normalizar las cifras tensionales.

2. Tratamiento farmacolgico

a) En pacientes con hipertensin arterial grado I o II, se recomienda iniciar el tratamiento con un solo
frmaco. Si el paciente hipertenso tiene un sndrome hipercintico, la mejor opcin es un beta bloqueador, y
es inconveniente el uso de vasodilatadores como los calcio antagonistas o bloqueadores alfa ya que exacerban
la hipercinesia circulatoria. En pacientes en quienes se sospecha expansin del espacio extracelular
(especialmente mujeres) la mejor opcin es el tratamiento diurtico como mono terapia, son menos efectivos
los beta bloqueadores y estn contraindicados los vasodilatadores que empeoran la retencin de lquido y la
expansin del espacio intravascular. Pueden ser igualmente efectivos los inhibidores de la ECA. En ancianos
con hipertensin arterial sistlica es preferible el uso de calcioantagonistas como frmacos de primera
eleccin.

b) El paciente con hipertensin esencial de grado III, requiere necesariamente el uso de varios frmacos para
lograr un control eficiente de la hipertensin arterial. En esta forma se prefiere iniciar el tratamiento con beta
bloqueadores y diurticos (tiazidas y ahorradores de potasio). Si no se logra un control efectivo de las cifras
tensionales puede agregarse un inhibidor de la ECA. Cuando no se logra normalizacin de las cifras
tensionales se pueden usar vasodilatadores (hidralazina, minoxidil, prazosina) que reducen las resistencias
vasculares. Los calcio antagonistas pueden ser utilizados en este tipo de pacientes cuando no se logra
controlar la hipertensin con los frmacos ya enuncia dos o porque haya que suspender su administracin por
efectos colaterales indeseables como son: ataque de gota (tiazidas), asma o insuficiencia cardaca
(betabloqueadores) o tos persistente (inhibidores de la ECA). Los calcio anta gonistas tambin pueden
producir efectos colaterales indeseables (edema, rubor facial) que pueden obligar a su suspensin o cambio
por otro frmaco de distinta familia.
Como conclusin general se puede decir que el tratamiento del paciente hipertenso deber ser individualizado
toman do en cuenta edad, cuadro clnico, condiciones hemodinmicas y efectos colaterales de los frmacos.

c) El paciente con hipertensin arterial de grado IV, constituye una emergencia o urgencia hipertensiva, por lo
que su tratamiento requiere hospitalizacin y terapia inmediata.

3. Crisis hipertensiva

a) El paciente asintomtico pero con cifras de presin arterial diastlica de 140 mmHg o mayor deber ser
hospitalizado para su observacin y reposo absoluto, debiendo administrrsele nifedipina por va sublingual a
razn de 10 mg.

b) El paciente con crisis hipertensiva, con presin arterial mayor de 180/140 y edema agudo pulmonar, deber
ser tratado con posicin de Fowler, sentado en el borde la cama, torniquetes rotatorios, furosemida por va IV
a razn entre 20 y 60 mg por va IV y nitroprusiato de sodio diludo en solucin glucosada a razn de 0.3 a 8
g/ kg/min; en ocasiones con estas medidas se logra yugular el cuadro, pero en otras es conveniente adems
digitalizar al paciente en forma rpida (lanatsido C o ouabana). Cuando el paciente ya se encuentra en
condiciones clnicas aceptables se deber iniciar el tratamiento antihipertensivo por va oral.

c) El paciente con crisis hipertensiva que se acompaa de encefalopata hipertensiva, se presentar con el
mdico con un cuadro muy aparatoso manifestando cefalea intensa, nusea, vmitos en proyectil, visin
borrosa y un estado progresivo de obnubilacin mental; todo ello coincide con elevaciones exageradas de las
cifras de presin arterial (> 180/140). El trata miento idneo tambin ser con nitropusiato de sodio
administrado tal y como se menciona en el inciso previo, aunque en estos casos tambin se puede utilizar el
diazxido con una dosis inicial de 300 mg por va IV la cual puede repetirse c/4 o 6 horas, dependiendo de la
respuesta. Se debe recordar que la administracin prolongada de este frmaco produce retencin de agua y
sodio, por lo que cuando su utilizacin se prolonga por ms de 24 horas deber asociarse la administracin de
diurticos. En cuanto sea posible iniciar teraputica oral.
d) La crisis hipertensiva que es complicada con una diseccin artica se presentar como un cuadro agudo en
donde el paciente puede presentar intenso dolor precordial o en la espalda acompaado de sensacin de
muerte, palidez, diaforesis y cifras exagerada mente elevadas (> 180/140 mmHg). Este cuadro debe tratarse
con nitroprusiato de sodio; otro frmaco alternativo es alfametildopa a razn de 250 a 500 mg por va IV c/4 a
6 horas y en cuanto se haya controlado iniciar teraputica antihipertensiva por va oral.

e) Si la crisis hipertensiva se debe a un feocromocitoma el paciente referir cefalea, palpitaciones, y se le

encontrar con palidez y diaforesis, taquicardia sinusal y cifras exageradamente elevadas (>180 /140 mmHg);
en este caso el tratamiento ideal se deber hacer con fentolamina; se inyecta un bolo inicial de 5 a 15 mg por
va IV y despus se gotea en forma continua hasta mantener las cifras de presin arterial en niveles
aceptables. Si la frecuencia cardaca se encuentra exageradeamente elevada ( > 150 por minuto) o aparece en
forma paroxstica taquiarritmia por fibrilacin auricular deber administrarse propranolol por va IV a razn
de 1 mg/min hasta alcanzar 3 a 5 mg como dosis total. El paciente con hipertensin esencial grado III,
requiere necesariamente de varios frmacos para lograr el control deseado. En resumen: el tratamiento deber
individualizarse segn edad, cuadro clnico, condiciones hemodinmicas y sensibilidad a los frmacos.

Hipertensin Arterial Secundaria

Cuando se reconoce la causa de la hipertensin arterial, se intentar suprimirla con el objeto de dar
tratamiento a la enfermedad. En ocasiones an cuando se reconoce la causa, no es posible dar tratamiento y el
mdico s lo se conformar con reducir las cifras de presin arterial con frmacos, tal y como acontece en el
paciente que padece lupus eritematoso o diabetes mellitus y nefropata, pielonefritis crnica,
hiperparatiroidismo con nefrocalcinosis, arteritis de Takayasu con graves lesiones arteriales renales bilaterales
y en otros territorios, insuficiencia renal que puede con trolarse con tratamiento mdico y/o mtodos
dialticos. En otras ocasiones el reconocimiento de alteraciones mecnicas como la coartacin artica o la
estenosis de arterias renales puede ser aliviado con tratamiento quirrgico o con angioplasta percutnea; en
este ltimo caso puede tener indicacin la nefrectoma unilateral cuando el rin isqumico se encuentra
atrfico y con funcin insuficiente o sin funcin. El diagnstico de tumores productores de hormonas
(Sndrome de Cushing, aldosteronismo primario, feocromocitoma, etc.) deben ser extirpados quirrgicamente
y ello ser suficiente para normalizar las cifras de presin arterial.

Por ltimo, en pacientes con insuficiencia renal crnica en fase terminal quienes sern sometidos a trasplante
renal y cuya hipertensin arterial no es posible controlar farmacolgicamente, debe considerarse la
nefrectoma bilateral como opcin para el tratamiento de la hipertensin arterial refractaria.

En la mayora de estos casos se logra la normotensin al erradicar el padecimiento que condiciona la

hipertensin arterial ; sin embargo, hay pacientes en los que a pesar de lograr este objetivo, las cifras
tensionales permanecen elevadas. En ellos es posible que adems del padecimiento causal de la hipertensin,
padezcan una forma esencial de la enfermedad que coincide en el mismo sujeto.
Hospital Clinicoquirrgico "Hermanos Ameijeiras".
Departamentos de Oftalmologa y Medicina Interna.
Policlnico Betancourt Neninger de Alamar

Hipertensin arterial y retinopata hipertensiva. Su

comportamiento en un rea de salud
Dra. Mara Cceres Toledo, Dra. Odalis Cceres Toledo y Dra. Lilian Cordis Jackson
RESUMEN
Se sabe que la hipertensin arterial constituye un serio problema de salud, con una significativa morbilidad en
la poblacin adulta de cualquier pas y que produce lesiones vasculares orgnicas, ms ostensibles en aquellos
rganos blancos como corazn, rin, cerebro y retina. Se realiz el presente estudio, para determinar la
presencia de retinopata hipertensiva y su comportamiento en un grupo de hipertensos. Se tom la tensin
arterial en 3 ocasiones fortuitas y la oftalmoscopia directa, a 41 pacientes de un rea de salud, clasificados
como hipertensos ligeros y moderados, con edades comprendidas entre 15 y 50 aos. Se hall que el 85,3 %
de los casos present alteraciones en la fundoscopia, la ms frecuente fue el aumento del reflejo luminoso
arteriolar. Se detect la retinopata hipertensiva grado II, en el 46,3 % de los casos. El resultado de los
potenciales oscilatorios realizado a 6 pacientes sin alteraciones visibles a la oftalmoscopia, fue normal en 4
casos y con disminucin de su amplitud en 2. Se comprob que las lesiones arterioloesclerticas de la pared
vascular, como los cruces A-V patolgicos y la tortuosidad del vaso estuvieron ms relacionadas con el
tiempo de evolucin de la hipertensin arterial que con su grado de severidad. La correlacin entre el grado de
retinopata, el tiempo de evolucin y el tipo de hipertensin arterial no fue estadsticamente significativa
(p>0,05). Los potenciales oscilatorios son de utilidad en el diagnstico precoz de la retinopata hipertensiva.
Descriptores DeCS: HIPERTENSION/complicaciones; HIPERTENSION/epidemiologa; ENFERMEDADES
DE LA RETINA/diagnstico; OFTALMOSCOPIA; FONDO DE OJO.

Se considera hipertensin arterial (HTA) a la elevacin persistente o mantenida de la TA sistlica, diastlica o

ambas, a partir de 140/90 mmHg para los mayores de 18 aos, en 3 tomas casuales. 1-6
La HTA constituye un serio problema de salud, con una significativa morbilidad en la poblacin adulta de
cualquier pas. Su prevalencia en Cuba se encuentra entre el 38,2 y el 25,6 % en las personas de 15 y ms
aos de edad. Es ms frecuente en las zonas urbanas y en los negros. La incidencia se calcula entre 0,4 y 2,5
% anual, y entre 8 000 y 9 000 muertes anuales son atribuibles a la HTA.2-4
El lugar ms importante en el estudio de muchos aspectos de la patognesis, la clnica y el pronstico del
paciente hipertenso pertenece al rgano de la visin, donde las lesiones vasculares orgnicas son ms
ostensibles.6-8
Richard Bright en el siglo pasado, y en plena era preoftalmoscpica fue el primero en reconocer la asociacin
entre los trastornos visuales y las enfermedades renales, pero no es hasta 1854 que esta relacin se pudo hacer
objetiva con la invencin del oftalmoscopio por Von Helm Holtz. Se considera que ningn examen, incluido la
esfigmomanometra, es ms importante que una cuidadosa fundoscopia en el conocimiento de la severidad y
el pronstico de la enfermedad hipertensiva, ya que nos muestra la posible duracin de la HTA y el dao
sufrido por los vasos en el pasado, el estado actual del proceso y su probable curso futuro.7-9
Se conoce como retinopata hipertensiva2,6,7 a las alteraciones sufridas por las arteriolas, el parnquima
retiniano, el nervio ptico y la coroides en el curso del proceso hipertensivo. Al ser causada por una presin
arterial (PA) diastlica elevada, es generalmente bilateral y simtrica. 8
El estrechamiento arteriolar focal y generalizado es la primera manifestacin fundoscpica del proceso
hipertensivo, ms tarde aparecen las alteraciones propias de la arterioloesclerosis de la pared, los signos ms
significativos son el aumento del reflejo luminoso arteriolar, los vasos en hilo de cobre y plata y los cruces
arteriovenosos (A-V) patolgicos.10-15
Existen varios mtodos electrofisiolgicos que estudian el potencial elctrico de las clulas retinianas, entre
estos tenemos los potenciales oscilatorios (PO)16,17 los cuales han sido identificados como un sensible
indicador de anormalidades en la circulacin retiniana.
El estudio integral del paciente hipertenso reafirma el carcter preventivo de la medicina comunitaria. Por
todo lo anterior nos motivamos a realizar este trabajo, con el objetivo de estudiar las alteraciones del rbol
vascular de la retina mediante la oftalmoscopia, mtodo sencillo y econmico que, sin embargo, aporta gran
 informacin sobre el grado de afectacin vascular del individuo.

MTODOS
Nuestro universo total de trabajo const de 70 pacientes hipertensos. Para este estudio incluimos los casos con
edades entre 16 y 50 aos, clasificados como hipertensos ligeros y moderados. Excluimos los mayores de 51
aos y los pacientes con otras enfermedades oculares o sistmicas, lo que nos permiti evaluar las
modificaciones producidas por esta entidad sin que se aadieran las provocadas por la arterioloesclerosis senil
y la de otras afecciones.
Estudiamos 41 pacientes con diagnstico de HTA esencial ligera y moderada del consultorio No.714 del
Policlnico Betancourt Neninger de Alamar. Todos los casos fueron evaluados en igualdad de condiciones y
por el mismo personal.
A cada paciente le hicimos un interrogatorio exhaustivo para determinar el tiempo de evolucin de la HTA,
adems, le medimos la TA en 3 ocasiones distintas. Realizamos el fondo de ojo por oftalmoscopia directa,
previa dilatacin pupilar.
Hicimos los estudios electrofisiol-gicos (PO) a los pacientes sin alteraciones visibles a la oftalmoscopia, con
vistas a conocer su utilidad en la deteccin temprana de la retinopata hipertensiva, aun cuando no fuera
visible a la oftalmoscopia.
El estudio del fondo de ojo se realiz minuciosamente dividiendo en 4 cuadrantes, en busca de alteraciones en
los vasos, retina, nervio ptico y coroides, tanto con luz blanca como con luz anertra. Analizamos los
potenciales oscilatorios sobre la base de las normas del Laboratorio de Electrofisiologa del Hospital "Camilo
Cienfuegos".
Procesamos los datos mediante los programas computacionales Fox Base y SPSS para Windows versin 4 con
los cuales calculamos medidas de resumen como porcentajes, medias y desviacin estndar. Para evaluar la
relacin entre las variables cualitativas (grado de retinopata hipertensiva, tiempo de evolucin y tipo de HTA)
comparamos los porcentajes a travs de la prueba de chi cuadrado.
RESULTADOS
En nuestro estudio, la edad promedio fue de 42 aos, con ligero predominio del sexo femenino sobre el
masculino. La mayora de los casos (61 %) estaba entre los 45 y los 50 aos.
El 63,4 % de nuestros pacientes se encuentran en el estadio I o HTA ligera y el resto en estadio II o HTA
moderada. La mayora de los casos con HTA ligera tienen una retinopata hipertensiva grado II y el mayor
porcentaje de alteraciones oftalmoscpicas (93,3 %) lo detectamos en la HTA moderada.
La tabla 1 muestra las alteraciones oftalmoscpicas detectadas en todos los casos estudiados y su orden de
frecuencia.

TABLA 1. Alteraciones del fondo de ojo en orden de frecuencia

Alteracin Pacientes %
Aumento del reflejo luminoso 34 (82,9)
Estrechamiento arteriolar
generalizado 28 (68,3)
Estrechamiento focal 16 (39,0)
Cruce A-V patolgico 23 (56,1)
Tortuosidad del trayecto vascular 9 (21,9)
Arteriolas en hilo de cobre 4 (9,8)
Microaneurismas 3 (7,3)
Hemorragias 2 (4,9)
Fuente: Estudios realizados a pacientes.
Las alteraciones vasculares se vieron en el 42,1 % de los pacientes con ms de 5 aos de evolucin de la
HTA, los cruces A-V fueron patolgicos y las alteraciones del trayecto, las manifestaciones ms relevantes en
estos casos (tabla 2).

TABLA 2. Asociacin entre alteraciones de la pared vascular y el tiempo de evolucin de la HTA

Tiempo de evolucin Alteraciones de
(en aos) la pared vascular (%)
1 4 (22,2)

2-5 1 (25.0)

Ms de 5 8 (42,1)

Total 13 (31,7)

Fuente: Estudios realizados a pacientes.

El 68,3 % de nuestros pacientes son de la raza negra y los 2 casos evaluados con retinopata hipertensiva
grado III, por la presencia de hemorragias retinianas, pertenecen a esta raza.
Segn los hallazgos oftalmoscpicos, el 34,1 % de los casos tena una retinopata hipertensiva grado I, el 46,3
% un grado II y el 4,9 % un grado III. No detectamos alteraciones visibles a la oftalmoscopia en 6 pacientes
(fig. 1).
DISCUSIN
La HTA se manifest con mayor frecuencia en nuestra casustica, entre los 45 y los 50 aos, esto coincide con
estudios realizados a mayor escala en el pas.2,3
La mayora de los casos estudiados fueron hipertensos ligeros (63,4 %) y el mayor porcentaje de alteraciones
(93,3 %) lo encontramos en la HTA moderada, resultados que son similares a los obtenidos en otras series
reportadas.11-14
El aumento del reflejo luminoso arteriolar fue la alteracin fundoscpica ms frecuente en nuestra casustica
(82,9 %) y le sigue en orden, el estrechamiento arteriolar generalizado. Estos hallazgos coinciden con otros
reportes,11-15 con la excepcin de que el estrechamiento del calibre vascular fue detectado en estos casos con
mayor frecuencia que el aumento del reflejo luminoso, sin embargo conocemos de otros estudios que reportan
un aumento del reflejo luminoso arteriolar en el 40 % de sus hipertensos y las irregularidades en las paredes
vasculares en slo el 27 % de los mismos.18
No hallamos exudados algodonosos, ni edema retiniano y/o de la papila, signos retinianos que aparecen en la
HTA maligna, lo cual est justificado en nuestro universo de trabajo donde solo estudiamos hipertensos
ligeros y moderados. Segn algunos autores, la HTA no maligna de larga duracin no daa el tejido retinal.19-21
Como vimos antes, el 68,3 % del total de casos estudiados, es de la raza negra y los 2 casos con retinopata
hipertensiva grado III pertenecen a esta raza. Esto coincide con los estudios epidemiolgicos realizados en
nuestro pas sobre HTA, que reportan una mayor incidencia y gravedad de la enfermedad en negros que en
blancos.2-5
Los cambios que produce la arterioloesclerosis en las paredes de los vasos retinales denotan una larga
evolucin de la HTA. En el 42,1 % de nuestros casos con ms de 5 aos de evolucin de la HTA observamos
alteraciones de la pared vascular (tabla 2) lo que coincide con lo reportado por otros autores. 11 Segn se
plantea en la literatura revisada, este tipo de alteracin en el vaso es un signo de arterioloesclerosis
hipertensiva, que se atribuye al aumento de grosor y longitud de las paredes vasculares y de acuerdo con los
resultados antes expuestos, estn ms relacionados con la duracin del proceso hipertensivo que con su
severidad.11,22,23
En nuestro estudio, la correlacin entre el grado de retinopata, el tiempo de evolucin y el tipo de HTA no fue
estadsticamente significativa. La Oficina Sanitaria Panamericana, 22-25 plantea que la PA y las lesiones
orgnicas se deben evaluar por separado, porque se reportan casos con una PA elevada sin lesiones orgnicas
y viceversa.
En cuanto a la interrelacin entre el grado de HTA y el tipo de retinopata (tabla 3), vimos que la mayora de
los casos con HTA ligera tenan un grado II de retinopata, y los 2 casos con retinopata grado III, una
hipertensin moderada. Segn la clasificacin de Keith-Wagener y Baker, la diferencia entre el grado I y II de
retinopata la determinan los cambios arterioloesclerticos vasculares, por tanto, en nuestra casustica
predominaron los cambios arterioloesclerticos sobre los angioespsticos (estrechamientos arteriolares); es
conocido que los primeros son cambios orgnicos irreversibles de la pared vascular y sealan una larga
evolucin de la enfermedad a diferencia de los segundos que pueden ser reversibles y son expresin de un
 cuadro agudo severo y progresivo.25,26

TABLA 3. Asociacin entre el grado de retinopata y el estadio de la HTA

Grado de retinopata
HTA I II III Total (%)
Ligera 7 14 - 21 (60)
Modera 7 5 2 14 (40)
Total 14 19 2 35 (100)
Fuente: Estudios realizados a pacientes.
El resultado de los PO fue normal en 4 de los 6 pacientes en los que no se detectaron alteraciones, lo que
confirma la normalidad del rbol vascular retiniano. En los otros 2 pacientes, uno hipertenso ligero y el otro
moderado, con 8 aos de evolucin de la enfermedad, los valores de amplitud de los PO, estaban disminuidos
(figs. 1 y 2). Estos resultados coinciden con lo reportado por la mayora de los autores, acerca de la alta
sensibilidad de los PO ante ligeros cambios de la circulacin retiniana. 11-17
Se concluye que las lesiones arterioloesclerticas de la pared vascular, como los cruces. A-V y la tortuosidad
del vaso estuvieron ms relacionadas con el tiempo de evolucin de la HTA que con su grado de severidad. La
correlacin entre el grado de retinopata, el tiempo de evolucin y el tipo de hipertensin arterial no fue
estadsticamente significativa (p > 0,05).
Los PO son de utilidad en el diagnstico precoz de la retinopata hipertensiva.

SUMMARY
It is known that hypertension is a serious health problem characterized by significant morbidity in the adult
population of any country and organic vascular lesions which are more noticeable in target organs as heart,
kidney, brain and retina. We carried out the present study to determine the existence of hypertensive
retinopathy and its incidence in a group of patients. Forty-one mild and moderate hypertensive patients of a
health area (15-50 years of age) were taken their blood pressure and were applied direct ophtalmoscopy. It
was found that 85.3% of cases presented with impaired fundoscopy, being the most frequent the increase of
arteriolar luminous reflex. 2nd degree hypertensive retinopathy was detected in 46.3% of cases. The results of
oscillatory potentials in 6 patients who did not show visible alterations in ophtalmoscopy were normal in 4
cases and reduced amplitude in 2 cases. It was proved that arterosclerotic lesions of the vascular wall like A-V
pathological crosses, and the winding of the vessel were more related with the time of development of blood
hypertension than with the level of severity. The correlation among the level of retinopathy, the length of
development and the type of hypertension was not statistically significant (p<0.05). Oscillatory potentials are
useful for early diagnosis of hypertensive retinopathy.
Subject headings: HYPERTENSION/ complications, HYPERTENSION/ epidemiology; RETINAL
DISEASES/ /diagnosis; OPHTHALMOSCOPY, FUNDUS OCULI.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Recibido: 25 de abril de 2000. Aprobado: 22 de julio de 2000.
Dra.Mara Cceres Toledo. Hospital Clinicoquirrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lzaro No. 701 entre
Belascoan y Marqus Gonzlez, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
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http://www.drscope.com/pac/mg/a1/mga1_p9.htm

DIAGNOSTICO DEL DAO HIPERTENSIVO

Retinopata Hipertensiva
El estudio del fondo de ojo nos sirve para saber si hay dao hipertensivo en los vasos sanguneos
informndonos el grado de dao causado por el proceso hipertensivo. Segn la clasificacin de
Keith y Wagener podemos encontrar 4 grados de retinopata:
Retinopata grado I: Estrechamiento arteriolar. Traduce actividad de la hipertensin.
Retinopata grado II: Aumento del reflejo arteriolar ("hilos de plata"). Traduce cronicidad
del proceso hipertensivo.
Retinopata grado III: Aparicin de exudados algodonosos y hemorragias retinianas.
Traduce hipertensin grave o maligna.
Retinopata grado IV: Edema papilar. Se presenta cuando la hipertensin est
excesivamente elevada. Traduce encefalopata hipertensiva y edema cerebral.
Cardiopata Hipertensiva
Al examinar un paciente hipertenso por la palpacin del pex en posicin de Pachon, el encontrar
un levantamiento sistlico sostenido, puede demostrar hipertrofia ventricular izquierda. Si adems
se palpa o se ausculta un 4 ruido en el pex, se refuerza el diagnstico. El electrocardiograma
puede demostrar la existencia de hipertrofia ventricular izquierda, y en estos casos el mejor mtodo
para demostrar su presencia es la ecocardiografa.
La radiografa de trax sigue siendo un mtodo til para precisar en el paciente hipertenso el
tamao del corazn, condiciones de la aorta torcica y presencia o no de congestin pulmonar. En
la hipertensin arterial el tamao del corazn puede ser normal, al igual que la aorta. En los casos
de hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo se aprecia la punta del corazn redondeada y
corazn de tamao normal. Se puede encontrar en la cardiopata hipertensiva elongacin y
ateromatosis artica. La presencia de cardiomegalia y congestin pulmonar en un paciente
hipertenso tiene el significado de insuficiencia cardaca.

Nefropata Hipertensiva
Usualmente el dao hipertensivo a la vasculatura y al parnquima renal es paulatino, crnico,
evolutivo y silencioso; permanece asintomtico hasta que se hace aparente la insuficiencia renal.
El paciente comienza a retener urea, cido rico y creatinina en el plasma. En la fase avanzada de
la insuficiencia renal aparece el sndrome urmico con importante retencin de urea, creatinina,
hiperkalemia, anemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, proteinuria y edema que puede llegar a la
anasarca.

Aterosclerosis
La hipertensin arterial es uno de los ms importantes factores que contribuyen a la aterosclerosis,
y de ah que los pacientes con hipertensin arterial frecuentemente se complican de infarto del
miocardio (aterosclerosis coronaria), infarto cerebral (aterosclerosis de las arterias cartidas o
intracerebrales), claudicacin intermitente (aterosclerosis obliterante de miembros inferiores),
trombosis mesentricas o aneurisma artico, ya sean abdominales o de la artica torcica
descendente.
El estudio de los electrolitos puede dar pauta para el diagnstico de aldosteronismo (hipokalemia).
Adems de los estudios sealados, es til en la bsqueda de una causa secundaria de
hipertensin arterial. La cuantificacin de aldosterona plasmtica se encontrar elevada en caso de
aldosteronismo primario; en el feocromocitoma estarn elevadas las catecolaminas plasmticas y/o
urinarias. En el Sndrome de Cushing estarn elevados los 17 cetosteroides y los 17
hidroxiesteroides urinarios. En el sndrome adrenogenital estarn ambos dismindos.
El estudio radiogrfico, la ultrasonografa abdominal y la tomografa axial computada podrn
descubrir litiasis urinaria o tumores suprarrenales.

La presencia de cardiomegalia y congestin pulmonar en un paciente hipertenso tiene el

significado de insuficiencia cardaca.
http://bvs.sld.cu/revistas/oft/vol9_1_96/oft06196.htm

Hipertensin ocular. un punto de vista diagnostico,

clnico y econmico
Dr. J. Joaqun Flores Rivera1 y Dr. Alcydes Napolen Candray2
27. Jefe de la Unidad de Glaucoma.
28. Director del Centro Oftalmolgico.
RESUMEN
Se realiza una diferenciacin entre glaucoma e hipertensin ocular de bajo riesgo, y se analizan los gastos que
conlleva un tratamiento antiglaucomatoso, de ah la importancia de la diferenciacin anterior. Se estudian 60
pacientes hipertensos oculares, que reunan los requisitos establecidos para este trabajo; de ellos, solamente a
15 pacientes (25 % de la muestra) se le detectaron alteraciones perimtricas por lo que se les consider
portadores de glaucoma crnico, lo que motiv que se le indicara tratamiento para dicha entidad, mientras que
los 45 pacientes restantes se mantuvieron con el diagnstico de hipertensos oculares de bajo riesgo y no se les
impuso medicacin alguna, slo chequeos evolutivos.
Palabras clave: HIPERTENSION OCULAR/diagnstico. HIPERTENSION OCULAR/economa.
GLAUCOMA/diagnstico. GLAUCOMA/economa.
INTRODUCCION
La definicin del complejo diagnstico de glaucoma comprende ms que el slo signo de la presin
intraocular elevada, y actualmetne se entiende como un concepto que incluye una serie de factores mecnicos
y fisiolgicos que desarrollan una neuropata ptica progresiva, la cual, sin adecuado tratamiento puede llevar
a la ceguera.
La respuesta del nervio ptico a los niveles de presin altos tiene marcadas diferencias en los pacientes, por
ello, la decisin teraputica en el hipertenso ocular debe ser cuidadosamente evaluada para estimar si la
calidad de vida del paciente con terapia para glaucoma por tiempo indefinido, es mayor que el beneficio, si se
sabe diferenciar entre el hipertenso ocular de bajo riesgo y el paciente con glaucoma.
Indudablemente, hay personas en quienes la neuropata ptica progresa a bajos niveles de presin intraocular 1
as como tambin en algunas personas la presin intraocular alta no desencadena la neuropata ptica
progresiva y son stos los que debemos identificar con certeza.
El costo en El Salvador para el tratamiento del glaucoma es de un nivel considerablemente alto como para
incidir en el deterioro de la calidad de vida del paciente que lo necesita. La continua escalada en los costos
mdicos ha despertado gran inters en mejorar los mtodos diagnsticos. Sin embargo, la mayor atencin en
cuanto a costos mdicos se refiere, ha sido enfocada a la ciruga de cataratas, pero debemos considerar que el
glaucoma es una enfermedad crnica e incapacitante si se deja sin tratamiento, y por el contrario existen
pacientes en tratamiento por glaucoma siendo solamente hipertensos oculares, entidad diferente y de muy bajo
riesgo.
Desafortunadamente carecemos de datos fidedignos en cuanto a presupuesto se refiere de fondos destinados al
tratamiento del glaucoma, pero hemos tratado de hacer un anlisis desde el punto de vista econmico de los
costos actuales de la terapia para glaucoma.
Podemos dividir los gastos en costos directos e indirectos.
Costos directos. Se refieren a la compra de medicamentos, pagos por consultas y test diagnsticos.
El costo de un frasco de colirio hipotensor es de aproximadamente $ 6,00 como promedio y recordemos que
muchos de estos pacientes usan dos de ellos; su duracin es de menos de un mes. Adems, algunos de los
pacientes son mayores de 50 aos y adolecen de otras enfermedades, las cuales necesitan tratamiento con el
consecuente gasto de medicamentos.
Hemos calculado los costos directos del tratamiento para la presin intraocular alta por cinco aos en $ 1 378
considerando gastos mnimos en colirio, exmenes y consultas. Si nosotros conocemos que un obrero gana
alrededor de $ 1 517 en el ao es fcil deducir que un paciente tratado por 5 aos habr invertido en su
totalidad el sueldo de un ao de trabajo para mantener su terapia antiglaucomatosa.
Costos indirectos. Son aqullos que se deducen por la ausencia laboral, transporte a sus consultas y
alimentacin los das de la consulta si el paciente viene de zona rural. Estos gastos parecen pequeos pero son
significativos para nuestro paciente obrero o campesino.
Como se puede observar, la decisin diagnstica toma la relevancia de un problema social.
Es por esto que debemos preguntarnos cules seran los costos y beneficios de tratar a todo paciente con
presin intraocular alta. Y si no es preferible invertir en mejores mtodos diagnsticos como el campo visual
computadorizado que actualmente no existe en nuestras instituciones de salud (ISSS, Hospital Rosales).
La tecnologa actual nos permite pocas dudas para diagnosticar el glaucoma. Pero al carecer de mtodos de
diagnstico adecuados nos vemos casi obligados a dar tratamiento a la mayora de los pacientes con presin
intraocular alta: esta decisin est basada en la presuncin de que un paciente puede desarrollar dao al nervio
ptico en algn momento, mas, nunca sabremos si realmente la neuropata se har evidente. Recordemos que
dar tratamiento al hipertenso ocular significa un estado de seguridad para el oftalmlogo, pero es el paciente
el que siente los efectos colaterales del tratamiento y la alteracin a la economa de su hogar que ya
mencionamos.
La presin ocular elevada es slo un factor de riesgo entre muchos, por lo que el glaucoma no se debe
entender como un trmino simplista, sino ms bien como un trmino descriptivo que incluye una serie de
condiciones oftalmolgicas que afectan el nervio ptico. Algunas de esas condiciones las conocemos y otras
no.2
Tenemos que considerar que el paciente con presin intraocular elevada debe cumplir requisitos mnimos para
iniciar la terapia y es importante identificar a los pacientes con bajo riesgo de una neuropata ptica
progresiva, pero es muy recomendable que cada examen en el hipertenso ocular sea hecho con la posibilidad
de glaucoma en la mente.
MATERIAL Y METODO
En el perodo comprendido de abril a diciembre de 1994 en el centro Oftalmolgico Candray de El Salvador,
se incluyeron bajo un diseo prospectivo, 60 pacientes con los siguientes requisitos:
Edad mayor de 40 aos.
Visin de 0,5 o mejor.
Presin intraocular entre 22 y 30 mm/Hg tomada en 2 ocasiones, a diferentes horas y das por
tonometra de aplanacin.
Nervio ptico clnicamente normal.
Sin antecedentes familiares de glaucoma.
Sin antecedentes de trauma ocular que ocasionara un glaucoma secundario (recesin angular o
cualquier otro mecanismo).
Angulo abierto a la gonioscopa.
Sin historia de oclusiones vasculares.
El ojo contralateral no debe estar en tratamiento por glaucoma.
Sin tratamiento sistmico con betabloqueadores.
 Sin miopa mayor de 3 dioptras.
Perimetra computadorizada usando el programa central Threshold del Kowa-320.
Todas las perimetras fueron realizadas por uno de los autores, por lo que siempre fue un mismo
operador.
El objetivo de este estudio fue justificar, en base a los hallazgos de la perimetra computadorizada, un plan
teraputico en el paciente hipertenso ocular, diferenciando el paciente sospechoso de bajo riesgo, del paciente
con glaucoma manifiesto.
El programa central Threshold del permetro Kowa-320 consta de 80 puntos distribuidos en el rea de los 30
grados centrales. La computadora ocupa una estrategia de umbrales completos y utiliza una escala numrica y
de tonos grises para su representacin. Este programa es similar al Central 30-2 del analizador de campo
Humphrey.
No hay defecto patognomnico de glaucoma por lo que otras condiciones que daan el campo visual deben
ser consideradas siempre.3 Tpicamente, los defectos glaucomatosos son inicialmente vistos en el rea
arqueada del campo4 y las variaciones individuales de lo esperado como normal en la isla de visin, son
menos frecuentes en el rea arqueada que en las reas perifricas.
Consecuentemente, un escotoma del rea arqueada es ms probable que sea patolgico que un escotoma
similar en la periferia.
En el anlisis del campo visual de los pacientes incluidos en el estudio se analizaban los defectos sospechosos
de glaucoma: escaln nasal, escotoma de Seidel, escotoma arqueado de Bjerrum, escotoma paracentral,
depresin generalizada. Sobre la base de un juicio clnico y a la evidencia o no de estos defectos se determin
iniciar el tratamiento o solamente la observacin peridica del paciente. Estos ltimos eran catalogados como
sospechosos de bajo riesgo.5
RESULTADOS
De 60 pacientes hipertensos oculares, 45 (75 %) presentaron campimetras normales. Los 15 restantes (25 %),
presentaron hallazgos sugerentes de dao al nervio ptico por hipertensin ocular (tabla 1).
TABLA 1. Defectos de campo visual en 60 pacientes hipertensos oculares
Defecto de campo Frecuencia %
Normal 45 75
Grada nasal 2 3,33
Escotoma temporal 3 5,33
Escotoma de Bjerrum 8 13
Escotoma temporal inferior 1 1,67
Escotoma nasal inferior 1 1,67
Total 60 100
Fuente: Clnica Candray, 1994.
El rea temporal de los 30 grados centrales fue ms afectada que el rea nasal y en el rea superior se
encontraron ms daos que en el rea inferior (figura). La zona ms afectada fue la temporal inferior. El
defecto que se encontr con mayor frecuencia fue el escotoma de Bjerrum y fue superior en todos los casos
(13 %).
 Figura

Los niveles de presin (tabla 2) fueron separados en 2 grupos, los que presentaban presiones entre 22 y 25, los
cuales fueron 40 pacientes, de stos, 7 (17,5 %) tenan algn tipo de defecto glaucomatoso en el campo visual.
TABLA 2. Prevalencia de pacientes con cambios en el campo visual y nivel de presin
PIO en mmHg Prevalencia Cambios en campo visual Porcentaje
22 a 25 40 7 17,5
26 a 30 20 8 40
Total 60 15 25
Fuente: Clnica Candray, 1994.
El otro grupo fueron 20 pacientes que presentaban presiones entre 26 y 30, de los cuales 8 (40 %), tenan
cambios en el campo visual.
Los pacientes que no presentaron defectos en el campo visual fueron 45 y no se les inici tratamiento, pues se
les catalog como pacientes hipertensos oculares de bajo riesgo, ya que el nico signo encontrado fue la
presin ocular por encima de los valores que se consideran normales. Al resto de los pacientes que
presentaron alteraciones del campo visual se les inici terapia antiglaucomatosa (15 pacientes).
DISCUSION
No hay acuerdo hasta la fecha, del beneficio del tratamiento temprano en el paciente hipertenso de bajo
riesgo.
Diferentes poblaciones estudiadas han mostrado que la prevalencia de pacientes hipertensos con defectos del
campo visual es bajo, entre el 6 y 23 %.6-9 En este trabajo la prevalencia fue del 25 %; se hace notar que el
anlisis no fue hecho sobre la base de un Screening de poblacin territorial, sino de una poblacin que acude a
un centro especializado con problemas oculares por lo que se trata de una muestra preseleccionada (todos
adolecen de algn problema ocular). Se esperaba que la prevalencia fuera mayor que en la poblacin general,
lo cual sucedi si comparamos el 25 % con el 6 al 23 % de otros trabajos.
Graham, en un seguimiento de 43 meses de pacientes que presentaban presiones entre 21 y 30, encontr que
solamente 0 a 2 % de stos, desarrollaron cambios en el campo visual.8
Perkins, en la poblacin de Bedford, encontr 123 sujetos con presiones entre 21 y 31, los que fueron
seguidos prospectivamente por 5 a 7 aos y slo 4 de stos (1 al 8 %), desarrollaron defectos del campo
visual.7
El Centro de Glaucoma de la Universidad de Washington en San Louis, efectu el seguimiento de 50
pacientes hipertensos oculares por 5 a 14 aos y solamente 2 (4 %), desarrollaron cambios en el campo visual.
En el presente trabajo encontramos que de 60 pacientes hipertensos, 45 (75 %) no tienen cambios en el campo
visual. Si extrapolamos los estudios mencionados anteriormente se esperara, que solamente de 1 a 4 pacientes
van a desarrollar defectos del campo visual, por lo que no se justifica iniciar tratamiento al hipertenso ocular
de bajo riesgo, aun a presiones entre 25 y 30.
La presencia de un nervio saludable y campo normal, es evidencia de que este nervio en particular, tiene una
relativa resistencia a los efectos de la presin alta y se puede mantener por meses y aun aos. 10
Sin embargo, es imperativo el seguimiento de estos pacientes para la deteccin temprana y en base a un juicio
clnico, cualquier cambio en la apariencia del nervio ptico y/o el campo visual. Debemos recordar que la
neuropata ptica en el glaucoma es el resultado de mltiples factores, de los cuales la presin elevada es slo
uno de ellos. Un mejor entendimiento de la naturaleza del dao al nervio ptico y mejores mtodos de
estudio, pueden ayudarnos en el diagnstico temprano y permitirnos distinguir entre diferentes procesos
morbosos agrupados en esta entidad llamada glaucoma.11
El buen uso y entendimiento de los mtodos diagnsticos, es crucial en esta enfermedad. La perimetra
computadorizada es un valioso mtodo de precisin en el diagnstico y seguimiento de los pacientes
hipertensos oculares. Nos permite descubrir cambios precoces en las fibras del nervio ptico, que justifiquen
el tratamiento; sin embargo, en nuestro medio la cantidad de pacientes hipertensos que tienen al menos un
examen de perimetra computadorizada es baja, y muchos de estos pacientes son errneamente catalogados
como glaucomatosos, como se demostr en el presente trabajo. Los pacientes de bajo riesgo pueden
experimentar deterioro de sus condiciones a travs del tiempo, pero tales cambios son poco probables que
sucedan rpidamente. Cualquier progresin aparece muy lentamente, con suficiente tiempo para iniciar la
terapia antes de que el dao sea severo. Los beneficios del tratamiento en este grupo son sobrepasados por lo
caro y los efectos colaterales del mismo, por lo que es recomendable la observacin peridica en estos
pacientes. La interpretacin adecuada del campo visual, se hace cada da ms difcil debido a que los
parmetros de las mquinas cambian continuamente y cada vez hay ms datos que analizar. Recordemos que
en el anlisis de una perimetra intervienen 3 personas: el examinador, el paciente y el oftalmlogo que lo
interpreta. El error en cada uno de ellos hace de la prueba un fracaso.
Finalmente, es necesario hacer nfasis en la calidad de vida del paciente que inicia un tratamiento, muchas
veces innecesario.
Cabe pensar antes de iniciar una terapia por el resto de su vida, en el bienestar del paciente, en el impacto que
tendr el uso de medicamentos en las personas de bajos recursos y ms an, el no darnos cuenta que estamos
tratando pacientes que probablemente nunca desarrollarn glaucoma, en otras palabras, saludables.
SUMMARY
A differentiation between glaucoma and low risk ocular hypertension is performed, and the expenses resulting
from an anti-glaucoma treatment are analyzed. That's why the importance of the abovementioned
differentiation. A group of 60 patients presenting with ocular hypertension and who met the established
requirements for this work were studied; from them only in 15 patients (25 % of the sample) perimetrical
alterations were detected so they were considered as having chronic glaucoma and treatment was indicated,
while the remaining 45 patients were diagnosed as having low risk ocular hypertension with no treatment
indicated, but only follow-up studies.
Key words: OCULAR HYPERTENSION/diagnosis; OCULAR HYPERTENSION/economics;
GLAUCOMA/diagnosis; GLAUCOMA/economics.
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Recibido: 30 de enero de 1996. Aprobado: 30 de enero de 1996.
Dr. Joaqun Flores Rivera. Centro Oftalmolgico Candray, El Salvador

ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAOLA

N. 6 - Junio 2001
DE OFTALMOLOGIA

ARTCULO ORIGINAL

MANEJO RACIONAL DE LA TONOMETRA DE APLANACIN EN

LA MIOPA TRAS LASIK
RATIONAL MANAGEMENT OF APPLANATION TONOMETRY IN
MYOPIA AFTER LASIK
LLE PREZ A, ALONSO MUOZ L, GRIMALDOS RUIZ J, ALCAIZ ARTOLOZBAL T, VERD
JASPE C, AGUILAR VALENZUELA L, RAHHAL MS

RESUMEN
Introduccin: Determinar la precisin e identificar errores al determinar la presin intraocular (PIO)
en pacientes miopes sometidos a LASIK.
Mtodos: Se realiz un estudio retrospectivo de presin intraocular (PIO) medida con un
tonmetro de aplanacin Goldmann en 103 ojos de 52 pacientes con miopa, que fueron sometidos
a LASIK. Se seleccionaron pacientes sin hipertensin ocular o glaucoma. El mismo cirujano realiz
una tcnica convencional de LASIK empleando un microqueratomo Chiron Hansatome y el lser
Excmer Chiron 217-C Lasik de Technolas. La medida de la PIO se realiz preoperatoriamente, y 1,
3, y 6 meses postoperatoriamente.
Resultados: Tras el LASIK se observ una disminucin significativa de la PIO en los controles
postoperatorios, con una disminucin media de 2,691,69 mm Hg (p<0,001), la cual se relacion
con el grado de miopa (p=0,05), y con las caractersticas de los parmetros del tratamiento con el
lser de excmer, como la ablacin corneal (p=0,04). No se obtuvo ninguna relacin entre esta
disminucin y la edad o sexo.
Conclusiones: Nuestra revisin retrospectiva mostr que las presiones intraoculares
postoperatorias tras LASIK eran menores que las preoperatorias, modificando la precisin de la
tonometra Goldmann, causando una subestimacin de la misma.
Palabras clave: Ciruga lser, LASIK, presin intraocular, miopa, y tonometra Goldmann.
SUMMARY
Purpose: To determine the accuracy and to identify pitfalls when intraocular pressure is measured
in myopic patients after laser in situ keratomileusis (LASIK).
Methods: A retrospective study of intraocular pressure (IOP) measured with a Goldmann
applanation tonometer in 103 eyes of 52 myopic patients who underwent LASIK was performed.
Patients without ocular hypertension or glaucoma were selected. The same surgeon carried out a
standard LASIK technique using a microkeratome Chiron Hansatome and the Technolas Chiron
217-C Lasik. IOP was measured pre-operatively, and at 1, 3 and 6 months post-operatively.
Results: After LASIK, a significant decrease was observed in the IOP in the post-operative controls,
with a mean decrease of 2.691.69 mm Hg (p<0.001). This was related with the degree of myopia
(p=0.05) and the characteristics of the excimer-laser treatment parameters, such as corneal
ablation (p=0.04). No correlation was observed between this decrease and age or gender.
Conclusions: Our retrospective review showed that the post-operative intraocular pressure
measured after LASIK was lower than the pre-operative ones, which changed the Goldmann
tomometer accuracy, thus causing it to underestimate the IOP.
Key words: Laser surgery, LASIK, intraocular pressure, myopia, Goldmann tonometry.

INTRODUCCIN
Los defectos de refraccin son el motivo de consulta ms frecuente en una clnica oftalmolgica.
Desde hace siglos se han estudiado las causas y los posibles tratamientos, y con el desarrollo de
nuevas tecnologas, se empez a estudiar la utilizacin del lser para provocar una modificacin
controlada de la curvatura corneal. Desde hace unos 14 aos empezaron a realizarse estudios
clnicos (1-4) que permitieron conocer las posibilidades y limitaciones de la queratectoma
fotorretractiva (QFR). Posteriores investigaciones (5-7) desarrollaron la queratomileusis in situ con
lser excmer (LASIK), que se basa en la aplicacin directa del lser excmero, sobre el estroma
corneal, una vez levantado un colgajo corneal, para luego recolocarlo en su posicin inicial,
reduciendo las principales complicaciones de la QFR.
Pese al creciente nmero de pacientes que son intervenidos mediante esta tcnica, siguen sin
conocerse algunos aspectos relacionados con este procedimiento, como las posibles
consecuencias de una agresin controlada a la arquitectura corneal, que podra justificar
imprecisiones en la determinacin de la PIO postoperatoria en ojos miopes a los que se ha
aplicado tcnicas de adelgazamiento corneal.
La premisa de la escasa fiabilidad de las determinaciones de la PIO tras LASIK y la presuncin de
una subestimacin dependiendo de la magnitud de la correccin que se pretenda, as como la
existencia de artculos cientficos previos, que relacionan tanto a la QFR (8-11), como al LASIK
(12,13) con modificaciones en la precisin de la tonometra Goldmann, nos ha impulsado a
desarrollar este estudio, con el objetivo de clarificar los efectos de dicha intervencin sobre la PIO.
PACIENTES Y MTODOS
Hemos realizado un estudio retrospectivo sobre 103 ojos de 52 pacientes sanos, sometidos a
ciruga con LASIK como tratamiento refractivo de su miopa, entre enero y julio de 1998, en nuestra
unidad de ciruga refractiva, con unos lmites de equivalente esfrico prequirrgico comprendidos
entre 1,00 D y 12,00 D. Previamente a la ciruga, todos los pacientes fueron sometidos a un
examen oftalmolgico completo, incluyendo agudezas visuales corregidas y sin correccin ptica,
refraccin subjetiva y bajo ciclopleja (KR.7000-P Topcon Corporation, Tokyo, Japan), exploracin
con lmpara de hendidura, paquimetra ultrasnica central (DGH 2000 Technology Inc, Exton, PA),
tonometra de aplanacin (Goldmann Applanation tonometer, Haag Streit, Bern, Switzerland), y
topografa corneal computerizada (EyeSys Corneal Analysis System, Houston, TX).
Quedaron descartados del presente estudio aquellos pacientes que haban sido tratados pre o
postoperatoriamente de hipertensin ocular o de glaucoma o que recibieron tratamiento
antiglaucomatoso mdico o mediante tcnicas de lser en el ngulo camerular. Todos los
procedimientos se realizaron conforme a los principios de la declaracin de Helsinki, obtenindose
por escrito el consentimiento informado de los pacientes.
Se recogieron los pacientes intervenidos por el mismo cirujano (MSR), empleando una tcnica
convencional de LASIK con el microqueratotomo de Chiron Hansatome modelo HT 230 (Chiron
Vision Corp, Claromont, California) de corte down-up, con flap de 9 mm de dimetro y un grosor de
160 micras, y posterior fotoablacin con el lser excmer Chiron Technolas C-217 Lasik (Chiron
Technolas GMBH, Dornack; Alemania) de Flying Spot (punto flotante), con Eye Tracker de rango
1,5 milmetros, spot de 2 mm plano scan, y frecuencia 50 Hz. Tambin se recogieron los datos del
rea utilizados en la aplicacin del lser, el grosor terico eliminado por el mismo, y el objetivado
por paquimetra.
El protocolo quirrgico fue estandarizado para todos los pacientes, y el tratamiento postoperatorio
incluy colirio de dexametasona y neomicina, 1 gota cada 8 horas durante la primera semana, que
fue paulatinamente retirado en las dos semanas siguientes. Los controles postoperatorios se
realizaron a la semana y a los meses 1, 3 y 6 como mnimo, y las determinaciones de la PIO fueron
valoradas preoperatoriamente y postoperatoriamente con un tonmetro de aplanacin Goldmann
previamente calibrado.
Las condiciones de obtencin de los valores tonomtricos fueron homogneas durante todo el
estudio. El instrumental y aparataje empleado fueron los mismos para todos los pacientes, siendo
calibrados antes de cada medicin. La medicin de la tonometra anterior central de aplanacin la
realiz un nico explorador (ALP) bajo anestesia corneal y con el ojo en posicin primaria de la
mirada. Las revisiones y recogidas de los datos deban realizarse en la misma franja horaria (entre
las 9 y las 11 de la maana) en todos los pacientes y en todas fechas indicadas para la realizacin
del presente estudio.
Los datos relativos a las variables estadsticas catalogadas a partir de las exploraciones de los
pacientes fueron introducidos en una hoja de clculo Excel para Windows 95 (Excel 7.0, Microsoft,
Seattle, WA) en un PC convencional, siendo importados estos datos al programa de tratamiento
estadstico biomdico SPSS (SPSS 7.5, SPSS Inc, Redmon WA). Tras la recogida de datos
obtenidos de cada paciente se compararon todos ellos, aplicando un estudio comparativo, para lo
cual empleamos el test de Kolgomorov-Smirnov para comprobar la normalidad de las variables, y
tras l se aplic un test de Wilcoxon y un test U de Mann-Whitney de comparacin de medias para
muestras apareadas, y un anlisis de regresin mltiple, con objeto de estudiar las variables que
se relacionaban significativamente con las modificaciones en la PIO pre y postoperatoriamente. La
unidad de trabajo fue el ojo operado, en el cual se consideraron las distintas variables tabuladas en
lo que a modificaciones de la PIO se refiere. El nivel de significatividad empleado fue el habitual del
5% (= 0,05).
RESULTADOS
Las caractersticas generales de la poblacin incluida en el estudio en cuanto a edad, equivalente
esfrico preoperatorio, paquimetra ultrasnica corneal, zona ptica tratada, micras de ablacin
corneal y otras especificaciones aparecen representadas en la tabla I. Se incluyeron un total de 59
mujeres (57,28%) y 44 hombres (42,71%).

Se ha objetivado una reduccin de la PIO estadsticamente significativa en el postoperatorio de los

pacientes tratados con LASIK. En nuestra serie, transcurrido un perodo de seguimiento de seis
meses tras el LASIK, se observa una disminucin media en las mediciones de PIO de 2 o ms mm
Hg en 88 ojos (85,8%) en el resto se mantuvo en 1 mm Hg. En trminos de frecuencia, la
reduccin ms frecuentemente encontrada fue de 3 mm Hg, seguida de 4 mm Hg, tal y como se
muestra en la figura 1.

La diferencia entre las determinaciones medias previas y posteriores a LASIK de la PIO de

aplanacin es de 2,691,69 mm Hg, con un intervalo comprendido entre +1,00 a 7,00 mm Hg,
cifra que result significativa (p<0,00001). En la tabla II se recogen los promedios de presiones
intraoculares antes y despus de la intervencin en los distintos controles, y en la figura 2 se ofrece
una representacin grfica de la evolucin de las medias de la PIO preoperatoriamente y en los
sucesivos controles postoperatorios.
Hemos valorado la influencia de los diversos parmetros estadsticos, buscando la posible
correlacin sobre la modificacin en los valores de tonometra de aplanacin postoperatorios y las
variables estadsticas estudiadas, en particular la edad, distribucin por sexos, paquimetra central
corneal, y variables refractivas, como los valores de equivalente esfrico tratado, cantidad de tejido
ablacionado de manera terica y zona ptica utilizada por el lser. En la tabla III se recogen las
comparaciones estadsticas de las presiones intraoculares en los distintos perodos postoperatorios
en relacin a los parmetros estadsticos previamente descritos.

En el anlisis de regresin mltiple se encontr una tendencia, pero no una correlacin

estadsticamente significativa entre la reduccin del valor tonomtrico y diversas variables
refractivas, como son el equivalente esfrico tratado (r=0,214 p=0,05) y la cantidad de tejido
ablacionado (r=0,202 p=0,04), y tampoco resultaron significativas las comparaciones de la
presiones intraoculares en el preoperatorio y en los controles postoperatorios, cuando se consider
la paquimetra ultrasnica preoperatoria (r=0,219 p=0,177), la zona ptica empleada (r=0,117
p=0,30), as como el sexo y la edad.
Finalmente, hemos intentado correlacionar estos datos, para calcular los ajustes necesarios para
corregir esta subestimacin en la PIO de los pacientes intervenidos de ciruga de miopa, pero no
hemos encontrado la existencia de ninguna relacin con posible formulacin algebraica. Parece
existir una reduccin homognea de los valores de PIO postoperatorios, sin que exista relacin con
la magnitud de la correccin mipica, tal y como se muestra en la figura 3.

DISCUSIN
Nuestros resultados de presin intraocular pre y postoperatoriamente en pacientes miopes
intervenidos de LASIK han puesto de manifiesto que, en los distintos controles practicados
despus de la intervencin, existe una reduccin estadsticamente significativa en la tonometra de
aplanacin tras LASIK. Justificamos estos resultados en funcin de las condiciones de las
determinaciones de la PIO a nivel de la crnea central con el tonmetro de Goldmann.
En la prctica clnica habitual no es posible medir la presin intraocular, pues sera necesario
introducir un manmetro dentro del globo ocular, y recurrimos a emplear determinaciones indirectas
mediante un tonmetro. El concepto bsico del tonmetro de aplanacin es muy simple y est
fundamentado en el principio de Imbert Fick: la presin es igual a la fuerza necesaria para aplanar
una determinada unidad de superficie en una esfera perfecta de paredes delgadas (14). Al medir la
presin intraocular con el tonmetro de aplanacin, la fuerza aplicada es variable, el rea de
aplanacin corneal es constante y el volumen del lquido desplazado es pequeo (15). De cualquier
modo, en la tonometra de aplanacin no se tienen en cuenta una serie de factores locales que
pueden afectar a la medicin de la PIO:
Las caractersticas geomtricas de la crnea: radio de curvatura, espesor, etc.
El grado de hidratacin corneal.
La profundidad de la cmara anterior.
Las propiedades mecnicas de la crnea y la esclera: mdulo de elasticidad, rigidez,
relacin de Poisson...
El balanceo del tonmetro sobre la crnea.
El excesivo deslizamiento de lgrimas sobre la superficie del tonmetro, etc.
La base de la tonometra se basa exclusivamente en la relacin existente entre la presin
intraocular y en la fuerza necesaria para deformar la curvatura natural de la crnea hasta un punto
determinado. En consecuencia, la tonometra de Goldmann hace caso omiso de la configuracin
geomtrica del ojo. As, la tensin de las envolturas corneales es la fuerza que se opone a
cualquier deformacin, y se ha postulado que puede definirse del siguiente modo:

donde:
Tensin es la tensin de las envolturas corneales.
Presin es la presin interna.
Dimetro es el dimetro medio del ojo.
Grosor es el grosor de la esclertica o crnea.
Por tanto, la tensin de las envolturas corneales se afecta con carcter inversamente proporcional
por el grosor corneal, de modo que las crneas de mayor espesor ofrecen mayor resistencia a la
depresin (16), con la consiguiente divergencia entre la presin medida (la PIO que mide el sensor
de presin) y la verdadera.
Por otra parte, en otros estudios se ha comprobado que, en ojos con hipertensin ocular, la media
del espesor corneal fue significativamente mayor al compararla con ojos con glaucoma o en ojos
con valores de PIO normales. El aumento del grosor corneal medio puede ofrecer elevaciones
artificiales en las determinaciones de la PIO mediante tonometra de aplanacin (17), y por tanto,
un nmero significativo de pacientes con hipertensin ocular presentara presiones normales si se
hubiera tenido en cuenta el espesor corneal (18).
Las hiptesis postuladas para explicar esta aparente disminucin en la PIO determinada tras la
realizacin del LASIK incluyen alteraciones en la arquitectura de la crnea a nivel del espesor
corneal, en la curvatura corneal y modificaciones de la rigidez corneal (19), lo cual incrementara
las inexactitudes inherentes del tonmetro de aplanacin de Goldmann. Se ha demostrado
previamente que la presin intraocular verdadera puede ser subestimada en las crneas ms
delgadas (20). Es ms fcil deprimir una crnea delgada que una crnea gruesa, aunque la PIO
sea la misma; ese es el motivo de que el queratocono curse con presin aparentemente menor que
la asociada a una cicatriz corneal (16).
Este descenso de la PIO estimada por tonometra Goldmann causada por un hipottico cambio en
la rigidez corneal (20,21) no debera estar relacionado exclusivamente con el tallado de la lamela
por el microqueratotomo, puesto que otros estudios han referido tambin disminucin de la PIO
estimada por tonometra Goldmann o con tonmetros neumticos sin contacto tras queratectoma
fotorrefractiva (10,22) y queratotoma radial (23), tcnicas en donde no se realiza el tallado de esta
lamela.
El efecto hipertensor de los corticoides empleados en el postoperatorio inmediato (24,25) puede
justificar que la PIO en el primer mes sea significativamente superior a la obtenida en el sexto mes,
como se aprecia en la figura 2, habindose objetivado la desaparicin de este incremento relativo
de la PIO al retirar la medicacin corticoidea. Por otra parte, la estabilizacin en la cicatrizacin
corneal por encima del sexto mes condiciona que no se detecten modificaciones entre las
presiones intraoculares medidas en este control y los controles posteriores.
En el presente estudio hemos evitado al mximo las posibles causas de error en la valoracin de la
tonometra. Hemos empleado las tonometras centrales en lugar de estudiar lecturas laterales de
aplanacin, pues aunque diversos estudios han encontrado diferencias entre las lecturas centrales
y las laterales (26,27), la incorrecta posicin del ojo puede condicionar una mala superficie de
contacto entre los 3,06 mm de dimetro del cono truncado del tonmetro y la curvatura de la
superficie anterior corneal, y las lecturas obtenidas de esta forma seran a todas luces inexactas.
Entre los errores en la obtencin de las lecturas tonomtricas de aplanacin destacan las debidas a
una deficiente calibracin del instrumental empleado (28). Anticipndonos a este problema hemos
evitado esta contingencia calibrando el instrumental empleado con anterioridad a cada medicin
como ha sido propuesto en estudios previos (13,29), evitndose de este modo la disparidad y falta
de fiabilidad de las lecturas tonomtricas causadas por la deficiente calibracin del instrumental
empleado (28). Asimismo, a lo largo del presente estudio se ha empleado el mismo tonmetro para
evitar diferencias en los valores obtenidos entre los diferentes aparatos que se pudieran emplear.
Para la realizacin del presente estudio se han empleado las lecturas tonomtricas de aplanacin
obtenidas tras una sola medicin. Hemos considerado la obtencin de una sola lectura para el
estudio tonomtrico al ser un hecho documentado por la literatura cientfica que la repeticin de las
lecturas tonomtricas de aplanacin causa descensos en las mismas (30,31), y ser la forma en que
realmente se obtienen las lecturas tonomtricas en la prctica clnica habitual.
Sin embargo el gran error en la estimacin de la presin intraocular mediante la tonometra anterior
central de aplanacin es obviar la influencia de la variacin cclica diaria de la misma. La presin
intraocular est sometida a fluctuaciones cclicas durante el da, oscilando entre 3 y 6 mm Hg
(32,33) poseyendo el pico mximo durante las primeras horas de la maana. Para poder realizar el
presente trabajo con datos fiables y evitar este problema, se opt por establecer el mismo horario
de recogida de datos en todos los pacientes, establecindose en ellos el mismo reloj biolgico y de
esta forma obtener resultados fiables y reproducibles.
En nuestro estudio, encontramos una tendencia entre la reduccin del valor de la PIO y diversas
variables, como el equivalente esfrico tratado, y la cantidad de tejido ablacionado, al igual que en
otros estudios realizados en pacientes tratados con QFR (27). No se han observado diferencias en
la PIO estimada considerando la paquimetra ultrasnica preoperatoria, la zona ptica empleada, el
sexo, la edad y el ojo estudiado. Una posible variacin de la rigidez corneal producida por estas
variables no tendran por qu ser tan relevantes como para producir un cambio en la estimacin de
la PIO, aunque el tamao muestral empleado no permite obtener conclusiones definitivas.
Una vez demostrada la subestimacin en el valor de la PIO, hemos intentado calcular los ajustes
necesarios para corregir esta subestimacin. En otros trabajos (34) se afrm que la pendiente
despus de LASIK mostraba descenso en la PIO de 1,0 mm Hg por cada 37,8 m de reduccin del
espesor corneal central, pero en nuestro estudio comprobamos una reduccin lineal en los valores
de PIO postoperatorios, sin que fuera posible calcular un factor de correccin matemticamente
vlido. De cualquier modo, la reduccin del espesor corneal central se mostr como la variable ms
importante en la evaluacin de la reduccin de la PIO por aplanacin en ojos sometidos
previamente a ciruga refractiva con lser excimer.
Es interesante que a pesar de los numerosos estudios realizados, nunca se ha establecido con
claridad la calidad de las determinaciones de la PIO, en lo que se refiere a precisin y fiabilidad
(35). Sin embargo, en la actualidad no existe una determinacin mejor. Y en el postoperatorio de
los pacientes miopes intervenidos con LASIK se ha demostrado una subestimacin, que puede
ocultar la existencia de una condicin patolgica (14), lo que podra desencadenar que en un futuro
no muy lejano nos encontremos ante un considerable aumento de los glaucomas con presin
normal en poblacin sometida a ciruga refractiva con lser excmer, siendo ste el resultado de
presiones intraoculares patolgicas inadvertidas, con consecuencias potencialmente dramticas.
En cualquier caso, el clnico que maneje pacientes intervenidos con esta tcnica debera tener en
consideracin esta variacin en los controles oftalmolgicos rutinarios, sobre todo, en pacientes
con PIO en el lmite estadsticamente alto de la normalidad, en los cuales se debe ser
extremadamente cuidadoso con las posibles repercusiones del aumento inadvertido de la PIO.
Aconsejamos la realizacin de exmenes campimtricos previos a la intervencin, con controles
perimtricos protocolizados en el postoperatorio de estos pacientes.
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