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Especialidades y Enfermera de Prctica

Avanzada
Salud mental comunitaria: trayectoria y
contribuciones de Enfermera

Silvina Malvrez E-mail: malvares@paho.org


Enfermera, doctora en Ciencias de la Salud. Asesora Regional de Enfermera y
Tcnicos en Salud de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin
Mundial de la Salud, Washington DC.

Introduccin des y amenazas. Tres hitos dan cuenta de esta prioridad en


la salud pblica mundial:
El abordaje de este tema remite a la historia de la Enferme-
ra psiquitrica, al futuro de la salud mental en la comuni- La Declaracin del Milenio adoptada por las Naciones
dad y al momento de transicin en que las prioridades y Unidas en el ao 2000, por la cual los gobiernos del
urgencias sociales y las dificultades de los servicios deman- mundo hicieron un llamamiento a la sociedad global a
dan de la Enfermera una contribucin especial, no solo tc- trabajar para lograr en el ao 2015 los Objetivos de De-
nica vinculada a la prctica de la atencin en salud men- sarrollo del Milenio (ONU, 2000). La importancia de este
tal, sino tambin poltica, relacionada con la transformacin documento para la salud mundial radica en que los ocho
del modelo asistencial dominante. objetivos se destinan al desarrollo y constituyen deter-
minantes de la salud; tres de ellos especficamente indi-
Una buena parte de la presentacin discurre sobre el proble-
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can que la salud es clave para el desarrollo; as el con-


ma complejo de la salud mental en el mundo y en Amrica
trol de la mortalidad infantil, el mejoramiento de la salud
Latina, la otra reflexiona sobre la contribucin de la Enfer-
materna y el combate al VIH/SIDA, la malaria, la tuber-
mera.
culosis y otras enfermedades representan hitos centra-
Se han revisado documentos de posicin de la Organiza- les del desarrollo. Los otros cinco comprenden: termi-
cin Mundial de la Salud, de la Organizacin Panamerica- nar con la pobreza extrema y el hambre, lograr la
na de la Salud y de la Enfermera en Salud Mental. Se han enseanza primaria universal, contribuir a la igualdad
recogido experiencias de desarrollo y estudios cientficos de gnero y el empoderamiento de las mujeres, proteger
sobre el tema. La compilacin y sntesis permite replante- el medio ambiente y promover una alianza mundial para
ar un debate que se renueva en tanto las transformacio- el desarrollo.
nes necesarias caminan con lentitud, a veces retroceden y La declaracin de la Comisin Mundial sobre Determi-
siempre son vigentes a la hora de la generacin y susten- nantes Sociales de la Salud que lleva por nombre Sub-
tacin de pensamientos y prcticas efectivas que respon- sanar las Desigualdades en una Generacin (CDSS - OMS,
dan a las prioridades de salud y contribuyan a defender los 2008), hace una llamada a la equidad en salud indican-
derechos humanos de las personas con sufrimiento ps- do que las condiciones econmico-sociales y los estilos de
quico. vida de los pueblos junto con el poder, el dinero y los re-
cursos constituyen determinantes sociales de la salud que
causan inequidades que impiden el derecho a la salud y
Marcos globales y regionales de la salud se encuentran en la base de las enfermedades y el sufri-
mental miento humano. La declaracin hace una llamada a me-
En los ltimos aos la salud ha devenido cuestin poltica jorar las condiciones de vida, luchar contra la distribucin
mundial instalndose en la agenda de los Estados y la go- desigual del poder, el dinero y los recursos y medir la
bernanza global como tema de prioridad. Mejoras incre- magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos
bles en la calidad de vida y salud coexisten con profundas de las intervenciones con el objeto de alcanzar la equi-
22 inequidades y emergencias de viejas y nuevas enfermeda- dad sanitaria. 22
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Salud mental comunitaria: trayectoria y contribuciones de Enfermera

La Renovacin de la Atencin Primaria de la Salud con- polar, los problemas de ansiedad y de pnico, el trastorno ob-
voca al mundo a transformar los sistemas de salud para sesivo-compulsivo y el abuso de alcohol constituyen las
alcanzar la equidad y atender las prioridades, basndo- ocho primeras causas de morbilidad en Amrica Latina y el
se en cinco fallos comunes de la atencin de salud: aten- Caribe (Kohn et l, 2005). Al mismo tiempo, un estudio de
cin inversa, atencin empobrecedora, atencin frag- brechas de tratamiento muestra que del 70 al 80% de es-
mentada y en proceso de fragmentacin, atencin tos trastornos no son tratados.
peligrosa y atencin inadecuada. As, en su documento La
Sumado a ello, un conjunto de problemas emergentes inclu-
atencin primaria de salud ms necesaria que nunca ye la violencia, las consecuencias de problemas como la in-
(OMS, Informe Salud en el Mundo, 2008) la OMS convo- feccin con el VIH y los desastres naturales, los problemas
ca a realizar reformas en pro de la cobertura universal, re- infanto-juveniles, la cronicidad de las personas internadas
formas en la prestacin de servicios, reformas en las po- en hospitales psiquitricos de larga estancia, el aumento
lticas pblicas y reformas del liderazgo. Al mismo tiempo del suicidio, las consecuencias de la urbanizacin catica, el
y con anterioridad la Organizacin Panamericana de la Sa- riesgo de los grupos vulnerables (mujeres, ancianos, ind-
lud (OPS, 2007) en su documento de renovacin de la genas, presos, desplazados), las consecuencias de la guerra
APS estableci que la APS es un conjunto de valores, y los conflictos armados y el aumento de las enfermedades
principios y elementos destinados a lograr el derecho a crnicas, completan el cuadro de gravedad que el sufri-
la salud y proveer al acceso universal a la atencin de miento psquico aporta a las sociedades.
salud.
Sin embargo, el reconocimiento de nuevos sufrimientos
En el contexto mundial y regional de estos llamamientos, el mentales, la preocupacin mundial por la salud mental y
tema de la salud mental se ha instalado tambin como una un conjunto de decididas definiciones de los gobiernos y
preocupacin mundial y enorme deuda de las sociedades las comunidades sobre la urgencia de la transformacin de
para con esta compleja dimensin del ser humano. La salud la atencin psiquitrica y sus propuestas, sealan un perio-
mental, aspecto crucial del bienestar humano, ha pasado do de cambio de paradigma. La ms importante expresin
mucho tiempo olvidada y cristalizada en la historia, aban- de inicio del cambio es la crtica al hospital psiquitrico tra-
donada de la poltica y los recursos sociales. Sin embargo, dicional. Esta crtica plantea cuatro objeciones: la objecin
la transformacin mundial de la posicin sobre la salud des- tico-jurdica que se fundamenta en la violacin sistem-
de el ao 2000 y la perspectiva integral y compleja de la tica a los derechos humanos de las personas internadas; la
salud humana que dicha transformacin ha generado en el objecin clnica que indica la ineficacia teraputica del hos-
mundo del pensamiento y de la poltica, junto con los acu- pital y la condicin patognica de cronicidad; la objecin ins-

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ciantes problemas de sufrimiento psquico de vieja y nue- titucional que denuncia el carcter cerrado de la institucin
va data, instalan tambin en el debate mundial esta preo- y la prctica sistemtica de violencia fsica y psicolgica; y
cupacin. la objecin sanitaria que desvela las distorciones del siste-
Unos 500 millones de personas en el mundo sufren proble- ma de atencin en la concentracin desmedida e inamovi-
mas mentales y todas corren el riesgo de sufrirlos debido a ble de recursos en este tipo de institucin (Rodrguez et l,
los cambios sociales, a estilos de vida poco saludables, a las 2009).
relaciones familiares disfuncionales y prcticas sociales y Luego, el anlisis de los determinantes sociales de la salud
polticas adversas, a la pobreza, al abandono, la intoleran- mental muestra el impacto de las condiciones sociales y
cia, el estigma y la discriminacin. Los problemas de salud econmicas, as como polticas en la produccin de sufrimien-
mental son comunes en todos los contextos de la atencin to psquico. Los determinantes estructurales (distribucin
de salud y derivan en consecuencias personales, familiares desigual de poder, dinero y recursos) y las condiciones de vida
y sociales a veces catastrficas. en su conjunto constituyen determinantes sociales de la sa-
Se calcula que el 25% de las personas (una de cada cuatro) lud mental (CDSS-OMS, 2008). La pobreza, la urbanizacin
padecen uno o ms trastornos mentales o del comporta- catica, la carencia de vivienda, el desempleo, las precarias
miento a lo largo de su vida (OMS, 2001 y mhGAP OMS, condiciones de trabajo, los dficits en la educacin, la legis-
2008). A nivel mundial los trastornos mentales y neurol- lacin y los sistemas penitenciarios (Rodrguez et l, 2009)
gicos representan el 14% de la carga mundial de enferme- son causas sociales de problemas mentales.
dades. En 1990 se calculaba que los problemas de sufri- Seguidamente, el reconocimiento de la nocin de dficits so-
miento psquico y las afecciones neurolgicas explicaban ciales muestra que las sociedades reconocen ahora un con-
el 8% de los aos de vida ajustados a discapacidad (AVAD) junto de dficits expresados en modos organizados de res-
en Amrica Latina y el Caribe; en 2004 esa carga haba puesta social a los problemas de salud mental: dficit de
aumentado al 22% (Kohn et l, 2005 y OPS, 2007). Estu- valores, de defensa y ejercicio de derechos, dficit de cono-
dios epidemiolgicos recientes indican que las psicosis no cimientos, de polticas y leyes, de organizacin sanitaria
23 afectivas, la depresin mayor, las distimias, el trastorno bi- (90% de recursos destinados al hospital psiquitrico, 1% a 23
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Salud mental comunitaria: trayectoria y contribuciones de Enfermera

la atencin de salud mental en la comunidad) y de tratamien- mios y su reemplazo por servicios de salud mental humani-
to (70 a 80% de problemas sin tratamiento). Por ltimo, zados, que defienden los derechos y proveen atencin efec-
una seal de cambio se relaciona con los movimientos y tiva a los pacientes as como recuperacin. El impacto de es-
propuestas mundiales por una nueva salud mental. tos movimientos fue grande en el mundo y especialmente
en Amrica Latina donde gener procesos de transformacin
La crisis del paradigma de la psiquiatra tradicional encami-
de la atencin psiquitrica importantes conmo en Brasil, Ar-
na el pensamiento y la accin hacia la salud mental comu-
gentina, Cuba, entre otros, desde principios de los ochenta.
nitaria basada en una concepcin compleja de la salud men-
tal que la entiende como un proceso histrica y socialmente En 1990 la Organizacin Panamericana de la Salud convo-
determinado, que propone la construccin de una red de c la Conferencia de Reestructuracin de la Atencin Psi-
servicios comunitarios de atencin. Este cambio de para- quitrica en Amrica Latina, que marc un hito relevante en
digma no es reciente; su inicio se visualiza hacia la dcada la historia de la transformacin (Caracas, 1990). En 2001 la
de los aos sesenta, sin embargo, aun cuando los progresos Conferencia de Washington reafirm los fundamentos y
han sido sustantivos, los retornos han sido similares y la propuestas de Caracas y en el mismo ao la Organizacin
configuracin mundial muestra la coexistencia de concep- Mundial de la Salud public el Informe sobre la Salud en
ciones, prcticas y modelos de atencin que, preocupante- el Mundo: Salud Mental, nuevos conocimientos, nuevas es-
mente, avizora todava una extensa poca de transicin. peranzas (OMS, 2001) haciendo una llamada a la accin a
los gobiernos del mundo para realizar estudios, poner aten-
cin a los problemas de salud mental y transformar la aten-
Propuestas y desarrollos mundiales cin. En 2005, la Organizacin Panamericana de la Salud
convoc nuevamente la Conferencia de Brasilia, 15 aos
Hasta el final de la Segunda Guerra Mundial el modelo ma-
despues de Caracas, promulgndose los Principios de Bra-
nicomial de atencin a los problemas mentales no haba
silia y reafirmando los valores de Caracas y resaltando la
enfrentado crtica alguna, aunque las corrientes fenomeno-
necesidad de prestar atencin a la vulnerabilidad social, a
lgico-existenciales de Jasper y la psicodinmica de Freud,
los problemas de los nios y jvenes, al consumo nocivo de
aun sin entrar en una crtica severa, se constituyen en un
sustancias y al suicidio.
aporte fundamental a la transformacin de la concepcin
de la enfermedad mental y de la relacin teraputica. En 2009, la OPS aprob la resolucin Estrategia y Plan de Ac-
cin sobre Salud Mental (OPS/OMS, 2009) por la cual los
A mediados del siglo XX surgen cuatro fenmenos que mo-
gobiernos de las Amricas se comprometieron a llevar ade-
difican la concepcin y prctica de atencin a los trastor-
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lante un plan de cinco reas estratgicas para abordar los


nos mentales. Ellos son:
problemas de salud mental en la regin y proponer el mo-
La declaracin de la Organizacin Mundial de la Salud delo comunitario de salud mental. Las cinco reas estrat-
(1948) que por primera vez define la salud como estado gicas que el plan incluye son la formulacin y ejecucin de
de completo bienestar fisico, mental y social. polticas, planes y leyes de salud mental, promocin de la sa-
lud mental y prevencin de los trastornos mentales, presta-
El advenimiento de los psicofrmacos que inauguran el
cin de servicios de salud mental basados en la Atencin
control qumico de la conducta perturbada, asentando
Primaria de la Salud, fortalecimiento de recursos humanos
sobre la concepcin biolgica de la causalidad en la d-
y fortalecimiento de capacidadess para producir, evaluar y
cada de los aos cincuenta.
usar informacin en salud mental. Asimismo, en 2009 la
La transferencia al campo de la psiquiatra del modelo OPS public el libro Salud Mental en la Comunidad (Rodr-
ecolgico-preventivo de Leavel y Clark, adoptado por Ge- guez et l, 2009) reuniendo los principales estudios y line-
rald Caplan en su histrico libro Principios de Psiquiatra amientos para la definitiva transformacin de la atencin
Preventiva (Caplan, 1966). psiquitrica hacia el modelo de salud mental comunitaria.
En 2010 se reunin la Conferencia de Panam por la cual se
La crtica a la psiquiatra como proceso de control social
divulgaron y reforzaron las medidas recientemente adopta-
y al manicomio como principal efector de esa concepcin.
das y se declar la dcada de la extincin de los manicomios
para las Amricas.
As, la Ley Kenedy en EE. UU. en la dcada de los sesenta pro- Algunos pases han logrado la sustitucin del hospital por
pone el cierre de los manicomios y la instauracin de servcios servicios alternativos, pero la ausencia de un progreso sig-
de psiquiatra comunitaria, la psiquiatra de sector en Fran- nificativo a nivel mundial en la evolucin de los servicios y
cia y las comunidades teraputicas en Inglaterra preceden en la mejora de la calidad y disponibilidad de la atencin de
en el tiempo y confluyen en la reforma psiquitrica italiana salud mental en la mayora de los pases radica, segn un
propuesta por Franco Basaglia como el movimiento de psi- estudio reciente, en la existencia de mltiples barreras como
24 quiatra democrtica proponiendo el cierre de los manico- financiamiento insuficiente, la centralizacin de recursos 24
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Salud mental comunitaria: trayectoria y contribuciones de Enfermera

en grandes instituciones, la complejidad de la propuesta El modelo de la Enfermera psiquitrica preventiva se in-


comunitaria, los dficits de personal y las debilidades de corpora hacia finales de los sesenta con vertientes que pro-
gestin y conocimientos de salud pblica de los dirigentes vienen al mismo tiempo del movimiento preventivo y del de-
de salud mental en el mundo (Rodrguez, 2009). sarrollo conceptual de la Enfermera orientados hacia el
humanismo. La Enfermera adopta los conceptos de Caplan
Los nuevos servicios de salud mental deben dar atencin
en un doble movimiento, por un lado, conserva su funcin
integral a las personas que padecen sufrimiento psquico, a
de cuidado, vigilancia y cumplimiento de indicaciones m-
los grupos vulnerables y a toda la comunidad. El foco est
dicas en el hospital psiquitrico en donde, adems, introdu-
puesto en la atencin comunitaria donde se desenvuelve la
ce prcticas recreativas y laborales en la atencin de los en-
mxima complejidad de atencin, la coordinacin de servi-
fermos; y por otro, adopta el concepto de crisis y
cios, la proteccin y garanta de derechos y libertades y la
multicausalidad de los trastornos mentales orientando sus
promocin y prevencin. El proceso supone medidas y prc- prcticas hacia actividades y servicios comunitarios de pre-
ticas polticas, instrumentos legislativos, desarrollo y trans- vencin. La Enfermera psiquitrica del momento se enrique-
ferencia de nuevos conocimientos, intersectorialidad e in- ce con las teoras de la Enfermera de Hildegard y Pepleau
terdisciplina, cierre de hospitales y generacin de una red reorientando el pensamiento hacia una concepcin huma-
integral de servicios comunitarios de atencin. nista y cientfica lo que modifica la prctica incorporando
la relacin teraputica como eje del cuidado (Malvrez,
2011).
Cul ha sido el lugar de la Enfermera en
este proceso? El modelo de la Enfermera en salud mental comunitaria se
inicia con el movimiento basagliano de los setenta propo-
La Enfermera, en la regin de las Amricas y en el mundo, niendo la desinstitucionalizacin, la psiquiatra democrti-
se ha comportado orgnicamente con los procesos socio-po- ca y la reforma psiquitrica. En Amrica Latina se inaugu-
lticos y cientfico-tcnicos propios de cada poca y movi- ra as el movimiento de salud mental que tiene su expresin
miento en el campo de la salud mental. ms intensa en los pases del Cono Sur de Amrica y que tie-
El modelo de la Enfermera asilar-custodial se configura en ne como protagonistas a muchas enfermeras provenientes
los primeros hospicios de alienados en Europa hasta me- de los hospitales psiquitricos. El proceso de desinstitucio-
diados del siglo XVIII y adquiere visibilidad en la Francia de nalizacin e inicio de cambio y cierre de los manicomios se
fines de 1700 cuando en La Bicetre y La Salpetriere an no acompaa en varios lugares de creacin de centros de aten-
estaba instalada la presencia mdico-psiquitrica, ejercien- cin psicosocial, de servicios de salud mental comunitarios

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do la principal misin de aislamiento, vigilancia y aun cas- y en hospitales generales donde las enfermeras pasan a ocu-
tigo. Sin embargo, ya en ese momento Jean-Baptiste Pus- par un lugar destacado en la atencin a las personas y al de-
sin primer enfermero psiquitrico- trabaja con Pinel en la sarrollo de los servicios. Las enfermas adquieren un rol im-
liberacin de los enfermos mentales y promueve el cuida- portante en la promocin y proteccin de la salud mental,
do en la comunidad (Malvrez-Ferro, 1991). Pinel y Pussin en los servicios de atencin psicosocial y en los diferentes
impulsan la corriente humanista postulando la asistencia dispositivos alternativos al manicomio que se crean en re-
mdica de los enfermos, la supresin de cadenas, castigos des comunitarias de atencin; asimismo, comienza a perfi-
y hacinamiento (Malvrez, 2007). larse el rol de la enfermera de salud mental en los hospita-
les generales. Los conceptos que penetran en esta prctica
La corriente humanista de Pussin y Pinel ser superada por se vinculan a la comprensin de los procesos sociales (po-
el advenimiento de la psiquiatra como rama cientfica de la lticos, econmicos, cientficos, organizacionales, familia-
medicina que se desarrolla desde principios del siglo XIX ba- res) que intervienen en la produccin de la salud mental y
sado en una concepcin organicista de los trastornos men- el sufrimiento psquico y dan como resultado la creacin
tales y en la conviccin de que la organizacin del hospital de prcticas enfermeras integrales e interdisciplinarias orien-
y de las internaciones juega un papel clave en la clasifica- tadas a la promocin, proteccin, mantenimiento y recupe-
cin, observacin, vigilancia y tratamiento de los pacientes. racin de la salud mental. Estos cambios se expresan en la
El modelo de la Enfermera psiquitrica asilar custodial enseanza de diferentes maneras integrando contenidos y
acompaa el proceso de desarrollo cientfico y prctico de experiencias de salud mental en los planes de estudio de
la psiquiatra que tiene como centro el hospital psiquitri- Enfermera (Malvrez, 2011).
co con fines simultneos de aislamiento y tratamiento de los
enfermos mentales. El ejercicio de la Enfermera psiquitri-
ca se realiza en estos hospitales, la prctica se concentra
El contexto ms amplio de la Enfermera
en los cuidados de la higiene, alimentacin, cumplimiento
Comunitaria
de indicaciones mdicas y acompaamiento en tratamien- La Enfermera en Salud Mental tiene un marco ms am-
25 tos biolgicos. plio de determinacin y configuracin que integra contex- 25
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tos y esencias disciplinares los cuales contrastan con y so- tculos conceptuales, ticos, tcnicos, prcticos, polticos,
portan los procesos anteriormente mencionados de desa- administrativos y laborales de incertezas, pero tambin un
rrollo. puente de oportunidades por la esencia de la Enfermera, por
la cantidad y diversidad de opciones de cuidado y un puen-
Por un lado, la Enfermera de salud pblica se constituye
te con el privilegio de saber cuidar.
casi en el momento de la Enfermera hospitalaria y se man-
tiene y coexiste con la mirada puesta en los colectivos y en
la salud. La Enfermera da un aporte importante a la cons-
Contribuciones de la Enfermera al modelo
titucin mundial de la salud pblica y contribuye al pensa-
comunitario de salud mental
miento de las ciencias de la salud desde la perspectiva epi-
demiolgica y social. Simultneamente se desarrolla la En Amrica Latina, la gran mayora de las enfermeras que
Enfermera Comunitaria que, basada en el contexto con- trabajan en salud mental lo hacen en grandes hospitales
ceptual y prctico de la salud pblica, nace con el modelo psiquitricos, con frecuencia de larga estancia. Existen evi-
de la medicina preventiva (dcada de los sesenta), adquie- dencias de que en otras latitudes (CIE, 1990) es posible en-
re impulso con la propuesta de extensin de cobertura (ini- contrar una proporcin mayor de enfermeras de salud men-
cios de los setenta) y la estrategia de Atencin Primaria de tal trabajando en las comunidades, sin embargo, conservando
la Salud (dcada de los ochenta) y se desarrolla con ampli- la anterior tendencia general, cmo entonces pensar en la
tud y por s y a travs de la coordinacin y el trabajo con contribucin de la Enfermera a la instalacin del modelo co-
agentes comunitarios de salud y con equipos interdiscipli- munitario de salud mental? Y cmo tambin pensar el de-
narios de salud. El papel protagonista de las enfermeras en sarrollo del modelo comunitario sin enfermeras? Existe gran
las comunidades adquiere relevancia mundial en la ltima distancia entre las propuestas conceptuales y polticas que
dcada con la Declaracin del Milenio y la renovacin de la sustentan este modelo y lo que efectivamente logra desa-
APS. rrollarse en los servicios de salud mental en el proceso de
transicin y cambio paradigmtico.
Por otra parte, la esencia distintiva de su misin que es el
cuidado humano otorga a la Enfermera condiciones espe- Est claro que la Enfermera en salud mental comunitaria
ciales de humanismo, conciencia social, integralidad de cui- ha de desarrollarse sujeta a los cambios conceptuales y so-
dado, capacidad de compasin y proteccin, promocin de ciosanitarios. Sin embargo, tambin es evidente que la En-
la autonoma y perspectiva familiar, las cuales fundamen- fermera forma parte y da sustento al modelo predomi-
tan y fortalecen las orientaciones y prcticas de la Enferme- nante de ciencia y de organizacin de servicios en salud
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ra en salud mental en las comunidades. Las enfermeras sa- mental y se desarrolla y cambia conforme el mismo. En ese
ben de qu se trata cuando se define el modelo comunitario. proceso, sin embargo, las enfermeras, como actores socia-
Conocen la accin comunitaria e intersectorial, saben del les capaces de pensamiento y accin pueden no solamen-
campo de accin y responsabilidad y qu conocimientos y te protagonizar y acompaar gestiones de cambio, sino im-
problemas son diferentes a la hora de trabajar con grupos, pulsarlos. Las enfermeras trabajando interdisciplinaria e
familias y comunidades. Saben que en la comunidad el tema intersectorialmente pueden reflexionar sobre las prcticas
de la salud mental es determinante en las preocupaciones de salud mental, informarse sobre los desarrollos en otros
de los ciudadanos y sus familias, saben de la integralidad, lugares del mundo y aliarse a movimientos de transforma-
la prioridad de la informacin y la participacin para la co- cin que recuperen y sustenten valores diferentes y reco-
munidad. Conocen y respetan las redes sociales y la mane- nozcan los problemas prioritarios de salud mental inclu-
ra como ellas operan protegiendo y cuidando la salud, as yendo la emergencia de nuevos problemas epidemiolgicos
como preceden y presiden sus prcticas por la defensa y y los propios de las polticas, conocimientos y servicios que
proteccin de los derechos humanos y la importancia de la tambin configuran el amplio campo del sufrimiento ps-
accin emocional y social para la salud. quico.
La enorme distancia trazada entre la Enfermera asilar cus-
todial y la Enfermera comunitaria en salud mental invita a
Cules son esos valores? En qu creer?
tender un puente que construya la Enfermera en salud
mental comunitaria como un modelo institucionalizado y re- El modelo comunitario de salud mental se fundamenta en
conocido socialmente y que precise los trminos en los cua- el valor del derecho a la vida, a la dignidad humana, a la li-
les la Enfermera puede contribuir efectivamente al desa- bertad y al acceso universal a la atencin de salud mental,
rrollo del modelo comunitario de salud mental como la de modo que los individuos y la comunidad puedan encon-
respuesta tcnico-poltica pertinente a los problemas de sa- trar alivio a las vicisitudes y problemas de la vida mental
lud mental de la comunidad. El momento de la transicin en sociedad. Se fundamenta en el concepto social de la sa-
se plantea como el ms complejo, el ms amenazante, in- lud mental que supone una visin integral del sujeto de la
26 seguro, el ms desafiante y el correcto. Es un puente con obs- cultura y constituye un componente esencial de la salud 26
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integral del sujeto. Supone distinciones positivas y la crea- nos de ansiedad y pnico, la dependencia de sustancias no-
cin de un nuevo lugar en la sociedad para el sufrimiento civas y que son objeto de violencia y los grupos vulnera-
psquico que sea incluyente y solidario (Malvrez, 2011). bles: nios, ancianos, pobres, desplazados, personas que han
Significa concebir que la salud mental est determinada y sufrido desastres naturales y conflictos armados, personas
condicionada de manera compleja e interactuante por pro- con discapacidades, con enfermedades crnicas y familias
cesos biolgicos, psicolgicos y sociales de carcter hist- crticas.
rico, entre los que se incluyen la constitucin y estructura
psquica del sujeto, la vida familiar, la cultura, la ciencia y Por ltimo, las poblaciones saludables requieren cuidados que
la tecnologa, el contexto poltico, la situacin econmico- promuevan la salud mental, protejan del sufrimiento psqui-
social, los conceptos y las prcticas psiquitricas dominan- co, rescaten y fortalezcan los procesos y condiciones pro-
tes y la organizacin de los sistemas de salud. Y est basa- tectoras, que estimulen la participacin responsable en la vida
do en la concepcin de que las personas con sufrimiento social y en la atencin de salud y de cuidados que informen
psquico tienen derecho a un tratamiento adecuado y a la y propicien el conocimiento y el cambio de valores con re-
proteccin de sus derechos y libertades fundamentales. El lacin a la vida mental y a su cuidado.
aislamiento en grandes hospitales psiquitricos asilares es in-
justo y nocivo y esta atencin no permite abordar efectiva-
mente y en toda su amplitud los problemas mentales sien- Qu puede aportar la nocin de cuidado?
do la salud mental comunitaria basada en la Atencin Siendo el cuidado humano la esencia de la Enfermera, la
Primaria de Salud la estrategia adecuada para garantizar el transformacin de la atencin psiquitrica exige pensar en
acceso universal a la atencin. el cuidado y fundamentar cientficamente la manera en que
La reestructuracin de la atencin psiquitrica implica la la presencia/ausencia de cuidado y del cuidado profesional
revisin crtica del papel predominante y centralizado del impacta en la salud mental de los sujetos y poblaciones. La
hospital psiquitrico y considera que los cuidados han de es- configuracin del cuidado provisto por enfermeras tiene su
tar cientficamente fundados, respetar los derechos huma- fundamento en el cuidado humano que es condicin de
nos y civiles de las personas y orientarse a mantener a las existencia y que es propio y prctica regular de los sujetos,
mismas en su medio comunitario. familias y comunidades. Descubrir y mostrar cunto y de
qu manera el cuidado contribuye a la salud mental es cen-
En funcin de ello el modelo comunitario de salud mental
tral al proceso de cambio, incluyendo las innovaciones en las
propone la reformulacin de los servicios de atencin con
polticas y servicios de cuidado en la atencin de salud.
idea de integralidad de la promocin, prevencin y aten-

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Cmo podr el cuidado de Enfermera mejorar las condi-
cin, base territorial, coordinacin y continuidad de cuida-
ciones de vida de las personas? Y cmo podr participar en
dos. Tambin considera que la formacin y educacin per-
una distribucin ms justa y equitativa del poder, el dine-
manente de los recursos humanos constituyen un proceso
ro y los recursos de modo que los mismos no determinen su-
estructurante del modelo y que la participacin de usuarios,
frimiento psquico?
familias, prestadores e instituciones es necesaria para fa-
vorecer la transformacin (Malvrez, 2011). La Enfermera Las redes comunitarias de cuidado son un componente cla-
en salud mental comunitaria cree en la potencia del cuida- ve de la Enfermera en salud mental comunitaria por cuan-
do como proceso vivificante, socializante y de promocin y to su dinmica forma ya parte de la dinmica social y pue-
recuperacin de la salud mental desde la perspectiva indi- den ser identificadas y potenciadas por las enfermeras para
vidual colectiva. promover y proteger la salud mental, as como para asegu-
rar la inclusin y la atencin universal oportuna y eficaz de
problemas de riego y de sufrimiento psquico. La prctica del
Cul es el foco? Hacia dnde mirar y qu priorizar? cuidado enfermero incluye tambin la preocupacin y ac-
La salud mental comunitaria ampla la mirada desde el pa- cin en la sustitucin de los hospitales asilares por la crea-
ciente mental internado por largos aos en grandes hospi- cin y desarrollo de redes de servicios comunitarios de sa-
tales psiquitricos hacia los sujetos sufrientes, en riesgo y lud mental que abarquen la atencin.
aquellos con potencial de vida saludable, solidaria y rica. La promocin, defensa y ejercicio del cuidado humano en
Existen tres grupos sociales requeridos de diferentes tipos funcin de la atencin a las necesidades psicosociales de
de cuidados que la Enfermera requiere priorizar al asumir los sujetos y los grupos forman parte de los conceptos y
el modelo comunitario de salud mental: el constituido por prcticas del desarrollo de la Enfermera en salud mental
las personas internadas por largo tiempo en las institucio- comunitaria y su mxima expresin radica en la posibilidad
nes psiquitrica asilares, el grupo de personas que sufren de generar a nivel institucional y del sistema polticas de
los problemas mentales ms frecuentes como la depresin, cuidado que provean al abordaje de la salud mental y en ge-
27 la epilepsia, los trastornos obsesivo-compulsivos, los trastor- neral a la humanizacin de la atencin de salud. 27
Silvina Malvrez ESPECIALIDADES Y ENFERMERA DE PRCTICA AVANZADA
Salud mental comunitaria: trayectoria y contribuciones de Enfermera

Cmo puede contribuir la Enfermera? protegen y enriquecen la salud mental. La accin de las
enfermeras en la comunidad se distingue en el diseo e
La Enfermera tiene un amplio campo de accin para con-
implementacin de estos programas y cuenta con la expe-
tribuir al desarrollo del modelo comunitario en salud men-
riencia y capacidad de la Enfermera para identificar es-
tal en el mundo. Sus posibilidades exceden aunque incluyen
pacios sociales y proveer a su desarrollo en materia de sa-
el mbito especfico de los cuidados para extenderse al de
lud mental. El apoyo a las familias, el fortalecimiento de las
la formulacin e implementacin de polticas, la genera-
redes sociales, la informacin y soporte a instituciones y or-
cin de programas de promocin y prevencin en salud
ganizaciones comunitarias y la coordinacin de los servi-
mental, la creacin de redes de servicio sustitutivas del hos-
cios de salud mental son algunas de las estrategias de las
pital psiquitrico tradicional y la gestin de su desinstitu-
que disponen las enfermeras en el marco de sus conoci-
cionalizacin, el fortalecimiento y la transformacin de los
mientos y experiencias de salud pblica y Enfermera co-
recursos humanos y la produccin de informacin y cono-
munitaria. La promocin y proteccin de la salud mental en
cimientos. El documento Estrategia y Plan de Accin en
las distintas etapas del ciclo vital de acuerdo a las condi-
Salud Mental aprobado por los Gobiernos miembros de la
ciones de vida de la comunidad suponen consideracin de
Organizacin Panamericana de la Salud constituye una gua
nutricin, vivienda, educacin, proteccin social, trabajo y
de accin para la Regin de las Amricas (OPS, 2009) y do-
seguridad, incluidas en los planes de cuidado familiar y co-
cumentos similares de la Organizacin Mundial de la Salud
munitario de Enfermera.
proporcionan lineamientos para el mundo.
La identificacin de prioridades, la prestacin de cuidados
Los principios y valores de la transformacin incluyen la
de salud mental basados en la APS y la creacin de redes
universalidad, accesibilidad e inclusividad de la atencin, la
de servicios sustitutivas del hospital psiquitrico (incluyen-
equidad en salud mental, la solidaridad panamericana en-
do su desinstitucionalizacin) forman el tercer grupo de
tendida como la colaboracin entre pases, el respeto por los
contribuciones de la Enfermera. El modelo comunitario de
derechos humanos fundamentales, especialmente de las
salud mental tiene como ejes la descentralizacin, la par-
personas con trastornos mentales, la participacin social,
ticipacin social y la insercin del componente de salud
el uso de las mejores evidencias cientficas disponibles, la pro-
mental como parte de la estrategia de Atencin Primaria
teccin de grupos vulnerables, la comprensin de la salud
de Salud. Esta rea de contribucin incluye la organiza-
mental en los marcos histricos y culturales de las comuni-
cin y provisin de servicios y cuidados en la comunidad a
dades, como componente de la atencin integral de salud
las personas con sufrimiento psquico, a las personas con
y la responsabilidad y rendicin de cuentas (OPS, 2009).
problemas mentales de larga duracin y especialmente la
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Una importante accin de carcter tcnico-poltico radica rehabilitacin y resocializacin de personas externadas de
en contribuir a la formulacin e implementacin de polti- hospitales psiquitricos tradicionales. Las enfermeras re-
cas, planes y legislacin en salud mental. Las enfermeras quieren dedicar preocupacin al objetivo epidemiolgico de
pueden promover y participar en la definicin de polticas cerrar la brecha de atencin a las personas que presentan
de salud mental a nivel nacional, de estados provinciales y los trastornos mentales de ms alta prevalencia, que han sido
jurisdicciones municipales, as como generar lineamientos mencionados con anterioridad ya que del 70 al 80% de
institucionales que aporten a la definicin de las polticas. esas personas no estn recibiendo atencin alguna. Tam-
El diseo e implementacin de polticas de salud mental bin supone la atencin a grupos vulnerables y una espe-
supone la inclusin de la salud mental en la poltica gene- cial dedicacin a la identificacin en la comunidad de per-
ral de salud, la promulgacin de marcos legislativos de acuer- sonas que presentan estos problemas para proveerles de
do a convenciones y resoluciones internacionales, la dispo- cuidados protectores.
sicin de recursos financieros, materiales y humanos y la
La contribucin de las enfermeras al fortalecimiento de los
creacin y fortalecimiento de alianzas con otros actores. Y
recursos humanos tiene implicaciones e impacto directo en
tambin esta contribucin puede incluir la proposicin de
el desarrollo del modelo comunitario. Los programas de sa-
polticas de cuidado en diferentes niveles de intervencin.
lud mental dependen en gran medida de personal capaci-
El rol poltico de las enfermeras tiene importancia estrat-
tado siendo la formacin importante para el mejoramien-
gica en el avance hacia la instalacin de servicios de salud
to de los servicios. Sin embargo, es poco probable que la
mental comunitaria.
educacin tradicional d una respuesta apropiada a las prio-
La generacin y desarrollo de programas de promocin de ridades de salud mental. La mayor parte del personal de sa-
la salud mental y prevencin del sufrimiento psquico con lud mental se desempea en hospitales psiquitricos tradi-
nfasis en el desarrollo psicosocial de la niez apuntan a la cionales, los cuales sufren de dficit de dotacin, condiciones
reduccin de los trastornos mentales en las comunidades de trabajo a menudo poco saludables, competencias desac-
y al impacto en los determinantes de la salud mental diri- tualizadas, aliadas a la atencin signada por la vigilancia y
gindose a aquellas condiciones que perpetan los proble- el aislamiento y pocas oportunidades de capacitacin trans-
28 mas de salud, al mismo tiempo que a las condiciones que formadora. Se ha demostrado que la formacin de grado 28
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Salud mental comunitaria: trayectoria y contribuciones de Enfermera

de enfermeras est orientada por el mismo modelo y ha po- contribucin son propuestas por el Consejo Internacional
dido avanzar hasta la inclusin de la psiquiatra preventiva de Enfermeras en sus declaraciones de posicin (CIE, 2001).
pero no contempla los lineamientos mundiales de la salud
Las enfermeras enfrentan el desafo y la oportunidad de
mental comunitaria estando los campos de prctica con-
hacer que el cuidado se torne aporte prioritario y significa-
centrados en el hospital psiquitrico (Malvrez, 2007). Por
tivo para la salud mental asegurando un continuo de aten-
otra parte, hay evidencias de la desinstitucionalizacin y la
cin y apoyo capaz de responder de manera sensible y efi-
formacin de red de servicios comunitarios se ha funda-
caz a las necesidades de sujetos, familias y comunidades.
mentado en la accin transformadora de procesos educa-
(CIE, 1990). El aporte que la Enfermera puede hacer a los
cionales pertinentes. Las enfermeras pueden contribuir de
gobiernos, instituciones y comunidades representar segu-
manera significativa al desarrollo de la salud mental comu-
ro un avance en la transicin de paradigma hacia el logro
nitaria implementando acciones educativas para la transfor-
de la pertinencia en los programas de salud mental en todo
macin que incluyen: a) revisin de los planes de estudios
el mundo.
de grado en Enfermera y orientacin al modelo comunita-
rio; b) educacin permanente del personal de Enfermera
en los hospitales psiquitricos tradicionales con el fin de
crear competencias para trabajar en la comunidad y para ge-
Bibliografa
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Malvrez S. Enfermero Pussin: reflexiones sobre un silencio en la his-
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Malvrez S. Anlisis de la enseanza de la enfermera en salud men-
atencin y al abordaje integral y pertinente de las priorida-
tal en las escuelas de enfermera de Amrica Latina. Estudio mul-
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ticntrico. Washington: OPS/OMS; 2007.
Por ltimo, un aporte de la Enfermera est constituido por
Malvrez S. Enfermera en salud mental: marco conceptual. Was-
el apoyo a la capacidad de producir y utilizar informacin y
hington: Documento en proceso de edicin; 2011
evidencias en salud mental. Este aporte incluye la compila-
cin ordenada y permanente de informacin epidemiolgi- Organizacin de las Naciones Unidas. Declaracin del Milenio de
ca, de servicios y de provisin de cuidados de Enfermera, la las Naciones Unidas. Nueva York: Organizacin de las Naciones Uni-
evaluacin de servicios y cuidados y el desarrollo y disemi- das; 2000.
nacin de evidencia cientfica que apoye la transformacin
Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Comisin sobre Determi-
de la atencin e informe la toma de decisiones polticas en
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materia de salud mental. La sistematizacin de experiencias
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sentarn contribuciones enriquecedoras para fundamentar de la Salud. Ginebra: OMS; 2006.
y ampliar el modelo comunitario de salud mental.
Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Informe Salud en el Mun-
El nfasis puesto en la Enfermera en los anteriores comen- do 2008 de la Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra: OMS; 2008.
tarios resalta las posibilidades e importancia de la contribu-
Organizacin Mundial de la Salud (OMS). mhGAP Programa de ac-
cin de esta disciplina al desafo de la transformacin. Sin
cin para superar las brechas en salud mental. Ginebra: OMS; 2008.
embargo, no se excluye y considera imprescindible la par-
ticipacin y la accin interdisciplinaria e intersectorial, con- Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Informe sobre la salud en
diciones sine qua non para asegurar la integralidad y com- el mundo 2001. Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas espe-
29 plejidad de los procesos. Asimismo, las anteriores lneas de ranzas. Ginebra: OMS; 2001. 29
Silvina Malvrez ESPECIALIDADES Y ENFERMERA DE PRCTICA AVANZADA
Salud mental comunitaria: trayectoria y contribuciones de Enfermera

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