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NOTA CLNICA
Jos Muoza, Sabino Puenteb, Rogelio Lpez-Vlezc, Cristina Domingod, Joaquim Ruiza,
Germn Ramrezb, Miriam Navarroc, Fernando de Orye, Sergi Sanza, Pablo Rivasb,
M. Carmen Turrientesc, Antonio Tenoriod y Joaquim Gascona
a
Seccin de Medicina Tropical. Centro de Salud Internacional. IDIBAPS. Hospital Clnic. Barcelona.
b
Unidad de Medicina Tropical. Departamento de Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III. Madrid.
c
Unidad de Medicina Tropical. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
d
Laboratorio de Arbovirus y Enfermedades Vricas Importadas.
e
Servicio de Microbiologa Diagnstica. Centro Nacional de Microbiologa.
Instituto de Salud Carlos III. Madrid. Espaa.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El dengue es la arbovirosis importada ms frecuente en nuestro medio. El dengue es la arbovirosis ms frecuente
El aumento de los viajes internacionales y la creciente incidencia de esta enfermedad en pa- en viajeros y se diagnostica cada vez con
ses del trpico ha hecho que se considere una enfermedad emergente. En este estudio se des-
criben las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los casos de dengue importado en un ms frecuencia en los centros sanitarios
perodo de 3 aos. de Espaa y de otros pases europeos1-3.
PACIENTES Y MTODO: Estudio prospectivo en el que se incluy a pacientes diagnosticados de den- Los virus del dengue pertenecen a la fa-
gue importado en un perodo de 3 aos (2002-2005). Se recogieron datos clnicos y epidemio- milia Flaviviridae, gnero Flavivirus, y se
lgicos, as como muestras de sangre apareadas para el estudio serolgico y de biologa mole- distinguen 4 serotipos diferentes: DEN-1,
cular. Los datos se analizaron con el paquete estadstico Stata 9.2.
RESULTADOS: Se diagnosticaron 61 casos, la mayora turistas europeos que haban viajado a DEN-2, DEN-3 y DEN-4. El virus se trans-
Amrica Central. El 98,4% de los pacientes present fiebre y el 80,3%, erupcin cutnea. Cin- mite a los humanos a travs de la pica-
co pacientes presentaron criterios de gravedad. Un 18% de los casos se consideraron dengue dura de mosquitos del gnero Aedes,
secundario, aunque ningn paciente cumpli criterios de la Organizacin Mundial de la Salud siendo A. aegypti y A. albopictus sus vec-
(OMS) de dengue hemorrgico. La confirmacin de la infeccin se realiz en 26 casos a travs
de la deteccin del genoma viral, y en 35 casos por serologa. De los 61 pacientes se conside-
tores principales. El aumento de los via-
raron 4 como dengue probable y 57 como dengue confirmado. jes internacionales a zonas donde la en-
CONCLUSIONES: El dengue es un diagnstico frecuente en los pacientes con fiebre importada de fermedad es endmica, la expansin de
un viaje a zonas del trpico y puede presentar complicaciones. Hay un porcentaje importante los vectores, el aumento de los cinturo-
de dengue secundario, aunque el paciente no presente historia de dengue previo, por lo que nes de pobreza alrededor de las grandes
hay riesgo de dengue hemorrgico en Espaa.
urbes debido al desplazamiento de la po-
Palabras clave: Dengue importado. Caractersticas clnicas. Respuesta inmunolgica. blacin desde las zonas rurales, as como
la falta de priorizacin en las polticas de
salud pblica que han llevado al abando-
Clinical and epidemiological features of imported dengue in Spain no de los programas de control vectorial,
son algunas de las causas que explican
BACKGROUND AND OBJECTIVE: Dengue is the most common imported arbovirus infection in Europe. la reemergencia de esta virosis4,5. La Or-
International travel and an increasing incidence of dengue fever in tropical areas have defined ganizacin Mundial de la Salud (OMS)
the disease as an emerging infection in returning travellers. We describe the clinical and micro- estima que se producen 100 millones de
biological features of imported dengue in 3 referral hospitals in Spain.
PATIENTS AND METHOD: We included patients diagnosed with dengue infection during a 3-year pe- casos de dengue y alrededor de 21.000
riod (2002-2005). We recorded clinical and epidemiological data and collected blood samples muertes anuales. Diversos trabajos publi-
for serological and molecular studies of dengue infection. Data was analyzed with the statistical cados indican que el dengue es la segun-
package Stata 9.2. da causa de fiebre en viajeros internacio-
RESULTS: We diagnosed 61 dengue cases, mostly European tourists who travelled to Latin Ame-
rica. Fever was found in 98.4% of patients and 80.3% presented with cutaneous eruption. Five
nales con destino a pases del trpico6,7.
patients had severe symptoms. Eighteen percent were considered to have secondary infections, El espectro clnico de la infeccin por
although no patients met the WHO criteria for hemorrhagic dengue. In 26 cases, dengue was cualquiera de los 4 serotipos del virus os-
confirmed through viral genome detection and 35 cases through serology. Four patients were cila entre los casos totalmente asintom-
considered as probable dengue infection, and 57 as confirmed. ticos8, los casos en los que produce una
CONCLUSIONS: Dengue is a common diagnosis for returning travellers, and it may present with se-
vere manifestations. In our sample, there was an elevated percentage of secondary infections enfermedad febril autolimitada (fiebre de
even though no previous history of dengue was reported by the patients. Hemorrhagic dengue dengue) y una minora de casos (< 1%
and septic shock dengue are a risk for travellers returning from endemic areas. de los casos clnicos) en los que se pro-
duce una enfermedad hemorrgica (den-
Key words: Imported dengue. Clinical features. Immunologic response. gue hemorrgico [DHF]). La patogenia
del DHF se explica por la infeccin se-
cuencial por distintos serotipos del virus9.
Este estudio ha recibido financiacin del Instituto de Salud Carlos III a travs del proyecto de La infeccin por un serotipo confiere in-
investigacin MPY 1194/02; y a travs del proyecto C03/04 de la Red de Investigacin de Centros
de Enfermedades Tropicales (RICET).
munidad natural para las cepas del mis-
mo serotipo, pero slo inmunidad parcial
Correspondencia: Dr. J. Muoz.
Seccin de Medicina Tropical. Centro de Salud Internacional. y temporal para los otros serotipos del vi-
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Espaa. rus. La infeccin subsiguiente por otro
Correo electrnico: jose.munoz@manhica.net serotipo puede provocar un aumento de
Recibido el 29-5-2007; aceptado para su publicacin el 9-10-2007. la replicacin viral mediada por anticuer-
18 Med Clin (Barc). 2008;131(1):18-21
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pos no neutralizantes generados en la detect genoma viral, pero s la presencia tanto de Cuadro clnico y datos de laboratorio
IgM como de IgG en los primeros 15 das, se clasifi-
primera infeccin y, por ende, una clnica caron en funcin del ratio IgM/IgG, tomando 1,78 En la tabla 1 se muestran las manifesta-
de ms gravedad. La reinfeccin no es el como punto de corte para diferenciar entre primarias
y secundarias14. ciones clnicas asociadas a los casos de
nico factor implicado en la aparicin del
A todos los pacientes se les practic un hemograma dengue descritos. La presencia de pete-
DHF, y otros factores dependientes del y una bioqumica bsica que inclua enzimas hepti- quias se inform en 9 (14,8%) pacientes,
individuo10, as como la virulencia de de- cas. Para la definicin de caso de DHF, se aplic la la presencia de hemorragias espontneas
terminados cepas virales11, pueden estar definicin que la OMS establece15 y por la que se re-
quiere la presencia simultnea de los 4 criterios si- se notific en 4 (6,54%) casos, as como
implicados en la aparicin del DHF. guientes: fiebre, recuento de plaquetas inferior a el test del torniquete positivo en 12 pa-
El dengue es una enfermedad que forma 100.000/l, manifestaciones hemorrgicas (incluido cientes de 36 analizados. Sin embargo,
parte del diagnstico diferencial ante un el test del torniquete) y evidencia de derrames sero-
sos o de prdida plasmtica (medida por un incre- siguiendo los criterios establecidos por la
sndrome febril despus de un viaje inter-
mento > 20% del hematocrito basal). OMS, no se detect ningn paciente con
nacional. Sin embargo, excepto algunos En el anlisis de los datos clnicos en este estudio, la DHF. No obstante, y siguiendo criterios
casos aislados2,12, poco se sabe del ries- presencia de petequias o de un resultado positivo en
la prueba del torniquete se consider indistintamente descritos en otros estudios16,17, se detec-
go que tienen los viajeros internacionales
como hemorragias espontneas o signos de fragilidad taron 5 casos graves de dengue: 2 casos
de tener DHF u otras complicaciones de capilar15. Los valores de las transaminasas se gradua- de hipermenorrea junto a trombocitopenia
esta enfermedad. ron segn los valores de las determinaciones: a) valo- < 50109/l, 1 caso de meningoencefali-
En este estudio, se revisan las caracte- res normales; b) incremento de 3 veces los valores
normales; c) incremento entre 3-5 veces los valores tis, 1 caso de trombocitopenia < 50109/l
rsticas clnicas, epidemiolgicas y mi- normales, y d) incremento superior a 5 veces los va- con erupcin petequial y otro caso de
crobiolgicas de 61 casos de dengue lores normales. trombocitopenia sin otra manifestacin de
importado. Anlisis estadstico gravedad.
Los datos se recogieron en una hoja de clculo de En cuanto a los parmetros hematol-
Excel 2000, que se transform para su explotacin
con el paquete estadstico Stata 9.2 (Stata Corpora- gicos, un 63,9% de los pacientes pre-
Pacientes y mtodo tion, College Station, TX, EE.UU.). Los datos recogi- sentaron leucopenia (< 4109/l) y 20
El estudio se inici mediante la colaboracin de los dos se han descrito mediante frecuencias y medias (29,6%) pacientes presentaron una
servicios clnicos especializados en enfermedades im- (desviacin estndar), segn sus caractersticas, ya
portadas de 3 hospitales espaoles ubicados en Ma- sean valores categricos o continuos. Para las com- trombocitopenia inferior a 100109/l.
drid y Barcelona y el laboratorio de Arbovirus y Enfer- paraciones de los valores segn las diferentes agru- Por otro lado, en 30/55 (54,5%) pacien-
medades Vricas Importadas del Centro Nacional de paciones, se han utilizado tcnicas no paramtri- tes se detect un aumento de lacta-
Microbiologa (Instituto de Salud Carlos III [ISCIII]). cas, teniendo en cuenta la pequea dimensin de
En la serie, se incluy a todos los pacientes diagnosti- registros que se tienen. Las variables categricas se todeshidrogenasa (LDH) srica y se
cados de dengue que se presentaron en las unidades han comparado mediante el test exacto de Fisher y observ elevacin de los valores de as-
clnicas entre septiembre de 2002 y diciembre de las continuas, mediante el test de Wilcoxon o Krus- partatoaminotransferasa (AST) en 44/61
2005. Siempre que fue posible, se recogieron mues- kal-Wallis, segn la dimensin de los grupos a com- (72,1%) pacientes y de alaninamino-
tras de sueros apareadas, la primera tras la aparicin parar. En los test de comparacin, se ha considera-
de los sntomas y la segunda muestra, al menos una do que hay una relacin significativa entre las transferasa (ALT) en 43/55 (78,2%) pa-
semana despus de la primera extraccin. Las mues- variables comparadas cuando se ha obtenido un cientes (tabla 2).
tras de suero se recogieron, previo consentimiento in- valor de p < 0,05. En esta serie se ha podido establecer
formado por parte de los pacientes, en sus hospitales
respectivos y se enviaron al ISCIII para el anlisis se- una relacin estadsticamente significativa
rolgico y virolgico. entre el bajo recuento de plaquetas
Resultados
En el protocolo clinicoepidemiolgico se recogieron los (< 50109/l) y la presencia de petequias
datos siguientes: informacin sobre viajes previos a
zonas endmicas, vacunas recibidas, diagnstico pre-
Caractersticas de los pacientes e historia y hemorragias espontneas (p = 0,028 y
vio de dengue, pas visitado en el ltimo viaje, as como del viaje p = 0,004 respectivamente), pero no
sntomas clnicos, valores hematolgicos, bioqumicos entre el recuento de plaquetas o la pre-
y el resultado de las pruebas especficas de diagnsti- Durante el perodo de estudio, se diag-
sencia de signos hemorrgicos y la posi-
co de dengue. A criterio mdico (segn la zona visitada nosticaron 61 casos de dengue (30 varo-
y los riesgos adquiridos durante el viaje) se descartaron tividad del test del torniquete (p = 0,369
nes y 31 mujeres). La edad media de los
otras enfermedades con las pruebas convenientes en
cada caso (paludismo, rickettsiosis, sndrome mononu- pacientes fue de 34 aos (rango, 17-58).
clesico, fiebre tifoidea, leptospirosis y otras). La mayora de los pacientes eran europe- TABLA 1
Para el diagnstico de infeccin por dengue, las os (Espaa, 52; Italia, 2, y el Reino Uni-
muestras de fase aguda ( 10 das) se analizaron Manifestaciones clnicas de los
mediante RT-PCR nested (amplificacin genmica do, 1), 5 pacientes eran de Amrica Lati- pacientes diagnosticados de dengue
anidada tras transcripcin reversa) especfica para na (Nicaragua, 2; Mxico, 1; Guatemala,
los 4 serotipos de dengue, capaz de amplificar 328 1; Colombia, 1) y un asitico (Filipinas). Sntoma/signo n (%)
nucletidos de la zona de unin del gen de la glu- Todos ellos tenan su residencia habitual
coprotena E y la protena NS113. Los amplicones Fiebre 60 (98,4)
obtenidos se secuenciaron y analizaron para la deter- en Espaa, excepto 3 europeos, que viv- Cefalea 57 (93,4)
minacin del virus causante de la infeccin. Simult- an temporalmente en los pases donde Erupcin cutnea 49 (80,3)
neamente, se estudi la presencia de la inmunoglo- adquirieron la infeccin. Mialgias 45 (73,8)
bulina (Ig) G y la IgM frente a virus dengue por Fatiga 37 (60,7)
enzimoinmunoanlisis indirecto y de captura, respec- La media de duracin del viaje fue de 21 Dolor ocular retroorbital 30 (49,2)
tivamente (PanBio, East Brisbane, Australia). Siem- das (rango, 7-1.280). En 37 casos el Prurito 20 (32,8)
pre que se dispuso de sueros posteriores, stos se motivo del viaje fue turismo; en 13, coo- Diarrea 17 (27,9)
estudiaron para verificar seroconversin. Fragilidad capilara 12/46 testados (26)
El diagnstico de dengue probable se estableci en peracin/voluntariado; en 7, visitas a fa- Cambio en el sentido
los casos con 2 o ms sntomas compatibles con miliares/amigos, en 4, negocios. Las reas del gusto 14 (23)
dengue y con deteccin de IgM especficas en una geogrficas visitadas fueron Amrica Tendencias hemorrgicasb 14 (23)
muestra de suero. Como criterios de confirmacin, se Petequias 9 (14,8)
utilizaron la deteccin del genoma viral por mtodos
Central (21), subcontinente indio (18), Epistaxis 2 (3,27)
moleculares y/o la deteccin de un aumento signifi- Sudeste Asitico (10), Amrica del Sur Gingivorragia 2 (3,27)
cativo de IgM/IgG en muestras de suero apareadas (7), Caribe (4) y frica (1). Por pases, Hipermenorrea 2 (3,27)
(fase aguda/fase convaleciente). destacan la India (18 casos), Guatemala Vmitos 10 (16,4)
Una vez establecido el diagnstico de dengue, se de- Linfadenopatas 9 (14,8)
finieron como infecciones primarias aquellas en las (8) y Nicaragua (8) entre 21 pases visita- Esplenomegalia 5 (8,2)
que se detect genoma viral y/o IgM especfica frente dos. Slo un viajero tena una historia do- Afectacin neuropsicolgicac 2 (3,27)
a dengue en ausencia de IgG. Los casos en los que cumentada previa de dengue y 16 de a
Medido a travs del test del torniquete.
se detect simultneamente genoma viral e IgG, en b
Incluye la presencia de petequias; un paciente con ms de
ausencia o presencia de IgM, se clasificaron como ellos haban recibido con anterioridad la un sntoma.
dengue secundario. Las muestras en las que no se vacuna contra la fiebre amarilla. c
Incluye un caso de meningoencefalitis.
TABLA 2 TABLA 3
Resultados de laboratorio de los Distribucin de los serotipos aislados por zonas geogrficas
61 pacientes
Serotipo
n (%) No identificado
Dengue 1 Dengue 2 Dengue 3 Dengue 4 Total
Leucopenia (< 4109/L) 39/61 (63,9) (diagnstico serolgico)
Trombocitopenia 55/61 (90,2) Caribe 2 0 0 1 1 4
< 150109/L) 37/61 (60,7) Amrica Central 13 6 1 0 1 21
50-100109/L) 14/61 (23) Amrica del Sur 4 0 0 3 0 7
< 50109/L) 4/61 (6,6) frica del Este 0 1 0 0 0 1
Leucopenia + trombocitopenia 30/61 (49,1) India 11 0 3 2 2 18
LDH (> 450 U/l) 30/55 (54,5) Sudeste Asitico 5 3 1 1 0 1
ASAT (> 40 U/l) 44/61 (72,1)
< 3 veces valores normales 21 (34,4)
3-5 veces valores normales 17 (28)
> 5 veces valores normales 6 (9,8) firmado fue de 11, que representan un El nmero de casos que presentaron una
ALAT (> 40 U/l) 43/55 (78,2)
< 3 veces valores normales 23 (41,8) 18% de los casos estudiados. Uno de los respuesta serolgica de tipo secundario
3-5 veces valores normales 12 (21,8) pacientes vacunados previamente frente (18%) es similar al encontrado en otras
> 5 veces valores normales 8 (14,5) a la fiebre amarilla tuvo una respuesta series (16%)19. Este hecho indica que
ALT: alaninaminotransferasa; AST: aspartatoaminotransferasa; serolgica de tipo primario. hay un nmero importante de personas
LDH: lactatodeshidrogenasa.
No hubo diferencias significativas entre el que han realizado numerosos viajes y
patrn de respuesta inmunolgica y las que ya han pasado por la experiencia de
reas geogrficas visitadas, ni entre el un primer dengue. Un estudio efectuado
y p = 0,28 respectivamente). A su vez, el
tipo de respuesta inmunitaria y la necesi- en los Pases Bajos con viajeros con des-
test del torniquete positivo se correlacio-
dad de ingreso hospitalario o la presencia tino en varios pases asiticos mostr una
n con la presencia de petequias (p
de complicaciones. El caso de meningo- incidencia de dengue de 30/1.000 viaje-
< 0,0005). No se ha evidenciado asocia-
encefalitis corresponda a un dengue se- ros/mes, con una proporcin de infeccin
cin significativa entre el grado de eleva-
cundario y los 2 casos que presentaron clnica frente a subclnica de 1:3,38. Ello
cin de transaminasas y la presencia de
hipermenorrea, a dengues primarios. indica que un porcentaje importante de
complicaciones o el tipo de respuesta
casos de dengue pueden pasar inadverti-
serolgica (primaria o secundaria), as
dos. Una muestra de ello es que, en
como tampoco se describen diferencias Discusin
nuestra serie, de todos los casos catalo-
estadsticamente significativas comparan-
A pesar de que el dengue no es una gados de infeccin secundaria, slo uno
do el serotipo del virus del dengue con la
enfermedad de declaracin obligatoria, de ellos tena un historial previo conocido
clnica presentada por los pacientes en
en los ltimos aos se ha detectado un de dengue.
los que se pudo determinar este dato
incremento de esta enfermedad importa- Por otra parte, la deteccin de complica-
(n = 26).
da en Espaa1,2. El aumento de los viajes ciones indica que el riesgo de diagnosticar
internacionales y el abandono de los pro- casos graves y potencialmente mortales
Diagnstico del dengue y respuesta
gramas de control en los pases end- de dengue en Espaa es real, y probable-
inmunolgica
micos son 2 de los factores que han mente este riesgo aumenta de ao en ao,
La confirmacin de infeccin aguda por posibilitado la reemergencia de esta en- al aumentar el nmero de personas con
dengue se realiz por deteccin del ge- fermedad y el incremento del nmero de historia previa de infeccin por virus del
noma viral en 26 casos (DEN-1: 10 ca- casos diagnosticados en reas no end- dengue que siguen viajando hacia las zo-
sos; DEN-2: 5 casos; DEN-3: 7 casos; y micas. A diferencia de otras series euro- nas endmicas. Debido al grado de hipe-
DEN-4: 4 casos), siendo en 10 de estos peas16,18, donde predomina el dengue en rendemicidad4, entendiendo por sta la
casos la serologa inicialmente negativa. viajeros a zonas de Asia, en la nuestra presencia simultnea de ms de un seroti-
En los 35 casos restantes, el diagnstico prcticamente hay el mismo nmero de po en una misma localizacin, los inmi-
se efectu por la deteccin de la presen- viajeros a Asia que a Amrica Latina, pro- grantes originarios de zonas endmicas de
cia de anticuerpos especficos frente al bablemente debido a una mayor prefe- dengue que viven en Espaa y visitan su
virus del dengue. Cuatro casos se clasifi- rencia de nuestros viajeros por Amrica pas de origen son susceptibles de presen-
caron como dengue probable y 57, como Latina como destino turstico. tar una reinfeccin por un serotipo dife-
dengue confirmado. En la tabla 3 figuran En 10 de los pacientes, el diagnstico de rente del que les caus la primoinfeccin,
las zonas visitadas por los viajeros en los dengue se bas en la deteccin de geno- y por tanto tienen ms riesgo de presentar
que se detect el virus. Todos los casos ma viral en una primera muestra obtenida formas graves de la enfermedad18. En esta
en los que el diagnstico inicial se realiz a los pocos das de iniciarse los sntomas, serie, debido al escaso nmero de casos
mediante la deteccin del genoma viral, en ausencia de cualquier evidencia serol- de dengue en inmigrantes, no se ha podi-
tambin se confirmaron serolgicamente. gica de la infeccin, y posteriormente se do establecer esta significacin.
De los 61 casos de la serie, 26 (42%) confirm por seroconversin en una se- No hemos detectado ningn caso de
presentaron un patrn de respuesta in- gunda muestra de suero. Esto realza la DHF entre los casos clasificados como
munolgica de tipo secundario y 35 ca- importancia de la obtencin seriada de al secundarios, y no se ha podido estable-
sos, de dengue primario. Ningn pacien- menos 2 muestras de suero por paciente cer ninguna significacin, probablemen-
te se haba vacunado contra la encefalitis para la determinacin serolgica y la con- te debido a que es una serie con un n-
japonesa o la meningoencefalitis transmi- firmacin del diagnstico, as como de la mero limitado de casos y a que la
tida por garrapatas. Quince casos con utilizacin de mtodos moleculares en la presentacin de un DHF es un episodio
respuesta inmunitaria de tipo secundario fase aguda de la enfermedad. De otra ma- poco frecuente (< 1% de los casos clni-
haban recibido la vacuna contra la fiebre nera, habr un porcentaje de falsos nega- cos). Sin embargo, 5 de los pacientes
amarilla, hecho que pudo alterar el pa- tivos, sobre todo si la primera determina- han tenido complicaciones importantes y
trn de respuesta inmunolgica, por lo cin se hace con muestra obtenida de 10 pacientes ms presentaron algn tipo
que el porcentaje de casos finalmente manera muy temprana, con la aparicin de manifestacin hemorrgica. En un es-
catalogados de dengue secundario con- de los primeros sntomas. tudio efectuado en Nicaragua, los auto-
20 Med Clin (Barc). 2008;131(1):18-21
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res describieron que la estricta aplica- que tienen dengue por primera vez, 9. Halstead SB. Pathogenesis of dengue: challenges
to molecular biology. Science. 1988;239:76-81.
cin de los criterios de la OMS para el orienta a que quiz el hecho de haber te- 10. Kouri GP, Guzman MG, Bravo JR. Why dengue
dengue resulta en una infranotificacin nido una infeccin previa de dengue, haemorrhagic fever in Cuba? 2. An integral analy-
de los casos con complicaciones17. Es siendo posiblemente ste el factor ms sis. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1987;81:821-3.
necesario tener en cuenta que la clasifi- importante, no es el nico factor de ries- 11. Rico-Hesse R, Harrison LM, Salas RA, Tovar D,
Nisalak A, Ramos C, et al. Origins of dengue
cacin de la OMS de la gravedad del go para presentar un dengue grave30. type 2 viruses associated with increased patho-
dengue se bas en los estudios clnicos A diferencia de otros estudios realizados genicity in the Americas. Virology. 1997;230:
en nios de zonas endmicas (uno de en zonas de endemia30, no se ha encon- 244-51.
12. Nilsson J, Vene S, Mattsson L. Dengue encepa-
los grupos ms afectados por las epide- trado relacin entre el serotipo del den- halitis in a Swedish traveller returning from Thai-
mias de dengue) y quiz no refleja bien gue y la gravedad de la enfermedad, y land. Scand J Infect Dis. 2005;37:776-8.
lo que ocurre en personas adultas, que posiblemente la explicacin vuelve a es- 13. Domingo C, Palacios G, Niedrig M, Cabrerizo M,
constituyen la poblacin en la que ms tar en el nmero limitado de casos de Jabado O, Reyes N, et al. A new tool for the diag-
nosis and molecular surveillance of dengue infec-
frecuentemente se diagnostica un den- dengue de nuestra serie. tions in clinical samples. WHO Dengue Bulletin.
gue importado. La definicin actual con- Dada la reemergencia del dengue en las 2004;28:87-95.
funde a los clnicos, puesto que muchos zonas endmicas, el riesgo que tienen 14. Guzmn MG, Kour G. Dengue diagnosis, advan-
ces and challenges. Int J Infect Dis. 2004;8:69-80.
casos de dengue simple con complica- los viajeros de presentar esta enferme- 15. World Health Organization (WHO). Dengue hae-
ciones no cumplen los criterios de den- dad es elevado, y la informacin sobre morrhagic fever: diagnosis, treatment, preven-
gue grave de la OMS, y no hay normas esta enfermedad y las medidas a tener tion and control. 2nd ed. Geneva, Switzerland:
WHO; 1997.
claras de actuacin en estos casos. Se en cuenta para minimizar el riesgo y/o 16. Wichmann O, Gascon J, Schunk M, Puente S,
han descrito incluso casos de dengue las consecuencias del dengue debe for- Siikamaki S, Gjrup I, et al. Severe Dengue Virus
con hemorragias graves y muerte que no mar parte de los consejos que se da a Infection in Travelers: Risk factors and
cumplan los criterios de la OMS para fie- los viajeros en las clnicas de viajeros in- Laboratory indicators. J Infect Dis. 2007;195:
1089-96.
bre del DHF20. Por ello, en la actualidad ternacionales. 17. Balmaseda A, Hammond SN, Prez MA, Cuadra
se asiste a un debate sobre la necesidad Por otro lado, en la provincia de Barcelo- R, Solano S, Rocha J, et al. Short report: assess-
de tener nuevas definiciones de caso na, al igual que en otras zonas del Medi- ment of the World Health Organization scheme
for classification of dengue severity in Nicara-
que respondan a estas nuevas realida- terrneo, se ha instalado desde hace gua. Am J Trop Med Hyg. 2005;73:1059-62.
des21,22. Se han identificado emprica- unos aos el mosquito A. albopictus31, 18. Wichmann O, Muhlberger N, Jelinek T. Dengue
mente signos de alarma que preceden a uno de los vectores del virus del dengue The underestimated risk in travellers. Dengue
complicaciones graves de dengue que y de otras arbovirosis. El hecho de que Bulletin. 2003;27:126-37.
19. Centers for Disease Control and Prevention
necesitaran evaluarse23 para poder utili- muchos casos de dengue pasen inadver- (CDC). Travel-associated dengue United Sta-
zarlos como herramienta, y as actuar tidos dificulta la cuantificacin del riesgo tes, 2001-2004. MMWR. 2005;54:556-8.
con ms rapidez y eficacia. Se ha indi- de introduccin del dengue en Espaa. 20. Sumarmo, Wulur H, Jahja E, Gubler DJ, Suhar-
yono W, Sorensen K. Clinical observations on vi-
cado que el grado de elevacin de las Por ello, la vigilancia epidemiolgica de rologically confirmed fatal dengue infections in
transaminasas puede ser un indicador los casos importados es, en esta enfer- Jakarta, Indonesia. Bull World Health Org. 1983;
de la gravedad del dengue24, aunque medad, sumamente importante, por lo 61:693-701.
21. Rigau JG. Severe dengue: the need for new case
no hemos encontrado esta correlacin cual este trabajo quiere ser tambin una definitons. Lancet Infect Dis. 2006;6:297-302.
en nuestra serie. Ello puede deberse a contribucin a esta tarea. 22. Deen JL, Harris E, Wills B, Balmaseda A, Ham-
una muestra insuficiente de pacientes. mond SN, Rocha C, et al. The WHO dengue
Por tanto, es necesaria una actualizacin classification and case definitions: time for a re-
assessment. Lancet. 2006;368:170-3.
de la definicin de caso de dengue que 23. Rigau-Perez JG, Laufer MK. Dengue-related de-
incluya las complicaciones descritas re- aths in Puerto Rico, 1992-1996: diagnosis and
cientemente en los casos de dengue, clinical alarm signals. Clin Infect Dis. 2006;42:
1241-6.
como encefalitis, encefalopata, distrs REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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respiratorio o colecistitis25-27, que hoy da 1. Gascn J, Giner V, Vidal J, Jou JM, Mas E, Cora- che C. Dengue: an evaluation of dengue severity
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efectuado en Vietnam28. Este test, positi- 3. Stephan C, Allwin R, Brodt HR, Knupp B, Prei- culous cholecystitis. Am J Trop Med Hyg. 2003;
vo en un 26% de los pacientes analiza- ser W, Just-Nubling G. Travel-acquired dengue 68:657-60.
dos en esta serie, ayuda en el diagnstico infection: clinical spectrum and diagnostic as- 27. Lum LC, Thong MK, Cheah YK, Lam SK. Den-
pects. Infection. 2002;30:225-8. gue-associated adult respiratory distress syndro-
del dengue, aunque no descarta esta in- 4. Gubler DJ. Epidemic dengue/dengue hemorrha- me. Ann Trop Paediatr. 1995;15:335-9.
feccin en caso de que sea negativo. gic fever as a public helath, social and economic 28. Cao XT, Ngo TN, Wills B, Kneen R, Nguyen TT,
Como en otras series descritas29, se ha problem in the 21st century. Trends Microbiol. Ta TT, et al. Evaluation of the WHO standard
2002; 10:100-3. tourniquet test and a modified tourniquet test in
detectado una relacin significativa entre 5. Effler PV, Pang L, Kitsutani P, Vorndam V, Naka- the diagnosis of dengue infection in Viet Nam.
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presencia de petequias, que puede ser 2002. Emerg Infect Dis. 2005;11:742-9. 29. Wichmann O, Hongsiriwon S, Bowonwatanu-
tambin un signo de fragilidad capilar. 6. Stephan C, Allwin R, Brodt HR, Knupp B, Prei- wong C, Chotivanich K, Sukthana Y, Pukrittaya-
ser W, Just-Nbling G. Travel-acquired dengue kamee S. Risk factors and clinical features asso-
En nuestra serie no hubo diferencias es- infection: Clinical spectrum and diagnostic as- ciated with severe dengue infection in adults and
tadsticas en cuanto a la presentacin de pects. Infection. 2002;30:225-8. children during the 2001 epidemic in Chonburi,
manifestaciones hemorrgicas y otras 7. OBrien D, Tobin S, Brown GV, Torres J. Fever in Thailand. Trop Med Int Health. 2004;9:1022-9.
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gue primario o secundario. Esto puede 33:603-9. remia titer, antibody response pattern and virus
deberse al bajo nmero de pacientes es- 8. Cobelens FG, Groen J, Osterhaus AD, Leentvaar- seroytpe correlate with disease severity. J Infect.
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