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[REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(6) 972-978]

CIRUGA FETAL
FETAL SURGERY

DR. JUAN LUIS LEIVA B., DR. HERNN MUOZ S., DR. GUSTAVO RENCORET P., DR. ANDRS PONS G. (1)

1. Unidad de Medicina Materno-Fetal. Departamento de Ginecologa y Obstetricia. Clnica Las Condes.

Email: jleiva@clc.cl

RESUMEN of the techniques used for this purpose. In this article we


El campo de la ciruga fetal es de reciente comienzo y rpida present fetal diseases treatable by fetal therapy and the
evolucin. Con el avance en las herramientas de diagnstico therapeutical options discussed for each case.
antenatal, la capacidad de diagnstico de condiciones fetales
susceptibles de ser tratadas in utero ha dado paso a una serie Key words: Fetal surgery, fetoscopy, fetal therapy.
de procedimientos destinados a dar solucin a situaciones
que, de no ser por estas intervenciones, terminaran en un
resultado adverso perinatal. Las tcnicas descritas para la te- INTRODUCCIN
rapia fetal incluyen procedimientos percutneos guiados por La capacidad de observar, diagnosticar y tratar al feto es una disciplina de
ultrasonido, ciruga fetal abierta y ciruga mnimamente in- reciente desarrollo. El concepto de ciruga fetal, de realizar procedimientos
vasiva. En este artculo se presentan las diversas condiciones invasivos en la madre y en el feto, evolucion rpidamente desde la
fetales tributarias de ciruga fetal y se discuten las opciones dcada de los 60 gracias a la utilizacin de nuevas herramientas que
teraputicas actuales para cada una. han permitido pesquisar diversas condiciones fetales. En la mayora de
los casos estas condiciones pueden esperar para recibir tratamiento
Palabras clave: Ciruga fetal, fetoscopa, terapia fetal. oportuno luego del nacimiento. Sin embargo, existen situaciones en las
que la condicin fetal se deteriora progresivamente y la latencia en la
instalacin de terapia puede culminar en un resultado adverso. De esta
SUMMARY manera la terapia fetal surge como una respuesta lgica al avance
The eld of fetal surgery has recently emerged and evolved del rea del diagnstico antenatal. Previo a la era del ultrasonido las
with incredible speed. With the antenatal diagnostic intervenciones fueron realizadas con tcnicas percutneas a ciegas, como
tools breakthrough, our ability to diagnose treatable la primera transfusin intrauterina realizada por Liley en 1961 o con tero
fetal conditions in utero has given birth to a wide variety abierto, como las exanguneo transfusiones realizadas por Adamson en
of procedures that have made possible the survival of 1966 (1). No obstante, estas intervenciones fueron abandonadas debido
situations that otherwise would end in adverse perinatal a resultados poco consistentes. Con el posterior advenimiento de la
outcome. Ultrasound guided percutaneous procedures, ultrasonografa se abri la posibilidad de realizar procedimientos guiados
open fetal surgery and minimally invasive surgery are some por ecografa y de esta forma, abarcar una amplia gama de terapias

972 Artculo recibido: 07-07-2014


Artculo aprobado para publicacin: 09-10-2014
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para diversas condiciones fetales. En 1982 se realiz la primera ciruga LESIONES INTRATORCICAS
fetal abierta a cargo del Dr. Harrison a un feto con hidroureteronefrosis Las lesiones pulmonares incluyen, principalmente, las malformaciones
bilateral, lo que se resolvi creando una vesicostoma (2). En la dcada de adenomatosas qusticas, secuestros broncopulmonares o el derrame
los 90 se concret la idea de ciruga fetal mnimamente invasiva, gracias pleural aislado.
a la explosin del mercado de la ciruga laparoscpica y al desarrollo de
endoscopios de mejor calidad y pequeo calibre. La Malformacin Adenomatosa Qustica (MAQ) es una lesin
benigna slido-qustica, generalmente restringida a un lbulo del
Los criterios para la aplicacin de las intervenciones fetales fueron pulmn. En su interior se pueden observar quistes de diversos
creados en 1982 por Harrison y se encuentran actualmente vigentes tamaos. Histolgicamente se caracteriza por un sobrecrecimiento
(3). En la tabla 1 se muestran los criterios que se deben cumplir para de los bronquiolos respiratorios terminales. Su irrigacin proviene del
realizar una ciruga fetal. sistema pulmonar y estn conectados al rbol traqueobronquial. Por
otro lado, el secuestro pulmonar es una masa de tejido pulmonar no
Actualmente existen mltiples condiciones que son tributarias de terapia funcionante. No tiene conexin con el rbol bronquial y su nutricin
fetal, las que pueden ser tratadas de forma percutnea, endoscpica o proviene directamente de la aorta. Estas lesiones en general tienen un
abierta, dependiendo de la condicin especca (tabla 2). A continuacin pronstico favorable con regresin espontnea parcial o total durante
se detallar cada una de estas patologas y su manejo. la gestacin. El punto de mximo crecimiento se sita alrededor de
las 28 semanas y posteriormente tienden a disminuir de tamao (4).
En algunos casos el crecimiento de estas lesiones persiste y produce
TABLA 1. CRITERIOS PARA LA REALIZACIN DE
complicaciones al feto en desarrollo. La afectacin fetal se genera
CIRUGA FETAL
ya sea por compresin directa del mediastino o por la produccin de
derrame pleural, con la consecuente produccin de hidrops fetal y/o
Diagnstico preciso con exclusin de anomalas asociadas
polihidroamnios.
La historia natural de la enfermedad est bien documentada y
pronstico establecido La terapia de primera lnea en el tratamiento de estas condiciones es
el uso de corticoides (especialmente en las MAQ) (5,6), los que han
Ausencia de terapia postnatal efectiva actual
mostrado una reduccin en el tamao de las lesiones con mejora del
El procedimiento in utero ha sido mostrado en modelos animales, hidrops. La indicacin de intervencin fetal est dada en fetos con
con la demostracin de la reversin de los efectos deletreos de hidrops secundario que no responden a la terapia corticoisteroidal. El
la condicin procedimiento que se plantea depende del tipo de lesin. En lesiones
predominantemente qusticas la colocacin de comunicaciones
El procedimiento debe ser realizado en centros de terapia fetal
toracoamniticas o shunt toracoamnitico han reportado una sobrevida
multidisciplinarios con protocolos estrictos y consentimiento
de 70%. En el caso de lesiones slidas o microqusticas la alternativa
informado de los padres
de ciruga fetal abierta muestra resultados con sobrevida de 50%
Ref. (3). (1,7). En estos casos ltimamente tambin se ha planteado, en los
secuestros pulmonares, la posibilidad de usar agentes esclerosantes
o coagulacin del vaso nutricio por va percutnea para producir
TABLA 2. PATOLOGAS FETALES TRIBUTARIAS DE
disminucin del tamao de la lesin (8). En casos de embarazos sobre
TERAPIA FETAL
las 32 semanas, se puede considerar de forma excepcional la realizacin
de una toracotoma fetal mientras el feto est conectado a circulacin
Lesiones intratorcicas con compresin mediastnica
placentaria, lo que se denomina EXIT (7).
Hernia diafragmtica congnita

Estenosis artica crtica


HERNIA DIAFRAGMTICA CONGNITA (HDC)
Mielomeningocele Es la condicin probablemente ms estudiada dentro del mbito de la
ciruga fetal. Se trata de una solucin de continuidad en el diafragma, a
Obstruccin urinaria baja travs de la cual ascienden rganos abdominales a la cavidad torcica,
con una incidencia de 1 en 3.000 a 1 en 5.000 recin nacidos vivos (9).
Transfusin intravascular intrauterina para el tratamiento de
El problema de la hernia diafragmtica radica en la hipoplasia pulmonar
anemia fetal
fetal por la compresin de las vsceras que ascienden a travs del
Sndrome de transfusin feto-fetal diafragma. El 40% de las HDC se asocian a cromosomopatas (Trisoma
18 y 13), otras alteraciones estructurales (espina bda y malformaciones
Secuencia TRAP
cardacas) o a sndromes genticos (9).

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El diagnstico de la hernia diafragmtica se basa en la visualizacin de


rganos abdominales en el trax, los que a su vez desplazan al corazn. FIGURA 2. HERNIA DIAFRAGMTICA CONGNITA
La ubicacin ms frecuente del defecto diafragmtico es hacia el lado
izquierdo (90%). Es, por ende, caracterstico ver el corazn en dextro Higado sobre el diafragma Higado bajo el diafragma
posicin y el estmago ms asas intestinales en hemitrax izquierdo en
un corte de cuatro cmaras (gura 1). El diagnstico de la HDC derecha 100
85 85
es ms difcil por la ecogenicidad similar del hgado con el pulmn. La
75
HDC derecha se asocia en un 50% con la presencia del hgado en el 75
60 60
trax. La resonancia nuclear permite precisar si hay ascenso del hgado

% sobrevida
y tambin permite calcular el volumen pulmonar residual. 50
35
30
El pronstico de esta condicin se establece mediante un ndice que 25
10
relaciona la circunferencia craneana con el rea de pulmn residual
0 0
contralateral. El LHR o Lung to Head Ratio es la razn entre ambas 0
<15% 15-25 25-35 35-45 <45
estructuras. Inicialmente se utilizaban valores absolutos para designar LHR O/E
un pronstico con respecto a la sobrevida fetal. Actualmente, esta razn
se correlaciona con la esperada para la edad gestacional y sumado a la Figura 2. Sobrevida segn el LHR observado/esperado.
presencia o ausencia de hgado en el trax se establece el pronstico de
sobrevida fetal y, consecuentemente, la necesidad de terapia fetal (1,9). estrategia PLUG (Plug the Lung Until it Grows: ocluir el pulmn hasta
En la gura 2 se muestra la sobrevida en relacin a la razn LHR y a la que crezca) propona la oclusin traqueal durante un perodo crtico
situacin del hgado fetal. del desarrollo pulmonar fetal. De las tcnicas propuestas la oclusin
traqueal con baln mediente fetoscopa ha sido la ms utilizada.
La terapia fetal por ciruga abierta fue abandonada por morbilidad
excesiva y por el desarrollo de centros neonatales de alta complejidad, La colocacin de baln intratraqueal endoscpico se realiza entre las
que permitieron mejorara la sobrevida de estos pacientes previo a la 25 a 30 semanas de gestacin y se retira en otro procedimiento en la
correccin denitiva postnatal. En los 90 se redescubri un fenmeno semana 34 a 35. La indicacin de realizacin del procedimiento se basa
que permiti plantear un abordaje mnimamente invasivo en esta en el pronstico de sobrevida, calculado por la razn LHR asociada a la
condicin. La oclusin traqueal produce una acumulacin de uido presencia o ausencia de hgado en trax descrita previamente. Cuando
pulmonar en los espacios alveolares y lleva a la expansin pulmonar. la sobrevida esperada es de menos de 60% la terapia fetal tiene
Este hecho fue utilizado por investigadores para proponer un abordaje indicacin. Los resultados descritos por el grupo europeo FETO destacan
fetoscpico que consideraba ocluir la traquea con la intencin de un aumento en la sobrevida de 24 a 49% en las HDC izquierdas y de 0
producir expansin pulmonar y evitar la hipoplasia pulmonar. La a 35% en las HDC derechas (10).

FIGURA 1. HERNIA DIAFRAGMTICA CONGNITA


ESTENOSIS ARTICA CRTICA
Esta malformacin tiene una incidencia de 0.04 por 1.000 recin nacidos
vivos. Esta patologa puede llevar a la detencin del crecimiento del
ventrculo izquierdo, vlvula artica y aorta ascendente, culminando en
un sndrome de corazn izquierdo hipoplsico. Dependiendo del grado
de severidad de la obstruccin valvular, la alteracin hemodinmica
asociada provoca una sobrecarga del ventrculo izquierdo y dilatacin.
Adems produce de isquemia subendocrdica con deterioro de la
funcin cardaca y es responsable de la broelastosis subendocrdica,
caracterstica de esta lesin (11).

En el examen ecocardiogrco se puede observar un ventrculo izquierdo


dilatado, de paredes gruesas, endocardio ecorrefringente, arteria aorta
disminuida de dimetro con velocidades aumentadas y ujo turbulento,
asociado a insuciencia mitral y ujo reverso por el foramen oval (gura 3).
Figura 1. Hernia diafragmtica izquierda en un embarazo de 26 semanas. Se
puede observar el corazn en dextroposicin y el estmago visible en el corte
de cuatro cmaras. Adems se destaca la medicin del pulmn residual para el El propsito de la dilatacin mediante valvuloplasta prenatal es mejorar
clculo del LHR. la hemodinamia fetal, lo que permitir el correcto desarrollo de las

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funcin neurolgica (15). El ao siguiente se realizaron 10 correcciones


FIGURA 3. ESTENOSIS ARTICA CRTICA de MMC entre las 22 y 25 semanas, nueve de las cuales permanecieron
por un promedio de 10 semanas luego del procedimiento. Seis de
los casos tuvieron funcin motora mejor de lo esperado y slo cuatro
requirieron derivacin ventriculoperitoneal (16). En 2011 se public un
estudio multicntrico randomizado de 153 pacientes que compar los
resultados de la correccin de MMC por ciruga fetal entre las 19 y 25
semanas versus manejo conservador. El estudio mostr una reduccin
signicativa de la necesidad de drenajes por hidrocefalia de 82% en
el grupo control a 40% en el grupo tratado. Adems evidenci una
importante mejora en la funcin motora, con un 42% de independencia
para caminar en el grupo tratado versus un 21% en grupo control. Por
otro lado, tambin se pudo observar un aumento de complicaciones en
el grupo tratado, como rotura prematura de membranas (46 vs 8%),
parto prematuro (79 vs 15%) (13).

Figura 3. En la imagen se puede indenticar el ventrculo izquierdo y aurcula A pesar de los resultados positivos aportados por el estudio multicntrico
izquierda dilatados. Adems se observa la estenosis en la salida de la aorta. randomizado, la decisin de la reparacin antenatal debe considerar
las posibles complicaciones del procedimiento y debe ser indicado
estructuras de tal manera que se logre una circulacin biventricular en en casos en los que la reparacin tendr un impacto importante en
la etapa postnatal. Los dos centros con mayor experiencia en dilatacin la funcin motora postnatal. El desarrollo de tcnicas mnimamente
artica percutnea (Boston, Estados Unidos y Linz, Austria) reportan invasivas para la reparacin de esta patologa promete ser la solucin a
xito del procedimiento entre 66 y 74%, circulacin biventricular entre las complicaciones de la ciruga abierta, mejorando los resultados para
32 y 66% con muerte fetal entre 7 y 12% (11,12). la madre y el feto.

MIELOMENINGOCELE OBSTRUCCIN URINARIA BAJA


Mielomeningocele es una anomala congnita del sistema nervioso Las malformaciones del tracto urinario son bastante frecuentes,
central para la cual no existe cura y cuyas consecuencias implican afectando a 1 en 500 fetos. Las anomalas obstructivas dan cuenta
una morbilidad signicativa y secuelas permanentes. Se trata de una de la mayora de los casos. La obstruccin puede ocurrir a diferentes
protrusin de las meninges y elementos neurales, a travs de una niveles y puede ser uni o bilateral. Cuando la obstruccin es bilateral
apertura de los arcos vertrebrales. Adems, los fetos con este defecto o uretral, el pronstico es sombro debido a dos aspectos. Por un lado,
desarrollan la malformacin de Arnold Chiari tipo 2, que consiste en el la patologa obstructiva produce dao renal progresivo e insuciencia
desplazamiento caudal de las estructuras de la fosa posterior a travs renal secundaria; y por otro, la disminucin en la produccin de
del foramen magnum, lo que lleva a una alteracin en la circulacin del orina repercute en el volumen de lquido amnitico, generando un
lquido cefalorraqudeo y a la aparicin de hidrocefalia que requiere la oligohidramnios secundario e hipoplasia pulmonar. La mortalidad
colocacin de drenajes en el 80 a 90% de los casos. Si bien la etiologa perinatal se estima en un 90%, y los sobrevivientes presentan un riesgo
del mielomeningocele no est completamente dilucidada, la falla de 50% de requerir dilisis por dao renal (17).
primaria de cierre del neuroporo inferior resulta en la exposicin del
tejido de la mdula espinal al ambiente intrauterino. Sin la proteccin Si bien la obstruccin urinaria baja fetal puede ocurrir por diferentes
adecuada ocurre la destruccin del tejido neural mediada por trauma o causas, la ms frecuente corresponde a valvas uretrales posteriores cuya
por el lquido amnitico (13,14). frecuencia es de 1-2 por 10.000 recin nacidos y es ms frecuente en
fetos masculinos. El grado de severidad es variable y puede ser parcial o
La racional detrs de la ciruga fetal en el mielomeningocele se basa total, asociado a ascitis en algunos casos. El diagnstico se efecta por
en la teora de los dos golpes. El primero, el desarrollo anormal que la identicacin ultrasonogrca de una megavejiga a comienzos del
permite la exposicin del tejido neural y el segundo, el dao producido 2 trimestre con el caracterstico signo de la cerradura (gura 5) (17).
por el trauma y lquido amnitico. La ciruga pretende reducir el dao
causado por el segundo golpe, es decir, evitar la exposicin del tejido a La terapia pretende restaurar la continuidad del tracto urinario
los elementos nocivos del ambiente intrauterino (gura 4). previniendo las complicaciones renales y pulmonares. Los criterios de
seleccin de los candidatos a terapia fetal deben considerar un examen
La primera experiencia de reparacin de mielomeningocele fue reportada de orina, que no muestre alteracin de la funcin renal, oligoamnios,
en 1998 en el Hospital de Nios de Filadela, con buen resultado en la ausencia de otras anomalas y un cariotipo normal.

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TRANSFUSIN INTRAUTERINA INTRAVASCULAR


FIGURA 5. VALVAS URETRALES POSTERIORES Durante los aos 70, el estado hematolgico fetal slo poda ser evaluado
indirectamente a travs de la bilirrubina en lquido amnitico. En 1973
Valenti describi el uso de una aguja 23-G, introducida a travs de un
laparoamnioscopio que punciona bajo visin directa, vasos de la placa
corinica, esto se conoci como la fetoscopa. Desafortunadamente su
tasa de mortalidad de un 5% limit su aplicacin.

Los intentos por aproximarse al diagnstico antenatal de diversas


alteraciones fetales ha generado una serie de tcnicas invasivas, entre
las cuales se cuenta la obtencin de muestras sanguneas del paciente
an no nacido.

As es como se inici la tcnica que permite tratar in utero la anemia


fetal, entre otras mltiples aplicaciones. En 1981 Rodeck describi la
primera transfusin intrauterina guiada por fetoscopa. En 1983, Daffos
Figura 5. Signo de la cerradura. describi la primera puncin percutnea para tomar muestras de sangre
fetal umbilical, con una aguja de 20-G, guiada por ultrasonido, con una
tasa de prdida fetal de un 1% (21).
La vesicocentesis con aspiracin de orina en estos casos, permite
el estudio de la orina para pruebas de funcin renal y solucionar Con la incorporacin de las nuevas tcnicas de ultrasonido y Doppler
temporalmente la megavejiga. Sin embargo, como tratamiento denitivo se ha facilitado el estudio de la situacin hemodinmica fetal. Desde la
requiere de punciones repetidas, lo que lleva a un aumento del riesgo dcada de los 90 la anemia fetal se puede evaluar mediante la medicin
de produccin de infecciones, ruptura de membranas, aborto y parto del peak sistlico de velocidad en la arteria cerebral media. De este
prematuro. Por lo tanto, esta intervencin slo es til durante el perodo modo se puede seleccionar de manera ms adecuada los pacientes para
de estudio de esta patologa. la realizacin de la puncin del cordn o cordocentesis, que conrmar
nalmente la anemia fetal.
La terapia actualmente planteada para estos casos es la comunicacin
o shunt vesicoamnitico y la cistoscopa con ablacin lser de la valva Esta tcnica consiste en obtener sangre fetal mediante la puncin de la vena
uretral posterior. La colocacin de un shunt vesicoamnitico corresponde umbilical bajo visin ecogrca. Debe realizarse en condiciones estriles,
a la alternativa ms usada para corregir esta patologa y consiste en la usando una aguja espinal n 20 a 25 que tiene un largo estndar: 88,9 mm.
colocacin de un catter doble J por va percutnea, comunicando la
vejiga con la cavidad amnitica. Esta tcnica ha sido usada por ms Para realizar la puncin es necesario visualizar el sitio de insercin
de 25 aos y existen ms de 300 casos reportados en la literatura. Los placentaria del cordn, lo que es ms fcil cuando la placenta es
resultados muestran una sobrevida de aproximadamente 40% con anterior. Si est inserta en la cara posterior, el feto puede interferir en
un 50% de los sobrevivientes con dao renal (18). Complicaciones la maniobra. El volumen de sangre a obtener depende de los exmenes
relacionadas con este procedimiento son la migracin del catter en un solicitados y de la edad gestacional. En general no debe sobrepasar
20% y bloqueo del catter en un 25% (17). el 6 a 7% del volumen sanguneo feto-placentario estimado para la
edad gestacional que, en promedio, es de 125 ml/kg de peso fetal
La cistoscopa fetal fue introducida en 1995 por Quintero y permite una determinado por ultrasonografa. Se puede utilizar atracuronio o
observacin directa de la vejiga posterior con mejor identicacin de la pancuronio para inmovilizar al feto, lo que no es necesario de regla. Si
causa, correccin anatmica y drenaje siolgico (19). El procedimiento se va a realizar una amniocentesis, es conveniente hacerla antes de la
se realiza mediante la insercin del cistoscopio a travs de la vejiga fetal cordocentesis para evitar una posible contaminacin de la muestra con
bajo visin ecogrca, visualizacin de la uretra posterior y ablacin sangre fetal (21,22).
con lser de las valvas. Existen menos de 40 casos reportados en la
literatura. Los resultados muestran una sobrevida fetal de 75% con Esta tcnica es de uso rutinario en la actualidad en aquellos fetos
dao renal menor en comparacin al shunt vesicoamnitico (17,20). afectado por anemia, especialmente la asociada a isoinmunizacin por
Complicaciones descritas con esta tcnica son escasas sin embargo, la Rh. La sobrevida asociada a esta enfermedad luego de la introduccin
experiencia acumulada no permite analizar este punto. Se considera de la transfusin intravascular es de 82% en los casos asociados a
que si bien esta tcnica presenta resultados alentadores para el manejo hidrops y de hasta 96% en los casos no asociados a esta condicin.
de esta condicin, la experiencia es todava escasa para considerarla La segunda indicacin en frecuencia es el tratamiento de anemia fetal
superior al manejo tradicional con vesicostoma percutnea. secundario a infecciones virales (21).

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SNDROME DE TRANSFUSIN FETO-FETAL (STFF) superior del cuerpo del feto transfundido. El hemicuerpo inferior, caudal
Esta patologa constituye actualmente la indicacin ms frecuente de a la llegada de la arteria umbilical, es perfundido de forma variable y
ciruga fetal. Consiste en una distribucin de sangre desbalanceada tambin puede tener crecimiento disminuido. El feto transfundido se
que ocurre entre dos gemelos a travs de una anastomosis vascular denomina feto acardio-acfalo (24).
placentaria en fetos que comparten una misma placenta. Este problema
ocurre en el 15 a 20% de los fetos gemelares monocorinicos. De esta forma el feto sano se ve enfrentado a una expansin de su
Cuando el desbalance es extremo se produce una hipervolemia y espacio intravascular, representada por el tejido remanente del feto
polihidroamnios de uno de los fetos y una hipovolemia y oligoamnios acardio-acfalo, lo que se expresa desde el punto de vista funcional
del otro. La evolucin natural de sndrome produce una mortalidad, como una hipervolemia relativa. Esta alteracin hemodinmica produce
cuando ocurre en segundo trimestre cercana al 100%. De los pocos una insuciencia cardaca y la muerte del feto sano en un 50-75% de
fetos que sobreviven el 30% presenta secuelas neurolgicas (10). los casos.

La comunicacin vascular en los fetos monocorinicos es de Las alternativas teraputicas propuestas para el manejo de estos
prcticamente el 90% de ellos, sin embargo el Sndrome de Transfusin casos han sido: parto selectivo del feto acardio, o la interrupcin de
Feto Fetal se produce en un reducido porcentaje. Las razones por lo cual la comunicacin entre el feto sano y el espacio vascular remanente del
se produce en uno y no en otros permanece desconocida (23). feto acardio-acfalo mediante tcnicas mnimamente invasivas. En la
primera alternativa, el parto selectivo debe realizarse por medio de una
El tratamiento clsico del Sndrome TFF fue durante aos la amnio-reduccin. histerotoma con el riesgo posterior de parto prematuro, rotura uterina,
Sin embargo, y en base a un largo estudio randomizado europeo, la tcnica acretismo placentario y hemorragias puerperales; y requiere adems de
de eleccin actualmente es la fotocoagulacin con lser de las anastomosis una prolongada hospitalizacin materna, razn por la cual se ha dejado
en el lecho placentario mediante fetoscopa. Brevemente, esta tcnica de lado como estrategia teraputica (25).
consiste en la visualizacin directa de los vasos comunicantes, que atraviesan
el ecuador de la placenta, y realizar coagulacin con lser de estos vasos. Por lo tanto, existe consenso de que cuando una intervencin es
requerida, las tcnicas mnimamente invasivas son las que presentan los
El primer estudio multicntrico randomizado fue realizado en 2004 mejores resultado obsttricos y los menores riesgos maternos. En este
por Senat y colaboradores, en el que compar el resultado de ambas aspecto, se distinguen dos tcnicas.
tcnicas: amnioreduccin seriada versus fotocoagulacin con lser. El
estudio incluy 142 fetos y los resultados mostraron una clara ventaja La primera de ellas corresponde a las tcnicas de oclusin del cordn
del tratamiento por fetoscopa. Los autores observaron que la sobrevida umbilical. Inicialmente fueron tcnicas percutneas ecoguiadas, en las
de al menos un feto fue mayor en el grupo tratado con lser (76% v/s cuales se introducan agentes trombognicos en el cordn del feto
51%) y que adems, tanto la prematurez como las secuelas neurolgicas, acardio, tales como alcohol o brina. Posteriormente se desarrollaron
fueron signicativamente menores en este mismo grupo (24). En base las tcnicas de oclusin va endoscpica. En 1994 Quinteros y
a este y a otros estudios, no cabe duda que la terapia fetal endoscpica colaboradores comunicaron el primer caso exitoso de ligadura
constituye la herramienta de eleccin en las complicaciones de los endoscpica del cordn umbilical de un feto acrdico-acfalo en
embarazos gemelares monocoriales. un embarazo gemelar complicado con secuencia TRAP, a las 19
semanas de gestacin (26). Los resultados de este grupo mostraron
un xito teraputico en la interrupcin del ujo, con una mejora de
SNDROME DE PERFUSIN ARTERIA REVERSA (TRAP) la sobrevida. En los ltimos aos se ha introducido fuertemente la
La Secuencia de Perfusin Arterial Reversa (TRAP) es una rara oclusin fetoscpica con lser.
complicacin de la gestacin, presente en el 1% de los embarazos
gemelares monocigticos (1/35000 partos). Se caracteriza por la La segunda tcnica mnimamente invasiva corresponde a la ablacin
presencia de una placenta nica y de una comunicacin anatmica vascular intrafetal. En ella, los objetivos son la interrupcin del ujo
arterio-arterial, entre los dos gemelos; los fenmenos hemodinmicos sanguneo en la aorta abdominal o en los vasos plvicos del feto
secundarios a esta comunicacin culminan, en etapas tempranas acrdico, esto mediante quimioesclerosis con alcohol, o termo
de la gestacin, con uno de los fetos como transfusor y el otro coagulacin monopolar, por radiofrecuencia o por lser.
como transfundido. La sangre sale desde la arteria umbilical del feto
transfusor e ingresa, de forma reversa, a travs de la arteria umbilical En una revisin sistemtica, se observa que no hubo diferencia
del feto transfundido, produciendo un aumento de presin en la arteria signicativa en la tasa de sobrevida del feto bomba entre las dos
aorta y una perfusin reversa con sangre pobremente oxigenada en tcnicas (84% v/s 70%) sin embargo, la tasa de xito clnico, denido
el transfundido. Este proceso produce una claudicacin del corazn y como sobrevida despus de la interrupcin completa del ujo sanguneo
una hipoperfusin en el hemicuerpo superior, lo que se traduce en una y parto despus de las 32 semanas, fue mayor en la ablacin vascular
falta de desarrollo del corazn, cabeza y escaso crecimiento de la parte intrafetal (77% v/s 50%) (25).

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SNTESIS los procedimientos percutneos o mnimamente invasivos, ya que


La ciruga fetal es un campo de constante cambio y desarrollo. Gracias a stos presentan la mejor relacin de resultados favorables versus
las herramientas diagnsticas prenatales se puede comprender de mejor complicaciones materno fetales.
manera la siopatologa de mltiples patologas fetales, como tambin
tener un diagnstico conable de malformaciones fetales. Tambin Las terapias percutneas y en especial la ciruga fetal representan un
ha permitido observar progresin de estas condiciones en el tiempo cono en la obstetricia, sobre cmo una enfermedad o condicin del
y, de esta manera, decidir el mejor momento de alguna intervencin feto, que tiene una mortalidad cercana al 100%, se puede revertir
teraputica. con el uso de estas tcnicas. Probablemente en un futuro no lejano
la terapia fetal gnica o tcnicas de miniaturizacin permitirn el
Al revisar de forma crtica la historia de la terapia fetal parece tratamiento de condiciones que hoy estn lejos del alcance del
razonable pensar que el futuro desarrollo de esta disciplina favorecer conocimiento.

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