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D E PA RTA M E N T O A S U N T O S C I E N T F I C O S

Instituto de
Salud Pblica
Ministerio de Salud

BOLETN DE LABORATORIO Y VIGILANCIA AL DA N 17, SEPTIEMBRE 2014.

VIRUS
CHIKUNGUNYA
SUBDEPARTAMENTO VIGILANCIA DE LABORATORIO
BOLETN DE LABORATORIO Y VIGILANCIA N 17, SEPTIEMBRE 2014.

BOLETN
VIRUS CHIKUNGUNYA

1.- DESCRIPCIN 2.- AGENTE INFECCIOSO

La fiebre chikungunya (CHIK) es una enferme- El CHIKV es un virus ARN que pertenece al gnero
dad emergente transmitida por mosquitos y causa- Alfavirus de la familia Togaviridae. El nombre chikun-
da por un alfavirus, el virus chikungunya (CHIKV). gunya deriva de una palabra en Makonde, lenguaje del
Esta enfermedad es transmitida principalmente por grupo tnico Makonde del norte de Mozambique. Signi-
los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, las fica a grandes rasgos aquel que se encorva y describe
mismas especies involucradas en la transmisin del la apariencia inclinada de las personas que padecen la
dengue. caracterstica manifestacin de artralgia dolorosa.
Las epidemias de CHIKV han mostrado hist- En los aos 1770 se reportaron epidemias de fie-
ricamente una presentacin cclica, con periodos bre, rash y artritis semejantes a CHIK, sin embargo,
interepidmicos que oscilan entre 4 y 30 aos. el virus no se aisl hasta que ocurri la epidemia en
Zonas de Asia, frica y el subcontinente indio se Tanzania en 19521953.(4)
consideran endmicas para esta enfermedad. Desde
el ao 2004, el CHIKV ha expandido su distribucin
geogrfica mundial, provocando epidemias soste- 3.- DISTRIBUCIN GEOGRFICA:
nidas de magnitud sin precedentes en Asia y frica,
adems de brotes en Europa y Amrica. Esta recien- Se presenta una lnea cronolgica con los prin-
te reemergencia del CHIKV ha aumentado la preocu- cipales brotes y casos de CHIKV:
pacin y el inters respecto al impacto de este virus 1953: Epidemia e identificacin del virus en
sobre la salud pblica mundial.(1) Tanzania
La OPS/OMS recibi, el 6 de diciembre de 2013,
la confirmacin de los primeros casos de transmi- 1960 1990: Brotes en el Centro, Sur y Occi-
sin autctona del virus de chikungunya en Amri- dente de frica
ca. Los casos confirmados a OPS/OMS, se actuali- 1960 2003: Alta frecuencia de brotes en su-
zan semanalmente.(2) deste de Asia
Luego de los brotes y casos en Amrica, es muy
2004: Brote en Comores, frica
probable que el nmero de casos aumente entre los
viajeros y los casos importados podran dar lugar a 2005: Epidemia en Isla de Reunin, Ocano ndico
la introduccin del virus y la propagacin local en 2007: Brote Rvena, Italia
zonas que an no se ha diagnosticado.(3)
2010: Dos casos autctonos en el sureste de
Francia
2010: Un caso importado en La Rioja, Espaa

Departamento Asuntos Cientficos.


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VIRUS CHIKUNGUNYA

2013: Un caso importado en Valencia, Espaa En las Amricas, la primera transmisin local del
2013: Casos autctonos en Saint Martin, El
virus chikungunya fue identificada a finales de 2013
Caribe y pases de las Antillas Menores. en pases y territorios del Caribe. Por transmisin
local se entiende que los mosquitos de la zona han
2014: Casos autctonos en Repblica Dominicana (4) sido infectados con el virus y desde ah se propaga
2014, junio: Confirmacin de dos casos en a las personas.(6)
Chile; uno importado de Repblica Dominica-
na y el otro desde Hait.(5)

Tabla 1.
N de casos reportados en pases o territorios con transmisin autctona de chikungunya en las Amricas, 2013-2014 (por
semanas)

Nmero de casos reportados en pases o territorioscon transmisin


autctona de chikungunya en las Amricas,
2013-2014 (por semanas)
Casos acumulados
Semana epidemiolgica/ SE 26 (actualizada a 27 de junio de 2014)
Pas/Territorio Casosb
Tasa de Falleci- Poblacind
Semanaa Sospecho-
Confirmados incidenciac dos X 1000
sos
Istmo Centroamericano
Belice 0 0.0 0 332
Costa Rica 0 0.0 0 4,872
El Salvador Semana 26 1,300 8 20.6 0 6,340
Guatemala 0 0.0 0 15,468
Honduras 0 0.0 0 8,098
Nicaragua 0 0.0 0 6,080
Panam 0 0.0 0 3.864
Subtotal 1.300 8 2.9 0 45.054
Caribe Latino
Cuba 0 0.0 0 11,266
Repblica
Semana 25 135,835 18 1,305.8 3 10,404
Dominicana
Guayana
Semana 24 0 390 156.6 0 249
Francesa*
Guadalupe Semana 24 40,400 1,328 8,954.5 3 466
Hait Semana 26 39,343 14 381.5 0 10,317
Martinica Semana 24 35,000 1,515 9,038.4 12 404
Puerto Rico Semana 26 119 20 3.8 0 3,688
San Bartolom Semana 24 620 142 8,561.8 0 9
San Martn
Semana 24 3,430 793 11,832.4 3 36
(parte francesa)
Subtotal 254.747 4.220 703.0 21 36.839

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Caribe No Latino
Anguila Semana 13 0 33 206.3 0 16
Antigua y
Semana 20 0 4 4.4 0 90
Barbuda
Aruba 0 0.0 0 109
Bahamas 0 0.0 0 377
Barbados 0 0.0 0 289
Islas Caimn 0 0.0 0 54
Curazao 0 0.0 0 147
Dominica Semana 25 3.102 141 4.442.5 0 73
Granada Semana 26 0 5 4.5 0 110
Guyana Semana 23 0 16 2.0 0 800
Jamaica 0 0.0 0 2.784
Montserrat 0 0.0 0 5
Saint Kitts y
Semana 21 31 28 115.7 0 51
Nevis
Santa Lucia Semana 23 214 30 149.7 0 163
San Vicente y las
Semana 23 329 67 384.5 0 103
Granadinas
Sint Maarten
Semana 12 0 123 307.5 0 40
(Neerlands)
Suriname# Semana 26 0 17 3.2 0 539
Trinidad y Tobago 0 0.0 0 1.341
Islas Turcas y
Semana 25 0 6 12.5 0 48
Caicos %
Islas Vrgenes
Semana 19 0 20 62.5 0 32
(RU)
Islas Vrgenes
Semana 25 0 3 2.9 0 105
(EUA)^
Subtotal 3.676 493 57.3 0 7.276
TOTAL 259.723 4.721 296.6 21 89.169

Notas
a
Semana epidemiolgica con datos disponibles
b
Caso sospechoso: paciente con fiebre>38C y artralgia grave o artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras condiciones
mdicas y que reside o ha visitado reas epidmicas o endmicas durante las dos semanas anteriores al inicio de los sntomas. Caso
confirmado: caso sospechoso con cualquier prueba especfica para CHIK (aislamiento viral, RT-PCR, Ig M, o aumento de cuatro
veces en el ttulo de anticuerpos especficos para CHIK) Definicin de caso confirmado PAHO/CDC disponible en www.paho.org/
viruschikungunya
c
Incidencia (sospechosos + confirmados)/100.000hab.
OPS/OMS indicadores bsicos 2013 www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=23083&ltemid=270
Fuente: Casos reportados por puntos focales nacionales del RSI a OPS/OMS o a partir de los websites de los Estados Miembros o
informados pblicamente por autoridades nacionales.
*Incluye 22(35% del total) casos importados
Fuente: Datos publicados por Le point epidemiologique, N 11, 2014
%Incluye 4 casos importados
^Incluye 2 casos importados
#Incluye 4 casos importados

Fuente: OMS/OPS

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Nmero de casos importados de fiebre chikungunya en las


Amricas, por pas o territorio. 2014 (por semanas)
Casos por semana y acumulados
Semana Epidemiolgica / SE 26
(actualizada a 27 de junio de 2014)
Casos reporta-
Pas/Territorio Semana a Casos acumulados
dos*
Amrica del Norte

Estados Unidos de Amrica Semana 26 16 73

Mxico Semana 24 1 1

Istmo Centroamericano

Panam Semana 21 2 2

Caribe Latino

Cuba Semana 25 1 6

rea Andina

Per Semana 26 2 2

Venezuela Semana 25 6 12

Brasil Semana 25 4 11

Cono Sur

Chile Semana 22 1 2

Caribe No-Latino

Aruba Semana 06 1 1

Barbados Semana 23 1 1
TOTAL 111

NOTAS
a
Semana epidemiolgica con datos disponibles.

*Casos importados reportados en pases o territorios SIN transmisin autctona. Tabla epidemiolgica
complementaria en Nmero de casos reportados en pases o territorios con transmisin autctona de chikungunya en las
Amricas
Fuente: Casos reportados por puntos focales nacionales del RSI a OPS/OMS o a partir de los websites de los Estados
Miembros o informados pblicamente por autoridades nacionales.
Fuente: OMS/OPS

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4.- VECTORES:

Existen dos vectores principales para el CHIKV: Aedes aegypti y Aedes albopictus. Ambas especies de
mosquitos estn ampliamente distribuidas en los trpicos y A. albopictus est presente en latitudes ms
templadas. Dada la amplia distribucin de estos vectores en las Amricas, toda la Regin es susceptible a
la invasin y la diseminacin del virus.(1)

Pases y territorios donde han sido reportados casos de fiebre chikungunya


*(hasta el 5 de Agosto 5, 2014)

*Incluye solo casos autctonos (7)

5.- RESERVORIO durante las dos semanas anteriores al inicio de los


sntomas.
Los humanos son el reservorio principal del
CHIKV durante los periodos epidmicos. En los Caso confirmado: caso sospechoso con cual-
periodos interepidmicos, diversos vertebrados quiera de las siguientes pruebas especficas para
han sido implicados como reservorios potenciales, CHIK:
incluyendo primates no humanos, roedores, aves y Aislamiento viral.
algunos mamferos pequeos.(1)
Deteccin de ARN viral por RT-PCR.
6.- DEFINICIN DE CASO Deteccin de IgM.
Aumento de cuatro veces en el ttulo de anti-
Caso sospechoso: paciente con fiebre >38,5C
cuerpos especficos para CHIKV (muestras re-
y artralgia severa o artritis de comienzo agudo, que
cogidas con al menos dos a tres semanas de
no se explican por otras condiciones mdicas, y que
diferencia). (4)
reside o ha visitado reas epidmicas o endmicas

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7.- MANIFESTACIONES CLNICAS 8.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El CHIKV puede causar enfermedad aguda, Principalmente se debe distinguir la superpo-


subaguda y crnica. La enfermedad aguda se ca- sicin y confusin del diagnstico clnico de la
racteriza por inicio sbito de fiebre alta (superior a fiebre CHIK con dengue; considerando que ambas
39C) y dolor articular severo. Otros signos y snto- enfermedades pueden ocurrir al mismo tiempo en
mas pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, un paciente. (1)
mialgias, nuseas, vmitos, poliartritis, rash y con- La tabla 2 se muestra la comparacin de las ca-
juntivitis. La fase aguda dura entre 3 y 10 das. ractersticas clnicas.
Los sntomas articulares generalmente son sim- El diagnstico diferencial debe considerar las
tricos y ocurren con ms frecuencia en manos y pies, caractersticas epidemiolgicas como lugar de resi-
pero tambin pueden afectar articulaciones proxima- dencia, historia de viajes y exposicin.
les. Adems se puede observar tumefaccin, frecuen- Las enfermedades que pueden considerarse en
temente asociada a tenosinovitis. Con frecuencia el diagnstico clnico diferencial son:
los pacientes se encuentran gravemente incapaci-
tados por el dolor, la sensibilidad, la inflamacin y 1.- Dengue
la rigidez, lo que les impide realizar sus actividades 2.- Leptospirosis
habituales, ir a trabajar, y la mayora est obligada a
permanecer en cama debido a estos sntomas. 3.- Malaria
Se considera que las muertes relacionadas con 4.- Meningitis
infeccin por CHIKV son raras, sin embargo, se re-
5.- Artritis posinfecciosa
port un aumento en las tasas brutas de mortali-
dad durante las epidemias de 20042008 en India 6.- Otros virus: Mayaro, rubola, sarampin, par-
y Mauricio.(1) vovirus, enterovirus.(8)

Tabla 2.
Comparacin de caractersticas clnicas: CHIK y dengue

CARACTERSTICAS CLNICAS FIEBRE CHIK DENGUE

Fiebre +++ ++
Mialgias + ++
Artralgias +++ +/-
Erupciones cutneas ++ +
Discrasias hemorrgicas +/- ++
Choque - +/-
Leucopenia ++ +++
Linfopenia +++ ++
Neutropenia + +++
Trombocitopenia + +++

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9.- GRUPOS DE RIESGO al feto, el riesgo ms alto de transmisin se produce


en el perodo intraparto, momento en el que la tasa
Todos los grupos de edad y ambos sexos pue- de transmisin vertical puede alcanzar un 49%. Los
den ser afectados y de manera ocasional, se pueden nios generalmente nacen asintomticos y luego
presentar casos de co-infeccin con dengue. (9) desarrollan fiebre, dolor, rash, edema perifrico, en-
Sin embargo, se considera que la presentacin fermedad neurolgica (meningoencefalitis, edema
clnica vara con la edad, siendo los neonatos y los cerebral y hemorragia intracraneana), sntomas
ancianos, ms propensos a desarrollar formas ms hemorrgicos y enfermedad del miocardio.(4)
graves. Adems de la edad, se han identificado las
comorbilidades como factores de riesgo para una
evolucin desfavorable.(4) 10.- MECANISMO DE TRANSMISIN
Los individuos >65 aos han presentado una
tasa de mortalidad 50 veces mayor a la de los adul- CHIKV se transmite a travs de un vector; Ae-
tos jvenes (<45 aos), lo cual se relaciona a que des aegyptioAedes albopictus. Los mosquitos se
los adultos mayores presentan con mayor frecuen- infectan al picar a una persona infectada. Desde ese
cia enfermedades concomitantes subyacentes o res- momento se transforman en vectores de la enferme-
puesta inmunolgica disminuida.(1) dad pues vuelven a picar a una persona susceptible
En la mayora de las infecciones por CHIKV que que luego enferma. (10)
ocurren durante el embarazo el virus no se transmite

Figura 1.
Mecanismo de transmisin

Modificado de: Michelle M. Thiboutot, Chikungunya: A Potentially Emerging Epidemic PLoSNeglTropDis. 2010 April; 4(4): e623.

Es importante conocer que la infeccin puede ser adquirida en el laboratorio, se han reportado 43 casos
hasta 1981 desde muestras de sangre infectada. El primer peligro es la inhalacin de CHIKV a travs de
aerosoles por lo cual se debe tomar precauciones especiales. (11)

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Periodo de incubacin
Al adquirir el CHIKV el mosquito, pasa por un periodo promedio de incubacin extrnseca de 10 das,
luego, es capaz de transmitir el virus a un husped susceptible, como a un ser humano. En los humanos,
los sntomas de enfermedad aparecen generalmente despus de un periodo de incubacin intrnseca de tres
a siete das (rango: 112 das).(1)

Figura 2.
Perodos de incubacin extrnseco e intrnseco del virus chikungunya.

Modificado de: CDC/OPS - Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas.

11.- DETECCIN Y DIAGNSTICO DE LABORATORIO

La OMS propone un algoritmo para deteccin del CHIKV que permitir a los laboratorios nacionales
asumir parcial o totalmente el diagnstico y vigilancia del virus. El algoritmo est basado en la plataforma
de vigilancia del dengue (DENV), ya que por sus manifestaciones clnicas y amplia distribucin en Amrica,
constituye el principal diagnstico diferencial de la infeccin.(12)
Para el diagnstico de CHIK se utilizan tres tipos principales de pruebas: aislamiento viral, reaccin en
cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (rRT-PCR) y serologa.(1)
El algoritmo est dirigido a laboratorios de referencia que cuentan con capacidad instalada para la
deteccin tanto de dengue (DENV) como de chikungunya (CHIKV).

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Algoritmo para la constatacin de casos sospechosos de Chikungunya

Fuente: OPS/OMS Vigilancia de CHIKV en Las Amricas: Deteccin y diagnstico por laboratorio

RT-PCR ELISA
El ARN viral puede ser fcilmente detectado Los ensayos inmunoenzimticos, (ELISA), detectan
por reaccin en cadena de la polimerasa-trans- ambas inmunoglobulinas anti-CHIKV; IgM e IgG de
criptasa inversa (RT-PCR) en muestras de suero muestras en fase aguda o de convalecencia. Los resul-
obtenidas de pacientes en fase aguda de la in- tados de ELISA son bastante especficos con muy poca
feccin. Las Infecciones por virus Chikungunya reactividad cruzada con alfavirus relacionados.
causan altos niveles de viremia (hasta 1x10E6.8
unidades formadoras de placas por ml), que sue-
le durar 4-6 das despus de la aparicin de la Ensayos de inmunofluorescencia
enfermedad. Por lo tanto, RT-PCR realizado den- Los ensayos de inmunofluorescencia son sen-
tro de los primeros 7 das en una muestra de fase sibles y especficos, pero requieren equipo y capa-
aguda, confirma la infeccin por CHIKV.Los pro- citacin especial. Sin embargo, estas pruebas estn
ductos de RT-PCR de muestras clnicas pueden disponibles comercialmente y son una opcin para
usarse para la genotipificacin del virus, lo que los laboratorios que utilizan rutinariamente este m-
permite comparaciones con virus procedentes de todo para la deteccin de otros agentes infecciosos.
otras fuentes geogrficas.

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PRNT tacin y colaboracin de la poblacin local en la


Las pruebas de neutralizacin por reduccin adopcin de dichas medidas. Es importante ofre-
de placas (PRNT) son muy tiles ya que son muy cer informacin transparente y de calidad acerca
especficas para alfavirus y son el patrn estndar de esta enfermedad a travs de los medios de co-
para la confirmacin de los resultados de pruebas municacin social. (9)
serolgicas.El mayor inconveniente de PRNT es Para reducir al mnimo la poblacin de vectores
que requiere el uso de virus vivo.La prueba debe se recomienda:
ser realizada bajo nivel de bioseguridad 3 (BSL- Redoblar los esfuerzos para reducir los hbi-
laboratorios 3).(13) tats larvarios al interior y en las proximidades de
las casas; eliminar el agua estancada en la basura
o desechos alrededor del hogar y en las zonas peri-
Seleccin, recoleccin y envo de muestras domsticas. (9)

Tipo de muestra: Suero b) Tratamiento


- Fase aguda: Hasta 8 das tras el inicio de sntomas
No existe un tratamiento farmacolgico antiviral
- Fase convaleciente: 10 15 das tras el inicio especfico para CHIK. Se
de sntomas recomienda el tratamiento sintomtico luego de
excluir otras enfermedades como malaria, dengue e
infecciones bacterianas. (14)
Conservacin de la muestra:
No existe una vacuna disponible para prevenir la
- Mantener refrigerada (2 8C) si va ser proce- infeccin por este virus.(1)
sada (o enviada a un laboratorio de referencia)
dentro de 48 horas.
- Mantener congelada (-10 a -20C) si va a ser c) Control del paciente, contactos y
procesada despus de las primeras 48 horas. ambiente inmediato
Los pacientes infectados por el virus chikun-
gunya son el reservorio de la infeccin. Por
Envo de la muestra al laboratorio de consiguiente, las medidas de salud pblica para
referencia: reducir al mnimo la exposicin de los pacientes
- Asegurar la cadena de fro con geles refrige- a mosquitos se convierten en imperativas para
rantes. prevenir la diseminacin del brote. Es necesario
educar a los pacientes, familiares y comunidad
- Las muestras originales correctamente empa-
acerca del riesgo de transmisin y cmo redu-
cadas, enviar como categora B.
cir la poblacin de vectores y el contacto con el
- Enviar siempre la ficha clnico-epidemiolgica vector.
con todos los datos solicitados.(12) Para reducir al mnimo el contacto vector-pa-
ciente se recomienda:
Utilizar mosquiteros, preferentemente impreg-
12.- MTODOS DE CONTROL nados de permetrina.
Utilizar mangas largas para cubrir las extremi-
a) Medidas preventivas
dades.
Si hay presencia de infestacin por Aedes ae-
Emplear alambre-malla/redes en puertas y ven-
gypti y Aedes albopictus, se recomienda que las
tanas. (9)
medidas de prevencin y control se orienten a re-
ducir la densidad del vector, procurando la acep-

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d) Medidas en caso de epidemia de 49 aos que viaj a Repblica Dominicana entre


Durante una epidemia, no es necesario someter el 29 de abril y 6 de mayo del 2014.(15)
a todos los pacientes a las pruebas confirmatorias Segn el Departamento de Epidemiologa del
enumeradas anteriormente. El nexo epidemiolgico Ministerio de Salud; en Chile Isla de Pascua es el
puede ser suficiente. nico punto del pas en el que est presente elAe-
Durante un brote masivo de CHIK, se realiz una des aegyptus, pero no se han detectado casos de
evaluacin de la sensibilidad y la especificidad de infeccin con e el virus chikungunya, En la parte
los criterios clnicos de infeccin. La combinacin continental del pas no existe ninguna de las dos
de fiebre y poliartralgias tuvo la mejor sensibilidad y especies de mosquitos, por lo tanto, no habra
especificidad con un 84% y 89%, respectivamente, riesgo de tener casos autctonos en parte conti-
y permiti la clasificacin correcta del 87% de los nental. La situacin es similar al dengue. En Chile
individuos con infeccin por CHIKV confirmada por continental no existen las condiciones climticas
serologa. que permitan la presencia de virus como dengue
La aparicin de casos sospechosos podra in- o chikungunya.
dicar un brote y, por lo tanto, debera ser reporta- Para Chile continental se realiza vigilancia am-
da inmediatamente a las autoridades sanitarias de biental de mosquitos, que permite pesquisar el
acuerdo a las pautas del RSI.(1) ingreso de ejemplares de distintas especies, mien-
tras que en Isla de Pascua se cuantifica la densidad
de mosquitos. Si se detecta, se activa un protocolo
e) Medidas internacionales de control. Adems, para evitar la importacin de
mosquitos, se desinfectan aviones y barcos que
De acuerdo con el RSI, un solo caso impor- provienen de zonas con mosquitos.
tado de CHIKV no constituye necesariamente una En el Instituto de Salud Pblica (ISP), la Seccin
Emergencia de Salud Pblica de Importancia Inter- Virus Hepticos y Emergentes y el Subdepartamen-
nacional (ESPII); si bien el caso debe ser investi- to de Gentica Molecular cuentan con tcnicas y
gado exhaustivamente para minimizar el riesgo de personal calificado para diagnosticar y tipificar el
que CHIK se establezca en el pas. Sin embargo, virus chikungunya. (5) (16).
la sospecha de transmisin autctona de CHIKV
cumple con los criterios de ESPII y debe reportarse
inmediatamente a OPS/OMS conforme al RSI. Di- Referencias
cho evento tiene un serio impacto en salud pblica
debido a su potencial para causar una epidemia 1. Organizacin Panamericana de la Salud. Pre-
con elevadas tasas de ataque en una poblacin paracin y respuesta ante la eventual intro-
inmunolgicamente virgen, y los vectores que duccin del virus chikungunya en las Amri-
pueden sustentar el establecimiento del virus y su cas [Internet]. Washington, DC; 2011. OPS
transmisin por largos perodos. El evento indica- [consultado 3 de junio de 2014]. Disponible
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Hasta la fecha en Chile, el ISP ha detectado tres ging Threat to the Americas. [Internet] En:
casos de CHIKV importados. El primero caso se Clinician Outreach and Communication Acti-
diagnostic el 20 de mayo de 2014, en una mujer vity (COCA),Conference Call 18 de febrero de

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VIRUS CHIKUNGUNYA

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Depto. Asuntos Cientficos


14 Instituto de Salud Pblica de Chile.