Resumen

La prevalencia de hipertensin arterial es elevada en pacientes con enfermedad renal

crnica, aumentando a medida que el filtrado glomerular disminuye. Evidencias
epidemiolgicas ponen de manifiesto la relevancia de la hipertensin arterial en el inicio
y la progresin del dao renal independientemente de otras variables tales como la edad
y la funcin renal basal. El incremento de la presin intraglomerular junto con la
presencia de proteinuria son elementos patognicos directamente relacionados con la
hipertensin arterial y la progresin del dao renal. El control de la presin arterial
disminuye el deterioro de la funcin renal, si bien los objetivos de control de la presin
arterial deben estar adecuados a la presencia de proteinuria y comorbilidad vascular de
los pacientes. El tratamiento de primera lnea consiste en el bloqueo del sistema renina-
angiotensina-aldosterona. Otras familias farmacolgicas son empleadas en funcin de la
comorbilidad de los pacientes.
MARCO TERICO

DEFINICIN

La insuficiencia renal crnica (IRC) es una situacin clnica producida por diferentes
enfermedades que lesionan el rin y obstaculizan sus funciones vitales de regulacin
del medio interno. El paciente fallece sino se le ofrecen tratamientos que sustituyan la
funcin renal. La hemodilisis, la dilisis peritoneal y el trasplante son tratamientos
sustitutivos que permiten continuar con una vida normal a las personas cuyos riones
no funcionan.

Los sntomas de un deterioro de funcin renal son inespecficos y pueden incluir una
sensacin de malestar general y una reduccin del apetito. A menudo, la enfermedad
renal, se identifica como resultado del estudio en personas en las que se sabe que
estn en riesgo de problemas renales, tales como aquellos con presin arterial alta o
diabetes y aquellos con parientes con enfermedad renal crnica, tambin puede ser
identificada cuando conduce a una de sus reconocidas complicaciones como las
enfermedades cardiovasculares, anemia, pericarditis.

TRATAMIENTOS

Existen tratamientos cuya meta es retrasar o parar la progresin de otra manera

implacable de Insuficiencia renal crnica a insuficiencia renal terminal, como es el
control de la presin arterial, la dieta hipoproteica, reemplazo de eritropoyetina y la
vitamina D3. Despus de que ocurra la insuficiencia renal crnica terminal se requiere
la terapia de reemplazo renal: en la forma de dilisis o un trasplante renal, dichas
opciones de dilisis son:

1) Hemodilisis: uso de un rin artificial que es la forma ms habitual, se

realiza normalmente en un centro de dilisis, tres veces a la semana
durante 3 a 5 horas por sesin.
2) Dilisis peritoneal: es el uso del revestimiento abdominal como filtro natural
que suele aplicarse a diario en el hogar del paciente.
3) Trasplante renal: sustituye la funcin renal sin necesidad de dilisis aunque
muchos candidatos a trasplantes comienzan su tratamiento de su funcin
renal con dilisis, mientras esperan su trasplante, la ciruga de trasplante
implica la implantacin de un nuevo rin en la pelvis sin extraer los que
estn fallando.

El pronstico del paciente con enfermedad crnica del rin como dato epidemiolgico
ha demostrado que todos causan aumento de la mortalidad a medida que la funcin del
rin disminuye.

Las terapias de reemplazo renal puede mantener a los pacientes indefinidamente

y prolongar su vida, la calidad de vida es severamente afectada. El trasplante
renal aumenta significativamente la supervivencia de los pacientes, cuando se
compara con otras opciones teraputicas. Sin embargo, es asociado a una
mortalidad incrementada a corto plazo.

Todos los que trabajamos en la unidad de dilisis compartimos el objetivo de

brindar al paciente el mejor tratamiento posible, esperando de esta forma
prolongar su expectativa de vida, ofrecindole una existencia digna y una
aceptable calidad de vida libre de complicaciones.

La falta de adherencia al tratamiento es un problema generalizado en la

poblacin en dilisis con consecuencias mdicas, sociales y econmicas. A
pesar de los estudios efectuados no se ha podido encontrar factores
demogrficos o psicolgicos, que en forma consistente puedan predecir la no
adherencia.

Hay una interaccin de factores dependientes del paciente, de la unidad de

dilisis y de los profesionales que lo atienden en bsqueda de la responsabilidad
de la adherencia del paciente a su tratamiento.

En nuestro pas la enfermedad renal crnica (ERC) es considerada como un

grave problema de salud a nivel mundial, dadas sus consecuencias sociales y
econmicas. Por una parte, la ERC se considera un factor de riesgo
cardiovascular emergente, siendo relacionada de manera independiente con
mayor incidencia de eventos cardiovasculares. Por otra parte, la progresin de la
ERC tiene un impacto relevante sobre la calidad de vida de los pacientes y la
necesidad de tratamiento sustitutivo renal supone un notable consumo de
recursos para los sistemas sanitarios3.

La prevalencia de la ERC est aumentando debido fundamentalmente al

incremento de la incidencia de diabetes mellitus y de la hipertensin arterial
(HTA), y al envejecimiento de la poblacin. Por ello es de gran importancia la
identificacin precoz de los pacientes susceptibles de desarrollar ERC con el
objetivo de reducir la progresin y minimizar la morbilidad cardiovascular4. En el
desarrollo de la ERC estn involucrados factores de susceptibilidad individual,
situaciones que inician el dao renal y factores relacionados con la progresin del
deterioro de la funcin renal (tabla 1). La HTA es un factor que est relacionado
con el inicio del dao renal y al mismo tiempo con su progresin.

PAPEL DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL EN LA PROGRESIN DE LA

ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Mltiples estudios observacionales han mostrado que la HTA es un factor de

riesgo modificable tanto para el desarrollo de la ERC como para su progresin5-8.
Klag et al.5 describieron en el estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial
(MRFIT) en 332 544 pacientes seguidos durante 16 aos que exista una relacin
directa entre el control de la presin arterial (PA) y el riesgo relativo de desarrollar
ERC de manera independiente a la edad, la raza, los ingresos, los niveles de
colesterol, el hbito tabquico, el tratamiento de la diabetes y la presencia de
cardiopata isqumica. Desde entonces han sido mltiples los estudios que
confirman estos resultados. Tozawa et al.6 observaron que valores de PA por
encima del rango normal alto (131/79 mmHg en varones y 131/78 mmHg en
mujeres) se asociaron con un incremento progresivo del riesgo de ERC terminal
en una poblacin de 98 759 sujetos, incluso tras ajustar por proteinuria y
excluyendo a los pacientes con diabetes mellitus.

Por tanto, existen mltiples evidencias epidemiolgicas que demuestran la

relacin entre la aparicin y progresin de la ERC y la HTA.

MECANISMOS RELACIONADOS CON LA HIPERTENSIN ARTERIAL Y LA

PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

La elevacin de la PA se relaciona con la progresin de la ERC a travs de dos

factores: 1) transmisin del incremento de la PA sistmica a la
microvascularizacin renal, y 2) presencia de proteinuria.

En el rin sano existe un proceso de autorregulacin que mantiene constante el

flujo de sangre y la presin capilar intraglomerular, a pesar de fluctuaciones en la
PA media entre 80 y 160 mmHg9. Este mecanismo de autorregulacin del flujo y
la presin hidrosttica glomerular constituye un elemento importante en la
proteccin glomerular, ya que en modelos animales el incremento de la presin
intraglomerular se relaciona con susceptibilidad para desarrollar dao renal. Esta
respuesta autorreguladora de la circulacin glomerular requiere la integridad de
dos mecanismos: el reflejo miognico y el feedback tbulo-glomerular.

El reflejo miognico hace referencia a la capacidad de la arteriola aferente de

cambiar su calibre en relacin con cambios en la presin intraluminal. Este reflejo
est relacionado con la despolarizacin de la membrana y el incremento del flujo
de calcio intracelular a travs de canales de calcio tipo L en respuesta a la
elevacin de la presin transmural12. La contraccin de esta arteriola en
respuesta a un incremento de la presin sistmica proporciona la respuesta ms
inmediata para proteger al glomrulo evitando el incremento de la presin
intraglomerular. El feedback tbulo-glomerular es el segundo componente de la
autorregulacin renal que refuerza el reflejo miognico respondiendo a cambios
en la carga de cloruro sdico a nivel del tbulo distal. El incremento en la presin
intraglomerular y en el filtrado glomerular lleva asociado un incremento en la
carga tubular de cloruro sdico, que es detectado en tbulo distal por las clulas
de la mcula densa. Cuando aumenta la carga tubular de cloruro sdico, se
produce una vasoconstriccin de la arteriola aferente, que como resultado reduce
la presin intraglomerular y la tasa de filtrado glomerular.

En definitiva, cambios en el tono de la arteriola aferente influidos tanto por el

reflejo miognico como por el feedback tbulo-glomerular tienen un papel
relevante en proteger al glomrulo de los cambios de PA sistmica, impidiendo el
desarrollo de hipertensin intraglomerular. La disfuncin de estos mecanismos
conduce a un deterioro de la autorregulacin, de manera que incrementos de la
presin sistmica estarn asociados con aumentos de la presin intraglomerular,
predisponiendo al desarrollo de lesin renal.

Los mecanismos de autorregulacin estn alterados en diversos trastornos como

la HTA, la diabetes mellitus y la ERC13. En el rin daado, la disfuncin de los
mecanismos de autorregulacin a nivel de la arteriola aferente da lugar a que el
incremento de la PA sistmica se transmita al interior del glomrulo. La
hipertensin en el capilar glomerular est asociada con el desarrollo de esclerosis
glomerular y deterioro progresivo de la funcin renal.

Por otra parte, la proteinuria, marcador de dao renal asociado con la HTA, es por
s mismo un factor de progresin de la ERC. El acmulo de protenas filtradas en
las clulas tubulares activa rutas proinflamatorias, profibrticas y citotxicas que
contribuyen a la lesin tbulo-intersticial y fenmenos de cicatrizacin renal. As,
la HTA favorece la progresin de la ERC mediante el empeoramiento de la
funcin renal y el aumento de la proteinuria. La proteinuria a su vez favorece el
dao renal.

OBJETIVO DE CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL EN PACIENTES CON

ENFERMEDAD RENAL CRNICA

El control de la PA es uno de los elementos clave para enlentecer la progresin

de la ERC. El beneficio de reducir la PA en pacientes con diabetes mellitus y
nefropata diabtica fue sugerido por primera vez en la dcada de los aos
ochenta en un estudio en 11 pacientes con diabetes mellitus tipo 1, demostrando
que el descenso de la PA reduce la proteinuria y la velocidad de progresin de la
ERC. Posteriormente otros estudios han demostrado que la reduccin de la PA
lleva aparejado un enlentecimiento de la velocidad de progresin de la ERC, tanto
en nefropata no diabtica como en nefropata diabtica.

Aunque estn claros los beneficios del descenso de la PA en esta poblacin, an

no estn bien definidos los objetivos de control de la PA. La causa reside en que
apenas existen estudios de diseo especfico y que hayan aleatorizado a los
pacientes a diferentes objetivos de control de la PA. Tradicionalmente se ha
aconsejado un objetivo de control de la PA por debajo de 130/80 mmHg y 125/75
mmHg en caso de proteinuria superior a 1 g/da19,20. Sin embargo, conseguir
estos objetivos de control suele ser difcil, y para ello se requieren mltiples
frmacos y en ocasiones se favorece la aparicin de eventos adversos. En los
ltimos aos, las evidencias que apoyan estos objetivos estn siendo revaluadas
y reconsideradas.

En pacientes con ERC de origen no diabtico, Jafar et al. observaron que el

control de la PA sistlica por debajo de 130 mmHg se asoci con menor riesgo de
progresin de la ERC en pacientes con proteinuria superior a 1 g/da, mientras
que en pacientes con proteinuria inferior a 1 g/da no se observaron beneficios25.
Recientemente una revisin sistemtica que incluy los estudios Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD), African American Study of Kidney Disease and
Hypertension (AASK) y Blood-pressure control for renoprotection in patients with
non-diabetic chronic renal disease (REIN-2) ha alcanzado una conclusin similar:
el control estricto de la PA se asoci con menor riesgo de ERC terminal o muerte
y menor progresin de la ERC en pacientes con proteinuria, pero no en pacientes
sin proteinuria24. En el estudio MDRD26 585 pacientes fueron aleatorizados a un
objetivo de control estricto (PA media menor de 92 mmHg, equivalente a 125/75
mmHg) y a un objetivo convencional (PA media menor de 107 mmHg, equivalente
a 140/90 mmHg) y seguidos durante una mediana de 2,2 aos. En este estudio se
observ un efecto beneficioso del control estricto de la PA en pacientes con
proteinuria superior a 1 g/da. En una prolongacin del seguimiento de los
pacientes a 10 aos, Sarnak et al.23 observaron en un anlisis por intencin de
tratar que los pacientes en el grupo de tratamiento intensivo presentaron un
menor riesgo de evolucin a ERC terminal o fallecimiento, siendo significativo este
hallazgo en el grupo de pacientes con proteinuria superior a 1 g/da.

En el estudio AASK27, 1094 pacientes afroamericanos con HTA y proteinuria

entre 500 y 600 mg/da fueron aleatorizados a objetivo de tratamiento intensivo
(PA 125/75 mmHg) o convencional (PA 140/90 mmHg) y seguidos durante una
mediana de 4 aos. La PA conseguida fue 128/78 y 141/85 mmHg,
respectivamente, y no se observaron diferencias en la velocidad de progresin.
Posteriormente, los pacientes fueron seguidos durante un perodo de observacin
de 5 aos. Durante este tiempo, las presiones alcanzadas fueron 131/78 y 134/78
mmHg, no comprobndose diferencias globales en la progresin de la ERC. Sin
embargo, en el subgrupo de pacientes con una proporcin protenas/creatinina en
orina superior a 0,22 mg/mg (equivalente, aproximadamente, a una proteinuria >
0,3 g/24 h), hubo una reduccin significativa del riesgo de progresin en el grupo
de tratamiento intensivo, que no fue observado en el grupo de pacientes con
proteinuria inferior a 0,22 mg/mg22.

En el estudio REIN-2 se asignaron aleatoriamente pacientes con ERC no

diabtica y proteinuria superior a 1 g/da a un objetivo de control usual de PA (PA
diastlica < 90 mmHg) o un control estricto (PA < 130/80 mmHg)28. Todos los
pacientes fueron tratados con ramipril y el grupo de control estricto de PA recibi
felodipino 5-10 mg/da junto con otros frmacos para conseguir los objetivos
establecidos. El promedio de PA alcanzado fue 134/82 mmHg en el grupo de
tratamiento convencional en comparacin con 130/80 mmHg en el grupo de
control estricto de la PA. No hubo diferencias en el riesgo de progresin a ERC
terminal entre los grupos.

En pacientes con ERC de origen diabtico, el control estricto de la PA previene la

progresin de la ERC y otras complicaciones microvasculares de la diabetes. En
el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), por cada descenso de
10 mmHg de la PA sistlica se observ una reduccin del 12 % del riesgo de
complicaciones diabticas, aunque estas observaciones epidemiolgicas no
prueban causalidad29. Anlisis posteriores han mostrado que cifras de PA
sistlica alrededor de los 120 mmHg se han asociado con una reduccin de la
velocidad de progresin30. Sin embargo, valores de PA sistlica < 120 mmHg se
asociaron con una mayor incidencia de fallecimientos de causa cardiovascular30.
Este hecho podra estar en relacin con una mayor prevalencia de enfermedad
vascular subclnica en pacientes con diabetes mellitus31, en los que el descenso
agresivo de la PA podra desencadenar eventos isqumicos32. Recientemente,
en el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)33 se
ha observado que, en pacientes con diabetes mellitus, un objetivo de control de la
PA sistlica < 120 mmHg, en comparacin con un objetivo de control por debajo
de 140/90 mmHg, no se asoci con mejor pronstico cardiovascular ni renal.

Por tanto, el objetivo de control de la PA en pacientes con ERC es an una

cuestin abierta. Algunas nuevas guas de prctica clnica sugieren objetivos de
control de la PA ms flexibles34, con tendencia a aconsejar objetivos de PA
< 140/90 mmHg en pacientes con ERC sin proteinuria y por debajo de 130/80 en
pacientes con proteinuria, individualizando segn el perfil de riesgo vascular del
paciente. Prximamente, el estudio Systolic Blood Pressure Intervention Trial
(SPRINT NCT01206062) proporcionar informacin relevante en este sentido.
En el estudio SPRINT se comparan objetivos de PA sistlica < 120 mmHg y < 140
mmHg en 9000 pacientes con HTA y sin diabetes mellitus. Se estima que ser
completado en el ao 2018. Se incluyen pacientes con ERC, enfermedades
cardiovasculares o factores de riesgo para enfermedad cardiovasculares, siendo
el objetivo principal el efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular, y como
objetivo secundario se incluye la progresin de la ERC.

ELECCIN DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO EN EL PACIENTE CON

ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Mltiples factores tienen relevancia en la patognesis de la HTA en pacientes con

ERC, incluyendo el incremento de la resistencia vascular perifrica mediada por la
activacin del sistema renina-angiotensina y el sistema nervioso simptico y la
expansin de volumen secundario a retencin de sodio y agua.

El manejo de la HTA en el paciente con ERC debe comenzar por recomendar

cambios en estilos de vida, tales como fomentar la actividad fsica, la suspensin
del hbito tabquico y la reduccin del consumo de sal, medidas que han
demostrado su eficacia en la poblacin general. La sobrecarga de sodio aumenta
la PA y la proteinuria, induce hiperfiltracin glomerular y reduce la respuesta al
bloqueo del sistema renina-angiotensina, por lo que es aconsejable la reduccin
de la ingesta de sal en estos pacientes.
Adems de los cambios en los hbitos de vida, la mayora de los pacientes con
ERC requerirn tratamiento con dos o ms frmacos para conseguir un adecuado
control de la PA.

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los

antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II) son considerados como
frmacos de primera eleccin debido a los efectos beneficiosos sobre la
progresin de la ERC35. Por una parte, son potentes agentes antihipertensivos y,
por otra, tienen otras propiedades relacionadas con el enlentecimiento de la
progresin. Adems de reducir la presin intraglomerular por sus efectos sobre la
hemodinmica del glomrulo, mejoran la selectividad de la permeabilidad
glomerular y tienen efecto antifibrtico.

Los efectos antiproteinricos de los IECA y los ARA II se han demostrado en la

ERC tanto de origen diabtico como no diabtico.

Con el objetivo de intensificar el bloqueo del sistema renina-angiotensina-

aldosterona se han propuesto otras alternativas, como la combinacin de IECA y
ARA II, el uso de frmacos antialdosternicos y la combinacin con inhibidores
directos de la renina. La combinacin de IECA y ARA II inhibe el sistema renina-
angiotensina-aldosterona ms efectivamente que cualquier agente por
separado39. En revisiones sistemticas y metaanlisis se ha observado que la
combinacin de IECA y ARA II reduce significativamente la proteinuria en
comparacin con la monoterapia. Sin embargo, el nmero de observaciones an
es escaso, la duracin del seguimiento es limitada, el riesgo de efectos adversos
es superior en comparacin con la monoterapia y, aunque es conocido que el
descenso de la proteinuria se relaciona con mejor pronstico renal, no hay
evidencias sobre su efecto a largo plazo en la evolucin de la ERC, por lo que la
combinacin de estos frmacos debera ser empleada con cautela en pacientes
con ERC.

La espironolactona y la eplerenona son frmacos antialdosternicos empleados

con xito en el tratamiento de la HTA refractaria y los edemas. Estudios
experimentales sugieren que el bloqueo de la aldosterona tiene un papel
relevante en el enlentecimiento del dao renal y estudios iniciales han puesto de
manifiesto que el tratamiento combinado de espironolactona e IECA/ARA II
reduce la proteinuria en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Sin embargo, los
efectos adversos relacionados con la toma de espironolactona, fundamentalmente
la hiperpotasemia, han frenado el desarrollo de su programa de investigacin en
este grupo de pacientes.

Aliskiren, el primer inhibidor directo de la renina aprobado como frmaco

antihipertensivo, bloquea la sntesis de angiotensina II al bloquear el lugar
cataltico de la renina. En un estudio con 599 pacientes con nefropata diabtica
se observ que combinar aliskiren con losartn redujo la proteinuria en un 20 % a
las 24 semanas de tratamiento. Sin embargo, el tratamiento combinado de
aliskiren con otros antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con alto riesgo de eventos cardiovasculares
y renales se ha asociado con una mayor incidencia de efectos adversos.

Con la excepcin de los IECA o los ARA II, no existe una evidencia consistente
que apoye el uso de otros frmacos como tratamiento de primera lnea. En cuanto
a la eleccin de un segundo frmaco, esta debe hacerse en virtud de las
enfermedades asociadas del paciente, medicaciones concomitantes y efectos
adversos. As, los diurticos son recomendados debido a la tendencia a la
retencin hidrosalina a medida que desciende el filtrado glomerular y son
especialmente tiles en los casos de sobrecarga de volumen. Las tiazidas son
utilizadas en combinacin habitualmente al potenciar el efecto antihipertensivo de
los IECA y ARA II. Cuando el filtrado glomerular desciende por debajo de 50
ml/min/1,73 m2, su eficacia se reduce y deben ser reemplazados por diurticos de
asa. Los diurticos ahorradores de potasio deben evitarse debido al riesgo de
hiperpotasemia.

Los calcioantagonistas son potentes frmacos antihipertensivos que pueden ser

utilizados como segunda lnea en combinacin con IECA o ARA II con efectos
beneficiosos sobre la progresin de la ERC45 o como alternativa en pacientes
con intolerancia a IECA o ARA II.

Los betabloqueantes pueden ser tiles en los pacientes con ERC debido a la
hiperactivacin simptica que contribuye al mantenimiento de la HTA. No
obstante, no existen estudios que hayan evaluado su efecto sobre la progresin
de la ERC. Los betabloqueantes no deben ser agentes de primera lnea. Podran
reservarse para pacientes con ERC y enfermedad coronaria o con historia de
insuficiencia cardaca. Otros frmacos antihipertensivos como los
alfabloqueantes, los simpaticolticos centrales y los vasodilatadores perifricos
deben utilizarse en los casos de HTA resistente, cuando los objetivos de control
de la PA no han sido alcanzados con otros frmacos.

1. La HTA est relacionada con mayor incidencia de ERC, mayor velocidad de

progresin de la ERC y mayor incidencia de eventos cardiovasculares en esta
poblacin.

2. La HTA favorece la progresin de la ERC a travs del incremento de la presin

intraglomerular y la induccin de proteinuria.

3. La reduccin de la PA enlentece la progresin de la ERC.

4. El objetivo de control de la PA debe ser individualizado en funcin del riesgo de

eventos adversos derivados del descenso de la PA en pacientes con patologa
vascular.
5. Los objetivos de control de la PA estn siendo revisados; la tendencia es
aconsejar un objetivo de PA por debajo de 140/90 mmHg y, en caso de presencia
de proteinuria, por debajo de 130/80 mmHg.

6. El tratamiento farmacolgico debe acompaarse de cambios en el estilo de

vida.

7. El bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona es el tratamiento de

primera lnea en el manejo de la HTA en pacientes con ERC, sobre todo en
pacientes con proteinuria.

8. Otros grupos farmacolgicos son indicados en funcin de las comorbilidades de

los pacientes.