Psicoterapia psicanaltica e depresso de difcil tratamento Trevisan
Artigo de reviso
Psicoterapia psicanaltica e depresso de
difcil tratamento: procura de um modelo
integrador
Jlia Trevisan*
INTRODUO
O pensamento psiquitrico h muito vem
tentando compreender o ser humano e seu
sofrimento. A complexidade no entendimento
da doena mental est possivelmente
relacionada a quo difcil tem sido para a
humanidade articular os conceitos de mente e
de crebro. A cincia avana de acordo com
seus paradigmas, mas o ponto em comum, que
definitivamente nos rene, a experincia
clnica.
A tarefa do profissional da sade mental
identificar o problema de seu paciente e tentar
oferecer-lhe alvio, mas isso pode se tornar
bastante difcil. Tanto na avaliao diagnstica
quanto na conduta teraputica, ele se v frente
a uma ampla gama de possibilidades, todas
merecedoras de ateno e estudo. Seu
referencial na tomada de decises o cientfico,
mas a possibilidade de pensar criticamente sua
Trabalho de concluso do curso de Especializao em Psicoterapia de
Orientao Analtica, no ano de 2003.
* Psiquiatra, Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, Faculdade de
Medicina, Hospital de Clnicas de Porto Alegre, RS.
Recebido em 27/08/2004. Revisado em 27/09/2004. Aceito em 03/11/2004.
R. Psiquiatr. RS, 26'(3): 319-328, set./dez. 2004
cincia e seu entendimento do ser humano o
que traz qualidade e riqueza a seu trabalho. A
tarefa diagnstica, por exemplo, imprescindvel
boa prtica, possivelmente contenha algo
muito mais complexo do que j conseguimos
sistematizar. O mesmo se poderia dizer,
conseqentemente, da tarefa teraputica.
Os transtornos depressivos, ainda que bem
definidos fenomenologicamente, so um
exemplo do quanto um grupo de afeces pode
ser heterogneo. Na prtica, um caso pode
tornar-se difcil no somente em funo da
gravidade do episdio, mas tambm da
presena de outros fatores biolgicos,
psicolgicos ou mesmo sociais.
As pesquisas relativas efetividade da
psicoterapia dinamicamente orientada na
depresso, embora com vrios resultados
positivos, so inespecficas. Seguimos nos
perguntando, para este indivduo especfico,
com este problema, que tipo de tratamento,
realizado por quem, em que momento e sob
quais condies leva a que extenso de
benefcio e em quanto tempo1. Enquanto nos
perguntamos, a teoria psicanaltica vem nos
oferecendo, desde Freud, sua contribuio.
319
 Psicoterapia psicanaltica e depresso de difcil tratamento Trevisan
O presente texto faz algumas
consideraes sobre a relao entre a
psicoterapia de orientao analtica e a
abordagem de casos de depresso difcil de
tratar, revisando algumas contribuies
psicanalticas ao tema e propondo que se tente
um outro olhar, alm do biolgico, para esses
casos. Depresso de difcil tratamento pode ser
toda e qualquer situao que implique uma
resposta insatisfatria ao tratamento. Trata-se
de um exerccio construdo a partir de reviso
bibliogrfica no-sistematizada, sobre uma
dada situao prtica, e a expresso
depresso de difcil tratamento, ainda que
vaga, inespecfica e no familiar s
classificaes vigentes, a que melhor pode
represent-la, para esta autora. descrito e
comentado um exemplo clnico, a partir das
contribuies da literatura psicanaltica sobre
depresso.
CINCIA E PSICOTERAPIA
A questo cientfica deve ser encarada em
psicoterapia. Contudo, esta no uma tarefa
fcil. Alm disso, algumas consideraes
devem ser feitas a fim de obtermos
aplicabilidade clnica de nossas atuais, mas no
eternas, verdades cientficas. Enquanto
psiquiatras, somos muito mais clnicos do que
cientistas e devemos aplicar em nosso trabalho
um enfoque humanstico, que leva em conta o
conhecimento cientfico de vrias reas, mas
vai alm disso e constitui arte2.
A pesquisa em psicoterapia vem se
tornando uma rea cientfica sria, mas alguns
obstculos j superados pelas cincias
biolgicas ainda no foram superados pela rea
da psicoterapia. Ainda que o valor do relato de
caso venha sendo reafirmado 1, no mais
suficiente que se afirme de colega para colega
que algum est realizando um bom trabalho
teraputico. Existem muitas dificuldades, entre
elas o fato de que no conseguimos amostras
homogneas (se que so possveis), no
dispomos de placebo e no dispomos sequer
de uma linguagem comum.
Segundo Thomas Kuhn 3 , os primeiros
estgios do desenvolvimento da maioria das
cincias tm-se caracterizado pela contnua
competio entre diversas concepes de
natureza distintas, cada uma delas parcialmente
derivada e todas apenas aproximadamente
compatveis com os ditames da observao e
do mtodo cientfico. O que diferenciou essas
vrias escolas no foi um ou outro insucesso do
320 mtodo todas elas eram cientficas mas
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aquilo que chamaremos a incomensurabilidade
de suas maneiras de ver o mundo e nele praticar
a cincia.
Na psiquiatria, ainda falamos de correntes
de pensamento, encontramo-nos em uma etapa
pr-paradigmtica ou, ainda, para Drob 4 ,
multiparadigmtica. Embora isso seja
desanimador, melhor do que estabelecer
precipitadamente uma verdade, um dogma,
como defesa contra a incerteza4,5.
Lipowsky 2 alerta para o problema do
reducionismo na psiquiatria e afirma que nem
um enfoque que no considere a mente nem
um que no considere o crebro pode fazer
justia complexidade da doena mental2. O
ecletismo em psiquiatria uma necessidade.
Entenda-se por ecletismo no aquele descrito
como uma postura pragmtica, na qual o
terapeuta usa seja o que for que pensa ajudar o
paciente, algo ingnuo e sem crtica, mas sim
no sentido integrador, onde a pureza terica
pode ser preservada e as diferenas
respeitadas5,6. Eizirik7 sugere que se adote uma
certa neutralidade em relao s teorias que
sustentam nossa prtica, o que implica a
admisso de um possvel valor, utilidade ou
complementaridade em outra teoria ou outros
autores. Significa tambm a presena de um
certo senso de humor, que decorre da
capacidade de reconhecer e sorrir ante as
prprias pretenses e convices e admitir seus
limites a incluindo o alcance explicativo das
teorias.
Wallerstein8 postula que, para ser efetiva
ao mximo, cada abordagem deve combinar
com o paciente para quem ela mais
apropriada. Segundo Yager9, o enfoque ecltico
envolve abordar cada situao clnica atravs
de mltiplas perspectivas tericas e estabelecer
aquela mais de acordo com o que o paciente
deseja e necessita, sem abrir mo da melhor
informao disponvel. Para este autor, o
ecletismo se torna necessrio pelas
propriedades do nosso prprio aparato
cognitivo e perceptivo, pela forma sujeita a erros
como ns organizamos a realidade. Ele afirma
que a perspectiva terica, ao mesmo tempo que
organiza questionamentos, observaes e a
compreenso, limita o campo de viso, e que as
duas coisas so necessrias, porque sem um
esquema para a apreciao de dados
ficaramos confusos. Observa que ns,
psiquiatras, processamos a realidade atravs
de nossas prprias pr-concepes, para ver
coisas que correspondem nossa forma usual
de apreciar o comportamento humano e a
doena, aqui includa a depresso9.
 Psicoterapia psicanaltica e depresso de difcil tratamento Trevisan
AS CONTRIBUIES CIENTFICAS SOBRE A
PSICOTERAPIA DE ORIENTAO
ANALTICA NO HETEROGNEO GRUPO
DAS DEPRESSES
A depresso, embora descrita
fenomenologicamente de forma muito clara nas
classificaes atuais, apresenta-se nos mais
variados contextos psicolgicos, biolgicos e
sociais. Existem milhares de situaes nas
quais a depresso pode ser de difcil
tratamento. Exemplos seriam quadros que
preenchem critrios para depresso resistente,
quadros de no-resposta ao tratamento inicial,
casos onde a aderncia complicada, onde a
comorbidade ou grupos sindrmicos em eixo I
ou II atrapalham o tratamento, ou, ainda,
situaes de risco de suicdio. Alm disso,
variadas circunstncias atpicas de vida e uma
infinidade de situaes que, em geral, tentamos
incluir no modelo biopsicossocial de abordagem
podem tambm interferir no tratamento.
Em um estudo sobre pacientes com doena
mental que no apresentavam resposta aps 6
meses do tratamento de rotina, dos quais 75,5%
tinham diagnstico de depresso, e que
seguiam utilizando os servios de sade,
Guthrie et al.10 encontraram resultados positivos
para a interveno psicoterpica. O estudo,
focado na relao custo/benefcio da
psicoterapia psicodinmica-interpessoal,
concluiu que esta uma alternativa eficiente
para pacientes com sintomas duradouros, no-
psicticos, que no respondem ao tratamento
psiquitrico convencional.
O Instituto Nacional de Sade Mental dos
Estados Unidos11 conduziu um amplo estudo
sobre duas diferentes formas de tratamento da
depresso (Estudo Colaborativo para o
Tratamento da Depresso do NIMH). De 250
pacientes selecionados, 239 entraram no estudo
e foram submetidos a quatro situaes diferentes
de tratamento: psicoterapia interpessoal (TIP);
psicoterapia cognitivo-comportamental (PCC);
imipramina e manejo clnico (IMI-MC); e placebo
e manejo clnico (PLA-MC). A TIP era baseada
nas idias da escola interpessoal de psicanlise
de Sullivan, nos estudos sobre o luto de Freud e
na teoria do apego de Bowlby; a PCC foi
representada pelas idias de Beck12. Ao analisar
a amostra total, sem levar em conta a gravidade
inicial da doena, no se encontrou evidncia de
maior efetividade de uma das psicoterapias
sobre outra, e mesmo do tratamento padro com
imipramina. Quando comparadas com placebo,
houve limitada evidncia de melhor desempenho
da TIP e nenhuma evidncia para PCC.
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Avaliando exploratoriamente a varivel
severidade, observou-se que, para pacientes
mais severamente deprimidos, houve alguma
evidncia da eficcia da TIP e forte evidncia
da eficcia da IMI-MC. Ainda, em uma
observao sobre a aderncia ao tratamento,
interessada no significado clnico dos achados,
a autora comenta que mais pacientes em TIP
do que em PLA-MC permaneceram em
tratamento tempo suficiente para obter
melhora13.
Dentre as concluses dos autores, contudo,
est a afirmao de que um julgamento final
sobre a efetividade das psicoterapias em
pacientes mais deprimidos deve aguardar, e
que talvez, se os pacientes fossem estudados
por mais tempo, avaliando outras
caractersticas da amostra (por exemplo, fatores
como a personalidade), o resultado seria
diferente11. Outra observao importante que
nenhuma das terapias estudadas produziu
efeitos consistentes nas medidas relacionadas
s suas origens tericas, indicando a pouca
especificidade dos resultados das
abordagens13.
Scott et al. 14 , estudando depresses
crnicas, referem que se trata de um grupo
muito heterogneo de pacientes, onde vrios
fatores contribuem para a causa, mas que o
papel dos eventos de vida como precipitantes
ou mantenedores dos quadros indica a
importncia do fator psicolgico no
desenvolvimento da cronicidade. Scott 15 ,
revisando os tratamentos psicolgicos para
depresso, observou que a atitude do paciente,
se ele acredita no modelo em questo e na
possibilidade de melhora, influencia
significativamente a resposta clnica. Ainda, a
aptido do terapeuta num dado modelo de
tratamento pode corresponder a mais de 30%
de variabilidade nos resultados.
Kendler et al. 16, na busca de modelos
etiolgicos de depresso, sugerem quatro
principais fatores de risco em interao:
experincias traumticas, fatores genticos,
temperamento e relaes interpessoais. Os
autores observaram que o estressor de vida
recente foi, isoladamente, o fator de maior risco
para o desenvolvimento do quadro. Alm disso,
os autores chamaram a ateno para a
multiplicidade de interaes possveis entre os
fatores, de efeito aditivo, como a existncia de
determinadas caractersticas que podem
predispor ao estressor, alm, naturalmente, da
m-sorte.
Zavaschi et al.17, revisando a literatura
sobre a relao entre perdas e depresso, 321
 Psicoterapia psicanaltica e depresso de difcil tratamento Trevisan
encontraram uma associao significativa entre
trauma por perda de vnculos afetivos na
infncia e depresso na vida adulta. Nessa
reviso, os autores observam que alguns tm
atribudo a no-resposta teraputica dos
pacientes deprimidos a seqelas de traumas
psicolgicos ocorridos na infncia (Kaplan &
Klinetob apud Zavaschi18). Em estudo original
sobre o tema, Zavaschi18 no encontrou relao
positiva para perdas na infncia e depresso,
mas sim para outros eventos traumticos,
embora a maioria dos estudos afirme existir
essa relao.
A ocorrncia de depresso paralelamente
a outros diagnsticos de eixo I ou II parece ser
mais a regra do que a exceo19. As diferentes
estruturas de personalidade e algumas
subsndromes, ainda que no se caracterizem
como comorbidade, tambm influenciam a
avaliao e o resultado do tratamento, podendo
tornar a abordagem difcil. Schestatsky 20 ,
estudando depresso e comorbidade, afirma
que a presena de um transtorno de
personalidade associado traz maior
probabilidade de suicdio, diminuio da
resposta ao tratamento, menor nmero de
remisses completas e menor readaptao
social. Marcus21 prope que, dependendo da
estrutura da personalidade, a depresso ter
uma apresentao diversa e que, tecnicamente,
ela deve ser abordada levando isso em conta.
Grote & Frank 19 , entre outros 20,22 ,
consideram crucial o papel da psicoterapia na
abordagem de pacientes em contextos
psicossociais especficos e na comorbidade.
Essas autoras estudaram a participao de
determinadas circunstncias na depresso de
difcil tratamento e concluram pela necessidade
de abordagem individualizada. Entre essas
circunstncias esto a gestao, a maternidade
e tambm possveis subsndromes de pnico,
fobia social e estresse ps-traumtico, que
influenciam a apresentao e a resposta ao
tratamento.
Para Hendin 23, a psicoterapia tambm
contribui para a abordagem do paciente com
risco de suicdio. O autor alerta para o fato de
que o terapeuta no deve reduzir o tratamento
ao manejo e controle do paciente, mas tambm
compreender de que forma o paciente usa sua
morte potencial como parte de sua adaptao,
evitando armadilhas contratransferenciais e
trabalhando psicodinamicamente. Situaes
que podem ocorrer, por exemplo, so a evitao
do terapeuta em estar mais prximo ao
paciente, para tentar diminuir sua culpa frente a
322 um possvel suicdio ou, ainda, a preocupao
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em ter sua competncia em cheque. Alm disso,
aquele pode ver-se aprisionado,
narcisisticamente, em seu desejo de conhecer
e curar a todos, quando o paciente pode t-lo
escolhido como executor, e no como salvador.
O autor23 conclui que a melhor chance de ajudar
o paciente compreender e auxiliar nos
problemas que fazem-no suicida, incluindo a
forma como ele usa as ameaas de morte,
porque s na psicoterapia que a natureza do
envolvimento suicida se torna aparente.
Em resumo, os estudos demonstram, ainda
que com limitaes no que diz respeito a
especificidade, que a psicoterapia um
componente essencial da resposta teraputica
na depresso e que a abordagem combinada,
por exemplo, de frmacos com psicoterapia
uma prtica comum e positiva24, principalmente
em pacientes com formas mais crnicas e
complexas da doena20.
CONTRIBUIES DA TEORIA
PSICANALTICA PARA O ENTENDIMENTO
DOS ESTADOS DEPRESSIVOS
Em Luto e melancolia , Freud25 compara a
melancolia ao luto, descrevendo uma sensao
de dolorosa infelicidade decorrente de uma
perda objetal. Os traos mentais distintivos da
melancolia so um desnimo profundamente
penoso, a cessao de interesse pelo mundo
externo, a perda da capacidade de amar, a
inibio de toda e qualquer atividade e uma
diminuio dos sentimentos de auto-estima a
ponto de encontrar expresso em auto-
recriminao e auto-envilecimento, culminando
numa expectativa delirante de punio 25 .
Contudo, na melancolia, a perda do objeto de
natureza ideal. Alm de partilhar algumas
caractersticas com o luto, a melancolia envolve
uma regresso para a fase oral ainda narcisista
da libido, onde ocorre uma identificao com o
objeto perdido. No luto, o mundo que se torna
pobre e vazio; na melancolia, o prprio ego.
em relao identificao regressiva que Freud25
diz: A sombra do objeto recai sobre o ego. A
libido livre, proveniente da catexia objetal,
retirada para o ego e se volta para estabelecer
uma identificao do ego com o objeto. Por ser
julgado como se fosse um objeto, parte do ego
se coloca contra outra, julgando-a criticamente.
As auto-recriminaes vistas clinicamente so
recriminaes feitas a um objeto amado que
foram deslocadas. Objeto e ego sucumbem ao
julgamento do chamado, na ocasio, agente
crtico 25 . Vale observar que, no luto, a
perturbao da auto-estima est ausente.
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Freud salienta tambm a ambivalncia
como fator predisponente condio, onde a
relao com o objeto se caracteriza por amor e
dio. A autotortura, vista clinicamente,
explicada por meio de tendncias a sadismo e
dio relacionados ao objeto e que retornam ao
prprio eu do indivduo. Aqui existe uma
correo da considerao anterior sobre o
destino da catexia objetal, ou seja, s uma
parte da catexia objetal que se desloca para a
identificao. A outra parte, devido
ambivalncia, encontra-se no sadismo.
Tambm o suicdio abriga impulsos assassinos
contra outros. O ego s pode se matar se,
devido ao retorno da catexia objetal, puder
tratar a si mesmo como um objeto25.
Segundo Abraham 26, considerando-se as
fases do desenvolvimento libidinal propostas
por Freud, o inconsciente encara a perda de um
objeto como um processo anal, e sua introjeo
como um processo oral. Sobre a fase sdico-
anal da libido, o autor discorre sobre o
componente instintivo do sadismo, mostrando
em ao duas tendncias opostas de prazer.
Uma delas destruir o objeto (ou o mundo
externo); a outra control-lo. Ao se referir
melancolia e neurose obsessiva em um
mesmo captulo, Abraham prope que se
examine a fase sdico-anal em dois estgios.
No nvel posterior, predominam as tendncias
conservadoras, de reter e controlar, e no nvel
mais antigo, as tendncias hostis ao objeto, de
destru-lo ou perd-lo. O neurtico obsessivo
regride para o nvel posterior desses dois
planos, sendo capaz de manter contato com
seu objeto. O melanclico, entretanto, assim
que seu ego entra em conflito com seu objeto
de amor, abandona sua relao com esse
objeto, colocando em ao as tendncias do
nvel mais antigo.
Abraham26 postulou a importncia da fase
oral para a melancolia. Uma fixao especial da
libido na fase oral foi considerada por ele como
um dos fatores implicados na etiologia da
doena. O processo de introjeo no
melanclico, representante da incorporao
oral, repousa num grave conflito de sentimentos
ambivalentes. Outros fatores implicados na
etiologia, segundo este autor, so a ocorrncia
do primeiro desapontamento com o objeto de
amor antes que os desejos edipianos sejam
superados e a repetio desse desapontamento
primrio na vida ulterior, alm de uma grave
leso ao narcisismo infantil. Sobre a
psicognese da melancolia, Abraham26 lembra
como os pacientes melanclicos so
inacessveis a qualquer crtica de seu modo de
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pensar. Neles, v-se o carter narcsico do
pensamento e o desprezo por pessoas que os
confrontam com a realidade.
Resumindo, quando as pessoas
melanclicas sofrem uma decepo
insuportvel por parte de seu objeto de amor,
elas tendem a expelir esse objeto como se fosse
fezes, e a destru-lo. Logo aps, realizam o ato
de introjet-lo e devor-lo, ato que uma forma
especificamente melanclica de identificao
narcsica. Sua sede sdica de vingana
encontra, ento, satisfao, atormentando o
ego, atividade que, em parte, d prazer26.
Melanie Klein27 postula que o indivduo
deprimido no estabeleceu bons objetos
internos e que no se sente seguro em seu
mundo interno mediante a perda externa. Em
193427, com A contribution to the psychogenesis
of manic depressive states, a autora desenvolve
o conceito de posio depressiva, definida
como a fase do desenvolvimento na qual o beb
reconhece um objeto inteiro e se relaciona com
ele. Aqui, observa que surgem novos
sentimentos, de falta e de desejo pelo objeto
bom que, na fantasia, foi destrudo e perdido,
bem como a culpa decorrente disso. Em
Mourning and its relation to manic depressive
states28, de 1940, menos se fala em regresso
oral e mais se enfoca o conceito de posio
depressiva como um evento que modifica o
desenvolvimento, atravs do qual ocorrem as
mudanas necessrias adaptao. como se
a criana passasse por algo semelhante ao
luto, e a negociao satisfatria nesse
momento, com o estabelecimento de bons
objetos internos, determinar o curso futuro da
doena mental e, particularmente, a
vulnerabilidade para depresso frente a futuras
perdas. A essncia do conceito de posio
depressiva conter o incio do processo de
internalizao de bons objetos totais, algo que
nunca se encerra, acompanhando o indivduo
ao longo da vida28. Se a preocupao com o
objeto predomina, a culpa levar tentativa de
reparao. Se o narcisismo predomina, os
mecanismos psquicos no levaro em
considerao o objeto e iro em busca da
autovalorizao 29.
A viso de Edith Jacobson apud Lund30
sobre a depresso psictica salienta, entre
outras questes, que, nos humores
depressivos, diferencia-se a predominncia de
derivados de impulsos agressivos. H uma
fuso do self e da representao objetal dentro
do ego e superego, trazendo o ataque de um
superego altamente patolgico, sdico,
idealizado sobre um self fusionado e altamente 323
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desvalorizado. A capacidade para a tristeza
est ausente, porque o objeto e sua
representao esto desvalorizados e unidos
representao desvalorizada do self. Jacobson
confirma a predominncia de conflitos orais-
sdicos e a intensa dependncia de objetos
amados, odiados e idealizados, e prope que
as principais ansiedades e conflitos na
depresso so o medo do abandono do objeto
e das conseqncias da agresso a ele
dirigida30.
J Brenner31 entende que existem dois tipos
de desprazer, a ansiedade e o afeto depressivo,
que podem decorrer de situaes como perda
do objeto, perda do amor do objeto, castrao
ou punio. No caso da ansiedade, a situao
apenas temida, e no afeto depressivo, um
evento de vida. Este autor se posiciona dizendo
que o que importa compreender a natureza da
formao de compromisso e o conflito
subjacente. Para ele, sofrimento ou afeto
depressivo no necessariamente perda do
objeto ou agresso voltada ao ego atravs da
identificao, ou sinnimo de assumir que a
predominncia dos conflitos so da fase oral,
baseados em traumas pr-edpicos. Ele postula
que o afeto depressivo desempenha o mesmo
papel na psicopatologia do que a ansiedade,
sendo uma parte inevitvel da vida mental,
funcionando como gatilho de defesas e
conflitos, podendo ou no ser consciente em
uma dada formao de compromisso31.
Bleichmar 29 define a essncia dos
transtornos depressivos como a sensao de
impotncia e desesperana de realizar um
desejo no qual o sujeito est intensamente
fixado. Essa sensao d colorido a toda a
auto-representao, e o self se v inferior,
incapaz, fraco, impotente e ameaado.
Entre outras tentativas de sistematizar o
conhecimento acerca da psicopatologia dos
estados depressivos esto as consideraes
sobre o narcisismo patolgico. Nesse caso, um
estado depressivo surge sempre que houver
decepo tanto da parte do ego ideal, herdeiro
direto do narcisismo, como do ideal de ego
(imago parental idealizada). O indivduo se
sente em um permanente estado de sobressalto
diante da possibilidade de no corresponder s
exigncias provindas de dentro ou de fora de si
mesmo32,33.
Quanto auto-estima, Pedder34 lembra ser
a sensao do self de ser estimado e valorizado
por seus objetos internos, sejam eles chamados
de agente crtico, superego ou imago parental.
A expresso se refere a uma relao objetal
324 interna, a estima que uma parte do self tem por
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outra. Para Marcus21, o sistema da auto-estima
tem um papel central na vulnerabilidade
depresso, e o grau em que a depresso afeta
a auto-estima depende no s da gravidade da
doena mas tambm da estrutura de
personalidade pr-mrbida.
Mais recentemente, outros autores vm
tentando diferenciar dois tipos de depresso,
baseando-se, em parte, nos escritos de Freud
sobre os processos de incorporao oral e
formao do superego, considerando no ser
interessante integrar esses dois mecanismos
de fases to distintas do desenvolvimento
psquico 35 . Postula-se que exista uma
depresso anacltica, focada em questes
interpessoais como dependncia, desamparo,
sensao de perda e abandono, e outra
chamada introjetiva, derivada de um superego
punitivo e cruel, focada em questes de
autocrtica, preocupaes com valor pessoal e
sensao de culpa e fracasso35.
A depresso anacltica ou dependente
caracterizada por sentimentos de solido e
desamparo e pela busca de algum que venha
preencher o vazio da me original33. Para esse
sujeito, que deseja profundamente cuidado e
amor, a separao ou a perda objetal traz medo,
apreenso e mecanismos primitivos de defesa.
A depresso introjetiva ou autocrtica
caracterizada por sentimentos de desvalia,
inferioridade, fracasso e culpa. O indivduo se
auto-avalia constantemente de forma cruel e
tem um medo crnico da crtica ou no-
aprovao alheia. exigente, competitivo,
busca aprovao e reconhecimento e, em geral,
consegue boas realizaes, obtendo, contudo,
pouca satisfao.
interessante observar que a resposta ao
tratamento muda nos dois grupos. O grupo dos
autocrticos responde melhor s abordagens
psicodinamicamente orientadas do que s
intervenes breves 35. Esses indivduos tm
mais risco para srias tentativas de suicdio,
seu sentimento de culpa se satisfaz na
enfermidade, podem negar-se o direito de
melhora e apresentar a chamada reao
teraputica negativa33,36.
VINHETA CLNICA
Ana, 38 anos
Ana veio encaminhada para seguimento
ambulatorial clnico e psicoterpico h 4 meses,
aps sua terceira internao psiquitrica por
tentativa de suicdio. Apresentava, na ocasio,
alteraes de peso e apetite, insnia,
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desesperana, desvalia, afeto lbil, humor triste
e irritvel, sensao de estar perdida no mundo,
s, referindo que, apesar de no estar como
antes, pensando em se matar, no via outras
perspectivas para si a no ser morrer. Dizia-se
incapaz de pensar, colocando que ora sentia-se
area, como que anestesiada, ora vinha-lhe um
desespero, um sofrimento intenso que lhe
conduzia s idias de morte. De fato, parecia
alheia e incapaz de tomar contato com seus
sentimentos ou falar de suas circunstncias de
vida. Nos ltimos anos, dizia-se incapaz de
estar com os familiares. Falava que sua relao
conjugal se desgastara, que no suportava as
dificuldades no cuidado com os filhos de 4, 9 e
16 anos e que seus pais eram intrusivos e
crticos. Tambm via-se incapaz de assumir
seus compromissos profissionais.
Os sintomas depressivos tomaram vulto
aps o nascimento de seu filho mais jovem.
Vinha de um perodo de desgaste por formao
superior e doena fsica que lhe trouxe srios
problemas devido a complicaes decorrentes
do uso de corticides, quando engravidou, sem
planejamento, j com seu casamento em conflito.
Na poca, conta que pretendia, com seus filhos
j mais crescidos, viver sua vida, ter mais
satisfaes em seus relacionamentos, etc. O
puerprio foi complicado, o beb tinha problemas
clnicos que dificultavam a alimentao e o sono.
Sentia-se sobrecarregada, incapaz de lidar com
suas tarefas de me. Tentou vrios frmacos
para tratamento dos sintomas depressivos e
esteve hospitalizada em servios de reconhecido
valor tcnico e acadmico. Estava em uso de
venlafaxina.
Sua vida familiar, ocupacional e social
encontrava-se em total desordem, vivendo
longe da famlia, de sua cidade, em licena
ocupacional. Vivia longe de casa nos ltimos 2
anos, residindo com uma prima, mantendo um
relacionamento extraconjugal, que considerava
ser seu nico momento bom. Suas internaes
coincidem com esse perodo. O esposo passava
viajando a trabalho, seu filho adolescente ficava
em sua casa, procurando autogerenciar-se, e
os mais jovens estavam sob os cuidados de
familiares.
Inicialmente, combinamos uma avaliao
pormenorizada, que se prolongou devido
caracterstica catica do contexto familiar e de
suporte. Foram necessrios cuidados para
estabelecer recursos em casos de riscos e
combinaes para a manuteno do tratamento,
incluindo auxlio para organizar a limitao dos
recursos financeiros, o que exigiu a presena
de um familiar fora do grupo primrio, mas
R. Psiquiatr. RS, 26'(3): 319-328, set./dez. 2004
disponvel. Durante este perodo, Ana se
mostrou determinada a se tratar, parecendo
acreditar na proposta de atendimento, e, apesar
de suas dificuldades, colaborou na organizao
do contrato teraputico. A medicao foi
mantida, considerando que se constitua em
indicao adequada, dadas as tentativas
prvias, focando-se este momento do
tratamento na questo psicodinmica.
Em sua evoluo, comeou a trazer
material relativo a suas relaes interpessoais
e sua histria de vida, descrevendo a me como
algum extremamente invasiva e o pai como
frio, distante e muito crtico. Tornaram-se
evidentes seus sentimentos agressivos em
relao aos familiares, suas expectativas de
ateno e cuidado, sua sensao de
esgotamento e desconforto com as exigncias
da funo materna e preocupaes de cunho
recriminatrio.
COMENTRIOS
A depresso de Ana, j de curso
prolongado, com srios prejuzos ao
funcionamento familiar, social e ocupacional,
apresentava melhora apenas limitada,
caracterizando um quadro de difcil tratamento.
A presena de fatores psicolgicos
influenciando a evoluo sugeriu a abordagem
psicodinmica.
Dentre vrios fatores possivelmente
implicados no caso de Ana, alguns se tornaram
mais evidentes no incio do processo. Sua
incapacidade de pensar, resultante de um
seqestro, talvez seja uma estratgia
defensiva para abolir o funcionamento mental,
j que a realizao do desejo no pde ser
alcanado. O desejo aqui pode ser apenas um
ideal, uma abstrao que fica no lugar do
objeto. Seu ego, identificado com o objeto
ausente, fica pobre e vazio. Evidencia-se a
desvalia e a impotncia diante do inalcanvel.
Talvez uma repetio do inalcanvel desejo
de amor do pai, figura que descreve como fria
e extremamente crtica.
Seus sentimentos agressivos, sua
hostilidade, sua raiva de tudo e todos so
marcantes e lembram por que a agresso tida
por muitos autores como um componente
essencial dos quadros depressivos nesse
caso, talvez inata, talvez em resposta a uma
perda objetal, ou ambas. Suas idias de morte
representam o desejo de matar seu objeto. O
sadismo est a representado tanto na agresso
ao objeto introjetado quanto no impacto que
essas atitudes suicidas tm em seus familiares. 325
 Psicoterapia psicanaltica e depresso de difcil tratamento Trevisan
Ana abandona suas relaes com o objeto e se
sente s, perdida no mundo. Na verdade , ela
tem expectativas de ateno e cuidado e busca
um substituto para isso, na figura do amante.
Recrimina-se por abandonar os filhos, mas,
antes de mais nada, talvez se recrimine,
questionada por seu superego, pela intensidade
de seus sentimentos agressivos, que lhe
provocam culpa.
Em sua evoluo, Ana ainda menciona os
temas de morte, mas de forma menos
freqente. medida que o trabalho progride,
parece menos prejudicada cognitivamente,
mais capaz de realizar auto-observao,
recuperando partes suas inibidas
defensivamente, e isso parece alivi-la. Vem
falando sobre a falta que sente dos filhos,
sobre no se sentir capaz de assumir sua vida
novamente e enfrentar as cobranas dos pais
e do esposo. Est melhor, ainda que
parcialmente, dos sintomas depressivos,
pensando se deve mudar suas sesses para
dias consecutivos a fim de estar mais
freqentemente com os filhos. Mantm-se com
a mesma medicao antidepressiva.
O encaminhamento da paciente para
tratamento combinado parece ter resultado de
uma viso mais abrangente de sua doena.
Ainda que mltiplas vias ainda no
compreendidas possam estar envolvidas na
psicopatologia da paciente, a tarefa segue
sendo a possibilidade de ficar atento a essa
amplitude de vrtices, tanto dentro da teoria
psicanaltica quanto em relao aos
entendimentos da psiquiatria clnica.
CONCLUSO
A respeito de psicoterapia e depresso,
vale repetir Freud25 em sua ressalva de que a
melancolia no um grupo homogneo de
afeces e que provavelmente envolve mais de
uma etiologia, para depois tomarmos proveito
da teoria psicanaltica, ampliando nossa viso
acerca dos estados depressivos.
Embora os conceitos biolgicos e a
abordagem farmacolgica da depresso de
difcil tratamento sejam essenciais, devemos
pensar de forma mais abrangente, num enfoque
mais individualizado sobre a doena19. A cincia
parte de nossa capacidade de fazer perguntas,
inclusive acerca dela prpria, devendo ser
usada de forma a ampliar e no encerrar o
conhecimento. Este um bom princpio para
nortear nossa prtica clnica frente ao
heterogneo grupo dos pacientes com
326 depresso. possvel que os benefcios do
R. Psiquiatr. RS, 26'(3): 319-328, set./dez. 2004
ecletismo possam ser melhor demonstrados no
manejo dos casos difceis, isto , daqueles
que no respondem estratgia inicial de
tratamento, quando a habilidade de repensar o
problema, mudar o sistema conceitual e
encontrar novas formas de abordagem pode
teoricamente aumentar a probabilidade de um
resultado efetivo. Contudo, se falta ao psiquiatra
flexibilidade para mudar sua perspectiva terica
ou, ainda, conhecimento suficiente das
alternativas, um paciente pode ser
desnecessariamente tratado por um mtodo
inapropriado ou dado prematuramente como
refratrio 9.
Apesar das limitaes de nossa cincia,
fica evidente que a teoria psicanaltica rica em
contribuies ao tema, e a psicoterapia de
orientao analtica pode ser extremamente til
na abordagem de casos de depresso de difcil
tratamento. A autora acredita que o paciente,
antes de mais nada, o sinalizador do que faz
sentido.
Agradecimento
Ao Dr. Cludio Laks Eizirik, pelo apoio
recebido.
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RESUMO
A depresso envolve um grupo heterogneo de
situaes, sendo que algumas se apresentam como
de difcil tratamento. A psicoterapia psicanaltica e
suas formulaes tericas tm sido muito teis na
compreenso e no tratamento da depresso. Este
artigo prope que isso particularmente verdadeiro
para os casos difceis, quando uma perspectiva
integradora pode melhorar a resposta clnica. feita
uma reviso da literatura sobre psicoterapia
psicanaltica na depresso.
Descritores: Depresso, transtorno depressivo,
psicanlise, terapia psicanaltica, psicoterapia.
ABSTRACT
Depression is associated with a heterogeneous
group of situations, some of which may be difficult to
treat. Psychoanalytic psychotherapy and its
theoretical formulations have been extremely useful
in the understanding and treatment of depression.
The author suggests that this is particularly true in
difficult-to-treat cases, when an integrative
perspective may improve clinical response. The article
reviews the literature on psychoanalytic
psychotherapy in the treatment of depression.
Keywords: Depression, depressive disorder,
psychoanalysis, psychoanalytic therapy,
psychotherapy.
Title: Psychoanalytic psychotherapy and difficult-to-
treat depression: towards an integrative model
RESUMEN
La depresin abarca un grupo heterogneo de
situaciones, habiendo algunas que se presentan como
siendo de ms difcil tratamiento. La psicoterapia
psicoanaltica y sus formulaciones tericas han sido
muy tiles para la comprensin y el tratamiento de la
depresin. El siguiente artculo propone que eso es
particularmente verdadero para los casos ms
difciles, cuando una perspectiva integradora puede
mejorar la respuesta clnica. Se hace una revisin de
la literatura sobre psicoterapia psicoanaltica en la
depresin.
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 Psicoterapia psicanaltica e depresso de difcil tratamento Trevisan

Palabras clave: Depresin, trastorno depresivo, Correspondncia:

psicoanlisis, terapia psicoanaltica, psicoterapia. Dra. Jlia Trevisan
Ttulo: La psicoterapia psicoanaltica y la depresin Rua Dr Dias de Carvalho, 340/402 Bairro Tristeza.
de difcil tratamiento: bsqueda por un modelo CEP 91910270 Porto Alegre RS
integrador Fone: (51) 9969.5703
E-mail: julia.t@terra.com.br

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