L'Arthroscopie

Chez le mme diteur

Pathologies chroniques de la main et du poignet, Grgoire Chick, Michal Papalozos, 376 pages, 2015.
Confrences d'enseignement de la Sofcot 2014, n 103, collection dirige par Denis Huten, 280 pages.
Techniques en arthroscopie du membre infrieur, Christophe Hulet, Jean-Franois Potel, APCORT,
408 pages, 2014.
Urgences de la main et du poignet, chez l'adulte et l'enfant, Grgoire Chick, Michal Papalozos,
344 pages, 2014.
Manuel des voies d'abord en chirurgie orthopdique et traumatologique, 2e dition, Frdric
Dubrana, Dominique Le Nen, Franois-Xavier Gunepin, Christian Lefvre, 168 pages, 2014.
Prothse totale de hanche : les choix, collection Cahiers d'enseignement de la Sofcot, Jean Puget,
520 pages, 2014.
Techniques en arthroscopie du membre suprieur, Christophe Hulet, Pierre-Henri Flurin, 272 pages,
2013.
Manuel pratique de chirurgie orthopdique, sous la direction de Brigitte Jolles-Haeberli, 624 pages,
2013.
Prothses partielles du genou, collection Cahiers d'enseignement de la Sofcot, Philippe Neyret,
Sbastien Lustig, 200 pages, 2012.
Trait de chirurgie du genou, Philippe Neyret, Guillaume Demey, 396 pages, 2012.
Ruptures de la coiffe des rotateurs, Jean-Franois Kempf, Daniel Mol, SOFCOT, 324 pages, 2011.
Chirurgie des traumatismes du pied et de la cheville, Lsions rcentes et anciennes de l'adulte,
Norman Biga, 348 pages, 2010.
La Main traumatique. Tome 1. L'Urgence, 3e dition, Michel Merle, Gilles Dautel, 400 pages, 2009.
Netter. Prcis d'anatomie clinique d'orthopdie, Jon C. Thompson, Jacques Duparc, 336 pages, 2008.
Chirurgie de la main. Affections rhumatismales, dgnratives. Syndromes canalaires. Tome 3,
Michel Merle, 456 pages, 2007.
La Main traumatique. Tome 2. Chirurgie secondaire, le poignet traumatique, Gilles Dautel, Michel
Merle, 448 pages, 1994.
paratre
Pathologie du pied et de la cheville, 2e dition, sous la direction de Thibaut Leemrijse, Jean-Luc Besse,
Bernhard Devos Bevernage.
Complications de la chirurgie du rachis, de l'identification la prvention, Marc Tadi.
La cheville instable, de l'entorse rcente l'instabilit chronique, Yves Tourn, Christian Mabit.


L'Arthroscopie
Coordination

Jean-Franois Potel Christophe Hulet



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DANGER particulirement dans le domaine universitaire, le dveloppement massif du photo-copillage.
Cette pratique qui s'est gnralise, notamment dans les tablissements d'enseignement, pro-
voque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilit mme pour les auteurs
de crer des uvres nouvelles et de les faire diter correctement est aujourd'hui menace.
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passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent tre adresses
LE l'diteur ou au Centre franais d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins,
PHOTOCOPILLAGE 75006 Paris. Tl. 01 44 07 47 70.
TUE LE LIVRE

Illustrations de Cyrille Martinet

martinet@numericable.com

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Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit, des pages publies dans le prsent
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L.122-5 et L. 335-2 du Code de la proprit intellectuelle).

2015, Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
ISBN : 978-2-294-74354-2
e-ISBN : 978-2-294-74432-7
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr


Liste des auteurs

etcollaborateurs
Pierre Abadie Chirurgien orthopdiste, Clinique du sport de Bordeaux-Mrignac,
Mrignac
Franck Accadbled  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, service de chirurgie orthopdique et traumatologique,
Hpital des Enfants, Toulouse
Karl Fredrik Almqvist Chirurgien orthopdiste, Canadian Hospital, Duba (mirats arabes
unis)
Jean-Nol Argenson  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur, chef
de service, dpartement de chirurgie orthopdique et traumatologie,
hpital Sainte-Marguerite, APHM, Marseille
Richard Aswad  Chirurgien orthopdiste, Institut de chirurgie orthopdique et
sportive, Marseille
Stphane Audebert Chirurgien orthopdiste, chef de clinique assistant, Clinique du
Cambresis, Cambrai
Stphane Aunoble  Chirurgien orthopdiste, unit orthorachis 2, hpital Pellegrin-
Tripode, CHU de Bordeaux, Bordeaux
Guillaume Bacle Chirurgien orthopdiste, service Orthopdie 1, hpital Trousseau,
CHRU de Tours, Tours
Roger Badet Chirurgien orthopdiste, Ple osto-articulaire Sant et Sport,
Bourgoin-Jallieu
Olivier Barbier Chirurgien des Hpitaux des Armes, adjoint au chef du service de
chirurgie orthopdique, Hpital d'instruction des Armes Bgin,
Saint-Mand
Johannes Barth Chirurgien orthopdiste, Centre osto-articulaire des cdres, Parc Sud
Galaxie, chirolles
Renaud Barthlmy Chirurgien orthopdiste, Clinique du Mail, Grenoble
Bertrand Basset  Anesthsiste-ranimateur, service anesthsie-ranimation, Clinique
Mdiple Garonne, Toulouse
Ccile Batailler Interne des Hpitaux de Lyon, Lyon Ortho Clinic, Lyon
Thomas Bauer  Chirurgien orthopdiste, service de chirurgie orthopdique et
traumatologique, hpital Ambroise Par, APHP, Universit Paris
le-de-France Ouest, Boulogne-Billancourt
Olivier Bausset Pharmacien biologiste, Laboratoire de biologie mdicale,
Sainte-Maxime
Ccile Baynat Chef de clinique, assistant des hpitaux, service d'orthopdie et
traumatologie, CHRU La Cavale Blanche, Brest
Philippe Beaufils  Chirurgien orthopdiste, professeur associ, service d'orthopdie
traumatologie, centre hospitalier de Versailles, Le Chesnay
Marc Beaussier  Anesthsiste-ranimateur, professeur des Universitspraticien
hospitalier, chef du service d'anesthsie-ranimation chirurgicale, unit
de chirurgie ambulatoire, hpital Saint-Antoine, Groupe Hospitalier
Est-Parisien, APHP, Universit Pierre et Marie Curie Paris 6, Paris
Violaine Beauthier Chirurgien orthopdiste, praticien hospitalier, service d'orthopdie,
hpital Saint-Antoine, Paris; Centre hospitalier priv du Montgard,
Aubergenville
Laurence Bellache Radiologue, IMPC (Imagerie Mdicale Paris Centre), Paris
Julien Berhouet Chirurgien orthopdiste, service Orthopdie 1, hpital Trousseau,
CHRU de Tours, Tours

V

Liste des auteurs etcollaborateurs

Antoine Bertani  Chirurgien des Hpitaux des Armes, service de chirurgie

orthopdique et traumatologique, Hpital d'Instruction des Armes
Desgenettes, Lyon
Jrmy Besse Chirurgien orthopdiste, chef de clinique des hpitauxassistant des
universits, Centre de chirurgie orthopdique et de la main, Hpitaux
Universitaires de Strasbourg, Illkirch-Graffenstaden
Charles Bessire  Chirurgien orthopdiste, service de chirurgie orthopdique et
traumatologie du sport, Hpital de L'Archet 2, Nice
Peggy Bienvenot Radiologue, IMPC (Imagerie Mdicale Paris Centre), Paris
Arnaud Blamoutier Chirurgien orthopdiste, CHP Saint-Grgoire, Unit de chirurgie du
rachis, Saint-Grgoire
Rmy Bleton Chirurgien orthopdiste, Clinique Hartmann, Neuilly-sur-Seine, Clinique
des Martinets, Rueil-Malmaison
Damien Block Assistant des hpitaux, Centre chirurgical mile Gall, Nancy
Yohann Bohu Chirurgien orthopdiste, Institut Nollet, Paris; Clinique du Sport Paris
V, Paris; Clinique Maussins-Nollet, Paris
Pascal Boileau  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, chef de service, service de chirurgie orthopdique et
traumatologie du sport, Hpital de L'Archet 2, 06202 Nice
Stphane Boisgard  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, chef de service, service de chirurgie orthopdique et
traumatologique, hpital Gabriel Montpied, CHU de Clermont-
Ferrand, Clermont-Ferrand
Philippe Boisrenoult Chirurgien orthopdiste, service d'orthopdie traumatologie, centre
hospitalier de Versailles, Le Chesnay
Nicolas Bonin Chirurgien orthopdiste, Lyon-Ortho-Clinic, Clinique de la
Sauvegarde, Lyon
Nicolas Bonnevialle Chirurgien orthopdiste, dpartement d'orthopdie-traumatologie,
hpital Pierre-Paul Riquet, CHU de Toulouse, Toulouse
Jean-Paul Bonvarlet Rhumatologue, ancien attach des hpitaux de Paris, Institut de
l'appareil locomoteur Nollet, Paris
Khaled Bouacida  Chirurgien orthopdiste, service de chirurgie orthopdique et
traumatologie du sport, Hpital de l'Archet 2, Nice
Julia Bouchab Assistante hospitalo-universitaire, Centre de chirurgie orthopdique
et de la main (CCOM), Illkirch-Graffenstaden
Nicolas Bouguennec  Chef de cliniqueassistant des hpitaux, service chirurgie
orthopdique et traumatologique, CHU de Nantes, Nantes
Yves Bouju Chef de clinique, assistant des hpitaux, service Orthopdie 1, hpital
Trousseau, CHRU de Tours, Tours
Caroline Bourgault Chef de cliniqueassistant des hpitaux, service d'orthopdie A,
hpital Roger Salengro, CHRU de Lille, Lille
Michel Boussaton Chirurgien orthopdiste, Clinique Mdipole Garonne, Toulouse
Thierry Boyer Rhumatologue, Institut Nollet, Paris
Valrie Briole Rhumatologue des hpitaux, Institut Nollet, Paris
Philippe Buisson Chirurgien des Hpitaux des Armes, mdecin chef des services
hors classe (2S), service d'orthopdie et traumatologie, Hpital
d'Instruction des Armes Clermont-Tonnerre, Brest Naval
Olivier Carnesecchi Chirurgien orthopdiste, Centre orthopdique Santy, Lyon
Xavier Cassard Chirurgien orthopdiste, Clinique des Cdres, Cornebarrieu
Franois Chalencon Chirurgien orthopdiste, Ortho, Saint-tienne
Christophe Charousset Chirurgien orthopdiste, Institut ostoarticulaire Paris Courcelles
(IOAPC), Paris
Olivier Charrois Chirurgien orthopdiste, Clinique Arago, Paris
Vincent Chassaing Chirurgien orthopdiste, Hpital Priv d'Antony, Antony
Dominique Chauveau  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, service d'orthopdie-traumatologie, Hpital Pellegrin, CHU
de Bordeaux, Bordeaux

VI

Liste des auteurs etcollaborateurs

Frdric Chauvin  Chirurgien des Hpitaux des Armes, service de chirurgie

orthopdique et traumatologique, Hpital d'Instruction des Armes
Desgenettes, Lyon
Franck Chotel  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, chef de service du dpartement de chirurgie orthopdique
pdiatrique, Hpital universitaire Femme Mre Enfant de Lyon, Bron
Julien Chouteau Chirurgien orthopdiste, Clinique d'Argonay, Argonay
Grgoire Ciais Chirurgien orthopdiste, chef de clinique, chirurgie orthopdique,
hpital Saint-Antoine, APHP, Paris
Philippe Clavert Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien hospitalier,
Centre de chirurgie orthopdique et de la main (CCOM), service de
chirurgie du membre suprieur, Illkirch-Graffenstaden
Jean-Michel Cognet Chirurgien orthopdiste, SOS Mains Champagne-Ardenne, Clinique
Saint-Andr, Reims
Michel Collette Chirurgien orthopdiste, Clinique Edith Cavell, Bruxelles (Belgique)
Philippe Collin Chirurgien orthopdiste, Hpital Priv Saint-Grgoire, Saint-Grgoire
Philippe Collotte Chef de clinique, assistant des hpitaux, CHU de Poitiers
Philippe Colombet Chirurgien orthopdiste, Clinique du Sport, Mrignac
Benoit Combourieu Chef de clinique assistant, hpital Raymond Poincar, Garches
Guillaume Cordier Chirurgien orthopdiste, Clinique de Mrignac, Mrignac
Henry Coudane  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, chef de service, service de chirurgie traumatologique et
arthroscopique de l'appareil locomoteur, Hpital Central, CHU de
Nancy, Nancy
Olivier Courage  Chirurgien orthopdiste, service de chirurgie orthopdique et
traumatologique, Hpital priv de l'Estuaire, Le Havre
Anne-Sophie Couti Chirurgien orthopdiste, Institut de chirurgie orthopdique et
sportive, Marseille
Pierre Croutzet Chirurgien orthopdiste, Clinique de l'Union, Saint-Jean
Thomas Cucurulo Chirurgien orthopdiste, Institut de chirurgie orthopdique et
sportive (ICOS), Marseille
Sverine Dao-Lna Chef de clinique assistant, service d'orthopdie-traumatologie, CHU
de Grenoble, Grenoble
Vronique Darcel Chirurgien orthopdiste, hpital d'instruction des armes Robert
Picqu, Villenave d'Ornon
Gilles Daubinet Ancien attach des hpitaux de Paris, mdecine physique et de
radaptation, Institut de l'appareil locomoteur Nollet, Paris
David Dejour Chirurgien orthopdiste, Clinique de la Sauvegarde, Lyon
Florent Delangle Chirurgien orthopdiste, Ortho, Saint-tienne
Cyril Delay Chef de clinique, assistant des hpitaux, service orthopdique C,
CHRU de Lille, Lille
Alain Delbos  Anesthsiste-ranimateur, service anesthsie-ranimation, Clinique
Mdiple Garonne, Toulouse
Guillaume Demey Chirurgien orthopdiste, Lyon Ortho Clinic, Clinique de la Sauvegarde,
Lyon
Stphane Descamps Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien hospi-
talier, service de chirurgie orthopdique et traumatologique, hpital
Gabriel Montpied, CHU de Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand
Pierre Desmoineaux Chirurgien orthopdiste, service d'orthopdie et de traumatologie,
centre hospitalier de Versailles, Le Chesnay
Patrice Determe Chirurgien orthopdiste, Clinique Mdiple Garonne, Toulouse
Charles Dezaly Chirurgien orthopdiste, Clinique Mdiple Garonne, Toulouse
Yann Diesinger Chirurgien orthopdiste, chef de clinique des hpitauxassistant des
Universits, Centre de chirurgie orthopdique et de la main (CCOM),
Illkirch-Graffenstaden
C. Niek van Dijk Chirurgien orthopdiste, Head of the Department of Orthopaedic
Surgery, Academic Medical Center, Amsterdam, Pays-Bas

VII

Liste des auteurs etcollaborateurs

Patrick Djian Chirurgien orthopdiste, Cabinet Goethe, 75017 Paris

Nicolas Drant Chirurgien orthopdiste, Clinique Saint-Franois, Nice
Frdric Dubrana  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, service d'orthopdie et traumatologie, CHU La Cavale
Blanche, Brest
Christian Dumontier  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, Centre de la main, Clinique les Eaux Claires, Baie-Mahault
(Guadeloupe)
Fabrice Duparc  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, service de chirurgie orthopdique et traumatologique,
CHU Charles Nicolle, Rouen
Marc Duport Chirurgien orthopdiste, Clinique Mdiple Garonne, Toulouse
Victoria B. Duthon Cheffe de clinique, Hpitaux Universitaires de Genve, service de
chirurgie orthopdique et traumatologie de l'appareil moteur, unit
d'orthopdie et traumatologie du sport, Genve (Suisse)
Franois-Paul Ehkirch Chirurgien orthopdiste, Clinique Maussins-Nollet, Paris
Jrme Essig Chirurgien orthopdiste, Clinique Mdiple Garonne, Toulouse
Bruno Faivre Chirurgien orthopdiste, chef de clinique assistant, service orthopdie
traumatologie, centre hospitalier Ambroise Par, APHP,
Boulogne-Billancourt
Nik Mohd Fatmy Bin Fellow, Department of orthopaedics traumatology and rehabilitation,
Nik Mohd Najmi Kulliyyah of medicine, International Islamic University Malaysia, Jalan
Hospital Campus, Pahang (Malaisie)
Antonio Faundez  Chirurgien orthopdiste, dpartement orthopdie, Hpitaux
Universitaires de Genve, Genve (Suisse)
Luc Favard  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, chef du service Orthopdie 1, hpital Trousseau, CHRU de
Tours, Tours
Jean-Marie Fayard Chirurgien orthopdiste, Centre orthopdique Santy, Lyon
Xavier Flecher  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur, chef
de service, dpartement de chirurgie orthopdique et traumatologique,
CHU Nord, APHM, Marseille
Pierre-Henri Flurin Chirurgien orthopdiste, Clinique du Sport de Bordeaux-Mrignac,
Mrignac
Didier Fonts  Chirurgien orthopdiste, Institut Main, paule et Sport, Espace
Mdical Vauban, Paris
Jean-Pierre Franceschi Chirurgien orthopdiste, Institut de chirurgie orthopdique et
sportive, Marseille
Jrme Garret Chirurgien orthopdiste, Clinique du parc, Lyon
Morgan Gauthier tudiant en mdecine, Hpitaux Universitaires de Genve, service de
chirurgie orthopdique et traumatologie de l'appareil moteur, unit
d'orthopdie et traumatologie du sport, Genve (Suisse)
Jean-Emmanuel Gdouin Chirurgien orthopdiste, Nouvelles Cliniques Nantaises, Nantes
Patrick Gendre Chirurgien orthopdiste, chef de clinique-assistant, service de chirurgie
orthopdique et traumatologie du sport, Hpital de L'Archet 2, Nice
Antoine Gerometta Chirurgien orthopdiste, chef de clinique assistant, service de chirurgie
orthopdique et traumatologique, hpital Piti-Salptrire, APHP,
Paris
Ali Ghorbani Chirurgien orthopdiste, Clinique Mdipole Garonne, Toulouse
Philippe Gicquel  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, service de chirurgie pdiatrique, hpital de Hautepierre,
Strasbourg
Pascal Gleyze  Chirurgien orthopdiste, chef de service, unit de chirurgie
orthopdique et endoscopique, Hpital Albert-Schweitzer, Colmar
Arnaud Godenche Chirurgien orthopdiste, Centre orthopdique Santy, Hpital Priv
Jean Mermoz, Lyon

VIII

Liste des auteurs etcollaborateurs

Pau Golan  Professeur des Universits, dpartement de pathologie et

thrapeutique exprimentale, Universit de Barcelone, Barcelone
(Espagne); Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine,
University of Pittsburgh, Pittsburgh (tats-Unis)
Mathilde Gras Chirurgien orthopdiste, Institut Nollet, Paris
Nicolas Graveleau Chirurgien orthopdiste, Clinique du sport de Bordeaux-Mrignac,
Mrignac
Olivier Grimaud Chirurgien orthopdiste, attach au service de chirurgie orthopdique,
hpital Ambroise Par, APHP, Boulogne-Billancourt
Sophie Grosclaude Chirurgien orthopdiste, Clinique du parc, Lyon
Willaume Guicherd  Chirurgien orthopdiste, service de chirurgie orthopdique,
rparatrice et traumatologique, hpital douard Herriot, CHU de
Lyon, Lyon
Raphal Guillin Radiologue, dpartement de radiologie, CHU de Rennes, Rennes
Stphane Guillo Chirurgien orthopdiste, Clinique du sport, Mrignac
Rgis Guinand Chirurgien orthopdiste, Clinique de l'Union, Saint-Jean
Virginie Guinet Interne, service de chirurgie orthopdique et traumatologique,
hpital Charles Nicolle, Rouen
Franois-Xavier Gunepin Chirurgien orthopdiste, professeur agrg du Val-de-Grce, service
de chirurgie orthopdique, Clinique Mutualiste de la Porte de l'Orient,
Lorient
Philippe Hardy  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, chef de service, service de chirurgie orthopdique, hpital
Ambroise Par, APHP, Boulogne-Billancourt
Serge Herman Chirurgien orthopdiste, Institut Nollet, Paris; Clinique du Sport Paris
V, Paris; Clinique Maussins-Nollet, Paris
Guillaume Herzberg  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, service de chirurgie orthopdique, Pavillon T, hpital
douard Herriot, Lyon
Christophe Hulet  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, quipe INSERM U1075 COMETE, Universit de Caen
Basse-Normandie, chef du dpartement de chirurgie orthopdique et
traumatologique, CHU de Caen, Caen
Adrien Jacquot  Assistant chef de clinique, service de chirurgie orthopdique et
traumatologique, Centre chirurgical mile Gall, Nancy
Nicolas Jan Chef de clinique, assistant des hpitaux, service d'orthopdie C,
hpital Salengro, CHRU de Lille, Lille
Jean-Yves Jenny Chirurgien orthopdiste, Centre de chirurgie orthopdique et de la
main, Hpitaux Universitaires de Strasbourg, Illkirch-Graffenstaden
Nabil Jomaah Chief of Radiology, Aspetar, Orthopaedic and Sports Medicine
Hospital, Doha, Qatar
Thierry Joudet Chirurgien orthopdiste, chef de clinique assistant, Centre de chirurgie
orthopdique du Libournais, Libourne
Stphane Jouli Assistant chef de clinique, service de chirurgie orthopdique du Pr
Herzberg, Pavillon T, hpital douard Herriot, Lyon
Franck Jouve Chirurgien orthopdiste, Clinique Saint-George, Nice
Jean Kany Chirurgien orthopdiste, Clinique de l'Union, Saint-Jean
Franois Kelberine Chirurgien orthopdiste, Polylinique du Parc Rambot,
Aix-en-Provence
Jean-Franois Kempf Chirurgien orthopdiste, professeur agrg, chef de service, Centre de
chirurgie orthopdique et de la main (CCOM), Illkirch-Graffenstaden
Frdric Khiami Chirurgien orthopdiste, praticien hospitalier, service de chirurgie
orthopdique et traumatologie du sport, hpital de la Piti-Salptrire,
APHP, Paris
Shahnaz Klouche Directeur de programme de recherche clinique, Clinique du Sport
Paris V, Paris

IX

Liste des auteurs etcollaborateurs

Ladislav Kovacic Assistant Professor, Department of Traumatology, University Medical

Center, Ljubjana (Slovnie)
Nicolas Krantz Chirurgien orthopdiste, ancien chef de clinique des Universits-
assistant hospitalier, Clinique Mdiple Garonne, Toulouse
Alexandre Ldermann Chirurgien orthopdiste, Hpital de La Tour, Meyrin (Suisse)
Hubert Lanternier Chirurgien orthopdiste, Clinique de l'Europe, Saint-Nazaire
Laurent Lafosse Chirurgien orthopdiste, Alps Surgery Institute, Clinique gnrale
Annecy, Annecy
Thibault Lafosse Interne des hpitaux, Alps Surgery Institute, Clinique gnrale Annecy,
Annecy
Olivier Laffentre Praticien hospitalier temps partiel, hpital Pellegrin, CHU de Bordeaux,
Centre universitaire mdico-chirurgical du pied, Bordeaux; Clinique
Geoffroy Saint-Hilaire, Paris
Philippe Landreau Orthopaedic surgeon, Chief of Surgery, Aspetar, Orthopaedic and
Sports Medicine Hospital, Doha, Qatar
Yvan Leconiat Chirurgien orthopdiste, praticien hospitalier, Centre de chirurgie
orthopdique et de la main (CCOM), Illkirch-Graffenstaden
Florane Lecoq Interne des hpitaux, dpartement de chirurgie orthopdique, CHU
de Caen, 14000 Caen
Yves Lefebvre Chirurgien orthopdiste, chef de clinique assistant, Clinique de
l'Orangerie, Strasbourg
Nicolas Lefevre Chirurgien orthopdiste, Institut Nollet, Paris; Clinique du Sport Paris
V, Paris; Clinique Maussins-Nollet, Paris
Virginie Legr-Boyer Rhumatologue, Institut Nollet, Paris; American Hospital of Paris,
Neuilly sur Seine
Jean-Charles Le Huec  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, chef de service, unit orthorachis 2, hpital Pellegrin-
Tripode, CHU de Bordeaux, Universit de Bordeaux, Bordeaux
Yves-Pierre Le Moulec Chef de clinique assistant, service de chirurgie orthopdique et trauma-
tologique, hpital Ambroise Par, APHP, Boulogne-Billancourt
Florent Lespagnol Chirurgien orthopdiste, Clinique Jules Verne, Nantes
Michel Levadoux Chirurgien orthopdiste, Clinique Saint-Roch, Toulon
Christophe Lvigne Chirurgien orthopdiste, Clinique du Parc, Lyon
Marie-Laure Louis Chirurgien orthopdiste, Institut de chirurgie orthopdique et
sportive, Marseille
Sbastien Lustig  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universits-praticien
hospitalier, Centre Albert Trillat, hpital de la Croix Rousse, Hospices
Civils de Lyon, Lyon
Roch Mader Assistant chef de clinique, service d'orthopdie et traumatologie,
Hpital Sud, CHU de Grenoble, chirolles
Didier Mainard  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, service de chirurgie orthopdique, traumatologique et
arthroscopique, Hpital Central, Nancy
Pierre Mansat Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien hospi-
talier, dpartement d'orthopdie-traumatologie, Hpital Pierre-Paul
Riquet, CHU de Toulouse, Toulouse
Xavier Martinache Chirurgien orthopdiste, SOS Mains Champagne-Ardenne, Clinique
Saint-Andr, Reims
Matteo Marullo Fellow, Lyon-Ortho-Clinic, Clinique de la Sauvegarde, Lyon
Laurent Mathieu  Chirurgien des Hpitaux des Armes, service de chirurgie
orthopdique et traumatologique, Hpital d'Instruction des Armes
Desgenettes, Lyon
Christophe Mathoulin Chirurgien orthopdiste, Institut de la main, Clinique Jouvenet, Paris
Olivier May Chirurgien orthopdiste, Clinique Mdiple Garonne, Toulouse
Carlos Maynou  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, service d'orthopdie A, hpital Roger Salengro, CHRU de
Lille, Lille

X

Liste des auteurs etcollaborateurs

Jacques Menetrey Professeur, Hpitaux Universitaires de Genve, service de chirurgie

orthopdique et traumatologie de l'appareil moteur, unit
d'orthopdie et traumatologie du sport, Genve (Suisse)
Alain Meyer Chirurgien orthopdiste, Clinique CMC Paris V, Paris
Frederick Michels Chirurgien orthopdiste, Orthopaedic department, AZ Groeninge,
Kortrijk (Belgique)
Loc Milin Chirurgien orthopdiste, service de chirurgie orthopdique, hpital
de Belle Isle, Hpitaux Privs de Metz, Metz
Aristote Hans Moevi  Chirurgien orthopdiste, professeur, service de traumatologie
orthopdie, Hpital Universitaire de Cotonou, Cotonou (Bnin)
Daniel Mol  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, chef de service, chirurgie orthopdique et traumatologique,
Centre chirurgical mile Gall, Nancy
Frdric Mouilhade Chirurgien orthopdiste, Clinique de l'Europe, Rouen
Caroline Mouton MSc Laboratoire de recherche en mdecine du sport, Centre de
recherche public-sant, centre hospitalier de Luxembourg Clinique
d'Eich, Luxembourg, Luxembourg
Bernard Moyen Chirurgien orthopdiste, service de chirurgie orthopdique et de
mdecine du sport, professeur mrite, Facult de mdecine Lyon
Sud-Charles Mrieux, Universit Lyon 1, Centre hospitalier Lyon Sud,
Pierre-Bnite
Patrick Narchi Anesthsiste-ranimateur, Centre Clinical, Soyaux
Philippe Neyret  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universits-praticien
hospitalier, chef de service, Centre Albert Trillat, hpital de la Croix
Rousse, Hospices Civils de Lyon, Lyon
Lionel Neyton Chirurgien orthopdiste, Centre orthopdique Santy, Hpital Priv
Jean Mermoz, Lyon
Alexis Nogier Chirurgien orthopdiste, Institut Nollet, Paris; Clinique Maussins-
Nollet, Paris
Geoffroy Nourissat Chirurgien orthopdiste, Clinique des Maussins et Universit Pierre et
Marie Curie, Paris
Laurent Nov-Josserand Chirurgien orthopdiste, Centre Orthopdique Santy, Lyon
Philippe Oger Chirurgien orthopdiste, centre hospitalier de Versailles, Le Chesnay
Didier Ollat Chirurgien orthopdiste, professeur agrg du Val-de-Grce, service
de chirurgie orthopdique, Hpital d'instruction des Armes Bgin,
Saint-Mand
Matthieu Ollivier  Chirurgien orthopdiste, service de chirurgie orthopdique et
traumatologique, Institut du mouvement et de l'appareil locomoteur,
hpital Sainte-Marguerite, APHM, Marseille
Jean-Claude Panisset Chirurgien orthopdiste, Clinique des Cdres, chirolles
Sbastien Parratte  Chirurgien orthopdiste, Institut du mouvement et de l'appareil
locomoteur, hpital Sainte-Marguerite, APHM, Marseille
Franois-Loc Paumier Chirurgien orthopdiste, Clinique Mdipole Garonne, Toulouse
Nicolas Pellet  Chirurgien orthopdiste, unit orthorachis 2, hpital Pellegrin-
Tripode, CHU de Bordeaux, Bordeaux
Richard Philippe  Chirurgien orthopdiste, service de chirurgie orthopdique et
traumatologique, Centre chirurgical mile Gall, Nancy
Vincent Pineau Praticien hospitalier, dpartement d'orthopdie et traumatologie,
CHU Caen, Caen cedex
Pierre-Olivier Pinelli Chirurgien orthopdiste, chirurgie de la hanche et du genou, Institut
du Mouvement, Hpital Sainte-Marguerite, Marseille
Stphane Plaweski Chirurgien orthopdiste, praticien hospitalier, Clinique universitaire
de chirurgie orthopdique et de traumatologie du sport, CHU de
Grenoble, Hpital Sud, chirolles cedex
Jean-Franois Potel Chirurgien orthopdiste, Clinique Mdipole Garonne, Toulouse
Nicolas Pujol Chirurgien orthopdiste, service d'orthopdie traumatologie, centre
hospitalier de Versailles, Le Chesnay

XI

Liste des auteurs etcollaborateurs

Eduard Rabat Chirurgien orthopdiste, chef du service pied et cheville, hpital

Quiron, Plaa d'Alfonso Comn, Barcelone (Espagne)
Ritesh Rathi Institut Nollet, Paris; Clinique Maussins-Nollet, Paris
Franck Rmy Chirurgien orthopdiste, Clinique de Saint-Omer, Blendecques
Philippe Riera Chirurgien orthopdiste, Institut de chirurgie orthopdique et
sportive, Marseille
Henri Robert  Chirurgien orthopdiste, chef de service, service d'orthopdie-
traumatologie, Centre hospitalier du Nord Mayenne, Mayenne
Nicolas Robial Chef de clinique des hpitauxassistant des Universits, Centre de
chirurgie orthopdique et de la main, Hpitaux Universitaires de
Strasbourg, Illkirch-Graffenstaden
Sergio Rocha-Piedade Professeur la Facult des sciences mdicales de l'Universit de
Campinas, FCM/UNICAMP, Campinas/So Paulo (Brsil)
Goulven Rochcongar Praticien hospitalier, dpartement de chirurgie orthopdique, CHU
de Caen, Caen
Olivier Roche Chirurgien orthopdiste, Centre chirurgical mile Gall, Nancy
Frdric Rongiras Chirurgien orthopdiste, professeur agrg du Val-de-Grce, service
de chirurgie orthopdique et traumatologique, Hpital d'Instruction
des Armes Desgenettes, Lyon
Olivier Rontes  Anesthsiste-ranimateur, service anesthsie-ranimation, Clinique
Mdiple Garonne, Toulouse
Mickael Ropars  Chirurgien orthopdiste, service de chirurgie orthopdique et
traumatologique, CHU de Rennes, Rennes
Philippe Roure Chirurgien orthopdiste, Espace mdical Vauban, Paris
Romain Rousseau Chirurgien orthopdiste, chef de clinique-assistant des hpitaux de
Paris, service de chirurgie orthopdique et traumatologie du sport,
hpital de la Piti-Salptrire, APHP, Paris
Xavier Roussignol Chirurgien orthopdiste, dpartement de chirurgie orthopdique et
traumatologique, hpital Charles Nicolle, CHU de Rouen, Rouen
tienne Ruffieux tudiant en mdecine, Hpitaux Universitaires de Genve, service de
chirurgie orthopdique et traumatologie de l'appareil moteur, unit
d'orthopdie et traumatologie du sport, Genve (Suisse)
tienne Salle de Chou Chirurgien orthopdiste, chef de cliniqueassistant des hpitaux,
dpartement d'orthopdie et traumatologie, CHU de Caen, Caen
Dominique Saragaglia  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, chef du ple locomotion-physiologie-rducation,
responsable de la Clinique universitaire de chirurgie orthopdique et
de traumatologie du sport, CHU de Grenoble, Hpital Sud, chirolles
Abdou Sbihi Chirurgien orthopdiste, Institut de chirurgie orthopdique et
sportive, Marseille
Romain Seil Professeur, service de chirurgie orthopdique, centre d'orthopdie et
de mdecine du sport, centre hospitalier de Luxembourg; Laboratoire
de recherche en mdecine du sport, Luxembourg Institute of Health;
Luxembourg, Luxembourg
Vincent Seivert Service de chirurgie arthroscopique, traumatologique et arthroscopique
de l'appareil locomoteur, Hpital Central, CHU de Nancy, Nancy
Elvire Servien  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, Centre Albert Trillat, hpital de la Croix-Rousse, Hospices
Civils de Lyon, Universit de Lyon, Lyon
Franois-Xavier Sevestre Chirurgien orthopdiste, Clinique de la Sagesse, Rennes
Frdric Sibilla  Chirurgien orthopdiste, unit orthorachis 2, hpital Pellegrin-
Tripode, CHU de Bordeaux, Bordeaux
Cdric Siedlecki Dpartement de chirurgie orthopdique et traumatologique, hpital
Charles Nicolle, CHU de Rouen, Rouen
Franois Sirveaux  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, service de chirurgie orthopdique et traumatologique,
Centre chirurgical mile Gall, Nancy

XII

Liste des auteurs etcollaborateurs

Bertrand Sonnery-Cottet Chirurgien orthopdiste, Centre orthopdique Santy, Lyon

Yves Stiglitz Chirurgien orthopdiste, hpital Raymond Poincar, Garches
Christophe Szymanski Praticien hospitalier, service d'orthopdie A, hpital Roger Salengro,
CHRU de Lille, Lille
Nicolas Tardy Chirurgien orthopdiste, Centre orthopdique Santy, Lyon
Nicolas Tarissi Interne, service de chirurgie orthopdique et traumatologique,
hpital Charles Nicolle, Rouen
Mathieu Thaunat Chirurgien orthopdiste, Centre orthopdique Santy, Hpital Priv
Jean Mermoz, Lyon
Daniel Theisen PT PhD Laboratoire de recherche en mdecine du sport, Centre de
recherche public-sant, centre hospitalier de Luxembourg Clinique
d'Eich, 78, rue d'Eich, Luxembourg, Luxembourg
Herv Thomazeau  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitpraticien
hospitalier, service de chirurgie orthopdique et traumatologique,
CHU de Rennes, Rennes
Patricia Thoreux  Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien
hospitalier, service de chirurgie orthopdique, hpital Avicenne
Universit Paris 13; PRES Paris Cit, Arts et Mtiers ParisTech, Bobigny
Roch Tiemtore Chirurgien orthopdiste, hospital San Pietro Fatebenefratelli, Rome
(Italie)
Christophe Trojani Chirurgien orthopdiste, professeur des Universitspraticien hospitalier,
service de chirurgie orthopdique et traumatologie du sport, Hpital
de l'Archet 2, Nice
Geert Van Damme Chirurgien orthopdiste, Department of Orthopaedic Surgery, AZ
Sint-Lucas, Bruges, Belgique
Jordi Vega Chirurgien orthopdiste, hpital Quiron, Barcelone (Espagne)
Peter Verdonk Chirurgien orthopdiste, professeur l'Universit de Gent, Antwerp
Orthopedic Center, Monica Hospitals, Anvers (Belgique)
Franois-Xavier Verdot Chirurgien orthopdiste, Ortho, Saint-tienne
Jol Vernois Chirurgien orthopdiste, Consultant, Foot and Ankle Surgeon, Sussex
Orthopaedic NHS Treatment Centre, Haywards Heath, Royaume-Uni;
praticien hospitalier, service d'orthopedie, CHU d'Amiens, Amiens
Gilbert Versier Chirurgien orthopdiste, professeur, chef du service de chirurgie
orthopdique, HIA Bgin, Saint-Mand
Thomas Vervoort  Chef de clinique-assistant des hpitaux, service d'orthopdie A,
hpital Roger Salengro, CHRU de Lille, Lille
Anthony Wajsfisz Chirurgien orthopdiste, Clinique Drouot, Sport & Arthrose; Institut
de l'Appareil Locomoteur Nollet, Paris
Gilles Walch Chirurgien orthopdiste, Centre orthopdique Santy, Hpital Priv
Jean Mermoz, Lyon
Fabien Wallach Chirurgien orthopdiste, Hpital priv de l'Ouest parisien, Trappes
Amine Zaoui Chef de clinique assistant, service dorthopdie du Pr Phlippe Anract,
hpital Cochin, APHP, Paris

XIII

Liste des auteurs etcollaborateurs

Organigramme de la Socit franaise d'arthroscopie

Conseil d'administration
Dr Olivier Courage, Prsident
Dr Nicolas Graveleau, Vice-Prsident
Dr Arnaud Godenche, Secrtaire gnral
Pr Franois Sirveaux, Secrtaire scientifique
Dr Geoffroy Nourissat, Secrtaire scientifique
Dr Abdou Sbihi, Trsorier
Dr Thomas Bauer
Dr Johannes Barth
Pr Philippe Clavert
Pr Franois-Xavier Gunepin
Dr Nicolas Pujol

Anciens prsidents
Dr Henri Dorfmann (19801990)
Pr Philippe Beaufils (19911993)
Dr Andr Frank (19941996)
Pr Henry Coudane (19971999)
Dr Thierry Boyer (20002001)
Pr Jean-Franois Kempf (20022003)
Pr Philippe Hardy (20042005)
Dr Patrick Djian (20062007)
Dr Jean-Franois Potel (20082009)
Pr Christophe Hulet (20102011)
Dr Philippe Colombet (20122013)

Secrtaire
Corine Bensimon

XIV


Prface
Aprs le succs des deux premiers livres Arthroscopie, la Socit franaise d'arthroscopie (SFA) a
dcid de renouveler ce magnifique travail collectif. Sous la coordination de Jean-Franois Potel et
Christophe Hulet, ce livre est une nouvelle fois la preuve de l'efficacit et du dynamisme de notre
socit.
L'avant-propos vous expliquera les modifications de forme et de fond apportes dans cette nouvelle
version. Nous sommes persuads que l'immense effort qu'a demand cette ralisation sera cou-
ronn de succs.
Livre indispensable pour tous nos tudiants, il reste aussi un livre de rfrence pour les arthrosco-
pistes confirms. Il participe la reconnaissance internationale de notre socit et complte l'intrt
que suscite notre congrs annuel pour la diffusion de nos travaux.
Ce nouvel ouvrage permet aussi de se souvenir du bond en avant qu'a permis cette technique. Ini-
tialement rserve quelques voyeurs, sa diffusion et ses apports ont confirm le bien-fond des
espoirs et des batailles des pionniers.
La SFA est heureuse d'avoir vigoureusement particip ces avances.

Henri Dorfmann et Andr Frank

XV
Avant-propos
Neuf ans que la deuxime version du livre Arthroscopie est dans les bonnes librairies. Mais neuf ans
aussi de progrs, en particulier en arthroscopie d'paule, de hanche, du poignet, de la cheville. Il tait
important de dcider les membres et experts de la Socit franaise d'arthroscopie (SFA) retrans-
crire par crit tout leur savoir nouveau tout en prsentant une mise au point trs actuelle. Toutes
ces connaissances viennent modifier, s'ajouter , ou remplacer toutes celles accumules depuis
35annes par notre socit au fil des symposiums, confrences et communications. Cet ouvrage est
donc l'aboutissement du travail scientifique fait depuis 1980 par la SFA depuis sa cration par Henri
Dorfmann.
En dehors de sa capacit apporter une meilleure vision intra-articulaire, amliorer la prcision du
geste chirurgical, l'arthroscopie a t un formidable outil pour aider au dmembrement des lsions
articulaires ou pri-articulaires. L'exemple majeur est bien entendu la description des lsions de la
coiffe des rotateurs en substitution de l'ancestrale capsulite scapulohumrale. De nombreuses
pathologies ont t totalement revisites par l'apport de cette technologie.
La SFA s'est donc naturellement tourne au fil des annes et des progrs techniques vers l'tude des
pathologies prise en charge arthroscopique principale, ne se contentant plus de l'tude unique de
la technique et de l'outil. La question dbattue n'est plus maintenant de savoir si telle suture de la
coiffe des rotateurs ou telle reconstruction ligamentaire se fait ou non sous arthroscopie, l'outil de
pntration dans l'articulation n'tant qu'accessoire car naturel, surtout pour les nouvelles gnra-
tions de chirurgiens orthopdistes.
Aucune articulation et peu d'espaces de glissement rsistent encore l'arthroscope, permettant
ainsi de remplacer les gestes conventionnels par des chirurgies moins agressives, diminuant les dou-
leurs postopratoires, facilitant le retour rapide domicile, permettant une prise en charge en
ambulatoire bien souvent. L'arthroscopie est donc dans l'air du temps et va poursuivre son dvelop-
pement.
Le challenge de cet ouvrage a donc t naturellement de raliser un recueil complet de pathologies
avec la description pour chacune de la physiopathologie, du diagnostic, du traitement, des indica-
tions et des rsultats, mme si la description de la technique arthroscopique reste un lment
majeur et attendu de chaque texte. Tous les grands domaines de l'arthroscopie sont ici abords, avec
une volont didactique forte sur les techniques de base, la ralisation des nuds, l'utilisation des
ancres; une mise au point sur les prises en charge des pathologies synoviale et cartilagineuse; une
incursion dans le domaine du rachis; une exhaustivit des connaissances sur toutes les pathologies
articulaires (paule, coude, poignet, main, hanche, genou, cheville et pied); une exploration de tous
les domaines nouveaux et des techniques audacieuses mais dj reconnues pour n'en citer que
quelques-unes : bute d'paule sous arthroscopie, traitement arthroscopique des fractures au
coude, greffes scaphodiennes arthroscopiques, traitement du conflit de hanche, greffes mniscales,
chirurgie ligamentaire de cheville, prise en charge endoscopique du nvrome de Morton, etc. Au
total, 135 chapitres, prs de 1700 figures dont plus de 250 dessins originaux, et plus de 270 vidos
sont au service de toute cette science.
Ce livre, en s'inspirant du travail de nos ans, assure la transmission du savoir. Il doit jouer son rle
ducatif pour la formation des plus jeunes et le perfectionnement des plus expriments. ct de
ce livre, le compagnonnage reste et restera toujours l'lment majeur de l'apprentissage de la ma-
trise technique et du geste arthroscopique. Nos matres restent donc les acteurs principaux de la
transmission progressive des principes de l'arthroscopie et de toutes les innombrables astuces per-
mettant un geste prcis, sr et rapide. Michel Boussaton et Bruno Locker, brillants dans le geste
simplifi et efficace, en sont les exemples remarquables, ayant apport chacun de nous deux l'art
et la manire. Tous nos ans ont construit au fil du temps cet hritage qui est aujourd'hui une force
permettant encore plus d'audace et d'avances toujours au service de la qualit et la scurit des
patients.
Nous remercions tous les nombreux experts qui ont su donner au fil des pages le fruit de leurs tra-
vaux et recherches, leurs rflexions et synthses exprimant au mieux le consensus actuel; dmarche
souvent difficile dans une science applique qui avance si vite. Ils l'ont fait avec brio et patience

XXVII
 Avant-propos

devant nos exigences et nos e-mails incessants. Tous ont accept cette rdaction, de la plus grande
plume internationale, au plus habile chirurgien arthroscopique de terrain.
Nous souhaitons que ce livre, base du programme thorique du diplme interuniversitaire d'ar-
throscopie cr et soutenu par la SFA, nous incite tous aller plus loin, dcouvrir de nouvelles
prises en charge, pratiquer de nouvelles techniques, avec toujours l'intrt du patient comme
premier objectif.
Arthroscopiquement,

Jean-Franois Potel et Christophe Hulet

Remerciements
Nous tenons remercier tout particulirement velyne Gainza, secrtaire scientifique toulousaine,
qui a uvr sans relche depuis 2 ans, avec persvrance et patience, pour runir l'ensemble des
articles, corrections, relectures, cessions de droits, figures, vidos et faire l'heureuse et efficace
transmission des informations entre les auteurs, les coordinateurs et l'diteur.

Jean-Franois Potel et Christophe Hulet

XXVIII
Abrviations
AAC articulation acromioclaviculaire
AANA Arthroscopy Association of North America
ABER abduction-rotation externe
AC acromioclaviculaire
ACJI Acromioclavicular Joint Instability Scoring System
ACT autologous chondrocyte transplantation (transplantation autologue de chondrocytes)
AFCP Association franaise de chirurgie du pied
AIMM anomalie d'insertion du mnisque mdial
AINS anti-inflammatoire non strodien
AL acide lactique/voie antrolatrale
ALL anterolateral ligament of the knee (ligament antrolatral du genou)
ALPSA anterior labral periosteal sleeve avulsion; anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion
ALR anesthsie locorgionale
AM antromdial (faisceau)
AMA American Medical Association
AMIC autologous matrix induced chondrogenesis
AMM autorisation de mise sur le march
AMRI anteromedial rotatory instability (laxit rotatoire antromdiale)
ANAP Agence nationale d'appui la performance des tablissements de sant et mdico-sociaux
ANSM Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant
AOD anticoagulants oraux directs
AOFAS American Orthopaedic Foot and Ankle Society
AP antropostrieur
ARES abduction-rotation externe supination
ARNm acide ribonuclique messager
ASES American Shoulder and Elox Society
ASSH American Society for Sugery of the Hand
AT accident du travail
ATIH Agence technique de l'information sur l'hospitalisation
ATM articulation trapzomtacarpienne
AVK antivitamine K
AVP accident de la voie publique
BEO bandelette pitrochlo-olcrnienne
bFGF basic fibroblast growth factor
BIS bloc interscalnique
BIT bandelette iliotibiale
BMP bone morphogenetic protein
CAIS Cartilage Autograft Implant System
CAM comprehensive arthroscopic management
CC coracoclaviculaire
CCAM classification commune des actes mdicaux
CCF chane cintique ferme
CCO chane cintique ouverte
CFA conflit fmoroactabulaire
CIP score de cohsion, d'intgrit et de paralllisme
CMD catgorie majeure de diagnostic
CMI collagen meniscus implant
CNA cours nationaux d'arthroscopie
CNAM Caisse nationale de l'Assurance maladie
CNAMTS Caisse nationale de l'Assurance maladie des travailleurs salaris
CNP-SOFCOT Conseil national professionnel de chirurgie orthopdique et traumatologique
CO chirurgie orthopdique
COMP cartilage oligomeric matrix protein
COX cyclo-oxygnase
CPC conflit postrieur de cheville
CPI compression pneumatique intermittente
CRCI Commissions rgionales de conciliation et d'indemnisation des accidents mdicaux et des
infections iatrognes
XXIX

Abrviations

CRITT Centre rgional pour l'innovation et le transfert de technologie

CRL ligament court radiolunaire
CRO compte rendu opratoire
CRP C-reactive protein (protine C ractive)
CSA critical shoulder angle
CSF colony stimulating factor
CSP Code de la sant publique
CTGF connective tissue growth factor
DALA voie antrolatrale accessoire distale
DASH Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand score
DCSS dorsal capsulo-scapholunate septum (septum capsuloligamentaire dorsal scapholunaire)
DF double faisceau
dGEMRIC delayed gadolinium-enhanced MRI of cartilage
DGOS Direction gnrale de l'offre de soins
DICL dorsal intercarpal ligament
DIDT droit interne-demi-tendineux
DISI dorsal intercalated segment instability
DIU diplme interuniversitaire
DMMO percutaneous distal metatarsal mini-invasive osteotomy
DT demi-tendineux
EBM evidence-based medicine
ECU extenseur ulnaire du carpe (extensor carpi ulnaris)
EIAS pine iliaque antrosuprieure
EICT minence intercondylienne du tibia
EITS European Institute of TeleSurgery
EMG lectromyogramme
ENMG lectroneuromyogramme
EP embolie pulmonaire
ESSKA European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy
EVA chelle visuelle analogique de la douleur
EWAS European Wrist Arthroscopy Society
FABER flexion-abduction-rotation externe
FADRI flexion-adduction-rotation interne
FC facteur de croissance
FDA Food and Drug Administration
FDR facteurs de risque
FE full endoscopy
FGF fibroblast growth factor
FHL flexor hallucis longus (long flchisseur de l'hallux)
FOG fracture, ostoncrose, gode
FPH flchisseur propre de l'hallux
FSE fast spin echo
G gracile
GAG glycosaminoglycanes
GAGL glenoid avulsion of glenohumeral ligament
GHM groupes homognes de malades
GIRD glenohumeral internal rotation deficit
GLA grande libration antrieure
GLAD gleno labral articular disruption
GRE gradient echo
GT grand trochanter
HAGL humeral avulsion of the glenohumeral ligament
HAS Haute autorit de sant
HBPM hparines de bas poids molculaire
HKA heep-knee-ankle
HR hallux rigidus
HSSK Hospital for Special Surgery Knee (rating system score)
HTA hypertension artrielle
IAA International Arthroscopy Association
IBODE infirmire de bloc opratoire diplme d'tat
IC intervalle de confiance
ICC intraclass correlation coefficient (coefficient de corrlation intraclasse)
ICRS International Cartilage Repair Society

XXX

Abrviations

IGF insulin-like growth factor

IKDC International Knee Documentation Committee
IKS International Knee Society
IL interleukine
IMC indice de masse corporelle
INR International normalized ratio
IRM imagerie par rsonance magntique
ISAKOS International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopedic Sports Medicine
ISHA International Society for Hip Arthroscopy
ISIS Instability Severity Index Score
IV intraveineux(se)
KJL Kenneth Jones Lemaire
KOOS Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score
LAC ligament acromiocoracodien
LARS Ligament Augmentation and Reconstruction System
LCA ligament crois antrieur
LCF ligament calcanofibulaire
LCH ligament coracohumral
LCL ligament collatral latral
LCM ligament collatral mdial
LCNC lateral cutaneous nerve of the calf
LCP ligament crois postrieur
LCP-al faisceau antrolatral du ligament crois postrieur
LCP-pm faisceau postromdial du ligament crois postrieur
LER luxations pisodiques de la rotule
LgAC ligament acromioclaviculaire
LgC ligament conode
LgCC ligament coracoclaviculaire
LGHI ligament glnohumral infrieur
LGHM ligament glnohumral moyen
LGHS ligament glnohumral suprieur
LgT ligament trapzode
LLE ligament latral externe
LLI ligament latral interne
LM ligamentum mucosum
LMD lsion mniscale dgnrative
LMF ligament mniscofmoral
LODA lsion ostochondrale du dme de l'astragale
LRL long ligament radiolunaire
LT Lachman test (test de Lachman)
LTFA ligament talofibulaire antrieur
LTIP ligament transverse intermtatarsien profond
MA midanterior
MARS Multicenter ACL Revision Study
MC microchirurgie
MCR midcarpal radial (porte mdiocarpienne radiale)
MCU midcarpal ulnar (porte mdiocarpienne ulnaire)
MDI multidirectional instability
MEB microscopie lectronique balayage
MEC matrice extracellulaire
MED microendoscopic discectomy
MMP matrix metalloproteinase
MOCART magnetic resonance observation of cartilage repair tissue
MP articulation mtacarpophalangienne
MPFL medial patellofemoral ligament (ligament patellofmoral mdial)
MPR multiplanar reconstruction
MSAP mise sous accord pralable
MTEV maladie thrombo-embolique veineuse
NFS numration formule sanguine
NIOP nerf interosseux postrieur
NSS nerf suprascapulaire
NVPO nauses-vomissements postopratoires
OATS Osteochondral Autograft Transfer System

XXXI

Abrviations

OCD ostochondrite dissquante

OH ossifications htrotopiques
ONA ostoncrose aseptique
OTV ostotomie tibiale de valgisation
PAGCL post-arthroscopic glenohumeral chondrolysis
PALA voie antrolatrale proximale accessoire
PAM pression artrielle moyenne
PAPE point d'angle postro-externe
PAPI point d'angle postro-interne
PAPL point d'angle postrolatral
PASTA partial articular supraspinatus tendon avulsion/posterior arthroscopic subtalar arthrodesis
PDGF platelet-derived growth factor
PEEK polythertherctone
PGA acide glycolique
PL postrolatral (faisceau)
PLA ponction-lavage-aspiration/acide polylactique
PLGA lactic-co-glycolic acid
PLLA poly L-lactide acid
PMA proximal midanterior
POL ligament postrieur oblique
PPP platelet poor plasma
PRGF preparation rich in growth factors
PRP plasma riche en plaquettes (platelet-rich plasma)
PRTEE Patient Rated Tennis Elbow Evaluation
PS pivot shift
PSL produits sanguins labiles
PTC prothse totale de cheville
PTFE polyttrafluorothylne
PTG prothse totale de genou
PTH prothse totale de hanche
PUC prothse unicompartimentale
R/T rapport rotation sur translation
RAC rsection acromioclaviculaire
RCR rupture de coiffe des rotateurs
RDC rsection distale de clavicule
RE rotateurs externes/rotation externe
RI rotateurs internes
RMC radial-midcarpal
RR risque relatif
RSA radiostereometric analysis
RSL ligament radio-scapho-lunaire
RUD articulation radio-ulnaire distale
SAMS Staphylococcus aureus mticilline sensible
SARM Staphylococcus aureus rsistant la mticilline
SBIT syndrome de la bandelette iliotibiale
SC sous-cutan
SDRC syndrome douloureux rgional complexe
SF simple faisceau
SFA Socit franaise d'arthroscopie
SFAR Socit franaise d'anesthsie et de ranimation
SFCR Socit franaise de chirurgie rachidienne
SI supro-infrieur
SICOT Socit internationale de chirurgie orthopdique et traumatologique
SL ligament interosseux scapholunaire
SLAC scapholunate advanced collapse
SLAP superior labral antero-posterior; superior labral tear from anterior to posterior
SLIL scapholunate interosseous ligament (ligament interosseux scapholunaire)
SMC Samsung Medical Center
SMI sec, mobile et indolore
SNAC scaphoid non-union advanced collapse
SOFCOT Socit franaise de chirurgie orthopdique et traumatologique
SSV subjective shoulder value
ST semi-tendineux

XXXII

Abrviations

STT scapho-trapzo-trapzodien(ne)
SURF surgical risk factor
SVN synovite villonodulaire
TA tiroir antrieur
TA-GT distance entre la tubrosit tibiale antrieure et la gorge trochlenne
TACE tiroir antrieur du compartiment externe
TACI tiroir antrieur du compartiment interne
TC technique conventionnelle
TDM tomodensitomtrie
TFCC triangular fibrocartilage complex
TGF transforming growth factor
TIMP tissue inhibitor of matrix metalloproteinase
TLB tendon du chef long du biceps
TLS Tape Locking Screw
TNF tumor necrosis factor
TOTS temporary outside traction suture
TP tiroir postrieur
TROMD total range of motion deficit
TTA tubrosit tibiale antrieure
TVP thrombose veineuse profonde
UCA unit de chirurgie ambulatoire
UHMWPE ultra high-molecular weight polyethylene
UL ligament ulnolunaire
UT ligament ulnotriqutral
VEGF vascular endothelial growth factor
VIH virus de l'immunodficience humaine
VPN valeur prdictive ngative
VPP valeur prdictive positive
VS vitesse de sdimentation

XXXIII
 GNRALITS

Chapitre 1
Historique de l'arthroscopie
P.-O. Pinelli

RSUM met de rsquer les adhrences pleurales que l'on observe

L'arthroscopie est ne au dbut du XXe sicle mais c'est dans les annes
19601970, sous l'impulsion de Watanabe et de quelques prcurseurs
amricains puis europens, qu'elle s'est rellement dveloppe et qu'elle a
connu une diffusion mondiale. Technique propose initialement dans un
but diagnostique, elle est aujourd'hui rsolument thrapeutique et
concerne presque toutes les articulations. C'est, avec le traitement chirur-
gical des fractures et le remplacement articulaire par prothse, l'un des
trois piliers de la chirurgie orthopdique moderne.
MOTS CLS
Histoire. Arthroscopie. Orthopdie. Watanabe
Pourquoi regarder travers le trou de la serrure quand on
peut ouvrir la porte? disaient les plus sceptiques d'entre nous
il y a peine 40 ans. Et pourtant, qui aujourd'hui se ferait ter
une languette mniscale par une large arthrotomie suivie d'une
longue immobilisation pltre au cours d'une hospitalisation
qui durait parfois plusieurs semaines? En 1909, Louis Blriot
faisait son saut de puce over the Channel et, seulement
60 ans plus tard, Neil Armstrong posait son pied sur le sol
lunaire. Les progrs technologiques du sicle dernier ont t
considrables et la chirurgie orthopdique en a largement
bnfici : le traitement chirurgical des fractures, le rempla
cement articulaire par prothse et l'arthroscopie sont sans nul
doute les trois avances majeures de notre discipline qui ont
amlior de faon spectaculaire la qualit de vie de nos patients.
sur les poumons des tuberculeux; c'est le dbut du pneumo
thorax comme traitement de la tuberculose pulmonaire.
C'est probablement Severin Nordentoft [11, 12] (1866
1922) (figure 1.1), d'Aarhus au Danemark, que l'on doit la
premire exploration endoscopique articulaire. Il prsenta
en 1912, lors du 41e Congrs de la Socit allemande de
chirurgie qui se tenait Berlin, son travail. Voici ce que l'on
peut y lire : You get a view of the bright and smooth synovial
membrane and the floating villi and you may easily diagnose
a tuberculous degeneration of the synovial membrane and see
the difference of a syphilitic inflammation []. But I'm very
convinced that endoscopy of the knee joint will fulfill a need to
diagnose meniscal lesions. On ne sait malheureusement
pas si S. Nordentoft a travaill sur des sujets vivants ou des
cadavres.
Avant cette rcente dcouverte des travaux de Nordentoft
dans la littrature allemande, c'tait au Pr Kenji Takagi [16]
(18881963) (figure 1.2) de Tokyo qu'tait gnralement
attribue la paternit de l'arthroscopie. Il aurait introduit un
cystoscope dans le genou pour y diagnostiquer la tubercu
lose articulaire (tumeur blanche) un stade prcoce afin de
prvenir les complications terribles telles que l'ankylose qui
pouvait se produire genou flchi. Toutefois, il ne fit la

Les pionniers
Depuis l'Antiquit, les mdecins tentent de regarder dans les
cavits naturelles du corps humain, comme en tmoignent
les spculums que l'on retrouve sous diverses formes dans les
muses d'instruments chirurgicaux. Une des contraintes est
de pouvoir canaliser suffisamment de lumire dans l'axe de
l'appareil pour assurer une bonne vision. On doit Philipp
Bozzini (17731809), en 1806, d'avoir conu le premier
appareil capteur de lumire destin l'exploration visuelle
des cavits internes, dont la vessie. D'autres, tels qu'Antonin
Dsormeaux (18151894) en France avec son endoscope
gaz (1853) ou Leiter et Nitze en Allemagne, ont fait progres
ser la technique et les instruments dans le domaine de la cys
toscopie. Mais c'est partir de 1880, avec l'invention de la
lampe incandescence de Thomas Edison, que la cystosco
pie se dveloppa comme une science chirurgicale.
En 1910, le Sudois Hans Christian Jacobeus (18791937)
prsente un endoscope [7] permettant d'explorer l'abdo
men et le thorax. Il dveloppe mme une technique qui per Figure1.1. Severin Nordentoft.

L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
3
 GNRALITS
Historique de l'arthroscopie
Figure1.2. Kenji Takagi.
remire prsentation de son travail qu'en 1933 au meeting
p
annuel de la Japanese Orthopaedic Association.
La premire prsentation clinique sur le sujet est mettre au
crdit d'Eugen Bircher [1] (18821956), chirurgien et homme
politique suisse. Il publia, dans les annes 1920, un certain
nombre de travaux dans lesquels il dcrivait l'application d'un
laparoscope de Jacobeus pour l'exploration du genou. La
dcouverte d'une lsion pouvait le conduire la traiter ciel
ouvert dans la foule. On ne retrouve plus de publications sur
l'arthroscopie du genou de sa part partir des annes 1930. Il
faut dire ici qu'il prfra, partir de cette priode, opter pour
l'arthrographie en double contraste pour ses diagnostics
Michael Burman, de l'Hospital for Joint Diseases of New
York, publie en 1931 dans le Journal of Bone & Joint Surgery
une tude sur l'exploration arthroscopique des articulations
sur le cadavre. Pour ce travail, Burman a utilis le premier
systme vision foroblique (forward-oblique viewing system)
jamais construit. Il s'agissait d'un cystoscope issu de la manu
facture Wappler New York. En 1933, lors d'un meeting de la
German Society of Surgery Berlin, Bircher mentionna que
la technique de Burman tait susceptible de fournir de meil
leurs rsultats que la sienne.
D'autres mdecins europens publirent propos de l'arthro
scopie dans les annes 1930. Parmi eux, il faut retenir le Dr Ernst
Vaubel [17] (19021989), rhumatologue allemand (de Franc
fort) qui fit un fellowship sur la culture cellulaire au Rockefeller
Institute de New York. son retour en Europe, il entreprit ses
premires arthroscopies l'Hpital universitaire de Leipzig et
publia en 1938 une monographie illustre de 64pages, proba
blement le premier livre jamais crit sur le sujet.
Quand clata la Deuxime Guerre mondiale, tous les travaux
dans ce domaine furent interrompus et il fallut attendre
presque 20 ans pour, nouveau, entendre parler d'arthroscopie.
Le Pr Masaki Watanabe (figure1.3) est n en 1911 Nagano.
lve de Kenji Takaji, il prit la direction du Dpartement de
chirurgie orthopdique de l'hpital Teishin Tokyo en 1949
o il consacra son cur et son me au dveloppement de
4
Figure1.3. Masaki Watanabe.
Figure1.4. Arthroscope n 21 de Watanabe.
l'arthroscopie. C'est en collaboration avec la manufacture
Takei Medical Optical Instruments qu'il commena par mettre
au point l'arthroscope n 19, puis le n 21 (figure1.4) qui devint
le premier modle produit en srie; il tait muni d'un bulbe
latral qui fournissait la lumire ncessaire pour travailler. En
1957, Watanabe obtint du Japon l'autorisation de participer
au Congrs annuel de la Socit internationale de chirurgie
orthopdique et traumatologique (SICOT) qui se tenait _
Barcelone. la suite de ce voyage, il visita divers centres en
Europe et en Amrique du Nord, portant avec lui les films de
ses interventions et la premire dition de son Atlas of Arthros-
copy [18] magnifiquement illustr par l'artiste Fujihashi avec,
comme co-auteurs, ses collgues les Drs Ikeuchi et Takeda.
Il faut dire qu' la fin des annes 1950 et au dbut des annes
1960, des progrs significatifs ont eu lieu dans le domaine
des optiques et de leur source lumineuse. On doit Karl
Storz (19111996), en 1960, l'invention de la lumire froide
transmise par l'intermdiaire de cbles remplis de fibres
optiques. Pour mmoire, rappelons que c'est aussi cette
priode que John Charnley (19111982), dans son
Wrightington Centre for Hip Surgery, commenait dve
lopper son low friction concept qui fit la rvolution en
matire d'arthroplastie de hanche.
Watanabe mourut en 1995, l'Hpital universitaire de
Tokyo, des complications d'une fracture du col du fmur.
Ses amis se souviennent encore du sourire que son visage
affichait lorsque, hospitalis et au soir de sa vie, ils lui par
laient d'arthroscopie

19601970 : la dcennie charnire
En 1964, Robert Wilson Jackson dit Bob Jackson (1932
2010), de l'Universit de Toronto, reut une bourse d'tudes
pour se rendre au Japon tudier les techniques de culture
cellulaire l'Universit de Tokyo. Avant de partir, il rend visite
Ian Macnab (19211992), son matre Toronto. Celui-ci
l'informe qu'il a entendu un chirurgien japonais dont il ne
se souvient plus du nom! parler d'arthroscopie lors du
Congrs de la SICOT Barcelone en 1957. Watanabe n'tait
pas connu mme dans son propre pays mais Bob Jackson
finit par le trouver; Watanabe lui enseigna l'arthroscopie et
reut en change des leons d'anglais conversationnel. La
premire prsentation que Jackson fit propos d'arthrosco
pie eut lieu lors du meeting inaugural de l'Association of
Academic Surgeons qui se tint Toronto en 1967 [5]. La tech
nique commena alors se diffuser en Amrique du Nord.
Ds 1969, Henri Dorfmann (figure 1.5) se rend lui aussi au
Japon pour apprendre la technique auprs de Watanabe. Il
publie, en dcembre 1970, un article intitul Arthroscopie
du genou. tat actuel de la question [4] dans lequel il
voque les possibilits de l'arthroscopie, qu'il s'agisse du diag
nostic d'affections rhumatologiques ou des possibilits de
traitement de certains problmes mcaniques. C'est en effet
Watanabe que l'on doit d'avoir ralis la premire vraie
procdure chirurgicale conduite sous arthroscopie. Elle eut
lieu en 1957 et consista en l'exrse d'une synovite villonodu
laire localise, intervention rendue possible par la ralisation
d'un orifice secondaire. En 1961, il procda l'ablation d'un
corps libre intra-articulaire et ralisa, en 1962, la premire
mniscectomie partielle entirement conduite sous arthro
scopie. C'est aussi en 1969 qu'il publia la deuxime dition de
son Atlas of arthroscopy, cette fois ci enrichie de photogra
phies couleurs prises l'aide de son arthroscope n 21.
En 1969 encore, Richard O'Connor [13] (19331982) visita
aussi Watanabe. C'est son retour et avec l'aide de la Richard
Wolf Instrument Company qu'il dveloppa une instrumen
Figure1.5. Henri Dorfmann.
GNRALITS
Historique de l'arthroscopie
tation ddie la chirurgie arthroscopique. Il introduisit le
premier arthroscope opratoire (optique et instruments
dans la mme gaine) en 1974. En ralit, le procd tait peu
facile utiliser. On trouvera plus confortable de travailler par
triangulation avec des accs articulaires diffrents pour l'op
tique et pour les instruments.
Ds le dbut des annes 1970, les promoteurs amricains
(Ward Casscells [3], Bob Jackson [6]) publient leurs premiers
rsultats en langue anglaise. La machine tait en route
volution du matriel, du diagnostic
la chirurgie
Nous avons vu plus haut quelle a t l'volution majeure au
niveau des optiques avec l'apparition de la lumire froide.
L'arthroscope n 21 de Watanabe offrait une vision droit
devant ouverte sur un angle de 102, avec une profondeur
de champ de 1 mm jusqu' l'infini et un clairage de la scne
opratoire fourni par une ampoule appose sur l'extrmit
distale de l'optique. Sont arrives ensuite des optiques
vision foroblique, c'est--dire permettant de faire tourner
l'optique autour de son axe, largissant ainsi de manire
importante le champ de vision sur l'espace en face de l'op
tique. Nous utilisons toujours, l'heure actuelle, ce type de
matriel et les progrs se poursuivent dans le sens de la
miniaturisation pour l'exploration des petites articulations.
Les premiers instruments utiliss pour la chirurgie arthrosco
pique furent les pinces biopsie. Elles permettaient de pro
cder des prlvements cibls sous contrle de la vue. C'est
la raison pour laquelle les rhumatologues se sont, ds le
dbut, intresss la technique, comme en tmoignent les
travaux de Jayson et Dixon [8] en Grande-Bretagne (1968)
ou de Robles-Gil et Katona [14] Mexico (1972). Nanmoins,
l'accs aux salles d'opration leur demeurant difficile doit-
on y voir l l'empreinte inconsciente de la vieille querelle
mdecins/chirurgiens? et les actes devenant de plus en
plus complexes, ce sont les chirurgiens qui prirent progressi
vement possession de la technique. Il faut dire aussi que les
premires procdures arthroscopiques n'taient pas sans
danger, ni difficult, avec un matriel relativement fragile. Les
ruptures reprsentaient un problme significatif et attei
gnaient prs de 18 % de l'ensemble des complications d'aprs
les premiers rapports de l'Arthroscopy Association of North
America (AANA) [15]. Les ciseaux, qui taient au dbut
pointus, ont t modifis, puis sont apparues toutes les
varits de pinces baskets que nous connaissons prsent.
S'est galement dveloppe toute une palette d'instruments
motoriss (fraises, shavers) dont l'utilisation est aujourd'hui
courante dans bon nombre d'interventions. La concurrence
est rude parmi les industriels investis dans ce domaine, et
l'on dcouvre toujours, en se promenant sur leurs stands lors
des divers congrs, de nouveaux outils, instruments et autres
matriels de suture, de fixation ou de rparation, qui conti
nuent de nous fasciner parfois par leur degr d'ingniosit.
Vingt ans ont t ncessaires l'arthroscopie de 1970
1990 pour se faire une place reconnue dans le domaine du
5
 GNRALITS
Historique de l'arthroscopie
diagnostic. Les dix premires annes furent assez focalises
sur le genou mais, partir de la fin des annes 1970, on s'int
ressa aussi aux autres articulations, comme en tmoignent la
3e dition de l'Atlas de Watanabe (1978) ou la 2e dition du
livre de Lanny L. Johnson [9] (1981) o il fait une description
technique dtaille de l'abord arthroscopique de nom
breuses articulations en pratique clinique. On peut dire
aujourd'hui sans hsiter que l'arthroscopie est l'origine de
la connaissance de la physiopathologie de nombre d'affec
tions articulaires et des diverses possibilits thrapeutiques
qui en dcoulent. Ainsi la vieille priarthrite scapulohum
rale que l'on traitait par infiltration de cortisone a-t-elle
trouv son tiologie dans une multitude d'atteintes possibles
de la coiffe des rotateurs qui peuvent, le plus souvent, faire
l'objet d'une rparation chirurgicale spcifique sous
arthroscopie, videmment.
Aujourd'hui, on ne fait quasiment plus de diagnostics par
l'arthroscopie grce aux immenses progrs de l'imagerie :
imagerie par rsonance magntique (IRM) et tomodensito
mtrie (TDM) ne cessent de se perfectionner pour nous
donner des images de plus en plus prcises. Pour Henri
Dorfmann, 98 % des arthroscopies de genou taient vise
diagnostique au dbut des annes 1970; au dbut des annes
1990, 98 % avaient un but thrapeutique. C'est, peu de
chose prs, ce qui se produit pour les autres articulations,
avec un dcalage dans le temps et un dlai de passage du
geste diagnostique au geste thrapeutique beaucoup plus
court, bien videmment.
Les socits savantes
l'enseignement
En mai 1973, se tint Philadelphie le premier cours d'arthro
scopie, organis par le Dr John Joyce [10]. En 1974 eut lieu le
second cours, toujours Philadelphie et l'International
Arthroscopy Association (IAA) vit le jour cette occasion.
Masaki Watanabe en fut naturellement lu Prsident, Bob
Jackson Vice-Prsident et Ward Casscells Secrtaire gnral.
Richard O'Connor prit le rle de Trsorier et John Joyce fut
nomm Prsident de la branche amricaine de l'IAA.
Le premier Congrs de l'IAA se tint Copenhague en 1975 en
mme temps que celui de la SICOT. Le comit d'organisation
pensait alors que chaque pays devait avoir sa propre socit
savante et que, tous les 3 ans, l'occasion du Congrs de la
SICOT, les meilleurs papiers issus de chacun des pays partici
pants devaient tre prsents. Cette ide cra une vraie
mulation et conduisit une diffusion rapide de l'arthrosco
pie travers le monde de l'orthopdie.
L'histoire raconte que Richard O'Connor, le trsorier de l'IAA,
utilisa l'argent issu des cotisations des 70 membres fonda
teurs de l'IAA pour acheter illgalement de l'or au prix de
40$ l'once, essentiellement en Afrique du Sud. Il voyageait
avec cet or rang dans une ceinture porte-monnaie, aug
mentant par l de manire consquente son poids. Il faut
dire qu'il n'avait pas franchir, l'poque, les portiques de
scurit qui quipent aujourd'hui nos aroports! Il ouvrit un
6
compte en suisse en avril 1975 pour y dposer l'or. En
dcembre de la mme anne, le prix de l'once d'or atteint
300 $ et, 2 ans plus tard, prs de 700 $. C'est ce prix que
l'IAA se spara de son or, gnrant alors un profit de prs de
60000 $ qui lui servit se structurer comme une entreprise.
Le deuxime Congrs SICOT-IAA eut lieu Kyoto et fut
admirablement dirig par Watanabe. Lors de sa troisime
dition, en 1981, Rio de Janeiro, o il y eut prs de 200 par
ticipants, il fut dcid d'augmenter la frquence des runions
en les combinant non plus avec celles de la SICOT mais avec
celles de l'International Knee Society (IKS, cre au dbut
des annes 1970) tous les 2 ans. Rappelons qu' l'poque
l'arthroscopie tait essentiellement focalise sur le genou,
mme si quelques explorations d'autres articulations avaient
t faites.
En 1982, la branche amricaine de l'IAA devint l'AANA et
cra, en 1985, sa propre revue intitule Arthroscopy and Rela-
ted Surgery, support encore aujourd'hui majeur pour la diffu
sion des connaissances dans le domaine de l'arthroscopie.
C'est autour du pivot des annes 1980 qu'ont vu le jour la plu
part des socits savantes impliques dans l'arthroscopie: la
Socit franaise d'arthroscopie (SFA), sous l'impulsion
d'Henri Dorfmann en 1980, l'European Society for Sports
Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA) en
1984 en sont des exemples parmi d'autres sur le continent
europen. Au niveau international, 1995 voit l'IKS, l'IAA et la
Sport Medicine Society se runir sous une mme entit : l'In
ternational Society of Arthroscopy, Knee Surgery and
Orthopedic Sports Medicine (ISAKOS). Toutes ces socits
savantes sont trs actives et leur congrs annuel rassemble un
nombre toujours croissant de participants, ce qui tmoigne
de l'intrt que suscite cette technique en rapide volution.
Pour ce qui concerne son enseignement, la chirurgie arthro
scopique est videmment une discipline de choix. Les gestes
sont visibles de tous par l'intermdiaire des camras qui
retransmettent les images opratoires en direct, et les ru
nions qui sont organises par nos confrres, sur des thmes
choisis, sont souvent assorties de sessions de live surgery.
Il n'en reste pas moins qu'il s'agit de chirurgie; son enseigne
ment ncessite un compagnonnage ainsi qu'un investisse
ment purement individuel sur maquettes ddies ou sujets
anatomiques car la gestuelle est spcifique et parfois trs
complexe.
La SFA s'est investie ds le dbut de son existence dans
l'enseignement. Pendant les premires annes, les cours
taient pisodiques et dispenss par certains membres. Ils
ont commenc devenir rguliers partir des annes 1990,
sous la forme d'un cours de base et d'un cours avanc. Une
coopration avec les institutions universitaires s'est pro
gressivement mise en place, permettant d'aboutir la cra
tion d'un diplme interuniversitaire (DIU) dont le premier
a t dlivr en 1996. Aujourd'hui, ce sont 17 universits
qui participent l'organisation de ce DIU! Une visite sur le
site de la SFA (www.sofarthro.org) suffit pour voir quel
point l'enseignement demeure un volet important de l'ac
tivit de notre socit : cours nationaux d'arthroscopie
(CNA), enseignements pratiques (European Institute of

TeleSurgery [EITS]), fellowships, bourses, etc. celui qui
veut se former a l'embarras du choix!
La chirurgie arthroscopique
dedemain
Nous disions, dans notre introduction, que l'arrive de l'ar
throscopie dans l'arsenal de la chirurgie orthopdique s'tait
faite dans une ambiance de grand scepticisme. Dans les
annes 1970, lors d'un congrs Lyon, le Pr Albert Trillat
interrogea la salle sur les ides nouvelles concernant le traite
ment des lsions ligamentaires du genou. Trs vite, il se pen
cha vers un confrre du premier rang qui levait la main et on
entendit : Non, Monsieur Watanabe, je ne vous donnerai
pas la parole. Vous allez encore nous dire ce que vous voyez
de loin avec vos petites lumires. Nous, cher ami, nous
sommes des chirurgiens. Les genoux, nous les ouvrons!
(Gilbert Schlogel, communication personnelle).
Aujourd'hui, si l'on considre le nombre de patients dont l'tat
est chaque anne amlior par une chirurgie conduite sous
arthroscopie, on peut raisonnablement affirmer que cette
technique est une des avances majeures de la chirurgie ortho
pdique au cours du sicle dernier. Le genou et l'paule font
l'objet de gestes de rparation ou de correction de manire
courante et les autres articulations (hanche, coude, poignet,
cheville) seront bientt la mme enseigne. L'arthroscope sort
mme rgulirement des articulations et la chirurgie endosco
pique extra-articulaire est en plein essor (par exemple celle du
canal carpien); nous le verrons dans cet ouvrage.
Tous ces progrs sont bien entendu lis aux avances tech
nologiques en matire de miniaturisation et de production
d'images. Dans ce domaine, les choses voluent trs vite, et si
aujourd'hui ces images sont projetes sur un cran en deux
dimensions, demain elles le seront en 3D pour reproduire
encore mieux la ralit; il suffit pour s'en convaincre de voir
la place que prend progressivement le robot Da Vinci dans
la chirurgie endoscopique abdominopelvienne; rduisons
quelque peu sa taille et nous aurons vite fait de l'introduire
dans les articulations! Quant l'informatique, dj trs pr
sente dans nos salles d'opration comme outil d'aide la
navigation chirurgicale, nul ne peut douter qu'elle occupera
une place de plus en plus importante dans les annes venir.
Les processus biologiques de rparation ou de rgnration
tissulaire font l'objet de recherches pousses, comme en
attestent le nombre important d'tudes publies sur les cel
lules souches ou sur les facteurs de croissance. Ds le dbut, les
GNRALITS
Historique de l'arthroscopie
chirurgiens qui pratiquaient l'arthroscopie se sont associs
ces recherches, notamment dans le domaine de la rparation
du cartilage, et cette collaboration n'est pas prs de s'teindre,
bien au contraire, pour le plus grand bnfice de nos patients.
L'arthroscopie a rvolutionn la chirurgie orthopdique de
ces 30 dernires annes. Sa priode d'enfance est passe et
nous assisterons sans doute encore quelques crises d'ado
lescence. Mais tre partie prenante de cette aventure est
rellement passionnant.
Remerciements
L'auteur remercie Gilbert Schlogel d'avoir eu la courtoisie de
lire, commenter et critiquer ce travail. Gilbert Schlogel est
chirurgien et crivain. Il est l'auteur, entre autres, du roman
Les Princes du sang publi en 1992 chez Fayard.
Rfrences
[1] Bircher E. Die Arthroendoscopie. Zentralbl Chir 1921; 48 : 14601.
[2] Burman MS. Arthroscopy or direct visualization of joints. An experimen
tal cadaver study. J Bone Joint Surg 1931; 13 : 66995.
[3] Casscells SW. Arthroscopy of the knee joint. A review of 150 cases. J Bone
Joint Surg 1971; 53 : 28798.
[4] Dorfmann H, Dreyfus P, Justin-Besanon L, De Seze S. Arthroscopie du
genou. tat actuel de la question. Sem Hp Paris 1970; 46 : 3444.
[5] Jackson RW. Memories of the early days of arthroscopy : 19651975. The
formative years. Arthroscopy. J Arthroscopic Related Surg 1987; 3 : 13.
[6] Jackson RW, Abe I. The role of the arthroscopy in the management of the
knee. An analysis of 200 consecutive examinations. J Bone Joint Surg
1972; 54B : 31022.
[7] Jacobeus HC. Ueber die Moeglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung
seroeser Hoehlungen anzuwenden. Muenchen Med Wchnschr 1910; 57:
20902.
[8] Jayson MIV, Dixon ASJ. Arthroscopy of the knee in rheumatic disease.
Ann Rheum Dis 1968; 27 : 503.
[9] Johnson LL. Diagnostic and surgical arthroscopy, the knee and other
joints. St Louis : Mosby; 1981.
[10] Joyce JJ. History of the Arthroscopy Association of North America.
Arthroscopy, The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 1987; 3 :
2658.
[11] Kieser CW, Jackson RW. Severin Nordentoft : The first arthroscopist.
Arthroscopy, The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 2001; 17(5):
5325.
[12] Nordentoft S. Ueber Endoskopie geschlossener Kavitaten mittels meines
Trokar-Endoskopes. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft Gyna
kologie 1912; 41 : 78 : 8.
[13] O'Connor RL. Arthroscopy. Philadelphie : JB Lippincott; 1977.
[14] Robles-Gil J, Katona G. Clinical and therapeutic usefulness of arthros
copy. Gazz Sanit 1972; 20 : 16.
[15] Sprague NF. Complications in Arthroscopy. New York : Raven; 1989.
[16] Takagi K. Practical experiences using Takagi's arthroscope. J Jpn Orthop
Assoc 1933; 8 : 132. Clin Orthop 1982; 167 : 68. Rsum et traduction
en anglais.
[17] Vaubel E. Die endoskopie des kniegelenkes. Zeitschrift fur Rheumafors
chung 1938; 1 : 2103.
[18] Watanabe M, Takeda S, Ikeuchi H. Atlas of Arthroscopy. Tokyo : Igaku
Shoin; 1957.
7
 GNRALITS
Chapitre 2
Anesthsie, analgsie
etarthroscopie
P. Narchi, A. Delbos
RSUM
Les rcents progrs en chirurgie mini-invasive ainsi que le dveloppe-
ment de l'anesthsie locorgionale expliquent une grande part de l'essor
de la chirurgie ambulatoire en chirurgie orthopdique. En effet, des
interventions chirurgicales plus complexes peuvent tre ralises actuel-
lement sur un mode ambulatoire. L'utilisation des anesthsiques locaux
pour l'analgsie postopratoire (ainsi que pour l'anesthsie trs souvent)
procure d'excellentes qualit et dure d'analgsie qui permettront au
patient de retourner son domicile, en rduisant de faon significative
le recours aux opiacs en salle de rveil et domicile. Certaines tech-
niques comme la rachianesthsie ambulatoire (utilisant des faibles
doses de bupivacane sinon des molcules de courte dure d'action
comme la 2-chloroprocane, la prilocane ou l'articane), la ralisation
de blocs nerveux priphriques ainsi que la diffusion des techniques
d'infiltration du site chirurgical permettent aujourd'hui de raliser des
interventions de chirurgie orthopdique plus complexes en mode ambu-
latoire. Quelques publications ont dj rapport des expriences pion-
nires intressantes sur la faisabilit de la prothse de hanche voire du
genou en mode ambulatoire sur des groupes de patients faibles
comorbidits.
MOTS CLS
Arthroscopie. Anesthsiques locaux. Ambulatoire. Analgsie.
Douleur postopratoire
Introduction
Le dveloppement considrable depuis plusieurs dcennies
des techniques arthroscopiques en chirurgie orthopdique
a transform cette spcialit chirurgicale. Ces techniques
chirurgicales moins invasives, les incitations institution-
nelles croissantes et pressantes au dveloppement de la
chirurgie ambulatoire ainsi que le dveloppement de l'anal-
gsie locorgionale en anesthsie-ranimation ont permis
d'ancrer durablement ces interventions dans nos pratiques
quotidiennes. Ainsi, les nouvelles substances ( demi-vie
courte) utilises en anesthsie gnrale, l'utilisation de
minidoses d'anesthsique local en rachianesthsie, et sur-
tout l'explosion des techniques d'anesthsie et d'analgsie
locorgionale (blocs nerveux, cathters prinerveux, tech-
niques d'infiltration) ont contribu a facilit la ralisation
d'un grand nombre de ces interventions arthroscopiques en
mode ambulatoire.
8 L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
Techniques d'anesthsie
Le type d'anesthsie peropratoire choisi pour la chirurgie
arthroscopique dpendra toujours des trois facteurs conco-
mitants suivants :
le patient : degr d'anxit, confort de la position perop-
ratoire, ainsi que certains critres mdicaux dcouverts
lors de la consultation d'anesthsie pralable (risque d'in-
tubation difficile, patient asthmatique, etc.);
l'exprience et la dure chirurgicales : au-del de 2 heures
d'intervention, il est prfrable d'associer l'anesthsie
locorgionale une anesthsie gnrale lgre complmen-
taire afin d'assurer le confort du patient;
le degr de matrise des techniques d'anesthsie locorgio-
nale (ALR).
Ainsi, un patient calme, une position confortable peropra-
toire, une dure opratoire raisonnable, un chirurgien
d'exprience et un mdecin anesthsiste matrisant l'ALR
constitueront le scnario idal pour une intervention
arthroscopique ralise sous ALR (avec sdation lgre ven-
tuelle). l'inverse, l'absence d'un seul des critres ci-dessus
rendra l'utilisation de l'anesthsie gnrale indispensable
pour la ralisation de l'acte chirurgical. L'enttement rali-
ser une ALR malgr l'absence d'un de ces critres pourra
mener une escalade progressive peropratoire se termi-
nant par une anesthsie gnrale ralise sous les champs
opratoires, dans des conditions souvent peu optimales.
Dans le cadre de la chirurgie du membre suprieur, les tech-
niques de blocs nerveux priphriques restent les plus utili-
ses car elles bnficient du meilleur rapport bnfices/
risques. L'choguidage a considrablement amlior la qua-
lit, l'efficacit ainsi que la courbe d'apprentissage de ces
blocs nerveux.
Au niveau du membre infrieur, les blocs nerveux priph-
riques sont en comptition avec la rachianesthsie. Pour
les blocs nerveux priphriques, la garantie d'une analgsie
postopratoire prolonge ainsi que l'absence d'effets
secondaires, notamment le risque de rtention urinaire,
plaident en leur faveur. De plus, ces blocs nerveux sont le
plus souvent raliss en salle de pranesthsie, bien avant

la procdure chirurgicale, permettant ainsi un bon drou-
lement du tableau opratoire. En comparaison avec les
blocs nerveux priphriques, la rachianesthsie combinant
la simplicit technique et une bonne connaissance de la
procdure reste la technique d'anesthsie de choix de
nombreuses quipes.
L'utilisation rcente en France d'anesthsiques locaux de
faible dure d'action, comme la 2-chloroprocane ou la prilo-
cane, l'utilisation de faibles doses de bupivacane hyperbare
permettent d'assurer une anesthsie fiable, reproductible et
d'une dure avoisinant les 60 minutes [12].
Techniques d'analgsie
Les techniques d'analgsie locorgionale priphrique ont
une place privilgie dans ce domaine. Nanmoins, elles
doivent tre systmatiquement combines (hormis cer-
taines contre-indications) une analgsie orale multimodale
incluant paractamol, anti-inflammatoire non strodien et
un morphinique faible en cas de besoin.
Afin de prolonger l'analgsie postopratoire au-del des pre-
mires 24 heures postopratoires aprs un bloc prinerveux,
et dans le but d'viter l'insertion d'un cathter prinerveux,
certaines quipes ont fait le choix d'associer l'anesthsique
local un adjuvant dont l'interaction avec l'anesthsique local
permettra de couvrir ces premires 24 heures cruciales. Deux
molcules ce jour ont dmontr leur capacit d'atteindre
cet objectif : la dexamthasone [21] et la buprnorphine [4].
Ainsi, une injection unique de l'anesthsique local associ
l'injection prineurale de faibles doses de dexamthasone
[21] (une dose aussi faible que 1 2 mg est l'heure actuelle
recommande) permet de prolonger la dure de l'analgsie
au-del des premires 24 heures postopratoires. Cepen-
dant, le risque potentiel de neurotoxicit, li l'utilisation
des adjuvants en association aux anesthsiques locaux par
voie prinerveuse, reste un sujet de controverse au sein de
notre spcialit. Mme si aucune complication clinique
humaine n'a t rapporte jusque-l dans la littrature scien-
tifique, plusieurs tudes exprimentales ont pu montrer une
potentialisation de la neurotoxicit des anesthsiques locaux
lorsque certains adjuvants y taient associs, comme la clo-
nidine, la buprnorphine, le midazolam, voire la dexamtha-
sone. Sur le plan exprimental, un travail men sur la souris
[14] confirme bien la neurotoxicit concentration-dpendante
des anesthsiques locaux. Par ailleurs, en association aux anes-
thsiques locaux, la dexamthasone utilise faible dose
attnue cette neurotoxicit. Toutefois, cette neurotoxicit
est nouveau augmente lorsque des doses plus leves de
dexamthasone sont rajoutes la bupivacane [14]. Face
ces nombreuses rticences sur l'utilisation de la dexamtha-
sone par voie prinerveuse en association aux anesthsiques
locaux, certains auteurs ont envisag son administration par
voie intraveineuse, la recherche d'une prolongation com-
parable de la dure d'action des anesthsiques locaux admi-
nistrs lors d'un bloc nerveux priphrique tant au niveau
du membre suprieur [7] que du membre infrieur [10]. Ces
auteurs ont montr qu'une dose de 10 mg de dexamtha-
GNRALITS
Anesthsie, analgsie etarthroscopie
sone injecte par voie intraveineuse, en dbut d'interven-
tion, est quivalente la dexamthasone prineurale pour
prolonger la dure analgsique d'une injection unique de
ropivacane. Ainsi, la dexamthasone, n'ayant pas d'autorisa-
tion de mise sur le march (AMM) en injection prinerveuse,
semble tre intressante par voie intraveineuse dans la pro-
longation de la dure d'un bloc nerveux priphrique. Une
autre tude rcente ralise sur le bloc sciatique poplit,
venant de la mme quipe, n'a pas pu dmontrer une effica-
cit aussi longue lorsque la dexamthasone tait injecte en
intraveineuse [22]. D'autres tudes restent ainsi ncessaires
pour confirmer l'quivalence (totale ou partielle) de ces
deux voies d'administration (intraveineuse et prineurale)
lors des blocs nerveux priphriques.
Arthroscopie de l'paule
Cette chirurgie concerne des interventions mineures comme
les arthroscopies simples (calcifications articulaires, acromio-
plasties, etc.) o la douleur postopratoire ne dpasse pas les
12 premires heures, des interventions plus complexes et plus
douloureuses comme les sutures tendineuses et la chirurgie
de l'instabilit, o cette douleur postopratoire peut dpas-
ser les premires 24 heures aprs l'intervention.
Interventions simples (calcifications,
acromioplasties, etc.)
Un bloc interscalnique en injection unique (10 20 ml)
reste le gold standard [19]. Il faut utiliser un anesthsique
local de longue dure d'action (ropivacane 0,5 % ou lvobu-
pivacane 0,375 %) associ ou non un adjuvant pour cou-
vrir la priode douloureuse postopratoire.
Un bloc des deux nerfs suprapineux (5 ml) et du nerf axil-
laire (5 ml) sous guidage chographique ralis aprs l'induc-
tion de l'anesthsie gnrale permet d'assurer un rveil
calme et de contrler la douleur postopratoire en ambula-
toire (tout en vitant le bloc moteur rsiduel observ habi-
tuellement avec le bloc interscalnique) [3].
L'infiltration intra-articulaire d'anesthsiques locaux par le
chirurgien reste possible actuellement moyennant deux
conditions prcises : la premire est de l'utiliser en injection
unique (le maintien d'un cathter intra-articulaire est dsor-
mais interdit en raison de la survenue d'une trentaine de cas
publis dans la littrature de chondrolyse svre postopra-
toire aboutissant souvent la mise en place d'une prothse
d'paule [2, 10]). La deuxime condition exige d'viter les
fortes concentrations d'anesthsiques locaux (qui sont res-
ponsables galement de cette chondrolyse grave) et recom-
mande donc l'utilisation de 10 15 ml d'anesthsiques
locaux dilus comme la ropivacane 0,2 % ou la lvobupiva-
cane 0,25 % [3, 8, 17].
Interventions complexes (suture tendineuse,
instabilit)
Ces interventions plus complexes ncessitent la mise en
place d'un cathter interscalnique pour assurer une
analgsie-postopratoire de qualit et viter l'usage de
9
 GNRALITS
Anesthsie, analgsie etarthroscopie
orphiniques par voie systmique [9]. L'administration des
m Arthroscopie simple, mniscectomies
anesthsiques locaux faible concentration (ropivacane
0,2% ou lvobupivacane 0,125 %) se fera en perfusion conti-
nue grce soit l'utilisation de pompes lastomriques usage
unique (5 7ml par heure) soit des pompes lectroniques
permettant l'administration, en plus de la perfusion d'un dbit
de base faible, d'un bolus supplmentaire en cas de besoin [3].
La mise en place d'un cathter intescalnique ncessite un
degr d'expertise confirm en ALR et reste expose aux risques
de complications potentielles spcifiques, notamment l'infec-
tion (qui peut aller d'un simple abcs des situations parfois
gravissimes : un cas de mdiastinite a t publi chez une
femme jeune opre d'une coiffe des rotateurs [5]).
Arthroscopie du coude
Cette chirurgie concerne des interventions mineures comme
les arthroscopies simples (calcifications articulaires, net-
toyage articulaire, etc.) o la douleur postopratoire ne
dpasse pas les 12 premires heures, ou des interventions
plus complexes et plus douloureuses dans lesquelles un
geste osseux ou tendineux est associ : dans ces cas, la dou-
leur postopratoire peut dpasser les premires 24 heures.
Les techniques d'analgsie locorgionale priphrique ont
une place de choix dans ce domaine [20]. Elles seront asso-
cies une analgsie orale multimodale.
Classiquement, les blocs supraclaviculaires et infraclavicu-
laires en injection unique permettent de couvrir toute la
zone chirurgicale. Toutefois, le bloc axillaire garde sa place,
notamment depuis l'apparition de l'chographie (qui a per-
mis une meilleure localisation des diffrents nerfs concerns
dans le creux axillaire). En effet, chaque nerf du membre
suprieur peut tre bloqu individuellement, y compris les
nerfs cutans mdiaux du bras et de l'avant-bras, rendant
dornavant ce bloc particulirement adapt la chirurgie du
coude.
Arthroscopie du poignet
Les techniques d'analgsie locorgionale priphrique, com-
bines avec une analgsie orale multimodale, restent les plus
frquemment utilises dans cette indication [20].
Le bloc axillaire trouve ici toute sa place, car ce bloc reste le
plus populaire, en raison de son excellent rapport bnfices/
risques.
Arthroscopie du genou
L'arthroscopie du genou est une des interventions les plus
frquentes en chirurgie orthopdique. Ces interventions
peuvent aller de l'arthroscopie simple, la mniscectomie, la
synovectomie, jusqu' la ligamentoplastie du genou. Ces
interventions sont ralises dans la majorit des cas en mode
ambulatoire, y compris les ligamentoplasties lorsque l'envi-
ronnement organisationnel est optimal.
10
Dans ces interventions peu invasives, une analgsie multi-
modale orale (paractamol, codine, anti-inflammatoires
non strodiens) associe une infiltration intra-articulaire
d'anesthsiques locaux faible concentration (exemple :
20ml de ropivacane 0,2 % ou lvobupivacane 0,125 %)
reste suffisante pour contrler la douleur postopratoire
ventuelle et autoriser la sortie rapide de ces patients.
Ligamentoplasties du genou
Dans ces cas, deux techniques arthroscopiques trs diff-
rentes peuvent tre utilises : la technique appele KJ ( Kenneth
Jones) et la technique de DIDT (droit interne, demi-tendi-
neux). La douleur postopratoire est nettement plus faible
aprs un DIDT qu'aprs un KJ. De ce fait, diffrentes tech-
niques analgsiques peuvent tre utilises, et ce choix reste
un choix collectif d'quipe, pris en concertation entre l'quipe
chirurgicale, l'quipe d'anesthsie et l'quipe des soins infir-
miers dans les services d'orthopdie.
Bloc du nerf fmoral en injection unique [23]
Ce bloc utilisant un anesthsique local de longue dure d'ac-
tion (15 20 ml de ropivacane 0,5 % ou lvobupivacane
0,375 % associe ou non un adjuvant comme la dexam-
thasone) permet d'assurer une analgsie du compartiment
antrieur de la cuisse allant de 12 28 heures en postopra-
toire, ce qui permet d'assurer une premire nuit postopra-
toire de qualit. La persistance d'un bloc moteur partiel
aprs cette injection impose soit l'alitement du patient (en
cas d'hospitalisation), soit l'installation d'une attelle de
contention du genou (en cas de chirurgie ambulatoire).
Cathter du nerf fmoral [6]
Ce cathter permettra une analgsie continue grce une
perfusion continue d'anesthsique local de faible concentra-
tion sur le nerf fmoral, mais expose cependant au risque de
bloc moteur rsiduel (facteur de chute potentielle) et au
risque potentiel d'infection du cathter, certes rare, mais
pouvant tre gravissime (avec sepsis, abcs du psoas, etc.).
Ce cathter prinerveux reste principalement rserv au
patient hospitalis, mais certaines quipes (notamment
dans le monde anglo-saxon) l'ont dj diffus aux patients
ambulatoires avec la mise en place de pompes lastom-
riques d'anesthsiques locaux domicile durant les pre-
mires 48 heures postopratoires [1, 11].
Infiltration intra-articulaire et de la plaie
par les anesthsiques locaux [13]
Ces techniques ralises par le chirurgien en fin d'intervention
se sont rvles efficaces dans plusieurs tudes, notamment
aprs les DIDT (qui restent moins invasives que le KJ). L'injec-
tion intra-articulaire (20 ml de ropivacane 0,2 % ou de lvobu-
pivacane 0,125 %) ainsi qu'une infiltration des points de ponc-
tion et des tendons prlevs par 10 15 ml de ropivacane
0,5% ou de lvobupivacane 0,375 % permettent de procurer
une analgsie d'excellente qualit, avec l'avantage majeur d'vi-
ter la survenue d'un bloc moteur du quadriceps [15].

Arthroscopie de la hanche
Une anesthsie gnrale est souhaitable dans cette indica-
tion en raison de l'installation et de la dure parfois impor-
tante de cette intervention. L'analgsie orale multimodale
reste la mthode de choix : elle inclura le paractamol, un
anti-inflammatoire non strodien et un morphinique en cas
de besoin.
Arthroscopie de la cheville
Les techniques d'analgsie locorgionale priphrique ont
une place importante dans cette indication [18]. Nan-
moins, elles doivent tre associes systmatiquement une
analgsie orale multimodale.
L'anesthsie locorgionale priphrique dans ce cas doit
associer un bloc du nerf sciatique un bloc soit du nerf
fmoral soit de sa branche terminale, le nerf saphne.
Un bloc sciatique ralis entre la position subglutale et le
creux poplit permettra d'assurer l'anesthsie de la partie
cutane latrale du pied et de toute la partie osseuse de l'ar-
ticulation de la cheville, except une petite partie mdiale de
la capsule articulaire.
Le bloc du nerf fmoral au creux inguinal sera ncessaire
pour un garrot install au niveau de la cuisse, alors qu'un
bloc du nerf saphne (branche terminale du nerf fmoral)
sera suffisant lorsque ce garrot est install au niveau de la
jambe (la douleur du garrot tant dans ce cas couverte par le
bloc sciatique associ).
Rfrences
[1] Andersen HL, Gyrn J, Mller L, etal. Continuous saphenous nerve block
as supplement to single-dose local infiltration analgesia for postopera-
tive pain management after total knee arthroplasty. Reg Anesth Pain
Med 2013; 38(2) : 10611.
[2] Bailie DS, Ellenbecker TS. Severe chondrolysis after shoulder arthros-
copy: a case series. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18(5) : 7427.
[3] Bowens Jr. C, Sripada R. Regional blockade of the shoulder : approaches
and outcomes. Anesthesiol Res Pract 2012; 2012 : 971963.
[4] Candido KD, Hennes J, Gonzalez S, etal. Buprenorphine enhances and
prolongs the postoperative analgesic effect of bupivacaine in patients
receiving infragluteal sciatic nerve block. Anesthesiology 2010; 113(6) :
141926.
[5] Capdevila X, Jaber S, Pesonen P, etal. Acute neck cellulitis and mediasti-
nitis complicating a continuous interscalene block. Anesth Analg 2008;
107(4) : 141921.
[6] Dauri M, Fabbi E, Mariani P, etal. Continuous femoral nerve block pro-
vides superior analgesia compared with continuous intra-articular and
GNRALITS
Anesthsie, analgsie etarthroscopie
wound infusion after anterior cruciate ligament reconstruction.
RegAnesth Pain Med 2009; 34(2) : 959.
[7] Desmet M, Braems H, Reynvoet M, etal. IV and perineural dexametha-
sone are equivalent in increasing the analgesic duration of a single-shot
interscalene block with ropivacaine for shoulder surgery : a prospective,
randomized, placebo-controlled study. Br J Anaesth 2013.
[8] Dragoo JL, Korotkova T, Kanwar R, Wood B. The effect of local anesthe-
tics administered via pain pump on chondrocyte viability. Am J Sports
Med 2008; 36(8) : 14848.
[9] Fredrickson MJ, Ball CM, Dalgleish AJ. Analgesic effectiveness of a conti-
nuous versus single-injection interscalene block for minor arthroscopic
shoulder surgery. Reg Anesth Pain Med 2010; 35(1) : 2833.
[10] Fredrickson Fanzca MJ, Danesh-Clough TK, White R. Adjuvant dexa-
methasone for bupivacaine sciatic and ankle blocks : results from 2 ran-
domized placebo-controlled trials. Reg Anesth Pain Med 2013.
[11] Ganapathy S, Amendola A, Lichfield R, et al. Elastomeric pumps for
ambulatory patient controlled regional analgesia. Can J Anaesth 2000;
47(9) : 897902.
[12] Goldblum E, Atchabahian A. The use of 2-chloroprocaine for spinal
anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57(5) : 54552.
[13] Kristensen PK, Pfeiffer-Jensen M, Storm JO, Thillemann TM. Local infiltra-
tion analgesia is comparable to femoral nerve block after anterior
cruciate ligament reconstruction with hamstring tendon graft : a rando-
mised controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014;
22(2): 31723.
[14] Ma R, Wang X, Lu C, et al. Dexamethasone attenuated bupivacaine-
induced neuron injury invitro through a threonine-serine protein kinase
B-dependent mechanism. Neuroscience 2010; 167(2) : 32942.
[15] Mehdi SA, Dalton DJ, Sivarajan V, Leach WJ. BTB ACL reconstruction :
femoral nerve block has no advantage over intraarticular local anaesthe-
tic infiltration. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004; 12(3) : 1803.
[16] Petty DH, Jazrawi LM, Estrada LS, Andrews JR. Glenohumeral chondroly-
sis after shoulder arthroscopy : case reports and review of the literature.
Am J Sports Med 2004; 32(2) : 50915.
[17] Piper SL, Kim HT. Comparison of ropivacaine and bupivacaine toxicity
in human articular chondrocytes. J Bone Joint Surg Am 2008; 90(5) :
98691.
[18] Singelyn FJ. Single-injection applications for foot and ankle surgery. Best
Pract Res Clin Anaesthesiol 2002; 16(2) : 24754.
[19] Singh A, Kelly C, O'Brien T, et al. Ultrasound-guided interscalene block
anesthesia for shoulder arthroscopy : a prospective study of 1319 patients.
J Bone Joint Surg Am 2012; 94(22) : 20406.
[20] Tran de QH, Russo G, Muoz L, etal. A prospective, randomized com-
parison between ultrasound-guided supraclavicular, infraclavicular,
and axillary brachial plexus blocks. Reg Anesth Pain Med 2009; 34(4) :
36671.
[21] Vieira PA, Pulai I, Tsao GC, et al. Dexamethasone with bupivacaine
increases duration of analgesia in ultrasound-guided interscalene
brachial plexus blockade. Eur J Anaesthesiol 2010; 27(3) : 2858.
[22] Wouters J, Vermeylen KTA, Engelen S, etal. Popliteal fossa sciatic nerve
block : effects of systemic or local dexamethasone as adjunct to ropiva-
caine on block duration. Abstracts and Highlight Papers of the 32nd
Annual European Society of Regional Anaesthesia & Pain Therapy
(ESRA) Congress 2013 : Invited Speaker Highlight Papers. Regional
Anesthesia & Pain Medicine 2013; 38(5) : E1259.
[23] Wulf H, Lwe J, Gnutzmann KH, Steinfeldt T. Femoral nerve block with
ropivacaine or bupivacaine in day case anterior crucial ligament recons-
truction. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54(4) : 41420.
11
 GNRALITS
Chapitre 3
Prvention de la pathologie
thrombo-embolique aprs
arthroscopie
B. Basset, O. Rontes, A. Delbos
RSUM
La thrombose veineuse profonde est une complication classique de la
chirurgie orthopdique; cependant, son incidence aprs chirurgie
arthroscopique est faible, voire exceptionnelle. Sa constitution nces-
site la conjonction dun terrain favorisant : les facteurs de risque
(FDR) lis aux patients (hypercoagulabilit et augmentation de la
stase veineuse) et un facteur dclenchant (les lsions tissulaires
chirurgicales).
La prvention de la maladie veineuse thrombo-embolique repose sur
trois piliers : 1. la recherche systmatique des FDR lis aux patients et
des FDR chirurgicaux permet de stratifier le risque de thrombose vei-
neuse profonde et dadapter les moyens de prvention. Parmi les FDR
chirurgicaux, linterdiction de lappui plantaire postopratoire et une
dure opratoire >90 minutes sont les plus significatifs; 2. lutilisation
quasi systmatique de moyens de prvention mcaniques; 3. lusage
raisonn danticoagulants en fonction du niveau de risque thrombo-
embolique.
MOTS CLS
Thrombose veineuse profonde. Anticoagulants. Prophylaxie.
Arthroscopie
Introduction
La chirurgie arthroscopique semble moins pourvoyeuse de
maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) que dautres
techniques chirurgicales. Cependant, linverse de la chirur-
gie prothtique, peu de publications ont pour objectif prin-
cipal la prvention de la MTEV au dcours de chirurgies
arthroscopiques. De ce fait, les recommandations formules
par diverses socits savantes sont dun niveau de preuve
limit [19].
Toutefois, lincidence de la MTEV aprs arthroscopie nest
pas nulle; de nombreux cas cliniques dembolies pulmo-
naires (EP), parfois fatales, nous le rappellent. Dans la popu-
lation gnrale, lInstitut national de veille sanitaire value
lincidence annuelle de la MTEV 186 cas pour 100000 habi-
tants, et la mortalit globale 23 dcs pour 100000 habi-
tants, soit 14800 dcs en 2010 [10]. Il sagit dun enjeu
important de sant publique dont la prvention doit faire
lobjet de toutes les attentions.
12
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
Physiopathologie
de la thrombose veineuse
La MTEV postopratoire dpend de linteraction de deux
types de facteurs de risque : ceux lis au patient, et ceux
lis aux soins. Ils sont lorigine de la triade de Virchow :
stase veineuse, hypercoagulabilit, altration endoth-
liale.
On distingue les thromboses veineuses profondes (TVP)
proximales, suspoplites, associes une augmentation de
risque dembolie pulmonaire, et les TVP distales, sous-
poplites, gnralement asymptomatiques.
Facteurs de risque lis au patient
Les facteurs de risque lis au patient induisent une aug-
mentation de la stase veineuse ou un tat dhypercoagula-
bilit. Ils sont diviss en deux groupes selon quils induisent
une lvation importante ou modre du risque de throm-
bose [16].
Facteurs associs un risque important de thrombose :
Alitement >3jours, paralysie des membres
Cancer volutif ou en cours de traitement
Thrombophilie congnitale ou acquise
Obsit : indice de masse corporelle (IMC) >30
Antcdent personnel ou familial au premier degr de
MTEV
Facteurs associs un risque modr de thrombose :
ge >60 ans
Contraception orale contenant des estrognes ou hor-
monothrapie substitutive
Grossesse ou postpartum <6semaines
Tabagisme
Varices importantes
Cathter veineux central
Insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique
Maladie inflammatoire chronique de lintestin
Syndrome nphrotique, syndrome myloprolifratif
L'Arthroscopie

Prvention de la pathologie thrombo-embolique aprs arthroscopie
Facteurs de risque lis aux soins
Les facteurs de risque lis aux soins ont en commun daltrer
la paroi endothliale et dinitier le processus de thrombose
par activation de lhmostase primaire et secondaire [14].
Formation du clou plaquettaire (hmostase primaire)
Lorsque lendothlium est endommag, le collagne de les-
pace interstitiel est expos aux plaquettes en circulation qui
sy fixent directement. Cette adhsion active les plaquettes
qui relchent le contenu de leurs granules dans le plasma,
activant des plaquettes additionnelles. Celles-ci changent de
forme : de sphriques, elles deviennent stellaires, et leur agr-
gation est encore favorise par le fibrinogne et les glycopro-
tines b/a.
Cascade de coagulation (hmostase secondaire)
La lsion endothliale libre le facteur III tissulaire qui active
le facteur VII plasmatique. Cest le point de dpart de la voie
extrinsque aboutissant la cration de fibrine et de throm-
bine : le thrombus fibrinocruorique.
Le risque de thrombose est donc proportionnel la dure et
au degr de dlabrement tissulaire li au geste chirurgical;
ltirement, la rotation force dun membre ou encore lutili-
sation dun garrot pneumatique peuvent galement altrer
la paroi endothliale.
Moyens de prvention
La prophylaxie de la MTEV postopratoire fait appel des
moyens pharmacologiques et des moyens mcaniques [4].
Prophylaxie mcanique
Une prophylaxie mcanique doit tre utilise chaque fois
que cest possible. Elle peut tre passive, utilisant des bas ou
chaussettes de contention antithrombose, ou active, par
compression pneumatique intermittente (CPI), ou compres-
sion plantaire.
Prophylaxie mcanique passive
Les recommandations pour la pratique clinique de la Socit
franaise danesthsie et de ranimation [11] prconisent
lutilisation de bas antithrombose en qualit dadjuvant la
prophylaxie mdicamenteuse (grade B). Ceux-ci doivent
tre utiliss de manire bilatrale jusqu la reprise dune pique. En fonction de leur indication et des antcdents
dambulation correcte. Ils doivent cependant tre vits en
cas dartriopathie oblitrante des membres infrieurs ou de
neuropathie diabtique.
Les bas antithrombose constituent la seule prophylaxie
adopter chez les patients faible risque de MTEV.
Prophylaxie mcanique active
Ces mesures sont plus compliques mettre en uvre, et
leur observance est plus alatoire. La CPI constitue une alter-
native prioritaire en cas de contre-indication aux anticoagu-
lants associe un risque hmorragique majeur.
Les avantages reconnus pour de ces techniques sont lab-
sence de risque hmorragique intrinsque, leur efficacit
GNRALITS
prouve sur le plan phlbographique, leur possibilit dtre
utilisables en cas de risque hmorragique lev et dtre
associes aux moyens mdicamenteux.
Enfin, la dambulation prcoce reprsente une mthode trs
simple mettre en uvre et quil convient de privilgier.
Prvention mdicamenteuse
La prophylaxie de la MTEV fait appel aux hparines de bas
poids molculaire (HBPM). Cette prescription repose sur
une analyse du rapport risque/bnfice. Ainsi, les patients
bnficieront dune thromboprophylaxie ds que le risque
hmorragique sera contrl, poursuivie tant que persistera
un risque de thrombose.
Lattitude concernant la posologie a volu en chirurgie
orthopdique, et la distinction entre les doses prophylac-
tiques dHBPM risque modr et risque lev na plus
cours. Seule la dose risque lev persiste, lexception des
patients gs ou insuffisants rnaux [11]. Les nouveaux anti-
coagulants oraux directs nont pas, lheure actuelle, dindi-
cation dans les suites postopratoires dune arthroscopie.
Lorsquelle est indique, la prophylaxie mdicamenteuse
peut indiffremment commencer avant ou aprs la chirurgie,
bien quun consensus semble se dgager pour dbuter ladmi-
nistration danticoagulants aprs lintervention. Elle doit tre
poursuivie durant au moins 7 jours. Cette dure tiendra
compte de la persistance de facteurs de risque thrombo-
emboliques et de la reprise au moins partielle de lappui sur le
membre infrieur. Une prophylaxie prolonge pourra tre
administre en cas de facteurs de risque lis au patient.
Il existe des cas particuliers dcrits ci-aprs.
Pdiatrie
La thromboprophylaxie mdicamenteuse nest pas indique
chez les enfants prpubres, sauf sils prsentent des facteurs
de risque lis au patient, notamment la prsence dune voie
veineuse centrale [14].
Prise au long cours dun traitement anticoagulant
Une anticoagulation curative au long cours devra tre sus-
pendue quelques jours avant lintervention de faon pou-
voir oprer en conditions de scurit hmostatique.
Antivitamine K (AVK)
Les AVK doivent tre stopps avant une chirurgie arthrosco-
mdicaux du patient, il peut tre ncessaire deffectuer un
relais par HBPM. Les modalits du relais propratoire et de
la reprise danticoagulants postopratoires ont t dfinies
par la Haute autorit de sant (HAS) en 2008 [12] :
J5 : dernire prise dAVK
J4 : pas de prise dAVK
J3 : premire dose dHBPM curative sous-cutane (SC)
J2 : HBPM 2/j SC
J1 : hospitalisation systmatique
HBPM dose curative le matin
INR (International normalized ratio) le soir; si INR
>1,5prise de 5 mg de vitamine K per os
J0 : chirurgie le matin.
13
 GNRALITS
Prvention de la pathologie thrombo-embolique aprs arthroscopie
La reprise dune anticoagulation efficace postopratoire
(dlai et molcules) dpendra de lindication des AVK, ainsi
que des risques hmorragiques et thrombo-emboliques
postopratoires. Les diffrentes options doivent avoir t
rflchies, mais cest seulement aprs lintervention que la
dcision dfinitive peut tre prise.
Anticoagulants oraux directs (AOD)
Les AOD sont des mdicaments rcents destins rempla-
cer les AVK dans la majorit de leurs indications. Ils nont
aucun agent de rversion, leur activit biologique nest pas
mesurable, et leur variabilit interindividuelle est impor-
tante. En labsence de recul sur la gestion de ces mdica-
ments en priode priopratoire, les experts se limitent
formuler des propositions [17].
En chirurgie arthroscopique, un saignement excessif expose
des difficults techniques et prsente une possibilit limi-
te de contrle mcanique; il est donc licite de considrer
cette chirurgie comme tant risque hmorragique modr.
Dans ce cadre, les experts proposent dinterrompre le traite-
ment AOD 5jours avant la chirurgie. Le risque thrombotique
pendant la fentre des AOD peut tre prvenu si ncessaire
par une HBPM, mais le chevauchement AOD et HBPM est
proscrit. Le schma de prise en charge priopratoire dun
patient sous AVK ou AOD est finalement trs similaire.
Prise au long cours dun traitement
antiagrgant plaquettaire
De multiples pathologies cardiovasculaires ncessitent la
prise dagents antiplaquettaires; ceux-ci doivent gnrale-
ment tre maintenus dans lenvironnement dun acte chirur-
gical. Lanalyse du rapport risque/bnfice de la prvention
de la MTEV doit en tenir compte, notamment vis--vis de
laugmentation du risque hmorragique [2].
La reprise du traitement antiagrgant plaquettaire doit tre
aussi prcoce que possible, au mieux le jour mme, en fonc-
tion du risque de saignement postopratoire.
Clopidogrel (Plavix)
Le risque de complications hmorragiques priopratoires
chez les patients traits par clopidogrel est plus lev quavec
laspirine. Il est ds lors recommand dinterrompre la prise
de clopidogrel 5 jours avant lintervention chez le patient
non stent. Un traitement de substitution par une faible
dose daspirine (75 mg) peut tre envisag, mais le bnfice
de cette attitude nest pas dmontr.
Chez le patient stent, la gestion du traitement antiagrgant
doit imprativement tre faite en concertation avec le car-
diologue interventionnel et tenir compte de lensemble des
facteurs de risque de rcidive thrombotique (stent conven-
tionnel ou pharmaco-actif, date de mise en place, localisa-
tion). Chez les patients haut risque, il pourra tre ncessaire
de diffrer lintervention.
La reprise du clopidogrel sous la forme dune dose de charge
(600 mg) permet de recouvrer leffet anti-agrgant en moins
de 24 heures, tandis que la reprise sous la forme dune dose
dentretien ne permet dobtenir un effet biologique quaprs
une semaine environ.
14
Aspirine
Chez le patient sous aspirine en prvention primaire, il est
recommand dinterrompre laspirine 5 jours avant linter-
vention.
Chez le patient sous aspirine prsentant des antcdents
thrombotiques artriels, larrt du traitement est associ une
augmentation du risque de rcidive; il est donc recommand
de ne plus interrompre le traitement faible dose (75 mg).
Incidence et prvention de la MTEV
en chirurgie arthroscopique
Lanalyse pidmiologique de la MTEV aprs chirurgie
arthroscopique repose sur deux types dtudes, aux mtho-
dologies diffrentes, rendant des rsultats htrognes.
Ainsi, les tudes rtrospectives sont fondes sur lanalyse des
taux de radmission des patients pour MTEV, ce qui tend
sous-estimer leur incidence, car seuls les patients rhospita-
liss sont comptabiliss. Les tudes prospectives sont, quant
elles, fondes sur un diagnostic ultrasonographique dtec-
tant de nombreux thrombus asymptomatiques, qui sures-
time lincidence des MTEV.
Arthroscopie de hanche
Le risque de MTEV aprs arthroscopie de hanche est faible.
Une seule tude, rtrospective, retrouve un taux de
3,7%[15]. Deux revues de la littrature concernant plus de
5000 patients, recherchant toutes les complications des
arthroscopies de hanche, relvent une incidence exception-
nelle de MTEV, entre 0 et 0,1 % [1, 5].
La thromboprophylaxie mdicamenteuse systmatique nest
donc pas recommande. Elle est indique seulement chez les
patients prsentant des facteurs de risque personnels ou
chirurgicaux (chirurgie prolonge, maintien du membre en
dcharge), et doit faire appel aux HBPM pour une dure
minimale de 7jours [14].
Arthroscopie de genou
Cest larthroscopie du membre infrieur la plus tudie par
rapport au risque thrombo-embolique.
Incidence
Lincidence de la MTEV, donne dans le tableau3.1, est extr-
mement variable selon les tudes et les critres diagnos-
tiques. La littrature reflte le changement de prise en charge
Tableau3.1 Diffrentes incidences de maladie
thrombo-embolique veineuse (MTEV) aprs arthroscopie
du genou [3, 6, 7, 19].
TVP TVP
cho-Doppler cliniques
EP cliniques
Mniscectomie 9,920 % 0,32 % 0,030,2 %
Suture mniscale 0,26 % 0,050,16 %
Ligamentoplastie 930 % 0,054 % 0,030,14 %
EP : embolie pulmonaire; TVP : thrombose veineuse profonde.

Prvention de la pathologie thrombo-embolique aprs arthroscopie
de la MTEV opr ces dernires dcennies. Dans les annes
1980 et 1990, les publications rapportaient uniquement lin-
cidence des manifestations cliniques de MTEV, tandis que les
publications rcentes nous apprennent que prs de 40 % des
TVP diagnostiques par ultrasonographie sont asymptoma-
tiques [1].
Le problme est de savoir quelle attitude adopter au regard
dun geste chirurgical plus ou moins complexe (mniscecto-
mie, ligamentoplastie, ostosynthse du plateau tibial). Deux
tudes abordent ce sujet et concluent quil ny a pas de cor-
rlation entre le type de chirurgie et lincidence de MTEV
pour la premire (21794 patients [9]), et quil existe une cor-
rlation uniquement entre la dure dintervention et linci-
dence de MTEV pour la seconde (418323 patients [6]). En
prenant comme rfrence une chirurgie de moins de
30minutes, le risque relatif de dvelopper une MTEV est de
1,5 pour une chirurgie de plus de 60 minutes, et jusqu
3 pour une chirurgie de plus de 90 minutes. Le facteur de
risque chirurgical le plus important est donc la dure dinter-
vention.
Prophylaxie
Une mta-analyse publie par The Cochrane Library [13]
value le rapport risque/bnfice de la prvention mdica-
menteuse de la TVP. Ainsi, la comparaison entre patients
traits par HBPM versus placebo retrouve :
un risque relatif (RR) de dvelopper une TVP de 0,16. Il est
ncessaire de traiter 17 patients pour prvenir un pisode;
un RR de dvelopper un effet secondaire hmorragique li
au traitement de 2,23. Cette complication est retrouve
tous les 20 patients traits.
La thromboprophylaxie par HBPM est donc efficace pour
prvenir la MTEV postopratoire; cependant, son rapport
risque/bnfice semble discutable pour les auteurs. De nou-
velles tudes prenant en compte les FDR chirurgicaux et lis
aux patients permettront de prciser les indications des
HBPM.
En attendant, les socits savantes franaises comme amri-
caines ont mis les recommandations suivantes [4, 11, 19] :
une prophylaxie systmatique aprs arthroscopie nest pas
justifie;
lorsquelle est indique, la thromboprophylaxie devra faire
appel aux HBPM pour une dure minimale de 7jours et
tre poursuivie jusqu la reprise de lappui plantaire;
la prsence de facteurs de risque lis aux patients ou de
facteurs de risques chirurgicaux justifie la prescription
dune prophylaxie.
Les facteurs de risques chirurgicaux de MTEV sont :
une dure opratoire >90 min [6];
lutilisation dun garrot pneumatique >60 min [3];
limmobilisation propratoire;
linterdiction dappui plantaire postopratoire.
Arthroscopie de cheville
Larthroscopie de cheville nest pas pourvoyeuse de MTEV,
comme latteste une revue de la littrature portant sur plus de
1300 patients, nayant recens aucun cas de TVP ni dEP [1].
GNRALITS
Toutefois, la prise de dcision peut sappuyer sur les facteurs
de risque chirurgicaux retrouvs lors danciennes tudes ne
distinguant pas le type de chirurgie : immobilisation ou
interdiction de lappui postopratoire, antcdents de TVP,
garrot >60 minutes, ge >50 ans.
La thromboprophylaxie systmatique nest donc pas recom-
mande. La dcision tiendra compte des facteurs de risques
personnels et chirurgicaux. Si elle est indique, elle fera appel
aux HBPM pour une dure minimale de 7jours [14].
Arthroscopie dpaule
Les complications thrombo-emboliques aprs arthroscopie
dpaules sont exceptionnelles, infrieures 0,01 % [8].
La thromboprophylaxie systmatique nest donc pas recom-
mande. Elle est indique en cas de facteurs de risques
personnels, et devra faire appel aux HBPM pour une dure
minimale de 7jours [14].
Arthroscopie du coude et du poignet
Le risque thrombo-embolique en rapport avec larthrosco-
pie du coude ou du poignet na jamais t tudi; la throm-
boprophylaxie nest pas recommande.
Conclusion
La recherche des facteurs de risque de thrombose lis au
patient et lacte chirurgical doit tre systmatique. Elle doit
permettre de diminuer lincidence de la MTEV en guidant la
prescription des thromboprophylaxies. Les moyens mca-
niques sont essentiels et doivent tre utiliss en premire
intention.
Des tudes en cours doivent prciser la place des autres
classes thrapeutiques, fondaparinux et anticoagulants
oraux, aprs arthroscopie. Des tudes prospectives sont sou-
haitables afin de permettre aux socits savantes de formu-
ler des recommandations de grade lev quant lindication
des thromboprophylaxies mdicamenteuses.
Rfrences
[1] Bushnell BD, Anz AW, Bert JM. Venous thromboembolism in lower extre-
mity arthroscopy. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg 2008; 24 : 60411.
[2] Chassot PG, Delabays, Spahn DR. Perioperative antiplatelet therapy : the
case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction.
BrJ Anaesth 2007; 99 : 31628.
[3] Demers C, Marcoux S, Ginsberg JS, et al. Incidence of venographically
proved deep vein thrombosis after knee arthroscopy. Arch Intern Med
1998; 158 : 4750.
[4] Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al. Prevention of VTE in
orthopedic surgery patients. Chest 2012; 141 : e278S325S.
[5] Harris JD, McCormick FM, Abrams GD, etal. Complications and reopera-
tions during and after hip arthroscopy : a systematic review of 92 studies and
more than 6,000 patients. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg 2013; 29 : 58995.
[6] Hetsroni I, Lyman S, Do H, Mann G, Marx RG. Symptomatic pulmonary
embolism after outpatient arthroscopic procedures of the knee, The
incidence and risk factors in 418323 arthroscopies. J Bone Joint Surg Br
2011; 93-B : 4751.
[7] Ilahi OA, Reddy J, Ahmad I. Deep venous thrombosis after knee arthros-
copy : a meta-analysis. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg 2005; 21 : 72730.
[8] Jameson SS, James P, Howcroft DW, et al. Venous thromboembolic
events are rare after shoulder surgery : analysis of a national database.
JShoulder Elbow Surg 2011; 20 : 76470.
[9] Maletis GB. Incidence of symptomatic venous thromboembolism after
elective knee arthroscopy. J Bone Jt Surg Am 2012; 94 : 714.
15
 GNRALITS
Prvention de la pathologie thrombo-embolique aprs arthroscopie
[10] Oli V, Chin F, Lamarche-Vadel A, De Peretti C. La maladie veineuse
thromboembolique : patients hospitaliss et mortalit en France en
2010. Bull Epidmiol Hebd 2013; 3334 : 41724.
[11] Prvention de la maladie thromboembolique veineuse priopratoire et
obsttricale. RPC SFAR; 2009.
[12] Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations risque
hmorragique et des accidents hmorragiques chez les patients traits
par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier. Recommandations
HAS; 2008.
[13] Ramos J, Perrotta C, Badariotti G, Berenstein G. Interventions for preven-
ting venous thromboembolism in adults undergoing knee arthroscopy.
Cochrane Database Syst Rev (The Cochrane Collaboration & Ramos J.).
John Wiley & Sons, Ltd; 2008.
[14] Randelli F, Romanini E, Biggi F, etal. II Italian intersociety consensus
statement on antithrombotic prophylaxis in orthopaedics and trau-
matology. J Orthop Traumatol Off J Ital Soc Orthop Traumatol 2013;
14 : 113.
16
[15] Salvo JP, Troxell CR, Duggan DP. Incidence of venous thromboembolic
disease following hip arthroscopy. Orthopedics 2010; 33 : 664.
[16] Samama MM. An epidemiologic study of risk factors for deep vein
thrombosis in medical outpatients : The Sirius study. Arch Intern Med
2000; 160 : 341520.
[17] Si P, Samama CM, Godier A, etal. Chirurgies et actes invasifs chez les
patients traits au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-
Xa direct : Propositions du Groupe dintrt en hmostase priopra-
toire (GIHP) et du Groupe dtudes sur lhmostase et la thrombose
(GEHT). Ann Fr Anesth Ranimation 2011; 30 : 64550.
[18] Struijk-Mulder MC, Ettema HB, Verheyen CC, Bller HR. Comparing
consensus guidelines on thromboprophylaxis in orthopedic surgery.
JThromb Haemost 2010; 8 : 67883.
[19] Struijk-Mulder MC, Ettema HB, Verheyen CCPM, Bller HR. Deep vein
thrombosis after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruc-
tion : a prospective cohort study of 100 patients. Arthrosc J Arthrosc
Relat Surg 2013; 29 : 12116.

Chapitre 4
Le matriel en arthroscopie
C. Baynat, P. Buisson, F. Dubrana
RSUM
Le choix du matriel est fondamental en arthroscopie et son prix particu
lirement lev rend toute erreur onreuse. Les perfectionnements inces
sants et les nouveauts viennent compliquer ce choix, mais il faut savoir
rester raisonnable. L'acquisition d'un nombre excessif d'instruments est
frquente et inutile.
Deux grandes catgories de matriel interviennent en chirurgie arthro
scopique : les lments constituant la chane de l'image et les dispositifs
nous permettant de travailler sous arthroscopie.
La chane de l'image en arthroscopie comprend : l'arthroscope et sa
canule d'introduction, le gnrateur et le cble de lumire froide, la
camra, relie le plus souvent un cran HD pour retranscrire l'image
finale obtenue. La numrisation a rvolutionn le management de
l'image. Les photographies et clips vidos peuvent tre stocks sur diff
rents supports amovibles, but d'archivage, d'enseignement universi
taire mais aussi mdicolgal.
C'est l'irrigation au srum physiologique qui cre une chambre de travail
confortable. La qualit de l'irrigation peut tre renforce grce une
arthropompe mesurant la pression intra-articulaire et rgulant le dbit.
Pour pntrer au sein d'une articulation, une bote d'ouverture de base
est ncessaire et elle sera agrmente d'un crochet palpeur, de pinces
emporte-pice, de pinces prhensives et de ciseaux selon les habitudes de
chaque oprateur. En fonction du geste chirurgical envisag, de nom
breux ancillaires spcifiques ainsi que des systmes implantables peuvent
tre mis disposition. cette instrumentation manuelle vient s'ajouter
une instrumentation motorise qui comprend l'arthroshaver et la
radiofrquence.
Enfin, comme dans toute intervention chirurgicale, l'installation est capi
tale. Le matriel d'arthroscopie doit tre prcautionneusement pos sur
une colonne adapte ou sur un bras porteur. L'installation du patient est
facilite par une table orthopdique motorise et des appuis adapts.
La maintenance du matriel doit tre rigoureuse; son renouvellement
doit tre adapt la frquence de son utilisation et l'agressivit de son
utilisateur et des systmes de strilisation.
Les progrs techniques raliss en arthroscopie ont gnr de grandes
avances technologiques et le matriel d'arthroscopie s'est transform.
On s'imagine dj travailler au sein de salles opratoires digitales avec
systmes intgrs, crans tactiles ou mme commande vocale.
MOTS CLS
Chane de l'image. Irrigation. Instrumentation manuelle et
motoris.e Cot et fragilit
Au mme titre que les techniques microchirurgicales, l'ar-
throscopie constitue un outil technique mis disposition du
chirurgien pour raliser avec matrise et prcision une tech-
nique chirurgicale.
L'acquisition du matriel d'arthroscopie doit faire appel un
systme cohrent et complet, sans tolrance de la mdio-
crit. Sa maintenance doit tre rigoureuse; son renouvelle-
ment doit tre adapt la frquence de son utilisation et
l'agressivit de son utilisateur et des systmes de strilisation.
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
GNRALITS
Le dveloppement technique permet de raliser une chirur-
gie plus prcise mais plus coteuse. La fragilit du matriel,
renforce par les normes de strilisation [1] qui nous sont
imposes, ncessite le renouvellement frquent de certains
matriels (optiques). Dans le contexte actuel de matrise des
dpenses de sant, l'augmentation du cot technologique
doit tre mise en balance avec l'amlioration des rsultats
pour le patient [4].
Deux grandes catgories de matriel interviennent en chirur-
gie arthroscopique [3] :
les lments constituant la chane de l'image et nous trans-
mettant une image finale de qualit de l'articulation explo-
re;
les dispositifs ddis au travail sous arthroscopie, savoir
les pinces, les shavers, les arthropompes et la radiofr-
quence.
Voir
Plusieurs lments interviennent afin de crer une image. La
qualit finale d'une image dpend toujours de l'lment le
moins bon; il est donc important de s'assurer de la coh-
rence et de la qualit de chaque lment de la chane.
Arthroscope
C'est en 1918 que Takagi effectue sur cadavre la premire
arthroscopie l'aide d'un cystoscope quelque peu modifi,
de 7,3 m de diamtre. Durant le dbut du XXe sicle, l'ar-
throscope va rester un objet de recherche et de diagnostic,
peu utilis en pratique courante avant de connatre une vri-
table rvolution technologique dans les annes 1960 grce
Watanabe qui met au point l'arthroscope n 21 permettant
une observation plus complte de l'articulation et la prise de
photographies couleur. L'tape suivante est le passage la
lumire froide et la mise en place d'optiques dites vision
foroblique, permettant un angle de vision plus large, et qui,
par rotation sur elles-mmes, permettent de voir l'ensemble
du champ 360 [2].
L'arthroscope (figure4.1) est un tube deux canaux, muni
son extrmit proximale d'une optique et permettant :
la vision intra-articulaire grce un assemblage de 3
7lentilles;
la conduction de la lumire par les fibres optiques.
La vision est angule par rapport l'axe longitudinal de l'ar-
throscope : c'est l'effet foroblique. Il existe diffrents degrs
d'angulation de 20 70. Le diamtre standard de l'arthroscope
17
 GNRALITS
Le matriel en arthroscopie

Saphir soud Soud au laser

Objectif Systme de lentille

barreau grande vitesse
Acier inoxydable

Saphir soud
Condensation de la lumire
au travers dun verre conique
A

B C D
Figure4.1. Arthroscope : composition (a), diamtres 4 (b) et 2,9 mm (d), vision foroblique (c).

est de 4 mm, ce qui offre un champ visuel de 115. Pour les plus
petites articulations, on utilise des diamtres de 2,9 et 1,7 mm
avec des champs de 90 et 75.

Canule
La chemise ou canule est un systme rigide qui va permettre
l'introduction et le maintien de l'arthroscope fragile dans
l'articulation et assurer grce un ou deux robinets l'arrive
du liquide d'irrigation (figure 4.2). Les canules sont, tout
comme les arthroscopes, disponibles en plusieurs diamtres
(5,5; 3,5; 2,8 cm). L'introduction d'une canule dans l'articula-
tion est guide par un trocart mousse (voir figure4.2) pour
viter toute lsion vasculonerveuse et surtout d'ventuelles
lsions chondrales.
Lumire
Second lment fondamental de la chane de vision, la
lumire comprend :
un gnrateur de lumire froide;
un cble de lumire froide.
Gnrateur de lumire froide
On utilise aujourd'hui et de faon courante des sources de
lumire lampe au Xnon, parfois LED. La dnomination
froide est trompeuse; elle est simplement utilise par
opposition aux lampes dites incandescence comme les
ampoules filament. Les sources de lumire dveloppent
une puissance moyenne de 250 Watts (150 500 W) et pro-
duisent une chaleur importante (figure4.3).
Cbles de lumire froide
Les cbles de lumire froide (voir figure4.3) sont compo-
ss d'une gaine en matire plastique protgeant un
ensemble de fibres de verre permettant de transporter la
lumire vers l'endoscope. Bien que souples et mallables,
ils n'en sont pas moins fragiles, les fibres de verre tant
cassantes; un changement annuel des cbles de lumire
froide est prconis. Les cbles sont de diffrentes lon-
gueurs (240 360 cm) et de diffrents diamtres (4
5mm), mais plus un cble est long, plus il perd en inten-
A B
Figure4.2. Canules (a) et trocarts (b).
sit; et plus un cble est de gros diamtre, plus il trans-
porte de la lumire, mais moins il est mallable et donc
cassant.
Camra
La camra (figure 4.4) est compose de trois lments dis-
tincts :
la tte de camra;
l'objectif;
l'unit de contrle ou console.
La camra reste un des matriels les plus fragiles et les plus
onreux. Elle est toujours utilise avec une housse strile et
le march est aujourd'hui orient vers la haute dfinition et
triCCD. Un moniteur qui est dsormais un cran plat avec
parfois des crans de rappel permet de retranscrire l'image
de la camra (figure4.5).
Management de l'image
Les images, les clips vido et audio, les donnes relatives au
patient et l'intervention sont acquis et stocks dans le dossier
patient. Ces dossiers patients peuvent tre modifis et stocks
sur divers supports amovibles, ce qui prsente de nombreux
intrts : mdicolgal, universitaire, lments de comparaison
et discussion de dossiers. Les dossiers patients peuvent gale-
ment tre exports vers un rseau Ethernet en vue d'un archi-
vage long terme, d'un rappel ou d'une impression l'aide de
logiciels d'application d'imagerie tiers et indpendant (voir
figure4.5).

18

A B
Figure4.3. Gnrateurs (a, b) et cble de lumire froide (c).
A B
Figure4.4. Camra (a, b) et unit de contrle (c).
A B
C D
Figure4.5. Moniteur (cran LCD) (a, b) et management de l'image (c, d).
L'ensemble des lments dcrits ci-dessus fait partie du
matriel d'arthroscopie rutilisable, l'intrieur duquel on
distingue deux groupes :
le matriel dure de vie longue, non strilisable,
savoir console de camra (13000 ), moniteur HD
(7000 ), imprimante (6000 ), source de lumire froide
(5000 );
le matriel dure de vie courte, strilisable, savoir auto-
clave 134 C pendant au moins 18 minutes [5], tte de
camra (12000 ), cble de lumire froide (300 ), arthro
scope (2000 ), chemise d'arthroscope et mandrin (450 ).
GNRALITS
Le matriel en arthroscopie
C
C
Ce matriel dure de vie courte est le plus fragile : il est
indispensable d'tre minutieux et d'viter toute manuvre
intempestive pouvant l'endommager.
Travailler
Irrigation
Fluides
C'est l'irrigation qui nous permet de crer une chambre de
travail confortable. Elle se fait la plupart du temps par du
srum physiologique.
Des solutions d'irrigation base de glycocolle sont utilises
au cours de la chirurgie endoscopique (rsection de prostate
et de vessie, gyncologie, ou lors de chirurgie rnale percuta-
ne), mais elles sont strictement interdites en pratique
arthroscopique. Elles exposeraient en effet le patient un
syndrome de rabsorption du liquide d'irrigation.
Une insufflation au gaz peut aussi tre ralise. Le dioxyde de
carbone mdical peut tre inject sous forme gazeuse dans
la chirurgie invasive minimale, que ce soit la clioscopie ou
l'arthroscopie, pour largir et stabiliser les cavits afin d'ob-
tenir une meilleure visibilit du champ chirurgical.
Diffrents moyens permettent d'instiller le srum physiolo-
gique dans l'articulation :
la pesanteur;
la pression, qui peut varier de 30 100 mmHg;
la pompe autorgule.
Arthropompe
L'arthropompe (figure4.6) constitue un systme de gestion
des fluides permettant :
19
 GNRALITS
Le matriel en arthroscopie

A B

D
C
Figure4.7. Irrigation : les fluides (a), les tubulures (b) et les canules (c, d).

Figure4.6. a, b. Irrigation : les arthropompes.

A
de laver l'articulation;
de crer un espace intra-articulaire;
de maintenir une bonne visualisation en favorisant
l'hmostase.
On peut, sur l'arthropompe, rgler trois paramtres importants :
la pression intra-articulaire (mmHg);
le dbit (l/min);
l'aspiration.
tant quipe de capteurs de pression, l'arthropompe B
mesure en permanence les paramtres de pression intra-
articulaire et de dbit. Elle s'autorgule et vite ainsi toute
pression excessive dans l'articulation irrigue. Ce confort C
indniable apport l'oprateur a nanmoins un cot non
Figure4.8. Bote d'arthroscopie (a) avec pack d'ouverture (b) et crochet
ngligeable (5000 ).
palpeur (c).
Tubulures
Le fluide est achemin jusqu' l'articulation par un circuit de Bote d'instrumentation de base
tubulures striles qui relient : la poche de NaCl l'arthropompe Cette bote comprend :
et l'arthropompe au patient (figure 4.7). On distingue trois un manche de bistouri n 4 pour lame de 11 ou 15;
catgories de tubulures : une pince dissquer griffe;
simple : irrigation seule; un porte-aiguille;
double : irrigation + aspiration; une pince de Kocher droite;
Day Case : une tubulure unique pour la journe reliant la une pince de Halstead;
poche de srum physiologique la pompe et une tubulure une paire de ciseaux Mayo;
usage unique pour chaque patient reliant la pompe au une chemise et un trocart;
patient. une canule d'vacuation;
La tubulure peut tre relie l'articulation par canule multi- un crochet palpeur (figure4.8a) long, solide et gradu, qui
perfore ou tre branche sur un des robinets de la chemise constitue le prolongement de la main;
de l'arthroscope. noter que toutes les tubulures de pompe une pince prhensive (figure4.8b) longue, ouverture dis-
sont propres chaque fabricant et donc captives (37 ). tale et munie de dents.

20

Instrumentation manuelle spcifique
La bote de base peut tre agrmente de pinces et de
ciseaux spcifiques au geste chirurgical ralis. Pour des rai-
sons conomiques, ces pinces ne sont pas toujours intgres
la bote de base mais strilises sparment pour tre dis-
ponibles sous sachet la demande.
De nombreuses varits de pinces ont donc t dvelop-
pes, pour raliser au mieux et avec le plus de facilit certains
gestes techniques. Les plus rpandues restent les pinces sp-
cifiques pour l'arthroscopie d'paule (rparation d'une lsion
de la coiffe des rotateurs ou d'une lsion de Bankart) et pour
la chirurgie des mnisques (figure4.9).
Pinces emporte-pice
Appeles communment pinces basket ou rongeurs, ces
pinces peuvent tre :
rectilignes;
upbiter : mchoire releve de 25;
A B
C a. Viseur pour reconstruction ligamentaire. b. Ancillaire OATS. c. Ancres
Figure4.9. ac. Pinces basket et ciseaux.
GNRALITS
Le matriel en arthroscopie
upswept : tige releve (surface de coupe parallle au pla-
teau tibial);
courbes droite ou gauche;
avec une mchoire coupe rtrograde.
Ce sont les pinces les plus frquemment utilises. Elles
permettent, en mme temps que la section, une vritable
rsection et le chemin qu'elles se fraient lors de cette section
facilitent le contrle de son tendue.
Ciseaux
Les ciseaux peuvent eux aussi tre droits ou courbes 30, 60,
ou 90, droite comme gauche, avec des diamtres
variables (2,5; 3,5 ou 4,5 mm). Le bon afftage est ncessaire
pour ne pas risquer de maltraiter un instrument qui ne
coupe pas et aboutir sa fracture.
Ancillaires spcifiques et matriel implantable
De nombreux ancillaires sont disponibles pour raliser un
geste chirurgical spcifique : ligamentoplastie, autogreffe
ostochondrale, suture mniscale, rinsertion du bourrelet
glnodien, rparation de la coiffe, ou encore traitement
endoscopique du canal carpien avec l'appareil d'Agee
(figure4.10).
Ces ancillaires permettent l'implantation de systmes de
fixation ou de rinsertion (ancres [150 ], vis [200 ], endo-
boutons [120 ]), toujours plus sduisants mais usage
unique donc onreux.
La chirurgie navigue ou assiste par ordinateur trouve aussi
sa place en arthroscopie, notamment pour la reconstruction
du ligament crois antrieur.
Arthroshaver
La diffusion des techniques arthroscopiques s'est rvle
tre une vritable mine d'or pour l'innovation technolo-
gique. Des instruments toujours plus sophistiqus ont vu le
A D
Figure4.10. Ancillaires spcifiques et dispositifs implantables.
pour rparation de coiffe. d. Dispositifs de sutures mniscales Fast Fix 360.
21
 GNRALITS
Le matriel en arthroscopie
jour pour rpondre l'imagination des chirurgiens et
sduire les plus rfractaires. Aprs la diversification de l'ins-
trumentation manuelle, c'est l'instrumentation motorise
qui va progressivement gagner de la place dans nos salles
opratoires.
Les arthroshavers (c'est--dire des rasoirs ou rsecteurs) per-
mettent de rsquer les tissus mous et de fraiser l'os
(figure4.11).
Ils sont constitus :
d'une unit de contrle (6000 );
d'une pice main (moteur) ou shaver proprement dit
(5000 );
d'une fraise ou d'un couteau, le plus souvent usage
unique (80 ).
Les moteurs sont autoclavables et gnrent des vitesses
avant, arrire, ainsi qu'un mode alternatif. La pice main du
shaver est toujours relie une aspiration pour faciliter la
coupe. Elle accepte un large panel de couteaux et de fraises
variables en longueur, diamtre et adapts la zone chirurgi-
cale rsque.
A rise, qui offre le plus de maniabilit et de possibilits d'ins-
B lorsqu'on ralise une arthroscopie du genou, de la hanche ou
C
Figure4.11. Arthroshaver : l'unit de contrle (a), les pices main (b),
les couteaux (c).
A B
Figure4.12. ac. Radiofrquence : les gnrateurs bipolaires.
22
Radiofrquence
Le bistouri lectrique monopolaire fonctionnant en milieu
salin a peu peu t supplant par les gnrateurs bipolaires
(7000 ) assurant la coagulation et la vaporisation
(figure4.12). Le principe est de crer un plasma ionique per-
mettant de vaporiser les tissus cibls sans lser les tissus
adjacents. Technique performante, elle permet une dissec-
tion fine, prcise et une excellente hmostase. La radiofr-
quence est devenue incontournable en arthroscopie
d'paule (bursectomie, dbridement).
S'installer
Comme dans toute intervention de chirurgie orthopdique,
l'installation est capitale.
Il faut :
un bon environnement, c'est--dire une salle d'interven-
tion correctement quipe et une quipe rompue cette
technique;
une bonne installation du patient dont la position doit
tre correcte;
une bonne prparation du champ opratoire et en parti-
culier un bon champage.
Matriel
Il faut une salle d'opration de taille suffisante et idalement
rserve l'arthroscopie. L'installation du matriel de
vidoarthroscopie doit se faire prcautionneusement sur
une colonne adapte, solide, mobile et rsistante, pouvant
recevoir les diffrents composants modulables, ou suspen-
due sur un bras porteur (figure4.13).
La table utilise est une table orthopdique classique, moto-
tallation.
Malade et oprateur
L'installation du patient et de l'quipe chirurgicale doit tre
systmatique pour viter tout dsagrment de confort. Le
malade est le plus souvent install en dcubitus dorsal
de la cheville; il est plac en dcubitus latral ou en position
demi-assise (beach chair) lorsqu'on tudie le complexe arti-
culaire glnohumral (figure4.14).
Pour maintenir, contraindre ou distracter les articulations,
nous disposons de nombreux appuis spcifiques : barres
genoux, taux (arthrostress), supports motorisables, appuis
pelviens, fessiers, tour de Whipple, systmes de traction.
C
 GNRALITS
Le matriel en arthroscopie

Les champages d'arthroscopie doivent tre adapts, suffi-
samment tanches et rsistants.
Les progrs techniques raliss en arthroscopie ont gnr de
grandes avances technologiques et le matriel d'arthrosco-
pie s'est transform. On s'imagine dj travailler dans des
digital operating rooms (figure4.15), savoir des blocs de
l'avenir avec systmes intgrs, crans tactiles ou mme com-
mande vocale.
Le choix du matriel est fondamental en arthroscopie et son
prix particulirement lev rend toute erreur onreuse. Le cot
d'une colonne d'arthroscopie avoisine les 50000 ; sa dure de
vie est approximativement de 5 ans ou 2000 arthroscopies.
La slection du matriel est d'autant plus difficile qu'il
n'existe pas de liste type utilisable par l'ensemble des opra-
teurs; chacun est guid par ses habitudes, son exprience et
sa technique propre. Les perfectionnements incessants et les

A B
Figure4.13. Installation du matriel : la colonne d'arthroscopie (a) et le bras porteur (b).

A B C
Figure4.14. ad. Installation du malade : tau et systmes de traction.

A B C
Figure4.15. ac. Blocs du futur : digital operating room.

23
 GNRALITS
Le matriel en arthroscopie

nouveauts viennent encore compliquer ce choix, mais il
faut savoir rester raisonnable.
Comme le dit L. Johnson : les instruments ne font pas la
chirurgie arthroscopique pas plus que les clubs de golf ne
jouent au golf. L'acquisition d'un nombre excessif d'instru-
ments est frquente et inutile.
Rfrences
[1] Boyer T, Buisson P. L'asepsie au bloc opratoire en arthroscopie. Matrise
Orthopdique 2002; 119 : 169.
[2] Chassaing V, Parier J. Arthroscopie diagnostique et opratoire du genou.
2e d. Paris : Masson; 1987. p. 318.
[3] Colombet P, Jambou S. Arthroscopie, matriel et iconographie. In :
Arthroscopie. 2e d. Paris : Elsevier; 2006. p. 126.
[4] Courpeneau J, Klouche S, Hardy P. Cots comparatifs de matriel lors des
reconstructions de ligament crois antrieur par tendons ischio-jambiers
suivant deux techniques diffrentes. Revue de Chirurgie Orthopdique et
Traumatologique 2013; 99 : 15965.
[5] Dumartin C. Strilisation et dsinfection des dispositifs mdicaux : tat de
la rglementation. Hygines 2003; 11(5) : 41520.

24

Chapitre 5
Les nuds sous arthroscopie
J.-F. Kempf, Y. Diesinger, P. Clavert, J. Bouchab
RSUM
La chirurgie arthroscopique rparatrice ncessite souvent la ralisation
de nuds pour assurer une fixation tissulaire. C'est particulirement fr-
quent pour les sutures de la coiffe des rotateurs ou les interventions de
stabilisation endoscopique de l'paule. Les nuds utiliss sont habituelle-
ment des nuds coulissants plus ou moins complexes.
Pour tre efficace, un nud coulissant doit pouvoir tre bloqu, aprs son
application au contact des tissus. Ce blocage doit permettre au nud de
rsister au glissement lors des contraintes en traction et de maintenir le
contact entre les tissus jusqu' obtention de la cicatrisation.
Son blocage primaire est obtenu grce son architecture qui comprend
une boucle de serrage situe la partie proximale, moyenne ou distale.
Celle-ci est actionne en tirant sur le brin libre du fil, et vient enserrer et
bloquer le brin tracteur au sein du nud.
Le blocage est ensuite complt en ralisant une succession de demi-cls
dont l'intrt a dj t dmontr. Outre les caractristiques techniques
du nud, le blocage est galement fonction du fil employ.
La qualit de blocage n'est pas la seule vertu que doit dtenir un fil pour
assurer un maintien tissulaire satisfaisant. L'longation de la boucle de suture
lors de contrainte en traction fait galement jouer l'longation, le fluage du fil.
L'arthroscopiste doit galement savoir faire des nuds non coulissants,
plus difficiles raliser mais en fait les plus srs, mme s'ils sont plus
difficiles raliser!
Les sutures endoscopiques doivent rpondre un cahier des charges bien
spcifique : outre la bonne tenue du nud et la bonne rsistance du fil,
l'exigence commune toutes les sutures, le fil, doit en outre tre suffisam-
ment maniable pour tre nou sans trop de difficults.
MOTS CLS
Nuds. Sutures. Arthroscopie
Fils de suture
En chirurgie arthroscopique, il faut une bonne rsistance
mcanique du fil pendant 6semaines 2mois au minimum.
Il faut donc utiliser soit un fil non rsorbable, soit un fil rsor-
bable mais rsorption lente comme le PDS [13, 58].
Les travaux de C. Gerber [29] ont montr que les fils tresss
non rsorbables comme l'ETHIBOND ont les meilleurs
rsultats en termes d'longation (fluage) et de rupture.
Dans son tude, les fils tresss rsorbables de type Vicryl
ont de bons rsultats, mais leur rsorption est trop rapide,
n'offrant que 12 30jours de rsistance satisfaisante. Dans
son tude, le monofil rsorbable type PDS offre une excel-
lente rsistance, mais en revanche a le plus fort fluage sous
charge.
En pratique, si l'on souhaite un monofil rsorbable, il
faut prendre le fil le plus lent en rsorption, savoir le
PDS. En intra-articulaire, c'est notre fil prfr.
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
GNRALITS
Pour des sutures soumises des plus fortes tensions, il est srement
prfrable de faire appel un fil rsorbable tress comme le Pana-
cryl [19] ou un fil non rsorbable tress et arm de polythylne
[63] comme le FiberWire (Arthrex), le Maxbraid (Biomet) ou
encore l'Orthocord (Depuy-Mitek), partiellement rsorbable, ou
d'autres. Ils sont tous trs rsistants, se dforment peu et sont parti-
culirement indiqus dans les sutures de la coiffe des rotateurs.
Quel point faire?
Les deux points les plus classiques, savoir le point simple et
les points en U [12], ne sont pas, pour C. Gerber [30]
(figure 5.1), les meilleurs points, mme si ce sont les seuls
points facilement ralisables en arthroscopie. Ce dernier a en
effet montr que le point de Mason-Allen modifi (figure5.2)
offre une nettement meilleure rsistance la charge, avec un
point de rupture 359 N contre 184 N pour le point simple
et 269 N pour le point en U. Sous arthroscopie, il est donc
prfrable de prfrer des points en U aux points simples.
Ma [42] a dcrit une faon d'imiter le point de Mason-Allen
en plaant une suture horizontale en premier sur la coiffe,
puis un point simple venant s'appuyer sur la suture en tant
perpendiculaire elle.
Ancres
Une multitude d'ancres nous est propose [46, 50], et celles-
ci peuvent tre classes en deux groupes : les ancres impac-
tes ou visses, avec chaque fois le choix entre matriel
mtallique, en biocomposite ou rsorbable [4, 5]. Pour les
ancres impactes, il est possible de placer le fil aprs avoir ra-
lis le point et un pr-trou est ncessaire, alors que pour les
ancres visses, un, deux ou mme trois fils sont prmonts et
l'ancre doit tre mise en place en premier, avant la suture des
tissus mous, obligeant l'oprateur faire une tape de va et
vient [5254]. Un pr-trou est parfois ncessaire pour ce
type d'ancre. Certaines de ces ancres impactes sont knot-
less, c'est--dire sans ncessit de faire un nud, disposant
d'un dispositif de mise en tension puis de verrouillage du fil.
Le choix de l'une ou l'autre des familles d'ancre dpendra de
la technique adopte [6, 32], mais aussi des habitudes de
chacun. Nous renvoyons donc le lecteur aux diffrents cha-
pitres de technique de cet ouvrage, ainsi qu'aux catalogues
des diffrentes entreprises commercialisant ces ancres.
25
 GNRALITS
Les nuds sous arthroscopie

Figure5.1. Les diffrents points tudis par C. Gerber [29].

Figure5.2. Le point de Mason-Allen (d'aprs Gerber [31]).

Quels nuds faire?

De nombreux travaux exprimentaux ont valid ces
ancres par rapport aux points transosseux [13, 6,911,
27, 28, 32, 43, 48, 50]. Les ancres visses semblent avoir
une tenue un petit peu suprieure aux ancres impac-
tes[11].
De trs nombreux articles ont t consacrs ce sujet [9, 10,
14,1618,2027,3339, 44, 45, 47, 48, 51,5561] et le nombre
de nuds dcrits atteste de l'imagination des chirurgiens
(arthroscopiques ou non)!

26

Figure5.3. a, b. Nud de pcheur ou Duncan loop.
Figure5.4. La cl ou le nud de dpart doivent tre verrouills par des
demi-cls inverses avec changement du brin tracteur.
En pratique, deux situations sont possibles : soit le fil peut
coulisser pour tre nou, ce qui est le plus commode, soit le
fil est fix, comme c'est le cas lorsqu'on ralise des points
enU reliant deux ancres ou lorsque le fil ne coulisse pas bien
dans l'illet de l'ancre.
Si le fil peut coulisser
D. Harryman et T. Loutzenheiser ont montr en 1995 [40, 41]
que le premier nud ralis doit tre soit une cl simple,
plate, soit un nud de pcheur (figure5.3), plutt qu'une
demi-cl qui a tendance glisser).
Le nud de pcheur n'est ralisable que si les fils peuvent
coulisser.
Ensuite, ils ont montr qu'il faut inverser les demi-cls d'une
part, et inverser le bras tracteur d'autre part (figure5.4).
Les nuds coulissants sont classs en quatre groupes :
le nud coulissant non autobloquant, comme le nud
de pcheur (voir figure5.3) o, lorsque l'on serre le nud
GNRALITS
Les nuds sous arthroscopie
Figure5.5. a, b. Nicky's knot.
Figure5.6. a, b. Nud de Weston.
l'aide du brin non tracteur, on ne provoque pas d'inversion
de la boucle mise en place;
le nud coulissant autobloquant en proximal, dont le
type est le nud de Nicky, dcrit par De Beer [20, 21],
encore appel tautline knot (voir figure5.5). Dans ce cas,
la mise en tension du brin qui n'est pas tracteur entrane
une inversion qui vient, par mcanisme de chicane, blo-
quer le nud du ct proximal, c'est--dire du ct du
chirurgien;
le nud coulissant autobloquant en distal, dont le type
est le nud de Weston [61] (figure5.6) ou encore le nud
27
 GNRALITS
Les nuds sous arthroscopie
Figure5.7. Nud de Roeder.
Figure5.8. a, b. Nud de Roeder : dtails.
de Roeder (figures5.7 et 5.8) o l'inversion de la boucle se
produit distalement du ct de l'opr;
le nud coulissant autobloquant en son milieu dont le
type est le nud SMC (Samsung Medical Center)
(figure5.9) de Kim [3537]. Lorsque le brin non tracteur
est mis en tension, on obtient un verrouillage du nud en
son milieu.
Lo etal. [39] apportent une trs intressante tude compa-
rant les proprits mcaniques de six nuds coulissants
parmi les plus utiliss et les comparant au nud chirurgical
statique (non coulissant) de rfrence, constitu de trois
demi-cls dans le mme sens suivies de trois demi-cls avec
inversion et du sens et du bras tracteur chaque fois. Les
nuds coulissants tudis ont t les nuds de Duncan
(ou du pcheur) (voir figure 5.3), de Nicky (ou tautline)
(voir figure 5.5), le SMC (voir figure 5.9), le nud de
Weston (voir figure5.6), le nud de Tennessee (figure5.10),
et celui de Roeder (voir figures5.7 et 5.8). Dans son proto-
cole exprimental, Burkhart a tudi deux choses, et tout
28
d'abord la scurit du nud [14, 15], qui se dfinit par la
rsistance son glissement quand une charge est appli-
que, glissement qui dpend essentiellement du coefficient
de friction entre les deux brins et du degr de tension des
demi-cls. Ils ont aussi tudi la scurit de la suture, c'est-
-dire la possibilit de rester serre sur la structure suture
lorsque le nud est nou.
Les conclusions essentielles de ce travail exprimental
taient les suivantes :
le nud chirurgical statique classique (Revo knot), que
nous reverrons plus loin, assure dans toutes les configura-
tions la meilleure scurisation du nud et de la suture, et
apparat ainsi comme le standard de rfrence. Malheu-
reusement, ce nud est de ralisation difficile sous
arthroscopie car il n'est pas coulissant;
le nud coulissant, quel que soit son type, est plus ais
raliser sous arthroscopie, mais il doit imprativement
tre scuris par la ralisation de trois demi-cls avec
inversion de celles-ci d'une part, et du brin tracteur
d'autre part.
L'tude comparative de deux fils dans toutes les situations
montre clairement l'intrt du fil renforc de type
FiberWire par rapport au fil tress conventionnel de type
ETHIBON n 2.
Si l'on considre un fil tress de type ETHIBON, les trois
nuds coulissants qui rendent la suture la plus sre, c'est-
-dire qui se dformera le moins, sont les nuds de
Roeder, de Duncan et de Nicky, alors que, toujours avec le
mme fil, si l'on tudie spcifiquement la scurisation du
nud, les nuds de Weston, de Roeder et de SMC sont les
meilleurs dans ces essais.
Lorsque Burkhart tudie les diffrents nuds coulissants
avec un FiberWire n 2, les sutures les mieux scurises
(qui se dformeront le moins et maintiendront une bonne
tension sur la structure rinsre) sont les nuds de
Roeder, de Duncan et de Nicky, alors que la scurisation
du nud (son absence de glissement) est assure au mieux
par les nuds de Weston et de Roeder.
 GNRALITS
Les nuds sous arthroscopie

Figure5.9. a, b. Nud SMC de Kim.

Figure5.10. ad. Nud de Tennessee.

29
 GNRALITS
Les nuds sous arthroscopie
Cet auteur en conclut qu'il faut trouver un compromis entre
les l'absence de glissement du nud et le maintien d'une
bonne tension de la suture, sans dformation. Le nud de
Roeder, lui, semble rpondre au mieux ces deux exigences.
Dans notre laboratoire de biomcanique, nous avons entrepris
la mme tude avec le mme protocole en nud, ajoutant un
nud personnel, le nud MCK (figure5.11), qui est une modi-
fication du nud de Roeder. Nous confirmons l'intrt d'utili-
ser un fil renforc, de verrouiller le nud coulissant initial par
trois demi-cls avec inversion du brin tracteur. Le nud MCK
donne des rsultats un peu suprieurs (charge la rupture de
162 N), suivi de prs par le nud de Roeder, le SMC et le Nicky's
knot.
Il faut nanmoins souligner que les valeurs en Newton
retrouves pour ces diffrents nuds coulissants sont toutes
suprieures celles qui paraissent ncessaires pour mettre
en pril une suture (37 60 N), ce qui laisse la libert au
chirurgien de choisir le nud coulissant qui lui parat le plus
facile raliser et dont il a une matrise absolument parfaite.
Figure5.11. a, b. Le nud MCK ou le retour du fil se fait plus proxima-
lement, au-dessus de la premire boucle.
Figure5.12. a, b. Revo knot (nud non coulissant).
Deux demi-cls dans le mme sens plus une demi-cl inverse sur le mme brin tracteur, puis inversion des demi-cls suivantes avec inversion du brin
tracteur.
30
Mais que devient ce nud in situ et dans le temps? Rous-
seau [49] a montr qu'en milieu biologique prolong
(30 jours), les nuds avaient tendance glisser, quel que
soit le fil arm de polythylne test (Maxbraid, FiberWire
et Orthocord), de 2,51 mm (FiberWire) 5,6 mm (Ortho-
cord), le fil partiellement rsorbable glissant le plus! Abbi
et al. [1] retrouvent l'inverse quant eux. Il faudra donc
tenir compte de ce phnomne de glissement dans la force
de serrage de notre nud (mais attention une suture
ischmiante dans les rparations double rang de la coiffe
des rotateurs) et ultrieurement dans les consignes de r-
ducation.
Si le fil ne peut pas coulisser
Les diffrents nuds dcrits prcdemment ne peuvent pas
tre raliss dans cette situation, qui n'est pas rare en pra-
tique! Il faut donc imprativement dominer parfaitement la
ralisation d'un nud non coulissant appel Revo knot
(figure5.12) par les Anglo-Saxons [31], d'autant plus que, sur
le plan mcanique, il est trs performant [39]. Certains
chirurgiens le prfrent d'ailleurs au nud coulissant.
Il faut donc commencer par deux demi-cls dans le mme
sens, maintenir la traction sur un brin et viter toute traction
intempestive sur le deuxime jusqu' ce que la troisime
demi-cl inverse vienne bloquer les deux premiers.
Il faut ensuite faire cinq ou mme six demi-cls en respectant
nouveau l'inversion des demi-cls d'une part, et l'inversion
des brins tracteurs d'autre part.
Il est possible de faire un nud plat [9, 18, 23, 25, 38, 45, 60]
avec un peu d'entranement (figures5.13 et 5.14) :
poser un premier nud brin dessus en le descendant
avec le pousse-nud sur la berge. Le pousse-nud doit
Figure5.13. Nud plat de dpart quand le fil ne coulisse pas.

Figure5.14. Ralisation d'un nud plat.
Figure5.15. Nice Knot (Boileau).
a. Demi-cl. b. Passage des deux brins libres dans la boucle. c. Serrage en tirant sur les deux brins libres. d. Descente du nud.
agir sur un seul brin, comme le doigt lorsque l'on fait un
nud de chaussure. Il doit reposer bien plat sur le tissu;
puis descendre une deuxime demi-cl inverse avec le
pousse-nud et l'appliquer sur le premier;
il faut ensuite retirer le pousse-nud et le redescendre le
long du brin tracteur et exercer une tension gale sur les
deux brins pour serrer et scuriser le nud plat ainsi ralis;
on descend pour finir plusieurs demi-cls en les inversant
et en inversant le brin tracteur pour renforcer le nud
plat.
Nice Knot
Ce nud, dcrit par Boileau [7], a la caractristique d'tre
coulissant et autobloquant, mais n'est ralisable que dans
les situations o le fil utilis peut tre en double et en
boucle.
Une fois le fil pass en double dans la structure suturer, une
simple demi-cl est faite (figure5.15,a), puis les deux brins
libres sont passs dans la boucle (figure5.15,b). Le nud est
serr en tirant sur les deux brins libres (figure 5.15,c), soit
simultanment soit alternativement, et un pousse-nud
pass dans l'un des brins libres permettra de descendre le
nud sur la structure tissulaire (figure5.15,d).
Trois demi-cls de scurisation seront ensuite faites.
Les avantages de ce Nice Knot sont, selon l'auteur :
GNRALITS
Les nuds sous arthroscopie
l'utilisation d'un fil doubl, donc rsistant;
l'autoblocage, obtenu en tirant alternativement sur les
deux brins, de qualit;
le nud ainsi ralis est de petite taille, comme le serait un
nud plat.
Ce nud est particulirement intressant dans les sutures
latro-latrales (side to side) de la coiffe des rotateurs, et
dans la fixation des butes postrieures [8].
Pousse-nud
Il existe des pousse-nuds avec un ou deux trous. Nous pr-
frons le plus simple, un trou, qui se manie comme s'il tait
le prolongement de son doigt. Il est enfil sur le brin tracteur
pour descendre le nud coulissant et sur le brin libre pour
descendre des demi-cls (un peu comme lors de la ralisa-
tion d'un nud chirurgical classique).
Il existe des pousse-nuds deux trous qui sont utiles pour
raliser convenablement un nud plat (mais nous ne recom-
mandons pas ce nud en pratique arthroscopique tant le
risque de blocage intempestif est important!). Citons aussi le
pousse-nud 6th finger (Arthrex) qui permet d'viter de
changer le pousse-nud de brin pour inverser le brin trac-
teur. Son seul dfaut est d'tre usage unique!
31
 GNRALITS
Les nuds sous arthroscopie
On peut en pratique viter de changer le pousse-nud de
brin (figures 5.16 et 5.17). Aprs avoir aid la descente du
nud coulissant avec le pousse-nud plac sur le brin trac-
teur, on ralise la premire demi-cl, puis celle-ci est descen-
due aprs avoir invers le brin tracteur : la demi-cl s'inverse
et est pousse par le pousse-nud qui se retrouve plac sur
le brin non tracteur! Une nouvelle inversion est ncessaire
qui pourra tre obtenue soit en enfilant soi-mme le brin
lche, soit en alternant la traction sans modifier la posi-
tion du pousse-nud qui sera alors en action sur le brin trac-
teur, rendant la descente de la demi-cl un peu plus difficile!
Position du nud
La position dpendra de ce que l'on veut obtenir :
si un affrontement prcis est souhaitable, il est prfrable
de faire son nud du ct de l'ancre en choisissant comme
tracteur le brin ct ancre, en prenant garde de ne pas ro-
der le fil sur l'illet de l'ancre (si elle est mtallique);
si un effet de plicature de la structure rinsre est souhait,
comme dans la retension capsulaire des interventions de
Figure5.16. Comment inverser le brin tracteur sans changer la position
du pousse-nud.
32
Figure5.17. Inversion du brin tracteur avec le pousse-nud.
Bankart arthroscopiques, il faut le placer du ct de la cap-
sule en choisissant comme tracteur le brin ct capsule [62].
Les dix commandements sont indiqus dans l'encadr 5.1.
Encadr5.1
Les dix commandements
1. Une salade de fils tu viteras. Si on a plus d'un fil dans
l'articulation, il faut isoler les brins de chaque fil dans
une canule diffrente.
2. Les torsades tu viteras. Passer le pousse-nud
vide avant de descendre les cls.
3. Les blocages tu viteras. Ne pas laisser une cl coince
dans la canule, car le blocage du nud avec les
demi-cls suivantes sera invitable!
4. Tout glissement tu viteras! Ne jamais faire toutes ses
demi-cls le long du mme fil tracteur, ce qui dimi-
nuera de 50 % la rsistance du nud, quel que soit le
nombre de demi-cls!
5. La paresse tu viteras! Pour bloquer le premier nud,
il faut au moins trois demi-cls, et si possible plus s'il
s'agit d'un monofil.
6. Toute tension tu viteras! Il faut dtendre la structure
que l'on rinsre (par exemple rotation interne du
bras dans un Bankart ou abduction au cours d'une
rparation de la coiffe).
7. D'adaptabilit tu feras preuve. Si la tension est invi-
table, un nud de glissement tu prfreras; si le cou-
lissement du fil dans l'illet de l'ancre s'avre difficile,
un nud fixe tu prfreras.
8. Le bon instrument tu utiliseras.
9. L'apprentissage tu respecteras en t'entranant en
dehors de la salle d'opration!
10. De la patience tu auras!
 GNRALITS
Les nuds sous arthroscopie

En conclusion [23] Dinsmore RC. Understanding surgical knot security : a proposal to stan-
dardize the literature. J Am Coll Surg 1995; 180 : 68999.
[24] Field MH, Edwards TB, Savoie 3rd FH. Technical note : a new arthroscopic
Raliser un nud rsistant, ne glissant pas, permettant un sliding knot. Orthop Clin North Am 2001; 32 : 5256.
affrontement prcis de la structure suture ncessite de faire [25] Fischer Scott P. Tying good knots arthroscopically. Abstract of AANA
un bon choix, de dominer un ou deux nuds coulissants et speciality day 1997; 16, february.
[26] Fleega BA, Sokkar SH. The giant knot : a new one-way self-locking secu-
bien sr le Revo Knot, non coulissant mais performant, red arthroscopic slip knot. Arthroscopy 1999; 15 : 4512.
prfr en toutes circonstances par certains. Il doit tre par- [27] France EP, Paulos LE, Harner CD, Straight C. Biomechanical evaluation of
faitement domin pour pouvoir le raliser de faon rotator cuff fixation methods. Am J Sports Med 1989; 17 : 17681.
[28] Geiger DF, Hurley JA, Tovey JA, etal. Results of arthroscopic versus open
reproductible et les yeux ferms. Bankart suture repair. Clin Orthop 1997; 337 : 1117.
Le choix du nud coulissant est trs ouvert et, pour nous, le [29] Gerber C, Schneeberger A, Beck M, Schlegel U. Mechanical strength of
meilleur est celui que l'on peut faire aisment, rapidement et repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 1994; 76-B : 3719.
[30] Gerber C, Schneeberger, Perren SM, Nyffeler RW. Experimental rotator
sans rflchir! cuff repair. J Bone Joint Surg Am 1999; 81-A : 128190.
[31] Gundeson PK. The half-hitch knot : A rational alternative to the square
Rfrences knot. Am J Surg 1987; 154 : 358540.
[32] Hecker AT, Shea M, Hayhurst JO, etal. Pull-out strength of suture anchors for
[1] Abbi G, Espinoza L, Odell T, Mahar A, Pedowitz R. Evaluation of 5 knots
rotator cuff and Bankart lesion repairs. Am J Sports Med 1993; 21 : 8749.
and 2 suture materials for arthroscopic rotator cuff repair. Arthroscopy
[33] Heermann JB. Tensile strength and knot security of surgical suture mate-
2006; 22 : 3843.
rials. Am J Surg 1971; 37 : 20917.
[2] Barber FA, Cawley P, Prudich JF. Suture anchor failure strength : an invivo
[34] Hughes PJ, Hagan RP, Fisher AC, etal. The kinematics and kinetics of slip
study. Arthroscopy 1993; 9 : 64752.
knots for arthroscopic Bankart repair. Am J Sports Med 2001; 29 :
[3] Barber FA, Herbert MA, Click JN. The ultimate strength of suture anchors.
73845.
Arthroscopy 1995; 11 : 218.
[35] Kim SH, Ha KI. The SMC Knot. A new slip knot with locking mechanism.
[4] Barber FA, Herbert MA, Coons DA, Boothhby MH. Sutures and suture
Arthroscopy 2000; 16 : 5635.
anchors-update 2006. Arthroscopy 2006; 22(1063) : 27481, e1-9.
[36] Kim SH, Ha KI, Kim JS. Signifiance of the internal locking mechanism for
[5] Barber FA, Herbert MA, Beavis RC. Cyclic load and failure behavior of
loop security enhancement in the arthroscopic knot. Arthroscopy 2001;
arthroscopic knots and high-strength sutures. Arthroscopy 2009; 25 :
17 : 8505.
1929.
[37] Kim SH, Yoo JC. Arthroscopic knot tying. Techniques in Shouder & Elbow
[6] Bardana DD, Kurks RT, West JR, Greis PE. The effect of suture anchor
Surgery 2003; 4 : 3543.
design and orientation on suture abrasions : an in-vitro study. Arthros-
[38] Lee TQ, Matsuura PA, Fogolin RP, et al. Arthroscopic suture tying :
copy 2003; 19 : 27481.
acomparison of knot types and suture materials. Arthroscopy 2001;
[7] Boileau P, Alami GB, Rumian AP. The doubled-sutured Nice Knot : a sli-
17: 34852.
ding, self-stabilizing Knot for reliable fixation in a variety of situations. In:
[39] Lo IKY, Burkhart SS, Casey CK, Athanasiou K. Arthroscopic knots : deter-
Boileau P, editor. Shoulder concepts 2012 : arthroplasty & fractures.
mining the optimal balance of loop security and knot security. Arthros-
Montpellier : Sauramps Mdical; 2012. p. 35966.
copy 2004; 20 : 489502.
[8] Boileau P, Hardy MB, McClelland Jr WB, etal. In : Arthroscopic posterior
[40] Loutzenheiser TD, Harryman II DT, Yung SH, etal. Optimizing arthrosco-
bone block procedure : a new technique using suture anchor fixation.
pic knots. Arthroscopy 1995; 11 : 199206.
Shoulder concepts 2012 : arthroplasty & fractures Montpellier :
[41] Loutzenheiser TD, Harryman II DT, Ziegler DW, Yung SH. Optimizing
Sauramps Mdical; 2012. p. 2716.
arthroscopic knots using braided or monofilament suture. Arthroscopy
[9] Brouwers JE, Oosting N, DeHaas D, Klopper PJ. Dynamic loading of surgi-
1998; 14 : 5567.
cal knots. Surg Gynecol Ostet 1991; 173 : 4438.
[42] Ma B, MacGillivray JD, Clabeaux J, Otis JC. Biomechanical evaluation of
[10] Burkhart SS, Athanasiou KA. The twist-lock concept of tissue transport
arthroscopic rotator cuff stitches. J Bone Joint Surg Br 2004; 86-A : 12116.
and suture fixation without knots : observations along the Hong Kong
[43] McEleney ET, Donavan MJ, Shea KP, Nowak MD. Initial failure strength of
skyline. Arthroscopy 2003; 19 : 61335.
open and arthroscopic Bankart repairs. Arthroscopy 1995; 11 : 42631.
[11] Burkhart SS, Diaz-Pagan JL, Wirth MA, Athanasiou KA. Cyclic loading of
[44] Mishra DK, Cannon WD, Lucas DJ, Belzer JP. Elongation of arthoscopi-
anchor-based rotator cuff repairs : confirmation of the tension overload
cally tied knots. Am J Sports Med 1997; 25 : 1137.
phenomenon and comparison of suture anchor fixation with trans
[45] Nottage WM, Lieurance RK. Arthroscopic knot tying techniques.

osseous fixation. Arthroscopy 1997; 13 : 7204.
Arthroscopy 1999; 15 : 51521.
[12] Burkhart SS, Fischer SP, Nottage WM, et al. Tissue fixation security in
[46] Pedowitz RA, Weichel DW, Barber FA. Implant choices : the biomecha-
transosseous rotator cuff repairs : A mechanical comparison of simple
nics of anchors and sutures. In : Ryu RK, editor. AANA advanced arthros-
versus mattress sutures. Arthroscopy 1996; 12 : 7048.
copy shoulder. Saunders Elsevier; 2010. p. 3443.
[13] Burkhart SS, Johnson TC, Wirth MA, Athanasiou KA. Cyclic loading of
[47] Perez Carro L, Garcia MS. Totally intra-articular arthroscopic knot : push
transosseous rotator cuff repairs : tension overload as a possible cause of
and twist technique. Arthroscopy 1999; 15 : 1069.
failure. Arthroscopy 1997; 13 : 1726.
[48] Rossouw DJ, McElroy BJ, Amis AA, Emery R. A biomechanical evaluation
[14] Burkhart SS, Wirth MA, Simonick M, etal. Loop security as a determi-
of suture anchors in repair of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 1997;
nant of tissue fixation security. Arthroscopy 1998; 14 : 7736.
79 : 45861.
[15] Burkhart SS, Wirth MA, Simonick M, etal. Knot security in simple sliding
[49] Rousseau B, Diop A, Atlan F, etal. Influence sur la rsistance des nuds
knots and its relationship to rotator cuff repair : how secure must the
d'arthroscopie d'une immersion prolonge en milieu biologique. Rev
knot be? Arthroscopy 2000; 16 : 2057.
Chir Orthop 2013; 99 : 10511.
[16] Carro LP, Garcia MS. Totally intra-articular arthroscopic knot : push and
[50] Shall LM, Cawley PW. Soft tissue reconstruction of the shoulder. Compa-
twist technique. Arthroscopy 1999; 15 : 1069.
rison of suture anchors, absorbable staples and absorbable tacks. Am J
[17] Chan KC, Burkhart SS. How to switch post without rethreating when
Sports Med 1994; 22 : 7158.
tying half-hithes. Arthroscopy 1999; 15 : 1069.
[51] Snoper NJ, Hunter JG. Suturing and knot tying in laparoscopy. Surg Clin
[18] Chan KC, Burkhart SS, Thiagarajan P, etal. Optimization of stacked half-
North Am 1992; 72 : 113952.
hitch knots for arthroscopic surgery. Arthroscopy 2001; 17 : 75275.
[52] Snyder JS. Technique of arthroscopic rotator cuff repair using implan-
[19] Clavert P, Warner JJP. Panacryl synovitis : fact or fiction. Arthroscopy
table4-mm Revo suture anchors, suture shuttle relays, and no. 2 non
2005; 21 : 2003.
absorbable mattress sutures. Orthop Clin North Am 1997; 28 : 26775.
[20] Beer De. Arthroscopic bankart repair : some aspects of suture and knot
[53] Snyder SJ. Shoulder arthroscopy. Second edition : Lippincott Williams &
management. Arthroscopy 1999; 15 : 6602.
Wilkins; 2003.
[21] De Beer JF, van Rooyen K, Boezaart AP. Nicky's knot a new slip knot for
[54] Snyder SJ, Getelman MH. Arthroscopically assisted rotator cuff evalua-
arthroscopic surgery. Arthroscopy 1998; 14 : 10910.
tion and repair using threaded anchors. In : Parisien JS, editor. Current
[22] Delimar D. A secure arthroscopic knot. Arthroscopy 1996; 12(3) : 3457.
techniques in arthroscopy. New York : Thieme; 1998. p. 87101.

33
 GNRALITS
Les nuds sous arthroscopie
[55] Tauro JC. Completing arthroscopic knots with a broken suture limb.
Arthroscopy 1997; 13 : 26870.
[56] Tera N, Aberg C. Tensile strength of twelve types of knots employed in
surgery, using different suture materials. Acta Chir Scand 1976; 142 : 17.
[57] Trimbos JB. Security of various knots commonly used in surgical practice.
Obstet Gynecol 1984; 64 : 27480.
[58] Trimbos JB, Booster M, Peters AA. Mechanical knot performance of a new gene-
ration polydioxanon suture (PDS-2). Acta Obstet Gynecol 1986; 68 : 42530.
[59] Trimbos JB, Van Rijssel EJC, Klopper PJ. Performance of sliding knots in
monofilament and multifilament suture materials. Obstet Gynecol 1986;
68 : 42530.
34
[60] Van Rijssel EJ, Trimbos JB, Booster MH. Mechanical performance of
square knots and sliding knots in surgery : a comparative study. Am J
Obstet Gynecol 1990; 162 : 937.
[61] Weston PV. A new clinch knot. Obstet Gynecol 1991; 78 : 1447.
[62] Wolf EM, Wilk RM, Richmond JC. Arthroscopic Bankart repaire using
suture anchors. Oper Tech Orthop 1991; 1 : 18491.
[63] Wust DM, Meyer DC, Favre P, Gerber C. Mechanical and handling pra-
perties of braided polyblend polyethylene sutures in comparison to
braided polyester and monofilament polydioxanone sutures. Arthros-
copy 2006; 22 : 114653.

Chapitre 6
Les ancres en arthroscopie
R. Tiemtore, G. Nourissat
RSUM
Les ancres de sutures ont t conues pour permettre la rinsertion des
tendons ou des ligaments dans l'os. Les ancres de sutures sont de petits
implants la forme varie; on distingue les ancres visser, les ancres
impacter, les ancres forme de parapluie, les ancres dploiement, les
ancres filaires. Selon le matriau de fabrication utilis, on les distingue en
ancres mtalliques et ancres rsorbables. Les mtaux utiliss pour la
conception d'ancres de sutures sont l'acier inoxydable et le titane. Les
ancres rsorbables sont formes de polymres biodgradables (acide
polylactique ou PLA; polythertherctone ou PEEK; acide polyglycolique
ou PLGA). Les ancres mtalliques offrent une bonne rsistance mca-
nique, mais ont cependant des inconvnients (difficult lors de chirurgie
de reprise, la mobilisation des implants, l'incarcration intra-articulaire,
cas de lsions chondrales, artfacts l'imagerie mdicale) qui ont pro-
gressivement limit leurs utilisation et dveloppement au profit des
ancres rsorbables. Les ancres base de polymres ont l'avantage d'avoir
une plus grande biocompatibilit et se dgradent avec le temps, ce qui est
un avantage par rapport aux mtaux; cette dgradation peut s'accom-
pagner d'une forte raction inflammatoire donnant lieu des complica-
tions. Des ancres base d'alliage de polymres et de cramiques ont t
dveloppes; elles prsentent l'avantage de limiter l'inflammation pen-
dant la dgradation mais restent fragiles, surtout pendant la phase d'in-
sertion dans l'os. Le type de tissu, la vascularisation, la qualit de l'os dans
lequel va s'insrer l'implant et d'autres facteurs gnraux lis l'tat de
sant gnral du patient ont une influence sur le rsultat final de la rpa-
ration. Mme si elles sont rares, on observe des complications telles que
lsions chondrales, infection, ostolyse, raction de corps tranger. Le
choix final du type d'implant se fait sur la base des proprits intrin-
sques du matriel de fabrication utilis, des conditions locales de l'os et
des tissus mous. Pour limiter les erreurs techniques, il faut suivre les indi-
cations du fabricant. Le dveloppement des ancres en chirurgie arthros-
copique est un secteur fertile la recherche d'implants ayant la meilleure
biocompatibilit et le moins de ractions adverses et complications.
MOTS CLS
Ancres. Sutures. Arthroscopie. Tendon
Introduction
Les ancres de sutures ont t conues pour permettre la rin-
sertion des tendons ou des ligaments dans l'os.
D'abord utilises dans la chirurgie ciel ouvert, leur volu-
tion, que ce soit du point de vue du type de matriel de
construction ou de la conception au niveau de la forme, s'est
faite paralllement au dveloppement de la chirurgie
arthroscopique pour rpondre une demande des chirur-
giens sur de nouvelles techniques de rparation des tendons
ou des ligaments, qui jusqu'au milieu des annes 1990 se fai-
sait principalement par des sutures transosseuses.
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
GNRALITS
Leur utilisation ne se limite pas la seule chirurgie arthrosco-
pique; elles trouvent de plus en plus leur place dans l'osto-
synthse et la rparation ligamentaire traumatique.
Les ancres de sutures sont de petits implants la forme
varie; on distingue les ancres visser, les ancres impacter,
les ancres forme de parapluie, les ancres dploiement, les
ancres filaires.
Elles peuvent tre distingues en deux grands groupes selon
le matriau de fabrication utilis : les ancres mtalliques et
les ancres rsorbables.
Un regroupement supplmentaire est fait en distinguant les
ancres nuds et les ancres sans nuds.
L'ancre de suture est gnralement forme de trois parties :
l'ancre en elle-mme qui est la partie qui s'insre dans l'os;
l'illet, qui est un trou ou un espace travers lequel passe
un fil de suture. C'est le point d'union entre l'ancre et le fil
de suture;
le fil de suture qui peut se distinguer en matriel rsor-
bable ou pas.
Les matriaux et leurs proprits
Par leur composition biochimique, les ancres se distinguent
en rsorbables et non rsorbables (en mtal ou p
olythylne).
Les ancres rsorbables sont formes de polymres
biodgradables (acide polylactique ou PLA; polytherther-
ctone ou PEEK; acide polyglycolique ou PLGA).
Mtaux
Les mtaux utiliss pour la conception des premires
ancres de sutures sont l'acier inoxydable et le titane. La pre-
mire ancre de suture pour usage orthopdique fut conue
par Goble en 1985 et dveloppe partir de l'anne sui-
vante [17].
Le titane est un mtal de transition lger, rsistant, qui rsiste
la corrosion. Il possde une haute rsistance mcanique et
un module d'lasticit trs bas (100000 MPa 110000 MPa),
plus proche de celui des structures osseuses (20000 MPa)
que l'acier inox (220000 MPa). Cette lasticit du titane
favorise notamment le remodelage osseux.
L'acier inoxydable est un alliage de fer, de carbone et de
chrome, plus fort que le fer pur et plus rsistant la corro-
sion que l'acier ordinaire [10].
35
 GNRALITS
Les ancres en arthroscopie
Le titane se comporte plus comme un cramique l'inter-
face osimplant en formant une couche de calcium et du
phosphate, qui se lie directement l'os avec une raction
inflammatoire trs rduite; tandis qu'un implant en acier
inoxydable insr dans l'os au cours du temps est recouvert
par une membrane fibreuse riche en cellules inflammatoires.
Pour augmenter ce potentiel d'osto-intgration du titane,
diverses procdures ont t utilises, comme l'ajout d'une
couche de phosphate de calcium ou l'alliage avec du cramique.
Ces ancres mtalliques offraient une bonne rsistance mca-
nique et ont t utiliss avec succs depuis des dcennies.
Cependant, elles ont montr des inconvnients qui ont pro-
gressivement limit leurs utilisation et dveloppement au
profit des ancres rsorbables; ces limites taient notamment
la difficult lors de la chirurgie de reprise, la mobilisation des
implants, l'incarcration intra-articulaire, des cas de lsions
chondrales, des artfacts l'imagerie mdicale (imagerie par
rsonance magntique [IRM] et tomodensitomtrie [TDM])
[22] (figure6.1).
Polymres
W.J. Warme etal. [34] ainsi que C.K. Tan etal. [31] ont mon-
tr dans leurs tudes que les ancres absorbables reprsen-
taient une relle alternative aux ancres mtalliques du point
de vue biomcanique et offraient des avantages quant aux
nombreuses complications observes dans l'utilisation des
implants base de mtaux.
L'utilisation des polymres biodgradables en chirurgie com-
mena dans les annes 1960 avec l'introduction du fil de
suture rsorbable Dexon, en ayant comme base l'acide gly-
colique.
L'acide lactique, le monomre de l'acide polylactique (PLA),
est un acide carboxylique hydroxyl de formule C3H6O3. Il
se prsente donc sous forme de deux nantiomres. Les
monomres ncessaires la synthse du PLA peuvent tre
obtenus selon deux voies. D'une part, on a l'acide lactique
Figure6.1. Ancres mtalliques.
a. FastakII (Arthrex, titane). b. Corkscrew (Arthrex, titane). c. Fastin (Mitek, titane). d. Minitac (Smith & Nephew, titane). e. Mini magnum (Arthro-
care, acier). f. Minirevo (Linvatec, titane). g. Ultrafix (Linvatec, acier). h. Twinfix (Smith & Nephew, titane).
36
racmique, qui est obtenu par voie ptrochimique partir
de ressources non renouvelables. D'autre part, on a la voie
fermentaire partir de ressources renouvelables, telles que
l'amidon et les sucres simples. Le PLA est un polyester alipha-
tique, de structure normalement linaire, biodgradable et
thermoplastique. Il possde aussi des proprits particu-
lires de biocompatibilit. En raison de la nature chirale de
l'acide lactique, plusieurs formes de PLA existent : le poly-L-
lactide (PLLA) est le produit rsultant de la polymrisation
du L-lactide (figure6.2).
Le PPLA est utilis soit comme homopolymre associ
un copolymre, polyglycolique (PLGA), soit comme poly-
D-lactide (PLDLA).
Chaque polymre a un profil et une dure de dgradation
spcifiques. C'est un point important, car si un implant
comme une ancre de suture constitue de polymres rsor-
bables se dgrade trop vite, le corps n'a pas la capacit de
mtabolisation des catabolites; cette accumulation des dri-
vs monomriques peut ainsi conduire diffrentes ractions
comme celles de corps tranger, la synovite, la formation de
kystes ou mme une raction inflammatoire plus tendue.
Ces ractions sont dues la nature acide de ces produits de
dgradation. Ce processus de dgradation pourrait interf-
rer avec la formation d'os, car l'hydroxyapatite est la forme la
plus rpandue de phosphate de calcium quand le pH est
lev [15, 21].
Les tudes de dgradations principalement in vitro ont
montr que les ancres base de PLLA ou PLGA taient
encore in situ mme aprs 5 ans et taient compltement
rsorbes dans une fentre qui va de 7 10 ans en
moyenne, comme l'ont montr les tudes effectues par
Barber etal. [13].
Viljanen a montr qu' 12semaines, temps minimal nces-
saire la cicatrisation des tendons, les ancres base de
PLLA ne montraient pas de formation de tissu cicatriciel
suffisant [33].

Pour viter une dgradation trop rapide de ces polymres,
des procdures de stabilisation ont t mises en place pour
produire des polymres un peu plus stables et rsistants
dans le temps.
Le polythertherctone (PEEK) fut ainsi introduit dans la
fabrication d'implants usage mdical dans le milieu des
annes 1980. Le PEEK est un polymre thermoplastique
semi-cristallin, rigide, qui rsiste mieux aux processus de
dgradation chimique tout en fournissant une bonne rsis-
tance mcanique (figure6.3). Le processus de dgradation
du PEEK est diffrent des autres polymres. La raction
inflammatoire est trs modre; en revanche, le PEEK
donne des rsultats mitigs en qui concerne l'osto-intgra-
tion [9, 18].
Les matriaux composites sont un autre matriel utilis dans
la conception d'ancres. Ils sont forms gnralement d'au
moins deux composs : les polymres et la cramique. Leur
avantage est la meilleure capacit de formation d'os autour
de l'implant d'ancrage, mme si les effets long terme sont
pour le moment inconnus [29].
Comparativement aux polymres rsorbables, ces cra-
miques ont une bonne capacit d'osto-intgration et
offrent ainsi une zone de contact plus tendue entre le
tissu mou et l'os. Tout aussi importante est la formation
d'une structure poreuse pendant leur processus de
dgradation : ces pores servent de base la formation
d'os [29].
Ruhe etal. [26], dans leurs travaux chez l'animal, ont montr
que la taille minimale des pores devait tre d'au moins
100nm. Comparativement aux biopolymres qui gnrent
un processus inflammatoire important pendant leur
dgradation, les cramiques biocompatibles ont montr des
ractions adverses trs limites [18, 21].
Figure6.2. Ancres rsorbables base de poly-L-lactide (PLLA).
a. Spiralok (Mitek, PLLA). b. Lupine (Mitek, PLLA). c. Biopushlock (Arthrex, PLLA). d. Bio-swiveLock (Arthrex, PLLA).
Figure6.3. Ancres rsorbables base de polythertherctone (PEEK).
a. Peek Pushlock (Arthrex). b. SpeedScrew (Arthrocare). c. Dynomite (Smith & Nephew). d. Intraline (Stryker).
GNRALITS
Les ancres en arthroscopie
Biologie et concepts biomcaniques
L'utilisation d'ancres de sutures a pour but de ramener le
tendon ou le ligament au contact de l'os afin de permettre
un bon processus de cicatrisation; cicatrisation qui dpend
de plusieurs facteurs : le type de tissu, la vascularisation, la
qualit de l'os dans lequel va s'insrer l'implant et d'autres
facteurs gnraux lis l'tat de sant gnral du patient
pouvant avoir une influence sur le rsultat final de la rpara-
tion.
Le type d'ancre choisi sur ses proprits biochimiques et
mcaniques a une influence sur la capacit de cicatrisation
du tendon ou du ligament.
Le processus de cicatrisation passe par trois tapes qui sont :
la phase inflammatoire, la rparation cellulaire en tant que
telle et enfin la phase de remodelage. La phase inflamma-
toire consiste en l'apparition de l'hmatome, l'activation des
cytokines pro-inflammatoires, l'afflux de leucocytes, polynu-
claires et macrophages. La phase de rparation cellulaire
correspond la prolifration vasculaire et cellulaire, l'activa-
tion de facteurs de croissance, la synthse de collagne,
l'augmentation des fibroblastes (fibres de collagne) et la
novascularisation [24, 28].
Une zone de contact se forme entre l'os et les tissus mous
en quelques semaines, mais la zone de fixation osten-
don qui permet d'avoir une force de rsistance comme
celle du tendon initial requiert au moins 12 semaines.
StPierre etal. [28], dans leurs travaux, ont montr que le
tendon insr dans l'os cortical avait un taux de forma-
tion de nouveau collagne satisfaisant au bout de ces
12 semaines. D'autres tudes ont montr un dlai de
rparation suprieur. la base des diffrences, plusieurs
facteurs sont rechercher comme ceux intrinsques au
37
 GNRALITS
Les ancres en arthroscopie
tendon, l'os, l'environnement de rparation et cicatri-
sation ainsi que le type d'ancre utilis.
Il est important que l'implant choisi puisse fournir une
force de rsistance la traction suffisante pour permettre
au tendon ou au ligament en place de cicatriser et, dans le
cas des implants rsorbables, pour que le processus de
dgradation se fasse au-del du dlai des 12semaines, qui
semble tre le minimum pour permettre une rparation
adquate.
Kernwein [19] a montr que la fixation du tendon dans
l'os se faisait essentiellement par un processus d'ossifica-
tion qui venait fixer le tendon surtout sur l'os cortical.
Shaieb et al. [27] ont observ que la fixation du tendon
sur l'os se faisait par un phnomne d'absorption du ten-
don par cet os et tait donc directement lie la prsence
d'os spongieux. D'un point de vue biomcanique, Demi-
rhan et al. [11] ont montr qu'il y avait une rsistance
l'arrachement qui tait moins importante lors des rpara-
tions sur ancre que lors d'une rparation transosseuse qui
tait la technique la plus utilise jusqu'au milieu des
annes 1990.
D'importants travaux ont ainsi t mens sur la juste tension
appliquer au tendon pendant le processus de cicatrisation
[13, 16, 25].
Comme dcrit prcdemment, les polymres, pendant leur
processus de dgradation, librent des monomres qui leur
tour dclenchent une forte raction inflammatoire pouvant
ralentir ou mme empcher la cicatrisation des tissus.
Une variable importante pendant cette phase est l'interac-
tion entre la zone de contact de ces implants et les tissus
mous.
Dans le choix de l'implant, il faut tenir compte de la capacit
de rsistance l'arrachement aux diffrents niveaux (de
l'ancre dans l'os, du fil de suture au niveau de l'illet et du fil
de suture au niveau du tissu).
Barber etal. [46] ont montr qu'un fil de suture peut tre
l'origine de l'chec d'une rparation par un phnomne
d'abrasion soit au niveau de l'illet, soit au niveau mme du
tendon.
La rsistance l'arrachement dpend aussi de la qualit de
l'os : les travaux qui ont permis d'avoir des donnes sur ce
point biomcanique ont t effectus sur l'paule. Tingart
etal. [32] ont montr par exemple que la partie proximale et
antrieure de l'humrus a une densit osseuse plus impor-
tante que sa partie postrieure et distale, d'o l'importance
du choix de la zone d'insertion pour limiter le risque d'arra-
chement. Il est souligner que, dans cette tude, il n'y avait
aucune diffrence de ce point de vue entre les ancres mtal-
liques et les ancres rsorbables.
La thorie de Burkhart sur le dead man's angle qui veut
que l'ancre soit insre dans la corticale un angle de 45
pour limiter le risque d'arrachement n'a trouv qu'une
confirmation partielle au travers des tudes menes, notam-
ment par Liporace et al. [20], mais surtout par Strauss et
Frank [30] qui ont dmontr une bonne tenue de certains
implants mme 90.
38
Complications
Les complications suite une chirurgie arthroscopique avec
ancres de sutures sont difficiles valuer car les donnes de
la littrature sont assez varies du fait de l'volution conti-
nue du type d'ancre et de leur utilisation [12, 23].
Zuckerman et Matsen [35] ont rapport des complications
lies aux implants mtalliques dans une srie de 37 patients.
Ils ont constat que les vis ou ancres mtalliques ont t ins-
talles correctement chez 10 patients et ont migr ou se sont
rompues chez 24 patients. Les ancres mtalliques, une fois
insres, ne sont pas facilement rcuprables, et donc sont
gnralement conserves pendant la dure de vie du patient.
La chirurgie de rvision peut aussi se rvler complique
cause de ce matriel. En outre, des artfacts pendant l'IRM
peuvent dgrader la qualit d'image et empcher une bonne
visualisation des tissus mous autour d'une articulation.
Freehil etal. [15] ont observ un taux de complication glo-
bale de l'ordre de 19 % dans leur srie de 52 patients soumis
une stabilisation de l'paule avec des ancres de sutures
base de polymres de type PLLA.
L'infection est une situation clinique extrmement rare.
Freedman etal. [14] ont rapport un taux d'infection inf-
rieur 1 % dans leur srie.
Plusieurs cas d'ostolyse ont t dcrits suite l'usage d'ancres
de sutures. Ces cas sont trs frquents et assez souvent n'ont
aucune implication clinique, sauf quand ces cas sont associs
une synovite ou un arrachement de l'implant.
La synovite ractionnelle suite la pose d'ancres a un taux
d'incidence de 4,3 % selon Bostman etal. [7, 8] qui avaient
tudi une srie d'implants base d'acide polyglicolique.
Cette raction avait un taux de variation compris entre 2 et
46,7 %, et survenait en moyenne au bout de 11 semaines
pour les ancres base d'acide polyglicolique et 4,3 ans pour
celles fabriques base d'acide polylactique, en postopra-
toire.
Cela reprsente une situation de raction un corps tran-
ger suite la dgradation des polymres en monomres,
drivs capables de dclencher cette raction inflammatoire.
De rares cas de lsions chondrales ont aussi t dcrits [12,
23].
Conclusion
Les ancres disposition du chirurgien sont nombreuses. Le
choix d'un implant par rapport un autre se fera sur p
lusieurs
critres : sont considrer les proprits biomcaniques et
biochimiques de chaque implant. Les ancres mtalliques,
bien que moins nombreuses, ont un rel avantage du point
de vue de la tenue, mais restent assez limites dans un os
fragile; ne pas sous-estimer sont les risques de migration,
de lacration des tissus mous, d'arrachement et les artfacts
pendant un examen IRM ou TDM.
Le dveloppement d'ancres base de polymres absor-
bables a apport un plus car ces matriaux ont une plus
grande biocompatibilit, se dgradent avec le temps et n'in-

terfrent pas du point de vue de l'imagerie mdicale. Un
point ngatif reste la forte raction inflammatoire pendant
la dgradation des polymres, ce qui peut comporter un
retard de la cicatrisation, une ostolyse ou mme des cas de
raction de corps tranger. Le PEEK et les alliages en cra-
mique limitent fortement cette raction inflammatoire tout
en gardant les autres qualits des polymres base d'acide
polyglicolique, mais ont cependant une moindre intgration
osseuse et sont plus fragiles, notamment ceux contenant la
cramique.
Pour limiter les erreurs techniques de positionnement,
mieux vaut suivre les indications du fabricant. Cela permet
de limiter galement la survenue de certaines complications
comme les lsions chondrales. Le choix de l'implant se fera
en considrant, pour les ancres nuds, celles dont le fil a
un effet abrasif rduit.
Ces ancres ayant un cot assez vari, le choix peut dans cer-
tains cas tre guid par l'aspect financier.
Rfrences
[1] Barber FA. Poly-D, L-lactide interference screws for anterior cruciate liga-
ment reconstruction. Arthroscopy 2005; 21 : 8048.
[2] Barber FA, Dockery WD. Long-term absorption of poly-Llactic acid inter-
ference screws. Arthroscopy 2006; 22 : 8206.
[3] Barber FA, Dockery WD. Long-term absorption of beta-tricalcium phos-
phate poly-L-lactic acid interference screws. Arthroscopy 2008; 24 :
4417.
[4] Barber FA, Feder SM, Burkhart SS, Ahrens J. The relationship of suture
anchor failure and bone density to proximal humerus location : a cada-
veric study. Arthroscopy 1997; 13 : 3405.
[5] Barber FA, Herbert MA, Beavis RC, Barrera-Oro F. Suture anchor mate-
rials, eyelets, and designs : Update 2008. Arthroscopy 2008; 24 : 85967.
[6] Barber FA, Herbert MA, Hapa O. Biomechanical analysis of pullout
strengths of rotator cuff and glenoid anchors : 2011 update. Arthroscopy
2011; 27(7) : 895905.
[7] Bostman O, Hirvensalo E, Makinen J, Rokkanen P. Foreign body reactions
to fracture fixation implants of biodegradable synthetic polymers. J Bone
Joint Surg Br 1990; 72 : 5926.
[8] Bostman OM, Pihlajamaki HK. Late foreign-body reaction to an intraos-
seous bioabsorbable polylactic acid screw : a case report. J Bone Joint
Surg Am 1998; 80 : 17914.
[9] Briem D, Strametz S, Schroder K, etal. Response of primary fibroblasts
and osteoblasts to plasma treated polyetheretherketone (PEEK) surfaces.
J Mater Sci Mater Med 2005; 16 : 6717.
[10] Callister WD. Materials science and engineering : An introduction. New
York : John Wiley & Sons; 2003.
[11] Demirhan M, Kilicoglu O, Akpinar S, etal. Time-dependent reduction in
load to failure of wedge-type polygly-conate suture anchors. Arthros-
copy 2000; 16 : 38390.
[12] Dhawan A, Ghodadra N. Complications of bioabsorbable suture anchors
in the shoulder. Am J Sports Med 2012; 40(6) : 142430.
[13] France EP, Paulos LE, Harner CD, Straight CB. Biomechanical evaluation
of rotator cuff fixation methods. Am J Sports Med 1989; 17 : 17681.
[14] Freedman KB, Smith AP, Romeo AA, et al. Open Bankart repair versus
arthroscopic repair with transglenoid sutures or bioabsorbable tacks for
recurrent anterior instability of the shoulder : a meta-analysis. Am J Sports
Med 2004; 32 : 15207.
GNRALITS
Les ancres en arthroscopie
[15] Freehill MQ, Harms DJ, Huber SM, etal. Poly-L-lactic acid tack synovitis
after arthroscopic stabilization of the shoulder. Am J Sports Med 2003;
31 : 6437.
[16] Gerber C, Schneeberger AG, Beck M, Schlegel U. Mechanical strength of
repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 1994; 76 : 37180.
[17] Goble EM, Somers WK. United States Patent 4,632,000. Washington, DC :
United States Patent Office; December 30, 1986.
[18] Hunt J, Callaghan J. Polymer-hydroxyapatite composite versus polymer
interference screws in anterior cruciate ligament reconstruction in a
large animal model. Knee surgery, sports traumatology. Arthroscopy
2008; 16 : 65560.
[19] Kernwein G. Tendon implantations to bone : a study of the factors affec-
ting tendon-bone union as determined by the tensile strength. Ann Surg
1941; 113(6) : 11034.
[20] Liporace FA, Bono CM, Caruso SA, etal. The mechanical effects of suture
anchor insertion angle for rotator cuff repair. Orthopedics 2002; 25 : 399402.
[21] Macarini L, Milillo P, Mocci A, etal. PolyL-lactic acidhydroxyapatite (PLLA-
HA) bioabsorbable interference screws for tibial graft fixation in anterior
cruciateligament (ACL) reconstruction surgery : MR evaluation of osteoin-
tegration and degradation features. Radiol Med 2008; 113 : 118597.
[22] Ozbaydar M, Elhassan B, Warner JJ. The use of anchors in shoulder sur-
gery : A shift from metallic to bioabsorbable anchors. Arthroscopy 2007;
23 : 11246.
[23] Park HB, Keyurapan E. Suture anchors and tacks for shoulder surgery,
part II : the prevention and treatment of complications. Am J Sports Med
2006; 34(1) : 13644.
[24] Rodeo SA, Arnoczky SP, Torzilli PA, et al. Tendonhealing in a bone
tunnel: a biomechanical and histological study in the dog. J Bone Joint
Surg Am 1993; 75 : 1795803.
[25] Rodosky MW, Harner CD, Fu FH. The role of the long head of the biceps
muscle and superior glenoid labrum in anterior stability of the shoulder.
Am J Sports Med 1994; 22 : 12130.
[26] Ruhe PQ, Hedberg EL, Padron NT, etal. Biocompatibility and degrada-
tion of poly(DLlactic-co-glycolic acid)/calcium phosphate cement com-
posites. J Biomed Mater Res A 2005; 74 : 53344.
[27] Shaieb MD, Singer DI, Grimes J, Namiki H. Evaluation of tendon-to-bone
reattachment : a rabbit model. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2000; 29(7) :
53742.
[28] St Pierre P, Olson EJ, Elliott JJ, etal. Tendon-healing to cortical bone com-
pared with healing to a cancellous trough : a biomechanical and histolo-
gical evaluation in goats. J Bone Joint Surg Am 1995; 77 : 185866.
[29] Suchenski M, McCarthy MB. Material properties and composition of
soft-tissue fixation. Arthroscopy 2010; 26(6) : 82131.
[30] Strauss E, Frank D. The effect of the angle of suture anchor insertion on
fixation failure at the tendon-suture interface after rotator cuff repair :
deadman's angle revisited. Arthroscopy 2009; 25(6) : 597602.
[31] Tan CK, Guisasola I, Machani B, etal. Arthroscopic stabilization of the
shoulder : A prospective randomized study of absorbable versus non
absorbable suture anchors. Arthroscopy 2006; 22 : 71620.
[32] Tingart MJ, Apreleva M, Zurakowski D, Warner JJP. Pullout strength of
suture anchors used in rotator cuff repair. J Bone Joint Surg Am 2003; 85 :
21908.
[33] Viljanen JT, Pihlajamaki HK, Tormala PO, Rokkanen PU. Comparison of
the tissue response to absorbable self-reinforced polylactide screws and
metallic screws in the fixation of cancellous bone osteotomies : An
experimental study on the rabbit distal femur. J Orthop Res 1997; 15 :
398407.
[34] Warme WJ, Arciero RA, Savoie III FH, etal. Nonabsorbable versus absor-
bable suture anchors for open Bankart repair : a prospective, randomized
comparison. Am J Sports Med 1999; 27 : 7426.
[35] Zuckerman JD, Matsen III FA. Complications about the glenohumeral
joint related to the use of screws and staples. J Bone Joint Surg Am 1984;
66 : 17580.
39
 GNRALITS
Chapitre 7
Complications de l'arthroscopie
D. Chauveaux, P. Thoreux
RSUM
Le dveloppement sans cesse croissant de l'arthroscopie et de l'endosco-
pie au sens large, tant en termes d'articulations et de pathologies concer-
nes que de possibilits techniques, fait que la littrature sur le sujet se
focalise depuis 10 ans sur des risques propres chacune des articulations,
certaines techniques anesthsiques ou certains points particuliers
(usage du garrot, installation en position semi-assise, risque neurologique
ou thrombo-embolique par exemple). Nous avons voulu dans ce chapitre
donner un certain nombre d'informations gnrales qui seront compl-
tes et dveloppes dans chacun des chapitres spcifiques et qui doivent
servir de guidelines ou de check-list pour prvenir au mieux l'incidence et
la gravit des complications potentielles. Nous abordons successivement
les complications pri-opratoires en rapport avec l'anesthsie, l'installa-
tion ou le geste ralis, puis les complications postopratoires gnrales.
MOTS CLS
Complications. Arthroscopie. Facteurs de risque. Complica-
tions neurologiques. Complications gnrales. Complications sp-
cifiques
Introduction
La dfinition des complications de l'arthroscopie tablie dans
la prcdente dition de cet ouvrage doit continuer tre rete-
nue, savoir : tout phnomne survenant pendant ou dans
les suites d'une arthroscopie, considr comme anormal autant
par le patient que par le chirurgien est une complication. Tou-
tefois, ces complications ne peuvent plus tre considres de la
mme faon. Autant, avant la dernire dcennie, la littrature
internationale fournissait de nombreuses donnes pidmio-
logiques gnrales sur les complications travers des sries
importantes, htrognes, surtout d'origine nord-amricaine
et principalement pour le genou et l'paule, autant actuelle-
ment on ne retrouve pratiquement plus d'actualisation de ces
chiffres depuis 10 ans. L'apprciation des complications a t
affine et est dcline analytiquement par articulation, voire
par pathologie, mais galement suivant les ges, le terrain ou
l'exprience de l'oprateur. L'existence d'une courbe d'appren-
tissage est souvent rapporte et les ncessits d'encadrement
durant la formation ainsi dmontres [8, 11, 18, 27].
Ce chapitre de gnralits a donc pour but de dmembrer la
nature et la survenue de toutes les complications en sachant
qu'elles seront dtailles tant pour leur diagnostic que pour
leur prise en charge et leur prvention dans les chapitres cor-
respondants. Toutefois, un plan classique sera respect pour
l'abord de ces complications permettant de garder en tte,
notamment lors de l'information du patient, un panorama
des complications potentielles.
40
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
Ainsi seront abordes les complications pri-opratoires
gnrales puis spcifiques l'articulation concerne, tant en
rapport avec l'installation qu'avec le geste opratoire. Les
complications distance seront aussi voques.
Complications pri-opratoires
Complications anesthsiques
Ces complications peuvent tre :
gnrales non spcifiques. Elles correspondent aux com-
plications des techniques d'anesthsie gnrale ou pri-
phrique (rachianesthsie ou tronculaire) habituellement
utilises. Le chiffre est de 1 mort pour 10000 anesthsies,
toutes techniques confondues [25] et 63 complications
lies l'anesthsie gnrale sur 395556 arthroscopies
taient rapportes en 1985;
gnrales spcifiques. Il existe des complications mtabo-
liques consquence neurologique, cardiovasculaire ou
rnale dues l'extravasation des liquides : 21,8 % toutes
modalits confondues, avec des extrmes allant jusqu'
58% pour des endoscopies prostatiques mais n 'atteignant
que 3,81 % pour le genou et 3,2 % pour l'paule [28]. L'ana-
lyse univarie des facteurs de risque retrouve comme
variables l'ge, le taux srique de sodium et le volume d'ir-
rigation;
diverses. L'analyse bibliographique retrouve des complica-
tions locales principalement lors de blocs interscalniques
tels pneumothorax ou lsions directes tronculaires. Le
problme des hypotensions sera repris avec les complica-
tions en rapport avec l'installation.
Complications lies l'installation
Gnrales
Il faut insister sur le problme des complications gnrales
engendres par l'hypotension en position semi-assise [26]
qui peut atteindre 18 % dans une srie de 51 patients avec
enregistrement peropratoire continu avec une chute
moyenne de 32 % de la saturation en oxygne. La dure et
l'importance de cette dsaturation responsable de troubles
cognitifs ne sont pas connues. Cela doit conduire une pru-
dence certaine dans l'importance de l'hypotension provo-
que, notamment chez les sujets gs o l'installation en
dcubitus latral doit tre systmatiquement discute. Des
facteurs de risque peropratoires prcis n'ayant pas t
individualiss [26], d'autres auteurs ont tent de trouver des
L'Arthroscopie

facteurs hmodynamiques responsables de l'hypotension en
position semi-assise tels des paramtres de prcharge et de
performance myocardique [13].
Locales
Il faut liminer en priorit les compressions dues aux points
d'appui non protgs qui doivent tre prvenues par une daire au mieux d'un document reconnaissant la pratique de
vigilance soigneuse avec la prsence obligatoire du chirur-
gien lors de l'installation.
Plusieurs autres lments doivent tre voqus. Complications vasculaires
Erreur de ct
La pratique systmatique de la check-list constitue par un
temps de pause et bien respecte par l'ensemble de l'quipe
chirurgicale, attentive et concerne, constitue une ultime
prcaution permettant d'viter cette complication catastro-
phique. Elle reste en attente d'une valuation chiffre d'effi-
cacit spcifique en arthroscopie.
Garrot
L'utilisation du garrot ne prsente pas, sauf en cas de trouble
artriel prexistant ou de dure d'application trop longue,
de risque particulier et permet une chirurgie plus sre grce
une meilleure vision en l'absence de tout saignement [34].
Elle exige toutefois le respect d'une dure d'exposition limi-
te. Une dure d'une heure au membre infrieur et au
membre suprieur est couramment admise avec une pres-
sion d'inflation ne dpassant pas 300 350 mmHg. Ainsi,
Smith en 2009 dans une mta-analyse sur l'arthroscopie du
genou ne trouvait pas de taux de complication significatif en
rapport avec l'utilisation du garrot [31].
Tsarouhas a montr que pour les interventions ne dpas-
sant pas 30 minutes de garrot, il n'existait aucune inci-
dence sur la rcupration fonctionnelle et musculaire,
tout en assurant une chirurgie 13 % plus rapide [34]. Des
cas de rhabdomyolyse ont t rapports aprs pression et ulnaires lors des voies antrieures. La dissection des l-
trop importante (520 mmHg) et trop prolonge (4 ou
5heures) [17].
Traction
Les consquences de la traction doivent tre particulire-
ment redoutes.
Au membre infrieur, il faut anticiper les complications lies
l'utilisation de la table orthopdique au niveau de la
hanche, articulation serre, avec un risque bien apprhend
par des donnes rcentes de la littrature, notamment fran-
aise, montrant une diminution des complications [11, 21].
Au niveau de la cheville, l'abandon des systmes invasifs et la
possibilit d'utilisation de tractions invasives intermittentes
(sangles pri-abdominales) ont considrablement rduit les
risques.
Au membre suprieur, la position en dcubitus latral peut
tre gnratrice de complications par tirement plexique; la
littrature rcente ne fournit pas de donnes sur ce point,
mais il faut se souvenir des chiffres de 2002 avec des taux de
complications variant de 5,8 9, 8 % suivant le type de geste
ralis [35].
GNRALITS
Complications de l'arthroscopie
Complications lies au geste
Leur possibilit de survenue fait partie du devoir d'informa-
tion et d'explication d aux patients qui ont toujours ten-
dance sous-estimer l'importance et les risques des actes
effectus sous arthroscopie. La signature rflchie, secon-
cette information consciencieuse et adapte reste incon-
tournable malgr ses limites.
Les complications vasculaires peropratoires par lsion
directe sont essentiellement retrouves au niveau du membre
infrieur.
Au niveau du genou
Le pdicule vasculaire poplit est trs prs de la capsule pos-
trieure et peut tre facilement ls lors de l'utilisation d'une
instrumentation motorise accompagne d'une aspiration
ou lors de l'utilisation d'une sonde de radiofrquence. C'est
un risque qui impose le contrle permanent la vue de la
pointe des instruments utiliss. Les lsions peuvent aller de
la simple plaie latrale la dilacration du vaisseau. Le diag
nostic doit tre le plus prcoce possible pour viter des
consquences redoutables pouvant aller jusqu' l'amputa-
tion. La plus grande attention doit donc tre apporte lors
de la sortie des patients en ambulatoire. Avant la sortie, un
examen soigneux de contrle des pouls priphriques doit
tre ralis et toute douleur inhabituelle sous-jacente l'arti-
culation traite systmatiquement recherche [14].
Autres localisations
D'autres localisations sont exceptionnelles au membre sup-
rieur, mme si des cas isols ont t dcrits [25]. Au poignet,
il faut rappeler les risques de lsion de la branche dorsale de
l'artre radiale lors des voies latrales et des artres radiales
ments sous-cutans la pince doit tre soigneuse, et les
repres anatomiques doivent tre respects lors de l'intro-
duction des optiques.
Complications neurologiques
Ces complications sont essentiellement reprsentes par
des neurapraxies dues des dfauts d'installation avec
compression sur des trajets nerveux ou des phnomnes
de traction trop prolonge ou trop importante dj vo-
qus. Les complications neurologiques lies au geste opra-
toire sont essentiellement dues des atteintes directes lors
de l'introduction de l'optique ou de l'instrumentation, ou
lors de l'intervention elle-mme ou par ischmie suite
extravasation avec compression directe. Les gestes d'en-
doscopie extra-articulaires ncessitant la cration de leur
propre espace de travail exposent particulirement ces
derniers risques.
Genou
Les atteintes neurovasculaires sont considres comme rares
au niveau du genou entre 0,01 et 0,06 % [36] et concernent
sur le plan neurologique habituellement le nerf tibial.
41
 GNRALITS
Complications de l'arthroscopie
Elles sont classiquement dues aux compressions poplites
par extravasation liquidienne [14, 35, 36]. Des cas d'atteinte
directe du nerf fibulaire aprs lsion de l'angle postro-
externe lors de dbridement du mnisque latral sont pos-
sibles [4]. Toute interfrence avec la branche rotulienne du
nerf saphne interne doit tre prvenue par le respect de
positionnement des points d'introduction.
paule
Les atteintes neurovasculaires sont essentiellement reprsen-
tes par les neurapraxies dues des tractions dans l'axe dans
les positions latrales avec mise en tension excessive du
plexus brachial, par position exagre et abduction modre,
avec un taux pouvant aller jusqu' 10 % [36]. Suite au dve-
loppement important de la complexit des gestes techniques
ces 15 dernires annes, le taux global des complications, qui
tait rapport par Weber en 2002 comme compris entre 5,8
et 9,5 %, reste lev notamment sur le plan neurologique,
avec 1,1 % de complications neurologiques dans les chirurgies
de reprise de la coiffe des rotateurs. Une progression globale
des complications allant de 14 % aprs une premire rvision
50 % aprs quatre rvisions est rapporte [22].
Coude
Le risque de complications neurologiques a t une limite
initiale au dveloppement des indications de l'arthroscopie
du coude. Dans les premires sries amricaines publies
entre 1985 et 1992, l'incidence des complications neurolo-
giques pouvait s'lever jusqu' 14 %, touchant surtout le nerf
radial ou l'une de ses branches mais aussi le nerf mdian et le
nerf brachial cutan interne. Ds le milieu des annes 1990,
l'incidence des complications neurologiques dans les sries
multicentriques (Socit franaise d'arthroscopie, 1995)
retrouve des chiffres beaucoup plus faibles.
Les complications neurologiques sont toujours spares
entre complications mineures lorsqu'elles sont transitoires
avec rcupration sensitivomotrice complte et complica-
tions majeures si elles sont dfinitives, ces dernires tant
exceptionnelles.
Les publications plus rcentes des deux dernires annes
retrouvent des chiffres toujours infrieurs 2 %, mais ma-
nent la plupart du temps de srie mono-oprateur.
Marti retrouve dans une srie de 100 cas avec un seul opra-
teur 2 lsions transitoires et aucune lsion majeure [18].
Nelson dcrit sur 417 cas avec analyse des facteurs de risque
7 dficits transitoires sans dficit moteur (1,68 %) sans lien
avec la difficult du geste opratoire [20].
Blonna rapporte une srie remarquable de la Mayo Clinic
(quipe d'O'Driscoll) avec 502 arthroscopies du coude pour
raideur chez 464 patients (un seul oprateur); il ne dcrit
aucune complication dfinitive et 24 (0,5 %) complications
transitoires. Les facteurs mis en vidence sont la dure du
garrot, l'utilisation d'carteurs; la voie d'abord responsable
de dysesthsies cutanes ou la transposition simultane du
nerf ulnaire. Toutes ces complications sont rsolutives dans
des dlais variables (1jour 24mois). Il faut noter un seul tente avec une alternance traction durant 30 minutes et rel-
perdu de vue [3].
42
Elfeddali, dans une srie mono-oprateur de 200 arthrosco-
pies du coude sur 8 ans, dcrit une seule complication
dfinitive (lsion nerf ulnaire), soit 0,5 %, et 3 dficits neuro-
logiques transitoires. Il insiste sur le rle de la standardisation
de l'intervention et de l'exprience [10].
Le mcanisme des lsions neurologiques peut tre :
li l'installation et dans ce cas non spcifique de l'arthro
scopie ou du geste ralis. Elle peut se voir quelles que
soient les modalits de l'installation (dcubitus dorsal sans
traction, dcubitus latral sur support). La compression
du nerf ulnaire en est la forme la plus frquente et l'opra-
teur doit y tre vigilant comme pour toute intervention;
li un traumatisme direct lors de la voie d'abord (nerf
radial) ou en rapport avec des gestes interarticulaires dan-
gereux (shaver dans la gouttire ulnaire, capsulotomie dis-
tale avec atteint du nerf radial ou du nerf mdian). Une
parfaite connaissance de l'anatomie et des repres osseux
cliniques doit permettre de limiter leur survenue, en parti-
culier dans les squelles de fracture ou pour le traitement
des raideurs, l'arthrolyse restant l'un des gestes risque.
Des travaux anatomiques ont analys le positionnement
des structures vasculonerveuses non pas tant par rapport
aux voies d'abord que par rapport la capsule, notam-
ment en cas de distension articulaire. Il apparat claire-
ment que la capsulotomie doit toujours tre ralise la
partie toute proximale de l'articulation car c'est cet
endroit que l'ensemble des structures vasculonerveuses
est le plus loign de la capsule, et ce quel que soit le degr
de flexion du coude [33];
li une distension excessive de la cavit articulaire. L'utili-
sation de la pompe, trs rarement utile et recommande,
ncessite un contrle permanent de la pression utilise et
l'absence de l'extravasation de liquide.
Poignet
Les lsions neurologiques sont considres ce niveau
comme mineures et rversibles par Roure et Fonts en signa-
lant les risques au niveau de l'articulation trapzomtacar-
pienne face la prsence des branches de division du nerf
radial [25].
Hanche
Celle-ci est particulirement expose car l'arthroscopie y
impose une traction par l'intermdiaire d'une table orthop-
dique. Les atteintes neurologiques qui touchaient 15 % des
cas pour Ferkel en 1996 sont reprsentes par les atteintes
du nerf pudendal par compression directe sur le plot de la
table orthopdique ou par celle du nerf sciatique par longa-
tion directe [6]. L'apparition des lsions qui sont essentielle-
ment reprsentes par des neurapraxies transitoires rsulte
plus de l'importance de la traction que du temps d'applica-
tion. Ainsi, si une distraction de 15 25 kg s'avre le plus
souvent suffisante pour ouvrir l'articulation, une traction
jusqu' 50 kg peut tre supporte pendant une courte
priode, mais une traction de plus d'une heure 70 kg
conduit constamment des dficits. Une traction intermit-
chement durant 10 minutes est la mthode de choix [15].

L'installation en dcubitus latral favorisant une bonne lat-
ralisation du plot d'appui de la table et l'abduction de la
hanche permet de diminuer les pressions prinales et de
ramener 2 % les atteintes du nerf pudendal, toutes transi-
toires [21]. Dietrich insiste galement sur l'importance d'une
courbe d'apprentissage avec supervision troite face une
articulation difficile [8]. Le taux global de complications est
ainsi de pour 4,2 % pour Chan [6], confirm par la mta-
analyse de Kowalczuk portant sur 6962 arthroscopies avec un
taux de 4 % dont 0,3 % considres comme majeures [16].
Cheville et pied
Alors que les complications globales rapportes sont de
l'ordre de 10,3 % [11, 29, 37], les lsions neurologiques ne
reprsentent, chez Van Dijk, que 1,9 %. Elles sont essentielle-
ment dues aux atteintes directes du nerf saphne externe et
sont retrouves majoritairement dans les voies antrieures
lors de l'introduction de l'optique. Les voies postrieures
exposent des lsions directes du nerf tibial postrieur, si
l'introduction de l'optique prenant comme repre le tendon
du flchisseur de l'hallux n'est pas strictement respecte [9].
De mme, la chirurgie extra-articulaire du carrefour calca-
nen voire de la dformation de Haglund qui impose la cra-
tion, par distension et rsection locales souvent l'aveugle
au dpart, d'un espace de travail donne 3,8 % de complica-
tions dont 1,8 % exigeant un traitement complmentaire [9].
En raison du faible volume de la cavit articulaire, les lva-
tions thermiques doivent tre prvenues lors de l'utilisation
de sondes de radiofrquence.
Complications mcaniques
L'introduction des instruments, surtout dans les articula-
tions se laissant difficilement distendre, peut s'accompagner
de marques et dpressions chondrales sans aucune
consquence symptomatique secondaire [15] et que l'on ne
retrouve pas secondairement, sauf si bien sr une atteinte
osseuse s'est produite. Elle ne doit donc pas tre tenue res-
ponsable des articulations qui vont mal secondairement.
Leur prvention passe par une bonne connaissance des voies
d'abord et une introduction douce des instruments [25].
Complications en rapport avec le matriel
Essentiellement prsentes par les bris de matriel, ces com-
plications sont de moins en moins rencontres du fait de
l'amlioration des quipements, des techniques et de la ma-
trise de l'oprateur ainsi que de l'adoption de nouvelles voies
d'abord. Toutefois, elles peuvent rester leves dans certaines
articulations serres, ncessitant un matriel fragile; de
mme, l'utilisation de certains dispositifs (ancres) peut don-
ner lieu arrachement et migration intra-articulaire. Leur
prvention passe par l'utilisation d'outils adapts spcifiques,
l'absence de toute tension force sur ceux-ci et doit rester un
souci constant. En cas de survenue, l'extraction du fragment
bris reste un impratif, ralisable le plus souvent par arthro
scopie, grce aux techniques d'inversion des flux de lavage,
l'utilisation de nouveaux points d'introduction ou l'largis-
sement de ceux existants en cas de fragments volumineux. Le
recours l'utilisation complmentaire de la fluoroscopie,
GNRALITS
Complications de l'arthroscopie
voire d'une courte arthrotomie, peut s'avrer indispensable.
Sauf circonstances exceptionnelles qui ncessiteront une
information prcise au patient, l'ablation pourra et devra tre
faite mme au prix d'une courte voie d'abord spcifique. Les
consquences d'une deuxime intervention et les dgts
engendrs localement par une prsence trangre dans l'in-
tervalle doivent tre absolument prvenus.
Complications postopratoires
Complications thrombo-emboliques
Au membre suprieur
Ces complications sont dcrites comme exceptionnelles [12,
25]; une mta-analyse rcente portant sur 9410 patients
retrouve un taux de 0,09 % [19]. Divers facteurs ont t incrimi-
ns : mauvais positionnement du patient, extravasation de
liquide, irritation du paquet sous-clavier par le s haver en posant
le problme d'une ventuelle variante anatomique [24].
Au membre infrieur
Rappelons que Coudane en prospectif en 2001 relevait 0,5 %
de phlbites profondes aprs arthroscopies du genou [7].
Sur une srie prospective de 100 patients, Struijk-Mulder
retrouve 9 thromboses veineuses profondes au Doppler,
bilatrales, dont 4 symptomatiques [32]. Adala rapporte
1,78 % de thromboses veineuses profondes aprs ligamento-
plastie du genou [1]. Le risque d'embolie pulmonaire reste
prsent : Salzer rapporte ainsi en 2014 un taux de 0,1 % sur
92565 arthroscopies du genou [27].
Au niveau de la hanche, un taux de 0,8 % est estim
travers la littrature [6]. Aucune thrombose veineuse
profonde n'est rapporte par Zengerink sur 1305 arthro
scopies de cheville [37].
Un ge infrieur 45 ans, une possibilit de rducation
immdiate, l'absence de facteur de risque (antcdents,
contraception orale, poids) et de toute intervention longue
sous garrot constituent les critres de dispense d'un traite-
ment anticoagulant prventif qui peut lui-mme gnrer ses
propres complications.
Complications locales non spcifiques
Infections et arthrites
Regroupant des interventions de courte dure, avec un
lavage abondant, avec un abord rduit, effectues par des
oprateurs entrans, les arthroscopies sont considres
comme peu sujettes aux complications infectieuses. Il faut
bien sr distinguer les cas d'infections dites superficielles
facilement rsolutives, des ractions rythmateuses cuta-
nes dues des distensions mcaniques cutanes ou des
problmes d'allergies locales et surtout des vritables
arthrites. Bien que l'arthroscopie constitue, grce au lavage
et au dbridement, la mthode de choix pour le traitement
des arthrites constitues, la chirurgie sous arthroscopie est
elle-mme expose aux complications infectieuses. Celles-ci
sont prsentes chez moins de 1 % voire 0,5 % des patients
suivant les localisations.
43
 GNRALITS
Complications de l'arthroscopie
Martin, sur 12000 patients, rapporte au niveau de l'paule
un taux de 0,16 % d'infection superficielle et de 0,01 % d'at-
teinte profonde; les facteurs de risque retrouvs sont le
temps opratoire, le tabac, un classement en ASA 3 ou
4[19]. La chirurgie de reprise expose toutefois des risques
plus marqus avec un taux de 2,1 % pour Parnes, progressi-
vement croissant avec le nombre de rinterventions [22].
Au niveau du coude, les chiffres varient de moins de 0,5 %
prs de 5 % en cas d'antcdents d'injections de strodes tionnement des transplants, et un meilleur suivi avec une
[20, 23]. Les taux sont voisins au niveau du poignet avec
moins de 1 % [25], de la hanche avec 1,2 % [6] et de la che-
ville [9, 37]. Pour le genou, les taux restent les plus bas et
sont stables, malgr l'augmentation de la complexit des
gestes effectus, de 0,07 % en 1986 [30] 0,1 % de la srie
rcente de Bohensky [4], avec toutefois des taux rapports
plus importants suivant l'ge, notamment chez les moins de
17 ans [2].
Hmarthroses et fistules synoviales
Difficiles individualiser car elles sont le plus souvent regrou-
pes l'intrieur de chapitres de complications mineures
transitoires, ces complications doivent faire l'objet d'un suivi
attentif car elles peuvent tre le point de dpart de compli-
cations infectieuses profondes et, pour les hmarthroses, un
facteur de mauvais rsultat fonctionnel. Le traitement par
glaage reste primordial. Elles ont t signales comme plus
frquentes chez les enfants sans identification de facteurs
tiologiques prcis [2].
Syndromes de loges
Posant le problme de l'extravasation articulaire et de l'em-
ploi de l'arthropompe en cas d'antcdents traumatiques
articulaires ou osseux et de ruptures capsulaires [5], ou de
gestes de capsulotomie pour raideur, leur prsence est diffi-
cilement retrouve dans la littrature rcente, mme en cas
de chirurgie extra-articulaire.
Complications distance volution
non satisfaisante
Syndrome douloureux rgional complexe
Peu dcrit car inclus dans le chapitre des douleurs et enrai-
dissement postopratoires, ce syndrome reprsente 1 % des
cas aprs arthroscopies du coude [18] ou du membre sup-
rieur et son taux ne peut tre identifi clairement au niveau
du membre infrieur.
Raideur
Les raideurs sont principalement retrouves au niveau du
membre suprieur, dans 3,5 % des cas au niveau du
coude [10], dans 2,8 % au niveau de l'paule pour une
chirurgie de premire intention [34], dans 7,4 % pour une
chirurgie de reprise au niveau de la coiffe [22], et dans
0,4% au niveau de la hanche [6].
Ces raideurs entrent dans le cadre de rtractions ou d'adh-
rences capsulaires ncessitant le plus souvent un geste de
reprise ou dans un tableau moins marqu en prsence d'ossi-
44
fications pri-articulaires (3,1 % au coude [30], 1 % la
hanche [6]) pouvant ragir favorablement une prise en
charge purement mdicale.
La cheville ne fait pas l'objet de description ce niveau mal-
gr son caractre superficiel.
Moins de 1 % de raideur significative est retrouve au niveau
du genou malgr l'largissement des indications grce
l'amlioration des techniques, savoir prlvement et posi-
prvention des hmarthroses et une optimisation de la
rducation).
Rfrences
[1] Adala R, Anand A, Kodikai G. Deep vein thrombosis and thrombopro-
phylaxis in arthroscopic anterior cruciate, ligament reconstruction.
Indian J Orthop 2011; 45(5) : 4503.
[2] Ashraf A, Luo TD, Christophersen C, etal. Acute and subacute complica-
tions of pediatric and adolescent knee arthroscopy. Arthroscopy 2014;
30(6) : 7104.
[3] Bionna D, Wolf JM, Fitzsimmons JS, O'Driscoll SW. Prevention of nerve
injury during arthroscopy capsulectomy of the elbow utilizing a safety-
driven strategy. J Bone Joint Surg Am 2013; 95(15) : 137381.
[4] Bohensky MA, Ademi Z, Desteiger R, etal. Quantifying the excess cost
and resource utilisation for patients with complications associated with
elective knee arthroscopy : a retrospective cohort study. Knee 2014;
21(2) : 4916.
[5] Cavaignac E, Pailh R, Reina N, etal. Massive proximal extravasation as a
complication during arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruc-
tion. Knee Surg Relat Res 2013; 25(2) : 847.
[6] Chan K, Farrokhyar F, Burrow S, et al. Complications following hip
arthroscopy : a retrospective experience of the McMaster experience
(20092012). J Can Chir 2013; 58(6) : 4226.
[7] Coudane H, Buisson P. Complications de l'arthroscopie. Congrs SFA La
Baule, 2001. Perspectives en Arthroscopie 2001; 2 : 12037.
[8] Dietrich F, Ries C, Eiermann C, etal. Complications of hip arthroscopy :
necessity of supervision during the learning curve. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2014; 22(4) : 9538.
[9] Donnenwerth MP, Roukis TS. The incidence of complications after
posterior hind foot endosccopy. Arthroscopy 2013; 29(12) : 2014954.
[10] Elfeddali R, Schreuder MH, Eygendaal D. Arthroscopic elbow surgery, is it
safe? J Shoulder Elbow Surg 2013; 22(5) : 64752.
[11] Ferkel RD, Small HN, Gittins JE. Complications in foot and ankle arthros-
copy. Clin Orthop Relat Res 2001; 391 : 89104.
[12] Garofalo R, Notarnicola A, Moretti L, etal. Deep vein thromboembolism
after arthroscopy of the shoulder; two case reports and a review of the
literature. BMC Musculuskeletal Disorders 2010; 11 : 6572.
[13] Jo YY, Jung WS, Kim HS, et al. Prediction of hypotension in the beach
chair position during shoulder arthroscopy using pre-operative hemo
dynamic variables. J Clin Monit Comput 2014; 28(2) : 1738.
[14] Kim TK, Savino RM, McFarland EG, Cosgarea AJ. Neurovascular compli-
cations of knee arthroscopy. Am J Sport Med 2002; 30(4) : 61929.
[15] Ko YP, Chan YS, Lien LC, etal. Complications of hip arthroscopy : analysis
of seventy three cases. Chang Gung Med J 2006; 29(1) : 8692.
[16] Kowalczuk M, Bhandari M, Farrokhyar F, etal. Complications following
hip arthroscopy : a systematic review and meta-analysis. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21(7) : 166975.
[17] Lee YG, Park W, Kim SH, etal. A case of rhabdomyolysis associated with
use of a pneumatic tourniquet during arthroscopic knee surgery. Korean
J intern Med 2100; 25(1) : 1059.
[18] Marti D, Spross C, Jost B. The first 100 elbow arthroscopies of one sur-
geon : analysis of complications. J Shoulder Elbow Surg 2013; 22(4) :
56773.
[19] Martin CT, Gao Y, Pugely AJ, Wolf BR. 30-day morbidity and mortality
after elective shoulder arthroscopy : a review of 9410 cases. J Shoulder
Elbow Surg 2013; 22(12) : 166775.
[20] Nelson GN, Wu T, Galatz LM, etal. Elbow arthroscopy : early complica-
tions and associated risk factors. J Shoulder Elbow Surg 2014; 23(2) :
2738.
[21] Pailh R, Chiron P, Reina N, et al. Pudendal nerve neuralgia after hip
arthroscopy : retrospective study and literature review. Orthop Trauma-
tol Surg Res 2013; 99(7) : 78590.

[22] Parnes N, DeFranco M, Wells JH, etal. Complications after arthroscopic
revision rotator cuff repair. Arthroscopy 2013; 29(9) : 147986.
[23] Perry KL, Li L. A retrospective study of the short-term complication rate
following 750 elective elbow arthroscopies. Vet Comp Orthop Trauma-
tol 2014; 27(1) : 6873.
[24] Polzhofer GK, Petersen W, Hassenpflug J. Thromboembolic complica-
tion after arthroscopic shoulder surgery. Arthroscopy 2003; 19(9) :
12932.
[25] Roure P, Fontes D. Complications et prvention de l'arthroscopie du
membre suprieur. Chir Main 2006; 25 : S2749.
[26] Salazar D, Sears BW, Andre J, Tonino P, Marra G. Cerebral desaturation
during shoulder arthroscopy : a prospective observational study. Clin
Orthop Relat Res 2013; 471 : 402734.
[27] Salzler MJ, Lin A, Miller CD, etal. Complications after arthroscopic knee
surgery. Am J Sports Med 2014; 42(2) : 2926.
[28] Silva JM, Barros MA, Chahda MA, et al. Risk factors for perioperative
complications in endoscopic surgery with irrigation. Rev Bras Anestesiol
2013; 63(4) : 32733.
[29] Simonson DC, Roukis TS. Safety of ankle arthroscopy for the treatment
of anterolateral soft-tissue impingement. Arthroscopy 2014; 30(2) :
2569.
[30] Small NC. Complications in arthroscopy : the knee and others joints.
Arthroscopy 1986; 2(4) : 2538.
[31] Smith TO, Hing CB. A meta-anlysis od tourniquet assisted arthroscopic
knee surgery. The Knee 2009; 16 : 31721.
[32] Struijk-Mulder MC, Ettema HB, Vernheyen CC, Bller HR. Deep vein
thrombosis after anterior cruciate ligament reconstruction; a prospec-
tive cohort study of 100 patients. Arthroscopy 2013; 29(7) : 12116.
GNRALITS
Complications de l'arthroscopie
[33] Thoreux P, Blondeau C, Durand S, Masquelet AC. Anatomical basis of
arthroscopic capsulotomy for elbow stiffness. Surg Radiol Anat 2006;
28(4) : 40915.
[34] Tsarouhas A, Hantes MI, Tsongias G, etal. Tourniquet use did not adver-
sely affect recovery after arthroscopic menisectomy. J Bone Joint Surg
2013; 95A(16) : 1514.
[35] Weber SC, Abrams JS, Nottage WM. Complications associated with
arthroscopic shoulder surgery. Arthroscopy 2002; 18 : 8895.
[36] Wendt MC, Spinner RJ, Shin AY. Iatrogenic transection of the peroneal
and partial transection of the tibial nerve during arthroscopic lateral
meniscal debridement and removal of osteochondral fragment.
AmJOrthop 2014; 43(4) : 1825.
[37] Zengerink M. Nick van Dijk C. Complications in ankle arthroscopy. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20 : 142031.
Pour en savoir plus
Ahsan Z, Yao J. Complications of wrist arthroscopy. Arthroscopy 2012; 28(6) :
8559.
Boszczyk A, Pomianowsky S. Is the postero-medial portal safe in posterior ankle
arthroscopy? Ortop Traumatol Rehabil 2013; 15(6) : 5859.
Clarke MT, Arora A, Vilar RN. Hip arthroscopy : complications in 1054 cases.
Clin Orth Relat Res 2003; 406 : 848.
Funke EL, Munzinger U. Complications in hip arthroscopy. Arthroscopy 1996;
12(2) : 1569.
Martin CT, Pugely AJ, Gao Y, Wolf BR. Risk factors for thirty-day morbidity and
mortality following knee arthroscopy : a review of 12271 patients from
the national surgical quality improvement program database. J Bone
Joint Surg 2013; 95(14) : 110.
45
 GNRALITS
Chapitre 8
Prise en charge ambulatoire
etarthroscopie
C. Hulet, M. Beaussier
RSUM
La chirurgie ambulatoire se dveloppe et c'est devenu un mode de prise
en charge qui devient incontournable. Ce paradigme ou concept organi-
sationnel repose sur un trpied : une structure, un patient et un acte
technique; avec comme matre mot l'organisation. La structure doit
rpondre des rgles d'organisation et permettre la prise en charge du
patient au terme d'un chemin clinique appropri qui permet d'assurer la
qualit et la scurit des soins. La matrise du chemin clinique qui dcrit
toute la prise en charge du patient en ambulatoire, de la consultation
chirurgicale initiale jusqu' la dernire consultation de chirurgie postop-
ratoire, est indispensable. Aussi, la matrise parfaite des suites opra-
toires est un prrequis important; c'est un des facteurs dterminants
dans la russite d'une prise en charge chirurgicale en ambulatoire. Il
existe actuellement tous les moyens pharmacologiques et techniques qui
permettent de procurer une analgsie optimale quel que soit le geste
chirurgical pratiqu. La stratgie adopter doit tenir compte du geste
opratoire, du patient et de son environnement social, ainsi que du
contexte organisationnel de la prise en charge. Les patients pris en charge
en chirurgie ambulatoire doivent non seulement avoir une analgsie
optimale, l'analgsie multimodale devant tre privilgie, mais gale-
ment le moins possible d'effets secondaires associs tant aux antalgiques,
notamment opiacs, qu'aux techniques d'anesthsie locorgionale (ALR).
Pour ce qui concerne l'ALR, il existe plusieurs donnes importantes
prendre en compte pour l'ambulatoire car elle volue rapidement. Les
techniques qu'il faut privilgier existent en fonction des articulations.
L'anticipation et l'information des patients jouent un rle considrable
dans le succs de la prise en charge de la douleur domicile.
MOTS CLS
Ambulatoire. Arthroscopie. Organisation. Gestion douleur.
Anesthsie multimodale
Gnralits sur la prise
en charge ambulatoire
et l'arthroscopie en France
La chirurgie ambulatoire se dveloppe en France. C'est
devenu un mode de prise en charge incontournable
aujourd'hui. C'est une alternative l'hospitalisation com-
plte dont l'objectif est de permettre le retour domicile le
jour mme de son intervention. Ce mode de prise en charge,
malgr un dpart plus lent que dans d'autres pays, a beau-
coup volu au cours de ces dernires annes. C'est une
source de progrs pour tous qui met au centre du dispositif
de sant le patient. Il n'est plus ncessaire d'tre hberg
pour tre bien soign. Le pourcentage de chirurgie ambula-
toire sur le territoire national pour l'ensemble de la chirurgie
46
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
tait pour la Direction gnrale de l'offre de soins (DGOS) de
32,3 % en 2007 pour atteindre respectivement 37,7 %, 39,5 %
et 40,8 % en 2010, 2011 et 2012. Cela reprsente actuelle-
ment plus de 2 millions d'actes. Cependant, l'tude dtaille
des chiffres a montr qu'il existait une disparit importante
entre les diffrentes rgions de France, de mme qu'au sein
de chaque rgion entre les tablissements, qu'ils soient pri-
vs ou publics. Actuellement, l'objectif de la DGOS est d'at-
teindre 50 % de chirurgie ambulatoire pour l'ensemble des
spcialits chirurgicales l'horizon 2016.
Le dveloppement du paradigme de la chirurgie ambulatoire
repose sur plusieurs actions diffrentes :
organiser la chirurgie ambulatoire pour assurer la qualit
des soins et la scurit des patients;
dvelopper la chirurgie ambulatoire en termes d'actes raliss;
soutenir et inciter financirement ce dveloppement.
Ce dernier point est plus flou dans le contexte cono-
mique actuel et fait l'objet de nombreuses discussions jus-
tifies qui ne sont pas l'objet de cette publication.
Ce dveloppement est le fruit d'une rflexion et d'changes
entre la DGOS et le CNP-SOFCOT (Conseil national profes-
sionnel de chirurgie orthopdique et traumatologique) avec
des points de vue parfois diffrents. La chirurgie ambulatoire
est un paradigme ou concept organisationnel qui repose sur
un trpied : une structure, un patient et un acte technique.
L'organisation est au centre du concept et le patient est au
centre de l'organisation.
La structure doit rpondre des rgles d'organisation et per-
mettre la prise en charge du patient au terme d'un chemin
clinique appropri qui permet d'assurer la qualit et la scu-
rit des soins.
Pour les actes, le dveloppement s'est fait en plusieurs
tapes. Initialement, en 2009, la chirurgie ambulatoire a
commenc avec 17 gestes marqueurs dont seulement
5 actes qui intressaient la chirurgie orthopdique. Il
s'agissait cette poque : de l'arthroscopie du genou hors
ligamentoplastie (77 %), de la chirurgie du canal carpien
et autres librations nerveuses (87 %), de la chirurgie de la
maladie de Dupuytren (69 %), de l'exrse des kystes
synoviaux (92 %), de la chirurgie rparatrice des tendons
et ligaments de la main (85 %). La mise sous accord pra-
lable (MSAP) est une action mene par la Caisse natio-
nale de l'Assurance maladie (CNAM) qui as permis de
L'Arthroscopie
 GNRALITS
Prise en charge ambulatoire etarthroscopie

faire progresser le pourcentage des gestes marqueurs en dure moyenne de sjour pour l'ensemble des actes. Ainsi,
chirurgie ambulatoire. aprs une tude minutieuse et concerte des socits
Ensuite, partir des actes cods par les chirurgiens, une savantes du CNP-SOFCOT, pour chaque GHM il a t pro-
rflexion conjointe avec la CNAM et la DGOS a tendu les pos une fourchette avec une valeur basse et une valeur
actes ligibles la chirurgie ambulatoire. Le nombre d'actes haute du potentiel de progression du GHM pour les annes
est pass de 4 21 (priode 2010-2012) (tableau8.1). futures. Ce raisonnement a t appliqu pour plus de
Nouvelle tape en 2010, la rflexion n'a plus port sur les 56GHM qui reprsentent plus de 1300 actes de la classifica-
actes mais sur les GHM (groupes homognes de malades) tion commune des actes mdicaux (CCAM).
avec la cration de sjour en J sur l'ensemble des GHM, de la Paralllement ces mesures sur les actes, des mesures finan-
catgorie majeure de diagnostic (CMD) de chirurgie ortho- cires et incitations ont t mises en place : cration de
pdique (CO), sous rserve d'ligibilit des patients. Cela 19GHM en J, extension d'autres GHM en J, analyse de nou-
revient crer un GHM dit spcifiquement ambulatoire veaux rapprochements tarifaires entre le J et le niveau
avec une tarification dite incitative. Les GHM ont t classs 1d'hospitalisation complte pour les GHM en J ne passant
en fonction de la faisabilit potentielle en chirurgie ambu- pas en tarif unique, supprimer la borne basse pour certains
latoire. Cependant, toute notion de seuil a t refuse, de GHM. Ainsi, ces discussions sur les types de GHM et l'incita-
mme que la notion de liste. Le classement des actes est du tion financire ont permis le dveloppement de la chirurgie
ressort des socits savantes. ambulatoire.
Actuellement, pour chaque GHM, il a t tenu compte des Plus rcemment, avec le soutien de l'Agence technique de
lments suivants : nombre d'actes raliss au total par tous l'information sur l'hospitalisation (ATIH), il est possible de
les chirurgiens, proportion des actes faits selon un mode calculer la part ambulatoire pour la chirurgie orthopdique.
ambulatoire et/ou avec une dure de sjour de 1 jour, et C'est une chirurgie fonctionnelle frquente qui reprsente
7% de l'activit chirurgicale globale franaise avec 56 GHM et
un potentiel de 1360 actes. Aussi, avec la notion de domaine
Tableau8.1. Liste des groupes homognes de malades (GHM) d'activit, il est possible de dfinir la participation de chaque
raliss en ambulatoire sur la priode 20102012. spcialit la progression du taux global national. Ainsi, avec
Racine GHM Libell exact % Ambulatoire le concours de l'ATIH, le taux de chirurgie ambulatoire pour
01C13 Librations du canal carpien 91,1 % le domaine de la chirurgie orthopdique (D02) est de 38 %.
(CC) et d'autres nerfs Ilne comprend pas la chirurgie du rachis (tableau8.2).
superficiels (CC 94,04 %, autres La scurit et la qualit des soins du patient ainsi que l'orga-
nerfs 74,29 %) nisation de la chirurgie ambulatoire sont des lments essen-
08C45 Mniscectomie sous 88,0 % tiels et incontournables au dveloppement de la chirurgie
arthroscopie ambulatoire. Ce trpied (un patient, un acte, une structure
08C44 Autres interventions sur la main 77,3 % de soins) [19] repose sur une rglementation dfinie et vali-
08C38 Autres arthroscopies du genou 72,5 % de par les autorits de tutelle (DGOS, Haute autorit de
08C14 Rsections osseuses localises 67,6 % sant [HAS], Agence nationale d'appui la performance des
et/ou ablation de matriel de tablissements de sant et mdico-sociaux [ANAP]). La ma-
fixation interne au niveau d'une trise du chemin clinique qui dcrit tape par tape,
localisation autre que la hanche minutieusement, toute la prise en charge du patient en
et le fmur ambulatoire, de la consultation chirurgicale initiale jusqu' la
08C20 Greffes de peau pour maladie de 62,9 % dernire consultation de chirurgie postopratoire est indis-
l'appareil musculosquelettique pensable. Elle a fait l'objet de recommandations organisa-
ou du tissu conjonctif
tionnelles par la HAS et l'ANAP : Ensemble pour le
08C40 Arthroscopies d'autres 13,2 % dveloppement de la chirurgie ambulatoire [8]. L'organisa-
localisations
tion est au centre du processus. Grce cela, des pratiques

Tableau8.2. Contributions des diffrentes spcialits au taux national de chirurgie ambulatoire (40,8 %) en 2013.
Domaine activit Nombre de sjours Dans activit globale Chirurgie ambulatoire Dure moyenne
(milliers) de sjour
D11-OPH 938,43 4% 75 % 0,5
D10-ORL, Sto 931,04 4% 61 % 1,2
D01-Digestif* 3122,35 13 % 53 % 2,6
D15-Uro Np 1061,31 5% 40 % 3,1
D02-OrthoTraumat 1632,30 7% 38 % 3,7
* Pour le domaine D01, cette activit comprend la chirurgie digestive et toutes les endoscopies.
Source ATIH (Agence technique de l'information sur l'hospitalisation).

47
 GNRALITS
Prise en charge ambulatoire etarthroscopie
innovantes sur des chirurgies juges a priori dlicates comme
sur le rachis pourront tre dveloppes.
Aussi, la matrise parfaite des suites opratoires est un pr-
requis important. Il faut assurer et dvelopper encore plus
la scurit pour les patients et cela passe par une qualit
accrue des actes chirurgicaux et de meilleures prise en
charge et valuation de la douleur en postopratoire et
domicile. Le dveloppement de l'arthroscopie a permis de
raliser des interventions importantes (paule, genou,
hanche, cheville) avec des gestes moins invasifs et une
grande prcision. La douleur postopratoire peut parfois
tre considre comme un frein au dveloppement de cette
modalit de prise en charge.
La prise en charge optimale de la douleur postopratoire est
un des facteurs dterminant dans la russite d'une prise en
charge chirurgicale en ambulatoire [9]. La douleur mal
contrle fait partie des plaintes les plus frquentes aprs
chirurgie ambulatoire [20]. Elle est source d'inconfort, d'hos-
pitalisation non prvue, de radmission, de retard la rcu-
pration fonctionnelle postopratoire et par consquent
d'insatisfaction des patients.
Il existe actuellement tous les moyens pharmacologiques et
techniques qui permettent de procurer une analgsie opti-
male quel que soit le geste chirurgical pratiqu. La stratgie
adopter doit tenir compte du geste opratoire, du patient et
de son environnement social, ainsi que du contexte organi-
sationnel de la prise en charge.
Privilgier l'analgsie multimodale
pour viter les morphiniques
L'analgsie multimodale consiste combiner plusieurs tech-
niques agissant des niveaux diffrents tout au long des
voies de transmission de la douleur. Le but est d'obtenir une
potentialisation de ces techniques les unes par rapport aux
autres permettant ainsi d'augmenter l'efficacit et de rduire
les doses respectives administres et les effets secondaires
qui en dcoulent [22].
Cette stratgie vise notamment rduire, voire abolir, l'utili-
sation des opiacs dont les effets indsirables sont dose-
dpendants. Il en est ainsi de l'incidence de nauses-vomisse-
ments postopratoires (NVPO), mais aussi des effets sdatifs
et des troubles de l'quilibre qui entravent la rcupration
fonctionnelle postopratoire des patients et peuvent mettre
en chec la prise en charge ambulatoire. Le tramadol est un
driv morphinique qui, quianalgsie, entrane plus d'ef- sions motrices qui en dcoulent.
fets secondaires que la morphine. De plus, c'est un promdi-
cament et sa transformation hpatique est trs imprvisible,
ce qui en fait un produit peu adapt l'ambulatoire [23].
L'emploi des antalgiques non morphiniques (paractamol,
anti-inflammatoires non strodiens [AINS], nfopam, etc.)
doit tre privilgi [24]. D'autres techniques de complment
peuvent tre associes, telles que l'hypnose, l'acupuncture, la
cryothrapie, etc.
Dans ce contexte, l'anesthsie/analgsie locorgionale (ALR)
occupe une place privilgie et est particulirement bien adap-
48
te la chirurgie orthopdique [21]. L'ALR permet une analg-
sie optimale, notamment la mobilisation, une rduction
significative des besoins en morphiniques et des effets secon-
daires qui y sont associs, et une acclration de la rcupra-
tion fonctionnelle [2]. Plusieurs travaux montrent clairement le
lien entre le dveloppement des chirurgies arthroscopiques du
genou et de l'paule en ambulatoire et la pratique de l'ALR [14].
Ces techniques d'ALR doivent voluer et suivre le dveloppe-
ment de la chirurgie vers le mini-invasif afin de conserver un
rapport bnfice/risque favorable pour les patients.
Des stratgies adaptes l'ambulatoire
Les patients pris en charge en chirurgie ambulatoire doivent
non seulement avoir une analgsie optimale, mais gale-
ment le moins possible d'effets secondaires associs tant aux
antalgiques, notamment opiacs, qu'aux techniques d'ALR.
Le dveloppement de ces stratgies d'analgsie multimodale
trouvent ici une forte justification [16].
Pour ce qui concerne l'ALR, il existe plusieurs donnes impor-
tantes prendre en compte pour l'ambulatoire [7]. En premier
lieu, la dure du bloc doit tre suffisante pour couvrir l'en-
semble de la priode douloureuse. La douleur lie certains
actes chirurgicaux est plus prolonge que la dure d'action de
certains blocs, mettant les patients dans une situation difficile
lorsque la leve du bloc survient domicile. La mise en place
d'un cathter prinerveux permettant la poursuite de l'anal-
gsie sur plusieurs jours est une solution parfaitement adap-
te et apporte un bnfice dmontr par rapport l'injection
unique de l'anesthsique local [4]. Ces dispositifs peuvent
ncessiter une organisation particulire et un suivi domicile.
L'adjonction de dexamthasone, par voie intraveineuse ou
prinerveuse, permet de prolonger significativement la dure
d'un bloc nerveux priphrique et exerce en plus des effets
anti-mtiques et stimulants particulirement bnfiques
dans le contexte de l'ambulatoire [3]. Il est probable que soient
mis disposition dans un avenir proche des anesthsiques
locaux de longue dure d'action permettant de couvrir les
premiers jours postopratoires aprs une seule injection [5].
Un autre impratif est d'viter le bloc moteur trs gnant,
dangereux et anxiogne pour les patients domicile. La ra-
lisation de blocs nerveux distaux et slectifs permet le plus
souvent de limiter ce bloc moteur [12]. De mme, le dve-
loppement de techniques d'infiltrations locales du site op-
ratoire ou d'infiltrations intra-articulaires peut dans certains
cas viter un blocage nerveux trop tendu et les rpercus-
Une nouvelle vision
de l'analgsie locorgionale
L'analgsie locorgionale volue rapidement. La technique
du reprage chographique des nerfs permet actuellement
un taux de succs proche de 100 % avec des dlais plus
courts d'installation des blocs et une rduction des risques.
Cette nouvelle technique de reprage choguid permet

galement de raliser des blocs nerveux auparavant plus dif-
ficiles pratiquer. Ainsi, il est dsormais possible de reprer
aisment des troncs nerveux distaux afin de procurer une
analgsie plus slective en conservant la motricit des
membres. Ces blocs distaux semblent particulirement
intressants pour la chirurgie de l'extrmit du membre
suprieur en ambulatoire [12]. Le bloc des segments infrapa-
tellaires du nerf saphne permet une analgsie efficace aprs
arthroscopie du genou sans aucune faiblesse musculaire du
quadriceps et avec un impact fonctionnel positif jusqu' plu-
sieurs semaines aprs la chirurgie [6]. L'infiltration intra-
articulaire d'un mlange d'anesthsique local, de morphine
et d'AINS permet une analgsie de trs bonne qualit sans
aucune rpercussion musculaire aprs arthroscopie du
genou [10]. Pour la chirurgie percutane de l'hallux valgus en
ambulatoire, les blocs distaux du pied sont efficaces et per-
mettent une dambulation plus rapide qu'un bloc proximal
du nerf sciatique [18].
Les techniques qu'il faut privilgier
Pour la chirurgie de l'paule, il a t montr que le bloc
interscalnique tait la technique la plus adapte. Pour
les arthrolyses simples, l'injection unique d'un anesth-
sique local de longue dure d'action, associ la dexam-
thasone par voie intraveineuse, suffit dans la majorit des
cas pour couvrir la priode douloureuse. Pour les rpara-
tions musculaires plus lourdes, la dure d'action est
insuffisante. Dans ce cas, la mise en place d'un cathter
interscalnique est justifie. Il a t montr que le cath- Conclusions
ter interscalnique aprs athrosplastie d'paule permet-
tait une analgsie parfaite et une mobilisation rapide de
l'articulation [1]. La perfusion prolonge intra-articulaire
d'anesthsique local a t associe la survenue de sur les techniques d'analgsie locorgionales permettent
chrondrolyses de l'articulation glnohumrale et doit tre
absolument proscrite [13].
Pour la chirurgie du genou, l'infiltration intra-articulaire,
associe l'infiltration cutane des orifices de trocarts,
semble parfaitement adapte l'ambulatoire [10].
Organisation de la prise en charge
La russite d'une stratgie analgsique commence par une
bonne information dlivre aux patients. Cela devrait tre le
cas partout, mais l'ambulatoire encore plus crucialement
ncessite une parfaite homognit des informations don-
nes lors des consultations de chirurgie et d'anesthsie. Le
chirurgien doit noter prcisment sur la fiche de liaison et
lors de la programmation le geste qu'il compte faire afin que
l'quipe anesthsique puisse choisir la prise en charge anal-
gsique la mieux adapte. Il est recommand de fournir aux
patients des ordonnances antalgiques ds la consultation
afin qu'ils puissent en disposer ds leur retour domicile
sans avoir ressortir de chez eux [9].
La ralisation des blocs nerveux se fera au mieux dans un
espace spcifique (salle de pr-induction) afin de ne pas
GNRALITS
Prise en charge ambulatoire etarthroscopie
retarder le programme opratoire et de ne pas occuper inu-
tilement les salles d'oprations. Compte tenu des dlais
d'action parfois longs, notamment des blocs du membre
infrieur, il faudra veiller anticiper la programmation.
Les cathters d'analgsie, que ce soit en interscalnique, en
fmoral ou en sciatique poplit, ne posent dsormais prati-
quement plus de problmes d'ordre purement technique
[15]. La gestion domicile de ces dispositifs peut toutefois
tre dlicate. Environ 25 % des patients ayant eu l'exprience
des cathters interscalniques aprs chirurgie de l'paule en
ambulatoire rapportent des sensations d'inscurit et une
anxit [17]. Cela justifie la mise en place d'un suivi domi-
cile par un rseau de soins infirmiers [11]. Dans notre srie
de patients sortis de l'unit ambulatoire avec un cathter
analgsique prinerveux, les infirmires domicile ont eu
grer des problmes pour 15 % d'entre eux, qui sans cette
intervention auraient donn lieu une radmission [11].
Ce suivi spcifique ne concerne que les cathters interscal-
niques (et parfois sciatiques poplits). Les cathters analg-
siques distaux, raccords une pompe lastomrique, ne
justifient pas ce suivi. Ils peuvent tre retirs par le patient
lui-mme au besoin sous supervision tlphonique durant
l'appel du lendemain ou de J2.
Quel que soit le dispositif de suivi mis en place, l'appel du
lendemain est toujours ralis afin de colliger sur les infor-
mations sur les niveaux de douleur, les ventuels effets
secondaires et la satisfaction. La chirurgie ambulatoire joue
un rle moteur dans cette organisation des soins.
Le dveloppement de la chirurgie vers des techniques moins
invasives et les progrs raliss tant en pharmacologie que
actuellement de procurer tous les patients une analgsie
optimale aprs chirurgie ambulatoire. L'ensemble de ces
dveloppements et les procdures dveloppes entre
quipes participent l'amlioration des pratiques cliniques
dans tous les domaines chirurgicaux, illustrant le rle moteur
qu'exerce la rflexion porte sur l'ambulatoire.
L'anticipation et l'information des patients jouent un rle
considrable dans le succs de la prise en charge de la dou-
leur domicile. Il est parfois justifi de mettre en place un
suivi infirmier domicile pour les dispositifs analgsiques
plus complexes.
La chirurgie ambulatoire en orthopdie reprsente 38 % de
nos actes et va continuer se dvelopper avec un potentiel
de 10 % de croissance. Bien sr, tous les actes ne seront pas
ligibles, mais c'est une dynamique importante qui est mise
en place pour dfinir un nouveau modle conomique qui
ne prendra plus comme rfrence l'hospitalisation complte
mais la chirurgie ambulatoire.
Cependant, de nombreuses inconnues persistent : il faudra
rester vigilant sur cette mise en place d'units de chirurgie
ambulatoire (UCA) gnriques qui pourraient ne pas tenir
compte suffisamment de la spcificit de la chirurgie avec
une obligation de moyens et aussi un risque mdicolgal
49
 GNRALITS
Prise en charge ambulatoire etarthroscopie
plus important que dans beaucoup d'autres domaines de la
mdecine. Que disent nos compagnies d'assurances sur la
gestion du risque dans les UCA avec tous les aspects mdi-
colgaux? Quelle sera l'implication en aval du mdecin
gnraliste dans la prise en charge des patients domicile? Il
faut aussi mettre en adquation les pratiques en fonction
des populations prises en charge, tenir compte des caract-
ristiques de l'offre de soins en amont et en aval et, enfin,
savoir inciter mais ne pas imposer.
Rfrences
[1] Adam F, Pelle-Lancien E, Bauer T, et al. Anesthesia and postoperative
analgesia after percutaneous hallux valgus repair in ambulatory patients.
Ann Fr Anesth Reanim 2012; 31(11) : e2658.
[2] Beaussier M, Atchabahian A, Dufeu N. Regional anesthesia and the periopera-
tive period : basis and principles. Tech Reg Anesth Pain Manag 2008; 12 : 1717.
[3] Bingham AE, Fu R, Horn JL, Abrahams MS. Continuous peripheral nerve
block compared with single-injection peripheral nerve block : a systema-
tic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Reg Anesth
Pain Med 2012; 37(6) : 58394.
[4] Capdevila X, Ponrouch M, Morau D. The role of regional anesthesia in
patient outcome : ambulatory surgery. Tech Reg Anesth Pain Manag
2008; 12 : 1949.
[5] Desmet M, Braems H, Reynvoet M, etal. IV and perineural dexamethasone
are equivalent in increasing the analgesic duration of a single-shot intersca-
lene block with ropivacaine for shoulder surgery : a prospective, rando-
mized, placebo-controlled study. Br J Anaesth 2013; 111(3) : 44552.
[6] Dufeu N, Marchand-Maillet F, Atchabahian A, etal. Efficacy and safety of
ultrasound-guided distal blocks for analgesia without motor blockade
after ambulatory hand surgery. J Hand Surg Am 2014; 39(4) : 73743.
[7] Elvir-Lazo OL, White PF. Postoperative pain management after ambulatory
surgery : role of multimodal analgesia. Anesthesiol Clin 2010; 28(2) : 21724.
[8] HAS ANAP.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1241930/fr/ensemble-pour-le-
developpement-de-la-chirurgie-ambulatoire.
[9] HAS ANAP.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1337911/dimension-organisation-
nelle-de-la-chirurgie-ambulatoire-modeles-et-outils-note-de-cadrage.
[10] Hsu LP, Oh S, Nuber GW, etal. Nerve block of the infrapatellar branch of the
saphenous nerve in knee arthroscopy : a prospective, double-blinded, rando-
mized, placebo-controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2013; 95(16) : 146572.
[11] Ilfeld BM. Continuous peripheral nerve blocks : a review of the published
evidence. Anesth Analg 2011; 113(4) : 90425.
50
[12] Ilfeld BM, Malhotra N, Furnish TJ, et al. Liposomal bupivacaine as a
single-injection peripheral nerve block : a dose-response study. Anesth
Analg 2013; 117(5) : 124856.
[13] Ilfeld BM, Vandenborne K, Duncan PW, et al. Ambulatory continuous
interscalene nerve blocks decrease the time to discharge readiness after
total shoulder arthroplasty : a randomized, triple-masked, placebo-
controlled study. Anesthesiology 2006; 105(5) : 9991007.
[14] Liu SS, Strodtbeck WM, Richman JM, Wu CL. A comparison of regio-
nal versus general anesthesia for ambulatory anesthesia : a meta-
analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg 2005; 101(6) :
163442.
[15] Matsen 3rd FA, Papadonikolakis A. Published evidence demonstrating
the causation of glenohumeral chondrolysis by postoperative infusion of
local anesthetic via a pain pump. J Bone Joint Surg Am 2013; 95(12) :
112634.
[16] Memtsoudis SG, Kuo C, Ma Y, etal. Changes in anesthesia-related factors
in ambulatory knee and shoulder surgery : United States 19962006. Reg
Anesth Pain Med 2011; 36(4) : 32731.
[17] Milan D, Ait-Yahia Y, Marchand-Maillet F, etal. Prise en charge domicile
de l'analgsie par bloc interscalnique aprs chirurgie de l'paule en
ambulatoire. Incidents, charge en soins et ressenti des patients. Ann Fr
Anesth Ranim 2012, Congrs SFAR : R522.
[18] Ng HP, Nordstrom U, Axelsson K, etal. Efficacy of intra-articular bupiva-
caine, ropivacaine, or a combination of ropivacaine, morphine, and keto-
rolac on postoperative pain relief after ambulatory arthroscopic knee
surgery : a randomized double-blind study. Reg Anesth Pain Med 2006;
31(1) : 2633.
[19] Raimbeau G. Dveloppement et limites de la chirurgie ambulatoire. In :
Confrence d'Enseignement SOFCOT. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Mas-
son SAS; 2009. p. 25666.
[20] SFAR. Recommandations formalises d'experts. Prise en charge anesth-
sique des patients en hospitalisation ambulatoire.
http://www.sfar.org/article/207/prise-en-charge-anesthesique-des-
patients-en-hospitalisation-ambulatoire-rfe-2009.
[21] White PF. The role of non-opioid analgesic techniques in the mana-
gement of pain after ambulatory surgery. Anesth Analg 2002; 94 :
57785.
[22] Wu CL, Berenholtz SM, Pronovost PJ, Fleisher LA. Systematic review and
analysis of postdischarge symptoms after outpatient surgery. Anesthe-
siology 2002; 96(4) : 9941003.
[23] Young A, Buvanendran A. Recent advances in multimodal analgesia.
Anesthesiol Clin 2012; 30(1) : 91100.
[24] Zahari Z, Ismail R. Influence of cytochrome P450, family 2, subfamily D,
polypeptide 6 (CYP2D6) polymorphisms on pain sensitivity and clinical
response to weak opioid analgesics. Drug Metab Pharmacokinet 2014;
29(1) : 2943.

Chapitre 9
Plasma riche en plaquettes
etchirurgie arthroscopique
F.-X. Gunepin, F. Kelberine, O. Bausset, M. Ollivier
RSUM
Dans les annes 2000, le plasma riche en plaquettes (PRP) a t dve-
lopp pour se substituer, dans les cultures cellulaires, au srum de veau
ftal. Le but tait de s'affranchir de la problmatique d'un srum animal
l'aube de l'utilisation clinique de ces cultures. Le PRP a montr son effi-
cacit non seulement sur le plan quantitatif (volume de cellules pro-
duites), mais galement par la possibilit de faire se dvelopper des
lignes cellulaires peu enclines se multiplier (chondrocytes par exemple).
En effet, les plaquettes actives librent de nombreux facteurs de crois-
sance qui, invitro, se sont montrs capables d'initier ou de relancer des
phnomnes de cicatrisation.
Grce aux rsultats invitro, l'utilisation clinique du PRP s'est dveloppe
(sous forme autologue), mais avec des rsultats ingaux. Le PRP obtenu
varie avec les diffrents modes de prparation, d'activation et les moda-
lits d'administration. Cela explique que, dans les applications cliniques,
les rsultats obtenus soient variables et parfois opposs. Toutefois, il sem-
blerait que, dans les lsions cartilagineuses, et plus spcifiquement pour
les lsions localises au genou, les rsultats soient prometteurs. Mme si
cet outil biologique est un peu loign des ancillaires chirurgicaux habi-
tuels, les orthopdistes doivent s'intresser ces biotechnologies suscep-
tibles de faire voluer leur pratique.
MOTS CLS
Plasma riche en plaquettes. Prparation. Utilisation clinique
Introduction
La chirurgie orthopdique comporte essentiellement des
moyens de rparation et de remplacement. Physiologique-
ment, la gurison d'un tissu ls est obtenue par un proces-
sus de cicatrisation qui, lorsqu'il se droule normalement,
aboutit un tissu aux proprits superposables au tissu natif.
Il s'agit dans ce cas d'une rgnration tissulaire. L'amliora-
tion de la connaissance de ces processus de cicatrisation
permet de dvelopper de nouveaux outils loigns de nos
techniques chirurgicales habituelles. Dans ces mcanismes,
l'hmatome joue un rle capital et c'est l'tude des phno-
mnes d'activation plaquettaire qui a initi la recherche
autour du plasma riche en plaquette (PRP). Sur les cinq der-
nires annes, plus de 10000 articles ont mentionn le PRP,
mais avec peu d'tudes cliniques de niveau de preuve signifi-
catif.
Bien que le mode d'action du PRP soit de mieux en mieux
connu, il n'y a actuellement pas de standardisation des pro-
cds de fabrication. Nous n'en sommes donc pas au stade
des recommandations d'emploi [41]. Nanmoins, son voca-
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
GNRALITS
tion croissante dans la littrature en orthopdie articulaire
et pri-articulaire (muscles, tendons, ligaments) justifie ce
chapitre.
Dfinition
Comme tout tissu, le sang comporte une phase cellulaire,
une matrice et de la substance fondamentale [52]. La
matrice tridimensionnelle est constitue de fibrinogne.
La substance fondamentale est reprsente par le plasma
qui comporte ions, nutriments, protines et hormones. La
phase cellulaire comporte les hmaties, les leucocytes et
les thrombocytes (ou plaquettes). Lors des centrifuga-
tions, les thrombocytes restent prsents dans le plasma
(figure9.1).
Les plaquettes sont les plus petits lments figurs du sang,
de 2 4 microns. Elles ont une dure de vie de 8 10jours
et sont dgrades lors de leur passage splnique. Elles sont
dpourvues de noyau mais contiennent environ un millier
de protines et des granules , et . Il y a entre 50 et
80granules par plaquette, possdant chacun une tren-
taine de facteurs de croissance (FC), peptides reconnus
pour leur rle dans l'hmostase et la cicatrisation. Ils pro-
viennent des diffrents tissus et agissent sur eux [4, 8]
(encadr9.1).
Les granules contiennent galement des molcules bioac-
tives comme la srotonine, l'histamine, la dopamine, les ad-
nosines, le calcium, les catcholamines, qui jouent un rle
biologique dans la cicatrisation.
Un traumatisme provoque une effraction vasculaire qui
entrane la formation du clou fibrinocruorique (thrombus)
assurant l'hmostase, dans lequel s'agglutinent les plaquettes
(agrgation plaquettaire). La cicatrisation tissulaire com-
prend alors trois tapes : l'inflammation, la prolifration cel-
lulaire, puis le remodelage.
Au stade initial, les plaquettes se rompent (activation) sous
l'effet de la thrombine. Elles librent les granules et leurs
FC, provoquant une cascade de libration de protines qui
agissent sur les cellules environnantes pendant toutes les
phases cicatricielles [5, 17] (tableau 9.1). Leur action est
locale et varie en fonction de l'instant du processus, du tissu
concern et des autres protines prsentes [16, 32]. Les gra-
nules sont autant de botes outils o l'organisme pioche
51
 GNRALITS
Plasma riche en plaquettes etchirurgie arthroscopique

Plaquettes Leucocytes

++ 0

Plasma 55 % +++ 0

++++

+++ +
Leucocytes et plaquettes 1 %

Hmaties 45 %

Figure9.1. Contenu du tube sanguin aprs centrifugation.

La concentration de plaquettes est variable au sein du plasma. La composition et le volume des diffrentes couches vont dpendre des paramtres de la
centrifugation [5].

Encadr9.1 l'aphrse recueille une partie des composants du sang en

Liste des abrviations pour les facteurs
decroissance [4, 5]
FGF : fibroblast growth factor
IGF : insulin-like growth factor
PDGF : platelet-derived growth factors
PRGF : preparation rich in growth factors
TGF : transforming growth factor
VEGF : vascular endothelial growth factor
en fonction de ses besoins. Certains FC sont scrts par
d'autres tissus (foie, tissus adipeux) et la plupart d'entre eux
ont une dure de vie courte.
L'objectif thrapeutique du PRP est d'apporter in situ une
quantit accrue de plaquettes (2 8 fois le taux plasmatique
usuel) pour acclrer la cicatrisation et la rgnration quel
que soit le tissu.
Deux mthodes permettent d'obtenir du plasma avec
thrombocytes :
rinjectant les autres composants lors de la mme sance
(la plasmaphrse fournit du plasma et la thrombocyto-
phrse des thrombocytes). Son utilisation est du domaine
de l'hmatologie;
la centrifugation spare les leucocytes des rythrocytes
et de la phase plasmatique acellulaire riche en fibrine
dnomme platelet poor plasma (PPP). Elle peut gale-
ment permettre de concentrer les plaquettes; ds que
cette concentration est suprieure la valeur plasma-
tique physiologique, le produit est appel platelet-rich
plasma (PRP).
Ce PRP conserve un quilibre physiologique de toutes les
protines du patient. Il se diffrencie donc des FC de syn-
thse utiliss isolment invitro pour juger de leur rle sur les
tissus.
Les chirurgiens maxillofaciaux et les dentistes ont t des
prcurseurs de l'utilisation clinique du PRP dans la recons-
truction tissulaire [37]. Comprendre les articles voquant
l'utilisation du PRP ncessite une analyse critique en diff-
renciant :
les tudes tissulaires invitro utilisant soit certains FC soit
du PRP;

52

Tableau9.1. Cible des facteurs de croissance*.
Facteur de
Tissus et cellules cibles
croissance
PDGF-AB Fibroblastes, chondrocytes, ostoblastes et
myocytes
TGF- Endothlium, fibroblastes, myocytes et
ostoblastes
IGF Os, endothlium, kritanocytes et fibroblastes Croissance, diffrenciation, recrutement et migation cellulaire
FGF Endothlium, myocytes, fibroblastes
VEGF Endothlium
* Voir l'encadr9.1 pour le dveloppement des sigles.
les tudes exprimentales animales avec les mmes
nuances;
les sries cliniques.
L'autre sujet de controverse est la modalit de prparation
du ou plutt des PRP.
Modalits de prparation des PRP
Actuellement, une vingtaine de laboratoires proposent des
kits de concentration plaquettaire. Six d'entre eux se
consacrent aux soins maxillofaciaux. Ces concentrs sont
trs diffrents les uns des autres. Chacun possde son propre
protocole qui varie en nombre, vitesse et temps de centrifu-
gation, d'o une grande htrognit des PRP tant sur le
plan quantitatif (taux de plaquettes) que qualitatif (prsence
de leucocytes ou d'rythrocytes rsiduels).
Les concentrations rapportes par les industriels varient
de 2 10 fois la concentration plasmatique normale. Un
taux infrieur 2 n'aurait pas d'effet et un taux suprieur
7 aurait un effet paradoxal inhibiteur sur la rgnration
tissulaire [14, 25]. Il semblerait que des vitesses de centri-
fugation leves puissent altrer les plaquettes [4].
Certains produits contiennent peu ou pas de leucocytes (envi-
ron 0,2 g/l) alors que d'autres les concentrent jusqu' 4fois par
rapport au taux plasmatique (environ 20 Giga/l). Certains pr-
conisent une forte concentration leucocytaire pour obtenir
un effet antibactrien [39], alors que d'autres le dconseillent
vivement pour viter une raction inflammatoire [1].
Afin de librer massivement les FC, l'activation des p
laquettes
peut tre induite par l'adjonction de chlorate de calcium, de
thrombine humaine (endo- ou exogne) ou de collagne. Si
cette activation est conseille, elle n'est pas systmatique, le
PRP non activ pouvant librer ses protines sur un laps de
temps plus long (jusqu' 8jours [35]).
Une conservation du PRP au-del de 3 heures augmente
le risque de contamination bactrienne etaltre les fonc-
tions plaquettaires [1]. Le PRP doit tre rinject rapide-
ment en restant dans des conditions d'asepsie rigoureuse.
La conglation n'est pas recommande car elle active les
plaquettes.
GNRALITS
Plasma riche en plaquettes etchirurgie arthroscopique
Fonction
Croissance, recrutement et diffrenciation cellulaire
Scrtion de cytokine
Synthse de collagne
Rgulation et croissance cellulaire
Apoptose et chimiotactisme
Synthse de collagne
Noangiogense
Croissance cellulaire
Croissance et migration cellulaire
Noangiogense
Ces caractristiques trs diffrentes rendent difficile la com-
paraison des PRP dans leur utilisation clinique. Le PRP peut
tre utilis sous forme liquide (injectable) ou sous forme
matricielle en fonction de son mode de prparation [48].
Il est difficile de connatre avec prcision le contenu de cha-
cun de ces PRP sans avoir une vision qualitative du plasma
du donneur. Il faut rester critique vis--vis des donnes des
industriels, d'autant qu'il existe des diffrences de prix du
simple au dcuple.
Nous avons men une tude pour juger du contenu des PRP.
Six sujets sains, majeurs, ayant sign un consentement, ont
servi de donneurs pour comparer 7 modles de PRP et une
centrifugation tmoin classique ralise dans les laboratoires
de biologie. Les protocoles de chaque industriel ont t scru-
puleusement respects sous contrle de leur reprsentant.
Cinq hommes et une femme d'ge moyen 38 ans (23/61) ont
donn 400 ml de sang pour obtenir simultanment les divers
PRP. Il a t analys :
la cellularit dans le prlvement sanguin initial et dans le
PRP avant activation (taux de concentration);
le taux de 5 FC (PDGF, TGF, FGF, VEGF, IGF-1) dans le
prlvement initial et dans les PRP prts tre utiliss.
Les conclusions montrent que :
certaines techniques sont peu reproductibles d'un prl-
vement l'autre (dispersion);
le taux de concentration plaquettaire varie de 0,8 (appau-
vrissement en plaquettes!) 3,8. Les techniques Biomet,
BRTI, Regenlab, Arthrex et le tmoin concentrent les pla-
quettes. Curasan est une technique d'extraction de FC
acellulaire. Les techniques Plateltex et Vivostat appau-
vrissent en plaquettes (accolement, agrgation?);
certains PRP concentrent aussi les leucocytes (Biomet,
Vivostat, Regenlab) alors que d'autres (Plateltex, Arthrex
ou BRTI) les suppriment. La composition est majoritaire-
ment faite de lymphocytes (50 70 %) et de neutrophiles
(15 25 %). La technique Biomet concentre plus les leuco-
cytes que les plaquettes. C'est aussi le seul kit qui contient
encore une quantit importante d'rythrocytes;
certains FC sont directement corrls la dgranulation :
PDGF, VEGF, TGF. L'IGF-1 ne l'est pas du tout; il est donc
53
 GNRALITS
Plasma riche en plaquettes etchirurgie arthroscopique
quasi absent des plaquettes, et le FGF possde aussi une
fraction circulante.
D'autres tudes comparatives ont abouti au mme constat
quant la variabilit des produits, mme si les rsultats ne
sont pas strictement identiques. Cela pourrait expliquer les
diffrences constates entre les tudes cliniques [32].
Effets indsirables et contre-
indications
Peu d'tudes recensent les effets indsirables graves ou
mineurs associs l'administration de PRP.
L'adjonction d'analgsiques propose pour viter la dou-
leur au point d'injection aurait un effet dltre sur les
fonctions plaquettaires [7]. Le risque infectieux inhrent
toute injection est probablement infrieur celui d'une
infiltration de corticodes du fait des proprits bact-
riostatiques du PRP.
Une tude prclinique chez le lapin a rapport un risque de
fibrose tissulaire [24].
Les donnes pharmacocintiques montrent que les FC du
PRP restent localiss au site d'injection et ne circulent pas.
Leur demi-vie est trs brve [31, 37]. Rcemment, Wang-Sae-
gusa ne rapporte aucun effet indsirable sur plus de
800patients infiltrs 6mois de recul [56].
Les contre-indications l'utilisation de PRP sont peu nom-
breuses (thrombopnie svre, anomalie qualitative des pla-
quettes, instabilit hmodynamique, septicmie, infection
locale du site de ponction). Les risques de complications lis
l'utilisation du PRP sont faibles, d'abord parce que le pro-
duit, issu du propre sang du patient, n'a pas de risque de rejet
ou d'allergie.
Aucune tude scientifique n'a rapport de risque tratogne
aprs utilisation de PRP.
Applications thrapeutiques [5, 23,
41, 47, 48]
Le PRP pourrait donc optimiser la cicatrisation [10, 22] en :
amliorant et acclrant la rgnration voire la matura-
tion (par exemple lsions musculaires);
stimulant et relanant des cicatrisations incompltes ou
difficiles (par exemple tendinopathies chroniques ou
atteintes ligamentaires);
obtenant la rgnration de tissus inaptes une gurison
physiologique (par exemple cartilage).
Les tendinopathies
Le mtabolisme des tendons prdispose un processus lent
de cicatrisation postlsionnel. Les microtraumatismes qui
dsorganisent les fibres de collagne et d'lastine peuvent
aboutir une cicatrisation vicieuse [30]. Les tudes invitro
ont confirm que le PRP stimulait la prolifration des tno-
cytes avec une augmentation de la production du collagne
et de la synthse matricielle [14, 31].
54
En pratique clinique, l'utilisation du PRP a t propose sous
forme liquide en injection choguide, mais aussi en applica-
tion sous forme matricielle ou liquide lors des rparations
chirurgicales.
Dans la chirurgie de la coiffe des rotateurs, la plupart des
tudes cliniques de diffrents niveaux [2, 6, 9, 26, 29, 44] ne
retrouvent pas de diffrence significative, bien qu'elles
constatent qu'il semble exister moins de rupture itrative
moyen terme. Une retrouve mme parfois une augmenta-
tion des checs anatomiques [45]. Les rsultats invivo peut
tre frustrants en regard de ceux obtenus invitro [50]. Dans
l'attente de rsultats plus concluants, l'utilisation du PRP
dans la chirurgie de la coiffe des rotateurs n'a pas fait la
preuve de son efficacit.
Dans les picondylites, l'infiltration de PRP a sembl bn-
fique dans les premires publications [18, 38], mais cela n'a
pas t confirm par les tudes randomises.
Dans les atteintes chroniques achillennes ou patellaires
[20], les infiltrations de PRP ont parfois donn des rsultats
dcevants ou sans rsultat comparatif objectif. Pour le
tendon patellaire, une tude (avec 3 injections de PRP cho-
guides) montre une amlioration significative sur le plan
clinique, fonctionnel mais galement au niveau de l'imagerie
(imagerie par rsonance magntique [IRM]) [13]. Pour les
aponvrosites plantaires [3], seuls des rapports de cas ont
t publis.
Il parat possible que la prise en charge chirurgicale classique
d'une lsion tendineuse puisse voir ses rsultats amliors
par l'adjonction de PRP [5].
Ligament crois antrieur
Il tait espr, avec le PRP, une acclration de l'ancrage du
transplant [19], une amlioration de la revascularisation vers
la ligamentisation avec reprise sportive plus rapide que le
protocole conventionnel [34, 43, 48].
D'autres ne l'ont pas constat [51, 54]. La seule tude de
niveau I ne retrouve aucune diffrence [40]. Sanchez et al.
ont utilis du PRP associ aux greffes du ligament crois
antrieur (ischiojambier), puis ils ont effectu des arthrosco-
pies itratives avec analyse histologique; ils ont montr une
maturation plus rapide de la greffe dans le groupe PRP
(tude de niveau III) [46].
Dans le cadre de greffes ostendonos, l'injection de PRP au
niveau du site de prlvement du tendon patellaire diminue
significativement les douleurs [11, 15].
Il existe tant de variations d'une prparation de PRP l'autre
qu'il est aujourd'hui trs difficile d'obtenir des rsultats
univoques [59].
Lsions musculaires
Ces lsions ne feront l'objet que de ces quelques lignes
compte tenu d'un rapport plus loign avec l'arthroscopie.
Les PRP ont t proposs dans les lsions prcoces et inter-
mdiaires avant que ne s'installe la fibrose cicatricielle, avec
comme objectif une meilleure qualit tissulaire, d'o une
rcupration fonctionnelle meilleure et plus rapide [27].
 GNRALITS
Plasma riche en plaquettes etchirurgie arthroscopique

Cette volution favorable a mme t constate en IRM par
l'quipe de Wright-Carpenter [57]. Le risque de fibrose,
celle-ci ayant t retrouve dans une tude animale, n'a pas
t constat chez l'homme [24].
Lsions mniscales
Invitro, il a t prouv que le PRP avait une action favo-
rable sur le dveloppement des cellules mniscales [8].
L'quipe d'Ishida a trouv des effets mitogniques du PRP
sur des cultures cellulaires monocouches mniscales. Les
auteurs ont ensuite valu invivo l'action du PRP chez le
lapin pour traiter une lsion mniscale de 1,5 mm de dia-
mtre en zone avasculaire du mnisque interne. L'associa-
tion d'une matrice de collagne imbibe de PRP a montr
son efficacit pour la cicatrisation de ces lsions [28]. Le
modle animal semble moins convaincant, en tout cas sur
les zones avasculaires, avec du PRP seul [60]. L'infiltration
sous chographie d'un petit volume de PRP dans la lsion
ne semble pas pertinente, contrairement l'injection en
complment d'une suture traditionnelle arthroscopique
[53]. Cette injection peut tre ralise la fois dans le mur
mniscal, au niveau de la suture et enfin dans l'ensemble de
l'articulation. Sanchez pense galement que le PRP peut
tre utilis lors des mniscectomies en infiltrant le mur
mniscal rsiduel pour aider la cicatrisation et diminuer
les douleurs [48].
Lsions cartilagineuses
Le cartilage articulaire a des proprits trs limites en
termes de rparation (faible activit mitotique des chondro-
cytes et absence de vascularisation) [36].
Il a t montr invitro et dans les tudes animales que la
rgnration peut tre stimule grce aux FC en stimu-
lant notamment la novascularisation, la synthse de
collagne et l'activation des chondrocytes. Xie etal. pro-
posent une mta-analyse trs complte des tudes rali-
ses sur l'efficacit du PRP dans les lsions cartilagineuses
[58] (tableau 9.2). Leurs conclusions, fondes sur des
tudes de niveau I, peuvent ainsi rsumes comme suit.
Le PRP a un effet stimulant sur les chondrocytes, les syno-
viocytes et les cellules souches msenchymateuses.
Le PRP peut agir sur des dfects cartilagineux limits.
Dans les lsions cartilagineuses plus tendues, le PRP
semble avoir un effet anti-inflammatoire.
La plupart des tudes cliniques montrent une efficacit sur
la douleur et une supriorit en termes d'efficacit sur les

Tableau9.2. tude de niveau I sur l'efficacit du PRP dans les lsions cartilagineuses dgnrative au genou (d'aprs Xie [58]).
Nombre de patients
Rfrence Type de PRP Dure de l'tude Rsultats Effets adverses
et intervalle d'ge
Patel [42] 78 PRP filtr versus 6mois WOMAC amlior Quelques nauses
(3380 ans) injection de srum par les injections de spontanment
physiologique PRP et dgrad aprs rsolutives
celles au srum
physiologique
Cerza [12] 120 Une injection par 6mois Amlioration clinique Non observs
(3190 ans) semaine pendant et du WOMAC PRP
4semaines de PRP ou versus AH
AH
Sanchez [48] 176 Une injection par 6mois Diffrence Discrets et identiques
(4174 ans) semaine pendant significative sur la dans les deux
3semaines de PRP diminution des groupes
activ versus AH douleurs PRP (50 %
des patients) versus
AH
Vaquerizo [55] 96 3 injections spares 6mois PRP significativement Discrets et identiques
(5084 ans) de 2semaines de PRP plus efficace sur la dans les deux
activ versus une douleur et la fonction groupes
injection unique que l'AH
d'AH
Filardo [21] 109 Une injection par 12mois Pas de diffrences Quelques douleurs et
(1880 ans) semaine pendant significatives au des panchements
3semaines de PRP niveau des scores modrs
(double centifugation Tendance plus
et activ par d'efficacit du PRP
conglation) versus ds les arthroses
AH dbutante du sujet
jeune
AH : acide hyaluronique; PRP : plasma riche en plaquettes; WOMAC : Western Ontario and McMaster Osteoarthritis index.

55
 GNRALITS
Plasma riche en plaquettes etchirurgie arthroscopique
acides hyaluroniques. Kon etal. ont montr dans une tude
de niveau II une efficacit plus grande dans les lsions carti-
lagineuses chez le sujet jeune [33].
Des tudes cliniques ont rapport l'efficacit des injections
de PRP sur des genoux arthrosiques durables sur 1 ou 2 ans,
s'agissant des mmes indications que les injections d'acide
hyaluronique [12, 42].
La difficult actuelle est de russir comparer des PRP obte-
nus par des procdures diffrentes.
Sanchez utilise le PRP dans les ostochondrites, les lsions
chondrales traumatiques et les lsions cartilagineuses
tendues. Il pratique systmatiquement une phase arthro
scopique de lavage et de dbridement des lsions cartilagi-
neuses avant d'injecter le PRP activ [48, 49].
Il semble donc que les lsions cartilagineuses soient le champ
d'action le plus significatif des PRP en pratique clinique. Le
PRP ne peut pas aujourd'hui tre recommand en premire
intention, mais il doit pouvoir faire partie de l'arsenal thra-
peutique en cas d'chec des thrapeutiques convention-
nelles [5, 22].
Considrations pratiques
L'utilisation clinique du PRP ne fait pas l'objet de recom-
mandations spcifiques tant sur le plan lgal que rgle-
mentaire. Le PRP entre dans une catgorie, comme le
srum autologue, de produit du corps humain autre qu'or-
gane, tissu ou cellules dont l'utilisation est voque dans le
Code de la sant publique (article L. 1243). Son utilisation
s'apparente plus celle d'une autogreffe osseuse. Il parat
raisonnable, avant toute utilisation, d'tablir un protocole
en prenant conseil auprs du correspondant local d'hmo-
vigilance.
Conclusion
Le plasma riche en plaquettes est un quivalent de greffe
autologue, simple d'obtention grce des kits commerciaux.
Mais la composition quantitative et qualitative des PRP
obtenus diffre beaucoup. C'est pourquoi la qualification
biologique du produit inject est indispensable pour mener
bien des tudes comparatives.
Les rsultats invitro sur la stimulation et la croissance cellu-
laires sont souvent spectaculaires. En pratique clinique, les
pathologies cartilagineuses semblent tre les plus significati-
vement amliores par cette nouvelle thrapeutique.
Rfrences
[1] Anitua E, Sanchez M, Zalduendo MM. Fibroblastic response to treat-
ment with different preparations rich in growth factors. Cell Prolif 2009;
42 : 16270.
[2] Barber FA, Burns JP, Deutsch A, etal. A prospective, randomized evalua-
tion of acellular human dermal matrix augmentation for arthroscopic
rotator cuff repair. Arthroscopy 2012; 28(1) : 815.
[3] Barrett SL. Growth factors for chronic plantar fasciitisPodiatry Today
2004; 17(11) : 3742.
56
[4] Bausset O, Giraudo L, Veran J, etal. Formulation and storage of platelet-
rich plasma homemade product. Biores Open Access 2012; 1(3) : 11523.
[5] Bausset O, Gunepin FX. Le plasma riche en plaquettes en orthopdie :
une thrapie cellulaire de pratique quotidienneMatrise Orthopdique
2013; 12(229) : 159.
[6] Bergeson AG, Tashjian RZ, Greis PE, et al. Effects of platelet-rich fibrin
matrix on repair integrity of at-risk rotator cuff tears. Am J Sports Med
2012; 40(2) : 28693.
[7] Borg T, Modig J. Potential anti-thrombotic effects of local anaesthetics
due to their inhibition of platelet aggregation. Acta Anaesthesiol Scand
1985; 29(7) : 73942.
[8] Caplan AI, Dennis JE. Mesenchymal stem cells as trophic mediators. J Cell
Biochem 2006; 98(5) : 107684.
[9] Castricini R, Longo UG, De Benedetto M, etal. Platelet-rich plasma aug-
mentation for arthroscopic rotator cuff repair : a randomized controlled
trial. Am J Sports Med 2011; 39(2) : 25865.
[10] Cervelli V, Gentile P, De Angelis B, etal. Application of enhanced stromal
vascular fraction and fat grafting mixed with PRP in post-traumatic
lower extremity ulcers. Stem Cell Res 2011; 6(2) : 10311.
[11] Cervellin M, de Girolamo L, Bait C, et al. Autologous platelet-rich
plasma gel to reduce donor-site morbidity after patellar tendon graft
harvesting for anterior cruciate ligament reconstruction : a rando-
mized, controlled clinical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2012; 20(1) : 11420.
[12] Cerza F, Carni S, Carcangiu A, etal. Comparison between hyaluronic acid
and platelet-rich plasma, intra-articular infiltration in the treatment of
gonarthrosis. Am J Sports Med 2012; 16 : 28227.
[13] Charousset C, Zaoui A, Bellaiche L, Bouyer B. Are multiple platelet-rich
plasma injections useful for treatment of chronic patellar tendinopathy
in athletesA prospective study. Am J Sports Med 2014; 42(4) : 90611.
[14] Cho JM, Lee YH, Baek RM, Lee SW. Effect of platelet-rich plasma on ultra-
violet b-induced skin wrinkles in nude mice. J Plast Reconstr Aesthet
Surg 2011; 64(2) : e319.
[15] de Almeida AM, Demange MK. Sobrado MF, etal. Patellar tendon hea-
ling with platelet-rich plasma : a prospective randomized controlled trial
Am J Sports Med 2012; 40(6) : 12828.
[16] de Mos M, van der Windt AE, Jahr H, et al. Can platelet-rich plasma
enhance tendon repairA cell culture study. Am J Sports Med 2008; 36(6)
: 11718.
[17] Doucet C, Ernou I, Zhang Y, etal. Platelet lysates promote mesenchymal
stem cell expansion : a safety substitute for animal serum in cell-based
therapy applications. J Cell Physiol 2005; 205(2) : 22836.
[18] Edwards SG, Calandruccio JH. Autologous blood injections for refractory
lateral epicondylitis. J Hand Surg Am 2003; 28(2) : 2728.
[19] Ekdahl M, Wang JH, Ronga M, Fu FH. Graft healing in anterior cruciate
ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008;
16(10) : 93547.
[20] Filardo G, Kon E, Della Villa S, etal. Use of platelet-rich plasma for the
treatment of refractory jumper's knee. Int Orthop 2009; 34(6) : 90915.
[21] Filardo G, Kon E, Di Martino A, etal. Platelet-rich plasma vs hyaluronic
acid to treat knee degenerative pathology : study design and preliminary
results of a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord
2012; 13 : 229.
[22] Fortier LA, Hackett CH, Cole BJ. The effects of platelet-rich plasma on
cartilage : basic science and clinical application. Oper Tech Sports Med
2011; 19 : 1549.
[23] Foster TE, Puskas BL, Mandelbaum BR, etal. Platelet-rich plasma : from
basic science to clinical applications. Am J Sports Med 2009; 37(11) :
225972.
[24] Giovanini AF, Gonzaga CC, Zielak JC, etal. Platelet-rich plasma (PRP)
impairs the craniofacial bone repair associated with its elevated
TGF-beta levels and modulates the co-expression between collagen
III and alpha-smooth muscle actin. J Orthop Res 2011; 29(3) :
45763.
[25] Graziani F, Ivanovski S, Cei S, et al. The in vitro effect of different PRP
concentrations on osteoblasts and fibroblasts. Clin Oral Implants Res
2006; 17(2) : 2129.
[26] Gumina S, Campagna V, Ferrazza G, etal. Use of platelet-leukocyte mem-
brane in arthroscopic repair of large rotator cuff tears : a prospective
randomized study. J Bone Joint Surg Am 2012; 94(15) : 134552.
[27] Hammond JW, Hinton RY, Curl LA, etal. Use of autologous platelet-rich
plasma to treat muscle strain injuries. Am J Sports Med 2009; 37(6) :
113542.

[28] Ishida K, Kuroda R, Miwa M, etal. The regenerative effects of platelet-rich
plasma on meniscal cells invitro and its invivo application with biode-
gradable gelatin hydrogel. Tissue Eng 2007; 13 : 110312.
[29] Jo CH, Kim JE, Yoon KS, etal. Does platelet-rich plasma accelerate reco-
very after rotator cuff repairA prospective cohort study. Am J Sports
Med 2011; 39(10) : 208290.
[30] Jobe FW, Ciccotti MG. Lateral and medial epicondylitis of the elbow.
JAm Acad Orthop Surg 1994; 2(1) : 18.
[31] Kajikawa Y, Morihara T, Sakamoto H, etal. Platelet-rich plasma enhances
the initial mobilization of circulation-derived cells for tendon healing.
JCell Physiol 2008; 215(3) : 83745.
[32] Kaux JFDN, Crielaard JM. Platelet rich plasma : traitement des tendinopa-
thies chroniques. Revue de la littrature J Trauma Sport 2007; 24(2) :
99102.
[33] Kon E, Mandelbaum B, Buda R, etal. Platelet-rich plasma intra-articular
injection versus hyaluronic acid viscosupplementation as treatments for
cartilage pathology : from early degeneration to osteoarthritis. Arthros-
copy 2011; 27(11) : 1490501.
[34] Lopez-Vidriero E, Goulding KA, Simon DA, etal. The use of platelet-rich
plasma in arthroscopy and sports medicine : optimizing the healing envi-
ronment. Arthroscopy 2010; 26(2) : 26978.
[35] Lucarelli E, Beretta R, Dozza B, et al. A recently developed bifacial
platelet-rich fibrin matrix. Eur Cell Mater 2010; 20 : 1323.
[36] Marcacci M, Filardo G, Kon E. Treatment of cartilage lesions : What works
and whyInjury 2013; 44(Suppl 1) : S115.
[37] Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, etal. Platelet-rich plasma : Growth
factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 1998; 85(6) : 63846.
[38] Mishra A, Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis with buffe-
red platelet-rich plasma. Am J Sports Med 2006; 34(11) : 17748.
[39] Moojen DJ, Everts PA, Schure RM. Antimicrobial activity of platelet-
leukocyte gel against Staphylococcus aureus. J Orthop Res 2008; 26 :
40410.
[40] Nin JR, Gasque GM, Azcrate AV, etal. Has platelet-rich plasma any role
in anterior cruciate ligament allograft healingArthroscopy 2009; 25(11):
120613.
[41] Nourissat G, Mainard D, Kelberine F, the French Arthroscopic Society
(SFA). Current concept for the use of PRP in arthroscopic surgery. OTSR
2013; 99S : 40710.
[42] Patel S, Dhillon MS, Aggarwal S, etal. Treatment with platelet-rich plasma
is more effective than placebo for knee osteoarthritis : a prospective,
double-blind, randomized trial. Am J Sports Med 2013; 16 : 35664.
[43] Radice F, Ynez R, Gutirrez V, etal. Comparison of magnetic resonance
imaging findings in anterior cruciate ligament grafts with and without
autologous platelet-derived growth factors. Arthroscopy 2010; 26(1) :
507.
[44] Randelli P, Arrigoni P, Ragone V, etal. Platelet rich plasma in arthroscopic
rotator cuff repair : a prospec- tive RCT study, 2-year follow-up. J S houlder
Elbow Surg 2011; 20(4) : 51828.
GNRALITS
Plasma riche en plaquettes etchirurgie arthroscopique
[45] Rodeo SA, Delos D, Williams RJ, et al. The effect of platelet-rich fibrin
matrix on rotator cuff tendon healing : a prospective, randomized clini-
cal study. Am J Sports Med 2012; 40(6) : 123441.
[46] Sanchez M, Anitua E, Azofra J, et al. Ligamentization of tendon grafts
treated with an endogenous preparation rich in growth factors : gross
morphology and histology. Arthroscopy 2010; 26(4) : 47080.
[47] Sanchez M, Anitua E, Orive G, etal. Platelet-rich therapies in the treat-
ment of orthopaedic sport injuries. Sports Med 2009; 39(5) : 34554.
[48] Sanchez M, Delgado D, Sanchez P, etal. Platelet rich plasma and knee sur-
gery. BioMed Research International 2014, Article ID 890630, 10 pages.
[49] Sanchez M, Fiz N, Azofra J, etal. A randomized clinical trial evaluating
plasma rich in growth factors (PRGF-Endoret) versus hyaluronic acid in
the short-term treatment of symptomatic knee osteoarthritis. Arthros-
copy 2012; 28 : 10708.
[50] Schaer M, Schober M, Berger S, etal. Biologically based strategies to aug-
ment rotator cuff tears. Int J Shoulder Surg 2012; 6(2) : 5160.
[51] Silva A, Sampaio R. Anatomic ACL reconstruction : does the platelet-rich
plasma accelerate tendon healingKnee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2009; 17(6) : 67682.
[52] Steiger A. Thrombocytes : Point de vue hmatologique. e-revue.
www.mqzh.ch.
[53] Taylor S, Rodeo SA. Augmentation techniques for isolated meniscal
tears. Curr Rev Musculoskelet Med 2013; 6(2) : 95101.
[54] Vadal A, Iorio R, De Carli A, et al. Platelet-rich plasma : does it help
reduce tunnel widening after ACL reconstructionKnee Surg Sports Trau-
matol Arthrosc 2013; 21(4) : 8249.
[55] Vaquerizo V, Plasencia MA, Arribas I, etal. Comparison of intra-articular
injections of plasma rich in growth factors (PRGF-Endoret) versus Duro-
lane hyaluronic acid in the treatment of patients with symptomatic
osteoarthritis : a randomized controlled trial. Arthroscopy 2013; 29(10) :
163543.
[56] Wang-Saegusa A, Cugat R, Ares O, etal. Infiltration of plasma rich in
growth factors for osteoarthritis of the knee short-term effects on
function and quality of life. Arch Orthop Trauma Surg 2010; 131(3) :
3117.
[57] Wright-Carpenter T, Klein P, Schferhoff, etal. Treatment of muscle inju-
ries by local administration of autologous conditioned serum : a pilot
study on sportsmen with muscle strains. Int J Sports Med 2004; 25(8) :
58893.
[58] Xie X, Zhang C, Tuan R. Biology of platelet-rich plasma and its clinical
application in cartilage repair. Arthritis Research & Therapy 2014; 16 :
204.
[59] Yuan T, Zhang CQ, Wang J. Augmenting tendon and ligament repair with
platelet-rich plasma (PRP). Muscles, Ligaments Tendons J 2013; 3(3) :
13949.
[60] Zellner J, Taeger CD, Schaffer M, etal. Are applied growth factors able to
mimic the positive effects of mesenchymal stem cells on the regenera-
tion of meniscus in the avascular zoneBiomed Res Int 2014; 2014 :
537686.
57
 GNRALITS
Chapitre 10
Arthroscopie en chirurgie
pdiatrique : spcificits,
difficults
P. Gicquel
RSUM
Le matriel d'arthroscopie actuel mcanique, motoris ou par radiofr-
quence, offre une large gamme de diamtres, rendant possibles l'explora-
tion et la prise en charge de pathologies articulaires, mme chez le petit
enfant. La plage des indications s'est alors largie et, mme si le genou est
l'articulation la plus concerne, les autres articulations sont tout fait
accessibles. Les lsions ostochondrales, qu'elles soient traumatiques ou
microtraumatiques, et les lsions labrales ou mniscales acquises et
congnitales sont les pathologies les plus frquemment rencontres. Sous
rserve de prendre certaines prcautions lies l'ge et la prsence de
zones de croissance, la pratique de l'arthroscopie chez l'enfant ne pr-
sente pas de risque spcifique par rapport une pratique adulte.
MOTS CLS
Arthroscopie. Enfant. Installation. Technique. Pathologie
Introduction
Comme chez l'adulte, l'arthroscopie chez l'enfant bnficie
des progrs de ces dernires annes. Sur le plan technique,
une large gamme de systmes optiques ou de matriels
manuels mais surtout motoriss ou par radiofrquence est
disponible. Cela rend possible l'exploration et la prise en
charge de pathologies articulaires, mme chez le petit
enfant dans des conditions de scurit optimales [50] avec,
comme chez l'adulte, une volution des conditions d'hospi-
talisation privilgiant l'ambulatoire. La plage des indications
s'largit et les publications concernant les indications pdia-
triques d'arthroscopie augmentent, qu'elles soient spci-
fiques d'une articulation ou d'une pathologie ou plus gn-
rales [2, 24, 25, 57]. partir de notre exprience et de la
littrature, nous prsenterons ici les spcificits lies l'ge,
l'installation et le matriel ncessaire ainsi que les indica-
tions actuelles d'arthroscopie chez l'enfant. Le lecteur
pourra aussi se rfrer notre article de 2007 [24], notam-
ment pour des complments iconographiques (www.
em-consulte.com/article/68185).
58
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
Spcificits lies l'ge. Consquences
sur l'installation et le matriel
La caractristique majeure de l'enfant est la prsence des car-
tilages de croissance dont la situation proximit des articu-
lations explores ne devra pas tre nglige. Ainsi, la mise en
traction des membres ou les manuvres de stress visant
dcoapter l'articulation devront tre rflchies et modres,
sachant qu' part la hanche, l'utilisation d'une traction
n'est jamais ncessaire dans notre pratique.
La dcoaptation articulaire sera au mieux obtenue par un
relchement optimal du patient et par l'augmentation de la
pression intra-articulaire contrle par irrigation rgule par
arthropompe. Une pression de 50 mmHg est le plus souvent
suffisante, quelle que soit l'articulation. La pression peut tre
augmente 70 mmHg en cas de saignement lors d'indica-
tions traumatiques par exemple.
Les voies d'abord transphysaires sont dangereuses et inutiles
chez l'enfant. Comme en traumatologie infantile, le passage
d'implants doit au maximum pargner les physes ou tre
adapt leur tolrance, en limitant notamment le diamtre
et le nombre de passages transphysaires. L'utilisation de vis
d'interfrences, si l'on opte par exemple pour une technique
de ligamentoplastie transphysaire, devra viter de ponter la
physe sous peine d'induire une piphysiodse [13]. Une voie
transmallolaire pour forage transchondral du talus est
proscrire.
Le gabarit du patient varie en fonction de l'ge et l'installa-
tion doit naturellement s'adapter. Celle-ci devra tre la plus
simple possible de manire limiter les difficults d'adapta-
tion pour l'quipe du bloc opratoire. Les diffrentes instal-
lations seront dcrites pour chaque type d'arthroscopie. Par
prcaution, un garrot pneumatique est systmatiquement
plac, hors arthroscopie de l'paule ou de la hanche bien sr,
mais exceptionnellement gonfl.
L'Arthroscopie

Le matriel optique n'a rien de spcifique, si ce n'est qu'il fau-
dra disposer de diffrents diamtres. Dans notre pratique,
des diamtres de 2,4 et 4 mm, orients 30 voire 70 pour la
hanche, suffisent la prise en charge pdiatrique. L'usage
d'une optique de 4 mm est possible partir de 4 ou 5 ans au
genou ou la hanche, 6 8 ans l'paule, et 8 10 ans la
cheville ou au coude. L'optique de 2,4 mm doit tre dispo-
sition avant cet ge.
Une pice intermdiaire entre la camra place dans une
housse strile et l'optique est alors trs utile de manire chan-
ger aisment d'optique en cours d'intervention si ncessaire.
Le matriel manuel (palpateur, ciseaux, rongeurs, pinces) ou
motoris (rsecteurs, fraises) devra, selon la taille du patient
et de l'articulation, laisser le choix entre diffrents diamtres,
habituellement de 2 5 mm. Certaines indications bnficie-
ront de l'usage de systmes de coagulation ou de vaporisa-
tion arthroscopiques bipolaires, de type Arthrowand
(Arthrocare) ou VAPR (Depuy Mitek), l encore de taille
adapte aux diffrentes articulations.
Des systmes plus ou moins automatiss de suture ou rin-
sertion sur ancre seront galement d'une aide prcieuse, l
aussi dans diffrents diamtres.
L'erreur principale serait de vouloir utiliser le matriel habituel
adulte quels que soient l'ge et l'articulation alors que, sous
rserve de disposer d'une gamme de matriel optique ou ins-
trumental adapt et bien sr de prserver les zones de crois-
sance, l'arthroscopie est possible sans risque particulier. Les
complications ne sont en effet pas plus frquentes dans les
sries pdiatriques que dans les sries adultes, y compris les
complications matrielles comme le bris d'instrument [50].
Installation, voies d'abord, matriel
Arthroscopie du genou
Nous privilgions deux types d'installation selon l'indication.
Le premier est le plus simple, l'enfant tant plac en dcubi-
tus dorsal avec un contre-appui en regard de la cuisse, sauf
pour les plus petits avant 4 ou 5 ans o il est inutile. Cepen-
dant, en cas de voies postrieures, d'ostosynthse ou de
ligamentoplastie par exemple, nous utilisons un support
plac sous la cuisse de manire faciliter l'accs et les ven-
tuels contrles sous amplificateur de brillance. Il faut veiller
ne pas bloquer la cuisse pour limiter les contraintes lors des
manuvres de dcoaptation du genou en valgus ou varus
(manuvre de cabot). Les voies d'abord sont les mmes que
chez l'adulte, y compris les voies postrieures. Ainsi, nous
commenons par placer un trocart d'arrive d'eau en supra-
patellaire mdial, puis nous plaons l'optique dans l'inter-
ligne latral, dans le triangle form par les reliefs du condyle
latral, du plateau tibial et de la patella. La voie instrumen-
tale est place dans l'interligne mdial aprs reprage intra-
articulaire du trajet. Des changes sont raliss en peropra-
toire entre les voies en fonction des besoins et une voie
postrieure plutt postromdiale peut tre ralise sous
contrle endoarticulaire aprs passage de l'optique vers la
chambre postrieure.
GNRALITS
Arthroscopie en chirurgie pdiatrique : spcificits, difficults
Arthroscopie de la hanche
L'exploration pricervicale vise biopsique par exemple
peut se faire sur table normale sans traction, mais la plupart
des indications ncessitent l'exploration profonde actabu-
laire. L'installation doit alors se faire avec traction sur table
orthopdique, la traction manuelle tant cependant encore
suffisante jusqu' l'ge de 5 ans, limitant le risque de dcolle-
ment piphysaire. La hanche est place en lgre flexion,
abduction et rotation interne. Les repres (grand trochanter,
pine iliaque antrosuprieure et pubis) dlimitant les diff-
rentes zones (antrieure, antrolatrale et latrale) sont tra-
cs. Les voies d'abord se situent, comme chez l'adulte, en
amont de la ligne reliant pubis et grand trochanter, dans les
zones antrolatrale ou latrale, en vitant toutefois la partie
toute postrieure de cette dernire. En effet, la proximit
avec le pdicule circonflexe postrieur, le seul alimentant la
tte fmorale avant fermeture de la physe, fait courir un
risque de ncrose s'il est ls. Une aiguille est place sous
contrle radioscopique. Elle permet de reprer le trajet des
instruments et de rompre la pression ngative intra-
articulaire par l'introduction d'air ou de srum physiolo-
gique, ce qui facilite la dcoaptation articulaire et limite le
risque de lsion du nerf pudendal. Deux voies, optique et
instrumentale, sont ralises, l'arrive d'eau se faisant par la
chemise optique et la sortie d'eau soit sur une aiguille type
ponction lombaire soit sur une canule par la voie instrumen-
tale. La mise en place de cette dernire n'est cependant pas
toujours possible par manque de place chez le plus jeune.
La voie obturatrice dcrite par Gross en 1977 [29] sur des
squelles de luxation de hanche ou de maladie de Legg-
Perths-Calv est peu utilise car la zone explorable est limi-
te. Elle peut tre couple une voie antrolatrale [18].
Arthroscopie de la cheville
L'installation est simple sans traction, sur table normale,
genou flchi et hanche flchie (figure 10.1). Les repres
osseux, tendineux et vasculonerveux sont tracs, dlimitant
les diffrentes voies. Les voies d'abord antrolatrale et ant-
romdiale sont utilises, associes parfois une voie postro-
latrale facilitant l'accs postrieur. La voie antrieure
mdiane est dangereuse et donc proscrite. La voie transmal-
lolaire est galement proscrite en raison du risque de lsion
de la physe. L'injection de liquide physiologique permet de
gonfler l'articulation, facilitant l'entre du trocart optique.
Nous commenons en antrolatral, puis ralisons la voie
antromdiale aprs reprage intra-articulaire du trajet l'ai-
guille. Une aiguille d'vacuation d'eau est laisse, l'arrive
d'eau se faisant sur la chemise optique. L'articulation relche
va progressivement s'ouvrir et le passage optique vers l'arrire
peut se faire, la mise en place d'une voie postrolatrale sous
contrle endoarticulaire tant alors si besoin ralise.
Arthroscopie du coude
L'installation est pour nous toujours en dcubitus latral sans
traction, le bras reposant sur un appui. Aprs avoir trac les
repres osseux, la voie d'abord premire est pour nous toujours
postrieure, dans le soft point entre capitellum, tte radiale et
59
 GNRALITS
Arthroscopie en chirurgie pdiatrique : spcificits, difficults
Figure10.1. Installation pour arthroscopie de la cheville ( gauche). Conflit tibiofibulaire infrieur, vue arthroscopique cheville droite ( droite)
avant (en haut) et aprs dbridement (en bas).
olcrne (voie postrolatrale basse). L'injection de liquide
physiologique pralable par cette voie permet de gonfler l'arti-
culation, facilitant l'entre du trocart optique. Une aiguille
d'vacuation d'eau est laisse en postrieur, l'arrive d'eau se
faisant sur la chemise optique. L'articulation relche va pro-
gressivement s'ouvrir et le passage optique vers l'avant pourra
se faire. La voie d'abord antrolatrale est ralise aprs avoir
gliss l'optique dans la chambre antrieure du coude, permet-
tant un contrle endoarticulaire. La voie antromdiale est
ensuite ralise de dedans en dehors. Il n'y a gnralement pas
la place d'introduire des canules. Si besoin, d'autres voies post-
rieures sont ralises galement sous contrle endoarticulaire.
Arthroscopie de l'paule
L'installation est faite en beach-chair ou selon la taille de
l'enfant en position intermdiaire, semi-assis latral
(figure10.2), notamment pour les arthrolyses couples aux
transferts tendineux dans la chirurgie du plexus brachial obs-
ttrical. Les voies d'abord habituelles d'paule sont ralises
en commenant par la voie postrieure par le soft point entre
muscles infrapineux et petit rond environ 1 cm sous l'angle
postrolatral de l'acromion, de manire viter les struc-
tures risque, nerf axillaire et artre circonflexe postrieure
vers le bas, et nerf suprascapulaire et artre scapulaire sup-
rieure en haut. La situation de ce soft point est cependant
variable, notamment dans les squelles de plexus brachial
obsttrical. Une dysplasie de la glne voire une luxation pos-
trieure de la tte modifie en effet ces repres. L'arrive d'eau
est branche sur la chemise optique. Une voie antrieure est
60
ralise de dedans en dehors entre tendons du long biceps et
du subscapulaire et une canule de petit diamtre avec va-
cuation d'eau est place si la taille de l'paule le permet.
Sinon, une aiguille d'vacuation est place. L'inversion des
voies en peropratoire est possible. Les voies sous-acromiales
sont rarement utiles, la pathologie pdiatrique restant le
plus souvent limite l'articulation glnohumrale.
Autres arthroscopies
Ce sont l'arthroscopie du poignet avec principalement les
lsions du ligament triangulaire [22], l'arthroscopie sous-
talienne dont les indications sont rares chez l'enfant, ou
encore l'arthroscopie mtatarso-phalangienne de l'hallux,
qui est confidentielle [2]. Elles requirent une instrumenta-
tion et une optique de petits diamtres, de l'ordre de 2,4
voire 1,8 mm. L'installation est la mme que chez l'adulte,
avec pour le poignet le plus souvent une suspension par
doigtiers japonais.
L'arthroscopie peut aussi venir en complment d'une chirur-
gie ouverte en cas d'abord volontairement limit, comme
lors d'une rduction chirurgicale de luxation congnitale de
hanche [10] ou d'un abord du coude [52].
Endoscopie extra-articulaire
L'endoscopie extra-articulaire a peu d'indications. Il s'agit par
exemple de l'endoscopie rtrotalienne du traitement des
conflits postrieurs de cheville ou de la rsection d'une
synostose du tarse, ou d'un conflit de la bandelette iliotibiale
[8, 30, 56].
 GNRALITS
Arthroscopie en chirurgie pdiatrique : spcificits, difficults

Figure10.2. Installation hybride semi-assis latral pour arthroscopie d'paule (en haut). Squelles de paralysie obsttricale du plexus brachial, vue
arthroscopique paule droite (en bas). Aprs section des ligaments glnohumraux moyen et infrieur ( gauche) et avant section du tendon sub
scapulaire ( droite).

Tableau10.1. Rpartition par articulation.

Articulation Gicquel [24] 20022006 Accadbled [2] 20042008 Gicquel 20072012
Genou 76 % 80 % 81 %
Hanche 5% 2% 4%
Cheville 8% 8% 6%
paule 3% 3% 2%
Coude 8% 4% 6%%
Autres Sous-talienne 1 % Poignet 1 %

L'endoscopie peut l aussi venir en complment d'une Indications

chirurgie conventionnelle, par exemple pour rsquer un
pont d'piphysiodse [47] ou visualiser un kyste osseux.
Plus courante est l'endoscopie rachidienne qui ne sera cepen-
dant pas dveloppe ici. En pratique pdiatrique, une thora-
coscopie ou une rtropritonoscopie sont ralises essen-
tiellement vise libratrice discale en pralable une
arthrodse postrieure pour scoliose ou pour piphysiodse
antrieure sur anomalie de segmentation rachidienne. L'in-
tervention est pratique en milieu gazeux. Le matriel com-
prend gnralement une optique droite de 5 ou 10 mm et des
instruments manuels de type gouge ou curette adapts
l'endoscopie.
Dans notre srie de 2006 [24], reprise au tableau10.1, l'ar-
throscopie du genou dominait avec 76 % des indications,
suivie du coude et de la cheville avec 8 % des indications
chacune, puis de la hanche et de l'paule avec respectivement
5 % et 3 % des indications. Sur les annes suivantes, les
chiffres sont superposables, mme si quelques indications
ont chang, l'arthroscopie tant par exemple devenue sys-
tmatique dans notre technique de ligamentoplastie. La
prpondrance du genou est classique et la rpartition des
indications de la srie d'Accadbled de 2010 [2] est indique
galement tableau10.1. Les pathologies retrouves dans les

61
 GNRALITS
Arthroscopie en chirurgie pdiatrique : spcificits, difficults

sries principales de la littrature sont indiques dans le Au coude, il faudra guetter une fracture parcellaire de la tte
tableau10.2 [16, 35, 49, 50, 56]. radiale ou du capitellum. la cheville, ce sont les fractures
Les pathologies principales peuvent tre schmatiquement parcellaires du talus, volontiers antrolatrales, dans le cadre
classes en trois groupes : d'une entorse.
la pathologie traumatique aigu avec les fractures osto- L'arthroscopie permettra alors de confirmer la lsion et, bien
chondrales et piphysaires et les lsions des fibrocartilages souvent, d'en prciser le sige. La rparation sera prfre,
et ligaments; surtout en cas de gros fragment ou de zone d'importance
la pathologie microtraumatique, avec les ostochondroses fonctionnelle. Celle-ci fera appel des vis canules ou des
et les conflits intra-articulaires; broches, filetes ou non, rsorbables ou non, selon la locali-
la pathologie non traumatique, d'origine congnitale, sation et la taille du fragment. Dans le cas contraire, le frag-
constitutionnelle ou acquise. ment sera t. Les lsions associes, par exemple mniscales,
seront bien sr traites.
Pathologie traumatique aigu Pour les fractures piphysaires de type III ou IV de Salter et
Fractures ostochondrales et piphysaires Harris, une prise en charge percutane associe un
Une fracture doit tre voque de principe devant toute contrle arthroscopique de la qualit de la rduction est
hmarthrose post-traumatique de l'enfant ou pour une arti- souvent possible au genou, mais aussi la cheville [32, 41]
culation profonde comme la hanche en cas d'excentration ou au coude [11]. L'intrt est rel par le caractre moins
sur le contrle radiographique aprs, par exemple, rduction agressif par rapport l'abord chirurgical classique, notam-
d'une luxation traumatique. L'analyse radiographique devra ment pour la vascularisation du fragment et une visibilit
tre soigneuse et complte au besoin par un scanner ou accrue de la qualit de rduction de la surface articulaire.
une imagerie par rsonance magntique (IRM). Les indications restent cependant encore faibles car la pra-
Au genou, l'association d'une fracture ostochondrale avec tique reste difficile, devant rserver cette technique un
une luxation de rotule est frquente [63]. Bien sr, une arthroscopiste entran.
atteinte ligamentaire ou mniscale associe est possible et Les fractures du massif des pines tibiales sont des indications
devra tre voque. frquentes de traitement arthroscopique. Selon la classifica-
tion de Meyers et McKeever en quatre stades [48], les frac-
tures non dplaces de stade 1 seront traites orthopdique-
Tableau10.2. Sries principales infantiles et pathologies ment tandis que les fractures dplaces de stade 3 ou 4 seront
rencontres. gnralement chirurgicales. Pour les fractures de stade 2 avec
Articulation et srie Pathologies dplacement et charnire postrieure, il est licite de rester
Genou Arthrite septique ou orthopdique si la fracture est rduite lors de la mise en
Srie de Deblock [16] inflammatoire : 24 cas extension du genou. Sinon, une exploration la recherche
110 cas Lsion mniscale : 18 cas notamment d'une incarcration mniscale et une fixation
Fracture ostochondrale : 12 cas seront indiques. Diffrentes techniques de fixations peuvent
Ostochoncrite : 9 cas tre proposes, par vis [7], par broches bute rglable [24]
Plica : 9 cas
(figures10.3 et 10.4) ou par laage [43, 45], qu'il soit classique
Mnisque discode : 6 cas
Rupture du ligament crois au fil l'aide de deux tunnels transosseux (figure 10.5) ou
antrieur : 5 cas appuy sur ancre, par fixation par dispositifs de suture mnis-
Fracture des pines : 2 cas cale [64]. Le choix de la technique reposera sur la taille du
Hanche Pathologie labrale isole : 30 cas fragment, l'ge de l'enfant ou l'habitude du chirurgien. Une
Srie de Kocher [35] Squelle de Legg-Perths-Calv incarcration mniscale retrouve dans un cas sur deux [36]
54 cas ou de luxation congnitale : sera bien sr leve (voir figure10.4). Quelle que soit la tech-
16cas nique utilise, le problme encore dbattu est celui de la
Srie de Nwachukwu [50] Pathologie labrale isole : laxit rsiduelle postopratoire, sans cependant relle cons-
198 cas 131cas quence clinique [34], qui fait parfois proposer une retension
Squelle de Legg-Perths-Calv (countersinking) ligamentaire par abaissement du fragment
ou de luxation congnitale :
fractur.
15cas
Conflit fmoro-actabulaire : Les squelles de fractures peuvent galement justifier d'une
10cas arthroscopie, comme en cas de consolidation vicieuse d'une
Srie de Roy [56] Squelle de Legg-Perths-Calv fracture actabulaire o une abrasion peut tre ralise, ou
143 cas ou de luxation congnitale : pour un dbridement dans l'exceptionnelle chondrolyse
94cas post-traumatique (figures10.6, 10.7, 10.8 et 10.9).
Conflit fmoro-actabulaire :
4cas Lsions des fibrocartilages et ligaments
Coude Ostochoncrite : 27 cas Au genou, nous retrouvons bien sr les lsions mniscales
Srie de Micheli [49] Arthrolyse : 9 cas parfois rvles par un kyste mniscal. Elles restent cepen-
49 cas Arthrite : 5 cas dant probablement souvent ngliges et doivent tre

62

Figure10.3. Fracture du massif des pines tibiales genou droit.
Ostosynthse par broche bute rglable (SBI). Radiographie per- et postopratoire.
voques devant une symptomatologie vocatrice, mais
galement devant une fracture notamment tibiale proxi-
male. Leur prise en charge est similaire celles de l'adulte, la
rparation tant la rgle, le plus souvent l'aide de systmes
de suture arthroscopique type Fast-fix par exemple (Smith
et Nephew), avec de bons rsultats [3, 38]. Ces bons rsultats
sont probablement lis la meilleure vascularisation mnis-
cale jusqu'en fin de croissance.
En cas d'entorse grave du genou, si l'atteinte du ligament
crois postrieur est rare [40], celle du ligament crois ant-
rieur n'est pas exceptionnelle et voit son incidence crotre
par l'augmentation de la pratique sportive. En cas d'instabi-
lit, ces lsions mritent d'tre prises en charge avant la fin de
croissance pour ne pas entamer le capital mniscal puis
chondral [13, 61]. Si une rupture au plancher ou au plafond,
lorsqu'elle emmne une pastille osseuse, est suturable,
surtout chez le plus jeune [14], une ligamentoplastie sera ail-
leurs le plus souvent indique avec des rsultats compa-
rables aux rsultats chez l'adulte, et surtout suprieurs
ceux des reconstructions diffres en fin de croissance, en
GNRALITS
Arthroscopie en chirurgie pdiatrique : spcificits, difficults
particulier au niveau du capital mniscal prserv [13]. Diff-
rentes techniques peuvent tre utilises, qu'elles soient
arthroscopiques ou ciel ouvert [54]. Il est prfrable
d'pargner les deux physes, comme dans la technique
arthroscopique d'Anderson aux ischiojambiers [5] ou
comme nous le pratiquons selon la technique de Jaeger
modifie au fascia lata, couple l'arthroscopie depuis 2009
pour le temps intra-articulaire (figure 10.10). Il est cepen-
dant possible de traverser la physe tibiale, sous rserve de
limiter la taille du tunnel et d'tre le plus vertical possible. En
cas de fixation par vis d'interfrence, celle-ci ne doit absolu-
ment pas ponter la physe [13].
L'instabilit fmoropatellaire rcidivante fera probablement
de plus en plus appel la plastie du medial patellofemoral
ligament (MPFL) qui manque encore de recul en pathologie
pdiatrique et reste essentiellement une technique de chirur-
gie conventionnelle voire mini-invasive. En cas de luxation
aigu, et en prsence de lsion associe comme une fracture
ostochondrale, une suture arthroscopique de l'aileron
mdial peut tre propose associe la fixation du fragment.
63
 GNRALITS
Arthroscopie en chirurgie pdiatrique : spcificits, difficults

Figure10.4. Fracture du massif des

pines tibiales, vue arthroscopique
genou droit.
L'incarcration du mnisque mdial
(en haut gauche) est leve et la frac-
ture rduite puis ostosynthse par
broche bute rglable (SBI). La
bute est serre sur la broche 30
mm de l'extrmit distale avant
introduction intra-articulaire.

Figure10.5. Fracture du massif des

pines tibiales.
Laage au fil PDS, vue arthrosco-
pique genou gauche. Aprs ralisa-
tion de deux tunnels piphysaires la
broche de 2 mm de diamtre, pas-
sage l'aide d'aiguilles ponction
lombaire de deux boucles de fil qui
serviront de passe-fil (en haut
gauche). l'aide d'une 3e aiguille, une
nouvelle boucle est passe dans le
premier passe-fil (en haut droite)
puis travers le pied du ligament
crois antrieur puis dans le deu-
xime passe-fil (en bas gauche).
Cette 3e boucle est ensuite ressortie
par les tunnels l'aide des passe-fils
(en bas) et noue en extra-articulaire.

64
 GNRALITS
Arthroscopie en chirurgie pdiatrique : spcificits, difficults

Figure10.8. Chondrolyse post-traumatique de la hanche droite.

Figure10.6. Chondrolyse post-traumatique du coude. Radiographie et image IRM 6mois aprs traumatisme par chute latrale
Radiographie initiale (en haut) montrant une fracture parcellaire de la tte haute nergie.
radiale traite orthopdiquement. volution vers une chondrolyse diffuse
en 1 an (en bas).

Figure 10.7.Chondrolyse post-

traumatique du coude, vue
arthroscopique coude droit.
Chondrolyse du capitellum (en haut
gauche) et de la tte radiale (en
bas gauche). Chondrolyse de l'ol-
crne (en haut droite). Aspect de
synovite par rsorption des frag-
ments chondraux (en bas droite).

65
 GNRALITS
Arthroscopie en chirurgie pdiatrique : spcificits, difficults

Figure10.9. Chondrolyse post-traumatique de la hanche, vue arthroscopique hanche droite.

Aspect de synovite par rsorption des fragments chondraux (en haut), dlamination du cartilage (au milieu et en bas).

Figure10.10. Ligamentoplastie du genou au fascia lata, temps arthroscopique genou droit.

Aprs prparation au shaver de la surface prspinale, forage du tunnel piphysaire tibial (en haut gauche), rcupration du transplant travers la capsule
postrieure l'aide du fil tracteur (en haut droite). Vue du transplant en fin d'intervention (en bas).

l'paule, si des lsions de la coiffe des rotateurs sont
dcrites chez l'adolescent sportif (sports de lancer ou
d'arm), elles sont rares et les techniques de suture de type
adulte gnralement sur ancres sont accessibles.
L'instabilit glnohumrale n'est en revanche pas exception-
nelle chez l'enfant, mais les lsions vraies du complexe labro-
ligamentaire sont finalement souvent rares, l'instabilit
volontaire ou multidirectionnelle primant. L'instabilit
volontaire doit faire privilgier une prise en charge par r-
ducation et, exceptionnellement, une plicature capsulaire
ou un shrinkage, ralisable alors sous arthroscopie. En
revanche, en cas d'instabilit antrieure post-traumatique,
avec lsions objectives par lsion de Bankart principalement,
le recours une technique de rinsertion arthroscopique sur
ancre par exemple est licite en premire intention et sans
spcificit par rapport l'adulte sur le plan technique, avec
de bons rsultats [39, 57].
la hanche, les lsions labrales actabulaires aigus surve-
nant gnralement lors d'un traumatisme sportif seront
sutures ou rgularises [6]. Les lsions labrales chroniques
par conflit sont cependant plus frquentes et seront dve-
loppes dans le paragraphe suivant.

66
 GNRALITS
Arthroscopie en chirurgie pdiatrique : spcificits, difficults

Pathologie microtraumatique de la Socit franaise de chirurgie orthopdique et trauma-

Pathologie ostochondrale
L'ostochondrite dissquante est une indication frquente
d'arthroscopie. Elle concerne en premier lieu le genou, puis la
cheville, le coude et l'paule. Elle est favorise par l'activit
sportive et la croissance. La prise en charge des ostochon-
drites du genou a t bien codifie lors du symposium 2005
tologique [42] (figures10.11 et 10.12). Comme d'autres [59],
nous l'extrapolons aux autres articulations comme la che-
ville (figures 10.13 et 10.14), le coude mais aussi l'paule
(figure10.15). Elle consistera tout d'abord en un arrt sportif.
En cas d'absence de cicatrisation radiographique et d'ab-
sence de signe de revascularisation l'IRM, une arthroscopie
forage sera propose si le fragment est stable [12, 26, 42].

Figure10.11. Ostochondrite du condyle mdial, genou droit.

Radiographie avant ( gauche) et 6mois aprs perforations transchondrales arthroscopiques ( droite).

Figure10.12. Ostochondrite du condyle mdial, genou droit, vue arthroscopique.

Forage transchondral. Saignement par les orifices de forage aprs diminution de la pression d'irrigation (en bas droite).

67
 GNRALITS
Arthroscopie en chirurgie pdiatrique : spcificits, difficults

Figure10.13. Ostochondrite du talus gauche.

Radiographie avant ( gauche) et 1 an aprs perforations transchondrales arthroscopiques ( droite).

Figure10.14. Ostochondrite du talus gauche, vue arthroscopique.

Forage transchondral.

Une fixation associe est justifie s'il est instable. Le principe
est de favoriser la revascularisation de l'os sous-chondral
sige de la lsion, conduisant la consolidation du fragment.
Des perforations multiples sont ralises l'aide d'une
broche de diamtre de 1,2 1,5 mm travers le cartilage arti-
culaire, en regard de la lsion, vers l'os sous-chondral, en
dpassant la zone de sclrose qui circonscrit la lsion. Au
genou, le forage est globalement perpendiculaire la lsion
(voir figure 10.12) alors que, pour les autres articulations
(cheville et coude principalement, exceptionnellement

68

Figure10.15. Ostochondrite de la tte humrale gauche.
Radiographie avant ( gauche) et 1 an aprs perforations transchondrales arthroscopiques ( droite).
paule), il est, pour des raisons d'accs, plus oblique (voir
figure 10.14). En fin d'intervention, aprs diminution de la
pression d'irrigation, un saignement de l'os sain sous-jacent
doit tre observ travers les orifices de perforation. Les
rsultats tant cliniques que radiographiques des perfora-
tions transchondrales au niveau du genou sont bons et
mme excellents, surtout lorsque la physe est encore ouverte
lors du traitement. Ils sont moins favorables la cheville ou
au coude en raison probablement du moins bon potentiel
de revascularisation, mais la simplicit de la technique mrite
qu'elle soit propose en premire intention en cas d'absence
de cicatrisation spontane. En cas de fragment libre, l'abla-
tion du ou des fragments est licite.
L'ablation arthroscopique d'un ossicule squellaire d'apo-
physite de croissance (maladie d'Osgood-Schlatter notam-
ment) rebelle la prise en en charge mdicale est possible,
vitant ainsi la cicatrice antrieure, parfois source de gne
l'agenouillement [15].
Conflits intra-articulaires
Au genou, le syndrome de la plica synoviale est parfois rendu
responsable dans la littrature de gonalgie chez l'enfant [21]. Il
faut cependant insister sur la ncessit, pour retenir ce diagnos-
tic, de la mise en vidence pendant l'arthroscopie d'un pince-
ment de cette plica qui est alors paissie entre patella et trochle
lors de manuvres dynamiques, ce qui est en fait exceptionnel.
D'autres tiologies comme un kyste des ligaments croiss
[46] (figures10.16 et 10.17) ou un nodule de l'chancrure du
genou s'exprimant gnralement par une limitation de l'ex-
tension du genou chappent parfois au bilan d'imagerie.
L'arthroscopie aura alors un intrt diagnostique et thra-
peutique majeur en dbridant la lsion.
Nous voquerons galement ici les syndromes fmoropatel-
laires qui sont frquents lors de la croissance et notamment
dans la phase pubertaire, par la conjonction de la croissance,
des modifications hormonales et de la rtraction ligamen-
taire, notamment de l'aileron patellaire latral, favorisant
une hyperpression latrale. La prise en charge par kinsith-
GNRALITS
Arthroscopie en chirurgie pdiatrique : spcificits, difficults
rapie doit tre privilgie mais, en cas d'chec, il peut tre
propos une section de l'aileron patellaire latral [23]. La
technique arthroscopique (figure10.18) est trs bien tolre
chez l'enfant et objective parfaitement l'augmentation de
l'espace fmoropatellaire latral aprs section. En cas d'insta-
bilit fmoropatellaire, l'indication peut tre galement rete-
nue, notamment en cas de subluxations et en l'absence
d'anomalie franche de la TA-GT (distance entre la tubrosit
tibiale antrieure et la gorge trochlenne). Nous en rappro-
chons la prise en charge des patella bipartita symptoma-
tiques, propose par Adachi [4] par libration des insertions
patellaires du vaste latral.
la hanche, les lsions labrales actabulaires chroniques,
comme dans les dysplasies rsiduelles, les squelles d'piphy-
siolyse ou de maladie de Legg-Perths-Calv, seront sutures
ou rgularises [31, 55]. En cas de conflit fmoro-actabu-
laire, notamment par effet came, une abrasion arthrosco-
pique de la saillie cervicale la fraise motorise sera propo-
se pour limiter ou supprimer ce conflit avec des rsultats
encourageants [55]. Leunig [44] va mme jusqu' proposer
de coupler la fixation in situ d'une piphysiolyse de hanche
l'abrasion cervicale pour prvenir le futur conflit, ce qui reste
valuer.
Des conflits intra-articulaires peuvent se rencontrer au
coude, notamment au niveau du bec olcrnien [49] ou,
plus souvent, la cheville dans les suites d'une entorse (voir
figure 10.1). L'hypertrophie cicatricielle du plan capsulosy-
novial provoque alors un conflit douloureux lors de certains
mouvements. La mise en vidence par arthroscopie de ce
conflit par pincement de ce tissu hypertrophi dans l'inter-
ligne articulaire lors de manuvres dynamiques plaide en
faveur de sa responsabilit dans les douleurs. Une rgularisa-
tion de cette zone au shaver ou par sonde de vaporisation
sera alors effectue. la cheville, la localisation est plus sou-
vent antrolatrale puis tibiofibulaire (voir figure10.1) et par
hypertrophie synoviale, mais un conflit par hypertrophie du
ligament fmorotibial antrieur est aussi possible quoique
plus rare, de mme qu'une origine ostophytique [19, 60].
69
 GNRALITS
Arthroscopie en chirurgie pdiatrique : spcificits, difficults

Figure10.16. Kyste du ligament crois postrieur, genou gauche, images IRM.

Figure10.17. Kyste du ligament crois postrieur, genou gauche, vue arthroscopique.

Ponction du kyste (en haut), dbridement (au milieu) et vue finale (en bas).

Enfin, les chondromatoses, principalement du coude, sont
rares et concernent l'adolescent sportif [59]. La prise en
charge consistera en l'ablation des corps trangers.
Pathologie non traumatique
Pathologie congnitale
Au genou, il s'agit essentiellement des mnisques discodes.
Le mode de rvlation est le plus souvent un ressaut, la plu-
part du temps nettement visualisable l'examen clinique
(figure10.19) et parfois mme audible. Devant un mnisque
discode symptomatique, nous sommes en faveur de la prise
en charge chirurgicale prcoce [27]. En effet, le dlai d'volu-
tion est corrl au risque de lsions mniscales [27], ces
lsions conduisant alors le plus souvent une mniscecto-
mie gnralement tendue dont le rle arthrogne est
connu [53]. En revanche, un traitement prcoce permet de
traiter un mnisque le plus souvent non ls, accessible alors
une mniscoplastie sous arthroscopie. L'exploration du
mnisque latral se fait comme chez l'adulte. Une mnisco-
plastie centrifuge est ralise (figure 10.20) en alternant
volontiers instruments manuels de type rongeur et rsecteur

70

Figure10.18. Section d'aileron patellaire latral, genou droit, vue arthroscopique.
Avant, pendant et aprs section (de haut en bas et de gauche droite).
motoris. Le mnisque est par ailleurs dspaissi. Une alter-
nance des voies d'abord peut tre utile. L'intervention s'ar-
rte lorsque les manuvres dynamiques ne mettent plus en
vidence de ressaut ou conflit. En cas de dchirure mniscale
associe, une suture est bien sr possible [62].
Nous citerons la hanche le traitement arthroscopique de la
luxation congnitale de hanche aprs chec d'une prise en
charge orthopdique. L'indication reste rare, la chirurgie ouverte
tant encore plus frquemment utilise; la section du tendon
du psoas est en effet gnralement ncessaire, de mme qu'une
capsulotomie antrieure. Une prise en charge arthroscopique
associe ou isole est cependant possible [18], permettant, en
combinant voie obturatrice et antrolatrale, la rsection du
ligament rond, du pulvinar et une capsulotomie antrieure.
Cette technique manque encore cependant de recul.
l'paule, l'arthroscopie trouve une indication dans les
squelles de paralysie obsttricale du plexus brachial. Elle
associe des degrs variables raideur en rotation latrale par
rtraction glnohumrale antrieure, subluxation glnohu-
mrale postrieure et dficit moteur en rotation latrale et
lvation antrieure. En cas de raideur par rtraction en rota-
tion interne, l'arthrolyse antrieure permet de restaurer une
mobilit passive et le centrage glnohumral. Elle peut tre
couple au transfert du tendon du grand dorsal vise
motrice et ce sans changer l'installation si elle est faite comme
GNRALITS
Arthroscopie en chirurgie pdiatrique : spcificits, difficults
nous le faisons, intermdiaire entre beach-chair et latral.
L'introduction du trocart optique par voie postrieure peut
tre rendue difficile par la dysplasie glnodienne ou la
subluxation postrieure. L'arthrolyse se fait par la voie ant-
rieure l'aide d'un crochet coagulateur et ncessite la section
des ligaments glnohumraux moyen et infrieur (voir
figure10.2). Chez l'enfant plus g, la section peut s'tendre
jusqu' l'intervalle des rotateurs [51]. La section associe du
tendon du muscle infrascapulaire n'est pas obligatoire [33]
mais est le plus souvent ralise [37] (voir figure10.2). Cette
libration arthroscopique concurrence avantageusement la
libration ciel ouvert par son caractre moins invasif, la
carte quant la section des structures rtractes, par l'instal-
lation unique et bien sr par la qualit des rsultats [51].
Au coude, la rsection arthroscopique de la tte radiale
pourra tre propose dans le cadre d'une luxation congni-
tale mal tolre.
Pathologie constitutionnelle
L'exemple type est la maladie exostosante dont les localisa-
tions intra-articulaires actabulaires posent problme par
l'excentration de la hanche et l'volution vers l'arthrose
qu'elles induisent. L'abrasion arthroscopique des exostoses
vite ainsi de recourir une chirurgie ouverte avec luxation
coxofmorale non dnue de risque de ncrose [9].
71
 GNRALITS
Arthroscopie en chirurgie pdiatrique : spcificits, difficults

Figure10.19. Mnisque discode latral.

Aspect clinique du genou droit (en haut) avec tumfaction antrolatrale visible et audible lors de la mise en flexion du genou (flche). Imagerie IRM de
face (en bas).

Figure10.20. Mnisque discode latral, genou droit, vue arthroscopique.

Avant (en haut), pendant (au milieu) et aprs (en bas) mniscoplastie c entrifuge.

L'arthroscopie permet galement le dbridement de Pathologie acquise

lsions chondrales ou l'ablation de corps trangers dans Nous insisterons sur l'intrt de l'arthroscopie dans les
les squelles de ncroses drpanocytaires, les ostochon- arthrites septiques. Un lavage abondant est ainsi bien sr
drites primitives ou entrant dans le cadre de dysplasies possible, mais surtout une visualisation parfaite de l'articula-
spondylo-piphysaires [33, 35]. tion que ne permet pas la ponction lavage, tout en restant

72

Arthroscopie en chirurgie pdiatrique : spcificits, difficults
peu invasif contrairement l'arthrotomie. Des biopsies syno-
viales orientes sont ralises, ce qui augmente les chances
de mise en vidence d'un germe par le bactriologiste. Cela
permet parfois galement de redresser le diagnostic, lors de
l'examen anatomopathologique, vers une arthrite inflamma-
toire vraie [16, 28]. Si l'atteinte du genou est la plus frquente,
les autres articulations ne sont pas pargnes et sont tout
fait accessibles [20].
En cas de rhumatisme inflammatoire, l'arthroscopie sera
rserve soit au diagnostic des formes atypiques, soit aux
checs du traitement mdical ou des infiltrations intra-
articulaires. Il s'agira alors de raliser une synovectomie par-
tielle ou totale selon l'importance de l'atteinte. Celle-ci se
fera au mieux en combinant rsecteur motoris et sonde de
vaporisation.
La synovectomie sera galement indique dans d'autres
situations comme dans la synovite villonodulaire, les excep-
tionnels hmangiomes intra-articulaires [1] ou dans l'arthro-
pathie hmophilique [17, 58], diminuant dans ce dernier cas
significativement le risque d'hmarthrose et, donc, le risque
d'volution arthrosique.
Conclusions
Par une meilleure collaboration entre orthopdistes pdiatres
et d'adultes ou la prsence d'arthroscopistes entrans dans
les services pdiatriques, les indications d'arthroscopie ont
augment et sont gnralement bien codifies. Elles
concernent toutes les articulations, mme si le genou domine,
et sont ralises dans des conditions de scurit optimales.
Ainsi, la pratique de l'arthroscopie chez l'enfant ne prsente
pas de risque spcifique particulier sous rserve de respecter
certaines conditions concernant l'installation, les voies
d'abord, le matriel ou les indications. Les complications non
spcifiques comme le bris de matriel ne sont pas plus
importantes malgr la finesse des instruments. Les compli-
cations spcifiques comme les lsions des zones de crois-
sance sont minimises en vitant les trajets transphysaires
lors des voies d'abord ou de la mise en place des implants ou
en limitant les tractions en favorisant la dcoaptation articu-
laire par un bon relchement.
Rfrences
[1] Abe T, Tomatsu T, Tazaki K. Synovial hemangioma of the knee in young
children. J Pediatr Orthop B 2002; 11 : 2937.
[2] Accadbled F. Arthroscopic surgery in children. Ortho Traumato Surg Res
2010; 96 : 44755.
[3] Accadbled F, Bergerault F, Cassard X, Knorr J. Traitement conservateur
des lsions mniscales traumatiques : tude rtrospective. Rev Chir
Orthop Rev Chir Orthop 2007; 93(6 Suppl 1) : 1078.
[4] Adachi N, Ochi M, Yamaguchi H, etal. Vastus lateralis release for painful
bipartite patella. Arthroscopy 2002; 18 : 40411.
[5] Anderson AF. Transepiphyseal replacement of the anterior cruciate liga-
ment in skeletally immature patients. A preliminary report. J Bone Joint
Surg Am 2003; 85 : 125563.
[6] Berend KR, Vail TP. Hip arthroscopy in the adolescent and pediatric ath-
lete. Clin Sports Med 2001; 20 : 76378.
[7] Berg EE. Pediatric tibial eminence fractures : arthroscopic cannulated
screw fixation. Arthroscopy 1995; 11 : 32831.
GNRALITS
[8] Bernardino CM, Golan P, Garcia MA, Lpez-Vidriero E. Experimental
model in cadavera of arthroscopic resection of calcaneonavicular coali-
tion and its first in-vivo application : preliminary communication.
JPediatr Orthop B 2009; 18(6) : 34753.
[9] Bonnomet F, Clavert P, Abidine FZ, etal. Hip arthroscopy in hereditary
multiple exostoses : A new perspective of treatment. Arthroscopy 2001;
17 : E40.
[10] Bulut O, Ozturk H, Tezeren G, Bulut S. Arthroscopic-assisted surgical
treatment for developmental dislocation of the hip. Arthroscopy 2005;
21 : 5749.
[11] Carro LP, Golano P, Vega J. Arthroscopic-assisted reduction and percuta-
neous external fixation of lateral condyle fractures of the humerus.
Arthroscopy 2007; 23(10) : 1131, e1-.e4.
[12] Cepero S, Ullot R, Sastre S. Osteochondritis of the femoral condyles in
children and adolescents : our experience over the last 28years. J Pediatr
Orthop B 2005; 14 : 249.
[13] Chotel F, Bonnard C, Accadbled F, etal. Rsultats et facteurs pronostiques
de la reconstruction du LCA sur genou en croissance. propos d'une srie
multicentrique de 102 cas. Rev Chir Orthop 2007; 93(S6) : 1318.
[14] Corso SJ, Whipple TL. Avulsion of the femoral attachment of the anterior
cruciate ligament in a 3-year-old boy. Arthroscopy 1996; 12 : 958.
[15] De Berardino TM, Branstetter JG, Owens BD. Arthroscopic treatment of
unresolved Osgood-Schlatter lesions. Arthroscopy 2007; 23 : 1127, e1-.e3.
[16] Deblock N, Mazeau P, Ceroni D, etal. Arthroscopie du genou de l'enfant.
Rev Chir Orthop 2001; 87 : 35560.
[17] Dunn AL, Busch MT, Wyly JB, etal. Arthroscopic synovectomy for hemo-
philic joint disease in a pediatric population. J Pediatr Orthop 2004; 24 :
41426.
[18] Eberhardt O, Fernandez FF, Wirth T. Arthroscopic reduction of the dislo-
cated hip in infants. J Bone Joint Surg Br 2012; 94(6) : 8427.
[19] Edmonds EW, Chambers R, Kaufman E, Chambers HG. Anterolateral
ankle impingement in adolescents : outcomes of nonoperative and ope-
rative treatment. J Pediatr Orthop 2010; 30(2) : 18691.
[20] El-Sayed AM. Treatment of early septic arthritis of the hip in children :
comparison of results of open arthrotomy versus arthroscopic drainage.
J Child Orthop 2008; 2(3) : 22937.
[21] Faraj AA, Schilders E, Martens M. Arthroscopic findings in the knees of
preadolescent children : report of 23 cases. Arthroscopy 2000; 16 : 7935.
[22] Farr S, Grill F, Ganger R, etal. Pathomorphologic findings of wrist arthros-
copy in children and adolescents with chronic wrist pain. Arthroscopy
2012; 28(11) : 163443.
[23] Gerbino PG, Zurakowski D, Soto R, etal. Long-term functional outcome after
lateral patellar retinacular release in adolescents : an observational cohort
study with minimum 5-year follow-up. J Pediat Orthop 2008; 28(1) : 11823.
[24] Gicquel P. Arthroscopie chez l'enfant. In : Techniques chirurgicales-
Orthopdie-traumatologie. Encycl Md Chir. Paris : Elsevier Masson;
2007. p. 13, 44-006.
[25] Gicquel P. Arthroscopie interventionnelle chez l'enfant [Paediatric
arthroscopy]. Arch Pediatr 2008; 15(5) : 65961.
[26] Gicquel P, Gicquel-Schlemmer B, Giacomelli MC, etal. Traitement chirur-
gical par perforations. In : L'ostochondrite dissquante des condyles
fmoraux Rev Chir Orthop 2006; 92(S5) : 1113.
[27] Gicquel P, Sorriaux G, Clavert JM, Bonnomet F. Les mnisques discodes
chez l'enfant : manifestations cliniques et indications thrapeutiques
propos de 18 cas. Rev Chir Orthop 2005; 91 : 45764.
[28] Glorion C, Palomo J, Bronfen C, etal. Les arthrites aigus infectieuses du
genou de l'enfant. Pronostic et discussion thrapeutique propos de
51cas ayant un recul moyen de 5 ans. Rev Chir Orthop 1993; 79 : 65060.
[29] Gross RH. Arthroscopy in the hip disorders in children. Orthop Review
1977; 6 : 439.
[30] Ilizaliturri VM, Martinez-Escalante FA, Chaidez PA, Camacho-Galindo J.
Endoscopic iliotibial band release for external snapping hip syndrome.
Arthroscopy 2006; 22(5) : 50510.
[31] Jayakumar P, Ramachandran M, Youm T, Achan P. Arthroscopy of the hip
for paediatric and adolescent disorders : current concepts. J Bone Joint
Surg Br 2012; 94(3) : 2906.
[32] Jennings MM, Lagaay P, Schuberth JM. Arthroscopic assisted fixation of
juvenile intra-articular epiphyseal ankle fractures. J Foot Ankle Surg
2007; 46(5) : 37686.
[33] Kany J, Kumar HA, Amaravathi RS, et al. A subscapularis-preserving
arthroscopic release of capsule in the treatment of internal rotation
contracture of shoulder in Erb's palsy (SPARC procedure). J Pediatr
Orthop B 2012; 21(5) : 46973.
73
 GNRALITS
Arthroscopie en chirurgie pdiatrique : spcificits, difficults
[34] Kocher MS, Foreman ES, Micheli LJ. Laxity and functional outcome after
arthroscopic reduction and internal fixation of displaced tibial spine
fractures in children. Arthroscopy 2003; 19 : 108590.
[35] Kocher MS, Kim YJ, Millis MB, etal. Hip arthroscopy in children and ado-
lescents. J Pediatr Orthop 2005; 25 : 6806.
[36] Kocher MS, Micheli LJ, Gerbino P, Hresko MT. Tibial eminence fractures
in children : prevalence of meniscal entrapment. Am J Sports Med 2003;
31 : 4047.
[37] Kozin SH, Boardman MJ, Chafetz RS, et al. Arthroscopic treatment of
internal rotation contracture and glenohumeral dysplasia in children
with brachial plexus birth palsy. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19(1) :
10210.
[38] Kraus T, Heidari N, vehlk M, etal. Outcome of repaired unstable menis-
cal tears in children and adolescents. Acta Orthop 2012; 83(3) : 2616.
[39] Kraus R, Pavlidis T, Dongowski N, etal. Children and adolescents with
posttraumatic shoulder instability benefit from arthroscopic stabiliza-
tion. Eur J Pediatr Surg 2010; 20(4) : 2536.
[40] Kwon OS, Park MJ, Kelly 4th JD. Arthroscopic treatment of a PCL avulsion
fracture in a skeletally immature patient. Orthopedics 2011; 34(2) : 137.
[41] Laffosse JM, Cariven P, Accadbled F, et al. Osteosynthesis of a triplane
fracture under arthroscopic control in a bilateral case. Foot Ankle Surg
2007; 13(2) : 8390.
[42] Lefort G, Moyen B, Beaufils P, et al. L'ostochondrite dissquante des
condyles fmoraux. Rev Chir Orthop 2006; 92(Suppl) : 97141.
[43] Lehman Jr RA, Murphy KP, Machen MS, Kuklo TR. Modified arthroscopic
suture fixation of a displaced tibial eminence fracture. Arthroscopy
2003; 19 : E6.
[44] Leunig M, Horowitz K, Manner H, Ganz R. In situ pinning with arthrosco-
pic osteoplasty for mild SCFE : A preliminary technical report. Clin
Orthop Relat Res 2010; 468(12) : 31607.
[45] Mah JY, Otsuka NY, McLean J. An arthroscopic technique for the reduction
and fixation of tibial-eminence fractures. J Pediatr Orthop 1996; 16 : 11921.
[46] Mao Y, Dong Q, Wang Y. Ganglion cysts of the cruciate ligaments :
a series of 31 cases and review of the literature. BMC Musculoskelet
Disord 2012; 13 : 137.
[47] Marsh JS, Polzhofer GK. Arthroscopically assisted central physeal bar
resection. J Pediatr Orthop 2006; 26 : 2559.
[48] Meyers MH, Mc Keever FM. Fracture of the intercondylar eminence of
the tibia. J Bone Joint Surg Am 1970; 52 : 167784.
[49] Micheli LJ, Luke AC, Mintzer CM, Waters PM. Elbow arthroscopy in
the pediatric and adolescent population. Arthroscopy 2001; 17 :
6949.
74
[50] Nwachukwu BU, McFeely ED, Nasreddine AY, etal. Complications of hip
arthroscopy in children and adolescents. J Pediatr Orthop 2011; 31(3) :
22731.
[51] Pearl ML, Edgerton BW, Kazimiroff PA, et al. Arthroscopic release and
latissimus dorsi transfer for shoulder internal rotation contractures and
glenohumeral deformity secondary to brachial plexus birth palsy. J Bone
Joint Surg Am 2006; 88 : 56474.
[52] Pill SG, Ganley TJ, Flynn JM, Gregg JR. Osteochondritis dissecans of the
capitellum : Arthroscopic-assisted treatment of large, full-thickness
defects in young patients. Arthroscopy 2003; 19 : 2225.
[53] Rber DA, Frederich MD, Hefti F. Long-term followup after total menis-
cectomy. J Bone Joint Surg Am 1998; 80 : 157986.
[54] Robert H, Seil R, Chotel F, Bonnard C. Les diffrentes techniques de
reconstruction du ligament crois antrieur sur le genou en croissance.
Rev Chir Orthop 2007; 93(6 Suppl 1) : 1227.
[55] Roy DR. Arthroscopy of the hip in children and adolescents. J Child
Orthop 2009; 3(2) : 89100.
[56] Scholten PE, Sierevelt IN, van Dijk CN. Hindfoot endoscopy for pos-
terior ankle impingement. J Bone Joint Surg (Am) 2008; 90(12) :
266572.
[57] Siparsky PN, Kocher MS. Current concepts in pediatric and adolescent
arthroscopy. Arthroscopy 2009; 25(12) : 145369.
[58] Tamurian RM, Spencer EE, Wojtys EM. The role of arthroscopic synovec-
tomy in the management of hemarthrosis in hemophilia patients : finan-
cial perspectives. Arthroscopy 2002; 18 : 78994.
[59] Tis JE, Edmonds EW, Bastrom T, Chambers HG. Short-term results of
arthroscopic treatment of osteochondritis dissecans in skeletally imma-
ture patients. J Pediatr Orthop 2012; 32(3) : 22631.
[60] Vasukutty NV, Akrawi H, Theruvil B, Uglow M. Ankle arthroscopy in
children. Ann R Coll Surg Engl 2011; 93(3) : 2325.
[61] Vavken P, Murray MM. Treating anterior cruciate ligament tears in skele-
tally immature patients. Arthroscopy 2011; 27(5) : 70416.
[62] Wasser L, Knrr J, Accadbled F, etal. Arthroscopic treatment of discoid
meniscus in children : Clinical and MRI results. Orthop Traumatol Surg
Res 2011; 97(3) : 297303.
[63] Wessel LM, Scholz S, Rusch M. Characteristic pattern and management
of intra-articular knee lesions in different pediatric age groups. J Pediatr
Orthop 2001; 21 : 149.
[64] Wouters DB, de Graaf JS, Hemmer PH, et al. The arthroscopic treat-
ment of displaced tibial spine fractures in children and adolescents
using Meniscus Arrows. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;
19 : 7369.

Chapitre 11
Le cartilage : aspects
gnraux,aspects lsionnels,
classification, diagnostic,
principes du traitement
D. Mainard
RSUM
Le cartilage est un tissu conjonctif spcialis d'origine msenchymateuse,
dpourvu de vaisseaux sanguins et lymphatiques tout comme de
structures nerveuses qui recouvre les extrmits osseuses au niveau des
articulations. Le cartilage a un rle biomcanique majeur, assurant un
parfait glissement des surfaces articulaires sous contrainte. Le cartilage
et l'os sous-chondral forment une mme entit fonctionnelle. Le cartilage
articulaire ne se restaure pas lorsqu'il est ls, la cicatrisation voluant
vers un tissu fibreux ou fibrocartilagineux sans valeur fonctionnelle. Le
cartilage comporte un seul type cellulaire unique et spcialis, le chon-
drocyte. Cette cellule synthtise des protoglycanes et des collagnes, en
particulier de type 2, qui constituent la matrice extracellulaire. Le
cartilage est dispos en quatre couches ayant chacune ses particularits
histologiques et biochimiques. La nutrition du cartilage se fait essentielle-
ment par le liquide synovial articulaire. Les proprits biomcaniques du
cartilage sont lies l'hydrophilie spcifique des protoglycanes de la
matrice extracellulaire.
L'IRM, au sein des techniques d'imagerie, est l'examen spcifique du car-
tilage. Elle identifie les lsions cartilagineuses et osseuses sous-chondrales
de faon trs prcise, ce qui permet de dfinir au mieux la stratgie
thrapeutique. Le cartilage peut prsenter diffrents types lsionnels : les
lsions cartilagineuses sans perte de substance, avec perte de substance
monotissulaire, les lsions ostochondrales. Chacune d'entre elles
volue de faon particulire. C'est la classification de l'International
Cartilage Repair Society (ICRS) qui fait rfrence pour caractriser les
lsions cartilagineuses.
La stratgie thrapeutique face une lsion chondrale ou ostochondrale
varie en fonction de nombreux critres. Les techniques de stimulation de
l'os sous-chondral favorisent un blastme de rgnration qui voluera
vers une mtaplasie chondrode, et elles sont faciles mettre en uvre. Le
forage de Pridie est remplac par les techniques de microfractures propo-
ses par Steadman. La refixation ostochondrale doit tre privilgie
lorsqu'elle est possible. Les autogreffes ostochondrales en mosaque
amnent un tissu cartilagineux correspondant l'unit cartilageos
sous-chondral, en lieu et place de la lsion, au prix d'une morbidit mod-
re au site donneur. Cependant, il n'y a pas d'intgration entre le cartilage
priphrique et celui de l'autogreffe. Les allogreffes ostochondrales per-
mettent de faire face de grandes pertes de substances mais ont l'incon-
vnient de leur disponibilit et de leur devenir au long cours. La thrapie
cellulaire par transplantation de chondrocytes a connu diverses volu-
tions techniques. Sa mise en uvre est conditionne par l'accs un
laboratoire capable de traiter la biopsie cartilagineuse et d'effectuer les
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
Pathologies tissulaires
cultures tridimensionnelles sur un support matriciel ou au sein d'une
matrice macromolculaire. Elle constitue, certainement, l'une des voies
thrapeutiques les plus intressantes. Enfin, au rebours des traitements
biologiques, le remplacement de la perte de substance par un bouton
prothtique mtallique sur mesure connat un dveloppement tout fait
limit.
MOTS CLS
IRM. Lsion ostochondrale. Microfractures. Plastie en
mosaque. Allogreffe ostochondrale. Transplantation de
chondrocytes autologues
Introduction
Le cartilage hyalin est un tissu conjonctif spcialis d'origine
msenchymateuse, dpourvu de vaisseaux sanguins et lym-
phatiques comme de structures nerveuses, qui recouvre les
extrmits osseuses au niveau des articulations. Dpressible
la pression, il prsente un aspect blanc nacr, lisse et
brillant. Son apparence homogne et vitreuse la coupe
associe un indice de rfraction lev explique le terme de
hyalin qui qualifie le cartilage articulaire. Son paisseur varie
de quelques diximes de millimtre quelques millimtres
selon le volume de l'articulation et les contraintes qui y sont
exerces.
Au sein de l'articulation, le cartilage a un rle biomcanique
majeur. Il assure d'une part le parfait glissement des surfaces
articulaires l'une par rapport l'autre sous contrainte, d'autre
part la transmission de pressions qui s'exercent entre les
extrmits osseuses. Cependant, l'os sous-chondral est
galement impliqu dans ce rle biomcanique; le cartilage
et l'os sous-chondral forment une mme entit fonctionnelle.
Le cartilage articulaire a une particularit fondamentale qui
a des consquences majeures au plan thrapeutique : il ne se
restaure pas lorsqu'il est ls, qu'il s'agisse de la consquence
d'un traumatisme ou d'une pathologie chronique. La cicatri-
sation volue vers un tissu fibreux au mieux fibrocartilagi-
neux sans valeur fonctionnelle, en particulier biomcanique.
77
 Pathologies tissulaires
Le cartilage : aspects gnraux,aspects lsionnels, classification, diagnostic, principes du traitement
Prsent chez tous les vertbrs, le cartilage articulaire est le
dernier vestige du cartilage embryonnaire, mais galement
un hritage du stade invertbr [35].
Composition du cartilage
Le cartilage comporte un type cellulaire unique et spcialis,
le chondrocyte, dispers de faon spcifique au sein d'une
matrice extracellulaire compose de collagnes et de pro-
toglycanes [40, 43].
L'eau est le principal composant de ce tissu puisqu'elle repr-
sente prs de 80 % du poids total. Les collagnes corres-
pondent 45 % du poids sec, les protoglycanes 35 %, les
glycoprotines et les cellules 20 %. Le volume cellulaire
total reprsente moins de 10 % du volume cartilagineux chez
un adulte.
Les chondrocytes
Le chondrocyte est une cellule de 10 40 m dont la
morphologie et la rpartition varient selon la couche cartila-
gineuse. De morphologie arrondie dans la couche C3, il est
plus allong dans la couche superficielle. La densit cellulaire
moyenne est de l'ordre de 15 30 103 exposant par mm3,
variant selon l'ge, la localisation et l'articulation considre.
Elle diminue de la couche superficielle la couche profonde
ainsi qu'avec l'paisseur du cartilage et l'ge. Le chondrocyte
est entour d'un fin feutrage de fibrilles de collagne et
enchss dans une logette intramatricielle appele chondro-
plaste. C'est une cellule forte activit mtabolique, comme
en tmoigne l'importance de l'quipement intracellulaire
(rticulum endoplasmique, appareil de Golgi, etc.) et en par-
ticulier la prsence de glycogne et de nombreuses vacuoles
lipidiques. Cependant, la consommation en oxygne est trs
basse compte tenu de l'environnement hypoxmique (1
7 %) et les voies mtaboliques anarobies sont prdomi-
nantes. Le mtabolisme du chondrocyte est soumis l'in-
fluence de facteurs anaboliques et cataboliques toujours en
quilibre et celle des facteurs de croissance qui peuvent
influencer cet quilibre. Il est galement fortement condi-
tionn par les conditions biomcaniques exerces sur le car-
tilage. Le chondrocyte est responsable de l'homostasie de la
matrice extracellulaire par la synthse et la dgradation de
ses constituants que sont les collagnes et les protogly-
canes. La cellule synthtise la matrice cartilagineuse avec
laquelle elle interagit via ses rcepteurs membranaires, l'un
des plus importants tant le rcepteur CD44 dont le ligand
est l'acide hyaluronique. Les chondrocytes sont considrs
comme des cellules postmitotiques, c'est--dire qu'elles ne
se divisent pas invivo dans les conditions physiologiques. Les
chondrocytes des couches profondes forment avec leur
micro-environnement pricellulaire une entit appele
chondron. Cet environnement est constitu de fibrille de
collagne, en particulier de type VI, de dcorine et
d'aggrcanes. Autour du chondron se rattache une matrice
extracellulaire ddie. Entre ces territoires, la matrice
extracellulaire loigne des chondrocytes se caractrise par
des aspects ultrastructuraux particuliers [43].
78
Les collagnes
Les collagnes sont des constituants fondamentaux du carti-
lage hyalin. Ils reprsentent 13 % du cartilage normal, 50 %
du poids sec et 90 % de l'ensemble des protines. Ils forment
un rseau fibrillaire au sein de la matrice extracellulaire qui
structure le cartilage. De nombreux types de collagne
constituent le rseau collagnique du cartilage, mais le colla-
gne de type II, form de trois chanes torsades, reprsente
plus de 95 % de ces protines. Il constitue mme un mar-
queur spcifique du cartilage articulaire hyalin qui prend
tout son intrt pour apprcier la qualit d'une rparation
cartilagineuse. Les autres collagnes sont appels mineurs
car ils reprsentent seulement 5 % de l'ensemble. Il s'agit en
particulier des collagnes de types V, VI, IX, X et XI. Cepen-
dant, ils ont une importance fonctionnelle et structurale
fondamentale, en particulier dans le lien entre protogly-
canes et collagne de type II ainsi que dans la limitation de la
croissance du collagne de type II. Le turn-over du collagne
est extrmement faible au sein du tissu cartilagineux mature
normal, de l'ordre de plusieurs dizaines d'annes [43].
Les protoglycanes
travers leur capacit de retenir l'eau, les protoglycanes
confrent au cartilage ses remarquables proprits biomca-
niques.
Ils sont forms d'une protine centrale porteuse sur laquelle
se branchent des molcules de glycosaminoglycanes. Le
principal protoglycane du cartilage hyalin est l'aggrcane.
Les aggrcanes sont capables de se fixer sur une longue
chane d'acide hyaluronique et forment ainsi de volumineux
agrgats de protoglycanes de haut poids molculaire, entre-
lacs en un maillage dense au sein du cartilage. Les glycosa-
minoglycanes du cartilage hyalin sont les chondrotine 4 et
6 sulfates et les kratines sulfates, constitus d'une chane
d'hydrate de carbone comportant la rptition d'une dizaine
une trentaine d'units disaccharidiques spcifiques du gly-
cosaminoglycane. Le turn-over des protoglycanes est lent,
de l'ordre de 300 jours. La rpartition des protoglycanes
varie selon la couche cartilagineuse et selon l'articulation.
Les protoglycanes ont une proprit remarquable, l'hydro-
philie apporte par les charges ngatives dont les glycosami-
noglycanes sont porteuses sur leur sulfate carboxyl. Ces
charges attirent les ions positifs, ce qui va augmenter la pres-
sion osmotique avec comme consquence l'arrive d'eau et
une augmentation de la pression interne. Celle-ci sera conte-
nue et stabilise par les fibres de collagnes condition
qu'elles soient intactes. C'est donc l'hydrophilie qui explique
les proprits biomcaniques particulires du cartilage [43].
Structure du cartilage hyalin
Classiquement, l'tude en microscopie optique permet de
distinguer quatre couches au sein du cartilage [43], chacune
d'entre elles ayant des spcificits concernant la forme, la
taille et la densit cellulaires, l'orientation et le diamtre des
fibres de collagne, le contenu en protoglycanes (figure11.1).

Le cartilage : aspects gnraux,aspects lsionnels, classification, diagnostic, principes du traitement
Figure11.1. Coupe histologique de cartilage hyalin montrant la struc-
ture en quatre couches.
La couche C1 : c'est la plus superficielle au contact direct
du liquide synovial et elle correspond la surface de
glissement. Elle reprsente 5 10 % de l'paisseur du car-
tilage. On distingue sa surface une trs fine couche uni-
quement fibrillaire, la lamina splendens. La matrice
extracellulaire comprend un rseau fibrillaire dense et
compact constitu de fibres de collagne de petit dia-
mtre orientes paralllement la surface. Elle est riche
en fibronectine. Les chondrocytes ont un aspect aplati
etallong, dont l'axe est parallle la surface. Ils sont plus
nombreux que dans les autres couches, mais ont une acti-
vit mtabolique moindre. Le contenu de la matrice en
aggrcanes y est le plus bas. Les chondrocytes de cette
couche synthtisent spcifiquement la lubricine qui favo-
rise le glissement articulaire. La structure de la couche
C1est particulirement bien adapte aux forces de ten-
sion, frottement et cisaillement.
La couche C2 intermdiaire ou moyenne : c'est habituelle-
ment la couche la plus paisse puisqu'elle reprsente 40
60 % de l'paisseur. Les chondrocytes sont disperss au
sein de la matrice sans organisation particulire. Ils ont un
aspect arrondi. La densit cellulaire est faible. Les fibres de
collagne de plus large diamtre s'entrecroisent en un
rseau oblique sans orientation particulire. Cette zone est
plus riche en protoglycanes.
La couche C3 ou couche profonde : elle est de l'ordre de 30
40 % de l'paisseur. Les chondrocytes de forme arrondie
se disposent en colonnes parallles entre elles et perpendi-
culaires la surface, aspect caractristique du cartilage
articulaire. La densit cellulaire est la plus faible, mais le
contenu en aggrcanes est son maximum. Les fibres de
collagne, qui ont ici leur plus grand diamtre, sont orien-
tes perpendiculairement la surface. Le contenu en colla-
gne est faible. La teneur en eau est la plus faible alors que
les protoglycanes sont leur plus haute concentration.
Cette couche est la plus adapte aux forces de pression.
La couche C4 ou couche calcifie : elle est au contact de l'os
sous-chondral et constitue une zone tampon au plan bio-
mcanique entre les couches cartilagineuses sus-jacentes
et celui-ci. Elle est spare de la couche moyenne par une
Pathologies tissulaires
ligne basophile d'aspect ondul appele ligne bordante ou
tide-mark. Il s'agit en fait d'une dmarcation virtuelle due
la coloration par l'hmatoxyline. L'paisseur de cette
couche est de 5 10 % de celle du cartilage. Cette couche
calcifie amarre littralement le cartilage l'os sous-
chondral. En effet, les fibres de collagne de la couche
moyenne la pntrent perpendiculairement en s'y ancrant.
Les chondrocytes ont un phnotype hypertrophique qui
concourt la calcification de la matrice extracellulaire et
expriment le collagne de type X.
L'os sous-chondral : il est indispensable de l'voquer la
suite de la description morphologique des couches cartila-
gineuses car il forme avec le cartilage une mme entit
structurelle et fonctionnelle. Au contact de la couche cal-
cifie, il est constitu par une fine couche d'os cortical
dpourvu de traves et se continue directement avec l'os
trabculaire ou spongieux. L'os sous-chondral forme avec
la couche calcifie la plaque ostochondrale (osteochon-
dral plate). Son paisseur varie avec l'ge, le poids, le type
d'articulation et la contrainte exerce, le dveloppement
arthrosique. Ainsi, l'paisseur est plus importante dans la
rgion centrale d'une articulation portante. Bien qu'il soit
plus dur que le cartilage, il absorbe mieux les chocs mca-
niques que le cartilage et il le protge donc des contraintes
biomcaniques excessives, le cartilage se dformant moins
au-dessus d'une structure rigide. Il comporte de nombreux
canaux vasculaires qui se terminent par des sinusodes qui
atteignent la couche calcifie et participent la nutrition
du cartilage.
Nutrition du cartilage
Le cartilage est avasculaire et par consquent les lments
nutritifs ne peuvent parvenir aux chondrocytes que par imbi-
bition et diffusion travers la matrice selon deux sources, la
cavit articulaire et l'os sous-chondral. C'est le liquide syno-
vial qui constitue la voie nutritive prpondrante. La diffusion
du liquide et des nutriments de nature physicochimique est
favorise par le mouvement et les pressions cycliques qui
s'exercent sur le cartilage. L'organisation et l'encombrement
spatial des molcules de protoglycanes et du collagne ne
laissent que des pores de 20 100 . Seuls des nutriments de
faibles poids molculaires peuvent d iffuser. Ainsi, l'ure, le
glucose, l'oxygne, les acides amins circulent facilement. Les
grosses molcules ne peuvent pas pntrer la matrice et
atteindre les chondrocytes. La voie de nutrition sous-
chondrale semble maintenant tablie, ycompris chez l'adulte.
Les vaisseaux qui atteignent la couche calcifie pourraient
reprsenter jusqu' 50 % du glucose et de l'oxygne ncessaire
aux cellules. Cette voie diminuerait avec l'ge.
Proprits biomcaniques
Le cartilage hyalin possde des proprits biomcaniques
tout fait remarquables qui lui permettent une trs grande
rsistance en charge, de mme qu'une excellente lasticit
tout en autorisant le glissement harmonieux des surfaces
79
 Pathologies tissulaires
Le cartilage : aspects gnraux,aspects lsionnels, classification, diagnostic, principes du traitement
articulaires. C'est l'hydrophilie spcifique des protogly-
canes dveloppe plus haut (voir paragraphe Les proto- tions lies au vieillissement finissent par fragiliser le cartilage
glycanes) qui explique ces proprits, mais celles-ci sont
lies plus globalement au rseau complexe form par les
protoglycanes et les collagnes. La taille des mailles du
rseau, c'est--dire la porosit du cartilage, est de l'ordre de
quelques dizaines d'Angstrms, variant selon la contrainte
applique, mais cela permet l'eau de circuler librement.
En charge, sous la pression, l'eau qui est incompressible va
quitter le cartilage qui va se dprimer. La charge disparais-
sant, sous l'effet de la pression osmotique, l'eau va rentrer
dans le cartilage qui retrouve son intgrit selon un modle
viscolastique.
Vieillissement
Il faut bien distinguer le vieillissement du cartilage, phno-
mne physiologique inluctable, de l'arthrose, phnomne
pathologique, mme si un lien existe certainement entre ces
deux tats du cartilage. Par certains points, phnomnes de
snescence et de dgnrescence s'opposent assez claire-
ment. L'arthrose est une pathologie dgnrative du carti-
lage articulaire frquemment observe chez le sujet g. Elle
est de ce fait considre comme un processus physiologique
li au vieillissement. En ralit, les donnes radiographiques
ne sont pas toujours associes aux symptmes et la perte
de la fonction articulaire, et certaines personnes ges ne
prsentent aucun signe clinique d'arthrose, ce qui suggre
que vieillissement articulaire et arthrose ne sont pas un seul
et mme phnomne, mais conduisent des modifications
diffrentes du cartilage. Les changements lis l'ge
concernent d'abord la macrostructure du cartilage : il s'amin-
cit lgrement, prend une couleur bruntre et sa surface
devient moins lisse. Le contenu matriciel en collagne et en
protoglycanes n'est pas altr, mais la diminution de la
taille des protoglycanes et la modification de leur structure
et de leur degr de sulfatation observes au cours du vieillis-
sement conduisent une perte en eau. Des altrations du
rseau collagnique apparaissent galement, d'abord en sur-
face puis en profondeur. En particulier, des liens entre fibres
de collagne se forment suite la glycation des rsidus, lysine
ou arginine, et sont responsables d'une plus grande fragilit
du cartilage moins enclin amortir les chocs mcaniques.
Une calcification de la matrice cartilagineuse lie l'augmen-
tation de la formation de cristaux de pyrophosphate de cal-
cium et la production de pyrophosphate inorganique
apparat galement chez le sujet g. Sur le plan cellulaire, le
vieillissement du cartilage s'accompagne d'une perte en
chondrocytes due une mortalit plus importante et une
diminution de la prolifration lie notamment au processus
de snescence et une baisse de rponse aux facteurs de
croissance. Cette moindre efficacit des facteurs de crois-
sance induit galement une diminution de l'activit de syn-
thse des chondrocytes. Paralllement, l'accumulation de
produits de dgradation du collagne dans le cartilage de
sujets gs indique que le catabolisme s'intensifie au cours
du vieillissement en raison notamment d'une plus grande
80
sensibilit des facteurs cataboliques. Toutes ces modifica-
et expliquent pourquoi l'ge est un facteur de risque pour
l'arthrose [26].
Diagnostic et imagerie du cartilage
Examen radiologique
Le cartilage normal tant dpourvu de calcium, il est natu-
rellement transparent en imagerie rayons X. Seule la couche
profonde est visible en raison de sa charge calcique. C'est
donc indirectement que le bilan radiographique d'une
articulation peut mettre en vidence une lsion ou une
pathologie cartilagineuse. Ainsi, l'arthrose se traduira par un
amincissement plus ou moins important de l'interligne arti-
culaire et c'est la classification de Kelgren et Lawrence dcrite
pour le genou qui fait rfrence dans la littrature [22].
D'autres articulations ont leur propre classification pour va-
luer le degr d'arthrose : la cheville c'est la classification de
Van Dijk qui prvaut [59]. Une lsion traumatique cartilagi-
neuse pure n'est pas objective par la radiographie. En
revanche, une lsion ostochondrale, quelle que soit son
tiologie, sera visible par la composante osseuse. Pour les
ostochondrites du genou, la classification de Bdouelle [4]
a t remplace en France par la classification en quatre
stades de la Socit franaise de chirurgie orthopdique et
traumatologique (SOFCOT) publie en 2006 [25]. Il en est de
mme pour les ostochondrites.
Quant l'arthrographie, elle a longtemps t le seul moyen
de visualiser indirectement le cartilage articulaire. L'injection
d'un produit de contraste dans l'articulation rend la surface
cartilagineuse visible en la silhouettant. De plus, l'paisseur
du cartilage est apprciable par le contraste ngatif entre l'os
sous-chondral et le liquide de contraste inject. Cependant,
actuellement, cet examen n'a plus cours pour l'valuation du
cartilage.
chographie
L'chographie peut analyser la surface du cartilage et mesu-
rer son paisseur; cependant, la majeure partie des inter-
lignes articulaires ne sont pas accessibles une exploration
directe en routine clinique. Des sondes hautes frquences
(>10 MHz) pourraient permettre d'valuer les modifications
structurales et biochimiques du cartilage.
Arthroscanner
L'arthroscanner permet de visualiser la surface articulaire
avec une meilleure rsolution spatiale que l'arthrographie.
Par ailleurs, il est possible de visualiser la surface cartilagi-
neuse dans les diffrents plans de l'espace par l'intermdiaire
des logiciels de reconstruction multiplanaire. Cependant,
l'arthroscanner ne permet toujours qu'une apprciation
indirecte du cartilage (figure11.2) et c'est pourquoi ses indi-
cations se rduisent au profit de l'imagerie par rsonance
magntique (IRM) qui visualise directement le cartilage.
Deux types d'indications persistent. Le premier est li aux
habitudes de certains chirurgiens renforces par la qualit

Le cartilage : aspects gnraux,aspects lsionnels, classification, diagnostic, principes du traitement
Figure11.2. Arthroscanner du genou en coupe axiale.
ingale des examens d'IRM. Le second est d la conforma-
tion ou aux particularits de certaines articulations comme
la cheville o l'interligne proprement dit et le cartilage surfa-
cique sont fins, ce qui ncessite d'avoir accs une IRM trs
performante. Dans ces localisations, l'arthro-IRM, quand on
y a accs, reste l'examen de choix.
IRM
L'IRM doit maintenant tre considre comme l'imagerie
spcifique du cartilage [30, 45, 60].
L'IRM clinique est une technique d'imagerie qui utilise les
proprits lectromagntiques des ions H+ des tissus. C'est
une mthode d'imagerie haut contraste qui permet l'ana-
lyse morphologique du cartilage, mais aussi d'en tudier les
caractristiques biochimiques par l'intermdiaire de
squences ddies et de rvler des altrations prcoces des squences 2D de type spin-echo T2 ou spin-echo rapide
prmorphologiques.
Comme le cartilage articulaire correspond une fine couche
tissulaire recouvrant une structure osseuse convexe ou
concave, son valuation morphologique ncessite une excel-
lente rsolution spatiale qui ne peut tre obtenue que par
l'acquisition de coupes fines jointives ou d'un volume red-
coup en de trs petits volumes appels voxel (<300microns).
La rsolution spatiale est lie la puissance du champ de
l'aimant et la qualit des antennes utilises.
Plusieurs types d'aimants sont actuellement en utilisation
clinique de routine. Les IRM bas champs (<0,5 Tesla), quali-
fies d'IRM ddies ostoarticulaires, et les aimants
champ modr (1T) ne permettent pas une exploration
morphologique exhaustive. Les fissurations et les petites
ulcrations sont difficilement visibles. partir de 1,5 Tesla,
avec une antenne de qualit, on peut obtenir une valuation
satisfaisante de l'paisseur du cartilage et mettre en vidence
de fines lsions en surface [26]. Un aimant 3 Tesla amliore
encore la rsolution spatiale et donc la dtection des lsions.
Les squences ddies l'analyse biochimique du cartilage
ne sont utilisables qu'avec un aimant de 3 Tesla au minimum.
Le cartilage articulaire est un tissu riche en ions H+ et, pour
l'tudier en IRM, on va mettre en uvre des squences dites
pondres en T2 qui rvlent les variations de concentration
Pathologies tissulaires
Figure 11.3. IRM en squence 3D T2 avec saturation du signal de la
graisse (fat sat) montrant une chondropathie de grade 2 de la facette
latrale de la patella.
en ions H+ et analysent la faon dont ces ions sont contraints
au sein de l'ultrastructure cartilagineuse. Le cartilage normal
apparat en hypersignal sur les squences pondres en T2,
mais le signal est moins intense que celui du liquide articu-
laire, ce qui procure un bon contraste entre les deux com-
partiments.
Les squences en pondration T1 autorisent une meilleure
rsolution spatiale par rapport aux squences T2, mais
comme le cartilage et le liquide articulaire sont en hyposi-
gnal, la surface du cartilage n'est pas discernable en raison de
l'absence de contraste entre les deux compartiments. Par
ailleurs, les variations de niveaux de gris rvlant les lsions
ne sont pas reprables par l'il, ce qui ncessite le recours
des logiciels de quantification du signal.
Plusieurs types de squences T2 sont disponibles pour
l'tude morphologique du cartilage, les plus simples tant
T2. Ces squences sont gnralistes et permettent une tude
globale de l'interligne articulaire. Les squences 3D T2 sont
actuellement privilgies car elles permettent de s'affranchir
de l'artfact d'anisotropie qui peut gnrer de fausses ano-
malies de signal au sein de l'paisseur du cartilage. Les
squences 3D T2 sont au mieux ralises avec un aimant
3Tesla (figure11.3). Les squences en cho de gradient T2
sont des squences robustes qui permettent une analyse
performante du cartilage articulaire, mais elles ont l'inconv-
nient d'allonger le temps d'examen.
En imagerie ostoarticulaire, les squences T2 sont habituel-
lement couples une saturation du signal de la graisse
(T2fat-sat) afin d'amliorer le contraste entre l'os sous-chon-
dral qui va apparatre en hyposignal du fait de la saturation
du signal de la graisse, le cartilage articulaire en signal inter-
mdiaire et le liquide articulaire en hypersignal.
Pour des interlignes articulaires troits, la cheville par
exemple, il peut tre difficile de mettre en vidence de fines
lsions cartilagineuses car la rsolution spatiale des images
acquises en pondration T2 sur un imageur classique ne suf-
fit pas. Il faut alors introduire dans l'articulation un produit
de contraste de type chlate de gadolinium qui va diminuer
le temps de relaxation T1 du liquide articulaire et le faire
apparatre en hypersignal sur une image en pondration T1.
81
 Pathologies tissulaires
Le cartilage : aspects gnraux,aspects lsionnels, classification, diagnostic, principes du traitement
La cration du contraste entre le cartilage et le liquide articu-
laire permet d'analyser la surface cartilagineuse avec l'excel-
lente rsolution spatiale des images pondres T1. Cette
technique d'arthro-IRM est galement couple une image-
rie T2 pour rechercher d'ventuelles anomalies de signal au
sein du cartilage traduisant des modifications des proprits
biochimiques. L'arthro-IRM, qui allonge le temps d'examen,
est habituellement rserve aux articulations de la hanche et
de la cheville.
Une classification IRM en quatre stades, drive de la classi-
fication arthroscopique de l'International Cartilage Repair
Society (ICRS) a t dfinie [67] :
lsions de grade 1 : modification du signal cartilagineux
sans anomalie de la surface articulaire;
lsions de grade 2 : irrgularits de la surface dont la pro-
fondeur n'atteint pas 50 % de l'paisseur totale du carti-
lage;
lsions de grade 3 : rosions profondes intressant plus de
50 % de l'paisseur totale du cartilage, mais respectant l'os
sous-chondral. Des anomalies de signal au niveau de l'os
spongieux sous-jacent peuvent tre prsentent mais la
tide-mark est intacte;
lsions de grade 4 : mise nu de l'os sous-chondral qui est
ls.
Les squences pondres en T2 permettent une excellente
dtection des lsions de grades 3 et 4 avec une sensibilit de
93 % et une spcificit de 94 % comparativement l'arthro
scopie, ces scores ayant t tablis ds 1995 par Disler [9]. La
sensibilit reste bonne avec les machines utilises actuelle-
ment pour les lsions de grade 2. Les lsions de grade 1 ne
sont identifiables que par l'intermdiaire d'anomalies de
signal dans l'paisseur du cartilage. Elles peuvent tre dtec-
tes avec des squences 3D T2, mais elles sont au mieux
mises en vidence par l'intermdiaire de squences spci-
fiques qui fournissent des images analyses de manire
quantitative par des logiciels qui mesurent le signal au sein
de chaque voxel cartilagineux, ce qui permet d'tablir une
cartographie de l'paisseur cartilagineuse.
En pratique clinique, la squence spcifique T2 mapping est
la plus simple mettre en uvre. Elle ne ncessite pas d'an-
tenne spcifique. Elle est ralisable ds 1,5 Tesla, bien que ses
performances soient meilleures 3 Tesla [27]. La squence
T2 mapping correspond une squence T2 multi-cho qui
va permettre d'analyser les variations du temps de relaxation
Figure11.4. Chondropathie de la facette latrale de la patella en squence 3D T2 fat sat et en T2 mapping.
82
T2 du cartilage qui sont principalement dpendantes de
l'organisation de la trame collagnique.
Pour un cartilage normal, le temps de relaxation T2 mesur
en millisecondes diminue de la surface vers la profondeur. Ce
gradient est mis en vidence par un code couleur issu de
l'analyse du signal par un logiciel de quantification. Quand la
trame collagnique se modifie, les ions H+ sont moins
contraints et le temps de relaxation T2 augmente. Inverse-
ment, un tissu cicatriciel comblant une lsion cartilagineuse
voit son temps de relaxation T2 diminuer.
Le vieillissement normal du cartilage ne modifie que trs peu
le temps de relaxation T2. Le T2 mapping est particulire-
ment intressant pour analyser les chondropathies patel-
laires. Elle permet de dtecter les chondropathies de grade 1
et tudie la qualit du cartilage en priphrie des lsions de
grade 2, 3 ou 4, ce qui permet de connatre la surface exacte
des altrations cartilagineuses, contrairement aux squences
T2 classiques qui sous-estiment les altrations cartilagi-
neuses car elles ne montrent pas les plages de chondropa-
thies de grade 1 entourant les ulcrations cartilagineuses
(figure11.4).
Le dGEMRIC (delayed gadolinium-enhanced MRI of cartilage)
est une autre technique d'imagerie spcifique du cartilage
qui value la concentration en protoglycanes du cartilage
partir d'une squence pondre en T1 [63]. Cette technique
est robuste mais plus difficile mettre en uvre en pratique
clinique. Elle ncessite une injection intraveineuse de pro-
duit de contraste qui est un chlate de gadolinium charg
ngativement.
La couche C3 du cartilage est riche en protoglycanes qui
sont chargs ngativement. l'tat normal, le chlate de
gadolinium galement charg ngativement ne peut pas
pntrer dans le cartilage. Si le taux de protoglycanes dimi-
nue, la fixation du chlate de gadolinium va augmenter. Si la
fixation augmente, le temps de relaxation T1 du cartilage
ls va diminuer, ce qui dmasque les lsions en hypersignal
par rapport au cartilage normal en hyposignal sur des
squences pondres T1.
Le dGEMRIC n'est pas utilis en routine clinique car il faut
attendre que le chlate de gadolinium diffuse dans l'articula-
tion, puis imposer au patient une dizaine de minutes de
marche pour que la fixation s'effectue.
Une autre technique, l'imagerie T1 Rho, est, elle aussi, peu
utilise car elle ncessite un aimant homogne et des
 Pathologies tissulaires
Le cartilage : aspects gnraux,aspects lsionnels, classification, diagnostic, principes du traitement

antennes trs performantes qui ne sont pas habituellement
disponibles en clinique. partir d'une squence T1, cette
technique value les charges lectriques l'intrieur du
cartilage, ce qui permet d'en dduire la concentration en
glycosaminoglycanes (GAG). Il en est de mme d'un autre
type d'imagerie par rsonance magntique qui n'tudie
plus les ions H+ comme l'IRM classique mais les ions sodium
au sein du cartilage [6]. Pour ce faire, les antennes utilises
sont spcifiques et actuellement rserves au domaine de
la recherche.
En pratique, pour l'analyse biochimique du cartilage, on uti-
lisera la squence T2 mapping pour apprcier l'ultrastructure
collagnique du cartilage et la squence dGEMRIC pour
apprcier la concentration en protoglycanes.
Si actuellement l'IRM couple ou non l'arthro-IRM est le
gold standard pour la mise en vidence des lsions cartilagi-
neuses, elle est galement un mode d'imagerie fiable et non
invasif pour suivre et valuer les techniques de rparation
cartilagineuse et pour en contrler le rsultat [44, 58].
Pour l'valuation morphologique de la rparation, c'est--
dire la qualit du comblement, les squences pondres en
T2 classiques, 2D ou 3D, sont bien adaptes. Un score a t
tabli permettant de comparer les diffrents types de rpa-
ration cartilagineuse, dnomm MOCART pour Magnetic
resonance observation of cartilage repair tissue. Initialement
tabli avec des squences 2D T2, il lui est actuellement pr-
fr un score 3D MOCART obtenu partir de squences 3D
T2 qui comporte 11 items [61] (tableau11.1).
L'volution et l'intgration de la rparation dans le temps
peuvent tre analyses par des squences spcifiques
(T2mapping, dGEMRIC) qui vont tudier l'ultrastructure
collagnique ou la concentration en protoglycanes de la

Tableau11.1. Critres d'valuation de la classification IRM des rparations du cartilage articulaire (Magnetic Resonance
Observation of Cartilage Repair Tissue [MOCART]).
Degree of defect repair and defect
filling
Integration to border zone
Surface of the repair tissue
Structure of the repair tissue
Signal intensity of the repair tissue
Subchondral lamina
Subchondral bone
Adhesions
Effusion
Complete (on a level with adjacent cartilage)
Hypertrophy (over the level of the adjacent cartilage)
Incomplete (under the level of the adjacent cartilage; underfilling)
>50 % of the adjacent cartilage
<50 % of the adjacent cartilage
Subchondral bone exposed (complete delamination or dislocation and/or loose body)
Complete (complete integration with adjacent cartilage)
Incomplete (incomplete integration with adjacent cartilage) demarcating border visible (split-like)
Defect visible
<50% of the length of the repair tissue
>50% of the length of the repair tissue
Surface intact (lamina splendens intact)
Surface damaged (fibrillations, fissures and ulcerations)
<50% of repair tissue depth
>50% of repair tissue depth or total degeneration
Homogeneous
Inhomogeneous or cleft formation
Dual T2-FSE
Isointense
Moderately hyperintense
Markedly hyperintense
3D GE-FS
Isointense
Moderately hypointense
Markedly hypointense
Intact
Not intact
Intact
Oedema, granulation tissue, cysts, sclerosis
No
Yes
No effusion
Effusion
(Suite)
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 Pathologies tissulaires
Le cartilage : aspects gnraux,aspects lsionnels, classification, diagnostic, principes du traitement

Tableau11.1.Suite.
Traduction franaise sans contre-traduction
Degr de rparation et
comblement
Intgration des berges
Surface de la rparation
Structure de la rparation
Intensit du signal
de la rparation
Plaque sous-chondrale
Os sous-chondral
Adhrences
panchement
Complet (au niveau du cartilage adjacent)
Hypertrophique (au-dessus du cartilage adjacent)
Incomplet (au-dessous du cartilage adjacent)
Comblement >50 % du niveau cartilage adjacent
Comblement <50 % du niveau cartilage adjacent
Os sous-chondral expos (dlamination complte ou dislocation et/ou libration corps tranger)
Complte (intgration complte au cartilage adjacent)
Incomplte (intgration incomplte au cartilage adjacent)
Ligne de sparation visible (scission)
Perte de substance visible
<50 % de la circonfrence de la rparation
>50 % de la circonfrence de la rparation
Surface intacte (lamina splendens intacte)
Surface altre (surface fibrillaire, fissures et ulcrations)
<50 % de la profondeur du tissu rpar
>50 % de la profondeur du tissu rpar
Homogne
Inhomogne ou formations de crevasses
FSE-T2
Iso-intense
Hyperintense modr
Hyperintense marqu
3D GE-FS
Iso-intense
Hyperintense modr
Hyperintense marqu
Intacte
Altre
Intact
dme, tissu fibreux, kystes, sclrose
Non
Oui
Non
Oui

zone de rparation. Les techniques sont identiques celles physiologiques. Il n'existe pas de cellules souches ou de la
utilises pour la recherche et l'analyse de la chondropathie ligne chondroblastique. Il faut cependant distinguer les
initiale; cependant, la pertinence des rsultats est plus lsions cartilagineuses pures des lsions ostochondrales
discutable et actuellement du domaine de la recherche. qui conduisent chacune diffrentes rponses.

Lsions cartilagineuses sans perte

volution naturelle des lsions
traumatiques
Le tissu cartilagineux ls ne se restaure pas et n'a pas la
capacit d'voluer vers une cicatrisation ad integrum. Cette
impossibilit reconstituer un tissu histologiquement nor-
mal s'explique par plusieurs raisons. Tout d'abord, lecarti-
lage est avasculaire et ne peut donc dvelopper une phase
inflammatoire vasculaire qui est la base de toute rpara-
tion tissulaire. Le tissu ne comporte que des c hondrocytes
dont les capacits de division sont limites en conditions
desubstance
Sous l'influence d'un choc brutal dpassant ses capacits
d'absorption, le cartilage peut tre ls sans qu'il y ait une
perte de substance [31]. L'aspect macroscopique de la sur-
face est normal, mais il existe une souffrance tissulaire et
ultrastructurale qui va s'exprimer secondairement par une
ncrose cellulaire, une destruction localise du rseau colla-
gnique et enfin une dgradation de la structure cartilagi-
neuse. terme, ces lsions se manifesteront par une
ulcration localise du cartilage, point d'appel une dg-
nrescence arthrosique ultrieure. D'Lima a montr que le

84

Le cartilage : aspects gnraux,aspects lsionnels, classification, diagnostic, principes du traitement
taux d'apoptose des chondrocytes et la fuite des protogly-
canes taient proportionnels l'importance du trauma-
tisme appliqu [10].
Lsions cartilagineuses pures
avecpertedesubstance
Ces lsions n'emportent que le cartilage, respectant l'os sous-
chondral. Il n'y a donc pas de rupture vasculaire ni de saigne-
ment. L'organisation d'un caillot fait dfaut et il ne se produit
aucune rparation et aucun comblement. Nanmoins, on
observe une activit mitotique importante mais transitoire
des chondrocytes sur les berges cartilagineuses. Il se produit
galement une activit mtabolique avec production de pro-
toglycanes, mais insuffisante pour combler mme partielle-
ment la perte de substance. Comme l'a montr Hunziker, il se
produit galement une ncrose cellulaire sur une paisseur
de 500 m [20]. Cette tentative de rparation n'aboutit pas
et les raisons en sont actuellement mal connues. Ces lsions
perturbent l'organisation locale du rseau macromolcu-
laire, les mcanismes de permabilit tissulaire et l'adapta-
tion biomcanique du cartilage sous la contrainte.
Lsions ostochondrales
Cette fois, les lsions atteignent l'os sous-chondral et, grce
la participation vasculaire, un mcanisme de rparation va
s'enclencher. Le saignement local donne lieu un hmatome
qui va s'organiser en un caillot. Celui-ci se structure par un
rseau de fibrine. Il se produit un afflux cellulaire depuis l'os
sous-chondral, fibroblastes, cellules souches comme cellules
de l'inflammation, et cytokinique qui va permettre l'organi-
sation d'un tissu de rparation. Ce blastme de rgnration
comble plus ou moins compltement la perte de substance
selon la profondeur et l'tendue de la lsion. Comme l'a
montr Hunziker, des cellules de la membrane synoviale
migrent galement vers la lsion [21]. Sous l'influence des
facteurs de croissance, il se produit progressivement une
mtaplasie chondrode, aboutissant le plus souvent un
tissu fibrocartilagineux. Le tissu de rparation est en gnral
constitu d'un mlange de tissus fibreux, fibrocartilagineux
voire cartilagineux, mais jamais de nature hyaline. L'organisa-
tion des chondrocytes n'est jamais celle d'un tissu normal. Le
collagne initialement de type 1 volue vers un collagne de
type 2 de faon plus ou moins importante mais sans organi-
sation fonctionnelle [2]. La rparation de l'os sous-chondral
est variable. La jonction du tissu de rparation avec les berges
cartilagineuses ne montre pas de fusion relle. Dans ces
conditions, le cartilage noform ne retrouve pas les pro-
prits biomcanique du cartilage hyalin, ce qui constitue
une zone de faiblesse et de rupture biomcanique par rap-
port au cartilage adjacent qui subira dsormais un excs de
contrainte lors des sollicitations en charge ou en cisaille-
ment, l'origine d'une souffrance et d'une dgnrescence
au long cours. De plus, la surface rpare, en gnral irrgu-
lire, agresse le cartilage en regard lors de la mobilisation.
L'volution naturelle d'une lsion ostochondrale d'un cer-
taine surface se fait donc vers une arthrose dgnrative
localise puis extensive.
Pathologies tissulaires
Aspects lsionnels
Les lsions traumatiques aigus sont parfaitement appr-
cies par l'imagerie moderne et ne ncessitent pas d'explora-
tion arthroscopique pour les prciser. L'IRM prcise de plus
la souffrance osseuse sous-jacente. Une lsion chondrale
pure peut prsenter un aspect linaire, toil, anfractueux
ou sous forme d'un clapet plus ou moins mobile. Un
fragment cartilagineux peut se dtacher et former un corps
libre intra-articulaire. Une fracture ostochondrale peut
rester in situ plus ou moins dmarque par une ligne
bordante, ou tre partiellement ou totalement expulse,
formant l encore un corps libre ostochondral intra-articu-
laire. Au fil du temps, ce corps tranger s'moussera et, si la
partie osseuse se dvitalise, les cellules cartilagineuses restent
vivantes. En regard de la lsion, un comblement plus ou
moins complet et irrgulier se forme, mais il n'est pas rare
que la lsion reste intacte avec des bords arrondis et un os
d'aspect plus ou moins densifi, point d'appel une volu-
tion dgnrative locale.
L'ostochondrite dissquante fait l'objet d'une classification
propose par l'ICRS qui est maintenant adopte de faon
internationale. Au stade 1, la lsion osseuse est en continuit
et en position anatomique recouverte par un cartilage intact
sans dmarcation particulire qui rend quelquefois son rep-
rage arthroscopique dlicat. Au crochet palpateur, cepen-
dant, le cartilage priphrique plus dur se diffrencie de celui
de la lsion plus mousse et se dprimant sous la pression. Au
stade 2, il existe une discontinuit et une mobilit partielles,
mais le fragment est bien en place et stable au crochet palpa-
teur. Au stade 3, le fragment est compltement mobile et en
discontinuit, mais il n'est pas expuls. Enfin, au stade 4, le
fragment ostochondral a quitt sa niche et constitue un
corps libre intra-articulaire.
Les lsions dgnratives ont fait l'objet de nombreuses clas-
sifications. En France, la classification propose par Bguin
et Locker [5] pour les lsions du genou a t trs populaire.
Elle est trs proche de celle de Noyes et Stabler en vogue
dans le monde anglo-saxon [37]. Celle-ci comportait cinq
stades. Le stade 0 correspond au cartilage normal, le stade 1
l'aspect de chondromalacie, le stade 2 l'aspect de chon-
dropathie superficielle, le stade 3 celui de chondropathie
profonde, enfin le stade 4 qualifie l'os mis nu. La classifica-
tion de Noyes et Stabler avait l'intrt de proposer une
quantification des lsions selon la taille, la localisation et la
profondeur des lsions, aboutissant un score global du
genou partir de chacun des compartiments. Cependant,
d'une manire gnrale, ces diffrentes classifications n'ex-
primaient pas parfaitement les paramtres indispensables
la caractrisation d'une lsion que sont son aspect, son ten-
due et sa localisation.
Actuellement, c'est la classification de l'ICRS dcrite pour
le genou qui fait rfrence au niveau international
(www.cartilage.org). Elle prend en compte la profondeur de
la lsion, sa localisation au niveau de chacun des condyles,
des plateaux tibiaux et de la rotule. Cette classification dis-
tingue cinq grades lsionnels. Le grade 0 correspond au
85
 Pathologies tissulaires
Le cartilage : aspects gnraux,aspects lsionnels, classification, diagnostic, principes du traitement
c artilage normal. Le grade 1 qualifie un aspect presque nor-
mal avec un aspect dpoli ou irrgulier en superficie et/ou
s'accompagnant de fissures ou craquelures superficielles.
Le grade 2 est celui des lsions intressant moins de 50 %
del'paisseur du cartilage. Le grade 3 correspond aux lsions
de plus de 50 % de l'paisseur du cartilage atteignant la
couche calcifie mais ne pntrant pas l'os sous-chondral.
Enfin, le grade 4 traduit les lsions impliquant l'os sous-
chondral. En outre, chaque condyle de mme que chaque
plateau tibial et la rotule est divis en 9 quadrants. Cepen-
dant, par nature, les lsions cartilagineuses au sein d'une arti-
culation ont des aspects divers et varis tant en tendue
qu'en profondeur et se prtent mal une interprtation glo-
bale et quantitative des lsions par une simple classification.
C'est pourquoi le score et la classification de la Socit fran-
aise d'arthroscopie (SFA) restent pertinents et utiles pour
l'valuation lsionnelle, en particulier volutive [1, 11]. Ce
systme prend en compte l'analyse de la localisation, de la
profondeur et de l'tendue. L'analyse de la profondeur
reprend la classification de Bguin et Locker. L'tendue et la
forme de la lsion sont exprimes en pourcentage de la sur-
face de chaque rgion explore. Ces informations sur la loca-
lisation, la profondeur et l'tendue sont rassembles dans un
tableau rcapitulatif. On obtient 10 chiffres par comparti-
ment (fmorotibial mdial et latral, fmoropatellaire) cor-
respondant la valeur des cinq stades par surface articulaire
(condyle, plateau, trochle et rotule). Le score par comparti-
ment varie de 0 (100 % de cartilage normal) 100 (100 %
d'os expos). Le score est obtenu par l'addition pour chaque
stade lsionnel par son tendue en pourcentage multipli
par un facteur spcifique chaque stade :
A = tendue en % de lsion de stade 1 0,14
B = tendue en % de lsion de stade 2 0,34
C = tendue en % de lsion de stade 3 0,65
D = tendue en % de lsion de stade 4 1.
Le score SFA d'un compartiment correspond l'addition de
ces diffrentes valeurs A + B + C + D. Ainsi, un compartiment
entirement de stade 1 aura un score de 14, de stade 2 un
score de 34, de stade 3 un score de 65, et de stade 4 un score
de 100.
Principes du traitement
Le cartilage articulaire a une particularit tout fait spci-
fique : il ne cicatrise pas lorsqu'il est ls ou, du moins, la
rparation spontane n'volue pas vers un tissu cartilagi-
neux hyalin normal. La cicatrisation se fait sous forme d'un
tissu fibreux ou fibrocartilagineux sans proprit fonction-
nelle, en particulier biomcanique, satisfaisante. L'indication
et le principe du traitement seront fonction de nombreux
facteurs tant locaux que gnraux. Ainsi, ils dpendront de
l'tiologie, de l'anciennet et de l'importance de la lsion
tant en superficie qu'en profondeur, du caractre mono- ou
pluritissulaire, de l'tat du cartilage prilsionnel comme de
l'ensemble de l'articulation, d'ventuelles lsions associes.
L'apprciation des dimensions de la lsion est quelquefois
difficile sous arthroscopie. Robert et al. ont propos une
86
mthode efficace et valide qui rsout ce problme qui peut
conditionner la stratgie thrapeutique [49]. Les cons-
quences fonctionnelles et les perspectives d'volution au
regard de l'volution naturelle prvisible de la lsion sont
galement dterminantes. De plus, l'ge du patient, l'indice
de masse corporelle, l'axe biomcanique du membre inf-
rieur, certaines addictions, les motivations, l'activit profes-
sionnelle et sportive entrent galement en ligne de compte.
Enfin, les contraintes rglementaires et conomiques, l'accs
ou non certaines technologies cellulaires, la connaissance
que le chirurgien possde ou non des techniques adquates
peuvent modifier la prise en charge d'une lsion cartilagi-
neuse par rapport aux rfrences thrapeutiques tablies
par la littrature internationale. Selon l'analyse de l'ensemble
de ces facteurs, le traitement pourra tre palliatif ou visera
reconstituer le cartilage ou stimuler la rparation tissulaire.
La qualit histologique de la rparation sera souvent garante
d'un bon rsultat clinique long terme [28].
Traitement mdical et conservateur
Le traitement mdical est purement symptomatique.
Associant antalgique de pallier 1 ou 2 et anti-inflamma-
toires non strodiens, il peut tre propos de faon tem-
poraire en phase aigu de la lsion ou en phase de douleurs
plus chronique en attente d'un traitement chirurgical. En
phase aigu inflammatoire et douloureuse, la mise en
dcharge avec ou sans orthse, avec ou sans immobilisa-
tion permet galement de passer un cap en sachant que la
mobilisation doit tre rtablie ds que possible car elle
favorise la trophicit du cartilage. L'injection intra-articu-
laire de corticodes, les anti-arthrosiques d'action lente
comme la viscosupplmentation n'ont pas d'indication
dans un contexte de lsion ostochondrale aigu ou mme
chronique en l'absence de consquence dgnrative. Il en
est de mme du plasma riche en plaquettes (PRP) dont
l'intrt exprimental dans les lsions aigus n'est pas ta-
bli. Enfin, les mesures de prservation articulaire que sont
la rduction pondrale, l'activit physique rgulire ou
l'absence d'exposition aux traumatismes ne constituent
que des propositions d'appoint.
Arthroscopie lavage et dbridement
Le lavage articulaire isol est diversement apprci quant
ses rsultats. La base rationnelle de son principe est d'limi-
ner tous les dbris cellulaires, cartilagineux voire osseux,
ainsi que les cytokines du liquide synovial, tous ces l-
ments ayant et entretenant une action pro-inflammatoire
et procatabolique. Cependant, l'intrt de ce lavage a t
contest par Moseley [34]. En gnral, ce lavage n'est qu'un
des temps d'une arthroscopie dont l'objectif est d'effectuer
un dbridement articulaire. Ce geste est rserv des
lsions cartilagineuses diffuses mais peu svres plutt qu'
des lsions focales. Il comporte l'vacuation des corps
trangers, la rsection de fragments cartilagineux instables,
la rgularisation non agressive par shaver des surfaces
lsionnelles.

Le cartilage : aspects gnraux,aspects lsionnels, classification, diagnostic, principes du traitement
Synovectomie
La synovectomie est principalement indique dans la
polyarthrite rhumatode. La synoviale pathologique et
inflammatoire est l'origine de la destruction articulaire par
la production de nombreuses cytokines inflammatoires et
procataboliques. Elle explique galement la douleur ressen-
tie par le patient. La synovectomie et le lavage articulaire
associ suppriment donc la production de ces substances
pro-inflammatoires, vitant ainsi leur action catabolique et
dltre sur le cartilage. De plus, ce geste procure un effet
antalgique. L'indication repose sur les signes cliniques locaux
ainsi que sur la douleur, son retentissement fonctionnel et
l'absence de rponse aux traitements symptomatiques
antalgiques et anti-inflammatoires conventionnels. L'IRM
prcise l'atteinte inflammatoire et hypertrophique de la
synoviale. La constatation de cet aspect est le deuxime cri-
tre prendre en compte pour l'indication. Ce geste se fait le
plus souvent par arthroscopie. Ce n'est que si l'IRM met en
vidence une hypertrophie majeure et un paississement
important de la synoviale qu'une synovectomie ciel ouvert
peut tre envisage. Depuis l'avnement de la biothrapie, tenir un saignement local. La profondeur de perforation est
les indications de synovectomie ont nettement rgress.
Stimulation de l'os sous-chondral
Toutes les techniques qui stimulent l'os sous-chondral
cherchent provoquer une rparation spontane grce local prjudiciable la survie cellulaire. Cependant, le
la participation vasculaire de l'os sous-chondral. Le saigne-
ment local qui est recherch donne lieu un hmatome
qui va s'organiser en un caillot. Celui-ci se structure par un
rseau de fibrine qui le stabilise. Ce point est important
pour le succs de ces techniques [13]. Il se produit un
afflux cellulaire depuis l'os sous-chondral, fibroblastes,
cellules souches comme cellules de l'inflammation, et
cytokinique qui va permettre l'organisation d'un tissu de
rparation. Cependant, si la participation des cellules
souches msenchymateuses est souvent mise en avant, la
quantit de ces cellules est faible et diminue avec l'ge
[57]. Le blastme de rgnration comble plus ou moins
compltement la perte de substance selon la profondeur
et l'tendue de la lsion. Comme l'a montr Hunziker, des
cellules de la membrane synoviale migrent galement vers
la lsion [21]. Sous l'influence des facteurs de croissance, il
se produit progressivement une mtaplasie chondrode,
aboutissant le plus souvent un tissu fibrocartilagineux.
Le tissu de rparation est en gnral constitu d'un
mlange de tissus fibreux, fibrocartilagineux voire cartila-
gineux, mais jamais de nature hyaline. L'organisation des
chondrocytes n'est jamais celle d'un tissu normal. Le colla-
gne initialement de type 1 volue vers un collagne
detype 2 voire de type 3 de faon plus ou moins impor-
tante mais sans organisation fonctionnelle [2]. La rpara-
tion de l'os sous-chondral est variable. La jonction du tissu
de rparation avec les berges cartilagineuses ne montre
pas de fusion relle. Dans ces conditions, le cartilage no-
form ne retrouve pas les proprits biomcanique du de 1 4 cm2. Il retrouve deux tiers de bons et excellents rsul-
cartilage hyalin, ce qui constitue une zone de faiblesse et
de rupture biomcanique par rapport au cartilage adja-
Pathologies tissulaires
cent qui subira dsormais un excs de contrainte lors des
sollicitations en charge ou en cisaillement l'origine d'une
souffrance et d'une dgnrescence au long cours. Le
volume de comblement est variable. De plus, la surface
rpare est en gnral irrgulire.
Abrasion
L'abrasion consiste aviver de faon relativement agressive
la surface et les lsions cartilagineuses jusqu' l'os sous-
chondral et l'obtention d'un saignement. Cette technique a
pour objectif de rsquer l'os sous-chondral pour faciliter le
dveloppement du tissu de rparation. Son caractre tendu
semble en faire un geste plus dltre que bnfique et il est
maintenant abandonn sous cette forme.
Perforations de l'os sous-chondral selon Pridie
Technique relativement ancienne puisque propose en 1959
par Pridie, elle reste toujours trs populaire actuelle-
ment[46]. Elle consiste perforer jusqu' l'os sus-chondral le
fond de la lsion sur l'ensemble de sa surface grce des
mches de 1 2 mm au maximum ou des broches, afin d'ob-
de 2 3mm. Les perforations se font tous les 3 5 mm. Ce
geste est d'une grande facilit d'excution, peu coteux, mais
plusieurs reproches lui ont t faits. Tout d'abord, la vitesse
de rotation de la mche peut entraner un chauffement
contrle de la vitesse du moteur prvient ce risque. Ensuite,
les perforations agressent et affaiblissent l'os sous-chondral
dont on reconnat actuellement toute l'importance en parti-
culier biomcanique. Enfin, si la perforation est trop pro-
fonde, une ostolyse peut survenir.
Microfractures selon Steadman
Toujours sur le mme principe, Steadman a propos de
raliser des perforations moins agressives pour l'os
sous-chondral l'aide de poinons [55, 56]. Ceux-ci doivent
galement atteindre l'os sous-chondral et montrer une gout-
telette de sang ou de lipide tmoignant d'une profondeur
suffisante. La perforation est conique et le poinon doit tre
enfonc sur 3 4 mm intervalle de 3 5 mm. Cette tech-
nique deralisation trs simple supplante progressivement
les perforations la mche [3]. Cependant, Steadman insiste
sur la qualit de la ralisation de ce geste. La lsion doit avoir
des berges bien stables et saines pour stabiliser le caillot
[32]; de plus, il faut rsquer la couche calcifie [13]. Enfin,
les suites postopratoires sont galement trs importantes
considrer [14, 54]. Ainsi, il faut favoriser une mobilisation en
particulier passive dans les semaines suivant le geste qui
amliore la nutrition du cartilage et favorise la diffrencia-
tion des cellules souches msenchymateuses [64]. Steadman
a rapport son exprience sur 71 genoux suivi 11 ans en
moyenne montrant des rsultats satisfaisants dans le
temps [53]. Mithoefer a publi une tude prospective
de48patients un recul moyen de 3,6 ans pour des lsions
tats [33]. L'ge, l'indice de masse corporelle et le dfaut d'ali-
gnement sont des facteurs pjoratifs.
87
 Pathologies tissulaires
Le cartilage : aspects gnraux,aspects lsionnels, classification, diagnostic, principes du traitement
Certaines tudes exprimentales ont montr l'intrt d'asso-
cier une viscosupplmentation ou une injection de plasma
riche en plaquette la technique de microfracture, mais
aucune application humaine n'a t publie.
Greffes de prioste ou de prichondre
Les greffes de prioste ou de prichondre ont fait l'objet de
nombreuses tudes exprimentales qui n'ont amen que
peu d'applications cliniques, en particulier pour le pri-
chondre. Cependant, mme pour le prioste, l'utilisation
clinique a t trs limite, en particulier en raison d'une cal-
cification frquente du greffon. Dans sa technique de pre-
mire gnration, Brittberg a fait appel au prioste pour
occlure la lsion dans laquelle il place les chondrocytes
transplants [7].
Greffes ostochondrales autologues
Refixation ostochondrale
La refixation d'une fracture ostochondrale dans les heures
ou les jours qui suivent le traumatisme est certainement la
meilleure solution pour avoir une parfaite gurison. En effet,
les chondrocytes sont capables de survivre au sein d'un
corps tranger ostochondral libre dans l'articulation grce
au liquide synovial. Pour tre rimplant, il faut nanmoins
que le fragment soit suffisamment volumineux et qu'il pos-
sde une base osseuse pour s'appuyer sur l'os sous-jacent. De
plus, il ne doit pas tre fragment. La stabilisation du frag-
ment par des broches foyer perdu ou des vis tte enfouie
suivant le volume permettra la consolidation osseuse. Une
perforation la mche permet galement de favoriser l'an-
crage biologique secondaire. Il y a le plus souvent une par-
faite adquation entre le fragment et la perte de substance.
La fixation est galement privilgier pour les ostochon-
drites lorsque le fragment est encore dans la niche, qu'il reste
vascularis ou non.
Plastie en mosaque
La greffe ostochondrale autologue en mosaque a t pro-
pose et popularise par Hangody qui en a dvelopp la
technique tout d'abord chez l'animal puis chez l'homme en
1992 [18]. L'avantage majeur de cette technique est d'appor-
ter en un seul temps opratoire et en zone portante l'en-
semble de l'unit fonctionnelle constitue par le cartilage
hyalin normal et l'os sous-chondral ainsi qu'une colonne
osseuse qui stabilisera le greffon. Cette unit conserve ainsi
toutes ses proprits biomcaniques. Par ailleurs, le prlve-
ment qui s'effectue en rgle au genou, quelle que soit l'arti-
culation greffe, provient d'une zone en dcharge, ce qui n'a
en thorie aucune consquence fonctionnelle. Les sites de
prlvement sont situs aux bords latraux et mdiaux des
condyles mdial et latral, ou au bord latral ou mdial de la
trochle. Le transplant ostochondral se prsente sous la
forme d'un cylindre dont le diamtre varie de 6 10 mm et
la longueur de 15 25 mm (figure11.5). Plusieurs prlve-
ments sont possibles dont la rpartition dpend du nombre
et du diamtre des greffons. Ils sont raliss grce des
ostotomes tubulaires usage unique par une courte
88
a rthrotomie ou sous arthroscopie pour un nombre de gref-
fons limit deux ou trois [36]. Le nombre et le diamtre des
greffons sont dtermins aprs prparation de la zone rece-
veuse grce des gabarits de diffrents diamtres, le but
tant de couvrir la perte de substance de manire optimale
en laissant le moins d'interstices possibles, c'est--dire moins
de 20 % de la surface lse. En effet, ces espaces morts don-
neront lieu une cicatrisation spontane fibrocartilagineuse.
Les greffons sont maintenus et stabiliss par coaptation. Au
plan technique, il est galement trs important de restaurer
une bonne congruence et, cet gard, la surface des trans-
plants doit tre au mme niveau que celle du cartilage
adjacent et l'axe du greffon perpendiculaire la surface arti-
culaire [23, 24]. Il n'est pas toujours facile de respecter la
courbure de la surface articulaire implante, comme un
condyle, surtout quand la lsion a une certaine surface et
que plusieurs plots sont ncessaires. Le contrle de la stabi-
lit des plots dj implants est aussi quelquefois dlicat
compte tenu du maintien par coaptation qui impose une
mise en place trs serre avec des forces de frottement pri-
phriques. cet gard, il faut que la longueur des plots soit
la plus ajuste possible celle de la zone receveuse. Un plot
court est moins stable qu'un plot long, d'autant qu'il y aura
plusieurs plots insrer. Il faut donc imprativement viter
que les greffons s'enfoncent, mais plus encore qu'ils ne
dbordent du cartilage adjacent faute de quoi il se produit
localement une augmentation de pression et une altration
du cartilage [23, 24]. Lorsque la technique est respecte, la
structure du cartilage hyalin se maintient dans le temps,
comme l'ont montr des contrles biopsiques. Cependant, il
n'y a pas de fusion et d'intgration entre le cartilage du gref-
fon et le cartilage priphrique mme si l'os sous-jacent est
parfaitement intgr [50]. De plus, le cartilage prlev n'a
pas la mme paisseur que celle du cartilage remplac et il y
a donc souvent une diffrence de niveau de l'os sous-
chondral. En outre, les chondrocytes n'ont probablement
pas tout fait les mmes phnotypes, n'tant pas soumis
aux mmes contraintes. La viabilit des chondrocytes condi-
tionne la qualit des rsultats. Ceux-ci peuvent souffrir des
impacts ncessaires leur implantation [62] et de l'agression
que constitue le prlvement puisque Huntley comme Hun-
ziker ont montr une mort cellulaire sur 400 500 m
d'paisseur [19]. Au total, tenant compte des espaces morts
et de la mort cellulaire, au mieux seuls deux tiers de la
reconstruction sont constitus d'un tissu cartilagineux
hyalinviable.
Figure11.5. Autogreffe ostochondrale comportant le cartilage articu-
laire, l'os sous-chondral et une carotte d'os spongieux.

Le cartilage : aspects gnraux,aspects lsionnels, classification, diagnostic, principes du traitement
Cette mthode est relativement simple et peu onreuse
mettre en uvre grce un ancillaire adapt. Cependant, la
parfaite congruence est quelquefois difficile obtenir. Les
suites sont galement simples, permettant une mobilisation
immdiate de l'articulation pour favoriser la trophicit du
tissu cartilagineux mais une dcharge de 4 6semaines est
en gnral prconise. La ranon au site donneur est faible,
marque par des douleurs plus ou moins longues rgresser.
La crainte d'une arthrose secondaire partir du site donneur
ne semble pas fonde. Le comblement du site donneur par la
carotte prleve la zone receveuse est possible. Diffrents
matriaux ont galement t proposs.
L'autogreffe en mosaque est principalement utilise au
genou pour des lsions de 2 3 cm2 au maximum des
condyles fmoraux chez des patients de moins de 50 ans
[47], mais galement la cheville. D'autres articulations ont
galement t proposes, mais de plus faon plus limite :
paule, coude, hanche.
La plus grande srie de plasties en mosaque comportant
831 interventions sur 10 ans a t publie par l'instigateur
de la mthode avec un recul de 1 10 ans. Il fait tat de 9 %
de bons et trs bons rsultats au talus, 92 % aux condyles
fmoraux, 87 % aux plateaux tibiaux et 79 % la rotule avec
seulement 3 % de morbidit au site donneur qui a toujours
t le genou. Sur 83 contrles arthroscopiques, il constate
un aspect de cartilage hyalin dans 69 cas et un aspect dg-
nratif de faible svre dans 14 cas [18]. Ollat et al. ont
rapport les rsultats de l'tude multicentrique rtrospec-
tive de la SFA comportant 142 patients au recul de plus de
5 ans; 82 % d'entre eux taient satisfaits ou trs satisfaits. Il
existait une amlioration significative de tous les scores
cliniques utiliss [38].
Allogreffe ostochondrale
Les allogreffes ostochondrales cryoconserves, c'est--
dire congeles 80 C ou des tempratures plus basses,
ont surtout t utilises dans le cadre d'allogreffes mas-
sives ou pour des remplacements articulaires segmen-
taires comme les plateaux tibiaux ou les condyles plus que
pour des lsions focales. Elles ont l'avantage d'une tech-
nique en un temps et de couvrir la totalit de la perte de
substance sans espace mort. Elles ont l'inconvnient d'une
survie chondrocytaire limite etalatoire malgr des tech-
niques de conglation adaptes et l'utilisation de cryopr-
servateurs. Cependant, Gole etal. ont retrouv un taux de
survie chondrocytaire de 77 % un an dans des allogreffes
cryoconserves implantes en zone de contrainte dans un
modle animal [15]. Ce sont donc les allogreffes dites
fraches qui peuvent tre proposes pour des lsions
ostochondrales dans des indications particulires o les
techniques plus conventionnelles sont insuffisantes,
lsions tendues de plus de 2 cm de diamtre, avec une
perte de substance osseuse sous-jacente que l'allogreffe
peut combler. Dans ces conditions, il faut savoir y penser
chez des sujets jeunes. Elles ont galement l'avantage de
pouvoir s'adapter la surface de l'articulation et le prl-
vement doit en tenir compte. La temprature de conser-
Pathologies tissulaires
vation habituelle est de 4 C en milieu de culture plutt
qu'en solution de Ringer, car la survie cellulaire est meil-
leure, avec une conservation maximale de 30jours dans la
mesure o l'activit mtabolique des chondrocytes s'al-
tre au bout de 2 semaines. D'une manire gnrale, le
taux de survie cellulaire dcrot avec le temps de conser-
vation mais, 30jours, Pearsall etal. constatent encore un
taux moyen de survie chondrocytaire de 67 % [39]. David-
son et al. n'tablissent pas de corrlation ngative entre
dure de conservation de l'allogreffe et rsultats cliniques.
Leur srie de 67 patients 40mois de recul moyen affiche
une amlioration significative des scores IKDC (Internatio-
nal Knee Documentation Committee) et SF-36 pour des
lsions fmorales. Dix arthroscopies de contrle montrent
un cartilage d'aspect proche de celui du cartilage natif,
mais avec la persistance d'une ligne bordante priph-
rique. Les rsultats sont moins bons en cas d'arthrose
associe, de pathologie inflammatoire, de dfaut d'aligne-
ment et de lsions en miroir [8].
En France, ces allogreffes seraient possibles mais devraient
obligatoirement provenir d'une banque de tissus agre,
assurant ainsi la parfaite scurisation microbiologique.
Cependant, la temprature de conservation est en gnral
d'au moins 80 C. Ces allogreffes peuvent galement
convenir pour des remplacements condyliens ou de pla-
teaux tibiaux. propos d'une srie prospective de
19patients oprs d'une lsion condylienne de 600 mm2 en
moyenne, William et al. ont montr d'excellents rsultats
cliniques au recul de 44 mois, nuancs cependant par
4checs. Le contrle IRM 29mois tmoigne d'une incor-
poration osseuse complte ou partielle dans 14 cas sur 18, de
la prsence d'un dme dans 11 cas et de la persistance d'une
fissure priphrique suprieure 2 mm dans 10 cas [65]. Sirlin
a retrouv chez 36 patients oprs d'une allogreffe 11 rac-
tions antigniques se traduisant par un dme l'IRM qui
prsente une bonne corrlation avec les rsultats cliniques
[52]. La partie osseuse se rsorbe progressivement et est
remplace par de l'os du patient par le phnomne habi-
tuel de creeping substitution. Nanmoins, de bons rsultats
sont publis pour des reculs importants. Ainsi, pour un
recul moyen de 7,7 ans, Emmerson et al. ont un taux de
bons et trs bons rsultats de 72 % alors que la taille de
l'allogreffe est de 7,5 cm2 [12]. Enfin, Gross etal. font tat
d'un taux de survie de 95 % 5 ans, 85 % 10 ans et 73 %
15 ans pour des lsions fmorales post-traumatiques [17].
Transplantation de chondrocytes autologues
Transplantation partir de culture monocouche
La transplantation de chondrocytes autologues propose
par Brittberg en 1994 dans le New England Journal of Medi-
cine a t la premire technique de thrapie cellulaire appli-
que en pathologie ostoarticulaire [7]. Depuis cette date, la
technique initiale a volu et donn lieu diffrentes
variantes. Le premier temps opratoire correspond au prl-
vement sous arthroscopie d'un fragment de cartilage hyalin
sous forme d'un ou de deux copeaux de 5 10 mm de long
89
 Pathologies tissulaires
Le cartilage : aspects gnraux,aspects lsionnels, classification, diagnostic, principes du traitement
sur 2 3 mm de largeur, l'os sous-chondral tant respect.
Un prlvement de moins de 1 g est suffisant. Il se pratique
en dehors d'une zone de contrainte. Le fragment biopsique
est alors envoy un laboratoire agr dans un milieu de
culture appropri. Les chondrocytes sont extraits du tissu et
font l'objet d'une culture cellulaire en monocouche pendant
3semaines jusqu' obtenir environ 5 millions de cellules. Les
chondrocytes subissent alors un phnomne de ddiffren-
ciation o ils prennent l'aspect de fibroblastes et perdent
leur phnotype. Le culot cellulaire est restitu sous forme
d'une suspension prte tre injecte dans la perte de subs-
tance au cours d'un deuxime temps opratoire effectu par
arthrotomie. Tout d'abord, la lsion est prpare de telle
sorte que les berges en soient nettes, stables et bien verti-
cales en tissu cartilagineux normal. De mme, le fond est
nettoy prcautionneusement la curette jusqu' l'os sous-
chondral sans provoquer de saignement. Dans la technique
de premire gnration, la perte de substance est recouverte
d'un fragment de prioste pris au niveau de la face mdiale
du tibia. C'est la face cambiale qui doit tre applique sur la
lsion. Le prioste est sutur par des points priphriques plus larges qui favorisent la rhabilitation cellulaire. Dans
tous les 3 mm, ce qui constitue une agression pour le carti-
lage. La suture est rendue tanche par l'application d'une
colle biologique pour viter les fuites liquidiennes et cellu-
laires. La suspension est injecte trs doucement par un petit
cathter entre deux points. Pour Brittberg, le lambeau
priost avait l'avantage, tout en permettant l'occlusion de
la lsion, d'apporter un tissu biologique porteur de cellules
prognitrices et de facteurs de croissance qui concouraient
ainsi par interactions et stimulations rciproques au dve-
loppement, la croissance et la division des chondrocytes,
et favorisaient ainsi l'laboration d'une matrice extracellu-
laire. Le tissu obtenu n'est pas un cartilage hyalin normal au
plan structural mais un tissu dit hyaline-like, c'est--dire
comportant une matrice avec des protoglycanes et du col-
lagne de type 2 en quantit variable. Ce notissu de meil-
leure qualit que du fibrocartilage devrait conduire de
meilleurs rsultats dans le temps. Cependant, le prioste a
quelques inconvnients. D'une part, il ncessite une incision
particulire, d'autre part il peut donner lieu une hypertro-
phie ou une dlamination imposant un geste thrapeu-
tique sous arthroscopie, voire une ossification partielle.
Wood etal. ont recens 294 effets secondaires donnant lieu
dclaration auprs de la Food and Drug Administration
(FDA) de 1996 2003 aprs 7500 implantations [66]. C'est la
raison pour laquelle la technique de deuxime gnration a
remplac le prioste par une membrane de collagne de
type I d'origine porcine. L'application en est identique, mais
la membrane vite le prlvement du prioste et en limite les
inconvnients. Cette technique en deux temps exige un cer-
tain niveau technique et une certaine exprience. De plus, le
protocole de rducation est trs exigeant. Brittberg et al.,
dans leur publication princeps, rapportent 23 cas de lsions
de 1,6 6,5 cm2 au fmur et la rotule avec un recul moyen
de 44mois. Ils obtiennent 14 bons et excellents rsultats sur
16 au fmur et seulement 2 sur 7 la rotule [7]. La mme
quipe publie ses rsultats plus long terme de 2 10 ans
90
puis de 10 20 ans confirmant le maintien des rsultats dans
le temps tant clinique qu'histologique [41, 42]. La SFA a ga-
lement publi des rsultats trs encourageants [48].
Transplantation partir de culture tridimensionnelle
La technique de troisime gnration comporte la mise en
culture des chondrocytes au sein d'une matrice. Ce sup-
port tridimensionnel permet la restauration et le maintien
du phnotype chondrocytaire. En effet, en culture mono-
couche, un chondrocyte perd son aspect morphologique
caractristique et l'expression de son phnotype qui sont
rtablis aprs mise en culture sur un support tridimen-
sionnel. Les cellules sont galement mieux rparties au
sein de la matrice. De plus, cette technique vite les pro-
blmes de fuite cellulaire. Diffrentes sortes de matrice
sont proposes base de collagne de types 1 et 3 (MACI,
Matrix Autologous Chondrocyte Implantation) ou base
d'acide hyaluronique estrifi (Hyalograft). Certaines
matrices base de collagne comportent une couche
dense au contact articulaire et une couche avec des mailles
ces matrices, les cellules se propagent travers les mailles
et les pores de la matrice. Ces matrices vitent une suture
priphrique par l'utilisation de colle biologique. Sous cer-
taines conditions et pour certaines localisations, une mise
en place sous arthroscopie peut tre envisage. En cas de
perte de substance osseuse associe, une autogreffe spon-
gieuse peut tre associe la matrice. L'intrt de la
matrice base d'acide hyaluronique a t tudi dans une
tude multicentrique comprenant 141 patients un recul
de 38mois [29]; 92 % des patients ont une amlioration
significative du score IKDC et 96 % des genoux sont consi-
drs comme normaux ou pratiquement normaux. Zheng
etal. insistent sur la prservation du phnotype chondro-
cytaire grce la matrice de collagne [68]. Dans une
mta-analyse, Goyal etal. comparent les transplantations
de chondrocytes autologues selon les tehniques de pre-
mire, deuxime et troisime gnration. Il apparat
quel'utilisation d'une membrane de collagne voire d'une
matrice de type acide hyaluronique n'a qu'un bnfice
assez limit par rapport l'utilisation de prioste.
De mme, l'implantation par arthroscopie ne fait pas la
preuve de son intrt. Seule une mise en charge plus
rapide constitue l'intrt indiscutable de l'emploi d'une
matrice [16].
Les matrices base d'hydrogel, associant agarose etalginate
(Cartipatch), ou de gel de collagne ne comportent pas de
pores. Les cellules se multiplient et se dispersent au sein de la
matrice en exprimant leur phnotype, en particulier la syn-
thse d'une matrice extracellulaire. C'est une technique en
deux temps opratoires comportant tout d'abord un prl-
vement biopsique de cartilage. Les chondrocytes sont
ensuite isols et mis en culture pendant 3 4semaines au
sein de la matrice. Le produit final se prsente sous forme de
cylindres de 6 10 mm de diamtre adapts la surface de la
perte de substance, apprcie lors du prlvement biop-
sique. Ils seront implants dans un deuxime temps

Le cartilage : aspects gnraux,aspects lsionnels, classification, diagnostic, principes du traitement
pratoire par une courte arthrotomie, stabiliss par simple
o mically stored osteoarticular allografts. Am J Sports Med 2007; 35 :
coaptation. Les rsultats publis montrent d'excellents
scores cliniques et les biopsies de contrle, un tissu de rpa-
ration de trs bonne qualit [51].
Boutons prothtiques
Compte tenu des alas, des rsultats inconstants et des
suites souvent assez longues des traitements conservateurs
par stimulation de l'os sous-chondral, greffe cellulaire ou tis-
sulaire, et compte tenu galement de leur mise en uvre
quelquefois difficile, des boutons prothtiques mtalliques
ont t proposs qui comblent directement la lsion cartila-
gineuse. Une premire gnration de boutons proposait des
disques cylindriques de diffrents diamtres adapter en
fonction de celui de la lsion. Ces boutons comportent un
plot d'ancrage qui stabilise l'implant. L'appui complet de
mme que la mobilisation sont autoriss immdiatement. La
reprise tant professionnelle que sportive est trs rapide selon
les promoteurs de la technique. Cependant, la forme de ces
implants arrondis en surface ne correspond pas toujours
celle de la surface articulaire o se situe la lsion. C'est pour-
quoi une seconde gnration propose des implants sur
mesure partir de donnes IRM qui permettent une parfaite
adquation de la surface de l'implant avec celle du cartilage
environnant. Actuellement, il n'y a pas de srie clinique pro-
posant des rsultats avec un recul significatif.
Conclusion
Le cartilage articulaire est un tissu spcialis qui garde une
part de mystre. Les mcanismes qui empchent une cicatri-
sation ad integrum ne sont pas connus et ncessitent une
amlioration de nos connaissances de la biologie molcu-
laire du cartilage. L'IRM permet une approche de plus en
plus fine des lsions pathologiques de ce tissu, ainsi que du
suivi des techniques de rparation. La rparation des lsions
ostochondrales reste un dfi pour les chirurgiens
orthopdiques car il n'y a actuellement aucune mthode
thrapeutique qui permet d'assurer une parfaite restitution
d'un cartilage hyalin court, moyen et long termes.
Rfrences
[1] Ayral X, Gueguen A, Listrat V, et al. Proposition d'un score arthrosco-
pique simplifi des lsions cartilagineuse du genou. Rev Rhum 1994; 61 :
979.
[2] Bae DK, Yoon KH, Song SJ. Cartilage healing after microfracture in
osteoarthritic knees. Arthroscopy 2006; 22 : 36774.
[3] Bedi A, Feeley BT, Williams RJ. Management of articular cartilage defects
of the knee. J Bone joint Surg 2010; 92-A : 9941009.
[4] Bdouelle J. L'ostochondrite dissquante des condyles fmoraux chez
l'enfant et l'adolescent. Cahiers d'Enseignement de la SOFCOT. Paris :
Expansion Scientifique Franaise; 1988. p. 6193.
[5] Beguin J, Locker B. Chondropathie rotulienne. In : 2e Journe d'arthrosco-
pie du genou. 1983. p. 8990.
[6] Borthakur A, Mellon E, Niyogi S, etal. Sodium and T1rho MRI for mole-
cular and diagnostic imaging of articular cartilage. NMR Biomed 2006;
19 : 781821.
[7] Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, et al. Treatment of deep cartilage
defect in the knee with autologous chondrocytes transplantation. New
England J Med 1994; 331 : 88995.
[8] Davidson PA, Rivenburgh DW, Dawson PE, Rozin R. Clinical, histologic
andradiographic outcomes of distal femoral resurfacing with hypother-
Pathologies tissulaires
108290.
[9] Disler DG, McCauley TR, Wirth CR, Fuchs MD. Detection of knee hyaline
cartilage defects using fat-suppressed three-dimensional spoiled gra-
dient-echo MR imaging : comparison with standard MR imaging and
correlation with arthroscopy. Am J Roentgenol 1995; 165 : 37782.
[10] D'Lima DD, Hashimoto S, Chen PC, etal. Impact of mechanical trauma
on matrix and cells. Clin Ortho Relat Res 2001; 391 : 909.
[11] Dougados M, Ayral X, Listrat V, etal. The SFA system for assessing articu-
lar lesions at arthroscopy of the knee. Arthroscopy 1994; 10 : 6977.
[12] Emmerson BC, Gortz S, Jamali AA, etal. Fresh osteochondral allografting
in the treatment of of osteochondritis dissecans of the femoral condyle.
Am J Sports Med 2007; 35 : 90714.
[13] Frisbie DD, Morisset S, Ho CP, etal. Effects of calcified cartilage on healing
of chondral defects treated with microfractures in horses. Am J Sports
Med 2006; 34 : 182431.
[14] Frisbie DD, Oxford JT, Southwood L, etal. Early events in cartilage repair
after subchondral bone microfracture. Clin Orthop Relat Res 2003; 407 :
21527.
[15] Gole MD, Poulsen D, Marzo JM, etal. Chondrocyte viability in press fit
cryoconserved osteochondral allografts. J Orthop Res 2004; 22 : 7817.
[16] Goyal D, Goyal A, Keyhani S, etal. Evidence based status of second and third
generation autologous chondrocyte implantation over first generation : a
systematic review of level 1 and II studies. Arthroscopy 2013; 29 : 18728.
[17] Gross AE, Kim W, Las Heras F, et al. Fresh osteochondral allografts for
posttraumatic knee defects : long term results. Clin Orthop Relat Res
2008; 466 : 186370.
[18] Hangody L, Fules P. Autologous osteochondral mosaicplasty for the
treatment of full thickness defects of weight-bearing jointd : ten years of
experimental and clinical experience. J Bone Joint Surg 2003; 85 : 2532.
[19] Huntley JS, Brenkel IJ, Mc Birmie JM, etal. Chondrocyte viability at the
osteo-chondral graft edge. J Bone Joint Surg 2006; 88(suppl II) : 392.
[20] Hunziker EB, Quinn TM. Surgical removal of articular cartilage leads to
loss of chondrocytes from cartilage bordering the wound edge. J Bone
Joint Surg 2010; 85-B : 8592.
[21] Hunziker EB, Rosenberg LC. Repair of partial thickness defects in articular
cartilage : cell recruitment from the synovial membrane. J Bone Joint
Surg 1996; 78-A : 72133.
[22] Kelgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoarthritis. Ann
Rheum Dis 1957; 16 : 494502.
[23] Koh JL, Kowalski A, Lautenschlager E. The effect of angled osteochondral
grafting on contact pressure : a biomechanical study. Am J Sports Med
2006; 34 : 1169.
[24] Koh JL, Wirsing K, Lautenschlager E. Zhang Lo. The effect of graft height
mismatch on contact pressure following osteochondral grafting : a
biomechanical study. Am J Sports Med 2004; 32 : 31720.
[25] Lefort G, Moyen B, Beaufils P, et al. Ostochondrite dissquante des
condyles fmoraux : de 892 cas. Rev Chir Orthop 2006; 92(suppl 5) :
S97141.
[26] Loeser RF. Ageing cartilage and osteoarthritis cartilage : differences and
shared mechanisms. In : Sharma L, Berenbaum F, editors. Osteoarthritis.
Philadelphia : Mosby; 2007. p. 7784.
[27] Maier CF, Tan SG, Hariharan H, Potter HG. T2 quantitation of articular
cartilage at 1.5 T. J Magn Reson Imaging 2003; 17 : 35864.
[28] Mainil-Varlet P, Van Damme B, Nesic D, etal. A new histology scoring sys-
tem for the assessment of the quality of human cartilage repair : ICRS II.
Am J Sport Med 2010; 38 : 88090.
[29] Marcacci M, Berruto M, Brocchetta D, etal. Articular cartilage enginee-
ring with Hyalograft C : 3 years clinical results. Clin Orthop Relat Res
2005; 435 : 96105.
[30] Marlovits S, Welsch G, Trattnig S. Magnetic resonance imaging of carti-
lage. In : Brittberg M, editor. Cartilage repair. Current concepts. Guilford :
DJO publication; 2008. p. 15364.
[31] Milentijevic D, Rubel IF, Liew AS, etal. An invivo rabbit model for carti-
lage trauma : a preliminary study of the influence of impact stress magni-
tude on chondrocytes death and matrix damage. J Orthop Trauma 2005;
19 : 46673.
[32] Mithoefer K, Williams RJ, Warren RF, etal. The microfracture technique
for the treatment of the articular cartilage lesions of the knee. J Bone
Joint Surg 2005; 87-A : 191120.
[33] Mithoefer K, Williams RJ, Warren RF, etal. Chondral resurfacing of articu-
lar cartilage defects in the knee with the microfracture technique. J Bone
Joint Surg 2006; 88 : 294304.
[34] Moseley JB, O Malley K, Petersen NJ, etal. A controlled trial of arthrosco-
pic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002; 347 : 818.
91
 Pathologies tissulaires
Le cartilage : aspects gnraux,aspects lsionnels, classification, diagnostic, principes du traitement
[35] Moss ML, Moss-Salentijn L. Vertabrate cartilages. In : Hall BK, editor.
Cartilage, Vol. I. New York : Academic Press Inc; 1983. p. 130.
[36] Moyen B, Besse JL, Benareau I, etal. La chirurgie du cartilage chez le sujet
sportif. J Traumatol Sport 2002; 12 : 21426.
[37] Noyes FR, Stabler CL. A system for grading articular cartilage lesion at
arthroscopy. Am J Sports Med 1989; 17 : 50513.
[38] Ollat D, Lebel B, Thaunat M, etal. Mosaic osteochondral transplantation
in the knee joint : midterm result of the SFA multicenter study. Orthop
Trauma Surg Res 2011; 97 : S1606.
[39] Pearsall AW, Tucker JA, Hester RB, Heitman RJ. Chondrocyte viability in
refrigerated osteochondral allografts used for transplantation within the
knee. Am J Sports Med 2004; 32 : 12531.
[40] Peretti GM, Mangiavini L, Deponti D. Basic science of articular cartilage.
In : Brittberg M, editor. Cartilage repair. Current concepts. Guilford : DJO
Publication; 2008. p. 311.
[41] Peterson L, Minas T, Brittberg M, Lindahl A. Treatment of osteochondri-
tis dissecans of the knee with autologous condrocyte transplantation.
Result at 2 to 10years. J Bone Joint Surg 2003; 85-A : 1724.
[42] Peterson L, Vasiliadis HS, Brittberg L, Lindahl A. Autologous chondrocyte
implantation. A long term follow up. Am J Sports Med 2010; 38 : 111724.
[43] Poole AR, Kojima T, Yasuda T, etal. Composition and structure of articu-
lar cartilage. Clin Orthop Relat Res 2001; 391 : 2633.
[44] Potter HG, Chong le R, Sneag DB. Magnetic resonance imaging of carti-
lage repair. Sports Med Arthrosc 2008; 16 : 23645.
[45] Potter HG, Foo LF. Magnetic resonance imaging of articular cartilage :
trauma, degeneration, and repair. Am J Sports Med 2006; 34 : 66177.
[46] Pridie KH. A method of resurfacing osteoarthritic knee joint. J Bone Joint
Surg 1959; 41-B : 618.
[47] Robert H. Chondral repair of the knee joint using mosaicplasty. Orthop
Trauma Surg Res 2011; 97 : 41829.
[48] Robert H, Bahuaud J, Kerdiles N, etal. Traitement des lsions chondrales
profondes du genou par greffes de chondrocytes. Rev Chir Orthop 2007;
93 : 7019.
[49] Robert H, Lambotte JC, Flicoteaux R. Arthroscopic measurement of car-
tilage lesions of the knee condyle. Principles and experimental validation
of a new method. Cartilage 2011; 2 : 23844.
[50] Rose T, Craatz S, Hepp P, etal. The autologous osteochondral transplan-
tation of the knee : clinical results, radiographic findings and histological
aspects. Arch Orthop Trauma Surg 2005; 125 : 62837.
[51] Selmi TA, Verdonk P, Chambat P, etal. Autologous chondrocytes implan-
tation in a novel alginate-agarose hydrogel. Jone Bone Joint Surg 2008;
90-B : 597604.
[52] Sirlin CB, Brossmann J, Boutin RD, etal. Shell osteochondral allografts of
the knee : comparison of MRI findings and immunological responses.
Radiology 2001; 219(1) : 3543.
92
[53] Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, etal. Outcomes of microfracture for
traumatic chondral defects of the knee. Arthroscopy 2003; 19 : 47784.
[54] Steadman JR, Ramappa AJ, Maxwell RB, Briggs KK. An arthroscopic regi-
men for osteoarthritis of the knee. Arthroscopy 2007; 23 : 94855.
[55] Steadman JR, Rokey WG, Rodrigo JJ. Microfracture : surgical technique
and rehabilitation to treat chondral defects. Clin Orthop 2001; 391 :
3629.
[56] Steadman JR, Stereet WI. The surgical treatment of knee injuries in skiers.
Med Sci Sports Exerc 1995; 27 : 328.
[57] Tran-Khanh N, Hoemann CD, McKee MD, etal. Aged bovine chondro-
cytes display a diminished capacity to produce a collagen rich mechani-
cally functional cartilage extracellular matrix. J Orthop Res 2005; 23 :
135462.
[58] Trattnig SA, Millington P, Szomolanyi S, Marlovits S. MR imaging of
osteochondral grafts and autologous chondrocyte implantation. Eur
Radiol 2007; 17 : 10318.
[59] Van Dijk N, Verhagen RA, Tol JL. Arthroscopy for problems after ankle
fractures. J Bone Joint Surg 1997; 79-B : 2804.
[60] Verstraete KL, Almqvist F, Verdonk P, etal. Magnetic resonance imaging
of cartilage and cartilage repair. Clin Radiol 2004; 59 : 67489.
[61] Welsch GH, Zak L, Mamisch TC, etal. Three dimensional magnetic reso-
nance observation of cartilage repair tissue (MOCART) score assessed
with an isotropic three dimensional true fast imaging with steady state
precession sequence at 3.0 Tesla. Invest Radiol 2009; 44 : 60312.
[62] Whiteside RA, Jakob RP, Wyss UP, Maini-Varlet P. Impact loading of arti-
cular cartilage during transplantation of osteochondral autograft. J Bone
Joint Surg 2005; 87-B : 128591.
[63] Williams A, Gillis A, McKenzie C, etal. Glycosaminoglycan distribution in
cartilage as determined by delayed gadolinium-enhanced MRI of carti-
lage (dGEMRIC) : potential clinical applications. Am J Roentgenol 2004;
182 : 16772.
[64] Williams JM, Moran M, Thonar EJ, Salter RB. Continuous passive motion
stimulates repair of rabbit knee cartilage after matrix proteoglycan loss.
Clin Orthop Relat Res 1994; 304 : 25262.
[65] William RJ, Ranawat AS, Potter HG, etal. Fresh stored allografts for the
treatment of osteochondral defect of the knee. Joint Bone Joint Surg
2007; 89-A : 71826.
[66] Wood JJ, Malek MA, Frassica FJ, etal. Autologous cultured chondrocytes :
adverse events reported to the US FDA. J Bone Joint Surg 2006; 88 :
5037.
[67] Yulish BS, Montanez J, Goodfellow DB, et al. Chondromalacia patella :
assessment with MR imaging. Radiology 1987; 164 : 7636.
[68] Zhengh MH, Willers C, Kirilak L, etal. Matrix induced autologous chon-
drocyte implantation : biological and histological assessment. Tissue Eng
2007; 13 : 73746.

Chapitre 12
Rparation et reconstruction
cartilagineuse
Techniques et rsultats
D. Ollat, O. Barbier
RSUM
Le traitement des pertes de substances cartilagineuses reste encore de
nos jours un vritable challenge dont le but est de restaurer durablement
le cartilage hyalin afin de prvenir l'arthrose. Il existe deux entits nosolo-
giques bien diffrentes : les lsions ostochondrales traumatiques et les
ostochondrites dissquantes. Toutes les surfaces articulaires peuvent
tre concernes, mais le genou et la cheville sont les deux localisations
prdominantes.
L'arsenal thrapeutique face ces lsions est en volution constante,
tmoin de l'enjeu conomique et mdical qu'il reprsente, mais son
accessibilit est variable selon les pays et la lgislation en vigueur. Ces
techniques peuvent tre classes en deux catgories : les techniques de
rparation par stimulation aboutissant un fibrocartilage et les tech-
niques de rgnration visant obtenir du cartilage hyalin.
Les indications ne concernent que les lsions cartilagineuses profondes et
symptomatiques, c'est--dire les stades 3 et 4 de la classification de l'In-
ternational Cartilage Repair Society (ICRS). Les lsions superficielles, les
lsions asymptomatiques de dcouverte fortuite, et surtout des lsions en
miroir d'arthrose sont exclues des indications.
Les indications dpendent d'abord de la taille de la perte de substance.
En cas d'ostochondrite dissquante, la vitalit, l'ouverture et la stabilit
du fragment doivent tre galement prises en compte.
Les fractures de moins de 2 cm2 seront traites soit par des microfrac-
tures soit par des greffes ostochondrales en mosaque. Entre 2 et 4 cm2,
on privilgie les microfractures recouvertes d'une membrane ou une
culture de chondrocytes. Au-del de 4 cm2, on utilise des procdures
d'exception (allogreffe ou autogreffe du condyle postrieur, culture de
chondrocytes sur un support 3D).
Les ostochondrites dissquantes stables cartilage articulaire ferm
pourront tre simplement surveilles ou traites par perforation en cas
de vitalit douteuse. Les ostochondrites cartilage articulaire ouvert
relveront d'une fixation plus si leur vitalit est conserve; sinon, elles
seront traites comme une fracture ostochondrale.
MOTS CLS
Cartilage. Ostochondrite. Matrice. Mosacplastie. Allogreffe
Introduction
Les lsions (osto)chondrales localises peuvent soit tre
d'origine traumatique soit provenir d'une ostochondrite. La
prvalence exacte des lsions cartilagineuses traumatiques
n'est pas connue mais semble en augmentation, notamment
du fait du meilleur dpistage par l'imagerie par rsonance
magntique (IRM). Malgr ses performances mcaniques
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
PATHOLOGIES TISSULAIRES
(absorption des chocs, fort coefficient de friction, haute
rsistance l'usure), le tissu cartilagineux est dpourvu de
vaisseaux sanguins et de nerfs. Cette pauvret vasculaire fait
que les lsions cartilagineuses ont un faible potentiel de
rparation spontane.
La dcouverte d'une lsion cartilagineuse n'impose pas obli-
gatoirement la ralisation d'un geste de rparation cartilagi-
neuse. Les indications de rparation ne concernent que les
lsions profondes, tendues et symptomatiques, chez le sujet
jeune, aprs chec d'un traitement mdical bien conduit.
L'objectif du traitement des lsions est double : premire-
ment, agir sur la douleur (lsions symptomatiques) et deu-
ximement prvenir l'volution arthrosique.
ce jour, le traitement des lsions chondrales profondes reste
encore un dfi. On diffrencie les techniques de rparations
palliatives aboutissant la formation de fibrocartilage et les
techniques de rgnration visant former du cartilage hya-
lin. Les rparations palliatives font appel au potentiel de rpa-
ration des cellules de la moelle osseuse sous-chondrale et
aboutissent un tissu fibrocartilagineux dont les caractris-
tiques biomcaniques sont limites. l'oppos, les techniques
de rgnration, plus rcentes, visent recrer un cartilage
hyalin ou hyaline-like. Il s'agit de greffes structurales (allogreffe,
mosacplastie) ou de cultures cellulaires de chondrocytes
(2e,3e gnration, associes ou non des matrices). Ces tech-
niques chirurgicales sont actuellement en plein essor, car le
dfi de la reconstruction de cartilage hyalin sur son support
osseux est la seule solution durable et viable. Il s'agit d'un dfi
thrapeutique pour les prochaines dcennies (encadr12.1).
Encadr12.1
Pathologie
Il faut bien diffrencier la lsion chondrale purement trau-
matique de l'ostochondrite. En effet, l'ostochondrite
implique un certain de degr d'hypovascularisation voire de
ncrose de l'os sous-chondral. Cette composante vasculaire
impose parfois un geste technique spcifique complmen-
taire tel qu'une greffe spongieuse.
93
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats
Bilan propratoire d'une lsion
cartilagineuse
Une valuation fonctionnelle et morphologique de la lsion
est la premire tape pralable avant tout choix thrapeu-
tique. Ce bilan repose la fois sur une valuation clinique du
sujet (tude de la gne fonctionnelle et du terrain) et radio-
logique de la lsion (taille et nature de la lsion).
Tous ces critres sont rsums dans la fiche de l'International
Cartilage Repair Society (ICRS) pour le genou [46, 62, 77, 87], et
dans une version modifie et adapte pour le dme talien pour
la cheville. Les lsions chondrales des autres articulations
(hanche, coude et paule) sont beaucoup plus rares [43, 45, 52].
Actuellement, seules les lsions profondes et symptomatiques
situes sur un seul versant articulaire peuvent relever d'un trai-
tement chirurgical. Cela exclut les lsions en miroir de l'arthrose.
Bilan fonctionnel
L'valuation de la gne fonctionnelle repose sur l'analyse de
la douleur, de la perte des amplitudes articulaires et de la
limitation des fonctions, classiquement la marche et la pra-
tique des escaliers pour le membre infrieur, la force de pr-
hension et le soulvement pour le membre suprieur. Ces
critres sont repris par de nombreux scores cliniques valids
[43, 45, 46, 52, 62, 87] qui permettent une valuation chiffre
et relative par rapport au ct oppos suppos sain. Ces
scores permettent la fois de quantifier la gne fonction-
nelle propratoire et d'valuer le rsultat postopratoire.
Les scores fonctionnels non spcifiques les plus utiliss
sont :
l'chelle visuelle analogique de la douleur (EVA);
l'valuation subjective par le patient de l'articulation
pathologique en pourcentage par rapport au ct contro-
latral sain;
le niveau d'activit (sports) du patient avant l'accident,
avant et aprs traitement;
l'tat fonctionnel subjectif (normal, presque normal, limit,
trs limit) avant l'accident, avant et aprs le traitement;
les amplitudes articulaires;
Les scores fonctionnels spcifiques les plus utiliss sont les
suivants.
Pour le genou, il s'agit du score de l'ICRS, de l'International
Knee Documentation Committee fonctionnel (IKDC)
[46,62, 77, 87] et du score clinique de Hughston.
L'ICRS est un score valid pour valuer la rparation des
lsions cartilagineuses : il permet d'valuer l'tat
fonctionnel (normal, presque normal, anormal et trs
anormal), de comparer le ct malade au ct sain (en
pourcentage), d'valuer la douleur en utilisant l'EVA et
de classer le niveau sportif de normal trs anormal [87].
L'IKDC fonctionnel n'est pas spcifiquement valid pour
les lsions cartilagineuses, mais c'est un score frquem-
ment employ valuant le niveau d'activit sans douleur,
la raideur et l'panchement, le blocage, l'activit spor-
tive pratique et le fonctionnement optimal du genou. Il
est complt par l'IKDC physique qui value l'panche-
94
ment intra-articulaire, la perte de mobilit, la laxit liga-
mentaire, les craquements (crpitations) articulaires, la
pathologie lie aux sites de la greffe et le saut unipodal
cloche-pied. Il permet aussi d'analyser les radiographies
en grade [46, 77].
Le score clinique de Hughston est surtout utilis par les
orthopdistes pdiatres pour le traitement des lsions
d'ostochondrite chez l'enfant [43, 45].
Pour la cheville, le score fonctionnel de l'American Ortho-
paedic Foot and Ankle Society (AOFAS) propos par
Kitaoka [52] est utile. Les patients peuvent galement tre
valus selon le score propos par Ogilvie-Harris [66]
fond sur la douleur, le gonflement, la raideur, la boiterie et
les limitations dans les activits de la vie courante.
Bilan du terrain
L'tude du terrain est fondamentale car celui-ci influence
l'volution spontane de la lsion et le rsultat d'une ven-
tuelle rparation chirurgicale. Il faut apprcier :
le poids;
les activits physiques sportives et professionnelles
actuelles et souhaites du patient;
le morphotype du membre infrieur qui peut tre mcani-
quement favorable ou dfavorable selon la localisation de
la lsion (le genu valgum peut tre favorable en cas de
lsion du condyle mdial, le varus de l'arrire-pied pour
une lsion externe du talus);
la stabilit articulaire clinique et radiologique car la pr-
sence d'une laxit reprsente un facteur certain de dgra-
dation cartilagineuse;
l'ge qui est galement un facteur limitant, car les rsultats des
techniques de rparation sont moins bons au-del de 50 ans
du fait de la rarfaction des cellules souches sous-chondrales.
Bilan radiologique
Le bilan radiologique cherche mesurer la surface de la
lsion, sa profondeur et l'tat de l'os sous-chondral. Il com-
prend en premire intention des radiographies standard et
en deuxime intention l'arthro-tomodensitomtrie (TDM)
ou l'imagerie par rsonance magntique (IRM) voire l'arthro-
IRM. Ces examens permettent d'apprcier plus prcisment
la largeur de la lsion sur les coupes frontales, la longueur sur
les coupes sagittales, et donc le calcul de la surface atteinte.
Radiographies
Les radiographies sont le seul examen effectu en charge.
Elles permettent de visualiser la hauteur de l'interligne et de
dpister des signes d'volution arthrosiques associs. Il s'agit
d'un examen qui ne permet pas de visualiser directement le
cartilage; seul l'os sous-chondral est visualis (condensation,
godes) [15, 40]. Une lsion traumatique du cartilage sera
rarement vue sur les radiographies, la diffrence d'une
ostochondrite en raison de l'atteinte de l'os sous-chondral.
La scintigraphie osseuse est parfois utilise comme tech-
nique de dpistage lorsque les radiographies sont normales
et permet de centrer les coupes scanner et IRM. L'IRM peut
galement jouer ce rle de dpistage.

Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats
Pour les lsions d'ostochondrites, il existe plusieurs classifi-
cations radiographiques spcifiques. Les classifications de
Cahill et Berg [15] et de Harding [40] permettent de situer la
lsion sur les clichs de face et de profil du genou. Les classi-
fications de Hughston et de Bedouelle apprcient le stade
volutif de la lsion.
Classification de Bedouelle [4]
Stade 1 : image lacunaire bien dlimite (Ia) avec des cal-
cifications l'intrieur (Ib)
Stade 2 : prsence d'un nodule (IIa) avec plus ou moins
retrait du nodule par rapport au condyle (IIb)
Stade 3 : image en grelot
Stade 4 : fragment libre dans l'articulation avec une
niche vide
Classification de Hughston [45]
Stade 0 : arthrose, ou pincement de l'interligne suprieur
50 %
Stade 1 : irrgularits du condyle, pincement de l'inter-
ligne infrieur 50 %
Stade 2 : aplatissement du condyle
Stade 3 : zone cicatricielle avec dfect ou sclrose
Stade 4 : image radiographique normale
Arthroscanner
C'est l'examen de choix pour dpister des lsions cartilagi-
neuses superficielles. Le produit de contraste permet de
visualiser une fissure profonde, une ulcration localise ou
un clapet cartilagineux. Il permet de connatre l'ouverture
ou non de la surface cartilagineuse d'une ostochondrite. Il
ne dtecte pas les chondromalacies ni les lsions prcoces
intracartilagineuses. C'est l'examen qui possde la rsolution
spatiale la plus importante.
IRM et arthro-IRM
L'IRM est le seul examen qui permet l'analyse du cartilage
dans son paisseur au niveau de ses trois couches (surface,
substance cartilagineuse et os sous-chondral). Il est non
invasif, non irradiant et c'est devenu l'examen de rfrence
notamment pour le plan scientifique. L'ICRS prconise l'IRM
pour le diagnostic et l'valuation des rparations des lsions
cartilagineuses; c'est un examen non invasif, reproductible
et qui, bien ralis, est prcis et performant. Deux squences
simples sont prconises : la squence FSE T2 qui montre
l'panchement, l'dme osseux et l'altration de la surface
cartilagineuse, et la squence 3D GRE T1 qui rvle les altra-
tions dans l'paisseur du cartilage et donne des informations
trs prcises sur la lame sous-chondrale.
Ces deux squences sont reprises pour dterminer le grade
ICRS de la lsion :
Grade 0 : cartilage macroscopiquement normal
Grade 1 : cartilage anormal (en superficie) avec une chon-
dromalacie, fibrillations de surface ou des fissures superfi-
cielles
Grade 2 : cartilage anormal avec des fissures de moins de
50 % de l'paisseur du cartilage
Grade 3 : cartilage anormal avec des fissures de plus de
50% de l'paisseur du cartilage
PATHOLOGIES TISSULAIRES
Grade 4 : cartilage anormal avec une lsion atteignant l'os
sous-chondral, plaque superficielle atteinte et surface
osseuse altre
La classification d'Outerbridge est galement largement
utilise 0 : cartilage normal, 1 : fibrillations superficielles, 2:
lsion jusqu' 50 % de l'paisseur, 3 : lsions de plus de 50 %,
4 : exposition de l'os sous-chondral.
Ces deux classifications sont relativement similaires.
Pour valuer la qualit des gestes de rparation cartilagi-
neuse, on utilise le score Magnetic resonance Observation
of CArtilage Repair Tissue (MOCART) [61, 86] qui s'appuie
sur neuf critres : comblement, tat des berges (intgration
latrale), tat de la surface (lamina splendens), homognit
de la rparation, type de signal en FSE T2 et en 3D GRE FS,
prsence d'un liser sous-chondral, tude de l'os sous-
chondral, prsence d'adhrences et visualisation d'un pan-
chement.
L'arthroscopie se situe la limite de l'valuation et de la th-
rapeutique. Elle mesure directement la taille de la lsion en
s'aidant d'un crochet palpeur ou de gabarits cylindriques.
Elle permet de valider voire de corriger les mesures radiolo-
giques et d'avoir la surface lsionnelle prcise avec certitude.
En 1959, Berndt et Harty [8] sont les premiers avoir pro-
pos une classification radiologique des lsions ostochon-
drales du talus qu'ils nommaient fracture transchondrale
du talus en fonction de l'importance de l'avulsion du frag-
ment et de son dplacement. Cependant, elle tait fonde
sur la radiographie de face, soit avec un rayon antropost-
rieur, soit avec la cheville en rotation mdiale de 10 (vue de
la mortaise). Cette classification fut ensuite adapte l'ana-
lyse IRM [19, 22], et Loomer [58] ajouta la description des
lsions kystiques. D'autres auteurs ont publi des classifica-
tions radiologiques fondes sur l'IRM et la TDM, comme
Hepple etal. [41] et Ferkel etal. [26].
Actuellement, la classification la plus utilise est celle propo-
se par Dor et Rosset [24] en 1995 dcrivant les lsions
ostochondrales du dme talien selon la classification
FOG. Cette classification radiologique est fonde sur
l'aspect lsionnel (fracture, squestre, gode) et sur les rap-
ports de la lsion avec le corps du talus (situation par rap-
port la surface, condensation autour du fragment). On
distingue trois formes :
la forme F (pour fracture). Il s'agit d'un fragment isol,
sans modification de la trame osseuse, sans condensation,
ni gode;
la forme O (pour ostoncrose). L'aspect est ncro-
tique, avec la prsence d'un squestre. Il existe un remanie-
ment de la trame osseuse sous-jacente avec un liser de
condensation associ des microgodes;
la forme G (pour gode). Elle est caractrise par l'ab-
sence de fragment libre et de squestre. Il existe une
importante image kystique intra-osseuse radiotranspa-
rente dans le corps de l'os.
En plus des signes de la lsion ostochondrale, il faut recher-
cher des signes d'arthrose. Ceux-ci peuvent tre rpertoris
selon la classification radiologique de Van Dijk [88, 89]
(encadr12.2).
95
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats

Encadr12.2

Pathologie
L'valuation d'une lsion cartilagineuse impose de connatre
son tiologie (traumatique ou ostochondrite). La surface,
la profondeur, l'ouverture ou non de la lsion sont essen-
tielles. L'arthroscanner et surtout l'IRM avec des squences
spcifiques sont devenus incontournables.
Figure12.1. Lavage articulaire laiguille.

Techniques chirurgicales
derparation du cartilage
Les moyens thrapeutiques ont pour but de combler la perte
de substance afin de restituer une congruence articulaire, si
possible d'induire une repousse de cartilage hyalin et donc
d'viter moyen et long termes la dgnrescence arthrosique.
Ils peuvent tre classs en :
techniques palliatives par lavage articulaire et dbride-
ment lsionnel;
techniques de rparation par stimulation sous-chondrale
conduisant le plus souvent du fibrocartilage (microfrac-
tures, Pridie et abrasion);
techniques de rgnration soit amenant du cartilage
mature en unit ostochondrale (mosacplastie et allo-
greffe massive), soit par culture de chondrocytes autolo-
gues conduisant du cartilage hyalin.
Techniques palliatives de lavage articulaire
etdbridement cartilagineux
Le principe est double, associant l'action mcanique du
lavage articulaire l'exrse des tissus dtriors. Le lavage la jambe librement installe sur une table avec un appui lat-
limine les cytokines (interleukine 1 [IL1], tumor necrosis fac-
tor [TNF-]) et les mtalloprotases de l'articulation, ainsi
que les produits de dgradation du cartilage, les dbris carti-
lagineux ou les cristaux de pyrophosphate de calcium irri-
tant la synoviale. Dans les stades prcoces, l'ablation de telles
enzymes permet aux chondrocytes de rguler leur activit
biologique. D'autres mcanismes ont t invoqus, comme
la distension capsulaire et le renouvellement du liquide
synovial qui peut influencer l'lasticit du cartilage hyalin en
changeant les rapports entre protoglycanes et sodium, et
favoriser une augmentation de la permabilit du cartilage.
Lorsque le cartilage a compltement disparu et qu'il existe
un contact osos, l'effet bnfique du lavage articulaire est
minime. Le lavage articulaire a un effet symptomatique rel
mais transitoire, de quelques mois 1 an [2]; il peut tre
ventuellement rpt. Initialement introduit par
Magnussen ciel ouvert au niveau du genou, puis diffus en
rhumatologie (lavage l'aiguille [2]; figure12.1), le lavage se
pratique aujourd'hui sous arthroscopie. L'arthropompe vite
l'utilisation systmatique du garrot. Le lavage se fait avec du
srum physiologique. Cela reste cependant une technique
palliative en cas de destruction massive. Le dbridement
associ consiste supprimer les clapets cartilagineux ins-
tables (figure12.2) jusqu' obtenir des bords lsionnels bien
stables. Cela diminue l'intensit des symptmes, rduit le
Figure12.2. Clapet cartilagineux du condyle interne.
risque de librer nouveau des corps trangers, et c'est effi-
cace mme en cas de lsions tendues.
Pour le genou : le patient est plac en dcubitus dorsal, soit
la jambe pendante et la cuisse maintenue dans un tau, soit
ral sur la cuisse et un appui sous les orteils permettant de
tenir le genou un degr de flexion prdtermin. Plusieurs
portes d'entre sont utilises : habituellement antrom-
diale et antrolatrale voire suprolatrale. Les voies post-
rieures peuvent tre ncessaires en cas de prsence de corps
trangers postrieurs.
Pour la cheville : le patient est plac en dcubitus dorsal,
genou 90, jambe pendante, ou en dcubitus dorsal avec la
hanche flchie 45. Les voies d'abord utilises sont antro-
mdiales, antrolatrales voire postrolatrales. Inutile en
cas de lsion antrieure, la distraction, le plus souvent non
invasive par sangles, peut tre utile en cas de lsion plus cen-
trale. Dans le cas d'une lsion postrieure ou postrom-
diale, l'accs par voie antrieure est difficile. Le patient est
alors install en dcubitus ventral pour pouvoir faire l'ar-
throscopie par voie postrieure. Le plus souvent, un arthro
scope 4,5 mm de 30 est utilis et, si l'espace est trs serr, on
peut avoir recours un arthroscope de 2,7 mm. On utilise
volontiers des curettes de taille et d'angulation diffrentes
ou un shaver motoris de maniement plus ais que les pinces
basket lorsque l'espace est rduit.
Techniques de stimulation ostochondrale
Ces techniques cherchent produire une rparation fibro-
cartilagineuse en exposant l'os sous-chondral et en

96
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats

roduisant un caillot de fibrine qui va tre colonis par les

p partie postrieure des condyles ou des plateaux tibiaux.
cellules msenchymateuses indiffrencies provenant de l'os Cette technique est inutilisable pour la surface articulaire de
sous-chondral. Celles-ci vont se multiplier et peuvent, en la rotule. Les patients sont autoriss prendre appui imm-
fonction de facteurs locaux et mcaniques, se diffrencier en diatement aprs cette intervention. On rapprochera de la
cartilage ou en os (figure 12.3). Cependant, le cartilage technique de Pridie, les perforations transchondrales
reconstitu est trs loin du cartilage hyalin et il s'agit d'un dcrites par Smillie en 1959 ciel ouvert et reprises par Guhl
fibrocartilage constitu de collagne de type II trs fragile en 1982 sous arthroscopie. Elles sont utilises dans les osto-
(encadr12.3). chondrites dissquantes cartilage articulaire intact, desti-
nes revitaliser le fragment et le stabiliser vis--vis de l'os
Perforation de Pridie
sous-chondral (figure12.5).
En thorie, la perforation de la zone sous-chondrale est un Au niveau de la cheville, si la surface cartilagineuse recouvrant
complment indispensable au dbridement car, isol, le la lsion ostochondrale est intacte, dans le cas des lsions
dbridement ne peut pas induire la formation spontane mdiales, nous pouvons utiliser aussi une technique de perfo-
d'un fibrocartilage au niveau de la zone de dfect. La pn- ration rtrograde. Le patient est plac en dcubitus dorsal sur
tration de la couche sous-chondrale cre une communica- table d'opration et le membre infrieur est prpar comme
tion directe entre l'os spongieux sous-chondral et l'espace pour une arthroscopie de cheville. La partie mdiale du dme
articulaire. Cela favorise la mobilisation vers la surface articu- du talus est inspecte afin de retrouver la lsion ostocartilagi-
laire des cellules souches msenchymateuses provenant de la neuse. Si le cartilage est bel et bien viable et intact, il est recom-
cavit mdullaire. Ces canaux sont coloniss par une novas- mand d'effectuer les perforations par voie rtrograde. Un petit
cularisation et une migration des cellules souches, et jouent
aussi un rle important dans la dcompression de l'os sous-
Encadr12.3
chondral en diminuant la pression intra-osseuse leve dans
la zone de dfect. Pridie a dcrit sa technique de perforation Pathologie
de l'os sous-chondral en 1959 [70] l'aide d'une broche de
Kirschner. Les diffrentes tudes ont montr que la stimula- Il important de bien diffrencier le cartilage hyalin du fibro-
tion de l'os sous-chondral aboutissait une restauration cartilage. Leurs proprits mcaniques sont diffrentes. La
d'une surface importante partir du point d'entre des pathologie dgnrative arthrosique fait intervenir de nom-
broches, avec un tissu de rgnration de type fibrocartilage breux mdiateurs, notamment de l'inflammation. Les
ayant une concentration en protoglycane infrieure celle lsions cartilagineuses arthrosiques ne sont pas actuelle-
du cartilage normal. La profondeur de la perforation reste ment concernes pas la thrapeutique de rparation cartila-
trs discute dans la littrature car il semble que la stimula- gineuse.
tion cartilagineuse ne soit possible que si la perforation reste
superficielle avec une corticale intacte. Cette technique est
trs souvent pratique et facile raliser sous arthroscopie.
Techniquement, l'intervention est ralise sous arthroscopie
et utilise des mches de 1,5 mm (figure12.4) ou des broches
de 18 ou 20/10 introduites afin d'attaquer l'os sous-chondral
sur environ 15 20 mm. L'absence de garrot permet de
visualiser l'issue des globules graisseux l'issue de la perfora-
tion. Les canaux sont raliss au moteur rotation lente afin
de limiter l'chauffement et le risque de ncrose osseuse.
Aprs dbridement de la zone la curette, des canaux sont
raliss au niveau du dfect et rpartis de faon homogne.
Il faudra veiller ne pas raliser des canaux trop profonds ou
trop grands pour ne pas fragiliser voire effondrer la couche
sous-chondrale. Une des difficults de cette technique est
que la broche doit tre perpendiculaire la surface osseuse,
si bien que certaines rgions sont difficiles d'accs, comme la Figure12.4. Perforations de Pridie ralises la mche motorise.

Figure12.3. Processus de rparation par microfractures.

97
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats

A B

Figure12.5. Perforations d'une ostochondrite dissquante cartilage articulaire ferm l'aide d'une broche (a) et aspect final (b).

Figure12.6. Abrasion arthroplastique.

a. Vue arthroscopique d'une fraise motorise. b. Aspect en fin d'intervention avec saignement aprs leve de garrot.

guide-mche articulaire est introduit par voie antromdiale
en visant le centre de la lsion. L'autre partie du guide-mche
est place en regard du sinus du tarse afin de permettre une
insertion percutane de la broche de Kirchner partir de la
jonction non articulaire du col et du corps du talus. La broche
de Kirschner est alors avance de manire rtrograde au travers
du talus jusqu' la lsion ostochondrale. Il est important de ne
pas franchir la limite d'os ostochondral. Il est recommand
d'utiliser un amplificateur de brillance. Si la surface cartilagi-
neuse intacte recouvre un kyste sous-chondral, le kyste sera
greff. Un viseur guide-mche est positionn au centre de la
lsion et une mche canule approprie est avance sous
contrle fluoroscopique jusqu' ce que la mche perfore l'an-
neau sclrotique du kyste. La mche et le guide sont ensuite
retirs, le kyste est curet par le canal osseux en prenant soin de
ne pas pntrer dans l'articulation de la cheville, puis le kyste et
le tunnel osseux sont remplis de greffe spongieuse autologue.
Microfractures
Il s'agit de la technique de rparation de rfrence [36], laquelle
on compare dans la littrature internationale toute technique
mergente. Initialement dcrite par Richard Steadman en 1994
98
[81] et rapporte ds 1997 [82], comme les perforations de Pri-
die, cette dernire technique est largement rpandue en France
avec des objectifs histologiques et tissulaires identiques. L'utilisa-
tion d'un poinon repose sur l'ide d'viter tout dommage ther-
mique l'os sous-chondral (figure12.6).
Le principe de cette technique est d'obtenir une c icatrisation
d'un dfect cartilagineux par la mobilisation et la stimula-
tion des cellules souches msenchymateuses contenues
dans l'os sous-chondral. En effet, ce saignement va induire la
cration d'un caillot fibrinocruorique, colonis par les cel-
lules souches multipotentes, les plaquettes et des facteurs de
croissance. Aprs multiplication et ddiffrenciation des cel-
lules msenchymateuses dans ce caillot, apparat un tissu de
comblement de substitution qui est majoritairement fibro-
cartilagineux avec du collagne de type I en 6 8semaines.
Naturellement, les proprits mcaniques de ce fibrocarti-
lage sont diffrentes, conduisant inluctablement sa dgra-
dation et posant la question du maintien des rsultats long
terme. Nanmoins, la technique des microfractures prsente
plusieurs avantages par rapport la technique de Pridie :
l'absence de production de chaleur et donc absence de
dommage thermique au niveau de l'os, la formation d'une

Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats
surface rugueuse au niveau sous-chondral permettant aux
caillots sanguins d'adhrer plus facilement, l'existence d'un
jeu de pointes angles variables disponible pour raliser plus
aisment des trous perpendiculaires dans les endroits plus
difficiles d'accs (rotule, trochle).
La technique initialement dcrite par Steadman [81] est rali-
se sous arthroscopie. L'installation et les voies d'abord sont
fonction de l'articulation concerne. L'intervention consiste en
un dbridement des berges lsionnelles la curette ou avec un
instrument motoris de faon s'affranchir de tout fragment
cartilagineux libre jusqu' l'os sous-chondral. Il faut obtenir
une lsion avec des bords nets. Ensuite, le second temps est
l'ablation dlicate de la plaque calcifie ou tide mark, puis la
ralisation par poinonnage de microfractures jusqu'en zone
vascularise sous-chondrale. Ces microfractures sont ralises
la pointe carre fine ou, mieux, avec des poinons anguls
appels pics chondraux, tous les 4 mm, et de 4 mm de pro-
fondeur [65]. Plusieurs angulations sont possibles. Le saigne-
ment doit tre prsent, bien visible, en l'absence de, ou au lever
du garrot en fin d'intervention (voir figure12.7).
Dans les suites opratoires, une mobilisation immdiate est
institue sur arthromoteur. La reprise de l'appui est effectue
8semaines aprs l'intervention. Le but de la mise en dcharge
est de protger le caillot et de permettre la prolifration, la
diffrenciation des cellules souches et enfin d'engendrer une
maturation du cartilage.
Astuces techniques
Il faut diffrencier les perforations la mche des microfrac-
tures faites avec un pointeau spcifique. Ces techniques ne res-
taurent pas du cartilage hyalin mais du fibrocartilage. Il est
important de bien visualiser l'issue de sang ou de globules
graisseux par les canaux ainsi crs. Si le garrot est utilis, il
doit tre dgonfl pour la vrification.
Abrasion arthroplastique
Cette technique trs agressive a t dfendue depuis 1979
par Johnson. Pour Johnson, une des tapes critiques de la
rparation cartilagineuse est l'limination de la couche
sous-chondrale squestre car elle bloque la croissance du
tissu rgnrateur. Il prconise l'excision de cette couche
afin de crer des petites cavits mdullaires permettant une
communication entre les cavits mdullaires et l'espace
articulaire.
Figure12.7. Microfractures au poinon avec contrle du saignement.
PATHOLOGIES TISSULAIRES
Le geste peut tre pratiqu sous arthroscopie l'aide
d'unefraise motorise qui doit raliser des sillons parallles
de faible profondeur dans l'os sous-chondral de la perte
desubstance cartilagineuse, permettant le saignement lors de
la leve du garrot. Dans les suites opratoires, une mobilisa-
tion active aide sans appui pendant 45jours est prconise.
Techniques de rparation et rgnration
cartilagineuse
Allogreffes ostochondrales
La premire utilisation des allogreffes ostochondrales
remonte aux travaux de Lexer en 1908. La technique consiste
utiliser une allogreffe frache ou congele piphysaire
ostochondrale mise en place dans une perte de substance
ostochondrale volumineuse pralablement prpare par
forage. Le fragment ostochondral est prlev sur un cadavre
dans des conditions aseptiques strictes, en gnral moins de
12 heures aprs la mort. Le fragment est alors congel. Il n'y
a besoin d'aucune concordance immunologique. La lsion
est prpare par un dbridement jusqu' l'os sous-chondral
saignant. Le fragment est ensuite appos sur ce sous-sol sai-
gnant. Les allogreffes fraches semblent donner de meilleurs
rsultats car la conglation ne permet pas une bonne viabi-
lit des chondrocytes. Actuellement, les allogreffes osto-
chondrales sont utilises de manire courante dans des
greffes plus petites qu'auparavant et l'on peut mme raliser
des greffes en mosacplastie. Cependant, les prlvements et
l'implantation doivent tre faits dans les 12 heures, ce qui
limite leur utilisation en France.
Cette technique est plutt rserve aux grosses pertes de
substance, habituellement suprieures 4 cm2; c'est un vri-
table traitement de sauvetage. Cela reste une alternative
utile connatre.
La greffe se fait gnralement pour des pertes de substance
importantes et ncessite donc le recours une arthrotomie.
Dans le cas d'une allogreffe condylienne mdiale en mosac-
plastie (figure12.8), le patient est install en dcubitus dor-
sal, un garrot la racine du membre. L'incision permet une
arthrotomie parapatellaire mdiale, le genou tant flchi
afin d'avoir une parfaite exposition de la lsion. La lsion est
ensuite dbride afin de dterminer sa taille exacte. Actuel-
lement, nous pouvons utiliser des ancillaires permettant de
faire ce type d'intervention partir d'une broche de Kirschner
fiche au centre de la lsion. Ensuite, des fraises circulaires
sont introduites au centre de cette broche, permettant de
99
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats

A B

C D

E F
Figure12.8. Allogreffe ostochondrale du condyle fmoral interne.
a. Vue de la lsion par arthrotomie. b. Vue de la prparation aprs forage. c. Vue de la greffe avant impaction. d. Vue de la greffe impacte. e. Aspect
radiographique de profil. f. Aspect radiographique de face.

forer un puits receveur sur 6 10 mm de profondeur. Le
diamtre de la greffe est adapt au diamtre de la perte de
substance. La greffe est prpare l'aide d'un ancillaire per-
mettant de dcouper une pastille ostochondrale de dimen-
sion identique la zone receveuse, puis elle est impacte
dans le condyle mdial. La tenue se fait par l'effet press-fit ou
de coin et ne ncessite habituellement aucun moyen de fixa-
tion externe. Au besoin, un vissage enfoui peut tre ralis
pour stabiliser le greffon. La fermeture de l'arthrotomie est
tout fait classique. Les suites opratoires comprennent un
rodage articulaire immdiat sans appui pendant 45 jours.
Cette technique doit tre associe la pratique systma-
tique d'une ostotomie tibiale ou fmorale si le patient pr-
sente un dfaut d'axe frontal propratoire.
Greffe de prioste
La transplantation de prioste est une technique trs
ancienne. Au dpart, elle consistait utiliser les cellules plu-
ripotentes de la couche cambiale du prioste pour produire
une rgnration du tissu hyalin. L'inconvnient majeur tait
les risques de calcification du prioste. Cette technique a t
progressivement abandonne en raison de ce risque d'ossifi-
cation tardive qui conduit une dgradation secondaire des
rsultats.
Techniquement, le lambeau libre de prioste est prlev sur
la partie proximale du tibia dans la rgion de la patte d'oie. Il
est ensuite plaqu sur la lsion en plaant sa face superfi-
cielle du ct du receveur (figure12.9). La fixation ncessite
parfois la ralisation de tunnels dans la base osseuse de la
zone de dfect pour avoir un point de fixation pour le lam-
beau libre de prioste. Une mobilisation passive est indis-
pensable en postopratoire.
Comblement par autogreffe pteuse ostocartilagineuse
Le principe est de combler la zone de dfect avec des cel-
lules souches msenchymateuses en transplantant un
mlange d'os spongieux autologue. Cette technique a t
dveloppe par Stone [84] qui rapporte des rsultats

100

Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats
Figure 12.9.Technique du patch priost : patch priost fix aux
berges du dfect.
rometteurs sur 29 cas avec le dveloppement d'un aspect
p gne I/III (d), le Chondro-Gide, colle la colle biologique (c).
mixte avec un fibrocartilage et de cartilage hyalin, et une
rduction de la douleur. La technique de greffon ostochon-
dral autologue morcel est un des procds utiliss actuelle-
ment. L'intervention se droule sous arthroscopie et consiste
initialement en un shaving du cartilage articulaire fragment
ou flottant, suivi de microfractures de la zone dfectueuse
jusqu' saignement. Le greffon est prlev au niveau de
l'chancrure intercondylienne avec une trphine. Le greffon
composite cylindrique, identique celui d'une mosacplas-
tie, mesure de 8 10 mm de diamtre et de 10 15 mm de
longueur. Une moiti est couverte de cartilage et l'autre de
prioste et de synoviale en fonction du site de prlvement.
L'tape suivante est le morcellement du cylindre et le
mlange du cartilage articulaire et de l'os spongieux. Ce gref-
fon pteux est enfonc dans la zone de dfect et se main-
tient spontanment en place par l'effet adhsif cr par le
saignement de l'os microfractur. Dans les suites, l'appui est
proscrit pendant 4 semaines et l'articulation est mobilise
passivement pendant 6 heures toutes les nuits. Cette tech-
nique a l'avantage de pouvoir tre ralise sous arthroscopie
et en ambulatoire.
Microfractures plus
Il s'agit d'une technique plus rcente dont le principe est la
technique des microfractures recouvertes par une mem-
brane protectrice (prioste ou matrice de synthse)
(figure12.10). En se fondant sur les travaux de Breinan [11],
Behrens [5] et Jakob ont dvelopp depuis 2003 la technique
AMIC (Autologous Matrix Induced Chondrogenesis) qui
consiste recouvrir des microfractures par une membrane
de collagne (I/III) : le Chondro-Gide. La matrice peut tre
colle dans la perte de substance avec de la colle biologique,
le ct poreux de la matrice restant en contact avec la sur-
face osseuse, ou suture par des fils rsorbables l'instar des
cultures de chondrocytes de 1re gnration. La matrice per-
met, comme l'a montr Dickhut [23], en association avec la
colle biologique, la diffrenciation chondrognique de cel-
lules souches humaines invitro, mais aussi le dpt de pro-
toglycanes.
PATHOLOGIES TISSULAIRES
A B
C D
Figure 12.10.Technique AMIC (Autologous Matrix Induced Chon-
drogenesis) associant des microfractures (a et b) une matrice de colla-
Cette technique a des avantages : la procdure en une seule
intervention, un faible risque d'hmarthrose, une protection
et une stabilisation du caillot, l'absence de site donneur et un
cot modr (le prix de la matrice) en l'absence de toute
culture cellulaire coteuse. Les lsions profondes de type
ostochondrite relvent, en complment de l'AMIC, d'une
technique de greffe spongieuse osseuse enrichie par du
plasma riche en plaquette [18]. Gille [32] et Pascarella [68]
ont rapport les rsultats de leur exprience, montrant une
amlioration significative de l'tat fonctionnel, dans des
tudes de faible niveau scientifique (EBM [evidence-based
medicine] de niveau 4). Pascarella [68], dans sa srie de 19 cas
avec un recul moyen de 24mois, obtient 78 % de patients
satisfaits avec un score IKDC passant de 30 83. Gill et Beh-
rens [5] rapportent une srie de 32 lsions chez 26 patients
avec un recul moyen de 36 mois; 87 % des patients revus
sont satisfaits, mais le score ICRS diminue avec le recul, pas-
sant de 31 59 12mois, 68 24mois, 54 36mois et 37
48 mois, rgression semblable aux microfractures simples,
bien que cette diminution du score ne soit pas statistique-
ment significative. Benthien [6] a rapport son intrt dans
le traitement des lsions patellaires. Une courte srie rcente
de l'quipe de Verdonk [21] remet en cause l'intrt de cette
technique par l'absence de signe de rparation sur l'IRM et,
surtout, l'apparition prcoce d'ostophytes 3 fois sur 5, mal-
gr les rsultats prcoces cliniques favorables.
Matrices acellulaires 3D
Les matrices (scaffolds) 3D sont des substituts de comble-
ment acellulaire, constitus de multicouches biomimtiques
(figure12.11) alternant des couches de collagne type I, et
des couches de collagne et d'hydroxyapatite de calcium en
proportion variable. Cette technique utilisant le Maio
Regen, notamment l'Institut Rizzoli [55], a pour princi-
paux avantages de raliser un comblement par la matrice
d'une perte de substance ostochondrale tout en se passant
d'une culture de chondrocytes autologues et de pouvoir tre
ralise en un seul temps opratoire. Il existe un recrutement
101
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats
Figure12.11. Matrice acellulaire multicouche biomimtique type MaioRegen servant pour combler les gros dfects.
cellulaire diffrent au niveau de chaque couche de cette
matrice appose sur un fond aviv et saignant. Les rsultats
prliminaires de cette nouvelle et simple mthode [55] sont
encourageants, avec un trs court recul de 6mois, montrant
la stabilit puis la rsorption de l'implant et le comblement
complet du dfect aussi bien macroscopiquement que par
IRM ainsi que l'amlioration fonctionnelle. Sur le plan histo-
logique, il n'a pas t observ d'ossification, mais un tissu
mixte en cours de maturation. Une valuation clinique mor-
phologique et histologique est donc ncessaire plus long
terme.
Mosacplastie ou greffes ostochondrales autologues
Cette technique a t mise au point puis dveloppe en
Hongrie au dbut des annes 1990 par Hangody [29, 47,
39, 72, 74, 79, 91] partir d'tudes animales puis chez
l'homme en 1992. Largement diffuse, elle est la technique
de rfrence en France. court terme, la greffe en
mosaque est une technique de restauration cartilagineuse
valide [91].
Cette technique exigeante consiste en un transfert d'unit
anatomique et fonctionnelle ostochondrale prleve sur
le genou, puis en sa greffe au niveau d'une lsion osto-
chondrale situe soit localement au niveau du genou, soit
distance au niveau d'une autre articulation, en un seul
temps opratoire ciel ouvert ou sous arthroscopie. La
greffe ralise est comparable sur le plan macroscopique
la pose de pavs dans une cour. Cela permet d'obtenir une
excellente intgration osseuse, la prsence de cartilage
hyalin au niveau des plots, mais de fibrocartilage dans l'es-
pace interplot. Les avantages de cette technique sont mul-
tiples : un seul temps opratoire, conomique, pas de
risque de transmission virale, apport de cartilage hyalin au
niveau de la zone de dfect, prservation en bloc du carti-
lage et de son os sous-chondral afin de conserver l'inter-
face oscartilage. Les inconvnients tiennent essentielle-
ment dans la morbidit du site de prlvement et le risque
d'hmarthrose.
Astuces techniques
Il faut tre doux et progressif dans les mouvements de va-et-
vient pour le prlvement de la carotte de mosacplastie sous
peine de la casser en deux! Il faut prlever et implanter les
carottes au fur et mesure. Il est impratif d'tre perpendicu-
laire la surface. Les surfaces convexes posent donc des diffi-
cults Afin d'viter d'enfoncer la premire carotte en mettant
la deuxime, on peut parfois bloquer la premire avec une
aiguille IV plante transversalement.
102
Zone cartilagineuse
Collagne I (100 %)
Zone transitionnelle
Hydroxyapatite (40 %)
Collagne I (60 %)
Zone osseuse
Hydroxyapatite (70 %)
Collagne I (30 %)
Figure 12.12. Technique de l'autogreffe ostochondrale en mosaque
sous arthroscopie ou ciel ouvert.
Au genou
L'intervention peut tre ralise soit sous arthroscopie, soit
par une courte arthrotomie (figure 12.12) [29, 39, 47, 72,
74,79]. Dans ce cas, la voie d'abord est parapatellaire interne
ou externe en fonction du sige de la lsion condylienne.
Le premier temps consiste faire le bilan lsionnel, puis
rgulariser les bords du dfect angle droit jusqu'au cartilage
hyalin sain l'aide d'une curette (figure12.13) plutt que du
shaver. Le plancher de la lsion est ensuite soumis une abra-
sion jusqu'en os sous-chondral viable afin d'exciser la couche
squestre et d'obtenir une surface sous-chondrale saignante,
ce qui favorise la production de fibrocartilage entre les gref-
fons. Le nombre et la taille des greffons ncessaires pour une
couverture optimale (>70 % de la perte de substance) sont
ensuite dtermins l'aide de l'ancillaire. Sous contrle visuel,
le forage du premier tunnel est effectu perpendiculairement
la surface du condyle en utilisant une mche adapte dont
le diamtre peut varier de 2,7 10 mm selon les ancillaires. La
profondeur du tunnel est de 15 mm pour les avulsions chon-
drales et de 20 25 mm par rapport la surface cartilagi-
neuse pour les ostochondrites dissquantes. La profondeur
du tunnel est d'autant plus importante que la profondeur du
lit de l'ostochondrite est importante.
L'tape suivante est le prlvement des greffons ostochon-
draux cylindriques au niveau des bords internes ou externes
de la trochle fmorale (figure12.14). Les greffons sont pr-
levs en zone non portante en utilisant des ciseaux gouges
tubulaires compressifs dont le diamtre correspond celui
du foret utilis pour prparer le puits du site donneur. Point
fondamental, la gouge est soigneusement positionne
perpendiculairement la surface cartilagineuse. Elle est
enfonce la profondeur correspondant celle du puits
receveur. La gouge est ensuite mobilise dans deux direc-
tions perpendiculaires, ce qui entrane le dcrochage du
greffon l'entre distale de la gouge. On retire ensuite cette
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats

Figure12.13. Prparation du site greffer sous arthroscopie.

a. Apprciation et mesure de la lsion. b. Dbridement de la perte de substance cartilagineuse. c. Les bords de celle-ci sont coups angle droit sans laisser
de cartilage dcoll.

Figure12.14. Le prlvement de la greffe se fait perpendiculairement Figure12.15. Unit anatomique et fonctionnelle ostochondrale prle-
la surface du site de prlvement. ve sur le genou.

gouge qui contient le greffon, puis un systme de guide et de

chasse-greffon permet d'expulser facilement le greffon de la
gouge (figure12.15).
La dernire tape est l'implantation des greffons mosaques
(figures12.16, 12.17 et 12.18) en les enfonant dans les trous
percs dans la zone d'implantation. Le puits receveur est
dilat avec un dilatateur, instrument tronconique qui permet
d'vaser lgrement la partie superficielle du trou et ainsi
d'introduire la greffe ostochondrale, puis de la faire progres-
ser dans son logement sans difficult. Un tube de transfert Figure12.16. Mise en place de la greffe grce au tube de transfert et au
est mis en place en regard de l'orifice superficiel du puits chasse-greffon gradu.
receveur, puis la greffe cylindrique est enfonce dans le puits
avec un chasse-greffon gradu qui permet d'enfoncer la
greffe la profondeur dsire de manire ce que la surface
cartilagineuse de la greffe soit au niveau du cartilage hyalin
adjacent. Idalement, la longueur de la greffe ostochondrale
doit correspondre la profondeur du puits et la hauteur du
dfect cartilagineux. Un chasse-greffon large permet d'ajus-
ter le niveau de la greffe par rapport la surface adjacente.
Figure12.17. Greffon dans le tube de transfert.
Une fois la premire greffe mise en place, l'opration est
rpte autant de fois que ncessaire en maintenant au site
receveur un espace de 1 mm au plus entre les diffrentes
greffes. Au site de prlvement, un espace de 3 mm environ
doit tre maintenu entre les diffrents trous. Le diamtre et
le nombre de puits utiliser dpendent de la taille de la
perte de substance cartilagineuse et de la morphologie de
celui-ci. L'objectif est d'obtenir une couverture par du carti-
lage hyalin suprieure 70 % de la perte de substance (voir
figure 12.18). Cependant, il est recommand d'utiliser des Figure12.18. Aspect final : greffes en place.
greffons de diamtre de 7 8 mm sur 15 mm de long et de
ne pas dpasser six greffes. De plus, le prlvement et le la zone greffe afin de garantir la restitution d'une bonne
forage des puits doivent se faire de faon strictement per- congruence articulaire.
pendiculaire la surface, et les greffons doivent tre implan- Afin d'viter toute dlamination de la greffe avec un relief en
ts en respectant le rtablissement du rayon de courbure de forme de pavs irrguliers et non solidaires les uns des autres,

103
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats

nous pouvons soit combler les espaces par du spongieux,

soit chevaucher les plots autant que possible, soit utiliser des
plots de plus grand diamtre.
Dans les pertes de substance majeure, on peut, l'instar de
l'quipe d'Imhof [10], utiliser la partie postrieure du condyle
pour raliser un mgaplot (Mega-OATS) dans le cadre d'une
procdure de sauvetage (figure12.19).
Cette technique peut tre ralise sous arthroscopie
(figures12.20 12.22) quand la lsion fait moins de 2 cm de
diamtre et si elle peut tre couverte par quatre six greffes
au maximum. La difficult repose sur le choix de l'orifice
d'entre car les instruments doivent tre positionns per-
Figure12.19. Aspect final d'un Mega-OATS pris aux dpens de la par-
pendiculairement au site receveur. Plusieurs orifices peuvent tie postrieure du condyle fmoral.
parfois tre ncessaires pour pouvoir respecter cette per-
pendicularit. On peut aussi s'aider d'une aiguille intramus-
culaire pour dterminer le meilleur point d'accs (voir
figure12.20). Comme le dfect condylien est gnralement
situ prs de l'chancrure intercondylienne, le point d'accs
instrumental est gnralement plus central que les orifices
d'entre antro-interne ou antro-externe habituels. Par ail-
leurs, l'installation du patient doit permettre de flchir le
genou jusqu' 120. Les principes de l'intervention restent
cependant similaires ceux de la chirurgie ciel ouvert :
il faut exciser le cartilage dcoll, rgulariser les berges du
dfect de faon obtenir des bords perpendiculaires la sur-
face sous-chondrale, puis avec une fraise motorise, abraser
l'os sous-chondral jusqu' ce que celui-ci saigne. Une voie
accessoire parapatellaire interne est utile pour prlever les
greffes ostochondrales dans la berge interne de la trochle. Figure12.20. Mosacplastie sous arthroscopie au genou.
Ce prlvement par arthroscopie est difficile et ncessite de Avec une aiguille, on dtermine l'emplacement de la porte d'arthroscopie
afin que les instruments soient perpendiculaires la zone greffer.
subluxer fortement la rotule en dehors afin de prlever des
greffes perpendiculaires la surface cartilagineuse. Une fois
le nombre de greffes ncessaires prlev, le puits est for et la
greffe peut ensuite tre mise en place et impacte la pro-
fondeur dsire selon les rgles dj nonces plus haut.
L'opration est rpte le nombre de fois ncessaire avec,
chaque fois, la mme squence : perforation, dilatation,
impaction. La berge interne de la trochle ne permettant de
prlever au maximum que quatre greffes de 4 5 mm de
diamtre, il peut tre ncessaire de complter par des prl-
vements effectus sur les bords de l'chancrure intercondy-
lienne. Si cela s'avre encore insuffisant, il faut alors prlever
le bord externe de la trochle, mais ce prlvement n'est fai-
sable que par arthrotomie du fait du valgus de l'appareil
extenseur. Toutefois, il faut savoir que le cartilage de la tro-
chle prsente une meilleure qualit et une meilleure pais-
Figure12.21. Mise en place du greffon dans le puits condylien.
seur que celui de l'chancrure intercondylienne. Par ailleurs,
les prlvements effectus trop prs de la limite osseuse ne
contiennent pas uniquement du cartilage hyalin. pie. D'une manire gnrale, l'utilisation de l'arthroscopie
Comme dans la technique ciel ouvert, la perte de subs- permet un remplissage et un positionnement plus prcis
tance cartilagineuse doit tre couverte au moins 70 %. qu' ciel ouvert, surtout en ce qui concerne le rtablisse-
Les greffes doivent mesurer 15 mm de long pour les ment de la congruence, car les diffrences de hauteurs car-
dfects cartilagineux purs et 20 25 mm pour les osto- tilagineuses sont mieux visibles par arthroscopie du fait
chondrites. Dans ce dernier cas, il est intressant de com- du grossissement optique.
bler les espaces interplots par du tissu spongieux ou un Dans les deux cas, arthrotomie ou arthroscopie, un drain de
mlange broy oscartilage pour viter l'oscillation des Redon intra-articulaire est mis en place pour 24 heures pour
greffons, ce qui peut tre moins efficace sous arthrosco- limiter le risque d'hmarthrose. Le patient est mis en

104
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats

A B

Figure12.22. a, b. Aspect final des greffons sous arthroscopie.

dcharge pour une dure variant de 4 8semaines en fonc-

tion de la taille et de la localisation du dfect cartilagineux.
La remise en charge est progressive. Pendant toute cette
dure, le genou peut tre mobilis avec des amplitudes com-
pltes sans danger pour les greffons.
la cheville
Au niveau de la cheville, une arthrotomie est le plus sou- A B
vent prfre, car l'approche sous arthroscopie ne permet
pas toujours d'insrer les greffons ostocartilagineux
d'unemanire perpendiculaire la lsion, mais la technique
peut tre ralise sous arthroscopie pour des dfects de
petites tailles et situs la partie antrieure du dme talien.
Ainsi, pour les lsions antrolatrales ou antrocentrales,
une arthrotomie antrolatrale ou une technique sous C D
arthroscopie (avec une voie antrolatrale et une voie
antromdiale) sont utilises si leur exposition est possible
par une simple mise en quin de l'articulation tibiotalienne.
Lorsque les lsions se situent dans la zone postrolatrale ou
suprieure du dme du talus, il faut alors faire une ostoto-
mie de la mallole latrale (figures12.23 et 12.24). L'installa-
tion est le dcubitus dorsal, avec un coussin sous la fesse
homolatrale pour corriger la rotation externe. Le prlve-
ment au genou se fait habituellement en extension. Aprs
une incision latrale prenant soin de ne pas lser le nerf mus-
culocutan en avant et le nerf sural (saphne externe) en
arrire, la mallole latrale est expose et les tendons fibu-
laires sont protgs. Les ligaments tibiofibulaires antrieur et E F
infrieur sont reprs. Ils sont dtachs de leur insertion Figure 12.23.Principe de l'ostotomie mallolaire latrale selon
tibiale avec un mdaillon osseux sur le tubercule de Chaput. G.Versier.
On ralise alors une ostotomie sus-ligamentaire de la mal- a, b. Prparation des deux sites opratoires (genou et cheville) ncessaires
la greffe. c. Reprage du nerf musculocutan lors de l'abord du bord externe
lole latrale dans un plan oblique vers le bas et vers l'arrire.
de la cheville en vue d'une ostotomie mallolaire latrale. d. Exposition de
La bascule de la fibula vers l'arrire, l'quin forc et la supina- la mallole externe avec dlimitation du tubercule de Chaput pour dtacher
tion force du pied permettent de visualiser la lsion. le ligament pronotibial antrieur. e. Dtachement du tubercule de Cha-
Lorsque la lsion se situe sur la partie mdiale du dme talien, put l'ostotome. f. Ostotomie de la mallole externe la scie oscillante.
l'exposition du site est relativement difficile. L'articulation
tibiotalienne est trs embote, la pince bimallolaire se res- ou des futures vis d'ostosynthse. L'ostotomie est effectue
serre fortement sur le dme du talus et celui-ci est plus large en l'aide d'une scie oscillante fine dans un plan oblique vers le bas
arrire. Pour toutes ces raisons, il devient ncessaire de faire et le dehors, pour faciliter le passage du guide-mche. La bas-
une ostotomie de la mallole mdiale (figure 12.25). Aprs cule vers le bas de la mallole mdiale, l'quin forc et une pro-
une incision antromdiale, la mallole mdiale est expose et nation force du pied permettent un accs au dme du talus.
le tibial postrieur est protg par un instrument car son Le site de greffe est ensuite prpar. l'aide d'une curette et
contact avec l'os le menace de section par la scie lors de l'osto- d'une lame de bistouri, les bords de la lsion sont taills
tomie. On pratique en premier lieu un forage des trajets d'une angle droit jusqu'au cartilage hyalin sain. On ralise les
105
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats
A B
C D
E F
G
Figure12.24. Mosacplastie du dme talien aprs ostotomie mallo-
laire externe.
a. Exposition et mesure de la zone lsionnelle du dme de l'astragale aprs
bascule du pron vers l'arrire. b. Lavage du puits receveur aprs forage du
puits receveur perpendiculaire la surface articulaire. c. Dilatation du puits
for dans le talus. d. Site de prlvement des greffons sur le bord interne de
la trochle fmorale. e. Insertion du greffon sur le talus. f. Zone greffe par
la technique en mosaque. g. Ostosynthse de la mallole externe et fixa-
tion de l'attache osseuse du ligament pronotibial antrieur.
Figure 12.25. a. Ostotomie de la mallole mdiale. b. Greffe d'une
lsion mdiale du talus.
106
mesures des grands axes de la lsion puis un avivement
jusqu'en os sous-chondral.
Les greffons sont prlevs sur le genou homolatral par une
courte arthrotomie antro-interne. L'impaction des greffons
obit aux mmes rgles que pour le genou.
Points techniques
Diffrents travaux se sont intresss au site de prlvement.
Garretson, en 2004 [29], a dmontr que le site optimal et
lemoins contraint tait les berges de la trochle supromdiale.
Concernant la taille et le nombre de plots, Robert [74] a pr-
cis dans sa confrence d'enseignement les avantages respec-
tifs des petits et gros plots. Les gros plots offrent une plus
grande stabilit, des interpositions fibreuses moins impor-
tantes et une surface cartilagineuse plus leve, au prix d'un
remplissage plus difficile en cas de plots multiples et d'une pro-
bable morbidit du prlvement plus importante. Sgaglione
[79] prconise des plots de 6 8 mm de large avec une lon-
gueur comprise entre 15 et 20 mm. Au fur mesure du temps,
il a t constat une tendance l'utilisation de plots plus gros.
Dans cette technique [74], il est important que les prlvements
soient effectus perpendiculairement la surface articulaire
afin d'obtenir des greffes avec un couvercle cartilagineux
d'paisseur homogne et perpendiculaire l'axe du cylindre
sous-chondral et spongieux sous-jacent. Les greffes prleves
obliquement aboutissent des spcimens dont la surface car-
tilagineuse est oriente en biseau par rapport l'axe de la
greffe. Dans ce cas, la partie cartilagineuse la plus saillante n'a
que trs peu de support osseux et se comporte comme une
simple apposition chondrale sur une surface osseuse. Cepen-
dant, un certain degr d'obliquit peut tre recherch dans les
cas o le rayon de courbure est trs prononc, comme pour le
talus. Il existe vraisemblablement un degr de tolrance dans
l'obliquit du prlvement, mais celui-ci reste tablir.
Il ne faut pas endommager le couvercle cartilagineux durant
le prlvement et, si celui-ci a tendance se dcoller de la
plaque sous-chondrale, il vaut mieux faire un prlvement
supplmentaire.
En cas de greffe en surplomb par rapport la surface articu-
laire adjacente, il faut raccourcir la partie spongieuse de la
greffe de faon qu'elle vienne affleurer la surface articulaire. Si,
au contraire, la greffe est trop enfonce, il faut la retirer sans
l'endommager puis reprendre une nouvelle greffe aux bonnes
dimensions. En fin d'impaction, la greffe ostochondrale ne
doit pas pouvoir s'enfoncer car la surface articulaire recons-
truite est alors en retrait. Les manuvres d'impaction des
greffes sous-chondrales doivent tre effectues avec douceur
pour ne pas endommager le cartilage par contusion. La cou-
verture du dfect cartilagineux doit tre la plus complte pos-
sible; il ne faut pas hsiter rajouter des greffes en cas d'es-
pace intergreffe trop important ou combler avec de l'os
spongieux.
Il faut si possible, pour viter le mplat, raliser des forages
discrtement convergents, en prenant soin de stabiliser le
greffon mis en place par une broche provisoire, car l'intro-
duction dans le puits du greffon suivant risque d'induire
l'enfoncement du greffon prcdent.

Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats
Cette technique est la technique de choix chez les sujets
jeunes avec une lsion de moins de 3 cm2 condylienne sans
atteinte en miroir ni dsaxation associe du membre i nfrieur.
Culture et greffe autologue de chondrocytes
Il s'agit de techniques rcentes de rgnration tissulaire
dont la premire gnration reposait sur la dynamique biolo-
gique du complexe chondrocyteprioste. Depuis, le prioste
a t remplac par des matrices. Le principe est de multiplier
les chondrocytes du patient sur des milieux de culture puis
de les injecter dans la zone lse sur un support qui leur per-
met de rgnrer la perte de substance cartilagineuse.
Astuces techniques
Les techniques de greffes de chondrocytes deviennent plus
faciles grce aux matrices, notamment les feuilles de collagne.
Nanmoins, il faut tre trs minutieux dans la prparation de la
zone greffer en excisant bien toute la priphrie de la lsion,
en particulier les clapets parfois prsents. La prparation du
fond est galement fondamentale.
1re gnration : technique du lambeau priost
Largement dvelopp, utilis et diffus par l'cole sudoise
de Peterson et Brittberg [13] puis par Minas, le principe est
de mettre en place dans le dfect rgularis et exsangue une
culture de chondrocytes autologues ayant subi une multi-
plication invitro en laboratoire, implante sous un patch de
prioste prlev localement (tibia) et suture aux berges de
la perte de substance avant d'tre tanchifie avec de la
biocolle. La multiplication et la maturation cellulaire abou-
tissent au comblement du dfect par du cartilage hyalin.
La technique opratoire a t mise au point par Brittberg [12]
et la premire tape consiste, sous arthroscopie, confirmer
la prsence d'une perte de cartilage tendue en profondeur et
prlever une biopsie de 200 mg de cartilage sain en zone
non portante avec une curette au niveau du bord mdial du
condyle fmoral de l'articulation fmoropatellaire. Ces prl-
vements sont adresss dans un laboratoire de culture cellu-
laire agr et la mise en culture cellulaire est effectue. Aprs
digestion enzymatique du cartilage morcel pour sparer les
cellules de leur matrice, les cellules sont mises en culture sur
un milieu contenant du srum du patient la concentration
de 10 %. Au bout de 3 semaines, la culture cellulaire est
envoye au chirurgien. Chaque culot strile de quelques mil-
lilitres contient une dizaine de millions de cellules avec une
viabilit suprieure 80 %. La dernire tape consiste en l'im-
plantation des cellules sous arthrotomie. Au cours de cette
intervention, le tissu dvitalis est excis, la base est dbride
et un lambeau priost est prlev sur la face antromdiale
du tibia, puis sutur en priphrie au fil rsorbable 6/0 pour
recouvrir la perte de substance avec sa couche cambiale vers
l'os afin d'tanchifier la zone o seront injects les chondro-
cytes cultivs. Le scellement se fait la colle de fibrine
(figure12.26). La dernire tape est l'injection des chondro-
cytes sous le lambeau priost pour favoriser la production
de nouveau cartilage. En priode postopratoire, l'absence
d'appui et la mobilisation passive sont de rigueur pendant
12 semaines. La reprise d'activit est autorise au-del de
PATHOLOGIES TISSULAIRES
Figure12.26. Aspect final de la technique de Brittberg aprs suture et
tanchification la colle biologique.
6 mois. Cette technique est difficile, avec une courbe d'ap-
prentissage longue, un cot trs lev, une dure du proto-
cole longue. La morbidit du second site opratoire est faible,
mais il existe un risque d'hypertrophie du prioste. Les biop-
sies ralises ont montr que le cartilage hyalin n'tait au ren-
dez-vous que dans moins de 50 % des cas et que les chondro-
cytes implants perdaient leurs caractres phnotypiques.
Cette technique est globalement dlaisse ce jour aux
dpens de cultures de 2e et 3e gnrations. En France, quelques
dizaines de cas seulement en ont bnfici soit dans le cadre
d'essais cliniques, soit dans des procdures de sauvetage.
2e gnration
Afin d'viter les problmes en relation avec le patch priost
(ossification, arrachement, calcifications, fuites), se sont
dveloppes des matrices servant de membranes artifi-
cielles. Ces matrices peuvent tre synthtiques (carbone,
acide polylactique ou polyglycollique, dacrylne, etc.), pro-
tiques (collagne, fibrine, glatine) ou polysaccharidiques
(alginate, agarose, acide hyaluronique).
Particulirement intressant, l'acide hyaluronique, molcule
de l'homostasie de la matrice extracellulaire (MEC), agit par
son interaction avec le CD44 et I-CAM 1. Il lutte aussi contre
l'apoptose chondrocytaire, le stress oxydatif, inhibe l'interleu-
kine 1 catabolique et produit des mtalloprotonidases [20].
Son effet chondrognique se fait en stimulant la diffrencia-
tion, en rgulant la structure de la MEC durant la chondroge-
nse et en influenant la mobilit, la diffrenciation et le
dveloppement cellulaires. Plusieurs membranes sont actuel-
lement proposes par les industriels : Chondro-Gide, Chon-
drocelect [76] (figure12.27), Chondroseal et MACI [59].
Le principe technique et les dlais de culture sont les mmes, la
matrice se substituant au prioste. Les cots sont encore plus
importants, correspondant 4 ou 5 fois le prix d'une prothse
totale du genou. La reprise d'activit est autorise au-del de
6mois. Histologiquement, la qualit des chondrocytes implan-
ts et le cartilage hyalin ne sont pas toujours au niveau espr.
3e gnration
Il s'agit de techniques plus rcentes encore en cours d'valua-
tion dont le principe est la mise en culture de chondrocytes
dans une matrice biologique implantable artificielle tridimen-
sionnelle avec des proprits idales : biocompatible,
107
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats

A B

Figure12.27. Technique du Chondrocelect.

iodgradable, bioactive en conservant les caractristiques

b
phnotypiques, favorisant la prolifration cellulaire et la syn-
thse de la MEC, permable, facile d'utilisation et de faible cot.
L aussi, l'acide hyaluronique est souvent utilis. Ces matrices C D
ou scaffolds doivent pouvoir recouvrir des surfaces impor-
Figure 12.28. Technique du Mushroom de Brittberg ralise sous
tantes grce des proprits physiques (taille, volume, lasti- arthroscopie.
cit) optimales et doivent avoir des proprits mcaniques et a. Fragment de Hyalograft. b. Comblement arthroscopique. c. Schma du
biologiques proches de celles du cartilage normal. Ces matrices principe du mushroom. d. Aspect final sous arthroscopie.
sont nombreuses et peuvent tre de natures diffrentes : (Remerciements M. Brittberg.)
matrices synthtiques : PLA (poly lactic acid) ou PGA (poly
glycolic acid);
nature protique : collagne, glatine ou la fibrine;
nature polysaccharidique, avec agarose (Cartipatch), algi-
nate, chitosane 5BST (CartGel) et hyaluronate (Hyalograft).
Marcacci, Zaffagnini et Kon, ds 2002 [59, 59, 60], ont dvelopp
une culture de chondrocytes dite de 3e gnration sur une matrice
d'acide hyaluronique estrifie, le Hyalograft C, cette matrice
pouvant se superposer en plusieurs couches selon la technique
dite mushroom permettant alors de combler par plusieurs
paisseurs une perte de substance profonde. Cette technique est
aussi utilise actuellement par Brittberg (figure12.28).
En France [78], la seule technique disponible et autorise est
la technique du Cartipatch (TBF, France) (figure 12.29).
Cette technique ncessite trois phases :
1er temps arthroscopique avec valuation de la lsion, dbri-
dement et prlvement chondrocytaire (200 mg) en zone
cartilagineuse saine, le plus souvent dans l'chancrure;
2e temps de mise en culture cellulaire classique pendant envi- Figure12.29. Technique du Cartipatch.
ron 3 6semaines permettant d'obtenir au moins 4millions
de chondrocytes/cm2, puis intgration de ces cellules dans
des matrices en 3D en prsence de facteurs de croissance
(TGF [transforming growth factor], BMP [bone morphogenetic Indications et rsultats
protein], IGF [insulin-like growth factor]) et de stabilisateurs desdiffrentes techniques
pour crer des implants de taille et de forme adaptes au
dfect (10, 14 ou 18 mm de diamtre et 4 mm d'paisseur); Le genou est la principale articulation concerne par ces
3e temps chirurgical par arthrotomie ou arthroscopie avec techniques de rparation du cartilage. Toutes les tudes ont
un dbridement de la lsion puis l'implantation en press fit d'abord concern le genou avant d'tendre les indications
par impaction douce ou l'aide d'une colle biologique des aux autres articulations. Nous verrons ainsi les rsultats des
matrices cellulaires 3D par empilement ventuel de diffrentes techniques dcrites pour le genou avant de s'int-
couches. L'objectif est d'obtenir une surface articulaire resser aux autres articulations.
harmonieuse sans marche d'escalier, ni absence de
continuit articulaire. La rducation en postopratoire
Au genou
reposera sur la rcupration des amplitudes articulaires Rsultats
passives et sans appui pendant 1 mois, puis une reprise Les rsultats de l'arthroscopie-lavage avec dbridement carti-
progressive de l'appui. lagineux au niveau du genou sont discutables. Malgr quelques

108

Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats
sries montrant une amlioration de la symptomatologie dans
deux tiers des cas [48], la plupart des auteurs estiment qu'il ne
faut pas attendre de rsultats spectaculaires de ce traitement.
En ce qui concerne l'arthroplastie abrasive, les rsultats
restent mdiocres (50 % de bons rsultats [71]) et son utilisa-
tion est donc limite. Johnson [51], dans une tude rtrospec-
tive non contrle sur 423 cas, notait l'existence d'un fibro-
cartilage avec un petit pourcentage de collagne de type II et
constatait un taux de 16 % de rinterventions aprs 5 ans.
Singh [80], dans une tude rtrospective non contrle sur
52genoux avec un recul de 3 27mois, soulignait que, pour
51% des patients, leur tat s'amliorait, pour 23 %, il restait
inchang et que, pour 26 %, il s'aggravait. Bert et Maschka [9]
ont publi une srie avec un recul de 5 ans comparant l'abra-
sion arthroscopique au dbridement sous arthroscopie. Dans
le groupe des abrasions arthroscopiques (59 patients), 33 %
des patients ont eu un mauvais rsultat et 10 patients prsen-
taient mme un moins bon tat qu'avant l'intervention. Dans
le groupe des dbridements (67patients), 21 % des patients
avaient un mauvais rsultat et 12 patients prsentaient un
moins bon tat qu'avant. Friedman [28] a publi une srie de
73 patients avec un recul de 12mois : 60 % des patients ont vu
leur tat s'amliorer, 34 % ne notaient aucun changement et
6% prsentaient un moins bon tat qu'avant l'intervention.
En France [24], la technique des microfractures n'est utilise
que par le tiers des chirurgiens qui traitent les lsions cartilagi-
neuses, prfrant la mosacplastie et la technique de Pridie en
ralisant le geste au moteur et la mche. Dans son travail
original o il avait dcrit la technique [82], Steadman mon-
trait, dans une tude prospective non contrle sur 298 cas
avec un recul moyen de 7 ans [81], que 75 % des patients
avaient vu une amlioration de leur tat, 20 % taient rests
inchangs et 5 % avaient vu leur tat s'aggraver. Dans 77 cas,
lors d'une biopsie au cours d'une seconde arthroscopie, il
retrouvait un mlange de cartilage hyalin et de fibrocartilage,
avec des chondrocytes viables. Dans la littrature, quatre
tudes de niveau 1 [36, 65] montrent que les rsultats des
microfractures sont assez bons, comparables aux greffes de
culture de chondrocytes, infrieurs la mosacplastie. Mais le
recul de ces tudes est faible. De plus, les auteurs insistent sur
des facteurs pjoratifs et notent une diminution significative
des scores subjectifs 24mois postopratoires. L'un des cri-
tres qui favoriserait une bonne rparation cartilagineuse
semble tre un indice de masse corporelle (IMC) bas. La persis-
tance d'un hiatus entre la zone rpare et le cartilage adjacent
sain ne semblerait pas pjorative et n'entranerait pas de chute
du niveau fonctionnel. Le dlai avant la chirurgie influence de
manire significative le rsultat. Plus ce dlai dpasse 20mois,
plus le rsultat est pjoratif. Il existe enfin une tendance aux
bons rsultats lorsque les patients ont moins de 30 ans au
moment du traitement. Rcemment, en 2010, une puissante
mta-analyse de Mithoefler [65] portant sur 28 tudes scienti-
fiques, soit 3122 patients, avec un recul moyen de 41 mois,
confirme les bons rsultats prcoces des microfractures, avec
un bon remplissage des pertes de substances cartilagineuses,
mais par du tissu fibreux, expliquant la dgradation secon-
daire, ds 2 ans de recul. Cette technique semblerait en plus
PATHOLOGIES TISSULAIRES
influencer pjorativement une culture de chondrocytes rali-
se secondairement en cas d'chec. En conclusion, cette tech-
nique est utilise actuellement dans toutes les tudes compa-
ratives randomises. Elle est simple, ralisable sous arthroscopie
dans tout le genou, conomique et source de bons rsultats
initiaux. Produisant du fibrocartilage, ses rsultats se dgradent
dans le temps. Elle est particulirement indique pour les
patients maigres, avec un dlai accidentchirurgie court,
faible demande fonctionnelle, et pour les lsions de dcou-
verte fortuite dont la taille est infrieure 2 cm2.
En ce qui concerne les allogreffes, plusieurs sries rapportent
des rsultats satisfaisants dans plus de 75 % des cas avec des
reculs moyens de 10 ans [30, 35, 64]. Ces rsultats semblent
moins bons avec des reculs plus grands, passant de 95 % pour
5 ans de recul et 66 % 20 ans de recul [30, 35, 64]. La fixation
par vis semble donner de meilleurs rsultats (94 % de bons
rsultats) car amliorant la fixation osseuse [30]. Au genou,
Jamali [49] rapporte des rsultats moins bons avec l'appari-
tion de signes d'arthrose fmoropatellaire prcoce une fois sur
deux. Au tibia, une srie de lsion post-traumatique du pla-
teau tibial rapporte long terme des rsultats favorables dans
67 % des cas, comparables aux allogreffes fmorales, les checs
relevant alors d'une arthroplastie. Le pincement articulaire
propratoire est un facteur de mauvais pronostic, de mme
que les allogreffes sur des lsions en miroir [64]. Les allogreffes
fraches peuvent donc tre utilises dans les cas de fractures
ou pseudarthroses importantes du condyle ou du tibia [35].
Ces allogreffes se font cependant toujours avec un raligne-
ment de l'axe du membre infrieur avec des ostotomies
tibiale ou fmorale. Dans les travaux de Gross [35], l'tude des
courbes de survie met en vidence une greffe encore prsente
dans 95 % des cas 5 ans, 80 % 10 ans et 65 % 15 ans. Nan-
moins, cette technique tant rarement employe, aucune
tude de niveau 1 ou 2 n'est prsente dans la littrature. Il
s'agit d'tudes rtrospectives avec avis d'expert. Cette tech-
nique ncessite une banque tissulaire agre, dont le cot est
lev. Pourtant, la rcupration en banque d'os de condyles
postrieurs pourrait faciliter la diffusion de cette technique.
La greffe prioste est connue depuis 1940. Rubak [75] a
montr, en 1982, que cette mthode produit une nochon-
drogense riche en collagne de type II chez le lapin. Hoikka
[42] rapporte 13 cas de rparation rotulienne 4 ans de recul
avec huit bons rsultats, quatre moyens et un chec. Ritsila
[73] a revu la mme srie 13 ans de recul avec huit rsultats
moyens et cinq mauvais. Alfredson [1] rapporte 57 cas de
reconstruction rotulienne avec 76 % de bons et trs bons
rsultats, 19 % de moyens et 5 % de mauvais rsultats. Il
observe quatre dgradations secondaires. Les biopsies
montrent un cartilage presque hyalin. Deux inconvnients
hypothquent les possibilits de rparation : d'une part, il
existe un risque de calcification du cartilage moyen terme
probablement d la prsence de collagne de type X, et
d'autre part, la densit de cellules prognitrices diminue trs
rapidement avec l'ge. De nombreux auteurs ont donc aban-
donn ces greffes priostes en raison de ce risque d'ossifica-
tion tardive qui conduit une dgradation secondaire des
rsultats.
109
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats
En ce qui concerne les techniques de transplantation de chon-
drocytes autologues de premire gnration, il s'agit d'une
technique coteuse, dont les rsultats sont controverss, en
particulier dans les tudes comparatives la m osacplastie [44]
voire aux microfractures, par Knutsen [53]. Nanmoins, une
tude rcente de Bentley montre l'inverse (70). Les rsultats ont
t publis par de nombreux auteurs dont les promoteurs de la
technique, Brittberg et Peterson, avec des rsultats longs
termes [7]. Les rsultats issus des sries sudoises, dont le suivi
prcoce comporte peu de perdus de vue, confirment, eux, le
phnotype hyaline-like. Ces rsultats histologiques ne
semblent pas toujours tre au rendez-vous [44, 65]. Les rsul-
tats fonctionnels varient en fonction de la localisation des
dfects : pour la rotule, les rsultats sont bons dans 62 % des cas
et peuvent augmenter 85 % si une mdialisation de la tubro-
sit tibiale antrieure est associe. Pour les lsions condyliennes,
92 % de bons rsultats sont annoncs. Les ostochondrites
condyliennes semblent une bonne indication, puisque les rsul-
tats sont bons 16 fois sur 18 patients. Les biopsies montrent un
tissu hyaline-like avec du collagne de type II en immunohis-
tochimie. Dans 10 15 % des cas, les biopsies ont montr une
rponse exagre. Les bons rsultats sont stables dans le temps:
81 % 2 ans et 83 % entre 5 et 11 ans de recul. Les checs sont
de 16 % et apparaissent dans les deux premires annes. Cole
[17] a rapport une srie de 103 pertes de substance sur
83patients valus avec les scores de Cincinnati, IKDC, Tegner,
Lysholm et le SF-12. Tous les scores s'amliorent de manire
significative chez 30 patients au recul minimal de 2 ans; 79,3 %
des patients s'estiment amliors. Rcemment, Peterson [69] a
rapport les rsultats long terme des 341 premiers cas raliss
dans une tude de niveau 4 (tude rtrospective avec un tiers
de perdus de vue), avec un recul moyen de 12,8 ans et pour des
lsions de 5,3 cm2 de taille moyenne. Il a montr que 74 % des
patients continuaient s'amliorer au-del de la dixime anne,
et 92 % taient satisfaits et prts subir la mme opration si
ncessaire. Si la prsence initiale d'une lsion en miroir a pjor
les rsultats long terme, la mniscectomie, l'ge l'interven-
tion et la taille de la lsion n'ont pas influenc les rsultats au
plus long recul. Sur le plan mdico-conomique, les greffes de
cultures de chondrocytes autologues reprsentent un cot
bien suprieur celui des prothses, et pour l'instant le bnfice
dans le cadre de la prvention de l'arthrose n'est pas assur. Cer-
taines tudes comparatives vis--vis des techniques de rpara-
tion simples et peu coteuses comme les microfractures [73]
ou la mosacplastie [25, 44] n'ont pas dmontr la supriorit
des cultures cellulaires. Seuls Bentley etal. [7] ont retrouv une
supriorit des greffes de chondrocytes de premire gnration
comparativement aux greffes en mosaque. Dans cette tude, il
s'agissait de lsions plus volumineuses, allant jusqu' 12,2 cm2,
et la technique de greffe en mosaque utilisait des prlvements
de petit diamtre.
Afin d'viter les problmes en relation avec les patchs
priosts, des matrices synthtiques permettant de raliser
des greffes de chondrocytes autologues de 2e gnration ont
t dveloppes. Saris etal. [76] ont dvelopp ds 2002 une tats au contrle arthroscopique. Dans le groupe greffe chon-
culture de chondrocytes slectionns par la prsence de mar-
queurs tmoin de la prservation des caractres phnoty-
110
piques ncessaires la diffrenciation et la maturation pour
obtenir du cartilage hyalin [55], culture injecte sur table sur
une membrane (Chondrocelect). Cette thrapie cellulaire
permet d'tablir pour la culture implante un score de
potentiel chondrognique. Dans une trs rigoureuse tude
de niveau 1 [90] comparant 57 cas de cette technique avec
61 patients traits par les microfractures, Vanlauwe et al.
montrent une diffrence significative en faveur de la greffe de
chondrocytes 5 ans de recul, aussi bien sur le plan clinique
en utilisant le KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Out-
come Score) que sur le plan radiologique (score de MOCART
en IRM), avec 83 % de bons rsultats versus 62 %. Les meilleurs
rsultats sont observs pour les lsions traites prcocement
et lorsque la culture implante a un meilleur score de poten-
tiel chondrognique, ce qui conduit poursuivre la recherche
dans cette voie d'amlioration de la thrapie cellulaire.
Les rsultats prliminaires des greffes de chondrocytes autolo-
gues de 3e gnration ont t rapports par les prcurseurs [60].
L'valuation clinique ne rapporte actuellement aucune
tude de niveau 1 ou 2; il existe une tude prospective non
randomise de niveau 3 [95] avec, 5 ans de recul moyen,
une amlioration significative des scores cliniques, avec un
score IKDC fonctionnel passant de 39 80, et une valuation
IRM par le score de MOCART montrant une intgration de
la greffe dans 60 % des cas. Nanmoins, la srie des patients
est trs inhomogne, la moiti de cette courte srie relevant
d'une rparation associe ligamentaire ou mniscale. Sur le
plan histologique, 55 % des biopsies retrouvent du cartilage
hyalin, 18 % du cartilage mixte et 27 % du fibrocartilage. Ces
rsultats semblent s'amliorer avec le temps, avec 83 % de
cartilage hyalin au-del de 18mois [60], ce qui demande une
tude long terme de cette technique. Zeifang [95] n'a
retrouv pour sa part aucune diffrence significative dans
une tude de niveau 2 entre les greffes de chondrocytes de
1re gnration sous patch priost et les greffes de chondro-
cytes de 3e gnration dans une matrice support, certains
rsultats cliniques 2 ans de recul tant mme en faveur de
la technique la plus ancienne. Dans ces mthodes de rgn-
ration tridimensionnelle, le Cartipatch du laboratoire TBF,
dvelopp et valu en France, semble donner des rsultats
comparables avec une matrice d'algarose et d'alginate lors
d'une tude de phase II (IKDC subjectif passant de 36 85 au
recul de 18 mois), confirmer lors de l'tude de phase III
prospective randomise et multicentrique venir [78].
En ce qui concerne la mosacplastie, Bentley [7], en 2003 et
en 2012, a compar la greffe autologue de chondrocytes
chez 58 patients l'autogreffe en mosacplastie chez
48patients; 88 % des patients traits par autogreffe de chon-
drocytes avaient un bon rsultat 1 an de recul pour 69 %
dans le groupe mosacplastie. L'arthroscopie de contrle
montrait un rsultat moins bon pour le groupe mosacplas-
tie (66 % des genoux avec un rsultat inchang ou une aggra-
vation) que dans le groupe greffe chondrocytaire (18 %).
Aucun patient ayant eu une mosacplastie n'a de bons rsul-
drocytaire, 7 patients avaient un cartilage hyalin, 7 patients
avaient un mlange cartilage hyalinfibrocartilage et

Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats
5 patients avaient un fibrocartilage. Horas [44], en 2003,
comparait de faon randomise les greffes autologues en
mosacplastie aux greffes chondrocytaires sur deux groupes
de 20 patients. Les scores fonctionnels taient similaires au
recul de 2 ans, avec une constante amlioration des scores au
cours du recul. Le contrle arthroscopique a t fait chez
6patients du groupe chondrocytaire et 5 patients du groupe
mosacplastie et a montr un fibrocartilage pour les greffes
de chondrocytes et un cartilage hyalin pour les greffes en
mosacplastie. Dans une tude norvgienne, Knutsen [53]
rapporte une srie randomise multicentrique de 80 patients
comparant le traitement par microfractures aux greffes
chondrocytaires avec un recul de 2 ans. Le score douleur est
amlior chez 78 % des patients du groupe chondrocy-
taire et 75 % du groupe microfractures. 2 ans, une condyle mdial. Au-del de 2 cm2, l'quipe de Imhoff [14] a
arthroscopie de contrle a permis de constater le mme
score ICRS dans les deux groupes. Les auteurs concluaient
que les rsultats 2 ans taient quivalents pour les deux
groupes. L'tude la plus importante est celle de Hangody
etal. [39] sur 1000 mosacplasties du genou et de la cheville.
Elle retrouvait de bons ou excellents rsultats chez 92 % des
patients aprs une implantation au niveau du condyle fmo-
ral, 87 % aprs une implantation au tibia et 74 % aprs une
implantation au niveau fmoropatellaire. Dans la srie multi-
centrique de la Socit franaise d'arthroscopie (SFA) rap-
porte par Ollat [67], avec un recul moyen de 96mois, les
patients sont satisfaits ou trs satisfaits dans 81,8 % des cas,
avec une amlioration des scores ICRS, IKDC fonctionnel et
Hughston significative. Les facteurs de meilleur pronostic
ont t : le sexe masculin, les lsions situes sur le condyle
mdial, les lsions d'ostochondrite dissquante, les lsions
profondes et de petites tailles et un dlai opratoire le plus
court possible. Les facteurs de mauvais pronostic sont l'ob-
sit, le tabagisme, la notion d'accidents de travail, le niveau
sportif, le pourcentage de couverture, le nombre de plots,
mais aussi les lsions associes.
La morbidit de ce prlvement n'est pas nulle, value de 0
36 % dans la littrature [72]. Reddy [72] rapportait, suite
des prlvements sur genou sain pour des lsions du talus,
4genoux douloureux sur 11 4 ans de recul. Iwasaki [47],
l'inverse, ne rapportait aucune complication du prlvement
pour des lsions humrales 2 ans de recul. Hangody etal.
[39] rapportent, dans une srie rtrospective htrogne de
plus de 1000 greffes en mosaque, 3 % de morbidit avec
4infections et 36 hmarthroses. Ils ont galement valu le
rle de la localisation de la lsion, avec une influence positive
des lsions du condyle mdial, avec 92 % de bons et trs bons
rsultats compars aux 87 % pour les lsions du condyle lat-
ral et 79 % pour les lsions fmoropatellaires. L'valuation
IRM est admise par tous, en particulier en utilisant les
squences ICRS et le score MOCART. Les facteurs de meil-
leur pronostic habituellement retrouvs sont les lsions
situes sur le condyle mdial, l'ostochondrite dissquante,
les lsions profondes et de petites tailles et un dlai opra-
toire le plus court possible. Les lsions de grande taille repr-
sentent les lsions au pronostic le plus dfavorable. Il n'a pas
t retrouv de corrlation entre l'importance du prlve- est dsormais l'examen de rfrence avec les squences ICRS
PATHOLOGIES TISSULAIRES
ment et le dveloppement d'une arthrose fmoropatellaire,
souvent dbutante et uniquement radiologique, qui s'levait
13 % au recul moyen de 8 ans pour Ollat [67], 3 % pour
Hangody [39].
La greffe en mosaque semble ainsi tre une technique fiable
court et plus long terme. Nettement moins onreuse que
les techniques rgnratives, ralise en une seule tape
chirurgicale et offrant une restauration immdiate de la sur-
face cartilagineuse en traitant toute l'unit ostochondrale,
la mosacplastie demeure nanmoins une technique difficile,
exigeante, non dpourvue de complications. La limite de la
technique est reprsente par la taille de la lsion traiter.
L'indication de choix est reprsente par les lsions pro-
fondes et de petites tailles (moins de 2 cm2) situes sur le
recours des greffons autologues de 20 ou 35 mm de dia-
mtre raliss aux dpens du condyle postrieur homolat-
ral l'aide de l'ancillaire Mega-OATS. Sur 33 cas raliss
pour des lsions condyliennes de 6,2 cm2 en moyenne et
revus avec un recul moyen de 66mois, 31 patients sont signi-
ficativement amliors et seraient prts se faire oprer de
nouveau.
Indications
Les indications au genou tiennent compte des connais-
sances actuelles sur le plan biologique, histologique et
chirurgical, et doivent intgrer l'accessibilit aux techniques
innovantes [94].
Le patient type idal susceptible de donner le meilleur
rsultat semble tre un patient de moins de 50 ans, pour des
raisons biologiques et cellulaires, mais aussi car il est moins
ligible en termes d'indication d'arthroplastie. La gne doit
tre importante et rsistante au traitement mdical bien
conduit. Le genou doit tre stable, avec un axe favorable,
c'est--dire dchargeant la lsion, sans obsit morbide (IMC
<30). Le tabagisme est dfavorable pour la cicatrisation de
l'os, donc dfavorable pour les lsions profondes, mais rien
ne prouve dans la littrature qu'il le soit pour le cartilage qui
est avasculaire. La lsion traiter doit tre profonde (grade
ICRS 3 ou 4) sur une seule des surfaces, et les lsions en
miroir sont rfuter. La taille de la lsion doit tre suffisante,
de plus de 0,5 cm2, sans que l'on puisse dfinir une taille
maximale, avec parfois des indications de chirurgie de sauve-
tage. Dans tous les cas, et c'est un message important : ce
n'est pas une chirurgie destine l'arthrose! Les contre-
indications absolues reconnues sont l'obsit, le pincement
articulaire et les pathologies inflammatoires; d'autres sont
relatives car pouvant tre rgles en mme temps (en parti-
culier pour les gestes en un temps microfractures et
mosacplasties) ou en amont du traitement du cartilage
(laxit ligamentaire relevant d'une ligamentoplastie, dfaut
d'axe traiter par ostotomie et amaigrissement). De nom-
breux auteurs prnent d'ailleurs une ostotomie de raxa-
tion quasi systmatique. Les mniscectomies pralables ne
pjorent pas le rsultat. En revanche, la prcocit du traite-
ment doit tre recherche. Outre l'valuation clinique, l'IRM
111
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats
(2D ou 3D FSE T2 FS et 3D GRE T1 FS), permettant la cota-
tion MOCART. Dans l'avenir, le T2 mapping (figure 12.30),
qui analyse la dgradation des fibres de collagne, permettra
en routine une valuation plus prcise du cartilage. L'ar-
throscopie peut faire partie du bilan, notamment si une
greffe de chondrocytes est envisage.
L'arsenal thrapeutique est riche, mais pas accessible tous,
en particulier en France o la lgislation est dfavorable la
recherche. Les gestes palliatifs de rparation par stimulation
sous-chondrale vont produire un comblement par du fibro-
cartilage; ils sont faciles raliser par tous, sous arthroscopie.
Ralisables dans toutes les localisations au genou, pour des
lsions de moins de 4 cm2, ils donnent des rsultats prcoces
bons mais qui se dtriorent dans le temps. Plusieurs auteurs
ont rapport leur effet dfavorable en cas de greffe secon-
daire; donc, contrairement une ide reue, ils peuvent cou-
per les ponts. Plus rcemment, les gestes de stimulation de l'os
sous-chondral ont t associs au recouvrement par une
membrane ou un substitut multicouche 3D, permettant un
meilleur comblement, source de meilleurs rsultats. Ces
microfractures plus donnent de bons rsultats court
terme, mais sont valuer long terme face aux cultures cel-
lulaires beaucoup plus chres. La mosacplastie entre dans les
techniques de reconstruction en amenant du cartilage mature
en unit ostochondrale. Il s'agit d'une technique trs exi-
geante que l'on peut raliser sous arthroscopie pour 2 3plots
au maximum, sinon par arthrotomie. Tous les auteurs s'ac-
cordent pour l'indiquer pour des lsions de moins de 2 cm2, en
particulier pour les condyles, permettant d'obtenir de 75
90% de bons et trs bons rsultats moyen et long termes,
avec parfois des problmes d'intgration du cartilage hyalin.
Les greffes de culture de chondrocytes autologues ont beau-
coup volu en 10 ans, passant de la culture sous patch
priost aux matrices 3G, en particulier pour rgler le pro-
blme du comblement et de la congruence immdiate. Cette
technique est indique pour les lsions de plus de 2 cm2. Il
persiste toutefois deux problmes de taille : celui du cot
(quivalent celui d'au moins 5 prothses totales du genou),
et surtout la ncessit d'une alchimie in situ non matrise et
pourtant indispensable la maturation. Si les rsultats cli-
niques sont bons et durables, le cartilage hyalin n'est pas tou-
jours au rendez-vous. On voit ici tout l'intrt des recherches
dans les millefeuilles molculaires ou dans la slection cellu-
laire dans les cultures. Enfin, les gestes de sauvetage peuvent
tre confis aux cultures de chondrocytes, mais surtout aux
allogreffes, technique facile mais coteuse pour les pays qui en
disposent. Ces allogreffes sont rserves aux grandes pertes de
substances de plus de 4 cm2 avec de bons rsultats, bien
Figure12.30. Image IRM classique gauche et T2 mapping droite.
112
qu'aucune srie prospective ne soit rapporte. Le problme,
outre la transmission virale, est celui de l'intgration osseuse.
Le choix thrapeutique doit prendre en compte plusieurs
facteurs : le type de lsion (ostochondrite ou fracture chon-
drale), la localisation, la taille, la profondeur, l'ge du patient,
son niveau d'activit souhait, son morphotype et enfin
l'arsenal thrapeutique disponible.
Schmatiquement, pour les ostochondrites (figure12.31),
nous suivrons les recommandations de la Socit franaise
de chirurgie orthopdique et traumatologique (SOFCOT).
Lorsque le cartilage articulaire est ferm (stade I de la SOF-
COT), la perforation en cas de vitalit douteuse du nodule
sur l'IRM donnera plus de certitude et de satisfaction par
rapport un vissage (figure12.32). Si le cartilage est ouvert
(stade II), la lsion est instable; la fixation plus amnera
un bon taux de succs, associant revascularisation par avive-
ment de la niche et fixation ventuellement mixte, comme le
ralise Beaufils (figure12.33). Lorsque la niche est vide (stade
III), l'ablation simple en dehors des zones non portantes doit
tre abandonne; cette incongruence (figure12.34) va faire
le chemin d'une arthrose prcoce. Il faut prfrer le comble-
ment, et le choix dpendra de la taille de la niche. Ainsi, au-
dessous de 2 cm2, la mosacplastie donne des rsultats
fiables, surtout si l'on cale les plots par une greffe interplot;
entre 2 et 4 cm2, les greffes de chondrocytes de 3e gnration
trouvent ici une place de choix, et au-del, c'est la place du
Mega-OATS condylien ou de l'allogreffe.
Pour les fractures ostochondrales (figure12.35), la dcision
dpendra de la taille et de l'activit. La mosacplastie a une
place de choix pour les lsions de moins de 2 cm2 et, dans
l'avenir, selon les rsultats, pourraient aussi jouer un rle
important les microfractures plus. Pour les lsions plus
larges, c'est le domaine de la greffe de chondrocytes. Enfin, les
lsions de plus de 4 cm2 seront traites selon les possibilits
soit par greffe de chondrocytes, soit par allogreffe ou Mega-
OATS, avec des rsultats scientifiquement moins bien va-
lus, donc moins fiables. Concernant le choix selon le niveau
d'activit, la tendance actuelle est de proposer des techniques
de rgnration aux patients jeunes et actifs, les autres moins
actifs relevant des techniques de rparation ou de reconstruc-
tion. Les lsions du tibia sont rares. Les petites lsions acces-
sibles au viseur (figure12.36) de moins de 1 cm2 relvent de la
mosacplastie rtrograde, permettant d'obtenir, selon Han-
gody [39], 87 % de bons rsultats. Les lsions tibiales plus
grandes seront prfrentiellement traites par microfractures,
matrice ou culture de chondrocytes 3D, mais l aussi recul et
nombre de cas ne permettent pas de donner de rsultat.
Les lsions trochlopatellaires restaient en 2010 de mauvais
pronostic (respectivement 55 % et 79 % ICRS A et B dans les
sries de la SFA 2010 et de Hangody [39, 95]). Les petites
lsions seront traites par quelques plots de mosacplastie,
avec des rsultats mdiocres : 55 75 % de bons rsultats [24].
Si l'on opte pour les microfractures, les rsultats sont com-
parables. De rcents articles prnent la raxation quasi syst-
matique du systme extenseur en mme temps que les
greffes de chondrocytes. Sans tre extrmiste, nous propo-
sons, face ces lsions peu frquentes, rencontres dans 8 %
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats

Cartilage articulaire ferm Cartilage articulaire ouvert Niche vide ou CE libre

Bedouelle 1 et 2 Bedouelle 3 Bedouelle 4

Vitalit Fragment intact et

+ sur IRM vivant sur IRM Prlvement CE

Surveillance +

Perforation Fixation plus Comblement

< 2 cm2 2 4 cm2 > 4 cm2

Mosacoplastie Microfractures Allogreffes

ou plus ou mga-
microfractures plus ou CCA 3G OATS

Culture
cellulaire

Figure12.31. Algorithme de prise en charge de l'ostochondrite de l'adulte.

CCA : culture chondrocytes autologues; CE : corps trangers.

Figure 12.34.Ablation d'un fragment d'ostochondrite libre (niche

Figure12.32. Vissage d'une ostochondrite associ une mosacplastie. vide).
(Remerciements P. Beaufils.)

de la srie SFA [67], un menu la carte en fonction des

lsions habituelles de cette pathologie, en modifiant la
demande l'alignement et/ou la hauteur de la rotule en cas
d'instabilit objective.

la cheville
En 1922, Kappis est le premier avoir dcrit les ostochondrites
Figure 12.33. Vissage d'une ostochondrite dissquante sous arthros-
dissquantes au niveau de la cheville, mais c'est dans les annes
copie.

113
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats

Fracture ostochondrale de ladulte

ICRS 3 ou 4, grade ICRS 3 ou 4

< 1 cm2 12 cm2 24 cm2 > 4 cm2

Demande Demande
fonctionnelle fonctionnelle

+ - +
-

Surveillance Mosacplastie Greffe de

sous Microfracture chondrocytes
arthroscopie plus autologues/
matrice 3D

Demande Demande
fonctionnelle fonctionnelle

- +
- +

Mosacplastie CCA/
Microfracture ciel ouvert Microfracture allogreffe/
plus mga-OATS

Figure12.35. Algorithme de prise en charge de la fracture ostochondrale de l'adulte (patients symptomatiques/ICRS 3 ou 4).
CCA : culture chondrocytes autologues; CE : corps trangers.

Figure 12.36. Vise d'une lsion du plateau tibial avant mosacplastie
rtrograde.
1990, avec le dveloppement de moyens d'imagerie plus per-
formants, que Dor [24] proposait l'utilisation du terme de
lsion ostochondrale du dme de l'astragale (LODA) en
remplacement de celui trop rducteur d'ostochondrite.
Rsultats
Les rsultats de l'ensemble des techniques initialement
dveloppes au genou puis transposes la cheville sont
prsents depuis une vingtaine d'anne. En 2000, Jard [50]
publiait une tude rtrospective de 30 patients atteints de
lsions ostochondrales du talus traits par perforation
dePridie et retrouvait, avec un recul moyen de 2 ans, 87 %
de bons rsultats cliniques et 66 % de bons rsultats radio-
graphiques. En 2000 galement, Frank [27] publiait une
srie de 30 patients prsentant une ncrose sous-chondrale
5ans de recul, o il retrouvait 66 % de bons rsultats. Les
examens radiographiques montraient un comblement par-
tiel des lsions et un aspect irrgulier de la surface du dme
de l'astragale. La qualit mcanique du fibrocartilage expli-

114

Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats
quait les mauvais rsultats radiographiques et l'efficacit
temporaire de cette technique. Les microfractures semblent
donner des rsultats quivalents : 93 % de bons rsultats
2 ans pour Thermann [85] et 87 % 5 ans pour Becher [3].
Les greffes ostochondrales de type mosacplastie ont t
dcrites et tudies dans la littrature depuis 2000. Les sries
dans la littrature ne rapportent cependant que de courtes
sries [16, 33, 38, 54, 93]. Celles-ci retrouvent de bons rsul-
tats dans 80 90 % des cas avec des reculs allant de 12
84mois. Dans la srie de Hangody [38] avec un suivi de 2
6 ans, le taux de rsultats excellents ou bons de
31 plasties en mosaque de lsions ostochondrales values
selon l'chelle de Hannover est de 95 %. Cinq cas de troubles
mineurs au niveau du site de prlvement ont t observs
un an de recul. En 2006, Gobbi [33] a ralis une tude
comparative randomise sur 33 patients avec un recul
moyen de 4 ans et a montr qu'il n'y avait pas de diffrence
clinique moyen terme entre chondroplastie, microfrac-
tures et mosacplastie. En 2008, Haasper [37] montrait chez
14 patients, avec un recul de 2 ans, qu'il n'y a pas de diffrence
significative de rsultats entre les patients ayant bnfici
d'une mosacplastie de primo-intention ou, au contraire,
aprs un premier geste de dbridement et de stimulation de
la moelle osseuse. Les allogreffes sont assez peu dcrites dans
la littrature. Gross rapporte 9 cas de patients traits avec
une seule greffe [34]. Aprs dbridement de la lsion, la
greffe tait taille sur mesure la forme de la lsion et fixe
par une vis extra-articulaire. L'usage de l'allogreffe limine le
risque de morbidit au niveau du site donneur et permet
l'usage de quantits plus importantes, mais avec un risque
potentiel de transmission de maladie et de ractions immu-
nitaires sur la greffe. L'implantation de chondrocytes auto-
logues a t rapporte pour la premire fois au niveau de la
cheville en 2001 par Giannini, qui a publi en 2008 sa srie
de 46 cas [31] avec 80 % de bons rsultats. L'tude la plus
importante est celle de Hangody etal. [39] sur 36 patients et
retrouvait de bons ou excellents rsultats chez 93 % des
patients aprs une implantation au niveau du talus.
Indications
Les indications ne sont pas consensuelles. Actuellement, la
technique de mosacplastie a une place de choix dans l'arse-
nal thrapeutique des LODA. Cependant, pour Matricali
[63], une tentative de traitement conservateur doit toujours
tre tente en premire intention car, mme si souvent le
rsultat est modeste, allant de 40 60 % de rsultats satisfai-
sants [91], il a t prouv que retarder le traitement chirurgi-
cal pendant un an n'aggrave pas la situation ni le devenir [83].
La littrature propose cependant une grande varit de
modalits thrapeutiques non chirurgicales, allant du traite-
ment orthopdique par immobilisation, dont les modalits
et la dure sont trs variables, au traitement fonctionnel.
Les techniques de stimulation ostochondrale semblent
ainsi permettre d'obtenir des rsultats, court et moyen
termes, aussi bons que la mosacplastie, avec des suites op-
ratoires plus simples et sans morbidit du site donneur. Elles
ont galement l'avantage de ne pas couper les ponts une
PATHOLOGIES TISSULAIRES
technique de reconstruction du cartilage hyalin ultrieure.
Cependant, ces techniques sont limites par la taille de la
lsion. Pour Laffentre [57], les lsions de plus de 1 cm2
doivent bnficier d'une mosacplastie, mais prsentent l'in-
convnient de devoir recourir deux sites opratoires, impli-
quant une potentielle morbidit du site donneur. Versier
[16,93] considre principalement la profondeur de la lsion
comme limitation aux techniques traditionnelles. Selon lui,
une atteinte de toute l'paisseur du cartilage se prolongeant
dans l'os sous-chondral ne fournirait pas un sous-sol suffi-
samment solide pour se contenter d'une stimulation simple
de la moelle. Les techniques de greffe de chondrocytes auto-
logues sont encore en plein essor et doivent encore tre va-
lues sur de plus grandes sries au niveau de la cheville.
Ainsi, en cas de lsion de moins de 1 cm2 de superficie et de
profondeur limite l'paisseur du cartilage sans atteindre l'os
sous-chondral, un traitement conservateur par immobilisation
et dcharge doit tre envisag en premire intention. En cas
d'chec, une technique traditionnelle est indique comme un
dbridement suivi d'une technique de stimulation de la moelle
(microfractures, Pridie), prfrentiellement sous arthroscopie,
ne fermant pas la porte une mosacplastie secondaire et sans
en diminuer l'efficacit. Si le cartilage est intact, la perforation
par mche rtrograde est indique. En cas d'importante lsion
kystique, la perforation par mche rtrograde est associe une
greffe osseuse. En cas de lsion plus importante de plus de 1 cm2
ou atteignant l'os sous-chondral, ou en cas d'chec du traite-
ment chirurgical par une technique traditionnelle d'une lsion
de moins de 1 cm2, la mosacplastie est tout fait indique en
premire intention. Il faut cependant garder l'esprit les contre-
indications qui sont un ge de plus de 50 ans et la prsence d'une
arthrose prexistante. Les techniques d'implantation de chon-
drocytes autologues sont encore limites aux centres bnfi-
ciant de l'infrastructure adquate. Les lsions dpassant 2,5 cm2
sont difficilement qualifiables de lsions focales et doivent tre
considres et traites comme des lsions arthrosiques.
Autres localisations
Dans la littrature, les diffrentes techniques de rparation
cartilagineuse ont t rapportes dans de courtes sries ou
des cas isols (piphyse humrale proximale, coude, tte
fmorale). Bien que de bons rsultats aient t publis, tous
ces travaux manquent de puissance et ne permettent pas de
conclure des indications prcises et gnralisables. Cepen-
dant, ces diffrentes techniques restent facilement transpo-
sables toutes les articulations et les travaux l'avenir
devraient permettre de clarifier les indications.
Conclusion
La conduite tenir devant une perte de substance cartilagi-
neuse repose sur cinq grands axes :
l'analyse lsionnelle avec le package ICRS 2000 et une ima-
gerie de qualit (IRM avec des squences spcifiques du
cartilage T1 cho de gradient et T2 FSE associ au FAT-SAT,
coupe axiales et coronales pour le MOCART);
115
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats
l'valuation des autres lments articulaires : tat ligamen-
taire, mniscal, morphotype global des membres inf-
rieurs, etc.;
la corrlation des lsions anatomiques retrouves avec la
symptomatologie exprime par le patient : il ne faut traiter
que des lsions symptomatiques (IKDC C et D) isoles
avec une lsion unique et en zone portante d'origine trau-
matique, ou secondaire une ostochondrite et profonde
de stade ICRS III ou IV. L'arthrose avre ou la prarthrose
avec des lsions en miroir est une contre-indication;
le traitement des autres lsions associes : reconstruction
pralable des ligaments, ostotomie de raxation s'il existe
une dviation axiale de plus de 5, geste de prservation
mniscale, etc., avant de proposer un geste de rparation
cartilagineuse aprs une priode d'observation de 3 6mois;
l'ge, l'activit sportive et la motivation du patient et son
adhsion au projet thrapeutique sont d'autres para-
mtres qui interviennent dans la dcision thrapeutique.
Les techniques de rparation cartilagineuse sont encore
en pleine expansion. Actuellement, il n'y a pas une rponse
pour un problme donn et chaque cas doit tre consi-
dr comme particulier. Il faut veiller respecter les
contre-indications chirurgicales, en particulier l'obsit
morbide, les dfauts d'axe, la laxit et surtout l'arthrose
qui est une contre-indication absolue. Il faut utiliser des
indications valides, et rester prudent pour les techniques
mergentes non totalement valides. Les algorithmes ta-
blis reposent sur les rsultats de la littrature, et sont ga-
lement dpendants de l'accessibilit locale des diffrentes
techniques.
En France, la mosacplastie est la technique de rfrence sus-
ceptible de traiter la majorit de ces lsions, mais c'est une
technique dlicate matriser. Quant aux microfractures iso-
les, elles gardent leur place pour les patients qui ont une
demande fonctionnelle faible. Il faut savoir qu'actuellement,
en France, il n'y a pas d'accs aux cultures de chondrocytes
ou aux allogreffes pour pallier certaines pertes de substance
importantes.
Rfrences
[1] Alfredson H, Lorentzon R. Superior results with continuous passive
motion compared to active motion after periosteal transplantation.
Aretrospective study of human patella cartilage defect treatment. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999; 7 : 2328.
[2] Ayral X, Dougados M. Le lavage articulaire. Rev Rhum Mal Osteoartic
1995; 62 : 293301.
[3] Becher C, Driessen A, Thermann H. Microfracture technique for the
treatment of articular cartilage lesions of the talus. Orthopade 2008;
37(3) : 198203, 196.
[4] Bedouelle J. L'ostochondrite dissquante des condyles fmoraux chez
l'enfant et l'adolescent. In : Cahiers d'enseignement de la SOFCOT.
Expansion Scientifique Franaise; 1988. p. 6193.
[5] Behrens P, Bitter T, Kurz B, Russlies M. Matrix-associated autologous
chondrocyte transplantation/implantation (MACT/MACI), 5-year
follow-up. Knee 2006; 13(3) : 194202.
[6] Benthien JP, Behrens P. Autologous matrix-induced chondrogenesis
(AMIC). A one-step procedure for retropatellar articular resurfacing.
Acta Orthop Belg 2010; 76 : 2603.
[7] Bentley G, Biant LC, Vijayan S, etal. Minimum ten-year results of a pros-
pective randomised study of autologous chondrocyte implantation ver-
sus mosaicplasty for symptomatic articular cartilage lesions of the knee.
J Bone Joint Surg Br 2012; 94(4) : 5049.
116
[8] Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans)
of the talus. J Bone Joint Surg 1959; 41-A : 9881020.
[9] Bert JM, Maschka K. The arthroscopic treatment of unicompartimental
gonarthrosis : a five-year follow-up study of abrasion arthroplastie plus
arthroscopic debridement and arthroscopic debridement alone.
Arthroscopy 1989; 5 : 2532.
[10] Braun S, Minzlaff P, Hollweck R, etal. The 5.5-year results of MegaOATS-
-autologous transfer of the posterior femoral condyle : a case-series
study. Arthritis Res Ther 2008; 10(3) : R68, Epub 2008 Jun 16.
[11] Breinan HA, Hsu HP, Martin S, Spector M. Healing of canine articular
cartilage defects treated with microfracture, a type II collagen matrix, or
cultured autologous chondrocytes. J Orthop Res 2000; 18 : 781.
[12] Brittberg M. Autologous chondrocyte implantation long-term follow-
up. Injury 2008; 3951 : 5409.
[13] Brittberg M, Lindahl A, Nilsson A, et al. Treatment of deep cartilage
defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl
J Med 1994; 331 : 88995.
[14] Brucker PU, Braun S, Imhoff AB. Mega-OATS techniqueautologous
osteochondral transplantation as a salvage procedure for large osteo-
chondral defects of the femoral condyle. Oper Orthop Traumatol 2008;
20(3) : 18898.
[15] Cahill BR, Berg BC. 99 m-Technetium phosphate compound joint scinti-
graphy in the management of juvenile osteochondritis dissecans of the
femoral condyles. Am J Sports Med 1983; 11 : 32935.
[16] Christel P, Versier G, Djian P, Landreau P. Les greffes ostochondrales selon
la technique de la mosaicplasty. Matrise Orthopdique 1998; 76 : 113.
[17] Cole BJ, Lee SJ. Complex knee reconstruction : articular cartilage treat-
ment options. Arthroscopy 2003; 19(Suppl 1) : 110.
[18] de Girolamo L, Bertolini G, Cervellin M, et al. Treatment of chondral
defects of the knee with one step matrix-assisted technique enhanced by
autologous concentrated bone marrow : in vitro characterisation of
mesenchymal stem cells from iliac crest and subchondral bone. Injury
2010; 41(11) : 11727.
[19] De Smet AA, Fisher DR, Burnstein MI, etal. Value of MR imaging on sta-
ging osteochondral lesions of the talus (osteochondritis dissecans). AJR
1990; 154 : 5558.
[20] Dell'Accio F, De Bari C, Luyten FP. Molecular markers predictive of the
capacity of expanded human articular chondrocytes to form stable car-
tilage invivo. Arthritis Rheum 2001; 44(7) : 160819.
[21] Dhollander AM, De Neve F, Almqvist F, etal. Autologous matrix-induced
chondrogenesis combined with platelet-rich plasma gel : technical des-
cription and a five pilot patients report. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2011; 19 : 53642.
[22] Di Paola JD, Nelson DW, Colville MR. Characterizing osteochondral
lesions by magnetic resonance imaging. Arthroscopy 1991; 7 : 1014.
[23] Dickhut A, Dexheimer V, Martin K, et al. Chondrogenesis of human
mesenchymal stem cells by local transforming growth factor-beta delivery
in a biphasic resorbable carrier. Tissue Eng Part A 2010; 16(2) : 45364.
[24] Dor J, Rosset P. Lsions ostochondrales du dme astragalien. tude
multicentrique de 169 cas. Ann Orthop Ouest 1995; 27 : 4691.
[25] Dozin B, Malpeli M, Cancedda R, etal. Comparative evaluation of auto-
logous chondrocyte implantation and mosaicplasty : A multicentered
randomized clinical trial. Clin J Sport Med 2005; 15 : 2206.
[26] Ferkel RD. Arthroscopic surgery : the foot and ankle. Philadelphia :
Lippincott-Raven ; 1996.
[27] Frank AW. Arthroscopic treatment of osteochondral lesions of the talar
dome. Retrospective study of 48 cases. In : 3rd Symposium of the
ICRS.Gothenburg : Imprimerie MTL; 2000. p. workshop III.
[28] Friedman MJ, Berasi CC, Fox JM, etal. Preliminary results with abrasion
arthroplasty in the osteoarthritis of the knee. Clin Orthop Relat Res
1984; 182 : 2005.
[29] Garretson RB, Katolik LI, Verma N, etal. Contact pressure at osteochon-
dral donor sites in the patellofemoral joint. Am J Sports Med 2004; 32(4) :
96774.
[30] Garrett JC. Fresh osteochondral allografts for treatment of articular
defects in osteochondritis dissecans of the lateral femoral condyle in
adults. Clin Orthop 1994; 303 : 337.
[31] Giannini S, Buda R, Vannini F, etal. Arthroscopic autologous chondro-
cyte implantation in osteochondral lesions of the talus : surgical tech-
nique and results. Am J Sports Med 2008; 36(5) : 87380.
[32] Gille J, Schuseil E, Wimmer J, et al. Mid-term results of Autologous
Matrix-Induced Chondrogenesis for treatment of focal cartilage defects
in the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18(11) :
145664.

Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats
[33] Gobbi A. Osteochondral lesions of the talus : randomized controlled trial
comparing chondroplasty, microfracture, and osteochondral autograft
transplantation. Arthroscopy 2006; 22(10) : 108592.
[34] Gross AE, Agnidis Z, Hutchison CR. Osteochondral defects of the talus
treated with fresh osteochondral allograft transplantation. Foot Ankle
Int 2001; 22(5) : 38591.
[35] Gross AE, Shasha N, Aubin P. Long-term follow-up of the use of fresh
osteochondral allografts for posttraumatic knee defects. Clin Orthop
Relat Res 2005; 435 : 7987.
[36] Gudas R, Kalesinskas RJ, Kimtys V, etal. A prospective randomized clini-
cal study of mosaic osteochondral autologous transplantation versus
microfracture for the treatment of osteochondral defects in the knee
joint in young athletes. Arthroscopy 2005; 21 : 106675.
[37] Haasper C, Zelle BA, Knobloch K, et al. No mid-term difference in
mosaicplasty in previously treated versus previously untreated patients
with osteochondral lesions of the talus. Arch Orthop Trauma Surg 2008;
128(5) : 499504.
[38] Hangody L, Kish G, Mdis L, et al. Mosaicplasty for the treatment of
osteochondritis dissecans of the talus : two to seven year results in
36patients. Foot Ankle Int 2001; 22(7) : 5528.
[39] Hangody L, Vsrhelyi G, Hangody LR, etal. Autologous osteochondral
graftingtechnique and long-term results. Injury 2008; 39(Suppl 1) :
S329.
[40] Harding 3rd. WG. Diagnosis of osteochondritis dissecans of the femoral
condyles : the value of the lateral x-ray view. Clin Orthop 1977; 123 :
256.
[41] Hepple S, Winson IG, Glew D. Osteochondral lesions of the talus :
arevised classification. Foot Ankle Int 1999; 20 : 78993.
[42] Hoikka VE, Jaroma HJ, Ritsila VA. Reconstruction of the patellar articula-
tion with periosteal grafts. 4-year follow-up of 13 cases. Acta Orthop
Scand 1990; 61 : 369.
[43] Hooper DM, Morrissey MC, Drechsler WI, etal. Validation of the Hughs-
ton Clinic subjective knee questionnaire using gait analysis. Med Sci
Sports Exerc 2001; 33(9) : 145662.
[44] Horas U, Pelinkovic D, Herr G, etal. Autologous chondrocyte implanta-
tion and osteochondral cylinder transplantation in cartilage repair of the
knee joint : a prospective, comparative trial. J Bone Joint Surg Am 2003;
85(2) : 18592.
[45] Hughston JC, Hergenroeder PT, Courtenay BG. Osteochondritis disse-
cans of the femoral condyles. J Bone Joint Surg Am 1984; 66(9) : 13408.
[46] Irrgang JJ, Anderson AF, Boland AL, etal. Development and validation of
the international knee documentation committee subjective knee form.
Am J Sports Med 2001; 29(5) : 60013.
[47] Iwasaki N, Kato H, Kamishima T, etal. Donor site evaluation after autolo-
gous osteochondral mosaicplasty for cartilaginous lesions of the elbow
joint. Am J Sports Med 2007; 35(12) : 2096100.
[48] Jakson RW, Marans HJ, Silver RS. Arthroscopic treatment of degenerative
arthritis of the knee. J Bone Joint Surg 1988; 70-B : 332.
[49] Jamali AA, Emmerson BC, Chung C, etal. Fresh osteochondral allografts.
Clin Orthop 2005; 437 : 17685.
[50] Jarde O, Trinquier-Lautard JL, Garate F, etal. Osteochondral lesions of the
talar dome : surgical treatment in a series of 30 cases. Rev Chir Orthop
Rparatrice Appar Mot 2000; 86(6) : 60815.
[51] Jonhson LL. Surgical arthroscopy : principles and practice. St. Louis : The
C.V. Mosby Co; 1986.
[52] Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, etal. Clinical rating systems for the
ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int 1994;
15(7) : 34953.
[53] Knutsen G, Drogset JO, Engebretsen L, etal. A randomized trial compa-
ring autologous chondrocyte implantation with microfracture : findings
at five years. J Bone Joint Surg Am 2007; 89(10) : 210512.
[54] Kodama N, Honjo M, Maki J, Hukuda S. Osteochondritis dissecans of the
talus treated with the mosaicplasty technique : a case report. J Foot
Ankle Surg 2004; 43(3) : 1958.
[55] Kon E, Delcogliano M, Filardo G, etal. A novel nano-composite multi-
layered biomaterial for treatment of osteochondral lesions : Technique
note and an early stability pilot clinical trial. Injury Int J Care Injured
2010; 41 : 693701.
[56] Kon E, Verdonk P, Condello V, etal. Marcacci Matrix-assisted autologous
chondrocyte transplantation for the repair of cartilage defects of the
knee : systematic clinical data review and study quality analysis. Am J
Sports Med 2009; 37(Suppl 1) : 156S66S Epub 2009 Oct 27.
[57] Laffentre O. Osteochondral lesions of the talus : Current concept.
Orthop Traumatol Surg Res 2010; 96(5) : 55466.
PATHOLOGIES TISSULAIRES
[58] Loomer R, Fisher C, Lloyd-Smith R, etal. Osteochondral lesions of the
talus. Am J Sports Med 1993; 21 : 139.
[59] Marcacci M, Berruto M, Brocchetta D, etal. Articular cartilage enginee-
ring with Hyalograft C : 3years clinical results. Clin Orthop and Related
Research 2005; 435 : 96105.
[60] Marcacci M, Kon E, Delcogliano M, etal. Arthroscopic autologous osteo-
chondral grafting for cartilage defects of the knee : prospective study
results at a minimum 7-year follow-up. Am J Sports Med 2007; 35(12) :
201421.
[61] Marlovits S, Singer P, Zeller P, etal. Magnetic resonance observation of
cartilage repair tissue (MOCART) for the evaluation of autologous chon-
drocyte transplantation : determination of interobserver variability and
correlation to clinical outcome after 2years. Eur J Radiol 2006; 57 : 1623.
[62] Marx RG. Knee reting scales. Arthroscopy 2003; 19 : 11038.
[63] Matricali GA. Lsions ostochondrales du talus. Pathologie du pied et de
la cheville. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson; 2009. p. 32342.
[64] McCulloch PC, Kang RW, Sobhy MH, etal. Prospective evaluation of pro-
longed fresh osteochondral allograft transplantation of the femoral
condyle. Am J Sports Med 2007; 35 : 41120.
[65] Mithoefer K, McAdams T, Williams RJ, et al. Clinical efficacy of the
microfracture technique for articular cartilage repair in the knee. An
evidence-based systematic analysis. American Journal of Sports Medi-
cine 2010; 37(10) : 205363.
[66] Ogilvie-Harris DJ, Mahomed N, Demazire A. Anterior impingement of
the ankle treated by arthroscopic removal of bony spurs. J Bone Joint
Surg, Br 1993; 75(3) : 43740.
[67] Ollat D, Lebel B, Thaunat M, et al. Mosaic osteochondral transplanta-
tions in the knee joint, midterm results of the SFA multicenter study.
Orthop Traumatol Surg Res 2011; 97(8 Suppl) : S1606.
[68] Pascarella A, Ciatti R, Pascarella F, etal. Treatment of articular cartilage
lesions of the knee joint using a modified AMIC technique. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18(4) : 50913, Epub 2009 Dec 10.
[69] Peterson L, Vasiliadis HS, Brittberg M, Lindahl A. Autologous chondro-
cyte implantation. A long-term follow-up. The American Journal of
Sports Medicine 2010; 38(6) : 11724.
[70] Pridie AH. A method of resurfacing osteoarthritic knee joints. J Bone
Joint Surg Am 1959; 41 : 618.
[71] Rand JA. Role of arthroscopy in osteoarthritis of the knee joint. Arthros-
copy 1991; 7 : 358.
[72] Reddy S, Pedowitz DI, Parekh SG, etal. The morbidity associated with
osteochondral harvest from asymptomatic knees for the treatment of
osteochondral lesions of the talus. Am J Sports Med 2007; 35(1) : 805.
[73] Ritsila VA, Santavirta S, Alhopuro S, etal. Periosteal and perichondral graf-
ting in reconstructive surgery. Clin Orthop Relat Res 1994; 302 : 25965.
[74] Robert H. Technique de rparation du cartilage du genou par plastie en
mosaque. In : Huten D, editor. Confrence d'enseignement SOFCOT
2010. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson; 2010.
[75] Rubak JM, Poussa M, Ritsila V. Effects of joint motion on the repair of
articular cartilage with free periosteal grafts. Acta Orthop Scand 1982;
53 : 18791.
[76] Saris D, Vanlauwe J, Victor J, etal. Characterized chondrocyte implanta-
tion results in better clinical outcome at 36months in a randomized
trial compared to microfracture. Am J Sports Med 2009; 37(Suppl 1) :
109.
[77] Schmitt LC, Paterno MV, Huang S. Validity and internal consistency of
the international knee documentation committee subjective knee eva-
luation form in children and adolescents. Am J Sports Med 2010; 38(12) :
24437.
[78] Selmi TA, Verdonk P, Chambat P, etal. Autologous chondrocyte implan-
tation in a novel alginate-agarose hydrogel : outcome at two years. J Bone
Joint Surg Br 2008; 90(5) : 597604.
[79] Sgaglione NA, Chen E, Bert JM, etal. Current strategies for nonsurgical,
arthroscopic, and minimally invasive surgical treatment of knee cartilage
pathology. Instr Course Lect 2010; 59 : 15780.
[80] Singh S, Lee CC, Tay BK. Results of arthroscopic abrasion arthroplasty in
osteoarthritis of the knee joint. Singapore Med 1991; 32 : 347.
[81] Steadman JR, Miller BS, Karas SG, etal. The microfracture technique in
the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in National
Football League players. J Knee Surg 2003; 16(2) : 836.
[82] Steadman JR, Rodkey WG, Singleton SB, Briggs KK. Microfracture tech-
nique for full-thickness chondral defects : technique and clinical results.
Oper Tech Orthop 1997; 7 : 3004.
[83] Stone J. Osteochondral lesions of the talar dome. J Am Acad Orthop Surg
1996; 4(2) : 6373.
117
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Rparation et reconstruction cartilagineuse : techniques et rsultats
[84] Stone KR, Walgenblach A. Osteochondral slurry method of cartilage
transplantation. Proceeding of the 2nd Fribourg International Symposium
on Cartilage Repair. Fribourg, Switzerland, October 1997.
[85] Thermann H, Becher C. Microfracture technique for treatment of osteo-
chondral and degenerative chondral lesions of the talus. 2-year results of
a prospective study. Unfallchirurg 2004; 107(1) : 2732.
[86] Trattnig S, Millington SA, Szomolanyi P, Marlovits S. MR imaging of
osteochondral grafts and autologous chondrocyte implantation. Eur
Radiol 2007; 17(1) : 10318, Epub 2006 Jun 27.
[87] Van Den Borne MP, Raijmakers NJ, Vanlauwe J, International Cartilage
Repair Society, et al. International Cartilage Repair Society (ICRS) and
Oswestry macroscopic cartilage evaluation scores validated for use in
Autologous Chondrocyte Implantation (ACI) and microfracture.
Osteoarthritis Cartilage 2007; 15(12) : 1397402, Epub 2007 Jul 2.
[88] Van Dijk CN, Tol JL, Verheyen CC. A prospective study of prognostic fac-
tors concerning the outcome of arthroscopic surgery for anterior ankle
impingement. Am J Sports Med 1997; 25(6) : 73745.
[89] Van Dijk CN, Verhagen RA, Tol JL. Arthroscopy for problems after ankle
fracture. J Bone Joint Surg Br 1997; 79(2) : 2804.
118
[90] Vanlauwe J, Saris DB, Victor J, etal. Five-year outcome of characterized
chondrocyte implantation versus microfracture for symptomatic carti-
lage defects of the knee : early treatment matters. Am J Sports Med 2011;
39(12) : 256674. doi : 10.1177/0363546511422220, Epub 2011 Sep 9.
[91] Vasiliadis HS, Wasiak J. Autologous chondrocyte implantation for full
thickness articular cartilage defects of the knee. Cochrane Database Syst
Rev 2010; (10) Oct 6, CD003323.
[92] Verhagen RA, Struijs PA, Bossuyt PM, van Dijk CN. Systematic review of
treatment strategies for osteochondral defects of the talar dome. Foot
Ankle Clin 2003; 8(2) : 23342, viii-ix.
[93] Versier G, Christel P, Bures C, etal. Traitement des lsions cartilagineuses
du dme de l'astragale par autogreffes ostochondrales en mosaque.
e-mmoires de l'Acadmie de Chirurgie 2005; 4(2) : 111.
[94] Versier G, Dubrana F. Treatment of knee cartilage defect in 2010. Orthop
Traumatol Surg Res 2011; 97(8 Suppl) : S14053.
[95] Zeifang F, Oberle D, Nierhoff C, etal. Autologous chondrocyte implanta-
tion using the original periosteum-cover technique versus matrix-
associated autologous chondrocyte implantation : a randomized clinical
trial. Am J Sports Med 2010; 38(5) : 92433, Epub 2009 Dec 4.

Chapitre 13
Lsions ostocartilagineuses
dugenou
Indications dans les pertes de substance, les
ostochondrites et les fractures ostochondrales
H. Robert, K.F. Almqvist
RSUM
Les lsions chondrales ou ostochondrales du genou sont frquentes, sou-
vent mconnues et de traitement difficile. La prise en charge impose un
bilan de la lsion (sige, taille, profondeur) du genou (stabilit, axe en
charge) et du patient (niveau de gne fonctionnelle, niveau sportif, indice de
masse corporelle, etc.). Les traitements peuvent tre classs en gestes pallia-
tifs (traitement mdical, dbridement simple), gestes rparatifs (microper-
forations, matrices acellulaires) et gestes rgnratifs (auto- etallogreffes en
mosaque, greffes cellulaires de 1re, 2e et 3e gnrations). L'instabilit ou la
dsaxation seront traites pralablement ou simultanment.
Dans les pertes de substance post-traumatiques, les indications dpendent
essentiellement du sige et de la surface. Pour les condyles, seules les
lsions >1 cm2 mritent un traitement. Entre 1 et 2 cm2, on peut proposer
des microperforations ou des autogreffes ostochondrales; entre 2 et
4cm2, on propose des microperforations associes une matrice acellu-
laire ou une greffe de chondrocytes; au-del de 4 cm2, on ralisera des
greffes de chondrocytes ou un Mega-OATS. Pour la rotule (ou patella), le
recentrage sera associ un dbridement ou des greffes en mosaque.
Dans les ostochondrites juvniles, les lsions stables le plus souvent gu-
rissent, mais au-del de 6 mois de surveillance, des perforations tran-
schondrales multiples isoles ou associes une fixation (vis, ou clous
rsorbables de prfrence) seront proposes. En cas de lsion instable, si
le fragment est vivant, une fixation solide ventuellement renforce par
des plots ostochondraux sera propose. Si le fragment est ncrotique, il
sera rsqu et une reconstruction par greffe sera ralise. Dans les osto-
chondrites de l'adulte, le traitement sera d'emble chirurgical et fonction
de la stabilit et de la vitalit.
Dans les fractures chondrales de l'enfant, une tentative de collage par
fibrine ou suture est possible. Dans les fractures ostochondrales, une
refixation par vis, clous, broches est souhaitable. Le traitement de l'insta-
bilit patellaire associe sera ralis de prfrence secondairement.
La rparation des lsions chondrales et ostochondrales reste un chal-
lenge difficile, en constante volution, avec des techniques nouvelles
issues de la recherche. Les preuves cliniques de leur efficacit voire de
leur supriorit sont trs difficiles obtenir partir d'tudes randomi-
ses, souvent multicentriques et de dure de suivi insuffisante. Aucune
technique actuelle n'a fait la preuve de sa supriorit et aucune ne peut
rgnrer un cartilage hyalin. L'mergence en France de centres d'excel-
lence dans la rparation cartilagineuse pourrait permettre d'acqurir la
matrise des indications, de dvelopper la recherche et de rivaliser avec
les quipes trangres organises autour de cette thmatique.
MOTS CLS
Microperforations. Greffes en mosaque. Greffes de chondro-
cytes. Gels chondro-inducteurs. Matrices acellulaires
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
PATHOLOGIES TISSULAIRES
Les lsions chondrales ou ostochondrales du genou sont
frquentes (30 % de lsions isoles dont 36 % de lsions pro-
fondes), souvent post-traumatiques et latentes [20, 78]. Les
lsions plus ou moins profondes et tendues sont de rpara-
tion spontane partielle voire nulle. Cartilage is a trouble-
some problem and once destroyed, it never repairs (William
Hunter, 1743). L'volution d'une lsion chondrale profonde
est difficile prvoir; elle dpend de sa taille, de sa localisa-
tion, de facteurs locaux (tat mniscal, ligamentaire,
congruence articulaire), de facteurs rgionaux (axe en
charge, impacts sportifs) et de facteurs gnraux (ge, poids,
prdisposition gntique l'arthrose, etc.). Ces lsions
peuvent devenir symptomatiques au quotidien et dans la
pratique sportive. En l'absence de traitement, elles peuvent
voluer vers une arthrose [9]. Leur prise en charge est discu-
te et nous prsenterons les diffrentes techniques et les
indications la lumire des travaux les plus rcents. Nous
traiterons des pertes de substance chondrales, ostochon-
drales, des ostochondrites et des fractures ostochondrales,
l'exclusion des lsions dgnratives et de l'arthrose.
Prise en charge des pertes
desubstance chondrale
etostochondrale
d'originetraumatique
Le patient
Les conditions de survenue d'une lsion chondrale sont
importantes prciser : date, circonstances, suites imm-
diates et volution initiale spontane ou aprs traitement.
Chez les sportifs de haut niveau, il s'agit souvent de patholo-
gie microtraumatique lie des gestes rpts : impactions,
rotations, dclrations. Chez les sportifs de loisir, il s'agit
d'un traumatisme bien identifi une date prcise. Le dlai
de prise en charge est essentiel; ainsi, une lsion condylienne
datant de plusieurs mois aura pu voluer, s'tendre et retentir
119
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications
sur le tibia et paralllement le sportif sera dconditionn. La
symptomatologie des traumatismes chondraux n'est pas
spcifique. Le diagnostic doit tre voqu devant des dou-
leurs localises, mcaniques, dans certaines positions de
contrainte du genou, devant des sensations d'accrochages
voire de blocage, ou en cas d'hydarthrose. En cas de patho
logie mniscale associe, la symptomatologie mniscale
domine et masque celle de la lsion chondrale. En cas de
rupture ligamentaire (ligament crois antrieur [LCA], liga-
ments collatraux mdial et latral [LCM, LCL]), la prsence
de douleurs persistantes, d'accrochages doit faire suspecter
une lsion associe, chondrale ou mniscale. Les lsions sont
videmment plus frquentes chez les athltes que dans la
population gnrale, mais seulement la moiti des athltes
seront symptomatiques [20]. Les lsions asymptomatiques
fmorotibiales entranent une perte volumtrique rgulire
de cartilage qui conduira une arthrose prcoce [13]. La
prise en charge de ces lsions asymptomatiques reste discu-
te. La rduction des sports impact et pivot est conseille
et les lsions doivent tre surveilles sur le plan clinique voire
en imagerie par rsonance magntique (IRM), lorsqu'elles
sont tendues et en zone portante [51]. En cas d'aggravation,
une prise en charge chirurgicale peut se discuter [51].
L'ge est un facteur important dans l'indication et il est sou-
haitable d'oprer avant 50 ans [7]. Le patient ne doit pas tre
obse (indice de masse corporelle [IMC] <30 kg/m2) ou
dpressif sous traitement. Aux tats-Unis, certaines assu-
rances ne prennent pas en charge des patients dont l'IMC
>30 kg/m2; d'autres ont mis le seuil 35 kg/m2. Les addic-
tions majeures (alcool, toxicomanie) sont une contre-indica-
tion absolue; le tabagisme ne l'est plus aprs un sevrage d'au
moins 6semaines [51].
Le bilan fonctionnel du genou symptomatique doit tre
valu et chiffr avec des scores valids : chelle visuelle ana-
logique de la douleur (EVA), KOOS (Knee injury and
Osteoarthritis Outcome Score; www.koos.nu) et ICRS (score
de l'International Cartilage Repair Society; www.cartilage.
org) de prfrence. Les tudes multicentriques de rparation
chondrale ralises en France incluent habituellement des
patients dont l'EVA est suprieure 6/10 points, et le score
ICRS <55/100 points. L'examen clinique complet du genou
s'impose : mobilit, stabilit, axe en charge, centrage patel-
laire, musculature, etc.
La lsion
L'analyse de la lsion repose sur un bilan d'imagerie dcrit
prcdemment, et incluant des radiographies (grand axe
en appui monopodal, radiographies comparatives de face
en schuss, un profil en extension, un fmoropatellaire
30), une IRM avec des squences cartilagineuses (FSE
[fast spin echo] T2 en saturation des graisses et gradient
d'cho T1) en haute rsolution, voire une arthro-IRM ou
un arthroscanner. L'ICRS a mis la disposition des chirur-
giens un package pour prciser le sige (condylien, tibial
ou patellaire), la localisation (9 secteurs par surface arti-
culaire) et la profondeur (grades I IV) des lsions (www.
cartilage.org). L'existence de bone bruise sous-chon-
120
dral et tendu traduisant un dme intra-osseux est
associe des rsultats cliniques moins bons.
Exprimentalement, il a t dmontr que des lsions
condyliennes de taille suprieure 1 cm de diamtre
exposent le cartilage priphrique des sur-contraintes. Il
existe un seuil minimal de taille (10 mm de diamtre, soit
0,8cm2 de surface) pour le traitement des lsions fmoroti-
biales, en zone portante, mais pas pour la fmoropatellaire.
Les lsions isoles de grade III ou IV, de diamtre suprieur
1 cm, sont retrouves dans 5 % des arthroscopies, mais dans
26 % des ruptures du LCA et 42 % des lsions mniscales
[29]. La taille lsionnelle est importante pour l'volution;
ainsi, une petite lsion de 2 cm de diamtre dont les berges
sont bien limites sera longtemps bien tolre; au-del, il
existera un processus d'aggravation la mise en charge. Ces
lsions ne seront volutives que si elles sont en zone por-
tante et profonde; les lsions superficielles sont rputes
peu ou pas volutives (figure13.1). Ce bilan lsionnel pro-
pratoire doit permettre une bonne cartographie pour gui-
der la dcision. Il faudra s'assurer d'une bonne correspondance
entre la symptomatologie, les zones d ouloureuses et la
lsion authentifie au terme du bilan. L'arthroscopie reste le
gold standard pour prciser la lsion et permet de faire
une mesure de surface et de profondeur aprs le dbride-
ment (figure13.2a,b). Les mesures peropratoires de surface
doivent tre ralises avec une rglette et non avec un cro-
chet gradu, qui surestime la lsion (figure13.3). L'utilisation
de l'arc lsionnel sur le condyle permet de situer et de mesu-
rer la hauteur de la lsion sur les condyles [61].
Les diffrentes techniques
Chaque technique sera prsente brivement; ses rsultats
significatifs seront rapports et les indications dgages.
Traitement mdical
Le traitement symptomatique associant un antalgique (aspi-
rine, paractamol) et un anti-inflammatoire non strodien
(AINS) est habituel en post-traumatique prcoce. La mise en
Figure13.1. La taille de la lsion est essentielle pour son volutivit.
Une lsion de petite taille (1 cm de diamtre) se modifiera peu l'appui, les
berges prendront les contraintes (a et b), alors qu'une lsion de grande taille
exposera directement l'os sous-chondral et le cartilage marginal (c et d). Ainsi,
une petite lsion ( <1 cm) non symptomatique ne doit pas tre traite.
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications

A B
Figure13.2. a. Lsion chondrale condylienne latrale de stade III associe un dfect mniscal. b. Aprs dbridement chondral isol.

Figure13.3. Mesure de la largeur d'une perte de substance condylienne Figure13.4. Lsion chondrale condylienne de stade II, de type lambeau
avec une rglette. instable.

jusqu'au tissu sain en enlevant la couche calcifie, mais sans

dcharge et la mobilisation prcoce sont utiles au dbut. Les
creuser l'os sous-chondral (voir figure13.2a,b). On peut recourir
AINS bloquent la production de prostaglandines et sont
au bistouri pour obtenir des berges verticales et saines. En cas de
bien tolrs sur de courtes priodes. Le traitement par AINS
corps trangers associs, leur extraction se fait soit par simple
a un effet antimtabolique (inhibition de la synthse des gly-
lavage avec une grosse canule s'ils sont petits, soit la pince,
cosaminoglycanes) s'il est prolong. Il n'y a pas de place pour
parfois aprs fragmentation, s'ils sont volumineux. En fin d'in-
l'anti-COX-2, sauf en cas de mauvaise tolrance des AINS
tervention, il faut faire une mesure de la hauteur et de la largeur
classiques. Le traitement doit tre court pour ne pas mas-
de la lsion avec une rglette, et de la profondeur en quatre
quer la pathologie chondrale qu'il faudra dpister et prendre
grades (I IV) selon la classification de l'ICRS (voir figure13.3).
en charge sans retard [64]. Si la lsion est peu symptoma-
Les lsions symptomatiques (sensations d'accrochage, dou-
tique ou le patient peu dcid un traitement chirurgical,
leurs) de grade II (figure13.4) sont de bonnes indications d'un
des mesures de protection du cartilage sont souhaitables :
dbridement conomique, et les patients seront soulags [8];
absence de prise de poids, maintien d'une activit physique
en revanche, les lsions de grade III relvent d'un dbridement
rgulire (marche, cyclisme, natation). Les injections intra-
complt par un autre geste. Les lsions plus profondes (grade
articulaires de corticodes n'ont pas d'indication logique,
IV) ne sont pas de bonnes indications du dbridement isol.
dans les lsions chondrales focales, en l'absence d'arthrose.
L'acide hyaluronique a un effet chondroprotecteur et anti-
Les techniques de stimulation du spongieux sous-chondral
inflammatoire et peut tre inject en monodose [23]. Le
recours des orthses de dcharge est possible en cas de Le principe de rparation cartilagineuse par des microperfo-
lsion latralise, pour les priodes hyperalgiques. rations ou des microfractures est fond sur la constitution
d'un caillot qui sera progressivement envahi de cellules
Dbridement chondral multipotentielles de la moelle et de plaquettes [73]. Les cel-
Le dbridement peut tre isol ou constituer le premier temps lules vont d'abord constituer un tissu fibreux qui va subir
d'un geste de rparation. Les berges instables sont rgularises progressivement une mtaplasie par des chondrocytes

121
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications
actifs; le tissu de rparation sera habituellement un mlange
de fibrocartilage et de cartilage hyaline-like. Richard
Steadman a dvelopp les microfractures au poinon,
puisune quipe canadienne a propos des microperforations
profondes la mche (figure13.5a,b) [11]. Ces techniques sont
de ralisation aise pour les condyles, le tibia et la rotule, mais
le devenir moyen terme du tissu de rparation reste incertain.
La qualit du geste technique, la mobilisation prcoce du
genou et la reprise d'appui adapt au sige lsionnel sont des
facteurs dterminants pour la qualit de la rparation tissulaire.
Une mta-analyse de 12 tudes randomises, de niveaux 1 et
2, incluant 611 patients a t publie par Mithoefer etal. [53].
Les lsions voluaient depuis 2,5 ans en moyenne, mesuraient
3 0,5 cm2 et s'associaient dans un tiers des cas une atteinte
mniscale ou ligamentaire. Deux tiers des oprs avaient un
bon ou un trs bon rsultat leur permettant la reprise des
sports. Au-del de 24 60mois, une rduction partielle d'ac-
tivit a t retrouve dans un tiers des cas; nanmoins, elle
restait suprieure au niveau propratoire. La reprise des
sports se faisait dans 44 100 % des cas (67 % en moyenne),
8mois en moyenne, durant 2 5 ans. Sur des suivis par IRM, il
existait une bonne corrlation entre le volume de remplis-
sage, l'intgration marginale et le rsultat clinique [53]. Chez
21 footballeurs professionnels, la reprise au mme niveau
atteignait 95 % et se poursuivait durant 5 ans pour Stead-
man[74]. Dans la srie de Gill etal., 40 patients sur 103 ont
bnfici d'une arthroscopie de contrle et il existait dans la
moiti des cas une rparation cartilagineuse simulant tout
fait un cartilage normal [21]. Knutsen etal. ont ralis une
tude randomise entre les microfractures et les greffes de
chondrocytes; ils ne retrouvaient pas de bnfice clinique de
l'une des deux techniques, mais les greffes offraient une plus
grande proportion de tissu prdominance hyaline [35].
Les facteurs prdictifs favorables de ces sries sont : les
lsions chondrales traumatiques, rcentes de moins d'unan,
de moins de 2 cm2 chez des sujets de moins de 35 ans, des
sportifs motivs et si l'IMC est faible. La c ontre-indication
principale est le varus ou le valgus suprieur 5 [35].
Cette technique est galement indique dans le cas des rup-
tures du LCA associes une lsion chondrale profonde.
Figure13.5. a. Lsion condylienne aprs avivement. b. Lsion microperfore la mche.
122
Ils'agit d'un geste facile raliser sous arthroscopie, peu on-
reux, souvent considr comme un first line treatment
option qui ne coupe pas les ponts [24].
Techniques d'augmentation
Beaucoup d'efforts des chirurgiens ont t dploys pour
amliorer dans le temps les rsultats des microfractures.
Matrices acellulaires
Le principe est de recouvrir la zone de microfractures ou de
microperforations par une membrane rsorbable qui favo-
rise la diffrenciation des cellules souches msenchymateuses
en chondrocytes. Ces matrices tridimensionnelles sont bio-
compatibles, biodgradables et bioactives. L'objectif des
membranes est de stabiliser le caillot, de concentrer les cel-
lules msenchymateuses et les facteurs de croissance pour
amliorer la qualit du tissu de rparation fibrochondrocy-
taire et le protger des contraintes (Bioreactor de Behrens).
La technique avec la membrane de collagne types I/III
Chondro-Gide (Geistlich, Wolhusen, Suisse) dite Autolo-
gous Matrix Induced Chondrogenesis (AMIC) est la plus
rpandue en Europe (figure13.6a,b) [3]. Les principes restent
les mmes avec d'autres matrices (MaioRegen, Chondrotis-
sue, Hyalofast). La membrane MaioRegen permet un
comblement osseux et cartilagineux grce une matrice tri-
dimensionnelle en trois couches (combinaison en propor-
tion variable de c ollagne type I et d'hydroxyapatite) simu-
lant la perte de substance ostochondrale [36]. La perte de
substance rectangulaire ou carre est recouverte par la mem-
brane stabilise en press-fit seule ou par des broches rsor-
bables (Smart Nail), on peut aussi combiner une suture aux
points cardinaux (Vicryl ou PDS 4-0 et du Tissucol). Les
membranes seront progressivement rsorbes. Il est possible
d'enrichir la membrane par une injection de plasma riche en
plaquettes (PRP); c'est la technique AMIC plus dcrite
par Dhollander etal.[16]. L'injection de PRP est faite sous la
membrane, avant sa suture complte. Il s'agit d'une tech-
nique en un temps, sans culture cellulaire pralable, donc
plus adaptable la surface lsionnelle et plus disponible au
bloc opratoire.
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications

Figure13.6. a. Perte de substance ostochondrale du condyle aprs avivement. b. Aprs microperforations, mise en place et suture par une mini-
arthrotomie d'une membrane de collagne I/III (technique AMIC).

Figure13.7. Dfect ostochondral condylien progressivement recouvert par une solution de Chitosan mlang au sang du patient (BST-CarGel).

Les rsultats 2 ans avec la technique AMIC sont encourageants
sur le plan clinique, mais les rsultats moyen terme manquent
[7, 79]. L'tude histologique de Siclari etal. porte sur 4 biopsies
18mois au minimum aprs implantation d'une membrane PGA-
acide hyaluronique recouverte de PRP (Chondrotissue); elle a
mis en vidence un tissu hyaline-like [72]. Mme si les rsultats
prliminaires sont prometteurs, il est difficile aujourd'hui de choi-
sir telle ou telle membrane, en l'absence de rsultats comparatifs
long terme par rapport aux microfractures isoles.
Les indications des matrices sont les lsions condy-
liennes, chondrales ou ostochondrales, de surface
>2cm2, de grades III et IV de l'ICRS.
Gels
Le gel BST-CarGel (Piramal, Laval, Qubec, Canada) est une
solution liquide de Chitosan (polysaccharide) qui est
mlang en peropratoire au sang (5 ml) du patient. Le
composite caillotChitosan adhre au dfect ostochon-
dral, attire et stimule la diffrenciation des cellules souches
msenchymateuses [70]. Le caractre chondro-inducteur a
t prouv chez le mouton [30], puis dans une tude cli-
nique de phase III en comparaison avec les microfrac-
tures[50]. Les rsultats histologiques (architecture du colla-
gne et scores ICRS) et les IRM quantitatives (pourcentage
de remplissage et T2 mapping) sont en faveur du groupe
BST-CarGel; en revanche, il n'y a pas de diffrence clinique
13mois de recul [71]. La rducation et la mise en charge
sont plus lentes qu'avec les techniques d'augmentation avec
matrices [71].
Le dfect est dbrid sous arthroscopie ou mini-arthrotomie
pour obtenir une perte de substance bien limite, microper-
fore puis sche. Le mlange sangChitosan est vers au
goutte goutte, sans dbordement dans la lsion position-
ne horizontalement (genou en hyperflexion) (figure13.7).
La solidification prend 15 minutes.
Les indications des gels sont les lsions condyliennes
traumatiques, de grades III et IV de l'ICRS, localises, de
taille suprieure 2 cm2.

123
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications
Autogreffes ostochondrales en mosaque
Le principe est de combler en un temps les pertes de substance
par plusieurs autogreffes cylindriques, de grande taille (>8 mm
de diamtre), prleves sur des zones peu fonctionnelles du
genou et implantes en press-fit (figures13.8, 13.9, 13.10). Ces
greffes doivent couvrir plus de 80 % de la lsion et restaurent
immdiatement une surface hyaline et congruente [60].
La srie de Hangody et al. sur 597 lsions condyliennes et
118lsions fmoropatellaires 10 ans de recul au maximum
prsente les rsultats suivants : 92 % de bons et trs bons
rsultats cliniques pour le condyle, 84 % pour le tibia et 79 %
pour la fmoropatellaire [27]. Les contrles IRM retrouvent
une fusion osseuse et cartilagineuse sur la zone receveuse et
une bonne congruence de la nosurface. Le cartilage analys
sur 83 biopsies a retrouv un cartilage hyalin dans 83 % des
cas (collagne type II et glycosaminoglycanes). Sur une srie
de 61 footballeurs professionnels, Panics et al. rapportent
79 % de reprises au mme niveau pour des greffes condy-
liennes isoles ou associes une plastie du LCA (28 sur
56 patients), mais aucune reprise pour les greffes patellaires
ou tibiales [56]. Ollat et al. ont publi les rsultats d'une
Figure 13.8.Unit ostochondrale prleve lors d'une greffe en
mosaque.
Figure 13.9.Prlvement sous arthroscopie d'une greffe ostochon-
drale sur la trochle mdiale.
124
Figure 13.10.Contrle scopique de trois greffons condyliens en
mosaque.
tude multicentrique de la Socit franaise d'arthroscopie
(SFA) sur 142 cas : au recul moyen de 8 ans, 82 % des rsul-
tats sont satisfaisants [55]. Marcacci etal. confirment l'int-
rt de limiter le nombre des greffes et d'utiliser des plots de
grande taille [48]. Les mosaques offrent des rsultats au
moins aussi bons que les greffes de chondrocytes pour des
lsions de petite taille [31].
Les facteurs favorables issus de ces tudes sont : le sexe mas-
culin, la surface infrieure 2 cm2, les lsions du condyle
mdial et un dlai accidentchirurgie court. Comme pour
les microperforations, les rsultats des greffes peuvent se
dgrader avec le recul [48, 55].
Les avantages des mosacplasties sont : la simplicit de la
technique opratoire ralise en un temps, l'apport de tissu
cartilagineux autologue vivant, le faible cot, la faible morbi-
dit, la rapidit de reprise des sports.
Les inconvnients sont lis aux possibles douleurs initiales
de la zone prleve, l'absence d'intgration complte des
berges chondrales des plots, aux difficults pour restaurer
une bonne congruence. Il reste une incertitude sur le com-
portement long terme des greffes car la zone donneuse n'a
pas les mmes caractristiques mcaniques que la zone rece-
veuse ni la mme paisseur; un dcalage des tide-marks
entre les greffons est observ trs frquemment l'IRM
(figure13.11a,b). L'implantation de greffes synthtiques (Tru-
Fit) en PDLLA-PGA la place des autogreffes vite les alas
des zones de prlvement, mais les rsultats cliniques ne
semblent pas aussi bons, et l'intgration est plus tardive [28].
Actuellement, les mosacplasties sont rserver des
sujets de moins de 50 ans, porteurs d'une lsion condy-
lienne, profonde (grades III et IV de l'ICRS), localise,
infrieure 2 cm2, ncessitant moins de 6 greffons, sans
lsion en miroir et sans dsaxation du genou [21]. Les
mosacplasties sont galement possibles sur des lsions
tibiales.
En cas de lsion de grande surface (>4 cm2), il est possible
d'utiliser le condyle interne postrieur, avec une instrumen-
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications

Figure13.11. a. IRM 3mois postopratoire d'une double greffe ostochondrale, pas de signe d'instabilit. b. 6mois, bonne intgration osseuse
mais dcalage des tide-marks.

tation spcifique (Mega-OATS). La greffe sera modele la

taille exacte de la perte de substance et implante en press-
fit. Sur une srie de 29 patients, 90 % taient satisfaits et 55 %
ont pu reprendre le sport au mme niveau [1].

Allogreffes ostochondrales
Il s'agit d'allogreffes ostochondrales fraches pour pou-
voir conserver la viabilit des chondrocytes, l'architecture
et les qualits mcaniques de la greffe. Les greffes sont
conserves au maximum 28 jours +4 C. Malgr une
slection rigoureuse des donneurs, des tests srologiques
(VIH, hpatites, etc.) et bactriologiques, il existe un risque
rsiduel de contamination du receveur (1 sur 150000)[24].
Le risque de rejet immunologique n'est pas nul et peut
expliquer des incorporations incompltes sur l'IRM. Les
dimensions de l'allogreffe doivent tre trs proches de
celles du genou receveur. La technique pour les condyles
est trs voisine des mosacplasties, mais la couverture peut Figure 13.12. Greffe en mosaque partir d'une allogreffe massive et
atteindre un diamtre lsionnel de 35 mm (figure13.12). frache.
a. Lsion tendue de stade III du condyle mdial. b. Forage orthogonal du
Les indications sont limites aux lsions ostochondrales puits receveur emportant un cylindre de 5 9 mm de profondeur; la posi-
tendues d'au moins 4 cm2 et aux checs d'autres tech- tion du tunnel est repre par rapport au sulcus terminalis et l'chan-
niques de rparation chondrale. Le taux de survie 10 ans, crure. c. Sur l'allogreffe, le positionnement du greffon donneur est repr,
pour des remplacements condyliens, est de 85 % [25]. le forage est fait un diamtre suprieur de 1 mm et la greffe est marque
aux points cardinaux. d. Le greffon est taill la bonne longueur puis
Cette technique d'allogreffe frache est utilise en Belgique,
impact progressivement dans le puits receveur pour tre affleurant.
aux tats-Unis mais pas en France. Les allogreffes
ostochondrales congeles (conserves 80 C et pen-
dant plusieurs annes) ne permettent pas de maintenir la
microarchitecture chondrale et sont voues l'chec au prioste. Des chondrocytes autologues cultivs sont injects
bout de quelques annes [17]. dans le dfect prpar, sous un lambeau priost faisant
Les allogreffes fraches ne sont indiques que pour des office de patch, sutur ses bords et tanchifi (figure13.14).
lsions tendues et profondes chez des sujets jeunes. Au plan biologique, les chondrocytes autologues cultivs
exvivo, en monocouche et soumis au procd de ddif-
Greffes cellulaires frenciation puis rediffrenciation sur une priode de 3
La technique princeps de 1re gnration (figure13.13) repose 4semaines permettent d'obtenir une rgnration d'un tissu
sur la dynamique biologique du complexe chondrocytes hyaline-like aprs leur autotransplantation. Le prioste,

125
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications
1. Biopsie
Analyse de la lsion :
Sige
Profondeur
Dimensions
Anciennet
Figure13.13. Technique de greffe de chondrocytes de 1re gnration.
1er temps : sous arthroscopie, bilan lsionnel et biopsie chondrale au bord suprieur de la trochle. 2e temps : isolement puis mise en culture des chondro-
cytes dans un laboratoire de thrapie cellulaire. 3e temps : injection de la culture cellulaire dans la lsion prpare et tanchifie par un patch priost.
Figure 13.14.Greffe cellulaire de 1re gnration du condyle mdial,
injection de la suspension cellulaire sous le lambeau priost.
en plus de son rle de couvercle et, pour certains, de mem-
brane semi-permable permettant la nutrition des chondro-
cytes transplants par le liquide synovial, pourrait aussi jouer
un rle stimulateur de leur division et de leur croissance clo-
nale, en apportant certains facteurs de croissance. Pour
amliorer la qualit des chondrocytes transplants, Saris
et al. identifient et slectionnent une sous-population de
chondrocytes (characterized chondrocyte implantation) pro-
duisant plus de cartilage hyaline-like (Chondrocelect,
Tigenix, Belgique)[65]. Le tissu de rparation lors des biop-
sies 1 an postopratoire rvle une meilleure macro-archi-
tecture qu'aprs les microfractures [65]. Les rsultats cli-
niques 3 ans de recul sont suprieurs ceux des
microfractures [66].
126
3. Injections
Lsion
rgularise
2. Laboratoire Patch priost
tanchifi
Les rsultats des greffes de 1re gnration s'appuient essen-
tiellement sur des tudes sudoises dont le suivi est remar-
quable [57]. Les rsultats de 215 patients sont probants,
reproductibles et se maintiennent un niveau satisfaisant
au recul moyen de 12,8 ans (10 20 ans). Ces rsultats ont
t valus par des scores cliniques (Lysholm, Tegner et
KOOS), des rvisions arthroscopiques, des biopsies (confir-
mation du phnotype hyaline-like long terme) et des
tests d'indentation. Quatre-vingt-dix pour cent de bons et
excellents rsultats cliniques sont retrouvs dans les lsions
isoles du condyle fmoral, 74 % en cas de lsion associe du
LCA, 70 % en cas de greffe patellaire. Enfin, ces tudes confir-
ment l'excellente corrlation entre les rsultats cliniques et
l'histologie (>77 %). Ces rsultats sont confirms par ceux
de Minas [52], de Robert [60], et de Bentley etal. dans une
tude comparative avec les greffes en mosaque [4]. La prin-
cipale complication est lie la prsence du prioste qui
peut se dtacher partiellement (chec de la fixation initiale)
ou s'hypertrophier (25 %). En cas d'hypertrophie, une
arthroscopie de dbridement est ncessaire dans l'anne qui
suit la greffe (20 % des cas pour Minas [52], 25 % pour
Knutsen [35]). Les checs se retrouvent dans les lsions
bipolaires, mais la taille lsionnelle, l'ge, une mniscecto-
mie partielle ne sont pas des facteurs dfavorables [75]. Les
microfractures pralables, sur une lsion de grande taille
(>4 cm2), sont un facteur de mauvais pronostic [52]. Les
checs, habituellement dans les deux premires annes,
conduisant une nouvelle greffe, sont estims par Minas
13 % [52].
Dans la 2e gnration de greffe, le prioste a t remplac par
une membrane collagnique (Chondro-Gide), ce qui facilite
l'implantation et rduit le risque d'hypertrophie. Dans la
3egnration de greffe, les cellules chondrocytaires sont mises
en culture dans la matrice, ce qui amliore la distribution

s patiale. Plusieurs matrices ont t utilises en clinique, l'acide
hyaluronique estrifi (Hyalograft C), le collagne types I et III
(MACI) (figure 13.15), l'alginate et l'agarose (Cartipatch)
(figure13.16a,b). Pour certaines matrices, l'implantation peut
tre ralise sous arthroscopie grce la fixation de la mem-
brane avec du Tissucol dans la perte de substance ostochon-
drale prpare [63]. Plusieurs couches de matrice charge
peuvent tre superposes selon le principe du mille-feuille
et implantes sous arthroscopie (figure13.17a,b) [7]. La greffe
type MACI semble suprieure aux microfractures isoles
dans une tude randomise de niveau 1, 2 ans de recul [6].
Avec la greffe MACI, la reprise de l'appui complet 8semaines
donne de meilleurs rsultats qu' 12semaines.
Les avantages des greffes cellulaires sont : la rparation par
un tissu hyaline-like, la possibilit de couvrir de grandes
pertes de substance, la stabilit dans le temps.
Les inconvnients des greffes sont la ncessit de deux
temps opratoires espacs de 4 8semaines, le cot lev,
mme si l'on sait la complexit du procd, notamment en
termes de suivi et de scurisation, la disponibilit en France
actuellement, malgr les rsultats encourageants de l'essai
clinique de la SFA [60].
Les greffes cellulaires sont rserver aux lsions de
grande taille, chez des jeunes sportifs ou aprs chec
d'autres techniques.
A B
Figure13.15. Greffe MACI sous arthroscopie.
a. Lsion chondrale condylienne de stade III. b. Prsentation de la membrane de collagne prdcoupe. c. fixation par du Tissucol.
Figure13.16. Greffe de 3e gnration par greffe Cartipatch.
a. Lsion condylienne traumatique de stade IV aprs avivement b. Mise en place du greffon Cartipatch.
PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications
Indications dans les pertes de substance focales
Les patients habituellement jeunes et symptomatiques, sou-
haitant poursuivre leurs activits sportives, sont deman-
deurs de gestes techniques efficaces. La forte motivation, le
caractre optimiste, l'environnement social favorable sont
de bons atouts pour une dcision chirurgicale et pour de
meilleurs rsultats [18]. En l'absence de ces conditions, la
dcision doit rester prudente et rflchie. Le choix du geste
idal reste difficile et dpend non seulement de la lsion
(tendue, sige et profondeur), mais aussi de l'environne-
ment du genou (axe mcanique, tat mniscal, stabilit) et
des facteurs gnraux (ge, profession, sports, niveau sportif,
poids, compliance aux contraintes postopratoires) [7, 52].
Il n'y a pas thoriquement d'indication isole de ces tech-
niques pour des lsions dgnratives en miroir ou pour
l'arthrose. Aucune socit savante internationale n'a pro-
pos d'algorithme dcisionnel qui fasse consensus. La littra-
ture rapporte des tableaux dcisionnels issus de groupes de
chirurgiens impliqus dans la rparation ostochondrale et
qui refltent leur exprience, leur habitude, leur prfrence.
Ces tableaux tiennent aussi comptent des contraintes finan-
cires et rglementaires de leur pays. Nous avons propos un
tableau dcisionnel prenant en compte la surface lsionnelle
(figure13.18) et il sera dtaill dans le texte.
C
127
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications

Spongieux

Membranes
de collagne en
mille-feuille
Canule
A Arthroscope de travail B
Figure13.17. Contrle arthroscopique de plusieurs greffes cellulaires avec matrice (Hyalograft) selon la technique du mille-feuille.
(Partie b : Collection de M. Brittberg.)

< 1 cm2 2 cm2 2 4 cm2 > 4 cm2

Microperforations augmentes
ou greffe de chondrocytes matrice
Abstention et selon la demande et les possibilits
surveillance

Mga-OATS
ou greffe de chondrocytes
matrice
Microperforations ou mosacplasties ou allogreffe
selon la demande sportive et la profondeur selon les possibilits

Figure13.18. Choix thrapeutiques devant une perte de substance condylienne chondrale et ostochondrale.

Condyles fmoraux rations isoles ou associes une matrice, et une greffe de

Les indications dans les pertes de substance traumatiques
sont fonction de plusieurs paramtres.
Profondeur
Les pertes de substance superficielles (grades I et II de l'ICRS)
ne sont pas des indications chirurgicales car elles ne sont pas
habituellement symptomatiques. Le traitement mdical a
toute sa place. Exceptionnellement, un dbridement cono-
mique en prsence d'un lambeau chondral symptomatique,
en l'absence d'autre lsion, sera ralis. Les indications pour
les grades III et IV dpendent de la surface, de l'ge, du niveau
sportif, du LCA, des mnisques, de l'axe, etc.
Surface lsionnelle (figure13.18)
Pour de petites lsions (<1 cm2), l'abstention est de rgle,
sauf cas exceptionnel. En dessous de 2 cm2, la rparation
peut se faire par des microperforations, des microfractures
ou des plots ostochondraux en mosaque. Il s'agit de tech-
niques en un temps, peu onreuses et ralisables sous
arthroscopie. Chez les sujets trs sportifs, les autogreffes
ostochondrales ont une meilleure durabilit que les
microfractures. Entre 2 et 4 cm2, on choisira entre des perfo-
chondrocytes de 1re gnration (Chondrocelect) ou de
3e gnration (avec matrice cellularise). Au-del de 4 cm2,
on choisira entre une greffe de chondrocytes de 1re ou
3e gnration, un Mega-OATS ou une allogreffe selon les
disponibilits et l'tat du sous-chondral. Si l'os sous-chon-
dral est respect, les greffes de chondrocytes sont possibles
en monocouche; s'il est altr (dme, godes, etc.), on
prfrera des greffes cellulaires de 3e gnration en mille-
feuille (voir figure13.17) ou une allogreffe.
Niveau sportif et ge
Les sujets jeunes (<40 ans) et sportifs constituent le groupe
le plus difficile traiter, mais chez lesquels toutes les tech-
niques ont les meilleurs taux de succs. L'idal est d'obtenir
un cartilage hyaline-like qui protgera le genou des
impacts rpts haute nergie, ce qui exclut a priori les
gestes de stimulation mdullaire. Les greffes ostochon-
drales et les greffes cellulaires sont recommandes pour des
lsions de petite taille, mais la reprise sportive sera plus
rapide avec les greffes en mosaque [26, 54]. Le taux de
reprise du niveau sportif antrieur est plus lev si la chirur-
gie est ralise avant 1 an post-traumatique. Au-del de

128
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications

40 ans, les microfractures sont prfrables sur des lsions

bien limites et les greffes ostochondrales sur des lsions
mal limites mais de surface modeste. La chirurgie de rpara-
tion chondrale demeure raisonnable jusqu' 50 ans. Les
greffes cellulaires restent possibles sur des lsions tendues
chez des patients motivs et prvenus des suites plus lon-
gues, de l'association possible une ostotomie. Les patients
en accident du travail sont de mauvais candidats cette
chirurgie complexe [52].
LCA et mnisques
L'atteinte du cartilage, habituellement condylienne mdiale
ou latrale, associe la rupture du LCA posent un difficile
problme en pr- et peropratoire. La lsion chondrale ini-
tiale doit tre suspecte en cas de traumatisme haute ner-
gie, de bone bruise tendu, et doit tre diffrencie des
atteintes dgnratives par laxit mconnue ou nglige. Les
lsions de bone bruise sont associes une atteinte des
couches superficielles du cartilage qui conditionnera le
Figure13.19. Objectifs de correction des ostotomies.
devenir du genou [33]. La rparation simultane du LCA et
La normocorrection est obtenue si l'axe de charge passe au milieu du
de la lsion chondrale est recommande si elle est tendue genou; l'hypercorrection est obtenue si l'axe passe dans le compartiment
et profonde [7], et cela ne semble pas modifier les rsultats oppos.
des plasties seules [56, 66]. Le geste sera adapt la surface
lsionnelle, comme dcrit prcdemment. Si l'on choisit la
greffe cellulaire cultive, celle-ci sera ralise secondaire-
ment en mme temps que la plastie; le 1er temps permet un
bilan lsionnel et la biopsie chondrale. Dans les suites, il fau-
dra exclure les exercices en chane ouverte pendant 4mois et
les sports de pivot pendant 1 an.
Si la lsion chondrale s'associe des lsions mniscales et du
LCA, l'effort doit porter sur la conservation ou la rparation
mniscale associe la ligamentoplastie; si le mnisque ne
peut tre conserv, un geste chondral est souhaitable. La lsion
chondrale fmorotibiale non traite, associe la rupture du
LCA, conduit des rsultats fonctionnels moins bons, au recul
de 8,7 ans, que dans le groupe sans lsion chondrale [69].
Dsaxations frontales
Toute dsaxation de 2 augmente de 4 fois le risque d'ar-
throse du genou par rapport un genou normo-ax [68].
Une rparation isole du cartilage, sans corriger le varus,
expose un chec par arthrose dans un tiers de cas, 5 ans
Figure 13.20.Ostotomie fmorale de normocorrection pour une
de recul [52]. Le seuil pour envisager une ostotomie est
lsion ostochondrale du condyle latral gauche.
habituellement dans la littrature de 5, mais de 2 seule-
ment pour Minas [52]. En cas d'ostotomie, l'idal est d'ob-
tenir un angle HKA (heep-knee-ankle) de 180 pour une sur les rsultats ont inclus des genoux prsentant un dbut
petite lsion condylienne mdiale et 182 pour une lsion de pincement articulaire, des ostophytes et une densifica-
tendue ou un pincement mdial dbutant (figure 13.19). tion de l'os sous-chondral (Kellgren-Lawrence >1, Fairbank I
Toute hypercorrection tibiale est trs inesthtique, mal et II ou Ahlback 0 et 1). Il s'agit habituellement de sportifs
vcue et inefficace dans cette population jeune. En cas de ayant dpass 30 ans mais suffisamment motivs pour envi-
genu valgum, on ralisera de prfrence une ostotomie sager une chirurgie cartilagineuse et une raxation dans le
fmorale de fermeture, car le trouble est habituellement cadre d'une salvage surgery [52, 56]. Une ostotomie de
fmoral (figure13.20). normocorrection associe une mosacplastie permettrait
deux tiers des sportifs une reprise du sport [56]. Plus modes-
Arthrose tement, l'association d'une greffe cellulaire et d'une
Les arthroses dbutantes sont thoriquement exclues des ostotomie permet une vie quotidienne normale 90 % des
indications de ce chapitre, mais un certain nombre d'articles patients de plus de 45 ans et retarde une arthroplastie d'au

129
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications

moins 5 ans [52]. L'ostotomie doit tre trs solide pour per- symptomatiques, sur une rotule centre sera propos
mettre une mobilisation immdiate du genou. (figure13.24a,b).
checs des traitements antrieurs Tibia
Les checs des microfractures ou des greffes ostochon- Les lsions tibiales post-traumatiques isoles sont rares. Pour
drales seront repris par une greffe de chondrocytes de des diamtres lsionnels 10 mm, la greffe ostochondrale
3egnration, associe une ostotomie de normocorrec- en mosaque unique est une bonne solution. La greffe prle-
tion (figure 13.21). Les rsultats des greffes secondaires ve sur la berge mdiale de la trochle avec une angulation
sont moins bons qu'en chirurgie primaire en raison des de 20 30 est implante en rtrograde, sous contrle
perturbations de l'homostasie de l'entit ostochondrale arthroscopique. Il s'agit d'une technique en un temps, effi-
[38, 52]. cace et peu onreuse (figure13.25a,b) [77]. En cas de lsion
Articulation fmoropatellaire plus large, les greffes ostochondrales multiples deviennent
La plus grande prudence s'impose dans la prise en charge des
lsions rotuliennes ou trochlennes. Toutes les techniques
donnent de moins bons rsultats sur la fmoropatellaire que
sur la fmorotibiale [57]. La dsaxation latrale, la patella
baja, la patella alta ou la fibrose du ligament de Hoffa
conduisent des sur-contraintes sur les facettes patellaires.
La correction de ces dfauts d'alignement ou de centrage est
indissociable de la reconstruction chondrale. La prise en
charge mdicale doit tre prolonge au moins 6mois et le
terrain bien valu avant une ventuelle dcision chirurgi-
cale. Selon Minas, le recentrage est suffisant pour des lsions
chondrales de sige infrieur ou latral (siges A et C de la
classification de Fulkerson) (figure 13.22). Pour des lsions
mdiales ou centrales et tendues (siges B et D), une greffe
cellulaire, associe au recentrage, est souhaitable [52]. Les
greffes ostochondrales sont souvent en chec en raison de
l'insuffisance d'paisseur du cartilage des plots, comparative-
ment celles de la rotule (figure13.23). Exceptionnellement,
un dbridement superficiel de lsions chondrales localises,

Figure13.22. Classification du sige des lsions chondrales patellaires

selon Fulkerson.
a. Lsion infrieure. b. Lsion de la facette mdiale. c. Lsion de la facette
latrale. d. Lsion globale.

Figure 13.21. Ostotomie tibiale gauche de valgisation par ouverture Figure13.23. Mosacplastie de la patella par trois greffons prlevs sur
mdiale associe une greffe de chondrocytes de 1re gnration. la trochle latrale.

130
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications

Figure13.24. a. Lsion chondrale patellaire de stade II, post-traumatique. b. Dbridement superficiel isol.

Figure13.25. Contrle 1 an post-mosacplastie du tibia.

a. Face. b. Profil.
(Collection d'A. Wajsfisz.)

difficiles; le choix se fait entre les microfractures et les greffes

cellulaires selon le niveau sportif [63].

Le futur
L'volution se fait vers des techniques en un temps, moins
onreuses, ralisables dans l'environnement du bloc opra-
toire, sans le recours un laboratoire de thrapie cellulaire.
Cartilage Autograft Implant System (CAIS, DePuy Mitek)
Il s'agit d'une autogreffe de microfragments de cartilage
injects dans une matrice 3D et implants dans la lsion. Les
rsultats cliniques et histologiques 2 ans sont encoura-
geants et meilleurs que les microfractures isoles [14].
De Novo Natural Tissue (Zimmer)
Il s'agit de microfragments (1 mm3) morcels de cartilage
humain juvnile, mixs de l'alginate pour former des billes
(figure 13.26). La densit de chondrocytes juvniles est
100fois suprieure celle du cartilage adulte. Le dfect est
microperfor puis recouvert par les microbilles solidarises
par de la fibrine. Parfois, il faut associer un patch priost ou Figure13.26. Suspension de microfragments de cartilage, technique CAIS.
collagnique pour assurer la stabilit de la greffe. Les pre-
miers rsultats 2 ans de recul sont satisfaisants [19]. nique ou d'acide hyaluronique (Hyalofast) [10, 22]. Les cel-
lules sont concentres, actives puis injectes dans le dfect
Mesenchymal steam cells + matrice prpar. Par une petite arthrotomie, la membrane de colla-
Les cellules souches extraites de la moelle osseuse iliaque ou gne I/III est suture au PDS 6/0. L'implantation sous
condylienne peuvent tre associes une matrice collag- arthroscopie, sans fixation, semble possible avec le Hyalofast

131
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications
en une ou plusieurs couches. L'appui n'est autoris qu'aprs
6semaines. Les rsultats d'tudes prliminaires sont encou-
rageants [10, 22].
Concentrs plaquettaires autologues (PRP)
Il s'agit d'une fraction du plasma sanguin obtenue par double
centrifugation et fortement concentre en plaquettes
(6107 plaquettes/5 ml). Les granules librs par les pla-
quettes actives (CaCl) sont riches en facteurs de croissance
(TGF [transforming growth factor], FGF [fibroblast growth
factor], IGF [insulin-like growth factor], VEGF [vascular endo-
thelial growth factor], etc.) qui vont agir sur le chimiotac-
tisme, la migration, la prolifration et la diffrenciation des
cellules prognitrices [40]. Les PRP diminuent la production
de facteurs pro-inflammatoires (TNF [tumor necrosis factor])
et vont rduire la douleur articulaire. Deux options d'utilisa-
tion sont possibles :
soit, chez des sportifs jeunes, porteurs de lsions chon-
drales dgnratives peu volues (Kellgren grade I), trois
injections intra-articulaires de PRP 15jours d'intervalle
sont faites en consultation (figure13.27) [37];
soit l'injection intra-articulaire est complmentaire d'un
geste chondral spcifique (microfracture, greffe) [2].
Figure13.27. Prparation de PRP.
Prlvement de sang veineux, double centrifugation puis injection intra-
articulaire du concentr plaquettaire.
132
Kon etal. mettent en vidence des effets bnfiques des trois
injections sur des lsions isoles [37]. En France, l'usage des
PRP, considrs comme des produits sanguins labiles (PSL),
semble possible des fins thrapeutiques ou scientifiques
(loi de biothique du 8 juin 2004), sous rserve de respecter
les rgles de bonnes pratiques et chez un patient parfaite-
ment inform [62]. Il existe une grande variabilit de qualit
des PRP produits selon le type de centrifugeuse.
La motivation et le niveau de gne du patient doivent tre bien
valus pour dimensionner le choix thrapeutique. Un dlai de
rflexion et de surveillance est indispensable pour juger de
l'volution naturelle. Les indications doivent tre prises en fonc-
tion des dsirs d'un patient inform et responsabilis qui vo-
lue lui-mme, comme le chirurgien, dans un environnement
conomique difficile. L'exprience du chirurgien est essentielle
pour obtenir des rsultats satisfaisants moyen terme [15].
Prise en charge des ostochondrites
dissquantes (OCD)
L'OCD peut tre dfinie comme une altration localise de la
vascularisation de l'os sous-chondral, avec effraction secon-
daire ventuelle du cartilage de recouvrement. L'os subit un
processus de ncrose suivi d'une revascularisation plus ou
moins complte. Cette lsion est plus frquente chez les gar-
ons que chez les filles et se voit surtout entre 10 et 20 ans.
Nous distinguerons les OCD juvniles, o le cartilage de
croissance est encore actif, et les OCD adultes, o le carti-
lage de croissance n'a plus d'activit. Le diagnostic d'OCD est
radiologique; la lsion apparat sous forme d'une lacune sous-
chondrale (stade I de Bdouelle), bien limite, ou d'un nodule
dense en place (stade II de Bdouelle) ou spar (stade III de
Bdouelle). Le stade IV correspond au fragment migr dans le
genou (niche vide). La localisation est dfinie sur la radiogra-
phie de face par rapport l'chancrure (classification de
Cahill et Berg en 5 zones) et le profil par rapport la ligne de
Blumensaat (classification de Harding en 3 zones). La surface
lsionnelle est importante mesurer comme facteur pronos-
tique; une valeur seuil de 350 mm2 a t dfinie [42].
La classification de Bdouelle est difficile appliquer pour les
stades intermdiaires (stades II et III) et ne permet pas de
rpondre aux questions essentielles pour la prise en charge
et le pronostic : quel est l'tat de surface cartilagineux; quelle
est la vitalit du fragment; et quelle est la stabilit du frag-
ment? L'ICRS a propos une classification arthroscopique en
quatre stades (I IV) selon le niveau de stabilit; nous l'utili-
serons dans les indications.
L'IRM est l'examen de rfrence dans le bilan complmen-
taire. Les squences en cho de gradient T2 avec saturation
des graisses permettent de connatre l'tat de surface, l'in-
terface os piphysairefragment et le cartilage de crois-
sance rsiduel. Une interface osfragment en hypersignal,
plus ou moins large, voire avec des microkystes est un l-
ment en faveur d'une instabilit (figure13.28) [47]. La vita-

Figure13.28. OCD condylienne instable.
a. Squestre en place mais dplac. b. Liser en hypersignal sparant le squestre du fond de la niche.
(Collection de L. Mainard.)
Figure13.29. OCD du condyle mdial.
Angio-IRM dynamique en T1. Hypersignal du sillon de jonction tmoi-
gnant de l'instabilit du fragment et absence d'injection du fragment
d'OCD tmoignant de sa non-vitalit.
(Collection de L. Mainard.)
lit du f ragment ne peut s'apprcier qu'avec une injection
IV de gadolinium (angio-IRM) en squence pondre en T1
avec saturation des graisses (figure13.29). L'idal serait de
raliser des angio-IRM dynamiques en tudiant la cintique
de perfusion du fragment, de l'os piphysaire et de la
plaque de croissance (squences Trick de General Elec-
tric) [47].
Techniques dans les OCD de stades I III de
l'ICRS
Pour les stades I III, le fragment est en place, stable ou lg-
rement dtach. Les principes de traitement sont de faire
consolider l'OCD en maintenant la congruence articulaire.
Pour le stade IV (niche vide), il faut faire appel aux tech-
niques dcrites dans les pertes de substance.
Perforations
Le principe est de faire communiquer l'OCD et le spongieux
de l'piphyse pour permettre une rsorptionossification
(creeping substitution) de l'os plus ou moins ncrotique.
Cette technique s'applique aux OCD stables (stades I et II de
l'ICRS) avant la fermeture de la plaque de croissance. Les per-
PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications
Figure 13.30. Perforations multiples sous arthroscopie d'une OCD du
condyle mdial.
forations peuvent tre transchondrales (antrogrades). Sous
arthroscopie, la zone pathologique est repre sur l'aspect
du cartilage, ou par une radiographie; 4 6 perforations pro-
fondes et spares sont ralises avec une mche ou une
broche ( = 1,2 1,5 mm) dans le cartilage et l'os
(figure 13.30). Les perforations peuvent aussi tre extra-
articulaires (rtrogrades) et radioguides. Les perforations
sont faites partir de la corticale mdiale ou latrale du
condyle pour atteindre l'OCD, sans traverser le cartilage arti-
culaire. En postopratoire, le patient est en dcharge partielle
pour 1mois, mais la mobilisation du genou est libre. L'appui
est complet aprs la 4e semaine. Pour la rotule, les perforations
sont faites partir de la corticale antrieure vers la lsion, sous
contrle arthroscopique, avec un viseur (figure13.31).
Les rsultats cliniques et radiographiques sont bons dans
plus de 80 % des cas. Ils sont meilleurs chez l'enfant (12 ans),
sur les condyles mdiaux et si le cartilage est continu [42, 45].
Fixations
L'objectif des fixations est d'obtenir une stabilit primaire
forte propice la revascularisation du fragment. Il ne s'agit
pas d'une simple synthse comme pour toute fracture par-
cellaire. Quel que soit le type de fixation, une prparation de
133
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications
Figure13.31. Perforations extra-articulaires d'une OCD de la patella.
Figure13.32. a. Vis de type Herbert en titane (Laboratoire FH, France).
b. Vis conique en titane (Laboratoire FH, France). Reproduction autori-
se.
la zone receveuse doit tre faite par avivement ou perfora-
tion de l'os sous-chondral vivant, et parfois un comblement
par une greffe spongieuse doit tre associ. Une ou plusieurs
fixations dans diffrentes directions doivent assurer une
compression maximale. L'extrmit des fixations doit rester
2 mm sous la surface chondrale pour ne pas endommager le
cartilage en regard. Dans les suites, l'articulation sera mobili-
se prcocement et l'appui complet ne sera pas autoris en
cas de lsion condylienne avant 4 6semaines mais le sera
en cas de lsion rotulienne. La reprise des sports n'est pos-
sible qu'aprs 6mois.
Plusieurs matriels sont disponibles : les broches en PLLA, en
PDS ou PGA + PLLA; les clous avec des picots antirecul, ce
qui amliore leur stabilit primaire (SmartNail, Chondral
Dart, Biotrak pin); les vis en titane canules de type Her-
bert ou Acutrak (figure13.32a,b) [32, 34]; les vis rsorbables
(PLLA ou PLLA-PGA), coniques, de petit diamtre (2,5
3 mm); les ancres rsorbables (MiniFix ou MiniLok de
Mitek). Les vis auront une orientation orthogonale la sur-
face chondrale et seront enfouies de 2 mm (figure13.33a,b).
Nous prfrons des vis type Herbert de gros diamtre
(=4,5 mm) pour les condyles en raison de la duret de l'os
sous-chondral des OCD et du risque de coudure de la vis lors
du vissage. Le vissage peut tre fait par une voie extra-articu-
laire et les vis devront respecter le cartilage de croissance
(figure 13.34). Les vis mtalliques ou rsorbables sont effi-
caces pour faire consolider des OCD instables grce la
compression interfragmentaire [10, 24]. Les rsultats fonc-
tionnel et radiologique des vissages sont corrls l'ge, la
134
stabilit de la fixation, au volume du fragment (< ou >4 cm3)
et la qualit du cartilage en surface [58]. Une fixation bio-
logique isole ou complmentaire peut tre assure par des
plots ostochondraux [5] (figure13.35). Il s'agit d'une auto-
greffe substituant une partie de l'OCD par des units fonc-
tionnelles oscartilage. La stabilit de 3 plots de 6 20 mm
est quivalente celle des broches ou des vis de type Her-
bert. L'appui complet n'est autoris qu'aprs 4 6semaines,
mais la mobilit du genou est libre. Cette technique est pos-
sible pour des OCD instables (stades II et III de l'ICRS), chez
l'adolescent et l'adulte. En cas de fragment libre repos
(stade IV de l'ICRS), les plots peuvent tre combins avec des
vis [44] (fixation plus de Bernard Moyen) (figure13.36).
La consolidation radiologique de l'OCD est obtenue en 3
6 mois (figure 13.37a,b). La survenue d'panchement, de
pseudoblocages doit faire rechercher une mobilisation des
implants ou du fragment fix (figure13.38a,b).
Indications dans les OCD condyliennes
OCD juvniles
Le bilan clinique, radiographique et IRM permet de classer
les OCD, selon l'ICRS, en lsions stables (stades I II), lsions
instables (stade III) et niche vide (stade IV). La figure13.39
donne des indications thrapeutiques qui peuvent tre
remises en cause par le suivi rgulier de chaque patient. Chez
l'enfant (<12 ans), le pronostic est habituellement favorable,
pour des lsions stables (stades I et II) et de petite surface
(<3,5 cm2) grce l'ostogense de l'piphyse [42]. Dans ces
cas, la mise en dcharge est courte, fonction des douleurs;
l'arrt des sports est indiqu pour 3mois au minimum. Si le
genou reste trs douloureux ou chez un enfant hyperactif,
une genouillre articule courte est conseille. Le plus sou-
vent, les douleurs disparaissent en quelques semaines; les
sports seront progressivement repris. Sur le plan radiologique,
la lacune va se minraliser et s'estomper. Si les douleurs ou
les pseudoblocages persistent ou s'il n'y a pas d'amlioration
radiologique au bout de 9 12mois, un bilan de stabilit et
de vitalit devient indispensable, surtout chez un adolescent
proche de la fermeture des plaques de croissance.

A B
Figure13.33. Fixation radiaire d'une OCD condylienne.
a. Vue de face avec des vis coniques (Laboratoire FH, France). b. Vue de profil avec des vis de type Herbert (Laboratoire FH, France).
Figure13.34. Fixation extra-articulaire et respectant la physe fmorale
d'une OCD condylienne par 2 vis coniques (Laboratoire FH, France).
Figure13.35. Fixation d'une OCD condylienne par 3 plots ostochon-
draux de diamtre 4,5 mm, selon la technique de Berlet etal.
Une nouvelle IRM, voir une angio-IRM (voir figure 13.29)
sont indiques. Les squences IRM en cho de gradient T2 et
saturation des graisses permettent d'analyser le cartilage sur-
facique, l'interface piphysefragment et la plaque de crois-
sance. La vitalit du fragment ne peut s'analyser qu'avec une
angio-IRM en squence T1 avec saturation des graisses. La
prsence de gadolinium au sein de l'OCD traduit sa bonne
perfusion; son absence est un argument pour une dvascu-
larisation [47]. Au terme de ce bilan, si le cartilage est intact
PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications
Figure 13.36.Fixation sous arthrotomie d'une OCD par une vis et
3plots ostochondraux (fixation plus de Bernard Moyen).
(stade II), des perforations de la lsion peuvent tre indi-
ques pour favoriser la revascularisation de l'OCD. Si le carti-
lage est rompu (stade III) et la vitalit du fragment bonne,
une arthroscopie permettra l'avivement du fond de la niche,
une greffe spongieuse en copeaux, des perforations pro-
fondes du fragment et une fixation complmentaire. L'ad-
jonction de plots ostochondraux se discute en cas de frag-
ment peu vascularis (fixation plus ). En pratique, il
semble prfrable d'utiliser des vis mtalliques sur des frag-
ments volumineux (>2 cm2) avec une composante osseuse
paisse et des vis rsorbables ou des clous picots dans les
autres cas [67]. Les fragments tant habituellement ovodes,
il est souhaitable de faire une implantation oblique (dans le
grand axe du fragment) en cas de double vissage, ou en
triangle en cas de triple vissage (figure13.40). Exceptionnel-
lement, chez l'adolescent, la niche est vide (stade IV); la
technique de reconstruction de la perte de substance sera
identique celle de l'adulte.
Mme si l'on connat le pronostic meilleur chez l'enfant, il ne
faut pas rester spectateur : il faut suivre ces patients et savoir
intervenir au bon moment pour viter la mobilisation du
fragment voire sa libration. La proximit de la fermeture de
la plaque de croissance (6 12mois) doit inciter tre inter-
ventionniste devant une non-consolidation de l'OCD. Le
suivi de la consolidation de l'OCD doit tre rigoureux. Une
mobilisation des implants est craindre en cas de rcidive
douloureuse, d'panchement chronique, ce qui conduit
leur ablation rapide (voir figure13.38).
135
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications

Figure13.37. Contrle radiographique 6mois d'un vissage convergent d'OCD condylienne.

a. Face. b. Profil.

Figure13.38. a. Mobilisation d'une vis postrieure d'une OCD. b. Mobilisation d'une vis mdiale d'une OCD.

Radio + IRM

Stade I Stade II Stade III

Surveillance Surveillance 6 mois

Arthroscopie
6 9 mois

OCD stable OCD instable

Non-gurison

Fragment vivant Fragment

et pais ncrotique

Perforations Fixations stables

multiples fixations plots ostochondraux Rsection +
+ perforations reconstruction

Figure13.39. Choix thrapeutiques devant une ostochondrite condylienne juvnile.

OCD de l'adulte (figure13.41)
Il s'agit souvent de lsion mconnue ou nglige voluant
depuis l'enfance et, par consquent, de stades plus volus
(III IV) et de lsions plus tendues [42]. L'ablation isole
du fragment ne se justifie qu'en prsence d'un fragment
libre, petit et issu d'une zone condylienne non portante.
Devant une lsion nodulaire stable (stade II), les perfora-
tions multiples et profondes sont logiques, mais le taux est
de succs infrieur celui de l'enfant (62 % de succs) [42].
Devant une lsion instable (stade III), la refixation soigneuse
avec greffe spongieuse et perforations de la niche reste pos-
sible, mais le taux de succs est faible [58]. L'association

136

d'un ou de plusieurs plots ostochondraux permet d'am-
liorer les chances de consolidation (voir figure 13.35). La
vitalit du fragment mrite d'tre prcise avant de propo-
ser un geste conservateur; ainsi, l'angio-IRM simple ou
dynamique nous semble justifie pour ces cas. Un fragment
dvascularis ne pourra tre conserv et le dfect osto-
chondral (OCD de stade IV) sera trait comme une perte
de substance traumatique profonde, en restituant l'unit
fonctionnelle oscartilage [76]. Le risque d'arthrose pr-
coce des OCD ngliges a t dmontr dans une tude
d'volution naturelle sur plusieurs dcennies [43]. Les
mosacplasties restent possibles sur des lsions de surface
< 2 cm2 (voir figure 13.10); au-del de 2 cm2, le choix se
porte sur les greffes cellulaires en sandwich ou en mille-
feuille [7], les matrices acellulaires type MaioRegen
(figure13.42) ou AMIC, ou les greffes de cellules souches.
Chaque technique a ses avantages et inconvnients, aucune
Figure 13.40. Fixation d'une OCD condylienne par 3 vis convergentes
enfouies.
Stade I
Fragment vivant
Perforations
multiples
Figure13.41. Choix thrapeutiques devant une ostochondrite condylienne adulte.
PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications
ne semble suprieure [39]. Le choix en France sera fonction
de la disponibilit de telle ou telle technique.
Indications dans les OCD rotuliennes
L'OCD est habituellement centrale. Le traitement conserva-
teur est justifi si le cartilage est continu. L'ablation d'un frag-
ment pdicul de petite taille ou libre est souvent suffisante
et la niche sera curete puis microperfore. Si le fragment
dpasse 2 cm de diamtre, il est souhaitable de le refixer par
une mini-arthrotomie aprs version patellaire [58]. Matava
etal. ont dcrit une astucieuse technique de fixation rtro-
grade sous contrle arthroscopique [49]. Le fragment d'OCD
est maintenu en place par un davier fentr et 2 ou 3 broches
rsorbables convergentes (Orthosorb) sont mises en place
aprs un forage convergent (figure13.43).
Prise en charge des fractures
ostochondrales
Condyles
Les lsions condyliennes surviennent lors de traumatismes
directs ou tangentiels chez des sportifs ou lors de luxations
de la patella (fracture du condyle latral). Devant toute
hmarthrose, un bilan radiographique (face en extension,
profil 30 et fmoropatellaire 30) sera pratiqu la
recherche entre autres d'un fragment ostochondral, d'une
dysplasie fmoropatellaire (dysplasie de la trochle, de la
rotule, rotule haute). Le diagnostic radiographique est
impossible si le fragment est chondral pur; seule l'IRM per-
mettra un diagnostic certain. Chez l'enfant, la reposition
d'un fragment ostochondral ou chondral libre est justifie
si la lsion est rcente et le fragment >1 cm de diamtre.
Chez l'adulte, les chances de consolidation sont minces car le
fragment est dpourvu d'os sous-chondral. Lorsqu'il existe
un fragment de bonne paisseur osseuse, on peut utiliser des
broches, des clous ou des vis rsorbables comme pour une
OCD (voir figure13.32). En cas de fragment chondral seul,
chez l'enfant, la suture aux fils rsorbables (PDS ou Vicryl
Radio + IRM
Stade II Stade III
Fragment vivant Fragment vivant
Fragment
ncros
Fixation plus
Fixation
Rsection +
comblement
Non-gurison selon la surface
137
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications
Figure13.42. Substitut MaioRegen.
a. Prparation rectangulaire de la perte de substance. b. Dcoupe de la matrice en la surdimensionnant lgrement. c. Stabilisation en press-fit de la mem-
brane.
Figure13.43. Fixation par 3 broches convergentes d'une OCD patellaire
instable.
40) par une mini-arthrotomie permet en urgence de repo-
ser le fragment (figure13.44a,b). Chez l'adulte, si la perte de
substance est importante et en zone portante, il faut la rpa-
rer selon les principes noncs prcdemment.
Rotule
Dans le cas de luxation externe de la rotule, la fracture osto-
chondrale sige habituellement sur le versant mdial de la
patella; sinon, elle peut survenir lors d'un traumatisme tan-
gentiel le genou en extension. Le diagnostic est voqu sur
d'ventuels pisodes antrieurs, une lipohmarthrose, la
radiographie (dysplasie fmoropatellaire) et l'IRM [12]. Si le
fragment ostochondral est difficile reprer sur une radio-
graphie standard, l'IRM sera dterminante pour l'valuation
du volume, du sige lsionnel et de la dsinsertion ventuelle
du MPFL (medial patellofemoral ligament; ligament fmoro-
patellaire mdial). En cas de petit fragment (<1,5 cm2), il sera
repr sous arthroscopie dans le cul-de-sac suprieur ou
l'chancrure antrieure et enlev; le lit du dfect sera micro-
perfor, ce qui conduira une cicatrisation fibreuse. En cas
de gros fragment (>1,5 cm2), il sera repositionn puis refix
par arthrotomie mdiale aprs version patellaire. Plusieurs
options sont possibles : fixation par vis rsorbables de type
Herbert ou Acutrak, par broches rsorbables (figure13.45)
[12]. La fixation sera suffisamment solide pour permettre
une mobilisation immdiate du genou et un appui complet.
L'intervention sera ralise le plus tt possible, mais reste
ralisable jusqu' 2mois post-traumatiques [46]. La stabilisa-
tion patellaire simultane ou secondaire demeure un sujet
de dbat. L'association des deux gestes expose des suites
plus difficiles par risque d'enraidissement du genou [41]. La
chirurgie en deux temps semble prfrable pour d'autres
auteurs [12].
138
Encadr13.1
Conduite tenir en cas de lsions
ostocartilagineuses du genou
Identifier la symptomatologie lie la lsion chondrale
Faire un bilan du sige, de l'tendue et de la profondeur
valuer l'tat des mnisques, l'axe du membre, et la stabi-
lit
Ne pas traiter une lsion asymptomatique, quelle que soit
sa profondeur
Ne pas traiter une lsion de stade II, sauf lambeau instable
unique
Ne pas aggraver une lsion superficielle
Ne pas traiter des lsions en miroir par un geste local
Prendre l'avis d'un chirurgien rfrent sur cette thma-
tique avant un geste invasif
L'encadr13.1 rsume la conduite tenir en cas de lsions
ostocartilagineuses du genou.
Conclusion
La rparation des lsions chondrales et ostochondrales reste
un challenge difficile, en constante volution, avec des tech-
niques nouvelles issues de la recherche. Les preuves cliniques
de leur efficacit voire de leur supriorit sont trs difficiles
obtenir partir d'tudes randomises, souvent multicen-
triques et de dure de suivi insuffisante. Pour Gomoll etal.,
aucune technique actuelle n'a fait la preuve de sa supriorit
et aucune ne peut rgnrer un cartilage h yalin [24]. L'exp-
rience de chirurgiens entrans cette chirurgie, matrisant les
indications, apporte la preuve de son efficacit clinique [15].
L'mergence en France de centres d'excellence dans la rpara-
tion cartilagineuse pourrait permettre d'acqurir la matrise
des indications, de dvelopper la recherche et de rivaliser avec
les quipes trangres organises autour de cette thmatique.
Rfrences
[1] Agneskirchner JD, Brucker P, Burkart A, Imhoff A. Large osteochondral
defects of the femoral condyle : press-fit transplantation of the posterior
femoral condyle. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2002; 10 : 1608.
[2] Ares O, Cugat R. Biological repair of knee injuries in soccer players. Tech-
nique in knee surgery 2010; 9(3) : 1328.
[3] Behrens P, Benthien JP. Autologous Matrix-induced Chondrogenesis
(AMIC) : combining microfracturing and a collagen I/III matrix for arti-
cular cartilage resurfacing. Cartilage 2010; 1 : 658.

A B
Figure13.44. Avulsion ostochondrale du condyle latral dans une luxation patellaire chez une fille de 13 ans.
a. Avulsion condylienne aprs avivement. b. Reposition et suture du fragment au Vicryl 4-0.
[15] De Windt TS, Concaro S, Lindahl A, etal. Strategies for patient profiling
[16] Dhollander A, De Neve F, Almqvist KF. Autologous matrix-induced chon-
[17] Docquier PL, Delloye C. Techniques et indications des greffes osseuses et
Figure13.45. Fixation par broches rsorbables (PLLA) de plusieurs frag-
ments ostochondraux de la patella dans le cadre d'une luxation rcidi-
vante.
(Collection de F. Chotel.)
[4] Bentley G, Biant LC, Vijayan S, etal. Minimum 10years results of a pros-
pective randomised study of autologous implantation versus mosaic-
plasty for symptomatic articular cartilage lesion of the knee. J Bone Joint
Surg 2003; 94-B : 5049.
[5] Berlet GC, Mascia A, Miniaci A. Treatment of unstable OCD lesions of
the knee using osteochondral grafts (mosaicplasty). Arthroscopy 1999;
15 : 3126.
[6] Brittberg M. SUMMIT trial, 2years Outcomes. MACI versus microfrac-
ture. In : Communication l'ISAKOS. 1216 mai 2013 Toronto.
[7] Brittberg M, Gersoff W. Cartilage surgery. In : An operative manual. Phila-
delphie : Elsevier Saunders; 2011. p. 1942.
[8] Brittberg M, Winalski CS. Evaluation of cartilage injuries and repair.
JBone Joint Surg Am 2003; 85-A(Suppl 2) : 5869.
[9] Buckwalter JA, Lane NE. Athletics and osteoarthritis. Am J Sports Med
1997; 25 : 87381.
[10] Buda R, Vannini F, Cavallo M, etal. Osteochondral lesion of the knee :
anew one step repair technique with bone-marrow-derived cells. J Bone
Joint Surg 2010; 92-A : 211.
[11] Chen H, Chevrier A, Hoemann CD, etal. Characterization of subchondral
bone repair for marrow-stimulated chondral defects and its relationship
to articular resurfacing. Am J Sport Med 2011; 39 : 173140.
[12] Chotel F, Knorr G, Simian E, etal. Knee osteochondral fractures in skele-
tally immature patients. Orthop Traumatol Surg Res 2011; 97(8 Suppl) :
S1549.
[13] Cicuttini F, Ding C, Wluka A, etal. Association of cartilage defects with
loss of knee cartilage in healthy, middle-age adults : a prospective study.
Arthritis Rheum 2005; 52(7) : 20339.
[14] Cole BJ, Farr J, Winalski CS, etal. Outcomes after a single-stage procedure
for cell-based cartilage repair : a prospective clinical safety trial with
2-year follow-up. Am J Sports Med 2011; 39(6) : 11709.
PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications
in articular cartilage repair of the knee : a prospective cohort of patients
treated by one experienced cartilage surgeon. Knee Surg Sports Trauma-
tol Arthrosc 2012; 20(11) : 222532.
drogenesis combined with PRP gel : technical description and a five pilot
patients report. Knee Surg Sports Traumatol Arthroscoc 2011; 19 : 53642.
osto-cartilagineuses. In : Encycl Md Chir. Techniques chirurgicales-
Orthopdie-traumatologie, 8. Paris : Elsevier Masson; 2013. p. 13 (2).
[18] Ebert JR, Smith A, Edwards PK, et al. Factors predictive of outcome
5years after MACI implantation in the tibiofemoral joint. Am J Sports
Med 2013; 41 : 124554.
[19] Farr J, Cole BJ, Sherman S, Karas V. Particulated articular cartilage :
CAISand DeNovo NT. J Knee Surg 2012; 25(1) : 239.
[20] Flanigan DC, Harris JD, Trinh JD, etal. Prevalence chondral defect in ath-
letes' knee : a systematic review. Med Sci Sports Exerc 2010; 42 : 1 795801.
[21] Gill TJ, Asnis PD, Berkson EM. The treatment of articular cartilage defects
using the microfracture technique. J Orthop Sports Phys Ther 2006;
36(10) : 72838.
[22] Gobbi A, Karnatzokos G, Scotti C, etal. One-step cartilage repair with
bone marrow aspirate concentrated cells and collagen matrix in full-
thickness knee cartilage lesions : results at 2 year follow-up. Cartilage
2011; 2(3) : 28699.
[23] Gobbi A, Turgeon D. Decision making in professional athletes with carti-
lage lesions. In : Cartilage repair. DJO Publication. 2011. p. 185208.
[24] Gomoll AH, Madry H, Knutsen G, etal. The subchondral bone in articu-
lar cartilage repair : current problems in the surgical management. Knee
Surg Sports Traumatol Arthroscoc 2010; 18 : 43447.
[25] Gross AE, Shasha N, Aubin P. Long term follow-up of the use of fresh
osteochondral allograft for post-traumatic knee defects. Clin Ortho
Relat Res 2005; 435 : 7987.
[26] Gudas R, Gudaite A, Pocius A, etal. 10year follow-up of a prospective
randomized clinical study of mosaicplasty versus microfracture for treat-
ment of osteochondral defect in the knee joint of athletes. Am J Sports
Med 2012; 40 : 2499508.
[27] Hangody L, Fules P. Autologous osteochondral mosaicplasty for the
treatment of full thickness defects of weight-bearing joints. J Bone Joint
Surg 2003; 85-A(supl 2) : 2532.
[28] Hindle P, Hendry JL, Keating JF, Biant LC. Autologous osteochondral
mosaicplasty or TruFit plugs for cartilage repair. In : Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc. 2013 Apr 16 [Epub ahead of print].
[29] Hjelle K, Solheim E, Strand T, et al. Articular cartilage defects in 1,000
knee arthroscopies. Arthroscopy 2002; 18(7) : 7304.
[30] Hoemann C, Hurtig M, Rossomacha E. In situ chitosan-glycerol phos-
phate/blood implants significantly improve hyaline cartilage repair in
ovine microfracture defects. J Bone Joint Surg Am 2005; 87-A : 267186.
[31] Horas U, Pelinkovic D, Herr G, etal. Autologous chondrocyte implanta-
tion and osteochondral cylinder transplantation in cartilage repair of the
knee joint. J Bone Joint Surg Am 2003; 85 : 18592.
[32] Jani MM, Parker RD. Internal fixation devices for the treatment of OCD
and chondral lesions. Oper Tech Sports Med 2004; 12 : 1705.
139
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Lsions ostocartilagineuses dugenou : indications
[33] Johnson DL, Urban Jr WP, Caborn DN, etal. Articular cartilage changes
seen with magnetic resonance imaging-detected bone bruises associa-
ted with acute anterior cruciate ligament rupture. Am J Sports Med
1998; 26(3) : 40914.
[34] Johnson LL, Uitlugt G, Austin MD, etal. Osteochondritis dissecans of the
knee : arthroscopic compression screw fixation. Arthroscopy 1990; 6 :
17989.
[35] Knutsen G, Engebretsen L, Ludvigsen TC, etal. Autologous chondrocyte
implantation compared with microfracture in the knee. J Bone Joint Surg
2004; 86-A : 45564.
[36] Kon E, Delcogliano M, Filardo G, etal. Novel nano-composite multilaye-
red biomaterial for osteochondral regeneration. A pilot study. Am J Sport
Med 2011; 39 : 118090.
[37] Kon E, Filardo G, Di Martino A, Marcacci M. PRP to treat sports injuries :
evidence to support its use. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;
19 : 51627.
[38] Kon E, Gobbi A, Filardo G, etal. Arthroscopic second-generation autolo-
gous chondrocyte implantation compared with microfracture for chon-
dral lesions of the knee : prospective nonrandomized study at 5years.
Am J Sports Med 2009; 37(1) : 3341.
[39] Kon E, Vannini F, Buda R, etal. How to treat OCD of the knee : surgical
technique and new trends. J Bone Joint Surg 2012; 94-A : e1(1), e1(8).
[40] Krger JP, Hondke S, Endres M, etal. Human platelet-rich plasma stimu-
lates migration and chondrogenic differentiation of human subchondral
progenitor cells. J Orthop Res 2012; 30(6) : 84552.
[41] Lee BJ, Christino MA, Daniels AH, etal. Adolescent patellar osteochon-
dral fracture following patellar dislocation. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2013; 21 : 185661.
[42] Lefort G, Moyen B, Beaufils P, et al. L'ostochondrite dissquante des
condyles fmoraux. Rev Chir Orthop 2006; 92(5) : 97141.
[43] Linden B. Osteochondritis dissecans of the femoral condyles : a long term
follow-up study. J Bone Joint Surg 1977; 59-A : 76976.
[44] Lintz F, Pujol N, Pandeirada C, etal. Hybrid fixation : evaluation of a novel
technique in adult OCD of the knee. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2011; 19 : 56871.
[45] Louisia S, Beaufils P, Katabi M, Robert H. French Society of Arthroscopy.
Transchondral drilling for osteochondritis dissecans of the medial
condyle of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003; 11(1) :
339.
[46] Luthje P, Nurmi-Luthje I. Osteochondral fracture of the knee treated
with bioabsorbable implants in two adolescents. Acta Orthop Belg
2008; 74 : 24954.
[47] Mainard L. Les perspectives d'avenir en imagerie. Symposium : osto-
chondrite dissquante des condyles fmoraux. In : Rev Chir Orthop;
2006. p. 2S132, 3.
[48] Marcacci M, Kon E, Delcogliano M, etal. Arthroscopic autologous osteo-
chondral grafting defects of the knee. Am J Sports Med 2007; 35 :
201421.
[49] Matava MJ, Brown CD. OCD of the patella : arthroscopic fixation with
bioabsorble pins. Arthroscopy 1997; 13 : 1248.
[50] Mthot S, Stanish WD, McCormack R, etal. Polarized light microscopy
and ICRS histological assessments in cartilage randomized clinical trials.
Communication ICRS Montral; 1215 mai 2012.
[51] Minas T. In : A primer in cartilage repair and joint preservation of the
knee. Philadelphie : Elsevier Saunders; 2011. p. 4853.
[52] Minas T. In : A primer in cartilage repair and joint preservation of the
knee. Philadelphie : Elsevier Saunders; 2011. p. 67119.
[53] Mithoefer K, Steadman R. Microfracture in football players : a case series
of professional athletes and systematic review. Cartilage 2012; (Suppl. 1
(3))18S24S.
[54] Mithoefer K, Williams RJ, Warren RF, etal. The microfracture technique
for the treatment of articular cartilage defect in the knee. A prospective
cohort study. J Bone Joint Surg Am 2005; 87 : 191120.
[55] Ollat D, Lebel B, Thaunat M, etal. Greffes ostochondrales en mosaque
du genou : rsultats moyen terme d'une srie multicentrique de la SFA.
Rev Chir Orth et Traum 2011; 97S : S38996.
[56] Panics G, Hangody LR, Balo E, etal. Osteochondral autograft and mosaic-
plasty in the football athlete. Cartilage 2012; Suppl. 1 (3) : 25S30S.
140
[57] Peterson L, Vasiliadis HS, Brittberg M, Lindahl A. Autologous chondro-
cyte implantation. A long term follow-up. Am J Sports Med 2010; 38 :
111724.
[58] Robert H. Ostochondrite dissquante des condyles fmoraux chez l'en-
fant et l'adolescent. Symposium de la SFA. In : Annales de la SFA. Mont-
pellier : Sauramps Mdical; 1998. p. 81155.
[59] Robert H. Chondral repair of the knee joint using mosaicplasty. Orthop
Traumatol Surg Res 2011; 97 : 41829.
[60] Robert H, Bahuaud J, Kerdiles N, etal. Traitement des lsions chondrales
profondes du genou par greffes de chondrocytes. Rev Chir Orthop 2007;
93 : 7019.
[61] Robert H, Lambotte JC, Flicoteaux R. Arthroscopic measurement of car-
tilage lesions of the knee condyle. Principles and experimental validation
of a new method. Cartilage 2011; 2 : 23745.
[62] Rochcongar P. Utilisation des concentrs plaquettaires sur l'appareil
locomoteur. J Trauma Sports 2012; 29 : 1713.
[63] Ronga M, Grassi FA, Bulgheroni P. Arthroscopic autologous chondrocyte
implantation for the treatment of a chondral defect in the tibial plateau.
Arthroscopy 2004; 20 : 7984.
[64] Saris DB, Dhert WJ, Verbout AJ. Joint homeostasis. The discrepancy
between old and fresh defects in cartilage repair. J Bone Joint Surg Br
2003; 85(7) : 106776.
[65] Saris DB, Vanlauwe J, Victor J, etal. Characterized chondrocyte implanta-
tion results in better structural repair when treating symptomatic carti-
lage defects of the knee in a randomized controlled trial versus
microfracture. Am J Sports Med 2008; 36 : 23546.
[66] Saris DB, Vanlauwe J, Victor J, etal. Treatment of symptomatic cartilage
defects of the knee : characterized chondrocyte implantation results in
better clinical outcome at 36months in a randomized trial compared to
microfracture. Am J Sports Med 2009; 37(Suppl 1) : 10S9S.
[67] Sgaglione NA, Miniaci A, Gillogly SD, Carter TR. Update on advanced
surgical techniques in the treatment of focal articular lesions of the knee.
Arthroscopy 2002; 18 : 932.
[68] Sharma L, Song J, Felson DT, etal. The role of knee alignment in disease
progression and functional decline in knee osteoarthritis. JAMA 2001;
286(2) : 18895.
[69] Shelbourne KD, Jari S, Gray T. Outcome of untreated traumatic articular
cartilage defects of the knee : a natural history study. J Bone Joint Surg
Am 2003; 85-A(Suppl 2) : 816.
[70] Schive MS, Hoemann CD, Respreto A, etal. BST-CarGel : In situ chondro
induction for cartilage repair. Op Technique in Orthopaedics 2006; 16 :
2718.
[71] Shive MS, Stanish WD, McCormack R, etal. Standardized quantitative 3D
MRI can detect superior cartilage repair in cartilage randomized clinical
trials. Communication ICRS Montral. 1215 mai 2012.
[72] Siclari A, Mascaro G, Gentili C, et al. Cartilage repair in the knee with
subchondral drilling augmented with a platelet-rich plasma-immersed
polymer-based implant. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc; 2013 Apr
7 [Epub ahead of print].
[73] Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, etal. Outcome of microfracture for
traumatic chondral defects of the knee. Arthroscopy 2003; 19 : 47784.
[74] Steadman JR, Karas SG, Schelgel TF, etal. The microfracture technique in
the treatment of full thickness chondral lesions of the knee in National
Football League players. J Knee Surg 2003; 16 : 836.
[75] Vanlauwe J, Saris DB, Victor J, etal. Five-year outcome of characterized
chondrocyte implantation versus microfracture for symptomatic carti-
lage defects of the knee : early treatment matters. Am J Sports Med 2011;
39 : 256674.
[76] Versier G, Dubrana SFA. Treatment of knee cartilage defect in 2010.
Orthop Traumatol Surg Res 2011; 97 : S14053.
[77] Wajsfisz A, Makridis KG, Djian P. Arthoscopic retrograde osteochondral
autograft tranplantation for cartilage lesions of the tibial plateau.
AmJSports Med 2012; 41 : 4115.
[78] Widuchowsky W, Widuchosky J, Trzaska T. Articular cartilage defect :
study of 25124 arthroscopies. Knee 2007; 14 : 17782.
[79] Zantop T, Petersen W. Arthoscopic implantation of a matrix to cover
large chondral defect during microfracture. Arthroscopy 2009; 25 :
135460.
 PATHOLOGIES TISSULAIRES

Chapitre 14
Membrane synoviale
Aspects lsionnels et diagnostic
V. Briole, T. Boyer

RSUM membrane synoviale au cours d'une arthroscopie renseigne

La membrane synoviale doit tre tudie au cours de toute arthroscopie. plus prcisment sur la nature de la pathologie synoviale.
Son rle est nutritif et protecteur. Sa structure peut se modifier au cours
d'un conflit mcanique, d'un rhumatisme inflammatoire ou microcristallin.
Elle peut galement tre le sige de processus tumoral bnin comme la Causes de pathologie synoviale
chondromatose, la synovite pigmente villonodulaire, ou la maladie de
Hoffa. Les tumeurs synoviales malignes sont plus rares : synovialosarcome Conflit mcanique
ou hmangiome synovial. Une synovectomie est indique dans les chon-
La membrane synoviale s'paissit par augmentation du
dromatoses productives, les synovites villonodulaires, les maladies de Hoffa
et certains rhumatismes inflammatoires. L'arthroscopie est une technique nombre et de la taille des villosits, qui deviennent opaques.
de choix pour la raliser, permettant des suites plus simples qu' ciel ouvert. Si un panchement de liquide synovial est associ, il est de
nature mcanique (globules blancs <1000/mm3) (figure14.1).
MOTS CLS
Synoviale. Synovite. Chondromatose. Synovite villonodulaire. Processus inflammatoire
Synovectomie arthroscopique
Rhumatismes inflammatoires
La membrane synoviale tapisse la face profonde de la
capsule articulaire et s'insre sur le prioste. Elle synth- Les rhumatismes inflammatoires incluant polyarthrite inclas-
tise le liquide synovial, visqueux, peu abondant, transpa- se, polyarthrite rhumatode, connectivites, rhumatisme pso-
rent, pauvre en protine et en cellules, et riche en hyalu- riasique, oligoarthrite ractionnelle, rhumatisme articulaire
ronate. priphrique des spondyloarthrite ont en commun un pais-
En histologie, la membrane synoviale se compose de trois sissement de la membrane synoviale avec scrtion frquente
couches cellulaires : l'intima riche en enzymes oxydatives et de liquide synovial inflammatoire (contenant plus de
hydrolytiques, la subintima riche en capillaires incluant 50 % 1000lments/mm3). La membrane synoviale n'est pas uni-
de fibroblastes, et la subsynoviale riche en mucopolysaccha- formment paissie. Il existe parfois des placards inflamma-
rides et fibres de collagne lches, qui se joint aux structures toires ou pannus synoviaux (figure14.2).
capsuloligamentaires de l'articulation. Arthrites microcristallines
La membrane synoviale joue un rle dans la trophicit de Les arthrites microcristallines correspondent une goutte
l'articulation par la synthse d'acide hyaluronique, de phospho- avec dpts articulaires de cristaux d'urate de sodium, et
lipides ou de protoglycanes (de type mucine comme la lubri-
cine). Elle produit le liquide synovial, dont la quantit et la
composition constituent le tmoin d'une modification de la
membrane synoviale. Il convient d'analyser tout liquide synovial
produit en excs par une ponction articulaire la recherche de
cellules (globules rouges, globules blancs pour les quantifier), de
cristaux (l'analyse microscopique doit tre rapide) et de germes.
La membrane synoviale tient galement un rle de protec-
tion en favorisant la phagocytose dans la cavit articulaire
grce aux synoviocytes A.
La membrane synoviale normale est constitue de villosits
transparentes ou roses de hauteur variable, centres par un
vaisseau. Son aspect se modifie au cours de certaines agres-
sions mcaniques ou de processus inflammatoires en s'hy-
pertrophiant. Si l'chographie ou l'imagerie par rsonance
magntique (IRM) peuvent faire suspecter une pathologie Figure 14.1. Hypertrophie synoviale sur conflit mcanique (languette
synoviale, l'analyse macroscopique puis histologique de la de corne mniscale mdiale postrieure).

L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
141
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Membrane synoviale : aspects lsionnels et diagnostic
Figure14.2. Hypertrophie synoviale avec synovite dmatoprolifrative
sur processus inflammatoire (spondylarthrite ankylosante HLAB27+).
Figure14.3. Dpts de cristaux de pyrophosphate de calcium dans la
membrane synoviale.
chondrocalcinose articulaire avec dpts articulaires de cris-
taux de pyrophosphates de sodium. Dans la c hondrocalcinose
articulaire, les dpts de cristaux de pyrophosphate de cal-
cium se font dans le tissu mniscal et dans la membrane syno-
viale (figure14.3). On peut les dceler sur les radiographies.
Arthrites septiques
Les arthrites septiques ont une membrane synoviale particulire
l'analyse macroscopique. On dcouvre de nombreux dpts de
fibrine, la membrane synoviale est friable, la synovite tubercu-
leuse a un aspect blanchtre, d aux dpts de fibrine ou casum.
L'aspect macroscopique permet d'orienter les recherches, mais le
diagnostic est pos par la biopsie synoviale, et l'analyse du liquide
articulaire en anatomopathologie et bactriologie selon l'orien-
tation. Un germe est alors identifi (staphylocoque, strepto-
coque, Haemophilus, etc.) et il convient d'adapter le traitement
local par arthrolavage et gnral par bi-antibiothrapie par voie
veineuse puis relais per os pour une dure prolonge.
Autres pathologies synoviales : formations
tumorales bnignes
Kyste synovial
Le kyste synovial est de sige frquemment poplit au genou.
Il s'agit d'une expansion de la membrane synoviale travers
142
la capsule articulaire (une hernie synoviale). Il est le reflet
d'un panchement articulaire de liquide synovial, parfois tari
au cours du diagnostic. Il peut galement provenir d'une fis-
sure mniscale souvent horizontale du mnisque latral. Son
contenu peut tre liquidien ou mucode. La ponction de ce
kyste doit conduire une analyse du nombre de cellules, de
la prsence de cristaux ou de germes en bactriologie.
Chondromatose
La chondromatose est un processus intressant la membrane
synoviale qui synthtise une substance chondrale et parfois
ostochondrale ectopique (mtaplasie) pouvant, selon sa
phase, rester accole la membrane synoviale ou se librer dans
la cavit articulaire et conduire une dysfonction de l'articula-
tion. Les signes cliniques d'apparition tardive sont de diverses
prsentations possibles. Un panchement articulaire, des dou-
leurs, une limitation jusqu' des blocages articulaires peuvent
tre constats, selon le type, la taille, le sige et la mobilisation
des chondromes [4]. Les articulations les plus concernes sont
la hanche et le genou (75 % des cas). Exceptionnellement, il peut
exister une dgnrescence en chondrosarcome. Les radiogra-
phies sont normales, sauf lorsque la mtaplasie a conduit la
libration intra-articulaire d'ostochondromes. L'IRM est peu
contributive en dehors d'ostochondromes; l'chographie peut
tre vocatrice, mais seuls l'arthroscanner (figure14.4) ou l'ar-
thro-IRM permettent de poser le diagnostic et de faire le bilan
lsionnel pour guider le traitement.
L'arthroscopie a un rle essentiel car elle permet parfois le
diagnostic, et elle est au cur du traitement. Selon la
dimension des chondromes ou ostochondromes, et leur
phase de synthse, on ralise l'extraction de chondromes et
d'ostochondromes au moyen de pince prhensive, et bien
sr par arthrolavage pour les chondromes de petite taille.
On a recours des tubes de diffrents diamtres pour la
hanche. En prsence d'une phase prolifrative, il faudra
recourir une synovectomie en regard de la zone ou des
zones de mtaplasie. L'volution selon Milgram (B) dis-
tingue trois stades stade I : chondromes sessiles ou pdi-
culs enchsss dans la membrane synoviale; stade II :
coexistence de chondromes intrasynoviaux et libres; stade
III : chondromes libres et synoviale inactive (figures 14.5,
14.6, vido 14.1 ).
Figure14.4. Arthroscanner d'une chondromatose de hanche.

Figure14.5. Chondrome enchss dans la membrane synoviale.
Figure14.6. Chondromes librs dans la cavit articulaire.
Figure14.7. IRM de synovite villonodulaire.
En squence T2 : synovite diffuse du cul-de-sac sous-quadricipital et des rampes
condyliennes et s'tendant dans un diverticule poplit aux parois paissies.
Synovite villonodulaire pigmente
La synovite villonodulaire pigmente est une pathologie
rare, exceptionnellement multifocale [3], localise le plus
PATHOLOGIES TISSULAIRES
Membrane synoviale : aspects lsionnels et diagnostic
Figure14.8. IRM de synovite villonodulaire.
Aspect vocateur d'une synovite villonodulaire avec des masses hypo-
intenses (pigment d'hmosidrine en squence T2 cho de gradient au
niveau poplit).
souvent au genou pour 80 % des cas [5]. En cas de suspi-
cion devant un gonflement articulaire et un panche-
ment articulaire rebelle aux ponctions et infiltrations,
l'IRM permet d'orienter vers ce diagnostic en montrant en
squence T1 un hyposignal nodulaire ou en plage, et
htrogne en T2 ou T2toile avec des dpts d'hmosi-
drine dans la membrane synoviale (figures14.7 et 14.8).
Le diagnostic est tabli par la biopsie synoviale ralise de
prfrence sous arthroscopie figure14.9a, b). Des villosi-
ts chamois sont prleves contenant des franges syno-
viales hypertrophiques, dont l'axe et le tissu conjonctif
synovial contiennent des cellules multinucles histiocy-
taires avec un cytoplasme ponctu de pigments d'hmo-
sidrine. Le diagnostic diffrentiel est une synovite de
rsorption d'hmarthrose avec dpts d'hmosidrine
dans la membrane synoviale. Aprs un diagnostic lsion-
nel prcis, le traitement requiert une synovectomie alter-
nant avec des synoviorthses. La synovectomie arthro
scopique au rsecteur, suivie d'un drainage 24 48 heures
aprs, permet, au cours des synovites nodulaires et dif-
fuses, des suites simplifies et un faible taux de rechutes
(2/7 synovites diffuses dans une srie en cours de publica-
tion en partenariat public priv [1]).
Cette technique de synovectomie devra tre la plus com-
plte possible dans une synovite villonodulaire diffuse et
pourra tre complte par une hmostase la sonde de
radiofrquence.
En postopratoire et selon l'tendue de la synovite, on
prvoit une synoviorthse l'hexactonide de triamcino-
lone (Hexatrione) une distance de 2 3mois de l'in-
tervention.
On organise ensuite une surveillance clinique et une IRM.
Subtotale sous arthroscopie au genou, la synovectomie, en
cas de localisation extra-articulaire ou la hanche, ne peut
tre ralise qu' ciel ouvert [4]. L'volution clinique conduit
une arthrose [9] chez 24 patients sur une srie japonaise de
57 cas sur une priode de suivi de 60 mois. L'atteinte la
143
 PATHOLOGIES TISSULAIRES
Membrane synoviale : aspects lsionnels et diagnostic
A B
Figure14.9. a, b. Confirmation macroscopique sous arthroscopie d'une synovite diffuse aux villosits de couleur orange (chamois).
Figure14.10. IRM de synovite de la maladie de Hoffa.
hanche s'associe dans 8 cas sur 9 des lsions osseuses. L'at-
teinte au genou fait l'objet d'un taux lev de reprise d'inter-
vention (32 % dans cette srie). Mme si elle survient rare-
ment, une dgnrescence maligne sarcomateuse peut
grever le pronostic de la synovite villonodulaire. L'hypothse
d'un traitement par une biothrapie, l'anticorps monoclonal
inhibiteur de la tyrosine kinase, l'imatinib, semble promet-
teuse, par blocage du colony stimulating factor (CSF), dans
une population de cellules tumorales scrtant le CSF, int-
gre la synovite villonodulaire [11].
Maladie de Hoffa
La membrane synoviale du ligament adipeux de Hoffa
peut tre le sige d'une expansion cellulaire graisseuse
(hyperplasie graisseuse) et entraner une gne fonction-
nelle la flexion-extension de genou par interposition
d'un paquet synovial et adipeux hypertrophi (figure14.10
et vido 14.2 ). Cliniquement, la prsentation peut
mimer celle d'un syndrome douloureux rgional complexe
avec une douleur et un gonflement articulaire, une limita-
tion articulaire frquente. L'IRM montre un paississement
du ligament adipeux de Hoffa. Aprs chec des traite-
ments conservateurs (repos, rducation, infiltration), le
traitement consiste raliser une arthroscopie. Elle per-
met une confirmation diagnostique par l'analyse histolo-
gique du prlvement de la zone synoviale et adipeuse
hypertrophie, et une synovectomie antrieure. Un suivi
144
de 11 patients par Ogilvie sur 76 mois aprs rsection
arthroscopique de l'hypertrophie graisseuse montre une
amlioration clinique 10 fois sur 11 (selon les critres de
Cincinnati valuant douleur et fonction articulaire); un
chec est d une synovite inflammatoire exsudative rsi-
duelle [10]. La description du lipome arborescent ou pro-
lifration villeuse de la membrane synoviale d'aprs Hallel
est similaire, mais sige surtout dans la bourse sous-qua-
dricipitale [7].
Tumeur synoviale
Les tumeurs des tissus mous sont classes par l'aspect tissu-
laire qu'elles prennent.
Les signes cliniques d'une tumeur synoviale sont aspci-
fiques. On peut palper une tumfaction en cas de lsion
superficielle, ou bien il existe des signes de gne articulaire,
de limitation articulaire, d'panchement articulaire. Une
biopsie de la lsion permet la classification tumorale [6].
Par exemple, un synovialosarcome ne provient pas du
tissu synovial, mais il s'agit d'une tumeur msenchyma-
teuse maligne qui prend les caractres tissulaires d'une
membrane synoviale normale [6]. Tumeur rare, elle
atteint surtout l'adolescent et l'adulte jeune et est locali-
se dans 60 % des cas aux membres infrieurs, mais le plus
souvent en extracapsulaire. Le pronostic est svre et le
traitement doit tre prcoce. L'analyse histologique
montre deux types de cellules, pithliales en papille
scrtant de l'acide hyaluronique, et fusiformes mal limi-
tes voquant un fibrosarcome.
L'hmangiome synovial est rare, localis au genou, de forme
macroscopique nodulaire ou sessile. Les villosits sont sou-
vent pigmentes d'hmosidrine par rsorption d'hmorra-
gies intratumorales.
Principes de traitement
Toute arthroscopie doit donner lieu une analyse macrosco-
pique de la membrane synoviale.
En cas de pathologie synoviale suspecte l'imagerie (cho-
graphie, IRM) ou macroscopiquement, une biopsie synoviale

est requise pour une analyse histologique, mais aussi bact-
riologique en cas de suspicion d'arthrite septique.
Une synovectomie peut tre ralise ciel ouvert, mais la
synovectomie arthroscopique a permis une amlioration
des suites opratoires et de la dure d'hospitalisation.
Un bilan propratoire doit permettre de planifier l'organi-
sation de la synovectomie.
Il est intressant de quantifier la synovite en peropratoire
par arthroscopie, notamment au cours d'essais cliniques.
La classification de l'American College of Rheumatology [8] est la
suivante. Pour chaque lsion, il faut choisir entre deux items :
Circulation vasculaire : vascularisation accrue ou hyperhmie
Prolifration synoviale : villeuse ou granuleuse
paisseur : fine ou paisse
tendue : pourcentage de surface recouverte par la
lsion synoviale
Pour chaque compartiment tudi, chelle visuelle ana-
logique (EVA) pour estimer l'intensit d'inflammation.
La classification de Xavier Ayral [2] est la suivante.
Raction synoviale (pour chaque rgion)
Intensit : normale (0 point), ractionnelle (0,5 point),
inflammatoire (1 point)
tendue exprime en pourcentage
Neuf rgions synoviales explores : culs-de-sac (3 parois),
paquet adipeux, rampes condyliennes mdiale et latrale,
synoviale primniscale mdiale et latrale, chancrure
Score synovial de 1 100, tabli en multipliant l'tendue
de la synovite par son intensit pour chaque rgion
Les voies d'abord sont utilises selon l'articulation concerne.
Au genou, la synovectomie concerne les compartiments fmoro-
tibiaux mdial, latral; dans les zones primniscales, le comparti-
ment fmoropatellaire avec les parois du cul-de-sac sous-quadri-
cipital, les rampes condyliennes, l'chancrure intercondylienne, le
ligament adipeux de Hoffa, et le compartiment postrieur, selon
la localisation de la ou des lsions synoviales.
On utilise un rsecteur et une sonde de radiofrquence en
complment en cas de saignements.
PATHOLOGIES TISSULAIRES
Membrane synoviale : aspects lsionnels et diagnostic
En cas de synovectomie avec rsecteur, prvoir un drainage
et une hospitalisation de 48 heures.
Il convient de revoir le patient avec les rsultats histolo-
giques pour adapter la prise en charge ultrieure.
Remerciements : Dr Nicolas Lefevre, orthopdiste, IAL Nol-
let; Pr Alain Cantagrel, rhumatologue, CHU Purpan, Tou-
louse; Pr Francis Berenbaum, rhumatologue, CHU Saint
Antoine, Paris.
Complments en ligne
Vido14.1. Extraction des chondromes de hanche sous arthroscopie.
Vido14.2. Synovectomie de l'hypertrophie graisseuse.
Rfrences
[1] Auregan JC, Bohu Y, Lefevre N, etal. Synovectomie arthroscopique de
premire intention pour synovite villo-nodulaire pigmente du genou :
taux de rcidive et rsultats fonctionnels sept ans de recul moyen. Rev
Chir Orthop et Traumatol 2013; 99(8) : 76773.
[2] Ayral X, Mayoux Benhamou A, Dougados M. Proposed scoring system
for assessing synovial membranes abnormalities at arthroscopy in knee
osteoarthritis. Br J Rheumatol 1996; 35(Suppl 3) : 147.
[3] Botez P, Sirbu PD. Adult multifocal pigmented villonodular synovitis-
clinical review. Int Orthop 2013; 37(4) : 72933.
[4] Dorwart RH, Genant HK, Johnston WH, Morris JM. Pigmented villono-
dular synovitis of synovial joints : clinical, pathologic and radiologic fea-
tures. AJR 1984; 143 : 87785.
[5] Enzinger FM, Weiss SW. Soft tissue tumors. In : 3rd ed. St Louis : CV
Mosby Company; 1995.
[6] Hallel T, Lew S, Bansal M. Villous lipomatous proliferation of the synovial
membrane (lipoma arborescens). J Bone Joint Surg 1988; 70 : 26470.
[7] Ike RW. Arthroscopy : an outcome measure of synovitis? Rheum Eur
1995; 24(Suppl 2) : 1348.
[8] Nishida Y, Tsukushi S. Osteochondral destruction in pigmented villono-
dular synovitis during the clinical course. J Rheumatol 2012; 39(2) :
34551.
[9] Ogilvie-Harris DJ, Giddens J. Hoffa's disease : arthroscopic resection of
the infrapatellar fat pad. Arthroscopy 1994; 10 : 1847.
[10] Temple HT. Pigmented villonodular synovitis therapy wiht MSCF-1
inhibitors. Cur Opin Oncol 2012; 24(4) : 4048.
145

Chapitre 15
Techniques mini-invasives
endoscopiques ou vido-
assistes en chirurgie du rachis
lombaire dgnratif
J.-.C Le Huec, A. Faundez, N. Pellet, F. Sibilla, A. Blamoutier, S. Aunoble
RSUM
La dgnrescence discale est un phnomne gntique et la dgnres-
cence conduit aux hernies discales, la perte de hauteur discale, la
stnose canalaire et la perte de lordose lombaire. La prservation des
muscles pour protger le rachis a toujours t un but commun des nou-
veaux dveloppements de la chirurgie rachidienne au cours des 20 der-
nires annes et la restauration de l'quilibre sagittal est le nouveau dfi
pour amliorer les rsultats de la chirurgie de la colonne vertbrale.
Au niveau lombaire, l'ablation d'une hernie discale est souvent combine
avec le traitement d'un canal troit, et les techniques vido-assistes uti-
lisant le principe des tubes est devenu trs populaire au cours de la der-
nire dcennie car cela diminue la dure d'hospitalisation, les pertes san-
guines et le retour au travail. Si les rsultats long terme sont similaires,
ces avantages prcoces sont importants conomiquement et les tech-
niques vido-assistes permettent la chirurgie ambulatoire. La technique
full endoscopy avec flux de srum physiologique est plus rcente pour le
traitement des hernies discales mais elle est aussi plus difficile technique-
ment et n'est pas utilise en routine aujourd'hui.
L'approche antrieure du rachis lombaire est importante pour restaurer
la lordose en utilisant les fusions intersomatiques ou les prothses discales.
Aprs les approches endoscopiques pures avec insufflation de CO2 par
voie rtro pritonale ou clioscopique pure, les techniques vido-assis-
tes sont devenues populaires au cours des annes 2000. Ces approches
sont ralises en dcubitus dorsal dans la position dite French posi-
tion, ou en dcubitus latral. Les deux techniques utilisent l'approche
rtropritonale du ct gauche car elle est plus sre, avec un taux de
complications trs faible. Le dveloppement de rtracteurs ddis se fixant
sur les vertbres permet une exposition scurise pour l'ablation du disque
et la pose de greffe ou de prothse discale. L5S1 est abord par une voie
antrieure pure en faisant attention ne pas abmer le plexus hypogas-
trique et la veine iliaque gauche. L4L5 est abord en utilisant toutes les
approches : antrieure, oblique ou latrale, mais c'est le niveau le plus
difficile exposer par la prsence de la veine iliaque gauche et de la veine
lombaire ascendante. Passer au travers du corps musculaire du psoas
pour raliser une discectomie peut entraner une compression du plexus
crural lors de l'approche latrale. Les niveaux au-dessus sont faciles
exposer et sont de bonnes indications pour l'approche latrale afin de
traiter les fractures et les cas dgnratifs. La prservation des muscles et
la diminution de la douleur, de la perte sanguine et de la dure d'hospita-
lisation ont permis de promouvoir la chirurgie mini-invasive pour devenir
un standard of care, mais il est important de garder l'esprit le but pre-
mier de la chirurgie : la chirurgie mini-invasive ne doit pas tre associe
des rsultats limits. Un entranement important et une slection prcise
des indications permettent d'obtenir d'excellents rsultats.
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
Rachis
MOTS CLS
Endoscopie. Rachis. Vido-assist. Discectomie. Fusion
intervertbrale
Introduction
L'hypothse premire dans l'volution dgnrative du
rachis lombaire est la dgnrescence discale comme pre-
mire structure atteinte, concept dfendu par Fujiwara etal.
[9] et Butler etal. [5]. Le facteur gntique semble prdomi-
nant selon les travaux de Batti [3]. L'tape finale du proces-
sus dgnratif est caractrise par une fibrose du nucleus et
de l'annulus avec des consquences mcaniques sur les
structures environnantes, en particulier les structures neuro-
logiques.
Nachemson [32] a montr que la charge sur le disque dpen-
dait de la posture : la portion du corps au-dessus de L3 repr-
sente 60 % du poids du corps et, lorsque l'on ralise une
flexion du rachis lombaire de 20 vers l'avant, la charge sur les
derniers disques lombaires reprsente alors 250 % de la
masse corporelle sus-jacente, ce qui explique les dchirures
discales et la dgnrescence acclre des derniers disques.
Le canal lombaire troit [11] et la hernie discale lombaire
[35] sont ainsi les deux consquences les plus frquentes de
pathologies relevant d'un traitement chirurgical. Compte
tenu de la profondeur des structures dcomprimer qui
sont protges par le systme musculaire recteur (muscles
multifidus en arrire, muscle psoas et muscles de la sangle
abdominale en avant), les techniques mini-invasives ont
acquis un intrt croissant dans les dernires annes pour
prserver le capital musculaire.
Classification des techniques
mini-invasives du rachis lombaire
Le traitement chirurgical du canal lombaire troit a montr
sa supriorit sur le traitement conservateur dans tous les
149
 Rachis
Techniques mini-invasives endoscopiques ou vido-assistes en chirurgie du rachis lombaire dgnratif

articles prospectifs et/ou randomiss [10]. La technique est
celle du recalibrage [34] plus ou moins associ une
stabilisation en fonction de l'importance de la rsection des
articulaires postrieures ncessaire afin de librer les racines.
L'utilisation de techniques mini-invasives est ici hautement
souhaitable dans la mesure o celles-ci sont peu dstabili-
santes. La technique du tube associe ou non un endo
scope ou microscope est la mthode de choix pour l'atteinte
sur un niveau sur un rachis quilibr stable (figure15.1).
Nous allons diviser les techniques en directes (postrieures)
et indirectes (par distraction discale antrieure).
Techniques postrieures
pourdcompressiondirecte
On distinguait les techniques ddies au traitement pur des
hernies discales et au traitement des canaux lombaires
troits. Au final, les deux indications utilisent le mme sys-
tme d'approche et peuvent donc tre dcrites ensemble. La
diffrence est lie au fait que, dans le recalibrage, il faut ajou-
ter des instruments de fraisage pour assurer une rsection
osseuse plus importante en toute scurit grce un angle
d'attaque adapt. On distingue deux techniques :
technique vido-assiste dcrite de manire concomi-
tante par Destandau [6] en Europe et Foley [8] aux tats-
Unis dans les annes 1990;
technique endoscopique pure avec flux de srum physio-
logique dcrite par Ruetten [30].
Les techniques avec insufflation de CO2 (figure15.2), qui
sont les techniques initiales rellement endoscopiques,
sont abandonnes car ncessitant un entranement que
les chirurgiens du rachis ne souhaitaient pas acqurir. Il
s'agit de la voie transpritonale L5S1 dcrite par Oben-
chaim ds 1991 [26] pour les discectomies et par Zucker-
man [39] en 1995 pour les arthrodses L5S1 permettant
de raliser des arthrodses ALIF (anterior lumbar interbody
fusion) en L5S1 uniquement. Enfin, la technique rtrop-
ritonale latrale pour l'abord du rachis lombaire de L2
L5 a t dcrite par Le Huec en 1995 [14, 18, 21], permet-
tant les arthrodses (ALIF) sur les niveaux : L2L3, L3L4,
L4L5.
Les techniques sans insufflation de CO2 sont des techniques
vido-assistes ncessitant l'utilisation de rtracteurs ddis
(figure 15.3). Ces techniques prsentent de multiples
variantes aujourd'hui essentiellement guides par des int-

Techniques antrieures A
pourdcompressionindirecte
Le but de la dcompression indirecte est le rtablissement
de la hauteur discale et de la lordose discale de l'tage corres-
pondant par ralisation d'une greffe intersomatique par cage
(ou par prothse) par voie antrolatrale ou latrale. La
racine nerveuse n'est pas vue directement, mais le foramen
retrouve sa hauteur par distraction. Elle s'adresse des
stnoses localises sur un ou deux niveaux au maximum et
prfrentiellement aux niveaux lombaires bas. On dcrit plu- B
sieurs techniques, mais nous retiendrons seulement celles Figure 15.2. a. Abord antrieur transpritonal par clioscopie avec
qui sont devenues courantes aujourd'hui. L'historique de ces insufflation de CO2. b. Schma de l'abord latral rtropritonal avec
techniques est rappel ci-aprs. insufflation de CO2.

A B C
Figure15.1. a. Principe du tube pour la chirurgie vido-assiste du rachis lombaire par voie postrieure. b. Pose de bougie dilatatrice sur lesquelles
vient se glisser le tube final qui va servir de canal de travail. c. Vue peropratoire.
Medtronic.

150

Techniques mini-invasives endoscopiques ou vido-assistes en chirurgie du rachis lombaire dgnratif
rts commerciaux amricains pour contourner la ncessit
d'avoir la prsence d'un chirurgien viscral pour raliser un
abord antrieur du rachis. Nous dcrirons donc les tech-
niques princeps qui sont la base de ces abords vido-assists
et qui permettent de raliser les arthrodses lombaires
intersomatiques et la pose des prothses discales. la suite
B
Figure15.3. Bord antrieur rtropritonal vido-assist du disque L5S1.
a. Anatomie des gros vaisseaux et du plexus hypogastrique. b. Vue globale
de l'approche.
A B
Figure15.5. Abord latral vido-assist des disques L2L3, L3L4, L4L5.
ad. Patient en dcubitus latral, reprage des niveaux discaux oprer. Passage de la paroi musculaire par ouverture mini-invasive des trois couches
musculaires sur une longueur de 3 cm puis dcollement du pritoine au doigt.
Figure a : Medtronic.
Rachis
de l'article de Sasso [31] en 2003, l'abord rtropritonal est
devenu la rgle car il permet d'aborder tous les tages et
diminue par dix le risque de lsion du plexus hypogastrique
l'origine de l'jaculation rtrograde (0,8 % de risque en
rtropritonal contre 10 % en transpritonal).
Les abords rtropritonaux sont aujourd'hui valids dans la
pratique courante par les articles originaux de la littrature.
abord antrieur vido-assist rtropritonal du disque
L5S1 dcrit par Meyer [23] et la variante dcrite par Oni-
mus [27] grce un rtracteur astucieux qui est l origine
de tous les rtracteurs actuels (figure15.4). On peut appli-
quer cet abord au disque L4L5, mais il faut alors contrler
la veine lombaire ascendante sur le ct gauche qui repr-
sente une limite la rtraction de la veine iliaque gauche
dont la dchirure peut gnrer des saignements trs abon-
dants [22];
abord latral vido-assist rtropritonal (figure15.5) des
disques de L2 L5 dcrit de faon concomitante par Tal-
gott [36] et Le Huec [19, 20] et qui a t repris de multiples
manires par de nombreux auteurs qui essaient de s'attri-
buer la paternit d'une variante dont on n'arrive pas tou-
jours trouver l'originalit : XLIF (extreme lateral interbody
fusion) [28], DLIF (direct lateral interbody fusion) [16] et
plus rcemment OLIF (oblique lateral interbody fusion) [2].
Ces abords se distinguent essentiellement par le passage
Figure 15.4.Abord antrieur vido-assist en position dite French
position pour l'abord des disques L5S1 et L4L5.
C D
151
 Rachis
Techniques mini-invasives endoscopiques ou vido-assistes en chirurgie du rachis lombaire dgnratif

en prpsoatique [19] ou transpsoatique [4]. Le problme

de l'abord discal latral se pose essentiellement pour
l'abord du disque L4L5. En effet, ce niveau, le plexus cru-
ral passe dans le psoas et il existe un risque non ngligeable
d'irritation ou de blessure de certains rameaux nerveux. Le
risque est d'autant plus important que l'abord est extensif.
Ce risque est limit pour un abord pur du disque pour
mettre une cage, mais devient plus important si on y
ajoute une ostosynthse ncessitant de dgager plus lar-
gement les faces latrales des corps vertbraux de L4 et L5.
Des techniques utilisant un stimulateur lectrique pour
tenter de reprer les rameaux nerveux ont vu le jour mais
n'ont jamais rellement dmontr un intrt pour limiter
les risques neurologiques prcits de l'ordre de 4 20 %
selon les sries [38]. Les tudes anatomiques montrent
clairement le risque par lsion directe ou par rtraction
[13]. Il s'agit le plus souvent de perte de sensibilit tempo-
raire dans le territoire crural, mais parfois il peut persister
des douleurs neuropathiques rsiduelles gnantes. Figure15.6. Abord tubulaire selon la technique de Foley : vue en coupe.

Description des techniques
mini-invasives dveloppes
Description des abords du rachis lombaire
parvoie postrieure
Abord vido-assist tubulaire
Sous anesthsie gnrale, aprs antibioprophylaxie, le
patient est install en dcubitus dorsal ou en genupectoral.
Une hypotension contrle est discuter avec l'anesthsiste
mais est trs souhaitable. Un reprage radiologique du
niveau discal par amplificateur de brillance est indispen-
sable. Une petite incision unilatrale mdiane ou dcale de
2 cm environ du ct de la hernie est ralise. Un systme
tubulaire de bougie est progressivement mis en place, en
passant au travers du multifidus. Au contact de la lame, on
ralise de petits mouvements transversaux pour dcoller le
muscle de ses attaches osseuses, puis on ne conserve que le
tube externe le plus gros dans lequel on introduit l'endo
scope avant lavage abondant. Le ligament jaune apparat
rapidement ainsi que sa limite d'insertion avec la lame. On
distingue ainsi deux matriels.
Technique de Foley et Smith [8]
Cette technique, appele microendoscopic discectomy
(MED), ncessite un matriel dvelopp par la socit
Medtronic (Metr'X) constitu de tubes de diamtre crois-
sant (jusqu' 22 mm) sur lesquels se fixe un endoscope sp-
cifique. Le point d'entre du premier dilatateur est 2 cm de
la ligne mdiane (figure15.6). Le dernier tube introduit sert
de tunnel de travail et est fix un bras articul lui-mme
fix la table d'opration. Aprs nettoyage de quelques frag-
ments musculaires rsiduels, on expose le ligament jaune
(figure 15.7). Le risque de passage des dilatateurs directe-
ment dans le canal constitue le danger de cette technique,
mais il est plus thorique que rel. Les gestes raliss ensuite
sont les mmes que ceux de la technique conventionnelle :
ouverture du ligament jaune, reprage de la racine qui est
refoule pour dcouvrir la hernie (voir chapitre 16). cette
tape, il est possible de raliser un recalibrage si ncessaire
pour traiter un canal troit [15, 24]. L'utilisation de fraise dia-
mente et l'inclinaison du tube permettent mme de raliser
une dcompression bilatrale par un seul ct, ce qui repr-
sente un avantage indniable de la mthode [37]. La ferme-
ture se fait en deux plans, le plus souvent sans drainage
(figure15.8). Cette technique peut aussi tre utilise pour les
hernies extraforaminales.
Technique de Destandau [6]
Cette technique ncessite le matriel Endospine de la
socit Stortz [7]. Le principe est de dsinsrer le muscle de
l'pineuse puis de placer un spculum (voir chapitre 16)
dans lequel on peut passer un endoscope et des pinces clas-
siques (figure15.9). L aussi, toutes les hernies peuvent tre
traites par cette technique. Le recalibrage l'aide d'une
pince de Krisson est beaucoup plus limit et la technique
est beaucoup moins diffuse que la prcdente, ce qui a
pouss la socit Storz dvelopper un systme similaire au
systme Metr'X appel Easy go.
Ces deux techniques donnent d'excellents rsultats cliniques
[1, 29], mais qui ne sont pas suprieurs a moyen terme la
technique sous loupe grossissante ou microscope, comme le
montrent deux tudes prospectives et randomises. Seules
la dure d'hospitalisation, la douleur postopratoire et la
reprise du travail sont plus prcoces [1, 12].
Abord endoscopique pur avec flux de srum
physiologique technique de Ruetten [17, 30] dite FE (full
endoscopy)
Deux matriels existent actuellement sur le march pour
raliser cette technique : le systme Vertebris (Wolf) et le
systme Tessys (Joimax). Initialement, la voie d'abord tait
foraminale, puis plus rcemment se sont dveloppes des
techniques par voie postrieure interlamaire. Nous prsen-

152
 Rachis
Techniques mini-invasives endoscopiques ou vido-assistes en chirurgie du rachis lombaire dgnratif

A B C

D E

Figure15.7. Vue endotubulaire de l'exposition de

la lame et du ligament jaune (a), puis ouverture
de ce dernier pour pntrer le canal rachidien (b),
et exrse de la hernie (ce).
Medtronic.

A B
Figure15.8. a, b. Technique tubulaire vido-assiste permettant un recalibrage bilatral par un abord unilatral.

tons cette dernire car la foraminoscopie reste confiden-
tielle, avec des rsultats controverss dans la littrature [25].
En effet, la foraminoscopie est une chirurgie aveugle car il y
a rarement un contrle de la racine en direct et le geste
guid sous amplificateur de brillance reste dlicat. La tech-
nique interlamaire est sduisante, mais sa ralisation reste
difficile et ncessite une courbe d'apprentissage importante.
Au dbut de l'exprience, la slection des cas est impor-
tante en choisissant des cas faciles et sans stnose associe.
Cette technique peut se pratiquer sous anesthsie locale ou
gnrale, en dcubitus ventral sur une table radiotranspa-
rente avec une irrigation continue (figure 15.10). L'incision
de moins de 1 cm est postrieure, 2 cm de la ligne mdiane.
Un dilatateur est plac sous contrle radiographique de face
et de profil en regard du ligament jaune. Puis le dilatateur
mousse est remplac par un canal de travail o l'on introduit
un systme endoscopique possdant un canal de travail
parallle. L'ensemble mesure 8 mm de diamtre. Sous
contrle de la vue et irrigation, on expose la lame et le liga-
ment jaune avec des micro-mors adapts et une sonde dia-
thermique qui fait office de bistouri bipolaire trs efficace et
fonctionne parfaitement avec le flux salin. Cette sonde est
absolument indispensable pour raliser cette technique; en
son absence, il faut surseoir au geste. Ensuite, on excise le
ligament jaune l'aide d'une pince emporte-pice et on
pntre dans le canal avec le canal de travail qui sert d'car-
teur racine aprs rotation grce son embout biseaut
(figure 15.11). Une laminotomie peut tre effectue la
fraise motorise (figure 15.12). Des pinces disque sont
introduites et l'ablation de la hernie est ralise. Les
squestres exclus sont mieux visualiss que lors d'une fora-
minoscopie et le sac dural est trs bien visualis.

153
 Rachis
Techniques mini-invasives endoscopiques ou vido-assistes en chirurgie du rachis lombaire dgnratif

A B

C D
Figure15.9. ad. Technique de Destandau avec matriel Endospine.

A B C

Figure15.10. ac. Technique full endoscopy (FE) de Ruetten avec srum physiologique.
Contrle sous amplificateur de brillance et mise en place du tube d'endoscopie monocanal comportant l'endoscope et un canal de travail. a. Diffrents
diamtres d'endoscope. b. Sonde diathermique.

A B
Figure15.11. Schma du principe de l'ouverture du ligament jaune puis de l'utilisation Figure 15.12. Fraise motorise pour raliser un recalibrage
du tube biseaut de l'endoscope (a) pour carter la racine et aborder le disque (b). avec la technique FE.
Wolff. Wolff.

154

Techniques mini-invasives endoscopiques ou vido-assistes en chirurgie du rachis lombaire dgnratif
Technique vido-assist de Foley avec pose de cages
intersomatiques par le tube du systme type Metr'X
Certains auteurs ont voulu pousser l'extrme la technique
vido-assist de Foley en ralisant la pose de cages intersoma-
tiques par le tube du systme type Metr'X [33]. Si cette
prouesse est techniquement ralisable, elle ne permet pas la
mise en place des vis pdiculaires associes dans de bonnes
conditions et elle ncessite dans tous les cas un abord bilat-
ral qui rend la procdure bien trop longue pour un bnfice
patient inexistant. Cela a donc conduit dvelopper des
techniques de minimal access surgery (MAS) pour la ralisa-
tion de chirurgie d'arthrodse intersomatique classique, mais
en utilisant une variante de la voie de Wiltze pour prserver
le capital musculaire. Ces techniques sortent du cadre des
techniques vido-assistes, mais reprsentent une alternative
intressante pour des chirurgiens entrans car le minimal
invasif ne doit pas devenir le minimal efficace. En effet, le
recalibrage et la relordose par la technique TLIF (transverse
lumbar interbody fusion) permettent de rcuprer la hauteur
discale lors de la pose de la cage et reprsentent galement
un moyen de rcupration de libert radiculaire.
A B
Figure15.13. Dessins de la paroi abdominale musculaire antrieure (a) et latrale (b) montrant les zones d'approche des abords antrieurs et lat-
raux vido-assist du rachis lombaire.
A B
Figure15.14. Matriel ncessaire aux techniques vido-assistes.
a. Moniteur. b. Camra. c. Endoscope 0 et 30 diamtre 10 mm.
Rachis
Description des abords du rachis lombaire
parvoie antrieure
Quelle que soit l'approche antrieure ou latrale, le but est
d'atteindre l'espace rtropritonal qui est un espace avascu-
laire qui permet d'atteindre les gros vaisseaux (aorte et veine
cave) et leurs bifurcations pour pouvoir exposer le rachis.
L'espace rtropritonal est atteint par le clivage manuel ou
digital aprs passage au travers de la paroi antrieure ou lat-
rale de l'abdomen (figure15.13). Cet espace virtuel avascu-
laire permet, en contournant le pritoine, d'utiliser une voie
qui fut largement utilise dans le pass pour les sympathec-
tomies lombaires en chirurgie vasculaire.
Le matriel ncessaire la vidoscopie comprend la colonne
d'arthroscopie standard avec cran vido, une lumire
froide, un endoscope optique 0, diamtre 10 mm, une
pince bipolaire manche long (figure15.14). L'avantage de la
chirurgie vido-assiste consiste en un meilleur clairage et
en une vision parfaite du site chirurgical grce la lumire
froide, et la retransmission sur l'cran du moniteur
(figure15.15). On obtient ainsi une vue parfaite des plateaux
vertbraux qui doivent tre proprement avivs, ainsi que de
C
155
 Rachis
Techniques mini-invasives endoscopiques ou vido-assistes en chirurgie du rachis lombaire dgnratif

la partie postrieure du disque permettant au besoin l'ex-

Figure 15.15.Vue d'ensemble d'une approche vido-assiste L5S1
rtropritonale.
rse d'une hernie discale associe. L'utilisation de loupe gros-
sissante avec lumire frontale permet une approche assez
similaire mais prive les aides et l'instrumentiste de toute
vision, ce qui peut poser problme s'il faut rsoudre un souci
telle une plaie vasculaire par exemple.
Le matriel spcifique la chirurgie mini-invasive com-
prend des carteurs de Langenbeck longs, des valves de
rtraction autostatiques munies de broches filetes et
fixes un anneau mtallique extrieur (figure15.16), une
instrumentation orthopdique long manche incluant
bipolaire, et autres instruments de prparation du disque
(figure15.17).

A B C
Figure15.16. ac. Systme de rtracteur lame avec broche filete permettant une fixation sur la vertbre.
Tout glissement sous la lame est ainsi vit, assurant une scurit parfaite du geste opratoire.
Medtronic.

Figure15.17. ad. Instruments longs spcifiques du rachis par technique vido-assiste.

156
 Rachis
Techniques mini-invasives endoscopiques ou vido-assistes en chirurgie du rachis lombaire dgnratif

Abord vido-assist antrieur des disques L5S1 et L4L5
[23, 27, 31]
Le patient est install en dcubitus dorsal, abduction des
hanches 15 et un bras en l'air, un bras cart. La table op-
ratoire peut tre une table orthopdique classique avec
sparation des deux membres, ou une table avec les sup-
ports gyncologiques, ce qui a pour avantage de dtendre
les psoas. Le choix de l'installation est li la technique
raliser.
L'oprateur est plac entre les jambes du patient, selon le
terme consacr de French position dcrit par les chirurgiens
viscraux pour la ralisation des cholcystectomies. Les
assistants sont positionns latralement, et l'instrumenta-
liste l'arrire de l'oprateur. Une sonde urtrale est mise en
place pour vider la vessie et faciliter l'exposition chirurgicale
intra-abdominale.
L'incision cutane est dtermine par le niveau discal op-
rer et par le nombre de disques exposer. Lorsqu'il s'agit du
niveau L5S1, on effectue une incision sus-pubienne selon
Pfannenstiel, plus esthtique. Si le niveau L4L5 est la cible,
l'incision est verticale ou horizontale (la position verticale est
la plus frquente si on doit oprer deux disques), latralise
gauche de la ligne mdiane de 2 cm, aprs reprage fluoros-
copique. L'abord gauche est le plus frquent (figure15.18).
L'incision de la gaine du muscle droit abdominal gauche est
ouverte longitudinalement 2 cm de la ligne mdiane, sur
4 cm de long pour un abord de L5S1, plus long s'il faut
atteindre un niveau supplmentaire.
Le muscle est contourn dans sa gaine en protgeant les vais-
seaux pigastriques profonds pour atteindre le feuillet post-
rieur aponvrotique. Ce feuillet est inexistant pour l'abord du
disque L5S1, mais se matrialise par l'arcade de Douglas plus
en haut, compose des feuillets aponvrotiques des muscles
larges de l'abdomen, petit oblique et transverse (figure15.19).
Pour l'abord du disque sus-jacent L4L5, il est ncessaire de
sectionner longitudinalement cette arcade vers le haut pour

A B C

Abord L5S1 : ALIF Abord L4L5 : OLIF Abord L4L5S1 combin

Figure15.18. Approche vido-assiste L4L5S1 antrieure.

a. Discopathie L5S1 avec disque affaiss. b. Les diffrentes incisions cutanes. C. Reprage latral du disque L5S1 (flche).

B
Figure15.19. Passage sous le muscle droit abdominal et dcouverte de l'arcade de Douglas ouvrant le passage l'espace rtropritonal.
a, b. Schmas. c. Vue peropratoire.

157
 Rachis
Techniques mini-invasives endoscopiques ou vido-assistes en chirurgie du rachis lombaire dgnratif
mieux exposer l'espace prpritonal. Une fois atteint, le sac
pritonal est refoul au tampon mont; le passage se fait du
ct gauche. Le relief du muscle psoas est palp il sert de
repre anatomique et le nerf gnitofmoral, facilement
identifiable, est prserv dans la gaine du psoas (figure15.20).
Puis l'artre iliaque gauche commune est visualise avec en
arrire et en dedans la veine iliaque gauche commune. L'ure-
tre gauche, caractris par ses reptations et son aspect ana-
tomique, est refoul avec le pritoine, auquel il adhre, en
dedans l'aide d'carteurs lame de Langenbeck.
En passant au-dessus des vaisseaux iliaques gauches dans la
bifurcation vasculaire, on atteint le disque L5S1 (figure15.21).
Lors de cette tape ralise l'aide d'un tampon mont et avec
grande prcaution, le plexus sacr hypogastrique, noy le plus
souvent dans une fine atmosphre celluleuse, est refoul vers la
droite. Ce plexus court le long de la face antrieure de l'aorte. Les
hmostases sont ralises, si ncessaire, la pince bipolaire. Les
vaisseaux sacrs mdians sont exposs (figure 15.22); ils
adhrent le plus souvent au ligament longitudinal vertbral
antrieur. Ils sont toujours ligaturs et sectionns pour faire jour
sur le disque L5S1. Un fin tissu adhrant au disque est refoul
l'aide des tampons, et permet d'loigner les vaisseaux iliaques.
Des carteurs autostatiques lame sont placs selon un
schma identique de manire refouler les organes nobles,
et maintenus par des broches filetes fiches dans les corps
Figure 15.20.Vue peropratoire du refoulement du pritoine
dcouvrant le psoas avec le nerf gnitofmoral dans l'aponvrose.
A B
Figure15.21. Exposition de la bifurcation aorto-cave qui recouvre en partie le disque L5S1.
a. Artre iliaque gauche. b. Bifurcation et vaisseaux sacrs.
158
vertbraux de S1 et L5. Ces rtracteurs fixs avec une broche
filete sont prfrables aux rtracteurs maintenus par un
bras sur la table opratoire car ils scurisent l'espace de tra-
vail. Les rtracteurs fixs la table peuvent bouger et la veine
iliaque moiti crase et peu visible peut tre blesse lors
de l'utilisation des instruments de nettoyage du disque.
Une compresse type Surgicel est toujours place entre les
vaisseaux et la lame de rtraction pour les loigner et viter
que, lors de l'introduction de la broche filete, le tronc vei-
neux ne se fasse emporter et lser.
Pour l'abord du disque L4L5, il y a de petites variantes
bien matriser. Aprs le reprage du muscle psoas gauche, les
vaisseaux iliaques communs sont rclins vers le bas, le bord
latral des vertbres lombaires est identifi avec leurs vais-
seaux intersegmentaires, et latralement la chane sympa-
thique (figure 15.23). Les vaisseaux intersegmentaires,
notamment celui de L4 pour un abord du disque L4L5,
sont contrls pour permettre la mobilisation de la veine
cave infrieure et de l'aorte lors de l'exposition du disque.
Pour mobiliser la veine iliaque gauche commune, il est sou-
vent ncessaire de ligaturer et sectionner la veine lombaire
ascendante prs de son origine. C'est le temps dlicat de
l'abord du disque L4L5 car cette veine se jette dans la veine
iliaque gauche de faon trs variable. Il est donc important
de l'identifier, de la librer, de la lier et de la sectionner avant
toute rtraction excessive de la veine iliaque gauche. Une
suture au fil Prolne est prfrable l'utilisation des clips
vasculaires.
Figure 15.22.Disque L5S1 expos aprs section des vaisseaux
prsacrs.
 Rachis
Techniques mini-invasives endoscopiques ou vido-assistes en chirurgie du rachis lombaire dgnratif

A B
Figure15.23. a. Schma de l'abord du disque L4L5 avec la veine lombaire ascendante qu'il faut souvent lier pour viter de dchirer la veine iliaque
lors de la rtraction des vaisseaux pour exposer le disque. b. Dissection anatomique.

Les carteurs autostatiques sont placs, selon un schma

rectangulaire (figure15.24), de manire refouler et prot-
ger les lments nobles.
Nous ne ralisons pas de contre-incision cutane pour placer
l'endoscope; un simple trocart pointe mousse est introduit
latralement au travers des muscles de la paroi abdominale,
ce qui stabilise le trocart et permet l'abord vido-assist
(figure15.25).
Discectomie
Le premier temps de la discectomie conserve les coques
priphriques antrieures de l'annulus en ralisant un dra- Figure15.24. Vue peropratoire de l'exposition du disque L4L5.
peau base latrale. L'incision est effectue en H de faon
crer deux lambeaux, mis sur fil et rtracts latralement.
Cet artifice permet d'isoler l'espace intercorporal et d'viter
tout contact avec les gros vaisseaux, et de limiter l'apparition
ventuelle de calcifications htrotopiques antrieures. Le
second intrt est de protger les gros vaisseaux latrale-
ment lors de l'intervention.
La discectomie est ralise par l'ablation complte du
nucleus pulposus, de l'annulus postrieur, et latralement
une fine lame priphrique est laisse en place. Les plateaux
vertbraux sont avivs aprs ablation des plaques cartilagi-
neuses la curette, en respectant l'os sous-chondral qui sup-
portera la greffe ou l'implant. Le ligament longitudinal pos-
trieur vertbral commun est laiss en place ou enlev selon Figure 15.25. Vue d'ensemble extrieure pour l'exposition du disque
les besoins cliniques. l'aide d'un distracteur spcifique, L4L5 par voie latrale vido-assiste (lumbar lateral interbody fusion
sous contrle fluoroscopique, on distracte l'espace interver- [LLIF]).
tbral postrieur pour lui redonner de la hauteur et librer
les dernires fibres de l'annulus postrieur (figure15.26). Ce
dernier geste est capital pour permettre la mise en place cor-
recte des implants, en rtablissant la forme initiale du disque
qui est plus ou moins lordotique. Des ostophytes p ostrieurs
viennent ajouter une cause supplmentaire la rtraction
des structures postrieures, et il est essentiel de les retirer. En
pratique, il est possible de voir, lors de radiographies de
contrle, l'effet d'ouverture de l'espace intervertbral avec
ouverture postrieure des foramens. Il faut cependant se
mfier d'Iune surdistraction qui pourrait engendrer des dou- Figure15.26. Vue endoscopique du disque aprs dissectomie et exposi-
leurs facettaires par distension excessive. Le temps de la tion des plateaux vertbraux et de l'annulus postrieur.

159
 Rachis
Techniques mini-invasives endoscopiques ou vido-assistes en chirurgie du rachis lombaire dgnratif

iscectomie s'attache librer latralement l'annulus et les

d
ostophytes. L'exposition discale antrieure en L5S1 est en
moyenne de 3,5 cm. L'exposition sur le niveau L4L5 est sou-
vent plus limite, justifiant l'utilisation d'implants pouvant
tre insrs obliquement. L'angle idal est en gnral de 35
pour pouvoir obtenir un positionnement optimal
(figure15.27).
Le drainage postopratoire est optionnel.

Abord vido-assist antrieur des disques L2 L5 [2, 16, 19,

A
20, 28, 36]
Le patient est install en dcubitus latral, ct gauche en
l'air. La table opratoire doit tre une table orthopdique
classique radiotransparente. Le choix de l'installation est li
la technique raliser. L'oprateur est plac dans le dos du
patient. Les assistants sont positionns en face, et l'instru-
mentiste ct de l'oprateur.
L'incision cutane est dtermine par le niveau discal op-
rer et par le nombre de disques exposer. Lorsqu'il s'agit des
niveaux L2 L4, on effectue une incision oblique de 3 4 cm
l'aplomb du niveau discal atteindre sur le profil lors du
reprage l'amplificateur de brillance (figure15.28). Aprs le
passage du tissu graisseux sous-cutan, on atteint le muscle B
oblique externe qui est ouvert dans le sens des fibres, puis Figure15.28. a, b. Vue latrale avec les incisions repres l'amplifica-
l'oblique interne est ouvert de faon identique et le trans- teur de brillance l'aplomb du disque aborder.
verse discis sur cette partie latrale. Cela permet de pntrer
l'espace rtropritonal caractris par un tissu graisseux
plus fonc. Une dissection au doigt puis au tampon mont
permet de retrouver rapidement le relief du psoas travers
sa partie antrieure par le tendon fibreux du psoas acces-
soire et du nerf gnitofmoral. Il est essentiel de ne pas s'ga-
rer dans l'espace celluleux entre carr des lombes et psoas
situ plus en arrire. Un trocart pointe mousse peut tre
introduit latralement au travers des muscles de la paroi
abdominale, ce qui le stabilise et permet l'abord vido-assist
de l'espace rtropritonal (figure15.29).
L'aorte est facilement repre ainsi que l'uretre par ses rep-
tations et, en refoulant le sac pritonal, on trouve le sillon
sparant le bord mdial du psoas de la colonne vertbrale o
courent le sympathique et le rseau lymphatique.
Figure 15.29. Vue d'ensemble de l'approche latrale rtropritonale
vido-assiste de L4L5. Rtracteur en place fix sur les corps de L4 et L5
et endoscope en place.

ce stade, il y a deux techniques :

Figure15.27. Vue radiographique de contrle postopratoire.
a, b. Arthrodse par cage et plaque en L5S1 et prothse discale L4L5
aucours de la mme approche chirurgicale antrieure vido-assiste.
Medtronic.
soit passage en prpsoatique, qui est possible tous les
niveaux mais impose au niveau L4L5 de reprer la veine
lombaire ascendante qui peut limiter l'exposition. Il est
ncessaire de contrler et/ou ligaturer cette veine
(figure15.30);
soit passage en transpsoatique qui est possible tous les
niveaux, de prfrence dans le tiers antrieur du muscle,
mais expose au niveau L4L5 une lsion du plexus crural.
L'utilisation de stimulateur nerveux type Neurostim de la
socit Medtronic ou de la socit Nuvasive permet de
dtecter la prsence nerveuse mais n'empche pas la com-
pression ischmique par rtraction du muscle (figure15.31).

160
 Rachis
Techniques mini-invasives endoscopiques ou vido-assistes en chirurgie du rachis lombaire dgnratif

Dans les deux techniques, il suffit alors d'utiliser des bougies (figure15.32) qui expose le disque et est fix la table, soit
dilatatrices ou des valves pour venir mettre en place soit un les mmes rtracteurs que l'abord antrieur, type Endoring
tube trifoli expandable (il en existe de multiples modles) de Medtronic (voir figure15.29). Le disque expos est ouvert

A B

Figure 15.30.Exposition du rachis en L4L5, voie rtropritonale latrale, passage en avant du psoas, aorte et veine cave restant
sur la partie mdiale.
a. Principe de l'approche pour pose de prothse discale par voie oblique. b. Rtraction modre des vaisseaux aorte et veine cave jusqu' la ligne mdiane
pour permettre le passage de la prothse, ce qui limite grandement les risques vasculaires (prothse O Mav).
Medtronic.

Figure15.31. Passage transpsoatique pour exposition du disque L4L5, voie rtropritonale latrale.
a. Vue peropratoire du psoas ouvert en regard de L4L5. b. Vue l'amplificateur de brillance et navigation sous O Arm de l'approche L4L5.

A B C
Figure15.32. Rtracteur trifoli mis en place par dilation progressive sur bougie aprs prparation de l'espace rtropritonal au doigt.
Un systme de neurostimulation associ permet d'essayer d'tre distance des branches du plexus crural lors de la mise en place de la broche-guide qui
servira positionner le rtracteur. Les valves de rtraction peuvent aussi se fixer aux vertbres par des broches. a. Systme de neurostimulation transpsoa-
tique pour diminuer le risque de lsion du plexus crural. b. Mise en place du rtracteur trifoli pour exposer le disque. C. Vue externe du rtracteur.
Medtronic.

161
 Rachis
Techniques mini-invasives endoscopiques ou vido-assistes en chirurgie du rachis lombaire dgnratif
Figure15.33. Radiographie de contrle des deux techniques associes la mise en place d'une cage L4L5 par voie latrale rtropritonale soit
ALIF et plaque antrieure, soit ALIF et vis postrieures dans un second temps.
a. Schma d'une ostosynthse antrolatrale. b. Radiographies de contrle cage par avant et vis pdiculaire par en arrire.
Figure a : Medtronic.
sur le bord latral pour la mise en place d'une cage interso-
matique remplie d'os autologue ou de BMP (bone morphoge-
netic protein). Ainsi, le disque affaiss retrouve sa hauteur et
le foramen est ouvert. Une stabilisation additionnelle par
une plaque latrale requiert une exposition plus large qui
peut ncessiter une rtraction du psoas avec, par cons-
quent, un risque accru d'irritation du plexus crural. Il faut
donc positionner la plaque sur le bord antrolatral du
rachis. Si aucune plaque n'est mise en place, il est ncessaire
de raliser une stabilisation postrieure par vis pdiculaires
(figure15.33).
Conclusion
L'abord endoscopique ou vido-assist du rachis lombaire
par voie antrieure ou postrieure est devenu un standard
au cours des dix dernires annes. Pour des lsions discales
limites un tage, l'abord postrieur vido-assist ou [12] Gotfryd A, Avanzi O. A systematic review of randomised clinical trials
endoscopique permet une rcupration plus rapide, un sai-
gnement quasi nul et une hospitalisation trs courte voire en
ambulatoire. Le rsultat fonctionnel est similaire aux tech-
niques sous loupe ou microscope. L'abord antrieur ou ant-
rolatral vido-assist permet, par une greffe intersomatique
ou une prothse discale, de rtablir la hauteur du foramen et
ainsi de traiter certaines formes de discopathies doulou-
reuses symptomatiques et aussi les canaux lombaires troits
dynamiques par dcompression indirecte avec bonne cor-
rection de lordose. L'absence de traumatisme musculaire
permet une rcupration rapide.
Rfrences
[1] Arts MP, Brand R, van den Akker ME, et al. Tubular diskectomy vs
conventional microdiskectomy for the treatment of lumbar disk hernia-
tion : 2-year results of a double-blind randomized controlled trial. Neu-
rosurgery 2011; 69(1) : 13544.
[2] Barbagallo GM, Albanese V, Raich AL, et al. Lumbar lateral interbody
fusion (LLIF) : comparative effectiveness and safety versus PLIF/TLIF and
predictive factors affecting LLIF outcome. Evid Based Spine Care J 2014;
5(1) : 2837.
162
[3] Batti MC, Videman T, Kaprio J, etal. The Twin Spine Study : contribu-
tions to a changing view of disc degeneration. Spine J 2009; 9(1) :
4759.
[4] Bertagnoli R, Vazquez RJ. The Anterolateral TransPsoatic Approach
(ALPA) : a new technique for implanting prosthetic disc-nucleus devices.
J Spinal Disord Tech 2003; 16(4) : 398404.
[5] Butler D, Trafimow JH, Andersson GB, et al. Discs degenerate before
facets. Spine 1990; 15(2) : 1113.
[6] Destandau J. A special device for endoscopic surgery of lumbar disc her-
niation. Neurol Res 1999; 21 : 3942.
[7] Destandau J. A special device for endoscopic surgery of lumbar disc her-
niation. Neurological Research 1999; 21 : 3942.
[8] Foley K, Smith M. Microendoscopic discectomy. Tech Neurosurg 1997; 3 :
3017.
[9] Fujiwara A, Lim TH, An HS, et al. The effect of disc degeneration and
facet joint osteoarthritis on the segmental flexibility of the lumbar spine.
Spine 2000; 25(23) : 303644.
[10] Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheuma-
tol 2010; 24 : 25365.
[11] Gibson JNA, Grant IC, Waddell G. The Cochrane review of surgery for
lumbar disc prolapse and degenerative lumbar spondylosis. Spine 1999;
24 : 182032.
using posterior discectomy to treat lumbar disc herniations. Int Orthop
2009; 33(1) : 117.
[13] Gurin P, Obeid I, Bourghli A, etal. The lumbosacral plexus : anatomic
considerations for minimally invasive retroperitoneal transpsoas
approach. Surg Radiol Anat 2012; 34(2) : 1517.
[14] Husson JL, Le Huec JC, Polard JL, et al. Arthrodse intersomatique du
rachis lombaire par vidoscopie rtropritonale : tude prliminaire de
38 cas. Chirurgie 1998; 123 : 4919.
[15] Khoo LT, Fessler RG. Microendoscopic decompressive laminotomy for the
treatment of lumbar stenosis. Neurosurgery 2002; 51(5 Suppl) : S14654.
[16] Knight RQ, Schwaegler P, Hanscom D, Roh J. Direct lateral lumbar inter-
body fusion for degenerative conditions : early complication profile.
JSpinal Disord Tech 2009; 22 : 347.
[17] Komp M, Hahn P, Merk H, etal. Bilateral operation of lumbar degenera-
tive central spinal stenosis in full-endoscopic interlaminar technique
with unilateral approach : prospective 2-year results of 74 patients. J Spi-
nal Disord Tech 2011; 24(5) : 2817.
[18] Le Huec JC, Husson JL, Liquois F, etal. Arthrodses lombaires antrieures
par rtropritonoscopie. Rsultats prliminaires de 10 cas. Communi-
cation SOFCOT Nov 1995. Rev Chir Orthop 1996; 82(Supp II) : 38.
[19] Le Huec JC, Lesprit E, Polard JL, etal. Arthrodse lombaire pour instabilit
douloureuse sous rtropritonoscopie : tude comparative de deux
techniques. Rachis 2000; 4352.
[20] Le Huec JC, Husson JL, Lesprit E, Bossis S. Arthrodse lombaire par approche
rtropritonale endoscopique : tude comparative de deux techniques.
In: Confrences d'enseignement SOFCOT. Paris : Elsevier; 2000.

Techniques mini-invasives endoscopiques ou vido-assistes en chirurgie du rachis lombaire dgnratif
[21] Le Huec JC, Belliard R, Liquois F, etal. Arthrodse de la colonne lombaire
par abord rtropritonal endoscopique, technique et rapport prlimi-
naire de 10 cas. Journal de Clio-Chirurgie 1996; 18 : 3542.
[22] Mahvi DM, Zdeblick TA. A prospective study of laparoscopic spinal fusion.
Technique and operative complications. Ann Surg 1996; 224(1) : 8590.
[23] Mayer HM. A new microsurgical technique for minimally invasive ante-
rior lumbar interbody fusion. Spine 1997; 22(6) : 691700.
[24] Mikami Y, Nagae M, Ikeda T, etal. Tubular surgery with the assistance of
endoscopic surgery via midline approach for lumbarspinal canal stenosis :
a technical note. Eur Spine J 2013; 22(9) : 210512.
[25] Nellensteijn J, Ostelo R, Bartels R, etal. Transforaminal endoscopic surgery
for lumbar stenosis : a systematic review. Eur Spine J 2010; 19(6) : 87986.
[26] Obenchain TG. Laparoscopic lumbar discectomy : case report. J Lapa-
roendosc Surg 1991; 1 : 1459.
[27] Onimus M, Papin P, Gangloff S. Extraperitoneal approach to the lumbar
spine with video assistance. Spine 1996; 21 : 24914.
[28] Ozgur BM, Aryan HE, Pimenta L, Taylor WR. Extreme Lateral Interbody
Fusion (XLIF) : a novel surgical technique for anterior lumbar interbody
fusion. Spine J 2006; 6(4) : 43543.
[29] Pao JL, Chen WC, Chen PQ. Clinical outcomes of microendoscopic
decompressive laminotomy for degenerative lumbar spinal stenosis. Eur
Spine J 2009; 18(5) : 6728.
[30] Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-endoscopic interlaminar
and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgi-
cal technique : a prospective, randomized, controlled study. Spine 2008;
33(9) : 9319.
Rachis
[31] Sasso RC, Kenneth Burkus J, Le Huec JC. Retrograde ejaculation after
anterior lumbar interbody fusion : transperitoneal versus retroperitoneal
exposure. Spine 2003; 28(10) : 10236.
[32] Schultz A, Andersson G, Ortengren R, etal. Loads on the lumbar spine.
Validation of a biomechanical analysis by measurements of intradiscal
pressures and myoelectric signals. J Bone Joint Surg Am 1982; 64(5) :
71320.
[33] Schwender JD, Holly LT, Rouben DP, Foley KT. Minimally invasive transfo-
raminal lumbar interbody fusion (TLIF) : technical feasibility and initial
results. J Spinal Disord Tech 2005; 18(Suppl) : S16.
[34] Senegas J, Etchevers JP, Vital JM, etal. Recalibrage du canal lombaire, une
alternative la laminectomie dans le traitement du canal lombaire troit.
Rev Chir Orthop 1988; 74(1) : 1522.
[35] Suri P, Rainville J, Kalichman L, Katz JN. Does this older adult with lower
extremity pain have the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis?
JAMA 2010; 304 : 262836.
[36] Thalgott JS, Chin AK, Ameriks JA, etal. Minimally invasive 360 degrees
instrumented lumbar fusion. Eur Spine J 2000; 9(Suppl 1) : S516.
[37] Xu BS, Tan QS, Xia Q, etal. Bilateral decompression via unilateral fenes-
tration using mobile microendoscopic discectomy technique for lumbar
spinal stenosis. Orthop Surg 2010; 2(2) : 10610.
[38] Yuan PS, Rowshan K, Verma RB, etal. Minimally invasive lateral lumbar
interbody fusion with direct psoas visualization. J Orthop Surg Res 2014;
9 : 20.
[39] Zucherman JF, Zdeblick TA, Bailey SA, etal. Instrumented laparoscopic
spinal fusion. Preliminary results. Spine 1995; 20 : 202935.
163
 RACHIS

Chapitre 16
Hernie discale lombaire :
diagnostic et traitement
A. Blamoutier, J.-C. Le Huec

RSUM
Le traitement chirurgical d'une hernie discale est l'intervention la plus
Motifs de consultation
pratique sur la colonne vertbrale. Elle pose peu de problmes tech- C'est une demande de consultation trs frquente en mde-
niques et les complications sont rares avec des suites simples.
cine de ville et en rhumatologie. Plusieurs motifs conduisent
L'tude srieuse de la corrlation radioclinique et le strict respect des pro-
cdures chirurgicales aprs l'valuation du rapport bnfice/risque sont consulter. Souvent, aprs un effort, le patient ressent une
le meilleur garant d'un rsultat fonctionnel satisfaisant et de l'absence de lombalgie irradiant vers le membre infrieur. Parfois, il n'y a
complications qui peuvent tre parfois dramatiques. aucune circonstance de survenue particulire. La hernie
Les diffrentes techniques chirurgicales ont un rsultat quivalent apparat le plus souvent entre 20 et 70 ans, trs rarement
moyen terme. court terme, les techniques mini-invasives peuvent avoir avant 15 ans. Un pass de lombalgie chronique est classique,
un intrt, particulirement sur la dure de sjour.
mais celle-ci peut tre inaugurale. Cependant, le symptme
MOTS CLS principal de la hernie discale est la radiculalgie.
Hernie discale lombaire. Traitement mdical. Discectomie clas-
sique. Microdiscectomie. Endoscopie Radiculalgie
C'est une douleur descendante, du ct de la hernie, partant
du rachis lombaire etallant vers le membre infrieur suivant
Introduction le trajet du nerf comprim. Elle est le plus souvent unilat-
rale. Elle est classiquement de type mcanique, impulsive la
La hernie discale lombaire est caractrise par la dchirure toux et la dfcation. Cependant, en pratique courante, le
de l'annulus entranant une issue de nuclus provoquant tableau peut tre moins net. La douleur n'est alors que
une compression de la racine nerveuse passant proximit.
Ce phnomne est d le plus souvent la dgnrescence
discale ou plus rarement un traumatisme. Trs frquente,
souvent asymptomatique, l'histoire naturelle de la hernie
discale lombaire volue dans 90 % des cas vers la disparition
des douleurs et sa disparition anatomique. La mise en vi-
dence du conflit discoradiculaire et la corrlation radiocli-
nique sont les deux notions essentielles pour une prise en
charge optimale.
L4

3 1 2
Caractristiques anatomiques
Racine L4
Par rapport leur situation craniocaudale, 80 % des hernies
se situent aux tages L4L5 et L5S1. Elles peuvent tre L5
situes en regard du disque ou en position ascendante ou
descendante, pouvant comprimer alors deux racines. La
situation horizontale de la hernie est trs importante car elle
va conditionner la voie d'abord chirurgicale. On distingue les Racine L5
hernies mdianes, postrolatrales (toutes deux intracana-
laires), foraminales et extraforaminales (figure16.1). La posi- Figure 16.1. Une hernie situe en position foraminale (3) comprime
tion par rapport au ligament commun vertbral postrieur deux racines : en L4L5, elle comprime la racine L5 mais aussi la racine
sus-jacente L4.
est aussi tudier : rtro-, transligamentaire ou exclue. Enfin, Cliniquement, la douleur a une topographie mixte, crurale ou sciatique.
le volume de la hernie est prendre en compte surtout pour Lorsqu'elle est intracanalaire (1), elle comprime uniquement L5. En posi-
le choix de la technique chirurgicale. tion extraforaminale (2), elle comprime L4 et entrane une cruralgie.

164 L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs

octurne ou son trajet n'est pas caractristique, avec des tra-
n indispensables ds que l'on suspecte un syndrome de la
jets tronqus. La diffrence entre une cruralgie L4 et une
sciatique L5 peut tre difficile, par exemple lors d'une hernie
foraminale L4L5. Son dlai d'apparition (moins ou plus de
6 8semaines) est essentiel noter. L'importance de la dou-
leur est quantifie par l'chelle visuelle analogique (EVA).
Lombalgie
Classiquement unilatrale, basse, la lombalgie peut tre en
barre. Elle peut dominer le tableau et tre isole ou avec une
simple irradiation dans la fesse. C'est dans ces cas o la res-
ponsabilit de la hernie ou de la discopathie dans le tableau
douloureux est trs difficile tablir.
Paralysie et troubles sensitifs
Le plus souvent associe une symptomatologie doulou-
reuse, la paralysie peut parfois tre isole, compliquant le
diagnostic. Elle correspond la compression radiculaire et
est donc de type priphrique. Elle est parfois pluriradicu-
laire et sa forme la plus grave est le syndrome de la queue de
cheval correspondant une compression des racines sacres.
Il est trs important de dfinir le dlai d'apparition de la
paralysie par rapport la consultation. Les troubles sensitifs
isols sont rarement un motif de consultation et doivent
faire rechercher une autre pathologie dans un premier
temps, surtout s'ils ne sont pas systmatiss. Les troubles
sphinctriens sont chercher systmatiquement.
Examen clinique
L'examen clinique value surtout les troubles neurologiques
et les raideurs rachidiennes.
Troubles neurologiques
Le testing musculaire tudie l'ensemble des muscles racine
par racine et les cote de 0 5. Il faut distinguer les muscles
cots en dessous ou au-dessus de 3 car cela peut condition-
ner une indication chirurgicale. Les touchers pelviens sont
A B
Figure16.2. a, b. L'erreur d'tage est un pige classique. Les anomalies transitionnelles sont rechercher systmatiquement avant toute chirurgie et
l'on parle alors de premier niveau mobile.
Ici, une sacralisation de L5. Le premier niveau mobile est donc L4L5 et non L5S1.
RACHIS
Hernie discale lombaire : diagnostic et traitement
queue de cheval.
Les troubles sensitifs sont nots selon le territoire atteint et
leur importance particulirement au niveau du prine.
L'abolition d'un rflexe ostotendineux (achillen, rotulien)
est recherche. Il n'y a jamais de signes centraux tel un signe
de Babinski.
Signes de raideurs rachidiennes
On note le signe de Lasgue, la distance mainsol, le signe de
Shoeberg et une attitude antalgique.
Examen radiologique
Radiographie du rachis lombaire
L'examen comprend une radiographie de face, de profil
debout et une radiographie de bassin de face. Elle permet de
contrler l'absence d'anomalie transitionnelle (figure 16.2),
source d'erreur de niveau en cas d'intervention et d'absence
d'autre pathologie.
Imagerie en coupe : tomodensitomtrie (TDM)
et imagerie par rsonance magntique (IRM)
Essentiels, ces examens permettent de prouver le conflit dis-
coradiculaire (figure 16.3) et de confirmer la corrlation
radioclinique. Ils doivent dater de moins de 2 mois car un
squestre peut disparatre durant ce dlai. Ils notent la posi-
tion de la hernie par rapport au foramen (figure 16.4),
orientent vers son caractre exclu, et son volume. La TDM
tudie bien l'os et la stnose associe ventuelle. L'IRM fait
mieux la distinction entre les tissus nerveux et la hernie, par-
ticulirement dans le foramen. Elle permet en outre une
tude plus complte de l'ensemble du rachis lombaire et
montre le cne mdullaire. Elle est indispensable, avec injec-
tion en cas de rcidive aprs chirurgie et est alors l'examen
de premire intention. Si l'IRM nous semble prfrable, dans
une grande majorit des cas, la TDM peut suffire pour poser
une indication chirurgicale.
165
 RACHIS
Hernie discale lombaire : diagnostic et traitement
Figure16.3. L'imagerie en coupe visualise le conflit discoradiculaire.
La hernie discale L4L5 comprime ici la racine L5 gauche.
Figure16.4. La position de la hernie va conditionner la voie d'abord.
Dans le cas de cette hernie extraforaminale, la voie d'abord postrolatrale
de Wiltse est privilgier.
Autres examens
Tlcolonne debout de face et profil
Cet examen peut tre utile pour mieux tudier une anomalie
transitionnelle car il permet de compter les ctes. Il n'y a pas
lieu de le demander pour l'tude de l'quilibre sagittal dans
le cas d'une hernie simple.
Clichs de trois quarts
Ces clichs sont inutiles sauf si l'on suspecte une lyse isth-
mique associe mais que l'on verra mieux sur les reconstruc-
tions osseuses de profil de la TDM.
Clichs dynamiques en flexion-extension
durachislombaire
Ces clichs sont inutiles dans le cas d'une hernie discale
isole.
166
Saccoradiculographie
Rarement utile, cet examen garde des indications en cas de
doute aprs la TDM et l'IRM et si l'on suspecte un caractre
dynamique associ.
Discoscanner
Cet examen est trs rarement utile sur un rachis non opr.
Il existe des indications en cas de doute l'IRM pour mieux
tudier le foramen. Il peut aussi tre utile lors de la chirurgie
de reprise si l'IRM avec injection reste hsitante. Outre les
images, la reproduction de la radiculalgie lors de la discogra-
phie peut tre un lment d'orientation.
Examen lectrique
Il n'y a pas lieu de demander, lors d'une hernie discale simple
non paralysante, d'examen lectrique. Cet examen peut avoir
un intrt en cas de doute diagnostique et ventuellement
pour la surveillance postopratoire d'une sciatique paralysante.
Examen biologique
Un bilan inflammatoire (numration formule sanguine
[NFS], vitesse de sdimentation [VS], protine C ractive
[CRP], fibrinogne) est classiquement demand et utile en
cas de doute diagnostique.
Traitement mdical
Hormis le syndrome de la queue de cheval dont l'indication
opratoire est formelle et urgente et les sciatiques paraly-
santes svres, le traitement de la hernie discale lombaire est
toujours mdical. Plus de 80 % d'entre elles vont gurir avec
ce traitement en moins de 6 8 semaines. Le traitement
consiste en :
repos. Il n'est pas absolu. Il est fonction de l'intensit de la
douleur;
association des antalgiques (souvent de classe 2 d'emble),
des anti-inflammatoires non strodiens. Il n'y a pas d'indi-
cation des corticodes par voie gnrale. La morphine per
os est vivement conseille en cas de douleur non calme
par le traitement prcdent.
D'autres traitements se discutent lors de la phase aigu :
les infiltrations pidurales de corticodes. Faites de plus en
plus souvent sous radiographie ou sous TDM (hernie forami-
nale ou extraforaminale), elles peuvent aussi se faire
l'aveugle. Il n'y a pas de preuve de niveau lev de leur effi-
cacit (recommandation d'usage). Le risque de complica-
tions est trs faible mais non nul (mningite, hmatome
voire paraplgie pour les infiltrations hautes ou aprs chirur-
gie, syndrome post-PL). Le rapport bnfice/risque doit tre
abord avec le patient. Il n'y a pas de consensus sur leur
nombre et leur frquence. L'Agence nationale de scurit du
mdicament et des produits de sant (ANSM) a propos des
recommandations pour les indications (www.ansm.sante.fr);
le corset ou la ceinture lombaire peut tre propos;

la kinsithrapie peut tre indique ds que les douleurs
commencent s'estomper;
l'acupuncture et la msothrapie n'ont pas fait la preuve
de leur efficacit.
Thrapeutiques intradiscales
Popularises par la chmonuclolyse la papane (qui n'est
plus disponible) dans les annes 1980, les thrapeutiques
intradiscales (laser, ultrason) sont actuellement de moins en
moins employes compte tenu du fait qu'elles n'ont jamais
fait la preuve de leur efficacit par rapport la chirurgie.
Indications chirurgicales
Ces indications dpendent de l'existence d'une paralysie, de
l'importance de la douleur, des traitements dj effectus et
de la dure d'volution. La comprhension des symptmes
est indispensable avant de proposer une intervention et
ncessite une parfaite corrlation radioclinique.
En urgence
Syndrome de la queue de cheval
C'est l'urgence absolue. Il n'y a pas de place au traitement mdi-
cal. Au-del de 48 heures, les risques de squelles augmentent.
Il faut donc l'oprer le jour mme de son apparition si possible.
Sciatique paralysante
Cette affection est moins urgente que le syndrome de la
queue de cheval, mais il faut proposer une intervention trs
rapide. Elle se dfinit par l'existence d'une paralysie des
muscles importants du pied, du quadriceps, du moyen fes-
sier dont la cotation au testing est infrieure stricte 3. Une
paralysie de l'extenseur de l'hallux ou des orteils n'est pas
considre comme une sciatique paralysante.
Sciatique hyperalgique
Cette pathologie se dfinit comme une douleur rsistante
la morphine. C'est une notion plus floue qui ncessite une
discussion avec le patient sur sa capacit d'endurer sa
douleur.
Au-del de 6 8semaines
Si le traitement mdical n'a pas fait suffisamment effet, une
indication chirurgicale peut se discuter. La discussion avec le
patient est primordiale.
Cette discussion doit comprendre des explications sur :
l'volution naturelle de la maladie;
l'absence d'autres traitements mdicaux proposer;
le rapport bnfice/risque. Les bnfices escompts
portent surtout sur l'amlioration de la radiculalgie. Le
rsultat sur la lombalgie est beaucoup plus alatoire et
l'indication doit tre porte avec beaucoup de circonspec-
tion lorsque ce symptme est prdominant. L'explication
des risques doit tre complte mme pour les risques
exceptionnels. Les mots de dcs ou de paraplgie ou en
tout cas de paralysie gravissime doivent tre prononcs.
RACHIS
Hernie discale lombaire : diagnostic et traitement
Des fiches d'information dont certaines valides par des
socits savantes (Socit franaise de chirurgie rachi-
dienne [SFCR], etc.) sont la disposition des praticiens;
le droulement de l'opration, la technique propose, la
description des suites opratoires et la convalescence avec
la reprise du travail ventuelle.
Mthodes chirurgicales
Le principe de l'opration est la suppression du conflit discora-
diculaire mis en vidence par l'imagerie en coupe. En 1934,
Mixter et Barr [14] ont dcrit la premire technique chirurgi-
cale qui consistait en un large abord avec une laminectomie et
un abord transdural. Depuis, les quipes chirurgicales ont eu
comme objectif de rduire l'abord pour diminuer le trauma-
tisme musculaire, rduire la dure d'hospitalisation, assurer des
suites plus simples et une rhabilitation plus rapide. L'introduc-
tion du microscope (microchirurgie) propose par Williams
[27] dans les annes 1970, permettant une meilleure visualisa-
tion avec un grossissement optique et une amlioration de
l'clairage par une petite incision de 3 cm, et la full endoscopy
(FE) de Kambin [11] la fin des annes 1980 sont alles dans ce
sens. Les progrs techniques de l'industrie depuis 15 ans ont
popularis ces techniques en les rendant plus faciles rali-
ser.
Technique conventionnelle
C'est la technique de base. Si elle est le plus souvent facile, il
faut tre particulirement rigoureux dans sa ralisation sous
peine d'avoir des complications majeures pouvant tre mor-
telles. La voie d'abord est postrieure ou postrolatrale selon
la situation de la hernie par rapport au foramen. L'interven-
tion chirurgicale comprend cinq tapes [4] rsumes ici. Les
gestes intracanalaires sont communs toutes les techniques.
Voie d'abord lombaire postrieure pour hernie
postrolatrale ou foraminale
tape 1 Installation
Sous anesthsie gnrale, aprs antibioprophylaxie selon
protocole (voir www.sfar.fr), le patient est install en dcubi-
tus dorsal ou en genupectoral (figure16.5). Une hypotension
contrle est discuter avec l'anesthsiste mais est trs sou-
haitable. Le time-out de la check-list propose par la Haute
autorit de sant (HAS) est respect (voir www.has.fr). Les
points de compression possibles sont vrifis avec l'anesth-
siste (plexus brachial, pithrochle, abdomen, yeux, etc.).
L'ensemble du dossier et le matriel sont en salle. Un contrle
l'amplificateur de brillance de l'tage oprer est ralis
cette tape ou aux tapes suivantes.
tape 2 Incision et exposition du ligament jaune
Plusieurs mthodes peuvent tre utilises ce stade. Le
microscope ou les lunettes grossissantes associs une
lumire froide sont frquemment utiliss mais pas indispen-
sables. Cela permet d'accder au ligament jaune (ligamen-
tum flavum) par une petite incision unilatrale mdiane ou
167
 RACHIS
Hernie discale lombaire : diagnostic et traitement

tirement du
plxus brachial

compression occulaire

compression de
libert de
lpitrochle
labdomen

Figure16.5. L'installation doit tre vrifie par le chirurgien et l'anes- Figure16.6. Le dcollement soigneux du multifidus l'aide d'une rugine
thsiste. de Cobb doit tre atraumatique et ne pas entraner de saignement.
Une erreur peut entraner des squelles irrversibles telle une ccit mono-
culaire.

dcale de 3 cm environ du ct de la hernie, en passant

travers ou en dcollant le multifidus de l'pineuse. Sinon,
classiquement, on ralise une incision d'environ 4 5 cm en
dcollant le multifidus l'aide d'une rugine de Cobb
(figure16.6). Le ligament jaune est nettoy et on expose les
deux lames de l'tage concern.

tape 3 Exposition de la hernie

Le ligament jaune est ouvert au bistouri ou avec une spatule
(vido16.1 ) et on accde au sac dural. Une hmilaminec-
tomie, en gnral partielle, permet de mieux voir le sac dural,
la racine et la hernie si celle-ci est volumineuse ou dcale
par rapport au disque. Il faut toujours voir la racine avant de
retirer la hernie (vido16.2 ). La hernie est dcouverte en
refoulant sans traction la racine vers la ligne mdiane Figure16.7. L'carteur est plac entre la racine et la hernie aprs avoir
(figure16.7). auparavant dcoll les ventuelles adhrences.

tape 4 Ablation de la hernie

Le ligament commun vertbral postrieur est ouvert au bis-
touri et la hernie est retire avec des pinces disque de taille
et d'orientation varies (vido16.3 ). Les squestres exclus,
quand ils existent, sont ts en se mfiant de ne pas tirer sur
la racine. L'excision discale ne cherche en aucun cas tre
complte et il faut se mfier de ne pas franchir le ligament
commun antrieur. Elle n'est pas systmatique.
tape 5 Fermeture et suites opratoires
Aprs vrification au crochet (figure16.8) de la libert de la
racine et du sac dural (vido16.4 ), de l'absence de saigne-
ment, l'incision est ferme en trois plans, souvent sur un drain
de Redon. Le patient est lev le jour mme. Une contention
lombaire et l'interdiction de la position assise sont le plus
souvent inutiles. La sortie a lieu 24 72 heures. Une ordon-
nance d'antalgique de grade 2 est habituelle. La conduite
automobile est possible partir du 15e jour. Une rducation Figure 16.8.La vrification de la libert radiculaire dans toutes les
est prescrite un mois pour enseigner les mesures prophylac- directions est un temps trs important.
tiques et le travail des muscles recteurs du rachis. Il est trs facile de laisser un squestre rsiduel.

168

Voie d'abord postrolatrale lombaire pour hernie
extraforaminale ou foraminale
Cette voie a t dcrite par Wiltse etal. [28]. Les tapes 1 et
5 sont identiques celles dcrites ci-dessus.
tape 2 Exposition de l'espace intertransversaire
L'incision est dcale de 3 cm de la ligne mdiane. Il faut
trouver l'espace avasculaire entre le longissimus et le multifi-
dus (figure16.9) et arriver sur les deux processus transverses
de l'espace concern, puis reprer l'isthme de la vertbre.
tape 3 Exposition de la hernie
Il faut ouvrir le fascia intertransversaire le plus prs possible
de l'isthme et palper le pdicule. On trouve aussitt la racine
que l'on suit, puis la hernie. Le foramen est agrandi si besoin
la pince de Kerisson pour librer la racine dans son trajet fora-
minal. La hernie est le plus souvent dans l'aisselle de la racine.
tape 4 Ablation de la hernie
L'ablation doit tre prudente, sans traction. L'excision discale
est prudente, en particulier latralement.
Technique endoscopique
Les mmes gestes peuvent tre raliss par des incisions plus
petites (moins de 2 cm), mais ncessitent imprativement
l'adjonction d'un endoscope ou d'un microscope. Leur rali-
sation requiert une courbe d'apprentissage et l'acquisition
confirme de la technique conventionnelle.
Avec des tubes ou un spculum
Dcrites la fin des annes 1990, deux techniques prdo-
minent : celle dcrite par Smith et Foley [23] et celle de
Destandau [5].
Technique de Foley et Smith
Cette technique, appele microendoscopic discectomy
(MED), ncessite un matriel spcifique dvelopp par diff-
Figure16.9. L'espace entre le multifidus et le longissimus est d'autant
plus facile trouver que l'on est haut situ.
Il est avasculaire. Il faut chercher en premier lieu l'apophyse transverse.
RACHIS
Hernie discale lombaire : diagnostic et traitement
rentes socits constitu de tubes de diamtre croissant
(jusqu' 18 mm ou parfois plus) sur lesquels se fixe un endo
scope spcifique. Ici, c'est l'tape 2 qui est diffrente. Le point
d'entre du premier dilatateur est 2 cm de la ligne mdiane
(figure16.10). Il est descendu, travers le muscle (vido16.5
), jusqu' obtenir le contact osseux de la lame, le plus sou-
vent sous contrle de l'amplificateur de brillance. Les autres
tubes sont ensuite introduits et fixs un bras articul
(figure 16.11). Aprs nettoyage de quelques fragments
musculaires rsiduels, on expose le ligament jaune. Le risque
de passage des dilatateurs directement dans le canal consti-
tue le danger de cette technique. Ensuite, les gestes raliss
sont les mmes que ceux de la technique conventionnelle.
La fermeture se fait en deux plans, le plus souvent sans drai-
nage. Cette technique peut aussi tre utilise pour les her-
nies extraforaminales.
Technique de Destandau
Cette technique ncessite le matriel Endospine de la
socit Stortz. Le principe est de dsinsrer le muscle de
Figure16.10. La descente des dilatateurs est le temps dangereux de la
technique et le risque de pntration dans le canal doit tre en perma-
nence l'esprit. Incision dcale de 1 2 cm le long de l'pineuse de L5.
Figure16.11. L'endoscope est fix un bras articul dont la rigidit est
rglable, permettant des mouvements au niveau du tube.
169
 RACHIS
Hernie discale lombaire : diagnostic et traitement
l'pineuse puis de placer un spculum (vido16.6 ) dans
lequel on peut passer un endoscope et des pinces classiques.
L aussi, toutes les hernies peuvent tre traites par cette
technique.
Full endoscopy
Dcrite en 1986 par Kambin [11], la technique a t amlio-
re par Yeung [30] puis par Ruetten [18, 19] et par Hooglang
[10], permettant de traiter diffrents types de hernies asso-
cies ou non une stnose du foramen en diminuant le
risque d'irritation de la racine. La technique est purement
endoscopique par une incision de moins de 1 cm. Les tech-
niques ncessitent toutes un matriel spcifique. Plusieurs
sont disposition : Vertebris (Socit Wolf), Tessys (Socit
Joinmax), etc. Initialement, la voie d'abord tait foraminale,
puis plus rcemment se sont dveloppes des techniques
par voie postrieure interlamellaire.
Foraminoscopie
Cette technique peut se pratiquer sous anesthsie locale ou
gnrale, en dcubitus latral ou ventral sur une table radio-
transparente avec une irrigation continue. La voie d'abord est
12 14 cm de la ligne mdiane, plus ou moins oblique en
fonction d'un ventuel squestre descendant ou ascendant
(figure 16.12). Selon les techniques, les ancillaires diffrent,
mais le principe est d'amener les instruments sous contrle
radiologique la partie infrieure du foramen ou vers le pdi-
cule caudal. Une discographie au bleu est frquemment rali-
se mais n'est pas obligatoire. l'aide de petites pinces
disque, les squestres sont retirs. Si la technique n'est pas
complique pour les hernies foraminales et extraforaminales,
elle est plus difficile si un squestre intracanalaire est prsent.
Figure16.12. La foraminoscopie ncessite une grande rigueur dans le choix du point d'entre pour que les instruments soient bien en regard du
foramen, ce qui facilite alors beaucoup l'intervention.
(Remerciements M. Forgerit.)
170
Voie postrieure interlamaire
Introduite pour mieux voir le canal, cette technique est ga-
lement utilise pour le traitement des stnoses. Sa ralisa-
tion reste difficile et ncessite une courbe d'apprentissage
importante. Au dbut de l'exprience, la slection des cas
est importante en choisissant des cas faciles et sans stnose
associe [21, 26]. Avant d'entreprendre cette technique, il
faut dj tre rompu la foraminoscopie. L'incision de
moins de 1 cm est postrieure, la plus mdiale possible. Un
dilatateur est plac sous contrle radiographique en regard
du ligament jaune, remplac par un canal de travail, puis
sous contrle de la vue et irrigation, on excise le ligament
jaune l'aide d'une pince emporte-pice et on pntre dans
le canal avec le canal de travail qui sert d'carteur. Une lami-
notomie peut tre effectue la fraise. Des pinces disque
sont introduites et l'ablation de la hernie est ralise. Les
squestres exclus sont mieux visualiss que lors d'une fora-
minoscopie.
Situations particulires
etcomplications de la chirurgie
Brche durale
C'est une situation classique lors de cette intervention; le
risque de paralysie postopratoire peut tre augment. Elle
est nanmoins, le plus souvent, sans consquences. Il faut
cependant respecter certaines rgles. En peropratoire, il
faut viter d'aspirer le liquide cphalorachidien et essayer de
colmater la brche en la suturant ou en plaant de la colle
biologique. Le drainage est proscrit ou alors non aspiratif

dans le plan superficiel, avec une surveillance rigoureuse de
la part de l'quipe infirmire. Le lever peut se faire ds le len-
demain. Le patient est surveill pendant 24 heures avant sa
sortie. Il est prvenu de la survenue de la brche et averti
qu'il doit revenir en urgence si un coulement clair survient
par la cicatrice. long terme, une mningocle peut survenir
qui, exceptionnellement, va ncessiter un geste chirurgical.
Saignements piduraux
Ces saignements peuvent parfois tre difficiles prendre en
charge, particulirement lors d'une intervention sous endo
scopie, et ncessiter alors une conversion. Le meilleur traite-
ment est prventif en vrifiant la libert de l'abdomen lors de
l'installation, en maintenant une hypotension contrle et
en coagulant les vaisseaux se situant sur la hernie. Les com-
presses hmostatiques, que l'on ne doit pas laisser en place
(Surgicel), les colles (Beriplast, Tissucol) et les hmosta-
tiques locaux (Floseal, Surgiflo) doivent tre disposition.
Le tamponnement l'aide de cotons chirurgicaux imbibs
d'eau oxygne peut tre utile.
Rcidive de hernie discale
La rcidive est estime entre 5 et 10 % aprs chirurgie. Elle est
plus difficile oprer du fait des adhrences; le risque de
brche durale est augment. Elles peuvent tre traites par
n'importe quelle technique [10, 19, 20, 22]. Les techniques
endoscopiques ne semblent pas aggraver le risque de rci-
dive [3, 13, 16] sauf pour Teli etal. [24] qui en trouvaient plus
lors des techniques de MED qu'avec la technique conven-
tionnelle.
Plaie des gros vaisseaux abdominaux
C'est la complication majeure de cette intervention, qui peut
entraner le dcs du patient. Elle est due une introduction
trop profonde des pinces disque. Plusieurs situations sont
possibles.
Le diagnostic est d'emble vident avec la survenue d'un
tat de choc non contrl qui impose une laparotomie
immdiate.
Le choc est contrl et un bilan lsionnel radiologique est
possible avec un traitement par embolisation.
distance, une fistule artrioveineuse peut survenir.
Infection nosocomiale
L'infection nosocomiale est rare, probablement moins fr-
quente avec les mthodes endoscopiques, bien que peu de
publications [24] ne l'aient formellement prouve. Ahn etal.
[1] en avaient constat 12 cas sur 9821 procdures (0,12 %)
par voie transforaminale, ce qui est un taux classiquement
trouv dans les techniques conventionnelles. Ces infections
se prsentent sous deux formes parfois associes.
Spondylodiscite
Sa frquence est de 1 2/1000. Souvent facile, le diagnostic
est fait grce l'IRM et la biopsie, permettant la mise en
route d'une antibiothrapie adapte durant 6 semaines
3mois. Parfois, il est plus difficile et la diffrence entre une
RACHIS
Hernie discale lombaire : diagnostic et traitement
discopathie Modic 1 et une infection germe peu agressif
peut poser des problmes.
Infection des parties molles
Cette infection ncessite des soins locaux ou une rinterven-
tion. L'antibiothrapie dure de 10 21 jours. La prsence,
rare, d'un abcs pidural associ doit tre recherche par
IRM au moindre doute.
Rsultats
Si de nombreuses tudes ont t publies, particulirement
ces dernires annes propos des techniques endosco-
piques, bien peu ont compar les diffrentes techniques
entre elles.
Par ailleurs, l'absence d'organisation (sauf exception) et de
valorisation financire de la chirurgie ambulatoire en France
et la difficult de quantifier le suivi des arrts de travail
rendent difficiles les comparaisons avec d'autres pays o le
systme de protection sociale est diffrent.
Cependant, plusieurs tudes ont pu comparer la technique
conventionnelle (TC) avec la microchirurgie (MC), la micro-
chirurgie endoscopique (MED) et la full endoscopy (FE).
Les premires tudes comparatives portaient sur la TC et la
MC. Lors d'une mta-analyse en 1999, Gibson etal. [8] n'avaient
pas trouv de diffrence significative, mais le niveau des articles
tudis tait faible. Plusieurs tudes prospectives [12, 25]
avaient en revanche montr une diminution de la dure d'hos-
pitalisation avec la MC. Le rsultat clinique moyen terme
tait identique avec les deux techniques. La douleur postop-
ratoire immdiate n'tait pas value dans ces tudes.
Avec l'apparition de la MED, d'autres auteurs [3, 7, 17, 29] ont
confirm une dure d'hospitalisation plus courte (2jours ver-
sus 3 4), un saignement peropratoire moindre, et une
consommation d'antalgique diminue lors de l'hospitalisation.
Cependant, le rsultat sur la douleur lombaire ou radiculaire
moyen terme restait identique. Tous ont attir l'attention sur la
courbe d'apprentissage d'une cinquantaine d'interventions
ncessaires [29], en spcifiant les difficults techniques au
dpart de la pratique. Arts etal. [2], lors d'une tude randomi-
se en double aveugle (167 versus 161 patients 2 ans de
recul), ne trouvaient pas de diffrence sur les douleurs, le deve-
nir professionnel et le taux de rcidive. Lors d'une mta-analyse
comparant la TC, la MD et la MED, Gotfryd et Avanzi [9] ont
not que, pour les deux dernires techniques, la dure d'hospi-
talisation, les saignements et les complications systmiques
taient diminus mais pas les complications de la chirurgie.
Les tudes comparant la FE et la MD sont rares, part celle,
prospective, de Ruetten etal. [19], propos de 200 patients,
en 2008. Elle ne notait pas de diffrence sur le rsultat cli-
nique long terme, mais la consommation de mdicaments
et le taux de complications taient diminus dans le groupe
FE. Une mta-analyse de Nellensteijn etal. [15] a compar la
FE (foraminoscopie) et la MED. Les auteurs ont insist sur la
faiblesse scientifique des tudes publies. Il n'y avait pas de
diffrence pour la disparition de la douleur, le nombre de
roprations et le taux de complications.
171
 RACHIS
Hernie discale lombaire : diagnostic et traitement
Cependant, Teli etal. [24], propos de 240 patients diviss
en 3 groupes (MED, MD et TC) ont not plus de complica-
tions neurologiques et de brches durales lors du MED.
Plusieurs tudes rcentes vantent les mrites de la FE. Cepen-
dant, la plupart d'entre elles sont non comparatives. Peng
et al. [16] ont montr une nette diminution de la dure
d'hospitalisation (17 heures) et un retour au travail rapide
(24jours), en accord avec Ruetten etal. [19] (FE : 25jours
versus MD : 49jours). Doi etal. [6] ont trouv que la FE est
particulirement approprie pour le traitement des hernies
mixtes, foraminales et extraforaminales.
Conclusion
Le traitement de la hernie discale lombaire est avant tout
mdical. L'indication chirurgicale repose sur la corrlation
radioclinique. Plusieurs techniques peuvent tre proposes,
mais aucune d'entre elles n'est suprieure une autre pour la
qualit du rsultat clinique moyen ou long terme. La discus-
sion avec le patient et la qualit technique de l'acte chirurgi-
cal restent, plus que la technique employe, les facteurs de
russite de la prise en charge de cette maladie. Cependant, les
techniques sous endoscopie diminuent la dure d'hospitali-
sation mais ncessitent une courbe d'apprentissage plus
longue. Le dveloppement de la chirurgie ambulatoire favori-
sera probablement dans l'avenir ces dernires.
Complments en ligne
Vido16.1. Ouverture du ligament jaune.
Vido16.2. Exposition de la hernie.
Vido16.3. Ablation de la hernie.
Vido16.4. Vrification finale.
Vido16.5. Technique de microdiscectomie vido type Metr'X.
Vido16.6. Technique de microdiscectomie vido type Destandau.
(Remerciements J. Destandau.)
Rfrences
[1] Ahn Y, Lee SH. Postoperative spondylodiscitis following transforaminal
percutaneous endoscopic lumbar discectomy : clinical characteristics
and preventive strategies. Br J Neurosurg 2012; 26(4) : 4826.
[2] Arts MP, Brand R, van den Akker ME, et al. Tubular diskectomy vs
conventional microdiskectomy for the treatment of lumbar disk hernia-
tion : 2-year results of a double-blind randomized controlled trial. Neu-
rosurgery 2011; 69(1) : 13544 discussion 144.
[3] Blamoutier A. Lombosciatique par hernie discale : comparaison entre
mthode endoscopique et ciel ouvert. In : Journe du rachis, Paris, 2001.
Montpellier : Sauramps Mdical; 2001. p. 395.
[4] Blamoutier A. Surgical discectomy for lumbar disc herniation : surgical
techniques. Orthop Traumatol Surg Res 2013; 99(1 Suppl) : 18796.
[5] Destandau J. Technical features of endoscopic surgery for lumbar disc
herniation : 191 patients. Neurochirurgie 2004; 50(1) : 610.
[6] Doi T, Harimaya K, Matsumoto Y, etal. Endoscopic decompression for
intraforaminal and extraforaminal nerve root compression. J Orthop
Surg Res 2011; 6 : 16.
[7] Franke J, Greiner-Perth R, Boehm H, etal. Comparison of a minimally inva-
sive procedure versus standard microscopic discotomy : a prospective
172
randomised controlled clinical trial. Eur Spine J 2009; 18(7) : 9921000.
[8] Gibson JN, Grant IC, Waddell G. The Cochrane review of surgery for lum-
bar disc prolapse and degenerative lumbar spondylosis. Spine 1999;
24(17) : 182032 (Phila Pa 1976).
[9] Gotfryd A, Avanzi O. A systematic review of randomised clinical trials
using posterior discectomy to treat lumbar disc herniations. Int Orthop
2009; 33(1) : 117.
[10] Hoogland T, van den Brekel-Dijkstra K, Schubert M, Miklitz B. Endosco-
pic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation : a
prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases. Spine 2008;
33(9) : 9738 (Phila Pa 1976).
[11] Kambin P, Sampson S. Posterolateral percutaneous suction-excision of
herniated lumbar intervertebral discs. Report of interim results. Clin
Orthop Relat Res 1986; 207 : 3743.
[12] Katayama Y, Matsuyama Y, Yoshihara H, et al. Comparison of surgical
outcomes between macro discectomy and micro discectomy for lumbar
disc herniation : a prospective randomized study with surgery performed
by the same spine surgeon. J Spinal Disord Tech 2006; 19(5) : 3447.
[13] Kim CH, Chung CK, Jahng TA, etal. Surgical outcome of percutaneous
endoscopic interlaminar lumbar diskectomy for recurrent disk hernia-
tion after open diskectomy. J Spinal Disord Tech 2012; 25(5) : E12533.
[14] Mixter WJ, Barr JS. Rupture of the Intervertebral disc with involvement of
the spinal canal. N Engl J Med 1934; 211 : 5.
[15] Nellensteijn J, Ostelo R, Bartels R, etal. Transforaminal endoscopic sur-
gery for symptomatic lumbar disc herniations : a systematic review of the
literature. Eur Spine J 2010; 19(2) : 181204.
[16] Peng CW, Yeo W, Tan SB. Percutaneous endoscopic discectomy : clinical
results and how it affects the quality of life. J Spinal Disord Tech 2010;
23(6) : 42530.
[17] Righesso O, Falavigna A, Avanzi O. Comparison of open discectomy with
microendoscopic discectomy in lumbar disc herniations : results of a
randomized controlled trial. Neurosurgery 2007; 61(3) : 5459 discus-
sion 549.
[18] Ruetten S. The full-endoscopic interlaminar approach for lumbar disc
herniations. In : Mayer HM, editor. Minimally invasive spine surgery.
BerlinHeidelbergNew York : Springer; 2005. p. 346.
[19] Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-endoscopic interlaminar
and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgi-
cal technique : a prospective, randomized, controlled study. Spine 2008;
33(9) : 9319 (Phila Pa 1976).
[20] Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Recurrent lumbar disc hernia-
tion after conventional discectomy : a prospective, randomized study
comparing full-endoscopic interlaminar and transforaminal versus
microsurgical revision. J Spinal Disord Tech 2009; 22(2) : 1229.
[21] Sairyo K, Sakai T, Higashino K, etal. Complications of endoscopic lumbar
decompression surgery. Minim Invasive Neurosurg 2010; 53(4) : 1758.
[22] Smith JS, Ogden AT, Shafizadeh S, Fessler RG. Clinical outcomes after
microendoscopic discectomy for recurrent lumbar disc herniation. J Spi-
nal Disord Tech 2010; 23(1) : 304.
[23] Smith MM, Foley KT. Microendoscopic discectomy (MED) : the first 100
cases. Neurosurgery 1998; 43(3).
[24] Teli M, Lovi A, Brayda-Bruno M, etal. Higher risk of dural tears and recur-
rent herniation with lumbar micro-endoscopic discectomy. Eur Spine J
2010; 19(3) : 44350.
[25] Veresciagina K, Spakauskas B, Ambrozaitis KV. Clinical outcomes of
patients with lumbar disc herniation, selected for one-level open-discec-
tomy and microdiscectomy. Eur Spine J 2010; 19(9) : 14508.
[26] Wang B, L G, Patel AA, Ren P, Cheng I. An evaluation of the learning
curve for a complex surgical technique : the full endoscopic interlaminar
approach for lumbar disc herniations. Spine J 2011; 11(2) : 12230.
[27] Williams RW. Microlumbar discectomy : a conservative surgical approach
to the virgin herniated lumbar disc. Spine 1978; 3(2) : 17582 (Phila Pa
1976).
[28] Wiltse LL, Spencer CW. New uses and refinements of the paraspinal
approach to the lumbar spine. Spine 1988; 13(6) : 10 (Phila Pa 1976).
[29] Wu X, Zhuang S, Mao Z, Chen H. Microendoscopic discectomy for lum-
bar disc herniation : surgical technique and outcome in 873 consecutive
cases. Spine (Phila Pa 1976) 2006; 31(23) : 268994.
[30] Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc
herniation : Surgical technique, outcome, and complications in 307
consecutive cases. Spine 2002; 27(7) : 72231 (Phila Pa 1976).
 PAULE

Chapitre 17
Arthroscopie de l'paule :
installation et voies d'abord
T. Joudet, S. Audebert, Y. Lefebvre

RSUM dations rcentes, ce matriel est stock l'extrieur de la

L'arthroscopie est un outil formidable pour la chirurgie de l'paule. Elle a salle sur des chariots ddis.
initialement t utilise pour la chirurgie intra-articulaire, mais les pro-
La chirurgie sous arthroscopie utilisant une irrigation perma-
grs techniques nous permettent aujourd'hui de raliser un bon nombre
de gestes extra-articulaires. nente, il faudra prvoir une solution d'vacuation. Il existe
L'installation d'un patient fait partie de l'acte chirurgical pour faciliter pour cela des tapis de sol aspirants, ou des poches de recueil
l'accs la zone de travail. Elle devra permettre une certaine mobilit du striles fixes autour de l'paule. L'irrigation peut se faire de
bras. Un simple changement de position peut tre utile la ralisation manire dclive ou l'aide d'une arthropompe pour contr-
d'un temps opratoire, permettant ainsi l'conomie d'une incision. Deux ler la pression d'irrigation. Cela permet d'viter le gonflement
types d'installation sont notre disposition. Chacun a ses avantages et
de l'paule en fin d'intervention et d'augmenter la pression
ses inconvnients. Si l'installation allonge en position latrale semble
plus facile raliser, la position semi-assise semble tre la plus utilise. d'irrigation en cas de saignement temporaire. L'aspiration
Les voies d'abord doivent permettre d'voluer dans les deux compartiments sera sollicite pour l'vacuation du liquide d'irrigation, mais
de l'paule que sont l'articulation glnohumrale et l'espace sous-acromial. aussi pour les bulles gazeuses gnres par le bistouri lec-
Les plus communes mais aussi les plus rcentes sont dcrites dans ce cha- trique, et parfois pour faire disparatre la bue sur la tte de
pitre. La liste n'est pas exhaustive et il existera autant de varits qu'il existe camra. Il est toujours dsagrable d'avoir une image altre
de chirurgiens arthroscopistes de l'paule. Le chirurgien retiendra les plus
par des reflets sur l'cran. Les volets roulants ou des rideaux
utiles en fonction de l'acte raliser et de ses habitudes de travail.
d'occultations seront les bienvenus sur les fentres.
MOTS CLS, Dans le mme registre, un clairage d'ambiance avec varia-
paule. Arthroscopie. Installation. Voie d'abord.
teur sera bien agrable pour pouvoir diminuer l'intensit
L'arthroscopie est un outil formidable pour la chirurgie de lumineuse gnrale.
l'paule. Elle a initialement t utilise pour la chirurgie intra-
articulaire, mais les progrs techniques nous permettent
quipe chirurgicale
aujourd'hui de raliser un bon nombre de gestes extra-
articulaires. Nous aborderons les deux principaux types d'ins- L'instrumentiste participe beaucoup au bon droulement de
tallation, ainsi que les diffrentes voies d'abord ncessaires l'intervention. Il est prfrable de toujours oprer avec le ou la
la ralisation des gestes intra-articulaires et extra-articulaires. mme instrumentiste. La chirurgie de l'paule se faisant sans
garrot, il faudra galement demander l'anesthsiste de contr-
ler la tension artrielle systolique. Plus qu'une borne haute pr-
Environnement cise, il est important d'viter les variations tensionnelles. ce
Salle d'opration titre, une bonne collaboration et une bonne communication
entre le chirurgien et l'anesthsiste sont indispensables.
Il faut prciser pralablement qu'en France toute chirurgie
doit se faire dans un environnement adapt dont les normes
sont dfinies par la rglementation franaise. Installation
La salle d'opration doit avoir une taille suffisante pour
accueillir la fois l'quipe chirurgicale et l'quipe anesth- L'installation d'un patient fait partie de l'acte chirurgical et
sique. La chirurgie sous arthroscopie ncessite beaucoup de son importance est encore plus forte dans la chirurgie
matriel qui occupe un volume important. Les appareils arthroscopique. La position du patient doit permettre au
lectroniques devant tre aliments en permanence chirurgien d'avoir un accs ais la zone de travail. Il faudra
souffrent des variations de tension. Outre les prises murales tre trs vigilant au maintien de la position du patient pen-
de gaz ncessaires l'anesthsie, la salle comportera gale- dant toute la dure de l'acte opratoire. Toute modification
ment des prises lectriques rgules par un groupe lectro- non contrle pendant l'intervention peut compro-
gne. L'ensemble du matriel ncessaire l'intervention mettre la ralisation optimale du geste chirurgical. Il est
devra tre disponible en salle et sera vrifi avant chaque prfrable de raliser soi-mme ce temps opratoire afin
acte, comme le prconise la check-list. Selon les recomman- d'viter les mauvaises surprises pendant l'intervention.
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
175
 PAULE
Arthroscopie de l'paule : installation et voies d'abord
Deux types d'installation sont notre disposition. Si l'instal-
lation allonge en position latrale semble plus facile rali-
ser, la position semi-assise semble tre la plus utilise en
France.
Position allonge latrale
Description
C'est la premire avoir t dcrite (figure 17.1). La table
d'opration est laisse horizontale, le patient est allong sur
le ct non opr en position latrale de scurit. Un coussin
vite les points d'appui entre les deux genoux. Un appui
pubien et un appui fessier maintiennent la position. La tte
est pose sur un oreiller tandis qu'un billot est gliss sous le
thorax afin d'viter une compression vasculonerveuse du
plexus brachial oppos. Il faut toujours pouvoir glisser sa
main entre la table et la partie suprieure du thorax. Le
patient est lgrement bascul vers l'arrire de 10.
Certaines quipes utilisent un matelas coquille pour mainte-
nir en toute scurit le rachis du patient et viter que celui-ci
ne s'affaisse pendant la chirurgie.
Il existe deux types d'appareil de traction. Le premier, dit de
traction simple, permet de maintenir le membre suprieur
avec 10 d'lvation antrieure, et 45 d'abduction, le deu-
xime, dit de double traction, permet d'ajouter une dcoap-
Figure17.1. a, b. Position allonge latrale.
Partie a : remerciements J.-C. Lehuec. Partie b : remerciements la socit
Arthrex.
176
tation glnohumrale si ncessaire. La traction dans l'axe se
fait avec 3 kg au maximum et la traction au znith avec
moins de 3 kg. La somme des deux tractions devra tou-
jours tre infrieure 6 kg afin d'viter l'apparition de
complications neurologiques dont l'incidence varie de 1
20 % selon les auteurs. Le nerf le plus fragile semble tre
le nerf musculocutan.
Avantages
La position allonge latrale est plus ergonomique. Elle per-
met un trs bon accs intra-articulaire et sous-acromial.
L'accs la zone opratoire est plus ais pour l'aide opra-
toire. C'est utile pour les chirurgiens qui oprent quatre
mains. La chirurgie de l'instabilit antrieure et postrieure
semble plus naturelle dans cette position en raison de la
bonne dcoaptation glnohumrale.
Du point de vue anesthsique, la position allonge latrale
permet un contrle de la tension artrielle avec un risque
plus faible de bas dbit crbral.
Inconvnients
La position allonge latrale ncessite un appareillage spci-
fique parfois coteux. Elle ne permettra pas de raliser une
bute vidoassiste. De mme, la chirurgie de la coiffe des
rotateurs, surtout antrieure, est plus dlicate dans cette
position. Cette position est pratique, mais il faut se mfier
des tirements du plexus brachial [11]. La position la plus
sre serait l'association d'une flexion 90 sans abduction,
ou une flexion de 60 avec une abduction de 30, ou une
flexion de 45 avec une abduction de 60.
Position semi-assise
Description
La position semi-assise est une installation naturelle o le
thorax se retrouve inclin 45 (figure17.2). Afin d'viter que
le patient ne glisse sur la table pendant l'intervention, les
cuisses sont flchies 90 et les genoux 45 pour que
lesjambes soient horizontales. Cela augmente le confort des
patients en dtendant les chanes musculaires et les gros
troncs nerveux. La tte doit tre tenue dans une ttire adap-
te et la mise en place d'une minerve est recommande afin
de prvenir un traumatisme cervical par tirement. Il est ga-
lement recommand de fixer le menton la ttire pour vi-
ter l'hyperextension cervicale pendant l'intervention. Un
appui thoracique permettra d'viter au patient de glisser
latralement. Le membre suprieur oppos sera pos sur un
support ddi.
Il faudra enfin librer l'accs postrieur l'paule en enlevant
la partie suprieure correspondante de la table.
La position semi-assise permet une mobilisation aise de
tout le membre suprieur. Certains chirurgiens pourront uti-
liser un systme de traction sans dpasser 5 kg.
L'quipe anesthsique sera naturellement du ct oppos
la chirurgie vers la tte. La prise de la tension peut se faire sur
le bras ou sur la jambe controlatraux.
L'ensemble du matriel non strile sera du ct oppos
l'paule opre.
 PAULE
Arthroscopie de l'paule : installation et voies d'abord

La position semi-assise est moins ergonomique et la partici-

pation de l'aide opratoire ncessite souvent de passer de
part et d'autre du chirurgien. Par sa position dclive, l'utilisa-
tion de l'arthroscope par la voie postrieure augmente le
risque d'apparition de bue gnante pour le bon droule-
ment de l'intervention. Certains industriels proposent main-
tenant des systmes tout en un o la camra et la source de
lumire sont runies au niveau de la tte de camra. L'ar-
throscope tant lui-mme insr dans une gaine strile, il est
impossible d'avoir de la bue. Pour ceux qui utilisent un sys-
tme plus conventionnel, la compresse et un tuyau d'aspira-
tion dans la housse de camra pourront tre bien utiles.
Enfin, cette installation ne peut se faire sans une table d'op-
ration spcialement ddie la chirurgie de l'paule. Il existe
tout de mme chez les industriels des accessoires moins co-
teux permettant de pallier ce problme.
Le tableau17.1 rsum les avantages et les inconvnients des
deux positions voques.

Champ opratoire
La prparation cutane est ralise au liquide antiseptique
iod ou hydroalcoolique, en respectant les protocoles en
vigueur.
Il n'est plus ncessaire de dpiler le creux axillaire. En cas de
forte pilosit, seule la zone ncessaire aux voies d'abord sera
Figure17.2. Position semi-assise. dpile. Si le creux axillaire mrite toute l'attention de
l'instrumentiste pendant le badigeonnage, il faudra gar-
der l'esprit que la zone cutane comportant la plus
Il faudra enfin bien veiller, si le chirurgien utilise une arthro- grande concentration de Proprionibacterium acnes reste
pompe, ce que celle-ci soit au mme niveau que l'paule le moignon de l'paule. La chirurgie vidoassiste ncessi-
opre. tant l'irrigation permanente, il est recommand d'utiliser des
champs opratoires non tisss et impermables. Ceux-ci
Avantages permettront de bien isoler le patient et viteront l'effet de
Si, pour les jeunes chirurgiens, la position semi-assise est pr- macration. L'coulement permanent de liquide par les
fre car rassurante par les possibilits de conversion pen- voies d'abord rendra rapidement inefficace l'effet antisep-
dant l'acte opratoire en chirurgie ouverte, cela ne doit pas tique de la solution de badigeonnage.
tre la principale raison du choix de cette installation. Il est
en effet fortement dconseill de convertir une chirurgie
Tableau17.1. Avantages et inconvnients de la position
arthroscopique en chirurgie ouverte en raison de la diffi- allonge latrale et de la position semi-assise.
cult technique qu'entrane l'infiltration des tissus par le
Position allonge Position
liquide d'irrigation et du risque septique major. latrale semi-assise
Aujourd'hui, la position semi-assise semble tre le plus uni-
Avantages Table opratoire Orientation
versel des deux types d'installation. La chirurgie extra- standard anatomique
articulaire, surtout antrieure, sera plus naturelle avec cette
Meilleure irrigation Conversion possible
installation. crbrale
Inconvnients Dcoaptation Chirurgie extra-
glnohumrale articulaire
La position semi-assise n'est pas apprcie par les quipes
d'anesthsie en raison du risque de bas dbit crbral pen- Inconvnients Orientation non Bue
anatomique
dant le contrle ncessaire de la tension artrielle. Ce sujet
d'actualit ne fait pourtant pas peur aux quipes aguerries Conversion Bulles
impossible
la chirurgie de l'paule. Il est important cependant de
ne pas accentuer le phnomne de stockage veineux Risque d'tirement Bas dbit crbral
nerveux
dans les membres infrieurs en gardant les jambes en
position horizontale ou en utilisant des bas de conten- Potence Table opratoire
indispensable spcifique
tion veineuse.

177
 PAULE
Arthroscopie de l'paule : installation et voies d'abord
Il est recommand de coller un drap plastique sur la
peau, ou d'utiliser un vernis spcial avant de faire la pre-
mire incision cutane.
Voies d'abord
Les voies d'abord doivent permettre d'voluer dans les deux
compartiments de l'paule que sont l'articulation glnohu-
mrale et l'espace sous-acromial. Toute voie d'abord doit,
avant sa ralisation, faire l'objet d'un positionnement prcis,
l'aide d'une aiguille. On vrifie ainsi qu'elle est en adqua-
tion avec le geste que l'on souhaite raliser et qu'elle ne lse
pas les structures anatomiques nobles.
Pour respecter ce cahier des charges, il faut, pour chaque
voie d'abord, dfinir un point d'entre cutan, positionn
l'aide des repres osseux, mais surtout un point de sortie
endoarticulaire, toujours valid sous contrle scopique. Le
marquage cutan des repres osseux au stylo dermogra-
phique participe l'orientation tridimensionnelle.
Chirurgie articulaire
La figure17.3 permet de visualiser les repres anatomiques
et les voies d'abord par un marquage cutan.
Voie soft point
Description
C'est la seule voie d'abord que l'on positionne l'aveugle, en
se fondant uniquement sur les repres anatomiques externes,
car c'est par elle que dbute l'intervention dans la majorit
des cas (figure17.4).
Ce point mou (ou soft point des Anglo-Saxons), dcrit par
Wolf [13], n'est pas toujours facile identifier chez les
patients en surcharge pondrale. Il se situe 2 3 cm en des-
sous et 1 2 cm en dedans de l'angle postro-externe de
l'acromion. L'incision cutane sera verticale, de petite taille,
Figure17.3. Chirurgie articulaire : repres cutans.
178
Figure17.4. Soft point.
pour prvenir les fuites de srum, gnratrices de bue
lorsqu'on travaille en position semi-assise. l'aide du trocart
mousse, il faut chercher l'interligne articulaire en balayant de
mdial en latral. Le point d'entre est la partie postrosup-
rieure de la capsule qui sera perue si le trocart est dirig vers
le haut en avant et en dedans. Le trocart est introduit dans
l'articulation en visant le processus coracode. Le passage au
travers de la capsule doit tre clairement ressenti. Certains
auteurs proposent une instillation pralable de srum phy-
siologique pour dplisser la capsule. Le danger de cette voie
d'abord (plus thorique que rel) est reprsent par la
branche du nerf suprascapulaire sa sortie de l'chancrure
spinoglnodienne, 2 3 cm en dedans selon Andrews [1, 2],
l'artre circonflexe postrieure et le nerf axillaire, 2 4 cm
en dessous.
Ce que je vois
C'est la voie optique de rfrence pour la chirurgie articulaire
car elle permet une exploration mthodique de toutes les
structures, savoir : le biceps, le labrum, l'appareil capsuloli-
gamentaire, le cartilage, la face profonde de la coiffe postro-
suprieure et le tiers proximal du subscapulaire (figure17.5,
vidos17.1, 17.2, 17.3, 17.4 ).
Ce que je peux faire
C'est la voie optique idale pour la chirurgie des structures
antrieures (vido 17.5 ). Le scope reste distance de la
zone de travail, ce qui offre une vue panoramique et ne gne
pas le passage des instruments (ce principe doit tre appli-
qu toutes les voies optiques).
En cas de lsion postrieure, elle peut servir de voie instru-
mentale.
En insinuant le scope entre la glne et la tte humrale, on
peut dcoapter l'articulation glnohumrale, ce qui faci-
lite l'accs au rcessus infrieur et au bord antrieur de la
glne dans sa portion sous-quatoriale. Cet artifice est
particulirement utile pour la chirurgie de l'instabilit
antrieure.
 PAULE
Arthroscopie de l'paule : installation et voies d'abord

Figure17.5. Soft point. Vue endoscopique.

Ce que je ne peux pas faire

Cette voie atteint ses limites si l'on souhaite une vision lar-
gie de la face antrieure de la glne ou du subscapulaire. On
peut tout de mme contourner en partie la difficult en
utilisant un optique 70.
Figure17.6. Voie postrolatrale.
L'infrapineux et le petit rond sont quant eux trs difficiles
percevoir, surtout en cas de lsion rtracte.
Pourquoi?
Il s'agit d'une voie optique de rfrence pour la chirurgie
intra-articulaire. Andrews a dcrit une variante, lgrement
plus haute, vers l'pine, qui sera prfre en cas de chirurgie
isole de la coiffe des rotateurs [1, 2]. Il existe galement une
voie postro-infrieure accessoire situe 2 cm plus bas qui
doit tre ralise sous contrle arthroscopique en utilisant
une aiguille pour aller dans le rcessus axillaire. Cela permet
surtout d'enlever un corps tranger intra-articulaire qui a la
fcheuse tendance tomber dans le rcessus axillaire.
Voie postrolatrale
Description
Cette voie se situe environ 2 cm en dehors de la voie post- Figure17.7. Voie antrolatrale.
rieure (figure17.6). Il est primordial de contrler, avec le
scope, l'issue intra-articulaire de l'aiguille, seul critre au passage du bistouri. Cela donne un accs trs apprciable
fiable pour rester distance du nerf axillaire. pour la chirurgie antrieure, soit au niveau de la glne, soit
au niveau du subscapulaire et de l'espace pricoracodien.
Ce que je peux faire
Nous en reparlerons dans le paragraphe consacr la chirur-
Il s'agit d'une voie instrumentale de choix pour effectuer un gie extra-articulaire. Si cette voie est naturellement utilise
remplissage [13], car elle offre un accs direct la face comme voie instrumentale, il ne faut pas hsiter s'en servir
postrieure de la tte humrale. Si l'on prend soin de la posi- comme voie optique.
tionner suffisamment bas, elle permet d'atteindre facilement
le rcessus infrieur pour travailler sur le ligament glnohu- Ce que je vois
mral infrieur ou attraper un corps tranger. Cette voie permet, comme la voie antrieure, de pallier les
insuffisances de la voie postrieure classique, l'exception
Voie antrolatrale
du rcessus infrieur qui est masqu par la tte humrale.
Description Elle sera mme prfre la voie antrieure si le patient est
L'incision cutane est pratique environ 2 cm en dessous de positionn en position semi-assise (figure17.8).
l'angle antro-externe de l'acromion (figure 17.7). Le point Cette vision est indispensable lors de la prparation d'une
de sortie de l'aiguille doit se situer dans l'intervalle des rota- rinsertion du bourrelet. La vision du subscapulaire est gale-
teurs l'aplomb de la coulisse bicipitale. Le seul danger de ment trs bonne par cette voie optique, ce qui la rend indis-
cette voie est reprsent par le long biceps qui peut tre ls pensable pour les grandes librations des lsions rtractes.

179
 PAULE
Arthroscopie de l'paule : installation et voies d'abord
Figure17.8. Voie antrolatrale vue endoscopique.
Figure17.9. Voie antrolatrale vue endoscopique d'une rparation
du tendon du muscle subscapulaire.
Ce que je peux faire
Cette voie instrumentale, combine souvent avec la voie
antrieure, offre souvent un meilleur angle d'attaque que
cette dernire pour travailler au ple suprieur de la glne
(figure17.9, voir vidos17.2 et 17.5 ).
C'est aussi la voie de prdilection pour effectuer une tno-
dse haute du long biceps, l'entre de la gouttire.
Ce que je ne peux pas faire
Il est impossible, par cette voie, de travailler au niveau du
compartiment postrieur et surtout infrieur, car l'accs en
est barr par la tte humrale.
Pourquoi?
Cette voie d'abord devient naturelle et principale pour toute
chirurgie articulaire. Elle sera galement souvent utilise
comme voie de garage temporaire.
Voie latrale
Description
Dcrite par Helman [9] et par Wilmington, cette voie est peu uti-
lise car elle ncessite de passer travers le suprapineux
(figure17.10). Son point d'entre se situe 1 cm en avant et en
dehors de l'angle postro-externe de l'acromion. L'incision de la
coiffe doit se faire dans l'axe des fibres, si possible en zone charnue.
180
Figure17.10. Voie latrale instrumentale.
Ce que je vois
Son utilisation en tant que voie instrumentale est trs res-
treinte. Elle reste cependant utile pour effectuer des gestes
au niveau du quadrant postrosuprieur de la glne (SLAP
[superior labrum anterior to posterior lesion], chirurgie du
conflit postrosuprieur).
Ce que je peux faire
Son utilisation instrumentale la rend encore plus exception-
nelle pour la chirurgie articulaire. Elle reste cependant utile
aux rparations des lsions du bourrelet chez les patients
installs en position latrale.
Ce que je ne peux pas faire
Qu'elle soit utilise comme voie optique ou comme voie ins-
trumentale, l'accs au compartiment antrieur est impos-
sible par cette voie.
Pourquoi?
Cette voie d'abord est plutt rserve la chirurgie extra-
articulaire sous-acromiale, et ne reste utile la chirurgie arti-
culaire que dans de rares cas.
Voie antrieure
Description
Historiquement, deux techniques permettent de raliser
cette voie d'abord :
la technique de dedans en dehors, dcrite par Wissinger
[7], peu utilise de nos jours;
la technique de dehors en dedans, plus prcise car ralise sous
contrle scopique, qui doit tre prfre la premire [10].
Afin de rester distance des lments vasculonerveux, le
point d'entre cutan doit toujours tre positionn en
dehors du processus coracode (figure17.11). Walch a insist
sur le risque de lser le nerf musculocutan qui peut tre
33 mm (plus ou moins 6) de la pointe du processus cora-
code [12]. Le point de sortie intra-articulaire doit se situer
dans le triangle form par le bord suprieur du subscapu-
laire, le long biceps et le bord antrieur de la glne. Il existe
donc autant de voies antrieures que de positions de l'ai-
guille l'intrieur de ce triangle. Un positionnement supro-
mdial, tangentiel la glne, est indiqu si l'on souhaite en

Figure17.11. Voie antrieure : reprage l'aiguille.
faire une voie optique. Un positionnement latral, au
contact de la poulie antro-interne du biceps, sera plus
adapt une utilisation instrumentale, car il offre un
meilleur angle d'attaque pour travailler sur la glne ou le
labrum.
Ce que je vois
Cette voie permet de pallier les insuffisances de la voie pos-
trieure classique lorsqu'il s'agit de visualiser le comparti-
ment postrieur et infrieur de l'articulation glnohumrale.
Dans la chirurgie de l'instabilit antrieure, les chirurgiens
qui travaillent en dcubitus latral l'utilisent souvent com-
ment voie optique principale. Ils disposent ainsi de deux
voies instrumentales (antrolatrale et postrieure) et
s'offrent une excellente exposition du rebord antro-infrieur
de la glne. Cette technique est en revanche trs inconfor-
table si le patient est positionn en position semi-assise.
Ce que je peux faire
C'est la voie instrumentale de prdilection pour la chirurgie
de l'instabilit antrieure. Elle l'est galement pour la rpara-
tion d'une lsion du tendon du subscapulaire (figure17.12,
voir vido17.3 ).
Ce que je ne peux pas faire
Cette voie n'offre pas un angle d'attaque suffisant pour
travailler au niveau du ple suprieur de la glne. La rpara-
tion d'une SLAP lsion ncessite donc souvent le recours
une voie antrolatrale et/ou latrale.
PAULE
Arthroscopie de l'paule : installation et voies d'abord
Figure 17.12.Voie antrieure instrumentale vue endoscopique
par le soft point.
L'accs la partie infrieure de la glne est en partie barr par
la tte humrale. Pour pallier cette difficult, certains auteurs
dont Imhoff [6] ont dcrit une voie antro-infrieure, pas-
sant au travers du subscapulaire. Elle reste peu utilise en
raison du risque de lsion du nerf axillaire.
Pourquoi?
Ces voies antrieures sont trs utiles et la voie mdiale reste
la plus utilise, la fois pour la chirurgie intra-articulaire et
pour la chirurgie extra-articulaire.
Chirurgie extra-articulaire
Quand nous parlons de chirurgie extra-articulaire, nous pen-
sons forcment l'espace sous-acromial, mais grce la
chirurgie arthroscopique, nous pouvons envisager d'aller
dsormais vers l'articulation acromioclaviculaire, l'chan-
crure coracodienne, le plexus brachial et le processus cora-
code (figure17.13). Cependant, cela ncessite une matrise
parfaite des voies d'abord. Nous ne dcrirons pas davantage
les voies d'abord prcdentes car elles peuvent tre utilises
pour la chirurgie extra-articulaire de la mme manire. Pour
certains auteurs, la voie postrieure reste la voie optique
principale. Pour d'autres, la voie latrale est la plus utilise.
En tout cas, plus que dans la chirurgie articulaire, ici, le chan-
gement frquent de voie d'abord rendra plus facile la ralisa-
tion du geste opratoire.
Voie de Neviaser
Description
Dcrite par l'auteur qui lui a donn son nom, mais aussi par
Caspari [4], cette voie d'abord sera utile pour la chirurgie du
bourrelet suprieur et du bord antrosuprieur de la glne.
L'incision est ralise dans l'angle form par la clavicule,
l'pine de la scapula et le bord mdial de l'acromion. Un
reprage l'aiguille est toujours utile pour optimiser le point
de pntration capsulaire en fonction du geste raliser par
la suite. L'artre et le nerf suprascapulaire ne sont qu' 2
3 cm de cette voie. Il faudra tre particulirement vigilant
lors de son utilisation ne pas aller trop profond sans
contrle visuel.
181
 PAULE
Arthroscopie de l'paule : installation et voies d'abord

Figure17.14. Voie de Neviaser.

Figure17.13. Chirurgie extra-articulaire : repres cutans.

Ce que je vois
Cette voie est rarement utilise comme voie optique. Cepen-
dant, en l'utilisant comme telle, cela procure une bonne
vision sur le ple suprieur et le bord antrieur de la glne.
C'est bien plus facile faire en position latrale qu'en posi-
tion semi-assise car, dans ce cas, la triangulation reste pril-
leuse.

Ce que je peux faire

En l'utilisant comme voie instrumentale, cette voie permet-
tra de rparer une SLAP lsion (figure17.14 et vido17.6 ).
C'est en effet par cette voie qu'il faut introduire les ancres.
Elle sera galement utilise dans une variante plus mdiale
dcrite par Lafosse etal. [8] pour la neurolyse du nerf supra
scapulaire, permettant la dissection et la section du ligament
scapulaire transverse.
Enfin, Courage l'utilise pour la rparation de la coiffe des
rotateurs [5].
Ce que je ne peux pas faire
L'utilisation de cette voie est assez restreinte, et vouloir faire
une chirurgie d'instabilit antrieure ou postrieure par
cette voie ne permet pas une visualisation correcte. Elle ne
permet pas non plus d'accder l'insertion humrale de la
capsule antrieure.
Voie postrieure
Description
Cette voie reprend la mme incision que la voie postrieure
faite dans le soft point (figure17.15, voir vido17.4 ). Une
fois le muscle deltode franchi, il faut orienter la canule et
son mandrin franchement vers le haut pour sentir la face
infrieure de l'acromion. Aprs avoir ressenti le contact
osseux, la canule est dirige vers l'angle antrolatral de
l'acromion. Il faut bien se souvenir que la bourse sreuse
Figure17.15. Voie postrieure.
sous-acromiale est plutt antrieure. L'erreur la plus fr-
quente est de rester trop en arrire, ce qui rend trs difficile
l'exploration de l'espace sous-acromial.
Ce que je vois
Par cette voie optique, le scope est dirig vers l'angle antro-
latral de l'acromion. La bourse sreuse est alors rsque
l'aide d'un shaver pour avoir une vision correcte de tout
l'espace sous-acromial. Les repres avoir sont les suivants :
le ligament coracoacromial en avant, descendant jusqu'au
processus coracode, le bord latral de l'acromion, le bord
antrieur de l'acromion et l'articulation acromioclaviculaire
en dedans. La coiffe se situe en bas, alors que l'acromion
constitue le plafond de cet espace.
Ce que je peux faire
En tant que voie instrumentale, toute la partie postrieure
de la coiffe des rotateurs est accessible. Cela permet de
bien nettoyer l'espace sous-acromial jusqu' voir l'pine de
la scapula et la sparation des tendons du suprapineux et
de l'infrapineux. Cet abord est galement utile pour la
ralisation d'une tnodse de comblement d'une encoche
postrieure.

182

Ce que je ne peux pas faire
Il est trs difficile, voire impossible, de se servir de cette voie
d'abord pour la chirurgie antrieure.
Pourquoi?
Cette voie d'abord est indispensable au temps sous-acromial
et ne ncessite pas d'incision cutane supplmentaire. Elle
reste la premire utiliser pour le nettoyage de l'espace sous-
acromial. Ensuite, elle servira volontiers de voie instrumentale.
Voie postrolatrale
Description
Cette voie se situe environ 2 cm en dehors de la voie post-
rieure (figure 17.16, vido 17.7 ). Il est primordial de
contrler avec le scope l'issue intra-articulaire de l'aiguille,
seul critre fiable pour rester distance du nerf axillaire.
Ce que je vois
Cette voie est trs utile quand elle est associe la voie ant-
rolatrale (figure17.17, vidos17.8 et 17.9 ). Elle permet
une bonne triangulation pour la rparation des lsions de la
coiffe.
Figure17.16. Voie postrolatrale.
Figure 17.17. Voie postrolatrale vue endoscopique du tendon du
muscle suprapineux.
PAULE
Arthroscopie de l'paule : installation et voies d'abord
Ce que je peux faire
Cette voie permet de bien visualiser la partie postrieure de
l'espace sous-acromial et donc de faciliter la dissection et
l'exposition de l'pine de la scapula (voir vido17.4 ).
Pourquoi?
Souvent oublie au profit des voies latrales, la voie postro-
latrale est incontournable pour la chirurgie sous-acromiale,
tant pour la rparation de la coiffe des rotateurs que pour
l'accs l'articulation acromioclaviculaire et l'chancrure
coracodienne.
Voies latrales
Description
Il y a un grand intrt utiliser ces voies latrales pour la
rparation des lsions suprieures et/ou postrieures de la
coiffe des rotateurs. Il ne faut en tout cas pas hsiter mettre
le scope dans une voie latrale pour comprendre la lsion
avant de la rparer. Le plus souvent, ces voies reprennent les
incisions cutanes du temps articulaire. Lors de l'introduc-
tion de l'instrument, il faut viser vers le haut pour retrouver
un contact osseux avec la face infrieure de l'acromion.
Ce que je vois
Cela permet d'analyser compltement une lsion du supra
pineux, la fois pour son type et pour son extension ant-
rieure et postrieure. Il n'y a aucun autre moyen d'analyser
l'paisseur du tendon du suprapineux et de rechercher les
lsions en double feuillet. La voie latrale est galement utile
la dissection extra-anatomique antrieure. Cette voie
optique est indispensable la neurolyse du nerf suprascapu-
laire et la prparation d'une bute antrieure.
Ce que je peux faire
Parfois, une voie plus basse sera utile dans la rparation de la
coiffe des rotateurs pour l'insertion des ancres latrales. En
tout cas, l'utilisation des pinces dites automatiques pour
rparer la coiffe des rotateurs ne peut se faire que par ces
voies latrales (figure17.18).
Figure17.18. Voie latrale instrumentale.
183
 PAULE
Arthroscopie de l'paule : installation et voies d'abord
Ce que je ne peux pas faire
Mme si certains auteurs ralisent l'acromioplastie par cette
voie, il semble prfrable d'utiliser une voie antrolatrale et/
ou postrolatrale.
Pourquoi?
Il s'agit donc des voies principales pour la chirurgie sous-
acromiale, la fois en utilisation optique et instrumentale.
Voie antrolatrale
Description
Utilise pour le temps articulaire, cette voie est reprise pour
le temps sous-acromial et/ou sous-coracodien (figure17.19).
Une variante plus basse sera utilise pour la ralisation d'une
tnodse extra-articulaire basse l'entre de la gouttire
bicipitale. Il faudra se mfier alors de l'artre circonflexe
antrieure, trs vulnrable par cet abord. Le nerf axillaire est
dans sa portion terminale plus bas.
Ce que je vois
En suivant le bord antrieur de l'acromion, puis la face
postro-infrieure de la clavicule, la dissection pourra se faire
jusqu' l'chancrure coracodienne en respectant les liga-
ments conode et trapzode. En suivant la face postrieure du
ligament coracohumral, la dissection pourra se faire jusqu'
la coracode et l'espace sous-coracodien (voir vido17.6 ).
Ce que je peux faire
Cette voie instrumentale est ncessaire la rparation de la
coiffe des rotateurs, la fois pour le tendon du subscapulaire
et pour les tendons du suprapineux et de l'infrapineux
(figure17.20, voir vido17.8 ). Elle servira aussi complter
l'acromioplastie, et raliser l'exrse d'un ostophyte sous-
acromio-claviculaire. Elle servira galement pour une tno-
dse du biceps, la prparation de la chirurgie du bourrelet
antrieur, et la rsection du centimtre distal de la clavicule.
Ce que je ne peux pas faire
Il est impossible de raliser une rsection d'un centimtre
distal de la clavicule en l'utilisant comme voie instrumentale.
L'approche acromioclaviculaire sera plus facile en utilisant une
voie antrieure combine avec une voie postrieure et/ou
postrolatrale.
Figure17.19. Voie antrolatrale.
184
Figure 17.20. Voie antrolatrale instrumentale vue endoscopique
par le soft-point.
Pourquoi?
Cette voie antrolatrale est galement naturelle pour le
temps sous-acromial car elle reprend une incision cutane
ncessaire au temps articulaire. Elle reste le pivot antrieur
pour accder la fois en arrire en dedans et en avant.
Voie antrieure
Description
L'incision cutane est identique celle qui sert la chirurgie
articulaire. Les risques sont identiques et les deux techniques
(dehors/dedans, dedans/dehors) sont utilisables.
Ce que je vois
Cette voie donne un accs direct l'intervalle de la coiffe des
rotateurs, au bord suprieur et la face antrieure du subscapu-
laire (figure17.21). Elle permet de voir parfaitement l'articulation
acromioclaviculaire lorsqu'elle est ralise dans son axe. Enfin,
elle reste utile la visualisation du bord antrieur de la coracode.
Ce que je peux faire
En tant que voie instrumentale, la voie antrieure permettra
la rsection acromioclaviculaire, et la prparation de la cora-
code pour son prlvement (voir vido 17.8 ). Une
variante plus haute et mdiale, utile pour l'ostotomie cora-
codienne, sera dcrite ultrieurement.
Ce que je ne peux pas faire
Il est trs difficile, voire dangereux, de vouloir librer le bord
mdial de la coracode par cette voie. Il sera prfrable d'uti-
liser une voie plus mdiale et plus basse qui sera galement
dcrite ultrieurement.
Pourquoi?
Cette voie ou, plutt, ces voies antrieures sont trs utiles,
mais souvent mconnues car peu ralises en raison de leur
rputation dangereuse. Cependant, elles restent indispen-
sables au chirurgien qui voudra raliser des gestes antrieurs.
Voies ncessaires la ralisation d'une bute antrieure
La ralisation d'une bute antrieure sous arthroscopie est
dlicate. Plusieurs temps opratoires majeurs se succdent et
ncessitent plusieurs voies d'abord spcifiques (figure17.22).

Figure 17.21.Voie antrolatrale vue endoscopique du processus
coracode.
Figure17.22. Voies ncessaires la ralisation d'une bute antrieure
vidoassiste.
Lafosse etal. [8] en utilisent le plus souvent sept.
La voie A est le soft point postrieur utilis initialement
comme voie optique.
La voie D est la voie antrolatrale situe au niveau de
l'angle antrolatral de l'acromion, utilise comme voie
optique, permettant une vision parallle etaligne avec la
partie suprieure du muscle subscapulaire, et utilise ga-
lement pour l'instrumentation pendant la prparation du
processus coracode.
La voie E est la voie antrieure classique permettant l'accs
intra-articulaire travers l'intervalle des rotateurs.
La voie H est la voie suprieure l'aplomb de la coracode,
utilise pour sa prparation et son ostotomie.
La voie I est la voie axillaire dans l'axe de la coracode utili-
se principalement pour la visualisation.
PAULE
Arthroscopie de l'paule : installation et voies d'abord
Figure17.23. Voies ncessaires la ralisation d'une bute antrieure
antrieure, d'aprs P. Boileau.
E : voie est. S : voie sud.
La voie J est mi-chemin entre la voie D et I, et est utilise
essentiellement pour la visualisation, mais aussi pour
l'introduction d'instruments certaines tapes.
La voie M est la voie la plus mdiane et la plus impressionnante
car situe en dedans du tendon conjoint travers le grand pec-
toral. Elle n'est pas dangereuse tant que l'instrumentation reste
en avant du petit pectoral. Elle est utilise initialement pour la
prparation de la coracode et pour la dsinsertion du petit
pectoral, pour la sparation du subscapulaire, puis pour l'intro-
duction de la double canule permettant la fixation puis le posi-
tionnement de la coracode sur la glne.
Boileau et al. [3] ont dcrit, en plus de la voie postrieure,
cinq voies antrieures ncessaires l'intervention
(figure17.23). Leur position est marque avec prcaution au
marqueur avant le dbut de l'intervention. La voie centrale
185
 PAULE
Arthroscopie de l'paule : installation et voies d'abord

Tableau17.2. Synthse des voies d'abord.

Subsca Supra Infra Acromio Acromio Nerf
Labrum Labrum Labrum Labrum Coracode/ Bicep/
Voies pulaire pineux pineux plastie claviculaire supra
antrieur suprieur postrieur infrieur bute tnodse
scapulaire
Postrieure X X X X X X X X X X X
Postro Rare X X X X
latrale
Latrales Wilmington X X X
Antro X Rare X X X X X X X X X
latrale
Antrieures X X X X X X X Rare X X X
Neviaser/ X X X X
Caspari/
Lafosse
Postro- Rare X
infrieure
Antro- Rare Rare Rare X X
infrieure
Supro- X
interne (H)
Axillaire (I) X
Infro- X
interne (M)

est au niveau du bord mdial de la coracode; la voie proxi-
male (ou voie nord) est au-dessus de la coracode, juste en
avant de la clavicule; la voie distale (ou voie sud) est situe
trois quatre travers de doigt sous la coracode vers le creux
axillaire; la voie latrale (ou voie ouest) est situe deux tra-
vers de doigt en dehors du bord latral de la coracode; et la
voie mdiale (ou voie est) est situe trois travers de doigt
de la voie sud passant obliquement dans le grand pectoral.
En dbut d'intervention, les tissus sous-cutans sont infiltrs
avec 10 ml de lidocane et d'adrnaline.
De toutes ces voies, les plus mconnues sont la voie I (sud) et
la voie M (est). Il faudra toujours se rappeler de l'anatomie
rgionale pour apprhender les risques. Si le nerf axillaire,
le nerf musculocutan et le plexus axillaire sont les plus expo-
ss, les complications lies ces voies d'abord restent excep-
tionnelles. Cependant, la ralisation de ces voies d'abord
ncessite un apprentissage rigoureux auprs des chirurgiens
qui en ont l'exprience, puis au laboratoire d'anatomie.
La synthse des voies d'abord est prsente au tableau17.2.
Conclusion
La liste des voies dcrites prcdemment n'est pas exhaus-
tive et il existera autant de varits qu'il existe de chirurgiens
arthroscopistes de l'paule. Les plus communes ont t
dcrites. La seule chose retenir est qu'il faut, au quotidien,
se forcer changer de voie d'abord lors de la chirurgie. L'er-
reur la plus habituelle est de garder une voie optique ou ins-
trumentale non adapte au geste raliser. Plus la chirurgie
raliser sera difficile, plus il faudra anticiper sur le choix des
voies d'abord. L'utilisation des canules pour les voies instru-
mentales est onreuse, mais bien utile pendant la courbe
d'apprentissage. Enfin, l'installation du patient devra per-
mettre une certaine mobilit du bras. Un simple change-
ment de position peut tre utile la ralisation d'un temps
opratoire, permettant ainsi l'conomie d'une incision.
Complments en ligne
Vido17.1. Vision de l'intervalle des rotateurs par le soft point.
Vido17.2. Vision du footprint par le soft point.
Vido17.3. Vision du processus coracode par le soft point.
Vido17.4. Vision de l'acromion par le soft point et utilisation des voies
instrumentales postrolatrale et antrolatrale.
Vido17.5. Travail du subscapulaire par la voie antrolatrale vue du
soft point.
Vido17.6. Vision par la voie antrolatrale d'une aiguille passe par la
voie de Neviaser.
Vido17.7. Vision par la voie postrolatrale d'une lsion du suprapi-
neux.
Vido17.8. Vision par la voie postrolatrale des voies instrumentales
antrieure et antrolatrale.
Vido17.9. Vision par la voie postrolatrale de l'pine de la scapula.

186

Rfrences
[1] Andrews JR, Carson WG. Shoulder joint arthroscopy. Orthopaedics
1983; 6(9) : 115762.
[2] Andrews JR, Carson WG, Orthega K. Arthroscopy of the shoulder : Tech-
nique and normal anatomy. Am J Sport Med 1984; 12 : 17.
[3] Boileau P, Mercier N. Roussanne Y, et al. Arthoscopic Bankart Bristow
Latarjet procedure : the development and early results ofa safe and
reproductible technique : Arthroscopy 2010; 26(11) : 143450.
[4] Caspari RB, Whipple TL, Meyers IP. The Neviaser portal for shoulder
arthroscopy. New Orleans : Paper presented at the Annual Meeting of
the Arthroscopy Association of North America; 1984.
[5] Courage O. Comment russir ses arthroscopies d'paules? Montpellier :
Sauramps Mdical. 2014.
[6] Imhoff AB, Ansah P, Tischer T, etal. Arthroscopic repair of anterior-infe-
rior glenohumeral instability using a portal at the 5 : 30-o'clock position.
Am J Sports Med 2010; 38(9) : 1795803.
[7] Johnson LL. Shoulder arthroscopy. In : Arthroscopic surgery : principles
and practice. St Louis : Mosby Year Book Inc; 1986.
[8] Lafosse L, Tomasi A, Corbett S, etal. Arthroscopic release of suprascapu-
lar nerve entrapment at the suprascapular notch : Technique and preli-
minary results. Arthroscopy 2007; 23(1) : 3442.
[9] Marecek GS, Saltzman MD. Complications in shoulder arthroscopy.
Orthopedics 2010; 33(7) : 4927.
[10] Matthews LP, Zarins B, Michael RH, etal. Anterior portal selection for
shoulder arthroscopy. Arthroscopy 1985; 1 : 339.
[11] Nerisson D. Articulation glnohumrale : anatomie arthroscopique normale.
In : Polycopi du cours national d'arthroscopie. Paris : SFA; 1995. p. 22733.
[12] Walch G, Mol D. Traitement chirurgical des instabilits de l'paule : arti-
culation glnohumrale. In : Techniques chirurgicales Orthopdie Trau-
matologie. Encycl Md-Chir, Paris : Elsevier; 1993. p. 44265 3e fiche, 4-90.
[13] Wolf EM. Anterior portals in shoulder arthroscopy. Arthroscopy 1989; 5:
2018.
Pour en savoir plus
Andrews IR, Heckmann MM. Shoulder arthroscopy operating room set-up. In :
McGinty B, editor. Operative arthroscopy. New York : Raven Press Ltd;
1991. p. 4736.
Ball CM, Steger T, Galatz LM, Yamaguchi K. The posterior branch of the axillary
nerve : An anatomic study. J Bone Joint Surg Am 2003; S5(8) : 1497501.
Beaulils H, Julien R. Shoulder arthroscopy in beach chair position, locoregional
anesthesia, postoperative anesthesia. Paris : Elsevier; 1997. p. 2067,
The cuff.
Bedi A, Dines J, Dines DM, etal. Use of the 70 arthroscope for improved visua-
lization with common arthroscopic procedures. Arthroscopy 2010;
26(12) : 168496.
Bhatia DN, de Beer JF. The axillary pouch portal : A new posterior portal for
visualization and instrumentation in the inferior glenohumeral recess.
Arthroscopy 2007; 23(11) : e15.
Bishop JY, Sprague M, Gelber J, etal. Interscalene regional anesthesia for shoulder
surgery. J Bone Joint Surg Am 2005; 87(5) : 9749.
Burkhart SS, Danaceau SM, Athanasiou KA. Turbulence control as a factor in
improving visualization during subacromial shoulder arthroscopy.
Arthroscopy 2001; 17(2) : 20912.
Burman MS. A direct visualization of joints an experimental cadaver study.
JBone Joint Surg Am 1931; 13(2) : 669.
Cetik O, Uslu M, Acar HI, etal. Is there a safe area for the axillary nerve in the
deltoid muscle? A cadaveric study. J Bone joint Surg Am 2006; 88(11) :
23959.
Chassaing V. Arthroscopie de l'paule. Installation en dcubitus latral, voie
d'abord, Exploration de l'paule. Polycopi du cours national d'arthros-
copie. Paris : SFA; 1994. p. 14952.
Coudane H, Jard O. Les complications de l'arthroscopie et leur prvention.
Aspect mdicolgal. Polycopi du cours national d'arthroscopie. Paris:
SFA; 1996. p. 4552.
Davidson PA, Tibone JE. Anterior-inferior (5 o'clock) portal for shoulder arthros-
copy. Arthroscopy 1995; 11(5) : 525, 5(1).
Davidson PA, Rivenburgh DW. The 7-o'clock postero-inferior portal for shoul-
der arthroscopy. Am J Sports Med 2002; 30(5) : 6936.
Detrissac DA, Iohnson LL. Arthroscopic shoulder anatomy. Pathologic and sur-
gical implications. Thorofare : Slack Inc; 1986.
Franceschi IR. Anesthsie et voies d'abord des arthroscopies de l'paule. Cours
d'arthroscopie. Paris : SFA; 1994. p. 1457.
PAULE
Arthroscopie de l'paule : installation et voies d'abord
Gelber PE, Reina F, Caceres E, Monllau C. A comparison of risk between the
lateral decubitus and the beach-chair position when establishing an
anteroinferior shoulder portal : A cadaveric study. Arthroscopy 2007;
23(5) : 5228.
Good CR, Shindle MK, Kelly BT, etal. Glenohumeral chondrolysis after shoulder
arthroscopy with thermal capsulorrhaphy. Arthroscopy 2007; 23(7) :
e15.
Gross RM, Fitzgibbons TC. Shoulder arthroscopy, a modified approach. Arthros-
copy 1987; 1 : 1569.
Hennrikus WL, Mapes RC, Bratton MW, Lapoint JM. Lateral traction during
shoulder arthroscopy : Its effect on tissue perfusion measured by pul-
seoximetry. Am J Sports Med 1995; 23(4) : 4446.
Jensen KH, Werther K, Stryger V, etal. Arthroscopic shoulder surgery with epi-
nephrine saline irrigation. Arthroscopy 2001; 17(6) : 57881.
Kempf JF. Arthroscopie de l'paule : installation. In : Polycopi du cours national
d'arthroscopie. Paris : SFA; 1995. p. 22145.
Kim KC, Rhee KJ, Shin HD. Beach-chair lateral traction position using a lateral
decubitus distracter in shoulder arthroscopy. Orthopedics 2007; 30(12):
10013.
Kim YS, Lee JY, Yang SC, etal. Comparative study of the influence of room-tem-
perature and warmed fluid irrigation on body temperature in arthrosco-
pic shoulder surgery. Arthroscopy 2009; 25(1) : 249.
Klein AH, France IC, Mutschler TH, Pu FH. Measurement of brachial plexus
strain in arthroscopy of the shoulder. Arthroscopy 1987; 3 : 4552.
Lajtai G, etal. Half pipe cannula for shoulder arthroscopy. Arthroscopy 2001;
17(2) : 2245.
Laurencin CT, Deutsch A, O'Brien SJ, Altchek DW. The superolateral portal for
arthroscopy of the shoulder. Arthroscopy 1994; 10(3) : 2558.
Lo IK, Burkhart SS, Patten PM. Surgery about the coracoid : Neurovascular
structures at risk. Arthroscopy 2004; 20(6) : 5915.
Lo IK, Lind CC, Burkhart SS. Glenohumeral arthroscopy portals established
using an outside-in technique : Neurovascular anatomy at risk. Arthros-
copy 2004; 20(6) : 596602.
Meyer M, Graveleau N, Hardy P, Landreau P. Anatomic risks of shoulder arthros-
copy portals : Anatomic cadaveric study of 12 portals. Arthroscopy 2007;
23(5) : 52936.
Morrison DS, Schaefer RK, Friedman RL. The relationship between subacromial
space pressure blood pressure, and visual clarity during arthroscopic
subacromial decompression. Arthroscopy 1995; 11(5) : 55760.
Murphy GS, Szokol JW. Blood pressure management during beach chair posi-
tion shoulder surgery. What do we know Can J Annesth 2011; 58(11) :
97782.
Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, et al. Cerebral oxygen desaturation
events assessed by near-infrared spectroscopy during shoulder arthros-
copy in the beach chair and lateral decubitus positions. Anesth Analg
2010; 111(2) : 496505.
Neviaser TJ. Arthroscopy of the shoulder. Orthop Clin North Am 1987; 18 :
36172.
O'Brien SJ, Allen AA, Coleman SH, Drakos MC. The trans-rotator cuff approach
to S.L.A.P. lesions : Technical aspects for repair and a clinical follow-up of
31 patients at a minimum of 2years. Arthroscopy 2002; 18(4) : 3727.
Paxton ES, Backus J, Keener J, Brophy RH. Shoulder arthroscopy : basic principles
of positioning, anesthesia and portal anatomy. J Am Acad Orthop Surg
2013; 21(6) : 33242.
Pearsall IV. AW, Holovacs TF, Speer KP. The low anterior five-o'clock portal
during arthroscopic shoulder surgery performed in the beach-chair posi-
tion. Am J Sports Med 1999; 27(5) : 5714.
Peruto CM, Ciccotti MG, Cohen SB. Shoulder arthroscopy positioning : Lateral
decubitus versus beach chair. Arthroscopy 2009; 25(8) : 8916.
Pitman MI, Nainzadeh N, Ergas E, Springer S. The use of somatosensory evoked
potentials for detection of neuropraxia during shoulder arthroscopy.
Arthroscopy 1988; 4 : 2505.
Rains DD, Rooke GA, Wahl CJ. Pathomechanisms and complications related to
patient positioning and anesthesia during shoulder arthroscopy.
Arthroscopy 2011; 27(4) : 53241.
Stephenson DR, Hurt JH, Mair SD. Rotator cuff injury as a complication of por-
tal placement for superior labrum anterior-posterior repair. J Shoulder
Elbow Surg 2012; 21(10) : 131621.
Uno A, Bain GI, Mehta JA. Arthroscopic relationship of the axillary nerve to the
shoulder joint capsule : An anatomic study. J Shoulder Elbow Surg 1999;
8(3) : 22630.
Wakim B, Beaufils P. L'arthroscopie d'paule en position assise. Rev Chir Orthop
1991; 77(1) : 777.
187
 PAULE

Chapitre 18
Instrumentation, matriaux
etsutures en chirurgie
arthroscopique de l'paule
P. Collin, A. Ldermann

RSUM
Un certain nombre de facteurs rentrent en considration lors du choix
d'ancres et de fils. Le but d'une ancre est de maintenir les tissus en contact
de l'os afin de promouvoir le processus de cicatrisation. Les diffrents
types d'ancres disponibles sur le march ont toutes des avantages et des
inconvnients, en lien avec leurs caractristiques. Les fils ont actuellement
une rsistance accrue, permettant d'effectuer avec plus de scurit les
nuds. Les outils et les instruments sont dsormais indispensables la
ralisation de techniques arthroscopiques.
MOTS CLS
Chirurgie arthroscopique de l'paule. Ancres. Fils. Nuds.
Outils. Instruments
Introduction
Le choix d'un matriel implantable en chirurgie orthop-
dique doit se faire sur des critres prcis. La dcision d'utili-
ser tel ou tel implant ncessite des connaissances biomca-
niques lmentaires. Nonobstant, du fait des habitudes, des
croyances, des contraintes commerciales, l'implant utilis
doit rpondre un cahier des charges fix par le praticien.
La chirurgie arthroscopique de l'paule ncessite l'utilisa-
tion d'implants pour fixer les tendons de la coiffe des rota-
teurs ou le bourrelet glnodien. Ainsi, l'os, les tissus, le
nud, les fils et l'ancre vont constituer une vritable chane.
La force d'une chane est gale celle de son maillon le plus
faible. Nous proposons d'analyser les forces et faiblesses de
chaque maillon afin de choisir le montage thorique le plus
fiable.
lon faible, qui tait auparavant la tenue des fils dans l'os, est
dsormais le tendon [19]. Toutefois, en fonction du type
d'ancre utilise, un phnomne inverse peut s'observer avec
la fragmentation ou le descellement de l'ancre [1, 6].
Les diffrentes parties qui caractrisent une ancre sont la
longueur, le diamtre du taraud, du filet et de l'me
(figure 18.1), l'illet (figure 18.2), le chas (figure 18.2), les
pores et la pointe (figure18.3). La tenue d'une ancre dpen-
dra de la qualit et du type d'os auquel elle est destine, du
pas de vis (distance relative parcourue lors d'un tour com-
plet), de l'me et de la surface de contact entre le filet et l'os.
L'illet peut tre proximal ou distal. La premire option per-
met par exemple de faciliter le rechargement de l'ancre en
cas d'ablation involontaire du fil [5]. Un illet en position
distale aura, quant lui, l'avantage de diminuer les micro-
mouvements de la suture dans l'ancre et il offre, ce faisant,
une meilleure stabilit pour les tissus. En cas de fracture de
l'ancre lors de son introduction, la partie implante pourra,
de plus, tre utilise avec une bonne tenue dans l'os du frag-
ment distal. L'illet a une forme de barre ou de boucle en
suture (voir figure18.2). Il doit permettre le passage d'une

Ancres
Le but ultime d'une rparation de la coiffe des rotateurs est
d'obtenir une gurison tendineuse. La stabilisation des tissus
mous sur l'os le temps de la gurison est obtenue soit par le
passage transosseux des sutures, soit l'aide d'ancre(s). De
nombreuses tudes ont dmontr que cette dernire option
est avantageuse [4, 18]. Les ancres ont donc progressivement
remplac les sutures transosseuses et sont, de nos jours, Figure18.1. Ancre vue de profil.
devenues des implants indispensables pour les rparations On note la diffrence de filet entre la partie proximale (tenue corticale) et
tendineuses, ligamentaires et labrales de l'paule [8]. Le mail- distale (assise spongieuse).

188 L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
 PAULE
Instrumentation, matriaux etsutures en chirurgie arthroscopique de l'paule

A B
Figure18.2. a. Le chas est ovalis et plac l'extrmit de l'ancre. Il assure un bon coulissement des sutures tout en limitant leur abrasion et permet
aux facteurs de croissance provenant de l'os (flche rouge) d'atteindre, via l'ancre canule, l'interface ostendon. L'illet est sous forme de barre.
b.Ancre vue de profil. L'illet est constitu d'une boucle qui autorise le coulissement des sutures quelle que soit la position de l'ancre.

B
A
Figure18.3. a. Vue de la partie distale d'une ancre en titane. La pointe trocart est autotaraudeuse; l'ancre ne ncessite pas d'ancillaire pour son
introduction. b. Vue de profil d'une ancre biorsorbable. Le nez conique facilite le placement dans l'os. La prparation du trou avec un taraud est
requise.

trois sutures, doit tre lisse afin d'viter leur section et doit
rsister des forces en traction importantes [13, 19]. Le chas
est ovale pour prserver les sutures. Il a pour but de les char-
ger dans l'ancre, et comme les pores, de permettre un afflux
de sang et de facteurs de croissance de l'os vers le tendon
travers l'ancre canule (voir figure18.2) [12].
Un implant idal devrait avoir un prix raisonnable, une
bonne tenue dans l'os, mme ostoporotique, un petit dia-
mtre, une insertion aise et tre suffisamment rsistant
pour ne pas se rompre. De plus, l'illet doit tre conu de
manire permettre le coulissement du (des) fil(s) dans
n'importe quelle position de l'ancre sans pour autant le(s)
fragiliser par frottement. L'volution des proprits mca-
niques dues la rsorption doit tre compatible avec le
temps de cicatrisation des tissus cibls. L'ancre devrait tre
par ailleurs partiellement ou compltement radio-opaque
pour dpister un mauvais positionnement ou une ventuelle
migration (figure18.4), se rsorber sans engendrer d'allergie,
de toxicit, de lyse ou d'impact sur les imageries subs-
quentes, tout en tant compltement recolonise par de l'os.
Finalement, son ablation devrait mnager le stock osseux et
tre aise.
La forme de l'implant, et donc sa fonction, varie d'une ancre
l'autre. On peut ainsi diffrencier plusieurs catgories :
1)ancres rsorbables et non rsorbables, 2) ancres visses et
ancres impactes, et 3) ancres sans suture (knotless) et celles
pourvues de suture(s).
Le matriau qui constitue une ancre peut tre biorsorbable ou
non rsorbable. Parmi les matriaux biorsorbables, on
retrouve certains plastiques. Le plastique est un polymre (par
exemple le poly L-lactide acid [PLLA] ou le lactic-co-glycolic acid
[PLGA], soit un enchanement de monomres (par exemple
l'acide lactique [AL]) lis les uns aux autres. Un composite asso-
cie plusieurs composants afin d'amliorer les proprits

189
 PAULE
Instrumentation, matriaux etsutures en chirurgie arthroscopique de l'paule
Figure18.4. a. Coupe scannographique d'une paule gauche. Une ancre mtallique mal positionne sera facilement repre. b. Radiographie ant-
ropostrieure d'une paule gauche, antcdent de tubroplastie pour malunion de l'humrus proximal. Une ancre rsorbable est visible dans
l'espace sous-acromial.
duplastique. Le corps humain ragissant tout corps tranger
peut dgrader et absorber certains polymres, copolymres et
composites. Le plastique tel que le PLLA est semi-cristallin non
ostoconducteur, radiotransparent et dur. Il se rsorbe donc
lentement. Un inconvnient majeur rapport avec l'utilisation
des plastiques est un relargage de fragments acides durant
leur rsorption. Ce phnomne peut crer une ostolyse par
raction inflammatoire un corps tranger et, en consquence,
un comblement non parfait, la prsence d'un tissu fibreux d'en-
capsulation, un risque de microfractures de l'implant, un lar-
gissement du site et une absence d'osto-intgration. En cons-
quence, des nouveaux biomatriaux composites sont arrivs
sur le march; une substance ostoconductive telle que le tri-
calcium phosphate est ajoute aux monomres (Biocryl
Rapide) afin de minimiser les lyses lors de la rsorption [2].
D'excellents rsultats radiocliniques ont t rapports avec ces
derniers matriaux [9, 16].
Les matriaux non rsorbables sont dans la majorit des cas
du polythertherktone (PEEK) ou du titane. L'insertion
des nouvelles ancres en titane est facilite par la pointe tro-
cart autotaraudeuse. Un seul geste suffit donc l'insertion et
aucun ancillaire n'est requis. Les ancres en titane se voient
sur les clichs postopratoires, par opposition aux petites
ancres biorsorbables et celles en PEEK. Leur utilisation
rend donc la mise en vidence d'une migration aise. Le
PEEK est un plastique radiotransparent de haute rsistance
qui est notamment utilis pour la fabrication d'ancres
impactes expansion. Il n'y a toutefois pas de diffrence cli-
nique entre ce type de matriau et les autres plastiques
rsorbables en ce qui concerne l'largissement des tunnels et
la prsence terme de liquide autour des implants [11].
Enfin, d'autres types de fixation ont rcemment vu le jour. Il
s'agit d'ancres entirement en suture [15] ou de techniques
190
transosseuses ractualises [10]. Bien que ces modles pr-
servent thoriquement l'os, des tudes biomcaniques ont
dmontr une susceptibilit aux micromouvements et au
relchement des sutures [15].
Les systmes de ranges latrales sans nud permettent une
tension ligamentaire soit par simple impaction, soit par expan-
sion d'un composant de l'ancre dans l'autre, soit finalement par
fixation de type interfrence entre la suture et l'os adjacent.
Fils
Les premires rparations de coiffe sous arthroscopie ont t
faites avec des fils non rsorbables standard. Assez souvent,
le fil se rompait pendant la ralisation des nuds. Pour vi-
ter cet inconvnient, l'industrie a dvelopp des fils trs rsis-
tants dits renforcs. Aujourd'hui, tous les fils sont fait d'ultra
high-molecular weight polyethylene (UHMWPE). La plupart
du temps, ils sont constitus de 10 brins. Le mode de tissage
et l'ajout de quelques brins rsorbables pour amliorer le
glissage varient d'un laboratoire l'autre. Cela influence la
rsistance globale du fil et sa rsistance la radiofrquence.
Depuis la commercialisation des fils en UHMWPE, les rup-
tures peropratoires sont devenues trs rares. Elles sont dues
de mauvaises manipulations ou un dgt du matriau en
peropratoire. En revanche, la nature de ces fils entrane un
phnomne de glissage qui n'est pas forcment not en
peropratoire. Nous avons ralis une tude dont le but tait
de comparer un nud coulissant et autobloquant (Nice
knot) [3] un nud autobloquant couramment utilis
(Nicky's knot) [7] en utilisant un fil standard (No. 2 Ethi-
bond, Ethicon, Somerville, NJ) et un fil renforc (Ultrabraid,
Smith and Nephew, Memphis, TN). Deux types de manipu-
lations ont t raliss. D'une part, une tude en traction
 PAULE
Instrumentation, matriaux etsutures en chirurgie arthroscopique de l'paule

Tableau18.1. Comparaison de deux nuds lors de tests
dynamiques avec un fil renforc.
Nice knot Nicky's knot P value
longation 8,52 12,32 <0,05
(mm)
Raideur (N/ 72,33 57,05 <0,05
mm)
pure dite linaire a t faite, pour laquelle quatre paramtres
ont t retenus : l'longation en millimtres, l'effort maximal
avant rupture en millimtres, la raideur du montage (F/mm)
et la raideur nergtique (F2/mm). D'autre part, une tude
cyclique en charge a t ralise, pour laquelle seulement
deux critres ont t retenus : le dplacement et la raideur.
Une partie des rsultats des tests sont prsents dans le
tableau 18.1. Durant les tests statiques, le fil renforc s'est
globalement montr plus rsistant que le fil standard. Toute-
fois, le fil standard a montr une diminution statistiquement
significative de l'longation avec les deux types de nuds. Le
Nice knot s'est rvl suprieur pour tous les tests dyna-
miques (tableau 18.1).
Il est recommand d'utiliser des fils renforcs pour la chirur-
gie arthroscopique dans la mesure o ils ont moins ten-
dance se casser par frottement/cisaillement sur les illets
ou le pousse-nud. Concernant les nuds, la seule rgle
qui prvaut est leurs parfaites connaissance et ralisation
par le chirurgien. Ils doivent tre simples, reproductibles et
adapts.
tion est major par le prix de l'aiguille et de la canule, l'utili-
sation de ces pinces rendant ces dernires quasiment obli-
gatoires.
Le passage du fil peut d'autre part se faire de faon rtro-
grade, de dedans en dehors. La pince est introduite par des
voies d'abord classiques (antrieures ou postrieures).
Deux types de pinces existent : la pince Bird Pick
(figure 18.5), avec diffrents types d'inclinaison distale.
Mais la manipulation n'est pas toujours aise. La pince
CleverHook (DePuy Mitek, Inc., Raynham, MA)
(figure18.6) est trs astucieuse et trs utile. Elle peut tre
oriente vers la gauche ou vers la droite. Elle permet de
percer les tissus facilement. Enfin, si l'on veut utiliser une
voie d'abord de Neviaser [17], deux pinces ont t dve-
loppes : la Banana Lasso (Arthrex, Naples, FL), d'utilisa-
tion simple, permet de charger le tendon l'endroit sou-
hait par l'oprateur; elle est usage unique. La Reverse
Punch (Storz Medical, Tgerwilen, Suisse) est rutilisable
et ne ncessite pas de fils relais.
Il faut se munir galement d'une pince de manipulation,
aussi appele Magic (Suture Manipulator, DePuy Mitek,
Inc., Raynham, MA) (figure18.7). Elle est indispensable pour
rcuprer les fils et manipuler les tissus. Plusieurs modles
existent; plus les mords sont fins, plus son utilisation est
aise. Enfin, deux derniers instruments sont indispensables,
le pousse-nud (figure 18.8) et le coupe-fil (figure 18.9).

Outils et instruments
Dans son ouvrage consacr la relation de soin, Masquelet
diffrencie les outils et les instruments : La main s'adapte
l'outil et remplit la fonction travers l'outil tandis qu'elle
dirige l'instrument qui, lui, accomplit une fonction donne
[14]. Nous utiliserons cette nuance de taille dans notre
expos. Il existe en chirurgie arthroscopique de l'paule des
outils (dont la conception est presque toujours le fruit de la
rflexion d'un chirurgien) et des instruments (souvent dve-
lopps par des ingnieurs). Les propos qui vont suivre ont Figure18.5. Vue de profil de la pointe d'une pince Bird Pick.
pour but de slectionner, pour un chirurgien qui n'a pas
d'exprience dans ce domaine, les outils et instruments
ncessaires au bon droulement d'une rparation tendi-
neuse ou labrale.

Outils
Il faut choisir une mthode pour percer le tendon ou le
bourrelet rparer. Deux choix s'offrent l'oprateur. On
peut d'une part charger le fil sur une pince spcifique; pra-
tiquement tous les laboratoires ont dvelopp leur propre
systme. L'aiguille est usage unique. L'approche se fait
de latral mdial et d'infrieur suprieur. L'avantage Figure18.6. Vue postrieure d'une paule gauche avec une optique 30.
rside dans la simplicit d'utilisation. Le point de passage du Une pince CleverHook verte a transperc le tendon du chef long du
fil est impos par la taille de la pince. Le cot de l'interven- biceps et a saisi un fil utilis en vue d'une tnodse.

191
 PAULE
Instrumentation, matriaux etsutures en chirurgie arthroscopique de l'paule
Figure18.7. Vue intra-articulaire d'une paule gauche.
Une pince de type Suture Manipulator ramne la peau deux fils ma-
nant de la mme ancre afin de les dmler et d'empcher une interposition
de tissus mous.
Figure 18.8. Pousse-nud d'une vue postrieure d'une paule gauche
avec une optique 30.
Figure18.9. Vue intra-articulaire d'un coupe-fil.
Lepremier ne devrait pas avoir d'illet distal afin d'viter
des nuds coulissants et autobloquants de se bloquer sur
l'outil distalement. Il est prfrable d'utiliser un coupe-fil qui
coupe les deux brins simultanment.
Instruments
La chirurgie arthroscopique de l'paule se droule frquem-
ment dans la bourse sous-acromiale. On devrait d'ailleurs
parler de bursoscopie. Pour obtenir une vision correcte des
tissus rparer, il faut raliser une ablation partielle de la
bourse et des tissus inflammatoires. Pour ce faire, deux ins-
truments sont ncessaires. Ils peuvent tre utiliss isolment
ou conjointement en fonction de l'exprience de l'oprateur.
Radiofrquence
L'usage des radiofrquences bipolaires s'est impos en
arthroscopie pour les avantages qu'elles apportent compa-
192
Figure18.10. Vue postrieure d'une paule gauche avec une optique 30.
Une radiofrquence introduite par une voie latrale sectionne le tendon
du chef long du biceps.
Figure18.11. Lame de shaver lors d'une acromioplastie.
Cet instrument est adapt aux tissus mous comme l'os. Cela tend dimi-
nuer les cots et le nombre de manipulations durant l'intervention.
rativement l'usage de bistouris chirurgicaux. Les radiofr-
quences ncessitent une explication technologique, une for-
mation des praticiens et des infirmires, et un usage raisonn
et contrl. Les fabricants proposent aujourd'hui diffrents
modles augmentant encore la scurit : suivi de la tempra-
ture du liquide intra-articulaire ou contrle de l'impdance
pour ne pas casser les optiques. Une lectrode bipolaire
transmet une frquence lectrique dans la gamme des
radiofrquences un liquide comprenant des lectrolytes
(NaCl du srum physiologique); ce courant excite les ions de
sodium qui vont former un plasma (gaz ionis) l'extrmit
de l'lectrode une temprature de 40 C (figure18.10). Le
plasma ainsi form (de sa qualit dpend son efficacit) va
casser les ponts molculaires, transformant les tissus en
simple gaz. Chaque passage d'lectrode va enlever une
couche de tissus de 100 200 microns (0,1 0,2 mm). Il est
capital d'aspirer le liquide chauff (65 C environ) l'extr-
mit. En cas contraire, le cartilage et la peau sont exposs
un risque.
Lame de shaver
Les couteaux synoviale ou les fraises os sont disponibles
dans plusieurs tailles (figure 18.11). Pour l'paule, des dia-
mtres de 3,5 5,5 mm sont bien adapts. Ils peuvent tre
usage unique ou rutilisables. Mais la lgislation actuelle
oriente les praticiens vers l'utilisation de matriel usage
unique.
 PAULE
Instrumentation, matriaux etsutures en chirurgie arthroscopique de l'paule

Rfrences [11] Haneveld H, Hug K, Diederichs G, etal. Arthroscopic double-row repair

of the rotator cuff : a comparison of bio-absorbable and non-resorbable
[1] Barber FA. Biodegradable shoulder anchors have unique modes of fai-
anchors regarding osseous reaction. Knee Surg Sports Traumatol
lure. Arthroscopy 2007; 23(3) : 31620.
Arthrosc 2013; 21(7) : 164754.
[2] Barber FA, Dockery WD. Long-term absorption of beta-tricalcium phos-
[12] Kang YG, Kim JH, Shin JW, et al. Induction of bone ingrowth with a
phate poly-L-lactic acid interference screws. Arthroscopy 2008; 24(4) :
micropore bioabsorbable suture anchor in rotator cuff tear : an experi-
4417.
mental study in a rabbit model. J Shoulder Elbow Surg 2013; 22(11) :
[3] Boileau P, Pennington SD, Alami G. Proximal humeral fractures in youn-
155866.
ger patients : fixation techniques and arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg
[13] Lo IK, Burkhart SS, Athanasiou K. Abrasion resistance of two types of
2011; 20(2 Suppl) : S4760.
nonabsorbable braided suture. Arthroscopy 2004; 20(4) : 40713.
[4] Burkhart SS, Diaz Pagan JL, Wirth MA, Athanasiou KA. Cyclic loading of
[14] Masquelet A. Penser la relation de soin. Pour une approche clinique
anchor-based rotator cuff repairs : confirmation of the tension overload
renouvele. Paris : Seli Arslan; 2011.
phenomenon and comparison of suture anchor fixation with transo
[15] Mazzocca AD, Chowaniec D, Cote MP, etal. Biomechanical evaluation of
sseous fixation. Arthroscopy 1997; 13(6) : 7204.
classic solid and novel all-soft suture anchors for glenoid labral repair.
[5] Burkhart S, Lo I, Brady P. A cowboy's guide to advanced shoulder arthros-
Arthroscopy 2012; 28(5) : 6428.
copy. Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
[16] Milewski MD, Diduch DR, Hart JM, et al. Bone replacement of fast-
[6] Cole BJ, Provencher MT. Safety profile of bioabsorbable shoulder anchors.
absorbing biocomposite anchors in arthroscopic shoulder labral repairs.
Arthroscopy 2007; 23(8) : 9123 author reply 9134.
Am J Sports Med 2012; 40(6) : 1392401.
[7] De Beer JF, van Rooyen K, Boezaart AP. Nicky's knota new slip knot for
[17] Neviaser TJ. Arthroscopy of the shoulder. Orthop Clin North Am 1987;
arthroscopic surgery. Arthroscopy 1998; 14(1) : 10910.
18(3) : 36172.
[8] Denard PJ, Burkhart SS. The evolution of suture anchors in arthroscopic
[18] Salata MJ, Sherman SL, Lin EC, etal. Biomechanical evaluation of transos-
rotator cuff repair. Arthroscopy 2013; 29(9) : 158995.
seous rotator cuff repair : do anchors really matter? Am J Sports Med
[9] Dhawan A, Ghodadra N, Karas V, etal. Complications of bioabsorbable
2013; 41(2) : 28390.
suture anchors in the shoulder. Am J Sports Med 2012; 40(6) : 142430.
[19] Tashjian RZ, Levanthal E, Spenciner DB, etal. Initial fixation strength of
[10] Garofalo R, Castagna A, Borroni M, Krishnan SG. Arthroscopic transos-
massive rotator cuff tears : in vitro comparison of single-row suture
seous (anchorless) rotator cuff repair. Knee Surg Sports Traumatol
anchor and transosseous tunnel constructs. Arthroscopy 2007; 23(7) :
Arthrosc 2012; 20(6) : 10315.
7106.

193
 PAULE
Chapitre 19
Anatomie arthroscopique de
l'paule et exploration normale
J. Kany, R. Guinand, P. Croutzet
RSUM
Depuis le dbut des annes 1990, alors que l'arthroscopie de l'paule se
dveloppe rellement, de nombreuses nouvelles techniques apparaissent,
de nouvelles pathologies sont dcrites, et surtout des variations anato-
miques physiologiques sont observes : celles-ci ont parfois t traites
tort, par simple erreur d'interprtation. Ce chapitre, fruit de 20 ans d'ex-
prience, rappelle les bases anatomiques arthroscopiques fondamen-
tales de l'paule pour aider le chirurgien ne pas refaire les erreurs de ses
ans.
MOTS CLS
Arthroscopie. paule. Anatomie normale
Introduction
L'arthroscopie d'paule s'est considrablement transforme
ces dix dernires annes par l'amlioration de la technologie
(fils de suture plus glissants, solides et fins, passe-fils, qualit
et vitesse de rotation des shavers, qualit des pompes et des
systmes optiques en ultra-HD), mais aussi par l'exprience,
la qualit gestuelle des chirurgiens, et surtout la meilleure
connaissance des lsions anatomopathologiques.
Ainsi, au-del de la simple acromioplastie, de la rparation
de coiffe ou de lsion de Bankart dveloppes dans les
annes 1990 et au dbut des annes 2000, l'arthroscopie
d'paule permet aujourd'hui de raliser des remplissages
postrieurs, des fixations de transferts tendineux comme le
grand dorsal, mais surtout de faire des endoscopies priar-
ticulaires (et non plus simples arthroscopies) comme
des rparations de disjonctions acromioclaviculaires, des
neurolyses du nerf suprascapulaire, Latarjet et autres [35, 7,
8, 10, 12, 13, 19].
Aujourd'hui, l'arthroscopie d'paule permet de reproduire
exactement une chirurgie classique ciel ouvert (Latarjet),
ou de crer de nouveaux concepts, impossibles raliser
ciel ouvert (verrouillage bipolaire [10]).
Il s'agit l de gestes raliss en routine et qui ont fait leurs
preuves par des publications.
Dans ce contexte et cette dynamique de l'innovation, il est
logique de refaire le point sur l'anatomie arthroscopique de
l'paule et son exploration normale. Certes, l'anatomie ne
change pas avec l'volution des techniques, mais les voies
d'abord sont nouvelles, l'arthroscopie ayant laiss place
l'endoscopie, et la vision des structures anatomiques peut
apparatre sous d'autres aspects, importants connatre.
194
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
Pour viter la description anatomique classique de l'paule
dj effectue dans le pass, nous allons, dans une premire
partie, aprs avoir fait un rappel technique sur l'endoscope,
rappeler les dangers autour de l'paule, puis dcrire les struc-
tures anatomiques classiques habituelles visibles sous
arthroscopie, ayant un intrt direct pour cette technique
chirurgicale incontournable.
Rappels techniques
La premire notion acqurir est de bien comprendre le
principe de l'optique 30 et de la triangulation. La vision
obtenue n'tant pas de face mais foroblique 30 (parfois
70 si ncessaire, notamment dans la chirurgie de l'instabilit
ou du subscapulaire), cette image ne sera que partielle, et il
faudra savoir faire varier la fois la direction et la rotation
de l'optique pour obtenir l'image dsire. C'est cet angle
d'exploration qui rendra possible la vision totale de la zone
anatomique tudie. De ce fait, l'instrumentation se fera par
une autre voie d'abord, en triangulation , et c'est la
connexion de l'extrmit distale de l'optique et de l'ins-
trument qui est parfois difficile. Au dbut, mieux vaut tou-
jours garder l'optique immobile en bonne position de vision,
et tourner autour par l'instrumentation. Ce n'est que
dans un second temps que l'on pourra naviguer relle-
ment, savoir travailler avec l'instrument et le suivre en
modifiant direction et rotation de l'optique.
La deuxime notion est de se rappeler que, du fait de la
vision foroblique 30 ou a fortiori 70, l'image anatomique
sera dforme, cet angle crant une distorsion, pouvant
gner la comprhension d'une rupture de coiffe, ou bien sur-
tout induire le mauvais placement (dbord) d'une bute.
L'image transmise reste en effet malheureusement en 2D, et
non pas 3D. Il faudra donc savoir multiplier les voies d'abord,
parfois inverser sa voie optique et instrumentale, pour tre
certain d'avoir bien compris et rpar la lsion, ou d'avoir
parfaitement bien positionn sa bute ou son ostosyn-
thse. L'arrive future du 3D ou de la navigation arthrosco-
pique pourra probablement considrablement amliorer
nos rsultats, voire simplifier nos gestes (figure19.1a,b).
Au-del de tous les lments qui vont tre dcrits dans ce cha-
pitre, rappelons enfin que chaque patient a une anatomie
diffrente, avec des variations physiologiques bien connues
L'Arthroscopie

A Issu des racines C5 et C6 du plexus brachial, branche lat-
B deltode en sera la consquence immdiate, avec une anes-
Figure19.1. a, b. Optique 30 ou 70.
La vision n'est pas directe de face, et engendre de ce fait une certaine
dformation de l'image 3D relle, ncessitant plusieurs voies d'abord pour
optimiser l'anatomie relle de la lsion. Aspect de la triangulation entre
l'optique et l'instrumentation. La rotation de l'optique est l'lment cl de
la vision en arthroscopie.
aujourd'hui, ne pas confondre avec des lsions. Il ne faudra
pas hsiter refaire une incision dcale de 1 cm pour parfai-
tement tout contrler. Un geste technique impossible rali-
ser est d'abord et avant tout li une mauvaise voie d'abord.
Par ailleurs, il faudra garder en mmoire que l'angle entre l'op-
tique et l'instrumentation doit au mieux tre de 90; c'est ce
qui rend la triangulation optimale. Plus ces deux axes seront
proches de la parallle, plus difficile sera le geste.
A B
Figure19.2. Position du nerf axillaire au bord infrieur du tendon subscapulaire, de la capsule glno-humrale et la face profonde du detode,
4travers de doigts sous le bord latral de la grosse tubrosit de l'humrus (45,6 mm en moyenne, extrmes 34 54 mm).
a. Vue antrieure. b. Vue postrieure. c. Vue latrale.
PAULE
Anatomie arthroscopique de l'paule et exploration normale
Dangers Rappels anatomiques
Nerf axillaire
rale et postrieure du tronc secondaire postrieur, le nerf
axillaire croise la face infrieure de la capsule articulaire gl-
nohumrale, traversant l'espace quadrilatre de Velpeau
form par le bord axillaire de l'omoplate en dedans, la cap-
sule glnohumrale en haut, la longue portion du triceps
en dehors, et le bord suprieur du tendon conjoint
grand dorsal/grand rond en bas. C'est dans ce quadrilatre
qu'il peut tre ls en cas de luxation glnohumrale; c'est
une zone de danger en cas de prlvement pour un trans-
fert assist sous arthroscopie de grand dorsal [4, 9]. Il peut
tre perceptible, parfois visible en arthroscopie dans le cul-
de-sac infrieur, m i-chemin entre le bord infrieur de la
glne et l'insertion humrale de la capsule. C'est l aussi
qu'il peut tre ls en arthroscopie au cours d'une capsulo-
plastie infrieure (si le point de fixation est trop profond
dans la capsule), ou en cas de shrinkage (technique de
rduction capsulaire par effet thermique trs utilise au
dbut des annes 2000). Uneatteinte motrice complte du
thsie du moignon de l'paule.
Puis ce nerf pntre dans le corps musculaire du faisceau pos-
trieur du deltode, l'innervant progressivement d'arrire en
avant, restant toujours trs superficiel, s ous-aponvrotique. Il
se situe la jonction entre la partie convexe et concave de
l'extrmit suprieure de l'humrus, la jonction mtaphyso-
diaphysaire, entre 4 et 5 cm en distalit par rapport au som-
met de la grosse tubrosit de l'humrus. Il est facilement
visible sous arthroscopie dans l'espace sous-acromial, ou
plus exactement sous-deltodien, et peut tre ls dans ses
divisions terminales en cas de voie d'abord trop basse,
notamment pour les tnodses dans la gouttire de la
longue portion du biceps. Une fonte musculaire, inesth-
tique, de la portion antrieure du deltode en sera la cons-
quence directe (figure19.2ac).
C
195
 PAULE
Anatomie arthroscopique de l'paule et exploration normale
Nerf suprascapulaire
Issu de la racine C5, hauteur du tronc primaire suprieur, le
nerf suprascapulaire se dirige rapidement en arrire vers
l'chancrure coracodienne, la partie infrieure et mdiale du
processus (apophyse) coracode. Il peut tre observ ce
niveau sous arthroscopie par voie antrieure, mais la vision
classique sera plutt postrieure [12]. En effet, 7 cm en
dedans du bord latral de l'acromion, gale distance entre le
bord postrieur de la clavicule et le bord suprieur de l'pine
de l'omoplate, le nerf suprascapulaire va prendre, seul, un tra-
jet en chicane travers cette chancrure coracodienne, fer-
me en haut par le ligament transverse coracodien. L'artre
satellite suprascapulaire passera au-dessus de ce ligament; elle
sera un repre important de dissection arthroscopique de ce
nerf suprascapulaire. Ce ligament et cette chancrure pr-
sentent des variations anatomiques importantes, et peuvent
prsenter une compression ncessitant une libration sous
arthroscopie [18, 20]. Le nerf pntre alors dans le corps mus-
culaire du suprapineux pour l'innerver, et restera trs superfi-
ciel, sous-aponvrotique, se dirigeant latralement vers
l'chancrure spinoglnodienne. Il va alors bifurquer plus de
120 pour innerver l'infrapineux. Au cours de ce virage, il peut
tre ls ou comprim par un kyste spinoglnodien dont le
traitement sera idalement arthroscopique. Un trs fin liga-
ment spinoglnodien transforme le trajet en anneau ostofi-
breux qu'il est ais de librer sous arthroscopie par voie
sous-acromiale. Le nerf suprascapulaire peut tre ls dans
cette chancrure spinoglnodienne en cas de libration trop
importante du suprapineux et de l'infrapineux pour la rpa-
ration de la coiffe des rotateurs, d'o rsulte un dficit actif de
rotation externe coude au corps (RE1) (figure19.3ac).
Vaisseaux axillaires et plexus brachial
La ralisation de butes sous arthroscopie ou de ligamento-
plasties acromioclaviculaires a rendu possible le risque de
lsions des vaisseaux axillaires et du plexus brachial,
A B
Figure19.3. Vue du nerf suprascapulaire dans l'chancrure coracodienne, sous le ligament coracodien, spar de son artre satellite. Puis, contour-
nement de l'chancrure spinoglnodienne, lieu de compression par les kystes glnodiens. Ces deux zones sont accessibles par endoscopie pour
neurolyse.
a. Vue postrieure. b. Vue suprieure. c. Vue latrale.
196
jusqu'alors largement distance de l'paule et pargns par
les lsions iatrognes.
Le plexus brachial, aprs son passage la face infrieure du
tiers moyen de la clavicule, passe sous le petit pectoral, vri-
table couvercle de protection.
Lors de la ralisation de gestes ce niveau, la simple tnoto-
mie de ce muscle rend vulnrable le plexus.
Il va alors descendre contre la paroi thoracique, en avant du
muscle subscapulaire, auquel il va donner deux trois
rameaux facilement visibles sous arthroscopie, et progressi-
vement se diriger en bas et en dehors, en zone axillaire puis
humrale. Il aura laiss notamment le nerf musculocutan
qui, se dirigeant plus horizontalement et latralement,
innervera le muscle coracobrachial. La pntration du nerf
musculocutan dans le coracobiceps sera distance variable
(2 4 cm) de la pointe du processus coracode, le rendant
excessivement vulnrable dans les butes arthroscopiques
(figure19.4a,b).
Structures osseuses
etcartilagineuses
Tte humrale et extrmit suprieure
del'humrus
La tte humrale, volume de deux tiers de sphre, est recou-
verte de cartilage et rtroverse de 30. Elle ne sera jamais
totalement visible sous arthroscopie. Il faudra au minimum
deux voies d'abord, l'une antrosuprieure ou latrale, l'autre
postrieure, pour l'explorer. En ralit, peu de gestes thra-
peutiques seront raliss sur la tte humrale, en dehors de
forages de Pridie pour des lsions trs circonscrites cartilagi-
neuses.
Plus importante est l'insertion de la capsule infrieure au col
de l'humrus : une lsion ce niveau, nomme HAGL
lesion (humeral avulsion of the glenohumeral ligament),
C
 PAULE
Anatomie arthroscopique de l'paule et exploration normale

Figure19.4. a, b. Plexus brachial et relation avec le petit pectoral (vritable couvercle de protection), le processus coracode et le tendon conjoint
du coracobiceps.

dcrite par T. Nicola en 1942, est d'interprtation parfois dif-

ficile [16]. Cette capsule, excessivement fine ce niveau,
donne toujours un aspect de plicature verticale, dans l'axe
de la diaphyse. Une HAGL lesion se prsentera sous la forme
d'une rupture capsulaire transversale, antropostrieure,
perpendiculaire l'axe de la diaphyse (vido 19.1 ).
la partie postrieure de la tte humrale se trouve la zone
chauve (bare area). C'est une zone de 2 cm2 environ,
dpourvue de cartilage, physiologique, juste la hauteur de
l'insertion de l'infrapineux, qu'il ne faut pas confondre avec
une lsion de Hill-Sachs ou de Malgaigne (encoche post-
rieure prsente en cas d'instabilit antrieure glnohum-
rale). Cette zone chauve semble avoir une surface plus
grande en cas d'hyperlaxit.
Il existe une empreinte dans le cartilage, inconstante et peu
dcrite sur la partie antrosuprieure de la tte humrale, en Figure19.5. Bare area, ou zone chauve, dpourvue de cartilage la
regard de la longue portion du biceps. Elle n'a pas, dans notre face postrieure de la tte humrale, en dedans de l'insertion de l'infra
pineux.
exprience, de signification pathologique particulire, et
ne pas confondre avec une lsion de Hill-Sachs (ou Malgaigne).
correspond visiblement au glissement de ce tendon sur la
tte de l'humrus dans les mouvements de l'paule, confir-
mant peut-tre l'effet abaisseur et stabilisateur de ce tendon
sur l'articulation (figure19.5). lise plus haut, la face suprieure de la grosse tubrosit. Cette
La gouttire du long biceps pourra tre visible sous arthrosco- gouttire est ferme en avant par le ligament humral trans-
pie en cas d'abord antrolatral, pour une tnodse par vis verse, intimement li au feuillet superficiel du tendon du subs-
d'interfrence, par Key Hole, ou pour une fixation arthrosco- capulaire. Une luxation du long biceps hors de sa gouttire va
pique du grand dorsal par endobouton [1, 2, 9]. Celle-ci pr- donc expliquer soit une lsion de la couche profonde du sub
sente de nombreuses variations anatomiques physiologiques, scapulaire associe (hidden lesion dcrite par Walch), soit
parfaitement bien dcrites, pouvant expliquer une certaine une lsion de sa couche superficielle [24]. De la mme faon,
instabilit de ce tendon dans sa gouttire [23]. Parfois, un un arrachement traumatique du subscapulaire ou de la petite
ostophyte peut tre retrouv ce niveau, expliquant des dou- tubrosit de l'humrus pourra induire une luxation du ten-
leurs antrieures persistantes et rebelles si la tnodse a t ra- don du long biceps.

197
 PAULE
Anatomie arthroscopique de l'paule et exploration normale

Cavit glnode dans la gouttire, formant un hamac de soutien infrieur.

Plate (son rayon de courbure est beaucoup plus important L'intervalle des rotateurs peut tre ouvert et excis sans diffi-
que celui de la sphre humrale) et de petite taille, la cavit cult ou consquence pour raliser une bute sous arthro
glnode constitue, avec la tte humrale en regard, une arti- scopie ou une stabilisation ligamentaire sous-coracodienne
culation non congruente, 3 de libert. Cette incongruence d'une disjonction acromioclaviculaire.
naturelle cre la magie de l'paule (c'est l'articulation la plus Enfin, le LCH, intriqu avec les deux ligaments prcdem-
mobile de l'organisme), mais aussi sa fragilit (instabilit). En ment dcrits, constitue un frein la rotation externe coude
forme de poire, la cavit est recouverte de cartilage trs pais au corps (RE1). Chez l'enfant, en cas de squelles de paralysie
en priphrie, beaucoup plus fin au milieu (bare spot), l'os obsttricale d'Erb (C5C6), il se produit une rtraction en
sous-chondral tant parfois visible par transparence. La rotation mdiale par dficit de force des rotateurs externes
glne est entoure d'un bourrelet, fibrocartilage triangulaire (mais force normale du subscapulaire). Cette attitude
en coupe qui va permettre d'approfondir sa surface et vicieuse cre une dysplasie postrieure de la glne, parfois
d'amliorer ainsi la congruence humrale. une subluxation ou mme une luxation postrieure glno-
Ce bourrelet a des variations anatomiques considrables (il est humrale. Le LCH se rtracte et limite la RE. Sous arthrosco-
hypoplasique chez l'hyperlaxe), fait le tour complet de la glne pie, chez l'enfant avant 2 ans, et avant le stade de luxation
et a des intrications anatomiques troites avec l'insertion gl- postrieure, il est alors possible de librer ce ligament, et d'y
nodienne du long biceps. Ce bourrelet est souple, peut se fis- associer un transfert de grand dorsal pour rtablir la balance
surer ou se dchirer en cas de luxation glnohumrale (lsion physiologique des rotations [8] (figure19.6).
de Bankart), peut dtacher un fragment osseux en regard Bord mdial
(bony Bankart), un fragment cartilagineux (GLAD lesion, pour C'est l'insertion du tendon du muscle pectoralis minor, cou-
gleno labral articular disruption), ou se rinsrer en position vercle du plexus brachial, et donc protecteur. Sa tnotomie
vicieuse la face mdiale du col de l'omoplate (ALPSA lesion, complte sera indispensable (et donc dangereuse), sous
pour anterior labral periosteal sleeve avulsion), l'ensemble des arthroscopie, pour raliser un Latarjet (bute). En cas de liga-
ces lsions tant responsables d'une instabilit, et tant rpa- mentoplastie arthroscopique en U sous-coracodien, une
rables sous arthroscopie [14, 15]. La vision sous arthroscopie tnotomie partielle de ce tendon sera suffisante [8].
sera aise par voie postrieure (soft point) ou antrosup-
rieure ( travers l'intervalle des rotateurs). En arrire
Processus coracode On objectivera parfaitement l'insertion des ligaments coraco-
claviculaires (trapzode en dehors et conode en dedans). Ils
Le processus coracode est situ juste en dedans et en avant de
constituent la limite postrieure de l'ostotomie coracode en
la glne; son abord et sa vision se font par l'intervalle des rota-
cas de bute. Un riche rseau veineux, satellite de la veine
teurs (voir plus loin), ou par voie antrieure, en avant du coraco-
biceps. En forme de doigt repli, trs variable en direction, en
diamtre et en longueur (parfois source de conflit antrosup-
rieur avec le subscapulaire et ncessitant une coracodoplas-
tie), il donne lieu des insertions ligamentaires et tendineuses
fondamentales; toutes ces structures sont parfaitement visibles,
individualisables et contrlables sous arthroscopie.
Bord latral
Le processus coracode donne une insertion d'une lon-
gueur de 3 cm environ sur son bord latral au ligament
coraco-acromial (ou acromiocoracodien [LAC]), au liga-
ment glnohumral suprieur (LGHS) et au ligament cora-
cohumral (LCH).
Le LAC est impliqu dans le conflit sous-acromial, et
sera s ectionn (ou, mieux, excis) en cas d'acromioplas-
tie. Il pourra galement servir de greffe pour stabiliser
sous arthroscopie une disjonction acromioclaviculaire
(Weaver-Dunn-Chuinard dcrit par Boileau [3]).
Le LGHS constitue en fait le plancher de l'intervalle des rota-
teurs, zone triangulaire et fine base mdiale et sommet
latral, entre le bord suprieur du tendon du subscapulaire
et le bord antrieur du tendon du suprapineux. Ce ligament
Figure19.6. Ligaments coraco-humral (LCH), coraco-acromial (LAC),
a t considr comme important dans le traitement de trapzode et conode.
l'instabilit multidirectionnelle; mais il semble plus impliqu Noter que le LCH constitue le plafond de l'intervalle des rotateurs, qui peut
dans la stabilit de la longue portion du biceps son entre constituer un frein la rotation externe (RE1).

198

c phalique qui plonge en profondeur vers la veine axillaire, peut
rendre difficile ce geste technique trs dlicat. Plus en dedans du
ligament conode, on trouve par voie antrieure ou postrieure
l'chancrure coracodienne dans laquelle passe, selon un trajet
en chicane, le nerf suprascapulaire (voir plus haut). Cette chan-
crure a des variations anatomiques importantes, et est ferme
en haut par le ligament transverse coracodien, parfois totale-
ment ossifi [20, 23]. C'est ce ligament qu'il faudra exciser sous
arthroscopie pour raliser une neurolyse du nerf suprascapu-
laire. L'artre satellite suprascapulaire passe toujours au-dessus
de ce ligament, spare ainsi de son nerf, et constituera un
repre arthroscopique important. Toute lsion de cette artre
rend difficile le contrle de cette rgion. Juste au-dessus se
trouve la diaphyse de la clavicule, zone fondamentale contr-
ler pour les ligamentoplasties coracoclaviculaires [9].
En avant
la pointe du processus coracode, on retrouve l'insertion
assez large et remontant sur sa face infrieure du tendon
conjoint (coracobiceps). Sa dissection circonfrentielle sera
de rgle pour une bute. On peut aisment librer tout le
processus coracode et descendre la dissection sur 3 4 cm
en distalit le long du tendon conjoint. Cette libration, pru-
dente en raison de la prsence du nerf musculocutan (en
arrire et en dedans du tendon conjoint, pntrant celui-ci
une distance variant entre 2 et 5 cm par rapport la pointe
du processus coracode, parfois avec deux branches dis-
tinctes), mais aussi du nerf axillaire (plus bas et plus en
profondeur, la face antrieure du muscle subscapulaire, se
dirigeant en dehors au bord infrieur de son tendon) et de
tout le plexus brachial (en profondeur et en dedans), est fon-
damentale pour raliser le transfert de la bute sur le bord
antrieur de la glne, travers le (ou au-dessus du) subsca-
pulaire sans tension pour les pdicules.
pine de la scapula
Sparation anatomique entre la fosse supra- et infrapi-
neuse, l'pine de la scapula est un repre important pour la
comprhension de l'extension postrieure d'une rupture
massive de coiffe et sa rparation. C'est aussi le lieu de bifur-
cation du nerf suprascapulaire pour l'innervation de l'infra
pineux. ce niveau peuvent exister des kystes glnodiens,
responsables de compressions de ce nerf moteur. L'abord
arthroscopique est ais par voie postrieure et postrolat-
rale. Cette zone sera le passage arthroscopique du transfert
de grand dorsal pour les ruptures irrparables de la coiffe
postrosuprieure. Une vascularisation assez riche peut
rendre difficile le contrle de cette rgion.
Clavicule et articulation acromioclaviculaire
Souvent pathologique la radiographie, au scanner ou
l'imagerie par rsonance magntique (IRM), l'articulation
acromioclaviculaire est cependant rarement rellement
symptomatique. De forme trs variable (parfois sagittale,
parfois oblique dans plusieurs plans), son contrle arthro
scopique reste classique et habituel (rsection distale de
clavicule [RDC] de 8 mm environ), mais toujours technique-
PAULE
Anatomie arthroscopique de l'paule et exploration normale
ment assez difficile. Le saignement abondant, la solidit de
l'os en comparaison de l'acromion, et surtout l'existence
d'ostophytes trs frquents, infrieurs ou suprieurs, com-
pliquent un geste thoriquement simple. Il n'est pas rare de
voir des checs de RDC en raison de rsidus osseux clavicu-
laires postrieurs et/ou suprieurs.
Plus en dedans, il est trs facile de poursuivre la dissection,
notamment la face infrieure de la clavicule, jusqu' la
face postrieure des ligaments trapzode et conode, res-
semblant un mur blanchtre vertical. Il s'agit l d'un
repre fondamental pour la recherche du ligament cora-
codien, fermant l'chancrure. Les fibres verticales du liga-
ment conode vont brutalement devenir horizontales en
dedans et en arrire : c'est l qu'il faudra trouver l'artre
suprascapulaire, le ligament sectionner et le nerf homo-
logue sous-jacent.
Capsule et ligaments
Structures communes et indissociables, les capsules et liga-
ments sont parfaitement bien visibles en arthroscopie. C'est
surtout en avant que l'on retrouvera des structures anato-
miques particulires.
Ligament glnohumral suprieur (LGHS)
Le LGHS a dj t voqu prcdemment. S'insrant au
bord latral et pied du processus coracode, il a un aspect en
nappe, se dirigeant en dehors, et constitue le plancher de
l'intervalle des rotateurs. son origine, il a d'troites
connexions avec le ligament coracohumral (LCH) et acro-
miocoracodien (LAC) (voir plus haut). Juste en superficie,
on trouvera la face infrieure du processus coracode, puis la
face postrieure du tendon conjoint.
Le LGHS a une forme triangulaire base mdiale et sommet
latral. Son rebord antrieur s'insre sur le bord suprieur du
tendon du subscapulaire; son rebord postrieur s'insre sur
le bord antrieur du tendon du suprapineux. Il va se termi-
ner latralement sur la partie antrosuprieure de la grosse
tubrosit de l'humrus, constituant un effet hamac qui va
soutenir et diriger la longue portion du biceps juste avant sa
pntration dans la gouttire. Il a t considr comme
jouant un rle important dans l'instabilit multidirection-
nelle, mais cette notion est aujourd'hui remise en cause. Il est
bien visible par voie postrieure endoarticulaire, et peut tre
excis sans consquence, constituant un accs instrumental
et optique fondamental dans les butes, les Weaver-
Dunn-Chuinard, et les ruptures du subscapulaire.
Ligament glnohumral moyen (LGHM)
Le LGHM s'insre sur la partie antrieure du rebord glno-
dien. Il a une direction oblique, en bas et en dehors, croisant
la face profonde du tendon du subscapulaire. Il se termine
sur la face antro-infrieure du col de l'humrus. Sa forme
reste trs variable, allant d'un aspect en nappe un aspect
de corde (cord-like). Ces variations anatomiques sont
bien connatre dans l'interprtation des lsions de Bankart.
199
 PAULE
Anatomie arthroscopique de l'paule et exploration normale
Le Buford complex, par exemple, est l'association d'un aspect
cord-like du LGHM avec une hypoplasie du bourrelet ant-
rieur [25]. Il s'agit d'une variation de la normale, souvent
prsente dans l'hyperlaxit. Il faudra tre prudent dans les
rparations des lsions de Bankart, ou dans les capsuloplas-
ties antrieures, de ne pas trop serrer ce LGHM, le risque
tant de limiter la rotation externe (vido 19.2 ).
Ligament glnohumral infrieur (LGHI)
Le LGHI s'insre du rebord glnodien infrieur, juste sous le
LGHM, et se dirige en bas et latralement vers le col humral
sa partie infrieure. Il a une forme en hamac, trs large, avec un
renforcement antrieur et postrieur (les bandelettes). Son
aspect en cul-de-sac plus ou moins profond lui donne un rle
majeur dans la stabilit de l'paule. Une lsion de Bankart est
souvent associe une distension du LGHI, qu'il conviendra de
relever dans une direction distoproximale (vido 19.3 ).
Une lsion de son insertion humrale (sagittale) correspondra
une HAGL lesion (voir plus haut), excessivement difficile
rparer sous arthroscopie lorsqu'elle est en avant.
Intervalle de rotateurs
Il s'agit d'une zone triangulaire et fine base mdiale et som-
met latral, limite par le bord suprieur du tendon du sub
scapulaire et le bord antrieur du tendon du suprapineux.
Le LGHS constitue, avec le ligament coracohumral, le plan-
cher de l'intervalle des rotateurs, entre le bord latral du pro-
cessus coracode et le sommet de la gouttire du long biceps.
L'intervalle des rotateurs peut tre ouvert et excis sans diffi-
cult ou consquence pour raliser une bute sous arthro
scopie, une stabilisation ligamentaire sous-coracodienne
d'une disjonction acromioclaviculaire, ou pour une rpara-
tion d'une rupture du subscapulaire.
En arrire, la capsule est adhrente la face profonde de
l'infrapineux. Il n'y a pas de renforcement ligamentaire
comme en avant. La capsule est excessivement fine, rendant
les rsultats des capsuloplasties postrieures alatoires.
En haut, la capsule est confondue avec la face profonde du
tendon du suprapineux.
Tendons
Cinq tendons sont fondamentaux dans l'arthroscopie de
l'paule. D'arrire en avant, on trouvera petit rond, infrapi-
neux, suprapineux, subscapulaire et long biceps.
Petit rond
S'insrant sur le bord postrieur et axillaire du pilier de la
scapula, le petit rond a une direction oblique, en haut et
en dehors. Petit et court, il se termine sur la face postro-
infrieure de la grosse tubrosit de l'humrus. Innerv par le
nerf axillaire, cet oubli de l'paule pour Gilles Walch a
pourtant un rle essentiel de rotateur externe, bras en
abduction 90 (RE2), tout spcialement en cas de rupture
massive du suprapineux et de l'infrapineux. Trs difficile
voir sous arthroscopie (voie postrolatrale), il est rarement
rompu ou ls de faon isole.
200
Infrapineux
S'insrant dans la fosse infrapineuse la partie postrieure
de la scapula, l'infrapineux s'oriente galement en haut et
en dehors, pour s'insrer sur la partie postrieure de la grosse
tubrosit de l'humrus. Cette insertion est intrique avec
celle du suprapineux. Innerv par le nerf suprascapulaire
(voir plus haut), il est rotateur externe, coude au corps (RE1).
Une lsion complte donnera le signe du portillon (rappel
automatique de l'avant-bras en RE1). Bien visible par voie
latrale, il est spar du suprapineux par l'pine de la sca-
pula, dcrite plus haut, bien visible galement. Sa lsion est
frquente, combine le plus souvent avec une lsion du
suprapineux, constituant l'atteinte postrosuprieure
de la coiffe des rotateurs, le segment 4 de Patte [17, 20].
Suprapineux
S'insrant dans la fosse suprapineuse, le suprapineux est
horizontal, partant en dehors pour s'insrer sur la face sup-
rieure de la grosse tubrosit de l'humrus. Son footprint
(empreinte osseuse de son insertion), mesure 2 3 cm2. Ses
fibres seront intriques avec celles de l'infrapineux, dont il
est difficile de faire la diffrence en routine. C'est partir de
l'pine de la scapula que l'on pourra vraiment comprendre si
une rupture concerne uniquement le suprapineux, ou le
suprapineux et l'infrapineux associs. Innerv par le nerf
suprascapulaire, il a un rle abducteur essentiel, permettant
le centrage de la tte humrale sur la glne pendant la flexion
antrieure.
C'est le tendon dont la rupture dgnrative est la plus fr-
quente. Isole, elle peut tre asymptomatique, pour peu que
subscapularis et infrapineux soient intacts et fonctionnent
correctement. Sa face infrieure, latralement, peut tre sim-
plement amincie, sans rupture, constituant une lsion
partielle nomme PASTA lesion (partial articular supras-
pinatus tendon avulsion) [22]. Une variation anatomique
physiologique nomme cable zone (aspect de renfort en
forme de bandelette sagittale la face profonde du supra
pineux) est diffrencier de ces PASTA lesions.
Subscapulaire
Seul tendon antrieur, s'insrant sur la fosse subscapulaire de
la scapula, le subscapulaire se dirige en haut et en dehors,
vers la face antrieure de la mtaphyse humrale, sur la
petite tubrosit de l'humrus. Situe juste en dedans de la
gouttire du long biceps, la surface d'insertion humrale a
une forme trapzodale, infrieure 2 cm2. Le corps muscu-
laire du subscapulaire est trs volumineux, d'aspect triangu-
laire sommet latral, se terminant sur un tendon trs pais
et puissant. Il croise la face profonde du tendon conjoint,
sous le processus coracode. Il reoit son innervation directe-
ment du plexus brachial par deux ou trois pdicules sa face
antrieure, le plus souvent en dedans du tendon conjoint.
Ces pdicules sont parfaitement visibles par endoscopie. En
dehors de ces pdicules, un split (passage sagittal entre
les fibres tendineuses et musculaires) pourra se faire son
tiers moyen, gale distance entre le bord suprieur et inf-
rieur du tendon terminal pour le passage d'une bute.
 PAULE
Anatomie arthroscopique de l'paule et exploration normale

L'insertion humrale est constitue de trois zones : une

zone tendineuse suprieure, une zone intermdiaire et une
zone musculaire pure distale. La partie distale est la plus
importante sur le plan biomcanique, avec un effet de
rotation interne et d'abaissement de l'paule. La partie
suprieure est intrique avec la gouttire du long biceps,
notamment le ligament transverse constitu par le feuillet
superficiel du tendon subscapulaire. Le bord suprieur de
ce tendon fait partie de l'intervalle des rotateurs (voir plus
haut). Une instabilit en avant du long biceps peut lser
son feuillet superficiel ou profond ( hidden lesion de
Walch), crant dans ces deux cas une dsinsertion partielle
du subscapulaire [24]. Si cette lsion reste minime sur les
consquences fonctionnelles, elle est excessivement dou-
loureuse, et difficile diagnostiquer. L'arthroscanner sera
l'examen cl la recherche de cette subluxation du long
biceps dans le subscapulaire (classification de Habermeyer
[6]). C'est souvent l'exploration arthroscopique endoarti-
culaire qui pourra objectiver cette instabilit tendineuse :
une tnotomie ou une tnodse du long biceps sera le trai-
tement de choix. La partie suprieure du tendon sera bien
visible par voie endoarticulaire postrieure. En revanche, la
partie musculaire, infrieure, sera mieux contrle par une
endoscopie antrieure.

Long biceps
lment dont le rle est controvers, le long biceps n'en reste
pas moins au cur de nombreuses pathologies. S'insrant
sur le tubercule glnodien suprieur, il est intra-articulaire,
se dirigeant horizontalement en dehors pour rejoindre la
coulisse bicipitale o il bifurque 90. Son insertion glno-
dienne est intimement lie au bourrelet, avec de trs
nombreuses variations anatomiques ayant longtemps t
considres comme des pathologies. Les dsinsertions par-
tielles ce niveau, nommes par Snyder SLAP (superior
labral antero-posterior), sont le plus souvent d'interprtation
difficile [21]. Rparables certes par ancrage, ces fixations ont
tendance rigidifier ce tendon qui a pourtant besoin d'une
importante souplesse. La tnotomie ou tnodse apporte
en gnral de meilleurs rsultats. Ces SLAP lesions sont le
plus souvent lies une instabilit qu'il faudra traiter en
parallle.
Cette anatomie trs particulire du long biceps le rend vul-
nrable, tout spcialement en raison de sa bifurcation
90. Des tats de prrupture ne sont pas rares, parfaite-
ment bien objectivs par l'arthroscopie. L'excision de cette
portion pathologique du long biceps sera alors ncessaire.
Pour suivre son trajet dans la gouttire, il faudra une voie
d'abord endoscopique plus latrale et plus bas, 4 travers
de doigts du bord latral de l'acromion, dans le prolonge-
ment de son axe. On objectivera alors parfaitement le liga-
ment humral transverse que l'on pourra inciser pour faire
une synovectomie et une tnodse, ainsi que le bord sup-
rieur du tendon du grand pectoral. ce niveau, juste en
dedans du long biceps, se trouveront les insertions du
grand rond (essentiellement musculaires), et du latissimus
dorsi (fine lame tendineuse) dont la dissection et le prl-
Figure19.7. a, b. Long Biceps pntrant sa gouttire, en appui sur l'in-
sertion humrale du ligament glno-humral suprieur (LGHS).
droite, mme patient avec les connexions troites entre ce LGHS, le LB et
la face profonde du subscapulaire.
vement endoscopique seront possibles par cette voie. Le
danger rside surtout dans les branches terminales du nerf
axillaire la face profonde du deltode, galement visibles
(figure19.7).
Conclusion
Se familiariser avec l'anatomie arthroscopique aidera beau-
coup l'oprateur dans l'analyse des variantes physiologiques et
des relles pathologies, frontire dont les limites sont parfois
floues.
Complments en ligne
Vido 19.1. HAGL lesion.
Noter la dsinsertion transversale de la capsule, antropostrieure,
pathognomonique, et sa rduction l'aide d'une pince.
Vido 19.2. Buford complex, correspondant l'association d'un aspect
cord-like du ligament glnohumral moyen avec une hypoplasie du
bourrelet antrieur.
Vido 19.3. Bien diffrencier les ligaments glnohumraux moyen et inf-
rieur, sous peine de limiter la rotation externe coude au corps (RE1) dans les
capsuloplasties endoscopiques et les rparations des lsions de Bankart.

201
 PAULE
Anatomie arthroscopique de l'paule et exploration normale

Rfrences [12] Lafosse L, Tomasi A, Corbett S, etal. Arthroscopic release of suprascapu-

lar nerve entrapment at the suprascapular notch : technique and preli-
[1] Amaravati RS, Kany J, Guinand R, et al. Preliminary result of arthroscopic
minary results. Arthroscopy 2007; 23(1) : 3442. doi : 10.1016/j.
keyhole biceps tenodesis : a novel technique. Tech Should Surg 2011; 12: 2531.
arthro.2006.10.003.
[2] Boileau P, Krishnan Sumant G, Coste JS, Walch G. Arthroscopic biceps
[13] Millett PJ, Yen Yi-Meng, Huang MJ. Arthroscopically assisted Latissimus
tenodesis : a new technique using bioabsorbable interference screw fixa-
Dorsi transfer for irreparable rotator cuff tears. Tech Should Elb Surg
tion. Arthroscopy 2002; 18(9) : 100212.
2008; 9(2) : 769.
[3] Boileau P, Old J, Gastaud O, et al. All-arthroscopic. Weaver-Dunn-
[14] Neviaser TJ. The GLAD lesion : another cause of anterior shoulder pain.
Chuinard procedure with double-button fixation for chronic acromio-
Arthroscopy 1993; 9(1) : 223.
clavicular joint dislocation. Arthroscopy 2010; 26(2) : 14960. doi :
[15] Neviaser TJ. The anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion
10.1016/j.arthro.2009.08.008.
lesion : a cause of anterior instability of the shoulder. Arthroscopy 1993;
[4] Gervasi E, Causero A, Parodi PC, et al. Arthroscopic latissimus dorsi
9(1) : 1721.
transfer. Arthroscopy 2007; 23(11) : 1243, e1-e4.
[16] Nicola T. Anterior dislocation of the shoulder : the role of the articular
[5] Goldstein Y, Grimberg J, Valenti P, et al. Arthroscopic fixation with a
capsule. J Bone Jt Surg Am 1942; 24 : 6146.
minimally invasive axillary approach for latissimus dorsi transfer using an
[17] Patte D. Classification of rotator cuff lesions. Clin Orthop Relat res 1990;
endobutton in massive and irreparable postero-superior cuff tears. Int J
254 : 816.
Shoulder Surg 2013; 7 : 7982.
[18] Polguj M, Jdrzejewski K, Topol M. Variable morphology of the anterior
[6] Habermeyer P, Magosch P, Pritsch M, etal. Anterosuperior impingement
coracoscapular ligament a proposal of classification. Ann Anat 2013;
of the shoulder as a result of pulley lesions : a prospective arthroscopic
195(1) : 7781. doi : 10.1016/j.aanat.2012.06.003.
study. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13(1) : 512. doi : 10.1016/
[19] Purchase RJ, Wolf EM, Hobgood ER, etal. Hill-Sachs remplissage : an
S1058274603002568.
arthroscopic solution for the engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy
[7] Kany J, Amaravathi RS, Guinand R, Valenti P. Arthroscopic acromioclavi-
2008; 24(6) : 7236. doi : 10.1016/j.arthro.2008.03.015.
cular joint reconstruction using a synthetic ligament device. Eur J Orthop
[20] Rengachary SS, Burr D, Lucas S, etal. Suprascapular entrapment neuro-
Surg Traumatol 2011; 19. doi : 10.1007/s00590-011-0856-0.
pathy : a clinical, anatomical, and comparative study. Part2 : anatomical
[8] Kany J, Kumar HA, Amaravathi RS, et al. A subscapularis-preserving
study. Neurosurgery 1979; 5(4) : 44751.
arthroscopic release of capsule in the treatment of internal rotation
[21] Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, et al. SLAP lesions of the shoulder.
contracture of shoulder in Erb's palsy (SPARC procedure). J Pediatr
Arthroscopy 1990; 6(4) : 2749.
Orthop B 2012; 21(5) : 46973. doi : 10.1097/BPB.0b013e328353a19f.
[22] Snyder SJ, Pachelli AF, Del Pizzo W, et al. Partial thickness rotator cuff
[9] Kany J, Kumar HA, Chang VK, etal. Mini invasive axillary approach and
tears : results of arthroscopic treatment. Arthroscopy 1991; 7(1) : 17.
arthroscopic humeral head interference screw fixation for Latissimus
[23] Wafae N, Everardo Atencio Santamara L, Vitor L, etal. Morphometry
Dorsi transfer in massive and irreparable posterosuperior rotator cuff
of the human bicipital groove (sulcus intertubercularis). J Shoulder
tears. Tech Should Elb Surg 2010; 11(1) : 814.
Elbow Surg 2010; 19(1) : 658. doi : 10.1016/j.jse.2009.05.005.
[10] Kany J, Pankappilly B, Guinand R, etal. Bipolar fixation : a novel concept
[24] Walch G, Nove-Josserand L, Levigne C, Renaud E. Tears of the supraspina-
in the treatment of recurrent anterior shoulder instabilityA prospec-
tus tendon associated with hidden lesions of the rotator interval. JShoul-
tive study of 26 cases with minimum 2-year follow-up. Tech Should Elb
der Elbow Surg 1994; 3(6) : 35360. doi : 10.1016/S1058-2746(09)80020-7.
Surg 2013; 21 : 17.
[25] Williams MM, Snyder SJ, Buford D. The Buford complexthe cord-like
[11] Lafosse L, Lejeune E, Bouchard A, etal. The arthroscopic Latarjet proce-
middle glenohumeral ligament and absent anterosuperior labrum
dure for the treatment of anterior shoulder instability. Arthroscopy
complex : a normal anatomic capsulolabral variant. Arthroscopy 1994; 10(3):
2007; 23(11) : 1242. doi : 10.1016/j.arthro.2007.06.008, e1-5.
2417.

202

Chapitre 20
Histoire naturelle
deslsionsdela coiffe
et de leur expressionclinique
L. Favard, G. Bacle, Y. Bouju, J. Berhouet
RSUM
L'histoire naturelle d'une pathologie constitue un talon auquel on doit se
rfrer pour dcider d'un traitement ou prvenir une volution dfavo-
rable. Celle des lsions de la coiffe des rotateurs est trs instructive et encore
mystrieuse par certains aspects. Pourquoi la prvalence des lsions de la
coiffe est-elle aussi leve? Comment voluent ces lsions? Pourquoi cer-
taines deviennent-elles symptomatiques? L'tude de l'histoire naturelle des
lsions de la coiffe permet d'apporter des lments de rponse ces ques-
tions importantes pour la prise en charge thrapeutique.
Les tudes sur paules asymptomatiques retrouvent une prvalence qui
varie avec l'ge, les moyens d'imagerie employe, le caractre transfixiant
ou partiel de la rupture. On retrouve ainsi de 15 50 % de ruptures trans-
fixiantes aprs 70 ans et 80 % de ruptures partielles et transfixiantes
aprs 80 ans. Les facteurs l'origine de cette dtrioration sont multiples:
extrinsques, mcaniques (conflit sous-acromial) et individuels (gn-
tique, profession, tabac, etc.), ou intrinsques (structure histologique des
couches tendineuses, vascularisation, etc.).
Lorsqu'une rupture partielle dbute, c'est gnralement 13 17 mm en
arrire du sillon intertuberculaire la jonction entre les insertions de
l'infrapineux et du suprapineux. Ensuite, son volution se fait inlucta-
blement vers son extension progressive. Elle devient transfixiante, puis
s'tend le plus souvent vers l'arrire, parfois vers l'avant.
Son expression clinique, notamment la douleur, est corrle l'ge, sa
taille, sa dure d'volution, et l'tat trophique des muscles. Elle est trs
variable et peut rester longtemps asymptomatique. Il faut qu'elle ait une
taille relativement importante pour commencer perturber le testing
clinique. Ensuite, selon que l'extension se fait vers l'arrire ou vers l'avant,
c'est la rotation externe active ou l'lvation active qui seront perturbes.
Paralllement, l'espace sous-acromial se pince, les muscles s'atrophient et
sont le sige d'une infiltration graisseuse.
Cette volution se fait selon un profil particulier chaque individu, variant
selon des facteurs professionnels et individuels, parfois perturbe par la surve-
nue d'un traumatisme. Cette connaissance du profil volutif, de la vitesse de
dgradation des lsions, de l'aggravation de la symptomatologie clinique, de la
dtrioration musculaire doit aider la dcision thrapeutique, sans perdre de
vue que le traitement doit faire mieux que l'histoire naturelle des lsions.
MOTS CLS
Coiffe des rotateurs. Examen clinique. Histoire naturelle.
Biomcanique
Introduction
La prise en charge d'une pathologie, quelle qu'elle soit,
impose d'en connatre l'histoire naturelle. Cette connais-
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
PAULE
sance constitue un talon auquel on doit se rfrer pour
dcider d'un traitement dont l'objectif est de faire mieux et
de prvenir une volution dfavorable. La connaissance de
cette histoire naturelle permet galement de prciser
lemoment idal pour traiter ou encore celui au-del duquel
le traitement ne sera plus possible.
Dans le cas de la coiffe des rotateurs, l'histoire naturelle des
lsions est trs instructive et encore mystrieuse par certains
aspects. Mme si le taux de lsions asymptomatiques est trs
important, notamment en fonction de l'ge, l'extension pro-
gressive des lsions, qui semble inluctable lorsqu'elles ont
dbut, modifie sensiblement le tableau clinique et l'imagerie.
Pourquoi le taux de lsions de la coiffe est-il aussi impor-
tant? Comment voluent ces lsions? Pourquoi certaines
deviennent-elles symptomatiques ? L'tude de l'histoire
naturelle des lsions de la coiffe permet d'apporter des l-
ments de rponse ces questions importantes pour une
prise en charge thrapeutique optimale.
Bases anatomiques et biomcaniques
La coiffe des rotateurs est forme de quatre muscles (le supra
pineux, l'infrapineux, le subscapulaire, le petit rond), a uxquels
il faut ajouter la longue portion du biceps (figure 20.1). Ces
quatre muscles parfaitement individualiss au niveau de leur
insertion sur la scapula convergent vers la tte humrale
apulair
e
Sous-c l
-humra
Coraco
Coiffe Suprapineux
Infrapineux
Figure 20.1.Anatomie de l'insertion de la coiffe des rotateurs
en vue suprieure.
203
 PAULE
Histoire naturelle deslsionsdela coiffe et de leur expressionclinique
o ils s'insrent sous la forme d'une nappe tendineuse conti-
nue, adhrente la capsule, comme cela a t montr par Clark
et Harryman [4]. En distal, proximit de l'insertion humrale,
il n'est pas possible de retrouver de limites trs prcises entre
les diffrents tendons, en dehors du bord suprieur du tendon
du muscle subscapulaire et du bord antrieur du muscle
suprapineux, ces deux structures limitant un espace assez
bien individualis qu'est l'intervalle des rotateurs (figure20.2).
Par ailleurs, les insertions du suprapineux et de l'infrapineux
ont fait l'objet de nouvelles tudes anatomiques apportant un
clairage nouveau sur la physiopathologie et l'histoire natu-
relle des ruptures de coiffe. En effet, l'tude de Mochizuki etal.
montre que l'insertion du suprapineux est beaucoup moins
tendue que ce qui avait t rapport jusqu' maintenant [32].
Elle est de forme triangulaire base antrieure, faisant en
moyenne 12,6 mm en antropostrieur et 6,9 mm dans le plan
coronal, et pouvant parfois venir s'attacher jusque sur le tuber-
cule mineur. En contrepartie, l'insertion de l'infrapineux est
beaucoup plus tendue et vient trs en avant. Elle est de forme
trapzodale, faisant en moyenne 32,7 mm en antropost-
rieur et 10,2 mm dans le plan coronal (figure20.3).
Interv
alle d
es ro
tateu
rs
Figure 20.2. Anatomie de l'insertion de la coiffe des rotateurs en vue
antrieure.
Figure20.3. Zone d'insertion du supra- (SE) et de l'infrapineux (IE).
a. Description classique. b. Insertion selon Mochizuki [32].
204
La coiffe des rotateurs a deux rles essentiels : stabilisation
de la tte humrale et rotation externe. Elle assure le cen-
trage actif et multidirectionnel de la tte humrale sur la
glne. Elle vite notamment l'ascension de la tte humrale
due l'action du deltode au dbut de l'lvation du membre
suprieur, action plus ou moins nfaste en fonction du
dbord acromial latral. Le rle d'ascension du deltode est
d'autant plus important que l'acromion est dbordant par
rapport la tte (figure 20.4). En revanche, un acromion
court rend le deltode coapteur, comme cela a t montr
par Gagey et Hue [9]. Cela est en accord avec l'tude de
Moor etal., qui notent une diffrence significative entre les
acromions des ruptures de coiffe, qui sont plutt dbor-
dants, et ceux des arthroses glnohumrales, qui sont plutt
courts [33]. Par ailleurs, la coiffe joue un rle primordial dans
la rotation externe active de l'paule grce l'infrapineux et
au petit rond qui sont les seuls muscles notre disposition
pour pouvoir assurer cette fonction.
Concernant la vote acromiale et la localisation particulire
du suprapineux (figure 20.5), cette structure ostofibreuse
est d'une continuit parfaite entre l'acromion et le dbut du
tendon conjoint, constituant une vritable arche qui sur-
plombe la coiffe des rotateurs dont elle n'est spare que par
le biais d'une bourse sreuse. Lors de l'lvation du bras, il y a
contact, plus ou moins serr, par le biais de la bourse sous-
acromio-deltodienne, entre cette vote ostofibreuse et la
face superficielle de la coiffe des rotateurs, essentiellement le
suprapineux et, dans une moindre mesure, l'infrapineux, du
fait de son insertion assez antrieure sur le tubercule majeur.
Figure20.4. Rle du deltode en fonction du dbord latral de l'acro-
mion, apprci par le CSA (critical shoulder angle).
Plus le CSA est grand, plus le deltode a un rle d'ascension de la tte humrale.

Histoire naturelle deslsionsdela coiffe et de leur expressionclinique
Pr. corac.
LAC
Ac
conj on
oint
ro
d
Ten
mi
on
Figure20.5. Anatomie de la vote acromiocoracodienne.
Ainsi, le dcor anatomique de cette tragdie qu'est l'histoire
naturelle des lsions de la coiffe des rotateurs est constitu de
la vote acromiocoracodienne et de l'articulation glnohum-
rale. Les acteurs en sont un muscle puissant, le deltode, plutt
lvateur du bras, et un groupe musculaire, la coiffe des
rotateurs, plutt stabilisateurs de la tte humrale. Il est
intressant de noter que le volume musculaire de ces deux
structures, deltode et coiffe, est sensiblement le mme.
Le deltode n'a de cesse d'exercer son action d'lvation du
bras et la coiffe, qui lutte pour stabiliser la tte, est toujours
la perdante, comme en tmoignent les tudes qui relatent
son incidence dans la population.
Incidence des ruptures de coiffe
L'volution naturelle de la coiffe des rotateurs se fait vers la
dtrioration tendineuse, comme en tmoigne la prvalence
des ruptures de ces tendons, rapportes par de nombreuses
tudes. Les tudes cadavriques, notamment celle de Fukuda
[8] sur 249 cadavres, rapporte une prvalence de 7 % de rup-
tures transfixiantes et de 13 % de ruptures partielles, dont
55% sont intratendineuses, 27 % la face profonde et 1 %
la face superficielle. Mais les tudes cadavriques ne sont pas
trs reprsentatives de la population, notamment cause de
l'ge souvent lev de cette population. Les tudes sur
paules asymptomatiques retrouvent une incidence qui
varie avec l'ge, les frquences rapportes tant variables en
fonction des moyens d'imagerie employe (chographie,
imagerie par rsonance magntique [IRM] ou scanner), du
caractre asymptomatique ou non et du caractre trans-
fixiant ou partiel de la rupture. On retrouve ainsi, selon les
tudes, de 15 % [18] 50 % de ruptures transfixiantes aprs
70 ans (tableau20.1), et 80 % de ruptures partielles et trans-
fixiantes aprs 80 ans [31, 34, 42].
Par ailleurs, Yamaguchi etal. [48] ont pu affiner ces notions
grce une base de donnes de 588 patients ayant une paule
douloureuse et l'autre asymptomatique. Ces 588 patients
conscutifs venant consulter pour une paule douloureuse
unilatrale ont eu, de faon systmatique, un examen cho-
graphique des deux paules. Les patients qui n'avaient pas de
rupture de la coiffe des rotateurs avaient un ge moyen de
PAULE
Tableau20.1. Incidence des ruptures de coiffe dans les paules
asymptomatiques*.
6070 ans 7080 ans >80 ans
Milgrom [31] (chographie) 50 % 80 %
Sher [42] (IRM) 54 %
Moosmayer [34] (IRM) 5,7 % 15 %
Pour Milgrom etal. [31] et Sher etal. [42], il s'agit de ruptures partielles et
transfixiantes. Pour Moosmayer etal. [34], le pourcentage ne prend en compte
que les ruptures transfixiantes.
48,7 ans, ceux qui avaient une rupture unilatrale, un ge
moyen de 58,7 ans, et ceux qui avaient une rupture bilatrale,
un ge moyen de 67,8 ans. De mme, Murell et Walton [35]
ont analys 400 patients avec une paule douloureuse en
recherchant systmatiquement une rupture de la coiffe des
rotateurs. Ils ont tabli, pour chaque dcennie, une augmen-
tation linaire de la prvalence des ruptures de coiffe.
Une telle volution suscite de nombreuses questions dont
toutes ne sont pas rsolues.
Pourquoi la coiffe est-elle
siparticulirement expose
aurisque de rupture?
Il existe deux types de facteurs l'origine d'une telle fragilit.
Facteurs extrinsques
C'est la thorie du conflit sous-acromial, dcrite par Neer
[37] qui est la plus classique des explications, avec une vo-
lution en trois phases : bursite, tendinopathie puis rupture,
souvent associe une vote agressive. Lors de l'lvation
du bras, le passage de la coiffe sous cette vote est facilit
par la bourse sous-acromio-deltodienne. Nanmoins,
ce frottement rpt peut altrer la coiffe qui s'affaiblit,
devient inflammatoire (tendinopathie, ge), favorisant
ainsi un conflit, susceptible d'roder la face superficielle de
la coiffe. Cette thorie permet d'expliquer les ruptures
etaltrations de la face superficielle (figure20.6). Dans une
tude cadavrique, Ozaki etal. ont montr que ces lsions
de la face superficielle taient associes des lsions en
miroir de la vote acromiocoracodienne [40]. La coiffe fra-
gilise favorise l'action lvatrice du deltode, ce qui
accentue un peu plus le frottement entre le suprapineux
et la face infrieure de la vote acromiale. Ainsi sont cres
les conditions d'un cercle vicieux qui expose le tendon du
suprapineux des lsions volutives et la vote des
modifications adaptatives.
La profession et le ct dominant, responsable d'une sur-
charge tendineuse, semblent favoriser cette volution vers
la dtrioration [48].
Les facteurs gntiques apparaissent de plus en plus
importants au regard des dernires tudes ralises [14, 43].
Le tabac, qui joue un rle dans la cicatrisation tendineuse,
semble galement tre un facteur favorisant dans la surve-
nue des lsions [2], l'oppos de l'hypercholestrolmie.
205
 PAULE
Histoire naturelle deslsionsdela coiffe et de leur expressionclinique

Figure20.6. Aspect d'atteinte superficielle ou bursale de la coiffe.

a. Aspect velvtique avec lsion en miroir. b. Aspect fibrillaire et fissuraire.

Facteurs intrinsques
Dj en 1911, Codman [5] pensait que l'tiologie des rup-
tures de coiffe tait intrinsque et dgnrative. Depuis, plu-
sieurs lments apparaissent en faveur de cette hypothse.
La classique zone hypovasculaire du suprapineux
dcrite par Lorh et Uhthoff [25], plutt situe la face
articulaire de la coiffe, est une cause potentielle de fragili-
sation tendineuse, mais sa responsabilit est remise en
question depuis la mise en vidence de zones plutt
hypervasculaires au niveau de l'initiation de la rupture.
La diffrence de proprit lastique des couches pro-
fonde et superficielle de la coiffe : l'tude histologique de
Nakajima et al. [36] a confirm les donnes de Clark et
Harryman [4], montrant que le versant bursal tait plus
Figure 20.7.Aspect d'atteinte da la face profonde ou articulaire
lastique, de composition essentiellement tendineuse, de la coiffe.
l'oppos de la face articulaire plus rigide, compose d'un
tissu tendineux, ligamentaire et capsulaire. Cette diff-
rence pourrait expliquer les lsions intratendineuses par
essentiellement chez des patients jeunes, 10 % avaient dimi-
dissection lamellaire entre ces deux couches et la tendance
nu de taille, 55 % s'taient tendues, 25 % taient devenues
une extension prioritaire vers le versant articulaire, moins
transfixiantes. Pour Matsen et Lippitt [28], ces ruptures
souple que le superficiel.
dbutantes la partie antrieure du suprapineux s'ten-
Les facteurs cellulaires et extracellulaires sont sans
draient progressivement de proche en proche. En fait, en
doute les plus importants : les modifications de structure
corrlant les donnes anatomiques de Mochizuki etal. [32]
du collagne lors du vieillissement, associes au stress oxy-
une tude chographique de 272 ruptures transfixiantes et
datif et au caractre nfaste de l'inflammation, jouent un
88 partielles, Kim et al. [23] ont pu prciser l'endroit o
rle prdominant dans la gense des ruptures [41].
dbutaient les ruptures. Il s'agit de la jonction entre supra- et
infrapineux, entre 13 et 17 mm en arrire du sillon intertu-
O dbute la rupture? berculaire (figure20.8). Ensuite, l'extension se fait progressi-
vement. La vitesse de cette extension a t analyse par
Grce aux tudes cadavriques [8] et l'imagerie, notam- plusieurs auteurs. Pour Nol [38], l'extension de la rupture
ment l'IRM, on a pu mettre en vidence des ruptures intra- juge sur la hauteur de l'espace sous-acromial se fait raison
tendineuses, constituant sans doute le premier stade des d'un pincement de 1 mm tous les 15 mois. Pour Maman
lsions et expliquant l'aspect des dissections lamellaires. etal. [27], les facteurs qui influent sur cette vitesse d'exten-
partir de cette lsion initiale, intratendineuse, l'extension sion sont l'ge (> ou < 60 ans), le caractre transfixiant de la
de la rupture se fait prfrentiellement la face profonde rupture, la dure d'volution de celle-ci quand elle est sup-
(figure20.7), puis la rupture devient transfixiante. rieure 18mois, la prsence d'une infiltration graisseuse des
Yamanaka et Matsumoto [49] ont suivi des ruptures par- muscles. D'une faon gnrale, plus la rupture est ancienne,
tielles chez 40 patients pour en apprcier l'volution natu- plus elle se dgrade. Pour Burkhart etal. [3], l'volution serait
relle. Ils ont constat que 10 % d'entre elles avaient cicatris, lente et stable tant que le rotator cable, structure relevant

206

Histoire naturelle deslsionsdela coiffe et de leur expressionclinique
Zone o dbutent les lsions
A B
Figure20.8. Zone d'initiation des lsions transfixiantes, en moyenne 15 mm en arrire du long biceps.
Figure 20.9.Rupture presque transfixiante avec conservation
du rotator cable.
surtout de l'anatomie arthroscopique, reste intact
(figure20.9), agissant comme un pont suspendu et permet-
tant la coiffe de garder une fonction de stabilisation de la
tte humrale satisfaisante.
L'extension se fait ensuite progressivement vers l'avant ou
vers l'arrire, sans qu'on ne retrouve de facteurs expliquant
pourquoi cette extension se fait prfrentiellement vers
l'avant ou vers l'arrire. On sait nanmoins que les ruptures
postrosuprieures sont beaucoup plus frquentes que
lesruptures antrosuprieures.
Ces notions ne sont plus vraies en cas d'atteinte traumatique
vraie, notamment pour le subscapulaire qui peut tre ls
isolement sans rupture associe du suprapineux.
Quel est le retentissement
desruptures de coiffe
sur la symptomatologie?
Incidence sur la douleur
Mall et al. [26] ont analys prospectivement, avec un
minimum de 2 ans, 99 patients ayant une rupture de
coiffe asymptomatique. Quarante-quatre sont devenus
douloureux et 55 sont rests asymptomatiques. Les fac-
PAULE
tor
ta Cab
o le
R
LB mm
15
Tte humrale
teurs corrls l'apparition de la douleur taient une
taille de rupture initiale et une extension au fil du temps
plus importantes que celles des ruptures restes asymp-
tomatiques. Il a par ailleurs not que la moiti de ces
paules asymptomatiques devenait symptomatique en
moyenne en 3 ans et que cela tait corrl l'extension de
la rupture.
Incidence sur le testing de la coiffe
Bases biomcaniques
Lorsqu'une rupture survient, il s'agit le plus souvent d'une
perforation petite dans une nappe tendineuse continue.
C'est parce que cette perforation est dans l'axe d'un corps
musculaire que l'on parle, sans doute tort, de rupture ten-
dineuse. Selon que cette perforation est plus ou moins ten-
due, il est ais de comprendre que l'action du muscle
concern sera plus ou moins perturbe. Ainsi, dans leur
tude, Halder etal. [15] ont montr qu'une dsinsertion d'un
tiers ou mme de deux tiers du suprapineux, sans r traction
associe, n'tait responsable que d'une rduction trs mod-
re de la force du muscle. En revanche, une dsinsertion de
la totalit du suprapineux, surtout si elle est associe une
rtraction tendineuse, est responsable d'une diminution de
la force de 58 %. Par ailleurs, ds que cette dsinsertion
s'tend vers l'infrapineux, la diminution de la force devient
encore plus significative. Ces travaux constituent un argu-
ment supplmentaire la thorie du pont suspendu de
Burkhart [3] expliquant que le fonctionnement et la cinma-
tique de l'paule puissent rester corrects avec une rupture
assez volue du suprapineux, tant que le rotator cable
reste intact.
Ensuite, l'extension de la rupture de la coiffe des rotateurs,
vers l'avant ou vers l'arrire, va avoir des consquences
biomcaniques et cliniques bien diffrentes vis--vis des
deux rles essentiels de la coiffe : stabilisation et rotation
externe.
Lorsque la rupture s'tend vers l'arrire et que le rle stabi-
lisateur dcrot, la tte monte plutt verticalement (du
fait de la persistance du subscapulaire qui fait un barrage
antrieur), et vient progressivement au contact de la vote
207
 PAULE
Histoire naturelle deslsionsdela coiffe et de leur expressionclinique
Figure20.10. Biomcanique et aspect clinique des ruptures en fonction de leur extension.
a. Extension postrieure. Perte de la rotation externe et conservation de l'lvation active. b. Extension antrieure. Conservation de la rotation externe
etperte de l'lvation active.
acromiale (figure20.10). Ce point d'appui redonne de l'ef-
ficacit au deltode, expliquant que l'lvation soit en prin-
cipe possible. En revanche, cette ascension se fait au prix
d'un conflit entre tte humrale et acromion, entre les-
quels la longue portion du biceps est souvent prise en
sandwich, source de douleur potentielle et d'atteinte
dgnrative du long biceps pouvant voluer jusqu' la
rupture spontane et expliquant l'efficacit des tnoto-
mies dans ce contexte de ruptures postrosuprieures
larges. Ainsi, malgr l'importance de la rupture, l'lvation
est conserve. En revanche, le rle rotateur externe est
altr, partiellement tant que le petit rond est prsent,
puis compltement quand il est concern par la rupture
(vido 20.1 ). C'est alors une source de gne fonction-
nelle importante, expliquant le signe du clairon ou le drop
sign [46].
Lorsque l'extension se fait vers l'avant, le barrage antrieur
constitu par le subscapulaire disparat et la tte peut
s'chapper en avant de la vote acromiale, si bien que le
deltode n'a plus d'efficacit pour l'lvation du bras
(figure 20.10). C'est typiquement le tableau de l'paule
pseudoparalytique avec une tte humrale qui fait saillie
sous le deltode en avant de l'acromion. En revanche, les
rotateurs externes sont pargns et ce mouvement reste
ralisable (vido20.2 ).
Examen clinique de la coiffe en fonction de l'extension
des lsions vers l'arrire (figure20.11)
Au tout dbut
Au dbut de la rupture, 13 17 mm en arrire du sillon inter-
tuberculaire, et compte tenu des travaux de Halder et al.
[15], le testing est peu altr si ce n'est le fait de la douleur.
Nanmoins, le palm-up test a peut-tre un intrt ce stade.
208
Dans une tude prospective sur 104 cas [6] o ce test a t
analys, il est apparu tre le plus sensible (en cas de dficit et
non de douleur) pour dpister une rupture de coiffe dbu-
tante dans cette zone, s'il est le seul test tre dficitaire.
Lorsque le suprapineux est rompu compltement
Le rent test est intressant connatre. Lors de la palpation
du rebord acromial, il faut s'attarder au niveau de l'angle
antro-externe de l'acromion. En effet, immdiatement en
dessous de cet angle, au travers du deltode, on accde la
palpation de l'insertion du tendon suprapineux. Lors de
cette palpation, dcrite par Codman [5] et appele rent
test par les Anglo-Saxons, les berges de la rupture peuvent
tre perues. Wolf et Agrawal [47] rapportent ainsi, propos
de 109 cas avec une confrontation rent test/arthroscopie,
une sensibilit du test 96 %, une spcificit 97 %, une
valeur prdictive positive 96 % et une valeur prdictive
ngative 97 %, ce qui en fait un excellent test. Toutefois, il
semble que cette technique ncessite une certaine exp-
rience et que la morphologie des patients puisse la mettre en
dfaut.
La manuvre habituelle pour tester le suprapineux est la
manuvre de Jobe [19]. Elle a t dcrite en 1983. Elle est
ralise sur un patient assis ou debout. Il s'agit d'une
manuvre comparative. Les deux membres suprieurs sont
90 d'lvation dans le plan de la scapula (omoplate), pouces
tourns vers le bas. Le patient doit rsister la tentative
d'abaissement des bras, exerce par l'examinateur. En cas de
faiblesse, il faut suspecter une rupture du suprapineux. Jobe
a constat que, durant cette manuvre, l'activit lectrique
des autres muscles de la coiffe des rotateurs tait minimale.
Nol etal. [39] ont apport quelques prcisions importantes.
En effet, cette manuvre est souvent douloureuse, ce qui

Histoire naturelle deslsionsdela coiffe et de leur expressionclinique
Testing normal
Force en rotation externe
ou parfois Jobe positif
palm-up positif
Figure20.11. Corrlation entre testing clinique de la coiffe et extension de la rupture vers l'arrire.
peut perturber l'interprtation du test. Il faut donc l'expliquer
au patient et lui dire qu'il est trs important qu'il rsiste au
maximum pendant un court moment. C'est ensuite l'exa-
minateur de se faire une opinion sur la faon dont le patient
a rsist pendant les premires secondes du test.
Plus rcemment, Kelly etal. [21] ont dcrit une manuvre
analogue, mais, avec 45 de rotation externe. Ce test, appel
full can test, a t valu par Itoi etal. [18] qui ne trouvent
pas de diffrence avec la manuvre en rotation interne, si ce
n'est que ce test serait moins douloureux et donc plus facile
apprcier.
Lors de l'extension vers l'infrapineux
L'infrapineux est, avec le petit rond, le seul muscle rota-
teur externe. Ainsi, le testing de la rotation externe est un
bon moyen pour apprcier l'tat de l'infrapineux. Dans
l'idal, il faut mettre le bras en lgre lvation dans le plan
de la scapula, de l'ordre de 20, en rotation externe et
demander au patient de rsister l'examinateur qui va
imprimer un mouvement de rotation interne. Bien sou-
vent, cette atteinte de l'infrapineux a t suspecte lors de
la recherche des mobilits actives devant la constatation
d'une diminution de la RE1 active par rapport la RE1 pas-
sive. Il est utile ce stade de rechercher en plus un dficit
de maintien de la rotation externe (external rotation lag
sign) dcrit par Hertel etal. [17]. La manuvre consiste
positionner le bras du patient 20 d'lvation dans le plan
de la scapula et en rotation externe maximale moins 5.
L'examinateur demande au patient de conserver stricte-
ment cette position et lche la main. Toute mobilisation en
rotation interne mme minime correspond un test positif
et tmoigne d'une rupture d'autant plus importante que la
perte de rotation est marque.
PAULE
Signe du clairon
External rotation lag sign
diminue
Aprs une volution longue et lorsque l'atteinte de l'infrapi-
neux est complte, il est frquent de pouvoir visualiser une
amyotrophie de l'infrapineux. Cette amyotrophie doit tre
recherche jour frisant et peut mme tre palpe. Sa pr-
sence est presque toujours le tmoin d'une rupture de l'infra-
pineux (ou d'une atteinte du nerf suprascapulaire). D'aprs
Litaker et al. [24], la sensibilit d'une amyotrophie infrapi-
neuse n'est que de 56 %, mais la valeur prdictive positive de
81 %, ce qui confirme son apport diagnostique indiscutable.
L'atrophie de la fosse suprapineuse est plus difficile recher-
cher, car le muscle suprapineux est recouvert par le trapze.
Extension au petit rond
Le petit rond est un muscle rotateur externe. Lorsqu'il est
atteint, l'infrapineux l'est galement. ce stade, il n'y a plus
aucun rotateur externe, ce qui peut se manifester par plu-
sieurs signes. L'un des plus caractristiques est le signe du
clairon [46]. Lorsque le patient tente de porter la main la
bouche, il ne peut le faire qu'avec une lvation importante
du coude pour compenser le dfaut de rotation externe. On
peut galement observer le dropping sign : dans ce test, le
patient est positionn coude au corps, en rotation externe
maximale. On lui demande de garder cette position et,
lorsqu'on lche la main, on observe un rappel automatique
sous l'effet des muscles rotateurs internes. Ce mme signe
peut tre recherch en RE2. Il s'agit alors du drop sign.
En fait, bien souvent, le diagnostic peut tre fait ds l'inspec-
tion, car la faon d'utiliser un membre suprieur en l'absence
totale de muscles rotateurs externes de l'paule est assez
caractristique, notamment lorsque les patients veulent don-
ner une poigne de main. Ils sont en effet obligs de compen-
ser l'absence de rotation externe par une lvation plus
importante du coude et une supination exagre de la main.
209
 PAULE
Histoire naturelle deslsionsdela coiffe et de leur expressionclinique
Examen clinique de la coiffe en fonction
de l'extension des lsions vers l'avant (figure20.12)
Le muscle subscapulaire peut tre test par la manuvre du
lift-off dcrite par Gerber et Krushell [11] en 1991. Cette
manuvre consiste faire placer le dos de la main du patient
hauteur du rachis lombaire et lui demander d'essayer de
dcoller la main du dos. Lorsque le subscapulaire est rompu,
le patient ne peut pas dcoller la main du dos. L'interprta-
tion est quelquefois dlicate et il est possible l aussi de ra-
liser un lag sign, consistant demander au patient de main-
tenir la position donne par l'examinateur, ce dernier tenant
la main distance du rachis lombaire, en rotation interne
maximale [17]. Toutefois, il est assez frquent que les patients
aient de la difficult mettre la main dans le dos soit cause
de la douleur, soit cause d'une raideur de ce secteur de
mobilit. Il est alors utile de pratiquer le belly-press test,
galement dcrit par Gerber etal. en 1996 [10] et analys par
Tokish et al. [45]. Dans cette manuvre, le patient appuie
sur son abdomen avec la paume de la main en essayant
degarder le coude en avant du plan frontal. En cas de rup-
ture du subscapulaire, le patient ne peut pas maintenir cette
position et le coude revient le long du corps. L encore, le
test peut tre perturb par une raideur de la rotation interne.
Il reste la possibilit d'effectuer le bear-hug test (treinte de
l'ours) qui serait finalement le plus fiable [1]. C'est le dernier-
n des tests d'valuation du subscapulaire. Le patient appuie
sa main (du ct tester) plat sur son paule controlat-
rale tout en maintenant le coude lev. L'examinateur essaie
de dcoller la main de l'paule en tirant sur le poignet. Le test
est positif si le patient est incapable de maintenir la main sur
l'paule lors de la traction de l'examinateur. D'aprs Barth
Testing normal Press belly test
ou ou
parfois palm-up positif bear hug test
Figure20.12. Corrlation entre testing clinique de la coiffe et extension de la rupture vers l'avant.
210
et al. [1], ce test est le plus sensible pour le dpistage de
lsion du subscapulaire. Ces auteurs ont valu le bear-hug
test, le lift-off test, le belly-press test chez 68 patients et ont
vrifi arthroscopiquement l'atteinte du subscapulaire. Ils
ont constat que, dans 40 % des cas, aucun des tests ne
dcle l'atteinte du subscapulaire, et que les trois tests
taient spcifiques, mais de sensibilit trs variable, allant de
17,6 % pour le lift-off 60 % pour le bear-hug test.
Lorsque la rupture du subscapulaire fait suite une rupture
du suprapineux et qu'elle concerne tout le subscapulaire,
lerisque est l'instabilit antrosuprieure de la tte humrale
qui chappe la vote acromiocoracodienne. Est alors cr
le tableau d'paule pseudoparalytique, caractris par une
lvation active de moins de 90, alors que la mobilit pas-
sive est normale. S'il persiste un doute pour dterminer si ce
dficit d'lvation est purement mcanique ou li la dou-
leur, il est utile de raliser le landing test dcrit par Boileau. Il
consiste maintenir le bras du patient 90 d'lvation ant-
rieure, position que doit conserver le patient lorsqu'on lche
le bras. Si le maintien est absolument impossible, il s'agit
d'une vraie paule pseudoparalytique. Dans ce tableau, la
rotation externe active est la plupart du temps conserve.
Quel est le retentissement
desruptures de coiffe sur l'imagerie?
Incidence sur la hauteur de l'espace sous-acromial
Outre l'tude de Nol [38] cite plus haut, ce sont Hamada
et al. [16] qui ont bien analys l'volution des ruptures de
coiffe et leur incidence sur l'espace sous-acromial. Ce pince-
Lift-off test paule pseudoparalytique
 PAULE
Histoire naturelle deslsionsdela coiffe et de leur expressionclinique

ment ne se produit que pour des ruptures larges et la valeur
habituellement admise pour parler de pincement est un
espace infrieur 7 mm. En dessous de 7 mm, il s'agit prati-
quement toujours d'une rupture large touchant plus que le
suprapineux. Pour Hamada et al. [16], aux alentours de
5mm, il ne persiste pratiquement plus que le long biceps,
interpos entre la tte de l'humrus et l'acromion. Puis, c'est
l'volution progressive vers le pincement complet et la
noarticulation acromiohumrale. Pour Keener etal. [20], ce
pincement est en rapport avec la taille de la rupture et
implique ncessairement une atteinte de l'infrapineux.
et l'apparition d'une infiltration graisseuse gale 2 est de
54mois pour le suprapineux (mme dlai pour l'apparition
d'un signe de la tangente), de 56mois pour l'infrapineux et
de 36mois pour le subscapulaire qui est donc plus rapide-
ment dgnr (figure20.13). Il faut remarquer qu'en cas de
notion traumatique, ces dlais passent respectivement
35mois pour le suprapineux, 31mois pour l'infrapineux et
31 mois pour le subscapulaire. Il faut toutefois noter que
l'volution du subscapulaire est trs rapide, avec un passage
un stade 3 ou 4 39mois, soit simplement quelques mois
aprs le stade 2.

Incidence sur les muscles :

atrophie et infiltration graisseuse
L'infiltration graisseuse est secondaire la rtraction du tendon
et aux modifications de l'angle de pennation des fibres muscu-
laires [12]. En effet, la structure des muscles de la coiffe est pen-
niforme et, lors d'une rupture, l'orientation des fibres muscu-
laires se modifie, l'angulation entre les fibres et le squelette
fibreux passant en moyenne de 30 55. Dans l'espace laiss
libre par cette modification architecturale se dposent de la
graisse et de la fibrose. Selon l'importance de l'infiltration, il est
possible d'tablir une gradation qui a t dcrite pour la pre-
mire fois par Goutallier etal. [13], partir de coupes axiales de
scanner. Cette apprciation peut galement tre faite par IRM
et cette technique a t valide par Fuchs etal. [7] :
Stade 0 : pas d'infiltration graisseuse
Stade 1 : quelques tranes graisseuses
Stade 2 : plus de muscle que de graisse
Stade 3 : autant de graisse que de muscle
Stade 4 : plus de graisse que de muscle.
L'atrophie musculaire correspond la diminution du volume
musculaire, et s'apprcie surtout au niveau du suprapineux,
notamment sur les coupes parasagittales en Y. Un des moyens
d'apprciation est le tangent sign (ou signe de la tangente),
qui a une valeur pronostique dfavorable [50]. Ce signe est
Conclusion
L'volution naturelle de la coiffe des rotateurs est la dtriora-
tion tendineuse puis la rupture, souvent asymptomatique,
surtout lorsqu'elle est de petite taille. Quand sa taille crot, le
risque qu'elle devienne symptomatique augmente, initiale-
ment sous la forme de douleur, puis en association un
manque de force. Paralllement, l'infiltration graisseuse des
muscles et l'atrophie musculaire apparaissent et s'intensifient.
On pourrait rsumer cela sur un schma reprsentant l'vo-
lution naturelle moyenne de la coiffe en fonction de l'ge
et de la taille de la rupture. La pente plus ou moins pronon-
ce de cette volution est sous la dpendance des facteurs
individuels intrinsques et extrinsques, et potentiellement
sous celle d'un traumatisme qui peut tre l'origine d'une
cassure de la courbe (figure20.14). Pass le stade d'un espace
Dbut des IG = 2 Tg Sign IG = 3 ou 4
symptmes
0 Suprapineux 54 54 84
0 Infrapineux 56 84

positif lorsque le corps musculaire du suprapineux ne

dpasse pas la tangente, ligne entre l'pine et la coracode, sur
0 Subscapulaire 36 55
une coupe en Y. Cette atrophie peut galement tre appr-
cie par le ratio d'occupation du muscle dans sa loge [44]. Figure20.13. Dlai d'apparition (en mois) d'une infiltration graisseuse
Pour Kim etal. [22], cette infiltration graisseuse est corrle (IG) ou d'un signe de la tangente aprs le dbut des symptmes d'une
la taille de la rupture. En cas de rupture partielle, il n'est rupture de coiffe.
habituellement pas retrouv d'infiltration graisseuse des
muscles. Pour le suprapineux, l'infiltration graisseuse est Taille rupture
plus importante lorsque la rupture atteint la gouttire du Facteurs gntiques
long biceps. Tous ces lments sont importants prendre en Ct dominant
Profession
compte, car l'infiltration graisseuse est un lment pronos- Tabac, etc.
tique majeur de la rparation quand celle-ci est indique. Le
fait de savoir en combien de temps elle apparatra permet de RC transf.
Traumatisme
donner des informations au patient et de prendre des dci-
RC partielle
sions avant que la situation ne soit irrversible.
Connatre la vitesse volutive de l'infiltration graisseuse et de
l'atrophie lors des ruptures de coiffe est donc essentiel pour Pas de RC
50 60 Temps
la prise de dcision et pour le conseil des patients. Le travail
Figure20.14. Histoire naturelle des ruptures de coiffe en fonction des
rtrospectif de Melis etal. [29, 30] sur 1688 cas apporte des
facteurs individuels et environnementaux.
lments de rponses. Ainsi, en cas de rupture sans notion Courbe rouge : dfavorable. Courbe bleue : favorable. L'volution peut tre
traumatique, le dlai moyen entre le dbut des symptmes prcipite par un traumatisme. RC : rupture de la coiffe des rotateurs.

211
 PAULE
Histoire naturelle deslsionsdela coiffe et de leur expressionclinique
AH = 7 mm
IG infra = II
Taille rupture
Infra
Supra Non
RC transf.
rparable
RC partielle
Pas de RC
Temps
Figure20.15. Consquences thrapeutiques de l'volution des ruptures
de coiffe (RC) en fonction de la hauteur de l'espace sous-acromial (AH)
et de l'infiltration graisseuse (IG) des muscles.
sous-acromial infrieur 7 mm et d'une infiltration grais-
seuse de l'infrapineux suprieure 2, mais aussi celui d'une
paule pseudoparalytique ou d'une perte de la rotation
externe, les possibilits de rparation sont pratiquement
rduites nant (figure20.15).
Complments en ligne
Vido20.1. Exemple caractristique d'une rupture de coiffe massive
extension postrieure. L'lvation active reste possible. La rotation
externe active est impossible et il y a un signe du clairon. Le lift-off est
ralisable.
Vido20.2. Exemple caractristique d'une rupture de coiffe massive
extension antrieure. L'lvation active est impossible. La rotation
externe est possible.
Rfrences
[1] Barth JR, Burkhart SS, De Beer JF. The bear-hug test : a new and sensitive
test for diagnosing a subscapularis tear. Arthroscopy 2006; 22 : 107684.
[2] Baumgarten KM, Gerlach D, Galatz LM, etal. Cigarette smoking increases
the risk for rotator cuff tears. Clin Orthop 2010; 468 : 153441.
[3] Burkhart SS, Esch JC, Jolson RS. The rotator crescent and rotator cable :
an anatomic description of the shoulder's suspension bridge. Arthro
scopy 1993; 9 : 6116.
[4] Clark JM, Harryman 2nd DT. Tendons, ligaments, and capsule of the rota-
tor cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am 1992; 74:
71325.
[5] Codmann EA. Complete rupture of the supraspinatus tendon. Operative
treatment with report of two successful cases. Boston Med Surg J 1911;
164 : 70810.
[6] Favard L, Bresson C, Peres E. La fiabilit de l'examen clinique des paules
douloureuses chroniques dans l'tablissement du diagnostic lsionnel :
tude prospective propos de 104 cas. Ann Orthop Ouest 1996; 28 :
5961.
[7] Fuchs B, Weishaupt D, Zanetti M, etal. Fatty degeneration of the muscles
of the rotator cuff : assessment by computed tomography versus magne-
tic resonance imaging. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8 : 599605.
[8] Fukuda H. Partial-thickness rotator cuff tears : a modern view on Cod-
man's classic. J Shoulder Elbow Surg 2000; 9 : 1638.
[9] Gagey O, Hue E. Mechanics of the deltoid muscle. A new approach Clin
Orthop 2000; 375 : 2507.
[10] Gerber C, Hersche O, Farron A. Isolated rupture of the subscapularis ten-
don. J Bone Joint Surg Am 1996; 78 : 101523.
[11] Gerber C, Krushell RJ. Isolated rupture of the tendon of the subscapu-
laris muscle. Clinical features in 16 cases. J Bone Joint Surg Br 1991; 73 :
38994.
212
[12] Gerber C, Meyer DC, Frey E, etal. Neer Award 2007 : Reversion of struc-
tural muscle changes caused by chronic rotator cuff tears using conti-
nuous musculotendinous traction. An experimental study in sheep.
JShoulder Elbow Surg 2009; 18 : 16371.
[13] Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, etal. Fatty muscle degeneration in
cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop
1994; 304 : 7883.
[14] Gwilym SE, Watkins B, Cooper CD, et al. Genetic influences in the
progression of tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 2009;
91: 9157.
[15] Halder AM, O'Driscoll SW, Heers G, etal. Biomechanical comparison of
effects of supraspinatus tendon detachments, tendon defects, and
muscle retractions. J Bone Joint Surg Am 2002; 84-A : 7805.
[16] Hamada K, Fukuda H, Mikasa M, Kobayashi Y. Roentgenographic fin-
dings in massive rotator cuff tears. A long-term observation. Clin Orthop
1990; 254 : 926.
[17] Hertel R, Ballmer FT, Lombert SM, Gerber C. Lag signs in the diagnosis of
rotator cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5 : 30713.
[18] Itoi E, Kido T, Sano A, etal. Which is more useful, the full can test or the
empty can test, in detecting the torn supraspinatus tendon? Am J
Sports Med 1999; 27 : 658.
[19] Jobe FW, Jobe CM. Painful athletic injuries of the shoulder. Clin Orthop
1983; 173 : 11724.
[20] Keener JD, Wei AS, Kim HM, etal. Proximal humeral migration in shoul-
ders with symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears. J Bone Joint
Surg Am 2009; 91 : 140513.
[21] Kelly BT, Kadrmas WR, Speer KP. The manual muscle examination for
rotator cuff strength. An electromyographic investigation. Am J Sports
Med 1996; 24 : 5818.
[22] Kim HM, Dahiya N, Teefey SA, etal. Relationship of tear size and location
to fatty degeneration of the rotator cuff.J Bone Joint Surg Am 2010; 92 :
82939.
[23] Kim HM, Dahiya N, Teefey SA, etal. Location and initiation of degenera-
tive rotator cuff tears : an analysis of three hundred and sixty shoulders.
JBone Joint Surg Am 2010; 92 : 108896.
[24] Litaker D, Pioro M, El Bilbeisi H, Brems J. Returning to the bedside : using
the history and physical examination to identify rotator cuff tears. J Am
Geriatr Soc 2000; 48 : 16337.
[25] Lohr JF, Uhthoff HK. The microvascular pattern of the supraspinatus ten-
don. Clin Orthop 1990; 254 : 358.
[26] Mall NA, Kim HM, Keener JD, etal. Symptomatic progression of asymp-
tomatic rotator cuff tears : a prospective study of clinical and sonogra-
phic variables. J Bone Joint Surg Am 2010; 92 : 262333.
[27] Maman E, Harris C, White L, etal. Outcome of nonoperative treatment
of symptomatic rotator cuff tears monitored by magnetic resonance
imaging. J Bone Joint Surg Am 2009; 91 : 1898906.
[28] Matsen FA, Lippitt SB. Rotator cuff. In : Rockwood CH, Matsen FA, edi-
tors. The shoulder. Philadelphie : Saunders; 1998.
[29] Melis B, DeFranco MJ, Chuinard C, Walch G. Natural history of fatty infil-
tration and atrophy of the supraspinatus muscle in rotator cuff tears.
Clin Orthop 2010; 468 : 1498505.
[30] Melis B, Nemoz C, Walch G. Muscle fatty infiltration in rotator cuff tears:
descriptive analysis of 1688 cases. OTSR 2009; 95 : 31924.
[31] Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, van Holsbeeck M. Rotator-cuff changes
in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender.
J Bone Joint Surg Br 1995; 77 : 2968.
[32] Mochizuki T, Sugaya H, Uomizu M, etal. Humeral insertion of the supras-
pinatus and infraspinatus. New anatomical findings regarding the foot-
print of the rotator cuff. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2009;
(91 Suppl) :17, 2 Pt 1.
[33] Moor BK, Bouaicha S, Rothenfluh DA, etal. Is there an association between
the individual anatomy of the scapula and the development of rotator cuff
tears or osteoarthritis of the glenohumeral joint? : A radiological study of
the critical shoulder angle. J Bone Joint Surg Br 2013; 95 : 93541.
[34] Moosmayer S, Smith HJ, Tariq R, Larmo A. Prevalence and characteristics
of asymptomatic tears of the rotator cuff : an ultrasonographic and clini-
cal study. J Bone Joint Surg Br 2009; 91 : 196200.
[35] Murell A, Walton J. Diagnosis of rotator cuff tears. The Lancet 2001; 357:
76970.
[36] Nakajima T, Rokuuma N, Hamada K, etal. Histologic and biomechanical
characteristics of the supraspinatus tendon : Reference to rotator cuff
tearing. J Shoulder Elbow Surg 1994; 3 : 7987.
[37] Neer 2nd CS. Impingement lesions. Clin Orthop 1983; 173 : 707.

Histoire naturelle deslsionsdela coiffe et de leur expressionclinique
[38] Noel E. Les ruptures de la coiffe des rotateurs. Rsultats du traitement
conservateur. In : Simon L, Pelissier J, Herisson C, editors. Actualits en
rducation fonctionnelle et radaptation. Paris : Masson; 1994.
[39] Noel E, Walch G, Bochu M. Jobe's maneuver. Apropos of 227 cases. Rev
Rhum Mal Osteoartic 1989; 56 : 8034.
[40] Ozaki J, Fujimoto S, Nakagawa Y, etal. Tears of the rotator cuff of the
shoulder associated with pathological changes in the acromion. A study
in cadavera. J Bone Joint Surg Am 1988; 70 : 122430.
[41] Rees JL. The pathogenesis and surgical treatment of tears of the rotator
cuff. J Bone Joint Surg Br 2008; 90 : 82732.
[42] Sher JS, Uribe JW, Posada A, etal. Abnormal findings on magnetic resonance
images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 1995; 77: 105.
[43] Tashjian RZ, Farnham JM, Albright FS, et al. Evidence for an inherited
predisposition contributing to the risk for rotator cuff disease. J Bone
Joint Surg Am 2009; 91 : 113642.
[44] Thomazeau H, Rolland Y, Lucas C, et al. Atrophy of the supraspinatus
belly. Assessment by MRI in 55 patients with rotator cuff pathology. Acta
Orthop Scan 1996; 67 : 2648.
PAULE
[45] Tokish JM, Decker MJ, Ellis HB, etal. The belly-press test for the physical
examination of the subscapularis muscle : electromyographic valida-
tion and comparison to the lift-off test. J Shoulder Elbow Surg 2003;
12: 42730.
[46] Walch G, Boulahia A, Calderone S, Robinson AH. The dropping' and
hornblower's' signs in evaluation of rotator-cuff tears. J Bone Joint Surg
Br 1998; 80 : 6248.
[47] Wolf EM, Agrawal V. Transdeltoid palpation (the rent test) in the diagno-
sis of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10 : 4703.
[48] Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WDH, etal. The demographic and
morphological features of rotator cuff disease. A comparison of asymp-
tomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 2006; 88 :
1699704.
[49] Yamanaka K, Matsumoto T. The joint side tear of the rotator cuff. A fol-
lowup study by arthrography. Clin Orthop 1994; 304 : 6873.
[50] Zanetti M, Gerber C, Hodler J. Quantitative assessment of the muscles of
the rotator cuff with magnetic resonance imaging. Investigative Radio-
logy 1998; 33 : 16370.
213
 PAULE
Chapitre 21
Facteurs histologiques
decicatrisation de la coiffe
desrotateurs
G. Ciais, G. Nourissat
RSUM
La pathologie de la coiffe des rotateurs, en particulier la rupture,
constitue un motif de consultation trs frquent en chirurgie orthop-
dique, en particulier chez les patients gs de plus de 55 ans. L'insertion
des tendons de la coiffe sur la tte humrale constitue une enthse, une
entit histologique particulire forme de plusieurs couches ayant des
fonctions bien prcises rpondant aux contraintes mcaniques de ce
type d'insertion. Aprs rupture et rparation chirurgicale ventuelle, un
processus cicatriciel se met en place avec une rorganisation tissulaire
qui va conduire de manire inconstante une cicatrisation satisfai-
sante. En effet, le taux moyen de cicatrisation d'une rupture de coiffe
aprs rparation reste assez faible, avec pour consquence la persis-
tance de la gne fonctionnelle chez les patients, l'aggravation de la rup-
ture et la dgnrescence myotendineuse. Lors de la cicatrisation, on
observe au niveau histologique une modification de la composition du
collagne et de la matrice extracellulaire, ainsi qu'une augmentation de
la cellularit au profit des fibroblastes. Ces ractions sont sous la
dpendance de nombreux facteurs de croissance et autres cytokines.
Les avances dans la recherche ont permis de mieux dfinir leurs rles
respectifs et ouvrent des perspectives sur leur utilisation pour des bio-
thrapies permettant d'amliorer la cicatrisation de la coiffe. Enfin, des
tudes rcentes ont permis de mettre en vidence l'intervention d'autres
facteurs pouvant avoir une implication dans la prise en charge des
patients, notamment le tabagisme, des facteurs mtaboliques et gn-
tiques.
MOTS CLS
Coiffe des rotateurs. Cicatrisation. Facteurs. Rupture
Introduction
La rupture de la coiffe des rotateurs, volution naturelle du
vieillissement histologique des tendons, est une affection parti-
culirement frquente qui peut devenir symptomatique. Elle
peut survenir parfois de manire prcoce dans la suite de trau-
matismes de l'paule. Certaines tudes d'imagerie systma-
tique retrouvent une rupture de la coiffe chez 25 % des sujets
aprs 60 ans et jusqu' 50 % chez ceux de plus de 80 ans [44, 47].
En cas de rupture de la coiffe des rotateurs, l'enthse, c'est-
-dire la jonction entre l'os et le tendon, disparat [24].
214
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
Encas de handicap induit par cette rupture, et si le traite-
ment mdical bien conduit ne permet pas de faire dispa-
ratre les symptmes, ou si le patient est jeune, la chirurgie
permet de rparer le tendon en le fixant sur l'os. Cependant,
les donnes actuelles de la littrature montrent qu'aprs
rparation des tendons de la coiffe des rotateurs, il existe
parfois une absence de cicatrisation. Le taux de cicatrisation
rapport est variable. Les tudes portant sur la chirurgie
conventionnelle rapportent un taux de cicatrisation de 46
80 %, selon l'tendue des lsions [28]. Aprs rparation
arthroscopique, les taux de cicatrisation varient de 6 75 %,
en fonction de nombreux paramtres [9, 19]. Il est ainsi
admis que, demanire globale, le taux de cicatrisation est de
l'ordre de60%. La cicatrisation des tendons est considre
comme le but principal de la chirurgie, mme si la corrla-
tion clinique n'est pas toujours dmontre. Ce taux modr
de succs cicatriciel peut s'associer une aggravation des
symptmes, voire une stagnation de la gne fonctionnelle,
pouvant aboutir des chirurgies itratives dont la morbi-
dit est croissante. De nombreuses tudes s'intressent
actuellement aux facteurs impliqus dans la cicatrisation de
la coiffe au niveau cellulaire et molculaire, permettant une
plus grande connaissance des mcanismes physiopatholo-
giques et ouvrant des voies pour optimiser la prise en charge
thrapeutique.
Fixation de la coiffe normale
ostendon structure histologique
L'insertion des tendons de la coiffe des rotateurs sur la tte
humrale constitue une entit particulire appele enthse,
correspondant un fibrocartilage de jonction permettant
de fixer le tendon sur l'os. Les enthses sont des fibrocarti-
lages qui jouent le rle de plaque de jonction pour trans-
mettre les mouvements l'articulation, en adaptant la
L'Arthroscopie

Figure21.1. Rpartition des enthses dans l'organisme : localisation extrmement diffuse, aux zones d'insertion des tendons dans des zones de forte
sollicitation biomcanique.
t ension et les forces imposes par le tendon sur l'os, quelle
que soit sa position dans l'espace. Ce sont de vritables
organes complexes, caractriss par des proprits mca-
niques, histologiques et physiopathologiques communes.
Les enthses sont prsentes dans de nombreuses localisa-
tions dans l'organisme la zone d'insertion de tendons sur
les os et sont constitues de plusieurs parties qui ont cha-
cune une fonction bien spcifique (figure21.1).
Tendon
Le tendon est une structure organise compose essentiel-
lement de fibres parallles de collagne de type I. Dans sa
partie la plus centrale, le tendon ou le ligament est classi-
quement constitu de fibres de collagne parallles entre
elles avec de nombreux fibroblastes dans leur priphrie.
l'approche de la zone de fibrocartilage non calcifie, l'or-
ganisation des fibres devient moins vidente, avec notam-
ment une majoration du contenu en protoglycanes et en
matrice extracellulaire, les fibroblastes tant remplacs pro-
gressivement par des cellules fibrocartilagineuses. Ces cel-
lules sont notamment beaucoup plus arrondies et elles se
mettent en groupe, entoures par une production de
matrice extracellulaire.
Fibrocartilage non calcifi et calcifi
Le rle principal du fibrocartilage non calcifi est de produire
un transfert lger des charges travers l'interface du tissu
mou. Il autorise la traction graduelle des fibres de collagne
lorsqu'elles arrivent sur l'os. Cette thorie du contrle des
tensions est en fait fonde sur des observations histologiques.
Il existe une corrlation trs nette entre l'paisseur du fibro-
cartilage non calcifi et l'angle d'attaque, de fixation des ten-
PAULE
Facteurs histologiques decicatrisation de la coiffe desrotateurs
dons par rapport l'os. Plus il existe un angle d'attaque
important, plus ce fibrocartilage non calcifi existe [5, 11, 17].
Par ailleurs, Knese et Biermann [31] ont montr que, trs
probablement, ce fibrocartilage avait un rle de frein l'lon-
gation. En effet, ils supposent que ce cartilage interviendrait
comme rtrocontrle sur l'longation des muscles. Lorsqu'il
existe une trop grosse tension sur le muscle avec un rtrcis-
sement du tendon du fait de l'longation, ce fibrocartilage
interviendrait pour stopper le mcanisme prdisposant la
lsion tendineuse par longation. On peut considrer que ce
fibrocartilage intervient essentiellement comme grand orga-
nisateur de l'orientation des fibres du tendon son arrive
sur l'os et comme un rgulateur de force lors des phno-
mnes de compression et de traction.
Tide-mark
Les fibrocartilages calcifis et non calcifi sont spars par un
front de calcification. Celui-ci est classiquement appel la
tide-mark. Cette tide-mark, chez les patients trs gs, peut
parfois tre ddouble [6]. D'un point de vue purement his-
tologique, les fibres de collagne du fibrocartilage calcifi et
du fibrocartilage non calcifi sont continues travers cette
tide-mark. Si l'on veut faire un parallle avec le cartilage arti-
culaire, on peut supposer que celui-ci a un rle d'attache-
ment des fibres de collagne qui lui sont perpendiculaires,
mais aussi pourrait viter la pntration des vaisseaux san-
guins travers le fibrocartilage non calcifi. Tout comme
pour le cartilage, il est actuellement suppos que c'est la
zone de fragilit de l'enthse et qu'en cas d'arrachement de
l'enthse c'est ce niveau que la rupture se fait. L'aspect
microscopique est extrmement variable, ces variations
215
 PAULE
Facteurs histologiques decicatrisation de la coiffe desrotateurs
pouvant se faire en fonction de l'ge, mais aussi en fonction
de la charge de traction applique sur l'enthse. Il existe une
adaptation de la tide-mark aux contraintes mcaniques.
Plaque osseuse sous-chondrale
La zone osseuse situe juste en dessous de l'enthse est
caractrise par une structure irrgulire en relief ayant sou-
vent un aspect de vagues, ce qui permet d'augmenter la zone
de contact entre le tendon et l'os, crant ainsi une surface
d'ancrage importante qui va rsister la force de traction. La
jonction entre le fibrocartilage calcifi et l'irrgularit relative
de l'os en font une zone parfois appele zone de ciment,
car on pense qu'elle joue un rle extrmement important
dans la fixation du tendon. Une des explications finalistes de
cette particularit serait qu'il existe une force de cisaillement
extrmement importante lors de la traction du tendon dont
le vecteur est modifi au cours du mouvement, et afin de
pouvoir avoir, dans toutes les positions, un angle optimal de
traction, cette surface anarchique anatomique permet-
trait d'autoriser un ancrage toujours adapt quelle que soit
la position du tendon. On ne sait pas si les fibres de collagne
prsentes au niveau de l'enthse calcifie sont en continuit
ou pas avec l'os.
Si, dans les enthses fibreuses, la fixation se fait par l'interm-
diaire de fibres de Sharpey, il n'est pas sr que, dans les
enthses de fibrocartilage, cette fixation se fasse de la mme
faon. En effet, Benjamin etal. [7] ont bien montr que, dans
de nombreuses enthses, l'os qui tait situ sous le fibrocar-
tilage n'tait pas de l'os cortical mais bien de l'os spongieux
qui ne reoit pas des fibres de Sharpey. Une des raisons de
l'absence d'os cortical sous l'enthse pourrait tre que seul
un os spongieux va permettre de dissiper le stress transmis
par l'enthse et favoriser une dformation de l'os, dissipant
de la sorte les forces de cisaillement.
Ainsi, l'os sous-chondral a un rle majeur, en plus du
fibrocartilage, dans le transfert et l'attnuation des
forces. Par ailleurs, cet os sous-chondral non cortical
permettrait de vasculariser l'enthse.
Histologie d'une coiffe rompue
Comme dans les tendinopathies non rompues, il n'existe pas
de tendinopathie sans anomalie histologique. Si l'on exclut
les lsions traumatiques, il n'existe pas de lsions anato-
miques de coiffes sans lsions histologiques. Benjamin etal.
ont montr des diffrences trs importantes dans la compo-
sition du collagne de type II des fibrocartilages lors du ph-
nomne de vieillissement. Cela semble le fait des fibrocarti-
lages soumis des compressions. Il y a une modification de
structure du collagne de type II, dont le diamtre des fibres
diminue de manire significative. Avec l'ge, apparaissent
des modifications de la structure intracellulaire [5]. Ces cel-
lules sont composes de nombreux filaments intermdiaires
avec de larges plages de glycogne et parfois des noyaux
spars. Elles sont beaucoup moins riches en appareil de
216
Golgi et vsicules scrtoires, ce qui va de pair avec leur
baisse d'activit productrice, mme si l'activit de scrtion
de collagne II est conserve. On note d'ailleurs qu'il existe
aussi, parmi les cellules jeunes, une prsence intracytoplas-
mique de lipides et glycognes, mais dans des quantits
moins importantes que dans les cellules plus adultes [38].
On suppose qu'il y a une diminution de la chondrotine sul-
fate intracellulaire, ce qui va de pair avec le fait que les cel-
lules plus ges scrtent moins de glycosaminoglycanes
(GAG). Paralllement, l'accumulation de glycogne intracel-
lulaire pourrait venir du fait qu'il est moins utilis au niveau
de la matrice, mais continue tre synthtis dans la cellule.
Boskey [10] a incrimin cette accumulation de lipide dans la
pathognie de la calcification du cartilage.
Dans les tudes sur le vieillissement des enthses, il a t
not trs clairement que le collagne de type II, gnrale-
ment prsent uniquement au niveau du fibrocartilage,
s'tend, avec l'ge, jusqu' l'intrieur du tendon. En pratique
clinique, il a souvent t rapport qu'une des tiologies des
ruptures de coiffe est une calcification de l'enthse. Mais,
contrairement ce qui est parfois voqu, il n'y a pas d'tude
qui objective systmatiquement une calcification du fibro-
cartilage avec l'ge.
Lorsque l'on fait l'analyse histologique des berges d'une rup-
ture de coiffe de petite taille, on retrouve des signes tmoi-
gnant de la tentative par l'organisme de rparation tissulaire:
augmentation du nombre fibroblastes, prolifration vascu-
laire et augmentation des marqueurs de l'inflammation.
mesure que la taille de la rupture augmente, ces signes dimi-
nuent et laissent place aux phnomnes lis la dgnres-
cence tendineuse : modification de la structure du collagne
avec amincissement de ses fibres, mtaplasie cartilagineuse
et infiltration graisseuse. La plupart des auteurs retrouvent
une diminution globale du collagne de type I dans la com-
position tissulaire des tendons rompus, avec une augmenta-
tion paradoxale du collagne de type 2, et une augmenta-
tion du taux de GAG.
L'ensemble de ces phnomnes va aboutir un phnotype
fibrocartilagineux responsable d'une perte d'lasticit et de
rsistance des tendons de la coiffe au niveau de l'enthse. Il
se produit aussi une incapacit de rpondre la demande
fonctionnelle et une tendance l'augmentation progressive
de la taille de la rupture ainsi que de l'infiltration graisseuse.
Cicatrisation tendineuse sur l'os
Facteurs cellulaires
Concernant la raction cellulaire, au tout dbut de la rpara-
tion, ce sont des cellules inflammatoires qui sont systmati-
quement prsentes, avec un aspect de polynuclose neutro-
phile. Des lymphocytes et des cellules plasmatiques
apparaissent partir du 3e jour et deviennent prdominants
aux 7e et 10e jours. Aprs un mois, les cellules inflammatoires
ont disparu. Il y a un dbut de prolifration capillaire partir

du 3e jour, avec un pic de prsence au 7e jour. La prolifration
des fibroblastes est dtecte ds une semaine aprs la rpa-
ration, avec un pic au 10e jour. L'activit de remodelage
osseux des ostoblastes et des ostoclastes se fait partir de
ce moment-l.
Parmi ces cellules, les macrophages jouent un rle impor-
tant. Le phnomne de cicatrisation du tendon sur l'os peut
tre divis en trois tapes : une tape inflammatoire, une
tape de rparation et une tape de remodelage [14, 15].
Aprs la phase inflammatoire, c'est une relle cascade
inflammatoire qui est en fait une rponse complexe des tis-
sus, impliquant un nombre variable de cytokines, et recru-
tant des cellules dont le nombre et l'action fluctuent au
cours du phnomne de cicatrisation [14]. Ce phnomne
inflammatoire commence ds la premire semaine aprs
une rparation de la coiffe des rotateurs et est caractris
par une infiltration des neutrophiles qui vont s'associer un
recrutement des macrophages. Ce recrutement macropha-
gique aboutit la scrtion de TGF-1 (transforming growth
factor 1), qui augmente l'activit protasique et la forma-
tion de collagne [30]. Ce recrutement prcoce macropha-
gique participe la formation du tissu cicatriciel fibrovascu-
laire et il semblerait que le TGF-1 soit troitement li ce
phnomne de formation cicatricielle en prsence de macro-
phages recruts.
On note par ailleurs des macrophages en plus petit nombre,
la zone de jonction entre l'os et le tendon, lors de la rpara-
tion; et on suppose que ces macrophages prsents juste la
jonction ostendon auraient un rle anabolique, alors que
ceux qui sont recruts autour de la rparation auraient plu-
tt un rle catabolique dans les phnomnes de rparation
[30]. C'est ce mme phnomne de balance macrophagique
qui expliquerait la prsence de macrophages lors de tendi-
nopathies d'hyperutilisation [37]. De nombreux facteurs de
croissance ont t identifis comme jouant un rle impor-
tant dans le phnomne de cicatrisation naturelle du tendon
sur l'os.
partir d'un mois et jusqu'au 2e mois, il peut apparatre des
aspects vocateurs de zone de transition, mais uniquement
dans des zones trs limites, avec un aspect trs remani et
aucun aspect d'enthse native n'est retrouv.
Concernant l'expression de l'ARNm (acide ribonuclique
messager), celle-ci est augmente au 10e jour, puis diminue
pour disparatre totalement un mois aprs la rparation.
Concernant la protine collagnique de type I, sa concentra-
tion augmente progressivement pour obtenir un plateau au
28e jour. L'expression de l'ARNm du collagne de type III est
augmente au 10e jour et diminue progressivement pour dis-
paratre 2 mois. Le collagne de type III, quant lui, est
identifi dans les mmes proportions que dans son ARNm.
Facteurs matriciels
Les matrix metalloproteinases (MMP), qui sont des proti-
nases zinc et calcium-dpendantes, semblent jouer un rle
important dans l'homostasie de la matrice extracellulaire
(MEC). Les tissue inhibitors of MMPs (TIMP) sont des inhibi-
teurs endognes des MMP et aident conserver la balance
PAULE
Facteurs histologiques decicatrisation de la coiffe desrotateurs
dgradation/rparation de la MEC. Des tudes suggrent un
dsquilibre de cette balance enzymatique dans la rupture
de coiffe, avec une production accrue des MMP entranant
une dgnrescence tendineuse. Lo etal. [33] ont tudi des
biopsies ralises sur les berges de coiffes rompues et ont
retrouv des altrations dans l'expression de l'ARNm des
MMP et TIMP.
Bedi etal. [4] ont inhib localement l'expression des MMP
sur le footprint chez des rats ayant eu une rparation de
coiffe et ont pu constater une augmentation significative du
fibrocartilage et une baisse de la dgradation de collagne.
Facteurs de croissance
TGF-
Concernant le TGF-1 et son ARNm, ils sont essentiellement
localiss au niveau de l'interface cicatricielle, sur la zone d'in-
sertion du tendon et au niveau de la zone jouxtant l'articula-
tion. Dans la priode postopratoire, leur taux est trs bas,
pour obtenir un pic autour de 10jours aprs la rparation.
Concernant le TGF-3 et son ARNm, ils sont localiss en
plein niveau de la zone de la lsion et au contact des surfaces
articulaires. Ils ne sont pas du tout retrouvs dans la zone de
jonction entre le tendon et l'os. On note que la cellularit
globale de la rgion va augmenter jusqu'au 10e jour avec une
raction inflammatoire, puis la densit cellulaire va diminuer
partir d'un mois en restant systmatiquement suprieure,
ce qui existait avant que les lsions n'apparaissent. Ces don-
nes histologiques montrent que le tissu obtenu aprs rpa-
ration de la coiffe des rotateurs chez l'animal est une cica-
trice fibreuse, riche en collagne de type III, qui correspond
globalement la rponse observe lors d'une cicatrisation
d'une plaie cutane. Il est trs important de noter que la pro-
duction de collagne type III prsente ne correspond pas du
tout du collagne normalement trouv ni dans les fibrocar-
tilages ni dans le tendon puisque c'est un collagne cutan.
Comme on peut le supposer, la production de TGF- est
localise exactement dans la zone de rparation et concide
avec le pic de prolifration cellulaire et d'activit cellulaire.
Ces deux facteurs, identifis lors du dveloppement de l'en-
thse, sont des modulateurs majeurs du dveloppement et
de la diffrenciation de l'appareil musculosquelettique [39].
Peu de choses sont connues sur les cellules impliques dans
la cicatrisation. Lors de la cicatrisation tendineuse, il existe
une infiltration fibroblastique intratendineuse, suivant un
processus inflammatoire [48]. Dans la cicatrisation du ten-
don dans l'os, un phnomne inflammatoire prcoce a lieu,
suivi d'une forte activit ostoclastique et ostoblastique
couple une prolifration fibroblastique vers le 10e jour. En
mme temps, un pic de TGF-1 est observ, paralllement
une prolifration capillaire.
BMP
Les bone morphogenetic proteins 12 et 14 (BMP-12 et -14),
exprimes dans les fibroblastes et impliques de manire
trs importante dans la formation d'articulation de novo,
ont t identifies dans les phnomnes de cicatrisation du
tendon sur l'os, au niveau de la zone de jonction entre les
217
 PAULE
Facteurs histologiques decicatrisation de la coiffe desrotateurs

deux [43, 49]. Ainsi, Seeherman [43] a montr qu'en cas de
lsion de la coiffe des rotateurs traite par rparation asso-
cie une ponge recouverte de Rh BMP-12, le phnomne
de cicatrisation du tendon sur l'os est acclr comparative-
ment des contrles non traits. BMP-12 est retrouve tout
au long des diffrentes tapes de la cicatrisation. La BMP-14
est surtout retrouve, en pratique clinique, au bord de la
zone de rupture et dans la bourse sreuse [36] ainsi que dans
la cicatrisation qui se dtecte essentiellement en dbut de
processus.
bFGF
Le basic fibroblast growth factor est un agent puissant de la
cicatrisation cutane. Il augmente la prolifration fibroblas-
tique et diminue la formation collagnique chez l'homme; il
est aussi prsent lors de la cicatrisation du tendon [16].
IGF-1
L'insulin-like growth factor-1 intervient pour stimuler la syn-
thse protique et la prolifration cellulaire en diminuant
l'dme, et a t mis en vidence lors des phnomnes de
cicatrisation du tendon [16].
PDGF
Le platelet-derived growth factor augmente parallle-
ment au taux local de collagne de type I, et est mis en
vidence en petite quantit lors du phnomne de cicatri-
sation [32].
COMP
La cartilage oligomeric matrix protein est essentielle-
ment un mdiateur de la croissance tendineuse. Sa pr-
sence augmente avec la maturation du tendon et l'exer-
cice et elle jouerait un rle important dans la fixation
des fibres de collagne. Son expression est augmente
lors de la cicatrisation de manire trs importante le
premier mois [49].
CTGF
Le connective tissue growth factor module la production de
collagne induite par l'action du TBF-1 sur les fibroblastes.
Il module aussi la chondrodiffrenciation des cellules
souches msenchymateuses [18] (tableau21.1).
Facteurs extrinsques
influenant la cicatrisation
Facteurs mcaniques
Stimuli rptitifs
Les donnes de la littrature montrent qu'il existe une
relation certaine entre la prolifration cellulaire et la cicatri-
sation entre l'os et le tendon d'une part, et les stimuli biom-
caniques appliqus la zone de la rparation d'autre part
[40]. Plusieurs donnes biomcaniques sont values lors
des phnomnes de cicatrisation. En effet, pour l'instant,
aucune tude ne permet de savoir s'il y a un intrt ou pas
stimuler les muscles lors des phnomnes de cicatrisation
chez l'homme. Cependant, diffrentes tudes nous font pen-
ser qu'avoir des stimuli musculaires favoriserait la prolifra-
tion de la zone de la cicatrisation et permettrait d'obtenir de
meilleurs rsultats cliniques.
Si on prend comme exemple le tendon d'Achille de rat, Schi-
zas etal. [42] ont montr qu'une compression pneumatique
intermittente quotidienne sur des lsions du tendon
d'Achille permettait de stimuler la prolifration du phno-
mne de cicatrisation tendineuse permettant d'obtenir une
qualit de la cicatrisation comparable celle obtenue en cas
de stimuli biomcaniques dus simplement la marche. Ce
type de compression musculaire indirecte autoriserait une
immobilisation de l'articulation. Cette tude a permis de
montrer que les mcanismes de cicatrisation taient lis
des phnomnes de modification du flux sanguin, de prolif-
ration neurovasculaire, de prolifration fibroblastique et de
dveloppement du systme nerveux.
Transduction mcanobiologique
Bring et al. [12] ont essay de trouver les mcanismes res-
ponsables de cette transduction mcanobiologique. Ils ont
mis en vidence des modifications dans l'expression gnique
pour les rcepteurs substance P (NK1) et les rcepteurs aux
gnes de la calcitonine (CRLR et RAMP-1), ayant montr que,
par l'intermdiaire de ces gnes, une immobilisation aboutis-
sait une mauvaise cicatrisation tendineuse. Il semblerait
que cet effet soit reli une diminution significative d'ex-
pression des rcepteurs aux neuropeptides sensoriels.

Tableau21.1. Expression de diffrents facteurs de croissance de la cicatrisation ostendon aprs rparation chez le lapin.
Tmoin 1semaine 2semaines 4semaines 8semaines 16semaines
bFGF +/+ +++/+++ ++/+++ +/+ ++/++ +/
BMP-12 +/+ +++/+++ +/++ +/+ ++/++ +/
BMP-13 +/ ++/+++ ++/+ ++/+ ++/+ /
BMP-14 +/++ ++/+++ +/+ +/+ +/++ /
COMP +/+ +++/+++ +/++ ++/+ +/+ /
PDGF ND/+ ND/+++ ND/++ ND/+ ND/+ ND/+
TGF-1 +/+ ++/++ ++/++ /+ +/++ /
bFGF : basic fibroblast growth factor; BMP : bone morphogenetic protein; COMP : cartilage oligomeric matrix protein; PDGF : platelet-derived growth factor ; TGF:
transforming growth factor; ND : non dtect.
D'aprs Kobayashi etal., 2006 [32].

218
 PAULE
Facteurs histologiques decicatrisation de la coiffe desrotateurs

Immobilisation Cette tude a permis de conclure que les mobilisations pas-

Concernant la rparation de la coiffe des rotateurs, l'effet de sives postopratoires immdiates se faisaient au dtriment
la charge mcanique a t analys dans une tude sur l'effet de la mobilit de l'articulation, induisant une raideur, mais
de l'injection postopratoire de toxine botulique A dans des qu'elles ne changeaient pas les proprits mcaniques ou
muscles de la coiffe des rotateurs afin de les paralyser [20]. histologiques de la cicatrisation de la lsion du tendon dans
Les animaux ont soit t immobiliss dans un pltre, soit t le modle animal aprs rparation. Les auteurs ont suppos
autoriss bouger dans leur cage. Dans cette tude, un que, lors de la ralisation d'une mobilisation passive, on
groupe tmoin a simplement reu une injection de solut aboutissait la formation d'une cicatrice dans l'espace sous-
sal intramusculaire. Les animaux ont t sacrifis 7, 14, 21 acromial qui pouvait tre responsable d'une diminution de
et 56jours pour une tude histologique, et 21 et 56jours la mobilit et d'une augmentation de la raideur de l'paule.
pour une tude biomcanique. Les groupes contenant les Ainsi, d'un point de vue clinique, ils concluaient la
injections de solution saline avaient un phnomne cicatri- ncessit d'viter toute mobilisation passive aprs la
ciel plus important, une cicatrisation plus importante et des chirurgie de la coiffe des rotateurs. Ces donnes biom-
proprits mcaniques suprieures au groupe contrle para- caniques montrent bien qu'il existe, au niveau de la cica-
lys. Le groupe trait par paralysie mais sans immobilisation trisation, une influence certaine.
avait des proprits biomcaniques suprieures au groupe
Tabac
trait par paralysie avec immobilisation. Ainsi, les auteurs
ont pu conclure qu'une suppression totale des stimuli mca- Les donnes actuelles de la littrature mettent en vidence
niques tait dltre pour le phnomne de cicatrisation des un effet dltre du tabac dans le processus de cicatrisation
tendons sur l'os. de la coiffe. On observe chez les fumeurs une hypovasculari-
L'ensemble de ces tudes nous fait penser qu'il existe trs sation de la zone critique d'insertion des tendons du supra-
probablement des contraintes mcaniques optimales et infrapineux (15 mm depuis le point d'insertion sur l'os),
pour obtenir une parfaite cicatrisation et qu'au-dessus lie l'effet vasoconstricteur puissant de la nicotine, et le
ou en dessous de ces valeurs il existe une rponse nfaste. mauvais apport en oxygne tissulaire li la saturation en
monoxyde de carbone. Galatz etal. [22] ont administr une
Mobilisation dose de nicotine quotidienne des rats pendant 28 jours
Soslowsky [45] et son quipe ont ralis une tude compa- aprs une rparation de coiffe. Ils ont constat une baisse de
rant diffrents types d'immobilisation et de mobilisation la prolifration cellulaire et du collagne de type I et une
aprs chirurgie de la coiffe des rotateurs chez le rat. Le pre- diminution de la rsistance de la coiffe la mise en charge
mier groupe a eu une immobilisation totale. Dans le deux par rapport au groupe tmoin.
ime groupe, il y avait deux protocoles de mobilisation pas- Plusieurs tudes cliniques [2, 8, 13, 23, 34, 35] ont mis en vi-
sive (600 cycles par jour de rotation interne et externe une dence un taux de rupture de coiffe plus important chez les
frquence de 1 Hz), ou bien de mobilisation passive avec un fumeurs, une volution vers une taille de rupture plus
deuxime protocole (300 cycles par jour de rotation externe importante, avec une corrlation la quantit de cigarettes
simplement une frquence de 0,5 Hz). Ces protocoles journalires et l'anciennet de l'intoxication.
taient tirs de diffrentes tudes qui avaient montr l'int-
rt d'une mobilisation passive chez le chien ou chez l'homme. Cholestrol
Aprs les deux premires semaines postopratoires, les trois Dans un modle murin, il a t montr que l'hypercholestrol-
groupes ont eu 4semaines de mobilisation ad libitum pen- mie diminue l'lasticit tendineuse cause de dpts lipidiques
dant une semaine, puis augmentation d'une activit phy- [3]. Abboud et Kim ont montr, dans une tude cas-tmoins,
sique progressive pendant les 3semaines suivantes. La mobi- que les patients atteints d'une rupture de coiffe avaient dans
lit passive des paules avait t tudie pour chaque animal 68% des cas une augmentation srique des lipides (cholestrol
avant qu'il ne soit mis dans l'un des groupes et 2 et total, LDL, triglycrides) contre 28 % dans le groupe tmoin [1].
6semaines aprs la chirurgie. Tous les animaux ont t sacri-
fis la 6e semaine et l'unit musclestendonsos a t tu- Hypertension artrielle
die d'un point de vue histologique et biomcanique. L'hypertension artrielle (HTA) est responsable d'une vaso-
Concernant la mobilit globale, elle a t moins importante constriction globale qui peut compromettre galement la
dans les groupes ayant eu une mobilisation passive que dans microcirculation au point d'insertion distal de la coiffe. En
le groupe ayant eu une immobilisation globale 2semaines, effet, l'hypoxie tissulaire en rsultant peut causer un stress
et a t significativement plus basse pendant les 4semaines oxydatif et l'apoptose cellulaire. Gumina etal. [25] ont mon-
d'autorisation de mobilisation ad libitum. De la mme tr dans une tude cas-tmoins sur 408 individus qu'il yavait
manire, la raideur de l'articulation tait plus importante un risque relatif de 2 d'avoir une coiffe rompue, et de
dans le groupe qui avait t immobilis en passif que dans le 4d'avoir une rupture massive en cas d'HTA non quilibre.
groupe totalement immobilis. 6semaines, il n'y avait pas
de diffrence dans les trois groupes concernant l'organisa- Diabte
tion des fils de collagne ou bien les proprits biomca- Le diabte a aussi t incrimin dans la mauvaise cicatrisa-
niques. tion de la coiffe. Une tude de Bedi etal. [4] ralise sur des

219
 PAULE
Facteurs histologiques decicatrisation de la coiffe desrotateurs
100 % 5%
90 % 25 %
80 %
70 % 57 %
60 %
Non cicatris
50 % 95 %
40 %
Cicatris
75 %
30 %
20 % 43 %
10 %
0%
< 55 ans 55-64 ans 65 ans
Figure21.2. Corrlation entre l'ge et le potentiel de cicatrisation d'une
rupture de coiffe.
D'aprs Zumstein etal., 2008 [50].
rats diabtiques compars un groupe tmoin retrouvait
moins de fibrocartilage la jonction ostendon, une rsis-
tance de la coiffe la traction plus faible et une raideur plus
importante.
ge
L'ge est un facteur prpondrant de la cicatrisation d'une
rupture de coiffe. Zumstein et al. [50] ont montr que les
patients gs de moins de 55 ans cicatrisent presque tou-
jours, alors que ce taux a tendance diminuer au-del de
55 ans et surtout 65 ans, en rapport avec une qualit
tendineuse moindre (figure 21.2). De plus, il a t montr
que l'ge influe directement sur la taille de la rupture. Dans
leur tude, Gumina et al. [26] retrouvent un risque 2 fois
suprieur pour les sujets de plus de 60 ans d'avoir une grande
rupture de coiffe et 3 fois suprieur d'avoir une rupture mas-
sive, comparativement aux sujets plus jeunes.
Prdisposition gntique
Dans une tude, Harvie etal. [29] ont mis l'hypothse d'une
prdisposition gntique la rupture de coiffe. Ils ont consti-
tu une cohorte de membres issus de la mme fratrie que
des patients prsentant une rupture de coiffe. Le groupe
tmoin tait constitu par les conjoints des patients suivis
pour rupture de coiffe. Le risque relatif pour la fratrie d'avoir
une rupture tait de 2,42 et la rvaluation 5 ans plus tard
[27] montrait que celle-ci avait un risque accru d'augmenta-
tion de taille de la rupture. Tashjian etal. [46] ont ralis une
mta-analyse, comprenant 3091 patients, pour analyser la
prdisposition gntique des membres apparents avoir
une rupture de coiffe. L'tude concluait une augmentation
significative du risque relatif, y compris les parents aux 2e et
3e degrs.
Conclusion
Les donnes actuelles de la littrature permettent de mieux
comprendre, au niveau cellulaire comme au niveau tissulaire,
quels sont les mcanismes de la rupture de coiffe des rota-
teurs et de sa cicatrisation. L'utilisation des concentrs pla-
quettaires n'est que la premire tape de cette comprhen-
sion des phnomnes de cicatrisation. Avancer dans une
220
meilleure connaissance de ces donnes peut nous permettre
de comprendre pourquoi certains patients voluent d'un
tendon dgnratif une lsion de coiffe et comment cette
lsion de coiffe devient symptomatique et aboutit la
chirurgie. L'avenir de la prise en charge de cette pathologie
rside certainement dans la matrise des facteurs biologiques
pouvant tre utiliss des fins thrapeutiques, plus que dans
l'acte chirurgical lui-mme, les progrs y ayant dj t signi-
ficatifs.
Rfrences
[1] Abboud JA, Kim JS. The effect of hypercholesterolemia on rotator cuff
disease. Clin Orthop Relat Res 2010; 468 : 14937.
[2] Baumgarten KM, Gerlack D, Galatz LM, etal. Cigarette smoking increases
the risk for rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res 2010; 468 : 153441.
[3] Beason DP, Abboud JA, Kuntz AF, etal. Cumulative effects of hypercho-
lesterolemia on tendon biomechanics in a mouse model. J Orthop Res
2011; 29 : 3803.
[4] Bedi A, Kovacevic D, Hettrich C, etal. The effect of matrix metalloprotei-
nase inhibition on tendon-to-bone healing in a rotator cuff repair model.
J Shoulder Elbow Surg 2010; 19 : 38491.
[5] Benjamin M, Evans EJ, Rao RD, etal. Quantitative differences in the histo-
logy of the attachment zones of the meniscal horns in the knee joint of
man. J Anat 1991; 177 : 12734.
[6] Benjamin M, Ralphs JR. Fibrocartilage in tendon and ligament : An adap-
tation to compressive load. J Anat 1998; 193 : 48194.
[7] Benjamin M, Toumi H, Suzuki D, etal. Microdamage and altered vascula-
rity at the enthesis-bone interface provides an anatomic explanation for
bone involvement in the HLA-B27 associated spondyloarthrides and
allied disorders. Arthritis Rheum 2007; 56 : 22433.
[8] Blevins F, Djurasovic M, Flatow E, etal. Biology of the rotator cuff. Orthop
Clin North Am 1997; 28 : 115.
[9] Boileau P, Brassart N, Watkinson DJ, etal. Arthroscopic repair of full-thic-
kness tears of the supra-spinatus : does the tendon really heal ? J Bone
Joint Surg Am 2005; 87(6) : 122940.
[10] Boskey AL. Current concepts of the physiology and biochemistry of calci-
fication. Clinical Orthopaedics and Related Research 1981; 157 : 22557.
[11] Boszczyk AA, Boszczyk BM, Putz R, etal. Expression of a wide range of
fibrocartilage molecules at the entheses of the alar ligaments possible
antigenic targets for rheumatoid arthritis ? J Rheum 2003; 30 : 14205.
[12] Bring DK, Reno C, Renstrom P, et al. Joint immobilization reduces the
expression of sensory neuropeptide receptors and impairs healing after
tendon rupture in a rat model. J Orthop Res 2009; 27 : 27480.
[13] Carbone S, Gumina S, Arceri V, etal. The impact of preoperative smoking
habit on rotator cuff tear : cigarette smoking influences rotator cuff tear
sizes. J Shoulder Elbow Surg 2012; 21 : 5660.
[14] Carpenter JE, Thomopoulos S, Flanagan CL, etal. Rotator cuff defect hea-
ling : a biomechanical and histologic analysis in an animal model. J Shoul-
der Elbow Surg 1998; 7(6) : 599605.
[15] Cheung EV, Silverio L, Sperling JW. Strategies in biologic augmentation of
rotator cuff repair : a review. Clin Orthop Relat Res 2010; 468(6) : 147684.
[16] Dahlgren LA, Mohammed HO, Nixon AJ. Temporal expression of growth
factors and matrix molecules in healing tendon lesions. J Orthop Res
2005; 23 : 8492.
[17] Evans EJ, Benjamin M, Pemberton DJ. Fibrocartilage in the attachment
zones of the quadriceps tendon and patellar ligament of man. J Anat
1990; 171 : 15562.
[18] Fukunaga T, Yamashiro T, Oya S, etal. Connective tissue growth factor
mRNA expression pattern in cartilages is associated with their type I col-
lagen expression. Bone 2003; 33 : 9118.
[19] Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, etal. The outcome and repair integrity of
completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears.
J Bone Joint Surg Am 2004; 86(2) : 21924.
[20] Galatz LM, Charlton N, Das R, etal. Complete removal of load is detri-
mental to rotator cuff healing. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18 : 66975.
[21] Galatz L, Rothermich S, VanderPloeg K, etal. Development of the supras-
pinatus tendon-to-bone insertion : localized expression of extracellular
matrix and growth factor genes. J Orthop Res 2007; 25(12) : 16218.
[22] Galatz LM, Rothermich SY, Zaegel M, etal. Delayed repair of tendon to
bone injuries leads to decreased biomechanical properties and bone
loss. J Orthop Res 2005; 23(6) : 14417.

Facteurs histologiques decicatrisation de la coiffe desrotateurs
[23] Galatz LM, Silva JM, Rothermich SY, etal. Nicotine delays tendon-
to-bone healing in a rat shoulder model. J Bone Joint Surg Am 2006;
88(9) : 202734.
[24] Goutallier D, Postel JM, Van Driessche S, Voisin MC. Histological lesions
of supraspinatus tendons in full thickness tears of the rotator cuff. Rev
Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2005; 91(2) : 10913.
[25] Gumina S, Arceri V, Carbone S, et al. The association between arterial
hypertension and rotator cuff tear : the influence on rotator cuff tear
sizes. J Shoulder Elbow Surg 2013; 22(2) : 22932.
[26] Gumina S, Carbone S, Campagna V, etal. The impact of aging on rotator
cuff tear size. Musculoskelet Surg 2013; 97(Suppl 1) : 6972.
[27] Gwilym SE, Watkins B, Cooper CD, et al. Genetic influences in the
progression of tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 2009;
91(7) : 9157.
[28] Harryman 2nd. DT, Mack LA, Wang KY, etal. Repairs of the rotator cuff :
correlation of functional results with integrity of the cuff. J Bone Joint
Surg Am 1991; 73(7) : 9829.
[29] Harvie P, Ostlere SJ, Teh J, etal. Genetic influences in the aetiology of tears
of the rotator cuff. Sibling risk of a full-thickness tear J Bone Joint Surg Br
2004; 86(5) : 696700.
[30] Hays PL, Kawamura S, Deng XH, etal. The role of macrophages in early
healing of a tendon graft in a bone tunnel. J Bone Joint Surg Am 2008; 90 :
56579.
[31] Knese KH, Biermann H. Die Knochenbildung an sehnen-und Bandsatzen
im beriech ursprunglich chondraler apophysen. Z Zellforsch 1958; 49 :
14287.
[32] Kobayashi M, Itoi E, Minagawa H, etal. Expression of growth factors in
the early phase of supraspinatus tendon healing in rabbits. J Shoulder
Elbow Surg 2006; 15 : 3717.
[33] Lo IK, Marchuk LL, Hollinshead R, etal. Matrix metalloproteinase and
tissue inhibitor of matrix metalloproteinase mRNA levels are specifi-
cally altered in torn rotator cuff tendons. Am J Sports Med 2004; 32 :
12239.
[34] Mallon WJ, Misamore G, Snead DS, et al. The impact of preoperative
smoking habits on the results of rotator cuff repair. J Shoulder Elbow
Surg 2004; 13(2) : 12932.
[35] Mosley LH, Finseth F. Cigarette smoking : impairment of digital blood
flow and wound healing in the hand. Hand 1977; 9 : 97101.
[36] Nakase T, Sugamoto K, Miyamoto T, etal. Activation of cartilage-derived
morphogenetic protein-1 in torn rotator cuff. Clin Orthop Relat Res
2002; 399 : 1405.
PAULE
[37] Perry SM, McIlhenny SE, Hoffman MC, Soslowsky LJ. Inflammatory and
angiogenic mRNA levels are altered in a supraspinatus tendon overuse
animal model. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14(1 Suppl) : 79S83S.
[38] Ralphs JR, Benjamin M, Thornett A. Cell and matrix biology of the suprapa-
tella in the rat : A structural and immunocytochemical study of fibrocarti-
lage in a tendon subject to compression. Anat Rec 1991; 231 : 16777.
[39] Roberts AB, Sporn MB. Transforming growth factor-b. In : Clark RAF, edi-
tor. The molecular and cellular biology of wound repair. 2nd ed. New
York : Plenum Press; 1995. p. 26575.
[40] Rodeo SA, Delos D, Weber A, etal. Whats new in orthopaedic research.
JBone Joint Surg Am 2019 ; 92(14) : 2491-501.
[41] Rodeo SA, Potter HG, Kawamura S, etal. Biologic augmentation of rota-
tor cuff tendon-healing with use of a mixture of osteoinductive growth
factors. J Bone Joint Surg Am 2007; 89(11) : 248597.
[42] Schizas N, Li J, Andersson T, Fahlgren A, etal. Compression therapy pro-
motes proliferative repair during rat Achilles tendon im-mobilization.
JOrthop Res 2010; 28 : 8528.
[43] Seeherman HJ, Archambault JM, Rodeo SA, etal. rhBMP-12 accelerates
healing of rotator cuff repairs in a sheep model. J Bone Joint Surg Am
2008; 90 : 220619.
[44] Sher JS, Uribe JW, Posada A, etal. Abnormal findings on magnetic reso-
nance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 1995;
77: 105.
[45] Soslowsky LJ, Thomopoulos S, Esmail A, etal. Rotator cuff tendinosis in
an animal model : role of extrinsic and overuse factors. Ann Biomed Eng
2002; 30 : 105763.
[46] Tashjian RZ, Farnham JM, Albright FS, et al. Evidence for an inherited
predisposition contributing to the risk for rotator cuff disease. J Bone
Joint Surg Am 2009; 91(5) : 113642.
[47] Tempelhof S, Rupp S, Seil R. Age-related prevalence of rotator cuff tears
in asymptomatic shoulders. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8 : 2969.
[48] Woo SL, Livesay GA, Runco TJ, etal. Structure and function of tendon
and ligament. In : Mow VC, Hayes WC, editors. Basic orthopaedic biome-
chanics. Philadelphie : Lippincott-Raven; 1997. p. 20952.
[49] Wrgler-Hauri CC, Dourte LM, Baradet TC, etal. Temporal expression of
8 growth factors in tendon-to-bone healing in a rat supraspinatus model.
J Shoulder Elbow Surg 2007; 16(5 Suppl) : S198203.
[50] Zumstein MA, Jost B, Hempel J, etal. The clinical and structural long-
term results of open repair of massive tears of the rotator cuff. J Bone
Joint Surg Am 2008; 90(11):242331.
221
 paule

Chapitre 22
Imagerie des ruptures
de coiffe
L. Bellache, C. Charousset, P. Bienvenot

RSUM Elles dtectent les calcifications tendineuses et dterminent

la phase aigu, le couple radiographieschographie peut suffire leur nature. Htrognes et limites floues, il s'agit de calcifi-
dterminer la cause de la souffrance et guider le traitement mdical, en
cations en cours de rsorption l'origine de pousse doulou-
particulier d'une bursite sous-acromiale, d'une tendinopathie calcifiante
ou d'une rupture tendineuse rcente. la phase chronique, ce couple est reuses aigus hyperalgiques. Exceptionnellement, sur-
insuffisant assurer le bilan propratoire des ruptures de coiffe. L'ar- viennent des migrations calciques intra-osseuses (figure22.1).
throscanner en France et l'arthro-IRM dans le reste du monde dvelopp Denses et bien limites, homognes ou htrognes, elles
sont les examens propratoires de rfrence. Ils rpondent aux sept sont dites inertes (figure 22.2) [17]. Elles sont parfois
questions essentielles : causes du conflit sur les tendons, nature et locali-
sation des lsions tendineuses, rtraction tendineuse, trophicit muscu-
laire, tat du tendon biceps et tude de l'articulation glnohumrale.
L'IRM est fiable pour les tendons supra- et infrapineux, mais moins per-
formante pour le subscapulaire.
MOTS CLS
Coiffe des rotateurs. Tendons. Radiographie. chographie.
IRM. Arthroscanner

Introduction
L'examen clinique est dterminant afin d'orienter vers une
tendinopathie de la coiffe, car le choix des techniques d'ex-
ploration serait totalement diffrent dans le cadre d'une
paule douloureuse instable. Dans un contexte de souf-
france aigu ou semi-aigu, il s'agit de comprendre l'origine
d'une douleur d'paule rsistant au traitement mdical habi-
tuel (traitement antalgique, anti-inflammatoires non stro- Figure22.1. Radiographie de l'paule droite de face en rotation externe:
calcifications htrognes limites floues du suprapineux.
diens [AINS], physiothrapie, voire infiltration au cabinet du
mdecin). Plus tard, les patients sont adresss pour le bilan
propratoire d'un conflit sous-acromial voire d'une rupture
de coiffe. Dans tous les cas, il faut garder l'esprit que
nombre des ruptures de coiffe, particulirement aprs
50 ans, sont asymptomatiques. On parlera essentiellement
du conflit antrosuprieur de Neer et le conflit postrosup-
rieur de Walch ne sera qu'voqu.

Phase aigu ou subaigu

la phase aigu ou subaigu, il est essentiellement demand
de dterminer la cause de la douleur.

Radiographies standard
Les radiographies standard sont indispensables afin d'limi-
ner une autre pathologie : tumorale, articulaire glnohum- Figure22.2. Radiographie de l'paule droite de face en rotation externe:
rale ou acromioclaviculaire, instabilit glnohumrale. calcifications denses, homognes limites nettes du subscapulaire.

222 L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs

Figure 22.3.Radiographie de l'paule gauche de face en rotation
externe.
Omarthrose excentre dbutante avec noarticulation acromiohumrale.
Larges enthsophytes de traction des tubercules majeur et mineur de l'hu-
mrus. Ostophytose infrieure acromioclaviculaire et enthsophyte sous-
acromial l'insertion du ligament acromiocoracodien.
Figure22.4. Radiographie de l'paule gauche de face en rotation externe.
Signes indirects d'enthsopathie de traction chronique : irrgularits, den-
sification, enthsophytes et godes des tubercules majeur et mineur de
l'humrus. Ostophytose infrieure acromioclaviculaire et enthsophyte
sous-acromial l'insertion du ligament acromiocoracodien.
a ccessibles la ponction-aspiration sous contrle radiogra-
phique ou chographique (selon les coles) associe une
infiltration de la bourse sous-acromiale.
Les radiographies standard dpistent les larges ruptures
transfixiantes anciennes avec pincement de l'espace sous-
acromial (<6 mm). Elles peuvent voluer terme vers
l'omarthrose excentre et l'arthrose acromiohumrale [24]
(figure 22.3). Ces larges ruptures transfixiantes de la coiffe
constituent la premire cause d'omarthrose.
paule
Imagerie des ruptures de coiffe
Figure22.5. Profil de Lamy : ossification sous-acromiale l'insertion du
ligament acromiocoracodien l'origine du conflit le plus frquent,
conflit antrosuprieur de Neer.
Ces enthsophytes de traction sont l'origine de l'essentiel des acromions
dits crochus de type III.
Les radiographies montrent les signes indirects d'enthsopa-
thie de traction chronique : irrgularits, densification, enth-
sophytes voire godes des tubercules majeur et/ou mineur
de l'humrus (trochiter et trochin) (figure22.4) [10, 12, 16].
Elles montrent les lments extrinsques l'origine du conflit
le plus frquent, conflit antrosuprieur de Neer : ossifica-
tion sous-acromiale l'insertion du ligament acromiocora-
codien (figure 22.5) [24]. Ces enthsophytes de traction
sont l'origine de l'essentiel des acromions dits crochus de
type III, dont plusieurs travaux ont dmontr l'association
significative avec une rupture de coiffe [6, 7]. L'os acromiale,
rsultant d'une non-fusion (aprs 22 25 ans) d'un ou de
plusieurs des trois noyaux d'ossification de l'acromion peut,
lorsqu'il devient instable par tractions rptes du deltode,
favoriser un conflit antrosuprieur [27] (figure22.6).
Le conflit peut tre d une squelle de fracture du tuber-
cule majeur consolide en dplacement (figure22.7).
chographie ou imagerie par rsonance
magntique (IRM)?
Cette question est trs controverse. En thorie, la phase
aigu, l'chographie peut suffire si elle vient en complment
des radiographies, si elle est ralise par un oprateur comp-
tent effectuant un examen bilatral comparatif, avec un
quipement performant, guid par l'examen clinique pra-
lable du mdecin clinicien. En pratique, l'on peut craindre
que le manque de mdecins comptents en chographie de
l'paule oblige orienter les patients en IRM. la phase
chronique, l'chographie est sans discussion insuffisante.
223
 paule
Imagerie des ruptures de coiffe

Figure22.6. Radiographies de l'paule gauche (a) de face en rotation externe et (b) profil de Lamy montrent un os acromiale, rsultant d'une non-
fusion (aprs 22 25 ans) d'un des trois noyaux d'ossification de l'acromion.
Il peut, lorsqu'il devient instable par tractions rptes du deltode, favoriser un conflit antrosuprieur

Figure22.8. chographie : large bursite sous-acromiale.

Figure22.7. Radiographie de l'paule gauche de face en rotation neutre.

Le conflit est d une ascension du tubercule majeur, squelles de fracture
consolide en dplacement.

la phase aigu ou subaigu, il est essentiellement demand ture tendineuse rcente (figure22.9), calcifications tendi-
de dterminer la cause de la douleur : bursite sous-acro- neuses (figure22.10), instabilit du tendon du long biceps
miale (>2 mm d'paisseur) (figure 22.8), panchement (figure22.11) [19].
intra-articulaire glnohumral ou acromioclaviculaire, rup-

224

Figure 22.9.chographie : rupture tendineuse d'allure rcente avec
panchement intra-articulaire glnohumral et bursite sous-acromiale.
Figure 22.10.chographie : calcifications tendineuses des supra- et
infrapineux.
L'chographie dynamique permet parfois de montrer le bom-
bement du ligament acromiocoracodien lors du passage du
tendon suprapineux en rotation externeabduction en
reproduisant la douleur [2]. Elle permet parfois d'objectiver
la dformation de la bourse sous-acromio-deltodienne avec
dplacement du liquide en son sein [23].
L'association d'une bursite sous-acromiale et d'un pan-
chement intra-articulaire glnohumral est quasi patho-
gnomonique d'une rupture transfixiante de la coiffe. Les
calcifications en cours de rsorption sont fragmentes,
limites floues et entoures d'un halo inflammatoire (en
hypersignal T2 l'IRM et hypochogne l'chographie),
et s'accompagnent d'une large bursite sous-acromiale
volontiers sous tension (figure 22.12). Dans les ruptures
tendineuses rcentes, les berges de la rupture sont volon-
tiers dmaties. Certaines ruptures ne surviennent que
dans un contexte traumatique : rupture en plein corps du
paule
Imagerie des ruptures de coiffe
tendon ou la jonction myotendineuse du suprapineux
(figure22.13) et rupture isole du tendon infrapineux. Il
faut particulirement faire attention la rupture du ten-
don du subscapulaire en plein corps distance d'une bute
coracodienne, pige diagnostique classique, car le tendon
reste insr sur le trochin.
l'chographie ou en IRM, on ne peut diffrencier de faon
certaine rupture partielle de simple tendinose et mme de
petites ruptures transfixiantes.
Phase chronique
L'imagerie doit rpondre aux sept questions suivantes :
1. Causes des conflits (osseux, articulaire, bursal)?
2. Nature de la lsion tendineuse entre les quatre types
de lsions : tendinose, rupture partielle superficielle
(versant bursal du tendon) ou profonde (versant articu-
laire), clivage longitudinal (selon le grand axe du ten-
don) ou rupture transfixiante?
3. Localisation de la lsion tendineuse la rupture peut
intresser tout ou partie du tendon?
4. Rtraction tendineuse?
5. Muscles involution graisseuse et amyotrophie?
6. Articulation glnohumrale : omarthrose? Centre ou
excentre?
7. tat du tendon long biceps?
Radiographies standard
Voir ci-dessus le paragraphe Phase aigu ou subaigu.
chographie, IRM, arthro-IRM
ou arthroscanner?
la phase chronique, dans le cadre d'un bilan propratoire,
l'chographie est sans discussion insuffisante car elle ne
permet pas une tude globale de l'paule et ne rpond pas
aux sept questions indiques plus haut [3].
Arthroscanner en France (pour les raisons conomiques que
l'on connat) et arthro-IRM dans le reste du monde dve-
lopp sont les examens propratoires de rfrence. L'IRM
peut tre prise en dfaut dans la diffrenciation entre petites
ruptures transfixiantes, ruptures partielles et tendinose
(figure22.14). Les hypersignaux T2 intratendineux non liqui-
diens peuvent en effet correspondre l'une ou l'autre [29].
La fiabilit de l'IRM pour le diagnostic des ruptures des
supra- et infrapineux est bonne, avec une sensibilit de
l'ordre de 80 100 % et une spcificit de l'ordre de 94 99 %
dans les ruptures transfixiantes, et respectivement de 50
89% et de 75,5 99 % pour les ruptures partielles [14, 21, 22,
25]. Les performances de l'IRM sont bien moindres dans les
ruptures du subscapulaire.
Arthro-IRM et arthroscanner prsentent la meilleure fiabi-
lit, valuant correctement la rupture tendineuse dans prs
de 100 % des cas pour les supra- et infrapineux, et de l'ordre
de 80 % des cas pour le subscapulaire [4].
Il nous faut donc rpondre aux sept questions du bilan pr-
opratoire.
225
 paule
Imagerie des ruptures de coiffe

B
Figure22.11. a. Classification de Bennett de l'instabilit de la portion verticale du tendon du long biceps. b. Coupe axiale T2 fat sat d'une subluxa-
tion du tendon du long biceps cheval sur le tubercule mineur par rupture du mur interne de la gouttire du biceps (complexe ligamentaire consti-
tu du ligament glnohumral suprieur et du faisceau mdial du ligament coracohumral).
LCHL : ligament coraco-humral latral; LCHM : ligament coraco-humral mdial; LGHS : ligament glno-humral suprieur.

1. Causes des conflits? Les coupes sagittales montrent au
mieux les lments extrinsques l'origine du conflit sur
les tendons : enthsophyte sous-acromial l'insertion du
ligament acromiocoracodien (LAC) (figures 22.5 et
22.15), ostophytose et hypertrophie synoviale sous-
acromiale de l'arthrose acromioclaviculaire quasi
constante.
2. Nature de la lsion tendineuse? Il peut s'agir de : tendi-
nose (figure 22.16), rupture partielle superficielle (ver-
sant bursal du tendon) (figures22.17 et 22.18) ou pro-
fonde (versant articulaire) (figures 22.19 et 22.20),
clivage longitudinal (selon le grand axe du tendon)
(figures 22.18c et 22.21) ou rupture transfixiante
(figures22.21 et 22.22).

226
 paule
Imagerie des ruptures de coiffe

A B
Figure22.12. Coupes (a) sagittale et (b) axiale T2 fat sat : calcifications du tendon subscapulaire en cours de rsorption, fragmentes, limites
floues entoures d'un halo inflammatoire (en franc hypersignal T2 liquidien) et d'une large bursite sous-acromiale.

A B C
Figure22.13. Coupes (a) frontale et (b) sagittale T2 fat sat : rupture traumatique en plein corps du tendon suprapineux. L'attache du tendon
suprapineux est prserve sur la coupe sagittale distale passant par l'enthse trochitrienne. (c) Rupture transfixiante en plein corps du tendon
suprapineux sur la coupe sagittale passant par le centre de la tte humrale. Ces ruptures en plein corps du tendon sont traumatiques.

3. Localisation de la lsion tendineuse : quel(s)
tendon(s)? Quelle partie du(des) tendon(s)? [26]. La
rupture peut intresser tout ou partie d'un tendon. Le
plan sagittal oblique (perpendiculaire au corps de la sca-
pula) est le meilleur plan de coupes afin de dterminer
la localisation des lsions de la coiffe (figures 22.21b,
22.22c, 22.23). L'essentiel des lsions dbute l'insertion
du suprapineux et s'tend vers l'arrire l'infrapineux
(figure22.21) et/ou vers l'avant travers l'intervalle de
coiffe, vers le tendon subscapulaire. Les ruptures du
subscapulaire dbutent son tiers suprieur
(figure 22.24) et se propagent vers le bas. Le meilleur
plan de coupe pour son tude est le plan sagittal
(figure22.24). Les autres plans sont soumis aux artfacts
de volume partiel. Une rupture isole du subscapulaire
voque trs fortement une lsion traumatique
(figure22.25). Il en va de mme pour les ruptures isoles
de l'infrapineux. Les tendons supra- et infrapineux
sont troitement lis non seulement fonctionnellement
mais aussi anatomiquement puisque des fibres de l'in-
frapineux se prolongent en avant et se mlent celles
du suprapineux environ 1 cm avant l'insertion. Cela
explique trs probablement les clivages longitudinaux
de l'infrapineux associs aux ruptures du suprapineux

227
 paule
Imagerie des ruptures de coiffe

A B C
Figure22.14. ac. La coupe d'IRM sagittale T2 fat sat montre un hypersignal modr qui ne parat pas transfixiant : tendinose ou rupture partielle
sur le versant profond du tendon suprapineux? Lors de l'infiltration de la bourse sous-acromio-deltodienne, passage du contraste travers le
tendon. La coupe sagittale de bursoscanner montre une rupture transfixiante du suprapineux. L'IRM peut tre prise en dfaut pour diffrencier
ruptures transfixiantes, partielles de simple tendinose.

A B
Figure22.15. Coupes (a) frontale et (b) sagittales T2 fat sat.
La coupe sagittale dmontre au mieux les lments extrinsques du conflit sous-acromial : enthsophyte sous-acromial l'insertion du ligament acromio-
coracodien et ostophyte sous-acromial de l'arthrose acromioclaviculaire.

A B C
Figure22.16. a, b. l'chographie, tendinose du suprapineux, qui est paissi et prsente une plage hypochogne, mal limite
L'image b montre de plus de fines images linaires hyperchognes. Il peut s'agir de fines calcifications intratendineuses ou d'une mtaplasie chondrode qui
prcde les calcifications. (c) l'IRM, franche tendinose figure par un paississement et un hypersignal T2 d'intensit modre (non liquidien) du tendon.

228

(voir figures 22.18c, 22.21). En cas d'atteinte isole du
tendon petit rond, particulirement s'il y a involution
graisseuse et amyotrophie, une atteinte du nerf axillaire
(circonflexe) ou du nerf petit rond doit tre suspecte.
4. Rtraction tendineuse? En France, grce au travail ra-
lis par Thomazeau pour la Socit franaise d'arthros-
copie (SFA) [26], la rtraction tendineuse est apprcie
par rapport au col anatomique de la tte humrale :
rtraction distale, en dehors de son extrmit externe,
proximale en dedans de son extrmit interne et inter-
Figure22.17. Coupe sagittale T2 fat sat : fine rupture partielle superfi-
cielle l'union des tendons supra- et infrapineux.
A B
Figure22.18. Coupes (a) frontale et (b, c) sagittales T2 fat sat : rupture partielle superficielle du tendon suprapineux.
La coupe sagittale plus proximale montre de plus de fines fissures longitudinales de jonction myotendineuse. Large bursite sous-acromiale, ossification
sous-acromiale l'insertion du ligament acromiocoracodien et arthrose acromioclaviculaire constituent les autres lments de ce conflit sous-acromial
typique.
paule
Imagerie des ruptures de coiffe
mdiaire entre les deux (figure 22.26). Rtractions dis-
tale (voir figures 22.21 et 22.22) et intermdiaire
(figure22.27) prsentent un bon pronostic fonctionnel
en cas de rinsertion tendineuse. La rtraction est va-
lue sur les coupes coronales pour le suprapineux (voir
figures22.21a et 22.22a) et sur les coupes axiales pour les
infrapineux (voir figure22.21d,e) et subscapulaire (voir
figure22.25a).
5. Involution graisseuse musculaire et amyotrophie?
L'involution graisseuse est value au scanner sur les
coupes en fentrage parties molles, et en IRM sur les
coupes en pondration Spin Echo T1. On utilise toujours
en France la classification de Goutallier et Bernageau
[11], en quatre stades Stade 1 : 100 % de muscle; stade
2 : muscle > graisse; stade 3 : muscle = graisse; stade 4 :
muscle < graisse (figures22.28 et 22.29). L'amyotrophie
est value pour le suprapineux sur la coupe sagittale,
dite vue en Y, passant entre bord mdial du proces-
sus coracode et bord latral de l'chancrure spinogl-
nodienne (figures22.28b et 22.29b). Si le corps charnu
du muscle suprapineux est convexe au-dessus de la
ligne joignant le sommet du processus coracode et le
sommet de l'pine de la scapula, la trophicit musculaire
est satisfaisante [13] (figure22.28b).
6. On value l'omarthrose et le centrage de la tte
humrale par rapport la glne. Dans les omarthroses
excentres secondaires une large rupture ancienne de
coiffe, la tte humrale est ascensionne et subluxe en
arrire (voir figure 22.3). On discute alors l'indication
d'une prothse glnohumrale inverse. Il faut valuer la
qualit de l'os glnodien, la prsence d'une pente gl-
nodienne postrieure.
C
229
 paule
Imagerie des ruptures de coiffe

A B
Figure22.19. Coupes (a) frontale et (b) sagittale T2 fat sat : petite rupture partielle sur le versant profond du tendon suprapineux (infrieure
50% de l'paisseur tendineuse).

A B
Figure22.20. Coupes (a) frontale et (b) sagittale T2 fat sat : large rupture partielle sur le versant profond du tendon suprapineux (suprieure
50% de l'paisseur tendineuse).
Franche tendinose du suprapineux, bursite sous-acromiale et ossification sous-acromiale l'insertion du ligament acromiocoracodien constituent les
autres lments du conflit.

7. tat du tendon long biceps? Il peut tre le sige d'une ten-
dinose, fissur ou totalement rompu etalors rtract vers le
bas. L'instabilit de la portion verticale du tendon est va-
lue sur les coupes horizontales grce la classification de
Bennett (voir figure 22.11a) [18, 20]. La rupture du mur
interne de la gouttire du long biceps (complexe ligamen-
taire constitu du ligament glnohumral suprieur et du
faisceau mdial du ligament coracohumral) autorise une
luxation mdiale du tendon long biceps. La luxation se fait
en avant du tendon subscapulaire si celui-ci est intgre ou
en arrire si le subscapulaire est galement dsinsr (voir
figure 22.11b). Une rupture du ligament humral trans-
verse (faisceau latral du ligament coracohumral) autorise
galement une luxation mdiale du long biceps.

230
 paule
Imagerie des ruptures de coiffe

A B C

Figure 22.21. a. Coupe frontale : rupture trans-

D E
fixiante du tendon suprapineux en rtraction dis-
tale. b. La coupe sagittale T2 fat sat distale montre
que la rupture s'tend au tiers antrieur du tendon
infrapineux. c. La coupe sagittale plus proximale
montre de larges clivages longitudinaux de la jonc-
tion myotendineuse de l'infrapineux. d, e. Les
coupes axiales T2 fat sat montrent la rupture
transfixiante de la partie haute du tendon infra-
pineux en rtraction distale et les larges clivages
longitudinaux de la jonction myotendineuse de
l'infrapineux.

A B C
Figure 22.22. Les coupes (a) frontale et (b) axiale T2 fat sat montrent la rupture transfixiante du tendon suprapineux en rtraction distale.
c. La coupe sagittale T2 fat sat distale montre que la rupture s'tend aux fibres antrieures du tendon infrapineux.

231
 paule
Imagerie des ruptures de coiffe

Suprapineux A B

Infrapineux
Subscapulaire

C D

Figure22.23. Le plan sagittal (perpendiculaire au corps de la scapula) est le

meilleur plan de coupes afin de dterminer la localisation des lsions de la coiffe.

Forme clinique particulire :

leconflit postrosuprieur
de Gilles Walch
Dcrit par le Franais Gilles Walch en 1991 [28], ce conflit sur-
vient en abduction-rotation externe (ABER), lors de l'armer du
bras, dans les sports de lancer. Le conflit se produit entre Figure22.24. a, b. Les coupes sagittales T2 fat sat montrent une petite rup-
ture partielle en hypersignal franc de type liquidien sur le versant profond
labrum postrosuprieur (entre 9 heures et midi) et face pro- du tendon subscapulaire son tiers suprieur. c, d. Les coupes axiales
fonde des tendons supra- et infrapineux. L'imagerie en coupes montrent un hypersignal T2 bien moins intense, ce qui n'aurait pas fait por-
peut tre ralise en position d'armer du bras, dite ABER, afin ter le diagnostic de rupture mais de tendinose. Le plan sagittal est le meil-
de mieux dtecter ce type de lsion, particulirement les dsin- leur plan d'tude du subscapulaire. Les autres plans sont soumis aux art-
facts de volume partiel.
sertions de la face profonde des tendons (figure22.30).

A B

Figure22.25. Coupes (a) axiale et (b) sagittale T2 fat sat montrant une large rupture transfixiante post-traumatique en plein corps du tendon
subscapulaire.
Impaction ostochondrale du ple antrieur de la tte humrale et dsinsertion du labrum postrieur : signes d'instabilit glnohumrale postrieure.

232
 paule
Imagerie des ruptures de coiffe

Rtraction
Distale Intermdiaire Proximale

Apex

A B

Figure22.26. Thomazeau a tabli pour la SFA les critres de mesure de
la rtraction tendineuse par rapport au col anatomique de la tte
humrale : rtraction distale, en dehors de son extrmit externe, proxi-
male en dedans de son extrmit interne et intermdiaire entre les
deux.
C D
Figure22.27. Rupture transfixiante la jonction des tendons supra- et
infrapineux en rtraction intermdiaire.
La coupe frontale (b) montre au mieux la rtraction tendineuse interm-
diaire l'aplomb du ple suprieur de la tte humrale. La coupe sagittale
(c) montre au mieux la situation de la rupture cheval entre supra- et
infrapineux.

A B
Figure22.28. En IRM, en pondration T1, valuation de l'involution graisseuse des muscles de la coiffe selon la classification de Goutallier et Berna-
geau.
a. Coupe frontale postrieure : involution graisseuse avance du muscle infrapineux de stade 4 (muscle < graisse). b. C'est confirm par la coupe sagittale,
qui dmontre de plus une involution graisseuse dbutante du muscle suprapineux de stade 2 (muscle > graisse) et la trophicit normale du muscle
subscapulaire en stade 1 (100 % de muscle). La coupe sagittale en Y montre par ailleurs une excellente trophicit musculaire du suprapineux.

233
 paule
Imagerie des ruptures de coiffe
Coiffe postopratoire [1, 5]
Seul l'arthroscanner ou l'arthro-IRM permet de juger d'une
rinsertion tendineuse. Les remaniements fibrocicatriciels
postopratoires donnent en effet en IRM et l'chographie
des anomalies impossibles diffrencier d'une re-rupture.
Le pige de l'interprtation de l'imagerie postopratoire
aprs rinsertion de la coiffe est de considrer comme rci-
dive de rupture le passage de produit de contraste l'inter-
face des tendons supra- et infrapineux (figure 22.31). Il
s'agit d'une image non pathologique due la superposition
des lames tendineuses rinsres [1, 5]. Autre pige clas-
sique trop souvent mal interprt : le passage du produit
Figure 22.29. La coupe sagittale en Y en pondration T1 montre une
franche amyotrophie puisque la fosse suprapineuse est plus des deux
tiers dshabite.
A B
Figure22.30. ac. Conflit postrosuprieur de Gilles Walch.
Les coupes axiales d'arthroscanner montrent une rupture partielle sur le versant profond des tendons supra- et infrapineux et une dsinsertion du labrum
postrieur. Les coupes ralises en position d'armer du bras, abduction-rotation externe (ABER) amliorent la visualisation de la rupture partielle sur le
versant profond de la jonction supra-/infrapineux.
234
de contraste travers l'intervalle de coiffe, aspect postop-
ratoire habituel sans valeur pathologique [1, 5]. Les coupes
sagittales sont l encore trs prcieuses et font au mieux la
preuve de la couverture des tubercules majeur et mineur
par les tendons.
Diagnostics diffrentiels
desruptures de coiffe
Capsulite rtractile [15]
Le diagnostic est avant tout clinique. L'injection intra-
articulaire glnohumrale permet de s'en assurer en
dmontrant la tension articulaire douloureuse et l'absence
de remplissage des rcessus antro-internes en dbut d'in-
jection (figure22.32a). Une distension capsulaire associe
une infiltration cortisone et une rducation active
Figure22.31. Coupe sagittale latrale d'arthro-IRM en T2 fat sat : pige de
l'interprtation de l'imagerie postopratoire aprs rinsertion de la coiffe.
Le passage de produit de contraste l'interface des tendons supra- et
infrapineux ne doit pas tre considr comme un signe de rcidive de
rupture. Il est d la superposition des lames tendineuses rinsres.
C
 paule
Imagerie des ruptures de coiffe

Figure22.32. a. L'injection intra-articulaire glnohumrale dmontre la tension articulaire douloureuse et l'absence de remplissage des rcessus
antro-internes en dbut d'injection. b. Une distension capsulaire associe une infiltration cortisone et une rducation active assurent le meil-
leur traitement.

A B C

D E
Figure22.33. ad. Coupes frontales et axiales IRM en T2 fat sat : compression du nerf par un kyste mucode paraglnodien multilocul dans les
chancrures supraglnodienne et spinoglnodienne. e. Coupe axiale d'arthroscanner : fissure de la base du labrum postrosuprieur communi-
quant avec le kyste paraglnodien et comblant l'chancrure spinoglnodienne.

assurent le meilleur traitement (figure 22.32b). Quelques
signes de capsulite ont t proposs en IRM, notamment
l'paississement du ligament coracohumral de plus de 4
mm, d'excellente spcificit (95 %), mais de mauvaise sen-
sibilit (57 %) [15], et l'paississement de la capsule dans
l'intervalle de coiffe.
Syndrome canalaire
du nerf suprascapulaire [8]
Syndrome douloureux voire dficitaire des muscles supra-
et/ou infrapineux, le syndrome canalaire du nerf supras-
capulaire peut simuler une rupture tendineuse. Il peut tre
d la compression du nerf par un kyste mucode paragl-
nodien, soit dans l'chancrure supraglnodienne, avec
atteinte des deux muscles, soit dans l'chancrure spinogl-
nodienne, entranant une atteinte isole de l'infrapineux
(figure22.33). La prsence d'un tel kyste atteste avec certi-
tude la prsence d'une fissure du labrum postrosuprieur.
Ces kystes peuvent tre aspirs et infiltrs sous contrle
chographique ou au scanner. Certains sports de lancer
(volley-ball, tennis) peuvent entraner le mme tableau cli-
nique par cisaillement du nerf au sein des tunnels ostofi-

235
 paule
Imagerie des ruptures de coiffe

[7] Farley TE, Neumann CH, Steinbach LS, etal. The coracoacromial arch :
MR evaluation and correlation with rotator cuff pathology. Skeletal
Radiol 1994; 23 : 6415.
[8] Fritz RC, Helms CA, Steinbach LS. Suprascapular nerve entrapment : eva-
luation with MR imaging. Radiology 1992; 182 : 43744.
[9] Gaskin CM, Helms CA. Parsonage-Turner syndrome : mr imaging findings
and clinical information of 27 patients. Radiology 2006; 240 : 5017.
[10] Gold RH, Seeger LL, Yao L. Imaging shoulder impingement. Skeletal
Radiol 1993; 22 : 55561.
[11] Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, etal. Fatty muscle degeneration in
A cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop
Relat Res 1994; 304 : 7883.
[12] Huang LF, Rubin DA, Britton CA. Greater tuberosity changes as revealed
by radiography : lack of clinical usefulness in patients with rotator cuff
disease. AJR 1999; 172 : 13818.
[13] Lucas C, Thomazeau H, Rolland Y, etal. valuation de la trophicit des
muscles de la coiffe des rotateurs. In : Laredo JD, Bard H, editors. La coiffe
des rotateurs et leur environnement. Montpellier : Sauramps Mdical;
1996. p. 22532.
[14] Martin-Hervas C, Romero J, Navas-Acien A, etal. Ultrasonography and
magnetic resonance images of rotator cuff lesions compared with
arthroscopiy and open surgery findings. J Shoulder Elbow Surg 2001;
10(5) : 4105.
[15] Mengiardi B, Pfirrmann CW, Gerber C, etal. Frozen shoulder : MR arthro-
graphic findings. Radiology 2004; 233(2) : 48692.
[16] Middernacht B, De Grave PW, Van Maele G, et al. What do standard
radiography tell about the shoulder with cuff tear arthropathy? J Orthop
B Surg Res 2001; 6 : 1.
Figure22.34. ac. Coupes axiale, frontale et sagittale IRM en T2 fat sat: [17] Mole D, Kempf JF, Gleyze P, etal. Rsultats du traitement arthroscopique
exceptionnel syndrome de Parsonage et Turner dme du muscle des tendinopathies non rompues de la coiffe des rotateurs. Les calcifica-
infrapineux droit. tions. Rev Chir Orthop 1993; 19 : 53241.
[18] Nakata W, Katou S, Fujita A, etal. Biceps pulley : normal anatomy and
associated lesions at MR arthrography. Radiographics 2011; 31 : 791
breux. L'imagerie ne montre alors que la myopathie d- 810.
[19] Peetrons P. chographie de la coiffe des rotateurs et des structures priar-
mateuse la phase aigu et en involution graisseuse, un ticulaires. In : Peetrons P, Chhem R, editors. Le membre suprieur. Atlas
stade plus avanc. d'chographie du systme locomoteur, Vol. 1. Montpellier : Sauramps
Mdical; 2000. p. 113.
[20] Petchprapa CN, Beltran LS, Jazrawi LM, et al. The rotator interval : a
Syndrome de Parsonage et Turner [9] review of anatomy, function, and normal and abnormal MRI appearance.
Exceptionnel, il s'agit d'un tableau clinique trs particulier de AJR 2010; 195(3) : 56776.
[21] Quinn SF, Sheley RC, Demlow TA, Szumowski J. Rotator cuff tendon
nvralgie hyperalgique, dficitaire et amyotrophiante de tears: evaluation with fat-suppressed MR imaging with arthroscopic cor-
l'paule d'apparition brutale (figure22.34). relation in 100 patients. Radiology 1995; 195 : 497501.
[22] Rafii M, Firooznia H, Sherman O, etal. Rotator cuff lesions : Signal pat-
Rfrences terns at MR imaging. Radiology 1990; 177 : 81723.
[1] Boileau P, Brassart N, Watkinson DJ, et al. Arthroscopic repair of full- [23] Read JW, Perko M. Shoulder ultrasound : diagnostic accuracy for impin-
thickness tears of the supraspinatus : does the tendon really heal? J Bone gement syndrome, rotator cuff tear, and biceps tendon pathology.
Joint Surg Am 2005; 87(6) : 122940. JShoulder Elbow Surg 1998; 7(3) : 26471.
[2] Brasseur JL, Tardieu M. chographie de l'paule. In : chographie du sys- [24] Resnick D. Diagnosis of bone and joints disorders. In : Philadelphie : WB
tme locomoteur. Paris : Masson; 1999. p. 87121. Saunders; 1996. p. 157597.
[3] Bryant L. A comparison of clinical estimation, ultrasonography, magnetic [25] Robertson PL, Schweitzer ME, Mitchell DG, etal. Rotator cuff disorders :
resonance imaging, and arthroscopy in determining the size of rotator interobserver and intraobserver variation in diagnosis with MR Imaging.
cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2002; 219 : . Radiology 1995; 194 : 8315.
[4] Charousset C, Bellache L, Duranthon LD, Grimberg J. Accuracy of CT [26] Thomazeau H, Gleyze P, Lafosse L, etal. Arthroscopic assessment of full-
arthrography in the assessment of tears of the rotator cuff. J Bone Joint thickness rotator cuff tears. Arthroscopy 2000; 16(4) : 36772.
Surg Br 2005; 87(6) : 8248. [27] Uri DS. MR imaging of shoulder impingement and rotator cuff disease.
[5] Charousset C, Grimberg J, Duranthon LD, Bellache L. Arthro-CT analysis Update in musculoskeletal imaging. Radiologic Clinics of North America
of rotator cuff tears healing after arthroscopic repair : analysis of predic- 1997; 35(1) : 7796.
tive factors in a consecutive series of 167 arthroscopic repairs. Rev Chir [28] Walch G, Liotard JP, Boileau P, Noel E. Un autre conflit de l'paule : Le
Orthop Reparatrice Appar Mot 2006; 92(3) : 22333. conflit glnodien postrosuprieur. Rev Chir Orthop 1991; 77 : 5714.
[6] Epstein RE, Schweitzer ME, Frideman BG, etal. Hooked acromion preva- [29] Zlatkin MB, Ianotti JP, Roberts MC, etal. Rotator cuff tears : Diagnostic
lence on MR images of painful shoulders. Radiology 1993; 187 : 479. performance of MR imaging. Radiology 1989; 172(1) : 2239, MB.

236

Chapitre 23
Tendinopathies non rompues
ettendinites calcifiantes
A. Godenche, P. Collotte, C. Lvigne, D. Mol
RSUM
Le diagnostic des tendinopathies calcifiantes est facile ds la ralisation
d'un bilan radiographique standard.
Les tendinopathies non rompues non calcifiantes de la coiffe des rota-
teurs reprsentent un groupe lsionnel trs vari et l'imagerie par rso-
nance magntique (IRM) a permis d'en prciser le dmembrement. Elles
correspondent deux situations diffrentes : les tendinopathies du sujet
d'ge mr survenant souvent dans un contexte professionnel manuel
mais galement chez les sujets sdentaires; les tendinopathies du sujet
jeune survenant chez des patients sportifs dans un contexte microtrau-
matique, traumatique, ou de surutilisation de l'paule.
Deux thories physiopathologiques s'affrontent : la thorie du conflit
sous-acromial c'est l'impingement syndrome de Neer ; la thorie
dgnrative le primum movens se situe au niveau du tendon. Cepen-
dant, ces deux thories ne s'excluent pas et interviennent probablement
de faon complmentaire.
Cliniquement, l'paule doit tre parfaitement souple, les signes de conflit
tant positifs dans plus de 90 % des cas mais restant trs peu spci-
fiques. L'IRM est l'examen de choix; il doit liminer une rupture partielle
tendineuse et peut mettre en vidence un hypersignal non liquidien
tmoignant de cette tendinopathie parfois associe une bursite sous-
acromiale.
Le traitement doit tre dans un premier temps mdical et comprendre des
infiltrations de corticodes sous contrle radiographique. En cas d'chec de
ce traitement, une acromioplastie, aujourd'hui ralise par arthroscopie,
doit tre discute. Lorsque l'indication est bien pose, les rsultats de
l'acromioplastie sont satisfaisants et restent stables dans le temps.
Chez le sujet jeune, une cause mcanique doit tre recherche, notam-
ment la pratique intensive d'un sport d'arm. Deux grands types de
pathologie sont retrouvs : les tendinopathies par conflit glnodien pos-
trosuprieur (en cas d'chec du traitement mdical, la glnoplastie
arthroscopique est aujourd'hui le traitement de choix); les tendinopa-
thies microtraumatiques de surmenage avec conflit interne (le traite-
ment doit alors tre adapt aux lsions anatomiques).
Les tendinites calcifiantes sont trs frquentes et leurs tiologies restent
ce jour inconnues.
La radiographie standard reste l'examen de choix pour le diagnostic des
tendinites calcifiantes. L'examen clinique doit liminer une raideur arti-
culaire associe. Le traitement doit tre mdical dans un premier temps,
avec la ralisation d'infiltrations de corticodes sous contrle radiogra-
phique. En cas d'chec de ce traitement, l'exrse arthroscopique des
calcifications est le traitement de choix. L'exrse complte de la calcifi-
cation est indispensable. La rcupration fonctionnelle se fait sur plu-
sieurs mois. Les rsultats cliniques sont bons et directement lis la
disparition radiographique de la calcification.
MOTS CLS
paule. Coiffe des rotateurs, Tendinopathie. Calcifications.
Acromioplastie
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
PAULE
Introduction
L'analyse fine de la smiologie clinique associe au progrs
de l'imagerie de l'paule a permis ces dernires annes un
dmembrement lsionnel prcis de la pathologie de la coiffe
des rotateurs. Les ruptures transfixiantes et les ruptures par-
tielles de la coiffe des rotateurs seront analyses dans des
chapitres ultrieurs de cet ouvrage. Le diagnostic des tendi-
nopathies calcifiantes est facile ds la ralisation d'un bilan
radiographique standard. En revanche, les tendinopathies
non rompues, non calcifiantes de la coiffe des rotateurs
reprsentent un groupe lsionnel trs vari dont le diagnos-
tic prcis et le traitement restent difficiles et portent souvent
controverse. L'analyse fine de la physiopathologie a permis
nanmoins d'en tablir un dmembrement lsionnel avec le
support de l'imagerie et notamment de l'imagerie par rso-
nance magntique (IRM). Nous analyserons successivement
dans ce chapitre les tendinopathies non rompues non calci-
fiantes de la coiffe des rotateurs, puis les tendinopathies cal-
cifiantes.
Tendinopathies non rompues non
calcifiantes de la coiffe des rotateurs
Cette pathologie peut se dfinir par l'existence d'une paule
douloureuse chronique voluant depuis au moins 3mois en
l'absence de rupture anatomique des tendons de la coiffe
des rotateurs et de calcifications de ces tendons. Cela sous-
entend d'avoir limin une capsulite rtractile, une patholo-
gie dgnrative articulaire (omarthrose, arthrite), une
pathologie acromioclaviculaire et une nvralgie cervicobra-
chiale, ces diagnostics pouvant avoir une traduction clinique
sans aucune expression sur des radiographies simples. L'ana-
lyse des tudes cliniques de Walch en 1993 pour les Journes
Lyonnaises de l'paule [20] et des symposiums de la Socit
franaise d'arthroscopie (SFA) de dcembre 1991 et de
dcembre 2003 [18, 28] nous a conduit distinguer deux
situations diffrentes :
les tendinopathies du sujet d'ge mur survenant souvent
dans un contexte professionnel manuel mais galement
chez des sujets sdentaires;
237
 PAULE
Tendinopathies non rompues ettendinites calcifiantes
les tendinopathies du sujet jeune, survenant chez des
patients sportifs, dans un contexte microtraumatique, trau-
matique ou de surutilisation de l'articulation de l'paule.
Tendinopathies non rompues,
non calcifiantes du sujet d'ge mr
Physiopathologie
Deux thories s'affrontent dans la littrature.
Thorie du conflit sous-acromial
C'est l'impingement syndrome de Neer [26]. Le primum
movens se situe pour Neer au niveau de la vote acromioco-
racodienne. Le suprapineux entre en conflit avec le bord
antrieur de l'acromion et le ligament acromiocoracodien en
lvation antrieure du bras, crant ainsi des lsions d'inflam-
mation et de fibrose (conflit stade II), voire de rupture (conflit
stade III). Cette hypothse est sduisante mais on peut lui
opposer certains arguments : d'une part, les lsions d'inflam-
mation et de fibrose qu'elle dcrit ne sont pas constantes et,
lorsqu'elles existent, elles sont plus frquemment situes la
face profonde du tendon; d'autre part, le type acromial n'est
pas particulirement agressif pour de nombreux patients
porteurs de tendinopathies. Cependant, on ne peut contes-
ter l'efficacit de l'acromioplastie dans la majorit des cas
dans ce contexte tiologique du sujet d'ge mr. Bjrnsson a
mme montr que l'acromioplastie protgerait les tendons
de la coiffe des rotateurs ou, du moins, ralentirait l'volution
de la tendinopathie, ce qui expliquerait un taux de ruptures
partielles ou totales de la coiffe des rotateurs plus faible chez
une population de patients ayant bnfici d'une acromio-
plastie plusieurs annes au pralable [5].
Thorie dgnrative
Le primum movens se situe au niveau du tendon. Codman
[8] avait dj not en 1934 une zone critique la face pro- diagnostic de ces tendinopathies non rompues non calci-
fonde de l'insertion du suprapineux qui se fragilise avec
l'ge. Les tudes cadavriques, histologiques et microangio-
graphiques [31, 34, 40, 45] ont ensuite montr qu'il existait
au niveau de cette zone une diminution de la vascularisation
et un appauvrissement en tnocyte qui se transforme en
chondrocyte par mtaplasie. Des tudes rcentes [6, 9] ont
confirm cette fragilisation progressive intrinsque des ten-
dons en retrouvant des causes gntiques et biochimiques.
Cependant, ces deux thories ne s'excluent pas et il est vrai-
semblable qu'elles interviennent de faon complmentaire.
Des lsions tendineuses, quelles qu'elles soient, vont dimi-
nuer l'efficacit du tendon, la coiffe des rotateurs assurant
alors moins bien son rle dans l'abaissement et le centrage
de la tte humrale; il en rsultera une ascension de la tte
lors de l'lvation active et un conflit sous-acromial secon-
daire. La rptition du conflit fragilisera alors encore ce ten-
don, aboutissant un vritable cercle vicieux, ce qui a t
retrouv lors d'tudes au laboratoire [33]. Le type acromial a
peu d'importance dans la survenue de ce conflit secondaire,
mais il semble logique de penser que le conflit apparatra
d'autant plus rapidement et sera d'autant plus mal support
que l'acromion est plus agressif.
238
Diagnostic clinique et imagerie
Dans les deux sries des symposiums de la SFA de 1991 et
2003 [18, 28], l'ge moyen au moment de l'intervention est
respectivement de 48 et 49 ans, avec une discrte prdomi-
nance fminine. Lorsqu'il existe un traumatisme inaugural
(environ 30 % des cas), celui-ci n'est pas spcifique et sur-
vient le plus souvent dans le cadre du travail. L'examen cli-
nique voque une souffrance de la coiffe des rotateurs. Pour
pouvoir voquer ce diagnostic, l'paule doit tre parfaite-
ment souple, une raideur articulaire mme minime pouvant
expliquer elle seule une symptomatologie douloureuse. Les
signes de conflit (Neer, Hawkins, Yocum) sont positifs dans
plus de 90% des cas, mais restent trs peu spcifiques car ils
comportent tous une rotation interne force qui est tou-
jours douloureuse quelle que soit la pathologie de l'paule.
Le test de Jobe tait not positif dans 38% des cas (diffren-
tiel moyen de 1 kg) mais surtout douloureux. Un contexte
de cervicalgie associe est frquent (45 % des cas dans les
symposiums SFA).
La radiographie de profil retrouve une majorit d'acro-
mions de type 3 (46%) et 2 (43%), mais aussi 11% de type 1
selon la classification de Bigliani-Morrison [4] (figure23.1).
La radiographie simple effectue de faon reproductible
avec trois rotations et un clich de profil limine toute calci-
fication tendineuse (figures23.2 et 23.3).
Par dfinition, dans cette pathologie, l'arthroscanner est
normal quant l'analyse de la coiffe des rotateurs. Il est alors
trs important d'analyser la portion proximale du subscapu-
laire et une ventuelle instabilit du long biceps, car une
lsion partielle profonde du subscapulaire qui sort du cadre
nosologique tudi peut entraner une paule douloureuse
non dficitaire.
L'IRM est l'examen de choix dans le dmembrement et le
fiantes de la coiffe des rotateurs. Elle limine une rupture de
la face superficielle du tendon pour laquelle l'arthroscanner
serait normal, mais elle doit aussi liminer une rupture intra-
tendineuse qui serait l'origine d'un hypersignal liquidien
intratendineux et qui ferait alors sortir le patient de ce
contexte de tendinopathie non rompue de la coiffe des rota-
teurs (figure23.4).
Cependant, dans l'analyse de nombreuses tudes de la litt-
rature, tous les patients n'ont pas bnfici d'une IRM; il est
probable que des lsions de ruptures intratendineuses ont
t incluses tort dans cette pathologie de tendinopathie
non rompue de la coiffe des rotateurs, ce qui a probable-
ment perturb l'analyse des rsultats des diffrents traite-
ments. L'IRM peut mettre en vidence un hypersignal non
liquidien de la coiffe des rotateurs, tmoignant de cette ten-
dinopathie non rompue parfois associe une bursite sous-
acromiale qui serait le tmoin de ce conflit antrosuprieur.
Traitement
Principes thrapeutiques
L'examen clinique et le bilan d'imagerie auront limin une
pathologie rgionale comme une pathologie acromioclavicu-
laire, une nvralgie cervicobrachiale et surtout une raideur

Figure23.1. Les trois formes d'acromion selon Bigliani-Morrison.
Figure23.2. Bec acromial de face.
Figure23.3. Bec acromial de profil.
PAULE
Tendinopathies non rompues ettendinites calcifiantes
articulaire. Un traitement mdical bien conduit devra tre
instaur pour une dure minimale de 6mois avant d'envisa-
ger un traitement arthroscopique. Ce traitement mdical
doit consister en la prescription d'antalgiques, d'anti-inflam-
matoires non strodiens (AINS) et d'une rducation adap-
te. Cette rducation doit permettre d'entretenir de bonnes
amplitudes articulaires, notamment par un protocole d'auto-
tirements et des sances de balnothrapie auxquelles
pourront tre associes des sances de physiothrapie. Nous
sommes personnellement opposs un travail de renforce-
ment musculaire, surtout contre rsistance, qui peut souvent
aggraver les phnomnes inflammatoires et douloureux. Une
adaptation du poste de travail et de l'activit quotidienne du
239
 PAULE
Tendinopathies non rompues ettendinites calcifiantes

patient doit tre ralise en vitant au maximum les gestes

rptitifs et/ou en force avec les bras en lvation. Ce traite-
ment, en dehors de toute contre-indication mdicale, doit
comprendre une ou deux infiltrations de corticodes au
mieux ralises sous contrle cho- ou radiographique, plu-
tt dans la bourse sous-acromiale, mais parfois dans l'articu-
lation glnohumrale si les lsions de tendinopathie semblent
prdominer la face profonde de la coiffe des rotateurs.
Ce n'est qu'en cas d'chec de ce traitement mdical bien
conduit qu'un geste chirurgical aujourd'hui arthroscopique
doit tre discut. Ce dernier consiste en la ralisation d'une
acromioplastie par arthroscopie. Cette acromioplastie a t
dcrite pour la premire fois par Neer ciel ouvert [25], puis
par Ellman [11] qui en a tabli les principes techniques
arthroscopiques, ces derniers ayant t rsums et prciss Figure23.5. Vue arthroscopique d'un bec acromial.
par Philippe Valenti [42]. Le principe est de rsquer la partie
antro-externe de l'acromion en y associant une section du
ligament acromiocoracodien pour obtenir en fin de proc-
dure un acromion plat non agressif pour la coiffe des rota-
teurs (figures 23.5, 23.6, 23.7, 23.8, 23.9, 23.10, vidos 23.1,
23.2, 23.3 ). Une rsection de la bourse sous-acromio-
deltodienne est la plupart du temps associe ce geste
de dcompression osseuse (figure23.11). Le bilan arthro
scopique aussi bien glnohumral que sous-acromial per-
met dans le mme temps d'liminer toute pathologie
associe qui pourrait tre traite lors de la mme inter-
vention. Il est parfois difficile de trancher lors du bilan
propratoire, notamment l'IRM, entre une tendino-
pathie svre et une rupture partielle du tendon. L'ex-
ploration arthroscopique et le dbridement tendineux
pourront alors permettre de trancher et, en cas de rup-
ture tendineuse aprs dbridement tendineux, l'arthros-
copie permettra aujourd'hui la rinsertion tendineuse Figure23.6. Vue arthroscopique par voie postrieure d'un bec acromial
(paule droite).
dans le mme temps.

Figure23.4. Rupture intratendineuse. Figure23.7. Bec acromial de face avant acromioplastie.

240

Figure23.8. Contrle radiographique de face aprs acromioplastie.
Figure23.9. Bec acromial de profil avant acromioplastie.
Figure23.10. Contrle radiographique de profil aprs acromioplastie.
PAULE
Tendinopathies non rompues ettendinites calcifiantes
Figure23.11. Vue arthroscopique d'une bursite sous-acromiale.
Rsultats
L'analyse des diffrentes sries franaises de ces dernires
annes a mis en vidence une amlioration ou une gurison
des patients de 52% [28] 68% des cas [20]; 10% unique-
ment des patients ont voqu un chec de l'intervention. Le
score de Constant postopratoire tait de 77,8 points [18]
et de 82 points [28]. L'accident du travail tait un facteur de
mauvais pronostic dans toutes les sries, de mme que
l'existence d'une raideur articulaire propratoire ainsi que
celle d'une cervicalgie propratoire. L'ge, le sexe, la dure
d'volution propratoire et le mode de commencement
des symptmes n'avaient pas d'incidence sur le rsultat
final. Il n'existait pas de corrlation vidente entre le rsultat
clinique et la forme anatomique de l'acromion sur la radio-
graphie de profil, mais la qualit de l'acromioplastie avait
une incidence sur le rsultat, en particulier avec un effet
ngatif de la persistance d'un bec acromial antromdial. La
constatation peropratoire d'un conflit en miroir (acro-
mion chevelu et coiffe irrgulire) influait de faon favo-
rable sur le rsultat.
Lors du symposium de la SFA de 2003 [28], 73 paules op-
res ont t revues sur le plan clinique, radiographique et
chographique avec un recul moyen de 124mois. L'analyse
de cette srie montre que les rsultats de l'acromioplastie
restent stables dans le temps tant sur le plan clinique qu'ana-
tomique pour ces tendinopathies du sujet d'ge mr.
Tendinopathies non rompues non calcifiantes
du sujet jeune
Contrairement au sujet d'ge mr pour lequel l'hypothse
dgnrative est prdominante, il faut, chez le sujet jeune,
rechercher une cause mcanique. Il peut alors s'agir soit
d'une pratique intensive d'un sport et notamment d'un
sport d'arm (tendinopathie microtraumatique), soit d'une
tendinopathie post-traumatique.
Tendinopathies microtraumatiques
La pratique intensive d'un sport d'arm est retrouve deux
fois sur trois parmi les sujets jeunes. Les sports de prdilec-
tion comportent le geste de lancer (handball, baseball,
241
 PAULE
Tendinopathies non rompues ettendinites calcifiantes
javelot) ou le geste de smatch (volley-ball, tennis). Dans ces
cas, c'est le mouvement d'abduction-rotation externe qui
dclenche la douleur et que l'on reproduit l'examen
clinique par la manuvre d'arm. Dans certaines autres
situations, la douleur peut tre reproduite lors de la phase
tardive du lancer (adduction-rotation interne). Les diff-
rents tests analysant les tendons de la coiffe des rotateurs
peuvent tre, de faon isole ou associe, douloureux mais
ne sont pas dficitaires. Les tests de conflit sont doulou-
reux, mais nous avons dj expliqu qu'ils taient trs peu
spcifiques.
L'interrogatoire et surtout le type d'activit sportive ralis
ainsi que l'examen clinique vont alors orienter vers deux
grands types de pathologies.
Tendinopathies par conflit glnodien postrosuprieur
Dcrit par Walch en 1991 [43], il s'agit d'un conflit entre la
face profonde de l'insertion du suprapineux ou de l'in-
frapineux et le bord postrosuprieur de la glne lorsque
le bras est en abduction-rotation externe (figure 23.12).
C'est la rptition intensive du mouvement d'arm qui
dclenche le conflit. Le contexte est strotyp : sport
d'arm (lancer ou smatch, pratique intensive, atteinte du
ct dominant). L'examen montre seulement une douleur
en position d'arm qui est reconnue par le sportif. La
manuvre de Jobe peut tre douloureuse si l'insertion du
suprapineux prsente dj des lsions significatives. Sur
le plan radiographique, on peut noter des anomalies du
bord postrieur de la glne type d'ossifications, de spi-
cules osseux ou d'aspect irrgulier bien mis en vidence
sur le profil glnodien de Bernageau. Il n'est pas rare de
constater une encoche postrosuprieure du col anato-
mique qui rappelle l'encoche de Malgaigne observe dans
les instabilits antrieures. Le mcanisme est en ralit
tout fait diffrent puisque, dans le conflit glnodien pos-
trieur, c'est vraisemblablement l'impaction de la partie
Figure23.12. Physiopathologie du conflit glnodien postrosuprieur.
242
postrieure du col anatomique sur le bord postrieur de la
glne qui ralise cette encoche.
L'arthroscanner, l'IRM ou l'arthro-IRM sont indispensables,
liminant une rupture partielle de la face profonde de la
coiffe ( la jonction suprapineux/infrapineux). Ces exa-
mens permettront de prciser les anomalies du bourrelet
postrosuprieur et du bord postrosuprieur de la glne
osseuse, notamment la prsence d'un peron ou spicule
osseux.
La prise en charge thrapeutique peut tre effectue en deux
tapes :
un traitement fonctionnel de premire intention est la
rgle. Il est capital d'expliquer prcisment aux sportifs le
problme mcanique que pose la rptition du mouve-
ment d'arm. On peut tenter de changer soit le poste de
jeu soit le geste sportif si ce changement est compatible
avec le maintien des mmes performances. La rduca-
tion se propose de renforcer le verrouillage actif de
l'paule et de travailler les adducteurs de l'omoplate. Un
travail d'tirements de la capsule postrieure est trs
important, en sachant qu'il existe souvent un dplace-
ment du secteur de mobilit des rotations avec une rota-
tion externe accrue et une diminution de la rotation
interne. En cas d'chec, si les motivations sportives
restent la priorit, l'indication du traitement chirurgical
sous arthroscopie peut tre discute;
l'arthroscopie permet dans un premier temps d'analyser
prcisment les lsions : la face profonde de l'insertion de
la coiffe postrosuprieure prsente un aspect feuillet,
souvent au niveau de la jonction suprapineux/infrapi-
neux. La mise du bras en position d'arm force permet de
dmasquer cette lsion et de confirmer le conflit. Le bour-
relet postrosuprieur prsente un aspect variable : soit
feuillet soit dilacr; il est parfois hypotrophique, se reti-
rant en position d'arm et laissant la coiffe s'impacter
directement sur le bord glnodien. C'est souvent dans ces

cas que l'on peut constater des lsions cartilagineuses du
cadran postrosuprieur de la glne. Le traitement arthro
scopique consiste dans un premier temps en un dbridement
de la lsion de la face profonde de la coiffe des rotateurs
l'aide d'un shaver motoris. Une fois le dbridement ralis, si
l'on se trouve face une rupture significative de la face pro-
fonde des tendons, il est logique d'en envisager dans le
mme temps la rinsertion tendineuse aprs en avoir bien
sr prvenu le patient, ce geste modifiant considrable-
ment les dlais de rducation et de rcupration post
opratoire. Le geste thrapeutique principal dcrit par
Lvigne reste la glnoplastie postrosuprieure [21] : elle
consiste en une rsection l'aide d'un bistouri lectrique
arthroscopique et d'un shaver de la zone pathologique
postrosuprieure du labrum et de la capsule en regard.
Une fois cette rsection ralise, apparat alors l'peron ou
spicule osseux visible l'imagerie propratoire, cet pe-
ron devant alors tre rsqu l'aide d'une fraise motori-
se. Cette procdure value plus d'un an de recul chez
27 sportifs de sports de lancer n'tait l'origine d'aucune
complication et notamment d'instabilit postrieure. Une
grande majorit des patients a pu reprendre son activit
sportive au mme niveau. Les suites opratoires sont
simples, mais il est prudent d'viter tout mouvement
d'arm pendant 3mois si l'on veut optimiser le rsultat et,
dans les cas de rinsertion concomitante de la coiffe des
rotateurs, les suites opratoires sont alors celles d'une rin-
sertion tendineuse. L'ostotomie humrale de rtrotor-
sion qui a t un moment prconise n'a aujourd'hui
plus d'indication.
Tendinopathies microtraumatiques de surmenage
et conflits internes
Ces tendinopathies sont voques devant une douleur chro-
nique de l'paule chez un sportif d'arm-lancer lorsqu'il n'y a
aucun signe de conflit glnodien postrosuprieur. Ces ten-
dinopathies peuvent concerner le suprapineux, la longue
portion du biceps ou le subscapulaire et sont voques
lorsque les tests tendineux spcifiques sont douloureux.
Certaines sont caractrises par des anomalies de signal
intratendineux l'IRM, mais pour d'autres, aucune traduc-
tion objective n'est retrouve l'IRM.
Sur le plan physiopathologique, de nombreuses hypothses
ont t voques pour tenter d'expliquer ces tendinopa-
thies. Andrews voque un mcanisme de dclration en fin
de lancer ou en fin de smatch [2]. Jobe dfend l'hypothse
d'un surmenage de la coiffe dans le cadre d'une instabilit
fruste [17]. Habermeyer [14] dcrit un conflit antrosup-
rieur, interne, associ des lsions de la poulie du biceps et
de la coiffe des rotateurs. Il a montr qu'une lsion progres-
sive de la poulie plus ou moins associe des lsions des ten-
dons subscapulaire et suprapineux conduit une instabilit
du long biceps pouvant engendrer une translation ant-
rieure passive et une migration vers le haut de la tte hum-
rale qui auto-entretient ces phnomnes lsionnels. Gerber
dcrit un conflit intra-articulaire en position d'adduction
horizontale et rotation interne du bras, soit entre le subsca-
PAULE
Tendinopathies non rompues ettendinites calcifiantes
pulaire et le rebord antrosuprieur de la glne, soit entre le
long biceps et sa poulie de rfection et le bourrelet glno-
dien selon le degr d'lvation du bras. Au-del de 90, la
zone de contact se fait entre le long biceps et sa poulie et le
bourrelet glnodien; en de, le conflit se produit entre
l'insertion tendineuse du subscapulaire, le bourrelet glno-
dien et du bord antrieur de la glne [13].
Sur le plan thrapeutique, la prise en charge obit aux rgles
classiques du traitement des tendinopathies en associant le
repos sportif, la physiothrapie, la rducation, particulire-
ment en mode excentrique.
L'arthroscopie ne doit tre envisage qu'aprs un minimum
de 6 mois de traitement mdical. Elle permet avant tout
d'liminer une autre cause : SLAP lsion, lsion du complexe
ligament glnohumral infrieurbourrelet antro-infrieur
qui pourrait tmoigner d'une instabilit antrieure forme
douloureuse pure (qui aurait pu chapper l'imagerie),
lsion isole du labrum.
En cas de lsion intra-articulaire, notamment au niveau de la
longue portion du biceps, un geste de tnodse de la longue
portion du biceps peut tre ralis. En l'absence de toute
lsion intra-articulaire, la bursoscopie est ncessaire pour
vrifier l'absence de signe objectif de conflit sous-acromial
qui n'aurait pas t diagnostiqu l'IRM, en sachant qu'il
s'agit d'un mcanisme rare chez le sujet jeune, beaucoup
plus qu'il ne l'avait t voqu antrieurement [39], mais
c'est une tiologie possible qui peut tre traite par une
acromioplastie. En dehors de cette situation, une acromio-
plastie ne doit tre ralise que dans quelques cas lorsque
l'IRM montre des anomalies de signal intratendineux ou
lorsqu'une infiltration-test dans l'espace sous-acromial a
apport un soulagement net mais transitoire.
Dans toutes les autres circonstances, le risque d'chec de
l'acromioplastie est majeur dans cette situation et cette der-
nire ne doit donc pas tre ralise.
Tendinopathies post-traumatiques
Il s'agit d'une paule douloureuse 3mois aprs un trauma-
tisme qui peut tre un effort de soulvement, un choc direct
ou une chute sur la main. L'examen clinique doit avant tout
liminer une raideur post-traumatique, trs frquente, et
vrifier la symtrie parfaite des amplitudes passives dans
tous les secteurs. On retrouve alors des signes de souffrance
de la coiffe des rotateurs, le plus souvent au testing du
tendon suprapineux et/ou de l'infrapineux sans dficit de
force. Le bilan radiographique doit tre considr comme
normal; il est alors recommand de raliser une IRM. Un
hypersignal osseux du trochiter tmoignant d'une contusion
osseuse peut alors tre retrouv et il faudra tre patient au
moins 3mois de plus. S'il s'agit d'un hypersignal intratendi-
neux, le traitement mdical doit tre mis en place avec la
possibilit de faire une infiltration dans la bourse sous-acro-
miale.
Les indications chirurgicales arthroscopiques doivent res-
ter extrmement rares dans ces cas, mme aprs 6 mois
d'paule douloureuse et un traitement mdical bien
conduit. La survenue de ce traumatisme dans un contexte
243
 PAULE
Tendinopathies non rompues ettendinites calcifiantes
d'accident du travail a par ailleurs une incidence significa-
tivement ngative sur le rsultat d'un ventuel geste
d'acromioplastie arthroscopique dans les diffrentes sries
[18, 20, 28].
Conclusion
Les tendinopathies non rompues non calcifiantes de la coiffe
des rotateurs doivent rester un diagnostic d'limination
aprs ralisation d'un bilan clinique et paraclinique complet,
notamment chez le sujet d'ge mr. Une douleur projete
d'origine cervicobrachiale, une pathologie acromioclavicu-
laire et surtout une raideur articulaire doivent tre formelle-
ment limines avant d'en poser le diagnostic de cause de la
symptomatologie. L'IRM reste aujourd'hui l'examen de choix
pour en faire le diagnostic, mais la frontire entre la tendino-
pathie simple et la rupture partielle intratendineuse reste
assez floue et dpend du praticien ralisant le bilan d'image-
rie. L'arthroscopie a aujourd'hui un rle thrapeutique et
non plus diagnostique, par l'acromioplastie qui peut tre
propose aprs chec du traitement mdical. Les rsultats
de l'acromioplastie isole dans ces tendinopathies non rom-
pues non calcifiantes du sujet d'ge mr restent mitigs et
plusieurs facteurs de mauvais pronostic ont t rgulire-
ment retrouvs : acromion de type I, absence de lsion en
miroir l'arthroscopie, notion d'accident du travail. Il n'y a
pas encore de critres prdictifs trs prcis l'IRM, mais la
prsence d'une rupture partielle intratendineuse du tendon
qui pourrait ncessiter une suture aprs dbridement doit
tre probablement prise en compte.
Dans le cadre des tendinopathies non rompues non calcifiantes
du sujet jeune, le conflit glnodien postrosuprieur du sportif
d'arm est au premier plan et, aprs chec du traitement mdi-
cal, la glnoplastie arthroscopique est aujourd'hui le traitement
de choix, avec des rsultats tout fait satisfaisants long terme.
Les autres tendinopathies microtraumatiques et divers conflits
internes comptent encore un dmembrement assez flou et
leur traitement arthroscopique reste alatoire.
Tendinites calcifiantes
Les tendinites calcifiantes sont particulirement fr-
quentes : 2,5 7 % des paules saines; 35 % d'entre elles
sont ou ont t symptomatiques; 7 % des consultations
pour paules douloureuses sont rapportes une calcifica-
tion intratendineuse (20% si on se limite la tranche d'ge
4050 ans) [41]. Contrairement ce qu'il semblait, des cal-
cifications tendineuses ont t retrouves sur des patients
de plus de 70 ans.
tiologie et histoire naturelle
L'tiologie reste ce jour inconnue. Les calcifications int-
ressent plus souvent les femmes ges de moins de 50 ans;
le ct dominant n'est pas plus souvent atteint que le ct
non dominant; l'tiologie ne peut tre mcanique. Neer
[27] avait dj soulign que les calcifications ne rpon-
daient pas un conflit sous-acromial primitif. Pour Uhthoff,
il s'agit d'une mtaplasie cartilagineuse [41]; des causes
244
gntiques sont aujourd'hui voques. Les douleurs sont le
plus souvent d'origine intratendineuse par hyperpression,
mais elles peuvent tre lies un conflit sous-acromial
secondaire par augmentation de volume des tendons
lorsque la calcification est trs volumineuse. Lors des
phases de rsorption spontane, la douleur est due une
bursite sous-acromiale.
La plupart des calcifications voluent vers la rsorption et la
gurison spontane par le biais d'une modification clinique
comportant une ou plusieurs phases hyperalgiques. Sur le
plan radiographique, cette volution spontanment favo-
rable se traduit par une disparition progressive de la calcifi-
cation selon trois modes distincts :
diffusion intratendineuse (type C transitoire);
diffusion dans la bourse sous-acromiale;
exceptionnellement, diffusion dans le tubercule majeur
(figure23.13, vido23.4 ).
Le dlai de cette disparition varie de quelques mois plu-
sieurs annes; il est imprvisible. Dans certains cas, l'volu-
tion peut s'interrompre au stade calcique (type A ou B per-
sistant) ou au stade de rsorption (type C persistant).
Les rcidives sont exceptionnelles aprs disparition et
gurison.
Sur le plan de son ultrastructure, la calcification est consti-
tue de cristaux d'hydroxyapatite identiques quel que soit le
mode de prsentation. La phase de formation est caractri-
se par une mtaplasie fibrocartilagineuse et la prsence de
chondrocytes entourant un dpt calcique dont la taille
augmente progressivement jusqu' se stabiliser. La phase cal-
cique se caractrise par un dpt dense et crayeux, entour
de chondrocytes en voie de ncrose. La phase de rsorption
voit apparatre des signes d'inflammation, une prolifration
cellulaire (phagocytes et cellules gantes; sans lymphocytes)
et vasculaire; le volume et la tension de la calcification aug-
mentent, sa consistance devient crmeuse et sa densit
radiographique diminue. La dernire phase voit la reconsti-
tution progressive d'un tendon normal avec normalisation
et rorientation des fibres de collagne.
Figure 23.13.Aspect arthroscopique d'une rsorption intra-osseuse
d'une calcification tendineuse.

Prsentation clinique
La douleur est corrle la taille et l'volution du dpt en phase chronique; la phase de rsorption se traduit dans
calcique, les petites calcifications tant souvent asymptoma-
tiques. La douleur est subaigu et prend un horaire inflam-
matoire en phase de formation; elle volue sur un mode
chronique en phase quiescente en prsence d'un dpt cal-
cique volumineux responsable d'un conflit sous-acromial
secondaire; elle est aigu voire suraigu en phase de rsorp-
tion associe une bursite microcristalline. Le diagnostic de
rsorption spontane de la calcification est souvent fait ds
l'interrogatoire dans ce contexte d'paule hyperalgique.
L'examen clinique est peu spcifique, les diffrents tests de
conflit tant souvent positifs et les tests de la coiffe n'tant
plus fiables en prsence d'une calcification intratendineuse.
L'examen clinique doit s'attacher liminer une raideur arti-
culaire associe de type capsulite rtractile secondaire. Il est
alors trs important de dmasquer une raideur, notamment
en rotation externe qui signerait cette capsulite, alors que le
testing des amplitudes en lvation antrieure passive est
parfois perturb par cette pathologie inflammatoire de l'es-
pace sous-acromial.
Aspect radiographique
La radiographie standard reste l'examen de choix pour le
bilan des tendinites calcifiantes de la coiffe des rotateurs.
L'IRM, qui peut ventuellement tre demande pour com-
plter le bilan la recherche d'une ventuelle rupture asso-
cie des tendons de la coiffe des rotateurs, ne doit jamais
tre ralise sans bilan radiographique standard associ.
La calcification sige dans plus de 80% des cas dans le ten-
don suprapineux; dans 15% des cas dans le tendon infrapi-
neux; et dans 5% des cas dans le subscapulaire (figure23.14).
Le bilan radiographique permet d'valuer la taille des calcifi-
cations et leur morphologie. La morphologie radiographique
est le meilleur indice de son stade volutif. La calcification
Figure23.14. Calcification du subscapulaire.
PAULE
Tendinopathies non rompues ettendinites calcifiantes
est dense et ses contours sont nets en phase de formation et
un premier temps par une perte de densit, puis, dans un
second temps, par une perte de contour, la calcification
devenant floue et inhomogne.
La classification indique dans l'encadr23.1 a t adopte
afin de dterminer les indications thrapeutiques.
Encadr23.1
Classification des calcifications
Calcification de type A : dense, homogne, unilobe,
contour net (figure23.15).
Calcification de type B : dense, homogne, plurilobe,
contour net (figure23.16)
La distinction radiographique de plusieurs lobules est indis-
pensable pour raliser un traitement arthroscopique pour
chacun d'eux. Il faut en rapprocher l'existence de calcification
dite secondaire, prsente dans prs de 20% des cas, des calci-
fications de type A ou B pouvant tre prsentes dans diff-
rents tendons de la coiffe des rotateurs sur une mme paule.
Calcification de type C : nuageuse, inhomogne,
contour flou (figure23.17)
Lvigne [20] contribue au dmembrement en distinguant :
le type C transitoire : il s'agit de l'volution vers la
rsorption spontane avec diffusion de la calcification
au sein de la structure tendineuse. Une nouvelle radio-
graphie faite quelques mois plus tard verra la dispari-
tion complte de la calcification le plus souvent accom-
pagne d'une gurison clinique;
le type C persistant : l'volution s'interrompt ce
stade et l'aspect radiographique ne se modifie plus;
c'est alors qu'il faut craindre une volution vers la chro-
nicit et dcider d'un geste thrapeutique.
245
 PAULE
Tendinopathies non rompues ettendinites calcifiantes
Figure23.15. Calcification de type A.
Figure23.16. Calcification de type B.
Formes cliniques particulires
Capsulite rtractile
Une raideur articulaire de type capsulite rtractile secon-
daire peut tre associe une tendinite calcifiante. Cette
dernire doit tre recherche avec insistance lors de l'exa-
men clinique car elle aura une influence thrapeutique
majeure. Ds qu'une raideur articulaire, notamment lors
du testing de la rotation externe passive, aura t dtec-
te, le traitement mdical devra s'vertuer rcuprer les
amplitudes articulaires et il s'agira d'une contre-indica-
tion au geste chirurgical arthroscopique d'exrse de la
calcification.
246
Ruptures de coiffe associes
Les ruptures associes de la coiffe des rotateurs sont excep-
tionnelles et cette notion dispense dans la grande majorit
des cas d'un bilan d'imagerie complmentaire. Un taux de
ruptures partielles voisin de 4% est retrouv, intressant le
plus souvent la phase profonde; le taux de ruptures
transfixiantes est diversement apprci, allant de 1% [12]
28% [16] (vido23.5 ).
Traumatismes associs
L'apparition d'une symptomatologie douloureuse ou l'aggra-
vation d'une douleur ancienne connue aprs un trauma-

Figure23.17. Calcification de type C.
tisme justifie un bilan radiographique standard systma-
tique. Ce dernier peut mettre en vidence une tendinite
calcifiante. Dans certains cas, le traumatisme survenant sur
une tendinite calcifiante peut tre l'origine d'une rsorption
spontane de cette calcification, expliquant les phnomnes
douloureux importants. Les diffrents aspects radiogra-
phiques successifs confirmeront la disparition avec rsorption
de la calcification; il s'agira donc d'un mode de gurison de
cette tendinite calcifiante.
Dans de rares cas, une rupture traumatique de la coiffe des
rotateurs peut survenir sur une tendinite calcifiante
ancienne, connue ou mconnue. Sa suspicion clinique devra
faire demander une imagerie complmentaire et une rpara-
tion chirurgicale arthroscopique adapte sera ncessaire.
Calcifications de l'infrapineux
Des antcdents de calcifications de l'infrapineux sont
rgulirement retrouvs dans les cas de rupture de la jonc-
tion myotendineuse de l'infrapineux, qui sera traite dans
un chapitre spcifique de cet ouvrage. Les ponctions-
lavages-aspirations sont pour nous contre-indiques dans
ces cas et un dficit significatif lors du testing de l'infrapi-
neux doit faire raliser une IRM la recherche de cette
entit pathologique.
Traitement mdical
L'examen clinique est indispensable pour dtecter une rai-
deur articulaire associe qui doit tre traite en priorit. Cette
capsulite rtractile secondaire ncessite une prise en charge
en rducation adapte, notamment par des sances de bal-
nothrapie et un protocole d'autorducation appropri.
Le traitement mdical inclut systmatiquement une ou deux
infiltrations de corticode sous contrle d'imagerie
(radiographie ou chographie), dans l'espace sous-acromial,
sauf peut-tre en cas de raideur majeure associe o l'injec-
tion intra-articulaire glnohumrale peut tre discute.
PAULE
Tendinopathies non rompues ettendinites calcifiantes
De nombreuses sries ont analys le rsultat du traitement
par ondes de choc extracorporelle [1, 15, 19, 22, 29, 32, 44]
montrant des rsultats positifs dans 60 100% des cas et
une disparition de la calcification dans 9,5 68 % des cas,
avec semble-t-il une plus grande efficacit lors d'une utilisa-
tion des ondes de haute nergie.
Les ponctions-lavages-aspirations, le plus souvent associes
une injection de corticodes dans la calcification [46], ont
mis en vidence une amlioration du score de Constant dans
71% des cas, cette dernire tant directement corrle la
diminution de la taille de la calcification.
Traitement arthroscopique
Installation et matriel
Il s'agit de l'installation habituelle pour la chirurgie arthro
scopique de l'paule et le choix entre le positionnement en
dcubitus latral et la beach-chair position dpend des habi-
tudes de l'oprateur. L'utilisation d'une arthropompe et le
contrle de la pression artrielle sont importants pour facili-
ter la visualisation dans l'espace sous-acromial et la recherche
des dpts calciques. Au matriel d'arthroscopie habituel, il
est utile d'ajouter un bistouri arthroscopique, une curette
fine et des aiguilles longues (lombaires).
Reprage arthroscopique
L'analyse propratoire du bilan radiographique est capitale
pour retrouver facilement les calcifications lors du geste chirur-
gical. Rupp etal. [35] et Srensen [38] etal. s'aident d'un rep-
rage chographique pr- et peropratoire de la calcification.
L'intervention dbute habituellement par l'exploration de
l'articulation glnohumrale la recherche d'une pathologie
associe. Les calcifications ne sont qu'exceptionnellement
visibles la face infrieure articulaire de la coiffe. L'explora-
tion systmatique de l'articulation glnohumrale a par ail-
leurs t rcemment remise en cause [36]. En effet,
247
 PAULE
Tendinopathies non rompues ettendinites calcifiantes

l'arthroscopie glnohumrale se limite constater 4% des cutane, en tenant compte de la distance prsume
ruptures partielles de la face profonde du suprapineux dans entre le bord de la calcification et l'insertion du trochiter.
cette tude sans entraner de traitement spcifique, et elle Un fil de suture (PDS n 3) est introduit au travers de
est en revanche l'origine d'une augmentation du dlai de l'aiguille; cette dernire est ensuite retire. Lors du temps
rcupration et du taux de capsulites rtractiles secondaires. sous-acromial, l'incision tendineuse sera faite en regard
Cette exploration intra-articulaire est nanmoins indispen- du fil repre.
sable lorsque l'on veut utiliser l'artifice d'Ellman [12, 37], avec
Exrse de la calcification
un fil repre pour retrouver la calcification, comme nous le
verrons ultrieurement. La calcification tant repre, le tendon est incis longitudi-
L'intervention se poursuit par l'exploration par voie post- nalement dans le sens de ces fibres en s'aidant si ncessaire de
rieure de l'espace sous-acromial, et la bourse sous-acromiale, la rotation du membre suprieur (vidos23.7 et 23.8 ). Il est
souvent paisse et inflammatoire, doit tre rsque au sha- prfrable de faire cette incision l'aide d'un bistouri froid. La
ver en prenant soin de raliser rgulirement une hmostase longueur de l'incision doit tre adapte la taille de la calcifi-
efficace pour conserver une visualisation satisfaisante. Nous cation. L'vacuation (le nettoyage) de cette calcification est
conseillons alors de changer l'optique de position et de se instrumentale : curette, aspiration, shaver. Il est important de
positionner par la voie externe en associant une voie instru- contrler l'intrieur de la cavit et d'en effondrer les logettes
mentale plus antrieure distance de la voie externe; la bur- et cloisons pour en permettre un nettoyage exhaustif.
sectomie sera alors complte en s'aidant de mouvements de L'analyse propratoire radiographique doit permettre de ne
rotation du membre suprieur tout en conservant une trac- pas omettre d'vacuer tous les lobules (calcifications plu-
tion dans l'axe du bras pour permettre d'explorer la totalit rielles de type B) et d'ventuelles calcifications secondaires. Il
de la coiffe des rotateurs. En cas de calcification de l'infrapi- est capital que l'exrse soit aussi c omplte que possible. Il a
neux, la rotation interne du bras permet de dcouvrir l'espace
postrieur, et il est important de crer une chambre de travail
entre le tendon infrapineux et le deltode postrieur. En cas
de calcification du subscapulaire, la dissection de l'espace
antrieur est indispensable jusqu'au tendon conjoint et la
rotation externe peut aider dcouvrir la calcification tendi-
neuse. Les tendons doivent tre visualiss de leur insertion
osseuse jusqu' la jonction myotendineuse et la palpation des
diffrents reliefs tendineux permet de reprer les limites des
tendons, notamment avec l'intervalle des rotateurs.
La recherche d'une rupture tendineuse, notamment par-
tielle superficielle, doit tre effectue et il est important de
noter l'tat de l'arche sous-acromiale.
Le reprage de la calcification est parfois ais lorsque le
dpt calcique entrane une voussure caractristique ou
lorsqu'il est suffisamment superficiel et visible par transpa-
rence. Il s'y associe souvent une vascularisation superficielle Figure 23.18. Visualisation arthroscopique bursale d'une calcification
importante (figures 23.18 et 23.19, vido 23.6 ). En tendineuse.
revanche, l'aspect de la coiffe et de l'espace sous-acromial
peut tre normal, notamment en cas de petites calcifica-
tions, et deux artifices peuvent tre utiles au reprage de la
calcification :
le reprage l'aiguille : une aiguille ponction lombaire,
de petit diamtre, est introduite par voie percutane la
face externe de l'acromion dans l'espace sous-acromial.
Elle est libre de son mandrin. Des ponctions rptes
seront faites de dehors en dedans puis d'avant en arrire
en mobilisant le membre suprieur en rotation. La dcou-
verte de la calcification se traduit par l'issue des tissus cal-
ciques au travers du point de ponction et/ou l'obstruction
de la pointe de l'aiguille par du tissu calcique;
le fil repre : dcrit par Ellman [12, 38], il dbute lors du
temps d'exploration glnohumrale, les tendons et leur
insertion tant plus aisment identifiables la face inf-
rieure. Le tendon impliqu est repr, une aiguille lom- Figure23.19. Visualisation bursale d'une calcification tendineuse avec
baire est introduite au travers de ce tendon par voie per- hyperhmie bursale.

248

t dmontr que le rsultat fonctionnel tait d'autant plus
rapidement acquis court terme et d'autant plus satisfaisant
long terme que la calcification tait retire de faon com-
plte ou subcomplte [24].
En corollaire, dans les diffrentes sries publies, aucune rup-
ture de coiffe secondaire au geste opratoire n'a t dcrite;
le tendon atteint est susceptible de cicatriser. Neer [27]
recommandait une excision chirurgicale en quartier d'orange
sans suture de cette rupture de coiffe iatrogne.
Gestes associs
Les rsultats et les indications de ces gestes associs seront
discuts ci-dessous.
Une acromioplastie peut tre faite ce stade de l'interven-
tion selon la technique habituelle.
Dans la trs grande majorit des cas, la lsion tendineuse
secondaire l'exrse de la calcification est laisse ainsi en
vue d'une cicatrisation spontane. Cependant, une suture
chirurgicale peut tre dcide dans le mme cas soit par des
points latraux soit par une rinsertion sur ancre [30, 47].
Il en est de mme pour une rupture de coiffe associe la
calcification, exceptionnelle, qui peut tre de dcouverte
arthroscopique.
Suites opratoires
Le risque principal est la survenue d'une capsulite rtractile
postopratoire. Ce risque est d'autant plus important que
les phnomnes douloureux ne sont pas matriss, qu'une
rducation intensive est mise en place ou qu'une reprise de
l'activit trop importante est effectue. L'analgsie postop-
ratoire immdiate doit tre contrle. Le patient est immo-
bilis dans une charpe simple sans qu'il ne s'agisse d'une
immobilisation stricte, le membre suprieur pouvant tre
laiss libre au repos dans la journe. La rcupration imm-
diate postopratoire des amplitudes articulaires est conseil-
le, associant divers protocoles de rducation tels que la
balnothrapie et les auto-tirements. Aucun travail de ren-
forcement musculaire a fortiori contre rsistance ne doit
tre mis en place. La reprise des activits quotidiennes et
notamment des tches mnagres doit tre diffre de plu-
sieurs semaines, les patients tant prvenus en propra-
toire. La dure de rcupration est longue (4 6mois), cor-
rle au dlai de disparition complte de la calcification et
la rcupration complte des amplitudes articulaires.
Rsultats
De nombreuses sries [3, 7, 10, 22, 24, 30, 35] mettent en
vidence un taux lev de bons et trs bons rsultats
moyen et long termes. Tous ces travaux retrouvent une cor-
rlation troite entre la qualit du rsultat fonctionnel et la
disparition radiographique de la calcification.
L'association d'une acromioplastie l'exrse de la calcifica-
tion reste une question difficile et dlicate car, alors que
certains dont Neer [27] la rcusent totalement, d'autres la
proposent de faon systmatique. Alors que des tudes
rcentes [23] semblent montrer que l'association d'une acro-
mioplastie retarde de faon importante le retour une acti-
PAULE
Tendinopathies non rompues ettendinites calcifiantes
vit normale et n'apporte aucun bnfice sur le rsultat
long terme, il semble nanmoins qu'une acromioplastie soit
indique et amliore les rsultats en cas d'acromion agressif,
s'il existe une rupture partielle associe la coiffe des rota-
teurs ou aprs exrse d'une calcification de type C [7], en
sachant que les rsultats cliniques sont infrieurs pour ces
calcifications htrognes de type C.
Mme si Porcellini etal. [30] et Yoo etal. [47] restent parti-
sans de suturer en fin d'intervention le tendon soit par point
de suture latro-latrale soit sur des ancres, la grande majo-
rit des tudes montrent qu'une cicatrisation spontane de
la lsion tendineuse se fait naturellement et qu'il n'y a aucun
avantage raliser cette suture de coiffe.
L'exploration systmatique de l'articulation glnohum-
rale reste habituelle, mme si une tude [36] n'en retrouve
aucun avantage voire semble montrer qu'elle peut tre
nfaste.
L'ensemble des tudes permet de conclure en la validit de
l'exrse arthroscopique des calcifications tendineuses de la
coiffe des rotateurs et l'volution vers la gurison de cette
pathologie.
Indication
Le traitement arthroscopique est indiqu en prsence
d'une calcification douloureuse depuis plus de 6 mois,
rsistante aux traitements mdicaux bien conduits dont
l'aspect radiographique ne s'est pas modifi sur plusieurs
bilans successifs et sur une paule qui reste parfaitement
souple.
Un bilan radiographique standard est indispensable la veille
de l'intervention chirurgicale pour liminer la disparition ou
l'apparition d'un phnomne de rsorption rcente. L'ar-
throscopie permet l'exrse de cette calcification pour que
celle-ci soit la plus exhaustive possible.
Une acromioplastie complmentaire est indique dans les
cas suivants :
calcification inhomogne de type C;
rupture partielle ou transfixiante associe de la coiffe des
rotateurs;
signe macroscopique de conflit au niveau de la vote acro-
miale;
calcification non dcouverte l'intervention.
La majorit des travaux n'a pas retrouv d'avantage la rali-
sation d'une suture tendineuse concomitante aprs exrse
de la calcification.
Conclusion
La technique des traitements arthroscopiques des tendinites
calcifiantes est aujourd'hui bien codifie, avec des rsultats
tout fait satisfaisants moyen et long termes.
Le but du traitement chirurgical est d'obtenir la disparition
complte des dpts calciques.
Il n'y a ni rcidive, ni rupture iatrogne de la coiffe des rota-
teurs dans les suites d'une exrse arthroscopique bien
conduite.
L'acromioplastie n'est indique que dans des situations rares
et bien tablies ce jour.
249
 PAULE
Tendinopathies non rompues ettendinites calcifiantes
Complments en ligne
Vido 23.1. Visualisation arthroscopique d'un bec acromial par voie
latrale sur une paule gauche.
Vido23.2. Ralisation d'une acromioplastie avec visualisation par voie
latrale et voie instrumentale postrieure (paule gauche).
Vido23.3. Ralisation d'une acromioplastie avec visualisation par voie
postrieure et utilisation des instruments par voie latrale (paule
droite).
Vido23.4. Exrse de dpts calciques intratubrositaires.
Vido 23.5. Rupture traumatique sur calcifications tendineuses de la
coiffe des rotateurs.
Vido23.6. Visualisation de la calcification par exploration bursale.
Vido 23.7.Incision dans le sens des fibres de l'infrapineux pour
exrse d'une calcification de l'infrapineux.
Vido23.8. Reprage et exrse d'une calcification du tendon subsca-
pulaire.
Rfrences
[1] Albert JD, Meadeb J, Guggenbuhl P, et al. High-energy extracorporeal
shock-wave therapy for calcifying tendinitis of the rotator cuff : a rando-
mised trial. J Bone Joint Surg Br 2007; 89 : 33541.
[2] Andrews JR, Carson Jr. WG, McLeod WD. Glenoid labrum tears related to
the long head of the biceps. Am J Sports Med 1985; 13 : 33741.
[3] Ark JW, Flock TJ, Flatow EL, Bigliani LU. Arthroscopic treatment of calcific
tendinitis of the shoulder. Arthroscopy 1992; 8 : 1838.
[4] Bigliani L, Morrison D, April E. The morphology of the acromion in its
relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans 1986; 10 : 228.
[5] Bjrnsson H, Norlin R, Knutsson A, Adolfsson L. Fewer rotator cuff tears
fifteen years after arthroscopic subacromial decompression. J Shoulder
Elbow Surg 2010; 19 : 1115.
[6] Chaudhury S, Carr AJ. Lessons we can learn from gene expression pat-
terns in rotator cuff tears and tendinopathies. J Shoulder Elbow Surg
2012; 21 : 1919.
[7] Clavert P, Sirveaux F. Socit franaise d'arthroscopie. [Shoulder cal-
cifying tendinitis]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2008; 94 :
33655.
[8] Codman E. The shoulder, rupture of the supraspinatus tendon and
other lesions in or about the subacromial bursa. Boston : T. Todd Com-
pany; 1934.
[9] Del Buono A, Oliva F, Longo UG, etal. Metalloproteases and rotator cuff
disease. J Shoulder Elbow Surg 2012; 21 : 2008.
[10] El Shewy MT. Arthroscopic removal of calcium deposits of the rotator
cuff : a 7-year follow-up. Am J Sports Med 2011; 39 : 13025.
[11] Ellman H. Arthroscopic subacromial decompression : analysis of one- to
three-year results. Arthroscopy 1987; 3 : 17381.
[12] Ellman H, Anderson D. Arthroscopic treatment of calcifying tendinitis :
the American and European Exprience. In : 5th International Conference
on shoulder surgery; 1992, Paris.
[13] Gerber C, Sebesta A. Impingement of the deep surface of the subscapu-
laris tendon and the reflection pulley on the anterosuperior glenoid rim:
a preliminary report. J Shoulder Elbow Surg 2000; 9 : 48390.
[14] Habermeyer P, Magosch P, Pritsch M, etal. Anterosuperior impingement
of the shoulder as a result of pulley lesions : a prospective arthroscopic
study. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13 : 512.
[15] Hsu CJ, Wang DY, Tseng KF, etal. Extracorporeal shock wave therapy for
calcifying tendinitis of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17 : 559.
[16] Hsu HC, Wu JJ, Jim YF, etal. Calcific tendinitis and rotator cuff tearing : A
clinical and radiographic study. J Shoulder Elbow Surg 1994; 3 : 15964.
[17] Jobe F, Tibone J, Jobe C, Kvitne R. The shoulder in sports. Philadelphie :
Saunders Compagny; 1990.
[18] Kempf JF, Mole D, Gleyze P, etal. Results of endoscopic treatment of ten-
dinopathies of the rotator cuff (excluding total ruptures). 1 : Non-cal-
cifying tendinopathies. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1993;
79 : 51931.
[19] Krasny C, Enenkel M, Aigner N, etal. Ultrasound-guided needling combi-
ned with shock-wave therapy for the treatment of calcifying tendonitis
of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 2005; 87 : 5017.
[20] Lvigne C, Walch G, Noel E, Liotard JP. Les tendinopathies de la coiffe
des rotateurs. In : Journes lyonnaises de l'paule. Lyon : Brailly; 1993.
p.24053.
250
[21] Lvigne C, Garret J, Grosclaude S, etal. Surgical technique arthroscopic
posterior glenoidplasty for posterosuperior glenoid impingement in
throwing athletes. Clin Orthop Relat Res 2012; 470 : 15718.
[22] Loew M, Jurgowski W, Mau HC, Thomsen M. Treatment of calcifying ten-
dinitis of rotator cuff by extracorporeal shock waves : a preliminary
report. J Shoulder Elbow Surg 1995; 4 : 1016.
[23] Marder RA, Heiden EA, Kim S. Calcific tendonitis of the shoulder : is
subacromial decompression in combination with removal of the calcific
deposit beneficial? J Shoulder Elbow Surg 2011; 20 : 95560.
[24] Mol D. Calcifying tendinitis. In : Gazielly DF, Gleyze P, Thomas T, editors.
The Cuff. Paris : Elsevier; 1996. p. 14185.
[25] Neer 2nd CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syn-
drome in the shoulder : a preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1972;
54 : 4150.
[26] Neer 2nd CS. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res 1983; 173 :
707.
[27] Neer C. Shoulder reconstruction. Philadelphie : WB Saunders; 1990.
[28] Nov-Josserand L, Labrique J, la SFA, etal. Traitement arthroscopique des
lsions non tranfixiantes de la coiffe des rotateurs. Rev Chir Orthop
2004; 90 : 3548, 3S.
[29] Peters J, Luboldt W, Schwarz W, etal. Extracorporeal shock wave therapy
in calcific tendinitis of the shoulder. Skeletal Radiol 2004; 33 : 7128.
[30] Porcellini G, Paladini P, Campi F, Paganelli M. Arthroscopic treatment of
calcifying tendinitis of the shoulder : clinical and ultrasonographic fol-
low-up findings at two to five years. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13 :
5038.
[31] Rathbun JB, Macnab I. The microvascular pattern of the rotator cuff.
JBone Joint Surg Br 1970; 52 : 54053.
[32] Rompe JD, Zoellner J, Nafe B. Shock wave therapy versus conventional
surgery in the treatment of calcifying tendinitis of the shoulder. Clin
Orthop Relat Res 2001; 387 : 7282.
[33] Royer PJ, Kane EJ, Parks KE, etal. Fluoroscopic assessment of rotator cuff
fatigue on glenohumeral arthrokinematics in shoulder impingement
syndrome. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18 : 96875.
[34] Rudzki JR, Adler RS, Warren RF, etal. Contrast-enhanced ultrasound cha-
racterization of the vascularity of the rotator cuff tendon : age- and acti-
vity-related changes in the intact asymptomatic rotator cuff. J Shoulder
Elbow Surg 2008; 17 : 96S100S.
[35] Rupp S, Seil R, Kohn D. Preoperative ultrasonographic mapping of cal-
cium deposits facilitates localization during arthroscopic surgery for cal-
cifying tendinitis of the rotator cuff. Arthroscopy 1998; 14 : 5402.
[36] Sirveaux F, Gosselin O, Roche O, etal. Postoperative results after arthros-
copic treatment of rotator cuff calcifying tendonitis, with or without
associated glenohumeral exploration. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot 2005; 91 : 2959.
[37] Snyder S. Shoulder Arthroscopy. New York : McGraw-Hill; 1994.
[38] Srensen L, Teichert G, Skjdt T, Dichmann OL. Preoperative ultrasono-
graphic-guided marking of calcium deposits in the rotator cuff facili-
tates localization during arthroscopic surgery. Arthroscopy 2004;
20(Suppl 2): 1034.
[39] Tibone JE, Jobe FW, Kerlan RK, etal. Shoulder impingement syndrom in
athletes treated by an anterior acromioplasty. Clin Orthop Relat Res
1985; 198 : 13440.
[40] Uhthoff H, Lohr J, Farkar K. The pathogenesis of rotator cuff tears. In :
Takagishi N, editor. The shoulder. Tokyo : Professional Post-Graduate
Services; 1986. p. 2112.
[41] Uhthoff H, Sakar K. Calcifying tendinitis. In : Rockwood CA, Matsen FA,
editors. The Shoulder. Philadelphie : WB Saunders; 1990. p. 77489.
[42] Valenti P. Arthroscopic subacromial decompression. Chir Main 2006;
25(Suppl 1) : S228.
[43] Walch G, Liotard J, Boileau P, Noel E. Le conflit glnodien postrieur : un
autre conflit de l'paule. Rev Chir Orthop 1991; 77 : 5714.
[44] Wang CJ, Yang KD, Wang FS, etal. Shock wave therapy for calcific tendi-
nitis of the shoulder : a prospective clinical study with two-year follow-
up. Am J Sports Med 2003; 31 : 42530.
[45] Yamanaka, Fukuda H. Pathological studies of the suprapinatus tendon
with reference to incomplete thickness tear. In : Takagishi N, editor. The
shoulder. Tokyo : Professional Post-Graduate Services; 1986. p. 2204.
[46] Yoo JC, Koh KH, Park WH, et al. The outcome of ultrasound-guided
needle decompression and steroid injection in calcific tendinitis. J Shoul-
der Elbow Surg 2010; 19 : 596600.
[47] Yoo JC, Park WH, Koh KH, Kim SM. Arthroscopic treatment of chronic
calcific tendinitis with complete removal and rotator cuff tendon repair.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18 : 16949.

Chapitre 24
Ruptures partielles
de la coiffe des rotateurs
Physiologie, diagnostic, traitements et rsultats
L. Nov-Josserand
RSUM
Une rupture partielle de la coiffe des rotateurs, interstitielle, articulaire
profonde ou bursale superficielle, se dfinit par l'interruption de fibres
tendineuses ne concernant pas toute l'paisseur du tendon et laissant
intacte une partie de celle-ci. Les ruptures partielles sont deux fois plus
frquentes que les ruptures transfixiantes et augmentent avec l'ge.
Les lsions articulaires sont plus frquentes que les lsions bursales.
Les lsions partielles sont de plus en plus frquentes chez le sujet jeune
et sportif (sport d'armer ou de lancer, traumatique). De description
plus rcente, les lsions partielles concernent aussi le subscapulaire. Il
existe essentiellement deux thories pathogniques : une thorie intrin-
sque lie au vieillissement du tendon et une thorie extrinsque avec
intervention d'un agent extrieur au tendon associant les mcanismes
traumatiques et microtraumatiques. Il y a plusieurs raisons biomca-
niques et histologiques expliquant que la lsion partielle commence
la face articulaire du tendon suprapineux. Il n'y a pas d'arguments en
faveur d'une cicatrisation spontane et certaines lsions voluent vers
la rupture transfixiante. La classification d'Ellman, fonde sur l'pais-
seur tendineuse lse, reste la plus utilise et s'applique tous les ten-
dons. Les ruptures partielles peuvent tre symptomatiques ou non. Le
tableau clinique, peu spcifique, voque un conflit sous-acromial ou
une rupture transfixiante. Chez les sportifs d'armer ou de lancer, la
douleur est reproduite par le geste sportif caractristique. L'imagerie
par rsonance magntique (IRM) est l'examen de rfrence pour le
diagnostic des lsions partielles, en particulier interstitielles et de la
face bursale.
La prise en charge des lsions partielles doit prendre en compte, outre
la lsion tendineuse, le contexte clinique. Le traitement mdical se jus-
tifie en premire intention sauf cas particulier (sujet jeune, sportif). Le
traitement chirurgical est conservateur (dbridement tendineux, acro-
mioplastie) ou tiologique avec la rparation tendineuse sous arthro
scopie. La combinaison acromioplastie et dbridement tendineux
reste aujourd'hui propose pour les lsions de petite taille (grades 1 et
2), avec des rsultats diversement apprcis. La rparation tendineuse
est propose devant une lsion de grade 3. Elle est galement propose
ds le grade 2 chez le sportif ou en cas de lsions bursales. La rparation
tendineuse est ralise selon deux principes avec de bons rsultats :
rparation transtendineuse ou aprs avoir complt la lsion qui
devient transfixiante. Concernant le subscapulaire, la mise en rotation
interne permet de dcouvrir la zone du trochin mise nu par la lsion
partielle. La rparation tendineuse, fermant la dissection lamellaire
quand elle existe, est appuye sur une ancre et s'associe la tnodse
du biceps.
MOTS CLS
Coiffe des rotateurs. Rupture partielle. Rupture articulaire.
Rupture bursale. Rupture interstitielle. Rparation
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
PAULE
Introduction Dfinition
Une rupture partielle de la coiffe des rotateurs se dfinit par
l'interruption de fibres tendineuses ne concernant pas toute
l'paisseur du tendon et laissant intacte une partie de celle-ci.
Elle s'oppose la rupture transfixiante qui concerne toute
l'paisseur du tendon, faisant communiquer l'articulation
glnohumrale et la bourse sous-acromiale. Par dfinition, la
rupture partielle est diffrente du fraying ou irritation
tendineuse [21]. Depuis les travaux de Fukuda, on distingue
trois types de ruptures partielles suivant la localisation de la
lsion sur le tendon [21, 23]. Les ruptures partielles intersti-
tielles [22], l'intrieur mme du tendon et non extriori-
ses, les ruptures partielles articulaires ou profondes [25], et
les ruptures partielles bursales ou superficielles [24]. lment
important prendre en compte pour le traitement, l'tio
logie des ruptures partielles est varie (traumatique ou non,
sujet jeune sportif ou adulte mature).
Incidence
Donnes classiques
Comme suspect par Codman [12], les ruptures partielles
apparaissent deux fois plus frquentes que les ruptures trans-
fixiantes d'aprs les tudes cadavriques dont l'ge moyen
des sujets est lev [47, 83] (tableau24.1). D'aprs les tudes
cliniques, l'incidence des ruptures partielles augmente avec
l'ge [82]. Aprs une tude en imagerie par rsonance magn-
tique (IRM) d'paules asymptomatiques, Sher et al.
retrouvent 4 % de rupture partielle de la coiffe avant 40 ans
Tableau24.1. Incidence des ruptures partielles et transfixiantes
d'aprs les tudes cadavriques.
Rupture
Rupture partielle
transfixiante
Yamanaka et Fukuda 13 % 7%
1987 [83]
249 sujets
Loehr et Uhthoff 1987 [47] 32 % 19 %
306 sujets
251
 PAULE
Ruptures partielles de la coiffe des rotateurs
et 26 % aprs 60ans [68]. Ces rsultats sont confirms par
l'tude de Milgrom etal. ralise dans les mmes conditions
par chographie avec 5 11 % de ruptures partielles ou
transfixiantes entre 40 et 60 ans et plus de 80 % aprs 70 ans
[51]. L'incidence des diffrents types lsionnels est variable.
Les lsions partielles interstitielles sont les plus frquentes,
avec une incidence variant de 7,9 % 25,6 % suivant les sries
cliniques [34, 81] et de 13,6 % dans les sries cadavriques
[22]. Fukuda, dans sa description princeps, montre que la
lsion interstitielle est rare lorsqu'elle est isole et plus
frquente lorsqu'elle est associe une lsion ouverte (dis-
section lamellaire? ) [22]. Les lsions partielles articulaires
apparaissent deux trois fois plus frquentes que les lsions
partielles bursales dans les sries cliniques [26, 34, 56, 64, 80]
et cadavriques [23].
L'incidence des ruptures partielles est difficile valuer. L'ge
moyen des sujets cadavriques est suprieur celui des
patients traits en pratique clinique. Par ailleurs, on peut pen-
ser que les lsions interstitielles sont ou ont t sous-estimes.
L'incidence des ruptures partielles augmente avec l'ge. Les
ruptures partielles articulaires sont deux trois fois plus
frquentes que les lsions partielles bursales. L'incidence
des lsions interstitielles est plus difficile apprcier.
Donnes rcentes
ct de ces donnes classiques, les lsions partielles
existent dans deux autres situations particulires.
Les lsions partielles de la coiffe des rotateurs sont obser-
ves de plus en plus frquemment chez le sujet jeune et
sportif voire chez des adolescents [17]. On distingue deux
circonstances diffrentes :
les sports de lancer ou d'armer. Les tudes IRM retrouvent
jusqu' 40 % de lsions partielles voire transfixiantes sur
l'paule dominante de sportifs de lancer ou d'armer de
haut niveau [13, 36]. Les lsions partielles sont plus fr-
quentes comparativement une population tmoin
d'ge comparable [36]. Elles concernent de faon indiff-
rencie les trois tendons principaux de la coiffe, supra
pineux, infrapineux et subscapulaire, et sont le plus
souvent symptomatiques [36] (vido24.1 );
les sports de contact. La rptition de traumatismes
haute nergie, telle qu'on peut l'observer dans les sports
de contact (rugby) ou avec risque de chute (ski), favorise
la survenue de lsions partielles (vido24.2 ). Il n'y a
pas, notre connaissance, d'valuation chiffre de cette
tiologie dans la littrature.
Si la trs grande majorit des publications sur les lsions
partielles de la coiffe concernent le tendon suprapineux,
les lsions partielles du tendon subscapulaire existent aussi
[39, 43, 65]. Ces lsions semblent plus frquentes que sup-
pos, qu'elles soient isoles ou associes une lsion du ten-
don suprapineux [29, 40]. Les lsions sont localises le plus
souvent la partie articulaire du tendon suprieur. Elles cor-
respondent aux premiers stades lsionnels de la classifica-
tion des lsions du subscapulaire tablie lors du symposium
de la Socit franaise d'arthroscopie (SFA) en 2011 [77]. La
lsion prend l'aspect soit d'une dsinsertion des fibres pro-
252
fondes articulaires dnudant la partie haute du trochin en
arrire de la poulie ligamentaire (ligament glnohumral
suprieur [LGHS], ligament coracohumral [LCH]), soit
d'une dissection lamellaire ouverte la partie articulaire et
suprieure du tendon (vido 24.3 ). La lsion peut tre
isole ou associe une pathologie du tendon long biceps.
La lsion est mise en vidence en rotation interne qui per-
met de dtendre et d'exposer le tendon subscapulaire.
Les lsions partielles de la coiffe sont de plus en plus fr-
quentes chez les sujets jeunes et sportifs (dbut trauma-
tique ou pathologie microtraumatique du lancer). Les
lsions partielles de la coiffe concernent galement le
sous-scapulaire au niveau du tendon suprieur.
Pathognie
D'un point de vue pathognique, on retient essentiellement
deux thories l'origine des lsions partielles : une thorie
intrinsque propre au tendon lui-mme et une thorie
extrinsque avec intervention d'un agent extrieur au ten-
don incluant galement les mcanismes traumatiques et
microtraumatiques.
Thorie intrinsque
La thorie intrinsque correspond aux modifications du ten-
don, consquence du vieillissement de celui-ci [48]. Il existe
une rarfaction de la vascularisation tendineuse au niveau
de l'enthse (zone critique). La diminution de la cellularit
du tendon [3], l'apparition d'une mtaplasie chondrode, la
diminution de taille des fascicules [30], associ la prsence
de microcalcifications et de granulomes non spcifiques
sont responsables d'une perte de l'lasticit tendineuse et
de l'apparition de rupture des fibrilles tendineuses. L'en-
semble de ces modifications est l'origine d'une tendinopa-
thie dgnrative qui fragilise l'enthse et favorise la survenue
d'une lsion de type rupture [66] (figure24.1; vido24.4 ).
Figure24.1. IRM paule coupe frontale.
Il existe une lsion de tendinopathie de l'ensemble du tendon suprapi-
neux et une lsion partielle superficielle ou interstitielle distale. Cette
lsion distale se situe en regard d'une importante gode du trochiter. L'en-
semble lsionnel voque une lsion dgnrative et illustre la thorie
pathognique intrinsque.

Thorie extrinsque
Conflit sous-acromial
Le conflit sous-acromial, dcrit par Neer, caractrise la tho-
rie extrinsque [54]. L'existence d'un conflit sous-acromial,
en particulier si l'acromion est agressif, peut irriter la face
superficielle de la coiffe et mme provoquer des lsions par-
tielles [54, 57]. Cependant, ce concept manque d'argument
pour expliquer les lsions partielles articulaires. Ce conflit
sous-acromial peut tre secondaire lorsqu'il existe une
pathologie de coiffe modifiant les rapports entre l'acromion
et la face superficielle de la coiffe.
Traumatique
Un traumatisme aigu, unique ou rpt, peut gnrer des
lsions partielles de la coiffe mme chez le sujet jeune. Il
s'agit le plus souvent de traumatismes haute nergie tels
qu'on peut les observer dans les sports de contact ou avec
risque de chute : rugby, ski, cyclisme, etc. (voir vido24.2 ).
Microtraumatique
Il s'agit d'un conflit intra-articulaire tel qu'on peut le voir
chez les sportifs de lancer ou d'armer. C'est le conflit glno-
dien postrosuprieur dcrit par Walch [79]. La rptition
d'un contact entre la face profonde de la coiffe (supra- et/ou
infrapineux) et la berge postrosuprieure de la glne
gnre un conflit douloureux pouvant aboutir une lsion
partielle [36, 79] (voir vido24.1 ).
D'une manire gnrale chez le sportif, les lsions partielles,
qu'elles soient traumatiques ou microtraumatiques, sur-
viennent le plus souvent sur le versant articulaire du supra
pineux [17, 36, 59] et sont volontiers associes d'autres
lsions articulaires (labrale, instabilit glnohumrale, SLAP
lsion, raideur capsulaire postrieure).
Biomcanique
D'un point de vue biomcanique, il y a plusieurs raisons qui
expliquent pourquoi une lsion partielle commence le plus
souvent la face articulaire de la partie antrieure du tendon
suprapineux.
La vascularisation du tendon suprapineux diminue de
mdial en latral [10]. De plus, la vascularisation tendineuse
est plus dveloppe la face bursale qu' la face articulaire
du tendon [48], dterminant la crescent area ou zone
critique la partie articulaire du tendon suprapineux.
Nakajima etal. ont dmontr que la coiffe tait constitue
de deux couches tendineuses avec des caractristiques his-
tologiques et mcaniques diffrentes [53] (figure 24.2). La
couche superficielle bursale est plus souple et s'adapte bien
aux contraintes. La couche articulaire profonde, dveloppant
des rapports troits avec ligaments et capsule articulaire,
prsente une raideur deux fois plus importante, exposant au
risque de rupture. Cette diffrence histologique et mca-
nique pourrait expliquer les lsions intratendineuses par
phnomne de cisaillement. Cette observation est confir-
me biomcaniquement. C'est la face articulaire de la par-
tie antrieure du tendon suprapineux que s'applique le
maximum de contrainte en abduction [33]. Ces contraintes
PAULE
Ruptures partielles de la coiffe des rotateurs
Figure24.2. IRM paule coupe frontale. Coiffe non rompue.
L'IRM met en vidence la structure en deux feuillets distincts du tendon
suprapineux. Les feuillets superficiel et articulaire sont bien individualiss
en noir. La zone intermdiaire peut tre soumise des forces de cisaille-
ments.
diffrentielles dans l'paisseur du tendon expliquent gale-
ment l'apparition de clivage tendineux postrieur.
Synthse
En fonction du type de lsions partielles, diffrents mca-
nismes tiologiques pathogniques peuvent tre suspects
[41]. Les lsions partielles bursales sont plutt la cons-
quence d'un processus extrinsque [54, 57]. Les lsions par-
tielles articulaires sont plutt la consquence d'un proces-
sus intrinsque. Chez le sujet sportif, les lsions partielles
sont plutt traumatiques ou microtraumatiques. Quoi
qu'il en soit, on retrouve le plus souvent une intrication de
ces diffrents mcanismes en faveur d'une origine multifac-
torielle.
Classifications
En 1990, Ellman propose une classification fonde sur la
profondeur de la lsion tendineuse [18]. La premire tape
consiste identifier le tendon concern. Secondairement,
la lettre A caractrise une lsion articulaire, B une lsion
bursale et C une lsion interstitielle. La svrit de la lsion
est apprcie en fonction de la profondeur de la rupture
tendineuse mesure sur le footprint trochitrien, dont la
largeur est estime 10 12 mm [18, 52]. Le grade 1 carac-
trise une rupture tendineuse modre concernant moins
de 3 mm de l'insertion tendineuse (figure24.3). Le grade 2
caractrise une rupture concernant jusqu' la moiti de
l'insertion, soit moins de 6 mm d'paisseur (figures 24.4,
24.5, 24.6). Le grade 3 caractrise une rupture concernant
plus de la moiti de l'insertion tendineuse, soit plus de
6mm d'paisseur (figures24.7, 24.8).
En 1991, Snyder et al. dcrivent une classification assez
similaire dcrivant la lsion tendineuse plus en dtail [71].
La lettre A caractrise une lsion articulaire, la lettre B une
lsion bursale et la lettre C une lsion transfixiante. La
svrit de la lsion est apprcie en fonction de la profon-
deur de la rupture tendineuse et de la taille de celle-ci en
largeur. Le grade 1 caractrise une lsion de fraying sur une
253
 PAULE
Ruptures partielles de la coiffe des rotateurs

Figure24.6. IRM paule coupe frontale. Lsion partielle articulaire de

grade 2 du tendon suprapineux.
La rupture tendineuse concerne moins de la moiti de l'paisseur de l'inser-
tion trochitrienne.
Figure24.3. Vue arthroscopique. Lsion partielle articulaire de grade 1
du tendon suprapineux.
La rupture ne concerne que quelques fibres sans entamer vritablement
l'paisseur du tendon. Ces lsions discrtes sont difficiles mettre en vi-
dence sur l'imagerie.

Figure 24.7. IRM paule coupe frontale. Lsion partielle bursale ou

superficielle de grade 3 du tendon suprapineux.
La rupture tendineuse concerne plus de la moiti de l'paisseur de l'inser-
tion trochitrienne. Seul persiste en place le plan profond adhrent la
capsule.

Figure 24.4. IRM paule coupe frontale. Lsion partielle bursale de

grade 2 du tendon suprapineux.
La rupture tendineuse concerne moins de la moiti de l'paisseur de l'inser-
tion trochitrienne.

Figure24.8. IRM paule coupe frontale. Lsion partielle articulaire de

Figure 24.5. Arthroscanner paule coupe frontale. Lsion partielle
articulaire de grade 2 du tendon suprapineux.
La rupture tendineuse concerne moins de la moiti de l'paisseur de l'inser-
tion trochitrienne.
zone de moins de 1 cm. Le grade 2 caractrise une rup-
turetendineuse modre sur une zone de moins de 2 cm.
Une rupture plus significative avec fragmentation tendi-
neuse sur 2 3 cm de largeur dfinit le grade 3. Le grade 4
grade 3 du tendon suprapineux.
La rupture tendineuse concerne plus de la moiti de l'paisseur de l'inser-
tion trochitrienne. Seul persiste en place le plan le plus superficiel.
est une lsion tendineuse complexe avec un ventuel flap
suprieur 3 cm. Cette classification ne prend pas en
compte les lsions interstitielles.
En 2008, Habermeyer et al. proposent une classification
dtaille des lsions partielles articulaires du tendon
suprapineux [29]. Cette classification associe une grada-

254
 PAULE
Ruptures partielles de la coiffe des rotateurs

tion de la rupture tendineuse en paisseur une gradation

dans le sens coronal. Le grade coronal 1 correspond une
lsion trs antrieure du suprapineux concernant le liga-
ment coracohumral proximit du tendon long biceps. Le
grade 2 correspond une lsion en plein tendon suprapi-
neux, et le grade 3 l'association des deux premiers grades.
Au total, la gravit de la lsion partielle se caractrise plus
par l'paisseur que par la largeur de la lsion. La classifica-
tion d'Ellman reste la plus utilise et pouvant s'appliquer
tous les tendons, mme si Kuhn etal. montrent la faible repro-
ductibilit de l'apprciation d'une lsion en paisseur [44].
Enfin pour tre complet, on appelle PASTA lesion (partial
articular supraspinatus tendon avulsion) une lsion partielle
profonde du tendon suprapineux d'origine traumatique de Figure24.9. IRM paule coupe frontale. Lsion partielle articulaire de
type A3 ou A4 [71]. grade 2 ou 3.
La rupture se poursuit par une dissection lamellaire de l'ensemble du ten-
La classification d'Ellman peut tre applique toutes les don suprapineux. Les feuillets superficiel et articulaire sont bien indivi-
lsions partielles, quelles que soient leur localisation et dualiss en noir jusqu'au contact du muscle.
quel que soit le tendon. Elle comporte un intrt diag
nostique, thrapeutique et pronostique.

Histoire naturelle
L'histoire naturelle des ruptures de la coiffe des rotateurs
s'imagine volontiers comme un continuum progressif allant
du conflit sous-acromial la lsion partielle puis la lsion
transfixiante [54]. Si cette volution est communment
accepte, elle n'est pas confirme. En pratique, cette volution
n'apparat pas linaire. En particulier, il n'y a pas d'argument
objectif pour prouver le passage d'une tendinopathie une
rupture tendineuse [55].
Codman croyait dans les possibilits de cicatrisation sponta-
ne des lsions partielles [12].
D'un point de vue histologique, les travaux de Fukuda etal.
[21, 22, 24, 25] ont montr qu'il n'y avait pas d'arguments en
faveur d'une rparation spontane. L'absence de rponse tis-
sulaire et cellulaire active associe l'cart entre les berges
de la rupture sont en faveur de la non-cicatrisation. De plus,
l'ge, la rarfaction de la vascularisation en zone critique, la
rtraction des berges tendineuses du fait de la contraction
musculaire et du poids du bras sont autant de facteurs qui
ne favorisent pas la cicatrisation spontane.
D'un point de vue biomcanique, les conclusions des tudes
sont convergentes : l'existence d'une rupture partielle signifi-
cative (plus de 50 %) du tendon suprapineux est responsable
d'une augmentation des contraintes tendineuses proximit,
favorisant l'extension postrieure de la lsion et l'apparition
d'une dissection lamellaire [1, 4, 61, 85] (figures24.9 et 24.10).
D'un point de vue clinique, l'ensemble des tudes montre
l'absence de cicatrisation spontane des lsions partielles et
l'volution d'un certain nombre vers la rupture transfixiante.
En 1994, Yamanaka et Matsumoto [84] contrlent 40 lsions
partielles profondes du suprapineux par arthrographie
aprs 2 ans d'un traitement conservateur. Ils observent une
aggravation de la lsion ou une progression vers une lsion
transfixiante dans 80 % des cas, une diminution de la taille
de la lsion dans 10 %, et la disparition de la lsion dans 10 %
des cas. En 2009, Maman etal. ralisent une tude similaire
Figure 24.10. Arthroscanner paule coupe frontale. Lsion partielle
articulaire de grade 3 du tendon suprapineux associe une dissection
lamellaire complte de l'ensemble du tendon suprapineux.
avec un contrle IRM 20mois de recul [49]. Ils observent
une extension lsionnelle dans 17 % des cas de lsions par-
tielles (lsion articulaire 22 %, lsion bursale 8 %) et une
rgression dans 4 % des ruptures partielles superficielles.
Lors du symposium de la SFA en 2003, il avait t montr
que la taille initiale de la lsion partielle semblait avoir une
influence sur l'volution de celle-ci [55]. Les lsions classes
Ellman grade 3 prsentaient un risque lev de progression
vers une lsion transfixiante, au contraire des lsions de
grade 1 voire de grade 2 (tableau24.2). Malgr tout, dans un
petit nombre de cas, il existe une diminution de la taille de la
lsion. La ralisation d'une acromioplastie arthroscopique
ne protge ni de l'apparition [31] ni de l'aggravation d'une
lsion partielle existante [38], renforant l'importance du
processus intrinsque. Kartus et al. rapportent 34 % de
transformation de lsion partielle de grade 2 en lsion trans-
fixiante associe une dtrioration du rsultat clinique
avec un recul de 8 ans aprs acromioplastie et dbridement
tendineux [38]. Le dbridement arthroscopique des lsions
partielles ne permet pas d'obtenir la cicatrisation tendi-
neuse, avec au contraire une aggravation tant sur le plan
anatomique que clinique [6, 26, 80]. En somme, les lsions

255
 PAULE
Ruptures partielles de la coiffe des rotateurs
Tableau24.2. Pourcentage de transformation d'une lsion
partielle en une lsion transfixiante et score de Constant
correspondant, quelle que soit la localisation de la lsion sur le
tendon, aprs traitement conservateur. Contrle
chographique 8 ans de recul minimal.
Contrle chographique Lsion partielle Lsion partielle
8 ans <50 % 50 %
Progression vers une rupture 7 % 44 %
transfixiante
Score de Constant 81 73
moyen/100
partielles possdent un potentiel volutif inconstant. Si les
facteurs influenant l'extension lsionnelle ne sont pas tous
connus, on peut dgager, d'aprs l'analyse de la littrature,
les lments suivants : le temps, un ge suprieur 60 ans et
la taille initiale de la lsion, avec la notion d'une taille cri-
tique correspondant 50 % de l'paisseur tendineuse. Enfin,
concernant les lsions partielles interstitielles, il existe trs
peu d'informations sur l'histoire naturelle lorsque cette
lsion est isole.
L'histoire naturelle des ruptures partielles se fait vers
l'aggravation lsionnelle. Nanmoins, si les ruptures par-
tielles de grades 2 3 voluent volontiers vers une
rupture transfixiante, cette aggravation dans le temps
n'apparat pas systmatique, en particulier pour les
lsions de moindre intensit. Le potentiel volutif de
chaque lsion reste difficile apprcier.
Prsentation clinique
Les ruptures partielles peuvent tre asymptomatiques.
Dans le cas contraire, le tableau clinique, peu spcifique,
s'apparente celui d'un conflit sous-acromial ou d'une
rupture transfixiante. L'interrogatoire recherchera le mode
de dbut, traumatique ou non, et la notion de geste spci-
fique sollicitant, en particulier chez le sportif d'armer. Il
s'agit en pratique d'une paule douloureuse dont la com-
posante nocturne reprsente le symptme principal.
D'aprs certains auteurs, les lsions partielles peuvent tre
plus douloureuses que les lsions transfixiantes et les
lsions partielles bursales sont classiquement les plus dou-
loureuses [20, 28, 38]. Le rle de l'panchement bursal
mais galement du conflit sous-acromial surajout est
voqu [28] (figure24.11). La taille de la lsion aurait aussi
une influence sur la douleur [82]. Chez les sportifs d'armer
ou de lancer, la douleur est reproduite spcifiquement par
la position de lancer ou le geste sportif caractristique. Elle
concerne le plus souvent le bras dominant, avec un dbut
progressif lors de la pratique sportive, pour devenir per-
manente, mme nocturne.
L'examen clinique montre qu'en dehors de toute complica-
tion, l'paule reste souple. Il met souvent en vidence un arc
douloureux entre 60 et 120 d'lvation antrieure, avec
parfois une sensation de crpitement ou d'accrochage sous-
acromial dans le cas de lsion partielle bursale. Les tests de
conflits sont positifs. Le testing de la coiffe est le plus sou-
256
Figure 24.11. IRM paule coupe frontale. Lsion partielle bursale de
grade 3 du tendon suprapineux avec un panchement bursal important.
vent douloureux, rarement dficitaire, sauf dans le cas des
lsions les plus svres. Pour les lsions partielles du subsca-
pulaire, le belly-press test peut tre positif, de mme que le
bear-hug test qui semble plus sensible pour les lsions de la
partie suprieure du tendon [2].
Imagerie
La radiographie simple, si elle ne permet pas le diagnostic
de la lsion tendineuse, permettra d'apprcier la forme de
l'acromion. L'chographie permet le diagnostic des lsions
partielles avec une efficacit proche de 94 %, soit de faon
trs similaire l'IRM [35, 75, 86]. L'chographie met en vi-
dence des signes directs comme un dfect tendineux par-
tiel, ou indirects telle une chognicit htrogne locale
associe un panchement. Si l'chographie n'apparat
pas, notre sens, suffisante pour poser une indication
chirurgicale, c'est un examen intressant, dans des mains
exprimentes, pour le suivi volutif d'une lsion. L'IRM
est aujourd'hui l'examen de rfrence pour le diagnostic
des lsions partielles, en particulier des lsions intersti-
tielles (figure 24.12) et de la face bursale [70, 75]. Les
squences en suppression de graisses sont les mieux adap-
tes au diagnostic de ces lsions. L'utilisation d'une injec-
tion intra-articulaire ou arthro-IRM permet d'optimiser le
diagnostic des lsions partielles articulaires [50]
(figure 24.13). Les limites de l'IRM sont le diagnostic des
lsions de petites tailles et une tendance survaluer la
lsion. Dans notre exprience, l'arthrographie-arthroscan-
ner reste l'examen le plus fiable pour le diagnostic des
lsions partielles articulaires de petites tailles (figures24.14
et 24.15), des lsions partielles du tendon subscapulaire
(figures24.16 et 24.17) et des extensions lsionnelles sous
forme de clivage. La mise en rotation interne de l'paule
permet de relcher le tendon subscapulaire et favorise
ainsi la mise en vidence des lsions partielles articulaires
de ce tendon (figures24.18 et 24.19).
valuer la taille de la lsion sur l'imagerie afin de la caractri-
ser suivant la classification choisie reste un objectif souhai-
table, en particulier en propratoire pour guider l'indica-

Figure24.12. IRM paule coupe frontale. Lsion partielle interstitielle
du tendon suprapineux.
La rupture tendineuse, d'allure liquidienne, est situe l'intrieur mme du
tendon.
Figure24.13. Arthro-IRM paule coupe frontale. Lsion partielle arti-
culaire de grade 3 du tendon suprapineux.
L'injection intra-articulaire permet d'optimiser la mise en vidence des
lsions de petite taille.
Figure 24.14. Arthroscanner paule coupe frontale. Lsion partielle
articulaire de grade 3 du tendon suprapineux.
Il s'agit d'une lsion traumatique chez un sujet jeune pratiquant le ski. La
lsion, d'allure fissuraire, concerne la quasi-totalit de l'paisseur, laissant
un moignon tendineux insr sur le footprint trochitrien. Cet aspect est
rapprocher de la vido24.2 .
PAULE
Ruptures partielles de la coiffe des rotateurs
tion, mais pas toujours atteint Pour certains [19],
l'arthroscopie reste le gold standard pour le diagnostic
des lsions partielles, mme si l'apprciation de la lsion
reste discutable dans l'paisseur du tendon [44].
Figure 24.15. Arthroscanner paule coupe frontale. Lsion partielle
articulaire de grade 3 du tendon suprapineux.
Il s'agit d'une lsion traumatique chez un sujet jeune pratiquant le ski.
Lalsion, d'allure fissuraire, peut tre de diagnostic difficile.
Figure 24.16. Arthroscanner paule coupe horizontale. Lsion par-
tielle fissuraire du tendon subscapulaire sans dsinsertion du tendon.
Le tendon du long biceps est en place dans sa gouttire.
Figure24.17. Arthroscanner paule coupe sagittale. Lsion partielle
fissuraire du tendon subscapulaire.
La lsion dbute au bord suprieur du tendon et descend dans le corps du
tendon tel un clivage ou une dissection lamellaire.
257
 PAULE
Ruptures partielles de la coiffe des rotateurs

sera propos plus rapidement devant une lsion partielle

purement traumatique chez un sujet jeune et/ou sportif de
haut niveau.

Figure 24.18. Arthroscanner paule coupe horizontale en rotation
interne. Lsion fissuraire du tendon subscapulaire mis en vidence par
la rotation interne qui dtend le tendon et favorise la mise en vidence
de la lsion.
Le tendon du long biceps est mal visualis, probablement sublux.
Traitement chirurgical
En fonction de l'historique, on peut distinguer le traitement
chirurgical conservateur (dbridement tendineux, acromio-
plastie) du traitement chirurgical tiologique, avec la rpara-
tion tendineuse sous arthroscopie, mthode de rfrence en
fonction de la taille de la lsion. L'valuation de la taille des
lsions partielles, ralise aprs dbridement, reste difficile
en peropratoire [44]. Enfin, la rparation tendineuse sous
arthroscopie est parfois rendue difficile techniquement
compte tenu du manque d'espace de travail, cons-
quence de la petite taille de la lsion et de sa localisation
distale.

Traitement chirurgical arthroscopique conservateur

Ds le milieu des annes 1980, le dbridement tendineux
isol tait propos pour les lsions partielles chez le sportif
de lancer afin d'initier une cicatrisation tendineuse [76]. Si
les rsultats initiaux taient jugs satisfaisants malgr l'im-
possibilit frquente de reprise du sport de lancer, ceux-ci
n'ont pas t confirms par les tudes rcentes propos de
lsions articulaires de petites tailles [7, 62]. Il n'a pas t
prouv que le dbridement favorise la cicatrisation tendi-
neuse; il existe au contraire un risque d'aggravation vers une
lsion significative de grades 2 et 3 [7, 55].
Aujourd'hui, le dbridement tendineux isol est rserv aux
lsions partielles les moins svres de grade 1 voire 2 [7, 45,
62] (vido24.5 ). De mme, l'acromioplastie isole, propo-
Figure 24.19. Arthroscanner paule coupe horizontale en rotation se galement dans les annes 1980, ne semble plus avoir sa
externe. Le tendon est plaqu contre le trochin et la lsion fissuraire
n'est plus visible. place aujourd'hui [19]. La combinaison acromioplastie et
dbridement tendineux reste propose pour les lsions de
taille modre avec des rsultats diversement apprcis [14,
Traitement 19, 38, 45, 58]. Pour certains [14, 45], cette association donne
de bons rsultats cliniques pour des lsions de grades 1 et 2
La prise en charge des lsions partielles de la coiffe doit prendre sans volution clinique et anatomique dfavorable avec le
en compte, outre la lsion tendineuse elle-mme, le contexte temps. Liem etal. observent l'apparition d'une lsion trans-
clinique dans lequel la lsion survient (vido24.4 ). En effet, fixiante dans 6,5 % des cas plus de 4 ans de recul moyen
lsion identique, le traitement pourra tre diffrent en fonc- [45]. A contrario, Kartus etal. observent, propos de lsions
tion du contexte. partielles articulaires de grade 2, une dgradation du rsultat
clinique dans le temps associe une volution vers une
Place du traitement mdical rupture transfixiante dans 35 % des cas 5 ans de recul
Le traitement mdical se justifie en premire intention sauf moyen [38]. Par ailleurs, il semblerait que les lsions par-
cas particulier. Il associe repos, antalgique, anti- tielles articulaires et bursales se comportent diffremment
inflammatoires non strodiens et rducation adapte. en termes de rsultats cliniques et anatomiques. Le sige
L'utilisation d'infiltrations de corticodes doit rester pru- bursal de la lsion partielle reprsente un facteur pronos-
dente. Ralises sous contrle scopique, elles sont orientes tique dfavorable pour des lsions de grades 2 et 3, faisant
par l'imagerie soit dans l'espace sous-acromial pour une lsion alors prfrer une rparation tendineuse [14, 38, 80]. La per-
bursale, soit en glnohumral pour une lsion articulaire. sistance d'une lsion partielle significative de grade 3 ou de
Dpister et traiter une raideur articulaire associe, mme dis- grade 2 bursal expose au risque d'chec du traitement
crte, est une tape importante de la prise en charge. arthroscopique conservateur et doit faire voquer d'emble
Devant l'chec du traitement mdical bien conduit pendant une rparation tendineuse [19, 55].
au moins 3 6mois, le traitement chirurgical sera alors pro- L'acromioplastie et/ou le dbridement sous arthroscopie
pos. Ce dlai pourra tre augment, raccourci voire annul ne doit concerner que les lsions les plus lgres de grade
en fonction du contexte clinique. Le traitement chirurgical 1 voire 2 suivant le contexte.

258

Traitement chirurgical arthroscopique
par rparation tendineuse
La rparation tendineuse est le gold standard en termes de
traitement d'une rupture tendineuse.
Le principe de la rparation tendineuse semble commun-
ment admis pour une lsion de grade 3 suprieure ou gale
50 % de l'paisseur tendineuse. Pour certains, celle-ci doit
tre propose ds que la lsion concerne 30 % de l'paisseur
tendineuse chez le sportif d'armer ou lorsqu'il existe une
demande fonctionnelle leve [21, 73], et ds le grade 2 des
lsions partielles bursales [14, 19].
La rparation tendineuse peut tre propose selon deux
principes diffrents : rparation transtendineuse respectant
le tendon intact ou rparation tendineuse aprs avoir com-
plt la lsion qui devient transfixiante.
Rparation transtendineuse
La rparation transtendineuse s'applique aux lsions par-
tielles articulaires de grades 2 et 3 [8, 32, 74]. Le principe de
l'intervention consiste conserver le contingent de fibres
tendineuses intactes et raliser une rinsertion des fibres
profondes rompues en passant travers le tendon
(vido24.6 ). Le dbridement de la lsion tendineuse est
important car il permet d'valuer la taille de la lsion et de
confirmer l'indication de rparation transtendineuse. Le
footprint est aviv la fraise motorise par une voie ant-
rieure dans l'intervalle des rotateurs. La localisation de
l'ancre et sa direction sont repres par une aiguille passe
travers la lsion tendineuse par une voie d'abord indpen-
dante la plus directe possible, verticale, au ras de l'acromion.
Le passage du tendon est soit direct, soit aid par un ancil-
laire ddi. L'ancre, de petit diamtre, est positionne au ras
du cartilage articulaire. Le nombre d'implants dpend de la
taille de la lsion tendineuse. Les brins sont passs travers
la coiffe afin de raliser un nud la surface de la coiffe qui
permettra l'application de la coiffe sur le footprint aviv
(voir figures24.3 et 24.4). S'il existe une rtraction du feuillet
profond, le passage des brins permettra de rduire et fixer
ce feuillet rtract au ras du cartilage articulaire (voir
figure24.4). Une acromioplastie est logiquement associe.
Les suites opratoires sont identiques celles des rpara-
tions de la coiffe des rotateurs. Cette technique moins dla-
brante a l'avantage de prserver le contingent non rompu
du tendon et a pour inconvnient de laisser les nuds la
surface de la coiffe dans la bourse sous-acromiale.
L'analyse de la littrature dmontre les bons rsultats tant
sur le plan clinique qu'anatomique [5, 8, 9, 16, 27, 32, 67, 72,
74]. Sur le plan clinique, les rsultats sont satisfaisants dans
76 91 % des cas selon les auteurs. Nanmoins, Castagna
etal. rapportent dans 41 % des cas la persistance de douleur
dont l'origine dpend de la taille de la lsion, de l'ge et de la
notion traumatique [8]. Sur le plan anatomique, la cicatrisa-
tion tendineuse est la rgle [9, 69]. Cette technique est
volontiers propose chez le sportif compte tenu de son
caractre peu dlabrant. Des variantes techniques sont pro-
poses avec passage transosseux des brins [74], ou en com-
binaison avec une suture bridge [67] pour viter de posi- zontal poss la face antrieure du tendon subscapulaire qui
PAULE
Ruptures partielles de la coiffe des rotateurs
tionner les nuds dans l'espace sous-acromial, ou une
simple fixation du feuillet profond au feuillet superficiel
intact sans fixation osseuse, en particulier chez les sportifs
[5]. Selon le mme principe de prservation du contingent
tendineux intact, une technique de rparation des lsions
partielles superficielles est rapporte avec succs [42].
Compltion de la lsion
Le principe de l'intervention consiste complter la lsion
pour la rendre transfixiante. La rparation tendineuse s'appa-
rente alors la rinsertion d'une lsion transfixiante de stade 1
sans rtraction, selon la technique habituelle de l'oprateur
[15, 21, 37, 60]. La technique s'applique aussi bien aux lsions
articulaires (vido24.7 et 24.8 ) que bursales (vido24.9 ).
La rduction de certaines lsions partielles bursales est par-
fois difficile du fait d'une raideur tendineuse, faisant voquer
une perte de substance tendineuse rendant la rparation dif-
ficile avec une certaine tension [37]. Les suites opratoires
sont identiques celles des rparations de la coiffe des rota-
teurs. Cette technique a l'avantage de simplifier la rparation
tendineuse qui devient de routine. Nanmoins, elle expose
au risque de se retrouver avec une lsion tendineuse plus
importante en cas d'chec de cicatrisation. Cette technique a
t initialement propose ciel ouvert avec 80 % de bons
rsultats quelle que soit la lsion un recul de presque 5 ans
[80]. Sous arthroscopie, les rsultats cliniques dmontrent un
trs bon taux de satisfaction de plus de 90 % [15, 37, 60]. Il
existe un risque de rupture itrative suprieur en cas de lsion
bursale : 22 % contre 9 % en cas de lsions articulaires [37]. La
compltion lsionnelle s'adresse aux lsions de grade 3 av-
res ou lorsque le tendon est de mauvaise qualit au voisi-
nage de la lsion partielle avec dissection lamellaire.
Les lsions partielles de grade 3, qu'elles soient articu-
laires ou bursales, ncessitent un traitement par rpara-
tion tendineuse. Par extension, la rparation tendineuse
doit galement tre propose devant les lsions de grade
2 chez les sujets jeunes et sportifs.
Lsions du tendon subscapulaire
La lsion, limite la face articulaire du tendon suprieur du
subscapulaire, se prsente sous deux formes [39] : une
dsinsertion limite au sommet du trochin en arrire de la
poulie ligamentaire l'entre de la gouttire bicipitale ou
une lsion fissuraire interstitielle s'ouvrant la partie sup-
rieure du tendon sans dsinsertion osseuse vraie. Si la lsion
est isole, elle ncessite deux voies d'abord pour la rparation
: une voie antrieure au niveau de l'intervalle des rotateurs
qui est ouvert horizontalement au-dessus du tendon subsca-
pulaire et une voie antro-externe dans la gouttire du biceps
guide sur une aiguille de reprage. La mise en rotation
interne permet de dcouvrir la zone du trochin mise nu par
la lsion et qui est avive la fraise motorise (voir vido24.3
). Par voie antrieure, une ancre est positionne au sommet
du trochin juste en arrire de la poulie ligamentaire l'en-
tre de la gouttire bicipitale (vido24.10 ). La rinsertion
est assure par un ou deux points directs ou mattress hori-
259
 PAULE
Ruptures partielles de la coiffe des rotateurs
permettent de fermer la dissection lamellaire et d'appliquer le
bord suprieur du tendon sur le footprint aviv au contact de
la poulie ligamentaire. Compte tenu des rapports troits entre
biceps et tendon subscapulaire, la tnodse systmatique du
biceps est recommande. Kim etal. rapportent de bons rsul-
tats cliniques aprs rparation sous arthroscopie de lsions
partielles isoles du subscapulaire appuye sur une ancre [39].
Les lsions partielles du sous-scapulaire sont mises en
vidence en rotation interne. La rparation/fixation est
associe une tnodse du biceps.
Lsions partielles chez le sportif
Lsions traumatiques
Survenant chez un sujet jeune, la lsion partielle de la coiffe
revt une gravit supplmentaire compte tenu du risque
volutif terme. Dans ce cas, si le traitement mdical se jus-
tifie, l'indication chirurgicale de rparation sera propose
sans tarder devant la mauvaise tolrance clinique et l'impos-
sibilit de reprendre le sport.
Lsions microtraumatiques
Ces lsions sont souvent associes d'autres lsions articu-
laires labrales, capsulaires postrieures qu'il faudra recher-
cher. Dans cette population spcifique avec un haut niveau
de demande fonctionnelle, les rsultats sont parfois
dcourageants. Un traitement mdical
adapt sera
d'abord propos avec repos sportif, anti-inflammatoires, ti-
rement spcifique de la capsule postrieure, renforcement
spcifique (Cybex), valuation du geste sportif voire du
matriel (tennis), contrle cintique scapulothoracique. En
cas d'chec du traitement mdical bien conduit, l'indication
chirurgicale pourra tre propose, variant entre dbride-
ment et rparation tendineuse suivant la taille de la lsion
[59]. Confirmant les rsultats mitigs des annes 1980, Rey-
nolds etal. observent, aprs dbridement isol d'une lsion
articulaire de grade 1 ou 2, un retour au sport dans 76 % des
cas et au mme niveau dans 55 % des cas dans une popula-
tion de pitchers professionnels [62]. Si certains auteurs pr-
conisent la rparation tendineuse ds que la lsion concerne
plus de 30 % de l'paisseur tendineuse [21, 73], la reprise
sportive au mme niveau n'est pas systmatique [32, 59]. La
rparation transtendineuse est volontiers propose chez le
sportif compte tenu de son caractre peu dlabrant.
Traitement arthroscopique des ruptures partielles interstitielles
L'histoire naturelle de cette lsion reste en grande partie incon-
nue, rendant la prise en charge thrapeutique dlicate. L'utili-
sation de plasma riche en plaquettes (PRP) peut reprsenter
une alternative thrapeutique nouvelle, en cours d'valuation,
pour ces lsions fermes de petites tailles [63]. La premire
tape du traitement doit rester mdicale et la c hirurgie sera
rserve aux checs. Lors de l'arthroscopie, la principale diffi-
cult consiste reprer la lsion intratendineuse. Celle-ci peut
tre reconnue la palpation [21, 78] ou par l'artifice du
bubble sign aprs l'injection localise de srum sal dans le introduite par l'intervalle des rotateurs. La lsion est dbride et le foot-
tendon faisant bomber la lsion [46]. Aprs localisation de la
lsion, le tendon est incis longitudinalement [78] ou transver-
260
salement [11] (vido24.11 ). L'ouverture du tendon permet
de confirmer la lsion sous la forme d'une cavitation ou d'une
dsorganisation des fibres tendineuses associe parfois une
zone d'os nu du footprint trochitrien. Le temps de dbride-
ment de la zone lse parat ncessaire [5, 27]. La rparation
tendineuse n'apparat pas spcifique et s'accompagne d'une
acromioplastie. Il s'agit d'une rinsertion distale si le tendon a
t relev transversalement et d'une suture latro-latrale
appuye sur ancre en cas d'ouverture longitudinale
(vido24.12 ). Les rsultats sont rapports dans deux sries
opres ciel ouvert avec un recul de 8 ans dans les 2 cas [11,
78]. La cicatrisation tendineuse est toujours obtenue, sauf
dans un cas avec un rsultat clinique satisfaisant et stable dans
le temps. Clavert etal. rapportent la survenue d'un syndrome
algodystrophique dans 12,5 % des cas [11].
Complments en ligne
Vido24.1. Rupture partielle articulaire de grade 3 cheval sur la jonc-
tion entre tendons suprapineux et infrapineux, consquence d'un
conflit glnodien postrosuprieur chez un handballeur professionnel.
Le palpateur met en vidence les lsions labrales du rebord suprieur et
postrieur de la glne et la lsion tendineuse plutt postrieure.
Vido 24.2.Ruptures partielles articulaires traumatiques du tendon
suprapineux chez des patients jeunes et sportifs. Le premier cas met en
vidence une lsion traumatique rcente chez une jeune fille de 18 ans
skieuse de haut niveau. La lsion isole un moignon tendineux sur le tro-
chiter tout fait identique au cas traumatique de la vido. Le deuxime
cas met en vidence une lsion plus tendue chez un skieur de haut
niveau de 28 ans. Il s'agit probablement d'une lsion partielle, profonde,
traumatique, vieillie, peut-tre aggrave par d'autres traumatismes. Ces
lsions apparaissent diffrentes des lsions secondaires un conflit gl-
noden postrosuprieur (vido24.1).
Ruptures partielles articulaires traumatiques du tendon suprapineux
chez des patients jeunes et sportifs. Le premier cas met en vidence une
lsion traumatique rcente chez une jeune fille de 18 ans skieuse de
haut niveau. La lsion isole un moignon tendineux sur le trochiter tout
fait identique au cas traumatique de la vido. Le deuxime cas met en
vidence une lsion plus tendue chez un skieur de haut niveau de
28ans. Il s'agit probablement d'une lsion partielle, profonde, trauma-
tique, vieillie, peut-tre aggrave par d'autres traumatismes. Ces lsions
apparaissent diffrentes des lsions secondaires un conflit glnoden
postrosuprieur (vido 24.1).
Vido 24.3.Lsion partielle fissuraire du tendon subscapulaire sans
dsinsertion du tendon. La lsion fissuraire s'ouvre la partie suprieure
et articulaire du tendon subscapulaire. Le tendon du long biceps est en
place dans sa gouttire. La rotation interne dtend le tendon
subscapulaire et favorise la mise en vidence de la lsion qui descend
dans le corps du tendon tel un clivage ou une dissection lamellaire. En
rotation externe, le tendon est plaqu contre le trochin et la lsion fissu-
raire n'est plus visible.
Vido24.4. Vue arthroscopique de lsion partielle articulaire du ten-
don suprapineux. Dans le premier cas, il s'agit d'une lsion dgnra-
tive de grade 3 qui apparat irrgulire, mettant nu le footprint trochi-
trien. Dans le deuxime cas, il s'agit d'une lsion traumatique par chute
de cheval chez une jeune femme de 19 ans. Il s'agit galement d'une
lsion de grade 3 avec conservation d'un moignon trochitrien.
Vido24.5. Lsion partielle articulaire de grade 1 du tendon suprapi-
neux. La rupture apparat trs modre et n'entame pas l'paisseur ten-
dineuse. Cette lsion est traite par dbridement au shaver.
Vido24.6. Rparation transtendineuse d'une lsion partielle articulaire
de grades 2 3 du tendon suprapineux. L'instrumentation articulaire est
print est aviv. Les ancres sont introduites par voie transtendineuse
l'aide d'un ancillaire spcifique ou non. Une ou plusieurs ancres sont posi-

tionnes au ras du cartilage articulaire par le trajet le plus direct, soit ver-
tical au ras de l'acromion par une voie d'abord indpendante. Les fils sont
passs travers le tendon suprapineux de faon fixer un ventuel feuil- [11] Clavert P, Le Coniat Y, Kempf JF, Walch G. Les lsions intratendineuses du
let profond rtract. Les nuds sont serrs dans la bourse sous-acromiale
et permettent l'application complte du tendon sur le footprint aviv.
Vido24.7. Lsion partielle articulaire de grade 3 du tendon suprapineux.
La lsion est repre l'aide d'une aiguille gradue qui permet de confirmer
le grade 3 lsionnel. La lsion est complte par une incision du feuillet
superficiel restant, transformant celle-ci en lsion transfixiante de stade 1.
Vido24.8. Rparation d'une lsion partielle articulaire de grade 3 du
tendon suprapineux aprs compltion ou transformation en lsion
transfixiante. Aprs avivement du trochiter, une tnodse du long
biceps est ralise appuye sur une ancre au ras du cartilage. Le deu-
xime brin est pass travers le tendon suprapineux (horizontal mat-
tress) pour le rang mdial. Une deuxime ancre est positionne latrale-
ment sur le versant vertical du trochiter permettant de fixer la lsion
par 2 points simples directs antrieur et postrieur. Le rang mdial est
serr secondairement, permettant l'application la plus complte pos-
sible du tendon sur le footprint.
Vido24.9. Lsion partielle superficielle de grade 3 du tendon supra
pineux. Le footprint trochitrien est dnu de toute insertion tendi-
neuse. Seul persiste le feuillet profond capsulaire qui est incis au bis-
touri. La lsion devient transfixiante et la rparation permet l'application
complte du tendon sur le footprint aviv.
Vido24.10. Rparation d'une lsion partielle fissuraire du tendon sub
scapulaire par voie articulaire. Aprs tnodse du tendon long biceps qui
est systmatiquement propose, l'intervalle des rotateurs est ouvert
horizontalement au-dessus du tendon subscapulaire et la face antrieure
du tendon est dgage. Une ancre est positionne par voie antrieure au
sommet du trochin. Le premier point est un horizontal mattress suture
qui permet de fermer la dissection lamellaire du subscapulaire. Le deu-
xime point, simple au bord suprieur du tendon, permet de fermer
l'ouverture articulaire de la lsion, laissant un tendon synovialis.
Vido 24.11.Mise en vidence d'une lsion interstitielle du tendon
suprapineux. La face superficielle du tendon est palpe puis repre
l'aiguille avant d'tre incise par la face superficielle dans le sens des
fibres tendineuses.
Vido24.12. Rparation d'une lsion interstitielle du tendon suprapi-
neux. Aprs ouverture de la lsion tendineuse et avivement du footprint
trochitrien, le tendon est fix par 2 points de rapprochement latraux
appuys sur une ou deux ancres.
Rfrences
[1] Andarawis-Puri N, Kuntz AF, Kim SY, Soslowski LJ. Effect of anterior
supraspinatus tendon partial-thickness tears on infraspinatus tendon
strain through a range of joint rotation angle. J Shoulder Elbow Surg
2010; 18 : 61723.
[2] Barth JR, Burkhart SS, De Beer JF. The bear-hug test : a new and sensitive
test for diagnosing a subscapularis tear. Arthroscopy 2006; 22 : 107684.
[3] Benson RT, McDonnell SM, Knowles HJ, etal. Tendinopathy and tears of
the rotator cuff are associated with hypoxia and apoptosis. J Bone Joint
Surg Br 2010; 92 : 44853.
[4] Bey MJ, Ramsey ML, Soslowsky LJ. Intratendinous strain fields of the
supraspinatus tendon : effect of a surgically created articular-surface
rotator cuff tear. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11 : 5629.
[5] Brockmeier SF, Dodson CC, Gamradt SC, etal. Arthroscopic intratendi-
nous repair of the delaminated partial-thickness rotator cuff in overhead
athletes. Arthroscopy 2008; 24 : 9615.
[6] Budoff JE, Nirschl RP, Guidi EJ. Debridement of partial-thickness tears of
the rotator cuff without acromioplasty. Long-term follow-up and review
of the literature. J Bone Joint Surg Am 1998; 80 : 73348.
[7] Budoff JE, Rodin D, Ochiai D, Nirschl RP. Arthroscopic cuff debridement
without decompression for the treatment of tendinosis. Arthroscopy
2005; 21 : 10819.
[8] Castagna A, Delle Rose G, Conti M, etal. Predictive factors of subtle resi-
dual shoulder symptoms after transtendinous arthroscopic cuff repair.
Aclinical study. Am J Sports Med 2009; 37 : 1038.
[9] Castricini R, Panfoli N, Nittoli R, etal. Transtendon arthroscopic repair of
partial-thickness, articular surface tears of the supraspinatus. Results at
2years. Chir Organi Mov 2009; 93 : S4954.
PAULE
Ruptures partielles de la coiffe des rotateurs
[10] Clark JM, Harryman DT. Tendons, ligaments and capsule of the rotator cuff:
gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am 1992; 74 : 71325.
suprapineux. In : Kempf JF, Mol D, editors. Ruptures de la coiffe des
rotateurs. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson; 2011. p. 13942.
[12] Codman EA. Rupture of the supraspinatus tendon. In : The Shoulder. Rup-
ture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacro-
mial bursa. Boston : Thomas Todd Publishing Company; 1934. p. 12377.
[13] Connor PM, Banks DM, Tyson AB, etal. Magnetic resonance imaging of
the asymptomatic shoulder of overhead athletes : a 5 years follow-up
study. Am J Sports Med 2003; 31 : 7247.
[14] Cordasco FA, Backer M, Craig EV, etal. The partial-thickness rotator cuff
tear : is acromioplasty without repair sufficient? Am J Sports Med 2002;
30 : 25760.
[15] Deutsch A. Arthroscopic repair of partial-thickness rotator cuff tears of
the rotator cuff. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16 : 193201.
[16] Duralde XA, McClelland WB. The clinical results of arthroscopic
transtendinous repair of grade III partial articular-sided supraspinatus
tendon tear. Arthroscopy 2012; 28 : 1608.
[17] Eisner EA, Roocroft JH, Moor MA, Edmonds EW. Partial rotator cuff tears
in adolescents factors affecting outcomes. J Pediatr Orthop 2013; 33 : 27.
[18] Ellman H. Diagnosis and treatement of incomplete rotator cuff tears. Clin
Orthop 1990; 254 : 6474.
[19] Finnan RP, Crosby LA. Partial-thickness rotator cuff tears. J Shoulder
Elbow Surg 2010; 19 : 60916.
[20] Fukuda H. Partial-thickness rotator cuff tears : a modern view on Cod-
man's classic. J Shoulder Elbow Surg 2000; 9 : 1638.
[21] Fukuda H. The management of partial-thickness tears of the rotator cuff.
J Bone Joint Surg Br 2003; 85(1) : 311.
[22] Fukuda H, Hamada K, Nakajima T, Tomonaga A. Pathology and pathoge-
nesis of the intratendinous tearing of the rotator cuff viewed from en
bloc histologic sections. Clin Orthop 1994; 304 : 607.
[23] Fukuda H, Hamada K, Nakajima T, et al. Partial-thickness tears of the
rotator cuff. A clinicopathological review based on 66 surgically verified
cases. Int Orthop 1996; 20 : 25765.
[24] Fukuda H, Hamada K, Yamanaka K. Pathology and pathogenesis of bur-
sal side rotator cuff tears viewed from en bloc histologic sections. Clin
Orthop 1990; 254 : 7580.
[25] Fukuda H, Mikasa M, Ogawa K, etal. The partial thickness tears of rotator
cuff. Orthop Trans 1983; 7 : 137.
[26] Gartsman GM, Milne JC. Articular surface partial-thickness rotator cuff
tears. J Shoulder Elbow Surg 1995; 4 : 40915.
[27] Gonzalez-Lomas G, Kippe MA, Brown GD, et al. In situ transtendon
repair outperforms tear completion and repair for partial articular-sided
supraspinatus tendon tears. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17 : 7228.
[28] Gotoh M, Hamada K, Yamakawa H, et al. Increased substance P in
subacromial bursa and shoulder pain in rotator cuff diseases. J Orthop
Res 1998; 16 : 61821.
[29] Habermeyer P, Krieter C, Tang K, etal. A new arthroscopic classification
of articular-sided suprapinatus footprint lesions : A prospective compa-
rison with Snyder's and Ellman's classification. J Shoulder Elbow Surg
2008; 17 : 90913.
[30] Hashimoto T, Nobuhara K, Hamada T. Pathologic evidence of degene-
ration as a primary cause of rotator cuff tear. Clin Orthop 2003; 415 :
11120.
[31] Hyvnen P, Lohi S, Jalovara P. Open acromioplasty does not prevent the
progression of an impingement syndrome to tear. J Bone Joint Surg 1998;
80B : 8136.
[32] Ide J, Maeda S, Takagi K. Arthroscopic transtendon repair of partial-thic-
kness articular-side tears of the rotator cuff : anatomical and clinical
study. Am J Sports Med 2005; 33 : 16729.
[33] Inoue A, Chosa E, Goto K, Tajima N. Nonlinear stress analysis of the
supraspinatus tendon using three-dimensional finite element analysis.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21 : 11517.
[34] Itoi E, Tabata S. Incomplete rotator cuff tears : results of operative treat-
ment. Clin Orthop 1992; 284 : 12835.
[35] Jacobson JA, Lancaster S, Prasad A, etal. Full-thickness and partial-thic-
kness supraspinatus tendon tears : value of US signs in diagnosis. Radio-
logy 2004; 230 : 23442.
[36] Jost B, Zumstein M, Pfirrmann A, etal. MRI findings in throwing shoulder.
Clin Orthop 2005; 434 : 1307.
[37] Kamath G, Galatz LM, Keener JD, etal. Tendon integrity and functional
outcome after arthroscopic repair of high-grade partial-thickness
supraspinatus tears. J Bone Joint Surg Am 2009; 91 : 105562.
261
 PAULE
Ruptures partielles de la coiffe des rotateurs
[38] Kartus J, Kartus C, Rostgard-Christensen, et al. Long-term clinical and
ultrasound evaluation after arthroscopic acromioplasty in patients with
partial rotator cuff tears. Arthroscopy 2006; 22 : 449.
[39] Kim SH, Oh I, Park JS, et al. Intra-articular repair of an isolated partial
articular surface tear of the subscapularis tendon. Am J Sports Med
2005; 33 : 182530.
[40] Kim TK, Rauh PB, McFarland EG. Partial tears of the subscapularis ten-
don found during arthroscopic procedures on the shoulder : a statistical
analysis of sixty cases. Am J Sports Med 2003; 31 : 74450.
[41] Ko JY, Huang CC, Chen WJ, etal. Pathogenesis of partial tear of the rota-
tor cuff : a clinical and pathological study. J Shoulder Elbow Surg 2006;
15: 2718.
[42] Koh KH, Shon MS, Lim TK, Yoo JC. Clinical and magnetic resonance ima-
ging results of arthroscopic full-layer repair of bursal-side partyial-thic-
kness rotator cuff tears. Am J sports Med 2011; 39 : 16607.
[43] Kreuz PC, Remiger A, Lahm A, etal. Comparison of total and partial trau-
matic tears of the subscapularis tendon. J Bone Joint Surg Br 2005; 87 :
34851.
[44] Kuhn JE, Dunn WR, Ma B, et al. Multicenter Orthopaedic Outcomes
Network-Shoulder (MOON-Shoulder Group). Interobserver agreement
in the classification of rotator cuff tears. Am J Sports Med 2007; 35 :
43741.
[45] Liem D, Alci S, Dedy N, et al. Clinical and structural results of partial
supraspinatus tears treated by subacromial decompression without
repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16 : 96772.
[46] Lo IK, Gonalez DM, Burkhart SS. The bubble sign : an arthroscopic indi-
cator of an intratendinous rotator cuff tear. Arthroscopy 2002; 18 :
102933.
[47] Loehr JF, Uhthoff HK. The pathogenesis of degenerative rotator cuff
tears. Orthop Trans 1987; 11 : 237.
[48] Loehr JF, Uhthoff HK. The microvascular pattern of the supraspinatus
tendon. Clin Orthop 1990; 254 : 358.
[49] Maman E, Harris C, White L, etal. Outcome of nonoperative treatment
of symptomatic rotator cuff tears monitored by magnetic resonance
imaging. J Bone Joint Surg Am 2009; 91 : 1898906.
[50] Meister K, Thesing J, Montgomery WJ, etal. MR arthrography of partial
thickness tears of the undersurface of the rotator cuff : an arthroscopic
correlation. Skeletal Radiol 2004; 33 : 13641.
[51] Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, van Holsbeeck M. Rotator cuff changes
in asymptomatic adults : the effects of age, hand dominance and gender.
J Bone Joint Surg Br 1995; 77 : 2968.
[52] Mochizuki T, Sugaya H, Uomizu M, et al. Humeral insertion of the
supraspinatus and infraspinatus : new anatomical findings regarding
the footprint of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am 2008; 90 :
9629.
[53] Nakajima T, Rokuuma N, Hamada K, etal. Histologic and biomechanical
characteristics of the supraspinatus tendon : reference to rotator cuf tea-
ring. J Soulder Elbow Surg 1994; 3 : 7987.
[54] Neer II CS. Impingement lesions. Clin Orthop 1983; 173 : 707.
[55] Nove-Josserand L, Labrique JF. Traitement arthroscopique des lsions
non transfixiantes de la coiffe des rotateurs. Symposium SFA 2003. Rev
Chir Orthop 2004; 90 : 3548.
[56] Olsewski JM, Depew AD. Arthroscopic subacromial decompression and
rotator cuff debridement for stage II and stage III impingement. Arthro
scopy 1994; 10 : 618.
[57] Ozaki J, Fujimoto S, Nakagawa Y, etal. Tears of the rotator cuff of the
shoulder associated with pathological changes in the acromion. A study
in cadavera. J Bone Joint Surg Am 1998; 70 : 122430.
[58] Park JY, Yoo MJ, Kim MH. Comparison of surgical outcome between bur-
sal and articular partial thickness rotator cuff tears. Orthopedics 2003;
26 : 38790.
[59] Payne LZ, Altchek DW, Craig EV, Warren RF. Arthroscopic treatment of
partial rotator cuff tears in young athlete. A preliminary report. Am J
Sports Med 1997; 25 : 299305.
[60] Porat S, Nottage WM, Fouse MN. Repair of partial thickness rotator cuff
tears : a retrospective review with minimum two-year folllow-up. J Shoul-
der Elbow Surg 2008; 17 : 72931.
[61] Reilly P, Amis AA, Wallace AL, Emery RJ. Mechanical factors in the initia-
tion and propagation of tears of the rotator cuff. Quantification of
strains of the supraspintaus tendon invitro. J Bone Joint Surg Br 2003;
85: 5949.
262
[62] Reynolds SB, Dugas JR, Cain EL, etal. Debridment of small partial-thic-
kness rotato cuff tears in elite overhead throwers. Clin Orthop 2008;
466: 61421.
[63] Rha DW, Park GY, Kim YK, etal. Comparison of the therapeutic effects of
ultrasound-guided platelet-rich plasma injection and dry needling in
roator cuff disease : a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation
2013; 27 : 11322.
[64] Ryu RKN. Arthroscopic subacromial decompression a clinical review.
Arthroscopy 1992; 8 : 1417.
[65] Sakurai G, Ozaki J, Tomita Y, etal. Incomplete tears of the subscapularis
tendon associated with tears of the supraspinatus tendon : cadaveric and
clinical studies. J Shoulder Elbow Surg 1998; 7 : 5105.
[66] Sano H, Ishii H, Yeadon A, etal. Degeneration at the insertion weakens
the tensile strength of the supraspinatus tendon : a comparative mecha-
nical and histiologic study of the bone-tendon complex. J Orthop Res
1997; 51 : 1926.
[67] Seo YJ, Yoo YS, Kim DY, etal. Trans-tendon arthroscopic repair for par-
tial-thickness articular side tears of the rotator cuff. Knee Surgery. Sports
Traumatology Arthroscopy 2011; 19 : 17559.
[68] Sher JS, Uribe JW, Posada A, etal. Abnormal findings on magnetic resonance
images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 1995; 77: 105.
[69] Shin SJ. A comparison of 2 repair techniques for partial-thickness articu-
lar-sided rotator cuff tears. Arthroscopy 2012; 28 : 2533.
[70] Smith TO, Daniell H, Geere JA, etal. The diagnostic accuracy of MRI for
the detection of partial and full-thickness rotator cuff tears in adults.
Magnetic Resonance Imaging 2012; 30 : 33646.
[71] Snyder SJ, Pachelli AF, Del Pizzo W, et al. Partial thickness rotator cuff
tears : results of arthroscopic treatment. Arthroscopy 1991; 7 : 17.
[72] Spencer Jr. EE. Partial-thickness articular surface rotator cuff tears : an
all-inside repair technique. Clin Orthop 2010; 468 : 151420.
[73] Strauss EJ, Salata MJ, Kerchler J, etal. The arthroscopic management of
partial-thickness rotator cuff tears : a systematic review of the literature.
Arthroscopy 2011; 27 : 56880.
[74] Tauber M, Koller H, Resch H. Transosseous arthroscopic repair of partial
articular-surface supraspinatus tendon tears. Knee Surg Sports Trauma-
tol Arthrosc 2008; 16 : 60813.
[75] Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, etal. Detection and quantification
of rotator cuff tears : comparison of ultrasonographic, magnetic reso-
nance imaging and arthroscopic findings in seventy-one consecutive
cases. J Bone Joint Surg Am 2004; 86 : 70816.
[76] Tibone JE, Elrod B, Jobe FW, etal. Surgical treatment of tears of the rota-
tors cuff in athletes. J Bone Joint Surg Am 1986; 68 : 88791.
[77] Toussaint B, Barth J, Charousset C, etal. New endoscopic classification
for subscapularis lesion. Orthop Traumatol Surg Res 2012; 98(Suppl 8) :
S18692.
[78] Uchiyama Y, Hamada K, Khruekarnchana P, etal. Surgical treatment of
confirmed intratendinous rotator cuff tears : retrospective analysis
after an average of eight years of follow-up. J Shoulder Elbow Surg
2010; 19 : 83746.
[79] Walch G, Boileau P, Noel E, Donell ST. Impingement of the deep surface
of the supraspinatus tendon on the posterosuperior glenoid rim : an
arthroscopic study. J Shoulder Elbow Surg 1992; 1 : 23845.
[80] Weber SC. Arthroscopic debridement and acromioplasty versus mini-
open repair in the treatment of significant partial-thickness rotator cuff
tears. Arthroscopy 1999; 15 : 12631.
[81] Wright SA, Cofield RH. Management of partial-thickness rotator cuff
tears. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5 : 45866.
[82] Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, etal. The demographic and mor-
phological features of rotator cuff disease. A comparison of asymptoma-
tic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 2006; 88 : 1699704.
[83] Yamanaka K, Fukuda H. Pathological studies of the supraspinatus
tendon with reference to incomplete thickness tear. In : Takagishi N,
editor. The shoulder. Tokyo : Professional Postgraduate Services;
1987. p. 2204.
[84] Yamanaka K, Matsumoto T. The joint side tear of rotator cuff : a follow-
up study with arthrography. Clin Orthop 1994; 304 : 6873.
[85] Yang S, Park HS, Flores S, etal. Biomechanical analysis of bursal-side par-
tial thickness rotator tears. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18 : 37985.
[86] Yen CH, Chiou HJ, Chou YH, et al. Six surgery-correlated sonographic
signs for rotator cuff tears : emphasis on partial-thickness tear. Clin Ima-
ging 2004; 28 : 6976.

Chapitre 25
Ruptures de la coiffe des
rotateurs directement
suturables : techniques de
rparation arthroscopique
Techniques et rsultats
P.H. Flurin
RSUM
La rparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs a beaucoup pro-
gress depuis une quinzaine d'annes sur le plan technique. L'instrumen-
tation et le matriel de fixation se sont spcialiss et ont permis de fiabi-
liser les rparations. Cette technique reste difficile et ncessite un
apprentissage rigoureux, fond sur des formations pratiques et tho-
riques. Le mode d'anesthsie, l'installation et le matriel sont prcisment
dcrits, ainsi que la technique opratoire, avec les voies d'abord, la bonne
visualisation, la planification de la rparation, le mode de passage des fils
dans le tendon, la ralisation des nuds et le type de rparation en
simple ou double range. Ce texte expose galement la faon d'aborder
les difficults techniques peropratoires ainsi que la stratgie de reprise
en cas d'chec de la rparation. La gestion des suites opratoires est abor-
de, incluant la rducation, mais aussi la prise en charge des douleurs,
en fonction de leurs origines.
Les complications se rvlent assez peu nombreuses si l'on exclut les
dfauts de cicatrisation et les ruptures itratives, attestant du caractre
beaucoup moins invasif de la technique arthroscopique par rapport la
chirurgie traditionnelle ciel ouvert.
Les progrs de la rparation arthroscopique de la coiffe reposent galement
sur une meilleure valuation des rsultats aussi bien sur le plan clinique
que sur le plan anatomique. Les corrlations avec les profils du patient et
de la rupture permettent de mieux guider les indications, en particulier
vis--vis d'une population progressivement plus exigeante et plus ge.
MOTS CLS
Arthroscopie. Ruptures de coiffe. paule. Suprapineux. Rpara-
tion tendineuse
Introduction
En 1954 Neviaser, commentant le texte de Codman The
shoulder publi en 1934, dclarait que le diagnostic et la
gestion des ruptures de coiffe des rotateurs restaient confus
et emprunts de contre-vrits et d'incomprhension. Il ten-
tait de dmontrer que le traitement conservateur et l'infil-
tration donnaient de meilleurs rsultats que la rparation
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
PAULE
[70]. Depuis ces pionniers, les techniques de rparation ont
sans cesse volu, passant de la rinsertion ciel ouvert aux
techniques entirement arthroscopiques. La rparation sous
arthroscopie est passe des agrafages de Johnson en 1985
aux premires ancres, au dbut des annes 1990, de Wolff,
prcurseur de la chirurgie moderne de la coiffe. La Socit
franaise d'arthroscopie (SFA) s'est trs vite intresse
l'valuation de ces rparations, d'abord en 1997 lors du sym-
posium de Grenoble sur les tout premiers rsultats propos
d'une srie relativement courte [37], puis lors du congrs de
Bordeaux en 2004 propos de plus de 500 patients [28] va-
lus par arthroscanner et imagerie par rsonance magn-
tique (IRM). La technique a continu voluer vers plus
dereproductibilit et une meilleure accessibilit l'ensemble
des chirurgiens orthopdistes, sous rserve d'une courbe
d'apprentissage rigoureuse.
Grce aux techniques de libration des tendons bien
dcrites par Burkhart, les indications se sont largies des
ruptures plus rtractes et des patients plus gs, du fait
du caractre moins invasif du geste arthroscopique [3, 11,
12, 18, 20, 24, 25, 28, 29, 77, 88, 93]. Signe des temps, le sym-
posium de la SFA de 2012 Lille avait pour objectif d'va-
luer les rsultats des rparations de la coiffe pour des
patients de plus de 70 ans [27]. Nos anciens pionniers n'au-
raient sans doute pas imagin voir un jour tudies les rpa-
rations de coiffe dans une population d'une moyenne d'ge
de 75 ans.
Ce chapitre a pour but de dcrire le plus clairement pos-
sible la technique opratoire, mais galement les conseils
pratiques et la gestion concrte des suites opratoires,
sans oublier de faire un point sur l'volution des rsul-
tats et des voies d'avenir en matire de cicatrisation ten-
dineuse.
263
 PAULE
Ruptures de la coiffe des rotateurs directement suturables : techniques de rparation arthroscopique
Technique chirurgicale
Anesthsie
La rparation de la coiffe des rotateurs est actuellement entire-
ment ralisable sous anesthsie locorgionale par bloc intersca-
lnique [21, 42, 57]. Le travail sous bloc pur est tout de mme
pnalis par un moins bon contrle tensionnel et des variations
peropratoires du relchement et de la srnit du patient
opr. Dans la plupart des centres spcialiss, la tendance
actuelle est donc d'associer le bloc interscalnique une anes-
thsie gnrale, moins lourde, qui permet de travailler en hypo-
tension contrle (infrieure 10 mmHg dans la mesure du
possible). Cette hypotension ainsi que le relchement du
patient permettent une meilleure visualisation, une libration
plus complte des tissus en cas de rtraction et un temps d'in-
tervention plus court. Le meilleur contrle tensionnel, la dimi-
nution de pression de l'arthropompe et l'optimisation du
temps d'intervention rduisent galement le gonflement arti-
culaire et probablement le niveau des douleurs postopratoires.
La dure du bloc interscalnique peut tre adapte afin de
mieux couvrir les phnomnes douloureux. Le dveloppe-
ment de la chirurgie ambulatoire conduit proposer soit des
blocs dure d'action courte dont le rveil sera contrl
avant la sortie du patient, soit des blocs longs ou prolongs
par la mise en place d'un cathter, qui permettent de limiter
la prise d'antalgiques pendant 24 36 heures.
Il faut, dans la mesure du possible, viter le bloc de dure
intermdiaire qui se rveille en pleine nuit dans un contexte
d'anxit plus importante.
Installation
L'installation du patient dpend des choix d'cole et des
habitudes de chaque chirurgien [3, 33, 46, 77].
La position demi-assise en beach-chair est actuellement
trs rpandue car elle permet une mobilisation plus facile
du membre durant l'intervention et un accs plus ais aux
lsions de coiffe antrosuprieures. Les lsions postrieures
et les lsions capsuloligamentaires antrieures sont en
revanche moins accessibles dans cette position. Les anes-
thsistes peuvent galement tre gns par la gestion de
l'hypotension en position demi-assise.
L'installation en dcubitus latral est plus simple mettre
en uvre et plus confortable pour le chirurgien et l'anes-
thsiste. Le systme de traction, de 3 8 kg, permet une
meilleure dcoaptation sous-acromiale et un accs facilit
aux lsions postrosuprieures de coiffe. La rparation des
lsions du subscapulaire (sous-scapulaire) est en revanche
probablement moins confortable dans cette position, ce
qui peut tre compens par une antpulsion un peu plus
importante.
Chaque chirurgien devra choisir, en fonction de sa formation
et de son exprience, l'installation qui lui permettra de
travailler dans les meilleures conditions (vido25.1 ).
Matriel
La ralisation d'une bonne arthroscopie commence par la
qualit du matriel vido mais, compte tenu des strilisa-
264
tions successives, les camras haute dfinition ne seront
efficaces qu' condition de disposer d'optiques et de cbles
de lumire renouvels rgulirement.
Le matriel 3D impose la contrainte du port de lunettes et
n'apporte pas autant qu'en clioscopie; il n'est donc pas
encore trs rpandu en chirurgie arthroscopique.
L'arthropompe est trs utile mais doit rester simple, avec un
rglage de pression entre 30 et 50 mmHg avec possibilit de
lavage ou d'hyperpression instantane.
Les bistouris lectriques endoscopiques actuels permettent
de coaguler et vaporiser les tissus sans utilisation de glycocolle
qui a t source de complications; 1 mg par litre d'adrnaline
peut tre ajout au liquide d'irrigation pour limiter le saigne-
ment, sans inconvnient (maximum 6 mg par intervention).
Le shaver motoris permet, d'une part, le nettoyage et l'avi-
vement des parties molles et, d'autre part, l'acromioplastie
et l'avivement de la zone de rinsertion de la coiffe. Ces deux
gestes peuvent ainsi tre effectus avec un couteau unique.
Les canules ne sont pas indispensables la chirurgie de la
coiffe des rotateurs. L'coulement du liquide articulaire, plus
facile sans canule, limite significativement le gonflement
peropratoire, mais peut augmenter lgrement le saigne-
ment par la diminution de la pression intra-articulaire [13].
L'absence de canule, permettant le passage de plusieurs ins-
truments dans la mme voie d'abord, limite ainsi le nombre
d'incisions, rendant l'intervention arthroscopique encore un
peu moins invasive.
Le choix d'une instrumentation ddie, pour le passage des
fils dans les tendons et le mode de rinsertion osseuse,
dpend des habitudes et de la formation de chacun
(figure25.1). Ds le dbut de son exprience, il faut essayer
de simplifier la technique en limitant le nombre d'instru-
ments ncessaires l'intervention [76].
Le strict minimum pourrait tre dfini ainsi :
un crochet palpateur;
une pince prhension permettant de tracter les tendons
et donc de planifier la rparation;
des pinces ou crochets passe-fil, au choix de l'oprateur, en
veillant limiter le traumatisme tendineux lors du passage
du fil :
crochets simples Suture Leader ou Tag;
crochets Spectrum creux pour passage d'un fil relais;
pince passe-fil Birdbeak ou Clever;
pinces automatiques ByPass, Viper ou Express Sew;
aiguille passe-suture Banana Lasso.
une pince fil pour dmler et dplacer les fils de suture;
un pousse-nud et un coupe-fil, les plus simples possibles.
Il existe des coupe-fils automatiques permettant de cou-
per une distance constante du nud, quelles que soient
les conditions.
Ancres et fils de rinsertion
Ancres
Le choix de la bonne ancre est difficile, d'autant que l'offre
est trs varie et que ce matriel est en perptuelle volu-
tion. Il faut tout d'abord que cette ancre offre une trs bonne

Ruptures de la coiffe des rotateurs directement suturables : techniques de rparation arthroscopique
Pinces passe-fil Birdbeak ou Clever
Pince automatique
ByPass
Figure25.1.Instruments.
rsistance l'arrachement. Barber publie chaque anne une
mise au point comparative des ancres disponibles sur le mar-
ch qui fournit une aide objective la prise de dcision [6].
L'ancre peut tre visse ou impacte. L'ancre visse offre pro-
bablement une meilleure rsistance l'arrachement et doit
tre mise en place avant le passage des fils dans le tendon.
L'ancre impacte peut tre utilise dans un second temps
aprs passage des fils et souvent sans nud, ce qui la rend
particulirement utile la ralisation de la deuxime range
de suture latrale. Les ancres mtalliques sont probablement
mcaniquement plus fiables, bien que la tenue des ancres
rsorbables ait beaucoup progress. L'utilisation des ancres
rsorbables facilite le contrle de cicatrisation des tendons
par IRM et simplifie les reprises ventuelles. Leur tolrance
peut faire dbat, mais le recul actuel et l'amlioration des
biomatriaux encouragent leur utilisation [5, 6, 40, 51].
Fils
La mise disposition de fils renforcs a t l'un des lments
essentiels de la fiabilisation du geste arthroscopique et de
l'extension des rparations des ruptures plus rtractes.
Leur utilisation, associe une traction parfois excessive,
peut les rendre ischmiants pour les tendons, particulire-
ment lors de certaines rparations en double range [65].
PAULE
Crochet simple
Suture leader
Crochet creux
Spectrum
Suture Banana Lasso
Les fils rsorbables gardent leur place pour des sutures com-
plmentaires, bord bord, sans risque d'abrasion au contact
d'une ancre. Leur utilisation permet de limiter la persistance
long terme d'asprits et de nuds dans l'espace sous-
acromial, sources de conflit et d'inflammation potentiels.
Points et nuds
Points
Le point simple est facile raliser et peu traumatisant pour
le tendon [41]. Le risque de cisaillement tendineux, type fil
couper le beurre, peut tre compens par un passage du
fil distance du bord libre du tendon et une augmentation
du nombre de points de fixation pour mieux rpartir les
forces de cisaillement (figure25.2a).
Le point en U est destin viter ce cisaillement, mais il
bride un peu plus le tendon lors du serrage, avec une ten-
dance ischmiante lorsque ces points sont nombreux
(figure 25.2b). On peut associer le point en U et le point
simple pour renforcer le montage.
Le point en lasso ou le point de Mason-Allen modifi,
dcrits respectivement par Lafosse et Gerber, ont pour but
de limiter cet effet de cisaillement sur des tendons dgnra-
tifs parfois fragiliss par des pinces passe-fil agressives
(figure25.2c) [35, 36, 55, 87, 91].
265
 PAULE
Ruptures de la coiffe des rotateurs directement suturables : techniques de rparation arthroscopique

A B

Figure25.3. Le nud easy knot.

C
Figure25.2. a. Le point simple. b. Le point en U. c. Le point en lasso ou
Mason-Allen modifi.

Nuds
Les nuds coulissants sont essentiels matriser en arthro
scopie d'paule. Lors des premires annes de rinsertion
arthroscopique, ont t dcrits presque autant de nuds
diffrents que de leaders d'opinion, chacun ayant cur de
laisser une trace dans l'histoire.
Le trs ancien nud de chirurgien dcrit par Toupet au dbut
du XXe sicle, renomm plus rcemment easy knot la mode
arthroscopique, est probablement le nud le plus simple, le
plus fiable et le plus utilis [49, 75]. Il consiste en la ralisation de
cinq demi-cls bloques par l'inversion de la dernire
(figure25.3). Il doit tre scuris, ainsi que tous les autres nuds,
par trois demi-cls inverses, comme le recommande Burkhart
dans son tude de biomcanique sur la scurit des nuds en
arthroscopie d'paule [15, 61]. Pour lui, presque tous les nuds
se valent condition d'tre verrouills par ces trois demi-cls.
Le nud non coulissant sera indispensable connatre
lorsque, pour des raisons diverses, le fil ne peut pas glisser. Il
consiste en une double demi-cl, descendue par traction
simultane sur les deux brins pour appliquer le nud, suivie
de quatre cinq demi-cls inverses effectues les unes aprs
les autres [62].
Voies d'abord (figure25.4, vido25.1 )
Voie postrieure (P)
C'est la voie la plus classique par laquelle on commence l'ar-
throscopie d'paule pour visualiser l'espace articulaire glno-
humral et l'espace sous-acromial. On ralise une incision
environ 2 cm au-dessous et en arrire de l'angle postrolat-
Figure25.4. Voies d'abord.
ral de l'acromion, dans la dpression postrieure palpable
appele soft point et, si possible, en regard de l'interligne
articulaire. On utilisera un trocart mousse (pour viter toute
agression du cartilage) qui palpera l'interligne, puis se diri-
gera vers la partie suprieure de l'interligne articulaire et en
direction de la pointe de l'apophyse (ou processus) cora-
code. Pour le passage dans l'espace sous-acromial, le trocart
sera dirig vers la face infrieure de l'acromion, avant d'avoir
franchi la capsule articulaire [3, 76].
Voie latrale (L)
Situe 2 cm latralement et 1 cm en arrire de l'angle ant-
rieur de l'acromion, cette voie permet le passage des instru-
ments pour la ralisation de l'acromioplastie et sera la voie
instrumentale principale pour la rparation de la coiffe pos-
trosuprieure [3, 24]. Sous rserve d'un trajet trs direct au
travers des parties molles, on pourra l'utiliser sans canule
afin de pouvoir faire pntrer plusieurs instruments dans la
mme voie d'abord.

266
 PAULE
Ruptures de la coiffe des rotateurs directement suturables : techniques de rparation arthroscopique

Voie antrieure (A)

Cette voie se situe entre l'angle antrolatral de l'acromion, le
relief antrieur du ligament acromiocoracodien (LAC), l'apo-
physe coracode et le sommet de la tte humrale. Ce passage
correspond l'intervalle des rotateurs au-dessus du bord sup-
rieur du tendon subscapulaire et en avant du suprapineux. Elle
permet de pntrer dans l'articulation glnohumrale ou dans
l'espace sous-acromial si l'on veut bnficier d'une deuxime
voie instrumentale pour la rparation de la coiffe. Elle est la voie
instrumentale principale lors des rparations du subscapulaire
A B
et des rinsertions capsuloligamentaires antrieures [24].
Tous les intermdiaires sont possibles entre ces trois voies P,
L et A, condition de rester sur un arc de cercle les reliant
distance du rebord acromial.
Voie N
La voie suprieure de Neviaser se situe en dedans de l'acro-
mion et juste en arrire de l'articulation acromioclaviculaire.
Elle a t remise jour par Courage pour permettre la pn-
tration du tendon de dedans en dehors, en particulier
lorsque la coiffe est trs rtracte, l'aide d'un instrument de
C
type Banana Lasso [71, 81].
Figure25.5. a. Rupture en croissant. b. Rupture en U. c. Rupture en L.
Voie antro-infrieure (AI)
Situe au-dessous de la pointe de l'apophyse coracode, elle
les lsions postrosuprieures centres sur le suprapineux
doit rester en dehors du tendon conjoint afin d'viter le
et s'tendant vers l'infrapineux.
risque de lsion des lments vasculonerveux situs juste en
Pour l'arthroscopiste, c'est la forme de la lsion qui guidera le
dedans de ce tendon. Cette voie est utile pour la rinsertion
geste de rparation. Avec des ruptures plus facilement rduc-
du subscapulaire en complment de la voie A.
tibles sans tension, dites en croissant (figure 25.5a); des
Prparation du geste de rparation ruptures qui ne sont plus rductibles par traction directe
dans l'axe mdiolatral, dites en U (figure 25.5b); des rup-
Bilan des lsions (vido25.2 )
tures dans lesquelles l'infrapineux tire le suprapineux vers
L'exploration endo-articulaire recherchera des lsions asso- l'arrire, dites en L (figure 25.5c); enfin des ruptures, plus
cies, principalement ostocartilagineuses. Le tendon du rares, dans lesquelles le suprapineux reste solidaire du liga-
long biceps sera explor et palp jusqu' son entre dans la ment coracohumral dont les fibres postrieures se rtractent
gouttire bicipitale. Une tnotomie ou une tnodse seront plus que les fibres antrieures, dites en L invers [60].
indiques en cas de lsion significative, d'instabilit ou d'ex- On notera aussi l'paisseur, la consistance et la dlamination
position du biceps sous la zone de rparation de la coiffe. du tendon qui doivent tre prises en compte dans la strat-
Letemps intra-articulaire permet aussi d'analyser la face pro- gie de rparation car elles conditionnent la solidit du mon-
fonde de la coiffe des rotateurs et de rechercher une dlami- tage et la qualit de la cicatrisation de la coiffe.
nation.
Le tendon du subscapulaire sera attentivement explor Acromioplastie
jusqu' son insertion profonde car les lsions partielles sont Une fois l'espace sous-acromial parfaitement nettoy, afin
frquentes ce niveau. de bien visualiser les tendons et la zone de rupture, on ralise
Le passage dans l'espace sous-acromial permettra de prci- le plus souvent une acromioplastie, bien que son indication
ser les limites antrieures et postrieures de la rupture par soit discute par certains. Elle sera ralise avant le geste de
rapport la gouttire bicipitale et l'pine de l'omoplate (ou rparation car elle participe la clarification de l'espace
de scapula) qui dlimite le supra- et l'infrapineux. La trac- sous-acromial. Cette acromioplastie dbutera par la ralisa-
tion instrumentale sur la coiffe permet d'apprcier la rduc- tion d'une ligne de rsection la jonction entre la partie
tibilit de la rupture et de planifier la rinsertion. horizontale postrieure et la partie incurve potentiellement
La classification de Patte/SFA distingue, dans le plan fron- agressive, situe en avant. Cette ligne part de la voie d'abord
tal, les ruptures distales de stade 1, les ruptures interm- latrale et se dirige le plus souvent vers la moiti postrieure
diaires limites au sommet de la tte humrale de stade 2, de l'articulation acromioclaviculaire. L'acromioplastie consis-
et les ruptures rtractes partir du niveau de la glne de tera en une rsection de la portion antrieure agressive de
stade 3 [37]. l'acromion situ en avant de cette ligne. Elle se prolongera
L'extension sagittale de la rupture doit permettre de sparer volontiers par un coplaning avec rsection de la face inf-
les lsions antrosuprieures centres sur le subscapulaire et rieure saillante de l'extrmit latrale de la clavicule, voire

267
 PAULE
Ruptures de la coiffe des rotateurs directement suturables : techniques de rparation arthroscopique
une rsection totale de cette extrmit latrale en cas de
lsions dgnratives et douloureuses de l'articulation acro-
mioclaviculaire (vido25.3 ).
Une hmostase soigneuse accompagne cette acromioplastie afin
de permettre une vision panoramique optimale de l'ensemble de
la coiffe des rotateurs et des limites de la rupture [3, 24].
Libration tendineuse
La qualit de la cicatrisation, qui conditionne le rsultat cli-
nique, passe par la rduction, dans la mesure du possible, de
la tension sur la zone de suture. Il faudra pour cela librer le
tendon de ses attaches et adhrences au niveau de la bourse
et de la capsule articulaire [13, 14] (vido25.4 ).
On peut schmatiser cette libration en quatre temps.
La libration superficielle sera effectue lors de la bursecto-
mie initiale de l'espace sous-acromial, permettant de visuali-
ser la coiffe depuis l'apophyse coracode jusqu' l'pine de
l'omoplate en dgageant compltement les tendons, la jonc-
tion tendinomusculaire et le dbut des corps musculaires.
La libration profonde ne sera indique qu'en cas de rup-
ture large et rtracte adhrant au plan capsulaire pro-
fond. Il s'agit d'une capsulotomie juxtaglnodienne qui
part de l'apophyse coracode pour se diriger en arrire, en
direction de l'chancrure spinoglnodienne, en prenant
garde ce niveau de ne pas lser le nerf suprascapulaire
(figure25.6a).
La libration postrieure commence par la visualisation
de la base de l'pine de l'omoplate qui permet de distin-
guer les corps musculaires du supra- et de l'infrapineux
en les sparant jusqu'au manchon tendineux, qu'il est pr-
frable de respecter si l'on ne veut pas trop dvasculariser
le tendon lorsque l'on effectue une libration importante
sur une coiffe rtracte (figure25.6b). Ce geste permet de
mobiliser la coiffe de faon trs importante jusqu' 3 cm
de translation latrale [26].
A B
Figure25.6. a. Libration profonde : section scapulaire juxtaglnodienne. b. Libration postrieure.
268
La libration antrieure spare le tendon du suprapi-
neux, mobilisable par traction sur son corps musculaire,
du ligament coracohumral inextensible du fait de son
attache courte sur l'apophyse coracode. Cette jonction
entre le tendon et le ligament est trs difficile visualiser
et ncessite le reprage pralable de l'apophyse cora-
code [89].
Prparation de la zone de rinsertion
L'avivement de la surface de rinsertion tendineuse doit tre
soigneusement ralis pour amliorer le contact entre le
tendon rinsr et la surface osseuse; on pourra ainsi
arrondir l'angle entre la face horizontale et la face verticale
du trochiter pour permettre un enroulement du tendon sur
la surface trochitrienne ainsi prpare. Cet avivement doit
tre plus prudent sur un os ostoporotique pour viter toute
fragilisation des ancrages.
Fixation tendineuse
La rinsertion tendineuse peut tre effectue technique-
ment en une ou deux ranges d'ancres de fixation. Les tudes
biomcaniques sont plus favorables, sur le plan thorique,
la solidit des doubles ranges, mais les tudes cliniques
n'ont pas clairement mis en vidence la supriorit de cette
technique, plus complexe et plus coteuse, par rapport la
classique rinsertion en une range d'ancres [1, 22, 50, 54, 56,
63, 72, 78, 84, 91, 92].
Au-del de ce choix technique, il est important de revenir
sur les principes fondamentaux de toute rparation tendi-
neuse de coiffe : visualisation optimale, planification du
geste rparateur, libration des tendons pour rduire la ten-
sion, et fixation solide en multipliant les points d'ancrage
particulirement en cas de simple range tout en vitant
les zones de striction et les risques de dvascularisation du
tendon en cas de rparation en double range [17, 31].

Ruptures de la coiffe des rotateurs directement suturables : techniques de rparation arthroscopique
Technique en simple range (vido25.5 )
Les ancres seront mises en place par la voie instrumentale
latrale le long du bord suprieur de la face verticale du tro-
chiter. Elles seront enfonces suffisamment profondment
afin de pouvoir masquer les nuds dans les trous des ancres
et d'viter tout risque de frottement pouvant les fragiliser
lors de la rducation [26].
La premire ancre sera insre la partie la plus antrieure
de la zone de rinsertion. On sparera les deux sutures et l'on
vrifiera leur glissement avant de monter le premier fil sur un
crochet, qui sera utilis comme une aiguille et un porte-
aiguille, pour traverser le tendon par un point simple de la
profondeur vers la superficie au moins 1 cm de la berge de
la rupture (figure 25.7a). Le fil est rcupr dans l'espace
sous-acromial en passant la pince prhension dans la
mme voie d'abord latrale le long du crochet passe-fil qui
servira de guide pour orienter la pince (figure25.7b). Le glis-
sement est nouveau vrifi avant d'effectuer un nud cou-
lissant sur le fil tracteur arrivant directement sur l'ancre, les
demi-cls tant ralises sur le fil passant dans le tendon. Le
nud descendra ainsi, l'aide du pousse-nud, au contact
de l'ancre et viendra se loger dans le pr-trou de celle-ci.
Durant la descente du nud, le fil tracteur doit rester bien
tendu afin de faciliter le glissement, mais aussi de rduire
compltement la coiffe jusqu'au contact de l'ancre. On
inverse ensuite la traction sur les fils pour inverser la dernire
demi-cl l'aide du pousse-nud. Deux demi-cls succes-
sives verrouilleront enfin le montage. Les deux brins de la
suture peuvent alors tre coups au moins 5 mm du nud.
Le deuxime fil est utilis de la mme faon pour rduire et
fixer la partie adjacente de la coiffe des rotateurs, juste en
arrire du premier point de suture. On rpte ensuite ce
geste l'aide des autres ancres places d'avant en arrire
jusqu' la rduction complte de la coiffe. Un ou deux points
en U permettront de renforcer le montage.
Technique deux ranges
La rparation en deux ranges pourra tre particulirement
adapte une rtraction plus importante de la coiffe ainsi
qu' la ncessit de fixer les deux feuillets d'un tendon dla-
min.
La technique de suture bridge est probablement la plus
simple et la plus utilise l'heure actuelle [22, 47, 69, 72].
Figure25.7. a. Passage du point en U l'aide du crochet. b. Rcupra-
tion du fil l'aide de la pince.
PAULE
Deux ancres visses sont implantes sur la partie mdiale de
la zone de rinsertion la limite du cartilage articulaire. Une
seule suture est conserve au niveau de chaque ancrage.
L'ensemble des fils est pass au travers de la coiffe environ
15 20 mm du bord libre de la rupture. Les fils provenant de
chacune des ancres sont fixs par un nud la face superfi-
cielle de la coiffe, sans les couper, afin de conserver les 4 brins
pour la suture de la range latrale. La fixation latrale est
effectue par deux ancres impactes, autobloquantes, sur
lesquelles est charg un fil de chacune des ancres mdiales
afin de croiser deux des sutures sur la partie mdiane de la
rparation dans le but d'homogniser la surface de rinser-
tion (footprint) (figure25.8a,b).
Rparation bord bord
Il arrive que la rtraction ne permette pas une rinsertion
complte du tendon, en particulier en cas de rupture en U
dont la partie mdiane n'est pas rductible. Dans ce cas, on
mobilisera les berges tendineuses pour les suturer bord
bord, de la partie mdiale vers la partie latrale de la coiffe
afin de rduire la taille de la rupture et de permettre la rin-
sertion du tendon sur le footprint [14, 48, 81, 94].
Les points de rapprochement sont raliss par la voie latrale
l'aide du crochet passe-fil sur lequel est monte une suture
rsorbable. Ces points sont nous l'aide d'un nud coulis-
sant de type easy knot en le limitant trois demi-cls ver-
rouilles par une quatrime, afin de rduire le volume du
nud dans l'espace sous-acromial.
Cette rparation bord bord transforme la rupture en U en
une rupture en croissant qui sera alors rpare l'aide des
ancres latrales (figures25.9ac).
Dans certains cas, la rupture en U est particulirement allon-
ge et ses berges antrieure et postrieure restent bien ins-
res latralement. On peut alors envisager une rparation
bord bord qui ne ncessite pas d'ancrage latral. Il faut tout
de mme particulirement soigner la qualit du rapproche-
ment tendineux pour donner ce montage une qualit
mcanique suffisante [94].
Planification de la rparation
Ruptures en croissant
Les ruptures en croissant sont souvent facilement rduc-
tibles. Il faut tout de mme vrifier cette rductibilit qui
Figure 25.8. a. Technique 2 ranges : suture bridge. b. Suture bridge :
coupe frontale.
269
 PAULE
Ruptures de la coiffe des rotateurs directement suturables : techniques de rparation arthroscopique
A B
C
Figure25.9. a. Rupture en U. b. Suture bord bord. c. La rupture rede-
vient distale et peut tre amarre au trochiter.
Figure25.10.Dlamination.
peut tre moins favorable chez les sujets plus jeunes dont la
coiffe, plus paisse, est difficile mobiliser sans crer de replis
latraux parfois trs prominents. Il ne faut pas hsiter dans
ces cas bien librer le tendon afin de le rduire plus facile-
ment, en largissant les berges de la rupture. La fixation en
simple range convient parfaitement ce type de rupture,
l'exception de la prsence d'une dlamination qui impose la
rparation successive des deux feuillets (figure25.10) [85].
Ruptures en L
Les ruptures en L ne sont dtectes qu'aprs traction atten-
tive des berges de la rupture, car le suprapineux est dans ce
cas rtract vers l'arrire, comme attir par l'infrapineux
[67, 68]. Il faudra bien identifier l'angle antrolatral du
suprapineux qui sera fix la partie antrieure de la zone de
rinsertion juste en arrire de la gouttire bicipitale. On
compltera la rinsertion d'avant en arrire, puis l'on refixera
le bord antrieur du tendon suprapineux le long du liga-
ment coracohumral par des points bord bord afin de ren-
forcer la solidit de la rparation (figure25.11).
270
Figure25.11. Rparation de rupture en L.
Ruptures en U
Les ruptures en U sont, elles aussi, dtectes lors des tests de
traction sur les berges du tendon. La rparation bord bord
permet une convergence des berges, mais il faudra veiller ne
pas mettre une tension excessive sur l'infrapineux en le fixant
sur la berge antrieure, souvent rendue inextensible par le
ligament coracohumral. En effet, cette tension peut limiter la
rotation interne en postopratoire immdiat et entraner un
lchage des sutures ds les premiers jours de rducation.
Ruptures massives rtractes
Les ruptures massives rtractes sont souvent trs difficiles
rparer et leur cicatrisation est beaucoup plus difficile
obtenir. Il faut dans ces cas effectuer une libration complte
et circonfrentielle des tendons, en commenant par la cap-
sulotomie juxtaglnodienne, puis en effectuant la libration
antrieure le long du ligament coracohumral et, enfin, la
sparation postrieure des corps musculaires du supra- et de
l'infrapineux de part et d'autre de l'pine de l'omoplate. Il
faudra parfois sparer compltement le supra- de l'infrapi-
neux en essayant de recouvrir la partie postrieure du
suprapineux par la partie antrieure de l'infrapineux
(figure 25.12a,b), comme cela a t dcrit dans les tudes
anatomiques rcentes [13, 22, 32].
Gestion des difficults techniques
peropratoires
Saignement et gonflement
Le contrle tensionnel et la gestion de l'arthropompe sont
essentiels la qualit du geste arthroscopique. La tension
artrielle devra rester infrieure 10 mmHg, permettant de
limiter le rglage de l'arthropompe 40 mmHg avec possibi-
lit d'augmenter ponctuellement la pression 50 voire
60mmHg. Le dbit de liquide sera limit 0,3 avec possibi-
lit d'utiliser la fonction de lavage qui permettra d'liminer
les dbris osseux et de clarifier l'espace. Le gonflement pourra
aussi tre augment par le temps d'intervention, un dbride-
ment trop agressif de la bourse sous-acromiale ou l'utilisa-
tion de canules qui limitent la sortie de liquide.
Dfaut d'ancrage
L'extension des indications peut amener proposer une
rparation de coiffe chez un sujet relativement g et osto-
porotique. Le travail de Clavert a mis en vidence que

Ruptures de la coiffe des rotateurs directement suturables : techniques de rparation arthroscopique
Figure25.12. a. Rupture massive rtracte. b. Rparation de la rupture
massive rtracte.
l'ostoporose et les modifications de densit du tubercule
majeur, en particulier chez les patients de plus de 70 ans, ne
reprsentent pas une contre-indication opratoire absolue
une rparation de la coiffe chez ces patients. Sur un os fragi-
lis, on se contentera de l'utilisation du pointeau en vitant
de tarauder. On recherchera les zones les plus denses (bor-
dure de la gouttire du biceps, rebord cartilagineux, angle
latral du trochiter) [16]. On pourra galement utiliser des
ancres de plus gros diamtre offrant une meilleure rsistance
thorique l'arrachement. En l'absence de toute possibilit
d'ancrage, il faut parfois se rsoudre ne pas rparer la coiffe
ou se limiter une convergence des berges sans rinsertion
osseuse [94].
Stratgie de reprise de suture
Le taux de cicatrisation des rparations de coiffe des rota-
teurs est variable selon les tudes. Toutefois, l'apparition
d'une re-rupture ne signifie pas ncessairement un mauvais
rsultat clinique. Il a t observ de nombreuses reprises
une valuation juge satisfaisante en termes d'amlioration
fonctionnelle et de disparition des douleurs chez des patients
prsentant une coiffe non cicatrise ou re-rompue [2, 11, 12,
18, 53, 58, 59, 64, 73, 86].
Dans son current concept, Mickael George classe les princi-
paux facteurs d'chec de rparation de coiffe en : complica-
tions, insuffisance du diagnostic initial, fautes techniques,
checs de cicatrisation et traumatismes prcoces ou retar-
ds, incluant une rducation trop agressive [34].
Le diagnostic et l'indication d'une reprise de suture sont sen-
siblement les mmes que pour une rparation de premire
intention, mais il conviendra d'analyser toutes les causes pos-
sibles de l'chec et de dterminer prcisment les attentes du
patient. L'indication chirurgicale sera facile dans le cas d'un
patient jeune, prsentant une re-rupture de cause trauma-
tique. Dans les autres cas, il conviendra de mettre en uvre,
en premire intention, un traitement conservateur en insis-
tant sur la rcupration des mobilits articulaires, le renfor-
cement des autres tendons de la coiffe et en particulier de la
musculature priscapulaire. Avant toute dcision de reprise
chirurgicale, il sera primordial de prendre en compte l'atro-
phie musculaire et l'infiltration graisseuse, le degr de rtrac-
tion et surtout la rparabilit de cette coiffe fragilise. La
reprise de suture est en effet rendue beaucoup plus difficile
PAULE
techniquement par la dgnrescence des tissus, la prsence
de fibrose cicatricielle et de matriel de suture et d'ancrage.
Les suites opratoires et la rducation sont identiques
celles d'une rparation initiale tout en multipliant les
consignes de prudence l'gard du patient et de son rduca-
teur. Il existe trs peu d'tude mentionnant les rsultats de ces
rvisions, qui semblent moins satisfaisants qu'en cas de rpa-
ration initiale. La dcision de rintervention reposera donc
sur l'importance de la gne fonctionnelle et des douleurs,
mais aussi sur le niveau d'attente du patient qu'il faudra savoir
relativiser par rapport cette intervention plus alatoire.
Gestion des suites opratoires
Hospitalisation
La dure d'hospitalisation sera gnralement trs courte, voire
ambulatoire, en fonction du profil du patient, de l'importance
de la lsion et du niveau de douleurs postopratoires.
Immobilisation
Afin d'optimiser la cicatrisation, l'paule sera immobilise 2
6semaines dans une attelle de prfrence munie d'un cous-
sin d'abduction 30 durant les premires semaines
(figure25.13). La dure d'immobilisation peut tre module
en fonction de la taille et de la rtraction des lsions. Cette
immobilisation ne doit pas tre trop stricte; on associera ds
le dbut quelques mouvements prudents d'autorducation
afin d'viter l'installation d'une raideur articulaire.
Rducation
La mobilisation sera donc limite une autorducation pas-
sive prudente durant les deux trois premires semaines post
opratoires. Les sances de kinsithrapie ne dbuteront le
plus souvent qu' l'issue d'une premire priode de cicatrisa-
tion et de rgression des douleurs postopratoires [4, 30, 43].
La rducation sera strictement passive jusqu' rcupration
complte des amplitudes articulaires. On y associera un travail
dcontracturant et antalgique intressant l'paule, la rgion
scapulothoracique et le rachis cervical. On effectuera ds le
dbut de la rducation un travail de correction de la posture
visant principalement repositionner et stabiliser l'omoplate.
Figure25.13. Immobilisation avec coussin d'abduction.
271
 PAULE
Ruptures de la coiffe des rotateurs directement suturables : techniques de rparation arthroscopique
La mobilisation active sera diffre aux alentours de 2
3mois afin de privilgier la qualit de cicatrisation des ten-
dons. On prfrera un travail de rquilibrage musculaire
contre rsistance manuelle des exercices de renforce-
ment qui peuvent conduire la ractivation des phno-
mnes inflammatoires et douloureux. L'ensemble de la
rducation devra tre adapt et personnalis en fonction
du rythme de rcupration, de l'ge du patient et de la
lsion [19].
La rducation propratoire a aussi sa place afin d'tablir
une meilleure relation de confiance entre le patient et son
kinsithrapeute. Elle est fonde sur le maintien d'un parfait
assouplissement articulaire et une prparation spcifique
concernant les exercices de rducation. Elle donne
galement l'occasion de fournir des informations sur les
suites opratoires permettant de diminuer l'anxit du
patient.
Gestion des douleurs postopratoires
Douleurs postopratoires immdiates
La qualit de l'analgsie postopratoire est un lment
majeur du confort et de la satisfaction des patients oprs,
mais aussi un facteur d'amlioration des suites en favorisant
la mise en place d'une rducation prcoce douce. Elle pour-
rait galement exercer un rle prventif sur la survenue de
raideurs ou de complications algodystrophiques.
Les anesthsies locorgionales prolonges ou avec mise en
place de cathter permettent peut-tre une meilleure prise
en charge de cette analgsie postopratoire.
Les traitements mdicamenteux et les voies d'administration
sont le plus souvent combins dans le cadre d'une analgsie
multimodale. L'valuation chiffre itrative par l'chelle visuelle
analogique (EVA) apprcie l'intensit des douleurs et l'effica-
cit du traitement, en hirarchisant les traitements antalgiques.
Les mdicaments antalgiques sont administrs en respec-
tant dosages et intervalles de prise :
palier 1 : non morphiniques (paractamol, anti-
inflammatoires non strodiens [AINS]);
palier 2 : opiodes mineurs (codine, dextroproproxy-
phne, tramadol);
palier 3 : opiodes majeurs (morphine).
L'analgsie contrle par le patient est dfinie comme l'auto-
administration d'un mdicament avec un dispositif permet-
tant un rtrocontrle en boucle ferme. La morphine reste la
plus utilise par voie veineuse par l'intermdiaire de pompes
lectroniques.
Les voies locales sont plus rares, avec mise en place en
peropratoire, par le chirurgien, d'un cathter sous-acro-
mial; les cathters intra-articulaires sont plus controverss
en raison d'un possible effet dltre sur le cartilage.
Les techniques d'analgsie locorgionale continue domicile
peuvent tre proposes dans le cadre de la chirurgie ambula-
toire. L'organisation en est cependant complexe et coteuse
avec ncessit d'un rseau de professionnels forms.
Les diffuseurs lastomriques sont prfrs aux pompes
lectroniques, peu adaptes au domicile.
272
Douleurs secondaires
La reconnaissance et la gestion thrapeutique des douleurs
secondaires constituent une des plus importantes difficults
du suivi de l'paule opre.
Enraidissement douloureux
Les difficults de rcupration des mobilits peuvent aller de
la simple raideur temporaire la capsulite rtractile svre.
Le caractre nocturne, insomniant et l'intensit des douleurs
peuvent voquer la survenue de phnomnes algodystro-
phiques (ou syndrome douloureux rgional complexe) qui
ncessitent des investigations et une prise en charge mdi-
cale et rducative spcifique.
Face une raideur douloureuse persistante distance de
l'intervention, on pourra proposer une infiltration de corti-
codes, par voie antrieure, intra-articulaire, associe un
anesthsique local, de prfrence sous contrle scopique. Ce
geste devra tre immdiatement suivi de mobilisations pas-
sives manuelles et d'un travail autopassif individualis. Dans
certains cas extrmes, la ralisation d'un bloc anesthsique
pourra tre associe la rducation pendant quelques
jours dans un contexte d'enraidissement douloureux svre.
Douleurs du tendon du chef long du biceps brachial
La prsence d'une lsion du tendon du long chef du biceps
non traite a t identifie comme un facteur pnalisant le
rsultat postopratoire aprs suture de coiffe. L'chec du
traitement mdical peut conduire, en dernier recours, une
reprise chirurgicale spcifique avec tnodse ou tnotomie.
On peut aussi observer des douleurs rsiduelles aprs tno-
tomie type de fibrose de la gouttire ou lies au matriel de
fixation pour la tnodse.
Cliniquement, les douleurs sont antrieures, irradiant vers la
face antrieure du bras. La palpation de la gouttire bicipitale
est sensible. L'chographie pourra mettre en vidence un
panchement pritendineux voire une subluxation. Le traite-
ment associe les AINS et des soins locaux. En cas d'chec, une
infiltration guide par chographie pourra tre indique.
Douleurs acromioclaviculaires
Douleurs trs localises souvent bien identifies par le
patient (finger sign), elles irradient souvent dans le trapze et
peuvent tre intriques avec des algies d'origine cervicale.
Un dfaut de posture de l'omoplate, dplace latralement
et en avant, peut contribuer crer une hyperpression acro-
mioclaviculaire douloureuse et une contracture associe du
trapze.
Le traitement comporte des manuvres de mobilisations
manuelles, associ un travail de repositionnement et de
stabilisation de l'omoplate avec correction de la posture et
renforcement de la musculature dorsale, sans oublier les
techniques antalgiques locales (glace, physiothrapie) et
ventuellement des infiltrations.
Conflit sous-acromial rsiduel
Le conflit sous-acromial rsiduel se manifestera par des dou-
leurs latrales ou antrieures avec accrochage douloureux
lors de l'lvation. Il signe surtout un dfaut de centrage de

Ruptures de la coiffe des rotateurs directement suturables : techniques de rparation arthroscopique
la tte humrale, le plus souvent transitoire lors de cette
phase de rquilibrage de l'paule. Les ossifications sous-
acromiales htrotopiques sont rares. Il ne faut pas hsiter
demander une radiographie de contrle la recherche d'une
acromioplastie insuffisante ou inadapte.
Douleurs scapulothoraciques
Lors de la phase de rcupration de la mobilit active, le
schma d'lvation antrieure peut tre altr par un trouble
de la dynamique scapulothoracique avec malposition en
sonnette interne. La mobilisation de la scapulothoracique
est sensible et parfois limite, avec contractures doulou-
reuses des fixateurs de la scapula.
Le traitement est avant tout prventif et rducatif avec tra-
vail antalgique et dcontracturant, stabilisation de la scapula
et travail postural intgrant le rachis cervicodorsal.
Douleurs cervicales
Les douleurs d'origine cervicale sont de topographie paraver-
tbrale irradiant vers le trapze, la rgion interscapulaire; elles
sont parfois intriques avec des douleurs acromioclaviculaires.
Le syndrome cervical peut survenir en phase postopratoire
en rapport avec l'immobilisation et l'attitude antalgique. Il
peut aussi provenir d'une dcompensation de pathologie cer-
vicale connue, arthrosique ou mcanique. L'examen recherche
des signes spcifiques d'atteinte radiculaire : douleur dclen-
che la mobilisation du rachis cervical, hypoesthsie ou
paresthsie dans le territoire C5. La radiographie et surtout
l'IRM cervicale prcisent l'atteinte radiculaire ventuelle.
Douleurs posturales et tendinomusculaires
Des douleurs antrieures peuvent tre en rapport avec une
contracture du petit pectoral retrouve la palpation, favo-
rises par une posture en cyphose dorsale avec enroulement
des paules. Les douleurs d'insertion du V deltodien sont
frquentes. Leur mcanisme et leur tiologie ne sont sou-
vent pas trs clairs. Le traitement est symptomatique local.
La prise en charge efficace des douleurs aprs chirurgie de la
coiffe des rotateurs repose sur une coute attentive du
patient. Une fois passe la phase des douleurs postopra-
toires immdiates, les douleurs secondaires devront amener
une recherche tiologique prcise pour permettre un trai-
tement adapt et efficace.
L'encadr 25.1 indique les dix points fondamentaux de la
rparation de coiffe.
Rsultats
Le succs grandissant de la rparation sous arthroscopie a
tout naturellement fait merger de nombreuses tudes mon-
trant de 85 95 % de rsultats cliniques satisfaisants, y com-
pris pour des ruptures importantes, sans pour autant toujours
prciser la qualit de la cicatrisation tendineuse [17, 23, 64].
Peu d'tude ont ainsi valu la rcupration objective de la force
et le taux de cicatrisation qui semblent corrls. L'tude du sym-
posium de la SFA de Bordeaux en 2004 a port sur une large
population de 576 patients, avec analyse du rsultat clinique
PAULE
Encadr25.1
Principes fondamentaux de la rparation
de coiffe
Apprentissage : respecter la courbe d'apprentissage en
commenant par des techniques simples. Ne pas changer
trop souvent de technique ou de matriel.
Formation : multiplier les occasions de formation et tout
particulirement les enseignements et cours pratiques de
la Socit franaise d'arthroscopie (SFA).
Diagnostic : la qualit du rsultat repose sur un diagnos-
tic prcis et une indication chirurgicale rigoureuse.
Planification : planifier le droulement de l'intervention
et le matriel utiliser avant de commencer l'arthrosco-
pie.
quipe : travailler en quipe avec en particulier un aide-
opratoire form l'arthroscopie et un anesthsiste sensi-
bilis aux difficults lies au saignement.
Srnit : essayer de conserver une ambiance calme et
sereine, quelles que soient la dure de l'intervention ou les
difficults techniques rencontres.
Simplification : limiter le nombre d'instruments au strict
ncessaire et toujours chercher simplifier la technique
opratoire pour la rendre plus efficace et reproductible.
Prvention : prvenir saignement et gonflement par
l'hypotension contrle, le bon rglage de l'arthropompe
et l'optimisation du temps opratoire.
Prparation : la qualit de la prparation conditionne la
qualit de la rparation. How you prepare is as important
as how you repair.
valuation : exercer un suivi postopratoire afin d'va-
luer rsultats et innovations pour les prsenter tout parti-
culirement la SFA.
selon le score de Constant avec mesure objective de la force mus-
culaire et analyse du rsultat anatomique l'aide d'arthroscanner
et d'IRM [29]. Dans cette srie, le score de Constant moyen post
opratoire tait de 82,7, et 75 % des coiffes taient tanches, avec
tout de mme 15 % de re-ruptures franches (stade 4 de la classi-
fication SFA). Le rsultat clinique tait corrl la taille de la
lsion initiale, la cicatrisation de la coiffe et l'ge du patient.
Le rsultat anatomique et le rsultat clinique dpendent
aussi du degr de dgnrescence graisseuse et d'atrophie
musculaire [38, 39, 52, 90].
La plupart des tudes montrent que cette dgnrescence
graisseuse ne diminue pas, mme en cas de cicatrisation des
tendons, et va mme se dgrader en cas de re-rupture. Le
volume musculaire pourra en revanche augmenter durant la
premire anne sous condition d'une bonne cicatrisation et
d'une bonne qualit tendineuse. Ce volume musculaire
pourrait ainsi tre un indicateur intressant de remise en
continuit et en fonction de l'unit tendinomusculaire [45].
L'extension naturelle des indications vers une population
plus ge doit donc tre prudente et tenir compte de la
dgradation musculaire. Elle a conduit la SFA proposer, en
2012, une analyse des rsultats de la rparation sous
273
 PAULE
Ruptures de la coiffe des rotateurs directement suturables : techniques de rparation arthroscopique
a rthroscopie dans une population de patients de plus de
70 ans en comparaison d'une dcompression simple. Cette
tude a permis de valider la supriorit de la rparation dans
cette tranche d'ge au recul d'un an [27].
Afin d'amliorer le taux de cicatrisation, ont t dcrites
des techniques de rparation renforce en double range.
Les tudes biomcaniques ont initialement mis en vi-
dence leur supriorit. Malgr cela, les tudes cliniques
comparant les deux techniques ont pein mettre en vi-
dence un rel avantage la double range. Ainsi, dans la
mta-analyse de Saridakis en 2010, la rparation en double
range semblait permettre un meilleur rsultat anato-
mique sur le plan de la restauration du footprint, sans cor-
rlation avec le rsultat clinique qui ne semblait amlior
par la technique en double range que pour les ruptures de
plus de 3 cm [23, 83].
La tendance actuelle serait donc de limiter les rparations en
double range aux ruptures les plus importantes ou sige
d'une importante dlamination.
Dans un mme esprit d'amlioration de la cicatrisation,
diverses techniques de renforts allogreffes de collagne ou
synthtiques ont t proposes avec succs dans d'autres
contextes orthopdiques, sans pouvoir prouver, l'aide
d'tudes rigoureuses, l'apport de ces renforts en termes de
cicatrisation [8, 9].
De rcentes recherches ont port sur la stimulation biolo-
gique de la cicatrisation l'aide de facteurs de croissance sous
la forme principalement de BMP (bone morphogenetic pro-
teins) ou de PRP (platelet-rich plasma). Ces techniques n'ont
pas permis pour l'instant de prouver leur efficacit sur le plan
clinique et sur le plan anatomique, mais les recherches fonda-
mentales et cliniques se poursuivent dans ce domaine qui
n'en est encore qu' ses balbutiements [7, 10, 44, 66, 74, 79, 82].
Complications
D'aprs une revue de la littrature, Randelli a recens les
complications sur une srie globale de 2890 patients : re-
ruptures, dfaillances matrielles, raideur, complications
neurovasculaires et trombo-emboliques, complications
anesthsiques et sepsis [80].
La re-rupture est plus un chec anatomique qu'une vri-
table complication, d'autant qu'elle est frquemment
asymptomatique.
La dfaillance matrielle, avec principalement l'arrachage
de l'ancre et la rupture des fils de suture, est beaucoup
moins frquente avec les nouvelles gnrations d'ancres et
de fils ultrarsistants. Seuls un cas de raction synoviale
aux fils rsorbables et deux cas en rapport avec l'utilisation
d'ancres biodgradables (rupture de l'illet et raction
corps tranger) ont t rapports.
La raideur peut tre un simple retard de rcupration des
amplitudes articulaires ou une vritable capsulite rtrac-
tile difficile sparer des ractions algoneurodystro-
phiques.
Les complications neurologiques peuvent tre en rapport
avec l'anesthsie locorgionale ou des compressions lies
l'installation.
274
Les complications trombo-emboliques sont probablement
sous-estimes au membre suprieur et ncessitent une
surveillance clinique attentive, sans pour l'instant imposer
un traitement anticoagulant prventif dans tous les cas.
Les complications infectieuses sont devenues trs rares
avec l'arthroscopie, mais elles restent possibles et poten-
tiellement graves.
Conclusion
La rparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs tend
se dvelopper de faon importante depuis le dbut des
annes 2000. L'largissement des indications est probable-
ment en rapport avec l'amlioration des techniques d'ima-
gerie qui permettent de mieux identifier les ruptures tout en
tant de plus en plus accessibles aux mdecins et aux
patients. Le dveloppement de la formation en arthroscopie,
sous l'gide de socits comme la Socit franaise d'arthro
scopie, a permis un nombre croissant de chirurgiens de
pratiquer la rparation arthroscopique, aids par l'amliora-
tion des plateaux techniques et l'optimisation de l'instru-
mentation et des systmes d'ancrage.
Les bons rsultats obtenus ont contribu la rputation
grandissante de ces rparations et une demande accrue
dans une population vieillissante mais de plus en plus active,
ce qui caractrise notre socit actuelle.
Il faut toutefois veiller maintenir une valuation per-
manente des techniques et des rsultats afin de prciser
au mieux les indications de la rparation arthroscopique
par rapport aux autres modalits thrapeutiques exis-
tantes [25].
Complments en ligne
Vido25.1. Installation du patient, matriel et voie d'abord.
Vido25.2. Bilan des lsions, dbridement.
Vido25.3.Acromioplastie.
Vido25.4. Libration tendineuse.
Vido25.5. Rparation tendineuse.
Rfrences
[1] Aleem AW, Brophy RH. Outcomes of rotator cuff surgery, what does the
evidence tell us? Clin Sports Med 2012; 31 : 66574.
[2] Anderson K, Boothby M, Aschenbrener D, van Holsbeeck M. Outcome
and structural integrity after arthroscopic rotator cuff repair using
2rows of fixation : minimum 2-years follow-up. Am J Sport Med 2006;
34(12) : 1899905.
[3] Andrews JR, Carson WG. Shoulder joint arthroscopy. Orthopedics 1983;
6 : 115762.
[4] Arndt J, Clavert P, Mielcarek P, etal. la Socit franaise de l'paule et du
coude (SOFEC). Mobilisation passive immdiate versus immobilisation
aprs rparation tendineuse arthroscopique du sus-pineux : une tude
prospective randomise. RCO 2012; 98S : S24654.
[5] Barber FA, Herbert MA, Richards DP. Sutures and suture anchors : update
2003. Arthroscopy 2003; 19(9) : 98590.
[6] Barber A, Herber MA. Cyclic loading biomechanical analysis of the pul-
lout strengths of rotator cuff glenoid anchors : 2013 update. Arthroscopy
2013; 29(5) : 83244.
[7] Barber FA, Hrnack SA, Snyder SJ, Hapa O. Rotator cuff repair healing
influenced by platelet-rich plasma construct augmentation. Arthroscopy
2011; 27(8) : 102935.

Ruptures de la coiffe des rotateurs directement suturables : techniques de rparation arthroscopique
[8] Bedi A, Fox AJS, Kovacevic D, etal. Doxycycline-mediated inhibition of
matrix metalloproteinases improves healing after rotator cuff repair. Am
J Sports Med 2010; 38(2) : 30817.
[9] Bedi A, Kovacevic D, Hettrich C, etal. The effect of matrix metalloprotei-
nase inhibition on tendon-to-bone healing in a rotator cuff repair model.
J Shoulder Elbow Surg 2010; 19(3) : 38491.
[10] Bergeson AG, Tashjian RZ, Greis PE, et al. Effects of platelet-rich fibrin
matrix on repair integrity of at-risk rotator cuff tears. Am J Sports Med
2012; 40(2) : 28693.
[11] Bishop J, Klepps S, Lo IK, et al. Cuff integrity after arthroscopic versus
open rotator cuff repair : a prospective study. J Shoulder Elbow Surg
2006; 15 : 2909.
[12] Boileau P, Brassart N, Watkinson DJ, et al. Arthroscopic repair of full-
thickness tears of the supraspinatus : does the tendon really heal? J Bone
Joint Surg 2005; 87(6) : 122940.
[13] Burkhart SS. Arthroscopic treatment of massive rotator cuff tears. Clin
Orthop Relat Res 2001; 390 : 10718.
[14] Burkhart SS. Margin convergence : a method of reducing strain in mas-
sive rotator cuff tears. Arthroscopy 1996; 12 : 3358.
[15] Burkhart SS, Wirth MA, Simonich M. Knot security in simple sliding
knots and its relationship to rotator cuff repair : how secure must the
knot be? Arthroscopy 2000; 16 : 2027.
[16] Clavert P, Bouchaib J, Sommaire C, etal. Observe-t-on une modification
de la densit osseuse du tubercule majeur aprs 70 ans? Orthopaedics &
Traumatology : Surgery & Research; 2013.
[17] Chen M, Xu W, Dong Q, etal. Outcomes of single-row versus double-row
arthroscopic rotator cuff repair : a systematic review and meta-analysis
of current evidence. Arthroscopy 2013; 29(8) : 143749.
[18] Cole BJ, McCarthy LP, Kang RW, etal. Arthroscopic rotator cuff repair :
prospective functional outcome and repair integrity at minimum 2-year
follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16 : 57985.
[19] Cuff J, Pupello DR. Prospective randomized study of arthroscopic rotator
cuff repair using an early versus delayed postoperative physical therapy
protocol. J Shoulder Elbow Surg 2012; 21 : 14505.
[20] DeFranco MJ, Bershadsky B, Ciccone J, et al. Functional outcome of
arthroscopic rotator cuff repairs : a correlation of anatomic and clinical
results. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16 : 75965.
[21] Delaunay L, Souron V, Lafosse L, etal. Analgesia after arthroscopic rota-
tor cuff repair : subacromial versus interscalene continuous infusion of
ropivacaine. Reg Anesth Pain Med 2005; 30(2) : 11722.
[22] Dines JS, Bedi A, Al Attrache NS, Dines DM. Single-row versus double-
row rotator cuff repair : techniques and outcomes. J Am Acad Orthop
Surg 2010; 18 : 8393.
[23] Dukin TR, Buyea C, Bisson LJ. Which method of rotator cuff repair leads
to the highest rate of structural healing? A systematic review. Am J
Sports Med 2010; 38(4) : 83441.
[24] Ellman H, Kay SP, Wirth M. Arthroscopic treatment of full-thickness rota-
tor cuff tears : 2- to 7-year follow-up study. Arthroscopy 1993; 9 : 195200.
[25] Ensor KL, Kwon YW, DiBeneditto MR, etal. The rising incidence of rota-
tor cuff repairs. J Shoulder Elbow Surg 2013;10.1016/j.jse.2013.01.006,
Mar 1, S1058-2746(13)00029-3.
[26] Flurin PH, Guillo S, Landreau P, Gregory T. Arthroscopic repair of full-
thickness tears of the rotator cuff. Chir Main 2006; 25(1) : S609.
[27] Flurin PH, Hardy P, Abadie P, the French Arthroscopy Society, etal. Com-
parison between arthroscopic repair and decompression for rotator cuff
tears in the elderly : prospective study about 154 patients above 70years
of age. Orthopaedics & Traumatology : Surgery & Research 2013; http://
dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2013.10.005.
[28] Flurin PH, Landreau P, Gregory T, etal. et la Socit Franaise d'Artrosco-
pie. Arthroscopic repair of full-thickness cuff tears : a multicentric retros-
pective study of 576 cases with anatomical assessment. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 2005; 91(S8) : 3142.
[29] Flurin PH, Landreau P, Gregory T, etal. Cuff integrity after arthroscopic
rotator cuff repair : correlation with clinical results in 576 cases. Arthros-
copy 2007; 23 : 3406.
[30] Flurin PH, Laprelle E, Bentz JY, etal. Rducation de l'paule opre. In :
Kinsithrapie Mdecine Physique Radaptation. Encycl Md Chir, 26.
Elsevier : Paris; 2001. p. 13, 210-A-10).
[31] Franceschi F, Longo UG, Ruzzini L, etal. No differences between arthros-
copic single-row and double-row suture anchor repair for rotator cuff
tears. Arthroscopy 2012; 28(9) : 34950.
[32] Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, etal. The outcome and repair integrity of
completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears.
J Bone Joint Surg Am 2004; 86 : 21924.
PAULE
[33] Gartsman GM, Khan M, Hammermann SM. Arthroscopic repair of full-
thickness tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am 1998; 80 :
83240.
[34] George MS, Khazzam M. Current concepts review : revision rotator cuff
repair. J Shoulder Elbow Surg 2012; 21 : 43140.
[35] Gerber C, Schneeberger A, Beck M, Sclegel U. Mechanical strength of
repairs of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 1994; 76B : 3719.
[36] Gerber C, Schneeberger AG, Perren SM, Nyffeler RW. Experimental rotator
cuff repair. A preliminary study. J Bone Joint Surg Am 1999; 81 : 128190.
[37] Gleyze P, Thomazeau H, Flurin PH, etal. SFA. Arthroscopic rotator cuff
repair : a multicentric study of 87 cases with anatomical assessment. Rev
Chir Orthop 2000; 86 : 5667.
[38] Goutallier D, Bernageau J, Patte D. Assessment of the trophicity of the
muscles of the ruptured rotator cuff by CT scan [French]. Rev Chir
Orthop Repar Appar Mot 1989; 75 : 1267.
[39] Goutallier D, Postel JM, Gleyze P, etal. Influence of cuff muscle fatty dege-
neration on anatomic and functional outcomes after simple suture of
full-thickness tears. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12(6) : 5504.
[40] Haneveld H, Hug K, Diederichs G, etal. Arthroscopic double-row repair
of the rotator cuff : a comparison of bio-absorbable and non-resorbable
anchors regarding ossesous reaction. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2013; 21 : 164754.
[41] Hapa O, Barber FA, Snbloglu E, et al. Tendon grasping strength of
various suture configurations for rotator cuff repair. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2001; 19(10) : 174954.
[42] Iskandar H, Benard A, Ruel-Raymond J, etal. The analgesic effect of inter-
scalene block using clonidine as an analgesic for shoulder arthroscopy.
Anesth Analg 2003; 96 : 2602.
[43] Jackson M, Ttreault P, Allard P, Begon M. Optimal shoulder immobiliza-
tion postures following surgical repair of rotator cuff tears : a simulation
analysis. J Shoulder Elbow Surg 2013; 22(8) : 10118. doi : 10.1016/j.
jse.2012.10.042.
[44] Jo CH, Kim JE, Yoon KS, etal. Does platelet-rich plasma accelerate reco-
very after rotator cuff repair? A prospective cohort study. Am J Sports
Med 2011; 39(10) : 208290.
[45] Jo CH, Shin JS. Cross-sectional area of the supraspinatus muscle after
rotator cuff repair. J Bone Joint Surg Am 2013; 95 : 178591.
[46] Johnson LL. Arthroscopy of the shoulder. Orthop Clin North Am 1980;
11 : 197204.
[47] Kaplan K, El Attrache NS, Vasquez O, etal. Knotless rotator cuff repair in
an external rotation model : the importance of medial-row horizontal
mattress sutures. Arthroscopy 2011; 4 : 4718.
[48] Kim KC, Shin HD, Cha SM, Kim JH. Repair integrity and functional out-
comes for arthroscopic margin convergence of rotator cuff tears. J Bone
Joint Surg Am 2013; 95(6) : 53641, 20.
[49] Kim SH, Ha KI. The SMC knot : a new slip knot with locking mechanism.
Arthroscopy 2000; 16 : 5635.
[50] Koh KH, Kang C, Lim TK, etal. Prospective randomized clinical trial of
single-versus double-row suture anchor repair in 2-to-4 cm rotator cuff
tears : clinical and magnetic resonance imaging results. Arthroscopy
2011; 4 : 45362.
[51] Kulwicki KJ, Kwon YW, Kummer FJ. Suture anchor loading after rotator
cuff repair : effects of an additional lateral row. J Shoulder Elbow Surg
2010; 19 : 2909.
[52] Kuzel BR, Grindel S, Papandrea R, Ziegler D. Fatty infiltration and rotator
cuff atrophy. J Am Acad Orthop Surg 2013; 21 : 61323.
[53] Ldermann A, Denard PJ, Burkhart SS. Revision arthroscopic rotator cuff
repair : systematic review and author's preferred surgical technique.
Arthroscopy 2013; 28(8) : 11609.
[54] Lafosse L, Brozska R, Toussain B, Gobezie R. The outcome and structural
integrity of arthroscopic rotator cuff repair with use of the double-row
suture technique. J Bone Joint Surg Am 2007; 89 : 153341.
[55] Lafosse L, Van Raebroekx A, Brzoska R. A new technique to improve tis-
sue grip : the lasso-loop stitch. Arthroscopy 2006; 22 : 1246.
[56] Lapner PL, Sabri E, Rakhra K, etal. A multicenter randomized controlled
trial comparing single-row with double-row fixation in arthroscopic
rotator cuff repair. J Bone Joint Surg Am 2012; 94(14) : 124957, 18.
[57] Lee SM, Park SE, Nam YS, etal. Analgesic effectiveness of nerve block in
shoulder arthroscopy; comparison between interscalene, suprascapular
and axillary nerve blocks. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012;
20(12) : 25738.
[58] Levy O, Venkasteswaran B, Event T, etal. Mid-term clinical and sonogra-
phic outcome of arthroscopic repair of the rotator cuff. J Bone Joint Surg
Br 2007; 90(10) : 13417.
275
 PAULE
Ruptures de la coiffe des rotateurs directement suturables : techniques de rparation arthroscopique
[59] Lichtenberg S, Liem D, Magosch P, Habermeyer P. Influence of tendon
healing after arthroscopic rotator cuff repair on clinical outcome using
single-row Mason-Allen suture technique : a prospective, MRI controlled
study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14(11) : 12006.
[60] Lo IK, Burkhart SS. Current concepts in arthroscopic rotator cuff repair.
Am J Sports Med 2003; 31(2) : 30824.
[61] Lo IKY, Burkhart SS, Casey CK, Athanasiou K. Arthroscopic knots : deter-
mining the optimal balance of loop security and knot security. Arthros-
copy 2004; 20 : 489502.
[62] Loutzenheiser TD, Harryman 2nd. DT, Yung SW, et al. Optimizing
arthroscopic knots. Arthroscopy 1995; 11(2) : 199206.
[63] Mazzocca AD, Millett PJ, Guanche CA, et al. Arthroscopic single-row
versus double-row suture anchor rotator cuff repair. Am J Sports Med
2005; 33(12) : 18678.
[64] Meyer M, Klouche S, Rousselin B, etal. Does arthroscopic rotator cuff
repair actually heal? anatomic evaluation with magnetic resonance
arthrography at minimum 2 years follow-up. J Shoulder Elbow Surg
2012; 21 : 5316.
[65] Meyer DC, Nyffeler RW, Fucentese SF, Gerber C. Failure of suture material
and suture anchor eyelets. Arthroscopy 2002; 18 : 10139.
[66] Milano G, Saccomanno MF, Careri S, etal. Efficacy of marrow-stimulating
technique in arthroscopic rotator cuff repair : a prospective randomized
study. Arthroscopy 2013; 29(5) : 80210.
[67] Minagawa H, Itoi E, Konno N, etal. Humeral attachment of the supraspi-
natus and infraspinatus tendons : an anatomic study. Arthroscopy 1998;
14(3) : 3026.
[68] Mochizuki T, Sugaya H, Uomizu M, etal. Humeral insertion of the supras-
pinatus and infraspinatus. New anatomical findings regarding the foot-
print of the rotator cuff J Bone Joint Surg Am 2008; 90(5) : 9629.
[69] Nassos JT, El Attrache NS, Angel MJ, etal. A watertight construct in arthros-
copic rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg 2012; 21(5) : 58996.
[70] Neviaser JS. Ruptures of the rotator cuff. Clin Orthop Relat Res 1954; 3:
928.
[71] Neviaser RJ. The anterior/superior surgical approach. Tech Orthop 1997;
12(1) : 23.
[72] Neyton L, Godenche A, Nov-Josserand L, etal. Arthroscopic suture-
bridge repair for small to medium size supraspinatus tear : healing rate
and retear pattern. Arthroscopy 2013; 29(1) : 107.
[73] Nho SJ, Shindle MK, Adler RS, etal. Prospective analysis of arthroscopic
rotator cuff repair : subgroup analysis. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18 :
697704.
[74] O'Brien MJ. Update on biologics in the Treatment of rotator cuff desease.
J Am Acad Orthop Surg 2013; 21 : 6423.
[75] Orsoni P. Bases, principes et procds techniques de la chirurgie. Paris :
Masson; 1957. p. 53.
[76] Paxton ES, Backus J, Keener J, Brophy RH. Shoulder arthroscopy. Basic
principles of positioning, anesthesia, and portal anatomy. J Am Acad
Orthop Surg 2013; 21 : 33242.
276
[77] Pedowitz RA, Yamaguchi K, Ahmad CS, etal. Optimizing the manage-
ment of rotator cuff problems. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19 : 36879.
[78] Pennington WT, Gibbons DJ, Bartz BA, et al. Comparative analysis of
single-row versus double-row repair of rotator cuff tears. Arthroscopy
2010; 26 : 141926.
[79] Randelli P, Arrigoni P, Ragone V, etal. Platelet-rich plasma in arthroscopic
rotator cuff repair : a prospective RCT study, 2-year follow-up. J Shoulder
Elbow Surg 2011; 20(4) : 51828.
[80] Randelli P, Spennacchio P, Ragone V, etal. Complications associated with
arthroscopic rotator cuff repair : a literature review. Muskuloskelet Surg
2012; 96 : 916.
[81] Rousseau T, Roussignol X, Bertiaux S, etal. Arthroscopic repair of large
and massive rotator cuff tears using the side-to-side suture techniques
Mid-term clinical and anatomic evaluation. Orthop Traumatol Surg Res
2012; 98(4) : S18.
[82] Ruiz-Moneo P, Molano-Muniz J, Prieto E, Algorta J. Plasma rich in growth
factors in arthroscopic rotator cuff repair : a randomized, double-blind,
controlled clinical trial. Arthroscopy 2013; 29(1) : 29.
[83] Saridakis P, Jones G. Outcomes of single-row and double-row arthroscopic
rotator cuff repair : a systematic review. J Bone Joint Surg Am 2010; 92 : 93142.
[84] Sheibani-Rad S, Giveans MR, Arnoczky SP, Bedi A. Arthroscopic single-
row versus double-row rotator cuff repair : a meta-analysis of the rando-
mized clinical trials. Arthroscopy 2013; 29(2) : 3438.
[85] Sugaya H, Maeda K, Matsuki K, Moriishi J. Functional and structural out-
come after arthroscopic cuff repair : single-row versus dual-row fixation.
Arthroscopy 2005; 21(11) : 130716.
[86] Sugaya H, Maeda K, Matsuki K, Moriishi J. Repair integrity and functional
outcome after arthroscopic double-row rotator cuff repair. A prospec-
tive outcome study. J Bone Joint Surg Am 2007; 89(5) : 853960.
[87] Tao SS, Kaltenbach J. Arthroscopic placement of a modified Mason Allen
stitch. Arthroscopy 2006; 22 : 1248.
[88] Tauro JC. Arthroscopic rotator cuff repair : analysis of technique and
results at 2-and 3-year follow-up. Arthroscopy 1998; 14 : 4551.
[89] Tauro JC. Arthroscopic repair of large rotator cuff tears using the interval
slide technique. Arthroscopy 2004; 201 : 1321.
[90] Thomazeau H, Boukobza E, Morcet N, et al. Prediction of rotator cuff
repair results by magnetic resonance imaging. Clin Orthop Relat Res
1997; 344 : 27583.
[91] Toussaint B, Schnaser E, Lafosse L, etal. A new approach to improving
the tissue grip of the medial row repair in the suture bridge technique :
the modified lasso loop stitch. Arthroscopy 2009; 25 : 6915.
[92] Trappey GJ, Gartsman GM. A systematic review of the clinical outcomes
of single-row versus double-row rotator cuff repair. J Shoulder Elbow
Surg 2011; 20 : S149.
[93] Wolf EM, Pennington WT, Agrawal V. Arthroscopic rotator cuff repair :
4- to 10-year results. Arthroscopy 2004; 201 : 512.
[94] Wolf EM, Pennington WT, Agrawal V. Arthroscopic side-to-side rotator
cuff repair. Arthroscopy 2005; 21 : 8817.

Chapitre 26
Ruptures non directement
suturables
Traitement palliatif ou reconstruction? Rsultats
G. Versier, O. Barbier
RSUM
Les ruptures de coiffe non directement suturables correspondent des
ruptures larges concernant au moins deux tendons, associes une
rtraction tendineuse, une perte dlasticit musculotendineuse, une infil-
tration graisseuse des muscles et une subluxation statique suprieure de
la tte humrale voire une arthrose glnohumrale. En effet, dans ces cas
difficiles, la probabilit de russite dune rparation diminue avec un taux
de rerupture important court terme ou une impossibilit technique de
rinsertion de la coiffe.
Les options thrapeutiques dans ces ruptures de coiffe non directement
suturables sont multiples et le choix repose sur la symptomatologie du
patient, son ge, ses attentes, ses besoins et la prsence ou pas dune
arthrose glnohumrale associe. Dans tous les cas, un traitement mdical
et fonctionnel devra tre entrepris avant toute chirurgie, surtout chez les
patients plus gs, avec une faible demande fonctionnelle et peu de symp-
tmes, et en labsence de signes darthrose radiologiques. En cas dchec du
traitement mdical, un traitement opratoire pourra tre propos.
Chez un sujet de plus de 70 ans, avec une faible demande fonctionnelle,
un traitement palliatif associant une tnotomie systmatique du biceps
et une acromioplastie associe si lespace sous-acromial reste suprieur
5 mm pourra tre ralis. Chez les patients jeunes avec une gne fonc-
tionnelle importante, un traitement rparateur sera propos en labsence
darthrose soit par rparation partielle, soit en ralisant un transfert
musculaire. Lutilisation de matrices synthtiques ou biologiques est
actuellement en cours de dveloppement, mais leur intrt clinique reste
valuer. En cas dpaule pseudoparalytique, domarthrose volue, ou
dexcentration statique de la tte humrale, une prothse inverse
dpaule sera indique.
MOTS CLS
Acromioplastie. Lambeau. Matrice. Tnotomie
Introduction
Les ruptures de coiffes des rotateurs (RCR) dites massives
sont le plus souvent chroniques et atraumatiques, tendues
(au moins deux tendons) et associes des facteurs dfa-
vorables pour le succs dune rparation : rtraction tendi-
neuse, perte dlasticit musculotendineuse, infiltration
graisseuse des muscles et subluxation statique suprieure de
la tte humrale voire arthrose glnohumrale. En cas dinfil-
tration graisseuse suprieure au stade 2 de Goutallier et/ou
dune translation craniale de lhumrus avec une distance
acromio-humrale infrieure 5 mm, la probabilit de rus-
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
PAULE
site dune rparation diminue, avec un taux de rerupture
entre 30 et 70 % [31, 33, 45], faisant que les RCR massives
sont souvent considres comme irrparables. La frontire
entre rupture irrparable et rupture non cicatrisable est
assez floue. En 2008, la Haute autorit de sant (HAS) [46],
dans ses recommandations, ne dfinissait pas le terme de
rupture irrparable mais parlait de lsions non accessibles
la rparation directe. La dfinition de cette lsion est une
lsion non rductible sans tension ou avec une dgnres-
cence graisseuse suprieure un stade 2. Cette nouvelle dfi-
nition reste encore cependant floue et subjective.
L'analyse des rsultats des rparations conduit prendre en
compte des critres objectifs pour dfinir le caractre irrpa-
rable d'une lsion comme le nombre de tendons rompus, la
taille de la rupture, la rtraction, l'atrophie musculaire et la
dgnrescence graisseuse. ces critres objectifs, il faudra
associer une valuation plus subjective du terrain et de la
demande fonctionnelle du patient, ainsi que la rductibilit
peropratoire.
En somme, une rupture est irrparable si le dfect ne peut tre
sutur de manire tanche en peropratoire ou si l'valuation
initiale est en faveur d'un risque lev de rerupture aprs
suture.
Les options thrapeutiques sont multiples et le choix repose
sur la symptomatologie, l'ge, les attentes et les besoins fonc-
tionnels du patient, et sur la prsence ou pas d'une arthrose
glnohumrale associe.
Le but de cette revue est d'exposer les diffrentes alterna-
tives, la fois non opratoires et opratoires, et de proposer
un algorithme pour la prise en charge de ces RCR irrpa-
rables.
Critres d'valuation de la
rparabilit d'une rupture de la coiffe
des rotateurs
Avant de dcrire les diffrents traitements, il est important
de dfinir les diffrents paramtres dcisionnels devant une
rupture massive de coiffe. Les donnes de la littrature
277
 PAULE
Ruptures non directement suturables : traitement palliatif ou reconstruction? Rsultats
v alides restent cependant pauvres en ce qui concerne les
critres cliniques et radiologiques d'valuation. Actuelle-
ment, les critres dcisionnels utiliss pour dfinir les diff-
rents algorithmes thrapeutiques reposent essentiellement
sur l'exprience clinique personnelle et quelques rares tra-
vaux scientifiques.
valuation des symptmes
Douleur
La douleur est un des principales plaintes du patient en cas
de rupture massive de coiffe.
Elle est cependant souvent intrique avec des douleurs pro-
venant d'une raideur par adhrences capsulaires ou des dou-
leurs d'origine rachidienne secondaires au dsquilibre mus-
culaire. L'valuation de la rotation externe coude au corps et
de l'abduction passive glnohumrale constitue des signes
d'adhrence capsulaire mais pas de RCR. En prsence d'une
raideur, il faut instaurer un traitement conservateur qui per-
met le plus souvent une restauration de la fonction et une
diminution des douleurs, rendant parfois un traitement op-
ratoire superflu. Des douleurs acromioclaviculaires [37]
peuvent aussi souvent tre associes aux douleurs de la RCR
et l'examen clinique devra s'attarder diffrencier ces deux
causes de scapulalgie.
Enfin, il est courant de retrouver des douleurs cervicales
concomitantes de la rupture de coiffe.
Aprs avoir confirm que l'origine de la douleur est bien en
lien avec la RCR et avoir limin une douleur acromioclavi-
culaire ou une raideur, il faut dterminer le type de douleur
et son intensit.
Gne fonctionnelle
La principale gne fonctionnelle dont se plaint le patient est
la perte de force. Les ruptures antrolatrales entranent une
perte de force en rotation interne et en lvation, et les rup-
tures postrosuprieures et globales entranent une perte de
la rotation externe et de l'lvation. Le stade ultime est
l'paule pseudoparalytique, dfinie comme une impossibilit
d'lvation antrieure active au-dessus de 90 et de rotation
externe suprieure 0, alors que les amplitudes passives sont
conserves (lag sign [47]) en l'absence de cause neurologique.
L'valuation de la gne fonctionnelle peut tre value de
faon objective par la mesure de la force (permettant alors
d'tablir le score de Constant), mais c'est l'valuation subjec-
tive par le patient qui orientera l'attitude thrapeutique. Un
traitement opratoire ne pourra tre propos qu'en cas de
gne considre comme non acceptable par le patient.
valuation de la rparabilit
Devant une RCR responsable d'une gne importante, la
rparation est le traitement de choix pour supprimer la dou-
leur et amliorer la fonction. Une rupture est irrparable si le
dfect ne peut tre sutur de manire tanche en peropra- paliers adapts et anti-inflammatoire), et une adaptation des
toire ou si l'valuation initiale est en faveur d'un risque lev
de rerupture aprs suture.
Cliniquement, les signes en faveur d'une RCR non rparable
sont :
278
une subluxation antrieure statique de la tte humrale
avec la tte humrale palpable en sous-cutan associe
une perte de l'lvation antrieure dans les RCR antro
suprieures;
une perte chronique de l'lvation antrieure dans les rup-
tures postrosuprieure et globale;
une perte de la rotation externe active au-del de 0 (drop-
ping sign), qui est en faveur d'une dgnrescence grais-
seuse du muscle infrapineux suprieure 2 ou plus [42];
un signe du clairon positif; il indique une atteinte associe du
muscle petit rond, avec une forte dgnrescence graisseuse.
Radiologiquement, on retrouve :
une subluxation statique suprieure de la tte humrale;
une subluxation antrosuprieure dynamique de l'hum-
rus lors d'une abduction contre rsistance (manuvre de
Leclerc) ou sur tomodensitomtrie (TDM) ou imagerie par
rsonance magntique (IRM);
un espace sous-acromial infrieur 5 mm ou moins sur
une radiographie de l'paule de face en rotation neutre. En
effet, un espace sous-acromial infrieur 5 mm est associ
un taux d'chec important et est considr comme un
facteur d'irrparabilit [24, 42].
De plus, une infiltration graisseuse de stade 3 ou 4 selon
Goutallier [42] sur la TDM ou l'IRM est en faveur de la non-
rparabilit de la coiffe.
valuation de la demande du patient
La gne fonctionnelle doit tre analyse en fonction de
chaque patient. Ainsi, pour une mme RCR, la demande
fonctionnelle sera considre comme importante si le
patient souhaite utiliser son bras dans tout l'espace alors
qu'elle sera faible si le patient se contente d'utiliser son bras
uniquement le long du corps. Ainsi, seul le patient peut
dterminer sa gne et sa tolrance la douleur. Il faudra
informer le patient de l'histoire naturelle de ces ruptures
massives [95] et des rsultats des diffrents traitements, mais
il est de sa responsabilit d'analyser sa demande en fonction
des rsultats possibles des diffrents traitements.
Traitement non opratoire
Un traitement non opratoire doit toujours tre considr
comme une option thrapeutique, surtout chez les patients
les plus gs, avec une faible demande fonctionnelle et peu
de symptmes, et en l'absence de signes d'arthrose radiolo-
gique. De plus, il n'existe aucune preuve que le traitement
non opratoire influe sur l'volution naturelle de la rupture
massive de coiffe, mais il semblerait que l'volution se fasse
invitablement vers une dgnrescence arthrosique, en
l'occurrence ici vers l'omarthrose excentre [95].
Il repose sur un traitement antalgique simple (antalgique de
activits au handicap avec une suppression des activits
favorisantes ou dclenchant les douleurs. Le recours en cas
de crises douloureuses aux corticodes per os est possible en
courte cure et en l'absence de contre-indication.

Ruptures non directement suturables : traitement palliatif ou reconstruction? Rsultats
Des infiltrations sous-acromiales (donc intra-articulaires
dans les ruptures massives) de strodes peuvent tre asso-
cies en respectant les rgles d'asepsie stricte et les contre-
indications. Il est communment admis qu'au-del de deux
infiltrations inefficaces ou si la dure d'action est faible
(quelques jours), il est illusoire d'attendre un bnfice de ce
traitement.
La mise au repos strict de l'paule n'est pas recommande du
fait du risque de raideur secondaire. Au contraire, une
rducation avec tirement du deltode antrieur, renforce-
ment des muscles priscapulaires (muscles rotateurs et sta-
bilisateur de la scapula), entretien des amplitudes articulaires
et de la proprioception semble aussi tre efficace dans les
ruptures massives de coiffe avec une amlioration significa-
tive du score de Constant (de 26 63 points dans l'tude de
Levy etal. [56]).
Ainsi, le traitement mdical et fonctionnel adapt, prolong
et bien conduit constitue la premire tape thrapeutique
indispensable dans la prise en charge des ruptures irrpa-
rables de coiffe. L'HAS, dans ses recommandations de 2008
[46], rappelait qu'un traitement chirurgical non rparateur
ou rparateur est discuter aprs chec des traitements
conservateurs. Cependant, il n'est pas fait tat d'une dure
minimale de ces traitements avant d'opter pour un traite-
ment chirurgical. Une dure minimale de 6mois semble rai-
sonnable pour voquer un chec de ce traitement mdical
et opter pour un traitement chirurgical.
Traitement opratoire
Il existe de nombreuses interventions dans l'arsenal thra-
peutique du chirurgien dont les indications seront fonction
de chaque patient.
Traitement palliatif ou non rparateur
La prise en charge chirurgicale des ruptures de coiffe connat
un formidable essor depuis 40 ans, avec un largissement des
indications de rparation. Les techniques palliatives, c'est--
dire non rparatrices, conservent cependant toute leur place
dans cet arsenal thrapeutique en cas de rupture non rpa-
rable. Le but de ces techniques est purement antalgique,
sans bnfice sur la force et la mobilit. Il faudra bien avertir
le patient de ces limites afin qu'il ne soit pas du du rsultat.
Parmi ces traitements, nous retrouvons l'acromioplastie, le
dbridement tendineux et la bursectomie, la tnotomie/
tnodse du tendon du chef long du biceps (TLB), la tubro-
plastie, le ballon sous-acromial et la section du nerf supra
scapulaire. Ces diffrents traitements peuvent tre isols
mais sont en ralit souvent associs.
Il existe cependant deux contre-indications ces traitements
palliatifs ne pas manquer que sont l'paule pseudoparaly-
tique et l'paule raide.
Selon les recommandations actuelles de l'HAS [46], il est
recommand de raliser ces gestes de chirurgie non rpara-
trice sous arthroscopie au bloc opratoire, le plus souvent en
ambulatoire. Toutes les techniques anesthsiques sont envi-
sageables, mais le plus souvent des techniques combines
PAULE
sont ralises, associant une anesthsie gnrale et un bloc
interscalnique. Le patient est opr en position assise ou en
dcubitus latral, en fonction des prfrences du chirurgien,
mais il sera dans les deux cas important d'obtenir une hypo-
tension et donc de collaborer avec les anesthsistes.
L'intervention dbutera toujours par l'introduction du scope
par voie postrieure, puis l'exploration articulaire confirmera
le caractre irrparable de la lsion. Une seconde voie
d'abord antrolatrale, instrumentale, dans l'axe du bord
antrieur de l'acromion, deux travers de doigt en externe,
sera ralise.
Dcompression sous-acromiale ou acromioplastie
L'acromioplastie dcompressive est une des premires inter-
ventions dveloppes en chirurgie de l'paule par Neer dans
les annes 1970 [64]. Initialement ciel ouvert, c'est dans les
annes 1980 qu'Ellman dveloppa les techniques arthrosco-
piques.
Techniquement, aprs confirmation de l'indication, la face
infrieure de l'acromion est repre ainsi que son bord externe,
l'angle antro-externe de l'acromion et le ligament acromio-
coracodien (LAC). Le LAC est alors dtach de la face inf-
rieure de l'acromion et au niveau de son insertion antrieure
acromiale. L'objectif de l'intervention est alors de transformer
un acromion crochu en un acromion plat et rgulier afin de
limiter les conflits, les frottements et de raliser une dcom-
pression de l'espace sous-acromial. La rsection se ralise avec
une fraise motorise par voie antrolatrale (figure26.1). Le
geste dbutera par le marquage de la limite postrieure de la
rsection afin de ne pas trop rsquer et commencera par la
rsection du bec antro-externe. La rsection progressera
ensuite mdialement jusqu' l'articulation acromioclavicu-
laire. En fin d'intervention, il faudra vrifier le caractre rgu-
lier et plat de la rsection. Les rsultats sont fortement corr-
ls l'efficacit des infiltrations : plus l'infiltration est efficace,
plus l'acromioplastie sera efficace sur le conflit.
Par ailleurs, il est bon de savoir reprer un os acromial ou
acromion bipartite, rsultat d'un dfaut de fusion des points
d'ossification de l'acromion. La rsection d'un os acromial
rsiduel est toujours risque de dstabiliser cet os acromial
Figure26.1.Acromioplastie.
279
 PAULE
Ruptures non directement suturables : traitement palliatif ou reconstruction? Rsultats
ou d'tre responsable d'une dsinsertion du deltode prju-
diciable pour la fonction [8].
Tnotomie et tnodse du biceps
La tnotomie du TLB est un geste souvent associ l'acro-
mioplastie. Ce geste consiste en une section sous arthrosco-
pie du TLB au ras de la glne, ce qui permet un effet de
dtente du biceps qui se coince dans la gouttire du biceps.
Un cas particulier savoir reconnatre est le biceps en sablier
dcrit par Boileau [11]. Du fait d'une hypertrophie de sa por-
tion intra-articulaire, le biceps reste pig en intra-articu-
laire, ce qui est responsable de douleur et d'une limitation de
l'lvation antrieure. Il faudra alors veiller le reprer en
peropratoire par un test dynamique reproduisant le phno-
mne de blocage et raliser une tnotomie bipolaire pour
rsquer cette portion intra-articulaire.
Chez les patients plus jeunes (moins de 50 60 ans), une
fixation du TLB dans la gouttire est possible. Cette tnodse
est ralise soit ciel ouvert, soit sous arthroscopie. Le geste
comprendra trois gestes successifs : la fixation premire du
biceps, puis la section du biceps au ras de la glne et enfin la
rsection de sa portion intra-articulaire. La fixation peut se
faire selon trois types de procds : fixation du TLB par une
ancre l'entre de sa gouttire, fixation l'aide d'une vis dans
Figure26.2. Lsion du TLB sur rupture irrparable et sa tnodse arthroscopique dans sa gouttire.
Figure26.3. Tubroplastie ou reversed subacromial decompression.
280
la gouttire (figure 26.2) ou en percutan par fixation
transtendineuse intra-articulaire selon Rodosky [78].
Dbridement simple sous-acromial
Ce geste consiste raliser de manire isole une rsection
des reliquats tendineux et une bursectomie l'aide de cou-
teaux motoriss et de sonde radiofrquence. Il est le plus
souvent ralis lors du premier temps opratoire d'exposi-
tion et rarement ralis de manire isole.
Tubroplastie ou reversed subacromial decompression
Cette technique est peu dveloppe en France et consiste
raliser une dcompression de l'espace sous-acromial en
rsquant le tubercule majeur (figure 26.3) aprs dbride-
ment tendineux et bursectomie [27, 74, 85].
Ballon sous-acromial biodgradable
Mis au point en 2008, le principe de ce ballon est celui d'un
spacer en copolymre rsorbable positionn sous arthro
scopie dans l'espace sous-acromial qui sera rempli de srum
physiologique la demande (figure 26.4). Remplaant la
course sreuse, cet implant glisse entre l'acromion et la tte
chauve en l'abaissant, et en amliorant la biomcanique de
l'paule. Le ballon se rsorbe en 1 an mais son effet perdure

Ruptures non directement suturables : traitement palliatif ou reconstruction? Rsultats
Figure26.4.Ballon spacer sous-acromial (Inspace, Orthospace SA).
plus de 3 ans, comme en atteste l'tude initiale de Savarese
[73]. L'amlioration du score de Constant est notable, pas-
sant en moyenne de 35 69 au recul de 3 ans. Plusieurs
tudes [73, 77] corroborent ces rsultats. Cette intervention
palliative trs rapide est toutefois non indique par les pro-
moteurs en cas de lsion du nerf axillaire ou d'insuffisance
du deltode par risque de dplacement, d'insuffisance com-
plte de la coiffe (Horner sign positif), en cas de chirurgie pr-
alable ayant fragilis l'auvent acromial et en cas de d'arthro-
pathie volue (cuff tear arthropathy).
Rsection du nerf suprascapulaire
Le nerf suprascapulaire est responsable de 70 % de l'innerva-
tion sensitive de l'paule. Ce nerf passe dans l'incisure supra
scapulaire sous le ligament transverse ou coracodien de la
scapula (figure26.5), puis chemine dans la fosse suprascapu-
laire en direction des muscles supra- et un infrapineux. Ini-
tialement, les blocs de ce nerf avaient t utiliss pour traiter
les douleurs d'paule dans diffrentes pathologies, puis
Figure26.5. Ligament transverse ou coracodien gauche dont la section permet de librer le nerf suprascapulaire droite.
PAULE
l'ablation par radiofrquence avait t propose et avait
montr son efficacit dans la prise en charge des douleurs en
cas de rupture de coiffe massive [52]. Nizlan rapporta en
2009 une technique de neurectomie sous arthroscopie du
nerf suprascapulaire avec de bons rsultats sur la douleur
dans diffrentes pathologies, dont les ruptures de coiffe [66].
Cette technique offre ainsi une option mini-invasive pour la
prise en charges des douleurs de l'paule sans avoir de cons-
quence sur une potentielle prothse inverse d'paule rali-
se dans un second temps.
Indications et rsultats dans la littrature
Les indications des diffrents traitements palliatifs sous
arthroscopie restent encore dbattues car, mme si le carac-
tre antalgique de ces diffrentes procdures est commun-
ment admis, la stabilit des rsultats dans le temps et l'ab-
sence de dgradation secondaire prtent discussion.
Plusieurs gestes arthroscopiques peuvent tre proposs dont,
aux premiers rangs, l'acromioplastie et la tnotomie du TLB.
L'acromioplastie dcompressive est largement rpandue,
mais il faut en connatre les contre-indications, qu'il faut res-
pecter sous peine de mauvais rsultats ou de dgradation
fonctionnelle. Il faut que la coiffe restante soit encore fonc-
tionnelle, c'est--dire avec une conservation des amplitudes
articulaires actives (au moins partiellement), et que l'espace
sous-acromial fasse au minimum 3 5 mm. L'paule raide et
l'paule pseudoparalytique (c'est--dire une forte limitation
des amplitudes actives) sont donc des contre-indications au
traitement palliatif par acromioplastie, ainsi que la prsence
d'une subluxation dynamique antrosuprieure de la tte
humrale qui traduit le caractre non fonctionnel de la coiffe
restante. Par ailleurs, l'acromioplastie dcompressive n'est
pas indique en prsence d'une omarthrose. Le patient idal
est donc un sujet de plus de 70 ans, avec une faible demande
fonctionnelle, prsentant une symptomatologie purement
douloureuse avec une paule mobile en actif et en passif, et
une lsion non suturable [53, 60]. Aucune tude fiable d'acro-
mioplastie isole n'existe et les rsultats des tudes sont bons
mais du mme ordre que les sries de tnotomies isoles. En
effet, un geste isol sur le TLB donne habituellement de bons
rsultats sur la douleur, comme le montre une srie isole de
Walch [87] sans ascension secondaire de la tte humrale.
281
 PAULE
Ruptures non directement suturables : traitement palliatif ou reconstruction? Rsultats
Nanmoins, il n'y a pas de diffrence sur la fonction entre
tnotomie et tnodse en cas de rupture massive non rpa-
re selon Boileau [12, 86].
L'analyse des rsultats des autres traitements reste difficile
car il n'existe pas d'tude prospective randomise compara-
tive avec un recul suffisant pour valider ces traitements. De
plus, les diffrents gestes sont souvent associs dans les
tudes. La tubroplastie est une intervention peu pratique
et les rsultats sont peu nombreux et peu fiables, car une
tnotomie du biceps tait associe dans les publications [77,
85]. La rsection du nerf suprascapulaire reste une technique
originale et peu connue [52, 66]. Le dbridement simple est
dfendu par certains afin de ne pas perturber l'arche sous-
acromiale ni d'engendrer une ascension de la tte humrale.
Il parat donc difficile de recommander ces gestes de faon
isole comme traitement palliatif des coiffes non rparables.
L'analyse des rsultats des tudes [12, 53, 60, 82, 83, 86, 87]
sur l'association acromioplastie et tnotomie du biceps met
en vidence l'efficacit de ces deux gestes sur la douleur, avec
une amlioration moyenne du score douleur dans le score
de Constant de plus de 7 points et avec au plus long recul
65 87 % des patients satisfaits. Le risque d'ascension de la
tte humrale et d'volution arthrosique est de moins de
5 %. Ces rsultats corroborent le fait que le TLB n'a pas rle
de stabilisateur et d'abaisseur de la tte humrale.
Ainsi, en l'absence de contre-indication au traitement
conservateur (paule raide, pseudoparalytique ou arthro-
sique ou subluxation dynamique antrosuprieure de la tte
humrale), le choix d'un traitement palliatif d'une rupture
irrparable de la coiffe comprendra une tnotomie systma-
tique du biceps. Une acromioplastie y sera associe si l 'espace
sous-acromial reste suprieur 5 mm.
Par ailleurs, en cas d'arthrose acromioclaviculaire associe,
un geste associ de rsection acromioclaviculaire ou de co-
planning pourra tre propos en fonction de l'valuation
clinique, radiologique et du test infiltratif ventuellement.
Traitement conservateur
L'essor et le dveloppement des techniques chirurgicales et
arthroscopiques ont permis de pousser les indications du
Figure26.6. Suture partielle latro-latrale.
282
traitement conservateur et de faire reculer les indications de
traitement palliatif. Ces traitements conservateurs sont indi-
qus du fait des checs du traitement non opratoire chez
les patients jeunes qui prsentent une gne fonctionnelle
importante et une forte demande. La principale contre-
indication au traitement conservateur est l'arthrose avre.
Nous dcrirons successivement les diffrentes techniques
qui composent l'arsenal thrapeutique du chirurgien devant
une rupture de coiffe non suturable ainsi que leurs rsultats.
Rparation partielle
L'ide de raliser une rparation partielle d'une rupture mas-
sive non suturable de la coiffe des rotateurs vient de l'obser-
vation que des petites ruptures de coiffes sont rarement res-
ponsables d'une altration fonctionnelle de l'paule et que la
restauration de la force des muscles antagonistes rotateurs
internes et externes permet d'obtenir une paule biomca-
niquement comptente, mme si elle demeure anatomique-
ment dficiente. C'est Burkhart [15] qui introduisit cette
thorie, considrant qu'une rparation fonctionnelle, sur-
tout de la coiffe postrieure, peut tre ralise, laissant le
tubercule majeur chauve. Ainsi, une rupture massive de
coiffe est transforme en une rupture plus petite avec un
tendon du subscapulaire intact et un tendon de l'infrapi-
neux rpar permettant la restauration du couple antago-
niste des muscles rotateurs externes et internes.
Les rsultats dans la littrature sont bons [15, 23, 71], avec un
bnfice de ces rparations partielles et une amlioration
fonctionnelle, qui sont suprieurs au dbridement simple
[9]. Burkhart [15] a mme tendu ce concept afin de valider
l'intrt des lambeaux de transfert musculaire pour raliser
une rparation partielle de la coiffe afin de restaurer la
balance musculaire antropostrieure.
Techniquement, la ralisation d'une rparation partielle
ncessite un dbridement sous-acromial et une libration
complte du tendon et du muscle infrapineux rtract afin
de le rinsrer sur le footprint. Une suture latrolatrale berge
berge peut y tre associe (figure26.6).
Pour librer le tendon du subscapulaire, il sera ncessaire de
librer l'intervalle des rotateurs et le ligament c oraco-humral

Ruptures non directement suturables : traitement palliatif ou reconstruction? Rsultats
entre les tendons du subscapulaire et du suprapineux jusqu'
la base de l'apophyse coracode. Pour le tendon de l'infrapi-
neux, la libration se fera dans la fosse postrieure (aprs lib-
ration priglnodienne) entre les tendons des muscles infra-
et suprapineux jusqu' l'pine de la scapula [81].
Patchs et renfort
Le dveloppement des programmes de recherche concer-
nant l'utilisation de patchs et de renforts dans la chirurgie
rparatrice des ruptures de la coiffe des rotateurs vient du
constat de la frquence des ruptures rtractes et irrpa-
rables, inaccessibles un traitement conservateur optimal, et
du taux important de rupture itrative aprs rparation de
premire intention. Ainsi, il existait un vrai besoin de nou-
velles technologies pour permettre de renforcer les rpara-
tions de la coiffe, mais aussi de stimuler et favoriser le poten-
tiel de cicatrisation de la suture. Les diffrentes options
tudies en ingnierie tissulaire ont t l'utilisation de matrice
ou scaffold (figure26.7), de facteur de croissance, de culture
cellulaire, ou des techniques combines. ce jour, l'utilisa-
tion de matrice est la stratgie la plus tudie. Les renforts
sont tudis, d'une part, pour leurs proprits mcaniques
dans la protection initiale des sutures et, d'autre part, dans
l'amlioration biologique des conditions de cicatrisation.
Parmi les diffrents produits tudis et/ou disponibles, on
distingue les renforts synthtiques, dont l'action est princi-
palement mcanique, et les renforts biologiques, d'origine
animale ou humaine, dont les effets portent principalement
sur le potentiel de cicatrisation. Qu'ils soient synthtiques ou
biologiques, les patchs peuvent tre utiliss en renfort ou en
substitution ou interposition.
Les tudes animales ont t nombreuses durant la dernire
dcennie sur les patchs drivs de l'acide polylactique [2, 7,
21, 55], du polyttrafluorothylne ou PTFE [54], de matrice
extracellulaire (MEC) [1, 16, 20, 65, 69, 75, 94], de chitine [29]
ou de l'association chitosaneacide hyaluronique [28].
Seules les matrices drivant de MEC, de polyurthane et
d'acide polylactique sont commercialises et autorises chez
l'homme.
Par exemple, Restore est un patch de renfort base d'intes-
tin de porc dvelopp par Depuy Orthopaedics. Les tudes
[48, 59, 76, 88] ne rapportent pas d'amlioration fonction-
nelle chez les patients oprs avec la matrice en renfort, voire
Figure26.7. Matrice daugmentation Connexa (Tornier SA).
PAULE
rapportent un chec de la suture et des cas d'inflammation
locale. Ainsi, les rsultats cliniques n'taient pas la hauteur
des rsultats chez l'animal et ne sont pas en faveur de l'utili-
sation de ce renfort dans les ruptures massives de coiffe.
GraftJacket est une matrice issue du derme humain dve-
loppe par Wright Medical Technology. Les tudes [13, 79]
sur l'utilisation de cette matrice de renfort ne montrent pas
de complication et notent une amlioration fonctionnelle
chez les patients oprs avec ce patch par rapport l'tat
propratoire. Cependant, ces tudes n'ont pas de cohorte
comparative, ce qui en limite l'intrt. Zimmer Collagen
Repair est une matrice base de derme de porc. Les rsultats
des sries sont contradictoires, avec un taux d'chec de
100% 6mois et des complications nombreuses pour Soler
[80], alors que pour Badhe [6], les rsultats sont bons. Bio-
mrix est un patch synthtique en polycarbonate de poly
urthane et Encalada-diaz [25] retrouvait 10 % d'chec dans
sa srie avec de bons rsultats par ailleurs. Il existe d'autres
matrices comme TissusMend chez Stryker Orthopedics,
Connexa chez Tornier, SportMeshSoftTissueReinforcement
chez Biomet.
Cependant, toutes ces tudes cliniques [5, 17] sont pauvres,
de faible puissance et n'ont qu'un faible recul. Les rsultats
sont controverss en termes de suites opratoires et de com-
plications, et l'efficacit de ces matrices n'est pas dmontre.
Des tudes cliniques randomises comparatives mritent
cependant d'tre poursuivies avant d'en dterminer l'utilisa-
tion et de rpondre aux questions portant sur leurs indica-
tions, leur scurit, leur mcanisme d'action et leur efficacit.
Les indications de ces matrices restent donc difficiles dter-
miner, mais leur utilisation aurait un intrt en renfort dans
les ruptures compltes de la coiffe des rotateurs suturables
et pour favoriser la cicatrisation tendineuse, et dans certains
cas de rupture non suturables, larges et massives (3 5 cm,
2 3 tendons) en interposition pour permettre de reposi-
tionner la coiffe sur le tubercule majeur sans tension. En
revanche, en cas de rupture de coiffe non suturable massive
et rtracte ou avec une omarthrose dbutante, il n'y a
aucune indication de matrice.
Lambeaux
Les transferts musculaires sont la troisime option thrapeu-
tique en cas de rupture non suturable. Ils ont t initiale-
ment dvelopps pour restaurer la fonction de l'paule en
cas de paralysie obsttricale. Le premier lambeau dcrit fut le
lambeau deltodien par Apoil et Augereau en 1985 [4], puis
ont t dvelopps les lambeaux de grand dorsal pour les
ruptures de la coiffe postrosuprieure et le lambeau de
grand pectoral pour les ruptures du subscapulaire.
Le patient idal pour ces transferts est un patient jeune avec
une rupture de coiffe non suturable, avec une perte de force
et des douleurs invalidantes.
Le point cl pour ces techniques est l'analyse de la longueur
du muscle donneur avec son tendon. Le mouvement rota-
toire autoris et l'amplitude de la force potentielle applique
l'humrus proximal sont aussi prendre en compte.
283
 PAULE
Ruptures non directement suturables : traitement palliatif ou reconstruction? Rsultats
Lesobjectifs principaux sont de diminuer les douleurs et de
restaurer la fonction, mais pas de permettre la rcupration
de la force musculaire.
Lambeau deltodien
Le lambeau deltodien est un des premiers dcrit en chirur-
gie des ruptures de coiffe par Apoil et Augereau en 1985 [4].
Techniquement, le patient est install en dcubitus dorsal
avec un coussin entre la scapula et la colonne vertbrale ou
en position demi-assise. Une voie d'abord suprolatrale de
type Neer est ralise. Le faisceau antrieur du deltode
moyen est dsinsr de l'acromion. Aprs excision de la
bourse sous-acromiale, les tendons des muscles supra- et
infrapineux sont reprs, dbrids et suturs la partie La fixation est termino-latrale la fois sur le bord suprieur
antrieure du faisceau moyen du deltode qui est discis
dans le sens de ses fibres, sans dpasser la limite infrieure de
4 cm du bord latral de l'acromion pour ne pas lser le nerf
axillaire ni le pdicule vasculaire du lambeau. La zone de pr-
lvement la partie antrieure du deltode moyen est laisse
ouverte lors de la fermeture. En postopratoire, le patient est
install dans une attelle en abduction pendant 6semaines.
La mobilisation est dbute la 6e semaine avec un travail en
actif aid mais sans renforcement musculaire.
Les donnes de la littrature rapportent des rsultats simi-
laires aux traitements palliatifs, ce qui fait que ce lambeau
n'est plus recommand. En effet, Lu [58] et Glanzmann [40,
41] retrouvaient une amlioration significative du score de
Constant grce une diminution de la douleur. En revanche,
la mobilit n'tait pas amliore et le taux de rerupture
l'imagerie tait de 81 %. Seule la srie de Gdouin [32] rap-
porte une amlioration fonctionnelle significative, avec un
gain moyen d'antpulsion de 35 et de force de 1,6 kg, mais
avec un taux de rerupture de 50 %. De plus, dans ces trois
sries [32, 40, 41], tous les patients prsentaient une ascen-
sion de la tte humrale et une volution arthrosique, mais
plus prononces en cas de rupture du lambeau. Hadjicostas
[44] modifia la technique en prlevant plus de deltode pos-
trieur, ce qui amliorerait le rsultat fonctionnel et dimi-
nuerait l'volution arthrosique ainsi que le risque de rerup-
ture (8 %).
Nanmoins, dans ce contexte de risque volutif vers l'omar-
throse excentre qui peut relever d'une prothse inverse, il
vaut mieux s'abstenir de fragiliser le deltode.
Lambeau du grand dorsal
Cette technique fut initialement dcrite par Gerber [34]
pour les ruptures larges de la coiffe. L'indication idale du
lambeau de grand dorsal est un patient jeune, actif, avec un
dficit de la rotation externe invalidant, et avec une rupture
postrosuprieure de la coiffe, sans lsion du subscapulaire,
sans histoire d'instabilit d'paule et sans atteinte du muscle
deltode ou du petit rond [67].
Techniquement, l'intervention ncessite une double voie. Le
patient est install en dcubitus latral et en lger proclive.
Le premier temps opratoire comporte une voie d'abord
antrieure de coiffe pour raliser le bilan lsionnel et une
acromioplastie antro-infrieure et une tnotomie-tnodse
du biceps dans sa gouttire. Ce temps antrieur peut tre ra-
284
lis sous arthroscopie pour certains auteurs [19, 22, 39, 70].
Dans un second temps, une incision postrieure est ralise
pour faire le prlvement musculaire. Elle permet d'aborder
le muscle grand dorsal dont le corps musculaire est disso-
ciable de celui du muscle grand rond (contrairement leurs
tendons). Aprs dsinsertion humrale, la dissection se
poursuit la face profonde du corps musculaire en respec-
tant les pdicules vasculonerveux. Le tendon du grand dor-
sal, toujours trs fin, peut tre renforc avec une bandelette
de PDS rsorbable ou de fascia lata (figure26.8) afin d'assu-
rer les sutures de fixation.
Le tendon est pass plat sous le chef postrieur du muscle
deltode pour rejoindre l'espace sous-acromial et le trochiter.
du tendon subscapulaire en avant et latralement sur le tro-
chiter par des points transosseux non rsorbables (figure26.8).
En postopratoire, le membre suprieur est positionn sur
une attelle d'abduction 60 pour une dure de 6semaines.
Une rducation purement passive est dbute prcoce-
ment, puis active, avec une reprise progressive des activits.
Le renforcement musculaire ne se fera qu' partir du 6e mois
en insistant sur la rcupration de la rotation externe.
Le transfert du grand dorsal a t propos par Gerber etal.
[34] afin de compenser la perte de la rotation externe active
observe dans certaines ruptures postrosuprieures de
coiffe. Sur le plan anatomique et mcanique, le transfert du
grand dorsal apparat cohrent et logique pour rcuprer
une rotation externe et une lvation antrieure dficientes.
Les rsultats de ce transfert dans la littrature sont plutt
favorables. Weening etal. [90] retrouvent de bons rsultats
sur la fonction, avec un gain moyen de 24 points au score de
Constant, mais confirment que ce transfert ne redonne pas
la force et ne permet qu'une reprise des activits quoti-
diennes. Des rsultats similaires ont t retrouvs dans la lit-
trature par d'autres auteurs [10, 49,50,51, 67, 84, 93].
L'analyse de ces rsultats met en vidence l'importance de
l'intgrit fonctionnelle propratoire du muscle deltode
[61] et du muscle subscapulaire [3, 34,35,36, 39, 43, 67, 89,
91] qui sont des conditions ncessaires pour l'efficacit du
transfert. Plus rcemment, Costouros etal. [18] soulignent
l'importance du muscle petit rond dans la qualit du rsultat
obtenu sur la rotation externe.
Les rsultats dans le cadre de la chirurgie de reprise de la
coiffe des rotateurs sont infrieurs ceux de la chirurgie de
premire intention [10, 14, 49,50,51, 67, 84, 93].
Du point de vue technique, il semble souhaitable d'insrer le
transfert sur la partie latrale et infrieure du tubercule
majeur [26, 57]. L'association des transferts du muscle grand
rond et du muscle grand dorsal par une incision unique est
discute [38], condition de sparer les deux tendons avant
la rinsertion car leur course est diffrente [62]. Certains
auteurs ont aussi propos des solutions pour favoriser la
cicatrisation tendineuse et amliorer les rsultats, comme le
prlvement du tendon avec un bloc osseux [63] ou l'utilisa-
tion d'allogreffe en renfort tendineux [68]. Enfin, cette inter-
vention peut tre ralise sous arthroscopie afin de minimi-
ser la morbidit sur le deltode [19, 22, 39]. Il semble aussi

Ruptures non directement suturables : traitement palliatif ou reconstruction? Rsultats
Figure26.8. Lambeau de grand dorsal (renforcement au fascia lata).
important d'insister sur la qualit de la rducation post
opratoire.
En conclusion, Le transfert du grand dorsal garde sa meilleure
indication devant une rupture non rparable suprieure et pos-
trieure de la coiffe des rotateurs avec un dficit franc de la rota-
tion externe active et lorsque le petit rond est prsent. Corri-
geant au moins partiellement le dficit de rotation externe
active, le transfert du grand dorsal permet la rcupration de la
vie quotidienne, amliorant le handicap fonctionnel. En l'ab-
sence de dficit de rotation externe active, l'indication de ce
transfert reste discutable. Dans tous les cas, le transfert du grand
dorsal ne permet pas de corriger le manque de force. La contre-
indication formelle ce transfert est l'absence de subscapulaire
et une omarthrose dj prsente (stade de Hamada > II).
Lambeau du grand pectoral
Le lambeau de grand pectoral est indiqu en cas de rupture
du muscle suprascapulaire. Le diagnostic de ces ruptures est
clinique, avec une augmentation de la rotation latrale en
position RE1, une baisse de la force en rotation interne, un
lift-off test et un belly press test positifs. Le diagnostic sera
confirm par l'arthroscanner ou l'imagerie par rsonance
magntique (IRM). L'imagerie permettra aussi l'analyse des
autres tendons de la coiffe et la prsence de signes d'arthrose,
facteur de mauvais pronostic fonctionnel.
PAULE
L'analyse propratoire de la plainte du patient, de son
dficit fonctionnel et de ses attentes est primordiale. Le
patient idal sera un patient jeune avec une rupture iso-
le du subscapulaire, sans antcdent de chirurgie de
l'paule.
Techniquement, le patient est install en demi-assis, le
membre suprieur libre. La voie d'abord est deltopectorale
tendue vers le bas pour permettre l'exposition complte du
tendon du grand pectoral. Le tendon du chef long du biceps
sera tnods aprs tnotomie, et le tubercule mineur aviv.
Le nerf axillaire sera repr et protg pendant toute l'inter-
vention. Ensuite, le plan entre le tendon conjoint et le grand
pectoral est dissqu, et les deux chefs (sternal et claviculaire)
du grand pectoral sont individualiss. Seul le chef sternal sera
prlev puis pass sous le chef claviculaire. La dissection de la
face profonde du grand pectoral (figure26.9) sera infrieure
10 cm pour ne pas lser son pdicule. Le tendon est alors
pass sous le tendon conjoint et fix sur le tubercule mineur
par des points transosseux ou des ancres. Cette fixation se
fera le plus haut possible au bord antrieur du suprapineux
pour refermer l'intervalle des rotateurs. Lors de la fixation, le
membre suprieur sera 30 de rotation interne. En postop-
ratoire, l'paule est immobilise dans une attelle coude au
corps pendant 6 semaines, avec une mobilisation passive
immdiate et en interdisant une rotation externe suprieure
285
 PAULE
Ruptures non directement suturables : traitement palliatif ou reconstruction? Rsultats

2
2
1a

A B

C D
Figure26.9. Lambeau de grand pectoral.
a. Reprage du tendon du grand pectoral par voie dabord deltopectorale. b. Faufilage du tendon du grand pectoral. c. Passage sous le tendon conjoint. d.
Fixation sur le tubercule mineur (variante : fixation uniquement du chef claviculaire). 1. Tendon du grand pectoral : 1a, chef claviculaire ; 1b, chef sternal.
2. Tendon conjoint.

la position neutre. La reprise des activits professionnelles
et sportives ne se fera pas avant le 6e mois.
Les ruptures du subscapulaire sont plus rares que celles de la
coiffe suprieure et le diagnostic est souvent retard, expli-
quant le frquent retard diagnostique de ces lsions et le fait
que le muscle soit souvent irrparable, dgnratif, ou atro-
phi au moment du diagnostic. Comme ces lsions concernent
souvent des patients jeunes et actifs, le transfert du tendon du
grand pectoral reste la seule option thrapeutique.
Les rsultats dans la littrature sont bons [30, 72, 92]. Ils
semblent tre meilleurs en cas de passage du transfert sous
le tendon conjoint [30, 72] et en cas de transfert isol du chef
sternal du muscle grand pectoral. En cas de chirurgie secon-
daire ou de rupture sur prothse d'paule, les rsultats sont
beaucoup moins bons.
En conclusion, ce transfert du tendon du grand pectoral est
indiqu dans les grandes ruptures du subscapulaire isoles.
La principale contre-indication ce transfert est la subluxa-
tion antrosuprieure statique de la tte humrale.
Traitement non conservateur : arthroplastie
La mise en place d'une prothse en l'absence de lsion car-
tilagineuse pour une rupture massive de la coiffe non
suturable est une singularit de l'paule. Sa justification
s'explique par le rle biomcanique des muscles de la
coiffe qui ont un rle de stabilisateur de l'articulation
glnohumrale.
L'indication des prothses dans ce cadre nat des
contre-indications ou des checs des autres traitements. Il
s'agit donc des paules pseudoparalytiques, des omarthroses
volues (stade de Hamada > III), des paules avec une
excentration statique antrieure pour les ruptures antrosu-
prieures ou l'absence de subscapulaire pour les ruptures
postrosuprieures.

286
 PAULE
Ruptures non directement suturables : traitement palliatif ou reconstruction? Rsultats

Rupture de coiffe non suturable

Pas de douleur
Pas de gne fonctionnelle
Pas de
Traitement mdical et
chirurgie
rducation

chec

Traitement chirurgical

Douleur paule pseudoparalytique

Douleur
Faible gne fonctionnelle Omarthrose
Forte gne fonctionnelle
Faible demande Excentration statique
Forte demande
fonctionnelle antrieure de la tte
Sujet jeune
ge > 70 ans humrale dans une rupture
antrosuprieure
Absence de muscle
subscapulaire dans une
rupture postrosuprieure

Traitement palliatif =
tnotomie du biceps +
acromioplastie si espace Traitement conservateur Prothse inverse dpaule
sous-acromial > 5 mm

Matrice de renfort
Rparation partielle ou de substitution Lambeau musculaire

Dficit de la rotation externe invalidant Rupture du subscapulaire isole

Rupture postrosuprieure de la coiffe Absence de subluxation antro-
Sans lsion du subscapulaire suprieure statique de la tte
Sans histoire dinstabilit dpaule
Sans atteinte du muscle deltode ni du petit rond

Lambeau de grand dorsal Lambeau de grand

pectoral

Figure26.10. Arbre dcisionnel pour les ruptures de coiffe non suturables.

Cependant, les prothses inverses ont des limites et
donnent de moins bons rsultats chez les patients dj op-
rs, chez les patients jeunes, en cas de mobilits conserves
(lvation active) et en l'absence de petit rond. En l'absence
de rotation externe propratoire, un transfert associ du
grand dorsal doit tre envisag.
Techniquement, la pose ne diffre pas de celle des prothses
inverses dans le cadre d'une omarthrose excentre.
La figure26.10 prsente un arbre dcisionnel pour le traite-
ment des ruptures de coiffe non suturables.
Conclusion
Lorsque ces ruptures de coiffe ne sont pas suturables, la prise
en charge thrapeutique est dlicate si l'on tient compte la
fois de la douleur et du dficit fonctionnel, en particulier
chez le sujet jeune et professionnellement actif.
Le traitement palliatif avec le dbridement arthroscopique,
l'acromioplastie et la tnotomie du biceps sont efficaces sur
la douleur mais ne peuvent permettre de rcuprer le dficit
fonctionnel. long terme, il existe une dgradation du rsul-
tat clinique. La prothse inverse n'est propose que chez les
patients les plus gs lorsqu'il existe une atteinte articulaire
glnohumrale. Les techniques de reconstruction reposent
sur l'utilisation de renfort ou matrice dont les rsultats sont
en cours d'valuation, mais ils sont pour le moment dce-
vants. Le transfert du grand rond et du grand pectoral peut
permettre d'obtenir de bons rsultats condition d'en res-
pecter les contre-indications.
Remerciements au Pr F. Sirveaux pour son iconographie.
Rfrences
[1] Adams JE, Zobitz ME, Reach Jr JS, etal. Rotator cuff repair using an acel-
lular dermal matrix graft : an invivo study in a canine model. Arthros-
copy 2006; 22(7) : 7009.

287
 PAULE
Ruptures non directement suturables : traitement palliatif ou reconstruction? Rsultats
[2] Aoki M, Miyamoto S, Okamura K, etal. Tensile properties and biological
response of poly(L-lactic acid) felt graft : an experimental trial for rota-
tor-cuff reconstruction. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2004;
71(2): 2529.
[3] Aoki M. Transfer of latissimus dorsi for irreparable rotator-cuff tears.
JBone Joint Surg Br 1996; 78(5) : 7616.
[4] Apoil A, Augereau B. Deltoid flap repair of large losses of substance of the
shoulder rotator cuff. Chirurgie 1985; 111(3) : 28790.
[5] Aurora A, McCarron J, Iannotti JP, Derwin K. Commercially available
extracellular matrix materials for rotator cuff repairs : state of the art and
future trends. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16(5 Suppl) : S1718.
[6] Badhe SP, Lawrence TM, Smith FD, Lunn PG. An assessment of porcine
dermal xenograft as an augmentation graft in the treatment of extensive
rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17(1 Suppl) : 35S9S.
[7] Barber FA, Herbert MA, Coons DA. Tendon augmentation grafts : biome-
chanical failure loads and failure patterns. Arthroscopy 2006; 22(5) :
5348.
[8] Barbier O, Block D, Dezaly C, etal. Os acromiale, a cause of shoulder pain,
not to be overlooked. Orthop Traumatol Surg Res 2013; 99(4) : 46572.
[9] Berth A, Neumann W, Awiszus F, etal. Massive rotator cuff tears : func-
tional outcome after debridement or arthroscopic partial repair.
JOrthop Traumatol 2010; 11(1) : 1320.
[10] Birmingham PM, Neviaser RJ. Outcome of latissimus dorsi transfer as a
salvage procedure for failed rotator cuff repair with loss of elevation.
JShoulder Elbow Surg 2008; 17(6) : 8714.
[11] Boileau P, Ahrens PM, Hatzidakis AM. Entrapment of the long head of the
biceps : the hourglass biceps. Another cause of pain and locking of the
shoulder. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2003; 89(8) : 67282.
[12] Boileau P, Baqu F, Valerio L, etal. Isolated arthroscopic biceps tenotomy
or tenodesis improves symptoms in patients with massive irreparable
rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2007; 89(4) : 74757.
[13] Bond JL, Dopirak RM, Higgins J, etal. Arthroscopic replacement of mas-
sive, irreparable rotator cuff tears using a GraftJacket allograft : tech-
nique and preliminary results. Arthroscopy 2008; 24(4) : 4039 e1.
[14] Buchmann S, Magosch P, Lichtenberg S, Habermeyer P. Latissimus dorsi
transfercomparison of results after primary and revision surgery : a retros-
pective matched-pair analysis. Z Orthop Unfall 2009; 147(4) : 45762.
[15] Burkhart SS, Nottage WM, Ogilvie-Harris DJ, etal. Partial repair of irrepa-
rable rotator cuff tears. Arthroscopy 1994; 10(4) : 36370.
[16] Chen JM, Willers C, Xu J, etal. Autologous tenocyte therapy using por-
cine-derived bioscaffolds for massive rotator cuff defect in rabbits. Tissue
Eng 2007; 13(7) : 147991.
[17] Coons DA, Alan Barber F. Tendon graft substitutes-rotator cuff patches.
Sports Med Arthrosc 2006; 14(3) : 18590.
[18] Costouros JG, Espinosa N, Schmid MR, Gerber C. Teres minor integrity
predicts outcome of latissimus dorsi tendon transfer for irreparable rota-
tor cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16(6) : 72734.
[19] De Cupis V, De Cupis M. Massive cuff tears treated with arthroscopically
assisted latissimus dorsi transfer. Surgical technique. Muscles Ligaments
Tendons J 2012; 2(2) : 14953.
[20] Dejardin LM, Arnoczky SP, Ewers BJ, etal. Tissue-engineered rotator cuff
tendon using porcine small intestine submucosa. Histologic and mecha-
nical evaluation in dogs. Am J Sports Med 2001; 29(2) : 17584.
[21] Derwin KA, Codsi MJ, Milks RA, etal. Rotator cuff repair augmentation
in a canine model with use of a woven poly-L-lactide device. J Bone Joint
Surg Am 2009; 91(5) : 115971.
[22] Diop A, Maurel N, Chang VK, etal. Tendon fixation in arthroscopic latis-
simus dorsi transfer for irreparable posterosuperior cuff tears : an invitro
biomechanical comparison of interference screw and suture anchors.
Clin Biomech (Bristol, Avon) 2011; 26(9) : 9049.
[23] Duralde XA, Bair B. Massive rotator cuff tears : the result of partial rota-
tor cuff repair. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14(2) : 1217.
[24] Ellman H, Kay SP, Wirth M. Arthroscopic treatment of full-thickness rota-
tor cuff tears : 2- to 7-year follow-up study. Arthroscopy 1993; 9(2) :
195200.
[25] Encalada-Diaz I, Cole BJ, Macgillivray JD, et al. Rotator cuff repair aug-
mentation using a novel polycarbonate polyurethane patch : preliminary
results at 12 months' follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20(5) :
78894.
[26] Favre P, Loeb MD, Helmy N, et al. Latissimus dorsi transfer to restore
external rotation with reverse shoulder arthroplasty : a biomechanical
study. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17(4) : 6508.
[27] Fenlin Jr JM, Chase JM, Rushton SA, Frieman BG. Tuberoplasty : creation
of an acromiohumeral articulation-a treatment option for massive, irre-
parable rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11(2) : 13642.
288
[28] Funakoshi T, Majima T, Iwasaki N, etal. Application of tissue engineering
techniques for rotator cuff regeneration using a chitosan-based hyaluro-
nan hybrid fiber scaffold. Am J Sports Med 2005; 33(8) : 1193201.
[29] Funakoshi T, Majima T, Suenaga N, etal. Rotator cuff regeneration using
chitin fabric as an acellular matrix. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15(1) :
1128.
[30] Galatz LM, Connor PM, Calfee RP, etal. Pectoralis major transfer for ante-
rior-superior subluxation in massive rotator cuff insufficiency. J Shoulder
Elbow Surg 2003; 12(1) : 15.
[31] Gazielly DF, Gleyze P, Montagnon C. Functional and anatomical results
after rotator cuff repair. Clin Orthop Relat Res 1994; 304 : 4353.
[32] Gdouin JE, Katz D, Colmar M, etal. Deltoid muscle flap for massive rota-
tor cuff tears : 41 cases with a mean 7-year (minimum 5year) follow-up.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2002; 88(4) : 36572.
[33] Gerber C, Fuchs B, Hodler J. The results of repair of massive tears of the
rotator cuff. J Bone Joint Surg Am 2000; 82(4) : 50515.
[34] Gerber C, Vinh TS, Hertel R, Hess CW. Latissimus dorsi transfer for the
treatment of massive tears of the rotator cuff. A preliminary report. Clin
Orthop Relat Res 1988; 232 : 5161.
[35] Gerber C, Maquieira G, Espinosa N. Latissimus dorsi transfer for the
treatment of irreparable rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2006;
88(1) : 11320.
[36] Gerber C. Latissimus dorsi transfer for the treatment of irreparable tears
of the rotator cuff. Clin Orthop Relat Res 1992; 275 : 15260.
[37] Gerber C, Galantay RV, Hersche O. The pattern of pain produced by irri-
tation of the acromioclavicular joint and the subacromial space. J Shoul-
der Elbow Surg 1998; 7(4) : 3525.
[38] Gerhardt C, Lehmann L, Lichtenberg S, etal. Modified L'Episcopo tendon
transfers for irreparable rotator cuff tears : 5-year follow-up. Clin Orthop
Relat Res 2010; 468(6) : 15727.
[39] Gervasi E, Causero A, Parodi PC, et al. Arthroscopic latissimus dorsi
transfer. Arthroscopy 2007; 23(11) : 1243 e1-4.
[40] Glanzmann MC, Goldhahn J, Flury M, etal. Deltoid flap reconstruction
for massive rotator cuff tears : mid- and long-term functional and struc-
tural results. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19(3) : 43945.
[41] Glanzmann MC, Flury M, Simmen BR. Reverse shoulder arthroplasty as
salvage procedure after deltoid muscle flap transfer for irreparable rota-
tor cuff tear : a case report. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18(4) : e12.
[42] Goutallier D, Postel JM, Lavau L, Bernageau J. Impact of fatty degenera-
tion of the supraspinatus and infraspinatus muscles on the prognosis of
surgical repair of the rotator cuff. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot 1999; 85(7) : 66876.
[43] Habermeyer P, Magosch P, Rudolph T, etal. Transfer of the tendon of
latissimus dorsi for the treatment of massive tears of the rotator cuff :
a new single-incision technique. J Bone Joint Surg Br 2006; 88(2) :
20812.
[44] Hadjicostas PT, Soucacos PN, Theissen M, Thielemann FW. The use of
split deltoid-flap in the treatment of massive rotator cuff defects : a
retrospective study of 61 patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2008; 16(9) : 87683.
[45] Harryman 2nd DT, Mack LA, Wang KY, etal. Repairs of the rotator cuff.
Correlation of functional results with integrity of the cuff. J Bone Joint
Surg Br 1991; 73(7) : 9829.
[46] HAS. Recommandations professionnelles : prise en charge chirurgicale
des tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs de l'paule chez
l'adulte; 2008.
[47] Hertel R, Ballmer FT, Lombert SM, Gerber C. Lag signs in the diagnosis of
rotator cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5(4) : 30713.
[48] Iannotti JP, Codsi MJ, Kwon YW, etal. Porcine small intestine submucosa
augmentation of surgical repair of chronic two-tendon rotator cuff
tears. A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2006; 88(6) :
123844.
[49] Irlenbusch U, Bensdorf M, Gansen HK, Lorenz U. Latissimus dorsi transfer
in case of irreparable rotator cuff teara comparative analysis of primary
and failed rotator cuff surgery, in dependence of deficiency grade and
additional lesions. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2003; 141(6) : 6506.
[50] Irlenbusch U, Bernsdorf M, Born S, etal. Electromyographic analysis of
muscle function after latissimus dorsi tendon transfer. J Shoulder Elbow
Surg 2008; 17(3) : 4929.
[51] Irlenbusch U, Bracht M, Gansen HK, etal. Latissimus dorsi transfer for
irreparable rotator cuff tears : a longitudinal study. J Shoulder Elbow Surg
2008; 17(4) : 52734.
[52] Kane TP, Rogers P, Hazelgrove J, etal. Pulsed radiofrequency applied to
the suprascapular nerve in painful cuff tear arthropathy. J Shoulder
Elbow Surg 2008; 17(3) : 43640.

Ruptures non directement suturables : traitement palliatif ou reconstruction? Rsultats
[53] Kempf JF, Gleyze P, Bonnomet F, etal. A multicenter study of 210 rotator
cuff tears treated by arthroscopic acromioplasty. Arthroscopy 1999;
15(1) : 5666.
[54] Kimura A, Aoki M, Fukushima S, etal. Reconstruction of a defect of the
rotator cuff with polytetrafluoroethylene felt graft. Recovery of tensile
strength and histocompatibility in an animal model. J Bone Joint Surg Br
2003; 85(2) : 2827.
[55] Koh JL, Szomor Z, Murrell GA, Warren RF. Supplementation of rotator
cuff repair with a bioresorbable scaffold. Am J Sports Med 2002; 30(3) :
4103.
[56] Levy O, Mullett H, Roberts S, Copeland S. The role of anterior deltoid
reeducation in patients with massive irreparable degenerative rotator
cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17(6) : 86370.
[57] Ling HY, Angeles JG, Horodyski MB. Biomechanics of latissimus dorsi
transfer for irreparable posterosuperior rotator cuff tears. Clin Biomech
(Bristol, Avon) 2009; 24(3) : 2616.
[58] Lu XW, Verborgt O, Gazielly DF. Long-term outcomes after deltoid mus-
cular flap transfer for irreparable rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg
2008; 17(5) : 7327.
[59] Malcarney HL, Bonar F, Murrell GA. Early inflammatory reaction after
rotator cuff repair with a porcine small intestine submucosal implant : a
report of 4 cases. Am J Sports Med 2005; 33(6) : 90711.
[60] Maynou C, Mehdi N, Cassagnaud X, etal. Clinical results of arthroscopic
tenotomy of the long head of the biceps brachii in full thickness tears of
the rotator cuff without repair : 40 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot 2005; 91(4) : 3006.
[61] Miniaci A, MacLeod M. Transfer of the latissimus dorsi muscle after
failed repair of a massive tear of the rotator cuff. A two to five-year
review. J Bone Joint Surg Am 1999; 81(8) : 11207.
[62] Morelli M, Nagamori J, Gilbart M, Miniaci A. Latissimus dorsi tendon
transfer for massive irreparable cuff tears : an anatomic study. J Shoulder
Elbow Surg 2008; 17(1) : 13943.
[63] Moursy M, Forstner R, Koller H, etal. Latissimus dorsi tendon transfer for
irreparable rotator cuff tears : a modified technique to improve tendon
transfer integrity. J Bone Joint Surg Am 2009; 91(8) : 192431.
[64] Neer 2nd CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syn-
drome in the shoulder : a preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1972;
54(1) : 4150.
[65] Nicholson GP, Breur GJ, Van Sickle D, etal. Evaluation of a cross-linked
acellular porcine dermal patch for rotator cuff repair augmentation in an
ovine model. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16(5 Suppl) : S18490.
[66] Nizlan NM, Skirving AP, Campbell PT. Arthroscopic suprascapular neu-
rectomy for the management of severe shoulder pain. J Shoulder Elbow
Surg 2009; 18(2) : 24550.
[67] Nov-Josserand L, Costa P, Liotard JP, etal. Results of latissimus dorsi ten-
don transfer for irreparable cuff tears. Orthop Traumatol Surg Res 2009;
95(2) : 10813.
[68] Pearsall AWT, Madanagopal SG, Karas SG. Transfer of the latissimus dorsi
as a salvage procedure for failed debridement and attempted repair of
massive rotator cuff tears. Orthopedics 2007; 30(11) : 9439.
[69] Perry SM, Gupta RR, Van Kleunen J, etal. Use of small intestine submu-
cosa in a rat model of acute and chronic rotator cuff tear. J Shoulder
Elbow Surg 2007; 16(5 Suppl) : S17983.
[70] Petriccioli D, Bertone C, Marchi G, Garofalo R. Arthroscopically assisted
latissimus dorsi transfer with a minimally invasive harvesting technique :
surgical technique and anatomic study. Musculoskelet Surg 2012;
96(Suppl 1) : S3540.
[71] Porcellini G, Castagna A, Cesari E, et al. Partial repair of irreparable
supraspinatus tendon tears : clinical and radiographic evaluations at
long-term follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20(7) : 11707.
[72] Resch H, Povacz P, Ritter E, Matschi W. Transfer of the pectoralis major
muscle for the treatment of irreparable rupture of the subscapularis ten-
don. J Bone Joint Surg Am 2000; 82(3) : 37282.
[73] Savarese E, Romeo R. New solution for massive irreparable rotator cuff
tears : the subacromial biodegradable spacer. Arthroscopy Techniques
2012; 1(1) : e6974.
PAULE
[74] Scheibel M, Lichtenberg S, Habermeyer P. Reversed arthroscopic
subacromial decompression for massive rotator cuff tears. J Shoulder
Elbow Surg 2004; 13(3) : 2728.
[75] Schlegel TF, Hawkins RJ, Lewis CW, etal. The effects of augmentation with
Swine small intestine submucosa on tendon healing under tension : histologic
and mechanical evaluations in sheep. Am J Sports Med 2006; 34(2) : 27580.
[76] Sclamberg SG, Tibone JE, Itamura JM, Kasraeian S. Six-month magnetic
resonance imaging follow-up of large and massive rotator cuff repairs
reinforced with porcine small intestinal submucosa. J Shoulder Elbow
Surg 2004; 13(5) : 53841.
[77] Senosevic V. Prospective clinical study of a novel biodegradable subacro-
mial spacer in treatment of massive irreparable rotator cuff tears. EJOST
2013; 23(3) : 3116.
[78] Sekiya JK, Elkousy HA, Rodosky MW. Arthroscopic biceps tenodesis using
the percutaneous intra-articular transtendon technique. Arthroscopy
2003; 19(10) : 113741.
[79] Snyder SJ, Arnoczky SP, Bond JL, Dopirak R. Histologic evaluation of a
biopsy specimen obtained 3 months after rotator cuff augmentation
with GraftJacket Matrix. Arthroscopy 2009; 25(3) : 32933.
[80] Soler JA, Gidwani S, Curtis MJ. Early complications from the use of por-
cine dermal collagen implants (Permacol) as bridging constructs in the
repair of massive rotator cuff tears. A report of 4 cases. Acta Orthop Belg
2007; 73(4) : 4326.
[81] Tauro JC. Arthroscopic interval slide in the repair of large rotator cuff
tears. Arthroscopy 1999; 15(5) : 52730.
[82] Thomazeau H, Gleyze P, Frank A, etal. Arthroscopic debridement of full-
thickness tears of the rotator cuff : a retrospective multicenter study of
283 cases with 3-year follow-up. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot
2000; 86(2) : 13642.
[83] Thomazeau H, Gleyze P, Lafosse L, etal. Arthroscopic assessment of full-
thickness rotator cuff tears. Arthroscopy 2000; 16(4) : 36772.
[84] Valenti P, Kalouche I, Diaz LC, et al. Results of latissimus dorsi tendon
transfer in primary or salvage reconstruction of irreparable rotator cuff
tears. Orthop Traumatol Surg Res 2010; 96(2) : 1338.
[85] Verhelst L, Vandekerckhove PJ, Sergeant G, etal. Reversed arthroscopic
subacromial decompression for symptomatic irreparable rotator cuff
tears : mid-term follow-up results in 34 shoulders. J Shoulder Elbow Surg
2010; 19(4) : 6018.
[86] Walch G. The long head of the biceps. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot 2005; 91(S8) : 147.
[87] Walch G, Edwards TB, Boulahia A, etal. Arthroscopic tenotomy of the
long head of the biceps in the treatment of rotator cuff tears : clinical and
radiographic results of 307 cases. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14(3) :
23846.
[88] Walton JR, Bowman NK, Khatib Y, etal. Restore orthobiologic implant :
not recommended for augmentation of rotator cuff repairs. J Bone Joint
Surg Am 2007; 89(4) : 78691.
[89] Warner JJ, Parsons IMT. Latissimus dorsi tendon transfer : a comparative
analysis of primary and salvage reconstruction of massive, irreparable
rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10(6) : 51421.
[90] Weening AA, Willems WJ. Latissimus dorsi transfer for treatment of irre-
parable rotator cuff tears. Int Orthop 2010; 34(8) : 123944.
[91] Werner CM, Zingg PO, Lie D, etal. The biomechanical role of the subsca-
pularis in latissimus dorsi transfer for the treatment of irreparable rotator
cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15(6) : 73642.
[92] Wirth MA, Rockwood Jr CA. Operative treatment of irreparable rupture
of the subscapularis. J Bone Joint Surg Am 1997; 79(5) : 72231.
[93] Zafra M, Carpintero P, Carrasco C. Latissimus dorsi transfer for the treat-
ment of massive tears of the rotator cuff. Int Orthop 2009; 33(2) :
45762.
[94] Zalavras CG, Gardocki R, Huang E, etal. Reconstruction of large rotator
cuff tendon defects with porcine small intestinal submucosa in an ani-
mal model. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15(2) : 22431.
[95] Zingg PO, Jost B, Sukthankar A, etal. Clinical and structural outcomes of
nonoperative management of massive rotator cuff tears. J Bone Joint
Surg Am 2007; 89(9) : 192834.
289
 PAULE
PAULE
Chapitre 27
Rupture du subscapulaire
Physiopathologie, diagnostic, traitement
arthroscopique et rsultats
L. Lafosse, T. Lafosse, A. Gerometta
RSUM
Le subscapulaire (ou sous-scapulaire [SCC]), muscle le plus volumineux
de la coiffe des rotateurs, stabilise l'articulation glnohumrale en exer-
ant une traction vers l'arrire pendant la contraction des muscles ant-
rieurs de la ceinture scapulaire. Sa proximit d'insertion suprieure avec
la sangle antrieure de la coulisse du biceps fait que leurs pathologies
sont intriques. Les ruptures du SSC sont soit isoles soit associes celles
du suprapineux. Elles concernent environ le tiers des ruptures de coiffe.
L'arthroscanner plus que l'IRM permet une analyse fiable et prcise. Nous
avons propos une classification en 5 stades d'extension croissante. La
mauvaise tolrance des douleurs, le retentissement fonctionnel, l'associa-
tion une instabilit du biceps et le risque de rtraction font que les
indications opratoires sont assez larges.
L'arthroscopie a permis l'analyse des lsions frustes intra-articulaires, mais
surtout a permis les librations extensives proximit du plexus brachial et
des vaisseaux axillaires des lsions rtractes permettant leur rparation.
Les patients sont installs en beach chair avec une traction dans l'axe sur
le membre opr. La visualisation intra-articulaire est postrieure ou
suprolatrale par l'intervalle des rotateurs, les voies instrumentales per-
mettant la manipulation et la fixation tendineuse par des fils monts sur
des ancres plus antrieures et adaptes aux lsions. L'antflexion de
l'paule libre l'espace autour du SSC et permet un travail de visualisa-
tion intra- et extra-articulaire. Lorsque la rtraction est importante, la
libration peut ncciter d'tre trs mdiale, au contact des vaisseaux
axillaires et du plexus brachial qui est libr du corps musculaire du SSC
afin d'viter des symptmes neurologiques lis sa traction dans les
manuvres de rduction du SSC. Dans les formes irrparables, nous uti-
lisons un transfert de petit pectoral qui s'interpose entre la tte humrale
et la coracode et diminue le conflit sous-coracodien.
Les rsultats des rparations arthroscopiques du SSC sont bons, malgr
un taux de re-rupture de 11 18 % dans les formes trs tendues de type
4. L'association une tnodse du biceps amliore le rsultat fonctionnel.
Si la chirurgie endoscopique des ruptures tendues du SSC permet une
dissection au-del des possibilits du ciel ouvert, elle ne reste pas moins
dlicate et parfois dangereuse.
MOTS CLS
Subscapulaire. Arthroscopie. Coiffe des rotateurs. Plexus brachial.
Biceps
Introduction
Le subscapulaire (ou sous-scapulaire) est le muscle le plus
fort de toute la coiffe des rotateurs. Il peut sembler ton-
nant de le nommer sous-scapulaire et pas antscapu-
laire, du fait de sa position devant la scapula. En fait, il
tient son nom de la posture du quadrupde de nos anctres
290
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
o il se trouvait alors sous la scapula. Son embryogense,
son anatomie, son innervation, sa physiologie et sa physio-
pathologie, l'histoire naturelle et la symptomatologie de ses
lsions en font une entit part entire dans la coiffe des
rotateurs. Par analogie avec le genou, le subscapulaire
appartient la coiffe comme le crois postrieur appartient
au pivot central du genou. Il est essentiel de le discerner de
la coiffe postrosuprieure tous les points de vue, mais
l'association des lsions de la coiffe antrieure et postrosu-
prieure est aussi grave que les atteintes compltes du pivot
central. C'est un rotateur interne, mais il joue essentielle-
ment un rle de recentrage par sa stabilisation active de
l'articulation glnohumrale. Bien que plac dans la loge
antrieure de la scapula (omoplate), il agit par centrage de
la tte humrale vers l'arrire lors de la contraction du del-
tode antrieur, l'omoplate tant place en arrire du tho-
rax. C'est le stabilisateur antrieur actif, moteur et reflexe;
en ramenant la tte humrale vers l'arrire, il constitue un
vritable mur fonctionnel antrieur de l'articulation glno-
humrale. Son dysfonctionnement entrane une migration
antrosuprieure de la tte humrale qui perturbe le point
d'attache du moment d'action du deltode ncessaire
l'lvation antrieure du membre suprieur. La proximit de
la coulisse du biceps avec le bord suprieur de subscapulaire
ainsi que l'insertion du bord antrieur confondue avec l'at-
tache distale du ligament coracohumral font que les
pathologies du subscapulaire sont souvent intriques avec
celles du biceps et de l'infrapineux, constituant les lsions
antrosuprieures de la coiffe. La chirurgie ouverte par
l'abord deltopectoral est reste longtemps le gold stan-
dard des ruptures du subscapulaire situ sous le deltode
et chappant la vote acromiale (figure27.1). L'arthrosco-
pie initialement conteste a pourtant permis d'une part de
diagnostiquer des lsions intra-articulaires frustes mais res-
ponsables entre autres d'instabilit et d'rosion du biceps,
d'autre part de faire des dissections anatomiques et des
librations atraumatiques autorisant les rduction et fixa-
tion des formes les plus rtractes. La rtraction des rup-
tures tendineuses entrane une dgnrescence graisseuse
qui rend le subscapulaire irrparable et pose la problma-
tique du transfert palliatif chez les gens jeunes. Chez les
L'Arthroscopie

Rupture du subscapulaire : physiopathologie, diagnostic, traitement arthroscopique et rsultats
patients gs, les ruptures irrparables sont traites par la
mise en place de prothse inverse qui, en fixant le centre
de rotation, pallie le dficit du subscapulaire et permet au
deltode d'exercer son moment d'action.
Le but de ce chapitre est de vous faire partager toutes nos
connaissances sur le subscapulaire, sur les tapes diagnostiques,
cliniques et paracliniques, sur les lments de dcision thra-
peutiques, sur les tapes, les trucs et astuces du traitement
arthroscopique et sur les rsultats que l'on peut en attendre.
Revue de la littrature
Aprs que Debeyre a identifi la lsion du subscapulaire,
c'est Patte qui en a introduit l'analyse et le traitement ciel
ouvert. Inventeur et adepte de la GLA (grande libration
antrieure) qui est une voie suprieure trans-acromioclavi-
culaire pour les rparations de coiffe, il travaille parallle-
ment mais sans succs sur une nouvelle voie d'abord pour la
rparation des ruptures massives dont la dissection est diffi-
cile derrire la coracode et la plexus brachial (figure27.1). Il
utilise avant de dcder en 1990 les signes cliniques s'appro-
chant du lift of du belly press test, mais c'est Gerber [8] qui le
dfinit avec prcision et le dcrit. Lors de la naissance de
l'arthroscopie pour les rparations de coiffe dans les annes
1980, le subscapulaire a d attendre des annes avant d'tre
dcrit comme abordable et rparable sous arthroscopie. En
1998, alors que certains mentors nord-amricains nient
encore l'existence de la lsion du subscapulaire ainsi que de
celle du biceps, Walch [15] publie sur une tude rtrospec-
tive de 445 ruptures de coiffe la prsence dans 16 % des cas
de luxation du biceps presque toujours associe des lsions
partielles ou compltes du subscapulaire. Il souligne la
ncessit d'ouvrir la coulisse du biceps pour dcouvrir son
instabilit et pour explorer l'insertion suprieure du subsca-
pulaire. C'est aussi cette poque que l'analyse arthroscan-
nographique permet le dpistage des formes frustes.
Figure27.1. Lsion de type 1 expose en rclinant le biceps vers le haut.
PAULE
Il faut attendre 2003 pour que Gerber et Jost [9] publient les
rsultats sur 28 patients de transfert de grand pectoral dans
les ruptures irrparables. Les patients sont satisfaits ou trs
satisfaits dans 23 cas, mais les auteurs soulignent la ncessit
de pouvoir rparer le suprapineux pour avoir un bon rsul-
tat. En 2005, Walch et Edwards [6] publient chez 84 patients
les rsultats de rparations de subscapulaire et soulignent
qu'ils sont meilleurs lorsqu'elles sont associes une tnodse
du biceps. Ils expliquent que ces lsions de la partie suprieure
du tendon ne sont pas visibles sous arthroscopie et que c'est
uniquement ciel ouvert que l'on peut, sur la prsence d'une
rosion du biceps, dsinsrer le ligament coracohumral
(LCH) et voir la dsinsertion des fibres profondes du subsca-
pulaire. noter qu' l'poque les auteurs pratiquaient l'ar-
throscopie en dcubitus latral, en rotation interne avec des
optiques 30. C'est Burkhart [14] qui, le premier, en 2003, a
publi ses rsultats sur la rparation arthroscopique du sub
scapulaire, en dcubitus latral mais en s'aidant d'optique
70. Il insiste sur la ncessit de sparer le subscapulaire du
suprapineux pour permettre une bonne rduction de la
coiffe postrosuprieure. En 2007, en nous fondant sur la thse
d'Audebert, nous publions [10] le rsultat clinique et arthros-
cannographique de 17 rparations de ruptures isoles avec
88 % de cicatrisation et 22 % de re-rupture. Tous les patients
sont oprs en position assise avec une lgre traction ame-
nant le bras en antpulsion et rotation neutre permettant une
exposition idale de la portion intra-articulaire du subscapu-
laire, du LCH et des autres lments de la coulisse du biceps
(figure27.2). En 2008, Burkhart etal. [1] confirment par une
tude que 80 % des patients ont un bon ou excellent rsultat
une mdiane de suivi de 5 ans. Ils dcrivent avec De Beer [3]
l'analyse de la fonction du subscapulaire par le signe dit de
bear hug qui tudie, d'aprs les donnes lectromyogra-
phiques (EMG) montres par Chao [5], plus spcifiquement le
tiers suprieur 45 et le tiers infrieur 90 d'lvation du
coude. Chez les patients gs, les ruptures du subscapulaire
surviennent pendant les luxations antrieures et sont souvent
massives [13]. La frquence des ruptures du subscapulaire
varie de 37 45 % en fonction des auteurs, mais concerne envi-
ron le tiers des ruptures de coiffe pour les auteurs japonais
Figure27.2. Dissection de la partie distale du subscapulaire.
Rapports anatomiques, exposition du subscapulaire ciel ouvert.
291
 PAULE
Rupture du subscapulaire : physiopathologie, diagnostic, traitement arthroscopique et rsultats

Type I Type II Type III

Type IV Type V
Figure27.3. Classification des lsions du subscapulaire selon Lafosse.

comme amricains [2, 4]. Dans notre exprience, 5 % des rpa-
rations arthroscopiques de coiffe concernent des ruptures iso-
les du subscapulaire. Cette premire tude fonde sur l'ana-
lyse clinique et arthroscannographique de 17 rparations
isoles du subscapulaire a permis de prouver la rparabilit et
la cicatrisation anatomique favorisant une rcupration fonc-
tionnelle utile du fait de la restauration de la mobilit et de la
force sans douleur dans les rparations arthroscopiques. Nous
avons alors propos une classification [10] (figure27.3) per-
mettant de prciser les indication thrapeutiques et les tech-
niques utiliser en fonction de l'tendue des lsions de dsin-
sertion humrale en allant du haut vers le bas en 5 stades de
gravit croissante. Les stades 4 et 5 correspondent des dsin-
sertions compltes avec, pour le stade 5, une excentration de
la tte humrale signant la chronicit de la lsion par une
migration antrosuprieure aboutissant un contact et un
conflit sous-coracodien bien apprci l'arthroscanner. Dans
un second temps, du fait de ces bons rsultats de l'arthrosco-
pie, nous nous sommes intresss plus spcifiquement aux
ruptures larges mais rparables, de types 3 et 4 avec ou sans
rupture associ du suprapineux. Nous venons de publier les
rsultats de ces rparations avec un taux de re-rupture de
11% pour les types 3 et de 18 % pour les types 4. L'indice de
satisfaction est nanmoins excellent dans 98 % des cas du fait
de l'efficacit du geste sur la douleur, souvent lie au traite-
ment concomitant de l'instabilit du biceps, voire aussi de
l'acromioplastie, de la rsection acromioclaviculaire et de la
rinsertion du suprapineux [12].
glnohumral suprieur (LGHS), du coracohumral (LCH) ainsi
que des fibres antrieures du suprapineux. Les deux tiers sup-
rieurs sont tendineux alors que le tiers infrieur est musculaire
et long son bord infrieur par l'artre et les veines articulaires
infrieures. Le bord suprieur du subscapulaire s'carte de
dehors en dedans du bord antrieur du suprapineux pour lais-
ser la place la coracode. Le LCH est situ dans un plan didre
de 45 par rapport ces deux tendons qui sont pour l'un hori-
zontal et pour l'autre vertical. Le LCH s'insre en dehors la par-
tie suprieure de la gouttire du biceps et en dedans sur la cora-
code. C'est ce ligament qui constitue la partie paisse de
l'intervalle des rotateurs et qui se rtracte dans les ruptures
concomitantes du suprapineux et du subscapulaire. C'est un
des lments essentiels librer dans les rtractions des rup-
tures du tendon du subscapulaire. l'aplomb de ce ligament,
une aponvrose constitue le plancher de la bourse sous-acro-
miale et la spare de la bourse sous-coracodienne (figure27.4).

Anatomie et anatomopathologie
Le subscapulaire s'insre sur toute la face antrieure de la sca-
pula et sur la petite tubrosit de l'humrus, en avant de la gout-
tire du biceps au-dessus duquel il envoie des fibres de renforce- Figure27.4. Distinction des espaces sous-acromial et sous-coracodien.
ment de sa poulie, intriques avec les fibres du ligament Mise en vidence du ligament coraco-acromial.

292

Rupture du subscapulaire : physiopathologie, diagnostic, traitement arthroscopique et rsultats
Figure27.5. Signe sentinelle.
La zone d'insertion sur le trochin est trs tendue de haut
en bas mais aussi de dehors en dedans, surtout sa partie
suprieure. La dsinsertion pathologique des fibres se fait
toujours de haut en bas et de la profondeur vers la superfi-
cie, sauf en cas de luxation erecta, o seules les fibres inf-
rieures peuvent tre dsinsres. La stabilit du biceps est
lie l'intgrit de sa sangle antrieure car, son entre
dans la coulisse, il prend une direction vers le dehors et vers
l'avant avec une tendance naturelle prendre la corde en
avant en cas de rupture de sa sangle antrieure. Cette rup-
ture partielle ou totale de la sangle antrieure du biceps ne
peut survenir qu'en cas de dsinsertion au moins partielle
du subscapulaire. Cette dsinsertion parfois occulte va
entraner une rosion visible du bord antrieur du biceps
sur le bord antrieur de sa poulie, lsion du biceps qui
devient le tmoin de la lsion cache du subscapulaire
(signe sentinelle) (figure27.5).
En intra-articulaire, seule la partie haute et distale du ten-
don du subscapulaire est accessible. Tout le reste du ten-
don est tapiss par le ligament glnohumral moyen
(LGHM) puis par la partie haute du LGHI. Cela explique la
ncessit de dpasser l'abord arthroscopique intra-arti-
culaire dans les formes tendues des ruptures du subsca-
pulaire (figure27.6).
La situation du muscle sous puis derrire la coracode puis
le tendon conjoint a de nombreuses consquences anato-
miques mais aussi anatomopathologiques et thrapeu-
Figure27.6. Anatomie articulaire du subscapulaire.
PAULE
Figure27.7. Innervation du subscapulaire.
a. Tronc secondaire postrieur. b. Nerf subscapulaire suprieur. c. Nerf
subscapulaire infrieur. d. Corps musculaire du subscapulaire. e. Bord
suprieur du subscapulaire.
tiques. Toute cette zone tendinomusculaire est tapisse
par une aponvrose qui se rflchit sur la coracode et le
tendon conjoint et constitue la bourse sreuse sous-cora-
codienne.
En dedans, l'aponvrose mdiale de la bourse sous-coraco-
dienne vient limiter en dehors l'artre et la veine axillaires et
le plexus brachial initialement entour d'une gaine et qui va
descendre tout le long de la partie mdiale du subscapulaire
en divisant progressivement ses troncs secondaires en nerfs
priphriques et en lui donnant de haut en bas depuis le
tronc secondaire postrieur les diffrentes branches d'inner-
vation motrice du muscle subscapulaire (figure27.7). Celles-ci
sont le plus souvent au nombre de trois, plus de 2,5 cm en
dedans de la coracode et du tendon conjoint. Elles sont courtes,
s'implantent directement dans le muscle et sontaccompagnes
de pdicules artriels et veineux. On ne peut accder cette
zone dite risque qu'en ouvrant le feuillet mdial de la
bourse sous-coracodienne (figure27.8). Tant que ce feuillet
est intact, en dehors de lui, il n'y a aucun risque de lsion
Figure27.8. Dissection nerveuse proximit du subscapulaire.
Le nerf axillaire quitte le tronc secondaire postrieur et le nerf radial et
entre dans l'espace quadrilatre. Le nerf musculocutan pntre dans le
muscle coracobiceps.
293
 PAULE
Rupture du subscapulaire : physiopathologie, diagnostic, traitement arthroscopique et rsultats
Figure 27.9. Face antrieure du subscapulaire, rapports nerveux sous
arthroscopie.
a. Nerf musculocutan. b. Nerf axillaire. c. Bord infrieur du subscapulaire.
eurologique lors de la chirurgie arthroscopique du subsca-
n ter de faon importante et entraner court terme une
pulaire. Le nerf le plus postrieur qui croise en bas le bord
infrieur du subscapulaire au niveau de son entre dans l'es-
pace quadrilatre de Velpeau est le nerf axillaire (figure27.9)
qui vient de se sparer, devant le corps musculaire du subsca-
pulaire, du nerf radial, tous deux tant les branches termi-
nales du tronc secondaire postrieur. l'oppos, le nerf le
plus antrieur et latral issu du plexus brachial est le nerf
musculocutan qui passe en arrire du petit pectoral et
apparat dans l'angle de clivage entre petit pectoral et tendon
conjoint avant d'assurer l'innervation du biceps (figure27.10).
Cette connaissance de l'anatomie nerveuse n'est pas essen-
tielle dans les formes minimes de ruptures du subscapulaire
o le simple traitement par une tnodse ou une tnotomie
du biceps est le plus souvent suffisant, sans besoin majeur de
rinsertion du tendon ou, au maximum, une simple rinser-
tion par voie intra-articulaire peut permettre sa restauration
anatomique. Cette connaissance prend du sens dans les
formes plus tendues o la rtraction tendineuse entrane
une rtraction de la bourse sous-coracodienne et o, pour
rduire anatomiquement le subscapulaire rtract, il faut
assurer une libration de son feuillet profond le long du
LGHM, mais aussi de son feuillet superficiel le long du t endon
Figure27.10. Anatomie arthroscopique du nerf musculocutan.
a. Tendon conjoint. b. Muscle petit pectoral rclin vers le haut et le
dedans. c. Nerf musculocutan apparaissant dans l'espace limit par le
petit pectoral et le tendon conjoint.
294
conjoint et plus en dedans le long du plexus sans abmer
aucune de ses branches d'innervation.
Ruptures isoles versus ruptures
associes
L'anatomie distale du subscapulaire solidement intriqu
avec le LCH et la partie antrieure du suprapineux fait que
les ruptures isoles du subscapulaire sont relativement rares.
Elles peuvent toutefois survenir lorsque le traumatisme est
violent et exclusivement en rotation externe contre rsis-
tance. La rupture peut tre trs tendue et il n'est pas rare
dans ces formes de constater une intgrit de la stabilit du
biceps et du LCH ainsi que du LGHS. En cas d'absence de
traitement rparateur, ce sont ces formes qui vont se rtrac-
dgnrescence musculaire irrversible.
l'oppos, lorsque le suprapineux est dsinsr avec le
subscapulaire, le LCH reste le trait d'union entre les deux ten-
dons qui se rtractent autour de la coracode. Le suprapi-
neux est souvent spar en une partie postrieure soit
intacte, soit dsinsre et rtracte vers le dedans et l'arrire
avec l'infrapineux, et une partie antrieure unie avec le
subscapulaire. Il est essentiel de prserver cette union afin de
maintenir un point solide permettant un ancrage fiable du
tendon. Il sera galement essentiel de librer les adhrences
autour de la coracode afin de permettre la rduction anato-
mique du triangle tendineux sur le sommet de la gouttire
du biceps, en laissant largement ouvert l'intervalle des rota-
teurs du fait de la dsinsertion mdiale du LCH.
Donnes cliniques
etradiographiques
L'examen clinique doit tre prcd d'une analyse radiogra-
phique afin d'liminer une fracture, une calcification, une
arthrose, une tumeur et d'apprcier le centrage de la tte
humrale ainsi que l'espace sous-acromial et l'articulation
acromioclaviculaire. Les clichs simples de face en rotation
neutre, de profil de la coiffe et de l'articulation acromioclavi-
culaire sont systmatiques.
Dans la forme typique rcente de lsion tendue
de type 3 ou 4
L'histoire clinique des ruptures du subscapulaire est souvent
traumatique, assez symptomatique, avec la notion d'une
traction contre rsistance, en abduction-rotation externe et
la sensation d'un craquement dans l'paule suivi d'une dou-
leur quasi immdiate. Dans la plupart des cas, le biceps est
symptomatique car subul en avant et les patients consultent
pour une douleur qui, sans traitement, va parfois conduire
une inflammation importante avec possibilit de capsulite,
au moins a minima. Typiquement, dans les ruptures doulou-
reuses et/ou importantes, le patient se prsente pour serrer

Rupture du subscapulaire : physiopathologie, diagnostic, traitement arthroscopique et rsultats
Figure27.11. Rotation interne limite rendant interprtation du lift off
test difficile.
la main avec une difficult l'antpulsion et une tendance
l'lvation du moignon de l'paule.
La rotation interne est trs limite par la douleur alors que la
rotation externe est souvent beaucoup plus importante que
celle de l'paule controlatrale, tmoin de la dsinsertion
tendue du tendon du subscapulaire.
Dans les formes trs douloureuses, l'apprciation de la mobi-
lit est difficile en rotation interne essentiellement mais aussi
en lvation. Au maximum, la mobilit active est impossible
soit du fait de la douleur, soit par manque de force, soit pour
les deux. Si la mobilit passive permet, malgr la douleur,
d'obtenir une lvation antrieure au-del de 90 que le
patient ne parvient pas maintenir contre la pesanteur, il
s'agit typiquement d'une paule pseudoparalytique.
L'examen clinique doit rechercher les signes de rupture de
subscapulaire d'une part, les lsions associes d'autre part.
L'apprciation du subscapulaire est difficile faire avec le
test de lift-off car le positionnement de la main dans le
dos est douloureux du fait de la rotation interne
(figure27.11). De mme, le belly press test (figure27.12)
est sujet interprtation car douloureux et surtout limit
dans son valuation par une limitation de la rotation
interne. Celle-ci est ncessaire pour porter le coude en
avant et elle doit tre apprcie en abduction 90 avant de
pouvoir interprter la faisabilit de ce test. Le seul test qui
Figure27.12. Belly press test.
PAULE
Figure27.13. Bear hug test.
reste cliniquement possible dans ces formes aigus est le
bear hug test (figure27.13) qui permet d'valuer l'effica-
cit du subscapulaire.
Le tendon du biceps est difficile apprcier mais une dou-
leur traante dans son trajet ou paradoxalement en arrire
du bras ainsi qu'une reproduction de la douleur lors du test
d'ARES (abduction-rotation externe supination) sont de
bons arguments d'orientation.
Le testing doit aussi apprcier la coiffe postrosuprieure par
l'valuation de la force en rotation externe pour l'infrapi-
neux et par la manuvre de Jobe et du palm up. Un bon
argument d'orientation pour une lsion isole du tiers ant-
rieur du suprapineux est une ngativit de la manuvre de
Jobe avec un palm up trs positif.
Dans les formes devenues moins douloureuses par un traite-
ment mdical et une physiothrapie bien conduits, les ph-
nomnes douloureux sont attnus et le testing devient plus
facile et plus fiable. C'est l que prennent toute leur valeur le
test de lift off et le belly press test. Typiquement, le lift off est
positif si le patient prsente un lag sign de la rotation interne
active : il est incapable de maintenir la main dcolle de la
charnire lombosacre quand l'examinateur lche cette pos-
ture. En ce qui concerne le belly press test, les mthodes d'ap-
prciation sont diffrentes en fonction de chacun : certains
prfrent tester la force de rsistance de la main plaque sur
le ventre (Walch), d'autres prfrent mesurer de faon com-
parative et concomitante la force de rsistance du coude
contre une pousse antrieure forte de l'examinateur.
Dans les formes de type 5
Dans ces formes chroniques o la tte humrale devient
fixe en position de migration antrieure en mdial sous la
coracode, les lsions vieillies du subscapulaire ont souvent
t mconnues ou tolres grce un traitement mdical
bien conduit et efficace au moins sur le plan de la douleur,
ou bien taient considres comme irrparables et non op-
res. ce stade, le muscle est souvent dgnr, infiltr de
cellules graisseuses et parfois totalement atrophique. Clini-
quement, chez les patients minces et la plupart du temps
gs, la tte humrale est perceptible sous le deltode et
l'antpulsion active, quand elle est possible, ne peut se faire
contre rsistance. La rotation externe est excessive et il existe
un lag sign pour le belly press test en rotation interne, le
295
 PAULE
Rupture du subscapulaire : physiopathologie, diagnostic, traitement arthroscopique et rsultats
patient ne parvenant maintenir la main sur l'estomac le
coude positionn en avant. Les deux autres signes d'valua-
tion du subscapulaire sont galement trs positifs.
Dans les types 1 et 2
C'est dans ces formes que le diagnostic clinique est le plus
difficile. Il faut d'abord liminer les faux positifs qui cor-
respondent des lsions avoisinantes pouvant faire croire
une lsion du subscapulaire. En tout premier lieu, les arthro-
pathies acromioclaviculaires, responsables de douleurs
sourdes de l'paule, vagues, souvent sans aucune douleur
la pression locale mais avec une limitation de la mobilit sca-
pulothoracique, entranent une diminution globale des
amplitudes de l'paule, mais surtout une limitation de la
rotation interne et, par voie de consquence, un faux positif
en belly press test, une impossibilit de tester le lift off et par-
fois une douleur en bear hug test. Il s'y associe souvent des
cervicalgies qui sont parfois au premier plan, voire une dimi-
nution de l'inclinaison latrale et de la rotation du rachis cer-
vical. Les lsions isoles du biceps, type de SLAP ou de
sablier peuvent galement entraner des symptmes iden-
tiques aux lsions du subscapulaire. Enfin, les formes isoles
de ruptures antrieures du suprapineux ou les dsinsertions
distales du LCH peuvent galement avoir une symptomato-
logie trs similaire.
Les lments de prsomption clinique et radiographiques
doivent conduire une tude des examens complmen-
taires.
chographie
C'est un examen paraclinique qui, grce une technologie
de plus en plus volue, devient de plus en plus fiable et utile
sans aucun risque ni effet secondaire. Les limites dans l'ana-
lyse du subscapulaire sont la situation sous-coracodienne
du tendon, avec, dans les cas trs douloureux, la difficult de
positionner le patient en rtropulsion et rotation externe.
Son interprtation statique sur clich papier ou numrique
est dpendante du radiologue. L'avenir est certainement
court terme dans la transmission d'un fichier numrique
dynamique des appareils les plus performants que nos coll-
gues radiologues peuvent acqurir, mais aussi dans l'utilisa-
tion de l'chographie par le chirurgien au cabinet en support
de l'examen clinique.
Le biceps, son centrage dans la coulisse, l'insertion antrieure
du suprapineux et haute du subscapulaire sont bien visuali-
ss sur une bonne chographie. La partie plus mdiane et
plus basse du muscle ainsi que la trophicit musculaire sont
beaucoup plus sujettes discussion et interprtation. Il n'en
demeure pas moins que c'est un excellent examen d'appoint
qui devient de plus en plus fiable.
IRM et arthro-IRM
Souvent considr comme le meilleur examen paraclinique
en pathologie ostoarticulaire, notamment dans les pays
296
anglo-saxons, l'imagerie par rsonance magntique (IRM)
n'est certainement pas l'examen idal dans la pathologie du
subscapulaire. D'une part, il est trs difficile d'apprcier les
nuances de gris ncessaires la dtection des ruptures iso-
les mais frquentes du feuillet profond, d'autre part le
nombre limit de coupe par centimtre fait prfrer l'ar-
throscanner.
Arthroscanner
L'arthroscanner est dcrit depuis longtemps comme exa-
men de rfrence. Les clichs en rotation externe et rotation
interne permettent une analyse fiable et prcise du biceps et
du tendon du subscapulaire. Une dsinsertion de son feuillet
profond est visible par l'interposition du produit de contraste
entre la tte humrale et le tendon, dont l'analyse sur les
coupes transversales de haut en bas commence ds l'appari-
tion de la gouttire du biceps (figure27.14). Il est possible
d'analyser l'tendue de la rupture dans le plan horizontal
pour l'paisseur de la dsinsertion, mais aussi sur sa hauteur
dans le plan vertical. Il faut toutefois beaucoup se mfier des
faux positifs qui sont lis un dfaut d'injection durant l'ar-
thrographie, soit par injection intramusculaire responsable
d'un aspect penniforme des fibres musculaires, soit par une
fuite de liquide lors de l'ablation de l'aiguille qui fait croire
une rupture du tiers suprieur.
L'analyse du volume et de la trophicit musculaire se fait par
l'tude des fentres osseuses afin de mieux visualiser l'infil-
tration graisseuse.
Figure 27.14.Coupe axiale d'arthro-TDM mettant en vidence une
lsion de type 2 du subscapulaire.
a. Gouttire bicipitale. b. Produit de contraste infiltrant l'espace entre
feuillets superficiel et profond.
Indications thrapeutiques
L'importance des symptmes, la mauvaise tolrance des
douleurs, l'association frquente avec une instabilit du
biceps et le risque important d'aggravation vers des lsions
irrparables font que l'indication opratoire pour les rup-
tures du subscapulaire est certainement beaucoup plus
frquente que pour les autres muscles de la coiffe.

Rupture du subscapulaire : physiopathologie, diagnostic, traitement arthroscopique et rsultats
Si, pour les ruptures trs limites sans instabilit du biceps,
bien tolres, chez les patients sdentaires, ventuellement
associes des ruptures limites du suprapineux, le traite-
ment mdical peut se justifier, ds que la rupture est plus
tendue et que les lsions associes sont plus importantes, il
apparat plus judicieux d'envisager un traitement arthrosco-
pique vise rparatrice.
l'inverse, lorsque la lsion est trop ancienne et la dgn- pression permanente de la pompe.
rescence musculaire empche toute rparabilit, c'est dans
ces cas que le traitement mdical et surtout la rducation
chez le patient actif et jeune prennent toute leur valeur car
les transferts musculaires, mme sous arthroscopie, n'ont
pas vocation de rtablir un recentrage de la tte ni une force
correcte. Chez les personnes ges, c'est une des indications
classiques de prothse inverse dont la biomcanique per-
met de se passer de l'effet de recentrage du subscapulaire.
Comme toujours, c'est l'analyse des lsions, de leur retentis-
sement, leur rparabilit, leurs associations qui permet, en
association avec l'analyse du terrain (ge, activit, tares asso-
cies), de poser en transparence avec le patient l'indication
thrapeutique qui semble la plus approprie. Le patient doit
tre inform des risques tant opratoires que non opra-
toires en ayant bien prsent l'esprit l'histoire naturelle des
ruptures de subscapulaire non opres.
Technique chirurgicale
Installation opratoire
L'intervention se ralise sous anesthsie gnrale associe gement l'intervalle des rotateurs, le bord suprieur du sub
un bloc interscalnique. Le patient est positionn en posi-
tion assise avec contrle Doppler du flux crbral permet-
tant des conditions optimales de scurit. Il est fondamental
de souligner les dangers de la chirurgie en position assise en
ce qui concerne la vascularisation crbrale, en sachant que
la pression artrielle systmique n'est pas le reflet direct de
cette vascularisation. Il est galement essentiel de vrifier
chez les sujets risque la permabilit carotidienne du fait
de risque de thrombose et d'embole crbral peropratoire
par bas dbit.
Une traction dans l'axe du bras permet de positionner
l'paule en antflexion et d'exposer la partie antrieure de
l'articulation glnohumrale. Cette traction est essentielle
dans la visualisation intra- comme extra-articulaire. Elle per-
met nanmoins de mobiliser librement la glnohumrale.
Un ou deux assistants et une instrumentiste connaissant
parfaitement les diffrentes tapes de l'intervention ainsi
qu'une quipe d'anesthsie qui assure un parfait relche-
ment musculaire contribuent au succs de l'intervention. Le
contrle du saignement lors de cette intervention endosco-
pique potentiellement extra-articulaire, parfois dans les
types 3 et toujours dans les types 4 et 5, est assur d'une part
par une hmostase chirurgicale endoscopique pas pas,
d'autre part par un quilibre entre les conditions hmodyna-
miques gnrales et la pression du flux assur par la pompe
d'arthroscopie. Ces deux derniers lments sont pour nous
contrls par l'quipe d'anesthsie et la pression d'insuffla-
PAULE
tion hydrique de la pompe garde de faon conjointe des
valeurs minimales permettant une bonne visualisation tout
en vitant un gonflement excessif non seulement de l'paule,
mais aussi de l'hmithorax. Cela implique une attention per-
manente de l'quipe d'anesthsie aux conditions de visuali-
sation de l'cran de la colonne d'arthroscopie, mais aussi une
attention particulire du chirurgien pour viter une hyper-
Le champage doit tre largement ouvert, couvrant toute
l'paule mais aussi une majeure partie de l'hmithorax avec
un champ adhsif en U trs tanche sous le champ d'arthro
scopie.
Planification de l'arthroscopie
Les voies d'abord (figure 27.15) pour le subscapulaire sont
nombreuses pour l'instrumentation et pour la visualisation.
Elles dpendent du type de rupture de la coiffe. Si, classique-
ment, la visualisation initiale se fait par voie postrieure,
pour les ruptures larges ou massives du suprapineux
concernant galement le subscapulaire, nous prfrons
dbuter l'arthroscopie par une vue latrale qui permet la
visualisation extra- et intra-articulaire de la coiffe.
L'exploration est toujours systmatique concernant l'en-
semble des surfaces articulaires, du labrum, du biceps, de la
coiffe postrosuprieure et de la coiffe antrieure concer-
nant le subscapulaire. Par voie postrieure intra-articulaire,
l'exposition du subscapulaire est facilite par la flexion ant-
rieure et par la rotation interne. La stabilit du biceps est
value lors des rotations interne et externe. En ouvrant lar-
scapulaire et la face postrieure de la coracode sont facile-
ment exposs sans dstabiliser le biceps car le LCH et le LGHI
sont conservs.
Une fois l'exploration initiale effectue, le diagnostic des
formes largement rompues est le plus souvent vident. Il est
important de rechercher les lsions caches en cas d'absence
de lsions videntes en utilisant une instrumentation com-
plmentaire.
Signe sentinelle du biceps
Quel que soit le type de rupture, un des premiers signes qui
doit faire explorer avec attention le subscapulaire est l'ro-
sion du bord antrieur du biceps. Mme si l'aspect intra-
articulaire du subscapulaire est au premier abord normal,
masqu par l'insertion alors intacte du LGHS, cette rosion
Figure27.15. Voies d'abord arthroscopiques de l'paule.
297
 PAULE
Rupture du subscapulaire : physiopathologie, diagnostic, traitement arthroscopique et rsultats
doit conduire une dsinsertion du LGHS afin de contrler
toute la zone d'insertion du subscapulaire. Cette rosion du
biceps que nous avons appele le signe sentinelle (voir
figure 27.5) est lie au frottement du tendon sur la berge
antrieure nue de sa poulie et permet parfois de dcouvrir
des lsions trs tendues, de type 3, du subscapulaire.
Ruptures de type 2
Dans ces formes concernant uniquement le tiers suprieur
du subscapulaire, le diagnostic est confirm ou dcouvert
par l'arthroscopie glnohumrale dont la voie d'abord pos-
trieure (A) de visualisation est classique. Une lgre rota-
tion interne permet de visualiser la partie antrieure de la
coulisse du biceps, de vrifier l'intgrit de la poulie et de
contrler l'tat du bord antrieur du biceps. Il persiste par-
fois des vestiges du LGHS qui barrent la visualisation et qui
empchent l'valuation correcte de l'insertion du subscapu-
laire. Une premire voie d'abord instrumentale classique
antrieure (E) travers l'intervalle des rotateurs permet d'ex-
ciser les fibres restantes de LGHS et d'exposer l'aide d'un
shaver ou d'un appareil bipolaire l'insertion haute du subsca-
pulaire en s'aidant d'une antflexion de l'paule. Si pour les
types 1 dont l'aspect effrang du tiers suprieur du tendon
n'a visiblement aucune consquence fonctionnelle et ne
ncessite aucun traitement, pour les types 2 dont l'extension
est significative il nous apparat plus judicieux de le rinsrer.
Une seconde voie d'abord instrumentale, antrolatrale (D),
guide par une aiguille parallle au bord suprieur du sub
scapulaire permet d'introduire une pince arthroscopique en
U afin de juger de l'importance de la rtraction et de la posi-
tion de rduction anatomique du subscapulaire par traction
dans l'axe. Souvent, une partie du feuillet superficiel demeure
intacte mais cela ne doit pas faire ngliger l'importance des
fibres profondes.
La zone d'insertion est ensuite lgrement abrase puis une
ancre est introduite par la voie (E) en avant de la gouttire
du biceps environ 5 mm de son sommet. Le but tant de
raliser une application anatomique du tendon sur le tro-
chin, on utilise deux fils pour une ancre permettant deux
sutures en mattress. Il ne sous semble absolument pas
logique de raliser une technique de lasso ce niveau qui
entrane inexorablement un abaissement du tendon, ce qui
va l'encontre de son anatomie fonctionnelle.
Par la voie (D), deux brins de sutures diffrentes sont ensuite
glisss entre le subscapulaire et le LGHM grce la pince en
U, puis passs conjointement travers le tendon du subsca-
pulaire grce un Clever Hook. Ce passage transtendineux
de la suture doit se faire de faon atraumatique, en douceur,
en utilisant la force hlicodale de l'instrument comme la
pointe d'une queue de cochon, sans force mais en profitant
de la courbure du crochet de l'instrument (figure27.16). Le
contrle de ce passage est initialement extra-articulaire, en
profitant de l'ouverture de l'intervalle des rotateurs, puis
intra-articulaire au moment d'attraper les sutures prc-
demment positionnes cet effet. Une fois les deux brins
passs, un troisime brin est pass au-dessus des prcdents
de la mme manire. Deux brins du mme fil tant mainte-
298
Figure27.16. Passage transtendineux du Clever Hook afin de rcup-
rer les sutures positionnes au pralable.
nant introduits travers le tendon, leur traction permet une
rduction tendineuse facilitant ainsi le passage du quatrime
brin en dessous des brins prcdents. Les deux points de
mattress tant prts, les quatre sutures sont rcupres
ensemble par la pince en U travers la voie d'abord (E) puis
noues sous contrle intra-articulaire.
Durant toute cette phase de rparation, le tendon du biceps
est conserv, mme si (dans la plupart des cas), il sera tno-
ds ou sectionn. L'exprience prouve que, paradoxale-
ment, le contrle visuel de la rinsertion du subscapulaire est
meilleur que si le biceps est bloqu l'entre de sa coulisse.
Nous n'utilisons jamais l'ancre de rinsertion du subscapu-
laire pour la tnodse du biceps car cela entrane une dvia-
tion antrieure avec une fixation en subluxation qui risque
de provoquer un conflit sous-coracodien. En cas de tnoto-
mie, nous utilisons la tnotomie en Y autobloquante du
chef long du biceps brachial. En cas de tnodse, nous utili-
sons une suture conjointe avec le suprapineux, comme
nous l'avons dcrit [11].
Rupture de type 3
Ruptures de type 3 isoles
Dans ce type de rupture, lorsqu'il n'y a aucune dsinsertion
du suprapineux, il existe toujours une intgrit du feuillet
superficiel du tendon du subscapulaire et du LCH. Le traite-
ment est identique celui des types 2, la diffrence du
nombre d'ancres ncessaires (souvent deux, exceptionnelle-
ment trois) la rinsertion anatomique plus infrieure sur le
trochin.
Type 3 avec rupture du suprapineux
C'est pour ces ruptures que l'analyse lsionnelle est souvent
difficile du fait de la rtraction tendineuse et du LCH sur la
coracode et de la complexit de la rupture du suprapineux
qui est fendu en deux, le feuillet postrieur tant soit intact
sur son insertion trochitrienne, soit galement dsinsr et
rtract en arrire car toujours uni au feuillet superficiel de
l'infrapineux. L'interposition du biceps lux (figure 27.17)
vient souvent compliquer l'analyse et lorsque sa tnotomie

Rupture du subscapulaire : physiopathologie, diagnostic, traitement arthroscopique et rsultats
Biceps lux en mdial
Berge mdiale de la
coulisse du biceps
Figure27.17. Biceps lux en mdial aprs rupture du subscapulaire et
dsinsertion de la paroi mdiale de la poulie du biceps.
est indique, il est judicieux de commencer par elle. En cas
d'indication de tnodse avec le suprapineux, nous prpa-
rons plutt la tnodse en premier par l'ancre commune
avec le suprapineux, mais aprs avoir fait la tnotomie nous
attendons d'avoir termin la rparation du subscapulaire
avant de fixer la tnodse du biceps. Une fois le bilan intra-
articulaire fait, l'analyse puis la rduction de la lsion se font
par l'introduction de la pince suture en (D) (figure27.18).
Mais la meilleure visualisation pour ce type de rupture est
sous-acromiale par une voie d'abord latrale en (C). On
constate l'intgrit de l'insertion du tiers infrieur du subsca-
pulaire alors que son tiers suprieur est rtract, ralisant
parfois une image de clivage trs net entre les deux parties
musculaires.
Nous conseillons de faire en premier lieu l'acromioplastie,
l'ventuelle rsection acromioclaviculaire en insistant sur
l'hmostase de la branche terminale de l'artre acromiotho-
racique situe entre le ligament acromiocoracodien (LAC)
et l'aponvrose profonde du deltode.
Le premier temps de libration est l'effondrement de la
bourse sous-acromiale pour exposer le bord suprieur du
subscapulaire jusqu' exposer la coracode et individuali-
Figure 27.18. Manuvre de rduction par la voie D d'une lsion du
subscapulaire et de l'infrapineux.
PAULE
ser le LCH. Une traction par une pince ou par un fil pass
travers une nouvelle voie d'abord dans l'axe de la rduc-
tion sur l'angle d'union du subscapulaire et du suprapi-
neux permet d'individualiser ces structures et d'en a ssurer
leur libration. La dissection est mene tout autour de la
coracode en dsinsrant le LCH jusqu' visualiser le bord
antrieur du muscle suprapineux en arrire et le bord
suprieur du subscapulaire libr de sa gaine sous la cora-
code. Dans ce type de rupture o suprapineux et sub
scapulaire restent unis, la rtraction du subscapulaire est
limite par la coracode et il est toujours possible d'en
assurer une rduction anatomique une fois la libration
complte. Il n'est pas ncessaire d'effondrer la bourse
sreuse sous-coracodienne ni de librer le subscapulaire
du plexus pour obtenir une rduction anatomique mais,
dans certains cas, il existe des adhrences entre subscapu-
laire et tendon conjoint qui ncessitent une libration de
l'aponvrose clavi-pectoro-axillaire le long du bord
externe du tendon conjoint puis du subscapulaire en
arrire de la coracode et du tendon conjoint, en restant
en dehors de la limite mdiale de la bourse sous-coraco-
dienne.
Une fois la libration tendineuse termine, la rinsertion se
fait sous contrle extra- et intra-articulaire, selon le mme
principe que pour les types 2, mais avec une visualisation
latrale et en commenant par les ancres (deux trois au
total) les plus infrieures. Les fils sont nous une fois toutes
les ancres insres et les fils passs travers le subscapulaire,
puis la reconstruction du suprapineux est effectue, sa
rduction au-dessus du tendon du biceps tant facilite par
la reconstruction du subscapulaire.
Ruptures de type 4
Paradoxalement, ces formes trs rtractes concernant la
totalit du subscapulaire sont le plus souvent isoles, voire
associes une intgrit de la coulisse du biceps. Leur pro-
nostic dpend de la prcocit du diagnostic. L'aspect intra-
articulaire peut tre trompeur car le subscapulaire est rem-
plac par une fibrose entre LGHM et coracode qui peut
faire croire la continuit tendineuse. Une fois cette apo-
nvrose effondre, le rideau du bord latral du subsca-
pulaire apparat en arrire de la glne sur toute sa hauteur.
Le biceps peut tre pargn s'il est stable et intact, mais le
risque de le coincer par la rparation du subscapulaire fait
qu'il peut tre plus judicieux de faire une tnotomie ou une
tnodse.
Une fois le diagnostic fait et l'ouverture de l'intervalle des
rotateurs complte, le scope est introduit par la voie (C),
l'instrumentation en (D), et (E) permet, une fois l'espace pr-
subscapulaire libr, comme dcrit pour le type 3, de dter-
miner les berges de la rupture. Des fils tracteurs sont alors
passs sur les berges de la rupture permettant de rduire et
d'exposer la partie accessible du subscapulaire. Si la rduc-
tion est suffisante sans autre dissection, le tendon est rin-
sr de bas en haut comme dcrit prcdemment; sinon, il
faut assurer la libration du muscle plus en dedans du
tendon conjoint (figure27.19).
299
 PAULE
Rupture du subscapulaire : physiopathologie, diagnostic, traitement arthroscopique et rsultats

rideau aponvrotique. Le VAPR est introduit par la voie (E)

Figure27.19. Libration mdiale du subscapulaire.
a. Bord suprieur du subscapulaire. b. Vote bord infrieur du genou cora-
codien.
La libration mdiale du subscapulaire ncessite une par-
faite connaissance de l'anatomie du plexus brachial et de
l'innervation du subscapulaire. L'aponvrose mdiale de
l'espace sous-coracodien est effondre avec prcaution, les
nerfs les plus latraux tant parfois visibles travers le fin
alors que la visualisation se fait depuis (D). Les lments ner-
veux sont progressivement identifis en commenant par le
nerf infrieur du subscapulaire puis en descendant en mdial
vers le nerf axillaire. Les adhrences sont parfois difficiles
librer et ncessitent l'utilisation du shaver dont l'extrmit
est utilise comme un mandrin mousse en alternance avec la
rsection tissulaire, l'aspiration tant parfaitement contrle
et la partie protectrice de la gaine tant oriente vers les
nerfs. Cette phase particulirement dangereuse ncessite un
parfait contrle de l'hmostase et il faut se mfier de ne pas
augmenter de faon durable et excessive l'hyperpression res-
ponsable d'une extravasation dans le thorax avec tous les
risques d'hyperpression d'une part et de transsudation pul-
monaire d'autre part. Dans tous les cas, le subscapulaire doit
tre libr de ces adhrences nerveuses en cas de rtraction
mdiale, car elles sont responsables de symptmes doulou-
reux et de limitation de la rotation externe en postopra-
toire si elles sont laisses en l'tat.
Une fois la libration complte obtenue, la fixation suit les
mmes principes que pour les formes dcrites prcdem-
ment (figure27.20).

Figure27.20. Rparation d'une lsion de type 4.

Milieu gauche : schma anatomique de la lsion de type 4. Haut gauche : subscapulaire rtract, attrap par la pince Magic. Bas gauche : subscapulaire
rduit par la pince Magic. Haut droite : mise en place de fils tracteurs pour maintenir la rduction du tendon. Bas droite : lsion de type 4 rinsre.

300

Rupture du subscapulaire : physiopathologie, diagnostic, traitement arthroscopique et rsultats
Ruptures de type 5 : transfert arthroscopique
de petit pectoral
C'est certainement un des problmes les plus difficiles
rsoudre en ce qui concerne les ruptures de coiffe du sujet
encore actif et jeune car il n'existe pas actuellement de
transfert musculaire efficace pour pallier l'absence de sub
scapulaire sans ces forces d'volution ultime. Lorsque la
rupture a t nglige ou mconnue, ou que le patient a
prfr une solution non rparatrice de sa rupture de
subscapulaire, ou lorsque la rparation n'a pas cicatris et
que la rupture a rcidiv, l'volution vers l'excentration
antrosuprieure de la tte humrale aboutit un conflit
sous-coracodien.
Le subscapulaire tant irrversiblement dtruit, il devient
vident d'envisager un transfert tendinomusculaire. Le trans-
fert du grand pectoral a t dcrit et utilis [7, 9] pour com-
penser le dficit du subscapulaire, en utilisant son chef sup-
rieur, dsinsr de l'humrus puis rinsr sur la partie la plus mire priode de rveil postopratoire immdiat.
haute du trochin, soit directement, soit en passant en arrire
du tendon conjoint en se mfiant de la compression du nerf
musculocutan. Il s'agit malheureusement d'un transfert
musculaire qui n'est pas efficace car la zone d'insertion tho-
racique est antrieure par rapport au plan de la scapula et la
direction de la traction de ce transplant est 90 de celle du
subscapulaire qui est lui situ en arrire du plan du thorax.
Le petit pectoral prsente la mme direction de traction,
mais il est situ plus haut et dans un plan plus profond, per-
mettant de passer plus facilement en arrire de la coracode.
De plus, son prlvement est relativement anodin et n'en-
trane aucun dficit de la force en adduction ni en rotation
interne.
Nous avons utilis ce transplant, sous arthroscopie, bien que
faible, de course rduite et de direction trop antrieure pour
pallier au mieux le dficit chronique de subscapulaire chez
les patients encore trop jeunes et actifs pour bnficier d'une
prothse inverse. Le but n'est pas de recentrer la tte hum-
rale, mais de placer entre la tte humrale et la coracode un
tissu vivant et pais pour permettre de constituer un coussin
d'interposition derrire la coracode.
D'un point de vue technique, la dissection se fait en arrire
du grand pectoral, dans l'espace prcoracodien. Aprs
avoir identifi l'espace entre le tendon conjoint et le petit
pectoral, le nerf musculocutan est repr et les bords
suprieurs et infrieurs du petit pectoral sont totalement
librs. Une suture est passe en haut et une autre en bas
du tendon, puis celui-ci est progressivement dsinsr de la
coracode en emportant un maximum de l'aponvrose
prcoracodienne. Le transfert est ensuite pass en arrire
de la coracode puis insr sur le trochin par deux ancres
type knot-less permettant d'utiliser les fils prcdemment
prpars.
un stade encore plus avanc, la tte humrale reste en
position d'excentration et s'use sur le bord antrieur de la
glne en aboutissant inexorablement une arthrose dont
le traitement ne pourra pas tre la mise en place d'une
prothse anatomique du fait de l'absence de s ubscapulaire,
PAULE
mais une prothse inverse dont la biomcanique permet-
tra alors de se passer de la fonction de recentrage du sub
scapulaire.
Suites postopratoires
Quel que soit le type de rparation du subscapulaire, il est
important de positionner le membre suprieur en position
de relchement du muscle : ce sont bien sr la rotation interne
mais surtout l'antpulsion du coude. C'est la raison pour
laquelle nous plaons nos patients sur un petit coussin d'ab-
duction qui maintient le coude en avant, et ce ds la table
d'opration, en se mfiant des transferts sur le lit de rveil et
dans la chambre, pendant lesquels la position naturelle du
bras anesthsi est de se placer en rtropulsion avec une
chute du coude en arrire vers le plan du lit. C'est dire l'im-
portance du coussin derrire le coude pendant cette pre-
Lorsque les ruptures sont petites et pour celles dont la rpa-
ration est solide, aprs une priode de repos permanent sur le
coussin d'abduction de 3semaines, nous autorisons pendant
les 3 semaines suivantes un dbut d'automobilisation pen-
dant la journe par le patient. Nous contrlons cliniquement
les patients au 45e jour et commenons habituellement la
rducation cette date pour une dure de 1 3mois.
Rsultats des rparations
arthroscopiques
Type 2
Il est paradoxalement assez frquent de constater des ph-
nomnes douloureux postopratoires importants avec des
raideurs vraisemblablement rflexes dans les suites imm-
diates des rparations des petites ruptures isoles du subsca-
pulaire. Les rsultats long terme sont bons mais prennent
parfois plus de 6mois avant d'tre satisfaisants. C'est la rai-
son pour laquelle nous avons beaucoup limit nos indica-
tions la rparation de ces formes de faible taille. En
revanche, la tnodse du biceps ou la tnotomie en Y nous
ont apport des rsultats satisfaisants et rapides, sur le plan
de la douleur essentiellement. Dans les ruptures associes
une lsion du suprapineux, nous associons quasi systmati-
quement la rparation des deux tendons, chacun avec leur
ancrage, une tnotomie ou tnodse du biceps en fonction
de la taille de la rupture du suprapineux. Il est intressant
de constater, lors de la rvision court, moyen et long termes
des patients ayant bnfici d'une rparation des trois ten-
dons de la coiffe des rotateurs, que le subscapulaire est le
plus long rcuprer des trois. Il n'est pas rare de voir persis-
ter un belly press test pendant une anne avant de se ngati-
ver. C'est dire l'importance d'une rducation prolonge.
Types 3 et 4
Aprs avoir dmontr la faisabilit et l'efficacit de la rpara-
tion arthroscopique du subscapulaire [10], nous nous
301
 PAULE
Rupture du subscapulaire : physiopathologie, diagnostic, traitement arthroscopique et rsultats
sommes intresss plus particulirement aux rsultats des
ruptures plus tendues et avons publi rcemment [12] les
rsultats anatomiques de leur rparation arthroscopique
plus de 2 ans par un contrle clinique et arthroscannogra-
phique. Les rsultats sont trs bons sur le plan fonctionnel et
sur le plan de la mobilit. Cependant, le taux de re-rupture
varie de 11 % dans les types 3 et 18 % dans les types 4. Ces
rsultats anatomiques sont corrls avec les rsultats
cliniques sur la force essentiellement en antpulsion.
Type 5
Il semble logique, et c'est un fait, que c'est pour ces formes
les plus avances que le traitement arthroscopique est le
moins satisfaisant. Si, pour la douleur, le transfert arthrosco-
pique du petit pectoral est extrmement efficace, permettant
de restaurer mobilit active et fonction, la force en rotation
interne et surtout en antpulsion reste trs faible et ne per-
met qu'exceptionnellement de redonner une lvation
active une paule rellement pseudoparalytique en pr
opratoire.
Conclusion
Aprs avoir commenc par la rparation des lsions pure-
ment limites au tiers suprieur du subscapulaire lors du
traitement purement arthroscopique de la lsion intra-
articulaire, l'endoscopie de l'paule a t trs longue
transiter depuis l'espace sous-acromial dans les rparations
de supra- et infrapineux l'espace sous-coracodien pour
les rparations du subscapulaire. ce jour, les rsultats de
ces rparations se sont avrs satisfaisants et utiles pour nos
patients. Aucune tude n'a compar les bnfices de l'ar-
throscopie par rapport au ciel ouvert, mais comme dans
beaucoup d'autres secteurs, c'est progressivement que l'utili-
sation de l'arthroscopie prend la place de celle du ciel ouvert,
permettant ainsi d'en repousser les limites et de constater
que les possibilits de l'arthroscopie vont maintenant au-
del de celles des techniques ciel ouvert du fait de l'norme
302
territoire accessible la vision et aux instruments d'endosco-
pie. Il n'en demeure pas moins que la chirurgie endoscopique
des ruptures tendues du subscapulaire reste dlicate et
dangereuse du fait de la proximit du plexus et des vaisseaux
axillaires.
Rfrences
[1] Adams CR, Schoolfield JD, Burkhart SS. The results of arthroscopic sub
scapularis tendon repairs. Arthroscopy 2008; 24(12) : 13819.
[2] Arai R, Sugaya H, Mochizuki T, etal. Subscapularis tendon tear : an ana-
tomic and clinical investigation. Arthroscopy 2008; 24(9) : 9971004.
[3] Barth JRH, Burkhart SS, De Beer JF. The bear-hug test : a new and sensitive
test for diagnosing a subscapularis tear. Arthroscopy 2006; 22(10) :
107684.
[4] Bennett WF. Arthroscopic repair of isolated subscapularis tears : A pros-
pective cohort with 2- to 4-year follow-up. Arthroscopy 2003; 19(2) :
13143.
[5] Chao S, Thomas S, Yucha D, etal. An electromyographic assessment of
the bear hug : an examination for the evaluation of the subscapularis
muscle. Arthroscy 2008; 24(11) : 126570.
[6] Edwards TB, Walch G, Sirveaux F, etal. Repair of tears of the subscapula-
ris. J Bone Joint Surg Am 2005; 87(4) : 72530.
[7] Elhassan B, Ozbaydar M, Massimini D, etal. Transfer of pectoralis major
for the treatment of irreparable tears of subscapularis : does it work?
JBone Joint Surg Br 2008; 90(8) : 105965.
[8] Gerber C, Krushell RJ. Isolated rupture of the tendon of the subscapularis
muscle. Clinical features in 16 cases. J Bone Joint Surg Br 1991; 73(3) :
38994.
[9] Jost B, Puskas GJ, Lustenberger A, Gerber C. Outcome of pectoralis major
transfer for the treatment of irreparable subscapularis tears. J Bone Joint
Surg Am 2003; 85-A(10) : 194451.
[10] Lafosse L, Jost B, Reiland Y, et al. Structural integrity and clinical out-
comes after arthroscopic repair of isolated subscapularis tears. J Bone
Joint Surg Am 2007; 89(6) : 118493.
[11] Lafosse L, Shah AA, Butler RB, Fowler RL. Arthroscopic biceps tenodesis
to supraspinatus tendon : technical note. Am J Orthop Belle Mead NJ
2011; 40(7) : 3457.
[12] Lanz U, Fullick R, Bongiorno V, etal. Arthroscopic repair of large subsca-
pularis tendon tears : 2- to 4-year clinical and radiographic outcomes.
Arthroscopy 2013; 29(9) : 14718.
[13] Lo IKY, Burkhart SS. The etiology and assessment of subscapularis tendon
tears : a case for subcoracoid impingement, the roller-wringer effect, and
TUFF lesions of the subscapularis. Arthroscopy 2003; 19(10) : 114250.
[14] Richards DP, Burkhart SS, Lo IKY. Subscapularis tears : arthroscopic repair
techniques. Orthop Clin North Am 2003; 34(4) : 48598.
[15] Walch G, Nov-Josserand L, Boileau P, Levigne C. Subluxations and dislo-
cations of the tendon of the long head of the biceps. J Shoulder Elb Surg
Am Shoulder Elb Surg Al 1998; 7(2) : 1008.

Chapitre 28
Lsions du tendon du long
biceps intra-articulaire
O. Courage, Y.-P. Le Moulec, N. Tarissi, V. Guinet
RSUM
Le tendon du long biceps brachial est connu pour gnrer des douleurs
au niveau de l'paule du fait d'un rseau de fibres nerveuses
sympathiques qui l'entourent. Mme si le diagnostic et le traitement
des tendinopathies du biceps ont progress, il demeure des contro-
verses concernant les tiologies et les traitements proposer. La tno-
tomie du biceps donne de bons rsultats, avec cependant le risque de
voir apparatre un signe de Popeye et des crampes au niveau du bras.
La tnodse du biceps est proposer aux sujets jeunes, sportifs et/ou
soucieux de prserver le galbe du bras. Il faudra prendre garde ne pas
tendre excessivement la tnodse en la refixant au prix de douleurs
antrieures rsiduelles invalidantes.
MOTS CLS
Chef long du tendon du long biceps. Tnodse. Tnotomie
Introduction
La pathologie du tendon du chef long du biceps brachial est
maintenant bien identifie. Cependant, son intrication dans
les douleurs de l'paule reste parfois encore mystrieuse. Son
atteinte est souvent associe des lsions de la coiffe des
rotateurs, un conflit sous-acromial, une bursite ou encore
des lsions du bourrelet glnodien.
Le traitement des tendinopathies du biceps reste encore dis-
cut, mme si l'chec du traitement mdical conduit le plus
souvent supprimer la portion intra-articulaire du tendon
du long biceps et ensuite le laisser libre (tnotomie), le
fixer (tnodse) ou parfois le transfrer sur le tendon
conjoint ou celui du grand pectoral.
Ne pas effectuer de geste thrapeutique sur ce tendon, tno-
tomie ou tnodse, lors de pathologies associes, expose
une possible persistance des douleurs. Cependant, la tnoto-
mie n'est pas dnue de complications : signe de Popeye par
affaissement du chef long du biceps brachial, crampes, dimi-
nution de la force en flexion du coude (8 %) et en supination
(21 %) [23], et la tnodse peut gnrer des douleurs ant-
rieures persistantes du fait d'un rglage difficile de la tension.
Anatomie et physiologie (figure28.1)
Le muscle biceps brachial prsente jusqu' 15 % de varia-
tions, de l'agnsie la prsence de sept chefs [3]. La longue
portion prsente une vascularisation pauvre provenant de
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
PAULE
l'artre centrale qui est une artre terminale issue d'une
branche de l'artre humrale circonflexe antrieure [16].
Le tendon est soumis des forces de cisaillement, d'tire-
ment, de torsion. Ces contraintes se portent sur les premiers
centimtres du tendon qui sont hypovasculariss, avec une
possibilit de cicatrisation trs limite [9]. Dans l'volution,
le passage la bipdie a tendance le rendre instable. Cer-
tains le comparent mme l'appendice de l'paule.
Son insertion proximale est variable. D'aprs les travaux de
Refior etal. [34], le long biceps s'insre dans 30 % des cas au
niveau du tubercule supraglnodien, dans 45 % des cas au
niveau du labrum et dans 25 % des cas sur les deux. Cela
explique l'intrication de la pathologie labrobicipitale. Sa lon-
gueur est en moyenne de 102 mm (108 mm chez les hommes
et 95 mm chez les femmes). Son diamtre diminue mesure
que l'on s'loigne de son insertion : au niveau de la glne, il
est de 8,4 mm 3,4 mm, et la sortie de la coulisse, il est de
4,5 mm 2,1 mm.
La longue portion du biceps prend son insertion au niveau
de l'paule mais son action principale se fait au niveau du
coude. Au coude, il est flchisseur et supinateur. l'paule,
son rle est controvers. Il aurait un rle de stabilisateur
antrieur dynamique et d'abaisseur de la tte humrale
[21,35]. La plupart des tudes biomcaniques ont t faites
sur des modles cadavriques. La contraction isole de la
longue portion du biceps aurait une action visant diminuer
la translation infrieure, suprieure et antrieure de la tte
humrale par rapport la glne [32, 39, 40]. Des enregistre-
ments lectromyographiques raliss chez des athltes avec
une instabilit antrieure montrent une activit lectrique
du long biceps augmente dans les mouvements d'acclra-
tion de l'paule [13].
Concernant son action d'abaisseur de la tte humrale, des
auteurs ont not une migration suprieure de la tte hum-
rale aprs tnotomie ou tnodse de la longue portion du
biceps chez des patients ayant une coiffe intacte [5, 19, 42].
Examen clinique
La recherche bilatrale et comparative de lsion de la longue
portion du biceps lors de l'examen clinique est fondamentale.
La douleur du biceps est assez caractristique, avec une
303
 PAULE
Lsions du tendon du long biceps intra-articulaire
A
B nopathie [2].
Figure 28.1. a, b. Le ligament glnohumral suprieur et le ligament
coracohumral forment respectivement le plancher et le plafond de la
poulie de rflexion du tendon du biceps, qui le stabilise avant son entre
dans la goutire.
localisation antrieure, le long de la gouttire, irradiant
volontiers vers le coude.
La palpation douloureuse du tendon dans sa coulisse qui
roule sous le doigt de l'examinateur reste probablement le
meilleur signe clinique identifiant un tendon hypertro-
phique. Cependant, une rupture de coiffe des rotateurs ou
une bursite sous-acromiale peut donner des faux positifs.
Afin de sensibiliser le test, on le ralise avec 30 de rotation
externe afin d'loigner la gouttire de l'interligne [26].
Le speed test de Gilcreest [12] et le Yergason test [43] sont
classiquement utiliss pour diagnostiquer les lsions du
biceps. Pour les SLAP lsions, l'active compression test dcrit
par O'Brien etal. [30] est l'un des tests les plus utiliss. D'autres
tests avec de meilleures sensibilit et spcificit ont t dcrits
par diffrents auteurs, comme le biceps load test 2 de Kim
etal. [18], et le new pain provocation test de Mimori etal. [27].
Cependant, ils ne sont utiliss que par leurs auteurs et n'ont
pas, notre connaissance, t valus dans d'autres sries.
Le biceps en sablier dcrit par Boileau etal. [6] (figure28.2)
se traduit par une perte douloureuse des derniers degrs
d'lvation passive de l'paule. Il s'agit d'une hypertrophie
intra-articulaire du tendon qui ne peut plus coulisser dans sa
gouttire. En flexion, le tendon se plicature et vient se coin-
cer dans l'articulation, entranant une limitation doulou-
reuse de l'lvation. Il est important de bien diffrencier
304
cette pathologie d'une capsulite rtractile : dans le biceps en
sablier, la rotation externe n'est pas limite.
Ces diffrents tests cliniques sont une aide pour dpister les
lsions bicipitales du tendon lui-mme ou de son complexe
d'insertion au niveau du labrum et doivent tre raliss lors
de l'examen standard de l'paule. Nanmoins, ils peuvent
tre mis en dfaut et ce sera l'imagerie ou l'arthroscopie qui
fera le diagnostic.
Imagerie
L'injection intra-articulaire de xylocane sous contrle de
l'imagerie est un bon test diagnostique dans notre exp-
rience. L'amlioration des douleurs est en faveur d'une
pathologie bicipitale.
chographie
Procdure non invasive et oprateur-dpendante, elle a
l'avantage d'tre dynamique pour dpister des lsions sur
une structure qui n'est symptomatique que lorsqu'elle est en
mouvement. La sensibilit et la spcificit pour les subluxa-
tions et luxations sont presque de 100 %. Pour les ruptures
partielles, la sensibilit n'est que de 50 %; dans ce cas, la
concordance est excellente avec l'arthroscopie. En revanche,
une chographie normale ne pourra pas exclure une tendi-
Imagerie par rsonance magntique (IRM)
L'IRM est souvent prescrite dans le bilan standard. Les coupes
axiales permettent de visualiser la longue portion du biceps,
son centrage dans la coulisse bicipitale ainsi que son rapport
vis--vis du subscapulaire (sous-scapulaire). Le tendon se
dplace sur la berge mdiale de la coulisse dans les subluxa-
tions et sort compltement de celle-ci en venant au contact
de la petite tubrosit dans les luxations. Il existe frquem-
ment un clivage du subscapulaire dans les luxations du
biceps (figure28.3).
Les ruptures partielles et les tendinopathies sont difficiles
diagnostiquer l'IRM. Mohtadi etal. [28] ont montr que la
concordance IRM/arthroscopie pour ce type de lsion
n'tait que de 37 %. L'IRM ne diagnostiquerait les ruptures
partielles que dans 50 % des cas.
Anatomie arthroscopique
L'arthroscopie reste la meilleure faon d'explorer la longue
portion du biceps et de rechercher les autres causes de dou-
leurs. L'examen, statique et dynamique, explore le tendon, la
poulie, le labrum suprieur et ses rapports avec le subscapu-
laire. On cherchera une instabilit du biceps dans sa coulisse;
une lsion de la poulie entrane une translation mdiale du
tendon. Les manuvres en rotation de l'paule permettent
de sensibiliser le testing et de dmasquer des instabilits. Le
scope permet d'explorer les tout premiers centimtres du
tendon dans sa coulisse en le tractant et, ce niveau,
 PAULE
Lsions du tendon du long biceps intra-articulaire

A B

C
Figure28.2. a. Biceps en sablier. b, c. Hypertrophie intra-articulaire du tendon du biceps qui ne peut plus coulisser dans sa gouttire et reste bloqu
dans l'articulation, l'origine d'une limitation douloureuse de l'lvation du bras.

Figure28.3. Trois types de luxation du tendon du biceps.

Perte de contact totale et permanente entre tendon et gouttire.

le tendon peut tre pathologique alors qu'il avait l'air sain
dans sa portion intra-articulaire.
Le biceps en sablier est recherch en flchissant l'paule. Le
biceps hypertrophique ne peut coulisser dans sa gouttire; il
se plicature dans l'articulation et va bloquer les derniers
degrs d'lvation antrieure.
Diagnostic diffrentiel
L'examen clinique, l'imagerie et l'arthroscopie permettent de
rcolter un faisceau d'arguments incriminant le long biceps.
Nanmoins, d'autres structures peuvent mimer ces symp-
tmes.

305
 PAULE
Lsions du tendon du long biceps intra-articulaire
Le conflit entre l'acromion et la coiffe et la pathologie du
biceps sont parfois intriqus. L'injection sous-acromiale de
xylocane qui soulage les symptmes est en faveur du conflit
et peut orienter le diagnostic.
L'instabilit antrieure dans le cadre des paules doulou-
reuses et instables entrane des douleurs antrieures. L'exa-
men clinique recherchera une apprhension antrieure, un
relocation test positif. L'imagerie et l'arthroscopie explore-
ront le labrum antrieur la recherche d'une lsion de Ban-
kart.
Les lsions du bourrelet suprieur, SLAP lsions, surtout
chez les lanceurs, sont difficiles mettre en vidence en
dehors de l'arthroscopie. Le traitement sera le mme que
celui d'une lsion isole du biceps : tnotomie ou tno-
dse du biceps. La rparation de ces SLAP lsions reste
dbattue.
Les nvralgies cervicobrachiales, qui reprsentent 10 % des
douleurs de l'paule, ne doivent pas tre oublies.
L'arthrose glnohumrale est limine par une simple radio-
graphie la recherche d'un pincement articulaire et d'osto-
phytes.
Les paules raides peuvent parfois donner des douleurs ant-
rieures. Une limitation de la mobilit passive en rotation
externe coude au corps (RE1) fera le diagnostic.
Traitement arthroscopique
La prise en charge de la pathologie du long biceps reste
sujette de nombreux dbats, la littrature manquant
d'tudes prospectives long terme comparant les diffrentes
techniques. On retrouve deux grandes catgories de proc-
dures : la tnotomie simple de la longue portion du biceps
ou la tnodse de cette dernire, diffrents niveaux. La
mta-analyse rcente publie dans Arthroscopy en 2012 [38]
A B
Figure28.4. Tnodse type trou de serrure.
a. L'extrmit proximale du tendon dsinsr est noue ou suture elle-mme. Un premier orifice de la taille de l'extrmit proximale est ralis, suivi
d'une encoche permettant de verrouiller le tendon dans cette position. b. Le ligament transverse est referm pour renforcer la fixation.
306
retrouve des rsultats comparables entre les deux tech-
niques, avec pour principale diffrence le prjudice esth-
tique parfois retrouv dans les tnotomies simples. Pour
pallier ce problme, certains auteurs ont dcrit des tech-
niques de tnotomies autobloquantes afin de limiter la
chute du long biceps dans sa gouttire (tnotomie en V
dcrite par le Pr F. Duparc).
Nous allons ici nous cantonner la description des diff-
rentes techniques de tnodse du long biceps.
La premire technique de tnodse du long biceps, se situant
sur le processus coracode, a t dcrite par Gilcreest [11] en
1926. Dans les annes 1970, Froimson [10] proposa une rin-
sertion en trou de serrure l'entre de la gouttire bicipi-
tale, pour s'affranchir de douleurs rsiduelles retrouves
dans les rinsertions plus proximales. Depuis, de nombreuses
techniques de tnodses ont t dcrites, notamment
l'aide de vis d'interfrence ou au fil.
Tnodse type trou de serrure (figure28.4)
Le premier avoir dcrit cette technique est Froimson [10],
comme cit prcdemment. La description a t reprise par
Lowe en 2007 [22]. Celle-ci prsente l'avantage de ne pas uti-
liser de matriel. Une arthroscopie standard premire est
effectue, suivie d'un court abord deltopectoral la partie
proximale de l'humrus et d'une ouverture du ligament
transverse.
On dgage ainsi le long biceps dans sa gouttire. Un mar-
quage est effectu sur celui-ci immdiatement sous le liga-
ment transverse avec le bras en adduction neutre et 90 de
flexion afin de prvoir le rglage de la tension. Deux possibi-
lits sont ensuite envisageables : soit le tendon est dsinsr
sous arthroscopie sur son tubercule supraglnodien, soit on
ralise une ouverture de l'intervalle antrieur par l'abord del-
topectoral afin de le librer.

L'extrmit proximale du tendon est ensuite noue ou sutu-
re sur elle-mme. La ralisation du trou de serrure s'effectue
aprs incision du prioste du fond de la gouttire bicipitale
afin d'exposer l'os cortical. Un premier trou de la taille du
renflement proximal du biceps est effectu, puis une encoche
de la largeur du reste du long biceps est creuse la partie
distale du trou. Le renflement tendineux est alors insr dans
son logement puis verrouill dans l'encoche. On termine par
la fermeture du ligament transverse.
Tnodse par vis d'interfrence l'entre
delagouttire bicipitale (figure28.5)
La technique dcrite par Boileau [7] permet la ralisation du
geste de tnodse entirement sous arthroscopie. Une voie
d'abord scopique postrieure standard est utilise ainsi que
deux voies d'abord antrieures (antromdiale et antrolat-
rale), de part et d'autre de la coulisse bicipitale. Une aiguille
est positionne sur le tendon du long biceps son entre
dans la gouttire afin de le bloquer, puis celui-ci est dsinsr
du tubercule supraglnodien. Le scope est ensuite pass en
sous-acromial par la voie postrieure ainsi que la canule dans
la voie antromdiale. On ralise le geste de bursectomie
acromioplastie, puis une voie antrolatrale est ralise,
environ 1,5 cm en dehors du tendon du long biceps. Le scope
est alors introduit dans la voie antrolatrale et une canule
place dans la voie postrieure. La bursectomie est compl-
te par la voie antromdiale, puis la gouttire bicipitale est
repre et ouverte au vaporisateur. Une fois le tendon repr,
un fil repre peut tre plac afin de marquer le niveau o
devra se situer la tnodse (rglage de la tension). Le tendon
est ensuite libr puis extrioris par la voie antromdiale,
aprs avoir retir temporairement la canule. Celui-ci est fau-
fil et repli sur lui-mme sur environ 2 cm. Un marquage est
ralis aprs les 2 cm les plus proximaux, afin de reprer le
niveau ncessaire une bonne tension de la tnodse dans le
tunnel humral.
La gouttire bicipitale est nettoye au vaporisateur et l'ori-
fice d'entre du tunnel est effectu la pointe carre envi-
ron 10 mm de l'entre de la gouttire, centre dans cette
A B
Figure28.5. Tnodse par vis d'interfrence l'entre de la gouttire bicipitale.
a. Rapports au nerf axillaire du point de sortie de la broche. b. Mise en tension des fils tracteurs du tendon du biceps avant la mise en place de la vis d'inter-
frence.
PAULE
Lsions du tendon du long biceps intra-articulaire
dernire. Une broche chat est introduite par la canule de la
voie antromdiale et passe travers l'humrus, stricte-
ment perpendiculaire l'humrus, et parallle au bord lat-
ral de l'acromion (risque de lsion du nerf axillaire). La
broche est rcupre aprs le passage cutan la face post-
rieure de l'paule. L'entre du tunnel est ensuite mche sur
environ 25 mm aprs calibrage de la partie proximale du ten-
don. Celui-ci est alors plac dans le tunnel l'aide de la
broche chas, jusqu' la marque prcdemment ralise. Le
verrouillage du tendon est obtenu en positionnant une vis
d'interfrence de diamtre 9 mm et de longueur 15 ou
20mm, coude flchi 90.
Tnodse l'ancre
En 2006, Lafosse [20] a dcrit une technique de suture initia-
lement destine la rinsertion de la coiffe des rotateurs,
mais applicable une tnodse du long biceps. Le lasso
loop permet d'augmenter la rsistance de la suture par rap-
port un nud simple, en y ajoutant des forces de compres-
sion entre le tendon et le tissu sur lequel celui-ci s'applique.
Les tapes prliminaires sont semblables aux techniques pr-
alablement dcrites. Une ancre est ensuite place au niveau
de la coulisse bicipitale. Une boucle est passe travers le ten-
don du long biceps avec l'un des deux brins du fil de l'ancre.
L'extrmit de ce fil est alors passe dans la boucle puis serre.
Les deux brins sont enfin nous afin d'appliquer le tendon du
long biceps contre l'os, au fond de la coulisse bicipitale. L'ex-
trmit proximale du long biceps est rgularise afin de limi-
ter tout conflit intra-articulaire et l'entre de la gouttire.
Tnodse sous la coulisse bicipitale par vis
d'interfrence [14, 36] (figure28.6)
Dans un premier temps, on ralise l'exploration glnohum-
rale et la tnotomie du long biceps : on repre le tendon du
long biceps par voie scopique postrieure et on le transfixie
l'aide d'une aiguille introduite en percutan par voie sup-
rolatrale, qui le maintient aprs sa section.
Dans un deuxime temps, on localise la gouttire bicipitale
et on libre le tendon. L'ensemble de la tnodse se fait par
307
 PAULE
Lsions du tendon du long biceps intra-articulaire
Figure28.6. Tnodse sous la coulisse bicipitale par vis d'interfrence.
a. Aprs dbridement et ouverture bicipitale, le biceps tenotomis est extrioris. b. Il est raccourci de 3 cm, faufil, puis calibr. c. Aprs ralisation du
tunnel borgne au diamtre du tendon, celui-ci y est introduit et fix par une vis d'interfrence rsorbable.
les deux voies d'abord de part et d'autre de la coulisse bici-
pitale. La projection de la partie basse de la coulisse bicipi-
tale se situe la face antrieure du moignon de l'paule
environ 5cm l'aplomb de l'articulation acromioclavicu-
laire. On va raliser deux abords pour travailler dans la cou-
lisse bicipitale 1 cm de part et d'autre de celle-ci : l'abord
antrolatral, en dehors de la coulisse bicipitale, pour le
scope, et l'abord antromdial pour l'instrumentation afin
de se mettre distance du nerf axillaire. Nous n'utilisons
pas de canule pour cet abord. Le bras est port en antpul-
sion 40 pour augmenter l'espace de travail sous-delto-
dien. Les instruments sont passs sous le muscle deltode.
On utilise une arthropompe pour crer une chambre de
travail et loigner le nerf axillaire qui chemine la face pro-
fonde du deltode.
On dbride la coulisse bicipitale et l'on voit bomber le
tendon du biceps. La coulisse est ouverte la sonde
d'lectrocoagulation de faon longitudinale, librant le
tendon. On retire l'aiguille intra-articulaire qui empchait
sa rtraction.
Enfin, le tendon est extrioris l'aide d'une pince prhen-
sion pour mnisque par la voie antromdiale puis maintenu
fermement par une pince Kocher. Il n'y a donc pas de passage
de suture dlicat en intra-articulaire. Il est alors raccourci de 3
cm, afin de restituer la tension initiale du tendon. On ralise
un faufilage du tendon (Fiber Loop, Arthrex) puis son cali-
brage.
Le tunnel osseux borgne est prpar la partie basse de la
coulisse au mme diamtre que celui du tendon. Nous rali-
sons le tunnel non pas perpendiculairement au plan osseux,
mais inclin 50 vers le haut pour obtenir une meilleure
tenue de l'implant.
Nous utilisons une pointe mche gradue, de diamtre 6, 7
ou 8 mm, qui nous permet de raliser un pr-trou et, sans
moteur, nous prparons un tunnel de 25 mm de longueur.
Un implant de type Swivelock (Arthrex) avec une vis d'in-
terfrence rsorbable de diamtre 6,25 mm, longueur
15mm, permet de fixer le tendon dans le tunnel osseux avec
40 d'antpulsion du bras pour tendre le chef long du biceps.
Au dbut de l'exprience, cette technique peut tre ralise
308
galement en mini-open [25] l'aide d'une incision verticale
la partie basse de l'insertion humrale du grand pectoral.
Le tendon du long biceps sera alors repr la partie distale
des fibres horizontales de l'insertion du grand pectoral et la
tnodse ralise selon les mmes principes que la tech-
nique arthroscopique pure.
Discussion
Le symposium de la Socit franaise d'arthroscopie (SFA)
en 2006 [8] sur le long biceps a permis d'arriver aux conclu-
sions suivantes : son action est principalement flchisseur du
coude et supinateur de l'avant-bras. Les manuvres dia-
gnostiques lors de l'examen clinique sont sensibles mais peu
spcifiques; la douleur antrieure et la palpation doulou-
reuse du tendon restent les arguments cliniques majeurs. Il
ne faut pas oublier d'examiner les patients en position
couche la recherche d'une discrte perte de l'lvation
passive (2030) qui doit faire voquer un long biceps hyper-
trophique, pig et incarcr dans l'articulation glno
humrale.
L'imagerie la plus pertinente est l'arthro-IRM. Malgr tout,
25% des lsions du long biceps ne sont pas diagnostiques
par l'imagerie avec injection (en particulier les tnosynovites,
les dlaminations et les prruptures du tendon de long
biceps).
Les lsions de la longue portion du biceps sont rarement
isoles mais le plus souvent intriques avec celles de la
coiffe ou du labrum. La prise en charge des tendinopathies
est d'abord mdicale (antalgiques, anti-inflammatoires
non strodiens [AINS], rducation, infiltration) puis, en
cas d'chec 3 6mois, elle peut devenir chirurgicale si un
diagnostic prcis est tabli et si la gne persiste. Il n'y a pas
de consensus dans la littrature [7, 24, 31, 41] du fait de
l'absence d'tude de niveau I. Nanmoins, il est admis que,
chez le sujet g (au-del de 65 ans), avec peu de demande
fonctionnelle ou esthtique, la tnotomie est indique. En
revanche, chez le sujet jeune, avec un haut niveau d'activit
physique ou chez le sportif et chez le sujet mince, la tno-
dse est prfrable.

Hsu etal. [17] ont montr dans une revue de la littrature
portant sur 517 patients (416 tnotomies et 117 tnodses)
la survenue d'un signe de Popeye (figure28.7) dans 41 % des
tnotomies et 25 % des tnodses. Cependant, les diffrentes
techniques de fixation variaient (vis, ancres, etc.), rendant le
taux d'chec de la tnodse lev.
Concernant la technique de fixation, une revue rcente de la
littrature par Heckman etal. [15] a montr que la vis d'in-
terfrence avait la meilleure tenue. Les types de fixation par
ordre dcroissant de rsistance l'arrachement sont la vis
d'interfrence, le tunnel et la fixation transosseuse, l'ancre et
la technique en trou de serrure.
La tnodse entrane parfois des douleurs rsiduelles qui lui
font prfrer la tnotomie. La tnodse proximale en haut
de la coulisse bicipitale peut engendrer des douleurs rsi-
duelles du fait d'un conflit avec la coiffe ou l'acromion [4]
ou la coulisse bicipitale qui comprime le tendon. C'est pour-
quoi nous proposons de placer la tnodse en bas de la cou-
lisse pour diminuer ces douleurs rsiduelles. La tnodse en
position sous-pectorale diminue le taux de complication
(douleurs rsiduelles) 2 % dans l'tude de Nho etal. [29].
Elle peut tre ralise sous arthroscopie ou avec un petit
abord [33].
Entre mai 2008 et septembre 2009, nous avons ralis
29tnodses par vis d'interfrence sous la gouttire bicipi-
tale, et 57 tnotomies autobloquantes selon la technique
de F. Duparc. Les patients ont t revus avec un recul
moyen de 14 mois. Les traitements associs au cours de
l'arthroscopie sont consigns dans le tableau 28.1. La
rtraction de la longue portion du biceps (signe de Popeye)
a t observe chez 3 patients (10,3 %) dans le groupe
tnodse contre 9patients (15,7 %) dans le groupe tnoto-
Figure28.7. Signe de Popeye.
Tableau28.1. Traitements associs la tnotomie autobloquante ou la tnodse.
Traitement effectu Synovectomie Acromioplastie
Tnotomie 53 53
(n = 57)
Tnodse 22 20
(n = 29)
PAULE
Lsions du tendon du long biceps intra-articulaire
mie autobloquante (p <0,54). Nous avons constat 3 rup-
tures de la tnodse(10,3 %) avec apparition de 3 signes de
Popeye.
Des douleurs antrieures en regard de la coulisse bicipitale
taient retrouves chez 5 patients (17 %) dans le groupe
tnodse et chez 7 patients (12,2 %) dans le groupe tnoto-
mie (p <0,53). Des crampes taient prsentes chez 3 patients
(10,3 %) du groupe tnodse contre 6 patients (10,5 %) dans
le groupe tnotomie (p <1).
Aucun dficit en flexion ou extension du coude n'a t
observ par rapport au ct sain dans les deux groupes. La
force en flexion du coude du ct de la tnodse tait en
moyenne de 12,3 N (625) contre 13,8 N (725) du ct sain,
soit une perte de force de 12 %. Elle n'a pas t mesure dans
le groupe tnotomie. Aucun dficit neurologique ou vascu-
laire n'a t rencontr. Le suivi radiologique n'a pas montr
de lyse osseuse humrale autour de l'implant dans le groupe
tnodse.
Sanders etal. [37] ont montr que le taux de reprise chirur-
gicale pour des douleurs antrieures rsiduelles tait de 20 %
pour les tnodses proximales contre 7 % pour celles places
sous la coulisse bicipitale avec une ouverture du ligament
humral transverse (p = 0,026).
Ces douleurs rsiduelles peuvent s'expliquer par les travaux
d'Alpantaki etal. [1] publis en 2005 qui retrouvent un large
rseau neuronal distribu le long du tendon, avec une
innervation plus importante au niveau de sa partie proximale.
Les diffrentes analyses effectues suggrent une innervation
sensitive d'origine sympathique qui pourrait alors jouer un
rle dans la gense des douleurs. Une autre cause aux douleurs
lors de la tnodse est la mise en tension excessive du transplant
soit en le raccourcissant trop, soit en le fixant coude en flexion.
Nous recommandons de ne pas raccourcir de plus de 2 cm le
transplant pour une fixation au bas de la coulisse bicipitale et
surtout de fixer la tnodse en extension complte du coude.
Conclusion
Le tendon du long biceps joue un rle prpondrant dans la
gense des douleurs de l'paule et dans l'volution des rup-
tures de la coiffe des rotateurs. Le traitement arthroscopique
des lsions du long biceps est ainsi la cl de vote de la prise
en charge des lsions dgnratives et irrparables de la coiffe
des rotateurs, o sa tnotomie et/ou sa tnodse permettent
de recouvrer une paule indolente et mobile. Les inconv-
nients principaux sont une perte de force en flexion et supi-
nation, et une rtraction bicipitale en l'absence de tnodse,
faisant prfrer celle-ci chez le sujet jeune et s portif.
Ablation de Bandage bicipital
Coiffe
calcification postopratoire
4 1 57
0 9 0
309
 PAULE
Lsions du tendon du long biceps intra-articulaire

Rfrences [24] Mazzocca AD, Bicos J, Santangelo S, etal. The biomechanical evaluation
of four fixation techniques for proximal biceps tenodesis. Arthroscopy
[1] Alpantaki K, McLaughlin D, Karagogeos D, etal. Sympathetic and sen-
2005; 21 : 1296306. doi : org/10.1016/j.arthro.2005.08.008.
sory neural elements in the tendon of the long head of the biceps. J Bone
[25] Mazzocca AD, Rios CG, Romeo AA, Arciero RA. Subpectoral biceps
Joint Surg Am 2005; 87(7) : 15803.
tenodesis with interference screw fixation. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg
[2] Armstrong A, Teefey SA, Wu T, etal. The efficacy of ultrasound in the
2005; 21(7) : 896, e1-e7.
diagnosis of long head of the biceps tendon pathology. J Shoulder Elbow
[26] McFarland E. Examination of the biceps tendon and superior labrum
Surg 2006; 15(1) : 711.
anterior and posterior (SLAP) lesions. In : McFarland E, editor. Examina-
[3] Asvat R, Candler P, Sarmiento E. High incidence of the third head of
tion of the Shoulder : The Complete Guide. New York : Thieme; 2006.
biceps brachii in South African population. J Anat 1993; 182 : 1014.
p.21343.
[4] Becker DA, Cofield RH. Tenodesis of the long head of the biceps brachii
[27] Mimori K, Muneta T, Nakagawa T, Shinomiya K. A new pain provocation
for chronic bicipital tendinitis. Long-term results. J Bone Joint Surg Am
test for superior labral tears of the shoulder. Am J Sports Med 1999; 27 :
1989; 71(3) : 37681.
13742.
[5] Berlemann U, Bayley I. Tenodesis of the long head of biceps brachii in the
[28] Mohtadi NG, Vellet AD, Clark ML, et al. A prospective, double-blind
painful shoulder : improving results in the long term. J Shoulder Elbow
comparison of magnetic resonance imaging and arthroscopy in the eva-
Surg 1995; 4(6) : 42935.
luation of patients presenting with shoulder pain. J Shoulder Elbow Surg
[6] Boileau P, Arhens PM, Trojani C, etal. Entrapment of the long head of the
2004; 13 : 25865.
biceps : the hourglass biceps. Another cause of pain an locking of the
[29] Nho SJ, Reiff SN, Verma NN, etal. Complications associated with subpec-
shoulder. Rev Chir Orthop 2003; 89 : 67282.
toral biceps tenodesis : low rates of incidence following surgery.
[7] Boileau P, Krishnan SG, Coste JS, Walch G. Arthroscopic biceps tenode-
JShoulder Elbow Surg 2010; 19(5) : 7648.
sis : a new technique using bioabsorbable interference screw fixation.
[30] O'Brien SJ, Pagnani MJ, Feal YS, etal. The active compression test : a new
JArthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc
and effective test for diagnosing labral tears and acromioclavicular joint
Assoc 2002; 18(9) : 100212.
abnormality. Am J Sports Med 1998; 26 : 6103.
[8] Boileau C, Maynou JC, Balestro N, etal. Le long biceps : Symposium (sous
[31] Osbahr DC, Diamond AB, Speer KP. The cosmetic appearance of the
l'gide de la SFA). Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2007;
biceps muscle after long-head tenotomy versus tenodesis. Arthroscopy
93(Suppl 1) : 19.
2002; 18 : 4837. doi : org/10.1053/jars.2002.32233.
[9] Cheng NM, Pan WR, Vally F, etal. The arterial supply of the long head of
[32] Pagnani MJ, Deng XH, Warren RF, et al. Role of the long head of the
biceps tendon : Anatomical study with implications for tendon rupture.
biceps brachii in glenohumeral stability : a biomechanical study in cada-
Clin Anat 2010; 23 : 68392.
vera. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5(4) : 25562.
[10] Froimson AI. Keyhole tenodesis of biceps origin at the shoulder. Clin
[33] Provencher MT, LeClere LE, Romeo AA. Subpectoral biceps tenodesis.
Orthop 1975; 112 : 2459.
Sports Med Arthrosc 2008; 16(3) : 1706.
[11] Gilcreest EL. Two cases of spontaneous rupture of the long head of the
[34] Refior HJ, Sowa D. Long tendon of the biceps brachii : sites of predilection
biceps flexor cubiti. Surg Clin North Am 1926; 6 : 53954.
for degenerative lesions. J Shoulder Elbow Surg 1995; 4 : 43640.
[12] Gilcreest EL, Albi P. Unusual lesions of muscles and tendons of the shoul-
[35] Rodosky MW, Harner CD, Fu FH. The role of the long head of the biceps
der girdle and upper arm. Surg Gynecol Obstet 1939; 68 : 90317.
muscle and superior glenoid labrum in anterior stability of the shoulder.
[13] Glousman R, Jobe F, Tibone J, etal. Dynamic electromyographic analysis
Am J Sports Med 1994; 22 : 12130.
of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J Bone Joint Surg
[36] Romeo AA, Mazzocca AD, Tauro JC. Arthroscopic biceps tenodesis.
Am 1988; 70(2) : 2206.
Arthrosc J Arthrosc Relat Surg 2004; 20(2) : 20613.
[14] Guelich DR, Lintner D. Arthroscopic intraosseous biceps tenodesis. Oper
[37] Sanders B, Lavery KP, Pennington S, Warner JJ. Clinical success of biceps
Tech Sports Med 2007; 15(1) : 169.
tenodesis with and without release of the transverse humeral ligament.
[15] Heckman DS, Creighton RA, Romeo AA. Management of failed biceps
JShoulder Elbow Surg 2012; 21(1) : 6671.
tenodesis or tenotomy : Causation and treatment. Sports Med Arthrosc
[38] Slenker NR, Lawson K, Ciccotti MG, et al. Biceps tenotomy versus
2010; 18 : 17380.
tenodesis : clinical outcomes. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ
[16] Hermann B, Steiner D. Arterial supply of the human long biceps tendon.
Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 2012; 28(4) : 57682.
Acta Anat 1990; 137 : 12931.
[39] Su WR, Budoff JE, Luo ZP. The effect of posterosuperior rotator cuff tears
[17] Hsu AR, Ghodadra NS, Provencher MT, et al. Biceps tenotomy versus
and biceps loading on glenohumeral translation. Arthroscopy 2010;
tenodesis : a review of clinical outcomes and biomechanical results.
26(5) : 57886.
JShoulder Elbow Surg 2011; 20(2) : 32632.
[40] Youm T, ElAttrache NS, Tibone JE, etal. The effect of the long head of the
[18] Kim SH, Ha KI, Ahn JH, Choi HJ. Biceps load test II : A clinical test for SLAP
biceps on glenohumeral kinematics. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18(1) :
lesions of the shoulder. Arthroscopy 2001; 17 : 1604.
1229.
[19] Kumar VP, Satku K, Balasubramaniam P. The role of the long head of
[41] Walch G, Edwards TB, Boulahia A, etal. Arthroscopic tenotomy of the
biceps brachii in the stabilization of the head of the humerus. Clin
long head of the biceps in the treatment of rotator cuff tears : clinical
Orthop Relat Res 1989; 244 : 1725.
and radiographic results of 307 cases. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14 :
[20] Lafosse L, Van Raebroeckx A, Brzoska R. A new technique to improve
23846. doi : org/10.1016/j.jse.2004. 07.008.
tissue grip : the lasso-loop stitch.. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg 2006;
[42] Warner JJ, McMahon PJ. The role of the long head of the biceps brachii in
22(11) : 1246, e1-e3.
superior stability of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg Am 1995;
[21] Landin D, Myers J, Thompson M, etal. The role of the biceps brachii in
77(3) : 36672.
shoulder elevation. J Electromyogr Kinesiol 2008; 18 : 2705.
[43] Yergason RM. Supination sign. J Bone Joint Surg 1931; 131 : 160.
[22] Lowe WR, Craft JA, Milos S. Keyhole technique for tenodesis of the
biceps tendon. Oper Tech Sports Med 2007; 15(1) : 79.
[23] Mariani EM, Cofield RH, Askew LJ, etal. Rupture of the tendon of the
long head of the biceps brachii. Surgical versus nonsurgical treatment.
Clin Orthop Relat Res 1988; 228 : 2339.

310

Chapitre 29
Ruptures myotendineuses
delacoiffe des rotateurs
Physiopathologie, diagnostic, traitement, indications
et rsultats
L. Neyton, G. Walch
RSUM
Les ruptures myotendineuses de l'infrapineux ont t dcrites de
manire complte rcemment et leurs caractristiques sont maintenant
connues. L'utilisation en pratique quotidienne de l'imagerie par rso-
nance magntique (IRM) a permis l'identification et la comprhension de
la phase aigu de la pathologie. La lsion se produit dans une zone
proche de la jonction musculotendineuse sans vritable traumatisme. Le
moignon se rtracte dans la fosse infrapineuse avec un dme trs
important du corps musculaire qui est parfaitement identifiable en
squence T2 fat sat de l'IRM. Cette phase aigu passe totalement inaper-
ue l'arthroscanner. La capsule articulaire est respecte, il n'y a pas de
passage de produit de contraste dans la bourse sous-acromiale. L'dme
n'est pas non plus identifiable au scanner. C'est la raison pour laquelle ces
lsions sont longtemps passes inaperues et pour laquelle la phase chro-
nique a t dcrite en premier. C'est la description princeps de la lsion
isole de l'infrapineux avec infiltration graisseuse complte du muscle
infrapineux. Le lien entre les deux stades a t rendu possible par l'ap-
port de l'IRM et du suivi de patients diagnostiqus au stade d'dme.
Leur volution est univoque. En quelques mois, l'dme disparat et l'on
voit alors apparatre une infiltration graisseuse complte et irrversible
(stade 4 de Goutallier et Bernageau) sur 12mois. Ces lsions surviennent
la plupart du temps sur un terrain tendineux favorable (calcification,
squelle de calcification, lsion partielle) ou aprs une agression (ponc-
tion-lavage-aspiration de calcification de l'infrapineux). Le diagnostic
clinique peut tre voqu devant l'apparition rapide d'un dficit de la
rotation externe. Encore une fois, c'est la ralisation rapide d'une IRM qui
va permettre le diagnostic.
Du fait de la mconnaissance de la physiopathologie de ces lsions pen-
dant plusieurs annes, les options thrapeutiques sont restes htro-
gnes (infiltrations, acromioplastie, rparation ciel ouvert puis sous
arthroscopie). Au fur et mesure de la comprhension de la pathologie
et de son volution, il est apparu logique de procder une intervention
rapide afin de remettre en tension la jonction musculotendineuse. L'ap-
port de l'arthroscopie est important, la fois sur le plan diagnostique
pour retrouver une lsion qui n'est pas facile identifier et sur le plan
thrapeutique pour suture de la lsion et permettre la remise en tension
des fibres musculaires.
ce jour, cette option thrapeutique parat la plus logique sans que l'on
puisse avoir de certitude. En tout tat de cause, l'absence de suture abou-
tit la perte du muscle. Le suivi clinique et en IRM des patients oprs
permettra de valider ou d'infirmer cette option dans le futur.
MOTS CLS
Infrapineux. Rupture myotendineuse. dme. Infiltration
graisseuse. Rparation
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
PAULE
Introduction
L'infiltration graisseuse des muscles de la coiffe des rotateurs a
t dcrite initialement par Goutallier et Bernageau et rappor-
te comme la consquence directe des ruptures transfixiantes
des tendons la coiffe des rotateurs [6]. En 1997, Walch a rap-
port 12 cas d'infiltration graisseuse stade 4 isole de l'infra-
pineux en dehors de toute rupture transfixiante des tendons
de la coiffe; ces 12 cas avaient t dcouverts l'arthroscanner
lors d'un bilan complmentaire pour paule douloureuse [5].
Grce la ralisation facile et frquente de l'imagerie par rso-
nance magntique (IRM) des stades de plus en plus prcoces
des douleurs d'paule, Walch a dcrit en 2006 les ruptures iso-
les de la jonction musculotendineuse de l'infrapineux dont
les caractristiques anatomiques, cliniques, radiologiques et
volutives sont maintenant connues [12, 19] : il s'agit d'une
rupture respectant l'insertion tendineuse sur le trochiter ainsi
que la capsule articulaire. Il n'y a donc pas de rupture trans-
fixiante de la coiffe au sens arthrographique du terme. Cette
rupture s'accompagne la phase aigu d'une raction inflam-
matoire intense du muscle et d'une rtraction de celui-ci dans
la fosse. Quelques mois aprs la rupture, une infiltration grais-
seuse svre s'installe et remplace l'dme musculaire initial.
De nombreux arguments et similitudes ont permis de rap-
procher ces deux entits dcrites 10 ans d'intervalle. Les
ruptures musculotendineuses la phase de dbut ne sont
pas reconnaissables sur l'arthroscanner; elles ne sont dtec-
tes que sur les squences T2 fat sat de l'IRM qui montrent
un important dme musculaire et un panchement au
niveau de la rupture. Cet dme musculaire volue en
moins d'un an vers une forme cicatricielle caractrise par
une infiltration graisseuse complte du muscle infrapineux,
sans rupture transfixiante de la coiffe et parfaitement identi-
fiable l'arthroscanner. C'est le tableau qui avait t dcrit
en 1997 sans en connatre l'origine.
Notre objectif ici est de dcrire la physiopathologie, com-
ment voquer et faire le diagnostic, et enfin de proposer des
options thrapeutiques.
311
 PAULE
Ruptures myotendineuses delacoiffe des rotateurs : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
Physiopathologie
Les ruptures musculotendineuses de l'infrapineux se dis-
tinguent des classiques ruptures de coiffe par de nombreux
aspects : anatomiques, pidmiologiques, imagerie, volu-
tion. Sur le plan anatomique, la lsion obit typiquement la
dfinition des muscle strain injuries [1, 3, 4, 10, 15, 17, 22]
(figure29.1) :
la rupture se produit au niveau de la jonction musculoten-
dineuse ou est adjacente celle-ci plutt qu'au niveau de
l'insertion trochitrienne du tendon;
plutt que d'tre la consquence d'un traumatisme direct, la
rupture relve d'un mcanisme indirect : contraction mus-
culaire brusque, ou contre rsistance, en position d'allonge-
ment maximal, favorise par un tat de fatigue musculaire;
il existe une intense raction inflammatoire du muscle la
phase aigu caractrise par un dme;
il se produit une rtraction du corps musculaire avec
modification de l'architecture des fibres et ouverture de
l'angle de pennation;
l'infiltration graisseuse progressive secondaire concerne
tout le corps musculaire mais est beaucoup plus rapide
que dans les ruptures de coiffe classiques.
L'important pourcentage de patients prsentant une calcifi-
cation tendineuse (61 %) et le nombre plus lev de femmes
(58 %) constituent une autre diffrence majeure par rapport
aux ruptures tendineuses. Les calcifications tendineuses sont
classiquement rares dans les ruptures de coiffe qui touchent
galement plus frquemment les hommes [1, 4, 10]. Cette
observation relie fortement les ruptures myotendineuses
aux calcifications et peut-tre au traitement de celles-ci. Les
infiltrations et les ponctions-lavages-aspirations (PLA),
anciennement appeles trituration ou needling, prati-
Figure29.1. Rupture la jonction myotendineuse respectant l'insertion trochitrienne du tendon.
Rtraction du corps musculaire avec ouverture de l'angle de pennation des fibres musculaires.
312
ques chez respectivement 95 % et 20 % des patients avant
la dcouverte de la lsion, peuvent avoir entran une fragili-
sation de l'infrapineux ou l'quivalent d'une muscular
fatigue si typique des muscle strain injuries.
Les infiltrations peuvent tre directement responsables de la
rupture : cinq autres patients ont dclar que les douleurs
aigus avaient dbut au dcours d'une infiltration extrme-
ment douloureuse. Cet ventuel effet nfaste et dltre des
infiltrations de corticodes sur les tendons a dj t rap-
port exprimentalement [20], au niveau de la coiffe des
rotateurs [21] ou des membres infrieurs [8, 18]. Cependant,
la jonction musculotendineuse de l'infrapineux est prot-
ge en arrire par l'auvent acromial et n'est pas dans la zone
o sont classiquement ralises les infiltrations; par ailleurs,
compte tenu du nombre d'infiltrations ralises dans
l'paule, si cette relation existait, elle aurait t dmontre
depuis longtemps. Plus qu'une agression mcanique de la
jonction musculotendineuse, nous pensons que les injec-
tions de corticodes ont jou un rle de fragilisation qui s'est
ajout l'atteinte dgnrative chronique de la coiffe, mais
ce fait reste prouver.
Dans la srie de Walch, sur les 11 PLA ralises, la dcouverte
des lsions aigus d'dme s'est faite 9 fois au dcours
immdiat de l'injection trs douloureuse [12]. Le rle iatro-
gne des PLA au niveau de l'infrapineux reste donc une pos-
sibilit qui doit inciter la prudence dans leur indication et
leur ralisation.
La rupture myotendineuse survient ainsi dans la majorit
des cas sur un terrain d'atteinte dgnrative chronique
marqu par un fort pourcentage de calcifications tendi-
neuses, d'infiltration cortisone, mais aussi de ruptures par-
tielles du supra- et/ou de l'infrapineux, comme peut le
montrer le bilan d'imagerie initial.

Ruptures myotendineuses delacoiffe des rotateurs : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
Diagnostic
Entre janvier 1993 et dcembre 2007, 59 cas de ruptures mus-
culotendineuses isoles de l'infrapineux ont t colligs [12].
La population concerne prsente une prdominance fmi-
nine avec 34 femmes (58 %) et 25 hommes. Le ct droit
tait atteint 39 fois (66 %) et le ct dominant 40 fois (68 %).
Le mode de dbut tait progressif 46 fois (78 %) : le patient
se plaignait d'une paule douloureuse chronique ancienne
voluant en moyenne depuis 37 mois (1120 mois). Une
acutisation des douleurs dj connues, spontane ou provo-
que par un effort ou un traumatisme mineur, tait retrou-
ve 28 fois (60,8 % des formes progressives). Un mode de
dbut traumatique tait retrouv 13 fois (22 %) : le trauma-
tisme n'tait jamais svre, les traumatismes rapports
taient des faux mouvements, la pratique intensive d'un
sport, un travail manuel inhabituel ou des chutes banales.
L'ge de dbut des symptmes tait de 46,4 ans sur l'en-
semble de la srie. Il tait de 47,1 ans dans les formes progres-
sives et de 44,1 ans dans les formes traumatiques.
Examen clinique
L'examen clinique voque une souffrance de la coiffe des rota-
teurs. On retrouve une paule souple, c'est--dire sans restric-
tion de mobilits passives en lvation antrieure, rotation
externe, rotation externe et interne en abduction, recherches
par l'examinateur sur un patient en dcubitus dorsal. En actif,
l'lvation antrieure et la rotation interne sont normales. La
rotation externe coude au corps (RE1) est la plupart du temps
possible, mais avec une amplitude moindre que du ct contro-
latral. Le testing de la coiffe des rotateurs permet de mettre
principalement en vidence une faiblesse contre rsistance de
l'infrapineux en position du bras coude au corps (vido29.1 ).
Il est possible d'observer un lag sign de 10 30, mais sans signe
du portillon, le petit rond tant intact. Le test de Jobe (supra
pineux) est le plus souvent douloureux et parfois positif. la
phase aigu, la fosse infrapineuse ne montre pas d'atrophie,
alors que l'atrophie est majeure en phase chronique.
Imagerie
Radiographies
Le bilan radiographique standard comporte trois clichs de
face en rotation interne, externe et neutre. On recherchera
tout particulirement sur le clich de face en rotation interne
une calcification de l'infrapineux (figure29.2). Dans la srie
[12], 36 patients (61 %) prsentaient ou avaient prsent
une calcification tendineuse. Cette calcification pouvait
revtir tous les aspects classiquement dcrits [13] : homo-
gne de type A ou B 14 fois, de type C inhomogne reprsen-
te par un semis de microcalcifications 11 fois, ou de trs
petite taille, sigeant au niveau de l'insertion, 8 fois. Enfin,
deux reprises, elle avait une allure arciforme moulant la
superficie du suprapineux. Les calcifications taient locali-
ses au suprapineux 10 fois, l'infrapineux 15 fois, cheval
sur les deux ou prsentes sur les deux tendons 10 fois, et
enfin 1 cas prsentait une double calcification des suprapi-
neux et subscapulaire.
PAULE
Figure29.2. Radiographie d'paule droite en rotation interne montrant
une calcification de type C.
IRM
Dans la srie, les squences utilises incluaient une squence
transversale pondre en T1 et deux squences pondres
T2 fat sat (plan coronal et transversal).
Phase aigu (figure29.3)
La lsion est localise la jonction myotendineuse de l'in-
frapineux et se traduit par une dchirure ou dilacration
dans le sens des fibres.
la phase initiale, la lsion s'accompagne d'une importante
infiltration dmateuse ou dmato-inflammatoire du
muscle infrapineux qui peut persister plusieurs mois. Les
squences T2 fat sat sont les plus adaptes pour la dtection
de cet dme musculaire alors que celui-ci passe totale-
ment inaperu en squence T1. En plus de l'dme, deux
signes d'accompagnement sont retrouvs sur l'IRM : un
panchement au niveau de la rupture, galement en hyper-
signal sur les squences T2 et T2 fat sat, et la rtraction mus-
culaire sous la forme d'un hyposignal dense. On retrouve
une rtraction myotendineuse plus ou moins focalise,
situe le long du squelette fibreux intramusculaire, apparais-
sant hypo-intense sur toutes les squences. Un moignon
tendineux est souvent visible, rtract plus ou moins loin
dans le muscle. L'dme caractristique de cette phase
aigu est trs intense pendant les trois premiers mois. Les
squences T1 ne montrent ce stade prcoce aucun signe
d'infiltration graisseuse musculaire de l'infrapineux.
L'dme s'attnue ensuite progressivement pour dispa-
ratre au-del du 8e mois. Ds le 3e mois, une infiltration
graisseuse commence apparatre sur les squences T1,
coexistant au dbut avec l'dme; son dveloppement est
trs rapide et, entre 8 et 12mois, elle atteint son maximum
de svrit.
Dans la srie, au niveau tendineux, aucune rupture trans-
fixiante n'tait retrouve : 12 cas (41 %) ne prsentaient
313
 PAULE
Ruptures myotendineuses delacoiffe des rotateurs : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats

Figure29.3. IRM d'paule droite en squence T2 fat sat montrant un dme musculaire et une rupture la jonction musculotendineuse de l'infra
pineux (coupes coronale et axiale). Squences T1 montrant l'absence d'infiltration graisseuse de l'infrapineux la phase aigu (coupes coronale et
axiale).

aucune lsion, 11 cas (38 %) une tendinopathie et 6 cas
(21%) une rupture partielle des tendons supra- ou infrapineux.
Phase chronique (figure29.4)
ce stade tardif, on retrouve sur les squences T1 de l'IRM et
sur l'arthroscanner une infiltration graisseuse dans les trois
plans coronal, sagittal et axial.
Chez les patients ayant eu un arthroscanner, une ossification
unique de 2 3 mm de diamtre sigeant en plein corps du
muscle infrapineux tait retrouve dans 5 cas (27,7 % des
patients ayant eu un scanner). Elle n'a jamais t retrouve
sur l'IRM car son hyposignal se confond avec celui de la cica-
trice fibreuse. Pour ces patients vus au stade d'infiltration
graisseuse stade 4, les imageries secondaires ne mettaient
pas en vidence de rupture transfixiante de la coiffe; on ne
retrouvait aucune lsion 5 fois (17 %), une tendinopathie
4fois (13 %) et une rupture partielle 21 fois (70 %).
lectroneuromyogramme
Un examen EMG avec tude de la vitesse de conduction ner-
veuse et recherche de signe d'atteinte neurogne a t ralis
23 fois : aucun signe d'atteinte neurogne du deltode ou des
muscles de la coiffe n'a t retrouv. De mme, la vitesse de
conduction nerveuse tait toujours normale dans les nerfs
suprascapulaire, mdian, ulnaire et radial pour les 23 patients
tests.
Traitement
Trente-cinq cas (59 %) ont eu un traitement conservateur soit
parce que le diagnostic n'a pas t tabli initialement, soit par
choix du patient. Le traitement conservateur visait dans un
premier temps calmer les douleurs avec une mise au repos
de l'paule, des sances de physiothrapie, des anti-
inflammatoires non strodiens (AINS), des ondes de choc et
des infiltrations cortisones. Dans un deuxime temps, le traite-
ment mdical visait maintenir les amplitudes articulaires avec
la rducation, la balnothrapie et l'adaptation des gestes de la
vie quotidienne et des activits professionnelles ou sportives.
Vingt-quatre cas (41 %) ont t oprs. L'intervention a t
ralise ciel ouvert chez 15 patients et sous arthroscopie
9fois. Le dlai moyen entre le dbut des problmes et l'inter-
vention tait de 18,5 mois (248 mois). Cinq cas ont t

314
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Ruptures myotendineuses delacoiffe des rotateurs : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats

Figure29.4. Infiltration graisseuse stade 4 de l'infrapineux en IRM (squence T1) et arthroscanner.

On note la prsence d'une ossification de petite taille en plein corps musculaire.

prs en phase prcoce lorsque l'dme tait encore pr-

o montrent qu'avec un recul quivalent, il n'y a pas de diff-
sent et 19 ont t oprs au stade d'infiltration graisseuse du rence statistiquement significative sur le score de Constant
muscle. Le but de l'opration tait soit d'explorer et de trai- entre les patients oprs ou non oprs. Seul le subjective
ter la lsion musculotendineuse, soit de traiter une lsion shoulder value (SSV) est statistiquement meilleur chez les
tendineuse partielle du supra- et/ou de l'infrapineux. La patients oprs.
lecture des comptes-rendus opratoires montre que Sur les 24 cas oprs, 22 ont t suivis ou revus cliniquement
13lsions ont t reconnues alors que 11 cas n'ont pas t avec un recul minimal d'un an et moyen de 46,9 mois
identifis correctement. Les lsions reconnues taient (12120 mois). Le score de Constant moyen est pass en
dcrites comme des ruptures la jonction musculotendi- moyenne de 51,6 points (3578 points) en propratoire
neuse de l'infrapineux. Cette rupture tait parfois recou- 71,6 points (4095 points) aprs l'opration (p = 0,0002). Le
verte par un fascia cicatriciel, mais la capsule articulaire tait rsultat subjectif tait satisfaisant ou trs satisfaisant 17 fois,
toujours intacte (vido29.2 ). Le traitement consistait soit 5 patients taient dus. Trois l'ont t car ils ont prsent un
en une suture latro-latrale entre le petit rond et le supra chec de la rparation avec rupture complte transfixiante
pineux (6 cas), soit en une rinsertion transosseuse sur le de la coiffe ayant ncessit une r-intervention dans un dlai
col anatomique du moignon rtract de l'infrapineux moyen de 18mois. Les deux autres patients dus ont eu des
(5 cas), soit (2 cas) en une suture arthroscopique directe suites trs difficiles avec une capsulite rtractile ayant volu
entre les moignons musculaire et tendineux. Pour les 11 cas sur une priode de 6 18mois et sont dans le cadre d'acci-
o la lsion n'a pas t reconnue, une acromioplastie isole a dent du travail.
t ralise 4 fois et une rinsertion d'une rupture partielle Sur les 35 patients traits mdicalement, un patient est
du suprapineux ou de l'infrapineux a t faite 7 fois. dcd aprs une seule consultation d'une cause indpen-
dante, 3 patients ont t vus une seule fois puis perdus
Rsultats de vue, et 31 ont t suivis en consultation pendant une
priode moyenne de 54,9 mois. Le score de Constant est
Vingt-quatre patients ont t oprs et 35 ont eu un traite- pass de 50,5 points en moyenne lors de la premire consul-
ment conservateur. Les rsultats indiqus au tableau 29.1 tation 67,6 points en moyenne au dernier recul (p< 0,001).
Sur le plan subjectif, 22 taient trs satisfaits ou satisfaits, 6
Tableau29.1. Comparaison des rsultats des patients oprs et taient dus, 3 taient mcontents.
non oprs.
Traitement Traitement
p
Influence des lsions initiales (tableau29.2)
chirurgical mdical
Avec un recul quivalent, il n'y a pas de diffrence statistique-
n 24 35 ment significative entre le score de Constant des patients vus
Dlai 46,9mois 54,9mois NS initialement au stade d'dme (65,8 points) et les patients
Score de 71,6 points 67,6 points NS vus au stade d'infiltration graisseuse stade 4 (72,7 points).
Constant Sur les 29 cas vus au stade d'dme, 8 ont t oprs et 21
Gain score de 20 points 14,1 (16) NS ont eu un traitement conservateur. Sur les 30cas vus en infil-
Constant (16,5) tration graisseuse stade 4, 16 cas ont t oprs et 14 cas ont
Subjectif : trs 73 % 69 % NS eu un traitement conservateur. Avec le nombre de cas dispo-
content ou nibles et un recul quivalent, nous n'avons pas retrouv de
content diffrence statistiquement significative sur les scores de
SSV % 73 % 62,6 % 0,02 Constant et les rsultats subjectifs de ces diffrents groupes.
SSV : subjective shoulder value. Tous les patients vus initialement au stade d'dme ont eu

315
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Ruptures myotendineuses delacoiffe des rotateurs : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats

Tableau29.2. Facteurs influenant les rsultats objectifs et subjectifs.

Score de Gain score de
Dlai de suivi Subjectifs (TC
Nombrede cas Constant SSV % Constant
(mois) ou C)
(Points) (points)
Srie globale 50,1 59 69,2 66,9 % 71 % 16,2
Formes dbut IG 4 57,1 30 72,7 69,2 % 77 % 17,5
dme 43,3 29 65,8 64,6 % 64 % 15,8
Oprs 46,9 24 71,6 73 % 73 % 20
Non oprs 54,9 35 67,6 62,6 % 69 % 14,1
AT 39,8 12 57,5 55,8 % 33 % 2,8
Non AT 52,9 47 72,4 70,1 % 81 % 20,8
Calcification 47,1 36 70,6 67,4 % 70 % 17,5
Non-calcification 54,9 23 66,9 66 % 70 % 15,2
AT : accident de travail; C : content; IG : infiltration graisseuse, SSV : subjective shoulder value; TC : trs content.

un contrle IRM avec un dlai moyen de 40,7 mois (12
87 mois). Tous ont volu vers une infiltration graisseuse
svre quel que soit le traitement ralis, opr ou non, op-
ration ciel ouvert ou sous arthroscopie, rparation des
lsions musculotendineuses ou tendineuses. Pour les patients
oprs au stade d'infiltration graisseuse, 7cas n'ont eu qu'une
seule imagerie; sur les 23 cas qui ont eu au moins deux image-
ries secondaires, aucun n'a eu d'amlioration des lsions mus-
culaires quel que soit le traitement ralis.
Influence du geste opratoire (voir tableau29.2)
Treize patients ont eu une rparation de la lsion musculo-
tendineuse, 12 ont t revus avec un dlai de 30,8 mois
(1252 mois). Sur les 12 lsions reconnues et rpares qui
ont t revues, 11 patients sont satisfaits, un a prsent une
rupture transfixiante ayant t ropre. Sur les 10 patients
revus qui n'ont pas eu de rparation de la lsion musculoten-
dineuse mais soit une acromioplastie isole soit une rpara-
tion d'une rupture partielle des supra- ou infrapineux, 7 vont
bien et sont satisfaits, 3 ont prsent une re-rupture trans-
fixiante de la coiffe ayant ncessit une r-intervention. Avec le
nombre de cas disponibles et un recul quivalent, nous n'avons
pas retrouv de diffrence statistiquement significative sur les
rsultats objectifs et subjectifs de ces diffrents groupes.
Influence des calcifications (voir tableau29.2)
Trente-six cas (64 %) prsentaient ou avaient prsent des
calcifications. Avec un recul quivalent, il n'y a pas de diff-
rence statistiquement significative sur le score de Constant
et le rsultat subjectif ou les lsions tendineuses au recul.
Influence de l'accident du travail
Douze patients ont t reconnus dans le cadre d'un accident
de travail (AT) ou d'une maladie professionnelle. Le score de
Constant au dbut tait identique celui des patients
n'ayant pas prsent d'AT (voir tableau 2). Avec un recul
quivalent, il existait une diffrence statistiquement signifi-
cative sur le score de Constant (p = 0,004) et le rsultat sub-
jectif : 67 % des patients reconnus en AT taient dus ou
mcontents contre 19 % de dus chez les patients qui ne
relevaient pas de ce rgime (p = 0,005).
316
Influence des lsions tendineuses
Lors de l'imagerie initiale, 29 % n'avaient aucune lsion tendi-
neuse, 25 % avaient une tendinopathie et 49 % avaient une
rupture partielle. Les ruptures partielles taient rparties de
manire quivalente entre les ruptures intratendineuses,
face profonde articulaire ou face superficielle bursale. Les
faibles effectifs dans chaque groupe n'ont pas permis de
mettre en vidence de diffrence significative, raison pour
laquelle nous les avons regroups. Au recul moyen de
40,7 mois, 56 % n'avaient aucune lsion tendineuse, 3 %
avaient une tendinopathie et 42 % avaient une rupture par-
tielle. Nous n'avons pas retrouv de corrlation statistique-
ment significative entre les lsions tendineuses, l'ge, le sexe,
le mode de dbut progressif ou traumatique, le nombre
d'infiltrations, la ralisation d'une PLA, les calcifications et la
prise en charge dans le cadre d'un AT. Le dlai entre le dbut
des problmes et l'imagerie tait de 45,9 mois pour les
patients avec une lsion tendineuse et 36,7mois pour ceux
qui n'avaient pas de lsion tendineuse (p = 0,2). Lorsqu'il n'y
avait pas de rupture partielle, le score de Constant tait de
60,2 points alors qu'il tait de 55,4 en leur prsence (p = 0,2).
En revanche, le mode de dbut influe sur la prsence ou non
de lsion tendineuse : 21 % des patients vus en phase d'dme
avaient une rupture partielle contre 70 % pour les patients
vus au stade d'infiltration graisseuse stade 4 (p < 0,001). Chez
les patients non oprs, le pourcentage de lsions tendi-
neuses au dernier recul est le mme qu' la premire image-
rie chez les patients vus en infiltration graisseuse alors qu'il
est plus important chez les patients vus au stade d'dme
(35 % versus 21 %), mais avec le nombre de cas disponibles,
cette diffrence n'est pas statistiquement significative. Les
lsions tendineuses observes au dernier recul sont corrles
au score de Constant (p = 0,007), au rsultat subjectif (p =
0,01) et au SSV (p = 0,007).
Discussion
La rupture myotendineuse survient donc dans la majorit des
cas sur un terrain d'atteinte dgnrative chronique marqu
par un fort pourcentage de calcifications tendineuses, d'infil-

Ruptures myotendineuses delacoiffe des rotateurs : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
tration cortisone, mais aussi de ruptures partielles du supra-
et/ou de l'infrapineux. Pour les patients vus la phase aigu
d'dme, 20 % de ruptures partielles ont t identifies, bien
que l'dme musculaire s'tende quelquefois au tendon et
rende difficile leur valuation. Sur les 20 cas vus au stade
d'dme et qui n'ont pas t oprs, le contrle IRM ralis latrale ou sur ancres poses la limite du cartilage articu-
avec un recul moyen de 37,4mois (1284mois) objectivait un
pourcentage de rupture partielle de 35 %. La diffrence n'est
pas statistiquement significative (p = 0,3). Pour les patients
vus la phase chronique d'infiltration graisseuse stade 4 de
l'infrapineux, le pourcentage de rupture partielle atteint 70 %
sur l'imagerie initiale et ce pourcentage n'a pas vari au dernier
recul. Il y a donc indiscutablement, ct de l'volution trs
pjorative au niveau du muscle, une volution dfavorable
galement au niveau des tendons. Cette dtrioration tendi-
neuse soulve des questions : ces ruptures partielles secon-
daires des tendons sont-elles le tmoin d'un tat dgnratif
de la coiffe favoris par les calcifications, les infiltrations et les
PLA? Ou bien les tendons se dtriorent-ils par surcharge
fonctionnelle en l'absence d'un muscle infrapineux efficace?
L'imagerie est essentielle dans cette affection puisque c'est
elle qui a permis d'identifier cette pathologie. L'IRM est l'exa-
men cl pour le diagnostic. Aucune influence de la marque
de l'appareil ou de l'intensit du champ magntique n'a t
retrouve. En revanche, les squences utilises jouent un rle
essentiel dans la dtection de cette lsion. la phase aigu,
l'dme musculaire est particulirement bien vu sur les
squences T2 fat sat alors qu'il passe totalement inaperu
sur les squences T1. Sur les squences en densit de proton
ou sur les squences T2, il peut tre difficile de distinguer
l'dme d'une infiltration graisseuse. Cet dme, intense au
dbut, dcrot d'intensit en quelques mois et, partir du
6emois, il n'est pratiquement plus reconnaissable car il laisse
la place une infiltration graisseuse qui est complte moins
d'un an aprs le dbut. Cet dme s'accompagne d'une
image hypodense de rtraction musculotendineuse qui per-
met de le diffrencier des autres dmes musculaires qui
comportent une intgrit de l'armature musculotendineuse
comme les atteintes neurologiques par compression du nerf
suprascapulaire [2, 11], le syndrome de Parsonage-Turner[7],
ou comme les atteintes musculaires inflammatoires [9, 16].
Les tudes EMG ont toujours t ngatives, permettant d'li-
miner galement une ventuelle origine neurologique.
L'volution trs rapide vers une infiltration graisseuse svre
en moins de 1 an distingue une nouvelle fois cette lsion des
ruptures classiques de la coiffe des rotateurs o l'infiltration
graisseuse est beaucoup plus tardive. Cette infiltration grais-
seuse isole de l'infrapineux s'accompagnait dans 5 cas
(27,7 % des cas ayant eu un arthroscanner en phase chro-
nique) d'une ossification au sein du muscle infrapineux.
Cette ossification avait dj t dcrite la phase cicatricielle
des muscle strain injuries des membres infrieurs [14, 15] et
reprsente un argument de plus pour distinguer ces lsions
des ruptures de coiffe o on ne retrouve jamais d'ossification
cicatricielle.
Le traitement propos aux patients dans la srie n'avait rien
de systmatique ni de standardis puisque cette affection
PAULE
n'tait pas connue. Six cas ont t oprs la phase d'dme
(4 cas ciel ouvert et 2 cas plus rcents sous arthroscopie).
Dans ces 6 cas, la rupture musculotendineuse a t recon-
nue, dcrite comme une explosion du tendon respectant
la capsule articulaire. Une rparation par suture latro-
laire a t faite 4 fois ciel ouvert et n'a malheureusement
pas permis d'empcher l'volution vers l'infiltration grais-
seuse stade 4. Plus rcemment, nous avons opr 2 cas sous
arthroscopie, 3 et 4mois aprs la survenue de la rupture; la
lsion a t facilement reconnue, le moignon musculaire
rtract a t facilement retrouv dans la fosse infrapineuse
et sutur par des points simples sur le tendon. Un de ces cas
a moins d'un an de recul et l'autre cas a eu une IRM avec
12mois de recul montrant une volution vers une infiltra-
tion graisseuse stade 4. On ne peut donc pas conclure qu'une
suture simple tendinomusculaire prcoce pourra viter l'in-
filtration graisseuse, mais on sait qu'en l'absence de rpara-
tion, le muscle infrapineux est dfinitivement perdu,
comme nous l'ont montr les patients qui ont eu un traite-
ment mdical.
Dans ces conditions, il nous semble raisonnable de proposer
une rparation arthroscopique le plus tt possible, et sans
doute pas au-del de 3mois, car lorsque l'infiltration grais-
seuse s'est installe, la rparation de la lsion musculotendi-
neuse qui a t ralise 7 fois dans la srie n'apporte pas de
gain significatif par rapport au traitement conservateur, et ce
geste tardif ne nous parat plus justifi ni utile. L'hypothse
actuelle est d'effectuer sous arthroscopie une remise en ten-
sion des fibres musculaires par traction dans l'axe du muscle
infrapineux et maintien de cette tension par fixation
osseuse par ancre(s). Le challenge technique est d'arriver
obtenir une accroche efficace des sutures passes dans le
muscle. Une solution peut tre de prendre muscle et capsule
dans le mme temps, la prise offrant ainsi la possibilit de
tirer sur le muscle avant fixation (vidos29.3 29.7 ). Les
patients oprs selon cette modalit font l'objet d'un suivi
prospectif avec IRM de contrle un an. Il est donc encore
trop tt pour rapporter les rsultats. Nanmoins, le contrle
du premier patient est encourageant avec, sur le plan clinique,
la correction du dficit au testing de l'infrapineux (vido29.8
) et une infiltration graisseuse stade 2 (figure29.5).
Les lsions tendineuses partielles observes la phase d'infil-
tration graisseuse posent un problme thrapeutique. Indis-
cutablement, bon nombre de nos patients sont venus
consulter pour une gne et une douleur provoques non pas
par la squelle de rupture musculotendineuse mais par la
rupture partielle d'un tendon. En prsence d'une infiltration
graisseuse svre de l'infrapineux, nous avons souvent
hsit proposer une rparation tendineuse par crainte
d'une rcupration difficile. Les rsultats obtenus, avec un
score de Constant identique aux patients sans lsion tendi-
neuse et un pourcentage de satisfaction de 77 %, dmontrent
que la rparation de la lsion tendineuse partielle peut tre
propose selon les mmes modalits que les patients qui ont
un muscle infrapineux intact ds lors que les symptmes et
la douleur le justifient.
317
 PAULE
Ruptures myotendineuses delacoiffe des rotateurs : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats

Figure29.5. paule droite. Contrle IRM T2 fat sat et T1 un an postopratoire.

Disparition de l'dme du muscle infrapineux. Absence de rupture tendineuse. Infiltration graisseuse stade 2 de l'infrapineux.

Conclusion Complments en ligne

Les ruptures myotendineuses de l'infrapineux se distinguent
des ruptures habituelles de la coiffe des rotateurs sur le plan
anatomique, volutif et thrapeutique. En l'absence de trai-
tement, l'volution se fait vers une rtraction musculaire
dfinitive, une infiltration graisseuse complte du muscle et
des lsions t endineuses partielles sans doute volutives. Un
diagnostic trs prcoce de l'dme musculaire intense grce
l'IRM peut permettre une remise en tension du muscle par
suture arthroscopique. Une valuation complmentaire des
rsultats de ce geste dira si l'intervention trs prcoce est
efficace. Au stade chronique, la rparation de la lsion mus-
culotendineuse n'est ni efficace ni justifie. En revanche, le
traitement conventionnel des lsions tendineuses partielles
des supra- et infrapineux permet d'apporter un rsultat
satisfaisant lorsque les symptmes du patient justifient une
intervention chirurgicale.
Vido29.1. Perte de la force en rotation externe coude au corps avec
absence de possibilit de rsistance contre l'examinateur.
Vido29.2. paule droite, exploration bursale par voie optique latrale.
Aspect de la coiffe tendineuse suprieure avec lsion partielle de la face
superficielle hauteur de l'insertion sur le trochiter. Dbridement
superficiel mdial au shaver la jonction musculotendineuse entre le
suprapineux et l'infrapineux. Dcouverte de la lsion respectant la
capsule articulaire sous-jacente. Moignon distal rtract dans la fosse
infrapineuse.
Vido29.3. Traction sur le moignon rtract dans la fosse infrapineuse
et passage d'un fil tracteur provisoire.
Vido 29.4. Passage d'un fil provisoire dans le moignon tendineux de
l'infrapineux.
Vido 29.5. Aprs utilisation des deux fils provisoires comme sutures
relais et passage d'une suture (blanche et noire), serrage de la suture
entre le moignon rompu et le tendon de l'infrapineux. Passage d'une
suture (bleue) complmentaire pour raliser un quivalent de point de
Mason-Allen qui permet une rduction par traction dans l'axe du
muscle infrapineux.

318

Ruptures myotendineuses delacoiffe des rotateurs : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
Vido29.6. Dbridement au shaver de la lsion partielle face superfi [10] Liem D, Lichtengerg S, Magosh P, Habermeyer P. Magnetic resonance
cielle de coiffe.
Vido 29.7. Rparation par ancre et suture de la lsion partielle face
superficielle et aspect final de la rparation.
Vido29.8. paule droite. Contrle clinique 1 an postopratoire. Cor
rection du dficit de rsistance de l'infrapineux.
Rfrences
[1] Augereau B, Gazielly D. Les ruptures transfixiantes de la coiffe des rota-
teurs subscapularis inclus. Rev Chir Orthop 1999; 85 : 87139.
[2] Bredella MA, Tirman PF, Fritz RC, etal. Denervation syndromes of the
shoulder girdle : MR imaging with electrophysiologic correlation. Skeletal
Radiol 1999; 28(10) : 56772.
[3] Deutsch AL, Mink JH. Magnetic resonance imaging of musculoskeletal
injuries. Radiol Clin North Am 1989; 27(5) : 9831002.
[4] Edwards TB, Walch G, Sirveaux F, etal. Repair of tears of the subscapula-
ris. J Bone Joint Surg 2005; 87-A : 72530.
[5] Godenche A, Walch G. Dgnrescence graisseuse complte du muscle
sous-pineux avec coiffe des rotateurs tanches. In : Personal communica-
tion; 72th Congrs Annuel de la SOFCOT, Paris, 1014 novembre; 1997.
[6] Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, etal. Fatty muscle degeneration in
cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop
Relat Res 1994; 304 : 7883.
[7] Helms CA, Martinez S, Speer KP. Acute brachial neuritis (Parsonage-
Turner syndrome) : MR imaging appearance-report of three cases.
Radiology 1998; 207 : 2559.
[8] Kleinman M, Gross AE. Achilles tendon rupture following steroid injec-
tion. Report of three cases. J Bone Joint Surg Am 1983; 65(9) : 13457.
[9] Kransdorf MJ, Meis JM, Jelinek JS. Myositis ossificans : MR appearance
with radiologic-pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol 1991;
157(6) : 12438.
PAULE
imaging of arthroscopic supraspinatus tendon repair. J Bone Joint Surg
2007; 89-A : 17706.
[11] Ludig T, Walter F, Chapuis D, etal. MR imaging evaluation of suprascapu-
lar nerve entrapment. Eur Radiol 2001; 11(11) : 21619.
[12] Lunn J, Castellano-Rosas J, Tavernier T, etal. A novel lesion of the infras-
pinatus : presentation diagnosis and outcome. J Shoulder Ebow Surg
2008; 17 : 54653.
[13] Mol D, Kempf JF, Gleyze P, etal. Results of endoscopic treatment of non-
broken tendinopathies of the rotator cuff. 2. Calcifications of the rotator
cuff. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1993; 79(7) : 53241.
[14] Noonan TJ, Garrett Jr. WE. Injuries at the myotendinous junction. Clin
Sports Med 1992; (4) : 783806.
[15] Palmer WE, Kuong SJ, Elmadbouh HM. MR imaging of myotendinous
strain. AJR Am J Roentgenol 1999; 173(3) : 7039.
[16] Ranque-Francois B, Maisonobe T, Dion E, et al. Familial inflammatory
inclusion body myositis. Ann Rheum Dis 2005; 64(4) : 6347.
[17] Speer KP, Lohnes J, Garrett Jr. WE. Radiographic imaging of muscle strain
injury. Am J Sports Med 193; 21(1) : 8995.
[18] Stannard JP, Bucknell AL. Rupture of the triceps tendon associated with
steroid injections. Am J Sports Med 1993; 21(3) : 4825.
[19] Tavernier T, Walch G, Barthlmy R, etal. Lsion isole de l'infrapineux
la jonction myotendineuse : une nouvelle lsion. J Radiol 2006; 87 :
187582.
[20] Tillander B, Franzen LE, Karlsson MH, Norlin R. Effect of steroid injections
on the rotator cuff : an experimental study in rats. J Shoulder Elbow Surg
1999; 8(3) : 2714.
[21] Wei AS, Callaci JJ, Juknelis D, etal. The effect of corticosteroid on collagen
expression in injured rotator cuff tendon. J Bone Joint Surg Am 2006;
88(6) : 13318.
[22] Zarins B, Ciullo JV. Acute muscle and tendon injuries in athletes. Clin
Sports Med 1983; 2 : 16782.
319
 PAULE
PAULE
Chapitre 30
Rupture de la coiffe
desrotateurs : indications
F. Sirveaux, D. Block, O. Roche, D. Mol
RSUM
Rencontrer un patient en consultation qui prsente une rupture de la
coiffe des rotateurs est une situation frquente en pratique clinique.
La rparation est le seul traitement curatif des ruptures de la coiffe,
condition qu'elle permette une cicatrisation anatomique du tendon.
Les autres solutions sont palliatives et symptomatiques. Pour argu-
menter la stratgie, une tape de caractrisation de la situation est
indispensable avant de prendre une dcision. Cette tape s'appuie sur
une analyse du contexte, de l'examen clinique et sur des critres
d'imagerie. L'objectif de cette analyse est de dterminer si la rupture
est rparable ou non. Les critres de rparabilit des ruptures de la
coiffe ont t dtermins partir de l'analyse des checs des
rparations et des taux de cicatrisation tendineuse. Dans les ruptures
rparables du sujet jeune et actif, la rparation doit tre propose en
premire intention. Si elle est refuse, une surveillance rapproche est
recommande compte tenu du risque de dgradation irrversible de
la coiffe, en particulier pour les ruptures traumatiques. Pour les sujets
gs ou peu actifs, le traitement mdical est recommand en pre-
mire intention et la chirurgie curative ou palliative est discute en
cas d'chec. Quand la rupture est non rparable, le traitement mdi-
cal est propos en premire intention. Les transferts tendineux sont
indiqus chez les sujets jeunes ou actifs prsentant un dficit fonc-
tionnel. La tnotomie ou tnodse du biceps est un traitement symp-
tomatique de la douleur. L'acromioplastie n'est pas recommande si
la tte humrale est excentre. La prothse inverse est indique chez
les sujets gs en cas d'arthrose, avec une paule pseudoparalytique
et une tte excentre.
MOTS CLS
paule. Coiffe des rotateurs. Rupture. Arthroscopie. Indication
Introduction
Face un patient prsentant une rupture de la coiffe des
rotateurs, le chirurgien a un grand nombre de moyens th-
rapeutiques disponibles. Il doit tablir une vritable stra-
tgie de prise en charge et dfinir des objectifs. Une va-
luation clinique prcise et un bilan d'imagerie contributif
sont des pralables indispensables cette tape. Les diff-
rentes options thrapeutiques doivent tre expliques au
patient pour rpondre aux exigences en matire d'infor-
mation. Les demandes du patient sont principalement
fondes sur deux symptmes : la douleur et la perte de
force. Lorsque le diagnostic de rupture est pos par l'ima-
gerie, le lien entre les symptmes et la rupture tendineuse
semble vident au patient qui naturellement imagine que
la rparation du tendon rompu va solutionner son pro-
blme. Les questions qui sont alors poses sont : la rupture
320
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
tendineuse est-elle rparable? Doit-elle tre rpare?
Quelles sont les alternatives? Nous dtaillerons ici les fac-
teurs qui influencent la stratgie thrapeutique face une
rupture transfixiante de la coiffe des rotateurs et les diff-
rentes options possibles avec leurs indications et leurs
contre-indications.
Facteurs dcisionnels
Patient
L'ge du patient au moment de la prise en charge est un
lment important considrer. Aprs 60 ans, la frquence
des ruptures asymptomatiques est d'environ 25 % [65, 71].
Une rupture asymptomatique constate cet ge ne justi-
fie donc pas une rparation de principe. Le traitement
mdical d'une rupture douloureuse est recommand de
premire intention et la chirurgie rparatrice est rserve
aux checs du traitement mdical. Cette attitude est
logique pour les ruptures dgnratives, mais elle est plus
discutable pour les ruptures traumatiques. Maman et al.
[50] ont montr que le risque d'extension de la rupture en
l'absence de rparation est plus lev chez les patients de
plus de 60 ans (54 %) que chez les patients de moins de
60ans (17 %).
Dans les sries de Grondel etal. [32] et Rebuzzi etal. [64],
les rsultats subjectifs des rparations chez les patients de
plus de 60 ans taient bons dans plus de 80 % des cas. Les
sries de Dezaly et al. [12, 18], Flurin [20] et Charousset
[12] ont cependant prcis que le rsultat objectif est cor-
rl au taux de cicatrisation tendineuse. Or, le taux de
cicatrisation est significativement moins bon aprs 60 ans
[6]. Globalement, les patients de plus de 60 ans ont ten-
dance mieux tolrer un dfaut de cicatrisation tendi-
neuse que les patients jeunes [41]. Les sries de Sperling
etal. [66] et Watson [76] montrent en effet que les patients
de moins de 50 ans qui ont une demande fonctionnelle
plus importante ont des rsultats subjectifs significative-
ment moins bons.
Le niveau d'activit et les attentes fonctionnelles des
patients sont des critres importants valuer. Pour Noel
[59], le traitement mdical est susceptible de donner de
meilleurs rsultats quand c'est l'paule non dominante qui
est concerne. Les patients ayant un niveau d'activit lev
L'Arthroscopie

tolreront moins bien la perte de force et prsentent un
risque lev de dgradation fonctionnelle moyen terme
s'ils ne sont pas rpars. De plus, ces patients sont ceux qui
tolrent le moins bien une rupture itrative en cas d'chec
d'une rparation [56]. En prsence d'un patient avec un
niveau d'activit lev, le chirurgien doit recommander
une rparation sous rserve que les critres anatomiques
soient compatibles avec une cicatrisation tendineuse. La
notion de maladie professionnelle ou d'accident est un fac-
teur pjoratif du rsultat fonctionnel aprs rparation d'une
rupture de coiffe. La srie de Cuff et Pupello [15] montre
qu'un patient sur deux entrant dans cette catgorie ne suit
pas strictement les consignes d'immobilisation postopra-
toire et que cela a des consquences nfastes sur le rsultat
aprs rparation de la coiffe. Les patients en accidents de
travail ont un dlai de reprise plus long, avec un rsultat
objectif quivalent et un rsultat subjectif moins bon [36].
Ils ont aussi une moins bonne tolrance en cas de rupture
itrative [41]. L'tude de Nove-Josserand etal. [61] a mon-
tr que 59 % des patients en activit avaient repris une acti-
vit professionnelle aprs une chirurgie rparatrice de la
coiffe. La reprise du travail tait moins frquente chez les
patients de plus de 55 ans au moment de la chirurgie.
Les comorbidits ont une influence ngative sur l'tat fonc-
tionnel de l'paule en prsence d'une rupture de la coiffe des
rotateurs [68]. Pour Tashjian etal. [68], les patients prsen-
tant des pathologies chroniques (des douleurs lombaires,
l'hypertension, une migraine, un diabte, etc.) ont des scores
fonctionnels au dpart plus bas et des douleurs plus impor-
tantes, indpendamment de la taille de la rupture. Cepen-
dant, pour ces auteurs, les comorbidits n'ont pas d'influence
sur le rsultat du traitement chirurgical et elles ne repr-
sentent pas en soi une contre-indication un geste de rpa-
ration. L'effet nfaste du tabagisme sur la cicatrisation tendi-
neuse a t dmontr chez l'animal [24] et, selon Baumgarten
etal. [4], la prvalence des ruptures de coiffe est plus impor-
tante chez les fumeurs. Les travaux de Mallon etal. [49], de
Kukkonen [44] et de Neyton [58] ont dmontr le rle
nfaste du tabagisme sur les rsultats fonctionnels aprs
chirurgie rparatrice de la coiffe. Il faut donc recommander
un sevrage tabagique lorsqu'une rparation de coiffe est pro-
gramme. Des tudes rcentes chez l'animal suggrent que la
carence en vitamine D [2] et l'hypercholestrolmie [5] ont
un effet dltre sur la cicatrisation tendineuse, mais cela
reste dmontrer chez l'homme. Pour Gumina et al. [33],
l'hypertension est un facteur de risque de rupture de la coiffe
et a une influence sur la taille de la rupture.
Examen clinique
La douleur est le symptme prdominant qui amne le
patient la consultation. Son origine est multifactorielle :
bursite ractionnelle, conflit sous-acromial, tendinopathie
du biceps, arthropathie acromioclaviculaire, etc. La corrla-
tion entre l'importance de la douleur et la taille de la rupture
reste un sujet de dbat. Pour Mall etal. [47], l'apparition de
douleurs en prsence d'une rupture de la coiffe est associe
une progression en taille de la rupture. Cela va dans le sens
PAULE
Rupture de la coiffe desrotateurs : indications
d'Itoi etal. [38] qui ont montr que les patients peu doulou-
reux et qui gardent une bonne force musculaire au testing
sont susceptibles d'voluer favorablement aprs traitement
fonctionnel (au recul de 6 ans). Pour Gumina etal. [34], les
ruptures massives sont significativement moins doulou-
reuses que les ruptures de plus petite taille. Pour Collin etal.
[14], la douleur n'est pas significativement diffrente dans les
diffrents types de rupture massive.
La perte de force est value par comparaison au ct
controlatral. La perte de force en abduction est corrle la
taille de la rupture [51]. Un dficit de force de plus de 50 %
par rapport au ct controlatral est synonyme d'une rup-
ture large ou massive de la coiffe. Plus la perte de force est
importante en propratoire, plus le dficit de force restera
important aprs une chirurgie rparatrice. Un patient qui
prsente une rupture de la coiffe des rotateurs sans perte de
force au testing est susceptible d'voluer favorablement
aprs un traitement mdical [38]. La perte de force en rota-
tion externe coude au corps tmoigne d'une extension de la
rupture l'infrapineux [73].
La raideur est dfinie par une perte de la mobilit passive.
Classiquement, une raideur associe une rupture de la
coiffe des rotateurs est une contre-indication un geste
chirurgical. Cependant, certains auteurs ont montr qu'une
limitation modre de la mobilit passive est sans cons-
quence sur le rsultat d'une rparation arthroscopique
[13, 62, 70]. Pour Tauro et al. [70], la limite se situe
70degrs de perte de mobilit totale (somme des dficits
en rotation interne, rotation externe et lvation). Les
patients prsentant une raideur mme modre en pr
opratoire sont risque de raideur postopratoire. Pour
Koo [43], ces patients relvent d'un programme de mobili-
sation prcoce passive en chane ferme. Une srie rcente
de Park etal. [63] montre que la ralisation d'une arthro-
lyse lors de la rparation de la coiffe amliore la mobilit
passive 3mois par rapport une mobilisation peropra-
toire. Le bnfice de l'arthrolyse semble suprieur chez les
diabtiques. En cas de raideur importante, un programme
de rducation cible est ncessaire avant d'entreprendre
une rparation de la coiffe.
Le dficit de mobilit active en lvation alors que la mobi-
lit passive est prserve correspond une paule pseudopa-
ralytique quand le patient ne peut atteindre l'horizontale
[14] (figure30.1). Il peut tre la consquence d'une sidration
transitoire du deltode aprs un traumatisme. Si l'paule est
douloureuse, un traitement antalgique et infiltratif est pro-
pos en premire intention et le patient doit tre rexamin
aprs contrle des douleurs. L'examen neurologique normal
permet d'liminer une atteinte neurologique. En l'absence
de traumatisme rcent ou de douleur importante, une
paule pseudoparalytique tmoigne d'une rupture tendue
de la coiffe des rotateurs. Collin et al. [14] ont analys les
amplitudes articulaires en fonction de la rpartition de l'infil-
tration graisseuse des muscles de la coiffe. Ils ont montr
qu'une paule pseudoparalytique est le tmoin d'une
atteinte complte du subscapulaire associe une rupture
du suprapineux ou d'une atteinte de trois tendons avec une
321
 PAULE
Rupture de la coiffe desrotateurs : indications
infiltration graisseuse suprieure ou gale 3. Dans les deux
cas, la rupture est considre comme non rparable. Le dfi-
cit de force en rotation externe coude au corps tmoigne
d'une atteinte de l'infrapineux [73]. La constatation d'une
perte de rotation externe active coude au corps avec un rap-
pel automatique tmoigne d'une atteinte complte de l'in-
frapineux avec une infiltration graisseuse suprieure ou
gale 3 selon Goutallier [31] et donc non rparable
(figure30.2a,b). Un dficit de rotation externe en abduction,
qui se traduit par un signe du clairon, correspond une
atteinte du petit rond.
Figure30.1. paule pseudoparalytique.
L'lvation du membre ne permet pas d'atteindre l'horizontale. La mobilit
passive est normale.
Figure30.2. a, b. Exemple de perte de rotation externe active avec un rappel automatique.
La mobilit passive est normale en rotation coude au corps mais la patiente ne peut maintenir la position et le membre revient automatiquement en
rotation interne.
322
Rupture
Le caractre traumatique ou non traumatique de la rup-
ture de coiffe est essentiel rechercher par l'interrogatoire.
Les ruptures traumatiques touchent des patients plus jeunes
que les ruptures dgnratives (moyenne d'ge 54 ans versus
62 pour les ruptures dgnratives [48]). Dans la srie de
Mall etal. [48], 78 % des ruptures traumatiques sont des rup-
tures larges suprieures 3 cm et elles intressent le subsca-
pulaire dans 78 % des cas. Chez l'animal, la rparation prcoce
d'une rupture traumatique amliore les qualits biomca-
niques du tendon et le potentiel de cicatrisation [23]. Dans
les ruptures traumatiques, Mellis et al. [52] ont montr
qu'une infiltration graisseuse modre apparaissait en
moyenne 3 ans, plus prcocement que dans les ruptures
non traumatiques. Mais ces auteurs ont aussi montr que les
ruptures tendues plus d'un tendon avaient une dgn-
rescence plus prcoce et plus rapide. Le caractre trauma-
tique d'une rupture de la coiffe chez un sujet actif doit donc
inciter proposer une rparation prcoce.
La dure d'volution des symptmes est facile dter-
miner quand il existe une notion traumatique. Le dbut
des symptmes est plus imprcis dans les formes chro-
niques. Le dlai optimal pour oprer une rupture trau-
matique reste un sujet de dbat. Pour Basset et Cofield
[3], le rsultat clinique tait meilleur quand une rupture
traumatique avait t opre dans les 3 semaines qui
suivent l'accident. Plus la dure d'volution des symp-
tmes est longue, plus les chances de cicatrisation du
tendon sont faibles [21]. Si on considre les rsultats de
l'tude de Melis [52] sur l'infiltration graisseuse, il est
prfrable de poser l'indication d'une chirurgie rpara-
trice dans les 2 3 ans qui suivent le dbut des symp-
tmes, avant l'apparition d'une infiltration graisseuse
irrversible des muscles.
 PAULE
Rupture de la coiffe desrotateurs : indications

La taille de la rupture doit tre prcise par l'imagerie. Elle

est value par la mesure du dfect entre le tendon et le
tubercule majeur. C'est un critre important pour dtermi-
ner les chances de cicatrisation aprs rparation de la coiffe
des rotateurs. Plus la rupture est tendue, moins le tendon
a de chance de cicatriser [77]. En analyse multivarie,
Gladstone etal. [30] ont montr que la taille de la rupture
tait un critre indpendant qui influence le taux de cica-
trisation aprs rparation. L'indication d'une rparation
peut se discuter pour une rupture distale du suprapineux.
Mall et al. [47] ont suivi, pendant 2 ans, une cohorte de
patients asymptomatiques non oprs prsentant une rup-
ture de coiffe. Ils ont constat que 22 % des patients ont
dvelopp des douleurs dans les 2 ans. Le risque d'appari-
tion des douleurs tait plus important chez les patients Figure30.3. Coupe IRM en squence T2 coronale.
prsentant initialement une rupture large. Fucentese etal. Rupture du suprapineux rtracte. Le moignon tendineux est court, infrieur
[22] ont suivi une cohorte de 24 patients prsentant une 15 mm, et la jonction myotendineuse se situe en dedans du plan de la glne.
Les chances de cicatrisation du tendon en cas de rparation sont faibles.
rupture isole du suprapineux et qui ont refus une inter-
vention. 42mois de recul mdian, le score de Constant
restait stable et la rupture ne s'est pas tendue significati-
vement. L'infiltration graisseuse du muscle a progress de
manire significative sans dpasser le stade 2. Moosmayer
etal. [54] ont montr rcemment que la dgradation cli-
nique aprs une rupture de la coiffe non opre tait corr-
le 3 ans l'extension de la rupture, la dgnrescence
graisseuse et l'atrophie musculaire. Une rupture qui
dpasse 1 cm a des risques importants de s'tendre et de
devenir symptomatique. Pour Davidson et al. [16], une
rupture qui dpasse 2cm dans le plan coronal et dans le
plan sagittal l'imagerie par rsonance magntique (IRM) a
76 % de chance de ne pas tre rparable de faon anato-
mique. Pour Sugihara etal. [67], la limite est 4 cm dans le
plan coronal. Quand la rupture est infrieure 1 cm, l'indi-
cation d'une rparation sera discute en fonction du
contexte. Quand la rupture est comprise entre 1 et 4 cm, la
Figure30.4. Coupe scanner axiale en fentre partie molle.
rparation est prfrable si elle reste possible selon les
Infiltration graisseuse de stade 3 de l'infrapineux : rupture non rparable.
autres critres (en particulier l'infiltration graisseuse). Au-
del de 4 cm, on peut considrer que la rupture n'est pas
rparable directement. Une dlamination de l'infrapineux jonction se situe en dehors du plan de la glne, le taux de
n'a pas de consquence sur le rsultat clinique et anato- cicatrisation tait de 90 % alors qu'il n'tait que de 55 %
mique d'une rparation du suprapineux et ne doit donc quand la jonction musculotendineuse se trouvait en
pas modifier l'indication [79]. Sur une radiographie de dedans du plan de la glne (voir figure 30.3). Pour ces
l'paule de face, une hauteur acromio-humrale infrieure auteurs, quand le muscle est rtract, la rparation est
6 mm tmoigne d'une rupture irrparable, tendue au obtenue au prix d'une longation du tendon qui est dl-
moins deux tendons de la coiffe des rotateurs [25]. tre pour la cicatrisation.
Des travaux rcents montrent que la taille du dfect n'est L'infiltration graisseuse et l'atrophie musculaire sont des
pas le seul lment analyser sur l'imagerie. L'tude de critres qui rendent compte de l'anciennet de la rupture de
Meyer etal. [53] a montr que la longueur du tendon va- coiffe [31, 72]. Le degr d'infiltration graisseuse et l'atrophie
lue l'IRM influenait la cicatrisation tendineuse musculaire de l'infrapineux ont une influence dterminante
(figure30.3). Quand le tendon du suprapineux avait une sur le rsultat fonctionnel aprs rparation de la coiffe [30].
longueur infrieure 15 mm, le taux de rerupture tait de C'est un phnomne irrversible mme quand le tendon est
92 % contre 33 % si le tendon mesurait plus de 15 mm rpar [28]. L'apparition d'une infiltration graisseuse est un
(pour une dgnrescence de grade 2 ou 3). Quand l'infil- tournant dans l'volution d'une rupture de la coiffe
tration graisseuse tait de stade 0 ou 1, les taux respectifs (figure30.4). Moosmayer etal. [55] ont montr qu'une infil-
taient de 57 % et 25 %. Tashjian et al. [69] ont montr tration graisseuse suprieure 1 est plus frquente dans les
l'intrt de l'valuation de la position de la jonction mus- ruptures symptomatiques. Pour Maman etal. [50], l'infiltra-
culotendineuse sur l'IRM en coupe coronale. Lorsque la tion graisseuse l'IRM est prdictive d'une extension en taille

323
 PAULE
Rupture de la coiffe desrotateurs : indications

Tableau30.1. Critres d'indication d'une rparation non strodiens [AINS], infiltrations, antalgiques) et la r-
d'une rupture de la coiffe des rotateurs. ducation. Noel [59] insiste sur l'importance de la mise au
Critres de niveau 1 Critres de niveau 2 repos et de l'conomie articulaire. La rducation est indi-
Niveau activit Actif/inactif ge <60 ans/ que lorsqu'il existe une diminution des amplitudes passives.
>60 ans Le traitement mdical est recommand en premire inten-
Douleur Douleur/ Comorbidits Absentes/ tion dans les ruptures dgnratives de la coiffe et dans les
indolence prsentes ruptures juges non rparables. Dans le premier cas, une
Perte de force Prsente/ Mobilit active Prserve/ rparation pourra tre propose secondairement en cas
absente limite d'chec du traitement mdical; dans le second, un traitement
Mobilit Normale/ Dure <3 ans/>3 ans chirurgical palliatif pourra tre discut secondairement. Dans
passive limite volution les ruptures massives du sujet g, Levy etal. [45] ont montr
tiologie Traumatique/ Contexte Non/oui qu'un programme de rducation cibl sur le deltode ant-
non accident de rieur permet d'obtenir une amlioration significative de la
traumatique travail ou mobilit et de la fonction globale de l'paule. Pour Collin etal.
maladie [14], la rcupration de la mobilit en lvation est possible
professionnelle tant que la rupture pargne la portion infrieure du subsca-
Hauteur 6 mm/ Motivation Motiv/ pulaire et ne dpasse pas deux tendons.
acromio- <6mm non motiv
humrale
Taille de la 1 4 cm/<1 Rparation tendineuse
rupture ou >4 cm
Infiltration 2/> 2 La rparation tendineuse d'une rupture de la coiffe des rota-
graisseuse teurs est le seul traitement qui peut permettre d'obtenir une
rcupration complte et durable de la fonction de l'paule.
C'est le seul traitement curatif d'une rupture de la coiffe des
de la rupture. L'infiltration graisseuse du suprapineux appa- rotateurs. partir du moment o une rupture de la coiffe des
rat plus rapidement dans les ruptures traumatiques et dans rotateurs est juge rparable, l'indication d'une rparation
les ruptures qui concernent plus d'un tendon [52]. doit tre propose. La rparation arthroscopique s'est impo-
se comme la technique de rfrence pour les rparations des
Synthse ruptures de coiffe. Deux modalits techniques sont gnrale-
L'analyse des diffrents critres prsents prcdemment ment utilises : le simple et le double rang. L'intervention
montre qu'il existe des critres de niveau 1 et des critres de dbute par une libration et une mobilisation du moignon
niveau 2 (tableau 30.1). Quand tous les critres de niveau tendineux pour apprcier sa rductibilit. La rductibilit du
1sont prsents, l'indication d'une rparation de la rupture tendon sur la surface trochitrienne avive permet de prju-
est indiscutable. Quand un des critres est manquant, les ger des possibilits de cicatrisation [42], mais n'est pas corr-
chances de cicatrisation sont potentiellement moins le aux rsultats cliniques. Le dbat persiste entre les sutures
grandes et il faut mettre en balance le risque d'une interven- simple rang et double rang. La mta-analyse rcente de
tion, le risque volutif en l'absence de rparation et tenir Xu et al. [78] montre que la rparation en double rang est
compte des critres de niveau 2 qui, eux seuls, ne repr- suprieure la rparation en simple rang pour le rsultat
sentent pas une contre-indication stricte une rparation. fonctionnel global, la mobilit et le taux de cicatrisation. Celle
de DeHaan etal. en 2012 [17] rvlait une tendance la sup-
riorit du double rang en termes de taux de cicatrisation,
Traitement conservateur mais sans diffrence sur le rsultat fonctionnel.
L'abstention thrapeutique est logique chez un patient pr-
sentant une rupture de coiffe asymptomatique mais, chez Rparation partielle
un sujet actif prsentant une rupture juge rparable, une
surveillance rapproche est ncessaire et le patient doit tre Le principe d'une rparation partielle est de rduire la taille
inform des risques de dgradation secondaire. La dgrada- de la rupture dans le but de stabiliser le processus d'exten-
tion clinique est le signe d'une extension de la rupture et de sion de la rupture chez un patient prsentant une rupture
l'apparition progressive d'une dgnrescence musculaire non rparable selon les critres habituels [10, 11]. Jost etal.
irrversible. L'abstention thrapeutique est discutable en cas [40] ont montr que l'effet d'une rparation partielle est
de rupture traumatique rparable compte tenu du profil durable dans le temps avec une stabilisation en taille de la
volutif de ces ruptures. lsion. Pour l'instant, il n'existe pas d'tude qui permet d'af-
Le traitement mdical conservateur d'une rupture de la coiffe firmer qu'une rparation partielle est suprieure une tno-
des rotateurs est propos dans deux situations : un traite- tomie avec acromioplastie dans une rupture large de la
ment d'attente ou un traitement dfinitif. Il fait appel au trai- coiffe. La rparation partielle doit tre considre comme un
tement symptomatique de la douleur (anti-inflammatoires traitement palliatif.

324

Chirurgie palliative
sousarthroscopie
Cette chirurgie comporte deux gestes associs ou non : la
tnotomie (ou tnodse) du biceps et l'acromioplastie. Il s'agit
d'un traitement symptomatique de la douleur qui n'est indi-
qu qu'en cas d'chec du traitement mdical et en deuxime
intention. Il n'a pas d'effet sur la rcupration de la force. Il
impose de vrifier au pralable que le biceps est encore pr-
sent par l'examen clinique et l'imagerie. Pour Walch etal. [74],
l'acromioplastie concomitante est justifie tant que l'espace
acromio-humral est suprieur 6 mm. Dans le cas contraire,
la ralisation d'une acromioplastie n'est pas recommande car
il existe un risque d'excentration secondaire de la tte hum-
rale. L'existence d'une infiltration graisseuse propratoire de
l'infrapineux ou du subscapulaire a un impact ngatif sur le
rsultat de la chirurgie palliative.
Transferts tendineux
Quand la rupture de la coiffe est considre comme irrpa-
rable et qu'il existe un dficit fonctionnel important, la subs-
titution par un transfert tendineux peut tre envisage chez
un patient actif et motiv. Dans les ruptures postrosup-
rieures, les tendons utiliss sont le grand dorsal et le grand
Rupture de la coiffe des rotateurs
Rparable
Sujet jeune actif Sujet g
Traitement mdical
Rparation
arthroscopique +
acromioplastie
En cas dchec
Motiv Non motiv
Rparation arthroscopique Tnotomie ou
+ acromioplastie tnodse du LB
acromioplastie
Figure30.5. Arbre dcisionnel en cas de rupture de la coiffe des rotateurs aprs valuation clinique et imagerie.
LB : tendon du long biceps; PTE : prothse totale d'paule.
PAULE
Rupture de la coiffe desrotateurs : indications
rond. Le transfert du tendon de grand pectoral est utilis
dans les ruptures antrosuprieures.
Le transfert du grand dorsal est indiqu quand il existe une
rupture irrparable tendue l'infrapineux, condition que
le subscapulaire soit intact [26]. Pour Iannotti etal. [37], le
rsultat d'un transfert de grand dorsal est meilleur chez
l'homme que chez la femme, s'il persiste une rotation externe
active en propratoire, et si l'lvation active propratoire
permet d'atteindre l'horizontal. Gerber etal. [27] ont montr
que l'infiltration graisseuse propratoire du petit rond a un
impact ngatif. Au contraire, Nove-Josserand et al. [60]
considrent que l'indication optimale du transfert de grand
dorsal est la perte de rotation externe active lie une dfail-
lance du petit rond. Les auteurs s'accordent dire que le
transfert de grand dorsal n'est pas indiqu quand il existe une
paule pseudoparalytique vraie avec une perte complte de
l'lvation. Warner etal. [75] ont montr que les rsultats du
transfert de grand dorsal taient meilleurs en cas de chirurgie
primaire qu'en cas de chirurgie de reprise. Le transfert du
grand dorsal peut tre associ un transfert de grand rond
mais, pour Lichtenberg et al. [46], les rsultats du transfert
isol de grand dorsal sont meilleurs sur la rcupration de la
flexion et de l'abduction. Quand il existe un dficit isol de la
rotation externe active avec une abduction prserve, Boi-
leau etal. [7] proposent un transfert combin du grand dor-
sal et du grand rond selon la technique de l'Episcopo. Mais
Non rparable
Dficit fonctionnel Douleur
(sujet jeune)
Traitement mdical
Transfert musculotendineux
Grand dorsal En cas dchec
( Grand pectoral)
Pas darthrose, mobilit Arthrose secondaire ou
active prserve, tte pseudoparalytique
centre, sujet jeune Tte excentre, sujet g
Rparation PTE inverse
partielle versus
tnotomie du LB
acromioplastie
325
 PAULE
Rupture de la coiffe desrotateurs : indications
pour Gerhardt etal. [29], l'effet sur la rcupration de la rota-
tion externe active a tendance s'puiser avec le temps.
Le transfert de grand pectoral est indiqu dans les ruptures
irrparables, isoles et symptomatiques du subscapulaire, en
l'absence d'arthrose [39, 57]. L'existence d'une rupture asso-
cie du suprapineux n'est pas une contre-indication si
celui-ci est rparable [39].
L'association d'un transfert de grand dorsal et d'un transfert
de grand pectoral est peu utilise pour des ruptures subto-
tales de la coiffe. Aldridge etal. [1] ont rapport une tude
rtrospective de 11 cas avec une amlioration fonctionnelle
significative dans 50 % des cas.
Prothse inverse
La prothse inverse est la technique de rfrence dans le traite-
ment de l'omarthrose excentre quand il existe une perte de
l'lvation active, chez les sujets gs. Son utilisation en l'absence
d'arthrose doit rester limite aux cas o il existe une rupture
massive, irrparable de la coiffe, avec une excentration de la tte
en haut ou en avant et une perte de l'lvation active. Dans ce
cas, l'indication est discute aprs chec d'un traitement mdi-
cal et rducatif en informant le patient des risques [19, 35]. La
prothse inverse ne permet pas de rcuprer la rotation
externe active quand il existe une atteinte du petit rond. Dans ce
cas, il faut y associer un transfert du grand dorsal [8, 9].
Conclusion
La prise en charge d'une rupture de la coiffe des rotateurs
n'est pas une urgence chirurgicale et il faut prendre le
temps d'une analyse minutieuse de la situation clinique,
des lsions, du contexte et des attentes du patient pour lui
exposer les objectifs du traitement. La figure30.5 rsume
l'arbre dcisionnel. Il faut tre incitatif quand la rupture
est juge rparable chez un patient actif et bien informer
le patient des consquences d'une abstention thrapeu-
tique. La rparation d'une rupture de la coiffe des rota-
teurs reste le seul traitement curatif. Les autres solutions
doivent tre considres comme des solutions palliatives
et symptomatiques qui ne seront indiques qu'en cas
d'chec du traitement mdical.
Rfrences
[1] Aldridge 3rd JM, Atkinson TS, Mallon WJ. Combined pectoralis major
and latissimus dorsi tendon transfer for massive rotator cuff deficiency.
JShoulder Elbow Surg 2004; 13(6) : 6219.
[2] Angeline ME, Ma R, Pascual-Garrido C, etal. Effect of diet-induced vita-
min D deficiency on rotator cuff healing in a rat model. Am J Sports Med
2014; 42(1) : 2734.
[3] Bassett RW, Cofield RH. Acute tears of the rotator cuff. The timing of
surgical repairs. Clin Orthop Relat Res 1983; 175 : 1824.
[4] Baumgarten KM, Gerlach D, Galatz LM, et al. Cigarette smoking
increases the risk for rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res 2010;
468(6) : 153441.
[5] Beason DP, Tucker JJ, Lee CS, et al. Rat rotator cuff tendon-to-bone
healing properties are adversely affected by hypercholesterolemia.
JShoulder Elbow Surg 2014; 23(6) : 86772.
[6] Boileau P, Brassart N, Watkinson DJ, et al. Arthroscopic repair of full-
thickness tears of the supraspinatus : does the tendon really heal? J Bone
Joint Surg Am 2005; 87(6) : 122940.
326
[7] Boileau P, Chuinard C, Roussanne Y, etal. Modified latissimus dorsi and
teres major transfer through a single delto-pectoral approach for exter-
nal rotation deficit of the shoulder : as an isolated procedure or with a
reverse arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16(6) : 67182.
[8] Boileau P, Rumian AP, Zumstein MA. Reversed shoulder arthroplasty
with modified L'Episcopo for combined loss of active elevation and
external rotation. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19(2 Suppl) : 2030.
[9] Boughebri O, Kilinc A, Valenti P. Reverse shoulder arthroplasty combined
with a latissimus dorsi and teres major transfer for a deficit of both active
elevation and external rotation. Results of 15 cases with a minimum of
2-year follow-up. Orthop Traumatol Surg Res 2013; 99(2) : 1317.
[10] Burkhart SS. Partial repair of massive rotator cuff tears : the evolution of
a concept. Orthop Clin North Am 1997; 28(1) : 12532.
[11] Burkhart SS, Nottage WM, Ogilvie-Harris DJ, etal. Partial repair of irrepa-
rable rotator cuff tears. Arthroscopy 1994; 10(4) : 36370.
[12] Charousset C, Bellaiche L, Kalra K, Petrover D. Arthroscopic repair of full-
thickness rotator cuff tears : is there tendon healing in patients aged
65years or older? Arthroscopy; 26(3) : 3029.
[13] Cho NS, Rhee YG. Functional outcome of arthroscopic repair with
concomitant manipulation in rotator cuff tears with stiff shoulder.
AmJSports Med 2008; 36(7) : 13239.
[14] Collin P, Matsumura N, Ladermann A, etal. Relationship between mas-
sive chronic rotator cuff tear pattern and loss of active shoulder range of
motion. J Shoulder Elbow Surg 2014; 23(8) : 1195202.
[15] Cuff DJ, Pupello DR. Prospective evaluation of postoperative com-
pliance and outcomes after rotator cuff repair in patients with and wit-
hout workers' compensation claims. J Shoulder Elbow Surg 2012;
21(12) : 172833.
[16] Davidson JF, Burkhart SS, Richards DP, Campbell SE. Use of preoperative
magnetic resonance imaging to predict rotator cuff tear pattern and
method of repair. Arthroscopy 2005; 21(12) : 1428.
[17] DeHaan AM, Axelrad TW, Kaye E, et al. Does double-row rotator cuff
repair improve functional outcome of patients compared with single-
row technique? A systematic review. Am J Sports Med 2012; 40(5) :
117685.
[18] Dezaly C, Sirveaux F, Philippe R, etal. Arthroscopic treatment of rota-
tor cuff tear in the over-60s : repair is preferable to isolated acromio-
plasty-tenotomy in the short term. Orthop Traumatol Surg Res 2011;
97(6 Suppl) : S12530.
[19] Drake GN, O'Connor DP, Edwards TB. Indications for reverse total shoul-
der arthroplasty in rotator cuff disease. Clin Orthop Relat Res 2010;
468(6) : 152633.
[20] Flurin PH, Hardy P, Abadie P, etal. Rotator cuff tears after 70years of age:
a prospective, randomized, comparative study between decompression
and arthroscopic repair in 154 patients. Orthop Traumatol Surg Res
2013; 99(8 Suppl) : S3718.
[21] Flurin PH, Landreau P, Gregory T, et al. Arthroscopic repair of full-
thickness cuff tears : a multicentric retrospective study of 576 cases with
anatomical assessment. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2005;
91(S8) : 3142.
[22] Fucentese SF, von Roll AL, Pfirrmann CW, etal. Evolution of nonoperati-
vely treated symptomatic isolated full-thickness supraspinatus tears.
JBone Joint Surg Am 2012; 94(9) : 8018.
[23] Galatz LM, Rothermich SY, Zaegel M, etal. Delayed repair of tendon to
bone injuries leads to decreased biomechanical properties and bone
loss. J Orthop Res 2005; 23(6) : 14417.
[24] Galatz LM, Silva MJ, Rothermich SY, et al. Nicotine delays tendon-to-
bone healing in a rat shoulder model. J Bone Joint Surg Am 2006; 88(9) :
202734.
[25] Gerber C, Fuchs B, Hodler J. The results of repair of massive tears of the
rotator cuff. J Bone Joint Surg Am 2000; 82(4) : 50515.
[26] Gerber C, Maquieira G, Espinosa N. Latissimus dorsi transfer for the
treatment of irreparable rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2006;
88(1) : 11320.
[27] Gerber C, Rahm SA, Catanzaro S, etal. Latissimus dorsi tendon transfer
for treatment of irreparable posterosuperior rotator cuff tears : long-
term results at a minimum follow-up of ten years. J Bone Joint Surg Am
2013; 95(21) : 19206.
[28] Gerber C, Schneeberger AG, Hoppeler H, Meyer DC. Correlation of atro-
phy and fatty infiltration on strength and integrity of rotator cuff repairs:
a study in thirteen patients. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16(6) : 6916.
[29] Gerhardt C, Lehmann L, Lichtenberg S, etal. Modified L'Episcopo tendon
transfers for irreparable rotator cuff tears : 5-year follow-up. Clin Orthop
Relat Res 2010; 468(6) : 15727.

[30] Gladstone JN, Bishop JY, Lo IK, Flatow EL. Fatty infiltration and atrophy of
the rotator cuff do not improve after rotator cuff repair and correlate
with poor functional outcome. Am J Sports Med 2007; 35(5) : 71928.
[31] Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, etal. Fatty muscle degeneration in
cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop
Relat Res 1994; 304 : 7883.
[32] Grondel RJ, Savoie 3rd FH, Field LD. Rotator cuff repairs in patients
62years of age or older. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10(2) : 979.
[33] Gumina S, Arceri V, Carbone S, et al. The association between arterial
hypertension and rotator cuff tear : the influence on rotator cuff tear
sizes. J Shoulder Elbow Surg 2013; 22(2) : 22932.
[34] Gumina S, Candela V, Passaretti D, et al. Intensity and distribution of
shoulder pain in patients with different sized postero-superior rotator
cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2014; 23(6) : 80713.
[35] Harreld KL, Puskas BL, Frankle MA. Massive rotator cuff tears without
arthropathy : when to consider reverse shoulder arthroplasty. Instr
Course Lect 2012; 61 : 14356.
[36] Iannotti JP, Bernot MP, Kuhlman JR, et al. Postoperative assessment of
shoulder function : a prospective study of full-thickness rotator cuff
tears. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5(6) : 44957.
[37] Iannotti JP, Hennigan S, Herzog R, etal. Latissimus dorsi tendon transfer
for irreparable posterosuperior rotator cuff tears. Factors affecting out-
come. J Bone Joint Surg Am 2006; 88(2) : 3428.
[38] Itoi E, Tabata S. Conservative treatment of rotator cuff tears. Clin Orthop
Relat Res 1992; 275 : 16573.
[39] Jost B, Puskas GJ, Lustenberger A, Gerber C. Outcome of pectoralis major
transfer for the treatment of irreparable subscapularis tears. J Bone Joint
Surg Am 2003; 85-A(10) : 194451.
[40] Jost B, Zumstein M, Pfirrmann CW, Gerber C. Long-term outcome after
structural failure of rotator cuff repairs. J Bone Joint Surg Am 2006;
88(3): 4729.
[41] Kim HM, Caldwell JM, Buza JA, etal. Factors affecting satisfaction and
shoulder function in patients with a recurrent rotator cuff tear. J Bone
Joint Surg Am 2014; 96(2) : 10612.
[42] Koh KH, Lim TK, Park YE, etal. Preoperative factors affecting footprint
coverage in rotator cuff repair. Am J Sports Med 2014; 42(4) : 86976.
[43] Koo SS, Parsley BK, Burkhart SS, Schoolfield JD. Reduction of postopera-
tive stiffness after arthroscopic rotator cuff repair : results of a custo-
mized physical therapy regimen based on risk factors for stiffness.
Arthroscopy 2011; 27(2) : 15560.
[44] Kukkonen J, Kauko T, Virolainen P, Aarimaa V. Smoking and operative
treatment of rotator cuff tear. Scand J Med Sci Sports 2012; 24(2) : 4003.
[45] Levy O, Mullett H, Roberts S, Copeland S. The role of anterior deltoid
reeducation in patients with massive irreparable degenerative rotator
cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17(6) : 86370.
[46] Lichtenberg S, Magosch P, Habermeyer P. Are there advantages of the
combined latissimus-dorsi transfer according to L'Episcopo compared to
the isolated latissimus-dorsi transfer according to Herzberg after a mean
follow-up of 6 years? A matched-pair analysis. J Shoulder Elbow Surg
2012; 21(11) : 1499507.
[47] Mall NA, Kim HM, Keener JD, etal. Symptomatic progression of asymp-
tomatic rotator cuff tears : a prospective study of clinical and sonogra-
phic variables. J Bone Joint Surg Am 2010; 92(16) : 262333.
[48] Mall NA, Lee AS, Chahal J, etal. An evidenced-based examination of the
epidemiology and outcomes of traumatic rotator cuff tears. Arthroscopy
2013; 29(2) : 36676.
[49] Mallon WJ, Misamore G, Snead DS, Denton P. The impact of preopera-
tive smoking habits on the results of rotator cuff repair. J Shoulder Elbow
Surg 2004; 13(2) : 12932.
[50] Maman E, Harris C, White L, etal. Outcome of nonoperative treatment
of symptomatic rotator cuff tears monitored by magnetic resonance
imaging. J Bone Joint Surg Am 2009; 91(8) : 1898906.
[51] McCabe RA, Nicholas SJ, Montgomery KD, etal. The effect of rotator cuff
tear size on shoulder strength and range of motion. J Orthop Sports Phys
Ther 2005; 35(3) : 1305.
[52] Melis B, DeFranco MJ, Chuinard C, Walch G. Natural history of fatty infil-
tration and atrophy of the supraspinatus muscle in rotator cuff tears.
Clin Orthop Relat Res 2010; 468(6) : 1498505.
[53] Meyer DC, Wieser K, Farshad M, Gerber C. Retraction of supraspinatus
muscle and tendon as predictors of success of rotator cuff repair. Am J
Sports Med 2012; 40(10) : 22427.
[54] Moosmayer S, Tariq R, Stiris M, Smith HJ. The natural history of asympto-
matic rotator cuff tears : a three-year follow-up of fifty cases. J Bone Joint
Surg Am 2013; 95(14) : 124955.
PAULE
Rupture de la coiffe desrotateurs : indications
[55] Moosmayer S, Tariq R, Stiris MG, Smith HJ. MRI of symptomatic and
asymptomatic full-thickness rotator cuff tears. A comparison of findings
in 100 subjects. Acta Orthop 2010; 81(3) : 3616.
[56] Namdari S, Donegan RP, Chamberlain AM, etal. Factors affecting out-
come after structural failure of repaired rotator cuff tears. J Bone Joint
Surg Am 2014; 96(2) : 99105.
[57] Nelson GN, Namdari S, Galatz L, Keener JD. Pectoralis major tendon
transfer for irreparable subscapularis tears. J Shoulder Elbow Surg 2014;
23(6) : 90918.
[58] Neyton L, Godeneche A, Nove-Josserand L, etal. Arthroscopic suture-
bridge repair for small to medium size supraspinatus tear : healing rate
and retear pattern. Arthroscopy 2013; 29(1) : 107.
[59] Noel E. Traitement conservateur et fonctionnel des ruptures de la coiffe
des rotateurs. In : Kempf JF, Mole D, editors. Ruptures de la coiffe des
rotateurs. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson; 2011. p. 707.
[60] Nove-Josserand L, Costa P, Liotard JP, etal. Results of latissimus dorsi ten-
don transfer for irreparable cuff tears. Orthop Traumatol Surg Res 2009;
95(2) : 10813.
[61] Nove-Josserand L, Liotard JP, Godeneche A, etal. Occupational outcome
after surgery in patients with a rotator cuff tear due to a work-related
injury or occupational disease. A series of 262 cases. Orthop Traumatol
Surg Res 2011; 97(4) : 3616.
[62] Oh JH, Kim SH, Lee HK, etal. Moderate preoperative shoulder stiffness
does not alter the clinical outcome of rotator cuff repair with arthrosco-
pic release and manipulation. Arthroscopy 2008; 24(9) : 98391.
[63] Park JY, Chung SW, Hassan Z, etal. Effect of capsular release in the treat-
ment of shoulder stiffness concomitant with rotator cuff repair : diabetes
as a predisposing factor associated with treatment outcome. Am J Sports
Med 2014; 42(4) : 84050.
[64] Rebuzzi E, Coletti N, Schiavetti S, Giusto F. Arthroscopic rotator cuff
repair in patients older than 60 years. Arthroscopy 2005; 21(1) :
4854.
[65] Sher JS, Uribe JW, Posada A, etal. Abnormal findings on magnetic reso-
nance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 1995;
77(1) : 105.
[66] Sperling JW, Cofield RH, Schleck C. Rotator cuff repair in patients fifty
years of age and younger. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A(10) : 22125.
[67] Sugihara T, Nakagawa T, Tsuchiya M, Ishizuki M. Prediction of primary
reparability of massive tears of the rotator cuff on preoperative magnetic
resonance imaging. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12(3) : 2225.
[68] Tashjian RZ, Henn RF, Kang L, Green A. The effect of comorbidity on self-
assessed function in patients with a chronic rotator cuff tear. J Bone Joint
Surg Am 2004; 86-A(2) : 35562.
[69] Tashjian RZ, Hung M, Burks RT, Greis PE. Influence of preoperative mus-
culotendinous junction position on rotator cuff healing using single-row
technique. Arthroscopy 2013; 29(11) : 174854.
[70] Tauro JC. Stiffness and rotator cuff tears : incidence, arthroscopic fin-
dings, and treatment results. Arthroscopy 2006; 22(6) : 5816.
[71] Tempelhof S, Rupp S, Seil R. Age-related prevalence of rotator cuff tears
in asymptomatic shoulders. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8(4) : 2969.
[72] Thomazeau H, Rolland Y, Lucas C, et al. Atrophy of the supraspinatus
belly. Assessment by MRI in 55 patients with rotator cuff pathology. Acta
Orthop Scand 1996; 67(3) : 2648.
[73] Walch G, Boulahia A, Calderone S, Robinson AH. The dropping and
hornblower's signs in evaluation of rotator-cuff tears. J Bone Joint Surg
Br 1998; 80(4) : 6248.
[74] Walch G, Edwards TB, Boulahia A, etal. Arthroscopic tenotomy of the
long head of the biceps in the treatment of rotator cuff tears : clinical and
radiographic results of 307 cases. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14(3) :
23846.
[75] Warner JJ, Parsons IM. Latissimus dorsi tendon transfer : a comparative
analysis of primary and salvage reconstruction of massive, irreparable
rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10(6) : 51421.
[76] Watson EM, Sonnabend DH. Outcome of rotator cuff repair. J Shoulder
Elbow Surg 2002; 11(3) : 20111.
[77] Wu XL, Briggs L, Murrell GA. Intraoperative determinants of rotator cuff
repair integrity : an analysis of 500 consecutive repairs. Am J Sports Med
2012; 40(12) : 27716.
[78] Xu C, Zhao J, Li D. Meta-analysis comparing single-row and double-row
repair techniques in the arthroscopic treatment of rotator cuff tears.
JShoulder Elbow Surg 2014; 23(2) : 1828.
[79] Zilber S, Carillon Y, Lapner PC, etal. Infraspinatus delamination does
not affect supraspinatus tear repair. Clin Orthop Relat Res 2007;
458: 639.
327
 PAULE
Chapitre 31
Instabilit antrieure de l'paule
Dmembrement et valuation des lsions
A. Jacquot, R. Philippe, F. Sirveaux, D. Mol
RSUM
L'paule est l'articulation la plus mobile du corps, mais aussi la plus
instable. La stabilit de l'articulation glnohumrale est conditionne
par des facteurs statiques (surfaces osseuses, capsule, ligaments,
labrum) et dynamiques (coiffe des rotateurs, muscles priscapulaires).
L'altration, souvent traumatique, d'un ou de plusieurs de ces facteurs
peut conduire l'instabilit antrieure d'paule. On distingue ainsi des
lsions des parties molles (lsion de Bankart, ALPSA, GAGL, HAGL, etc.)
et des structures osseuses (encoche de Malgaigne, lsion glnodienne,
etc.) dont le bilan exhaustif, clinique et radiologique, est un prrequis
indispensable tout traitement chirurgical. La mconnaissance, et donc
l'absence de traitement, d'une de ces lsions est un facteur majeur
d'chec thrapeutique.
MOTS CLS
paule. Instabilit. Luxation. Lsions. Bankart
Introduction
Par son anatomie, l'paule est l'articulation au plus grand
secteur de mobilit, mais c'est aussi la plus instable. L'ins-
tabilit glnohumrale, antrieure dans 95 % des cas, est
un motif de consultation extrmement frquent en trau-
matologie. Aprs un premier pisode, souvent trauma-
tique, il est estim que prs de 50 % des patients rcidive-
ront, et prs de 25 % auront recours une chirurgie
stabilisatrice [37].
En 1923, Bankart [4, 5] dcrivait une lsion, dsormais po-
nyme, correspondant une avulsion du labrum et des liga-
ments glnohumraux moyen et infrieur (LGHM et LGHI)
la marge antro-infrieure de la glne. Cette lsion tait alors
dsigne par l'auteur comme cause constante, et unique, de
l'instabilit antrieure rcidivante.
Les progrs de l'imagerie et l'avnement de l'arthroscopie ont
permis une meilleure comprhension des mcanismes de
l'instabilit. Si la lsion de Bankart est bien l'anomalie la plus
frquente, retrouve dans 50 100 % des cas d'instabilit chro-
nique [11, 32, 84], elle n'est plus considre comme seule res-
ponsable, et on connat dsormais l'existence et l'importance
d'autres types de lsions, osseuses et capsuloligamentaires.
La mconnaissance, et donc l'absence de traitement de ces
lsions, constitue un facteur majeur d'chec thrapeutique.
Un bilan lsionnel prcis est ainsi justifi avant toute dci-
sion chirurgicale.
328
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
Anatomie fonctionnelle
et biomcanique Facteurs
de stabilit
La stabilit d'une articulation est dfinie par sa capacit de
rester centre quel que soit le mouvement effectu [47].
L'articulation glnohumrale est peu congruente, ce qui lui
autorise un large secteur de mobilit, mais impose un
systme de stabilisation complexe, compos de facteurs
statiques et dynamiques (figures 31.1 et 31.2). Des tudes
biomcaniques [39, 67] ont montr que, chez le sujet sain, la
tte humrale restait parfaitement centre sur la glne, en
dehors des amplitudes extrmes o la mise en tension cap-
suloligamentaire provoquait une lgre excentration. L'ins-
tabilit survient lorsqu'un ou plusieurs de ces lments de
stabilit sont pris en dfaut.
Facteurs statiques
Structures osseuses [56]
La surface articulaire humrale se prsente comme un tiers
de sphre, avec un rayon de courbure moyen de l'ordre de
23mm, et une rtroversion de 20 30. La glne de la scapula,
qui lui fait face, est peu congruente, car plus plate (figure31.3):
son rayon de courbure supro-infrieur (plan coronal)
moyen est de 32 mm, et antropostrieur de 40 mm (plan
sagittal). Sa courbure est donc lgrement plus marque
dans le plan coronal. La profondeur moyenne de la glne
osseuse est de 3 5 mm. La rpartition du cartilage articu-
laire sa surface est inhomogne car plus pais en priph-
rie, ce qui augmente la profondeur effective de la glne [25].
Malgr ce dfaut de congruence humrus/glne, la courbure
(osseuse et cartilagineuse) antropostrieure de la glne
joue un rle fondamental dans la stabilit de l'paule, en
s'opposant aux forces de cisaillement antropostrieures
[14]. Le diamtre antropostrieur de la glne est plus
important dans sa partie infrieure (environ 3 cm) que sup-
rieure, ce qui lui confre une forme de poire. Bien que
limite, la surface osseuse de la glne est galement un fac-
teur de stabilit important. Lors des mouvements de
l'paule, la tte humrale est plaque contre la glne par les
L'Arthroscopie
 PAULE
Instabilit antrieure de l'paule : dmembrement et valuation des lsions

Suprapineux
TLB
LGHS
Infrapineux
Glne

Subscapulaire

LGHM
Petit rond
LGHI
Capsule

Figure31.1. lments stabilisateurs de l'paule anatomie normale.

LGHI : ligament glnohumral infrieur; LGHM : ligament glnohumral moyen; LGHS : ligament glnohumral suprieur; TLB : tendon du long biceps.

TLB
H

H
LGHS

SS

G LGHM

L
LGHI

Figure31.2. lments stabilisateurs de l'paule vue arthroscopique.

G : glne; H : humrus; L : labrum; LGHI : ligament glnohumral infrieur; LGHM : ligament glnohumral moyen; LGHS : ligament glnohumral sup-
rieur; SS : tendon du subscapulaire; TLB : tendon du long biceps.

de substance antro-infrieure de glne, qui conduit une

rduction du diamtre antropostrieur et une perte de la
40 mm
concavit.

28 mm
Labrum
Cartilage
Glne
(coupe axiale)
Figure31.3. Anatomie de la glne vue en coupe axiale.
La glne est troite et peu profonde. La rpartition ingale du cartilage,
entre centre et priphrie, permet d'augmenter la congruence articulaire.
muscles priscapulaires (mcanisme dit de concavit-
compression). Quelle que soit la position de l'humrus (en
dehors des positions extrmes), le vecteur de force s'ap-
plique sur la glne osseuse, qui s'oppose la translation de la
tte [14]. On comprend alors les consquences d'une perte
Labrum
C'est un anneau fibrocartilagineux qui s'insre sur le pourtour
de la glne. Ses portions postrieure et antro-infrieure sont
paisses et solidement fixes la glne, alors que la zone ant-
rosuprieure est de morphologie plus inconstante (voir plus
bas le paragraphe Variantes anatomiques du labrum). Sa
surface d'insertion sur le rebord glnodien est en continuit
avec le tendon du long biceps la partie suprieure de la
glne, avec les ligaments glnohumraux en avant, et avec la
capsule articulaire. Le labrum intervient de plusieurs manires
dans la stabilit glnohumrale. Il augmente la congruence
articulaire et donc l'effet concavit-compression , en
majorant de 50 % la profondeur de la glne, et d'environ 1 cm
son diamtre [38, 41, 47]. Il jouerait galement un rle de
valve permettant le maintien d'une pression intracapsulaire
ngative [34]. Dans une tude biomcanique, Lippitt a

329
 PAULE
Instabilit antrieure de l'paule : dmembrement et valuation des lsions
ontr que la dsinsertion isole du labrum antrieur dimi-
m Facteurs dynamiques
nuait la stabilit antropostrieure de la tte humrale de
20% [49]. Rodosky et Pagnani ont aussi montr l'importance
du labrum suprieur et du tendon du long biceps dans la sta-
bilit glnohumrale en arm du bras, qui soulagent les
contraintes exerces sur le LGHI dans cette position et
limitent la translation antrieure de la tte [65, 75].
Ligaments glnohumraux
Les ligaments glnohumraux sont au nombre de trois (voir
figures 31.1 et 31.2). Le ligament glnohumral suprieur
(LGHS), inconstant et de morphologie assez variable, s'insre
dans sa configuration normale au ple suprieur de la glne, au
contact du tendon du long biceps, et se termine sur l'humrus
au niveau de la berge mdiale de la gouttire bicipitale. Le liga-
ment glnohumral moyen (LGHM) s'insre normalement la
partie antrosuprieure de la glne (entre 1 heure et 2 heures
pour une paule droite) et se termine sur l'humrus en dedans
du trochin. Ainsi que nous l'avons vu pour le labrum antrosu-
prieur, il existe une variabilit anatomique de son insertion
glnodienne qui est confondue avec cette portion du labrum
(voir le paragraphe Variantes anatomiques du labrum). Il
croise le tendon du subscapulaire (sous-scapulaire) sa face
profonde, et son bord infrieur possde une continuit
fibreuse avec le ligament glnohumral infrieur (LGHI).
Le LGHI est le plus volumineux des trois ligaments. Il forme
un hamac antro-infrieur qui se tend en abduction. Son
anatomie a bien t dcrite par O'Brien [63] : un faisceau
antrieur, le plus pais, qui s'insre en avant de la glne, entre
2 heures et 4 heures pour une paule droite, un faisceau pos-
trieur, inconstant, qui s'insre en arrire de la glne entre
7 heures et 9 heures, et le rcessus axillaire infrieur qui
s'tend entre ces deux faisceaux. L'ensemble vient s'insrer
latralement sur l'humrus, soit sous la forme d'un collet au
contact du cartilage articulaire (environ 50 % des cas), soit
sous forme d'une insertion en V, plus distale. Leur mise en jeu
respective dpend de la position de l'paule [64, 89, 97]. Le
LGHS joue le rle d'un suspenseur de 0 45 d'abduction,
agissant essentiellement sur la stabilit infrieure. Le LGHM
limite la translation antrieure de la tte humrale dans un
secteur d'abduction modr, entre 0 et 90. Le LGHI, quant
lui, est le principal stabilisateur antrieur de l'paule en arm
du bras, sa mise en jeu intervenant partir de 45 d'abduc-
tion et sa tension maximale tant atteinte au-del de 120.
Capsule articulaire
C'est un manchon fibreux qui s'insre sur le pourtour de la
glne au contact du labrum, et sur l'humrus au niveau du col
anatomique. La capsule articulaire entretient des rapports
troits avec les ligaments glnohumraux sa face profonde,
ainsi qu'avec les tendons de la coiffe des rotateurs sa face
superficielle. Son rle stabilisateur est trs modr. Elle est
relche dans tout le secteur moyen de mobilit, et sa mise
en tension n'intervient que dans les positions extrmes, o
elle joue alors un rle de stabilisation aux cts des ligaments
glnohumraux. Le maintien d'une pression intracapsulaire
ngative est un facteur de stabilit plus accessoire [92].
330
La coiffe des rotateurs est le principal stabilisateur dyna-
mique de l'paule. Par des contractions coordonnes, cette
chape musculotendineuse exerce en permanence des forces
de compression articulaire adaptes la position de l'paule,
plaquant la tte humrale contre la concavit de la glne :
c'est l'effet de concavit-compression. Ce mcanisme
assure en grande partie la stabilit de l'paule dans le secteur
moyen de mobilit [48, 49, 92] et participe aussi de manire
significative dans les positions extrmes [48]. Sa rgulation
est assure grce aux nombreux mcanorcepteurs situs
dans la capsule articulaire, le labrum, les ligaments glnohu-
mraux, et les tendons de la coiffe eux-mmes [22, 86]. Les
autres muscles priscapulaires (deltode, biceps brachial)
interviennent galement comme stabilisateurs, mais dans
une moindre mesure. Leur rle semble toutefois gagner en
importance dans les paules instables, comme en
tmoignent certaines tudes lectromyographiques, qui
objectivent un recrutement de ces muscles en cas d'instabi-
lit chronique [45].
Au total, plusieurs structures anatomiques sont impliques
dans la stabilit de l'paule, et sont mises en jeu de manire
ingale en fonction des mouvements raliss. Au repos, et
dans le secteur moyen de mobilit, lorsque les structures
capsuloligamentaires sont relches, le systme de conca-
vit-compression suffit maintenir la tte humrale cen-
tre. En revanche, pour les amplitudes extrmes, notamment
en arm forc, la capsule articulaire et le LGHI sont mis en
jeu, et constituent alors les principaux freins l'instabilit
antrieure [7].
valuation clinique
etradiographique
Il y a assez peu de corrlations entre la clinique et le type de
lsion anatomique retrouve. L'examen clinique devra tou-
tefois tre le plus complet possible. L'interrogatoire s'atta-
chera prciser le type d'instabilit, tel que dfini par Walch
et Mol [90] (luxations vraies, subluxations, ou paule dou-
loureuse instable), la direction, le caractre volontaire ou
non, le nombre d'pisodes, le contexte de survenue, le dlai
depuis le premier pisode, et les antcdents de traitement
chirurgical. Tout chec d'une procdure antrieure doit faire
suspecter une lsion associe passe inaperue : lsion
osseuse (humrus ou glne), ou avulsion ligamentaire sur le
versant humral. L'existence de douleurs est frquemment
associe une lsion du labrum suprieur (SLAP superior
labral tear from anterior to posterior) ou une avulsion liga-
mentaire sur le versant humral [11, 29]. Un nombre lev
de rcidives, la survenue de luxation pour les mouvements
de faible amplitude ou une sensation d'engagement de la
tte humrale dcrite par le patient ( catching sensation)
[14, 71] doivent faire rechercher des lsions osseuses hum-
rale et/ou glnodienne.
L'examen recherchera des signes d'hyperlaxit constitution-
nelle (critres de Wilkinson), et plus particulirement
 PAULE
Instabilit antrieure de l'paule : dmembrement et valuation des lsions

A B
Figure31.4. Visualisation de l'encoche humrale sur des clichs radiographiques standard.
a. Clich de face strict, ne montrant pas de lsion osseuse humrale vidente. b. Incidence apicale de Garth dmasquant une volumineuse encoche postro-externe.

leurs et des stabilisateurs dynamiques. Cela permet une ana-

H Le bilan radiographique doit tre systmatique et comprend
G oblique de Garth [23, 28, 42, 76, 81]. Quoi qu'il en soit, la sensi-
Figure31.5. Testing sous contrle arthroscopique.
La reproductibilit de la luxation en peropratoire, sous contrle visuel,
confirme le diagnostic d'instabilit glnohumrale, et permet une valua-
tion prcise du mcanisme d'instabilit. G : glne; H : humrus.
'hyperlaxit d'paule : tiroir antropostrieur, rotation
d que le rsultat peut conditionner la dcision thrapeutique.
externe coude au corps suprieure 85, sulcus sign et test
d'hyperabduction de Gagey [27]. L'unilatralit de
l'hyperlaxit d'paule dfinit son caractre pathologique.
L'instabilit antrieure est confirme par l'existence d'une
apprhension en position d'arm du bras (90 d'abduction et
90 de rotation externe), et par le test de recentrage de Jobe
(disparition de l'apprhension en arm, lorsque l'examina-
teur exerce une pression la face antrieure de l'paule qui
recentre la tte humrale). Le test d'apprhension osseuse
dcrit par Bushnell [17] recherche une apprhension surve-
nant ds 45 d'abduction et 45 de rotation externe, en
faveur d'une lsion osseuse associe. L'examen devra bien
sr comprendre un relev des mobilits passives et actives,
un testing de coiffe classique, et un examen neurologique du
membre suprieur. Cet examen peut tre complt par un
testing sous anesthsie, qui permet de s'affranchir des dou-
lyse prcise des mobilits, de la laxit et de la position d'en-
gagement, sans inconfort pour le patient [54].
des radiographies de face en rotations neutre, interne et
externe, un profil de Lamy, et un profil axillaire de Bernageau. Il
a t montr qu'un bilan radiographique standard tait peu
performant pour la dtection et l'valuation de la taille des
lsions osseuses [16, 19, 20]. D'autres incidences plus spci-
fiques ont t proposes, notamment l'incidence apicale
bilit diagnostique de la radiographie standard est dpendante
de la qualit de ralisation et de la multiplicit des incidences
(figure31.4) [23]. L'imagerie en coupe avec ou sans injection
intra-articulaire (scanner, imagerie par rsonance magntique
[IRM]) n'est pas systmatique lorsque les lments cliniques et
radiographiques sont vocateurs et concordants. Elle permet
toutefois un bilan lsionnel plus prcis que la radiographie stan-
dard [19, 20], et doit tre utilise au moindre doute, et ds lors
En cas d'examen clinique typique d'instabilit, et de bilan
radiographique normal, une imagerie complmentaire est
souhaitable pour confirmer le diagnostic. Inversement,
lorsque la clinique est atypique, l'imagerie en coupe est indis-
pensable pour rechercher un diagnostic diffrentiel ou des
lsions associes. Elle doit notamment tre systmatique
au-del de 40 ans, ou si le testing de coiffe est anormal, la
recherche d'une lsion tendineuse concomitante.
Enfin, l'exploration arthroscopique permet le bilan exhaustif
des lsions et un testing dynamique (figure31.5). Elle constitue
le premier temps de tout traitement arthroscopique, et reste
indique comme geste diagnostique premier, lorsqu'un traite-
ment ciel ouvert ultrieur est envisag. Toutefois, la caract-
risation et l'valuation prcise des lsions sont parfois difficiles,
et ncessitent une certaine exprience chirurgicale, notam-
ment en ce qui concerne les lsions de glne ou du LGHI [80].

331
 PAULE
Instabilit antrieure de l'paule : dmembrement et valuation des lsions

Dmembrement des lsions [51]. Une extension postrieure (secteur E) tait retrouve
dans 8 % des cas, et l'atteinte tait circonfrentielle dans 6 %
d'instabilit antrieure des cas, constituant la lsion panlabrale de Powell ou SLAP
Lsions capsuloligamentaires de type 9 [70]. Il existait certaines corrlations anatomocli-
niques : les lsions avec extension suprieure taient plutt
Le classique dcollement capsulolabral antro-infrieur, ou
lsion de Bankart, est la lsion la plus frquemment en cause
dans l'instabilit d'paule. Toutefois, Speer a montr que si cette LGHI
lsion diminuait la stabilit antropostrieure de l'paule, elle Labrum
tait insuffisante pour permettre une luxation glnohumrale,
supposant des associations lsionnelles [83]. Il est aujourd'hui
bien tabli qu'il existe un panel plus important de lsions, pou-
vant se combiner. Selon Bigliani [9], les lsions capsuloligamen-
taires peuvent se situer trois niveaux distincts : l'insertion Glne
glnodienne, l'insertion humrale et/ou en plein corps liga- A
mentaire. L'apport de l'imagerie en coupe et de l'arthroscopie
est inestimable pour identifier prcisment ces lsions. LGHI

Sur le versant glnodien Labrum

La lsion de Bankart (figure31.6) correspond un dcolle-
ment du complexe capsulo-labro-ligamentaire antro-
infrieur, au niveau du rebord antro-infrieur de la glne.
voque initialement par Perthes en 1906 [66], elle a t
dcrite prcisment en 1923 par Bankart [4, 5], et est tou- Glne
B
jours considre comme principale responsable de l'instabi-
lit antrieure d'paule, retrouve selon les auteurs dans 50
100 % des cas d'instabilit [11, 32, 84]. Elle peut tre associe
LGHI
une avulsion osseuse du rebord glnodien, etalors dnom-
me bony-Bankart. Labrum
Dans une tude anatomoclinique mene en 2002 sur
100patients oprs conscutivement, Boileau et Lafosse ont
analys les lsions capsulolabrales retrouves en cas d'insta-
bilit antrieure d'paule [11]. Dans cette tude, la glne a
t divise en six secteurs : A, B, C, D, E et F (figure31.7). La Glne
C
lsion de Bankart classique tait par dfinition limite aux Figure 31.6.Reprsentation schmatique en coupe axiale des diff-
secteurs B, C et D, et retrouve dans 52 % des cas (figure31.7). rentes lsions capsulolabrales dans l'instabilit antrieure d'paule.
Une extension suprieure (secteur A) tait prsente dans a. Lsion de Bankart. b. Lsion de type ALPSA de Neviaser. c. Lsion de
26% des cas, constituant la SLAP de type 5 dcrite par M affet type GAGL.

A
F B
E C
D

A B
Figure31.7. Lsion capsulolabrale de Bankart.
a. Dcoupe de la glne en six secteurs selon Boileau et Lafosse et reprsentation d'une lsion de Bankart (BCD). b. Aspect arthroscopique d'une lsion de
Bankart.

332
 PAULE
Instabilit antrieure de l'paule : dmembrement et valuation des lsions

caractristiques des paules douloureuses instables, alors Sur le versant humral

que les lsions de Bankart classiques, ou avec extension pos-
trieure ou circonfrentielle, taient retrouves en cas d'ins-
tabilit vraie. L'extension de ces lsions semblait tre corrle
l'anciennet de l'instabilit et au nombre de luxations, ce
que plusieurs auteurs ont galement rapport [33, 55, 98].
Mais cette thorie a t remise en cause rcemment par Kim
qui ne retrouvait pas de corrlation entre le nombre de luxa-
tions et l'extension des lsions labrales [43].
Le dcollement labral peut parfois cicatriser en position
vicieuse, trop mdiale, en avant de la glne : il s'agit de
l'ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion)
dcrite en 1993 par Neviaser, et plutt retrouve en cas d'ins-
tabilit chronique (figure31.8 et voir figure31.6) [59].
Enfin, Wolf et Siparsky ont rcemment d'crit la lsion de
type GAGL (glenoid avulsion of glenohumeral ligament), cor-
respondant une avulsion capsuloligamentaire au niveau du
rebord antro-infrieur de la glne, mais avec un labrum res-
tant insr sur la glne (figure31.9 et voir figure31.6) [95].
L HAGL sont des lsions probablement sous-diagnostiques,
G et l'origine d'une partie des checs des techniques de
Figure31.8. Lsion de type ALPSA de Neviaser.
G : glne; L : labrum.
L'avulsion du LGHI au niveau de son insertion humrale
comme cause d'instabilit d'paule a t voque pour la
premire fois en 1941 par Nicola [60]. En 1988, Bach revenait
sur cette entit, en rapportant 2 cas. En 1995, Wolf [94] a
dfini la lsion de type HAGL (humeral avulsion of glenohu-
meral ligament), et Oberlander [62] sa variante avec avulsion
osseuse au niveau humral, ou bony-HAGL. Sa frquence est
estime 1 10 % des cas [1113, 72, 94], seule ou en asso-
ciation avec d'autres lsions. L'identification de cette lsion
est difficile ciel ouvert, expliquant sa description tardive,
alors qu'elle est facilement visualise au cours d'une explora-
tion arthroscopique, par une voie postrieure classique
(figure31.10). La visualisation de l'attache antrieure nces-
site toutefois de placer l'paule en lgre flexion et rotation
interne pour dtendre le subscapulaire qui la recouvre. En
cas d'avulsion osseuse, le diagnostic peut tre fait sur un cli-
ch radiographique de face. Dans le cas contraire, une IRM
en squence T2 fat sat, ou idalement T1 avec injection
intra-articulaire de produit de contraste, fera le diagnostic :
visualisation de l'avulsion ligamentaire (le LGHI prend une
forme de J attenant la glne), et fuite antrieure de produit
de contraste (figure31.10). Lorsqu'une HAGL s'associe une
lsion de Bankart (avulsion ligamentaire bipolaire, humrale
et glnodienne), on parle de LGHI flottant [13, 24]. Les
rinsertion capsuloligamentaire.
Lsions du corps ligamentaire
Des tudes cadavriques ont clairement montr que la lsion
de Bankart n'tait pas suffisante pour gnrer une instabilit
d'paule, supposant une composante de distension capsulo-
ligamentaire, qui se constituerait avant que survienne l'avul-
sion ligamentaire (glnodienne ou humrale), la phase
prcoce du traumatisme [9, 83, 87]. Une tude histologique
sur des paules instables a bien montr la ralit de ces
lsions [74]. Leur valuation prcise est toutefois trs difficile

GHL
G
L

A B
Figure31.9. Lsion de type GAGL dcrite par Wolf et Siparsky.
a. Aspect arthroscopique. b. Reprsentation schmatique. G : glne; GHL : ligament glnohumral; H : humrus; L : labrum.
(Reproduit avec l'autorisation de P. Siparsky et de Arthroscopy : The Journal of Arthroscopic & Related Surgery.)

333
 PAULE
Instabilit antrieure de l'paule : dmembrement et valuation des lsions

Figure31.10. Lsion de type HAGL.

a. Aspect arthroscopique. b. Aspect arthrographique avec fuite antrieure de produit de contraste, au niveau humral. H : humrus; LGHI : ligament
glnohumral.

sur l'imagerie ou en arthroscopie, s'agissant surtout de modi-

fications ultrastructurales. Les dchirures ligamentaires en
plein corps sont en revanche assez rares.
TYPE I
Lsions osseuses
Depuis la description de lsions capsulolabrales antrieures,
l'attention est longtemps reste focalise sur les parties
molles. Depuis une quinzaine d'annes, l'importance des
lsions osseuses humrale et glnodienne est mieux com-
prise, de mme que leur responsabilit dans les rcidives TYPE II
aprs traitement par rinsertion ligamentaire. Ces lsions
sont retrouves, sur l'un ou l'autre des versants osseux, dans
pratiquement 100 % des instabilits vraies, mais elles sont 25 %
plus rares dans les paules douloureuses instables [23]. Leur
dtection et leur valuation prcise sont des prrequis indis-
pensables toute dcision chirurgicale.
Sur le versant glnodien TYPE III (A ou B)
Les lsions glnodiennes, retrouves dans environ 60 90 %
des cas d'instabilit chronique [11, 23, 30, 46, 55, 58], sont Figure31.11. Classification de Bigliani des lsions antro-infrieure de
localises au rebord antro-infrieur de la glne. Selon glne.
Bigliani [8], elles peuvent tre de trois types (figure31.11) : Type I : fracture arrachement en continuit avec l'arrachement capsulola-
le type I correspond une fracture-arrachement en conti- bral (bony-Bankart). Type II : fracture ancienne, pseudarthrose en position
vicieuse. Type III : perte de substance osseuse/culement (IIIA <25 %,
nuit avec la dsinsertion capsulolabrale (ou bony-
IIIB> 25 %).
Bankart);
le type II est une fracture pseudarthrose en position
vicieuse; bilit [14]. La plupart des auteurs considrent qu'une lsion
le type III correspond un culement simple (dfect gl- glnodienne est significative lorsqu'elle reprsente entre 20
nodien sans fragment osseux identifiable) de moins (type et 30 % du diamtre antropostrieur de la glne [16], ce qui
IIIA) ou de plus de 25 % de la surface glnodienne (type reprsente environ 12 % des lsions de glne [30]. Le diag
IIIB). nostic peut tre fait sur une incidence radiographique de
Cette dernire lsion (type III) correspond classiquement face stricte complte par un profil axillaire de Bernageau. Si
une lsion de passage par impaction, caractristique des ins- la radiographie standard a une sensibilit limite, la recherche
tabilits chroniques, mais pourrait aussi correspondre dans de la perte du contour glnodien infrieur, dcrite par Balg
certains cas une fracture ancienne dont le fragment libre se et Boileau [3], semble spcifique et reproductible. Le scanner
serait rsorb [58]. Une perte de substance glnodienne reste l'examen de choix, plus sensible et permettant une
importante diminue la concavit de la glne, ainsi que la sur- mesure prcise de la taille antropostrieure et supro-
face de contact avec la tte humrale, ce qui favorise l'insta- infrieure du dfect [2, 10, 30].

334
 PAULE
Instabilit antrieure de l'paule : dmembrement et valuation des lsions

H E E
H
D

P
G
L
G

A B C
Figure31.12. Encoches humrales.
a. Aspect arthroscanographique. La mesure de l'encoche (profondeur ou largeur) est rapporte au diamtre d'un cercle virtuel trac au contact de la
surface articulaire de la tte humrale (respectivement P/D ou L/D). D : diamtre; L : largeur; P : profondeur. b. Aspect arthroscopique. c. Testing arthro
scopique confirmant le caractre engageant de l'encoche. E : encoche; G : glne; H : humrus.

littrature francophone et anglophone. Elle est toujours

P R
Figure31.13. Mesure du rapport P/R selon Conso et Hardy.
P est la profondeur maximale de l'encoche et R le rayon d'un cercle circons-
crivant la tte humrale, sur un clich radiographique de face en rotation
interne.
Plusieurs auteurs ont propos des classifications, ou des sys-
tmes de quantification de la lsion, fondes sur des mesures
scanographiques [6, 8, 40]. L'arthroscopie, en revanche, va-
lue mal les lsions de glne : il est trs difficile de mesurer
l'importance relative du dfect, et le fragment osseux libre,
s'il existe, est rarement retrouv [16]. Burkhart et De Beer
[14] ont dcrit l'aspect de glne en poire inverse (dia-
mtre infrieur devenu plus petit que le diamtre suprieur).
Pour ces auteurs, une lsion de glne est significative ds lors
que cet aspect est retrouv en arthroscopie, ce qui corres-
pond une perte de substance antropostrieure d'environ
27 30 % [50].
Sur le versant humral
L'encoche humrale postro-externe a t initialement
dcrite par Malgaigne en 1855 [52], puis par Hill et Sachs en
1940 [35], ce qui explique sa dnomination diffrente dans la
secondaire au minimum un pisode de luxation. Elle est
retrouve dans 47 100 % des cas d'instabilit, et presque
constante en cas d'instabilit chronique rcidivante [11, 16,
32, 44, 46, 98]. Il s'agit d'une impaction de l'os spongieux pi-
physaire lorsque, au cours d'une luxation, la tte humrale
vient s'impacter contre le rebord antrieur de la glne. Le
diagnostic est souvent port sur une radiographie de face en
rotation interne, certaines encoches pouvant tre masques
en rotation neutre (voir figure31.4). Le scanner, avec recons-
truction 3D, permet une analyse prcise de la taille de l'en-
coche, sa profondeur, sa localisation, et l'orientation de son
grand axe (figure31.12) [10, 19, 20]. Les encoches cartilagi-
neuses pures ne peuvent tre visualises que sur une IRM ou,
au mieux, sur une imagerie avec injection intra-articulaire.
Sous arthroscopie, l'encoche est bien visualise par une voie
postrieure et peut tre mesure. Elle doit tre diffrencie
de la bare zone, non pathologique, situe plus latrale-
ment et en zone non cartilagineuse. Plusieurs auteurs ont
dcrit des classifications ou des systmes de mesure de l'en-
coche [18, 21, 26, 73, 77]. Rowe [77] a tabli une classification
radiographique fonde sur la mesure de la profondeur et la
largeur de l'encoche, alors que Conso et Hardy [21] s'at-
tachent plutt la mesure d'un rapport P/R, sur une radio-
graphie de face en rotation interne (figure 31.13). Calandra
[18] est l'origine d'une classification arthroscopique (type 1:
lsion exclusivement cartilagineuse; type 2 : mise nu de l'os
sous-chondral; type 3 : dfect ostochondral). Mais aucune
de ces classifications n'a montr sa supriorit par rapport
une autre.
L'lment dterminant est le caractre engageant ou non
de l'encoche. Selon les critres retenus par les diffrents
auteurs dans la littrature, l'encoche est juge engageante
dans 1 34 % des cas [14, 20, 46, 71]. De nombreux auteurs se
rfrent uniquement la taille du dfect, dfinissant la valeur
critique entre 20 et 40 % de la surface articulaire [16, 77]. Balg
et Boileau [3] considrent qu'une encoche est de taille signi-
ficative si elle est visible sur un clich de face en rotation
externe maximale. Charousset [19] a montr que cette

335
 PAULE
Instabilit antrieure de l'paule : dmembrement et valuation des lsions
Glenoid Glenoid
track track
A B
Encoche Encoche
non engageante engageante
Figure31.14. Concept de la glenoid track.
a. Encoche humrale dans la glenoid track en position d'arm. b. Encoche humrale plus mdiale, dbordant de la glenoid track en position d'arm.
c.Encoche identique l'illustration a, mais avec lsion concomitante de la glne, qui rduit la largeur de la glenoid track. L'encoche dborde de la glenoid
track en arm. d. Aprs correction du dfect osseux glnodien par une bute coracodienne, la glenoid track est plus large, l'encoche ne dborde plus.
Figure31.15. Instabilit et rupture de coiffe des rotateurs.
Vaste rupture traumatique de coiffe, rtracte, secondaire un pisode de
luxation glnohumrale chez un patient de 52 ans. Encoche humrale pos-
tro-externe visible. C : coiffe; E : encoche; G : glne; H : humrus.
mthode tait peu reproductible, les rsultats variant beau-
coup en fonction de l'incidence des rayons et de la rotation
externe maximale de chaque patient. S'il est bien tabli que
plus l'encoche est large et profonde, plus elle risque d'tre
engageante [16, 20], d'autres paramtres tels que la position,
l'orientation et le statut de la glne doivent tre pris en
compte, si bien que, dans certains cas, mme une petite
encoche peut tre engageante [46]. Burkhart et De Beer [14]
prfrent une valuation dynamique sous contrle arthros-
copique, qui ne tient plus seulement compte de la taille, mais
aussi de la localisation et de l'orientation de l'encoche. Pour
eux, une encoche est engageante si son grand axe est paral-
lle au bord antrieur de la glne lorsque le bras est port en
position d'arm. Plus rcemment, Yamamoto [96] a introduit
le concept de glenoid track (figure31.14), qui tient compte
du statut de la glne, et propose ainsi une analyse bipolaire
de l'instabilit d'origine osseuse. La glenoid track correspond
la zone de contact entre la glne et la tte humrale, lorsque
l'paule, place en rotation externe maximale, s'lve de 0
336
Glenoid Glenoid
track track
C D
Encoche Encoche
engageante non engageante
60 d'abduction. Une fois cette zone dfinie, l'encoche est
considre comme engageante si elle dpasse mdialement
de la glenoid track. Notons qu'un dfect glnodien diminue
ncessairement la largeur de la glenoid track, expliquant
qu'une mme encoche puisse tre engageante ou non, selon
le statut de la glne, et que, dans une majorit de cas, le trai-
tement du dfect glnodien sans toucher l'encoche puisse
tre suffisant pour stabiliser l'paule.
Les lsions osseuses sont extrmement frquentes et doivent
toujours tre values prcisment afin de dterminer leur
part de responsabilit dans l'instabilit d'paule et ainsi de
proposer un traitement adapt. L'analyse doit tre bipolaire
et tenir compte des deux versants, humral et glnodien.
Dans la srie de Burkhart [14], l'existence d'une lsion de
glne significative conduisait l'chec du traitement par
rinsertion capsuloligamentaire dans 67 % des cas lorsqu'il
existait une lsion juge significative intressant la glne et/
ou l'humrus.
Lsions associes
Le biceps et le labrum suprieur sont de rels facteurs de sta-
bilit glnohumrale [65, 75]. Les lsions de l'insertion du
tendon du long biceps, de type SLAP, sont frquemment
associes l'instabilit d'paule, dans 26 % des cas pour Boi-
leau [11], 33 % pour Mol [57]. Elles constituent classique-
ment une extension suprieure de la lsion de Bankart,
constituant la lsion SLAP de type 5 [51]. Le tableau est sou-
vent celui d'une paule douloureuse instable. Compte tenu
de cette association lsionnelle frquente, le diagnostic de
SLAP devant une paule douloureuse isole doit toujours
faire rechercher une instabilit fruste associe.
Des ruptures partielles de la coiffe des rotateurs, intressant
la face profonde du suprapineux, sont retrouves dans prs
d'un quart des cas aprs une luxation rcente [57]. Les rup-
tures transfixiantes postrosuprieures sont plus rares
(figure31.15), retrouves dans 5 14 % des cas [36, 90]. Mais
leur frquence augmente considrablement avec l'ge au

Instabilit antrieure de l'paule : dmembrement et valuation des lsions
moment de la luxation : 30 % des cas aprs 40 ans, 70 % des
cas aprs 60 ans, cela s'expliquant par une altration des pro-
prits lastiques du tendon. Une imagerie complmentaire
la recherche d'une lsion de coiffe doit tre systmatique
aprs 40 ans, et ralise au moindre doute chez les sujets plus
jeunes. Les ruptures du subscapulaire, quant elles, sont plu-
tt rares. Toutefois, Symeonides a montr que le tendon du
subscapulaire tait systmatiquement tir (1 1,5 cm) dans
les paules instables [85]. Si la survenue d'une luxation
d'paule peut conduire une rupture de coiffe, il a galement
t dmontr qu'une rupture de coiffe diminue la stabilit
antropostrieure de l'paule, et favorise donc l'instabilit
[69]. Face une paule instable avec coiffe rompue, il est
donc parfois difficile de dterminer quelle est la pathologie
initiale : rupture de coiffe ou instabilit. L'anamnse, l'ge du
patient, une ventuelle excentration de la tte humrale sur
les clichs postrduction, et l'aspect du tendon en arthrosco-
pie peuvent orienter vers l'une ou l'autre de ces hypothses.
Les luxations vraies peuvent s'accompagner de fractures.
L'entit la plus frquente est la fracture du trochiter, par pro-
longement de l'encoche ou par un mcanisme d'arrache-
ment de la zone d'insertion des tendons de la coiffe. Leur
frquence globale est de 23 % [79], mais elles sont plus fr-
quentes chez le sujet g. En cas de fracture du trochiter
associe, le risque de rcidive de luxation est plus faible. Les
fractures de la coracode sont plus rares et de bon pronostic.
Enfin, des fractures cervicales ou cphalotubrositaires de
l'humrus proximal peuvent s'associer une luxation
d'paule, mais ces situations, consquences de traumatismes
le plus souvent forte cintique, sortent du simple cadre de
l'instabilit d'paule telle que nous l'tudions ici.
Les lsions neurologiques sont rechercher systmatique-
ment aprs tout pisode de luxation vraie. Elles sont
frquentes, et probablement sous-estimes par l'examen cli-
nique. Elles sont retrouves dans 19 55 % des cas avec un
examen lectromyographique systmatique [91]. Elles sur-
viennent par un mcanisme d'tirement des troncs nerveux
au contact de la tte humrale, au cours de la luxation, ou
pendant les manuvres de rduction. Le risque est variable
selon la position du bras au moment de la luxation, le mca-
nisme en abduction rotation interne tant le plus pour-
voyeur. L'atteinte est souvent pluritronculaire. Le nerf axil-
laire, par sa situation, est le plus vulnrable, ls dans 87 %
des cas d'atteinte neurologique dans la srie de Visser [91].
Puis viennent le nerf radial et le nerf musculocutan. Ces
lsions nerveuses peuvent survenir aprs tout pisode de
luxation vraie, mais sont plus frquentes lors du premier pi-
sode, que lors des rcurrences (seulement 4 %) [31].
Variantes anatomiques du labrum
Il existe au niveau du labrum des particularits anatomiques,
non exceptionnelles, pouvant faire croire tort une lsion
d'instabilit de type Bankart [88]. Le labrum peut prendre un
aspect mniscode dans sa partie antrosuprieure, donnant
l'impression d'un dcollement sous-labral. Le rcessus sous-
labral, prsent dans 12 18 % des cas, est une absence d'in-
sertion glnodienne du labrum sur son segment antrieur,
PAULE
Figure31.16. Buford-complex.
Agnsie du labrum antrosuprieur. G : glne; H : humrus; LGHM : liga-
ment glnohumral moyen (cord-like); SS : tendon du subscapulaire; TLB :
tendon du long biceps.
non pathologique, simulant une dsinsertion. Parfois, le
labrum peut tre libre dans son secteur antrosuprieur, par-
ticularit voque initialement par Andrews [1]; c'est la dys-
plasie labrale de type 1 dcrite par Williams et Snyder [93].
Enfin, le Buford complex correspond une agnsie du
labrum antrieur, associe un LGHM cord-like et le plus
souvent une absence de LGHS (figure31.16). Cet aspect est
retrouv dans 1 6 % des cas, et correspond la dysplasie de
type 2 de Williams et Snyder [93]. Il faut avoir connaissance
de ces entits particulires, afin de ne pas porter de diagnos-
tic erron au cours de l'exploration arthroscopique, qui
pourrait conduire des gestes inutiles, voire dltres.
Bilan lsionnel du premier pisode
et volution avec le temps
Il est bien tabli que le type et l'importance des lsions sont
diffrents en cas de premier pisode de luxation et en cas d'ins-
tabilit chronique. Tout d'abord, un premier pisode se carac-
trise par une hmarthrose pratiquement systmatique, alors
qu'elle est assez rare au cours des rcurrences [98]. Des tudes
comparatives ont montr que la prvalence et la svrit des
lsions rencontres taient plus faibles lors d'un premier pi-
sode de luxation, par rapport aux paules instables chroniques
[30, 44, 96] : 62 78 % (au premier pisode) contre 97 % (chro-
nique) pour les lsions labrales antrieures, les ALPSA n'tant
retrouves qu'en cas d'instabilit chronique; 55 65 % contre
93 % pour les encoches humrales; 41 % contre 86 % pour les
lsions du rebord antrieur de la glne. Toutefois, les donnes
sont discordantes concernant les lsions labrales antrieures et
les encoches, certains auteurs les retrouvant dans pratique-
ment 100 % des cas aprs un premier pisode [32, 61]. Les
lsions de type SLAP sont prsentes dans 20 33% des cas,
qu'il s'agisse d'un premier pisode ou d'une instabilit chro-
nique [44, 57, 98]. Les atteintes de la coiffe sont le plus souvent
limites la face profonde, et prsentes dans 23 % des cas
selon Mol [57]. Les lsions transfixiantes sont plus rares, envi-
ron 5 % des cas [30, 44]. Il semble exister une corrlation entre
l'existence d'une lsion de la coiffe et le nombre de rcurrences,
notamment chez les patients de plus de 40 ans [32, 68].
337
 PAULE
Instabilit antrieure de l'paule : dmembrement et valuation des lsions
De nombreux auteurs ont rapport une corrlation entre le
nombre de luxations et la gravit des lsions d'instabilits
[32, 33, 43, 46, 55, 98] : extension des lsions labrales et liga-
mentaires, taille des dfects osseux humraux et glnodiens,
etc. Mais il n'est pas clairement tabli si ce sont les rcur-
rences qui aggravent progressivement les lsions, comme
cela est souvent rapport [32, 33, 46, 55, 98] ou si, au
contraire, les rcurrences sont la consquence de lsions ini-
tiales plus svres, prsentes ds la premire luxation et
stables dans le temps. Dans une tude multicentrique pro-
pos de 427 paules instables, Spatschil [82] a suggr qu'en
ralit ces deux hypothses se vrifiaient en partie. La sv-
rit des lsions ligamentaires et la taille de l'encoche hum-
rale au moment du traumatisme initial prdisposaient
significativement la rcidive. En revanche, seules les
encoches tendaient s'aggraver au fil des rcurrences, alors
que les lsions ligamentaires restaient relativement stables.
Kim a galement rapport l'absence d'aggravation des
lsions labrales au fil des rcurrences [43]. Les lsions de glne
n'taient pas values dans l'tude de Spatschil, mais il a t
montr ailleurs que leur frquence et leur svrit augmen-
taient avec le nombre de rcidive [30, 55, 98]. Ainsi, il semble-
rait que la svrit des lsions, osseuses et ligamentaires, au
moment de la premire luxation conditionne le risque de
rcidive ultrieure, et que l'aggravation des lsions au fil des
rcurrences concerne essentiellement les lsions osseuses.
Enfin, plusieurs tudes montrent que l'instabilit est un fac-
teur de risque d'omarthrose long terme. La classification de
Samilson [78], couramment utilise pour valuer l'arthrose
glnohumrale centre, avait d'ailleurs t dcrite initiale-
ment dans le cadre de l'arthrose post-instabilit. Dans l'tude
prospective de Hovelius [37] portant sur des patients ayant
prsent un premier pisode de luxation avant 40 ans, 20 %
prsentaient une omarthrose significative 10 ans de recul.
Marx a galement montr que la survenue d'une luxation
dans l'histoire d'une paule augmentait d'un facteur 10 20
le risque de prsenter une omarthrose svre ncessitant la
mise en place d'une arthroplastie totale long terme [53]. Le
traitement chirurgical de l'instabilit, en l'absence d'erreur
technique (saillie de matriel dans l'articulation), ne semble
pas influencer ce risque d'aprs Buscayret [15].
L'encadr 31.1 rsume l'ensemble des lsions d'instabilit
antrieure d'paule.
Encadr31.1
Rcapitulatif des lsions d'instabilit
antrieure d'paule
Lsions des parties molles
Versant glnodien : Bankart, ALPSA, GAGL
Versant humral : HAGL
Capsule/ligaments glnohumraux : distension
Lsions osseuses
Lsion de glne : fracture, culement
Lsion humrale : encoche de Malgaigne (Hill-Sachs
lesion)
338
Lsions associes : rechercher absolument devant toute
instabilit
Lsion de la coiffe des rotateurs
Lsions de type SLAP
Fractures : trochiter, cphalotubrositaire
Lsions neurologiques : nerf axillaire ++
Diagnostics diffrentiels :
Labrum mniscode
Rcessus sous-labral
Labrum antrosuprieur libre (dysplasie labrale type I)
Buford-complex (dysplasie labrale de type II)
Conclusion
Pendant longtemps, l'instabilit d'paule s'est rsume une
lsion capsuloligamentaire unique, et le choix du traitement
(rinsertion capsuloligamentaire, plicature/shrinkage, bute
osseuse, etc.) tait surtout affaire d'cole. La meilleure
comprhension des mcanismes d'instabilit et des lsions
responsables a permis de mieux analyser les checs des
traitements chirurgicaux que nous avions disposition.
Aujourd'hui, le choix thrapeutique doit tre fait la lumire
d'un bilan lsionnel prcis, l'aide de l'imagerie, et au besoin, de
l'arthroscopie, afin de proposer un traitement adapt chaque
cas, et ainsi de limiter au maximum le risque de rcidive.
Rfrences
[1] Andrews JR, Carson Jr WG, McLeod WD. Glenoid labrum tears related to
the long head of the biceps. Am J Sports Med 1985; 13(5) : 33741.
[2] Auffarth A, Mayer M, Kofler B, etal. The interobserver reliability in dia-
gnosing osseous lesions after first-time anterior shoulder dislocation
comparing plain radiographs with computed tomography scans.
JShould Elb Surg Am Should Elb Surg Al 2013; 22(11) : 150713.
[3] Balg F, Boileau P. The instability severity index score. A simple pre-
operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder sta-
bilisation. J Bone Joint Surg Br 2007; 89(11) : 14707.
[4] Bankart A. Recurrent or habitual dislocation of the shoulder joint. Br
Med J 1923; 2 : 1132.
[5] Bankart A. The pathology and treatment of recurrent dislocation of the
shoulder joint. Br J Surg 1938; 26 : 239.
[6] Baudi P, Righi P, Bolognesi D, etal. How to identify and calculate glenoid
bone deficit. Chir Organi Mov 2005; 90(2) : 14552.
[7] Bigliani LU, Kelkar R, Flatow EL, etal. Glenohumeral stability. Biomecha-
nical properties of passive and active stabilizers. Clin Orthop 1996; 330 :
1330.
[8] Bigliani LU, Newton PM, Steinmann SP, etal. Glenoid rim lesions associa-
ted with recurrent anterior dislocation of the shoulder. Am J Sports Med
1998; 26(1) : 415.
[9] Bigliani LU, Pollock RG, Soslowsky LJ, etal. Tensile properties of the infe-
rior glenohumeral ligament. J Orthop Res Off Publ Orthop Res Soc 1992;
10(2) : 18797.
[10] Blum A, Coudane H, Mol D. Gleno-humeral instabilities. Eur Radiol
2000; 10(1) : 6382.
[11] Boileau P. Instabilit antrieure de l'paule. Apport et place de l'arthros-
copie. In : Cah Enseign Sofcot Confrences Enseign. Paris : Elsevier; 2002.
p. 77112.
[12] Bokor DJ, Conboy VB, Olson C. Anterior instability of the glenohumeral
joint with humeral avulsion of the glenohumeral ligament. A review of
41 cases. J Bone Joint Surg Br 1999; 81(1) : 936.
[13] Bui-Mansfield LT, Banks KP, Taylor DC. Humeral avulsion of the glenohu-
meral ligaments : the HAGL lesion. Am J Sports Med 2007; 35(11) : 19606.
[14] Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their
relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs : significance of the
inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion.
Arthrosc J Arthrosc Relat Surg 2000; 16(7) : 67794.

Instabilit antrieure de l'paule : dmembrement et valuation des lsions
[15] Buscayret F, Edwards TB, Szabo I, Adeleine P, Coudane H, Walch G. Gle-
nohumeral arthrosis in anterior instability before and after surgical treat-
ment : incidence and contributing factors. Am J Sports Med 2004; 32(5):
116572.
[16] Bushnell BD, Creighton RA, Herring MM. Bony instability of the shoulder.
Arthrosc J Arthrosc Relat Surg 2008; 24(9) : 106173.
[17] Bushnell BD, Creighton RA, Herring MM. The bony apprehension test for
instability of the shoulder : a prospective pilot analysis. Arthrosc J
Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc
Assoc 2008; 24(9) : 97482.
[18] Calandra JJ, Baker CL, Uribe J. The incidence of Hill-Sachs lesions in initial
anterior shoulder dislocations. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg 1989; 5(4):
2547.
[19] Charousset C, Beauthier V, Bellache L, etal. Can we improve radiological
analysis of osseous lesions in chronic anterior shoulder instability?
Orthop Traumatol Surg Res 2010; 96(8 Suppl) : S8893.
[20] Cho SH, Cho NS, Rhee YG. Preoperative analysis of the Hill-Sachs lesion
in anterior shoulder instability : how to predict engagement of the lesion.
Am J Sports Med 2011; 39(11) : 238995.
[21] Conso C, Hardy P. Influence de l'encoche humrale sur le rsultat de la
chirurgie arthroscopique de l'instabilit antrieure de l'paule : tude
radiologique et tomodensitomtrique. Rev Chir Orthop 2002; 88 : 205.
[22] Diederichsen L, Krogsgaard M, Voigt M, Dyhre-Poulsen P. Shoulder
reflexes. J Electromyogr Kinesiol Off J Int Soc Electrophysiol Kinesiol
2002; 12(3) : 18391.
[23] Edwards TB, Boulahia A, Walch G. Radiographic analysis of bone defects
in chronic anterior shoulder instability. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg
2003; 19(7) : 7329.
[24] Field LD, Bokor DJ, Savoie 3rd FH. Humeral and glenoid detachment of
the anterior inferior glenohumeral ligament : a cause of anterior shoulder
instability. J Shoulder Elbow Surg 1997; 6(1) : 610.
[25] Flatow EL, Soslowsky LJ, Ateshian GA, etal. Shoulder joint anatomy and
the effect of subluxations and size mismatch on patterns of glenohume-
ral contact. Orthop Trans 1991; 15 : 8034.
[26] Flatow EL, Warner JI. Instability of the shoulder : complex problems and
failed repairs : Part I. Relevant biomechanics, multidirectional instability,
and severe glenoid loss. Instr Course Lect 1998; 47 : 97112.
[27] Gagey OJ, Gagey N. The hyperabduction test. J Bone Joint Surg Br 2001;
83(1) : 6974.
[28] Garth Jr WP, Slappey CE, Ochs CW. Roentgenographic demonstration of
instability of the shoulder : the apical oblique projection. A technical
note J Bone Joint Surg Am 1984; 66(9) : 14503.
[29] George MS, Khazzam M, Kuhn JE. Humeral avulsion of glenohumeral
ligaments. J Am Acad Orthop Surg 2011; 19(3) : 12733.
[30] Griffith JF, Antonio GE, Yung PSH, etal. Prevalence, pattern, and spec-
trum of glenoid bone loss in anterior shoulder dislocation : CT analysis of
218 patients. Ajr Am J Roentgenol 2008; 190(5) : 124754.
[31] Gumina S, Bertino A, Di Giorgio G, Postacchini F. Injury of the axillary
nerve subsequent to recurrence of shoulder dislocation. Clinical and
electromyographic study. Chir Organi Mov 2005; 90(2) : 1538.
[32] Gutierrez V, Monckeberg JE, Pinedo M, Radice F. Arthroscopically deter-
mined degree of injury after shoulder dislocation relates to recurrence
rate. Clin Orthop 2012; 470(4) : 9614.
[33] Habermeyer P, Gleyze P, Rickert M. Evolution of lesions of the labrum-
ligament complex in posttraumatic anterior shoulder instability : a
prospective study. J Should Elb Surg Am Should Elb Surg Al 1999; 8(1) :
6674.
[34] Habermeyer P, Schuller U, Wiedemann E. The intra-articular pressure of
the shoulder : an experimental study on the role of the glenoid labrum in
stabilizing the joint. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc
Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 1992; 8(2) : 16672.
[35] Hill SA, Sachs MD. The grooved defect of the humeral head : a frequently
unrecognized complication of dislocation of the shoulder. Radiology
1940; 35 : 690700.
[36] Hintermann B, Gchter A. Arthroscopic findings after shoulder disloca-
tion. Am J Sports Med 1995; 23(5) : 54551.
[37] Hovelius L, Augustini BG, Fredin H, etal. Primary anterior dislocation of
the shoulder in young patients. A ten-year prospective study. J Bone Joint
Surg Am 1996; 78(11) : 167784.
[38] Howell SM, Galinat BJ. The glenoid-labral socket. A constrained articular
surface. Clin Orthop 1989; 243 : 1225.
[39] Howell SM, Galinat BJ, Renzi AJ, Marone PJ. Normal and abnormal
mechanics of the glenohumeral joint in the horizontal plane. J Bone Joint
Surg Am 1988; 70(2) : 22732.
PAULE
[40] Itoi E, Lee SB, Amrami KK, etal. Quantitative assessment of classic ante-
roinferior bony Bankart lesions by radiography and computed tomogra-
phy. Am J Sports Med 2003; 31(1) : 1128.
[41] Jana M, Gamanagatti S. Magnetic resonance imaging in glenohumeral
instability. World J Radiol 2011; 3(9) : 22432.
[42] Jankauskas L, Rdiger HA, Pfirrmann CWA, etal. Loss of the sclerotic line
of the glenoid on anteroposterior radiographs of the shoulder : a dia-
gnostic sign for an osseous defect of the anterior glenoid rim. J Shoulder
Elbow Surg 2010; 19(1) : 1516.
[43] Kim DS, Yi CH, Kwon KY, Oh JR. Relationship between the extent of
labral lesions and the frequency of glenohumeral dislocation in shoulder
instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21(2) : 4307.
[44] Kim DS, Yoon YS, Kwon SM. The spectrum of lesions and clinical results
of arthroscopic stabilization of acute anterior shoulder instability. Yonsei
Med J 2010; 51(3) : 4216.
[45] Kim SH, Ha KI, Kim HS, Kim SW. Electromyographic activity of the biceps
brachii muscle in shoulders with anterior instability. Arthrosc J Arthrosc
Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 2001;
17(8) : 8648.
[46] Kurokawa D, Yamamoto N, Nagamoto H, etal. The prevalence of a large
Hill-Sachs lesion that needs to be treated. J Shoulder Elbow Surg 2013;
22(9) : 12859.
[47] Lazarus MD, Sidles JA, Harryman 2nd DT, Matsen 3rd FA. Effect of a
chondral-labral defect on glenoid concavity and glenohumeral stability.
A cadaveric model. J Bone Joint Surg Am 1996; 78(1) : 94102.
[48] Lee SB, Kim KJ, O'Driscoll SW, etal. Dynamic glenohumeral stability pro-
vided by the rotator cuff muscles in the mid-range and end-range of
motion. A study in cadavera J Bone Joint Surg Am 2000; 82(6) : 84957.
[49] Lippitt SB, Vanderhooft JE, Harris SL, etal. Glenohumeral stability from
concavity-compression : A quantitative analysis. J Should Elb Surg Am
Should Elb Surg Al 1993; 2(1) : 2735.
[50] Lo IKY, Parten PM, Burkhart SS. The inverted pear glenoid : an indicator
of significant glenoid bone loss. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ
Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 2004; 20(2) : 16974.
[51] Maffet MW, Gartsman GM, Moseley B. Superior labrum-biceps tendon
complex lesions of the shoulder. Am J Sports Med 1995; 23(1) : 938.
[52] Malgaigne JF. Trait des fractures. Paris : JB Baillire; 1855.
[53] Marx RG, McCarty EC, Montemurno TD, etal. Development of arthrosis
following dislocation of the shoulder : a case-control study. J Shoulder
Elbow Surg 2002; 11(1) : 15.
[54] Matsen 3rd FA, Chebli C, Lippitt S. American Academy of Orthopaedic
Surgeons. Principles for the evaluation and management of shoulder ins-
tability. J Bone Joint Surg Am 2006; 88(3) : 64859.
[55] Milano G, Grasso A, Russo A, et al. Analysis of risk factors for glenoid
bone defect in anterior shoulder instability. Am J Sports Med 2011;
39(9): 18706.
[56] McPherson EJ, Friedman RJ, An YH, etal. Anthropometric study of nor-
mal glenohumeral relationships. J Should Elb Surg Am Should Elb Surg Al
1997; 6(2) : 10512.
[57] Mol D, Coudane H. Traitement arthroscopique de l'instabilit ant-
rieure de l'paule. Symposium de la Socit franaise d'arthroscopie,
Nancy 1993. Rev Chir Orthop 1994; 80 : 4605.
[58] Nakagawa S, Mizuno N, Hiramatsu K, etal. Absorption of the bone frag-
ment in shoulders with bony bankart lesions caused by recurrent ante-
rior dislocations or subluxations : when does it occur? Am J Sports Med
2013; 41(6) : 13806.
[59] Neviaser TJ. The anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion
lesion : a cause of anterior instability of the shoulder. Arthrosc J Arthrosc
Relat Surg 1993; 9(1) : 1721.
[60] Nicola T. Anterior dislocation of the shoulder. J Bone Jt Surg 1941; 26 :
6146.
[61] Norlin R. Intraarticular pathology in acute, first-time anterior shoulder
dislocation : an arthroscopic study. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off
Publ Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 1993; 9(5) : 5469.
[62] Oberlander MA, Morgan BE, Visotsky JL. The BHAGL lesion : a new
variant of anterior shoulder instability. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg
Off Publ Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 1996; 12(5) :
62733.
[63] O'Brien SJ, Neves MC, Arnoczky SP, etal. The anatomy and histology of
the inferior glenohumeral ligament complex of the shoulder. Am J Sports
Med 1990; 18(5) : 44956.
[64] O'Connell PW, Nuber GW, Mileski RA, Lautenschlager E. The contribu-
tion of the glenohumeral ligaments to anterior stability of the shoulder
joint. Am J Sports Med 1990 Dec; 18(6) : 57984.
339
 PAULE
Instabilit antrieure de l'paule : dmembrement et valuation des lsions
[65] Pagnani MJ, Deng XH, Warren RF, etal. Effect of lesions of the superior
portion of the glenoid labrum on glenohumeral translation. J Bone Joint
Surg Am 1995; 77(7) : 100310.
[66] Perthes G. Ueber Operationen bei habitualer Schulterluxationen. Dtsch
Z Chir 1906; 85 : 199207.
[67] Poppen NK, Walker PS. Normal and abnormal motion of the shoulder.
JBone Joint Surg Am 1976; 58(2) : 195201.
[68] Porcellini G, Paladini P, Campi F, Paganelli M. Shoulder instability and
related rotator cuff tears : arthroscopic findings and treatment in
patients aged 40 to 60 years. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ
Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 2006; 22(3) : 2706.
[69] Pouliart N, Gagey O. Concomitant rotator cuff and capsuloligamentous
lesions of the shoulder : a cadaver study. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg
Off Publ Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 2006 Jul; 22(7) :
72835.
[70] Powell SE, Nord KD, Ryu RKN. The diagnosis, classification, and treat-
ment of SLAP lesions. Oper Tech Sports Med 2012; 12(2) : 99110.
[71] Provencher MT, Frank RM, Leclere LE, etal. The Hill-Sachs lesion : diagno-
sis, classification, and management. J Am Acad Orthop Surg 2012; 20(4):
24252.
[72] Rhee YG, Cho NS. Anterior shoulder instability with humeral avulsion of
the glenohumeral ligament lesion. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16(2) :
18892.
[73] Richards RD, Sartoris DJ, Pathria MN, Resnick D. Hill-Sachs lesion and
normal humeral groove : MR imaging features allowing their differentia-
tion. Radiology 1994; 190(3) : 6658.
[74] Rodeo SA, Suzuki K, Yamauchi M, etal. Analysis of collagen and elastic
fibers in shoulder capsule in patients with shoulder instability. Am J
Sports Med 1998; 26(5) : 63443.
[75] Rodosky MW, Harner CD, Fu FH. The role of the long head of the biceps
muscle and superior glenoid labrum in anterior stability of the shoulder.
Am J Sports Med 1994; 22(1) : 12130.
[76] Rokous JR, Feagin JA, Abbott HG. Modified axillary roentgenogram. A
useful adjunct in the diagnosis of recurrent instability of the shoulder.
Clin Orthop 1972; 82 : 846.
[77] Rowe CR, Zarins B, Ciullo JV. Recurrent anterior dislocation of the shoul-
der after surgical repair. Apparent causes of failure and treatment. J Bone
Joint Surg Am 1984; 66(2) : 15968.
[78] Samilson RL, Prieto V. Dislocation arthropathy of the shoulder. J Bone
Joint Surg Am 1983 Apr; 65(4) : 45660.
[79] Saragaglia D, Picard F, Le Bredonchel, et al. Les instabilits antrieures
aigus de l'paule : rsultats court terme du traitement orthopdique.
Rev Chir Orthop 2001; 80 : 6515.
[80] Sasyniuk TM, Mohtadi NGH, Hollinshead RM, etal. The inter-rater relia-
bility of shoulder arthroscopy. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ
Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 2007; 23(9) : 9717.
[81] Sirveaux F, Mol D, Walch G. Instabilits et luxations glnohumrales. In:
Editions Scientifiques et Mdicales. Encycl Md Chir, Paris : Elsevier;
2002. p. 14 Appareil locomoteur, 037A10.
[82] Spatschil A, Landsiedl F, Anderl W, etal. Posttraumatic anterior-inferior
instability of the shoulder : arthroscopic findings and clinical correla-
tions. Arch Orthop Trauma Surg 2006; 126(4) : 21722.
[83] Speer KP, Deng X, Borrero S, etal. Biomechanical evaluation of a simula-
ted Bankart lesion. J Bone Joint Surg Am 1994; 76(12) : 181926.
340
[84] Sugaya H, Moriishi J, Kanisawa I, Tsuchiya A, etal. Arthroscopic osseous
Bankart repair for chronic recurrent traumatic anterior glenohumeral
instability. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2006 Sep; 88(Suppl
1) : 15969 Pt 2.
[85] Symeonides PP. The significance of the subscapularis muscle in the
pathogenesis of recurrent anterior dislocation of the shoulder. J Bone
Joint Surg Br 1972; 54(3) : 47683.
[86] Tibone JE, Fechter J, Kao JT. Evaluation of a proprioception pathway in
patients with stable and unstable shoulders with somatosensory cortical
evoked potentials. J Should Elb Surg Am Should Elb Surg Al 1997; 6(5) :
4403.
[87] Ticker JB, Bigliani LU, Soslowsky LJ, etal. Inferior glenohumeral ligament :
geometric and strain-rate dependent properties. J Should Elb Surg Am
Should Elb Surg Al 1996; 5(4) : 26979.
[88] Tischer T, Vogt S, Kreuz PC, Imhoff AB. Arthroscopic anatomy, variants,
and pathologic findings in shoulder instability. Arthrosc J Arthrosc Relat
Surg Off Publ Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 2011;
27(10): 143443.
[89] Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL, Girgis FG. Stabilizing mechanisms pre-
venting anterior dislocation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg
Am 1981; 63(8) : 120817.
[90] Walch G, Mol D. Instabilit et luxations de l'paule (articulation glno-
humrale). In : Editions Scientifiques et Mdicales. Encycl Mdico-Chir.
Paris : Elsevier; 1991. p. 114.
[91] Visser CP, Coene LN, Brand R, Tavy DL. The incidence of nerve injury in
anterior dislocation of the shoulder and its influence on functional reco-
very. A prospective clinical and EMG study. J Bone Joint Surg Br 1999;
81(4) : 67985.
[92] Warner JJ, Bowen MK, Deng X, etal. Effect of joint compression on infe-
rior stability of the glenohumeral joint. J Should Elb Surg Am Should Elb
Surg Al 1999; 8(1) : 316.
[93] Williams MM, Snyder SJ, Buford Jr D. The Buford complexthe cord-like
middle glenohumeral ligament and absent anterosuperior labrum com-
plex : a normal anatomic capsulolabral variant. Arthrosc J Arthrosc Relat
Surg Off Publ Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 1994; 10(3):
2417.
[94] Wolf EM, Cheng JC, Dickson K. Humeral avulsion of glenohumeral liga-
ments as a cause of anterior shoulder instability. Arthrosc J Arthrosc
Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 1995;
11(5) : 6007.
[95] Wolf EM, Siparsky PN. Glenoid avulsion of the glenohumeral ligaments
as a cause of recurrent anterior shoulder instability. Arthrosc J Arthrosc
Relat Surg 2010; 26(9) : 12637.
[96] Yamamoto N, Itoi E, Abe H, etal. Contact between the glenoid and the
humeral head in abduction, external rotation, and horizontal extension :
a new concept of glenoid track. J Should Elb Surg Am Should Elb Surg Al
2007; 16(5) : 64956.
[97] Yang C, Qi X, Gong Y, Liu J. Analysis of change in length of glenohumeral
ligaments invivo during shoulder abduction. Zhonghua Wai Ke Za Zhi
2009; 47(16) : 122831.
[98] Yiannakopoulos CK, Mataragas E, Antonogiannakis E. A comparison
of the spectrum of intra-articular lesions in acute and chronic ante-
rior shoulder instability. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg 2007; 23(9) :
98590.
 PAULE

Chapitre 32
Instabilit antrieure de l'paule
Bilan radiologique et imagerie
C. Charousset, L. Bellache, A. Zaoui

RSUM ble de confirmer le diagnostic de luxation d'paule grce

Le diagnostic d'instabilit antrieure d'paule est tabli par l'examen cli aux clichs raliss en urgence, avant rduction de la luxa-
nique de l'paule. Le bilan radiologique et l'imagerie permettent de
tion, mais aussi de confirmer les consquences de cette luxa-
confirmer le diagnostic et d'valuer l'importance des lsions ligamen
taires et osseuses. Un premier bilan radiologique standard avec des inci tion ou bien de conclure en l'absence de ces manifestations.
dences de face ou de profil (incidences de Bernageau) parfaitement ra Incidences frontales
lis permet ou pas de retrouver les lsions osseuses (lsion osseuse de la
glne et encoche dite de Malgaigne). Un examen avec injection (arthro La ralisation des trois rotations (rotation interne, rotation
scanner ou arthro-IRM) reste indispensable pour valuer les lsions cap neutre et rotation externe) reste indispensable. C'est en effet
sulolabrales et osseuses. Il est indispensable de quantifier les lsions sur le clich en rotation interne maximale que l'on mettra en
osseuses, en particulier l'usure antro-infrieure de glne. En effet, une vidence une encoche d'impaction cphalique postrosup-
usure suprieure 25 % contre-indique formellement une retente capsu
rieure, dite de Malgaigne (ou encoche de Hill-Sachs pour les
laire et oblige une reconstruction par bute osseuse. Diffrents logiciels
permettent ce calcul en reproduisant la en face view et en calculant Anglo-Saxons) (figure32.1).
l'index de Sugaya. L'analyse de l'importance de l'encoche peut tre faite Le score Isis dvelopp par Balg et Boileau [1] accorde
en utilisant les incidences axiales et sagittales des scanners ou imageries une part importante l'valuation de la prsence de l'en-
par rsonance magntique (IRM). Mais l'analyse dynamique des lsions coche sur une incidence frontale en rotation interne
osseuses bipolaires est recommande. On peut aujourd'hui calculer sur maximale.
des reconstructions 3D de l'humrus la position de l'encoche en reportant
De mme, l'incidence frontale (figure32.2) permet d'valuer
la glenoid track introduit par Itoi et Yamamoto. Une encoche mdiale
la glenoid track sera considre comme engageante. le contour du rebord antro-infrieur de la glne et de
retrouver soit un aspect normal, soit une fracture avulsion,
MOTS CLS soit un aspect en pan coup, soit un moussement.
Radiologie. Arthroscanner. Arthro-IRM. Lsions osseuses.
Lsions ligamentaires Incidences sagittales
L'incidence dcrite par Bernageau [2] (figure 32.3) est
Introduction particulirement informative pour l'tude du rebord antro-
infrieur de la glne de la scapula, en particulier en compa-
Le diagnostic de l'instabilit antrieure de l'paule est affirm rant avec le ct controlatral.
grce l'interrogatoire et l'examen clinique du patient.
L'objectif du bilan radiologique et de l'imagerie est surtout
de confirmer l'importance des lsions conscutives l'insta-
bilit des lsions ligamentaires capsulolabrales, cartilagi-
neuses ou osseuses du rebord antro-infrieur de la glne, ou
l'encoche postrosuprieure dite de Malgaigne. Enfin, l'ap-
port des reconstructions multiplanaires, grce certains
logiciels, peut nous aider quantifier ces lsions osseuses et
ainsi nous orienter vers l'option thrapeutique approprie.

Moyens ou techniques
Bilan radiologique
Le bilan radiologique reste actuellement, dans la grande Figure32.1. Encoche de Malgaigne vue sur une incidence radiologique
majorit des cas, l'lment de rfrence qui permettra d'em- de face en rotation interne.

L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
341
 PAULE
Instabilit antrieure de l'paule : bilan radiologique et imagerie

Figure 32.2. Radiographie de face en rotation neutre sans usure du rebord antro-infrieur de la glne (a), avec fracture sparation du rebord
antro-infrieur (b) et avec une rosion osseuse chronique (c).

Figure32.3. Incidences sagittales dites de Bernageau comparatives.

Incidences axiales Arthroscanner

Les incidences axiales dites axillaires sont peu informatives et L'arthroscanner reprsente aujourd'hui en France le
ne donnent pas d'lment important. moyen le plus prcis pour analyser les lsions de l'paule
Problme du bilan radiologique standard instable. En effet, le couplage arthrographiescanner
avec les reconstructions multiplanaires fines (millim-
Toutefois, ces analyses osseuses radiologiques dpendent de
triques) permet un bilan prcis des lsions labrales mais
la qualit de la ralisation de l'incidence radiologique. Avec
aussi osseuses.
le dveloppement d'une imagerie beaucoup plus sophisti-
Les notions respecter lors de la ralisation de cet arthro
que (arthroscanner et imagerie par rsonance magntique
scanner sont videmment asepsie, injection strictement
[IRM]), la ralisation des bilans radiologiques aujourd'hui est
intra-articulaire et reconstructions multiplanaires systma-
trs discutable. Lors du symposium de la Socit franaise
tiques.
d'arthroscopie (SFA) en 2009 sur l'instabilit d'paule [9],
L'installation (rotation interne/rotation externe) peut tre
nous avions pu retenir pour l'analyse radiologique unique-
propose mais n'a jamais t value scientifiquement.
ment 31 clichs parfaitement raliss sur 125 dossiers.

342
 PAULE
Instabilit antrieure de l'paule : bilan radiologique et imagerie

Figure 32.4.IRM, image axiale T2 fat sat ralise en urgence avec

hmarthrose, visualisation de la fracture du rebord antro-infrieur de
Figure32.5. Avulsion glnodale du complexe labro-capsulo-ligamentaire
la glne.
infrieur vue en coupe axiale (ATDM); le prioste est dchir.

IRM ou arthro-IRM
Le remplissage de l'articulation par un produit de contraste,
qu'il soit iod au scanner ou de chlates de Gadolinium en
IRM, permet une meilleure dtection des lsions intra- et
para-articulaires. L'arthro-IRM doit donc tre prfre
l'IRM et mme l'IRM avec injection IV de Gadolinium.
Pour accder un confort diagnostique optimal, l'explora-
tion IRM conventionnelle ou arthro-IRM doit tre ralise en
squences pondres en T1 et T2 en suppression de graisse.
En phase aigu d'une luxation, l'hmarthrose ralise un effet
arthrographique spontan l'IRM, ce qui permet d'optimi-
ser la dtection des lsions [20] (figure32.4).
Figure32.6. Lsion ALPSA en coupe axiale (ATDM).
Smiologie des lsions Avulsion et dplacement infrieur (en bas et en dedans) du complexe
labro-capsulo-ligamentaire; le prioste est intact.
Lsions labrales et capsulaires
L'instabilit glnohumrale antrieure dynamique est secon- ptence fonctionnelle du complexe labro-capsulo-ligamen-
daire l'atteinte du ligament glnohumral infrieur, le plus taire infrieur [31].
souvent son insertion sur le labrum antro-infrieur. L'avul-
sion glnodale du complexe labro-capsulo-ligamentaire Lsion de Perthes
infrieur porte le nom de lsion de Bankart. Il peut y avoir Il s'agit d'une lsion de Bankart non dplace [31]. Il s'agit
des modifications de taille des rcessus articulaires, en parti- d'un passage du produit de contraste entre le labrum et le
culier infraglnodiens, s'accompagnant d'un dcollement rebord osseux glnodien; le prioste n'est pas dchir. C'est
capsulopriost ou d'une relle distension capsulaire dcrite une fissure isole du labrum (figure32.7).
comme la poche de Broca-Hartmann.
Autres lsions ligamentaires
Dans la lsion de Bankart typique, l'avulsion du complexe
labro-capsulo-ligamentaire infrieur est associe une Plus rarement, l'atteinte du faisceau du ligament glnohu-
dchirure du prioste recouvrant la face antrieure de la mral infrieur survient en plein corps ligamentaire ou son
scapula [31] (figure32.5). insertion humrale. L'avulsion humrale du ligament glno-
humral infrieur est encore appele HAGL (humeral avul
Lsion ALPSA sion of the glenohumeral ligament) [6, 22, 35]. Ce type de
Encore appele lsion de Bankart mdialise (figure32.6), la lsion associe ou non une lsion du labrum antrieur est
lsion ALPSA (anterior labral periosteal sleeve avulsion) cor- responsable d'une instabilit glnohumrale antrieure. La
respond une lsion de Bankart dplace en bas et en lsion HAGL est rare, 2 9,4 % des cas, mais sa prvalence
dedans au contact du col de la scapula; le prioste n'est pas atteint 35 % en cas d'instabilit antrieure isole sans lsion
dchir. Cette lsion est susceptible de cicatriser en l'tat, labrale associe. Elle s'associe parfois une avulsion osseuse
mais demeure une source d'instabilit antrieure par incom- aux dpens de l'humrus. Dans la littrature anglo-saxonne,

343
 PAULE
Instabilit antrieure de l'paule : bilan radiologique et imagerie

Figure 32.7.Arthroscanner en coupe axiale montrant une fissure

simple du labrum sans dcollement capsulolabral.
Il n'y a pas de dplacement du complexe labro-capsulo-ligamentaire et le Figure32.8. Arthroscanner en coupe sagittale montrant une lsion HAGL.
prioste est intact. Cette lsion est aussi appele lsion de Perthes par les
Anglo-Saxons.

le terme AIGHL (antro-infrieur glnohumral ligament)

dsigne une dsinsertion labrocapsulaire et humrale du
ligament glnohumral infrieur en y associant une lsion de
Bankart fibreuse et une lsion HAGL. L'avantage des exa-
mens avec injection permet de faire le diagnostic de ces
lsions (lsion HAGL) [22] (figure32.8).
Lsion de Bankart osseuse
Cette lsion objective une fracture ou un aspect mouss du
rebord glnodal antro-infrieur. Il s'agit d'une avulsion gl-
nodale du complexe labro-capsulo-ligamentaire associe
une fracture du rebord glnodal antro-infrieur [31]
(figure32.9).
Figure32.9. Lsion de Bankart osseuse vue en coupe axiale (ATDM).
Lsions osseuses de la glne
Les lsions osseuses rencontres dans l'instabilit d'paule
sont des lsions antro-infrieures de la glne avec un
aspect d'rosion ou de fracture de ce rebord antro-
infrieur de la glne. Le profil radiologique de Bernageau
[2] comparatif permet de confirmer la prsence ou non de
lsions antro-infrieures de la glne. L'incidence radiolo-
gique de face est fiable pour confirmer ou liminer la pr-
sence de lsions osseuses. Lors du symposium de 2009 [9],
nous avons compar l'analyse radiologique et scannogra-
phique. Lorsque l'incidence radiologique de face est dite
normale, l'usure osseuse antro-infrieure est toujours
infrieure 15 %.
Ces lsions seront mieux apprcies sur les coupes axiales Figure32.10. Encoche de Malgaigne vue en coupe axiale (ATDM).
scannographiques dans le plan de l'interligne glnohumral.
Bigliani a tabli une classification clinique des lsions du
cidence de la lsion augmente avec le nombre d'pisodes
rebord glnodien selon trois types [3] :
de luxations : l'incidence augmente ainsi de 65 % aprs
type 1 : fracture avulsion;
l'pisode de luxation initiale 93 % aprs les pisodes
type 2 : dplacement mdial et pseudarthrose;
rcurrents [30, 36].
type 3 : perte osseuse de moins de 25 % (3a) ou plus de
Ces encoches vont de la vritable fracture verticale postro-
25 % (3b).
suprieure de la tte humrale et de la jonction cervico-
cphalique jusqu' des petites impactions trs limites qui
Lsions osseuses de la tte humrale pourront chapper au bilan radiologique conventionnel,
Les lsions osseuses de la tte humrale sont des lsions en mais qui devraient tre bien mises en vidence sur les
miroir des lsions glnodiennes, dcrites pour la premire coupes scannographiques ou arthroscannographiques fines
fois par Malgaigne en 1855 puis par Hill Sachs en 1940. L'in- (figure32.10).

344

Quantification des lsions osseuses
Le bilan radiologique ou d'imagerie (arthroscanner, IRM ou
arthro-IRM) permet aujourd'hui de prciser parfaitement les
lsions lies une instabilit antrieure de l'paule. Une fois
cette instabilit antrieure confirme, il est important
aujourd'hui de faire un choix thrapeutique appropri en
fonction de ces lsions, d'o l'importance de pouvoir les
quantifier.
Lsions osseuses de la glne
valuation au scanner 3D
Griffith [15] a t le premier valuer la perte osseuse de la
glne partir de scanner simple de l'paule. Il a valid un
index qui calcule le rapport largeur sur hauteur de la glne
avec une comparaison par arthroscopie [16]. La valeur seule
de cet index n'est pas assez informative sur la valeur de la
perte osseuse; c'est pour cette raison que Griffith recom-
mande de comparer cet index celui de l'paule controlat-
rale. Burkhart [11] a repris l'index de Griffith avec des recons-
tructions de scanner en 3D et il calcule ce qu'il appelle l'index
glnodien, le rapport entre l'index du ct atteint et l'index
du ct controlatral. Les consoles de scanner sont toutes
quipes de logiciel permettant, aprs limination de la tte
humrale, de reconstruire en 3D la glne (figure32.11). Ces
techniques d'valuation comparatives au ct controlatral
semblent fiables, condition que le ct controlatral soit
sain; en revanche, elles augmentent le temps d'exposition
aux rayons de 200 300 DLP (digital light processing), car elles
ncessitent l'exploration du ct controlatral.
Sugaya [32] a repris dans son valuation la thorie de cercles
de la glne, confirme par une tude rcente cadavrique
d'Huijsmans [18]. Dans sa premire tude, il tudiait le rap-
port de surface entre la perte osseuse et la glne [32]; dans
sa deuxime tude [29], il a calcul le rapport perte osseuse
sur diamtre du cercle infrieur de la glne.
Figure32.11. Scanner en 3D avec limination de l'humrus, montrant
l'rosion de la glne de face avec reconstruction des cercles glnodiens
selon Nabuora et Sugaya.
PAULE
Instabilit antrieure de l'paule : bilan radiologique et imagerie
Une autre mthode dveloppe par Baudi [23] est de com-
parer la reconstruction 3D du ct atteint la reconstruc-
tion 3D du ct sain et d'obtenir ainsi l'usure osseuse de la
glne par soustraction.
La quantification de l'usure osseuse de la glne est trs
importante car elle est prdictive de la rcidive aprs rpara-
tion. En effet, Itoi [19] a montr dans son tude cadavrique
qu' partir de 21 % de perte osseuse de la glne il y avait un
risque de rcidive d'instabilit. Bigliani [3] retrouvait, lui,
dans sa srie clinique des rcidives d'instabilit aprs stabili-
sation chirurgicale lorsqu'il y avait 25 % de perte osseuse.
Burkhart et De Beer [8] retrouvaient dans leur valuation
sous arthroscopie qu' partir de 25 % de perte osseuse il y
avait une inversion de forme de la glne et donc un risque
lev de rcidive. Enfin, Mologne [24], dans le traitement des
instabilits d'paule avec perte osseuse, retrouvait des rci-
dives lorsque ces patients avaient plus de 25 % de perte
osseuse.
Logiciels de reconstruction en consultation
Le praticien peut aussi utiliser certains logiciels permettant
de calculer ces index. Nous avons dvelopp, lors du sympo-
sium de la SFA en 2009 [9], une mthode qui permet, partir
de Cd-rom de l'arthroscanner, de calculer l'index modifi de
Sugaya [29].
Nous avons utilis une plateforme informatique Apple
(MacBookPro) avec un systme d'exploitation Mac OS X et
le logiciel OSIRIX 3.5.1 (Universit de Genve, Suisse), dve-
lopp par Rosset [27], libre d'accs et tlchargeable sur
internet et les Cd-roms des arthroscanners.
La en face view est construite partir de la coupe axiale et
frontale passant au tiers infrieur de la glne parallle l'caille
de l'omoplate et passant par la corticale sous-chondrale. Une
fois cette en face view obtenue, elle est enregistre et tous
les calculs seront raliss partir d'elle (figure32.12).
Les rsultats de notre tude ont confirm cette mthode car
la reproductibilit intra- et interobservateur tait excellente.
Figure32.12. Calcul de l'index modifi de Sugaya modifi sur une en
face view obtenue partir du logiciel Osirix.
On trace le cercle infrieur glnodien. On calcule le diamtre (D). L'index
modifi de Sugaya est le ratio de la largeur de la glne (L) sur le diamtre
(D); la valeur obtenue peut tre rapporte au pourcentage de glne restant
intact.
345
 PAULE
Instabilit antrieure de l'paule : bilan radiologique et imagerie
Autres logiciels en 3D
Plus rcemment, Diederichs [12] a dvelopp une technique
de modlisation par informatique partir de scanner du
volume de la perte osseuse. Cette approche est sans doute la
plus valable, mais demande une plateforme informatique
trop lourde pour pouvoir tre utilise en pratique courante.
Lsions osseuses de la tte humrale
Calcul de la taille ou du volume de l'encoche
En moyenne, la lsion de Hill-Sachs mesure 2,2 cm de long et
0,5 cm de profondeur [29]. Sur les coupes axiales au scanner,
cette lsion est toujours postrolatrale [29]. D'un point de
vue clinique, la taille critique de la lsion de Hill-Sachs res-
ponsable d'instabilit est dfinie par une lsion large (4 cm
de long 1 cm de profondeur) [28, 34], une lsion de plus de
20 % de surface de la tte humrale [5], ou un volume de
plus de 250 mm3 [33].
Les radiographies standard ne permettent pas une valua-
tion prcise de la lsion de Hill-Sachs [14]. Conso et Hardy
(tude non publie) ont propos de calculer la profondeur
de l'encoche sur une radiographie de face en rotation interne
et en calculant l'index P/R (P : profondeur de l'encoche et R :
rayon du cercle reprsentant la tte). Ils ont trouv qu'une
encoche dont le volume dpassait 16 % du diamtre du
cercle humral contre-indiquait une reconstruction par une
technique Bankart sous arthroscopie. Lors du symposium de
la SFA en 2009 [9], l'tude de cet index a t peu reproduc-
tible et surtout sans corrlation avec l'ATDM.
Les coupes de scanner sagittales et axiales permettent une
quantification prcise et reproductible de la perte osseuse
de la tte humrale [21, 29]. L'IRM [17] est pour certains
fiable pour l'valuation des encoches. Park [25] a ainsi dve-
lopp une mthode de calcul du volume de l'encoche l'aide
des trois coupes de l'IRM (axiale, sagittale et coronale) et du
logiciel de traitement d'image de l'IRM.
Position de l'encoche et notion de glenoid track
La position de l'encoche sur la tte humrale peut affirmer ou
pas son caractre engageant, notion dveloppe par Burkarth
et De Beer [7] lors de testing sous arthroscopie en abduction
et rotation externe de l'paule. Il est plutt recommand de
combler les encoches engageantes [26]. Burkarth et De Beer
ont montr que les encoches engageantes taient plutt inf- important de pouvoir quantifier les lsions osseuses. L'index
rieures. Cho [10], l'aide d'un scanner avec reconstruction
3D, a montr qu'une encoche engageante est plus volumi-
neuse qu'une encoche normale et surtout plus horizontale.
Mais l'valuation des lsions osseuses bipolaires (encoche et
glne) et leur interaction en position dynamique (abduction
et rotation externe) sont sans doute l'lment le plus impor-
tant pour dterminer l'instabilit antrieure de l'paule, et
en particulier pour connatre le caractre engageant ou pas
d'une encoche.
Yamamoto et Itoi [37] ont introduit la notion de glenoid
track qui est la zone de contact entre l'humrus et la glne en
abduction et rotation externe (figure32.13). Dans leur tude
cadavrique, le bord mdial de cette zone est 18,4 mm
346
Figure32.13. L'encoche humrale (en pointill rouge) est reporte sur
le scanner en 3D. Le bord mdial du footprint tendineux est trac (F). Le
bord mdial de la glenoid track (G) est calcul en reportant la profon-
deur de la glne (prcdemment calcule) partir de la ligne F. Dans ce
cas, l'encoche humrale est mdiale ou off track par rapport la glenoid
track; l'encoche est considre comme engageante. Si l'usure de la
glne augmente, lebord mdial de la glenoid track (G1) diminue de pro-
fondeur; l'encoche se retrouve encore plus en dehors de la glenoid track.
(2,5 mm) du footprint tendineux et celle-ci est quiva-
lente 84 % ( 14 %) de la profondeur de la glne. Une
encoche devient engageante lorsqu'elle est mdiale par rap-
port la glenoid track. Mais elle sera plus engageante encore
si la profondeur de la glne diminue. Di Giacomo, Itoi et
Burkhart [13] ont pu calculer la position de cette glenoid
track sur des vues postrieures de reconstructions 3D d'hu-
mrus. Les encoches situes dans la glenoid track sont non
engageantes et considres comme on track. Les encoches
en dehors de la glenoid track sont mdiales et engageantes;
elles sont considres comme off track.
Conclusion
Le bilan radiologique standard permet de rechercher les
lsions osseuses frquemment rencontres lors de l'instabi-
lit. Les examens avec injection (arthroscanner ou arthro-
IRM) sont recommands pour une valuation prcise des
lsions capsulolabrales, mais aussi des lsions osseuses. Il est
de Sugaya [29] est fiable et reproductible pour calculer
l'usure antro-infrieure de la glne. Itoi et Yamamoto ont
introduit le concept de glenoid track qui est une analyse
dynamique des lsions osseuses. Une encoche de Malgaigne
sera considre comme engageante si elle est mdiale par
rapport la glenoid track.
Rfrences
[1] Balg F, Boileau P. The instability severity index score. A simple pre-opera-
tive score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilisa-
tion. J Bone Joint Surg Br 2007; 89 : 14707.
[2] Bernageau J, Patte D, Debeyre J, Ferrane J. Value of the glenoid profil in
recurrent luxations of he shoulder. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot 1976; 62 : 1427.

Instabilit antrieure de l'paule : bilan radiologique et imagerie
[3] Bigliani LU, Newton PM, Steinmann SP, etal. Glenoid rim lesions associa-
ted with recurrent anterior dislocation of the shoulder. Am J Sports Med
1998; 26 : 415.
[4] Bokor DJ, Conboy VB, Olson C. Anterior instability of the glenohumeral
joint with humeral avulsion of the glenohumeral ligament. A review of
41 cases. J Bone Joint Surg Br 1999; 81 : 936.
[5] Bhler M, Gerber C. Shoulder instability related to epileptic seizures.
JShoulder Elbow Surg 2002; 11 : 33944.
[6] Bui-Mansfield LT, Taylor DC, Uhorchak JM, Tenuta JJ. Humeral avulsions
of the glenohumeral ligament : imaging features and a review of the lite-
rature. AJR Am J Roentgenol 2002; 179 : 64955.
[7] Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their
relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs : significance of the
inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion.
Arthroscopy 2000; 16 : 67794.
[8] Burkhart SS, Debeer JF, Tehrany AM, Parten PM. Quantifying glenoid bone
loss arthroscopically in shoulder instability. Arthroscopy 2002; 18 : 48891.
[9] Charousset C, Beauthier V, Bellache L, etal. Can we improve radiological
analysis of osseous lesions in chronic anterior shoulder instability?
Orthop Traumatol Surg Res 2010; 96 : S8893.
[10] Cho SH, Cho NS, Rhee YG. Preoperative analysis of the Hill-Sachs lesion
in anterior shoulder nstability : how to predict engagement of the lesion.
Am J Sports Med 2011; 39 : 238995.
[11] Chuang TY, Adams CR, Burkhart SS. Use of preoperative three-dimensio-
nal computed omography to quantify glenoid bone loss in shoulder
instability. Arthroscopy 2008; 24 : 37682.
[12] Diederichs G, Seim H, Meyer H. I etal. CT-based patient-specific mode-
ling of glenoid rim defects : a feasibility study. AJR Am J Roentgenol 2008;
191 : 140611.
[13] Di Giacomo G, Itoi E, Burkhart SS. Evolving concept of bipolar bone loss
and the hill-sachs lesion : from engaging/non-engaging lesion to
on-track/off-track lesion. Arthroscopy 2014; 30 : 908.
[14] Flinkkil T, Sirni K, Hippi M, etal. Epidemiology and seasonal variation
of distal radius fractures in Oulu, Finland. Osteoporos Int 2011; 22 :
230712.
[15] Griffith JF, Antonio GE, Tong CWC, Ming CK. Anterior shoulder disloca-
tion : quantification of glenoid bone loss with CT. AJR Am J Roentgenol
2003; 180 : 142330.
[16] Griffith JF, Yung PSH, Antonio GE, etal. CT compared with arthroscopy in
quantifying glenoid bone loss. AJR Am J Roentgenol 2007; 189 : 14903.
[17] Hayes ML, Collins MS, Morgan JA, etal. Efficacy of diagnostic magnetic
resonance imaging for articular cartilage lesions of the glenohumeral
joint in patients with instability. Skeletal Radiol 2010; 39 : 1199204.
[18] Huijsmans PE, Haen PS, Kidd M, etal. Quantification of a glenoid defect
with three-dimensional computed tomography and magnetic resonance
imaging : a cadaveric study. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16 : 8039.
[19] Itoi E, Lee SB, Berglund LJ, etal. The effect of a glenoid defect on anteroin-
ferior stability of the shoulder after Bankart repair : a cadaveric study.
JBone Joint Surg Am 2000; 82 : 3546.
PAULE
[20] Jana M, Gamanagatti S. Magnetic resonance imaging in glenohumeral
instability. World J Radiol 2011; 3 : 22432.
[21] Kodali P, Jones MH, Polster J, etal. Accuracy of measurement of Hill-Sachs
lesions with computed tomography. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20 :
132834.
[22] Liavaag S, Stiris MG, Svenningsen S, etal. Capsular lesions with glenohu-
meral ligament injuries in patients with primary shoulder dislocation :
magnetic resonance maging and magnetic resonance arthrography
evaluation. Scand J Med Sci Sports 2011; 21 : e2917.
[23] Magarelli N, Milano G, Baudi P, et al. Comparison between 2D and
3Dcomputed tomography evaluation of glenoid bone defect in u nilateral
anterior gleno-humeral instability. Radiol Med 2012; 117 : 10211.
[24] Mologne TS, Provencher MT, Menzel KA, etal. Arthroscopic stabilization
in patients with an inverted pear glenoid : results in patients with bone
loss of the anterior glenoid. Am J Sports Med 2007; 35 : 127683.
[25] Park MJ, Garcia G, Malhotra A, etal. The evaluation of arthroscopic rem-
plissage by high-resolution magnetic resonance imaging. Am J Sports
Med 2012; 40 : 23316.
[26] Purchase RJ, Wolf EM, Hobgood ER, et al. Hill-sachs remplissage : an
arthroscopic solution for the engaging hill-sachs lesion. Arthroscopy
2008; 24 : 7236.
[27] Rosset A, Spadola L, Ratib O. OsiriX : an open-source software for naviga-
ting in multidimensional DICOM images. J Digit Imaging 2004; 17 : 20516.
[28] Rowe CR, Patel D, Southmayd WW. The Bankart procedure : a long-term
end-result study. J Bone Joint Surg Am 1978; 60 : 116.
[29] Saito H, Itoi E, Sugaya H, etal. Location of the glenoid defect in shoulders
with recurrent anterior dislocation. Am J Sports Med 2005; 33 : 88993.
[30] Spatschil A, Landsiedl F, Anderl W, etal. Posttraumatic anterior-inferior
instability of the shoulder : arthroscopic findings and clinical correla-
tions. Arch Orthop Trauma Surg 2006; 126 : 21722.
[31] Steinbach LS. MRI of shoulder instability. Eur J Radiol 2008; 68 : 5771.
[32] Sugaya H, Moriishi J, Dohi M, etal. Glenoid rim morphology in recurrent
anterior glenohumeral instability. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A : 87884.
[33] Voos JE, Livermore RW, Feeley BT, et al. Prospective evaluation of
arthroscopic Bankart repairs for anterior instability. Am J Sports Med
2010; 38 : 3027.
[34] Weber BG, Simpson LA, Hardegger F. Rotational humeral osteotomy for
recurrent anterior dislocation of the shoulder associated with a large
Hill-Sachs lesion. J Bone Joint Surg Am 1984; 66 : 144350.
[35] Wolf EM, Cheng JC, Dickson K. Humeral avulsion of glenohumeral liga-
ments as a cause of anterior shoulder instability. Arthroscopy 1995; 11 :
6007.
[36] Yiannakopoulos CK, Mataragas E, Antonogiannakis E. A comparison of
the spectrum of intra-articular lesions in acute and chronic anterior
shoulder instability. Arthroscopy 2007; 23 : 98590.
[37] Yamamoto N, Itoi E, Abe H, etal. Effect of an anterior glenoid defect on
anterior shoulder stability : a cadaveric study. Am J Sports Med 2009; 37:
94954.
347
 PAULE

Chapitre 33
Hyperlaxit de l'paule
G. Walch, C. Lvigne

RSUM surfaces articulaires. L'une, la laxit, est une donne de l'exa-

La laxit articulaire est une translation de deux surfaces articulaires l'une
par rapport l'autre. La laxit de l'paule peut tre physiologique et
constitutionnelle ou pathologique, consquence d'une rupture ligamen-
taire. L'hyperlaxit constitutionnelle a t dfinie par une rotation coude
au corps suprieure ou gale 85. Elle est toujours bilatrale, symtrique
et s'accompagne de tiroirs antrieur, postrieur et infrieur de grandes
amplitudes favorisant les phnomnes d'instabilit (luxation ou subluxa-
tion). Le traitement des instabilits associes une hyperlaxit est rendu
difficile du fait de la rcidive de l'hyperlaxit physiologique quel que soit
le geste ralis. Les instabilits volontaires antrieures ou postrieures
doivent bnficier d'un traitement mdical conservateur; les instabilits
involontaires peuvent tre traites chirurgicalement, avec comme objec-
tif premier d'viter la rcidive des luxations ou subluxations, en sachant
que la laxit physiologique constitutionnelle se reproduit presque invaria-
blement.
MOTS CLS
Laxit. Hyperlaxit. Instabilit. paule
Introduction
Laxit et instabilit sont deux termes de signification conduit une raideur articulaire. La laxit antrieure est
trs diffrente en franais mais dont l'utilisation courante a
t trouble par la traduction amricaine. Neer est en effet le
premier avoir voqu les problmes poss par les paules
hyperlaxes, mais les avait appeles multidirectional instability
(MDI) [9]. La laxit est une translation de deux surfaces arti-
culaires l'une par rapport l'autre; l'amplitude de translation
est variable. L'instabilit est une perte de contact de deux
men clinique; l'autre, l'instabilit, est une donne de l'inter-
rogatoire. L'hyperlaxit a t dfinie pour la premire fois
dans la littrature en 1995 [10], puis cette dfinition a t
modifie lors du symposium de la Socit franaise de
chirurgie orthopdique et traumatologique (SOFCOT) en
2001 [2].
L'objectif de ce travail est de dfinir laxit et hyperlaxit de
l'paule, puis de discuter sa place dans les indications thra-
peutiques pour traiter les paules instables.
Matriel et mthodes
Laxit de l'paule
L'articulation glnohumrale est l'articulation la plus mobile
de l'organisme, avec d'innombrables secteurs de mobilit.
Cette mobilit n'est possible que grce une laxit physiolo-
gique dans les trois directions antrieure, postrieure et inf-
rieure. Toute limitation de cette laxit (capsulite rtractile)
explore par le tiroir antrieur coude au corps (figure33.1)
ou en abduction (figure 33.2), la laxit postrieure par le
tiroir postrieur en adduction ou en abduction, et la laxit
infrieure par le sulcus test (figure 33.3). Il n'existe pas de
laxit suprieure objectivable cliniquement du fait d'un
contact immdiat et permanent entre la partie suprieure
de la coiffe des rotateurs et la vote acromiale.

Figure33.1. Mthode de recherche des tiroirs antropostrieurs en adduction.

L'examinateur essaie d'valuer l'amplitude de la translation de la tte humrale. Cette translation est asymptomatique, et ne rveille pas d'apprhension.

348 L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
 PAULE
Hyperlaxit de l'paule

Ces laxits antrieure, postrieure et infrieure sont bilat-
rales, symtriques, physiologiques, constitutionnelles et
caractristiques de chaque individu. Ces laxits doivent tre
distingues de la laxit pathologique du ligament glnohu-
mral infrieur qui a t pour la premire fois mis en vi-
dence et dcrite par Gagey : aprs rupture du ligament
conscutif un accident d'instabilit, la distension aigu ou
chronique peut tre mise en vidence par la manuvre de
l'hyperabduction test [3].
Figure33.2. Mthode de recherche des tiroirs antrieur et postrieur en
abduction.
Laxit pathologique ou signe de Gagey
L'examinateur se place derrire le patient examin, stabilise
l'omoplate en appuyant fortement sur le dessus de l'paule
avec son avant-bras et porte le bras du patient en abduction
purerotation interne. Selon Gagey [3], toute amplitude en
abduction dpassant 105 signe une rupture-distension du
ligament glnohumral infrieur quelle que soit l'amplitude
controlatrale. Pour Boileau, c'est la diffrence entre ct
sain et ct pathologique qui doit tre prise en considra-
tion : si cette diffrence est suprieure 30, le ligament doit
tre considr comme svrement rompu [1] (figure33.4).
Hardy et Jouve ont propos d'objectiver cette diffrence
d'abduction avec des clichs radiographiques en stress [4].
Il est important de noter qu'aucune autre laxit pathologique
n'a t dcrite au niveau de l'paule. Il faut remarquer gale-
ment que cette laxit pathologique du ligament glnohum-
ral infrieur dcrite par Gagey est trs diffrente de la laxit
infrieure qui s'exprime par le sulcus sign. La premire est
pathologique et exprime une rupture-distension du ligament
glnohumral antro-infrieur; elle se recherche en abduc-
tion. La deuxime est une translation physiologique permise
par la capsule articulaire dans son ensemble; elle se recherche
en adduction. C'est la raison pour laquelle il est prfrable de
ne pas parler de laxit infrieure ou d'hyperlaxit inf-

Figure33.3. Sulcus test de Neer (1980) qui correspond une translation infrieure de la tte humrale.
Comme pour la recherche des tiroirs, cette manuvre est non douloureuse et ne rveille pas d'apprhension.

A B
Figure33.4. Test d'hyperabduction de Gagey.
L'examinateur se place derrire le patient examin, stabilise l'omoplate en appuyant fortement sur le dessus de l'paule avec son avant-bras et porte le bras
du patient en abduction purerotation interne. Si la diffrence entre ct sain (a) et ct pathologique (b) est suprieure 20 ou 30, on parle de laxit
infrieure, signant une rupture ou distension du ligament glnohumral infrieur.

349
 PAULE
Hyperlaxit de l'paule
rieure lorsque le test de Gagey est positif, mais de laxit
pathologique du ligament glnohumral infrieur.
Laxit physiologique
La laxit physiologique constitutionnelle est trs variable
d'un individu l'autre : en gnral plus importante chez les
filles et les adolescents, elle a tendance dcrotre avec l'ge.
Dans les cas les plus importants, on parle d'hyperlaxit.
Elle ne doit pas tre considre comme une pathologie, mais
elle peut jouer un rle favorisant de l'instabilit, dont elle
doit tre totalement spare : la laxit est une translation
asymptomatique et un signe d'examen clinique, alors que
l'instabilit est un trouble fonctionnel, douloureux, rapport
par le patient avec une apprhension et la sensation de luxa-
tion imminente (figure33.5).
L'hyperlaxit doit donc tre considre comme un facteur
favorisant les accidents d'instabilit et l'on conoit bien que
les traumatismes ncessaires seront d'autant plus faibles que
la laxit physiologique est importante. De la mme manire,
cette hyperlaxit a t rapporte comme un facteur de rci-
dive postopratoire. C'est la raison pour laquelle il est impor-
tant de la dfinir. Les Amricains la dfinissent par un sulcus
test positif, mais il s'agit d'un test qualitatif et non quantita-
A associe une hyperlaxit des chevilles o les phnomnes
B
Figure33.5. Manuvres d'apprhension pour une instabilit antrieure
(a) ou pour une instabilit postrieure (b).
L'examinateur recherche la sensation de luxation imminente avec une
apprhension.
350
tif; son valuation par un systme de croix de 1 3 est impr-
cise et scientifiquement non valide. Elle ne permet pas de
comparer les rsultats des diffrentes techniques chirurgi-
cales puisque, au dpart, l'importance de l'hyperlaxit n'a
pas t dfinie prcisment. De la mme manire, une dfi-
nition arthroscopique a t propose avec le drive through
sign qui est positif lorsque l'arthroscope passe de manire
facile d'arrire en avant entre la tte humrale et la glne [8].
Matsen [7] caractrisait cette hyperlaxit travers les acro-
nymes TUBS (traumatic aetiology; unidirectional instability;
Bankart lesion is the pathology; Surgery is required) et AMBRI
(atraumatic; multidirectional instability; bilateral; rehabilita-
tion; inferior capsular shift), l'hyperlaxit tant caractrise
par la nature atraumatique de la premire luxation. C'est
en effet souvent le cas, mais il y a de nombreux faux ngatifs
car les hyperlaxes peuvent aussi faire des chutes ski ou des
chutes de cheval.
En 1995, nous l'avions dfinie par une rotation externe coude
au corps suprieure ou gale 90 [10]. En 2000, lors du sym-
posium de la SOFCOT sur l'instabilit antrieure, la limite
avait t ramene 85 [2]. Lorsqu'une telle rotation externe
est retrouve, elle s'accompagne toujours de tiroirs (laxit)
antrieur, postrieur et infrieur importants. Malheureuse-
ment, les manuvres de tiroir sont souvent subjectives qua-
litatives et n'offrent pas de possibilit de quantification
objective et donc de comparaison entre les sries. C'est la
raison pour laquelle la rotation externe coude au corps sup-
rieure 85 est une dfinition simple et facile qui permet de
parler un langage universel et de comparer les sries.
Cette hyperlaxit constitutionnelle est donc toujours multi-
directionnelle (antrieure, postrieure et infrieure) et sym-
trique. Pour viter toute confusion, il faut viter d'employer
le terme d'hyperlaxit (antrieure ou infrieure) pour tra-
duire une pathologie telle qu'une rupture ou une distension
ligamentaire.
Les hyperlaxits constitutionnelles des paules ne s'intgrent
pas toujours et mme rarement dans des hyperlaxits
gnralises aux autres articulations : coudes, genoux, doigts,
poignets, etc. En revanche, l'hyperlaxit des paules est s ouvent
d'entorse rptition sont souvent retrouvs l'interrogatoire.
Rsultats
Les hyperlaxits multidirectionnelles peuvent donner lieu
des phnomnes de subluxations rcidivantes volontaires,
reproductibles, antrieures ou postrieures.
Les subluxations sont des pertes de contact partiel et/ou tran-
sitoire des deux surfaces articulaires. Sous l'effet de contrac-
tions musculaires volontaires, les adolescents ou les enfants
peuvent dclencher des phnomnes de subluxation repro-
ductibles et surtout leur rduction par des manuvres
bruyantes et spectaculaires. Dans les subluxations rcidivantes
volontaires, la manuvre de l'apprhension est ngative et il
n'y a pas de signe radiographie ou l'arthroscanner patholo-
gique : pas de lsion de Bankart, pas d'encoche humrale.

Ces subluxations sont le plus souvent
postrieures
Par simple lvation antrieure du bras, la tte humrale se
subluxe (glisse) vers l'arrire et, par une contraction des
muscles grand rond et grand dorsal, les adolescents rduisent
bruyamment, comme par jeu, ce dplacement postrieur.
Ces subluxations postrieures volontaires, qui sont en fait
des rductions de subluxation, peuvent devenir de vritables
tics que les adolescents vont utiliser pour attirer l'attention
sur eux.
Il ne faut pas mdicaliser ces phnomnes, mais seule-
ment rassurer les parents et essayer d'expliquer aux enfants
ou adolescents comment rsoudre leur problme. Ces ph-
nomnes peuvent devenir involontaires dans le temps aprs
un accident ou un surmenage et il est parfois difficile de faire
la part des choses entre l'aspect volontaire et involontaire
dans la mesure o le phnomne est toujours reproductible.
La plus grande prudence s'impose avant de proposer un
geste chirurgical quel qu'il soit ds que les phnomnes sont
dclenchables et reproductibles volontairement.
Il n'a jamais t prouv qu'un geste capsulaire ligamentaire
ou osseux diminuait de manire durable la laxit ou l'hyper-
laxit constitutionnelle qui a toujours tendance se repro-
duire. Si les phnomnes dont se plaint le patient sont en
relation directe avec cette laxit constitutionnelle, on com-
prendra que la rcidive de la laxit quelques mois aprs l'in-
tervention puisse aboutir aux mmes symptmes dans un
pourcentage non ngligeable de cas. L'absence de dfinition
prcise de l'hyperlaxit constitutionnelle rend vaine et
impossible l'analyse du rsultat des diffrents traitements
proposs dans la littrature. Mme si tous les chirurgiens
orthopdistes ont en tte un ou deux cas ayant parfaitement
rpondu au traitement chirurgical, il faut se souvenir que les
risques d'chec sont importants.
La rducation que l'on est tent de prescrire pour solution-
ner le problme est exceptionnellement efficace voire
impossible effectuer : elle est souvent trs douloureuse et
ne peut en aucune manire rsoudre le problme de tics
que prsentent ces adolescents, moins que le kinsithra-
Figure33.6. Subluxation antrieure volontaire sous l'influence de la contraction du grand pectoral.
PAULE
Hyperlaxit de l'paule
peute ne prenne en charge la psychothrapie ncessaire en
expliquant longuement la cause et la banalit de ces phno-
mnes qui ne sont pas pathologiques.
Subluxations rcidivantes antrieures
volontaires
Les subluxations rcidivantes antrieures volontaires, mme
si elles procdent toujours de l'hyperlaxit multidirection-
nelle constitutionnelle, ont une tout autre signification. Elles
sont dclenches par des contractions volontaires du grand
pectoral (figure33.6). la diffrence des subluxations post-
rieures, la contraction musculaire produit non pas une rduc-
tion, mais la subluxation elle-mme. Ces subluxations rcidi-
vantes antrieures volontaires, lorsqu'elles sont bruyantes et
constituent le principal symptme rapport par les patients,
correspondent une pathologie beaucoup plus grave qu'un
simple tic de l'adolescence.
Nous avons opr 6 cas et ceux-ci ont tous t des checs
cuisants s'accompagnant de nombreuses rcriminations ou
plaintes [10]. La chirurgie est totalement contre-indique
dans ces formes antrieures et il est conseill de se faire aider
par un neuropsychiatre avis pour la prise en charge thra-
peutique.
Formes combines
L'hyperlaxit constitutionnelle peut donner lieu de nom-
breuses autres manifestations volontaires et reproductibles,
comme les subluxations antrosuprieures (figure33.7), les
subluxations postro-infrieures ou les grandes dislocations
(figure 33.8) qui ne sont que la rsultante des diffrentes
translations provoques par les contractions musculaires.
Vritables phnomnes d'instabilit
ct de ces phnomnes de subluxations, phnomnes
comportementaux banals de l'hyperlaxit, de vritables ph-
nomnes d'instabilit peuvent survenir soit antrieurs, soit
postrieurs. L'hyperlaxit est alors considre comme un fac-
teur favorisant et est dtecte par l'examen clinique simple.
Ces phnomnes d'instabilit vraie sont alors trs faciles
351
 PAULE
Hyperlaxit de l'paule
Figure33.7. Subluxation suprieure volontaire chez une patiente opre par erreur d'une bute coracodienne.
Figure33.8. Mouvement dit de dislocation en gymnastique permis
par une grande hyperlaxit multidirectionnelle constitutionnelle.
dtecter car les manuvres d'apprhension sont positives et
le bilan d'imagerie peut montrer des lsions de passage clas-
sique : encoche humrale, dcollement de Bankart, cule-
ment ou fracture de la berge glnodienne.
La chirurgie dans ces cas est indique comme pour toute ins-
tabilit antrieure, avec pour objectif la correction de l'insta-
bilit (luxation) sans pour autant prtendre corriger la laxit
constitutionnelle, qui se reproduira quel que soit le geste
ralis, osseux et/ou capsuloligamentaire.
Kempf [5] avait montr et rapport la frquence des rci-
dives plus importantes dans les gestes capsuloligamentaires
que dans les gestes osseux tels que la bute coracodienne
antrieure visse. Cette dernire a comme avantage essen-
tiel, en plus de l'largissement antropostrieur de la glne,
de fermer le ple antro-infrieur de l'articulation par la
moiti infrieure du sous-scapulaire qui est plaque et main-
tenue contre la partie infrieure de la glne par la bute et le
tendon conjoint.
352
Dans les instabilits postrieures associes l'hyperlaxit
multidirectionnelle, les rsultats respectifs des butes et des
gestes capsuloligamentaires sont beaucoup plus difficiles
apprcier car les sries sont plus rares et comportent moins
de cas. Lvigne [6] avait montr que les rsultats de la
chirurgie de bute n'taient pas meilleurs que les rsultats
des interventions portant sur les parties molles. Il est excep-
tionnel que l'hyperlaxit ne soit pas prsente dans les insta-
bilits postrieures rcidivantes mme d'origine trauma-
tique; c'est la raison pour laquelle la qualit du rsultat ne
doit pas tre surestime lors des consultations propra-
toires. La reproduction frquente de la laxit peut se mani-
fester par la persistance d'pisodes d'instabilit, de douleur
ou d'apprhension.
Rfrences
[1] Coste JS, Jund S, Lemaire M, Boileau P. valuation arthroscopique du test
de laxit du ligament glnohumral infrieur. Rev Chir Orthop 1999;
85(S3) : 61.
[2] Coudane H, Walch G. L'instabilit antrieure chronique de l'paule chez
l'adulte. Symposium de la SOFCOT novembre, Paris. Rev Chir Orthop
2000; 1999; 86(Suppl 1) : 91150.
[3] Gagey OJ, Gagey N. The hyper-abduction test : an assessment of the laxity
of the inferior glenohumeral ligament. J Bone Joint Surg Br 2001; 82 : 69
74.
[4] Jouve F, Schlur C, Klouche S, et al. SHART : Shoulder hyperabduction
radiological test. Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc. doi 10.1007/
s00167-011-1438-8.
[5] Kempf JF, Lacaze F, Hila A. Instabilit antrieure de l'paule et hyperlaxit.
Rev Chir Orthop 2000; 86(Suppl 1) : 1327.
[6] Levigne C, Garret J, Walch G. Posterior bone block for posterior instabi-
lity. Technique in Shoulder Elbow Surg 2005; 6 : 2635.
[7] Matsen III, FA, Lippitt SB, Sidles JA, Harryman II, DT. Practical evaluation
and management of the shoulder, Philadelphia : WB Saunders; 1994.
[8] McFarland EG, Neira CA, Guttierez MI, etal. Clinical significance of the
arthroscopic drive-trough sign in shoulder surgery. Arthroscopy 2001;
17 : 3843.
[9] Neer CS, Foster CR. Inferior capsular shift for involuntaryinferior and
multidirectional instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1980;
62 : 897908.
[10] Walch G, Agostini JY, Levigne C, Nov-Josserand L. Recurrent anterior
instability of the shoulder associated with hyperlaxity. Rev Chir Orthop
1995; 81 : 68290.

Chapitre 34
paule du lanceur
Diagnostic et traitement
J. Barth, N. Graveleau, F. Jouve, R. Barthlmy
RSUM
L'paule du lanceur ne se rsume pas rparer une SLAP lsion. Trois
grandes thories s'affrontent : la thorie de la micro-instabilit de Jobe, la
thorie du conflit postro-interne de Walch et la thorie de l'instabilit pos-
trosuprieure et des SLAP lsions de Burkhart, Kibler et Morgan. La
consultation de l'paule du lanceur est chronophage. Elle commence par
un interrogatoire policier pour dpister une ventuelle technopathie. L'exa-
men clinique, ncessairement dans le dtail, doit rechercher une raideur (en
rotation interne : glenohumeral internal rotation deficit [GIRD] >20 et/ou
un total range of motion deficit [TROMD] >5), des tests d'instabilit, des
tests de souffrance de la coiffe en plus des tests plus spcifiques de SLAP
lsions (active compression test, crank test et speed test). Le bilan anato-
mique, idalement avec des radiographies simples et une arthro-IRM, est
volontiers complt par un bilan fonctionnel isocintique la recherche d'un
dsquilibre des rotateurs externes (ratio moyen RE : RI <66 %). Le traite-
ment est avant tout prventif : correction du geste sportif (garder le coude
en avant et viter la rtropulsion du bras responsable du conflit), rcupra-
tion d'amplitudes avec le sleeper stretching, renforcement musculaire
des rotateurs externes en excentrique, idalement en mode isocintique.
L'indication chirurgicale exceptionnelle doit tre raisonne et prudente car
les rsultats sont souvent dcevants pour le sportif. Il faut viter de chercher
tout rparer et garder l'esprit qu'il s'agit d'un geste de sauvetage car les
rsultats publis, s'ils permettent une amlioration du score fonctionnel, per-
mettent difficilement le retour au mme niveau sportif, et ce quelle que soit
la technique utilise (les rsultats tournent souvent autour de 50 %). Plus
que pour toutes les autres pathologies de l'paule, le chirurgien doit faire
preuve d'une grande humilit et de retenue. Les lsions constates sont sou-
vent adaptatives et il faut chercher comprendre l'origine principale de la
douleur empchant la pratique sportive du patient pour ne traiter que la
cause des douleurs et ngliger les lsions associes pour lesquelles une esca-
lade chirurgicale peut conduire une raideur squellaire empchant le spor-
tif de retourner au mme niveau qu'avant. Une atteinte svre de la coiffe
traduit souvent la fin d'une carrire sportive professionnelle.
MOTS CLS
paule du lanceur. SLAP lsions. Rparation labrale. Conflit
postro-interne. Douleur l'armer
Introduction
Ce sujet parat bien vague et mrite dj une prcision sur la ter-
minologie paule du lanceur. quelles symptomatologies,
quelles pathologies et quels sportifs cette entit correspond-elle?
Cela est-il forcment synonyme de SLAP (superior labral lesion
anterior to posterior) lsions ou de conflit postrosuprieur?
Si l'on imagine aisment que le sportif consulte pour une
gne lors de sa pratique sportive, celle-ci est volontiers domi-
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
PAULE
ne par une symptomatologie douloureuse. D'autres phno-
mnes secondaires accompagnent cette plainte comme des
drangements internes, des craquements, une perte de
force, des sensations de bras mort (dead arm syn-
drome caractris par un inconfort soit en fin d'armer, soit
en dbut de lancer, responsable d'une perte de force). Cette
gne peut tre plus ou moins invalidante, allant d'une dimi-
nution des performances sportives jusqu' l'arrt dfinitif
voire la fin d'une carrire professionnelle.
Les sportifs ligibles ces troubles ne sont d'ailleurs pas tou-
jours que de purs lanceurs, comme on peut l'imaginer chez
un pitcher au baseball, chez un lanceur de javelot ou de
poids. En effet, une composante de contact peut galement
survenir comme dans la pratique du tennis, du volley-ball
(impact de la balle ou du ballon provenant du camp adverse),
du handball, du water-polo ou du rugby (armer contr par
un adversaire). Ainsi, tous les sports d'armer peuvent gale-
ment rentrer dans ce cadre nosologique.
Il reste dfinir la pathognie. Si probablement trop d'im-
portance a t attribue aux SLAP lsions pour expliquer ces
paules douloureuses, le dmembrement des nombreuses
pathologies dveloppes reste indispensable pour dfinir
une stratgie thrapeutique.
Par une revue dtaille de la littrature internationale, nous
nous efforcerons de faire une synthse de nos connaissances
actuelles sur ce sujet de controverse car il n'y a pas toujours de
consensus entre les terminologies et les thories (notamment
entre les coles franaise et anglo-saxonne). Cela est probable-
ment partiellement expliqu par le fait d'une grande diversit
culturelle entre les sportifs des diffrents pays du monde. En
effet, la littrature a t inonde d'articles voquant les patho-
logies dveloppes par le pitcher au baseball, sport de prdilec-
tion des nord-amricains, alors qu'il est confidentiel en Europe.
La littrature manant du vieux continent est plus prolixe sur
les sports de contact comme le rugby ou le handball.
Devant ces terminologies et ces sportifs si diffrents, nous ten-
terons de proposer un dmembrement pratique reposant sur
des examens cliniques, paracliniques et fonctionnels, nous
permettant de discuter les diffrentes options thrapeutiques.
Il faut diffrentier les problmes lsionnels anatomiques des
dysfonctionnements sans lsions o des traitements prven-
tifs tiennent une place majeure.
353
 PAULE
paule du lanceur : diagnostic et traitement

Historique des thories et

controverses ces 30 dernires annes
pour expliquer douleurs
etpathognie
Thorie du conflit antrieur sous-acromial
Une des premires thories voques est celle de Neer avec
le conflit sous-acromial [37], mais Tibone etal. montrent les
rsultats dcevants de l'acromioplastie ciel ouvert,
puisque seulement 22 % des lanceurs reprennent au mme
niveau [51].

Thorie de la micro-instabilit
Frank Jobe, partir de 1979, dveloppe la thorie sur la Figure 34.2.Arthroscopie d'une paule droite avec prsence d'une
micro-instabilit provoque par un stretching progressif lsion partielle de la face profonde de coiffe chez un athlte de lancer
(Ellman 2).
par mouvements d'armer rpts. Si des succs ont t rap-
ports dans 68 % des cas avec des gestes de retension capsu-
loligamentaire, les rsultats restent modestes [23].

Thorie microtraumatique par tractions

rptes sur le biceps
Andrews est le premier, en 1985, constater, en arthroscopie,
la prsence de lsions labrales suprieures (figure34.1) chez
36 athltes de lancer (parfois associes des lsions superfi-
cielles de coiffe; figure 34.2) [2]. Il montre qu'un dbride-
ment simple permet 85 % des athltes une reprise du sport
au mme niveau (figure34.3). Il explique les lsions labrales
par des tractions rptes du biceps sur son attache labrale
progressivement dsinsre du rebord glnodien suprieur
(microtraumatique chronique; figure 34.4). Cette avulsion
progressive est reprise par Burkhart etal. selon le terme bien
dmonstratif de peel-back mechanism que l'on peut Figure34.3. Simple dbridement labral.
observer en reproduisant le geste d'armer sous contrle
arthroscopique permettant de confirmer la bascule mdiale
du bourrelet postrosuprieur autour du rebord glnodien
postrosuprieur (figure34.5a,b, vido34.1 ) [7].

Figure34.1. Arthroscopie d'une paule droite avec prsence de lsions

labrales suprieures chez un athlte de lancer associes une lsion Figure34.4. Dans la thorie d'Andrews, les lsions labrales surviennent
partielle de coiffe. par des tractions rptes du biceps sur son attache labrale entranant
LPB : longue portion du biceps. progressivement sa dsinsertion du rebord glnodien suprieur.

354
 PAULE
paule du lanceur : diagnostic et traitement

Bourrelet Tte
postro-sup. LPB humrale
LPB

Bourrelet
postro-sup.

Tte
Glne humrale
Glne
A B
Figure34.5. Vue arthroscopique (paule droite) d'une lsion labrale lorsque le bras est coude au corps (a) avant ralisation du test dynamique sous
contrle arthroscopique lorsque le bras est port en armer + rtropulsion avec apparition du peel-back mechanism (b) de Burkhart (permet de
confirmer la bascule mdiale du bourrelet postrosuprieur autour du rebord glnodien postrosuprieur).

Figure34.6. Classification des lsions labrales suprieures de Snyder pour les SLAP lsions en quatre stades.
Stade I : fissure sans dsinsertion complte du complexe labrobicipital; stade II : dsinsertion de l'ensemble du complexe labrobicipital; SLAP III : dsinser-
tion du complexe labrobicipital et clivage transversal librant une anse de seau; et SLAP IV : la dsinsertion labrobicipitale se prolonge longitudinale-
ment dans la portion intra-articulaire de la longue portion du biceps).

Thorie traumatique par compression

oudistraction
Snyder, en 1990, a apport une classification des lsions
labrales suprieures qu'il dfinit par l'acronyme SLAP (pour
superior labral lesion anterior to posterior) et que l'on utilise
encore aujourd'hui (figure34.6) [47]. Il s'agit pourtant d'une
tude rtrospective de 700 arthroscopies entre 1985 et 1988
avec seulement 2 sportifs de lancer sur 27 patients porteurs
de SLAP lsions domines par le type II (figure34.7). Contrai-
rement la thorie d'Andrews, Snyder estime que l'origine
est essentiellement traumatique selon deux mcanismes :
chute pare sur la paume de la main, bras en avant (force
compressive sur le bourrelet; figure34.8) ou traction brutale
bras en extension (force distractive sur le biceps et son
attache labrale; figure 34.9). Ces deux mcanismes lsion- Figure34.7. SLAP II, dsinsertion complte du complexe labrobicipital
nels ont d'ailleurs t confirms sur des modles cadav- suprieur.
riques [3, 14]. Six patients seulement prsentent un dbut
insidieux, progressif, pour lesquels Snyder n'explique pas le rit de l'atteinte du biceps). Il voque dj la possibilit de
mcanisme. Il expose dj dans cette srie le traitement qu'il suturer le complexe labrobicipital suprieur par des tech-
a effectu (dbridement dans les types I et II, rsection de niques transosseuses (ancres ou agrafes). Il dcrit de nom-
l'anse de seau dans les types III et dbridement plus ou moins breuses pathologies associes (31 % de ruptures partielles et
tnodse du biceps dans les types IV en fonction de la sv- transfixiantes de coiffe, 15 % d'instabilits, 15 % d'atteintes

355
 PAULE
paule du lanceur : diagnostic et traitement

Figure34.8. SLAP d'origine traumatique par chute pare sur la paume de la main, bras en avant (force compressive sur le bourrelet).

Figure 34.10. Thorie de Walch par un conflit mcanique rpt en

abduction 90, rotation externe maximale et rtropulsion (extension
maximale), entre le tubercule majeur et le bord glnodien postrosup-
rieur responsable de lsions partielles de la coiffe postrosuprieure et
du bourrelet glnodien en regard (qui se retrouvent pincs).

Figure 34.9. SLAP d'origine traumatique par traction brutale bras en

extension (force distractive sur le biceps et son attache labrale).

umrales, 11 % d'arthropathies
h acromioclaviculaires).
Comme pour Jobe [22], pour Snyder le mcanisme est driv
de la thorie de Codman avec une force compressive en
translation postrosuprieure provoque par l'extension et
la rotation externe du bras. En fonction de l'importance, le
traumatisme peut conduire une simple contusion osseuse
sur la tte humrale, la distension capsulaire antro-
infrieure, la rupture de coiffe, voire au pire la sparation-
fracture du tubercule majeur. Le complexe labrobicipital se
retrouve ls entre la tte humrale et la glne.
Figure34.11. Vue arthroscopique d'un conflit postrosuprieur de Walch.

Thorie du conflit mcanique : conflit
glnodien postrosuprieur ou internal
impingement
Walch dveloppe la thorie du conflit postrosuprieur
isol en publiant une srie de 17 arthroscopies ralises
chez des athltes souffrant de douleurs l'armer sans autre
lsion associe d'instabilit ou de coiffe [53]. Il explique
cette symptomatologie par la prsence d'un conflit mca-
nique rpt en abduction 90 degrs, rotation externe
maximale et rtropulsion (extension maximale), entre le
tubercule majeur et le bord glnodien postrosuprieur
responsable de lsions partielles de la coiffe postrosup-
rieure et du bourrelet glnodien en regard (qui se
retrouvent pincs; figures34.10 et 34.11). L'avantage de

356

cette thorie est qu'elle se valide par simple observation en
reproduisant le mouvement d'armer et de rtropulsion
sous contrle arthroscopique, mettant en vidence les
lsions par contacts rpts (vido34.2 ). Il propose un
simple dbridement, mais les rsultats ne sont pas aussi
bons que ceux rapports par Andrews, puisque Sonnery-
Cottet rapporte, sur une srie de tennismen, 80 % de retours
au sport mais seulement 50 % au mme niveau [48]. Sur une
srie de 75 sportifs de lancer qui prsentaient un conflit gl-
nodien postrosuprieur, le dbridement arthroscopique
(tous oprs par Walch) est dcevant, avec un retour au
mme niveau sportif dans seulement 16 % des cas [42]. Les
auteurs retrouvent 89 % de lsions partielles de coiffe, 90 %
de lsions labrales (toutes postrieures, sauf 3), ainsi que des
lsions ostochondrales touchant la glne ou la tte hum-
rale. Aucune lsion bicipitale n'est retrouve dans cette srie.
Contrairement Jobe, Walch se distingue en rejetant com-
pltement toute forme de micro-instabilit du fait de l'ab-
sence d'histoire d'instabilit dans le vcu de ces patients.
C'est en reprenant le problme l'envers qu'il fonde cet argu-
ment : sur 1000 instabilits opres, seulement 10 cas de
conflits postrosuprieurs associs sont retrouvs [6].
Davidson etal., en 1995, reprennent cette thorie et montrent
comment l'hyper-rotation et la translation antrieure hum-
rale interviennent comme le mcanisme dclencheur des
douleurs et expliquent comment le shoulder relocation test
(dcrit par Jobe) fait cder la douleur en librant le conflit
interne (figures34.12a,b) [17]. Crockett, en 2002, met en vi-
dence une adaptation torsionnelle de l'humrus chez le
jeune sportif de lancer lors de la phase de croissance qui
aboutit une hyper-rtrotorsion humrale qui retarde la sur-
venue du conflit mcanique du ct dominant [16]. Il s'agit
d'une adaptation positive et protectrice. Sur les 45 checs de
dbridement arthroscopique, Walch propose alors 20 cas
d'ostotomie de drotation humrale dont les rsultats sont
rapports par Riand etal. [43]. Si 80 % des patients sont satis-
faits ou trs satisfaits avec une sdation des douleurs l'ar-
mer en supprimant le conflit, seulement 55 % des patients
peuvent reprendre leur sport au mme niveau. Il s'agit d'une
chirurgie ambitieuse ncessitant une grande motivation et
une grande comprhension car le retour au sport ne peut
tre envisag qu'au bout de 6mois et il faut bien attendre
A B
Figure34.12. Shoulder relocation test.
La douleur apparat l'armer du bras (a) et cde en librant le conflit interne par une pression antropostrieure de l'examinateur (b).
PAULE
paule du lanceur : diagnostic et traitement
12mois pour retourner au mme niveau. L'ablation de mat-
riel est ncessaire pour rcuprer toutes les amplitudes et
librer les adhrences fibreuses. La perte de rotation interne
est de 4 vertbres en moyenne (1 8) et cette information est
importante donner au patient en propratoire. Les meil-
leurs rsultats rapports sont observs en cas de rtroversion
humrale faible (<10 en propratoire, le but tant d'obte-
nir 30 de rtroversion en postopratoire), et chez des jeunes
athltes ambitieux. Les mauvais rsultats sont observs en
cas d'hyperlaxit (facteur de mauvaise stabilisation de
l'paule), de rtroversion propratoire trop importante
(>20) ou d'hypercorrection (responsable de conflit ant-
rieur entre tubercule mineur et glne antrieure), et d'une
hypocorrection (<10). Les auteurs rapportent 30 % de com-
plications, dont 4 raideurs, 2 reprises (1 vacuation d'hma-
tome et 1 pseudarthrose) et 16 ablations de matriel [6].
Thorie fonctionnelle
Kibler, en 1995, introduit la notion de chane cintique englo-
bant tous les segments du corps qui participent la perfor-
mance du lancer en plus du fouett labor par les muscles de
l'paule lors de la pratique du tennis [25]. L'unit jambetronc
se comporte comme un gnrateur de force; le bras a pour
rle de dlivrer l'nergie emmagasine et l'paule se comporte
comme un rgulateur pour transmettre de faon adapte
vlocit et nergie. La bonne orientation de la glne par rap-
port l'humrus permet une efficacit musculaire maximale,
une compression maximale de la glne sur l'humrus et libre
les mouvements de rotation de l'paule : lors du lancer,
l'paule se comporte comme une catapulte [25]. Kibler insiste
sur le renforcement musculaire de toute cette chane pour
prvenir les lsions et augmenter l'efficience. Il devient alors le
porte-parole du traitement conservateur en s'appuyant sur
les nombreuses communications non rfrences (fin des
annes 1980dbut des annes 1990 nos jours) majoritaire-
ment domines par l'analyse des pitchers au baseball [26].
Dans un article de 2013 [26], il affine encore son analyse la
base de son clbre protocole largement diffus. Il reprend
tous les dysfonctionnements corriger, insiste sur l'intrt de
la rducation et incite la prudence avant d'envisager une
solution chirurgicale car les lsions constates sont souvent
adaptatives.
357
 PAULE
paule du lanceur : diagnostic et traitement

La chirurgie tant loin de satisfaire coup sr le retour au
sport au mme niveau, la prvention tient une place impor-
tante. Kibler reste trs critique dans l'analyse des rsultats du
traitement chirurgical dont les rsultats sont trs dispa-
rates probablement par une slection trs diffrente des
patients d'un auteur l'autre, mais il n'y a aussi aucun
contrle prcis des lsions traites, de leur localisation, des
pathologies associes, du type de protocole rducatif pos-
topratoire et la motivation des patients est galement dif-
ficile quantifier [26].
Il faut donc savoir reprer les paules risque caractrises
par une impression d'paule plus basse que l'autre, un dficit
de rotation interne ou GIRD (glenohumeral internal rotation
deficit; figure 34.13) et les dysfonctionnements scapulaires
ou SICK scapula (S : malposition de la scapula, I : promi-
nence du bord infromdial de la scapula, C : douleur de la
coracode et malposition, K : dyskinsie des mouvements
scapulaires [10]). La dyskinsie scapulothoracique est ainsi
caractrise par la prsence d'un dcollement du bord
mdial de la scapula en observant comparativement les mou-
vements scapulothoraciques en postrieur, le patient effec-
tuant des mouvements d'lvation et de descente des deux
membres suprieurs dans le plan de la scapula. Une raideur
du petit pectoral peut galement tre constate en compa-
rant la mesure de la distance de la coracode et la 4e cte sur
le manubrium (diminue par rapport au ct sain). Kibler
etal. montrent que GIRD et SICK scapula perturbent la cin-
matique glnohumrale. Ils tablissent une relation directe
entre la prsence de ces dysfonctionnements et la survenue
de lsions, mme si l'on ne sait pas si ces dysfonctionnements
sont une cause ou une consquence, mais ils montrent que
leur prsence est fortement corrle un risque accru de
blessures et, inversement, qu'une rducation prventive
peut faire dcrotre ces risques [26]. Par exemple, un
stretching en rotation interne prventif (figure34.14) est res-
ponsable d'une diminution du risque de blessures de 38 %
[9]. Mme si, l'tat physiologique, pour augmenter sa force
de lancer, l'athlte dplace son volant de rotation (le TROMD
[total rotational range of motion] est normalement de 180
en tout) vers une hyper-rotation externe aux dpens d'une
hyporotation interne. En mesure comparative, une GIRD
>20 et une asymtrie au TROMD >5 reprsentent une
paule risque (voir figure34.13) [26].
Les tudes isocintiques (figure 34.15) nous permettent
prsent de quantifier de manire objective les forces en rota-
tion interne et en rotation externe, et surtout de dfinir des

Ct dominant : Ct dominant :
TROMD = 35 RI2 = 45
RE2 = 100

GIRD = 45
A B

Ct non dominant : Ct non dominant :

RE2 = 80 RI2 = 90

C D
Figure34.13. Dficit de rotation interne ou GIRD (glenohumeral internal rotation deficit) et augmentation du TROMD (total rotational range of
motion) avec une hyper-rotation externe aux dpens d'une hyporotation interne.
En mesure comparative, un GIRD >20 et une asymtrie au TROMD >5 reprsentent une paule risque.

358

Figure34.14. Auto-tirements en sleeper-stretching.
Figure34.15. Bilan isocintique d'une paule.
ratios pour tablir des comparaisons [15, 20]. C'est la phase
de dclration aprs le lancer qui est la plus dltre pour la conflit mcanique.
survenue des lsions. Le principal rle des rotateurs externes
(RE) est de freiner et dissiper toute l'nergie accumule lors
de la phase d'acclration du lancer, celle transmise par la
rotation du tronc et du membre infrieur puis des rotateurs
internes (RI) en concentrique. C'est donc en contraction
excentrique que les rotateurs externes vont jouer ce rle[26].
Des stress en surcharge rpts en excentrique entranent
des microlsions intramusculaires rptes avec une inflam-
mation chronique responsable d'une perte progressive de la
force et de leur action frnatrice [12]; d'o le dsquilibre
des ratios entre RE et RI et la survenue de blessures. Les RI
travaillent, eux, diffremment puisqu'ils sont en stretching
lors de la phase d'armer puis en contraction concentrique
lors de la phase d'acclration.
La grande majorit des tudes montrent des ratios en
dfaveur des RE du ct dominant et chez les lanceurs
professionnels, entre 0,6 et 0,8 [12]. Chez le lanceur asymp-
tomatique, il existe, du ct dominant, des RI plus forts
que les RE avec un ratio moyen RE : RI de 2 : 3 (variant de
60 80 %) [34, 55]. Byram etal. montrent, sur une popula-
tion de pitchers professionnels au baseball, qu'un affaiblis-
sement des RE (avec un ratio RE : RI faible) conduit de
faon significative une augmentation de la survenue de
blessures [12]. Il est donc important de rquilibrer ces
PAULE
paule du lanceur : diagnostic et traitement
ratios en renforant les RE pour prvenir les blessures. En
cas de douleurs, Wilk et al. conseillent un minimum de
66% sur le ratio pour autoriser la reprise [56].
La proprioception est plus difficile quantifier que les ampli-
tudes et la force musculaire, mais certaines tudes ont russi
montrer que l'hyper-rotation externe, l'hyperlaxit et les
traumatismes rpts sur la capsule articulaire du ct
dominant chez le lanceur s'accompagnent d'une rgression
sur les performances en termes de perception du membre
dans l'espace pouvant expliquer les blessures par perte de
contrle [1, 4].
Une rducation spcifique est donc propose par certains
auteurs comme Kibler etal. ou Wilk etal. soit en prventif,
soit en curatif (pr- ou postopratoire, selon un protocole
de stretching, de proprioception et de renforcement
musculaire [26, 56].
Thorie de la cascade d'vnements
pathologiques ou instabilit postrosuprieure
et pathognie des SLAP lsions
partir de 1998, Burkhart, Morgan et Kibler se rassemblent
pour laborer une explication consensuelle entre les prc-
dentes constatations [8]. Les auteurs construisent une inter-
prtation logique, biomcanique, sous forme d'une cascade
d'vnements faisant intervenir tous les symptmes et
toutes les lsions survenant sur l'paule du lanceur. Ils
reprennent tous les dysfonctionnements et les pathologies
dcrits chez le sportif de lancer et conceptualisent une
thorie certes logique, mais qui reste trs thorique car
invrifiable par manque de validation sur des modles cada-
vriques ou cliniques (difficilement ralisable). Nanmoins,
ils rejettent la thorie de la micro-instabilit et celle du
Le point de dpart est la rtraction capsulaire postro-
infrieure, souvent encore silencieuse sur le plan symptoma-
tique, lie un processus de cicatrisation hypertrophique en
raison de microtraumatismes rpts sur cette capsule pos-
tro-infrieure par insuffisance des RE pour contrler la
dclration (dsquilibre des ratios RE: RI). Il en rsulte une
raideur en rotation interne, GIRD qui va conduire en armer
maximal une subluxation postrosuprieure de la tte
humrale, explique par un phnomne de tensions dyshar-
monieuses des deux bandes (la bande postrieure du liga-
ment glnohumral infrieur est plus rtracte que la bande
antrieure). Il se produit ainsi un dplacement du centre
de rotation, retardant le contact entre le tubercule majeur
et le rebord glnodien postrosuprieur constituant un
avantage adaptatif pour le lanceur. La capsule antrieure
apparat faussement lche, du fait de cette translation pos-
trosuprieure, d'o le terme de pseudolaxit de la capsule
antrieure. Cela permet de gagner encore davantage de
rotation externe, mais avec un risque pathogne important.
Cela augmente les forces de cisaillement sur le complexe
labrobicibital postrosuprieur (peel-back mechanism),
expliquant la survenue de SLAP II volontiers postrieures.
Une fois l'augmentation de la rotation externe acquise, une
vraie dtente progressive des structures capsulolabrales
359
 PAULE
paule du lanceur : diagnostic et traitement
antrieures peut survenir par traction rpte, responsable
de lsions antrieures (type Bankart). La rotation externe
extrme provoque par la GIRD est responsable dans le
mme temps d'une augmentation des forces de cisaillement
et torsionnelles sur la coiffe, pouvant conduire aux lsions
de la face profonde de la coiffe. Toutes ces consquences
nfastes vont tre aggraves par une protraction scapulaire
(raideur du petit pectoral et dcollement du bord mdial de la
scapula ou SICK scapula) qui augmente encore les forces de
traction sur la capsule postro-infrieure et le peel-back mecha-
nism sur le complexe labrobicipital. Une fois la SLAP II consti-
tue, la translation postrosuprieure et la rotation externe
excessive obtenue, la cascade pathologique peut continuer
voluer. C'est le coup de grce (terme franais utilis) tradui- dans sa globalit
sant l'apparition de la SLAP II lsion sur le plan anatomique et la
sensation de bras mort sur le plan clinique (dead arm syn-
drome) [8]. L'apparition d'une SLAP II lsion justifie donc pour
ces auteurs l'intervention chirurgicale (rparation labrale).
Diagnostic
Interrogatoire
Une consultation de l'paule du lanceur est ncessairement
chronophage pour bien comprendre l'origine du problme,
souvent multifactorielle. L'ge du patient, le sexe, le ct
dominant, le type de sport, le niveau sportif, le caractre
professionnel, la priode de consultation en fonction des sai-
sons sportives et la motivation du patient sont dj de pr-
cieux lments d'orientation.
Il faut ensuite essayer de connatre le mode de survenue : sur
un traumatisme unique (compression ou en distraction), des
microtraumatismes rpts (armer et lancer), ou progressif
(chronique) sans traumatisme.
Il ne faut pas mconnatre une technopathie en demandant
au patient quel matriel il utilise (changement rcent de
raquette, etc.).
Tous les prcdents traitements (conservateurs et chirurgi-
caux) doivent tre mticuleusement explicits. Il ne faut pas
se contenter de noter que la rducation a t faite car il y a
une grande diffrence entre une simple lectrothrapie sui-
vie de massages et un protocole de Kibler ralis au complet.
Examen clinique
L'examen clinique doit tre complet, surtout pour orienter
vers d'autres diagnostics diffrentiels, comme les pathologies
de coiffe, l'instabilit, la pathologie acromioclaviculaire, les
neuropathies du membre suprieur, les troubles vasculaires
du carrefour cervicothoracique, les problmes d'origine cer-
vicale et les drangements ostopathiques, qui ne rentrent
pas dans ce cadre nosologique.
Inspection
Il faut rechercher :
une paule trop basse; que les trois meilleurs tests que nous vous proposons aussi
une amyotrophie (des fosses supra- ou infrapineuse)
permettant de redresser le diagnostic vers un problme
neurologique;
360
une dyskinsie scapulothoracique (SICK scapula) comme
dfinie plus haut.
Le geste sportif doit tre dtaill par le sportif directement
ou avec des vidos en essayant de reprer quelle phase les
douleurs surviennent (armer, lancer ou les deux).
Palpation
Examen des vertbres cervicales et recherche d'un dran-
gement ostopathique intervertbral mineur.
Palpation de l'articulation acromioclaviculaire, de la cora-
code et de la gouttire du biceps.
valuation de la mobilit des autres articulations du corps
Un examen du dos et des jambes la recherche des mobilits,
tout particulirement la mobilit lombaire et la rotation interne
de la hanche controlatrale, complte l'examen de la stabilit
en appui monopodal. Un bilan kinsithrapique complet peut
tre utile pour dfinir une insuffisance de gainage par exemple).
Tests non spcifiques
Les tests de conflit antrieur sous-acromial peuvent tre
faussement positifs.
Au testing de coiffe, on retrouve frquemment une dou-
leur et une perte de force la manuvre de Jobe, plus
rarement la manuvre de Patte ou en rotation externe
contrarie en RE1.
Les signes d'hyperlaxit sont un lment de mauvais pro-
nostic.
Les tests d'instabilit peuvent tre douloureux, mais habi-
tuellement sans vritable apprhension franche d'instabi-
lit.
Amplitudes articulaires
Il ne faut pas se contenter d'examiner le patient debout mais
en dcubitus dorsal sur une table pour bloquer les mouve-
ments scapulothoraciques et rechercher :
toutes les amplitudes (lvation antrieure, abduction-
rotation interne, RE1, RE2, RI2);
une GIRD >20 et un TROMD >5 sur l'examen comparatif
(voir figure34.13).
Tests spcifiques des SLAP lsions
La littrature est particulirement florissante sur ce sujet,
avec pratiquement autant de tests diffrents que de publica-
tions. Malgr une fiabilit initiale souvent flatteuse dfendue
par leurs promoteurs, il faut reconnatre finalement que peu
de ces tests sont repris par d'autres utilisateurs. Meserve
etal., dans leur mta-analyse de 2009 [33], ne retiennent que
6 articles valables sur 198 initialement recenss (dfinis sur la
prsence d'une rfrence descriptive de la lsion par IRM,
arthroscopie ou arthrotomie, l'utilisation d'un test par au
moins deux auteurs et une exclusion des tudes cadav-
riques) [21, 32, 35, 36, 40, 50]. Au final, ils ne retiennent plus
de retenir [33].
Active compression test (ACT, plus connu sur le nom de
test d'O'Brien, figure 34.16) : c'est une lvation active
 PAULE
paule du lanceur : diagnostic et traitement

A B
Figures34.16. Active compression test (ou test d'O'Brien).
C'est une lvation active contre rsistance, le patient tant examin debout, 90 de flexion et 15 d'adduction de l'paule, le coude en extension. Le test
est jug positif si une douleur apparat en pronation (a) alors qu'elle disparat en supination (b).

Figure34.17. Crank test. Figure34.19. Le test de Kim.

L'examinateur stabilise d'une main la scapula et, de l'autre, maintient le coude Le patient est en dcubitus dorsal, le bras en abduction 120. L'examina-
flchi 90 et applique une force centripte dans l'axe de l'humrus avec une teur prend d'une main le poignet du patient et d'une autre main le coude
abduction de 160 associe des petits mouvements de rotation mdiale et qui est flchi 90. On amne l'paule en rotation externe. On demande
latrale. La douleur est recherche pour dfinir la positivit du test. alors au patient d'exercer une flexion active du coude contre rsistance. En
prsence d'une SLAP, cette manuvre dclenche une douleur que le
patient ressent comme profonde.

rus avec une abduction de 160 associe des petits mou-

Figure34.18. Speed test ou palm-up test.
C'est une lvation contrarie dans le plan de la scapula en supination
90d'antpulsion. L'apparition d'une douleur positive le test.
contre rsistance, le patient tant examin debout, 90
de flexion et 15 d'adduction de l'paule, le coude en
extension. Le test est jug positif si une douleur apparat
en pronation alors qu'elle disparat en supination. C'est le
test le plus sensible (47 78 %), mais le moins spci-
fique (11 73 %). La ngativit de ce test rend donc peu
probable une SLAP lsion.
Crank test (figure 34.17) : l'examinateur stabilise d'une
main la scapula et, de l'autre, maintient le coude flchi
90 et applique une force centripte dans l'axe de l'hum-
vements de rotation mdiale et latrale. La douleur est
recherche pour dfinir la positivit du test. La sensibilit
varie de 13 58 % pour une spcificit qui varie de 56
83% en fonction des tudes. La positivit de ce test en plus
du test d'O'Brien vient renforcer la suspicion diagnostique
d'une lsion labrale suprieure.
Speed test ou palm-up test (figure34.18) : c'est une lva-
tion contrarie dans le plan de la scapula en supination
90 d'antpulsion. L'apparition d'une douleur positive le
test. C'est le test le moins sensible (4 48 %) mais le plus
spcifique (67 99 %). La ngativit de ce test permet
donc de rendre peu probable une lsion labrale suprieure
alors que la positivit simultane des trois tests est quasi
pathognomonique d'une SLAP lsion.
Citons galement le test de Kim (figure34.19) qui parat pro-
metteur mais qui ncessite de faire ses preuves [27]. Le
patient est en dcubitus dorsal, le bras en abduction 120.
L'examinateur prend d'une main le poignet du patient et
d'une autre main le coude qui est flchi 90. On amne
l'paule en rotation externe. On demande alors au patient
d'exercer une flexion active du coude contre rsistance. En
prsence d'une SLAP lsion, cette manuvre dclenche une
douleur que le patient ressent comme profonde.

361
 PAULE
paule du lanceur : diagnostic et traitement
Imagerie
Concernant les radiographies simples, des clichs de face en
trois rotations, un profil de Lamy et un profil axillaire de
Bernageau sont raliss. Il faut rechercher une condensation
ou des godes osseuses sur le tubercule majeur et le rebord
glnodien en faveur d'un conflit postrosuprieur ancien
(figure34.20). On peut rarement objectiver un arrachement
du tubercule supraglnodal, quivalent d'une SLAP lsion
type II d'aprs Iannotti etal.
Les examens avec injection intra-articulaire d'un produit de
contraste (arthroscanner et arthro-IRM) sont plus fiables
qu'une simple IRM pour bien visualiser les lsions labrales et
les lsions de la face profonde de la coiffe (figures 34.21 et
34.22). L'examen de rfrence est certainement l'arthro-IRM
car cela permet en plus de rechercher la prsence ventuelle
de kyste paraglnoidien (figure34.23) pouvant communiquer
avec une lsion labrale, tout en permettant d'analyser les
Figure34.20. Clich de face montrant une condensation ou des godes
osseuses sur le tubercule majeur et le rebord glnodien en faveur d'un
conflit postrosuprieur ancien.
Figure 34.21.Arthroscanner permettant de visualiser les lsions
labrales et les lsions de la face profonde de la coiffe sur les coupes
axiales hautes.
362
lsions associes (lsion de coiffe, lsions ostochondrales), ou
d'liminer d'autres causes de douleurs (arthropathie acromio-
claviculaire, bursite sous-acromiale, lsions de passage en
faveur d'une paule douloureuse et instable). La fiabilit est
machine- et oprateur-dpendante, mais Jung rapporte une
sensibilit de 85 % et une spcificit de 86 % pour les lsions
labrales suprieures [24]. Une rotation externe en supination
active permettrait d'amliorer encore la sensibilit [13].
Bilan isocintique
Le bilan isocintique sur machine (voir figure34.15), mme
s'il ne permet pas de recrer parfaitement les mmes condi-
tions de lancer, assure une mthode fiable, reproductible,
permettant l'analyse des ratios et de leur dsquilibre, avec
la possibilit d'effectuer un suivi linaire dans le temps (pour
suivre les progrs, etc.) [15, 20]. Il est d'un intrt majeur car
il doit imprativement tre normalis, au mme titre que les
Figure34.22. Arthro-IRM montrant la contusion osseuse sur le tuber-
cule majeur du fait des conflits rpts ainsi que des godes et des
lsions partielles de la face profonde de la coiffe.
Figure34.23. IRM simple permettant de visualiser sur une coupe fron-
tale un volumineux kyste paralabral.

amplitudes articulaires doivent tre parfaitement sym-
triques, avant d'envisager un geste chirurgical ou un retour
au sport (avec ou sans chirurgie).
Arthroscopie diagnostique
L'imagerie pousse rduit de plus en plus l'intrt de ce geste
qui doit tre rserv aux patients trs demandeurs et moti-
vs, pour leur assurer de ne pas passer ct d'une lsion
jusqu'alors mconnue. Le bras doit rester libre afin de pou-
voir effectuer la manuvre dynamique d'armer la recherche
d'un conflit.
Traitement
Technopathie et correction du geste sportif
Yamagushi conseille de garder le coude en avant pour vi-
ter le conflit postrosuprieur. Le staff technique au ten-
nis est l'initiative d'une modification du service pour
aboutir des mouvements moins dltres. C'est le cas
du service compact de Rodig qui a remplac le service
plus dvelopp de McEnroe. Walch insiste sur la suppres-
sion de l'hyperextension-rtropulsion (le segment du bras
doit rester en avant de la ceinture scapulaire, et ne plus
partir en arrire).
Rducation
Lutte contre la raideur
Toutes les amplitudes doivent tre rcupres, surtout la
rotation interne en abduction 90 (RI2), en enseignant au
patient les auto-tirements comme le sleeper-stretching
(voir figure34.14).
Rquilibrer les ratios de force (rotateurs externes/
internes)
Le renforcement des rotateurs externes doit se faire en
concentrique et en excentrique avec des lastiques ou des
poids, comme dcrit dans certains protocoles (figure34.24).
Il peut galement se raliser sur machine isocintique sou-
vent en complment du reste (voir figure34.15).
Figure34.24. Renforcement des rotateurs externes.
PAULE
paule du lanceur : diagnostic et traitement
Proprioception
La proprioception peut tre travaille avec des exercices sur
ballon, medicine ball (figure34.25).
Chirurgie
Dbridement arthroscopique
Le dbridement du labrum (voir figure34.3) et des lsions
superficielles de la coiffe apporte des rsultats variables
selon les auteurs, allant de 16 % pour Riand etal. [42] 85 %
pour Andrews et al. [2]. Il est rserv aux lsions minimes
qu'il faut savoir respecter et ne pas rparer (figure34.26).
Arthrolyse arthroscopique
La capsulotomie de la capsule postro-infrieure dcrite par
Burkhart [9] semble logique envisager en cas de GIRD
rcalcitrante, mais aucune tude de capsulotomie isole n'a
t ralise permettant l'analyse du rle exact de ce geste.
La rducation (sleeper stretching) semble toutefois le plus
souvent suffisante.
Glnodoplastie postrosuprieure
La glnodoplastie postrosuprieure dcrite par Lvigne
(figures34.27 et 34.28) semble montrer de bons rsultats en
cas d'apparition d'un ostophyte postrieur bien visible au
scanner, sur un conflit mcanique postrosuprieur [28, 29].
Le traitement consiste en une simple rsection du bourrelet
Figure34.25. Travail de la proprioception avec des exercices sur ballon.
Figure34.26. Petite fissure du bourrelet antro-infrieur : prudence sur
les gestes de rparation.
363
 PAULE
paule du lanceur : diagnostic et traitement
Figure34.27. Spicule osseux sur le rebord glnodien postrosuprieur.
Figure34.28. Rsultat aprs glnoplastie.
et un fraisage gnreux de l'ostophyte et du rebord glno-
dien. Cette technique mini-invasive et sans risque parat trs
sduisante, avec un trs bon taux de reprise au mme niveau
sportif (73 %), sans complication majeure (notamment
aucune arthrose ni instabilit postrieure secondaire avec un
recul moyen de 49mois) [29].
Rparation de SLAP lsion sous contrle arthroscopique
Sayde rapporte les rsultats des rparations de SLAP II dans
une mta-analyse de 2012 retenant 14 articles [45]. Les fac-
teurs d'inclusion sont : un minimum de 2 ans de recul, une
valuation de la satisfaction du patient et/ou d'un retour au
mme niveau sportif, tudes de niveau IV au minimum, des
lsions de SLAP II sans pathologie associe, les articles tant
publis en langue anglaise. La plupart des auteurs utilisent
des implants rsorbables avec des systmes de suture par
nud qui semblent donner de meilleurs rsultats. Le recul
moyen des sries varie de 12 44 mois. Les rparations
labrales conduisent un bon ou un excellent rsultat dans
65 95 % des cas. En revanche, on peut tre surpris de
constater que l'analyse de la reprise des sports au mme
niveau ne soit tudie que dans la moiti des articles, d'au-
tant plus que ce paramtre est toujours plus dcevant que le
364
rsultat clinique avec, selon les auteurs, 44 95 % de sportifs
capables de reprendre au mme niveau. La cicatrisation des
SLAP lsions n'est donc pas la condition ncessaire et suffi-
sante pour rgler le problme des sportifs de lancer. Gobezie
etal. montrent une trs grande variabilit dans le rle patho-
gne et le traitement des SLAP lsions en fonction d'experts
interrogs [19]. Les SLAP lsions sont souvent des adapta-
tions pour le lanceur (comme l'augmentation rtroversion
humrale) pour augmenter la rotation externe. Rparer ces
lsions quivaut en raidir et limiter la rotation externe qui
permet de lancer haute vlocit, ce qui explique les mau-
vais rsultats des rparations combines (SLAP + coiffe) et la
fin de la carrire du joueur [26]. Une tude nord-amricaine
tire la sonnette d'alarme devant une explosion des rpara-
tions de SLAP lsions aux tats-Unis, passes de 3,3 % (dans
l'tude originale de Snyder) 9,4 %, en 20 ans (multipli
par 3!) [54]. Weber et al. voquent mme des indications
inappropries sur une chirurgie qui n'est pas dnue de
complications parfois graves et dont les rsultats sont bien
modestes [54]. L'indication peut se justifier sur une vraie
SLAP II isole du sujet de moins de 30 ans dont le biceps
apparat parfaitement sain ou dans le cadre d'un kyste spino-
glnodien douloureux. Youm etal. [57] puis Schroder etal.
[46] (sur une trs grosse srie de 42 patients) ont montr
une rgression complte des kystes (et donc de la sympto-
matologie douloureuse) en rparant seulement la lsion
labrale sans raliser aucune marsupialisation du kyste qui
peut tre parfois dangereuse en raison des rapports avec le
nerf suprascapulaire. Burkhart etal. ont bien dcrit les diff-
rentes tapes importantes et les voies d'abord ncessaires
pour russir une rparation (figure34.29) [9, 11].
En position demi-assise ou en dcubitus latral, le bras libre
et sans traction permet de raliser les tests dynamiques sous
contrle arthroscopique; la traction est ensuite optionnelle.
La voie postrieure (soft point) est plus basse qu' l'habitude
et lgrement latrale pour avoir une bonne vision du bour-
relet postrosuprieur. La voie antrieure dans l'intervalle
des rotateurs permet d'introduire un palpeur pour confir-
mer l'indication de rparation. Trois signes sont ncessaires
au diagnostic arthroscopique positif d'une SLAP II lsion : un
peel-back sign positif la manuvre dynamique d'armer (on
porte le bras en abduction 90 et rotation externe 90),
une palpation d'un sulcus sublabral >5 mm en profondeur
et un complexe labrobicipital mobile. Deux voies instrumen-
tales secondaires sont ralisables la demande, en utilisant
une petite chemise (spear guide <4 mm) moins traumatique
pour la coiffe et permettant le passage des ancres. La voie
antrolatrale facilite un ancrage antrosuprieur du rebord
glnodien (avec un angle d'approche de 45) et la voie pos-
trolatrale de Wilmington [31] ( 1 cm de l'angle postrola-
tral de l'acromion et 1 cm en avant) permet d'obtenir un
angle d'approche de 45 sur l'angle postrosuprieur de la
glne). L'utilisation d'un ancillaire spcifique avec canon de
guidage extrmit pointue permet de conserver l'orienta-
tion des instruments puis de l'ancre et de retrouver rapide-
ment le chemin par la voie d'abord entre chaque geste. Une
fraise motorise est utilise par voie antrieure pour aviver le
 PAULE
paule du lanceur : diagnostic et traitement

A B

C D

E F

G H
Figure34.29. Rparation arthroscopique d'une SLAP II sur une paule droite (ancres type knotless), l'arthroscope tant introduit par voie post-
rieure (soft point).
a. Vue d'ensemble d'une SLAP II avec extension postrieure. b. Palpation d'un sulcus dpassant 5 mm de profondeur. c. Avivement osseux prudent.
d.Passage du fil par un shuttle relay introduit par la voie de Nevias. e. Forage du tunnel pour recevoir l'ancre. f. Mise en place de l'ancre (knotless) pour
fixer la lsion en arrire. g. Passage d'un deuxime fil en utilisant une pince type Bird Peak introduite par la voie antrieure. h. Montage final.

365
 PAULE
paule du lanceur : diagnostic et traitement
rebord glnodien suprieur, sans enlever l'os. Une ou deux
ancres rsorbables de faible diamtre (3 mm) avec deux fils
de couleurs sont introduites sous le biceps et environ 1 cm
en arrire. L'orientation de ces implants est primordiale pour
limiter leur risque d'arrachement et viter les lsions cartila-
gineuses de la tte humrale et de la glne. Par les voies
secondaires ou une voie de Neviaser modifie [39], les fils
sont passs de manire annuler le peal-back sign.
Tnodse du biceps sous contrle arthroscopique
Boileau etal. proposent la tnodse du biceps comme alter-
native la rparation de SLAP lsions avec des rsultats satis-
faisants [5] remettant en cause tout l'intrt de prserver la
fonction de la portion intra-articulaire de la longue portion
du biceps, si chre aux auteurs amricains [44]. La com-
plexit de reproduire l'attache anatomique du complexe
labrobicipital suprieur [18], avec ses grandes variabilits
individuelles [52], et l'volution naturelle dgnrative du
bourrelet surtout aprs 30 ans [41] conduisent suggrer
plutt la ralisation d'une tnodse aprs 35 ans ou en cas de
lsions associes (coiffe, biceps, etc.). La tnodse la vis
d'interfrence l'entre de la gouttire peut limiter le risque
de lchage et de Popeye secondaires [30]. Nous vous invi-
tons vous rfrer au chapitre 28 pour l'aspect technique.
Rparation de coiffe sous contrle arthroscopique
Si l'on considre le retour au sport au mme niveau comme
rfrence, la littrature rapporte de meilleurs rsultats en cas
de dbridement plutt que de rparation [26]. Il existe en
revanche un biais de slection. Il semble que l'indication de
rparation soit davantage lie la taille de la lsion partielle
de la face profonde (suprieure la moiti de sa surface d'in-
sertion ou Ellman 2 ou 3), qui traduit une certaine gravit
dans l'volution de l'paule douloureuse du lanceur [38].
Ainsi, si une rparation de la coiffe permet d'obtenir un bon
rsultat algofonctionnel autorisant la reprise du sport, elle
est en revanche souvent synonyme, pour l'athlte profes-
sionnel, d'une fin brutale de carrire [38, 49].
Ostotomie de drotation
Il s'agit d'une intervention lourde rserve uniquement aux
athltes jeunes de haut niveau motivs et prvenus des
risques [43]. Les complications possibles doivent en tout cas
tre expliques au patient. L'indication reste exceptionnelle.
Conclusion
Une consultation de l'paule du lanceur est chronophage et
ne doit pas aboutir une indication chirurgicale tant que
toutes les amplitudes et tous les dficits musculaires n'ont
pas t rquilibrs, et qu'une dyskinsie scapulothoracique
n'a pas t corrige. Lorsque la chirurgie intervient, il ne faut
pas chercher tout rparer et garder l'esprit qu'il s'agit d'un
geste de sauvetage car les rsultats publis, s'ils permettent
une amlioration du score fonctionnel, permettent difficile-
ment le retour au mme niveau sportif, et ce quelle que soit
la technique utilise (les rsultats tournent souvent autour
366
de 50 %). Plus que pour toutes les autres pathologies de
l'paule, le chirurgien doit faire preuve d'une grande humilit
et de retenue. Les lsions constates sont souvent adapta-
tives et il faut chercher comprendre l'origine principale de la
douleur empchant la pratique sportive du patient pour ne
traiter que la cause des douleurs et ngliger les lsions asso-
cies pour lesquelles une escalade chirurgicale peut conduire
une raideur squellaire empchant le sportif de retourner
au mme niveau qu'avant. Une atteinte svre de la coiffe tra-
duit souvent la fin d'une carrire sportive professionnelle.
Complments en ligne
Vido34.1. Peel-back mechanism de Burkhart.
Vido 34.2. Conflit postrosuprieur de Walch observ sous contrle
arthroscopique en reproduisant le mouvement d'armer et de rtropul-
sion sous contrle arthroscopique, mettant en vidence les lsions par
contacts rpts.
Rfrences
[1] Allegrucci M, Whitney SL, Lephart SM, etal. Shoulder kinesthesia in heal-
thy unilateral athletes participating in upper extremity sports. J Orthop
Sports Phys Ther 1995; 21(4) : 2206.
[2] Andrews JR, Carson WG, McLeod WD. Glenoid labrum tears related to
the long head of the biceps. The American Journal of Sports Medicine
1985; 13(5) : 33741.
[3] Bey MJ, Elders GJ, Huston LJ, etal. The mechanism of creation of superior
labrum, anterior, and posterior lesions in a dynamic biomechanical
model of the shoulder : the role of inferior subluxation. J Shoulder Elbow
Surg 1998; 7(4) : 397401.
[4] Blasier RB, Carpenter JE, Huston LJ. Shoulder proprioception. Effect of
joint laxity, joint position, and direction of motion. Orthop Rev 1994;
23(1) : 4550.
[5] Boileau P, Parratte S, Chuinard C, etal. Arthroscopic treatment of isola-
ted type II SLAP lesions : biceps tenodesis as an alternative to reinsertion.
Am J Sports Med 2009; 37(5) : 92936.
[6] Bradley Edwards T, Walch G. Posterosuperior glenoid impingement : Is
microinstability really the problem? Operative Techniques in Sports
Medicine 2002; 10(1) : 406.
[7] Burkhart SS, Morgan CD. The peel-back mechanism : its role in produ-
cing and extending posterior type II SLAP lesions and its effect on SLAP
repair rehabilitation. YJARS 1998; 14(6) : 63740.
[8] Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder :
Spectrum of pathology part I : Pathoanatomy and biomechanics.
Arthroscopy 2003; 19(4) : 40420.
[9] Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder :
spectrum of pathology Part II : Evaluation and treatment of SLAP lesions
in throwers. Arthroscopy 2003; 19(5) : 5319.
[10] Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. The disabled throwing shoulder
: spectrum of pathology part III : the SICK scapula, scapular dyskine-
sis, the kinetic chain, and rehabilitation. Arthroscopy 2003; 19(6) :
64161.
[11] Burkhart SS, Parten PM. Dead arm syndrome. Tech Shoulder Elbow Surg
2001; 2(2) : 7484.
[12] Byram IR, Bushnell BD, Dugger K, etal. Preseason shoulder strength mea-
surements in professional baseball pitchers : identifying players at risk for
injury. Am J Sports Med 2010; 38(7) : 137582.
[13] Choi JY, Kim SH, Yoo HJ, etal. Superior labral anterior-to-posterior lesions :
comparison of external rotation and active supination CT arthrography
with neutral CT arthrography. Radiology 2012; 263(1) : 199205.
[14] Clavert P, Bonnomet F, Kempf JF, etal. Contribution to the study of the
pathogenesis of type II superior labrum anterior-posterior lesions : a
cadaveric model of a fall on the outstretched hand. J Shoulder Elbow
Surg 2004; 13(1) : 4550.
[15] Codine P, Bernard PL, Pocholle M, Herisson C. valuation et rducation
des muscles de l'paule en isocintisme : mthodologie, rsultats et appli-
cations. Annales de Radaptation et de Mdecine Physique 2005; 48(2) :
8092.

[16] Crockett HC, Gross LB, Wilk KE, etal. Osseous adaptation and range of
motion at the glenohumeral joint in professional baseball pitchers. Am J
Sports Med 2002; 30(1) : 206.
[17] Davidson PA, ElAttrache NS, Jobe CM, Jobe FW. Rotator cuff and poste-
rior-superior glenoid labrum injury associated with increased glenohu-
meral motion : a new site of impingement. J Shoulder Elbow Surg 1995;
4(5) : 38490.
[18] De Maeseneer M, Van Roy F, Lenchik L, etal. CT and MR arthrography of
the normal and pathologic anterosuperior labrum and labral-bicipital
complex. Radiographics 2000; 20 : S6781, Spec No :.
[19] Gobezie R, Zurakowski D, Lavery K, etal. Analysis of interobserver and
intraobserver variability in the diagnosis and treatment of SLAP tears
using the Snyder classification. Am J Sports Med 2008; 36(7) : 13739.
[20] Gozlan G, Bensoussan L, Coudreuse JM, et al. Mesure de la force des
muscles rotateurs de l'paule chez des sportifs sains de haut niveau
(natation, volley-ball, tennis) par dynamomtre isocintique : comparai-
son entre paule dominante et non dominante. Annales de Radapta-
tion et de Mdecine Physique 2006; 49(1) : 815.
[21] Guanche CA, Jones DC. Clinical testing for tears of the glenoid labrum.
Arthroscopy 2003; 19(5) : 51723.
[22] Jobe CM. Posterior superior glenoid impingement : expanded spectrum.
YJARS 1995; 11(5) : 5306.
[23] Jobe FW, Giangarra CE, Kvitne RS, Glousman RE. Anterior capsulolabral
reconstruction of the shoulder in athletes in overhand sports. Am J
Sports Med 1991; 19(5) : 42834.
[24] Jung JY, Yoon YC, Choi SH, etal. Three-dimensional isotropic shoulder
MR arthrography : comparison with two-dimensional MR arthrogra-
phy for the diagnosis of labral lesions at 3.0 T. Radiology 2009; 250(2) :
498505.
[25] Kibler WB. Biomechanical analysis of the shoulder during tennis activi-
ties. Clin Sports Med 1995; 14(1) : 7985.
[26] Kibler WB, Kuhn JE, Wilk K, et al. The disabled throwing shoulder :
spectrum of pathology10-year update. Arthroscopy 2013; 29(1) :
14161 e26.
[27] Kim SH, Ha KI, Ahn JH, etal. Biceps load test II : A clinical test for SLAP
lesions of the shoulder. Arthroscopy 2001; 17(2) : 1604.
[28] Lvigne C, Garret J, Borel F, Walch G. 11 Glnoplastie postrieure sous
arthroscopie pour conflit glnodien postrosuprieur. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 2007; 93(7) : 37.
[29] Lvigne C, Garret J, Grosclaude S, etal. Surgical technique arthroscopic
posterior glenoidplasty for posterosuperior glenoid impingement in
throwing athletes. Clin Orthop Relat Res 2012; 470(6) : 15718.
[30] Lo IKY, Burkhart SS. Arthroscopic biceps tenodesis using a bioabsorbable
interference screw. Arthroscopy 2004; 20(1) : 8595.
[31] Lo IKY, Lind CC, Burkhart SS. Glenohumeral arthroscopy portals esta-
blished using an outside-in technique : neurovascular anatomy at risk.
Arthroscopy 2004; 20(6) : 596602.
[32] McFarland EG, Kim TK, Savino RM. Clinical assessment of three common
tests for superior labral anterior-posterior lesions. Am J Sports Med
2002; 30(6) : 8105.
[33] Meserve BB, Cleland JA, Boucher TR. A meta-analysis examining clinical
test utility for assessing superior labral anterior posterior lesions. Am J
Sports Med 2009; 37(11) : 22528.
[34] Mikesky AE, Edwards JE, Wigglesworth JK, Kunkel S. Eccentric and
concentric strength of the shoulder and arm musculature in collegiate
baseball pitchers. Am J Sports Med 1995; 23(5) : 63842.
[35] Myers TH. The resisted supination external rotation test : a new test for
the diagnosis of superior labral anterior posterior lesions. Am J Sports
Med 2005; 33(9) : 131520.
[36] Nakagawa S, Yoneda M, Hayashida K, etal. Forced shoulder abduction
and elbow flexion test : a new simple clinical test to detect superior labral
injury in the throwing shoulder. Arthroscopy 2005; 21(11) : 12905.
PAULE
paule du lanceur : diagnostic et traitement
[37] Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome
in the shoulder : a preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1972; 54(1) :
4150.
[38] Neri BR, ElAttrache NS, Owsley KC, et al. Outcome of type II superior
labral anterior posterior repairs in elite overhead athletes : effect of
concomitant partial-thickness rotator cuff tears. Am J Sports Med 2011;
39(1) : 11420.
[39] Nord KD, Masterson JP, Mauck BM. Superior labrum anterior poste-
rior (SLAP) repair using the Neviaser portal. Arthroscopy 2004; 20 :
12933.
[40] Parentis MA, Glousman RE, Mohr KS, Yocum LA. An evaluation of the
provocative tests for superior labral anterior posterior lesions. Am J
Sports Med 2006; 34(2) : 2658.
[41] Pfahler M. Age-related changes of the glenoid labrum in normal shoul-
ders. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12(1) : 4052.
[42] Riand N, Boulahia A, Walch G. Posterosuperior impingement of the shoul-
der in the athlete : results of arthroscopic debridement in 75 patients.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2002; 88(1) : 1927.
[43] Riand N, Levigne C, Renaud E, Walch G. Results of derotational humeral
osteotomy in posterosuperior glenoid impingement. Am J Sports Med
1998; 26(3) : 4539.
[44] Rojas IL, Provencher MT, Bhatia S, etal. Biceps activity during windmill
softball pitching : injury implications and comparison with overhand
throwing. Am J Sports Med 2009; 37(3) : 55865.
[45] Sayde WM, Cohen SB, Ciccotti MG, Dodson CC. Return to play after type
II superior labral anterior-posterior lesion repairs in athletes : a systema-
tic review. Clin Orthop Relat Res 2012; 470(6) : 1595600.
[46] Schroder CP. Treatment of labral tears with associated spinoglenoid cysts
without cyst decompression. J Bone Joint Surg Am 2008; 90(3) : 523.
[47] Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, Ferkel RD, Friedman MJ. SLAP lesions of
the shoulder. YJARS 1990; 6(4) : 2749.
[48] Sonnery-Cottet B, Edwards TB, Noel E, Walch G. Results of arthroscopic
treatment of posterosuperior glenoid impingement in tennis players.
Am J Sports Med 2002; 30(2) : 22732.
[49] Sonnery-Cottet B, Edwards TB, Noel E, Walch G. Rotator cuff tears in
middle-aged tennis players : results of surgical treatment. Am J Sports
Med 2002; 30(4) : 55864.
[50] Stetson WB, Templin K. The crank test, the O'Brien test, and routine
magnetic resonance imaging scans in the diagnosis of labral tears. Am J
Sports Med 2002; 30(6) : 8069.
[51] Tibone JE, Jobe FW, Kerlan RK, etal. Shoulder impingement syndrome in
athletes treated by an anterior acromioplasty. Clin Orthop Relat Res
1985; 198 : 13440.
[52] Vangsness CT, Jorgenson SS, Watson T, Johnson DL. The origin of the
long head of the biceps from the scapula and glenoid labrum. An anato-
mical study of 100 shoulders. J Bone Joint Surg Br 1994; 76(6) : 9514.
[ 53] Walch G, Boileau P, Nol E, Donell ST. Impingement of the deep
surface of the supraspinatus tendon on the posterosuperior gle-
noid rim : An arthroscopic study. J Shoulder Elbow Surg 1992;
1(5): 23845.
[54] Weber SC, Martin DF, Seiler JG, Harrast JJ. Superior labrum anterior
and posterior lesions of the shoulder : incidence rates, complications,
and outcomes as reported by American board of orthopedic surgery
part II candidates. Am J Sports Med 2012; 40(7) : 153843.
[55] Wilk KE, Andrews JR, Arrigo CA, et al. The strength characteristics of
internal and external rotator muscles in professional baseball pitchers.
Am J Sports Med 1993; 21(1) : 616.
[56] Wilk KE, Meister K, Andrews JR. Current concepts in the rehabilitation of
the overhead throwing athlete. Am J Sports Med 2002; 30(1): 13651.
[57] Youm T, Matthews PV, Attrache El NS. Treatment of patients with spi-
noglenoid cysts associated with superior labral tears without cyst aspira-
tion, debridement, or excision. Arthroscopy 2006; 22(5) : 54852.
367
 PAULE
Chapitre 35
Premire luxation de lpaule
Physiopathologie, diagnostic, pronostic,
traitement, indications et rsultats
P. Hardy, O.Grimaud
RSUM
Le premier pisode de luxation antrieure glnohumrale nest jamais
anodin. Il est responsable de lsions anatomiques varies maintenant
bien identifies : lsions capsulolabrales (lsion de Bankart au premier
plan), lsions osseuses (encoche humrale et lsion de la glne) et des
ruptures de la coiffe (chez les plus de 40 ans). Le risque majeur est lvo-
lution vers la rcidive marquant lentre dans linstabilit glnohumrale.
Le pronostic est conditionn par des facteurs extrinsques (ge, type et
niveau sportif) et des facteurs intrinsques (lsion de la glne, encoche
humrale). Le traitement classique aprs un premier pisode reste le trai-
tement fonctionnel mais le risque majeur de rcidive chez certaines
populations pousse prendre en charge chirurgicalement, ds le premier
pisode, certains patients. Lanalyse bibliographique de lvolution de la
maladie, des diffrents traitements et de leurs rsultats a permis de pr-
ciser les indications chirurgicales au premier pisode : les patients prsen-
tant une fracture de la glne importante (suprieure au tiers de la sur-
face) pour lesquels une ostosynthse chirurgicale arthroscopique est
indique, les patients prsentant une rupture de coiffe (ncessitant une
rparation arthroscopique) et les patients jeunes (moins de 25 ans), spor-
tifs de haut niveau pour lesquels un geste de stabilisation arthroscopique
(Bankart, plus ou moins traitement de lencoche) est indiqu.
MOTS CLS
Premier pisode de luxation antrieure de lpaule. Rparation
Bankart arthroscopique. Fracture glne
Introduction
La luxation glnohumrale est une pathologie maintenant
bien connue. Les lsions anatomiques, lhistoire naturelle de
la maladie et les facteurs de risque sont parfaitement identi-
fis. Le vritable problme est de savoir sil est licite de pro-
poser, aprs un premier pisode de luxation aigu post-trau-
matique, une stabilisation dont le but serait dviter une
volution vers la luxation rcidivante.
Les traitements chirurgicaux sont les mmes que pour lins-
tabilit. Il nexiste pas de chirurgie propre au premier pi-
sode, si ce nest le simple lavage arthroscopique, qui reste
peu utilis, et les synthses arthroscopiques des fractures de
glne. Les techniques chirurgicales de stabilisation arthro
scopiques sont dcrites au chapitre 36.
Ce qui reste controvers, ce sont les indications et les moda-
lits thrapeutiques. Quelle est la place du traitement
orthopdique? Faut-il oprer les premiers pisodes? Quelle
intervention pour quel malade? Il ny a malheureusement
368
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
pas encore de consensus. Nous prsenterons les diffrents
traitements possibles puis, aprs avoir dcrit leurs rsultats
dans la littrature, nous proposerons un schma dcisionnel
adopter devant ce premier pisode de luxation glnohu-
mrale.
Les luxations postrieures, qui font lobjet du chapitre 38, ne
seront pas dveloppes ici.
Physiopathologie
Un premier pisode de luxation nest jamais sans cons-
quences anatomopathologiques. Celles-ci sont de diffrents
ordres. Elles peuvent tre dcrites par limagerie, en particu-
lier limagerie par rsonance magntique (IRM) [17] ou lar-
throscanner, ou bien par larthroscopie. La non-cicatrisation
de ces lsions est le principal facteur de rcidive.
Lsions capsulolabrales
Les lsions capsulolabrales occupent le premier plan. Vri-
table complexe stabilisateur antrieur de lpaule, elles
constituent lessence mme de la pathologie. Il faudra cepen-
dant liminer en premier lieu les variations anatomiques trs
frquentes de cette rgion, notamment pour les SLAP lesions
(superior labral anterior to posterior).
Lsion de Bankart
Les lsions du bourrelet glnodien, avec la lsion capsulop-
rioste de Bankart, sont retrouves dans 88 100% des cas
dans la littrature : pour Taylor [36], 93% sur une description
arthroscopique de 63 luxations (1er pisode, dans les 10jours)
et jusqu 100% pour Norlin [27]. Pour Taylor [36], il sagit du
facteur anatomopathologique principal de rcidive (figu
res35.1 35.3).
Les classifications sont nombreuses Coudane et Mol [11]
et Snyder [35] , mais leur intrt est surtout descriptif.
Lsions ligamentaires pures
Les lsions ligamentaires pures comprennent les ruptures et
les distensions (o le bourrelet reste normalement insr).
La lsion se passe dans le complexe capsuloligamentaire gl-
nohumral infrieur, et la qualit de la cicatrisation reste
variable.
L'arthroscopie
 PAULE
Premire luxation de lpaule : physiopathologie, diagnostic, pronostic, traitement, indications et rsultats

Figure35.1. Schma de la lsion de Bankart.

Figure35.4. Vue arthroscopique de HAGL.

Figure35.2. Scanner de la lsion de Bankart.

Figure35.5. IRM de HAGL.

Figure35.3. Vue arthroscopique de la lsion de Bankart.

On dcrit ainsi la HAGL lesion (humeral avulsion glenohume-

ral ligament) qui correspond une dsinsertion capsulaire
sur le versant humral. Elle a t initialement dcrite par
Bach en 1988 [4], et son diagnostic reste souvent difficile. Elle Figure35.6. IRM de lsion LGHI.
est retrouve dans 1,6 % des luxations pour Taylor [36] et
4% pour Gyftopoulos [17] (figures35.4 et 35.5).
Les lsions du ligament glnohumral infrieur (LGHI), On dcrit galement les ALPSA lesions (anterior labral
retrouves dans 1,6 % des cas pour Taylor [36], sont mul- periosteal sleeve avulsion) : avulsion complte du prioste qui
tiples et de nombreuses classifications se sont succd : cicatrise en mauvaise position, aboutissant une dtente
Detrisac, Adolfson, Tsumari (figure35.6). ligamentaire antrieure (figure35.7).

369
 PAULE
Premire luxation de lpaule : physiopathologie, diagnostic, pronostic, traitement, indications et rsultats

Figure35.9. Radiographie de lencoche humrale.

Figure35.7. Schma de lsion ALPSA.

Figure35.10. Scanner de lencoche humrale.

Figure35.8. Schma de lencoche humrale.

SLAP
Les SLAP lesions, qui correspondent des lsions du com-
plexe labral suprieur, zone dinsertion de la longue portion
du biceps, ont t dcrites au premier pisode dans 9,5% des
cas pour Taylor [36] et jusqu23% pour Gyftopoulos [17].
Ces lsions font lobjet du chapitre 34.

Lsions osseuses
La deuxime catgorie de lsion regroupe lensemble des
lsions osseuses. Leur prsence et leur importance sont fon-
damentales pour le pronostic et donc pour la thrapeutique
et les rsultats attendus.
Encoche humrale Figure35.11. Vue arthroscopique de lencoche humrale.

Lencoche de la tte humrale est dcrite par Malgaigne en

1855 comme une encoche postrieure, puis par Hill et Sachs
en 1940, qui la dsignent comme la ligne de condensation
circonscrivant le dfect de la tte humrale lie limpac-
tion. Cette lsion tait retrouve radiologiquement dans
47% de leur srie originale.
Sa frquence est trs variable dans la littrature, que ce soit
dans sa description radiographique, lIRM, ou arthrosco-
pique: 45% pour Trillat, 57% [37] pour Rowe [30] et 95%
pour Patte [27]. Taylor [36] dcrit 90% dencoches arthros-
copiques (alors que celles-ci ntaient retrouves radiologi-
quement que dans 30% des cas), Lill [24], 19%, et Norlin [25]
jusqu 100%.
La classification arthroscopique de Calandra [8] en trois
grades reste peu utilise (grade 1 = abrasion cartilagineuse,
grade 2 = atteinte de los sous-chondral et grade 3 = large
perte de substance chondro-osseuse).
Wintzell [39, 40], ralisant des IRM en post-traumatique
immdiat et 6mois, dcrit 100% dencoches au premier pi-
sode et ne retrouve pas dvolution de celle-ci 6mois (mme
pour les patients qui se sont reluxs) (figure35.8 35.11).

370

Premire luxation de lpaule : physiopathologie, diagnostic, pronostic, traitement, indications et rsultats
Figure35.12. Classification de Bigliani des lsions de la glne.
Figure35.13. Classification dIdeberg des lsions de la glne.
Lsions de la glne
Les lsions de la glne, tmoin du passage de la tte hum-
rale, sont retrouves dans 8 70% des cas selon les sries.
Essentiellement situes au bord antro-infrieur, elles sont
retrouves dans 50% des cas pour Rowe [30], 20% pour Tril-
lat [37], et 57% des sries pour Patte [27], voire 90% si on
comptabilise les culements simples.
Les classifications de Bigliani (figure 35.12) et dIdeberg
(figure 35.13) sont utilises pour dfinir la lsion
(figure35.14).
Autres lsions osseuses
Les fractures du trochiter concernent 9,5% des sujets aprs
un premier pisode pour Taylor [36] et jusqu 23 % pour
Gyftopoulos [17].
Selon Habermeyer [18], la fracture du trochiter nest pas un
facteur de rcidive (figure35.15).
PAULE
Autres lsions anatomiques
Parmi ces autres lsions anatomiques, on peut citer les rup-
tures de la coiffe des rotateurs, qui touchent prfrentielle-
ment les plus de 40 ans [18]. Elles sont retrouves dans 9%
des cas chez Lill [24].
Il ne faut pas oublier les complications neurologiques, rares
mais dramatiques, en particulier du nerf axillaire (circon-
flexe) ou du plexus. Un lectromyogramme (EMG) devra
tre ralis au moindre doute, lexamen clinique sous-
estimant largement les lsions. Ainsi, Visser [38] retrouve
62% danomalies lEMG sur 215 patients ayant prsent un
premier pisode de luxation.
Enfin, on retrouve la terrible triade de lpaule qui asso-
cie luxation antrieure, rupture de la coiffe et lsion
neurologique (le plus souvent du nerf axillaire), essen-
tiellement dans les sports violents (rugby). Pour ces
patients, une prise en charge chirurgicale par rparation
371
 PAULE
Premire luxation de lpaule : physiopathologie, diagnostic, pronostic, traitement, indications et rsultats
Figure35.14. Radiographie de lsion de la glne.
Figure35.15. Radiographie de fracture-luxation.
de la coiffe est ncessaire sans attendre la rcupration
neurologique et permet dobtenir de bons rsultats
avec, pour Simonich [34], 83% de rcupration neuro
logique spontane, et 67% de bons ou excellents rsul-
tats cliniques.
Diagnostic
Concernant lattitude diagnostique adopter, plusieurs
questions se posent. Quels examens cliniques raliser? Quels
sont les examens complmentaires ncessaires et suffisants
pour le diagnostic et que peut-on en attendre?
372
Clinique
Le diagnostic positif ne pose gnralement pas de problme:
les circonstances du traumatisme sont retrouves linterro-
gatoire, avec la luxation vraie ncessitant une rduction par
un tiers. Cependant, linterrogatoire sattachera mettre en
avant les facteurs de rcidive que sont lge, le niveau et le
type de pratique sportive.
Lexamen clinique en lui-mme est sans particularit. Il sagit
en effet des signes de luxation glnohumrale antrieure. Il
ny a pas de signes spcifiques un premier pisode.
La dcision thrapeutique devant tre prise immdiatement
ou dans un dlai relativement court aprs le traumatisme, le
clinicien a rarement la possibilit dexaminer lpaule trau-
matise dans de bonnes conditions (contrairement lexa-
men des paules instables).
Cependant, un point important liminer lors de lexamen
physique est la recherche (sur le membre controlatral
notamment) de signes dhyperlaxit. Le pronostic et surtout
les modalits thrapeutiques sont en effet diffrents. On
recherchera principalement une hyperotation externe
coude au corps (RE1) suprieure 85.
Imagerie standard
Limagerie est fondamentale. Cest elle qui, avec le terrain,
prcisera le pronostic et le traitement envisager.
Le bilan radiographique est essentiel et le plus souvent suffi-
sant. Il permet de rechercher les complications osseuses
(encoches et lsions de la glne). Un bilan standard de face et
de profil du membre traumatis peut tre complt dinci-
dences spcifiques type Garth ou Bernageau (intrt surtout
dans linstabilit). Ces incidences sont parfois irralisables
dans le contexte post-traumatique immdiat.
Le scanner est trs intressant, en particulier pour prciser
les lsions osseuses que les examens radiographiques
standard auraient pu minimiser.
LIRM est moins prcise sur les lsions osseuses, mais donne
des informations intressantes sur les lsions capsuloliga-
mentaires et tendineuses. Ces lsions sont sur-reprsentes
dans le contexte traumatique aigu. LIRM est aussi intres-
sante chez les patients de plus de 40 ans, permettant de faire
le diagnostic de rupture de la coiffe des rotateurs (non mis
en vidence par les examens prcdents).
Dans le mme ordre dide, une chographie peut tre rali-
se. Dans la majorit des cas, chez le patient jeune, cet exa-
men est inutile et il survalue souvent les lsions ligamen-
taires.
Liavaag [22, 23], chez 42 patients (de 16 40 ans), sur des
IRM (post-traumatiques) puis sur des arthro-TDM (
21 jours), retrouve 52,4 % de lsions ligamentaires initiales
puis 11,9% 21jours; et 21,4% de HAGL initial puis 7,1%
3semaines (plus que la littrature en immdiat mais en se
rapprochant de celle-ci J21).
Les imageries aprs injection (arthro-TDM ou arthro-IRM)
sont trs prcises mais souvent difficiles en urgence, et ne
donnent pas beaucoup plus dinformation pouvant modifier
la thrapeutique. Lpanchement post-traumatique sensibi-
lise les lsions et rend ces examens moins intressants.

Premire luxation de lpaule : physiopathologie, diagnostic, pronostic, traitement, indications et rsultats
Autres examens
Un EMG devra tre demand en cas de doute sur une lsion
neurologique.
Les autres examens nont pas de place en premire intention.
Pronostic
Quelle est lvolution naturelle de cette premire luxation?
Quels sont les risques de rcidives, les complications, pour
quelles populations?
Dans la littrature, on retrouve, aprs un premier pisode de
luxation, de 14 94% de rcidive.
Les facteurs de rcidive envisags sont de plusieurs ordres.
On dcrit deux catgories :
les facteurs extrinsques correspondant aux caractris-
tiques de lindividu et de ses activits (ge, type et niveau
sportif, type de traumatisme, etc.);
et les facteurs intrinsques correspondant aux caractris-
tiques anatomiques des lsions (lsion de la glne, encoche
humrale, etc.).
Facteurs de rcidives extrinsques
Dans tous les articles, lge est le facteur principal de rci-
dive [24]. Le risque est maximal avant 20 ans (94%), puis
diminue progressivement dans les dcennies suivantes
(79% entre 21et 30 ans, puis 50% entre 31 et 40 ans), pour
atteindre 14% aprs 40 ans [24, 33].
Le sport est galement un facteur important dans la littra-
ture. Simonet [33] retrouve une instabilit chez 82 % des
jeunes sportifs versus 30% chez les non-sportifs du mme
ge sur une population de 116 patients suivie sur une priode
de 9 ans. Le risque est maximal chez les moins de 20 ans
sportifs, avec 92% de rcidive.
Le type de sport ainsi que le niveau de pratique sont gale-
ment incrimins. Les sports de contact ou darmer du bras
sont les plus grands pourvoyeurs daccidents.
Les autres facteurs extrinsques sont le ct dominant, la
svrit du traumatisme initial, mme si celui-ci reste diffici-
lement quantifiable [18], et la compliance du patient. Le rle
de limmobilisation reste controvers.
Facteurs de rcidives intrinsques
Concernant les facteurs intrinsques, ils sont de deux types :
les lsions osseuses et les lsions capsuloligamentaires.
Les lsions osseuses conscutives un pisode de luxation
sont frquentes. Les lsions de la glne et les encoches hum-
rales (de Malgaigne) correspondent une perte de la
congruence articulaire. Ces lsions sont plus frquentes dans
les formes rcidivantes [18]. Kreitner [21] insiste sur limpor-
tance des encoches sur la rcidive.
Les pisodes rcidivants de luxation entranent plus de
lsions arthroscopiques. On retrouve ainsi plus de lsions du
bourrelet postrieur, de SLAP et de ruptures de coiffe que
chez les patients avec une premire luxation. Gutierrez [16],
dans une srie rtrospective sur 3 ans, de 96 patients oprs
PAULE
par arthroscopie, compare le premier pisode chez
45 patients et la rcidive (2 ou plus) chez 51 patients. Il
retrouve 100% de lsion de Bankart, et une incidence plus
importante pour les rcidivants : lsion postrieure du
labrum (47% si rcidivant versus 28%), SLAP (12% versus
24%) et rupture de coiffe (0 versus 10%).
Dlai de rcidive
Le dlai de rcidive se situe essentiellement dans les 2 ans. Robin-
son [28], dans une tude rtrospective sur une cohorte de
252patients de 15 35 ans, aprs un premier pisode, retrouve
une instabilit dveloppe dans les 2 ans chez 86,7% des patients,
essentiellement chez les hommes, et chez les plus jeunes.
Type de rcidive
La rcidive est souvent sous-estime dans la littrature. On
dcrit videmment les nouveaux pisodes de luxation, mais
dautres symptmes sont les tmoins de linstabilit : les
subluxations, lapprhension, les douleurs.
Traitement
Quelles sont les diffrentes attitudes thrapeutiques possibles?
Faut-il oprer un premier pisode de luxation glnohumrale?
Par quelle technique? Si non, quelles sont les modalits du trai-
tement conservateur (dure et mode dimmobilisation)?
Aprs la rduction de la luxation, qui constitue la premire
tape thrapeutique (et qui ne sera pas dveloppe dans ce
chapitre), on sorientera ensuite vers deux types de prise en
charge aprs ce premier pisode : orthopdique ou chirurgical.
Traitement orthopdique
Le traitement orthopdique reste pour beaucoup la rgle devant
un premier pisode de luxation. Il ny a pourtant pas de consen-
sus et les tudes manquent pour dfinir lattitude optimale.
Immobilisation
Limmobilisation aprs rduction dun premier pisode de
luxation glnohumrale reste trs controverse la fois dans
son efficacit et dans ses modalits. Lattitude standard aprs
une luxation antrieure est limmobilisation en rotation
interne et adduction dans une attelle, cest--dire une immo-
bilisation coude au corps. La dure est variable; on retrouve
dans la littrature des dlais de 3 6semaines, variant essen-
tiellement en fonction de lge et du nombre dpisodes.
Certains auteurs, comme Hovelius [19], ne retrouvent pas de
diffrence entre immobilisation et absence dimmobilisation.
Des tudes rcentes semblent montrer que limmobilisation
classique (coude au corps) ne permet pas dobtenir une bonne
cicatrisation du complexe capsuloligamentaire et serait donc en
partie responsable de lvolution vers linstabilit glnohumrale
antrieure chronique. Yamamoto et Itoi [41] rapportent la sup-
riorit de limmobilisation en rotation externe par rapport
limmobilisation classique. Cette immobilisation en rotation
externe (grce la tension de la capsule et du subscapulaire
en rotation externe) permet de rduire le dcollement
capsulolabral qui se met en dedans en rotation interne.
373
 PAULE
Premire luxation de lpaule : physiopathologie, diagnostic, pronostic, traitement, indications et rsultats

DansunetudeIRM,Seybold[32]atudi la position du bour- Lavage arthroscopique

relet et a montr que limmobilisation en rotation externe (entre Lobjectif est une rsorption plus rapide de lhmarthrose
10 et 20) aprs3semaines permet de corriger la lsion de Ban- permettant une meilleure coaptation articulaire et capsulo-
kart post-traumatique aprs un premier pisode. Cependant, labrale favorisant la cicatrisation.
pour linstant, il nexiste pas dtude confrontant la clinique
limagerie, cest--dire valuant long terme le risque de rcidive.
Rparation arthroscopique de la lsion de Bankart
Dans une autre tude, Liavaag [22] ne retrouve pas de diff-
rence entre limmobilisation en rotation interne et en rotation Il y a peu de particularits techniques dans la rparation
externe. Chez 188 patients immobiliss 3semaines aprs un arthroscopique pour un premier pisode par rapport lins-
premier pisode, avec 24mois de recul, il dcrit 25% de rci- tabilit, en dehors dune volumineuse hmarthrose [2]
dive en rotation interne avec une compliance de 47%, et 30% (figure35.16). Ces techniques font dj lobjet dun chapitre
de rcidive en rotation externe pour une compliance de 67%. propre (chapitre 36) et ne seront pas dcrites ici.
De mme, pour Lill [24], il ny a pas de diffrence statistique Une prise en charge chirurgicale peut galement tre nces-
significative entre la dure dimmobilisation et la rcidive saire. Il pourra alors sagir dun remplissage, dune greffe
(78patients dge moyen de 41 ans sur 8 ans). osseuse, voire de lutilisation dun ballon intra-osseux (hum-
roplastie). Il ny a pas de particularit ces techniques sont
Rducation dcrites dans le chapitre 36.
La rducation aprs un premier pisode est, elle aussi, Il est noter que le bourrelet et la capsule nont pas encore
controverse. Il manque galement des tudes pour prouver de dformation plastique aprs un seul pisode de luxation.
son intrt et dfinir ses modalits. Il sagit le plus souvent La retension capsulaire (capsular shift) nest pas ncessaire.
dune rducation passive initiale, puis dun renforcement
musculaire des rotateurs, avec un travail important sur la Synthse arthroscopique de fracture de la glne
proprioception.
Le traitement arthroscopique concerne les types Ia et Ib de
Aronen [3] retrouve un taux de rcidive de 25% 35mois de
la classification dIdeberg (figures35.17 et 35.18).
recul, alors quArciero [2] retrouve 80% de rcidive, sur des
populations comparables.
Reprise de sport
La reprise du sport est en gnral dbute partir de
6 semaines de manire progressive sous contrle mdico-
sportif, et reste adapte au niveau et au type de sport. Pour
Simonet [33], dans une tude portant sur 116 jeunes spor-
tifs, la dure darrt du sport joue un rle important. Il
constate de meilleurs rsultats pour une interruption sup-
rieure 6semaines et conclut sur lefficacit de la kinsith-
rapie avant le retour au sport chez les jeunes athltes.
Traitement chirurgical
Les choix thrapeutiques chirurgicaux sont multiples. Nous
discuterons les diffrentes modalits, avant de prsenter leurs
rsultats et ainsi de dfinir les indications. La majorit de ces
traitements (en dehors du lavage arthroscopique) sont les
traitements lidentique de linstabilit glnohumrale. Figure35.16. Vue arthroscopique de la rparation de Bankart.

Figure35.17. Schma des types Ia et Ib de la classification dIdeberg.

374

Premire luxation de lpaule : physiopathologie, diagnostic, pronostic, traitement, indications et rsultats
Figure 35.18.Radiographie des types Ia et Ib de la classification
dIdeberg.
Figure35.19. Scanner de fracture de la glne.
Figure35.20. Vue arthroscopique de synthse de la glne.
Le scanner, qui value le type, la taille, le dplacement, est fon-
damental pour la slection des patients (figures35.19 et 35.20).
Les interventions ciel ouvert sont contre-indiques, un
risque majeur de raideur tant prvoir.
Les avantages de larthroscopie sont multiples : contrle
intra-articulaire de la lsion, respect de la vascularisation des
fragments, traumatisme limit des tissus priarticulaires,
rducation prcoce. La technique est relativement simple
PAULE
[5], avec un abord postrieur arthroscopique standard puis
une voie antrieure dans lintervalle. Il existe un premier
temps dvacuation de lhmarthrose puis une mobilisation
du fragment, en vrifiant quil reste attach au complexe
capsuloligamentaire. Des fils non rsorbables sont passs
autour du fragment osseux dans le bourrelet, puis une fixa-
tion est ralise par des ancres aprs rduction (par fils trac-
teurs et par le palpeur), contrle de visu.
Rparation arthroscopique de rupture de la coiffe
Le simple traitement chirurgical de cette rupture de coiffe
suffit rgler le problme dinstabilit [18].
Il ny a pas de particularit technique dans ces ruptures trau-
matiques, si ce nest quun moignon tendineux (quil faut au
maximum prserver) est souvent retrouv. La rtraction est
frquemment faible (le plus souvent grade 1 ou 2), et la qua-
lit de la coiffe satisfaisante (bon volume et faible infiltration
graisseuse), permettant dobtenir de bons rsultats.
Rsultats
Traitement orthopdique
Les rsultats du traitement orthopdique restent mdiocres.
Pour Taylor [36], 90% des cas voluent vers linstabilit (chez
53 patients de moins de 24 ans). Chez Robinson [28], une ins-
tabilit est retrouve chez 55,7% 2 ans, et 66,8% 5 ans (sur
une cohorte de 252 patients de 15 35 ans). Hovelius [19],
sur 229 cas de primoluxation, 25 ans de recul, et chez des
patients gs de 12 40 ans, retrouve une gurison (absence
de rcidive) dans 43% des cas. Saragaglia [31] retrouve, dans
une srie de 233 patients, 24,7% de luxation (essentiellement
dans la premire anne, 55,8 %). Il dcrit chez les autres
patients seulement 58% de gurison complte, mais 5,5% de
subluxation, et 36% de gnes occasionnelles.
Ces rsultats restent pondrer car labsence de luxation
nest pas ncessairement synonyme de gurison. Quen est-il
des subluxations, de la perte du niveau sportif, de la nces-
sit de changer de sport, dune diminution de lindex de qua-
lit de vie, et enfin des paules douloureuses et instables?
On note cependant une efficacit du traitement orthop-
dique augmentant avec lge, avec des scores fonctionnels
plus levs. Lill [24] retrouve ainsi, chez les moins de 30 ans,
46% de rsultats bons et excellents contre 67% aprs 30 ans.
Traitement chirurgical
Lavage arthroscopique
Une tude prospective de la Socit franaise darthroscopie
(SFA) en 1993 [12] a retrouv, aprs une premire luxation,
aprs simple lavage arthroscopique, 14% de rcidive (chiffre
infrieur la littrature); mais ces chiffres sont pondrer,
puisquon retrouvait 19% dapprhension.
Wintzell [39] retrouve, lui, une diminution des rcidives
aprs simple lavage (avec 2 ans de recul). La distension cap-
sulaire serait diminue de 33%, permettant de favoriser la
cicatrisation des lsions capsuloligamentaires en bonne
position.
375
 PAULE
Premire luxation de lpaule : physiopathologie, diagnostic, pronostic, traitement, indications et rsultats
Cependant, plusieurs tudes montrent la supriorit du traite-
ment arthroscopique de rparation (du Bankart) sur le simple
lavage. Ainsi, Robinson [29], en comparant, chez 88 patients
de moins de 35 ans, les rsultats du Bankart versus simple
lavage, 2 ans de recul, confirme la supriorit de la rparation
avec une diminution des rcidives (rcidive de luxation dimi-
nue de 76 %, et risque dinstabilit diminu de 82 %), une
meilleure satisfaction, un cot infrieur, un score fonctionnel
meilleur, une reprise plus rapide du sport, mme de contact.
Rparation arthroscopique (Bankart)
Les premires stabilisations arthroscopiques aprs un pre-
mier pisode ont t dcrites chez les cadets de lcole mili-
taire de West Point aux tats-Unis.
De Berardino [14], chez 49 patients 5 ans de recul, retrouve
12% de rcidive. Arciero [1], presque 12 ans de recul, retrouve
21% de subluxation et 14% de rinterventions, avec toutefois
un biais de slection, puisquil sagit des cadets de West Point,
ce qui rend linterprtation difficile. Owens [26], avec un suivi
moyen de 11,7 ans, sur 49 patients, retrouve, 14,3% de rci-
dives de luxation (toutes ropres) et 21,4% de subluxations
(aucune reprise chirurgicale ncessaire). Il dcrit galement
une efficacit long terme excellente au niveau subjectif, avec
un retour au sport et un taux de rcidive acceptables.
Le traitement arthroscopique montre sa supriorit dans
toutes les publications par rapport au traitement orthop-
dique [20].
Bishop [6], dans une revue systmatique de la littrature,
retrouve 50 % de rcidive contre 14 % pour le traitement
arthroscopique. Arciero [2], chez des athltes de moins de
20ans, retrouve 80% de rcidive contre 14% pour le traite-
ment arthroscopique.
Crall [13], sur une tude sur 1000 patients sur 15 ans, value
le rapport cot/efficacit de la chirurgie arthroscopique ver-
sus le traitement orthopdique, en fonction de lge et du
sexe. Le geste chirurgical est toujours bnfique, particulire-
ment pour les jeunes et les hommes.
Boileau, dans sa confrence denseignement de 2012 [7],
retrouve, aprs une revue de la littrature, un taux de rci-
dive chez le jeune sportif de 67% aprs traitement orthop-
dique (immobilisation et rducation) contre 15 % par
arthroscopie, avec un trs faible taux de complication. Pour
Boileau, une premire luxation chez un sportif de haut
niveau en arm du bras constitue une trs bonne indication
de stabilisation arthroscopique.
Habermeyer [18] retrouve pour sa part 20 % de rcidive
aprs arthroscopie et 92% aprs traitement orthopdique,
la rcidive survenant essentiellement dans les 14 mois sui-
vant le premier traumatisme.
Au total, il apparat quil existe un intrt significatif de la
rparation capsuloligamentaire en aigu au premier pisode
dune luxation chez certains malades.
Synthse arthroscopique de la glne
Les fractures de glne pouvant survenir aprs une luxation
aigu dpaule correspondent aux types 1A et 2B de la classi-
fication dIdeberg. Ces deux types sont les indications lec-
376
tives du traitement arthroscopique [5]. Il ny a plus de place
pour le traitement ciel ouvert (des types Ia et b), trop
enraidissant.
Les rsultats sont globalement bons si la slection des
patients est adapte [9, 10, 15]. Les patients rcuprent une
mobilit subnormale et sont indolores. Cependant, il ny a
pas dtude long terme sur lvolution arthrosique ven-
tuelle.
Indications
On peut retenir plusieurs indications opratoires au premier
pisode de luxation. Il parat licite doprer ds le premier
pisode les sujets jeunes (de moins de 25 ans), sportifs de
haut niveau, chez lesquels le diagnostic de luxation vraie,
traumatique a t pos. Le traitement chirurgical consistera
en une arthroscopie pour rparation de la lsion de Bankart
(ventuellement associe si ncessaire la ralisation dun
comblement dune encoche).
Pour les fractures de la glne type bony-Bankart, une syn-
thse pourra tre ralise si la lsion touche plus du tiers de
la surface.
Pour certains, la bute osseuse de Bristow-Latarjet ( ciel
ouvert ou arthroscopique) pourra tre propose demble
dans les cas de fracture de la glne suprieure au tiers de sa
surface, dencoche majeure et aussi pour la pratique de cer-
tains sports de contact violent, comme le rugby ou le judo.
Dans les autres cas, un traitement orthopdique sera pro-
pos avec immobilisation coude au corps pour 3 6semaines
en fonction de lge (plus court avec lge), et reprise sportive
6semaines aprs rducation adapte.
Chez les patients hyperlaxes, une intervention ds le premier
pisode est viter (contre-indication au Bankart arthrosco-
pique). La plastie capsulaire antrieure sera indique en cas
de rcidive sans lsion osseuse et sans sport risque; sinon,
on sorientera vers la bute. Au premier pisode, chez ces
patients, le traitement orthopdique doit tre la rgle.
On oprera les ruptures de coiffe (aigus traumatiques) sans
limite dge.
Rfrences
[1] Arciero RA, Owens BD, DeBerardino TM, etal. Long-term follow-up of
acute arthroscopic Bankart repair for initial anterior shoulder disloca-
tions in young athletes. Am J Sports Med 2009; 37(4) : 66973.
[2] Arciero RA, Wheeler JH, Ryan JB, McBride JT. Arthroscopic Bankart repair
versus nonoperative treatment for acute, initial anterior shoulder dislo-
cations. Am J Sports Med 1994; 22(5) : 58994.
[3] Aronen JG, Regan K. Decreasing the incidence of recurrence of first time
anterior shoulder dislocations with rehabilitation. Am J Sports Med
1984; 12(4) : 28391.
[4] Bach BR, Warren RF, Fronek J. Disruption of the lateral capsule of the
shoulder. A cause of recurent dislocation. J Bone Joint Surgery 1988; 70 :
2746.
[5] Bauer T, Abadie O, Hardy P. Arhtroscopic treatment of glenoid fractures.
Arthroscopy 2006; 22(5) : 569, e1-6.
[6] Bishop JA, Crall TS, Kocher MS. Operative versus nonoperative treat-
ment after primary traumatic anterior glenohumeral dislocation : expec-
ted-value decision analysis. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20(7) : 108794.
[7] Boileau P. Instabilit antrieure de lpaule : apport et place de larthro
scopie. Confrence dEnseignement de la SOFCOT. Paris : Masson; 2002.
[8] Calandra JJ, Baker CL, Uribe J. Hill-Sachs lesion : arthroscopic classifica-
tion. Arthroscopy 1989; 5 : 2547.

Premire luxation de lpaule : physiopathologie, diagnostic, pronostic, traitement, indications et rsultats
[9] Cameron SE. Arthroscopic reduction and internal fixation of an anterior
glenoid fracture. Arthroscopy 1998; 14(7) : 7436.
[10] Carro LP. Arthroscopic-assisted reduction and percutaneous external
fixation of a displaced intra-articular glenoid fracture. Arthroscopy 1999;
15(2) : 2114.
[11] Coudane H, Mol D, Sommet J, Schmitt D. Histoire naturelle des lsions
du bourrelet glnodien. J Med Lyon 1987; 1425 : 7985.
[12] Coudane H, Mol D. Symposium SFA 1993 : traitement arthroscopique
de linstabilit antrieure de lpaule. Ann Soc Fr Arthroscopie 1993; 3.
[13] Crall TS, Bishop JA, Guttman D, etal. Cost-effectiveness analysis of pri-
mary arthroscopic stabilization versus nonoperative treatment for first-
time anterior glenohumeral dislocations. Arthroscopy 2012; 28(12) :
175565.
[14] De Berardino TM, Arciero RA, Taylor DC, Uhorchak JM. Prospective eva-
luation of arthroscopic stabilization of acute, initial anterior shoulder
dislocations in young athletes. Two- to five-year follow-up. Am J Sports
Med 2001; 29(5) : 58692.
[15] Goss TP. Current concepts review fractures of the glenoid cavity. J Bone
Joint Surg Am 1992; 74A : 299305.
[16] Gutierrez V, Monckeberg JE, Pinedo M, Radice F. Arthroscopically deter-
mined degree of injury after shoulder dislocation relates to recurrence
rate. Clin Orthop Relat Res 2012; 470(4) : 9614.
[17] Gyftopoulos S, Bencardino J, Palmer WE. MR imaging of the shoulder :
first dislocation versus chronic instability. Semin Musculoskelet Radiol
2012; 16(4) : 28695.
[18] Habermeyer P, Jung D, Ebert T. Treatment strategy in first traumatic anterior
dislocation of the shoulder. Plea for a multi-stage concept of preventive ini-
tial management. Unfallchirurg 1998; 101(5) : 32841, discussion 327.
[19] Hovelius L, Olofsson A, Sandstrm B, etal. Nonoperative treatment of
primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and
younger. A prospective twenty-five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am
2008; 90(5) : 94552.
[20] Kirkley A, Werstine R, Ratjek A, Griffin S. Prospective randomized clinical
trial comparing the effectiveness of immediate arthroscopic stabilization
versus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior dislo-
cations of the shoulder : long term evaluation. Arthroscopy 2005; 21(1) :
5563.
[21] Kreitner KF, Runkel M, Grebe P, etal. MR-Tomographie versus CT Arthro-
graphie bei glenohumeralen instabilitaten. Rofo Fortschr Geb Ront-
genstr Neuen Bildgelb Verfahr 1992; 157 : 3742.
[22] Liavaag S, Brox JI, Pripp AH, et al. Immobilization in external rotation
after primary shoulder dislocation did not reduce the risk of recurrence :
a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2011; 93(10) : 897
904.
[23] Liavaag S, Stiris MG, Svenningsen S, etal. Capsular lesions with glenohu-
meral ligament injuries in patients with primary shoulder dislocation :
magnetic resonance imaging and magnetic resonance arthrography eva-
luation. Scand J Med Sci Sports 2011; 21(6) : e2917.
PAULE
[24] Lill H, Verheyden P, Korner J, etal. Conservative treatment after first trau-
matic shoulder dislocation. Chirurg 1998; 69(11) : 12307.
[25] Norlin R. Intraarticular pathology in acute, first time anterior shoulder
dislocation : an arthroscopic study. Arthroscopy 1993; 9 : 5469.
[26] Owens BD, De Berardino TM, Nelson BJ, et al. Long-term follow-up of
acute arthroscopic Bankart repair for initial anterior shoulder disloca-
tions in young athletes. Am J Sports Med 2009; 37(4) : 66973.
[27] Patte D, Bernageau J, Rodineau J, Gardes JC. Unstable painful shoulders.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1980; 66(3) : 15765.
[28] Robinson CM, Howes J, Murdoch H, etal. Functional outcome and risk of
recurrent instability after primary traumatic anterior shoulder disloca-
tion in young patients. J Bone Joint Surg Am 2006; 88(11) : 232636.
[29] Robinson CM, Jenkins PJ, White TO, etal. Primary arthroscopic stabiliza-
tion for a first-time anterior dislocation of the shoulder. A randomized,
double-blind trial. J Bone Joint Surg Am 2008; 90(4) : 70821.
[30] Rowe CR, Sakellarides HT. Factors related to recurrences of anterior dis-
location of the shoulder. Clin Orthop 1961; 20 : 40.
[31] Saragaglia D, Picard F, Le Bredonchel T, etal. Acute anterior instability of
the shoulder : short- and mid-term outcome after conservative treat-
ment. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2001; 87(3) : 21520.
[32] Seybold D, Gekle C, Fehmer T, etal. Immobilization in external rotation
after primary shoulder dislocation. Chirurg 2006; 77(9) : 8216.
[33] Simonet WT, Cofield RH. Prognosis in anterior shoulder dislocation. Am
J Sports Med 1984; 12(1) : 1924.
[34] Simonich SD, Wright TW. Terrible triad of the shoulder. J Shoulder Elbow
Surg 2003; 12(6) : 5668.
[35] Snyder JS, Karzel RP, Del Pizzo W, et al. SLAP lesions of the shoulder.
Arthroscopy 1990; 6 : 2749.
[36] Taylor DC, Arciero RA. Pathologic changes associated with shoulder dis-
locations. Arthroscopic andphysical examination findings in first-time,
traumatic anterior dislocations. Am J Sports Med 1997; 25(3) : 30611.
[37] Trillat A, Dejour H, Roullet J. Luxations rcidivantes de lpaule et syn-
drome du bourrelet glnodien. Rev Chir Orthop 1965; 51 : 52544.
[38] Visser CP, Tavy DL, Coene LN, Brand R. Electromyographic findings in
shoulder dislocatons and fractures of the proximal humerus : compari-
son with clinical neurological examination. Clin Neurol Neurosurg 1999;
101(2) : 8691.
[39] Wintzell G, Haglund-Akerlind Y, Tengvar M, etal. MRI examination of the
glenohumeral joint after traumatic primary anterior dislocation. A des-
criptive evaluation of the acute lesion and at 6-month follow-up. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc 1996; 4(4) : 2326.
[40] Wintzell G, Haglund-Akerlind Y, Nowak J, Larsson S. Arthroscopic lavage
compared with nonoperative treatment for traumatic primary anterior
shoulder dislocation : a 2-year follow-up of a prospective randomized
study. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8(5) : 399402.
[41] Yamamoto N, Sano H, Itoi E. Conservative treatment of first-time shoul-
der dislocation with the arm in external rotation. J Shoulder Elbow Surg
2010; 19(2 Suppl) : 98103.
377
 PAULE
Chapitre 36
Luxations et subluxations
antrieures rcidivantes
del'paule
Description et rsultats des techniques
arthroscopiques
C. Bessire, P. Gendre, P. Boileau
RSUM
L'instabilit antrieure chronique d'paule est une pathologie frquente
dont le traitement est en constante volution. Les premires techniques
arthroscopiques ont t dveloppes partir du milieu des annes 1980.
Depuis, des progrs majeurs ont t raliss plusieurs niveaux. Les tech-
niques les plus modernes de reconstruction anatomique de l'appareil
capsulolabral de l'paule (opration de Bankart sous arthroscopie) per-
mettent d'obtenir des rsultats similaires aux mmes techniques ralises
ciel ouvert, avec une tendance vers une rcupration fonctionnelle plus
rapide. Cependant, la technique non anatomique de bute coracodienne
initie par Latarjet en 1954, et amliore par Patte et Walch, reste actuel-
lement le gold standard de la stabilisation d'paule, avec les meilleurs
rsultats rapports court et long termes. D'autres procdures arthros-
copiques se sont dveloppes ces dernires annes : comblement de l'en-
coche de Malgaigne (Hill-Sachs remplissage), rinsertion des fragments
osseux glnodiens, ou encore bute coracodienne. L'tude des rsultats a
permis d'isoler de nombreux facteurs de risque de rcidive. Le chirurgien
devra caractriser trs finement l'instabilit du patient qui vient le
consulter pour instabilit, grce un interrogatoire et un examen phy-
sique pousss, des radiographies et un scanner non inject avec recons-
truction tridimensionnelle. Il lui faudra matriser plusieurs techniques, et
connatre les forces et faiblesses de chacune, pour s'adapter et proposer
la meilleure option chaque patient.
MOTS CLS
Instabilit d'paule. Arthroscopie. Bankart. Hill-Sachs
remplissage. Bute coracodienne
Introduction
L'instabilit antrieure de l'paule est un motif de consulta-
tion frquent, particulirement pour le sujet jeune et sportif
[52, 74]. L'articulation glnohumrale est la plus instable du
corps humain car la moins contrainte de l'organisme. C'est
une narthrose potentiellement instable. L'instabilit est le
plus souvent post-traumatique. Un traumatisme unique qui
exerce une force suprieure la rsistance du complexe cap-
suloligamentaire, telle une chute en abduction-rotation
externe, peut tre l'origine d'une instabilit. Une instabilit
378
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
peut aussi survenir progressivement du fait de l'accumula-
tion de microtraumatismes, c'est--dire de contraintes rp-
titives entranant un tirement (stretching) et une dforma-
tion plastique du complexe capsuloligamentaire. Plus
rarement, elle peut aussi tre atraumatique, congnitale ou
secondaire des pathologies neuromusculaires.
Diffrents facteurs interviennent dans la stabilit : les pices
osseuses, les muscles, les lments capsuloligamentaires et le
labrum. Les lsions associes l'instabilit antrieure
concernent ainsi les parties molles (bourrelet glnodien et
capsule articulaire) et les structures osseuses (encoche
humrale de Malgaigne et lsion antro-infrieure de la
glne).
Le traitement de l'instabilit antrieure de l'paule est un
sujet en constante volution. Certains faits sont nanmoins
dsormais reconnus et consensuels.
Il est encore discut d'oprer un patient pour instabilit
aigu ou un pisode unique [51, 96, 63], mais il existe un
consensus concernant l'indication de stabilisation chirurgi-
cale devant une instabilit chronique (au moins deux pi-
sodes d'instabilit).
Diffrentes techniques ciel ouvert sont toujours ralises :
technique de Bankart avec capsuloplastie [6, 23, 77], Eden-
Hybinette [56], technique de Trillat [38, 58].
Les techniques arthroscopiques apparues au dbut des annes
1980 ont tent de retrouver les rsultats des techniques ciel
ouvert. Ce n'est que 30 ans plus tard que l'on a pu obtenir,
grce aux techniques les plus modernes avec ancres et sutures,
une fiabilit quivalente court et moyen termes aux tech-
niques historiques ciel ouvert [10, 43, 48, 90].
L'arthroscopie s'est donc impose au fil du temps face aux
techniques ciel ouvert de prise en charge des lsions des
parties molles. Malgr cela, les diffrentes sries de Bankart
arthroscopique ralis de manire isole montrent encore
un taux important de rcidive de l'instabilit [22, 34].
L'Arthroscopie

Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques
Au cours des annes 2000, de nouvelles techniques et
approches ont t dveloppes afin d'amliorer ces rsultats rsorbable 3.0) et des Stri-Strips pendant 15jours.
: Bankart associ au Hill-Sachs remplissage [15, 94], Bankart
associ une rinsertion du fragment osseux glnodien
fractur (bony Bankart) [105], opration de Latarjet sous
arthroscopie [70], ou encore association d'une bute cora-
codienne et d'un Bankart arthroscopiques [16].
Mais le gold standard de la stabilisation reste encore
aujourd'hui la bute coracodienne ciel ouvert [72],
avec les meilleurs rsultats rapports long terme [19,
54, 75, 78]. Cette technique permet en outre une recons-
truction osseuse en prsence d'une lsion osseuse impor-
tante [29, 57].
Nous dcrirons dans ce texte d'abord quelques gnralits
sur notre approche de l'arthroscopie, puis les diffrentes
techniques arthroscopiques les plus diffuses aujourd'hui.
Nous avons pris le parti de ne pas entrer trop prcisment
dans les dtails de chaque technique (car chacun peut les
trouver dans les articles de rfrences cits). En revanche,
nous dvelopperons toutes les donnes de type trucs et
astuces, que nous utilisons au quotidien, aussi bien dans
l'installation et le matriel que pour chacune des techniques.
Ce sont ces derniers lments qui ne sont pas dans les articles
de la littrature mais qui font toute la diffrence qu'il nous
semblait utile de transmettre ici. Chaque chirurgien prendra,
partir de sa formation puis de ses choix propres, un
ensemble de dcisions, l'instar d'un rdacteur en chef qui
prend des choix ditoriaux faisant la tonalit de son journal.
Ainsi, au lieu de parler d'une technique gnrale reproduc-
tible, on devrait plutt parler de techniques chirurgien-
spcifique. Ce sont donc celles de notre cole que nous
allons dcrire ici.
Nous verrons ensuite les rsultats publis, et proposerons
une prise en charge la carte des patients, fonde sur la cruciaux, la pression sera augmente 50 mmHg. Il est trs
littrature rcente et reflet encore de nos choix et de notre
pratique quotidienne la plus actuelle.
Nous ne reviendrons pas sur le dmembrement des lsions,
ni sur les bases biomcaniques de l'instabilit antrieure
d'paule et ne dcrirons pas les techniques ciel ouvert.
Nous nous concentrerons uniquement sur l'instabilit
antro-infrieure chronique.
Bute coracodienne
Comme nous l'avons dit plus haut, la technique la plus
rpandue en France dans la prise en charge de l'instabilit
antrieure chronique d'paule reste la bute coracodienne
selon Latarjet [72] (figure36.1). Celle-ci a t amliore par de choisir de faon prcise la quantit de tissu souhaite pour
Patte, puis diffuse et parfaitement dcrite par Walch [112,
113]. Nous renvoyons l'article rfrence de 2002, republi
en 2012, par Edwards et Walch, qui dcrit parfaitement les
diffrentes tapes de cette technique, rapide et fiable [30].
Les rsultats peuvent tre amliors pour certains par un
geste de retension capsulaire associ [19, 54]. Nous conseil-
lons, pour un rsultat cicatriciel optimal, l'association d'un
plan sous-cutan par points spars inversants au fil rsor-
PAULE
bable (fil tress 2.0) avec un surjet sous-cutan (monobrin
Gnralits sur les techniques
arthroscopiques
L'ide principale ici est que tout doit tre mis en uvre pour
obtenir le plus grand confort chirurgical possible. En effet, il
s'agit de techniques difficiles et un chirurgien, notamment
au dbut de son exprience, ne pourra lutter contre les
conditions opratoires tout en essayant de raliser son geste
de faon optimale. Ce point est d'autant plus crucial que la
tendance actuelle est d'aller vers une complexit technique
croissante. Chaque chirurgien arthroscopiste se rendra
compte rapidement que le succs de son opration dpen-
dra beaucoup de nombreux dtails que nous allons aborder.
Il s'agit d'tre efficace et rapide, tout en raccourcissant au
maximum l'invitable courbe d'apprentissage. Nous dcri-
vons ci-dessous nos propres choix stratgiques et de mat-
riel pour atteindre cet objectif, mais chacun prendra pro-
gressivement les dcisions lui facilitant les choses.
Toutes les interventions dcrites peuvent tre effectues en
chirurgie ambulatoire ou alors en courte hospitalisation de
1 2jours.
Matriel
Le matriel de base comprend une colonne d'arthroscopie
avec un optique de 5 mm de diamtre et de 30 d'angulation
(nous verrons qu'un optique de 70 d'angulation peut aussi
tre trs utile).
Une arthropompe est notre avis indispensable. Les opra-
tions sont dbutes 30 mmHg, puis certains moments
important de travailler avec la plus petite pression d'irriga-
tion possible, afin de limiter le gonflement de l'paule, car
celui-ci va rendre progressivement les gestes de plus en plus
difficiles. Nous ajoutons systmatiquement de l'adrnaline
aux poches de srum utilises (1 mg/l).
Nous utilisons systmatiquement un couteau motoris (sha-
ver angul 30) et un systme de coagulation par radiofr-
quence bipolaire, les deux ayant un systme d'aspiration int-
gr. Le chirurgien doit disposer d'une bote d'arthroscopie
ddie avec tous les instruments habituels ncessaires (pince
dmle-nud, pince prhensive, spatule, pince coupe-fil, etc.).
Les fils seront passs travers les tissus grce des pinces-
crochets ou pousse-fils. Nous utilisons une aiguille-crochet
passe-fil (ConMed, Linvatec) dessine par Wolf qui permet
la retension capsulaire. Diffrentes angulations sont dispo-
nibles pour s'adapter chaque situation. Chacun trouvera
dans les multiples propositions de l'industrie ce qui lui
conviendra le mieux pour travailler confortablement. L'utilisa-
tion de canules est laisse l'apprciation de chacun : canules
de 5 ou 8 mm de diamtre. Nous n'en utilisons quasiment
jamais, sauf quand une voie postrolatrale est utilise. Cela
permet, outre une conomie de moyens, de limiter les pertes
379
 PAULE
Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques

A B C

D E F
Figure36.1. Bute coracodienne ciel ouvert selon Latarjet.
Rsultat scannographique (a, b) et clinique (cf) 6mois de recul (paule gauche).

liquidiennes, et donc de mieux contrler la pression interne et
le saignement. Il faut nanmoins dans ces cas-l avoir bien
dfini, nettoy et repr le trajet utiliser par les instruments
successifs, ainsi que la position du bras qui doit tre la mme
chaque fois (au risque de lutter pour rentrer dans l'paule).
Nous utilisons systmatiquement des ancres rsorbables
(ancres visses pour le Hill-Sachs remplissage ou ancres
filaires de petit diamtre pour le Bankart) et la technique
dite suture premire, avec des fils relais passs d'abord,
l'ancre tant ensuite implante dans l'os et son fil guid par
les fils relais.
Notre nud d'lection est le mid ship knot [5] qui est un
nud coulissant-bloquant. Nous faisons au moins trois
double demi-cls inverses (nuds de chirurgiens).
Anesthsie
Nous privilgions l'association d'une anesthsie gnrale et
d'un bloc interscalnique, avec mise en place de pompes de
diffusion entretenant l'anesthsie locorgionale les 24 pre-
mires heures. Avec une quipe d'anesthsistes performants
(utilisant notamment l'chographie pour augmenter la pr-
cision et la reproductibilit de l'anesthsie locorgionale), il
n'est pas rare que les patients ne ressentent aucune douleur
postopratoire, ce qui les surprend toujours, et contribue
trs fortement leur satisfaction et la simplicit des suites,
et donc au rsultat final.
L'anesthsie gnrale permet un contrle tensionnel pr-
cis, avec pour objectif d'obtenir tout au long de l'opra-
tion une systolique infrieure 100 mmHg. Cela permet-
tra de garder une pression d'irrigation faible tout en
assurant une absence de saignement.
Installation
Certains prfrent l'installation en dcubitus latral avec
traction. Nous ralisons pour notre part toutes nos opra-
tions d'paule (pas seulement pour instabilit) en position
demi-assise sans traction (figure36.2). Cela a l'inconvnient
de ncessiter un aide-opratoire, mais a l'avantage de facili-
ter le reprage dans l'espace, mais aussi de laisser le bras libre.
Ainsi, pendant l'intervention, selon le moment, on pourra
positionner le bras de la faon la plus adquate possible. Cela
est facilit par un appui bras mcanique (pneumatique ou

380
 PAULE
Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques

lectrique) de type Spider Membre positionneur (Smith &
Nephew). Les patients sont positionns quasiment allongs
(beach-chair), ce qui permet de garder une tension artrielle
basse.
Le patient devra tre suffisamment bas pour que le
chirurgien opre confortablement, bras le long du corps, et
non en abduction. Il sera suffisamment latralis sur la table
pour permettre un accs libre la voie postrieure. Nous uti-
lisons une ttire spcifique (Nicholson Headrest, Inno-
med) et une sangle thoracique pour retenir le patient. On
testera avant mise en place des champs la stabilit du patient
sur la table car on pourra tre amen faire varier le roulis de
la table en peropratoire. C'est l'oprateur lui-mme qui doit
vrifier systmatiquement l'installation et procder tous
ces rglages.
Voies d'abord
La prcision des voies d'abord est cruciale pour permettre
un accs facile l'articulation (figure36.3).
Deux voies d'abord sont utilises couramment : la voie pos-
trieure (voie optique) et la voie antrosuprieure (voie de
travail et de vision).
Voie postrieure
La voie postrieure est situe 1,5 cm en dessous et en dedans
du bord postro-externe de l'acromion. Parfois cependant, le
rebord postro-externe de l'acromion n'est pas facile sentir,
ou bien est plutt en pan coup, ce qui rend le reprage
centimtrique peu fiable. Ainsi, la faon la plus efficace de la
reprer est de sentir le soft point avec le pouce, entre la glne
et la tte humrale, et entre infrapineux et petit rond. La
voie postrieure ne doit pas tre trop basse (notamment
quand une voie postrolatrale est ncessaire). On sentira
donc le bord infrieur de l'pine de l'omoplate et la voie sera
la verticale du soft point, 1 cm environ sous l'pine.
Voie antrosuprieure
Cette voie sera faite de dehors en dedans. Nous utilisons une
aiguille rachidienne rigide pour reprer le point d'entre qui

A B
Figure36.2. Installation standard dun patient en vue d'une opration sous arthroscopie de l'paule droite (beach-chair).
Le bras est laiss libre sur un appui pneumatique. a. Avant champage. b. Aprs champage.

A B C
Figure36.3. Voies d'abord dans la technique de Bankart sous arthroscopie.
a. Schma en vue suprieure. b. Vue intra-articulaire schmatique (d'aprs Boileau). c. Vue extrieure d'une paule droite. AS : voie antrosuprieure,
P : voie postrieure, PL : voie postrolatrale.

381
 PAULE
Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques

doit tre entre le long biceps et le tendon du sous-scapulaire.

L'aiguille permet aussi de montrer qu'on pourra atteindre
facilement le rebord glnodien jusqu' 6 heures et que le
forage des orifices ne se fera pas de faon trop tangente. Un
bistouri lame de 11 est gliss ensuite le long de l'aiguille
pour raliser la voie d'abord (sous contrle visuel et en fai-
sant attention au biceps). On largira ensuite le trajet de la
voie d'abord en rsquant l'lectrocoagulation une partie
de l'intervalle des rotateurs, ce qui facilitera grandement le
passage ultrieur des instruments. D'autre prfreront
mettre en place une canule.

Voie postrolatrale
Cette voie est utilise lors des Hill-Sachs remplissage et
lorsqu'une ancre ou un point 7 heures est ncessaire (voir Figure36.4. Aspect d'une lsion de Bankart associe une rosion gl-
nodienne vue par la voie antrosuprieure (paule droite).
figure36.8). C'est le cas en prsence d'une distension capsu-
laire infrieure ncessitant une retension infrieure (souvent
ncessaire car la majorit des instabilits dites antrieures nouvelle squence approprie. Les gestes doivent tre
sont en fait antro-infrieures), mais aussi en cas d'extension rapides et bien s'enchaner, pour limiter les temps morts,
postro-infrieure de la dsinsertion labrale. Cette voie se mais aussi tre raliss toujours sous contrle, pour limiter
situe 2 cm en latral de la voie postrieure. Nous la dessinons les sources de saignement intempestives, qui font perdre du
grossirement 2 travers de doigt en dehors de celle-ci, puis temps et obligent augmenter temporairement la pression
nous utilisons un reprage direct l'aiguille de dehors en d'irrigation.
dedans. On aura auparavant plac le scope en antrieur. L
encore, l'aiguille sert imaginer le geste raliser et la voie Protocole postopratoire
est positionne ainsi la demande. Pour cette voie uni- Nous avons standardis ce protocole : les orifices d'arthros-
quement, nous utilisons une canule de 8 mm que nous copie ne sont pas suturs en fin d'intervention, mais un pan-
introduisons aprs cration de l'orifice au bistouri. Il est utile,
sement absorbant volumineux est mis en place. Les
lors de l'introduction de la canule, de demander une aug- infirmiers(res), le jour mme en ambulatoire ou le
mentation temporaire de la pression d'irrigation 70 lendemain matin avant la sortie, mettront en place des pan-
80mmHg. sements adhsifs (Stri-Strips) sur les orifices, qui seront
D'autres voies sont utilises pour raliser une bute coraco- retirs J15.
dienne sous arthroscopie, et seront dveloppes plus loin. Tous les patients oprs pour instabilit sont placs dans
une attelle en rotation neutre (pour limiter la raideur en
Arthroscopie diagnostique rotation externe).
Tout geste commence par une valuation complte des Le patient est immobilis dans une attelle en rotation neutre
lsions capsulaires et osseuses. On vrifiera aussi l'absence de pendant les deux premires semaines. Une autorducation
lsions associes (coiffe, biceps, cartilage). Rappelons qu'un avec des exercices de pendulaire est dbute partir de la
dcollement du bourrelet de 12 heures 2 heures est physio- 3esemaine (5 minutes, 5 fois par jour). Aprs 4semaines sans
logique. voir de kinsithrapeute, une rducation classique est
On commencera par une inspection par la voie postrieure, dmarre. La balnothrapie est encourage. Aucun exercice
mais il faudra ensuite passer le scope dans la voie antrosu- avec des poids ou contre rsistance n'est autoris avant rcu-
prieure pour bien examiner l'articulation en postro- pration complte des mobilits passives (ce qui est obtenu
infrieur (figure 36.4). En effet, il n'est pas rare d'avoir des en gnral autour de 3mois postopratoire). Le retour tout
lsions associes ce niveau-l qu'il faudra rparer. En l'ab- type d'activit sportive, y compris les sports de contact, est
sence de contre-indication (dfect osseux glnodien impor- autoris entre le 3e et le 6e mois postopratoire.
tant ou avulsion de la capsule le long du col humral HAGL
lesion [humeral avulsion of the glenohumeral ligament]), le
chirurgien doit valuer l'importance de la retension capsu- Intervention de Bankart
laire effectuer, en fonction de la qualit des tissus et de arthroscopique
l'longation capsulaire. La squence des rparations peut
varier. Par exemple, si cela est ncessaire, il faut commencer Objectif et stratgie
par la rinsertion-retente postro-infrieure avant la rinser- C'est Wolf qui le premier a dcrit la technique du Bankart
tion antrieure. D'une manire gnrale, ce premier temps arthroscopique avec ancres qui s'est depuis impose, et dont
opratoire est important d'un point de vue stratgique pour notre technique est issue [10, 117].
confirmer la squence des gestes qu'on avait planifis en Les objectifs de la stabilisation arthroscopique sont
propratoire, et parfois pour s'adapter et se donner une doubles :

382

Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques
recrer la concavit glnodienne en rinsrant le labrum
sur l'ensemble du rebord glnodien. Cette rinsertion doit
se faire sur toute la priphrie de la glne, sans oublier les
lsions postro-infrieures;
restaurer la tension capsulaire en ralisant un raccourcisse-
ment du ligament glnohumral infrieur, au niveau de la
bande antrieure et de la poche axillaire. Nous associons
habituellement une plicature capsulaire mdiale (est
ouest) et une retente capsulaire proximale (nordsud) de
5 15 mm. Nous avons compltement abandonn la fer-
meture de l'intervalle des rotateurs qui a longtemps t
conseille.
La squence des rparations peut varier et dpend de la
combinaison des lsions. Nous commenons habituellement
par la rinsertion-retente infrieure, si nous la jugeons nces-
saire, car l'accs aux lsions infrieures devient difficile aprs
retension capsulaire antrieure et suprieure.
Prparation
Nous utilisons la technique dveloppe par Boileau de
suture-traction provisoire (temporary outside traction suture
[TOTS]) [11], qui prsente l'intrt d'accder la capsule dis-
tale et de permettre ainsi une retente capsulaire proximale
importante si ncessaire, tout en protgeant les tissus mous
des instruments motoriss et en facilitant le serrage des
nuds distaux, sous-jacents (figure36.5).
Cette technique consiste mettre en place une suture-trac-
tion provisoire en passant l'aiguille-crochet au travers de la
capsule et du labrum en position 5 heures.
Cette suture doit tre mise en place avant de dtacher com-
pltement le labrum et la capsule du bord de la glne de
faon garder les tissus mous en tension et choisir, de
manire prcise, la quantit de capsule prise avec l'aiguille-
crochet. L'exprience du chirurgien est importante pour
dterminer la position de cette suture provisoire et pour
dcider de la quantit de capsule prise avec la suture. La
suture est isole de faon ne pas gner le passage des ins-
truments et ne pas mlanger les sutures. Une canule peut
tre mise en place au niveau de la voie antrosuprieure
pour faciliter le maniement des sutures. Le TOTS est sorti
ce moment-l de la canule et y sera replac lorsqu'on l'utili-
sera lui-mme comme fil relais pour l'ancre de 3 heures.
Figure 36.5.Suture-traction provisoire ou TOTS (temporary outside
traction suture) mise en place 5 heures et permettant une retension
nord-sud efficace (vue postrieure paule droite).
PAULE
Le labrum est ensuite compltement dtach de la glne en
incisant la fibrose l'aide de l'lectrocoagulation ou d'une
spatule de faon aggraver la lsion de Bankart de sorte
qu'elle s'tende tout le long du bord antrieur de la scapula,
de midi 6 heures. La spatule est alors utilise pour librer
totalement les tissus du bord de la glne en faisant levier de
faon raliser la manuvre du dmonte-pneu. Le but est
double : d'une part, mobiliser le labrum de faon le rechaus-
ser sur la surface de la glne, comme un pneu sur une jante
(translation tissulaire mdiale ou plicature capsulaire) et,
d'autre part, mobiliser le ligament glnohumral infrieur
(LGHI) de faon le translater vers le haut de la glne. Aprs
dtachement complet du labrum et de la capsule, on voit
parfaitement les fibres rouges du sous-scapulaire.
La suture-traction provisoire, initialement mise en place en
position 5 heures, peut habituellement tre remonte en
position 3 heures, c'est--dire l'quateur (voir plus haut);
cela tmoigne d'une translation proximale du LGHI d'envi-
ron 10 15 mm. La traction sur le TOTS permet de tendre les
tissus et de placer une ou deux autres sutures plus distales.
Le col antrieur de la glne est ensuite aviv l'aide d'un cou-
teau motoris (shaver). Nous n'utilisons plus de fraise moto-
rise ce stade car cet instrument est trop agressif et risque
de crer artificiellement un dfect osseux. Cette dcortica-
tion est effectue sur une hauteur de 1 cm environ en travail-
lant de distal en proximal et de mdial en latral. En mettant
nouveau en tension la suture-traction provisoire, on vite
l'aspiration et la lsion des tissus mous par les instruments
motoriss.
S'il existe une fracture de glne, le fragment osseux est dcor-
tiqu l'aide du shaver. On ne se sera pas lanc dans une
technique arthroscopique si le fragment est volumineux et
mrite une ostosynthse par vis.
Si le fragment est de petite taille, il peut tre rsqu.
Un fragment osseux de taille moyenne sera rinsr (bony
Bankart repair de Sugaya [105]; voir plus loin).
Ancre(s) postro-infrieure(s)
Si on a considr qu'il fallait une ancre 7 heures voire plus
haut en arrire en cas d'extension du dcollement labral, il faut
ce moment replacer le scope dans la voie antrosuprieure
(en plaant au niveau de la voie postrieure un switching stick
en attente), et crer la voie postrolatrale. C'est par cette voie
que l'on effectuera le placement d'un fil relais, puis d'une
ancre, et que l'on serrera le nud de celle-ci. Nous sommes
convaincus, comme d'autres [79, 110], que ce geste est utile
dans de nombreux cas (en cas de lsion du bourrelet infrieur,
de distension capsulaire infrieure avec une poche axillaire,
mais aussi quand le traumatisme initial tait en hyperabduc-
tion pure, ou que cliniquement il existe une forte apprhen-
sion ou douleur la manuvre d'hyperabduction force).
Il s'agit d'un geste difficile au dpart, qui peut tre facilit par
certains trucs : placement prcis de la voie postrolatrale
(voir plus haut); dcontraction musculaire complte par
curarisation; stabilit du scope; positionnement de l'appui-
bras mcanique sur la partie postrieure du bras, de faon
translater vers l'avant celui-ci.
383
 PAULE
Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques

Parfois, il existe une simple distension capsulaire importante

(traumatique ou constitutionnelle chez un hyperlaxe) sans
dcollement du bourrelet. Dans ces cas-l, on pourra par la
voie postrolatrale effectuer une retension capsulaire pure,
sans ancre. On utilise le crochet pour passer un fil rsorbable
(PDS 1) prenant la quantit voulue de capsule la demande.
Il faut bien faire attention dans ces cas-l contrler la
pointe du crochet, que l'on doit voir travers la capsule, en
vitant de plonger en profondeur. On pourra ressortir
mi-chemin pour repiquer la capsule et sortir le crochet
entre glne et bourrelet. En effet, il existe un risque de
prendre le nerf axillaire dans la suture, avec des consquences
dsastreuses. On serre ensuite le nud par la mme voie.
Placement des ancres
Quatre ancres sont habituellement places en position
5heures, 4 heures, 3 heures et 2 heures. Les orifices doivent
tre fors sur la surface articulaire, de faon recrer la conca-
vit glnodienne, et non pas en position mdiale, au niveau
du col de la scapula. Au contraire de Sugaya qui conseille
d'aviver le cartilage en antro-infrieur pour favoriser la cica-
trisation, nous essayons de le prserver au maximum, et
n'ajoutons surtout pas (volontairement mais aussi avec nos
instruments) de lsions chondrales celles qui existent dj.
Une suture voire deux sutures peuvent habituellement tre
places en dessous de la suture-traction provisoire. La suture
la plus infrieure servira de relais pour une ancre implante
en position 5 heures. Une autre ancre est ventuellement
mise en place selon la mme technique en position 4 heures.
On n'hsitera pas changer la position du bras grce l'ap-
pui mcanique, et demander l'aide plus ou moins de trac-
tion, pour faciliter et optimiser le placement de ces sutures
importantes.
Une fois que deux ancres distales ont t mises en place et
noues en position 5 heures et 4 heures, la suture-traction
provisoire est alors rcupre avant de servir, son tour, de
relais pour une ancre insre sur le bord de la glne au niveau
de l'quateur, en position 3 heures. Une dernire ancre est
positionne au-dessus de la suture-traction provisoire, en
position 2 heures ou 1 heure. Cette ancre peut tre mise en
place directement, sans utilisation de fil relais. C'est ensuite
grce un crochet pince (type CleverHook) que l'on rcu-
prera un des brins de l'ancre travers la capsule, pour nouer
ensuite le nud.
La mise en place des ancres et le serrage des nuds se font
ainsi au fur et mesure, de manire squentielle, aprs le pas-
sage de chaque suture relais, de distal en proximal. Il est impor-
tant de noter que le serrage des nuds ne doit pas se faire
l'paule tant en rotation interne, sous peine d'obtenir une
raideur en rotation externe ou de risquer un arrachage des
points. De plus, on veillera placer les nuds du ct du brin
capsulaire et non pas colls l'ancre (pour cela, on utilisera
systmatiquement comme brin tracteur le brin capsulaire).
En fin d'intervention, il faut essayer de translater l'humrus,
comme on l'a fait en dbut d'intervention pour apprcier
l'importance de la translation antrieure et infrieure. On
peroit habituellement un arrt dur (par analogie la rpara-
Figure 36.6.Aspect final aprs Bankart sous arthroscopie antro-
infrieure (ancres filaires).
Noter la recration du volume du bourrelet glnodien. Vue postrieure
paule droite.
tion du ligament crois antrieur au genou) : la tte humrale
doit venir se bloquer contre le labrum reconstitu. La trans-
lation antrieure et infrieure de l'humrus doit tre inf-
rieure 25 % de la surface de la glne [37]. Une tte humrale
qui roule par-dessus le labrum et se translate de plus de 25 %
en avant ou en bas tmoigne, a priori, d'une retente capsu-
laire insuffisante. Il faut galement noter la rotation externe
coude au corps en fin d'intervention (figure36.6).
Rinsertion d'un fragment osseux
glnodien selon Sugaya
Sugaya a le plus publi et communiqu au sujet de la rinser-
tion sous arthroscopie des fragments osseux associe une
opration de Bankart dans l'instabilit antrieure chronique
d'paule [105]. Il a rapport deux rcidives de luxation prs
de 3 ans de recul sur 42 cas suivis en prospectif. Le dfect
osseux tait de 24 % de la surface glnodienne en moyenne,
avec des dfects allant jusqu' 38 %!
C'est intressant car, l'heure actuelle, il n'existe pas de
consensus formel sur la taille du dficit glnodien qui nces-
site un geste de reconstruction osseuse (bute coracodienne
ou Eden-Hybinette). Cette reconstruction est recommande
selon les auteurs pour des dficits de 15 25 % de la surface
glnodienne (mesurs sur une vue en face de la glne en
reconstruction scanner 3D, aprs extraction de la tte hum-
rale).
Il existe donc un champ d'interprtation large entre les cas
vidents o une reconstruction s'impose, et certains cas
o l'on constate un dficit glnodien lger ou moyen.
Certains, particulirement en France, choisiront rapidement
une reconstruction par bute; d'autres (plutt dans les pays
anglo-saxons o la bute est rserve des cas de reprise)
auront tendance rester arthroscopistes [106]. Pour
ceux-ci, l'article de Sugaya, pour lequel 22 des 42 cas prsen-
taient un dficit suprieur 25 %, est intressant.
Spcificits de la technique de Sugaya
L'auteur [104, 105] utilise deux voies instrumentales : une
voie antrosuprieure sans canule, comme dcrite plus haut

384

Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques
pour le placement des ancres, et une voie antro-infrieure
avec une canule, juste suprieure au tendon du sous-scapu-
laire, pour tout le temps de dbridement du fragment osseux
et pour serrer les nuds. Trois quatre ancres sont utilises.
Le fragment, qui est solidaire de la capsule et du bourrelet,
mais dplac et parfois consolid en position vicieuse inf-
rieure et mdiale, est libr de la glne mais doit rester en
continuit avec la capsule et le bourrelet (risque de dvascu-
laristion). Il est attir vers le haut par une pince mise dans la
voie antrosuprieure. La premire ancre est place
5heures la partie basse du fragment, afin de le stabiliser.
Une deux autres ancres sont places au niveau du frag-
ment lui-mme. Les fils sont passs soit autour du fragment,
soit travers celui-ci grce des aiguille-crochets ou des ins-
truments spcifiques. Le bourrelet antrosuprieur est main-
tenu ce moment-l pour faciliter le geste. Finalement, une
dernire ancre est positionne la partie suprieure du frag-
ment (figure36.7). Pour les patients risque (athltes, hyper-
laxes, etc.), l'auteur recommande de raliser une fermeture
de l'intervalle des rotateurs. De plus, en cas de lsion capsu-
laire, il aura ralis deux trois sutures latrolatrales de la
capsule au fil non rsorbable.
Notre exprience
Nous ralisons parfois des bony Bankart repairs, mais
beaucoup plus rarement que l'auteur. En effet, il nous semble
parfois trs difficile de mobiliser un fragment qui est trs
souvent petit (lyse invitable aprs la fracture initiale). De
plus, il manque d'autres sries que celles de l'auteur pour
confirmer ses bons rsultats. L'autre point difficile est d'arri-
ver obtenir un bon contact entre glne avive et fragment.
Cela ncessite des points qui passent au travers du, ou der-
rire le fragment, comme dcrit plus haut, mais qui sont
dans les faits difficiles passer. Nous n'utilisons pas cepen-
dant de voie antro-infrieure ni d'instrument ddi cette
technique.
A B
Figure36.7. Technique de rinsertion d'un fragment osseux (en gris) associe une rinsertion du labrum et une retension capsulaire (bony Bankart
repair) selon Sugaya.
a. Fragment osseux cicatris en position infrieure et mdiale. b. Fragment osseux mobilis et laiss en continuit avec le bourrelet la capsule. c. Fragment
rinsr en bonne position grce 4 ancres, avec rinsertion du bourrelet et retension capsulaire associe.
PAULE
Au final, il nous semble qu'il s'agit d'une technique qui ne
remplace pas la reconstruction osseuse par bute dans les
gros dfects, mais qui peut tre trs utile dans les trauma-
tismes semi-rcents par exemple, et qui doit donc faire par-
tie de l'arsenal du chirurgien spcialiste de l'paule.
Hill-Sachs remplissage
Gnralits sur la technique
C'est Wolf [94] qui, le premier, dveloppa cette technique
arthroscopique reprenant une ide dj prouve ciel
ouvert [24].
Il existe des rsultats court terme publis encourageants et
cette technique connat un dveloppement important. Cela
est d ces rsultats, mais aussi une tendance considrer
ce geste plus sr que le Bankart ralis de faon isole.
Le recul est encore faible, les sries publies avec rsultats
cliniques sont rares [15, 35, 45, 83, 88, 122], et nous pensons
qu'il faut rester prudent avant de considrer cette technique
comme rfrence.
Notre technique de Hill-Sachs remplissage
Notre technique [15] est trs proche de celle pionnire de
Wolf. Nous dvelopperons plutt ici encore les points
importants et certains trucs.
Il s'agit d'associer la technique de Bankart arthroscopique
avec ancres dcrite plus haut, chaque fois qu'il existe une
encoche de Hill-Sachs de taille importante isole (c'est-
-dire sans lsion glnodienne osseuse associe), un geste de
remplissage de la lsion. Il s'agit en fait d'une capsulotno-
dse. On fixe la coiffe postrieure et la capsule postrieure au
niveau de l'encoche de Hill-Sachs. Celle-ci est donc exclue de
l'articulation, et ne vient plus s'engager sur le rebord glnodien.
Nous dbutons de faon similaire la technique de Bankart
habituelle (voir plus haut). Aprs le temps d'arthroscopie
C
385
 PAULE
Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques

diagnostique, on ralisera une libration du complexe cap-
sulolabral en utilisant le TOTS. On met en place en dbut
d'intervention l'ancre la plus infrieure, avec son nud fait
et descendu en intra-articulaire, mais non serr (aprs le
remplissage, l'accs la partie antro-infrieure de la glne
est ardu). On laisse le TOTS et cette suture en attente et on
placera ensuite le scope en antrieur en translatant la tte
humrale vers l'avant, pour crer la voie postrolatrale qui
permettra la ralisation du remplissage (voir plus haut). Il est
crucial que l'aiguille arrive perpendiculairement la lsion,
aussi bien dans sa partie suprieure qu'infrieure. On pourra
jouer sur la position du bras et la rotation de la tte hum-
rale pour raliser cela. La position devra tre bien fixe jusqu'
la fin du geste (figure36.8). Rappelons que la curarisation du
patient aidera parfois une bonne exposition postrieure. La
canule (indispensable ici) est mise dans la voie postrolat-
rale et doit tre stable (prfrer des canules visses ou des
canules en sablier qui disposent d'une collerette pratique
qui se dploie en intra-articulaire). On va aviver ensuite l'en-
coche au shaver (pas la fraise motorise, trop agressive). Il
faudra respecter la zone chauve physiologique, et qui ne
doit pas tre confondue avec une encoche. Le placement des
ancres dans l'encoche est l'autre point important de cette
technique : il faut toujours mettre deux ancres (Wolf en met
parfois trois) dans l'encoche, proches de la limite avec le car-
tilage sain. Une sera suprieure, l'autre infrieure. Le chirur-
gien fera attention ne pas crer d'effraction articulaire.
L'ide est d'obtenir la plus grande surface d'accolement
possible entre encoche et complexe capsulotendineux pos-
trieur. Nous prfrons les ancres rsorbables visses,
qui autorisent une bonne tenue sans laisser de matriel
mtallique dans la tte humrale. Leur inconvnient est
qu'elles ncessitent un prtrou et ne peuvent tre mises
directement. Nous faisons les deux prtrous dans le
mme mouvement, puis nous mettons les deux ancres avec
chacune un fil non rsorbable de couleur diffrente. La
canule est ensuite retire dans l'espace sous-deltodien. On
rcupre un fil de chaque ancre grce une pince-crochet
type CleverHook, puis on noue les nuds l'aveugle
(mid-ship knot) au niveau de l'espace sous-deltodien, mais
en contrlant avec le scope le bon comblement de l'encoche.
On replace ensuite le scope dans la voie postrieure pour
finir le geste de Bankart antro-infrieur comme dcrit plus
haut (figure36.9).
Bute coracodienne
sousarthroscopie
Des techniques rcentes ont t dcrites qui permettent de
raliser une bute coracodienne entirement sous arthro
scopie. Leurs rsultats court terme ont t publis mais, si

A B C
Figure36.8. Opration de Bankart associe au Hill-Sachs remplissage sous arthroscopie.
a. Scope en postrieur et tte humrale subluxe en avant; on repre l'aiguille le meilleur emplacement de la voie postrolatrale, pour arriver avec les
instruments et les ancres de faon perpendiculaire l'encoche. b. Scope en antrosuprieur; vue de la canule mise en place au niveau de la voie postro-
latrale. c. L'encoche a t avive au shaver puis 2 prtrous positionns afin d'obtenir une couverture finale maximale de l'encoche.

A B C
Figure36.9. Opration de Bankart associe au Hill-Sachs remplissage sous arthroscopie.
a. Ancres en place au niveau de l'encoche et canule retire dans l'espace sous-deltodien; on retire un brin de chaque ancre travers la capsule postrieure
grce une pince crochet. b. la fin du remplissage, l'encoche n'est plus visible. c. Vue par la voie antrosuprieure de l'aspect final, rinsertion du bour-
relet antrieur gauche, remplissage droite. (paule droite).

386
 PAULE
Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques

nous sommes convaincus qu'elles ont vocation se dvelop- Instrumentation

per, elles n'ont pas aujourd'hui fait la preuve de leur fiabilit
long terme, contrairement la bute ciel ouvert [19, 75,
78] ou au Bankart arthroscopique [43]. Il s'agit de techniques
ardues et qui doivent tre ralises par des chirurgiens d'une
part disposant d'une exprience importante en arthroscopie
d'paule, et d'autre part qui connaissent bien et matrisent la
technique de bute ciel ouvert.
Lafosse a t le premier dcrire une technique de bute
coracodienne sous arthroscopie [68, 70]. Il s'agit d'une adap-
tation fidle sous arthroscopie de la technique de Latarjet. Il
utilise un ancillaire spcifique qui permet la mise en place de
deux vis et qui positionne la bute de faon couche. Cela
ncessite, comme pour la technique de Latarjet-Patte-Walch
ciel ouvert, une excision de la capsule articulaire et du
labrum.
Nous allons dcrire succinctement notre technique habi-
tuelle de bute sous arthroscopie, qui fait appel aussi une
instrumentation spcifique, et dont les caractristiques
principales sont de placer la bute aussi en position cou-
che, mais de la fixer grce un double bouton (proche de
ceux dcrits ces dernires annes pour le traitement arthro
scopique des disjonctions acromioclaviculaires), et surtout
d'associer la bute c'est--dire un effet osseux et
l'effet hamac de la bute une reconstruction anato-
mique du bourrelet glnodien avec retension capsulaire. La
philosophie sous-jacente est donc d'associer les effets du
Bankart traditionnel ceux d'une bute coracodienne.
Yoneda [119] avait dj pris ce parti mais ciel ouvert et
rapport des bons rsultats pour une population d'athltes.
Bute coracodienne associe au Bankart
sousarthroscopie
Cette technique a t dcrite au dpart avec utilisation d'une
vis avec positionnement de la bute debout [13, 14],
comme dans la technique de Bristow [47]. Nous la ralisons
depuis quelques annes en utilisant un double bouton car
cela permet de diminuer le problme du volume des
implants, tout en assurant une compression efficace [16].
L'instrumentation spcifique a t conue pour amliorer la
scurit et la reproductibilit de la technique du Bristow-
Latarjet arthroscopique (Smith & Nephew Inc, Andover,
MA, tats-Unis) (figure36.10).
Un guide glnodien assure un placement reproductible
du tunnel pour les fils de suture (connects aux boutons
corticaux), pratiquement parallle (10 d'angulation) la
surface articulaire glnodienne.
Un guide coracodien assure que le tunnel pour les fils de
suture (connect aux boutons corticaux) soit centr sur la
coracode et perpendiculaire l'ostotomie de la cora-
code. Les guides glnodiens et coracodiens permettent
de faire correspondre la surface de contact de la coracode
et du bord antrieur de la glne.
Deux carteurs autostatiques ont t conus pour disciser
et diviser le muscle du sous-scapulaire dans le sens de ses
fibres et permettre le passage de la coracode un post-
rieur, insr en intra-articulaire, et un deuxime insr en
antrieur.
Une rpe motorise est utilise pour aviver et aplanir le
bord antrieur du col de la scapula, permettant d'optimi-
ser la surface de contact osseuse.
Une scie moteur est utilise pour effectuer l'ostotomie
de la coracode.
Une paire de rtracteur a t dessine pour aider l'ouver-
ture du muscle sous-scapulaire : un carteur musculaire
(nord) est utilis pour carter la partie suprieure de
muscle sous-scapulaire et un carteur nerveux (sud) est
utilis pour protger les nerfs axillaire et musculocutan.
Deux mche-guides canules de forage sont utilises
la fois pour la glne et la coracode. La mche-guide est
compose d'une partie femelle (2,8 mm) et d'une partie
mle (1,5 mm).
Un tenseur peut tre utilis pour augmenter la tension de
la suture et la compression osseuse entre la bute et le
bord antrieur de la glne.
Une pince coracode est utilise pour maintenir et
contrler la rotation de la bute le temps de la fixation.

A B

C D
Figure36.10. Matriel spcifique pour la technique de bute-Bankart sous arthroscopie dveloppe dans notre dpartement.
a. Guide glnodien. b. Guide coracodien. c. Dispositif de fixation par boutons corticaux. d. carteur autostatique spcifique.

387
 PAULE
Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques
Le dispositif de fixation par boutons corticaux est constitu
de deux boutons ronds en titane de 6,5 mm, lgrement
convexes, relis par des boucles d'un fil continu formant
4brins parallles. Le bouton coracodien (antrieur) est com-
pos d'un plot pour viter tout drapage de la suture travers
la coracode le temps ncessaire pour obtenir la consolidation
osseuse, tandis que le bouton glnodien (postrieur) est plat.
Technique chirurgicale
L'installation est la mme que dcrite plus haut.
Deux voies d'abord arthroscopiques standard (une post-
rieure et une antrolatrale) sont ralises permettant de
faon systmatique de raliser un examen arthroscopique
dynamique de l'paule. Puis, quatre voies d'abord antrieures
supplmentaires sont ralises de chaque ct de l'apo-
physecoracode : la voie proximale (nord) se trouve un tra-
vers de doigt au-dessus de la pointe de la coracode; la voie
distale (sud) est situe 2 travers de doigt en dessous de la
pointe de la coracode dans le pli axillaire; la voie latrale
(ouest) est situe 2 travers de doigt latralement la pointe
de la coracode; et enfin la voie mdiale (est) est situe 3 tra-
vers de doigt en dedans de la pointe de la coracode, en passant
obliquement travers le muscle grand pectoral (figure36.11).
La technique chirurgicale comprend six tapes, toutes rali-
ses sous arthroscopie, en plus de la rparation de Bankart
en fin d'intervention. Bien qu'un optique traditionnel
vision foroblique 30 puisse tre utilis, un optique 70 est
prfr pour cette opration car il offre un champ de vision
plus large pour toutes les tapes.
tape 1 Prparation et forage de la glne
L'arthroscope est introduit par la voie postrieure. La voie
instrumentale antrolatrale permet d'ouvrir l'intervalle des
rotateurs, d'identifier l'apophyse coracode et le tendon
conjoint en utilisant alternativement un couteau aspiratif
courbe et un appareil de radiofrquence ou coblateur
(VAPR, Depuy, Mitek, tats-Unis). Le bourrelet et la capsule
sont prpars comme pour un Bankart standard (en s'aidant
d'une suture-traction TOTS), puis le bord antrieur du col de
la scapula est aviv l'aide de la rpe motorise. La surface
osseuse doit tre plate et se prter celle de la surface plane
Figure36.11. Voies d'abord spcifiques de la bute sous arthroscopie.
W : voie ouest; N : voie nord; E : voie est; S : voie sud. Croix sans lettre asso-
cie : voie antrolatrale. Non visible : voie postrieure standard.
388
de la coracode qui sera ensuite prpare. Le VAPR est uti-
lis pour mettre un point de repre sur le rebord antrieur
glnodien 3 heures. Il sert de repre pour le positionne-
ment de la bute (l'objectif tant de positionner la bute
entre 3 et 6 heures). Un trou est perc 3 heures et sera uti-
lis plus tard en fin d'intervention pour l'ancre qui permettra
de saisir les sutures du TOTS.
L'arthroscope est ensuite introduit dans la voie antrolat-
rale (nord-ouest). Le guide spcifique glnodien, introduit
par la voie postrieure, est utilis pour mettre en place la
mche-guide travers le col de la scapula d'arrire en avant,
permettant un forage prcis tout en vitant le nerf suprasca-
pulaire en arrire. La mche-guide doit pntrer le col de la
scapula 5 mm du bord de la surface glnodienne, en des-
sous de l'quateur (en position 5 heures) (figure36.12). La
mche canule externe (femelle) est laisse en place. Avant
de passer l'tape suivante, l'carteur autostatique post-
rieur du sous-scapulaire est introduit par la voie postrieure
en intra-articulaire et pass sous le bourrelet antrieur avant
d'tre pouss au travers du sous-scapulaire sur environ 1 cm.
tape 2 Prparation et forage de la coracode
L'arthroscope est ensuite plac dans l'espace sous-delto-
dien antrieur par la voie latrale (ouest). La coracode,
l'intervalle des rotateurs et le sous-scapulaire sont identi-
fis. Une bursectomie antrieure est effectue par la voie
distale sud (la mise en flexion de l'paule permet de dga-
ger l'espace antrieur ncessaire). La partie suprieure de
l'apophyse coracode est nettoye et un grand soin est pris
pour cautriser certaines branches de l'artre acromiale qui
s'tendent la surface infrieure du muscle deltode. Le
ligament acromiocoracodien est dtach du bord latral
de la coracode ainsi que le muscle petit pectoral de son
bord mdial. tant donn que le plexus brachial se situe
juste en dedans du petit pectoral, le coblateur doit tre
tenu strictement au contact du bord mdial de la cora-
code. La partie infrieure de l'apophyse coracode est avi-
ve en utilisant la mme rpe motorise que celle utilise
pour l'avivement du bord antrieur de la scapula.
Figure 36.12.Broche-guide passe en transglnodien d'arrire en
avant, grce au guide glnodien spcifique.
Le col de la scapula a t auparavant aviv et aplani avec une rpe mca-
nique ddie. Vue par la voie antrolatrale, paule droite.

Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques
Unelongue canule demi-tube (avec son trocart) est intro-
duite par la voie mdiale (est). La direction du trocart doit
tre strictement oblique ( 45) pour passer au travers du
grand pectoral et atteindre la pointe de la coracode, en
restant en avant du plexus brachial. De cette faon, on
reste superficiel et distance du plexus brachial. Le cobla-
teur est introduit par cette voie pour nettoyer les tissus
mous restant la partie mdiale de l'apophyse coracode et
la partie suprieure du sous-scapulaire.
L'optique est ensuite plac par la voie distale (sud) pour faire
face la pointe de la coracode et amliorer la perspective
sur la coracode. La voie proximale (nord) est cre juste en
avant de la clavicule et en dedans de la coracode par l'utili-
sation d'une aiguille spinale. Le guide spcifique coracodien
est plac travers la voie nord et permet de saisir la cora-
code. Le guide est lgrement inclin en dedans afin d'assu-
rer le bon positionnement de la mche-guide qui doit tre
strictement perpendiculaire la surface infrieure de l'apo-
physe coracode. La mche-guide canule est avance
travers le guide et au travers de la coracode jusqu' la face
infrieure de la coracode. Le bras est plac en rotation
neutre pour relcher le sous-scapulaire et augmenter l'es-
pace sous la coracode. La mche canule externe (femelle)
est laisse en place.
Un cble mtallique souple avec une boucle son extr-
mit est pass travers la coracode par la mche canule adquate obtenue, le tenseur est retir et trois doubles demi-
externe. La partie du cble avec la boucle (distale) est rcu-
pre par la voie sud et l'autre partie (proximale) par la voie
est (un gros fil PDS peut remplacer le cble mtallique
souple).
tape 3 Ostotomie de la coracode
La coracode est ensuite ostotomise aide de la scie
moteur, la bute mesurant environ 15 mm. La scie peut tre
introduite soit par la voie nord-ouest, soit par la voie nord.
En tirant sur le cble mtallique souple (ou le fil de PDS),
la coracode et le tendon conjoint sont tirs loin du sous-
scapulaire, ce qui donne un accs complet ce muscle.
ce stade, les nerfs axillaire et musculocutan doivent tre
identifis et protgs. En suivant en dedans les vaisseaux axil-
laires antrieurs (les trois surs), cela permet d'identifier les
nerfs axillaire et musculocutan (les deux frres). L'carteur
de nerf est utilis pour sparer le tendon conjoint du muscle
sous-scapulaire et les nerfs axillaire et musculocutan sont
clairement identifis et protgs.
tape 4 Discision du muscle sous-scapulaire et connexion
Le muscle sous-scapulaire doit tre discis et divis parallle-
ment ses fibres, au niveau de la jonction deux tiers sup-
rieurtiers infrieur. L'carteur autostatique postrieur, plac
auparavant en attente l'intrieur de l'articulation, est pro-
gressivement pouss au travers du muscle sous-scapulaire.
Un second carteur autostatique est introduit par la voie est.
Les deux carteurs autostatiques crent une fentre dans le
sous-scapulaire donnant accs la partie antrieure du col
de la scapula. Le coblateur est utilis pour inciser le tendon
superficiel du sous-scapulaire sur 1 cm.
PAULE
La connexion entre la coracode et le col de la scapula est
faite pour faciliter le transfert de la coracode. Un crochet
spcifique est introduit d'arrire en avant travers la mche
canule externe (femelle) de la glne jusqu'au bord antrieur
de col de la scapula. Il est utilis pour attraper la boucle du
cble mtallique (pralablement introduit travers la cora-
code) qui est extrait par l'arrire travers le col de la scapula.
(En cas d'utilisation du fil de PDS, un passe fil [Suture
Retriever, Smith & Nephew Inc, Andover, MA, tats-Unis]
peut remplacer le crochet.)
tape 5 Transfert de la coracode et fixation
La boucle de cble mtallique (ou le PDS) est utilise comme
fil relais pour les brins du fil de suture qui sont passs d'ar-
rire en avant travers le col de la scapula et la coracode. Le
bouton postrieur est ainsi plaqu sur la corticale postrieure
du col de la scapula. Les brins de suture sont ensuite passs
travers le second bouton cortical et un nud coulissant-blo-
quant (nice knot) est nou. L'optique est ensuite plac par la
voie postrieure, permettant de contrler en intra-articulaire
le positionnement et la rotation de la bute. La compression
de la bute sur le bord antrieur de la glne est obtenue par
l'utilisation du tenseur plac sur les sutures. Le tenseur doit
tre positionn dans l'axe des fils de suture et perpendiculaire
au col de la scapula par la voie est. Une fois la compression
cls sont ralises pour verrouiller dfinitivement le mon-
tage. La vrification avec l'aide d'un palpeur confirme le bon
positionnement de la bute et la rigidit du montage.
Il est possible, selon les habitudes du chirurgien, de faire pas-
ser les brins du fil de suture d'avant en arrire travers la
coracode et le col de la scapula. Le bouton antrieur est
ainsi plaqu sur la pointe de la coracode. Les brins de suture
sont ensuite passs travers le second bouton cortical et le
nice knot est nou par en arrire sur le col de la scapula avec
l'utilisation du tenseur spcifique positionn en arrire et
perpendiculaire au col de la scapula.
tape 6 Rparation de Bankart et retension capsulolabrale
L'optique est nouveau plac par la voie postrieure. La cap-
sule restante et le bourrelet antrieur sont rinsrs sur le
bord antrieur de la glne par les sutures initialement passes
travers le bourrelet et montes sur une ancre spcifique
(BIORAPTOR, Smith & Nephew, Andover, MA, tats-Unis)
place 3 heures. Lorsque la rparation de Bankart est termi-
ne, la bute devient donc extra-articulaire. Finalement, l'op-
tique est plac dans l'espace sous-deltodien antrieur, per-
mettant de voir l'effet sangle donn par le tendon conjoint
en passant au travers du muscle sous-scapulaire (figure36.13).
Les suites postopratoires sont les mmes que dcrites plus
haut (figure36.14).
Rsultats et indications
Nous ne parlerons pas des techniques actuellement aban-
donnes (procdures de Johnson, de Morgan, de Caspari et
rivets rsorbables).
389
 PAULE
Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques

Nous essaierons de rpondre plusieurs questions que le

Figure36.13. Vue antrieure de la bute en place.
a, b. Tiers suprieur et deux tiers infrieurs du sous-scapulaire. c. tendon
conjoint. En abduction, le tendon conjoint va abaisser la partie infrieure
du sous-scapulaire, repoussant ainsi la tte humrale (effet hamac).
chirurgien confront une instabilit antrieure chronique
d'paule se posera.
L'interprtation des rsultats des oprations de stabilisation
rapports dans la littrature dpend largement de la dfini-
tion que l'on donne de l'chec.
Au moins quatre critres doivent tre pris en compte :
le taux de rcidive de l'instabilit en incluant luxations et
subluxations;
le taux de ropration;
l'importance de la limitation de la mobilit en rotation
externe;
le taux de reprise du sport au mme niveau.
Tous les biais mthodologiques doivent tre pris en compte,
en particulier dans la slection des patients (inclusion ou
exclusion des patients hyperlaxes, des sportifs de contact,
des paules douloureuses sans luxation ni subluxation, etc.)
et dans les mthodes de rvision des patients. Enfin, un recul

A B

C D

E F
Figure36.14. Imagerie aprs technique de bute associe un Bankart sous arthroscopie.
Fixation par un double bouton spcifique. a, b. Radiographies 15jours postopratoires. c, d. Scanner 15jours postopratoires. e, f. Scanner 6mois
postopratoires (mme patient sur toutes les images). Noter le remodelage osseux sur les clichs tardifs (loi de Wolf).

390

Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques
minimal de 2 ans est ncessaire, car il a t montr dans plu-
sieurs tudes que la moiti des rcidives pour instabilit sur-
vient entre 1 et 2 ans et mme aprs 2 ans [7]. Ces diffrents
points sont trs importants prendre en compte par le
jeune chirurgien qui devra choisir, parmi les diffrentes tech-
niques, celle de son choix pour un patient donn. Il ne faut ni
tre convaincu que ce que l'on a appris durant sa formation
est la vrit absolue, ni se laisser emporter par les effets de
mode.
Traitement des premires luxations
La dcision d'oprer des premires luxations ne peut se
prendre qu'en connaissant l'volution spontane des insta-
bilits antrieures non opres.
Le risque de rcidive diminue avec l'ge. Il est maximal (40
60 %) avant 20 ans, puis diminue progressivement pour
atteindre 18 % entre 40 et 50 ans, 4 % entre 50 et 60 ans et
1,9% aprs 60 ans.
Postacchini [93] a rapport une srie de 33 cas de luxation
avant 17 ans; dans 75 % des cas, la luxation tait trauma-
tique. Le taux de rcidive tait de 86 % chez les sujets d'un
ge suprieur ou gal 14 ans, contre 33 % chez les sujets
plus jeunes.
La rcidive n'est pas un vnement frquent chez les plus de
40 ans traits conservativement. Pevny [91] retrouve ainsi
seulement 4 % de rcidive plus de 2 ans de recul.
Robinson, en 2006 [96], rapporte 56 % de rcidive avant
2ans chez les moins de 35 ans aprs une premire luxation,
et 67 % 5 ans.
Les travaux de Hovelius, qui a suivi pendant 25 ans des
patients ayant prsent une instabilit antrieure non op-
re, sont fondamentaux [5153].
De ces travaux, il faut retenir deux choses :
dans une population gnrale, l'tude de l'histoire natu-
relle montre que plus de la moiti (52 %) des patients ne
rcidivent pas 15 ans, et 43 % 25 ans;
seulement un quart des patients (23 %) auront besoin
d'une chirurgie stabilisatrice aprs 10 ans d'volution, et
27% 25 ans.
L'auteur ne trouve pas de diffrence volutive au niveau du
taux de rcidive entre trois types de traitement conservateur.
Pour Hovelius, ces donnes ne justifient pas l'indication de
stabilisation arthroscopique prventive lors d'une premire
luxation, mme chez le sujet jeune. Cependant, l'extrapola-
tion des rsultats une population jeune et sportive doit
tre faite avec prudence. Hovelius lui-mme a montr que le
taux de rcidive 5 ans tait de 50 % avant 22 ans, et que le
taux d'opration pour instabilit montait 38 % lorsqu'on
s'intresse la population des 1225 ans au premier pisode.
Aronen [2] suggre par ailleurs qu'une rducation spci-
fique peut diminuer la rcidive, en observant 25 % de rci-
dive 3 ans de recul parmi une population de jeunes sportifs
de la Navy amricaine non oprs.
Yoneda [120] a ramen ce taux 17 % grce des exercices
spcifiques avec limitation de l'abduction.
Dans les deux cas, il s'agit d'une population slectionne et
d'un programme de rducation trs contrl.
PAULE
Pour Saragaglia [101], le respect ou non d'un programme de
rducation est hautement corrl au risque de rcidive.
Pour Simonet [103], la reprise trop prcoce des activits
sportives est un des lments dterminants de la rcidive
chez les sujets de moins de 30 ans.
Les premiers chirurgiens avoir ralis des stabilisations
arthroscopiques lors du premier pisode sont ceux qui
avaient traiter les jeunes cadets de l'cole militaire de West-
Point aux tats-Unis. Dans cette tude, 80 % des patients
non oprs (immobilisation de 4semaines) ont vu leur insta-
bilit rcidiver, contre 14 % des patients oprs d'emble par
Bankart arthroscopique et mme protocole de rducation.
Larrain [71] rapporte une tude comparative non randomi-
se, suivant deux groupes d'athltes jeunes traits conserva-
tivement ou par arthroscopie, aprs une premire luxation.
67mois de recul moyen, 95 % des traitements conserva-
teurs avaient rcidiv, en moyenne 6mois, contre 1 rci-
dive sur 28 patients oprs.
Wintzell [115] a montr dans une tude randomise que le
simple lavage arthroscopique diminue le risque de rcidive
de l'instabilit et le score fonctionnel par rapport au traite-
ment fonctionnel. Pour cet auteur, le lavage articulaire dimi-
nue la distension capsulaire de faon significative (33 %) et il
a mis l'hypothse que cela faciliterait la cicatrisation de la
capsule et du labrum en bonne position.
L'tude prospective randomise faite par Kirkley [63, 64], et
rapporte avec deux reculs diffrents, est particulirement
intressante : le taux de rcidive aprs stabilisation arthro
scopique augmente lgrement dans le temps (16 27 %)
comme aprs traitement fonctionnel (45 % avec 2 ans de
recul, 60 % avec 5 ans de recul). Parmi le groupe des patients
non oprs initialement, 35 % ont d tre oprs 75mois
de recul.
L'tude randomise de Robinson [97], de niveau I, en 2008
est aussi instructive : deux groupes de 42 cas ont t compa-
rs, tous ayant subi une seule luxation antro-infrieure
inaugurale, et tous de moins de 35 ans. Un groupe tait sou-
mis un arthrolavage arthroscopique simple, l'autre une
technique arthroscopique de Bankart avec ancres. Au recul,
le groupe Bankart a des rsultats significativement meil-
leurs en termes de fiabilit (3 rcidives contre 16), mais aussi
en termes de satisfaction et de retour au mme niveau spor-
tif. Le cot global est aussi infrieur dans le groupe Bankart.
L'auteur note cependant que les rsultats fonctionnels sont
identiques si l'on considre les sous-groupes n'ayant pas rci-
div.
En se fondant sur les tudes publies, le taux de rcidive
chez un jeune sportif est approximativement de 67 %
aprs traitement par immobilisation et rducation. Ce
taux est mettre en balance avec le taux plutt favorable
des stabilisations arthroscopiques dans les instabilits
aigus (15 %).
Ainsi, bien que l'volution naturelle aprs traitement ortho-
pdique soit favorable dans la majorit des cas, il existe une
place pour la stabilisation arthroscopique d'emble chez une
population spcifique de jeunes sportifs pratiquant des
sports risque (avec arm-contr du bras et contact).
391
 PAULE
Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques
Letaux de succs, proche des techniques conventionnelles,
s'explique par le fait que la dformation plastique de la cap-
sule, mme si elle est d'emble prsente, est minime lors du
premier pisode et que les chances de cicatrisation sont
maximales.
Donc, oprer un patient jeune d'emble aprs premire ins-
tabilit est lgitime pour diminuer le risque de rcidive et
garantir un bon rsultat fonctionnel. Cependant, les patients
n'tant pas oprs et ne rcidivant pas ont de bons rsultats
fonctionnels.
Une premire luxation chez un sportif de haut niveau, prati-
quant un sport avec arm du bras, constitue une excellente
indication de stabilisation arthroscopique, car les risques de
rcidives sont importants, alors que la dformation plas-
tique de la capsule est minime, et que les chances de cicatri-
sation sont maximales. Le chirurgien, condition qu'il ait
une exprience suffisante, peut obtenir une restauration
anatomique de l'articulation glnohumrale.
Dans notre pratique, nous n'oprons que trs rarement une
instabilit sur pisode unique, sauf en cas de fracture de
glne importante et dplace. ou lorsqu'il s'agit d'un patient
jeune et pratiquant en comptition un sport risque.
Bankart ciel ouvert
Le taux d'chec des stabilisations ciel ouvert rapport dans
la littrature est habituellement infrieur ou gal 10 % [9].
Wirth, 1996 [116] : capsular shift; 93 % de bons et excel-
lents rsultats.
Rowe, 1981 [100] : technique de rfrence de Bankart
ouvert; 97 % de bons et excellents rsultats 6 ans et d'ancres entranant des dgts cartilagineux, voire de l'ar-
3,3 % de rcidive.
Levine, 1994 [76] : 2 rcidives de luxations sur 49 Bankart
ouvert (4 %) avec ancres et sutures 3 ans de recul.
Gill, 1997 [39] : 60 cas 12 ans recul; 3 rcidives (5 %).
Uhorchak, 2000 [108] : 15 rcidives parmi 66 patients
47mois de recul (23 %); mais tous les patients taient des
sportifs pratiquant des sports risque.
Pagnani, 2002 [86], dans le mme type de population, rap-
porte 2 rcidives de subluxation parmi 58 joueurs de foot-
ball amricain (3,4 %), 2 ans de recul minimal.
Bonnevialle, 2008 [17] : 6 checs parmi 31 joueurs de rugby
(19,3 %), mais 82mois de recul moyen.
Pelet, 2006 [89] : 3 checs sur 30 Bankart (10 %) 29 ans de
recul moyen.
Berendes, 2007 [6] : 22 % d'checs 11 ans de recul moyen
aprs Bankart ouvert.
Cheung, 2008 [23] : 4 checs type de subluxation parmi
34 patients (12 %) oprs pour instabilit primaire ou pour
rvision aprs un premier chec chirurgical.
Ainsi, les techniques de Bankart foyer ouvert sont fiables,
court et long termes, et donnent des bons rsultats, mme
parmi des populations jeunes et pratiquant des sports
risque.
Butes
Le taux de rcidive type de luxation varie de 0 10 %, mais
avec des reculs trs variables. Le taux de rcidives par luxa-
392
tion ou subluxation varie (lorsque le taux de subluxation est
rapport) de 0 19 %. Le taux de satisfaction varie de 84
100 %. Les auteurs rapportent plusieurs fois des rsultats
moyens chez les sportifs de lancer [32].
Il n'existe pas de diffrence flagrante entre les rsultats des
sries de bute type Bristow compares celles type Latarjet.
La bute coracodienne apparat comme une rponse fiable
long terme devant une instabilit antrieure d'paule, par-
ticulirement lors d'un dfect osseux ou chez des popula-
tions risque [82]. Il s'agit de la seule technique qui ait fait la
preuve de son efficacit long terme mme pour des popu-
lations non slectionnes.
Techniques arthroscopiques
Bankart avec ancres et sutures
Les techniques de Bankart arthroscopiques utilisant des
ancres et sutures se sont imposes sur les techniques pion-
nires. Actuellement, leur supriorit est prouve parmi les
techniques arthroscopiques.
Une revue de la littrature portant sur 35 sries de 1996
2010 nous a permis de constater que le taux de rcidive par
luxation, un recul allant de 15 68mois, varie de 0 30 %,
avec 30 sries prsentant un taux de luxation rcidivante
infrieur 10 %.
Le taux d'chec global (luxation + subluxation) n'est dispo-
nible que dans 21 sries, et varie de 0 33 %, avec 15 sries
prsentant un taux d'chec infrieur 15 %.
Comme pour les autres techniques, des complications sont
possibles : malposition des ancres, expulsion et migration
throse, rupture de suture, mise en tension insuffisante des
tissus sur l'ancre ne permettant pas une cicatrisation tissu-
laire.
Autres techniques
Comme nous l'avons dit plus haut, les sries rapportant les
rsultats cliniques des techniques les plus rcentes (Hill-
Sachs remplissage [74] et bute sous arthroscopie) sont rares
et souvent le fait des concepteurs des techniques. De plus,
les reculs sont faibles et, comme nous le verrons, cela a une
influence majeure sur les rsultats. Ainsi, au moment de rdi-
ger ce texte, il existe un manque d'vidence scientifique
patent pour affirmer la supriorit de ces nouvelles tech-
niques dans la prise en charge des instabilits d'paule.
tudes comparatives et mta-analyses
Bankart ciel ouvert versus arthroscopique
Les avantages thoriques de l'arthroscopie sont un diagnos-
tic lsionnel prcis, une morbidit et une ranon cicatricielle
moindres, une rcupration plus rapide et meilleure des
mobilits.
Les inconvnients sont les complications de chaque tech-
nique, une courbe d'apprentissage et, surtout, un taux de
rcidive thoriquement suprieur.
Boileau [10] en 2002 mettait en vidence le manque d'tudes
de niveau I comparant les traitements conventionnels et
arthroscopiques.

Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques
Toutes les sries dmontraient alors une tendance obtenir de
meilleurs rsultats avec les techniques conventionnelles par
rapport aux techniques arthroscopiques, si la rcidive tait le
critre retenu pour juger du rsultat. Mais aucune des sries
arthroscopiques retenues n'utilisait des ancres et sutures.
Les complications et la morbidit des deux techniques ont
t compares par Green etal. [41] qui ont not que la stabi-
lisation arthroscopique tait associe un temps opratoire
diminu (1,8 fois moins long), une diminution de la perte
sanguine (10 fois moins) et une diminution de la quantit de
narcotiques administrs en postopratoire (2,5 fois moins).
Barber etal. [5] ont galement retrouv en 1998 que le Ban-
kart arthroscopique tait plus rapide et d'un cot infrieur
par rapport la technique conventionnelle.
La srie sudoise de Karlsson [60] en 2001 est particulire-
ment intressante car il s'agit d'une tude prospective non
randomise, avec un seul oprateur, et dont le recul est
acceptable, suprieur 2 ans. Cette tude montre que les
rsultats de la technique arthroscopique se rapprochent de
la technique conventionnelle ciel ouvert : 15 % de rcidives
pour l'arthroscopie versus 10 % pour le Bankart classique.
Kim, en 2002 [62], comparant 30 Bankart ouverts 59 Ban-
kart arthroscopiques, tous avec ancres, et 39mois de recul
moyen, retrouve un mme taux d'instabilit rsiduelle dans
les deux groupes (10 %), avec des scores fonctionnels meil-
leurs dans le groupe arthroscopie.
Fabbriciani, en 2004 [31], rapporte dans une tude prospec-
tive randomise comparant Bankart avec ancres ouverts et
arthroscopiques des rsultats similaires 2 ans de recul : pas
de rcidive, scores fonctionnels comparables, et une mobi-
lit lgrement suprieure pour le groupe arthroscopie.
Bottoni, en 2006 [18], dans une tude de niveau I aussi,
confirme ces rsultats, en comparant 29 Bankart ouverts
32 Bankart arthroscopiques (ancres), 32mois de recul. Les
rsultats sur la fiabilit et le rsultat fonctionnel sont iden-
tiques, la mobilit tant lgrement meilleure dans le groupe
arthroscopie.
Rhee, cependant, en 2006 [95], retrouve un taux d'chec plus
important avec les techniques arthroscopiques qu'avec un
Bankart ouvert dans une population risque de 48 sportifs
de contact. Il conseille les techniques ouvertes dans ce
groupe risque. Mais, parmi les 16 patients traits par
arthroscopie, 4 l'taient avec des rivets Suretacs, dont on
connat la fiabilit moindre.
La mta-analyse de Mohtadi [80] en 2005 a conclu en la
persistance de la supriorit des techniques convention-
nelles sur les techniques arthroscopiques.
Hobby, en 2007 [48], confirmait que les techniques arthro
scopiques utilisant des techniques transglnodiennes ou
des agrafes conduisaient des rsultats moindres que
celles, arthroscopiques ou ouvertes, utilisant des rivets ou
des ancres. Enfin, les auteurs concluaient que les techniques
arthroscopiques avec ancres donnaient un taux similaire
d'chec que les techniques de Bankart ouvert.
Lenters, en 2007 [73], concluait que les techniques arthro
scopiques n'taient pas aussi fiables que les techniques
ouvertes, en termes de retour au travail et de rcidive,
PAULE
mme en considrant les techniques arthroscopiques par
ancres uniquement. En revanche, l'valuation fonction-
nelle tait en faveur de l'arthroscopie.
En 2010, Petrera [90] compare les techniques par ancres
arthroscopiques et ouvertes, partir de 6 tudes, repr-
sentant 234 arthroscopies et 267 Bankart ouverts. Le taux
de rcidive des tudes publies aprs 2002 est en faveur
des techniques arthroscopiques (2,9 % contre 9,2 %), et est
similaire si l'on considre l'ensemble des tudes. Les rsul-
tats fonctionnels semblent tre en faveur des techniques
arthroscopiques.
Harris, en 2013 [43], ne retrouve pas de diffrence concer-
nant fiabilit et complications long terme (11 ans de
recul moyen) entre Bankart ciel ouvert (8 % de rcidive)
et sous arthroscopie (Bankart avec ancres et sutures, 8,5 %
de rcidive).
En conclusion, on peut retenir qu' l'heure actuelle les tech-
niques arthroscopiques par ancres sont au moins quiva-
lentes aux techniques conventionnelles concernant le taux
de rcidive et les rsultats fonctionnels.
Bankart arthroscopique isol versus associ au Hill-Sachs
remplissage
Leroux, en 2013 [74], a rassembl les 220 cas publis de Hill-
Sachs remplissage pour retenir un taux de rcidive de 3,4 %
26 mois de recul moyen. C'est trs proche des rsultats
court terme des sries de Bankart isol, et n'apporte donc
pas aujourd'hui un argument fort pour affirmer la suprio-
rit de cette technique qui connat pourtant un fort dve-
loppement.
Bute versus Bankart
Vander Maren, en 1993 [111], a conclu en la supriorit de la
bute de Latarjet sur le Bankart ouvert comme opration de
premire intention, partir d'une tude rtrospective por-
tant sur 50 cas de chaque opration. La bute donne 97 % de
taux de satisfaction contre 76 % pour le Bankart, mais avec
plus d'arthrose. Cependant, les rsultats sur la rcidive et les
scores fonctionnels ne diffrent pas.
Weaver, en 1994 [114], rapporte 61 cas de butes (Bristow)
et 24 cas de Bankart ouvert, 2 ans de recul minimal. L
encore, les rsultats ne diffrent pas grandement. Les rsul-
tats concernant la force et la mobilit sont en faveur du Ban-
kart, mais l'auteur promeut la bute lors des cas de capsule
dficitaire.
Hovelius, en 2001 [52], rapporte 30 butes (Bristow) et
26Bankart 17 ans de recul. Le taux de satisfaction est plus
important dans le groupe bute, ainsi que l'habilet lancer.
Le taux d'arthropathie est aussi plus important parmi le
groupe Bankart.
Au total, la fiabilit des deux techniques est bonne et sans
diffrence notable, bien qu'il soit courant d'admettre que les
techniques de bute coracodienne, de type Latarjet,
donnent moins de 5 % de rcidives, ce qui serait infrieur aux
Bankart ouverts.
Il n'existe pas d'tude de niveau I ou II comparant butes et
Bankart.
393
 PAULE
Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques

Nous avons conduit un travail qui compare les rsultats de la moins de 25 ans (p = 0,0003). Dans cette mme srie, sur
bute de Latarjet et du Bankart arthroscopique avec ancres 10 patients gs de moins 16 ans, avec une lsion de Ban-
[7, 8]. La conclusion tait que le taux de rcidive 5 ans de kart objective, 6 (60 %) ont rcidiv au recul final.
recul minimal est deux fois plus important aprs Bankart Lafosse [69] : la limite se situe aussi 25 ans.
arthroscopique isol qu'aprs bute de Latarjet. Savoie [102] : limite 22 ans.
Kandziora [59] : 21 ans.
Facteurs de risque de rcidive Bacilla [3] : 18 ans.
D'une manire gnrale, la chirurgie donne de bons rsultats Porcellini [92] : 22 ans.
dans les instabilits antrieures ou antro-infrieures, post- Kralinger [66] rapporte l'ge entre 21 et 30 ans comme le
traumatiques, sans hyperlaxit, qui sont heureusement les seul facteur de risque de rcidive identifi dans son tude
plus frquentes. C'est encore plus vrai pour la chirurgie portant sur le suivi de cas non oprs aprs un premier
arthroscopique. Les instabilits volontaires sont des contre- pisode de luxation.
indications la chirurgie [44]. Flinkkila [33] : limite 20 ans (Bankart arthroscopique
Score ISIS avec ancres).
Les raisons des rsultats moins prvisibles chez les jeunes ne
Ce score, Instability Severity Index Score, est un outil d'aide
sont certainement pas univoques et au moins trois facteurs
au diagnostic et la prise de dcision chirurgicale, fond sur
interviennent :
l'examen clinique et des radiographies simples. Il a t consti-
la qualit des tissus, plus laxes chez les sujets jeunes, peut
tu partir d'une tude portant sur 131 cas conscutifs de
en partie expliquer les rsultats moins prvisibles; les
Bankart arthroscopique avec ancres [4]. Ses items sont les
sujets hyperlaxes sont d'ailleurs souvent jeunes : 21 ans
facteurs de risque de rcidive identifis par l'tude: sport de
pour les hyperlaxes contre 28 ans pour les non-hyperlaxes,
comptition, sport risque, ge infrieur 20 ans, hyper-
dans la srie de la SOFCOT [61];
laxit, culement glnodien, encoche de Hill-Sachs visible
par ailleurs, les sujets jeunes sont souvent moins com-
sur la radiographie de face en rotation externe (tableau36.1).
pliants pour respecter le temps d'immobilisation postop-
Plus le score est lev, plus le risque de rcidive est lev.
ratoire, ncessaire pour protger la rparation;
ge du patient enfin, ce sont les sujets jeunes qui participent le plus des
Plus que tout autre facteur, l'ge du patient affecte le rsultat sports risque; cela est d'ailleurs une cause de rcidives
des stabilisations arthroscopiques. Plusieurs sries impor- chez les sujets jeunes, que le traitement soit orthopdique,
tantes ont montr que le rsultat tait nettement moins bon conventionnel ou arthroscopique.
chez les sujets trs jeunes.
Torchia etal. [107] : le taux de rcidive tait de 4 % pour les Hyperlaxit
sujets de plus de 25 ans contre 29 % pour les sujets de L'hyperlaxit est implique aussi dans la survenue des rci-
dives d'instabilit. Rodeo etal. [98] ont observ, la suite de
biopsies cutanes, qu'il pouvait exister une anomalie tissu-
Tableau36.1. Score ISIS (Instability Severity Index Score).
laire systmique (fibres collagnes de plus petit diamtre
Item Points avec moins de cross-link) chez les patients prsentant une
Interrogatoire ge ( la chirurgie) 20 ans 2 hyperlaxit. Ils ont suggr que les biopsies cutanes pour-
>20 ans 0 raient servir dtecter les patients prsentant un risque
Niveau sportif Comptition 2 lev de rcidive aprs stabilisation chirurgicale. L'hyper-
Loisir ou non 0 laxit a souvent t identifie comme un facteur de risque
sportif de rcidive [1, 36].
Type de sport Contact ou 1 Pratique sportive
arm-contr
Plusieurs sries ont montr qu'il y a plus de rcidives chez les
Autre 0
sujets sportifs (de comptition ou de loisirs) que chez les
Examen Hyperlaxit Hyperlaxit 1 non-sportifs. De mme, les sports de contact et surtout les
clinique antrieure ou
infrieure
sports risque avec arm-contr du bras sont de pronostic
dfavorable.
Pas 0
En fait, il semble que le problme ne soit pas la pratique du
d'hyperlaxit
sport elle-mme, mais la frquence des lsions osseuses
Radiographie Lsion de Hill-Sachs Visible 2
associes chez les sportifs de contact. Burkhart et De Beer
de face (radiographie de face Non visible 0
en rotation externe) ont montr que les athltes de contact sans lsion osseuse
traits par stabilisation arthroscopique n'avaient pas plus de
Lsion de glne culement 2
risque de rcidive que les autres athltes [20]. Dans leur srie,
Pas 0
les joueurs de rugby, par exemple, sont de trs mauvais can-
d'culement
didats la stabilisation arthroscopique s'ils prsentent des
Total 10
lsions osseuses associes, avec un risque de rcidive de

394

Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques
89%; en revanche, s'ils n'ont pas de lsions osseuses, le risque
de rcidive n'est que de 6,5 %, c'est--dire quivalent aux
techniques conventionnelles.
l'inverse, les techniques arthroscopiques donnent des
rsultats plutt favorables (au contraire des butes osseuses
qui insistent souvent sur cette limite) chez les sportifs de lan-
cer (avec arm du bras mais sans contact); cela a t attribu
l'absence ou la faible limitation de mobilit de l'paule,
mais sans certitude. Notre revue de la littrature sur les Ban-
kart arthroscopiques avec ancres a montr des baisses d'am-
plitudes en rotation externe de 0 10, et de 0 21 dans les
butes.
Lsions osseuses
Glne
Itoi, en 2000 [57], tudie exprimentalement l'influence d'un
dfect glnodien croissant. Il prouve que 1 cm de retension
capsulaire diminue de 25 la rotation externe. Il prouve aussi
que la stabilit aprs une opration de Bankart est lie la
position du bras (plus de stabilit en abduction-rotation
externe car mise en tension capsuloligamentaire) et la lar-
geur du dfect osseux glnodien, avec plus de 50 % d'paule
instable aprs Bankart en abduction-rotation neutre lorsque
le dfect intresse plus de 21 % de la longueur glnodienne
(en moyenne 7 mm).
Ungersbck, en 1995 [109], avait suggr partir d'une tude
de cas de Bankart ciel ouvert qu'au-del de 3 mm de dfect
glnodien le risque de rcidive est accru. Pour Walch [112],
une lsion osseuse du bord antrieur de la glne est associe
aux rcidives : le taux d'chec est de 70 % chez les patients
prsentant une fracture visible sur les radiographies et de
42% en cas d'culement. Flinkkila [33] retrouve ce lien entre
lsion glnodienne et rcidive (Bankart arthroscopique avec
ancres). Calvo [21] retrouve un risque augment si la lsion
glnodienne implique plus de 15 % de la surface.
Burkhart et De Beer [20] ont valu que le risque de rci-
dive, en cas de dfect osseux glnodien (culement ou
glne en poire inverse, au maximum aspect de banana
glenoid), est de 61 %. Ils ont dvelopp une technique per
opratoire d'valuation de la taille du dfect glnodien,
fonde sur le point central et profond de la glne appel
bare spot (BS). Cette mthode simple a t largement diffu-
se, mais aussi critique : Kralinger [65] constate sur une
tude cadavrique l'absence de fiabilit du positionnement
du BS et donc de la mesure. Partant des mmes constata-
tions, Detterline [28] propose une autre mthode de calcul,
plus complique.
Sugaya [104] propose une mthode de mesure du dfect
glnodien fonde sur des reconstructions au scanner tridi-
mensionnelles.
Hill-Sachs
L'influence d'une fracture de Malgaigne sur les rcidives est
controverse.
Hovelius [49] note un taux de rcidive 5 ans accru significa-
tivement lors d'un traitement conservateur, aprs une pre-
mire luxation, lorsqu'il existe une lsion de Malgaigne, et ce
PAULE
dans la population des 2340 ans. Il retrouve ce facteur asso-
ci la rcidive 10 ans de recul [52].
Flinkkila [33] retrouve la prsence d'une lsion de Hill-Sachs
sur les radiographies propratoires comme facteur de
risque de rcidive aprs Bankart arthroscopique avec ancres,
tout comme Balg [4] avait isol la visualisation d'une encoche
sur les clichs de face en rotation externe comme associe
la rcidive (un des lments du score ISIS, score pronostique
destin dterminer le risque opratoire avant chirurgie
d'instabilit).
Burkhart et De Beer [20] ont dfini deux types de lsions de
Hill-Sachs qui n'auraient pas le mme pronostic :
la lsion de Hill-Sachs engageante est un dfect osseux
parallle au bord antrieur de la glne lorsque le bras est
port en position d'abduction-rotation externe, entra-
nant un accrochage au bord de la glne;
la lsion de Hill-Sachs non engageante est un dfect osseux
oblique, plutt suprieur, qui n'est pas parallle au bord
antrieur de la glne lorsque le bras est port en position
d'abduction-rotation externe, ou un dfect osseux dont
l'accrochage sur le bord de la glne se fait dans une posi-
tion non fonctionnelle sans abduction ou avec une faible
abduction du bras (<70).
Ces deux auteurs ont valu que le risque de rcidive, en cas
de dfect osseux humral avec lsions de Hill-Sachs enga-
geante, est gal 100 %.
Il est classiquement admis que lorsque la fracture humrale
intresse plus de 25 % de la surface articulaire, elle peut
contribuer la rcidive de l'instabilit, mme aprs rpara-
tion capsulaire satisfaisante. Une fracture humrale de
grande taille peut donc constituer une contre-indication au
traitement arthroscopique. Dans ce cas, il a t propos de
faire des butes coracodiennes ou des allogreffes ostocarti-
lagineuses pour combler le dfect.
Autres facteurs de risque de rcidive
Recul
Morrey et Janes [81] avaient dj suggr avec les techniques
conventionnelles que le taux de rcidive augmentait avec le
temps; cela a t confirm par O'Driscoll [84]. C'est vrai aussi
pour les techniques arthroscopiques. L'tude multicentrique
de la SOFCOT [25] a permis de montrer que la moiti des
rcidives surviennent entre la premire et la deuxime anne.
Torchia [107] a mme trouv que la moiti des rcidives sur-
venaient aprs la deuxime anne sur une srie avec 5 ans de
recul minimal. Nous avons aussi montr que la moiti des
rcidives aprs Bankart arthroscopique dans notre exp-
rience survenaient aprs 2 ans de recul [7].
Flinkkila [33] a galement confirm la dgradation des rsul-
tats de Bankart avec ancres avec le temps.
Un recul de 2 ans minimal est indispensable pour juger du
rsultat d'une technique de stabilisation de l'paule, qu'elle
soit conventionnelle ou arthroscopique.
Absence ou prsence de traumatisme initial
L'absence de traumatisme initial, en tant que facteur dclen-
chant de l'instabilit antrieure, est dfavorable la chirur-
395
 PAULE
Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques
gie, en gnral, et l'arthroscopie, en particulier. Cependant,
les choses ne sont pas toujours aussi tranches, et il peut
arriver qu'une instabilit atraumatique, non invalidante, se
dcompense la suite d'un traumatisme et devienne invali-
dante.
Gartsman [36] a pour sa part isol une cause traumatique
l'instabilit comme facteur de risque de rcidive.
Luxations versus subluxations
Pagnani [87] retrouve un taux d'chec pratiquement quiva-
lent en cas de luxations ou de subluxations rcidivantes.
l'inverse, Coughlin [26] a revu 47 patients avec 4 ans de
recul dont 12 ont rcidiv; 7 patients sur les 13 qui prsen-
taient des subluxations ont continu tre instables, tandis
que seulement 5 des 34 paules avec un problme de luxa-
tions ont rcidiv. Lafosse [69] retrouve moins de rcidives
dans le groupe des luxations (12 %) que dans celui des
subluxations (16 %) et il observe plus de bons et excellents
rsultats (83 %) dans la population de patients prsentant
des luxations que dans celle prsentant des subluxations
(68 %). En fait, le problme est que les patients qui pr-
sentent des subluxations consultent plus tard que les
patients prsentant des luxations et ont subi de multiples
pisodes d'instabilit.
Nombre d'pisodes d'instabilit
Kandziora [59] note que le nombre lev de luxations pr
opratoires est reli l'chec peut-tre parce que les lsions
augmentent avec le nombre d'pisodes [42].
Sexe masculin
Le sexe masculin est associ pour Robinson [96] un taux
plus important de rcidive chez les patients traits non
chirurgicalement aprs un premier pisode de luxation. Le
sexe masculin est associ selon Porcellini un taux de rci-
dive de Bankart arthroscopique plus lev [92].
Dlai d'volution de l'instabilit
Porcellini [92] rapporte un risque plus lev de rcidive pour
les Bankart arthroscopiques avec ancres lorsque le dlai
d'volution de l'instabilit est suprieur 6mois.
Capsule et HAGL lsion
De nombreuses tudes ont mis en garde contre le traitement
arthroscopique en cas de capsule fine, dficiente, dchire
en son milieu ou dsinsre du ct humral (HAGL lsions).
L'absence de lsion de Bankart est dfavorable la stabilisa-
tion arthroscopique.
ALPSA
Une ALPSA (anterior labral periosteal sleeve avulsion) est
considre comme l'volution mal cicatrise d'une lsion
de Bankart. Yiannakopoulos et al. [118] ont montr que
78 % des patients avec une luxation aigu prsentaient
une lsion de Bankart, alors que tous les patients prsen-
tant une ALPSA avaient une instabilit chronique. De plus,
le nombre de luxations propratoires tait significative-
ment plus important dans le groupe ALPSA que dans le
396
groupe lsion de Bankart. Ozbaydar [85] rapporte en 2008
93 cas traits par Bankart arthroscopique, dont 26 ALPSA
et 67 lsions de Bankart. Les patients avec une ALPSA pr-
sentent un nombre significativement plus lev d'pisodes
d'instabilit propratoire, et un taux d'chec plus impor-
tant.
Type et dure d'immobilisation
Dans une srie de 148 cas, Detrisac et Johnson [27] ont
retrouv un taux de rcidive de 30 % chez les patients immo-
biliss moins de 3semaines, tandis que ce taux tait de 4 %
chez ceux qui avaient t immobiliss 3 semaines ou plus.
Hawkins [46] a galement retrouv un taux de rcidives plus
important chez les patients qui n'avaient pas t immobili-
ss et il a insist sur la ncessit d'immobiliser les patients en
postopratoire.
Hattrup [44] a aussi associ immobilisation courte et rci-
dive, tout comme Simonet [103] (infrieur 6semaines), ces
deux exemples concernant des chirurgies de Bankart ciel
ouvert.
Exprience du chirurgien
Dans certaines sries, le rsultat des stabilisations arthrosco-
piques dpend, comme pour n'importe quelle intervention
chirurgicale, de l'exprience et de l'entranement du chirur-
gien. Mais cela reste controvers [40, 121]. Le taux de com-
plications dpend galement de l'exprience et de l'entrane-
ment de l'oprateur.
Questions non rsolues
De nombreux points ne sont pas encore clairement tablis :
Quelles sont les indications prcises des diffrentes tech-
niques? Peut-on traiter toutes les instabilits antrieures
avec une seule technique, ou bien le chirurgien orthop-
diste doit-il prfrer une approche spcifique en adaptant
son attitude chaque patient?
Les techniques arthroscopiques permettent-elles d'obte-
nir les mmes rsultats que la bute ciel ouvert?
Quelle est la taille limite d'une lsion glnodienne justi-
fiant d'une reconstruction osseuse?
Quelle est l'influence des facteurs de risque de rcidive vus
plus haut? Quels sont ceux prendre en compte systma-
tiquement?
Des efforts ont t raliss au cours des dernires annes par
la communaut scientifique pour mieux slectionner les
patients : outre l'tude des nombreux checs des Bankart
arthroscopiques et l'utilisation du score ISIS [4, 99], des pro-
grs ont t raliss aussi dans le diagnostic des lsions
osseuses, notamment par l'usage de plus en plus rgulier du
scanner 3D [55, 67], qui est indispensable l'heure actuelle
notre avis.
Nos indications
Comme nous l'avons vu dans ce chapitre, les facteurs de risque
sont multiples. Chaque patient comporte une histoire d'insta-
bilit qui lui est propre. L'absence d'tude comparative entre
les diffrentes techniques de niveau scientifique suffisant (I ou
 PAULE
Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques

II) et l'absence d'un recul suffisant concernant les nouvelles
techniques n'autorisent pas extraire de recette miracle
qui permette de choisir aveuglment une technique pour tel
ou tel patient. Chaque chirurgien devra donc se forger avec le
temps sa propre conviction, qui sera fonde sur son exp-
rience (et donc sa formation), mais aussi sur l'effort constant
de confronter celle-ci la littrature. Cette chirurgie est en
perptuelle volution, s'amliore d'anne en anne, et ne per-
met pas de rester fig. Il faut cependant connatre suffisam-
ment le sujet pour ne pas suivre tous les effets de modes.
L'tude du symposium rcent de la Socit franaise d'ar-
throscopie (SFA) men par Thomazeau et Courage a montr
que les indications dpendaient encore en 2010 plus de l'ori-
gine gographique, d'arguments commerciaux et du type de
training suivi par le chirurgien que de donnes scientifiques,
avec une nette prdominance en France de la bute coraco-
dienne contre la domination des techniques arthrosco-
piques dans les autres pays dans la prise en charge de l'insta-
bilit antrieure chronique d'paule [106].
Nous ne pensons pas qu'une seule technique permette de
rpondre toutes les situations. Le chirurgien qui voudrait
avoir cette attitude devrait, au vu de la littrature, prendre la
bute de Latarjet revue par Patte et Walch comme tech-
nique de rfrence.
La cl des bons rsultats rside plus, notre sens, dans la
capacit de slectionner les patients pour la technique la
mieux adapte. Le chirurgien doit donc matriser plusieurs
types d'oprations et c'est lui qui doit choisir la meilleure, en
son me et conscience, pour un patient donn.
Nous proposons ainsi une prise en charge la carte de l'ins-
tabilit d'paule, qui reflte la complexit de cette pathologie
(figure36.15). Elle se fonde sur l'anamnse, l'examen clinique,
les radiographies propratoires, le scanner propratoire et
l'valuation arthroscopique premire des lsions. Nous consti-
tuons ensuite un score ISIS. Ce score nous semble l'outil le
plus adapt pour reflter cette complexit, et surtout rendre
reproductibles, transmissibles et valuables nos indications.
Une rparation de la lsion de Bankart est toujours ralise.
On ne la ralise de faon isole que pour des scores ISIS
3 (le rcent symposium de la SFA a mme conclu plus
svrement en rservant cette procdure aux scores ISIS
de 0,1et 2).
On y associe diffrents gestes selon les lsions constates :
capsuloplastie infrieure avec ancre 7 heures en cas d'hy-
perlaxit (et parfois, dans les cas les plus svres, ralisa-
tion d'une procdure de Trillat arthroscopique [12];
Hill-Sachs remplissage lors d'une lsion de Hill-Sachs de
taille moyenne importante;
bute arthroscopique lors de l'association d'une lsion
osseuse humrale et glnodienne.
Conclusion
Le principal apport de la littrature rcente est la valida-
tion des techniques arthroscopiques (Bankart avec ancres)
comme quivalentes en termes de rsultats court et
moyen termes aux techniques de type Bankart ciel
ouvert.
Il semblerait que l'usage des nouveaux outils de slection
permette d'isoler les patients les plus risque de rcidive
[99]. Ainsi, les patients jeunes, hyperlaxes, pratiquant un
sport risque (sport contact ou arm-contr) et/ou pr-
sentant des lsions osseuses importantes ne sont pas de
bons candidats au Bankart arthroscopique isol. Il faudra
prfrer alors soit une technique arthroscopique avec proc-
dure associe, soit une bute coracodienne, sans qu'actuel-
lement on puisse dire prcisment quelle place donner
chaque technique.
Malgr le fait que nous soyons convaincus de l'avenir tout
arthroscopique du traitement chirurgical de l'instabilit
antrieure d'paule, il existe un grand manque d'vidence
scientifique permettant de prouver l'amlioration effective
des rsultats par cette slection, ou encore la supriorit

Score ISIS
(10 points)

3points > 3 points

Pas delsionosseuse Lsion osseuse

(hyperlaxit isole) (Scanner 3D)

Grande Hill- Lsion glnodienne

Sachs isole Hill-Sachs

Bankart
Bankart arthroscopique
arthroscopique Bankart arthroscopique
Bankart +
+ +
arthroscopique Plicature capsulaire ou
Hill-Sachs Bute arthroscopique
Trillat arthroscopique
remplissage

Figure36.15. Indications de traitement chirurgical de l'instabilit antrieure chronique d'paule dans notre dpartement.
ISIS : Instability Severity Index Score.

397
 PAULE
Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques
d'une technique sur une autre. N'oublions pas qu' ce jour il
existe trs peu de sries long terme rapportant les rsultats
des techniques arthroscopiques. Au contraire, les techniques
ciel ouvert ont montr leurs rsultats plus de 10 ans et
parfois plus de 20 ans de recul. De nombreuses procdures
arthroscopiques n'ont pas pass l'preuve du temps et ont
t abandonnes.
Rfrences
[1] Altchek DW, Warren RF, Skyhar MJ, Ortiz G. T-plasty modification of the
Bankart procedure for multidirectional instability of the anterior and
inferior types. J Bone Joint Surg Am 1991; 73 : 10512.
[2] Aronen JG, Regan K. Decreasing the incidence of recurrence of first time
anterior shoulder dislocations with rehabilitation. Am J Sports Med
1984; 12 : 28391.
[3] Bacilla P, Field LD. Savoie FH3. Arthroscopic Bankart repair in a high
demand patient population. Arthroscopy 1997; 13 : 5160.
[4] Balg F, Boileau P. The instability severity index score. A simple pre-opera-
tive score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilisa-
tion. J Bone Joint Surg Br 2007; 89 : 14707.
[5] Barber FA, Click SD, Weideman CA. Arthroscopic or open Bankart proce-
dures : what are the costs? Arthroscopy 1998; 14 : 6714.
[6] Berendes TD, Wolterbeek R, Pilot P, et al. The open modified Bankart
procedure : outcome at follow-up of 10 to 15years. J Bone Joint Surg Br
2007; 89 : 10648.
[7] Bessiere C, Trojani C, Carles M, etal. The open Latarjet procedure is more
reliable in terms of shoulder stability than arthroscopic bankart repair.
Clin Orthop Relat Res 2014; 472 : 234551.
[8] Bessiere C, Trojani C, Pelegri C, etal. Coracoid bone block versus arthro
scopic Bankart repair : a comparative paired study with 5-year follow-up.
Orthop Traumatol Surg Res 2013; 99 : 12330.
[9] Bigliani LU, Kurzweil PR, Schwartzbach CC, etal. Inferior capsular shift
procedure for anterior-inferior shoulder instability in athletes. Am J
Sports Med 1994; 22 : 57884.
[10] Boileau P. Instabilit antrieure de l'paule. Apport et place de l'arthro
scopie. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2002; 79 : 77112.
[11] Boileau P, Ahrens P. The TOTS (temporary outside traction suture) : a
new technique to allow easy suture placement and improve capsular
shift in arthroscopic bankart repair. Arthroscopy 2003; 19 : 6727.
[12] Boileau P, Bicknell RT, Fegoun El AB, Chuinard C. Arthroscopic Bristow
procedure for anterior instability in shoulders with a stretched or defi-
cient capsule : the belt-and-suspenders operative technique and preli-
minary results. Arthroscopy 2007; 23 : 593601.
[13] Boileau P, Mercier N, Old J. Arthroscopic Bankart-Bristow-Latarjet (2B3)
procedure : how to do it and tricks to make it easier and safe. Orthop
Clin North Am 2010; 41 : 38192.
[14] Boileau P, Mercier N, Roussanne Y, etal. Arthroscopic Bankart-Bristow-
Latarjet procedure : the development and early results of a safe and
reproducible technique. Arthroscopy 2010; 26 : 143450.
[15] Boileau P, O'Shea K, Vargas P, et al. Anatomical and functional results
after arthroscopic Hill-Sachs remplissage. J Bone Joint Surg Am 2012; 94:
61826.
[16] Boileau P, Thlu CE, Mercier N, etal. Arthroscopic Bristow-Latarjet com-
bined with Bankart repair restores shoulder stability in patients with gle-
noid bone loss. Clin Orthop Relat Res 2014; 472 : 241324.
[17] Bonnevialle N, Mansat P, Bellumore Y, etal. Surgical treatment of anterior
shoulder instability in rugby players : clinical and radiographic results
with minimum five-year follow-up. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot 2008; 94 : 63542.
[18] Bottoni LCR, Smith MEL, Berkowitz MMJ, etal. Arthroscopic versus open
shoulder stabilization for recurrent anterior instability : a prospective
randomized clinical trial. Am J Sports Med 2006; 34 : 17307.
[19] Bouju Y, Gadea F, Stanovici J, et al. Shoulder stabilization by modified
Latarjet-Patte procedure : Results at a minimum 10years' follow-up, and
role in the prevention of osteoarthritis. Orthop Traumatol Surg Res
2014; 100 : S2138.
[20] Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their
relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs. Arthroscopy 2000;
16 : 67794.
[21] Calvo E, Granizo JJ, Fernandez-Yruegas D. Criteria for arthroscopic treat-
ment of anterior instability of the shoulder : a prospective study. J Bone
Joint Surg Br 2005; 87 : 67783.
398
[22] Castagna A, Markopoulos N, Conti M, et al. Arthroscopic Bankart
suture-anchor repair : radiological and clinical outcome at minimum
10years of follow-up. Am J Sports Med 2010; 38 : 20126.
[23] Cheung EV, Sperling JW, Hattrup SJ, Cofield RH. Long-term outcome of
anterior stabilization of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17 :
26570.
[24] Connolly JF. Humeral head defects associated with shoulder disloca-
tions their diagnostic and surgical significance. Instr Course Lect 1972;
21 : 4254.
[25] Coudane H, Walch G. L'instabilit antrieure chronique de l'paule chez
l'adulte. Symposium de la Sofcot, Paris, 1999. Rev Chir Orthop 2000; 86 :
91150.
[26] Coughlin L, Rubinovich M, Johansson J, etal. Arthroscopic staple capsu-
lorrhaphy for anterior shoulder instability. Am J Sports Med 1992; 20 :
2536.
[27] Detrisac DA, Johnson LL. Arthroscopic shoulder capsulorrhaphy using
metal staples. Orthop Clin North Am 1993; 24 : 7188.
[28] Detterline AJ, Provencher MT, Ghodadra N, etal. A new arthroscopic tech-
nique to determine anterior-inferior glenoid bone loss : validation of the
secant chord theory in a cadaveric model. Arthroscopy 2009; 25 : 124956.
[29] Di Giacomo G, Costantini A, de Gasperis N, etal. Coracoid graft osteoly-
sis after the Latarjet procedure for anteroinferior shoulder instability : a
computed tomography scan study of twenty-six patients. J Shoulder
Elbow Surg 2011; 20 : 98995.
[30] Edwards TB, Walch G. The Latarjet procedure for recurrent anterior
shoulder instability : rationale and technique. Operative Techniques in
Sports Medicine 2012; 20 : 5764.
[31] Fabbriciani C, Milano G, Demontis A, et al. Arthroscopic versus open
treatment of Bankart lesion of the shoulder : A prospective randomized
study. Arthroscopy 2004; 20 : 45662.
[32] Ferlic DC, DiGiovine NM. A long-term retrospective study of the modi-
fied Bristow procedure. Am J Sports Med 1988; 16 : 46974.
[33] Flinkkila T, Hyvonen P, Ohtonen P, Leppilahti J. Arthroscopic Bankart
repair : results and risk factors of recurrence of instability. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18 : 17528.
[34] Franceschi F, Papalia R, Del Buono A, etal. Glenohumeral osteoarthritis
after arthroscopic Bankart repair for anterior instability. Am J Sports
Med 2011; 39 : 16539.
[35] Franceschi F, Papalia R, Rizzello G, etal. Remplissage repairnew frontiers
in the prevention of recurrent shoulder instability : a 2-year follow-up
comparative study. Am J Sports Med 2012; 40 : 24629.
[36] Gartsman GM, Roddey TS, Hammerman SM. Arthroscopic treatment of
anterior-inferior glenohumeral instability. Two to five-year follow-up.
JBone Joint Surg Am 2000; 82-A : 9911003.
[37] Gerber C, Ganz R. Clinical assessment of instability of the shoulder. With
special reference to anterior and posterior drawer tests. J Bone Joint Surg
Br 1984; 66 : 5516.
[38] Gerber C, Terrier F, Ganz R. The Trillat procedure for recurrent anterior
instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 1988; 70 : 1304.
[39] Gill TJ, Micheli LJ, Gebhard F, Binder C. Bankart repair for anterior instabi-
lity of the shoulder. Long-term outcome J Bone Joint Surg Am 1997; 79 :
8507.
[40] Grana WA, Buckley PD, Yates CK. Arthroscopic Bankart suture repair.
Am J Sports Med 1993; 21 : 34853.
[41] Green MR, Christensen KP. Arthroscopic versus open Bankart proce-
dures : a comparison of early morbidity and complications. Arthroscopy
1993; 9 : 3714.
[42] Gutierrez V, Monckeberg JE, Pinedo M, Radice F. Arthroscopically deter-
mined degree of injury after shoulder dislocation relates to recurrence
rate. Clin Orthop Relat Res 2012; 470 : 9614.
[43] Harris JD, Gupta AK, Mall NA, etal. Long-term outcomes after Bankart
shoulder stabilization. Arthroscopy 2013; 29 : 92033.
[44] Hattrup SJ, Cofield RH, Weaver AL. Anterior shoulder reconstruction :
Prognostic variables. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10 : 50813.
[45] Haviv B, Mayo L, Biggs D. Outcomes of arthroscopic remplissage : cap-
sulotenodesis of the engaging large Hill-Sachs lesion. J Orthop Surg Res
2011; 6 : 29.
[46] Hawkins RB. Arthroscopic stapling repair for shoulder instability : a
retrospective study of 50 cases. Arthroscopy 1989; 5 : 1228.
[47] Helfet AJ. Coracoid transplantation for recurring dislocation of the
shoulder. J Bone Joint Surg Br 1958; 40-B : 198202.
[48] Hobby J, Griffin D, Dunbar M, Boileau P. Is arthroscopic surgery for stabi-
lisation of chronic shoulder instability as effective as open surgery? A
systematic review and meta-analysis of 62 studies including 3044
arthroscopic operations. J Bone Joint Surg Br 2007; 89 : 118896.

Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques
[49] Hovelius L. Anterior dislocation of the shoulder in teen-agers and young
adults. Five-year prognosis. J Bone Joint Surg Am 1987; 69 : 3939. repair and remplissage for recurrent shoulder instability. Arthroscopy
[50] Hovelius L. Long-term results with the Bankart and Bristow-Latarjet
procedures : Recurrent shoulder instability and arthropathy. J Shoulder
Elbow Surg 2001; 10 : 44552.
[51] Hovelius L. Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislo-
cation in patients forty years of age and younger. A prospective twenty-
five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2008; 90 : 94552.
[52] Hovelius L, Augustini BG, Fredin H, etal. Primary anterior dislocation of
the shoulder in young patients. A ten-year prospective study. J Bone Joint
Surg Am 1996; 78 : 167784.
[53] Hovelius L, Lind B, Thorling J. Primary dislocation of the shoulder. Factors
affecting the two-year prognosis. Clin Orthop Relat Res 1983; 176 : 1815.
[54] Hovelius L, Vikerfors O, Olofsson A, etal. Bristow-Latarjet and Bankart : a
comparative study of shoulder stabilization in 185 shoulders during a
seventeen-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20 : 1095101.
[55] Huijsmans PE, Haen PS, Kidd M, Dhert WJ. Quantification of a glenoid
defect with three-dimensional computed tomography and magnetic
resonance imaging : a cadaveric study. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16 :
8039.
[56] Hybbinette S. De la transplantation d'un fragment osseux pour remdier
aux luxations rcidivantes de l'paule : Constatations et rsultats opra-
toires. Acta Chir Scand 1932; 71 : 41155.
[57] Itoi E, Lee SB, Berglund LJ, etal. The effect of a glenoid defect on anteroin-
ferior stability of the shoulder after Bankart repair : a cadaveric study.
JBone Joint Surg Am 2000; 82 : 3546.
[58] Jouve F, Graveleau N, Nove-Josserand L, Walch G. Luxation rcidivante
antrieure de l'paule et rupture de la coiffe des rotateurs : rsultats du
traitement chirurgical. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2008; 94 :
65969.
[59] Kandziora F, Jager A, Bischof F, etal. Arthroscopic labrum refixation for
post-traumatic anterior shoulder instability : suture anchor versus
transglenoid fixation technique. Arthroscopy 2000; 16 : 35966.
[60] Karlsson J, Magnusson L, Ejerhed L, et al. Comparison of open and
arthroscopic stabilization for recurrent shoulder dislocation in patients
with a Bankart lesion. Am J Sports Med 2001; 29 : 53842.
[61] Kempf JF, Lacaze F, Hila A. Anterior instability and hyperlaxity of the
shoulder. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2000; 86 : 1327.
[62] Kim SH, Ha KI, Kim SH. Bankart repair in traumatic anterior shoulder
instability. Arthroscopy 2002; 18 : 75563.
[63] Kirkley A, Griffin S, Richards C, etal. Prospective randomized clinical trial
comparing the effectiveness of immediate arthroscopic stabilization ver-
sus immobilization and rehabilitation in first traumatic anterior disloca-
tions of the shoulder. Arthroscopy 1999; 15 : 50714.
[64] Kirkley A, Werstine R, Ratjek A, Griffin S. Prospective randomized clini-
cal trial comparing the effectiveness of immediate arthroscopic stabili-
zation versus immobilization and rehabilitation in first traumatic ante-
rior dislocations of the shoulder : Long-term evaluation. Arthroscopy
2005; 21 : 5563.
[65] Kralinger F, Aigner F, Longato S, etal. Is the bare spot a consistent land-
mark for shoulder arthroscopy? A study of 20 embalmed glenoids with
3-dimensional computed tomographic reconstruction. Arthroscopy
2006; 22 : 42832.
[66] Kralinger FS, Golser K, Wischatta R, et al. Predicting recurrence after
primary anterior shoulder dislocation. Am J Sports Med 2002; 30 :
11620.
[67] Kwon YW, Powell KA, Yum JK, etal. Use of three-dimensional computed
tomography for the analysis of the glenoid anatomy. J Shoulder Elbow
Surg 2005; 14 : 8590.
[68] Lafosse L, Boyle S, Gutierrez-Aramberri M, et al. Arthroscopic latarjet
procedure. Orthop Clin North Am 2010; 41 : 393405.
[69] Lafosse L, Iserin A, Kempf JF, Hardy P. Arthroscopic treatment of chronic
anterior shoulder instability. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot
2000; 86 : 1069.
[70] Lafosse L, Lejeune E, Bouchard A, etal. The arthroscopic Latarjet proce-
dure for the treatment of anterior shoulder instability. Arthroscopy
2007; 23 : 1242.e15.
[71] Larrain MV, Botto GJ, Montenegro HJ, Mauas DM. Arthroscopic repair of
acute traumatic anterior shoulder dislocation in young athletes. Arthro
scopy 2001; 17 : 3737.
[72] Latarjet M. Traitement des luxations rcidivantes de l'paule. Lyon Chir
1954; 49 : 9947.
[73] Lenters TR. Arthroscopic compared with open repairs for recurrent ante-
rior shoulder instability. A systematic review and meta-analysis of the
literature. J Bone Joint Surg Am 2007; 89 : 24454.
PAULE
[74] Leroux T, Bhatti A, Khoshbin A, etal. Combined arthroscopic Bankart
2013; 29 : 1693701.
[75] Levigne C. Rsultats long terme des butes antrieures coracodiennes.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2000; 86 : 11421.
[76] Levine WN, Richmond JC, Donaldson WR. Use of the suture anchor in
open Bankart reconstruction. A follow-up report. Am J Sports Med
1994; 22 : 7236.
[77] Mansat P. La rparation capsulaire slective dans l'instabilit antrieure
de l'paule. Rev Chir Orthop 2008; 94 : 7806.
[78] Mizuno N, Denard PJ, Raiss P, etal. Long-term results of the Latarjet pro-
cedure for anterior instability of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg
2014;. doi : 10.1016/j.jse.2014.02.015.
[79] Mizuno K, Nabeshima Y, Hirohata K. Analysis of Bankart lesion in the
recurrent dislocation or subluxation of the shoulder. Clin Orthop Relat
Res 1993; 288 : 15865.
[80] Mohtadi NGH, Bitar IJ, Sasyniuk TM, et al. Arthroscopic versus open
repair for traumatic anterior shoulder instability : a meta-analysis.
Arthroscopy 2005; 21 : 6528.
[81] Morrey BF, Janes JM. Recurrent anterior dislocation of the shoulder.
Long-term follow-up of the Putti-Platt and Bankart procedures. J Bone
Joint Surg Am 1976; 58 : 2526.
[82] Neyton L, Young A, Dawidziak B, etal. Surgical treatment of anterior ins-
tability in rugby union players : clinical and radiographic results of the
Latarjet-Patte procedure with minimum 5-year follow-up. J Shoulder
Elbow Surg 2012; 21 : 17217.
[83] Nourissat G, Kilinc AS, Werther JR, Doursounian L. A prospective, com-
parative, radiological, and clinical study of the influence of the remplis-
sage procedure on shoulder range of motion after stabilization by
arthroscopic Bankart repair. Am J Sports Med 2011; 39 : 214752.
[84] O'Driscoll SW, Evans DC. Long-term results of staple capsulorrhaphy for
anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1993; 75 : 24958.
[85] Ozbaydar M, Elhassan B, Diller D, etal. Results of arthroscopic casulola-
bral repair : Bankart lesion versus anterior labroligamentous periosteal
sleeve avulsion lesion. Arthroscopy 2008; 24 : 127783.
[86] Pagnani MJ, Dome DC. Surgical treatment of traumatic anterior shoulder
instability in American football players. J Bone Joint Surg Am 2002; 84 :
7115.
[87] Pagnani MJ, Warren RF, Altchek DW, etal. Arthroscopic shoulder stabili-
zation using transglenoid sutures. A four-year minimum followup. Am J
Sports Med 1996; 24 : 45967.
[88] Park MJ, Garcia G, Malhotra A, etal. The evaluation of arthroscopic rem-
plissage by high-resolution magnetic resonance imaging. Am J Sports
Med 2012; 40 : 23316.
[89] Pelet S, Jolles BM, Farron A. Bankart repair for recurrent anterior gleno-
humeral instability : results at twenty-nine years'follow-up. J Shoulder
Elbow Surg 2006; 15 : 2037.
[90] Petrera M, Patella V, Patella S, Theodoropoulos J. A meta-analysis of open
versus arthroscopic Bankart repair using suture anchors. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18 : 17427.
[91] Pevny T, Hunter RE, Freeman JR. Primary traumatic anterior shoulder dis-
location in patients 40 years of age and older. Arthroscopy 1998; 14 :
28994.
[92] Porcellini G, Campi F, Pegreffi F, etal. Predisposing factors for recurrent
shoulder dislocation after arthroscopic treatment. J Bone Joint Surg Am
2009; 91 : 253742.
[93] Postacchini F, Gumina S, Cinotti G. Anterior shoulder dislocation in ado-
lescents. J Shoulder Elbow Surg 2000; 9 : 4704.
[94] Purchase RJ, Wolf EM, Hobgood ER, etal. Hill-Sachs Remplissage : an
arthroscopic solution for the engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy
2008; 24 : 7236.
[95] Rhee YG. Anterior shoulder stabilization in collision athletes : arthrosco-
pic versus open Bankart repair. Am J Sports Med 2006; 34 : 97985.
[96] Robinson CM. Functional outcome and risk of recurrent instability after
primary traumatic anterior shoulder dislocation in young patients.
JBone Joint Surg Am 2006; 88 : 232636.
[97] Robinson CM. Primary arthroscopic stabilization for a first-time anterior
dislocation of the shoulder. A randomized, double-blind trial. J Bone
Joint Surg Am 2008; 90 : 70821.
[98] Rodeo SA, Suzuki K, Yamauchi M, etal. Analysis of collagen and elastic
fibers in shoulder capsule in patients with shoulder instability. Am J
Sports Med 1998; 26 : 63443.
[99] Rouleau DM, Hebert-Davies J, Djahangiri A, Godbout V, Pelet S, Balg F.
Validation of the instability shoulder index score in a multicenter reliabi-
lity study in 114 consecutive cases. Am J Sports Med 2013; 41 : 27882.
399
 PAULE
Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : description et rsultats des techniques arthroscopiques
[100] Rowe CR, Zarins B. Recurrent transient subluxation of the shoulder.
JBone Joint Surg Am 1981; 63 : 86372.
[101] Saragaglia D, Picard F, Le Bredonchel T, etal. Acute anterior instability of
the shoulder : short- and mid-term outcome after conservative treat-
ment. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2001; 87 : 21520.
[102] Savoie 3. FH, Miller CD, Field LD. Arthroscopic reconstruction of trauma-
tic anterior instability of the shoulder : the Caspari technique. Arthros-
copy 1997; 13 : 2019.
[103] Simonet WT, Cofield RH. Prognosis in anterior shoulder dislocation. Am
J Sports Med 1984; 12 : 1924.
[104] Sugaya H, Moriishi J, Dohi M, etal. Glenoid rim morphology in recurrent
anterior glenohumeral instability. J Bone Joint Surg Am 2003; 85 : 87884.
[105] Sugaya H, Moriishi J, Kanisawa I, Tsuchiya A. Arthroscopic osseous Ban-
kart repair for chronic recurrent traumatic anterior glenohumeral insta-
bility. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2006; 88 : 15969.
[106] Thomazeau H, Courage O, Barth J, etal. Can we improve the indication
for Bankart arthroscopic repair? A preliminary clinical study using the
ISIS score. Orthop Traumatol Surg Res 2010; 96 : 7783.
[107] Torchia ME, Caspari RB, Asselmeier MA, etal. Arthroscopic transglenoid
multiple suture repair : 2 to 8year results in 150 shoulders. Arthroscopy
1997; 13 : 60919.
[108] Uhorchak JM, Arciero RA, Huggard D, Taylor DC. Recurrent shoulder ins-
tability after open reconstruction in athletes involved in collision and
contact sports. Am J Sports Med 2000; 28 : 7949.
[109] Ungersbock A, Michel M, Hertel R. Factors influencing the results of a
modified Bankart procedure. J Shoulder Elbow Surg 1995; 4 : 3659.
[110] Urayama M. Function of the 3 portions of the inferior glenohumeral liga-
ment : A cadaveric study. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10 : 58994.
[111] Vander Maren C, Geulette B, Lewalle J, etal. Coracoid process abutment
according to Latarjet versus the Bankart operation. A comparative study
of the results in 50 cases. Acta Orthop Belg 1993; 59 : 14755.
400
[112] Walch G. La luxation rcidivante antrieure de l'paule. Table ronde.
Journes de printemps de la Sofcot. Estoril, 1990. Rev Chir Orthop 1991;
77 : 17791.
[113] Walch G. Chronic anterior glenohumeral instability. J Bone Joint Surg Br
1996; 78 : 6707.
[114] Weaver JK, Derkash RS. Don't forget the Bristow-Latarjet procedure. Clin
Orthop Relat Res 1994; 308 : 10210.
[115] Wintzell G, Haglund-Akerlind Y, Ekelund A, et al. Arthroscopic lavage
reduced the recurrence rate following primary anterior shoulder disloca-
tion. A randomised multicentre study with 1-year follow-up. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 1999; 7 : 1926.
[116] Wirth MA, Blatter G, Rockwood CAJ. The capsular imbrication proce-
dure for recurrent anterior instability of the shoulder. J Bone Joint Surg
Am 1996; 78 : 24659.
[117] Wolf EM. Arthroscopic capsulolabral repair using suture anchors.
Orthop Clin North Am 1993; 24 : 5969.
[118] Yiannakopoulos CK, Mataragas E, Antonogiannakis E. A comparison of
the spectrum of intra-articular lesions in acute and chronic anterior
shoulder instability. Arthroscopy 2007; 23 : 98590.
[119] Yoneda M, Hayashida K, Wakitani S, etal. Bankart procedure augmented
by coracoid transfer for contact athletes with traumatic anterior shoul-
der instability. Am J Sports Med 1999; 27 : 216.
[120] Yoneda M, Welsh RR, Macintosh DL. Conservative treatment of shoulder
dislocations in young males. J Bone Joint Surg Br 1982; 64 : 24555.
[121] Youssef JA, Carr CF, Walther CE, Murphy JM. Arthroscopic Bankart
suture repair for recurrent traumatic unidirectional anterior shoulder
dislocations. Arthroscopy 1995; 11 : 5613.
[122] Zhu YM, Lu Y, Zhang J, etal. Arthroscopic Bankart repair combined with
remplissage technique for the treatment of anterior shoulder instability
with engaging Hill-Sachs lesion : a report of 49 cases with a minimum
2-year follow-up. Am J Sports Med 2011; 39 : 16407.

Chapitre 37
Luxations et subluxations
antrieures rcidivantes
del'paule
Indications
P. Clavert, J. Bouchab, J.-F. Kempf
RSUM
La prise en charge de l'instabilit antrieure d'paule rcidivante est en
constante volution. La rgle de la stabilisation arthroscopique selon la
technique de Bankart a montr ses limites et un retour des techniques
plus anciennes de bute prglnodienne, ainsi que de nouvelles tech-
niques arthroscopiques sont en cours d'valuation ou de rvaluation.
Dans ces conditions, il apparat indispensable de bien slectionner les
patients pour leur proposer l'intervention dont le taux de rcidive est le
plus faible, condition que le taux de complication reste acceptable. Il
nous semble donc ncessaire d'valuer cliniquement nos patients, mais
galement par une imagerie scannographique afin de dtecter et d'ap-
prcier les lsions osseuses glnodiennes et humrales.
C'est principalement la lsion osseuse du bord antrieur de la glne qui
doit tre observe, pour proposer au patient soit une stabilisation
arthroscopique selon la technique de Bankart, soit une stabilisation par
bute si cette lsion est significative. La lsion humrale sera un degr
moindre considre et l'encoche pourra dans certains cas tre comble
par une tnodse de l'infrapineux; c'est la technique du remplissage.
MOTS CLS
Lsion ligamentaire. Lsion osseuse. Bankart. Bute. Remplissage
Introduction
L'instabilit antrieure d'paule du sujet jeune et sportif est
une pathologie relativement frquente, mais qui en fait
engendre un grand nombre de lsions anatomiques respon-
sables de rcidives. De mme, les prsentations cliniques de
l'instabilit sont nombreuses, depuis l'instabilit rcidivante
vraie, les subluxations rcidivantes, l'paule douloureuse et
instable. Du point de vue des lsions, il est maintenant tabli
que, lors du premier pisode d'instabilit, l'incidence des
lsions de Bankart (dcollement capsulolabral antrieur) est
leve [29]. Cette lsion est associe dans 72 % des cas une
lsion osseuse du bord antrieur de la glne [20] et dans
90 % des cas une encoche humrale. Au cours des rci-
dives, le risque d'aggravation des lsions osseuses augmente,
faisant tout le pronostic des lsions d'instabilit [4, 6, 7].
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
PAULE
L'indication opratoire est pose en consultation, et nous
pensons que l'arthroscopie diagnostique n'a plus de place
dans l'arbre dcisionnel. Il est de ce fait impratif d'va-
luer le patient : ses activits sportives et professionnelles,
ses demandes, sa motivation et ses lsions anatomiques. Il
semble se dgager de grandes tendances en termes
d'arbre dcisionnel, et l'imagerie de l'instabilit nous
semble capitale.
Aprs avoir voqu l'valuation propratoire du patient,
nous aborderons trois cas de figure : les indications aprs le
premier pisode d'instabilit, en cas de rcidive et en cas de
subluxations.
valuation propratoire du patient
Examen clinique du patient
Il existe un grand nombre d'articles descriptifs de tests cli-
niques concernant des lsions labrales ou capsulaires,
avec des taux de sensibilit et de spcificit plus ou moins
intressants. Nous avons montr dans une tude statis-
tique de corrlations cliniques, radiologiques et perop-
ratoires que ces tests ne permettent pas d'apprcier les
lsions ostoligamentaires [9]. Il nous faut retenir que :
c'est principalement la prsence d'un sulcus test positif en
rotation qui est le signe d'une lsion capsulolabrale. Le
signe de Gagey est positif, certes en cas d'hyperlaxit,
mais galement en cas de lsions capsulolabrales et pour
certaines lsions osseuses glnodiennes. Il semble cepen-
dant moins discriminant que le sulcus test. Enfin, l'hyper-
rotation latrale reste un signe vocateur d'une lsion
ligamentaire antrieure. En revanche, tout comme l'ont
dj montr plusieurs auteurs [4, 5, 8], il est trs difficile
de trouver des arguments cliniques pouvant faire suspec-
ter la prsence de lsions osseuses responsables de l'insta-
bilit antrieure chronique rcidivante de l'paule.
401
 PAULE
Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : indications
valuation radiologique du patient
L'valuation radiologique du patient va principalement
reposer sur l'arthroscanner au mieux, ou au moins un scan-
ner standard avec reconstruction glnodienne. L'arthros-
canner va permettre de bien caractriser la chane : glne
labrumcapsule et ses insertions humrales [17]. Plusieurs
auteurs ont montr que le seuil de lsion glnodienne signi-
ficatif en termes de risque de rcidive ou d'chec de stabilisa-
tion arthroscopique par retension capsulolabrale selon Ban-
kart tait environ de 20 % de la surface glnodienne
infrieure [13, 15]. Le critre qui nous semble le plus facile
tablir pour juger d'une lsion significative reste l'index de
Gerber [13], valu sur l'arthroscanner : la rsistance la
luxation tait lie au rapport (index X) entre la longueur du
dfect antro-infrieur de la glne et son diamtre maximal
antropostrieur, avec un seuil fix 0,50.
En 2006, Boileau etal. [4], dans une tude prospective, ont
identifi les facteurs prdictifs de rcidive : un ge infrieur
20 ans, une pratique sportive en comptition, un sport avec
arm du bras contr ou non, et surtout la prsence de lsions
osseuses visibles sur la radiographie standard d'paule. Ils
ont galement tabli le score ISIS (Instability Severity Index
Score), qui permet d'orienter le praticien dans sa dcision
thrapeutique, et de proposer au patient un traitement la
carte [2].
Place de la stabilisation
arthroscopique aprs un premier
pisode d'instabilit
Si l'on s'en tient au score ISIS et surtout aux facteurs prdictifs
d'un risque de rcidive lev de rcidive d'instabilit, nous
pourrions proposer aux patients de moins de 20 ans, prati-
quant un sport contact avec arm du bras, d'tre oprs en
frais ou aprs un premier pisode d'instabilit. Quelques
articles de la littrature rapportent de bons rsultats dans ces
indications [10, 28]; mais il n'y a jamais de groupe tmoin. La
question de l'intervention proposer ces patients n'est pas
rgle (Bankart versus bute). A contrario, les travaux d'Hove-
lius [14] ont montr que, dans une population gnrale, 52 %
des patients ne rcidivent pas et que seulement 23 % auront
besoin d'une chirurgie stabilisatrice aprs 10 ans d'volution.
Les lsions ligamentaires aigus observes lors du premier
pisode d'instabilit sont gnralement trs accessibles
une rparation arthroscopique [21], mais comme nous
l'avons dj dit, les lsions osseuses associes sont galement
frquentes. Pris en frais et rpares, ces lsions sont aussi de
bon pronostic postopratoire [23]. Dans cette srie, le taux
de consolidation tait de 100 %, sans rcidive. Les patients
prsentaient cependant une raideur postopratoire et
2ans d'environ 20 par rapport au ct controlatral dans
8% des cas. Cette mme quipe [24] a montr que les rsul-
tats cliniques sont meilleurs en cas de fixation en frais des
lsions osseuses du bord antrieur de la glne.
402
Nous proposerons alors l'algorithme suivant, pour des
patients jeunes (<20 ans), pratiquant un sport en compti-
tion avec arm du bras dont le risque de rcidive est estim
67 % [4] :
lsion osseuse absente : Bankart arthroscopique;
lsion osseuse unique : refixation sous arthroscopie quelle
que soit la taille de la lsion;
lsion comminutive : bute prglnodienne.
Pour tous les autres patients, s'il existe une lsion osseuse
significative du bord antrieur de la glne pouvant tre assi-
mile une fracture du rebord glnodien, une fixation de la
lsion doit tre propose en urgence [24].
Stabilisation du patient
aprs rcidives
En 2009, la base Cochrane a dit une revue systmatique de
la littrature sur les interventions dans l'instabilit antrieure
de l'paule de l'adulte [25]. Cette synthse regroupe gale-
ment les indications opratoires. Il semble maintenant que
les rsultats des capsuloraphies arthroscopiques, pour une
population slectionne, soient comparables aux capsulora-
phies ciel ouvert [11]; ces rsultats restent cependant inf-
rieurs en termes de rcidives aux rsultats des butes prgl-
nodiennes [1, 30].
L'analyse critique de la littrature montre que les sries de
stabilisation de l'paule sous arthroscopie sont difficilement
comparables, du fait d'analyses lsionnelles variables et de
mthodologies diffrentes, et surtout de reculs diffrents et
bien souvent insuffisants. Si l'on ne retient comme critre
d'chec qu'une rcidive de l'instabilit, le taux de rcidive des
stabilisations arthroscopiques rapport dans la littrature
varie de 0 % 50 %. Le recul est galement un facteur impor-
tant dans l'analyse des rsultats, puisque uniquement 50 %
des rcidives surviennent dans les deux premires annes
postopratoires. Nous retenons donc que les limites de la
technique du Bankart arthroscopique sont : l'absence de
lsion de Bankart, une dficience capsulaire, une dsinser-
tion capsulaire sur son versant humral (HAGL lesion), une
lsion glnodienne significative et enfin une encoche hum-
rale significative (>18 %).
Pour diminuer le risque de rcidive, de nouvelles proposi-
tions thrapeutiques sont apparues, avec notamment le
remplissage de l'encoche humrale par Wolf [26, 31]. Cette
technique semble diminuer l'incidence des rcidives [12, 18],
sans avoir d'incidence fonctionnelle sur la mobilit de
l'paule [3, 12, 22, 32].
Enfin, certains auteurs proposent de relever ou combler l'en-
coche humrale [16, 19, 27], ou de greffer cette lsion sous
arthroscopie [27]. Nous n'avons aucune exprience de ces
techniques et les seuls case-reports publis ne nous incitent
pas continuer dans cette voie.
L'arbre dcisionnel de la prise en charge de l'instabilit ant-
rieure rcidivante que nous proposons est reprsent la
figure37.1.

Luxations et subluxations antrieures rcidivantes del'paule : indications
Glne
Pas de Lsion
lsion significative
Bute
(arthroscopique)
Bankart
arthroscopique
Figure37.1. Arbre dcisionnel de la prise en charge de l'instabilit antrieure de l'paule rcidivante.
Rfrences
[1] Allain J, Goutallier D, Glorion C. Long-term results of the Latarjet proce-
dure for the treatment of anterior instability of the shoulder. J Bone Joint
Surg 1998; 80 : 84152.
[2] Balg F, Boileau P. The Instability Severity Index Score (ISIS score). A ratio-
nale approach for patient selection in arthroscopic Bankart repair. J Bone
Joint Surg 2007; 89 : 14707.
[3] Boileau P, O'shea K, Vargas P, et al. Anatomical and functional results
after arthroscopic Hill-Sachs remplissage. J Bone Joint Surg 2012; 94 :
61826.
[4] Boileau P, Villalba M, Hery JY, etal. Risk factors for recurrence of shoulder
instability after arthroscopic Bankart repair. J Bone Joint Surg Am 2006;
88 : 175563.
[5] Burkhart SS, DeBeer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their
relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs : significance of the
inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion.
Arthroscopy 2000; 16 : 67794.
[6] Calvo E, Granizo JJ, Fernandez-Yruegas D. Criteria for arthroscopic treat-
ment of anterior instability of the shoulder : a prospective study. J Bone
Joint Surg 2005; 87 : 67783.
[7] Cetik O, Uslu M, Ozsar BK. The relationship between Hill-Sachs lesion
and recurrent anterior shoulder dislocation. Acta Orthop Belg 2007; 73 :
1758.
[8] Chuang TY, Adams CR, Burkhart SS. Use of preoperative three-dimensio-
nal computed tomography to quantify glenoid bone loss in shoulder
instability. Arthroscopy 2008; 24 : 37682.
[9] Clavert P, Kempf JF. Corrlation entre le bilan propratoire et les lsions
peropratoires. In : Thoreux P, editor. Les instabilits de l'paule. Mont-
pellier : Sauramps; 2008. p. 836.
[10] Emily S, Glasson ES, Lebel B, etal. Luxations antrieures opres ds le
premier pisode. In : Thoreux P, editor. Les instabilits de l'paule. Mont-
pellier : Sauramps; 2008. p. 1014.
[11] Fabbriciani C, Milano G, Demontis A, et al. Arthroscopic versus open
treatment of Bankart lesion of the shoulder : a prospective randomized
study. Arthoscopy 2004; 20 : 456562.
[12] Franceschi F, Papalia R, Rizzello G, etal. Remplissage repair new fron-
tiers in the prevention of recurrent shoulder instability : a 2-year follow-
up comparative study. Am J Sports Med 2012; 40 : 24629.
[13] Gerber C, Nyffeler RW. Classification of glenohumeral joint instability.
Clin Orthop 2002; 400 : 6576.
[14] Hovelius L, Augustini BG, Fredin H, etal. Primary anterior dislocation of
the shoulder in young patients. A ten-year prospective study. J Bone Joint
Surg 1996; 78 : 167784, Am.
[15] Itoi E, Lee SB, Berglund LJ, etal. The effect of a glenoid defect on anteroin-
ferior stability of the shoulder after Bankart repair : a cadaveric study.
JBone Joint Surg 2000; 82 : 356.
[16] Kazel MD, Sekiya JK, Green JA, Bruker CT. Percutaneous correction
(humeroplasty) of humeral head defects (Hill-Sachs) associated with
PAULE
Humrus
HAGL Lsion osseuse
lesion significative
Rinsertion Remplissage
open arthroscopique
anterior shoulder instability : a cadaveric study. Arthoscopy 2005; 12 :
14738.
[17] Lafosse L, Boileau P. Traitement arthroscopique des instabilits ant-
rieures de l'paule. In : SFA, editors. Annales de la Socit Franaise d'Ar-
throscopie. Symposium SFA, Annecy, dcembre 2000; 2001.
[18] Leroux T, Bhatti A, Khoshbin A, etal. Combined arthroscpoic Bankart
repair and remplissage for recurrent shoulder instability. Arthoscopy
2013; 29 : 1693701.
[19] Lynch JR, Clinton JM, Dewing CB, et al. Treatment of osseous defects
associated with anterior shoulder instability. J Should Elbow Surg 2009;
18 : 31728.
[20] Milano G, Grasso A, Russo A, etal. Analysis of risk factors for glenoid bone
defect in anterior shoulder instability. Am J Sports Med 2011; 39 : 18706.
[21] Norlin R. Intraarticular pathology in acute, first-time anterior shoulder
dislocation : An arthroscopic study. Arthroscopy 1993; 9 : 5469.
[22] Nourissat G, Kilinc AS, Werther JR, Doursounian L. A prospective, com-
parative, radiological, and clinical study of the influence of the remplis-
sage procedure on shoulder range of motion after stabilization by
arthroscopic Bankart repair. Am J Sports Med 2011; 39 : 214752.
[23] Porcellini G, Campi F, Paladini P. Arthroscopic approach to acute bony
Bankart lesion. Arthoscopy 2002; 18 : 7649.
[24] Porcellini G, Paladini P, Campi F, Paganelli M. Long-term outcome of
acute versus chronic bony Bankart lesions managed arthroscopically.
Am J Sports Med 2007; 35 : 206772.
[25] Pulavarti RS, Symes TH, Rangan A. Surgical interventions for the treat-
ment of anterior shoulder instability. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2009; Issue 4 : Art. No. : CD005077.
[26] Purchase RJ, Wolf EM, Hobgood ER, etal. Hill-Sachs remplissage : an
arthroscopic solution for the engaging Hill-Sachs lesion. Arthoscopy
2008; 24 : 7236.
[27] Re P, Gallo RA, Richmond JC. Transhumeral head plasty for large Hill-
Sachs lesions. Arthoscopy 2006; 22 : e14.
[28] Spiegl UJ, Ryf C, Hepp P, Rillmann P. Evaluation of a treatment algorithm
for acute traumatic osseous Bankart lesions resulting from first time dis-
location of the shoulder with a two year follow-up. BMC Musculoskelet
Disord 2013; 14 : 30512.
[29] Taylor D, Arciero R. Pathologic changes associated with shoulder disloca-
tions. Am J Sports Med 1997; 25 : 30611.
[30] Walch G, Neyret P, Charret P, etal. L'opration de Trillat pour luxation
dfinitive antrieure de l'paule. Rsultats long terme de 250 cas avec
un recul moyen de 11,3 ans. Lyon Chir 1989; 85 : 2531.
[31] Wolf EM, Arianjam A. Hill-Sachs remplissage, an arthroscopic solution
for the engaging Hill-Sachs lesion : 2- to 10-year follow-up and incidence
of recurrence. J Should Elbow Surg 2013; 29 : S1058.
[32] Zhu YM, Zhang J, Shen JW, Jiang CY. Arthroscopic Bankart repair combi-
ned with remplissage technique for the treatment of anterior shoulder
instability with engaging Hill-Sachs lesion : a report of 49 cases with a
minimum 2-years follow-up. Am J Sports Med 2011; 39 : 16407.
403
 PAULE

Chapitre 38
Luxations et subluxations
postrieures rcidivantes
del'paule
J.-F. Kempf, J. Bouchab, Y. Leconiat, P. Clavert, Y. Diesinger

RSUM
L'instabilit postrieure est rare, avec une incidence de 2 % de la popula-
Dfinition
tion gnrale. La chirurgie ouverte classique reste le gold standard. L'instabilit de l'paule ne doit pas tre confondue avec la
Avec l'aide de l'arthroscopie, la description des lsions et la comprhen-
laxit de l'paule. Ces deux termes sont souvent appliqus
sion des lsions anatomopathologiques ont conduit des techniques de
rparation des lsions performantes. Les rsultats cliniques de sutures la pathologie de l'paule.
capsulaires postrieures arthroscopiques sont maintenant comparables La laxit est la translation physiologique et asymptomatique
ceux rapports pour les chirurgies ouvertes. de la tte humrale par rapport la glne. Cette translation
Les butes postrieures sont de dveloppement rcent et doivent encore est trs variable d'un individu l'autre. Elle est plus impor-
faire leur preuve. tante chez les sujets de moins de 25 ans [18, 23]. L'hyper-
La slection des patients reste le point cl car, la plupart du temps, l'ins-
laxit gnralise peut tre dfinie par l'hypermobilit d'au
tabilit postrieure est associe un certain degr d'instabilit multidirec-
tionnelle ou ayant des antcdents de subluxations volontaires. moins trois articulations [37]. Au niveau de l'paule, cette
hyperlaxit peut avoir une composante antrieure, post-
MOTS CLS
rieure ou infrieure.
Instabilit postrieure de l'paule. Hyperlaxit. Subluxation.
Luxation. Subluxation volontaire L'instabilit est une translation non physiologique de la tte
humrale par rapport la glne entranant des symptmes
cliniques [23]. Ces symptmes sont de trois types :
Introduction la luxation est une perte de contact totale des surfaces
articulaires ncessitant une manuvre externe pour obte-
L'instabilit postrieure chronique de l'paule est rare [46], bien
nir une rduction;
moins frquente que l'instabilit antrieure [26]. En effet, son
la subluxation est une perte de contact partielle et transi-
incidence varie autour de 2 % dans la population gnrale [10].
toire des surfaces articulaires se rduisant spontanment;
Le traitement chirurgical de l'instabilit postrieure de l'paule
l'paule douloureuse par accident d'instabilit pass ina-
[25] a pendant longtemps t domin par les techniques foyer
peru est galement dnomme paule douloureuse et
ouvert : sutures capsulaires ou butes [24, 31, 39]. L'avnement
instable (EDI).
de l'arthroscopie de l'paule [13] a permis une meilleure com-
L'instabilit postrieure doit tre dfinie par plusieurs critres :
prhension [30, 41] et un meilleur dmembrement des lsions
sa frquence, c'est--dire son caractre aigu ou chronique
[1, 2, 34]. Grce aux avances techniques et l'exprience crois-
et le nombre d'accident d'instabilit;
sante des chirurgiens, les gestes de retension capsuloligamen-
son tiologie, le plus souvent traumatique, mais pouvant
taire postrieure arthroscopique sont devenus possibles [35].
galement tre atraumatique, congnitale ou secondaire
Plusieurs techniques se sont dveloppes avec plus ou moins de
des pathologies neuromusculaires;
succs [36, 56]. Aprs des dbuts difficiles et des rsultats dce-
sa direction : elle peut tre unidirectionnelle, mais aussi
vants, la stabilisation arthroscopique de l'paule a commenc
multidirectionnelle, entranant d'importants problmes
trouver sa place [57]. Sa fiabilit s'est amliore, avec des rsul-
thrapeutiques;
tats se rapprochant de plus en plus des techniques foyer
l'existence d'une hyperlaxit associe.
ouvert [53]. Sur le plan thorique, la technique de rinsertion
Ces dfinitions sont importantes connatre car elles
par ancres, associe une suture sur le bord postrieur de la
peuvent nous aider valuer nos rsultats chirurgicaux, en
glne, est celle qui reproduit le plus les gestes de capsulorraphie
comparant des groupes de patients homognes, et prciser
foyer ouvert [58]. Ses rsultats semblent satisfaisants, mais
nos indications opratoires.
restent encore parfois controverss.

404 L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs

Rappels anatomiques
Le complexe capsuloligamentaire postrieur est l'lment
prpondrant de la stabilit postrieure de cette articula-
tion (figure38.1). Le labrum augmente la profondeur et la
surface de la glne. Il sert de point d'ancrage au complexe
capsuloligamentaire. L'excision de celui-ci diminue de
20% la rsistance la luxation. Le faisceau postrieur du
ligament glnohumral infrieur (LGHI) est l'lment le
plus important contre la translation postrieure lorsque
le bras est en abduction. La capsule postrieure est la par-
tie la plus fine (<1 mm) et la plus faible de l'articulation
de l'paule. Elle limite la translation postrieure de la tte
humrale lorsque le bras est en flexion, adduction et rota-
tion interne.
L'intervalle des rotateurs a un rle statique important. C'est
un espace capsulaire triangulaire base mdiale, allant de la
coracode en mdial la gouttire bicipitale en latral. Il est
bord par le tendon suprapineux en haut, et par le tendon
subscapulaire en bas. Cet intervalle est referm en profondeur
par deux renforts des ligaments glnohumraux suprieur et
moyen, et en superficie, par le ligament coracohumral. Il
s'oppose la translation infrieure et postrieure.
Anatomopathologie de l'instabilit
rcidivante postrieure de l'paule
Lsions labrales
Les lsions labrales correspondent une dsinsertion du
labrum la partie postro-infrieure de la glne (voir
figure 38.1). Cette lsion, dnomme reverse Bankart
lesion, est plus frquemment rapporte dans les instabilits
postrieures rcidivantes unidirectionnelles traumatiques [20].
Les lsions du complexe capsuloligamentaire postrieur sont
souvent associes sous la forme d'une distension de la fine
capsule postrieure et du faisceau postrieur du LGHI. Ces
lsions de distensions tissulaires peuvent tre associes une
lsion labrale dans les formes traumatiques [38]. Cependant,
Figure38.1. Lsion du labrum postro-infrieur.
PAULE
Luxations et subluxations postrieures rcidivantes del'paule
elles sont plus frquemment rapportes dans les formes
atraumatiques. Il s'agirait d'une fragilisation par microtrau-
matismes rpts lors d'activits physiques plaant le
membre suprieur dans une position dite risque : flexion,
adduction et rotation interne [45, 55].
Rarement, une lsion de l'insertion humrale du plan capsu-
loligamentaire postrieur est observe [43].
Lsions osseuses
Les lsions osseuses touchent essentiellement la tte hum-
rale [51] lors d'une luxation postrieure traumatique. Il s'agit
d'une encoche cphalique antromdiale (reverse Hill-
Sachs lesion) dite de MacLaughlin (figure38.2).
Les lsions du bord postrieur de la glne sont moins
frquentes, mais elles sont rechercher de faon systma-
tique car elles peuvent conditionner l'ventuelle prise en
charge chirurgicale.
Classification de l'instabilit
postrieure rcidivante
L'instabilit postrieure de l'paule est classe en fonction de
sa direction, de sa forme, de sa cause et de son caractre
volontaire ou non [9].
La subluxation postrieure unidirectionnelle est la forme la
plus frquente, mais elle peut cacher une forme bidirection-
nelle, avec une composante infrieure ou multidirection-
nelle. Cette forme doit faire rechercher une hyperlaxit.
La forme traumatique est la plus commune [24]. Elle est due
soit un traumatisme initial avr, dont une forme extrme
est la luxation postrieure au cours d'une crise d'pilepsie,
soit des microtraumatismes rpts lors d'une position
risque (flexion, adduction et rotation mdiale). La forme
atraumatique doit alerter le chirurgien sur la possibilit
d'une hyperlaxit associe, d'une hypoplasie de la glne ou
d'une rtroversion excessive de celle-ci.
Le caractre volontaire est dfini comme habituel et inten-
tionnel ou non intentionnel. Les formes habituelles ne relvent
pas d'un traitement chirurgical, car il existe une composante
psychiatrique relevant d'une rducation spcifique [4].
Figure38.2. Encoche antrieure.
405
 PAULE
Luxations et subluxations postrieures rcidivantes del'paule

Diagnostic Examen clinique

Interrogatoire
L'interrogatoire devra essayer de prciser les conditions du pre-
mier pisode, la position de l'paule dclenchant les symp-
tmes : simple douleur reproductible, sensation d'instabilit,
subluxation et son caractre reproductible ou non (figure38.3).
Le bilan propratoire comporte un bilan radiologique stan-
dard ainsi qu'un examen inject : un arthroscanner ou une
arthro-IRM.
On recherchera, par la manuvre de Gerber [23], bras en
flexion 90, rotation interne force, reproduire le symp-
tme motivant la consultation, un tiroir postrieur et des
signes d'hyperlaxit : rotation externe coude au corps sup-
rieure 90, tiroir infrieur (sulcus sign).
Radiographies standard
Sur la radiographie standard, de face en rotation neutre et
sur le profil de Bernageau, on recherchera une fracture du
bord postrieur de la glne ou une encoche antrieure
(reverse Hill-Sachs lesions) (voir figure38.2). Elles sont le
plus souvent normales!

Arthroscanner ou arthro-IRM
Ce sont les deux examens de choix pour rechercher des
lsions postrieures vocatrices :
rarement, une hypoplasie de la glne [59] ou une rtrover-
sion excessive [49];
plus souvent, une lsion du labrum postro-infrieur par-
faitement dcrite par Kim [2830]. Elle se prsente comme
une fissure du bourrelet, sans poche de dcollement, de
type Bankart le plus souvent (figures38.4 et 38.5).
Figure38.3. Subluxation postrieure volontaire.

A B

C D
Figure38.4. ad. Arthroscanner de l'paule droite d'une patiente prsentant des subluxations postrieures : lsion labrale postro-infrieure.

406
 PAULE
Luxations et subluxations postrieures rcidivantes del'paule

Figure38.5. IRM : lsion labrale postro-infrieure.

Traitement arthroscopique
La technique la plus utilise est la rparation du labrum avec
retension de la capsule postrieure [2, 11, 19, 28], mais se sont
dveloppes depuis quelques annes les butes postrieures
sous arthroscopie, la manire des techniques dveloppes
pour raliser une bute antrieure sous arthroscopie.

Rparation capsulolabrale
L'intervention est drive de la technique de rinsertion et
de la capsuloraphie antrieure et doit reproduire les mmes
actions que celles des techniques ouvertes [5] : rinser-
tion et retension [21]. Il s'agit d'une rinsertion utilisant des
Figure38.6. Voies d'abord (paule gauche).
ancres, rsorbables ou non. L'objectif est double : recrer une
concavit glnodienne en rinsrant le labrum et restaurer
En dcubitus latral [58], on utilise le plus souvent une
la tension capsuloligamentaire.
double traction, une dans l'axe par prise au niveau de l'avant-
Anesthsie bras et une autre au znith afin de dcoapter l'articulation
glnohumrale. Le bras est en position de flexion-abduction.
Cette intervention peut tre ralise sous anesthsie gnrale
Cette deuxime traction est effectue par une sangle situe
ou sous anesthsie locorgionale. Ce bloc confre une bonne
la racine du bras. La somme des deux tractions doit tre inf-
couverture antalgique en postopratoire immdiat. Pendant
rieure 6 kg. L'installation est une tape importante qui doit
l'intervention, l'anesthsiste doit maintenir une pression art-
tre excute avec soin. En effet, elle doit permettre un abord
rielle systolique constante autour de 110 mmHg, afin de limi-
dgag de l'paule, surtout sa face postrieure, afin que
ter le saignement intra-articulaire. Sous anesthsie gnrale, la
l'arthroscope ne soit pas entrav dans son volution.
position de la canule d'intubation doit se situer l'oppos de
l'paule opre afin d'en viter tout dplacement accidentel. Examen sous anesthsie
Cet examen doit tre ralis de faon systmatique et com-
Installation
parative. Il permet d'valuer l'instabilit postrieure. On
En fonction des habitudes et prfrences de l'oprateur, on recherche la prsence d'un tiroir postrieur et la prsence
peut utiliser l'installation semi-assise ou le dcubitus latral. d'un ressaut au jerk test postrieur.
En position semi-assise [19], ou beach-chair [3], la tte est
maintenue sur un appui-tte afin d'viter tout mouve- Voies d'abord
ment iatrogne. Cette position permet une vision anato- Dans la majorit des cas, nous utilisons trois voies d'abord : la
mique des lsions et la mobilit du membre suprieur voie postrieure et la voie antrosuprieure, et une voie
concern est conserve. postro-infrieure ou postrolatrale peut tre utile (figure38.6).
407
 PAULE
Luxations et subluxations postrieures rcidivantes del'paule

Le choix de ces dernires sera fait par l'oprateur qui s'aidera
d'une aiguille pour tre le plus possible face la lsion labrale
postrieure. Les voies postrieures sont les voies instrumen-
tales. La voie antrosuprieure est la voie de la vision par
l'arthroscope.
La voie postrieure est standard, situe 1,5 cm en dessous
et en dedans du bord postro-externe de l'acromion. Ce
point est dfini dans la littrature comme le soft point de
l'paule, lequel peut tre palp travers le deltode entre les
muscles infrapineux et petit rond. Par cette voie, on intro-
duit un arthroscope de 30 dans un premier temps afin de
prparer la voie antrosuprieure.
La voie antrosuprieure [3] se situe au bord antrieur de
l'acromion. Elle peut se raliser de dehors en dedans ou de
dedans en dehors. Nous utilisons une longue aiguille pour
reprer le point d'entre. Elle doit tre situe entre le tendon
du long biceps et le bord suprieur du tendon du subscapu-
laire. Aprs une incision cutane et capsulaire, une canule
d'arthroscopie transparente est introduite dans l'articu
lation.
D'autres voies d'abord sont souvent ncessaires :
la voie postro-infrieure [15] est prconise par plusieurs
auteurs [28] en cas de distension capsulaire infrieure ou
de dsinsertion postro-infrieure du labrum;
la voie postrolatrale [17], 2 cm en dehors de la voie pos-
trieure et deux travers de doigt en dessous de l'angle pos-
trolatral de l'acromion, est utile pour dbrider la lsion,
mettre en place l'ancre et raliser la suture. Elle sera rep-
re au pralable par une aiguille;
la voie transcoiffe est conseille par Warner [14], permet-
tant, en position semi-assise du patient, de bien visualiser
le labrum postrieur.
Puis l'arthroscope est plac en antrieur pour une valuation
plus prcise. La voie postrieure est arme d'une canule d'ar-
throscopie. l'aide du crochet, on prcise l'tendue de la
dsinsertion labrale. On value l'importance de la retente
capsulaire effectuer, en fonction de la qualit des tissus et
de l'longation capsulaire. On recherche une dsinsertion du
ligament glnohumral infrieur sur l'humrus (HAGL)
[12,40], une lsion de l'intervalle des rotateurs [45], la pr-
sence d'une SLAP lsion associe ainsi qu'une rupture par-
tielle ou transfixiante de la coiffe des rotateurs.
Prparation de la rinsertion
Il s'agit d'une tape essentielle pour l'obtention d'une bonne
rparation. Dans un premier temps, l'aide d'un bistouri
arthroscopique (figure38.9) ou d'une spatule, le labrum, la
capsule postrieure et le faisceau postrieur du ligament gl-
nohumral infrieur sont dtachs de la glne sur son bord
postrieur de 7 heures 10 heures. Ce dcollement permet
de rinsrer le labrum sur le bord postrieur de la glne et de
retendre le plan capsuloligamentaire postrieur.
Le bord postrieur de la glne est aviv l'aide d'une rpe
(figure 38.10). Cet avivement doit s'effectuer sur toute la
hauteur du dcollement afin de pouvoir obtenir une bonne
cicatrisation.

Bilan lsionnel
Un arthroscope de 30 est introduit dans l'articulation par la
voie postrieure. Grce une pompe d'arthroscopie, l'paule
est en permanence irrigue et rince sous pression (entre 40
et 60 mmHg). Une valuation complte des lsions labro-
capsulo-ligamentaires et osseuses est ralise (figure 38.7).
Un aspect en anse de seau est parfois retrouv (figure38.8). Figure38.8. Anse de seau postrieure vue postrieure (paule gauche).

A B
Figure38.7. a, b. Vue postrieure d'une lsion labrale postrieure (paule gauche).

408

Figure 38.9.Dcollement capsulolabral au bistouri lectrique d'une
paule gauche (vue antrieure).
Figure 38.10. Avivement postrieur de la glne d'une paule gauche
(vue antrieure).
Mise en place des ancres et des sutures
Les emplacements des ancres sont reprs l'aide d'un bis-
touri lectrique. Les forages sont raliss sur la surface articu-
laire du rebord de la glne, pour recrer la concavit glno-
dienne.
Les ancres utilises sont soit non rsorbables visses, soit
rsorbables.
l'aide d'une suture-hook (Linvatec, Largo, tats-Unis), ou
tout autre instrument courbe, le plan capsuloligamentaire
postrieur et le labrum sont chargs 7 heures (paule
droite) ou 5 heures (paule gauche) pour raliser une reten-
sion vers le haut (sud-nord) et est-ouest (figure38.11). Le fil
rsorbable (PDS, Ethicon, tats-Unis) est rcupr l'aide
d'une pince arthroscopique. Il servira de fil relais pour le fil
dfinitif prmont sur l'ancre. La descente travers la canule
est minutieuse pour ne pas emmler les deux brins. On teste
la solidit de l'ancrage osseux en tractant sur les deux brins.
Il faut aussi s'assurer que le fil glisse bien pour optimiser la
ralisation du nud coulissant.
Le nud utilis est le tautline knot [16], encore appel Nic-
ky's knot, ou tout autre nud dont l'oprateur a une grande
habitude. Sa position est trs importante; en effet, il faut le
placer du ct de la capsule pour qu'il plaque les tissus sur la
glne. Le pousse-nud dpasse le nud pour le bloquer,
puis l'on ralise des demi-cls pour l'assurer. Enfin, les fils
sont coups avec des ciseaux arthroscopiques.
PAULE
Luxations et subluxations postrieures rcidivantes del'paule
Figure38.11. Suture postrieure d'un labrum d'une paule gauche (vue
antrieure).
Les autres sutures capsulaires sont effectues selon la mme
mthode, afin de rinsrer tout le dcollement pralable-
ment effectu (figure 38.12). On contrle que l'on a bien
recr la concavit de la glne. On teste la translation post-
rieure de la tte humrale.
Pour les patients prsentant une distension du plan capsulo-
ligamentaire postrieur sans lsion labrale ou pour ceux qui
prsentent une association de ces deux pathologies, une
capsuloraphie sud-nord est ralise s'appuyant sur le labrum
sutur ou non.
En postopratoire, les patients sont immobiliss par une
attelle maintenant le bras en rotation neutre, pendant 5
6 semaines. Les patients peuvent quitter cette attelle
plusieurs fois par jour pour mobiliser le coude. Pendant
cette priode, ils ne doivent pas faire de rotation interne,
ni d'lvation antrieure. La rducation par un kinsi-
thrapeute dbute au 35e jour, en rcuprant passive-
ment l'lvation antrieure ainsi que la rotation interne.
Le travail contre rsistance peut dbuter la 8e semaine.
La reprise du sport impliquant l'paule se fait entrele5eet
le 6emois.
Bute postrieure arthroscopique
La bute postrieure ouverte est une ancienne technique
[39] dfendue par de nombreux auteurs soit titre systma-
tique [50] pour certaines coles, soit dans certaines indica-
tions [52].
Les arthroscopistes ayant dcrit les techniques arthrosco-
piques de bute selon Latarjet comme Laffosse [32] ou
Boileau [54] ont tout naturellement et plus rcemment
dvelopp une technique arthroscopique de bute post-
rieure [7, 8, 33, 48].
Bute postrieure arthroscopique utilisant des ancres
technique de Boileau
Le patient est install en beach-chair et un greffon bicortical
de 20 cm de long, 9 mm de large et 9 mm d'paisseur est
prlev. Deux trous parallles sont raliss dans le greffon.
La glne est ensuite prpare de faon habituelle. La voie
postrieure utilise par Boileau [7, 8] est plutt postrolat-
rale, deux travers de doigt latralement par rapport la
voie postrieure traditionnelle et deux travers de doigt en
409
 PAULE
Luxations et subluxations postrieures rcidivantes del'paule
Figure38.12. Reconstruction capsulolabrale postrieure (paule gauche).
Figure38.13. Technique de Boileau : principes de l'ostosuture du greffon iliaque.
Figure38.14. Passage du greffon dans la canule.
(Remerciements P. Boileau.)
410
dessous de l'angle postrolatral de l'acromion. Une canule
de 10 mm est mise en place dans cette voie postrolatrale.
Le labrum postro-infrieur est dtach au bistouri lec-
trique et deux bras tracteurs sont mis en place. Cela permet-
tra, en tirant sur ces derniers, de dgager l'espace suffisant
pour la glne.
Deux ancres mtalliques visses sont mises en place par
cette voie d'abord, 7 heures et 9 heures pour une paule
droite, 1 mm sous l'anneau glnodien avec un angle des-
cendant de 45. Le but sera l aussi de mettre le greffon
affleurant la glne dans le cadran postro-infrieur
(figure 38.13). l'extrieur, un brin de chacune des deux
ancres est pass dans le trou infrieur du greffon et les deux
autres brins dans le trou suprieur. Le greffon est ensuite
insr longitudinalement dans la canule (figure 38.14) et
pouss l'intrieur de l'articulation, en utilisant un
 PAULE
Luxations et subluxations postrieures rcidivantes del'paule

ousse-nud. En tirant successivement sur les brins et en

p En postopratoire, le patient est immobilis 20 d'abduc-
utilisant un palliateur, le greffon est ensuite positionn tion et en rotation neutre pour 6semaines.
contre l'anneau glnodien. Les rsultats de cette technique rapporte par l'auteur [48]
L'tape suivante consiste en la ralisation des nuds : sont les suivants : sur 19 patients oprs selon cette tech-
l'un des brins de la vis suprieure est nou avec son qui- nique entre 2008 et 2009, avec un recul moyen de 20mois et
valent de la vis infrieure pour raliser une figure en huit, au minimum de 13 mois, le score de Walch-Duplay a t
puis les deux autres brins sont nous en utilisant un Nice augment, passant de 37,5 points 82,9 points. Neuf patients
knot [6]. ont t trs satisfaits, 7 patients satisfaits et 2 patients dus.
Enfin, une rparation capsulaire postrieure traditionnelle
est ralise (figure38.15). Dans ces deux techniques de Boileau et Lafosse, les auteurs
L'auteur rapporte ses 15 premiers cas avec des rsultats satis- recommandent que le greffon soit affleurant la glne ou
faisants. discrtement dbordant, ce qui diffre des techniques tradi-
tionnelles.
Bute postrieure arthroscopique technique de Lafosse
[33]
Le premier temps consiste dans le prlvement d'un gref- Indications
fon iliaque sous bicortical utilisant la partie latrale et
antrieure de la corticale, en conservant la table interne de Donnes de la littrature
l'os coxal. Traitement fonctionnel
Utilisant l'ancillaire du Latarjet arthroscopique qu'il a mis
Avant d'envisager un traitement chirurgical, il faut mettre en
au point, Lafosse met en place deux broches guides paral-
place un traitement fonctionnel fond sur une reprogram-
lles puis fore deux trous de 3,2 mm, sur lesquels il place
mation neuromusculaire et une rducation proprioceptive.
deux washers.
Fronek etal. [20] et Hurley etal. [27] rapportent 63 91 % de
Le greffon est ensuite prlev l'ostotome ou la scie
bons rsultats avec ce traitement fonctionnel, sans limita-
oscillante. La taille idale est de 2 cm 1 cm 1 cm. Sur ce
greffon ainsi dgag est fix le porte-greffon double canon
spcifique.
La prparation de la glne se fait avec l'optique dans la voie
antrieure et la fraise motorise par la voie postrosup-
rieure.
Le greffon est mis en place et fix. Il faut ce moment-l
largir la voie d'abord postrieure pour laisser passer le
porte-greffon double canon afin d'affleurer l'anneau gl-
nodien postrieur. On peut ensuite passer des broches
guides parallles travers la double canule et le greffon et
poursuivre vers l'avant en restant parallle la surface gl-
nodienne. On commence mettre en place la vis dfini-
tive infrieure puis la vis suprieure. Leur longueur ne doit
jamais dpasser 40 mm.
Le dernier temps peut comporter si ncessaire un Bankart Figure38.16. Technique de Lafosse : la bute en place.
postrieur pour recouvrir le greffon (figures38.16 et 38.17). (Remerciements L. Lafosse.)

Figure38.15. Vue antrieure : le greffon est recouvert par une capsuloraphie postrieure complmentaire.
(Remerciements P. Boileau.)

411
 PAULE
Luxations et subluxations postrieures rcidivantes del'paule
Figure38.17. a, b. Technique de Lafosse contrle radiologique d'une bute postrieure arthroscopique.
(Remerciements L. Lafosse.)
tion pour les activits quotidiennes et une instabilit mod-
re dans la pratique sportive.
Traitements chirurgicaux
En cas d'chec du traitement fonctionnel, un traitement
chirurgical peut tre envisag. Plusieurs techniques opra-
toires sont dcrites. Historiquement, ce sont les techniques
foyer ouvert qui nous ont offert les premiers rsultats.
Kouvalchouk [31] a dcrit une bute dynamique en
transfrant la partie postrieure de l'acromion pdicule
un lambeau deltodien.
Butes postrieures
La bute postrieure [50], associe ou non un geste
capsulaire, donne de bons rsultats sur la stabilit [39]. Mais
Sirveaux et al. [52] rapportent 18 cas, avec 9 butes tradi-
tionnelles et 9 butes acromiales : cette dernire semble pro-
curer des suites plus rapides. Ils insistent sur la ncessit chez
certains patients de raliser une retension capsulaire. Une
frquence importante (22 %) de rinterventions pour abla-
tion de matriel est rapporte.
Ostotomie de la glne
L'ostotomie d'ouverture postrieure de la glne [22] est
rserve aux cas de rtroversion excessive de la glne [49]. Il
s'agit d'une situation exceptionnelle [23], avec un taux
d'omarthrose postopratoire lev [25].
Gestes capsulaires postrieurs
Plusieurs techniques de retension capsulaire foyer ouvert
sont dcrites. Fronek etal. [20] rapportent de bons rsultats
412
(9 % de rcidive) avec cette technique. Fuchs etal. [21] ont
moins de succs, avec 23 % de rcidives pour des patients
prsentant une instabilit volontaire. Misamore et al. [38],
dans une srie de 14 patients ayant une instabilit post-
rieure traumatique unidirectionnelle traite par retension
capsulaire postrieure foyer ouvert, aprs 45mois de recul,
notent 93 % d'excellents rsultats.
C'est dans les annes 1990 que les premiers rsultats concer-
nant les stabilisations arthroscopiques font leur apparition :
Papendick [41] et Savoie [47] en 1995, McIntyre etal. [35] en
1997, et Wolf et Eakin [60] en 1998.
Ces rsultats concernent de petites cohortes mais ont le
mrite de poser les bases techniques et de dmembrer les
lsions retrouves [44]. Wolf et Eakin en 1998, dans une
tude rtrospective de 14 cas oprs par arthroscopie,
notent 93 % de bons rsultats sur la stabilit 33mois de
recul [60]. Williams etal. [58], pour 26 patients (27 paules)
oprs par arthroscopie, rapportent 92 % de bons rsultats
sur la stabilit.
Deux tudes se distinguent par le nombre de patients, l'ho-
mognit de leur cohorte et leur caractre prospectif. Kim
etal. [28] en 2003, dans une tude prospective (niveau 4) de
27 patients sportifs prsentant une instabilit postrieure
traumatique unidirectionnelle traits par rinsertion post-
rieure arthroscopique du labrum associe une capsulora-
phie avec un recul de 39mois, montrent que cette technique
est fiable avec 4 % de rcidive (1 cas). L'tude de Bradley etal.
[10] confirme ces bons rsultats. Il s'agit d'une tude pros-
pective (niveau 2) de 91 sportifs (100 paules) prsentant
une instabilit postrieure unidirectionnelle traite par

r insertion arthroscopique du complexe capsulolabral pos-
trieur et/ou capsuloraphie postrieure. Le taux de rcidive
est de 11 % 27mois de recul.
Notre exprience
Dans notre propre srie d'une tude rtrospective monocen-
trique portant sur une priode de 5 ans, de mai 2000 avril
2005, 16 patients ont subi une suture capsulolabrale post-
rieure et revus. Les critres d'inclusion exigs de cette tude
taient :
une instabilit unidirectionnelle postrieure;
une origine traumatique ou atraumatique;
une instabilit involontaire.
Aucun de nos patients n'a rcidiv 38 mois de recul. Ce
faible taux montre l'importance de la slection de nos
patients. Ces bons rsultats sont cependant temprer. En
effet, pour les patients oprs sous arthroscopie d'une insta-
bilit antrieure chronique de l'paule, on a constat que les
rcidives peuvent se produire jusqu' 48mois aprs la pre-
mire opration, et Bradley etal. [11] ont dj 11 % de rci-
dive 27mois de recul.
Dans les deux tudes cites ci-dessus, les auteurs insistent
sur la varit des lsions capsulolabrales et la sous-estimation
des lsions des formations capsuloligamentaires post-
rieures. Kim et al. [28, 29], dans leur srie, constatent que
81 % des patients prsentent une lsion labrale associe
une distension capsuloligamentaire. Ils insistent sur la nces-
sit de retendre la bande postrieure du ligament glnohu-
mral infrieur. Bradley etal. [10] notent 11 % de rcidive (n
= 11). Tous ces patients prsentent une distension capsulola-
brale postrieure avec de discrtes lsions labrales. Il s'agit de
capsuloraphie non appuye sur des ancres dans 87,5 % des
cas. Devant ce constat, ils proposent de raliser des capsulo-
raphies plus agressives en utilisant des ancres de faon syst-
matique.
Dans notre srie, 69 % (n = 11) des patients ont une capsulo-
raphie, isole dans 31,25 % (n = 5) des cas, et associe une
suture labrale dans 37,5 % (n = 6) des cas. Nous n'avons pas
constat de rcidive 38 mois de recul. En revanche, les
patients ayant une translation postrieure rsiduelle en fin
d'intervention ont bnfici d'une fermeture de l'intervalle
des rotateurs [45, 47].
L'instabilit postrieure unidirectionnelle chronique de
l'paule concerne une population jeune et sportive. Dans
notre srie, 15 patients sont sportifs dont 3 en comptition;
93,3 % (n = 14) ont repris leur sport et 60 % (n = 9) au mme
niveau. Seulement un patient a arrt toute pratique spor-
tive. Ces bons rsultats sont retrouvs dans la littrature.
Bradley etal. [11], dans leur srie prospective de 91 sportifs
(100 paules), notent 89 % de reprise sportive avec 33 % de
perte de niveau; il n'y a significativement pas de diffrence
entre les patients pratiquant un sport contact et les autres.
Conclusion
Les rsultats de notre tude viennent conforter les bons rsul-
tats cliniques rcents retrouvs dans la littrature.
PAULE
Luxations et subluxations postrieures rcidivantes del'paule
La stabilisation postrieure arthroscopique de l'paule est
une technique efficace dans le traitement des instabilits pos-
trieures unidirectionnelles involontaires de l'paule. Ce trai-
tement peut galement tre propos des patients sportifs.
L'exprience du chirurgien et son entranement sont des fac-
teurs importants car il est difficile d'apprcier le degr d'at-
teinte du complexe capsuloligamentaire postrieur qui est
souvent sous-estim. Les capsuloraphies ont pour but de
retendre la bande postrieure du ligament glnohumral
infrieur et doivent tre appuyes sur des ancres. Nous ne
proposons de raliser une fermeture de l'intervalle des rota-
teurs que s'il persiste une translation postrieure en fin
d'intervention.
Une bute postrieure par arthroscopique peut tre propo-
se en cas de lsions osseuses postrieures.
La stabilisation arthroscopique de l'paule peut faire partie
de notre arsenal thrapeutique, mais il faut se mfier du tout
arthroscopique et les chirurgies conventionnelles foyer
ouvert ont encore une place importante. Millet et al. [36]
proposent d'adapter nos gestes thrapeutiques en fonction
des lsions constates sur l'arthroscanner ou l'arthro-IRM.
Nous proposons l'arbre dcisionnel indiqu au tableau38.1.
Tableau38.1 Propositions thrapeutiques en fonction des
lsions initiales.
Lsions Techniques chirurgicales
Reverse Bankart lesion Bankart postrieur par arthroscopie
ou foyer ouvert
Distension Bankart postrieur par arthroscopie
capsuloligamentaire ou foyer ouvert avec ou sans
postrieure fermeture de l'intervalle des rotateurs
culement ou fracture du Bute postrieure conventionnelle ou
bord postrieur de la glne arthroscopique Bankart postrieur
Rtroversion excessive de Ostotomie d'ouverture postrieure
la glne de la glne
Rfrences
[1] Abrams JS. Arthroscopic repair of posterior instability and reverse gleno-
humeral ligament avulsion lesions. Orthop Clin North Am 2003; 34 :
47583.
[2] Bahk MS, Karzel RP, Snyder SJ. Arthroscopic posterior stabilization and
anterior capsular plication for recurrent posterior glenohumeral instabi-
lity. Arthroscopy 2010; 26(9) : 117280.
[3] Bhatia DN. Arthroscopic cuff-sparing percutaneous (CUSP) technique
for posterior instability repair in the beach-chair position. J Bone Joint
Surg Am 2005; 87(4) : 88392.
[4] Beall MS, Diefenbach G, Allen A. Electromyographic biofeedback in the
treatment of voluntary posterior instability of the shoulder. Am J Sports
Med 1987; 15 : 1758.
[5] Bigliani L, Pollock R, McIlveen S, etal. Shift of the posteroinferior aspect
of the capsule for recurrent posterior glenohumeral instability. J Bone
Joint Surg Am 1995; 77(7) : 101120.
[6] Boileau P, Alami GB, Rumian AP. The doubled-sutured Nice Knot : a sli-
ding, self-stabilizing knot for reliable fixation in a variety of situations. In:
Boileau P, editor. Shoulder concepts 2012 : arthroplasty & fractures.
Montpellier : Sauramps Mdical; 2012. p. 35966.
[7] Boileau P, Hardy MB, McClelland Jr WB, et al. Arthroscopic posterior
bone block procedure : a new technique using suture anchor fixation. In:
Boileau P, editor. Shoulder concepts 2012 : arthroplasty & fractures.
Montpellier : Sauramps Mdical; 2012. p. 2716.
413
 PAULE
Luxations et subluxations postrieures rcidivantes del'paule
[8] Boileau P, Hardy MB, McClelland Jr. WB, et al. Arthroscopic posterior
bone block procedure : a new technique using suture anchor fixation.
Arthrose Tech 2013; 2(4) : e473.7.
[9] Boileau P, Hardy MB, Schwartz DG. Recurrent posterior instability revi-
sited. In : Boileau P, editor. Shoulder concepts 2012 : arthroplasty & frac-
tures. Montpellier : Sauramps Mdical; 2012. p. 2556.
[10] Bradley JP, Forsythe B, Mascarenhas R. arthroscopic management of pos-
terior shoulder instability : diagnosis, indications, and technique. Clinics
in Sports Medicine 2008; 27(4) : 64970.
[11] Bradley JP, Kline AJ, Armfield DR, Chhabra A. Arthroscopic capsulolabral
reconstruction for posterior instability of the shoulder. Am J Sports Med
2006; 34 : 106171.
[12] Castagna A, Snyder SJ, Conti M, etal. Posterior humeral avulsion of the
glenohumeral ligament : a clinical review of 9 cases. Arthroscopy 2007;
23(8) : 80915.
[13] Cheatham SA, Mair SD. Arthroscopic technique for the evaluation and
treatment of posterior shoulder instability. Orthopedics 2009; 32(3) :
194.
[14] Costouros JG, Clavert P, Warner JP. Trans-cuff for posterior arthroscopic
capsulorraphy. Arthroscopy 2006; 22(10) : 1138e1e5.
[15] Davidson PE, Jobe CM, Jobe FW. Rotator cuff and posterior-superior gle-
noid labrum injury associated with increased glenohumeral motion : a
new site of impingement. J Shoulder Elbow Surg 1995; 4(5) : 38490.
[16] De Beer JFvR, Boezaart AP. Nicky's knot--a new slip knot for arthroscopic
surgery. Arthroscopy 1998; 14(1) : 10911.
[17] Difelice GSW, Williams 3rd. RJ, Cohen MS, Warren RF. The accessory pos-
terior portal for shoulder arthroscopy : Description of technique and
cadaveric study. Arthroscopy 2001; 17(8) : 88891.
[18] Emery RJ, Mullaji AB. Glenohumeral joint instability in normal adoles-
cents. Indice and significance. J Bone Joint Surg Br 1991; 73(3) : 4068.
[19] Friedman DJ, Parnes N, Zimmer ZR, etal. Arthroscopic fixation of poste-
rior Bankart lesion in the beach chair position. Techniques in Shoulder
and Elbow Surgery 2008; 9(3) : 13240.
[20] Fronek J, Warren R, Bowen M. Posterior subluxation of the glenohumeral
joint. J Bone Joint Surg 1989; 20516 (A).
[21] Fuchs B, Jost B, Gerber C. J Bone Joint Surg 2000; 82(1) : 1625, A.
[22] Gerber C, Ganz R, Vinh T. Glenoplasty for recurrent posterior shoulder
instability. An anatomic reappraisal. Clin Orthop 1987; 216 : 709.
[23] Gerber C, Nyffeler RW. Classification of glenohumeral joint instability.
Clin Orthop 2002; 400 : 6576.
[24] Hawkins R, McCormack R. Posterior shoulder instability. Orthopedics
1988; 11 : 1017.
[25] Hawkins R, Koppert G, Johnston G. Recurrent posterior instability
(subluxation) of the shoulder. J Bone Joint Surg 1984; 66A : 16975.
[26] Hovelius L. Incidence of shoulder dislocation in Sweeden. Clin Orthop
1982; 166 : 12731.
[27] Hurley J, Anderson T, Dear W, etal. Posterior shoulder instability : surgical
versus conservative results with evaluation of glenoid version. Am J
Sports Med 1992; 20 : 196200.
[28] Kim S, Ha K, Park J, etal. Arthroscopic posterior labral repair and capsular
shift for traumatic unidirectional recurrent posterior subluxation of the
shoulder. J Bone Joint Surg 2003; 85(A)(8) : 147987.
[29] Kim SH. Arthroscopic treatment of posterior and multidirectional insta-
bility. Operative Techniques in Sports Medicine 2004; 12(2) : 11121.
[30] Kim SH, Ha KI, Yoo JC, Noh KC. Kim's lesion : An incomplete and concea-
led avulsion of the posteroinferior labrum in posterior or multidirectio-
nal posteroinferior instability of the shoulder. Arthroscopy 2004; 20(7) :
71220.
[31] Kouvalchouk JF, Coudert X, Augouard LW, etal. Le traitement des insta-
bilits postrieures de l'paule par bute acromiale pdicule un lam-
beau deltodien. Rev Chir Orthop 1993; 79 : 6615.
[32] Lafosse L, Bongiorno V, Szllsy G, etal. The arthroscopic Latarjet proce-
dure current technique, pearls and pittfalls, results. In : Boileau P, editor.
Shoulder concepts 2012 : arthroplasty & fractures. Montpellier :
Sauramps Mdical; 2012. p. 14351.
[33] Lafosse L, Goebel S, Piper K, et al. Arthroscopic posterior bone block
using screws : a new challenge. In : Boileau P, editor. Shoulder concepts
2012 : arthroplasty & fractures. Montpellier : Sauramps Mdical; 2012.
p.25970.
[34] Lenart BA, Sherman SL, Mall NA, etal. Arthroscopic repair for posterior
shoulder instability. Knee Surgery, Sports Traumatology. Arthroscopy
2012; 28(10) : 133743.
414
[35] McIntyre L, Caspari R, Savoie F. The arthroscopic treatment of posterior
shoulder instability : Two-years results of a multiple suture technique.
Arthroscopy 1997; 13 : 42632.
[36] Millett PJ, Clavert P, Hatch 3rd. GF, Warner JJ. Recurent posterior shoulder
instability. J Am Acad Orthop Surg 2006; 14 : 46476.
[37] Millett P, Clavert P, Warner J. Arthroscopic management of anterior, pos-
terior, and multidirectional shoulder instability : pearls and pitfalls.
Arthroscopy 2003; 19(Suppl 1) : 8693.
[38] Misamore G, Facibene W. Posterior capsulorrhaphy for the treatment of
traumatic recurrent posterior subluxation of the shouder in athletes.
JShoulder Elbow Surg 2000; 9 : 4038.
[39] Mowery CG, Garfin SR, Booth R, Rothman R. Recurrent posterior dislo-
cation of the shoulder : treatment using a bone block. J Bone Joint Surg
Am 1985; 67 : 77781.
[40] Page RS, Bhatia DN. Arthroscopic repair of humeral avulsion of gleno
humeral ligament lesion : Anterior and posterior techniques. Techniques
in Hand and Upper Extremity Surgery 2009; 13(2) : 98103.
[41] Papendick L. Savoie Fr. Anatomy-specific repair techniques for posterior
shoulder instability J South Orthop Assoc 1995; 4(3) : 16976.
[42] Petersen SA. Posterior shoulder instability. Orthop Clin North Am 2000;
31 : 26374.
[43] Pokabla C, Hobgood ER, Field LD. Identification and management of
floating posterior inferior glenohumeral ligament lesions. Journal of
Shoulder and Elbow Surgery 2010; 19(2) : 3147.
[44] Provencher MT, LeClere LE, Van Thiel GS, Solomon DJ. Posterior instabi-
lity of the Shoulder. In : Ryu RK, editor. AANA Advanced arthroscopy
shoulder. : Saunders Elsevier; 2010.
[45] Provencher MT, Mologne TS, Romeo AA, Bradley JP. The use of rotator
interval closure in the arthroscopic treatment of posterior shoulder ins-
tability. Arthroscopy 2009; 25(1) : 10910.
[46] Robinson CM, Aderinto J. Recurrent posterior shoulder instability. J Bone
Joint Surg Am 2005; 87 : 88392.
[47] Savoie III. FH, Holt MS, Field LD, Ramsey JR. arthroscopic management of
posterior instability : evolution of technique and results. Arthroscopy
2008; 24(4) : 38996.
[48] Schwartz DG, Goebel S, Piper K, etal. Arthroscopic posterior bone block
augmentation in posterior shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg
2013; 22(8) : 1092101.
[49] Scott D. Treatment of recurrent posterior dislocations of the shoulder by
glenoidoplasty. J Bone Joint Surg Am 1967; 49 : 4716.
[50] Servien E, Walch G, Cortes ZE, etal. Posterior bone block procedure for
posterior shoulder instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2007; 15(9) : 11306.
[51] Shah N, Tung GA. Imaging signs of posterior glenohumeral instability.
AJR Am J Roentgenol 2009; 192(3) : 7305.
[52] Sirveaux FL, Leroux J, Roche O, et al. Traitement de l'instabilit post-
rieure de l'paule par bute iliaque ou acromiale : propos d'une srie de
18 cas. Rev Chir Orthop 2004; 90 : 4119.
[53] Smith T, Goede F, Struck M, Wellmann M. Arthroscopic repair for poste-
rior shoulder instability. Arthroscopy 2012; 28(10) : 133743.
[54] Thlu CE, Mercier N, Ohl X, etal. Arthroscopic Bristow-Latarjet combined
with Bankart repair (2B3 procedure) : 2 to 5years results. In : Boileau P,
editor. Shoulder concepts 2012 : arthroplasty & fractures. Montpellier :
Sauramps Mdical; 2012. p. 16583.
[55] Tibone J. The treatment of posterior subluxation in athletes. Clin Orthop
Relat Res 1993; 291 : 12437.
[56] Tibone J, Ting A. Capsulorrhaphy with a staple for recurrent posterior
subluxation of the shoulder. J Bone Joint Surg 1990; 72A : 9991002.
[57] Van Tongel A, Karelse A, Berghs B, etal. Posterior shoulder instability :
Current concepts review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;
19(9) : 154753.
[58] Williams R, Strickland S, Cohen M, etal. Arthroscopic repair for trauma-
tic posterior shoulder instability. Am J Sports Med 2003; 31(2) : 2039.
[59] Wirth MA, Lyons FR, Rockwood Jr CA. Hypoplasia of the glenoid.
Areview of sixteen patients J Bone Joint Surg 1993; 75(8) : 117584.
[60] Wolf E, Eakin C. Arthroscopic capsular plication for posterior shoulder
instability. Arthroscopy 1998; 14(2) : 15363.
 PAULE

Chapitre 39
Arthropathies
acromioclaviculaires
C. Dezaly, J. Essig, M. Duport

RSUM L'articulation est compose d'une surface acromiale et d'une

L'arthropathie acromioclaviculaire isole est une cause de douleurs
d'paule du sujet jeune et sportif. Elle est la consquence de microtrau-
matismes rpts responsables d'arthrose acromioclaviculaire ou d'os-
tolyse distale de la clavicule.
Le diagnostic est voqu l'examen clinique et sur les donnes de l'ima-
gerie. Cependant, la faible spcificit de l'examen clinique et l'existence de
lsion radiographique asymptomatique font que, pour nous, le diagnos-
tic passe systmatiquement par un test infiltratif.
La rsection acromioclaviculaire sous arthroscopie est le traitement de
choix de ces arthropathies quand les symptmes n'ont pas cd au trai-
tement mdical. Nous en dcrirons ici la technique en dtail.
L'analyse de la littrature montrera que les rsultats sont bons et repro-
ductibles, mais troitement lis la qualit de la rsection osseuse. La
stabilit de l'articulation est galement un facteur primordial du rsultat.
La rsection acromioclaviculaire isole n'est indique que dans les arthro-
pathies stables. Elle doit tre associe une stabilisation acromioclavicu-
laire dans les arthropathies squellaires d'une disjonction.
MOTS CLS
Arthropathie acromioclaviculaire. Stabilit acromioclaviculaire.
Rsection acromioclaviculaire. Arthroscopie. Voie d'abord
antrieure
Introduction
Les arthropathies acromioclaviculaires sont une cause de
douleurs d'paule du sujet jeune et sportif parfois mcon-
nue. Elles regroupent essentiellement deux pathologies :
l'arthrose acromioclaviculaire et l'ostolyse distale de la
clavicule.
L'arthrose acromioclaviculaire s'intgre parfois un conflit
sous-acromial et une rupture de la coiffe des rotateurs. Elle
reprsente alors un signe de gravit et de progression du syn-
drome sous-acromial.
Nous nous intresserons ici uniquement aux arthropathies
acromioclaviculaires isoles et leur traitement chirurgical,
la rsection acromioclaviculaire (RAC).
surface claviculaire, planes, et de forme elliptique. Le plus sou-
vent, l'interligne articulaire regarde vers le bas, avec la facette
claviculaire qui s'appuie sur la surface acromiale. Plus rare-
ment, l'interligne est vertical. Sa longueur antropostrieure
est en moyenne de 20 mm et sa hauteur de 8 mm [23]. Un
mnisque intra-articulaire assure la congruence articulaire. Il
est inconstant. Sa taille et sa forme sont trs variables. Il dg-
nre rapidement et a souvent disparu aprs 40 ans [25, 28].
La stabilit acromioclaviculaire est assure par des stabilisa-
teurs statiques (capsuloligamentaires) et dynamiques (mus-
culaires).
Les stabilisateurs statiques sont la capsule articulaire, les liga-
ments acromioclaviculaires (suprieur, infrieur, antrieur,
postrieur) et les ligaments coracoclaviculaires (trapzode et
conode). La stabilit antropostrieure de l'articulation est
assure plus de 50 % par les ligaments acromioclaviculaires
[10] (figure39.1). Le ligament acromioclaviculaire suprieur
est le plus pais et le plus puissant. Il se confond par des fibres
communes avec l'aponvrose de la chape trapzodelto-
dienne. Ses insertions mdiales et latrales sont situes en
moyenne 5 mm de l'interligne articulaire [26]. Les ligaments
coracoclaviculaires ont un rle dans la stabilit craniocaudale
de l'articulation (figure39.2). Ils sont responsables de la sus-
pension de l'omoplate et donc du membre suprieur la cla-
vicule. L'insertion claviculaire du ligament trapzode dbute
une distance comprise entre 10 et 15 mm de l'interligne,
celle du ligament conode une distance comprise en 26 et
33 mm [3, 26]. Ces notions anatomiques sont importantes

Anatomie
L'articulation acromioclaviculaire est une arthrodie, c'est--
dire une articulation dont les surfaces articulaires sont
planes. Il s'agit d'une articulation non congruente, mainte- Figure 39.1. Ligament acromioclaviculaire suprieur (stabilit antro-
nue par de puissants systmes ligamentaires et musculaires. postrieure).

L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
415
 PAULE
Arthropathies acromioclaviculaires
Figure39.2. Ligaments coracoclaviculaires (stabilit craniocaudale).
Figure39.3. Chape musculaire trapzodeltodienne.
connatre par le chirurgien avant d'effectuer une rsection
acromioclaviculaire afin de ne pas lser ces ligaments qui
jouent un rle primordial dans la stabilit articulaire.
La stabilisation dynamique de l'articulation acromioclaviculaire
est assure par la chape trapzodeltodienne [28] (figure39.3).
Elle se prsente sous la forme d'un paississement musculo-
aponvrotique la face suprieure de l'articulation. Elle se
confond parfois avec le ligament acromioclaviculaire suprieur.
L'articulation acromioclaviculaire autorise de nombreux
degrs de mobilits (antropostrieur, supro-infrieur, rota-
tions), mais avec de faibles amplitudes. Lors de l'lvation
complte du membre suprieur (180), seule une dizaine de
degrs se fait dans l'articulation acromioclaviculaire. Elle est
sollicite lors des 30 premiers degrs d'lvation et lors des
45 derniers degrs. Lors de l'lvation antrieure, la clavicule
tourne sur son grand axe vers l'arrire, ce qui met en tension
le ligament trapzode et dtend le ligament conode. Ainsi,
les stabilisateurs statiques et dynamiques agissent de manire
synergique lors des mouvements de l'paule.
tiologie
La pathologie acromioclaviculaire isole est domine par
deux groupes tiologiques qui sont l'arthrose acromioclavi-
culaire et l'ostolyse distale de la clavicule. Les autres tiolo-
gies sont plus rares.
Arthrose acromioclaviculaire
Il s'agit d'une pathologie trs frquente, dbutant ds le
dbut de l'ge adulte. Pour Stein, la prvalence de l'arthrose
acromioclaviculaire est de 68 % chez les moins de 30 ans et
416
de 93 % chez les plus de 30 ans [31]. Il ne s'agit l que de
constatations d'imagerie et, le plus souvent, l'arthrose acro-
mioclaviculaire est asymptomatique.
L'arthrose acromioclaviculaire peut tre purement dg-
nrative. Elle est souvent due des microtraumatismes
rpts. Parfois, un traumatisme ancien est retrouv ayant
probablement entran des lsions ostochondrales passes
inaperues (arthrose post-traumatique). Dans tous les cas,
une disjonction acromioclaviculaire initiale doit tre
limine.
Ostolyse distale de la clavicule
Cette affection, volontiers bilatrale, rsulte de microtrau-
matismes rpts. Elle touche le plus souvent l'homme jeune
(20 40 ans). Elle est frquemment rencontre chez les hal-
trophiles, les bodybuilders ou les patients dont le travail
ncessite le port de charges lourdes au-dessus de la tte.
Polyarthrite rhumatode
L'arthropathie acromioclaviculaire rhumatode doit tre
voque chez les patientes jeunes. La douleur acromioclavi-
culaire s'accompagne parfois d'une tumfaction dma-
teuse. Larsen en a dcrit une classification radiologique [18].
Le traitement est celui de la polyarthrite rhumatode. Une
rsection acromioclaviculaire peut tre indique en cas de
douleurs isoles persistantes.
Autres tiologies
Des arthropathies acromioclaviculaires sont dcrites chez les
hmodialyss chroniques. Souvent asymptomatiques, elles
peuvent tre isoles ou associes une atteinte sternoclavi-
culaire.
Des cas de gouttes acromioclaviculaires sont rapports dans
la littrature [13]. D'une manire gnrale, toutes les maladies
rhumatologiques inflammatoires peuvent atteindre l'arti
culation acromioclaviculaire.
Diagnostic
Diagnostic clinique
Une tumfaction acromioclaviculaire est parfois visible
l'inspection, tmoignant d'une saillie ostophytique.
La douleur sige la face suprieure de l'paule, irradiant
parfois au trapze ou au deltode. Il s'agit d'une douleur
mcanique avec une sensation de lourdeur la partie sup-
rieure de l'paule.
On recherchera une douleur lective la palpation et la
mobilisation de l'articulation acromioclaviculaire. La manuvre
de mise en compression de l'acromioclaviculaire rveille les
douleurs cross arm test (adduction horizontale maximale et
rotation interne).
Surtout, on s'assurera l'anamnse et l'examen clinique de
l'absence de disjonction acromioclaviculaire. L'articulation
acromioclaviculaire est stable (absence de tiroir antropos-
trieur et de touche de piano). Les tests de conflit sous-
acromial sont ngatifs. Le testing de la coiffe est normal.

Diagnostic d'imagerie
L'articulation acromioclaviculaire n'est pas correctement
vue sur des radiographies d'paule de face. Une incidence
acromioclaviculaire de face avec des rayons ascendants d'en-
viron 20 permet de visualiser l'interligne acromioclavicu-
laire.
Les signes radiographiques sont ceux de tout processus
arthrosique (pincement de l'interligne, sclrose et godes
sous-chondrales, ostophytose) (figure39.4) On s'assurera de
l'absence de luxation ou de subluxation acromioclaviculaire.
En cas d'ostolyse distale de la clavicule, les premiers signes
radiographiques apparaissent rapidement. L'ostolyse n'at-
teint que le versant claviculaire de l'articulation et respecte
le versant acromial (figure39.5).
Le scanner permet de visualiser plus finement les lsions
sous-chondrales (figure39.6).
L'imagerie par rsonance magntique (IRM) peut retrouver
une inflammation et un dme osseux localiss l'articula-
tion acromioclaviculaire et aux derniers millimtres de la cla-
vicule (figure 39.7). L'IRM peut galement retrouver un
panchement articulaire, parfois volumineux.
Test infiltratif
Compte tenu de la faible spcificit de l'examen clinique et
de la frquence des lsions radiographiques asymptoma-
tiques, le diagnostic passe systmatiquement, pour nous, par
Figure39.4. Arthrose acromioclaviculaire.
Figure39.5. Ostolyse claviculaire.
Figure39.6. Arthropathie acromioclaviculaire aspect au scanner.
PAULE
Arthropathies acromioclaviculaires
Figure39.7. Arthropathie acromioclaviculaire aspect IRM.
un test infiltratif. Il s'agit d'une infiltration d'anesthsiques
locaux et de drivs cortisons dans l'articulation acromio-
claviculaire.
Traitement mdical
La premire tape du traitement est mdicale.
La prescription d'antalgiques de palier 1 ou 2 associs des
anti-inflammatoires non strodiens est ralise. L'arrt tem-
poraire de la musculation et du port de poids au-dessus du
plan de l'paule fait partie intgrante du traitement mdical.
La prescription de kinsithrapie et de physiothrapie antal-
gique doit y tre associe.
En cas de persistance des douleurs, une infiltration de drivs
cortisons au sein de l'articulation acromioclaviculaire doit
tre propose. Cette tape est incontournable avant d'envisa-
ger un traitement chirurgical car l'infiltration a galement
valeur de test diagnostique. Cette infiltration doit tre radio-
ou choguide pour tre la plus efficace possible [4]. Pour
Van Riet, la ralisation d'une telle infiltration vite le plus sou-
vent le recours la chirurgie, y compris moyen terme [33].
La chirurgie est indique lorsque les douleurs persistent mal-
gr ce traitement mdical bien conduit et lorsque l'origine
des douleurs a t prouve par l'efficacit transitoire d'une
infiltration acromioclaviculaire radio- ou choguide.
Traitement chirurgical rsection
acromioclaviculaire
Dcrite en 1941 par Mumford [22] et par Gurd [12], la rsec-
tion acromioclaviculaire (RAC) est l'intervention de choix
dans les arthropathies acromioclaviculaires rsistantes au
traitement mdical.
Bien que la rsection acromioclaviculaire ciel ouvert soit
un geste rapide et simple ne ncessitant qu'un court abord
suprieur, la technique arthroscopique lui semble prfrable
[1, 24, 27, 29]. En effet, l'abord arthroscopique permet de
prserver la chape musculaire trapzodeltodienne et le sys-
tme ligamentaire acromioclaviculaire qui ont un rle pri-
mordial dans la stabilit articulaire. L'arthroscopie permet
galement une exploration glnohumrale et sous-acromiale
exhaustive, impossible avec la technique ouverte.
417
 PAULE
Arthropathies acromioclaviculaires
Technique
L'intervention est mene indiffremment sous anesthsie
gnrale ou locorgionale. L'installation du patient en dcu-
bitus latral ou en beach-chair position dpend essentielle-
ment de l'habitude de l'oprateur.
La RAC ne ncessite qu'une instrumentation convention-
nelle (crochet palpateur, shaver, bistouri lectrique). L'utilisa-
tion d'une arthropompe facilite la vision.
Notre prfrence est l'installation en dcubitus latral. Le
membre opr est plac 20 d'abduction et de flexion, en
lgre traction afin de dcoapter l'espace sous-acromial.
Voie suprieure
Flatow, en 1992, a dcrit la technique de RAC par voie sup-
rieure respectant le ligament acromioclaviculaire infrieur
[8]. Celle-ci ncessite deux voies d'abord, antrosuprieure
et postrosuprieure, et l'utilisation d'un arthroscope et d'un
shaver de petit diamtre (2,7 mm). L'arthroscope est intro-
duit par la voie postrieure. La voie antrieure est la voie ins-
trumentale permettant le passage du rsecteur synovial et
du bistouri lectrique. Aprs avoir repr l'articulation avec
une aiguille, le mnisque intra-articulaire puis le cartilage
articulaire sont rsqus. La rsection osseuse, claviculaire et
acromiale, est ralise l'aide d'une fraise. Il est souvent
ncessaire d'inverser les voies scopique et instrumentale
pour contrler la qualit de la rsection osseuse. Cette tech-
nique par voie suprieure ncessite de sacrifier le systme
ligamentaire acromioclaviculaire suprieur qui se confond
souvent avec la chape trapzodeltodienne et qui joue un
rle essentiel dans la stabilit articulaire [16].
La visualisation complte de la rsection est souvent difficile,
et la ncessit d'une instrumentation spcifique fait que
cette technique de RAC par voie suprieure est peu utilise.
Voie infrieure
Notre prfrence, ainsi que de nombreux auteurs, est la tech-
nique de RAC par voie infrieure, bursale [20]. C'est cette
technique que nous dtaillerons ici.
L'intervention dbute par une exploration glnohumrale.
L'arthroscope est introduit par une voie postrieure habi-
tuelle, au soft point. La voie antrieure est faite en va-et-vient
au sein de l'intervalle des rotateurs, juste au-dessus de la par-
tie intra-articulaire du tendon du subscapulaire. On explo-
rera successivement, l'aide d'un crochet palpateur, la face
profonde de la coiffe, le tendon du long biceps, le labrum
ainsi que les surfaces cartilagineuses. En cas d'arthropathie
acromioclaviculaire isole, aucune anomalie n'est retrouve
lors de l'exploration glnohumrale.
Par la mme voie d'abord postrieure, l'arthroscope est
plac dans l'espace sous-acromial. L'exploration sous-acro-
miale ncessite une voie d'abord instrumentale antrolat-
rale. Cette voie d'abord est situe dans l'axe frontal du
rebord antrieur de l'acromion, travers le deltode, 3
4cm en dehors du bord externe de l'acromion. Un shaver
est introduit par la voie latrale permettant une bursecto-
mie sous-acromiale et une exploration de la vote acro-
miale et du ligament acromiocoracodien. La face superfi-
418
cielle de la coiffe est galement explore. En cas de signe
macroscopique de conflit sous-acromial, nous recomman-
dons d'associer la RAC une acromioplastie. En cas
d'arthropathie acromioclaviculaire isole, la vote acro-
miale est saine, sans signe de conflit avec la coiffe (vido39.1
). L'acromioplastie doit alors tre vite [15].
La bursectomie est prolonge jusqu' l'aplomb de l'articula-
tion acromioclaviculaire, situe 10 15 mm en dedans du
ligament acromiocoracodien (vido 39.2 ). La mise en
place d'une aiguille au sein de l'articulation acromioclavicu-
laire peut aider en dterminer le sige et l'orientation
(figure39.8).
Une voie d'abord antrieure instrumentale est ncessaire
pour effectuer la RAC. Le plus souvent, la voie d'abord ant-
rieure ralise pour l'exploration glnohumrale est idale-
ment situe l'aplomb de l'articulation acromioclaviculaire.
Dans le cas contraire (ou si aucune voie antrieure n'a t
pralablement ralise), il faut reprer la voie instrumentale
l'aiguille afin d'tre parfaitement dans l'axe de l'articulation
acromioclaviculaire (vido 39.3 ). Le shaver et le bistouri
lectrique sont utiliss pour rsquer le ligament acromio-
claviculaire infrieur jusqu' apercevoir la face infrieure des
surfaces articulaires (vido39.4 ). Il est important de visua-
liser l'ensemble de la face infrieure de l'articulation d'avant
en arrire.
La rsection da la partie basse du mnisque et de l'extrmit
latrale de la clavicule est dbute par la voie instrumentale
antrieure (vido39.5 ).
En dcubitus latral, il peut tre ncessaire de faire rouler le
patient de 20 en arrire afin de faciliter le passage des instru-
ments par la voie antrieure.
La rsection est dbute en bas et en avant puis poursuivie
pas pas la partie suprieure et postrieure de l'articula-
tion (vido39.6 ).
La RAC doit permettre de supprimer les contacts rsiduels
acromioclaviculaires sans dstabiliser l'articulation. Il faut
veiller effectuer une rsection claviculaire harmonieuse, en
particulier la partie postrieure et suprieure de l'articula-
tion qui est la plus difficile visualiser et rsquer
(vido 39.7 ). La rsection osseuse suprieure doit par-
Figure 39.8.Arthropathie acromioclaviculaire vue arthroscopique.
Reprage de la voie antrieure l'aiguille.

gner le ligament acromioclaviculaire suprieur. L'importance
de la rsection est fonde sur des tudes anatomiques [3,14].
Une rsection claviculaire trop importante est source de
douleurs iatrognes et d'instabilit [7, 17]. Nous recomman-
dons, comme d'autres auteurs, une rsection de 2 mm du
versant acromial et une rsection de la clavicule distale de 5
7 mm afin d'viter tout risque de dstabilisation [6, 11, 21,
32]. Il faut toujours garder l'esprit le risque de rsection
postrosuprieure insuffisante.
L'intervention se termine par un lavage de l'espace sous-
acromial et un contrle attentif de la bonne qualit de la
rsection osseuse (figure39.9a,b, vido39.8 ).
Pour nous, le point cl de la technique est le positionnement
de la voie d'abord instrumentale antrieure qui doit tre par-
faitement l'aplomb et dans l'axe de l'articulation afin d'avoir
accs la partie postrosuprieure de l'interligne articulaire.
Suites opratoires
Le plus souvent, l'intervention est ralise lors d'une journe
de chirurgie ambulatoire. Nous prescrivons toujours en
postopratoire un traitement par indomtacine (Indocid)
pendant 7jours afin d'viter le dveloppement d'ossification
priarticulaire.
La rducation peut tre dbute prcocement. Le travail
actif est commenc lorsque la rcupration des amplitudes
passives est complte. Une charpe est ncessaire pendant la
phase algique postopratoire. La reprise des activits spor-
tives et des travaux de force n'est possible qu'au-del du
3emois postopratoire.
Rsultats
Les techniques de RAC arthroscopique semblent tre deve-
nues le gold standard et avoir pris le dessus sur la chirurgie
ouverte. L'arthroscopie permet outre une moindre ranon
cicatricielle une rcupration postopratoire plus rapide
et un retour plus prcoce aux activits sportives et profes-
sionnelles [1, 24, 27, 29]. L'arthroscopie limite les lsions
iatrognes ligamentaires et musculaires. Elle prend tout son
intrt chez des patients souvent jeunes et sportifs, exposs
aux risques d'instabilit acromioclaviculaire.
A B
Figure39.9. a, b. Rsection acromioclaviculaire.
PAULE
Arthropathies acromioclaviculaires
Il est admis par la plupart des auteurs que les rsultats des
RAC arthroscopiques sont bons et reproductibles. notre
connaissance, aucune srie rcente n'a t publie.
Gartsman fut le premier en 1993 rapporter une srie de
26patients oprs sous arthroscopie avec 88 % de rsultats
satisfaisants [11].
Flatow a publi les rsultats de 41 patients 31mois de recul.
Les patients ont t oprs par voie suprieure [9]. Les rsul-
tats sont bons ou excellents dans 83 % des cas. Ils sont
meilleurs dans les arthropathies stables. Snyder obtient 94 %
de bons ou d'excellents rsultats chez 50 patients oprs par
voie suprieure [30].
Auge rapporte une srie de 10 haltrophiles oprs d'une
ostolyse distale de la clavicule. Dans tous les cas, les patients
ont pu reprendre leurs activits sportives au mme niveau
[1].
L'analyse de la littrature permet de distinguer trois causes
d'checs.
Pour Lesko, le rsultat est troitement li la qualit de la
rsection [19]. La rsection osseuse doit tre suffisante
pour supprimer les contacts acromioclaviculaires. Elle ne
doit pas dpasser 10 mm de clavicule distale afin de ne pas
lser le ligament trapzode et donc dstabiliser l'articula-
tion. Une rsection de 2 3 mm de la facette acromiale et
de 5 7 mm de la clavicule distale suffit supprimer tout
contact acromioclaviculaire, sans dstabiliser l'articula-
tion. Dans la srie de Garstman, la principale cause d'chec
est la persistance d'un contact acromioclaviculaire, sou-
vent postrosuprieur [11]. Des cas d'instabilit acromio-
claviculaire ont t rapports en cas de rsection trop
importante et d'atteinte des ligaments coracoclaviculaires
[7, 17].
L'existence d'une instabilit acromioclaviculaire pralable
est la deuxime cause d'chec. Flatow n'obtient que 58 %
de bons rsultats lorsqu'une RAC isole tait ralise pour
une squelle d'une disjonction acromioclaviculaire [9].
Nous pensons galement que l'existence d'une instabilit
frontale est une contre-indication une RAC isole, le
taux d'chec tant rdhibitoire. Il faut alors y associer une
stabilisation acromioclaviculaire dans le mme temps [34].
La troisime cause de rsultats dcevants est le dveloppe-
ment d'ossification acromioclaviculaire postopratoire.
419
 PAULE
Arthropathies acromioclaviculaires
Snyder observe dans 16 % des cas l'apparition de calcifica-
tions secondaires de l'articulation acromioclaviculaire
[30]. Ces calcifications ont une rpercussion clinique
puisque 50 % des patients ayant dvelopp ce type de cal-
cification gardaient des douleurs au dernier recul. Berg ne
retrouve que 3,2 % de calcification secondaire, mais prco-
nise un traitement prophylactique postopratoire imm-
diat par indomtacine (Indocid) pour viter le dvelop-
pement de ces ossifications douloureuses [2].
Le retentissement fonctionnel de la rsection acromioclavi-
culaire semble minime. Seule la force de l'paule en flexion et
en extension vitesse lente est affecte [5].
Conclusion
Les arthropathies acromioclaviculaires isoles sont une
cause frquente de douleurs de l'paule chez les sujets jeunes
et sportifs. Le diagnostic est voqu l'examen clinique,
mme s'il est parfois difficile de s'assurer de la bonne stabilit
de l'articulation acromioclaviculaire. Le traitement mdical
est souvent fond sur la ralisation d'une infiltration slec-
tive de l'articulation acromioclaviculaire.
La RAC arthroscopique est l'intervention de choix dans les
arthropathies rsistantes au traitement mdical. Elle ne
s'adresse qu'aux arthropathies stables n'ayant pas rpondu
au traitement mdical. Elle ncessite une technique rigou-
reuse afin de raliser une rsection osseuse suffisante, sans
dstabiliser l'articulation. En cas d'arthropathie instable ou
en cas de lsion ligamentaire iatrogne, une stabilisation
acromioclaviculaire doit tre associe.
Complments en ligne
Vido39.1. Exploration sous-acromiale.
Vido39.2. Abord infrieur de l'articulation acromioclaviculaire. Rep-
rage de l'articulation.
Vido39.3. Reprage de la voie d'abord antrieure instrumentale.
Vido39.4. Voie d'abord antrieure instrumentale.
Vido39.5. Rsection acromioclaviculaire antro-infrieure.
Vido39.6. Rsection acromioclaviculaire.
Vido39.7. Rsection acromioclaviculaire postrosuprieure.
Vido39.8. Aspect final. Contrle de la rsection. Contrle du ligament
acromioclaviculaire suprieur.
Rfrences
[1] Auge WK, Fischer RA. Arthroscopic distal clavicle resection for isolated
atraumatic osteolysis in weight lifters. Am J Sports Med 1998; 26 : 18992.
[2] Berg EE, Ciullo JV. Heterotopic ossification after acromioplasty and distal
clavicle rsection. J Shoulder Elbow Surg 1995; 4 : 18893.
[3] Boehm TD, Kirschner S, Fischer A, Gohlke F. The relation of the coracoclavi-
cular ligament insertion to the acromioclavicular joint : a cadaver study of
relevance to lateral clavicle resection. Acta Orthop Scand 2003; 74 : 71821.
[4] Borbas P, Kraus T, Clement H, etal. The influence of ultrasound guidance in
the rate of success of acromioclavicular joint injection : an experimental
study on human cadavers. J Shoulder Elbow Surg 2012; 21(12) : 16947.
[5] Cook FF, Tibone JE. The Mumford procedure in athletes. An objective
analysis of function. Am J Sports Med; 16 : 97100.
[6] Edwards SL, Wilson NA, Flores SE, etal. Arthroscopic distal clavicle resec-
tion : a biomechanical analysis of resection length and joint compliance
in a cadaveric model. Arthroscopy 2007; 23(12) : 127884.
420
[7] Fischer BW, Gross RM, McCarthy JA, Arroyo JS. Incidence of acromiocla-
vicular joint complications after arthroscopic subacromial dcompres-
sion. Arthroscopy 1999; 15 : 2418.
[8] Flatow EL, Cordasco FA, Bigliani LU. Arthroscopic resection of the outer
end of the clavicle from a superior approach : a critical, quantitative
radiographic assessment of bone removal. Arthroscopy 1992; 8 : 5564.
[9] Flatow EL, Duralde XA, Nicholson GP, etal. Arthroscopic resection of the
distal clavicle with a superior approach. J Shoulder Elbow Surg 1995;
4(1 Pt 1) : 4150.
[10] Fukuda K, Craig EV, An KN, etal. Biomechanical study of the ligamentous
system of the acromioclavicular joint. J Bone Joint Surg Am 1986; 43440.
[11] Gartsman GM. Arthroscopic resection of the acromioclavicular joint.
Am J Sports Med 1993; 21 : 717.
[12] Gurd FB. The treatment of complete dislocation of the outer end of the
clavicle. Ann Surg 1941; 113 : 10948.
[13] Hakozaki M, Kikuchi S, Otani K, etal. Pseudogout of the acromioclavicu-
lar joint : report of two cases and review of the literature. Mod Rheuma-
tol 2011; 21(4) : 4403.
[14] Harris RI, Vu DH, Sonnabend DH, etal. Anatomic variance of the coraco-
clavicular ligaments. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10 : 5858.
[15] Jerosch J, Schrder M, Schneider T. Arthroscopic resection of the acro-
mioclavicular joint. Indications surgical technique outcome. Unfall-
chirurg 1998; 101(9) : 6916.
[16] Klimkiewicz JJ, Williams GR, Sher JS, etal. The acromioclavicular capsule
as a restraint to posterior translation of the clavicle : a biomechanical
analysis. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8 : 11924.
[17] Labson JD, Anderson KA, Marder RA. Acromioclavicular dislocation
after arthroscopic distal clavicle rsection : a case report. J Shoulder
Elbow Surg 2011; 20(2) : e102.
[18] Larsen A, Dale K, Eek M. Radiographic evaluation of the rheumatoid
arthritis and related conditions by standard reference films. Acta Radiol
Diagn 1977; 18 : 481.
[19] Lesko PD. Variation of the arthroscopic Mumford procedure for resec-
ting the distal clavicle. J South Orthop Assoc 2001; 10(4) : 194200.
[20] Levine WN, Soong M, Ahmad CS, etal. Arthroscopic distal clavicle rsec-
tion : a comparison of bursal and direct approaches. Arthroscopy 2006;
22(5) : 51620.
[21] Morrison DS. Arthroscopic distal clavicle excision. In : Craig EU, editor.
The shoulder. New York : Raven Press LTD; 1995. p. 41728.
[22] Mumford EB. Acromioclavicular dislocation : a new operative treatment.
J Bone Joint Surg Am 1941; 23 : 799801.
[23] Nourissat G, Henon A, Debet-Mejean A, etal. Three-dimensional com-
puted tomographic scan of the external third of the clavicle. Arthros-
copy 2007; 23(1) : 2933.
[24] Pensak M, Grumet RC, Slabaugh MA, Bach Jr. BR. Open versus arthrosco-
pic distal clavicle resection. Arthroscopy 2010; 26(5) : 697704.
[25] Petersson CJ. Degeneration of the acromioclavicular joint. A morpholo-
gical study. Acta Orthop Scand 1983; 54 : 4348.
[26] Renfree KJ, Riley MK, Wheeler D, etal. Ligamentous anatomy of the distal
clavicle. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12(4) : 3559.
[27] Robertson WJ, Griffith MH, Carroll K, etal. Arthrosopic versus open dis-
tal clavicle excision : a comparative assessment at intermediate-term
follow-up. Am J Sports Med 2011; 39(11) : 241520.
[28] Salter Jr. EG, Nasca RJ, Shelley BS. Anatomical observations on the acro-
mioclavicular joint and supporting ligaments. Am J Sports Med 1987; 15 :
199206.
[29] Sellards R, Nicholson GP. Arthroscopic distal clavicle rsection. Oper
Tech Sports Med 2004; 12 : 1826.
[30] Snyder SJ, Banas MP, Karzel RP. The arthroscopic Mumford procedure :
an analysis of results. Arthroscopy 1995; 11(2) : 15764.
[31] Stein BE, Wiater JM, Pfaff HC, etal. Detection of acromioclavicular joint
pathology in asymptomatic shoulders with magnetic resonance imaging.
J Shoulder Elbow Surg 2001; 10(3) : 2048.
[32] Tennent TD, Beach WR. An improved technique for arthroscopic resec-
tion of the acromioclavicular joint. Arthroscopy 2003; 19 : E78.
[33] Van Riet RP, Goehre T, Bell SN. The long term effect of an intra-articular
injection of corticosteroids in the acromioclavicular joint. J Shoulder
Elbow Surg 2012; 21(3) : 3769.
[34] Weaver JK, Dunn HK. Treatment of acromioclavicular injuries especially
complete acromioclavicular sparation. J Bone Joint Surg Am 1972; 54A :
118794.
 PAULE

Chapitre 40
Luxations acromioclaviculaires
Physiopathologie, diagnostic, traitement, indications
et rsultats
N. Graveleau, A. Meyer, J. Barth

RSUM
Les luxations, ou disjonctions, acromioclaviculaires sont frquentes dans
une population jeune et sportive. Le diagnostic clinique positif est ais
mais l'apprciation des lsions ligamentaires graduelles des deux com-
plexes stabilisateurs de l'articulation acromioclaviculaire est difficile. Le
dplacement induit par les lsions ligamentaires acromioclaviculaires et
coracoclaviculaires peut tre variable en intensit et direction, et va dicter
les principes thrapeutiques et la technique chirurgicale. La stabilisation,
en particulier arthroscopique, des lsions acromioclaviculaires reste un
dfi technique et anatomique car les rsultats restent alatoires. La fr-
quente bonne tolrance des lsions de grades I II voire de stade III de
Rockwood aprs traitement fonctionnel incite ne pas pousser les indi-
cations chirurgicales dans les vritables stades III de Rockwood.
L'analyse de l'instabilit antropostrieure, cliniquement dlicate, serait
Figure40.1. Aspect clinique de luxation aprs rcidive.
facilite par le test radiologique dynamique de Tauber. Son intrt serait
de pouvoir affiner le diagnostic et donc les indications chirurgicales.
cipes thrapeutiques et la technique chirurgicale quand
L'existence et la persistance aprs traitement chirurgical d'une instabilit
acromioclaviculaire dans le plan horizontal, avec une instabilit surtout celle-ci sera indique.
postrieure, seraient de plus mauvais pronostic clinique.
Le traitement des lsions aigus (<3semaines) et chroniques doit tre Physiopathologie
abord avec des stratgies distinctes compte tenu des potentialits cica-
tricielles diffrentes. Anatomie
Dans les lsions aigus, des lments de rparations peuvent possible-
Classiquement, l'articulation acromioclaviculaire (AAC) est
ment tre associs des lments de fixation souples coracoclaviculaires,
mais les lsions coracoclaviculaires et acromioclaviculaires doivent tre dcrite comme une di-arthrodie articulant l'extrmit dis-
prises en compte et traites concomitamment. Dans les lsions chro- tale de la clavicule la facette mdiale de l'acromion [65]. Un
niques, la stratgie est de plus en plus maximaliste, avec ncessit de disque fibrocartilagineux s'interpose pour rpartir les forces
reconstruction des diffrents ligaments par greffe ligamentaire coracocla- transmises du membre suprieur au squelette axial. Les
viculaire ou transferts optimiss avec possible protection de la phase de mobilits dcrites sont assez limites, de l'ordre de 5 8,
cicatrisation par des moyens de fixation souples coracoclaviculaires.
dnommes rotation scapuloclaviculaire synchrone. Les
MOTS CLS rles principaux de l'AAC sont de transmettre les forces du
Luxation. Acromioclaviculaire. Arthroscopie squelette appendiculaire au squelette axial, et de suspendre
le membre suprieur au thorax.
Introduction cette fin, l'AAC est maintenue pas un complexe ligamen-
taire extrmement solide [61] regroupant les ligaments :
Les luxations, ou disjonctions, acromioclaviculaires sont des intrinsques (ligaments acromioclaviculaires [LgAC]) qui
lsions relativement rares dans la population gnrale, mais correspondent des paississements plus ou moins indivi-
plus frquentes dans une population jeune et sportive. Elles dualisables de la capsule articulaire AC. Les ligaments cap-
reprsenteraient plus de 40 % des traumatismes de l'paule sulaires suprieurs [13, 15, 38] et postrieurs sont les plus
de l'athlte [37, 44, 60, 70, 86]. Le diagnostic clinique positif solides et sont intriqus avec le fascia deltotrapzien;
(figure 40.1) est relativement ais mais l'apprciation des extrinsques (ligaments coracoclaviculaires [LgCC]), qui sont
lsions ligamentaires graduelles des deux complexes stabili- au nombre de deux : le ligament trapzode (LgT), le plus lat-
sant l'articulation acromioclaviculaire est soumise subjecti- ral, et le ligament conode (LgC), d'insertion plus mdiale. Le
vit. Le dplacement, ou luxation, induit par les lsions liga- LgT assure la stabilit primaire en compression axiale et
mentaires acromioclaviculaires et coracoclaviculaires peut secondaire de la translation suprieure. Le LgC est le frein pri-
tre variable en intensit et direction et va dicter les prin- maire aux translations suprieure et antrieure [15, 23].

L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
421
 PAULE
Luxations acromioclaviculaires : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
Les rapports anatomiques neurovasculaires directs de ces
structures sont le plexus brachial et les axes vasculaires axil-
laires qui sont garder en mmoire dans le cadre d'une inter-
vention chirurgicale.
L'anatomie stabilisatrice de l'AAC doit tre bien connue
de faon individuelle avant d'tre envisage comme un
tout qui peut s'inscrire dans une structure mcanique cir-
culaire type verrou.
Enfin, l'innervation sensitive, musculaire et capsulaire de la
rgion tant particulirement riche, il est possible qu'un
certain nombre de ces nerfs, notamment issus du plexus
cervical, puissent jouer un rle dans les douleurs post-
traumatiques et postchirurgicales.
Biomcanique
L'tude de la biomcanique compare de la capsule articulaire
AC, des ligaments AC et des ligaments coracoclaviculaires
(CC) permet de dgager un certain nombre de donnes syn-
thtiques. Si la stabilit supro-infrieure (SI) est la plus facile
mettre en vidence cliniquement et radiologiquement, les
tudes anatomiques et biomcaniques ont progressivement
dmontr le rle primordial de la stabilit antropostrieure
(AP), beaucoup plus difficile mettre en vidence et corriger
si elle est atteinte [14, 23, 38, 62].
La capsule AC et ses paississements ligamentaires sont pri-
mordiaux dans la stabilit AP de l'AAC [38]. Rochecongard [62]
et Fukuda etal. [23] ont dmontr leur rle prdominant dans
le contrle de la translation postrieure et de la distraction
axiale; mais aussi dans la stabilit multidirectionnelle lorsque
les contraintes appliques sont modres. Au sein de ce com-
plexe ligamentaire AC circonfrentiel, la partie suprieure de la
capsule est fondamentale pour assurer la stabilit AC [7, 61].
Au contraire, les ligaments CC sont les stabilisateurs SI princi-
paux en compression et lors des translations transmises. Ils
ont aussi un rle plus important en cas de contraintes accrues
avec dplacement plus ample [13, 15, 17, 22].
Le rle du fascia deltotrapzien est aussi frquemment vo-
qu tant pour arguer de sa ncessaire rparation dans la
chirurgie ouverte que de sa prservation lors de la chirurgie
arthroscopique [44].
L'volution des techniques a t de pair avec la meilleure
connaissance de la biomcanique de cette articulation et de
ses ligaments stabilisateurs, avec un rcent focus sur la stabili-
sation AP. La reconstruction isole des ligaments CC ne per-
met pas de stabiliser l'AAC dans le plan AP, comme l'ont
dmontr Debski etal. [15, 16]. Blazar et Sheibel ont mme
montr une association entre laxit AP rsiduelle et douleurs
postopratoires [3, 67]. Harris montre bien l'insuffisance de
rsistance d'un transfert isol du ligament acromiocoraco-
dien (LAC) pour stabiliser la clavicule en l'absence de stabilisa-
tion CC [33]. Les stabilisations transitoires biplanes souples
telles que le Double ACL Tight Rope (Arthrex Naples Florida)
ont fait la preuve de la bonne rsistance mcanique dans les
deux plans [83] dans les tests en conditions de laboratoire et
sont parfois utilises doubles [35, 83].
Les techniques ont donc, naturellement, volu des rpara-
tions simples isoles des ligaments AC aux rparations/
422
reconstructions CC et, plus rcemment, vers des techniques
mixtes de rparation/reconstruction globales AC + CC avec
utilisation, parfois, de greffes [10, 31, 43].
L'utilisation d'un transfert du LAC pour remplacer les liga-
ments CC se heurte deux cueils fondamentaux : la non-anato-
mie de ce transfert en termes d'insertion coracodienne qui est
latrale plutt que suprieure, avec pour corollaire la moins
bonne stabilisation AP [50]; le risque d'avoir une greffe trop
longue [71] et donc inefficace; et la faiblesse de la rsistance
mcanique (25 %) et de la raideur (<50 %) si on les compare aux
ligament CC natifs [36, 78] imposant un moyen de fixation com-
plmentaire le temps de la cicatrisation ligamentaire selon Boi-
leau [4]. Pour Shu [69] et Michlitsch [51], en cas de reconstruc-
tion CC par greffe + fils CC + rsection AC + suture capsulaire
AC, une meilleure stabilisation AP serait obtenue en dtournant
l'extrmit coracodienne du LAC (Weawer-Dunn invers)
dans l'extrmit distale de la clavicule, ou en ralisant une recons-
truction ligamentaire AC intramdullaire par greffe. La stabilisa-
tion AC dans les deux plans SI et AP par transfert ou greffe appa-
rat donc importante en complment de la reconstruction CC
ligamentaire [15]. De mme, le choix de la greffe et de sa rsis-
tance primaire [31] oriente vers une allogreffe de bon diamtre
ou un prlvement d'un des tendons des ischiojambiers plutt
qu'un court palmaire de trop faible rsistance.
Il apparat donc la lumire de ces nombreuses tudes biomca-
niques que la reconstruction par une plastie, la plus anatomique
possible, des ligaments CC et AC permet de stabiliser au mieux
l'articulation AC pralablement traumatise et luxe. Le principe
de protection de ces plasties CC par l'utilisation de sutures ren-
forces telles que des ancres ou des systmes de boutons-palans
apparat galement de mise [66, 67, 82, 83]. La gestion de ces
reconstructions complexes sous arthroscopie est donc un dfi
technique avec ralisation potentielle de multiples tunnels
osseux pouvant influer sur la raideur de la clavicule [9] et expo-
sant aux risques fracturaires [26] sur des os de petite taille.
Les lsions
Cadenat a t le premier dcrire les mcanismes patholo-
giques et la progressivit de ces lsions squentielles. Le trauma-
tisme, en fonction de l'nergie applique, va progressivement
toucher les LgAC puis les LgCC et enfin la chape deltotrap-
zienne (fascia et muscles). Tossy [79] avait tabli une classifica-
tion simple en trois stades qui n'est plus actuellement trs utili-
se. De ces lsions anatomiques vont dcouler les dplacements.
C'est ce que chercheront apprcier les classifications anato-
mopathologiques telles que celle de Rockwood [63].
Sur la base de la progression de ces lsions, Rockwood etal.
[63] ont class ces lsions en six stades. C'est la classification
actuellement universellement utilise, mme si sa validation
n'a jamais t ralise et qu'elle peut ne pas correspondre
toute la ralit des lsions.
Type I : entorse des LgAC avec AAC intacte.
Type II : rupture des LgAC avec entorse des LgCC (conode
et trapzode).
Type III : rupture des LgAC et LgCC avec augmentation de
la distance CC entre 25 et 100 % de plus que la distance
CC controlatrale (saine).

Luxations acromioclaviculaires : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
Type IV : luxation complte avec dplacement postrieur
de l'extrmit distale de la clavicule dans ou travers le
muscle trapze.
Type V : augmentation de la distance CC de 100 300 % de
la valeur normale avec lsion du fascia deltotrapzien.
Type VI : luxation complte avec dplacement infrieur de
l'extrmit distale de la clavicule dans l'espace sous-
acromial ou en position sous-coracodienne (exceptionnel).
La classification correcte requiert donc des radiographies de
l'paule avec deux vues orthogonales de l'AAC et des clichs
comparatifs des articulations de face (vues ascendantes de
10 15 et profil axillaire). L'incidence statique de Zanca [89]
est aussi recommande pour affirmer un dplacement pos-
trieur de l'extrmit distale de la clavicule qui est le tour-
nant volutif de cette instabilit qui devient alors svre.
Il s'agit donc d'une classification des lsions qui s'appuie sur
la progressivit de celles-ci et, au moins partiellement, sur les
radiographies. Elle tablit un pronostic de gravit en fonc-
tion de l'importance des dplacements.
Diagnostic
Diagnostic clinique
Les circonstances du traumatisme sont souvent voca-
trices : typiquement, un patient jeune ayant, l'occasion
d'un accident sportif (judo, rugby, chute de cheval, accident
de vlo, etc.), fait une chute sur le moignon de l'paule et se
prsente avec une attitude de traumatis du membre sup-
rieur, une dformation de l'paule et une impotence fonc-
tionnelle. La situation relativement superficielle de l'AAC
peut permettre sa palpation et sa mobilisation et, ainsi,
Figure40.2. Radiographies de l'articulation acromioclaviculaire de face en comparatif.
a. Patient debout de face en AP. b. Centrage sur l'articulation acromioclaviculaire. c, d. Rayon ascendant de 15 30 pour dgager l'articulation.
PAULE
de rechercher les classiques touches de piano ou tiroir
AP. L'examen est souvent initialement douloureux, parfois
gn par l'dme et l'hmatome. En cas de doute sur la
notion d'instabilit postrieure malgr les radiographies
bien ralises, et si l'indication chirurgicale est dans la
balance, un nouvel examen froid 4 5jours aprs l'ac-
cident et un traitement par repos, immobilisation partielle,
glaage et anti-inflammatoires non strodiens peuvent
permettre de mieux objectiver les dplacements induits
par les lsions.
Diagnostic radiologique
Le diagnostic radiologique est un temps impratif du diag
nostic visant apprcier au plus juste le dplacement arti-
culaire de l'AAC dans les deux plans AP et SI [2]. Il participe
pleinement l'apprciation de la svrit des lsions et la
relativement consensuelle classification de Rockwood en six
types [63]. Le dplacement vertical est apprci sur les inci-
dences radiologiques statiques de Zanca [90] (figure40.2).
Le dplacement horizontal est plus difficile juger sur les
seules incidences radiologiques statiques axillaires telles
que celles dcrites par Alexander [1]. C'est cependant un
lment dcisionnel capital pour poser une indication
chirurgicale. Les incidences de Tauber [75, 76], difficiles
raliser dans le cadre de l'urgence, pourraient apprcier plus
finement ce dplacement dynamique horizontal dans le
plan AP : c'est une valuation fonctionnelle radiologique sur
vue axillaire intressante dans les lsions chroniques
(figure40.3).
Tauber la dcrit ainsi : le patient est allong, bras en
abduction de 90 en position 0. La cassette radiographique
C D
423
 PAULE
Luxations acromioclaviculaires : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats

A B C

D E F G
Figure40.3. Protocole pour les clichs dynamiques de Tauber.
a. Le patient est install en dcubitus dorsal sur un brancard. La cassette est cale derrire l'paule du patient, bloque par le brancard et une cale, ou tenue
par l'autre main du patient. Le bras est toujours 90 d'abduction, la tte du patient tourne le plus possible du ct oppos radiographier. b. D'abord
en position neutre 0 de flexion. c. Puis 60 de flexion. dg. Le tube (suspension plafonnire) est inclin de 30 vers le patient et de 10 en caudocra-
nial. Centrage, partie infrieure du creux axillaire. DFF = 1 m. Constantes : 60 kv, 30 mas.

est place au-dessus de l'paule et le tube metteur dans le
creux axillaire avec un rayon oblique ascendant de 10
15, et une inclinaison latrale de 30. Deux incidences
complmentaires sont ralises, bras 90 d'abduction et
60 de flexion (position 1) et 60 d'extension (position 2),
pour analyser le dplacement dynamique horizontal de
l'extrmit distale de la clavicule par rapport l'acromion.
[] Si le patient est douloureux lors des mobilisations
actives c'est le manipulateur radio qui tient le membre
suprieur et le place dans la position voulue.
La mesure est donc angulaire plutt que millimtrique,
moins sujette erreur.
L'angle GACA est dfini comme l'angle entre la ligne tan-
gente la surface articulaire de la glne et la ligne trace
entre l'angle antromdial de l'acromion et l'angle antrola-
tral de la clavicule. Dans le cas d'une instabilit horizontale
(stade IV de Rockwood et plus), l'angle GACA augmente
avec le bras en position 1 (flexion) et diminue en position
2 (extension). Les auteurs ont ainsi pu dgager que si la diff-
rence d'angle GACA mesure entre les positions 1 (flexion)
et 0 (neutre) est suprieure 12,3, alors il y a une instabilit
horizontale de l'AC. Cette valeur seuil permettrait d'obtenir
une valeur prdictive positive (VPP) de 93 % et une valeur
prdictive ngative (VPN) de 92 %.
Il nous semble que ces incidences de Tauber mesurant l'angle
GACA devraient permettre de mieux vrifier le contrle de
l'instabilit AP dynamique dans la surveillance postopra-
toire et distinguer les lsions de grade III de celles de grade IV
de Rockwood. Leur utilisation dans l'analyse des rsultats
des techniques proposes est une perspective intressante.
Traitement
Le traitement peut tre soit mdical et fonctionnel, soit
chirurgical, ciel ouvert, mini-open ou arthroscopique en
fonction de l'importance des lsions et de la demande fonc-
tionnelle et sportive des patients, mais aussi des habitudes et
de la formation des chirurgiens. Les techniques sont mul-
tiples, limitant l'intrt de la description d'une technique
personnelle mme arthroscopique.
Le but d'une ventuelle chirurgie de stabilisation AC serait de
reconstruire les lments stabilisateurs AC en approchant leur
gomtrie et leur fonction biomcanique. Les reconstructions
doivent rduire la luxation, stabiliser l'AAC en SI mais aussi en AP,
supprimer la douleur et peut-tre rduire l'incidence arthrosique
post-traumatique, sans que cela n'ait t formellement dmontr.
Le traitement chirurgical doit minimiser au maximum les
complications pourtant nombreuses [25, 26, 29, 44, 51, 54,

424

Luxations acromioclaviculaires : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
55, 64, 80] lies la chirurgie : faillite du matriel [19, 48, 57,
81], fracture claviculaire [26, 80], infection et raction corps
trangers (matriel synthtique etallogreffes).
Traitement fonctionnel
Dans les stades I et II de Rockwood, pour lesquels l'instabi-
lit se limite l'atteinte des ligaments AC et du mnisque
acromioclaviculaire, la majorit des auteurs s'accordent sur
le recours un traitement conservateur. Celui-ci donne de
bons rsultats long terme [5, 6, 32, 56, 74] malgr la persis-
tance de quelques symptmes intermittents chez un
patient sur deux [52]. Les indications du traitement dans les
stades III avec atteinte des ligaments CC sont, elles, plus dis-
cutes. De faon peu prs consensuelle, chez les patients
gs et sdentaires, le traitement conservateur permet de
rcuprer une paule indolente et fonctionnelle, mais affai-
blie et surtout dforme [5]. La scapula commence bascu-
ler en avant, en dedans et en bas, avec un aspect lgrement
disgracieux de chute de l'paule. Chez ces patients non
demandeurs, bien qu'informs de la persistance chronique
de cet aspect, la symptomatologie douloureuse initiale
tant le plus souvent transitoire, le traitement conservateur
se justifie. Il est relativement simple et fond sur l'informa-
tion des patients, notamment en ce qui concerne la pos-
sible dformation rsiduelle. Vingt pour cent des patients
non oprs la jugent inacceptable [68]. La prise en charge
de la douleur en aigu, le respect du temps de cicatrisation
ligamentaire, la rcupration d'une paule fonctionnelle
adapte aux habitudes professionnelles et sportives des
patients sont aussi discuts. Le dtail de ce traitement n'a
pas sa place dans cet ouvrage, mais il s'est simplifi au cours
du temps, associant dsormais : repos sportif, immobilisa-
tion transitoire par charpe simple, traitement antalgiques
et anti-inflammatoire, et rducation quand la douleur s'ef-
face. Il reste le traitement de rfrence, y compris long
terme [52], dans les luxations de bas grade (1 2 selon
Rockwood) et peut se discuter dans des stades plus volus.
Son principal atout est l'innocuit en comparaison de la
chirurgie et de ses nombreuses complications [3, 8, 11, 12,
19, 20, 2528, 30, 34, 39, 4749, 53, 54, 57, 81, 88] dans cette
indication. Pour les luxations de grade III, les tudes compa-
ratives bien menes sont rares [24, 42], mais certaines
tudes observationnelles peuvent servir de rfrence aux
A B
Figure40.4. a. Voies d'abord arthroscopique. Fixation d'une disjonction acromioclaviculaire (DAC) paule droite en dcubitus latral. b. Aspect
cicatriciel postopratoire d'une DAC type 4 paule gauche.
PAULE
sries chirurgicales, avec 80 % de rsultats satisfaisants au
recul de 1 an [68]. Les patients non satisfaits 1 an ne
sont gnralement pas tous suffisamment gns pour envi-
sager une chirurgie secondaire (25 %).
Pour les grades plus levs (>grade III), la chirurgie reste
indique, compte tenu de l'importance du dplacement qui
souvent menace la peau. Le dfi est alors plus relatif car
une perte de rduction postopratoire sera mieux accepte
car moins marque que le dplacement initial.
Traitement chirurgical
Il n'y a, ce jour, aucune intervention chirurgicale qui fasse
consensus. Les modalits chirurgicales sont extrmement
variables dans la littrature : de nombreuses techniques (>100)
de stabilisation ciel ouvert ont t dcrites, des techniques
dites mixtes associant chirurgie arthroscopique et mini-
open existent et des techniques tout arthroscopique telles
que celle de Lafosse dcrite dans la prcdente dition de ce
mme ouvrage, puis publie [40], mergent. La chirurgie ciel
ouvert tend tre abandonne pour des raisons cosmtiques :
limitation des tailles des cicatrices inesthtiques (figure40.4),
participant pleinement de la satisfaction ou non des patients
vis--vis de cette chirurgie. Des motivations anatomiques s'y
ajoutent : ncessit de dsinsrer dans une voie d'abord exten-
sive la chape deltotrapzienne stabilisatrice secondaire. Enfin,
le recours habituel aux systmes de brochages et leur lot de
complications rdhibitoires [46, 49] ont relativement discr-
dit certaines techniques. Avec l'avnement de l'arthroscopie,
de nombreuses techniques sont actuellement dcrites. Leur
diversit signe logiquement l'universalit d'une technique pour
tous les patients et, plus que le dtail de la technique, il vaut
mieux en retenir les grands principes.
Les diffrentes possibilits sont :
le traitement des lsions AC :
ciel ouvert/sous arthroscopie;
sutures et plasties capsulaires/renforts synthtiques/
transferts tendineux (autogreffes) ou plasties inverses
du LAC/ligamentoplasties par allogreffe tendineuses;
le traitement des lsions CC :
ciel ouvert/mini-open/sous arthroscopie;
sutures et plasties ligamentaires type Weaver-Dunn/ren-
forts synthtiques/ligamentoplasties par autogreffes/
ligamentoplasties par allogreffes tendineuses/mixtes;
425
 PAULE
Luxations acromioclaviculaires : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
passage des implants ou des greffes en transosseux avec
tunnels (clavicule/coracode) ou cerclages pri-osseux.
Une intervention populaire mrite d'tre cite : l'intervention
de Weaver-Dunn qui utilise un transfert du ligament coraco-
acromial, dont l'insertion acromiale est transfre dans l'extr-
mit distale de la clavicule rsque pour pallier le dficit des
ligaments CC [84]. Cette intervention utilise dans les luxa-
tions aigus et chroniques a t modifie et ses rsultats sont
correctement tudis [21, 42, 77, 84, 85]. Les insuffisances de
correction par persistance d'une subluxation SI et/ou AP, ou
l'apparition d'une rcidive de la luxation la rvision ont pro-
gressivement orient les chirurgiens vers des techniques de
reconstruction plus compltes et plus anatomiques.
Traitement arthroscopique
Compte tenu de la varit des techniques dcrites, il n'est
pas possible dans un tel ouvrage de toutes les rapporter,
moins de parti pris. Les principes d'abord arthroscopique et
d'exposition des zones anatomiques de travail sont cepen-
dant communes depuis la description de Wolf en 2004 [87]
et vont tre exposs.
Le patient est idalement install en position demi-assise sous
anesthsie gnrale ou anesthsie locorgionale avec monito-
rage de la tension artrielle. La tte doit tre lgrement incli-
ne (20) vers le ct controlatral, sauf en cas de mylopathie ou incomplte pouvant imposer une conversion avec abord
cervicale ou cervicarthrose svre connues, pour faciliter la
mise en place du guide et la ralisation des tunnels claviculaires.
Le champage strile inclut idalement l'amplificateur de bril-
lance. Une discrte traction antrieure induisant une antpul- Le troisime temps est l'abord sous-coracodien souvent nces-
sion du bras (sur poulie/bras articul/assistant opratoire) per-
met de dgager l'espace sous-deltodien antrieur. La traction
devra pouvoir tre supprime au moment de la rduction de la
luxation qui se fait en ascensionnant l'humrus et la scapula, et
non en appuyant sur la clavicule. Il s'agit d'une technique essen-
tiellement extra-articulaire; le saignement doit donc tre ma-
tris par l'association variable d'une tension artrielle moyenne
contrle, d'une arthropompe, d'un systme d'lectrocoagula-
tion, l'utilisation de canules hermtiques, etc.
Le recours un amplificateur de brillance install dans le
champ opratoire peut faciliter le contrle du positionne-
ment des tunnels, de la rduction de la luxation et du bon
positionnement de certains implants mtalliques, notam-
ment en dbut d'exprience.
Quatre voies d'abord classiques sont utilises : une voie pos-
trieure (optique initiale) intra-articulaire un peu plus haute
et mdiale que l'habituel soft-point pour favoriser le travail et
la vision sous-acromiale et acromioclaviculaire (P); une voie
latrale classique d'acromioplastie (L); une voie antrolat-
rale (AL); et une voie antrieure (A) dans l'axe de l'AAC, lat- Le quatrime temps correspond l'exposition de la partie
rale par rapport l'acromion.
Le premier temps est le bilan intra-articulaire et sous-
acromial la recherche de lsions associes [4], particulire-
ment frquentes dans le cadre des luxations traites en
phase aigu (lsions labrales, capsulaires, tendineuses, etc.).
Les lsions significatives seront alors traites arthro
scopiquement de faon indpendante. cette tape, il
existe une possibilit simple d'exposition du genou de la
426
coracode en ouvrant mdialement l'intervalle des rota-
teurs. Une voie antrieure est ralise aprs reprage l'ai-
guille de la partie mdiale de l'intervalle des rotateurs. Un
nettoyage progressif l'aide du systme d'lectrocoagula-
tion arthroscopique/shaver en suivant mdialement le bord
suprieur du tendon du subscapulaire est ralis. La dissec-
tion doit tre prudente car les rapports anatomiques
mdiaux directs sont le plexus brachial et les vaisseaux axil-
laires. L'utilisation d'un scope orient 70 est particulire-
ment facilitante si on conserve la voie optique en postrieur.
Le deuxime temps est l'exposition et la visualisation sous-
acromiales. L'espace virtuel sous-deltodien antrieur en
continuit avec le prcdent est cr en imposant une ant-
pulsion marque au membre suprieur opr. L'interven-
tion dbute par un dbridement de l'hmatome et une
synovectomie sous-acromiale mdiale qui va exposer l'AAC
(luxe) sa partie infrieure. La rsection claviculaire distale,
si elle est retenue, est alors possible en introduisant la fraise
de rsection par voie antrieure, le scope tant positionn
alternativement dans les voies (P) ou (L). L'exposition clavi-
culaire peut tre augmente la demande en essayant de
prserver la continuit des ligaments (capsule) suprieurs.
Une ventuelle incarcration claviculaire dans le muscle
peut tre constate et expliquer une rduction impossible
complet. Le contrle de la rduction dans les plans proxi-
modistaux et antropostrieurs peut tre apprci en se
mfiant de l'effet de distorsion li l'orientation du scope.
saire pour contrler le perage des tunnels coracodiens ou le
passage d'une greffe ou d'un fil sous le genou de la coracode.
Cet espace est facilement repr partir du bord antrieur de
l'acromion. Le scope est positionn dans la voie (P) et visualise
l'insertion acromiale du LAC. Celui-ci sert de guide la dissec-
tion : il est suivi par sa face profonde jusqu' son insertion cora-
codienne, rparant ainsi le bord latral de la partie horizon-
tale de la coracode qui est dgage avec le systme de
cautrisation arthroscopique. La face profonde de la coracode
est ensuite suivie de manire ascendante jusqu'au genou qui est
facilement nettoy. Le bord mdial de la coracode en rapport
direct avec le nerf musculocutan et le bord latral du plexus
sont ainsi clairement identifis. En cas de difficult de visualisa-
tion avec le scope par voie postrieure, un scope orient 70
peut tre utilis, ou le scope 30 peut tre dplac dans la voie
latrale (L). Un guide de perage (palette de viseur) peut facile-
ment tre introduit par la voie antrolatrale et son centrage
par rapport aux bords mdial et latral de la coracode est d'au-
tant plus prcis que l'exposition aura t complte.
suprieure de la clavicule par un ou plusieurs contre-abords
postrosuprieurs sus-claviculaire. Une dissection limite
entre fibres du trapze permet d'accder la face suprieure
de la clavicule en essayant d'tre assez proche de l'angle pos-
trosuprieur si on utilise le canon d'un guide. Cet abord est
fondamental pour le bon positionnement du ou des tun-
nels claviculaires. La rparation de la chape deltotrapzienne
par cet abord est souvent rapporte dans la littrature.
 PAULE
Luxations acromioclaviculaires : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats

De faon optionnelle, certaines quipes exposent la face
suprieure du genou de la coracode soit pour tenter de
rparer les ligaments conodes et trapzodes s'ils sont
retrouvs, soit pour contrler les diffrentes tapes de la
chirurgie, qui peut alors tre qualifie de vido-assiste ou
mini-open.
Le cinquime temps correspond la ralisation de la tech-
nique en elle-mme variable d'une quipe l'autre. Il
rpond la ralisation des tunnels pour la greffe ou les
trous pour les fils, au passage des greffes et implants, aux
fixations diverses aprs manuvres de rduction externes
de la luxation. Le contrle de la rduction est un point cri-
tique des diffrentes techniques : l'arthroscopie et/ou la
fluoroscopie sont les outils disposition sur ces paules
dont les rapports externes sont modifis par l'hmatome,
l'dme, puis la diffusion du liquide d'irrigation arthro
scopique. En peropratoire, le contrle de la rduction
dans le plan AP est particulirement difficile affirmer.
Un exemple d'une technique arthroscopique est donn dans
la vido40.1 .
Des recommandations sont donnes dans les techniques
utilisant des tunnels : limiter la taille de ceux-ci (en fonction
de la taille de la coracode et de la clavicule), sur la clavicule
respecter un cart de 20 25 mm entre chaque tunnel et de
10 15 mm au minimum entre le tunnel le plus latral et
l'extrmit distale de la clavicule [53]. Enfin, pour limiter le
risque de perte de rduction, il convient de placer les tunnels
assez latraux avec idalement un tunnel conode plac a
25 % de la longueur claviculaire avec pour rfrence l'extr-
mit distale de la clavicule [9, 83].
Indications
Luxations acromioclaviculaires aigus
La dfinition mme du terme aigu est d'importance. Il
s'agit en fait de la phase durant laquelle une rduction com-
plte du dplacement peut tre obtenue par simples
manuvres externes de rduction (si tant est que cela soit
possible) et l'issue de laquelle nous pouvons escompter une
cicatrisation ligamentaire de qualit (figure40.5). Il s'agit de la

A B C

D E F
Figure40.5. a. Disjonction acromioclaviculaire (DAC) de grade 4 Rockwood J0. b. Aspect radiologique postopratoire d'une DAC type 4. c. DAC
de grade 4 Rockwood au 3e mois. d. DAC de grade 4 Rockwood postopratoire 6semaines. e. DAC de grade 4 postopratoire Rockwood au 6e mois.
f. DAC de grade 4 Rockwood au 21e mois.

427
 PAULE
Luxations acromioclaviculaires : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
priode courte durant laquelle un traitement visant obtenir
le maintien de la rduction de la luxation par un moyen de
synthse transitoire permettrait d'obtenir une cicatrisation
avant la rtraction de ces ligaments [67, 82, 83]. Cette priode
est probablement trs courte, autour de 2 3 semaines,
comme le montrent les rsultats de Scheibel [67] qui, pour sa
technique de maintien par double Tight Rope, n'avait opr
qu'en de d'un dlai de 3semaines (<18jours) (figure40.6).
Cela corrobore des rsultats de notre srie personnelle non
publie (JB et NG) sur 24 patients oprs par Tight Rope pre-
mire gnration (Arthrex, Naples, Floride), avec 50 % de
dplacements secondaires partiels ou totaux : les patients
oprs au-del de 15jours de dlai par rapport l'accident
avaient des risques de rcidive beaucoup plus marqus que
ceux oprs rapidement (figure40.7).
B D
Figure40.6. Double stabilisation arthroscopique, aspect cicatriciel.
a. Vue antrieure. b. Vue latrale. c. Aspect cicatriciel radiologique de profil 1 an. d. Aspect cicatriciel radiologique de face 1 an. e. Aspect cicatriciel
radiologique de face comparatif AC 1 an.
428
Luxations acromioclaviculaires chroniques
Parmi les patients qui sont traits (fonctionnellement ou chirur-
gicalement) pour luxation AC [75], 15 20 % vont dvelopper
des symptmes douloureux, prsenter un dficit de force ou un
inconfort valuable au-del d'un dlai de 6mois [10, 18].
Toutes les situations chirurgicales, probablement au-del de 3
(ou 6? ) semaines de dlai, et certainement au-del de 3mois
de dlai, o toute capacit de cicatrisation est dpasse, vont
ncessiter une libration pri-articulaire, parfois une rsec-
tion distale de la clavicule pour pouvoir rduire la luxation et
la ralisation de gestes de substitution ligamentaire :
transfert comme dans le Weaver-Dunn ouvert ou arthrosco-
pique [72] ou le Weaver-Dunn-Chuinart arthroscopique avec
fixation complmentaire par Double-boutton (Smith &
Nephew Endoscopy, Andover, MA) [4];
E

Luxations acromioclaviculaires : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
A B
Figure40.7. a. Disjonction de grade 4 de Rockwood vue de face. b. Disjonction grade 4 rduite. c. Rcidive prcoce 3mois.
autogreffe pour reconstruction des ligaments CC et/ou
AC; des systmes avec greffe et moyen de fixation type
Graft-rope (Arthrex, Naples, Floride) [14];
allogreffe pour reconstruction des ligaments CC et/ou
AC[41].
Pallier leur dficit par l'utilisation de ligaments synthtiques
expose la rcidive si le matriel ou l'os auquel il est fix
vient dfaillir.
Le contrle de la rduction dans les deux plans en peropra-
toire peut s'avrer difficile.
plus long terme, en particulier lorsque la luxation est
incomplte et laisse persister un contact entre clavicule et
acromion, types II et III de Rockwood, une arthropathie
dgnrative AC, parfois douloureuse, peut se dvelopper.
Le traitement est alors un geste d'arthroplastie AC (rsec-
tion) dcrit plus haut, celle-ci tant prfrentiellement rali-
se sous arthroscopie pour raccourcir les dlais de reprise
des activits [58]. La tentative de rduction concomitante
(par plastie) semble peu indique car la dformation est sou-
vent accepte. Cependant, une analyse prcise de la gne
du patient esthtique, douloureuse ou instabilit va per-
mettre de choisir le geste chirurgical le mieux adapt.
Suites opratoires
Un nombre important de facteurs influencent les suites pos-
topratoires. En cas de rsection claviculaire distale isole,
l'immobilisation est antalgique, et la rcupration des ampli-
tudes articulaires rapidement enclenche. Le renforcement
musculaire commence vers la 6e semaine et le travail de force
aprs 3mois, avec un retour en capacit complte autour de
12mois pour les athltes.
En cas de reconstruction CC, le bras est conserv en charpe
pour une dure de 6semaines (en cas de rparation ligamen-
taire sur lsion aigu) 12semaines (lsions chroniques fort
risque de dplacement secondaire), le temps que la cicatrisa-
tion conjonctive se fasse. La rcupration passive des ampli-
tudes articulaires peut tre progressivement entreprise pen-
dant cette priode. Aprs ce dlai, le travail de renforcement
musculaire et de stabilisation de la scapula est ralis. L'en-
tranement physique est repris aprs 3 5mois en fonction
PAULE
C
de la dure d'immobilisation initiale. Le travail physique et
athltique requiert souvent un dlai de 9 12mois, en parti-
culier dans le travail de presse ou de dvelopper-couch.
Rsultats
L'analyse globale de la littrature est rendue difficile par
la difficult d'apprciation des dplacements initiaux
(notamment dans le plan AP), la diversit des techniques
utilises [35, 40, 87], le faible recul des sries, la non-homog-
nit des critres analyss. L'absence mme d'un score gn-
ralis et uniformis tend rendre les comparaisons entre
sries impossibles. Taft avait dcrit un score ddi relative-
ment sommaire sur 12 points [73] et le score de Poigenfurst
[59] est retrouv sporadiquement dans la littrature (enca-
dr40.1). Ce score ne semble pas valid en langue franaise.
Sheibel, lui aussi, dcrit un score [67] qui intgre notamment
une valuation de la dformation esthtique : c'est l'Acro-
mioclavicular Joint Instability (ACJI) Scoring System.
Dans un premier temps, les complications varies de cette
chirurgie doivent tre dtailles : les connatre, c'est tenter de
diminuer leur incidence par les techniques en dveloppement.
Complications potentielles
Le taux de complication moyen rapport par la littrature
est de 6 % si l'on prend en compte les nombreuses publica-
tions [3, 19, 28, 34, 49].
La migration de matriel (broche) est la complication histo-
rique, potentiellement grave, qui a fait abandonner l'usage
de ces brochages : migrations pulmonaires, pleurales, rachi-
diennes cervicales, aortiques, artrielles subclaviculaires ou
pricarotidiennes, etc. [19, 30, 39, 46, 48, 82] ne devraient
plus se produire.
La perte de rduction postopratoire n'est pas rare, mme si
elle n'est pas prcisment dtaille dans les tudes menes
par les chirurgiens. La force statique permanente exerce
par la pesanteur sur les reconstructions AC est un facteur
de rcidive spontane contre lequel il est fort difficile de
lutter. Les pertes de rductions compltes ou les rcidives
sont devenues plus rares avec l'amlioration de la solidit
429
 PAULE
Luxations acromioclaviculaires : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
Encadr40.1
Score de Poingenfurst
Acromioclavicular Joint Instability (ACJI) Scoring Sys-
tem
Date :
Patient :
Diagnostic opratoire :
Ct dominant : D/G
ID :
Ct ls : D/G
ge :
H/F
Examen : Pr-op./Post-op ___ mois ____ annes
Excellent
Limitation maximale des amplitudes articulaires de
moins de 10 par rapport au ct sain controlatral
Pas de symptmes (en dehors des changements de
temps)
Activit de musculation sans limitation (sans paresth-
sies)
Constatations radiographiques : pas de luxation ni de
subluxation
Bon
Limitation des mobilits entre 10 et 20 par rapport au
ct controlatral
Gne minime l'effort
Activit de musculation avec limitation (minimes pares-
thsies latrales la cicatrice)
Constatations radiographiques : pas de luxation ou
subluxation de moins de la moiti du diamtre claviculaire
Mauvais
Limitation des mobilits de plus de 20 par rapport au
ct controlatral
Gne la vie quotidienne ou au repos
Limitation franche des activits de musculation (minimes
paresthsies latrales la cicatrice)
Constatations radiographiques : luxation
Ce score a t dvelopp par Poigenfurst etal. spcialement truire les ligaments CC et AC. De nombreux implants sont
pour l'valuation des rsultats aprs disjonction acromiocla-
viculaire.
Adapt de Poigenfurst J, Orthner E, Hoffman J. Technik und
ergebnisse der koraklavikularen verschraubung bei frischen
Akromioklavikularzerreissunge. Acta Chir Austriaca 1987; 1 :
11-6.
des montages, mais les pertes de rduction partielles sont
frquentes : Weaver les valuait 24 % en 1972 [84], Mayr
28 % en 1999 [49] et Yoo 9 % en 2006 [88], corrles
avec une satisfaction moindre de ces patients. Scheibel,
Salzmann et Martetschlger retrouvent ces mmes pertes
de correction au recul avec des techniques de correction
430
par double Tight Rope [47, 66, 67]. Le positionnement des
tunnels claviculaires trop mdiaux [9] serait source d'chec.
Les rsections distales de clavicule trop gnreuses sont
source de clavicule courte sans ligaments AC rsiduels
(rsection de l'insertion) et d'instabilit scapulaire rota-
toire.
Les autres complications sont les suivantes : infection, rac-
tions aseptiques corps tranger (composants synth-
tiques) [8], calcifications (ligaments CC) [34], rosions clavi-
culaires sur boutons mtalliques appui osseux [11, 12, 27],
fractures de la coracode [53, 54], ostolyses claviculaires
distales en l'absence de rsection [20], largissement des
tunnels [20] ou autres fractures de clavicules et douleurs
rsiduelles [53].
Si certaines de ces complications sont un peu historiques,
elles doivent tre connues afin que les volutions techniques
actuelles ne rptent pas certaines erreurs du pass chirurgi-
cal. Les rsultats et complications doivent cependant tre
relus la lumire des rsultats les plus rcents. Ainsi, Mar-
tetschlger, en 2013 [47] fait une analyse des complications
sur 59 cas de stabilisations de luxations AC primaires soit par
fixation par boutons corticaux (22 %), soit par greffes liga-
mentaires (78 %). L'analyse 24mois retrouvait un taux de
complication de 27,1 % (16/59 patients) comprenant : frac-
ture de la coracode (n = 1), rupture de bouton avec rcidive
de luxation (n = 2), rupture de greffe (n = 4), fracture clavicu-
laire (n = 2), hypertrophie claviculaire distale (n = 1), douleur
et granulome sur matriel (n = 3), capsulite rtractile glno-
humrale (n = 1) et neuropathie axillaire (n = 1). La survie de
cette chirurgie tait calcule 83 % 24mois, avec de bons
excellents rsultats pour les patients qui n'ont pas eu de
complication.
Rsultats
L'ensemble des rsultats de la littrature ne plaide pas, en
dehors de leur faible morbidit, en termes de prlvement,
pour l'utilisation de ligaments synthtiques visant recons-
pourtant disponibles sur le march, certains depuis long-
temps, mais l'absence de rsultats long terme analysant les
dplacements rsiduels ou secondaires, les modifications
osseuses radiologiques et le devenir articulaire doivent inci-
ter la plus grande prudence quant leur utilisation pour-
tant sduisante.
Certaines complications peuvent apparatre au dcours des
traitements arthroscopiques qu'il ne faut pas occulter :
douleurs sur le matriel claviculaire (fils, nuds, pla-
quettes, etc.) qui peuvent provoquer certaines infections
superficielles ou ncessiter l'ablation de matriel dis-
tance. Les implants sont de forme et de taille plus anato-
miques, se moulant sur la clavicule. Les nuds peuvent
tre localiss sous le genou de la coracode (P1) plutt que
sous la peau en cas d'utilisation de systme de fixation
 PAULE
Luxations acromioclaviculaires : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats

souple par palan CC (Tight Rope, Double-bouton, etc.)
ou enfouis sous la chape;
fractures claviculaires ou coracodiennes, en particulier si
on ralise des tunnels multiples ou de diamtre cons-
quent;
les migrations d'implants, qui sont souvent une cons-
quence des fractures et ont nettement diminu depuis la
diminution de l'utilisation des fixations AC par broches;
les dplacements secondaires et les pertes de rduction
(au moins partielles); elles sont finalement assez fr-
quentes et trs mal apprcis par la littrature. Seule l'ana-
lyse de critres radiologiques stricts de face et de profil
pourrait conclure la rduction complte et prenne de
ces luxations, ce qui est en pratique inconstant et rare-
ment bien analys dans la littrature.
Pour ce qui est de l'analyse de la littrature la plus rcente et
surtout centre sur les techniques arthroscopiques ou les
techniques relativement rcentes [78] de greffe des ligaments
CC, nous proposons un tableau synthtique (tableau40.1). La
lecture de ce tableau met en exergue les chantillons peu
consquents des diffrentes tudes et la non-analyse de la
stabilisation dynamique AP telle que dcrite par Tauber. L
aussi, plusieurs tudes voquent les rsultats cliniques inf-
rieurs en cas d'instabilit postrieure rsiduelle [67].

Tableau40.1. Rsultats compars de la littrature pour les chirurgies de stabilisation acromioclaviculaire et coracoclaviculaire.
Niveau de Aigu/ Analyse Open/MO/
Auteur Technique Anne Revue Nombre ge Rockwood
preuve chronique AP A
Boileau Weaver- 2010 Arthroscopy IV 10 1952 Chronique Non IIIIV A
Dunn + (41) dtaille
Double-
bouton
Imhoff 2004 Oper Tech V
Sports Med
Wolf 2004 Oper Tech V
Sports Med
Lafosse 2005 Arthroscopy V
Snow 2006 Tech Shoulder V
Elbow Surg
DeBerardino Graft-rope 2010 JSES IV 10 ? Aigu et Non IV et V A
ST allogreffe chronique dtaille
Nicholas CC-ST 2007 AJSM IV 9 41 3 aigus, 6 Vue axillaire V Mini-open
allogreffe (2861) chroniques +Y
Tauber WD Weaver- 2009 AJSM II (srie 12 42 Chronique Vue axillaire IIIIV Open
Dunn conscutive) + IRM
Tauber CC CC-ST 2009 AJSM II (srie 12 42 Chronique Vue axillaire IIIIV Open
autograft conscutive) + IRM
Laprade 2001 Arthroscopy
Yoo CC-ST 2010 AJSM IV 16 40 4 aigus, 12 Vue axillaire IIIIV Open
autogreffe (1870) chroniques
Scheibel Double ACL 2011 AJSM IV 28/37 38,6 Aigus Vue V A + MO +
Tight Rope (prospective) (1866) (<18jours) Alexander ampli
Martetschlger Double ACL 2013 AJSM IV 13 43,6 Chronique et Non IIIIV A + MO +
Tight rope (1871) aigus ampli
Martetschlger CC-ST 2013 AJSM IV 46 43,6 Aigu Non IIIIV A + MO +
allogreffe (18-71) (<15jours) Ampli
Venjacob Double ACL 2013 AJSM IV 23/30 NA Aigus Vue axillaire IIIIV A + MO +
Tight Rope (<21jours) Ampli
Milewski CC-ST auto/ 2012 AJSM IV 10 Aigu (9), Non IIIIV Htrogne
allogreffe- chronique
tunnel co. (18)
Milewski CC-ST auto/ 2012 AJSM IV 17 Aigu (9), Non IIIIV Htrogne
allogreffe chronique
boucle (18)

(Suite)

431
 PAULE
Luxations acromioclaviculaires : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats

Tableau40.1.Suite.
Ext.
AC : CC : Analyse SI Analyse
Chappe : distale Recul
Auteur Implants 0/R/T/ 0/R/T/G/ RTP radio. au AP radio. Complications
0/R clavicule : (mois)
G/S FR/FNR/S recul au recul
I/Re
Boileau Double 0 T (LAC) + 0 Rsection 12,8 9/10 Oui non Non 4/10 : 1 infection
bouton FNR (DB) mesure spcifie (3 superficielle, 1 migration
scanners) DB, 2 consolidations
incompltes
Imhoff
Wolf
Lafosse
Snow
DeBerardino Graft Rope 0 G (allogreffe) 0 0 6mois 10/10 Non Non Non
Arthrex + FNR
Nicholas Mersilne 5 0 G (allogreffe R Rsection 12 6/7 Oui sans Oui sans 1 cas de calcification
ST) + FNR 48mois rcidive rcidive coracoclaviculaire
Tauber WD Cerclage 0 T (LAC) + R Rsection 24mois NA Oui sans 1 1 infection superficielle
mtallique FNR (DB) rcidive (< subluxation
CC transitoire Gr II) post.
Tauber CC Cerclage 0 G (autogreffe R Rsection 24mois NA Oui sans Oui sans 1 paresthsie saphne
mtallique ST) + FNR rcidive (> rcidive genou prlev, 1 distension
CC transitoire Gr I) de greffe aprs chute
Laprade NA
Yoo 3 Ethibond 0 G (autogreffe R 0 33 NA Clichs 1 2 paresthsies saphne
n 5 ST) + FNR (1847) comparatifs subluxation genou prlev, 2 infections
stress 81 % + 1 rcidive superficielles, 4
rduits calcifications
Scheibel Tight Rope 0 FNR (Tight R 0 26.5 NA Perte de 43 % 90 % de migration partielle
Arthrex (X2) Rope) rduction instabilt des boutons, 68 % de
partielle postrieure calcifications CC
frquente rsiduelle
Martetschlger Tight Rope 0 FNR (Tight 0 Rsection 29 NA 2 rcidives, 1 NA 1 fracture de la coracode,
Arthrex (X2) Rope) (1269) subluxation 2rcidives
Martetschlger PDS CC (X8) R G (allogreffe) R 0/rsection 29 NA 7 rcidives NA 4 ruptures de greffe,
+ FR (1269) 2fractures de la clavicule,
2douleurs sur matriel,
1capsulite, etc.
Venjacob Tight Rope 0 FNR (Tight R 0 58 NA 8 rcidives partielles SI et/ 2 checs, 1 infection,
Arthrex (X2) Rope) (5167) ou AP 4hypercorrections,
12calcifications CC
Milewski Graft Rope 0 Variable 0 NA 5 pertes de NA 2 fractures de la coracode
Arthrex rduction (tunnels)
(50 %)
Milewski Htrogne 0 Greffe 0 ? (138) NA 2 pertes de NA 3 fractures claviculaires,
rduction 1infection, 1 capsulite
A : arthroscopie; AC : acromioclaviculaire; AP : antropostrieur(e); CC : coracoclaviculaire; O : open (ciel ouvert); MO : mini-open; NA : non applicable; SI :
supro-infrieur(e).

Conclusions incite, par consensus, ne pas pousser, ce jour, les indica-

La stabilisation, en particulier arthroscopique, des lsions
acromioclaviculaires reste un dfi technique et anatomique.
La complexit des moyens d'union et de stabilisation de
l'acromion l'extrmit de la clavicule, mais surtout de tout le
membre suprieur au thorax rend cette chirurgie difficile et
parfois alatoire en termes de rsultats. Le niveau de preuve
des tudes actuelles n'est pas assez lev pour que la ou les
solutions dfinitives soient clairement tablies. Rappelons
que la frquente bonne tolrance des lsions de grades I II
voire de stade III de Rockwood aprs traitement fonctionnel
432
tions chirurgicales dans les vritables stades III de Rockwood.
L'analyse de l'instabilit antropostrieure, cliniquement dli-
cate, serait ralisable de faon plus reproductible, distance
du traumatisme, avec un test radiologique dynamique simple
dcrit par Tauber. Son intrt serait de pouvoir affiner le dia-
gnostic, notamment dans les stades III de Rockwood, d'uni-
formiser la classification des instabilits et les indications
chirurgicales pour permettre l'analyse des rsultats. L'exis-
tence et la persistance aprs traitement chirurgical d'une ins-
tabilit AC dans le plan horizontal, avec une instabilit sur-
tout postrieure, seraient de plus mauvais pronostic clinique.

Luxations acromioclaviculaires : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
Pour une fois en orthopdie, le caractre cosmtique de [12] Dahl E. Velour prosthesis in fractures and dislocations in the clavicular
la dformation, la perception par le patient de cette dfor-
mation dfinitive en cas de traitement fonctionnel et l'as-
pect des cicatrices entrent dans la discussion entre le patient
et son chirurgien.
Le traitement des lsions aigus (<3semaines) et chroniques
doit tre abord avec des stratgies distinctes compte tenu
des potentialits cicatricielles diffrentes.
Dans les lsions aigus, des lments de rparations peuvent
possiblement tre associs des lments de fixation souples
coracoclaviculaires, mais les lsions coracoclaviculaires et
acromioclaviculaires doivent tre prises en compte et trai-
tes concomitamment. Un traitement d'emble complet
avec des greffes ligamentaires, comme dans les cas chro-
nique, est discut.
Dans les lsions chroniques, la stratgie est de plus en plus
maximaliste avec ncessit de reconstruction des diffrents
ligaments par greffe ligamentaire coracoclaviculaire ou trans-
ferts optimiss avec possible protection de la phase de cicatrisa-
tion par des moyens de fixation souples coracoclaviculaires.
La chirurgie de stabilisation acromioclaviculaire est en pleine
volution et la maturit viendra avec l'analyse des rsultats
sur des sries, enfin consquentes, plus long terme, dtail-
lant l'ensemble des critres : esthtiques, professionnels,
sportifs, douloureux, arthrosiques, radiologiques statiques
et surtout dynamiques.
Complment en ligne
Vido 40.1. Technique pour une disjonction acromioclaviculaire
arthroscopique.
Rfrences
[1] Alexander OM. Radiography of the acromioclavicular articulation. Med
Radiogr Photogr 1954; 30 : 349.
[2] Alyas F, Crutis M, Speed C, etal. Imaging appearances of acromioclavicu-
lar joint dislocation. Radiographics 2008; 28 : 46379.
[3] Blazar PE, Iannotti JP, Williams GR. Anteroposterior instability of the distal
clavicle after distal clavicle resection. Clin Orthop Relat Res 1998; 348 :
11420.
[4] Boileau P, Old J, Gastaud O, etal. All-arthroscopic Weaver-Dunn-Chuinard
procedure with double-button fixation for chronic acromioclavicular joint
dislocation. Arthroscopy 2010; 26(2) : 14960.
[5] Calvo E, Lopez-Franco M, Arribas IM. Clinical and radiologic outcomes of
surgical and conservative treatment of type III acromioclavicular joint
injury. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15 : 3005.
[6] Ceccarelli E, Bondi R, Alviti F, etal. Treatment of acute grade III acromio-
clavicular dislocation : a lack of evidence. J Orthop Traumatol 2008; 9 :
1058.
[7] Chronopoulos E, Gill HS, Freehill MT, etal. Complications after open dis-
tal clavicle excision. Clin Orthop Relat Res 2008; 466 : 64651.
[8] Colosimo AJ, Hummer III CD, Heidt Jr RS. Aseptic foreign body reaction
to Dacron graft material used for coracoclavicular ligament reconstruc-
tion after type III acromioclavicular dislocation. Am J Sports Med 1996;
24 : 5613.
[9] Cook JB, Shaha JS, Rowles DJ, etal. Clavicular bone tunnel malposition
leads to early failures in coracoclavicular ligament reconstructions. Am J
Sports Med 2013; 41(1) : 1428.
[10] Costic RS, Labriola JE, Rodosky M, Debski RE. Biomechanical rationale for
development of anatomical reconstructions of coracoclavicular liga-
ments after complete acromioclavicular joint dislocations. Am J Sports
Med 2004; 32 : 192936.
[11] Dahl E. Follow-up after coracoclavicular ligament prosthesis for acromio-
clavicular joint dislocation. Acta Chir Scand 1981; 506(Suppl) : 96.
PAULE
region. Chirurg 1982; 53 : 1202.
[13] Dawson PA, Adamson GJ, Pink MM, etal. Relative contribution of acro-
mioclavicular joint capsule and coracoclavicular ligaments to acromio-
clavicular stability. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18 : 23744.
[14] DeBerardino TM, Pensak MJ, Ferreira J, Mazzocca AD. Arthroscopic sta-
bilization of acromioclavicular joint dislocation using the AC graftrope
system. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19 : 4752.
[15] Debski RE, Parsons 3rd IM, Fenwick J, Vangura A. Ligament mechanics
during three degree-of-freedom motion at the acromioclavicular joint.
Ann Biomed Eng 2000; 28 : 6128.
[16] Debski RE, Parsons 4th. IM, Woo SL, Fu FH. Effect of capsular injury on
acromioclavicular joint mechanics. J Bone Joint Surg Am 2001; 83 : 34451.
[17] Deshmukh AV, Wilson DR, Zilberfarb JL, Perlmutter GS. Stability of acro-
mioclavicular joint reconstruction : biomechanical testing of various surgi-
cal techniques in a cadaveric model. Am J Sports Med 2004; 32(6) : 14928.
[18] Dumontier C, Sautet A, Man M, Apoil A. Acromioclavicular dislocations :
treatment by coracoacromial ligamentoplasty. J Shoulder Elbow Surg
1995; 4 : 1304.
[19] Eaton R, Serletti J. Computerized axial tomographya method of localizing
Steinmann pin migration : a case report. Orthopedics 1981; 4 : 135760.
[20] Eskola A, Vainionpaa S, Korkala O. Acute complete acromioclavicular dislo-
cation : a prospective randomized trial of fixation with smooth or threaded
Kirschner wires or cortical screw. Ann Chir Gynaecol 1987; 76 : 3236.
[21] Eskola A, Vainionpaa S, Korkala S, etal. Four-year outcome of operative
treatment of acute acromioclavicular dislocation. J Orthop Trauma
1991; 5 : 913.
[22] Freedman JA, Adamson GJ, Bui C, Lee TQ. Biomechanical evaluation of
the acromioclavicular capsular ligaments and reconstruction with an
intramedullary free tissue graft. Am J Sports Med 2010; 38 : 95864.
[23] Fukuda K, Craig EV, An KN, etal. Biomechanical study of the ligamentous
system of the acromioclavicular joint. J Bone Joint Surg Am 1986; 68-A :
43440.
[24] Galpin RD, Hawkins RJ, Grainger RW. A comparative analysis of operative
versus nonoperative treatment of grade III acromioclavicular separa-
tions. Clin Orthop 1985; 193 : 1505.
[25] Geaney LE, Miller MD, Ticker JB, etal. Management of the failed acromio-
clavicular joint reconstruction : causation and treatment. Sports Med
Arthrosc 2010; 18 : 16772.
[26] Ghodadra N, Lee GH, Kung P, etal. Distal clavicle fracture as a complication
of arthroscopic distal clavicle resection. Arthroscopy 2009; 25 : 92933.
[27] Goldberg J, Viglione W, Cumming W, et al. Review of coracoclavicular
ligament reconstruction using Dacron graft material. Aust N Z J Surg
1987; 57 : 4415.
[28] Gollwitzer M. Surgical management of complete acromioclavicular joint
dislocation (Tossy III) with PDS cord cerclage. Aktuelle Traumatologie
1993; 23 : 36670.
[29] Gonzalez-Lomas G, Javidan P, Lin T, etal. Intramedullary acromioclavicu-
lar ligament reconstruction strengthens isolated coracoclavicular liga-
ment reconstruction acromioclavicular dislocations. Am J Sports Med
2010; 38 : 211322.
[30] Grauthoff V, Kalmmer H. Complications due to migration of a Kirschner
wire from the clavicle. Fortschr Rontgenstr 1978; 128 : 5914.
[31] Grutter PW, Petersen SA. Anatomical acromioclavicular ligament recons-
truction : a biomechanical comparison of reconstructive techniques of
the acromioclavicular joint. Am J Sports Med 2005; 33 : 17238.
[32] Gstettner C, Tauber M, Hitzl W, Resch H. Rockwood type III acromiocla-
vicular dislocation : surgical versus conservative treatment. J Shoulder
Elbow Surg 2008; 17 : 2205.
[33] Harris RI, Wallace AL, Harper GD, etal. Structural properties of the intact
and the reconstructed coracoclavicular ligament complex. Am J Sports
Med 2000; 28 : 103.
[34] Hessmann M, Gotzen L, Gehling H. Acromioclavicular reconstruction
augmented with polydioxanonsulphate bands : surgical technique and
results. Am J Sports Med 1995; 23 : 5526.
[35] Imhoff AB, Chernchujit B. Arthroscopic anatomic stabilization of acro-
mioclavicular joint dislocation. Oper Tech Sports Med 2004; 12 : 438.
[36] Jari R, Costic RS, Rodosky MW, Debski RE. Biomechanical function of sur-
gical procedures for acromioclavicular joint dislocations. Arthroscopy
2004; 20 : 23745.
[37] Kelly BT, Barnes RP, Powell JW, Warren RF. Shoulder injuries to quarterbacks
in the National Football League. Am J Sports Med 2004; 32 : 32831.
[38] Klimkiewicz JJ, Williams GR, Sher JS, etal. The acromioclavicular capsule
as a restraint to posterior translation of the clavicle : a biomechanical
analysis. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8 : 11924.
433
 PAULE
Luxations acromioclaviculaires : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
[39] Kumar S, Sethi A, Jain A. Surgical treatment of complete acromioclavicular
dislocation using the coracoacromial ligament and coracoclavicular fixation:
report of a technique in 14 patients. J Orthop Trauma 1995; 9 : 50710.
[40] Lafosse L, Baier GP, Leuzinger J. Arthroscopic treatment of acute and
chronic acromioclavicular joint dislocation. Arthroscopy 2005; 21 : 1017,
e1-e8.
[41] LaPrade RF, Hilger B. Coracoclavicular ligament reconstruction using a
semitendinosus graft for failed acromioclavicular separation surgery.
Arthroscopy 2005; 21 : 1277.
[42] Larsen E, Bjerg-Nielsen A, Christensen P. Conservative or surgical treat-
ment of acromioclavicular dislocation : a prospective, controlled, rando-
mized study. J Bone Joint Surg Am 1986; 68 : 5525.
[43] Lee SJ, Nicholas SJ, Akizuki KH, etal. Reconstruction of the coracoclavicu-
lar ligaments with tendon grafts : a comparative biomechanical study.
Am J Sports Med 2003; 31 : 648.
[44] Lemos MJ. The evaluation and treatment of the injured acromioclavicu-
lar joint in athletes. Am J Sports Med 1998; 26 : 13744.
[45] Lemos MJ, Tolo ET. Complications of the treatment of the acromioclavi-
cular and sternoclavicular joint injuries, including instability. Clin Sports
Med 2003; 22 : 37185.
[46] Lindsey RW, Gutowski WT. The migration of a broken pin following fixa-
tion of the acromioclavicular joint. A case report and review of the lite-
rature. Orthopedics 1986; 9 : 4136.
[47] Martetschlger F, Horan MP, Warth RJ, Millett PJ. Complications after
anatomic fixation and reconstruction of the coracoclavicular ligaments.
Am J Sports Med 2013; 41 : 2896903.
[48] Mazet R. Migration of a Kirschner wire from the shoulder region into the
lung : report of two cases. J Bone Joint Surg 1943; 25 : 47783.
[49] Mayr E, Braun W, Eber W, Ruter A. Treatment of acromioclavicular joint
separations : central Kirschner wire and PDS augmentation. Unfall-
chirurg 1999; 102 : 27886.
[50] Mazzocca AD, Santangelo SA, Johnson ST, etal. A biomechanical evalua-
tion of an anatomical coracoclavicular ligament reconstruction. Am J
Sports Med 2006; 34 : 23646.
[51] Michlitsch MG, Adamson GJ, Pink M, etal. Biomechanical comparison
of a modified Weaver-Dunn and a free-tissue graft reconstruction of the
acromioclavicular joint complex. Am J Sports Med 2010; 38 : 1196203.
[52] Mikek M. Long-term shoulder function after type I and II acromioclavi-
cular joint disruption. Am J Sports Med 2008; 36 : 214750.
[53] Milewski MD, Tompkins M, Giugale JM, etal. Complications related to
anatomic reconstruction of the coracoclavicular ligaments. Am J Sports
Med 2012; 40(7) : 162834.
[54] Moneim MS, Balduini FC. Coracoid fracture as a complication of surgical
treatment by coracoclavicular tape fixation : a case report. Clin Orthop
Relat Res 1982; 168 : 1335.
[55] Motta P, Maderni A, Bruno L, Mariotti U. Suture rupture in acromioclavi-
cular joint dislocations treated with flip buttons. Arthroscopy 2011; 27 :
2948.
[56] Mulier T, Stuyck J, Fabry G. Conservative treatment of acromioclavicular
dislocation : evaluation of functional and radiological results after six
years follow-up. Acta Orthop Belg 1993; 59 : 25562.
[57] Norrell H, Llewellyn R. Migration of a threaded Steinmann pin from an
acromioclavicular joint into the spinal canal : a case report. J Bone Joint
Surg Am 1965; 47 : 10246.
[58] Pensak M, Grumet RC, Slabaugh MA, Bach BR. Open versus arthroscopic
distal clavicle resection : a systematic review. Arthroscopy 2010; 26 : 2948.
[59] Poigenfurst J, Orthner E, Hoffman J. Technik und ergebnisse der korakla-
vikularen verschraubung bei frischen Akromioklavikularzerreissunge.
Acta Chir Austriaca 1987; 1 : 116.
[60] Rabalais RD, McCarty E. Surgical treatment of symptomatic acromiocla-
vicular joint problems : a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007;
455 : 307.
[61] Renfree KJ, Wright TW. Anatomy and biomechanics of the acromioclavi-
cular and sternoclavicular joints. Clin Sports Med 2003; 22 : 21937.
[62] Rochcongar G, Emily S, Lebel B, etal. Measure of horizontal and vertical
displacement of the acromioclavicular joint after cutting ligament using
X-ray and opto-electronic system. Surg Radiol Anat 2012; 34(7) : 63943.
[63] Rockwood C, Matsen F, Wirth M, Lippitt S. The shoulder : acromioclavi-
cular traumatic disorder. 4th ed. Philadelphia : Saunders Elsevier; 2009.
[64] Rudzki JR, Matava MJ, Paletta Jr GA. Complications of treatment of acro-
mioclavicular and sternoclavicular joint injuries. Clin Sports Med 2003;
22 : 387405.
434
[65] Salter EG, Nasca RJ, Shelley BS. Anatomical observations on the acromio-
clavicular joint and supporting ligaments. Am J Sports Med 2007; 15 :
199206.
[66] Salzmann GM, Walz L, Buchmann S, et al. Arthroscopically assisted
2-bundle anatomical reduction of acute acromioclavicular joint separa-
tions. Am J Sports Med 2010; 38 : 117987.
[67] Scheibel M, Drschel S, Gerhardt C, Kraus N. Arthroscopically assisted
stabilization of acute high-grade acromioclavicular joint separations.
Am J Sports Med 2011; 39 : 150716.
[68] Schlegel TF, Burks RT, Marcus RL, Dunn HK. A prospective evaluation of
untreated acute grade III acromioclavicular separations. Am J Sports
Med 2001; 29 : 699.
[69] Shu B. Johnston, Lindsey DP, McAdams TR. Biomechanical evaluation of
a novel reverse coracoacromial ligament reconstruction for acromiocla-
vicular joint separation. Am J Sports Med 2012; 40 : 4406.
[70] Simovitch R, Sanders B, Ozbaydar M, etal. Acromioclavicular joint inju-
ries : diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg 2009; 17 :
20719.
[71] Shoji H, Roth C, Chuinard R. Bone block transfer of coracoacromial liga-
ment in acromioclavicular injury. Clin Orthop Relat Res 1986; 208 :
2727.
[72] Snow M, Funk L. Techniques of arthroscopic Weaver-Dunn in chronic acro-
mioclavicular joint dislocation. Tech Shoulder Elbow Surg 2006; 7 : 1559.
[73] Taft TN, Wilson FC, Oglesby JW. Dislocation of the acromioclavicular
joint : an end result study. J Bone Joint Surg Am 1987; 69 : 104551.
[74] Tamaoki MJS, Belloti JC, Lenza M, etal. Surgical versus conservative inter-
ventions for treating acromioclavicular dislocation of the shoulder in
adults. Cochrane Database Syst Rev 2010; 8, CD007429.
[75] Tauber M, Gordon K, Koller H, etal. Semitendinosus tendon graft versus
a modified Weaver-Dunn procedure for acromioclavicular joint recons-
truction in chronic cases : A prospective comparative study. Am J Sports
Med 2009; 37 : 18190.
[76] Tauber M, Koller H, Hitzl W, Resch H. Dynamic radiologic evaluation of
horizontal instability in acute acromioclavicular joint dislocations.
Am J Sports Med 2010; 38 : 118895.
[77] Tienen TG, Oyen JF, Eggen PJ. A modified technique of reconstruction for
complete acromioclavicular dislocation : a prospective study. Am J
Sports Med 2003; 31 : 6559.
[78] Tomlinson DP, Altchek DW, Davila J, Cordasco FA. A modified technique
of arthroscopically assisted AC joint reconstruction and preliminary
results. Clin Orthop Relat Res 2008; 466 : 63945.
[79] Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM. Acromioclavicular separations : use-
ful and practical classification of treatment. Clin Orthop 1963; 28 :
1119.
[80] Turman KA, Miller CD, Miller MD. Clavicular fractures following coraco-
clavicular ligament reconstruction with tendon graft : a report of three
cases. J Bone Joint Surg Am 2010; 92 : 152632.
[81] Urban J, Jaskiewicz A. Idiopathic displacement of Kirschner wire to the
thoracic cavity after the osteosynthesis of the acromioclavicular joint.
Chir Narzadow Ruchii Ortop Pol 1984; 49 : 399402.
[82] Venjakob A, Salzmann GM, Gabel F, et al. Arthroscopically assisted
2-bundle anatomic reduction of acute acromioclavicular joint.
Am J Sports Med 2013; 41 : 61521.
[83] Walz L, Salzmann GM, Fabbro T, etal. The anatomic reconstruction of
acromioclavicular joint dislocations using 2 TightRope devices : a biome-
chanical study. Am J Sports Med 2008; 36 : 2398406.
[84] Weaver J, Dunn H. Treatment of acromioclavicular injuries, especially
complete acromioclavicular separation. J Bone Joint Surg Am 1972; 54 :
118794.
[85] Weinstein D, McCann P, McIlveen S, etal. Surgical treatment of complete
acromioclavicular dislocations. Am J Sports Med 1995; 23 : 32431.
[86] Williams Jr GR, Nguyen VD, Rockwood Jr CA. Classification and radiogra-
phic analysis of acromioclavicular dislocations. Appl Radiol 1989; 18 :
2934.
[87] Wolf EM, Fragomen AT. Arthroscopic reconstruction of the coracoclavi-
cular ligaments for acromioclavicular joint separations. Oper Tech
Sports Med 2004; 12 : 4955.
[88] Yoo JC, Choi NH, Kim SY, Lim TK. Distal clavicle tunnel widening after
coracoclavicular ligament reconstruction with semitendinous tendon :
a case report. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15 : 2569.
[89] Zanca P. Shoulder pain : involvement of the acromioclavicular joint
(analysis of 1,000 cases). Am J Roentgenol 1971; 112 : 493506.

Chapitre 41
Neuropathies priscapulaires
Diagnostic, traitement arthroscopique,
indications et rsultats
H. Thomazeau, R. Guillin, M. Ropars
RSUM
Les neuropathies priscapulaires se dfinissent par les atteintes des nerfs
rachidiens lies la relation anatomique troite que certains d'eux
contractent avec la scapula. Elles sont essentiellement de nature micro-
traumatique par traction-tirement, mais d'autres causes compressives,
notamment kystiques, doivent tre connues. Elles concernent essentielle-
ment le nerf suprascapulaire et accessoirement le nerf axillaire.
Il est fondamental de dfinir les neuropathies suprascapulaires en fonc-
tion du niveau de la lsion du nerf par rapport aux deux incisures scapu-
laire et spinoglnodale, et par leur mcanisme qui peut tre soit de type
traction-tirement (hypersollicitation ou ruptures massives de la coiffe),
soit de type compressif par une masse le plus souvent kystique et d'ori-
gine articulaire glnohumrale. La dmarche diagnostique repose sur la
clinique qui doit rechercher la faiblesse musculaire avant que n'appa-
raisse l'atrophie, puis sur l'lectromyogramme qui est maintenant tou-
jours associ une imagerie par rsonance magntique dont la tech-
nique et la smiologie doivent tre connues de l'arthroscopeur.
L'existence d'une dnervation avre doit conduire une neurolyse
rapide, le plus souvent arthroscopique ou endoscopique, avant que ne
survienne une atrophie irrversible, hlas peu symptomatique et trop
souvent rvlatrice de la neuropathie.
MOTS CLS
Nerf suprascapulaire. Nerf axillaire. Compression. Kyste.
Neuropathies
Introduction
Les neuropathies priscapulaires se dfinissent par les atteintes
des nerfs rachidiens lies la relation anatomique troite que
certains d'eux contractent avec la scapula. Elles sont essentiel-
lement de nature microtraumatique par traction-tirement,
mais d'autres causes compressives, notamment kystiques,
doivent tre connues. Les atteintes macrotraumatiques, ou
extrascapulaires, de ces nerfs ne seront pas dcrites dans ce
chapitre essentiellement consacr au nerf suprascapulaire et
accessoirement au nerf axillaire. Leur diagnostic et leur traite-
ment doivent empcher l'installation, souvent peu sympto-
matique, d'une amyotrophie irrversible. Les techniques
endoscopiques ont supplant les neurolyses ciel ouvert.
Neuropathies suprascapulaires
Les neuropathies suprascapulaires seraient responsables de
2 % des douleurs chroniques de l'paule [7, 8, 24, 41, 54].
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
PAULE
Depuis leur description initiale [60, 66], le nombre de publi-
cations n'a cess d'augmenter du fait de l'amlioration de
leur reconnaissance clinique (contexte sportif ou profession-
nel), et des progrs de l'imagerie, notamment par rsonance
magntique (IRM). En 1982, Aiello et al. ont distingu l'at-
teinte d'un ou des deux muscles supra- et infrapineux en
fonction de la localisation de la lsion nerveuse par rapport
aux incisures osseuses scapulaires [1]. Cette distinction est
retrouve dans la rpartition des 88 cas d'une mta-analyse
ralise en 2002 par Zehetgruber et al. qui rapportait
38compressions kystiques l'incisure spinoglnodale avec
atteinte du seul infrapineux, et 50 atteintes mcaniques,
sans masse compressive, avec atteinte des deux muscles
[75]. La recherche de l'atteinte monotronculaire du nerf
suprascapulaire (NSS), puis sa localisation au niveau de l'une
des deux incisures osseuses (scapulaire et spinoglnodale)
et enfin la reconnaissance de son mcanisme reprsentent
encore aujourd'hui l'algorithme du diagnostic puis du traite-
ment de ces neuropathies [8, 47]. Les modalits de cette
prise en charge voluent rapidement grce aux progrs de
l'imagerie et de l'arthroscopie qui autorisent maintenant des
neurolyses priscapulaires. Il existe encore des inconnues
dans les indications, mais l'objectif thrapeutique premier
est d'viter l'volution vers les lsions musculaires neuro-
gnes irrversibles en sachant recourir la neurolyse de
faon plus prcoce que dans la littrature classique [54].
Anatomie
Scapula
Il s'agit d'un os plat, trs mobile car intercal entre le membre
thoracique et le squelette axial auquel il n'est reli de faon
rigide que par les appareils articulaires et ligamentaires acro-
mio- et coracoclaviculaires. Par ailleurs, la clavicule est parti-
culirement dveloppe chez les hominids [70] et dporte
latralement la scapula par rapport au thorax, librant ainsi le
membre thoracique du seul plan sagittal propre aux quadru-
pdes stricts. Cette latralisation s'accompagne d'une aug-
mentation des amplitudes de l'paule s'accomplissant en
grande partie au niveau scapulothoracique sous l'influence
des muscles moteurs de la scapula. La latralisation et la dor-
salisation de celle-ci ont entran un allongement du trajet du
435
 PAULE
Neuropathies priscapulaires : diagnostic, traitement arthroscopique, indications et rsultats
Figure41.1. La vulnrabilit priscapulaire du nerf suprascapulaire est
lie 1) son passage dans deux incisures (A, scapulaire, et B, spinogl-
nodale), 2) sa proximit avec l'articulation glnohumrale (flche
double) (kystes synoviaux compressifs) entre les deux incisures.
NSS qui est soumis des contraintes rptes en tirement et
en compression au niveau de ses points fixes osseux
(figure41.1) l'entre et tout au long de son trajet scapulaire.
Nerf suprascapulaire
L'origine en est soit la racine C5 seule (6 %), soit le rameau
ventral de C5 et C6 (76 %), soit le tronc suprieur du plexus
brachial (C4, C5 et partiellement C6) (18 %) [63]. Le trajet est
ensuite caractris par sa longueur rapporte au diamtre
rduit du nerf, par l'existence d'inflexions se produisant au
niveau de deux incisures osseuses, par le recouvrement par
des fascias priscapulaires et enfin par la proximit avec l'arti-
culation glnohumrale entre les deux incisures. Aprs un
trajet cervical libre, postro-antrieur dans le fond de la fosse
supraclaviculaire, le nerf s'inflchit latralement pour pn-
trer dans la fosse suprapineuse travers l'incisure scapulaire.
Celle-ci peut prendre diffrentes formes, de profondeur plus
ou moins importante, parfois rduite une simple dpres-
sion du bord suprieur de la scapula ou, l'inverse, referme
en un vritable tunnel osseux. Six types ont ainsi t dcrits
par Rengachary etal. [17, 56]. Elle est ferme par le ligament
scapulaire transverse suprieur, lui-mme variable dans sa
forme et sa rigidit [3, 53]. Le NSS chemine dans ce tunnel
alors que l'artre homologue passe au-dessus du ligament
dans plus de 95 % des cas, constituant un repre arthrosco-
pique important lors de la neurolyse [55]. Il est accompagn
dans l'incisure par la veine suprascapulaire et par une ou plu-
sieurs veines surnumraires dans 25 50 % des cas [73].
cette premire inflexion succde une seconde lors du passage
du nerf de la fosse supra- la fosse infrapineuse au niveau de
l'incisure spinoglnodale, au bord latral mousse de l'pine
scapulaire. Cette inflexion est plus marque, proche de 60, et
place le nerf la face profonde du muscle infrapineux. Pen-
dant le trajet entre les deux incisures, le nerf est recouvert par
un fascia en continuit avec celui des muscles pineux et qui
se prolonge par le ligament scapulaire transverse infrieur
(spinoglnodal) qui ferme la seconde incisure [15, 16, 51]. Ce
ligament, plus inconstant, est lui-mme reli la capsule pos-
trieure [52]. Pendant ce trajet, le NSS est 30 mm de l'articu-
lation glnohumrale au niveau de l'incisure scapulaire pour
s'en rapprocher 20 mm au niveau de l'incisure spinoglno-
436
dale avant de s'en loigner ensuite rapidement, expliquant la
difficult le neurolyser ce niveau par voie articulaire [64].
Aux branches motrices destines aux muscles pineux, soit par
collatralit (muscle suprapineux entre les deux incisures), soit
par terminaison en trois branches (muscle infrapineux),
s'ajoutent des branches sensitives essentiellement issues du tra-
jet entre les incisures et recueillant l'innervation sensitive de la
bourse sous-acromiale et de la partie postrosuprieure de l'ar-
ticulation scapulo-humrale [35, 45]. Cette distribution sensi-
tive doit tre connue car elle explique la localisation postrosu-
prieure des douleurs des neuropathies du NSS. Certains
auteurs rapportent que plus de 50 % de la sensibilit de l'paule
pourrait tre collecte par ces branches sensitives que d'autres
anesthsient localement vise antalgique postopratoire [44].
Physiopathognie
Cette anatomie unique et la physiologie particulire de
l'paule de l'homme moderne expliquent la double vulnra-
bilit du NSS, la fois statique et dynamique. Il existe tout
d'abord des neuropathies statiques, par compression extrin-
sque permanente. Elles sont lies la situation juxta-
articulaire glnohumrale du NSS, source de compressions
d'origine capsulosynoviale (kystes paralabraux), plus rare-
ment d'autre origine (cal vicieux, tumeur, etc.). Il y a ensuite
des neuropathies dites dynamiques, lies aux contraintes
rptes en traction-tirement qui provoquent une ischimie
nerveuse, soit par tirement en plein corps, soit par compres-
sion au niveau des incisures ou bien sous les ligaments ou fas-
cias scapulaires. Ceux-ci sont eux-mmes soumis des dfor-
mations plastiques par leurs connexions avec les aponvroses
musculaires ou avec la capsule articulaire, modifiant ainsi en
permanence le diamtre du trajet ostofibreux du NSS alors
soumis des forces de compression surajoutes [52].
Ces tractions excessives se rencontrent dans deux situations:
la premire est extrinsque la scapula et survient quand le
nerf ne peut plus s'adapter durablement aux mouvements
scapulothoraciques excessifs en amplitudes (sport) ou en
nombre de cycles (travail), le nerf se comportant comme le fil
d'un cerf-volant (la scapula) tendu entre trois points fixes,
rachidien (foramen vertbral) et scapulaires (deux incisures
scapulaires) [20, 38, 45, 57]. La seconde situation, plus rcente
dans sa description, est intrinsque la scapula. Il a t pos-
tul que la rtraction des fibres tendinomusculaires surve-
nant dans les ruptures tendues de la coiffe des rotateurs
pouvait entraner les terminaisons nerveuses du NSS dans
leur retrait vers les fosses musculaires d'insertion, exerant
une traction sur les fibres nerveuses lors de la contraction
musculaire soit directement, soit au niveau des incisures [14].
La responsabilit pathognique de ce type de rtraction dans
la survenue de neuropathies reste controverse [13, 69].
En rsum, la physiopathognie de ces neuropathies est pro-
bablement plus complexe que celle des autres syndromes
canalaires et associe plusieurs mcanismes :
compressions extrinsques focalises (kystes paralabraux);
compressions tages le long de tunnels ostofibreux
dformables lors des mouvements rpts (pathologies
professionnelles);
 PAULE
Neuropathies priscapulaires : diagnostic, traitement arthroscopique, indications et rsultats

tractions-tirements rpts lis aux amplitudes scapulo- Le diagnostic par IRM joue un rle croissant car cet examen
thoraciques (sport de lanc); apporte cinq informations immdiatement interprtables
tractions-tirements permanents lis la rtraction tendi- par l'arthroscopeur et permettant de rpondre aux quatre
neuse (rupture de la coiffe). tapes de la dmarche diagnostique :
Ces mcanismes peuvent tre associs chez un mme dtection de l'dme initial de la dnervation musculaire;
patient, tel par exemple le sportif de lanc qui combine les cartographie de l'atteinte musculaire neurogne et donc
efforts de traction-tirement l'existence de lsions labrales caractrisation de l'atteinte monotronculaire (NSS puis
postrieures gnratrices de kyste. L'arthroscopeur peut lgi- localisation par rapport aux incisures) (figure41.2);
timement se poser la question de l'extension des zones de visualisation directe de la majorit des tiologies compres-
neurolyse dans de telles situations. Dans tous les cas, l'isch- sives (kystes paralabraux);
mie nerveuse peut tre aggrave par des micro-emboles valuation pronostique de l'atrophie musculaire tardive
artriels (lsions intimales) ou par des compressions par (figure41.3).
stases veineuses [57]. La souffrance tronculaire chronique L'IRM permet en outre de reconnatre les principaux diagnos-
est alors responsable d'une dnervation musculaire qui va tics diffrentiels dont elle peut donner des images directes :
traverser deux phases, d'abord dmateuse, puis atrophique atteinte neurogne diffuse (Parsonage-Turner), rupture de
devenant alors progressivement irrversible. coiffe, arthropathies, tumeurs, etc. Mme si la radiographie
standard et l'chographie restent les examens de routine,
Dmarche diagnostique pouvant dtecter, pour la premire, une lyse osseuse ou un
La dmarche diagnostique comporte quatre tapes et repose
sur le trpied : clinique, lectromyogramme (EMG) et IRM.
Les tapes sont les suivantes.
Reconnatre la neuropathie monotronculaire parascapu-
laire.
Localiser cette atteinte par rapport aux incisures :
infrapineux seul : spinoglnodale;
supra- et infrapineux : scapulaire.
Caractriser l'atteinte :
compression par une masse (statique);
traction-tirement-compression (dynamique).
tablir un pronostic.
La neuropathie doit tre reconnue lorsque les douleurs pr-
sentent des particularits ngatives et positives vocatrices
d'une souffrance neurogne monotronculaire :
ngatives : absence, ou atypie, des lments d'interroga-
toire ou d'examen clinique habituels d'une tendinopa-
thie de la coiffe des rotateurs ou d'une raideur (capsulo-
pathie ou arthrose), inefficacit des infiltrations Figure41.2. Hypersignal IRM du muscle infrapineux (axial, T2).
Il s'agit d'un signe caractristique de la souffrance neurogne de ce muscle
classiques (bourse sous-acromiale, acromioclaviculaire, permettant le diagnostic de la neuropathie priscapulaire un stade pr-
glnohumrale); coce.
positives : patients jeunes (sportifs avec arm), douleurs de
sige postrieur, lancinantes et continues sans accrochage
positionnel, paresthsies associes, manuvres d'tire-
ment nerveux positives [37, 52], sensations de faiblesse,
dficit moteur prcoce et slectif d'un seul muscle, amyo-
trophie un stade plus tardif contrastant avec le jeune ge
du patient, efficacit de l'infiltration lective d'une ou des
deux incisures.
Le diagnostic lectrophysiologique par EMG est propre aux
neuropathies. Le ralentissement des vitesses de conduction,
l'allongement de la latence distale motrice et l'enregistre-
ment d'un trac musculaire neurogne caractrisent la neu-
ropathie et conservent cet examen une valeur diagnos-
tique et pronostique importante. Nanmoins, sa sensibilit
n'est que de 74 91 % et reste oprateur-dpendante [47, Figure41.3. Atrophie et infiltration graisseuse IRM des muscles supra-
et infrapineux (sagittal oblique, T1).
48]. Elle ne permet pas toujours de localiser le sige de la
Beeler etal. [4] ont montr que cette involution du corps musculaire a un
compression et peut prsenter des modifications para- aspect spcifique des neuropathies, dit en ver bris, diffrent de l'atro-
doxales lies l'atrophie [62]. phie lie aux ruptures tendineuses.

437
 PAULE
Neuropathies priscapulaires : diagnostic, traitement arthroscopique, indications et rsultats

cal vicieux, pour la seconde, un kyste ou une asymtrie des dpassent souvent 20 cas [61, 68, 74]. La frquence des
volumes musculaires, l'IRM doit tre considre comme l'exa- lsions labrales associes, suprieure et postrieure, et l'ana-
men de premire intention en cas de suspicion franche d'une logie avec les kystes mniscaux latraux ont fait dresser un
neuropathie priscapulaire [4, 31, 33]. Budzik etal. ont rcem- portrait simple, voire simpliste, des kystes paralabraux dont
ment rappel son protocole qui doit tre connu du radio- l'existence serait lie un effet clapet d'origine articulaire
logue qui le diagnostic suspect doit tre indiqu [8] : [19, 67]. L'arthroscopeur doit en fait se poser la question de
squences T2 fat-spin echo (temps cho 45 ms) associes l'origine du kyste, de son caractre compressif ou non, et
aux squences avec suppression de graisse permettant la donc de sa responsabilit dans les douleurs ressenties
reconnaissance de l'dme musculaire; chaque fois que la lsion labrale n'a pas t objective en
acquisitions T2 axiales, sagittales-obliques et coronales; T1 pr- (arthroscanner et IRM) ou en peropratoire. Tout
axiales et sagittales-obliques (atrophie et dgnrescence comme pour les kystes mniscaux [6], il existe sans doute
graisseuse musculaires); des kystes dgnratifs, sans fente primitive du labrum
pas d'injection de Gadolinium. [34]. Ils sont souvent plus postrieurs et plus bas situs, de
petits volumes et parfois multiples, survenant en dehors de
Prise en charge selon la localisation et l'tiologie tout contexte gestuel (figure41.5). Il existe aussi des kystes
Il n'y a pas de consensus sur le traitement des neuropathies satellites d'une arthrose glnohumrale postrieure qui est
priscapulaires, faute de niveau de preuve suffisant du fait de alors la cause principale des douleurs (figure 41.6). Enfin,
leur relative raret. Toutefois, et mme si le traitement
conservateur garde une place importante, certaines rgles
peuvent tre proposes :
traiter rapidement les kystes symptomatiques;
neurolyser avant l'involution musculaire;
prfrer l'arthroscopie aux techniques ciel ouvert;
associer entre eux les gestes de libration.
L'arthroscopeur doit raisonner en fonction du ou des sites
de compression suspects. Si un consensus s'tablit l'inci-
sure scapulaire pour une neurolyse par voie bursale, un
dbat persiste sur la technique au niveau de l'incisure spino-
glnodale. Dans tous les cas, cette neurolyse doit alterner
l'utilisation d'une lectrode multifrquence et d'un couteau
synoviale pour aborder le site du NSS, puis d'instruments
non motoriss au contact mme du nerf en s'aidant en per-
manence d'un trocart mousse pour refouler les tissus mous
et rcliner les tendons des muscles supra- et infrapineux.
Figure41.4. Vue IRM T2 parasagittale d'un kyste paralabral en bi-sac
Kyste paralabral l'incisure spinoglnodale de part et d'autre de l'chancrure spinoglnodale.
Les kystes paralabraux spinoglnodaux reprsentent la
quasi-totalit des causes compressives statiques du NSS et
sont responsables d'une atteinte le plus souvent isole de
l'infrapineux. En effet, les lipomes sont exceptionnels [27],
alors que le rle compressif des vaisseaux accompagnant le
nerf dans son trajet reste controvers. La localisation supra-
ligamentaire de l'artre est remarquablement constante
(97%), alors que les veines ont une anatomie plus variable
en nombre et en situation. Elles ont t dcrites comme
pouvant tre compressives ou, l'inverse, protectrices par
effet coussin [10, 29]. Ces kystes sont localiss l'chan-
crure spinoglnodale mais prsentent une extension fr-
quente en bi-sac de part et d'autre de l'pine (figure41.4).
La facilit de leur diagnostic par IRM ne doit pas cacher leur
complexit pathognique et thrapeutique. Depuis les pre-
mires dcouvertes lies l'avnement de l'IRM [22, 67], la
majorit des tudes publies avant 2000 taient des case-
Figure41.5. Vue IRM T2 axiale transverse de kystes de dcouverte
reports de 1 5 cas [49, 75]. Leur reconnaissance devant une fortuite chez une jeune fille.
atteinte isole du muscle infrapineux et l'essor de l'IRM Remarquer l'absence de tout hypersignal du corps musculaire de l'infrapi-
ont dmasqu leur prvalence, chiffre 2,3 % dans une neux. De telles lsions pourraient, par analogie avec les kystes mniscaux,
srie de 2211 IRM alors que les publications actuelles reprsenter le stade initial d'un kyste labral constitu.

438
 PAULE
Neuropathies priscapulaires : diagnostic, traitement arthroscopique, indications et rsultats

chez un sportif de lanc, des lsions associes de traction-

tirement doivent toujours tre suspectes en cas d'atteinte
concomitante du suprapineux l'EMG [69].
En dehors de ces situations, la littrature conforte l'hypo-
thse d'une communication articulaire du kyste, qu'elle soit
primitive ou acquise. Des auteurs ont rapport une associa-
tion entre kyste et lsions labrales dans 50 100 % des cas
[40, 50] alors qu'une fente peut souvent tre suspecte en
propratoire (figure41.7), ou objective en peropratoire.
Dans la srie de 28 cas de Kim etal., ces lsions sont 80 %
de type SLAP II [32]. Il est mme parfois possible de montrer
la croissance du kyste entre deux IRM (figure 41.8). l'in-
verse, Schroder et al. puis Kim et al. ont montr par des
tudes IRM postopratoires que l'involution d'un kyste sur-
vient quelques semaines aprs fermeture seule de la lsion
labrale, sans mise plat du kyste, validant l'hypothse d'une Figure 41.6. Vue IRM T1 axiale transverse d'un kyste (flches blanches)
communication articulaire existant dans nombre de cas [32, 61] satellite d'une arthrose dbutante sur glne dysplasique de type C de Walch.
Dans ce cas, la responsabilit du kyste dans la douleur postrieure est peu
(figure41.9). L'importance de la pression de compression est probable.
impossible valuer par la simple imagerie. Certains auteurs
ont dmontr que les lsions neurologiques sont plus vo-
lues en cas de kyste de grands volumes (>30 mm), pouvant
au maximum entraner des images d'rosion osseuse, rgres-
sives aprs traitement du kyste [61, 68]. Ces images ne
doivent pas tre confondues avec une tumeur, mme s'il
existe parfois une importante impression osseuse rtrogl-
nodienne (figure41.10). Les autres diagnostics diffrentiels
sont les rcessus articulaires antrieurs et les kystes intra-
musculaires satellites de clivages tendineux de pathognie et
de traitement diffrents (figure41.11).
Le traitement des kystes paralabraux est arthroscopique et
doit tre entrepris rapidement si l'IRM rvle une souffrance
neurogne du muscle (voir figure 41.2). Les traitements
conservateurs sont inefficaces [50] et les ponctions sous
chographie ou scanner marques par des taux d'checs ou
de rcidives de 75 100 % [39, 68]. Que la voie optique soit
antrieure comme dcrite initialement par Ianotti etal., ou
suprieure travers le tendon suprapineux comme pro- Figure41.7. Vue IRM T2 coronale d'un kyste paralabral spinoglnodal
pos par Millet etal. [30, 46], l'essentiel est d'exposer le tiers communiquant avec l'articulation par une fente labrale suprieure.

Figure41.8. Progression d'un kyste en IRM T2 axiale transverse entre 2011 ( gauche) et 2014.
Il n'y a pas d'hypersignal de l'infrapineux malgr un diamtre du kyste suprieur 30 mm.

439
 PAULE
Neuropathies priscapulaires : diagnostic, traitement arthroscopique, indications et rsultats
Figure41.9. Contrle IRM T2 axiale transverse 3mois de la fermeture endoscopique d'un kyste paralabral (propratoire gauche).
noter ce dlai l'absence de disparition de l'hypersignal musculaire dmateux.
Figure41.10. Kyste paralabral avec une importante impression osseuse
en IRM T2 avec gadolinium.
Dans ce cas, la patiente ne prsentait pas de modifications IRM du signal
musculaire malgr le diamtre du kyste.
postrosuprieur du contour glnodien, au besoin en soule-
vant le suprapineux par un trocart introduit par une
seconde voie instrumentale, souvent antrieure, mais parfois
postrosuprieure (figure 41.12). La prise en charge diffre
en fonction de la confirmation, ou non, d'une lsion labrale.
En cas de lsion du labrum (SLAP), trois auteurs ont rcem-
ment dmontr que la rinsertion isole de celui-ci suffisait
faire disparatre le kyste avec rsolution des symptmes
[32, 61, 74]. En l'absence de lsion labrale, l'vacuation du
kyste doit tre ralise par mise plat. Certains auteurs
considrent que la lsion a exist et recommandent de la
recrer en passant sous le labrum [32, 61]. D'autres prco-
nisent d'vacuer le kyste par voie capsulaire rtrolabrale
(voir figure41.12) [50]. Dans ces deux cas, la dissection doit
tre poursuivie jusqu' obtenir la libration du contenu brun
et visqueux du kyste, aide par la pression manuelle de la
fosse infrapineuse. En cas de trajet sous le labrum, celui-ci
est alors refix alors qu'une incision directement capsulaire
440
peut tre laisse ouverte, voire saucrise. C'est dans ce cas,
et surtout si le kyste est de petite taille et son vacuation mal
visualise, que la neurolyse associe au niveau de l'incisure
spinoglnodale peut tre discute. Le nerf est peu accessible
par voie arthroscopique car plaqu contre l'pine, 20 mm
du rebord glnodien. Dans cette situation, certains auteurs
proposent de repasser par voie bursale en se guidant sur
l'pine pour sparer les supra- et infrapineux et atteindre
kyste et NSS [23, 72]. l'inverse, Millet etal. prfrent la voie
endoarticulaire en plaant l'optique par voie suprieure
transtendineuse (suprapineux) et les instruments par voie
postrieure, dans l'axe du plan postrieur de la glne [46].
Les rsultats du traitement arthroscopique des kystes para-
labraux sont bons, aussi bien sur le plan clinique, qu'lectro-
myographique et IRM, avec une disparition du kyste dans
plus de 90 % des cas quelle que soit la technique utilise
[30, 46, 50]. Schroder etal. obtiennent en 2008 une dispari-
tion du kyste dans 92,8 % des cas par la rinsertion isole du
labrum [61]. Kim etal. ont rcemment confirm cette option
par une tude comparative dmontrant que l'vacuation
associe la rparation labrale tait inutile par comparaison
la rparation labrale seule [32]. Le pronostic reste toutefois
li la prcocit de ce geste qui doit se faire avant l'installa-
tion d'une atrophie, juge irrversible dans un quart des cas
oprs par Shroder etal. [61]. l'inverse, elle a t totale-
ment rversible dans les cas oprs par Kim etal, la condi-
tion qu'il n'y ait pas d'atrophie associe du petit rond, jug
tmoin d'une extension de la zone de compression lie au
kyste vers le rameau moteur de ce muscle [32].
Traction-tirement l'incisure spinoglnodale
Cette affection est rare en pratique courante et voque
devant une atteinte isole du muscle infrapineux sans
kyste compressif sus- ou rtroglnodien. Elle est discute
par certains et a t essentiellement dcrite chez les vol-
leyeurs chez qui le ligament spinoglnodal peut provoquer
un tirement du nerf lors de l'activit de lanc [20, 21, 38,
 PAULE
Neuropathies priscapulaires : diagnostic, traitement arthroscopique, indications et rsultats

Figure41.11. Kyste intramusculaire d'origine tendineuse en vue IRM T2 coronale et sagittale oblique.
Ce type de kyste ne vient pas au contact de l'chancrure spinoglnodale et est un diagnostic diffrentiel des kystes paralabraux.

Figure41.12. Vue postrieure de l'vacuation d'un kyste paralabral de l'chancrure spinoglnodale droite, sans fente labrale dtectable.
De gauche droite, le trocart, ici postrosuprieur, soulve et tend le suprapineux, autorisant le passage de l'lectrode par voie suprieure transtendi-
neuse, puis l'vacuation rtrolabrale du kyste (liquide verdtre).

52]. La douleur est majore lors du test d'adduction croise
[51]. Le traitement doit tre initialement conservateur, avec
un taux de succs rapport 92 % dans la srie de Ferreti
etal. [21]. En cas d'chec, ou d'emble si le muscle prsente
un dme important l'IRM, une neurolyse peut tre indi-
que. Elle est toutefois techniquement difficile et peu rap-
porte dans la littrature arthroscopique. Certains auteurs
ont propos de l'associer de faon systmatique une neu-
rolyse au niveau de l'incisure scapulaire [59], voire une
plastie de l'incisure spinoglnodale, mais le faible nombre
de cas rapports, par ailleurs raliss par voie chirurgicale,
ne permet pas d'en faire une attitude systmatique [26, 59].
Les techniques arthroscopique (articulaire) ou endosco-
pique (bursale) prcdemment dcrites pour les kystes ne
font pas l'objet d'un consensus dans cette situation. Nan-
moins, plusieurs auteurs recommandent la voie bursale [23,
26, 58, 65, 72]. L'optique est postrieur et repre le bord
latral de l'pine qui permet de sparer le raph aponvro-
tique entre supra- et infrapineux. Dans cette manuvre,
un ou deux trocarts mousses peuvent tre introduits par de
minimes incisions suprieures pour carter les muscles et
permettre l'accs l'chancrure [58].
Traction-tirement sans rupture de la coiffe
l'incisure scapulaire
Ces neuropathies ont t les premires reconnues [54, 66], et
l'abondante littrature concernant leur traitement mdical et
chirurgical peut tre retrouve dans les articles de revues sys-
tmatiques [7, 47]. La localisation de la lsion au niveau de
l'incisure scapulaire est responsable, cette fois, d'une atteinte
associe des muscles supra- et infrapineux responsables de
douleurs et de faiblesse en flexion et rotation externe surve-
nant dans une population le plus souvent sportive (volley-
ball) [19, 38]. Le diagnostic doit tre fait avant le stade d'atro-
phie IRM, et a fortiori clinique. Il repose sur la positivit du
test clinique d'tirement [37], sur celle du test la xylocane

441
 PAULE
Neuropathies priscapulaires : diagnostic, traitement arthroscopique, indications et rsultats
l'incisure et sur l'EMG. ce stade initial, purement doulou-
reux, le traitement peut rester conservateur, reposant sur
l'interruption professionnelle ou sportive quand un geste
rptitif vulnrant a pu tre identifi. En cas d'chec au-del
de 3 6 mois, ou en prsence d'un dme important des
corps musculaires l'IRM, la neurolyse doit tre propose
d'autant plus facilement que sa technique endoscopique a
maintenant remplac la traditionnelle neurolyse ciel
ouvert [5, 18, 50, 55]. La technique en a t codifie par
Lafosse etal. et doit aujourd'hui faire partie de l'arsenal tech-
nique matris par le chirurgien arthroscopeur de l'paule [36,
37]. L'intervention peut tre ralise en dcubitus latral ou,
le plus souvent, en position assise. La voie d'abord optique est
postrieure et une bursectomie est ralise par voie latrale.
L'optique est ensuite pass par cette voie, qu'il faut avoir eu
soin de raliser dans l'axe du renfort tendineux antrieur du
suprapineux (figure 41.13). En effet, le cheminement du
scope se fera dans cet axe, vritable guide vers l'incisure sca-
pulaire. Les voies complmentaires instrumentales sont ant-
rolatrales et suprieures. La premire doit tre dcale d'en-
viron 20 30 vers l'avant afin de permettre la triangulation,
mais pas trop afin de pouvoir contourner l'implantation pos-
trieure du processus coracode. La seconde est plus mdiale
qu'une classique voie de Neviaser et doit tre contrle
Figure 41.13.Placement de l'optique par voie latrale, dans l'axe
dubord antrieur du tendon du muscle suprapineux.
La voie de dissection est antrolatrale, faisant un angle de 20 30 avec la
voie optique, et la voie d'cartement du suprapineux puis de section du
ligament transverse est suprieure : cette dernire doit tre ralise sous
contrle d'une aiguille percutane et est plus mdiale qu'une classique voie
de Neviaser.
(Source : Lafosse L, Tomasi A. Technique for endoscopic release of suprasca-
pular nerve entrapment at the suprascapular notch. Tech Shoulder & Elbow
Surg 2006; 7(1) : 16. Avec l'autorisation de L. Lafosse.)
442
l'aiguille ds la visualisation des ligaments coracoclaviculaires.
Ceux-ci reprsentent le deuxime repre anatomique impor-
tant, car immdiatement antrieurs et latraux au ligament
transverse suprieur. Le trocart plac par voie suprieure et le
shaver par voie antrolatrale permettent alors de dcouvrir
l'artre suprascapulaire, troisime repre anatomique (enca-
dr 41.1). Cette artre est supraligamentaire dans la majorit
des cas et doit tre rcline en dedans par le trocart. La possi-
bilit d'une artre sous-ligamentaire doit tre connue (3 %)
[55]. L'ouverture du ligament est ralise la pince basket
fine ou l'aide d'un ciseau ddi (voir figure 41.13). Il est
important de voir le nerf totalement libre en amont et en aval
de l'incisure et se surlevant gnralement de 2 3 mm aprs
rsection du ligament transverse. L'ouverture du fascia doit
tre prolonge le plus loin possible vers l'arrire pour rduire
la longueur du tunnel ostofibreux entre les deux incisures. Le
remodelage osseux de celles-ci n'est en principes pas nces-
saire en dehors d'une anatomie particulire ou d'un cal
vicieux.
Aucune immobilisation n'est ncessaire lorsque la neurolyse
reste isole. Le rsultat sur la douleur est favorable dans 80 %
des cas mais plus inconstant sur la force, et mdiocre sur
l'atrophie constitue, surtout au niveau de l'infrapineux,
plus loign du site de compression.
Encadr41.1
Trois repres anatomiques pour la neurolyse
l'incisure scapulaire
Renfort antrieur tendineux du suprapineux
Bord postrieur des ligaments coracoclaviculaires
Artre suprascapulaire
Traction-tirement avec rupture de la coiffe
l'incisure scapulaire
L'hypothse d'une atteinte du nerf suprascapulaire lie soit
la rtraction tendineuse [14] soit la mobilisation de celui-ci
lors de sa rparation [25, 71] est de description plus rcente
[43]. Elle repose sur des arguments exprimentaux et cli-
niques mais n'a pas encore t valide de faon formelle, lais-
sant une incertitude sur la ncessit de neurolyser le NSS lors
de la rparation de ruptures larges potentiellement associes
une neuropathie. L'avancement tendineux ncessaire la
fermeture d'une rupture rtracte la glne compromettrait
le nerf pour une valeur de 30 mm pour Warner etal. (tude
cadavrique), et de 10 mm pour Greiner etal. (tude clinique)
[25, 71]. L'existence clinique relle de cette neuropathie, sa
responsabilit dans l'amyotrophie et son traitement restent
controverss. Selon certains auteurs, elle serait prsente dans
8 25 % des ruptures larges [14, 69], mais ces rsultats n'ont
pas t confirms par les tudes lectromyographiques rali-
ses par d'autres auteurs [13, 28]. Le manque de sensibilit de
l'EMG et l'absence de dfinition de critres lectriques prcis
dans ce contexte associant atrophie myogne et neurogne
sont probablement responsables de ces discordances [62].

Neuropathies priscapulaires : diagnostic, traitement arthroscopique, indications et rsultats
L'analyse IRM de l'atrophie permettra peut-tre de recon-
natre les cas o l'atteinte neurologique est prdominante [4].
Dans l'immdiat, la neurolyse l'incisure scapulaire, telle que
dcrite prcdemment, peut tre facilement ralise en asso- tement arthroscopique du kyste dans cette situation [32].
ciation avec la rparation si le patient prsente des signes cli-
niques propratoires suspects de neuropathie associe du
NSS [37]. Lafosse etal. et Romeo etal. rapportent une amlio-
ration clinique et lectrique aprs neurolyse du NSS dans ce
contexte, mais leur travaux ncessiteront une validation pros-
pective et comparative [37, 58].
Neuropathies axillaires : diagnostic,
traitement
Les neuropathies priscapulaires du nerf axillaire sont excep-
tionnelles car ce nerf n'a aucun trajet ostofibreux prisca-
pulaire quivalent celui du NSS. Le passage le plus troit se
situe au niveau du rebord infrieur de la glne lorsque le nerf
gagne l'espace quadrilatre o il donne ses branches termi-
nales. La branche postromdiale est la seule susceptible
d'tre concerne par une pathologie de traction-tirement
ou compressive.
Les neuropathies de traction-tirement ont t dcrites sous
le terme de syndrome de l'espace quadrilatre [9, 12]. Elles se
rencontrent chez de jeunes sportifs et ont une expression
mixte, sensitive et motrice. Elles sont responsables de dou-
leurs postrieures volontiers augmentes en abduction et
rotation latrale et accompagnes de paresthsies dans le
territoire cutan du nerf axillaire. Sur le plan moteur, les deux
muscles deltode et petit rond sont concerns. Le diagnostic
repose sur l'infiltration test, l'EMG et l'IRM, qui doit essen-
tiellement rechercher une atrophie du petit rond sur les inci-
dences parasagittales. En cas d'chec du traitement mdical,
la section des bandes fibreuses bridant le nerf est dcide. Il
n'y a pas de publication de neurolyse endoscopique dans
cette situation. Ce syndrome de l'espace quadrilatre doit
tre distingu de l'atteinte isole de la branche motrice du
petit rond lie au passage de la branche motrice seule du
petit rond travers un fascia compressif [11]. Cette atteinte
est galement douloureuse lors des mouvements et s'ac-
compagne d'une faiblesse de la rotation externe. Elle se diff-
rencie du syndrome de l'espace quadrilatre par l'absence de
toute atteinte deltodienne, clinique ou lectrique. Son dia-
gnostic repose sur l'IRM qui permet parfois de la dcouvrir
fortuitement sous la forme d'une disparition du petit rond,
d'o sa dsignation sous le terme d'atrophie idiopathique
isole du petit rond [42]. Il n'y a pas de littrature rappor-
tant une srie probante de neurolyses, a fortiori endo
scopiques.
Les tiologies compressives sont nouveau domines par les
kystes paralabraux. Ceux-ci peuvent tre infrieurs, probable-
ment lis une lsion du labrum, comme dcrit dans les cas
rapports par Sandow [59]. Il n'y a pas de publication arthro-
scopique traitant de cette forme topographique particulire.
l'inverse, il est intressant de connatre l'existence de possibles
atteintes du petit rond dans les formes volues de kystes spi-
PAULE
noglnodiens postrosuprieurs. Kim et al. remarquent
qu'elles sont systmatiquement associes une atrophie svre
de l'infrapineux, et que celle-ci devient irrversible aprs trai-
Conclusion
Les neuropathies priscapulaires affectent essentiellement le
nerf suprascapulaire. La reconnaissance de l'atteinte de l'un
ou des deux muscles supra- et infrapineux permet de loca-
liser le niveau de la lsion nerveuse. L'lectromyogramme
peut confirmer le diagnostic, mais c'est l'IRM qui reprsente
l'examen cl. L'existence d'une dnervation avre doit
conduire une neurolyse rapide avant que ne survienne une
atrophie irrversible, hlas peu symptomatique et trop sou-
vent rvlatrice de la neuropathie.
Rfrences
[1] Aiello I, Serra G, Traina G, Tugnoli V. Entrapment of the suprascapular
nerve at the spinoglenoid notch. Ann Neurol 1982; 12 : 3146.
[2] Albritton MJ, Graham RD, Richards RS, Basamania CJ. An anatomic study
of the effects on the suprascapular nerve due to retraction of the supras-
pinatus muscle after a rotator cuff tear. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12 :
497, 200.
[3] Bayramolu A, Demiryrek D, Tccar E, etal. Variations in anatomy at
the suprascapular notch possibly causing suprascapular nerve entrap-
ment : an anatomical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003;
11(6) : 3938.
[4] Beeler S, Ek ET, Gerber C. A comparative analysis of fatty infiltration and
muscle atrophy in patients with chronic rotator cuff tears and suprasca-
pular neuropathy. J Shoulder Elbow Surg 2013; 22(11) : 153746.
[5] Bhatia DN, De Beer JF, van Royen KS, du Toit DF. Arthroscopic suprasca-
pular nerve decompression at the suprascapular notch. Arthroscopy
2006; 22 : 100913.
[6] Biedert RM. Treatment of intrasubstance meniscal lesions : a randomized
prospective study of four different methods. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2000; 8 : 1048.
[7] Boykin RE, Friedman DJ, Higgins LD, Warner JP. Supra-scapular neuro
pathy. J Bone Joint Surg Am 2010; 92(13) : 234864.
[8] Budzik JF, Wavreille G, Pansini V, etal. Entrapment neuropathies of the
shoulder. Magn Reson Imaging Clin N Am 2012; 20 : 37391.
[9] Cahill BR, Palmer RE. Quadrilateral space syndrome. J Hand Surg Am
1983; 8 : 659.
[10] Carroll KW, Helms CA, Otte MT, etal. Enlarged spinoglenoid notch veins
causing suprascapular nerve compression. Skeletal Radiol 2003; 32 : 727.
[11] Chafik D, Leesa PD, Galatz M, etal. Teres minor muscle and related ana-
tomy. J Shoulder Elbow Surg 2013; 22 : 10814.
[12] Chautems RC, Glauser T, Waeber-Fey MC, et al. Quadrilateral space
syndrome : case report and review of the literature. Annals of Vascular
Surgery 2000; 14 : 6736.
[13] Collin P, Treseder T, Ldermann A, etal. Neuropathy of the suprascapular
nerve and massive rotator cuff tears : a prospective electromyographic
study. J Shoulder Elbow Surg 2014; 23 : 2834.
[14] Costouros JG, Porramatikul M, Lie DT, Warner JJ. Reversal of suprascapu-
lar neuropathy following arthrocopic repair of massive suprapinatus and
infraspinatus rotator cuff tears. Arthroscopy 2007; 23 : 115261.
[15] Demirahn M, Imhoff AB, Debski RE, etal. The spinoglenoid ligament and
its relationship to the suprascapular nerve. J Shoulder Elbow Surg 1998;
7(3) : 23843.
[16] Duparc F, Coquerel D, Ozeel J, etal. Anatomical basis of the suprascapu-
lar nerve entrapment, and clinical relevance of the supraspinatus fascia.
Surg Radiol Anat 2010; 32(3) : 27784.
[17] Edelson JG. Bony bridges and other variations of the suprascapular
notch. J Bone Joint Surg Br 1995; 77 : 5056.
[18] Fabre T, Piton C, Leclouerec G, etal. Entrapment of the suprascapular
nerve. J Bone Joint Surg Br 1999; 81 : 4149.
[19] Fehrman DA, Orwin JF, Jennings RM. Suprascapular entrapment by gan-
glion cysts : a report of 6 cases with arthroscopic findings and review of
the literature. Arthroscopy 1995; 11 : 72734.
443
 PAULE
Neuropathies priscapulaires : diagnostic, traitement arthroscopique, indications et rsultats
[20] Ferretti A, Cerullo G, Russo G. Suprascapular neuropathy in volleyball
players. J Bone Joint Surg Am 1987; 69(2) : 2603.
[21] Ferreti A, De Carli A, Fontana M. Injury of the suprascapular nerve at the
spinoglenoid notch : the natural history of infraspinatus atrophy in vol-
leyball players. Am J Sports Med 1998; 26 : 75963.
[22] Fritz RC, Helms CA, Steinbach LS, Genant HK. Suprascapular nerve entrap-
ment : evaluation with MRI imaging. Radiology 1992; 182 : 43744.
[23] Ghodadra N, Nho SJ, Verma NN, etal. Arthroscopic decompression of
the suprascapular nerve at the spinoglenoid notch and suprascapular
notch through the subacromial space. Arthroscopy 2009; 25 : 43945.
[24] Goss TP, Aronow MS, Coumas JM. The use of MRI to diagnose suprascapu-
lar nerve entrapment caused by a ganglion. Orthopedics 1994; 17 : 35962.
[25] Greiner A, Golser K, Wambacher M, etal. The course of the suprascapu-
lar nerve in the supraspinatus fossa and its vulnerability in muscular
advancement. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12 : 2569.
[26] Hama H, Ueba Y, Morinaga T, et al. A new strategy for treatment of
suprascapular entrapment neuropathy in athletes : shaving of the base of
the scapular spine. J Shoulder Elbow Surg 1992; 1 : 25360.
[27] Hazrati Y, Miller S, Moore S, et al. Suprascapular nerve entrapment
secondary to a lipoma. Clin Orthop Relat Res 2003; 411 : 1248.
[28] Hoellrich RG, Gasser SI, Morisson DS, Kurzweil PR. Electromyographic
evaluation after primary repair of massive rotator cuff tears. J Shoulder
Elbow Surg 2005; 14 : 26972.
[29] Houtz C, McCulloch PC. Suprascapular vascular anatomies as a cause of
suprascapular nerve compression. Orthopedics 2013; 36 : 425.
[30] Ianotti JP, Ramsey ML. Arthroscopic decompression of a ganglion cyst cau-
sing suprascapular nerve compression. Arthroscopy 1996; 12 : 73945.
[31] Kamath S, Venkatanarasimha N, Walsh MA, et al. MRI appearance of
muscle denervation. Skeletal Radiol 2008; 37(5) : 397404.
[32] Kim DS, Hyeun-Kook P, Jang-Hee P, Won-sik Y. Ganglion cyst of the spi-
noglenoid notch : comparison between SLAP repair alone and SLAP
repair with cyst decompression. J Shoulder Elbow Surg 2012; 21 : 145663.
[33] Kim SJ, Hong SH, Jun WS, etal. MR Imaging mapping of skeletal muscle
denervation in entrapment and compressive neuropathies. Radiogra-
phics 2011; 31(2) : 31932.
[34] King ESJ. The pathology of ganglion. Aust N Z J Surg 1932; 1 : 36781.
[35] Koppell HP, Thompson WA. Pain and frozen shoulder. Surg Gynecol Obs-
tet 1959; 109 : 926.
[36] Lafosse L, Tomasi A. Technique for endoscopic release of suprascapular
nerve entrapment at the suprascapular notch. Tech Shoulder Elbow Surg
2006; 7 : 16.
[37] Lafosse L, Tomasi A, Corbett S, etal. Arthroscopic release of suprascapu-
lar nerve entrapment at the suprascapular notch : technique and preli-
minary results. Arthroscopy 2007; 23 : 3442.
[38] Lajtai G, Pfirrmann CW, Aitzetmuller G, etal. The shoulder of professio-
nal beach volleyball players : high prevalence of infraspinatus atrophy.
Am J Sports Med 2009; 37 : 137583.
[39] Leitschuh PH, Bone CM, Bouska WM. Magnetic resonance imaging dia-
gnosis sonographically directed percutaneous aspiration and arthrosco-
pic treatment of a painful shoulder ganglion cyst associated with a SLAP
lesion. Arthroscopy 1999; 15 : 857.
[40] Lichtenberg S, Magosch P, Habermeyer P. Compression of the suprasca-
pular nerve by a ganglion cyst of the spinoglenoid notch : the arthrosco-
pic solution. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004; 12 : 729.
[41] Linsell L, Dawson J, Zondervan K, et al. Prevalence and incidence of
adults consulting for shoulder conditions in UK primary care; patterns of
diagnosis and referral. Rheumatol 2006; 45 : 21521.
[42] Luke W, Sundaram M, Piraino DW, etal. Isolated teres minor atrophy : a
manifestation of quadrilateral space syndrome or traction axillary nerve?
Orthopedics 2006; 5 : 44750.
[43] Mallon WJ, Wilson RJ, Basamania CJ. The association of suprascapular
neuropathy with massive rotator cuff : a preliminary report. J Shoulder
Elbow Surg 2006; 15 : 3958.
[44] Matsumoto D, Suenaga N, Oizumi N, etal. A new nerve block procedure
for the suprascapular nerve based on a cadaveric study. J Shoulder Elbow
Surg 2009; 18(4) : 60711.
[45] Metsdagh H, Drizenko A, Ghestem P. Bases anatomiques du syndrome
du nerf suprascapulaire (n. suprascapularis). Anat Clin 1981; 3 : 6771.
[46] Millet PJ, Shane Barton R, Pacheco I, Gobezie R. Suprascapular nerve
entrapment : technique for arthroscopic release. Techniques in Shoulder
and Elbow Surgery 2006; 7(2) : 16.
[47] Moen TC, Babatunde OM, Hsu SH, etal. Suprascapular neuropathy : what
does the literature show? J Shoulder Elbow Surg 2012; 21(4) : 83546.
[48] Nardin RA, Ruktove SB, Raynor EM. Diagnostic accuracy of electrodiagnos-
tic testing in the evaluation of weakness. Muscle Nerve 2002; 26 : 2015.
444
[49] Ollat D, Martin M, Desmoineaux P, Beaufils P. Kystes para-glnodiens
glno-humraux. propos de 6 cas et revue de la littrature. Rev Chir
Orthop 2006; 92 : 21422.
[50] Piatt BE, Hawkins RJ, Fritz RC, etal. Clinical evaluation and treatment of
spinoglenoid notch ganglion cysts. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11 :
6004.
[51] Plancher KD, Luke TA, Peterson RK, Yacoubian SV. Posterior shoulder pain :
a dynamic study of the spinoglenoid ligament and treatment with arthro
scopic release of the scapular tunnel. Arthroscopy 2007; 23(9) : 9918.
[52] Plancher KD, Peterson RK, Johnston JC, Luke TA. The spinoglenoid liga-
ment : anatomy, morphology, and histological findings. J Bone Joint Surg
Am 2005; 87 : 3615.
[53] Polguj M, Jedrzejewski K, Podgorski M, etal. A proposal for classification
of the superior transverse scapular ligament : variable morphology and
its potential influence on suprascapular nerve entrapment. J Shoulder
Elbow Surg 2013; 22(9) : 126573.
[54] Post M, Mayer J. Suprascapular nerve entrapment, diagnosis and treat-
ment. Clin Orthop 1986; 223 : 12636.
[55] Reineck JR, Krishnan SG. Subligamentous suprascapular artery encoun-
tered during arthroscopic suprascapular nerve release : a report of three
cases. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18(3) : e13.
[56] Rengachary S, Burr D, Lucas S, etal. Suprascapular entrapment neuropa-
thy : a clinical and comparative study. Part2 : anatomic study. J Neuro-
surg 5 : 447-51.
[57] Ringel SP, Treihaft M, Carry M, et al. Suprascapular neuropathy in pit-
chers. Am J Sports Med 1990; 18(1) : 806.
[58] Romeo AA, Ghodadra NS, Salata MJ, Provencher MT. Arthroscopic
suprascapular nerve decompression : indications and surgical technique.
J Shoulder Elbow Surg 2010; 19 : 11823.
[59] Sandow MJ, Hie J. Suprascapular nerve rotator cuff compression syn-
drome in volleyball players. J Shoulder Elbow Surg 1998; 7 : 51621.
[60] Schilf E. Unilateral paralysis of the suprascapular nerve. Nervenarzt 1952;
23 : 3067.
[61] Schroder CP, Skare O, Stiris M, etal. Treatment of labral tears with asso-
ciated spinoglenoid cysts without cyst decompression. J Bone Joint Surg
Am 2008; 90 : 52330.
[62] Shi LL, Boykin RE, Lin A, Warner JJP. Association of suprascapular neuro-
pathy with rotator cuff tendon tears and fatty infiltration. J Shoulder
Elbow Surg 2014; 23 : 33946.
[63] Shin C, Lee SE, Yu KH, Lee KS. Spinal root origins and innervations of the
suprascapular nerve. Surg Radiol Anat 2010; 32 : 2358.
[64] Shishido H, Kikuchi S. Injury of the suprascapular nerve in shoulder sur-
gery : an anatomic study. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10(4) : 3726.
[65] Soubeyrand M, Bauer T, Billot N, etal. Original portals for arthroscopic
decompression of the suprascapular nerve : an anatomic study. J Shoul-
der Elbow Surg 2008; 17 : 61623.
[66] Thompson WA, Kopell HP. Peripheral entrapment neuropathies of the
upper extremity. N Engl J Med 1959; 260 : 12615.
[67] Tirman PFJ, Feller JF, Janzen DL, etal. Association of glenoid labral cysts
with labral tears and gleno-humeral instability : radiologic findings and
clinical significance. Radiology 1994; 190 : 6538.
[68] Tung GA, Entzian D, Stern JB, Green A. MR imaging and MR arthrogra-
phy of paraglenoid labral cysts. Am J Roetgenol 2000; 174 : 170715.
[69] Vad VB, Southern D, Warren RF, etal. Prevalence of peripheral neurologic
injuries in rotator cuff with atrophy. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12 :
3336.
[70] Voisin JL. Rflexion sur le processus coracode des hominodes et des
atles; application quelques hominids fossiles. C R Acad Sci, Ser 2.
Earth Planet Sci 2001; 332 : 299306.
[71] Warner JJP, Krushell RJ, Masquelet AC, Gerber C. Anatomy and relation-
ships of the suprascapular notch : anatomical constraints to mobiliza-
tion of the supraspinatus and infraspinatus muscles in the management
of massive rotator-cuff tears. J Bone Joint Surg Am 1992; 74 : 3645.
[72] Werner C, Nagy L, Gerber C. Arthroscopic decompression of the supras-
capular nerve at the spinoglenoid notch and suprascapular notch
through the subacromial space : a case report. Arthroscopy 2009; 25(4) :
43945.
[73] Yang HJ, Gil YC, Jin JD, etal. Topographical anatomy of the suprascapular
nerve and vessels at the suprascapular notch. Clin Anat 2012; 25(3) :
35965.
[74] Youm T, Matthews PV, El Attrache NS. Treatment of patients with spi-
noglenoid cysts associated with superior labral tears without cyst aspira-
tion, debridment, or excision. Arthroscopy 2006; 22 : 54852.
[75] Zehetgruber H, Noske H, Lang T, Wurnig C. Suprascapular nerve entrap-
ment. A meta-analysis Int Orthop 2002; 26 : 3943.

Chapitre 42
Traitement endoscopique des
accrochages scapulothoraciques
P. Desmoineaux, F. Jouve, B. Combourieu, F. Wallach
RSUM
Nous rapportons la technique endoscopique de rsection de l'angle
supromdial de la scapula chez les patients souffrant d'un accrochage
scapulaire.
Un bilan d'imagerie est ncessaire. Il comprend notamment un scanner
qui peut montrer une anomalie de l'espace scapulothoracique.
Une attention particulire doit tre porte lors de la ralisation des voies
d'abord pour viter les complications, en particulier neurologiques.
La morbidit du traitement endoscopique apparat faible, les rsultats
comparables au traitement ciel ouvert, avec des avantages cosm-
tiques et des suites plus rapides.
MOTS CLS
Accrochage. Arthroscopie scapulothoracique. Douleur.
Endoscopie. Scapula
Introduction
L'accrochage scapulothoracique (snapping scapula des
auteurs anglo-saxons) est une pathologie rare. Dcrite par
Boinet [5] en 1867 comme un craquement audible et dou-
loureux la mobilisation de la scapula, son diagnostic actuel
repose sur les mmes critres.
Ce symptme peut tre d de multiples causes. Pavlick
[35], grce l'imagerie radiographique et scannographique,
tente de sparer deux groupes en fonction des tiologies :
l'un avec lsions anatomiques, ostochondrome, lastofi-
brome par exemple; l'autre sans lsion anatomique : dyski-
nsie scapulothoracique, bien dcrite par Kibler [17]. Prvot
et Hardy [37] proposent de les classer en causes intrinsques
et extrinsques (hypersollicitation scapulothoracique due
une autre pathologie). Mais ces classifications demeurent
difficiles raliser car il persiste beaucoup d'inconnues au
regard de l'anatomie et de la physiopathologie.
Initialement effectu par simple plastie musculaire
interscapulothoracique par Mauclaire en 1904 [26], puis par
scapulectomie partielle par Milch en 1950 [28], le geste
chirurgical est ralis par voie endoscopique pour la pre-
mire fois en 1992 par l'quipe de Ciullo [8], rapportant neuf
cas de bursite scapulothoracique.
La description de voies d'abord spcifiques revient Ruland
etal. en 1995 [39]. Ce sont celles qu'utilise Harper [14] qui a
rapport en 1999 l'utilisation d'une fraise pour rsquer le
bord supromdial de la scapula. Ces voies seront modifies
par Chan etal. [7] qui ont propos pour la premire fois l'uti-
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
lisation du dcubitus latral et d'une voie d'abord suprieure.
Pavlik etal. [35] publient en 2003 leurs rsultats avec utilisa-
tion d'une voie suprieure. Les voies d'abord et les risques
neurologiques ont t tudis par Wallach [45]. En cas
d'chec du traitement mdical, la rsection de l'angle sup-
romdial de la scapula est le traitement de choix. Il peut tre
ralis ciel ouvert [3, 29, 31, 33] ou par voie endoscopique
[6, 8, 9, 14, 30, 35, 36, 43] avec d'indniables avantages en
termes de confort postopratoire, d'esthtique et d'pargne
musculaire.
Rappel anatomique
Muscles (figure42.1)
Le plan superficiel comprend le trapze et le grand dorsal
(latissimus dorsi), le plan moyen est form par l'lvateur de la
scapula, les rhombodes majeur et mineur qui s'insrent au
niveau de l'angle supromdial; le plan profond est reprsent
par le subscapulaire et le dentel antrieur (serratus anterior).
Bourses sreuses (figure42.2)
La bourse sreuse entre la paroi thoracique et le muscle den-
tel antrieur apparat constante [29, 45, 46], alors que la
bourse entre le muscle subscapulaire et le muscle dentel
antrieur n'est retrouve que dans 40 % des cas selon Wallach
[45]. Quant aux bourses entre le muscle trapze et la scapula
et entre le muscle grand dorsal et la scapula, elles sont
inconstamment retrouves [46].
Nerfs (figure42.3)
Les nerfs ont t bien analyss dans la thse de Wallach
[45]. Le trajet de trois nerfs est connatre lors de la rali-
sation d'une endoscopie scapulothoracique car ils sont
potentiellement en danger lors de la ralisation des voies
d'abord. Ce sont le nerf spinal accessoire, le nerf dorsal de
la scapula et le nerf suprascapulaire. Le nerf spinal acces-
soire chemine sous le trapze, s'inflchit vers le dedans en
longeant le bord mdial de la scapula puis le bord inf-
rieur du trapze.
Le nerf dorsal de la scapula, constitu d'une ou de deux
branches, chemine sous l'lvateur de la scapula et le rhom-
bode, au-dessus de l'pine; il est situ en dedans du nerf
445
 PAULE
Traitement endoscopique des accrochages scapulothoraciques
Figure42.1. Vue postrieure des muscles et des nerfs.
A B
Figure42.2. Localisation des bourses sreuses vue postrieure (a) et en coupe axiale (b).
Figure42.3. Vue postrieure thoracique dun patient allong en dcubi-
tus latral.
Les zones grises correspondent aux zones sres pour les voies dabord. Nerf
spinal accessoire (jaune), nerf dorsal de la scapula (rouge), nerf suprasca-
pulaire (vert).
446
spinal accessoire. Le nerf suprascapulaire est situ en dehors,
traverse la fosse sus-claviculaire pour rejoindre l'incisure
coracodienne. Il est toujours situ plus de 1 cm de la zone
de travail [2, 4].
tiologies
Les accrochages scapulaires ne sont pas toujours dus une
anomalie de l'angle supromdial [21]. Le bilan propra-
toire doit donc comporter une analyse tiologique aide par
des examens d'imagerie.
Prvot et Hardy [37] les ont classs en intrinsques ou extrin-
sques. Les tiologies intrinsques peuvent tre primitives
ou secondaires.

tiologies intrinsques
Primitives
Les bursites peuvent tre responsables de craquements scapu-
laires. L'atteinte inflammatoire est frquente lorsqu'il existe une
anomalie osseuse prexistante. Elle peut tre associe un trau-
matisme. L'atteinte microtraumatique est dcrite surtout dans
les sports de lancer [41] et semble siger l'angle infromdial.
Secondaires
Les tiologies secondaires sont dues des anomalies anato-
miques. Des causes osseuses ont t releves [12] : les dfor-
mations de l'angle supromdial (tubercule de Luschka [28]
qui est une prominence osseuse ou fibrocartilagineuse) ou
infromdial, une angulation suprieure de profil prononce
de la scapula [34], les cals vicieux de la scapula ou des ctes,
les dformations du rachis (scoliose et cyphose), les osto-
chondromes de la scapula ou des ctes. Parmi les autres
causes, citons l'avulsion d'une insertion musculaire, les ten-
dinopathies calcifiantes du dentel, les tumeurs malignes ou
bnignes (lastofibrome) de l'espace scapulothoracique,
l'atrophie musculaire entre la cage thoracique et la scapula.
La malformation de Springel comporte entre autres une
anomalie morphologique de la scapula et une malposition.
tiologies extrinsques
Une hypersollicitation scapulothoracique peut tre due une
atteinte d'une autre articulation de la ceinture scapulaire, comme
l'arthrose acromioclaviculaire, l'omarthrose, la raideur glnohu-
mrale, l'atteinte de la coiffe des rotateurs, l'instabilit [17].
Les tiologies des accrochages scapulothoraciques sont rsu-
mes dans l'encadr42.1.
Encadr42.1
tiologies des accrochages
scapulothoraciques
Intrinsques
Primitives
Bursites
Microtraumatisme professionnel ou sportif
Secondaires
Versant thoracique, scapulaire, espace scapulothoracique
Anomalies osseuses :
Ostochondrome (scapula, cte)
Tubercule de Luschka
Corne de rhinocros
Angulation prononce
Cal vicieux (scapula, cte)
Dformation du rachis
Anomalies parties molles :
Tumeur maligne ou bnigne (lastofibrome)
Calcification du dentel, avulsion musculaire
Atrophie musculaire
Malformation de Springel
Extrinsques
Hypersollicitation par atteinte glnohumrale ou acro-
mioclaviculaire
PAULE
Traitement endoscopique des accrochages scapulothoraciques
Diagnostic
Clinique
Le diagnostic positif demeure essentiellement clinique. La
douleur est souvent difficile localiser, mais sige plutt en
aval de l'pine de la scapula [33]. Elle est rveille par la
mobilisation active. Les patients se plaignent de sensation de
craquement, de pression sous la scapula, de crpitement, de
froissement, de grincement ou de ressaut qu'ils arrivent
reproduire. On retrouve parfois la notion d'hyperutilisation au
cours d'activits sportives voire professionnelles ou la notion
d'un traumatisme local [33, 38]. Ces accrochages sont audibles.
L'inspection permet d'apprcier un dcollement de la scapula,
une asymtrie des deux paules, une dformation rachidienne
ou thoracique, de visualiser parfois le ressaut. Le rythme sca-
pulo-humral est analys afin de dpister une ventuelle dys-
kinsie scapulaire. En observant le patient par l'arrire, on
recherche des mouvements asymtriques, dysharmoniques
de la scapula sur la cage thoracique en flexion et en abduction,
tmoignant d'une perte de contrle de la scapula. Une haltre
de 2 kg permet de sensibiliser la manuvre [16]. On peut ga-
lement s'aider en stabilisant la scapula, ce qui fait disparatre le
symptme scapular assistance test [42].
La palpation recherche un point douloureux l'angle supro-
ou infromdial, ou sur le bord mdial de la scapula. La
recherche du ressaut peut se faire en dcubitus latral,
membre suprieur en position neutre en poussant l'angle
supromdial dans le sens craniocaudal. Le testing musculaire
est indispensable (trapze, rhombode, dentel, pectoraux),
complt par une recherche de contractures, notamment du
petit pectoral. L'examen des articulations glnohumrale et
acromioclaviculaire permet de rechercher une tiologie
extrinsque, notamment une raideur (dficit de rotation
interne du lanceur, dficit de rotation externe de la capsulite).
Imagerie
L'imagerie comporte :
des radiographies de la scapula comparatives effectues de
face et de profil. Le profil de scapula (figure42.4) permet
d'apprcier la forme de la scapula de profil, l'existence d'une
saillie osseuse supromdiale ou d'un ostochondrome;
des radiographies standard de l'articulation glnohum-
rale, de l'articulation acromioclaviculaire et du grill costal,
qui sont prescrites en fonction des donnes cliniques;
un examen tomodensitomtrique [14] centr sur la sca-
pula (figure42.5a,b); il doit tre comparatif et comporter
des reconstructions [32]. Il permet de rechercher une
cause intrinsque secondaire osseuse (cal vicieux, osto-
chondrome; figure 42.6), d'apprcier la forme de la sca-
pula, d'objectiver un pincement scapulothoracique.
Aucun critre radiologique prcis n'est actuellement
dcrit. Sans etal. [40] ont propos la ralisation de l'exa-
men tomodensitomtrique en abduction et rotation
externe;
une IRM, qui permet de mettre en vidence une ventuelle
bursite [15] (figure42.7).
447
 PAULE
Traitement endoscopique des accrochages scapulothoraciques
Le diagnostic reste essentiellement clinique [20], un test la
xylocane pouvant complter l'examen. Les diagnostics diff-
rentiels sont essentiellement des pathologies mdicales : car-
diaque, discale thoracique, noplasique pulmonaire ou
pathologie neurologique du membre suprieur. La dyskin-
sie scapulaire est une perturbation de l'harmonie du mouve-
ment scapulaire lors de l'lvation du bras que l'on peut ren-
Figure 42.4.Radiographie standard de profil montrant une saille
osseuse supromdiale.
A B
Figure42.5. a. TDM propratoire montrant un spicule osseux. b. TDM postopratoire.
Figure42.6. Coupe axiale de TDM montrant un ostochondrome.
448
contrer aussi bien chez des sujets indolores que chez des
sportifs [27]. L'tiologie de la dyskinsie est, au sens large,
une dysfonction du tonus des muscles stabilisateurs, princi-
palement du dentel et du trapze, qu'il faut jusqu' preuve
du contraire ncessairement distinguer des paralysies tron-
culaires connues pouvant affecter ces deux muscles.
Traitement
Le traitement est dans un premier temps mdical. Il associe
anti-inflammatoire, repos, physiothrapie, rducation et
infiltration de corticode dans la bourse serratique [10,
20,21]. Pour rtablir la cinmatique scapulaire, les exercices
de rducation comportent entre autres des tirements du
petit pectoral, un renforcement du trapze infrieur et du
dentel antrieur [12].
En cas d'tiologies intrinsques secondaires et extrinsques,
le traitement de la cause s'impose.
En cas d'chec du traitement mdical, un traitement chirur-
gical peut tre propos. Pour nous [11], il sera ralis sous
contrle endoscopique, permettant de raliser une bursec-
tomie et un fraisage de l'angle supromdial de la scapula.
La rsection d'une exostose peut tre ralise sous endosco-
pie [1, 13, 18, 44].
Technique endoscopique
Sous anesthsie gnrale, le patient est install en dcubitus
latral, le membre suprieur libre. Un testing de la glnohu-
Figure42.7. Coupe axiale d'IRM montrant une bursite.

Figure42.8. Dessin propratoire et installation.
Figure42.9. Voies mdiales.
mrale et la recherche d'un ressaut sont effectus. Lemembre
est positionn en forte rotation interne, main dans le dos
afin de dcoller le bord spinal de la scapula (chicken wing
position). Les repres cutans sont dessins (figure 42.8) :
ligne des pineuses, bord externe de l'acromion, angle sup-
romdial, bord spinal de la scapula, pine, bord infrieur du
trapze. Deux voies d'abord sont dessines, la premire inf-
rieure (figure42.9) en dehors du bord infrieur du trapze,
en dedans du bord spinal, sous la ligne de l'pine, mi-
distance entre l'angle infrieur et l'pine [4]; la deuxime
suprieure, au-dessus du bord suprieur de la scapula, mi-
distance de la ligne des pineuses et du bord externe de
l'acromion, ou l'union tiers latraldeux tiers mdial du
bord suprieur de la scapula [4].
L'ensemble du membre suprieur concern est champ. La
voie infrieure est ralise en premier sans gonflement pra-
lable de la bourse. On peut prendre contact et racler la face
profonde de la scapula avec la chemise. La voie suprieure
(voie instrumentale) est ralise de dedans en dehors en
poussant la chemise de l'arthroscope et le mandrin vers le
dessin de la voie suprieure (figure42.10). Aucune canule de
travail n'est utilise. Le travail d'exposition du bord suprieur
de la scapula et de l'angle supromdial est effectu en dsin-
srant les muscles la sonde de radiofrquence (figure42.11).
La pression d'irrigation est rgle 30 mmHg. Le fraisage est
PAULE
Traitement endoscopique des accrochages scapulothoraciques
Figure42.10. Voie suprieure.
ensuite ralis en se dirigeant vers le dedans puis en descen-
dant vers le bord spinal de la scapula. Un reprage avec des
aiguilles peut s'avrer utile. Les instruments sont inverss de
manire effectuer un fraisage homogne. Aucun critre pr-
cis n'a t dcrit pour apprcier l'importance de la rsection
osseuse, mais un testing sous contrle arthroscopique per-
met de constater la disparition du ressaut et le glissement
satisfaisant de la scapula sur la cage thoracique.
En postopratoire, nous n'immobilisons pas nos patients et
la rducation ne nous parat pas utile.
Astuces techniques
Dcubitus latral en forte rotation interne
Pompe rgle 30 mmHg
Voies mdiales ralises sous le bord infrieur du trapze
Voie suprieure ralise en va-et-vient
Prendre contact avec la scapula pour s'exposer
Tester la libert de l'espace en fin d'intervention
Rsultats
Nous rapportons les rsultats d'une tude monocentrique
rtrospective (B. Combourieu) de 8 patients souffrant d'ac-
crochage scapulothoracique, oprs entre 2002 et 2011, afin
d'valuer l'efficacit d'une rsection de l'angle supromdial
de la scapula par voie endoscopique. Les 8 patients, se plai-
gnant d'accrochage scapulothoracique douloureux, isol,
rsistant un traitement mdical bien conduit, ont ralis
un bilan d'imagerie propratoire comportant des radiogra-
phies et un scanner (tableau42.1).
Aprs l'intervention, on observe chez la moiti des patients
la disparition de l'accrochage douloureux. Globalement, on
note une diminution du symptme douleur selon l'chelle
visuelle analogique (EVA) de 32 % 6 mois. Il n'existe
aucune complication opratoire. Les scores fonctionnels de
l'paule de Constant et du Quickdash au dernier recul sont,
respectivement, de 81,75 et de 47. Six patients sont satisfaits
des rsultats de l'intervention. L'absence de rcidive post-
chirurgie de l'accrochage est note dans 50 % des cas au der-
nier recul (tableau42.2).
449
 PAULE
Traitement endoscopique des accrochages scapulothoraciques

Discussion rsolution complte de leurs symptmes 42 mois. Une

Mis part quelques tudes prnant l'abstention chirurgicale
et le traitement mdical [23], la chirurgie par voie ouverte,
du fait de ses bons rsultats, fait office de traitement de rf-
rence [25]. Selon Arntz [3], 12 patients sur 14 dcrivent une
Figure42.11. Vue endoscopique.
autre tude de Kuhn [19] affiche pour cette technique un
taux de russite de 88 %. Nicholson [33] a montr l'efficacit
d'une technique ciel ouvert par bursectomie chez
17patients. Un geste associ de rsection osseuse n'a d tre
ralis d'emble que pour quatre d'entre eux. Un patient a
bnfici d'une reprise chirurgicale pour rsection osseuse.
Tous les patients sont soulags 2,5 ans de recul. D'autres
articles [28, 31] dcrivent de bons rsultats ciel ouvert.
Les traitements par voie endoscopique se dveloppent
depuis 1992. Lors d'une communication l'Association
nord-amricaine d'arthroscopie de 1992, Ciullo [8] a rap-
port 9 cas de traitement endoscopique de bursite serra-
tique; 7 cas ont t traits avec succs et 2 ont t des
checs: un avait une ossification du bord interne de la sca-
pula non traitable avec les instruments de l'poque, un tait
obse et les instruments taient trop courts.
Harper etal. [14] ont rapport une srie de 7 patients ayant
bnfici d'une rsection de l'angle supromdial sous endo
scopie; le rsultat tait jug satisfaisant dans 6 cas. Ils
dcrivent deux complications : un arrt de l'intervention du
fait d'un dme important et une infection superficielle des
voies d'abord traite par antibiotique. Ils ne donnent pas d'in-

Tableau42.1 Prsentation des patients tudis.

Dure des
Ct Douleur
ge AT Antcdent Infiltration symptmes FT Scanner Suivi (mois)
dominant propratoire (EVA)
(annes)
1 39 0 0 0 1 2 0 4 0 84
2 20 1 0 0 0 2 0 3 IRM 48
3 40 1 1 Lsion 0 1 1 4 0 6
bourrelet
4 34 1 1 0 1 6 0 3 IRM 3
5 59 0 1 Tendinopathie 0 4 1 5 0 24
calcifiante
6 47 0 0 Acromioplastie 0 3 1 5 IRM, scintigraphie 6
7 29 1 0 0 0 20 1 2 IRM 12
8 38 1 1 0 0 2 0 5 0 11
AT : accident de travail; FT : facteur traumatique.

Tableau42.2. Rsultats des patients.

Dure
Accrochage EVA EVA Constant Constant Quick Retour
Patient hospitalisation Satisfaction Complication
(dlai mois R) prop. postop. prop. postop. dasch travail
(jour)
1 1 0 4 0 85 90 27,27 3 1 0
2 1 0 3 0 87 96 22,72 3 1 0
3 1 1 (7mois) 4 4 37 50 86,36 1 0 0
4 1 0 3 1 75 80 54,54 3 1 0
5 2 1 (2mois) 5 0 43 75 59,09 2 0 0
6 5 1 (0,33mois) 5 5 76 80 50 1 0 0
7 2 1 (8mois) 2 6 85 90 43,18 2 0 0
8 1 0 5 0 ? 90 31,81 3 1 0
total 1,75 4 3,8 2 69,71 81,37 46,87 2,25 4 0
R : rcidive. Satisfaction : 3 = trs satisfait, 2 = satisfait, 1 = insatisfait, 0 = regrette l'intervention.

450

formation sur la disparition ou non de l'accrochage en post
opratoire, mais ils insistent sur l'amlioration des douleurs.
En 2003, Pavlik etal. [35] ont publi les rsultats d'une srie
de 10patients traits sous endoscopie avec une voie sup-
rieure. Aucune complication per- et postopratoire n'tait
note. Deux patients ont vu disparatre l'accrochage scapu-
laire; il tait diminu dans les huit autres cas. Il y avait une
diminution des douleurs dans tous les cas. Le rsultat subjec-
tif tait excellent dans 4 cas, bon dans 5 et mauvais dans un.
Pearse [36] prsente une srie de 13 patients 6,8 ans du geste
chirurgical consistant en une bursectomie associe une
rsection osseuse dans 3 cas. Dans tous les cas, il existait des
bandes fibreuses l'angle supromdial de la scapula. Il persis-
tait la revue un accrochage scapulothoracique chez tous les
patients. La srie expose par van Riet [43] montre des rsul-
tats satisfaisants malgr 25 % de persistance de l'accrochage
chez 16 patients, avec une technique identique la ntre. Il
insiste sur l'absence de complication per- et postopratoire,
notamment secondaire aux voies d'abord suprieures.
Une autre solution serait un traitement par voie combine,
comme le proposent Lien [24] et Lehtinen [22]. Ce dernier
rapporte les rsultats de 16 patients oprs d'un accrochage
scapulaire et d'une bursite scapulothoracique avec une tech-
nique mixte associant bursectomie sous endoscopie et rsec-
tion de l'angle supromdial ciel ouvert. L'auteur r apporte
les rsultats de 16 patients. Sept patients ont t traits ciel
ouvert (bursectomie et rsection de l'angle supromdial
dans 6 cas et une bursectomie simple), 3 sous endoscopie
(une bursectomie pure et deux bursectomie avec rsection
osseuse) et 6 patients ont t traits par une technique mixte
(bursectomie sous endoscopie et rsection osseuse ciel
ouvert). Les auteurs justifient ce choix en considrant qu'il
est difficile d'apprcier l'importance de la rsection osseuse
sous endoscopie. 3 ans, 13 patients sont satisfaits. Mais les
auteurs [22] ne dtaillent pas la persistance ou non du symp-
tme d'accrochage douloureux et ne peuvent conclure sur la
prdominance d'une technique par rapport une autre.
A B
Figure42.12. Rinsertion musculaire impose par le traitement ciel ouvert.
PAULE
Traitement endoscopique des accrochages scapulothoraciques
La persistance ou non de l'accrochage postchirurgical est
peu prcise dans les sries publies. Quand ce critre est
prsent, les sries de patients traites par arthroscopie
montrent un taux de rcidive d'accrochage plus important,
sans que cela soit ncessairement corrl un niveau de
douleur suprieur valu selon l'chelle EVA (tableau42.3).
L'intrt de l'abord endoscopique est de diminuer la morbi-
dit du geste opratoire. Elle permet d'viter les lsions mus-
culaires et ses consquences; en effet, l'abord ciel ouvert
ncessite de traverser le trapze et de dsinsrer l'lvateur
de la scapula et les rhombodes de l'angle supromdial. Ces
muscles sont rinsrs aprs la rsection osseuse [22]
(figure 42.12). Une immobilisation s'avre ncessaire en
postopratoire [33], contrairement la technique endosco-
pique qui permet une mobilisation immdiate [39].
L'endoscopie permet un accs plus facile l'angle suprom-
dial de la scapula, qui est une rgion profonde. Toutefois,
certaines causes de conflits ne sont pas accessibles au traite-
ment endoscopique, par exemple les bursites trapzodale et
infromdiale. Kumar et al. [18] ont propos la ralisation
d'une voie axillaire pour effectuer l'exrse d'une exostose de
la face profonde de la scapula. Une seule complication du
traitement endoscopique a t rapporte dans la littrature
par Blond et Rechter [6], qui ont dcrit une atteinte du nerf
long thoracique postopratoire ncessitant la ralisation
secondaire d'un transfert de grand pectoral.
L'endoscopie permettrait de diminuer le risque d'adhrences
entre le muscle trapze et la zone de rsection osseuse, qui
avait t constate chez trois patients de la srie de Nichol-
son etal. [33], qui avaient t traits initialement par rsec-
tion osseuse ciel ouvert.
Enfin, l'avantage de l'endoscopie est cosmtique, avec une
ranon cicatricielle limite aux deux voies d'abord optique et
instrumentale, contre une cicatrice en L de 5 10 cm lors
d'une chirurgie ciel ouvert.
Toutefois, devant la raret de cette pathologie et des indica-
tions opratoires, il est difficile de conclure sur la supriorit
451
 PAULE
Traitement endoscopique des accrochages scapulothoraciques

Tableau42.3 Les principales sries.

Voies Rsection
Sries Technique Patients Recul Rcidive Satisfaction EVA Scores
d'abord osseuse
Pavlick (2003) Endoscopie 10 1 an 80 % 9/10 2,6 Suprieure Oui UCLA
et mdiale
Pearse (2006) Endoscopie 13 6,8 ans 100 % 9/13 amliors Mdiales 3/13 Constant
Cole (2006) Endoscopie 24 7,6 ans ? 95 % 2,5 Mdiales Partielle ASES : 74
Van Riet (2006) Endoscopie 16 7 ans 25 % 2,6 Oui
Millett (2012) Endoscopie 23 2,5 ans ? 6/10 Mdiales 21/23 ASES : 73
3 reprises Quick dash : 35
Blond Endoscopie 20 2,9 ans ? 18/20 Suprieure Oui WORC : 86
(2013) 1 paralysie et mdiale
du dentel
postop.
Arntz (1990) Voie 14 3,5 ans 15 % 4,5
ouverte
Notre srie Endoscopie 8 24mois 50 % 6/8 2 Suprieure Oui Constant : 81
et mdiale Quick dash : 47

d'une technique. Il n'y a pas de consensus sur l'attitude
adopter sur l'os. La rsection de l'angle supromdial doit-
elle tre systmatique? Quelle doit tre son importance,
notamment lorsque la saillie osseuse n'est pas visualise, ce
qui semble tre souvent le cas? Les critres radiologiques de
pincement scapulothoracique ne sont pas actuellement
dfinis et restent statiques. Historiquement, la rsection
osseuse reste l'intervention de base et il est actuellement
possible de la raliser sous endoscopie [30].
Bien que la nature du geste reste discute, la bursectomie
associe systmatiquement une rsection osseuse semble
pour nous tre la meilleure option. Cependant, pour certains,
la bursectomie simple est suffisante s'il n'existe aucun obs-
tacle osseux la mobilit scapulothoracique. Nicholson [33]
prsente des rsultats satisfaisants alors que le geste osseux
de type rsection de l'angle supromdial n'a t effectu que
dans 5 cas sur 17. De mme, Pearse [36] prsente 70 % de
bons rsultats par voie endoscopie en ne ralisant un geste de
rsection osseuse que dans 3 cas sur 13 patients, les autres
gestes raliss systmatiquement tant bursectomie et ex-
rse de tissu fibreux de l'angle supromdial. Inversement,
Van Riet [43] ralise un geste osseux et une bursectomie dans
tous les cas et retrouve des bons rsultats dans 75 % des cas.
De plus, si le geste osseux en tant que tel est dbattu, il l'est
aussi dans sa qualit et sa quantit : limites et quantits d'os
extraites. Pour nous, ce geste doit tre le plus conomique
possible, mais permettre la rsolution de l'accrochage. Pour
certains, il faut 2 3 cm de rsection osseuse [8, 22, 34].
D'autres [12, 19, 38] prconisent une pice triangulaire plus
importante, de 5 cm environ.
Finalement, le fait qu'il y ait hsitation dans les marges de
rsection est un argument en faveur de la voie endosco-
pique. Celle-ci permet de tester et de regarder la libert de
l'espace scapulothoracique en fin d'intervention. Elle permet
donc d'ajuster le geste de rsection osseuse la prsence ou
non du conflit.
L'explication du choix des options thrapeutiques rside
dans le fait que tous les processus physiopathologiques ne
sont pas encore connus. Les diffrentes imageries, de type
scanner 3D et IRM, peuvent s'avrer utiles dans l'aide au dia-
gnostic tiologique. Le dmembrement tiologique de l'ac-
crochage scapulothoracique reste encore prciser.
Conclusion
L'accrochage scapulothoracique rsistant un traitement
mdical bien conduit est considr par beaucoup comme
une indication chirurgicale. La voie d'abord endoscopique
pour raliser les diffrents gestes thrapeutiques est une voie
sre. Les rsultats de la srie prsente correspondent ceux
retrouvs dans la littrature. Parmi les nombreux avantages
en faveur de cette voie, il faut citer la ranon esthtique, le
respect des insertions musculaires par des voies sres et
reproductibles, la possibilit de vrification de la rsolution
de l'accrochage en fin d'intervention et de la libert de l'es-
pace scapulothoracique. Si la rsolution de l'accrochage
douloureux n'est obtenue que dans 50 % des cas, le niveau
de douleur du patient au dernier recul, rcidive ou non, est
sensiblement diminu, expliquant un taux de satisfaction de
75 % des patients.
Rfrences
[1] Aalderink K, Wolf B. Scapular osteochondroma treated with arthrosco-
pic excision using prone positioning. Am J Orthop 2010; 39 : E114.
[2] Aggarwal A, Wahee P, Aggarwal AK, etal. Anatomical considerations for
safe scapular resection in snapping scapula syndrome. Surg Radiol Anat
2012; 34 : 437.
[3] Arntz CT, Matsen FA. Partial scapulectomy for disabling scapulothoracic
snapping. Orthop Trans 1990; 14 : 2523.
[4] Bell SN, VanRiet RP. Safe for arthroscopic resection of the superomedial
scapular border in the treatment of snapping scapula syndrome. J Shoul-
der Elbow Surg 2008; 17 : 6479.
[5] Boinet W. Fait clinique. Bulletin de la socit impriale de chirurgie de
Paris, 2es sries 1867; 8 : 458.

452

Traitement endoscopique des accrochages scapulothoraciques
[6] Blond L, Rechter S. Arthroscopic treatment for snapping scapula : a pros-
pective case series. Eur J Orthop Surg Traumatol 2014; 24(2) : 15964.
[7] Chan BK, Charkrabarti AJ, Bell SN. An alternative portal for scapulotho-
racic arthroscopy. J Should Elbow Surg 2002; 11 : 2358.
[8] Ciullo JV. Treatment of snapping scapula or washboard syndrome.
Arthroscopy 1992; 8 : 4123.
[9] Cole D, Ginn TA, Smith A, Poehling GG. Scapulothoracic arthroscopy :
indications, review of 24 patients. Arthroscopy 2006; 22 : e89.
[10] Conduah AH, Baker 3rd. CL, Baker Jr. CL. Clinical management of scapulo-
thoracic bursitis and the snapping scapula. Sports Health 2010; 2 : 14755.
[11] Desmoineaux P, Wallach F, Jouve F, Boisrenoult P. Traitement endosco-
pique des accrochages scapulothoraciques. Chir Main 2006; 25 : S915.
[12] Edelson JG. Variations in the anatomy of the scapula with reference to
the snapping scapula. Clin Orthop 1996; 322 : 1115.
[13] Fukunaga S, Futani H, Yoshiya S. Endoscopically assisted resection of sca-
pular osteochondroma causing snapping scapula syndrome. World J
Surg Oncol 2007; 22(5) : 37.
[14] Harper GD, Mc Ilroy S, Bayley JIL, Calvert PT. Arthroscopic partial resec-
tion of the scapula for snapping scapula : a new technique. J Should
Elbow Surg 1999; 8 : 537.
[15] Ken O, Hatori M, Kokubun S. The MRI features and treatment of scapu-
lothoracic of scapulothoracic bursitis : Report of four cases. Ups J Med
Sci 2004; 109 : 5764.
[16] Kibler WB, Uhl TL, Maddux JW, etal. Qualitative clinical evaluation of sca-
pular dysfunction : a reliability study. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11 :
5506.
[17] Kibler WB, Sciascia A, Wilkes T. Scapular dyskinesis and its relation to
shoulder injury. J Am Acad Orthop Surg 2012; 6 : 36472.
[18] Kumar N, Ramakrishnan V, Jonhsons GV, Southern S. Endoscopically-
assisted excision of the scapular osteochondroma. Acta Orthop Scand
1999; 70 : 3946.
[19] Kuhn JE, Plancher KD, Hawkins RJ. Symptomatic scapulothoracic crepi-
tus and bursitis. J Am Acad Orthop Surg 1998; 6 : 26773.
[20] Kuhne M, Boniquit N, Ghodara N, etal. The snapping scapula : diagnosis
and treatment. Arthroscopy 2009; 25 : 1298311.
[21] Lazar MA, Kwon YW, Rokito AS. Snapping scapula syndrome. J Bone
Joint Surg Am 2009; 91 : 225162.
[22] Lehtinen JT, Macy JC, Cassinelli E, Warner JJP. The painful scapulothoracic
articulation. Clinic Orthop 2004; 423 : 99105.
[23] Lesprit E, Le Huec JC, Moinard M, et al. Snapping scapula syndrome :
Conservative and surgical treatment. Eur J Orthop Surg Traumatol 2001; 11 :
514.
[24] Lien SB, Shen PH, Lee CH, Lin LC. The effect of endoscopic bursectomy
with mini-open partialscapulectomy on snapping scapula syndrome.
JSurg Res 2008; 150 : 23642.
[25] Manske RC, Reiman MP, Stovak ML. Nonoperative and operative mana-
gement of snapping scapula. Am J Sports Med 2004; 32 : 155465.
PAULE
[26] Mauclaire A. Craquements sous-scapulaires pathologiques traits par
l'interposition musculaire interscapulothoracique. Bull Mem Soc Chir
Paris 1904; 30 : 1648.
[27] McClure P, Tate AR, Kareha S, etal. A clinical method for identifying sca-
pular dyskinesis, part1 : reliability. J Athl Train 2009; 44 : 1604.
[28] Milch H. Partial scapulectomy for snapping scapula. J Bone and Joint
Surg [Am] 1950; 32 : 5616.
[29] Milch H. Snapping scapula. Clin Orthop 1961; 20 : 13950.
[30] Millett PJ, Gaskill TR, Horan MP, van der Meijden OA. Technique and
outcomes of arthroscopic scapulothoracic bursectomy and partial sca-
pulectomy. Arthroscopy 2012; 28(12) : 177683.
[31] Morse BJ, Ebraheim NA, Jackson WT. Partial scapulectomy for snapping
scapula syndrome. Orthop Rev 1993; 22 : 11414.
[32] Mozes G, Bickels J, Ovadia D, Deckel S. The use of three dimensional
computed tomography in evaluating snapping scapula syndrome.
Orthopedics 1999; 22 : 102933.
[33] Nicholson GP, Duckworth MA. Scapulothoracic bursectomy for snap-
ping scapula syndrome. J Should Elbow Surg 2002; 11 : 805.
[34] Oizumi N, Suenaga N, Minami A. Snapping scapula caused by abnormal
angulation of the superior angle of the scapula. J Shoulder Elbow Surg
2004; 13 : 1158.
[35] Pavlik A, Ang K, Coghlan J, Bell S. Arthroscopic treatment of painful
snapping of the scapula by using a new superior portal. Arthroscopy
2003; 19 : 60812.
[36] Pearse EO, Bruguera J, Massoud SN, etal. Arthroscopic management of
the painful snapping scapula. Arthroscopy 2006; 22 : 75561.
[37] Prevot N, Hardy P. Pathologies de l'unit scapulo-thoracique. In : Appareil
locomoteur. Encycl Med Chir, Paris : Elsevier; 1999. p. 3, 15-7526-A-10.
[38] Richards RR, McKee MD. Treatment of painful scapulothoracic crepitus
by resection of the superomedial angle of the scapula. Clin Orthop 1989;
247 : 1116.
[39] Ruland LJ, Ruland CM, Matthews LS. Scapulothoracic anatomy for the
arthroscopist. Arthroscopy 1995; 11 : 526.
[40] Sans N, Jarlaud T, Sarrouy P, etal. Omoplate ressaut : intrt de l'image-
rie 3D. J Radiol 1999; 80 : 37981.
[41] Sisto DJ, Jobe FW. The operative treatment of scapulothoracic bursitis in
professional pitchers. Am J Sports Med 1986; 14 : 1924.
[42] Uhl TL, Kibler WB, Gecewich B, Trip BL. Evaluation of clinical assessment
methods for scapular dyskinesis. Arthroscopy 2009; 25 : 12408.
[43] Van Riet RP, Bell SN. Scapulothoracic arthroscopy. Tech Shoulder Elbow
Surg 2006; 7 : 1436.
[44] Van Riet RP, Van Glabbeek F. Arthroscopic resection of a symptomatic snapping
subscapular osteochondroma. Acta Orthop Belg 2007; 73 : 2524.
[45] Wallach F. tude anatomique pour l'abord endoscopique de l'espace
scapulo-thoracique Thse de Doctorat en Mdecine. Universit Paris; 2005, 6.
[46] Williams GR, Shakil M, Klimkiewicz J, Iannotti JP. Anatomy of the scapu-
lothoracic articulation. Clin Orthop 1999; 359 : 23746.
453
 PAULE
Chapitre 43
Fractures glnohumrales
F. Duparc, N. Bonnevialle
RSUM
Les fractures articulaires de l'articulation glnohumrale sont accessibles
un traitement arthroscopique. Les principales lsions osseuses sont les
fractures de la cavit glnodale, qui peuvent concerner le bord antro-
infrieur aprs luxation ou provoquer une sparation horizontale com-
plte de la surface articulaire. Les lsions fracturaires de la tte humrale
sont trs rares. L'inventaire endoarticulaire complet est indispensable.
La rduction par mobilisation des fragments permet la fixation par vis-
sage ou par ostosuture. Le contrle de la qualit de la restitution de la
surface cartilagineuse rpare est essentiel. Le traitement associ des
lsions labrales et capsulaires doit tre systmatique.
Les fractures articulaires peuvent tre associes des lsions humrales
proximales tubrositaires, qui engagent le pronostic fonctionnel de la
coiffe des rotateurs et donc de l'paule, et dont la rparation simultane
est ncessaire et ralisable par voie arthroscopique.
Les possibilits de chirurgie arthroscopique des squelles des fractures
articulaires scapulohumrales sont envisages.
MOTS CLS
Fracture. Cavit glnodale. Tte humrale. Arthroscopie
Introduction
Les fractures articulaires scapulohumrales concernent la
tte humrale et la cavit glnodale de la scapula. Dans les
conditions traumatiques aigus, les fractures de l'extrmit
suprieure de l'humrus ne relvent pas d'un traitement
arthroscopique et font l'objet d'une ostosynthse ou d'une
arthroplastie prothtique. En revanche, les fractures glno-
dales constituent des indications intressantes de rduction
et de synthse par voie arthroscopique.
L'ablation de fragments non synthsables peut galement
constituer une indication de traitement arthroscopique.
Les fractures par impaction l'origine des encoches cervico-
cphaliques squellaires des luxations justifient une prise en
charge prcoce lorsque l'encoche reprsente 25 % du pour-
tour de la tte humrale. Un inventaire propratoire prcis
des lsions doit tre ralis par l'imagerie standard et bi- ou
tridimensionnelle [1]. Il sera complt par l'inventaire
arthroscopique peropratoire.
Dans les squelles des fractures articulaires, l'arthroscopie
peut trouver une place intressante dans la correction de
cals vicieux tubrositaires par tubroplastie.
Imagerie propratoire
Les radiographies standard sont indispensables en dbrouil-
lage. Les conditions d'urgence les rendent parfois difficile-
ment ralisables, mais les incidences de face, de profil de sca-
454
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
pula et de profil axillaire permettent d'obtenir des clichs de
dbrouillage.
Comme pour toute fracture articulaire, les coupes tomoden-
sitomtriques sont indispensables pour prciser la topogra-
phie des traits de fracture et le dplacement des fragments.
La recherche de fragments libres intra-articulaires doit tre
attentive.
Inventaire arthroscopique
L'optique est introduit dans l'articulation scapulohumrale
par voie postrieure (soft point); le crochet palpeur est intro-
duit par voie antrieure haute dans l'intervalle des rotateurs.
L'hmarthrose est vacue. L'examen arthroscopique rgl
tudie les surfaces articulaires glnodale et humrale, le
labrum et la jonction labrobicipitale, le cul-de-sac axillaire,
l'insertion de la capsule sur l'humrus (y a-t-il une humeral
avulsion of glenohumeral ligament?), la face profonde de la
coiffe des rotateurs.
Le bilan des fractures osseuses recherche :
une fracture de la cavit glnodale : il s'agit le plus souvent
d'un fragment parcellaire du bord antrieur ou du tiers
antro-infrieur. Le crochet palpeur value la rductibilit
du fragment;
des fragments libres non synthsables pour raliser leur
ablation simple.
Ostosynthse des fractures rcentes
sous contrle arthroscopique
Fractures de la cavit glnodale
Fractures du bord antrieur
Ces fractures concernent le plus souvent la partie infrieure
du bord antrieur de la cavit glnodale car elles com-
pliquent une luxation antro-infrieure. Le fragment osseux
peut tre volumineux et rester solidaire du labrum
(figure43.1).
Un deuxime point d'entre antrieur et infrieur est nces-
saire, transsubscapulaire [5]. La rduction du fragment de
cavit glnodale est obtenue et maintenue par le crochet
palpeur, et une broche mtallique fine (joystick) permet de
le mobiliser et de le fixer. Si la rduction est suffisante, une vis
canule peut tre engage sur la broche. Si une seconde vis
est ncessaire, une seconde broche peut tre place avec
mise en place d'une seconde vis canule, ou le trajet de la vis
L'Arthroscopie
 PAULE
Fractures glnohumrales

A B

C D

E
Figure43.1. Fracture du bord antro-infrieur de la cavit glnodale par accident de ski, patient g de 26 ans.
a. Aspect radiographique, incidence de face. b. Aspect tomodensitomtrique en coupe axiale. c. Aspect tomodensitomtrique en coupe coronale : la
coupe passe en arrire du fragment antro-infrieur, dvoile la zone d'avulsion, mais galement la prsence d'un fragment articulaire infrieur. d. La recons-
truction 3D est contributive dans le bilan et montrait bien le fragment avuls et le fragment libre. e. Vissage antropostrieur avec dfaut de rduction, et
absence d'ablation du fragment libre dans le cul-de-sac axillaire.

peut tre ralis par un foret fin (figure43.2). La qualit par-
faite de la rduction de la surface cartilagineuse est vrifie
par contrle optique.
Le traitement des lsions d'instabilit labrocapsulaire sera
ralis ensuite en fonction de l'inventaire lsionnel initial.
L'association de vissage osseux par vis canule sans tte et de
fixation labrale a t utilise [7]. La bony Bankart bridge pro-
cedure est intressante pour effectuer un laage du fragment
osseux et du labrum entre une ancre enfouie dans la surface
articulaire et une ancre place en regard sur la face ant-
rieure du col de la scapula [5].
De mme, le traitement de toutes les lsions inventories
peut tre ralis par voie arthroscopique, y compris les frac-
tures extra-articulaires associes [6].
Marsland etal. [3] ont bien dlimit les zones risque que
constituent la veine cphalique dans le sillon deltopectoral

455
 PAULE
Fractures glnohumrales

A B
Figure43.2. a. Rduction du fragment et maintien par le crochet palpeur et/ou maintien-mobilisation par une broche affleurante dans le trait de
fracture. b. Fixation par vis : deux vis empchent la rotation autour d'un point de fixation unique (si la taille du fragment le permet).

(risque d'hmatome) et le nerf musculocutan dont le trajet

peut tre assez haut et horizontal l'aplomb de la pointe du
processus coracode.

Fractures transversales de la cavit glnodale

Ces fractures sparent un fragment suprieur solidaire du pro-
cessus coracode et un fragment infrieur en continuit avec le
pilier de la scapula [3]. La traction en bas et en avant due aux
insertions sur le processus coracode, et la traction en dedans
et en avant du pilier de la scapula dplacent les deux frag-
ments et peuvent rendre la rduction difficile, ncessitant de
porter le bras en lgres antpulsion et rotation interne pour
dtendre les muscles antrieurs. La mise en place d'une broche
verticale par le point de Neviaser, visant la partie postrieure
du pied d'implantation du processus coracode, strictement
en dehors de l'incisure scapulaire suprieure pour ne pas lser
le nerf suprascapulaire, permet de mobiliser le fragment sup-
rieur. Le maintien du fragment infrieur par le crochet palpeur
permet de fixer la rduction. Une vis antrosuprieure peut
ensuite tre place juste en dedans et en avant de l'insertion A B
labrobicipitale (figure43.3a,b). Figure 43.3. a. Fracture transversale de cavit glnodale. b. Vissage
Les broches et les vis verticales visent le pilier de la scapula, vertical.
et peuvent tre modrment convergentes (figure43.3b).
stabiliser la tte humrale sur la cavit glnodale et mainte-
nir la rduction pendant le vissage dfinitif (figure43.4). Le
Fractures humrales point d'entre doit se situer sous le bord suprieur du tuber-
Fractures de la tte humrale cule majeur, pour une vise faiblement oblique ou horizon-
Les fractures de la tte humrale isoles (head splitting) sont tale, afin de ne pas mettre en pril le nerf axillaire ou ses
exceptionnelles. La fixation sous contrle arthroscopique rameaux. Le point d'entre latral peut tre contrl par voie
procure les avantages de la chirurgie mini-invasive qui limite arthroscopique subacromiale : le nerf axillaire chemine en
d'autant le risque d'aggraver les conditions vasculaires rgle sous le cul-de-sac infrieur de la bourse subdelto-
locales et donc d'ostoncrose aseptique avasculaire. dienne; le point d'entre situ 2 cm au-dessus de cette limite
La fixation provisoire par broches permet la fixation dfini- prserve le nerf axillaire. La mesure de la longueur de broche
tive par vis. Deux points d'entre latraux permettent les restante lorsque l'extrmit de la broche apparat dans le
passages transdeltodiens des broches et des vis pour une cartilage humral permet par dduction de dterminer la
fixation de dehors en dedans. Une broche provisoire peut longueur de vis ncessaire.

456

Figure43.4. Stabilisation provisoire par une broche humroglnodale
pour ostosynthse de fracture articulaire de la tte humrale.
Fractures humrales tubrositaires
Ces fractures peuvent tre isoles ou associes des frac-
tures glnodales. La prise en charge de l'ensemble des lsions
dans un mme temps arthroscopique doit tre envisage [6].
Une technique d'ostosuture arthroscopique d'une fracture
du tubercule majeur est propose (vido43.1 ). Le prin-
cipe d'ostosuture est issu de la technique suture bridge
de rinsertion des tendons de la coiffe des rotateurs.
L'ensemble de la procdure se droule dans l'espace sous-
acromial, par quatre voies d'abord :
antrolatrale, antromdiale, postrieure : instrumentales;
latrale : arthroscopique.
La procdure comprendre ensuite les tapes suivantes.
Explorationexposition : la bursectomie tendue permet
l'identification des limites de la fracture. L'tat de la longue
portion du biceps brachial est vrifi.
Rparation :
Mise en place d'une (ou deux) ancre(s) proche(s) du
cartilage, dans l'os sous-chondral.
Passage de 4 brins la jonction tendonos du fragment
de tubercule majeur en utilisant les pinces passe-fil et/
ou un fil relais de PDS.
Les fils sont nous deux deux.
Rduction et stabilisation finale de la fracture par une
seconde range d'ancres impactes la face latrale de
l'humrus en zone saine en croisant les fils.
Fractures-impaction cervicocphaliques (encoches)
L'exploration et le bilan lsionnel cherchent mettre en vi-
dence les encoches humrales des luxations, le plus souvent
postrosuprieures dans les luxations antro-infrieures, et
associes aux lsions d'avulsion du bord antrieur de la
cavit glnodale. Ces encoches peuvent tre potentielle-
ment engageantes et expliquer ultrieurement des instabili-
ts rcidivantes, ce qui justifie le traitement lors de la prise en
charge initiale.
Une technique de comblement est prsente dans la
vido43.2 .
PAULE
Fractures glnohumrales
Squelles de fractures anciennes
Il est illusoire de compter sur des mois de linsithrapie
pour restituer la mobilit d'une paule si un cal vicieux
tubrositaire vient en bute prcocement lors de l'lva-
tion antrieure ou latrale ou lors des rotations. La prise
en charge chirurgicale des cals vicieux doit tre prcoce, et
c'est pourquoi nous ajoutons cette section dans le cadre
des fractures glnohumrales. Il faut concevoir la correc-
tion osseuse comme la restitution d'une coiffe fonction-
nelle, et l'objectif chirurgical sera plus volontiers une tub-
roplastieremise en tension de la coiffe qu'une correction
osseuse isole.
Squelles de fractures de l'extrmit proximale
de l'humrus
L'valuation rigoureuse propratoire est l encore indispen-
sable. Elle est avant tout clinique, pour identifier les secteurs
de mobilits dficitaires, en actif et surtout en passif. La limi-
tation de rotation interne fait suspecter un cal vicieux du
tubercule mineur; le dfaut d'abduction et de rotation
externe fait rechercher une mauvaise position du tubercule
majeur. L'imagerie bi- et tridimensionnelle guide le geste
curatif sur les cals vicieux [1].
En dbut d'intervention, l'examen sous anesthsie rgionale
ou gnrale confirme la limitation d'amplitudes articulaires
par la venue en bute du cal vicieux cphalique et/ou tub-
rositaire.
La rsection d'une zone de dcalage (marche d'escalier)
sur la surface cartilagineuse de la tte humrale la fraise
motorise peut suffire supprimer l'effet de bute et lib-
rer la rotation.
La tubroplastie simple, par rsection osseuse partielle d'un
cal vicieux tubrositaire, peut effacer la bute limitante de
l'abduction (fragment osseux suprieur) ou d'un secteur de
rotation. La rsection osseuse est obligatoirement limite du
fait de l'insertion tendineuse des constituants de la coiffe des
rotateurs, suscapulaire sur le tubercule mineur, supra- et
infrapineux sur le tubercule majeur.
Martinez et al. [4] ont rapport leur exprience dans le
traitement de 8 cals vicieux du tubercule majeur par dsin-
sertion de la portion de coiffe concerne, rsection du
segment osseux gnant, et rparation de la coiffe dsinsre.
Ce remodelage a obtenu des rsultats fonctionnels utiles.
Ldermann avait aussi insist, propos de 9 cas, sur la possi-
bilit de remise en tension du tendon suprapineux aprs
rsection arthroscopique du cal vicieux du tubercule majeur
et rinsertion tendineuse [2].
Ces deux tudes, ainsi que celle de Sirveaux [8], ont insist
sur la place importante de l'inventaire arthroscopique des
lsions et squelles, et de l'acromioplastie associe [2, 4].
Squelles de fractures glnodales
Des cas rapports ont montr la possibilit de cure de pseu-
darthrose glnodale avec interposition de greffon osseux.
457
 PAULE
Fractures glnohumrales
Conclusion
La cure arthroscopique de fractures glnohumrales apporte
les avantages de la chirurgie mini-invasive aux objectifs de
rduction et de fixation dans ces fractures articulaires. Le
temps d'exploration et d'inventaire des lsions doit toujours
prcder le temps de rparation.
Complments en ligne
Vido43.1. Ostosynthse arthroscopique d'une avulsion du tubercule
majeur (type suture bridge).
Vido43.2. Comblement d'une encoche postrosuprieure.
Rfrences
[1] As'ad M, Thet MM, Chambler AFW. Arthroscopic treatment for malu-
nion of a head-splitting proximal humeral fracture : The need for ade-
quate initial radiologic investigation. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16 :
e12.
458
[2] Ldermann A, Denard PJ, Burkhart SS. Arthroscopic management of
proximal humerus malunion with tuberoplasty and rotator cuff retensio-
ning. Arthroscopy 2012; 28(9) : 12209.
[3] Marsland D, Dipa PG, Ahmed HA. Arthroscopically assisted fixation of
glenoid fractures : A cadaver study to show potential applications of per-
cutaneous screw insertion and anatomic risks. J Shoulder Elbow Surg
2011; 20 : 48190.
[4] Martinez AA, Calvo A, Domingo J, et al. Arthroscopic treatment for
malunions of the proximal humeral greater tuberosity. Int Orthop 2010;
34 : 120711.
[5] Millett PJ, Braun S. The bony Bankart bridge procedure : a new arthros-
copic technique for reduction and internal fixation of a bony Bankart
lesion. Arthroscopy 2009; 25(1) : 1025.
[6] Pujol N, Fong O, Scharycki S, et al. Simultaneous arthroscopic treat-
ment of displaced greater tuberosity and glenoid fracture using a
double-row technique. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;
17(12) : 150810.
[7] Sano T, Matsuoka H, Nakayama K. Arthroscopic treatment of an ante-
rior glenoid fracture with a cannulated headless screw and suture
anchors : a case report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;
17(5) : 53941.
[8] Sirveaux F, Andr G, Roche O, Mol D. Prise en charge arthroscopique des
fractures et cals vicieux de l'paule. In : Hulet C, Flurin PH, editors. Tech-
niques en arthroscopie du membre suprieur. Cahiers d'enseignement de
la SOFCOT. Paris : Elsevier; 2013. p. 13644.
 PAULE

Chapitre 44
Pathologie synoviale
et cartilagineuse
S. Grosclaude, J. Garret, C. Lvigne

RSUM
Toutes les pathologies synoviales peuvent affecter l'paule. Dans la poly-
arthrite rhumatode, depuis les progrs de la prise charge mdicale, la
synovectomie sous arthroscopie est rarement ncessaire.
La synovite villonodulaire atteint exceptionnellement l'paule. Les
lsions sont le plus souvent diffuses avec une synoviale hyperplasique
inflammatoire recouverte de villosits et de nodules. La symptomato-
logie est insidieuse. L'examen cl est l'imagerie par rsonance magn-
tique (IRM), permettant d'identifier des dpts d'hmosidrine
pathognomoniques. Le traitement est la synovectomie totale sous
arthroscopie. Une surveillance par IRM est recommande mais les
rcidives sont rares.
La chondromatose synoviale est une affection bnigne et rare caractri-
se par des nodules cartilagineux blancs et arrondis pouvant tre pdicu-
ls ou libres dans l'articulation. Ces corps trangers peuvent tre trs
nombreux et mesurer jusqu' 2 cm de diamtre, l'origine des douleurs
et de raideur. L'volution se fait vers l'arthrose secondaire. Le diagnostic
peut tre facile sur une radiographie simple si les nodules sont radio-
opaques; le scanner ou l'IRM permettent de dtecter d'ventuels nodules
prsents dans la gouttire du long biceps ou dans le rcessus sous-
coracodien. Le traitement de choix est l'exrse des corps trangers sous
arthroscopie. La rcidive est rare.
Les lsions cartilagineuses de l'articulation glnohumrale sont souvent
dcouvertes de faon fortuite. Leur histoire naturelle est peu connue et de
larges lsions dgnratives peuvent tre trs bien tolres.
Le problme se pose surtout pour les sujets jeunes et actifs. Les
principaux traitements arthroscopiques sont le dbridement, les
microfractures et le resurfaage biologique de la glne. Le dbride-
ment est la technique de choix lorsque la dcouverte est fortuite. Il
comprend une rgularisation des lsions cartilagineuses instables,
une synovectomie partielle, et l'on peut y associer un geste sur le
long biceps et la rsection d'ostophytes. Les rsultats sont globale-
ment satisfaisants sur la douleur, et la mobilit peut tre amliore
par une capsulotomie juxtaglnodienne. Cependant, un taux de
13% d'chec (reprise par arthroplastie) est dj rapport moyen
terme. Les facteurs de mauvais pronostic sont l'interligne articulaire
de moins de 2 mm d'paisseur, les lsions de plus de 2 cm2, et les
atteintes bipolaires. La technique des microfractures a t dcrite de
faon trs prcise. De bons rsultats sont rapports, notamment
pour les lsions focales unipolaires un recul de 4 ans. Cependant,
les rsultats sont dcevants pour les lsions bipolaires et/ou ten-
dues. Le resurfaage biologique de la glne sous arthroscopie offre
des rsultats suprieurs aux techniques par abord sur de courtes
sries de sujets jeunes prsentant une arthrose svre un recul de 3
6 ans.
MOTS CLS
Synovite villonodulaire. Chondromatose synoviale. Microfrac-
tures. Lsion cartilagineuse. Dbridement
Pathologie synoviale
Toutes les pathologies synoviales peuvent affecter l'paule.
Nous ne dvelopperons pas dans ce chapitre les arthrites
septiques ou ractionnelles, leur prise en charge n'ayant
pas de particularit pour l'articulation glnohumrale.
Nous verrons successivement les caractristiques de l'at-
teinte synoviale dans la polyarthrite rhumatode, la syno-
vite villonodulaire, et dans l'ostochondromatose synoviale
(encadr44.1).
Rhumatisme inflammatoire/polyarthrite
rhumatode
Parmi les rhumatismes inflammatoires atteignant l'paule,
l'atteinte la plus typique est celle de la polyarthrite rhuma-
tode, presque toujours bilatrale. Cette pathologie dbute
classiquement par une synovite prolifrative glenohumrale
s'accompagnant souvent d'rosion pritrochitrienne, puis
apparat une bursite sous-acromiale qui prend en sand-
wich la coiffe des rotateurs avec le pannus prsent la face
profonde articulaire et qui conduit un amincissement ten-
dineux. De nos jours, grce aux progrs du traitement mdi-
cal, les indications de synovectomie arthroscopique sont
exceptionnelles. Il existe des indications d'arthroplastie au
stade de destruction ostocartilagineuse.
Encadr44.1
Pathologie synoviale caractristiques
gnrales
Synovite villonodulaire
Trs rare
IRM : dpts d'hmosidrine pathognomoniques
Traitement : synovectomie totale
Chondromatose synoviale
Multiples nodules cartilagineux ovodes jusqu' 2 cm
de diamtre
Diagnostic radiographie simple et arthroscanner
Traitement : ablation des nodules
Rcidive rare

L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
459
 PAULE
Pathologie synoviale et cartilagineuse
Synovite villonodulaire
Dfinition et pidmiologie
La synovite villonodulaire (SVN) est une affection bnigne et
rare du tissu synovial. Elle a t dcrite la premire fois par
Chassaignac [8] puis par Jaffe en 1941 [23].
Il s'agit d'une prolifration cellulaire synoviale pouvant se
produire en nappe ou sous forme de nodules plus limits,
d'o son nom villonodulaire. Le plus souvent, les deux
aspects coexistent. Cette pathologie touche les articula-
tions, les gaines tendineuses ou les bourses sreuses.
Ilexiste des formes localises, type de pseudotumeurs
dans 7 % des cas, mais en grande majorit il s'agit de
formes diffuses (plus de 90 % des cas). L'atteinte est
monoarticulaire.
La localisation la plus frquente est le genou, puis la hanche,
la cheville et les autres articulations. L'atteinte de l'paule est
exceptionnelle, reprsentant 1,6 % des SVN.
L'incidence de cette pathologie est de 1,8 nouveau cas/mil-
lion d'habitants [33]. L'ge de survenue est situ entre 20 et
50 ans, avec un pic autour de 35 ans. Il n'y a pas de diffrence
homme/femme.
tiopathognie et anatomopathologie
Plusieurs hypothses tiopathogniques ont t suggres
[53], comme des hmarthroses rcurrentes secondaires
des traumatismes, une hmophilie ou un hmangiome syno-
vial. Une origine inflammatoire, chromosomique ou nopla-
sique a galement t propose.
Sur le plan anatomopathologique, l'aspect macroscopique
est celui d'une synoviale hyperplasique, villeuse et/ou
nodulaire. Les nodules peuvent tre sessiles ou pdiculs
fingerlike, la tranche de section spongieuse de couleur
rouge brun ou jaune brun. L'aspect microscopique est un
tissu conjonctivovasculaire avec un infiltrat inflammatoire
compos de lymphocytes, macrophages, plasmocytes
contenant des dpts d'hmosidrine caractristiques. Le
diagnostic positif est pos sur l'examen histologique de
biopsies.
Clinique
La symptomatologie est insidieuse, rendant le diagnostic dif-
ficile [27, 46].
Des douleurs mcaniques apparaissent trs progressive-
ment, parfois par intermittence.
Une tumfaction articulaire lie un panchement est pr-
sente, mais peu visible dans une articulation profonde comme
l'paule. La ponction ramne un liquide franchement hma-
tique ou sro-hmatique mcanique trs vocateur, en l'ab-
sence de traumatisme ou de trouble de la coagulation. Enfin,
on peut observer une diminution des amplitudes articulaires.
Le diagnostic est ainsi souvent retard de 2 3 ans en moyenne.
Examens complmentaires
Biologie
Les examens biologiques sont le plus souvent normaux.
460
Imagerie
La radiographie standard est souvent normale au dbut. Elle
peut cependant montrer dans les formes avances des pseudo-
godes en miroir plus classiquement au niveau de la hanche [58].
L'imagerie par rsonance magntique (IRM) est l'examen
cl du diagnostic car elle permet d'observer la synoviale.
Celle-ci a galement un intrt dans le bilan de surveil-
lance des rcidives. Elle montre l'panchement articulaire,
l'paississement de la synoviale, avec ventuellement l'en-
vahissement osseux et surtout des lsions spcifiques
synoviales pathognomoniques avec des dpts d'hmosi-
drine [26, 58].
La scintigraphie retrouve une hyperfixation d'importance
variable non spcifique.
Traitement
Selon Ottaviani [36], quelle que soit la forme, localise ou
diffuse, le traitement consiste en une synovectomie com-
plte sous arthroscopie. Une IRM de surveillance postopra-
toire est raliser 3 puis 12mois postopratoires afin de
vrifier l'absence de rcidive.
Trois cas d'exrse sous arthroscopie ont t publis en
France. Aucune rcidive n'a t rapporte [9, 28].
Chondromatose synoviale
Dfinition et pidmiologie
La chondromatose synoviale est une affection bnigne et
rare d'tiologie inconnue. Elle est caractrise par la forma-
tion de multiples nodules cartilagineux dans le tissu synovial.
Ceux-ci font saillie dans l'articulation pour ensuite se dta-
cher et former des corps trangers libres [55]. Ces nodules
peuvent galement tre librs dans les gaines tendineuses
et les bourses synoviales. L'atteinte est focale dans la grande
majorit des cas, exceptionnellement diffuse.
Cette pathologie est plus frquente entre 30 et 50 ans et
touche 2 hommes pour 1 femme. Le genou est touch dans
les deux tiers des cas, puis la hanche et le coude. L'paule est
plus rarement concerne (5 % des cas), intressant l'articula-
tion glnohumrale, la gaine du long biceps, parfois la bourse
sous-acromiale, et plus rarement l'articulation acromioclavi-
culaire. Bloom et Pattinson ont rapport 10 cas d'atteinte
scapulaire sur 191 patients [3].
tiopathognie et classification
Milgram a class les ostochondromatoses en primitives et
secondaires en fonction de l'origine des fragments osseux
[30] :
post-traumatique : les corps trangers proviennent de
fracture ostochondrale ostochondromatose secon-
daire;
arthrose ou ostoncrose : fragments d'ostophytes, ou
destruction cartilagineuse ostochondromatose secon-
daire;
primitive : les corps trangers proviennent de la mtapla-
sie de la membrane synoviale, proche de la zone de transi-
tion.

Anatomopathologie et stades volutifs
Les corps trangers peuvent tre trs nombreux, jusqu' plu-
sieurs centaines. Ils mesurent entre 1 mm et 2 cm de dia-
mtre (figure 44.1). Ils sont blancs et ronds ou ovodes,
parfois polylobs. Ils peuvent tre soit libres dans l'articula-
tion, soit rattachs la synoviale par un fin pdicule
(vido 44.1 ). Certains sont encore inclus dans le tissu
synovial, formant des saillies sessiles. L'atteinte concerne le
plus souvent une zone de synoviale limite.
Milgram a dcrit trois stades volutifs dans la chondroma-
tose synoviale primitive [30] :
phase active intrasynoviale avec mtaplasie cartilagineuse
sans corps trangers;
phase de transition avec prolifration synoviale, croissance
et pdiculisation des corps trangers, libration de cer-
tains d'entre eux;
phase de rsorption des foyers cartilagineux par le tissu
synovial qui reprend un aspect normal. Les corps trangers
restent prsents, mais il n'y a plus d'activit synoviale.
Selon Small et Jaffe [47], la plupart des nodules sont produits
dans la zone de transition entre le cartilage hyalin et la syno-
viale. Ces auteurs avancent l'hypothse que la maladie serait
due la ractivation de cellules pluripotentes provenant de
cette zone prcise.
Clinique
La symptomatologie est discrte et peu spcifique, retardant sou-
vent le diagnostic. La gne fonctionnelle est trs modre et pro-
gressive. Les douleurs sont peu importantes. Un gonflement en
rapport avec un panchement peut tre prsent, ainsi qu'une limi-
tation de la mobilit. Aprs quelques annes, l'impotence fonc-
tionnelle peut tre au premier plan, lie une arthrose secondaire.
Imagerie
Le diagnostic peut tre facile sur une radiographie simple,
montrant les petits nodules radio-opaques qui sont minra-
Figure44.1. Vue arthroscopique intra-articulaire du rcessus infrieur
de l'paule droite par voie postrieure.
Nodules chondromateux ovodes dont le plus gros mesurait 12 mm de
grand axe.
PAULE
Pathologie synoviale et cartilagineuse
liss de faon variable. Les corps trangers non visibles sont
rvls par l'arthrographie.
Le scanner ventuellement associ montre la position, le
nombre et le caractre pdicul ou non des corps trangers
(figure 44.2). Cet examen peut galement mettre en vi-
dence des rosions osseuses.
Enfin, l'IRM est recommande par certains auteurs [59] en
propratoire afin de mettre en vidence d'ventuels
nodules prsents dans la gouttire du long biceps, le rcessus
sous-coracodien, la bourse sous-acromiale, ou encore l'arti-
culation acromioclaviculaire.
volution
L'volution de cette pathologie se fait souvent sur 5 ou
10 ans, vers la dgradation des surfaces articulaires par les
corps trangers, conduisant une arthrose secondaire.
Une complication rare mais grave est reprsente par le
chondrosarcome synovial [40].
Diagnostic diffrentiel
Les diagnostics diffrentiels sont les suivants :
chondrosarcome synovial : primitif ou secondaire une
chondromatose. Tumeur trs rare (30 cas dcrits), au
niveau du genou, de la hanche, du coude ou de la cheville.
La diffrence avec la chondromatose synoviale est l'exten-
sion des lsions dans les parties molles ou dans l'os;
arthrose;
ostochondrite dissquante;
arthropathie neurogne.
Traitement
Le traitement de choix est l'ablation des corps trangers et la
rsection de la synoviale pathologique sous arthroscopie
[42] (vido44.2 ). De nos jours, il n'y a plus d'indication
d'ablation de corps trangers par arthrotomie.
La synoviale est rarement concerne dans son intgralit,
l'atteinte tant le plus souvent focale. La plupart des auteurs
recommandent une synovectomie totale pour prvenir la
Figure44.2. Arthroscanner d'paule droite.
Sur la coupe coronale, on observe les nombreux nodules chondromateux
prsents dans le rcessus sous-coracodien. Cet examen permet de mettre
en vidence un corps tranger situ dans la gouttire du long biceps.
461
 PAULE
Pathologie synoviale et cartilagineuse
rcidive [14, 23]; pour d'autres, une synovectomie partielle
est suffisante [38].
Urbach rapporte 5 cas de chondromatose synoviale de
l'paule des reculs de 4 9 ans, traits par exrse des corps
trangers et rsection synoviale partielle sous arthroscopie,
avec de trs bons rsultats cliniques [56]. Jeon rapporte un
cas de rcidive aprs traitement arthroscopique chez une
patiente de 15 ans [24].
La rcidive est rare, de 0 cas sur 6 chondromatoses de l'paule
un recul de 36mois seulement [59], 8 cas sur 33 dans des
localisations diffrentes [22]. Si la rcidive est symptoma-
tique, une arthroscopie itrative est recommande.
Lsions cartilagineuses
Introduction
Les lsions cartilagineuses de l'articulation glnohumrale
ne sont pas rares, et sont dcouvertes le plus souvent de
manire fortuite (encadr 44.2). Sur 200 arthroscopies
conscutives ralises pour rupture transfixiante de la coiffe
des rotateurs avec un ge moyen de 56 ans, Gartsmann
retrouve 13 % de lsions cartilagineuses dont 8,5 % sont limi-
tes et 4,5 % sont profondes et dont la surface est de plus de
1,5 cm2 [16]. Ianotti rapporte une atteinte cartilagineuse
dans environ 5 % des arthroscopies d'paule tout venant
[21]. Pour Chapovsky, l'incidence des lsions cartilagineuses
retrouves incidemment est comprise entre 5 et 17 % [7].
Ces lsions chondrales peuvent rsulter d'un traumatisme,
souvent un pisode d'instabilit [6, 54], de microtrauma-
tismes rpts chez les athltes [38], mais peuvent galement
tre d'origine iatrogne (ancres dbordantes dans l'articula-
tion [43]). L'ostochondrite dissquante entrane une perte
de substance focale cartilagineuse ou ostocartilagineuse
d'origine mdicale. ct de ces lsions chondrales focales, il
existe des chondrolyses idiopathiques (vido 44.3 ), ou
iatrognes (aprs injection de bupivacane [1]).
L'histoire naturelle de ces lsions chondrales est variable et
peu connue, et de larges lsions dgnratives peuvent tre
trs bien tolres [10]. Le traitement de choix des lsions
chondrales bipolaires mal tolres et rebelles au traitement
mdical est l'arthroplastie totale d'paule qui donne d'excel-
lents rsultats cliniques.
Le problme se pose surtout devant les sujets jeunes car le
pronostic est alors li la longvit de l'implant, surtout sur
le versant glnodien [50]. Dans ces conditions, le chirurgien
Encadr44.2
Lsions cartilagineuses caractristiques
gnrales
5 17 % des arthroscopies d'paule
Dcouverte fortuite frquente
Dbridement : 13 % d'chec (reprise pour arthroplastie)
Microfractures : indiques pour les lsions focales < 2 cm2
Capsulotomie juxtaglnodienne en cas de raideur
462
opte souvent pour la mise en place d'une hmi-arthroplastie
dont les rsultats sont moins bons [50]. De nombreux
auteurs ont publi des techniques d'hmi-arthroplastie
associes un resurfaage de la glne; si les rsultats pr-
coces taient encourageants, long terme, ils ne sont pas
meilleurs qu'une hmi-arthroplastie [34]. De nouveaux
matriaux sont en cours d'valuation tels que le pyrocar-
bone [11] pour le traitement des omarthroses du sujet jeune.
La prise en charge arthroscopique se situe entre le traite-
ment mdical, le plus souvent ralis par le mdecin rhuma-
tologue (injection de corticodes, viscosupplmentation), et
l'arthroplastie [29].
Sous arthroscopie, de nombreuses techniques chirurgicales
initialement dcrites pour le genou, avec des rsultats pour
cette articulation, ont t appliques l'paule. Cependant,
l'paisseur beaucoup moins importante du cartilage (1,2
1,3 mm au centre de la tte et 1 mm en priphrie) [17] et la
diffrence des contraintes appliques ne permettent pas de
transposer les rsultats du genou l'paule.
Nanmoins, les rsultats publis sur le traitement arthrosco-
pique des lsions cartilagineuses de l'articulation glnohu-
mrale sont encore limits, et surtout les techniques propo-
ses sont multiples pour des lsions diverses avec un recul
faible.
Les options thrapeutiques sous arthroscopie sont de trois
types :
palliatif, par simple dbridement associ ou non une
tnotomie du biceps;
rparation cartilagineuse, par microfractures selon Stead-
man [52];
restauration cartilagineuse, par resurfaage biologique de
la glne. Les mosacplasties et la culture de chondrocytes
n'ont pas t dcrites sous arthroscopie l'paule.
Le choix du traitement de la lsion chondrale dpend du
patient (ge, douleur, mobilit, force, activit), du mode de
dcouverte fortuit ou prvu, de son degr d'atteinte selon la
classification d'Outerbridge [37], de son caractre focal ou
diffus, de l'tendue de la lsion, uni- ou bipolaire.
Interrogatoire et examen clinique
Les lsions cartilagineuses peuvent tre asymptomatiques.
Dans le cas contraire, la douleur est souvent au premier plan,
apparue progressivement, augmente l'effort et rveillant
le patient la nuit. Des douleurs climatiques sont galement
souvent rapportes. L'interrogatoire recherche des pisodes
de blocage ou d'accrochage. Les antcdents chirurgicaux
ou traumatiques sont nots.
Si les symptmes voluent depuis longtemps, il peut exister
une amyotrophie globale de l'paule. La force est habituelle-
ment conserve ainsi que les amplitudes, sauf en cas d'ar-
throse volue. L'examen clinique est peu spcifique. Ell-
man a dcrit le test de compression-rotation pour distinguer
les douleurs de conflit sous-acromial des douleurs cartilagi-
neuses [13]. L'examinateur appuie la tte humrale contre
la glne et exerce un mouvement de rotation, dclenchant
des douleurs. Une infiltration intra-articulaire est intres-
sante pour affiner le diagnostic tiologique.

Examens paracliniques
Les radiographies simples de face aux trois rotations et le
profil de Lamy sont ncessaires [25]. On valuera sur ces
radiographies la largeur de l'interligne glnohumral et la
taille des ostophytes, en particulier l'ostophyte polaire
infrieur [44]. Selon Kircher, il n'y a pas de corrlation entre
le pincement et la taille de l'ostophyte infrieur, ni entre
l'importance du pincement, la douleur et la mobilit; en
revanche, il y a une corrlation entre la taille de l'ostophyte
infrieur, l'intensit de la douleur et de la raideur [25].
Dans notre exprience, l'arthroscanner est l'examen cl, mon-
trant prcisment les lsions cartilagineuses, permettant d'en
valuer la profondeur et la superficie avant dbridement. Les
coupes axiales permettent d'apprcier le centrage antropos-
trieur de la tte humrale et rvlent parfois des omarthroses
subluxantes postrieures. L'IRM est intressante pour l'tude
des tissus mous priarticulaires et la vitalit de l'os sous-chon-
dral, notamment dans le cadre des ostochondrites.
Options thrapeutiques arthroscopiques
Dbridement
Le dbridement peut tre ralis soit devant une lsion car-
tilagineuse focale, soit devant une lsion plus tendue, d'ori-
gine dgnrative.
Il s'agit souvent de la seule option la disposition du chirur-
gien si la lsion est de dcouverte fortuite.
Dans la littrature [35], plusieurs gestes arthroscopiques
peuvent tre associs, mais les principaux sont la rsection
des lsions cartilagineuses instables afin d'obtenir des bords
stables, l'ablation des corps trangers et le lavage articulaire.
En cas de tendinopathie du long biceps, il semble justifi
d'associer une tnotomie une tnodse. En cas de raideur,
plus frquente dans les lsions dgnratives, il est licite de
raliser une arthrolyse par capsulotomie juxtaglnodienne
(figure44.3) et rsection du ligament coracohumral.
Namdari etal. [35] ont fait une revue de la littrature publie
en 2013 qui retenait 5 tudes, soit un total de 244 patients
d'ge moyen 49 ans un recul moyen de presque 3 ans. En
plus de la rsection des lsions cartilagineuses instables, du
lavage articulaire et de la synovectomie partielle raliss
Figure44.3. Vue arthroscopique par voie postrieure de l'paule droite.
Capsulotomie juxtaglnodienne ralise par voie postro-infrieure.
PAULE
Pathologie synoviale et cartilagineuse
dans tous les cas, 289 procdures concomitantes taient
dcrites, dont la plus frquente tait la capsulotomie juxta-
glnodienne en cas de raideur propratoire (31 % des cas).
Un geste sur le long biceps n'tait effectu que dans 8 % des
cas. Les rsultats taient peu comparables, les 5 tudes utili-
sant des scores fonctionnels diffrents, mais globalement, les
amplitudes progressaient de 25 en flexion antrieure et de
15 en rotation externe (la diffrence tait plus leve en cas
de capsulotomie), les scores fonctionnels augmentaient,
l'chelle visuelle analogique (EVA) passait de 4,9 2,3, et
85% des patients taient satisfaits. En tout, 13 % des patients
ont t roprs pour mise en place d'une arthroplastie
14mois aprs le dbridement. La mise en commun des cri-
tres radiographiques propratoires de ces 244 patients n'a
pas permis de retrouver des facteurs prdictifs de l'chec. En
revanche, Van Thiel [57] et Cameron [5] rapportent qu'un
interligne articulaire infrieur 2 mm, une lsion chondrale
suprieure 2 cm2, ou une pathologie bipolaire sont indivi-
duellement associs un chec thrapeutique dfini par la
mise en place d'une arthroplastie.
Millett etal. [31] ont dcrit une technique arthroscopique
qu'ils appellent CAM (comprehensive arthroscopic manage-
ment). Celle-ci combine un dbridement, une capsulotomie
juxtaglnodienne, une rsection des ostophytes infrieurs
(figure44.4) et une dcompression du nerf axillaire. Les indi-
cations de cette procdure sont les patients jeunes (<60 ans)
avec une omarthrose, une raideur articulaire capsulaire et un
ostophyte humral infrieur, rsistant au traitement mdi-
cal. Les rsultats de l'tude ralise sur 29 patients actifs
(30 paules), de moyenne d'ge 52 ans, prsentant des
lsions d'arthrose volue un recul moyen de 2,6 ans, ont
montr une bonne efficacit sur la douleur et sur la fonction,
un score American Shoulder and Elbow Society (ASES) pas-
sant de 58 83 points, avec cependant 6 arthroplasties mises
en place dans les 2 ans aprs l'intervention. L'interligne inf-
rieur 2 mm multiplie ce risque par 7,8; cette procdure est
donc dconseille en cas de pincement important. Les
auteurs pensent que l'ostophyte infrieur pourrait compri-
mer le nerf axillaire, ce qui serait l'origine de douleur, de
faiblesse, et de limitation des amplitudes. Par ailleurs, l'tude
radioclinique de Kircher montre la corrlation entre la taille
463
 PAULE
Pathologie synoviale et cartilagineuse

Figure44.4. Vue arthroscopique par voie postrieure de l'paule droite.

Rsection de l'ostophyte infrieur la fraise motorise par voie postro-infrieure.

de l'ostophyte et la symptomatologie (douleur et mobilit) contre-indiqu. Le retour au sport se fait entre 4 et 6mois
[25]. Pour cette raison, la proposition de Millett de rsquer aprs l'intervention. Enfin, les restrictions sont bien sr adap-
l'ostophyte polaire infrieur sous arthroscopie nous semble tes aux ventuels gestes associs raliss.
intressante.
Rsultats
Les facteurs de pronostic pjoratif sont les lsions chon-
drales suprieure 2 cm2, les atteintes bipolaires et un inter- Mme si les rsultats du genou ne sont pas applicables
ligne articulaire infrieur 2 mm. l'paule, ceux-ci sont trs encourageants : Steadman [51] a
rapport, pour des lsions isoles au niveau du condyle
Microfractures selon Steadman fmoral, une amlioration fonctionnelle chez 95 % des
Technique patients un recul moyen de 11 ans.
La technique de microfracture (figure44.5) a t dcrite par Au niveau de l'paule, mme si le recul est beaucoup moins
Steadman [52] en 2001 avec un protocole de rducation important, la technique des microfractures a apport de
spcifique pour le genou. L'objectif est d'obtenir le comble- bons rsultats [20]. Franck etal. ont montr une diminution
ment d'un dfect cartilagineux par du fibrocartilage obtenu significative de l'EVA aprs la chirurgie (de 5,6 1,7 1,9
partir de cellules souches provenant de l'os sous-chondral 1,4). Le simple shoulder test (SST) a augment de 5,7 2,1
sous-jacent. La premire tape est de rgulariser les bords de 10,3 1,3, avec 93 % de patients qui seraient prts refaire
la lsion la curette afin d'obtenir des contours verticaux. l'intervention [15].
Ensuite, il faut rsquer la zone calcifie la curette ou au Des rsultats similaires ont t rapports par Millett et al.
shaver, en prenant bien garde de ne pas lser l'os sous- [32]. Il s'agissait d'une srie de 31 paules, 30 patients, d'ge
chondral, cette dernire tant fine au niveau de l'paule. moyen 45 ans, un recul moyen de 47mois et minimal de
Aprs cette tape, un saignement diffus de la lsion doit tre 25mois. Les critres d'exclusion taient un ge > 60 ans et
observ. Enfin, des microfractures sont ralises l'aide une rupture de la coiffe des rotateurs. Parmi ces 31 paules,
d'une pointe fine. L'idal est de placer la pointe perpendicu- dans 6 cas la glne (avec une taille moyenne de la lsion de
lairement la surface (diffrentes angulations existent). Il 273 mm ) et l'humrus (442 mm ) taient atteints, 13paules
2 2

faut faire des trous d'environ 3 4 mm de profondeur dans prsentaient uniquement une lsion au niveau de la glne
l'os sous-chondral, le long des bords de la lsion, puis sur (137 mm ) et 12 cas au niveau de l'humrus seulement
2

toute la surface expose, en respectant une distance de (422mm ). Le score moyen ASES est pass de 60 en prop-
2

3 mm entre chaque trou afin de ne pas casser les ponts ratoire 80. L'EVA a diminu de 3,8 1,6. Les patients ont
osseux. L'arrt de l'irrigation permet de vrifier la libration rapport une amlioration dans les actes de la vie quoti-
de moelle osseuse par les microfractures. Enfin, il est conseill dienne, et ceux qui pratiquaient du sport ont tous trouv
de faire cette procdure en fin d'intervention afin de laisser une augmentation de leur capacit athltique. Au dernier
les cellules souches pluripotentes dans l'articulation. recul, 6 patients (19 %) avaient t roprs, dont 3 pour
mise en place d'une arthroplastie d'paule. Les facteurs de
Rducation mauvais pronostic taient la taille de la lsion, corrle nga-
Dans les suites des microfractures ralises au niveau du tivement au score ASES, et l'atteinte bipolaire. Les meilleurs
genou, Steadman [52] recommande le rodage articulaire sur rsultats taient obtenus avec des lsions humrales unipo-
arthromoteur de 6 8 heures par jour, et l'absence d'appui laires de petite taille.
sur le membre infrieur pendant 6semaines aprs l'interven- Porcellini a publi une srie de 47 patients gs de 30 55 ans
tion. Millett [32] prconise pour l'paule une mobilisation prsentant une arthrose Samilson 1 ou 2 avec des lsions
passive et active postopratoire immdiate de l'paule sans unipolaires de la glne [41]. Des microfractures taient rali-
limitation d'amplitude. Le port de charges lourdes est ses aprs dbridement de la lsion qui pouvait concerner

464

A B
Figure44.5. Les microfractures selon Steadman.
a. Lsion osteochondrale de moins de 2 cm2. b. Parage des berges de la lsion la curette. c. Microperforations manuelles tous les 3 4 mm et de
2 3 mm de profondeur.
toute la surface de la glne. Dans 11 cas, une membrane
d'acide hyaluronique tait positionne sur la glne. Les prin-
cipales conclusions taient l'absence d'effet de la membrane,
et les meilleurs rsultats obtenus avec des lsions centres de
moins de 2 cm2 et les moins bons avec les lsions occupant
toutes la surface de la glne. Ces conclusions confirment
celles de Millett [32], mais aussi de Van Thiel [57] et Came-
ron [5] concernant la taille critique de 2 cm2.
Snow et Funk ont observ que, lors des interventions itra-
tives de patients ayant eu un traitement par microfractures
sous arthroscopie, il y avait un bon remplissage du dfect
chondral avec du fibrocartilage [49]. Les auteurs concluent
dans leur tude que les microfractures au niveau de l'paule
sont utiles et pourraient prvenir des dgradations ult-
rieures des lsions de stade IV; cependant, des tudes long
terme restent ncessaires.
La meilleure indication de cette procdure est la lsion
chondrale unipolaire de stade IV selon Outerbridge [37]
tendue sur moins 2 cm2.
Allogreffe ostochondrale et greffe de chondrocytes
La technique d'allogreffe ostochondrale sous arthroscopie
a t dcrite rcemment par Snir au niveau de l'articulation
glnohumrale, mais aucun rsultat n'est encore disponible
[48]. Celle-ci est intressante dans les lsions profondes et
circonscrites, notamment lorsqu'il y a une perte de subs-
tance d'os sous-chondral, comme dans les ostochondrites
[19, 29]. La greffe de chondrocytes a t ralise par abord [4,
19], mais l'arthroscopie semble moins envisageable du fait
de la dilution des chondrocytes dans le liquide d'irrigation.
Remplacement
Resurfaage biologique de la glne
De nombreux tissus d'interposition ont t tests par abord
chirurgical conventionnel comme le tendon d'Achille, la
capsule antrieure, le fascia lata, le mnisque latral ainsi que
diffrentes matrices.
Sous arthroscopie, plusieurs techniques de resurfaage biolo-
gique de la glne, avec ou sans geste associ sur l'humrus,
ont t dcrites avec des tissus d'interposition comme le Res-
tore Patch (Depuy), matrice rsorbable d'origine porcine
PAULE
Pathologie synoviale et cartilagineuse
C
[45], le Graftjacket (Wright Medical), une matrice rgnra-
trice obtenue partir de peau humaine [2]. Pennington et
Bartz [39] ont dcrit la technique de mise en place sous
arthroscopie d'une allogreffe de mnisque latral. Savoie etal.
[45] ont montr que le resurfaage de glne sous arthrosco-
pie procurait une amlioration statistiquement significative
des scores fonctionnels chez les patients jeunes (20 patients,
ge moyen 32 ans) prsentant une arthrose glnohumrale
svre avec lsions de grade IV, un recul de 3 6 ans.
Malgr le faible nombre d'tudes de resurfaage biologique
de la glne, les rsultats obtenus sous arthroscopie sont
meilleurs que par abord [45].
Resurfaage biologique bipolaire avec des allogreffes fraches
Gobezie et Dubrow [12, 18] ont t les premiers dcrire
une technique de resurfaage bipolaire ralise entirement
sous arthroscopie. Cette procdure implique d'avoir dispo-
sition des allogreffes ostochondrales fraches, qui sont
ensuite mises en place dans l'articulation, au niveau de la
glne puis de l'humrus, en passant par l'intervalle des rota-
teurs, sous contrle arthroscopique. La bonne indication,
d'aprs les auteurs, est le patient g de moins de 50 ans,
avec une arthrose avance mais sans ostophyte infrieur
trop volumineux, une coiffe intacte avec une flexion ant-
rieure d'au moins 90, et une articulation glnohumrale
centre. Bien qu'il n'y ait pas de rsultats long terme, les
rsultats 1 et 2 ans sont encourageants.
Quel traitement pour quelle lsion?
Gross [20] a conduit une revue systmatique des tudes
publies entre 1948 et 2012 sur les rsultats cliniques des
techniques de rparation ou de restauration cartilagineuse
de l'articulation glnohumrale. Malgr 12 sries retenues
(315 patients), toutes rtrospectives et toutes donnant des
rsultats plutt favorables court et moyen termes, l'htro-
gnit des chantillons et des scores d'valuation cliniques
et radiologiques a empch la mta-analyse. L'auteur
concluait que le manque de preuve suffisante de l'efficacit
des traitements ne permettait pas de donner des recom-
mandations thrapeutiques, et que la dcision d'appliquer
tel ou tel traitement se faisait au cas par cas.
465
 PAULE
Pathologie synoviale et cartilagineuse
Lsion
cartilagineuse
Dcouverte
fortuite
Dbridement
Superficielle
focale < 2 cm2
Microfractures
Figure44.6. Arbre dcisionnel pour le traitement d'une lsion cartilagineuse.
CAM : comprehensive arthroscopic management.
Aprs avoir lu ces nombreux articles, portant souvent sur de
courtes sries, trs inhomognes concernant le type de
lsion, les patients et le ou les traitements effectus de
nombreux gestes pouvant tre associs sous arthroscopie
la demande , nous proposons l'arbre dcisionnel de la
figure 44.6. Celui-ci est tabli en fonction du contexte de
prise en charge : soit la dcouverte est fortuite, le chirurgien
n'a pas prvu d'avoir une lsion cartilagineuse prendre en
charge dans ce cas, le dbridement reste l'option la plus
accessible, avec ventuellement des microfractures, si la
lsion est circonscrite ; soit l'intervention sous arthrosco-
pie a pour but de traiter le problme cartilagineux dans ce
cas, la lsion focale de moins de 2 cm2 relvera de microfrac-
tures, les lsions plus tendues et plus dgnratives bnfi-
cieront d'un traitement adapt au profil du patient, c'est--
dire dbridement et rsection des ostophytes, tnotomie
du long biceps, ou resurfaage biologique.
Enfin, lorsque la lsion chondrale est dcouverte au dcours
d'une intervention pour rparation de la coiffe des rotateurs,
la prise en charge de cette dernire n'est pas aborde dans la
littrature. Il parat logique dans ces cas particuliers de
tendre la coiffe le moins possible afin de ne pas serrer
l'articulation, et de privilgier une rparation latro-latrale
lorsqu'elle est possible.
Complments en ligne
Vido44.1. Film arthroscopique de l'paule droite montrant un nodule
chondromateux encore pdicul.
(Source : Dr Christophe Lvigne).
Vido44.2. Ablation de chondromes sous-coracodiens et polaires inf-
rieurs de l'paule droite sous arthroscopie.
Vido44.3. Dcouverte fortuite d'une chondrolyse humrale tendue
idiopathique de l'paule droite lors d'une arthroscopie pour rparation
de la coiffe des rotateurs.
(Source : Dr Arnaud Godenche.)
466
Prvue
Dgnrative Dgnrative
Profonde
Ostophytes Bipolaire
focale < 2 cm 2
Interligne > 2 mm Interligne < 2 mm
Resurfaage
Greffe
CAM biologique
ostochondrale
allogreffe
Rfrences
[1] Beck C, Hansen B, Townsley R. Post-arthroscopic glenohumeral chondro-
lysis : a review of 8 cases and the use of bupivacaine with epinephrine
pain catheters. In : Presented at the annual meeting of the Academy of
Orthopaedic Surgeons, Chicago, IL; March 2006.
[2] Bhatia DN, van Rooyen KS, du Toit DF, de Beer JF. Arthroscopic technique
of interposition arthroplasty of the gleno-humeral joint. Arthroscopy
2006; 22(5) : 570e15.
[3] Bloom R, Pattinson JN. Osteochondromatosis of the hip joint. J Bone
Joint Surg Br 1951; 33 : 804.
[4] Buchmann S, Salzmann GM, Glanzmann MC, et al. Early clinical and
structural results after autologous chondrocyte transplantation at the
glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 2012; 21 : 121321.
[5] Cameron BD, Galatz LM, Ramsey ML, etal. Non-prosthetic management
of grade IV osteochondral lesions of the glenohumeral joint. J Shoulder
Elbow Surg 2002; 11 : 2532.
[6] Cameron ML, Kocher MS, Briggs KK, etal. The prevalence of glenohumeral
osteoarthrosis in unstable shoulders. Am J Sports Med 2003; 31(1) : 535.
[7] Chapovsky F, Kelly JD. Osteochondral allograft transplantation for treat-
ment of glenohumeral instability. Arthroscopy 2005; 21 : 1007, e1-4.
[8] Chassaignac M. Cancer de la gaine des tendons. Gas Hosp Milit 1852; 47:
18590.
[9] Chiffolot X, Ehlinger M, Bonnomet F, Kempf JF. Exrse arthroscopique
d'une forme pseudo-tumorale de synovite villonodulaire pigmente de
l'paule : A propos d'un cas au recul de 3 ans. Rev Chir Orthop Repara-
trice Appar Mot 2005; 91 : 4705.
[10] Cole BJ, Yanke A, Provencher MT. Nonarthroplasty alternatives for the treat-
ment of glenohumeral arthritis. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16 : 231S40S.
[11] Cook, Thomas, Kester. Wear characteristics of the canine acetabulum against
different femoral prosthesis. J Bone and Joint Surg 1989; 71-B(2) : 18997.
[12] Dubrow S, Shishani Y, Gobezie R. Arthroscopic alternative to total shoul-
der arthroplasty : you have got to be kidding. Seminars in Arthroplasty
2013; 24 : 26.
[13] Ellman H, Harris E, Kay SP. Early degenerative joint disease simulating impin-
gement syndrome : arthroscopic findings. Arthroscopy 1992; 8 : 4827.
[14] Fowble VA, Levy HJ. Arthroscopic treatment for synovial chondromato-
sis of the shoulder. Arthroscopy 2003; 19 : E2.
[15] Frank RM, Van Thiel GS, Slabaugh MA, et al. Clinical outcomes after
microfracture of the glenohumeral joint. Am J Sports Med 2010; 38 : 77281.
[16] Gartsman GM, Taverna E. The incidence of glenohumeral joint abnorma-
lities associated with full thickness, reparable rotator cuff tear. Arthros-
copy 1997; 13 : 4505.
[17] Glenn R, Cole BJ, Fox JA, etal. Articular cartilage thickness of the humeral
head : an anatomy study. Orthopedics 2008; 31(3) : 216.
[18] Gobezie R, Lenarz CJ, Warner JP, Streit JJ. All-arthroscopic biologic total
resurfacing. Arthroscopy 2011; 27 : 158893.

[19] Gomoll AH, McCulloch P, Kang RW, Cole BJ. Treatment of Chondral
Defects in the Shoulder. Oper Tech Orthop 2006; 16 : 23243.
[20] Gross CE, Chalmers PN, Chahal J, etal. Operative treatment of chondral
defects in the glenohumeral joint. Arthroscopy 2012; 28 : 1889901.
[21] Ianotti J, Naranja R, Warner J. Surgical management of shoulder arthritis
in the young and active patient. In : Warner J, Ianotti J, Gerber C, editors.
Complex and revision problems in shoulder surgery. Philadelphia : Lip-
pincott-Raven; 1997. p. 289302.
[22] Imhoff A, Schreiber A. Synovial chondromatosis. Orthopade 1988; 17 :
23344.
[23] Jaff HL. Pigmented villonodular. Arch Pathol 1941; 31 : 73165.
[24] Jeon IH, Ihn JC, Kyung HS. Recurrence of synovial chondromatosis of the
glenohumeral joint after arthroscopic treatment. Arthroscopy 2004; 20 :
5247.
[25] Kircher J, Morhard M, Magosch P, etal. How much are radiological para-
meters related to clinical symptoms and function in osteoarthritis of the
shoulder? International Orthopaedics 2010; 34 : 67781.
[26] Kransdorf MJ, Murphey MD. Imaging of soft tissue tumors (synovial
tumors). In : Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p.381436.
[27] Legr V, Boyer T, Dorfmann H, Lafforgue P. Tumeurs et dystrophies de la
synoviale. In : Appareil locomoteur. Encycl Md Chir, Paris : Elsevier Mas-
son SAS; 2007. p. 68.
[28] Mahieu X, Chaouat G, Blin JL, etal. Athroscopic treatment of pigmented
villonodular synovitis of the shoulder. Athroscopy 2001; 17 : 817.
[29] Marcacci M, Filardo G, Kon E. Treatment of cartilage lesions : What works
and why? Int J Care Injured 2013; 44 : S115.
[30] Milgram JW. Synovial osteochondromatosis : a histological study of
thirty cases. J Bone Joint Surg Am 1977; 59 : 792801.
[31] Millett PJ, Horan MP, Pennock AT, Rios D. Comprehensive arthroscopic
management (CAM) procedure : Clinical results of a joint-preserving
arthroscopic treatment for young, active patients with advanced shoul-
der osteoarthritis. Arthroscopy 2013; 29 : 4408.
[32] Millett PJ, Huffard BH, Horan MP, etal. Outcomes of full-thickness arti-
cular cartilage injuries of the shoulder treated with microfractures.
Arthroscopy 2009; 25 : 85663.
[33] Myers BW, Masi AT. Pigmented villonodular synovitis and tenosynovitis :
a clinical epidemiologic study of 166 cases and literature review. Medi-
cine 1980; 59 : 22338.
[34] Namdari S, Alosh H, Baldwin K, etal. Biological glenoid resurfacing for
gleno-humeral osteoarthritis : a systematic review. J Shoulder Elbow Sur-
gery 2011; 20(7) : 118490.
[35] Namdari S, Skelley N, Keener JD, etal. What is the role of arthroscopic
debridement for glenohumeral arthritis? A critical examination of the
literature. Arthroscopy 2013; 29 : 13928.
[36] Ottaviani S, Ayral X, Dougados M, Gossec L. Pigmented villonodular
synovitis : a retrospective single-center study of 122 cases and review
of the literature. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2011; 40 :
53946.
[37] Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint
Surg Br 1961; 43 : 7527.
[38] Paley KJ, Jobe FW, Pink MM, etal. Arthroscopic findings in the overhand
throwing athletes : evidence for posterior internal impingement of the
rotator cuff. Arthroscopy 2000; 16 : 3540.
PAULE
Pathologie synoviale et cartilagineuse
[39] Penn Pennington WT, Bartz BA. Technical note : arthroscopic glenoid
resurfacing with meniscal allograft : a minimally invasive alternative for
treating glenohumeral arthritis. Arthroscopy 2005; 21 : 151720.
[40] Perry BE, McQueen DA, Lin JJ. Synovial chondromatosis with malignant
degeneration to chondrosarcoma. J Bone Joint Surg Am 1988; 70 : 125961.
[41] Porcellini G, Merolla G, Campi F, etal. Arthroscopic treatment of early
glenohumeral arthritis. J Orthopaed Traumatol 2013; 14 : 239.
[42] Ranalletta M, Bongiovanni S, Calvo JM, etal. Arthroscopic treatment of
synovial chondromatosis of the shoulder : Report of three patients.
JShoulder Elbow Surg 2009; 18 : e48.
[43] Rhee YG, Lee DH, Chun IH, etal. Glenohumeral arthropathy after arthros-
copic anterior shoulder stabilization. Arthroscopy 2004; 20 : 4026.
[44] Samilson RL, Prieto V. Dislocation arthropathy of the shoulder. J Bone
Joint Surg Am 1983; 65 : 45660.
[45] Savoie FH, Brislin KJ, Argo D. Arthroscopic glenoid resurfacing as a surgi-
cal treatment for glenohumeral arthritis in the young patient : midterm
results. Arthroscopy 2009; 25 : 86471.
[46] Sharma JA, Janeb MJ, Reid R. Pigmented villonodular synovitis : diagnostic
pitfalls and management strategy. Current Orthopaedics 2005; 19 : 21522.
[47] Small R, Jaffe WL. Tenosynovial chondromatosis of the shoulder. Bull
Hosp Jt Dis Orthop Inst 1981; 41 : 3747.
[48] Snir N, Wolfson TS, Hamula MJ, etal. Arthroscopic anatomic humeral
head reconstruction with osteochondral allograft transplantation for
large Hill-Sachs lesion. Arthrosc Tech 2013; 2(3) : e28993.
[49] Snow M, Funk L. Microfracture of chondral lesions of the glenohumeral
joint. Int J Shoulder Surg 2008; 2 : 728.
[ 50] Sperling JW, Cofield RH, Rowland CM. Minimum fifteen-year follow
up of Neer hemiarthroplasty and total shoulder arthroplasty in
patients aged fifty years or younger. J Shoulder Elbow Surgery 2004;
13: 66875.
[51] Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, etal. Outcomes for microfracture for
traumatic chondral defects of the knee : Average 11-year follow-up.
Arthroscopy 2003; 19 : 47784.
[52] Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Microfracture : surgical technique
and rehabilitation to treat chondral defects. Clin Orthop Relat Res 2001;
(Suppl)S3629.
[53] Stevenson JD, Cribb J, Cool P. Pigmented villo-nodular synovitis of joints
and tendon sheaths. Orthopaedic and Trauma 2012; 26(4) : 2739.
[54] Taylor DC, Arciero RA. Pathologic changes associated with shoulder dis-
locations. Am J Sports Med 1997; 25 : 30611.
[55] Tokis A, Andrikoula SI, Chouliaras VT, etal. Diagnosis and arthroscopic
treatment of primary synovial chondromatosis of the shoulder. Arthros-
copy 2007; 23 : 1023 e1-e5.
[56] Urbach D, McGuigan FX, John M, etal. Long-term results after arthrosco-
pic treatment of synovial chondromatosis of the shoulder. Arthroscopy
2008; 24 : 31823.
[57] Van Thiel GS, Sheehan S, Frank RM, et al. Retrospective analysis of
arthroscopic management of glenohumeral degenerative disease.
Arthroscopy 2010; 26 : 14515.
[58] Warren Garner H, Ortiguera CJ, Nakhleh RE. Pigmented villonodular
synovitis. Radiographics 2008; 28 : 151923.
[59] Werner A, Wild A, Mueller T, etal. Primary synovial chondromatosis of
the shoulder. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2002; 140 : 4048.
467
 PAULE
Chapitre 45
Raideur de l'paule
Physiopathologie, diagnostic, traitements,
indications et rsultats
P. Gleyze, C. Charousset, L. Kovacic, A.H. Moevi
RSUM
La raideur de l'paule est une atteinte commune isole ou intrique un
tableau particulier. Le diagnostic est purement clinique et relve d'un exa-
men normalis prcis des amplitudes passives. On estime qu'une paule
est enraidie lorsqu'elle prsente une diminution d'environ 30 % de son
amplitude passive par rapport au ct controlatral (soit une antpul-
sion passive de 150 et une rotation externe 1 de 40). Les techniques
thrapeutiques vont de l'autorducation simple, encadre ou non par
un kinsithrapeute form, la capsulotomie endoscopique. L'algo-
rithme de prise en charge thrapeutique recommand est, dans un pre-
mier temps et pour une dure de 3mois, une autorducation encadre
n'hsitant pas aller au-del du seuil douloureux par des exercices rp-
ts, fractionns et rpartis sur l'ensemble de la journe. Entre le troisime
et le sixime mois, des gestes complmentaires peuvent tre proposs
(distension). Au sixime mois de prise en charge, et si l'on a la certitude
que le patient a fait au mieux sa part de travail, une capsulotomie endo
scopique peut tre propose et donnera de bons rsultats. Les fonde-
ments des checs ne relvent souvent pas de facteurs que le praticien
peut matriser.
MOTS CLS
Raideur. paule. Rducation. Autorducation. Capsuloto-
mie endoscopique
Introduction
La raideur de l'paule fait partie du quotidien mdicochirur
gical. Elle est plus souvent subie que gre par le praticien. La
limitation des amplitudes passives diminue significative
ment la valeur fonctionnelle de l'paule, obscurcit le diag
nostic et noie le rsultat thrapeutique, ce qui altre la qua
lit du rsultat de l'exercice chirurgical. Ce chapitre est donc
une opportunit pour clarifier l'approche du praticien. La
prsentation acadmique traditionnelle de la raideur de
l'paule est une nbuleuse construite par des annes d'hypo
thses diagnostiques, d'options thrapeutiques partielles et
de rflexions pluridisciplinaires croises qui rendent la
connaissance difficile appliquer au quotidien. La raideur de
l'paule est en effet un symptme qui a t intgr, selon les
tudes et les coles, dans de nombreux tableaux cliniques
(raideur simple ,
capsulite rtractile primitive ou
secondaire, paule gele, algodystrophie) [10, 30, 42
44, 47, 52] dont les tiologies sont complexes et multifacto
468
rielles [3, 8, 38, 41, 46, 50, 51, 53, 57] et les thrapeutiques
empiriques et combines [1, 12, 28, 30, 49, 58]. On estime la
prvalence des raideurs de l'paule entre 2 et 5 % de la
population [13, 26].
Dans un contexte non matris, la rencontre avec le chirur
gien est un risque pour le patient comme pour le soignant si
la dmarche diagnostique et la mise en uvre thrapeutique
ne sont pas clairement codifies, ce qui est en gnral le cas.
Aussi, selon que la raideur est cause ou consquence de nos
actes chirurgicaux, il est essentiel que le chirurgien puisse la
matriser, en matriser les incidences et grer au mieux sa
prise en charge afin :
de prserver la qualit de son acte thrapeutique si la rai
deur est en lien avec une procdure qu'il a ralise;
d'viter de chirurgicaliser un patient dont la raideur
n'est que l'expression d'une problmatique qui ne relve
pas de la chirurgie mais que la chirurgie pourrait fixer.
La logique de ce chapitre sera donc de revenir des fonda
mentaux simples afin de permettre au praticien d'avoir une
vision claire et oprationnelle de la prise en charge des rai
deurs de l'paule. Les fondamentaux et revues bibliogra
phiques exhaustives qui pourraient sembler utiles pour
complter ce travail sont prsents dans les rfrences.
Nous souhaitons ce travail simple et utile au plus grand
nombre; aussi, nous nous fonderons pour l'essentiel sur
les travaux de la Socit franaise d'arthroscopie (SFA) sur
le sujet, dans la mesure o ils constituent un rfrentiel
international en la matire [2224]. Nous allons donc suc
cessivement exposer la dfinition et l'examen clinique pra
tique et dtaill d'une paule enraidie, puis les grandes
orientations tiologiques et les diffrentes options thra
peutiques utiles. Enfin, nous proposerons une conduite
tenir pratique.
Qu'est-ce qu'une paule raide?
La diagnostic de la raideur de l'paule est exclusivement cli-
nique : l'paule est-elle raide ou non? Il faut donc valuer les
amplitudes passives selon une procdure simple et normalise
et, dans un premier temps, viter d'attacher ce diagnostic
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs

Raideur de l'paule : physiopathologie, diagnostic, traitements, indications et rsultats
clinique un ensemble syndromique (paule gele,
algodystrophie), physiopathologique (capsulite rtractile) ou
tiologique (primitive ou secondaire) [19, 42] particulier.
La mesure des amplitudes passives de l'paule est, de toute
faon, un prliminaire indispensable tout examen clinique
srieux de l'paule. Toute diminution, mme minime, de ces
amplitudes passives a une incidence significative sur la fonc
tion et la douleur de l'paule [12, 42, 52]. La raideur de
l'paule masque en effet l'essentiel de l'expression clinique
de l'paule.
En pratique quotidienne, il est nanmoins utile de distinguer
une limitation minime (<10) d'une diminution significative
(>30) de l'amplitude passive.
Une diminution limite des amplitudes passives (<10)
peut tre considre comme un lment clinique pjora
tif, mais elle est en gnral secondaire et ajoute un tat
pathologique pour lequel elle n'est qu'un piphnomne
plus ou moins impactant. Son identification permettra
d'affiner le choix thrapeutique, mais ne remettra pas en
cause le diagnostic tiologique des symptmes autres que
la raideur. Il faut juste y tre attentif et adapter la prise en
charge, en particulier de rducation et de la douleur, mais
elle ne constitue pas un lment clinique suffisamment
impactant pour ncessiter une rflexion et une prise en
charge spcifique d'paule raide.
Une diminution significative (30) : une paule est consi
dre comme raide lorsque l'antpulsion passive est
150 pour une normale dfinie 180 et/ou lorsque la
rotation externe est 40 pour une normale dfinie 60.
L'antpulsion passive exprime ainsi sur 180 constitue
une mesure globale incluant les amplitudes de la glnohu
mrale, de la scapulothoracique et de l'axe vertbral; ce
titre, elle n'est pas trs prcise, mais elle a son utilit car il
s'agit de la mesure de l'amplitude fonctionnelle opra
tionnelle de l'paule et qu'elle est pratique utiliser. Elle
est en gnral apparemment prserve dans les limitations
minimes des amplitudes passives du fait des compensa
tions scapulothoraciques et cervicales, mais elle reste
significativement diminue dans les raideurs vraies. La
diminution des amplitudes passives interne est difficile
valuer prcisment (main dans le dos), mais constitue
aussi un critre diagnostique positif. On peut admettre, en
pratique quotidienne, que le rfrentiel doit tre une dimi
nution d'au moins 30 % des amplitudes passives par rap
port au ct controlatral lorsque celui-ci est sain. La rai
deur de l'paule ainsi dfinie constitue un tableau clinique
suffisamment fort pour masquer ou dnaturer une patho
logie sous-jacente. ce titre, elle doit tre considre
comme une pathologie part entire, isole ou greffe sur
un tat pathologique autre qu'il faut identifier au mieux
(rupture de la coiffe, fracture, immobilisation, terrain, etc.).
La raideur de l'paule est donc un tableau clinique spcifique
obligeant une certitude diagnostique et donc un examen
clinique mticuleux et systmatis des amplitudes passives
[12]. Ensuite, une fois le diagnostic clinique tabli et avant de
dfinir la stratgie thrapeutique, il faudra identifier les
ventuelles pathologies sous-jacentes et borner les lments
PAULE
de scurit qui doivent tre respects (fracture, montage ins
table, etc.) avant de mettre en uvre la prise en charge th
rapeutique de la raideur.
On distingue habituellement :
les raideurs spontanes : les raideurs spontanes ou
idiopathiques appeles capsulites rtractiles primitives,
reprsentent l'tiologie principale. Plusieurs auteurs ont
voqu diffrentes phases d'volution de cette raideur
spontane [30]. Ils dcrivent trois phases : une premire
phase douloureuse d'installation progressive qui peut
durer quelques jours quelques semaines; une deuxime
phase o s'installe progressivement une limitation des
mouvements, phase d'enraidissement proprement dite,
tandis qu'en rgle gnrale les douleurs diminuent; la
troisime phase, l'enraidissement est en rgle indolore et
diminue progressivement voluant vers la rcupration
qui, selon les auteurs, peut se situer entre 6 et 24mois. De
nombreux problmes mdicaux [47] peuvent tre rappor
ts dans ce cas comme des problmes thyrodiens ou neu
rologiques ou des prises de mdicaments. Mais on peut
retrouver aussi des facteurs anatomiques tels que les
pathologies de la longue portion du biceps, les atteintes de
la coiffe des rotateurs. Dans ces cas, il ne s'agit pas vrai
ment de raideur spontane;
les raideurs post-traumatiques : ces raideurs peuvent tre
diagnostiques partir du moment o il y a eu un trauma
tisme avec ou sans fracture s'accompagnant d'un traite
ment par immobilisation. Il peut s'agir d'une luxation, ou
d'une fracture de la tte humrale, d'une fracture de la
glne ou de l'omoplate, ou d'une fracture de l'extrmit
suprieure de l'humrus. Toutes ces causes traumatiques
peuvent dclencher une paule raide parce que l'paule
n'a pas t mobilise comme elle aurait d l'tre. Dans le
diagnostic clinique d'une raideur post-traumatique, il fau
dra toujours s'assurer que la limitation passive n'est pas
due un facteur mcanique (cal vicieux, etc.);
les raideurs aprs intervention chirurgicale : toutes les
interventions chirurgicales de l'paule peuvent donner des
raideurs secondaires, qu'il s'agisse d'une stabilisation de
l'paule, d'une chirurgie de la coiffe, d'une prothse, d'une
stabilisation ou d'une fracture. Ces raideurs peuvent tre
d'origine capsulaire, mais aussi ligamentaire, tendineuse et
par cal osseux.
Sur le plan histopathologique, on retrouve sous arthroscopie
une hypervascularisation de la synoviale avec un aspect
pseudohmangiomateux prdominant dans le quadrant
antrosuprieur de la capsule. La longue portion du biceps
est aussi souvent inflammatoire; la bourse sreuse sous-
acromiale est normale. Il s'y associe secondairement un
paississement fibreux de la capsule [59] (figure45.1).
Examen clinique dtaill
Installation
Le patient est au mieux install en dcubitus dorsal, sur un plan
dur ou une table d'examen. Le patient est dtendu. On lui
469
 PAULE
Raideur de l'paule : physiopathologie, diagnostic, traitements, indications et rsultats

Figure45.1. Aspect histologique intra-articulaire en lien avec la raideur

de l'paule.

Figure 45.2.Mesure de l'antpulsion passive (examen normalis de

demande de respirer tranquillement, d'abaisser les paules des l'paule).
deux cts, de bien dgager la tte qui doit rester repose et
dans l'axe cervical naturel et on lui explique que l'on va lui bou
ger doucement l'paule et que l'on fait attention. Cela vite les
contractions antalgiques rflexes avant mme que le praticien
soit au contact. Le plan dur permet le blocage de l'omoplate et
limite les compensations par l'articulation scapulohumrale.
La descente des paules et le maintien de l'axe de la tte limitent
les compensations scapulothoraciques et cervicales. L'examen
est toujours bilatral et comparatif [21, 61].

Mesure de l'antpulsion passive (figure45.2)

Le praticien s'approche du patient, pose une main sur le
moignon de l'paule pour attester de la bonne dtente du
trapze. Il fait en sorte que le patient ressente l'attention
porte sa douleur et prenne conscience de sa bonne
dtente et de son positionnement appropri, ce afin de
pouvoir pointer sa contracture et remise en position de
dfense si elle se produit. Puis, l'examinateur, laissant une
main sur le moignon de l'paule du patient, saisit douce
ment le poignet, prend le temps d'un arrt d'une seconde
pour scuriser le patient avant de dbuter la mobilisation.
Ensuite, bras maintenu tendu et paume vers le bas, le prati
cien lve doucement le membre suprieur tout en main Figure45.3. Mesure de la rotation externe coude au corps (RE1) passive
tenant la paume de son autre main sur le moignon de (examen normalis de l'paule).
l'paule du patient afin de contrler la survenue d'ven
tuels rflexes de contraction antalgiques et/ou de compen
sations qui masqueraient la limite des amplitudes passives.
l'avant-bras. Puis le coude est pli 90, coude toujours coll
L'amplitude passive est mesure au goniomtre lorsque,
au corps, et le praticien effectue une rotation externe douce
moignon contrl comme tant abaiss, l'omoplate bien
de l'avant-bras. La mesure se fera au goniomtre par rapport
plat sur le plan dur et le patient toujours dtendu et bien
l'axe de rfrence qui est de 0 lorsque le coude est 90 du
ax, l'lvation passive douce par l'examinateur est son
plan de la table. En de de cette position, la notation pourra
maximum.
tre ngative.
Mesure de la rotation externe passive n 1
(figure45.3) Mesure de la rotation externe passive n 2
Le patient est dans la mme position. L'examinateur place Celle-ci a peu de sens car elle s'effectue avec une articula
une main sur le coude coll au corps afin de s'assurer qu'il y tion glnohumrale 90, ce qui fait que la mesure de la
reste et d'en faire un point pivot lors de la mobilisation de rotation externe n 2 oblige, pour une mesure fiable, une

470
 PAULE
Raideur de l'paule : physiopathologie, diagnostic, traitements, indications et rsultats

amplitude passive glnohumrale de 90, ce qui est rare en
cas de raideur de l'paule. La rotation externe n 2 n'est
pas une amplitude utiliser pour le diagnostic des paules
raides.
galement, la mesure de la rotation interne est assez ala
toire du fait des compensations rflexes et du caractre trs
algique de la mesure de cette amplitude d une propulsion
souvent douloureuse de la tte humrale sur la surface sous-
acromiale.
Recherche indicative des familles tiologiques
Une fois la diminution significative des amplitudes passives
constate, il faut rechercher [42] l'existence ou non d'une
pathologie sous-jacente qui puisse en tre une cause : patho
logie cervicale, atteinte de la coiffe, conflit prexistant l'en
raidissement, instabilit avec douleurs, immobilisation post-
traumatique, sur fracture, intervention chirurgicale sur
l'paule ou proximit (cure ganglionnaire). Il est important
de toujours avoir l'esprit une noplasie locale primitive ou
secondaire. Le but de cette recherche est de cerner un ven
tuel risque dans la mise en uvre du traitement de la raideur
(fracture ou montage instable, rupture rpare de la coiffe
en postopratoire interdisant la mobilisation active les pre
mires semaines, etc.). Il faut galement rechercher l'exis
tence ou non d'un contexte gnral particulier pouvant
impacter la prise en charge et le rsultat : noplasie, maladie
auto-immune, diabte, terrain dpressif, bnfices secon
daires, etc.
ce stade, la dfinition tiologique et la dnomination du
tableau nosologique n'ont aucune importance. L'essentiel
est de s'assurer que la mise en uvre thrapeutique est pos
sible et que les lments qui peuvent l'impacter ont t cher
chs, identifis et matriss.
La scintigraphie, qui a souvent t un examen prescrit, est
assez atypique dans son rsultat. On peut en effet voir une
hyperfixation diffuse de toute l'articulation alors que, pour
d'autres auteurs [40], il s'agit plus souvent d'une hyperfixa
tion localise trois zones : au bord antro-interne de la tte
humrale, de l'apophyse coracode, et de l'articulation acro
mioclaviculaire.
Options thrapeutiques
Rducation traditionnelle (figures45.4 et 45.5)
Il s'agit d'une rducation impliquant un kinsithrapeute,
encadr ou non par un mdecin rducateur ou un chirur
gien. Le respect du seuil douloureux fait partie des dogmes
de la rducation conventionnelle [5, 9, 18, 25, 27, 33, 41, 48].
Le travail de rducation utilisera le massage scapulaire, le
massage cervicodorsal, la mobilisation passive globale, la
mobilisation passive analytique, le recentrage selon Sohier, la
mobilisation scapulothoracique, la mobilisation active aide,
la physiothrapie, la balnothrapie et l'lectrothrapie [2, 7,
16, 20]. La connaissance de ces exercices et en particulier de
leur mode de ralisation est importante pour le chirurgien
afin de pouvoir matriser sa prescription de rducation. Il
est essentiel de pouvoir valuer le travail et les conditions du
travail ralis par le masseur kinsithrapeute.
Pour ce qui est des raideurs de l'paule, la rducation
conventionnelle peut tre ralise une frquence jour
nalire, bi-hebdomadaire ou hebdomadaire selon le
niveau de raideur et l'intensit des douleurs. La rgle est
que, plus la raideur et la douleur sont importantes, plus

Examens complmentaires
Un bilan radiographique de routine doit tre propos pour
liminer une fracture non dplace de l'extrmit suprieure
de l'humrus dans un contexte post-traumatique, mais aussi
pour rechercher un dbut d'omarthrose qui peut tre une
des causes d'enraidissement de l'paule. L'imagerie par rso
nance magntique (IRM) semble l'examen apportant le plus
de spcificit [20, 41]. Il peut tre coupl une arthrogra
phie. L'IRM met en vidence, en dehors des signes classiques Figure45.4. Rducation traditionnelle.
de dminralisation osseuse dans les squences T2, des ano Exemple 1 : massage de la scapula.
malies capsulaires ou de la longue portion du biceps, et sur
tout de l'intervalle des rotateurs. En effet, l'paisseur de la
capsule, des ligaments coracohumraux et de l'espace grais
seux sous-coracodien peut tre mesure dans des squences
T1. Mengiardi retrouvait un paississement de la capsule et
des ligaments avec un rtrcissement de l'espace triangulaire
sous-coracodien [40]. L'IRM permet aussi de diagnostiquer
une rupture des tendons de la coiffe des rotateurs et/ou une
chondropathie.
L'arthrographie peut confirmer le diagnostic. En effet, la dif
ficult de l'injection capsulaire et la sensation par le radio
logue d'une rtention capsulaire confirment le diagnostic de Figure45.5. Rducation traditionnelle.
raideur d'paule. Exemple 2 : mobilisation passive.

471
 PAULE
Raideur de l'paule : physiopathologie, diagnostic, traitements, indications et rsultats

une prise en charge la plus longue et la plus frquente Arthrolyse endoscopique

possible est souhaitable. Les protocoles antalgiques sont La capsulotomie endoscopique est une technique thrapeu
adapts chaque cas. La mise en place de cathter, l'hos tique efficace [14, 31, 32, 3537]. Sa mise en uvre tech
pitalisation de jour, voire exceptionnellement une hos nique dtaille est expose ci-aprs. Le point important est
pitalisation peuvent tre proposes dans certains cas la matrise de l'indication. Comme cela sera prsent plus
particuliers. loin, la planification d'une arthrolyse ne doit tre ralise que
Autorducation (e-figure45.1 ) lorsque le traitement mdical a t bien conduit mais que
l'volution est dfavorable.
L'autorducation fait partie intgrante de toute rduca
L'intervention peut tre ralise en dcubitus latral ou en
tion de l'paule, mais elle est en gnral pas ou mal codi
position beach chair. L'anesthsie sera gnralement locor
fie, ce qui peut gnrer insuffisances et excs selon l'inter
gionale, associe ou non une anesthsie gnrale, en fonc
prtation que les patients en font. Il existe de multiples
tion des patients. Un cathter devra tre laiss comme bloc
documents d'autorducation [6, 20, 23, 24, 29]. Nous pr
interscalnique afin de soulager les douleurs au rveil; nous
senterons dans ce travail celui utilis dans le symposium
recommandons 72 heures.
de la SFA, car il est clairement systmatis, ne ncessite
Le matriel standard d'arthroscopie est utilis avec une
aucun matriel et a dmontr tre comprhensible et
pompe, un arthroscope de 4,5 mm de diamtre, des poches
donc pleinement oprationnel [21, 23]. Il peut s'agir d'au
d'eau adrnalines, une lectrode de coagulation en bipo
torducation exclusive ou encadre et/ou suivie par un
laire et un shaver motoris. Aprs l'induction de l'anesthsie,
kinsithrapeute.
il est important d'examiner et de noter les mobilits de
La frquence recommande est simple : le patient doit en
l'paule opre et de comparer au ct controlatral. Il faut
faire le plus possible, par des exercices fractionns (2
noter prcisment les degrs d'lvation antrieure, d'ab
5minutes tous les quarts d'heure, soit 3 4 heures par jour)
duction, de rotation externe et de rotation interne. Il sera
et rpartis sur l'ensemble de la journe. S'agissant d'exercices
ainsi facile de les comparer en fin d'intervention avec les
tirs des mouvements de la vie quotidienne, ils sont faciles
rsultats obtenus.
intgrer et reproduire (marche en balanant les bras, rota
Avant de commencer le traitement arthroscopique, Garst
tions bras tombant en regardant un cran, etc.). L'autor
man propose de raliser une manipulation prudente en
ducation pourra ou non respecter le seuil douloureux. Nous
abduction-lvation, afin de faire cder des adhrences [39,
reviendrons plus loin sur ce point. Les exercices peuvent tre
54]. Cette manipulation douce doit tre extrmement pru
raliss seuls ou avec un encadrement et/ou un suivi par
dente : il ne faut absolument pas prendre le risque d'une
kinsithrapeute [23, 24].
fracture de l'paule ou d'une rupture du tendon du sus-sca
Les exercices de cette fiche sont des mouvements simples,
pulaire, comme cela a t dcrit dans les manipulations sous
issus des gestes de la vie quotidienne et reprenant les ampli
anesthsie gnrale [15, 17]. Il s'agit donc tout simplement,
tudes usuelles [24]. Les appellations ont t choisies par les
de manire mesure et progressive, en commenant par les
patients. Les exercices combinent un exercice d'autograndis
mouvements d'lvation, puis d'abduction, de gagner pro
sement avec travail postural (le miroir), un exercice de
gressivement en mobilit, puis de tester la rotation externe
dcoaptation (le cowboy), un travail des abaisseurs (le
et enfin l'adduction et rotation interne. Si, lors de l'abduc
gymnaste), des exercices d'automobilisation active aide et
tion-lvation, il y a un gain de mobilit, on peut tester les
active en antpulsion (lvation aide couche et debout)
rotations externes; en revanche, s'il n'y a pas de gain de
et des exercices en rotation interne (la poule) et externe
mobilit, l'issue de cette manipulation prudente, il faut
( le pouce).
passer directement l'arthrolyse sous arthroscopie et ne
Distension-arthrographie et mobilisation, prendre aucun risque de fracture ou de rupture tendineuse.
bloclocorgional La ralisation de cette manipulation permet aussi de gagner
de l'espace pour l'introduction du trocart d'arthroscopie.
Ces techniques combinent injection intra-articulaire de pro
Il existe actuellement deux techniques totalement diff
duit de contracte iod, d'anti-inflammatoire (Altim ou
rentes : une technique abordant l'articulation glnohum
Diprostene) et d'anesthsique local (lidocane), puis une
rale par voie classique postrieure [11, 35, 36] et une tech
mobilisation douce ou un bloc locorgional interscalnique
nique plus rcente dcrite par Lafosse [35] abordant
vise antalgique pure [4144]. Pour l'arthrodistension,
l'articulation glnohumrale par une voie latrale sous-acro
l'anesthsie se fait au pralable plan par plan jusqu' ce que
miale extra-articulaire.
l'articulation glnohumrale soit atteinte; quelques centi
Technique par voie intra-articulaire postrieure (figure45.6).
mtres cubes de produits de contraste peuvent alors tre
La technique reprend les voies habituelles de l'arthrosco
injects et l'arthrographie peut tre ralise. Une fois l'articu
pie. Il s'agit d'une voie postrieure dite en soft point. Une
lation atteinte, un anti-inflammatoire est inject en glnohu
fois l'introduction par voie postrieure du trocart ralise,
mral, puis l'anesthsique local. Le but est d'obtenir un
une irrigation sous pression doit tre ralise afin de dis
effondrement du rcessus sous-coracodien, de visualiser les
tendre le plus possible la capsule articulaire. Puis, sous
digitations du sous-scapulaire et d'opacifier la gouttire du
contrle visuel par voie scopique postrieure, l'aide d'une
long biceps.

472

Raideur de l'paule : physiopathologie, diagnostic, traitements, indications et rsultats
aiguille rachis ou d'un clou Wissinger Rod, nous rali
sons une voie antrieure dans l'intervalle des rotateurs.
Une voie antrosuprieure peut tre ralise juste en avant
de l'articulation acromioclaviculaire et au-dessus de l'in
sertion de la longue portion du biceps, pour changer de
visualisation au cours de l'opration.
Technique par voie extra-articulaire latrale (figure 45.7).
Cette technique rcente, dcrite par Lafosse [35], consiste
raliser dans un premier temps une voie latrale sous-
acromiale qui permet l'introduction de l'optique. Une
deuxime voie, d'instrumentation antrolatrale, est rali
se 1 cm en infrieur et latral la partie antrolatrale de
l'acromion. l'aide d'un shaver motoris, une bursectomie
est ralise, puis il est essentiel de reprer le ligament acro
miocoracodien et de le suivre jusqu' la coracode. Cet
important repre nous permettra de raliser la voie ant
rieure. Il est important de dbrider l'apophyse coracode,
en particulier de sectionner les ligaments coracohum
raux de la coracode. Puis, il faut procder la rsection de
l'intervalle des rotateurs pour ensuite pntrer dans l'arti
culation. Dans cette technique, l'instrumentation sera uni
quement par voie antrieure, la visualisation se faisant par
voie latrale ou antrolatrale. Une quatrime voie d'abord
Figure45.6. Voie intra-articulaire postrieure (voie A).
(Source : L. Lafosse.)
Figure45.7. Voie extra-articulaire latrale (voie C).
(Source : L. Lafosse.)
PAULE
postrieure pourra tre ralise en fin d'intervention pour
complter le release intra-articulaire.
Quelle que soit la technique utilise, postrieure intra-arti
culaire ou latrale extra-articulaire, le premier temps
consiste rsquer compltement l'intervalle des rotateurs
depuis le bord antrieur du suprapineux jusqu'au bord
suprieur du sous-scapulaire. Cette rsection peut tre ra
lise avec une lectrode de coagulation complte par un
couteau shaver de rsection de 4 mm diamtre; une sec
tion systmatique des ligaments coracohumraux de l'apo
physe coracode sera ralise. En fonction de l'atteinte de la
longue portion du biceps, une tnotomie ou une tnodse
sera ralise.
Le concept actuel est de raliser une capsulotomie circonf
rentielle (figure 45.8), comme le proposent Ide et Lafosse.
Celle-ci garantit un gain complet dans tous les secteurs de
mobilit de l'articulation sans prendre de risque d'instabilit
articulaire secondaire [35]. La capsulotomie antrieure et
infrieure est ralise en commenant par une section du
ligament glnohumral suprieur, 10 mm distance du
labrum. Elle est ralise l'aide d'une pince basket, d'un
ciseau ou d'une lectrode de coagulation. Elle descend pro
gressivement en sectionnant les ligaments glnohumraux
moyen puis infrieur et la capsule articulaire, tout en res
pectant l'insertion du tendon du sous-scapulaire (voir
figure46.7) et les fibres musculaires de celui-ci. Il est impor
tant tout au long de cette capsulotomie de visualiser les
fibres musculaires du sous-scapulaire. Cette visualisation est
la garantie de la parfaite ralisation de ce geste. Il faudra tre
prudent au bord infrieur de la glne et rester infrieur
10mm du labrum pour viter une lsion du nerf axillaire. La
capsulotomie postro-infrieure voire postrosuprieure
[55] sera ralise dans les deux techniques par instrumenta
tion postrieure et de bas vers le haut en restant toujours
10 mm du labrum.
Figure45.8. Schma de la capsulotomie circonfrentielle.
473
 PAULE
Raideur de l'paule : physiopathologie, diagnostic, traitements, indications et rsultats
Gestes associs : une exploration sous-acromiale avec
rsection complte de la bourse sreuse pourra tre asso
cie en fonction du type de raideur et des diagnostics
associs. Une acromioplastie pourra tre ralise en cas de
conflit associ.
valuation des amplitudes en fin d'intervention : l'articula
tion est systmatiquement mobilise en fin d'intervention
l'identique de ce qui avait t fait en propratoire. Les
amplitudes articulaires seront notes et compares aux
mesures initiales.
Protocole postopratoire : aucune immobilisation ne doit
tre prvue; seule une charpe pourra tre place en salle
d'opration pour quelques heures, jusqu' la fin du bloc
moteur de l'anesthsie locorgionale. Une cryothrapie
pourra tre dbute immdiatement en salle de rveil.
Rducation : dans notre tude, nous avons recommand
d'hospitaliser le patient au moins 72 heures, en laissant en
place le cathter d'anesthsie locorgionale, afin de per
mettre une mobilisation prcoce passive. L'intrt de
l'anesthsie locorgionale est de maintenir une analgsie
pendant plusieurs heures et de rassurer le patient sur les
progrs accomplis. Certains auteurs utilisent un arthro
moteur immdiatement aprs l'intervention et maintenu
plusieurs heures. Nous prfrons dbuter un protocole de
rducation conventionnelle infradouloureux (chelle
visuelle analogique [EVA] < 6) sous contrle d'un kinsi
thrapeute immdiatement aprs l'opration. Les mouve
ments d'autorducation pourront tre de nouveau expli
qus.
Rsultats compars des diffrentes
options thrapeutiques
Rappel du travail de rfrence [2123]
Les rsultats compars sont issus d'une tude prospective
continue comparative des six techniques thrapeutiques les
plus utilises pour les raideurs de l'paule (rducation
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
J1-ttt S6 S12 S24
Figure45.9. volution compare des recouvrements fonctionnels de l'paule selon les diffrentes techniques thrapeutiques.
TTT 1, courbe bleu : rducation conventionnelle; TTT 2 courbe rouge : autorducation; courbe jaune : capsulotomie.
474
conventionnelle infradouloureuse, autorducation supra
douloureuse encadre ou non par un kinsithrapeute,
anesthsie locorgionale et rducation conventionnelle,
distension intra-articulaire avec mobilisation sous anesth
sie et capsulotomie). Cette tude multicentrique de la SFA
est la seule tude permettant une analyse objective de la
puissance thrapeutique de chacune des techniques utili
ses. Cette analyse comportant un suivi journalier (45jours)
puis hebdomadaire (3mois) puis mensuel (6mois) s'est faite
avec un recul moyen de 13 mois (321 mois) et a tudi
pour chaque sance de travail de rducation, avec ou sans
geste chirurgical, les critres de douleur, de faisabilit et de
bnfices subjectifs et objectifs apports pour chacun des
exercices. ce titre, elle constitue un travail de rfrence sur
lequel nous fondons nos conclusions et recommandations.
Les rsultats fonctionnels des diffrentes techniques et leur
volution dans le temps sont prsents dans les figures45.9
et 45.10.
Techniques non chirurgicales
La rducation fonctionnelle permet une amlioration
constante de la valeur fonctionnelle globale de l'paule
pendant les trois premiers mois de traitement puis, l'arrt
ou la diminution de frquence de la prise en charge, on
constate un palier dans la progression et un assouplisse
ment progressif secondaire permettant une amlioration
fonctionnelle se poursuivant au-del de 1 an. Il est noter
que seules la physiothrapie et la balnothrapie ont un
effet bnfique pendant les trois premires semaines de
prise en charge. Les autres exercices ont une influence
significativement ngative sur le recouvrement fonction
nel, et ce malgr la volont de respect du seuil douloureux
chez les patients pris en charge par cette technique
(figure 45.11). L'ajout d'un geste de distension/mobilisa
tion sous anesthsie la rducation conventionnelle peut
permettre d'amliorer significativement le recouvrement
fonctionnel les premires semaines, mais n'a ensuite plus
d'impact sur l'volution clinique. Le bloc locorgional
TTT1
TTT2
S3040 S4150 S5160 S6090
 PAULE
Raideur de l'paule : physiopathologie, diagnostic, traitements, indications et rsultats

40

20

0
J1-ttt S6 S12 S24 S30-40 S41-50 S51-60 S60-90
RF
20 Auto-RF

40

60

80

Figure45.10. volution compare des recouvrements d'amplitude passive selon les diffrentes techniques utilises.
TTT 1 : rducation conventionnelle; TTT 2 : autorducation; TTT 6 : capsulotomie.

Signes
fonctionnels
Mob.Pas.An
Sohier
Mas.Cer.Do
Mas.Scap
Mob.Pas.GI
Proprio.
Electro
Mob.Act.Ai
Mob.Act+M
Mob.Scap.th
Balno.
Physio.
S1 S2 S3 S4 S5 S6

Figure45.11. Impact journalier des diffrents exercices de rducation conventionnelle.

Rouge : dltre; bleu : inutile; vert : bnfique. S : semaine.

ajout la rducation conventionnelle ne dmontre pas

de bnfice significatif. L'autorducation exclusive avec
incitation supradouloureuse apporte une sdation dou
loureuse nocturne puis diurne plus rapide que les autres
populations thrapeutiques (43 % des patients indolores la
nuit aprs 7 jours de traitement), avec une progression
fonctionnelle globale quivalente la rducation conven
tionnelle les six premires semaines. Ensuite, les bnfices
de l'autorducation exclusive marquent le pas pendant
quelques semaines, puis les amplitudes passives s'am
liorent de nouveau partir du troisime mois pour donner
des rsultats significativement meilleurs que les autres
techniques jusqu' un an de traitement.
Douleur
Les techniques d'autorducation avec incitation supra
douloureuse sont paradoxalement les plus efficaces et
les plus rapides sur la sdation nocturne puis diurne. La
douleur gre par un patient actif amliore la qualit du
rsultat, alors qu'une douleur redoute par un patient
passif et dpendant de son thrapeute altrera le rsultat
[4, 57].
Conclusion
Il n'y a pas de diffrence significative la rvision finale entre
les six techniques compares (voir figure45.9). La puissance
thrapeutique de chaque technique, c'est--dire la capacit,
un moment donn, de diminuer la raideur pendant le suivi,
est prsente dans la figure 45.12. L'tude analytique de la
puissance thrapeutique des diffrentes techniques, lorsque
celles-ci sont utilises dans le cadre d'un traitement com
bin, montre que si l'on considre la rducation conven
tionnelle comme tant la population thrapeutique de rf
rence (niveau 0), la ralisation des exercices au-del du seuil
douloureux, dans le processus de rducation, amliore de
10 % le rsultat fonctionnel final (indice de Constant), de
12% si le travail au-del du seuil douloureux s'associe une
autorducation exclusive, et de 15 % si la leve du seuil
douloureux s'associe une autorducation encadre par
un kinsithrapeute form. La distension et le bloc locor
gional ne contribuent respectivement que pour 3 % et 6 %
du rsultat final. Le geste de capsulotomie en lui-mme
apporte 15 % de plus par rapport la rducation conven
tionnelle isole. Ces pourcentages ne sont pas cumulatifs.

475
 PAULE
Raideur de l'paule : physiopathologie, diagnostic, traitements, indications et rsultats
50
40
30
20
10
0 Auto-RF
10
20
30
S6
S12
S24
S3040
S4150
Figure45.12. Puissance thrapeutique compare des diffrentes techniques de prise en charge.
En pourcentage d'efficacit par rapport au rsultat final. RF convent : rducation fonctionnelle conventionnelle; auto-RF : autorducation, capsuloto
mie.
Si les techniques aboutissent un rsultat fonctionnel
final peu prt quivalent, compte tenu des cots et
bnfices/risques engags pour le patient, l'tude a relev
des points cls utiles pour poser l'indication thrapeu
tique. Il sera donc essentiel pour le praticien de poser la
bonne indication, au bon moment et en toute connais
sance des rsultats attendus. Nous proposons donc un
algorithme dcisionnel en fin de chapitre. La raideur de
l'paule doit tre considre comme une maladie [25,
41, 45, 47, 56]. Un suivi un an est justifi et peut tre
propos au patient. On considre qu'un taux de 5 10 %
d'chec, c'est--dire de dfaut de recouvrement des pleines
amplitudes passive, est habituel.
Capsulotomie
Cette technique n'a pas dmontr de diffrences significa
tives sur la fonction globale et sur le rsultat final, mais
une analyse plus fine permet d'valuer plus prcisment
son potentiel thrapeutique et de placer au mieux son
indication dans l'algorithme dcisionnel que nous propo
sons. Elle a en effet permis, dans notre tude, pour les cas
d'volutions les plus longues et les plus rebelles aux traite
ments non chirurgicaux, un recouvrement complet et
dfinitif des amplitudes passives, sans complications per-
et postopratoire. Le dlai moyen de recouvrement tait
de 7mois, avec l'essentiel du bnfice acquis les trois pre
miers mois. Il n'y a pas eu de rcidives. La capsulotomie
peut donc tre un geste radical s'il est effectu au bon
moment. Mais il est important de prciser que ce n'est pas
un geste thrapeutique isol, car il est additionn d'une
anesthsie associant souvent un cathter puis, dans tous
les cas, d'un suivi de rducation en ville ou en structure
de rducation. Il s'agit donc d'un geste lourd associant
l'ensemble des autres thrapeutiques en y ajoutant un
acte opratoire. Il ne peut tre indiqu que dans des cas
particuliers et limits.
476
RF convent
Capsulotomie
Capsulotomie
Auto-RF
RF convent
S5160
S6090
Algorithme dcisionnel pour les
paules raides (figure45.13)
L'algorithme que nous proposons est la somme des donnes
de la littrature [28, 42, 49, 60] et des conclusions de nos tra
vaux [2123]. Il est conu pour s'appliquer l'identique
tous les patients au jour de leur prise en charge, quels
qu'aient pu tre la dure d'volution et les traitements dj
raliss. Aprs un bilan clinique et radiologique complet, on
suit les tapes suivantes.
1re tape : on prescrit 3mois d'autorducation intensive si
possible contrle et encadre par un kinsithrapeute
averti qui stimulera et soulagera le patient, puis qui intro
duira progressivement, aprs 2 3semaines de travail, les
exercices de rducation conventionnelle.
2e tape, entre 3 et 6mois de prise en charge :
si l'volution est favorable, l'autorducation encadre
est poursuivie;
si l'volution est dfavorable et que l'on a la certitude
que le patient fait au mieux, la ralisation d'une disten
sion ou d'un bloc locorgional avec intensification de la
rducation conventionnelle peut ventuellement se
justifier;
si l'volution est dfavorable et que l'on a des doutes sur
le travail et la volont du patient, il faut continuer, mais
ne surtout pas proposer de geste supplmentaire, en
particulier pas de capsulotomie.
3e tape, 6e mois :
si l'volution est favorable, l'paule est considre
comme normale et la prise en charge est termine;
si l'volution est dfavorable et que l'on a la certitude
que le patient fait au mieux, la ralisation d'une capsulo
tomie peut tre propose;
si l'volution est dfavorable et que l'on a des doutes
sur le travail et la volont du patient, il faut refaire un
bilan radioclinique et rechercher un problme cach

Raideur de l'paule : physiopathologie, diagnostic, traitements, indications et rsultats
Option possible : distension ou bloc
Autorducation encadre
J0 3 mois
Uniquement en cas de certitude dmontre de bonne
realisation de lautoreducation
Figure45.13. Algorithme dcisionnel pour les raideurs de l'paule.
(profil particulier du patient, kinsithrapeute limi
tant le recouvrement, mais aussi une affection orga
nique passe inaperue, une tumeur, etc.).
l'issue de la troisime tape et si l'on n'a pas la certitude
que le patient a fait au mieux sa part de travail, il est justifi
de douter de sa volont mobiliser son articulation et il
nous semble alors lgitime de cesser de mdicaliser inutile
ment un tableau clinique que l'on peut considrer comme
auto-entretenu par le patient. La capsulotomie est alors
contre-indique.
Conclusion
La raideur de l'paule est une maladie et elle doit tre traite
comme telle. ce titre, il ne faut pas ngliger de prendre le
temps d'apprhender la globalit du patient. La gestion du
temps et la connaissance que nous aurons du patient et de
son ventuel contexte si l'on prend le temps de le suivre pour
ront tre dterminantes si l'volution n'est pas satisfaisante.
Il faut considrer chaque nouveau patient se prsentant en
consultation comme un point de dpart thrapeutique
partir duquel on appliquera au mieux le protocole que nous
avons propos et qui est particulirement simple. La douleur
doit tre gre par un patient actif et ralisant dans tous les
cas un intense travail d'autorducation par des exercices
d'tirement rpartis sur l'ensemble de la journe et n'hsi
tant pas aller au-del du seuil douloureux. Habituellement,
l'essentiel du rsultat, au moins antalgique, est atteint pen
dant les six premires semaines, la condition expresse que
le patient le veuille et ralise rellement les exercices deman
ds, encadrs ou non. Si, aprs 6mois, la raideur n'a pas dis
paru, un nouveau bilan radioclinique sera ralis afin d'avoir
la certitude de ne pas passer ct d'une pathologie inter
currente pouvant expliquer cette absence de rsultat
(tumeur, etc.). Il est important de prciser que la rupture de
coiffe, les calcifications ou tout autre lment pathologique
de l'paule ne sont que des cofacteurs de raideur et ne
peuvent empcher l'assouplissement de l'paule, mais ils le
rendent plus difficile. Ce ne sont pas des causes de raideur,
sauf lorsqu'ils gnrent un rflexe antalgique.
Aprs 6mois et avec la certitude absolue que le patient a fait
au mieux, un geste de capsulotomie endoscopique peut tre
PAULE
Capsulotomie
6 mois
propos au patient. Il en tirera, au prix d'une mdicalisation
importante mais justifie, un bnfice certain, rapide et sur
tout radical.
Nous pensons qu'il ne faut plus avoir peur de la raideur de
l'paule. Dans tous les cas, il s'agit d'un diagnostic clinique,
relevant d'une obligation mcanique librer les adhrences
pri-articulaires. Les moyens les plus simples seront les plus
efficaces, commencer par le fait de rassurer le patient sur
l'absence de risque la mobilisation de son paule. L'effica
cit de l'autorducation, encadre ou non, doit permettre
de rgler au quotidien l'essentiel des enraidissements. Les cas
rebelles peuvent parfois relever d'une capsulotomie. Quelle
que soit la prise en charge, si le patient souhaite assouplir
son paule, la russite sera constante et pourra tre rapide.
dfaut, et en particulier si rien ne va quoi que l'on fasse, il
faut garder l'esprit que les fondements de l'chec thrapeu
tique sont alors souvent hors de la porte du praticien.
Complment en ligne
e-Figure45.1. Fiche d'autorducation.
Source : Gleyze P, Clavert P, Flurin PH, etal. French Arthroscopy Society Mana-
gement of the stiff shoulder. A prospective multicenter comparative study of
the six main techniques in use : 235 cases. Orthop Traumatol Surg Res 2011;
97(8 Suppl) : 167-81.
Rfrences
[1] Beaufils P, Prvot N, Boyer T, etal. Arthroscopic release of the glenohu
meral joint in shoulder stiffness : a review of 26 cases. French Society for
Arthroscopy. Arthroscopy 1999; 15 : 4955.
[2] Binder AI, Bulgen DY, Hazleman BL, Roberts S. Frozen shoulder : a long-
term prospective study. Ann Rheum Dis 1984; 43(3) : 3614.
[3] Bowman CA, Jeffcoate WJ, Pattrick M, Doherty M. Bilateral adhesive cap
sulitis, oligoarthritis and proximal myopathy as presentation of hypothy
roidism. Br J Rheumatol 1988; 27(1) : 624.
[4] Buchbinder R, Green S, Youd JM, et al. Arthrographic distension for
adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev 2008;
1 : CD007005.
[5] Buchbinder R, Hoving JL, Green S, etal. Short course prednisolone for adhe
sive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder) : a randomised,
double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 2004; 63(11) : 14609.
[6] Bker N, Kiti A, Akkaya S, Akkaya N. Comparison of the results of super
vised physiotherapy program and home-based exercise program in
patients treated with arthroscopic-assisted mini-open rotator cuff
repair]. Eklem Hastalik Cerrahisi 2011; 22(3) : 1349.
[7] Bulgen DY, Binder A, Hazleman BL, Park JR. Immunological studies in fro
zen shoulder. J Rheumatol 1982; 9(6) : 8938.
477
 AUTO-REEDUCATION DE LEPAULE
Unit de Chirurgie Orthopdique et Arthroscopique
Groupe Hospitalier du Centre Alsace
Hpital Albert Schweitzer 201 avenue dAlsace - BP 20129 F-68003 COLMAR Cedex
Unit de soins : 00 33 3 89 21 25 30 / Secrtariat orthopdie : 00 33 3 89 21 26 90
Dr. Pascal Gleyze

Ces exercices sont classs en quatre catgories :

1 Des exercices prparatoires indispensables : le Cow boy et le Miroir

Lexercice du Miroir permet dapprendre ne JAMAIS rentrer la tte entre les paules et ne JAMAIS lever
le moignon de lpaule lorsquon lve le bras. Tant que cet exercice nest pas correctement ralis, les autres
exercices ne serviront rien. Le Cowboy est un exercice de dtente, de suppression de la douleur, de prvention
des mauvaises attitudes qui risqueraient denraidir votre paule. Il peut tre ralis quand vous le souhaitez et
est indispensable avant de faire les exercices suivants.

2 Des exercices de rveil ou dentretien musculaire doux : le Gymnaste et Llvation active aide
Ils permettent de mobiliser lpaule en limitant la contraction musculaire et en protgeant les tendons si ceux-ci
ont t rpars.

3 Des exercices de mobilisation naturelle llvation active , birdy et correction devant miroir
Il sagit de rapprendre au bras atteint la synchronisation de ses muscles lors des mouvements dlvation tout
en vitant les mauvaises attitudes.

4 Des exercices intgrer dans la vie quotidienne

Nous y avons ajout trois exercices qui peuvent tre coupls aux gestes lmentaires de la vie quotidienne : Le
balancement des bras lors de la marche : Bras ballants , La poule et Le pouce .

"La contraction des muscles du cou bloque le "Si l'paule bouge en bloc, les plans de glissement
fonctionnemment des muscles de l'paule" ne sont plus utiliss, il se produit des adhrences
et l'paule s'enraidit"
"Lauto rducation, une ducation au quotidien"
Les grands principes :
Lpaule est une articulation sensible et mcaniquement complexe. Si elle nest pas mobilise normalement, elle perd toutes ses
sensations normales, il se produit des ractions douloureuses rflexes parfois incontrlables (algodystrophie)
Une articulation est faite pour bouger. Si elle ne travaille pas jusqu son maximum damplitude, il se produit trs rapidement
des adhrences qui mettent ensuite des mois se librer.
Une paule qui nest pas compltement souple sera toujours douloureuse. Son fonctionnement nest plus naturel, les rotations
deviennent anormales et entranent des frottements douloureux sous lacromion ainsi quune perte trs rapide de la force
musculaire.
Cest le cercle vicieux raideur / douleur qui survient toujours si lon ne prserve pas la libert de larticulation par des
exercices continus ou si lon a une mauvaise attitude rflexe, souvent inconsciemment entretenue, de blocage avec lvation du
moignon de lpaule. Cette attitude instinctive correspond un rflexe de protection de lpaule.
Elle sest souvent installe longtemps avant lopration, et il est trs difficile, mais absolument indispensable de la faire
disparatre. Cest la raison pour laquelle, nous rappellerons pour chaque exercice la ncessit absolue dun bon abaissement de
lpaule.
Seul un travail personnel et permanent tout au long de la journe vitera lenraidissement de lpaule et les attitudes rflexes.
Lauto rducation est donc base sur lducation au quotidien , ce qui signifie ducation par les soignants, comprhension,
prise de conscience et prise en charge par le patient lui-mme de sa pathologie.
Les buts de cette fiche sont donc :
- viter les mauvaises attitudes rflexes,
- prserver de la raideur, garder toujours une paule souple,
- perdre le moins possible de force musculaire,
- protger, puis ranimer doucement , puis muscler de manire naturelle les muscles rpars lorsquil y a eu rparation.
Conseils pratiques :
La douleur ne doit pas limiter les exercices sauf si elle entrane une mauvaise attitude rflexe du moignon de lpaule quil
faudra alors faire disparatre (exercices du Cow boy ) avant de reprendre les autres exercices.
La douleur disparatra ds que la rotation redeviendra normale avec une attnuation progressive des frottements douloureux
sous lacromion.
Chaque patient, encadr ou non, par son masseur kinsithrapeute, devra trouver le juste compromis entre trop forcer
et souffrir inutilement et se laisser aller avec un enraidissement douloureux progressif qui une fois install mettra
parfois des mois avant de disparatre, et ce quelle que soit la russite de l'intervention si opration il y a eu. Les sances de
travail doivent tre courtes et avoir lieu le plus souvent possible En contrepartie, si les exercices sont correctement raliss
une frquence suffisante, le bras redeviendra pleinement fonctionnel avec une force et une souplesse normales ds que le
recentrage dynamique de lpaule sera acquis.
477.e1
EXERCICES PREPARATOIRES : BONNE POSITION DE L'EPAULE AVANT MOUVEMENT

LE MIROIR
1 - Se placer debout face un miroir
2 - Garder la tte bien droite et rentrer le menton en
essayant de se grandir
3 - Abaisser le plus possible les deux paules en gardant la
tte droite
4 - Essayer de lever les deux bras en gardant les paules
abaisses et la tte bien droite
OUI !

NON !!
LE COW BOY

1 Le patient est sur le bord dune chaise, jambes cartes.

Le bras non atteint est appuy sur le genou du ct sain.
2 On laisse pendre le bras atteint entre les jambes.
3 Il faut sassurer que le moignon de lpaule est bien relch
et donc bien descendu.
4 Se pencher lentement en avant, le bras atteint tombant
la verticale jusqu ce que les doigts affleurent le sol.
5 ATTENDRE jusqu ce que lpaule soit relche
(quelques secondes). Faire des mouvements circulaires
(= faire des ronds) puis des balancements de ct et devant
derrire.
6 Une fois leffet obtenu, se redresser lentement
en veillant au bon abaissement de l'paule.
Cet exercice doit vous soulager, il sera rpt en fonction des
douleurs.

EXERCICES DE REVEIL DES MUSCLES ET DE TRAVAIL MUSCULAIRE DOUX

LE GYMNASTE
1 Le patient est assis sur une chaise, les paumes des deux mains
sont poses sur le bord de la chaise en avant des hanches.
2 Il faut mettre les paules en arrire en bombant le torse en
avant.
3 Il faut exercer avec la paume de la main de lgres pressions
vers le bas. (5 pressions de 6 secondes).
ATTENTION : Lorsquil y a eu rparation des tendons de la coiffe
et uniquement aprs autorisation Mdicale, la pression sur
la paume des mains pourra tre progressivement augmente
jusqu pouvoir soulager puis soulever les fesses de la chaise.
4 Pour cet exercice, il faut respecter absolument le seuil doulou-
reux afin de ne pas risquer dendommager la rparation si rparation
il y a eu.

477.e2
 L'ELEVATION AIDEE
Il faut sallonger sur le dos, si possible sur un plan dur et tte plat.
Les genoux sont flchis.
2 Il est important de sassurer que le dos est bien plat et que le moignon de lpaule est bien descendu
( contrler en permanence pendant toute la dure de lexercice)
3 Pour la monte, faire comme si le bras atteint tait compltement endormi. Se dtendre.
4 Sassurer que le bras atteint repose coude bien tendu et paume vers le haut avant de commencer le
mouvement.
5 Prendre le poignet du bras atteint et tirer vers le pied avec lautre main.

6 Lever doucement le bras opr laide de lautre bras. Le

coude doit rester bien tendu. Le bras atteint endormi ne doit
pas essayer daider au mouvement, il doit rester lourd comme sil
tait paralys.
7 Il faut aller le plus loin possible en arrire et essayer de tou-
cher le matelas, paume de la main tourne vers le haut.
8 Repos quelques secondes en position dextension maximale.
9 Pour le retour sur le plan du lit, il faut redescendre le bras
opr en le faisant pousser contre lautre main qui rsiste. Ce
mouvement de descente doit tre lent et continu et les rsistan-
ces exerces par lautre main doivent se faire jusqu ce que le
bras atteint repose sur le lit. Lors de la descente du bras, celui-
ci nest plus considr comme endormi puisquil pousse sur lautre
main.

EXERCICES DE MOBILISATION NATURELLE

L'ELEVATION NORMALE en position couche"

1 Il faut sallonger sur le dos, si possible sur un plan dur et tte plat. Les genoux sont flchis.
2 Il est important de sassurer que le dos est bien plat et que le moignon de lpaule est bien descendu
( contrler en permanence pendant toute la dure de lexercice).
3 Sassurer que le bras atteint repose coude bien tendu et paume vers le haut avant de commencer le
mouvement.
4 Lever le bras sans aide le plus loin possible en arrire jusqu toucher le matelas, paume de la main
vers le haut.
5 Repos quelques secondes.
6 Retour la position initiale en poussant contre une rsistance exerce par l'autre main.

L'ELEVATION NORMALE en position debout"

Une fois lexercice russi aisment en position couche,
il faut le raliser debout ou assis :
1 Placez-vous debout, adoss un mur, le dos bien
droit et les jambes lgrement flchies.
2 Lever lentement les deux bras vers le haut, le plus en
arrire possible.
3 Repos quelques secondes.
4 Retour la position initiale en poussant contre une
rsistance exerce par la main controlatrale.

Variante : BIRDY : le mme mouvement mais en

cartant les bras en "V" ou en diagonale

477.e3
EXERCICES DU QUOTIDIEN : TRAVAIL MUSCULAIRE & SOUPLESSE ET DETENTE

BRAS BALLANTS "

1 Chaque fois que vous devez marcher (sans attelle).
2 Avant le premier pas, assouplissez vous la nuque puis
laisser bien aller vers le bas et vers larrire le moignon de lpaule atteinte.
3 Pendant la marche, essayez de ressentir le balancement naturel
de votre paule, bras tombant comme sil tait endormi.
4 Ne remontez pas lpaule en plaquant le coude contre votre tronc lapproche dun obstacle ou
ds que vous utilisez la main.

LA POULE"
1 Chaque fois que vous tes assis.
2 Croisez vos mains sur le ventre
en laissant tomber les coudes sur le
ct.
3 Avancez doucement les coudes en laissant les mains immobiles.
4 Laissez redescendre les coudes

LE POUCE"
1 Chaque fois que vous tes assis.
2 Laissez tomber votre bras sur le cot, coude tendu.
3 Attendez de bien sentir votre bras souple et relch.
4 Faites tourner tout doucement votre pouce le plus possible vers
larire par en dedans.
5 Attendez quelques secondes.
6 Revenez la position de dbut (pouce lgrement vers lavant).
7 Faites tourner doucement votre pouce le plus possible vers larrire
en le tournant cette fois ci vers en dehors.
8 - A rpter autant de fois que vous le souhaitez.

477.e4
 PAULE
Raideur de l'paule : physiopathologie, diagnostic, traitements, indications et rsultats
[8] Bulgen DY, Binder AI, Hazleman BL, etal. Frozen shoulder : prospective
clinical study with an evaluation of three treatment regimens. Ann
Rheum Dis 1984; 43(3) : 35360.
[9] Chambler AFW, Carr AJ. The role of surgery in frozen shoulder. J Bone
Joint Surg 2003; 85 : 78995.
[10] Codman EA. The shoulder : rupture of the supraspinatus tendon and
other lLesions in or about the subacromial bursa. Boston, MA : T Todd
Company; 1934.
[11] Conti V. Arthroscopy in rehabilitation. Orthop Clin North Am 1979; 10 :
70911.
[12] Coudane H, Gleyze P, Thierry G, etal. Raideur de l'paule. In : Appareil
locomoteur. Encycl Md Chir, Paris : Elsevier Masson; 2009 [14-352-A-10].
[13] Cyriax JH. Text-book of Orthopdic Medicine. London : Cassell; 1962.
[14] Detaille V, Busnel F, Ravart H, etal. Use of continuous interscalene bra
chial plexus block and rehabilitation to treat complex regional pain syn
drome of the shoulder. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine
2010; 53 : 40616.
[15] Dias R, Cutts S, Massoud S. Frozen shoulder. BMJ 2005; 331 : 14536.
[16] Diercks RL, Stevens M. Gentle thawing of the frozen shoulder : a prospec
tive study of supervised neglect versus intensive physical therapy in
seventy-seven patients with frozen shoulder syndrome followed up for
two years. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13(5) : 499502.
[17] Dodenhoff RM, Levy O, Wilson A, Copeland SA. Manipulation under
anaesthesia for primary frozen shoulder : effect on early recovery and
return to activity. J Shoulder Elbow Surg 2000; 9 : 236.
[18] Ellenbecker TS, Cools AB. Rehabilitation of shoulder impingement syn
drome and rotator cuff injuries : An evidence-based review. Br J Sports
Med 2010; 44 : 31927.
[19] Emig EW, Schweitzer ME, Karasick D, Lubowitz J. Adhesive capsulitis of
the shoulder : MR diagnosis. AJR Am J Roentgenol 1995; 164 : 14579.
[20] Flurin PH, Laprelle E, Bentz JY, etal. Rducation de l'paule non opre.
Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation. Encycl Md Chir,
Paris: Elsevier Masson; 2012 [26-210-B-10].
[21] Gleyze P, Clavert P, Flurin PH, etal. French Arthroscopy Society Manage
ment of the stiff shoulder. A prospective multicenter comparative study
of the six main techniques in use : 235 cases. Orthop Traumatol Surg Res
2011; 97(8 Suppl) : 16781.
[22] Gleyze P, Flurin PH, Laprelle E, et al. French Arthroscopy Society. Pain
management in the rehabilitation of stiff shoulder : prospective multi
center comparative study of 193 cases. Orthop Traumatol Surg Res 2011;
97(8 Suppl) : S195203.
[23] Gleyze P, Georges T, Flurin PH, etal. French Arthroscopy Society. Compa
rison and critical evaluation of rehabilitation and home-based exercises
for treating shoulder stiffness : prospective, multicenter study with
148cases. Orthop Traumatol Surg Res 2011; 97(8 Suppl) : S18294.
[24] Gleyze P, Tamisier A, Bauer P. Protocole d'auto-rducation force de
l'paule : prsentation de la fiche pratique et rsultats prliminaires. Rev
Chir Ortho Traumatol 2003; 89 : 16782.
[25] Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy interventions for shoul
der pain. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2, CD004258.
[26] Grey RG. The natural history of idiopathic frozen shoulder. J Bone Joint
Surg Am 1978; 60(4) : 564.
[27] Griggs SM, Ahn A, Green A. Idiopathic adhesive capsulitis : a prospective
functional outcome study of nonoperative treatment. J Bone Joint Surg
Am 2000; 82(10) : 1398407.
[28] Hand C, Clipsham K, Rees JL, Carr AJ. Long-term outcome of frozen
shoulder. J of Shoulder and Elbow Surgery 2008; 17 : 2316.
[29] Holmgren T, Oberg B, Sjberg I, Johansson K. Supervised strengthening
exercises versus home-based movement exercises after arthroscopic acro
mioplasty : a randomized clinical trial. J Rehabil Med 2012; 44(1) : 128.
[30] Hsu JE, Anakwenze O, Warrender WJ, Abboud JA. Current review of
adhesive capsulitis. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20 : 50214.
[31] Ide J, Takagi K. Early and long-term results of arthroscopic treatment for
shoulder stiffness. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13(2) : 1749.
[32] Jerosch J. 360 degrees arthroscopic capsular release in patients with
adhesive capsulitis of the glenohumeral joint : indication, surgical
technique, results. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001; 9(3) :
17886.
[33] Jobe FW, Schwab DM, Wilk KE, Andrews JR. Rehabilitation of the shoul
der. In : Brent S, editor. Handbook of orthopedic rehabilitation. Mosby :
Year Book; 1995. p. 10346.
478
[34] Jones DS, Chattopadhyay C. Suprascapular nerve block for the treatment
of frozen shoulder in primary care : a randomized trial. Br J Gen Pract
1999; 49(438) : 3941.
[35] Lafosse L, Boyle S, Kordasiewicz B, etal. Arthroscopic arthrolysis for recalci
trant frozen shoulder : a latral approach. Arthroscopy 2012; 28(7) : 91623.
http : //dx.doi.org/10.1016/j.arthro.2011.12.014.
[36] Le Lievre HM, Murrell GA. Long-term outcomes after arthroscopic cap
sular release for idiopathic adhesive capsulitis. J Bone Joint Surg Am
2012; 94(13) : 120816.
[37] Levy O, Webb M, Even T, etal. Arthroscopic capsular release for posttrau
matic shoulder stiffness. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17(3) : 4104, Epub
2008 Mar 17.
[38] Lundberg BJ. The frozen shoulder. Clinical and radiographical observa
tions. The effect of manipulation under general anesthesia. Structure
and glycosaminoglycan content of the joint capsule. Local bone meta
bolism. Acta Orthop Scand Suppl 1969; 119 : 159.
[39] Massoud SN, Pearse EO, Levy O, Copeland SA. Operative management of
the frozen shoulder in patients with diabetes. J Shoulder Elbow Surg
2002; 11(6) : 60913.
[40] Mengiardi B, Pfirrmann CW, Gerber C, etal. Frozen shoulder : MR arthro
graphic findings. Radiology 2004; 233 : 48692.
[41] Miller MD, Wirth MA, Rockwood Jr CA. Thawing the frozen shoulder :
the patient patient. Orthopedics 1996; 19(10) : 84953.
[42] Neviaser AS, Hannafin JA. Adhesive capsulitis : a review of current treat
ment. Am J Sports Med 2010; 38 : 2346.
[43] Neviaser JS. Adhesive capsulitis of the shoulder. J Bone Joint Surg Am
1945; 27(2) : 21122.
[44] Neviaser JS. Arthrography of the shoulder : the diagnosis and manage
ment of the lesions visualized. Springfield, IL : Thomas; 1975.
[45] Neviaser RJ, Neviaser TJ. The frozen shoulder : diagnosis and manage
ment. Clin Orthop Relat Res 1987; 223 : 5964.
[46] Ogilvie-Harris DJ, Myerthall S. The diabetic frozen shoulder : arthrosco
pic release. Arthroscopy 1997; 13(1) : 18.
[47] Reeves B. The natural history of the frozen shoulder syndrome. Scand J
Rheumatol 1975; 4(4) : 1936.
[48] Revel M, Poiraudeau S, Mayoux-Benhamou MA. Principes de rduca
tion fonctionnelle. In : Trait de Mdecine. Encycl Md Chir, Paris :
Elsevier Masson; 2011 [7-0910].
[49] Rill BK, Fleckenstein CM, Levy MS, Naagesh V, etal. Predictors of out
come after nonoperative and operative treatment of adhesive capsulitis.
Am J Sports Med 2011; 39 : 56774.
[50] Rizk TE, Pinals RS. Histocompatibility type and racial incidence in frozen
shoulder. Arch Phys Med Rehabil 1984; 65(1) : 334.
[51] Rodeo SA, Hannafin JA, Tom J, etal. Immuno-localization of cytokines
and their receptors in adhesive capsulitis of the shoulder. J Orthop Res
1997; 15(3) : 42736.
[52] Rundquist PJ, Ludewig PM. Patterns of motion loss in subjects with idio
pathic loss of shoulder range of motion. Clin Biomech (Bristol, Avon)
2004; 19(8) : 8108.
[53] Smith SP, Devaraj VS, Bunker TD. The association between frozen shoul
der and Dupuytren's disease. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10(2) : 14951.
[54] Snow M, Boutros I, Funk L. Posterior arthroscopic capsular release in fro
zen shoulder. Arthroscopy 2009; 25(1) : 1923.
[55] Tanaka K, Saura R, Takahashi N, Hiura Y, etal. Joint mobilization versus
self-exercises for limited glenohumeral joint mobility : Randomized
controlled study of management of rhabilitation. Clin Rheumatol 2010;
29(12) : 143944.
[56] Vermeulen HM, Obermann WR, Burger BJ, etal. End-range mobilization
techniques in adhesive capsulitis of the shoulder joint : a multiple-sub
ject case report. Phys Ther 2000; 80(12) : 120413.
[57] Waldburger M, Meier JL, Gobelet C. The frozen shoulder : diagnosis and
treatment. Prospective study of 50 cases of adhesive capsulitis. Clin
Rheumatol 1992; 11(3) : 3648.
[58] Wedgwood KR, Benson EA. Non-tumour morbidity and mortality after
modified radical mastectomy. Ann R Coll Surg Engl 1992; 74(5) : 3147.
[59] Wiley AM. Arthroscopic appearance of frozen shoulder. Arthroscopy
1991; 7(2) : 13843.
[60] Wohlgethan JR. Frozen shoulder in hyperthyroidism. Arthritis Rheum
1987; 30(8) : 9369.
[61] Wolf EM, Cox WK. The external rotation test in the diagnosis of adhesive
capsulitis. Orthopedics 2010; 12 : 33(5).

Chapitre 46
Complications de l'arthroscopie
de l'paule
V. Seivert, L. Milin, H. Coudane
RSUM
La chirurgie arthroscopie de l'paule en France a connu un dveloppe-
ment considrable depuis 20 ans. Cependant, les complications, gn-
rales ou spcifiques l'arthroscopie, sont dsormais bien connues et
abondamment dcrites dans la littrature. Le caractre bnin ou grave
d'une complication identifie par le chirurgien arthroscopiste ne prive
pas le patient d'une information claire, loyale et adapte (loi du 4 mars
2002).
Les complications gnrales graves lies la chirurgie concernent essen-
tiellement les complications infectieuses et thrombo-emboliques qui
existent mais sont trs rares dans le cadre de la chirurgie arthroscopique
de l'paule. Le syndrome douloureux rgional complexe de type 1 est une
complication plus frquente et rversible, le plus souvent bnigne, mais
pouvant prsenter un caractre invalidant pour le patient. Sa prise en
charge doit tre multidisciplinaire.
Les complications spcifiques l'arthroscopie de l'paule peuvent tre
imputes d'une part l'installation (dcubitus latral ou position semi-
assise) et d'autre part la technique arthroscopique (matriel spcialis,
indication chirurgicale, chirurgie de la coiffe des rotateurs, chirurgie de
stabilisation de l'articulation glnohumrale).
Les complications lies l'anesthsie font l'objet d'une attention toute
particulire car les techniques d'anesthsies peuvent se combiner entre
une anesthsie gnrale et une anesthsie locorgionale dont les compli-
cations sont diffrentes.
La gestion du risque mdicolgal ncessite une connaissance de la lgisla-
tion et de la conduite tenir lorsque le chirurgien arthroscopiste constate
une complication chez un patient, qu'elle soit immdiate ou distance
de l'intervention.
MOTS CLS
Arthroscopie de l'paule. Complications. Risque mdicolgal
Introduction
Gnralits
L'arthroscopie d'paule est devenue aujourd'hui une inter
vention frquente. En 2003, Coudane et Buisson [23], dans
une tude rtrospective ralise pour la Socit franaise
d'arthroscopie (SFA), recensaient environ 4000 arthrosco
pies d'paule; en 2011, les donnes de l'Agence technique de
l'information sur l'hospitalisation (ATIH) rapportaient la ra
lisation d'environ 40000 arthroscopies d'paule (niveau 1).
Les avantages de cette technique ont t scientifiquement
prouvs. La faible morbidit par rapport la chirurgie
conventionnelle a t largement mdiatise et continue
faire planer l'ide fausse que les complications de l'arthro
scopie de l'paule sont extrmement rares.
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
PAULE
Nous retiendrons donc comme dfinition du terme com
plication celle de la SFA [23] : Tout phnomne survenant
pendant ou dans les suites de l'arthroscopie est considr
comme anormal autant par le patient que par le chirurgien.
Revue de la littrature
La littrature scientifique rapporte de nombreuses compli
cations bnignes ou graves dans le cadre de l'arthroscopie de
l'paule. Toutefois, la mthodologie de ces tudes ne permet
pas toujours d'tablir des statistiques valables pour chaque
technique.
Small [90, 91] met en vidence le faible taux de complica
tions sur 1184 arthroscopies d'paule (0,76 % pour l'acro
mioplastie 5,3 % pour les stabilisations par capsulorraphie).
Berjano [5] retrouve un taux moyen de 9,49 % sur 179 pau
les, mais cet auteur n'intgre pas, dans son tude, la raideur
comme tant une complication part entire. Muller [72]
rapporte un taux de 5,8 % pour 846 paules.
Enfin, la courbe d'apprentissage et l'exprience des opra
teurs ne sont pas prises en compte de la mme manire : les
arthroscopies de la srie de Small [91] ont toutes t rali
ses par 21 chirurgiens expriments, ce qui n'est pas le cas
dans la srie de Berjano [5]. Tous ces biais mthodologiques
ne permettent pas une interprtation fiable et prcise du
taux de complications, qui est en gnral minor.
Seul le travail de la SFA [23] a permis de fournir des lments
statistiques scientifiquement valables.
Nous distinguerons de faon didactique : les complications
gnrales non spcifiques la technique arthroscopique, les
complications spcifiques la technique arthroscopique et,
enfin, les complications lies aux techniques anesthsiques.
Ces dernires peuvent poser des problmes d'intrications
mdicolgales, de responsabilit partage avec le chirurgien,
en particulier dans la survenue de complications neurolo
giques.
Complications lies la chirurgie
Complications gnrales
Les complications gnrales comprennent essentiellement :
les complications infectieuses et les complications thrombo-
emboliques.
479
 PAULE
Complications de l'arthroscopie de l'paule
Complications infectieuses
Gnralits
Si l'incidence des complications infectieuses dans les suites
d'une arthroscopie d'paule reste faible [23], il n'en rsulte
pas moins que celles-ci restent graves.
Les infections superficielles par contamination des voies
d'abord sont en rgle bnignes. Le dpistage doit nanmoins
tre effectu de faon systmatique et, dans le cadre des
bonnes pratiques, le patient doit tre revu entre le 8e et le
15e jour postopratoire.
Les infections profondes (arthrite infectieuse) restent rares.
Bigliani [6], dans une mta-analyse, rapporte des taux allant
de 0,04 3,4 %. Berjano [5], Curtis [27] et McFarland [66]
retrouvent des taux similaires dans leurs sries. Plus rcem
ment, Brislin [13], sur une srie de 263 coiffes rpares sous
arthroscopie, ne retrouve qu'un seul cas d'arthrite.
Les germes rapports dans la littrature [28] sont en majo
rit reprsents par : Staphylococcus epidermidis, Staphylo-
coccus aureus et Proprionibacterium acnes [31], bactries
appartenant la flore commensale de la peau humaine.
Conduite tenir
La prise en charge de cette complication est encore mal dfi
nie dans la littrature. Il n'existe pas de consensus reconnu
et, de faon schmatique, deux protocoles peuvent tre ra
liss en urgence : le lavage arthroscopique et la ponction
simple. Ces deux techniques ont un but essentiel, celui de
prouver et d'identifier le germe responsable. Manadan [62]
note qu'en l'absence d'essai clinique prospectif randomis, il
n'y a pas de preuve scientifique suffisante pour recomman
der l'une ou l'autre de ces prises en charge.
Jeon [43], dans une srie de 19 arthrites septiques glnohu
mrales, rapporte une gurison de l'infection dans 14 cas
trait par lavage arthroscopique prcoce. Klinger [50] rap
porte les mmes rsultats du lavage prcoce propos de
21 cas d'arthrites d'paule et insiste sur la prise en charge
arthroscopique premire prcoce dans un dlai de 2semaines.
Arthroscopie de l'paule et infection nosocomiale
En application des articles L.1142-46 et L.1143-1 du Code de la
sant publique (CSP), la prise en charge d'une arthrite post
arthroscopique impose au chirurgien de donner immdiate
ment toutes les informations au patient, en particulier dans
le protocole prvu au niveau des Commissions rgionales de
conciliation et d'indemnisation des accidents mdicaux et
des infections iatrognes (CRCI).
En effet, une infection est considre comme nosocomiale si
elle survient 24 72 heures aprs la ralisation d'une arthro
scopie d'paule; lorsqu'un dispositif mdical a t mis en
place au cours de l'arthroscopie (ancre pour le traitement
d'une rupture de la coiffe des rotateurs ou d'une instabilit
de l'paule), ce dlai est port un an.
Complications thrombo-emboliques
Gnralits
Les complications thrombo-emboliques aprs arthroscopie
d'paule restent rares. Polzhofer [78], Starch [96], Hariri [38],
480
Garofalo [36], Creighton [26], Bongiovanni [8], Corts [22] et
Burrkarht [14] rapportent des cas isols de complications
thrombo-emboliques de phlbite du membre suprieur aprs
une arthroscopie d'paule. Toutefois, tous ces auteurs insistent
sur le fait que la plupart des patients ne prsentaient pas des
facteurs de risque thrombo-embolique aprs qu'un bilan
complet de thrombophilie avait t ralis. L'installation en
dcubitus latral ou en beach chair n'a aucune incidence
scientifiquement prouve sur la survenue d'une phlbite du
membre suprieur aprs une arthroscopie de l'paule.
Sur le plan pidmiologique, les thromboses veineuses pro
fondes du membre suprieur ne reprsentent que 4 % des
thromboses veineuses profondes [40]. Toutefois, bien
qu'elles restent exceptionnelles, les thrombophlbites du
membre suprieur se compliquent dans plus d'un tiers des
cas d'embolies pulmonaires [79, 80].
Enfin, Becker [4], Hingorani [39] et Monreal [70] ont montr
que le taux de mortalit des embolies pulmonaires, issues
d'une thrombose veineuse profonde du membre suprieur,
tait significativement suprieur aux thromboses veineuses
profondes issues du membre infrieur.
Kuremsky [53], dans une srie rtrospective multicentrique de
1908 paules opres sous arthroscopie, retrouve une prva
lence de 0,31 % de phnomnes thrombo-emboliques (incluant
les embolies pulmonaires). La majorit des thromboses et
embolies pulmonaires taient retrouves du ct opr.
Jameson [42] retrouve, aprs arthroscopie de l'paule, un
taux de maladie thrombo-embolique symptomatique inf
rieur 0,01 % dans une tude rtrospective des registres
nationaux de sant britanniques (English National Health
Database incluant 65000 patients).
Au vu de ces donnes potentiellement inquitantes, certains
auteurs, comme Polzhofer [78], suggrent une hparinoth
rapie prventive.
Cependant, Randelli [82], dans une tude prospective pid
miologique nationale sur 9385 paules, retrouve aussi une
incidence d'accident thrombo-embolique symptomatique
de0,01% sans aucune corrlation avec une prvention par
hparine.
Il n'existe aucune recommandation valide dans la littra
ture actuelle, aussi bien pour la prvention que pour le trai
tement des thromboses veineuses profondes du membre
suprieur aprs une arthroscopie de l'paule.
Dans le cadre de la balance bnfice/risque, la SFA [23] ne
recommande pas d'anticoagulation prventive, titre syst
matique.
Mme si les complications thrombo-emboliques restent
exceptionnelles aprs une arthroscopie de l'paule, le dpistage
d'une phlbite du membre suprieur fait partie des bonnes
pratiques de surveillance postopratoire. Une prise en charge
spcialise en urgence doit tre ralise au moindre doute.
Raideur ou syndrome douloureux rgional
complexedetype 1
Gnralits
La raideur ou le syndrome douloureux rgional complexe de
type 1 (SDRC 1) est la complication la plus frquente [25] et
 PAULE
Complications de l'arthroscopie de l'paule

semble tre rencontre plus volontiers aprs une chirurgie squelles dfinitives pouvant confiner un membre sup
de l'espace sous-acromial [3] isole (figure46.1). rieur physiologiquement exclu.
La littrature [72, 85] rapporte un taux de 2,8 15 % de rai Aucune mta-analyse n'a dmontr la responsabilit du
deur ou de SDRC 1 entranant une gne significative. La rai sexe, de l'ge, des antcdents mdicaux et de la profession
deur se manifeste principalement par une perte active et
passive dans tous les secteurs de mobilit de l'paule, en pre 700
mier lieu, la rotation externe en position 1 ou RE 1 [74]
(figure46.2). 600 paule droite

Les rsultats de l'tude de la SFA [23] ont montr la rper

500
cussion ngative dans les items qualit de vie dans l'va
luation du rsultat long terme de la pathologie traite par
400

Comptes/s
arthroscopie de l'paule.
Prise en charge 300

Sur le plan clinique, le premier signe qui doit faire voquer la 200
survenue d'un SDRC de type 1 ou d'une raideur de l'paule paule gauche

est la diminution de la rotation de l'paule en RE 1. 100

Les examens complmentaires sont peu contributifs [25], en
dehors de la scintigraphie au techntium 99 m; l'imagerie 0
0 20 40 60 80 100 120
par rsonance magntique (IRM) peut confirmer le diagnos Secondes
tic en montrant des signes de rtraction capsulaire Figure46.1. Courbe vasculaire isotopique au Tec99m.
(figure46.3). Toutefois, l'volution de ces raideurs est favo Patiente de 45 ans prsentant un SDRC de type 1 aprs arthroscopie
rable dans des dlais oscillant entre 6 18mois dans plus de d'paule droite pour une chirurgie isole de l'espace sous-acromial.
95 % des cas; dans quelques cas, le patient peut garder des

A B

C D
Figure46.2. Mme patiente qu'en figure46.1, paule droite. Arthro-IRM en pondration T2.
paississement et hypersignal en T2 du ligament glnohumral infrieur (LGHI). Sur les coupes sagittales (a, b et c), on suit l'paississement du LGHI. Sur
la figure d (coupe transversale), on note l'hypersignal sur le versant glnodien.

481
 PAULE
Complications de l'arthroscopie de l'paule
Figure46.3. Mme patiente qu'en figure46.1. Scintigraphie Tec99m temps vasculaire prcoce.
Figure 46.4. Mme patiente qu'en figure 46.1. Temps tardif, fixation
modre des os du carpe de la main droite (syndrome paulemain).
dans la survenue de ce type de complication [25]. En
revanche, la notion d'accident du travail ou de maladie pro
fessionnelle est considre comme un facteur favorisant
(figure46.4).
Il n'existe aucun protocole de prvention ou de prise en
charge. Dans le cadre de la prise en charge globale du patient
prsentant une raideur ou un SDRC de type 1, le mdecin
rducateur et le chirurgien doivent s'imposer un suivi
concert et rgulier du patient et contribuer ainsi une prise
en charge psychologique.
La prise en charge doit tre confie aux mdecins spcialistes
en mdecine physique et de rducation.
Complications spcifiques
Complications lies l'installation
Gnralits
Deux types d'installations sont utiliss : le dcubitus latral
et la position demi-assise.
Ils ont chacun des avantages et des inconvnients et sont
parfois source de complications spcifiques.
Dcubitus latral
Dans cette position, l'analyse de l'orientation anatomique et
l'accs l'articulation sont probablement plus complexes
pour un oprateur dbutant. La conversion une chirurgie
ciel ouvert est quasi impossible. Des exceptionnelles compli
482
cations neurologiques comme l'atteinte du nerf fibulaire
commun (controlatral l'paule opre) ont t dcrites.
Position demi-assise
Cette installation a t dcrite par Skyhar [89] pour la pre
mire fois. Elle permet, selon ses dfenseurs, de palier les
dsavantages et les complications du dcubitus latral. Cette
installation permet la conversion ciel ouvert.
On reproche la position beach chair l'apparition des bulles
en suspension dans l'espace sous-acromial.
L'atteinte du nerf ulnaire est possible en cas d'appui mal pro
tg au niveau du coude et serait favorise par une prona
tion et flexion du coude prolonge.
D'autres complications ont t dcrites dans la littrature,
principalement cardiovasculaires (syndrome de Bezold-
Jarisch [48]), mais aussi lies la compression de la veine
cave infrieure (risque d'ischmie artrielle crbrale post
rieure ou de la moelle pinire par hypotension prolonge),
et obstruction des artres vertbrales par l'inclinaison ou
rotation de la tte [21] et aussi d'embolie gazeuse.
Enfin, Peruto [76] voque aussi un cot en matriel sup
rieur de l'installation beach chair comme principal obstacle
l'utilisation de cette installation.
Traction
Les complications lies la traction mcanique du
membre suprieur ont t rapportes dans la littrature [49,
77, 81, 95]. L'incidence des neurapraxies varie de 1 30 %;
dans l'immense majorit des cas, elles sont transitoires et dis
paraissent spontanment en 4 12semaines [71].
Toutes ces tudes montrent que le nerf musculocutan est le
plus frquemment touch, mais l'atteinte du plexus brachial,
du nerf radial, du nerf mdian et du nerf ulnaire a t rappor
te. Schmatiquement, les complications neurologiques sont
plus frquentes lorsqu'une traction mcanique du membre
suprieur est institue, en particulier dans la position en dcu
bitus latral : il est classique de ne pas dpasser une traction de
plus de 3 kg et de relcher celle-ci toutes les 45 minutes en cas
d'intervention longue. Enfin, il est prfrable de ne pas dpas
ser 15 de flexion et 70 d'abduction en dcubitus latral.
Complications lies la technique arthroscopique
Atteinte neurologique directe
La mta-analyse de Boardman [7] montre que les atteintes
neurologiques directes sont prsentes dans 1 8 % des
chirurgies de stabilisation antrieure et 1 2 % des chirurgies
de rparation de la coiffe des rotateurs.

Matthews [65], dans une tude anatomique, rapporte une
atteinte directe du nerf mdian ncessitant un transfert ten
dineux dans les suites.
Le nerf suprascapulaire peut tre touch lors des stabilisa
tions antrieures [87] ou encore pour les rparations de
lsions de type SLAP [17].
Afin d'viter une atteinte du nerf musculocutan, en parti
culier dans la ralisation des voies antrieures proches de la
coracode, l'oprateur doit se souvenir que le tronc principal
du nerf musculocutan est 2 cm au maximum au-dessous
de l'apophyse coracode [54] et que le point de pntration
dans le muscle coracobrachial est 5,6 cm en moyenne
au-dessous de la coracode [95]; la voie d'abord antrieure
ne doit donc tre ni trop basse, ni trop mdiale [6].
Les atteintes directes du nerf axillaire ont t rapportes lors
de la ralisation des gestes dans l'espace sous-acromial par
des voies d'abord postrieures et latrales trop basses [90].
Le bistouri radiofrquence peut tre responsable d'atteinte
du nerf axillaire dans les techniques de capsulorraphies ther
miques [69].
Atteinte vasculaire directe
Les atteintes vasculaires sont exceptionnelles. Seule la littra
ture anglo-saxonne rapporte quelques cas de plaies vascu
laires : artre et veine axillaires [27, 73, 84, 86, 102]. Les tudes
anatomiques franaises et anglo-saxonnes mettent principa
lement en vidence l'atteinte de la veine cphalique, surtout
lors de la ralisation des voies antro-infrieures [61, 68]
(5-o'clock portal).
Atteinte tendineuse directe de la coiffe des rotateurs
Les lsions de la coiffe des rotateurs restent exceptionnelles.
Rain [73] rapporte un cas de rupture iatrognique du sus-
pineux pendant une acromioplastie.
Fractures
La complication la plus frquente est la fracture de l'acro
mion [46, 64] lie une acromioplastie trop agressive. Ont
t rapportes dans la littrature : les fractures du quart distal
de la clavicule aprs rsection acromioclaviculaire, les frac
tures de l'extrmit suprieure de l'humrus, et les fractures
du coude dans le traitement arthroscopique des raideurs de
l'paule suivi d'une mobilisation du membre suprieur.
Extravasation et rtention du liquide d'irrigation
Le liquide d'irrigation utilis en France est le srum physio
logique. L'utilisation de liquide hypo-osmolaire (Glycine-Glyco
colle) est proscrite dans le cadre de la ralisation d'arthro
scopie de l'paule car l'autorisation de mise sur le march du
Glycocolle est rserve exclusivement la chirurgie urolo
gique [24]. L'hypo-osmolarit peut entraner des dsordres
hydrolectrolytiques majeurs : un dcs a t rapport [41].
Les paules pseudo-athltiques sont frquentes, que l'arthro
pompe ait t utilis ou non. Elles ont l'inconvnient d'in
quiter le patient qui peut prsenter un dme parfois
impressionnant du moignon de l'paule. Ces gonflements
ont l'avantage de rgresser spontanment en quelques jours;
PAULE
Complications de l'arthroscopie de l'paule
ils ne ncessitent aucun traitement particulier et ne sont
accompagns d'aucune parsie locale [100].
La rtention du liquide d'irrigation peut entraner une prise
de poids significative (2,2 % en moyenne du poids propra
toire [60]). Cette complication est bnigne et passe le plus
souvent inaperue. Toutefois, elle peut conduire une mau
vaise interprtation de la prise de poids (syndrome dma
teux, insuffisance cardiaque dcompense [60]). La prise de
poids est explique par la rtention du liquide d'irrigation
par les tissus mous [92].
Enfin, l'extravasation du liquide d'irrigation dans les tissus
mous peut entraner des lvations de pression dans le
muscle deltode, mais sans retentissement clinique [16, 57].
Cependant, Lim [58] dcrit un cas complexe et grave de
rhabdomyolyse du muscle deltode sans lvation des pres
sions intramusculaires.
Aprs une intervention de l'paule sous arthroscopie, un
coulement par les cicatrices des voies d'abord est possible et
frquent, ncessitant le changement itratif du pansement.
Kapila [45] prconise l'utilisation d'un pansement absorbant.
Enfin, contrairement l'arthroscopie du genou, il existe une
corrlation entre la temprature du liquide d'irrigation et la
temprature corporelle du patient : les auteurs [47] recom
mandent l'utilisation d'un liquide d'irrigation 37,8 C, sur
tout pour les patients gs.
Bris de matriel
L'incidence de bris de matriel, dans la srie de Small [90]
pour l'Arthroscopy Association of North America (AANA),
tait de 5,3 % pour les techniques de capsulorraphie ant
rieure en chirurgie arthroscopique de l'paule en 1986 : ce
taux correspondait au taux le plus lev des complications
des arthroscopies, toutes articulations confondues. L'tude
de la SFA en 2003 [23] retrouve, toutes articulations confon
dues, 0,062 % de bris de matriel rapport au nombre d'ar
throscopie. Mme si le taux de bris de matriel a fortement
chut entre 1986 et 2001, il faut tenir compte de l'volution
des indications et des techniques, et surtout de la concep
tion de matriel spcifique, homologu et destin aux tech
niques arthroscopiques de l'paule.
Il n'y a pas actuellement de recommandation l'utilisation
spcifique d'implants mtalliques, rsorbables, inertes ou
encore biocompatibles. Chaque implant prsente des carac
tristiques spcifiques avec ses avantages et ses inconv
nients [1, 44, 94] (migration des ancres non rsorbables,
ostolyse pour les ancres rsorbables). Les implants mtal
liques sont sujets des migrations [12, 29] surtout en cas de
rparation de coiffes rtractes ou d'os ostoporotique [75].
Lsions chondrales et chondrolyse
Les lsions cartilagineuses traumatiques sont en gnral
superficielles; elles seraient sans consquences long terme [32].
La prvention passe par la manipulation douce des instruments
et l'application du principe de base applicable toutes les tech
niques arthroscopiques : je fais ce que je vois et je vois ce que je
fais.
483
 PAULE
Complications de l'arthroscopie de l'paule
La chondrolyse est une complication rare mais grave, qui
peut survenir plusieurs semaines voire plusieurs mois aprs
une arthroscopie d'paule. C'est une entit bien dfinie par
les Anglo-Saxons (post-arthroscopic glenohumeral chondro
lysis [PAGCL]). Actuellement, aucune tude pidmiolo
gique n'a permis de dgager des facteurs de risque dans la
survenue de la chondrolyse : les causes mcaniques, ther
miques, chimiques ne restent que des hypothses. L'atteinte
des chondrocytes serait le point de dpart d'une raction
inflammatoire entranant un cercle vicieux avec pour cons
quence l'apoptose des chondrocytes [32, 37].
Solomon [93], dans une srie de 91 chondrolyses glno
humrales postarthroscopiques, dtermine cinq facteurs de
risque : sexe masculin, sujet jeune (ge moyen 27,9 ans), mise
en place de matriel (ancres), injection en continu et en
intra-articulaire d'un produit analgsique, et utilisation de
matriel radiofrquence.
Rapley [83] prsente une srie de 16 patients ayant bnfici
d'une diffusion continue postopratoire intra-articulaire
de bupivacane entranant une chondrolyse dans 19 %
descas 1 an.
L'effet thermique a t soulev comme cause prpond
rante de la chondrolyse par de nombreux auteurs [19, 33,
35,103].
La prise en charge d'un patient prsentant une chondrolyse
n'est pas codifie. Cette complication peut tre dvastatrice
et conduire en dernire extrmit la ralisation d'un
implant prothtique.
Complications cutanes
Les complications cutanes sont rares et peu values dans
la littrature. Elles sont le plus souvent bnignes et rver
sibles. La seule vritable complication vitable est la br
lure cutane lie au matriel (bistouri radiofrquences,
cble de lumire froide). Kouk [52] et Troxell [98] rap
portent des cas de brlures au second degr par bistouri
radiofrquences ou par l'lvation de la temprature du
liquide d'irrigation [37] sortant au contact de la peau
(figure46.5).
Figure 46.5.Capsulotomie perathroscopique chez une patiente por-
teuse d'une prothse d'paule.
Brlure au deuxime degr superficielle par phnomne d'arc lectrique.
L'enqute mene par les services techniques biomdicaux n'a pas apport
d'explication scientifique claire. La patiente a cicatris au bout de quelques
semaines.
484
Complications lies l'anesthsie
Gnralits
La consultation dite pranesthsique est une obligation
dont les modalits sont prcises par le dcret n 94-1050 du
5 dcembre 1994 (art. D. 6124-91 du CSP).
La majorit des quipes franaises utilisent l'association
d'anesthsie gnrale et d'anesthsie locorgionale, le gold
standard tant le bloc plexique interscalnique (BIS).
L'anesthsie dans la chirurgie arthroscopique de l'paule
entrane plusieurs contraintes pour l'quipe mdicale.
La position (dcubitus latral ou beach chair), l'hypotension
et les effets de l'irrigation continue sont des contraintes pour
le mdecin anesthsiste qui doit faire appel des techniques
spcifiques pour viter les complications hmodynamiques
et respiratoires.
Villevieille [101] rapporte trois cas cliniques au cours desquels
des complications ischmiques crbrales sont survenues
pendant une chirurgie sous arthroscopie de l'paule ralise
en position beach chair sous anesthsie gnrale et BIS.
Le choix d'une analgsie multimodale, efficace, simple d'uti
lisation et avec un effet prolong, doit tre la priorit pour
prendre en charge la douleur postopratoire.
Complications lies l'anesthsie gnrale
Les complications sont communes toute intervention ra
lise sous anesthsie gnrale et s'appliquent aussi dans le
cadre de l'arthroscopie.
Leur prvalence est quivalente : un mort pour 10000 anes
thsies gnrales selon Kohl [51] sur la srie de l'AANA qui
relevait 63 complications lies l'anesthsie gnrale pour
395566 arthroscopies, toutes articulations confondues.
Bauereis [2] rapporte un cas d'embolie gazeuse lie l'utilisa
tion de CO2 en injection continue intra-articulaire. Des cas
exceptionnels de complications thoraciques (pneumotho
rax, pneumomdiastin) sont rapports par plusieurs auteurs
[30, 56].
Le principal inconvnient de l'anesthsie gnrale isole est
l'absence de contrle de la douleur postopratoire et la fr
quence des nauses ou vomissements secondaires.
L'association d'une anesthsie gnrale une technique
locorgionale permet de diminuer les concentrations des
produits anesthsiants et d'viter le rebond douloureux.
Complications lies l'anesthsie locorgionale
Gnralits
Ces complications sont peu frquentes. Actuellement, le BIS
est la technique la plus utilise, mais il existe aussi d'autres
techniques (comme le bloc isol du nerf suprascapulaire [88]).
Les anesthsies pridurales cervicales ont de trs rares indi
cations et les infiltrations d'anesthsiants intra-articulaires
et/ou dans l'espace sous-acromial tendent tre abandon
nes (risque de chondrolyse).
Enfin, le choix de la technique d'anesthsie pour une arthro
scopie de l'paule ne se rsume pas celui de l'anesthsie
gnrale versus anesthsie locorgionale ou anesthsie

c ombine. Il est fonction de l'installation du malade (dcubi
tus latral ou position demi-assise), de la technique arthrosco
pique utilise et de l'existence d'une traction sur le membre
suprieur (mcanique ou manuelle). Ainsi, il parat difficile de
proposer une anesthsie locorgionale isole pour une instal
lation associant dcubitus latral et traction mcanique.
Bloc interscalnique (BIS)
Les complications du BIS sont rares [67]. Il est considr
comme le bloc plexique de rfrence [10, 11, 55].
Les complications respiratoires sont rares, mais peuvent tre
graves : parsie phrnique (contre-indiquant ce bloc chez
l'insuffisant respiratoire), parsie du nerf laryng rcurrent
(favorisant des fausses routes), pneumothorax.
Le syndrome de Claude Bernard-Horner est plus un effet
attendu du BIS qu'une relle complication. Il est cependant
important de prvenir le patient de cet inconvnient avant
la ralisation du bloc. L'extension pridurale ou la rachianes
thsie totale sont en principe prvenues par reprage cho
graphique du plexus.
Les neuropathies traumatiques par blessure de l'aiguille ou
l'injection intraneuronale sont en rgle prvenues par l'utili
sation d'un neurostimulateur. Quelques rares cas de blessure
mdullaire peuvent laisser des squelles dfinitives sur le
membre suprieur (mylomningocle post-traumatique,
syringomylie post-traumatique). D'autres complications
neurologiques sont exceptionnelles [59].
Enfin, l'chec du BIS peut tre cit comme une complication.
L'utilisation d'un neurostimulateur ou d'un cho-Doppler
est recommande [18, 63, 99] dans la ralisation du BIS.
L'chec de cette technique est trs faible [9, 15].
Le BIS s'avre tre trs efficace pendant la priode postop
ratoire immdiate (environ 8 heures), mais ne permet pas le
contrle du rebond douloureux J1 dcrit par Stiglitz
[34, 97].
Gestion mdicolgale des
complications de l'arthroscopie
d'paule
Rappels lgislatifs et rglementaires
Il faut rappeler, malgr sa longueur, l'article l.1111.2 du CSP.
Toute personne a le droit d'tre informe sur son tat de sant.
Cette information porte sur les diffrentes investigations, traite-
ments ou actions de prvention qui sont proposs, leur utilit,
leur urgence ventuelle, leurs consquences, les risques fr-
quents ou graves normalement prvisibles qu'ils comportent
ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les cons-
quences prvisibles en cas de refus. Lorsque, postrieurement
l'excution des investigations, traitements ou actions de prven-
tion, des risques nouveaux sont identifis, la personne concer-
ne doit en tre informe, sauf en cas d'impossibilit de la
retrouver. Cette information incombe tout professionnel de
sant dans le cadre de ses comptences et dans le respect des
rgles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence
ou l'impossibilit d'informer peuvent l'en dispenser.
PAULE
Complications de l'arthroscopie de l'paule
Cette information est dlivre au cours d'un entretien
individuel.
La volont d'une personne d'tre tenue dans l'ignorance d'un
diagnostic ou d'un pronostic doit tre respecte, sauf lorsque
des tiers sont exposs un risque de transmission. Les droits
des mineurs ou des majeurs sous tutelle mentionns au pr-
sent article sont exercs, selon les cas, par les titulaires de l'au-
torit parentale ou par le tuteur. Ceux-ci reoivent l'informa-
tion prvue par le prsent article, sous rserve des dispositions
de l'article L. 1111-5. Les intresss ont le droit de recevoir eux-
mmes une information et de participer la prise de dcision
les concernant, d'une manire adapte soit leur degr de
maturit s'agissant des mineurs, soit leurs facults de discer-
nement s'agissant des majeurs sous tutelle. Des recommanda-
tions de bonnes pratiques sur la dlivrance de l'information
sont tablies par la Haute autorit de sant et homologues
par arrt du ministre charg de la sant. En cas de litige, il
appartient au professionnel ou l'tablissement de sant
d'apporter la preuve que l'information a t dlivre l'int-
ress dans les conditions prvues au prsent article. Cette
preuve peut tre apporte par tout moyen. L'tablissement de
sant recueille auprs du patient hospitalis les coordonnes
des professionnels de sant auprs desquels il souhaite que
soient recueillies les informations ncessaires sa prise en
charge durant son sjour et que soient transmises celles utiles
la continuit des soins aprs sa sortie.
La Cour de cassation a effectu un revirement fondamental
(Civ. 1re, 3 juin 2010, n 09-13591). Elle consacre en effet un droit
du patient l'information dont le non-respect est, lui seul,
source d'un prjudice rparable, distinct du prjudice corporel.
Lorsque survient une complication la loi prcise qu'une
information ultrieure sur des risques nouvellement identi
fis est obligatoire : un dommage imputable une activit
[] de soins [] doit tre inform par le professionnel, [] sur
les circonstances et les causes de ce dommage. Cette informa-
tion lui est dlivre au plus tard dans les quinze jours suivant
la dcouverte du dommage [], lors d'un entretien au cours
duquel la personne peut se faire assister par un mdecin ou
une autre personne de son choix.
La Haute autorit de sant (HAS) prcise, en cas de compli
cations peropratoires : Dans tous les cas, il est prfrable de
communiquer au plus tt avec le patient, de prfrence dans
les 24 heures, mme si l'ensemble des lments n'est pas encore
mis au jour. L'annonce d'un dommage s'inscrit galement dans
une dmarche d'amlioration des pratiques : expliquer au
patient ce qui s'est pass revient analyser les causes de l'v-
nement et donc mettre en place, le cas chant, des actions
correctives pour viter que cela ne se reproduise.
En pratique
Avant l'arthroscopie
Comme pour tout acte chirurgical, l'arthroscopie de l'paule
doit tre prcde d'une consultation au cours de laquelle le
praticien doit :
procder lui-mme un examen clinique;
demander des examens complmentaires en corrlation
avec les donnes de l'examen clinique;
485
 PAULE
Complications de l'arthroscopie de l'paule
procder l'information au cours d'un entretien indivi
duel;
laisser un temps minimal de rflexion au patient (en
dehors de l'urgence, mais les indications d'arthroscopie
d'paule en urgence sont exceptionnelles en pratique).
En cas de complications
S'il s'agit d'une complication peropratoire, l'information
doit tre dlivre dans les meilleurs dlais (24 ou 48 heures) :
cette information porte sur la nature de la complication, ses
consquences, etc.
S'il s'agit d'une complication distance, l encore, l'informa
tion doit tre continue, adapte et parfois multidisciplinaire
(infection, raideur, etc.).
Enfin, le chirurgien doit assurer lui-mme la prise en charge
de la complication, en particulier dans le suivi des raideurs
ou des SDRC de type 1.
Le cas particulier des erreurs de ct
Les erreurs de ct existent en chirurgie arthroscopique de
l'paule [20]. En principe, l'incidence de cette complication
devrait diminuer par l'application des procdures prvues
dans la check-list (Scurit du patient au bloc opra [12] Brady PC, Arrigoni P, Burkhart SS. What do you do when you have a loose
toire, HAS, version 2011).
Il est totalement inutile pour le chirurgien de soulever pour
sa dfense des moyens toujours inoprants sur le plan juri
dique (responsabilit du patient, de l'infirmire, de l'infir
mire de bloc opratoire diplme d'tat [IBODE], de l'anes
thsiste).
Conclusion
Si l'arthroscopie de l'paule tait une technique confiden
tielle il y a une dizaine d'annes, c'est aujourd'hui un acte
chirurgical trs frquemment ralis, essentiellement dans le
cadre du traitement des tendinopathies dgnratives et de
l'instabilit de l'paule.
Ses avantages sont scientifiquement prouvs, en particulier
dans la diminution du taux d'infections nosocomiales par
rapport aux mmes techniques ralises ciel ouvert. Toute
fois, si l'on retient comme dfinition de complications post
arthroscopie de l'paule celle de la SFA [23] tout phno
mne survenant pendant ou dans les suites de l'arthroscopie
est considr comme anormal autant par le patient que par
le chirurgien , l'incidence du taux de complications est
d'environ 15 %.
Parmi ces complications, les raideurs et SDRC de type 1 sont
les plus frquentes. D'autres complications restent tout fait
exceptionnelles, mais peuvent mettre en jeu la fonctionna
lit globale du membre suprieur opr.
L'influence des mdias a eu pour consquence d'adresser un
message totalement erron aux patients : celui d'une inter
vention simple et dpourvue de complications.
Il convient d'insister une nouvelle fois sur l'importance de
l'information propratoire qui doit toujours tre effectue
dans la priode propratoire, mais aussi et surtout en cas de
complications dans toute la priode de suivi du patient.
486
Rfrences
[1] Barber FA. Biodegradable shoulder anchors have unique modes of fai
lure. Arthroscopy 2007; 23(3) : 31620.
[2] Bauereis C, Schifferdecker A, Bttner J, Hempfling H. Fulminant air
embolism in arthroscopy of the shoulder joint using CO2. Anasthesiol
Intensivmed Notfallmed Schmerzther 1996; 31(10) : 6547.
[3] Beaufils P, Prevot N, Boyer T. Arthrolyse glnohumrale pour raideur
d'paule; propos de 26 cas. Rev Chir Orthop 1997; 82 : 60814.
[4] Becker DM, Philbrick JT, Walker IV. FB. Axillary and subclavian venous throm
bosis : prognosis and treatment. Arch Intern Med 1991; 151(10) : 1934.
[5] Berjano P. Complications in arthroscopic shoulder surgery. Arthroscopy
1998; 14(8) : 7858.
[6] Bigliani LU, Flatow EL. Complications of shoulder arthroscopy. Orthop
Rev 1991; 20(9) : 743.
[7] Boardman ND, Cofield RH. Neurologic complications of shoulder sur
gery. Clin Orthop Relat Res 1999; 368 : 4453.
[8] Bongiovanni SL, Ranalletta M, Guala A, Maignon GD. Case reports : heri
table thrombophilia associated with deep venous thrombosis after
shoulder arthroscopy. Clin Orthop Relat Res 2009; 8 : 21969.
[9] Borgeat A, Dullenkopf A, Ekatodramis G, Nagy L. Evaluation of the lateral
modified approach for continuous interscalene block after shoulder sur
gery. Anesthesiology 2003; 99 : 43642.
[10] Borgeat A, Tewes E, Biasca N, et al. Patient-controlled interscalene
analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery : PCIA vs PCA. Br
J Anaesth 1998; 81 : 6035.
[11] Bouaziz H, Jochum D. Blocs plexiques et tronculaires du membre sup
rieur. In : Sfar, editors. Confrences d'actualisation. 45e Congrs national
d'anesthsie et de ranimation; Paris : Elsevier; 1999. p. 24165.
screw? Arthroscopy 2006; 22(9) : 92530.
[13] Brislin KJ, Field LD. Complications after arthroscopic rotator cuff repair.
Arthroscopy 2007; 23(2) : 1248.
[14] Burkhart SS. Deep venous thrombosis after shoulder arthroscopy.
Arthroscopy 1990; 6(1) : 613.
[15] Candido KD, Sukhani R, Doty Jr R, etal. Neurologic sequelae after inter
scalene brachial plexus block for shoulder/upper arm surgery : the asso
ciation of patient, anesthetic, and surgical factors to the incidence and
clinical course. Anesth Analg 2005; 100 : 148995.
[16] Carr CF, Murphy JM. Deltoid and supraspinatus muscle pressures fol
lowing various arthroscopic shoulder procedures. Arthroscopy 1995;
11(4) : 4013.
[17] Chan H, Beaupre LA, Bouliane MJ. Injury of the suprascapular nerve
during arthroscopic repair of superior labral tears : An anatomic study.
JShoulder Elbow Surg 2010; 19(5) : 70915.
[18] Chan VW, Brull R, McCartney CJ, etal. An ultrasonographic and histo
logical study of intraneural injection and electrical stimulation in pigs.
Anesth Analg 2007; 104 : 12814.
[19] Chong PY, Srikumaran U, Kuye IO, Warner JJ. Glenohumeral arthritis in
the young patient. J Shoulder Elbow Surgery 2011; 20(2) : S3040.
[20] Claudot F, Michel B, Coudane H, etal. Les erreurs de ct en chirurgie
orthopdique : prvention par l'application de la rgle de trois. pro
pos d'une tude prospective de 1450 cas. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot 2007; 93(7) : 151.
[21] Cogan A, Boyer P, Soubeyrand M, etal. Cranial nerves neuropraxia after
shoulder arthroscopy in beach chair position. Orthopaedics & Trauma
tology : Surgery & Research 2011; 97(3) : 3458.
[22] Corts ZE, Hammerman SM, Gartsman GM. Pulmonary embolism after
shoulder arthroscopy : could patient positioning and traction make a
difference? J Shoulder Elbow Surg 2007; 16(2) : e16.
[23] Coudane H, Buisson P. Symposium Socit Franaise d'Arthroscopie
2001 La Baule : Complications de l'arthroscopie. Perspectives en arthro
scopie. Springer 2003; 2 : 11937.
[24] Coudane H, George T, Claudot F, Hardy P. Complications de l'arthroscopie
de l'paule, Traitement des ruptures de la coiffe des rotateurs. In : Cahier
enseignement SOFCOT. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson; 2012.
[25] Coudane H, Gleyze P, Thierry G, etal. Raideurs de l'paule. Encycl Md
Chir. Paris : Elsevier; 2009.
[26] Creighton RA, Cole BJ. Upper extremity deep venous thrombosis after
shoulder arthroscopy : a case report. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16(1) :
e202, Appareil locomoteur [14-352-A-10].
[27] Curtis SJ, Del Pizzo W, Friedman MJ, et al. Complications of shoulder
arthroscopy. Arthroscopy 1992; 8 : 395.
[28] D'Angelo GL, Ogilvie-Harris DJ. Septic arthritis following arthroscopy, with
cost/benefit analysis of antibiotic prophylaxis. Arthroscopy 1988; 4 : 104.

[29] Dezaly C, Sirveaux F, Philippe R, etal. Arthroscopic treatment of rotator
cuff tear in the over-60s : Repair is preferable to isolated acromioplasty-
tenotomy in the short term. Orthop Traumatol Surg Res 2011;
97(6Suppl) : S12530.
[30] Dietzel DP, Ciullo JV. Spontaneous pneumothorax after shoulder arthro
scopy : a report of four cases. Arthroscopy 1996; 12(1) : 99102.
[31] Dodson CC, Craig EV, Cordasco FA, etal. Propionibacterium acnes infec
tion after shoulder arthroplasty : a diagnostic challenge. J Shoulder Elbow
Surg 2010; 19 : 3037.
[32] Dumontier C, Chassat R, Nourissat G. Complications des arthroscopies
du poignet. In : Rodineau J, Saillant G, editors. Arthroscopie thrapeu
tique en traumatologie du sport. Paris : Masson; 2005. p. 12632.
[33] Elser F, Braun S, Dewing CB, Millett PJ. Glenohumeral joint preservation :
current options for managing articular cartilage lesions in young, active
patients. Arthroscopy 2010; 26(5) : 68596.
[34] Fredrickson MJ, Smith KR, Wong AC. Importance of volume and concen
tration for ropivacaine interscalene block in preventing recovery room
pain and minimizing motor block after shoulder surgery. Anesthesiology
2010; 112(6) : 137481.
[35] Ganguly K, McRury ID, Goodwin PM, etal. Histopomorphic evaluation
of radiofrequency mediated debridement chondroplasty. The Open
Orthopaedics Journal 2010; 4 : 211.
[36] Garofalo R, Notarnicola A. Deep vein thromboembolism after arthro
scopy of the shoulder : two case reports and a review of the literature.
BMC Musculoskelet Disord 2010; 11(1) : 65.
[37] Good CR, Shindle MK, Griffith MH, etal. Effect of radiofrequency energy
on glenohumeral fluid temperature during shoulder arthroscopy. J Bone
& Joint Surg 2009; 91(2) : 42934.
[38] Hariri A, Nourissat G, Dumontier C, Doursounian L. Pulmonary embo
lism following thrombosis of the brachial vein after shoulder arthro
scopy. A case report. Orthop Traumatol Surg Res 2009; 95(5) : 3779.
[39] Hingorani A, Ascher E, Marks N, etal. Morbidity and mortality associa
ted with brachial vein thrombosis. Ann Vasc Surg 2006; 20(3) : 297300.
[40] Horattas MC, Wright DJ, Fenton AH, etal. Changing concepts of deep
venous thrombosis of the upper extremityreport of a series and review
of the literature. Surgery 1988; 104(3) : 5617.
[41] Ichai C, Ciais JF, Roussel LJ, etal. Intravascular absorption of glycine irriga
ting solution during shoulder arthroscopy : a case report and follow-up
study. Anesthesiology 1996; 85(6) : 14815.
[42] Jameson S, James P, Reed M, Candal-Couto J. Complications following
shoulder surgery Analysis using national hospital episode statistics.
JBone Joint Surg Br 2011; 93-B(Supp III) : 2923.
[43] Jeon IH, Choi CH, etal. Arthroscopic management of septic arthritis of
the shoulder joint. J Bone Joint Surg 2006; 88(8) : 18026.
[44] Kaar TK, Schenck Jr RC, Wirth MA, Rockwood Jr CA. Complications of
metallic suture anchors in shoulder surgery. Arthroscopy 2001; 17(1) :
317.
[45] Kapila A, Bhargava A, Funk L, etal. Wet diapers-dry patients : An effective
dressing for patients undergoing arthroscopic shoulder surgery. Arthro
scopy 2005; 21(2) : 2535.
[46] Kim SH, Ha KI. Arthroscopic treatment of symptomatic shoulders with
minimally displaced greater tuberosity fracture. Arthroscopy 2000;
16(7): 695700.
[47] Kim YS, Lee JY, Yang SC, et al. Comparative study of the influence of
room-temperature and warmed fluid irrigation on body temperature in
arthroscopic shoulder surgery. Arthroscopy 2009; 25(1) : 249.
[48] Kinsella SM, Tuckey JP. Perioperative bradycardia and asystole : relation
ship to vasovagal syncope and the BezoldJarisch reflex. Br J Anaesth
2001; 86(6) : 85968.
[49] Klein AH, France JC, Mutschler TA, Fu FH. Measurement of brachial
plexus strain in arthroscopy of the shoulder. Arthroscopy 1987; 3(1) :
4552.
[50] Klinger HM, Baums MH. Septic arthritis of the shoulder joint : An analysis
of management and outcome. Acta Orthop Belg 2010; 76(5) : 598.
[51] Kohl JM. Anaesthesia complications. In : Norman F, Sprague III, editors.
Complications in arthroscopy. New York : Raven Press; 1989. p. 2752.
[52] Kouk SN, Zoric B, Stetson WB. Complication of the use of a radiofrequency
device in arthroscopic shoulder surgery : Second-degree burn of the
shoulder girdle. Arthroscopy 2011; 27(1) : 13641.
[53] Kuremsky M, Cain EL, Fleichli JE. In : Thromboembolic complications
after arthroscopic shoulder surgery : a case series. 75thAAOS Meeting,
San Francisco; 2008. p. 585, AAOS proceeding, paper No. 164.
[54] Laburthe-Tolra Y. Bases anatomiques des lsions opratoires du nerf
musculo-cutan dans la chirurgie de l'paule. Chirurgie 1994; 120(3) :
1716.
PAULE
Complications de l'arthroscopie de l'paule
[55] Lanz E, Theiss D, Jankovic D. The extend of blockade following various
techniques of brachial plexus block. Anesth Analg 1983; 62 : 528.
[56] Lee HC, Dewan N, Crosby L. Subcutaneous emphysema, pneumome
diastinum, and potentially life-threatening tension pneumothorax. Pul
monary complications from arthroscopic shoulder decompression.
Chest 1992; 101(5) : 12657.
[57] Lee Y, Cohn L, Tooke SM. Intramuscular deltoid pressure during shoulder
arthroscopy. Arthroscopy 1989; 5(3) : 20912.
[58] Lim JK, Ang KC, Wang SC, Kumar VP. Rhabdomyolysis following shoulder
arthroscopy. Arthroscopy 2006; 22(12) : 1366, e1.
[59] Liu SS, Zayas VM, Gordon MA, etal. A prospective, randomized, control
led trial comparing ultrasound versus nerve stimulator guidance for
interscalene block for ambulatory shoulder surgery for postoperative
neurological symptoms. Anesth Analg 2009; 109(1) : 26571.
[60] Lo IK, Burkhart SS. Immediate postoperative fluid retention and weight
gain after shoulder arthroscopy. Arthroscopy 2005; 21(5) : 60510.
[61] Lo IK, Lind CC, Burkhart SS. Glenohumeral arthroscopy portals esta
blished using an outsidein technique : neurovascular anatomy at risk.
Arthroscopy 2004; 20(6) : 596602.
[62] Manadan AM, Block JA. Daily needle aspiration versus surgical lavage for the
treatment of bacterial septic arthritis in adults. Am J Ter 2004; 11(5) : 4125.
[63] Marhofer P, Chan VW. Ultrasound-guided regional anesthesia : current
concepts and future trends. Anesth Analg 2007; 104 : 12659.
[64] Matthews LS, Burkhead WZ, Gordon S, etal. Acromial fracture : a com
plication of arthroscopic subacromial decompression. J Shoulder Elbow
Surg 1994; 3(4) : 25661.
[65] Matthews LS, Zarins B, Michael RH, Helfet DL. Anterior portal selection
for shoulder arthroscopy. Arthroscopy 1985; 1 : 339.
[66] McFarland E, O'Neill O, et al. Complications of shoulder arthroscopy.
JSouth Orthop Assoc 1997; 6(3) : 190.
[67] Meier G, Bauereis C, Heinrich C. Interscalene brachial plexus catheter for
anesthesia and postoperative pain therapy. Experience with a modified
technique. Anaesthesist 1997; 46 : 7159.
[68] Meyer M, Graveleau N, Hardy P, Landreau P. Anatomic risks of shoulder
arthroscopy portals : anatomic cadaveric study of 12 portals. Arthros
copy 2007; 23(5) : 52936.
[69] Miniaci A, Codsi MJ. Thermal capsulorrhaphy for the treatment of shoul
der instability. Am J Sports Med 2006; 34(8) : 135663.
[70] Monreal M, Lafoz E, Ruiz J, etal. Upper-extremity deep venous thrombo
sis and pulmonary embolism. A prospective study. Chest 1991; 99(2) :
2803.
[71] Moulinoux P, Clavert P, Kempf J. Arthroscopie. Chirurgie de l'paule et du
coude; 2005. p. 107.
[72] Muller D, Landsiedl F. Arthroscopy of the shoulder joint : a minimal inva
sive and harmless procedure? Arthroscopy 2000; 16 : 425.
[73] Norwood LA, Fowler HL. Rotator cuff tears A shoulder arthroscopy com
plication. Am J Sports Med 1989; 17(6) : 83741.
[74] Noud PH, Esch J. Complications of arthroscopic shoulder surgery. Sports
Med Arthrosc 2013; 21(2) : 8996.
[75] Ozbaydar M, Elhassan B, Warner JJ. The use of anchors in shoulder sur
gery : a shift from metallic to bioabsorbable anchors. Arthroscopy 2007;
23(10) : 11246.
[76] Peruto CM, Ciccotti MG, Cohen SB. Shoulder arthroscopy positioning :
lateral decubitus versus beach chair. Arthroscopy 2009; 25(8) : 8916.
[77] Pitman MI, Nainzadeh N, Ergas E, Springer S. The use of somatosensory
evoked potentials for detection of neuropraxia during shoulder arthro
scopy. Arthroscopy 1988; 4(4) : 2505.
[78] Polzhofer GK, Petersen W. Thromboembolic complication after arthro
scopic shoulder surgery. Arthroscopy 2003; 19(9) : e12932.
[79] Prandoni P, Bernardi E. Upper extremity deep vein thrombosis. Curr
Opin Pulm Med 1999; 5(4) : 222.
[80] Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, et al. Upper-extremity deep vein
thrombosis : risk factors, diagnosis, and complications. Arch Intern Med
1997; 157(1) : 57.
[81] Rains DD, Rooke GA, Wahl CJ. Pathomechanisms and complications
related to patient positioning and anesthesia during shoulder arthro
scopy. Arthroscopy 2011; 27(4) : 53241.
[82] Randelli P, Castagna A, Cabitza F, etal. Infectious and thromboembolic
complications of arthroscopic shoulder surgery. J Shoulder Elbow Surg
2010; 19(1) : 97101.
[83] Rapley JH, Beavis RC, Barber FA. Glenohumeral chondrolysis after shoul
der arthroscopy associated with continuous bupivacaine infusion.
Arthroscopy 2009; 25(12) : 136773.
[84] Rodeo SA, Forster RA, Weiland AJ. Neurological complications due to
arthroscopy. J Bone Joint Surg 1993; 75(6) : 91726.
487
 PAULE
Complications de l'arthroscopie de l'paule
[85] Rupp S, Seil R, Muller B. Complications after subacromial decompres
sion. Arthroscopy 1998; 14 : 445.
[86] Segmller HE, Alfred SP, Zilio G, et al. Cutaneous nerve lesions of the
shoulder and arm after arthroscopic shoulder surgery. J Shoulder Elbow
Surg 1995; 4(4) : 2548.
[87] Shishido H, Kikuchi S. Injury of the suprascapular nerve in shoulder sur
gery : an anatomic study. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10 : 3726.
[88] Singelyn FJ, Lhotel L, Fabre B. Pain relief after arthroscopic shoulder sur
gery : a comparison of intraarticular analgesia, suprascapular nerve
block, and interscalene brachial plexus block. Anesth Analg 2004; 99(2) :
58992.
[89] Skyhar MJ, Altchek DW, Warren RF, etal. Shoulder arthroscopy with the
patient in the beach-chair position. Arthroscopy 1988; 4(4) : 2569.
[90] Small NC. Complications in arthroscopy : the knee and other joints :
committee on complications of the Arthroscopy Association of North
America. Arthroscopy 1986; 2(4) : 2538.
[91] Small NC. Complications in arthroscopic surgery performed by expe
rienced arthroscopists. Arthroscopy 1988; 4(3) : 21521.
[92] Smith CD, Shah MM. Fluid gain during routine shoulder arthroscopy.
JShoulder Elbow Surg 2008; 17(3) : 4157.
[93] Solomon DJ, Navaie M, Stedje-Larsen ET, etal. Glenohumeral chondroly
sis after arthroscopy : a systematic review of potential contributors and
causal pathways. Arthroscopy 2009; 25(11) : 132942.
[94] Spoliti M. Glenoid osteolysis after arthroscopic labrum repair with a bio
absorbable suture anchor. Acta Orthop Belg 2007; 73(1) : 107.
488
[95] Stanish WD, Peterson DC. Shoulder arthroscopy and nerve injury : pit
falls and prevention. Arthroscopy 1995; 11(4) : 45866.
[96] Starch DW, Clevenger CE. Case report thrombosis of the brachial vein
and pulmonary embolism after subacromial decompression of the
shoulder. Discussion. Orthopedics 2001; 24(1) : 635.
[97] Stiglitz Y, Gosselin O, Sedaghatian J, etal. Pain after shoulder arthroscopy :
a prospective study on 231 cases. Orthop Traumatol Surg Res 2011; 97(3) :
2606.
[98] Troxell CR, Morgan CD, Rajan S, etal. Dermal burns associated with bipo
lar radiofrequency ablation in the subacromial space. Arthroscopy 2011;
27(1) : 1424.
[99] Tsai TP, Vuckovic I, Dilberovic F, etal. Intensity of the stimulating current
may not be a reliable indicator of intraneural needle placement. Reg
Anesth Pain Med 2008; 33 : 20710.
[100] Venkat G, Moon YL, Na WC, So KY. Upper airway compromise by extra
vasated fluid : a rare complication after arthroscopic repair of atrophic
cuff tear. Orthopedics 2009; 32(10) : 776.
[101] Villevieille T, Delaunay L, Gentili M, Benhamou D. Arthroscopic shoulder
surgery and ischemic cerebral complications. Ann Fr Anesth Reanim
2012; 31(11) : 9148.
[102] Weber SC, Abrams JS, Nottage WM. Complications associated with
arthroscopic shoulder surgery. Arthroscopy 2002; 18(2) : 8895.
[103] Whipple T, Villegas D. Thermal and electric energy fields by noninvasive
monopolar capacitive-coupled radiofrequency : temperatures achieved and
histological outcomes in tendons and ligaments. PM&R; 2(7) : 599606.

Chapitre 47
Arthroscopie du coude :
installation, voies d'abord
etinstrumentations
P. Mansat, N. Bonnevialle, S. Dao-Lna
RSUM
Depuis les premires tables rondes de la Socit franaise d'arthroscopie
(SFA) en 1995, puis en 2005, l'arthroscopie du coude a continu se dve-
lopper. La technique tait bien codifie mais a volu, notamment dans
l'utilisation de nouvelles voies d'abord. Si la tendance initiale tait d'utiliser
cinq voies d'abord (deux antrieures et trois postrieures), l'volution s'est
faite vers l'utilisation de huit voies d'abord. L'objectif est d'associer la voie
classique instrumentale une voie supplmentaire pour l'introduction
d'carteurs. La ralisation des voies d'abord dpend de la localisation de la
pathologie. La stabilit du nerf ulnaire et sa localisation doivent tre pra-
lablement values. Les voies les plus risque sont antrieures. Plus elles
sont proximales par rapport l'picondyle, plus elles sont distance des
structures vasculonerveuses. Une deuxime voie d'abord antrieure de
dedans en dehors sous contrle de la vue est effectue si possible. L'en-
semble des voies d'abord postrieures sont relativement sres, les lments
vasculonerveux tant suffisamment distance des points d'entre. La ges-
tion du systme d'irrigation permet d'optimiser le geste arthroscopique.
MOTS CLS
Arthroscopie du coude. Voie d'abord. Nerf. carteurs
Dfinition
L'arthroscopie du coude poursuit son essor depuis les premires
expriences rapportes par la Socit franaise d'arthroscopie
(SFA) en 1995 [8]. Cet essor avait dj t confirm lors du sym-
posium de la SFA en 2005 [5]. Lors de ce dernier symposium, la
technique de l'arthroscopie du coude avait t codifie : instal-
lation prfrentielle en dcubitus latral, reprage des reliefs
osseux, distension articulaire au srum physiologique, utilisa-
tion d'irrigation par gravit ou par arthropompe avec une pres-
sion ne dpassant pas 30 mmHg, deux voies d'abord antrieures
et deux trois voies d'abord postrieures [5]. Comment a vo-
lu la technique chirurgicale jusqu'en 2013 [9]?
Anesthsie
L'arthroscopie du coude peut tre effectue sous anesthsie
locorgionale ou sous anesthsie gnrale. L'anesthsie gn- Des trocarts mousses sont prfrentiellement utiliss pour la
rale est prfrable pour plusieurs raisons. Elle permet une
relaxation musculaire complte. Contrairement l'anesthsie
locorgionale, l'examen neurologique est possible au rveil
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
COUDE
du patient. Lors d'interventions longues, la pression du garrot
est plus facilement tolre. Malgr ces considrations, un
bloc interscalnique ou un bloc axillaire peut tre une option
pour des patients prsentant une contre-indication l'anes-
thsie gnrale. Une anesthsie locorgionale peut tre effec-
tue galement en postopratoire pour le contrle de la dou-
leur aprs s'tre assur de la bonne rcupration neurologique
du patient. Cependant, elle empche la surveillance de la sur-
venue d'un possible syndrome de loge postopratoire.
Antibioprophylaxie
L'antibioprophylaxie est essentielle lors de la ralisation
d'une chirurgie du coude. Le coude est une articulation
superficielle proche de la peau. Le risque d'une complica-
tion infectieuse est plus important au niveau du coude
qu'au niveau d'autres articulations. L'injection en prop-
ratoire immdiat d'une dose de cphalosporine de
2egnration est donc effectue avant de gonfler le garrot.
Le taux d'infections superficielles et profondes est estim
2 % et 0,8 % aprs arthroscopie du coude. La persistance
d'un coulement aprs arthroscopie du coude a t rap-
porte dans 5 % des cas. Ces coulements surviennent
essentiellement au niveau des voies latrales qui sont les
plus superficielles. La fermeture des voies d'abord par
suture est recommande.
Instrumentations
L'quipement de base pour la ralisation d'une arthroscopie
du coude va comprendre : un arthroscope standard de 4 mm
avec un angle de vision de 30; une chemise d'arthroscope
adapte et non une chemise utilise indiffremment pour un
arthroscope de 30 et 70, car il existe alors un risque d'extra-
vasation de liquide d'irrigation dans les tissus sous-cutans.
ralisation des voies d'abord. D'autres instruments sont gale-
ment ncessaires tels que des canules interchangeables de
4,5mm pour arthroscope de 4 mm, un crochet, une pince
491
 COUDE
Arthroscopie du coude : installation, voies d'abord etinstrumentations

prhension, une pince basket, un shaver motoris, et des
instruments de 3,5 5,5 mm pour rgulariser et fraiser. Enfin,
on aura sur la table une aiguille de 18 G, un stylo dermogra-
phique, une seringue de 50 ml, un tuyau de connexion la
poche d'irrigation, une lame de bistouri n 11, une pince
hmostase, et un clou de Wissinger pour effectuer les voies
d'abord de dedans en dehors. Des carteurs type de spa-
tules sont galement utiles pour carter la capsule et les
muscles. Une lectrode bipolaire peut tre galement nces-
saire, mais doit tre utilise avec p
rcaution pour viter toute
lsion des structures vasculonerveuses proximit de la cap-
sule articulaire. Le systme d'irrigation peut tre effectu par
gravit ou par l'intermdiaire d'une arthropompe en limitant
30mmHg la pression. Un garrot est habituellement posi-
tionn la racine du bras.
Installations
Quatre installations ont t dcrites : dcubitus latral, dcu-
bitus ventral, dcubitus dorsal avant-bras en traction et
dcubitus dorsal avant-bras sur l'abdomen. Chacune pr-
sente ses avantages et ses inconvnients.
(figure 47.2). Le coude est stable et l'accs au comparti-
ment antrieur et postrieur est satisfaisant. L'inconv-
nient repose sur le type de position qui peut s'avrer
inconfortable pour le patient.
Dcubitus dorsal avec traction verticale
del'avant-bras
Cette installation ncessite l'utilisation d'un systme de trac-
tion pour assurer une certaine distraction de l'articulation
(figure 47.3). Les inconvnients rsident en la difficult de
stabilisation du coude durant l'arthroscopie, et la difficult
d'accder au compartiment postrieur. Enfin, les mouve-
ments en flexion-extension peuvent s'avrer difficiles chez
ces patients en traction.
Dcubitus dorsal avec l'avant-bras sur
l'abdomen
Le patient peut tre install en dcubitus dorsal avec le
membre suprieur sur la poitrine du patient, le coude
flchi 90 (figure 47.4). Cette position, relativement

Dcubitus latral
Il s'agit de notre installation prfrentielle (figure 47.1).
L'avant-bras est en pronation, et le coude flchi 90 repose
de manire stable sur un appui-bras. Cette installation ne
ncessite pas de systme particulier de traction; le coude est
facilement mobilisable, et l'accs au compartiment post-
rieur particulirement ais. Les structures vasculonerveuses
sont spontanment repousses par l'effet de gravit et la dis-
tension intra-articulaire. Enfin, une conversion en chirurgie
conventionnelle est relativement facile effectuer. De plus,
l'anesthsiste a un accs facile la tte du patient.
Le seul dsavantage, outre la ncessit d'un appui pour le
bras, est le risque de bute de l'arthroscope contre le thorax
du patient lors de la visualisation du compartiment ant-
rieur. Pour viter ce problme, le patient doit tre au bord de Figure47.2. Installation en dcubitus ventral.
la table, l'paule doit tre en abduction de 90, et le coude
doit tre positionn lgrement plus haut que l'paule.

Dcubitus ventral
L'installation repose sur le mme principe d'installation
avec le coude flchi 90 reposant sur un appui

Figure47.3. Installation en dcubitus dorsal avec traction verticale de

Figure47.1. Installation en dcubitus latral. l'avant-bras.

492
 COUDE
Arthroscopie du coude : installation, voies d'abord etinstrumentations

Figure47.4. Installation en dcubitus dorsal l'avant-bras sur l'abdomen.

confortable pour le patient, reste trs dlicate pour le

chirurgien qui a besoin au moins de deux aides pour stabi-
Figure47.5. Voies d'abord antrolatrales.
liser le coude durant l'examen, compromettant la ralisa- 1 : moyenne; 2 : proximale.
tion de chirurgies complexes et augmentant le risque de
complications.
seux postrieur est relativement fix en regard de la partie
Voies d'abord distale de l'articulation, et semble en danger mme le
coude en flexion. Le trocart va traverser la masse muscu-
Voies antrolatrales laire des extenseurs, en particulier le court extenseur radial
Les voies d'abord antrolatrales sont les plus risque de du carpe.
complications neurologiques, avec la proximit du nerf Cette voie permet une bonne visualisation du comparti-
radial et de la branche antrieure du nerf cutan latral de ment articulaire antrieur, except pour la zone radiocondy-
l'avant-bras. Elles doivent tre ralises le coude flchi lienne, o sigent un grand nombre de pathologies.
90, l'articulation pralablement distendue pour dplacer
vers l'avant les lments vasculonerveux, les loignant ainsi Moyenne
des points d'entre et de l'arthroscope (tableau 47.1 et
Cette voie d'abord est situe 1 cm directement en avant de
figure47.5).
l'picondyle latral. Le nerf radial se situe 9,8 mm de l'en-
Distale tre de l'arthroscope coude flchi 90 avant la distension
Le point d'entre initial se situe 3 cm en distal et 1 cm en intra-articulaire, et 10,9 mm aprs distension. Le trocart
avant de l'picondyle latral. Aprs incision cutane, la traverse le long extenseur radial du carpe.
structure la plus risque est la branche antrieure du nerf Cette voie permet une meilleure visualisation du comparti-
cutan latral de l'avant-bras. Celle-ci est au contact de ment antrolatral que la voie plus distale, mais moins
l'arthroscope dans 43 % des cas et se situe en moyenne importante que la voie plus proximale.
7,6 mm de l'arthroscope. Plus importante est la proximit
du nerf radial de cette voie d'abord, qui se situe entre 3 et Proximale
9,1 mm de l'arthroscope, coude flchi 90. Une voie
Cette voie d'abord est situe 1 2 cm en proximal par rap-
d'abord 3 cm en distal de l'picondyle latral semble donc
port l'picondyle latral, puis directement au niveau de
trop distale chez de nombreux patients. Le nerf interos-
la surface antrieure de l'humrus. Le trocart mousse est
dirig vers le centre de l'articulation, en restant au contact
Tableau47.1. Les voies d'abord antrolatrales et leur rapport de la surface osseuse, passant travers le muscle brachio-
avec le nerf radial. radial et la partie distale du muscle brachial pour atteindre
Voie antrolatrale (distance/ Distance du nerf radial (coude
la capsule. Le nerf radial est peu prs deux fois plus loi-
picondyle latral) flchi 90) gn de l'arthroscope qu'au niveau de la voie antrolatrale
Distale 3 mm et 9,1 mm distale. Il se situe en moyenne entre 9,9 et 14,2 mm de
(Andrews et Carson 1985 [2]) l'arthroscope.
3 cm distal et 12 cm en avant Cette voie d'abord n'est pas seulement plus sre que la voie
Moyenne 9,8 mm et 10,9 mm antrolatrale distale, mais elle permet une exploration plus
(Field 1994 [3]) vaste de l'articulation. La partie latrale et la partie mdiale
1 cm directement en avant de l'articulation, ainsi que la surface antrieure et latrale de
Proximale 9,9 mm et 14,2 mm la tte radiale, et le capitulum sont tous accessibles. C'est
(Field 1994 [3]) galement la voie prfrentielle pour l'introduction d'car-
12 cm proximal teurs dans le compartiment antrieur.

493
 COUDE
Arthroscopie du coude : installation, voies d'abord etinstrumentations

Voies antromdiales Distale

Ces voies peuvent tre utilises comme voie exploratrice
initiale, ou peuvent tre utilises comme voie instrumen-
tale en complment d'une voie antrolatrale. Les struc-
tures risque sont reprsentes par la branche antrieure
du nerf cutan mdial de l'avant-bras, le nerf mdian, l'ar-
tre brachiale et le nerf ulnaire (tableau47.2). Avant d'ef-
fectuer une voie d'abord mdiale, il est indispensable d'li-
miner toute subluxation antrieure du nerf ulnaire lors de
la flexion du coude. Si le nerf ulnaire est instable, il est fon-
damental de le contrler avant de raliser la voie d'abord
antromdiale. Cela peut tre ralis par la palpation en le
maintenant dans sa gouttire lors de la ralisation de la
voie d'abord, ou de manire plus sre en ralisant un mini-
abord sur le nerf pour le visualiser et le protger pendant
la ralisation de la voie d'abord, mais galement lors des
gestes arthroscopiques dans cette rgion anatomique [11]
(figure47.6).
Cette voie d'abord se situe 2 cm en distal et 2 cm en avant de
l'picondyle mdial, et traverse l'origine du flchisseur com-
mun des doigts. Elle passe ensuite sous le muscle brachial pour
pntrer dans l'articulation. La branche antrieure du nerf
cutan mdial de l'avant-bras et le nerf mdian sont particuli-
rement exposs. Le coude en extension, le trocart se situe au
contact du nerf mdian dans 56 % des cas. En flexion, le muscle
brachial protge le nerf. Il se situe alors entre 6 et 14 mm en
moyenne du trocart. Un point d'entre 1 cm moins antrieur
carte le nerf mdian une distance de 18 mm en moyenne.
L'artre brachiale est plus mdiale, et est protge par le ten-
don du muscle brachial. Elle se situe entre 15 mm en moyenne
de la porte d'entre et 26 mm si le point d'entre est moins
antrieur de 1 cm. La branche antrieure du nerf cutan mdial
de l'avant-bras se situe trs prs du point d'entre, environ
1mm en moyenne, selon les diffrentes tudes cadavriques.
Cette voie offre une vue satisfaisante sur le compartiment
humroradial, humro-ulnaire, la fossette coronodienne, le
capitulum et la capsule postrieure.

Tableau47.2. Les voies d'abord antromdiales et leur rapport Moyenne

avec les lments vasculonerveux.
Voie antromdiale (distance/
picondyle mdial)
Distale
(Andrews et Carson 1985 [2])
2 cm distal et 2 cm en avant
Moyenne
(Lindenfeld 1990 [7])
1 cm proximal et 1 cm en avant
Proximale
(Poehling 1989 [10])
12 cm proximal
Distance nerfs et artres l'picondyle mdial. Le nerf mdian se situe en moyenne
(coude flchi 90) 22mm du trocart, lorsque celui-ci reste parallle au trajet du
6 et 14 mm du nerf mdian
15 mm de l'artre brachiale
1 mm du nerf cutan mdial
del'avant-bras
11 et 22 mm du nerf mdian
25 mm du nerf ulnaire
12,4 et 22 mm du nerf mdian
18 mm de l'artre brachiale
12 et 25 mm du nerf ulnaire
12,4 mm du nerf cutan mdial
de l'avant-bras
Cette voie se situe 1 cm en proximal et 1 cm en avant de
nerf. Cette distance passe 11 mm en moyenne lorsque le
trocart prend une direction perpendiculaire au trajet du nerf
mdian. La distance moyenne par rapport au nerf ulnaire est
de 25 mm.
Cette voie d'abord permet une bonne visualisation intra-
articulaire sensiblement quivalente la voie proximale.
Proximale
Cette voie est situe 1 2 cm en proximal par rapport l'pi-
condyle mdial, juste en avant du septum intermusculaire
mdial, qui protge le nerf ulnaire. Le trocart pntre dans l'arti-
culation et va rester au contact de la surface osseuse de manire
ce que le nerf mdian reste protg par le muscle brachial. Il se
situe entre 12,4 et 22 mm de la porte d'entre. L'artre brachiale
se situe en moyenne 18 mm. Le nerf ulnaire est entre 12 et
25mm du trocart. Enfin, la branche antrieure du nerf cutan
mdial de l'avant-bras se situe en moyenne 12,4 mm.
Cette voie d'abord est plus sre que la voie distale et de plus
permet une exploration articulaire excellente, notamment
de la partie distale de l'articulation, des articulations humro-
ulnaire et radio-humrale, de la fossette coronodienne, et
des gouttires latrale et mdiale. C'est galement la voie
prfrentielle pour l'introduction d'carteurs dans le com-
partiment antrieur.

Figure47.6. Voies d'abord antromdiales.
3 : moyenne; 4 : proximale.
Voies postrieures
L'ensemble des voies d'abord postrieures sont relativement
sres, les lments vasculonerveux tant suffisamment dis-
tance des points d'entre. Le nerf ulnaire est situ de 15
25mm de la voie d'abord postrieure directe. Ce nerf est
risque essentiellement lors de la rsection de la capsule pos-
tromdiale. Les points d'entre sont effectus le coude

494

Arthroscopie du coude : installation, voies d'abord etinstrumentations
Figure47.7. Voies postrieures.
5 : postrieure directe; 6 : postrolatrale; 7 : latrale; 8 : ulnaire distale.
flchi entre 45 et 60, pour permettre un certain relche-
ment des structures postrieures largissant la fossette ol-
crnienne, et permettant un accs plus facile aux gouttires
latrale et mdiale (figure47.7).
Latrale
Ce point d'entre se situe au niveau du triangle de ponction,
entre l'olcrne, l'picondyle latral et la tte radiale. Cette voie
d'abord est souvent utilise pour la distension articulaire prar-
throscopique, et pour l'exploration arthroscopique initiale.
C'est une voie d'abord qui permet une visualisation correcte
de la partie postrieure du capitulum et de l'articulation
radio-ulnaire proximale. La partie postrieure de la trochle
et une surface limite de la partie antrieure de l'articulation
peuvent tre visualises.
Postrolatrale
Cette voie d'abord est plus proximale et plus postrieure
que la voie prcdente. Elle se situe 2 cm en proximal par
rapport la pointe de l'olcrne, adjacente au bord lat-
ral du tendon du triceps. Le trocart est dirig vers la fos-
sette olcrnienne, en passant travers le triceps, pour
atteindre la capsule articulaire postrieure. L'olcrne, la
pointedel'olcrne et la partie postrieure de la trochle
peuvent tre visualiss, mais la partie postrieure du capi-
tulum n'est pas bien visualise.
Postrieure directe
Cette voie d'abord est mi-distance entre les picondyles
entre 2 et 4 cm de la pointe de l'olcrne au milieu du tri-
ceps. Le trocart est dirig en l'avant vers la fossette olcr-
nienne, et passe travers le triceps pour atteindre la capsule
postrieure. Mme si le nerf ulnaire est situ environ
15mm ou plus de cette voie, il est important de le palper
avant d'effectuer la voie d'abord. La partie postrieure du
capitulum n'est pas bien visualise. La gouttire postrom-
diale est mieux visualise que par la voie postrolatrale.
Cette voie postrieure permet un accs direct la partie
antrieure de l'articulation en passant travers l'humrus.
Cette approche transhumrale a t dcrite pour le passage
COUDE
d'instruments dans le cadre d'une arthrose primitive ou de
corps trangers antrieurs.
Ulnaire distale
Cette nouvelle voie d'abord a t dcrite pour l'accs l'articula-
tion humroradiale postrieure [13]. Elle est effectue 3 4cm
en distal par rapport l'interligne humroradial postrieur, et
juste latrale par rapport la crte de l'ulna. Une fois l'incision
effectue, une pince hmostase droite est glisse entre l'ancon
et le bord latral de l'ulna en direction de l'articulation humro-
radiale. La pince est pousse jusqu' pntrer la capsule articu-
laire en arrire du ligament annulaire et de la tte radiale. Aprs
ablation de la pince, le trocart de l'arthroscope est introduit
dans le trajet jusqu'au niveau de l'articulation. La visualisation
du capitulum est favorise par la flexion du coude 90 ou au-
del. Le shaver est ensuite introduit par la voie latrale classique
au niveau du soft point ou point d'injection.
Cette voie d'abord a l'avantage d'offrir une vue directe au
chirurgien sur le capitulum, et permet d'viter un conflit
entre les instruments lorsque ceux-ci sont introduits unique-
ment par les voies latrales.
Gestion du systme d'irrigation
Le chirurgien doit grer le systme d'irrigation pendant l'ar-
throscopie pour permettre d'optimiser la visualisation et de
faciliter les gestes intra-articulaires, et pour minimiser le
risque de lsions des structures vasculonerveuses [6]. Diff-
rents principes doivent tre respects :
la distension intra-articulaire refoule la capsule articu-
laire et les lments vasculonerveux au contact, permet-
tant de diminuer les risques lors de l'introduction des
instruments et lors de la ralisation des gestes arthro
scopiques;
le maintien d'une sortie de srum est essentiel pour
favoriser la visualisation intra-articulaire; elle peut tre
effectue l'aide d'une canule ou sans canule compte
tenu de la proximit des voies d'abord de l'articulation
du coude;
l'utilisation d'une pression intra-articulaire permet de
conserver la distension de l'articulation durant l'arthrosco-
pie, et de limiter le saignement par un effet de tampon-
nade; l'utilisation de srum adrnalin n'est donc pas
ncessaire. Cependant, il est ncessaire de limiter cette
pression pour ne pas entraner une extravasation de srum
dans les parties molles priarticulaires l'origine d'un col-
lapsus des tissus au niveau de l'articulation compromet-
tant la vision; un maximum de 30 mmHg est habituelle-
ment recommand;
l'intgrit de la capsule articulaire doit tre maintenue
jusqu' la fin de l'intervention pour limiter l'extravasation de
srum et le risque de lsion des lments vasculonerveux;
l'aspiration doit tre vite pendant l'utilisation du shaver
ou de la fraise pour ne pas attirer vers l'instrument la cap-
sule, puis les nerfs et les vaisseaux; il faut rserver l'aspira-
tion au temps opratoire o le shaver ou la fraise sont
l'arrt.
495
 COUDE
Arthroscopie du coude : installation, voies d'abord etinstrumentations

Utilisation d'carteurs Notre technique d'arthroscopie

L'anatomie du coude rend la visualisation intra-articu- ducoude
laire parfois difficile. Les tissus priarticulaires ont ten-
Le patient est anesthsi et install en dcubitus latral, le
dance obstruer le champ de vision. L'utilisation d'un
coude tant positionn au-dessus du niveau de l'paule. Un
systme d'irrigation permet de distendre l'articulation,
garrot est mis en place la racine du membre. Aprs prpa-
mais parfois la distension s'avre insuffisante. L'utilisa-
ration du membre, une bande lastique est utilise pour
tion d'carteurs i ntra-articulaires peut permettre,
raliser une exsanguination du membre; cette bande las-
comme lors d'actes de chirurgie conventionnelle, d'loi-
tique est laisse en place au niveau de l'avant-bras pour vi-
gner les tissus des surfaces articulaires, agrandissant
ter une extravasation de srum physiologique dans les tissus
ainsi l'espace de travail, et protgeant les structures
sous-cutans et limiter le risque de syndrome de loge.
nobles [1, 6].
Les reliefs osseux sont marqus au stylo dermographique :
Diffrents instruments peuvent faire office d'carteurs :
l'olcrne, les picondyles latral et mdial, la tte radiale
des spatules, des crochets arthroscopiques, des osto-
et le septum intermusculaire mdial (figure47.9). Le trajet
tomes, etc. (figure47.8). L'introduction de l'carteur doit
du nerf ulnaire doit tre repr ainsi que sa stabilit dans
se faire par une voie d'abord diffrente de celle utilise
la gouttire pitrochlo-olcrnienne. Les voies d'abord
pour l'arthroscope ou le shaver. Cela ncessite une deux
sont marques. Le coude flchi 90 et en pronation, 15
voies d'abord supplmentaires en avant et en arrire : une
30 ml de srum physiologique sont injects l'aiguille au
pour le shaver, une pour l'arthroscope, et une ou deux
niveau du triangle form par la tte radiale, l'olcrne et le
pour le ou les carteurs. Les instruments doivent conver-
condyle latral (figure 47.10). Une injection directement
ger vers le mme point en intra-articulaire sans se croiser
dans la fossette olcrnienne est galement possible. Le
en maintenant l'effet de triangulation. Les voies d'abord
retour de srum physiologique au niveau de l'aiguille, ainsi
utilises pour les carteurs sont typiquement les plus
que l'extension progressive du coude pendant l'injection
proximales, au-dessus de la voie instrumentale. Par
confirment la distension de l'articulation.
exemple, pour une exploration du compartiment ant-
Si la tendance initiale tait d'utiliser cinq voies d'abord
rieur, l'arthroscope est positionn dans la voie antrom-
(deux antrieures et trois postrieures) [4, 5, 8], l'volution
diale proximale, le shaver dans la voie antrolatrale
s'est faite vers la multiplication des voies d'abord, puisque
moyenne, et l'carteur dans la voie antrolatrale proxi-
Steinmann recommandait en 2007 d'utiliser huit voies
male. L'inverse est possible, avec l'arthroscope par la voie
antrolatrale proximale, le shaver et l'carteur au niveau
des voies antromdiales, moyenne et proximale. Dans le
compartiment postrieur, l'carteur se positionne au
niveau de la voie postrolatrale proximale pour loigner
les structures mdiales et notamment le nerf ulnaire des
instruments positionns au niveau des voies postrolat-
rale et postrieure directe.

Figure47.9. Installation du patient et reprage des reliefs osseux et du

nerf ulnaire.

Figure47.10. Injection de 15 30 ml de srum physiologique au niveau

Figure47.8. Instruments pour carter. de la voie latrale.

496
 COUDE
Arthroscopie du coude : installation, voies d'abord etinstrumentations

d'abord [1]. L'objectif est d'associer la voie classique ins- ensuite effectue l'aide d'une broche de Steinmann selon la
trumentale une voie supplmentaire pour l'introduction technique du switch-stick (figure47.11). L'arthroscope au
d'carteurs [12]. Les voies d'abord pour l'introduction de niveau de la voie antrolatrale est pouss jusqu' la partie
ces carteurs sont typiquement plus proximales que les mdiale de l'articulation face au point d'entre dsir. L'ar-
voies instrumentales. throscope est alors enlev de sa chemise qui est maintenue
La ralisation des voies d'abord dpend de la localisation de contre la synoviale et la capsule articulaire mdiale. Une
la pathologie. La voie d'abord peut n'tre que postrieure, broche de Steinmann, extrmit mousse, de 4 mm de dia-
qu'antrieure, mais le plus souvent l'ensemble des voies mtre est introduite dans la chemise de l'arthroscope, et
d'abord est utilis pour une exploration complte du coude. pousse jusqu' percer la peau en mdial. Une incision est
En fonction des auteurs, certains vont effectuer une voie ini- alors ralise en regard, de manire ce que l'extrmit de la
tiale antromdiale alors que d'autres prfrent une voie chemise de l'arthroscope puisse tre extriorise par cette
antrolatrale initiale. Pour la ralisation des voies d'abord, incision. La broche peut alors tre enleve. L'extrmit du
les repres osseux sont palps avec soin, et une incision cuta- shaver ou une canule est place sur l'extrmit de la chemise,
ne superficielle est ralise avec une lame de bistouri n 11. et pousse dans l'articulation, mesure que l'on retire l'ar-
Le tissu sous-cutan est alors dissqu avec une pince throscope dans l'articulation. Puis l'arthroscope est
hmostase, et la pince est pousse jusque dans l'articulation. rintroduit dans sa chemise. Des voies complmentaires
Un trocart mousse, dirig vers l'articulation, est ensuite uti- plus proximales que les voies instrumentales peuvent ensuite
lis pour le positionnement de la chemise de l'arthroscope tre effectues pour positionner les carteurs intra-articu-
dans l'articulation; le retour de srum physiologique dans la laires (figure47.12).
chemise est le tmoin du bon positionnement de la canule
(encadr47.1).
La voie antrolatrale moyenne ou proximale est ra-
lise en premier. Le point d'entre est confirm par le
retour de srum physiologique. Il est prfrable de
pntrer la peau en avant de la colonne latrale, et
ensuite de diriger la pointe des instruments vers l'ar-
rire, vers l'articulation radio-humrale, plutt que de
pntrer la peau trop proche de la colonne latrale, et
de devoir diriger les instruments vers l'avant, et donc
vers le nerf radial. La visualisation de la pointe du pro-
cessus coronode est le premier repre intra-articulaire
qui permet de s'orienter dans l'espace. La ralisation de
mouvement de flexion-extension du coude permet de
bien l'identifier.
Lorsqu'une deuxime voie antrieure est ncessaire, une
voie antromdiale est ralise. Une palpation du nerf Figure 47.11.Technique du switch-stick pour la ralisation de la
2evoie antromdiale.
ulnaire est effectue pour s'assurer de l'absence de subluxa-
tion antrieure du nerf lors de la flexion du coude. La voie est

Encadr47.1

Recommandations pour effectuer les voies

d'abord.
1. Toujours dessiner les reliefs osseux, le trajet du nerf ulnaire
et les voies d'abord
2. Distendre l'articulation (injection de 1530 ml de srum
physiologique)
3. Coude flchi 90
4. Avant-bras en pronation
5. Incision cutane superficielle au bistouri (lame n 11)
6. Dissection prudente la pince hmostase Trochle
7. Trocart mousse
8. Technique de dedans en dehors pour la 2e voie
9. Les voies antrieures les plus proximales sont plus sres Figure 47.12. carteur intra-articulaire (flche noire) permettant de
que les voies distales repousser la capsule antrieure pour faciliter la vision et le travail du
shaver au niveau du compartiment antrieur.

497
 COUDE
Arthroscopie du coude : installation, voies d'abord etinstrumentations
Figure47.13. Instruments au niveau des voies postrieures.
Pour l'exploration du compartiment postrieur, l'arthros-
cope est habituellement positionn initialement au niveau
de la voie postrolatrale, et le shaver par voie postrieure
directe. Une voie complmentaire postrolatrale proxi-
male peut tre ajoute pour l'introduction d'carteurs. La
visualisation de la fossette olcrnienne et celle de la pointe
de l'olcrne sont les premiers repres intra-articulaires qui
permettent de s'orienter dans l'espace (figure47.13).
Enfin, pour l'exploration de la partie postrieure de l'articulation
condyloradiale ou de la gouttire latrale, c'est la voie ulnaire
498
distale qui semble la plus adapte pour placer l'arthroscope. La
shaver est ensuite positionn au niveau de la voie latrale.
Rfrences
[1] Adams JE, Wolf III. LH, Merten SM, Steinmann SP. Osteoarthritis of the
elbow : Results of arthroscopic osteophyte resection and capsulectomy.
J Shoulder Elbow Surg 2008; 17 : 12631.
[2] Andrews JR, Carson WG. Arthroscopy of the elbow. Arthroscopy 1985;
1: 97107.
[3] Field LD, Altchek DW, Warren RF, etal. Arthroscopic anatomy of the late-
ral elbow : a comparison of three portals. Arthroscopy 1994; 10 : 6027.
[4] Kelberine F. Arthroscopie du coude. In : Techniques Chirurgicales
Orthopdie Traumatologie. Encycl Med Chir. Paris : Elsevier Masson;
2002. p. 44317.
[5] Kelberine F, Bonnomet F, Aswad R, et al. Elbow arthroscopy. Rev Chir
Orthop 2006; 92(8 Suppl) : 4S3145.
[6] Lawton RL. Fluid management and the use of retractors in elbow
arthroscopy. In : Yamagushi K, King GJW, McKee MD, O'Driscoll SWM,
editors. Advanced Reconstruction Elbow. The American Academy of
Orthopaedic Surgeons; 2007. p. 137.
[7] Lindenfeld TN. Medial approach to elbow arthroscopy. Am J Sports Med
1990; 18 : 4127.
[8] Locker B, Bonvarlet JP, Kelberine F. In : L'arthroscopie du coude. Annales
de la Socit Franaise d'Arthroscopie. Montpellier : Sauramps Mdical;
1995. p. 81106.
[9] Mansat P. Actualits sur l'arthroscopie du coude en 2010. Rev Chir
Orthop 2011; 8(Suppl) : S45966.
[10] Poehling GG, Whipple TL, Sisco L, Goldman B. Elbow arthroscopy : a new
technique. Arthroscopy 1989; 5 : 2224.
[11] Sahajpal DT, Blonna D, O'Driscoll SW. Anteromedial elbow arthroscopy
portals in patients with prior ulnar nerve transposition or subluxation.
Arthroscopy 2010; 26 : 104552.
[12] Savoie 3rd. FH. Guidelines to becoming an expert elbow arthroscopist.
Arthroscopy 2007; 23 : 123740.
[13] Van den Ende KIM, McIntosh AL, Adams JE, Steinmann SP. Osteochon-
dritis dissecans of the capitellum : A review of the literature and a distal
ulnar portal. Arthroscopy 2011; 27 : 1228.

Chapitre 48
Anatomie arthroscopique du
coude et exploration normale
G. Daubinet, J.-P. Bonvarlet
RSUM
Le coude est une petite articulation. Il comporte trois compartiments :
antrieur, postrieur, postrolatral. Le passage des instruments et de
l'arthroscope est impossible entre les compartiments. Des voies
d'abord adaptes sont indispensables pour chacun d'entre eux. Une
technique rigoureuse d'installation et de ralisation des voies d'abord
est fondamentale pour viter les complications vasculonerveuses. L'ex-
ploration du compartiment postrieur permet la visualisation de la
pointe de l'olcrne, du tiers postrieur de la trochle humrale, de la
fossette olcrnienne et des rampes olcrniennes mdiale et latrale.
L'exploration du compartiment postrolatral permet la visualisation
de la moiti postrieure de la tte radiale et du condyle humral, de la
cavit sigmode et d'une partie de l'articulation radio-ulnaire sup-
rieure. L'exploration du compartiment antrieur permet la visualisa-
tion de la moiti antrieure de la trochle humrale et du condyle
humral, de la cupule radiale, de l'apophyse coronode de l'ulna et de
la synoviale.
L'arthroscopie du coude demande une grande exprience acquise aprs
une longue courbe d'apprentissage.
MOTS CLS
Arthroscopie. Coude. Exploration. Anatomie
En 1931, Burman [4, 5] dcrte que le coude n'est pas explo-
rable par arthroscopie. Il a fallu attendre presque 50 ans pour
que le tabou soit vaincu grce aux travaux de Faulkner et
Jackson [13].
Johnson [16] dcrit une voie d'abord mdiale qui avait t
voque par Burman [4, 5] ds 1932. En 1979, Watanabe
[29] au Japon, et en 1985, Andrews et Guhl [1, 15] aux
tats-Unis publient des travaux dmontrant la faisabilit
et les conditions de scurit de l'arthroscopie du coude.
En 1986, Lynch [20] dcrit les rapports vasculonerveux
avec les voies d'abord. En 1989, Poehling [23] montre l'in-
trt de l'installation en dcubitus latral associe la voie
d'abord mdiale.
Lindenfeld [19] et Verhaar [28] concluent l'intrt de dbu-
ter par une voie antromdiale versus une voie antrolat-
rale. La scurit de la voie latrale proximale est confirme
par Field [14] puis Sottes [24].
Le coude est une articulation superficielle dont les repres
osseux sont faciles trouver. Il prsente des rapports vascu-
lonerveux dont la proximit avec les voies d'abord a entrav
son dveloppement arthroscopique.
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
COUDE
Articulation embote de faible volume, le coude peut tre
divis en trois articulations :
l'articulation humro-ulnaire qui autorise les mouvements
de flexion-extension;
l'articulation radio-ulnaire suprieure qui autorise la pro-
nosupination;
l'articulation humroradiale qui autorise les mouvements
de pronosupination et de flexion-extension.
Morphologie
Capsule
Manchon fibreux commun au coude et la radio-ulnaire
suprieure, la capsule est paisse et serre en dehors et en
dedans car proche de l'interligne articulaire. Elle ne permet
pas de passage d'instrument d'avant en arrire ni par les faces
latrales de l'articulation. Sur l'humrus, l'attache capsulaire
limite en avant la fossette coronodienne et la fossette radiale.
Elle fait le tour d'avant en arrire de la trochle en dedans et
du capitulum en dehors, laissant picondyles latral et mdial
extra-articulaires. En arrire, elle remonte a u-dessus de la fos-
sette olcrnienne sous le tendon tricipital.
Synoviale
La synoviale revt la face profonde de la capsule. Elle pr-
sente des culs-de-sac synoviaux spars par des replis phy-
siologiques :
cul-de-sac antrieur bilob rpondant aux fossettes coro-
nodiennes et radiales;
cul-de-sac postrieur sous le tendon du triceps rpondant
la fossette olcrnienne;
cul-de-sac annulaire autour du col du radius.
La synoviale est plus volontiers prolifrative dans le compar-
timent antrieur au voisinage de l'apophyse coronode de
l'ulna.
Surfaces articulaires
L'extrmit infrieure de l'humrus comporte la trochle
humrale et le capitulum unis par la zone conode.
L'extrmit suprieure du cubitus comporte :
499
 COUDE
Anatomie arthroscopique du coude et exploration normale

la grande cavit sigmode qui rpond par ses deux l'olcrne

facettes aux deux joues de la trochle. Entre la partie
verticale et la partie horizontale existe une zone sans
cartilage;
la petite cavit sigmode qui rpond l'extrmit sup-
rieure du radius.
L'extrmit suprieure du radius comporte la cupule
radiale. Elle s'articule avec le condyle humral en haut et la
petite cavit sigmode de l'ulna en dedans.
Ligaments
Plus importants en dedans qu'en dehors, les ligaments com-
prennent :
le ligament antrieur;
le ligament postrieur avec ses trois faisceaux;
le ligament collatral mdial qui comporte un faisceau
antrieur, un faisceau moyen, un faisceau postrieur et le
ligament de Cooper [11, 21, 27];
le ligament collatral latral avec ses trois faisceaux. Il est
plus laxe que le collatral latral. Il autorise une lgre
dcoaptation en varus favorisant la vision et le passage
d'instruments d'arrire en avant;
le ligament carr;
le ligament annulaire.
Rapports extra-articulaires
Les rapports extra-articulaires sont domins par les rapports
vasculonerveux antrieurs et postrieurs.
On trouve : le nerf de l'ancon branche du nerf du vaste
interne. Le nerf ulnaire descend dans la gouttire pitro-
chlo-olcrnienne entre le condyle mdial et l'olcrne.
Anatomie arthroscopique
Compartiment antrieur (figure48.2)
Le coude 90 de flexion, la capsule antrieure est la plus
loigne des surfaces articulaires et autorise la meilleure
visualisation. La moiti antrieure du condyle et de la tro-
chle humrale est dcouverte. La mise en extension permet
de les dcouvrir plus et de voir une surface cartilagineuse
plus importante. La cupule radiale s'articule avec le condyle
humral. Avec une traction dans l'axe et des mouvements
depronosupination, elle est explore dans sa quasi-totalit.
Le ligament annulaire est parfaitement visualis. Sa tension
est apprcie par la pronosupination et la palpation au cro-
chet. L'apophyse (ou processus) coronode de l'ulna
(figure48.3) est en plein centre avec, sa partie distale, une
synoviale souvent hypertrophique. C'est le premier repre
utile dans l'exploration du compartiment antrieur.
Au-dessus du condyle et de la trochle, il faut parfaitement
bien explorer les deux fossettes sus-condylienne et sus-
trochlenne spares par un septum osseux (figure 48.4).
Ces deux fossettes doivent tre libres pour autoriser une

Au pli du coude
Sur le plan superficiel, le nerf musculocutan perfore l'apo-
nvrose antbrachiale en avant du condyle latral
Plus en profondeur, on retrouve (figure48.1) :
les vaisseaux et nerfs de la gouttire bicipitale mdiale :
l'artre radiale et ses deux branches terminales radiale et
ulnaire;
le nerf mdian qui descend dans la gouttire bicipitale
mdiale;
les vaisseaux et nerfs de la gouttire bicipitale latrale :
le nerf musculocutan;
le nerf radial accompagn de la branche antrieure de Figure48.2. Compartiment antrieur coude.
l'humrale profonde et de la rcurrente radiale ant-
rieure.

Figure48.1. lments vasculonerveux du coude. Figure48.3. Apophyse coronode de l'ulna.

500
 COUDE
Anatomie arthroscopique du coude et exploration normale

Figure48.4. Fossette sus-trochlenne. Figure48.6. Compartiment postrieur du coude, rampe olcrnienne

mdiale.

Figure48.7. Compartiment postrolatral du coude.

Figure48.5. Compartiment postrieur du coude.

flexion complte avec la venue de la tte radiale et de l'apo-

physe coronode dans ces fossettes. Elles sont le lieu privil-
gi de refuge des corps trangers et de fibroses cicatricielles.

Compartiment postrieur (figure48.5)

Le tiers postrieur de la trochle humrale se dcouvre avec
une flexion suprieure 90. La pointe de l'olcrne s'articule
avec la trochle. Une mise en extension permet de voir cette
pointe de l'olcrne rentre dans la fossette olcrnienne qui
doit toujours tre libre sous peine d'entraner un flexum. En
dedans, la rampe olcrnienne mdiale est explore dans sa
totalit avec quelquefois la possibilit de voir le nerf ulnaire
Figure48.8. Compartiment postrolatral du coude.
juste sous la capsule articulaire (figure 48.6). En dehors, la
rampe olcrnienne latrale permet une descente dans le
compartiment postrolatral.
pination et de flexion-extension. Les surfaces articulaires
Compartiment postrolatral (figure48.7) trochlo-ulnaires et la radiocubitale sont galement bien
Depuis le compartiment postrieur, on descend dans la visualises (figure48.8).
rampe olcrnienne latrale pour arriver dans le comparti-
ment postrolatral. Au passage, avec une petite distraction, Exploration normale
la fossette articulaire de l'olcrne peut tre parfaitement
visualise. La synoviale est volontiers hypertrophique, gnant Avant toute exploration, il faut raliser un bilan d'imagerie
la bonne visualisation. Aprs avoir cr la voie d'abord post- avec notamment un arthroscanner, seul examen qui permet
rolatrale infrieure, une synovectomie dgage ce petit une analyse articulaire complte [25]. Il est indispensable de
espace. La face postrieure du condyle et la tte radiale sont vrifier la libert de manuvre des instruments par les voies
parfaitement explores avec des mouvements de pronosu- d'abord antromdiale et antrolatrale; pour ce faire,

501
 COUDE
Anatomie arthroscopique du coude et exploration normale
l'paule doit tre place en lvation 90. Le patient est soit
en dcubitus ventral, soit en dcubitus controlatral comme
dcrit par Poehling [3, 23]. Le coude est flchi 90 pour loi-
gner les lments vasculonerveux des voies d'abord [11, 21,
22, 26]. Pour l'exploration du compartiment antrieur, nous
utilisons une voie d'abord antrolatrale et une voie d'abord
antromdiale (figure48.9). Pour l'exploration des comparti-
ments postrieur et postrolatral, nous utilisons trois voies
d'abord postrolatrales suprieure moyenne et infrieure
(figure 48.10). Nous n'avons utilis la voie transtricipitale
qu'exceptionnellement.
La mthodologie d'exploration nous parat fondamentale
pour optimiser la visualisation de ces compartiments, sur-
tout le postrieur et le postrolatral, de faible volume et qui
se distendent faiblement [8, 9]. Pour cette raison, nous
recommandons de toujours commencer par l'exploration
du compartiment postrieur et postrolatral. On vite ainsi
la fuite de liquide par les voies antrieures, pjorant la disten-
sion de ces petits compartiments. Nous n'utilisons jamais
d'arthropompe pour des raisons de scurit. Le liquide de
perfusion est plac 2 mtres de hauteur et donne une pres-
sion suffisante pour une parfaite distension. Il est galement
fondamental de distendre l'articulation au maximum avant
de raliser les voies d'abord. Cette distension se fait l'aiguille
place dans le soft point situ en arrire de la tte radiale
entre l'olcrne et l'picondyle [6]. cette occasion, en cas
Figure48.9. Voie d'abord antromdiale (E).
T : tendons picondyliens mdiaux; U : nerf ulnaire; VB : veine basilique.
Figure48.10. Voie d'abord postrolatrale suprieure.
A : moyenne; B : infrieure; C : antro-latrale. T : tendon des picondyliens
latraux; TR : tte radiale.
502
d'panchement, on peut raliser une ponction du liquide et
en faire l'analyse. Aprs avoir inject quelques millilitres, il
faut s'assurer du bon retour du liquide pour tre certain
d'tre en intra-articulaire et de ne pas gonfler les tissus
priarticulaires (figure48.11). Comme pour toutes les petites
articulations, il est important d'utiliser la rotation de l'ar-
throscope de 30 pour augmenter son champ de vision.
Compartiment postrieur (vido48.1 )
La seule partie du coude o la capsule articulaire est sous la
peau se situe au niveau du compartiment postrieur sur le
bord latral du triceps [10]. Aprs gonflement de l'articula-
tion, on voit apparatre un boudin ce niveau. La voie
d'abord postrolatrale suprieure est ralise au sommet
de ce boudin en direction de la pointe de l'olcrne. Par
cette voie, l'exploration du compartiment postrieur est
complte. Une seconde voie postrolatrale moyenne est
ralise aprs reprage l'aiguille en regard de la pointe de
l'olcrne (figure 48.12). C'est une voie de travail pour le
compartiment postrieur et une voie d'exploration pour
le compartiment postrolatral. Par la voie d'abord
Figure48.11. Distension articulaire, reflux du liquide.
Figure48.12. Travail dans le compartiment postrieur.

ostrolatrale suprieure, l'exploration du cartilage articu-
p d'abord antromdiale est ralise dedans et dehors au
laire de la trochle, de la pointe de l'olcrne est parfaite. Il
faut s'assurer de la bonne libert de la fossette olcrnienne.
Les deux rampes olcrniennes mdiale et latrale sont par-
faitement bien explores.
Compartiment postrolatral (vido48.2 )
L'arthroscope est introduit par la voie postrolatrale
moyenne. Il est descendu, avec souvent quelques difficults,
dans la rampe olcrnienne latrale pour accder au com-
partiment postrolatral. Il est possible d'ouvrir l'interligne
latral trochlo-olcrnien par une petite traction et d'avoir
une vision quasi complte de la grande cavit sigmode avec
sa zone non recouverte de cartilage entre ses parties verti-
cale et horizontale. L'exploration de ce compartiment post-
rolatral est indispensable. Il est le sige de nombreuses
pathologies : ostochondrite dissquante, pathologie syno-
viale, corps trangers intra-articulaires [7, 12, 17]. La moindre
pathologie entrane un flexum du coude.
Aprs reprage l'aiguille, on ralise la voie postrolatrale
infrieure (figure 48.13). Il est souvent ncessaire de prati-
quer une synovectomie pour bien visualiser cet espace. La
tte radiale, la moiti postrieure du condyle humral, la
radio-ulnaire suprieure sont bien explores en s'aidant de
pronosupination et de flexion-extension.
Compartiment antrieur (vidos48.3 et 48.4 )
Nous utilisons les voies d'abord antromdiale et antrolat-
rale (figure 48.14), en commenant par raliser la voie
d'abord antrolatrale qui nous parat la plus facile. La voie
Figure48.13. Travail dans le compartiment postrolatral.
Figure48.14. Travail dans le compartiment antrieur.
COUDE
Anatomie arthroscopique du coude et exploration normale
moyen d'un clou de Wissinger (figure48.15) l'endroit qui
nous parat le plus appropri pour la pathologie trai-
ter[18]. Nous reprons toujours soigneusement au pralable
la position du nerf ulnaire, la position de la veine basilique et
la partie suprieure du tendon commun des picondyliens
mdiaux. L'exploration commence par voie antrolatrale.
Le cul-de-sac antromdial et les fossettes sus-condylienne
et sus-trochlenne doivent tre libres. Les surfaces articu-
laires trochlenne et condylienne sont dcouvertes de faon
variable en fonction de la pronosupination et de la flexion-
extension. L'apophyse coronode, souvent ostophytique,
est bien visualise; c'est le premier repre de l'articulation. La
synoviale son voisinage est souvent hypertrophique. La
tte radiale, le ligament annulaire, le condyle et la fossette
sus-condylienne sont mieux explors par voie antromdiale
[2] (figure48.16). Pour le changement de voie, nous utilisons
toujours le clou de Wissinger de manire retrouver facile-
ment le passage de l'arthroscope. La pronosupination et la
flexion-extension ainsi que la traction axiale autorisent la
visualisation de la quasi-totalit de la cupule radiale, des
deux tiers antrieurs du condyle humral et la moiti ant-
rieure du ligament annulaire.
Le compartiment antrieur, plus volumineux, est plus facile
explorer que les compartiments postrieur et postrolatral.
Une technique stricte permet de limiter les complications
qui surviennent dans moins de 15 % des cas [17].
Figure48.15. Clou de Wissinger.
Figure48.16. Compartiment antrieur, vue mdiale.
503
 COUDE
Anatomie arthroscopique du coude et exploration normale
Complments en ligne
Vido48.1. Exploration du compartiment postrieur.
Vido48.2. Exploration du compartiment postrolatral.
Vido48.3. Exploration du compartiment antrieur par voie latrale.
Vido48.4. Exploration du compartiment antrieur par voie mdiale.
Rfrences
[1] Andrews JR, Carson WG. Arthroscopy of the elbow. Arthroscopy 1985; 1 :
97107.
[2] Arrigoni P, Fossati C, Zottarelli L, etal. 70 Frontal visualisation of lateral
compartment of the elbow allows extensor carpi radialis brevis tendon
release with preservation of the radial lateral collateral ligament. Arthros-
copy 2014; 1 : 2935.
[3] Baker CL, Shalvoy RM. The prone position for elbow arthroscopy. Clin
Sports Med 1991; 10 : 6238.
[4] Burman MS. Arthroscopy or the direct visualisation of joints. J Bone Surg
1931; 13 : 66995.
[5] Burman MS. Arthroscopy of the elbow joint. J Bone Joint Surg 1932; 14 :
34950.
[6] Cohen B, Constant CR. Extension supination sign in prearthroscopic
elbow distension. Arthroscopy 1992; 8 : 18990.
[7] Commandre F, Taillan B, Benezis C, etal. Plica synovialis (synovial fold) of
the elbow. Report on one case. J Sports Med Phys Fitness 1988; 28 : 20910.
[8] Courroy JB, Daubinet G. L'arthroscopie du coude : intrt diagnostique
et thrapeutique. Expansion Scientifique 1988; 2767.
[9] Daubinet G, Bonvarlet JP. L'arthroscopie du coude. J Readaptation Med
1994; 14(2) : 724.
[10] Daubinet G, Bonvarlet JP. Conflit postrieur du coude : place de l'arthr
oscopie. In : Rodineau J, Besch S, editors. Conflit du membre suprieur
chez le sportif. Paris : Masson; 2010. p. 18796.
[11] Daubinet G, Kelberine F, Coudane H, etal. L'arthroscopie du coude. Place
et apport thrapeutique, complications potentielles et effectives. In :
Arthroscopie thrapeutique en traumatologie du sport. Paris : Masson;
2005. p. 6780.
[12] Fabie F, Brouchet A, Accadbled F, etal. Does the meniscus exist in the
elbow joint in children? Surg Radiol Anat 2003; 25(1) : 735.
504
[13] Faulkner JR, Jackson RW. Arthroscopy of the elbow. J Bone Joint Surg
1980; 62B : 130.
[14] Field LD, Callaway GH, O'Brien SJ, Altchek DW. Arthroscopic assesment
of the medial collateral ligament complex of the elbow. Am J Sports Med
1995; 23 : 396400.
[15] Guhl J. Arthroscopy and arthroscopic surgery of the elbow. Orthopae-
dics 1985; 8 : 1451.
[16] Johnson LL. In : Arthroscopic surgery. Principles and practice. St Louis :
CV Mosby Co; 1986. p. 1451.
[17] Kang ST, Kim TH. Lateral sided snapping elbow caused by a meniscus :
case reports and littrature revue. Knee Surg Sports Traumatol Arthrose
2010; 18(6) : 8404.
[18] Kim SJ, Jong JH. Transarticular approach for elbow arthroscopy. Arthro
scopy 2003; 19(4) : E37.
[19] Lindenfield TN. Medial approach in elbow arthroscopy. Am J Sports Med
1990; 18(4) : 4137.
[20] Lynch GL, Meyers JF, Whipple TL, Gaspari RB. Neurovascular anatomie
and elbow arthroscopy : inherent risk. Arthroscopy 1986; 2 : 1917.
[21] Nelson GN, Wu T, Galati LM, etal. Elbow arthroscopy : early complica-
tions and associated risk factors. J Soulier Elbow Surg 2014; 23(2) :
2738.
[22] Papillon JD, Neff RS, Shall LM. Compression neuropathy of the radial
nerve as a complication of elbow arthroscopy : A case report and revue
of the litterature. Arthroscopy 1988; 4 : 2846.
[23] Poehling GG, Whipple TL, Sisco L, Goldman B. Elbow arthroscopy : a new
technique. Arthroscopy 1989; 5 : 2224.
[24] Sottes K, Day B, Regan WR. Arthroscopy of the elbow : anatomy, portal sites
and description of the proximal lateral portal. Arthroscopy 1995; 11 : 44957.
[25] Steinmann SP. Elbow arthroscopy : Where are se now? Arthroscopy
2007; 23(11) : 12316.
[26] Thomas MA, Fast A, Shapiro D. Radial nerve damage as a complication
of elbow arthroscopy. Clin Ortho 1987; 215 : 1301.
[27] Timmerman LA, Andrews JR. Histology and arthroscopic anatomy of the
ulnar collateral ligament of the elbow. Am J Sports Med 1994; 22 : 66773.
[28] Verhaar J, VanMameren H, Brandsma A. Risk of neurovascular injury in
elbow arthroscopy : starting anteromedially or anterolaterally? Arthro
scopy 1991; 7 : 28790.
[29] Watanabe M, Takeda S, Ikeuchi H. Atlas of arthroscopy. Tokyo : Igaku-
Shoin; 1979.

Chapitre 49
Arthroscopie du coude dans
lapathologie cartilagineuse
P. Riera, R. Aswad
RSUM
Le coude est l'articulation la plus congruente du corps humain, et est trs
susceptible au traumatisme, avec une forte volution vers la raideur.
La pathologie cartilagineuse du coude est largement domine chez
l'adulte par l'arthrose primitive et les fractures articulaires voluant vers
une arthrose secondaire. Chez l'enfant et l'adolescent, elle est essentielle-
ment secondaire l'ostochondrose du capitellum et l'ostochondrite
dissquante (OCD) (essentiellement du capitellum et plus rarement de la
trochle, de la tte radiale, de la cavit coronode ou de l'olcrne). Cette
arthrose est la premire cause de raideur du coude associant une pro-
duction ostophytique et de corps trangers articulaires frquemment de
nature ostocartilagineuse.
Cette raideur peut galement tre induite par des traumatismes articu-
laires (luxations, entorses, fracture non dplace de la tte radiale) et tre
appele arthrofibrose (arthrofibrosis des Anglo-Saxons). D'autres
affections, beaucoup plus rares par leur frquence de survenue (plicae
synoviale, conflit postromdial des athltes de lancer) ou par leur loca-
lisation au coude (ostome ostode), peuvent avoir un retentissement
articulaire cartilagineux. L'ensemble de ces manifestations cliniques peut
bnficier d'une prise en charge arthroscopique.
MOTS CLS
Coude. Arthrose. Fracture. Raideur. Arthroscopie
Arthrose du coude
L'arthrose primitive peut toucher le coude au mme titre que
n'importe quelle articulation du corps. Sa frquence est cepen-
dant moindre. L'incidence de l'arthrose primitive est estime
1 a 2 % des patients ayant une arthrose du coude [21, 33]. Elle
est plus frquente chez les sujets jeunes avec un caractre fami-
lial gntique probable (origine dysplasique?), touchant essen-
tiellement les travailleurs manuels (hypersollicitation) [8, 30].
L'arthrose secondaire est bien plus frquente que la maladie
primitive et est essentiellement secondaire aux fractures et/
ou luxations du coude. L'apparition de la raideur est directe-
ment en rapport avec l'importance du traumatisme initial.
Le coude est une des articulations les plus susceptibles de
dvelopper une raideur invalidante en raison de sa structure
anatomique congruente et serre, de la proximit des struc-
tures musculaires la capsule articulaire (muscle brachial),
de la frquence des fractures comminutives articulaires et
des rtractions rapides capsuloligamentaires.
L'arthrose, qu'elle soit primitive ou secondaire, est respon-
sable d'une libration de corps trangers, d'une production
ostophytique et d'une raideur articulaire, de faon isole ou
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
COUDE
conjointe. Le pincement de l'interligne articulaire est variable
en fonction du stade de la maladie et n'est pas proportionnel
l'importance de l'enraidissement articulaire.
Manifestations cliniques
L'arthrose primitive se manifeste aux alentours de la cin-
quantaine mais peut tre observe chez des patients beau-
coup plus jeunes ou plus gs. Une activit manuelle avec
hypersollicitation du coude est frquemment rencontre. Le
ct dominant est souvent affect, mais l'atteinte bilatrale
est assez frquente. La raideur, variable, est la premire mani-
festation et n'est pas toujours douloureuse. La douleur
apparat progressivement et est surtout aggrave la fin de
l'extension et/ou de la flexion. La douleur intense est rare.
L'arc mobile est en moyenne de 30 120. Un blocage inter-
mittent est visible dans la moiti des cas et est en rapport
avec la prsence de corps trangers. La pronosupination
n'est en gnral pas limite. Une irritation du nerf ulnaire en
rapport avec une compression ostophytique, lors de la
flexion de l'avant-bras, peut tre observe et doit tre prise
en considration pour le schma thrapeutique.
Bilan paraclinique
Une ostophytose antrieure (coronode) et postrieure (ol-
crne) est souvent prsente. Plus rarement, des ostophytes
de la tte radiale peuvent tre observs. Un comblement des
fossettes radiale, coronodienne et olcrnienne est visible
sur les radiographies de face et de profil (figure 49.1). Les
corps trangers ne sont visibles que s'ils sont ossifis.
Un scanner et/ou une imagerie par rsonance magntique
(IRM) permettent une meilleure analyse du dveloppement
ostophytique, mais l'injection de produit de contraste
(arthroscanner ou arthro-IRM) permet une analyse plus pr-
cise des corps trangers non ossifis et de l'atteinte cartilagi-
neuse (figure49.2).
En cas d'arthrose secondaire, le bilan radiographique et le
scanner simple permettent d'analyser les squelles de frac-
tures et le cal vicieux rsiduel.
Un lectromyogramme (EMG) est fortement recommand
en cas d'atteinte neurologique associe.
La scintigraphie osseuse peut complter le bilan en cas de
besoin.
505
 COUDE
Arthroscopie du coude dans lapathologie cartilagineuse
Figure49.1. Bilan radiographique simple d'une arthrose primitive du coude.
Comblement des fossettes coronodienne, olcrnienne et radiale. Ostophytose coronodienne, olcrnienne et radiale.
Figure 49.2. Arthroscanner sagittal analysant le comblement des fos-
settes coronodienne, olcrnienne et radiale, le cartilage, les osto-
phytes et les corps trangers.
Raideur articulaire
La raideur articulaire lie l'arthrose est une raideur d'origine
mixte. Elle est la fois intrinsque (en relation directe avec
une perturbation des surfaces de glissement) et extrinsque
(en relation avec une atteinte secondaire priarticulaire) [6].
Si les causes intrinsques sont difficilement accessibles un
traitement arthroscopique conservateur (checs et rcidives
frquents), les causes extrinsques sont une indication de
choix de l'arthrolyse chirurgicale (arthroscopique ou ciel
ouvert). Cependant, l encore, le rsultat court et moyen
terme ne peut pas tre considr comme dfinitif en raison
506
Capsule Muscle
antrieure brachial
Figure 49.3.Capsulotomie antrieure au bistouri lectrique et la
pince basket.
Le muscle brachial protge les structures vasculonerveuses antrieures.
Source : R. Aswad.
de la persistance du processus pathogne dgnratif
volutif.
Les causes extrinsques sont classiquement composes de
freins priarticulaires correspondant une rtraction capsu-
loligamentaire antrieure, postrieure ou mixte, et de butes
issues des productions ostophytiques de la maladie arthro-
sique.
Si les freins peuvent parfois rpondre un traitement rdu-
catif ou de mobilisation sous anesthsie gnrale, les butes
organises ncessitent quant elles une exrse chirurgicale.
L'association des deux, freins et butes, rend parfois la tech-
nique arthroscopique difficilement ralisable en raison du
faible volume articulaire rsiduel.
Technique de l'arthrolyse arthroscopique
Cette technique est dtaille dans le chapitre 50. Le principe
consiste raliser une capsulotomie (figure 49.3) ou une

Capsulectomie subtotale
Muscle
brachial
Fossette
coronodienne
ostophytique
Figure49.4. Capsulectomie complte antrieure.
Noter le comblement osseux de la fossette coronodienne.
Source : R. Aswad.
Fossette
coronodienne
creuse
Trochle
Figure49.5. Excision des butoirs ostophytiques des fossettes.
Source : R. Aswad.
capsulectomie antrieure (figure 49.4) et/ou postrieure,
associe l'ablation des corps trangers intra-articulaires et
l'excision des butoirs osseux ostophytiques au niveau des
becs coronodien et olcrnien, et des fossettes radiale, coro-
nodienne et olcrnienne (figure 49.5). Nous rappelons
qu'une ablation isole des corps trangers n'a jamais permis
de rcuprer une raideur du coude dj installe. La premire publication dans la littrature d'une prise en charge
Le nerf ulnaire doit tre systmatiquement valu pour l'in-
clure dans le planning opratoire.
Fractures articulaires du coude
L'intrt de l'arthroscopie dans la prise en charge des
fractures articulaires est de minimiser les dgts lis la dis- L'approche chirurgicale dans les fractures de tte radiale
section des tissus mous [23, 59], de rendre accessible la
visualisation et d'optimiser la rduction anatomique de la
surface articulaire [59], d'valuer d'ventuels dommages ou
pathologies intra-articulaires associs, tels des corps tran-
gers post-traumatiques, des lsions cartilagineuses, ou des
interpositions de tissus mous dans la fracture [59].
Les fractures articulaires du coude dont le traitement est envi-
sageable sous arthroscopie sont les fractures de la tte radiale
COUDE
Arthroscopie du coude dans lapathologie cartilagineuse
[70], les fractures du processus coronode [1], les fractures du
capitellum, et les fractures du condyle latral de l'enfant [17].
La majorit des auteurs utilisent l'arthroscopie pour explorer les
lsions et vrifier la bonne rduction de la fracture articulaire. Cer-
tains, nanmoins, associent cette visualisation directe articulaire
le traitement percutan de la fracture, vitant ainsi les inconv-
nients d'un abord direct de la fracture et de l'articulation [70].
Fractures du processus coronode
Le processus (ou apophyse) coronode fait partie des stabilisa-
teurs primaires du coude, et une fracture ce niveau peut tre
source d'instabilit et, par consquent, d'arthrose post-
traumatique, surtout si elle est associe une atteinte des
ligaments collatraux. Schneeberger etal. [74] ont dmontr
le rle significatif du processus coronode dans sa contribution
stabiliser le coude. Dans les luxations postrolatrales du
coude associant une fracture du processus coronode (50
70 % du processus coronode) une incomptence du pilier
latral (tte radiale), le remplacement seul de la tte radiale ne
peut pas restaurer la stabilit au coude. La rparation du pro-
cessus coronode, en revanche, restaure cette stabilit (ne pas
ngliger les lsions ligamentaires parfois associes).
Cette stabilit du coude en relation avec un processus coronode
comptent semble se manifester essentiellement entre 65 et
105 de flexion de coude, suggrant que le processus coronode
confre un important rle stabilisateur du coude la distraction
postrieure, particulirement dans ce secteur d'angle [1].
La fixation chirurgicale du processus coronode est d'autant
plus aise que le fragment est gros (types II et III selon la classi-
fication de Regan-Morrey) [68]. Cependant, les fractures iso-
les du processus coronode (quel que soit le stade) sur coude
stable ne sont pas toutes chirurgicales dans notre exprience et
le traitement fonctionnel prend dans ces cas-l toute son
importance. Lorsque l'indication chirurgicale est porte, le trai-
tement arthroscopique trouve toute sa place, en sachant que
l'ostosynthse n'est pas toujours simple ni dnue de risque.
L'intrt d'un ventuel dbridement arthroscopique a t
dmontr aprs chec d'un traitement non chirurgical dans les
fractures de type I chez des sportifs de comptition [49].
Fractures de la tte radiale
arthroscopie-assiste
pour une fracture de tte radiale
apparat en 2006 [70]. Depuis, la littrature scientifique n'en fait
que peu mention [89, 47], laissant penser que l'arthroscopie,
dans la prise en charge de ces fractures, n'apporte aucun bn-
fice fonctionnel au regard du gold standard que reprsentait en
2006 la rduction ouverte avec ostosynthse interne.
semble aujourd'hui admise pour les fractures de types II et III
de la classification de Mason [50], modifie par Broberg et
Morrey [10], emportant un fragment de plus de 30 % de la
tte radiale avec un dplacement de plus de 2 mm [89].
L'intrt principal de l'arthroscopie soulev par Rolla et al.
[70] semble rsider dans un plus bel aspect cosmtique, une
morbidit moindre par une approche rduite, et une dimi-
nution de l'usage des rayons X.
507
 COUDE
Arthroscopie du coude dans lapathologie cartilagineuse
Figure49.6. Rduction et ostosynthse sous contrle arthroscopique
d'une fracture du capitellum.
Source : P. Clavert.
Fractures du capitellum de l'enfant
Ces fractures reprsentent 12 % des fractures du coude de
l'enfant. La rduction anatomique est une priorit dans ces
fractures. La difficult de reconnatre par des radiographies
standard un dplacement articulaire de ces fractures a rendu
ncessaire la chirurgie ciel ouvert dans un but de visualisa-
tion directe avant d'en effectuer l'ostosynthse, ou a parfois
ncessit l'utilisation d'une arthrographie. L'IRM, si elle est
intressante, est d'utilisation difficile chez l'enfant.
La prise en charge arthroscopique semble tre ici particuli-
rement intressante, mme si la littrature reste pauvre aprs
une premire description arthroscopique d'une telle prise en
charge datant de 2007 [17].
En effet, outre qu'elle offre, par comparaison l'arthrogra-
phie peropratoire, une meilleure rduction anatomique par
une meilleure visualisation du trait de fracture articulaire
avec un traumatisme chirurgical minime et une moindre
exposition aux radiations ionisantes (figure 49.6), l'arthro
scopie permet le diagnostic et le traitement d'ventuelles
lsions associes.
Ostochondrose du capitellum
Sa description initiale a t faite en 1927 par Panner [62]. Il
s'agit d'une affection rare dont la pathognie incertaine pro-
cde d'une probable association de facteurs vasculaires et
microtraumatiques, concourant un trouble de l'ossifica-
508
Figure49.7. Ostochondrose du capitellum.
tion enchondrale du condyle humral. La restitution ad
integrum est la rgle, contrairement l'ostochondrite diss-
quante (OCD), avec disparition des phnomnes vasculaires,
et cicatrisation, sans que l'action thrapeutique suppressive
des microtraumatismes n'ait de rle clairement tabli [7].
Son terrain est l'enfant de 7 12 ans, ce qui la distingue de
l'OCD.
La symptomatologie est domine par des douleurs latrales
de coude, d'allure mcanique, associes des craquements
frquents et une raideur en extension, plus rare, mettre sur
le compte d'un panchement articulaire inconstant.
L'examen clinique est directement en relation avec l'pan-
chement articulaire et les signes qui en dcoulent (raideur,
douleur palpatoire, et gonflement du cul-de-sac postrosu-
prieur).
Les radiographies standard (figure49.7) retrouvent un noyau
d'ossification irrgulier ou fragment, que peuvent confir-
mer les examens tomodensitomtrique et par rsonance
magntique nuclaire.
Le traitement est mdical, associant repos sportif et immo-
bilisation antalgique courte. La rducation, inconstante
parce que souvent inutile chez l'enfant, vise rcuprer des
amplitudes articulaires que l'panchement aurait pu altrer.
La restitution clinique ad integrum s'obtient en quelques
semaines, ou quelques mois, imposant une surveillance cli-
nique rgulire pour dpister des formes de transition vers
l'OCD.
La restitution radiologique ad integrum peut tre beaucoup
plus longue, sur quelques annes [62, 63, 78, 79].
Il n'existe aucune indication chirurgicale, la diffrence de
l'OCD.
Ostochondrite dissquante (OCD)
Il est difficile de mettre une barrire entre cette pathologie et
l'ostochondrose du capitellum, qui pourraient tre la mme
pathologie des stades volutifs diffrents.
La premire description de l'OCD a t faite par Konig en
1887 [44].
 COUDE
Arthroscopie du coude dans lapathologie cartilagineuse

C'est la cause la plus frquente de douleurs latrales du
coude de l'enfant de plus de 1213 ans, de sige habituelle-
ment humral condylien, mais galement, de faon beau-
coup plus rare, trochlen [87], coronodien, cphalique
radial, ou olcrnien. Elle reste beaucoup plus frquente
chez les garons, mais des cas chez des gymnastes filles ont
t rapports [35, 76].
tiologies
L'hypothse d'une origine mcanique prdomine largement
sur celle de facteurs gntiques ou anatomiques prdispo-
sants.
La principale tiologie est constitue par les traumatismes et
les microtraumatismes rpts, notamment sportifs, durant
une phase de croissance o l'activit piphysaire est impor-
tante. Les sports pourvoyeurs sont ceux provoquant la rp-
tition de contraintes en compression sur le compartiment
latral du coude (colonne humroradiale) [12, 73], tels
essentiellement les sports de lancer et la gymnastique au sol
[4, 12, 35, 46, 51].
Il semble admis qu'il s'agit d'une perturbation de la vascula-
risation osseuse sous-chondrale [9, 32], avec interruption de
celle-ci dans une zone plus ou moins tendue de l'piphyse
du capitellum par rptition des impacts de la tte radiale
contre le capitellum. Il en rsulte une perte de support pour
le cartilage articulaire sus-jacent [9].
L'OCD est considre par certains comme tant un conti-
nuum de la maladie de Panner (ostochondrose du capitel-
lum), qui ne reprsente qu'un processus autolimit de
ncrose avasculaire de tout le noyau d'ossification du
capitellum [62].
Au stade de dbut, peuvent se voir un aplatissement du
capitellum et des remaniements en son sein (aspect htro-
gne).
un stade plus tardif, il est possible de visualiser un squestre
condylien, ou dtach intra-articulaire.
L'chographie n'a pas montr d'intrt dans le diagnostic
prcoce des lsions [32].
En revanche, la prsence d'un coude douloureux avec radio-
graphies normales chez un sujet jeune et sportif doit
conduire poursuivre les explorations.
L'IRM est devenue de nos jours l'examen de rfrence aprs
le bilan radiographique standard. Elle permet de dceler les
stades prcoces et de voir la vitalit du fragment [3, 5, 77, 78]
(figure49.8).
L'arthroscanner, surtout utile pour l'analyse du squestre
osseux et de l'tat cartilagineux ainsi que de l'os sous-
chondral ou de sa libration intra-articulaire, reste un exa-
men certes prcis mais irradiant (figure49.9).
La scintigraphie osseuse permet d'attester de la ralit d'un pro-
cessus pathologique localis au condyle humral, avec hyper-
fixation localise, si les autres investigations sont ngatives.
Classification des lsions
La classique description radiographique des lsions rejoint
celle de toutes les ostoncroses aseptiques piphysaires

Manifestations cliniques
La maladie touche habituellement l'enfant de plus de
1213ans, et l'adolescent.
Elle s'exprime par des douleurs de coude d'apparition pro-
gressive dans la plupart des cas, majores par l'activit phy-
sique, mais un traumatisme unique peut galement en tre
le dclencheur.
Les douleurs latrales sont classiques, mais une douleur plus Figure49.8. IRM d'une ostochondrite disscante infraradiologique.
diffuse, en tau, peut tre prsente, tmoignant de l'pan-
chement articulaire, qui dtermine galement trs souvent
une perte d'extension modre (5 20) douloureuse du
coude [58].
La palpation peut parfois retrouver un panchement, une
douleur exquise postrolatrale, ou une douleur provoque
par la mise en compression du compartiment condyloradial
(valgus forc).
Les craquements sont plus habituels que les blocages, qui
signent l'volution de la maladie avec libration d'un corps
tranger articulaire.

Examens complmentaires
Les radiographies standard permettent souvent de faire le Figure49.9. Squestre d'une ostochondrite disscante in situ (a); frag-
diagnostic [73, 75]. ment ostochondral dtach (b).

509
 COUDE
Arthroscopie du coude dans lapathologie cartilagineuse
avec, dans les stades de dbut, un aplatissement du capitel-
lum, puis un aspect fragment du noyau piphysaire, puis la
prsence d'un squestre au sein d'une radioclart, et enfin la
libration de ce squestre dans l'articulation.
Des classifications arthroscopiques ont vu le jour, telle celle
dcrite en 1995 par Baumgarten etal. [5], en cinq stades :
stade 1 : ramollissement du cartilage;
stade 2 : fissuration superficielle du cartilage;
stade 3 : exposition de l'os sous-chondral, cartilage fixe;
stade 4 : clapet ostocartilagineux mobile mais en place;
stade 5 : fragment ostocartilagineux au stade de squestre,
libre intra-articulaire.
Pour Hugues et al. [32], le caractre mobilisable sous Baumgarten etal. [5] avaient montr que la cl d'un traite-
arthroscopie du cartilage et/ou de l'os sous-chondral est un
lment dterminant de sa classification :
stade Ia : cartilage et os sous-chondral stables;
stade Ib : cartilage intact, mais os sous-chondral instable;
stade II : lsion instable avec clapet de cartilage et dtache-
ment partiel de l'os;
stade III : lsion dtache avec fragment libre.
Traitement
La dcision thrapeutique est dpendante de l'ge du
patient, de la prsence d'un corps tranger, de la stabilit de
la lsion et de sa localisation [42]. La plupart des auteurs
s'accordent traiter les formes pour lesquelles l'os sous-
chondral n'est pas encore expos (stades 1 et 2 selon Baum
garten etal.) par du repos sportif avec suppression des mou-
vements vulnrants et rptitifs. Certains y associent une
priode de 3 6semaines d'immobilisation, suivie de kinsi-
thrapie et d'une reprise progressive des activits [42]. La
surveillance radioclinique semble tre la rgle, et bien qu'une
restitution ad integrum puisse tre observe, cela ne consti-
tue pas une rgle. En effet, Takahara etal. [77, 78] considrent
que ce traitement fonctionnel, idal dans des lsions peu
tendues, peut retarder la cicatrisation de lsions plus ten-
dues, avec pjoration des rsultats long terme.
Le traitement arthroscopique peut donc tre utile, secondai-
rement pour les checs d'un traitement conservateur
(notamment dans les stades 3), et d'emble pour les lsions
instables, ainsi que pour les squestres libres et symptoma-
tiques [9, 14, 19, 73, 77]. Pour certains, il s'impose d'emble
pour les lsions d'OCD avec extension latrale dtruisant la
berge latrale du capitellum, et dont le pronostic est mauvais
aprs traitement fonctionnel [84].
Le traitement arthroscopique fait toujours intervenir un
dbridement de la lsion avec exrse des fragments libres
ventuels, auxquels sont diversement associes une stimula-
tion osseuse du lit de la lsion, une refixation de la lsion
ostochondrale, une greffe osseuse type mosacplastie de la
lsion dbride, ou une ostotomie de fermeture du capitel-
lum [13, 14, 34, 42, 66, 71, 80, 83, 85, 88].
Les rsultats long terme, en dpit d'une amlioration fonc-
tionnelle objective et subjective pour la majorit des
patients, ne permettent que rarement une reprise des activi-
ts sportives au mme niveau [3, 35, 46, 75, 85].
510
Traitement chirurgical arthroscopique
Le principe consiste dans tous les cas crer les conditions
propices la constitution d'une cicatrice ostofibreuse en
lieu et place de la zone de ncrose avasculaire, en comble-
ment de la zone de dbridement.
Les voies arthroscopiques sont pour la majorit des auteurs
au nombre de six [5, 52], incluant trs souvent des voies clas-
siques antromdiale et antrolatrale pour la prise en
charge du compartiment antrieur du coude, et des voies
postrieure directe (soft spot), postrolatrale, et transtrici-
pitale, rendues ncessaires pour la prise en charge du com-
partiment postrieur [75].
ment arthroscopique efficace de l'OCD rsidait dans l'utilisa-
tion de voies latrales directes.
Pour Davis etal. [22], l'utilisation d'un double abord arthro
scopique latral direct permet un accs visuel et instrumen-
tal sur 78 % de la surface articulaire du capitellum, tout en
prservant les structures ligamentaires latrales du coude.
Un arthroscope pour petites articulations, de petit diamtre,
sans tre ncessaire, est prfrable pour les coudes troits
des sujets jeunes. La distension liquidienne continue permet
d'accrotre l'espace de travail.
Quelle que soit la technique utilise pour gnrer un fibro-
cartilage, la mobilisation postopratoire prcoce est indis-
pensable au remodelage de cette cicatrice articulaire.
Dbridement des lsions
Le dbridement est classiquement ralis par les voies lat-
rales directes ou postrolatrale basse, l'aide d'un couteau
et/ou d'une fraise motoriss (shaver). L'utilisation de petites
curettes peut aider effectuer ce dbridement.
Une phase pralable de rsection d'une synovite hypertro-
phique est frquente.
Le clapet cartilagineux, s'il est encore en place, doit tre excis.
Initialement limite cette phase d'excision osseuse ou de
corps tranger intra-articulaire [64], la prise en charge a vo-
lu et, une fois le dbridement de la lsion termin, la stimu-
lation osseuse du lit de la lsion doit tre effectue.
Stimulation osseuse du lit de la lsion
La stimulation peut tre ralise simplement en poursuivant
le dbridement la fraise motorise jusqu' obtenir un os
saignant (figure49.10).
Dans un but d'augmenter la stimulation osseuse, d'autres
techniques telles les perforations ou les microfractures
peuvent galement tre appliques.
Pour Arai [2], les perforations, mme si elles ne peuvent pas
tre values en monothrapie car elles sont toujours com-
bines avec un curetage et une exrse de la lsion d'OCD,
gardent toute leur place dans l'arsenal thrapeutique, pour
leur faible caractre invasif et leur modeste technicit la
vue des autres techniques actuellement dcrites par certains
(patch de cartilage hyalin, mosacplastie, etc.) [34, 83].
Pour cet auteur toujours, la correcte ralisation des perfora-
tions ncessite que les trous soient faits avec prcision et

Figure49.10. Perforation la fraise motorise d'une perte de substance
ostochondrale du capitellum.
verticalement dans l'os sous-chondral, ce qui est difficile-
ment ralisable par les perforations antrogrades au travers
d'un abord humroradial latral ou par les perforations
rtrogrades au travers de la partie latroproximale du
condyle latral.
De plus, les larges lsions d'OCD ncessitent bien souvent la
ralisation d'une arthrotomie complmentaire pour raliser
les perforations [65]. Cela l'a conduit dvelopper une tech-
nique originale de perforation au travers d'un unique trou de
broche de 1,8 mm dans la tte du radius, permettant la ra-
lisation de multiples perforations osseuses, antrieures et
postrieures en flchissant et en tendant le coude, et
mdiales et latrales en faisant varier la pronosupination. Les
perforations sont ainsi toutes ralises verticalement l'os
sous-chondral, et toute la lsion peut tre traite.
Refixation de la lsion ostochondrale
Cette technique de refixation ainsi que celle dcrite ci-aprs
de greffe autologue comportent toutes deux un premier
temps arthroscopique d'exploration et ventuellement de
dbridement et de stimulation du lit osseux, auquel fait suite
un temps opratoire ciel ouvert pour refixer ou greffer la
lsion du capitellum.
Pour Tsukada [84], lorsque le fragment ostochondral
retrouv lors de l'exploration arthroscopique peut tre pr-
serv, savoir s'il prsente une paisseur d'os spongieux
suffisante et une congruence acceptable aprs rduction,
celui-ci est refix l'aide d'une ou de deux carottes osto-
chondrales de 5 6 mm de diamtre.
Une greffe autologue ostochondrale, ventuellement de
type mosacplastie, peut tre ralise [34, 83, 84]. Tsuda [83]
ralise une technique de mosacplastie pour laquelle le
nombre et le diamtre (de 5 7 mm) des greffons osto-
chondraux varient en fonction de la taille de la lsion. La
longueur des greffons qui semble donner suffisamment de
stabilit aprs transplantation est de 12 mm. Pour Tsukada
[84], seul un greffon de 9 mm de diamtre est utilis pour
greffer le site condylien aprs dbridement.
Ostotomie de fermeture condylienne (closed-wedge
osteotomy)
Kiyoshige [42] dtaille dans son article les rsultats long
terme (7 12 ans) d'une technique d'ostotomie de ferme-
ture mise au point en 1986 par Yoshizu pour le traitement
COUDE
Arthroscopie du coude dans lapathologie cartilagineuse
des little league elbows (terme initi par Brogdon [11] en
1960 pour dcrire les signes cliniques et radiographiques
retrouvs sur les coudes des jeunes lanceurs de baseball).
La revascularisation et le remodelage du capitellum aprs
ostotomie ont t obtenus en 6mois chez tous les patients.
Six des sept patients qui ont bnfici de cette technique
ont pu retourner une pleine activit sportive et ont conti-
nu jouer au baseball. Les radiographies au recul retrouvent
des remaniements arthrosiques minimes, qui suggrent que
la technique est efficace.
Conclusion
L'OCD, bien que peu frquente, est une pathologie de prise
en charge initiale frquemment chirurgicale compte tenu des
rsultats dcevants du traitement fonctionnel dans les formes
avances, et parfois secondairement pour les formes pour
lesquelles un traitement fonctionnel licite a t un chec.
L'arthroscopie est aujourd'hui un lment essentiel de l'arse-
nal thrapeutique dans l'OCD, dont elle a transform le pro-
nostic court terme [5, 46], sans rvolutionner les rsultats
long terme puisque, dans plus d'un tiers des cas, des dou-
leurs rapparaissent.
Le pronostic long terme semble avant tout li la taille de
la lsion initiale, mme si des techniques encore rcentes,
arthroscopie-assistes, mais ncessitant un temps arthro-
tomique, telles les refixations ou les greffes ostochondrales
autologues, semblent prometteuses.
Seule l'ostotomie dcrite par Kiyoshige [42] bnficie d'ex-
cellents rsultats fonctionnels, avec reprise sportive au
mme niveau un dlai de plus de 7 ans. Les rsultats radio-
graphiques dplorent nanmoins la constitution de signes
d'arthrose qui, mme mineurs, mritent d'tre suivis.
Enfin, une classification arthroscopique accompagne de
stratgies thrapeutiques spcifiques, telles que dcrites par
Takahara et al. [79], pourraient homogniser la prise en
charge des athltes porteurs d'une OCD [24].
Arthrofibrose du coude aprs
traumatisme cartilagineux
Le terme d'arthrofibrose (arthrofibrosis des Anglo-Saxons) a
t introduit la premire fois par J. Vernon Luck [25] pour
dcrire une perte d'amplitude articulaire secondaire la for-
mation d'un tissu cicatriciel intra-articulaire [29].
La raideur, au coude, est dfinie par une perte d'extension et/ou
de flexion du coude suffisante pour tre responsable d'une limi-
tation fonctionnelle. Ainsi, le secteur d'amplitude de 30 130
peut tre considr comme celui en dessous duquel la gne
fonctionnelle apparat, tel que Morrey etal. l'ont dcrit [54].
Parmi les multiples causes d'arthrofibrose du coude, on
retiendra dans ce chapitre les causes dites intrinsques [72],
savoir toutes les causes intra-articulaires, et notamment
celles qui altrent l'intgrit du cartilage.
Parmi celles-ci, les fractures de la tte radiale non dplaces
(Mason I) [48] semblent en tre de rgulires pourvoyeuses,
peut-tre en raison de leur frquence, du retard diagnostique
511
 COUDE
Arthroscopie du coude dans lapathologie cartilagineuse
ou de leur sous-valuation, eux aussi frquents, ce qui est
responsable, en raison d'une mauvaise prise en charge ini-
tiale, de l'installation d'une raideur douloureuse de coude.
Notre importante exprience sur ces fractures nous amne
actuellement proscrire toute immobilisation et entamer
une automobilisation douce immdiate. La rducation
avec un kinsithrapeute n'est dmarre qu' la 6e semaine si
la rcupration des amplitudes n'est pas acquise.
La ponction de l'hmarthrose semble apporter un bnfice
cette prise en charge [16, 26, 31]. Malgr cela, certains
patients dveloppent une arthrofibrose post-traumatique
[14, 41, 81]. Dans ce cas, les constatations arthroscopiques
peuvent mettre en vidence, de faon isole ou associe :
une chondromalacie ou une perte cartilagineuse localise
la tte radiale et/ou au capitellum, ou plus rarement l'en-
semble de l'articulation ; une synovite ou des lsions
cicatricielles touchant l'articulation humro-ulnaire, le com-
partiment postrieur, ou la gouttire postrolatrale; des
fragments ostochondraux parfois prsents dans cette gout-
tire postrolatrale; et frquemment le dveloppement
d'un tissu cicatriciel extensif au niveau de l'insertion hum-
rale de la capsule antrieure [48].
Le bilan radiographique peut montrer des squelles de frac-
ture de tte radiale. L'arthroscanner montre une rduction
de la capacit articulaire des deux compartiments et parfois
une chondropathie radio-humrale.
En cas d'chec d'une bonne rducation suivie par un kinsith-
rapeute connaissant parfaitement bien la rducation du
coude, le traitement fait appel au dbridement arthroscopique
des lsions dcrites ci-dessus, ventuellement associ une lib-
ration capsulaire antrieure et/ou postrieure. Nous associons
systmatiquement un geste de libration capsulaire antrieure
et/ou postrieure en fonction de la raideur propratoire.
Il semble mais les donnes de la littrature sont pauvres
sur le sujet que le dbridement isol des lsions cicatri-
cielles articulaires apporte une diminution plus importante
de la douleur comparativement l'association du dbride-
ment avec une libration capsulaire ou une capsulectomie.
Cela peut tre attribu une moindre agressivit de la proc-
dure chirurgicale.
La rcupration fonctionnelle peut, dans cette cause post-
traumatique, non dgnrative de raideur articulaire du
coude, tre dfinitive ou trs prolonge, l'inverse des pro-
cessus dgnratifs des arthroses primitive ou secondaire du
coude.
Conflit postromdial du coude
Classiquement dcrites chez les sportifs de lancer (pitchers
au base-ball chez les Anglo-Saxons) [15, 20], les douleurs
postromdiales ont une origine souvent plurifactorielle,
incriminant les structures mdiales que sont le ligament col-
latral ulnaire, l'enthse proximale du tendon du rond
pronateur, le nerf ulnaire, mais galement les surfaces articu-
laires cartilagineuses [18, 27, 37, 53].
En effet, les lancers par-dessus tte rptitifs sont pour-
voyeurs de contraintes fortes en valgus extension, qui crent
512
une laxit mdiale progressive, avec comme consquence un
conflit postromdial entre le bord mdial de l'olcrne et la
berge mdiale de la fosse rtro-olcrnienne [67]. Cette
laxit peut tre acquise aux dpens du ligament collatral
ulnaire, ou constitutionnelle [45]. Il s'ensuit le dveloppe-
ment d'une synovite et d'perons ostophytiques olcr-
niens, qui peuvent ensuite se fracturer et librer des corps
trangers intra-articulaires.
L'examen retrouve une douleur reproductible postrom-
diale en valgus extension, avec parfois une perte d'extension
(flessum douloureux) ou une laxit du ligament collatral
ulnaire [53].
Le diagnostic est fond sur d'ventuels remaniements dg-
nratifs aux radiographies standard, avec corps trangers et/
ou ostophytes. Une ostochondrite dissquante capitel-
laire peut galement tre visualise sur le compartiment
externe (association lsionnelle). Les clichs dynamiques
(valgus forc de face comparatif) peuvent montrer une
insuffisance du plan ligamentaire mdial (discret billement
humro-ulnaire mdial).
L'chographie dynamique peut permettre une valuation de
la comptence ligamentaire mdiale [55].
L'IRM et l'arthroscanner confirment habituellement le diag
nostic [28, 38, 40, 60, 61]. Cohen etal. [20] retrouvent l'IRM,
et de manire constante, des remaniements des surfaces
articulaires trochlennes postrieures et olcrniennes ant-
romdiales, de grade 1 (dme cartilagineux), ou de grade 2
ou 3 (dme de l'os spongieux sous-chondral), ainsi qu'une
synovite dans le rcessus postromdial, galement
constante. Plus rares sont les ostophytes priolcrniens et
pritrochlens mdiaux (figure49.11).
Le traitement arthroscopique consiste en une excision de la
synovite postromdiale, et un mondage des perons ol-
crniens (figure49.12) et trochlens, des ostophytes ven-
tuels, et l'ablation des possibles corps trangers. Cohen
etal. [20] ne recommandent pas de rsection osseuse com-
plmentaire sur le versant humral. Il n'est pas non plus
recommand de raliser une olcrnoplastie trop exten-
sive, car cela pourrait potentialiser les lsions dj pr-
sentes du ligament collatral ulnaire lors de la reprise du
sport de lancer [57].
Ostome ostode du coude
L'ostome ostode est une lsion tumorale bnigne, tou-
chant habituellement la diaphyse des os longs des membres
infrieurs, beaucoup plus rarement le coude [86]. Classique-
ment, la douleur, diurne mais galement nocturne, est cal-
me par la prise d'aspirine ou d'anti-inflammatoires non
strodiens (AINS). Au coude, la limitation des amplitudes
sera une consquence de la douleur et d'une synovite rac-
tionnelle potentiellement associe [86]. Si les techniques
d'exrse percutane assiste par tomodensitomtrie, d'ex-
cision par forage et de thermocoagulation par radiofr-
quence sont frquemment utilises pour les os longs, elles
prsentent l'inconvnient de ne pas permettre de confirma-
tion histologique de la lsion.
 COUDE
Arthroscopie du coude dans lapathologie cartilagineuse

Figure49.11. Arthroscanner d'un conflit ostophytique postromdial du coude.

Source : R. Aswad.

Figure49.12. Ostophytectomie de la pointe de l'olcrne.

Source : R. Aswad.
Figure49.13. Scanner d'une coupe sagittale d'un ostome ostode.
Il semble que le traitement par AINS puisse gurir ce type de Source : T. Le Corroller.
lsion, pour peu qu'il puisse tre pris durant 3 ans [43]. Les
formes extra-articulaires semblent plus sujettes ce type de
traitement.
Le diagnostic est voqu sur le bilan radiographique et scan-
nographique montrant l'image typique du nidus
(figure49.13). Cette imagerie n'est pas toujours concluante,
ncessitant un complment scintigraphique et une IRM
montrant, classiquement, un hyposignal en T1, un hypersi-
gnal en T2 (figure49.14), se rehaussant aprs contraste, et un
dme osseux plus ou moins important avec ou sans pan-
chement articulaire.
Les techniques de thermocoagulation, quant elles, nces-
sitent une distance minimale de 1 cm des principaux troncs
nerveux. La proximit des surfaces cartilagineuses est thori-
quement viter en raison des risques de destruction ther-
mique du cartilage. Ces techniques ne semblent donc pas
adaptes au coude, les formes cliniques d'ostome ostode
y tant frquemment juxta-articulaires.
Malgr le fait que le traitement de rfrence au coude soit la
rsection en bloc avec curetage et examen histologique [86], Figure49.14. IRM, en T2 fat sat, d'une coupe axiale d'un ostome ostode.
nous rapportons notre faible exprience sur deux cas de Source : T. Le Corroller.

513
 COUDE
Arthroscopie du coude dans lapathologie cartilagineuse
[11] Brogdon BG, Crow NE. Little leaguer's elbow. Am J Roentgenol Radium
[12] Brown R, Blazina ME, Kerlan RK, etal. Osteochondritis of the capitellum.
Figure 49.15. Traitement par cryoablation d'un ostome ostode du
coude sous contrle scannographique.
Source : T. Le Corroller.
estruction par voie transcutane sous contrle scannogra-
d magnetic resonance imaging findings in overhead throwing athletes and
phique, l'une par thermocoagulation et l'autre par cryoabla-
tion (figure49.15). Le rsultat tait excellent dans les deux
cas, avec un minimum de morbidit et surtout un retour
rapide une activit physique et professionnelle normale.
Des localisations au coude ont t dcrites au niveau de la
trochle humrale, de la face postrieure du capitellum [56]
et de la tte radiale [82]. Toutes ces localisations prsentent
d'troits rapports avec le cartilage de l'articulation du coude.
L'exrse arthroscopique doit dans un premier temps permettre
les prlvements pour l'analyse histopathologique de la lsion, et
les couteaux shaver tre utiliss ensuite [36, 56]. D'autres consi-
drent que cela ne nuit pas l'analyse tissulaire [69, 82]. Kelly
etal. [39] ont dcrit une technique arthroscopique intressante
dans laquelle la lsion est traite la curette, puis la fraise.
Il n'est pas ncessaire de raliser d'arthrolyse en cas de fles-
sum, celui-ci tant habituellement rgressif, une fois les
symptmes disparus avec la lsion.
Rfrences
[1] Adams JE, Merten SM, Steinmann SP. Arthroscopic-assisted treatment of
coronoid fractures. Arthroscopy 2007; 23(10) : 10605.
[2] Arai Y, Hara K, Fujiwara H, et al. A new arthroscopic-assisted drilling
method through the radius in a distal-to-proximal direction for osteo-
chondritis dissecans of the elbow. Arthroscopy 2008; 24(2) : 237.e14.
[3] Bauer M, Jonsson K, Josefasson PO, Linden B. Osteochondritis dissecans
of the elbow. A long-term follow-up study. In : Clin Orthop Relat Res
1992. p. 15660.
[4] Baumgarten TE, Andrews JR, Sattenwhite YE. Osteochondritis dissecans
of the capitellum. Sports Med Arthroscopy Rev 1995; 3 : 21923.
[5] Baumgarten TE, Andrews JR, Satterwhite YE. The arthroscopic classifica-
tion and treatment of osteochondritis dissecans of the capitellum.
AmJSports Med 1998; 26 : 5203.
[6] Bleton R. Arthrolyses du coude. In : Techniques Chirurgicales Orthop-
die Traumatologie. Encycl Md Chir. Paris : Editions Scientifiques et
Mdicales Elsevier SAS; 2002. p. 44329, 10 p.
[7] Bonvarlet JP, Kelberine F, Arthroscopie. Place de l'arthroscopie dans le
traitement de l'ostochondrite dissquante et de l'ostochondrose de
coude. 2e d. Paris : Elsevier; 2006. p. 46870.
[8] Bovenzi M, Fiorito A, Volpe C. Bone and joint disorders in the upper
extremities of chipping and gronding operators. Arch Occup Environ
Health 1987; 59 : 18998.
[9] Bradley JP, Petrie RS. Osteochondritis dissecans of the humeral capitel-
lum. Clin Sports Med 2001; 20 : 56590.
[10] Broberg MA, Morrey BF. Results of delayed excision of the radial head
after fracture. J Bone Joint Surg Am 1986; 68 : 66974.
514
Ther Nucl Med 1960; 83 : 6715.
J Sports Med 1974; 2 : 2746.
[13] Brownlow HC, O'Connor-Read LM, Perko M. Arthroscopic treatment of
osteochondritis dissecans of the capitellum. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2006; 14 : 198202.
[14] Byrd JW, Jones KS. Arthroscopic surgery for isolated capitellar osteo-
chondritis dissecans in adolescent baseball players : Minimum three-year
follow-up. Am J Sports Med 2002; 30 : 4748.
[15] Cain EL, Dugas JR, Wolf RS, Andrews JR. Elbow injuries in throwing ath-
letes : A current concepts review. Am J Sports Med 2003; 31 : 62135.
[16] Carley S. The role of therapeutic needle aspiration in radial head frac-
tures. J Accid Emerg Med 1999; 16 : 282.
[17] Carro LP, Golano P, Vega J. Arthroscopic-assisted reduction and percuta-
neous external fixation of lateral condyle fractures of the humerus.
Arthroscopy 2007; 10 : 1131.e14, 23.
[18] Chen FS, Rokito AS, Jobe FW. Medial elbow problems in the overhead-
throwing athlete. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9 : 99113.
[19] Ches D. Osteochondritis. In : Savoie III. FH, Field LD, editors. Arthroscopy
of the elbow. Churchill Livingstone : New York; 1996. p. 7786.
[20] Cohen SB, Valko C, Zoga A, etal. Posteromedial elbow impingement :
results of arthroscopic treatment. Arthroscopy 2011; 27(10) : 136470.
[21] Collins DH. The pathology of articular cartilage in spinal disease. Londres :
Edward Arnold co; 1949.
[22] Davis JT, Idjadi JA, Siskosky MJ, El Attrache NS. Dual direct lateral portals
for treatment of osteochondritis dissecans of the capitellum : an anato-
mic study. Arthroscopy 2007; 23(7) : 7238.
[23] Dawson FA, Inostroza F. Arthroscopic reduction and percutaneous fixa-
tion of a radial neck fracture in a child. Arthroscopy 2004; 20(Suppl 2) :
903.
[24] De Graaff F, Krijnen MR, Poolman RW, Willems WJ. Arthroscopic surgery
in athletes with osteochondritis dissecans of the elbow. Arthroscopy
2011; 27(7) : 98693.
[25] DeHaven KE. Personal communication. Mars 1994.
[26] Dooley JF, Angus PD. The importance of elbow aspiration when treating
radial head fractures. Arch Emerg Med 1991; 8 : 11721.
[27] Eygendaal D, Safran MR. Postero-medial elbow problems in the adult
athlete. Br J Sports Med 2006; 40 : 4304.
[28] Fritz RC, Breidahl WH. Radiographic and special studies : Recent advances
in imaging of the elbow. Clin Sports Med 2004; 23 : 56780.
[29] Gillespie MJ, Friedland J, Dehaven KE. Arthrofibrosis : Etiology, classifica-
tion, histopathology, and treatment. Oper Tech Sports Med 1998; 6(2) :
10210.
[30] Hellmann DB, Helms CA, Genant HK. Chronic repetitive trauma :
Acause of atypical degenerative joint disease. Skeletal Radiol 1983; 10 :
23642.
[31] Holdsworth BJ, Clement DA, Rothwell PN. Fractures of the radial headThe
benefit of aspiration : A prospective controlled trial. Injury 1987; 18 : 447.
[32] Hugues PA, Paletta GA. Little League's elbow, medial epicondyle injury,
and osteochondritis dissecans. Sports Med Arthroscopy Rev 2003; 1 :
309.
[33] Huskisson EC, Dieppe PA, Tucker AK, Cannell LB. Another look at
osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1979; 38 : 4238.
[34] Iwasaki N, Kato H, Ishikawa J, etal. Autologous osteochondral mosaic-
plasty for capitellar osteochondritis dissecans in teenaged patients.
AmJSports Med 2006; 34 : 12339.
[35] Jackson DW, Silvino N, Reiman P. Osteochondritis in the female gym-
nast's elbow. Arthroscopy 1989; 5 : 12936.
[36] Joyce MJ, Mankin HJ. Caveat arthroscopic extra-articular lesions of bone
simulating intra-articular pathology of the knee. J Bone Joint Surg Am
1983; 65 : 28992.
[37] Kandemir U, Fu FH, McMahon PJ. Elbow injuries. Curr Opin Rheumatol
2002; 14 : 1607.
[38] Kaplan LJ, Potter HG. MR imaging of ligament injuries to the elbow.
Radiol Clin North Am 2006; 44 : 58394.
[39] Kelly EW, Morrey BF, O'Driscoll SW. Complications of elbow arthroscopy.
J Bone Joint Surg Am 2001; 83 : 2534.
[40] Kijowski R, Tuite M, Sanford M. Magnetic resonance imaging of the
elbow. Part II : Abnormalities of the ligaments, tendons, and nerves.
Skeletal Radiol 2005; 34 : 118.
[41] Kim SJ, Kim HK, Lee JW. Arthroscopy for limitation of motion of the
elbow. Arthroscopy 1995; 11(6) : 6803.

[42] Kiyoshige Y, Takagi M, Yuasa K, Hamasaki M. Closed-wedge osteotomy
for osteochondritis dissecans of the capitellum. A 7- to 12-year follow-
up. Am J Sports Med 2000; 28 : 5347.
[43] Kniesl JS, Simon MA. Medical management compared with operative
treatment for osteoid osteoma. J Bone Joint Surg Am 1992; 74 : 17985.
[44] Konig F. Ueber freie koper in den gelenken. Deutsche Zeitchr Chir 1887;
27 : 90109.
[45] Kooima CL, Anderson K, Craig JV, et al. Evidence of subclinical medial
collateral ligament injury and posteromedial impingement in professio-
nal baseball players. Am J Sports Med 2004; 32 : 16026.
[46] Krijnen MR, Lim L, Willems WJ. Arthroscopic treatment of the osteo-
chondritis dissecans of the capitellum : report of 5 female athletes.
Arthroscopy 2003; 19 : 2104.
[47] Kumar V, Wallace WA. Radial head fractures update on classification
and management. Orthopaedics and Trauma 2012; 26 : 12431.
[48] Lapner PC, Leith JM, Wd Regan. arthroscopic debridement of the elbow
for arthrofibrosis resulting from nondisplaced fracture of the radial head.
Arthroscopy 2005; 21 : 1492.e15.
[49] Liu SH, Henry M, Bowen R. Complications of type I coronoid fractures in
competitive athletes : Report of two cases and review of the literature.
JShoulder Elbow Surg 1996; 5 : 2237.
[50] Mason ML. Some observations on fractures of the head of the radius
with a review of one hundred cases. Br J Surg 1954; 42 : 12332.
[51] McManama Jr GB, Michele LJ, Berry MV, Sohn RS. The surgical treatment
of osteochondritis of the capitellum. Am J Sports Med 1985; 13 : 1121.
[52] Micheli LJ, Luke AC, Mintzer CM, Waters PM. Elbow arthroscopy in the
pediatric and adolescent population. Arthroscopy 2001; 17 : 6949.
[53] Miller CD, Savoie FH. Valgus extension injuries of the elbow in the
throwing athlete. J Am Acad Orthop Surg 1994; 2 : 2619.
[54] Morrey B, An K, Chao E. Functional evaluation of the elbow. In : Morrey
B, editor. The elbow and its disorders. Philadelphie : WB Saunders; 1993.
p. 8697.
[55] Nazarian LN, McShane JM, Ciccotti MG, etal. Dynamic US of the anterior
band of the ulnar collateral ligament of the elbow in asymptomatic
major league baseball pitchers. Radiology 2003; 227 : 14954.
[56] Nourissat G, Kakuda C, Dumontier C. Arthroscopic excision of osteoid
osteoma of the elbow. Arthroscopy 2007; 23(7) : 799.e14.
[57] O'Holleran JD, Altchek DW. Elbow arthroscopy : Treatment of the
thrower's elbow. Instr Course Lect 2006; 55 : 95107.
[58] Omer GEJ. Primary articular osteochondroses. Clin Orthop 1989; 158 : 33.
[59] Ono A, Nishikawa S, Nagao A, etal. Arthroscopically assisted treatment
of ankle fractures : Arthroscopic findings and surgical outcomes.
Arthroscopy 2004; 20 : 62731.
[60] Ouellette H, Bredella M, Labis J, etal. MR imaging of the elbow in baseball
pitchers. Skeletal Radiol 2008; 37 : 11521.
[61] Ouellette H, Kassarjian A, Ttreault P, Palmer W. Imaging of the overhead
throwing athlete. Semin Musculoskelet Radiol 2005; 9 : 316 3.
[62] Panner HI. A peculiar affection of the capitellum humeri, resembling
Calve-Perthes' disease of the hip. Acta Radiol 1927; 10 : 6178.
[63] Pappas AM. Osteochondritis dissecans. Clin Orthop 1981; 158 : 5969.
[64] Pare A. In : uvres compltes. Paris : JB Ballire; 1840-1841. p. 32.
[65] Pill SG, Ganley TJ, Flynn JM, Gregg JR. Osteochondritis dissecans of the
capitellum : Arthroscopic-assisted treatment of large, full-thickness
defects in young patients. Arthroscopy 2003; 19 : 2225.
[66] Rahusen FT, Brinkman JM, Eygendaal D. Results of arthroscopic debride-
ment for osteochondritis dissecans of the elbow. Br J Sports Med 2006;
40 : 9669.
[67] Rahusen FThG, Brinkman JM, Eygendaal D. Arthroscopic treatment of
posterior impingement of the elbow in athletes : A medium-term follow-
up in sixteen cases. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18(2) : 27982.
COUDE
Arthroscopie du coude dans lapathologie cartilagineuse
[68] Regan W, Morrey B. Fractures of the coronoid process of the ulna. J Bone
Joint Surg Am 1989; 71(9) : 134854.
[69] Resnick RB, Jarolem KL, Sheskier SC, et al. Arthroscopic removal of an
osteoid osteoma of the talus : A case report. Foot Ankle Int 1995; 16 :
2125.
[70] Rolla PR, Surace MF, Bini A, Pilato G. Arthroscopic treatment of fractures
of the radial head. Arthroscopy 2006; 22(2) : 233.e16.
[71] Ruch DS, Cory JW, Poehling GG. The arthroscopic management of osteo-
chondritis dissecans of the adolescent elbow. Arthroscopy 1998; 14 :
797803.
[72] Savoie III FH, Field LD. Arthroscopic management of arthrofibrosis of the
elbow. Oper Tech Sports Med 1998; 6(1) : 3541.
[73] Schenk Jr RC, Goodnight JM. Osteochondritis dissecans. J Bone Joint Surg
1996; 78A : 43956.
[74] Schneeberger AG, Sadowski MM, Jacob HA. Coronoid process and radial
head as posterolateral rotatory stabilizers of the elbow. J Bone Joint Surg
Am 2004; 86-A : 97582.
[75] Schoch B, Wolf BR. Osteochondritis dissecans of the capitellum : mini-
mum 1-year follow-up after arthroscopic debridement. Arthroscopy
2010; 26(11) : 146973.
[76] Singer KM, Roy SP. Osteochondrosis ofn the humeral capitellum. Am J
Sports Med 1984; 12 : 35160.
[77] Takahara M, Ogino T, Fukushima S, et al. Nonoperative treatment of
osteochondritis dissecans of the capitellum. Am J Sports Med 1999; 27 :
72832.
[78] Takahara M, Ogino T, Sasaki I, etal. Long term outcome of osteochondri-
tis dissecans of the humeral capitellum. Clin Orthop Relat Res 1999; 363 :
10815.
[79] Takahara M, Shundo M, Kondo M, etal. Early detection of osteochondri-
tis dissecans of the capitellum in young baseball players : report of three
cases. J Bone Joint Arm 1998; 80 : 8927.
[80] Takeda H, Watarai K, Matsushita T, etal. A surgical treatment for uns-
table osteochondritis dissecans lesions of the humeral capitellum in ado-
lescent baseball players. Am J Sports Med 2002; 30 : 7137.
[81] Timmerman LA, Andrews JR. Arthroscopic treatment of post-traumatic
elbow pain and stiffness. Am J Sports Med 1994; 22 : 2305.
[82] Trebse R, Poberaj B, Cr A, Levai V. Arthroscopic removal of an osteoid
osteoma in the radial head : a case report. Arthroscopy 2007; 23(12) :
1361.e13.
[83] Tsuda E, Ishibashi Y, Sato H, etal. Osteochondral autograft transplanta-
tion for osteochondritis dissecans of the capitellum in nonthrowing ath-
letes. Arthroscopy 2005; 21 : 1270.
[84] Tsukada H, Ishibashi Y, Tsuda E, etal. Clinical evaluation of surgical treat-
ments for lateral type osteochondritis dissecans of the humeral capitel-
lum. Arthroscopy 2012; 28(9) : e3867.
[85] Wahegaonkar AL, Doi K, Hattori Y, Addosooki A. Technique of osteo-
chondral autograft transplantation mosaicplasty for capitellar osteo-
chondritis dissecans. J Hand Surg Am 2007; 32(9) : 1454, -61.
[86] Weber KL, Morrey BF. Osteoid osteoma of the elbow : A diagnostic chal-
lenge. J Bone Joint Surg Am 1999; 81 : 11119.
[87] Wiesler ER, Sarlikiotis T, Rogers S, et al. Arthroscopic debridement for
osteochondral injury of the elbow trochlea : a case report with a long-
term follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20 : e1822.
[88] Yamamoto Y, Ishibashi Y, Tsuda E, etal. Osteochondral autograft trans-
plantation for osteochondritis dissecans of the elbow in juvenile base-
ball players : Minimum 2-year follow-up. Am J Sports Med 2006; 34 :
71420.
[89] Zwingmann J, Welzel M, Dovi-Akue D, etal. Clinical results after different
operative treatment methods of radial head and neck fractures : A systema-
tic review and meta-analysis of clinical outcome. Injury 2013; 44 : 154050.
515
 COUDE
Chapitre 50
Arthroscopie du coude
danslapathologie synoviale
A.-S. Couti, R. Aswad
RSUM
La pathologie synoviale du coude est domine par la chondromatose syno-
viale, les rhumatismes inflammatoires et l'interposition de frange synoviale.
D'autres pathologies plus rares peuvent tre rencontres (synovites villono-
dulaires, arthrites hmophiliques, microcristallines septiques, etc.).
Le traitement chirurgical des coudes rhumathodes est devenu plus rare
de nos jours grce l'volution du traitement mdical. Les arthrites des-
tructrices d'origine synoviale sont devenues exceptionnelles dans les pays
dvelopps. L'volution ultime de la majorit de ces arthrites est la des-
truction articulaire, aboutissant une perturbation svre de la fonction
du coude (douleur, raideur et perte de force). La majorit de ces patholo-
gies est devenue accessible la chirurgie arthroscopique grce l'volu-
tion technique et l'amlioration des connaissances. Une synovectomie
la plus complte possible permet de diminuer les rcidives et de ralentir
la dgradation articulaire, lment pronostique dfavorable. Cependant,
le rle de la synovectomie sur un coude dj bien dgnratif reste
controvers. C'est expliqu par le niveau de preuve scientifique moyen
dans les donnes de la littrature actuelle.
MOTS CLS
Coude. Synoviale. Rhumatisme inflammatoire. Arthrite.
Arthroscopie
Coude rhumatode
Les coudes rhumatodes sont le plus souvent, dans la littra-
ture, classs selon la classification radiologique de Larsen
[32]. Celle-ci comprend cinq stades volutifs, est applicable
aux autres articulations atteintes et n'est donc pas spcifique
du coude :
Stade 0 : articulation normale;
Stade 1 : gonflement des tissus mous priarticulaires, dmi-
nralisation priarticulaire;
Stade 2 : lsions rosives dbutantes;
Stade 3 : lsions destructrices de moyenne importance;
Stade 4 : lsions destructrices svres;
Stade 5 : lsions destructrices majeures.
La classification de Morrey est quant elle plus spcifique du
coude rhumatode [38]. Elle comprend quatre stades
(figure50.1) :
Type I : synovite;
Type II : pincement articulaire;
Type IIIA : lsions destructrices, coude stable;
516
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
Type IIIB : lsions destructrices, coude instable;
Type IV : destruction articulaire majeure.
La synovectomie sous arthroscopie dans le cadre de coudes
rhumatodes ou autres synovites inflammatoires reprsente
une alternative du traitement ciel ouvert. Le coude, atteint
dans 20 50 % des cas dans la polyarthrite rhumatode [36],
peut bnficier d'un traitement chirurgical lorsque la prise
en charge mdicale a chou. Dans un premier temps, la
synovectomie reprsente une intervention palliative avant le
remplacement prothtique. Mais son indication tend
dcrotre en raison de l'efficacit de nouveaux traitements
gnraux et locaux.
L'arthroscopie permet une exploration complte, la rotation
de l'avant-bras favorisant la dtection de rsidus de tissu
synovial, notamment derrire le col du radius. Les premiers
rsultats semblaient toutefois infrieurs ceux obtenus en
chirurgie conventionnelle, du fait d'une synovectomie
incomplte, source de rcidive et de dgradation articulaire
rapide [7, 23, 51].
Lee et Morrey [34], en 1997, dans une tude prospective de
14 cas montraient une amlioration des mobilits et de la
fonction ainsi qu'une efficacit sur le score douleur avec
93 % d'excellents ou bons rsultats court terme selon le
score de la Mayo, qui dcrot rapidement 57 % au recul de
42mois. Le dlai moyen dans cette srie avant la rappari-
tion des douleurs aprs synovectomie arthroscopique tait
de 35 mois. Les rsultats se dtrioraient avec le temps et
plus rapidement qu'aprs synovectomie ciel ouvert.
Horiuchi [23] en 2002 insistait sur la rcidive de la synovite
de l'ordre de 25 % dans sa srie, et surtout sur le pronostic
pjoratif des stades Larsen 4, les stades 1 et 2 ayant une fonc-
tion plus correcte long terme.
La ralisation d'une synovectomie complte reprsente en
effet le prrequis essentiel un bon rsultat [51]. Kang
etal. [28] ont dcrit en 2010 leur technique de synovecto-
mie arthroscopique du coude dans la polyarthrite rhuma-
tode. L'indication opratoire concernait les coudes Larsen
1 ou 2, exceptionnellement 3. Six voies d'abord sont utili-
ses : deux antrieures (mdiale et latrale), deux post-
rieures (directe et latrale) et deux latrales (directe et
L'Arthroscopie

Figure50.1. Classification de Morrey du coude rhumatode.
accessoire). Il semble qu'avec cette technique une syno-
vectomie puisse tre ralise de manire assez complte
sans risque excessif. L'ajout des deux voies d'abord lat-
rales permet d'effectuer une synovectomie complte au
niveau de l'articulation humroradiale. Cependant, seule
la partie postromdiale n'est pas aborde en raison de la
proximit du nerf ulnaire. Les rsultats cliniques sont glo-
balement satisfaisants dans 73 % des cas, avec un score de
la Mayo de 77 points au recul moyen de 34 mois contre
59 points en propratoire. Il existait toutefois une pro-
gression des lsions radiographiques dans 37 % des cas, et
une rcidive de la synovite dans 15 % des cas au recul de
34mois.
Les stades 3 de Larsen dans la srie de Kang [28] ont pr-
sent de bons rsultats; cependant, de nombreuses tudes
semblent montrer une efficacit de la synovectomie
arthroscopique dans les stades 1 et 2 de Larsen [9, 23, 34, 42,
51, 52].
La majorit des auteurs s'accordent pour indiquer l'arthro-
plastie dans les stades 4 et 5. Nemoto [41] obtient cepen-
dant des rsultats similaires dans les stades 4 et dans les
stades plus prcoces. Les indications du stade 3 sont encore
sujettes controverse. La classification de Morrey, plus sp-
cifique du coude rhumatode, distingue les coudes stables
des coudes instables, et peut permettre ainsi d'orienter l'in-
dication chirurgicale, les coudes instables voluant rapide-
ment vers la destruction articulaire majeure ncessitant
alors une arthroplastie [18, 34, 36].
COUDE
Arthroscopie du coude danslapathologie synoviale
Synovite villonodulaire
La synovite villonodulaire est une pathologie rare, d'tiologie
controverse, mme si de nombreuses tudes suggrent une
cause noplasique plus qu'inflammatoire [12, 21]. Il s'agit
d'une affection prolifrative synoviale, bnigne, qui touche le
plus souvent les gaines synoviales, moins frquemment les
articulations et les bourses [4, 24].
L'articulation la plus touche est le genou, suivie de la
hanche, du poignet, de la cheville et de l'paule. L'atteinte au
coude est plus exceptionnelle.
La synovite villonodulaire consiste en une augmentation de
volume de la synoviale, associe des villosits et/ou des
nodules de coloration brune dans lesquelles ont pntr des
pigments ferriques. Le premier cas a t dcrit par Chassai-
gnac en 1852 au niveau d'un doigt [8].
Elle touche le plus souvent des adultes jeunes, sans prdomi-
nance de sexe. L'atteinte est rare chez l'enfant mais a t
dcrite [4, 49].
La symptomatologie est trs souvent discrte au dbut, avec
un coude douloureux, augment de volume (figure 50.2).
L'enraidissement est progressif. La dure d'volution des
symptmes est souvent longue l'anamnse et le diagnostic
souvent tardif, aprs chec de traitements gnraux ou
locaux [4, 17, 31, 45].
Les radiographies sont le plus souvent normales au dbut.
Une augmentation du volume des parties molles peut tre
observe. Le pincement articulaire est quant lui tardif.
517
 COUDE
Arthroscopie du coude danslapathologie synoviale
L'imagerie par rsonance magntique (IRM) est l'examen de
rfrence. Il permet de prciser l'envahissement et l'exten-
sion de la synovite vers les parties molles, et de dpister des
lsions osseuses infraradiologiques [36] (figure50.3).
Le traitement de la synovite villonodulaire est mal codifi, vu
la raret de l'affection. Le but de celui-ci est de prvenir la
perte de fonction et la destruction articulaire. Les auteurs
s'accordent dire que la synovectomie reste le traitement de
choix avant le stade de dgradation articulaire. Le caractre
complet de celle-ci, associ la forme localise ou prolifra-
tive de la maladie, est un critre pronostique de rcidive.
La synovectomie arthroscopique est toutefois risque en cas
d'extension de la synoviale dans les tissus priarticulaires,
proximit des structures vasculonerveuses. Une atteinte,
notamment neurologique, peut exister avant tout geste th-
rapeutique. De plus, l'arthrotomie peut tre indispensable
pour raliser une synovectomie la plus complte possible.
Geiger [20], en 2006, dcrit le cas d'une patiente de 61 ans
avec une paralysie radiale et ulnaire dans le cadre d'une forme
extra-articulaire. Kohyama [31], en 2013, a prsent le cas
d'un homme de 53 ans avec une symptomatologie de tum-
Figure50.2. Synovite villonodulaire avec paralysie du nerf interosseux
postrieur.
Source : R. Aswad.
Figure 50.3.IRM en squence T1 d'une synovite villonodulaire avec
paralysie radiale.
Source : R. Aswad.
518
faction du coude voluant depuis 9 ans, associe progressive-
ment une faiblesse de la main. Il s'agissait d'une forme proli-
frative de la maladie, avec une compression du nerf
interosseux postrieur l'arcade de Frhse. Aprs exrse
complte de la masse, la fonction a t rcupre en totalit.
La synovectomie arthroscopique semble ainsi plus indique
dans les formes localises, sans atteinte neurologique pr
opratoire [13, 30, 44]. Elle permet une mobilisation prcoce
et donc une diminution du risque de raideur postopratoire.
Le taux de rcidive aprs chirurgie est estim entre 8 et 56 % selon
les tudes [44], quelle que soit la localisation. Des traitements
complmentaires ont t proposs pour diminuer les rcidives,
comme les synoviorthses isotopiques, la cryothrapie adjuvante
ou la radiothrapie externe [48, 54], avec des rsultats mitigs.
Arthrites hmophiliques
L'hmophilie est une anomalie de la coagulation en rapport
avec un dficit d'un des facteurs de la coagulation. L'hmar-
throse est une des manifestations cliniques de la maladie la
plus frquente. Le coude est la deuxime articulation la plus
touche aprs le genou.
La gravit est lie la rcidive des panchements qui
conduisent progressivement la destruction articulaire par
le biais de la synovite chronique.
Le traitement prventif prcoce consiste en l'injection de
facteurs substitutifs de la coagulation. En cas d'chec, des
synoviorthses isotopiques, ou des injections de corticodes
permettent parfois de diminuer la frquence des hmar-
throses [35, 46].
La synovectomie reste le traitement de choix en cas d'chec
du traitement mdical lorsque les hmarthroses deviennent
trop frquentes [33].
Les rsultats des synovectomies arthroscopiques dans la lit-
trature semblent montrer un rel bnfice, avec une dimi-
nution des pisodes d'panchements [15, 46, 50].
Dunn [15], en 2004, dans une tude portant sur une popula-
tion pdiatrique, note une baisse de la frquence des hmar-
throses de l'ordre de 84 %, associe une amlioration de
l'arc de mobilit la premire anne postopratoire.
Malheureusement, la synovectomie n'empche pas la dt-
rioration progressive des articulations concernes [50].
Ostochondromatose primitive
ouchondromatose synoviale
L'ostochondromatose primitive est une mtaplasie du tissu
synovial, maladie rare de l'adulte jeune et de prdominance
masculine, survenant le plus souvent entre la 3e et 5e dcen-
nie [55]. Elle a toutefois t dcrite chez l'enfant [40].
Cette mtaplasie synoviale produit des corps trangers carti-
lagineux de nombre et de taille variables, sur un coude
pralablement intact. Ces corps trangers, qui peuvent
secondairement s'ossifier, sont donc distinguer de frag-
ments cartilagineux dtachs d'une surface articulaire l'oc-
casion d'un traumatisme ou de microtraumatismes sportifs

ou professionnels, rentrant dans le cadre d'une ostochon-
dromatose secondaire.
Pour Bonvarlet [5], il est donc logique de garder le terme de
chondromatose synoviale pour la pathologie primitive de la
synoviale.
Figure50.4. Ostochondromatose primitive.
Figure50.5. Arthroscanner (2D) pour ostochondromatose primitive.
Source : R. Aswad.
COUDE
Arthroscopie du coude danslapathologie synoviale
Selon Milgram [37], l'volution se fait en trois phases :
une phase de croissance intrasynoviale des chondromes;
une phase de libration des chondromes;
une phase de maturation des chondromes qui peuvent
s'ossifier, la synoviale redevenant normale.
La symptomatologie clinique est souvent discrte au dbut
avec des douleurs ou un panchement d'origine mcanique.
Parfois, le tableau peut tre svre d'emble, avec limitation
brutale de l'arc de mobilit [22]. La survenue de blocages et
d'une limitation des mobilits oriente le bilan complmen-
taire vers la recherche de corps trangers.
La radiographie standard peut tre normale lorsque les
corps trangers ne sont pas ossifis. Dans le cas contraire, elle
permet un diagnostic rapide. L'tat de l'articulation est aussi
valu sur les clichs radiographiques, afin d'orienter la cause
(figure50.4).
L'arthroscanner est l'examen de choix. Il permet de prciser
le nombre et la localisation des chondromes, leur caractre
pdicul ou libre dans l'articulation et une ventuelle ro-
sion articulaire secondaire (figure50.5).
Des formes massives peuvent provoquer des atteintes ner-
veuses. Yanagisawa [56] en 2001 et Fujioka [19] en 2011 ont
dcrit une paralysie du nerf interosseux postrieur par une
chondromatose constrictive autour de la tte radiale. Une
519
 COUDE
Arthroscopie du coude danslapathologie synoviale
Figure50.6. Excision des ostochondromes du compartiment antrieur du coude.
Source : R. Aswad.
atteinte des nerfs ulnaire et mdian a aussi t rapporte par
Nogueira en 1999 [43].
Le traitement consiste en l'ablation des chondromes
(figure 50.6) et en une synovectomie la demande, en
fonction de l'importance de l'inflammation synoviale
(figure50.7). En effet, une synovite globale du coude reste
exceptionnelle selon Milgram et Mueller dans la chondro-
matose primitive [37, 39]. Une simple synovectomie par-
tielle, la demande, semble diminuer le risque de rcidive
[39]. Dans de rares cas, au contraire, la chondromatose
peut prendre une forme tumorale, avec un diagnostic
plus difficile de ces masses des parties molles [14, 25].
Une arthrose peut venir compliquer une chondromatose
synoviale. Elle parat plus frquente en cas de longue volu-
tion des symptmes avant la chirurgie, selon l'ge du patient,
et selon la pratique d'une activit manuelle soutenue. Mais
la prsence d'une dtrioration articulaire ne semble pas
affecter les activits de la vie quotidienne [39].
En l'absence de toute atteinte articulaire secondaire, l'abla-
tion des chondromes, trs nombreux parfois (figure 50.8),
donne de trs bons rsultats. L'arthroscopie permet l'extrac-
tion des corps trangers, la rcupration de mobilits com-
pltes du coude et une rhabilitation prcoce [6, 39, 55].
Frange ou plica synoviale
L'existence de franges synoviales a t dcrite pour la pre-
mire fois par Clarke [10] en 1988, qui a rapport 3 cas de
plica douloureuses du coude. Commandre [11] en 1988 et
par la suite Akagi en 1998 ont galement dcrit un cas de
snapping douloureux du coude caus par une hypertrophie
520
synoviale [1]. Le peu de publications peut amener penser
que cette entit pourrait tre sous-estime.
Les craquements douloureux du coude sont en gnral
rapports des corps trangers intra-articulaires, une pi-
condylite, une instabilit ou une subluxation du triceps sur
l'picondyle mdial [2, 27]. La problmatique semble donc
plus diagnostique que thrapeutique.
Le plus souvent, il s'agit d'une population de patients de 35
40 ans [2, 5, 47]. Une notion de traumatisme antrieur est
souvent retrouve. La pathologie semble aussi plus frquente
chez les lanceurs [3, 29].
l'examen clinique, on retrouve un point douloureux en
arrire de l'picondyle, en regard de la partie postrieure de
l'articulation radiocapitellaire, avec des blocages ou des cra-
quements. Mais parfois, la symptomatologie est pauvre.
Les examens complmentaires (IRM, artho-IRM, arthroscan-
ner) peuvent mettre en vidence une structure mnis-
code inter-capitello-radiale (figure50.9).
Ruch [47], propos d'une srie publie en 2006, insiste surtout
sur la notion de reproduction de la symptomatologie en fin
d'extension et de supination. Ces constatations peuvent tre
confondues avec une instabilit rotatoire postrolatrale du
coude qui est un des diagnostics diffrentiels des franges syno-
viales. L'auteur propose une valuation systmatique du coude
sous anesthsie en propratoire avec la ralisation du pivot-
shift test d'O'Driscoll. Il ne faut toutefois pas oublier qu'une vri-
table instabilit ou une picondylite peuvent tre associes
une plica, notamment dans le cadre de microtraumatismes
sportifs.
Les 10 cas de la srie de Ruch taient tous initialement traits
sans succs pour une picondylite latrale. En propratoire,

Figure50.7. Synovectomie antrieure du coude pour ostochondromatose primitive active.
Source : R. Aswad.
Figure50.8. Nombreux ostochondromes vacus.
7 ne prsentaient aucun dficit de mobilit, 3 prsentant un
dficit d'extension entre 7 et 20.
La technique opratoire est dcrite. Aprs instillation pre-
mire de srum dans l'articulation, une voie antromdiale
permet l'exploration du compartiment antrieur; les voies
latrales directe et postrolatrale, celle du compartiment
postrieur. L'optique plac dans la voie postrolatrale, la
frange synoviale est visualise, couvrant environ un tiers de la
tte radiale (figure50.10). Un palpeur permet alors de dsen-
gager la plica pour contrler la tte radiale dans sa totalit
COUDE
Arthroscopie du coude danslapathologie synoviale
Figure 50.9. Arthroscanner coronal montrant l'aspect mniscode
inter-capitello-radial d'une frange synoviale.
Source : R. Aswad.
(figure50.11). Le condyle doit aussi tre inspect et palp la
recherche d'une chondromalacie associe. L'auteur insiste sur
l'importance du complexe capsuloligamentaire postrolatral
qui doit tre respect afin de ne pas engendrer d'instabilit
secondaire. La frange est alors rsque classiquement au sha-
ver (figure50.12).
En postopratoire, tous les patients prsentaient un arc de
mobilit complet, avec disparition totale des symptmes.
Antuna et O'Driscoll, en 2001 [2], retrouvent aussi de trs
bons rsultats. Parmi 14 patients traits pour une plica
postrolatrale, 12 prsentent au recul de 24 mois une
disparition complte des symptmes, l'tat de l'un n'a pas
521
 COUDE
Arthroscopie du coude danslapathologie synoviale

t amlior cause d'une instabilit associe, le dernier

ayant rcidiv aprs un intervalle libre de 4 ans.
La srie de Bonvarlet en 1995 [5] confirme l'efficacit du
geste arthroscopique, avec 9 trs bons et bons rsultats sur
12 patients traits.

Arthrites septiques
L'arthrite septique est la consquence de l'invasion de la
synoviale par les bactries. Elle touche plus volontiers les
patients immunodprims et affaiblis (patients gs, dia-
bte, corticothrapie, noplasies, hmodialyse, toxicomanie,
etc.). Le staphylocoque et le streptocoque sont les germes les
plus rencontrs chez l'adulte, alors qu'Haemophilus est la
bactrie la plus frquemment trouve chez l'enfant [26].
Figure 50.10.Aspect arthroscopique d'une frange synoviale inter- Comme toute arthrite septique, c'est une urgence rhumato-
capitello-radiale. logique ncessitant une double prise en charge, chirurgicale
Source : R. Aswad.
et infectiologique. En effet, tout retard diagnostique et th-
rapeutique met en jeu le pronostic fonctionnel voire vital.
Classiquement, cette affection est prise en charge par une
chirurgie ciel ouvert, mais l'arthroscopie prend de nos jours
toute sa place [53]. Elle permet de faire des prlvements de
qualit liquidiens et synoviaux pour l'analyse bactriolo-
gique, un nettoyage articulaire de tous les replis synoviaux et
de raliser une synovectomie complmentaire en cas de
besoin, vitant les cloisonnements, source de chronicit.
L'antibiothrapie doit tre adapte aux prlvements avec
une prise en charge infectiologique spcialise. L'immobilisa-
tion postopratoire est de rigueur, suivie d'une rducation
adapte pour viter les raideurs squellaires.

Rfrences
[1] Akagi M, Nakamura T. Snapping elbow caused by the synovial fold in the
radiohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 1998; 7 : 4279.
[2] Antuna SA, O'Driscoll SW. Snapping plicae associated with radiocapitel-
Figure50.11. Dbut d'excision de la frange synoviale la pince basket. lar chondromalacia. Arthroscopy 2001; 17 : 4915.
Source : R. Aswad. [3] Aoki M, Okamura K, Yamashita T. Snapping annular ligament of the
elbow joint in the throwing arms of young brothers. Arthroscopy 2003;
19 : E47.
[4] Aydingz U, Leblebicioglu G, Gedikoglu G, Atay OA. Pigmented villono-
dular synovitis of the elbow in a 6-year-old girl. J Shoulder Elbow Surg
2002; 11 : 2747.
[5] Bonvarlet JP. Arthroscopie du coude. propos de 101 cas. Rhumatologie
1995; 3 : 1716.
[6] Byrd JW. Arthroscopy of the elbow for synovial chondromatosis. J South
Orthop Assoc 2000; 9(2) : 11924.
[7] Chalmers PN, Sherman SL, Raphael BS, Su EP. Rheumatoid synovectomy.
Does the surgical approach matter? Clin Orthop Relat Res 2011; 469 :
206271.
[8] Chassaignac M. Cancer de la gaine des tendons. Gas Hosp Civ Milit 1852;
47 : 18590.
[9] Chung CY, Yen CH, Yip ML, etal. Arthroscopic synovectomy for rheuma-
toid wrists and elbows. J Orthop Surg (Hong Kong) 2012; 20(2) : 21923.
[10] Clarke RP. Symptomatic lateral synovial fringe (plica) of the elbow joint.
Arthroscopy 1988; 4 : 1126.
[11] Commandre FA, Taillan B, Benezis C, etal. Plica synovialis (synovial fold) of
the elbow. Report on one case. J Sports Med Phy Fitness 1988; 28 : 20910.
[12] Cotton A, Flipo RM, Metsdahg H, Chastanet P. Diffuse pigmented villo-
nodular synovitis of the shoulder. Skeletal Radiol 1995; 24 : 31131.
[13] De Ponti A, Sansoneand V, Malchere M. Result of arthroscopic treatment
of pigmented villonodular synovitis of the knee. Arthroscopy 2003; 19 :
Figure50.12. Excision de la frange synoviale complte au couteau sha- 6027.
ver. [14] De Smet L. Synovial chondromatosis of the elbow presenting as a soft
Source : R. Aswad. tissue tumour. Clin Rheumatol 2002; 21(5) : 4034.

522

[15] Di Caprio MR, Damron TA, Stadnick M, Fuller C. Pigmented villonodular
synovitis of the elbow : a case report and literature review. J Hand Surg
1999; 24A : 38691.
[16] Dunn AL, Busch MT, Wyly JB, etal. Arthroscopic synovectomy for hemo-
philic joint disease in a pediatric population. J Pediatr Orthop 2004;
24(4) : 41426.
[17] Ekman EF, Cory JW, Poehling GG. Pigmented villonodular synovitis and
synovial chondromatosis arthroscopically diagnosed and treated in the
same elbow. Arthroscopy 1997; 13(1) : 1146.
[18] Figgie MP, Inglis AE, Mow CS, Figgie HE. Total elbow arthroplasty for
complete ankylosis of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1989; 71 : 51320.
[19] Fujioka H, Futani H, Fukunaga S, etal. Posterior interosseous nerve palsy
caused by synovial chondromatosis arising in the annular periradial
recesses of the elbow. Mod Rheumatol 2011; 21(2) : 1926.
[20] Geiger EV, Reize P, Wehrmann M, Wlker N. Radial and ulnar neuropathy
due to pigmented villonodular synovitis of the elbow. J Shoulder Elbow
Surgery 2006; 15 : e810.
[21] Gonzalez-Campora R, Salas Herrero E, Otal-Salaverri C, et al. Diffuse
tenosynovial giant cell tumor of soft tissue. Report of a case with cytolo-
gic and cytogenetic findings. Acta Cytol 1995; 39 : 7709.
[22] Griesser MJ, Harris JD, Likes RL, Jones GL. Synovial chondromatosis of the
elbow causing a mechanical block to range of motion : a case report and
review of the literature. Am J Ortjop 2011; 40(5) : 2536.
[23] Horiuchi K, Momohara S, Tomatsu T, etal. Arthroscopic synovectomy of
the elbow in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 2002; 84-A(3) :
3427.
[24] Hughes TH, Sartoris DJ, Schweitzer ME, Resnick DL. Pigmented villono-
dular synovitis : MRI characteristics. Skeletal Radiol 1995; 24 : 712.
[25] Jazrawi LM, Ong B, Jazrawi AJ, Rose D. Synovial chondromatosis of the
elbow. Am J Orthop 2001; 30(3) : 2234.
[26] Kaandorp CJE, Dinant HHJ, Van De Laar MAFJ, etal. Incidences of sources
native and prosthetic joint infection : a community based prospective
survey. Ann Rheum Dis 1997; 56 : 4705.
[27] Kang ST, Kim TH. Lateral sided snapping elbow caused by a meniscus/
Two cases reports and literature review. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2010; 18 : 84084.
[28] Kang HJ, Park MJ, Ahn JH, Lee SH. Arthroscopic synovectomy for the
rheumatoid elbow. Arthroscopy 2010; 26(9) : 1195202.
[29] Kim DH, Gambardella RA, Elattrache NS, etal. Arthroscopic treatment of
posterolateral elbow impingement from lateral synovial plicae in
throwing athletes and golfers. Am J Sports Med 2006; 34 : 43844.
[30] Kim SJ, Shin SJ, Choi NH, Choo ET. Arthroscopy treatment for localized
villonodular synovitis of the knee. Clin Orthop Remat Res 2000; 379 :
22430.
[31] Kohyama K, Sugiura H, Yamada K, et al. Posterior interosseous nerve
palsy secondary to pigmented villonodular synovitis of the elbow : Case
report and review of literature. Orthop Traumatol Surge Res 2013; 99 :
24751.
[32] Larsen A, Dale K, Eek M. Radiographic evaluation of rheumatoid arthritis
and related conditions by standard reference films. Acta Radiol Diagn
1977; 18 : 48191.
[33] Le Balc'h T, Ebelin M, Laurian Y, etal. Synovectomy of the elbow in young
hemophilic patients. J Bone Joint Surg Am 1987; 69(2) : 2649.
[34] Lee BPH, Morrey BF. Arthroscopic synovectomy of the elbow for rheu-
matoid arthritis-A prospective study. J Bone Joint Surg [Br] 1997; 79-B :
7702.
COUDE
Arthroscopie du coude danslapathologie synoviale
[35] Luck Jr JV, Silva M, Rodriguez-Merchan EC, etal. Hemophilic arthropathy.
J Am Acad Orthop Surg 2004; 12(4) : 23445.
[36] Mansat P. Surgical treatment of the rheumatoid elbow. Joint Bone Spine
2001; 68(3) : 198210.
[37] Milgram JW. Synovial osteochondromatosis : a histopathological study of
thirty cases. J Bone Joint Surg Am 1977; 59A : 792801.
[38] Morrey BF, Adams RA. Semiconstrained arthroplasty for the treatment
of rheumatoid arthritis of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1992; 21 :
47990.
[39] Mueller T, Barthel T, Cramer A, etal. Primary synovial chondromatosis of
the elbow. J Shouler Elbow Surg 2000; 9(4) : 31922.
[40] Narasimhan R, Kennedy S, Tewari S, etal. Synovial chondromatosis of the
elbow in a child. Indian J Orthop 2011; 45(2) : 1814.
[41] Nemoto K, Arino H, Yoshihara Y, Fujikawa K. Artrhoscopic synovectomy
for the rheumatoid elbow : A short-term outcome. J Shoulder Elbow Surg
2004; 13 : 6525.
[42] Nestor BJ. Surgical treatment of the rheumatoid elbow. An overview.
Rheum Dis North Am 1998; 24(1) : 8399.
[43] Nogueira A, Alcelay O, Pena C, etal. Synovial osteochondromatosis at
the elbow producing ulnar and median nerve palsy. Case report and
review of the literature. Chir Main 1999; 18(2) : 10814.
[44] Ottaviani S, Ayral X, Douganos M, Gossec L. Pigmented villonodular
synovitis : a retrospective single-center study of 122 cases and review of
the literature. Semin Arthritis Rheum 2011; 40(6) : 53946.
[45] Pimpalnelkar A, Barton E, Sibly TF. Pigmented villonodular synovitis of
the elbow. J Shoulder Elbow Surgery 1998; 7 : 715.
[46] Rodriguez-Merchan EC, Magallon M, Galindo E, Lopez-Cabarcos C.
Hemophilic synovitis of the knee and the elbow. Clin Orthop Relat Res
1997; 343 : 4753.
[47] Ruch DS, Papadonikolakis A, Campolattaro RM. The posterolateral
plica : A cause of refractory lateral elbow pain. J Shoulder Elbow Surg
2006; 15 : 36770.
[48] Schwarz HS, Unni KK, Pritchard DJ. Pigmented villonodular synovitis.
Clin Orthop 1989; 247 : 24355.
[49] Sekiya H, Ozawa H, Sugimoto N, etal. Pigmented villonodular synovitis
of the elbow in a 6-year-old girl : a case report. Journal of Orthopaedic
Surgery 2007; 15(1) : 1068.
[50] Silva M, Luck JV. Radial head excision and synovectomy in patients with
hemophilia. J Bone Joint Surg 2007; 89 : 215662.
[51] Tanaka N, Sakahashi H, Hirose K, etal. Arthroscopic and open synovec-
tomy of the elbow in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 2006;
88A(3): 5215.
[52] Vahvanen V, Eskola A, Peltonen J. Results of elbow synovectomy in rheu-
matoid arthritis. Arch Orthop Trauma Surg 1991; 110 : 1514.
[53] Van den Ende KI, Steinmann SP. Arthroscopic treatment of septic arthri-
tis of the elbow. J Shoulder Elbow Surg 2012; 21(8) : 10015.
[54] Wyatt MC, Rolton N, Veale GA. Pigmented villonodular synovitis of the
elbow with a fenestrated fossa : a case report. J Orthopaed Surg 2009;
17(1) : 1279.
[55] Wzietek B, Franczuk B. Arthroscopic management of chondromatosis of
the elbow : a case report. Orthop Traumatol Rehabil 2002; 4(3) : 3669.
[56] Yanagisawa H, Okada K, Sashi R. Posterior interosseous nerve palsy
caused by synovial chondromatosis of the elbow joint. Clin Radiol 2001;
56(6) : 5104.
523
 COUDE
Chapitre 51
picondylite, pitrochlite
C. Dumontier, V. Beauthier, P. Desmoineaux
RSUM
picondylite est un terme un peu flou qui recouvre plusieurs patholo-
gies, dont la plus frquente, l'atteinte du tendon du court extenseur radial
du carpe, est accessible un traitement endoscopique ou arthroscopique.
Les sries publies qui remontent 1993 pour les premires montrent des
rsultats satisfaisants avec un taux de complication faible. Il n'y a pas de
publications comparant prospectivement le traitement arthroscopique
avec le traitement ciel ouvert, mais les quelques sries rtrospectives
comparatives montrent des rsultats quivalents sinon meilleurs sous
arthroscopie. Le traitement arthroscopique de l'picondylite est une indi-
cation valide de l'arthroscopie du coude. Cependant, le problme des
rsultats imparfaits tient surtout notre mauvaise connaissance de la
physiopathologie de cette maladie multifactorielle, plus qu' des difficul-
ts techniques.
L'pitrochlite est une maladie moins frquente et moins handicapante.
Son traitement arthroscopique n'est pour l'instant que thorique, mais
faisable anatomiquement. Les indications sont limites par l'atteinte
frquente du nerf ulnaire.
MOTS CLS
picondylite. picondylalgie. Tennis elbow. Traitement mdi-
cal. Endoscopie. Arthroscopie du coude
Introduction
Dcrite par Runge en 1873 sous le nom de crampe de l'cri-
vain [79], elle est dcrite sous le nom de lawn tennis elbow
par Major en 1883 [60] alors que le (lawn-)tennis n'a t
invent qu'en 1877. noter que Morris avait dcrit en 1882
[63] la douleur des pitrochlens chez des joueurs de tennis
(la description pourrait tre celle d'une pitrochlite) et qu'il
l'attribuait aux efforts ncessaires des pronateurs pour pas-
ser la raquette en revers!
Bien que le nom de tennis elbow soit largement utilis (et
avec raison puisque jusqu' 50 % des joueurs de tennis en
souffriront), les joueurs de tennis ne reprsentent gure que
5 % des populations vues en consultation [49].
Malgr 130 ans de publications sur ce syndrome, l'pi-
condylite reste une maladie frquente et mystrieuse qui
est cense gurir spontanment. Le terme d'picondylalgie,
douleur du bord externe du coude, est souvent prfr
ceux de tennis elbow, d'picondylite, de tendinite des
radiaux, de tendinopathie d'insertion, etc. car permettant
d'inclure les diagnostics diffrentiels et restant indpendant
des hypothses physiopathologiques qui restent mal
connues. On admet que l'picondylalgie recouvre essentiel-
lement trois groupes pathologiques diffrents :
524
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
un syndrome douloureux li la compression du nerf
radial au coude, le plus souvent sa branche postrieure au
niveau de l'arcade fibreuse du supinateur, connue sous le
nom d'arcade de Frhse. Parfois ni, ce syndrome ne repr-
sente au mieux que 5 10 % de l'ensemble des picondy-
lalgies. Le diagnostic clinique et lectromyographique de
ce syndrome reste difficile. Une revue rcente en fait le
point [65];
l'picondylalgie lie l'existence d'une pathologie intra-
articulaire. voque par Bosworth qui avait propos quatre
techniques chirurgicales diffrentes pour traiter des ano-
malies du ligament annulaire, elle ne semble pas exister
(ou alors trs rarement) isolment, mme si une publica-
tion arthroscopique rcente fait tat de succs lors de
rsection de plica dans les picondylites [64]. Des
pathologies intra-articulaires ont cependant t notes,
associes aux tendinopathies dans 5 11 % des sries
chirurgicales et dans plus de 60 % des sries arthroscopiques.
L'arthroscopie prsente ici l'intrt de faire le diagnostic
d'une pathologie intra-articulaire isole ou associe, qu'il
s'agisse d'une plicae synoviale, d'une synovite, d'une chon-
drite ou d'une ostophytose;
la pathologie tendineuse des extenseurs du poignet et des
doigts reprsente ainsi la quasi-totalit des causes de dou-
leurs externes du coude et c'est celle qui est traite actuel-
lement sous arthroscopie/endoscopie.
pidmiologie
L'picondylalgie est retrouve chez 1 3 % de la population
gnrale [101], mais peut se rencontrer chez 15 % voire plus
de 60 % dans certaines populations comme les travailleurs
manuels soumis de lourdes contraintes [18], ce qui en fait
une des maladies professionnelles les plus frquentes et les
plus coteuses. En 2000, le coude reprsentait 20 % des
troubles musculosquelettiques indemniss en France avec
un cot moyen de 7400 euros, et une dure moyenne d'arrt
de travail de 160 jours (source Caisse nationale de l'Assu-
rance maladie des travailleurs salaris [CNAMTS]).
Son incidence est de 5 8 pour 1000 patients par an, mais de
12,6/1000 patients/an dans la tranche d'ge 4050 ans.
Hommes et femmes sont atteints aussi frquemment l'un
que l'autre, et la douleur touche aussi bien le ct dominant
que le ct non dominant (avec quelques diffrences selon
L'Arthroscopie

les publications). Il n'y avait aucun noir parmi les 339 patients
de Coonrad et Hopper [28] bien que leur population habi-
tuelle de patient soit majoritairement noire.
Il est classique de dire qu'il s'agit d'une maladie gurison
spontane, le plus souvent entre 6mois et 2 ans, mme s'il
n'y a pas d'tudes sur l'histoire naturelle de la maladie. Dans
l'tude de Bot, 13 % des patients taient guris 3mois, et
34% un an, mme si 90 % se disaient amliors [12]. Les
tudes comparatives rcentes montrent que 87 % des
383 patients taient amliores ou guris 12mois dans les
groupes sans traitement [10, 11, 87, 89]. Comme les patients
n'taient inclus dans les tudes qu'aprs 6mois d'volution,
il faut considrer que l'amlioration/gurison n'est observe
en moyenne qu'aprs 18mois. Il existe cependant un biais
dans ces tudes car le fait d'tre slectionn entrane un effet
Hawthorne1 et, dans le groupe wait and see, les patients
taient 2,7 fois plus nombreux chercher un traitement, ce
qui montre qu'attendre sans rien faire la gurison annonce
n'est pas trs confortable [10].
Parmi les facteurs de risque identifis, chez 349 patients, les
patients qui taient les plus douloureux et depuis le plus
longtemps avaient de moins bons rsultats 12mois [87].
Dans l'tude de Bowen [13], ceux qui avaient besoin de plu-
sieurs infiltrations taient oprs une fois sur deux, ceux qui
n'en avaient eu qu'une n'tant oprs qu'une fois sur dix.
Ceux qui avaient des douleurs du rachis cervical avaient
aussi de moins bons rsultats, ce qui laisse entendre qu'il
existe des formes intriques responsables de douleurs lat-
rales du coude [87, 89]. Dans une population militaire, le
sexe fminin, un ge de plus de 40 ans et la couleur de peau
blanche taient des facteurs de gravit [105].
Chez les travailleurs franais, les douleurs du coude taient
5 fois plus frquentes que l'picondylite dans une srie de
3710 patients. L'ge, un surpoids, un soutien social faible
ainsi qu'un travail physique (flexion-extension du coude et
flexion du poignet plus de 2 heures par jour) taient lis la
prsence d'une picondylalgie (odds-ratio [OR] ajust de 5,6
chez l'homme) [41]. Dans une autre tude, anglaise, sur 4998
patients ayant une picondylalgie compars un groupe
contrle, l'ge moyen tait de 49 ans et, parmi les facteurs de
risque, on notait une pathologie de la coiffe (OR 4,95), une
tendinopathie de De Quervain (OR 2,48), un syndrome du
canal carpien (OR 1,50), une corticothrapie orale (OR 1,68)
ou un pass de fumeur (OR 1,20) [95]. Le diabte, la consom-
mation d'alcool, l'obsit n'taient pas associs [95]. Dans
l'tude de Shiri, il existait au contraire une association signi-
ficative entre tabagisme chronique (OR 3,4) et ancien (OR 3)
et picondylalgies [86].
1. L'effet Hawthorne ou exprience Hawthorne, dcrit la situation
dans laquelle les rsultats d'une exprience ne sont pas dus aux fac-
teurs exprimentaux mais au fait que les sujets ont conscience de par-
ticiper une exprience dans laquelle ils sont tests, ce qui se traduit
gnralement par une plus grande motivation, une meilleure estime de
soi. Cet effet tire son nom des tudes de sociologie du travail menes
par Elton Mayo dans l'usine Western Electric de Cicero, la Hawthorne
Works, prs de Chicago de 1924 1932.
COUDE
picondylite, pitrochlite
Quant aux joueurs de tennis, si prs de 50 % sont atteints
chez les joueurs de club, ils sont 56 % avoir repris le sport
6mois, 77 % un an et 90 % 4 ans.
Physiopathologie
La physiopathologie des troubles tendineux reste mal
connue. Nirschl [66] a propos le terme d'angioplastic hyper-
plasia pour dcrire un phnomne de rupture microsco-
pique des fibres musculotendineuses avec prolifration
fibroblastique, hyperplasie vasculaire et dsorganisation des
faisceaux collagne. D'autres ont ensuite confirm ces tra-
vaux [77]. La squence physiopathologique serait la suivante :
dfaut de vascularisation locale et de nutrition des fibres
tendineuses; excs de contraintes entranant une modifica-
tion angiofibroblastique; puis des microruptures; avec cica-
trisation imparfaite, responsable de nouvelles ruptures lors
de nouvelles contraintes.
Nirschl a ainsi propos une classification volutive des
troubles en 4 stades [53, 66] : le stade 1 serait une atteinte
inflammatoire sans anomalies histologiques, et serait transi-
toire et rversible. Au stade 2 apparaissent les altrations his-
tologiques (dgnrescence angiofibroblastique). Le stade
3associe aux anomalies histologiques des ruptures anatomi-
quement visibles. Le stade 4 associe au stade 2 ou 3 des cal-
cifications ou des signes osseux, qui peuvent d'ailleurs tre
lis la cortisone [53].
Les travaux de Chen [20] montrent un taux lev de cellules
apoptotiques et de morts cellulaires avec autophagie confir-
mant le caractre dgnratif de la maladie. D'autres travaux
retrouvent un taux lev de mdiateurs algognes [32], ce
qui confirme que la maladie est plus complexe qu'une simple
tendinopathie.
Ces troubles prdominent la face profonde des tendons,
du ct de l'articulation, et la zone pathologique est souvent
recouverte par une aponvrose apparemment saine. Cyriax
[30], le premier, avait not que les troubles se situaient
dansle court extenseur radial du carpe. Ses travaux ont t
depuis confirms, le court extenseur radial du carpe tant
toujours atteint dans l'picondylalgie. Environ un tiers des
patients ont galement une atteinte de la partie antrieure
de l'extenseur commun des doigts, voire du supinateur.
5 10 mm de son insertion, le tendon du court extenseur
radial du carpe prsente un point de faiblesse l'endroit o
il est adhrent la capsule, au-dessus des fibres du supina-
teur. Le travail initial de Schneeberger et Masquelet avait
montr que la zone d'insertion tendineuse, vascularise par
l'artre rcurrente radiale, prsentait une zone avasculaire
sa face profonde [85]. Depuis, ces travaux ont t prciss
avec deux zones mal vascularises, une sur l'enthse, l'autre 2
3 cm plus distale [8]. Il pourrait galement s'agir d'un
trouble dynamique entre constriction et vasodilatation [57].
Faut-il une imagerie propratoire?
Le diagnostic est essentiellement clinique. L'imagerie est sur-
tout utile pour liminer une autre cause de douleurs (osto-
525
 COUDE
picondylite, pitrochlite
chondrite dissquante chez le sujet jeune, plicae synovialis,
arthrose du compartiment externe, instabilit du coude,
syndrome du tunnel radial dont la douleur est plus souvent
nocturne, plus vague avec un point douloureux 2 cm sous le
processus condylien latral).
Sur 294 radiographies ralises, seuls 16 % montraient des
calcifications autour du processus condylien latral et, dans
moins de 1 % des cas, la radiographie avait fait changer le
traitement [76].
L'chographie est largement utilise, mais les variations
entre le normal et le pathologique se chevauchent large-
ment. On recherche des zones hypochognes, des dchi-
rures, une htrognit des tendons, et ces anomalies se
rencontrent chez 79,5 % des patients avec antcdents
d'picondylalgie, contre 7,7 % chez les patients sans ant-
cdents. Mais 55,9 % des patients ayant des anomalies
sans antcdents ont plus de 55 ans et on rencontre 79,4 %
de signes d'entsopathies sur coude normal chez les
patients de plus de 55 ans [43]. Ainsi, si elles permettent
de redresser un diagnostic devant un tendon sain, les
anomalies chographiques sont interprter avec pru-
dence. Pour Levin [56], la sensibilit de l'chographie est
de 72 88 %, mais sa spcificit est faible (3649 %). Elle d'enseignement de l'Universit McMasters en Ontario est
permet cependant de suivre une volution sous traite-
ment conservateur. Dans une tude de cohorte de
62patients [22] avec un diagnostic clinique et un suivi de
6 mois par un questionnaire spcifique (Patient Rated
Tennis Elbow Evaluation [PRTEE]), l'amlioration clinique
tait nette avec un PRTEE passant de 78 29 (p <0,0001).
L'chographie a permis de montrer une corrlation posi-
tive entre un mauvais rsultat et une lsion du ligament
latral externe (LLE) (p <0,0001) ou la taille de la rupture
intratendineuse (p <0,0001) [22]. Il existait une corrla-
tion ngative entre mauvais rsultat et hypochognicit
(p = 0,0009), et l'absence de novascularisation chez un
patient qui reste douloureux doit faire reconsidrer le
diagnostic [32].
Dans un article de 2002, la sensibilit de l'chographie
tait estime entre 64 et 82 % alors que l'imagerie par
rsonance magntique (IRM) tait crdite d'une sensi-
bilit de 90 100 % [61]. Mais en fait l'IRM prsente les
mmes limites d'analyse. Les tendons sont analyss au
mieux sur les squences en densit de protons et en fast-
T2 [103]. On verra un dme (100 %), un paississement
tendineux (82 %) et une rupture dans 60 % des cas, sigeant
dans le tendon du court extenseur radial du carpe [59].
Cependant, ces anomalies s'observent aussi dans la
population saine, moins frquemment certes (14 % ver-
sus 90 %), mais elles ne sont pas corrles aux symptmes
[84] et, par ailleurs, elles persistent distance mme
aprs la mise en route d'un traitement et une amliora-
tion clinique. Elles sont prsentes dans 50 % des coudes
controlatraux [102]. Ainsi, comme pour l'chographie,
si les signes IRM sont bien dfinis et analyss, la corrla-
tion avec la clinique est limite et l'IRM sera surtout int-
ressante si ngative pour redresser le diagnostic [102]
(encadr51.1).
526
Encadr51.1
Pathologie
Les lsions anatomiques sigent la face profonde du ten-
don court extenseur radial du carpe, parfois de l'extenseur
commun des doigts.
Parmi les diagnostics diffrentiels, les douleurs projetes du
rachis, la souffrance du nerf radial et l'arthrose dbutante du
coude sont les plus frquemment rencontres.
picondylite : indications,
techniques et rsultats du
traitement arthroscopique
Indications
Les indictions du traitement restent le problme pratique
des praticiens. Nombreux sont les traitements qui ont t
proposs du traitement allopathique classique des tech-
niques alternatives peu conventionnelles. Le nouveau
regard demand aux mdecins la suite des expriences
celui de l'evidence-based medicine; et la vision qui en ressort
est dprimante.
Les traitements non mdicaux ont des effets modestes
nuls. Il n'y a aucun argument scientifique l'utilisation
des orthses [42], et de faibles arguments pour penser
qu'elles ont un effet immdiat modeste qui disparat
rapidement.
La rducation, trs utilise, n'a d'intrt dmontr que
dans les exercices de travail excentrique [50, 97, 99].
Les mta-analyses ne montrent aucune efficacit sup-
rieure au placebo (ou trs modeste) pour les ondes extra-
corporelles 4 6semaines de recul [16].
Le diclofnac en utilisation locale apporte plus de satisfac-
tion qu'un placebo mais pas au-del de 4semaines [38] et
son efficacit est infrieure l'utilisation de sangsues [3]!
L'utilisation de l'acide nitrique en topique est suprieure
la rducation [72].
L'acupuncture est trs efficace mais seulement trs
court terme et les points de ponction ne sont pas
dfinis [96].
L'efficacit des infiltrations (3824 tudes mais seulement
41 retenues) est certaine court terme [88], mais leur
effet est nfaste moyen et long terme [27, 87].
La toxine botulique [62], les injections de plaquettes, etc. sont
toujours en cours d'valuation avec une tendance un effet
suprieur aux infiltrations [74], mais leurs indications restent
encore discutables. Une revue rcente semble montrer un
bnfice des injections de plasma riche en p laquettes (PRP) [1].
Finalement, une politique attentiste se rvle aussi efficace
que la rducation et moins dltre que les infiltrations
pour un cot faible [51].
Il n'en reste pas moins vrai que le traitement mdical/r-
ducatif est la base du traitement; qu'il sera modifi en
fonction de la tolrance des patients, que les infiltrations

doivent tre vites/limites et que la maladie gurit en
18 mois chez la majorit des patients. Selon les sries
entre 7 % [66], 13 % [10, 11, 87] et 25 % des patients seront
oprs [13, 53]. Un traitement mdical bien conduit de
6mois, sans bnfice, semble donc un minimum raison-
nable avant d'envisager un traitement chirurgical qui se
justifie avec la certitude diagnostique qu'il s'agit bien
d'une picondylalgie; avec la certitude diagnostique du
sige lsionnel; et avec la certitude qu'un traitement
mdical (et socioprofessionnel) a bien t institu (enca-
dr51.2).
Les techniques chirurgicales habituelles
auxquelles il faut se comparer
Le grand nombre de techniques dcrites depuis 1933 (>10)
montre qu'aucune n'est suprieure une autre. Par ailleurs,
en 2011, le groupe Cochrane pouvait crire [17] : Il n'existe
pas d'lments pour favoriser ou dcourager un traitement
chirurgical du tennis elbow en l'absence de preuves scientifi-
quement valides de son intrt et aucun traitement chirurgi-
cal n'a prouv sa supriorit.
La technique de dbridement et rinsertion tendineuse a t
publie par Nirschl en 1979 [66] la suite des travaux de
Goldie [37], montrant l'existence d'un tissu de granulation
l'insertion du tendon conjoint et elle reste la plus employe.
Le dbridement de l'picondyle, zone d'insertion de l'enthse,
est souvent ralis car il apporterait un effet de dnervation
et ajouterait, par le saignement induit, un effet facilitateur de
la cicatrisation, bien que cette notion soit discute, Kha-
shaba montrant au contraire un caractre dltre [47].
Dans la srie de Nirschl, 88 patients sur les 1213 suivis ont t
oprs (7 %) avec 66 excellents et 9 bons rsultats (85 %), 11
moyens (12,5 %) et 2 mauvais (2 %); 85 % des patients ont pu
reprendre une activit physique soutenue. Ces rsultats ont
t reproduits par Jobe en 1994 [44] avec 85 90 % des
patients capables de reprendre la mme activit qu'avant
l'intervention. Cependant, 36 % taient gns pour porter
des objets lourds, et tous avaient un dficit des tests isocin-
tiques. Rcemment, Nirschl a rapport son exprience de
92coudes chez 130 patients avec plus de 10 ans de recul [34];
30 patients (un tiers) avaient eu un autre geste chirurgical
associ; 84 % de bons rsultats et 93 % de reprises sportives
ont t nots, avec un maintien des bons rsultats initiaux.
La simple dsinsertion du court extenseur radial du carpe
celle de l'extenseur commun des doigts de l'picondyle a t
propose ds 1927 par Hohman, avec d'excellents rsultats
long terme. Verhaar [101] a publi en 1993 une tude pros-
pective chez 57 patients, suivis au moins 5 ans; 47 (76 %)
taient peu ou pas douloureux un an aprs la chirurgie.
5ans, ils taient 52 (91 %). Les rsultats taient excellents chez
20 patients un an (32 %), chez 32 patients (56 %) 5 ans.
L'exploration de l'articulation n'est pas systmatique selon
les auteurs, mais elle permet de dpister une ventuelle
lsion intra-articulaire qui sera traite dans le mme temps.
La libration du nerf radial est souvent associe aux deux
techniques prcdentes. Une tude personnelle n'a pas
COUDE
picondylite, pitrochlite
Encadr51.2
Traitement non chirurgical
Aucun traitement n'a montr sa supriorit par rapport
aux autres.
L'volution naturelle de la maladie se fait vers une amlio-
ration en 12 18mois en moyenne.
Il est logique de commencer par des traitements peu
agressifs (attentisme, exercices excentriques, anti-inflam-
matoires non strodiens [AINS] locaux).
Les infiltrations doivent tre vites.
Les injections de PRP semblent apporter un bnfice.
montr de bnfices ce geste complmentaire chez plus de
80 patients [Lenoble, communication personnelle].
La dsinsertion peut galement tre faite en percutane.
Trente-deux des 37 coudes (91,4 %) traits par dsinsertion
percutane avaient un excellent rsultat obtenu en
6semaines dans la srie initiale de Baumgard [9]. Vingt-six
des 32 coudes traits par Grundberg avaient un excellent
rsultat (absence de douleur, retour au travail) obtenu en un
peu plus de 2mois [40]. La force rcupre tait 90 % de
celle du ct controlatral. Dunkow a conduit une tude
prospective randomise et conclu que la libration percuta-
ne donne des rsultats suprieurs ceux du traitement
chirurgical ciel ouvert [33]. Cette tude comporte cepen-
dant quelques biais qui rendent les conclusions moins perti-
nentes. Ces rsultats satisfaisants contrastent avec ceux de
Yerger [107] qui, sur 149 coudes traits (en consultation),
avait obtenu une amlioration sur la douleur dans 70 % des
cas en 3mois, dans 20 % des cas entre 3 et 6mois. Notons
aussi que, sur une srie de 35 rcidives de tennis elbow,
Organ [69] a rapport que 25 des patients avaient eu une
libration percutane
Les autres techniques sont moins utilises : plastie d'Ancon,
surtout dans les reprises, allongement l'avant-bras des
tendons des radiaux, ou dnervation de l'picondyle.
Le membre est ensuite immobilis pour 1 3semaines selon
les auteurs. La reprise des activits professionnelles et/ou
sportives est autorise entre le 2e et le 4e mois selon les sries.
Les sries publies rapportent entre 70 et 90 % d'amliora-
tion ou de gurison se maintenant long terme [26, 34],
mais des douleurs persistantes sont frquentes.
Traitement arthroscopique
En plus des nombreux traitements dj proposs, sont appa-
rus ds 1993 dans une publication allemande [52] puis en
1995, dans la littrature anglaise, une srie clinique de traite-
ment endoscopique des picondylalgies [39]. Le traitement
arthroscopique dbute par un abstract en 1994 [98] non
suivi de publication, puis un abstract en 1996 [92] d'une
autre quipe qui a publi une srie en 2000 [5].
Bases anatomiques
Toutes les techniques ciel ouvert ont comme point com-
mun de pratiquer une dsinsertion de l'insertion du ten-
527
 COUDE
picondylite, pitrochlite

don du court extenseur radial du carpe. En arthroscopie,
l'insertion de ce dernier est parfaitement visible, le tendon
s'insrant sur le processus condylien latral, juste en regard
de la capsule [14, 21] (figure 51.1). L'insertion de l'exten-
seur commun des doigts est galement visible, puisqu'il
s'insre sur l'picondyle par le biais d'un relais sur le court
extenseur radial du carpe, formant le tendon extenseur
commun [14].
Les travaux de Kuklo ont montr que l'on peut dsinsrer le
tendon conjoint, puisqu'il est possible sous arthroscopie de
librer le bord latral du condyle sur 20 27 mm, et que
l'insertion du tendon conjoint ne dpasse pas 11 mm en
moyenne [54] (figure51.2). Sur une srie de 100 arthrosco-
pies cadavriques, Smith a pu rsquer le court extenseur
radial du carpe dans 100 % des cas, l'extenseur commun des
doigts dans 90 % des cas [90]. Cohen etal. ont montr que
la rsection du tendon depuis le sommet du capitulum
jusqu' une ligne passant par le milieu de la tte radiale tait
efficace et sre chez 10 sujets cadavriques et que la zone
d'insertion du tendon fait 13,2 mm de haut sur 7,2 mm de
large [24].
Ce temps arthroscopique suppose cependant de sectionner
la capsule qui cache le tendon conjoint en dehors d'elle.
Baker a propos une classification en trois types de l'aspect
de la capsule, cette division n'ayant cependant pas d'influence
sur les rsultats postopratoires [5] :

TC

TR

Figure51.1. a. Vue endo-articulaire du bord externe du coude. Capitulum (C) et tte radiale (TR). Au fond, la capsule qui est perfore (Baker type II)
laisse entrevoir par transparence le tendon conjoint (TC) et deviner les fibres rouges, musculaires du long extenseur radial du carpe (*). b. Reprsen-
tation schmatique. travers la capsule, on aperoit le tendon conjoint (TC) qui s'insre sur une surface losangique au bord externe du capitulum
(C). TR : tte radiale; Co : apophyse conode.

A B C D
Figure51.2. Projection anatomique des principales structures du bord externe du coude.
a. Vue de trois-quarts latrale de reconstruction scanner en 3D. b. Projection de l'insertion condylienne du ligament latral externe (LLE) et de l'expansion
vers le ligament annulaire (en vert). c. Le tendon conjoint (en blanc) s'insre sur une zone losangique (blanc non remplie) de 13 7 mm et se projette en
avant du LLE. d. Plus en dehors et en avant, les fibres musculaires du long extenseur radial du carpe (en rouge).

528

le type 1 correspond une capsule d'aspect normal :
31,3% dans la srie d'Owens [71], 35 puis 32 % dans les
sries de Baker [5, 6];
le type 2 correspond une capsule avec une fissuration
longitudinale : 31,3 % dans la srie d'Owens, 36 puis 37 %
dans les sries de Baker (voir figure51.1);
le type 3 correspond une rupture capsulaire : 37,5 % dans
la srie d'Owens, 28 puis 19 % dans les srie de Baker.
Une fois la capsule sectionne, le tendon peut tre soit lg-
rement irrgulier sur sa face profonde, soit rompu de faon
plus ou moins tendue [54].
Par ailleurs, les dissections postarthroscopies ont montr
que l'insertion du ligament collatral radial n'tait pas en
danger. Plus postrieur, il n'est pas (ou trs difficilement)
accessible par les voies antrieures, et sa rparation ne peut
se faire que par des voies postrieures [82]. Un repre pra-
tique propos par les auteurs est de dire que si le shaver/
couteau ne va pas en arrire d'une ligne passant par le milieu
de la tte radiale, il n'y a pas de risque de lser le ligament
collatral radial (figure51.3).
En utilisant un arthroscope 70, Arrigoni etal. [2] disent avoir
la certitude (94 % de leurs 18 cas) de diffrencier l'insertion du
plan ligamentaire latral du tendon conjoint. Leurs rsultats
ne sont cependant pas diffrents de ceux de la littrature.
Si la section/rsection du tendon est possible, l'paisseur
exacte de la rsection est mal connue. Cummins a biopsi
ciel ouvert aprs libration arthroscopique le tendon
conjoint. Il a montr qu'il existait des tissus pathologiques
rsiduels dans ses 6 premiers cas, et dans 4 des 12 sui-
vants, et que la persistance du tissu pathologique tait
corrle avec de moins bons rsultats [29]. Si la technique
Figure51.3. Reprsentation schmatique. L'insertion du ligament colla-
tral radial se projette en arrire d'une ligne passant par le milieu de la
tte radiale.
Le tendon conjoint (TC) est en avant de cette ligne. Le faisceau humro-
ulnaire du ligament collatral latral est responsable de la stabilit r otatoire.
COUDE
picondylite, pitrochlite
arthroscopique de l'picondylite parat simple, il existe
sans doute une courbe d'apprentissage ne pas mcon-
natre.
Technique
L'intervention a lieu sous garrot, celui-ci reposant sur un
appui-bras permettant d'avoir le coude libre et mobilisable.
La technique est celle d'une arthroscopie du coude qui ne
sera donc pas dtaille. Plusieurs publications rapportent la
technique utilise par les auteurs; les variations sont peu
nombreuses [7, 25, 45, 58, 83, 91, 104].
La voie d'abord pour l'optique est mdiale. Une fois en intra-
articulaire, on explore aisment le compartiment radial
(vido51.1 ). En passant au dessus de la tte radiale et en tour-
nant l'endoscope vers l'arrire, on voit parfaitement la zone
d'insertion du court extenseur radial du carpe sur l'picondyle
travers la capsule quand elle est intacte (voir figure51.1).
La voie d'abord instrumentale est proximolatrale. Dans 50 %
des cas, le trocart est au contact des nerfs sous-cutans. Le
nerf radial tait 14,2 mm en moyenne dans le travail de Field
[34], mais seulement 5,6 mm dans le travail de Kuklo [54].
Cohen [25] propose de la faire un peu plus proximale qu'ha-
bituellement pour avoir une meilleure orientation des ins-
truments. L'idal est de mettre en place une aiguille dont on
vrifie que la pointe peut aller jusqu' l'insertion thorique
du tendon conjoint (vido51.2 ).
La section de la capsule se fait avec une sonde de radio
frquence, qui doit tre de faible intensit car sinon la br-
lure ralise rend l'analyse des structures difficile. Il faut petit
petit sectionner la capsule et, par des mouvements de tor-
sion, la repousser en distal (vido51.3 ). La section capsu-
laire fait perdre de la pression, et l'utilisation d'un carteur
par une autre voie latrale permet de repousser la capsule
(et le nerf radial) de devant le capitulum.
On voit alors le tendon conjoint (blanc) qui se projette en
arrire du tendon du long extenseur radial du carpe (fibres
musculaires rouges) (figure51.4). La difficult est de dsins-
*
C
TC
TR
Figure51.4. Vue peropratoire aprs section de la capsule.
Les fibres musculaires rouges du long extenseur radial du carpe (*) sont
au-dessus du tendon conjoint (TC) dont l'insertion se fait au bord externe
du capitulum (C). La tte radiale se devine en bas (TR).
529
 COUDE
picondylite, pitrochlite
rer le tendon conjoint son insertion sur le processus condy-
lien latral (vido51.4 ). La sonde de radiofrquence risque
de se tordre quand on passe vers l'arrire et le bas car on est
oblig de faire levier. Un shaver est plus rigide mais a plus de
mal accrocher le tendon. Une canule complique encore le
geste et n'est pas utilise en pratique. Parfois, une voie
d'abord mdiolatrale permet de travailler plus dans l'axe et,
en abaissant le shaver ou la sonde de radiofrquence, on
peut dsinsrer le tendon conjoint, comme le proposent
certains auteurs [4, 91]. Savoie propose une voie tennis-
elbow qui est directe dans le tendon court extenseur radial
du carpe et qui est proche de la voie mdiolatrale classique
[83]. Ces voies directes tmoignent des difficults parfois
rencontres pour tre certain d'avoir bien libr l'insertion
du tendon au ras du processus condylien latral.
Chez les patients qui ont une prrupture, on a parfois un
lchage brutal des tendons qui signe l'efficacit du geste. La
rsection doit se faire sur toute la hauteur du capitulum
et aller vers l'arrire sans dpasser la ligne se projetant au
milieu de la tte radiale. Il faut respecter l'aponvrose des
extenseurs qui est superficielle par rapport au tendon
conjoint (vido51.5 ).
Stiefel a prsent rcemment une variation technique int-
ressante, surtout si on est en difficult [93]. Une fois la voie
d'abord repre l'aiguille, il introduit une lame de bistouri
n 15 et dsinsre le tendon court extenseur radial du carpe
(comme O'Driscoll a propos de le faire dans les arthrolyses)
puis l'excise au shaver jusqu'en zone saine (environ 1cm de
rsection). Il dit n'avoir eu aucune complication sur 198
patients.
Il faut, thoriquement, ne rsquer que les tissus patholo-
giques mais ils ne sont pas toujours visibles et, avec une fraise
ou une sonde radiofrquence, l'anatomie est suffisamment
remanie pour rendre cette apprciation difficile. Un petit
truc pratique est, en fin d'intervention, de porter le coude en
extension et le poignet en flexion maximale pour terminer
une dsinsertion qui serait incomplte [104]. L'exprience
ensuite permet de ne pas laisser de t endon pathologique, ce
qui grverait les rsultats [29].
Aprs dsinsertion des extenseurs de l'picondyle, un dbride-
ment osseux avec une fraise rotative a t propos mais ne semble
pas trs utilis. Baker, qui l'avait propos, considre qu'en l'absence
de sclrose, il est probablement inutile [5, 7]. Kim, dans une tude
comparative de 39 cas, considre que cette dcortication entrane
plus de douleurs et la dconseille [48].
S'il existe une plica, sa rsection semble ncessaire mais nous
ne pensons pas, comme Mullet [64], que les plica sont la
cause des picondylites; cependant, les symptmes peuvent
tre difficiles diffrencier [7].
Baker a propos de raliser un temps postrieur et, dit-il, il
peut avec le scope en arrire et la sonde de radiofrquence
en avant continuer la rsection [104]. Le risque parat grand
de rsquer l'insertion du ligament collatral! Mais il n'in-
siste plus sur ce point voire le trouve inutile dans deux publi-
cations postrieures [7, 58].
530
Savoie propose de raliser soit une plicature du court exten-
seur radial du carpe sur le long extenseur radial du carpe par
deux points nous en sous-cutans, soit de plicaturer les
tendons sur une ancre place dans le processus condylien
latral. Il n'apporte pas d'arguments pour choisir l'une ou
l'autre technique et ne prcise pas combien de patients en
ont bnfici [83].
L'utilisation d'un arthroscope 70, si elle amliore la vision
de l'insertion du ligament collatral, ne semble pas modifier
les rsultats [2].
La suture des orifices est classique au coude pour viter les fuites
synoviales [46]. La mobilisation du coude est immdiate, le tra-
vail contre rsistance autoris partir de la 4e semaine et la
reprise de l'activit sans restriction au 2e mois [5].
Astuces techniques
La voie de l'optique est proximomdiale.
La voie instrumentale est mieux repre l'aiguille pour tre
sr d'atteindre la zone tendineuse dsintgrer.
Quand le tendon est mal visible et difficile atteindre par la
voie proximolatrale, un abord direct par voie mdiolatrale
peut tre utile.
Ne pas dpasser une ligne passant par le milieu de la tte
radiale pour ne pas prendre le risque de dsinsrer le liga-
ment collatral radial.
Quand on est en difficult, il est possible d'introduire une
lame de bistouri n 15 pour terminer la libration sous
contrle scopique.
La fermeture des incisions est obligatoire au coude.
Rsultats
Les sries sont peu nombreuses et les rsultats pas toujours
faciles analyser car beaucoup de patients ne sont pas revus,
comme dans la srie multicentrique de la Socit franaise d'ar-
throscopie (SFA). Un rsum est propos dans le tableau51.1.
Comparaison avec la chirurgie ciel ouvert
Plusieurs publications tentent de comparer, de faon rtros-
pective, les avantages et inconvnients des deux techniques
[23, 73, 78, 94]. Les rsultats sont identiques pour tous, l'ar-
throscopie permettant une reprise professionnelle plus
rapide et/ou moins de douleurs (tableau51.2). Othman ne
trouve pas, lui, de diffrence entre le traitement arthrosco-
pique (n = 14) et le traitement percutan (n = 19), mais les
patients prfraient le traitement arthroscopique [70].
Yeoh concluait dans une revue de la littrature que, sur
189patients, 174 (92,1 %) avaient un bon ou excellent rsul-
tat pour un taux de 0,5 % de complications [106]. Notre lec-
ture est moins optimiste : dans aucune srie la douleur n'a
disparu chez plus des deux tiers des patients, beaucoup ont
t perdus de vue, et la rapidit de reprise du travail dans les
sries amricaines contraste fortement avec l'exprience
franaise. Dans les 235 dossiers chirurgicaux dont 48 cas
traits par arthroscopie rapports par la SFA, la reprise du
travail a t possible pour 123 (83 %) des patients traits
 COUDE
picondylite, pitrochlite

Tableau51.1 Rsultats des traitements arthroscopique dans la littrature.

Tseng
Owens Latterman Baker Beauthier Sauvage Rhyou
1994 Baker 2000 Rubenthaler
2001 2006 2007 2008 (2013) [81] (2013)
(abstract)
Nb de cas/ 12/12 3 42/13 2 16/11 1 an 36 2 ans 120/44 26/26 14 avec 38 revus 37/30 8 ans
revus et 11mois ans 43mois de 51mois 7,5mois de 30mois au
recul de recul recul recul minimum
Population 28 hommes/ 12 hommes/ 24 hommes/ 52 % 46 ans 49 ans
(ge 14femmes 4 femmes 12femmes, hommes (10hommes, (18hommes,
moyen) (47 ans) (42 ans) (46 ans) 28 femmes 12 femmes)
24 % AT moyen 27 % AT
Douleur 0,87 (08) 0,58 (03) 1,2 0,38 (03) 0,43 0,3 Environ
repos 3/10arthros-
copie et4/10
ouvert
Douleur 1,5 (010) 1,58 (05) 1,9 2,1 0,81 (08)
au
quotidien
Douleur 1,9 (08) 3,25 (08) Un tiers 3,2 4,11 2,43
l'effort des patients (010)
Elbow 11,1 11,1 (512)
score (/12)
MEPS 90 92,5 DASH 6 91,3 (93,2
(/100) endoscopie
et 87,5
ouvert)
Reprise 23jours 35jours 6jours 7semaines 9,1semaines
travail pour
lesnon-
manuels
Reprise 100 % 7semaines
sport
Rsultats 9 95 % dont 83 % 4semaines 3 checs 77 % 11 trs bons
globaux excellents, 62 % pour repris ciel indolores, et 3 bons
2 checs indolores reprendre les ouvert, 81 % bons rsultats
dont une (moins bons activits 89% sont ou
algodys- si AT) quotidiennes. mieux, excellents,
trophie, 2checs vrais 11 % 4checs
3compli- identiques
cations
mineures
AT : accident du travail; DASH : Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand score; MEPS : Mayo Elbow Performance Score.

ciel ouvert aprs une moyenne de 14 semaines ( 14); 37
n'ont pas pu reprendre et, dans 41 cas, cet item n'est pas
renseign. De plus, 20 patients (71 %) du groupe arthros-
copie ont repris le travail aprs une moyenne de
10semaines ( 11), 8 ne l'ont pas repris et cet item n'est pas
renseign dans 18 cas. La reprise du sport tait de
13semaines dans le groupe ciel ouvert, de 14semaines
dans le groupe arthroscopie, mais le nombre de cas est
faible. Le taux de complications chirurgicales est identique
dans les deux groupes : 15 %.
Complications
Une neurapraxie a t observe dans 2,5 % des 473 arthro
scopies du coude ralises la Mayo Clinic, mais aucune
n'avait t ralise pour une picondylalgie [46]. Post-
rieurement, l'quipe de la Mayo Clinic a cependant
publi un cas de section du nerf interosseux postrieur
60 % et un cas de section partielle du mdian ayant
ncessit une greffe nerveuse aprs traitement arthros-
copique [19] dans des traitements arthroscopiques d'pi-
condylite. Une lsion temporaire de la branche sensitive
du nerf radial a galement t rapporte [55] ainsi qu'une
lsion, galement temporaire, des branches sous-cuta-
nes [98].
Potentiellement toutes les complications sont possibles.
Nous avons eu personnellement deux complications non
publies : une brlure cutane lie au liquide chauff par la
sonde de radiofrquence ayant guri sans problme; une
infection sur une possible lsion du M veineux mais chez
une patiente ayant un syndrome de Mnchhausen.

531
 COUDE
picondylite, pitrochlite
Tableau51.2 Comparaison des rsultats du traitement arthroscopique avec ceux du traitement ciel ouvert.
Auteurs pidmiologie
Stapleton (1996), 10 ouverts et 5 arthroscopie
abstract
Cohen (2001) 30 cas, 15 ouverts et 15 arthroscopie
Peart (2004) 87 cas, 75 revus
54 ouverts, 33 arthroscopie
Rubenthaler (2005), 37 patients, 30 revus prs de 8 ans de recul,
technique endoscopique 10ouverts, 20 arthroscopie
Szabo (2006) 109 cas, trois techniques
41 ouverts, 24 percutans et 44 arthroscopie.
Groupe identique sauf les percutans moins
svres, depuis moins longtemps.
Dans plus de 20 % des cas, les patients ont eu
plus d'une intervention (canal carpien, coiffe,
etc.) associe
Solheim (2013) 325 cas : 80 ouverts entre 2002 et 2005, et 225
arthroscopie entre 2005 et 2008. Recul identique
entre les sries
Traitement endoscopique
C'est le premier traitement propos dans l'picondylalgie,
ds 1993 dans une publication allemande [52]. Depuis cet
article technique, il n'y a pas eu d'autres publications en
dehors d'une prsentation de leur srie en 1995 en langue
anglaise [39] et d'une revue gnrale de l'picondylite sans
dtails sur leur srie [78].
Une premire incision est ralise, environ 5 cm proximale
l'picondyle dans la partie dorsolatrale du bras. Une cavit
de travail est ralise en dissquant la pince de Haldstedt
pour arriver sur l'aponvrose musculaire. L'endoscope est
alors mis en place avec une irrigation faible pression (60
80 mmHg).
Une seconde incision, 4 cm distale l'picondyle, est ralise
en s'aidant de la transillumination et d'une aiguille. Avec un
crochet palpateur, on libre les adhrences avec les plans sous-
cutans. Les tendons sont reprs en faisant bouger le poignet.
Une section proximodistale au bistouri de l'insertion humrale
des pitrochlens est alors ralise sous contrle endosco-
pique jusqu' voir les fibres musculaires sous-jacentes. En
pratique, il s'agit d'un allongement de l'aponvrose.
Les auteurs disent l'avoir ralise 34 fois sans complications,
mais aucune autre information technique ou sur les caract-
ristiques de leurs patients n'est disponible dans leur article.
Les limites, thoriques, de cette technique dont nous n'avons
aucune exprience sont :
l'absence de cavit de travail anatomiquement dfinie;
le caractre habituellement profond plutt que superficiel
des lsions tendineuses;
532
Rsultats
Pas de diffrence en rsultats et complications
Pas de diffrence, retour plus rapide au travail dans le groupe
arthroscopique
Pas de diffrences sauf retour plus rapide au travail
(1,7semaine versus 2,5semaines) dans le groupe
arthroscopique
Les rsultats ne sont bons ou excellents que dans 69 % des cas
(ouverts) et 72 % (arthroscopie)
Pas de diffrence. Le score de Morrey est de 93,2
(arthroscopie) et de 87,5 (ouvert). Moins de douleurs dans le
groupe arthroscopique (significatif)
Pas de diffrence entre les groupes
Le QuickDASH est meilleur dans le groupe arthroscopique
(11,6) qu'ouvert (17,8) et la diffrence est significative.
Le pourcentage de coude ayant un excellent rsultats
(QuickDASH <20) est plus important dans le groupe
arthroscopique (78 %) que dans le groupe ouvert (67 %) et la
diffrence est significative
l'absence de contrle intra-articulaire la recherche d'une
pathologie associe;
surtout, le risque de lsions iatrognes des nerfs sous-
cutans [35].
Cela explique sans doute l'absence apparente de diffusion de
cette technique qui a surtout le mrite d'avoir t la pre-
mire ralise.
Une technique intermdiaire a t publie par Regan [15].
Tout commence par un temps arthroscopique, puis l'optique
qui tait plac en mdiolatral est retir dans les parties molles
et le shaver, plac par voie proximolatrale, et vient exciser
l'insertion du tendon conjoint. Les auteurs rapportent 20 cas,
sans aucun dtail, et sans complications. Pour avoir essay de
sortir le scope dans les parties molles, nous trouvons qu'on
manque srieusement de repres anatomiques.
part : une cause diffrente
del'picondylalgie?
Partant de l'ide que les douleurs externes taient lies un
pincement d'une frange synoviale (plica), Mullet rapporte
30patients avec 93 % de disparition des douleurs dans les
15jours postopratoires [64]. la suite du caractre surpre-
nant de cette publication, plusieurs auteurs ont voulu
conforter cette hypothse en signalant la prsence de franges
issues du ligament annulaire que nous n'avons jamais ren-
contres ou de faon anecdotique. Un travail rcent compa-
ratif ne montre aucune diffrence dans les rsultats selon
qu'on associe au traitement arthroscopique classique de

l'picondylite la rsection de cette frange synoviale post-
rieure (18 cas) ou non (20 cas) [80].
Traitement arthroscopique
del'pitrochlite
L'pitrochlite est 4 7 fois moins frquente que l'picondy-
lite et, de faon gnrale, traite dans les articles comme un
sous-chapitre. On s'aperoit qu'il n'y a pas grand-chose sur
ce sujet mais surtout des gnralits.
Les lsions anatomiques, quand elles ont t explores, se
situent la face profonde des pitrochlens, l'insertion des
tendons rond pronateur et flchisseur radial du carpe. La
maladie toucherait des sujets de la quarantaine et serait sus-
ceptible de gurir le plus souvent. Ainsi 3 ans, 81 % des
travailleurs manuels seraient guris [31]. Par ailleurs, si le taux
d'chec du traitement mdical se situe entre 5 et 15 %, le
retentissement fonctionnel de l'pitrochlite semble moins
important [75].
Des signes irritatifs dans le territoire du nerf ulnaire sont
prsents dans 23 60 % des cas des sries chirurgicales et
cette association serait un lment de mauvais pronostic
[36, 68, 100].
Nous n'avons trouv, pour l'instant, qu'une publication sur la
faisabilit du dbridement arthroscopique de l'insertion des
pitrochlens [108]. Dans cette tude de 8 cadavres, les
auteurs ont montr :
qu'il tait possible de librer la face profonde des pi-
trochlens par voie arthroscopique avec un scope 30,
en utilisant un couteau d'arthroscopie, et aprs avoir
fait une capsulectomie pour la visualiser. La coronode
est un repre utile. Leur voie d'abord se situe 1 cm en
avant et 1 cm proximal au processus condylien mdial.
Dans cette voie d'abord, le nerf cutan mdial antbra-
chial est moins de 1 cm (7 2,6 mm), tandis que le
nerf mdian (13,8 2,6 mm), le nerf ulnaire (16,2
2,2 mm), et l'artre brachiale (17,6 3,3 mm) sont
distance ;
qu'on pouvait aprs dsinsertion faire un fraisage de la
zone d'insertion (dcortication);
que le geste s'arrtait lors de la visualisation du faisceau
antrieur du ligament collatral mdial qui restait
8,3mm (extrmes, 5,9 10,4 mm) du centre de la zone
dcortique. Les travaux d'O'Driscoll ont montr que le
faisceau antrieur ne s'insre pas sur l'humrus mais sur
les deux tiers du processus condylien mdial [67]. L'inser-
tion musculaire est par ailleurs plus proximale que l'inser-
tion ligamentaire.
Conclusion
L'picondylite se caractrise par une tiologie varies, une
pathognie obscure et un traitement incertain aurait dit
COUDE
picondylite, pitrochlite
Kellog Speed en 1929. La mme anne, l'orthopdiste
britannique Georges Percival Mills dclarait qu'il n'y avait
probablement rien de pire pour plonger dans le discrdit la
profession chirurgicale que l'incapacit de gurir les tennis
elbow. Les choses ont peu chang aujourd'hui, mme si des
progrs ont t faits dans la comprhension. Les mta-
analyses considrent qu'il est l'heure actuelle impossible de
montrer l'efficacit d'un seul traitement, et que les rsultats
du traitement chirurgical peuvent tre analyss comme
l'volution naturelle de cette maladie [17]. Il n'empche,
avec les limites habituelles, qu'il existe des patients ayant eu
tous les traitements depuis plusieurs mois et qui sont tou-
jours gns. Chez ces patients, en dehors de l'abandon thra-
peutique qui serait justifi par l'absence de certitudes scien-
tifiques, il nous parat raisonnable de proposer un traitement
chirurgical et le traitement arthroscopique est moins trau-
matisant notre avis. L'arthroscopie nous semble tre une
alternative entre la dsinsertion ciel ouvert et le traitement
percutan combinant les avantages des deux techniques
sans leurs inconvnients. C'est une des rares indications vali-
des de l'arthroscopie du coude [106].
L'pitrochlite est moins frquente, mieux tolre et rare-
ment chirurgicale. Quand elle l'est, la neurolyse du nerf
ulnaire est indique dans plus d'un cas sur deux et ce geste
n'est pas ralisable sous arthroscopie. La simple libration de
l'enthse semble possible techniquement.
Complments en ligne
Vido 51.1.Vue peropratoire. On part de la conode puis la tte
radiale dont on vrifie qu'elle est saine et on voit par transparence
travers la capsule la saillie du tendon conjoint.
Vido51.2. l'aide d'une aiguille qu'on positionne au-dessus du ten-
don conjoint, on vrifie que le trajet permettra de raliser sa dsinser-
tion.
Vido51.3. la sonde de radiofrquence, on sectionne la capsule qu'on
repousse en distal pour voir apparatre le tendon conjoint.
Vido51.4. On sectionne progressivement le tendon conjoint (blanc)
en respectant le long extenseur radial du carpe (rouge musculaire)
jusqu' voir apparatre l'aponvrose des extenseurs (dans le fond).
Vido51.5. On peut vrifier qu'on a bien libr le bord externe du capi-
tulum. En bas a droite, les fibres du ligament collatral radial.
Rfrences
[1] Ahmad Z, Brooks R, Kang SN, etal. The effect of platelet-rich plasma on
clinical outcomes in lateral epicondylitis. Arthroscopy 2013; 29(11) :
185162.
[2] Arrigoni P, Fossati C, Zottarelli L, etal. 70 frontal visualization of lateral
compartment of the elbow allows extensor carpi radialis brevis tendon
release with preservation of the radial lateral collateral ligament. Arthros-
copy 2014; 30(1) : 2935.
[3] Bcker M, Ldtke R, Afra D, etal. Effectiveness of leech therapy in chronic
lateral epicondylitis : a randomized controlled trial. Clin J Pain 2011;
27(5) : 4427.
[4] Baker Jr CL, Jones GL. Arthroscopy of the elbow. Am J Sports Med 1999;
27 : 25164.
[5] Baker CL, Murphy KP, Gottlob CA, Curd DT. Arthroscopic classification
and treatment of lateral epicondylitis : two-year clinical results.
J Shoulder Elbow Surg 2000; 9 : 47582.
533
 COUDE
picondylite, pitrochlite
[6] Baker Jr CL, Baker III. CL. Long-term follow-up of arthroscopic treatment
of lateral epicondylitis. Am J Sports Med 2008; 36(2) : 25460.
[7] Baker Jr. CL, Baker III CL. Arthroscopic treatment of lateral epicondylitis.
Oper Tech Orthop 2013; 23 : 917.
[8] Bales CP, Placzek JD, Malone KJ, etal. Microvascular supply of the lateral
epicondyle and common extensor origin. J Shoulder Elbow Surg 2007;
16: 497503.
[9] Baumgard SH, Schwartz DR. Percutaneous release of the epicondylar
muscles for humeral epicondylitis. Am J Sports Med 1982; 10(4) :
2336.
[10] Bisset L, Beller E, Jull G, etal. Mobilisation with movement and exercise,
corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow : randomised
trial. BMJ 2006; 333 : 939.
[11] Bisset L, Smidt N, Van der Windt DA, etal. Conservative treatments for
tennis elbow do subgroups of patients respond differently? Rheumato-
logy (Oxford) 2007; 46 : 16015.
[12] Bot SDM, van der Waal JM, Terwee CB, etal. Course and prognosis of
elbow complaints : A cohort study in general practice. Ann Rheum Dis
2005; 64 : 13316.
[13] Bowen RE, Dorey FJ, Shapiro MS. Efficacy of nonoperative treatment
for lateral epicondylitis. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2001; 30(8) :
6426.
[14] Briggs CA, Elliott BG. Lateral epicondylitis a review of structures asso-
ciated with tennis elbow. Anat Clin 1985; 7 : 14953.
[15] Brooks-Hill AL, Regan WD. Extra-articular arthroscopic lateral elbow
release. Arthroscopy 2008; 24(4) : 4835.
[16] Buchbinder R, Green SE, Youd JMA, etal. Systematic review of the effi-
cacy and safety of shock wave therapy for lateral elbow pain. J Rheumatol
2006; 33(7) : 135163.
[17] Buchbinder R, Johnston RV, Barnsley L, et al. Surgery for lateral elbow
pain. Cochrane Database Syst Rev 2011; 3, CD003525.
[18] Calfee RP, Patel A, DaSilva MF, Akelman E. Management of lateral epi-
condylitis : current concepts. J Am Acad Orthop Surg 2008; 16(1) :
1929.
[19] Carofino BC, Bishop AT, Spinner RJ, Shin AY. Nerve injuries resulting from
arthroscopic treatment of lateral epicondylitis : report of 2 cases. J Hand
Surg Am 2012; 37 : 120810.
[20] Chen J, Wang A, Xu J, Zheng M. In chronic lateral epicondylitis, apoptosis
and autophagic cell death occur in the extensor carpi radialis brevis ten-
don. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19(3) : 35562.
[21] Ciccotti MG, Charlton WPH. Epicondylitis in the athlete. Clin Sports
Med 2001; 20 : 7793.
[22] Clarke AW, Ahmad M, Curtis M, Connell DA. Lateral elbow tendinopathy :
correlation of ultrasound findings with pain and functional disability.
Am J Sports Med 2010; 38(6) : 120914.
[23] Cohen M, Romeo A. Lateral epicondylitis : open and arthroscopic treat-
ment. J Am Soc Surg Hand 2001; 1 : 1726.
[24] Cohen MS, Romeo AA, Hennigan SP. Lateral epicondylitis : Anatomic
relationships of the extensor tendon origins and implications for arthros-
copic treatment. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17 : 95460.
[25] Cohen M, Romeo A. Open and arthroscopic management of lateral epi-
condylitis in the athlete. Hand Clinics 2009; 25 : 3318.
[26] Coleman B, Quinlan JF, Matheson JA. Surgical treatment for lateral epi-
condylitis : a long-term follow-up of results. J Shoulder Elbow Surg 2010;
19(3) : 3637.
[27] Coombes B, Bisset L, Connelly L, etal. Optimising corticosteroid injec-
tion for lateral epicondylalgia with the addition of physiotherapy : A pro-
tocol for a randomised control trial with placebo comparison. BMC
Musculoskelet Disord 2009; 10 : 76.
[28] Coonrad RW, Hooper WR. Tennis elbow : its course, natural history,
conservative and surgical management. J Bone and Joint Surg 1973; 55-A :
117782.
[29] Cummins CA. Lateral epicondylitis : Invivo assessment of arthroscopic
debridement and correlation with patient outcomes. Am J Sports Med
2006; 34 : 148691.
[30] Cyriax JH. The pathology and treatment of tennis elbow. J Bone Joint
Surg Am 1936; 18A : 92140.
[31] Descatha A, Leclerc A, Chastang JF, Roquelaure Y. Medial epicondylitis in
occupational settings : prevalence, incidence and associated risk factors.
J Occup Environ Med 2003; 45 : 9931001.
[32] Du Toit C, Stieler M, Saunders R, et al. Diagnostic accuracy of power-
Doppler ultrasound in patients with chronic tennis elbow. Br J Sports
Med 2008; 42 : 572666.
534
[33] Dunkow PD, Jatti M, Muddu BN. A comparison of open and percuta-
neous techniques in the surgical treatment of tennis elbow. J Bone Joint
Surg Br 2004; 86(5) : 7014.
[34] Dunn JH, Kim JJ, Davis L, Nirschl RP. Ten- to 14-year follow-up of the nir-
schl surgical technique for lateral epicondylitis. Am J Sports Med 2008;
36(2) : 2616.
[35] Field LD, Altchek DW, Warren RF, etal. Arthroscopic anatomie of the late-
ral elbow : a comparison of three portals. Arthroscopy 1994; 6 : 6027.
[36] Gabel GT, Morrey BF. Operative treatment of medical epicondylitis.
Influence of concomitant ulnar neuropathy at the elbow. J Bone Joint
Surg 1995; 77A : 10659.
[37] Goldie I. Epicondylitis lateralis humeri (epicondylalgia or tennis elbow).
A pathological study. Acta Chir Scandinavica 1964 57; Suppl 339:1+.
[38] Green S, Buchbinder R, Barnsley L, etal. Non-steroidal anti-inflammatory
drugs (NSAIDs) for treating lateral elbow pain in adults. Cochrane
Database Syst Rev 2002; 2 : CD003686.
[39] Grifka J, Boenke S, Krmer J. Endoscopic therapy in epicondylitis radialis
humeri. Arthroscopy 1995; 11 : 7438.
[40] Grundberg AB, Hobson JF. Percutaneous release of the common exten-
sor origin for tennis elbow. Clin Orthop 2000; 376 : 13740.
[41] Herquelot E, Bodin J, Roquelaure Y, et al. Work-related risk factors for
lateral epicondylitis and other cause of elbow pain in the working popu-
lation. Am J Ind Med 2013; 56(4) : 4009.
[42] Hijmans JM, Postema K, Geertzen JH. Elbow orthoses : a review of litera-
ture. Prosthet Orthot Int 2004; 28(3) : 26372.
[43] Jan-Daz JI, Cerezo-Lpez E, Lpez-de Castro F, etal. Sonographic fin-
dings for the common extensor tendon of the elbow in the general
population. J Ultrasound Med 2010; 29(12) : 171724.
[44] Jobe FW, Ciccotti MG. Lateral and medial epicondylitis of the elbow.
JAm Acad Orthop Surg 1994; 2(1) : 18.
[45] Kalainov DM, Cohen MS. Arthroscopic tennis elbow release. Tech Hand
Up Extrem Surg 2007; 11(1) : 27.
[46] Kelly EW, Morrey BF, O'Driscoll SW. Complications of elbow arthroscopy.
J Bone Joint Surg Am 2001; 83A : 2534.
[47] Khashaba A. Nirschl tennis elbow release with or without drilling. Br J
Sports Med 2001; 35 : 2001.
[48] Kim JW, Chun CH, Shim DM, etal. Arthroscopic treatment of lateral epi-
condylitis : comparison of the outcome of ECRB release with and wit-
hout decortication. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011; 19(7) :
117883.
[49] Kitai E, Itay S, Ruder A, et al. An epidemiological study of lateral epi-
condylitis (tennis elbow) in amateur male players. Ann Chir Main Memb
Super 1986; 5 : 11321.
[50] Kohia M, Brackle J, Byrd K, etal. Effectiveness of physical therapy treat-
ments on lateral epicondylitis. J Sport Rehabil 2008; 17 : 11936.
[51] Korthals-de Bos IB, Smidt N, etal. Cost effectiveness of interventions for
lateral epicondylitis : results from a randomised controlled trial in pri-
mary care. Pharmacoeconomics 2004; 22(3) : 18595.
[52] Krmer J. Endoskopische Therapie der epikondylopathie des Ellbogens.
Arthroskopie 1993; 6 : 2723.
[53] Kraushaar BS, Nirschl RP. Tendinosis of the elbow (tennis elbow) : clinical
features and findings of histological, immunohistochemical, and elec-
tron microscopy studies. J Bone Joint Surg Am 1999; 81 : 25979.
[54] Kuklo TR, Taylor KF, Murphy KP, et al. Arthroscopic release for lateral
epicondylitis : a cadaveric model. Arthroscopy 1999; 15 : 25964.
[55] Lattermann C, Romeo A, Anbari A, etal. Arthroscopic debridement of
the extensor carpi radialis brevis for recalcitrant lateral epicondylitis.
JShoulder Elbow Surg 2010; 19 : 6516.
[56] Levin D, Nazarian LN, Miller TT, etal. Lateral epicondylitis of the elbow :
US findings. Radiology 2005; 237 : 2304.
[57] Ljung BO, Forsgren S, Friden J. Substance P and calcitonin gene-related
peptide expression at the extensor carpi radialis brevis muscle origin :
implications for the etiology of tennis elbow. J Orthop Res 1999; 17 : 5549.
[58] Longacre MD, Baker III CL, Baker Jr CL. Arthroscopic management of
lateral epicondylitis. Oper Tech Sports Med 2014; 22 : 1427.
[59] Mackay D, Rangan A, Hide G, etal. The objective diagnosis of early tennis
elbow by magnetic resonance imaging. Occup Med (Lond) 2003; 53 :
30912.
[60] Major HP. Lawn-tennis elbow. Br Med J 1883; 2 : 557.
[61] Miller TT, Shapiro MA, Schultz E, Kalish PE. Comparison of sonography
and MRI for diagnosing epicondylitis. J Clin Ultrasound 2002; 30 : 193202.
[62] Morr HHE, Keizer SB, Os JJ. Treatment of chronique tennis elbow with
botulinum toxin. Lancet 1997; 349(9067) : 1746.

[ 63] Morris H. The rider's sprain. Lancet 1882; 120 : 1334.
[64] Mullett H, Sprague M, Brown G, Hausman M. Arthroscopic treatment of
lateral epicondylitis : Clinical and cadaveric studies. Clin Orthop Relat
Res 2005; 439 : 1238.
[65] Naam NH, Nemani S. Radial tunnel syndrome. Orthop Clin N Am 2012;
43 : 52936.
[66] Nirschl RP, Pettrone FA. Tennis elbow. The surgical treatment of lateral
epicondylitis. J Bone Joint Surg Am 1979; 61 : 8329.
[67] O'Driscoll SW, Jaloszynski R, Morrey BF, An KN. Origin of the medial ulnar
collateral ligament. J Hand Surg 1992; 17 : 1648.
[68] Ollivierre CO, Nirschl RP, Pettrone FA. Resection and repair for medial
tennis elbow. A prospective analysis. Am J Sports Med 1995; 23 : 21421.
[69] Organ SW, Nirschl RP, Kraushaar BS, Guidi EJ. Salvage surgery for lateral
tennis elbow. Am J Sports Med 1997; 25(6) : 74650.
[70] Othman AM. Arthroscopic versus percutaneous release of common
extensor origin for treatment of chronic tennis elbow. Arch Orthop
Trauma Surg 2011; 131 : 3838.
[71] Owens BD, Murphy KP, Kuklo TR. Arthroscopic release for lateral epi-
condylitis. Arthroscopy 2001; 17 : 5827.
[72] Paoloni JA, Appleyard RC, Nelson J, Murrell GAC. Topical nitric oxide
application in the treatment of chronic extensor tendinosis at the elbow :
a randomized, double-blinded, placebo-controlled clinical trial.
AmJSports Med 2003; 31 : 91520.
[73] Peart RE, Strickler SS, Schweitzer Jr. KM. Lateral epicondylitis : a compara-
tive study of open and arthroscopic lateral release. Am J Orthopedics
2004; 33(11) : 5657.
[74] Peerbooms JC, Sluimer J, Bruijn DJ, Gosens T. Positive effect of an autolo-
gous platelet concentrate in lateral epicondylitis in a double-blind ran-
domized controlled trial : platelet-rich plasma versus corticosteroid
injection with a 1-year follow-up. Am J Sports Med 2010; 38 : 25562.
[75] Pienimaki TT, Siira PT, Vanharanta H. Chronic medial and lateral epi-
condylitis : a comparison of pain, disability, and function. Arch Phys Med
Rehabil 2002; 83 : 31721.
[76] Pomerance J. Radiographic analysis of lateral epicondylitis. J Shoulder
Elbow Surg 2002; 11 : 1567.
[77] Regan W, Wold LE, Coonrad R, Morrey BF. Microscopic histopathology of
chronic refractory lateral epicondylitis. Am J Sports Med 1992; 20 : 7469.
[78] Rubenthaler F, Wiese M, Senge A, etal. Long-term follow-up of open and
endoscopic Hohmann procedures for lateral epicondylitis. Arthroscopy
2005; 21(6) : 68490.
[79] Runge F. Zur Genese und Behandlung des Schreibekrampfes. Berliner Kli-
nische Wochenschrift 1873; 10 : 2458.
[80] Rhyou IH, Kim KW. Is posterior synovial plica excision necessary for
refractory lateral epicondylitis of the elbow? Clin Orthop Relat Res 2013;
471 : 28490.
[81] Sauvage A, Nedellec G, Brulard C, et al. Traitement arthroscopique de
l'picondylite latrale : tude prospective propos de 14 cas. Chir Main
2013; 32 : 804.
[82] Savoie III FH, Field LD, Gurley DJ. Arthroscopic and open radial ulnohu-
meral ligament reconstruction for posterolateral rotatory instability of
the elbow. Hand Clin 2009; 25 : 3239.
[83] Savoie III FH, VanSice W, O'Brien MJ. Arthroscopic tennis elbow release. J
Shoulder Elbow Surg 2010; 19 : 316.
[84] Savnik A, Jensen B, Nrregaard J, etal. Magnetic resonance imaging in the
evaluation of treatment response of lateral epicondylitis of the elbow.
Eur Radiol 2004; 14 : 9649.
[85] Schneeberger AG, Masquelet AC. Arterial vascularization of the proxi-
mal extensor carpi radialis brevis tendon. Clin Orthop Relat Res 2002;
23944 : .
COUDE
picondylite, pitrochlite
[86] Shiri R, Viikari-Juntura E. Lateral and medial epicondylitis : Role of occu-
pational factors. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2011;
25 : 4357.
[87] Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, etal. Corticosteroid injec-
tions, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis :
arandomised controlled trial. Lancet 2002; 359 : 65762.
[88] Smidt N, Assendelft WJ, van der Windt DA, etal. Corticosteroid injec-
tions for lateral epicondylitis : a systemic review. Pain 2002; 96 : 2340.
[89] Smidt N, Lewis M. Ven der Windt DA, etal. Lateral epicondylitis in gene-
ral practice : course and prognostic indicators of outcome. J Rheumatol
2006; 33 : 20539.
[90] Smith AM, Castle JA, Ruch DS. Arthroscopic resection of the common
extensor origin : Anatomic considerations. J Shoulder Elbow Surg 2003;
12 : 3759.
[91] Solheim E, Hegna J, yen J. Arthroscopic versus open tennis elbow
release : 3- to 6-year results of a case-control series of 305 elbows.
Arthroscopy 2013; 29(5) : 8549.
[92] Stapleton TR, Baker CL. Arthroscopic treatment of lateral epicondylitis.
Arthroscopy 1996; 10 : 3356.
[93] Stiefel EC, Field LD. Arthroscopic lateral epicondylitis release using the
bayonet technique. Arthroscopy Techniques 2014; 3(1) : e1359.
[94] Szabo SJ, Savoie 3rd FH, Field LD, etal. Tendinosis of the extensor carpi
radialis brevis : an evaluation of three methods of operative treatment.
JShoulder Elbow Surg 2006; 15 : 7217.
[95] Titchener AG, Fakis A, Tambe AA, etal. Risk factors in lateral epicondy-
litis (tennis elbow) : a case-control study. J Hand Surg Eur Vol 2013; 38(2):
15964.
[96] Trinh KV, Phillips SD, Ho E, Damsma K. Acupuncture for the alleviation
of lateral epicondyle pain : a systematic review. Rheumatology 2004; 43:
108590.
[97] Trudel D, Duley J, Zastrow I, etal. Rehabilitation for patients with lateral
epicondylitis : a systematic review. J Hand Ther 2004; 17 : 24366.
[98] Tseng V. Arthroscopic lateral release for treatment of tennis elbow.
Arthroscopy 1994; 10 : 3356.
[99] Tyler TF, Thomas GC, Nicholas SJ, McHugh MP. Addition of isolated wrist
extensor eccentric exercise to standard treatment for chronic lateral epi-
condylosis : a prospective randomized trial. J Shoulder Elbow Surg 2010;
19 : 91722.
[100] Vangsness Jr CT, Jobe FW. Surgical treatment of medial epicondylitis.
Results in 35 elbows. J Bone Joint Surg 1991; 73B : 40911.
[101] Verhaar J, Walenkamp G, Kester A, etal. Lateral extensor release for ten-
nis elbow. A prospective long-term follow-up study. J Bone Joint Surg
Am 1993; 75A : 103443.
[102] Walton MJ, Mackie K, Fallon M, et al. The reliability and validity of
magnetic resonance imaging in the assessment of chronic lateral epi-
condylitis. J Hand Surg 2011; 36A : 4759.
[103] Walz D, Newman JS, Konin GP, Ross G. Epicondylitis : pathogenesis, ima-
ging, and treatment. RadioGraphics (RSNA) 2010; 30 : 16784.
[104] Whaley AL, Baker CL. Lateral epicondylitis. Clin Sports Med 2004; 23 :
67791.
[105] Wolf JM, Mountcastle S, Burks R, et al. Epidemiology of lateral and
medial epicondylitis in a military population. Mil Med 2010; 175 : 3369.
[106] Yeoh KM, King GJ, Faber KJ, etal. Evidence-based indications for elbow
arthroscopy. Arthroscopy 2012; 28(2) : 27282.
[107] Yerger B, Turner T. Percutaneous extensor tenotomy for chronic tennis
elbow : an office procedure. Orthopedics 1985; 8(10) : 12613.
[108] Zonno A, Manuel J, Merrell G, etal. Arthroscopic technique for medial
epicondylitis : technique and safety analysis. Arthroscopy 2010; 26(5) :
6106.
535

COUDE
Chapitre 52
Neuropathie autour du coude
Libration endoscopique du nerf ulnaire au coude
P. Desmoineaux
RSUM
Depuis 1995, les auteurs utilisent une technique originale de libration
endoscopique du nerf ulnaire au coude, dans les compressions dites idio-
pathiques avec un nerf stable. La technique consiste, par une incision de
1,5 cm, reprer sous grossissement optique le nerf entre les deux chefs
du flchisseur ulnaire du carpe puis sectionner la bandelette
pitrochlo-olcrnienne sous contrle endoscopique. Dans un troisime
temps, la libration est effectue dans l'avant-bras. Les rsultats ont t
apprcis au travers d'une tude rtrospective de 103 cas oprs entre
2003 et 2006. Une ouverture du canal carpien tait associe chez
75 patients. Les rsultats ont t analyss selon la classification de
McGowan modifie par Goldberg. Le traitement endoscopique a permis
d'viter les hmatomes postopratoires, source de fibrose, et les nvromes
des branches du brachial cutan mdial. Aucune reprise chirurgicale n'a
t ncessaire. Les suites ont t juges trs confortables par les patients
avec un arrt de travail court. Avec un taux de gurison de 82 %, les
rsultats cliniques sont comparables aux autres techniques chirurgicales
proposes; cependant, la morbidit est nettement moindre. Pour les
auteurs, cette technique est indique pour des nerfs jugs stables clini-
quement quel que soit le stade d'volution.
MOTS CLS
Nerf ulnaire. Coude. Libration. Endoscopie
Introduction
Seulement deux auteurs ont rapport les possibilits de lib-
ration endoscopique des nerfs mdian et radial au coude
[18, 38].
Le traitement endoscopique du syndrome du tunnel ulnaire
a t dcrit par plusieurs auteurs utilisant des techniques
varies [1, 31, 45, 54]. L'efficacit et la sret de la libration
endoscopique ne sont plus dmontrer [1, 17, 31, 45, 54].
L'intrt d'une assistance endoscopique pour la ralisation
d'une transposition sous-cutane du nerf ulnaire a t plus
rcemment rapport [36, 55].
La premire description de la paralysie du nerf ulnaire au
coude a t rapporte par Earle [24] en 1816.
Le syndrome canalaire du nerf ulnaire au coude est la deu-
xime neuropathie compressive au membre suprieur [25,42,
52] aprs celle du syndrome du canal carpien. Le traitement
chirurgical reste discut, aucune technique n'ayant fait la
preuve de sa supriorit [4, 7, 21, 39, 40, 44, 57]. Les traite-
ments actuellement proposs le plus souvent pour une
atteinte du nerf ulnaire au coude ne rpondant pas au traite-
ment mdical sont la neurolyse in situ ou la transposition
536
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
sous-cutane. La neurolyse simple a une moindre morbi-
dit [5]; la transposition sous-cutane donnerait des rsul-
tats plus complets [40]. Le traitement est adapt en fonction
de la stabilit du nerf, de la svrit de l'atteinte et de son
tiologie. L'utilisation de l'arthroscope permet thorique-
ment de diminuer l'abord, la dissection vasculaire et le risque
de lsion neurologique superficielle [45]. Depuis la premire
description par Tsai en 1995 [54], de nombreux auteurs
[1,11,31] ont rapport leur technique endoscopique et leurs
rsultats avec peu de complications, une morbidit faible et
une rcupration rapide. Depuis 1995, nous nous aidons d'un
endoscope pour raliser une neurolyse in situ [22] et depuis
2008 pour les transpositions sous-cutanes [55].
Physiopathologie et anatomie
Physiopathologie
La physiopathologie est probablement multifactorielle
(compression, tirement, friction, fixation du nerf due des
adhrences) et la part de ces diffrents facteurs est incon-
nue[20]. Diffrentes structures anatomiques ont t dcrites
comme potentiellement compressives, mais leur impor-
tance relative sur le nerf n'est pas bien connue. L'examen
clinique, les examens d'imagerie, l'lectromyogramme ne
permettent pas actuellement de localiser avec prcision le
niveau exact de la compression.
Anatomie
Les diffrents sites de compression du nerf ulnaire au coude
incrimins sont de proximal distal :
l'arcade tendue entre le chef mdial du triceps et la cloison
intermusculaire mdiane. Sa description a t attribue
tort Struthers [20]. Kane etal. [34] ont publi la premire
observation en 1973. Cette arcade se situe environ 8 cm
en amont de l'picondyle mdial [9, 47]. Son rle compres-
sif reste discut [10, 26];
le chef mdial du triceps [50]. En flexion du coude, il pro-
jette le nerf contre l'picondyle mdial. Il peut descendre
anormalement bas et tre hypertrophi;
la bandelette pitrochlo-olcrnienne (BEO) ou arcade
d'Osborne (figure52.1). C'est l'lment compressif le plus
souvent cit [14, 51]. La BEO se tend en flexion du coude
L'Arthroscopie

Neuropathie autour du coude : libration endoscopique du nerf ulnaire au coude
Figure52.1. Bandelette pitrochlo-olcrnienne (BEO, astrisque) et
les deux chefs du FCU.
Figure52.2. Aponvrose dans l'avant-bras.
et crase le nerf ulnaire contre le ligament collatral
mdial. Sa consistance est variable; O'Driscoll etal. [48] en
ont dcrit quatre types;
le flchisseur ulnaire du carpe (flexor carpi ulnaris [FCU]),
avec une aponvrose superficielle et un fascia profond;
l'aponvrose commune FCU et flchisseurs des doigts
(figure52.2). Cette structure se situe environ 5 cm en aval
de l'pitrochle. Elle a t dcrite par de nombreux
auteurs: Amadio et Beckenbaugh [2], Inserra et Spinner
[32], Green et Rayan [30] et Gonzales etal. [29]. Degeorges
et Masquelet [19] ont dcrit cinq varits anatomiques.
Siemionow et al. [53] ont dcrit deux varits de fascia;
dans le type 2, sa longueur est en moyenne de 7,7 cm.
La libration complte du nerf ncessiterait thoriquement
une exposition d'au moins 15 cm.
Depuis les travaux de Childress publis en 1956 [16] (subluxa-
tion 12 %, luxation 4 %), le taux d'instabilit du nerf a t
diversement apprci dans la littrature de 2 47 % [12].
Smiologie
Clinique
L'atteinte du nerf ulnaire au coude se manifeste essentielle-
ment par des paresthsies dans le territoire du nerf ulnaire et
des douleurs. Les formes dficitaires, en particulier avec une
perte de force et une amyotrophie, peuvent voluer de faon
insidieuse.
La percussion du nerf peut permettre de prciser le niveau
de compression, la palpation sa stabilit [12]. Le test de
COUDE
Mackinnon [46] consiste dclencher des symptmes dans
le territoire du nerf ulnaire en associant une flexion
complte du coude et une compression du nerf entre l'pi-
condyle mdial et l'olcrne.
Imagerie
La prescription d'une radiographie est effectue en fonction
de la clinique s'il existe une dformation, une raideur ou des
douleurs du coude.
lectromyogramme
L'lectromyogramme permet de confirmer le diagnostic,
d'apprcier l'importance de la compression et, partant, les
chances et le dlai de rcupration, de rechercher une com-
pression associe (syndrome du canal carpien, syndrome du
dfil cervicothoracique) ou une neuropathie priphrique.
Nous nous intressons en particulier la diffrentielle entre
la vitesse de conduction motrice au coude et l'avant-bras,
mais le diagnostic reste port sur un faisceau d'arguments.
Indication et technique opratoire
Indication
L'indication d'une neurolyse endoscopique est porte sur
des arguments cliniques, en particulier le test de Mackinnon,
et des arguments lectriques, sur un coude vierge de chirur-
gie avec un nerf jug stable la palpation. Les compressions
secondaires une cause osseuse et articulaire et les dforma-
tions du coude sont plutt des indications de transposition
(encadr52.1).
Technique opratoire
Le matriel utilis est identique celui utilis pour la section
du rtinaculum des flchisseurs au poignet (Newclip,
France) (figure52.3), avec un arthroscope standard de 4 mm
de diamtre. Deux carteurs palette sont ncessaires pour
carter le tissu graisseux sous-cutan et exposer le FCU.
Technique de neurolyse in situ endoscopique
Sous anesthsie locorgionale, garrot pneumatique, le coude
est positionn en flexion sur un champ, l'paule en abduc-
tion et rotation externe.
Une incision de 15 mm, longitudinale, est ralise mi-
distance entre l'olcrne et l'picondyle mdial (figure52.4).
Le premier temps consiste exposer, sous grossissement
Encadr52.1.
Indication de la neurolyse endoscopique
Nerf vierge de chirurgie
Stable la palpation
Sans dformation du coude
Sans cause articulaire ou osseuse
Confirmation clinique : test de compression-flexion et
percussion
Confirmation lectrique
537
 COUDE
Neuropathie autour du coude : libration endoscopique du nerf ulnaire au coude

Figure52.3. Matriel utilis (New Clip, France).

Figure52.6. Feuillet profond du FCU.

Figure52.4. L'incision de 15 mm mi-distance entre l'olcrne et l'pi-

condyle mdial.

Figure52.7. Espace entre le nerf et la BEO o est introduite la canule.

Figure52.5. Section de l'aponvrose superficielle du FCU.

optique, le FCU. Les deux chefs pitrochlen et olcrnien

forment un V pointe distale relativement ais reprer.
ce niveau, l'aponvrose superficielle est incise en se prolon-
geant en sous-cutan le plus en aval possible (figure52.5). Le
nerf ulnaire est alors expos en discisant les fibres muscu-
laires du FCU, en aval de la BEO (figure52.5). Il reste inciser
un feuillet profond peu pais (figure52.6), en respectant les
vaisseaux et les branches motrices, pour tre bien au contact
du nerf. Le temps endoscopique est ensuite ralis. Le coude
est port 45 de flexion, ce qui laisse apparatre un espace
entre le nerf ulnaire et la BEO (figure52.7). Celle-ci est soule-
ve avec une pince d'Adson et le tunnel ulnaire est dilat
vers l'amont (figure 52.8). La canule fendue est introduite
entre la BEO et le nerf; la fente est oriente l'oppos du nerf
Figure52.8. Dilatation du tunnel ulnaire vers l'amont.
(vido52.1 ). La section de la BEO est effectue de distal en
proximal (figure52.9) en respectant les vaisseaux et jusqu'
voir les fibres musculaires du triceps. En retournant la canule,
on visualise trs bien le nerf (figure52.10). Dans un troisime
temps, le tunnel ulnaire distal est dilat, puis on glisse au
contact du nerf sous le FCU la canule fendue (vido52.2 ),
la fente vers le nerf de manire exposer et ventuellement
sectionner l'aponvrose commune FCUflchisseur des
doigts (figures52.11 et 52.12, vido52.3 ).

538
 COUDE
Neuropathie autour du coude : libration endoscopique du nerf ulnaire au coude

Figure52.9. Section de la BEO de distal proximal.

Figure 52.13.Temps d'exposition du nerf sous loupe (trait jaune);

temps endoscopique (trait rouge).

La stabilit du nerf est ensuite apprcie en forte flexion du

coude (vido52.4 ).
En rsum, cette intervention comporte quatre temps : un
premier temps sous loupes pour exposer le nerf ulnaire entre
les deux chefs du FCU; un deuxime temps endoscopique
pour sectionner la BEO; et un troisime temps endosco-
Figure 52.10.Vue endoscopique du nerf en arrire de l'picondyle pique vers l'aval pour l'aponvrose commune (figure52.13).
mdial.
La libration du nerf est ainsi effectue sur une hauteur de
15cm environ. Le quatrime temps comporte un testing de
la stabilit du nerf. La section des fibres de Struther ne peut
pas tre effectue avec cette technique; son traitement
ncessite une deuxime incision 8 cm en amont de l'pitro-
chle si la clinique et l'lectromyogramme (EMG) voquent
une atteinte brachiale du nerf ulnaire. La dure moyenne de
l'intervention est de 18 minutes.

Astuces techniques
Reprer d'abord les deux chefs du FCU
Respecter les vaisseaux et les branches motrices destines au
FCU
Figure52.11. La canule est introduite le long du nerf dans l'avant-bras. tendre le coude avant de dilater vers l'amont
Orienter la canule l'oppos du nerf
Couper la BEO le plus distance possible de l'picondyle

Dans les suites opratoires, le coude n'est pas immobilis et

le patient est incit utiliser son membre suprieur opr en
vitant les postures en forte flexion du coude ainsi que l'ap-
pui sur la face mdiale de l'avant-bras et du coude.

Technique de transposition avec assistance endoscopique

Une incision de 20 mm, longitudinale, est ralise au niveau
de l'picondyle mdial. Cette incision va permettre, grce la
souplesse cutane, de raliser la neurolyse en arrire et la
Figure52.12. Vue endoscopique dans l'avant-bras. transposition en avant. Un plan de dcollement est trouv

539
 COUDE
Neuropathie autour du coude : libration endoscopique du nerf ulnaire au coude
au contact des muscles picondyliens. Le tissu sous-cutan
est dcoll 5 cm en dessous et 5 cm au-dessus de l'picondyle
mdial. Le nerf ulnaire est individualis entre les deux chefs
du FCU et mis sur lac.
La neurolyse du nerf ulnaire dbute l'avant-bras. Aprs
dilatation aux bougies de taille croissante, la chemise puis
l'endoscope sont introduits et les structures compressives
sont successivement sectionnes l'aide du couteau ant-
rograde : aponvrose superficielle du FCU, puis et si elle
est prsente l'aponvrose commune des flchisseurs.
Ensuite, nous ralisons la neurolyse du nerf ulnaire dans son
trajet brachial. Le trajet du nerf ulnaire est cathtris pour
permettre l'ouverture de l'aponvrose brachiale superfi-
cielle sous endoscopie. La libration se fait au couteau
antrograde. Pour permettre la transposition, la partie dis-
tale du septum intermusculaire est rsque ciel ouvert.
Le nerf ulnaire est ensuite mobilis pour tre plac sur la
masse des muscles pitrochlens. Les branches articulaires
du nerf ulnaire sont bien visibles et sectionnes sous
contrle de la vue, tandis que les branches motrices sont
distance, plongeant vers les masses musculaires en aval.
Ensuite, on mobilise le nerf ulnaire vers l'avant pour vrifier
qu'il n'existe pas d'adhrence qui briderait le nerf pour sa
transposition. Cette libration se fait au ras du nerf, sous
contrle endoscopique. La libration se fait jusqu'au pdi-
cule rcurrent ulnaire infrieur lorsqu'il est prsent, soit 2
5 cm en amont de l'picondyle. La transposition peut avoir
lieu lorsque le nerf peut tre facilement mobilis vers l'avant
sans faire de coude.
Un lambeau de stabilisation est confectionn avec la BEO
laisse pdicule sur l'picondyle mdial, retourne et fixe
au tissu cellulaire graisseux sous-cutan. L'incision est refer-
me en un plan avec des points intradermiques.
Notre exprience
Matriels et mthode
Nous rapportons les rsultats d'une tude rtrospective,
portant sur 103 coudes, colligs entre 2003 et 2008. La neu-
rolyse du nerf ulnaire tait associe l'ouverture du canal
carpien dans 75 cas.
La constatation d'une double compression, nerf mdian au
poignet et nerf ulnaire au coude, est frquente dans notre
pratique [8]. L'ge moyen tait de 56 ans (28 84). Huit
interventions taient bilatrales. De plus, 22 % des patients
taient des travailleurs lourds et 33 % taient retraits. Le
test de Mackinnon tait positif dans 64 % des cas. Nous
avons utilis la classification de McGowan [41] modifie
Goldberg [28].
Il s'agissait de compression peu svre dans 78 cas (50 McGo-
wan I et 28 McGowan IIA) et svre dans 25 cas (17 McGo-
wan IIA et 8 III).
Nous avons retrouv 14 fois une fragilit psychologique;
13patients taient diabtiques; 3 taient pris en charge en
maladie professionnelle; 6 souffraient de problme d'addic-
tologie (alcool et tabac); un patient d'une polyarthrite et un
540
autre d'une spondylarthropathie. Un syndrome du dfil
cervicothoracique tait possiblement associ dans 18 cas.
Lors de l'intervention, nous avons constat : 9 muscles
anconeus epithrochlearis, 7 triceps hyperthrophiques, 4 ins-
tabilit peropratoire pas suffisamment importante pour
ncessiter une transposition sous-cutane.
Quatre fois, l'exploration dans l'avant-bras a permis de
mettre en vidence une aponvrose commune pouvant
comprimer le nerf.
Rsultats
Aucune complication per- ou postopratoire n'tait signa-
ler, notamment pas d'hmatome ni de dysesthsies sur la
cicatrice. Dans un cas, l'incision a t agrandie pour raliser
une hmostase.
Au recul de 91mois (64 120mois), il n'existait aucune aggra-
vation. L'valuation subjective et le rsultat fonctionnel
taient superposables, avec 82 % de patients guris et 18 % de
patients amliors; 32 % des patients avaient progress entre
le rsultat prcoce et la dernire revue. Nous n'avons pas
retrouv d'aggravation secondaire ou de rcidive. Les rsultats
incomplets concernaient essentiellement les formes svres et
les seuls cas de patients inchangs taient des formes subjec-
tives paresthsiantes McGowan I (figure52.14). Aucune rin-
tervention n'a t ncessaire notamment pour instabilit.
Pour apprcier les rsultats de la dcompression isole du nerf
ulnaire au coude, nous avons isol les 28 cas sans traitement
du canal carpien dans le mme temps. Les rsultats mon-
traient 19 patients guris (68 %), 7 amliors, 2inchangs.
8 3 3
3
4
17 2B 1 2B 3
1
28 13
2A 2A 2
3
3
25
50 1 8 1 15
42
0 0 83
Figure52.14. volution de notre srie selon McGowan (103 cas).
Discussion
Nos rsultats cliniques semblent quivalents ceux obtenus
aprs transposition sous-cutane (82 % guris versus 83 %)
dans la srie de Lascar etal. [37], mais trs suprieurs ceux
de l'pitrochloplastie avec 39 % de guris pour Marin
Braun [43]. Les rsultats sont bons et prvisibles dans les
formes peu ou non dficitaires. Dans les formes dficitaires,
tous les patients ont t amliors, mais le rsultat est plus
inconstant, notamment dans les formes avec amyotrophie
svre. Le rsultat apparat meilleur dans les formes peu vo-
lues dans les sries ciel ouvert [20].
 COUDE
Neuropathie autour du coude : libration endoscopique du nerf ulnaire au coude

Tableau52.1. Principales sries de libration endoscopique du nerf ulnaire.

Rintervention
Auteur N ge CC Forme sevre Gurison Recul Hmatome Transposition
secondaire
Tsai, 1999 [54] 85 42 68 20 % 42 % 32 4 2
Hoffman, 2006 76 38 8 25 % 60,5 % 11 4 0
[31]
Ahcan, 2007 [1] 36 42 1 36 % 58 % 16 1 0
Cobb, 2010 104 48 51 52 % 75 % 24 1 3
[17]
Dtzmann, 55 44 0 60 % 54,2 % 24 2 roprs 2
2013 [23]
Notre srie, 103 56 75 24 % 82 % 91 0 0
2013
CC : canal carpien concomittant; N : nombre de coudes oprs.

L'avantage principal de notre technique est au moins entre Encadr52.2

nos mains , le taux trs faible de complications comparati-
vement aux complications multiples dcrites dans les traite-
ments ciel ouvert [6, 13, 15, 35, 49], notamment les
nvromes du nerf cutan antbrachial mdial [27, 33]. Notre
technique endoscopique tait juge trs satisfaisante en
termes de confort des suites; elle permettait une reprise de
travail trs rapide (7jours en moyenne). Tsai [54] est le pre-
mier avoir propos un traitement endoscopique, mais avec
un matriel ddi. Il a publi les rsultats d'une srie incluant
76 patients; 68 avaient un syndrome du canal carpien asso-
ci et 48 un syndrome du rond pronateur. Les rsultats
taient excellents dans 42 % des coudes. Deux patients
(3coudes) ont rcidiv et ont t traits secondairement par
transposition. Tsai recommandait cette technique pour les
patients souffrant de symptmes modrs.
Hoffman etal. [31] ont publi les rsultats d'une libration
endoscopique sur 17 cm par une incision de 28 mm. Ils
remarquent la rapidit de rcupration et insistent sur l'uti-
lit de la libration dans l'avant-bras. Ahcan et Zorman [1]
ont rapport les rsultats d'une srie de 36 patients qui ont
bnfici d'une neurolyse endoscopique par une incision de
3,5 cm sur une hauteur de 20 cm; ils ont constat une com-
pression en amont du tunnel ulnaire 4 fois et en aval 3 fois
(tableau52.1).
L'tude cadavrique de Bain a montr l'efficacit et
l'innocuit d'une technique utilisant une autre instrumenta-
tion[3]. Dans une tude comparant le traitement endosco-
pique et le traitement ciel ouvert, il rapporte plus de
complication ciel ouvert pour des rsultats quiva-
lents[56]. Dtzmann etal. [23] ont compar deux sries de
neurolyse du nerf ulnaire. Les traitements endoscopique et
ciel ouvert ont donn un rsultat quivalent; cependant, le
traitement endoscopique a un rsultat significativement
meilleur court terme. Cobb etal. [17] ont tudi le taux de
rcidive aprs neurolyse endoscopique sur une srie de 94
patients. Ils concluent que le taux de rcidive du traitement
endoscopique n'est pas suprieur celui du traitement ciel
ouvert. Huit subluxations ont t constates, mais cela n'a
pas affect le rsultat (encadr52.2).
Avantages thoriques de l'endoscopie
Pas de nvrome
Respect de la vascularisation
Moins de fibrose
Moins de dstabilisation
Suites plus rapides et plus confortables
Libration complte sur 15 20 cm
Cicatrice de 1 2 cm indolore
Conclusion
Entre nos mains, notre technique endoscopique est apparue
efficace et sre.
Aucune complication per- ou postopratoire n'est dplo-
rer. Elle nous semble supprimer le risque de lsion du nerf
cutan antbrachial mdial, diminuer le risque de fibrose et
ne pas dstabiliser le nerf ulnaire de faon importante. Les
suites sont rapides et juges confortables. Elle permet une
reprise rapide du travail. Dans notre pratique, il s'agit de
notre intervention de rfrence en cas de compression du
nerf ulnaire au coude survenant sur un coude vierge de
chirurgie avec un nerf stable cliniquement, quel que soit le
stade d'volution. En cas d'association un syndrome du
canal carpien, les deux pathologies peuvent tre traites
avec le mme matriel, dans le mme temps opratoire.
Complments en ligne
Vido52.1. Section de la bandelette pitrochlo-olcrnienne.
Vido52.2. Mise en place de la canule dans l'avant-bras.
Vido52.3. Visualisation de l'aponvrose commune dans l'avant-bras.
Vido52.4. Testing du nerf en fin d'intervention.
Rfrences
[1] Ahcan U, Zorman P. Endoscopic decompression of the ulnar nerve at the
elbow. J Hand Surg 2007; 32A : 11716.
[2] Amadio PC, Beckenbaugh R. Entrapment of the ulnar nerve by the deep
flexor pronator aponeurosis. J Hand Surg 1986; 11 : 837.
[3] Bain G, Bajhau A. Endoscopic release of the ulnar nerve at the elbow
using the Agee device : a cadaveric study. Arthroscopy 2005; 6 : 6917.

541
 COUDE
Neuropathie autour du coude : libration endoscopique du nerf ulnaire au coude
[4] Bartel RH, Vernagen WI, van der Wilt GJ, etal. Prospective randomized
controlled study comparing simple decompression versus anterior sub-
cutaneous transposition for idiopathic neuropathy of the ulnar nerve at
the elbow. Neurosurgery 2005; 56 : 52230.
[5] Brauer CA, Graham B. The surgical treatment of cubital tunnel
syndrome: a decision analysis. J Hand Surg Eur 2007; 32 : 65462.
[6] Bednar MS, Blair SJ, Light TR. Complications of the treatment of cubital
tunnel syndrome. Hand Clin 1994; 10(1) : 8392.
[7] Biggs M, Curtis JA. Randomized prospective study comparing ulnar neu-
rolysis in situ with submuscular transposition. Neurosurgery 2006; 58 :
296304.
[8] Boisrenoult P, Desmoineaux P, Beaufils P. Traitement endoscopique une
voie du syndrome du canal carpien : rsultats d'une srie prliminaire.
Rev Chir Orthop 1997; 84 : 13641.
[9] Bozentka DJ. Cubital tunnel syndrome pathophysiology. Clin Orthop
1998; 351 : 904.
[10] Broudy AS, Leffert RD, Smith RJ. Technical problems with ulnar nerve
transposition at the elbow : findings and results of reoperation. J Hand
Surg 1978; 3A : 8593.
[11] Bultmann C. Results of endoscopic decompression of the ulnar nerve in the
cubital tunnel syndrome. Hanchir Mikrochir Plast Chir 2009; 41 : 2834.
[12] Calfee RP, Manske PR, Gelberman RH, etal. Clinical assessment of ulnar
nerve at the elbow : reliability of instability testing and the association of
hypermobility with clinical symptoms. J Bone Joint Surg Am 2010; 92 :
28018.
[13] Campbell JB, Post KD, Morantz RA. A technique for relief of motor and
sensory deficits occuring after anterior ulnar transposition. J Neurosurg
1974; 40 : 40513.
[14] Campbell WW, Pridgeon RM, Riaz G, etal. Variations in anatomy of the
ulnar nerve at the cubital tunnel : pitfalls in the diagnosis of ulnar neuro-
pathy at the elbow. Muscle Nerve 1991; 14 : 7338.
[15] Caputo AE, Watson HK. Subcutaneous anterior transposition of the
ulnar nerve for failed decompression of cubital tunnel syndrome. J Hand
Surg [Am] 2000; 25A : 54451.
[16] Childress HM. Recurrent ulnar nerve dislocation at the elbow. J Bone Join
Surg 1956; 38 A : 97884.
[17] Cobb TK, Sterbank PT, Lemke JH. Endoscopic cubital tunnel recurrence
rates. Hand (NY) 2010; 5(2) : 17983.
[18] Damert HG, Hoffmann R, Kraus A, etal. Minimally invasive endoscopic
decompression for anterior interosseous nerve syndrome : technical
notes. J Hand Surg Am 2013; 38 : 201624.
[19] Degeorges R, Masquelet AC. The cubital tunnel : anatomical study of its
distal part. Surg Radiol Anat 2002; 24(34) : 16976.
[20] De Jesus R, Dellon AL. Historic origin of the arcade of Struthers. J Hand
of Surg [Am] 2003; 28A(3) : 52831.
[21] Dellon AL. Review of treatment for ulnar nerve entrapment at the elbow.
J Hand Surg [Am] 1989; 14 : 688700.
[22] Desmoineaux P, Nezry N, Prov S, Boisrenoult P. Libration endosco-
pique du nerf ulnaire au coude. Chir Main 2004; 23 : S12833.
[23] Dtzmann S, Martin KD, Sobottka S, et al. Open vs retractor-
endoscopic in situ decompression of the ulnar nerve in cubital tunnel
syndrome : a retrospective cohort study. Neurosurgery 2013; 72(4) :
60516 discussion 6146.
[24] Earle H. Cases and observations, illustrating the influence of nervous sys-
tem in regulating animal heat. Med Chir Trans 1816; 7 : 17394.
[25] Folberg CR, Weiss AP, Akelman E. Cubital tunnel syndrome. Orthop Rev
[Am] 1994; 23 : 13644.
[26] Gabel GT, Amadio PC. Reoperation for failed decompression of the
ulnar nerve in the region of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1990; 72 A:
2129.
[27] Gellman H, Campion DS. Modified in situ decompression of the ulnar
nerve at the elbow. Hand Clin 1996; 12 : 40510.
[28] Goldberg BJ, Light TR, Blair SJ. Ulnar neuropathy at the elbow : results of
epicondylectomy. J Hand Surg [Am] 1989; 14A : 1828.
[29] Gonzales MH, Loffi P, Bendre A, etal. The ulnar nerve at the elbow and
its local branching : an anatomic study. J Hand Surg 2001; 26B : 1424.
[30] Green JR, Rayan GM. The cubital tunnel : anatomic, histologic, and
biomechanical study. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8 : 46670.
542
[31] Hoffman R, Siemionow M. The endoscopic management of cubital tun-
nel syndrome. J Hand Surg 2006; 31B : 239.
[32] Inserra S, Spinner M. An anatomic factor significant in transposition of
the ulnar nerve. J Hand Surg [Am] 1986; 11A(1) : 802.
[33] Jackson LC, Hotchkiss RN. Cubital tunnel surgery : complications and
treatment of failures. Hand Clin 1996; 12(2) : 44956.
[34] Kane E, Kaplan EB, Spinner M. Observation of the course of the ulnar
nerve in the arm. Ann Chir 1973; 27 : 48796.
[35] Kohut GN, Della Santa DR, Chamay A. Le syndrome de compression du
nerf cubital au coude : Analyse de 50 cas oprs. Ann Chir Main 1996;
15(3) : 13847.
[36] Konishiike T, Nishida K, Ozawa M, Ozaki T. Anterior transposition of the
ulnar nerve with endoscopic assistance. J Hand Surg Eur 2011; 36 : 1269.
[37] Lascar L, Laulan J. Cubital tunnel syndrome : a retrospective review of
53anterior subcutaneous transpositions. J Hand Surg [Br] 2000; 25B(5) :
4536.
[38] Leclre FM, Bignion D, Franz T, et al. Endoscopically assisted nerve
decompression of rare nerve compression syndromes at the upper extre-
mity. Arch Orthop Trauma Surg 2013; 133 : 57582.
[39] Lundborg G. Surgical treatment for ulnar nerve entrapment at the elbow.
J Hand Surg [Br] 1992; 17 : 2457.
[40] McAdam SA, Gandhi R, Bezuhly M, Lefaivre KA. Simple decompression
versus anterior subcutaneous and submuscular transposition of the
ulnar nerve for cubital tunnel syndrome : a meta-analysis. J Hand Surg
Am 2008; 33 : 1314.e11314.e12.
[41] McGowan AJ. The result of transposition of the ulnar nerve for traumatic
ulnar neuritis. J Bone Joint Surg [Br] 1950; 32B : 293301.
[42] McPherson SA. Cubital tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1992;
23 : 11123.
[43] Marin Braun F, Foucher G. La compression du nerf cubital au coude :
rsultats d'une srie de 51 pitrochloplasties associes une dcom-
pression. Rev Chir Orthop 1995; 81 : 2407.
[44] Nahban A, Ahlheim F, Kelm J, etal. Simple decompression or subcuta-
neous anterior transposition of the ulnar nerve for cubital syndrome.
JHand Surg (Br) 2005; 30 : 5214.
[45] Nakao Y, Takayama S, Toyama Y. Cubital tunnel release with lift-type
endoscopic surgery. Hand Surg 2001; 6 : 199203.
[46] Novak CB, Lee GW, Mackinnon SE, Lay L. Provocative testing for cubital
tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 1994; 19A : 81720.
[47] Ochiai N, Honmo J, Tsujino A, Nisiura Y. Electrodiagnosis in entrapment
neuropathy by the arcade of Struthers. Clin Orthop 2000; 378 : 12935.
[48] O'Driscoll SW, Horii E, Carmichael SW, Morrey BF. The cubital tunnel and
ulnar neuropathy. J Bone Joint Surg [Br] 1991; 73B : 6137.
[49] Ogata K, Manske PR, Lesker PA. The effect of surgical dissection on regio-
nal blood flow to the ulnar nerve in the cubital tunnel. Clin Orthop
1985; 193 : 1958.
[50] O'Hara JJ, Stone JH. Ulnar nerve compression at the elbow caused by a
prominent medial head of the triceps and an anconeus epitrochlearis
muscle. J Hand Surg [Br] 1996; 21B(1) : 1337.
[51] Osborne GV. The surgical treatment of tardy ulnar neuritis (Abstract).
JBone Joint Surg [Br] 1957; 39B : 782.
[52] Seror P, Nathan PA. Relative frequency of nerve conduction abnormalities
at carpal tunnel and ulnar tunnel in France and United States : impor-
tance of silent neuropathies and role of ulnar neuropathy after unsucess-
full carpal tunnel syndrome release. Ann Chir Main 1993; 12(4): 2815.
[53] Siemionow M, Agaoglu G, Hoffmann R. Anatomic characteristics of fas-
cia and its band overlying the ulnar nerve in the proximal forearm :
acadaver study. J Hand Surg 2007; 32E : 3027.
[54] Tsai TM, Chen IC, Madj ME, Lim BH. Cubital tunnel release with endosco-
pic assistance : results of a new technique. J Hand Surg 1999; 24A : 219.
[55] Wallach F. Transposition du nerf ulnaire sous endoscopie. Mmoire.
Diplme interuniversitaire d'arthroscopie Universit Paris V; 2008.
[56] Watts AC, Bain GI. Patient -rated outcome of ulnar nerve decompres-
sion : a comparaison of endoscopic and open in situ decompression.
JHand Surg Am 2009; 34 : 14928.
[57] Zlowodzki M, Chan S, Bhandari M, etal. Anterior transposition compa-
red with simple decompression for treatment of cubital tunnel syn-
drome. A meta-analysis. J Bone Joint Surg 2007; 89 : 25918.
 Coude

Chapitre 53
Traitement endoscopique
de la bursite rtro-olcrnienne
P. Desmoineaux
RSUM
Nous rapportons la technique endoscopique de rsection de la bourse
Radiographie
rtro-olcrnienne chez les patients souffrant d'un hygroma. Des radiographies standard sont ralises pour rechercher
Une radiographie est ncessaire, ainsi qu'une analyse du liquide. En cas
des calcifications ou une saillie osseuse irritante (figure53.2).
d'chec d'un traitement mdical, une bursectomie endoscopique peut
tre propose.
Une attention particulire doit tre porte lors de la rsection de la
bourse sous la peau pour viter les complications cutanes.
La morbidit du traitement endoscopique apparat faible, les rsultats
comparables au traitement ciel ouvert, avec des avantages cosm-
tiques et des suites plus rapides.
MOT CLS
Bursite rtro-olcrnienne. Hygroma. Endoscopie. Bursectomie

Introduction
L'hygroma rtro-olcrnien est une affection frquente sou-
vent d'origine traumatique ou microtraumatique, avec ou
sans infection pouvant survenir lors d'une activit profes-
sionnelle ou de loisir. La bursectomie sous endoscopie pour-
rait permettre de diminuer le taux de complications du
traitement ciel ouvert. Figure53.1. Aspect propratoire.

Anatomopathologie
L'hygroma du coude correspond une hypertrophie liqui-
dienne et tissulaire de la bourse sreuse rtro-olcrnienne.
Il s'agit d'une bourse superficielle, sans couche endothliale
[1] et acquise aprs la naissance. L'hygroma se dveloppe
partir d'une dgnrescence mucode du tissu fibroconjonc-
tif entre la peau et l'os.
Les principales tiologies sont les traumatismes, les bursopa-
thies microcristallines (goutte [2], chondrocalcinose [5],
CREST syndrome de la sclrodermie [4]), infectieuses et
inflammatoires (polyarthrite rhumatode).

Figure53.2. pine olcrnienne.

Clinique
L'hygroma du coude s'exprime par une tumfaction liqui-
dienne gnante lors de certains mouvements et l'appui
(figure53.1). Il convient de rechercher une lsion cutane
proximit ou en regard de la bourse et des antcdents d'in-
filtrations de corticode qui pourraient tre l'origine d'une
infection.
Traitement
Le traitement mdical est efficace dans la majorit des cas. Il
est guid par le rsultat de la ponction. Il comprend le repos,
le glaage, l'immobilisation, la compression, les mdications
antiphlogistiques et, dans certains cas slectionns, les
anti-inflammatoires et les infiltrations de corticodes. En cas

L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
543
 Coude
Traitement endoscopique de la bursite rtro-olcrnienne

d'chec du traitement mdical ou lorsque l'hygroma est

infect, le traitement chirurgical est indiqu. Il comprend
l'excision de la bourse, la mise en place d'un drainage et
d'une immobilisation. Les suites peuvent se compliquer d'un
hmatome, d'une difficult de cicatrisation de la peau, qui
peut tre de mauvaise qualit la face postrieure du coude,
de sensibilit de la cicatrice, d'infection voire de rcidives.
Afin d'viter ces complications, Kerr [7] a t le premier
proposer de raliser la bursectomie sous endoscopie.

Technique endoscopique
Installation
Les patients sont installs en dcubitus latral comme pour
une arthroscopie classique du coude, le bras reposant sur un Figure53.4. Aspect endoscopique d'un hygroma.
appui au niveau du garrot. Un marquage du nerf ulnaire et
des picondyles est conseill.
biopsie synoviale est ralise. La rsection de la bourse est
Voies d'abord ensuite mene progressivement jusqu' visualiser les fibres d'in-
Deux voies d'abord sont ncessaires, latrale et/ou mdiale, sertion du triceps et la face postrieure del'olcrne. Larsec-
de part et d'autre de la tumfaction [9] (figure53.3). tion de la poche en sous-cutan et l'lectrocoagulation obligent
tre extrmement prudent afin d'viter les lsions cutanes.
Matriel utilis
Les instruments sont inverss pour terminer l'excision de
L'arthroscope utilis est un arthroscope standard 30 de l'hygroma (figure53.4).
4,5 mm de diamtre. Un couteau motoris de 4,5 mm et
une sonde de radiofrquence compltent l'instrumentation. Suites opratoires
La fermeture est ralise sur un drain de Redon. Un panse-
Bursectomie
ment compressif et une attelle sont mis en place, afin de pr-
Le liquide prsent dans l'hygroma doit tre prlev pour un exa- venir l'apparition d'un panchement secondaire.
men cytobactriologique et une recherche de cristaux. Une

Rsultats
Djian et la Socit franaise d'arthroscopie (SFA) ont rapport
une srie multicentrique de 9 cas avec de bons rsultats.
Dans la srie d'Ogilvie et al. [9], on note 86 % de patients
indolores sur une srie de 31 cas traits sous endoscopie.

Discussion
Le traitement classique des hygromas ciel ouvert comporte
un risque de complications postopratoires type de pro-
blme de cicatrisation, d'adhrences cutanes, de douleurs et
d'hypoesthsie autour de la cicatrice, de rcidive et de surin-
fection [10]. Dans une srie rtrospective de 37 cas, Degreef
[3] rapporte 10 problmes de cicatrisation et 8 rcidives.
Kerr, dans sa srie rapporte en 1993 [6], ne retrouvait qu'un
mauvais rsultat chez un patient atteint d'une goutte et sous
immunodpresseur ayant prsent une rcidive infectieuse
aprs une bursectomie sous endoscopie.
Comparativement l'exrse ciel ouvert, la satisfaction du
patient est identique, mais le retour au travail s'effectue plus
rapidement aprs rsection endoscopique [11].
L'intrt apparat moins net dans les bursopathies microcris-
tallines et les rcidives, circonstances o ont t observs les
mauvais rsultats.
Dans les hygromas infects, le traitement endoscopique est
possible. Nussbaumer et al. [8] ont rapport les rsultats
Figure53.3. Les voies d'abord. d'une srie de 11 cas avec une volution favorable.

544

Conclusion
L'utilisation de l'endoscopie dans le traitement chirurgical des
hygromas reste encore confidentielle. Elle permet pourtant d'ef-
fectuer une bursectomie sans risque important, et d'amliorer les
suites opratoires en diminuant le taux de complications, notam-
ment cutanes, et en augmentant la rapidit de rcupration.
Rfrences
[1] Buck RM, McDonald JR, Ghormley RK. Adventions bursae. Arch Surg
1943; 47 : 344.
[2] Canoso JJ, Yood RA. Acute gouty bursitis. Report of 15 cases. Ann Rheum
Dis 1979; 38 : 3268.
[3] Degreef I, De Smet L. Complications following resection of the olecranon
bursa. Acta Orthop Belg 2006; 72 : 4003.
Coude
Traitement endoscopique de la bursite rtro-olcrnienne
[4] Fam AG, Pritsker KP, Stein JL, et al. Apatite-associated arthropathie.
A clinical study of 14 cases and of 2 patients with calcific bursitis.
JRheumatol 1979; 6 : 46171.
[5] Gerster JC, Lagier R, Boivin G. Olecranon bursitis related to calcium pyro-
phosphate dihydrate crystal deposition disesase. Arthtritis Rheum 1982;
25 : 98996.
[6] Kerr DR. Prepatellar and olecranon arthroscopic bursectomie. Clin
Sports Med 1993; 12(1) : 13742.
[7] Kerr DR, Carpenter CW. Arthroscopic resection of olecranon and prepa-
tellar bursae. Arthroscopy 1990; 6(2) : 868.
[8] Nussbaumer P, Candrian C, Hollinger A. Endoscopic bursa shaving in
acute bursitis. Swiss Surg 2001; 7 : 1215.
[9] Olgivie-Harris DJ, Gilbart M. Endoscopic bursal resection : The olecranon
bursa and prepatellar bursae. Arthroscopy 2000; 16 : 24953.
[10] Quayle JB, Robinson MP. A useful procedure in the treatment of chronic
olecranon bursitis. Injury 1978; 9 : 24952.
[11] Schulze J, Czaja S, Linder PE. Comparative results after endoscopic syno-
vectomy in chronic bursitis olecrani. Swiss Surg 2000; 6 : 3237.
545
 COUDE

Chapitre 54
Raideur du coude
Physiopathologie, diagnostic, traitement et rsultats
P. Mansat, N. Bonnevialle, S. Dao-Lna

RSUM sule postrieure s'insre en proximal juste au-dessus de la fos-

Les raideurs du coude sont souvent d'origine post-traumatique. Elles
peuvent tre d'origine extrinsque et n'intresser que les tissus priarticu-
laires respectant les surfaces articulaires, ou d'origine intrinsque attei-
gnant le cartilage articulaire. Aprs chec d'un traitement fonctionnel
bien conduit, une arthrolyse arthroscopique peut tre propose. Elle est
d'autant plus efficace que la raideur est modre et l'interligne articulaire
prserv. Elle consiste effectuer une synovectomie articulaire, une rsec-
tion des butoirs osseux, un creusement des fossettes et une capsulectomie
antrieure et postrieure. Une technique systmatise et rigoureuse est
ncessaire pour obtenir un rsultat reproductible en limitant les compli-
cations neurovasculaires.
MOTS CLS
Raideur. Coude. Arthroscopie. Arthrolyse
sette olcrnienne et en distal au niveau de l'interligne
humro-ulnaire et au niveau du ligament annulaire. La capsule
est mise en tension en extension, et se dtend en flexion. La
rsistance de la capsule est lie l'orientation croise des fibres
de collagne. La capacit articulaire est maximale 80 de
flexion et se situe autour de 25 ml [9, 25]. Cette capacit dimi-
nue de manire significative s'il existe un enraidissement [9,
25]. La capsule est innerve par les branches provenant des
diffrents nerfs qui croisent l'articulation du coude et par le
nerf musculocutan. Le nerf ulnaire se situe dans le canal cubi-
tal. Il est mis en tension en flexion, et se dtend en extension.
Le flessum peut participer la compression du nerf ulnaire.

Dfinition
Les raideurs du coude sont l'origine d'une limitation de la
fonction du membre suprieur dans la vie quotidienne. Un
dfaut de compensation par les articulations sus- et sous-
jacentes rend les raideurs du coude peu tolrables. Un arc fonc-
tionnel de mobilit de 100 (entre 30 de flessum et 130 de
flexion) est habituellement ncessaire pour effectuer la plupart
des activits quotidiennes [21]. Il existe plusieurs tiologies
ces raideurs, l'origine post-traumatique tant la plus frquente.
Toutefois, l'arthrose primitive, les rhumatismes inflammatoires,
le coma, ou les brlures peuvent galement tre l'origine
d'une perte de mobilit au niveau du coude. La perte de flexion
est habituellement moins bien tolre que la perte d'exten-
sion; cependant, la perte d'extension est plus frquemment
rencontre [21]. La base du t raitement repose sur l'estimation
de la perte fonctionnelle individuelle plutt que sur la perte de
mobilit absolue qui n'est pas toujours corrle [14].
Anatomie
Le coude est susceptible de s'enraidir en raison de son anato-
mie : une articulation humro-ulnaire particulirement
congruente et une capsule articulaire au contact des liga-
ments et des tissus priarticulaires [14]. La capsule antrieure
s'insre en proximal au-dessus de la fossette coronodienne, et
en distal elle s'tend en avant du processus coronode en
dedans, et au niveau du ligament annulaire en dehors. La cap-
Physiopathologie
La rtraction capsulaire souvent rencontre dans les raideurs
du coude est d'origine multifactorielle. Il a t retrouv sur
cette capsule pathologique une augmentation du nombre
des myofibroblastes l'origine d'un raccourcissement des
cellules de collagne, mais galement une augmentation de
la concentration de mtalloprotinases associe une dsor-
ganisation du collagne [12]. Au niveau cellulaire, il existe
une augmentation de la formation de collagne, une hyper-
trophie, et une diminution du contenu en eau, ainsi qu'une
diminution des protoglycanes [2]. La prsence de facteurs
de croissance mais galement d'autres mcanismes cellu-
laires intervient de manire variable en fonction des sujets
[2]. Il apparat une perte de volume articulaire (de 6 ml
20 ml) et un paississement de l'paisseur de la capsule (pour
une paisseur normale d'environ 2 mm) [9, 23, 25].
O'Driscoll a dcrit quatre phases d'volution des raideurs du
coude [23] :
stade 1 : de quelques minutes quelques heures aprs le
traumatisme (<72 heures) : lsions tissulaires et saigne-
ment post-traumatique;
stade 2 : de quelques heures quelques jours aprs le trau-
matisme (<14 jours) : le saignement et l'dme vont
entraner une infiltration des tissus priarticulaires l'ori-
gine d'une perte d'lasticit tissulaire; une mobilisation
progressive du coude ds ces deux stades peut prvenir
l'installation de la raideur;

546 L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs

Raideur du coude : physiopathologie, diagnostic, traitement et rsultats
stade 3 : de quelques jours quelques semaines (2
6semaines) : dveloppement d'un tissu de granulation; la
prescription d'orthses statiques peut limiter la rtraction
capsulaire;
stade 4 : au-del de la 6e semaine : installation d'une
fibrose l'augmentation du tissu de granulation va dimi-
nuer l'lasticit tissulaire ; une utilisation plus intense
des orthses est alors ncessaire, associe ventuellement
une arthrolyse chirurgicale.
Histoire naturelle
Les raideurs du coude sont souvent post-traumatiques. Les
ossifications htrotopiques peuvent tre associes l'pais- tabilit postrolatrale.
sissement et la rtraction de la capsule. Les patients les plus
risque sont les patients prsentant la fois un traumatisme
crnien et un traumatisme au niveau du coude, mais gale-
ment les brls, ou les patients ayant dj subi un abord
chirurgical au niveau du coude. La classification de ces rai-
deurs est importante pour choisir le traitement adapt, et
pour fixer le pronostic [14].
La raideur est extrinsque lorsqu'elle est lie la rtraction
des tissus priarticulaires en prservant l'interligne articu-
laire. Elle est dite intrinsque lorsqu'elle est lie une distor-
sion intra-articulaire ou une lsion du cartilage articulaire.
Enfin, elle est dite mixte lorsque les deux composantes sont
associes (tableau54.1).
Prsentation clinique
Il est essentiel de dterminer le degr d'atteinte fonction-
nelle de chaque patient. La prise en charge thrapeutique va
dpendre de la limitation subjective ressentie par chaque
patient et pas forcment de la limitation objective mesure
de l'amplitude articulaire [14]. Il est important de connatre
l'histoire du patient, l'tat neurologique, les antcdents
de traumatisme crnien qui peuvent influencer la prise de
dcision.
L'examinateur doit valuer la fonction du membre suprieur
dans sa totalit et faire un examen comparatif avec le
membre controlatral. Le ct dominant doit tre prcis, le lit a t rapport aprs cette prise en charge [19, 23].
Tableau54.1. Classification des raideurs du coude [14].
Type Localisation Description
Intrinsque Au niveau de Perte de congruence
l'articulation articulaire post-
traumatique; arthrose
avec pincement
articulaire; adhrences
intra-articulaires; corps
trangers; synovite;
infection
Extrinsque Tissus Rtraction capsulaire et
priarticulaires ligamentaire; contracture
musculaire; ossifications
htrotopiques;
rtraction cutane
COUDE
niveau d'activit, et les traitements effectus. Une atteinte
neurologique doit tre recherche, notamment dans le terri-
toire du nerf ulnaire. Le caractre stable ou instable du nerf
dans sa gouttire doit tre valu. L'arc de mobilit doit tre
mesur dans le secteur de la flexion-extension, mais gale-
ment dans celui de la pronosupination. Un arc moyen de
mobilit libre et non douloureux est un facteur de bon pro-
nostic car il tmoigne d'un interligne articulaire a priori pr-
serv. l'inverse, une mobilisation du coude douloureuse
traduit une atteinte articulaire, facteur pjoratif du rsultat
d'une arthrolyse. Une analyse de la comptence des struc-
tures ligamentaires est galement effectue par la ralisation
d'un test d'instabilit en valgus et par la recherche d'une ins-
Bilan complmentaire
Des radiographies du coude de face et de profil sont syst-
matiques. Le clich de face permet d'apprcier la qualit de
l'interligne articulaire, celui de profil la prsence d'osto-
phytes priphriques, notamment au niveau de la pointe du
processus coronode et au niveau de la pointe de l'olcrne.
En prsence d'un pincement de l'interligne, un complment
d'imagerie par un scanner ou un arthroscanner permet de
mieux visualiser l'importance des lsions dgnratives. Les
ostophytes ou les corps trangers sont mieux analyss sur
des reconstructions tridimensionnelles (figure54.1).
Traitement non chirurgical
Le traitement non chirurgical doit tre la rgle les six pre-
miers mois de l'installation d'une raideur du coude [19]. Ce
traitement repose sur des mobilisations articulaires l'aide
d'un kinsithrapeute associes au port d'orthses statiques
de posture en extension et/ou en flexion [14]. Le but est
d'obtenir une augmentation progressive de l'arc de mobilit
sans entraner de nouveaux traumatismes au niveau de la
capsule articulaire et des tissus priarticulaires. Le contrle
de l'dme est fondamental et les soins doivent veiller
limiter l'inflammation. Un gain variable de 10 50 de mobi-
Traitement chirurgical
L'indication chirurgicale repose sur l'importance de la perte
fonctionnelle individuelle, et le retentissement sur les activits
quotidiennes. Thoriquement, l'indication chirurgicale est dis-
cute lorsque la perte d'extension est suprieure 30 ou la
flexion infrieure 130. Cependant, la rpercussion fonction-
nelle est variable en fonction des patients et de leur activit. Les
caractristiques du coude idal pour l'indication d'une arthro-
lyse arthroscopique sont rsumes dans le tableau54.2 [14].
Les contre-indications de l'arthrolyse arthroscopique sont
reprsentes l'inverse par les coudes multi-oprs avec une
dformation importante de l'anatomie. L'inexprience de
l'oprateur est galement une contre-indication car le risque
547
 COUDE
Raideur du coude : physiopathologie, diagnostic, traitement et rsultats

Tableau54.3. Physiopathologie des limitations de flexion et

d'extension du coude [14].
Limitation de la flexion
Rtraction de la capsule
postrieure
Comblement de la fossette
coronodienne
Ostophyte de la pointe du
processus coronode
Ostophyte de la tte radiale
Adhrences intra-articulaires
Incongruence articulaire
Limitation de l'extension
Rtraction de la capsule
antrieure
Comblement de la fossette
olcrnienne
Ostophyte de la pointe de
l'olcrne
Ostophyte de la tte radiale
Adhrences intra-articulaires
Incongruence articulaire

Figure54.1. Bilan tomodensitomtrique d'un coude raide.

Tableau54.2. Coude idal pour l'arthrolyse arthroscopique [14].

Raideur du coude simple
1 Raideur modre (<80)
2 Absence d'antcdent chirurgical
3 Absence de transposition antrieure du nerf ulnaire
4 Absence de matriel d'ostosynthse
5 Absence d'ossification htrotopique
6 Anatomie normale prserve Figure54.2. Installation du patient.

Encadr54.1.
de complication vasculonerveuse est alors majeur. Les raideurs
importantes de plus de 80 sont des contre-indications rela- Les tapes de l'arthrolyse arthroscopique du
tives car elles peuvent compromettre la pntration de l'ar- coude [23].
throscope dans l'articulation et rendre les gestes d'arthrolyse
1. Pntrer dans l'articulation (tablir la vision)
risque pour les lments vasculonerveux. La transposition
2. tre prt pour l'exploration (crer un espace de travail)
antrieure du nerf ulnaire ou l'instabilit de ce nerf sont aussi
3. Excision osseuse
des contre-indications relatives. Le nerf doit tre abord et pro-
4. Capsulectomie
tg pour la ralisation de la voie d'abord antromdiale.

Technique d'arthrolyse
arthroscopique
L'objectif d'une arthrolyse est de rcuprer en peropratoire
la totalit de la mobilit articulaire tout en prservant la sta-
bilit du coude. Les gestes de base reposent sur la capsulec-
tomie antrieure et postrieure, la rsection des butoirs
osseux et le creusement des fossettes. En fonction du secteur
de mobilit limit, les gestes arthroscopiques doivent tre
adapts [8, 28] (tableau54.3).
Installation
L'installation du patient est essentielle pour la ralisation de
ce type d'intervention. Le dcubitus latral est la position de
rfrence (figure54.2). L'paule doit tre en antpulsion avec
au moins 90 d'abduction, le coude devant se situer au-dessus
du niveau de l'paule. Si l'paule n'est pas dans cette posi-
tion, l'extrmit du shaver vient buter sur le thorax, limitant
ainsi les gestes du chirurgien au niveau du c ompartiment
antrieur. Les repres osseux et les diffrentes voies d'abord
doivent tre dessins avant de commencer la chirurgie, puis
la capsule articulaire est distendue par l'injection de 30 ml de
srum physiologique. Les tapes choisies peuvent varier; il
semble prfrable de commencer par le compartiment pos-
trieur facilement accessible, puis de complter la libration
au niveau des gouttires, avant d'aborder le compartiment
antrieur. Les quatre squences effectuer dans chaque
compartiment sont rsumes dans l'encadr 54.1 [24].
Lorsque la raideur propratoire est importante, et notam-
ment lorsque la flexion ne dpasse pas 100, il est conseill,
au dbut de l'intervention, d'aborder le nerf ulnaire au niveau
de la gouttire pitrochlo-olcrnienne sur environ 3 cm,

548
 COUDE
Raideur du coude : physiopathologie, diagnostic, traitement et rsultats

Encadr54.2.

Indication d'abord chirurgical du nerf

ulnaire [33].
Symptmes propratoires
Prsence d'ostophytes au niveau postromdial
Antcdent de chirurgie sur le nerf ulnaire
Arc de mobilit propratoire 30 ou flexion ne dpas-
sant pas 90

de le librer, mais galement de le protger par la mise en

place d'un carteur lors des gestes arthroscopiques effectus
au niveau de la gouttire mdiale (encadr 54.2).
Compartiment postrieur
Trois voies d'abord sont habituellement utilises, mais une
deux voies accessoires supplmentaires sont souvent utiles.
Les trois voies postrieures comprennent : la voie postrola-
trale, la voie postrieure directe (2 3 cm au-dessus de la Figure54.3. carteurs pour l'arthroscopie de coude.
pointe de l'olcrne), et la voie latrale au niveau du point de
ponction. Les voies accessoires se situent 2 cm en proximal
par rapport aux voies standard, que ce soit au niveau post-
rolatral ou au niveau postrieur direct.
1re tape Pntrer dans l'articulation (tablir la vision)
L'arthroscope est plac au niveau de la voie postrolatrale,
et le shaver au niveau de la voie postrieure directe. L'intro-
duction dans le compartiment postrieur est confirme par
la visualisation de repres anatomiques comme la fossette
olcrnienne ou la pointe de l'olcrne. L'orientation de la
camra doit tre ajuste. Il est ncessaire de visualiser ensuite
l'extrmit du shaver. Parfois, il est ncessaire d'effectuer un
dbut de nettoyage au shaver positionn au fond de la fos-
sette avant de pouvoir visualiser l'extrmit de l'instrument.
Figure54.4. Rsection de la pointe de l'olcrne.
2e tape tre prt pour l'exploration (crer un espace de Fossa : fossette olcrnienne; Troch : trochle; Olec : pointe de l'olcrne.
travail)
Il s'agit de l'tape la plus importante. Un chirurgien capable de de la zone de travail. En recrant la fossette olcrnienne,
dvelopper correctement un espace de travail possde les l'objectif est de retrouver le plancher osseux sain. Certains
qualits techniques pour effectuer le reste de l'intervention prconisent de perforer la fossette olcrnienne, mais ce
chirurgicale. De plus, la ralisation de cet espace rend les gestes geste n'est pas indispensable si les ostophytes ont t rs-
suivants plus faciles, et moins risqus. L'tape dbute par la qus. La pointe de l'olcrne est galement accessible la
ralisation d'une synovectomie, l'ablation de dbris, de tissu rsection des ostophytes la fraise. Il faut veiller ne pas
cicatriciel ou de corps trangers. Ensuite, il est important de rsquer au-del de l'ostophyte en prservant l'os sain. En
crer un espace supplmentaire en strippant la capsule au effet, une excision excessive, notamment sur son bord mdial,
niveau de la partie proximale de son insertion sur la face pos- peut entraner un excs de contrainte sur le ligament collat-
trieure de l'humrus. L'utilisation d'un carteur par la voie ral mdial l'origine de l'apparition d'une instabilit en val-
d'abord postrolatrale proximale ou postrieure proximale gus, en particulier chez le sportif. Il est prfrable, lors de la
permet de crer cet espace supplmentaire (figure54.3). Un rgularisation des ostophytes mdiaux sur l'olcrne, d'vi-
appareil de radiofrquence peut tre utilis pour complter le ter d'utiliser une fraise, qui peut entraner les tissus dans l'ins-
nettoyage de la fossette olcrnienne. Il faut cependant tre trument et lser le nerf ulnaire. Il est prfrable d'utiliser un
attentif ne pas orienter l'lectrode vers le nerf ulnaire, mais couteau qui coupe plutt qu'il n'attire les tissus. La prsence
galement ne pas chauffer de manire trop importante le d'os spongieux au niveau de la pointe de l'olcrne rend cette
fluide d'irrigation pour prvenir la ncrose cartilagineuse. tape en gnral aise avec un simple couteau (figure54.4).
3e tape Rsection osseuse 4e tape Capsulectomie
L'excision des ostophytes est effectue avant la capsulecto- Lorsque l'excision osseuse est termine, une capsulectomie
mie. Il est utile d'utiliser un carteur pour loigner le triceps est effectue avec un couteau ou une fraise. L'utilisation d'un
549
 COUDE
Raideur du coude : physiopathologie, diagnostic, traitement et rsultats

shaver permet d'exciser plus facilement les tissus et d'avoir ou la partie latrale de la trochle ou la partie postrieure du
une circulation de fluide plus importante; celui-ci peut tre capitulum. L'arthroscope peut alors tre positionn par voie
utilis comme un carteur en dcollant les tissus des sur- postrolatrale jusqu' la gouttire latrale. Une aiguille est pla-
faces osseuses avant de les rsquer. ce au niveau de la voie latrale, jusqu' sa visualisation, puis la
voie d'abord est effectue et le shaver est plac dans cette voie.
Gouttire mdiale
2e tape tre prt pour l'exploration (crer un espace de
Le travail dans la gouttire mdiale est effectu avec l'ar-
throscope par voie postrolatrale et le shaver par la voie
travail)
postrieure. Des carteurs peuvent tre positionns soit au Avant de rgulariser les ostophytes, il est ncessaire d'exci-
niveau de la voie postrieure proximale, soit au niveau de la ser le tissu autour du coin postrolatral de l'olcrne et au
voie postrolatrale proximale. niveau de la gouttire latrale. Une lectrode de radiofr-
quence est utile dans cette rgion. Lorsque la partie post-
1re tape Pntrer dans l'articulation (tablir la vision) rieure de l'articulation condyloradiale est visualise, tout
Les repres identifier sont le bord mdial de l'articulation paississement du ligament annulaire ou amas de tissu syno-
humro-ulnaire et le faisceau postrieur du ligament collat- vial doit tre rsqu (figure54.6).
ral mdial qui apparat comme un plissement ou des bandes
verticales dans l'paisseur de la capsule postromdiale.
2e tape tre prt pour l'exploration (crer un espace de
travail)
Avant de dbuter l'excision des ostophytes au niveau de la
gouttire mdiale ou la libration de la capsule postrom-
diale, il est ncessaire d'exciser la synoviale. Il est important
de ne plus utiliser l'aspiration pendant cette tape et de
tourner l'extrmit du shaver l'oppos de la capsule pour
minimiser les risques de lser le nerf ulnaire. Un carteur
intra-articulaire peut aider agrandir la zone de travail, mais
galement repousser ou protger le nerf ulnaire. Un car-
teur extra-articulaire peut aussi tre positionn par un mini-
abord au niveau du nerf ulnaire pour le protger.
3e tape Rsection osseuse
Des prcautions particulires doivent tre prises lors de cette
tape au moment de l'utilisation du shaver en dedans du
bord postromdial de l'olcrne. Derrire cette zone, il vaut
mieux prfrer un couteau une fraise.
4e tape Capsulectomie
La capsule postromdiale doit tre libre pour permettre
de rcuprer la flexion du coude. La capsule peut galement
tre libre par une incision en regard de la gouttire pitro-
chlo-olcrnienne qui permet aussi de librer et de prot-
ger le nerf ulnaire. La capsule postromdiale peut encore Figure54.5. Rsection de la capsule postromdiale et visualisation du
tre libre par voie arthroscopique si le chirurgien matrise nerf ulnaire.
parfaitement le geste technique tout en sachant o se situe
le nerf (figure54.5).

Gouttire latrale
Le travail dans la gouttire latrale dbute en changeant l'ar-
throscope et le shaver de voies d'abord, l'arthroscope se
situant dans la voie postrieure, le shaver dans la voie post-
rolatrale. La voie ulnaire distale peut galement tre utilise
pour l'arthroscope. Un carteur postrolatral proximal peut
aussi tre utilis pour carter les tissus et ouvrir cet espace.
1re tape Pntrer dans l'articulation (tablir la vision)
L'accs la gouttire latrale peut tre limit par la prsence de Figure54.6. Vue du compartiment postrolatral aprs rsection tissu-
larges ostophytes la partie postrolatrale de l'olcrne et/ laire.

550
 COUDE
Raideur du coude : physiopathologie, diagnostic, traitement et rsultats

3e tape Rsection osseuse 3e tape Rsection osseuse

Les ostophytes sont rsqus au niveau de la partie post- L'objectif est de rsquer les ostophytes et de recrer les
rieure du capitulum, sur la partie latrale de la trochle, et au fossettes radiale et coronodienne. L'ostophyte prsent sur
niveau du coin latral de l'olcrne. La totalit du comparti- le processus coronode est facilement rsqu la fraise
ment latral doit tre visualise car il est frquent de trouver (figure54.8). Le creusement des fossettes doit permettre de
des corps trangers libres cet endroit. retrouver l'os natif sous les ostophytes. Il s'effectue au cou-
teau dans un premier temps pour enlever les dbris tissu-
4e tape Capsulectomie
laires, puis il est complt la fraise.
S'il existe un dficit de flexion du coude, la capsule post-
rolatrale doit tre rsque. L'importance de cette libra- 4e tape Capsulectomie antrieure
tion va dpendre de l'importance de la limitation de la La capsulectomie commence par la libration des attaches
flexion. Dans les cas extrmes, la libration doit se pour- capsulaires sur la rampe supracondylienne mdiale, l'ar-
suivre jusqu'au ligament annulaire, sans l'exciser. Dans les throscope par voie antrolatrale, le shaver par voie antro-
raideurs moins svres, il est le plus souvent ncessaire de mdiale. Puis, un plan de clivage est cr la pince basket
n'exciser que les tissus prsents autour du coin postrola- entre le plan capsulaire et le plan du muscle brachial. La cap-
tral de l'olcrne la partie proximale de la gouttire sule est ensuite rsque la pince et non au shaver de
latrale. mdial en latral, avec un effet de traction sur la capsule puis
de section. La limite de progression de cette capsulectomie
Compartiment antrieur est reprsente par la visualisation d'un raph graisseux en
Trois voies d'abord sont habituellement ncessaires : la voie avant de la tte radiale. Il s'agit de la localisation du nerf
antrolatrale et la voie antromdiale proximale pour l'arthro radial. L'arthroscope est ensuite positionn au niveau de la
scope et le shaver, et une voie antrolatrale proximale pour un voie antromdiale, et la pince basket ou le shaver par voie
carteur. Parfois, une autre voie d'abord antromdiale est antrolatrale. La capsulectomie est alors complte latra-
ncessaire pour la mise en place d'un deuxime carteur. lement en protgeant la zone du raph graisseux avec un
carteur. L'excision capsulaire doit tre tendue jusqu'au
1re tape Pntrer dans l'articulation (tablir la vision) niveau des ligaments collatraux (figure54.9).
Sur certains coudes dgnratifs avec une raideur impor-
tante, il est difficile de pntrer dans l'articulation. Dans ces
cas-l, la capsule antrieure paissie est adhrente aux sur-
faces cartilagineuses. Il est possible d'utiliser une broche de
Wissinger pour pntrer la capsule paisse, en prenant soin
d'viter de crer des lsions cartilagineuses. Une fois la
broche en place, la chemise de l'arthroscope est glisse sur la
broche, puis la broche est enleve, et l'arthroscope est plac
dans sa chemise au niveau de l'articulation. Il est fondamen-
tal d'identifier l'anatomie articulaire et de s'orienter avant de
poursuivre la chirurgie.
2e tape tre prt pour l'exploration (crer un espace de
travail)
Cette partie de la chirurgie peut prendre beaucoup de
temps, mais il est ncessaire de raliser ces tapes de manire
systmatise sans prendre de risque pour les lments Figure54.7. Nettoyage de la fossette coronodienne.
vasculonerveux. Il faut donc dbuter par un nettoyage du
compartiment antrieur en effectuant une synovectomie,
l'ablation de dbris, l'excision de tissus cicatriciels et d'ven-
tuels corps trangers libres dans l'articulation. Ensuite, il est
ncessaire de dcoller la capsule antrieure de son insertion
sur la face antrieure de l'humrus. Un carteur plac au
niveau de la voie d'abord antrolatrale proximale permet
de soulever la capsule vers l'avant. L'tape suivante consiste
exciser les attaches capsulaires le long des rampes supra-
condyliennes mdiale et latrale. Ce geste permet d'carter
vers l'avant l'ensemble des parties molles (capsule, muscle,
tissu cicatriciel, lments neurovasculaires) pour les loigner
du shaver ou des fraises (figure54.7). Figure54.8. Rsection de la pointe du processus coronode.

551
 COUDE
Raideur du coude : physiopathologie, diagnostic, traitement et rsultats

Prise en charge postopratoire

Aprs le contrle de la rcupration neurologique, un cath-
ter axillaire est mis en place et le patient est install sur Kine-
tec pour une mobilisation passive continue tout au long de
l'arc de mobilit pendant 3 jours. Une orthse nocturne
d'extension est ralise pour une dure de 2 3 mois
(figure 54.10). Paralllement, des sances de rducation
sont prescrites avec l'objectif de prserver les gains d'ampli-
tude obtenus pendant la chirurgie. La prise d'indomtacine
est prconise par certains la dose de 75 mg par jour pen-
dant 3semaines.

Rsultats Figure54.9. Capsulectomie antrieure la pince basket.

R : carteur; RH : tte radiale.
L'ensemble des sries cliniques a montr un gain de mobilit
dans la plupart des cas (tableau54.4). L'importance des gains
est fonction de l'importance de la raideur propratoire et
de l'intgrit ou non des surfaces articulaires. Si les complica-
tions sont rares, elles concernent essentiellement les lsions
neurologiques [15, 17, 30]. La plupart des atteintes sont tran-
sitoires; cependant, des lsions dfinitives ont t dcrites,
et ce au niveau de tous les nerfs qui entourent le coude
[7,10, 11, 26].
Trois facteurs semblent diminuer le risque de complications
neurologiques :
l'utilisation d'carteurs permet d'loigner les structures
vasculonerveuses pendant le travail du shaver ou de la
fraise; Figure54.10. Orthse de posture.

Tableau54.4. Rsultats des arthrolyses arthroscopiques dans la littrature.

Recul
Auteurs Anne N Gain F/E () Complications
(mois)
Jones [13] 1993 12 25 67 1 NIOP
Redden [29] 1993 12 16 1 infection
Timmerman [34] 1994 19 2m 29 0
Byrd [5] 1994 5 44 24
Phillips [27] 1998 25 41 18 0
Savoie [31] 1999 24 32 81
Kim [18] 2000 63 42 43
Ball [3] 2002 14 1229 42 1 infection
Nguyen [22] 2006 22 25 38 2 raideurs
1 atteinte neurologique superficielle
Kelly [16] 2007 24 67 32 0
Somanchi [32] 2008 22 25 19 1 raideur
Adams [1] 2008 42 44 27 1 lsion du nerf ulnaire
1 ossification htrotopique
Blonna [4] 2010 26 32
Cefo [6] 2011 27 24 29
E : extension; F : flexion; NIOP : compression du nerf interosseux postrieur.

552

Raideur du coude : physiopathologie, diagnostic, traitement et rsultats
Encadr54.3.
Comment viter les complications
neurologiques.
Nerf ulnaire. Neurolyse prventive si flexion <100;
abord et protection pour les gestes postromdiaux
Nerf radial. viter les instruments motoriss; pas d'aspi-
ration sur le shaver dans les zones risque; utilisation
d'carteurs pour repousser les lments vasculonerveux
Nerf interosseux postrieur. Limiter les gestes de cap-
sulectomie en avant de l'articulation condyloradiale
Nerf mdian. Ne pas pntrer dans le muscle brachial
la connaissance de l'anatomie tridimensionnelle du coude
et notamment de la localisation des nerfs : lorsque l'on
sait o se trouvent les nerfs, on sait o ils ne sont pas
(S.W. O'Driscoll);
la connaissance de ses limites [23].
La rcupration d'une mobilit complte peut entraner l'ap-
parition de signes de souffrance dans le territoire du nerf
ulnaire. Le problme se manifeste par des douleurs, et une
perte progressive des mobilits. Parfois, une atteinte svre du
nerf ulnaire peut tre retrouve. La ralisation d'une neurolyse
a minima lors de l'arthrolyse semble le meilleur moyen pour
prvenir cette complication (encadr 54.3). Une technique
arthroscopique rigoureuse, la connaissance de l'anatomie et la
slection des indications doivent permettre de l'viter [20].
Conclusion
L'arthrolyse arthroscopique est une technique valide dans
le traitement des raideurs du coude. Les meilleurs rsultats
sont obtenus pour les raideurs modres avec une atteinte
extrinsque avec prservation de l'interligne articulaire.
Grce l'amlioration des techniques et l'exprience des
chirurgiens, les rsultats s'amliorent et sont plus reproduc-
tibles. Les complications sont rares mais sont potentielle-
ment graves. La connaissance de l'anatomie, le respect d'une
technique chirurgicale rigoureuse, l'exprience et la slec-
tion des indications doivent viter leur survenue. Il semble
que la combinaison des techniques arthroscopiques et des
mini-abords permet de mieux contrler le geste chirurgical
et de diminuer les complications.
Rfrences
[1] Adams JE, Wolff III. LH, Merten SM, Steinmann SP. Osteoarthritis of the
elbow : results of arthroscopic osteophyte resection and capsulectomy.
JShoulder Elbow Surg 2008; 17 : 12631.
[2] Akeson W, Amiel AM, Garfin S, etal. Viscoelastic properties of stiff joints :
a new approach in analyzing joint contracture. Biomed Materials Enginee-
ring 1993; 3 : 6773.
[3] Ball CM, Meunier M, Galatz LM, etal. Arthroscopic treatment of post-
traumatic elbow contracture. J Shoulder Elbow Surg 2002; 11 : 6249.
[4] Blonna D, Lee GC, O'Driscoll SW. Arthroscopic restoration of terminal
elbow extension in high-level athletes. Am J Sports Med 2010; 38 :
250915.
COUDE
[5] Byrd JW. Elbow arthroscopy for arthrofibrosis after type I radial head
fractures. Arthroscopy 1994; 10 : 1625.
[6] Cefo I, Eygendaal D. Arthroscopic arthrolysis for posttraumatic elbow
stiffness. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20 : 4349.
[7] Dumonski ML, Arciero RA, Mazzocca AD. Ulnar nerve palsy after elbow
arthroscopy. Arthroscopy 2006; 22 : 577.e13.
[8] Funk L, Nicoletti S. Elbow stiffness : Treatment by arthroscopy. In : Stan-
ley D, Trail I, editors. Operative Elbow Surgery. Churchill Livingstone;
2012. p. 43752.
[9] Gallay S, Richards R, O'Driscoll SW. Intraarticular capacity and com-
pliance of stiff and normal elbows. Arthroscopy 1993; 9 : 913.
[10] Gay DM, Raphael BS, Weiland AJ. Revision arthroscopic contracture
release in the elbow resulting in an ulnar nerve transection : A case
report. J Bone Joint Surg Am 2010; 92 : 12469.
[11] Haapaniemi T, Berggeren M, Adolfsson L. Complete transection of the
median and radial nerves during arthroscopic release of posttraumatic
elbow contracture. Arthroscopy 1999; 15 : 7847.
[12] Hildebrand K, Zhang M, van Snellenberg W, etal. Myofibroblast numbers
are elevated in human elbow capsules after trauma. Clin Orthop 2004;
419 : 18997.
[13] Jones GS, Savoie III FH. Arthroscopic capsular release of flexion contrac-
tures (arthrofibrosis) of the elbow. Arthroscopy 1993; 9 : 27783.
[14] Jupiter JB, O'Driscoll SW, Cohen MS. The assessment and management of
the stiff elbow. AAOS Instr Course Lect 2003; 52 : 93111.
[15] Kelberine F, Bonnomet F, Aswad R, et al. Elbow arthroscopy. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot 2006; 92 : 3245.
[16] Kelly EW, Bryce R, Coghlan J, Bell S. Arthroscopic debridement without
radial head excision of the osteoarthritic elbow. Arthroscopy 2007; 23 :
1516.
[17] Kelly EW, Morrey BF, O'Driscoll SW. Complications of elbow arthroscopy.
J Bone Joint Surg Am 2001; 83 : 2534.
[18] Kim SJ, Shin SJ. Arthroscopic treatment for limitation of motion of the
elbow. Clin Orthop 2000; 375 : 1408.
[19] King GJ, Faber KJ. Posttraumatic elbow stiffness. Orthop Clin North Am
2000; 31 : 12943.
[20] Marshall PD, Fairclough JA, Johnson SR, Evans EJ. Avoiding nerve damage
during elbow arthroscopy. J Bone Joint Surg Br 1993; 75 : 12931.
[21] Morrey BF, Askew L, An K, etal. A biomechanical study of normal elbow
motion. J Bone Joint Surg Am 1981; 63A : 8727.
[22] Nguyen D, Proper SI, MacDermid JC, et al. Functional outcomes of
arthroscopic capsular release of the elbow. Arthroscopy 2006; 22 :
8429.
[23] O'Driscoll SW. Clinical assessment and open and arthroscopic treatment
of the stiff elbow. In : Jupiter JB, editor. The Stiff Elbow. Rosemont, IL :
American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2006. p. 919.
[24] O'Driscoll SW. Arthroscopic osteocapsular arthroplasty. In : Yamagu-
shiK, King GJW, McKee MD, O'Driscoll SWM, editors. Advanced Recon-
truction Elbow. Rosemont, IL : The American Academy of Orthopaedic
Surgeons; 2007. p. 5968.
[25] O'Driscoll SW, Morrey BF, An K. Intra-articular pressure and capacity of
the elbow. Arthroscopy 1990; 6 : 1003.
[26] Park JY, Cho CH, Choi JH, etal. Radial nerve palsy after arthroscopic ante-
rior capsular release for degenerative elbow contracture. Arthroscopy
2007; 23 : 1360.e13.
[27] Phillips BB, Strasburger S. Arthroscopic treatment of arthrofibrosis of the
elbow joint. Arthroscopy 1998; 14 : 3844.
[28] Provencher MT, Cohen MS, Romeo AA. Arthroscopic treatment of elbow
loss of motion. In : Wiesel SW, editor. Operative Techniques in Orthopae-
dic Surgery, Vol. 1. : Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p.1718.
[29] Redden JF, Stanley D. Arthroscopic fenestration of the olecranon fossa in
the treatment of osteoarthritis of the elbow. Arthroscopy 1993; 9 : 146.
[30] Savoie III FH, Field LD. Arthrofibrosis and complications in arthroscopy
of the elbow. Clin Sports Med 2001; 20(1) : 1239.
[31] Savoie FH, Nunley PD, Field LD. Arthroscopic management of the arthri-
tic elbow : Indications, technique, and results. J Shoulder Elbow Surg
1999; 8 : 2149.
[32] Somanchi BV, Funk L. Evaluation of functional outcome and patient
satisfaction after arthroscopic elbow arthrolysis. Acta Orthop Belg 2008;
74 : 1723.
[33] Steinmann SP, King GJW, Savoie III FH. Arthroscopic treatment of the
arthritic elbow. J Bone Joint Surg Am 2005; 87 : 211321.
[34] Timmerman LA, Andrews JR. Arthroscopic treatment of post-traumatic
elbow pain and stiffness. Am J Sports Med 1994; 22 : 2305.
553
 COUDE
Chapitre 55
Complications de l'arthroscopie
du coude
R. Bleton
RSUM
Les complications de l'arthroscopie du coude sont frquentes : autour de
15 % des cas. Une technique et un apprentissage rigoureux permettent
d'viter les complications graves de lsions nerveuses dfinitives. Les com-
plications mineures, comme les dficits neurologiques ou les coulements
temporaires, restent une constante quelle que soit l'exprience des opra-
teurs, et les patients doivent en tre prvenus l'avance.
MOTS CLS
Arthroscopie. Coude. Infection. Ostome para-articulaire.
Complication postopratoire
Introduction
L'arthroscopie du coude est une des arthroscopies les plus
dangereuses du fait de la proximit des structures vasculo-
nerveuses et du peu d'espace de travail, qui met ces dernires
en danger. Les indications thrapeutiques sont peu fr-
quentes. L'exprience est donc difficile acqurir sur le
terrain et transmettre, part dans quelques centres aux
tats-Unis. Ceux-ci cumulent l'avantage de l'hyperspcialit,
d'un recrutement plus important grce aux sports de lancer
anglo-saxons, grands pourvoyeurs de pathologie du coude.
Quelques auteurs peuvent se prvaloir de l'exprience de
plusieurs centaines de cas, l o la moyenne des cas pris en
charge par les arthroscopistes de la Socit franaise d'ar-
throscopie (SFA) [9] est entre 5 et 10 cas annuels. Les
complications sont potentiellement trs graves car neurolo-
giques et vasculaires, et parfois dfinitives. Le taux de com-
plications est trs disparate selon les sries, les pays, les habi-
tudes et le recrutement. Il est habituel de diffrencier les
complications majeures et mineures.
Les complications majeures ncessitent une reprise
chirurgicale et modifient compltement le rsultat
escompt de l'arthroscopie. On discerne les lsions neuro-
logiques responsables de dficit neurologique permanent,
ayant ou non ncessit une exploration secondaire et/ou
une rparation, les lsions vasculaires, les syndromes de
loge, et enfin les causes diverses ncessitant une reprise
chirurgicale, principalement les infections articulaires
profondes.
Les complications mineures regroupent les hmatomes,
les coulements, qu'ils soient aseptiques ou lis une
554
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
infection superficielle ne dpassant pas une semaine, les
troubles neurologiques moteurs ou sensitifs spontan-
ment rgressifs.
Les enraidissements secondaires ou l'algodystrophie
mritent une discussion spcifique.
Complications majeures
Infections profondes
Leur frquence est trs disparate, avec 0,8 % dans la srie de
la Mayo Clinic [1] et 2,2 % [12] dans une srie de patients qui
ont eu une infiltration systmatique en peropratoire de
corticode retard, dans l'optique de prvenir les ossifications
htrotopiques. L'antibioprophylaxie postopratoire, mme
sur une longue dure, ne protge pas de l'infection lorsque le
corticode est associ. L'adjonction de corticode est trs
significativement corrle l'infection grave [12]. Dans les
sries europennes, [4, 9, 11], ces pratiques sont absentes et
les infections profondes non rapportes, ce qui souligne la
responsabilit crasante de cette pratique.
Complications neurologiques
Ces complications font toute la gravit de l'arthroscopie du
coude. Les lsions nerveuses tant assez proximales, leur
rparation, mme ralise rapidement et dans les rgles de
l'art, ne permet jamais une rcupration complte. Les alas
de la repousse nerveuse et de la rgnration nerveuse sont
responsables de squelles dfinitives. Elles sont rares dans les
sries importantes des centres de rfrences [1, 11]. La SFA
n'en rapporte aucune lors du symposium de 1995, et 3 en
2005 [9], avec une frquence de 1 %. Les deux cohortes
rcentes les plus importantes n'en rapportent qu'une mais
dfinitive du nerf ulnaire [4]. Il existe des cas isols rapports
en case report [5, 6] ou par bouche oreille.
Il faut diffrencier les lsions des nerfs radial et mdian
lies manifestement une erreur technique et qui ne sont
pas des complications des arthrolyses ciel ouvert avec les-
quelles l'arthroscopie entre en concurrence sur l'indication
des arthrolyses pour raideur [9] de celles du nerf ulnaire,
qui compliquent frquemment les arthrolyses ciel ouvert
galement. Les sections du nerf radial sont rarissimes dans
L'Arthroscopie

les publications des centres de rfrence et semblent mani-
festement lies des erreurs techniques de chirurgiens ayant
peu d'exprience : pas d'insufflation premire, shaver avec
aspiration, fentre du rsecteur synovial non dirige vers le
squelette, flexion du coude insuffisante. Les paralysies
radiales postopratoires sont d'autant plus problmatiques
qu'elles sont exceptionnelles dans les arthrolyse ciel ouvert.
Le nerf ulnaire est plus frquemment atteint lors des arthro-
lyses ou dans ce que les Anglo-Saxons appellent les capsulo-
arthroplasties indiques pour les raideurs primitives ou
secondaires, et les arthrites rhumatodes ainsi que les reprises
chirurgicales [1]. La prvention raliste pour les Europens,
dont l'activit d'arthroscopie du coude est modre, est de
suivre la technique de Nelson [12], qui prconise de raliser
des mini-voies d'abord combines et une neurolyse ou une
translocation associe ou secondaire du nerf ulnaire.
Syndromes de loge
Ces syndromes sont souvent cits dans les cours, notamment
dans les cas de traumatismes, mais sont anecdotiques. Lors du
symposium de 2005, aucun cas n'avait t rpertori part un
cas de la littrature [5] faisant tat d'une plaie conjointe, nerf
mdianartre humrale. Aucun cas n'a t collig rcem- ratoire bnficient d'une neurolyse ou d'une translocation
ment. Van Tongel [13] ne rapporte ainsi pas ce type de com-
plication sur une mta-analyse de 13 publications d'arthro
scopie post-traumatique. Une prcaution simple et pratique
consiste laisser une bande de contention autour de l'avant-
bras pour viter son gonflement par la diffusion du liquide
d'insufflation. Cela permet par ailleurs de contrler facilement
le pouls en fin d'intervention [4] (figure55.1).
Complications mineures
coulements sreux
Les coulements sreux sont considrs comme pathologiques
lorsque leur dure dpasse une semaine. Une disparit impor-
tante existe selon les centres : de 0,87 % pour la srie de la SFA
[9] 8 % pour la Mayo Clinic en 2001 [10], et 6/417 lsions
superficielles (2 kystes et 4 infections superficielles) en 2013 [1]
et 6,7 % pour la publication amricaine la plus rcente en 2014
[12]. Les fermetures des incisions sont identiques et l'explica-
Figure 55.1. Le bandage compressif prventif vite le gonflement de
l'avant-bras, prvient le syndrome de loge et permet de contrler le
pouls en fin d'intervention.
COUDE
Complications de l'arthroscopie du coude
tion ne s'impose pas clairement : influence de l'infiltration qui
semble frquente aux tats-Unis? Les hmatomes sont rares :
2 % des cas de la Mayo Clinic [10], absents dans les sries
rtrospectives et prospectives du symposium SFA de 2005 [9].
Complications neurologiques rversibles
Ces complications sont considres comme mineures et
rsolutives lorsque le dficit est rcupr en moins de
6semaines, ce qui est li une contusion simple, et en moins
de 24mois pour la Mayo Clinic qui inclut donc les lsions
svres de grades 2 et 3 de Sunderland. Leur frquence est
toujours infrieure 5 % dans les sries rcentes, la frquence
minimale tant de 1,31 % [9] 5 % pour la srie de la Mayo
Clinic de 2013 [1]. Il s'agit quasi exclusivement de lsions des
nerfs cutans superficiels, des nerfs radial et ulnaire. Leur
prvention repose, pour les nerfs superficiels, sur l'incision
exclusive du derme au bistouri et la discision des parties
molles plus profondes la pince, ce qui pargne les branches
cutanes [11]. La raret des atteintes du nerf ulnaire dans la
srie [12] s'explique par une variante technique : les patients
ayant une raideur responsable d'une limitation de flexion
110 ou des signes de souffrance du nerf ulnaire en prop-
systmatique peropratoire (figures55.2, 55.3 et 55.4).
Algodystrophies et enraidissements
secondaires
Le diagnostic d'algodystrophie ou syndrome douloureux rgio-
nal complexe (SDRC) est sujet controverse. La frquence est
de 6 % lors du symposium SFA de 1995, et non rpertorie ail-
leurs, notamment dans la dernire srie de la SFA [9] ou de la
Mayo Clinic [1, 10]. Cette variante surprenante s'explique par
l'absence de critre objectif et d'examen complmentaire
objectif et spcifique permettant de faire le diagnostic de faon
certaine. Le diagnostic est essentiellement clinique, utilisant les
critres de Budapest [5]. Ceux-ci correspondent l'exagration
anormale des signes inflammatoires. Il est donc ais de faire le
diagnostic par excs, tant les signes cliniques sont communs
avec une hmarthrose, un sepsis bas bruit ou des douleurs
secondaires une rducation agressive. Les atteintes sponta-
nes du coude sont rarissimes, comme le sous-entend le terme
Figure55.2. En cas de signe propratoire de souffrance du nerf ulnaire,
la neurolyse du nerf prvient les risques neurologiques.
555
 COUDE
Complications de l'arthroscopie du coude
Figure55.3. En cas de chirurgie difficile ou d'exprience limite ou pour
jouer la prudence, il est possible de faire un premier temps d'arthrolyse pos-
trieure par cette mme voie d'abord postromdiale, qui est superficielle.
L'absence de section musculaire ou ligamentaire notable autorise un protocole
de rducation postopratoire identique l'arthroscopie isole. L'ablation des
ostophytes, et la ralisation d'une fenestration humrale la faon d'Outer-
birdge-Kashiwagi, sont faciles, rapides et vitent le gonflement du coude.
Figure 55.4. La ralisation d'une arthroscopie standard dans un deu-
xime temps se fait dans les conditions habituelles, aprs avoir tam-
ponn l'incision, ou l'avoir ferme.
L'astuce consiste faire le temps chirurgical par mini-open dans un pre-
mier temps, quand le coude n'est pas encore infiltr par le liquide d'ar-
throscopie.
Figure55.5. Brlure par le liquide d'arthroscopie chauff par le systme
de section lectrique dans les suites du traitement arthroscopique
d'une picondylalgie.
(Clich du Pr Christian Dumontier.)
quivalent de syndrome paule-main. Deux cas seulement
sont rapports dans la littrature [2]. Le diagnostic de SDRC
doit donc tre pos avec la plus grande prudence, tant il est
pos par excs, voire par facilit ou faiblesse et je conseille l'ex-
cellent ditorial de F. del Pinal [3] dans The Journal of Hand Sur-
gery de juillet 2013 sur le sujet."
556
Figure55.6. L'installation coude pendant, permettant de manuvrer le
coude, est la position de scurit de prdilection de la plupart des
auteurs pour viter les complications.
Les enraidissements secondaires sont diversement rapports
7 cas/414 [10], 4/417 mobilisations sous anesthsie gnrale
[12], 1,75 % [9] , ce qui montre que l'arthroscopie du coude,
notamment l'arthrolyse, reste une chirurgie invasive et ne fait
pas disparatre les problmes qui taient bien connus aupara-
vant en chirurgie conventionnelle.
Causes varies
Ossifications ou ostomes htrotopiques. Bien connus
chez les traumatiss crbraux et dans les suites d'arthro-
plastie de hanche, ils peuvent survenir dans les suites des
rsections ostocapsulaires pour les raideurs arthrosiques
primitives [8]. Leur frquence peut aller jusqu' 7/417 chez
Nelson et al. [12], qui expliquent cette frquence par les
dbris osseux et le traumatisme plus important que repr-
sente le traitement des arthroses enraidissantes. La prophy-
laxie et leur traitement ne diffrent pas des autres tiologies,
sauf pour l'injection de corticode retard en fin d'interven-
tion qui semble tre trs efficace mais augmente significati-
vement le taux d'infection profonde ou superficielle [12].
Brlures cutanes (1 cas rapport [9]), lies au liquide
rchauff par le systme de bistouri lectrique (figure55.5).
La prvention repose sur le drainage par une tubulure.
Facteurs de risque
Les acteurs
La logique voudrait que l'exprience acquise diminue le taux de
complications avec le nombre de cas raliss. Les deux sries de la
Mayo Clinic ne le confirment pas complication neurologique
mineure : 5 % en 2013 [1] versus 2 % en 2001 [10] , mais les indi-
cations ont aussi volu avec des gestes plus compliqus 77 %
de libration ostoarticulaire contre 36 %. L'amlioration de l'ex-
prience semble compense par l'augmentation des indications
et des risques pris. La littrature ne permet pas d'en dire plus car
les conclusions sont trs contradictoires [4, 11, 12].
En revanche, l'absence de complication majeure repose sur
une bonne formation thorique et d'apprentissage sur
cadavre ainsi que sur l'utilisation de techniques standardi-
ses : installation en dcubitus latral, avec garrot, coude
libre et pendant (figure55.6), insufflation premire par le soft

point, exploration et cration de l'espace de travail, rsection
osseuse et capsulotomie en dernier geste [1, 11] (vidos55.1
et 55.2 ).
Les sujets
Le seul terrain risque qui fait l'unanimit est la polyarthrite
rhumatode et les reprises chirurgicales [4, 10]; de faon plus
discute [12], les arthrolyses, notamment sur arthrose avec
libration capsulaire tendue (80 % des complications [11]).
Conclusion
Si les complications graves sont devenues exceptionnelles
avec l'enseignement des techniques et l'exprience, les com-
plications neurologiques rversibles continuent de faire de
l'arthroscopie du coude une technique risque. Ce risque
reste d'actualit malgr l'exprience, autour de 10 15 % des
cas, ce qui en fait une des arthroscopies la morbidit la plus
leve. Dans le contexte mdicolgal qui est le ntre, ce
risque impose la ncessit d'en prvenir les patients. La pr-
vention passe par l'entranement sur cadavre et la connais-
sance d'une technique qui devient trs standardise.
Complments en ligne
Vido55.1. L'exploration arthroscopique pour arthrolyse de ce coude
gauche se fait par vision latrale. Les instruments, notamment la
curette, sont introduits par voie mdiale. La palette humrale est en
haut droite, le squelette antibrachial est en bas, l'ulna le plus loign.
Vido55.2. L'arthrolyse de ce mme coude dans la mme disposition
se finit par la section de la capsule antrieure aprs sa dissection qui est
similaire une dissection ciel ouvert dans ses principes.
COUDE
Complications de l'arthroscopie du coude
Rfrences
[1] Blonna D, Wolf JM, Fitzsimmons JS, O'Driscoll SW. Prevention of nerve
injury during arthroscopic capsulectomy of the elbow utilizing a safety-
driven strategy. J Bone Joint Surg Am 2013; 95(15) : 137381. doi :
10.2106/JBJS.K.00972.
[2] Bruscas C, Benezis C, Simn L. Primary algodystrophy of the elbow :
anunusual location. An Med Interna 1996; 13(9) : 4479.
[3] Del Pinal F. Editorial : I have a dream. Reflex sympathetic dystrophy [RSD
or Complex Regional Pian Syndrome-CRPS 1] does not exist. J Hand Surg
Eur 2013; 38(6) : 5958.
[4] Elfeddali R, Schreuder MH, Eygendaal D. Arthroscopic elbow surgery, is it
safe? J Shoulder Elbow Surg 2013; 22(5) : 64752.
[5] Field J. Complex regional pain syndrome : a review. J Hand Surg Eur 2013;
38(6) : 61626.
[6] Gay DM, Raphael BS, Weiland AJ. Revision arthroscopic contracture
release in the elbow resulting in an ulnar nerve transection : a case
report. J Bone Joint Surg Am 2010; 92(5) : 12469.
[7] Haapaniemi T, Berggren M, Adolfsson L. Complete transection of the
median and radial nerves during arthroscopic release of post-traumatic
elbow contracture. Arthroscopy 1999; 15(7) : 7847.
[8] Hughes SC, Hildebrand KA. Heterotopic ossificationa complication of
elbow arthroscopy : a case report. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19(1) :
e15.
[9] Kelberine F, Bonnomet F, Aswad R, et al. Elbow arthroscopy. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot 2006; 92(8 Suppl) : 4S3145.
[10] Kelly EW, Morrey BF, O'Driscoll SW. Complications of elbow arthroscopy.
J Bone Joint Surg Am 2001; 83-A(1) : 2534.
[11] Marti D, Spross C, Jost B. The first 100 elbow arthroscopies of one sur-
geon : analysis of complications. J Shoulder Elbow Surg 2013; 22(4) :
56773.
[12] Nelson GN, Wu T, Galatz LM, etal. Elbow arthroscopy : early complica-
tions and associated risk factors. J Shoulder Elbow Surg 2014; 23(2) :
2738.
[13] Van Tongel A, Macdonald P, Van Riet R, Dubberley J. Elbow arthroscopy
in acute injuries. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20(12) :
25428. doi : 10.1007/s00167-012-1904-y Epub 2012 Jan 26.
557
 Poignet et main

Chapitre 56
Arthroscopie du poignet :
installation, instrumentation
etvoies d'abord
G. Herzberg, S. Jouli

RSUM Le patient est install en dcubitus dorsal, membre suprieur

L'arthroscopie du poignet est devenue incontournable dans la prise en
charge des affections traumatiques et non traumatiques du poignet, la
fois sur le plan diagnostique et thrapeutique. Les rgles d'installation et
d'instrumentation sont superposables celles des autres articulations du
membre suprieur, les instruments ayant globalement des dimensions
rduites d'un tiers. Les voies d'abord sont essentiellement postrieures et
passent de part et d'autre de certains compartiments des extenseurs. Il
existe quelques portes antrieures qui peuvent tre utiles en complment.
MOTS CLS
Arthroscopie. Poignet. Installation. Instrumentation.
Voies d'abord
Les premires publications traitant des applications de l'ar-
throscopie du poignet datent des annes 1990 [3, 15, 19].
Mais c'est autour des annes 2000 que l'arthroscopie du poi-
gnet s'est dveloppe, avec la publication d'articles souli-
gnant les possibilits thrapeutiques de l'arthroscopie du
poignet [1, 2, 6, 914, 1618, 21]. Comme pour l'arthrosco-
pie des autres articulations du membre suprieur,
l'arthroscopie du poignet est devenue incontournable dans
beaucoup de pathologies intra-articulaires, que ce soit sur le
plan diagnostique ou thrapeutique [9]. L'examen clinique
demeure la base pour poser les indications chirurgicales [8,
20]. Dans la dmarche diagnostique, l'arthroscopie ne doit
pas remplacer les examens complmentaires que sont scan-
ner, arthroscanner et imagerie par rsonance magntique
(IRM). Mais son rle est devenu irremplaable pour valuer
et traiter de manire rationnelle certaines pathologies
comme les lsions du TFCC (triangular fibrocartilage com-
plex) ou du complexe ligamentaire scapholunaire.
en abduction 45 sur une table bras. Un dispositif de type
arceau bras solidarise fermement le bras la table bras et
permet une traction efficace sur le poignet, celui-ci tant
plac en position verticale, coude flchi 90. La traction
horizontale parfois utilise a deux srieux inconvnients :
d'une part l'avant-bras est en pronation, d'autre part la face
antrieure du poignet n'est pas accessible. La traction est
indispensable pour rendre les espaces intra-articulaires
explorables; elle est ralise par l'intermdiaire de doigtiers
japonais ou d'une main japonaise. La force de traction est de
4 6 kg selon la morphologie et la laxit du patient. Selon
l'indication, la traction pourra tre plus prononce sur les
doigts radiaux ou ulnaires. Les doigtiers japonais peuvent
tre fixs soit une tour monobloc permettant traction et
contre-appui, soit un appareil de traction pour l'paule.
L'avantage de ce dernier est de permettre un accs de 360
au poignet, ce qui non seulement permet de faire des
contrles fluoroscopiques facilement, mais aussi d'utiliser
sans restriction un appareil fluoroscopique. Inutile de prci-
ser que le personnel de bloc doit aider efficacement l'ins-
tallation, ce qui suppose un volume suffisant de patients et
un personnel bien rod. Le chirurgien se positionne le plus

Installation
L'anesthsie est en rgle locorgionale. L'intervention se
droule sous garrot pneumatique. Comme pour toute inter-
vention de chirurgie orthopdique arthroscopique, l'installa-
tion est primordiale et doit tre contrle par le chirurgien
lui-mme (figure56.1). Il s'agit d'ailleurs de l'un des points de
la check-list. Figure56.1. Installation standard pour arthroscopie du poignet.

L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
561
 Poignet et main
Arthroscopie du poignet : installation, instrumentation etvoies d'abord
souvent face la face dorsale du poignet du patient. Le
moniteur reli un bras est situ de l'autre ct de la table et
il est rgl par le chirurgien. Le chirurgien peut avoir se pla-
cer face la face antrieure du poignet pour raliser une
porte antrieure. Dans ce cas, il doit modifier lgrement la
position de l'cran et savoir qu'il travaillera en position inver-
se, comme pour l'accs arthroscopique du compartiment
antrieur du coude. L'infirmire instrumentiste se place en
face et droite du chirurgien, tandis que l'assistant se place
directement en face du chirurgien.
Instrumentation
L'optique de base pour l'arthroscopie du poignet a un dia-
mtre de 2,7 mm et un angle de 30. Les canules sont mousses
pour ne pas raliser de lsions iatrognes cartilagineuses lors
des introductions. Il existe des optiques de 1,9 mm qui sont
ncessairement encore plus fragiles. La longueur des trocarts
est courte pour permettre une bonne prise en main sans
effet de fluage ainsi qu'un appui stabilisateur de l'index. Les
instruments sont les mmes que pour l'arthroscopie de
l'paule (crochet palpateur talonn, pinces pour saisir et
pour sectionner), mais miniaturisation et raccourcissement
permettent une utilisation facile dans les faibles volumes
tudis. Les appareils motoriss permettant de couper et
d'aspirer du tissu synovial ou de rsquer de l'os sont super-
posables ceux utiliss dans l'paule et le coude, mais sont
spcifiquement miniaturiss. En cas d'utilisation de sondes
de radiofrquence, il faut imprativement utiliser de l'eau et
garder une bonne distance entre l'optique de l'arthroscope
et la sonde, faute de quoi l'on s'expose des destructions
d'optiques. Pour les arthroscopies thrapeutiques ncessi-
tant le passage de fils, de simples aiguilles combines avec les
pinces prhensives peuvent suffire. Il est utile de disposer
d'un systme de type rparation mniscale miniaturis fait par la seule gravit, sans pompe arthroscopique afin
permettant de rcuprer un fil par une boucle distale mer-
geant de l'aiguille.
Un appareil d'enregistrement numrique des images est
indispensable pour mmoriser les tapes cls de toute inter-
vention arthroscopique.
Portes arthroscopiques
Comme pour les arthroscopies des autres articulations, l'ta-
blissement des portes d'entre arthroscopiques est le temps
qui conditionne l'efficacit et le confort de toute l'interven-
tion. Les angles d'orientation des portes sont raliser aussi
parfaitement que possible pour avoir un bon accs aux struc-
tures que l'on veut tudier et/ou traiter. Cela n'est pas toujours
facile, notamment en cas d'dme. Il s'agit d'un geste qui
demande une grande pdagogie avant de le dlguer.
Il peut tre utile de dessiner sur la peau le tubercule de Lis-
ter du radius pour raliser successivement les portes
arthroscopiques partir de ce premier repre. La technique
gnrale est la mme quelle que soit la porte. Des incisions
horizontales de 3 mm de long suivant les plis cutans sont
562
prfres aux incisions verticales car les cicatrices seront
moins visibles. Il faut utiliser une lame de bistouri pointue
pour optimiser la prcision des incisions des portes, qui
doivent rester uniquement superficielles en raison de la
situation immdiatement sous-cutane des tendons.
Ensuite, c'est une pince moustique bout mousse,
convexit oriente distalement, index de l'oprateur en
bute, qui permet la fois l'cartement atraumatique des
parties molles sous-cutanes et la pntration dans l'espace
articulaire. Il faut tenir compte de l'obliquit de l'interligne
articulaire que l'on veut pntrer. Cela permet d'viter les
lsions cartilagineuses iatrognes. Il faut aussi avoir bien
intgr, avant de raliser les portes, les particularits radio-
logiques individuelles qui peuvent modifier les repres
osseux (inclinaison radiale coronale importante, stylode
ulnaire courte ou longue, etc.). Comme pour toute porte
arthroscopique, un franchissement de rsistance est res-
senti au moment de la pntration. En cas de difficult pour
trouver une porte, un reprage initial l'aiguille est indis-
pensable. L'exploration arthroscopique doit concerner les
deux interlignes, radio- et mdiocarpien du poignet. Elle
doit utiliser largement et en permanence la possibilit
d'largir le champ de vision par la combinaison de l'orienta-
tion et de la rotation de l'arthroscope en veillant prendre
suffisamment de recul pour avoir une vision confortable. Il
est important de faire des portes de bonne qualit, suffi-
samment larges pour pouvoir les retrouver facilement, de
varier les portes et d'interchanger la position des instru-
ments.
Avant la ralisation de la porte proprement dite, l'introduc-
tion d'une aiguille intramusculaire dans l'interligne et l'injec-
tion d'une solution saline peuvent tre utiles. Ces gestes
supposent l'utilisation d'un flux liquide durant l'arthrosco-
pie, comme au niveau de l'paule et du coude. L'irrigation se
d'exclure les extravasations, et la sortie se fait par une aiguille
place en dedans du tendon de l'extenseur ulnaire du carpe,
en regard de l'espace radiocarpien mdial. Une tubulure est
fixe l'aiguille d'vacuation de l'eau, l'emplacement de cette
dernire tant modifi la demande en fonction des chan-
gements de porte d'entre. Cette technique d'arthroscopie
avec irrigation est confortable pour les interventions de
rsection osseuse et celles qui ncessitent l'utilisation de bis-
touris lectriques vaporisateurs radiofrquence.
Une alternative de plus en plus utilise cependant est la tech-
nique arthroscopique sec. Elle consiste introduire les
instruments sans aucune injection en profitant de la disten-
sion articulaire pour le travail arthroscopique [4, 5]. Elle per-
met d'obtenir de magnifiques images et de supprimer toute
extravasation sous-cutane faisant disparatre les repres. En
cas d'intervention pour traumatisme rcent (fracture du
radius distal par exemple), elle peut tre couple un rin-
age automatique pour produire une trs bonne vision. Le
shaver est plac dans une porte, l'arthroscope dans l'autre, et
une seringue est fixe sur l'embout d'arrive d'eau de l'ar-
throscope. L'ouverture de l'aspiration permet de drainer
automatiquement l'exacte quantit d'eau injecte. L'abla-

Arthroscopie du poignet : installation, instrumentation etvoies d'abord
tion de la seringue et l'arrt de l'aspiration rtablissent les
conditions d'une arthroscopie sec. Cette opration rapide
peut tre rpte plusieurs fois au cours de l'intervention et
elle permet, dans des poignets hmatiques, de garder les
avantages de l'arthroscopie sec. L'idal dans le dbat
arthroscopie sche ou avec irrigation est de bien connatre
les deux techniques et de s'adapter en fonction de l'interven-
tion ralise.
Les portes les plus utilises sont les suivantes (figure56.2).
Porte radiocarpienne 34 (figure 56.3). C'est presque
toujours la premire porte arthroscopique du poignet. Elle
passe entre le 3e compartiment (long extenseur du pouce)
et le 4e compartiment (extenseur commun des doigts) des
tendons extenseurs. Le pouce de l'oprateur repre le
tubercule de Lister, puis glisse d'environ 1 cm vers le bord
radial du 3e mtacarpien, contournant la berge postrieure
Figure 56.2.Portes arthroscopiques dorsales du poignet les plus
utilises.
Figure56.3. Exemple de vue radiocarpienne par porte 3-4 et technique
sec.
Il existe une lsion scapholunaire et les lsions des ligaments antrieurs
extrinsques sont bien visibles.
Poignet et main
du radius jusqu' plonger dans la dpression (point mou)
situe entre les 3e et 4e compartiments. L'orientation de
l'arthroscope vers le ct mdial puis la combinaison des
manuvres classiques de rotation et d'orientation per-
mettent d'explorer tout l'interligne radiocarpien. Au
moment o l'arthroscope montre le TFCC et son bord
postrieur, il est trs facile d'introduire une aiguille qui
donnera l'exacte situation de la porte 6-R.
Porte radiocarpienne 45. Elle passe entre le 4e compar-
timent (extenseur commun des doigts) et le 5e comparti-
ment (extenseur du petit doigt) des tendons extenseurs et
elle est cense montrer le compartiment mdial de l'arti-
culation radiocarpienne. Mais le plan capsulaire qu'elledoit
traverser est pais, puisqu'il s'agit de la partie mdiale du
ligament radiotriqutral dorsal. Ce plan capsulaire limite
les possibilits d'orientation de l'arthroscope vers le
dedans et le dehors. Pour cette raison, la porte 4-5 est de
moins en moins utilise, au profit de la porte 6-R.
Porte radiocarpienne 6R. Elle passe juste en dehors du
6e compartiment des extenseurs (extenseur ulnaire du
carpe). Il faut dfinir sa position par rapport la porte 34
dj faite, la convexit distale de la tte ulnaire et la pointe
de la stylode ulnaire. Le danger est de lser la face dorsale
du TFCC. En cas de doute, il est ais d'introduire une
aiguille l'endroit suppos optimal et de vrifier avec l'ar-
throscope plac en position 3-4 que l'aiguille est bien dans
un plan horizontal, juste distale par rapport au TFCC. La
porte 6-R donne une vue directe du TFCC et du ligament
interosseux lunotriqutral. Elle est parfois complte par
une porte radio-ulnaire distale situe dans le mme axe
que la porte 6-R, 0,5 cm proximalement pour arriver entre
la tte ulnaire et le TFCC.
Porte radiocarpienne 6-U. Elle passe juste en dedans et
en avant du 6e compartiment des extenseurs (extenseur
ulnaire du carpe) et de la stylode ulnaire, en regard de
l'espace triqutrumTFCC. Si elle est trs utilise comme
voie d'vacuation d'eau, elle l'est peu en tant que porte
arthroscopique en raison du danger reprsent par la divi-
sion de la branche cutane dorsale du nerf ulnaire.
Porte radiocarpienne 12. Elle passe entre le 1er comparti-
ment (contenant les tendons des muscles long abducteur du
pouce et court extenseur du pouce) et le 2e compartiment
(contenant les tendons des muscles long et court exten-
seurs radiaux du carpe) des tendons extenseurs. Le pouce
du chirurgien trouve son emplacement en p alpant l'angle
entre le bord latral du tendon long extenseur radial du
carpe et la berge distale du radius. Cette porte donne un
accs direct la stylode radiale. L'artre radiale et les
branches sensitives du nerf radial sont toutes proches.
Porte scapho-trapzo-trapzodienne (STT). Cette
porte est situe dans l'alignement du milieu du 2e mta-
carpien, immdiatement en dedans du tendon long exten-
seur du pouce. Elle donne un accs direct au ple distal du
scaphode. Les dangers sont reprsents par l'artre radiale
et les branches sensitives de division du nerf radial.
Porte mdiocarpienne ulnaire (MCU). Elle est situe dans
le prolongement du 4e mtacarpien, au milieu du carrefour
563
 Poignet et main
Arthroscopie du poignet : installation, instrumentation etvoies d'abord
entre hamatum, triqutrum, capitatum et lunatum. Il existe
cet endroit un point mou en gnral facilement palpable
environ 1 cm distalement la porte 6R. Nous recomman-
dons de commencer la mise en place des portes mdiocar-
piennes par cette porte MCU.
Porte mdiocarpienne radiale (MCR). Elle est situe
dans le prolongement du bord radial du 3e mtacarpien,
1 cm en direction distale par rapport la porte 34. Elle
est situe immdiatement en dehors du bord radial du
tendon extenseur commun des doigts qui s'largit pour
individualiser ses composantes. Ce bord radial des exten-
seurs peut tre facilement peru par le pouce de l'opra-
teur qui fait rouler sous la peau les tendons.
Porte antrieure radiale (volar radial portal des Anglo-
Saxons). Cette porte peut tre trs utile pour voir la face
antrieure de la capsule dorsale ou la berge postrieure du
radius sans tre gn par la synoviale. Elle est trs simple
raliser : il faut inciser la peau sur 1 cm sur le relief du tendon
flchisseur radial du carpe, puis disciser avec des ciseaux
pointus jusqu' voir le tendon, et passer les ciseaux de part
et d'autre. Ensuite, il faut carter le tendon trs lgrement
vers le dedans pour palper le fond fibreux de sa gouttire. En
gardant cet endroit en mmoire, il suffit de percer ce fond
de gouttire avec la pince moustique suivie du trocart pour
entrer directement dans l'articulation radiocarpienne, en
gnral entre le long ligament radiolunaire et le ligament
radio-scapho-capital.
Rfrences
[1] Auge WK. The application of indirect reduction techniques in the distal
radius : the role of adjuvant arthroscopy. Arthroscopy 2000; 16 : 8307.
[2] Berger RA. Arthroscopic anatomy of the wrist and distal radioulnar joint.
Hand Clin 1999; 15 : 393413.
[3] Bowers WH, Whipple TL. Arthroscopic anatomy of the wrist. In :
McGinty JB, editor. Operative arthroscopy : Raven Press; 1991. p. 613.
564
[4] Del Pinal F. Dry arthroscopy of the wrist : surgical technique. J Hand Surg
Am 2007; 32A : 11923.
[5] Del Pinal F. Dry arthroscopy of the wrist : its role in the management of
articular distal radius fractures. Scand J Surg 2008; 97 : 298304.
[6] Doi K, Hattori Y, Otsuka K, et al. Intra-articular fractures of the distal
aspect of the radius : arthroscopically assisted reduction compared with
open reduction and internal fixation. J Bone Joint Surg Am 1999; 81A :
1093110.
[7] Fontes D. L'arthroscopie du poignet : indications actuelles et rsultats.
Chirurgie de la Main 2004; 23 : 27083.
[8] Garcia-Elias M. Clinical examination of the ulnar-sided painful wrist. In :
Del Pinal F, Mathoulin C, Nakamura T, editors. Arthroscopic manage-
ment of ulnar wrist pain. New York : Springer; 2012. p. 2544.
[9] Geissler WB, Freeland AE. Arthroscopic management of intraarticular
distal radius fractures. Hand Clin 1999; 15 : 45565.
[10] Geissler WB, Freeland AE, Weiss APC, Chow JCY. Techniques of wrist
arthroscopy. J Bone Joint Surg Am 1999; 81A : 118497.
[11] Hardy P. Wrist arthroscopy and dislocation of the radiocarpal joint wit-
hout fracture. Arthroscopy 1999; 15 : 77983.
[12] Loftus JB. Arthroscopic wafer for ulnar impaction syndrome. Tech Hand
Upper Extremity Surg 2000; 4 : 1828.
[13] Luchetti R, Badia A, Orbay JL. Arthroscopic resection of dorsal wrist gan-
glia and treatment of recurrences. J Hand Surg British and European
2000; 25B : 3840.
[14] Mehta JA, Bain GI. Anatomical reduction of intra-articular fractures of
the distal radius. An arthroscopically-assisted approach. J Bone Joint Surg
(Br) 2000; 82 B : 7986.
[15] Roth JH, Poehling GG. Arthroscopic -ectomy surgery of the wrist.
Arthroscopy 1990; 6 : 1417.
[16] Savoie FH, Field LD. The role of arthroscopy in the diagnosis and
management of cartilaginous lesions of the wrist. Hand Clin 1999; 15 :
4238.
[17] Taras JS, Sweet S, Shum W. Percutaneous and arthroscopic screw fixation
of scaphoid fractures in the athlete. Hand Clin 1999; 15 : 46773.
[18] Tham S, Coleman S. An anterior portal for wrist arthroscopy. Anatomical
study and case reports. J Hand Surg British and European 1999; 24B :
4457.
[19] Whipple TL. Intraarticular fractures of the distal radius and carpals. In :
Whipple TL, editor. Arthroscopic surgery of the wrist. Philadelphia :
J.B. Lippincott Company; 1992. p. 14356.
[20] Young D, Giachino A. Physical examination of the wrist. Hand Clin 2010;
26 : 21.
[21] Zelouf DS, Bowers WH. Arthroscopy of the distal radioulnar joint. Hand
Clin 1999; 15 : 4757.
 POIGNET ET MAIN

Chapitre 57
Anatomie arthroscopique
normale du poignet
G. Herzberg, S. Jouli

RSUM ou crte dispose dans un plan postro-antrieur. Depuis le

L'exploration arthroscopique standard du poignet se fait par quatre
voies d'abords, 3-4, 6R, MCU et MCR (portes mdiocarpiennes ulnaire et
radiale). Ces portes donnent accs l'ensemble des espaces radio- et
mdiocarpiens. Il est ainsi possible d'analyser l'anatomie et la pathologie
des cartilages et des ligaments (TFCC [triangular fibrocartilage com-
plex] l'tage radiocarpien, scapholunaire et lunotriqutral l'espace
mdiocarpien).
MOTS CLS
Arthroscopie. Poignet. Anatomie normale
bord antrieur de la stylode radiale, on voit le fort relief du
ligament radio-scapho-lunaire (RSL) se diriger en haut et en
dedans pour passer devant la face antrieure du ple proximal
du scaphode (voir figure57.4). La rotation de l'optique vers le
haut montre la surface proximale du ple proximal du sca-
phode. L'orientation de l'optique vers le haut et l'arrire

L'exploration de base du poignet comporte systmatique-

ment un examen radio- et mdiocarpien. Le but est d'identi-
fier les structures ligamentaires et cartilagineuses et de
donner une suite arthroscopique au diagnostic de pr-
somption de l'examen clinique pouss qui a prcd [4, 5].
La squence est l'heure actuelle bien codifie. Il est indis-
pensable de trs bien connatre les structures anatomiques
ligamentaires et osseuses si l'on veut les reconnatre en vision
arthroscopique [1, 3, 6]. Une des difficults de l'arthroscopie
en gnral est de diffrencier le normal du pathologique. Le
poignet n'chappe pas la rgle et l'enregistrement num-
rique des images cls fournit des documents irremplaables.

Exploration radiocarpienne Figure 57.1.Par une porte 3-4, l'optique dirige en dedans montre
leTFCC qui prolonge la facette lunatale du radius distal.
L'exploration commence par la porte 3-4 qui a t dcrite
dans le chapitre prcdent. Cette porte permet de visualiser
la totalit de l'interligne radiocarpien l'exception en gnral
du ligament interosseux lunotriqutral. Il est utile de d iriger
d'emble l'optique franchement vers le dedans pour visuali-
ser d'emble la jonction entre le cartilage de la facette luna-
tale du radius distal et le TFCC (triangular fibrocartilage
complex), de forme triangulaire, qui se place en perspective
vers le dedans (figure 57.1). Cette orientation permet
dereprer le carrefour entre la capsule dorsale mdiale et le
bord postrieur du TFCC (figure57.2). Cela permet de rep-
rer trs exactement l'aiguille la porte 6-R, puis d'y placer un
palpateur (figure 57.3) qui se rvlera indispensable pour
l'analyse des cartilages et ligaments radiocarpiens.
En re-dirigeant l'optique vers le dehors et le bas, on visualise
d'abord la facette scaphodienne du radius et la stylode
radiale (figure 57.4). La facette scaphodienne du radius est Figure57.2. Jonction entre la partie postrieure du TFCC et la capsule
spare de sa facette lunarienne par une saillie osseuse nette dorsale.

L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
565
 POIGNET ET MAIN
Anatomie arthroscopique normale du poignet
Figure57.3. Mme vue que la figure57.2 : le palpateur qui a t intro- ment LRL et en dehors du ligament court radiolunaire (CRL).
duit par la voie 6R se situe distalement par rapport au TFCC et il peut
rcliner vers l'arrire la capsule dorsale.
Figure 57.4. Par une porte 3-4, l'optique dirige en dehors montre la
pointe de la stylode radiale, la facette scaphodienne du radius distal et
le ligament radio-scapho-lunaire (RSL) qui s'insre sur la stylode radiale
et passe obliquement devant le ple proximal du scaphode.
Figure57.5. L'optique tant en position 3-4, le ligament scapholunaire est
visible et palpable par un instrument plac en 6R. En avant, on trouve le
ligament long radiolunaire (LRL) et le ligament radio-scapho-lunaire (RSL).
ermet d'aller jusqu' la berge dorsale du scaphode. En tour-
p
nant l'arthroscope vers le dedans (figure 57.5), on trouve
immdiatement en dedans du ligament RSL le long ligament
566
radiolunaire (LRL), oblique aussi mais un peu moins que le
RSL. Les ligaments RSL et LRL sont spars par un sillon net. En
tournant l'optique vers le haut et en le reculant, il est possible
de voir d'arrire en avant la partie dorsale du ligament interos-
seux scapholunaire (SL) jusqu' la zone de rflexion capsulaire
qui le regarde. Puis il est possible de suivre le SL d'arrire en
avant et de voir s'il est plutt bomb ou plutt plat. Normale-
ment, le SL ralise une transition fibrocartilagineuse trs har-
monieuse entre scaphode et lunatum (voir figure57.5).
En se portant plus en avant, on arrive sur la partie antrieure
du ligament SL et le ligament de Testut ou RSL, qui est plus un
mso vasculaire qu'un vritable ligament. Son identification se
fait facilement grce des vaisseaux qui le recouvrent
(figure 57.6). Il est situ immdiatement en dedans du liga-
Ce ligament unit dans un plan vertical la berge antrieure du
radius distal et le bord antrieur du lunatum (figure57.7). L'en-
semble des ligaments extrinsques RSL, LRL et CRL constitue
la partie radiale paisse de la capsule antrieure du poignet.
En dirigeant l'optique franchement plus en dedans et en
regardant l'avant, on dcouvre les ligaments extrinsques
antrieurs et ulnaires (figure 57.8). Immdiatement en
Figure57.6. Le ligament RSL est parcouru par de nombreux vaisseaux et
sa rsistance mcanique est faible.
Figure57.7. L'optique tant en porte 3-4, visualisation des fibres verti-
cales du ligament court radiolunaire (CRL).

Figure57.8. En se portant plus en dedans par rapport la figure57.7,
on peut visualiser les ligaments ulnocarpiens : le ligament ulnolunaire
(UL) et le ligament ulnotriqutral (UT) unissent le bord antrieur du
TFCC et les os mdiaux de la premire range L: lunatum ; T: triquetrum.
Figure57.9. Optique en porte 3-4, palpateur en porte 6R : test du tram-
poline.
dedans du ligament CRL se trouve le ligament ulnolunaire
(UL) qui runit le bord antrieur du TFCC et le lunatum, puis
le ligament ulnotriqutral qui runit le bord antrieur du
TFCC et le triqutrum (voir figure57.8).
En orientant l'optique vers le bas, la face distale du TFCC
peut tre visualise, palpe, teste. Le test du trampoline
donne une premire ide de son intgrit (figure57.9). Nor- trampoline et du crochet). Le test du fantme de Fontes [2, 3,
malement, le TFCC possde une lasticit telle qu'il produit
un effet de trampoline lorsque le palpateur le presse puis le
relche. Le test du crochet [2, 7] vrifie l'intgrit de l'inser-
tion fovale la face infrieure de l'ulna (figure57.10).
Juste en dedans du ligament ulnotriqutral (UT) se trouve
une dpression de taille et morphologie variables, le rcessus
prstylodien. Celui-ci, s'il est suffisamment large, peut
conduire en avant l'interligne pisotriqutral qui peut tre le
sige de corps trangers ostochondraux (figure57.11).
De retour sur le TFCC, il est ais de vrifier l'anatomie de cha-
cun de ses bords : antrieur dj vu; latral qui est la jonction
harmonieuse avec le cartilage radial; postrieur qui est la
jonction avec la capsule dorsale (une synovite est frquente
cet endroit); et mdial qui est la jonction avec la stylode
POIGNET ET MAIN
Anatomie arthroscopique normale du poignet
Figure57.10. Optique en porte 3-4, palpateur en porte 6R : test du cro-
chet.
Figure57.11. Optique en porte 6R : corps tranger ostochondral visible
travers la paroi antrieure, en dedans du ligament ulnotriqutral.
ulnaire en forme de courbe concavit distale juste en arrire
du rcessus prstylodien. Il faut savoir que l'exploration
arthroscopique radiocarpienne ne permet pas de visualiser la
zone d'insertion du TFCC sur l'ulna distal, ou fova. Seule l'ex-
ploration arthroscopique directe radio-ulnaire distale le per-
met et l'espace est trs troit. Il est donc important de d
isposer
des signes indirects d'intgrit de l'insertion du TFCC (test du
7] demande de passer un instrument sous le TFCC pour le
soulever. L'exploration arthroscopique radiocarpienne ne
permet pas toujours de bien visualiser la face proximale du
ligament lunotriqutral (voir figure 57.8). C'est variable et
dpend de la morphologie des os de la premire range. L'in-
version des portes permet de pallier cette difficult en four-
nissant un accs plus direct aux structures mdiales, tandis
que les structures latrales deviennent visibles en perspective.
Exploration mdiocarpienne
L'exploration commence par la porte MCR qui a t dcrite
dans le chapitre prcdent. Elle est plus rapide que l'exploration
radiocarpienne. Le palpateur est aisment introduit dans la
567
 POIGNET ET MAIN
Anatomie arthroscopique normale du poignet

porte MCU et permet une exploration rationnelle par visualisa-

tion et palpation. L'optique dirig en avant et en bas montre en
dedans la face concave du lunatum et en dehors celle, concave
galement, du ple proximal du scaphode (figure57.12). Ces
deux lment sont spars par une fente nette, la fente scapho-
lunaire qui normalement n'admet pas l'paisseur d'un palpa-
teur (figure 57.13). C'est la base de plusieurs classifications
quantitatives des instabilits scapholunaires.
En dirigeant l'optique vers le haut, c'est le capitatum qui est
visible. En se portant plus en dehors, on peut suivre l'inter-
ligne scaphocapital etaller jusqu' la face proximale du tra-
pzode et du trapze ainsi qu'au ple distal du scaphode
(figure 57.14). Le palpateur de la porte MCU n'atteint pas
cette zone et il peut tre ncessaire de raliser une porte sca-
pho-trapzo-trapzodienne (STT) complmentaire.
Figure57.14. En tournant l'arthroscope vers le dehors, et en orientant
En r-orientant l'optique vers le dedans et le proximal, on
le trocart vers le haut et le dehors, le chirurgien peut suivre l'interligne
peut retourner sur l'interligne scapholunaire, puis se porter capitoscaphodien et aboutir sur le ple distal du scaphode qui regarde
en dedans pour explorer la partie mdiale de l'espace mdio- le trapzode et le trapze.
carpien. L'interligne lunotriqutral est visualis puis test
(figure57.15). Normalement, chez un sujet non hyperlaxe, il
n'est pas possible d'introduire un palpateur dans l'espace.

Figure57.15. Interligne lunotriqutral normal.

Figure57.12. Arthroscopie mdiocarpienne : visualisation du carrefour

scapholuno-capitatum.
L'interligne scapholunaire est orient dans un plan sagittal.

Figure57.16. Optique en porte MCU : carrefour luno-capito-triqutro-

hamatal.
Noter qu'il existe dans ce cas une facette hamatale du lunatum.

En tournant l'arthroscope vers le haut et en le reculant un peu,

Figure57.13. Normalement, il n'est pas possible de passer un palpateur on visualise facilement le carrefour osseux luno-capito-triqutro-
entre le scaphode et le lunatum. hamatal (figure57.16). Il est important de noter cet endroit si

568
 POIGNET ET MAIN
Anatomie arthroscopique normale du poignet

Rfrences
[1] Atzei A, Luchetti R. Installation, voies d'abord et exploration normale en
arthroscopie du poignet. Chirurgie de la Main 2006; 25(Suppl 1) :
S13144.
[2] Atzei A, Rizzo A, Luchetti R. Arthroscopic foveal repair of TFCC periphe-
ral lesion with DRUJ instability. Tech Hand Upper Extremity Surg 2008;
12 : 22635.
[3] Fontes D. L'arthroscopie du poignet : indications actuelles et rsultats.
Chir Main 2004; 23 : 27083.
[4] Herzberg G. Stratgie douloureuse dans le poignet douloureux chro-
nique de l'adulte. In : Cahiers d'enseignement SOFCOT. Paris : Masson;
2008. p. 33548.
[5] Herzberg G. Douleur chronique du compartiment mdial du poignet
chez l'adulte : diagnostic et principes du traitement. Chir Main 2011; 30 :
31322.
[6] Mi Haisman J, Wolfe SW. Wrist arthroscopy : standard portals and
arthroscopic anatomy. J Am Soc Surg Hand 2005; 5 : 17581.
[7] Tatebe M. Arthroscopic lunate morphology and wrist disorders. J Hand
Surg British and European 2012; 37E(6) : 7983.
Figure57.17. Absence de laxit d'une articulation capitohamatale saine.

le lunatum est de type I de Viegas ou de type II [7], avec une

facette pour l'hamatum (figure57.16). Normalement il n'existe
pas de laxit entre la capitatum et l'hamatum, qui font partie du
monolithe de la deuxime range des os du carpe (figure57.17).

569
 POIGNET ET MAIN
Chapitre 58
Ostosynthse des fractures
articulaires du radius distal
sousarthroscopie
J.-M. Cognet, P. Roure, M. Levadoux
RSUM
Lostosynthse dune fracture articulaire du radius distal reste une
chirurgie difficile. Il faut aboutir la restitution de lanatomie, assurer une
ostosynthse stable et diagnostiquer et traiter dans le mme temps les
lsions associes. Les examens propratoires (radiographie, scanner) ou
peropratoires (amplificateur de brillance) ne suffisent pas toujours
dterminer limportance de lenfoncement articulaire, la qualit de la
rduction obtenue ou lexistence de lsions associes.
Larthroscopie, seule, permet de sassurer de la qualit de la rduction de
la fracture et de vrifier lexistence de lsions associes. Larthroscopie est
un outil que le chirurgien doit utiliser dans le cadre dune stratgie thra-
peutique. Les voies dabord arthroscopiques, le matriel dostosynthse,
la technique de rduction peuvent varier en fonction du type de fracture.
La rduction dune fracture articulaire complexe du radius distal nest pas
toujours possible sous contrle arthroscopique. Loprateur doit parfois
aborder larticulation en fonction de son exprience et du type de frac-
ture. Le dpistage des lsions ligamentaires intrinsques, frquent dans
les fractures articulaires du radius distal, est un des avantages majeurs
du contrle arthroscopique; le traitement de ces lsions peut tre ralis
dans le mme temps opratoire. Les complications restent exception-
nelles. Les suites opratoires et le suivi du patient sont facilits par le
contrle arthroscopique qui devrait tre systmatique et systmatis
dans la prise en charge des fractures articulaires du radius distal.
MOTS CLS
Radius distal. Arthroscopie. Fracture articulaire
Introduction
Lutilisation du contrle arthroscopique dans les fractures
articulaires du radius distal a t rapporte par Whipple
[5759] ds 1992. Trs rapidement, dautres auteurs ont rap-
port leur exprience de cette technique [2, 5, 14, 15, 19,
2628, 3537, 45, 47, 60]. En France, cette technique a t
rapporte par Mathoulin etal. [40] et Cognet etal. [10, 11,
13] au dbut des annes 2000. Les difficults lies la prise
en charge des fractures intra-articulaires du radius distal
dbutent en propratoire avec limagerie qui ne permet pas
toujours davoir une ide prcise du bilan lsionnel. Les
radiographies standard (face, profil, trois quarts) ne per-
mettent pas de visualiser parfaitement la surface articulaire
radiale, ni les fragments impacts. Le scanner est beaucoup
plus performant, mais il sagit dun examen statique. Ds que
570
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
loprateur dbute la manuvre de rduction, les fragments
osseux bougent et les informations apportes par le scanner
sont alors caduques. Le contrle radioscopique peropra-
toire utilis par lensemble des oprateurs pour contrler la
qualit de la synthse na pas une dfinition suffisante. Des
impactions articulaires peuvent passer inaperues. Les
atteintes ligamentaires ne peuvent tre diagnostiques, pas
plus que les atteintes cartilagineuses.
Aug et Velasquez ont dmontr [5], comparant radioscopie
et arthroscopie, que seule larthroscopie tait en mesure
de raliser le bilan lsionnel complet, permettant ainsi de
traiter lensemble des lsions en un temps. Edwards [20] et
Varitimidis [55] ont rapport des rsultats similaires. Lar-
throscopie apparat donc comme un outil essentiel dans la
prise en charge des fractures articulaires du radius distal.
Toutefois, il ne sagit que dun outil qui doit sintgrer dans
une procdure chirurgicale souvent complexe. Nous dcri-
vons ici la technique dostosynthse des fractures articu-
laires de radius distal avec contrle arthroscopique telle que
nous la pratiquons depuis plus de 10 ans.
Technique opratoire
Installation
Le patient est install en dcubitus dorsal, le bras en abduc-
tion 90, reposant sur une table bras. Loprateur se situe
toujours la tte du patient. Un amplificateur de brillance
est positionn aux pieds du patient, du ct opr. La
colonne vido est positionne du ct du membre non
opr. La ralisation dune arthroscopie de poignet ncessite
une distraction des articulations radio- et mdiocarpienne. Il
existe pour cela des systmes de traction ddis, striles ou
non striles. Dans tous les cas, le coude est flchi 90 et un
contre-appui est fix sur le bras, le systme de traction tant
positionn sur les doigts longs (en gnral lindex et le
majeur) et/ou la main.
Systmes striles : tour de traction autoclavable. Il existe
actuellement deux tours de traction de ce type d isponibles
L'Arthroscopie

Ostosynthse des fractures articulaires du radius distal sousarthroscopie
sur le march : la tour de Whipple et la tour de Geissler
(figure 58.1). Ces tours de traction sont positionnes
directement sur la table dopration et le systme de trac-
tion comporte un dynamomtre permettant de rgler la
tension dsire (habituellement entre 3 et 9 kg). Le poi-
gnet peut tout moment tre dtach de la tour puis
remis en traction du fait du caractre strile du matriel.
Linconvnient de ce type de tour est quil nest rutili-
sable quaprs avoir t pass lautoclave (risque de br-
lure en cas dutilisation immdiate), ce qui limite le
nombre de patients pouvant tre oprs au cours de la
mme vacation opratoire ( moins de possder plusieurs
tours de traction).
Systme non strile : correspond une tour de traction
dpaule sur laquelle peuvent tre fixs des doigtiers japo-
nais ou une main de Finochietto (figure58.2). Ce systme
a lavantage dtre rutilisable et permet doprer plusieurs
patients la suite. Si le poignet doit tre dtach de la tour
de traction, la sparation doit se faire entre doigtiers et
doigts, les doigtiers ntant plus striles.
Lindau a dcrit la possibilit de raliser des arthroscopies de
poignet bras en situation horizontale et avant-bras en prona-
tion [38], la traction tant installe en bout de table. Cette
installation a lavantage de pouvoir raliser des contrles
radiographiques pendant lintervention sans avoir dta-
cher le poignet, un amplificateur de brillance pouvant tre
install sous la table bras. La supination est rduite dans ce
type dinstallation et lostosynthse sera ralise prfren-
tiellement par des broches.
Voies dabord arthroscopiques
Ces voies dabord ont t rpertories ds les dbuts de lar-
throscopie du poignet et sont dfinies par rapports aux ten-
dons et/ou aux repres osseux. Il existe des voies dabord
postrieures (utilises en pratique courante) et des voies
dabord antrieures (utilises plus rarement). Pour len-
semble des voies dabord postrieures, la ralisation est la
Figure58.1. Tour de traction de Whipple, contre-appui sur le bras flchi
90.
POIGNET ET MAIN
mme : le soft point correspondant aux voies dabord est
repr au doigt par rapport aux repres anatomiques dcrits
plus bas. Puis une pince Mosquito est applique au centre du
soft point pour le marquer sur la peau (figure58.3). En phase
dapprentissage, on peut utiliser une aiguille verte pour rep-
rer les soft points et injecter les articulations radio- et mdio-
carpiennes. Toutes les voies dabord que loprateur pense
utiliser au cours de sa procdure arthroscopique doivent
tre marques en dbut dintervention; une fois larthrosco-
pie dbute, le poignet peut gonfler (infiltration des parties
molles par lextravasation du liquide utilis pour larthrosco-
pie), ce qui entrane une perte des repres anatomiques.
Voies dabord postrieures (figure58.4)
Voies dabord radiocarpiennes
Ces voies sont dfinies par leur position par rapport aux
compartiments des tendons extenseurs. Leur reprage sef-
fectue par la palpation des structures osseuses.
La voie 3-4 est la voie dintroduction habituelle de lop-
tique; elle est en situation distale dans laxe du tubercule
de Lister 1 cm de celui-ci. Elle est perceptible sous la
forme dune dpression plus communment appele soft
point.
La voie 4-5 est en situation ulnaire par rapport lexten-
seur commun des doigts et se repre en palpant la dpres-
sion situe sous la tte de lulna. Elle est en situation proxi-
male (environ 2 mm) par rapport la voie 3-4 en raison de
linclinaison de la pente radiale.
La voie 6-R, qui est une alternative la voie 4-5, tire son
nom de sa position (radiale) par rapport lextenseur
ulnaire du carpe. Cette voie prsente un risque datteinte
du TFCC (triangular fibrocartilage complex) lors de lintro-
duction des instruments [25].
La voie 6-U est en situation ulnaire par rapport lexten-
seur ulnaire du carpe. Cette voie passant proximit des
branches sensitives du nerf ulnaire peut gnrer des dyses-
thsies [4, 6, 21, 48, 52]. De ce fait, cette voie est peu utili-
se en pratique courante. Elle est essentiellement utilise
dans les rparations du TFCC.
Figure58.2. Tour de traction type paule, non strile. Seule la main de
Finochietto (de couleur blanche) est strile.
571
 POIGNET ET MAIN
Ostosynthse des fractures articulaires du radius distal sousarthroscopie

A B

Figure58.3. a, b. Lapplication de la pince Mosquito sur les soft points laisse une marque sur la peau permettant de raliser les voies dabord.
Lautre possibilit est de reprer les voies dabord en utilisant des aiguilles intramusculaires, ce qui permet alors de gonfler larticulation en injectant du
srum physiologique.

Figure58.5. Voie dabord arthroscopiques antrieures.

Figure58.4. Voies dabord arthroscopiques postrieures.
MCR : midcarpal radial; MCU : midcarpal ulnar. Voir le texte pour le dtail
des voies dabord.
La voie 1-2, situe entre le premier et le deuxime comparti-
ments, est utilise essentiellement pour laccs la stylode
radiale. Les risques inhrents cette voie sont latteinte de la
branche sensitive du nerf radial ou de lartre radiale [16].
Voies dabord mdiocarpiennes
Plus difficiles reprer, ces voies dabord sont essentielles
lexploration de larticulation du poignet. Elles se situent de
part et dautre de lextenseur commun des doigts, en situa-
tion radiale (MCR [midcarpal radial]) et ulnaire (MCU [mid-
carpal ulnar]), 1 cm plus distales que la voie 3-4.
Voies dabord antrieures (figure58.5)
Ces voies ont t dcrites pour la premire fois en 1994 par
Jantea [32]. Par la suite, Slutsky [50, 51], puis dautres auteurs
VR : volar radial; VU : volar ulnar.
[1, 8, 9] ont dcrit de faon trs prcise ces voies dabord
antrieures et montr leur intrt et leurs limites.
Ces voies dabord sont au nombre de deux et permettent
essentiellement lexploration de larticulation radiocarpienne.
La voie VR (volar radial) ncessite un abord longitudinal
de 1 cm en regard du flchisseur radial du carpe. Ce der-
nier est ensuite rclin en ulnaire, et le trocart pntre
dans larticulation passant entre flchisseur radial du carpe
et artre radiale.
La voie VU (volar ulnar) passe en situation ulnaire par rap-
port au long palmaire.
Ces voies dabord ne sont pas utilises en pratique courante
mais comme voies accessoires des voies postrieures et par des
oprateurs expriments. Du fait de lpaisseur des tissus mous
sparant les articulations radio- et mdiocarpiennes de la peau
(environ 2 cm), la mobilisation de larthroscope est bride.

572

Ostosynthse des fractures articulaires du radius distal sousarthroscopie
Matriel ncessaire la ralisation dune
arthroscopie de poignet
Le matriel ncessaire est le suivant.
Colonne darthroscopie : celle-ci est comparable aux
colonnes utilises pour les arthroscopies des autres articu-
lations. Elle comprend :
un cran haute dfinition, tactile dans certaines configu-
rations, permettant la commande de plusieurs appareils;
une camra haute dfinition qui doit tre dote dune
fonction zoom en raison de la petite taille des
optiques utiliss;
une source lumineuse avec des cbles de lumire froide
adapts loptique (un cble inadapt provoque une
usure prmature de loptique);
une arthropompe dont lusage nest pas systmatique
mais dpend plutt de lhabitude des oprateurs;
un systme ddi (disque dur) permettant lenregistre-
ment des images, surtout en cas de discordance avec
une imagerie ngative.
Optique avec son introducteur : ceux-ci sont de petit dia-
mtre, de 1,9 2,7 mm. Les optiques utilises en pratique
courante sont ceux de 2,7 mm. Ils permettent une explora-
tion des articulations radio- et mdiocarpiennes. Ces
optiques sont extrmement fragiles et peuvent tre ab-
ms pendant larthroscopie (torsion de laxe par des
manuvres en force, contact avec le rongeur ou la fraise),
mais galement lors du transport ou de la strilisation. En
dehors du temps opratoire, loprateur doit sassurer de
leur protection par un systme adapt.
Shaver : cest lun des instruments essentiels la ralisation
dune arthroscopie de poignet. Deux types dembouts
peuvent tre monts sur un shaver : des rongeurs, destins
la rsection des tissus mous, et des fraises pour les gestes
de rsection osseuse.
Instruments (figure58.6) :
crochet palpeur : outil essentiel tout arthroscopiste;
permet de tester les instabilits dynamiques ainsi que
toutes les structures intra-articulaires du poignet;
Figure58.6. Matriel ncessaire la ralisation dune arthroscopie de
poignet comprenant (de haut en bas et de gauche droite) une pince
Mosquito utilise pour la ralisation des voies dabord, un optique de
2,7 mm et sa chemise avec introducteur, une aiguille intramusculaire,
un bistouri arm dune lame de 11, un couteau pour shaver usage
unique, un crochet palpeur.
POIGNET ET MAIN
Figure58.7. Systme de traction utilisant un fixateur externe.
pince Mosquito de petite taille : utilise pour labord
arthroscopique. Sa forme recourbe permet dviter de
lser les os du carpe et correspond linclinaison ant-
rieure de la pente radiale;
manche de bistouri surmont dune lame de 15 ou de 11;
ciseaux arthroscopiques : utiliss pour les rsections du
TFCC en zone centrale ou pour des fragments de carti-
lage abms;
pinces prhensives : trs utiles pour les fragments libres
intra-articulaires;
bistouri lectrique arthroscopique spcifique : utiliser
avec la plus grande prudence et seulement dans cer-
taines indications pour viter les lsions des parties
molles environnantes.
Matriel dostosynthse
Il nexiste pas de matriel dostosynthse spcifique
quelques dtails prs. Les plaques verrouilles apparues la
fin des annes 1990 sont de plus en plus utilises car elles
offrent une excellente stabilit et un taux de dplacement
secondaire quasi nul. Linconvnient majeur de ces plaques
reste leur prix prohibitif. Les broches conservent leur utilit
pour la stabilisation de fragments de petite taille ainsi que
pour les manuvres de rduction ralises sous arthrosco-
pie. Les vis (canules) sont utilises essentiellement pour les
fractures cunennes externes. Le fixateur externe, peu pos
en France, peut tre utilis dans certains cas, comme un dis-
tracteur peropratoire (figure58.7) ou comme un stabilisa-
teur additionnel dune ostosynthse par broche.
Droulement de lintervention
Lostosynthse dune fracture du radius distal avec contrle
arthroscopique se droule en quatre phases : stabilisation,
exploration arthroscopique/rduction intra-articulaire,
ostosynthse dfinitive, recherche et traitement des lsions
associes.
Stabilisation
La premire phase est celle de la stabilisation temporaire du
foyer de fracture. Nous avons fait le choix dutiliser des
plaques verrouilles pour les fractures du radius distal depuis
2001 [12]. Nous conservons des indications de vissages pour
573
 POIGNET ET MAIN
Ostosynthse des fractures articulaires du radius distal sousarthroscopie

des fractures cunennes externes isoles. Les broches sont

utilises dans notre pratique ponctuellement pour mainte-
nir des fragments articulaires ou pour obtenir un effet dtais
sous la surface articulaire.
Cest lostosynthse par plaque verrouille antrieure avec
contrle arthroscopique qui sera dcrite plus prcisment.
Dans ce cas de figure, un abord antrieur du poignet est ra-
lis de faon systmatique (voie de Henry) quel que soit le
sens du dplacement. Il y a encore quelques annes, les voies
dabord antrieures taient rserves aux fractures margi-
nales antrieures; cette notion est maintenant totalement
dpasse et de nombreuses quipes privilgient dornavant Figure 58.8.Mise en place de la plaque antrieure par une voie de
la voie antrieure, y compris pour les fractures dplacement Henry.
postrieur [33, 4144]. Labord se fait en regard du flchis- La plaque est maintenue par une vis non bloque dans son orifice ovale et
seur radial du carpe qui est ensuite cart en situation par une vis bloque mtaphysaire.
ulnaire. Laponvrose antbrachiale est incise et un carteur
de Beckmann est positionn entre le pdicule radial et les
flchisseurs profonds et superficiels et le long flchisseur du
pouce. Le carr pronateur est alors dsinsr de son versant
radial et rugin. La partie extra-articulaire du foyer de frac-
ture est expose. Une premire rduction peut tre ralise
en tractant le radius distal dans laxe et en se servant, le cas
chant, dune rugine de faible largeur (3 mm) pour
rechausser les fragments osseux. Une plaque verrouille
antrieure est fixe, par son orifice ovale, la face antrieure
du radius laide dune vis non verrouille. En cas de dpla-
cement postrieur, une ou deux broches sont introduites,
la main, la face dorsale du radius distal en intrafocal et
pousses dans le ft radial selon la technique de PY. Figure58.9. Un complment de rduction par broche intrafocale pos-
Le contrle radioscopique permet de sassurer (en thorie) trieure mise en place selon la technique de Py peut tre ncessaire.
de la qualit de la rduction. Une ou deux vis bloques (au
maximum) sont alors mises en place en zone piphysaire de lostosynthse et de sassurer quil nexiste pas de pn-
la plaque en regard des zones paraissant le mieux rduites tration intra-articulaire du matriel. Le patient aura des
(sur les clichs de lamplificateur de brillance) (figures58.8 et suites quivalentes une fracture extra-articulaire du
58.9). Les broches postrieures sont alors enleves pour ne radius distal.
pas gner le contrle arthroscopique. La fracture nest pas rduite anatomiquement, il persiste
une marche descalier intra-articulaire ou un enfoncement
Exploration arthroscopique/rduction dun pav articulaire : des manuvres de rduction
intra-articulaire doivent tre ralises sous contrle arthroscopique. Ces
Le poignet est mis en traction, coude flchi 90, avant-bras manuvres de rduction peuvent faire appel diffrents
la verticale. La traction suffisante varie de 3 6 kg. Une instruments : un fragment prominent peut tre rduit
lgre dcoaptation des articulations mtacarpophalan- en utilisant une spatule ou un dcolleur tendon
giennes permet de sassurer de la ralit de la traction. Linci- (figure58.11). En cas denfoncement central (figure58.12),
sion cutane se fait dans le sens des lignes de la peau (cica- un crochet palpeur permet habituellement de relever le
trice plus esthtique) et reste superficielle afin dviter une fragment. La stabilisation peut ensuite se faire soit laide
lsion tendineuse ou nerveuse. Loptique est introduit par la de broches de petite taille, soit laide dune vis verrouille
voie 3-4, et le shaver par la voie 4-5. Dans le cas dune frac- venant soutenir le pav articulaire rduit comme un tai.
ture articulaire du radius distal, larticulation est remplie de Lorsque la fracture est comminutive, la technique du joy
sang et lexploration ne peut dbuter quaprs un temps stick permet de mobiliser les diffrents fragments pour les
delavage pour vacuer lhmarthrose. Elle peut tre ralise rduire (figure58.13). Une broche est pousse au moteur
classiquement avec eau mais aussi sans eau [17, 18]. Lexplo- dans un des fragments rduire. Loprateur peut alors
ration arthroscopique doit permettre dvaluer la qualit de manipuler le fragment fix lextrmit de la broche, le
la rduction, lexistence de lsions cartilagineuses et latteinte rduire, et stabiliser la rduction en poussant la broche au
des ligaments intrinsques et extrinsques. moteur. Si besoin, une broche ou une petite rugine ten-
Plusieurs cas de figure peuvent exister. don peuvent galement tre introduites dans la mta-
La fracture est correctement rduite, et il nexiste pas de physe par une courte incision sous le fragment mobiliser.
lsion ligamentaire (figure58.10); il suffit alors de finaliser En fonction des zones dimpaction, il faut savoir dplacer

574
 POIGNET ET MAIN
Ostosynthse des fractures articulaires du radius distal sousarthroscopie

A B C
Figure58.10. Contrle arthroscopique dune fracture rduite.
a. Fracture cunenne externe peu dplace. b. Contrle arthroscopique : pas de marche descalier intra-articulaire. c. Ostosynthse par une vis canule.

A B

C D
Figure58.11. Contrle arthroscopique dune fracture non rduite de la styloide radiale.
a. Fracture cunenne externe dplace. b. Visualisation arthroscopique du dplacement. c, d. Rduction en utilisant une spatule introduite par la voie 4-5.
Voir aussi vido58.1 .

575
 POIGNET ET MAIN
Ostosynthse des fractures articulaires du radius distal sousarthroscopie

A B

C D E

F G

H
Figure58.12. Contrle arthroscopique dune fracture avec enfoncement central de la surface articulaire radiale.
a, b. Radiographies dune fracture articulaire dplace du radius distal. c. Clich peropratoire montrant une fracture apparemment rduite. d. Le contrle
arthroscopique montre une impaction articulaire non visible sur les clichs peropratoires. e, f. Rduction du pav cartilagineux impact laide du cro-
chet palpeur. g. Contrle peropratoire : le pav impact a t rduit et deux vis bloques ont t rajoutes pour le maintenir (effet dtais). Voir aussi
vido58.2 .

loptique. Si lenfoncement concerne la partie dorsale de la
fossette scaphodienne, loptique positionn dans la voie
3-4 empchera la rduction; il faut le dplacer sur une voie
antrieure ou sur la voie 6-R. Si lenfoncement concerne la
fossette lunarienne, le scope peut tre plac en 1-2 ou 6-R.
Si la fracture ne peut tre rduite en raison dune impac-
tion trop importante dun pav central, on peut tenter
une rduction indirecte. Il faut raliser un abord post-
rieur en amont du Lister pour pratiquer une corticotomie
de taille rduite. Un chasse-greffon de petit diamtre

576
 POIGNET ET MAIN
Ostosynthse des fractures articulaires du radius distal sousarthroscopie

A B C

D E F

G H I
Figure58.13. Contrle arthroscopique dune fracture enfoncement de la surface radiale type die punch.
a, b. Radiographies dune fracture articulaire avec enfoncement central. c, d. Vue arthroscopique et reprsentation schmatique de lenfoncement (a =
fossette lunarienne, b = fossette scaphodienne, c = bord postrieur du radius). e, f. Le crochet palpeur est introduit par la voie 3-4 pour relever lenfonce-
ment de la fossette scaphodienne. g, h. Aspect arthroscopique et reprsentation schmatique, une fois la fossette scaphodienne releve. il. Deux
broches sont pousses dans le bord dorsal du radius sans dpasser le foyer de fracture et utilises la manire dun joystick pour relever lenfoncement
dorsal.

577
 POIGNET ET MAIN
Ostosynthse des fractures articulaires du radius distal sousarthroscopie

J K L

M N

O P
figure 58.13. Suite.
m, n. Les deux broches sont ensuite pousses au moteur pour stabiliser la rduction. o, p. Radiographies montrant le rsultat dfinitif : les deux broches
ayant servi la rduction ont t laisses en place en plus de la plaque verrouille. Un brochage scapholunaire et scaphocapital a t rajout en raison
dune rupture du ligament scapholunaire. Voir aussi vido58.3 .

(5mm) est introduit par la zone de corticotomie et pouss
au marteau pour dsimpacter le fragment central. Une
attention particulire sera porte au tendon du long
extenseur du pouce, facilement sujet aux ruptures dans ce
type de fracture. Si la rduction est ainsi obtenue, il faut
tasser un substitut osseux dans le trajet cr par le chasse-
greffon afin de stabiliser le pav cartilagineux ainsi rduit.
La fracture est comminutive, sans possibilit de rduction
intra-articulaire par technique arthroscopique : on peut
alors se poser la question dun abord postrieur ciel
ouvert. Cependant, la rduction ciel ouvert dune
fracture complexe reste un challenge, nest pas forcment
plus aise quen technique arthroscopique et louverture
de larticulation est beaucoup plus enraidissante.

578

Ostosynthse des fractures articulaires du radius distal sousarthroscopie
Fixation/ostosynthse dfinitive
ce stade de lintervention, la rduction est considre
comme satisfaisante (parfaite dans le meilleur des cas).
Lostosynthse doit tre complte. Si loprateur a choisi Van Overstraeten etal. [54] ont dmontr les relations entre
dutiliser une plaque verrouille, la totalit des vis piphy-
saires doivent tre poses, passant au ras de la surface arti-
culaire. Tout espace sparant la convexit de la surface arti-
culaire du radius distal des vis verrouilles est un espace de
dplacement secondaire potentiel. La mise en place de ces
vis doit se faire si possible sous contrle arthroscopique
pour au moins deux raisons : la premire est le risque de
perte de rduction au moment o le bras est dtach de la
traction; la deuxime est le risque de mobilisation des frag-
ments au moment du mchage ou la pntration intra-arti-
culaire dune des vis. Il sagit l dune contrainte supplmen-
taire car labord antrieur du radius distal sous traction est
plus difficile, ainsi que le mchage et la mise en place des vis.
Recherche et traitement des lsions associes
Les lsions associes dominent souvent le pronostic. Si
une marche descalier de lordre de 1 mm peut tre tol-
re [22, 24, 34, 53], une rupture du ligament scapholu-
naire le sera beaucoup moins et entranera inexorable-
ment une volution arthrosique. Limportance de ces
lsions associes, ligamentaires ou cartilagineuses, de
leur prise en charge et de leurs consquences doit tre
prsente lesprit de loprateur.
Lexploration des articulations radio- et mdiocarpiennes
doit permettre de vrifier lintgrit des surfaces articulaires
des os du carpe. Lhamatum est le plus souvent concern,
notamment dans les hamatums de type II de la classification
de Viegas [56], cest--dire lorsque lhamatum est promi-
nent. Il faut galement rechercher une image en miroir. Enfin,
il faut toujours sassurer de labsence de fracture dun des os
du carpe. Lassociation fracture du radius distalfracture du
scaphode carpien nest pas aussi rare quon pourrait le pen-
ser et la fracture du scaphode est rgulirement non dia-
gnostique en cas dassociation.
Il faut valuer les ligaments intrinsques du poignet. Le cas le
plus frquent est la rupture du ligament scapholunaire sur-
venant dans environ 30 % des cas [11, 40, 45, 47]. Ce liga-
ment, comparable un fibrocartilage, na pas la possibilit de
cicatriser. Il faut tenter dobtenir une cicatrisation priph-
rique en avivant la capsule postrieure et en y associant un
brochage scapholunaire et scaphocapital maintenu en place
6 8semaines [45, 46, 57, 59]. Il faut galement vrifier le
ligament lunotriqutral et le TFCC. En cas de lsion du luno-
triqutral, un brochage triqutrolunaire sera ralis et main-
tenu 6 8semaines en place.
Une atteinte du TFCC peut tre suture par technique arthro
scopique sil sagit dune lsion priphrique et superficielle.
Sil existe une atteinte du feuillet profond, il faut raliser une
rinsertion fovolaire du feuillet profond du TFCC au mieux
par une ancre, par technique arthroscopique, mixte, ou ciel
ouvert. Les atteintes du feuillet profond sont redoutables car
elles entranent une instabilit de larticulation radio-ulnaire
POIGNET ET MAIN
distale qui voluera soit vers une perte de la pronosupination,
soit vers une instabilit ou un ressaut permanent.
Enfin, il ne faut pas oublier les plans ligamentaires extrinsques.
plan intrinsque et plan extrinsque. L encore, une lsion dun
des plans extrinsques passe inaperue peut voluer vers une
arthropathie secondaire et parfois vers une subluxation de la
mdiocarpienne, sans possibilit de correction ultrieure.
Il faut prendre en compte lexistence de lsions anciennes, de
dcouverte fortuite (rupture ancienne du ligament scapho-
lunaire avec arthropathie radioscaphodienne, perforation
en zone centrale du TFCC, etc.), qui doivent tre signales
dans le compte rendu opratoire en tant que telles mais qui
ne ncessitent pas forcment de traitement. Ces lsions ne
doivent pas tre confondues avec des lsions concomitantes
de la fracture du radius distal.
Suites opratoires
Les suites opratoires dpendent avant tout des constata-
tions ralises pendant le contrle arthroscopique :
la fracture est rduite anatomiquement, il nexiste pas de
lsion ligamentaire associe et la synthse a t ralise
laide dune plaque verrouille : il sagit du cas de figure
idal. Dans ces conditions, les suites sapparentent celles
dune fracture extra-articulaire du radius distal. Une attelle
amovible est mise en place pour une dure de 15 21jours,
titre antalgique. La rducation est dbute immdiate-
ment en postopratoire;
la fracture est rduite anatomiquement, il nexiste pas de
lsion ligamentaire associe et la synthse a t ralise
laide de broches : une attelle amovible, une rsine, un pltre
seront ncessaires pour une dure de 4 6semaines et la
rducation pourra tre dbute aprs ablation des broches;
la rduction est imparfaite, il existe une importante com-
minution de la surface articulaire radiale, la rduction de
pavs articulaires a ncessit lajout de plusieurs broches
de petit calibre, une lsion scapholunaire a entran un
brochage scapholunaire et scaphocapital : une orthse
amovible est laisse en place pour 6semaines. La rduca-
tion sera dbute aprs lablation des broches.
La rduction dune fracture
articulaire dplace du radius
distal sous arthroscopie est-elle
toujours possible?
Cette rduction nest pas toujours possible pour des raisons
inhrentes loprateur, au type de fracture ou au matriel.
La capacit de loprateur de prendre en charge ce type din-
tervention dpend de son exprience cumule de la prise en
charge des fractures du radius distal et de larthroscopie. Le
bon sens recommande de dbuter par des fractures simples,
sans enfoncement articulaire majeur et de laisser des frac-
tures plus complexes des oprateurs plus aguerris (un
transfert sur un autre centre est toujours possible).
579
 POIGNET ET MAIN
Ostosynthse des fractures articulaires du radius distal sousarthroscopie

La nature de la fracture; une fracture trop comminutive,
avec de nombreux pavs articulaires de petite taille, sap-
parente en ralit une destruction articulaire. Il faut,
dans ce cas de figure, envisager ce que sera la chirurgie
secondaire ventuelle pour ne pas se couper de pont. On
peut galement se trouver face une impossibilit de
rduction dun enfoncement articulaire. La question dune
voie dabord postrieure avec arthrotomie peut se poser. Il
faut toutefois se mfier des voies dabord multiples et
dune arthrotomie, par nature enraidissante.
En dbut dexprience, notamment pendant la courbe
dapprentissage, si loprateur est linitiateur de la tech-
nique, il est rare de pouvoir disposer de plusieurs optiques,
tours de traction, crochets palpeurs. Le matriel peut faire
dfaut (matriel non strile, perdu, abm, etc.).
Le temps supplmentaire ncessaire linstallation du
matriel, et au geste arthroscopique lui-mme, a fortiori
chez un oprateur peu expriment ou au sein dun pro-
gramme opratoire charg, peut pousser renoncer au
contrle arthroscopique. Cest une erreur dont le patient
et le chirurgien peuvent payer le prix dans les mois qui sui-
vront lintervention. La prise en charge dune fracture arti-
culaire du radius distal nest pas une urgence et peut tre
ralise dans les 15jours suivant le traumatisme initial. Ces
fractures reprsentent rgulirement un dfi chirurgical : il
faut prendre le temps de les traiter.
Dune manire gnrale, il faut considrer que le temps op-
ratoire ne doit pas excder 90 minutes de garrot. Au-del,
on sexpose un dme important du poignet en postop-
ratoire, avec une rducation difficile, des suites longues et
un risque accru dalgodystrophie. Chacun des temps opra-
toire dcrits (rduction, stabilisation, ostosynthse,
recherche et traitement des lsions associes) doit repr-
senter une priode de 20 30 minutes. Dans tous les cas de
figure, aprs une heure dintervention, la fracture articulaire
doit tre rduite et stabilise au moins provisoirement. Si ce
nest pas le cas, il faut envisager la fin du temps arthrosco-
pique pour se tourner vers une chirurgie ciel ouvert ou se
contenter de la rduction obtenue (figure58.14).
La qualit du rsultat doit primer sur la capacit arthrosco-
pique de loprateur de raliser la rduction. Cette notion
est essentielle, souvent difficile accepter en priode dap-
prentissage.
Rsultats attendus
Le rsultat attendu devrait tre, en thorie, meilleur avec un
contrle arthroscopique que sans contrle arthroscopique.
Nous avions rapport en 2003 notre premire exprience de
lostosynthse des fractures articulaires du radius distal
avec contrle arthroscopique [11]. La littrature comporte
de nombreux articles dcrivant les procdures chirurgicales
et rapportant la supriorit du contrle arthroscopique [3, 5,
14, 19, 20, 26, 37, 39, 40, 55, 57, 58, 60].
Intrt du contrle arthroscopique
dans une fracture articulaire
duradius distal en pratique?
Cet intrt rside en deux points essentiels :
le premier point rside dans la vision directe des structures
anatomiques et dans la possibilit de tester ces structures
pour valuer leur efficacit mcanique;
le deuxime se trouve dans le suivi prolong de ses patients
et rejoint le premier point, consquence automatique de ce
que lon na pas vu en labsence de contrle arthroscopique.

Stabilisation

30 min Exploration
arthroscopique/rduction
intra-articulaire

Rduction possible sous Rduction impossible sous

contrle arthroscopique contrle arthroscopique
60 min

Ostosynthse dfinitive Abord dorsal ?

Recherche et traitement
90 min des lsions associes

Figure58.14. Temps ncessaire aux diverses tapes dune ostosynthse de fracture articulaire du radius distal sous arthroscopie.

580

Ostosynthse des fractures articulaires du radius distal sousarthroscopie
Que voit-on lors dun contrle
arthroscopique dune fracture
articulaire du radius distal?
Lsions osseuses
La surface articulaire du radius comporte deux fossettes, la
fossette scaphodienne et la fossette lunarienne, chacune
prsentant une double concavit. Cette surface ntant pas
plane, il est illusoire desprer en apprcier lanatomie au tra-
vers dune imagerie en deux dimensions (amplificateur de
brillance). Si le bilan dimagerie propratoire est essentiel
lvaluation de la fracture traiter, un algorithme dcisionnel
est difficile mettre en place ce stade. Prenons lexemple
des classifications radiologiques : celles-ci ne sont en ralit
daucune utilit. Ces classifications ont une reproductibilit
inter- et intra-observateurs extrmement limite, nont
aucune valeur pronostique et nont jamais pu tre valides
[23]. Il existe des classifications ddies aux fractures articu-
laires du radius distal, comme celles de Frykman, de Melone,
de McMurtry ou encore celle de la Mayo Clinic, mais ces
classifications nont pas fait la preuve de leur reproductibilit
inter- ou intra-observateurs. Par ailleurs, aucune de ces clas-
sifications ne tient compte des lsions ligamentaires intrin-
sques associes aux fractures articulaires du radius distal,
alors quelles tiennent une part importante dans la gense
dune arthrose secondaire. Notons galement que le diag
nostic dune lsion scapholunaire sur une radiographie
simple est souvent difficile faire. Gradl etal. [29], dans une
tude rcente, retrouvent une sensibilit variant de 8 98 %
en fonction des radiographies et des chirurgiens. Le scanner
propratoire apporte plus dinformations, mais il sagit dun
examen statique : ds les manuvres de rduction dbutes,
limagerie propratoire devient caduque.
Par ailleurs, la dfinition limite des appareils de scopie dis-
ponibles au bloc opratoire ne permet pas de distinguer des
dfauts de rduction de lordre du millimtre. Plusieurs
tudes ont t ralises comparant contrle radioscopique
et arthroscopique pour lvaluation de la rduction des frac-
tures articulaires du radius [5, 20, 39, 55]. Il ressort de ces
tudes que lapprciation de la rduction dune fracture arti-
culaire du radius par contrle radioscopique seul est impos-
sible. Seul le contrle arthroscopique peropratoire permet
de sassurer de la rduction anatomique du foyer de fracture.
Il permet galement de visualiser les zones dimpaction car-
tilagineuses, et denlever les fragments cartilagineux libres.
Atteintes ligamentaires
Les atteintes isoles ou partielles du ligament scapholunaire
donnent rarement un diastasis visible sur des clichs radio-
graphiques, mme lors de clichs en stress. Seules les lsions
les plus tendues ou anciennes (et donc sans rapport avec la
fracture) peuvent tre dpistes radiographiquement. Lar-
throscopie permet de visualiser parfaitement ces lsions,
dvaluer leur degr de gravit et de les traiter dans le mme ment sur les difficults ou les inconvnients de cette tech-
temps. Concernant les atteintes du TFCC ou du ligament
lunotriqutral, celles-ci sont indtectables par des clichs
POIGNET ET MAIN
radiographiques (sauf pour les dsinsertions fovolaires du
feuillet profond du TFCC), et l encore larthroscopie reste le
seul moyen diagnostique peropratoire.
Et larthrotomie? En dehors de larthroscopie, il est tou-
jours possible de raliser une arthrotomie pour contrler
larticulation radiocarpienne. Louverture de larticulation a
pour avantage sa simplicit, et la possibilit de raliser ce
geste quel que soit lendroit o lon opre, puisque ne
ncessitant pas de matriel spcifique. Toutefois, la vision
de larticulation radiocarpienne est limite, ce dautant
plus quil est assez rare de mettre le poignet en traction
lorsque lon effectue une arthrotomie. Ainsi, il est surpre-
nant de constater que les auteurs rapportant des sries de
fractures articulaires du radius traites par abord post-
rieur et arthrotomie ne signalent pas de lsion ligamentaire
associe [7, 30, 49]. Rappelons que le taux moyen de lsions
ligamentaires retrouves dans les fractures articulaires du
radius lors dun contrle arthroscopique avoisine les 70 %
[3, 26, 28, 40].
Complications
Nous ne parlerons que des complications lies lusage addi-
tionnel de larthroscopie.
Ces complications sont rares, estimes 1 % dans la littra-
ture. Elles sont classiquement en rapport avec la courbe
dapprentissage. On relve des atteintes neurologiques, ten-
dineuses, cartilagineuses, des bris de matriel intra-
articulaires, des infections.
La branche sensitive du nerf radial peut tre atteinte lors de
labord 1-2 [16]. La branche sensitive du nerf ulnaire est
menace par la voie 6-U [21, 48]. Le nerf interosseux dorsal
peut tre ls sur labord 3-4 [48] Des atteintes tendineuses
ont t rapportes [4]. On relve galement des brlures par
des bistouris lectriques arthroscopiques, mais aussi par des
tours de traction, juste aprs la sortie de lautoclave, lavant-
bras tant au contact du mtal. Enfin, des complications
dordre gnral ont t rapportes (infection, algodystro-
phie, etc.). Le risque de syndrome des loges rgulirement
brandi comme complication possible de larthroscopie dans
la prise en charge des fractures articulaires du radius distal
na pas t rapport dans la littrature.
Conclusion
Le contrle arthroscopique est un outil essentiel pour le diag
nostic lsionnel et le traitement des fractures articulaires du
radius distal. Ce devrait tre une procdure de routine, au
mme titre que larthroscopie du genou pour le traitement
des lsions mniscales. Comme le rapportait rcemment
Guillaume Herzberg [31], les avantages apports par le
contrle arthroscopique peropratoire dans la prise en charge
dune fracture articulaire du radius distal lemportent ais-
nique. Les outils existent, leur efficacit a t dmontre, reste
les utiliser.
581
 POIGNET ET MAIN
Ostosynthse des fractures articulaires du radius distal sousarthroscopie
Complments en ligne
Vido58.1. Contrle arthroscopique dune fracture non rduite de la
stylode radiale.
Vido58.2. Contrle arthroscopique dune fracture avec enfoncement
central de la surface articulaire radiale.
Vido58.3. Contrle arthroscopique dune fracture enfoncement de la
surface radiale type die punch.
Rfrences
[1] Abe Y, Doi K, Hattori Y, etal. Arthroscopic assessment of the volar region
of the scapholunate interosseous ligament through a volar portal. J Hand
Surg Am 2003; 28 : 6973.
[2] Abe Y, Doi K, Kuwata N, etal. Surgical options for distal radial fractures :
indications and limitations. Arch Orthop Trauma Surg 1998; 117 : 18892.
[3] Adolfsson L, Jrgsholm P. Arthroscopically-assisted reduction of intra-
articular fractures of the distal radius. J Hand Surg Br 1998; 23 : 3915.
[4] Ahsan ZS, Yao J. Complications of wrist arthroscopy. Arthroscopy 2012;
28 : 8559.
[5] Aug 2nd. WK, Velzquez PA. The application of indirect reduction tech-
niques in the distal radius : the role of adjuvant arthroscopy. Arthroscopy
2000; 16 : 8305.
[6] Beredjiklian PK, Bozentka DJ, Leung YL, Monaghan BA. Complications of
wrist arthroscopy. J Hand Surg Am 2004; 29 : 40611.
[7] Campbell DA. Open reduction and internal fixation of intra-articular
and unstable fractures of the distal radius using the AO distal radius
plate. J Hand Surg Br 2000; 25 : 52834.
[8] Chen AC, Hsu KY, Chang CH, Chan YS. Arthroscopic suture repair of
peripheral tears of triangular fibrocartilage complex using a volar portal.
Arthroscopy 2005; 21 : 1406.
[9] Clavert P, Cognet JM, Kempf JF, etal. Arthroscopie complmentaire de
lostosynthse du radius distal par abord antrieur : Bases anatomiques
de nouvelles voies arthroscopiques antrieures. Rev Chir Orthop Repara-
trice Appar Mot 2007; 93 : 33943.
[10] Cognet JM. Arthroscopie du poignet. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot 2006; 92 : 4S18, 30.
[11] Cognet JM, Bonnomet F, Ehlinger M, et al. Arthroscopy-guided treat-
ment of fractures of the distal radius : 16 wrists. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 2003; 89 : 51523.
[12] Cognet JM, Geanah A, Marsal C, etal. Ostosynthse des fractures du
radius distal par plaque vis bloques. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot 2006; 92 : 66372.
[13] Cognet JM, Martinache X, Mathoulin C. Traitement des fractures articu-
laires du radius distal sous contrle arthroscopique : technique opra-
toire et choix thrapeutiques. Chir Main 2008; 27 : 1719.
[14] Cooney WP, Berger RA. Treatment of complex fractures of the distal
radius. Combined use of internal and external fixation and arthroscopic
reduction. Hand Clin 1993; 9 : 60312.
[15] Culp RW, Osterman AL. Arthroscopic reduction and internal fixation of
distal radius fractures. Orthop Clin North Am 1995; 26 : 73948.
[16] De Smet L. Pitfalls in wrist arthroscopy. Acta Orthop Belg 2002; 68 :
3259.
[17] Del Pial F. Dry arthroscopy of the wrist : its role in the management of
articular distal radius fractures. Scand J Surg 2008; 97 : 298304.
[18] Del Pial F. Technical tips for (dry) arthroscopic reduction and internal
fixation of distal radius fractures. J Hand Surg Am 2011; 36 : 1694705.
[19] Doi K, Hattori Y, Otsuka K, et al. Intra-articular fractures of the distal
aspect of the radius : arthroscopically assisted reduction compared with
open reduction and internal fixation. J Bone Joint Surg Am 1999; 81 :
1093110.
[20] Edwards 2nd. CC, Haraszti CJ, McGillivary GR, Gutow AP. Intra-articular
distal radius fractures : arthroscopic assessment of radiographically
assisted reduction. J Hand Surg Am 2001; 26 : 103641.
[21] Ehlinger M, Rapp E, Cognet JM, etal. Transverse radioulnar branch of the
dorsal ulnar nerve : anatomic description and arthroscopic implications
from 45 cadaveric dissections. Rev Chir Orthop Reparatrice Mot 2005;
91(3) : 20814.
[22] Fernandez DL, Geissler WB. Treatment of displaced articular fractures of
the distal radius. J Hand Surg Am 1991; 16 : 37584.
[23] Fernandez DL, Jupiter JB. Epidemiology, mechanism, classification. In :
Fractures of the distal radius. 2nd ed. : Springer; 2002. p. 2352.
[24] Fernandez DL, Jupiter JB. Surgical Techniques. In : Fractures of the distal
radius. 2d edition. : Springer; 2002. p. 72127.
582
[25] Fontes D. Larthroscopie du poignet. Indications actuelles et rsultats.
Chir Main 2004; 23 : 27083.
[26] Geissler WB. Arthroscopically assisted reduction of intra-articular frac-
tures of the distal radius. Hand Clin 1995; 11 : 1929.
[27] Geissler WB, Fernandez DL, Lamey DM. Distal radioulnar joint injuries
associated with fractures of the distal radius. Clin Orthop Relat Res 1996;
327 : 13546.
[28] Geissler WB, Freeland AE. Arthroscopically assisted reduction of intraar-
ticular distal radial fractures. Clin Orthop Relat Res 1996; 327 : 12534.
[29] Gl Grad, Neuhaus V, Fuchsberger T, etal. Radiographic diagnosis of sca-
pholunate dissociation among intra-articular fractures of the distal
radius : interobserver reliability. J Hand Surg Am 2013; 38(9) : 168590.
[30] Grewal R, Perey B, Wilmink M, Stothers K. A randomized prospective
study on the treatment of intra-articular distal radius fractures : open
reduction and internal fixation with dorsal plating versus mini open
reduction, percutaneous fixation, and external fixation. J Hand Surg Am
2005; 30 : 76472.
[31] Herzberg G. Intra-articular fracture of the distal radius : arthroscopic-
assisted reduction. J Hand Surg Am 2010; 35 : 15179.
[32] Jantea CLFF, McCarthy DM, Herndon JH, Horikoshi M. Palmar
approaches/portals for arthroscopy of the wrist. Arthroskopie 1994; 7 :
22531.
[33] Khamaisy S, Weil YA, Safran O, etal. Outcome of dorsally comminuted
versus intact distal radial fracture fixed with volar locking plates. Injury
2011; 42 : 3936.
[34] Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius
in young adults. J Bone Joint Surg Am 1986; 68 : 64759.
[35] Leibovic SJ. Fixation for distal radius fractures. Hand Clin 1997; 13 :
66580.
[36] Leibovic SJ, Geissler WB. Treatment of complex intra-articular distal
radius fractures. Orthop Clin North Am 1994; 25 : 685706.
[37] Levy HJ, Glickel SZ. Arthroscopic assisted internal fixation of volar
intraarticular wrist fractures. Arthroscopy 1993; 9 : 1224.
[38] Lindau T. Wrist arthroscopy in distal radial fractures using a modified
horizontal technique. Arthroscopy 2001; 17 : 16.
[39] Lutsky K, Boyer MI, Steffen JA, Goldfarb CA. Arthroscopic assessment of
intra-articular distal radius fractures after open reduction and internal
fixation from a volar approach. J Hand Surg Am 2008; 33 : 47684.
[40] Mathoulin C, Sbihi A, Panciera P. Interest in wrist arthroscopy for treat-
ment of articular fractures of the distal radius : report of 27 cases. Chir
Main 2001; 20 : 34250.
[41] Musgrave DS, Idler RS. volar fixation of dorsally displaced distal radius
fractures using the 2.4-mm locking compression plates. J Hand Surg
2005; 30 : 7439.
[42] Obert L, Rey PB, Uhring J, et al. Fixation of distal radius fractures in
adults: A review. Orthop Traumatol Surg Res 2013; 99 : 21634.
[43] Orbay JL, Fernandez DL. Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal
radius fractures in the elderly patient. J Hand Surg Am 2004; 29 : 96102.
[44] Orbay JL, Touhami A. Current concepts in volar fixed-angle fixation of
unstable distal radius fractures. Clin Orthop Relat Res 2006; 445 : 5867.
[45] Peicha G, Seibert FJ, Fellinger M, etal. Lesions of the scapholunate liga-
ments in acute wrist traumaarthroscopic diagnosis and minimally inva-
sive treatment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1997; 5 : 17683.
[46] Peicha G, Seibert F, Fellinger M, Grechenig W. Midterm results of arthros-
copic treatment of scapholunate ligament lesions associated with intra-
articular distal radius fractures. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
1999; 7 : 32733.
[47] Richards RS, Bennett JD, Roth JH, Milne Jr. K. Arthroscopic diagnosis of
intra-articular soft tissue injuries associated with distal radial fractures.
JHand Surg Am 1997; 22 : 7726.
[48] Roure P, Fontes D. Complication et prvention de larthroscopie du
membre suprieur. Rev Chir Orthop Appar Mot 2005; 91 : 20814.
[49] Ruch DS, Papadonikolakis A. Volar versus dorsal plating in the manage-
ment of intra-articular distal radius fractures. J Hand Surg Am 2006; 31 :
916.
[50] Slutsky DJ. Clinical applications of volar portals in wrist arthroscopy.
Tech Hand Up Extrem Surg 2004; 8 : 22938.
[51] Slutsky DJ. The use of a volar ulnar portal in wrist arthroscopy. Arthros-
copy 2004; 20 : 15863.
[52] Tindall A, Patel M, Frost A, etal. The anatomy of the dorsal cutaneous
branch of the ulnar nerve a safe zone for positioning of the 6R portal in
wrist arthroscopy. J Hand Surg Br 2006; 31 : 2035.
[53] Trumble TE, Schmitt SR, Vedder NB. Factors affecting functional out-
come of displaced intra-articular distal radius fractures. J Hand Surg Am
1994; 19 : 32540.

Ostosynthse des fractures articulaires du radius distal sousarthroscopie
[54] Van Overstraeten L, Camus E, Wahegaonkar A, etal. Anatomical descrip-
tion of the Dorsal Capsulo-Scapholunate Septum (DCSS). Arthroscopic
staging of scapholunate instability after DCSS sectioning. J Wrist Surg
2013; 2(2) : 14954.
[55] Varitimidis SE, Basdekis GK, Dailiana ZH, et al. Treatment of intra-
articular fractures of the distal radius : fluoroscopic or arthroscopic
reduction? J Bone Joint Surg Br 2008; 90 : 77885.
[56] Viegas SF, Patterson RM, Hokanson JA, Davis J. Wrist anatomy : incidence,
distribution, and correlation of anatomic variations, tears, and arthrosis.
J Hand Surg Am 1993; 18 : 46375.
POIGNET ET MAIN
[57] Whipple TL. The role of arthroscopy in the treatment of wrist injuries in
the athlete. Clin Sports Med 1992; 11 : 22738.
[58] Whipple TL. The role of arthroscopy in the treatment of intra-articular
wrist fractures. Hand Clin 1995; 11 : 138.
[59] Whipple TL. The role of arthroscopy in the treatment of scapholunate
instability. Hand Clin 1995; 11 : 3740.
[60] Wolfe SW, Easterling KJ, Yoo HH. Arthroscopic-assisted reduction of dis-
tal radius fractures. Arthroscopy 1995; 11 : 70614.
583
 poignet et main
Chapitre 59
Pathologie dgnrative
dubord radial du poignet
C. Dumontier, N. Drant
RSUM
L'atteinte dgnrative du bord radial du poignet est la plus frquente,
qu'elle fasse suite aux fractures du radius ou, plus souvent, aux lsions
dstabilisantes que sont les pseudarthroses du scaphode (SNAC) et les
disjonctions scapholunaires (SLAC). Au stade d'arthrose dbutante loca-
lise, l'arthroscopie permet des rsections limites, de la stylode radiale
ou du ple proximal ou distal du scaphode. Les sries sont courtes.
La rsection du ple proximal du scaphode permet la mise en place
d'implant en pyrocarbone. Une srie de 12 patients rapporte de bons
rsultats plus de 5 ans de recul. Rcemment, une rsection plus tendue
des zones arthritiques a t propose avec des rsultats encourageants
2 ans de recul sur 14 patients.
Les rsultats rapports sont encourageants mme si le recul est court.
Surtout, le taux de complications est faible, ce qui autorise de proposer le
traitement arthroscopique comme une alternative dans certains cas.
MOTS CLS
Arthroscopie du poignet. SLAC wrist. SNAC wrist. Stylodecto-
mie. Scaphodectomie partielle. Arthrose du poignet. Implant
partiel du poignet
Introduction
Ce chapitre traite de l'atteinte dgnrative de la radiocar-
pienne, que l'on observe dans deux situations : les squelles
des fractures, articulaires ou non, de l'extrmit distale du
radius et l'volution arthrosique des entorses graves scapho-
lunaires (SLAC pour scapholunate advanced collapse) et des
pseudarthroses du scaphode (SNAC pour scaphoid non-
union advanced collapse) qui toutes deux dstabilisent la
biomcanique du carpe, entranant progressivement une
arthrose.
Comme pour toutes les atteintes dgnratives, le traite-
ment mdical reste la base, et le traitement chirurgical,
arthroscopique ou non, rserv aux checs de ce dernier. Les
indications du traitement arthroscopique sont forcment
limites des lsions arthrosiques localises, l'arthrose glo-
bale ou tendue relevant d'autres techniques.
Le bilan complmentaire, la recherche de l'extension de
l'arthrose, fera appel l'arthro-IRM [5] ou l'arthroscanner
[13], dont les sensibilits sont discutes notamment
cause de la forme convexe des surfaces articulaires qui rend
leur analyse difficile en imagerie. C'est pourquoi un bilan
arthroscopique prthrapeutique reste justifi dans ces
pathologies [14].
584
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
Les techniques mises au point dans les annes 1990 font
essentiellement appel des gestes de nettoyage (dbride-
ment des Anglo-Saxons) ou de rsection (-ectomy) [1, 17,
20], les interpositions sous contrle arthroscopique tant
plus rares. Il s'agit cependant d'indications rares. Dans une
revue rcente des avances arthroscopiques, Slultsky ne les
cite mme pas [22]. Elles reprsentaient 2 % de 111 arthro
scopies d'une quipe chinoise [16] et 6 % des cas rapports
par Mathoulin [10].
SLAC et SNAC : dfinitions,
similitudes et diffrences
Le terme SLAC a t propos ds 1984 par Watson et Ballet
[24] qui avaient not :
que l'arthrose du poignet tait toujours secondaire
des lsions ligamentaires ou osseuses mconnues ou non
traites et que l'arthrose primitive tait rare ou inexistante;
que cette arthrose suivait un processus volutif permet-
tant de dfinir trois stades d'o dcoulaient les indications
thrapeutiques.
Par analogie, la mme anne, les mmes auteurs [25] propo-
saient le terme de SNAC pour dcrire l'volution naturelle
des pseudarthroses du scaphode. Le caractre simple de
cette classification et son ct pratique l'ont fait adopter
depuis mais les deux termes ne sont pas similaires et un
SLAC II est diffrent d'un SNAC II (tableau59.1).
Voies d'abord utilises
Pour accder au bord radial du poignet, les voies
d'abord radiocarpiennes sont utilises le plus souvent
(voir chapitre 56).
Le bilan initial est fait avec l'optique dans la voie 3/4. Ensuite,
l'instrument (palpateur, shaver ou fraise) sera mis en place
par la voie la plus radiale, 1/2 ou 3/4, l'optique tant plac
plus ulnaire en voie 3/4 ou 4/5. La voie 6R peut remplacer la
voie 4/5, mais elle donne moins de possibilits de vision; elle
a l'avantage de mieux stabiliser l'optique quand on ralise
des mouvements brutaux comme dans la rsection du
ple proximal du scaphode.
L'Arthroscopie
 poignet et main
Pathologie dgnrative dubord radial du poignet

Tableau59.1. Diffrences entre SLAC et SNAC.

Stade de gravit SLAC
I Arthrose entre la stylode radiale
etle ple proximal du scaphode
II Arthrose entre la stylode radiale
etle scaphode sur son bord radial
III Arthrose entre le scaphode
et la mdiocarpienne
SNAC Remarques
Arthrose entre la stylode radiale La rsection porte sur la stylode radiale
et le ple distal du scaphode dans le SLAC, sur le ple distal ou proximal
du scaphode dans le SNAC I
Arthrose entre le scaphode Pas d'indications arthroscopiques place pour
et le capitatum l'arthroplastie de rsection dans les SLAC [4]?
Arthrose mdiocarpienne Pas d'indications arthroscopiques place pour
l'arthroplastie de rsection dans les SLAC [4]?

La rsection du ple proximal du scaphode ncessite de pla-

cer la fraise en mdiocarpien, en voie radial-midcarpal
(RMC) habituellement. L'utilisation des autres voies est
anecdotique.

Indications et rsultats
Stylodectomie
Dans une tude cadavrique de 138 poignets, Jeffries [7] a
montr que 27 % avaient une atteinte dgnrative de la
radiocarpienne, stylode radiale et scaphode tant les deux
localisations les plus frquentes.
La stylodectomie radiale a t propose en 1947 par Bar-
nard [3]. En dehors de l'atteinte observe dans le SLAC et le
SNAC, elle a t propose dans les cals vicieux des fractures
Figure59.1. Vue arthroscopique d'un poignet sain par la voie 4/5.
de la stylode radiale et dans les stades avancs de maladie de
On repre en distal le lunatum (L), le scaphode (S) et entre les deux le
Kienbck [27]. Elle est parfois indique en postopratoire ligament scapholunaire. La stylode radiale est bien vue (flche). L'intro-
des arthrodses STT (scapho-trapzo-trapzodiennes), des duction du shaver dans la voie 3/4 ou 1/2 permet de positionner la fraise
arthrodses mdiocarpiennes et des rsections de la pre- la distance souhaite de rsection.
mire range, quand la stylode arthrosique reste source de
conflit [27].
Sur le plan pratique, il faut, lors de cette rsection, respecter
le plus possible l'insertion des ligaments radiocarpiens, au
risque sinon de dstabiliser le poignet. La stylodectomie
doit tre plutt verticale [21] et ne pas dpasser 3 4 mm
[15], ce qui permet de respecter les ligaments radio-scapho-
capital et radiolunate long (vido59.1 ).
L'installation est classique; l'optique peut tre mis dans la
voie 3/4 et la fraise dans la voie 1/2 (figure59.1). Une syno-
vectomie est ncessaire pour se reprer. Dans les SLAC et
SNAC, le risque de passer en mdiocarpien sans s'en aperce-
voir justifie le positionnement d'une aiguille sous la stylode
pour reprer l'tage articulaire. On utilise le diamtre de la
fraise (2,9 ou 3,5 mm de prfrence) comme repre pour ne
rsquer que le ncessaire (d'autres se servent d'ostotomes)
(figure59.2). Pour cela, il faut bien librer les parties molles
Figure59.2. Vue arthroscopique d'une stylodectomie.
autour de la pointe de la stylode au risque de ne pas rs- La taille de la fraise permet d'apprcier la quantit rsque.
quer assez. Pour Cobb, la rsection avec un thermo-ablateur
a un effet de dnervation important pour la qualit des
rsultats [4]. en retirant lachemise de la fraise permet d'avoir un geste
Un contrle scopique est utile en fin d'intervention plus complet et plus rapide.
(figure59.3). Il est plus facile, notre avis, de commencer Une simple immobilisation antalgique est ncessaire.
la tranche du ct mdial, ce qui sert de repre, et de Une srie de 12 cas (4 SLAC, 5 SNAC et 3 squelles de frac-
rsquer de mdial en latral. D'autres prfrent com- ture) ne retrouve aucune complication 21mois de recul,
mencer par la pointe de la stylode qui est parfois difficile une diminution des douleurs, sans modification de la mobi-
voir pour tre certains de ne pas la laisser [4]. Rsquer lit [8] (encadr 59.1).

585
 poignet et main
Pathologie dgnrative dubord radial du poignet
Figure59.3. Contrle scopique perarthroscopie pour apprcier la qua-
lit de la rsection.
Encadr 59.1
Points techniques importants.
Bien reprer la pointe de la stylode (shaver, thermo-
ablateur, aiguille)
Vrification scopique de la quantit rsque
Utiliser la taille du shaver comme repre de largeur et de
profondeur
Retirer la chemise de la fraise pour amliorer la vision
(attention aux parties molles)
Rsection du ple proximal du scaphode
Propose ds 1998 dans les pseudarthroses du scaphode
non synthsables [18], cette rsection peut tre associe
une stylodectomie.
L'optique est introduit par une voie ulnaire (4/5 ou 6R), les
instruments par une voie 3/4 (ou 1/2) et RMC. Il existe en
gnral une synovite importante qui doit tre excise pour
permettre de prciser les structures anatomiques.
Il faut d'abord librer le ple proximal qui est en gnral tou-
jours attach au lunatum par le ligament scapholunaire. Ce
geste peut se faire au ciseau ou la lame de bistouri, mais il
faut alors prendre garde de ne pas sectionner les ligaments
radiocarpiens antrieurs qui stabilisent le carpe ou les exten-
seurs lors de l'introduction de la lame [6].
L'ablation du ple proximal est plus ou moins facile selon sa
taille. Le passage du crochet permet de vrifier qu'il est libre
d'attache. On peut galement le fragmenter, et il est plus
facile (et plus prudent) de placer le couteau dans la voie
mdiocarpienne.
Il faut agrandir la voie d'abord 3/4 (ce qui fait perdre de la
pression et donc de la vision) pour l'extraire (en gnral une
pince de Halsted fait l'affaire). Le geste se termine par une
dernire synovectomie.
Aucune srie n'a t publie en dehors de la srie initiale de
3 cas et 2 ans de recul de Ruch [18] montrant l'absence d'ag-
gravation arthrosique et une (relative) stabilit du carpe.
L'indication idale est celle de sujets gs ayant des douleurs
bien localises autour de la stylode.
586
Rsection du ple distal du scaphode
L'atteinte dgnrative tant distale dans le SNAC 1, certains
auteurs ont propos la rsection du ple distal. Propose par
Eaton [9], sa justification est fonde sur trois observations :
la perte de hauteur du carpe est modre (4,1 %) dans les
SNAC wrist;
l'instabilit en DISI (dorsal intercalated segment instability)
adaptative cre est le plus souvent asymptomatique;
les travaux exprimentaux ont montr que la rsection du
ple distal du scaphode permet de retrouver une mobilit
trs importante du poignet [11, 12].
Ses contre-indications sont, outre un stade arthrosique
avanc (SNAC II), un angle radiolunaire > 45. Ses indications
sont rserves aux patients de plus de 30 ans dont l'volu-
tion arthrosique s'est faite lentement dans les SNAC I et II.
Les rsultats dans la littrature retrouvent, sur 50 patients
traits ciel ouvert, avec un recul de 28 60mois, 45 91 %
de patients indolores selon les sries, une amlioration de la
mobilit de 60 100 %, et de la force de 66 134 %. L'aggra-
vation du collapsus du carpe n'est que de 2 %, la bascule en
DISI augmentant de 1 4 % [9, 19, 23]. Ce geste a t propos
sous arthroscopie par Ruch [18].
Arthroplastie arthroscopique
Rcemment, Cobb etal. [4] ont propos d'tendre les indica-
tions du traitement arthroscopique dans les SLAC II et III et
de rsquer non seulement la stylode, mais galement les
surfaces articulaires arthritiques du radius et/ou du sca-
phode sous arthroscopie. La largeur de la surface rsque
variait de 9 20 mm (moyenne 14 mm).
Quatorze des 17 patients ont t revus plus d'un an (2 ans
en moyenne). Tous les paramtres se sont amliors avec
une douleur passant de 6,6/10 1,3 et se maintenant dans le
temps (les patients de plus de 65 ans tant deux fois moins
douloureux), un DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder
and Hand score) passant de 66 28, un arc de mobilit de
124 passant 14 et une force augmentant de 16 18 kg
(66% de la force du ct controlatral). Ces rsultats sont
plus encourageants que la chirurgie ciel ouvert qui est
enraidissante [2, 26].
Huit patients ont prsent une translation ulnaire du carpe,
en moyenne de 6 mm sur les clichs postopratoires, tmoi-
gnant de l'atteinte ligamentaire lie l'importance de la
rsection, 7 patients ayant galement un pincement mdio-
carpien. Il y a eu trois checs (21 %), dont un par rsection
insuffisante; tous les checs avaient un lunatum de type I et
une bascule en DISI.
Parmi les points techniques importants selon les auteurs, on
retrouve : la dnervation lie la sonde de radiofrquence
utilise pour bien librer la pointe de la stylode; une rsec-
tion osseuse jusqu'en zone saine, ce qui peut conduire rs-
quer toute la surface articulaire de la fossette radiale; une
mobilisation prcoce ds sdation des douleurs postopra-
toires.
Les auteurs reconnaissent que, d'un point de vue tho-
rique, cette intervention est peu logique. Cependant, ils
pensent que la rsection en zone saine est l'quivalent des

A B
Figure59.4. Pseudarthrose ancienne du scaphode (a) et rsection arthroscopique du ple proximal avec interposition d'une bille de pyrocar-
bone (b).
Contrle radiographique.
icrofractures des perforations de type Pridie et qu'elles
m Six patients (sur 12 implants en place) ont prsent une ro-
permettent une cicatrisation d'un fibrocartilage qui, s'il n'a
pas les proprits du cartilage hyalin normal, est suffisant
pour une articulation qui travaille surtout en traction.
Interposition prothtique
Utilisant le pyrocarbone dont le module d'lasticit est
proche de celui de l'os cortical sain (mais 50 fois celui de l'os
spongieux!), plusieurs auteurs ont propos de remplacer le
ple proximal du scaphode pseudarthros par une bille de
pyrocarbone. Ce geste peut galement tre fait sous arthro
scopie [6].
La technique est identique celle de la rsection arthrosco-
pique du ple proximal (voir plus haut) mais, si on fragmente
le ple proximal, il est plus difficile de choisir la taille de l'im-
plant. La partie distale du scaphode doit galement tre
prpare pour avoir un aspect concave, susceptible d'accep-
ter et de stabiliser l'implant qui a une forme ovode. SI l'im-
plant d'essai n'est pas stable, il ne faut pas hsiter prendre
une taille suprieure [6]. Un contrle scopique est utile en
fin d'intervention pour vrifier que l'implant est stable lors
de la mobilisation du poignet (figure59.4).
Gras et al. [6] rapportent une srie de 14 patients, d'ge
moyen 53 ans (4065 ans) avec un recul de presque 9 ans
(611 ans). Deux patients ont eu une luxation d'implant
repris par arthrodse des 4 os. Une luxation d'implant pr-
coce a t repositionne sous arthroscopie (associe une
stylodectomie) et trois autres patients ont eu une stylodec-
tomie distance. La douleur est passe de 7,5/10 0,7/10 au
recul. Les mobilits et la force se sont amliores; l'arc de
mobilit est pass de 77 113, la force de 16 34 kg. Le
Modified Mayo Wrist score tait de 79,6 au recul avec deux
tiers de bons rsultats et un tiers de moyens [6].
poignet et main
Pathologie dgnrative dubord radial du poignet
sion du capitatum sur les clichs de contrle sans cons-
quences cliniques.
Complment en ligne
Vido59.1. Vue arthroscopique (poignet droit) d'une stylodectomie.
partir de l'espace entre le scaphode (en haut) et le radius (en bas), on
se porte en dehors et l'on confirme la qualit de rsection de la stylode
(en bas gauche).
Conclusion
Bien que les sries publies soient courtes, le peu de compli-
cations de ces techniques permet, chez des patients plutt
gs et peu demandeurs, de proposer le traitement arthros-
copique comme une alternative aux techniques plus agres-
sives que sont les rsections de premire range ou les
arthrodses partielles du carpe.
Rfrences
[1] Bain GI, Roth JH. The role of arthroscopy in arthritis : Ectomy proce-
dures. Hand Clin 1995; 11 : 518.
[2] Bain GI, Watts AC. The outcome of scaphoid excision and four- corner
arthrodesis for advanced carpal collapse at a minimum of ten years.
JHand Surg Am 2010; 35(5) : 71925.
[3] Barnard L, Stubbins SG. Styloidectomy of the radius in the surgical treat-
ment of non-union of the carpal navicular. J Bone Joint Surg 1947; 29 :
98102.
[4] Cobb TK, Walden AL, Wilt JM. Arthroscopic resection arthroplasty of
the radial column for SLAC wrist. J Wrist Surg 2014; 3(2) : 11422.
[5] Feydy A, Pluot E, Guerini H, Drap JL. Osteoarthritis of the wrist and
hand, and spine. Radiol Clin North Am 2009; 47(4) : 72359.
[6] Gras M, Wahegaonkar AL, Mathoulin C. Treatment of avascular necrosis
of the proximal pole of the scaphoid by arthroscopic resection and
prosthetic semireplacement arthroplasty using the pyrocarbon adaptive
587
 poignet et main
Pathologie dgnrative dubord radial du poignet
proximal scaphoid implant (APSI) : long-term functional outcome.
JWrist Surg 2012; 1 : 15964.
[7] Jeffries AO, Craigen MA, Stanley JK. Wear patterns of the articular carti-
lage and triangular fibrocartilaginous complex of the wrist : a cadaveric
study. J Hand Surg [Br] 1994; 19(3) : 3069.
[8] Levadoux M, Cognet JM. Stylodectomie sous arthroscopie [Arthrosco-
pic styloidectomy]. Chir Main 2006; 25S1 : S197201.
[9] Malerich MM, Clifford J, Eaton B, etal. Distal scaphoid resection arthro-
plasty for the treatment of degenerative arthritis secondary to scaphoid
nonunion. J Hand Surg Am 1999; 24(6) : 1196205.
[10] Mathoulin C, Massarella M. Intrt thrapeutique de l'arthroscopie
du poignet : propos de 1000 cas. Chir Main 2006; 25(Suppl 1) :
S14560.
[11]
McCombe D, Ireland DC, McNab I. Distal scaphoid excision after
radioscaphoid arthrodesis. J Hand Surg Am 2001; 26(5) : 87782.
[12] Meyerdierks EM, Mosher JF, Werner FW. Limited wrist arthrodesis :
alaboratory study. J Hand Surg Am 1987; 12(4) : 5269.
[13] Moser T, Dosch JC, Moussaoui A, Dietemann JL. Wrist ligament tears :
evaluation of MRI and combined MDCT and MR arthrography. AJR (Am
J Roentgenol) 2007; 188 : 127886.
[14] Mutimer J, Green J, Field J. Comparison of MRI and wrist arthroscopy for
assessment of wrist cartilage. J Hand Surg Eur Vol 2008; 33(3) : 3802.
[15] Nakamura T, Cooney WP, Lui WH, etal. Radial styloidectomy : a biome-
chanical study on stability of the wrist joint. J Hand Surg [Am] 2001;
26(1) : 8593.
[16] Ong MT, Ho PC, Wong CW, et al. Wrist arthroscopy under portal site
local anesthesia (PSLA) without tourniquet. J Wrist Surg 2012; 1(2) :
14952.
588
[17] Roth JH. Arthroscopic -ectomy surgery of the wrist. Arthroscopy 1990;
6 : 1417.
[18] Ruch DS, Chang DS, Poehling GG. The arthroscopic treatment of avascu-
lar necrosis of the proximal pole following scaphoid nonunion. Arthro
scopy 1998; 14(7) : 74752.
[19] Ruch DS, Papadonikolakis A. Resection of the scaphoid distal pole for
symptomatic scaphoid nonunion after failed previous surgical treat-
ment. J Hand Surg Am 2006; 31(4) : 58893.
[20] Savoie III. FH. The role of arthroscopy in the diagnosis and management
of cartilaginous lesions of the wrist. Hand Clin 1995; 11 : 15.
[21] Siegel DB, Gelberman RH. Radial styloidectomy : an anatomical study
with special reference to radiocarpal ligamentous morphology. J Hand
Surg [Am] 1991; 16A : 404.
[22] Slutsky DJ. Current innovations in wrist arthroscopy. J Hand Surg 2012;
37A : 193241.
[23] Soejima O, Iida H, Hanamura T, Naito M. Resection of the distal pole of
the scaphoid for scaphoid nonunion with radioscaphoid and intercarpal
arthritis. J Hand Surg Am 2003; 28(4) : 5916.
[24] Watson HK, Ballet FL. The SLAC wrist : scapholunate advanced collapse
pattern of degenerative arthritis. J Hand Surg 1984; 9A : 358, 5.
[25] Watson HK, Ryu J. Degenerative disorders of the carpus. Orthop Clin
North Am 1984; 15(2) : 33753.
[26] Wyrick JD, Stern PJ, Kiefhaber TR. Motion-preserving procedures in the
treatment of scapholunate advanced collapse wrist : proximal row carpec-
tomy versus four-corner arthrodesis. J Hand Surg Am 1995; 20(6) : 96570.
[27] Yao J, Osterman AL. Arthroscopic techniques for wrist arthritis (radial
styloidectomy and proximal pole hamate excisions). Hand Clin 2005;
21(4) : 51926.

Chapitre 60
Pathologie de l'articulation
radio-ulnaire distale
D. Fonts, M. Gras, C. Mathoulin
RSUM
L'avnement de l'arthroscopie du poignet ainsi que les travaux anato-
miques ont permis une meilleure comprhension des lsions du ligament
triangulaire. L'arthroscopie du poignet rend possible un traitement
mini-invasif avec des rsultats fiables et satisfaisants sans ranon sur la
mobilit du poignet. Nous dcrivons dans ce chapitre les nouvelles consi-
drations anatomiques, ainsi que les diffrentes techniques de rpara-
tions arthroscopique du TFCC (triangular fibrocartilage complex) en
fonction de la gravit des lsions. Le traitement des lsions secondaires au
conflit ulnolunaire, frquemment vu dans les squelles de fracture du
radius chez les personnes ges, est galement abord.
MOTS CLS
TFCC (triangular fibrocartilage complex). Ligament triangulaire.
Suture priphrique. Rinsertion fovale. Conflit ulnolunaire.
Rsection tte ulnaire. Arthroscopie
Nouvelles considrations
anatomiques
Initialement dcrite comme une articulation trochode o la
cavit sigmode du radius s'articule autour de la tte ulnaire,
l'articulation radio-ulnaire distale (RUD) a tir bnfice d'tudes
biomcaniques rcentes et d'une analyse anatomique plus pr-
cise. Ainsi, en raison de rayons de courbure diffrents, la rota-
tion du radius autour de l'ulna s'accompagne d'une translation
palmodorsale adaptative. En pronation, le radius est lgre-
ment translat en avant alors qu'en supination, il glisse lgre-
ment en arrire de la tte ulnaire. Les contraintes s'exercent sur
une surface moindre pouvant atteindre seulement 10 % de la
surface articulaire de la cavit sigmode lors des rotations maxi-
males. ce mouvement complexe de rotation et de translation
antropostrieure s'ajoute une translation longitudinale (type
piston) afin que le radius s'adapte la longueur fixe de
l'ulna lors de la pronosupination.
La stabilit dynamique de cette articulation complexe est
assure par diffrentes structures assurant sa cohsion spa-
tiale lors des contraintes rotationnelles et axiales.
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
POIGNET ET MAIN
Complexe triangulaire (triangular fibrocartilage
complex [TFCC])
C'est le principal stabilisateur de la RUD. Sa description prin-
ceps comportait plusieurs lments dont deux renforts
radio-ulnaires distaux, l'un palmaire, l'autre dorsal prenant
attache sur les bords de la cavit sigmode du radius. Ceux-ci
convergent vers la base de la stylode ulnaire et sont relis
entre eux par un disque fibrocartilagineux central dont le
rle est celui d'un amortisseur des contraintes axiales [21].
De rcentes tudes histologiques et fonctionnelles [18] ont
prcis l'arrangement tridimensionnel du versant ulnaire du
TFCC en identifiant trois composants : le ligament triangu-
laire proximal, le hamac ligamentaire distal et le ligament
collatral ulnaire, attenant la gaine de l'extenseur ulnaire
du carpe (ou extensor carpi ulnaris [ECU]) participant la
suspension ulnaire du carpe (figure60.1). Cette structure en
hamac distal et le ligament collatral ulnaire constituent le
TFCC distal, alors que le ligament proximal constitue le
TFCC proximal. C'est au sein de cette structure que l'on
isole les deux bras antrieur et postrieur joignant la
fova et les bords ulnaires du radius distal, rels stabilisateurs
de la RUD. Ces deux principales structures peuvent tre
lses indpendamment l'une de l'autre et occasionner une
symptomatologie spcifique voire une dstabilisation de la
RUD.
Complexe ligamentaire ulnocarpien antrieur
Ce complexe prend attache sur le bord antrieur du TFCC
afin de rejoindre la corne palmaire du lunatum et le bord
antrieur du triqutrum. Il participe la stabilisation passive
de la RUD, notamment lors de la pronation, freinant ainsi le
glissement antrieur du carpe et indirectement du radius
vis--vis de l'ulna.
Extenseur ulnaire du carpe (ECU)
Sa gaine profonde est en continuit du TFCC distal, assure
un rle de stabilisateur dynamique de la RUD. Ainsi, en
589
 POIGNET ET MAIN
Pathologie de l'articulation radio-ulnaire distale

pronation, l'ECU est maintenu par sa coulisse propre au
contact de l'ulna sur son versant mdial, se tendant
comme la corde d'un arc plaquant l'ulna sur le radius d
istal
(la flche serait alors la composante coaptatrice de la
RUD).
Membrane interosseuse radio-ulnaire
Cette membrane contrle les mobilits respectives du radius
et de l'ulna, notamment les contraintes en cisaillement axial,
et en prvient la sparation latrale.

Figure60.1. Description anatomique du complexe triangulaire (TFCC)
selon T. Nakamura.
D-TFCC : distal part of TFCC; P-TFCC : proximal part of TFCC; UCL : ulnocar-
pal ligament.
Pathologie du TFCC
Nouvelle classification
Si la classification princeps d'Andrew Palmer de 1989 [20]
fait toujours rfrence pour l'identification de lsions trau-
matiques (classe 1) et de lsions dgnratives (classe 2), elle
a d bnficier d'actualisations rcentes au vu d'une meil-
leure connaissance de la physiopathologie du carrefour
ulnaire (figure60.2).
Si les lsions IA et IC demeurent inchanges, les lsions
radiales de type ID bnficient d'une prcision selon que la
lsion est uniquement centrale (donc en zone non
vascularise et accessible alors un simple dbridement
arthroscopique) ou se propage au niveau de l'insertion
radiale antrieure ou postrieure des ligaments radio-
ulnaires distaux (ID volar ou ID dorsal, rarement les deux),
ncessitant alors une rinsertion transosseuse [16].
Les lsions de l'attache ulnaire du TFCC ont bnfici, grce
aux travaux de systmatisation d'Andrea Atzei, de Riccardo
Luchetti et du groupe de l'European Wrist Arthroscopy

Atzei Clinical Involved

DRUJ TFCC component
classification instability Distal Proximal
Class 1 None Torn Intact
Repairable or slight Ex-IB de Palmer
distal tear

Class 2 Mild Torn Torn

Repairable or severe
complete tear

Class 3 Mild Intact Torn

Repairable or severe
proximal tear

Class 4 Severe Torn Torn

Non-
repairable

Class 5 Mild
Arthritic or severe
DRUJ

Figure60.2. Actualisation de la classification de Palmer.

590
 POIGNET ET MAIN
Pathologie de l'articulation radio-ulnaire distale

Society (EWAS) [4] d'une meilleure segmentation lsion-
nelle selon la localisation prcise de la dsinsertion, la qualit
du tissu ligamentaire ainsi que celle du cartilage de la RUD.
Ces lsions sont potentiellement dstabilisantes pour la
RUD et doivent pouvoir bnficier d'un traitement spci-
fique : suture priphrique des lsions distales et dorsales du
TFCC (par exemple lsions de classe IB de Palmer) et rinser-
tion fovale transosseuse des avulsions proximales distales
de l'attache ulnaire du TFCC. La distinction lsionnelle pr-
cise (parfois voque sur un bilan d'imagerie par rsonance
magntique [IRM] ou arthroscannographique) fait appel
une exploration arthroscopique systmatique des articula-
tions radiocarpienne et RUD.
Trois signes palpatoires arthroscopiques permettent cette
classification (figure60.3) :
le trampoline sign, recherchant une perte d'lasticit
globale du TFCC qui est normalement tendu tel un
trampoline. Il est positif dans les dsinsertions compltes
proximales et distales du TFCC, ngatif dans les lsions
proximales isoles et incertain dans les lsions distales
partielles;
le hook sign (Atzei), qui recherche un effet vague en
repoussant l'attache ulnaire du complexe triangulaire vers
le radius. Il est positif dans les lsions compltes et ngatif
dans les autres cas;
le ghost sign (Fonts), qui caractrise un reverse trampoline
sign en introduisant le crochet dans la RUD et en recher-
chant un effet fantme du versant foval du TFCC
observ dans la radiocarpienne. Ngatif dans les lsions
purement distales, il se positive en cas d'atteinte associe
ou isole du feuillet proximal, ce qui le distingue alors du
hook sign.
Parfois, plusieurs types lsionnels peuvent tre associs (par
exemple lsion centrale de classe IA + lsion priphrique),
ncessitant une description prcise des lsions.
Lsions traumatiques
Suture priphrique
Alors que les lsions transfixiantes de classe IA ou ID du
TFCC sont aisment identifiables lors d'un arthroscanner
ou d'une arthro-IRM, les lsions priphriques ulnaires du
TFCC (anciennes lsions IB de la classification de Palmer)

Clinical Involved Trampo - Hook Ghost

DRUJ TFCC component line sign sign
instability lost
Distal Proximal
Class 1 None Torn Intact
Repairable or slight
distal tear

Class 2 Mild Torn Torn + + +

Repairable or severe
complete
tear

Class 3 Mild Intact Torn +

Repairable or severe
proximal
tear

Figure60.3. Smiologie arthroscopique des trois classes lsionnelles de dsinsertion fovale.

591
 POIGNET ET MAIN
Pathologie de l'articulation radio-ulnaire distale
ont largement tir bnfice de l'exploration arthroscopique.
En effet, le diagnostic lsionnel tant rarement fait prcoce-
ment dans l'histoire de cette pathologie, la dsinsertion
priphrique (qui fait classiquement suite un traumatisme
rotationnel) ncessite un geste de synovectomie locale afin
de mettre en vidence la lsion elle-mme, habituellement
comble par un tissu pseudocicatriciel incomptent sur le
plan mcanique (figure 60.4). Le principe du traitement
consiste adosser le TFCC avuls la gaine profonde de
l'ECU. Plusieurs techniques ont t proposes selon
l'orientation, la localisation et le type de nuds raliss
(figure60.5). Nous restons fidles l'outside-in technique de
Terry Whipple [6, 8, 25] en utilisant une aiguille courbe sp-
cifique monte sur une molette manuelle permettant de
faire glisser le fil au travers du TFCC et de la gaine de l'ECU
(PDS 2/0 qui coulisse mieux que les fils tresss). Deux ou
trois passages sont raliss selon l'tendue lsionnelle. La
suture est axiale et les nuds sont extra-articulaires sous
l'ECU que l'on carte (figures60.6 et 60.7).
Les deux courtes voies d'abord sont fermes par de simples
Steri-Strips. Une attelle prenant le coude et le poignet en
rotation neutre est mise en place, conserve 3semaines puis
Figure 60.4. Aspect d'une dsinsertion priphrique dorso-ulnaire du
TFCC avec perte de la tension en trampoline (*) et comblement
lsionnel par un tissu cicatriciel mcaniquement incomptent (flche).
Figure60.5. Diffrents types de suture priphrique du TFCC.
a. Suture loop selon Mathoulin. b, c. Inside-out technique au moyen d'une aiguille de rinsertion mniscale.
592
relaye par une simple attelle de poignet pour 3 semaines
supplmentaires. Un protocole de rducation est ensuite
prescrit, les activits sportives tant progressivement rin-
troduites selon les contraintes qu'elles exercent sur le poi-
gnet et elles sont gnralement recouvres aprs le 3e mois
postopratoire.
Rinsertion fovale
Les fibres profondes du TFCC convergent verticalement vers
le centre de la fova ulnaire. Leur dsinsertion occasionne un
syndrome douloureux qui peut voluer vers une dstabilisa-
tion de la RUD. Il convient donc d'en faire le diagnostic et
surtout d'y apporter un traitement adapt. Les explorations
radiologiques (figure 60.8) habituelles sont rarement suffi-
samment dterminantes dans le diagnostic positif de ces
lsions qui ont largement bnfici des investigations
arthroscopiques rcentes. Plusieurs techniques de rpara-
tion transosseuse ont t dcrites, associant une arthrosco-
pie et un court abord soit de la mtaphyse ulnaire dans la
technique de Nakamura [19, 23], soit de la RUD elle-mme
dans celle d'Atzei [4]. La seule technique purement arthros-
copique prcdemment dcrite tait celle de William Geiss-
ler [9], utilisant trois voies d'abord arthroscopiques et un
ancillaire usage unique complexe et onreux (Arthrex). La
technique princeps comprend pas moins de 14 tapes. Nous
avons voulu simplifier cette technique de rinsertion et la
rendre plus accessible conomiquement pour nos tablisse-
ments de sant publics et privs.
Le premier temps opratoire consiste, comme pour les
lsions priphriques de classe IB, dbrider le tissu cica-
triciel interpos et inefficace mcaniquement (figure60.9).
Sa ralisation ne ncessite que deux voies d'abord : la voie
34 pour le scope et une voie instrumentale 6R.
Le temps suivant consiste introduire une aiguille
intramusculaire en percutan au travers du TFCC 2
3 mm du bord libre de la lsion. Un fil de PSD 2/0 ou
de FiberWire 2/0 (Arthrex) y est introduit et rcupr
au moyen d'une pince Mosquito par la voie 6R
(figure60.10), mais laiss dans l'aiguille qui est ensuite
recule de quelques millimtres et rintroduite 3 mm
du premier passage en faisant attention de ne pas cou-
 POIGNET ET MAIN
Pathologie de l'articulation radio-ulnaire distale

A B

C D
Figure60.6. ad. Exposition de la lsion priphrique aprs excision du tissu cicatriciel. Introduction de l'aiguille au travers du TFCC et de la gaine
profonde de l'ECU.

A B
Figure60.7. Deux points de suture retendent le TFCC en s'appuyant sur la gaine fibreuse profonde de l'extenseur ulnaire du carpe, lui redonnant son
lasticit en trampoline.

per le fil (figure60.11a) qui fait ainsi une boucle son
extrmit. Cette boucle est alors simplement tire au
moyen de la pince par la voie 6R et laisse en attente.
On ralise ainsi un point en U trs simplement
(figure 60.11b). Il est possible d'utiliser le PDS pour
l'tape suivante, mais nous prfrons changer le fil pour
un fil tress type FiberWire 2/0 en ralisant un shuttle-
relay. Ce type de fil peut aussi tre utilis de premire
intention dans la procdure, mais il glisse parfois moins
bien lorsqu'il est humide.
La fova tant bien expose, il est possible d'y appliquer
par la voie 6R le guide de perage et de mcher 2 mm de
diamtre (figure60.12) afin de constituer l'orifice d'intro-
duction du PushLock 2,5 mm (Arthrex).

593
 POIGNET ET MAIN
Pathologie de l'articulation radio-ulnaire distale

Figure60.8. Diagnostic radiologique positif d'une lsion fovale du TFCC.

a. IRM. b. Arthroscanner.

A B C
Figure60.9. Dbridement du tissu cicatriciel et inflammatoire interpos (a) et exposition de la dsinsertion fovale complte (b) poignet gauche,
avulsion complte de l'insertion fovale. c. Schma.

Figure60.10. Introduction d'une aiguille dans le TFCC 3 mm du bord lsionnel, et un fil de PDS 2/0 y est introduit et rcupr par la voie 6R.

Le fil laiss en attente est introduit dans l'illet du
PushLock et ce dernier est impact dans l'orifice au centre
de la fova, alors que le fil est tract et progressivement
bloqu sans ncessit du moindre nud arthroscopique
(figure60.13). Le TFCC est ainsi rinsr sur l'ulna et l'effet
trampoline restitu. Si la lsion est propage la capsule
dorsale, quelques points complmentaires peuvent tre
ncessaires, introduits selon l'outside-in technique prc-
demment dcrite (figure60.14).
Les deux courtes voies d'abord sont fermes par de simples
Steri-Strips. Une attelle prenant le coude et le poignet en
rotation neutre est mise en place, conserve 3 semaines
puis relaye par une simple attelle de poignet pour
3semaines supplmentaires. Un protocole de rducation

594

Figure60.11. L'aiguille est rintroduite (a) avec prcaution afin de ne pas couper la boucle que l'on tire par la voie 6R afin de raliser simplement un
point en U (b).
Figure60.12. Exposition de la fova et mchage au moyen de la mche
de 2 mm de diamtre.
est ensuite prescrit, les activits sportives tant progressi-
vement rintroduites selon les contraintes qu'elles
exercent sur le poignet et elles sont gnralement recou-
vres aprs le 3e mois postopratoire.
Reconstruction par greffe
La reconstruction par greffe est indique chez les patients
prsentant une instabilit chronique symptomatique de la
RUD non soulage par une immobilisation et un traitement
conservateur d'au moins 3mois [3].
Le patient prsente une douleur chronique du bord ulnaire
du poignet. la palpation, on retrouve une sensibilit
palmaire par rapport l'ECU. La douleur est augmente en
pronosupination associe un click ou un accrochage
intra-articulaire.
Le test du ballottement retrouve une translation antro-
postrieure anormale de l'ulna par rapport au radius en pro-
nation et en supination avec un arrt mou.
La radiographie, l'arthroscanner ou l'IRM permettent de
mettre en vidence une rupture du ligament triangulaire
(TFCC) mais pas l'importance de la lsion. Elles permettent
galement d'liminer un diagnostic diffrentiel. Le diagnostic
de lsion stade 4 est tabli lors de l'arthroscopie.
La technique ciel ouvert a initialement t dcrite par
Mansat [11] avec des tunnels transosseux du radius distal et
POIGNET ET MAIN
Pathologie de l'articulation radio-ulnaire distale
de l'ulna permettant la stabilisation par le long palmaire, et
popularise par Adams [1]. Avec le dveloppement de
l'arthroscopie, le contrle intra-articulaire permet une
meilleure reconstruction, et la diminution de l'exposition
chirurgicale entrane une diminution de la douleur ainsi
qu'une facilitation de la mobilisation.
L'intervention est ralise sous anesthsie locorgionale par
bloc plexique, sous garrot pneumatique, bras fix la table
bras et coude flchi 90. Une traction est applique dans
l'axe par l'intermdiaire d'une main japonaise.
L'exploration est ralise par la voie 34 pour le scope et la
voie 4-5, 6R ou 6U pour les instruments. Le trampoline test et
le hook test (test du crochet) valuent respectivement les
lsions priphriques et les lsions fovales du TFCC [2]. On
retrouve une lsion du TFCC stade 4 : rupture complte mas-
sive non rparable. Un dbridement est ralis.
Une incision palmaire longitudinale est ralise la base du
poignet afin de prlever le long palmaire et d'exposer la face
palmaire du radius. Le plus souvent, le long palmaire est pr-
lev l'aide du stripeur de tendon, ce qui vite une contre-
incision proximale. En cas d'absence de long palmaire, on
peut prlever une bandelette du flchisseur radial du carpe.
Le bord ulnaire du radius est expos en rclinant d'une part
le paquet neurovasculaire ulnaire en dedans, et d'autre part
les flchisseurs des doigts en dehors. Le carr pronateur est
rclin proximalement.
Une incision dorsale longitudinale est ralise au niveau de
la voie 45. Le rtinaculum des extenseurs est incis en dis-
tal afin d'exposer la face dorso-ulnaire du radius. Une
broche antropostrieure est mise en place l'extrmit dis-
tale du radius sur son versant ulnaire au niveau du 4e com-
partiment sous contrle fluoroscopique, puis des mches
canules jusqu' un diamtre de 3,4 4 mm selon la taille du
greffon.
Le tunnel ulnaire est prpar par une incision longitudinale
au bord ulnaire du poignet, prolongeant en proximal l'inci-
sion 6U, en prenant soin de protger la branche sensitive
dorsale du nerf ulnaire qui est rcline. Un tunnel osseux est
ralis obliquement du bord mdial en proximal, vers la
fova, par une broche et des mches canules jusqu' un
diamtre de 3,4 4 mm sous contrle arthroscopique et
595
 POIGNET ET MAIN
Pathologie de l'articulation radio-ulnaire distale

Figure60.13. ac. Le fil est introduit dans l'illet du PushLock qui est impact dans l'orifice ulnaire alors que le fil est mis en tension.

Figure60.14. Le fil est coup sans ncessit de nud complmentaire, le TFCC est rinsr et remis en tension.

fluoroscopique. Un compas peut aider cette tape en posi-

tionnant le pointeau au niveau de la fova.
Une extrmit du greffon est passe l'aide d'un fil navette
boucle travers le tunnel osseux du radius (figure 60.15),
puis dans l'articulation travers la voie 4-5 en passant sous le
rtinaculum des extenseurs, en veillant ne pas lser le nerf
interosseux postrieur ni coincer les tendons extenseurs.
L'arthroscope est plac en 34, et une pince saisir est pas-
se travers un trocart en 6R, puis dans l'intervalle entre les
ligaments ulnolunaire et ulnotriqutral, et ressort par l'inci-
sion palmaire. L'autre extrmit du greffon tendineux est
rcupre et place dans l'articulation. La pince est ensuite
introduite dans le tunnel osseux ulnaire et les deux extrmi-
ts du greffon sont rcupres et ressorties au niveau du
bord mdial de l'ulna.
Le poignet est plac en pronosupination neutre, tte ulnaire
rduite, et les deux extrmits du tendon sont fixes par une
aiguille. La pronosupination complte doit tre possible, et Figure60.15. Le greffon tendineux est rcupr et pass travers le tun-
une translation de la RUD physiologique doit tre prserve, nel osseux mdial du radius l'aide d'un fil navette boucle.
avec un arrt dur. La tension est galement contrle sous
arthroscope. La fixation est maintenue par une vis d'interf- simple en lgre extension et inclinaison ulnaire 4semaines
rence (figure60.16). pendant lesquelles la flexion-extension du coude est autori-
En postopratoire, le poignet est maintenu en pronosupina- se. Au terme de ce dlai, la pronosupination est travaille en
tion neutre ou lgre supination par une attelle brachio- rducation avec une attelle amovible entre les sances pen-
antbrachio-palmaire 3semaines, puis une attelle antrieure dant 2semaines supplmentaires.

596
 POIGNET ET MAIN
Pathologie de l'articulation radio-ulnaire distale

male, identique au ct oppos dans 154 cas (98 %) : tous les

stades 1, 19 des 21 stades 2 (dans 2 cas, diminution de l'incli-
naison radiale et de la pronosupination), tous les stades 3; il
existait une diminution de la mobilit dans tous les secteurs
pour le stade 4 mais avec obtention d'une bonne stabilit
radio-ulnaire distale. La force musculaire tait identique au
ct oppos dans 132 cas (84 %). Au plus long recul, le score
moyen de De Smet tait de 70,25 (42 80) et celui de la
Mayo Clinic tait de 90,28 (65 100). Tous les patients ont
rcupr leur niveau sportif.

Lsions osseuses : conflit ulnolunaire

Description des lsions
Le conflit ulnolunaire ou syndrome d'impaction ulnaire peut
tre congnital mais est le plus souvent squellaire d'une
Figure60.16. L'extrmit palmaire du greffon est rcupre l'aide d'une fracture de l'extrmit infrieure du radius. Le raccourcisse-
pince entre les ligaments ulnolunaire et ulnotriqutral et ramene en ment du radius entrane une inversion de l'index radio-
radiocarpien. L'extrmit dorsale est introduite l'aide d'une pince en
radiocarpien par la voie 4-5. Les deux extrmits sont introduites dans le
ulnaire distal avec une variance ulnaire positive (ulna long). Il
tunnel transosseux l'aide d'une pince et fixes par une vis d'interfrence. en rsulte un conflit entre la tte ulnaire et le ple proximal
du lunatum entranant une hyperpression l'origine d'une
Une arthrose de la RUD symptomatique, une lsion de type perforation du ligament triangulaire (TFCC) puis d'une alt-
Essex-Lopresti et une instabilit axiale de l'avant-bras due ration du cartilage au niveau de la tte ulnaire et de la face
une insuffisance de la membrane interosseuse sont des interne proximale du lunatum (figure60.17).
contre-indications la rparation ligamentaire. D'autres causes peuvent galement entraner ce conflit :
Les rsultats de la reconstruction arthroscopique par greffe rsection de la tte radiale, lsions des ligaments radiocubi-
sont comparables ceux de la technique ciel ouvert, avec taux infrieurs, maladie de Madelung.
une meilleure mobilit du poignet postopratoire, moins de l'examen clinique, le patient prsente des douleurs du com-
dissection, et une mobilisation plus rapide [24]. partiment interne du poignet, l'activit lors de mouvements
en hyperpronation, extension et inclinaison ulnaire. l'exa-
Analyse d'une srie continue : ralit men, le test de Nakamura [17], l'ulnocarpal stress test, est posi-
despathologies tif si la douleur est reproduite en compression axiale associe
Une tude rtrospective [13] incluant 157 patients des mouvements de pronosupination en inclinaison ulnaire.
(52femmes et 105 hommes) prsentant tous une lsion post-
traumatique de l'insertion ulnaire du ligament triangulaire a
t mene entre 2007 et 2010, et les patients ont tous t
revus avec un recul minimal de 2 ans. Parmi ces patients,
129taient des sportifs dont 35 de haut niveau (escrime, ten-
nis et golf taient les sports les plus reprsents). L'ge moyen
tait de 36 ans (15 59 ans). Le dlai moyen entre l'accident
initial et l'arthroscopie tait de 21semaines (1 60). Selon la
nouvelle classification propose par l'EWAS et Atzei [2], nous
avions 91 stade 1 dsinsertions priphriques distales ,
21stade 2 dsinsertions fovales , 44 stade 3 dsinser-
tions compltes , et 1 stade 4 rupture massive non rpa-
rable qui a ncessit une reconstruction par greffe tendineuse
aux dpens du long palmaire avec assistance arthroscopique.
Tous les cas avec une dsinsertion fovale avaient une insta-
bilit radio-ulnaire associe. Les patients ont bnfici d'une
rinsertion sous contrle arthroscopique soit par suture de la
portion distale priphrique pour les stades 1, soit par rin-
sertion sur une ancre de la portion proximale fovale pour les
stades 2, soit les deux associs pour les stades 3.
Le recul moyen tait de 42mois (24 65). On obtenait une
disparition de la douleur dans 128 cas (81,5 %) et elle tait Figure60.17. Schma d'un conflit ulnolunaire l'origine d'une perfora-
reste modre dans les autres cas. La mobilit tait nor- tion du TFCC et d'une chondropathie de la tte ulnaire et du lunatum.

597
 POIGNET ET MAIN
Pathologie de l'articulation radio-ulnaire distale
Figure60.18. Radiographie d'un conflit ulnolunaire objectivant un ulna
long et une chondropathie ulnolunaire.
Clich dynamique en dviation radiale accentuant le conflit.
On retrouve galement une diminution de la force au Jamar
par rapport au ct controlatral. On peut aussi retrouver une
baisse de mobilit en pronosupination.
La radiographie montre un allongement relatif de l'ulna et
peut mettre en vidence la pathologie causale (figure60.18).
En cas d'index ngatif ou neutre, on ralise un clich en pro-
nation poing ferm.
L'arthroscanner met en vidence une lsion centrale dgn-
rative du TFCC ainsi que l'atteinte du cartilage supro-
interne du lunatum.
L'IRM n'est pas ncessaire. Elle peut nanmoins objectiver
l'hyperpression au niveau de la tte ulnaire et du lunatum
proximal, voir des godes.
Techniques ouvertes
De nombreuses techniques ont t dcrites mais elles ne
font pas l'objet de ce livre.
Il existe une correction de cal vicieux du radius avec greffe
osseuse.
Le raccourcissement de l'ulna dcrit par Milch [15] est ra-
lis en diaphyse par une incision dorso-ulnaire.
L'hmirsection de la tte ulnaire a t dcrite par Bowers
[5] et modifie par Fernandez [7]. Elle consiste rsquer
obliquement depuis la base de la stylode ulnaire jusqu'au
versant radial du col de l'ulna avec interposition d'une
anchois aux dpens d'une languette d'ECU.
Darrach a dcrit une rsection totale de la tte ulnaire
[10]; lorsqu'elle est ralise, il faut bien veiller stabiliser le
moignon sur plusieurs plans : capsule articulaire, rtinacu-
lum des extenseurs et stabilisation de l'ECU par un lam-
beau de rtinaculum, voir une hmibandelette d'ECU.
L'intervention de Sauv et Kapandji [22] consiste en une osto-
tomie du col de l'ulna et une arthrodse radio-ulnaire distale.
Enfin, des prothses de tte ulnaire ont galement t
dcrites.
598
Rsection de la tte ulnaire arthroscopique
L'intervention est ralise en ambulatoire sous anesthsie
locorgionale par bloc plexique, sous garrot pneumatique,
bras fix la table bras et coude flchi 90 [14]. Une trac-
tion est applique dans l'axe par l'intermdiaire d'une main
japonaise.
L'arthroscope est introduit par la voie 34 radiocarpienne,
permettant l'exploration, et les instruments par la voie 6R
radiocarpienne.
Dans un premier temps, on effectue un bilan des lsions,
notamment du TFCC, prsentant presque toujours une per-
foration centrale; sont aussi mises en vidence de la saillie de
la tte ulnaire, et une chondropathie de la tte ulnaire ainsi
qu'une lsion en miroir au niveau du lunatum.
On agrandit la perforation centrale du TFCC l'aide d'une
pince basket, d'un shaver ou d'une sonde de radiofrquence
jusqu' bien visualiser la tte ulnaire. En utilisant une fraise
de 3 3,5 mm le plus souvent, on rsque la partie saillante
de l'ulna sous contrle arthroscopique travers le TFCC
(figure 60.19). Comme la tte ulnaire n'est pas totalement
sphrique mais plutt elliptique, la rsection doit tre effec-
tue en pronation et en supination afin de supprimer tout
conflit possible rsiduel dans les mouvements extrmes de
pronation et supination (figure 60.20). La RUD doit tre
absolument protge de manire ramener l'index radio-
ulnaire la normale ou un chiffre lgrement ngatif. Dans
les rares cas o le TFCC est intact, on place l'arthroscope par
la voie d'abord radio-ulnaire distale et la fraise par la voie
directe fovale, situe en dessous et en avant de la stylode
ulnaire, le poignet en supination pour viter toute lsion de
la branche sensitive dorsale du nerf ulnaire.
Astuces techniques
Une astuce consiste attraper le TFCC l'aide d'un crochet
peau mis en place par la voie d'abord 6R, et demander un
assistant de le tracter vers le haut. Cette manuvre permet
d'largir l'espace entre le ligament et la tte ulnaire, facilitant la
vision et la manipulation des instruments.
Figure 60.19. Vue arthroscopique de la rsection de la tte ulnaire
l'aide d'une fraise.

Figure60.20. La rsection de la tte ulnaire est effectue en pronation
et supination afin d'liminer tout conflit avec le lunatum.
En fin d'intervention, l'ostotomie est hlicodale plane
oblique. Un contrle radiographique peropratoire permet
de s'assurer de la qualit de la rsection.
Les voies d'abord ne sont pas fermes et la mobilisation
immdiate est autorise.
Sur notre srie de 98 rsections distales de l'ulna opres
entre 1998 et 2008 par arthroscopie, dont 3 par voie radio-
ulnaire distale pour cause de non-perforation du TFC avec
35mois de recul (1297mois), la rcupration de la mobilit
tait immdiate avec persistance de douleurs radio-ulnaire
dans 8 cas [12]. Dans 41 cas, les douleurs propratoires ont
disparu en postopratoire immdiat. Aucun patient n'a eu
besoin d'immobilisation postopratoire. La force musculaire
a augment par rapport au propratoire sans jamais revenir
au niveau du ct sain.
Conclusion
L'arthroscopie du poignet a boulevers la comprhension et le
traitement des pathologies du carrefour ulnaire du carpe,
dont le traitement par voie ouverte entranait souvent des rai-
deurs.
En particulier, les lsions du ligament triangulaire sont
maintenant mieux dmembres et mieux comprises. Leur
traitement arthroscopique est devenu plus prcis et per-
met d'obtenir des rsultats fiables, en particulier chez les
sportifs.
POIGNET ET MAIN
Pathologie de l'articulation radio-ulnaire distale
Rfrences
[1] Adams BD, Berger RA. An anatomic reconstruction of the distal radioul-
nar ligaments for post-traumatic distal radioulnar joint instability. J Hand
Surg [Am] 2002; 27 : 24351.
[2] Atzei A. New trends in arthroscopic management of type 1-B TFCC inju-
ries with DRUJ instability. J Hand Surg Eur 2009; 34(5) : 58291.
[3] Atzei A. DRUJ instability : arthroscopic ligament reconstruction. In : Del Pial
F, editor. Arthroscopic management of ulnar pain. Springer; 2012. p. 14760.
[4] Atzei A, Rizzo A, Luchetti R, Fairplay T. Arthroscopic foveal repair of
triangular fibrocartilage complex peripheral lesion with distal radioulnar
joint instability. Tech Hand Up Extrem Surg 2008; 12 : 22635.
[5] Bowers WH. Distal radioulnar joint arthroplasty : the hemiresection-
interposition technique. J Hand Surg 1985; 10(2) : 16978.
[6] Corso SJ, Savoie FH, Geissler WB, etal. Arthroscopic repair of peripheral
avulsions of the Triangular fibrocartilage complex of the wrist : a multi-
centric study. Arthroscopy 1997; 13(1) : 7884.
[7] Fernandez DL. Radial osteotomy and Bowers arthrosplasty for malunited
fracture of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg A 1988; 26(A) :
153851.
[8] Fonts D. Traitement arthroscopique des lsions du complexe triangu-
laire du poignet : propos de 124 cas. La Main 1998; 3 : 1722.
[9] Geissler WB. Arthroscopic knotless ulnar side TFCC repair. Hand Clinics
2011; 27(3) : 2739.
[10] Mansat P, Ayel JE, Bonnevialle N, etal. Long-term outcome of distal ulna
resection-stabilisation procedures in post-traumatic radio-ulnar joint
disorders. Orthop Traumatol Surg Res 2010; 96(3) : 21621.
[11] Mansat M, Mansat C, Martinez C. L'articulation radio-cubitale infrieure.
In : Razemon JP, Fisk GR, editors. Lepoignet. Paris : Expansion Scientifique
Franaise; 1983. p. 18795.
[12] Mathoulin C, Merle M. Traitement du conflit ulno-lunaire : choix thra-
peuthiques et place de l'arthroscopie. In : Herzberg G, editor. Avant-bras
post-traumatique/arthroscopie arthroplasties. Montpellier : Sauramps
Medical; 2009. p. 27184.
[13] Mathoulin C, Pagnotta A. Arthroscopic distal ulna resection after post
traumatic ulno carpal abutment. Chir Main 2006; 25(Suppl 1) : S2028.
[14] Mathoulin C, Wahegaonkar A, Gras M, Cambon A. Arthroscopic treat-
ment of intrinsic ligament injuries of the wrist. In : Dorsal MN, Karlsson J,
editors. Sports Injuries. 2nd ed Berlin : Springer-Verlag; 2014.
[15] Milch H. Cuff resection of the ulna for malunited colle's fracture. J Bone
Joint Surg 1941; 23(A) : 3113.
[16] Nakamura T. Radial side tear of TFCC. In : Del Pial F, editor. Arthroscopic
management of distal radius fracture. Berlin : Springer Verlag; 2010.
p. 8998.
[17] Nakamura T, Horii E, Imaeda T, et al. The ulnocarpal stress test in the
diagnosis of ulnar-sided wrist pain. J Hand Surg [Br] 1997; 22(6) : 71923.
[18] Nakamura T, Yabe Y, Horiuchi Y. Functional anatomy of the triangular
fibrocartilage complex. J Hand Surg [Br] 1996; 21 : 5816.
[19] Nakamura T, Ikegami H, Sato K, etal. Arthroscopic repair of the ulnar
tear of the TFCC. Rev Chir Mano 2006; 43(3) : 2913.
[20] Palmer A. Triangular fibrocartilage complex lesions : a classification.
JHand Surg [Am] 1989; 14 : 594606.
[21] Palmer AK, Werner FW. The triangular fibrocartilage complex of the
wrist anatomy and function. J Hand Surg [Am] 1981; 6 : 15362.
[22] Sauv L, Kapandji M. Nouvelles techniques de traitement chirurgical des
luxations rcidivantes isoles de l'extrmit infrieure du cubitus.
JChir1936; 47 : 58994.
[23] Shinohara T, Tatebe M, Okui N, etal. Arthroscopically assisted repair of
TFCC foveal tears. J Hand Surg 2013; 38(2) : 2717.
[24] Tse WL, Lau SW, Wong WY, etal. Arthroscopic reconstruction of triangu-
lar fibrocartilage complex (TFCC) with tendon graft for chronic DRUJ
instability. Injury 2013; 2013 : 2013. doi.org/10.1016/j.injury.2013.01.009
[Epub ahead of print].
[25] Whipple TL. Technics of wrist arthroscopy. Arthroscopy 1986; 2(4) :
24452.
599
 POIGNET ET MAIN
Chapitre 61
Pathologie du ligament
scapholunaire
C. Mathoulin, M. Gras, D. Fonts
RSUM
Les lsions du ligament scapholunaire sont difficiles diagnostiquer sur-
tout en phase aigu. Leur traitement reste controvers et constitue sou-
vent un dfi pour les chirurgiens. L'arthroscopie du poignet a permis
d'amliorer la comprhension du mcanisme d'apparition de ces lsions,
de faciliter les diagnostics prcoces, et d'apporter des solutions thrapeu-
tiques mini-invasives, dont les rsultats fonctionnels ont t fortement
amliors. Dans ce chapitre, nous revenons sur les nouvelles connais-
sances anatomiques, en particulier la notion de complexe scapholunaire.
Nous dcrivons les techniques chirurgicales arthroscopiques modernes et
nous proposons un algorithme thrapeutique en fonction du stade et de
l'anciennet de la lsion.
MOTS CLS
Ligament scapholunaire. Suture capsuloligamentaire. Capsuloplastie.
Capsulodse. Stylodectomie. Arthroscopie du poignet
Nouvelle approche anatomique
etphysiopathologique
La stabilit scapholunaire n'est pas dpendante du seul liga-
ment scapholunaire interosseux, mais d'un vritable com-
plexe scapholunaire qui est constitu de ligaments intrin-
sque et extrinsques [7]. La portion intrinsque reprsente
par le ligament scapholunaire interosseux (figure 61.1) est
compose de trois parties : une partie dorsale, une partie
palmaire, une partie intermdiaire centrale. D'un point de
vue biomcanique, la portion dorsale est la partie la plus
importante. Elle est constitue de fibres transverses trs
paisses pour rsister la rotation. La partie palmaire du liga-
ment interosseux est constitue de longues fibres obliques
qui permettent une rotation sagittale. Enfin, la partie cen-
trale est en fait un fibrocartilage non vascularis. Il est fr-
quemment perfor de faon dgnrative chez les personnes
ges sans instabilit scapholunaire associe. La seule
atteinte isole de cette portion n'entrane effectivement
aucune instabilit si les portions dorsales et palmaires sont
intactes.
Patterson etal. [29] ont montr l'importance de la biomca-
nique de la partie dorsale du ligament interosseux scapholu-
naire (LISL ou scapholunate interosseous ligament [SLIL]).
Les ligaments extrinsques du complexe scapholunaire sont
nombreux, palmaires et dorsaux, dont les plus importants
sont, en avant, le ligament radio-scapho-capitate, les liga-
ments radiolunaire long et radiolunaire court et, en dorsal,
les ligaments intercarpien dorsal et radiocarpien dorsal.
600
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
De rcents travaux anatomiques ont permis de mettre en vi-
dence une structure anatomique situe entre la capsule dor-
sale (dorsal intercarpal ligament [DICL]) et la partie dorsale du
SLIL : le septum capsuloligamentaire dorsal scapholunaire
(dorsal capsulo-scapholunate septum [DCSS]). Le DCSS semble
avoir un rle stabilisateur de l'articulation scapholunaire [34].
Mayfield [23] a montr que le point de rupture du ligament
scapholunaire est 225 % d'longation. Le traumatisme
semble nanmoins devoir intresser le complexe scapholu-
naire [25] et notamment les ligaments extrinsques.
Une tude rcente analysant les dsinsertions isoles du DICL
[3] sur la partie dorsale du SLIL retrouve une instabilit du liga-
ment scapholunaire sans lsion du SLIL. Sur les radiographies
propratoires, on ne retrouvait aucun diastasis scapholunaire
mais, dans la moiti des cas, une augmentation de l'angle sca-
pholunaire sur le profil. La rparation de ces lsions par une cap-
sulosplatie dorsale arthroscopique a donn des rsultats satis-
faisants en termes de mobilit, force, quick DASH (Disabilities of
the arm, shoulder and hand score) et douleur, avec une normali-
sation de l'angle scapholunaire la radiographie. Le complexe
dorsal associant DICLDCSSportion dorsale du SLIL semble
jouer un rle important dans la stabilit scapholunaire. Cette
tude confirme celle d'Elsaidi etal. [7] qui obtenaient une bas-
cule du lunatum seulement aprs la section des insertions dor-
sales et du DICL. De mme, Patterson etal. [29] rapportent le
rle important du ligament scapholunaire et du DICL dans la
stabilisation du couple scapholunaire. Ils concluaient que le trai-
tement chirurgical de l'instabilit scapholunaire devrait inclure
au moins la portion dorsale du ligament scapholunaire et de
faon idale les attaches dorsales du DICL.
Occult ganglions du ligament
interosseux scapholunaire et kystes
dorsaux
Le ligament interosseux scapholunaire (LISL) est au centre de
bien des pathologies du poignet, traumatiques, microtrau-
matiques ou dgnratives. Il subit des contraintes impor-
tantes du fait de son rle mcanique et de sa localisation.
Ds 1976, Angelides et Wallace [2] lui confraient un rle
important dans la survenue des kystes mucodes dorsaux du
poignet. Ainsi, ils avaient pu montrer, par leurs tudes cliniques
et histologiques, que ces formations prenaient trs souvent
L'Arthroscopie
 POIGNET ET MAIN
Pathologie du ligament scapholunaire

Figure61.1. Coupe anatomique sur cadavre frais, section latrale du poignet passant au niveau du deuxime mtacarpien.
La portion rsiduelle du scaphode est retire et les ligaments radio- et intercarpiens palmaire et dorsaux dtachs; le ligament scapholunaire est sectionn
au niveau de son ancrage au scaphode, ses extrmits palmaire et dorsale sont relies aux dispositifs capsuloligamentaires palmaire et dorsal. C : capita-
tum; dicl : ligament intercarpien dorsal; ECR : extensor carpi radialis; FCR : flexor carpi radialis; L : lunatum; lrll : ligament radiolunaire long; rscl : ligament
radio-scapho-capitate; scl : ligament scaphocapitate.

A B
Figure 61.2. IRM corroborant la thorie d'Angelides et Wallace sur l'intrication des kystes dorsaux du poignet et une dgnrescence mucode
duligament interosseux scapholunaire.

rigine sur le rcessus capsulaire dorsal directement en conti-

o le dveloppement de l'arthroscopie, maintenant incontour-
nuit du LISL. Le fort taux de rcidive postchirurgical de
l'poque (25 34 %) tenait selon eux une excision trop cono-
mique et mal cible sur cette rgion anatomique prcise. Ils
voquaient l'hypothse d'une origine traumatique ou micro-
traumatique de la mtaplasie mucode de la synoviale obser-
ve dans l'histologie de ces kystes. Alors que Razemon [32]
localisait cette dgnrescence mucode une zone plus large
de la capsule dorsale, Angelides et Wallace la liaient plus troi-
tement au ligament scapholunaire. Les observations cliniques
et histologiques d'Angelides et Wallace ont t confirmes par
la sophistication des explorations complmentaires [12], telles
que l'imagerie par rsonance magntique (IRM) (figure61.2), et
nable dans le traitement chirurgical des kystes du poignet [8, 9,
15, 33, 36]. Ces tudes font tat d'une intrication frquente
entre kyste mucode dorsal du poignet et microkystes du LISL,
alors que le taux de rcidive apparat souvent li l'tendue de
la rsection arthroscopique autour du rcessus capsulaire dor-
sal du ligament interosseux (figure 61.3). A contrario, une
rsection trop tendue peut s'avrer dltre vis--vis de la sta-
bilit scapholunaire [24].
C'est parfois un tout autre tableau clinique qui implique le
ligament scapholunaire, celui des occults ganglions. Assez
caractristique des jeunes filles hyperlaxes, ce syndrome
douloureux a perdu son caractre occulte par les progrs

601
 POIGNET ET MAIN
Pathologie du ligament scapholunaire

A B

C
Figure61.3. L'excision capsulaire doit s'tendre au rcessus dorsal et aux ventuels kystes associs du ligament interosseux scapholunaire.

Figure61.4. Exemples de kyste dorsaux du ligament scapholunaire lui confrant un aspect perl.

de l'IRM [12] et surtout de l'arthroscopie du poignet [8, 36]. par son innervation notamment proprioceptive, s'avre par-
La dgnrescence mucode est microkystique et dvelop- ticulirement sensible [35]. Sa localisation est plus volontiers
pe au sein mme du ligament scapholunaire [13, 34] qui, postrieure (figure61.4), mais peut aussi s'observer en avant
602

A B
C D
Figure61.5. Excision-comblement d'un synovial cyst du lunatum en contigut d'un kyste du ligament interosseux scapholunaire.
la jonction avec le fat pad vasculaire du ligament radio-
scapho-lunaire de Testut. Ces microkystes donnent un
aspect perl au LISL et leur ouverture laisse sourdre un
liquide glatineux identique aux kystes synoviaux classiques.
S'il n'y a pas lieu de proposer un traitement arthroscopique
de premire intention (immobilisation et infiltration dans
un premier temps [27]), ce dernier peut tre envisag et
s'avre d'une grande efficacit sur la disparition des douleurs
et de l'emptement dorsal sensible du poignet. C'est parfois
une association par contigut un synovial cyst du lunatum
ou du scaphode qui participera d'une indication chirurgi-
cale qui pourra alors tre mini-invasive et arthroscopique
(figure 61.5). L'utilisation d'une sonde de radiofrquence
miniaturise s'avre trs efficace, mais l'excision doit se limi-
ter au kyste dont on peut ainsi cautriser la base d'im-
plantation.
Lsions traumatiques du ligament
interosseux scapholunaire
Diagnostic clinique et radiologique
L'accident initial l'origine de lsions du ligament scapholu-
naire est le plus souvent une extension force du poignet.
l'examen clinique [22], on retrouve un dme et une dou-
leur en regard du ligament scapholunaire la face dorsale du
poignet. La stabilit scapholunaire est value par la
manuvre de Watson (scaphoid shift test) qui analyse la
mobilit du scaphode associe une dviation radiale du
poignet en flexion, pendant qu'une pression est applique
POIGNET ET MAIN
Pathologie du ligament scapholunaire
sur le tubercule du scaphode dans une direction palmaire
dorsale. Les douleurs la face palmaire du tubercule ne sont
pas significatives. Une lsion partielle peut tre l'origine de
douleur en regard du ligament scapholunaire mais sans
click la manuvre de Watson. Lorsque la lsion est
complte, l'examinateur ressent la palpation la subluxation
du ple proximal du scaphode sur la marge postrieure du
radius. L'examen doit tre bilatral et comparatif afin d'li-
miner une instabilit constitutionnelle chez les patients
hyperlaxes.
La radiographie (figure61.6) de face standard permet l'ana-
lyse des arcs (arc de Gilula); en cas de dcalage, on suspecte
une lsion ligamentaire. Un diastasis scapholunaire sup-
rieur 4 mm fait galement suspecter une lsion du liga-
ment scapholunaire. Les clichs dynamiques de face en
dviation radiale et ulnaire et un clich de face poing ferm
permettent de mettre en vidence une instabilit dyna-
mique. Enfin, sur le clich de profil strict, on mesure l'angle
scapholunaire : angle form par l'axe du scaphode et une
ligne rejoignant les deux cornes palmaires du semi-lunaire.
Les valeurs normales sont comprises entre 30 et 60, 47 en
moyenne. Un angle suprieur 80, qui est la rsultante de
la flexion palmaire du scaphode, doit tre considr comme
pathognomonique d'une instabilit scapholunaire. Le signe
de Terry-Thomas est considr comme positif quand l'es-
pace entre le scaphode et le lunatum apparat anormale-
ment large comparativement au ct oppos. Un intervalle
scapholunaire, mme asymptomatique, de plus de 5 mm
rsulte d'une dissociation scapholunaire. Le signe de l'an-
neau scaphodien est classiquement un bon lment pour
603
 POIGNET ET MAIN
Pathologie du ligament scapholunaire

Figure61.6. Radiographies de poignet objectivant un diastasis scapholunaire de face et une bascule du lunatum (dorsal intercalated segment instabi
lity [DISI]) de profil.

le diagnostic d'une instabilit scapholunaire dj volue. Il
apparat de face lorsque le scaphode est en flexion pal-
maire la suite d'une lsion du LISL. Le ple proximal s'aligne
sur le tubercule distal, entranant un anneau radiographique
parfaitement visible. Nanmoins, ce signe tmoigne d'une
bascule complte du scaphode et il faudra essayer de dia-
gnostiquer ces lsions avant cette bascule. Normalement,
sur une vue radiographique de profil, une ligne en forme de
C peut tre dessine runissant les bords palmaires du sca-
phode et du radius. En cas de dissociation scapholunaire, la
flexion anormale du scaphode entrane une ligne en forme
de V (V-sign).
Classifications
De nombreuses classifications ont t proposes.
Geissler [11] a dcrit une classification (tableau 61.1) pre-
nant en compte les donnes arthroscopiques des instabilits
carpiennes et en proposant un algorithme thrapeutique.
Dreant et Dautel [5] ont propos une classification plus
simple mais proche, en quatre stades testant le degr d'insta-
bilit scapholunaire uniquement en mdiocarpien [6]. Ces
deux classifications ne permettent pas de corrler le degr
de laxit scapholunaire la localisation de la lsion, et en
particulier dans sa portion palmaire.
En 2006, Garcia-Elias etal. [10] ont propos une classifica-
tion en six stades selon la rponse cinq critres d'valuation
(tableau61.2).
Messina etal. [25], avec l'aide de l'European Wrist Arthro-
copy Society (EWAS), ont dcrit une classification
arthroscopique de l'atteinte du ligament scapholunaire
prcisant la localisation de la lsion, en analysant l'effet
des lsions anatomopathologiques sur une tude cadav-
rique (tableau61.3).
Andersson et Garcia-Elias [1] ont galement dcrit une classi-
fication uniquement descriptive des formes cliniques de lsion
du ligament scapholunaire (tableau 61.4). Sur une tude
rtrospective, ils retrouvent : 42 % de lsions type 1a avul-
sion du scaphode ; 16 % de type 2 avulsion du lunatum ;
20 % de type 3 rupture en plein corps du ligament
scapholunaire ; et 22 % de type 4 rupture partielle + lon-
gation du ligament scapholunaire.
Le ligament normal a une apparence concave bien vue dans
l'espace radiocarpien. Lorsque le ligament est traumatis et
affaibli, l'aspect peut tre convexe. Les rapports anatomiques
normaux dans l'articulation mdiocarpienne montrent un
contact troit entre le lunatum et le scaphode sans aucune
marche d'escalier. Il n'y a aucune possibilit de passage d'une
articulation l'autre quand le ligament scapholunaire est

Tableau61.1. Classification arthroscopique des instabilits ducarpe selon Geissler [11].

Stade Description Traitement
I Affaiblissement, hmorragie du ligament interosseux en radiocarpien Immobilisation
II Affaiblissement, hmorragie du ligament interosseux en radiocarpien Rduction arthroscopique +
Incongruence et marche d'escalier en mdiocarpien brochage
Un lger gap infrieur la largeur d'un palpeur existe entre les deux os
III Incongruence etmarche d'escalier del'alignement des os du carpe en radio- etmdiocarpien Rduction arthroscopique +
Un palpeur passe sans difficult d'une articulation l'autre travers les os ducarpe brochage
IV Incongruence et marche d'escalier del'alignement des os du carpe en radio- et mdiocarpien Rduction + rparation par chirurgie
Trs importante instabilit entre lesos classique ouverte
Un arthroscope de 2,7 mm peut passer d'une articulation l'autre travers les osdu carpe

604
 POIGNET ET MAIN
Pathologie du ligament scapholunaire

Tableau61.2. Classification de Garcia-Elias [10].

Stades I II III IV V VI
Lsions partielles? Oui Non Non Non Non Non
Ligament scapholunaire rparable? Oui Oui Non Non Non Non
Alignement normal du scaphode? Oui Oui Oui Non Non Non
Dsaxation du carpe rductible? Oui Oui Oui Oui Non Non
Cartilage intact en radio- et Oui Oui Oui Oui Oui Non
mdiocarpien?

Tableau61.3. Classification arthroscopique de l'European intact. Dans l'espace mdiocarpien, on analysera galement
Wrist Arthroscopy Society (EWAS) et correspondances la position du bord dorsal du scaphode qui, au fur et
anatomopathologiques retrouves sur cadavres [25]. mesure de la gravit de la lsion scapholunaire, a tendance
Examen se dplacer en rotation palmaire.
Stades
arthroscopique Lsions anatomo Dans les stades I de Geissler ou EWAS 1 (figure61.7), on
du SLIOL en pathologiques
mdiocarpien
retrouve en radiocarpien une perte de l'aspect concave
normal du ligament scapholunaire qui devient convexe.
I Pas de passage du Pas de lsions
crochet
Cela signe le dbut de l'affaiblissement du LISL. L'analyse
mdiocarpienne montre ce stade un aspect normal et
II Lsion de la Passage de la pointe du Lsion proximale/
membrane crochet sans membraneuse du
congruent sans aucune marche d'escalier. Dans la majorit
SLIOL largissement (stable) SLIOL des cas, ces lsions de type I se traitent par une simple
immobilisation.
III A Lsion largissement palmaire Lsion antrieure et
partielle l'examen dynamique proximal du SLIOL, Dans les stades II de Geissler ou EWAS 2, l'analyse radiocar-
palmaire du de l'articulation avec ou sans lsion du pienne montre un ligament convexe comme dans les
SLIOL mdiocarpienne (laxit RSC-LRL grades I, ou dj une rupture. L'analyse mdiocarpienne
antrieure) montre la perte de la congruence de l'espace scapholunaire
III B Lsion largissement dorsal du Lsion proximale et (figure 61.8). Il y a un dbut de flexion palmaire du sca-
partielle dorsale SL l'examen postrieure du SLIOL phode avec le bord dorsal qui commence tre en rotation
du SLIOL dynamique (laxit avec lsion partielle par rapport au lunatum, montrant un dbut de marche
postrieure) du DIC d'escalier. Le palpeur passe sans problme entre les deux os.
III C Lsion largissement complet Lsion complte Dans les stades III de Geissler, l'analyse radiocarpienne
complte, de l'espace SL l'examen SLIOL (antrieure, montre une atteinte du ligament interosseux qui dbute
articulation dynamique, rductible proximale et
en palmaire et se prolonge vers la partie dorsale. Souvent,
rductible avec un crochet postrieure), lsion
complte d'un on commence voir un espace anormal entre le scaphode
ligament extrinsque et le lunatum. Un palpeur peut passer travers l'espace
(DIC ou RSC/LRL) scapholunaire et pntrer dans l'articulation mdiocar-
IV Lsion Diastasis du SL avec Lsion complte du pienne (figure61.9). Le plus souvent, le ligament interos-
complte du passage de l'arthroscope SLIOL (antrieure, seux scapholunaire reste attach sur le lunatum. La vue
SLIOL avec de mdio- proximale, mdiocarpienne permet de retrouver un cart anormal
diastasis du SL radiocarpien postrieure), lsion entre le scaphode et le lunatum avec une marche d'esca-
Pas d'anomalies la des ligaments lier. Un palpeur de 2 mm peut passer sans aucune diffi-
radiographie extrinsques (DIC et
RSC/LRL)
V Lsion Large diastasis du SL Lsion complte des
complte et avec passage de SLIOL, DIC, LRL, RSC, Tableau61.4. Classification d'Andersson et Garcia-Elias [1]
diastasis l'arthroscope travers atteinte d'un ou plus selon les types de lsions du ligament scapholunaire.
l'articulation SL autre ligament (TH,
Type Description
Anomalies ST, DRC)
radiographiques : 1 Avulsion du ligament SL sur le scaphode
diastasis du SL, DISI, 1a Avulsion pure
horizontalisation du
1b Fracture avulsion
scaphode
2 Avulsion du ligament scapholunaire sur le lunatum
Articulation SL : articulation scapholunaire; DIC : ligament dorsal intercarpien;
DISI : dorsal intercalated segment instability (bascule du lunatum); DRC : 2a Avulsion pure
ligament dorsal radiocarpien; LRL : ligament radiolunaire long; RSC : ligament 2b Fracture avulsion
radio-scapho-capitate; SL : ligament scapholunaire; SLIOL : ligament 3 Rupture en plein corps du ligament scapholunaire
scapholunaire interosseux; ST : ligament scaphotriqutral; TH : ligament
4 Rupture partielle + longation
triqutro-hamatal.

605
 POIGNET ET MAIN
Pathologie du ligament scapholunaire
Figure 61.7.Lsion stade 1 en vue arthroscopique radiocarpienne :
simple perforation du ligament scapholunaire.
Figure61.8. Lsion stade 2 en vue mdiocarpienne : diastasis scapholu-
naire modr.
cult travers l'espace entre le scaphode et le lunatum et
tre tourn. La classification de l'EWAS est plus prcise car
elle diffrencie la localisation des lsions. Dans les lsions
palmaires isoles, le palpeur passe et tourne uniquement
la partie palmaire de l'articulation (EWAS 3A). Pour les
lsions dorsales, les plus frquentes (EWAS 3B), le palpeur
tournera uniquement dans la portion dorsale de l'articula-
tion. Enfin, le stade EWAS 3C permettra au palpeur d'obte-
nir un cartement de toute l'articulation. Il s'agit le plus
souvent du stade prcdant le stade 4.
Dans le stade IV de Geissler, le ligament est totalement
rompu. Un arthroscope de 2,7 mm peut passer sans
difficult de l'articulation radiocarpienne l'articulation
mdiocarpienne et inversement travers l'espace scapho-
lunaire (drive through sign) (figure 61.10). Il n'y a le plus
souvent aucune continuit ligamentaire entre le scaphode
et le lunatum ce stade. S'il n'y a pas d'anomalie la radio-
graphie, il s'agit d'un stade IV EWAS. Si l'on retrouve une
DISI (dorsal intercalated segment instability : bascule du
lunatum) ou un diastasis scapholunaire, il s'agit d'un stade
5 EWAS.
606
Figure 61.9. Lsion stade 3 en vue mdiocarpienne, laissant passer le
palpeur entre le lunatum et le scaphode.
Figure61.10. Lsion stade 4 en vue mdiocarpienne laissant passer un
shaver entre le lunatum et le scaphode.
Brochage simple
Le patient est opr en ambulatoire sous anesthsie loco
rgionale. Il est install en dcubitus dorsal, bras pos sur
une table bras, coude flchi 90 avec une traction dans
l'axe de 5 7 kg. Le poignet peut ainsi tre analys par
arthroscopie et fluoroscopie. On peut galement contrler
la rduction et la stabilisation de la lsion scapholunaire. On
peut raliser l'arthroscopie en milieu aqueux ou en milieu
sec. Le passage anormal du liquide de l'articulation
radiocarpienne l'articulation mdiocarpienne est dj un
signe prcurseur d'une lsion scapholunaire. Le trocart et
l'arthroscope sont introduits par une voie d'abord 3-4
radiocarpienne pralablement repre par la mise en place
d'une aiguille. L'introduction de l'arthroscope devra tre
soigneuse afin d'viter des lsions cartilagineuses. Une voie
d'abord pour l'instrumentation sera ralise en position 4-5
ou 6R radiocarpienne, afin de mettre en place un palpeur
ou d'autres instruments chirurgicaux. La position de l'ar-
throscope et des instruments pourra tre inverse tout
moment. Le poignet sera systmatiquement analys de
radial en ulnaire. Une lsion du ligament scapholunaire

peut ne pas tre apprcie correctement jusqu' ce qu'on
l'ait teste avec un palpeur. L'analyse sera galement ralise
dans l'espace mdiocarpien. L'arthroscope peut tre mis en
place par la voie d'abord radiale mdiocarpienne en faisant
attention au bord dorsal du scaphode dont les positions
anatomiques sont anormales en cas de dissociation scapho-
lunaire complte. En gnral, il est plus facile de mettre
l'arthroscope par une voie d'abord ulnaire mdiocarpienne,
en gardant la voie d'abord radiale mdiocarpienne pour
mettre en place le palpeur. L'analyse de l'articulation radio-
carpienne et mdiocarpienne permettra de vrifier plu-
sieurs signes directs : l'existence de lsions directes du
ligament scapholunaire, le passage d'un palpeur entre le
scaphode et le lunatum, l'existence d'un diastasis entre les
deux os, l'existence d'une marche d'escalier entre le lunatum
et le ple proximal du scaphode tmoignant d'un trouble
rotationnel des deux os li l'instabilit.
Aprs exploration et nettoyage de l'articulation radiocar-
pienne avec excision de la synovite ractionnelle l'aide
d'un abraseur (shaver), la rduction du lunatum et du sca-
phode est ralise sous contrle fluoroscopique par
manuvre externe et interne l'aide du palpeur. Un effet de
levier entre la tte du capitatum et la corne postrieure du
lunatum peut permettre une rduction satisfaisante. Par-
fois, la mise en place de broches dans le scaphode et le
lunatum utilises comme joysticks permet le contrle de la
rotation des os du carpe. Deux ou trois broches de Kirschner
de 10 mm sont places dans l'espace scapholunaire pour
stabiliser la rduction. Elles sont mises en place travers le
tissu mou par une voie d'abord externe, en faisant trs
attention ne pas lser les branches cutanes sensitives du
nerf radial. Un contrle fluoroscopique et arthroscopique
permet de vrifier la bonne rduction obtenue par le bon
Figure61.11. Radiographie pr- et postopratoire pour traitement d'une lsion scapholunaire par brochage.
On retrouve une dissociation scapholunaire en propratoire qui est corrige en postopratoire.
POIGNET ET MAIN
Pathologie du ligament scapholunaire
positionnement des broches (figure 61.11). Les broches
sont laisses sous la peau et le patient est immobilis dans
une simple attelle ne prenant pas le coude. Idalement, les
broches seront retires la8e semaine. La rducation du
poignet est dbute aprs l'ablation des broches et la rcu-
pration d'une mobilit normale et d'une force correcte
ncessite le plus souvent 3mois.
Sur une tude prospective [19] de 66 patients d'ge moyen
32 ans (19 46) prsentant une lsion aigu du ligament
scapholunaire, nous avons retrouv 13 stade II Geissler,
46 stade III et 7 lsions stade IV. L'angle scapholunaire
moyen tait de 51 dans les stades II, 59 dans les stades III,
et 64 dans les stades IV. 37mois de recul (14 61), les
douleurs ont disparu dans 90,9 % des cas et sont modres
dans 7,5 % des cas. Seul un cas prsentait une douleur per-
manente ayant ncessit une reconstruction secondaire,
unique chec de la srie. La force tait identique ou sup-
rieure au ct oppos dans 55 cas, entre 50 et 75 % du ct
oppos dans 8 cas et infrieure 50 % dans 3 cas. La mobi-
lit tait normale en flexion-extension dans 85 % des cas et
en pronosupination dans tous les cas. Les rsultats
fonctionnels selon le Mayo Wrist Score taient bons et
excellents dans 92% des cas. Radiologiquement, l'angle sca-
pholunaire tait rest ou redevenu normal dans 97 % des
cas. Quatre complications ont t rapportes : une neura-
praxie d'une branche sensitive du nerf radial par mise en
place du brochage percutan, spontanment rsolutive en
3 mois ; deux algoneurodystrophies ; et une arthrose
radioscaphodienne tmoignant d'une lsion peut-tre plus
ancienne, traite par stylodectomie sous arthroscopie. Il
n'y avait pas de diffrence significative entre les patients
oprs la premire semaine et ceux oprs la sixime
semaine. En revanche, on a retrouv dans une autre tude
607
 POIGNET ET MAIN
Pathologie du ligament scapholunaire
[21] une diffrence significative entre les patients oprs
avant 45jours et ceux oprs aprs 2mois.
L'arthroscopie prsente un intrt diagnostique et thrapeu-
tique pour ces lsions aigus du ligament scapholunaire trop
souvent passes inaperues. Elle doit donc tre ralise pr-
cocement devant tout doute sur cette lsion. Le simple bro-
chage est un traitement satisfaisant pour les lsions aigus
du ligament scapholunaire.
Sutures capsuloligamentaires
Suture capsuloligamentaire dorsale
La suture capsuloligamentaire dorsale sous arthroscopie
[20] est une technique simple, non invasive, permettant un
renforcement du complexe scapholunaire dorsal. Elle vite la
classique raideur des techniques ouvertes par ligamento-
plastie ou capsulodse.
L'intervention est ralise sous anesthsie locorgionale,
avec un garrot pneumatique. Le coude est flchi 90 sur
une table bras et la main est mise en traction en position
verticale par des doigtiers japonais avec une traction suffi-
sante.
On utilise les voies classiques d'arthroscopie 3-4 et 6R pour
l'articulation radiocarpienne, et MCR et MCU (midcarpal
radial; midcarpal ulnar) pour l'articulation mdiocar-
pienne.
Les articulations sont remplies dans un premier temps par
une solution saline. De petites incisions horizontales sont
ralises la lame 15 et la capsule est ouverte la pince
Mosquito. On introduit l'arthroscope 2,4 mm par la voie 3-4
et les instruments par la voie 6R (ces deux portes sont
Figure61.12. Schma du passage du premier fil sous contrle arthroscopique travers une aiguille de mdio- radiocarpien, o le fil et rcupr
par la voie MCR.
Vues de profil et de face.
608
interchangeables selon les besoins). L'articulation mdiocar-
pienne est explore par la voie MCU. L'exploration et la pal-
pation des structures dans ces deux articulations confirment
la lsion et aident la classification.
Seuls les stades 2, 3 et 4 de la classification de Garcia-Elias
(voir tableau 61.2) sont traits par cette technique. Le
ligament est soit rparable (stade 2), soit irrparable
(stade 3), avec une conservation de l'alignement des os
du carpe, ou une bascule du carpe pouvant tre corrige
(stade 4).
Habituellement, le ligament scapholunaire dtach du sca-
phode reste attach au lunatum, mais en face dorsale, prs
de l'insertion du ligament sur la capsule, on retrouve des
portions ligamentaires restant attaches sur les deux cornes
postrieures des scaphode et lunatum.
Le principe technique est de fixer la capsule dorsale (liga-
ment radiocarpien) aux portions restantes du ligament sca-
pholunaire attaches aux deux os.
Pour cela, un premier fil de suture rsorbable plac dans une
aiguille intramusculaire est mis par la voie d'abord 3-4 lgre-
ment dcal de faon attraper la capsule dorsale, puis une
des deux portions dorsales du ligament scapholunaire res-
tant, sous contrle arthroscopique (figure 61.12). L'aiguille
passe alors dans l'articulation mdiocarpienne, cela tant
rendu possible par l'cartement des deux os du fait de la dis-
jonction scapholunaire. Un second fil sera plac de la mme
manire, parallle au premier en prenant l'autre portion (sca-
phodienne ou lunarienne) du ligament scapholunaire dorsal
restant. On place alors l'arthroscope en ulnaire mdiocarpien
et, par la voie radiale mdiocarpienne l'aide d'une pince, on
rcupre les deux fils de suture qui sont externaliss.

On ralise alors une suture entre les deux fils externaliss
(figure61.13), puis en tirant sur leurs extrmits proximales
au niveau de la voie d'abord 3-4 radiocarpienne, le nud va
se placer entre les deux os scaphode et lunatum, en avant
du ligament scapholunaire.
On termine la capsuloplastie en faisant un dernier nud
proximal sous-cutan, de manire fixer la capsule au
ligament scapholunaire (figures 61.14 et 61.15). En rgle
gnrale, cette dernire suture est ralise aprs avoir
enlev la traction, le poignet en lgre extension. Une
Figure 61.13. Un nud est ralis entre les deux fils externaliss en
MCR. Puis on tire sur le fil en proximal afin de mettre le premier nud
entre le scaphode et le semi-lunaire en mdiocarpien.
Figure61.14. On ralise un nud entre les deux fils en proximal de manire raliser une capsuloplastie entre la capsule dorsale et le ligament
scapholunaire.
Vues de profil et de face.
POIGNET ET MAIN
Pathologie du ligament scapholunaire
attelle maintenant cette position est mise en place pour
6 8semaines.
En cas d'avulsion complte du ligament scapholunaire, cette
technique n'est pas ralisable.
En cas de stade 4, le scaphode doit tre rduit et fix par des
broches scapholunaire et scaphocapitate sous contrle sco-
pique. Une fois rduit, on ralise la capsuloplastie. Les
broches sont retires entre la 6e et la 8e semaine.
Les lsions chroniques du ligament scapholunaire restent
un dfi pour le chirurgien. En effet, en l'absence de traite-
ment, l'instabilit scapholunaire volue inluctablement
vers l'arthrose et le collapsus du carpe : scapholunate
advanced collapse (SLAC wrist) [30, 38]. ce stade, les
solutions thrapeutiques sont uniquement palliatives. De
nombreuses techniques de reconstruction ont t
dcrites par voie ouverte, mais toutes ont pour corollaire
la perte de la mobilit normale du poignet au prix de la
stabilit de l'espace scapholunaire. La suture capsuloliga-
mentaire dorsale est une alternative thrapeutique satis-
faisante avec de bons rsultats en termes de mobilit,
force et de douleur.
Notre tude rtrospective [37] porte sur 79 patients oprs
entre avril 2008 et septembre 2011 par cette technique. Cin-
quante-sept patients ont t revus avec un recul moyen de
2ans au minimum; il s'agissait de 34 hommes et 23femmes.
L'ge moyen tait de 38,7 ans (entre 17 et 63 ans). Il s'agissait
d'accidents sportifs dans 46 cas, et dans 12 cas il s'agissait de
sportifs de haut niveau. Le dlai moyen entre l'accident et
l'acte chirurgical tait de 9,42mois (3 24). Selon la classifi-
cation de Geissler, ils se rpartissaient en : 7 stade 2, 34 stade
3 et 17 stade 4. Selon la classification de Garcia-Elias, nous
avons rapport : 3 stade 2, 25 stade 3, 27 stade 4 et 2 stade 5.
609
 POIGNET ET MAIN
Pathologie du ligament scapholunaire
Figure61.15. Coupe cadavrique aprs rparation capsuloligamentaire
dorsale.
L'paisseur de la suture capsuloligamentaire dorsale est bien visible expli-
quant la stabilit du montage.
Le recul moyen tait de 32,74mois (24 45). Trente patients
(85,7 %) ne prsentaient aucune douleur postopratoire
(VAS 0). Trois patients gardaient des douleurs modres
entre 1 et 2, et nous avons eu deux checs avec des douleurs
persistantes (4 et 6) dans les 2 cas stade 5 selon la classifica-
tion de Garcia-Elias.
La classification VAS est passe de 6,17 en propratoire
0,7 en postopratoire.
Les mobilits postopratoires dans tous les secteurs taient
nettement amliores, dans 82 % des cas (47 cas) : gain de
14,03 en moyenne en extension et 11,14 en flexion. La
pronosupination tait normale dans tous les cas. La force
musculaire tait normale dans 50 cas (86,3 % des cas) com-
parativement au ct oppos.
La force est passe de 24,07 en propratoire 38,42 kg en
postopratoire, soit 93,4 % du ct oppos.
Le DISI a t corrig dans tous les cas.
Vingt patients ont ncessit un embrochage temporaire
associ; 16 prsentaient une lsion associe du TFCC trai-
te dans le mme temps sous arthroscopie (figures61.16,
61.17, 61.18).
L'analyse du Mayo Wrist Score modifi a montr
35 excellents rsultats, 18 bons rsultats, 2 rsultats
moyens et 2 rsultats mauvais. L'analyse du DASH a mon-
tr une amlioration nette puisque, en propratoire il
Figure61.16. Radiographie du poignet d'un patient prsentant une dissociation scapholunaire stade 4 9mois du traumatisme et radiographies
postopratoires de profil et face aprs rparation capsuloligamentaire dorsale et brochage temporaire.
610
tait en moyenne de 46,05 (13,64 90,91) et de 8,29 (0
40,91) en postopratoire.
En outre, 98,2 % des patients taient satisfaits ou trs satis-
faits. Un patient tait non satisfait avec un mauvais rsultat
essentiellement d une raideur du poignet.
Tous les patients ont repris le travail 9semaines en moyenne
(1 12) et les sportifs professionnels ont rcupr leur niveau
antrieur.
L'analyse statistique a montr que les rsultats taient meil-
leurs si le dlai entre l'accident et la chirurgie tait plus court.
Nous avons eu peu de complications avec cette technique :
quelques douleurs sur le nud de suture qui disparais-
saient aprs rsorption du nud;
limitation de la mobilit en flexion modre mais prsente
dans 4 cas entre 40 et 60;
deux algoneurodystrophies traites et guries.
Suture capsuloligamentaire palmaire
La face palmaire du poignet est plus difficilement accessible
la chirurgie ouverte.
Del Pial [31] propose une technique arthroscopique pour
la rparation des structures palmaires du complexe capsu-
loligamentaire. Le scope est introduit par la voie mdiocar-
pienne ulnaire (MCU) et les instruments par la voie mdio-
carpienne radiale (MCR). Les moignons du ligament sont
dbrids et les surfaces osseuses adjacentes avives la
fraise. Une aiguille Tuohy est insre sur le bord ulnaire du
flchisseur radial du carpe, environ 1 cm proximalement au
pli palmaire distal du poignet, et pntre ainsi dans l'articu-
lation mdiocarpienne aux environs de l'espace scapholu-
naire. Un fil de PDS 2/0 est introduit dans l'aiguille, rcu-
pr dans l'articulation l'aide d'une pince et ressorti par la
voie MCR. L'aiguille est alors retire lgrement hors de la
capsule et dplace juste palmaire par rapport la capsule
et radialement, pour tre rintroduite dans la capsule au
niveau du bord distal et palmaire du scaphode. Le fil est
nouveau avanc travers l'aiguille, crant une boucle dans
l'articulation qui est rcupre l'aide d'une pince et gale-
ment ressortie en MCR. Les deux extrmits du fil sont
extriorises en MCR et font une boucle palmaire en avant
de la capsule articulaire de part et d'autre de l'intervalle

Figure 61.17.Rcupration complte de la mobilit 3 ans chez
lemme patient.
Figure61.18. IRM de contrle 2 ans chez le mme patient montrant
une bonne rduction du lunatum.
On visualise bien l'effet de la suture capsuloligamentaire dorsale avec un
paississement capsuloligamentaire efficace qui rappelle l'image de la
coupe cadavrique (figure61.15).
scapholunaire, incluant en principe le ligament radiolu-
naire long. Un nud coulant est ralis et serr sur la cap-
sule palmaire l'aide d'un pousse-nud refermant l'espace
scapholunaire palmaire. Il est important que les deux
extrmits du fil passent par le mme espace en MCR, car
l'interposition de tissu empche la descente du nud.
Del Pial huit cas : 2 cas EWAS 3a, c'est--dire une lsion iso-
le palmaire, et 6 cas EWAS 3c pour lesquels il avait associ
une rparation dorsale. Le bnfice isol de la suture pal-
maire, s'il parat logique, n'tait pas en l'tat quantifiable et
ncessite une tude complmentaire de cas isols. Il n'y a eu
aucune complication dans son tude.
Rparation ouverte
Lorsqu'on ne retrouve aucun moignon ligamentaire sur le
scaphode, scaphode chauve, il reste une place pour
les indications de rparation ciel ouvert. De nombreuses
techniques ont t dcrites. Et si beaucoup permettent la
stabilisation de l'espace scapholunaire, elles prsentent
POIGNET ET MAIN
Pathologie du ligament scapholunaire
Tableau61.5. Proposition d'algorithme thrapeutique pour les
lsions aigus du ligament scapholunaire.
Stade EWAS Proposition thrapeutique
1 Immobilisation
2 Brochage et/ou suture capsuloligamentaire
dorsale
3a Brochage
3b et 3c Suture capsuloligamentaire dorsale
palmaire(3c)
4 Suture capsuloligamentaire dorsale brochage;
rparation ouverte
5 Rparation ouverte
Tableau61.6. Proposition d'algorithme thrapeutique pour les
lsions chroniques du ligament scapholunaire.
Stade EWAS Proposition thrapeutique
1 Les lsions existent-elles?
2 Suture capsuloligamentaire dorsale
3a Suture capsuloligamentaire palmaire
3b et 3c Suture capsuloligamentaire dorsale palmaire
(3c)
4 Suture capsuloligamentaire dorsale brochage
ou rparation ouverte
5 Rparation ouverte
toute la mme complication : une raideur importante
en flexion.
On peut retenir comme propositions thrapeutiques : les
capsulodses, les ligamentoplasties, les greffes osligaments
os, et d'autres techniques plus rares.
Ricardo Luchetti etal. [17] ont publi rcemment une revue
de la littrature faisant l'tat des lieux de ces techniques.
Nous prfrons une technique personnelle associant une
ligamentoplastie au court extenseur radial du carpe et une
capsulodse [28].
Proposition d'algorithme thrapeutique
Au vu de l'ensemble de ces donnes, mettre au point un
algorithme thrapeutique peut sembler un peu prsomp-
tueux, et restera affaire de chirurgiens, d'habitudes et de pos-
sibilits techniques.
Nanmoins, nous pouvons proposer actuellement, selon
les rsultats de nos travaux, un algorithme simple (tableaux
61.5 et 61.6).
Atteinte arthrosique associe :
scapholunate advanced collapse (SLAC)
Les dissociations scapholunaires anciennes entranent un
conflit entre les diffrents os avec disparition du cartilage
611
 POIGNET ET MAIN
Pathologie du ligament scapholunaire
progressif et apparition d'arthrose. En fonction de la localisa-
tion de cette arthrose et de la gravit, on distingue quatre
stades (tableau61.7).
L'arthroscopie permet mme ces stades volus de propo-
ser des techniques de rparation palliatives efficaces et peu
invasives.
Stylodectomie SLAC 1
La stylodectomie, technique ancienne, a t rintroduite
comme technique arthroscopique, le plus souvent asso-
cie au traitement de la pathologie responsable [39].
Levadoux et Cognet [16] rapportent une srie de stylo-
dectomie comme mthode palliative du conflit stylosca-
phodien.
On utilise la voie 3-4 ou 4-5 pour le scope et 1-2 pour les
instruments; certains proposent mme une voie d'abord
palmaire. La rsection est ralise l'aide d'une fraise intro-
duite par la voie 1-2 (figure61.19). Il faudra viter de dsins-
rer les ligaments, en particulier l'insertion palmaire du
ligament radio-scapho-capitate; une rsection de 3 4 mm
est le plus souvent recommande [26].
Interposition, rsection SLAC 2
Dans les stades SLAC 2, la rsection de la premire range
des os du carpe est le gold standard actuellement
reconnu. Nanmoins, afin d'viter cette intervention pallia-
tive lourde, on peut proposer une interposition avec le petit
palmaire associe une large stylodectomie et une stabilisa-
tion de l'espace scapholunaire [18].
Il s'agit d'une technique difficile rserve aux chirurgiens
ayant l'habitude de pratiquer l'arthroscopie du poignet.
Tableau61.7. Classification SLAC.
Type Localisation de l'arthrose
1 Styloscaphodienne
2 Radioscaphodienne
3 Radioscaphodienne + lunocapitate
4 Arthrose pancarpienne, collapsus
SLAC : scapholunate advanced collapse.
Figure61.19. Stylodectomie sous arthroscopie.
La fraise est passe par la voie 1-2, on ralise une rsection de 3 4 mm.
612
Arthrodse partielle SLAC 3
Dans les stades SLAC 3, le gold standard est la sca-
phodectomie associe une arthrodse partielle, le
plus souvent des quatre os internes. L encore, l'arthros-
copie permet de raliser cette technique de faon moins
invasive [4, 14]. Il s'agit d'une technique difficile rser-
ve aux chirurgiens expriments dans l'arthroscopie de
poignet.
Conclusion
Les lsions du ligament scapholunaire sont des lsions
graves le plus souvent lies des accidents sportifs (tennis,
golf, cyclisme, moto, escrime, etc.), dont le diagnostic au
stade de dbut est difficile. La non-reconnaissance et donc
le non-traitement de ces lsions entranent une dissocia-
tion scapholunaire complte plus ou moins long terme
entranant une arthrose dont on connat la gravit et la
difficult de traitement. C'est pourquoi il faudra savoir les
diagnostiquer tt. L'arthroscopie du poignet a boulevers
ces dix dernires annes l'approche diagnostique et thra-
peutique de ces lsions, permettant, grce des tech-
niques nouvelles, une stabilisation efficace de l'espace
scapholunaire. Elle permet galement, dans les cas plus
volus, une approche mini-invasive moins dlabrante
pour les patients.
Rfrences
[1] Andersson JK, Garcia-Elias M. Dorsal scapholunate ligament injury :
aclassification of clinical forms. J Hand Surg Eur Vol 2013; 38(2) : 1659.
[2] Angelides AC, Wallace P. The dorsal ganglion of the wrist : its pathogene-
sis, gross and microscopic anatomy, and surgical treatment. J Hand Surg
1976; 1(3) : 22835.
[3] Binder AC, Kerfant N, Wahegaonkar AL, etal. Dorsal wrist capsular tears
in association with scapholunate instability : results of an arthroscopic
dorsal capsuloplasty. J Wrist Surg 2013; 3(2) : 1607.
[4] del Pinal F, Klausmeyer M, Thams C, et al. Early experience with (dry)
arthroscopic 4-corner arthrodesis : from a 4-hour operation to a tourni-
quet time. J Hand Surg 2012; 37(11) : 238999.
[5] Dreant N, Dautel G. Development of a arthroscopic severity score for
scapholunate instability. Chir Main 2003; 22(2) : 904.
[6] Dreant N, Mathoulin C, Lucchetti R, Pegoli L. Comparison of two arthros-
copic classifications for scapholunate instability. Chir Main 2009; 28(2) :
747.
[7] Elsaidi GA, Ruch DS, Kuzma GR, Smith BP. Dorsal wrist ligament inser-
tions stabilize the scapholunate interval : cadaver study. Clin Orthop
Relat Res 2004; 425 : 1527.
[8] Fonts D. Ganglia treated by arthroscopy. In : Dunitz M, editor. Current
practice in hand surgery; 1997. p. 28390.
[9] Gallego S, Mathroulin C. Arthroscopic resection of dorsal wrist ganglia :
114 cases with minimum follow-up of 2years. Arthroscopy 2010; 26(12):
167582.
[10] Garcia-Elias M, Lluch AL, Stanley JK. Three-ligament tenodesis for the
treatment of scapholunate dissociation : indications and surgical tech-
nique. J Hand Surg 2006; 31(1) : 12534.
[11] Geissler WB. Arthroscopic management of scapholunate instability. Chir
Main 2006; 25(Suppl 1) : S18796.
[12] Goldsmith S, Yang SS. Magnetic resonance imaging in the diagnosis
of occult dorsal wrist ganglions. J Hand Surg Eur Vol 2008; 33(5) :
5959.
[13] Gunther S. Dorsal wrist pain and the occult scapholunate ganglion.
JHand Surg 1985; 10(5) : 697703.
[14] Ho PC. Arthroscopic partial wrist fusion. Tech Hand Up Extrem Surg
2008; 12(4) : 24265.

[15] Kim JP, Seo JB, Park HG, Park YH. Arthroscopic excision of dorsal wrist
ganglion : factors related to recurrence and postoperative residual pain.
Arthroscopy 2013; 29(6) : 101924.
[16] Levadoux M, Cognet JM. Arthroscopic styloidectomy. Chir Main 2006;
25(Suppl 1) : S197201.
[17] Luchetti R, Atzei A, Cozzolino R, Fairplay T. Current role of open recons-
truction of the scapholunate ligament. J Wrist Surg 2013; 2 : 11625.
[18] Mathoulin C. Arthroscopic interposition associated to arthroscopic dor-
sal capsuloligamentous repair and wide styloidectomy in SLAC 2. J Hand
Surg Eur 2013; 38 E : 56, Vol.
[19] Mathoulin C, Messina J. Treatment of acute scapholunate ligament tears
with simple wiring and arthroscopic assistance. Chir Main 2010; 29(2) :
727.
[20] Mathoulin C, Dauphin N, Sallen V. Arthroscopic dorsal capsuloplasty in
chronic scapholunate ligament tears : a new procedure; preliminary
report. Chir Main 2011; 30(3) : 18897.
[21] Mathoulin C, Lando M, Rueda-Villegas C, et al. Lsions du ligament
scapholunaire : intrt de l'arthroscopie, proposition thrapeutique
propos d'une srie de 62 patients. Mem Acad Natl Chir 2004; 3(1) :
6272.
[22] Mathoulin C, Wahegaonkar A, Gras M, Cambon A, etal. Arthroscopic
treatment of intrinsic ligament injuries of the wrist. In : Sports Injuries.
2nd ed. Berlin : Springer-Verlag; 2014.
[23] Mayfield JK. Patterns of injury to carpal ligaments. A spectrum. Clin
Orthop Relat Res 1984; 187 : 3642.
[24] Mehdian H, McKee MD. Scapholunate instability following dorsal wrist
ganglion excision : A case report. Iowa Orthop 2005; 25 : 2036.
[25] Messina J, Van Overstraeten L, Luchetti R, etal. The EWAS classification
of scapholunate tears : an anatomical arthroscopic study. J Wrist Surg
2013; 2(2) : 1059.
[26] Nakamura T, Cooney 3rd. WP, Lui WH, et al. Radial styloidectomy : a
biomechanical study on stability of the wrist joint. J Hand Surg 2001;
26(1) : 8593.
[27] Oztrk K, Esenyel CZ, Demir BB, etal. Occult scapholunate ganglion in
patients with dorsaoradial wrist pain. Acta Orthop Traumatol Turc 2007;
41(5) : 34954.
POIGNET ET MAIN
Pathologie du ligament scapholunaire
[28] Papadogeorgou E, Mathoulin C. Extensor carpi radialis brevis liga-
mentoplasty and dorsal capsulodesis for the treatment of chronic
post-traumatic scapholunate instability. Chir Main 2010; 29(3) :
1729.
[29] Patterson RM, Yazaki N, Andersen CR, Viegas SF. Prediction of liga-
ment length and carpal diastasis during wrist flexion-extension and
after simulated scapholunate instability. J Hand Surg 2013; 38(3) :
50918.
[30] Pilny J, Svarc A, Hoza P, etal. Arthritis development following untreated
scapholunate instability of the wrist. Acta Chir Orthop Traumatol Cech
2010; 77(2) : 1313.
[31] Pinal FD. Arthroscopic volar capsuloligamentous repair. J Wrist Surg
2013; 2(2) : 1268.
[32] Razemon J. Surgical treatment of ganglions of the wrist by partial excision
of the joint capsule. Report on 300 cases. Ann Chir Main 1983; 2(3) :
23043.
[33] Rizzo M, Berger RA, Steinmann SP, Bishop AT. Arthroscopic resection in
the management of dorsal wrist ganglions : Results with a minimum
2-year follow-up. J Hand Surg 2004; 29 : 5962.
[34] Van Overstraeten L, Camus EJ, Wahegaonkar A, etal. Anatomical des-
cription of the dorsal capsulo-scapholunate septum (DCSS)Arthros-
copic staging of scapholunate instability after DCSS sectioning. J Wrist
Surg 2013; 2 : 14954.
[35] Vekris MD, Mataliotakis GI, Beris A. The scapholunate interosseous liga-
ment afferent proprioceptive pathway : a human invivo experimental
study. J Hand Surg 2011; 36(1) : 3746.
[36] Viegas S. Intraarticular ganglion of the dorsal interosseous scapholunate
ligament : a case for arthroscopy. Arthroscopy 1986; 2 : 935.
[37] Wahegaonkar A, Mathoulin C. Arthroscopic dorsal capsulo-ligamentous
repair in the treatment of chronic scapholunate ligament tears. J Wrist
Surg 2013; 2(2) : 1418.
[38] Watson HK, Weinzweig J, Zeppieri J. The natural progression of scaphoid
instability. Hand Clin 1997; 13(1) : 3949.
[39] Yao J, Osterman AL. Arthroscopic techniques for wrist arthritis (radial
styloidectomy and proximal pole hamate excisions). Hand Clin 2005;
21(4) : 51926.
613
 POIGNET ET MAIN

Chapitre 62
Pathologie des articulations
scapho-trapzo-trapzodienne
et mdiocarpienne
R. Bleton

RSUM [7]). Elle touche prfrentiellement la femme ge, ayant

L'arthroscopie mdiocarpienne est l'arthroscopie du compartiment mdio- souvent des antcdents d'hyperlaxit, d'o le lien de causa-
carpien qui fait partie intgrante de l'arthroscopie du poignet aussi bien
lit possible entre instabilit mdiocarpienne non dissocia-
diagnostique que thrapeutique. L'arthroscopie permet d'explorer de
dehors en dedans l'articulation scapho-trapzo-trapzodienne (STT), l'ar- tive et arthrose STT.
ticulation capitoscaphodienne, capitolunaire et trichtro-hamatale. Cette
exploration fait partie du bilan systmatique des instabilits et dsaxations Manifestations cliniques et imagerie
dissociatives du poignet, o elle a des indications assez larges. Dans les L'arthrose STT se manifeste cliniquement par des douleurs
autres indications, notamment les dsaxations non dissociatives, les indica-
du versant radial exagres et spcifiquement induites par la
tions sont beaucoup plus exceptionnelles et le peu de publication et de com-
munication tmoigne de la raret de ces lsions. Sur une recherche biblio- mobilisation active et passive en inclinaison radiale alors que
graphique sur l'arthroscopie du poignet, o 979rfrences sont cites, seules tous les autres signes cliniques sont ngatifs. Elle doit tre
quelques dizaines intressent spcifiquement l'articulation mdiocarpienne. diffrencie de l'arthrose pritrapzienne qui appartient la
Spcifiquement, les indications recouvrent les dsaxations et les instabilits sphre thrapeutique de la rhizarthrose.
non dissociatives, que ce soit l'instabilit mdiocarpienne des hyperlaxes ou L'aspect radiographique est en gnral caractristique, avec
les consquences potentielles ou supposes qui sont l'arthrose scapho-tra-
un pincement et des signes d'arthrose entre le scaphode, le
pzo-trapzodienne et l'arthrose de la pointe de l'hamatum. L'arthroscopie
thrapeutique ce niveau est encore balbutiante, avec quelques sries sim- trapze et le trapzode (figure 62.1). L'aspect
plement publies d'arthroplastie arthroscopique de l'articulation STT ou radiographique s'accompagne dans 25 % des cas d'une
d'arthrodse partielle au niveau de la mdiocarpienne. La chirurgie conven-
tionnelle ciel ouvert de ces pathologies, qu'elle soit par arthrodse, comme
l'arthrodse STT, ou par arthroplastie ou arthrodse partielle, souffre de
squelles ou d'inconvnients non ngligeables comme des non-consolida-
tions ou des rsultats fonctionnels variables, avec des pertes de mobilit
non ngligeables. Ces pathologies ont des tolrances trs alatoires d'un
patient l'autre et d'une lsion l'autre. De plus en plus on insiste sur l'im-
portance de la proprioceptivit et des structures adjacentes, ligaments
extrinsques, muscles et tendons, dans la tolrance de ces lsions. L'arthros-
copie est la plus mme de respecter ces lments. Il s'agit donc, mme si
les indications sont encore balbutiantes, d'une voie d'avenir qu'il convient
de continuer explorer. Les pathologies spcifiques de l'arthroscopie mdio-
carpienne, en allant du versant radial au versant ulnaire, sont par ordre de
frquence : l'arthrose STT, les chondropathies localises, notamment de la
pointe de l'hamatum, et les instabilits mdiocarpiennes.
MOTS CLS
Arthroscopie. Poignet. Instabilit non dissociative. Arthrose STT

Arthrose scapho-trapzo-
trapzodienne isole
L'arthrose scapho-trapzo-trapzodienne isole (arthrose
STT) est relativement rare (environ 13 % des arthroses du
poignet, et 9 % de la population gnrale de plus de 50 ans
Figure62.1. Arthrose STT.
La radiographie est caractristique, avec un pincement isol entre scaphode,
trapze et trapzode. Notamment, il n'y a pas de pincement trapzomtacar-
pien comme dans les arthroses pritrapziennes de certaines rhizarthroses.
De la figure62.1 62.12, il s'agit de l'volution radiologique d'un mme et
unique patient.

614 L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs

Pathologie des articulations scapho-trapzo-trapzodienne et mdiocarpienne
orsiflexion du lunatum et d'une extension du scaphode
d arthroscopie et d'une ostosynthse monte frquemment
appele DISI ou dorsal intercalated segment instability
(figure 62.2) correspondant une extension globale de la
1rerange du carpe (figure62.3) [7]. C'est li soit l'usure
antrieure du trapze et du trapzode, soit l'antriorit
d'une dformation en DISI responsable de l'arthrose. La ra-
lisation de clichs en tiroir en postro-antrieur met en vi-
dence, en gnral, un espace correspondant la perte de
substance osseuse antrieure.
Traitement
Le traitement chirurgical classique est l'arthrodse STT, qui
d'ailleurs peut tre ralise l'aide d'un avivement sous
Figure62.2. La radiographie de face confirme ce diagnostic et limine
une instabilit dissociative puisque les interlignes entre les os de la pre-
mire range du carpe sont normaux.
L'attention aurait pu tre attire par la forme du lunatum qui prsente une
corne large et ronde, ce qui signifie qu'il est en extension comme le scaphode, ce
qui suggre une extension permanente de la premire range du carpe. (Moyen
mnmotechnique, PPP : Petite et Pointue = corne Postrieure du lunatum.)
Figure62.3. Les clichs de profil propratoires montrent une bascule
globale et non dissociative de la premire range (lunatum et scaphode
surlign en noir, angle scapholunaire selon C. Oberlin = 45, donc sans
dissociation scapholunaire)
POIGNET ET MAIN
par vis canule avec ou sans greffon d'interposition. Ces
arthrodses ont de nombreux inconvnients : une perte non
ngligeable de la mobilit, un taux de pseudarthrose non
ngligeable, aux alentours de 29 %, et une difficult rgler
le montage. Une arthrodse trop verticale du scaphode, res-
ponsable d'une augmentation importante de contraintes
dans l'interligne scaphoradial, elle-mme responsable d'ar-
throse secondaire (32 %), limite beaucoup la flexion et
l'inclinaison ulnaire. Une fixation trop en flexion du sca-
phode limite l'extension et la dviation radiale [22].
L'importance de ces complications et des contraintes lies
l'immobilisation prolonge de l'arthrodse (8 semaines
recommandes) a fait proposer la ralisation d'arthroplas-
ties. Celles-ci consistent en une rsection, soit ciel ouvert
(figures62.4 et 62.5), soit sous arthroscopie [4, 8, 17], de la
partie distale du scaphode. La diminution des contraintes
rsultant de cette rsection peut accentuer la dformation
Figure62.4. Radiographie aprs rsection chirurgicale du ple distal du
scaphode.
Figure62.5. Radiographie postopratoire, ne montrant pas de change-
ment drastique des positions des os du carpe.
615
 POIGNET ET MAIN
Pathologie des articulations scapho-trapzo-trapzodienne et mdiocarpienne

en DISI, qui est d'ailleurs frquemment associe initialement

l'arthrose STT dans 25 % des cas (figures62.6 62.11). Cer-
tains auteurs rapportent l'accentuation long terme de
cette dformation [8, 17]. Dans la thorie du carpe en ran-
ge, la premire range du carpe est considre comme un

Figure62.9. La dformation en DISI est fixe, avec une subluxation du

capitatum (trait violet) en arrire du lunatum (trait bleu).

Figure62.6. Radiographie, un an aprs.

Figure 62.10. L'arthrodse des quatre os mdiaux avec scaphodecto-

mie complte rgle sur le clich de face les problmes de l'arthrose.

Figure62.7. Apparition secondaire d'un pincement capitolunaire dou-

loureux.

Figure 62.8.L'extension de la premire range du carpe est fixe,

puisqu'en inclinaison radiale, o le scaphode et le lunatum se fl-
chissent normalement.
Sur ce clich, en inclinaison radiale, le lunatum montre toujours sa corne Figure 62.11. L'arthrodse des quatre os mdiaux avec scaphodecto-
large et donc postrieure, signant sa position en extension. mie complte rgle sur le clich de profil la dsaxation intracarpienne.

616
 POIGNET ET MAIN
Pathologie des articulations scapho-trapzo-trapzodienne et mdiocarpienne

arc dont la position s'quilibre entre deux pousses antago-

nistes : la pousse de la range latrale, qui s'exerce par l'in-
termdiaire de l'articulation STT (23 % des contraintes
passant par la mdiocarpienne), pousse la premire range
en flexion; et de l'autre ct en mdial, la pousse (20 % des
contraintes) de l'articulation trichtro-hamatale la pousse
en extension [23]. La suppression de la pousse latrale par
la rsection distale du scaphode permet la colonne
mdiale, sous la pousse du trichtrum, d'exercer une pous-
se en extension de la premire range, d'o une tendance
secondaire la dformation en DISI. Pour cette raison, cer-
tains proposent une interposition et/ou une stabilisation,
qui peut tre ralise soit l'aide d'lments ligamentaires Figure 62.12.Radiographie dynamique en tiroir postrieur ne mon-
trant pas de subluxation postrieure mdiocarpienne, autorisant, selon
comme une partie de la capsule dorsale [10], ou palmaire Garcia-Elias, la ralisation d'une rsection arthroplastique.
[9], soit par implant d'interposition en pyrocarbone [4, 18,
19]. Les implants en pyrocarbone ont l'inconvnient de se
luxer potentiellement, notamment aprs mise en place sous
arthroscopie : 2 cas sur 13 pour Da Rin [4], 2/10 pour Pegoli
[18], contre 0/15 pour Pequignot [19] par voie chirurgicale
conventionnelle. Les capsulodses peuvent tre ralises soit
partir du flchisseur radial du carpe [9] pour diminuer la
tendance la DISI, soit partir de la capsule dorsale [13],
certains insistant sur l'importance du ligament scaphotrap-
zien antrieur pour la stabilit du carpe [10, 11].
Plusieurs sries ont ainsi t publies. La petitesse des sries
et un recul peu important, l'absence de sries comparatives
randomises ainsi que le taux de complications non ngli-
geable de la fixation des implants ne permettent pas de tran-
cher entre les diffrentes techniques. Garcia-Elias [9] propose
la stratgie suivante, se fondant sur l'observation que la DISI
s'aggrave en rgle aprs rsection [7]. Il soumet l'ide que les
arthroses STT peuvent se dmembrer en deux sous-catgo-
ries selon qu'elles sont secondaires une instabilit dorsale Figure62.13. La mise en extension du poignet dvoile la perte de subs-
mdiocarpienne ou idiopathique. La perte de substance tance osseuse antrieure entre scaphode (bleu) et trapze (violet).
osseuse antrieure STT serait secondaire la DISI, alors
quedans les formes idiopathiques, l'usure arthrosique serait Les instabilits non dissociatives [24] correspondent des
responsable de la dformation; sous anesthsie, un testing mouvements anormaux de la 1re range du carpe dont
en tiroir antropostrieur permet de dpister la tendance lestrois os (scaphode, lunatum et trichtrum) restent soli-
la dformation en DISI. Si le capitatum se luxe en arrire du daires entre eux. C'est entre la 1re et la 2e range que se font
lunatum, l'arthrodse STT est conseille; si le capitatum les mouvements pathologiques, notamment des ressauts
reste dans la concavit du lunatum, l'arthroplastie est alors brutaux et douloureux. La symptomatologie correspond
raisonnable, avec une simple rsection arthroplastique de la principalement des ressauts, parfois douloureux lors des
partie distale du scaphode (figures62.12 62.19). mouvements de circumduction du poignet. Les bilans radio-
logiques statiques et dynamiques sont souvent normaux et
c'est seulement sous radiocinma, dans des mouvements de
Instabilits mdiocarpiennes tiroirs antropostrieurs ou de circumduction dynamique,
nondissociatives palmaires qu'est mis en vidence le dplacement brutal de la 1re range
du carpe. Dans les instabilits palmaires, la 1re range du
Les instabilits et les dsaxations intracarpiennes se diffren- carpe passe brutalement d'une flexion une extension stable.
cient entre dissociatives et non dissociatives. L'instabilit la plus frquente, qui survient chez les jeunes
Les instabilits dissociatives correspondent des perturba- filles hyperlaxes, correspond l'instabilit palmaire avec une
tions de l'harmonie des mouvements et de la solidarit des subluxation antrieure avec une flexion globale de la
os de la 1re range entre eux, scapholunaire et trichtrolu- 1rerange du carpe. Le signe clinique spcifique sur un poi-
naire, dj bien tudies ailleurs dans ce livre. L'arthroscopie gnet globalement normal est le ressaut douloureux lorsque
mdiocarpienne a toute son importance sur l'apprciation le poignet est port en dviation ulnaire, avec compression
des cartements et des mouvements anormaux entre les os et pronation du poignet, tel que dcrit par Lichtman [15].
de la 1re range du carpe, dj dvelopps prcdemment. L'arthroscopie ne met pas en vidence de lsions macrosco-

617
 POIGNET ET MAIN
Pathologie des articulations scapho-trapzo-trapzodienne et mdiocarpienne

Figure62.14. Aspect caractristique de l'arthrose entre trapze et tra- Figure62.17. La rsection du tubercule du trapze est possible.
pzode en haut, bien authentifi par l'interligne les sparant et le ple
distal du scaphode en bas dont on reconnat l'aspect bomb.

Figure62.18. Passage d'une ligamentoplastie propose par l'auteur et

qui consiste passer le tendon du long palmaire autour du tendon du
Figure62.15. Premier temps de l'arthroplastie par fraisage du ple dis- flchisseur radial du carpe, avec la rcupration du tendon.
tal du scaphode.

Figure62.19. Le tendon est ensuite interpos, fix en arrire pour viter

Figure62.16. Le tendon du flchisseur radial du carpe apparat au fond la bascule postrieure, et le reste du tendon est plac en anchois dans la
de la rsection. logette de rsection.

piquement visibles [16]. L'tiologie voque par Johnson et entre le ligament radiocapitatum et le long radiolunaire pal-
Carera (cits par Trail [22]) serait l'affaiblissement des liga- maire, appel espace de Poirier.
ments radiocapitatum, et un des traitements chirurgicaux Dans leur article de synthse, Trail etal. [22] rapportent des
retenus ce niveau est la fermeture de l'espace de Poirier rsultats trs dcevants des rparations ligamentaires tout

618
 POIGNET ET MAIN
Pathologie des articulations scapho-trapzo-trapzodienne et mdiocarpienne

comme des arthrodses mdiocarpiennes, dont les rsultats

ne sont pas trs brillants avec 50 % de rsultats insatisfaisants.
Un des traitements alternatifs est la capsulorraphie thermique
de type shrinkage, trs peu de sries ayant t publies [16].
Le shrinkage a t initialement propos dans les instabilits
d'paule et n'a pas laiss une bonne impression, la technique
ayant t abandonne ce niveau. La justification thorique
appliquer une technique de shrinkage, dcevante au niveau de
l'paule, est lie la possibilit d'immobiliser longtemps les
poignets (6semaines), le temps de la cicatrisation de la rtrac-
tion, ce qui n'est pas faisable avec la mme rigueur au niveau
de l'paule. Les rsultats sont intressants et ont le mrite, a
priori, d'une faible morbidit et de respecter les structures
priphriques, ainsi que la proprioceptivit [20]. Cette tech-
nique ne coupe pas les ponts une ventuelle reprise. Les Figure62.20. Arthrose de la pointe de l'hamatum, qui est frquemment
associe un lunatum de type 2, c'est--dire deux facettes.
rsultats doivent nanmoins tre pris avec prudence, puisque (Remerciements : Dr Didier Fonts.)
cette srie [16] est tout fait isole dans la littrature.

Rsections arthroplastiques
desarthroses de la pointe de
l'hamatum
L'arthrose et les chondropathies de la pointe de l'hamatum
peuvent tre une cause de douleurs du poignet. Elles seront
au mieux mises en vidence par l'arthroscopie. Les arthroses
et les chondropathies de l'hamatum sont plus frquentes
dans les lunatums de type 2 deux facettes.
La physiopathologie reste incertaine. Ardouin [2] donne une
piste de recherche : les lunatums de type 2 deux facettes
ont une mobilit en inclinaison radio-ulnaire plus grande,
Figure62.21. Ablation de la partie arthrosique la fraise motorise.
avec un scaphode ayant une flexion et une rotation prdo- (Remerciements : Dr Didier Fonts.)
minantes selon la thorie du carpe colonne. Les lunatums de
type 1 une facette ont une inclinaison plus rduite, inf-
rieure 60, avec un scaphode qui glisse dans la cavit radiale.
La rsection arthroplastique de la pointe de l'hamatum est
une intervention simple sous arthroscopie (figures 62.20
62.22). Il n'existe malheureusement pas de srie publie. Cela
illustre d'ailleurs la prudence avec laquelle il faut prendre les
articles sur l'arthroscopie du poignet, comme le suggre
Fernandes [6]. Sur une analyse de 426 articles publis sur
l'arthroscopie du poignet, seuls 2 (0,47 %) taient des publi-
cations de niveau I, ce qui tmoigne du caractre encore
novateur et de dbrouillage de l'arthroscopie du poignet.

Arthrodses partielles
intracarpiennes (figures62.23 et 62.24)
Deux sries rapportent des arthrodses partielles intracar-
piennes. Ho [12] utilise une arthroscopie au srum physiolo-
gique avec, au niveau mdiocarpien, 3 arthrodses STT et
4arthrodses des 4 os avec scaphodectomie et 1 arthrodse
radiolunaire. Del Pial [5] rapporte une srie de 4 arthro-
dses des 4 os internes en rapportant par ailleurs qu'il ne
s'agissait pas des premires tentatives mais de 4 arthrodses
ralises techniquement de faon satisfaisante. La technique
Figure62.22.Rsultat.
(Remerciements : Dr Didier Fonts.)
apparat extrmement exigeante, prenant de 2 heures
4 heures avec une arthroscopie l'air [5] pour faciliter la
technique, alors mme qu'il s'agit d'un chirurgien expri-
ment. On rapporte 25 % de pseudarthrose, ce qui ne diff-
rencie pas les rsultats de l'arthroscopie de ceux des chirur-
gies conventionnelles ciel ouvert en termes de fiabilit. La
technique consiste en une rsection et un avivement jusqu'

619
 POIGNET ET MAIN
Pathologie des articulations scapho-trapzo-trapzodienne et mdiocarpienne
Figure62.23. Arthrodse des 4 os mdiaux avec scaphodectomie sous
arthroscopie.
(Remerciements : Dr Gilles Cohen.)
Figure62.24. Vue arthroscopique des broches des vis canules contr-
les par l'arthroscopie mdiocarpienne avant la mise en place des vis.
(Remerciements : Dr Gilles Cohen.)
un os sain, un apport osseux sous forme de spongieux soit
partir du scaphode soit partir du radius, ou bien d'os d'al-
logreffe ou d'os de synthse. L'ostosynthse est en gnral
ralise soit par broches soit par vis canules.
Synovectomies arthroscopiques
Les synovectomies arthroscopiques intressent galement
l'articulation mdiocarpienne. Si elles sont rares, les sries
publies [1, 3, 14] sont relativement nombreuses, aussi bien
dans les synovites non spcifiques que dans les synovites rhu-
matodes ou aprs infection [21]. D'une manire gnrale, il
620
s'agit l d'un domaine rare mais privilgi de l'arthroscopie
qui permet de faire un lavage et une synovectomie complte
de toutes les articulations, y compris mdiocarpiennes, avec,
dans tous les cas rpertoris, de bons rsultats cliniques sur
les synovectomies pour monoarthrite du poignet non spci-
fique voire infectieuse. Il est noter que dans la srie de Kim
[14], 50 % des patients sans diagnostic tiologique avr ont
volu vers une polyarthrite rhumatode ncessitant un trai-
tement secondaire spcifique. Dans les cas de Chung [3], le
recul est assez faible, 30mois. Adolfsson [1] rappelle que la
synovectomie n'a un effet que transitoire et local et n'altre
pas l'histoire naturelle des maladies systmiques. La polyar-
thrite, malheureusement, intresse aussi les structures pri-
phriques et il est classiquement admis que la synovectomie
du poignet sur le plan chirurgical doit tre associe des
interventions de stabilisation pour le long terme, comme les
arthrodses radiolunaires ou des interventions de type
Sauv-Kapandji pour stabiliser les poignets sur le long terme.
L'utilisation isole de la synovectomie arthroscopique doit
donc tre faite avec prudence, notamment lorsqu'apparat,
au niveau du bilan radiographique du poignet, le scalop sign.
Ce signe correspond une instabilit radiolunaire distale et
est de mauvais pronostic de rupture des tendons extenseurs,
justifiant de shunter la synovectomie arthroscopique et de
passer directement une intervention stabilisatrice de type
Sauv-Kapandji.
Remerciements au Dr Didier Fonts qui a fourni l'iconogra-
phie des rsections de la pointe de l'hamatum, au Dr Cohen,
celle de l'arthrodse des quatre os mdians.
Rfrences
[1] Adolfsson L. Arthroscopic synovectomy of the wrist. Hand Clin 2011;
27(3) : 3959.
[2] Ardouin L, Racca MG, Garcia-Elias M. Relationship between midcarpal
inclination angle and scaphoid kinematic. Chir Main 2012; 31(3) : 13841.
[3] Chung CY, Yen CH, Yip ML, etal. Arthroscopic synovectomy for rheuma-
toid wrists and elbows. J Orthop Surg (Hong Kong) 2012; 20(2) : 21923.
[4] Da Rin F, Mathoulin C. Arthroscopic treatment of osteoarthritis of
scaphotrapezotrapezoid joint. Chir Main 2006; 25(Suppl 1) : S2548.
[5] del Pial F, Klausmeyer M, Thams C, et al. Early experience with (dry)
arthroscopic 4-corner arthrodesis : from a 4-hour operation to a tourni-
quet time. J Hand Surg Am 2012; 37(11) : 238999.
[6] Fernandes CH, Meirelles LM, Raduan Neto J, etal. Characterictics of glo-
bal publications about wrist arthroscopy : a bibliometric analysis. Hand
Surg 2012; 17(3) : 3115.
[7] Ferris BD, Dunnett W, Lavelle JR. An association between scapho-
trapezio-trapezoid osteoarthritis and static dorsal intercalated segment
instability. J Hand Surg Br 1994; 19(3) : 3389.
[8] Fortin PT, Louis S. Long-term follow-up of scaphoid-trapezium-trapezoid
arthrodesis. J Hand Surg Am 1993; 18(4) : 67581.
[9] Garcia-Elias M. Excisional arthroplasty for scaphotrapeziotrapezoidal
osteoarthritis. J Hand Surg Am 2011; 36(3) : 51620.
[10] Garcia Elias M, Lluch A, Farreres A. Treatment of scaphotrapeziotrape-
zoid arthrosis by distal scaphoid resection and capsular interposition
arthroplasty. In : Saffar P, Amadio PC, Foucher G, editors. Current prac-
tice in hand surgery. Londres : Martin Dunitz; 1997. p. 1825.
[11] Garcia-Elias M, Lluch AL, Farreres A, et al. Resection of the distal sca-
phoid for scaphotrapeziotrapezoid osteoarthritis. J Hand Surg Br 1999;
24(4) : 44852.
[12] Ho PC. Arthroscopic partial wrist fusion. Tech Hand Up Extrem Surg
2008; 12(4) : 24265.
[13] Kamal RN, Chehata A, Rainbow MJ, etal. The effect of the dorsal inter-
carpal ligament on lunate extension after distal scaphoid excision. J Hand
Surg Am 2012; 37(11) : 22405.

Pathologie des articulations scapho-trapzo-trapzodienne et mdiocarpienne
[14] Kim SM, Park MJ, Kang HJ, etal. The role of arthroscopic synovectomy in
patients with undifferentiated chronic monoarthritis of the wrist. J Bone
Joint Surg Br 2012; 94(3) : 3538.
[15] Lichtman DM, Schneider JR, Swafford AR, Mack GR. Ulnar midcarpal insta-
bility-clinical and laboratory analysis. J Hand Surg Am 1981; 6(5) : 51523.
[16] Mason WT, Hargreaves DG. Arthroscopic thermal capsulorrhaphy for
palmar midcarpal instability. J Hand Surg Eur Vol 2007; 32(4) : 4116,
Epub 2007 May 18.
[17] Normand J, Desmoineaux P, Boisrenoult P, Beaufils P. The arthroscopic
distal pole resection of the scaphoid : clinical results in STT osteoarthri-
tis. Chir Main 2012; 31(1) : 137.
[18] Pegoli L, Zorli IP, Pivato G, etal. Scaphotrapeziotrapezoid joint arthiritis :
a pilot study of treatment with the scaphoid trapezium pyrocarbon
implant. J Hand Surg Br 2006; 31(5) : 56973, Epub 2006 Jul 26.
POIGNET ET MAIN
[19] Pequignot JP, D'asnieres de Veigy L, Allieu Y. Arthroplasty for scaphotra-
peziotrapezoidal arthrosis using a pyrolytic carbon implant. Preliminary
results. Chir Main 2005; 24(34) : 14852.
[20] Salva-Coll G, Garcia-Elias M, Hagert E. Scapholunate instability : pro-
prioception and neuromuscular control. J Wrist Surg 2013; 2(2) :
13640.
[21] Sammer DM, Shin AY. Arthroscopic management of septic arthritis of
the wrist. Hand Clin 2011; 27(3) : 3314.
[22] Trail IA, Stanley JK, Hayton MJ. Twenty questions on carpal instability.
JHand Surg Eur Vol 2007; 32(3) : 24055.
[23] Viegas SF, Patterson RM, Todd PD, McCarty P. Load mechanics of the
midcarpal joint. J Hand Surg Am 1993; 18(1) : 148.
[24] Viegas SF, Patterson RM, Todd PD, McCarty P. Carpal instability nondis-
sociative. J Am Acad Orthop Surg 2012 Sep; 20(9) : 57585.
621
 POIGNET ET MAIN
Chapitre 63
Pathologie synoviale du poignet
et kystes synoviaux
Technique, indications et rsultats
M. Levadoux, J.-M. Cognet, C. Mathoulin
RSUM
Les kystes arthrosynoviaux reprsentent la tumeur de la main la plus
frquente. Bnins, ils peuvent siger sur la face dorsale mais aussi sur la
face palmaire du poignet voire en intra-osseux. Leur origine est encore
obscure et aucun traitement ne met compltement l'abri de la rcidive.
La chirurgie ne s'impose que dans les cas de kyste symptomatique rsis-
tant au traitement mdical ou s'accompagnant d'une gne relle, qu'elle
soit fonctionnelle ou esthtique.
Les auteurs prsentent la technique de rsection arthroscopique des
kystes dorsaux, palmaires et intra-osseux. L'arthroscopie entre en concur-
rence directe avec la rsection sanglante classique. Elle offre des rsul-
tats au moins aussi bons en termes de risque de rcidive avec une morbi-
dit plus faible et une dure d'arrt de travail plus courte. La rsection
sous arthroscopie est une mthode sre pour laquelle la courbe d'ap-
prentissage reste modeste, mais dont la technicit justifie une formation
spcifique soit auprs d'un chirurgien snior rompu cette technique,
soit au sein de cours spcifiques dispenss dans des structures spciali-
ses.
MOTS CLS
Kystes. Poignet. Arthroscopie. Traitement. Technique
Introduction
La pathologie synoviale du poignet est, hormis les maladies
inflammatoires articulaires qui intressent peu l'arthrosco-
piste, largement domine par les tumfactions kystiques. Il
s'agit de pathologies bnignes aux symptmes varis qu'il
convient avant tout de respecter et bon nombre de kystes
synoviaux du poignet ne doivent pas tre pris en charge
chirurgicalement. Les traitements sont nombreux et varis,
allant de l'crasement la rsection chirurgicale en passant
par la simple ponction. Les rsultats restent alatoires et la
prise en charge chirurgicale devrait tre nuance. Toutefois,
la rsection arthroscopique apporte des avantages ind-
niables vis--vis des traitements classiques : une morbidit
plus faible, un taux de rcidive au moins aussi bon que par
voie sanglante, la ralisation conjointe d'un vritable bilan
intra-articulaire et enfin une ranon cicatricielle qui n'a
rien voir avec les techniques classiques.
Les auteurs exposent ici les techniques arthroscopiques de
rsection des kystes palmaires, dorsaux et intra-osseux avec
greffe par technique arthroscopique.
622
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
Anatomie
Le poignet est une articulation complexe faisant intervenir
de nombreux osselets. Ceux-ci, recouverts de cartilage, sont
associs par des ligaments capsulaires (extrinsques) et
intra-articulaires (intrinsques). Il existe trois articulations
distinctes dans le poignet : mdiocarpienne, radiocarpienne
et radio-ulnaire distale. Chaque articulation est hermtique-
ment close et recouverte sa face profonde d'une mem-
brane synoviale assurant scrtion et rsorption du liquide
synovial et lame porte-vaisseau pour favoriser la cicatrisa-
tion de structures intra-articulaires lses. Des lments
nobles circulent au contact ou proximit de la capsule,
comme les tendons extenseurs sur la face dorsale et, en
avant, l'artre radiale, expose en cas de kyste synovial de la
gouttire du pouls. Le traitement devra en tenir compte.
Physiopathologie
La membrane synoviale peut tre le sige de pathologies mul-
tiples : inflammatoires (arthrite inflammatoire), mais aussi tumo-
rales, largement domines par les kystes arthrosynoviaux. Si le
traitement arthroscopique de la synovite ractionnelle en cas
d'arthrite inflammatoire se borne la biopsie diagnostique et la
synovectomie plus ou moins tendue sur laquelle nous ne revien-
drons pas, il n'en est pas de mme pour le kyste arthosynovial.
Il s'agit de la tumeur bnigne la plus frquente du poignet [2,
21]. Cette tumeur n'est pas une hernie de la membrane
synoviale au travers de la capsule articulaire mais une dg-
nrescence mucode de la capsule articulaire [20, 39].
Ainsi, des cellules synoviales ayant migr dans la capsule ou
des cellules composant la capsule ayant involu vers une
dgnrescence mucineuse se mettent scrter du liquide
synovial dans la paroi capsulaire [3]. Le kyste ainsi form va
s'tendre en sous-cutan (partie merge de l'iceberg), mais
aussi en intra-articulaire et parfois mme dans les os adja-
cents (scaphode et lunatum le plus souvent). Souvent,
autour du kyste, existent des lsions plus petites quies-
centes, tmoignant d'un aspect plus gnral de la maladie et
expliquant probablement le taux important de rcidives
L'Arthroscopie

Pathologie synoviale du poignet et kystes synoviaux : technique, indications et rsultats
mme aprs rsection chirurgicale par voie sanglante
(figure 63.1) [1, 5, 11]. La majorit des kystes dorsaux
prennent leur origine entre le scaphode et le lunatum la
face dorsale du ligament scapholunaire [4], expliquant des
cas fort heureusement rares de disjonction scapholunaire
iatrogne aprs rsection classique gnreuse d'un kyste
dorsal par voie sanglante [6].
Les diffrents types de kystes, leurs
symptmes et leur diagnostic
Comme dit prcdemment, le kyste peut se dvelopper
l'extrieur mais aussi l'intrieur de l'articulation. Sa rsec-
tion devra en tenir compte. Paralllement, la tumfaction
peut apparatre la face dorsale ou la face palmaire du poi-
gnet et, l, plutt dans la gouttire du pouls. Ces deux locali-
sations reprsentent plus de 90 % de la pathologie avec 10 %
d'autres localisations : bord ulnaire palmaire, base du pouce,
intra-osseux, etc. Il faut toutefois prciser que la tumfaction
cutane visible et palpable est parfois trs loigne de la zone
capsulaire de dpart. Il est donc ncessaire d'avoir une cho-
graphie propratoire [36] ou un autre moyen d'imagerie
pour affirmer la nature kystique de la lsion et reprer si pos-
Figure63.1. Schma reprsentant une coupe scannographique du carpe
prsentant un kyste arthrosynovial dorsal avec des kystes de petite taille.
Figure63.2. Biopsie-exrse d'un kyste du poignet.
Remarquer la taille, la forme et la longueur du kyste.
POIGNET ET MAIN
sible son point de dpart articulaire (figure 63.2). De plus,
compte tenu du fait que l'ablation du kyste sous arthrosco-
pie se fait par l'utilisation d'un shaver, l'analyse anatomopa-
thologique est impossible. Il est donc ncessaire d'affirmer la
nature kystique, donc a priori bnigne, avant l'intervention.
Il n'est gnralement pas utile de faire un arthroscanner
(figure 63.3) ou une imagerie par rsonance magntique
(IRM) (figure63.4) pour affirmer le diagnostic de kyste, sauf
en cas de lsion suspecte ou intra-osseuse associe. La pr-
sentation clinique est le plus souvent classique (figures63.5
et 63.6) : tumfaction sous-cutane indolore la face dorsale
mdiane du poignet ou antrieure dans la gouttire du
pouls. La masse est gnralement molle, rnitente positive
la transillumination, mais parfois la tension liquidienne est
telle que la tumeur peut donner le change pour une tumeur
Figure 63.3. Reconstruction horizontale d'un arthroscanner d'un poi-
gnet prsentant un kyste arthrosynovial dorsal.
Figure63.4. IRM d'un kyste arthrosynovial palmaire du poignet.
Figure 63.5. Aspect clinique d'un kyste arthrosynovial dorsal du poi-
gnet droit.
Le kyste est relativement volumineux et situ la face dorsale, plutt sur le
bord radial.
623
 POIGNET ET MAIN
Pathologie synoviale du poignet et kystes synoviaux : technique, indications et rsultats

Figure 63.6. Aspect clinique typique d'un volumineux kyste palmaire

dvelopp dans la gouttire du pouls.

Figure63.8. IRM mettant en vidence un hypersignal intra-osseux du

lunatum.

Figure63.7. Reconstruction horizontale d'un scanner du poignet pr-

sentant un kyste intra-osseux du lunatum.

solide. Parfois, il s'agit d'une lsion de toute petite taille peu

visible cliniquement mais gnante car douloureuse et de
dcouverte iconographique. La localisation intra-osseuse
sige le plus souvent soit dans le lunatum soit dans le sca-
phode voire les deux (figure63.7). Le diagnostic peut tre
fait la radiographie, au scanner ou l'IRM. Ce dernier exa-
men permet en outre de faire le diagnostic diffrentiel avec
une maladie de Kienbck ou des kystes intra-osseux rac-
tionnels sur arthrose carpienne volue (figures63.8 63.10).
Les symptmes qui prdominent dans la pathologie kys-
tique restent majoritairement la gne esthtique, surtout
chez les femmes jeunes o la tumfaction peut tre vcue
comme une disgrce importante par la patiente, notam-
ment si la lsion sige sur la face dorsale dite sociale de la
main. Il faut dans ce cas rester prudent dans l'indication.
Dans d'autres cas, la douleur est au premier plan, rapporte Figure63.9. IRM mettant en vidence une absence de signal du lunatum,
au kyste par le patient. Il faut alors faire un examen minu- tmoignant d'une absence de vascularisation de cet os (maladie de Kienbck).
tieux et un bilan iconographique complet pour liminer un
kyste sentinelle d'une pathologie sous-jacente l'origine
de la douleur, le kyste n'tant qu'une atteinte concomitante
fortuite. Dans certains cas, le kyste peut tre symptomatique
soit par une douleur dorsale, le plus souvent dans les mouve-
ments d'extension du poignet, soit par une compression
locale souvent nerveuse : nerf mdian (canal carpien). C'est
dans ces cas que le bilan iconographique propratoire reste
le plus intressant.
Toutefois, dans la trs grande majorit des cas, le kyste
constitue pour le patient une gne esthtique et c'est aprs
plusieurs tentatives infructueuses de traitements classiques
(ponction, crasement, ponction-injection, etc.) que le Figure 63.10. Scanner du poignet retrouvant une volumineuse gode
patient consulte le chirurgien. dans le lunatum dcouverte lors du bilan d'une arthrose du poignet.

624

Pathologie synoviale du poignet et kystes synoviaux : technique, indications et rsultats
Traitements classiques
Ces traitements sont minemment variables et nombreux.
Nous envisagerons du plus simple au plus compliqu : l'cra-
sement, la ponction simple, la ponction-rinjection (corti-
codes longs retards, hyaluronidase + corticodes), la rsection
par voie sanglante, la rsection arthroscopique associe ou
non une greffe osseuse pour les kystes intra-osseux.
crasement
L'crasement a t propos par plusieurs auteurs et consiste
craser la tumfaction avec une pice de monnaie en com-
primant fortement avec le pouce. Cette mthode un peu
barbare permet une fissuration de la coque kystique et la
diffusion du liquide synovial dans les parties molles adja-
centes. Ce mode de traitement provoque une douleur impor-
tante et son taux de rcidive reste trs suprieur 80 %.
Ponction vacuatrice
La ponction vacuatrice est gnralement assez facile quand
le kyste est suffisamment volumineux. Presque sans risque,
hormis l'infection pour les kystes dorsaux proches de la cavit
articulaire, elle est manier toutefois avec prudence pour les
kystes de la gouttire du pouls afin de ne pas lser l'artre
radiale qui est souvent trs proche du kyste. En effet, le liquide
synovial tant trs pais, d'aspect mlisrique, il faut, pour le
ponctionner et l'aspirer facilement, utiliser un trocart rose
de 18 Gauges (G) 1,2/40 mm, aiguille minemment traumati-
sante pour les lments nobles adjacents. Sans cela, un efface-
ment complet de la voussure kystique est impossible. Ce geste
de ponction doit bien sr tre ralis dans des conditions
d'asepsie chirurgicale rigoureuses pour viter toute complica-
tion infectieuse, en particulier une arthrite septique. Par cette
technique, le taux de rcidive se situe entre 54 % [7] et 67 %
[38] selon les sries, souvent difficilement comparables.
Ponction-rinjection
La ponction-rinjection fait appel la mme technique que
prcdemment, mais ici il faut laisser le trocart en place aprs
vidange du kyste pour rester dans sa lumire et rinjecter le
produit choisi. Dans la majorit des cas, les auteurs utilisent
un corticode long retard; dans d'autres cas, c'est de l'hyalu-
ronidase qui est utilise pour viter la rcidive. Si le rle pro- sous AL [16].
tolytique des corticodes peut expliquer ventuellement le
taux de rcidive un peu moins dcevant qu'avec la ponction
simple, le rle de l'hyaluronidase reste dfinir [31]. Le taux
de rcidive aprs ponction-rinjection est trs variable d'une
srie l'autre et volue entre 11 et 80 % [17, 24].
Rsection chirurgicale par voie ouverte
C'est la mthode qui reste la rfrence actuellement. Elle
consiste raliser une biopsie-exrse du kyste par une voie
d'abord directe longitudinale ou transversale (plus esth-
tique) l'aplomb du kyste. Celui-ci est rsqu en totalit
avec normalement une collerette de capsule associe. Les
dangers sont ceux de la chirurgie ouverte, avec un risque
infectieux et nerveux superficiel, mais aussi tendineux dorsal
POIGNET ET MAIN
et vasculaire palmaire. Il ne faut pas non plus ngliger le
risque de disjonction scapholunaire aprs rsection d'un
kyste dorsal [6]. Le taux de rcidive aprs rsection par voie
sanglante reste difficile valuer rellement, tellement les
rsultats des sries publies varient d'un auteur l'autre. On
peut l'estimer entre 1 et 40 % [2, 21, 26].
Rsection par voie arthroscopique
Cette technique a t dcrite pour la premire fois par Oster-
mann [29] pour les kystes dorsaux; ensuite, la technique a
t dcrite pour les kystes palmaires par Ho [16]. Les rsul-
tats de ces techniques seront valus aprs description des
techniques de rsection arthroscopique dans la discussion.
Le taux de rcidive s'chelonne selon les sries de 0 [29]
36% [8], avec souvent des taux infrieurs 10 % [23].
Technique de rsection
arthroscopique des kystes
Kyste dorsal
C'est de loin le plus frquent des kystes. C'est celui pour
lequel la rsection arthroscopique a t historiquement la
premire et s'avre la plus simple. En d'autres termes, c'est
par cette intervention qu'il faut dbuter sa courbe d'ap-
prentissage aprs entranement sur sujet anatomique.
Le matriel ncessaire est le mme pour les kystes dorsaux et
palmaires. Il comprend : une aspiration murale, un dispositif de
traction au znith, une main de Finochetto strile relie une
charge ne dpassant pas 6 kg, un contre-appui au niveau du
bras, une tablette chirurgicale de travail pour reposer le bras
muni d'un garrot. Un champ dit d'extrmit est ncessaire pour
s'isoler du patient et de la colonne arthroscopique comprenant
le lecteur, la lumire froide, le moteur du shaver et, si possible,
un dispositif d'enregistrement. Le matriel strile comprend :
une optique d'arthroscopie de 2,5 ou 2,7 mm de diamtre,
angule 30, son trocart et sa canule mousse pour viter toute
lsion cartilagineuse l'introduction, un shaver de petite taille
et une pince mousse type Mosquito. Un couteau de shaver de 2
ou 2,5 mm avec fentre latrale est galement incontournable.
L'intervention est gnralement ralise sous anesthsie
locorgionale en chirurgie ambulatoire. Certains la ralisent
Avant exsanguination du membre et gonflage du garrot, les
repres osseux sont dessins la face dorsale du poignet :
stylode radiale, tubercule de lister. Les voies d'abord 3/4, 6R,
MCR et MCU son traces sur la peau par de petits traits hori-
zontaux de 2 mm pour limiter au maximum la taille de l'ou-
verture cutane et viter une entre d'air, source de bulle
lors de l'utilisation du shaver. On en profite pour cercler le
kyste avec le stylo dermographique afin de bien noter son
volume au cas o la pntration transkystique entranerait
une vidange intempestive immdiate du contenu liquidien
de la tumeur. On ralise donc gnralement une circularisa-
tion du kyste au stylo dermographique (vido63.1 ).
L'articulation radiocarpienne est remplie de 5 ml de srum
physiologique l'aide d'une aiguille intramusculaire de 21 G
625
 POIGNET ET MAIN
Pathologie synoviale du poignet et kystes synoviaux : technique, indications et rsultats
0,8/40 mm. Une fois l'articulation distendue, les orifices ini-
tialement reprs par stylo dermographique sont inciss.
l'aide de la petite pince mousse, les tissus sous-cutans sont
diciss et la capsule perfore par la pointe mousse en vitant
toute lsion cartilagineuse, d'autant plus critiquable que la
pathologie traite reste bnigne et fonctionnelle. La plupart
du temps, la courbure de la pince est oriente concavit vers
le sol, alors que d'autres la positionnent vers le plafond pour
pouser la forme du condyle carpien. Le trocart muni de son
mandrin mousse reli une poche de srum physiologique
place suffisamment haut est alors introduit en respectant
l'antversion de la glne radiale (vido63.2 ), permettant
l'exploration de l'ensemble de l'espace radiocarpien aprs
introduction de l'optique. L'orifice 6R permet la mise en
place du palpeur pour vrifier l'tat du cartilage et du liga-
ment triangulaire et visualiser la structure kystique si sa posi-
tion est radiocarpienne ou mixte. Il s'agit d'une structure
d'aspect cotonneux, le plus souvent appendue la synoviale
dorsale (figure63.11), voire plus rarement d'une formation
kystique rellement individualisable (figure 63.12). Toute
lsion concomitante accessible au traitement arthrosco-
pique devra tre traite dans le mme temps.
Le trocart est retir de l'espace radiocarpien et introduit au
niveau mdiocarpien (MCU) comme prcdemment. L'ex-
ploration de l'espace articulaire permet de visualiser la struc-
ture kystique qui se projette souvent au niveau de la rflexion
capsulaire en regard du ligament scapholunaire. Cela pose le
problme de l'importance de la rsection capsulaire qui, si
elle doit tre suffisante, ne doit pas tre exagre pour ne pas
provoquer de rupture iatrogne du ligament scapholunaire
intrinsque, l'origine d'une instabilit scapholunaire.
Le kyste est plus souvent mdiocarpien que radiocarpien
dans notre propre exprience, conformment une tude
multicentrique ralise par l'European Wrist Arthroscopy
Society (EWAS; www.wristarthroscopy.eu). On peut alors
introduire le palpeur en position MCU pour vrifier la taille
du kyste et l'intgrit des ligaments scapholunaire et lunotri-
Figure63.11. Photographie intra-articulaire mdiocarpienne montrant
une structure cotonneuse typique d'un kyste arthrosynovial.
626
Figure63.12. Photographie intra-articulaire mdiocarpienne montrant
un aspect kystique intra-articulaire d'un kyste arthrosynovial.
chtral. La rsection kystique peut tre ralise ensuite au
shaver. Compte tenu du fait que la fentre de travail du sha-
ver est latrale, il est prfrable d'introduire celui-ci en trans-
kystique par la voie d'abord MCR pour raliser une rsection
centrifuge (vido63.2 et vido63.4 ). Ainsi, en dcrivant de
petits cercles concentriques de plus en plus grands, on peut
rsquer le kyste et surtout la capsule pathologique qui
rsiste mal au shaver.
Quand arrter la rsection? En fait, ds que la synoviale
hypertrophique a disparu et que la capsule devient plus
difficile abraser : c'est que le kyste a t totalement
enlev. Les tendons extenseurs peuvent tre aisment
visualiss par la fentre capsulaire (vido 63.5 ). En
cas de kyste radiocarpien ou mixte, on ralise le mme
geste en radiocarpien.
Y a-t-il une place pour l'utilisation de bistouri lectrique
intra-articulaire? Pour nous, la rponse est non, car la
proximit des lments nobles la face dorsale et le risque
de ncrose thermique des tendons dj dcrit sont trop
importants. Les orifices de pntrations sont laisss ouverts;
un simple pansement sec est mis en place, complt par un
pansement lgrement compressif qui sera laiss jusqu' la
sortie ambulatoire du patient et aura galement l'effet d'ab-
sorber le surplus de liquide qui continue s'couler par les
orifices aprs la fin de l'intervention.
Kyste palmaire
La rsection du kyste palmaire obit aux mmes principes,
mais la voie transcutane transkystique n'est pas possible
compte tenu de la prsence d'lments nobles la face pal-
maire du poignet. Ici, la position du kyste est invariablement
dans l'espace radiocarpien entre le ligament radiolunaire
long et le ligament radio-scapho-capitate [25] (figure63.13).
La capsule dcrit ici un hiatus par lequel le kyste peut tre
assez facilement accessible. On peut le voir bomber entre ces
deux ligaments si l'on appuie avec le doigt plusieurs reprises
directement sur le kyste (vido63.6 ).

Pathologie synoviale du poignet et kystes synoviaux : technique, indications et rsultats
Figure63.13. Photographie intra-articulaire radiocarpienne montrant
la place du kyste entre le ligament radioscapholunaire et le ligament
radiolunaire long.
L'optique est place en 1/2 ou en 6R et le shaver en posi-
tion 3/4. Cela permet en effet de bnficier d'un trajet
direct pour le shaver qui peut ainsi s'introduire directe-
ment dans le didre dfini par les deux ligaments et la
marge antrieure du radius. Il est souvent ncessaire de
demander son aide de tenir l'optique pour avoir les deux
mains libres afin de tenir le shaver et d'appuyer conjointe-
ment sur la masse tumorale pour la pousser vers la fentre
de travail. La rsection peut alors tre ralise de proche
en proche pour ne pas lser les structures ligamentaires et
vasculaires (vido63.7 ).
En pntrant progressivement vers la profondeur avec le
shaver, on observe souvent un tissu graisseux sous forme
de flocons adipeux aspirs dans la canule du shaver qui
annoncent souvent la perforation du kyste (vido63.8 ).
cet instant, on note le plus souvent un brouillage de la
vision par extravasation brutale du liquide synovial dans la
cavit articulaire radiocarpienne (vido 63.9 ). Il faut
alors poursuivre la rsection de proche en proche jusqu'
obtenir une vision correcte du tendon du long flchisseur
du pouce (vido 63.10 ). Celui-ci peut facilement tre
identifi en flchissant passivement l'articulation interpha-
langienne du pouce. La palpation ne doit plus alors ressen-
tir de tumfaction dans la gouttire du pouls et l'inspec-
tion ne doit plus retrouver la tumeur initialement cercle
au stylo dermographique en dbut d'intervention, pour
tre ainsi sr de sa disparition, malgr l'augmentation de
volume du poignet du fait de l'extravasation du srum phy-
siologique en peropratoire.
Un pansement sec doubl d'un pansement lgrement com-
pressif est mis en place comme pour le kyste dorsal.
Kyste intra-osseux
Dans certains cas, au lieu de se situer dans la capsule, le kyste
se dveloppe dans l'os et provoque ce niveau une rosion
POIGNET ET MAIN
kystique du tissu spongieux l'origine d'une gode intra-
osseuse souvent symptomatique (douleurs mcaniques).
Hormis la douleur parfois intense, cette dgnrescence kys-
tique peut fragiliser l'os et favoriser des fractures patholo-
giques. C'est d'autant plus grave que les kystes intra-osseux
se dveloppent le plus souvent dans le lunatum et/ou dans
le scaphode carpien (voir figure63.7).
Il est absolument ncessaire de raliser une tomodensito-
mtrie (TDM) propratoire pour localiser parfaitement
le kyste et dterminer son volume. Ainsi, il est plus facile
de choisir par quelle voie on pourra raliser la trpanation
de l'os pour accder la cavit kystique. L'IRM doit tre
ralise au moindre doute si l'on n'a pas limin formelle-
ment le diagnostic diffrentiel de maladie de Kienbck
(kyste dans le lunatum).
Hormis le matriel ncessaire prcdemment dcrit, il faut
ici en plus une pointe carre, un jeu de petites curettes cou-
des et de contre-coudes ventuellement faites maison,
spcialement ddies pour cette indication, et enfin un
guide-mche de vissage 3,5 mm. L'intervention peut tre ra-
lise en chirurgie ambulatoire et sous anesthsie locorgio-
nale.
Le premier temps est un temps d'abord permettant de faire
un tat des lieux et de rechercher ventuellement la zone de
pntration du kyste dans l'os. Toutefois, cela reste trs
hypothtique et rare (figure63.14). La partie intra-articulaire
du kyste doit tre rsque si elle existe selon la technique
vue prcdemment. Pour ce qui est du kyste intra-osseux, il
faut ensuite pratiquer une trpanation osseuse pour accder
la partie interne (vido63.11 ). Cette trpanation est ra-
lise la pointe carre dans la zone initialement choisie en
fonction des reconstructions scannographiques. Certains
prconisent de faire cet abord dans l'espace radiocarpien
juste dans la partie moyenne et non fonctionnelle du liga-
ment scapholunaire par un trajet tangentiel. Cela nous
semble dangereux pour ce ligament fragile et nous prfrons
Figure63.14. Photographie intra-articulaire mdiocarpienne montrant
la zone de pntration d'un kyste intra-articulaire mdiocarpien au
niveau du lunatum.
627
 POIGNET ET MAIN
Pathologie synoviale du poignet et kystes synoviaux : technique, indications et rsultats
aborder directement en mdiocarpien ou radiocarpien sur
la partie la plus fine de l'os sous-chondral, mme s'il est
ncessaire de lser une collerette de cartilage sain. En effet,
cette zone, si possible choisie en zone non portante, reste
trs limite et des arthroscopies de contrle ont permis de
retrouver un nocartilage form avec une zone cicatricielle
presque invisible.
Aprs la trpanation, il faut utiliser le shaver et les curettes
spcialement adaptes pour bien retirer tout lambeau de
paroi kystique restant et susceptible de favoriser la rcidive
(vidos63.12 et 63.13 ). Ce n'est que lorsque l'oprateur
est sr d'avoir retir l'ensemble du matriel kystique que la
greffe peut tre ralise. Il est toujours difficile d'tre sr
d'avoir tout retir. Une ostoscopie peut tre ralise en Une srie multicentrique non encore publie de l'EWAS por-
n'utilisant que l'optique sans la canule, mais cela reste souvent
difficile et dangereux pour le matriel fragile (vido63.14 ).
L'abord calcul avant l'intervention par ralisation d'un scan-
ner multiplanaire est ici fondamental pour dterminer le tra-
jet le plus direct et le moins invasif, mais aussi celui qui per-
mettra le plus facilement d'atteindre et d'enlever tous le
matriel kystique. Le greffon spongieux est prlev soit sur le
radius distal homolatral, soit sur la crte iliaque, ncessitant
une courte anesthsie gnrale. Le greffon osseux doit tre
fragment en tout petits morceaux pour pouvoir glisser sans
effort dans le guide-mche. Ainsi, celui-ci est rempli en tota-
lit et mis en place dans une procdure dite sec pour patient. Le taux de 9 % de rcidive est lgrement infrieur
viter toute fuite de greffon dans le liquide et prserver les
facteurs d'ostogense prsents dans la greffe (BMP [bone
morphogenetic proteins], cellules souches, etc.). Le protec-
teur de parties molles est positionn juste devant l'orifice de
trpanation aprs avoir ferm le robinet d'admission de
srum physiologique et assch l'articulation grce l'aspira-
tion du shaver (vido63.15 ). l'aide du trocart d'intro-
duction du scope, le greffon est pouss dans la cavit osseuse
(vido63.16 ) et finement tass au fur et mesure l'aide
d'une curette (vido 63.17 ). Ainsi, progressivement, la
cavit est remplie de greffe d'os spongieux compacte. Les
orifices cutans les plus grands peuvent tre referms par un
point versant.
Une simple immobilisation antalgique est mise en place
pour 5jours et la mobilisation des doigts possible et encou-
rage ds la disparition des douleurs postopratoires.
Discussion
La prise en charge des kystes arthrosynoviaux du poignet
reste encore trs controverse. L'abstention thrapeu-
tique a t prne par de nombreux chirurgiens, partant
du principe que ces lsions kystiques ont tendance dis-
paratre spontanment [7]. Toutefois, certaines lsions
restent gnantes et disgracieuses, motivant une forte
demande des patients pour tre dbarrasss une fois pour
toute de cette grosseur. De nombreuses options thra-
peutiques sont possibles, avec des taux de rcidive
variables aprs traitement des kystes dorsaux crase-
ment, ponction [2, 27], ponction-rinjection de corti-
codes seuls ou associs d'autres agents [31, 38], rsec-
628
tion chirurgicale par voie classique [2, 5], rsection
arthroscopique [2, 8, 16, 23, 24, 33] , mais aucune ne
peut se targuer d'un taux de rcidive proche de zro. Le
taux oscille entre 67% pour la simple ponction [35, 38],
41 11% pour la vidange avec rinjection de corticodes
associs ou non de l'haluronidase [24], 0,8 13 % pour
la rsection chirurgicale [18], et 4 21 % pour la voie
arthroscopique [3, 8, 24]. L'cart type important entre les
taux des diffrentes publications reste l encore une tran-
get qui rajoute un ct polmique la prise en charge de
cette pathologie. C'est en partie d, probablement, l'htro-
gnit en nombre mais aussi en dure de suivie des sries
publies.
tant uniquement sur la rsection arthroscopique des kystes
dorsaux ralise sur 232 cas avec un recul moyen de 34mois
retrouvait un taux de 9 % de rcidive, ce qui est comparable
aux chiffres retrouvs dans la littrature scientifique rcente
[19, 24, 33] pour les rsections arthroscopiques.
Il faut ici signaler la possibilit de fausses rcidives prcoces
survenant le plus souvent au premier pansement. En fait, la
paroi restante du kyste se remplit de sang sous l'effet de
l'hmarthrose banale postopratoire et donne l'aspect
d'une rcidive immdiate. Une simple ponction au cabinet
permet de ramener un liquide srosanglant et de rassurer le
aux taux classiques rapports aprs rsection chirurgicale
par voie sanglante (13 %). L'explication pourrait en tre une
meilleure identification directe intra-articulaire de la lsion
kystique plus importante dans sa portion profonde et intra-
capsulaire que dans sa partie visible sous-cutane (voir
vido63.4 ) [22].
L'analyse endo-articulaire permet non seulement de mieux
circonscrire la lsion [13], mais galement de faire une rsec-
tion plus prcise, souvent tendue aux structures kystiques
de dgnrescence mucode intracapsulaire adjacentes [12]
et de vrifier la qualit de cette ablation. En outre, elle per-
met de vrifier les structures ligamentaires et cartilagineuses
intra-articulaires. L'utilisation du shaver est ici probablement
un atout indirect. En effet, compte tenu du fait que la fentre
de cet instrument est latrale, la rsection est moins facile
que par voie ouverte au scalpel ou au ciseau. Cela a pour
consquence que, si l'utilisation du shaver reste efficace
quand la capsule est pathologique (dgnrescence mucode
de la paroi, paroi plus molle et fragile), elle devient ensuite
inefficace ou du moins plus difficile en tissu sain, ce qui per-
met d'arrter la procdure au bon moment sans lser ni les
tendons ni la capsule saine et ses prolongements. La vision
arthroscopique magnifie la taille des structures tudies et
permet ainsi une rsection plus complte du tissu capsulaire
malade, vitant ainsi une rcidive potentielle [8, 10]. Il est
en effet classique de localiser l'origine du kyste arthrosyno-
vial dorsal au niveau de l'insertion dorsale capsulaire du
ligament scapholunaire (voir figure63.3), ce qui peut expli-
quer la possibilit d'instabilit scapholunaire postchirurgi-
cale [5, 39] par lsion iatrogne du ligament lors d'une
rsection trop large.

Pathologie synoviale du poignet et kystes synoviaux : technique, indications et rsultats
L'analyse systmatique du collet du kyste retrouve gale-
ment une origine mdiocarpienne proximit du capitatum
[5] dans un nombre important de cas. Ainsi, il est probable
que la dgnrescence mucode [12] l'origine de l'volu-
tion kystique soit localise une surface plus importante de
capsule dorsale (voir figure63.1), avec une origine capsuloli-
gamentaire multiple, expliquant le taux important et mi-
nemment variable de rcidives souvent tales dans le temps
sur plusieurs annes. La rsection arthroscopique capsulaire
doit tre suffisamment large [10, 14, 33, 36] pour emporter le
pied du kyste et les kystes satellites (voir figure63.1). Les
grandes disparits dans les taux de rcidives [8, 24, 33] des
quipes ralisant la rsection kystique sous arthroscopie est
peut-tre lie aux diffrences de volume capsulaire resqu.
La srie de Dumontier etal. [8] est la seule srie de rsection
arthroscopique dont le taux de rcidive est trs suprieur
aux sries par voie classique. Les diffrentes tudes sont aussi
difficilement comparables car les dures de suivi sont trs
variables [2, 5, 15, 37]. Un recul de 2 ans est communment
reconnu comme ncessaire pour avoir un taux de rcidive
stable [14], car cela limine le plus souvent l'apparition d'une
nouvelle lsion dans le tissu conjonctif capsulaire malade.
Dans notre srie, les rcidives sont apparues en moyenne
aprs 16mois d'volution, ce qui renforce cette hypothse.
Certaines quipes ont propos de considrer les rcidives
kystiques postchirurgicales comme une contre-indication
la rsection arthroscopique [10, 30]. Nous n'avons pour
notre part constat aucune particularit (difficult opra-
toire, taux anormal de rcidive, etc.) aprs rsection arthro
scopique dans les rcidives.
Enfin, la voie arthroscopique permet une analyse complte la
fois morphologique et biomcanique de l'espace mdiocarpien
et de l'espace radiocarpien [10, 13, 24, 33]. De mme, une ori-
gine secondaire du kyste (dgnrative ou post-traumatique)
pourra ventuellement tre identifie (kyste sentinelle).
L'impossibilit d'analyse anatomopathologique de la pice
rsque est un problme qu'on retrouve dans toutes les
rsections de tumeurs synoviales ralises sous arthroscopie.
L'aspect, la localisation et la prsentation clinique rendent
toutefois le risque d'erreur diagnostique minime et l'aspect
macroscopique est vocateur. Une lsion l'aspect dou-
teux justifie une conversion et une biopsie-exrse par
voie sanglante avec analyse anatomopathologique.
Aucun cas n'a t signal dans la srie de l'EWAS.
Contrairement certaines quipes [16], nous n'avons pas ren-
contr de difficult particulire dans la rsection des kystes
d'origine mdiocarpienne et le taux de rcidive dans cette
population n'est pas suprieur celui des autres localisations.
Les dtracteurs de la rsection chirurgicale du kyste arthro-
synovial mettent en avant le caractre bnin de cette patho-
logie et l'opposent au risque de lsion iatrogne en cas de
traitement non conservateur [37]. De nombreuses publica-
tion [10, 34] rapportent de multiples varits de complica-
tions iatrognes : hmatomes, raideur, infection, lsions ner-
veuses, nvrome douloureux, atteintes tendineuses, lsions
cartilagineuses, rupture ligamentaire secondaire [10]. Ces
complications existent par voie classique et par voie arthro
POIGNET ET MAIN
scopique, mais la frquence semble moins importante sous
arthroscopie [25, 34]. Le taux de 3,8 % de notre srie est situ
dans la norme basse, puisque les diffrentes publications
font tat d'un taux entre 0 et 13 % aprs rsection sous
arthroscopie [28, 34]. La rupture secondaire iatrogne du
ligament scapholunaire aprs rsection de kystes arthrosy-
noviaux dorsaux [3, 5, 8] est une complication classique mais
fort heureusement rare du traitement chirurgical par voie
ouverte [5, 6, 9, 39]. L'arthroscopie a souvent t dfendue
par ses promoteurs comme une technique plus prcise met-
tant l'abri de cette complication chirurgicale grave [14, 20].
La prsence d'un seul cas dans notre srie prouve effective-
ment sa raret, mais confirme que cette complication est
malgr tout possible sous arthroscopie, comme l'avait dj
prcis Clay [5]. l'oppos, les dtracteurs de la technique
arthroscopique lui reprochent le risque de lsions iatrognes
cartilagineuses ou des parties molles lors de la pntration
par voie transcutane. Le faible taux de ce type d'atteinte, le
plus souvent bnigne et passagre dans notre srie, tmoigne
de son caractre exceptionnel [19, 28].
L'arthroscopie permet galement de faire le diagnostic et
parfois le traitement de lsions intracarpiennes (43 % pour
Ostermann) [29]. Bien que cette srie ait t ralise unique-
ment par des chirurgiens sniors, cette technique est facile-
ment transmissible et ralisable, surtout pour les kystes
arthrosynoviaux dorsaux qui doivent tre raliss en dbut
d'exprience pour se familiariser avec la technique. Dans
cette srie, l'absence de rupture secondaire des tendons
extenseurs est probablement mettre sur le compte de l'uti-
lisation systmatique du shaver et non des sondes de
radiofrquences intra-articulaires, que nous considrons
comme dangereuses dans cette indication. Des cas de rup-
tures postchirurgicales des tendons extenseurs ont t en
effet rapports dans la littrature aprs rsection de kystes
arthrosynoviaux par sondes de radiofrquence intra-articu-
laires [32]. La faible distance entre le kyste et le plan extra-
articulaire des tendons extenseurs est trs certainement
l'origine de cette complication par ncrose thermique de
contigut et justifie la plus grande prudence dans son utili-
sation. Pour nous, l'utilisation de ces sondes est contre-
indique dans le traitement des kystes arthrosynoviaux.
La proximit des tendons extenseurs peut aussi probable-
ment expliquer des cas de tendinite postopratoire retrou-
vs. Ce serait mettre sur le compte d'une rsection capsu-
laire gnreuse pour retirer tout le tissu dgnratif [10].
Nous ne dplorons aucun cas d'enraidissement postopra-
toire, mais plutt un gain de mobilit en extension et en
flexion, contrairement la technique ouverte [15], rendue
parfois responsable de raideurs postopratoires importantes.
C'est probablement en rapport avec le caractre peu invasif
du geste arthroscopique, sa prcision (rsection uniquement
du kyste et d'une collerette de capsule) et l'absence d'immo-
bilisation postopratoire. Les patients ont d'ailleurs toujours
t encourags mobiliser immdiatement leur poignet.
Les cicatrices contrles longue distance ont toujours t
minimales par rapport aux cicatrices d'une voie de rsection
par voie sanglante (figures63.15 et 63.16).
629
 POIGNET ET MAIN
Pathologie synoviale du poignet et kystes synoviaux : technique, indications et rsultats
Figure 63.15.Cicatrice dorsale aprs rsection par voie sanglante
d'unkyste arthrosynovial dorsal.
Figure63.16. Cicatrices dorsales aprs rsection d'un kyste arthrosyno-
vial sous arthroscopie.
Pour les kystes palmaires, la rsection peut s'avrer parfois
dlicate, car la formation kystique peut tre trs dure et
rendre le travail du shaver moins facile. En effet, il est trs dif-
ficile d'abraser l'aide d'une fentre latrale une structure tis-
sulaire rsistante et parfaitement sphrique. Ainsi, il est par-
fois utile d'appuyer sur le kyste par une pression digitale
transcutane afin de permettre une attaque efficace de la
lame du shaver. Dans cette optique, on peut se demander si le
risque de blessure de l'artre radiale n'est pas trs important.
Aucune publication ne fait tat de lsion vasculaire artrielle,
mais le discours huis-clos avec certains collgues che-
vronns retrouve certaines atteintes ayant ncessit une
rparation par voie ouverte. Cela reste toutefois exceptionnel.
Pour les kystes intra-osseux, les rsultats semblent promet-
teurs, avec des disparitions compltes de la gode et des
douleurs aprs greffe (voir figure63.7 et figure63.17). La ran-
on cicatricielle reste, elle, sans commune mesure si on la
compare une rsection dorsale par voie sanglante
(figures63.15 et 63.16). Ainsi, cette mthode semble intres-
sante, mais il faudra attendre un peu les premires publica-
tions avec suffisamment de recul pour avoir une ide claire.
Conclusion
La rsection arthroscopique des kystes arthrosynoviaux du
poignet semble tre une technique fiable morbidit faible,
dote d'un taux de rcidive infrieur ou gal 10 % pour peu
que la rsection capsulaire ait t suffisamment importante
630
Figure63.17. Kyste intra-osseux, avec disparition compltes de la gode
et des douleurs aprs greffe.
(environ 1 cm2). La technique s'applique aussi bien pour les
kystes dorsaux que les kystes palmaires et intra-osseux. Cela
en fait une des thrapeutiques les plus fiables et parmi les
moins invasives pour la prise en charge d'une tumeur
bnigne symptomatique chez un patient demandeur, le plus
souvent pour des raisons esthtiques. Il s'agit d'une tech-
nique simple, mais dont la gestuelle doit tre parfaitement
matrise par le chirurgien pour viter un taux de rcidive
rdhibitoire, souvent retrouv en dbut de courbe d'appren-
tissage, et pour s'affranchir des risques propres la technique
arthroscopique. Ainsi, un apprentissage avec cours sur
cadavres (www.wristarthroscopy.eu) associ un tutorat
par un chirurgien rompu ces techniques nous semble indis-
pensable.
Complments en ligne
Vido63.1. Reprage du kyste avant intervention au stylo dermogra-
phique.
Vido 63.2. Ralisation des quatre voies d'abord ncessaires pour la
rsection d'un kyste dorsal mdiocarpien.
Vido63.3. Rsection d'un kyste dorsal.
Noter la position du shaver qui traverse directement le kyste. Noter gale-
ment l'aspect cotonneux du kyste lors de la rsection.
Vido63.4. Rsection d'un kyste mdiocarpien intra-articulaire.
Vido63.5. Visualisation en fin d'intervention des tendons extenseurs
l'aide du palpeur.
Noter la taille de la zone de rsection : peu prs 1 cm2.
Vido63.6. Arthroscopie radiocarpienne permettant le reprage d'un
kyste palmaire entre le ligament radioscapholunaire et le ligament
radiolunaire long.
Noter ici l'astuce : la pression directe exerce la face palmaire par le doigt
de l'oprateur sur la voussure kystique permet de voir celui-ci bomber dans
l'articulation.
Vido63.7. Arthroscopie radiocarpienne.
Rsection du kyste palmaire l'aide du shaver directement par la voie
3/4. Optique position 4/5.
Positionn directement face au kyste, le shaver est parfaitement apte reti-
rer celui-ci.
Vido63.8. Fin de rsection du kyste palmaire.
Noter la prsence de lobule graisseux lorsqu'on arrive la structure kyste et
le dbut de trouble de l'image par effraction de liquide synovial visqueux
dans la lumire articulaire.
Vido 63.9. La pression digitale sur le kyste palmaire permet de voir
tout le contenu du kyste rentrer dans l'articulation avant d'tre aspir
par le shaver.

Pathologie synoviale du poignet et kystes synoviaux : technique, indications et rsultats
Vido63.10. Kyste palmaire en fin d'arthroscopie radiocarpienne.
Le tendon du long flchisseur du pouce est directement visible par la
brche capsulaire ralise. Le tendon est mobile lorsqu'on mobilise l'inter-
phalangienne du pouce.
Vido63.11. Arthroscopie mdiocarpienne permettant de raliser une
trpanation de la face profonde du lunatum juste l'aplomb du kyste
intra-osseux repr au scanner.
Vido63.12. Arthroscopie mdiocarpienne.
Nettoyage de la cavit kystique l'aide d'une curette. Noter le matriel
intrakystique retir par la curette qui sera ensuite retire par le shaver de la
cavit articulaire.
Vido63.13. Arthroscopie mdiocarpienne montrant la fin de la rsec-
tion du kyste intra-osseux l'aide du shaver.
Cela confirme la taille de l'orifice de trpanation qui ne dpasse pas 2,5 mm.
Vido63.14. Arthroscopie mdiocarpienne permettant une exploration
intrakystique avec l'optique pour vrifier l'absence de matriel kystique.
Vido63.15. Arthroscopie mdiocarpienne.
Positionnement de la canule pour instillation de la greffe osseuse.
Vido63.16. Arthroscopie mdiocarpienne.
Mise en place de la greffe spongieuse autologue.
Vido63.17. Arthroscopie mdiocarpienne.
Tassement du greffon mis en place par le dos d'une curette pour viter que
la greffe ne se rpande dans la cavit articulaire en fin de procdure.
Rfrences
[1] Andren L, Eiken O. Arthroscopic studies of wrist ganglions. J Bone Joint
Surg Am 1971; 53 : 299302.
[2] Angelides AC, Wallace PF. The dorsal ganglion of the wrist : its pathoge-
nesis, gross and microscopic anatomy, and surgical treatment. J Hand
Surg Am 1976; 1(3) : 22835.
[3] Chassat R, Nourissat G, Chaumeil G, Dumontier C. Arthroscopic treat-
ment of dorsal ganglion cyst at the wrist. About 54 cases. Chir Main
2006; 25 : 14651.
[4] Chloros GD, Wiesler ER, Poehling GG. Current concept in wrist arthro
scopy. Arthroscopy 2008; 24(3) : 34354.
[5] Clay NR, Clement DA. The treatment of dorsal wrist ganglia by radical
excision. J Hand Surg Br 1988; 13(2) : 18791.
[6] Crawford GP, Taleisnik J. Rotatory subluxation of the scaphoid after
excision of dorsal carpal ganglion and wrist manipulationa case report.
J Hand Surg [Am] 1983; 8(6) : 9215.
[7] Dias JJ, Dhukaram V, Kumar P. The natural history of untreated dorsal
wrist ganglia and patient reported outcome 6years after intervention.
J Hand Surg Eur 2007; 32(5) : 5028, Vol.
[8] Dumontier C, Chaumeil G, Chassat R, Nourissat G. Arthroscopic treat-
ment of dorsal wrist ganglia. Chir Main 2006; 25 : S21420.
[9] Duncan KH, Lewis Jr. RC. Scapholunate instability following ganglion cyst
excision. A case report. Clin Orthop Relat Res 1998; 228 : 2503.
[10] Edwards SG, Johansen JA. Prospective outcomes and associations of
wrist ganglion cysts resected arthroscopically. J Hand Surg Amer 2009;
34A : 395400, Vol.
[11] Fontes D. Arthroscopie du poignet. Indications actuelles et rsultats.
Chir Main 2004; 23 : 27083.
[12] Gama C. New technique for surgical treatment of wrist ganglion. Int Surg
1997; 62 : 223.
[13] Geissler WB. Arthroscopic excision of dorsal wrist ganglia. Techn Hand
Up Limb Surg 1998; 2(3) : 196201.
[14] Geissler WB. Excision of dorsal wrist ganglia. In : Wrist Arthroscopy. New
York : Springer; 2005. p. 13944.
POIGNET ET MAIN
[15] Gnde H, Cirpici Y, Sarlak A, Mezzinoglu S. Prognosis of wrist ganglion
operations. Acta Orthop Belg 2000; 66(4) : 3637.
[16] Ho PC, Griffiths J, Lo WN, et al. Current treatment of ganglion of the
wrist. Hand Surg 2001; 6(1) : 4958.
[17] Holm PCA, Pandey SD. Treatment of ganglia of the hand and wrist with
aspiration and injection of hydrocortison. Hand 1973; 5 : 638.
[18] Janzon L, Niechajev IA. Wrist ganglia. Incidence and recurrence rate after
operation. Scand J Plast Reconstr Surg 1981; 15(1) : 536.
[19] Kang L, Akelman E, Weiss APC. Arthroscopic versus open dorsal ganglion
excision : prospective randomized comparison of rates of recurrence and
residual pain. J Hand Surg Amer 2008; 33(4) : 4715, Vol.
[20] Kuhlmann JN, Luboinski J, Baux S, Mimoun M. Kystes dits synoviaux du
poignet . Systmatisation topographique et pathognie. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot 2003; 89 : 3109.
[21] Leviet D, Leviet D. Kystes synoviaux du poignet et de la main. In : Cahier
d'enseignement de la Socit Franaise de Chirurgie de la Main. Paris :
Expansion scientifique Franaise; 1991. p. 4960.
[22] Lowden CM, Attiah M, Garvin G, etal. The prevalence of wrist ganglia in
an asymptomatic population : magnetic resonance evaluation. J Hand
Surg Br 2005; 30(3) : 3026.
[23] Luchetti R, Badia A, Alfarano M, etal. Arthroscopic resection of dorsal
wrist ganglia and treatment of recurrences. Hand Surg Br 2000; 25(1) :
3840.
[24] Mathoulin C, Hoyos A, Pelaez J. Arthroscopic resection of wrist ganglia.
Hand Surg 2004; 9(2) : 15964.
[25] Mathoulin C, Massarela M. Intrt thrapeutique de l'arthroscopie du
poignet propos de 1000 cas. Chir Main 2006; 25 : S14560.
[26] McEvedy BV. The simple ganglion : a review of the modes of treatment
and an explanation of the frequent failures of surgery. Lancet 1954; 266 :
1356.
[27] Nield DV, Evans DM. Aspiration of ganglia. J Hand Surg Br 1986; 11(2) :
264.
[28] Nishikawa S, Toh S, Miura H, etal. Arthroscopic diagnosis and treatment
of dorsal wrist ganglion. J Hand Surg Br 2001; 26(6) : 5479.
[29] Ostermann AL, Raphal J. Arthroscopic resection of ganglion of the
wrist. Hand Clin 1995; 11 : 712.
[30] Osterwalder JJ, Widrig R, Stobler R, Gchter A. Diagnosis validity of ultra-
sound in patients with persistent wrist pain and suspected occult gan-
glion. J Hand Surg Amer 1997; 22(A) : 103440, Vol.
[31] Paul AS, Sochart DH. Improving the results of ganglion aspiration by the
use of hyaluronidase. J Hand Surg Br 1997; 22(2) : 21921.
[32] Pell 4th RF, Uhl RL. Complications of thermal ablation in wrist arthro
scopy. Arthroscopy 2004; 20(Suppl 2) : 846.
[33] Rizzo M, Berger RA, Steinmann SP, Bishop AT. Arthroscopic resection in
the management of dorsal wrist ganglions : results with a minimum
2-year follow-up period. J Hand Surg 2004; 29A.
[34] Rocchi L, Canal A, Pelaez J, etal. Results and complications in dorsal and
volar wrist ganglia arthroscopic resection. Hand Surg 2006; 11(12) :
216.
[35] Stephen AB, Lyons AR, Davis TR. A prospective study of two conservative
treatments for ganglia of the wrist. J Hand Surg Br 1999; 24(1) : 1045.
[36] Teefey SA, Dahiya N, Middleton WD, etal. Ganglia of the hand and wrist :
a sonographic analysis. AJR 2008; 191(3) : 71620.
[37] Tomlinson PJ, Field J. Morbidity of hand and wrist Ganglia. Hand Surg
2006; 11(12) : 58.
[38] Varley GW, Needoff M, Davis TR, Clay NR. Conservative management of
wrist ganglia. Aspiration versus steroid infiltration. J Hand Surg Br 1997;
22(5) : 6367.
[39] Watson HK, Rogers WD, Ashmead D. Reevaluating the cause of wrist
ganglion. J Hand Surg 1989; 14A : 8127.
631
 POIGNET ET MAIN
Chapitre 64
Syndrome du canal carpien
Traitement endoscopique,
indications et rsultats
J.-M. Cognet, M. Levadoux, P. Roure, X. Martinache
RSUM
Le syndrome du canal carpien est une pathologie frquente. Il s'agit d'une
compression du nerf mdian lors de son passage dans le canal carpien.
L'origine est variable, soit idiopathique (le plus souvent), soit secondaire
une pathologie ou un traumatisme. L'anatomie du nerf mdian reste
discute en raison de nombreuses variations pouvant toucher le rameau
thnarien, mais aussi le nerf lui-mme ou d'ventuels rameaux acces-
soires. Le diagnostic est essentiellement clinique, fond sur le trpied
paresthsies/rveils nocturnes/douleurs. La symptomatologie clinique
peut parfois tre polymorphe, entranant des errances diagnostiques.
L'lectomyogramme est l'examen complmentaire essentiel, qui doit tre
demand aussi bien pour conforter le diagnostic qu' des fins mdicol-
gales. Il existe cependant des faux ngatifs et des faux positifs et c'est la
clinique qui prime dans la dcision thrapeutique. Les examens d'image-
rie (IRM, chographie) sont utiliss accessoirement.
Le traitement mdical (orthse de repos nocturne, infiltrations) peut tre
tent en premire intention sans qu'on ait pu valuer son efficacit relle.
Le traitement chirurgical est partag entre chirurgie ciel ouvert et
chirurgie endoscopique. La libration endoscopique du nerf mdian au
canal carpien permet d'obtenir des suites plus rapides qu'en chirurgie
ciel ouvert. Il est admis qu' 6mois de l'intervention, le rsultat est iden-
tique pour les deux techniques. Les complications graves (section neuro-
logique, artrielle, tendineuse) restent extrmement rares avec la tech-
nique endoscopique et le taux global de complications est trs faible
(0,19%). La technique endoscopique ncessite un compagnonnage lors
de la courbe d'apprentissage afin d'viter des vnements indsirables.
On estime que prs de 150000 patients recourent au traitement chirurgi-
cal chaque anne en France. Les rcidives sont rares et doivent faire
rechercher une libration incomplte. La libration endoscopique du nerf
mdian est aujourd'hui une technique bnficiant de plus de 30 ans de
recul, parfaitement codifie, et dont le taux de complications reste inf-
rieur celui des librations ciel ouvert.
MOTS CLS
Canal carpien. Endoscopie. Libration
Introduction
Le syndrome du canal carpien correspond la manifestation
clinique de la compression du nerf mdian lors de son pas-
sage dans le canal carpien. La prvalence du canal carpien
varie de 1 5 % dans la population gnrale. La chirurgie de
libration du nerf mdian au canal carpien est rcente,
remontant au dbut des annes 1960 [87]. Les techniques
endoscopiques ont fait leur apparition au dbut des annes
1990 avec Agee [2, 3] et Chow [21]. Le vieillissement de la
632
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
population, le dveloppement de la spcialisation chirurgi-
cale et l'apparition des techniques endoscopiques ont pro-
bablement concouru l'envole du nombre d'interventions.
Si, en 1995, on dnombrait 9537 interventions de libration
du nerf mdian au canal carpien, ce chiffre tait pass
142405 en 2005 et semble tre rest stable depuis [45]. Cette
chirurgie, relevant a priori d'une comptence en chirurgie de
la main, est en ralit ralise par des chirurgiens venant
d'horizons divers et parfois trs varis. L'apparente simplicit
du geste (chirurgie ciel ouvert) pousse un grand nombre
de chirurgiens s'intresser cette pathologie avec des rsul-
tats ingaux.
Le traitement du syndrome du canal carpien se rpartit
encore aujourd'hui entre traitement mdical et chirurgical.
Le traitement mdical est propos dans les formes dbu-
tantes et le traitement chirurgical dans les formes plus avan-
ces. Le traitement chirurgical se rpartit actuellement entre
chirurgie ciel ouvert (chirurgie classique ou mini-invasive)
et chirurgie endoscopique.
Anatomie
Le canal carpien est une structure anatomique qui se pr-
sente sous la forme d'un canal ostofibreux inextensible
situ la partie proximale de la paume de la main. Il a la
forme d'une gouttire constitue par les os du carpe, et fer-
me par un pais ligament : le rtinaculum des flchisseurs
(retinaculum flexorum). Le rtinaculum des flchisseurs est
lui-mme subdivis en trois parties [25, 119] (figure64.1). La
partie proximale fait suite l'aponvrose antbrachiale ant-
rieure et correspond au carpi volare. La partie moyenne, plus
paisse, couvre la partie la plus troite du canal carpien.
Vient ensuite la partie distale qui relie les minences thnar
et hypothnar.
Pour Cobb et al. [25], il existe deux zones de compression
potentielles dans le canal carpien.
La premire correspond la partie proximale, c'est--dire
la fin de l'aponvrose brachiale antrieure et au carpi
volare. Il est assez frquent, lors d'une chirurgie ciel
ouvert, de retrouver un aspect en sablier du nerf mdian
dans cette zone proximale, tmoignant de la compression.
L'Arthroscopie

Syndrome du canal carpien : traitement endoscopique, indications et rsultats
La seconde zone de compression serait, d'aprs Cobb etal.
[25] la zone la plus troite correspondant l'hamulus de
l'hamatum. Cette notion est plus discutable et, pour Chow
etal. [23], la forme et l'importance de l'hamulus de l'hama-
tum pourraient jouer un rle prdisposant dans la com-
pression du nerf mdian.
Le canal carpien s'tend du radius distal la base du troi-
sime mtacarpien sur environ 3 4 cm. Le rtinaculum des
Figure 64.1. Reprsentation de rtinaculum des flchisseurs divis en
trois parties.
A B
Figure64.2. Coupe IRM du canal carpien (a) et sa reprsentation schmatique (b).
Le nerf mdian se situe au-dessus du flchisseur superficiel du troisime doigt dans le cas prsent. Le flchisseur radial du carpe ne chemine pas dans le
canal carpien mais dans une loge part.
POIGNET ET MAIN
flchisseurs est tendu entre la base du scaphode et le tra-
pze sur son versant radial et l'hamulus de l'hamatum et le
pisiforme du ct ulnaire. Sur son versant radial, le rtinacu-
lum des flchisseurs se divise en feuillets profond et superfi-
ciel, laissant le passage au flchisseur radial du carpe [69]. Le
canal carpien a une largeur de 20 mm au centre et de 25 mm
en proximal et distal, prenant la forme d'un sablier.
l'intrieur du canal carpien cheminent le nerf mdian et
neuf tendons : le long flchisseur du pouce, les quatre ten-
dons flchisseurs superficiels et les quatre tendons flchis-
seurs profonds des doigts (figure64.2). Le flchisseur radial
du carpe, le flchisseur ulnaire du carpe et le long palmaire
cheminent en dehors du canal carpien. Le nerf mdian se
situe au-dessus du flchisseur superficiel de l'index. Il se
divise, aprs sa sortie du canal carpien, en un rameau moteur
(rameau thnarien innervant le faisceau superficiel des court
flchisseur, court abducteur et opposant du pouce) et en
plusieurs rameaux sensitifs : les nerfs digitaux communs des
premier, deuxime et troisime espaces, et le nerf collatral
radial du pouce. Il faut garder l'esprit que le canal de Guyon
se situe sur la face antrieure et ulnaire du canal carpien, le
recouvrant sur 30 % de sa surface.
Le trajet du nerf mdian dans le canal carpien et ses varia-
tions anatomiques ont t dcrits par Lanz en 1977 [58].
L'auteur avait retrouv, partir d'une srie de 246 librations
du nerf mdian au canal carpien, 29 variations anatomiques
(11,8 %). Ces variations anatomiques ont t classes en
quatre groupes (figure64.3).
Le groupe I correspond aux variations du rameau thna-
rien. Ce groupe a t cr partir des crits de Poisel [89]
sur 100 dissections, car Lanz n'avait pas retrouv d'anoma-
lies du rameau thnarien dans sa srie Le trajet normal
du rameau thnarien est extraligamentaire, c'est--dire qu'il
s'incurve en direction des muscles thnariens aprs sa sor-
tie du canal carpien. Le trajet peut tre sous-ligamentaire
633
 POIGNET ET MAIN
Syndrome du canal carpien : traitement endoscopique, indications et rsultats

Figure64.3. Classification de Lanz reproduite (d'aprs Lanz [58] et Poisel [89]).

634

Syndrome du canal carpien : traitement endoscopique, indications et rsultats
avec la naissance du rameau thnarien dans le canal car-
pien. Le trajet peut galement tre transligamantaire, le
rameau thnarien perforant le rtinaculum des flchis-
seurs. Pour Poisel [89], le trajet extraligamentaire (nor-
mal) correspond 46 % de ses dissections. Dans 31 % des
cas, le rameau thnarien prend naissance dans le canal car-
pien et est dit sous-ligamentaire. Dans 23 % des cas, le
rameau thnarien prsente un trajet transligamentaire.
L'origine du rameau thnarien peut se situer sur le versant
radial, ulnaire ou au milieu de la face antrieure du nerf
mdian.
Le groupe II correspond aux branches accessoires aprs la
sortie du canal carpien, mais comprend galement les
rameaux thnariens accessoires. L encore, l'origine de ces
branches accessoires peut tre radiale, ulnaire ou mdiane
antrieure.
Le groupe III est celui des divisions proximales du nerf
mdian, c'est--dire avant sa pntration dans le canal car-
pien. Dans 5 cas sur 7, Lanz retrouvait une artre mdiane.
Le groupe IV recense les branches accessoires proximales,
naissant avant la pntration du nerf mdian dans le canal
carpien; cette variation anatomique avait dj t rappor-
te par Lindburg etAlbright en 1970 [65].
L'article de Lanz, trs souvent cit et servant rgulirement
d'article de rfrence, ne porte en ralit que sur un petit
nombre de variations anatomiques (29 cas) partir d'une
srie clinique. D'autres travaux raliss par la suite ont
retrouv des rsultats diffrents. Tountas etal. [106] ont ra-
lis la mme tude partir d'une srie clinique de 821 libra- tions anatomiques plus ou moins importantes existent, non
tions du nerf mdian au canal carpien suivies de 92 dissec-
tions au laboratoire d'anatomie. Ils ont retrouv une
variation du trajet du rameau thnarien dans seulement
1,42% des cas contre 54 % des cas pour Poisel [89]. Lindley
et Kleinert [66], dans une tude sur 526 librations du nerf
mdian au canal carpien, retrouvent galement un trs faible
pourcentage (1 %) de variations anatomiques du nerf
mdian. Kozin [55], dans une tude anatomique sur
101mains, ne retrouve que 7 % de rameau thnarien transli-
gamentaire. Green et Morgan [41], dans une srie de
1400 ouvertures du canal carpien, ont retrouv 28 % de
variations anatomiques du rameau thnarien. Ils ont surtout
tabli l'existence d'une corrlation entre des muscles thna-
riens recouvrant le rtinaculum et l'existence d'une variation
anatomique du rameau thnarien : lorsque les muscles th-
nariens recouvrent le rtinaculum, dans 93 % des cas, le
rameau thnarien est soit intraligamentaire, soit sous-
ligamentaire (figure 64.4). Al-Qattan [6] a confirm cette
corrlation 2 ans plus tard au cours d'une tude anatomique
sur 100 mains. La position du nerf mdian peut varier dans le
canal carpien [99]. Si, dans la majorit des cas (78,3 %), le
nerf mdian se situe au milieu ou sur le versant radial du
canal carpien, dans 11,7 % des cas, il va croiser l'axe central
du canal carpien, passant de la situation radiale la situation
ulnaire, et dans 10 % des cas, il se situe en ulnaire par rapport
au centre du canal carpien.
L'encadr64.1 rcapitule les points importants concernant
l'anatomie du nerf mdian et du canal carpien.
POIGNET ET MAIN
Figure64.4. Vision endoscopique d'une section du rtinaculum.
Les muscles thnariens recouvrent la face antrieure du rtinaculum :
ilexiste un risque important de variation anatomique du nerf mdian.
Encadr64.1
Ce qu'il faut retenir de l'anatomie du nerf
mdian et du canal carpien
L'anatomie dite classique du nerf mdian lors de son passage
dans le canal carpien (situation radiale, en regard du flchisseur
superficiel de l'index, rameau thnarien extraligamentaire
radial) correspond un pourcentage de patients non tabli de
faon formelle dans la littrature. De la mme faon, des varia-
dfinies par la littrature (variation de 1 70 % des cas). Il faut
toutefois prter une plus grande attention en cas de muscles
thnariens recouvrant le rtinaculum car il existe alors une cor-
rlation avec des variations anatomiques du rameau thnarien.
Physiopathologie
Le syndrome du canal carpien repose sur un conflit entre le
contenant (canal carpien) et le contenu (nerf mdian et tendons
flchisseurs). Le manque d'espace dans le canal carpien entrane
une compression du nerf mdian, responsable du syndrome du
canal carpien. La compression du nerf mdian au canal carpien
peut tre idiopathique (pas de cause retrouve) ou secondaire.
Dans le canal carpien idiopathique, on retrouve souvent
une tnosynovite aspcifique [68]. Il s'agit l de la forme
la plus frquente. Plusieurs tudes ont dmontr qu'il
existait une diminution du volume du canal carpien
comparativement des patients aymptomatiques [25]
ainsi qu'un dterminisme gntique [43] : nous sommes
prdisposs ou non (comme pour l'arthrose de hanche)
dvelopper une compression du nerf mdian au canal
carpien. Lozano-Caldern et al. [67], partir d'une
mta-analyse sur les causes du syndrome du canal car-
pien, ont dmontr que l'activit professionnelle n'avait
pas t valide en tant qu'tiologie potentielle.
Le syndrome du canal carpien peut tre secondaire une
multitude de pathologies mdicales (diabte, polyarthrite
635
 POIGNET ET MAIN
Syndrome du canal carpien : traitement endoscopique, indications et rsultats

Figure64.5. a. Luxation ancienne du semi-lunaire dans le canal carpien dont il occupe une grande partie de l'espace. b. Kyste intracanalaire.

rhumatode, amylose, arthrites microcristallines, acrom-

galie, obsit, mucopolysaccharidose, hypothyrodie, scl-
rodermie, infection, etc.). La grossesse peut galement
aboutir un syndrome du canal carpien, mais celui-ci est
habituellement transitoire et disparat en quelques
semaines aprs l'accouchement. On peut retrouver des
causes post-traumatiques amenant un rtrcissement
du canal carpien, comme une squelle de fracture du
radius distal ou une luxation rtrolunaire du carpe passe
inaperue (figure 64.5). Enfin, des processus expansifs
(tumeurs, kystes, etc.) ou des anomalies anatomiques
comme un palmaire profond, un muscle lombrical hyper-
Figure 64.6.Aspect clinique caractristique d'une compression
trophique, un muscle flchisseur accessoire sont rgulire- ancienne du nerf mdian au canal carpien avec une atrophie de l'mi-
ment rapports [5,26, 48, 66, 70, 93]. nence thnar.

Encadr64.2
Examen clinique
Le diagnostic clinique repose sur le trpied clinique paresth-
Cas particuliers du syndrome du canal
sies/rveils nocturnes/douleurs du membre suprieur. Les carpien chez, l'enfant, l'adolescent
paresthsies peuvent tre uniquement nocturnes, provoquant oulejeune adulte
le rveil du patient, ou diurnes, intermittentes ou perma-
La survenue d'une compression du nerf mdian chez un sujet
nentes, avec une expression clinique variable (gne retrouve
jeune ou un enfant peut correspondre un canal carpien
classiquement pour la conduite, la lecture et l'utilisation du
constitutionnellement troit idiopathique. Dans ce cas de
tlphone). Les patients dcrivent la ncessit de changer de
figure, on recherchera des antcdents familiaux [107, 108]. Il
position ou de secouer la main pour obtenir la disparition des
faut aussi voquer la possibilit d'un processus intracanalaire,
paresthsies lorsque celles-ci sont intermittentes. L'volution
surtout si la symptomatologie clinique est unilatrale, et
peut se faire vers une hypoesthsie puis une anesthsie du ter-
demander alors une imagerie par rsonance magntique
ritoire mdian (stade avanc). Les rveils peuvent survenir en
(IRM) [110]. Chez ces jeunes patients, enfants, adolescents et
fin de nuit ou tout au long de la nuit en plusieurs pisodes. Les
adultes jeunes, le tableau clinique peut tre atypique, centr
douleurs peuvent tre concentres au niveau de la main ou du
uniquement sur la douleur, et retarder le diagnostic [116].
poignet (douleur sourde, plutt en regard du canal carpien),
ou s'tendre jusqu' l'paule ou au rachis cervical. Parfois
mme, la douleur est prminente au niveau de l'paule ou du peut servir de test diagnostique et thrapeutique. Dans les
cou, ce qui peut entraner un retard diagnostique. formes vieillies, il existe une atrophie de l'minence thnar et
Le score de Katz et Stirrat [52], peu utilis en France, est un une paralysie de l'opposition du pouce (figure64.6).
algorithme permettant d'valuer la probabilit diagnostique Les cas particuliers chez l'enfant ou le sujet jeune sont vo-
de compression du nerf mdian au canal carpien. La manuvre qus dans l'encadr64.2.
de Phalen [87], souvent utilise, a une sensibilit de 60 % et
une spcificit de 80 % [56]. En rgle gnrale, les antalgiques Examens complmentaires
de niveaux I et II sont inefficaces face ces douleurs (ce qui est
un bon argument diagnostique). Seuls des mdicaments de lectromyogramme
type Rivotril peuvent avoir une efficacit modre. Une infil- L'lectromyogramme (EMG) mesure les vitesses de conduc-
tration de strodes dans le canal carpien est plus efficace et tion des fibres sensitives et motrices. C'est un examen dsa-

636

Syndrome du canal carpien : traitement endoscopique, indications et rsultats
grable pour le patient, plutt long, et oprateur-dpendant.
Il existe diffrents types d'appareils, qui doivent tre talon-
ns, et la comparaison de deux tracs raliss sur deux appa-
reils diffrents est souvent difficile.
La sensibilit de cet examen est de 86 % et sa spcificit de
83% [7, 37], ce qui aboutit des faux ngatifs (patients avec
une symptomatologie clinique typique mais un EMG nga-
tif) et des faux positifs (patients asymptomatiques mais
avec un EMG positif). Les faux ngatifs se voient surtout
dans les formes dbutantes ou peuvent tre expliqus par le
fait que l'EMG ne teste que les grosses fibres nerveuses.
Cet examen permet de mesurer l'amplitude des rponses
motrices et sensitives et ventuellement leur diminution
(perte axonale, qui est un signe de gravit). La compression
nerveuse se traduit par un allongement des latences dis-
tales et par un ralentissement des vitesses de conduction
motrice et sensitive. La vitesse de conduction motrice est
moins fiable que la vitesse de traverse sensitive. Dans les
cas difficiles, on peut utiliser des techniques de comparai-
son des latences entre cubital et mdian aprs stimulation
sur l'annulaire. La deuxime partie de l'EMG tudie les
muscles et permet de rechercher des signes de gravit
(trac appauvri et acclr dans le muscle court abducteur
du pouce).
L'EMG n'est pas obligatoire mais est fortement recommand, y
compris dans le guide des bonnes pratiques publi en 2013 par
la Haute autorit de sant (HAS) [46]. De plus, un EMG
propratoire servira de rfrentiel en cas d'volution d
favorable
postopratoire. Il s'agit d'un examen o
prateur-dpendant, d'o
la ncessit d'avoir un correspondant (neurologue, rhumato-
logue, rducateur fonctionnel) rompu ce type de pratique.
Cependant, cet examen n'a pas de valeur prdictive en termes
de rsultat [19, 50, 51] et il est admis que sa ngativit ne peut
exclure l'existence d'une compression avre du nerf mdian au
canal carpien.
Imagerie
Radiographies : elles n'ont pas d'intrt en dehors
d'antcdents traumatiques ou d'une dformation du
poignet.
chographie : c'est un examen indolore, court, avec une
sensibilit de 70 94 % et une spcificit de 57 98 %
pour le diagnostic d'une compression du nerf mdian au
canal carpien [15, 64]. Cet examen peut montrer une
synovite des flchisseurs, un processus intracanalaire ou
un dme du nerf et peut tre demand en cas de pr-
sentation atypique (patient jeune, un seul ct atteint)
ou en cas de dissonance entre l'EMG et la symptomatolo-
gie clinique. Il a l'avantage d'tre peu onreux. Il a l'incon-
vnient d'tre oprateur-dpendant, avec des clichs non
interprtables. Malgr son innocuit, son faible cot et
les informations qu'il apporte en termes d'exploration du
canal carpien, cet examen ne peut, aujourd'hui, rempla-
cer l'EMG [57, 122].
IRM : demande rarement en premire intention, l'IRM est
plutt utilise en seconde intention aprs l'chographie
pour prciser l'exploration du canal carpien.
POIGNET ET MAIN
Traitement
Traitement mdical
Le traitement mdical est recommand par l'HAS [46] en
premire intention dans les formes dites peu svres, sans
atrophie musculaire ou signe de perte axonale l'EMG. Rap-
pelons toutefois que l'volution naturelle de la compression
du nerf mdian au canal carpien est mal connue [94] et qu'il
n'existe pas, aujourd'hui, d'tudes de cohorte suivant des
patients non traits ou traits mdicalement.
Parmi les traitements mdicaux proposs pour la prise en
charge mdicale du canal carpien, on relve :
le port d'une orthse de repos nocturne : propos de
faon classique car peu onreux et sans danger, il n'a jamais
fait la preuve de son efficacit, comme en tmoigne la der-
nire mta-analyse en provenance de la base de donnes
Cochrane [82]. Cet article reprenant 19 tudes randomi-
ses chez 1190 patients ne retrouve pas de supriorit
d'une attelle par rapport une autre ou du port d'une
attelle par rapport l'absence de traitement;
l'injection de corticodes dans le canal carpien : ces
injections doivent tre limites au nombre de trois. L'effet
est retard de quelques jours quelques semaines, et l'effi-
cacit est variable dans le temps et en fonction des
patients. Pour Weiss etal. [114], ce traitement est surtout
efficace chez les patients gs de moins de 40 ans. Cette
injection comporte un risque de lser le nerf de faon
transitoire ou dfinitive. Dubert etal. [30] ont propos de
raliser l'infiltration en passant au travers du flchisseur
radial du carpe, c'est--dire distance du nerf mdian,
celui-ci se situant sous le long palmaire;
d'autres traitements, comme l'adjonction de bta-caro-
tne, de vitamine B6, la pratique du yoga, l'acupuncture,
l'utilisation du laser, la magntothrapie, qui n'ont pas fait
la preuve de leur efficacit.
Traitement chirurgical
Quand faut-il poser l'indication opratoire?
Cette question trouve sa rponse dans la pratique clinique
rgulire, corrobore par les donnes de la littrature.
Comme souvent, c'est la clinique qui prime par rapport aux
examens complmentaires. Nous avons vu prcdemment
que l'EMG comportait des faux ngatifs et des faux positifs
[7] et qu'il ne pouvait s'agir en aucun cas de l'examen de
l'absolue certitude
. L'indication opratoire doit tre
pose avant tout sur la gne ressentie par le patient [38].
L'chec du traitement mdical renvoie rapidement au traite-
ment chirurgical. Des facteurs extrieurs peuvent gale-
ment entrer en ligne de compte dans le choix dcisionnel du
patient, comme une exprience rapporte de cette interven-
tion par un proche (positive ou ngative), le fait de pouvoir
compter sur une aide pour la convalescence, ou le niveau
d'indemnisation pendant la priode d'arrt postopratoire.
Traitement ciel ouvert
Le patient est install en dcubitus dorsal, le bras en abduc-
tion sur une table bras. L'incision est plus ou moins longue
637
 POIGNET ET MAIN
Syndrome du canal carpien : traitement endoscopique, indications et rsultats

tant considr qu'en de de 3 cm, on parle de technique
mini-invasive (figure64.7a,b). L'axe de l'incision est celui du
troisime espace interdigital. Celle-ci peut tre dbute en
amont du pli de flexion du poignet au niveau du carpi volare
et s'tendre jusqu'en aval de la partie distale du rtinaculum.
Le principe de cette voie est de voir le nerf, d'inspecter le
canal carpien et de rechercher le rameau thnarien. Il n'est
donc pas logique d'tre conome sur la longueur de l'inci-
sion. L'inspection du canal carpien permet de rechercher des
processus expansifs intracanalaires (tumeur, kyste, muscle
surnumraire, etc.). La synovectomie des tendons flchis-
seurs n'est pas ncessaire, sauf dans certaines pathologies
(pathologies rhumatismales, dialyse, etc.). La chirurgie ciel
ouvert peut galement tre utilise lors d'une rvision
chirurgicale (figure 64.8a,b). L'incision de rvision est en
gnral plus longue que celle de la premire intervention car
il faut aborder le nerf mdian en zone saine.
Traitement par technique mini-invasive
La technique mini-invasive est apparue dans les suites du
traitement endoscopique. Il s'agissait de rester concurren-
tiel en chirurgie ouverte face des incisions rduites rali-
ses lors de la libration endoscopique. L'installation se fait
en dcubitus dorsal avec un garrot pneumatique la racine
du membre suprieur. L'incision peut se faire en proximal
ou en distal suivant les habitudes de l'oprateur, qui repro-
duit les incisions de la technique endoscopique, qu'il s'agisse
de la technique une voie ou de la technique deux voies.
Dans la technique dcrite par Benquet (figure64.9a,b) [9],
l'oprateur utilise une sonde cannele dont l'extrmit a t
au pralable recourbe et un bistouri froid mont avec une
lame de bistouri de 11. L'abord se fait au pli de flexion du
poignet, dans l'axe du troisime espace. Le carpi volare est
incis et la sonde cannele introduite dans le canal carpien.
L'extrmit recourbe permet de reprer et de crocheter
l'extrmit distale du rtinaculum tout en protgeant l'ar-
cade palmaire. La lame de 11 est ensuite pousse dans la
sonde cannele jusqu' buter sur son extrmit recourbe.
Une fois la sonde retire, il est possible de vrifier la section
du rtinaculum en se plaant dans l'axe de l'incision et en
ralisant une traction sur les carteurs. Des systmes
usage unique (coteux) sont proposs par les industriels
utilisant une lame en U associe une lumire froide
(figure64.10) [49, 103, 118]. Le rtinaculum est positionn
au centre de la lame, puis le couteau est pouss jusqu'
obtenir la section complte du rtinaculum. Cette tech-
nique consistant couper l'aveugle le rtinaculum ne
parat pas dnue de risques (variations anatomiques du
nerf mdian et de ses branches). Si certaines sries rappor-
tes dans la littrature ne font pas tat de complications
spcifiques [9, 49, 117, 118], d'autres rapportent des cas de
section complte du nerf mdian [20].

A B
Figure64.7. a, b. Libration ciel ouvert du nerf mdian par technique classique non mini-invasive.
L'incision se situe dans l'axe du troisime espace et doit permettre la section du rtinaculum et l'inspection du canal carpien.

A B
Figure64.8. Chirurgie de reprise.
a. Chirurgie de reprise pour rcidive d'un syndrome du canal carpien 10 ans aprs une prcdente chirurgie ciel ouvert. Le nerf prsente un aspect en
sablier au niveau de sa pntration dans le canal carpien et un aspect atrophique plus distal. b. Chirurgie de reprise pour dysesthsies du troisime espace,
6mois aprs une libration endoscopique du nerf mdian. On retrouve un paississement du nerf commun interdigital du troisime espace sur la partie
distale du rtinaculum pouvant correspondre un reliquat de compression. Disparition des dysesthsies aprs la seconde intervention.

638

Syndrome du canal carpien : traitement endoscopique, indications et rsultats
Figure64.9. Technique mini-invasive dcrite par Benquet [9].
Une sonde cannele (a) au pralable recourbe est introduite dans le canal carpien. Un bistouri lame de 11 est ensuite pouss, lame vers le haut dans la
sonde cannele (b). La pointe du bistouri vient buter, en fin de course, contre la partie recourbe de la sonde cannele.
Figure64.10. Knightlife du laboratoire Stryker.
Traitement endoscopique
La technique de libration du nerf mdian au canal carpien a
t rapporte dans la littrature internationale par Okutsu
en 1989 [81], 2 ans aprs une premire publication en japo-
nais. Initie au dbut des annes 1990 par Chow [21] et Agee
[2], elle est maintenant utilise en pratique courante, mme
si ce n'est pas forcment le traitement le plus usit. Une
tude rcente de l'American Society for Sugery of the Hand
(ASSH) [63] portant sur l'ensemble du territoire amricain
retrouvait seulement 36 % de chirurgiens utilisant couram-
ment la libration endoscopique du nerf mdian au canal
carpien et 52 % ne l'utilisant jamais.
Plusieurs facteurs entrent en considration dans le choix
d'une technique dite conventionnelle ( ciel ouvert) compa-
re une technique endoscopique. Les sries monocen-
triques valuant la technique endoscopique ont volu au fil
du temps, avec une diminution du taux de complications
[24, 8, 33, 80, 83]. Les sries de la littrature comparant les
deux techniques ont abouti au fil du temps aux mmes
conclusions [1, 2, 59, 73, 104, 111]. Libration ciel ouvert et
libration endoscopique du nerf mdian au canal carpien
aboutissent 6mois de l'intervention au mme rsultat cli-
nique, avec un taux de complications proche. Les suites
immdiates de la technique endoscopique sont plus rapides
[3, 59], avec une dure d'arrt de travail infrieure [97],
POIGNET ET MAIN
condition que les patients ne bnficient pas d'une protec-
tion sociale trop importante [28].
Le choix du traitement arthroscopique ncessite un investisse-
ment important, avec l'achat de plusieurs ancillaires ddis,
d'une colonne vido (pouvant tre utilise galement pour la
pratique de l'arthroscopie). De plus, les techniques les plus en
vogue utilisent des couteaux endoscopiques usage unique,
ce qui renchrit le cot. l'oppos, la chirurgie dite conven-
tionnelle ( ciel ouvert) n'utilise aucun matriel spcifique, ce
qui n'entrane pas de surcot. Cependant, Lger et Bustamente
[62] ont montr que le cot global en France de la technique
endoscopique tait en fin de compte moins lev que le cot
de la chirurgie ouverte. Tenant compte du cot du matriel et
de la dure des soins (comprenant la rducation), cette diff-
rence s'exerait sur la dure de l'arrt de travail, la technique
endoscopique amenant une reprise d'activit plus rapide.
Matriel
La pratique de l'endoscopie pour la libration du nerf mdian
ncessite l'accs une colonne d'arthroscopie, si possible
haute dfinition, avec au mieux un systme d'enregistrement.
Il existe des camras autoclavables (coteuses) et des camras
plus classiques, isoles par une housse de protection. Il faut
avoir sa disposition plusieurs ancillaires compte tenu du fait
qu'il s'agit d'une intervention frquente et qu'il est habituel
pour un oprateur rompu cette chirurgie d'oprer plusieurs
canaux carpiens la suite au cours d'une mme vacation op-
ratoire. Il peut s'agir d'un investissement important en fonc-
tion du matriel utilis. L'instrumentation chirurgicale nces-
saire la pratique du canal carpien endoscopique est limite
(figure64.11). En plus du matriel spcifique li l'ancillaire
utilis, un bistouri supportant une lame de 15, des ciseaux de
Metzenbaum, un crochet de Gillis, une pince d'Addson sont
ncessaires ainsi qu'ventuellement un porte-aiguille et des
ciseaux de Mayo. Il est ainsi possible de se constituer un kit
canal carpien endoscopique qui peut tre mis dans la mme
bote que l'ancillaire ddi. Un produit antibue (figure64.12)
est rgulirement utilis pour l'optique.
Technique une voie utilisant le matriel d'Agee [2, 3]
Le patient est install en dcubitus dorsal, avec une table
bras, paule 90, paume vers le ciel. L'anesthsie peut tre
locale pure soit en ralisant un bloc du nerf mdian, soit au
contraire en ralisant une anesthsie des tissus mous. Une
639
 POIGNET ET MAIN
Syndrome du canal carpien : traitement endoscopique, indications et rsultats
Figure 64.11. Instruments ncessaires la ralisation d'une libration
endoscopique du nerf mdian au canal carpien par technique d'Agee
(en plus de l'ancillaire spcifique) : un porte-aiguille, une pince d'Add-
son, des ciseaux de Metzenbaum, un crochet de Gillis, un bistouri arm
d'une lame de 15, la rugine et les dilatateurs.
Figure 64.12.Produit antibue ncessaire la ralisation de l'endo
scopie passer sur l'optique.
anesthsie locorgionale permet d'utiliser un garrot le temps
ncessaire l'intervention, qui peut tre plus ou moins rapide
en fonction du niveau d'exprience de l'oprateur. Il faut ga-
lement tenir compte de la ncessit ventuelle d'une conver-
sion ciel ouvert. Cependant, il est tout fait possible de
raliser cette intervention sous anesthsie locale pure [9, 76].
On doit s'assurer lors de la consultation propratoire qu'il
n'existe pas de raideur de l'paule empchant la position en
rotation externe-supination ncessaire la bonne ralisation
de l'intervention. Le badigeon ralis la Btadine remonte
jusqu'au garrot situ au niveau du bras. L'oprateur se place
dans l'aisselle du patient, qu'il soit droitier ou gaucher, et qu'il
s'agisse d'un canal carpien droit ou d'un canal carpien gauche
(figure 64.13). Cela implique pour l'oprateur d'tre ambi-
dextre. Cette installation impliquant d'oprer du ct domi-
nant ou non dominant se justifie par une tendance la pro-
nation automatique de l'avant-bras lors du geste chirurgical.
En oprant un canal carpien droit de la main droite et un
canal carpien gauche de la main gauche, le mouvement
automatique de pronation entrane une drive potentielle
du couteau arthroscopique plutt en situation ulnaire, ce qui
reprsente un moindre danger de lsion du nerf mdian.
l'inverse, un oprateur droitier, oprant un canal carpien
gauche (oprateur la tte du patient), devra positionner le
bras (gauche) du patient en supination force, alors que le
mouvement naturel de l'oprateur a tendance enrouler
l'avant-bras en pronation; le risque de lsion du nerf mdian
est, dans ce cas, plus important. La colonne vido est posi-
640
Figure64.13. Installation dans la chirurgie de libration endoscopique
du nerf mdian au canal carpien.
L'oprateur se place systmatiquement dans l'aisselle du patient. L'aide lui
fait face. La colonne vido est situe l'extrmit de la table.
tionne au bout de la table, dans un angle de 30 partir du
bras du patient en direction de sa tte.
Le garrot est gonfl aprs avoir ralis l'exsanguination du
bras. Le rseau veineux de la face antrieure du poignet est
important et il n'est pas rare de lser une veinule lors de
l'abord. Un saignement peropratoire du site chirurgical
aboutit une vision arthroscopique de mauvaise qualit, ce
qui peut ncessiter une conversion ciel ouvert. Mme une
hmostase ralise la pince bipolaire, intervenant aprs le
dbut du saignement, ne sera pas efficace, le sang ayant souill
le canal carpien. Face une patiente opre d'un cancer du
sein avec curage ganglionnaire, le garrot n'est pas souhaitable.
Il faut alors prvoir une hmostase pas pas la pince bipo-
laire ds le dbut de l'intervention, pour viter la contamina-
tion du canal carpien par un saignement intempestif.
L'installation de la main et du poignet peut se faire plat ou en
lgre extension, en utilisant, par exemple, la bande ayant servi
raliser l'exsanguination du bras, place sous la face dorsale
du poignet, paume vers le ciel. Chacune des deux installations
a ses avantages et ses inconvnients. L'installation plat du
poignet et de la main laisse plus d'espace pour l'introduction
du couteau arthroscopique, rendant son introduction plus
facile et diminuant le risque de contusion peropratoire du
nerf mdian. Cependant, cette installation est moins confor-
table pour l'oprateur, l'obligeant accentuer la supination de
son geste. Par ailleurs, le risque d'interposition du nerf entre le
couteau arthroscopique et le rtinaculum est plus important
du fait de l'espace disponible. L'installation main et poignet en
lgre extension est plus confortable pour l'oprateur, avec un
geste plus naturel. Le risque d'interposition du nerf est rduit.
Le ruginage de la face profonde du rtinaculum par la
rugine spcifique ou les dilatateurs est facilit. L'introduction
du couteau arthroscopique peut tre plus difficile en raison de
l'espace rduit dans le canal carpien d la mise en extension
du poignet, ce qui peut donner l'oprateur l'impression d'un
canal carpien particulirement serr.
La voie d'abord mesure environ 10 mm et sa localisation est trs
prcise. Elle se situe en regard du long palmaire, 5 mm en proxi-
mal par rapport au pli de flexion du poignet (figure64.14a). Elle
se projette ainsi en direction du troisime espace interdigital.
Trop proximale, cette voie rendrait difficile la section de la partie
 POIGNET ET MAIN
Syndrome du canal carpien : traitement endoscopique, indications et rsultats

A B C

D E F

G H I
Figure64.14. Description de la technique d'Agee.
a, b. Reprage de la voie d'abord pour la libration endoscopique du nerf mdian au canal carpien.
L'incision mesure 10 mm, est situe dans le pli de flexion du poignet, dans l'axe du troisime espace
interdigital, en situation ulnaire par rapport au flchisseur radial du carpe (FCR) et en regard du long
palmaire (quand celui-ci est prsent). c. Dissection des tissus mous l'aide des ciseaux de Metzen-
baum pour exposer le carpi volare. d. Reprage du carpi volare, reconnaissable son aspect blanc
nacr, qu'il faudra inciser pour pntrer dans le canal carpien. e, f, g. Passage des ciseaux de Metzen-
baum, puis de la rugine, puis des dilatateurs dans le canal carpien, au contact de la face profonde du
rtinaculum des flchisseurs. h. Ancillaire d'Agee comprenant la poigne, l'optique et le couteau
usage unique. i, j. Le crochet de Gillis permet de tracter le carpi volare vers le haut afin de faciliter
l'introduction du couteau arthroscopique. La transillumination est visible la sortie du canal carpien
J en distal, avant la section du rtinaculum.

distale du rtinaculum (surtout sur une installation en exten-
sion). Trop distale, elle rencontrerait un rtinaculum plus pais
avec un nerf mdian plongeant, rendant l'abord plus difficile.
L'abord chirurgical se fait en utilisant un bistouri froid avec
une lame de 15 (figure64.14b). La peau est incise a minima
pour viter de lser le rseau veineux sous-cutan. Des
ciseaux de Metzenbaum sont utiliss pour dissquer les tis-
sus mous jusqu' la face superficielle du rtinaculum
(figure64.14c). ce stade, il faut prendre le temps de bien
visualiser la face superficielle du carpi volare qui est recon-
naissable son aspect blanc nacr et crnel (figure64.14d).
Le bistouri froid est nouveau utilis pour inciser le carpi
volare, pas pas, sur 10 mm, suivant une direction perpendi-
culaire l'axe de l'avant-bras. Un crochet de Gillis est posi-
tionn sur la partie distale du rtinaculum, ce qui permet de
le tracter vers le haut. Le nerf mdian peut alors tre visualis.
Une rugine est introduite la face profonde du rtinaculum
et pousse au contact de celui-ci afin de le librer de la syno-
viale (figure 64.14e,f). L'oprateur doit alors ressentir deux
choses : d'une part le caractre crnel caractristique (tle
ondule) de la face profonde du rtinaculum, et d'autre part
la possibilit de pousser sa rugine sans rencontrer de rsis-
tance jusqu'au bord distal du rtinaculum o la rugine peut
tre palpe sous la peau. La sensation d'un ressaut ou d'une
rsistance lors du passage de la rugine doit faire suspecter un
rameau thnarien transligamentaire (vido 64.1 ). C'est
pourquoi ce premier temps de libration du canal carpien,
ralis l'aveugle, doit se faire de faon prudente, avec des
gestes lents et mesurs, tout en restant attentif aux informa-
tions tactiles perues. Aprs le passage de la rugine, les deux
dilatateurs (figure64.14g) peuvent tre utiliss (aprs avoir
t au pralable humidifis afin d'viter un effet de traction

641
 POIGNET ET MAIN
Syndrome du canal carpien : traitement endoscopique, indications et rsultats
sur la synoviale ou le nerf) avant la mise en place du couteau
arthroscopique. L'ancillaire spcifique (figure 64.14h) peut
alors tre utilis avec l'introduction du couteau arthrosco-
pique dans le canal carpien (figure64.14i,j; vido64.2 ).
Des cas particuliers sont voqus dans l'encadr64.3.
Avant son introduction dans le canal carpien, le couteau
arthroscopique doit tre vrifi en appuyant plusieurs
reprises sur la queue de dtente du pistolet. La lame du cou-
teau doit monter et redescendre sans rester bloque en posi-
tion releve. Avec le matriel d'Agee, cette queue de dtente
peut se gripper au bout d'un certain nombre d'utilisations,
entranant le blocage de la lame du bistouri en position rele-
ve. La molette empchant la rotation du couteau doit tre
verrouille. Il faut galement vrifier la bonne position de
l'optique et ne pas avoir oubli le produit antibue.
L'introduction de l'optique dans le canal carpien doit pou-
voir se faire sans forcer. Si ce n'est pas le cas, il faut largir
l'abord l'aide des ciseaux de Metzenbaum. Une fois l'op-
tique introduit, la face profonde du rtinaculum doit appa-
ratre clairement, avec son aspect crnel caractristique
Encadr64.3
Cas particuliers prendre en compte
lorsdutraitement endoscopique
Patients en surpoids : il existe alors, de faon rgulire,
une hypertrophie du panicule graisseux (figure64.15) qui
peut gner l'introduction du couteau arthroscopique ou
provoquer l'introduction de graisse dans le canal carpien
lors de la libration de la face profonde du rtinaculum. Il
faut alors prendre le temps de rcliner ce pannicule grais-
seux sans le lser. Pour Roure et Masquelet [96], ce panni-
cule graisseux, s'il est ls, pourrait tre une des causes des
douleurs postopratoires du talon de la main.
Pathologie rhumatismale : on retrouve une synovite
trs importante des flchisseurs, ce qui va ncessiter un
temps de libration de la face profonde du rtinaculum
plus importante. La vision peut galement tre gne par
un liquide synovial en abondance. La conversion ciel
ouvert doit alors tre la rgle si la vision obtenue n'est pas
de qualit suffisante. Dans les cas de synovite importante,
la chirurgie ciel ouvert doit tre prfre.
Figure64.15. Pannicule graisseux pouvant se rencontrer lors de l'abord
du canal carpien, situ en position ulnaire et qui peut gner la vision
endoscopique.
642
(figure 64.16a), dgage de toute synoviale, sans interposi-
tion. L'optique est pouss jusqu'au bord distal du rtinacu-
lum dont la fin est marque par un coussin graisseux carac-
tristique (figure 64.16b). La main controlatrale de
l'oprateur doit percevoir l'extrmit du couteau arthrosco-
pique travers la peau et la limite distale du rtinaculum.
Une pression sur cette zone est clairement visible en vue
endoscopique. L'oprateur appuie alors sur la queue de
dtente, ce qui relve la lame du couteau arthroscopique. La
progression se fait de distal en proximal, trs progressive-
ment, en retenant son geste afin d'viter que le couteau ne
parte sur un -coup dans une direction non dsire. La plu-
part du temps, un seul passage ne suffit pas (figure64.16c). Il
faut repartir en situation distale et poursuivre la section du
rtinaculum par petites touches (figure64.16d). La libration
peut tre considre comme suffisante quand l'cart pro-
duit par la section du rtinaculum permet l'ascension du
couteau arthroscopique entre les deux parties du ligament
sectionn (figure64.16e). En tournant l'optique alternative-
ment vers la droite ou la gauche, on peut voir les tranches de
section du ligament (figure64.16f,g) ainsi que le nerf mdian
(et s'assurer ainsi de son intgrit). Une fois la section du rti-
naculum ralise, l'optique peut tre introduit plusieurs
reprises dans le canal carpien jusque dans la paume de la
main sans rencontrer de rsistance.
La fermeture peut tre ralise au choix par un point de
suture ou par des SteriStrips. Un pansement sec lger suffit
habituellement. Il vaut mieux lcher le garrot lors du panse-
ment pour s'assurer de l'absence de saignement intempestif,
en rgle gnrale veineux, qui peut ncessiter un pansement
compressif transitoire. L'immobilisation postopratoire,
longtemps utilise, n'a jamais dmontr son intrt [16] et
n'est pas ncessaire, voire est nocive car elle favorise les
adhrences du nerf mdian dans le canal carpien en faisant
disparatre son espace de glissement. Les patients sont
encourags se servir de leur main le plus rapidement pos-
sible, en limitant leurs activits en fonction de la gne ressen-
tie. L'arrt de travail varie de 15jours un mois.
Technique une voie selon Menon
Dcrite par Menon en 1994 [72], cette technique est lie
l'usage d'un ancillaire usage unique (Linvatec). L'oprateur,
aprs avoir ralis la voie d'abord classique en regard du
long palmaire, 5 mm au-dessus du pli de flexion du poignet, et
incis le carpi volare, introduit un guide en plastique fentr en
forme de gouttire dans le canal carpien. L'optique est intro-
duit dans ce guide. Un couteau antrograde est ensuite pouss
sous contrle endoscopique pour sectionner le rtinaculum.
L'avantage de ce systme est de pouvoir utiliser un optique
de genou. L'inconvnient principal est que l'oprateur a
besoin de ses deux mains pour raliser la section du rtina-
culum; un aide est donc ncessaire pour maintenir la main
du patient. Cette technique reste peu utilise en France [12].
Technique deux voies
Dans cette technique, il est indispensable de positionner
le poignet en hyperextension avec ou sans ancillaire
 POIGNET ET MAIN
Syndrome du canal carpien : traitement endoscopique, indications et rsultats

A B C

D E F

Figure64.16. Vues endoscopiques de la technique d'Agee.

a. Visualisation endoscopique de la face profonde du rtinaculum. On reconnat l'aspect en tle ondul
caractristique. b. La fin du rtinaculum (partie distale) est marque par un repre graisseux correspon-
dant au passage de l'arcade palmaire. c. La section du rtinaculum doit toujours se faire avec prudence,
en retenant son geste et la lame. Le premier passage donne souvent une section incomplte. d, e. Des
retouches l'aide du couteau arthroscopique permettent d'obtenir la section complte du rtinaculum
avec un cartement permettant de laisser passer le couteau entre les bords du rtinaculum. f, g. Il faut
vrifier en fin de procdure que la section du rtinaculum est complte en tournant l'optique dans un
G sens puis dans l'autre.

spcifique (figure64.17). On retrouve la voie d'abord utilise

classiquement dans la technique une voie, 5 mm en amont
du pli de flexion du poignet, dans l'axe du troisime doigt, et
une seconde incision, l'intersection de la ligne de Kaplan.
L'abord proximal est ralis en premier avec exposition puis
incision du carpi volare sur 10 15 mm. Des ciseaux de Met-
zenbaum ferms ou une rugine spcifique sont alors pous-
ss au contact de la face profonde du rtinaculum jusqu' sa
partie distale, puis immdiatement sous la peau, en vitant
l'arcade palmaire superficielle. Le second abord est alors ra-
lis, au contact de l'instrument pouss depuis l'abord proxi- Figure64.17. Technique deux voies.
mal. Une canule est introduite par la voie distale jusqu'en
proximal. L'optique est introduit du ct distal et le couteau Suites opratoires/rsultats
du ct proximal [60] ou inversement [35]. Le couteau Les rveils nocturnes et les douleurs du membre suprieur
arthroscopique est alors pouss en direction de l'optique. disparaissent rapidement aprs l'intervention, parfois le soir
Les deux berges du rtinaculum doivent s'carter et leurs mme suivant l'acte chirurgical. Les paresthsies disparaissent
bords doivent tre parallles, tmoignant de la section com- sur une priode variable lie l'importance de la compression
plte. Il est possible d'inverser l'optique pour avoir une du nerf mdian et la dure de la compression ayant prcd
vision des deux extrmits du rtinaculum. l'intervention. Il persiste habituellement une douleur du talon

643
 POIGNET ET MAIN
Syndrome du canal carpien : traitement endoscopique, indications et rsultats
de la main et une diminution de 50 % de la force de serrage
pendant une dure de 2 4mois. Il faut prendre le temps, lors
de la consultation propratoire, d'expliquer au patient cette
notion de rsultat en deux temps et lui remettre un docu-
ment crit, lui rappelant le droulement des suites opra-
toires ainsi que les contre-indications postopratoires.
La consultation de contrle postopratoire est ralise entre
la 1re et la 3e semaine. C'est le moment o les patients
reprennent leur activit (personnelle ou professionnelle),
qui s'accompagne habituellement d'une phase douloureuse
sur les efforts ou l'appui du talon de la main. Lors de cette
consultation, on doit s'assurer de la disparition des acropa-
resthsies nocturnes, des douleurs du membre suprieur et
prendre le temps de rexpliquer au patient que la rcupra-
tion complte est attendue vers la fin du 4e mois.
La rducation n'est pas justifie aprs chirurgie du canal
carpien [86, 90], quelques exceptions prs.
Complications
Les complications sont heureusement rares comme en
tmoignent les sries de la littrature. Ces complications
sont plutt rencontres lors de la courbe d'apprentissage. Le
taux global de complications est estim aujourd'hui 0,49 %
pour la chirurgie ouverte et 0,19 % pour la chirurgie endos-
copique, sachant que le taux de complications en chirurgie
ouverte est certainement sous-estim [10].
Atteintes neurologiques
Les atteintes neurologiques sont estimes un cas sur
1000interventions [10]. Sont concerns le nerf mdian et ses
branches de division, le rameau thnarien, et le rameau
cutan palmaire ainsi que le nerf ulnaire.
La section tronculaire du nerf mdian ou du nerf ulnaire est
exceptionnelle mais a dj t rapporte de faon isole [29, faon plus accessoire, l'anastomose de Berretini et le rameau
75, 78]. Dans une tude rcente consacre uniquement la
chirurgie de rvision du canal carpien toutes techniques
confondues, Zieske etal. [120] retrouvaient, sur 97 cas op-
rs entre 2001 et 2012, un cas de section complte du nerf
mdian et un cas de section complte du nerf ulnaire. Ce
type de complication est plus souvent en rapport avec les
techniques deux voies et survient rgulirement chez des
oprateurs inexpriments, avec moins de 20 librations
leur actif. L'change pistolaire entre Nath et Chow [22]
propos d'un cas de section du nerf ulnaire sur une procdure
de libration endoscopique du nerf mdian par technique
deux voies (dure de la procdure suprieure une heure)
illustre parfaitement cette notion. Il semble que la technique
deux voies comporte un risque d'interposition d'un des
deux troncs nerveux principaux de la main, ce qui n'existe
pas avec la technique une voie. Rappelons toutefois que
ces cas de sections tronculaires ont t rapports essentielle-
ment au dbut des annes 1990, c'est--dire lors des dbuts
de la technique endoscopique. Une mta-analyse ralise en
1999 [11] partir de 54 articles aboutissait aux mmes
conclusions : risque de section tronculaire avec la technique
de Chow en dbut d'exprience. Il est d'ailleurs intressant
de constater que des cas de sections tronculaires rapports
644
au cours de techniques non arthroscopiques l'ont t avec
des procdures mini-invasives avec un abord du rtinaculum
par sa partie distale, comme dans la technique de Chow [22].
Que faire face une section complte du nerf mdian ou
du nerf ulnaire au cours d'une procdure endoscopique?
Il faudrait, en toute logique, raliser une rparation micro-
chirurgicale sur le champ pour esprer obtenir le meilleur
(moins mauvais) rsultat possible. Cette option thrapeu-
tique se heurte deux problmes de taille.
Le premier est que cette atteinte n'est pas toujours diagnos-
tique, comme en tmoignent les cas publis o la reprise
chirurgicale a t ralise par un autre oprateur. Il y a cer-
tainement un biais en rapport avec le fait qu'on publie plus
facilement les complications des autres que les siennes (!).
En cas de doute clinique postopratoire (une contusion du
nerf mdian pouvant produire une anesthsie complte),
un EMG associ une IRM (raliss en urgence) permettent
de choisir entre une rintervention rapide ou une attitude
plus attentiste. Si le doute n'est pas lev, il faut rintervenir
ciel ouvert pour raliser l'exploration du nerf. Les lsions
nerveuses non diagnostiques initialement aboutissent
des rparations secondaires avec ncessit, dans un certain
nombre de cas, de faire appel des greffes nerveuses [112].
Le deuxime problme est d'ordre technique : un grand
nombre de procdures sont ralises par des chirurgiens
non forms la microchirurgie et ne possdant ni les
capacits techniques ni le matriel pour raliser une
rparation microchirurgicale du nerf mdian. Cette
moindre spcialisation aboutit plus frquemment un
retard diagnostique et systmatiquement un transfert
vers un centre spcialis.
La section des branches du nerf mdian concerne essentiel-
lement le rameau thnarien externe (figure64.18a,b) et, de
cutan palmaire. La section du rameau thnarien (moteur)
externe entrane une atrophie de l'minence thnar et une
paralysie variable de l'opposition du pouce. Le diagnostic,
quand il n'est pas fait pendant la procdure arthroscopique,
est gnralement ralis distance, devant l'atrophie de
l'minence thnar et le dficit d'opposition. Le traitement
dpend de la gne ressentie par le patient. Un patient jeune
avec une lsion diagnostique prcocement bnficiera au
mieux d'une suture nerveuse directe. Un transfert d'opposi-
tion est possible si la rparation neurologique n'est pas envi-
sageable [79]. Pour les patients gs, l'indication chirurgi-
cale est plus rare, compte tenu du fait que, sur les
compressions anciennes, il existe dj une atrophie thna-
rienne. D'une manire gnrale, les atteintes du rameau th-
narien restent une complication peu frquente, avec des
indications chirurgicales rares. Zieske [120], sur 97 reprises,
rapporte 23 lsions neurologiques concernant soit le nerf
mdian, soit le nerf ulnaire, mais pas d'atteinte du rameau
thnarien. Il faut galement rappeler que, dans cette srie,
seuls 18 % des patients avaient t oprs par technique
endoscopique alors qu'actuellement, aux tats-Unis, 36 %
des librations du nerf mdian au canal carpien se font par
technique endoscopique [63].
 POIGNET ET MAIN
Syndrome du canal carpien : traitement endoscopique, indications et rsultats

A B
Figure64.18. Rameau thnarien transligamentaire : vue endoscopique et aprs conversion ciel ouvert.
a. Vue endoscopique d'un rameau thnarien transligamentaire venant s'interposer entre la face profonde du rtinaculum et le couteau arthroscopique.
b.Conversion ciel ouvert en raison de la dcouverte endoscopique d'un rameau thnarien transligamentaire. Le rameau thnarien prend naissance sur
le versant ulnaire du nerf mdian, pntre le rtinaculum des flchisseurs avant de repartir en direction des muscles thnariens (variation anatomique
correspondant au type Ie de la classification de Lanz). Une absence de conversion dans le cas prsent aurait probablement entran une section du rameau
thnarien.

L'atteinte du rameau cutan palmaire et du nerf du troi- Sections tendineuses

sime espace font partie des complications neurologiques
rapportes. Le rameau cutan palmaire devrait en thorie
ne pas tre ls dans les procdures arthroscopiques car il se
situe en rgle gnrale sur le versant radial du flchisseur
radial du carpe. Watchmaker etal. [113] ont dcrit en 1996
la zone d'incision permettant d'viter les atteintes du
rameau cutan palmaire. Ce type d'atteinte relve le plus
souvent d'une faute technique dans la ralisation de la voie
d'abord. Rappelons que, dans la littrature, l'atteinte du
rameau cutan palmaire relve plus souvent des procdures
ciel ouvert que de l'endoscopie. Erdmann [35] retrouve
dans sa srie 36,5 % d'hypoesthsies dans le territoire du
rameau cutan palmaire pour le groupe opr ciel ouvert
contre 3,7 % d'atteinte pour le groupe opr en endoscopie.
En 1998, Tomaino et Plakseychuk [105] ralisent une tude
dans le seul but de prserver les branches du rameau cutan
palmaire lors de la libration ciel ouvert du nerf mdian au
canal carpien.
L'atteinte du nerf digital commun du troisime espace et/ou
de l'arcade de Berretini semble plus lie la technique
endoscopique, comme en tmoigne l'tude de Boeckstyns et
Srensen [11]. Il s'agit en gnral d'atteintes transitoires, d'o
leur pourcentage plus lev dans les tudes prospectives en
comparaison des tudes rtrospectives [34]. L encore, c'est
la technique deux voies qui est principalement responsable
de ce type de complication.
Atteintes vasculaires
Il s'agit aussi de complications peu frquentes. Benson etal.
[10] rapportent 4 cas de complication vasculaire par tech-
nique endoscopique. C'est l'arcade palmaire superficielle qui
est concerne. Il s'agit d'une complication non spcifique et
qui a dj t rapporte en chirurgie ciel ouvert [42]. L'atti-
tude thrapeutique dpend avant tout de la prsentation
clinique (hmatome compressif, non compressif, faux an-
vrisme, etc.).
Les sections tendineuses sont exceptionnelles et relvent,
encore plus que les sections nerveuses, d'une faute tech-
nique. Benson etal. [10], dans une mta-analyse permettant
de recenser 22327 canaux carpiens oprs par technique
endoscopique ne retrouvaient que deux lsions tendineuses
(0,008 %). Leur rparation ne pose pas de problme tech-
nique, condition que le diagnostic soit pos temps.
Doigt ressaut
Il ne s'agit pas d'une complication proprement parler de la
libration du nerf mdian au canal carpien mais plutt d'un
effet secondaire qui serait en partie d au transfert de
charge du rtinaculum vers la poulie A1 (non prouv). King
etal. [54] ont tudi de faon rtrospective l'incidence des
doigts ressaut aprs chirurgie du canal carpien en la com-
parant au ct non opr. Du ct opr, ils ont retrouv
6,6% de ressauts survenant en postopratoire, pour 3,5 % du
ct non opr pendant la mme priode. Le pouce et l'auri-
culaire taient les doigts les plus touchs. Comme King etal.
[54], Goshtasby etal. [40] insistent sur l'information appor-
ter aux patients concernant le risque de survenue d'un res-
saut aprs chirurgie du canal carpien. Cependant, le risque
de dvelopper une compression du nerf mdian chez un
patient souffrant de doigts ressaut multiples est trois fois
plus important que chez les patients ayant un ressaut isol
[115]. Dans ces conditions, il serait plus logique de parler de
pathologies associes que d'tablir un lien de causalit dans
un sens ou un autre.
Douleur postopratoire
Retrouve classiquement dans les suites de l'intervention [13,
14], l'expression de la douleur postopratoire varie norm-
ment d'un patient l'autre, l'intrieur de groupes de patients
bnficiant d'une mme technique opratoire. Duckworth
et al. [31] ont dmontr que le tabagisme et un terrain
dpressif propratoire taient des facteurs favorisants, mais
645
 POIGNET ET MAIN
Syndrome du canal carpien : traitement endoscopique, indications et rsultats
ne reprsentaient qu'une petite partie des patients prsen-
tant des douleurs postchirurgie. Ils admettent qu'une grande
partie de ces douleurs restent inexpliques. L'endoscopie et
la chirurgie mini-invasive ont permis de rduire ces douleurs
court et moyen termes [14, 18, 91, 109, 117], mais pas de les
liminer, et, long terme, on peut retrouver des rsultats
quivalents entre chirurgie ciel ouvert et endoscopie.
L'existence d'un muscle recouvrant le rtinaculum (et donc
sectionn avec le rtinaculum) n'a pu tre retenue comme
tiologie [38, 39]. Enfin, il faut se rappeler qu'il n'y a pas de
corrlation entre douleur postopratoire et degr de satisfac-
tion des patients [53].
Syndrome douloureux rgional complexe (SDRC)
Rare dans la chirurgie du canal carpien (type I), le SDRC, ou
algodystrophie, reste controvers dans son acceptation et
son diagnostic. Un grand nombre de cas diagnostiqus le
sont au travers d'une scintigraphie quelques semaines, voire
quelques jours aprs le geste chirurgical, c'est--dire dans la
priode de cicatrisation, qui entrane une hyperfixation lors
de la scintigraphie. Le diagnostic clinique, fond sur un fais-
ceau d'arguments (douleur, raideur, dme), ne doit tre
pos qu'aprs avoir limin une autre tiologie [85]. Placzek
etal. [88] ont mme propos la chirurgie du canal carpien
comme traitement de l'algodystrophie dans une petite srie
de 8 patients. Cette chirurgie est habituellement rserve de
fait aux types II. Dans le cas de patients dj oprs du canal
carpien, il faut se poser la question d'une libration incom-
plte, d'un crush syndrome ou d'une lsion iatrogne.
Rcidive/absence d'amlioration postopratoire
L'absence d'amlioration ou la rcidive prcoce posent un
problme la fois diagnostique et thrapeutique. Stutz etal.
[102], dans une srie rtrospective de 200 patients oprs
deux reprises d'une libration du nerf mdian au canal car-
pien, ont retrouv 54 % de librations incompltes, 23 % de
cicatrices hypertrophiques, 9 % de fibroses prineurales, 6 %
de lsions neurologiques, 2 % de tumeurs bnignes et 7 % de
cas inexpliqus. Cobb et al. [24] ont toutefois dmontr
qu'une section incomplte du rtinaculum des flchisseurs
n'tait pas corrle statistiquement au rsultat clinique. Beck
etal. [8] ont propos de raliser une infiltration de strodes
avant reprise chirurgicale. Ils ont dmontr que cette infiltra-
tion avait une grande sensibilit et une importante valeur
prdictive (87 %) en termes de succs chirurgical secondaire.
Il faut alors envisager une reprise chirurgicale ciel ouvert car
une section incomplte du rtinaculum, venant comprimer
un des nerfs de division, peut parfois simuler une atteinte
neurologique (anesthsie en portefeuille). L'inspection du
nerf est ncessaire pour lever tout doute. Cette reprise peut
tre envisage vers le 3e mois car, dans un canal carpien par-
ticulirement troit, l'introduction de la canule endosco-
pique peut entraner une neurapraxie qui disparatra sponta-
nment en quelques semaines. L'IRM a t propose pour
rechercher des sections incompltes [74], mais la dfinition
courante des IRM disponibles actuellement (fentres de 3
4mm) ne permet pas de diagnostic de certitude. Par ailleurs,
646
l'aspect IRM post-canal carpien endoscopique 3 mois ne
permet pas de retrouver la zone de section [8], contraire-
ment l'aspect IRM post-canal carpien ciel ouvert [17].
L'IRM peut en revanche montrer un processus expansif intra-
canalaire (muscle surnumraire, tumeur, synovite, etc.).
L'EMG peut galement tre demand mais, l encore, quel
que soit le rsultat obtenu, il ne s'agit pas d'un diagnostic de
certitude. Zyluk et Szlosser [122], dans une tude rcente,
ont montr qu'il n'y avait pas de corrlation entre la sympto-
matologie clinique et l'EMG concernant le rsultat postop-
ratoire de la libration du nerf mdian au canal carpien.
En rsum, face la persistance de la symptomatologie ou
une rcidive prcoce, il n'existe pas d'examen permettant de
poser avec certitude de diagnostic. Le seul intrt de l'IRM est
de rechercher une cause intracanalaire de compression ou
une section tronculaire, sans pouvoir donner d'information
sur la qualit de la section du rtinaculum dans le cadre d'une
prise en charge endoscopique. L'EMG est utile en termes de
comparaison par rapport l'examen propratoire et pour
l'volution, mais ne peut donner de diagnostic de certitude.
Ces deux examens ont toutefois leur importance dans un
cadre mdicolgal. La chirurgie de reprise, en l'absence d'am-
lioration, est en gnral ncessaire, dans un dlai variant en
fonction de la symptomatologie clinique, sachant que, dans
plus de 50 % des cas, il s'agit d'une libration incomplte [102].
Reprise du travail
La dure moyenne de l'arrt de travail aprs chirurgie du
canal carpien est de 2mois en France [84]. Certains facteurs
comme l'obsit, une chirurgie bilatrale, une pathologie
associe du membre suprieur, la reconnaissance en maladie
professionnelle, un arrt de travail propratoire, un terrain
dpressif, ou le degr de satisfaction des patients influencent
la dure de l'arrt de travail [100, 101]. Cowan et al. [27],
dans une tude plus cible (technique mini-invasive), mais
sur un chantillon de plus petite taille (65 patients),
retrouvent une dure moyenne d'arrt de travail de 19jours.
noter qu'aucun patient de cette srie n'tait pris en charge
financirement au titre de sa maladie. Le rapport entre le
niveau de protection sociale et la dure de l'arrt de travail a
t tudi et a abouti la conclusion, dans certaines tudes,
que l'arrt est d'autant plus long que les processus de com-
pensation financire mis en place sont importants [28, 32,
47]. D'autres tudes n'ont pu mettre en vidence ce lien de
causalit [27, 84]. Hansen etal. [44] ont montr que, lorsque
les patients bnficient tous du mme niveau de protection
sociale, comme c'est le cas au Danemark o le patient per-
oit un salaire plein pendant son arrt, la dure moyenne de
l'arrt postopratoire n'est plus que de 21jours.
Le choix de la technique opratoire (endoscopique, mini-
invasive, classique) entre en ligne de compte, mais son effet
est apprci diversement en fonction des sries publies.
Pour certains, la libration endoscopique permet un retour
au travail plus rapide [2, 3, 59, 98, 99] que la technique mini-
invasive ou que la technique classique ciel ouvert. Gerrit-
sen et al. [36], dans une mta-analyse publie en 2001,
confirmaient cette supriorit de la technique e ndoscopique.

Syndrome du canal carpien : traitement endoscopique, indications et rsultats
Thoma etal. [104], dans une mta-analyse publie en 2004,
ne retrouvent pas de diffrence en termes de dure d'arrt
de travail entre les trois techniques.
volution
De nouvelles techniques ont vu rcemment le jour. C'est le cas
de la libration du nerf mdian au canal carpien sous chogra-
phie. Dcrite initialement en 1997 par Nakamichi et Tachibana
[77], ceux-ci utilisaient une pince basket introduite par une
voie d'abord palmaire dans un tube mtallique fentr pour
sectionner le rtinaculum. En comparant un groupe chirurgie
ouverte et un groupe chirurgie sous contrle chographique,
les auteurs notaient une rcupration plus rapide du groupe
chographie (en rapport avec la taille de la voie d'abord) et
une absence de complications. Toutefois, la rsolution limite
de l'chographe reprsentait pour eux un problme pour les
groupes I et III de la classification de Lanz [58]. Depuis 2011,
d'autres sries ont t publies, rapportant soit des tudes de
faisabilit [61, 95], soit des tudes cliniques [71, 77]. Il n'existe
pas de recul suffisant pour juger de l'efficacit et de l'innocuit
de ces techniques actuellement. Il est toutefois probable que
celles-ci vont se dvelopper en parallle de l'imagerie, en gar-
dant l'esprit les problmes inhrents aux variations anato-
miques [92].
Conclusion
La libration endoscopique du nerf mdian est une tech-
nique fiable, reproductible, dont le taux de complications
n'est pas suprieur la chirurgie ciel ouvert. Sa pratique
ncessite un encadrement lors de la courbe d'apprentis-
sage car c'est pendant cette courbe d'apprentissage que se
produisent les vnements indsirables graves. Le rsultat
dpend de l'entranement de l'oprateur, mais galement
de l'indication opratoire (choix du patient). Il s'agit d'une
technique relativement coteuse, mais dont le surcot
peut tre contrebalanc par une reprise du travail plus pr-
coce. Les suites sont habituellement simples, mais
dpendent galement de facteurs extrieurs comme le
profil psychologique du patient, son ge, la protection
sociale dont il bnficie et son intgration dans la socit.
Il ne faut toutefois pas oublier que, compte tenu du grand
nombre de canaux carpiens oprs en France chaque
anne, chaque oprateur aura grer une ou plusieurs
complications au cours de sa carrire, quelle que soit la
technique qu'il aura choisie.
Complments en ligne
Vido64.1. Visualisation d'un rameau thnarien transligamentaire au
cours d'une libration par technique d'Agee du rtinaculum des flchis-
seurs.
Vido64.2. Vue endoscopique habituelle d'une section du rtinaculum
des flchisseurs par technique d'Agee.
POIGNET ET MAIN
Rfrences
[1] Abrams R. Endoscopic versus open carpal tunnel release. J Hand Surg Am
2009; 34(3) : 5359.
[2] Agee JM, McCarroll Jr HR, Tortosa RD, etal. Endoscopic release of the
carpal tunnel : a randomized prospective multicenter study. J Hand Surg
Am 1992; 17(6) : 98795.
[3] Agee JM, McCarroll HR, North ER. Endoscopic carpal tunnel release using
the single proximal incision technique. Hand Clin 1994; 10 : 64759.
[4] Agee JM, Peimer CA, Pyrek JD, Walsh WE. Endoscopic carpal tunnel
release : a prospective study of complications and surgical experience.
JHand Surg Am 1995; 20(2) : 16571.
[5] Ait Essi F, Younsi A, Abkari I, et al. Tumeur tnosynoviale cellules
gantes diffuse du poignet rvle par un syndrome du canal carpien :
propos d'un cas. Chir Main 2012; 31(5) : 2568.
[6] Al-Qattan MM. Variations in the course of the thenar motor branch of the
median nerve and their relationship to the hypertrophic muscle overlying
the transverse carpal ligament. J Hand Surg Am 2010; 35(11) : 18204.
[7] Atroshi I, Gummersson C, Johnsson R, etal. Prevalence of carpal tunnel
syndrome in a general population. JAMA 1999; 282 : 1538.
[8] Beck JD, Jones RB, Malone WJ, etal. Magnetic resonance imaging after
endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg Am 2013; 38(2) : 3315.
[9] Benquet B, Fabre T, Durandeau A. Neurolyse du nerf mdian au canal
carpien par une voie mini-invasive. propos d'une srie prospective de
138 cas. Chir Main 2000; 19(2) : 8693.
[10] Benson LS, Bare AA, Nagle DJ, et al. Complications of endoscopic and
open carpal tunnel release. Arthroscopy 2006; 22(9) : 91924.
[11] Boeckstyns ME, Srensen AI. Does endoscopic carpal tunnel release have
a higher rate of complications than open carpal tunnel release? An ana-
lysis of published series. J Hand Surg Br 1999; 24(1) : 915.
[12] Boisrenoult P, Desmoineaux P, Beaufils P. Single-portal endoscopic treat-
ment of carpal tunnel syndrome. Results of a preliminary series. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot 1998; 84(2) : 13641.
[13] Boya H, Ozcan O, Oztekin HH. Long-term complications of open carpal
tunnel release. Muscle Nerve 2008; 38 : 14436.
[14] Brown RA, Gelberman RH, Seiler III. JG, et al. Carpal tunnel release.
Aprospective randomized assessment of open and endoscopic methods.
J Bone Joint Surg 1993; 75A : 126575.
[15] Buchberger W, Schon G, Strasser K, Jungwirth W. Carpal tunnel syn-
drome : diagnosis with high resolution sonography. AJR Am J Roentgenol
1992; 159 : 7938.
[16] Bury TF, Akelman E, Weiss AP. Prospective randomized trial of splinting
after carpal tunnel release. Ann Plasr Surg 1995; 35 : 1922.
[17] Campagna R, Pessis E, Feydy A, etal. MRI assessment of recurrent carpal
tunnel syndrome after open surgical release of the median nerve. AJR
Am J Roentgenol 2009; 193(3) : 64450.
[18] Celloco P, Rossi C, Bizzarri F, et al. Mini-open blind procedure versus
limited open technique for carpal tunnel release : a 30-month follow-up
study. J Hand Surg 2005; 30A : 4939.
[19] Chang CW, Wang YC, Chang KF. A practical electrophysiological guide
for non-surgical and surgical treatment of carpal tunnel syndrome.
JHand Surg Eur Vol 2008; 33(1) : 327.
[20] Chapman CB, Ristic S, Rosenwasser MP. Complete median nerve transec-
tion as a complication of carpal tunnel release with a carpal tunnel tome.
Am J Orthop 2001; 30(8) : 6523.
[21] Chow JC. Endoscopic release of the carpal ligament : a new technique for
carpal tunnel syndrome. Arthroscopy 1989; 1924 : .
[22] Chow JCY. Ulnar nerve transection as a complication of two-portal
endoscopic carpal tunnel release. Correspondence Journal of Hand Sur-
gery 1994; 19(3) : 522.
[23] Chow JCY, Weiss MA, Gu Y. Anatomic variations of the hook of hamate and
the relationship to carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 2005; 30(6): 12427.
[24] Cobb TK, Amadio PC, Leatherwood DF, etal. Outcome of reoperation
for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 1996; 21(3) : 34756.
[25] Cobb TK, Bond JR, Cooney WP, Metcalf BJ. Assessment of the ratio of
carpal contents to carpal tunnel volume in patients with carpal tunnel
syndrome : a preliminary report. J Hand Surg Am 1997; 22(4) : 6359.
[26] Coenen L, Biltjes I. Pseudotumor of the palm due to an anomalous flexor
digitorum superficialis muscle belly. J Hand Surg Am 1991; 16(6) : 104651.
[27] Cowan J, Makanji H, Mudgal C, et al. Determinants of return to work
after carpal tunnel release. J Hand Surg Am 2012; 37(1) : 1827.
[28] De Moraes VY, Godin K, Dos Santos JB, etal. Influence of compensation
status on time off work after carpal tunnel release and rotator cuff sur-
gery : a meta-analysis. J Hand Surg Am 2013; 38(1) : 4955.
647
 POIGNET ET MAIN
Syndrome du canal carpien : traitement endoscopique, indications et rsultats
[29] del Pial F, Cruz-Camara A, Jado E. Total ulnar nerve transection during
endoscopic carpal tunnel release. Arthroscopy 1997; 13(2) : 2357.
[30] Dubert T, Racasan O. La technique la plus sre pour viter le nerf mdian lors
de l'infiltration du canal carpien. Revue du Rhumatisme 2006; 73(1): 746.
[31] Duckworth AD, Jenkins PJ, Roddam P, etal. Pain and carpal tunnel syn-
drome. J Hand Surg Am 2013; 38(8) : 15406.
[32] Duncan SF, Calandruccio JH, Merritt MV, etal. A comparison of workers'
compensation patients and nonworkers' compensation patients under-
going endoscopic carpal tunnel release. Hand Surg 2010; 15(2) : 7580.
[33] Eisenhardt SU, Mathonia C, Stark GB, etal. Retrospective analysis of 242
patients whose carpal tunnels were released using a one-port endosco-
pic procedure : superior results of early intervention. J Plast Surg Hand
Surg 2010; 44(6) : 3117.
[34] Engineer NJ, Hazani R, Mowlavi A, etal. Variations in the anatomy of the
third common digital nerve and landmarks to avoid injury to the third
common digital nerve with carpal tunnel release. Eplasty 2008; 8 : e51.
[35] Erdmann MWH. Endoscopic carpal tunnel decompression. J Hand Surg
(Br) 1994; 19 : 513.
[36] Gerritsen AA, Uitdehaag BM, van Geldere D, etal. Systematic review of
randomized clinical trials of surgical treatment for carpal tunnel syn-
drome. Br J Surg 2001; 88(10) : 128595.
[37] Glowacki KA, Breen CJ, Sachar K, Weiss AP. Electrodiagnostic testing and
carpal tunnel release outcome. J Hand Surg 1996; 21A : 11721.
[38] Gong HS, Baeck HB, Oh JH, etal. Factors affecting willingness to undergo
carpal tunnel release. J Bone Joint Surg Am 2009; 91 : 21306.
[39] Gong HS, Oh JH, Kim WS, etal. The effect of dividing muscles superficial
to the transverse carpal ligament on carpal tunnel release outcomes.
JHand Surg 2011; 36A : 147581.
[40] Goshtasby PH, Wheeler DR, Moy OJ. Risk factors for trigger finger occur-
rence after carpal tunnel release. Hand Surg 2010; 15(2) : 817.
[41] Green DP, Morgan JP. Correlation between muscle morphology of the
transverse carpal ligament and branching pattern of the motor branch of
median nerve. J Hand Surg Am 2008; 33(9) : 150511.
[42] Gull S, Spence RA, Loan W. Superficial palmar arch aneurysm after carpal
tunnel decompression, a rare complication : a case report. Case Rep Med
2011; 595120.
[43] Hakim AJ, Cherkas L, El Zayat S, etal. The genetic contribution to carpal
tunnel syndrome in women : a twin study. Arthritis Rheum 2002; 47 : 2759.
[44] Hansen TB, Dalsgaard J, Meldgaard A, Larsen K. A prospective study of
prognostic factors for duration of sick leave after endoscopic carpal tun-
nel release. BMC Musculoskelet Disord 2009; 22(10) : 144.
[45] HAS; 2012 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/
pdf/2012-10/chirurgie_du_syndrome_du_canal_carpien___approche_multi-
dimensionnelle_pour_une_decision_pertinente_-_rapport_devaluation.pdf.
[46] HAS ; 2013. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/
pdf/2013-03/syndrome_du_canal_carpien_optimiser_la_pertinence :
du_parcours_patient.pdf.
[47] Higgs PE, Edwards D, Martin DS, Weeks PM. Carpal tunnel surgery out-
comes in workers : effect of workers' compensation status. J Hand Surg
1995; 20A : 35460.
[48] Holtzhausen LM, Constant D, de Jager W. The prevalence of flexor digito-
rum superficialis and profundus muscle bellies beyond the proximal limit
of the carpal tunnel : a cadaveric study. J Hand Surg Am 1998; 23(1) : 327.
[49] Hwang PY, Ho CL. Minimally invasive carpal tunnel decompression using
the KnifeLight. Neurosurgery 2007; 60(2) : 1628, S 1.
[50] Jordan R, Carter T, Cummins C. A systematic review of the utility of electrodia-
gnostic testing in carpal tunnel syndrome. Br J Gen Pract 2002; 52(481) : 6703.
[51] Karsidag S, Sahin S, Hacikerim Karsidag S, Ayalp S. Long term and
frequent electrophysiological observation in carpal tunnel syndrome.
Eura Medicophys 2007; 43(3) : 32732.
[52] Katz JN, Stirrat CR. A self administred hand diagram for the diagnosis of
carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 1990; 15(2) : 3603.
[53] Kim JK, Kim YK. Predictors of scar pain after open carpal tunnel release.
J Hand Surg 2001; 36A : 10426.
[54] King BA, Stern PJ, Kiefhaber TR. The incidence of trigger finger or de Quer-
vain's tendinitis after carpal tunnel release. J Hand Surg Eur 2013; 38(1) : 823.
[55] Kozin SH. The anatomy of the recurrent branch of the median nerve.
JHand Surg Am 1998; 23(5) : 8528.
[56] Kuschner SH, Ebramzadeh E, Johnson D, etal. Tinel's sign and Phalen's
test in carpal tunnel syndrome. Orthopedics 1992; 15 : 1297302.
[57] Kwon BC, Jung KI, Baek GH. Comparison of sonography and electrodia-
gnostic testing in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg
Am 2008; 33(1) : 6571.
[58] Lanz U. Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel.
JHand Surg 1977; 2A : 4453.
648
[59] Larsen MB, Srensen AI, Crone KL, etal. Carpal tunnel release : a rando-
mized comparison of three surgical methods. J Hand Surg Eur 2013;
38(6) : 64650.
[60] Le Nen D, Rizzo Ch HuW, Brunet Ph. Neurolyse du nerf mdian au poi-
gnet selon la technique endoscopique deux voies : Analyse de 102 cas
conscutifs. Annales de Chirurgie de la Main et du Membre Suprieur
1998; 17(3) : 22131.
[61] Lecoq B, Hanouz N, Vielpeau C, Marcelli C. Traitement chirurgical du
syndrome du canal carpien sous chographie. tude sur cadavre. Revue
du Rhumatisme 2011; 78(4) : 37881.
[62] Lger O, Bustamente K. Influence de la technique opratoire sur le cot
du traitement chirurgical des syndromes du canal carpien. Chir Main
2000; 19(2) : 949.
[63] Leinberry CF, Rivlin M, Maltenfort M, etal. Treatment of carpal tunnel
syndrome by members of the American Society for Surgery of the Hand:
a 25-year perspective. J Hand Surg Am 2012; 37(10) : 19972003.
[64] Leonard L, Rangan A, Doyle G, Taylor G. Carpal tunel syndrome-is high
frequency ultrasound a useful diagnostic tool? J Hand Surg 2003; 28B : 779.
[65] Linburg RM, Albright JA. An anomalous branch of the median nerve.
JBone Joint Surg Am 1970; 52 : 1823.
[66] Lindley SG, Kleinert JM. Prevalence of anatomic variations encountered
in elective carpal tunnel release. J Hand Surg Am 2003; 28(5) : 84955.
[67] Lozano-Caldern S, Anthony S, Ring D. The quality and strength of evi-
dence for etiology : example of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am
2008; 33(4) : 52538.
[68] Luchetti R. Etiopathogenesis. In : Luchetti R, Amadio P, editors. Carpal
Tunnel Syndrome. Rome : Springer; 2007. p. 217.
[69] Manley M, Boardman M, Goitz RJ. The carpal insertions of the transverse
carpal ligament. J Hand Surg 2000; 38(4) : 72932.
[70] McClelland Jr WB, Means Jr KR. Palmaris profundus tendon prohibiting
endoscopic carpal tunnel release : case report. J Hand Surg Am 2012;
37(4) : 6958.
[71] McShane JM, Slaff S, Gold JE, Nazarian LN. Sonographically guided percu-
taneous needle release of the carpal tunnel for treatment of carpal tunnel
syndrome : preliminary report. J Ultrasound Med 2012; 31(9) : 13419.
[72] Menon J. Endoscopic carpal tunnel release : preliminary report. Arthro
scopy 1994; 10(1) : 318.
[73] Mintalucci DJ, Leinberry Jr CF. Open versus endoscopic carpal tunnel
release. Orthop Clin North Am 2012; 43(4) : 4317.
[74] Murphy Jr RX, Chernofsky MA, Osborne MA, Wolson AH. Magnetic
resonance imaging in the evaluation of persistent carpal tunnel syn-
drome. J Hand Surg Am 1993; 18(1) : 11320.
[75] Murphy Jr RX, Jennings JF, Wukich DK. Major neurovascular complications
of endoscopic carpal tunnel release. J Hand Surg Am 1994; 19(1) : 1148.
[76] Nakamichi K, Tachibana S. Ultrasonographically assisted carpal tunnel
release. J Hand Surg Am 1997; 22(5) : 85362.
[77] Nakamichi K, Tachibana S, Yamamoto S, Ida M. Percutaneous carpal tun-
nel release compared with mini-open release using ultrasonographic
guidance for both techniques. J Hand Surg Am 2010; 35(3) : 43745.
[78] Nath RK, Mackinnon SE, Weeks PM. Ulnar nerve transection as a compli-
cation of two-portal endoscopic carpal tunnel release : a case report.
JHand Surg Am 1993; 18(5) : 8968.
[79] Oberlin C. Palliatif des paralysies du membre suprieur. In : Oberlin C, editor.
Manuel de chirurgie du membre suprieur. Paris : Elsevier; 2000. p. 24975.
[80] Oertel J, Schroeder HW, Gaab MR. Dual-portal endoscopic release of the
transverse ligament in carpal tunnel syndrome : results of 411 proce-
dures with special reference to technique, efficacy, and complications.
Neurosurgery 2006; 59(2) : 33340.
[81] Okutsu I, Ninomya S, Takatori Y, Ugawa Y. Endoscopic management of
carpal tunnel syndrome. Arthroscopy 1989; 5 : 118.
[82] Page MJ, Massy-Westropp N, O'Connor D, Pitt V. Splinting for carpal tun-
nel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11 : 7. 10.1002/14651858.
CD010003 : CD010003.
[83] Pajardi G, Pegoli L, Pivato G, Zerbinati P. Endoscopic carpal tunnel release :
our experience with 12,702 cases. Hand Surg 2008; 13(1) : 216.
[84] Parot-Schinkel E, Roquelaure Y, Ha C, et al. Factors affecting return to
work after carpal tunnel syndrome surgery in a large French cohort. Arch
Phys Med Rehabil 2011; 92(11) : 18639.
[85] Patterson RW, Li Z, Smith BP, etal. Complex regional pain syndrome of
the upper extremity. J Hand Surg Am 2011; 36(9) : 155362.
[86] Peters S, Page MJ, Coppieters MW, etal. Rehabilitation following carpal
tunnel release. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5 : 6.
[87] Phalen GS. The carpal tunnel syndrome. Seventeen years' experience in
diagnosis and treatment of 654 hands. J Bone Joint Surg Am 1966; 48A :
21128.

Syndrome du canal carpien : traitement endoscopique, indications et rsultats
[88] Placzek JD, Boyer MI, Gelberman RH, et al. Nerve decompression for
complex regional pain syndrome type II following upper extremity sur-
gery. J Hand Surg Am 2005; 30(1) : 6974.
[89] Poisel S. Ursprung und verlauf des ramus muscularis des nervus digitalis
Palmaris communis I (N. medianus). Chir Praxis 1974; 18 : 4714.
[90] Pomerance J, Fine I. Outcomes of carpal tunnel surgery with and without
supervised postoperative therapy. J Hand Surg Am 2007; 32(8) : 115963.
[91] Povlsen B, Tegnell L, Revell M, Adolfsson L. Touch allodynia following
endoscopic (single portal) or open decompression for carpal tunnel syn-
drome. J Hand Surg 1997; 22B : 3257.
[92] Presazzi A, Bortolotto C, Zacchino M, etal. Carpal tunnel : Normal anatomy,
anatomical variants and ultrasound technique. J Ultrasound 2011; 14(1) : 406.
[93] Rapp E. Anomalies musculaires et syndromes canalaires du membre
suprieur. Chir Main 2004; S18898.
[94] Resende LA, Tahara A, Fonseca RG, Sardenberg T. The natural history of
carpal tunnel syndrome. A study of 20 hands evaluated 4 to 9years after
initial diagnosis. Electromyogr Clin Neurophysiol 2003; 43 : 3014.
[95] Rojo-Manaute JM, Capa-Grasa A, Rodrguez-Maruri GE, etal. Ultra-mini-
mally invasive sonographically guided carpal tunnel release : anatomic
study of a new technique. J Ultrasound Med 2013; 32(1) : 13142.
[96] Roure P, Masquelet AC. tude anatomique du coussin graisseux sus-rti-
naculaire : application l'abord chirurgical du canal carpien. Chir Main
2001; 20(4) : 28793.
[97] Sanati KA, Mansouri M, MacDonald D, etal. J Surgical techniques and
return to work following carpal tunnel release : a systematic review and
meta-analysis. Occup Rehabil 2011; 21(4) : 47481.
[98] Saw NLB, Jones S, Shepstone L, etal. Early outcome and cost-effective-
ness of endoscopic versus open carpal tunnel release : a randomized
prospective trial. J Hand Surg 2003; 28B : 4449.
[99] Schmidt HM. Normal anatomy and variations of the median nerve in the
carpal tunnel. In : Luchetti R, Amadio P, editors. Carpal Tunnel Syndrome.
Rome : Springer; 2007. p. 1320.
[100] Seror P, Seror R. L'obsit comme facteur de risque des atteintes svres
des nerfs mdians aux poignets. Revue du Rhumatisme 2013; 80(6) :
58793.
[101] Seror P, Seror R. Prevalence of obesity and obesity as a risk factor in
patients with severe median nerve lesion at the wrist. Joint Bone Spine
2013; 5 : S1297319.
[102] Stutz N, Gohritz A, Van Schoonhoven J, Lanz U. Revision surgery after
carpal tunnel release analysis of the pathology in 200 cases during a
2year period. J Hand Surg Br 2006; 31(1) : 6871.
[103] Teh KK, Ng ES, Choon DS. Mini-open carpal tunnel release using Knife-
light : evaluation of the safety and effectiveness of using a single wrist
incision (cadaveric study). J Hand Surg Eur 2009; 34(4) : 50610.
[104] Thoma A, Veltri K, Haines T, Duku E. A meta-analysis of randomized
controlled trials comparing endoscopic and open carpal tunnel decom-
pression. Plast Reconstr Surg 2004; 114(5) : 113746.
[105] Tomaino MM, Plakseychuk A. Identification and preservation of palmar
cutaneous nerves during open carpal tunnel release. J Hand Surg Br
1998; 23(5) : 6078.
POIGNET ET MAIN
[106] Tountas CP, Bihrle DM, MacDonald CJ, Bergman RA. Variations of
the median nerve in the carpal canal. J Hand Surg Am 1987; 12(5) :
70812.
[107] Tropet Y, Brax P, Monnier G, Vichard P. Carpal tunnel syndrome in child-
hood. Apropos of a familial and idiopathic case. Ann Chir Main 1986;
5(4) : 32831.
[108] Tropet Y, Brientini JM, Monnier G, Vichard P. Syndrome du canal carpien
avant 20 ans : propos de sept observations. Annales de Chirurgie de la
Main et du Membre Suprieur 1990; 9(1) : 2931.
[109] Trumble TE, Diao E, Abrams RA, Gilbert-Anderson MM. Single portal
endoscopic carpal tunnel release compared with open release : a pros-
pective randomized trial. J bone Joint Surg 2002; 84A : 110715.
[110] Van Meir N, De Smet L. Carpal tunnel syndrome in children. Acta Orthop
Belg 2003; 69(5) : 38795.
[111] Vasiliadis HS, Xenakis TA, Mitsionis G, etal. Endoscopic versus open car-
pal tunnel release. Arthroscopy 2010; 26(1) : 2633.
[112] Voche P, Merle M. Syndromes canalaires du nerf mdian. In : Merle M,
editor. Chirurgie de la main. Affections rhumatismales, dgnratives,
syndromes canalaires. Paris : Masson; 2007. p. 386418.
[113] Watchmaker GP, Weber D, Mackinnon SE. Avoidance of transection of
the palmar cutaneous branch of the median nerve in carpal tunnel
release. J Hand Surg Am 1996; 21(4) : 64450.
[114] Weiss AP, Sachar K, Gendreau M. Conservative management of carpal
tunnel syndrome : A reexamination of steroid injection and splinting.
JHand Surg Am 1994; 19(3) : 4105.
[115] Wessel LE, Fufa DT, Boyer MI, Calfee RP. Epidemiology of carpal tunnel
syndrome in patients with single versus multiple trigger digits. J Hand
Surg Am 2013; 38(1) : 4955.
[116] Wong AH, Horowitz MI, Watson SB, Watson HK. Missed childhood-
onset carpal tunnel syndrome diagnosed as chronic pain : case report.
JHand Surg Am 2012; 37(10) : 20046.
[117] Wong KC, Hung LK, Ho PC, Wong JMW. Carpal tunnel release. A pros-
pective randomized study of endoscopic versus limited-open methods.
JBone Joint Surg Br 2003; 85 : 8638.
[118] Yeo KQ, Yeo EM. Comparison of the results of open carpal tunnel release
and KnifeLight carpal tunnel release. Singapore Med J 2007; 48(12) :
11315.
[119] Yugueros P, Berger RA. Anatomy of the carpal tunnel. In : Luchetti R,
Amadio P, editors. Carpal Tunnel Syndrome. Rome : Springer; 2007. p.
102.
[120] Zieske L, Ebersole GC, Davidge K, etal. Revision carpal tunnel surgery : a
10-year review of intraoperative findings and outcomes. J Hand Surg Am
2013; 25 : 110.
[121] Zyluk A, Szlosser Z. The results of carpal tunnel release for carpal tunnel
syndrome diagnosed on clinical grounds with or without electrophysiolo-
gical investigations : a randomized study. J Hand Surg Eur 2013; 38(1) :
449.
[122] Zyluk A, Walaszek I, Szlosser Z. No correlation between sonographic and
electrophysiological parameters in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg
Eur Vol 2014; 39(2) : 1616. Epub 2013 May 14.
649
 Poignet et main
Chapitre 65
Arthroscopie des articulations
de la main
Installations, voies d'abord et pathologies
P. Roure, D. Fonts, J.-M. Cognet
RSUM
L'arthroscopie des petites articulations de la main a longtemps t limi-
te par les possibilits techniques de miniaturisation du matriel, et reste
encore peu dveloppe malgr les constants progrs techniques.
L'articulation trapzomtacarpienne a t la premire explore, et
fait toujours l'objet de la plupart des indications arthroscopiques.
Dans le cadre de la rhizarthrose, cette technique permet en particu-
lier de prciser au mieux le stade volutif et de proposer une solution
mini-invasive adapte, du simple dbridement l'arthroplastie-liga-
mentoplastie. Les lsions traumatiques, en particulier ligamentaires,
peuvent galement bnficier d'une prise en charge remarquable,
l'arthroscopie permettant un diagnostic prcis ainsi qu'une rpara-
tion concomitante, souvent difficilement ralisable par chirurgie tra-
ditionnelle.
L'arthroscopie mtacarpophalangienne, et a fortiori interphalangienne,
est bien moins rpandue, en particulier pour les doigts longs, mais per-
met dans les lsions traumatiques et leurs squelles une visualisation
directe bien plus prcise que les examens complmentaires, et un geste
chirurgical moins invasif qu' ciel ouvert.
L'articulation mtacarpophalangienne du pouce bnficie en particulier
de cette technique.
La miniaturisation du matriel contribuera probablement au dveloppe-
ment de ces indications arthroscopiques.
MOTS CLS
Articulation trapzomtacarpienne. Rhizarthrose. Articulation
mtacarpophalangienne. Articulation interphalangienne proxi-
male. Arthroscopie
L'arthroscopie des petites articulations de la main a long-
temps t limite par les possibilits techniques de miniatu-
risation des instruments.
L'articulation trapzomtacarpienne a t la premire explo-
re, et fait toujours l'objet de la plupart des indications
arthroscopiques.
Whipple avait, ds 1985, dcrit la technique de l'arthrosco-
pie trapzomtacarpienne. Menon [18, 19], Berger [5, 6],
Walsh [28] et Badia [2, 3] ont dcrit les premires procdures
thrapeutiques mini-invasives dans la rhizarthrose et ont lar-
gement contribu au dveloppement de ces techniques.
Par la suite, paralllement aux progrs techniques permet-
tant la miniaturisation du matriel, les plus petites articula-
tions de la main sont alors progressivement devenues
accessibles la chirurgie endoscopique.
650
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
Articulation trapzomtacarpienne
Technique opratoire
L'intervention se droule en ambulatoire, sous anesthsie
locorgionale, garrot pneumatique la racine du membre
opr. En fonction des indications, ce type d'arthroscopie
peut galement se pratiquer sous anesthsie locale, et
sans garrot. Le patient est install en dcubitus dorsal, le
bras en abduction 90, reposant sur une table bras. La
colonne du pouce est mise en traction par un doigtier
japonais suspendu une tour de traction similaire celles
utilises pour l'arthroscopie de poignet, strile (tour de
Whipple ou tour de Geissler) ou non strile (tour de trac-
tion d'paule sur laquelle peuvent tre fixs des doigtiers
japonais ou une main de Finochietto). L'oprateur se place
la tte du patient, l'aide opratoire en face de lui. Celui-ci
devra orienter et stabiliser la colonne du pouce afin qu'elle
reste parfaitement positionne en face de l'oprateur, et
n'ait pas tendance tourner, en particulier lors de l'intro-
duction des instruments. La colonne vido est positionne
du ct du membre non opr. Un appareil miniaturis de
radioscopie pourra galement tre utilis en fonction des
indications.
Aprs palpation en mobilisant entre deux doigts le 1er mta-
carpien, on dessine les contours de l'articulation trapzo-
mtacarpienne (ATM) et les tendons long abducteur du
pouce ou abductor pollicis longus (APL), extensor pollicis
brevis (EPB) et long ou longus (EPL). Les voies 1R et 1U sont
les deux voies d'abord classiquement utilises [2, 11]
(figure65.1); sibesoin, une troisime voie thnarienne peut
galement tre ralise.
La voie 1R est initialement repre par une aiguille sous-
cutane sur le versant radial de l'APL, puis la peau incise
verticalement, et les plans sous-jacents dissqus la pince
mosquito jusqu' l'articulation en traversant la capsule arti-
culaire. La voie 1U est ralise en arrire de l'EPB. Les rameaux
sensitifs du nerf radial devront soigneusement tre respects
lors de la dissection des tissus sous-cutans. L'articulation est
alors distendue en injectant 2 3 ml de srum physiologique.
Nous utilisons idalement un arthroscope court de diamtre
L'Arthroscopie

Arthroscopie des articulations de la main : installations, voies d'abord et pathologies
Figure65.1. Traction de la colonne du pouce au moyen d'un doigtier
japonais et d'une tour de Whipple (Linvatec).
1,9 mm 30 d'angulation, un arthroscope de 2,7 mm pou-
vant encore tre ventuellement utilis chez l'homme adulte.
Les instruments utiliss sont les mmes que pour l'arthros-
copie de poignet : shaver et fraise motorise, pinces, crochets
et sondes de radiofrquence.
Une troisime voie thnarienne peut tre utilise. On se sert
alors de la transillumination travers les muscles thnariens
pour introduire une aiguille, avec un angle de 90 par rap-
port la voie 1U. On prendra soin de ne pas lser le faisceau
profond du ligament oblique antrieur.
Le risque iatrogne de ces diffrentes voies a t valu par
Walsh [28] qui a montr que la voie thnarienne est relative-
ment sre, la condition de ne pas tre trop palmaire; elle est
ainsi distance des branches sensitives du nerf radial, 30 mm de
l'artre radiale et 23 mm du nerf mdian. La voie 1U est relative-
ment proche des branches distales du nerf radial (11 12mm)
et de l'artre radiale (13 mm); la voie 1R, quant elle, est surtout
risque vis--vis des rameaux sensitifs distaux (7 mm).
La fermeture cutane se fait par Steri-Strip. Une immobili-
sation par orthse commissurale sera mise en place en fonc-
tion de l'indication.
Indications de l'arthroscopie trapzomtacarpienne
Rhizarthrose
La rhizarthrose est l'indication la plus courante.
L'arthroscopie peut alors apporter une solution thrapeu-
tique particulirement adapte entre le traitement mdical
et l'intervention chirurgicale classique ciel ouvert de trap-
zectomie ou d'arthroplastie, en particulier en cas d'arthrose
modrment volue. Le rsultat ainsi obtenu aprs un geste
arthroscopique de synovectomie, lavage, et d'ostotomie
partielle ou d'interposition n'est pas toujours dfinitif, mais
permet d'viter ou au moins de repousser une intervention
classique plus lourde ciel ouvert.
Poignet et main
La rhizarthrose prcoce chez une femme active, un stade
radiologiquement dbutant mais algique et rsistant au
traitement mdical, constitue ainsi une indication clas-
sique et particulirement lgante du traitement arthros-
copique.
Badia [3] a propos une classification lsionnelle volutive
fonde sur le bilan arthroscopique, prcisant les classifica-
tions qui n'taient pralablement fondes que sur des
critres radiographiques. Cette classification prend en
compte l'tat du cartilage, de la synoviale et des principales
structures ligamentaires stabilisantes.
Trois stades sont ainsi dfinis (tableau 65.1), associs un
algorithme thrapeutique adapt.
Stade 1
Les lsions cartilagineuses sont mineures, les structures
ligamentaires, notamment antromdiales, sont dten-
dues avec une synovite hypertrophique (figure 65.2). Le
traitement conservateur est naturellement propos de
premire intention. En cas d'chec, une synovectomie
arthroscopique peut tre propose l'aide d'un mini-
shaver, associe en cas d'incomptence ligamentaire un
shrinkage cibl au moyen d'une sonde radiofrquence
(figure65.3, vido65.1 ). Il faut alors viter une lvation
de la temprature intra-articulaire par un lavage articulaire
continu. Une immobilisation de 4semaines de la colonne
du pouce est ensuite mise en place.
Tableau65.1. Classification de Badia de l'arthropathie
trapzomtacarpienne (TM).
Stade 1 Cartilage articulaire intact
Ligament dorsoradial (LDR) attnu, synovite
Ligament antrieur oblique (LAO) dtendu
Stade 2 Atteinte franche (1/3) du cartilage TM en miroir
LDR dtendu, synovite hypertrophique
Attnuation du LAO
Stade 3 Atteinte cartilagineuse bifocale avance
Synovite chronique
Ligaments palmaires dhiscents
Figure 65.2.Rhizarthrose de stade 1 selon Badia avec synovite et
dtente du plan ligamentaire antrieur oblique profond.
651
 Poignet et main
Arthroscopie des articulations de la main : installations, voies d'abord et pathologies
Figure 65.3.Synovectomie et shrinkage au mini-VAPR (Mitek) du
ligament antrieur oblique dtendu.
Figure 65.4. Introduction du coussinet en PLA au moyen d'un fil de
traction.
Un shrinkage associ une synovectomie articulaire peut
galement tre propos dans les stades prcoces de rhizar-
throse o la composante de subluxation est prpondrante
dans la gense du processus arthrosique.
Stade 2
Les lsions cartilagineuses sont assez limites tant sur la base
du mtacarpien qu'au niveau de la selle trapzienne. La
synovectomie est souvent complte par un shrinkage selon
le degr d'incomptence des structures ligamentaires, et par
l'ablation de corps trangers ostocartilagineux.
Fonts a propos l'interposition d'un coussinet en acide
polylactique (AREX) gliss dans l'articulation sous contrle
optique (figure65.4), en s'aidant de la voie thnarienne pour
positionner l'implant correctement en position intra-articu-
laire (figure65.5). Les courtes voies d'abord sont fermes par
un point rsorbable ou de simples Steri-Strip et une immo-
bilisation de la colonne du pouce sera conserve 1mois. Un
contrle radiographique postopratoire vrifie le correct
recentrage de l'ATM et le comblement articulaire.
En cas de dysplasie associe, un geste de raxation par osto-
tomie mtacarpienne de fermeture dorsoradiale peut tre
indiqu en complment du traitement arthroscopique.
652
Figure 65.5. Implant de PLA en place dans l'articulation assurant un
rel effet coussinet.
Figure65.6. Trapzectomie partielle en cours de ralisation la fraise
motorise.
Stade 3
Les lsions chondrales et ligamentaires sont plus avances; il
est trop tard pour envisager un geste de raxation ou de liga-
mentoplastie priphrique.
L'indication dpend alors du profil et de l'ge du patient, de sa
demande fonctionnelle, de la rductibilit de la subluxation,
et de l'tat de l'articulation scapho-trapzo-trapzodienne
(STT). On rejoindra ici les indications classiques de chirurgie
ciel ouvert avec arthrodse, arthroplasie prothtique ou
trapzectomie.
Certains chirurgiens comme Menon [19] et plus rcemment
Desmoineaux [8] proposent de raliser cette dernire inter-
vention par endoscopie, avec des rsultats cliniques intres-
sants. La trapzectomie totale ou subtotale est alors ralise
par des fraises rotatives motorises de taille croissante suc-
cessivement introduites dans l'ATM (figure 65.6). Une lan-
guette d'APL est ensuite utilise pour stabiliser la base du
mtacarpe; un anchois de long palmaire peut complter
l'interposition arthroplastique [4, 7, 20].
Dans ces formes volues de rhizarthrose avec une subluxa-
tion rductible, nous proposons un geste d'arthrolyse
arthroscopique associant ablation des corps trangers

Arthroscopie des articulations de la main : installations, voies d'abord et pathologies
i ntra-articulaires, abrasion des ventuels ostophytes
articulaires conflictuels, retente par shrinkage des ligaments
dorsoradiaux et antrieurs obliques (vido65.2 ).
Une prothse rsorbable en PLA peut galement tre inter-
pose, l'paisseur contribuant aussi la raxation de l'articu-
lation et la rharmonisation des contraintes axiales.
En cas d'amlioration insuffisante ou de rcidive des dou-
leurs arthrosiques, une intervention classique ciel ouvert
de trapzectomie ou d'arthroplastie pourra toujours tre
ralise.
Hyperlaxit douloureuse
Cette affection se rencontre la plupart du temps chez les
jeunes filles laxes, aprs un traumatisme sportif de la colonne
du pouce (volley-ball, handball, basket, etc.). Le contexte
psychologique est parfois difficile chez ces jeunes filles, en
particulier en priode d'examen ou en cas de conflit avec la
pratique sportive scolaire; la prise en charge sera donc parti-
culirement prudente. Un traitement mdical est naturelle-
ment propos en premire intention, avec orthse de repos,
pommade anti-inflammatoire, repos sportif, voire infiltra-
tion par corticodes sous contrle radiologique. En cas
d'chec et de douleurs invalidantes persistantes, et si le
contexte psychologique semble favorable, une solution
chirurgicale arthroscopique peut alors lgitimement tre
propose.
Le shrinkage par sonde radiofrquence trouve alors une
remarquable indication dans ce contexte. Le bilan articulaire
permet parfois de mettre en vidence une fracture osto-
chondrale ou des lsions ligamentaires associes non visibles
par l'imagerie (vido65.3 ). L'effet de fusion des fibres de
collagne [15, 17] lors du shrinkage par sonde radiofr-
quence semble efficace dans la stabilisation de cette articu-
lation (comme d'ailleurs dans l'articulation mdiocarpienne
du poignet dans un contexte tiologique assez similaire).
Afin d'viter un chauffement trop important de l'articula-
tion (notamment en raison de la proximit anatomique
d'lments vasculonerveux proximit), il est important
d'avoir une irrigation permanente et un usage discontinu de
la sonde radiofrquence. Les tudes actuelles ne nous per-
mettent pas d'opter prfrentiellement pour une technique
mono- ou bipolaire, mais nous prfrons un shrinkage de
type punctiforme priphrique en espaant les points de
thermocoagulation d'environ 3 mm, et en insistant essentiel-
lement sur le faisceau profond du ligament oblique antrieur
et les ligaments dorsoradiaux. Une immobilisation d'un mois
est ensuite mise en place. Les activits sportives sont autori-
ses aprs 2mois, sous la protection d'un strapping ou d'une
orthse souple.
L'volution est malgr tout souvent longue, ce qui devra tre
bien expliqu la patiente et la famille ds le dbut de la
prise en charge.
Fractures de Bennett
Les fractures de Bennett peuvent galement bnficier d'une
prise en charge arthroscopique, permettant un contrle
rductionnel, et un guidage optimal de la synthse.
Poignet et main
Figure65.7. Technique d'arthroscopie plat de l'articulation trap-
zomtacarpienne aprs brochage inter-M1-M2 en pralable de la rduc-
tion de la fracture de Bennett.
L'installation se fait alors plat sur table bras aprs avoir
mis en place une ou deux broches intermtacarpiennes
comme pour la technique d'Iselin (figure 65.7). Les voies
d'abord sont identiques. On procde dans un premier temps
un lavage articulaire avec vacuation de l'hmarthrose et
des petits fragments ostocartilagineux non synthsables.
Des lsions ligamentaires sont souvent prsentes; elles
seront traites dans le mme temps. La fracture est rduite
au moyen d'un crochet palpateur, puis synthse par broches
ou vissage sous contrle scopique, l'image des techniques
arthroscopiques utilises dans les fractures articulaires du
radius. En l'absence de lsions priphriques associes et
en cas de bonne stabilit rductionnelle, les broches
intermtacarpiennes peuvent tre retires, l'immobilisa-
tion postopratoire tant assure par une orthse commis-
surale conserve 3 6semaines.
Les squelles douloureuses rsistant au traitement mdical
aprs fracture de Bennett peuvent galement bnficier
d'une solution arthroscopique (vido65.4 ). L'installation
est alors classique avec traction dans l'axe de la colonne du
pouce, et aprs bilan des lsions ostochondrales et ligamen-
taires, on pourra raliser une synovectomie articulaire, une
retente par shrinkage thermique d'ventuelles lsions liga-
mentaires, et l'abrasion des ostophytes articulaires conflic-
tuels, voire si besoin, l aussi, interposition d'une prothse
rsorbable en PLA.
Lsions ligamentaires trapzomtacarpiennes
Associes une entorse grave ou une luxation, ces lsions
sont la plupart du temps ngliges, entranant des douleurs
chroniques squellaires et parfois une arthrose volutive.
Une prise en charge chirurgicale de ces lsions est prconi-
se, mais la complexit de l'appareil ligamentaire de la
base du pouce est telle (jusqu' 17 ligaments y ont t
dcrits) que le choix de l'abord et de la procdure rpara-
trice est souvent difficile et ne bnficie pas d'un consen-
sus valid. Fonts avait propos un algorithme dcisionnel
653
 Poignet et main
Arthroscopie des articulations de la main : installations, voies d'abord et pathologies

Figure65.8. Lsion des ligaments oblique antrieur profond et collatral

ulnaire lors d'une luxation dorsoradiale de l'articulation trapzomta
carpienne.

Figure 65.9.Distraction de l'articulation mtacarpophalangienne de

selon le testing clinique post-rductionnel guidant ainsi l'index au moyen d'un doigtier japonais et d'une tour de Whipple
(Linvatec).
plusieurs types de ligamentoplasties [10].
Nous prfrons maintenant raliser une arthroscopie syst-
matique afin de complter le testing clinique de l'ATM Du fait de la petite taille de l'espace articulaire, une attention
(figure 65.8), d'identifier prcisment l'importance des particulire doit tre observe lors de l'introduction des ins-
lsions ainsi que les faisceaux ligamentaires lss, et de gui- truments. Nous utilisons les mmes instruments que pour
der soit une rinsertion ligamentaire sous contrle arthro l'ATM, shavers motoriss, sondes de radiofrquence, pinces
scopique, soit un abord cibl (antromdial ou postrolat- et crochet.
ral) pour rparation des ligaments l'aide de systmes Les voies d'abord sont dorsales, de chaque ct du tendon
d'ancrage [2, 12, 13]. extenseur pour la MP des doigts longs, et de la convergence
de l'EPL et de l'EPB pour la MP du pouce [22].
Aprs l'incision cutane, la dissection des plans sous cutans
Arthroscopie la pince hmostatique jusqu' l'articulation sera particuli-
mtacarpophalangienne rement soigneuse afin de ne pas lser les branches distales
du nerf radial. Une synovectomie est en gnral ncessaire
Cette arthroscopie est d'indication bien plus rare, et reste d'emble afin d'avoir une vision correcte des structures arti-
encore assez confidentielle, bien qu'elle ait t dcrite il y a culaires. Celles-ci seront contrles de manire systmatique
plus de 30 ans [19]. (ligaments collatraux, plaque palmaire, surfaces articulaires,
Outre les indications traumatiques et post-traumatiques, capsule dorsale). La tte mtacarpienne est plus large en
rhumatismales ou de drangement articulaire [16, 27, 30], avant qu'en arrire; il peut exister un pseudomnisque
les entorses grave par avulsion des ligaments collatraux entourant la base de la phalange proximale et solidaire de la
ulnaires de l'articulation mtacarpophalangienne (MP) capsule articulaire. La face profonde des ligaments collat-
du pouce peuvent galement bnficier de cette tech- raux (principal et accessoire) est gnralement bien indivi-
nique, comme l'ont dcrit en 1995 Ryu et Fagan [23]. Le dualise. La tension sera vrifie en faisant varier l'angle de
geste arthroscopique consiste alors rduire la lsion de flexion-extension de la MP. La plaque palmaire ferme l'arti-
Stener en dsincarcrant le ligament ulnaire pass au- culation en avant; au niveau du pouce, on peut identifier les
dessus de l'adducteur, et une fois remis au contact de la deux surfaces articulaires des osselets ssamodes.
base phalangienne, fixer la rduction en stabilisant l'ar-
ticulation par un brochage oblique pour une dure de 4 Indications
6 semaines. Leurs rsultats furent bons, vitant ainsi un Les pathologies chroniques dgnratives ou rhumatismales
abord chirurgical, mais cette indication reste nanmoins peuvent bnficier d'une arthroscopie pour synovectomie
confidentielle. et lavage, dans le but de rduire la douleur et de limiter
l'volution destructrice articulaire [14, 21, 22, 24, 25, 29].
Technique opratoire Les squelles douloureuses de traumatismes, les chondro-
Nous utilisons un arthroscope de 1,9 mm avec angulation pathies ou synovites chroniques sont une indication fr-
30. Il existe des arthroscopes de plus petit diamtre, mais quente, en cas d'chec du traitement mdical pralable.
malheureusement encore fragiles [11]. L'intervention se L'arthroscopie permet alors, outre un bilan lsionnel pr-
droule sous anesthsie rgionale, ou mme locale; le garrot cis, de raliser un dbridement articulaire, une synovecto-
pneumatique n'est pas indispensable. Une traction axiale est mie avec ablation de corps trangers et si besoin un shrin-
mise en place (figures65.1 et 65.9). kage capsulaire.

654

Arthroscopie des articulations de la main : installations, voies d'abord et pathologies
Il est possible de raliser une arthrolyse de la MP des doigts
longs sous arthroscopie, les tissus d'interposition intra-
articulaires ainsi que les adhrences cicatricielles tant exci-
ss, avec si besoin excision capsuloligamentaire dorsale
[22]. Une mobilisation rapide est ensuite mise en place.
Les fractures articulaires de la tte mtacarpienne, ou de la
base de P1, peuvent tre rduites et fixes sous contrle
endoscopique, comme l'a montr Badia [1].
Les fractures ostochondrales articulaires, comme les
fractures-impactions en die-punch de la phalange proxi-
male sont une indication intressante d'arthroscopie, car
cette technique permet de faire un bilan exhaustif des
lsions chondrales, difficilement visibles par radioscopie,
puis de rduire prcisment les diffrents fragments arti-
culaires avant de les fixer. Dans le mme temps, il sera ra-
lis un lavage articulaire avec ablation des fragments
ostocartilagineux libres, ainsi que le traitement des ven-
tuelles lsions ligamentaires associes.
Arthroscopie interphalangienne
proximale
Cette indication arthroscopique est de loin la plus rare, voire
anecdotique, et les rfrences bibliographiques sont peu
nombreuses [24, 26]. Les limites techniques de la miniaturi-
sation du matriel restent un frein au dveloppement de
cette arthroscopie.
Technique opratoire
Une traction axiale par les mmes moyens que pour les
autres articulations des doigts est mise en place, la dcoapta-
tion articulaire tant cependant ici plus difficile.
Une anesthsie locale est en gnral suffisante. La peau dor-
sale est plus fine et mobile; l'appareil extenseur est plus com-
plexe car le tendon mdian s'insre la base de la phalange
intermdiaire (P2) et les bandelettes latrales radiales et
ulnaires prcroisent sa face dorsale avant se rejoindre au dos
de P2. Il peut tre difficile la palpation de diffrencier ces
lments anatomiques; un court abord cutan peut ainsi
tre utile pour les identifier. Deux voies d'abord peuvent tre
ralises entre le tendon mdian et chaque bandelette lat-
rale, ou sur le bord antrieur de celles-ci [26]. Les instru-
ments sont de petit diamtre (scope de 1,5 mm et instru-
ments de 2 mm); ils devront tre manipuls avec une grande
prcaution. Il est alors possible de faire le bilan des surfaces
articulaires, des ligaments collatraux et de la plaque pal-
maire. L'articulation est bicondylienne et comporte une
dpression sagittale entre les deux condyles proximaux, fai-
sant face la crte mdiane de la base de P2. La plaque pal-
maire peut tre prolonge d'un pseudomnisque antrieur
s'interposant dans l'articulation. La fermeture cutane se fait
par Steri-Strip.
Indications
Les rares sries [24, 26] se rapportent des patients atteints
de polyarthrite rhumatode, ou d'arthropathie avec corps
Poignet et main
trangers intra-articulaires, avec des rsultats plutt satisfai-
sants, et sans complication spcifique.
Une synovectomie arthroscopique peut galement tre pro-
pose en cas de douleurs post-traumatiques persistant aprs
traitement mdical et injection de corticodes, ou en cas
d'arthrite septique.
Conclusion
L'arthroscopie a maintenant toute sa place dans l'arsenal
thrapeutique du chirurgien de la main, entre traitement
mdical et techniques chirurgicales conventionnelles.
L'volution technique et la miniaturisation croissante du
matriel permettront sans aucun doute d'tendre les indica-
tions et les possibilits thrapeutiques de l'arthroscopie des
petites articulations.
L'articulation trapzomtacarpienne en particulier offre dj
de multiples indications d'arthroscopie encore mal connues,
en particulier dans la rhizarthrose et les lsions ligamen-
taires, qui devraient progressivement se populariser.
Complments en ligne
Vido65.1. Shrinkage des ligaments oblique antrieur profond et colla-
tral ulnaire de l'articulation trapzomtacarpienne.
Vido65.2. Rhizarthrose stade 3 de Badia.
Vido65.3. Lsions ligamentaires oblique antrieur profond et collat-
ral ulnaire dans le cadre d'une hyperlaxit trapzomtacarpienne dou-
loureuse.
Vido65.4. Cal vicieux aprs fracture de Bennett.
Rfrences
[1] Badia A. Arthroscopic reduction and internal fixation of bony gamekee-
pers thumb. Orthopedics 2006; 29 : 6758.
[2] Badia A. Arthroscopy of the trapeziometacarpal and metacarpophalan-
geal joints. J Hand Surg 2007; 32A : 70724.
[3] Badia A. Trapeziometacarpal arthroscopy : a classification and treatment
algorithm. Hand Clin 2006; 22 : 15363.
[4] Badia A, Young L, Riano F. Bilateral arthroscopic tendon interposition
arthroplasty of the thumb carpometacarpal joint in a patient with
Ehlers-Danlos syndrome : A case report. J Hand Surg 2005; 30A : 6736.
[5] Berger RA. A technique for arthroscopic evaluation of the first carpome-
tacarpal joint. J Hand Surg 1997; 22A : 107780.
[6] Berger RA. Arthroscopic evaluation of the first carpometa-carpal joint.
JHand Surg 1998; 23A : 757 [Reply].
[7] Burton RI, Pellegrini Jr VD. Surgical management of basal joint arthritis of
the thumb : part II. Ligament reconstruction with tendon interposition
arthroplasty. J Hand Surg 1986; 11A : 32432.
[8] Desmoineaux P, Delaroche C, Beaufils P. Partial arthroscopic trapeziec-
tomy with ligament reconstruction to treat primary thumb basal joint
osteoarthritis. Orthop Traumatol Surg Res 2012; 98(7) : 8349.
[9] Fonts D. Basal joint arthroscopy indications and STT joint arthroplasty.
Riv Chir Mano 2006; 43(3) : 3838.
[10] Fonts D. Intrt d'une ligamentoplastie prcoce dans les entorses graves
de l'articulation trapzo-mtacarpienne - propos de 10 cas. Acta
Orthopedica Belgica 1992; 1 : 4859.
[11] Fonts D. L'arthroscopie du poignet : indications actuelles et rsultats.
Chir Main 2004; 23 : 27083.
[12] Fonts D. La luxation trapzo-mtacarpienne. Intrt et modalits d'un
traitement chirurgical prcoce. J Traumatol Sport 1998; 15 : 218.
[13] Fonts D. Le pouce et les sports de ballon. In : Gilbert A, Leclerc C, editors.
Lsions de la main chez le sportif. Paris : Frison-Roche; 1996. p. 6977.
[14] Gaspar L, Szekanecz Z, Dezso B, et al. Technique of synovial biopsy of
metacarpophalangeal joints using the needle arthroscope. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2003; 11 : 502.
655
 Poignet et main
Arthroscopie des articulations de la main : installations, voies d'abord et pathologies
[15] Hecht P, Hayashi K, Cooley AJ, et al. The thermal effect of monopolar
radiofrequency energy on the properties of joint capsule. Am J Sports
Med 1998; 26 : 80814.
[16] Leclercq G, Schmitgen G, Verstreken J. Arthroscopic treatment of meta-
carpophalangeal arthropathy in haemochromatosis. J Hand Surg 1994;
19B : 2124.
[17] Lopez MJ, Hayashi K, Fanton GS, et al. The effects of radiofrequency
energy on the ultrastructure of joint capsular collagen. Arthroscopy
1998; 14 : 495501.
[18] Menon J. Arthroscopic evaluation of the first carpometacarpal joint.
JHand Surg 1998; 23A : 757 [Letter to the Editor].
[19] Menon J. Arthroscopic management of trapeziometacarpal joint arthri-
tis of the thumb. J Arthr Rel Surg 1996; 12 : 5817.
[20] Nilsson A, Liljensten E, Begstrom C, Sollerman C. Results from a degra-
dable TMC joint spacer (Artelon) compared with tendon arthroplasty.
JHand Surg 2005; 30A : 3809.
[21] Ostendorf B, Scherer A, Wirrwar A, etal. Miniarthroscopy of metacar-
pophalangeal joints in rheumatoid arthritis. Rating of diagnostic value
in synovitis staging and efficiency of synovial biopsy. J Rheumatol 1999;
26 : 19018.
[22] Rozmaryn LM, Wei N. Metacarpophalangeal arthroscopy. Arthroscopy
1999; 15 : 3337.
656
[23] Ryu J, Fagan R. Arthroscopic treatment of acute complete thumb meta-
carpo-phalangeal ulnar collateral ligament tears. J Hand Surg 1995; 20A :
103742.
[24] Sekiya I, Kobayashi M, Taneda Y, Matsui N. Arthroscopy of the proximal
interphalangeal and metacarpophalangeal joints in rheumatoid hands.
Arthroscopy 2002; 18 : 2927.
[25] Slade III JF, Gutow AP. Arthroscopy of the metacarpophalangeal joint.
Hand Clin 1999; 15 : 50127.
[26] Thomsen NO, Nielsen NS, Jorgensen U, etal. Arthroscopy of the proxi-
mal interphalangeal joints of the fingers. J Hand Surg Br 2002; 27(3) :
2535.
[27] Vaupel GL, Andrews JR. Diagnostic and operative arthroscopy of the
thumb metacarpophalangeal joint. A case report. Am J Sports 1985; 13 :
13941.
[28] Walsh EF, Akelman E, Fleming BC, DaSilva MF. Thumb carpometacarpal
arthroscopy : a topographic, anatomic study of the thenar portal. J Hand
Surg 2005; 30A : 3739.
[29] Wei N, Delauter SK, Erlichman MS, etal. Arthroscopic synovectomy of
the metacarpo-phalangeal joint in refractory rheumatoid arthritis : a
technique. Arthroscopy 1999; 15 : 2658.
[30] Wilkes LL. Arthroscopic synovectomy in the rheumatoid metacarpopha-
langeal joint. J Med Assoc Georgia 1987; 76 : 6389.

Chapitre 66
Arthroscopie de hanche :
installation et voies d'abord
N. Krantz, N. Jan, C. Delay, O. May
RSUM
L'arthroscopie de hanche est une technique chirurgicale endoscopique
finalit diagnostique et thrapeutique ayant pour cible anatomique l'ar-
ticulation coxofmorale native (compartiment central et priphrique)
ou prothtique et son environnement priarticulaire (tendon iliopsoas,
compartiment pritrochantrique : moyen et petit glutaux, tractus ilio-
tibial, bourse trochantrique).
Les premires explorations arthroscopiques de hanche voient le jour au
dbut du XXe sicle, mais sa coaptation, sa localisation en profondeur et son
environnement vasculonerveux constituent un frein son essor. Au cours de
la deuxime moiti du XXe sicle, l'arthroscopie de hanche bnficie de pro-
grs techniques et matriels : amplificateur de brillance, instrumentation
spcifique, et dveloppement des procds de distraction rendant possible
l'exploration du compartiment central ou profond de la hanche. Cette tech-
nique connat un essor considrable depuis quelques annes, de manire
concomitante l'intrt port au conflit fmoro-actabulaire et la volont
de proposer une catgorie de patients jeunes une solution thrapeutique
efficace et peu invasive mais qui reste nanmoins difficile.
L'oprateur planifie l'installation du patient (dcubitus dorsal ou latral),
l'utilisation d'un moyen de distraction et les voies d'abord en fonction du
diagnostic suspect, des compartiments de la hanche impliqus et de ses
prfrences. L'exploration d'un compartiment sera systmatiquement
exhaustive et rigoureuse, permettant d'tablir un bilan lsionnel dfinitif
formel avant tout geste thrapeutique.
MOTS CLS
Arthroscopie. Hanche. Installation. Voies d'abord
La russite de l'intervention est avant tout conditionne par la
capacit de l'oprateur de planifier la procdure et de contr-
ler son bon droulement avant et pendant le geste arthrosco-
pique. Ct, pathologie suspecte, support iconographique,
compartiment explorer, voies d'abord, matriel ncessaire,
position d'installation, temps opratoire estim, type de trac-
tion, type d'anesthsie souhait sont les lments prendre en
compte avant l'entre du patient au bloc opratoire.
L'quipe d'anesthsie doit tre informe de la dure de l'in-
tervention, de la position d'installation. L'anesthsie gnrale
est recommande, l'pidurale peut tre source d'inconfort
pour le patient. Une pression artrielle basse (pression art-
rielle moyenne [PAM] 65 mmHg) ainsi que l'ajout d'adr-
naline dans les poches de srum amliorent la visibilit. En
cas de traction discontinue, le moment et l'importance de la
curarisation doivent tre prciss selon les compartiments
explorer afin d'obtenir un relchement musculaire optimal.
Alors que les premires arthroscopies se rsumaient l'ex-
ploration de la partie intracapsulaire de l'articulation
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
HANCHE
[14], l'utilisation de la traction [10] a permis une
dcoaptation de l'articulation et l'exploration presque
totale des s urfaces articulaires [9]. Ds lors ont t spars
un compartiment central ou profond intra-articulaire et un
compartiment priphrique intracapsulaire extra-articu-
laire [8] (figure66.1).
Le compartiment central est dlimit par le bord libre du
labrum et les surfaces articulaires physiologiquement en
contact de la tte fmorale et de l'actabulum. Le compar-
timent priphrique, accessible sans traction, est limit par
le versant priphrique du labrum, la surface articulaire de
la tte fmorale non recouverte, la partie intracapsulaire
du col fmoral, la capsule articulaire et ses renforcements
ligamentaires.
Le compartiment pritrochantrique ou latral, dcrit initia-
lement comme une bursoscopie trochantrienne, se situe au
niveau de la bourse trochantrienne entre le fmur proximal
et le tractus iliotibial et permet l'accs au muscle moyen glu-
tal ainsi qu' la rgion glutale profonde.
Installation
L'arthroscopie de hanche peut tre ralise chez un patient
en dcubitus dorsal ou latral, la plupart du temps sur table
orthopdique, permettant une traction afin d'accder au
compartiment central intra-articulaire. Le choix se fait essen-
tiellement selon les prfrences et les habitudes de l'opra-
teur ainsi que selon les indications. Ainsi, lorsque seul le
compartiment priphrique doit tre explor, la traction
n'est pas ncessaire.
Dcubitus dorsal
Le plus souvent sur table orthopdique avec possibilit de
traction, c'est la position la plus utilise [3, 4]. L'intervention
est effectue chez un patient idalement sous anesthsie
gnrale, curaris, afin d'obtenir un relchement musculaire
optimal et ainsi de limiter la force de traction lors de l'explo-
ration du compartiment central (figure66.2).
Un large contre-appui prinal (figure66.3) doit tre utilis
afin de limiter le risque de compression du nerf pudendal. Il
est idalement dcal du ct opratoire afin d'excentrer
lgrement la tte fmorale et ainsi d'avoir un vecteur de dis-
traction plus optimal, dans l'axe du col.
659
 HANCHE
Arthroscopie de hanche : installation et voies d'abord

Figure66.2. Installation en dcubitus dorsal.

Figure66.1. Reprsentation schmatique des compartiments arthros-

copiques de la hanche.
Orientation : vue de face, hanche droite sous traction. En violet : comparti-
ment central. 1 : surface articulaire de la tte fmorale; 2 : labrum actabu-
laire (en rouge versant axial); 3 : actabulum; 4 : fova et ligament rond; 5:
ligament transverse de l'actabulum prolongeant le labrum; 6 : en pointill,
limite mdiale du compartiment, fosse actabulaire. En vert : comparti-
ment priphrique (arthrotomie antrieure). 2 : versant priphrique du
Figure66.3. Appui pubien de diamtre suprieur 9 cm.
labrum en vert; 7 : capsule articulaire et son paississement circonfrentiel
(zone orbiculaire); 8 : surface articulaire de la tte fmorale; 9 : jonction
cervicocphalique et col fmoral plus latral. La face axiale de la capsule et
le col fmoral sont recouverts d'une membrane synoviale formant des Selon les habitudes et l'exprience de l'oprateur, la trac-
replis (non reprsents). La partie priphrique de la capsule est renforce tion sera applique ds le dbut de l'intervention (permet-
par des ligaments. En orange et pointills : compartiment pritrochant- tant d'explorer le compartiment central en premier), ou
rique. Il se situe : en dedans du muscle tenseur du fascia lata (10, partielle- aprs ralisation du temps priphrique, la capsulotomie
ment rsqu) qui se prolonge par le tractus iliotibial (13, partiellement
rsqu); en dehors des insertions des muscles moyen et petit glutaux
antrieure permettant de diminuer la force de traction.
(11), du grand trochanter (14, crte du vaste latral) et de l'insertion du L'utilisation de l'amplificateur de brillance est fortement
vaste latral (12). En jaune : compartiment de la bourse du tendon iliop- recommande, surtout en dbut d'exprience, lors de l'ex-
soas. En noir (15) : appui pubien de grand diamtre. ploration du compartiment central en premier. Il permet de
Dessin dHlne Fourni. Extrait de : N. Krantz, C. Delay, N. Jan, H. Migaud.
raliser des voies d'abord optimales et de limiter le risque de
Arthroscopie de hanche : installation, voies dabord, exploration normale et com-
plications. In : Hulet C, Potel JF (Eds). Techniques en arthroscopie du membre lsions iatrognes de cartilage ou du labrum. L'apparition
infrieur, 2014 : 320. Copyright 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. d'un croissant clair de l'ordre de 10 mm au niveau de l'articu-
lation signe une traction efficace. L'effet vacuum (articula-
tion tanche) est annihil par la mise en place d'une aiguille
La hanche opre est positionne en lgre flexion, ce qui
dans l'articulation (appel d'air) ou par injection de srum
permet le relchement de la capsule antrieure et facilite la
physiologique.
distraction, de mme qu'une abduction de 10 20.
La rotation est initialement neutre, mais pourra tre modi-
fie en fonction des gestes raliser. Dcubitus latral
La hanche controlatrale est mise en abduction, ce qui per- Certains chirurgiens pratiquant la chirurgie prothtique
met de positionner un amplificateur de brillance entre les en dcubitus latral ont galement une prfrence pour
deux jambes. Une lgre traction est applique de ce ct, cette position pour les arthroscopies de hanche, pour des
permettant de stabiliser le bassin et diminuant ainsi la trac- raisons de repres anatomiques. Dans ce cas, le patient
tion du ct opr. est maintenu par un appui pubien en avant et un appui

660

A B
Figure66.4. a, b. Distracteur externe invasif.
sacr en arrire. La hanche est lgrement flchie 20 et
mise en abduction, afin d'avoir un vecteur de distraction
satisfaisant.
L'oprateur est situ en arrire du patient, l'amplificateur de
brillance est positionn arceau vers le bas de manire rali-
ser des clichs de face de la hanche.
Certains oprateurs utilisent un distracteur invasif (DR
Medical AG, Solothurn, Suisse) permettant de s'affranchir
des complications lies la traction et de raliser des gestes
plus longs de type cure de conflit mixte avec rinsertion
labrale (figure66.4a et 66.4b).
Ce dispositif trouve, notre avis, tout son intrt en dbut
d'exprience, car il permet une trs bonne distraction, sou-
vent suprieure 10 mm, sans risque neurologique pour des
dures de traction dpassant 2 heures.
Matriel
Il s'agit d'un matriel spcifique comprenant (figures66.5a et
66.5b) :
aiguilles spcifiques, guides Nitinol, canules, switching
stick;
arthroscopes extralongs 30et 70;
pinces longues d'arthroscopie.
A B
Figure66.5.Instrumentation.
a. De droite gauche : aiguilles spcifiques; guide Nitinol; canules et tro-
cart d'introduction; bistouri arthroscopique; crochet palpeur; switching
stick. b. Canule ouverte.
HANCHE
Arthroscopie de hanche : installation et voies d'abord
Voies d'abord
Une voie d'abord arthroscopique est un accs direct l'ar-
ticulation, sans dissection, allant d'une incision cutane
minimale ncessaire au passage des instruments et de l'op-
tique un point d'entre prcis de la capsule articulaire
afin de limiter les complications en respectant au maxi-
mum les structures anatomiques traverses et environ-
nantes.
Repres et zones anatomiques
Repres
Les trois principales voies utilises sont la voie paratrochan-
trique antrieure, la voie paratrochantrique postrieure et
une voie antrieure. Elles sont ralises aprs avoir repr
cliniquement le pdicule fmoral, la tte fmorale et le grand
trochanter (GT) [2] (figure66.6).
Afin de rendre l'abord le plus reproductible d'un point de
vue pratique mais aussi exprimental, les points d'entre
cutans sont dfinis partir d'un repre orthogonal issu
des reliefs osseux palpables que nous conseillons de dessi-
ner au stylo dermographique avant la dtersion. Il est
constitu :
d'une ligne verticale (V) issue de l'pine iliaque antrosup-
rieure (EIAS) en dehors du pdicule fmoral;
d'une ligne horizontale, variable selon les auteurs, que
nous appellerons (H) si elle est issue du sommet du grand
trochanter [5, 11], Hp si elle est issue du bord antrieur de
la symphyse pubienne [8], ou encore Htp si elle unit
le sommet du GT au bord suprieur de la symphyse
pubienne [1].
Zones anatomiques
La variabilit anatomique interindividuelle (profondeur de
l'articulation, angle cervicodiaphysaire, antversion fmo-
rale, antversion du bassin, etc.) ne permet pas l'tablisse-
ment d'un point d'entre de manire prcise. Par ailleurs, un
mme point d'entre cutane peut avoir diffrents points de
pntration intracapsulaire selon la direction donne l'ai-
guille lors de la ralisation de la voie.
Avec l'avnement des trois compartiments, le nombre des
voies arthroscopiques et endoscopiques de hanche s'est
multipli. Dorfmann et Boyer [8] ont effectu un travail de
synthse en les regroupant en zones anatomiques centres
sur la tte fmorale (figure66.7).
661
 HANCHE
Arthroscopie de hanche : installation et voies d'abord
Figure66.6. Les repres cliniques de l'arthroscopie de hanche.
Orientation : vue de face.
Repres osseux : EAIS (relief palpable de l'pine iliaque antrosuprieure);
SP (bord suprieur de la symphyse pubienne); GT (relief palpable du grand
trochanter);
Le pdicule fmoral comprend : le nerf (N), l'artre (F) et la veine fmorales
(V); l'artre fmorale est palpable au milieu d'une ligne allant de SP GT.
On dessine ensuite les lignes : V (la ligne verticale qui est issue de l'EAIS); et
une des lignes horizontales parmi : H (la ligne horizontale issue du sommet
de GT et perpendiculaire la ligne V); Hp (ligne horizontale passant par
SP); Htp (unissant le sommet de GT et SP).
Cela permet de dfinir les voies antrieures suivantes. A : voie antrieure
classique (intersection de H et V); R : selon Robertson, soft point 1 cm en
dehors de A; B : selon Bond, 1 cm en dehors et en bas de l'intersection entre
V et Htp. L'intersection V et Hp correspond au point d'entre de la voie
dcrite par Johnson.
Dessin dHlne Fourni. Extrait de : N. Krantz, C. Delay, N. Jan, H. Migaud.
Arthroscopie de hanche : installation, voies dabord, exploration normale et com-
plications. In : Hulet C, Potel JF (Eds). Techniques en arthroscopie du membre
infrieur, 2014 : 320. Copyright 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
La zone latrale ou pritrochantrique est comprise en sur-
face entre les lignes verticales passant par le rebord post-
rieur (Vtp) et antrieur (Vta) du grand trochanter (GT). La
zone est sre, hormis le nerf et l'artre glutale suprieure
se situant plus de 2 3 cm du sommet du GT [15]. L'in-
convnient de cette zone est l'paisseur des parties molles
qui est maximale ce niveau.
La zone antrieure comprend les voies d'abord situes sur et
en dedans de la ligne verticale (V) passant par l'EIAS. Toutes
les voies de la zone anatomique antrieure en dedans de la
ligne V comportent un danger neurologique et vasculaire
par la prsence du nerf fmoral et de l'artre fmorale. La
position approximative de l'artre fmorale doit tre rep-
re par palpation et dessine. C'est pour cette raison que la
voie d'Ide [13] (1 cm en bas et en dehors du milieu du seg-
ment allant de L'EIAS au bord suprieur de la symphyse
662
pubienne) est dconseille. Le nerf cutan latral de la
cuisse et l'artre circonflexe latrale de la cuisse sont gale-
ment des structures risque proximit de la ligne V.
La zone antrolatrale est comprise entre ces deux zones.
Elle expose aux risques de la zone la plus proche, ant-
rieure et/ou latrale. Il s'agit d'une zone sre o l'on est
peu gn par l'paisseur des parties molles.
La zone postrieure en arrire de la zone latrale est une
zone risque par la prsence du nerf sciatique et des
branches de l'artre circonflexe mdiale de la cuisse.
Voies d'abord du compartiment central
Voies d'abord classiques
Aspects communs aux voies classiques
Les trois voies d'abord classiques (voir figure66.7) seront ra-
lises l'aiguille spinale de 17 Gauge extralongue dans l'ordre
suivant : voie antrolatrale, voie antrieure, voie postrola-
trale. En dcubitus dorsal, le membre est plac 20 d'ab-
duction et la patella au znith, ce qui permet d'loigner le
bord postrieur du trochanter du nerf sciatique. Une flexion
de hanche de 20 permet de dtendre les structures capsulo-
ligamentaires de la hanche, et facilite la dcoaptation de la
hanche, mais une flexion nulle sera rtablie afin d'viter tout
risque pour le nerf sciatique lors de la ralisation de la voie
postrolatrale.
Figure66.7. Les troie voies classiques et les zones anatomiques.
Orientation : hanche droite de trois quarts. EAIS (relief palpable de l'pine
iliaque antrosuprieure); SP (bord suprieur de la symphyse pubienne);
GT (relief palpable du grand trochanter); H (ligne horizontale issue du
sommet de GT); V (ligne verticale issue de l'EIAS); Vta (ligne verticale pas-
sant par le bord antrieur de GT); Vtp (ligne verticale passant par le bord
postrieur du GT).
Les zones anatomiques dlimites par les lignes verticales sont les sui-
vantes. I : zone antrieure; II : zone antrolatrale; III : zone latrale; IV :
zone postrieure.
Les points d'entres cutanes et articulaires des voies classiques sont A :
voie antrieure; AL : voie antrolatrale; AP : voie postrolatrale.
Dessin dHlne Fourni. Extrait de : N. Krantz, C. Delay, N. Jan, H. Migaud.
Arthroscopie de hanche : installation, voies dabord, exploration normale et com-
plications. In : Hulet C, Potel JF (Eds). Techniques en arthroscopie du membre
infrieur, 2014 : 320. Copyright 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Voie antrolatrale (ou voie paratrochantrique antrieure)
Le point d'entre cutane se situe l'intersection de la ligne H
et de la ligne VtA (voir figure66.7). Cela correspond galement
au point situ 1 cm au-dessus et 1 cm en avant du sommet du
grand trochanter. Quand la patella est au znith, l'aiguille et les
instruments se situent dans le plan de la table et se dirigent en
dedans sous contrle radioscopique vers l'espace clair de l'arti-
culation dcoapte ou la jonction cervicocphalique [7]
dpourvue de cartilage afin de minimiser les risques de lsion
labrale ou chondrale. Le point d'entre intra-articulaire est
antrolatral et offre un jour important sur l'articulation.
Les structures traverses sont le muscle tenseur du fascia lata
et le moyen glutal. Robertson utilise une voie antrolatrale
modifie chez les patients sveltes. La mise en traction du
membre infrieur met en vidence un intervalle intermuscu-
laire entre le moyen glutal, le bord antrieur du grand tro-
chanter et le tenseur du fascia lata [16].
Voie antrieure
Le point d'entre O de la voie antrieure se situe classiquement
l'intersection de la ligne V et de la ligne H, une distance
moyenne de 6,3 cm de l'EIAS (voir figure 66.6). La position
approximative de l'artre fmorale doit tre repre par palpa-
tion et dessine. L'aiguille est introduite selon une direction
approximative cphalique de 45 et postrieure de 30 sous
contrle radioscopique en direction de l'image de l'interligne
dcoapte. Afin de diminuer le risque de lsion chondrale et
labrale, la pntration intra-articulaire se fait sous contrle
visuel par l'arthroscope introduit par voie antrolatrale [7].
Les structures traverses sont le corps musculaire du sarto-
rius et du droit fmoral dans sa portion tendineuse, puis la
capsule articulaire dans sa partie antrieure. Le trajet de cette
voie d'abord prsente des rapports troits avec le nerf cutan
latral de la cuisse (distance moyenne de 0,3 cm [5]) et l'ar-
tre circonflexe latrale de la cuisse (distance moyenne de
3,7cm). Le nerf fmoral est moins expos, avec une distance
moyenne hauteur du muscle droit fmoral de 3,8 cm [5].
Les variantes de la voie antrieure ont un point d'entre en
dehors de la ligne V, dans la zone anatomique antrolatrale,
plus sre.
Pour Robertson etal. [16], le point d'entre est 1 cm en
dehors du point O sur la ligne H (voir figure 66.6). Les
structures traverses sont le tenseur du fascia lata puis la
capsule articulaire en passant entre le droit fmoral et le
petit glutal. Les rapports avec les structures nobles ont
t mesurs dans son tude et les rsultats sont super
posables ceux de Byrd etal. [5].
Pour Bond etal. [1], le point d'entre se situe 1 cm plus cau-
dal et latral de l'intersection de la ligne V et de la ligne Htp.
Pour Dienst etal. [7], le point d'entre est 4 6 cm en
dessous de l'EIAS.
Voie postrolatrale
La voie paratrochantrique postrieure [2, 5], galement
appele voie postrolatrale, se situe la limite postrieure de
la zone anatomique latrale. Le point d'entre cutan se situe
l'intersection de la ligne H et de la ligne Vtp, ce qui corres-
HANCHE
Arthroscopie de hanche : installation et voies d'abord
pond galement au point situ 1 cm au-dessus et 1cm en
arrire du sommet du grand trochanter (voir figure66.7). Les
structures traverses sont le grand, le moyen et le petit glu-
taux en avant du muscle piriforme, puis la capsule articulaire
dans sa partie postrolatrale suprieure. Le risque thorique
est triple : neurologique, vasculaire et articulaire.
Le nerf sciatique passe selon les tudes 29 mm
(20mm43mm) [5] ou 21,8 mm (11 mm38 mm) [16] de
la voie d'abord. La flexion et la rotation latrale de hanche
auront pour effet de rapprocher le nerf sciatique du point
d'entre postrolatral. Il est donc conseill de raliser cette
voie en rotation neutre et flexion nulle.
L'artre circonflexe mdiale de la cuisse se situe une dis-
tance moyenne de 10,1 mm (3 mm15 mm) [17] de la voie
postrolatrale. La voie est considre sre en l'absence de
modification chirurgicale ou traumatique de la crte inter-
trochantrique.
Voie antrieure moyenne (midanterior [MA])
Voies d'abord accessoires du compartiment central
Le point d'entre est le sommet infrieur du triangle quila-
tral ayant pour ct le segment compris entre la voie
d'abord antrieure modifie selon Robertson et la voie
d'abord antrolatrale [16] (figure66.8).
Les structures traverses sont le tenseur du fascia lata puis
l'intervalle entre le petit glutal et le droit fmoral. Les risques
principaux sont ceux de la voie antrieure.
Voie proximale antrieure moyenne (proximal midanterior [PMA])
Le point d'entre est le sommet suprieur du triangle quila-
tral ayant pour ct le segment compris entre la voie
d'abord antrieure et la voie d'abord antrolatrale [16] (voir
figure66.8).
Figure66.8. Les voies d'abord accessoires du compartiment central.
Orientation : hanche droite de trois quarts. A : voie antrieure; R : voie
antrieure modifie selon Robertson; AL : voie antrolatrale; PMA : voie
proximale antrieure moyenne (proximal midanterior); MA : voie ant-
rieure moyenne midanterior.
Dessin dHlne Fourni. Extrait de : N. Krantz, C. Delay, N. Jan, H. Migaud.
Arthroscopie de hanche : installation, voies dabord, exploration normale et com-
plications. In : Hulet C, Potel JF (Eds). Techniques en arthroscopie du membre
infrieur, 2014 : 320. Copyright 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
663
 HANCHE
Arthroscopie de hanche : installation et voies d'abord

Abord du tendon iliopsoas

Si la capsulotomie est tendue en antrieur, elle permet l'ex-
position du tendon du muscle iliopsoas et la ralisation
d'une tnotomie.

Voies d'abord du compartiment priphrique

Voies classiques
Les voies classiques ainsi que la voie midanterior peuvent
tre utilises dans le compartiment priphrique aprs
exploration du compartiment central. Pour cela, il suffit
de relcher la traction aprs avoir retir les instruments du
compartiment central afin d'viter le bris de matriel et les
lsions chondrales. La hanche est flchie 45 en rotation
neutre, ce qui dtend la capsule, puis on fait converger les
instruments vers la jonction cervicocphalique.
Une attention particulire doit tre porte l'utilisation de
la voie postrolatrale classique. Le membre doit tre en
flexion nulle lors de l'introduction d'instrument, et les ins-
truments retirs en cas de flexion de la hanche [6]. Les dis-
tances moyennes entre ces voies et les structures nobles sont
peu diffrentes de celles mesures dans le compartiment
central [16].
Figure66.9. Les voies priphriques accessoires.
Voies accessoires Orientation : face hanche droite. D : voie selon Dienst; DB : voie selon
Dorfmann et Boyer; B : voie accessoire selon Bond. Gris fonc : capsule.
Voies antrolatrales Noir : zone d'entre intracapsulaire des voies.
Voie antrolatrale selon Dorfmann et Boyer Dessin dHlne Fourni. Extrait de : N. Krantz, C. Delay, N. Jan, H. Migaud.
Arthroscopie de hanche : installation, voies dabord, exploration normale et com-
Cette voie correspond au soft point situ gale distance des plications. In : Hulet C, Potel JF (Eds). Techniques en arthroscopie du membre
lignes verticales V et VTA sur la ligne Hp (figure66.9). L'aiguille infrieur, 2014 : 320. Copyright 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
est dirige vers le milieu du col sur sa face antrieure jusqu'au
rcessus infrieur. Elle passe en dehors du sartorius.
Voie mdiale
Voie antrolatrale du compartiment priphrique [7] Cette voie dcrite par Gross [12] est peu utilise. Le membre
Il existe une dpression (soft point) au tiers suprieur de la infrieur est plac en flexion, abduction et rotation latrale
ligne unissant l'EIAS et le sommet du grand trochanter. L'ai- de la hanche, mettant ainsi en tension le muscle court
guille est dirige vers la partie antrieure de la jonction cervi- adducteur. L'aiguille est introduite sous contrle radiosco-
cocphalique perpendiculairement l'axe du col (voir pique dans le sillon inguinoglutal sous le court adducteur
figure66.9). en direction du ple infrieur de la fosse actabulaire et du
ligament transverse. Seules les branches actabulaires des
Voie antrolatrale accessoire [12] artres obturatrice et circonflexe mdiale peuvent tre lses
Cette voie se situe de 3 5 cm en dessous de la voie antro- en thorie. Cette voie permet la visualisation de la partie
latrale classique sur la ligne verticale passant par le bord infrieure et antrieure du col et de la tte fmorale.
antrieur du grand trochanter, traversant le tenseur du fascia
Accs au tendon iliopsoas
lata et passant entre le droit fmoral et le petit glutal. Cette
voie est exclusivement utilise pour le compartiment pri- La hanche flchie 30 et en rotation latrale maximale, la
phrique. La branche transverse de l'artre circonflexe lat- bourse du tendon iliopsoas peut tre atteinte par le comparti-
rale de cuisse est le risque principal. ment priphrique partir d'une voie accessoire. Le tendon
iliopsoas se situe devant la partie antrieure de la capsule entre
Voies latrales la zone orbiculaire et le labrum antrieur. Une communication
Voie suprolatrale, voie moyenne de Glick peut exister entre la capsule et la bourse ce niveau. Une cap-
sulotomie sera ralise cet endroit pour exposer le tendon, le
Le point d'entre se situe au sommet suprieur d'un triangle
plus souvent visible par transparence travers la capsule.
quilatral form par les abords antrolatral et postrolat-
ral classiques. Les structures traverses sont le moyen glutal
et la capsule articulaire dans sa partie antrieure. Cette voie Voies d'abord du compartiment
se rapproche de la voie moyenne latrale de Glick qui se situe pritrochantrique ou latral
au sommet du grand trochanter. La structure risque est le Les points d'entre des principales voies se situent sur la
nerf glutal suprieur. ligne verticale (Vta) (figure66.10). Celles-ci passent, pour les

664
 HANCHE
Arthroscopie de hanche : installation et voies d'abord

Figure 66.10. Les voies d'abord du compartiment pritrochantrique
ou latral.
Orientation : vue latrale de hanche droite. AL : voie antrolatrale clas-
sique redirige vers le compartiment pritrochantrique. PALA : voie
antrolatrale proximale accessoire. Le point d'entre est le projet de
PMA, voie antrieure mdiane proximale (midanterior proximal), sur la
ligne Vta. PSP : voie de l'espace pritrochantrique. Le point d'entre est le
projet MA (voie midanterior) sur la ligne Vta et au milieu des voies ant-
rolatrale accessoire proximale (PALA) et distale (DALA).
Dessin dHlne Fourni. Extrait de : N. Krantz, C. Delay, N. Jan, H. Migaud.
Arthroscopie de hanche : installation, voies dabord, exploration normale et com-
plications. In : Hulet C, Potel JF (Eds). Techniques en arthroscopie du membre
infrieur, 2014 : 320. Copyright 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
ment est repr sous contrle scopique (ce qui, avec l'exp-
rience de l'oprateur, peut progressivement tre abandonn)
pour atteindre le milieu du col sa face antrieure, puis glisser
vers le repli pectinofoval (figure66.11). Du srum physiolo-
gique est inject par l'aiguille jusqu' ressentir une rsistance.
Certains repres rassurent le chirurgien quant l'absence de
fausse route :
la sensation tactile de l'aiguille au passage de la capsule et
de bute sur le col;
le retour de fluide sans pression (absence de diffusion
extra-articulaire);
si le temps priphrique est ralis en premier, le membre
infrieur se met spontanment en rotation externe au rem-
plissage de la cavit articulaire. Si l'exploration centrale est le
premier temps chirurgical, un contrle l'amplificateur de
brillance rend compte de la dcoaptation articulaire favori-
se par le remplissage au srum physiologique (figure66.12).
Une fois le positionnement intra-articulaire de l'aiguille
assur, celle-ci est remplace par un guide Nitinol. La voie
d'abord est ralise par incision cutane, discision sous-
cutane, ralisation du trajet au mandrin mousse et per-
foration de la capsule au mandrin pointu par de petits
gestes de pronosupination contrls afin d'viter une
lsion iatrogne au franchissement articulaire. La chemise
de l'arthroscope monte sur ce dernier sera laisse seule
en place. L'arthroscope peut alors tre introduit dans sa
chemise.

voies proximales, au bord postrolatral du muscle tenseur

du fascia lata; et pour les plus distales, au bord antrieur du
tractus iliotibial. Les voies s'achvent entre le sommet du
grand trochanter et la crte du vaste latral, que l'on repre
par radioscopie et au stylo dermographique.
Pour une exploration sre du compartiment latral, il faut
que le membre soit fix en lgre abduction, rotation
mdiale de 15 et que les instruments restent sur la partie
latrale du fmur sans aller au-del de l'insertion du faisceau
profond du grand glutal en distalit [16].
La voie antrolatrale (AL) classique est redirige vers le
compartiment pritrochantrique.
La voie antrolatrale proximale accessoire (PALA) est le
projet de la voie antrieure mdiane proximale (midante-
rior proximal [PMA]) sur la ligne Vta (figure66.10). Figure66.11. Mise en place de l'aiguille par la voie antrolatrale (com-
partiment priphrique).
La voie de l'espace pritrochantrique (PSP) est le projet
de la voie MA sur la mme ligne et au milieu des voies
antrolatrale accessoire proximale (PALA) et distale
(DALA) (figure66.10).
La voie antrolatrale distale accessoire (DALA) passe
proximit de la branche transverse de l'artre circonflexe
latrale de la cuisse.

Ralisation en pratique
Ralisation d'une voie l'aiguille : technique
deSeldinger
La premire voie antrolatrale est souvent ralise
l'aiguille selon le principe de Seldinger. Son bon positionne- Figure66.12. Dcoaptation articulaire suprieure 1 cm (hanche droite).

665
 HANCHE
Arthroscopie de hanche : installation et voies d'abord
Procdures
Compartiment central premier
Le membre opr, hanche flchie 20 et patella au znith, observant le tissu graisseux situ la face antrieure du col
est mis sous traction, jusqu' l'obtention sous scopie d'un
espace clair entre la tte fmorale et l'actabulum.
Avant la mise en place des champs, une aiguille est intro-
duite par voie antrolatrale, en direction de l'espace clair,
pour y injecter du srum strile. La distraction est alors plus
efficace et de plus de 1 cm. Aprs mise en place des champs,
la voie d'abord antrolatrale du compartiment central est
ralise l'aiguille sous contrle scopique, puis l'arthroscope
est introduit et les autres voies peuvent tre positionnes
sous contrle de la vue par repre l'aiguille en triangulation.
L'optique 70 est orient vers l'arrire pour contrler le
point d'entre de la voie postrolatrale et tourn vers
l'avant pour la voie antrieure (voir figure 66.11). Cette
mthode a pour avantage un accs direct et rapide au com-
partiment central. La capsulotomie en cas de geste simple
peut tre facultative ou a minima. Cependant, elle ncessite
une forte traction initiale et, afin d'viter la survenue d'une
lsion labrale ou chondrale iatrogne, le contrle radiosco-
pique est fortement conseill.
Compartiment priphrique premier the French way
La hanche est flchie 45 en rotation neutre, le pied restant
fix la table orthopdique, ce qui dtend la capsule. La voie
antrolatrale selon Dorfmann et Boyer est ralise. Son bon
positionnement est repr sous contrle scopique (ce qui,
avec l'exprience de l'oprateur, peut progressivement tre
abandonn) pour atteindre le milieu du col sa face ant-
rieure puis glisser vers le repli pectinofoval. L'arthroscope
est positionn par cette premire voie et une deuxime voie
antrieure est ralise sous contrle arthroscopique. Cette
mthode a pour avantages la ralisation de voies d'abord
plus sres, sans traction, l'utilisation facultative de la radio
scopie pour les oprateurs les plus expriments. Pour
explorer le compartiment central, une capsulotomie pra-
lable la traction du membre est ncessaire, mais la force et
la dure de traction seront moindres.
Ouverture de la capsule premire : abord extra-articulaire
selon Laude
Le patient est install en dcubitus dorsal sur une table
permettant une traction du membre infrieur opr. La
hanche est place 20 de flexion, patella au znith, sans
traction. Le premier point d'entre se situe un peu plus en
dessous du point d'entre antrolatral classique sous le
muscle tenseur du fascia lata (soft point). l'aide de la che-
666
mise et de son obturateur mousse, on cherche le contact
avec la partie suprieure puis antrieure du col fmoral.
L'arthroscope est introduit; l'irrigation est dbute en
fmoral. Le deuxime point d'entre passe en dedans du
muscle tenseur du fascia lata, 5 cm au moins du premier
point d'entre un peu en dessous. Le point d'entre peut
tre assimil celui de la voie d'abord antrolatrale dcrite
par Dorfmann et Boyer. l'aide d'un trocart mousse, la
face antrieure du col est atteinte par triangulation. Une
sonde de vaporisation clive l'espace graisseux pour exposer
les fibres blanches de la capsule. Une capsulotomie largie
est alors ralise l'aide de cette sonde ou d'un crochet
aussi bien pour accder au compartiment central que pri-
phrique. Le temps et la force de traction sont nettement
rduits. L'utilisation de la scopie reste facultative et l'espace
de travail est suffisant.
Rfrences
[1] Bond JL, Knutson ZA, Ebert A, Guanche CA. The 23-point arthroscopic
examination of the hip : basic setup, portal placement, and surgical tech-
nique. Arthroscopy 2009; 25 : 41629.
[2] Burman MS. Arthroscopy or the direct visualization of joints : an experi-
mental cadaver study. 1931. Clin Orthop Relat Res 2001; 390 : 59.
[3] Byrd JW. The supine approach. In : Operative hip arthroscopy. 2nd ed.
New York : Springer; 2005.
[4] Byrd JW, Chern KY. Traction versus distension for distraction of the joint
during hip arthroscopy. Arthroscopy 1997; 13 : 3469.
[5] Byrd JW, Pappas JN, Pedley MJ. Hip arthroscopy : an anatomic study of
portal placement and relationship to the extra-articular structures.
Arthroscopy 1995; 11 : 41823.
[6] Dienst M, Godde S, Seil R, et al. Hip arthroscopy without traction :
Invivo anatomy of the peripheral hip joint cavity. Arthroscopy 2001;
17: 92431.
[7] Dienst M, Seil R, Kohn DM. Safe arthroscopic access to the central com-
partment of the hip. Arthroscopy 2005; 21 : 15104.
[8] Dorfmann H, Boyer T. Arthroscopy of the hip : 12years of experience.
Arthroscopy 1999; 15 : 6772.
[9] Dvorak M, Duncan CP, Day B. Arthroscopic anatomy of the hip. Arthro
scopy 1990; 6 : 26473.
[10] Eriksson E, Arvidsson I, Arvidsson H. Diagnostic and operative arthro
scopy of the hip. Orthopedics 1986; 9 : 16976.
[11] Glick JM, Sampson TG, Gordon RB, etal. Hip arthroscopy by the lateral
approach. Arthroscopy 1987; 3 : 412.
[12] Gross R. Arthroscopy in hip disorders in children. Orthop Rev 1977; 6 :
439.
[13] Ide T, Akamatsu N, Nakajima I. Arthroscopic surgery of the hip joint.
Arthroscopy 1991; 7 : 20411.
[14] Monllau JC, Solano A, Leon A, etal. Tomographic study of the arthrosco-
pic approaches to the hip joint. Arthroscopy 2003; 19 : 36872.
[15] Perez MM, Llusa M, Ortiz JC, etal. Superior gluteal nerve : safe area in hip
surgery. Surg Radiol Anat 2004; 26 : 2259.
[16] Robertson WJ, Kelly BT. The safe zone for hip arthroscopy : a cadaveric
assessment of central, peripheral, and lateral compartment portal place-
ment. Arthroscopy 2008; 24 : 101926.
[17] Sussmann PS, Zumstein M, Hahn F, Dora C. The risk of vascular injury to
the femoral head when using the posterolateral arthroscopy portal :
cadaveric investigation. Arthroscopy 2007; 23 : 11125.
 HANCHE

Chapitre 67
Anatomie arthroscopique
etexploration normale
delahanche
P. Abadie

RSUM phrique comprend la partie non contrainte du cartilage

Si l'arthroscopie de hanche est longtemps reste confidentielle, la
dernire dcennie a vu son dveloppement crotre de faon exponen-
tielle. Cet essor est li un meilleur dmembrement des pathologies
intra- et extra-articulaires, conditionn par une meilleure compr-
hension anatomopathologique. Pour tout arthroscopiste de hanche,
la connaissance de l'anatomie est un prrequis essentiel. La hanche
est l'articulation la plus coapte du corps humain, limite en avant
par de puissants ligaments (ilio- et pubofmoral). Elle peut se diviser
en deux compartiments. Le compartiment central correspond la
zone de contact coxofmoral et la fova actabulaire, donnant
insertion au ligament rond. Le compartiment priphrique est situ
en dehors de l'interligne articulaire. Les voies d'abord antrieure et
antrolatrale sont standardises, guides par des repres cutans
(grand trochanter, pine iliaque antrosuprieure) et fluorosco-
piques. La visualisation du compartiment central exige la mise en
traction du membre infrieur et l'utilisation d'un scope 70. L'exa-
men du compartiment priphrique est ralisable sans traction, au
moyen d'un optique habituel 30. L'exploration normale de la
hanche doit tre systmatique, fonde sur la reconnaissance d'l-
ments anatomiques prcis, tant dans le compartiment central que
priphrique.
MOTS CLS
Arthroscopie. Capsule. Cartilage. Labrum. Hanche
de la tte fmorale, le col fmoral et sa synoviale, ainsi que
la capsule articulaire. L'accs au compartiment central
exige la mise en traction du membre infrieur alors que la
visualisation du compartiment priphrique est possible
sans traction.
Les spcificits de l'arthroscopie de hanche sont dcrites
dans ce chapitre.
Que le patient soit positionn en dcubitus dorsal ou en
dcubitus latral, l'articulation coxofmorale reste une
articulation profonde, trs coapte (figure67.1). la dif-
frence de l'arthroscopie d'paule, l'arthroscopie de
hanche ncessite la manipulation d'instruments dans les
trois plans d'un espace bord par des structures osseuses
rigides (tte fmorale, pelvis et actabulum). L'optimisa-
tion de la visualisation impose une traction adquate du
membre infrieur, mais galement une capsulotomie suf-
fisamment large pour ne pas brider les mouvements des
instruments [6].

Introduction
Si la premire arthroscopie de hanche fut ralise en 1931
[3], sa diffusion a depuis t particulirement lente [5,
18]. L'articulation de la hanche est probablement la mieux
connue de l'ensemble des chirurgiens orthopdistes au
regard du nombre d'arthroplasties, mais la pratique de
l'arthroscopie de hanche reste confidentielle. Les spcifi-
cits de l'anatomie arthrosocopique doivent tre connues
de tous, afin de reprer toute anomalie intra- ou priarti-
culaire. En 1996, Dorfmann et Boyer [11] ont divis la
hanche en deux compartiments spars par le labrum,
compartiments central et priphrique. Le compartiment
central inclut la fosse actabulaire, le ligament rond, le
cartilage semi-lunaire, et la face articulaire de la tte Figure67.1. Vue antrieure d'une hanche gauche cadavrique.
fmorale dans sa zone portante. Le compartiment pri- lments vasculonerveux (paquet fmoral et nerf pudendal).

L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
667
 HANCHE
Anatomie arthroscopique etexploration normale delahanche
Figure67.2. Came et plicae synovialis.
Capsule articulaire, ligaments
etsynoviale [19, 25]
Ligaments antrieurs
Le plan ligamentaire antrieur est form par les ligaments ilio-
fmoral et pubofmoral. Ces ligaments sont pais (de 0,5
1,5cm). Ce sont de puissants stabilisateurs antrieurs de la
hanche. Le ligament iliofmoral est compos de deux fais-
ceaux tendus entre l'pine iliaque antro-infrieure et la ligne
intertrochantrienne antrieure. Plus mdial, le ligament
pubofmoral est un puissant stabilisateur de la tte fmorale.
Il existe une voie de passage entre ces deux ligaments dans la
technique out-in d'accs au compartiment priphrique, la
capsule apparaissant ici plus fine [22]. Cette zone est sou-
vent recouverte d'un amas graisseux facilement identifiable,
bord par ces deux ligaments nacrs.
Ligaments postrieurs
Les ligaments postrieurs ischiofmoraux sont plus lches, et
de peu d'importance pour l'arthroscopiste de hanche.
Replis synoviaux [9]
La membrane synoviale de l'articulation coxofmorale est
tendue du bord libre du labrum actabulaire au bord inf-
rieur du cartilage articulaire de la tte fmorale. Cette mem-
brane synoviale prsente plusieurs replis synoviaux (plicae
synovialis antrieure, mdiale et latrale) (figure67.2). La pli-
Figure67.3. Plicae synovialis medialis et ligament orbiculaire.
668
Figure67.4. Plicae synovialis lateralis.
cae synovialis mdiale (figure67.3) se situe au bord mdial du
col fmoral, en direction du petit trochanter, sans tre adh-
rente au col fmoral. C'est la plicae la plus paisse. La plicae
synovialis antrieure (figure67.4) apparat, elle, adhrente au
col fmoral, plus fine et prend la forme de quelques fibres qui
couvrent le bord antrieur du col. La plicae synovialis latrale
(figure67.5) est tendue du bord latral de la tte fmorale
jusqu'au grand trochanter, le long du bord latral du col.
Ligament arqu
Le ligament fmoral arqu s'insre sur le grand trochanter
puis court le long de la face profonde du ligament ischiof-
moral, autour du col fmoral postrieur. Mdialement, il
s'attache sur le petit trochanter. C'est un ligament particuli-
rement important reconnatre, pouvant tre confondu, en
dbut d'exprience, avec le labrum actabulaire, surtout si la
voie d'abord optique est trop distale, sur une hanche non
distracte [12].
Compartiment central
Tte fmorale et ligament rond [27]
La zone portante fmorale se situe dans le compartiment
central. Elle donne insertion au ligament rond dans sa partie
postro-infrieure. Ce ligament s'insre mdialement au
Figure67.5. Plicae synovialis antrieure.

Figure67.6. Ligament rond.
bord infrieur de la fosse actabulaire, entre les deux cornes
actabulaires, dans la fova. Ce ligament est de forme trap-
zode. Sa base, paissie par deux faisceaux, s'insre sur le bord
suprieur du ligament transverse actabulaire et dans la
fova (figure 67.6). Plus prs de la tte fmorale, il devient
ovalaire la coupe. D'un point de vue fonctionnel, ce liga-
ment se tend en rotation externe alors qu'il se relche en
rotation mdiale. Le rle de ce ligament est pour certains
[24] primordial, assurant stabilit, proprioception, et sup-
plance vasculaire de la tte fmorale.
Fova actabulaire
La fova actabulaire est un croissant, ouvert vers le bas, ses
deux cornes tant unies par le ligament transverse. Sous
arthroscopie, sa visualisation n'est possible qu'au prix d'une
distraction importante. Il peut tre utile d'accder cette
zone, trs distale, notamment pour extraction de corps
trangers intra-articulaires [2].
Labrum actabulaire [5]
C'est un anneau fibrocartilagineux qui entoure l'os actabu-
laire. Il est triangulaire la coupe. Il augmente la profondeur
et la couverture de l'actabulum, favorisant ainsi la stabilit
de la hanche.
Il est compos de trois surfaces :
surface basale, adhrente l'os actabulaire;
Figure67.7. Compartiment central, tte fmorale antrieure.
HANCHE
Anatomie arthroscopique etexploration normale delahanche
Figure67.8. Compartiment central, jonction chondrolabrale avec hia-
tus physiologique.
face articulaire (figure67.7), qui est en continuit avec le
cartilage articulaire de l'actabulum tel point qu'il peut
parfois paratre difficile de distinguer cette surface arti-
culaire du cartilage actabulaire sous arthroscopie. La
pathologie labrale apparat le plus souvent au niveau
de la jonction chondrolabrale, sur la surface articulaire
labrale. Nanmoins, un dfaut de continuit entre
labrum et cartilage peut parfois tre observ dans la par-
tie suprieure de l'actabulum de faon physiologique
[20] (figure67.8). Le labrum est volontiers plus pais sur
la face postrosuprieure du cotyle que dans la rgion
antro-infrieure. Les lsions de la partie postrieure du
labrum sont plus rares, en gnral secondaires un
impact haute nergie sur une hanche flchie [23];
bord libre du labrum (figure 67.9). Il existe un rcessus
prilabral suprieur qui spare le labrum de la capsule
articulaire. La distinction entre une lsion labrale et un
sulcus sublabral est parfois difficile. La lsion labrale doit
tre voque sur un faisceau d'arguments cliniques et
d'imagerie [1].
La vascularisation labrale [7, 8, 16, 17] est d'abord assure par
un rseau anastomotique n des artres glutales suprieure
et moyenne. Mais une supplance, provenant de la base
osseuse, existe bien [7]. Cela permet d'expliquer qu'un
labrum sutur peut cicatriser.
Figure67.9. Compartiment priphrique, bord labral libre.
669
 HANCHE
Anatomie arthroscopique etexploration normale delahanche
D'un point de vue biomcanique, Ferguson etal. [13] ont
bien montr que ses fonctions taient multiples :
augmentation de la surface de contact de 20 %, maintien
d'une pression intra-articulaire ngative, agissant comme
un joint d'tanchit intra-articulaire. Pour Cashin [7], le
labrum antrieur est distinguer du labrum postrieur. Les
fibres du labrum antrieur sont parallles l'os actabulaire
alors que les fibres postrieures du labrum sont perpendi-
culaires. Le labrum antrieur apparat donc plus sensible
aux contraintes en cisaillement que le labrum postrieur,
plus rsistant.
Exploration normale
ducompartiment priphrique
C'est une exploration possible sans traction du membre inf-
rieur. Une fois dans le compartiment priphrique, le champ
visuel peut balayer toute la partie antrieure du comparti-
ment, de mdial en latral.
Dienst [9] a bien montr l'intrt d'une exploration mtho-
dique fonde sur plusieurs repres :
la partie mdiale du col fmoral;
la partie mdiale de la tte fmorale;
la partie antrieure de la tte fmorale;
la partie latrale de la tte fmorale;
et la partie antrieure du col fmoral.
La voie d'abord habituelle est la voie antrolatrale [22]. La
plicae synovialis medialis et le ligament orbiculaire sont des
repres qu'il faut savoir rechercher pour bien s'orienter.
Secondairement, le scope est tourn vers le haut et latra-
lement pour visualiser le bord libre du labrum, le sulcus
prilabral et la tte fmorale. L'exploration se poursuit lat-
ralement par la visualisation de la plicae synovialis lateralis
en avant de laquelle se trouvera la jonction ttecol, pou-
vant tre pathologique (came fmorale) [21] (figure67.10).
L'exploration du compartiment priphrique se termine
par la visualisation de la partie antrieure du col fmoral et
de la plicae synovialis antrieure. Cette plicae est souvent
adhrente l'os.
Figure 67.10.Compartiment priphrique, jonction ttecol (came
fmorale).
670
Exploration normale
ducompartiment central
L'exploration du compartiment central exige la mise en trac-
tion de l'articulation coxofmorale et l'utilisation d'un
arthroscope 70 [4, 14]. Plusieurs voies d'abord sont pos-
sibles pour explorer le compartiment central [26]. Les plus
courantes sont les voies antrolatrale et antrieure, restant
en dehors d'une ligne situe sous l'pine iliaque antrosup-
rieure en direction du genou. Par voie antrolatrale, le pre-
mier repre correspond au bord mdial de l'actabulum et
au ligament rond [10]. La migration de l'arthroscope vers le
haut et l'avant permet de dgager un triangle antrieur, trs
utile pour tablir une seconde voie d'abord antrieure. L'ac-
cs au labrum dans sa partie antrieure est particulirement
important dans la pathologie conflictuelle et dgnrative
(voir figure67.7).
Le dplacement postro-infrieur du scope et sa rotation
permettent d'explorer les parties postromdiales du carti-
lage actabulaire et du labrum. Le ligament orbiculaire peut
parfois tre visualis. L'exploration complte du comparti-
ment central peut ncessiter d'inverser les instruments, l'ar-
throscope pntrant alors la hanche par la voie d'abord
antrieure [28].
C'est par cette voie que l'accs au ligament rond est le meil-
leur. Plus antrieur que ce ligament en poussant sur l'arthros-
cope vers le bas et l'avant, le ligament transverse et la partie
antrieure du labrum peuvent tre visualiss. Secondaire-
ment, en tournant latralement l'optique, c'est l'accs la
partie suprieure du cartilage actabulaire puis la partie
latrale du labrum qui est possible, jusqu' la visualisation de
la voie d'abord antrolatrale.
Rfrences
[1] Bond JL, Knutson ZA, Ebert A, Guanche CA. The 23-point arthroscopic
examination of the hip : basic setup, portal placement, and surgical tech-
nique. Arthroscopy 2009; 25 : 41629.
[2] Boyer T, Dorfmann H. Arthroscopy in primary synovial chondromatosis
of the hip : description and outcome of treatment. J Bone Joint Surg Br
2008; 90 : 3148.
[3] Burman MS. Arthroscopy or the direct visualization of joints : an experi-
mental cadaver study. 1931. Clin Orthop Relat Res 2001; 390 : 59.
[4] Byrd JW. Avoiding the labrum in hip arthroscopy. Arthroscopy 2000; 16 :
7703.
[5] Byrd JW. Hip arthroscopy : surgical indications. Arthroscopy 2006; 22 :
12602.
[6] Byrd JW, Pappas JN, Pedley MJ. Hip arthroscopy : an anatomic study of
portal placement and relationship to the extra-articular structures.
Arthroscopy 1995; 11 : 41823.
[7] Cashin M, Uhthoff H, O'Neill M, Beaul PE. Embryology of the acetabular
labral-chondral complex. J Bone Joint Surg Br 2008; 90 : 101924.
[8] Chung SM. The arterial supply of the developing proximal end of the
human femur. J Bone Joint Surg Am 1976; 58 : 96170.
[9] Dienst M, Gdde S, Seil R, et al. Hip arthroscopy without traction :
Invivo anatomy of the peripheral hip joint cavity. Arthroscopy 2001;
17: 92431.
[10] Dienst M, Seil R, Kohn DM. Safe arthroscopic access to the central com-
partment of the hip. Arthroscopy 2005; 21 : 15104.
[11] Dorfmann H, Boyer T. Hip arthroscopy utilizing the supine position.
Arthroscopy 1996; 12 : 2647.
[12] Dorfmann H, Kelberine F, Locker B, Chiron P. Arthroscopie de hanche.
Confrence d'enseignement de la SFA 1992; 2 : 7497.
[13] Ferguson SJ, Bryant JT, Ganz R, Ito K. An invitro investigation of the ace-
tabular labral seal in hip joint mechanics. J Biomech 2003; 36 : 1718.

Anatomie arthroscopique etexploration normale delahanche
[14] Glick JM, Valone 3rd F, Safran MR. Hip arthroscopy : from the beginning
to the future-an innovator's perspective. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2014; 22 : 71421.
[15] Grant AD, Sala DA, Davidovitch RI. The labrum : structure, function, and
injury with femoro-acetabular impingement. J Child Orthop 2012; 6 : 35772.
[16] Kalhor M, Beck M, Huff TW, Ganz R. Capsular and pericapsular contribu-
tions to acetabular and femoral head perfusion. J Bone Joint Surg Am
2009; 91 : 40918.
[17] Kelly BT, Shapiro GS, Digiovanni CW, etal. Vascularity of the hip labrum :
a cadaveric investigation. Arthroscopy 2005; 21 : 311.
[18] Kelly BT, Williams 3rd RJ, Philippon MJ. Hip arthroscopy : current indica-
tions, treatment options, and management issues. Am J Sports Med
2003; 31 : 102037.
[19] Martin HD, Savage A, Braly BA, etal. The function of the hip capsular
ligaments : a quantitative report. Arthroscopy 2008; 24 : 18895.
[20] Nguyen MS, Kheyfits V, Giordano BD, etal. Hip anatomic variants that
may mimic abnormalities at MRI : labral variants. AJR Am J Roentgenol
2013; 201 : W394400.
[21] Parvizi J, Leunig M, Ganz R. Femoroacetabular impingement. J Am Acad
Orthop Surg 2007; 15 : 56170.
HANCHE
[22] Robertson WJ1, Kelly BT. The safe zone for hip arthroscopy : a cadaveric
assessment of central, peripheral, and lateral compartment portal place-
ment. Arthroscopy 2008; 24 : 101926.
[23] Seldes RM, Tan V, Hunt J, etal. Anatomy, histologic features, and vascula-
rity of the adult acetabular labrum. Clin Orthop Relat Res 2001; 382 :
23240.
[24] Simpson JM, Field RE, Villar RN. Arthroscopic reconstruction of the liga-
mentum teres. Arthroscopy 2011; 27 : 43641.
[25] Telleria JJ, Lindsey DP, Giori NJ, Safran MR. An anatomic arthroscopic
description of the hip capsular ligaments for the hip arthroscopist.
Arthroscopy 2011; 27 : 62836.
[26] Thorey F, Ezechieli M, Ettinger M, etal. Access to the hip joint from stan-
dard arthroscopic portals : a cadaveric study. Arthroscopy 2013; 29(8) :
1297307.
[27] Wenger D, Miyanji F, Mahar A, Oka R. The mechanical properties of
the ligamentum teres : a pilot study to assess its potential for impro-
ving stability in children's hip surgery. J Pediatr Orthop 2007; 27 :
40810.
[28] Wettstein M, Dienst M. Hip arthroscopy for femoroacetabular impinge-
ment. Orthopade 2006; 35 : 8593.
671
 HANCHE

Chapitre 68
Traitement arthroscopique des
lsions du labrum actabulaire
A. Nogier, T. Boyer, R. Rathi

RSUM face articulaire de la cavit cotylode et une face externe

Le labrum actabulaire est une structure fibrocartilagineuse l'origine convexe donne insertion la capsule.
d'un systme hydraulique de stabilisation de la hanche et d'conomie des
Le labrum dlimite ainsi deux compartiments articulaires
contraintes articulaires. Il est vulnrable en cas de conflit fmoro-acta-
bulaire, de dysplasie, de traumatisme et de coxarthrose. Les sportifs sont distincts : la hanche priphrique et la hanche profonde
plus particulirement concerns. Sa lsion entrane des douleurs mca- (figure 68.1). Sa hauteur est variable de 6 10 mm, plus
niques inguinales accentues lors du test en flexion-adduction-rotation importante en haut et en arrire qu'en bas et en avant. Il
interne (FADRI). Le diagnostic est pos par l'imagerie en coupe; un bilan existe de faon normale, se dmasquant avec l'ge, un sillon
radiologique morphologique reste indispensable. L'arthroscopie confirme de profondeur variable entre la face articulaire du labrum et
la lsion, et permet la rparation ou la rsection du labrum. Une lsion
le cartilage actabulaire (li la rsorption de la membrane
cartilagineuse est rgulirement associe et conditionne le pronostic.
de Tanabe). Ce sillon ne doit pas tre confondu avec une
MOTS CLS lsion de dsinsertion (figure68.2).
Labrum. Cartilage. Sport. Hanche. Conflit
Microscopiquement, il s'agit d'une structure transitionnelle
fibrocartilagineuse (figure68.3). Les fibres collagnes qui for-
Introduction ment le labrum sont disposes paralllement les unes par
rapport aux autres dans une direction qui est circonfren-
La lsion du labrum est une cause frquente de douleurs de tielle. Le labrum est rgulirement vascularis par un rseau
hanche du sujet jeune, favorise par le sport. Le diagnostic situ la face externe de l'actabulum (figure68.4). Aucun
clinique repose sur une douleur inguinale mcanique, repro- vaisseau ne franchit la jonction entre l'actabulum osseux et
duite en flexion-adduction-rotation interne (FADRI) [13]. le fibrocartilage [12].
Structure fibrocartilagineuse souple et vulnrable, en continuit
avec le cartilage actabulaire, le labrum est explor par l'imagerie
par rsonance magntique (IRM), l'arthro-IRM et l'arthroscan-
ner. Le diagnostic est confirm par l'exploration arthroscopique
qui permet galement de traiter la lsion par rsection ou rpa-
ration. Une malformation articulaire est souvent associe (came
fmorale, tenaille actabulaire ou dysplasie) et peut tre corri-
ge par un geste osseux adapt. Le bilan radiologique propra-
toire reste donc indispensable et comprend un bassin de face,
un faux profil de Lequesne et un profil de Dunn.
Dans le cadre de la dysplasie ou du conflit fmoro-actabulaire,
la lsion du labrum est souvent un des aspects d'une dgrada-
tion mcanique plus globale affectant le cartilage actabulaire
puis l'os sous-chondral et conduisant l'arthrose [14, 17].
La frquence des lsions du labrum et les bons rsultats du
traitement arthroscopique prcoce expliquent l'essor de
l'arthroscopie de hanche.

Anatomie et histologie
Le labrum actabulaire est un fibrocartilage enroul sur le
pourtour de la cavit cotylode. Il a la forme d'un prisme
triangulaire dont une face est adhrente au sourcil osseux; Figure68.1. Le labrum actabulaire et le ligament transverse dlimitent
une face interne concave lisse est en continuit avec la sur- deux compartiments : la hanche priphrique et la hanche centrale.

672 L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs

A B
Figure68.2. ac. Sillon postrieur normal entre le labrum et le cartilage.
L'aspect est rgulier, sans synovite ni dchirure ni dgnrescence du labrum associe. Le cartilage est normal.
Figure 68.3. Le labrum est une structure transitionnelle, fibreuse en
priphrie, puis fibrocartilagineuse avant de se confondre avec le carti
lage actabulaire.
Figure68.4. La face priphrique du labrum est parcourue d'un riche
rseau vasculaire.
L'innervation du labrum est riche galement.
L'innervation du labrum est riche et complexe. Entre les fibres
de collagne circulent des fibres non mylinises prsentant
des renflements occasionnels. Ces fibres sensitives trans-
mettent la douleur, le tact et la temprature. Des corpuscules
sensitifs sont galement prsents (corpuscule de Vater-Pacini
et de Golgi-Mazzoni spcialiss dans la barorception, corpus-
HANCHE
Traitement arthroscopique des lsions du labrum actabulaire
C
cule de Ruffini transmettant le tact profond et la temprature,
et corpuscule articulaire de Krause thermorcepteur) [1].
Physiologie
Le labrum forme avec le ligament transverse un joint circulaire
autour de la tte fmorale l'origine d'un systme hydraulique
original fondamental dans la physiologie de la coxofmorale.
Il existe naturellement une diffrence de pression entre le
secteur priphrique et le secteur profond. Exprimentale-
ment, le labrum peut enfermer une couche de fluide dans
l'interligne articulaire pendant plusieurs minutes. Lors de la
mise en charge, des changes liquidiens reproduisent dans la
hanche l'effet d'un amortisseur. Aprs ablation simule du
labrum, les contraintes lies au contact solidesolide
doublent avec une augmentation des forces de friction et
une moins bonne rpartition des contraintes sur l'ensemble
de la tte fmorale [9].
Le labrum stabilise la hanche lors de la phase pendulaire du
pas lorsque les muscles sont relchs et la capsule dtendue,
grce la pression ngative de la hanche profonde.
Exprimentalement, l'version du labrum chez le jeune chien
entrane une dysplasie cotylodienne et une arthrose prcoce.
Physiopathologie
Dysplasie
L'insuffisance de couverture actabulaire est associe des
anomalies morphologiques du labrum. On constate une
hypertrophie du labrum qui assume alors des contraintes
non physiologiques. Avec le temps, ces contraintes exces-
sives entranent des lsions dgnratives voluant vers le
kyste et/ou la rupture. La lsion du labrum fait partie de l'his-
toire naturelle de la dysplasie coxofmorale [11] (figure68.5).
Conflit fmoro-actabulaire
Dans le conflit par effet came, le labrum est soumis des
microtraumatismes rpts favoriss par la pratique spor-
tive risque. Dans le mouvement ample, la came fmorale
repousse le labrum l'extrieur de l'actabulum tandis que
le cartilage actabulaire priphrique est cras et repouss
673
 HANCHE
Traitement arthroscopique des lsions du labrum actabulaire

A B
Figure68.5. a, b. Dans la dysplasie, le labrum est hypertrophique et vulnrable, prcocement ls.

Figure68.6. La came fmorale est l'anomalie morphologique la plus fr Figure68.7. Le conflit par effet tenaille est souvent associ un labrum
quente associe une lsion du labrum. dgnratif ossifi et/ou ostophytique.

l'intrieur. Le conflit est l'origine d'importantes forces de

cisaillement qui entranent la rupture de la jonction
labrumcartilage. La localisation de la lsion du labrum est
donc toujours profonde initialement et elle s'associe de
faon gnrale un clapet cartilagineux qui met facilement
nu l'os sous-chondral actabulaire priphrique. Le clapet
est parfois en continuit avec le labrum; dans d'autres cas, il
est en continuit avec le cartilage actabulaire sain
(figure68.6).
Dans la tenaille actabulaire, il existe un excs de couverture
osseuse souvent associ un labrum peu dvelopp. La
rptition des impacts avec effet pare-choc du labrum
accentue la dgnrescence histologique entranant ossifica-
tion, kyste et dsinsertion. la diffrence du conflit par effet
came, la tenaille ne cre pas de large clapet cartilagineux du Figure68.8. Labrum hypotrophique et dsinsr observ sous arthro
versent actabulaire, les lsions tant principalement locali- scopie : aspect typique de l'effet tenaille.
ses sur le sourcil lui-mme (figures68.7 et 68.8).

Arthrose Lsions post-traumatiques

La coxarthrose est habituellement la consquence d'une
malformation coxofmorale (dysplasie, tenaille ou came)
associe une pratique sportive. Toutes les conditions sont
runies pour constituer une atteinte du labrum qui peut
prendre tous les aspects. Avec la svrit de l'arthrose et le
dveloppement d'ostophytes cervicocphaliques, la labrum
peut tre traumatis par un mcanisme de conflit secon-
daire li aux ostophytes (figures68.9 et 68.10).
Dans la luxation coxofmorale postrieure traumatique, il
existe habituellement une lsion du labrum cre par le pas-
sage de la tte fmorale.
La rupture traumatique proximale des tendons ischiojam-
biers s'associe souvent un mcanisme d'hyperflexion de
hanche responsable de lsions du labrum antrieur.
Les traumatismes sportifs mineurs, en particulier les mouve-
ments amples non contrls associs des mcanismes de

674

torsion, peuvent tre l'origine de rupture aigu du labrum
sur son insertion [21].
Lsions primitives
On observe des lsions du labrum sans malformation articu-
laire notable, ni traumatisme, ni arthrose svre, ni pratique
sportive intensive. La frquence de ces lsions primitives du
labrum semble rduite depuis que l'on identifie les malfor-
mations mineures.
pidmiologie
Les lsions du labrum actabulaire se rencontrent principa-
lement dans la population sportive. Les lsions du labrum
Figure68.9. Came fmorale ostophytique, qui aggrave une came pri
mitive dans le cadre d'un sport risque.
Figure68.10. Aspect arthroscopique d'un ostophyte (O) de la jonction
ttecol. Les tests dynamiques objectivent l'impingement sur le labrum (L).
A B
Figure68.11. a. Arthroscanner normal. b. Dsinsertion du labrum en arthroscanner. c. L'arthroscanner en traction dmasque certaines fines lsions
du labrum et du cartilage.
HANCHE
Traitement arthroscopique des lsions du labrum actabulaire
associes un conflit par came fmorale intressent plus
particulirement l'homme jeune entre 20 et 40 ans. Les
lsions associes une tenaille actabulaire ou une dyspla-
sie intressent plus particulirement la femme, avec un pic
de frquence autour de la quarantaine. Les kystes du labrum
sont rgulirement observs au cours de l'histoire naturelle
de la coxarthrose aprs l'ge de 60 ans. On observe gale-
ment des lsions du labrum chez l'enfant de faon plus rare.
Diagnostic clinique
La lsion du labrum se prsente habituellement chez un sportif
jeune sous la forme d'une douleur de rythme mcanique localise
l'aine. Les localisations secondaires peuvent tre antrolatrale
ou trochantrienne voire postrieure et parfois aux adducteurs. Il
existe parfois une irradiation crurale, mais pas de douleur sous le
genou; les douleurs ne remontent pas vers la sacro-iliaque ni vers
le rachis lombaire. On cherche un facteur dclenchant trauma-
tique, un sport risque ainsi que des antcdents de coxopathie.
L'examen physique met en vidence une douleur vive en
flexion-adduction-rotation interne (FADRI) et parfois en
abduction-rotation externe (ABER). Ces signes sont sen-
sibles mais non spcifiques. Isole, la lsion du labrum n'en-
trane pas de diminution des amplitudes articulaires.
Diagnostic radiologique
Le bilan radiologique standard comprend un bassin debout
de face, un faux profil de Lequesne et un profil de Dunn. On
cherche une malformation de type dysplasie, came ou
tenaille. Les signes radiologiques indirects de lsion du
labrum sont l'existence d'une ossification ou d'une calcifica-
tion millimtrique en regard du sourcil actabulaire [5].
Le diagnostic positif ncessite la ralisation d'une imagerie en
coupe : arthroscanner, IRM ou arthro-IRM. L'arthroscanner est
plus performant pour la mise en vidence des fissures surve-
nant sur un corps labral sain, tandis que l'IRM est plus perfor-
mante pour les lsions dgnratives et en particulier les kystes.
La ralisation d'un arthroscanner en traction permet de dcoap-
ter l'interligne et de dmasquer certaines lsions [15, 18, 20].
Il existe de nombreux faux ngatifs : l'imagerie en coupe sous-
estime l'tendue de certaines lsions et en mconnat d'autres.
L'injection articulaire de cortisone/xylocane dans le mme
temps que le produit de contraste ralise un test diagnostic
parfois contributif (figures68.11 et 68.12).
C
675
 HANCHE
Traitement arthroscopique des lsions du labrum actabulaire

B
Figure68.12. a. L'IRM et l'arthro-IRM mettent en vidence l'aspect dgnratif/kystique du labrum. b. Classification arthro-IRM des lsions du
labrum.

A B
Figure68.13. a, b. Aspect normal du labrum priphrique et central.

Diagnostic arthroscopique L'arthroscopie du compartiment priphrique peut mon-

trer un labrum globuleux (kyste), hypertrophique (dyspla-
L'arthroscopie de hanche est l'examen de rfrence pour sique) et parfois des lsions fibrillaires ou des languettes
identifier une lsion du labrum, y compris en cas de norma- luxes, mais dans la plupart des cas la face priphrique
lit de l'imagerie en coupe (figure68.13). reste normale.

676
 HANCHE
Traitement arthroscopique des lsions du labrum actabulaire

L'exploration de la hanche centrale permet de visualiser la
face endoarticulaire du labrum et sa lsion habituellement
situe dans la zone transitionnelle avec le cartilage. La palpa-
tion au crochet permet de tester la profondeur de la lsion,
et d'valuer la stabilit et la qualit globale du corps du
labrum. On value la qualit du cartilage adjacent, l'existence
d'un dcollement profond ou de clapet.
On ne doit pas confondre la lsion labrale avec le sillon phy-
siologique labrocartilagineux particulirement dvelopp au
segment postrieur : ce sillon est rgulier, peu profond, sans
lsion cartilagineuse, ni dgnrescence du labrum et sans
synovite associe.
L'exploration d'une lsion du labrum doit comprendre la
ralisation de tests dynamiques lors de l'arthroscopie du
compartiment priphrique afin de mettre en vidence un
conflit fmoro-actabulaire (figure68.14).
Anatomopathologie
Localisation
La localisation habituelle de la lsion du labrum est antro-
suprieure, avec des variations lies au mcanisme et au type
de malformation associe. Toutes les localisations sont nan-
moins possibles, y compris des lsions postrieures plus ou
moins associes au conflit par effet tenaille et l'arthrose
postro-infrieure. On identifie la localisation des lsions
grce un systme horaire variant de 1 heure 12 heures, le
ligament transverse tant 6 heures (figure68.15).

A B

C D
Figure68.14. a. Languette du labrum luxe, visible en arthroscopie priphrique. b. Dsinsertion du labrum avec fibrillations. c. Kyste du labrum,
aspect globuleux en arthroscopie priphrique. d. Dsinsertion pure du labrum sans dgnrescence.

A B
Figure68.15. a. Localisation des lsions du labrum par le cadran d'horloge. L'avant est 3 heures, l'arrire 9 heures. Le haut 12 heures et le liga
ment transverse 6 heures. b. Localisation postrieure atypique d'un kyste du labrum. La plupart des lsions sont antrosuprieures.

677
 HANCHE
Traitement arthroscopique des lsions du labrum actabulaire
Morphologie
La dsinsertion isole du labrum est une fissure plus ou
moins profonde et tendue mais qui prserve un corps du
labrum de bonne structure macroscopique et histologique,
sans kyste ni dgnrescence fibrillaire.
La dgnrescence du labrum est une atteinte histolo-
gique du corps de la structure soit sous la forme de trs
multiples languettes ou fibrillations dstructurantes, soit
sous la forme d'un kyste mucode plus ou moins hyper-
trophique.
L'ossification du labrum est une forme particulire dedg-
nrescence histologique puisqu'elle intervient sur un
labrum hypotrophique plus ou moins rsiduel et plus ou
moins associ un dveloppement ostophytique.
Diagnostic diffrentiel
Les diagnostics diffrentiels sont un pige car la hanche est
un carrefour anatomique complexe. La simple constatation
d'une came ou d'une tenaille ne suffit pas poser le diagnos-
tic de conflit de hanche, encore moins raliser une arthro
scopie car ces anomalies morphologiques sont frquentes
dans la population.
La constatation d'une coxopathie atypique doit rendre sys-
tmatique l'vocation des diagnostics rares de chondroma-
tose articulaire et de synovite villonodulaire.
Les lsions du ligament rond sont observes chez les sportifs
de faon exceptionnelle; leur diagnostic est particulirement
difficile. Le temps arthroscopique doit explorer systmati-
quement le ligament rond lors de l'exploration du comparti-
ment central. Ce ligament est tendu en rotation externe et
dtendu en rotation interne.
Les lsions ostochondrales post-traumatiques ou dgnra-
tives peuvent tre rencontres de faon isole sans lsion du
labrum associe.
En cas de prsentation atypique, une IRM de hanche est
indispensable pour dpister l'ostoncrose de tte fmorale,
une lsion tumorale, un ostome ostode, etc.
Avant de poser l'indication d'une arthroscopie de hanche,
on doit liminer les diagnostics pri-articulaires (tendinopa-
thie, pubalgie) ainsi qu'une hernie paritale ou un syndrome
neurologique.
A B
Figure68.16. a, b. Lsion cartilagineuse en clapet associe une lsion labrale.
678
Lsions cartilagineuses associes
La comprhension des mcanismes physiopathologiques
de la lsion du labrum et le dveloppement de l'arthros-
copie de hanche ont confirm l'existence d'un lien troit
entre la lsion du labrum et la lsion cartilagineuse
adjacente. Devant toute lsion du labrum, il faut recher-
cher les malformations favorisant l'arthrose, dpister un
pincement articulaire sur le faux profil de Lequenne,
rechercher une chondropathie sur l'imagerie en coupe
et explorer le cartilage lors du geste arthroscopique
(figure68.16).
Gestes sur le labrum
Le dbridement ou rsection du labrum consiste rsquer
le segment dsinsr ou dgnratif. Il doit tre limit au seg-
ment pathologique et prserver un maximum de labrum
sain. Les tests dynamiques permettent de vrifier l'absence
de conflit rsiduel aprs ralisation de fmoroplastie et/ou
d'actabuloplastie [2, 3].
La rparation du labrum est le traitement de rfrence des
dsinsertions survenant sur un labrum histologiquement
correct, car la vascularisation apporte les capacits de
cicatrisation. Cette rparation doit tre associe au traite-
ment de la cause (fmoroplastie, actabuloplastie), sous
peine de risquer la rcidive. La technique ncessite habi-
tuellement de complter la rupture, d'aviver le sourcil
osseux ( actabuloplastie), puis de fixer le labrum l'aide
d'une ou de plusieurs ancres intra-osseuses. Il semble peu
pertinent de raliser une rparation sur un labrum hypo-
trophique ou dgnratif compte tenu de l'incapacit de
ce geste de restaurer les fonctions physiologiques du
labrum. En dehors de ce cas, la question de la persistance
de la fonction hydraulique du labrum rpar n'est pas
tranche. Il semble qu'une rparation de qualit effectue
aussi proche que possible de la position anatomique per-
mette de restaurer des fonctions correctes justifiant les
gestes conservateurs [4] (figure68.17).
Il est possible de remplacer le labrum ls par une greffe de
fascia lata ou de tendon ischiojambier [6, 8].

A B
C D
Figure68.17. ad. Rparation d'une lsion labrale avec deux ancres.
Gestes associs
La fmoroplastie doit tre ralise en cas de conflit par effet came,
en particulier chez les sujets jeunes non arthrosiques. L'actabu-
loplastie est ralise pour supprimer l'effet tenaille et peut tre
combine avec une refixation du labrum, en position moins cou-
vrante. Dans le cadre de la dysplasie, il est contre-indiqu de ra-
liser une rsection du labrum, mais il est logique de corriger la
dysplasie par une bute ou une ostotomie pri-actabulaire.
Les microfractures (perforations sous-chondrales) ont t
dcrites pour traiter les chondropathies grade IV localises,
associes aux lsions du labrum. Il n'y a pas d'indication de
microfracture sur l'arthrose tendue, ni sur les lsions d'os-
tochondrite de la tte fmorale.
Techniques opratoires
L'arthroscopie de hanche est la technique de rfrence pour
l'valuation des lsions du labrum, leur rsection et/ou leur
rparation. L'optique 70 est indispensable, de mme
qu'une bote ddie l'arthroscopie de la hanche. Toutes les
sections du labrum peuvent tre explores etpalpes et les
tests dynamiques peuvent tre raliss [16, 19].
La voie antrieure de Hueter vido-assiste est une tech-
nique acceptable pour le traitement et l'exploration des
lsions du labrum, en particulier dans des situations com-
plexes, ou si la courbe d'apprentissage du praticien n'est pas
suffisante dans le domaine de l'arthroscopie.
HANCHE
Traitement arthroscopique des lsions du labrum actabulaire
La luxation chirurgicale de la hanche avec trochantrotomie
a t dcrite pour le traitement des lsions du labrum acta-
bulaire, en particulier le traitement du conflit.
La technique semble aujourd'hui trs invasive compare aux
techniques arthroscopiques. Elle reste valable lorsque des
gestes plus complexes sont associs.
Indication opratoire
La dcision interventionnelle sur une lsion du labrum doit
suivre une priode de traitement mdical comprenant
repos, conomie articulaire avec changement du geste
sportif et/ou du sport. L'infiltration intra-articulaire de cor-
tisone fait partie des traitements mdicaux appropris;
toutefois, l'exprience montre que lorsque le diagnostic de
lsion du labrum est tabli par l'imagerie en coupe, les trai-
tements mdicaux conduisent l'chec dans 90 % des cas,
particulirement lorsque la lsion est tendue et associe
une malformation.
Faut-il rparer le labrum? La rsection est particulirement
justifie en cas de lsion dgnrative, chez un sujet g et si
la couverture actabulaire est normale ou importante. La
rparation du labrum est recommande chez les sujets
jeunes, en l'absence d'arthrose volue et lorsque la couver-
ture actabulaire est normale ou peu importante [10, 19].
La rsection isole du labrum est contre-indique dans la
dysplasie svre dans la mesure o elle accentue les
contraintes articulaires et acclre l'volution vers l'arthrose.
679
 HANCHE
Traitement arthroscopique des lsions du labrum actabulaire
Il faut corriger la dysplasie, ou considrer que le geste sur le
labrum est strictement palliatif en attente de la prothse.
Il existe indiscutablement des indications d'arthroscopie sur
hanche arthrosique, en particulier si la lsion du labrum
apparat comme symptomatologie surajoute l'histoire
naturelle longue de la coxarthrose : la rsection d'un labrum
dgnratif/kystique, la suppression d'ostophytes agressifs
sont des gestes pouvant apporter une amlioration fonc-
tionnelle importante et durable. L'arthroscopie de hanche
sur coxarthrose est contre-indique en cas de raideur articu-
laire svre ou de coxarthrose rapide.
Prvention et prise en charge globale
du labrum
L'importance du facteur sportif dans la gense des lsions du
labrum justifie une politique de prvention auprs de la popula-
tion. L'existence d'une douleur antrieure de hanche chez un
sujet prsentant un morphotype inadapt la pratique du sport
(came fmorale, tenaille actabulaire ou dysplasie) conduit
informer le patient sur les consquences de son choix sportif.
Il faut privilgier la pratique du vlo, de la natation ou de
tout autre sport en ligne et en dcharge, sports qui sont co-
nomes pour la hanche, et viter les arts martiaux ou tout
autre sport avec mouvement ample, impact et pivot qui
acclre la dgradation de la hanche, provoquant des lsions
du labrum et une coxarthrose invitable.
Conclusion
La prise en charge arthroscopique de la lsion du labrum
comprend des gestes techniques de rparation/rsection,
Trouble de sphricit
tte fmorale
Effet
came
Dysplasie Effet
pince
Insuffisance de Excs de
couverture couverture
Labrum vulnrable
Labrum physiologique (safe zone)
Figure68.18. Synthse des coxopathies mcaniques.
En abscisse, la couverture actabulaire; en ordonne le trouble de sphri-
cit fmoral (angle Alfa). La zone centrale est favorable une conomie des
contraintes articulaires grce au systme hydraulique labral. La zone pri-
phrique expose le labrum des contraintes excessives. L'objectif des trai-
tements arthroscopiques et/ou conservateurs de hanche est de recentrer
la coxofmorale en zone centrale.
680
mais ces gestes doivent s'intgrer dans une prise en charge
plus globale de la coxopathie en corrigeant autant que
possible les malformations anatomiques associes, de
faon restaurer les condition d'une conomie articulaire
acceptable.
Un schma synthtique global de la coxopathie est prsent
en figure68.18. Cela revient recentrer la hanche au sein de
la safe zone en l'loignant des situations de vulnrabilit.
Les gestes sur le labrum doivent tre peu invasifs et ne
doivent pas compromettre un traitement ultrieur par
prothse.
Rfrences
[1] Alzaharani A, Bali K, Gudena R, etal. The innervation of the human ace-
tabular labrum and hip joint : an anatomic study. BMC Musculoskelet
Disord 2014; 14 : 1541.
[2] Audenaert EA, Dhollander AA, Forsyth RG, etal. Histologic assessment
of acetabular labrum healing. Arthroscopy 2012; 28(12) : 17849.
[3] Byrd JW, Jones KS. Primary repair of the acetabular labrum : outcomes
with 2years' follow-up. Arthroscopy 2014; 30(5) : 58892.
[4] Cadet ER, Chan AK, Vorys GC, etal. Investigation of the preservation of
the fluid seal effect in the repaired, partially resected, and reconstructed
acetabular labrum in a cadaveric hip model. Am J Sports Med 2012;
40(10) : 221823.
[5] Cooke WR, Gill HS, Murray DW, Ostlere SJ. Discrete mineralisation of the
acetabular labrum : a novel marker of femoroacetabular impingement?
Br J Radiol 2013; 86(1021) : 20120182.
[6] Costa Rocha P, Klingenstein G, Ganz R, etal. Circumferential reconstruc-
tion of severe acetabular labral damage using hamstring allograft : surgi-
cal technique and case series. Hip Int 2013; 23(Suppl 9) : S4253.
[7] Dienst M, Seil R, Kohn DM. Safe arthroscopic access to the central com-
partment of the hip. Arthroscopy 2005; 21(12) : 15104.
[8] Domb BG, El Bitar YF, Stake CE, etal. Arthroscopic labral reconstruction is
superior to segmental resection for irreparable labral tears in the hip : a mat-
ched-pair controlled study with minimum 2-year follow-up. Am J Sports
Med 2014; 42(1) : 12230.
[9] Dwyer MK, Jones HL, Hogan MG, etal. The acetabular labrum regulates
fluid circulation of the hip joint during functional activities. Am J Sports
Med 2014; 42(4) : 8129.
[10] Haddad B, Konan S, Haddad FS. Debridement versus re-attachment of
acetabular labral tears : A review of the literature and quantitative analy-
sis. Bone Joint J 2014; 96-B(1) : 2430, Review.
[11] Henak CR, Abraham CL, Anderson AE, etal. Patient-specific analysis of
cartilage and labrum mechanics in human hips with acetabular dyspla-
sia. Osteoarthritis Cartilage 2014; 22(2) : 2107.
[12] Kalhor M, Horowitz K, Beck M, etal. Vascular supply to the acetabular
labrum. J Bone Joint Surg Am 2010; 92(15) : 25705.
[13] Kern-Scott R, Peterson JR, Morgan P. Review of acetabular labral tears in
dancers. J Dance Med Sci 2011; 15(4) : 14956, Review.
[14] Laude F, Boyer T, Nogier A. Anterior femoroacetabular impingement.
Joint Bone Spine 2007; 74(2) : 12732, Epub 2007 Feb 5. Review.
[15] Nguyen MS, Kheyfits V, Giordano BD, etal. Hip anatomic variants that
may mimic abnormalities at MRI : labral variants. AJR Am J Roentgenol
2013; 201(3) : W394400.
[16] Nogier A, Boyer T, Khan MT. Hip arthroscopy : less invasive technique.
Arthrosc Tech 2014; 3(1) : e1016.
[17] Parvizi J, Leunig M, Ganz R. Femoroacetabular impingement. J Am Acad
Orthop Surg 2007; 15(9) : 56170.
[18] Petersilge C. Imaging of the acetabular labrum. Magn Reson Imaging Clin
N Am 2005; 13(4) : 64152, vi. Review.
[19] Skendzel JG, Philippon MJ. Management of labral tears of the hip in
young patients. Orthop Clin North Am 2013; 44(4) : 47787.
[20] Sutter R, Zubler V, Hoffmann A, etal. Hip MRI : how useful is intraarti
cular contrast material for evaluating surgically proven lesions of the
labrum and articular cartilage? AJR Am J Roentgenol 2014; 202(1) :
1609.
[21] Yoo JH, Hwang JH, Chang JD, Oh JB. Management of traumatic labral tear
in acetabular fractures with posterior wall component. Orthop Trauma-
tol Surg Res 2014; 100(2) : 18792.

Chapitre 69
Conflit fmoro-actabulaire
Physiopathologie et diagnostic
O. May, N. Krantz
RSUM
Le principe de conflit fmoro-actabulaire repose sur un mcanisme physio-
pathologique au cours duquel il existe un contact osseux dynamique et
anormal entre la jonction ttecol du fmur et le rebord actabulaire,
entranant des lsions du cartilage et du labrum. Il existe deux types de
conflit : le type came est secondaire une insuffisance de concavit ou d'off-
set la partie antrolatrale de la jonction ttecol; le type pince rsulte
d'une hypercouverture actabulaire antrieure correspondant une rtro-
version actabulaire ou une hanche trop profonde. Dans la plupart des cas,
ces formes sont associes, mixant des aspects du type came et pince. Le
conflit fmoro-actabulaire apparat aujourd'hui comme une des princi-
pales causes de douleur de hanche de l'adulte jeune et est identifi comme
une cause d'arthrose prcoce. Chez ces patients jeunes et souvent sportifs, la
correction chirurgicale du vice architectural de hanche a pour but de soula-
ger des douleurs invalidantes et de prvenir l'volution arthrosique.
MOTS CLS
Conflits fmoro-actabulaire. Physiopathologie. Diagnostic
Introduction
Le principe de conflit fmoro-actabulaire repose sur un mca-
nisme physiopathologique arthrogne au cours duquel il existe
un contact osseux anormal entre le fmur et l'actabulum lors
des mouvements de hanche. Ce concept est bien connu dans
des situations anatomiques videntes comme l'piphysiolyse
ou la coxa profonda. De nombreuses publications anciennes
mais isoles [4, 10, 29, 30, 34] dcrivent ce mcanisme. Les tra-
vaux de Ganz etal. [3, 19] ont dfini la place du conflit ant-
rieur de hanche dans le groupe des coxopathies mcaniques,
ont prcis les situations anatomiques risque et ont propos
un traitement adapt. Le conflit fmoro-actabulaire apparat
comme une des principales causes de douleur de hanche de
l'adulte jeune [1, 2, 7, 17, 24] et est identifi comme une cause
d'arthrose prcoce [2, 8, 14, 18, 33]. Chez ces patients jeunes et
souvent sportifs, la correction chirurgicale du vice architectural
de hanche a pour but de soulager des douleurs invalidantes et
de prvenir l'volution arthrosique.
Physiopathologie
L'articulation coxofmorale est une articulation sphrode
portante alliant stabilit et mobilit. Ces deux caractristiques
peuvent rapidement tre opposes ds lors qu'on augmente
le cne de mobilit de l'piphyse fmorale proximale dans
l'actabulum. L'exemple des danseuses classiques ou des gym-
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
HANCHE
nastes l'illustre bien : les enfants ayant commenc leur art
ds le plus jeune ge et avant que la plaque de croissance de la
tte fmorale ne se fixe remodlent compltement leur
hanche par les contraintes de la discipline sportive. l'adoles-
cence, on retrouve des ttes fmorales sphriques avec des
cols troits et un ratio tte/col trs important. Ces mouve-
ments rpts ont augments l'offset cervicocphalique artifi-
ciellement par un facteur exogne dpassant les capacits
physiologiques de la hanche naturelle. On comprend qu'avec
l'augmentation d'amplitude du mouvement, une anomalie de
la jonction ttecol (dficit de ratio tte/col) ou de la lvre
actabulaire peut avoir des consquences nfastes sur la pri-
phrie de l'articulation. Ces troubles sigent initialement dans
la zone articulaire antrieure (les lsions postrieures de
contrecoup sont le plus souvent secondaires), car la hanche,
depuis le relvement de la quadripdie, prsente un dsqui-
libre de mouvement axial en faveur de la flexion. Les conflits
postrieurs sont possibles mais hypothtiques car les puis-
santes structures capsuloligamentaires (capsule, ligament
pubofmoral, ligament iliofmoral, ligament rond) empchent
l'extension au-del de 15 20 physiologiquement. Il est
noter que le ratio tte/col naturel est finalement de mauvaise
qualit si l'on augmente les amplitudes des mouvements, d'o
l'importance du recrutement de la mobilit lombaire.
Ganz dcrit la physiopathologie de conflit dynamique
comme un contact anormal rpt entre la zone de jonction
ttecol du fmur et le rebord actabulaire, ayant pour
consquence des lsions cartilagineuses et du labrum
[8, 14, 18]. Cette situation peut se rencontrer si l'anomalie
architecturale sige soit sur le versant fmoral, effet came
[2, 14, 24], soit sur le versant actabulaire, effet pince
[26,28]. En fait, Beck etal. [3] ont montr que ces anomalies
taient le plus souvent associes (figure69.1).
Conflits par effet came
La sphricit de la tte fmorale est imparfaite; le rayon de
courbure augmente la priphrie antrieure. Il s'agit d'une
vritable perte de sphricit de la tte fmorale au niveau de la
jonction entre la tte fmorale et l'extrmit suprieure et
antrieure du col du fmur. Cela traduit l'existence soit d'une
bosse (ou bump chez les Anglo-Saxons), soit d'une diminu-
tion de l'offset cervicocphalique antrieur, la jonction tte
col apparaissant trop plate, sans concavit antrieure. Lors
681
 HANCHE
Conflit fmoro-actabulaire : physiopathologie et diagnostic
des mouvements de flexion-rotation de hanche, il se produit
une hyperpression en cisaillement sur le cartilage de la paroi
antrolatrale de l'actabulum, provoquant des dcollements
cartilagineux (clapets), atteignant plus tard par contigut la
face intra-articulaire du labrum [8, 19] (figure69.2). Le dfaut
de concavit antrieure ttecol fmoral (offset cervical ant-
rieur) est quantifi par l'angle dcrit par Ntzli [24]. Ce type
de conflit par effet came a longtemps t identifi dans le plan
frontal comme une forme de crosse de pistolet caractri-
se par un dbord antrolatral du col.
Figure69.1. Conflit fmoro-actabulaire mixte.
Il existe un contact osseux pathogne entre la jonction ttecol du fmur
et le rebord actabulaire.
Figure69.2. La came produit une hyperpression en cisaillement sur le
cartilage de la paroi antrolatrale, provoquant des dcollements carti-
lagineux puis des lsions du labrum.
682
Conflits par effet pince
L'anomalie morphologique est une prominence du mur
antrieur de l'actabulum qui entrane un contact anormal
prcoce entre le col fmoral et le rebord actabulaire. Cette
situation peut tre secondaire soit une vritable rtroversion
actabulaire, soit un tilt pelvien antrieur [28], soit encore
une coxa profunda. Le labrum dans cette situation souffre le
premier en raison des chocs itratifs et de la compression
entre le col fmoral et l'actabulum, la transmission de la force
au cartilage se limitant une bande troite le long du rebord
actabulaire [2]. Ces microtraumatismes rpts induisent la
croissance d'os la base du labrum qui plus tard s'ossifie. Il est
intressant de noter que, dans le cas du conflit par effet pince,
l'excs de couverture antrieure est l'origine d'un labrum
habituellement petit, sige d'une lsion de sa face articulaire,
par opposition la dysplasie au cours de laquelle il est habi-
tuellement hypertrophi et le sige d'une dgnrescence
myxode [19]. Les lsions articulaires apparaissent prioritaire-
ment la priphrie de l'articulation en regard de la lvre ac-
tabulaire : le complexe labrocartilagineux est discontinu avec
un sillon de Tanabe [32] trop profond atteignant l'os et des
ulcrations cartilagineuses limites la priphrie. Secondai-
rement, le contact antrieur prmatur est responsable de
forces de translations postrieures de la tte dans l'actabu-
lum. Il apparat des lsions articulaires d'hyperpressions pos-
tro-infrieures dites de contrecoups (figure69.3).
Discussion
Les conflits fmoro-actabulaires sont des situations archi-
tecturales osseuses crant un mcanisme physiopatholo-
Figure69.3. La pince correspond un contact anormal prcoce entre une
prominence du mur antrieur et le col fmoral, prenant le labrum en tenaille.
Secondairement, il apparat des lsions de contrecoups postro-infrieures.

Figure 69.4.Principe du traitement arthroscopique d'un conflit par
effet came.
gique arthrogne. Aussi, certaines pathologies articulaires,
par leur situation anatomique, conduisent ce phno-
mne; on parlera ainsi de conflit secondaire. Pour l'effet
came, il s'agit de squelle d'piphysiolyse, squelle osto-
chondrite ou squelle post-traumatique; pour l'effet pince,
de coxa profonda, de rtroversion actabulaire, d'hyperan-
tversion pelvienne (tilt antrieur trop important congni-
tal ou acquis aprs arthrodse lombaire). L'tiologie des
conflits primaires reste hypothtique car la grande majo-
rit des patients traits pour conflit fmoro-actabulaire
ne prsentent pas de trouble ou de traumatisme de la
hanche dans l'enfance [1]. Cela n'exclut pas le rle des pi-
physiolyses silencieuses comme une cause plausible du
dveloppement de cette anomalie pour les effets came.
Murray [21] dcrit l'piphysiolyse comme un facteur tio-
logique potentiel de ce trouble architectural ainsi qu'une
principale cause d'arthrose de hanche, savoir 40 % des cas
d'arthrose idiopathique [13], particulirement chez les
patients moins de 55 ans [23]. Enfin, Siebenrock etal. [28]
voquent une correspondance entre la fermeture du noyau
piphysaire de la tte fmorale en mauvaise position et un
dbord latral de la tte. Ainsi, le caractre congnital ou
acquis de ce trouble architectural reste dterminer,
sachant que la pratique intensive du sport au cours de
l'adolescence semble tre un dnominateur commun. Le
principe du traitement consiste faire disparatre le conflit,
c'est--dire corriger les vices architecturaux l o ils sigent
et traiter les lsions associes. En cas d'association de
conflit pince et came, un geste de dcompression ant-
rieure est souvent propos associant diffrentes possibili-
ts [20, 21]. Les lsions associes comme les lsions du
labrum ou encore les lsions chondrales sont traites dans
le mme temps [9] (rsection, suture si possible pour le
labrum, rsection des clapets, microfractures, greffe des
zones dpourvues de cartilage, etc.). Ces gestes chirurgi-
caux sont accessibles par diffrentes techniques, notam-
ment arthroscopiques [10, 25] (figures69.4 et 69.5).
HANCHE
Conflit fmoro-actabulaire : physiopathologie et diagnostic
Figure 69.5.Principe du traitement arthroscopique d'un conflit par
effet pince.
Diagnostic
Le diagnostic du conflit fmoro-actabulaire repose sur un
faisceau d'arguments cliniques et d'imagerie. Seule, l'anoma-
lie architecturale dcouverte au bilan d'imagerie ne peut tre
suffisante pour affirmer le diagnostic de conflit fmoro-
actabulaire, la notion de douleur tant ncessaire pour
affirmer le caractre pathogne du trouble. On estime qu'il
existe une prvalence d'environ 15 % de dformation de type
came isole dans une population asymptomatique [12].
Nanmoins, sa prsence augmente significativement le
risque relatif de dvelopper un conflit douloureux dans le
temps[15]. L'interrogatoire doit s'attacher rechercher des
sports risque associant amplitude de mouvement de
hanche (flexion, rotation) et microtraumatismes [16]. Les
conflits par effet came se retrouvent plus souvent chez les
hommes sportifs de 20 35 ans avec des sports haut
impact (arts martiaux, sports pivots contact, escrime, etc.),
alors qu'on retrouve plus de conflit par effet pince chez la
femme de 30 40 ans pratiquant volontiers la danse, la gym-
nastique, le yoga ou l'arobic. Les conflits par tilts pelviens
antrieurs se manifestent essentiellement chez la jeune
femme entre 15 et 25 ans sans pour autant trouver de fac-
teur aggravant extrieur, car l'hyperantversion du bassin
suffit elle seule tre algogne.
On recherche une douleur l'examen physique en flexion-
adduction-rotation interne (FADRI) ou flexion-abduction-
rotation externe (FABER) (figures 69.6 et 69.7). Le test de
conflit (impingement test) se recherche en flexion de hanche
90 et en rotation interne. Une diminution de cette dernire
est souvent observe dans les conflits par effet came. La dou-
leur se projette typiquement au pli de l'aine ou en fosse iliaque
externe. Elle est plus rarement trochantrienne ou postrieure.
Cette douleur irradie volontiers en cuisse ou dans la loge mus-
culaire des adducteurs. La prsence de claquement ou pseu-
doblocages doit faire voquer une lsion du labrum tout en
liminant un ressaut interne du psoas cliniquement.
683
 HANCHE
Conflit fmoro-actabulaire : physiopathologie et diagnostic
Figure 69.6. Cliniquement, l'impingement test correspond une dou-
leur en FADRI avec recherche d'une diminution de la rotation interne
90de flexion.
Ce signe apparat sensible mais non spcifique de cette pathologie.
Figure69.7. Une douleur en FABER est galement un signe non spci-
fique de conflit.
Le bilan d'imagerie comprend une analyse radiographique
avec un bassin de face debout et un profil axial du col fmo-
ral (figure69.8). Le bassin de face debout permet de recher-
cher des signes de conflit par effet pince : signe du croise-
ment, signe de la paroi postrieure, signe des pines
ischiatiques, existence d'un tilt pelvien antrieur, d'une coxa
profunda. Le clich de face de la figure69.8 analyse la perte
de sphricit de face de la tte du fmur, mme si celui-ci
peut tre strictement normal. Le bilan comprend galement
un faux profil de Lequesne pour apprcier l'interligne articu-
684
Figure69.8. Le bassin de face debout permet d'apprcier une des ver-
sions pelviennes physiologiques (debout), variable au cours du mouve-
ment. Ici, conflit pince par tilt pelvien antrieur. On retrouve les signes
de rtroversion actabulaire : signe du croisement, signe de la paroi pos-
trieure, signe des pines ischiatiques.
Figure 69.9. Le profil de Dunn 45 de flexion permet d'apprcier la
jonction ttecol en radiologie conventionnelle de routine et permet de
calculer l'angle [20].
laire postro-antrieure avec recherche de pincement ou
d'une diminution du gradient postro-antrieur. Enfin, le
profil axial de l'extrmit suprieure du fmur permettra
d'apprcier l'existence d'une came fmorale ou d'un dficit
d'offset cervicocphalique et d'apprcier l'angle alpha [24]
(figure69.9) dont le seuil de normalit est fix sous 50,9. Le
meilleur profil axial, c'est--dire celui qui permet au mieux de
mettre en vidence le dficit d'offset, est encore dbattu :
profil chirurgical, profil de Dunn 45, Ducroquet, Frog Leg,
etc. [5].
L'association de symptmes douloureux et de radiographies
vocatrices doit conduire la ralisation d'une imagerie en

Figure 69.10. L'arthro-IRM permet des reconstructions radiaires avec
calcul de l'angle [20], ici pathologique.
On retrouve une lsion du complexe labrocartilagineux antrieur.
coupe, au mieux injecte. Il existe encore un dbat entre l'ar-
throscanner et l'arthro-IRM, chacune de ces imageries ayant
ses propres avantages et inconvnients. Arthroscanner ou
arthro-IRM doivent permettre des reconstructions radiaires
pour explorer l'offset cervicocphalique et apprcier l'angle
alpha [19] (figure69.10). Ces examens en coupe permettent
d'affiner cet angle en angle alpha maximal en dterminant la
situation anatomique de la came la jonction ttecol (plus
ou moins antrieure ou suprieure) par des plans de recons-
tructions autour de l'axe du col selon des fuseaux horaires [6].
Ces lments font partie de la planification propratoire pour
apprcier la zone et la profondeur de rsection osseuse. L'ar-
throscanner ou l'arthro-IRM met en vidence les ventuelles
godes d'hyperpression du col fmoral (gode de Pitt) tradui-
sant les microtraumatismes rpts. L'arthroscanner est plus
prcis pour tudier la chondrolyse articulaire et apprcier une
lsion du labrum. Les contours osseux des reconstructions
radiaires [24, 31] sont galement mieux apprcis. L'arthro-
IRM est moins irradiante et permet de dpister un dme
intra-osseux qui, s'il est situ dans les zones de conflit anato-
mique, peut tre un argument diagnostique (figure69.11). Cet
examen permet d'liminer une pathologie concomitante de
voisinage comme une ncrose de tte ou une tendinopathie
d'insertion haute du droit antrieur de cuisse qui font partie
des principaux diagnostics d iffrentiels. Attention au pige de
l'apprciation de la rtroversion du cotyle dans son tiers sup-
rieur; cette mesure, si elle est faite, doit tre corrige de sa varia-
tion. Ainsi, ces examens injects cherchent rvler des signes
indirects de conflit non visible en radiologie conventionnelle
comme une lsion du complexe labrocartilagineux (lsion
labrale, chondrolyse, clapet articulaire) qui a une valeur dter-
minante dans le pronostic de cette pathologie.
Conclusion
En 1986, Harris suggrait que la coxarthrose primaire n'exis-
tait pas [11]. Sans aller jusqu' cette hypothse extrme, il
apparat clair aujourd'hui que le conflit fmoro-actabulaire
HANCHE
Conflit fmoro-actabulaire : physiopathologie et diagnostic
Figure69.11. L'IRM permet de retrouver des signes indirects de conflit
fmoro-actabulaire comme un dme osseux dans la zone anato-
mique du conflit.
explique des arthroses inexpliques hier. Si le traitement
chirurgical de cette pathologie semble soulager la douleur et
amliorer la fonction des patients, il reste montrer que
celui-ci prvient d'une arthrose certaine long terme. Un
dpistage prcoce est donc primordial pour l'avenir de la
hanche. De multiples interrogations subsistent comme le
caractre congnital ou acquis, la relation avec la pratique
intensive du sport l'ge o le noyau piphysaire de la tte
fmorale fusionne, etc. Comme souvent en chirurgie ortho-
pdique, l'atteinte cartilagineuse est un facteur pronostique
dterminant et la prise en charge thrapeutique de ces volu-
mineux clapets cartilagineux actabulaires reste un dfi pour
l'optimisation des rsultats cliniques et pour la prvention
de l'volution arthrosique. La prservation du labrum semble
en thorie un lment important dans l'volution de la
maladie.
Rfrences
[1] Beaul PE, Zaragoza EJ, Dorey FJ, LeDuff MJ. Femoroacetabular impin-
gement of the hip : diagnosis, surgical management and clinical results.
In : 68th Annual meeting of the AAOS; Washington, DC : Scientific
Exhibit; 2005.
[2] Beaul PE, Zaragoza EJ, Motamedic K, etal. Three-dimensional compu-
ted tomography of the hip in the assessment of femoro-acetabular
impingement. J Orthop Res 2005; 23 : 128692.
[3] Beck M, Kalhor M, Leunig M, Ganz R. Hip morphology influences the
pattern of damage to the acetabular cartilage : femoroacetabular impin-
gement as a cause of early osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg
2005; 87B : 10128.
[4] Carlioz H, Pous JG, Rey JC. Les piphysiolyses fmorales suprieures. Rev
Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1968; 54 : 388481.
[5] Cavaignac E, Chiron P, Espi A, etal. Experimental study of an original
radiographic view for diagnosis of cam-type anterior femoroacetabular
impingement. Int Orthop 2012; 36(9) : 17838.
[6] Matsuda DK. Fluoroscopic templating technique for precision arthros-
copic rim trimming. Arthroscopy 2009; 25(10) : 117582.
[7] Dudda M, Albers C, Mamisch TC, etal. Do normal radiographs exclude
asphericity of the femoral head-neck junction? Clin Orthop Relat Res
2009; 467 : 6519.
[8] Eijer H, Leunig M, Mahomed N, Ganz R. Cross-table lateral radiographs
for screening of anterior femoral head-neck offset in patients with
femoro-acetabular impingement. Hip International 2001; 11 : 3741.
[9] Ganz R, Parvizi J, Leunig M, Siebenrock KA. Femoroacetabular impinge-
ment : a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop 2003; 417 : 11220.
685
 HANCHE
Conflit fmoro-actabulaire : physiopathologie et diagnostic
[10] Gdouin JE, May O, Bonin N, etal. Assessment of arthroscopic manage-
ment of femoroacetabular impingement. A prospective multicenter
study. Orthop Traumatol Surg Res 2010; 96S : S25463.
[11] Gedouin JE. Arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement :
Technical review. Orthop Traumatol Surg Res 2012; 98 : 50418.
[12] Goodman DA, Feighan JE, Smith AD, et al. Sublinical slipped capital
femoral epiphysis. J Bone Joint Surg 1997; 79A : 148997.
[13] Hack K, Di Primio G, Rakhra K, Beaul PE. Prevalence of cam-type femo-
roacetabular impingement morphology in asymptomatic volunteers.
JBone Joint Surg Am 2010; 92(4) : 243644.
[14] Harris WH. Etiology of osteoarthritis of the hip. Clin Orthop 1986; 213 :
2033.
[15] Ito K, Minka-II MA, Leunig S, etal. Femoroacetabular impingement and
the cam-effect. J Bone Joint Surg 2001; 83B : 1716.
[16] Khanna V, Caragianis A, Diprimio G, etal. Incidence of hip pain in a pros-
pective cohort of asymptomatic volunteers : is the cam deformity a risk
factor for hip pain? Am J Sports Med 2014; 42(4) : 7937.
[17] Kolo FC, Charbonnier C, Pfirrmann CW, etal. Extreme hip motion in pro-
fessional ballet dancers : dynamic and morphological evaluation based
on magnetic resonance imaging. Skeletal Radiol 2013; 42(5) : 68998.
[18] Lavigne M, Parvizi J, Beck M, etal. Anterior femoro-acetabular impinge-
ment. Part I : Techniques of joint preserving surgery. Clin Orthop 2004;
418 : 616.
[19] Leunig M, Casillas MM, Ganz R. Slipped capital femoral epiphysis : early
mechanical damage to the acetabular cartilage by impingement of the
prominent femoral metaphysis. Acta Othop Scand 2000; 71 : 3705.
[20] Leunig M, Podeszwa D, Beck M, etal. Magnetic resonance arthrography
of labral disorders in hips with dysplasia and impingement. Clin Orthop
2004; 418 : 7480.
[21] Mardones RM, Gonzalez C, Chen Q, et al. Surgical treatment of femoro
acetabular impingement : evaluation of the effect of the size of the resection.
Surgical technique. J Bone Joint Surg Am 2006; 88(Suppl 1) : 8491, Pt 1.
[22] Murray RO. The aetiology of primary osteoarthritis of the hip. Br J Radiol
1965; 38 : 81024.
[23] Nogier A, Bonin N, May O, etal. Descriptive epidemiology of mechanical
hip pathology in adults under 50years of age. Prospective study of 292
686
cases : clinical and radiological aspects and physiopathological review.
Orthop Traumatol Surg Res 2010; 96 : S24753.
[24] Notzli HP, Wyss TF, Stoecklin CH, etal. The contour of the femoral head-
neck junction as a predictor for the risk of anterior impingement. J Bone
Joint Surg 2002; 84B : 55660.
[25] Philippon MJ, Wolff AB, Briggs KK, etal. Acetabular rim reduction for the
treatment of femoroacetabular impingement correlates with preopera-
tive and postoperative center-edge angle. Arthroscopy 2010; 26(6) :
75761.
[26] Reynolds D, Lucas J, Klaue K. Retroversion of the acetabulum. A cause of
hip pain. J Bone Joint Surg 1999; 81B : 2818.
[27] Sadri H. Le conflit fmoro-acetabulaire. In : Duparc J, editor. Cahiers d'en-
seignement de la Sofcot. Paris : Elsevier; 2007. p. 85101.
[28] Siebenrock KA, Kalbermatten DF, Ganz R. Effect of pelvic tilt on acetabu-
lar retroversion : a study of pelves from cadavers. Clin Orthop 2003;
2418.
[29]
Siebenrock KA, Schoeniger R, Ganz R. Anterior femoro-acetabular
impingement due to acetabular retroversion. Treatment with periaceta-
bular osteotomy. J Bone Joint Surg 2003; 85A : 27886.
[30] Smith-Petersen MN. Treatment of malum coxae senilis, old slipped upper
femoral epiphisis, intrapelvic protrusion of the acetabulum, and coxa
plana by means of actabuloplastie. J Bone Joint Surg 1957; 39 : 293413.
[31] Stulberg SD, Cordell LD, Harris WH, etal. Unrecognized childhood hip
disease : a major cause of idiopathic osteoarthritis of the hip. In : Amstutz
HC, editor. The hip. Proceedings of the third open scientific meeting of
the hip society. St. Louis : C.V. Mosby; 1975. p. 21228.
[32] Tannast M, Kubiak-Langer M, Langlotz F, etal. Noninvasive three-dimen-
sional assessment of femoroacetabular impingement. J Orthop Res 2007;
25 : 122.
[33] Tanabe H. Aging process of the acetabular labrum - an electron micros-
copic study. Abstract de Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi 1991; 65(1) :
1825.
[34] Tanzer M, Noiseux N. Osseous abnormalities and early osteoarthritis :
the role of hip impingement. Clin Orthop 2004; 429 : 1707.
[35]
Vulpius O, Stffel A. Orthopadishe Operationslehre. Stuttgart :
F.Enke; 1913.

Chapitre 70
Conflit fmoro-actabulaire
Traitement, indications et rsultats
J.-E. Gdouin, N. Bonin
RSUM
Le traitement sous contrle arthroscopique d'un conflit fmoro-actabu-
laire occupe une place de choix au sein des techniques chirurgicales conser-
vatrices de cette coxopathie. L'optimisation et la standardisation des
techniques arthroscopiques permettent une qualit de correction des dys-
morphies reproductible et comparable au traitement chirurgical de rf-
rence. La prcision du bilan articulaire avec cette technique reprsente un
atout dans l'valuation du conflit et la gestion des gestes thrapeutiques.
L'amlioration fonctionnelle observe lors des rsultats prliminaires se
confirme moyen terme. Paralllement, la meilleure connaissance des cri-
tres pronostiques nous aide mieux cerner les indications opratoires.
MOTS CLS
Conflit fmoro-actabulaire. Arthroscopie de hanche. Rpara-
tion labrum. Cartilage
Introduction
Le conflit fmoro-actabulaire rsulte d'un dysfonctionne-
ment mcanique secondaire un vice architectural de la
hanche. Ce drangement articulaire va favoriser la constitu-
tion d'une coxarthrose prcoce [23]. Son traitement va obir
aux principes gnraux de celui des coxopathies mcaniques.
Au stade de coxarthrose constitue, c'est le degr de l'at-
teinte radiologique qui fera pencher la balance entre le
traitement arthroplastique prothtique, le traitement
chirurgical conservateur et le traitement mdical. Ce der-
nier n'a que peu d'indications en dehors des cas frontires
o le traitement chirurgical conservateur apparat dpass
et le remplacement prothtique prmatur.
un stade dbutant prarthrosique ou de coxarthrose
infraradiologique, le traitement chirurgical conservateur
sera privilgi, et ce d'autant qu'il s'agit de patients jeunes.
Son objectif ambitieux est de restituer une biomcanique de
hanche normale ou de s'en approcher en corrigeant les dys-
morphies osseuses fmorales et/ou actabulaires l'origine
du conflit.
Il existe plusieurs options techniques. La luxation chirurgi-
cale reprsente le traitement de rfrence [9, 19, 38]. Il tend
tre supplant par des approches moins invasives qui vont
des mini-voies d'abord antrieure, couples ou non un
temps endoscopique, au traitement tout arthroscopique.
Les modalits du traitement arthroscopique sont consen-
suelles, en dpit des variantes d'approches techniques, avec
comme prrequis l'obtention d'une correction anatomique
quivalente celle ralise par le traitement chirurgical
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
HANCHE
ouvert de rfrence [12, 27, 35, 47, 51]. Le traitement des
lsions articulaires labrocartilagineuses conscutives au
conflit demeure plus controvers.
Nous aborderons ici spcifiquement la question du traite-
ment chirurgical conservateur d'un conflit fmoro-actabu-
laire sous contrle arthroscopique. Nous dcrirons les
aspects techniques et discuterons des indications et des
rsultats fonctionnels attendus.
Traitement arthroscopique
duconflit fmoro-actabulaire:
aspects techniques
Sous arthroscopie, la correction des dysmorphies osseuses et
le traitement des lsions articulaires rpondent des exi-
gences qualitatives qui imposent l'accs aux compartiments
priphrique (CP) et central (CC) de la hanche. Diffrentes
installations, voies d'abord et approches techniques sont uti-
lisables pour y parvenir [24]. La chronologie d'accs aux
deux compartiments peut donc tre diffrente selon l'option
choisie.
Approches techniques
Accs premier au compartiment central
Cette option technique prdomine pour des raisons histo-
riques et techniques. On retiendra que la distraction a rticulaire
est imprime d'emble chez un patient install indiffremment
en dcubitus dorsal ou latral. Des vecteurs de traction et cer-
taines mobilisations facilitent la dcoaptation coxofmorale
[11, 24, 49]. Un bon relchement musculaire est ncessaire et,
une fois la traction imprime, la s uppression du vide articulaire
est assure l'aide d'une aiguille canule sous contrle radios-
copique. L'ouverture de l'articulation doit tre suffisante pour
permettre le passage des dilatateurs capsulaires et la mise en
place de l'arthroscope. Lorsque la vue du CC est satisfaisante, la
seconde voie d'abord est ralise sous contrle arthroscopique.
Le plus souvent, la mobilit des instruments est insuffisante
pour accder toute la lsion et une capsulotomie est effec-
tue la demande. Si une ostoplastie de la jonction ttecol
fmoral est envisage, l'accs au CP est alors ncessaire. Il s'ef-
fectue traction relche et hanche flchie pour ouvrir au maxi-
mum l'espace capsulaire antrieur. L'extension latrale de la
687
 HANCHE
Conflit fmoro-actabulaire : traitement, indications et rsultats
capsulotomie, voire une capsulectomie limite, facilite l'expo-
sition et permet l'utilisation des mmes voies d'abord.
L'avantage principal de cette technique est qu'elle autorise
un accs rapide et relativement simple au CC. Elle a comme
inconvnient d'exposer au risque de lsions iatrognes du
labrum ou du cartilage lors de l'introduction du premier
trocart sous le seul contrle radioscopique. La traction est
exerce avant capsulotomie et une force importante peut
s'avrer ncessaire pour obtenir une bonne dcoaptation.
Accs premier au compartiment priphrique
C'est Dorfmann et Boyer que l'on doit le dveloppement
de la technique d'entre premire dans la hanche par le
CP[17]. Dienst etal., en reprenant cette approche, ont mis
au point un artifice technique permettant de scuriser l'en-
tre secondaire dans le CC [16]. Ce passage du CP au CC
peut aussi tre ralis via une capsulotomie effectue de
dedans en dehors [24]. Cela autorise une entre dans le CC
sous contrle visuel arthroscopique, ce qui permet d'viter
les lsions labrocartilagineuses de passage et de se dispenser
de l'utilisation de la fluoroscopie. La dcoaptation articulaire
est facilite par la capsulotomie pralablement ralise et les
mmes voies d'abord sont conserves (figure70.1).
Astuces techniques
L'approche avec accs premier dans le CC est relativement
simple mais impose l'utilisation de la radioscopie et expose au
risque de lsions labrocartilagineuses de passage.
L'approche avec accs premier au CP permet un passage secon-
daire au CC plus technique mais scuris. L'utilisation de la
fluoroscopie devient facultative.
Figure70.1. Les mmes voies d'abord peuvent tre utilises pour acc-
der au compartiment central ou priphrique dans le traitement d'un
conflit de hanche sous arthroscopie.
Ici, voie arthroscopique suprotrochantrienne et voie instrumentale ant-
rolatrale.
D'aprs Gdouin etal. [26].
688
Approche extracapsulaire
L'accs au CP peut tre effectu via une capsulotomie rali-
se de dehors en dedans. L'arthroscope plac en position
extracapsulaire au niveau de la jonction ttecol fmoral
mnage un espace de vision devant la capsule. Celle-ci est
ensuite sectionne sous contrle visuel, ce qui autorise le
passage direct de l'arthroscope dans le CP. Cette technique a
galement t propose pour accder de faon plus scuri-
se au CC [30]. Cet artifice peut aussi tre envisag dans les
cas o la dcoaptation apparat insuffisante pour une entre
directe dans le CC malgr une forte traction.
Gestes thrapeutiques
Ostoplasties correctrices
Sur le fmur : fmoroplastie
La fmoroplastie est indique s'il existe une perte de sphri-
cit cphalique (conflit de type came ou mixte). Elle consiste
en une rsection osseuse la fraise motorise de la jonction
ttecol antrosuprieure du fmur de faon rtablir la
concavit de la jonction cervicocphalique (figure70.2). Lors
d'une approche avec accs premier au CC, elle sera ralise
en fin d'intervention une fois les gestes sur l'actabulum
achevs et la traction relche. Si on utilise une technique
avec un accs premier au CP, elle sera logiquement la pre-
mire tape du traitement et ralise sans traction. La partie
antrieure de la jonction ttecol est plus accessible en
flexion et la partie suprieure en extension. En fonction de
l'tendue de la zone traiter, elle pourra donc tre ralise en
un ou deux temps [24].
Diffrents types de repres et artifices peuvent tre utiliss
pour aider dlimiter la profondeur et l'tendue de l'osto-
plastie. Ainsi, le seul contrle visuel est souvent insuffisant
pour dterminer la limite mdiale de la rsection. L'aspect
contus du cartilage sur la zone asphrique, observ en
chirurgie ouverte, n'apparat pas visible sous arthroscopie. Le
cartilage peut apparatre sain, fibrilaire ou ulcr en regard
de la limite mdiale du fraisage. La fluoroscopie sera alors
utile pour tablir son marquage l'aide de la fraise ou de
l'lectrode de radiofrquence. Le test dynamique peut aussi
aider apprcier la qualit de la rsection, surtout en pro-
fondeur et latralement, mais il est inconstamment contri-
butif en raison notamment de la gne visuelle occasionne
par les parties molles.
Astuces techniques
Sous arthroscopie, la fluoroscopie est utile pour prciser
lalimite mdiale de la fmoroplastie.
Sur l'actabulum : actabuloplastie
Ce geste, plus difficile planifier que la fmoroplastie, est
indiqu en cas de conflit de type pince ou mixte. La
rduction du rebord actabulaire va tre ralise l'aide
d'une fraise motorise aprs avoir soigneusement dsin-
sr le labrum (figure 70.3) qui sera refix secondaire-
ment sur la zone de rsection osseuse. La rsection d'un
 HANCHE
Conflit fmoro-actabulaire : traitement, indications et rsultats

A B

C
Figure70.2. a. Fmoroplastie : la fraise est introduite par une voie instrumentale, ici antrolatrale. b. Restauration de la concavit de la jonction tte-col. c. Fmo-
roplastie : vue arthroscopique du compartiment priphrique. Le fraisage s'effectue traction relche, ici aprs le temps actabulaire (sutures du labrum visible).
D'aprs Gdouin etal. [26].

os actabulaire mobile peut aussi tre effectue. Si la

Figure70.3. Actabuloplastie (hanche en coupe frontale).
La fraise passe entre le rebord osseux resquer et le labrum (ici pralable-
ment dsinsr en anse de seau en vue d'une refixation secondaire).
D'aprs Gdouin etal. [24].
conservation du labrum n'apparat pas souhaitable
(aspect dgnratif ou ossification), il sera rsqu en
regard de la zone osseuse traiter (figure70.4). L'tendue
du fraisage, en circonfrence et en mdialisation, dpend
de l'excs de couverture osseuse antrosuprieure. Les
critres radiologiques de quantification de cet excs sont
controverss. La coxa profunda et la rtroversion acta-
bulaire reprsentent les morphologies usuellement
admises comme propices la survenue d'un conflit par
effet pince ou tenaille [23]. Le signe du croisement, qui
est la traduction radiologique de la rtroversion, ne cor-
respond pas toujours un excs de couverture actabu-
laire comme en tmoigne l'association possible entre une
rtroversion et une dysplasie [39, 41]. La valeur angulaire
antrieure et externe partir de laquelle il est habituelle-
ment retenu la notion d'hypercouverture actabulaire se
situe 40 [4, 58]. Anderson et al. ont dmontr qu'en
suivant ce critre, une coxa profunda tait inconstam-
ment synonyme de hanche hypercouverte [3]. Les rsul-
tats de l'tude en lment fini de Chegini etal. montrent
que l'actabulum subit le moins de stress mcanique

689
 HANCHE
Conflit fmoro-actabulaire : traitement, indications et rsultats

Figure70.4. Actabuloplastie : vue arthroscopique, hanche gauche. Figure70.5. Dsinsertion du labrum : vue arthroscopique du comparti-
La rsection du rebord actabulaire a emport le labrum dgnratif. ment central, hanche droite.
La lsion se situe au niveau de la zone de transition entre le labrum et le
cartilage qui apparat ici dlamin.

entre 20 et 30 de couverture externe [13]. Enfin, Sieben-

rock et al. proposent d'utiliser un index de couverture
des murs actabulaires antrieur et postrieur pour juger
de leur caractre dbordant ou dficient [53]. Ainsi, il
faut considrer par principe qu'une rtroversion ou une
coxa profunda doit tre associe des angles de couver-
tures antrieures et/ou externes suprieurs 30 pour
retenir le diagnostic d'excs de couverture et l'indication
d'une actabuloplastie, en prsence de lsions articu-
laires concordantes.

Astuces techniques
C'est l'association de plusieurs critres radiographiques et de
lsions articulaires concordantes qui conduit retenir l'indica-
Figure 70.6. Adhsivit restitue du labrum sur le cartilage de la tte
tion d'actabuloplastie. fmorale aprs suture-rinsertion et une fois la traction relche.
Vue du compartiment priphrique, hanche droite.

Traitement des lsions articulaires

Lsions du labrum
Les lsions labrales, indpendamment de leurs types, sont le
plus souvent traites par dbridement ou rsection partielle.
Les dsinsertions du labrum se produisent au niveau de sa
base d'insertion sur la face articulaire (figure70.5). Si la dsin-
sertion est profonde et le corps du labrum prserv, une
suture-rinsertion peut tre envisage. La technique habi-
tuelle de rparation du labrum consiste complter la dsin-
sertion du bourrelet l'aide d'un bistouri arthroscopique. Le
rebord osseux actabulaire est ensuite simplement aviv ou
partiellement rsqu si une actabuloplastie est indique.
La rinsertion s'effectue l'aide de sutures appuyes sur des
implants fixs dans le rebord actabulaire. Des ancres de
petit diamtre (<3 mm) impacter et un ancillaire de pose
adapt l'arthroscopie de hanche sont privilgier. Il faut
s'assurer du bon positionnement de la suture au ras du carti-
lage pour restaurer la continuit avec la face mdiale du
labrum et donc restituer au mieux sa fonction d'adhsivit
(figure 70.6). Un trajet ascendant de l'ancre est ncessaire
pour viter une effraction du cartilage. Les sutures sont le
plus souvent passes autour du corps du labrum, ce qui a
pour inconvnient de le tubuliser et de lui faire perdre sa
forme triangulaire la coupe (figure70.7). En prsence d'un
bourrelet large, on prfrera un passage translabral de la
suture (figure70.8). Cette technique est plus exigeante mais
permet une meilleure prservation de la forme et donc de la
fonction du labrum (figure70.9).
Lsions du cartilage
Les clapets cartilagineux dcolls sont le plus souvent rs-
qus l'aide du shaver ou d'une pince emporte-pice. On peut
y associer, l'aide d'un pic chondral spcifique, des microfrac-
tures de l'os sous-chondral mis nu et pralablement aviv
(figure 70.10). En prsence de vastes dcollements cartilagi-
neux, certains auteurs prconisent la refixation du lambeau
l'aide d'une biocolle (fibrine) sur le lit de microperfora-
tion[56]. Il est aussi possible de remplacer le lambeau cartila-
gineux par une matrice d'interposition synthtique avec ou
sans implantation de chondrocytes autologues [21, 22, 54].

690
 HANCHE
Conflit fmoro-actabulaire : traitement, indications et rsultats

A B
Figure70.7. Rinsertion d'un labrum court : vue arthroscopique du compartiment central, hanche droite.
a. Passage de la suture autour du corps du labrum (technique loop). b. Aspect tubulis du labrum.

A B
Figure70.8. Rinsertion d'un labrum large : vue arthroscopique du compartiment central, hanche droite.
a. Passage de la suture travers le corps du labrum (technique translabrale). b. Matriel de suture peu encombrant la face articulaire du labrum et forme
du labrum prserve.

Prvention des complications et soins

Figure70.9. Types de suture du labrum vue en coupe.
Le passage translabral conserve la forme triangulaire du bourrelet. En des-
sous, la suture courante en loop. Dans les deux cas, le nud est plac la
face dorsale du labrum.
D'aprs Gdouin etal. [24].
postopratoires
Les complications du traitement arthroscopique des conflits
fmoro-actabulaires sont trs rares depuis l'optimisation des
techniques [40]. Les atteintes neurologiques sont domines
par les lsions du nerf cutan latral fmoral, essentiellement
lies l'utilisation de voies trop antrieures. Les autres com-
plications neurologiques ou prinales peuvent tre vites
en limitant la dure et l'intensit de la traction et en vitant
les positions trop flchies (souffrance du nerf sciatique) sous
traction. Des appuis prinaux larges et mousses doivent tre
utiliss en dcubitus dorsal; en latral, l'utilisation d'appuis
prinaux est facultative [24, 26]. La prvention des ossifica-
tions htrotopiques, le plus souvent bnignes, peut tre
assure par un traitement adjuvant l'indomthacine ou
autre anti-inflammatoires non strodiens (AINS) [50]. Par
prcaution, la marche en dcharge avec deux cannes bquilles
est prconiser pendant 4 6semaines en raison de la fragi-
lisation du col lie une fmoroplastie, surtout si elle tait
importante. La flexion pluriquotidienne vise limiter le risque
d'adhrences capsulaires.

691
 HANCHE
Conflit fmoro-actabulaire : traitement, indications et rsultats
A B
Figure70.10. a. Avivement de l'os sous-chondral la curette aprs rsection de la languette cartilagineuse. b. Microperforation l'aide d'un pic chondral.
Capsulotomie et stabilit
La capsule articulaire joue un rle important dans la stabilit
de la hanche [32]. Quelques cas de luxation ont t rappor-
ts dans la littrature aprs arthroscopie de hanche avec
capsulotomie. Il s'agissait de situations particulires risque
d'instabilit (dysplasie, actabuloplastie excessive, hyper-
laxit, etc.) [52]. Si les hanches porteuses d'un conflit ne
rentrent pas typiquement dans ces catgories risque, les
capsulotomies doivent nanmoins tre ralises de manire
rationnelle, c'est--dire limite aux impratifs d'exposition.
Certains auteurs prconisent de suturer la capsule en fin
d'intervention [10]. En dehors de situations particulires
telles que rencontres chez des femmes hyperlaxes, cette
mesure ne nous semble pas ncessaire prconiser de
faon systmatique.
Rsultats et indications
L'efficacit du traitement chirurgical sur la symptomatolo-
gie du conflit fmoro-actabulaire est tablie court terme
avec de bons ou de trs bons rsultats dans plus de 80 % des
cas, quelles que soient la technique chirurgicale utilise et
l'valuation fonctionnelle employe [7, 9, 12, 27, 36, 37, 45,
47]. Les tudes moyen terme sont plus rares, mais tendent
confirmer la stabilit de ces rsultats, que ce soit lors de
traitement via luxation chirurgicale [9, 44] ou sous arthro
scopie[28]. Les meilleurs rsultats restent obtenus chez les
patients peu arthrosiques. La capacit de retour au sport
est globalement corrle aux rsultats fonctionnels, avec
une majorit de patients qui pourront reprendre l'activit
pratique antrieurement l'installation de la symptoma-
tologie [25].
Patients sans arthrose visible
surlesradiographies standard
Dans cette catgorie de patients, certains facteurs appa-
raissent susceptibles d'influencer ngativement la qualit du
rsultat.
692
Dfaut de correction des dysmorphies
Une correction insuffisante des anomalies osseuses peut tre
l'origine d'un mauvais rsultat. Le traitement, pour tre
efficace, doit agir non seulement sur les consquences, mais
aussi sur les causes du conflit [6, 43].
De la mme faon, une surcorrection sur le versant actabu-
laire expose un risque d'instabilit iatrogne potentielle-
ment grave [42, 44]. Sur le fmur, l'excs de creusement en
profondeur est rare mais entrane un risque de fracture du
col [31, 40]. Un fraisage trop mdial diminuera la surface car-
tilagineuse de la tte en zone portante et un fraisage trop
postrieur menace les vaisseaux nourriciers de la tte fmo-
rale (vaisseaux terminaux circonflexes mdiaux ou vaisseaux
rtinaculaires suprieurs) [57]. Le risque d'ostoncrose
conscutive reste assez thorique tant l'accs cette zone
vasculaire est limit dans les conditions habituelle de traite-
ment d'une came fmorale [24].
Il convient donc en premier lieu de s'attacher bien dtermi-
ner en propratoire la typologie du conflit, ce qui n'est pas
toujours ais partir de la seule analyse radiographique
standard [15]. Pour optimiser l'valuation de la sphricit
cphalique fmorale, il est utile d'associer au profil axial une
analyse par une imagerie en coupes radiaires [18]. Sur le ver-
sant actabulaire, la notion d'hypercouverture qui prdis-
pose au conflit de type pince relve de l'association de
plusieurs critres radiographiques [3, 13, 53].
En second lieu, il faut tenir compte des contraintes tech-
niques. Sur le fmur, l'absence de sphromtre (gabarit
hmisphrique utilisable en chirurgie ouverte) sous arthro
scopie impose l'utilisation d'un certain nombre de repres
visuels et fluoroscopiques pour effectuer une ostoplastie
correctement et de manire reproductible [24].
Au niveau de l'actabulum, la cartographie des lsions
labrales et cartilagineuses observe peut, dans certains cas,
tayer le diagnostic et servir de repre supplmentaire pour
dcider d'une actabuloplastie et de son tendue [4, 8].
Lsions cartilagineuses
Des rsultats dcevants sont parfois observs en prsence de
lsions cartilagineuses et malgr une correction satisfaisante

des dysmorphies [27]. Ils sont le plus souvent la consquence
de lsions actabulaires de type dlamination, parfois ten-
dues et frquemment sous-estimes par l'imagerie. La prise
en charge de ces lambeaux cartilagineux est encore contro-
verse. L'os sous-chondral dnud est le plus souvent trait
par microfractures aprs rsection du clapet dcoll. La
capacit de cette technique de produire, comme sur le
genou, un tissu cicatriciel sur l'actabulum apparat tablie
[34, 48]. Certaines quipes proposent de recoller le lam-
beau aprs microfractures [54]. Les rsultats rapports sont
encourageants, mme si le processus de gurison n'est pas
parfaitement compris. Le rle de pansement-espaceur peut
aussi tre endoss par des matrices d'interpositions synth-
tiques telles que les AMIC (autologous matrix-induced chon-
drogenesis) [ 21]. Leurs rsultats sont encourageants si l'on
s'en rfre aux donnes acquises sur le genou [2]. Sur la
hanche, leur essor reste limit : la mise en place sous arthro
scopie complique la procdure et on manque de recul quant
leur efficacit comparativement au simple traitement par
microfractures. Ce dispositif n'est pas rembours en France,
mais son cot demeure bien infrieur aux implantations de
chondrocytes autologues. D'autres techniques de comble-
ments ou greffes ont t proposes, mais dans un nombre de
cas limit et avec un faible recul [33].
Lsions du labrum
Le labrum joue un rle majeur dans la stabilit de la hanche
via notamment sa fonction de joint coapteur [20]. Malgr
des donnes biomcaniques en faveur de sa conservation, le
traitement par rsection partielle demeure largement majo-
ritaire quel que soit le type lsionnel.
Les bons rsultats court terme du dbridement d'une
lsion labrale sur hanche bien couverte, non arthrosique et
aprs correction d'un ventuel conflit osseux, peuvent s'ex-
pliquer par le caractre souvent limit en circonfrence de la
rsection [55, 60]. La formation d'un nolabrum cicatriciel
retrouv lors d'arthroscopies itratives ou de second look
pourrait aussi expliquer pourquoi l'tanchit articulaire
peut tre restitue [1].
La capacit d'un labrum rinsr de cicatriser a t tablie
travers des tudes animales et des observations in vivo
[5,46]. Pour Naal etal., la prsence d'une lsion labrale est un
facteur prdictif de bons rsultats subjectifs en postopra-
toire. Le drangement articulaire corrl la svrit de la
lsion rpond d'autant mieux au traitement. Les auteurs pri-
vilgient chaque fois que possible la rparation du labrum ou
sa refixation aprs actabuloplastie [44].
Plusieurs sries comparent le traitement rparateur d'une
lsion labrale versus sa rsection dans des populations de
conflits fmoro-actabulaires. Les rsultats fonctionnels rap-
ports sont concordants et souvent meilleurs dans les
groupes de rparations du labrum. Toutefois, bon nombre
de ces tudes comportent des biais de slections inhrents
la population tudie : diffrents types de conflit traits,
lsions associes de type et d'tendue variables [29]. Leur
recul est en outre trop court pour juger d'une influence de
telle ou telle option sur le dveloppement de l'arthrose.
HANCHE
Conflit fmoro-actabulaire : traitement, indications et rsultats
Sous arthroscopie, la rinsertion arthroscopique du labrum
est techniquement exigeante. Une qualit de suture
mdiocre peut influer sur la fonction biomcanique du
labrum ou sa cicatrisation (figure70.11). Des douleurs per-
sistantes aprs un chec de rparation vont pouvoir conduire
une rintervention avec rsection segmentaire de la zone
suture non cicatrise [37].
Finalement, les rsultats positifs du traitement rparateur et
ses avantages biomcaniques conduisent actuellement la
plupart des quipes adopter une attitude conservatrice
vis--vis du labrum.
Prises isolment, les lsions du labrum actabulaire sont
de meilleur pronostic que les lsions cartilagineuses.
Patients prsentant des signes radiologiques
d'arthrose
Chez les patients porteurs d'une arthrose dbutante visible
sur les radiographies standard, le traitement est moins effi-
cace. Dans une prcdente tude, nos rsultats prliminaires
montraient que seuls 60 % de patients arthrosiques grade 1
de Tnnis taient amliors par le traitement [27]. Dans la
littrature, on observe qu'aprs traitement chirurgical du
conflit les reprises par arthroplastie totale ont lieu majoritai-
rement dans les populations arthrosiques (grade 1) [9, 26,
27, 28, 30, 36, 37, 45]. Naal etal. ne retrouvent pas dans leur
srie de relation directe entre le stade d'arthrose et le risque
de reprise par prothse totale, mme si l'arthrose avance
apparat prdictive de rsultats subjectifs dcevants. Ces
auteurs proposent ainsi le traitement du conflit par luxation
chirurgicale, y compris dans des cas d'arthrose avance,
mais vise de sauvetage chez des patients de moins de
30 ans [44]. Certains patients avec une arthrose volue
secondaire un conflit peuvent en effet tre amliors aprs
traitement conservateur [14, 30, 36]. Mais cela ne va concer-
ner qu'une faible proportion de patients essentiellement
gne par la raideur avec peu de douleurs de repos. Le gain
d'amplitude obtenu par la leve du conflit va tre bnfique
temporairement.
Figure70.11. Arthroscopie de second look pour douleur aprs rinser-
tion du labrum (hanche droite).
Conflit entre le matriel de suture, l'ancre arrache et le cartilage de la tte
fmorale (en bas).
693
 HANCHE
Conflit fmoro-actabulaire : traitement, indications et rsultats
Ainsi, la lumire de nos expriences et des donnes de la
littrature, le traitement chirurgical conservateur du conflit
fmoro-actabulaire n'apparat pas susceptible de soulager
durablement les patients porteurs d'une arthrose volue,
suprieure au grade 1, c'est--dire avec un pincement articu-
laire de plus de 50 % de l'paisseur de l'interligne et/ou une
perte de congruence articulaire [27, 28].
Autres lments pronostiques
D'autres critres susceptibles d'influencer les rsultats ont
t avancs. Cette coxopathie mcanique volue sur un
mode dgnratif; il est donc prvisible que l'ge influence
ngativement les rsultats du traitement chirurgical conser-
vateur. Les tudes mettant en avant cette caractristique
sont rares. Laude etal. rapportent un taux d'chec plus lev
chez les patients de plus de 40 ans [37]. Chez Naal etal., le
groupe de patients d'ge suprieur l'ge mdian de leur
srie (29 ans) montre des rsultats significativement moins
bons. Dans cette tude, le sexe fminin apparat galement
comme un facteur de risque de moins bons rsultats [44].
Une hypothse avance serait que l'association de conflit de
type pince et d'hypermobilit qui prdomine dans cette
population la prdisposerait un risque major d'instabilit
postactabuloplastie. Cette diffrence lie au sexe est aussi
observe dans l'tude de Gicquel etal. [28]. Enfin, et ind-
pendamment du bilan lsionnel, on observe comme dans
toute chirurgie articulaire conservatrice des variations de
rsultats interindividuelles. Des ractions dmateuses ou
synoviales postopratoires sont possibles, expliquant parfois
une volution en dent de scie et une stabilisation du rsultat
rarement observe avant 6mois.
L'encadr70.1 rsume les critres de bon pronostic du traite-
ment d'un conflit fmoro-actabulaire.
Encadr70.1
Patient idal pour un traitement de conflit
fmoro-actabulaire
Le patient idal qui runit l'ensemble des critres de bon pro-
nostic du traitement d'un conflit fmoro-actabulaire est :
un homme
jeune
avec un conflit par effet came
sans arthrose radiographiquement visible
avec une lsion du labrum et un cartilage relativement
prserv
Rfrences
[1] Abrams GD1, Safran MR, Sadri H, Safran MR, Sadri H. Spontaneous hip
labrum regrowth after initial surgical dbridement.Clin Orthop Relat Res
2013; 471 : 25048.
[2] Anders S, Volz M, Frick H, Gellissen J. A randomized, controlled trial com-
paring autologous matrix-induced chondrogenesis (AMIC) to
microfracture : analysis of 1- and 2-year follow-up data of 2 centers.
Open Orthop J 2013; 7 : 13343.
[3] Anderson LA, Kapron AL, Aoki SK, Peters CL. Coxa profunda : is the deep
acetabulum overcovered? Clin Orthop Relat Res 2012; 470 : 337582.
694
[4] Anderson LA, Peters CL, Park BB, etal. Acetabular cartilage delamination
in femoroacetabular impingement. Risk factors and magnetic resonance
imaging diagnosis. J Bone Joint Surg Am 2009; 91 : 30513.
[5] Audenaert EA, Dhollander AAM, Forsyth RG, et al. Histologic assess-
ment of acetabular labrum healing. Arthroscopy 2012; 28 : 17849.
[6] Bardakos NV, Vasconcelos JC, Villar RN. Early outcome of hip arthros-
copy for femoroacetabular impingement : the role of femoral osteo-
plasty in symptomatic improvement. J Bone Joint Surg (Br) 2008; 90 :
15705.
[7] Beaul PE, Le Duff MJ, Zaragoza E. Quality of life following femoral head-
neck osteochondroplasty for femoro-acetabular impingement. J Bone
Joint Surg Am 2007; 89 : 7739.
[8] Beck M, Kalhor M, Leunig M, Ganz R. Hip morphology influences the
pattern of damage to the acetabular cartilage : femoroacetabular impin-
gement as a cause of early osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg (Br)
2005; 87 : 10128.
[9] Beck M, Leunig M, Parvizi J, etal. Anterior femoroacetabular impinge-
ment. Part II : midterm results of surgical treatment. Clin Orthop Relat
Res 2004; 418 : 6773.
[10] Bedi A, Galano G, Walsh C, Kelly BT. Capsular management during hip
arthroscopy : from femoroacetabular impingement to instability.
Arthroscopy 2011; 27 : 172031.
[11] Byrd JW. Hip arthroscopy by the supine approach. Instr Course Lect
2006; 55 : 32536.
[12] Byrd JWT, Kay SJ. Arthroscopic femoroplasty in management of cam-
type femoroacetabular impingment. Clin Orthop Relat Res 2009; 467 :
73946.
[13] Chegini S, Beck M, Ferguson SJ. The effects of impingement and dysplasia
on stress distributions in the hip joint during sitting and walking : a finite
element analysis. J Orthop Res 2009; 27 : 195201.
[14] Chiron P, Espi A, Reina N, etal. Surgery for femoroacetabular impin-
gement using a minimally invasive anterolateral approach : analysis
of 118 cases at 2.2-year follow-up. Orthop Traumatol Surg Res 2012;
98 : 308.
[15] Clohisy JC, Carlisle JC, Trousdale R, etal. Radiographic evaluation of the
hip has limited reliability. Clin Orthop Relat Res 2009; 467 : 66675.
[16] Dienst M, Seil R, Kohn DM. Safe arthroscopic access to the central com-
partment of the hip. Arthroscopy 2005;21 : 15104.
[17] Dorfmann H, Boyer T. Arthroscopy of the hip : 12years of experience.
Arthroscopy 1999; 15 : 6772.
[18] Dudda M, Albers C, Mamisch TC, etal. Do normal radiographs exclude
asphericity of the femoral head-neck junction? Clin Orthop Relat Res
2009; 467 : 6519.
[19] Espinosa N, Beck M, Rothenfluh DA, et al. Treatment of femoro-
acetabular impingement : preliminary results of labralrefixation. Surgical
technique. J Bone Joint Surg (Am) 2007; 89 : 3653.
[20] Ferguson SJ, Bryant JT, Ganz R, Ito K. An invitro investigation of the
acetabular labral seal in hip joint mechanics. J Biomech 2003; 36 :
1718.
[21] Fontana A. A novel technique for treating cartilage defects in the hip :
afully arthroscopic approach to using autologous matrix-induced chon-
drogenesis. Arthrosc Tech 2012; 21 : 638.
[22] Fontana A, Bistolfi A, Crova M, etal. Arthroscopic treatment of hip chon-
dral defects : autologous chondrocyte transplantation versus simple
debridementa pilot study. Arthroscopy 2012; 28 : 3229.
[23] Ganz R, Parvizi J, Beck M, etal. Femoro-acetabular impingement. A cause
of osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res 2003; 417 : 11220.
[24] Gdouin JE. Arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement :
Technical review. Orthop Traumatol Surg Res 2012; 98 : 58396.
[25] Gdouin JE. Rsultat du traitement arthroscopique du conflit fmoro-
actabulaire chez le sportif. Rev Chir Orthop 2012; 98 : 3202.
[26] Gdouin JE, Duperron D, Langlais F, Thomazeau H. Update to femoro
acetabular impingement arthroscopic management. Orthop Traumatol
Surg Res 2010; 96 : 2227.
[27] Gdouin JE, May O, Bonin N, etal. Assessment of arthroscopic manage-
ment of femoroacetabular impingement. A prospective multicenter
study. Orthop Traumatol Surg Res 2010; 96S : S25463.
[28] Gicquel T, Gdouin JE, Krantz N, etal. SoFCOT. Function and osteoarthri-
tis progression after arthroscopic treatment of femoro- acetabular
impingement : A prospective study after a mean follow-up of 4.6
(4.25.5) years. Orthop Traumatol Surg Res 2014; 100(6) : 6516.
[29] Haddad B1, Konan S, Haddad FS. Debridement versus re-attachment of
acetabular labral tears : A review of the literature and quantitative analy-
sis. Bone Joint J 2014; 96 : 2430.

Conflit fmoro-actabulaire : traitement, indications et rsultats
[30] Horisberger M, Brunner A, Herzog RF. Arthroscopic treatment of
femoroacetabular impingement of the hip : a new technique to access
the joint. Clin Orthop Relat Res 2010; 468 : 18290.
[31] Ilizaliturri VM. Complications of arthroscopic femoro-acetabular impin-
gement treatment. A review Clin Orthop Relat Res 2009; 467 : 7608.
[32] Ito H, Song Y, Lindsey DP, etal. The proximal hip joint capsule and the
zona orbicularis contribute to hip joint stability in distraction. J Orthop
Res 2009; 27 : 98995.
[33] Jordan MA, Van Thiel GS, Chahal J, Nho SJ. Operative treatment of chon-
dral defects in the hip joint : a systematic review. Curr Rev Musculoskelet
Med 2012; 5 : 24453.
[34] Karthikeyan S, Roberts S, Griffin D. Microfracture for acetabular chon-
dral defects in patients with femoroacetabular impingement : results at
second-look arthroscopic surgery. Am J Sports Med 2012; 40 : 272530.
[35] Khanduja V, Villar RN. The arthroscopic management of femoroacetabu-
lar impingement. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007; 15 :
103540.
[36] Larson CM, Giveans MR. Arthroscopic management of femoroacetabu-
lar impingement : early outcomes measures. Arthroscopy 2008; 24 :
5406.
[37] Laude F, Sariali E, Nogier A. Femoroacetabular impingement treatment
using arthroscopy and anterior approach. Clin Orthop Relat Res 2009;
467 : 74752.
[38] Lavigne M, Parvizi J, Beck M, etal. Anterior femoro-acetabular impinge-
ment. Part I : techniques of joint preserving surgery. Clin Orthop Relat
Res 2004; 418 : 616.
[39] Li PL, Ganz R. Morphologic features of congenital acetabular dysplasia :
one in six is retroverted. Clin Orthop Relat Res 2003; 416 : 24553.
[40] Mardones RM, Gonzalez C, Chen Q, etal. Surgical treatment of femoro
acetabular impingement : evaluation of the effect of the size of the resec-
tion. J Bone Joint Surg Am 2005; 87 : 2739.
[41] Mast JW, Brunner RL, Zebrack J. Recognizing acetabular version in the
radiographic presentation of hip dysplasia. Clin Orthop Relat Res 2004;
418 : 4853.
[42] Matsuda DK. Acute iatrogenic dislocation following hip impingement
arthroscopic surgery. Arthroscopy 2009; 25 : 4004.
[43] May O, Matar WY, Beaul PE. Treatment of failed arthroscopic acetabu-
lar labral debridement by femoral chondro-osteoplasty : a case series of
five patients. J Bone Joint Surg (Br) 2007; 89 : 5958.
[44] Naal FD, Miozzari HH, Schr M, etal. Midterm results of surgical hip dis-
location for the treatment of femoroacetabular impingement.
AmJSports Med 2012; 40 : 150110. [60] Zaltz I. The biomechanical case for labral dbridement. Clin Orthop
[45] Peters CL, Schabel K, Anderson L, Erickson J. Open treatment of femo-
roacetabular impingement is associated with clinical improvement and
HANCHE
low complication rate at short-term followup. Clin Orthop Relat Res
2010; 468 : 50410.
[46] Philippon MJ, Arnoczky SP, Torrie A. Arthroscopic repair of the acetabu-
lar labrum : a histologic assessment of healing in an ovine model.
Arthroscopy 2007; 23 : 37680.
[47] Philippon MJ, Briggs KK, Yen YM, Kuppersmith DA. Outcomes following
hip arthroscopy for femoroacetabular impingement with associated
chondrolabral dysfunction : minimum two-years follow-up. J Bone Joint
Surg (Br) 2009;91 : 1623.
[48] Philippon MJ, Schenker ML, Briggs KK, Maxwell RB. Can microfracture
produce repair tissue in acetabular chondral defects? Arthroscopy 2008;
24 : 4650.
[49] Philippon MJ, Stubbs AJ, Schenker ML, etal. Arthroscopic management
of femoroacetabular impingement : osteoplasty technique and literature
review. Am J Sports Med 2007; 35 : 157180.
[50] Randelli F, Pierannunzii L, Banci L, et al. Heterotopic ossifications after
arthroscopic management of femoroacetabular impingement : the role
of NSAID prophylaxis. J Orthop Traumatol 2010; 11 : 24550.
[51] Sampson TG. Arthroscopic treatment of femoro-acetabular impinge-
ment. Techniques in Orthopaedics 2005; 20 : 5662.
[52] Sansone M1, Ahldn M, Jnasson P, etal. Total dislocation of the hip joint
after arthroscopy and ileopsoas tenotomy. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2013; 21 : 4203.
[53] Siebenrock KA, Kistler L, Schwab JM, etal. The acetabular wall index for
assessing anteroposterior femoral head coverage in symptomatic
patients. Clin Orthop Relat Res 2012; 470 : 335560.
[54] Simpson J, Sadri H, Villar R. Hip arthroscopy technique and complica-
tions. Orthop Traumatol Surg Res 2010; 96 : S28795.
[55] Smith MV, Panchal HB, Ruberte Thiele RA, Sekiya JK. Effect of acetabular
labrum tears on hip stability and labral strain in a joint compression
model. Am J Sports Med 2011; 39 : 10310.
[56] Stafford GH, Bunn JR, Villar RN. Arthroscopic repair of delaminated ace-
tabular articular cartilage using fibrin adhesive. Results at one to three
years. Hip Int 2011; 21 : 74450.
[57] Sussmann PS, Ranawat AS, Shehaan M, et al. Vascular preservation
during arthroscopic osteoplasty of the femoral head-neck junction : a
cadaveric investigation. Arthroscopy 2007; 23 : 73843.
[58] Tnnis D, Hienecke A. Acetabular and femoral anteversion : relationship
with osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Am 1999; 81 : 174770.
[59] Tzaveas AP, Villar RN. Arthroscopic repair of acetabularchondral delami-
nation with fibrin adhesive. Hip Int 2010; 20 : 1159.
Relat Res 2012; 470 : 3398405.
695

HANCHE
Chapitre 71
Pathologie cartilagineuse
delahanche
Physiopathologie, diagnostic, traitement,
indicationsetrsultats
N. Bonin, W. Guicherd, C. Batailler
RSUM
Les lsions cartilagineuses de la hanche peuvent survenir dans un grand
nombre de coxopathies, traumatiques ou non; aigus, chroniques ou
dgnratives. Ces lsions sont isoles, associes une atteinte osseuse
sous-chondrale ou secondaire une pathologie de l'os sous-chondral.
Mme isole, une affection cartilagineuse de l'actabulum ou de la tte
fmorale peut tre source de douleur et de symptmes varis, non spci-
fiques, principalement localiss au niveau inguinal. La clinique, sans
pouvoir affirmer une lsion chondrale, s'attache orienter vers une
pathologie intra-articulaire et parfois vers son tiologie.
Un bilan radiologique est indispensable la recherche d'anomalie archi-
tecturale osseuse responsable de la lsion. Une imagerie en coupe, cou-
ple une arthrographie, est souvent ncessaire pour confirmer l'atteinte
cartilagineuse, rechercher des lsions associes et leur tiologie. Ces exa-
mens complmentaires peuvent tre pris en dfaut et seule l'exploration
arthroscopique permet un bilan lsionnel intra-articulaire dfinitif.
Le traitement dpend de la profondeur et de la superficie de l'atteinte
cartilagineuse, mais aussi d'une atteinte associe de l'os sous-chondral.
L'arthroscopie joue dsormais un rle prpondrant dans la prise en
charge des lsions cartilagineuses de la hanche et de leurs tiologies,
indispensables corriger pour prvenir une rcidive lsionnelle.
MOTS CLS
Hanche. Cartilage. Actabulum. Arthroscopie
Introduction
Les lsions cartilagineuses de la hanche peuvent survenir dans
un grand nombre de coxopathies, qu'elles soient traumatiques
ou non; aigus, chroniques ou dgnratives. Mme isoles,
ces lsions peuvent tre source de douleur [36]. S'il est admis
qu'une lsion cartilagineuse a un faible potentiel de gurison,
l'arthroscopie de hanche est un outil qui va permettre, outre la
confirmation diagnostique, le traitement de certaines atteintes
cartilagineuses focales, et parfois de leur cause.
Nous considrerons dans ce chapitre les affections cartilagi-
neuses pures secondaires des anomalies architecturales ou
ligamentaires; secondaires des pathologies synoviales ou
des corps trangers; les affections ostochondrales, le plus
souvent post-traumatiques; et les affections de l'os sous-
chondral (encadr71.1).
696
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
Nous rappellerons les circonstances physiopathologiques de
leur apparition. Nous aborderons leur diagnostic clinique et
radiologique. Nous discuterons des options thrapeutiques
principalement arthroscopiques, et de leurs rsultats la
lumire de notre exprience et des donnes de la littrature.
Encadr71.1
Pathologie
Les lsions cartilagineuses de hanche se rpartissent en :
lsions cartilagineuses pures;
lsions ostochondrales;
lsions de l'os sous-chondral avec atteinte secondaire du
cartilage.
Physiopathologie
Lsions chondrales secondaires des anomalies
architecturales ou ligamentaires
Conflit fmoro-actabulaire
Le conflit fmoro-actabulaire est responsable de la
grande majorit des lsions cartilagineuses isoles de la
hanche du sujet jeune. Il correspond des microtrauma-
tismes induits par un contact dynamique rpt entre l'pi-
physe fmorale et le rebord actabulaire [23]. Ce contact est
le plus souvent secondaire une dysmorphie osseuse fmo-
rale (effet came) et/ou actabulaire (effet pince). Une activit
sportive pivot ou grande amplitude sera alors un facteur
aggravant (encadr71.2).
Ces microtraumatismes rpts gnrent, sur la priphrie
actabulaire, des forces en cisaillement dans le conflit came;
des forces en compression dans le conflit pince. De ce fait, les
lsions cartilagineuses sont frquentes, souvent associes
aux lsions labrales [64]. Elles sont gnralement adjacentes
la lsion du labrum, au niveau de la priphrie actabulaire.
Leur topographie est habituellement antrosuprieure, c'est-
L'Arthroscopie
 HANCHE
Pathologie cartilagineuse delahanche : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats

Encadr71.2 infraclinique de hanche. Cette instabilit a pour cons-

Pathologie
Les lsions cartilagineuses les plus frquentes de la hanche
sont les lsions cartilagineuses pures du bord antrosuprieur
de l'actabulum, associes des lsions labrales adjacentes,
dans le cadre d'un conflit fmoro-actabulaire du jeune sportif.
quence une augmentation de la pression la partie antro-
suprieure de l'actabulum, aggrave par les mouvements
en rotation externe. Cette augmentation de pression
engendre des lsions labrales puis des lsions chondrales
antrosuprieures [47].

-dire localise dans le cadran 2 voire 3 de l'International

Society for Hip Arthroscopy (ISHA) [30]. On peut observer
des lsions postrieures dans le cadran 4 ou 5 par contre-
coup lors du conflit par effet pince.
Le type de lsion va de la perte d'adhrence cartilagineuse
isole (figure71.1, vido71.1 ) communment appele
wave sign par l'arthroscopiste la perte de substance super-
ficielle (figure71.2) puis profonde (figure71.3), en passant par
une tape de fissure (figure71.4) et de dlamination chon-
drale gnrant des clapets cartilagineux (figures 71.5, 71.6,
vidos71.2, 71.3 ). Ces lsions signent un excs de contrainte
chronique, qui finit par se rvler au niveau osseux par une
condensation, voire des godes priphriques.
Figure71.1. Palpation au crochet arthroscopique d'une perte d'adh-
Dysplasie de hanche rence cartilagineuse actabulaire ou wave sign.
l'oppos du conflit fmoro-actabulaire par effet pince, la
dysplasie correspond une insuffisance de couverture ant-
rosuprieure de l'actabulum. Ainsi, lors de la mise en charge,
les forces de contacts s'exercent sur une surface plus rduite
que la normale. La pression augmente, entranant des lsions
cartilagineuses prcoces [57].
Les lsions sigent en priorit sur la partie antrosuprieure
de l'actabulum et, de faon moins frquente, sur la tte
fmorale. Une lsion labrale est frquemment associe.
Dans une tude rcente, il est rapport 73 % de lsions
chondrales actabulaires, 27 % de lsions fmorales et
84%de lsions labrales, lors de l'arthroscopie exploratrice
chez des patients oprs par ostotomie priactabulaire
d'une dysplasie symptomatique [68].
Instabilit de hanche
L'instabilit de hanche peut tre d'origine globale, secon- Figure71.2. Palpation au crochet arthroscopique d'une zone de perte
de substance chondrale actabulaire superficielle.
daire une maladie du tissu conjonctif (Marfan, Ehlers-
Danlos, trisomie 21) [76].
Elle est le plus souvent localise une seule hanche et pro-
gressive, secondaire des microtraumatismes rpts par
mouvements forcs en charge axiale et en rotation de
hanche. La dtente du ligament iliofmoral est la plus
frquente, suite des rotations externes forces. Dans de
plus rares cas, c'est le ligament ischiofmoral qui se dtend
suite des rotations internes forces [43]. Cette instabilit se
dveloppe plus volontiers chez des patients prsentant une
hyperlaxit constitutionnelle et/ou une couverture actabu-
laire proche de la dysplasie.
Parfois, l'instabilit de hanche peut survenir dans les suites
d'un traumatisme unique haute nergie, avec subluxation
de hanche et rupture ligamentaire et capsulaire. Figure71.3. Visualisation arthroscopique d'une zone de perte de subs-
L'insuffisance ligamentaire qui en rsulte diminue la capacit tance chondrale actabulaire profonde, et sa correspondance en coupe
des ligaments d'absorber les chocs, crant une instabilit frontale d'arthroscanner.

697
 HANCHE
Pathologie cartilagineuse delahanche : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
Figure 71.4.Visualisation arthroscopique d'une fissure chondrale
actabulaire profonde, et sa correspondance en coupe frontale d'ar-
throscanner.
Figure 71.5.Palpation au crochet arthroscopique d'un volumineux
clapet actabulaire priphrique, jug stable et viable.
Figure 71.6.Palpation au crochet arthroscopique d'un volumineux
clapet actabulaire priphrique, jug instable et non viable.
Lsions chondrales secondaires
despathologies synoviales
Chondromatose synoviale
La chondromatose synoviale primitive est caractrise par la
formation de nodules cartilagineux pdiculs ou sessiles, dve-
lopps aux dpens de la membrane synoviale. Il s'agit d'une
pathologie monoarticulaire d'volution lente affectant l'adulte
jeune. Les nodules se dtachent de la synoviale, formant des
corps trangers intra-articulaires qui peuvent s'ossifier.
698
Les lsions chondrales de la tte fmorale et de l'actabu-
lum sont secondaires ces corps trangers, par mca-
nisme de friction rpte. L'articulation de la hanche
n'tant pas extensive, l'hyperpression intra-articulaire
engendre par la maladie est le deuxime mcanisme
delsions chondrales [7].
Synovite villonodulaire hmopigmente
La synovite villonodulaire (SVN) est une maladie rare,
bnigne, pseudotumorale. Elle correspond une prolifration
synoviale monoarticulaire avec hyperplasie des franges syno-
viales et nodules synoviaux. Elle peut tre focale ou diffuse
dans l'articulation. L'augmentation chronique de la pression
intra-articulaire entrane progressivement des lsions cartila-
gineuses actabulaires et fmorales. Les nodules synoviaux
peuvent galement tre responsables de lsions cartilagi-
neuses par friction. En fin d'volution, on retrouve un pince-
ment articulaire plutt suprolatral [83].
Lsions chondrales secondaires
descorpstrangers
Bien que rares, il existe de nombreuses causes la formation
ou la prsence de corps trangers intra-articulaires. Ces
tiologies sont les maladies inflammatoires ou tumorales
(chondromatose, SVN), les squelles traumatiques (fracture
et/ou luxation avec fragments ostochondraux, trauma-
tisme balistique [55]), les squestres librs d'ostochon-
drites (maladie de Legg-Perthes-Calv, ostoncrose de tte,
ostochondrite dissquante), voire les causes iatrognes (vis
d'ostosynthse trop longue, broche casse [31]).
Lorsque les corps trangers sont libres au niveau du compar-
timent central, ils se localisent prfrentiellement la partie
postrieure de l'arrire-fond actabulaire. Lorsqu'ils sont
libres au niveau du compartiment priphrique, ils se loca-
lisent plutt la partie postromdiale des replis synoviaux
du col fmoral [81]. Ces corps trangers crent des lsions
chondrales de la tte fmorale et de l'actabulum par fric-
tion rpte voire hyperpression localise.
Lsions ostochondrales
Les lsions cartilagineuses secondaires un traumatisme
isol de la hanche peuvent survenir lors d'un choc appuy
violent sur l'articulation. Ce traumatisme engendre alors une
lsion chondrale isole ou une fracture ostochondrale de la
tte fmorale et/ou de l'actabulum (figure71.7, vido71.4
). L'os sous-chondral et le labrum peuvent tre atteints de
faon concomitante ou diffre [8].
Il y aurait, chez les adultes masculins jeunes et physiquement
trs actifs, une propension particulire ce type de lsion,
notamment suite des impacts latraux sur le grand tro-
chanter. C'est la lateral impact injury [11]. Cet os trs dense
ne peut amortir les chocs en raison de sa localisation sous-
cutane. Il transmet directement l'impact sur la surface arti-
culaire, entranant des lsions cartilagineuses de la tte
fmorale et/ou de l'actabulum. L'imagerie par rsonance
magntique (IRM) rvle souvent une contusion osseuse
sous-chondrale associe (figure71.7).

Pathologie cartilagineuse delahanche : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
Figure71.7. Coupe frontale IRM (en haut gauche) et arthroscanner (en
bas gauche) d'une lsion ostochondrale apicale de la tte fmorale.
Visualisation arthroscopique droite : le cartilage se dtache de l'os sous-chon-
dral, signant la diffrence avec une pathologie isole de l'os sous-chondral.
Lsions de l'os sous-chondral
Les atteintes osseuses sous-chondrales peuvent voluer vers
des lsions ostochondrales secondaires par plusieurs mca-
nismes : les fractures ostochondrales par effondrement de
l'os ncros; la libration de squestre en intra-articulaire;
ou plus tardivement sur dformation de la tte fmorale [8].
Maladie de Legg-Perthes-Calv
Cette maladie est dfinie par une ncrose partielle ou totale
du noyau piphysaire proximal du fmur, survenant majori-
tairement chez les garons de 2 10 ans. Elle volue spontan-
ment en trois tapes : ncrose d'une partie de la tte f morale,
fragmentation puis rsorption de la zone ncrotique et, enfin,
rossification progressive. Le remodelage de la tte fmorale
dpend alors de la croissance restante de l'enfant.
Ce dfaut d'ossification piphysaire peut entraner un grand
nombre d'anomalies cartilagineuses telles que dfects osto-
chondraux plus ou moins massifs, corps trangers, et lsions
cartilagineuses isoles. Le remodelage de la tte fmorale
peut conduire des dformations squellaires (coxa plana,
coxa magna), sources de lsions chondrales d'apparition
progressive sur incongruence articulaire. L'actabulum peut
galement se remanier, lorsque sa croissance n'est pas
acheve, en s'adaptant la tte fmorale dforme. Cette
adaptation secondaire de l'actabulum permet de protger
le cartilage en diminuant l'incongruence articulaire [71]. La
classification radiologique de Stulberg [79] en cinq catgo-
ries selon la congruence articulaire permet un pronostic sur
l'volution arthrosique de ces hanches.
Ncrose avasculaire de la tte fmorale
L'ostoncrose de la tte fmorale survient gnralement
chez l'adulte jeune, en pleine activit. En excluant les trau-
matismes, les principales tiologies sont la corticothrapie,
la drpanocytose et l'nolisme. Aprs la ncrose, l'os spon-
gieux se reforme assez rapidement. L'os sous-chondral en
revanche se rsorbe plus rapidement qu'il ne se forme. La
jonction cartilageos sous-chondral et os sous-chondralos
spongieux devient une zone de moindre rsistance, point de
dpart des fractures sous-chondrales.
HANCHE
Les lsions cartilagineuses apparaissent soit en aigu sur des
fractures sous-chondrales, soit distance suite une dfor-
mation progressive de la tte fmorale. Ces atteintes cartila-
gineuses sont majoritairement antrosuprieures, sur les
zones portantes de la tte fmorale.
Ostochondrite dissquante
L'ostochondrite correspond une ncrose osseuse sous-
chondrale limite survenant chez l'adolescent et l'adulte
jeune. Elle peut voluer vers une ostochondrite dissquante
avec dtachement d'un fragment ostochondral. Elle atteint
typiquement la tte fmorale et parfois l'actabulum. Elle est
souvent multifactorielle avec, pour facteur aggravant, un
traumatisme aigu ou rpt en compression [75].
Elle est la source d'un squestre ostocartilagineux qui peut
se librer en intra-articulaire.
Diagnostic
Les lsions cartilagineuses de hanche peuvent tre la cause
de douleurs articulaires trs varies [36]. L'histoire, la symp-
tomatologie, l'examen clinique et les rsultats de l'imagerie
vont dpendre de la lsion, mais galement et surtout de son
tiologie, qu'il convient toujours de rechercher. Au final, c'est
l'arthroscopie qui permet d'tablir un bilan lsionnel prcis.
Clinique
Les douleurs cartilagineuses de la hanche n'ont pas de spci-
ficit. L'interrogatoire et l'examen clinique, sans pouvoir
affirmer la prsence d'une lsion chondrale, permettent
d'orienter vers une pathologie intra-articulaire de la hanche
et parfois vers son tiologie.
L'interrogatoire s'attache connatre l'activit physique et
sportive du patient (sport grandes amplitudes, pivots,
traumatismes latraux, etc.), le retentissement des symp-
tmes sur cette activit et sur sa vie quotidienne. Il recherche
un pisode traumatique par impaction, torsion, ou ampli-
tude extrme; ou des microtraumatismes rpts, le plus
souvent sportifs. Il prcise la douleur du patient : une dou-
leur intra-articulaire de la hanche est le plus souvent une
douleur inguinale, irradiant parfois latralement et dans la
fesse, reprsentant le C-sign des Anglo-Saxons (le patient
pointe sa douleur inguinale avec le pouce et l'irradiation
latrale dans la fesse avec la main). Cette douleur peut irra-
dier dans la cuisse, voire jusqu'au genou. Selon l'tiologie, la
douleur est de survenue brutale ou progressive.
part cette douleur, un certain nombre de symptmes
peuvent tre prsents [10] : bruits, blocages, ressauts
internes, drobements et sensations d'instabilit.
L'examen clinique commence par noter de faon compara-
tive les amplitudes articulaires :
une limitation douloureuse de toutes les amplitudes signe
souvent un panchement dans le cadre d'une pathologie
synoviale;
une limitation isole de la rotation interne en flexion est
plus en faveur d'un conflit antrieur, ou d'une coxarthrose
[47, 63];
699
 HANCHE
Pathologie cartilagineuse delahanche : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
Tableau71.1. Anomalies radiologiques de la dysplasie etduconflit fmoro-actabulaire.
Dysplasie
Bassin debout de face VCE < 20
HTE > 15
Index d'extrusion >30 %
Faux profil de Lequesne VCA < 20
Profil axial de col
HTE : index actabulaire (ou angle de Tonnis); VCA : angle de couverture actabulaire antrieur; VCE : angle de couverture actabulaire latral.
une hyper-rotation externe en extension compare au
ct sain doit faire penser une instabilit antrieure par
distension du ligament iliofmoral (log roll). On recherche
alors une hyperlaxit constitutionnelle [5] au niveau des
doigts, des coudes, des genoux.
Trois manuvres de provocation sont pratiquer afin d'au-
thentifier l'origine intra-articulaire de la symptomatologie. Ces
tests visent reproduire la douleur ressentie par le patient.
Le test le plus sensible d'une douleur de hanche est l'ante-
rior impingement sign (ou test du conflit) [16]. Ce test,
principalement dcrit pour dtecter un conflit fmoro-
actabulaire, est en fait peu spcifique [60], mais sensible
toute douleur d'origine intra-articulaire antrieure, quelle
qu'en soit la cause.
Le FABER test (flexion-abduction-rotation externe) [66]
est moins sensible, mais oriente vers des lsions chondro-
labrales postrosuprieures.
Le posterior impingement sign [66] : une douleur antrieure
au cours de ce test peut signifier une instabilit antrieure
de la hanche [76]; une douleur postrieure, des lsions
chondrales postrieures.
Deux tests de laxit sont galement raliser :
Le dial test [15]. Patient examin en dcubitus dorsal,
membres infrieurs en extension. L'examinateur cre une
rotation interne force du membre puis le relche brutale-
ment. Le membre doit partir en rotation externe et
rebondir pour se positionner en position neutre. Le test
est positif si la rotation externe dpasse 45 sans rebond.
Le test de distraction fmorale [47]. Une traction de tout
le membre infrieur est effectue par l'examinateur,
hanche 30 de flexion, 30 d'abduction, 15 de rotation
externe. Cette distraction doit crer une sensation de gne
et d'apprhension chez les patients instables.
Le reste de l'examen tudie bassin, muscles, tendons pour
carter une douleur priarticulaire.
Imagerie
Radiographie standard
Le bilan doit comporter des clichs radiographiques stan-
dard, avec trois incidences :
une radiographie du bassin debout de face, symphyse
pubienne centre sur le coccyx [74];
700
Conflit Pince Conflit came
VCE > 30 Mplat suprieur
HTE < 5 Tte phallique
Index d'extrusion <20% Dformation en crosse depistolet
Signe du croisement
Signe du mur postrieur
Signe des pines sciatiques
Coxa profunda
Protrusion actabulaire
VCA > 30
Herniation pitt Angle alpha >50
Cupule d'impaction Offset ratio <0,15
un faux profil de Lequesne; la 2e tte fmorale, visible, doit
tre aligne et spare de la hanche tudie par une dis-
tance gale son diamtre [39];
un profil axial de col : Ducroquet, Dunn (45 ou 90 de
flexion) ou cross table [53].
Ces clichs recherchent les anomalies architecturales
osseuses, responsables de lsions chondrales, par l'analyse
du morphotype de l'actabulum (tableau 71.1) [80] et de
l'piphyse fmorale. Ils sont indispensables pour objectiver
une dysplasie, ou un conflit par effet pince. Le profil axial de
col recherche une came fmorale par la mesure de l'angle
alpha [32]. Ils permettent galement de visualiser des signes
directs d'atteinte de l'os sous-chondral.
Enfin, on doit rechercher un pincement radiologique dbu-
tant: l'interligne articulaire radiologique augmente de dedans
en dehors sur l'incidence de face et d'arrire en avant sur le
faux profil. L'inversion de ce gradient d'paisseur ou un paral-
llisme entre les surfaces articulaires est un signe de chondro-
lyse [40].
Radiographie dynamique
Des clichs en traction manuelle du membre atteint
peuvent tre demands en cas de suspicion d'instabilit
de hanche. La visualisation d'un vacuum sign, correspon-
dant une dcoaptation de la hanche, est en faveur d'une
laxit [4].
Imagerie en coupe
Si le bilan clinique et radiologique permet de suspecter une
lsion cartilagineuse, seule l'imagerie en coupe objectivera la
lsion.
IRM
L'IRM isole, surtout prescrite sans prcision, est souvent
prise dfaut. Il est primordial de demander une IRM centre
sur la hanche douloureuse, avec antenne d'amplification.
Potter et al. [26, 67] ont dmontr qu'avec des squences
bien paramtres, une IRM peut permettre de dtecter des
lsions cartilagineuses sans gadolinium. Il s'agit des squences
de densit de protons et d'cho de spin rapide en pondra-
tion T2 (FSE), des squences 3D gradient d'cho (GRE) avec
suppression de graisse en pondration T1, et des squences
3D stationnaires double cho (3D-DESS).

Pathologie cartilagineuse delahanche : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
L'idal est de disposer d'une IRM 3 Tesla dont la sensibilit et
la spcificit pour dtecter et dcrire les lsions chondrola-
brales semblent quivalentes l'arthro-IRM [77].
L'IRM complte aussi le bilan tiologique de la lsion :
les coupes radiaires dans l'axe du col permettent la mesure
de l'angle alpha [61];
la prsence d'herniation pitt dans le col fmoral est en
faveur d'un conflit pince;
un panchement articulaire doit faire penser une patho-
logie synoviale. L'injection intravasculaire de gadolinium
permet alors un bilan d'extension de la synovite;
l'os sous-chondral est trs bien analys, permettant de
confirmer une lsion ostochondrale (voir figure 71.7),
une ostoncrose, une maladie de Legg-Perthes-Calv ou
une ostochondrite [38].
A contrario, l'IRM est peu sensible aux corps trangers. Dans
la chondromatose, sa sensibilit varie selon le niveau d'ossifi-
cation des fragments [56], avec 18 48 % de faux ngatifs
selon les tudes [45, 87].
ce jour, les examens de rfrence restent invasifs : arthro-
IRM ou arthro-scanner.
Arthro-IRM
L'arthro-IRM s'impose dsormais comme le gold standard
en terme d'exploration radiologique des hanches doulou-
reuses non arthrosiques. Le cartilage, travers les
squences spcifiques prcdemment dcrites, est valu le scanner donne aussi des renseignements sur l'os sous-
avec plus de prcision grce l'injection de produit de
contraste. Les lsions chondrales retrouves sont une dla-
mination avec prsence du produit de contraste entre le
cartilage et l'os sous-chondral, un dfect partiel ou com-
plet dans l'paisseur du cartilage, une modification dg-
nrative (hyposignal T1) [35, 62, 72].
La sensibilit de l'arthro-IRM pour le diagnostic de lsions
chondrales varie de 22 79 % selon les tudes et selon la
gravit des lsions. Ainsi, bien que gold standard, plus de
20% des lsions chondrales ne sont pas diagnostiques par
cet examen. L'arthro-IRM est en revanche trs spcifique,
avec des rsultats de 80 100 %. Sa prcision pour dfinir le
type de lsion varie de 60 80 % [35, 62, 69, 72]. Des clichs
tardifs augmentent la sensibilit de l'examen [6].
L'arthro-IRM renseignera galement sur les lsions associes
et sur leur tiologie :
les lsions labrales sont plus facilement dtectes et carac-
trises par l'arthro-IRM que les lsions cartilagineuses.
Aux anomalies de contours, telles que dsinsertion ou fis-
sure, peuvent s'ajouter des modifications de signal intrala-
brales dans les atteintes dgnratives;
comme pour l'IRM, la reconstruction en coupe radiaire
dans l'axe du col permet la mesure de l'angle alpha de
Notzli, la recherche d'herniation pitt;
la recherche d'une laxit articulaire de la hanche est rendue
possible par l'injection du produit de contraste. Mager-
kurth et al. ont mis en vidence des corrlations entre
arthro-IRM et un diagnostic arthroscopique de laxit cap-
sulaire de hanche [43]. Ils retrouvent une capsule antrieure
plus fine, des rcessus capsulaires antrieur et postrieur
HANCHE
plus larges, une synovite au niveau du rcessus antrieur et
latral, une discontinuit capsulaire antrieure;
les corps trangers, souligns par le produit de contraste,
seront trs bien visualiss.
Arthroscanner
Peu utilis dans les pays Anglo-Saxons en raison de son carac-
tre irradiant, l'arthroscanner, grce une meilleure rsolution
spatiale, est reconnu comme un examen de rfrence dans
l'analyse prcise des lsions chondrales de la hanche [85].
Sa sensibilit est suprieure l'arthro-IRM, variant selon les
tudes et selon la gravit des lsions de 70 94 %. Cette sup-
riorit concerne principalement la capacit de mieux discerner
les dfects cartilagineux (voir figures71.3, 71.4, 71.7). Sa spci-
ficit est de 82 100 %, et sa prcision de 79 90 % [12, 59].
Comme l'arthro-IRM, l'arthro-scanner renseignera sur les
lsions associes et sur les causes lsionnelles :
les lsions labrales peuvent tre identifies, sous forme de
fissures simples ou complexes;
l'analyse trs fine des contours osseux permet la mesure
prcise de l'angle alpha de Notzli sur les reconstructions
dans l'axe du col [3];
il permet la visualisation d'herniation pitt, d'encoche sur le
col en faveur du conflit pince;
les corps trangers sont trs bien vus sous forme de lacune
dans le produit de contraste;
chondral (densification osseuse, microgodes) (voir
figure71.7). On retrouve dans la ncrose cphalique une
htrognit de la tte fmorale (zones hyper- et
hypodenses). La visualisation d'une fracture sous-chon-
drale fera le pronostic de la ncrose [44].
Quel que soit le type d'imagerie, le bilan lsionnel intra-articu-
laire ne sera tabli que lors de l'exploration arthroscopique
(encadr71.3). En effet, du fait de la pression de coaptation de
la tte fmorale, ces examens radiologiques peuvent tre pris
en dfaut lorsqu'il s'agit de diagnostiquer un wave sign (voir
figure71.1, vido71.1 ) ou une dlamination cartilagineuse
actabulaire. Pour amliorer leur sensibilit, une mise en trac-
tion du membre infrieur lors de l'examen est souhaitable.
Test infiltratif
Au cours du bilan radiologique, un test infiltratif par injec-
tion intra-articulaire d'anesthsique local peut tre
demand. Ce test a pour but de confirmer l'origine intra-
articulaire des douleurs ressenties. Il n'est d'aucune utilit
pour le diagnostic de lsion labrale, mais diminue plus
significativement les douleurs lors de lsions chondrales
actabulaires [37, 48].
Encadr71.3
Pathologie
L'interrogatoire et la clinique orientent vers le caractre intra-
articulaire d'une douleur de hanche, et parfois vers son
tiologie. C'est l'imagerie en coupe qui dclera les lsions car-
tilagineuses. L'arthroscopie ralisera le bilan lsionnel dfinitif.
701
 HANCHE
Pathologie cartilagineuse delahanche : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats

Traitement des lsions chondrales
etostochondrales
Mme si l'idologie actuelle en matire de traitement des
lsions cartilagineuses est principalement fonde sur les tech-
niques du genou, nous verrons l'application de ces t echniques
dans la chirurgie de la hanche et ses rsultats, en soulignant la
place dsormais prpondrante de l'arthroscopie. Nous ne
traiterons pas du traitement tiologique, connatre car
indispensable la prvention des rcidives lsionnelles.
Astuces techniques
Le traitement tiologique des lsions chondrales est primordial
pour viter les rcidives lsionnelles.
Les lsions non transfixiantes (voir figure71.2), avec atteinte
d'une partie de l'paisseur du cartilage (Outerbridge grades
I III), ou les fissures profondes isoles (voir figure 71.4)
sont gnralement traites par chondroplastie.
Lors de la prsence de lsions stables transfixiantes, de type
clapets cartilagineux (voir figure 71.5), certaines quipes
proposent leur conservation en les repositionnant, aprs
avoir prpar l'os sous-chondral [73, 82]. Cette rpa-
ration cartilagineuse est privilgie pour traiter les larges
dlaminations de toute l'paisseur du cartilage actabu-
laire, avec un os sous-jacent sain (voir vido71.2 ) [33]. Il
s'agit alors du meilleur tissu de comblement disponible
dans ce cas. Si le volet est jug instable ou non viable (voir
figure71.6, vido71.3 ), l'exrse est alors la rgle. On se
retrouve ainsi dans la situation d'un dfect cartilagineux.

Comme dans la physiopathologie, nous sparerons le traite- Astuces techniques

ment bien diffrent des affections cartilagineuses pures, des Le traitement chirurgical doit tre le plus conservateur possible
affections ostochondrales et des affections de l'os sous- en privilgiant la stabilisation des lsions : dbridement a
chondral. minima des lsions chondrales et rparation/suture labrale
plutt que rsection.
Affections cartilagineuses pures
La plupart des lsions cartilagineuses pures de la hanche sont
des lsions focales localises sur le bord antrosuprieur Pour les dfects de toute l'paisseur du cartilage (Outerbridge
de l'actabulum [50], secondaires un conflit fmoro- grade IV) (voir figure71.3), l'indication dpend de l'tendue
actabulaire. Ces lsions sont le plus souvent accessibles un des lsions aprs dbridement en zone saine : la tech-
traitement exclusivement arthroscopique, avec comme niqueactuellement la plus utilise est la microfracture [65].
objectif le comblement du dfect cartilagineux par un tissu Cette technique convient des lsions localises et circons-
qui donnera la meilleure qualit de cartilage ou fibrocartilage. crites, infrieures 2 cm2, avec un os sous-chondral intact.
Ce comblement permet une diminution de la pression sur le L'indication peut tre tendue des lsions plus impor-
cartilage sain adjacent de 200 %, le protgeant ainsi. Que la tantes, jusqu' 4 cm2, selon l'ge du patient (plus lev), son
lsion soit actabulaire ou fmorale, le tissu de comblement poids (plus lger), son niveau d'activits (plus faible), la loca-
choisi dpend de la profondeur lsionnelle, et de son tendue. lisation de la lsion (zone non portante) [51, 65, 86].

Affections
cartilagineuses pures

Interligne radiologique < 2 mm

Correction des anomalies osseuses responsables
Dcentration tte fmorale sur faux
(conflit, dysplasie, etc.)
profil
Conservation du labrum privilgier
Lsion en miroir
ge > 55 ans
Maladie inflammatoire systmique
Lsion non transfixiante Lsion transfixiante
Grades I III Grade IV
Fissure isole
Traitement mdical
Clapet cartilagineux Clapet instable,
stable dfect
Chondroplastie
Si insuffisant
Rparation 2 2 2
< 2 cm 24 cm > 4 cm
cartilagineuse

PTH
ACT
Microfractures AMIC AMIC

Figure71.8. Arbre dcisionnel du traitement des affections cartilagineuses pures de la hanche.

ACT : transplantation autologue de chondrocytes; PTH : prothse totale de hanche.

702
 HANCHE
Pathologie cartilagineuse delahanche : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats

Cependant, les lsions de grade IV de plus de 2 cm2 chez
les patients jeunes sont prfrentiellement traites par
matrices d'interposition synthtiques (AMIC) [17, 41].
Au-del de 4 cm2 de lsion chondrale grade IV, les tech-
niques de transplantation autologue de chondrocytes
sont souvent prfres aux matrices d'interposition.
Toutes ces techniques de comblement de dfects cartilagineux
aboutissent la formation de fibrocartilage. Certaines tudes
ont toutefois montr que, aprs une priode de 2 ans, le fibro-
cartilage se transforme en cartilage dans la technique AMIC.
Les contre-indications ces techniques sont les lsions en
miroir, la coxarthrose diffuse (au-del de Tonnis 2), les mala-
dies inflammatoires systmiques l'origine des lsions et les
patients dont l'observance thrapeutique n'est pas certaine
(appui postopratoire interdit).
Nous proposons un algorithme dcisionnel du traitement
des lsions cartilagineuses pures de la hanche (figure71.8).
Chondroplastie
La chondroplastie consiste en un dbridement des lsions
cartilagineuses par arthroscopie. Dans cette technique, il est
indispensable d'avoir une paisseur saine de cartilage sous
les lsions. Ce cartilage sain sera conserv.
Le dbridement est soigneusement ralis avec un couteau
motoris (shaver). Il peut tre ralis l'lectrode de radiofr-
quence mais, si le rsultat est plus sduisant, il existe un
risque de lsions des chondrocytes sains prilsionnels par
diffusion [34, 42]. Les clapets cartilagineux instables ou de
petite taille sont rgulariss de faon conome.
Les suites opratoires sont classiques, avec un appui prcoce
et du rodage articulaire.
Lors de clapets plus volumineux, une rparation cartilagi-
neuse est souhaitable [86].
Rparation cartilagineuse
Certaines quipes proposent de conserver une perte d'ad-
hrence cartilagineuse en la fixant l'aide de fil rsor-
bable ou de biocolles (fibrine) sur un lit de microfractures
[73, 82].
Suture cartilagineuse par fil rsorbable
Sekiya etal. ont dcrit une suture cartilagineuse arthrosco-
pique chez un jeune homme de 17 ans prsentant un clapet
chondral actabulaire de 1 cm [73]. Ils ont ralis des
microfractures sous la zone de dlamination cartilagineuse
puis ont fix le clapet par du fil rsorbable.
Le suivi 2 ans retrouvait une fonction de hanche non dou-
loureuse et juge trs satisfaisante par le patient.
Cette technique est idale lors d'un vaste dcollement chon-
drolabral de type wave sign (figure71.9a). Aprs avivement,

A B

C D
Figure71.9. tapes de rparation-suture d'un dcollement chondrolabral actabulaire priphrique.
a. Palpation au crochet arthroscopique de la lsion. b. Microfracture sous le clapet cartilagineux aprs avivement de l'os sous-chondral. c. Mise en place
d'une ancre de suture arthroscopique dans le rebord osseux actabulaire. d. Fixation par un large point de suture appuy sur l'ancre, permettant de stabi-
liser tout le complexe chondrolabral priphrique.

703
 HANCHE
Pathologie cartilagineuse delahanche : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
des microfractures sont ralises sous le lambeau
(figure71.9b) puis la fixation labrale par ancre (figure71.9c),
en tendant la suture pour avoir une prise chondrolabrale,
permet de stabiliser tout le complexe (figure 71.9d). De la
colle biologique peut complter la technique.
Rparation cartilagineuse par colle biologique (fibrin adhesive)
Comme la technique prcdente, la prparation de l'os
sous-chondral est ralise selon les mmes principes que la
microfracture, en conservant le lambeau cartilagineux jug
stable (vidos71.5 et 71.6 ). Aprs cette prparation, l'irri-
gation est arrte et l'eau retire de la hanche. sec, une
colle de fibrine est place sous la dlamination et le clapet
cartilagineux est appliqu avec une certaine pression pen-
dant 2 minutes. Cette pression est effectue par le ballon-
net d'une sonde urinaire, ou par arrt de la traction
(vido71.7 ).
Les rsultats rapports sont encourageants, mme si le pro-
cessus de gurison n'est pas parfaitement compris. Certains
avancent un potentiel de viabilit du lambeau [52]. Pour
d'autres, il s'agit d'un effet de stabilisation du caillot tel un
pansement biologique, un clapet cartilagineux ayant un
potentiel de cicatrisation trs faible [9].
Tzaveas etal. ont publi une srie de 19 patients traits par
cette technique [82]. 1 an, les patients ressentaient une
amlioration significative des symptmes douloureux. Parmi
eux, 5 patients ont eu une seconde arthroscopie : la lsion
traite est toujours apparue intacte.
Microfractures
Le principe des microfractures repose sur la production de
fibrocartilage partir de cellules souches msenchymateuses
provenant de l'os sous-chondral perfor. La capacit de cette
technique de produire un tissu cicatriciel sur l'actabulum,
comme sur le genou, est dsormais tablie [65].
Technique
L'intervention est le plus souvent conduite sous arthrosco-
pie, hanche en traction pour accder au compartiment cen-
tral. Les lsions chondrales sont identifies, dbrides jusqu'
l'os sous-chondral, avec rgularisation des berges pour tre
en zone saine. Il est essentiel d'aviver l'os sous-chondral la
curette ou au shaver (vido71.8 ). Des trous (microfrac-
tures ) sont alors raliss dans l'os sous-chondral
(figure71.10, vido71.9 ). Ils doivent tre perpendiculaires
la surface osseuse et avoir une profondeur de 2 4 mm.
Dans la hanche, l'abord arthroscopique n'tant pas dans l'axe
de la lsion, il est ncessaire d'utiliser des pointes carres
ddies, qui ont diffrentes angulations (45 90). La dis-
tance entre chaque trou doit tre d'environ 5 mm.
Une fois les microfractures ralises, la pression d'irrigation
est baisse pour vrifier un saignement depuis les perfora-
tions.
Rsultats
Les tudes sur l'volution des lsions cartilagineuses aprs
microfractures font dfaut, et seules de petites sries sont
rapportes.
704
Philippon etal. ont valu, lors d'une arthroscopie de rvi-
sion chez 9 patients, le pourcentage et le degr de rparation
de lsions cartilagineuses actabulaires grade IV traites par
microfractures sous arthroscopie [65]. La taille moyenne des
lsions traites tait de 163 mm2. Au dlai moyen de 20mois,
lors de l'arthroscopie de rvision, la surface moyenne com-
ble par du fibrocartilage tait de 91 % (25100). Huit
patients prsentaient un fibrocartilage grade I ou II. Un
patient prsentait une rparation de seulement 25 % avec
une chondropathie stade IV. 5 ans de recul, 2 patients ont
ncessit un remplacement prothtique.
McDonald etal. ont compar la reprise sportive parmi deux
groupes de 17 sportifs professionnels [51]. Le premier groupe
prsentait des lsions cartilagineuses de grade IV traites par
microfractures; le groupe tmoin, des lsions cartilagineuses
grades I III traites par chondroplastie. Dans le groupe
microfractures, 77 % des patients ont repris leur sport dont
70 % en professionnel. Dans le groupe chondroplastie, 84 %
ont repris leur sport dont 54 % en professionnel. Il n'a pas t
mis en vidence de diffrence significative pour la reprise
sportive, entre les deux groupes.
Implantation/transplantation autologue
dechondrocytes(ACT)
Le principe de la transplantation autologue de chondrocytes
repose sur le prlvement de cellules cartilagineuses du
patient en zone saine, leur mise en culture afin d'augmenter
leur nombre, et leur rimplantation sur la zone lsionnelle.
Technique
Dcrite pour la premire fois dans les lsions ostochon-
drales de la hanche par Akimau [1], l'implantation des chon-
drocytes avait t ralise ciel ouvert avec luxation
antrieure de la tte fmorale, dbridement des lsions
chondrales jusqu' l'os sous-chondral sain, autogreffe
osseuse de la zone de dfect, suture tanche d'un patch de
collagne par-dessus, puis injection des chondrocytes sous le
patch. Ces chondrocytes avaient t prlevs 3 semaines
plus tt sur le genou homolatral du patient et mis en
culture pour augmenter leur nombre.
Figure71.10. Ralisation de microfractures dans l'os sous-chondral ac-
tabulaire, la pointe carre courbe 90.

Pathologie cartilagineuse delahanche : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
Ce procd hautement technique peut tre avantageuse-
ment remplac par l'implantation de chondrocytes
pralablement transfrs sur une matrice 3D rsorbable.
Cette membrane va faciliter leur rimplantation et leur
croissance sur l'os sous-chondral. Ce traitement est dsor-
mais ralisable sous arthroscopie. Une premire arthrosco-
pie permet defaire le bilan des lsions chondrales et de pr-
lever du cartilage la jonction ttecol fmoral. Les
chondrocytes sont mis en culture, puis transfrs en nombre
sur la matrice. Une seconde arthroscopie permet le curetage
du cartilage ls pour exposer l'os sous-chondral et avoir
une sparation nette os/cartilage sain. Aprs mesure de la
lsion, la matrice de chondrocytes autologues est dcoupe
la taille du dfect puis insre dans l'articulation par une
canule. Elle est applique sur le dfect puis la traction est
relche. Des mouvements d'extension et de rotation
dehanche sont effectus pour tester la stabilit de la matrice.
La jambe est de nouveau tracte pour vrifier l'absence
demobilisation secondaire de l'implant [19].
Le principal inconvnient de cette technique est de ncessi-
ter deux interventions rapproches. Son cot est lev et, en
France, il est la charge des quipes. Enfin, la stabilit pri-
maire de l'implant n'est pas parfaite, et des mobilisations
secondaires sont possibles [18]. Cette stabilit peut tre
amliore par l'application de colle biologique entre l'os
receveur et la matrice.
Rsultats
Akimau et al. ont not une amlioration significative des
symptmes partir de 12mois postopratoire [1]. L'image-
rie montrait une paisseur cartilagineuse fine mais prsente,
avec un os sous-chondral irrgulier et sclrotique.
Fontana etal. [19] ont compar deux groupes de 15 patients,
prsentant des lsions chondrales de grade III ou IV, de plus
de 2 cm2. Tous les patients taient traits sous arthroscopie,
le premier groupe par ACT, le deuxime par dbridement
simple. 6mois, puis 5 ans, ils notent une diffrence signi-
ficative sur le score de Harris en faveur de l'ACT. Un simple
dbridement des lsions chondrales est jug insuffisant pour
les lsions grade III ou IV suprieures 3 cm2.
Matrice autologue d'induction de la chondrogense
(AMIC)
La chondrogense autologue induite par matrice combine la
technique de microfractures avec l'application d'une matrice
en collagne porcin. Cette matrice maintient l'espace entre
actabulum et tte fmorale, stabilise le caillot de sang pro-
duit par les microfractures, et stimule la diffrenciation
chondrogne des cellules souches libres. L'AMIC est sup-
pose acclrer la formation de fibrocartilage, en un seul
temps chirurgical.
Technique
L'intervention commence par la technique arthroscopique
classique de microfractures avec dbridement du dfect car-
tilagineux, avivement de l'os sous-chondral et microfrac-
tures. On contrle la libration de sang depuis l'os spongieux.
La matrice, dcoupe la taille du dfect, est introduite par
HANCHE
une canule arthroscopique. Son ct poreux est appliqu au
contact de l'os sous-chondral. Le relchement de la traction
suffit fixer la matrice, mais la mobilisation de l'implant est
une des complications possibles [17]. Pour diminuer ce
risque, de la colle biologique peut tre utilise. Le ballonnet
d'une sonde urinaire gonfl en intra-articulaire peut tre uti-
lis pour appliquer la matrice (vido 71.10 ).
La technique peut aussi tre ralise ciel ouvert aprs luxa-
tion chirurgicale. La membrane est alors fixe de faon effi-
cace par du fil rsorbable 6-0 et de la colle biologique [41].
Le cot de l'AMIC est bien infrieur aux implantations de
chondrocytes autologues, mais reste, en France, la charge
des quipes qui l'utilisent.
Rsultats
Les rsultats de la technique sont encourageants si l'on s'en
rfre aux donnes acquises sur le genou [2, 24]. Sur la
hanche, l'essor reste limit et on manque de recul quant
l'efficacit de cette technique [17, 41].
Rducation postopratoire
La rducation postopratoire aprs rparation cartilagi-
neuse, microfractures, ACT et AMIC est capitale. Le patient
doit respecter un appui contact pendant 6 8 semaines,
associ un travail quotidien de mobilisations passives
continues lentes (un cycle par minute), en utilisant la plus
grande amplitude de flexion tolre, sans dpasser 90. L'ef-
fet bnfique de la mobilisation douce sur les lsions chon-
drales est bien document avec amlioration de la nutrition
et de l'activit mtabolique cartilagineuse, stimulation des
cellules msenchymateuses pluripotentes se diffrencier
en cartilage articulaire. Cet effet est suprieur lors d'un mou-
vement articulaire trs lent.
Concernant la reprise sportive, le vlo et la natation sont
autoriss 1mois. Les sports pivots ou impacts ne sont
pas autoriss avant le 6e mois [13, 51, 65, 86].
Affections ostochondrales
Le traitement des lsions chondrales avec atteinte de l'os
sous-jacent diffre du traitement cartilagineux isol car il
impose de traiter le problme osseux de faon prioritaire sur
le problme cartilagineux.
La technique la plus rpandue, et la seule permettant la for-
mation d'un cartilage hyalin, est la greffe ostochondrale en
mosaque (mosacplastie). Cependant, les techniques d'ACT
et d'AMIC permettent galement le traitement d'une
atteinte concomitante de l'os sous-chondral la lsion carti-
lagineuse. Le comblement osseux est alors ralis par
autogreffe, avant la couverture par les matrices selon les
techniques prcdemment dcrites.
Mosacplastie
La mosacplastie est indique dans le traitement des lsions
ostochondrales suprieures 15 mm2 de surface articulaire
o l'atteinte osseuse ne dpasse pas 10 mm de profondeur.
Elle permet de traiter certaines lsions post-traumatiques,
un dfect secondaire la migration d'un fragment d'osto-
chondrite, une ostoncrose rduite au stade prfracturaire.
705
 HANCHE
Pathologie cartilagineuse delahanche : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats

Technique Affections de l'os sous-chondral

La mosacplastie ralise la hanche est fonde sur les
mmes principes qu'au genou. Elle consiste en l'insertion de
carottes d'autogreffes ostochondrales dans les zones de
dfects cartilagineux. Le site de prlvement considrer est
la zone non portante de la tte fmorale pathologique (par-
tie infrolatrale) [21]. Idalement, on ralise des carottes de
8 mm de diamtre sur 20 mm de profondeur.
Cette technique ne peut tre ralise qu' ciel ouvert, aprs
luxation chirurgicale de la tte fmorale. La tte est alors
bien expose, mais les lsions actabulaires restent difficiles
d'accs. Pour diminuer le risque de ncrose cphalique, Ganz
[22] prconise de protger les vaisseaux circonflexes en rali-
sant une luxation antrieure par une approche postrieure,
aprs ostotomie trochantrienne. Une chirurgie moins
invasive est dsormais propose par certaines quipes : la
luxation antrieure par voie d'abord type Hueter-gaine
sur table orthopdique (figure71.11).
Dans les suites, la reprise de l'appui n'est autorise qu' partir
de la 6e semaine.
Rsultats
La littrature reste limite, mais quelques petites sries
rapportent l'efficacit de cette technique dans les lsions
ostochondrales de la tte fmorale, avec amlioration signi-
ficative des douleurs et incorporation satisfaisante de la
greffe [25, 28, 54, 58, 78].
Lorsque l'affection sous-chondrale n'a pas encore gnr de
lsion cartilagineuse, le traitement est uniquement osseux,
pour prvenir l'volution de la lsion. Il peut s'agir de la fixation
d'un fragment ostochondral, ou de la dcompression chirur-
gicale d'une ostoncrose pour tenter une revascularisation.
Vissage d'un fragment ostochondral
Ce geste ne s'envisage que dans le traitement d'une lsion
unique d'ostochondrite de hanche non migre, ou dans le
cas d'une fracture parcellaire de la tte fmorale non ou peu
dplace. Selon la localisation de la lsion, le traitement peut
s'envisager par voie arthroscopique.
Technique
Matsuda [49] dcrit une technique de fixation arthrosco-
pique dans le cadre d'une ostochondrite dissquante.
L'abord arthroscopique est classique. La lsion est palpe au
crochet pour statuer sur sa stabilit. Le vissage antrograde
est ralis par vis de Herbert canules aprs mchage sur
broche. La tte de vis doit tre totalement enfouie sous le
cartilage.
Dans le cas de lsion de la tte fmorale moins accessible, un
vissage rtrograde sur broche peut tre ralis. L'aide combi-
ne de l'arthroscopie et de la radioscopie permet le position-
nement correct de la broche qui doit tre perpendiculaire au
fragment visser. Ainsi, la broche est introduite dans l'axe du

Figure71.11. Mosacplastie d'une lsion ostochondrale apicale de la tte fmorale par luxation antrieure aprs voie d'abord type Hueter-gaine sur
table orthopdique.
a. Aprs mesure, forage de la lsion par un trou de 8 mm et 2 trous de 6 mm de diamtre sur une profondeur de 20 mm, par une mche gradue. b. Visua-
lisation aprs ralisation des 3 trous qui permettent de couvrir toute la zone lsionnelle. c. Prlvement des carottes d'autogreffes ostochondrales aux
dpens de la partie infrolatrale non portante de la tte fmorale. d. Visualisation du rsultat aprs mise en place des greffons.

706

Pathologie cartilagineuse delahanche : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
col pour une lsion apicale (figure 71.12), au niveau de la
jonction ttecol antrieure pour une lsion postrieure, ou
au niveau de la jonction ttecol postrieure pour une lsion
antrieure. Une flexion, extension, ou rotation de hanche
peut aider obtenir une bonne direction. La broche doit tra-
verser le cartilage de la tte pour permettre un contrle
arthroscopique de son centrage au sein de la lsion
(figure71.12). La mesure prcise de la longueur est dduite
de la diffrence avec une deuxime broche positionne au
point de pntration osseuse. Aprs mchage, une vis canu-
le spongieuse de 3,5 mm, filetage partiel, est monte sur la
broche pour un vissage rtrograde en compression. En fin
d'intervention, l'absence de pntration intra-articulaire de
la vis est vrifie sous arthroscopie.
Rsultats
La littrature reste trs limite sur ce sujet. Siebenrock [75]
apporte le bon rsultat d'un vissage ciel ouvert d'une
ostochondrite avec disparition radiologique de la lsion
et absence d'volution arthrosique secondaire. Matsuda
[49] rapporte le cas du vissage sous arthroscopie d'un frag-
ment d'ostochondrite avec amlioration clinique et radio-
logique.
Forage de la tte fmorale
L'indication principale est l'ostoncrose avasculaire de la tte
fmorale, pour laquelle le gold standard du traitement conser-
vateur reste le forage de dcompression piphysaire. La strat-
gie thrapeutique est dicte par le stade de la lsion, la fracture
ostochondrale marquant le tournant volutif de la maladie,
avec la fin des possibilits d'un traitement conservateur. Ainsi,
le risque lev d'volution vers la fracture, avec effondrement
de la tte fmorale et arthrose prcoce chez des sujets jeunes,
doit pousser la chirurgie conservatrice [20].
Technique
La technique standard prsente l'inconvnient de ne pou-
voir contrler le geste chirurgical qu'indirectement via un
Figure71.12. Vissage rtrograde dans l'axe du col d'un fragment ostochondral apical de la tte fmoral : visualisation arthro- (a) et radioscopique (b).
Le contrle arthroscopique permet de constater que la premire broche ( droite) n'est pas au centre de la lsion. Une deuxime broche sera donc intro-
duite. Son bon positionnement permettra de retirer la premire broche et le vissage du fragment aprs mesure prcise de la longueur.
HANCHE
appareil de radiologie. Les avances en arthroscopie de
hanche permettent dsormais une approche directe plus
prcise qui va viter le forage du col fmoral.
Sous traction, la tte fmorale est palpe afin de dterminer
la zone d'ostoncrose, en couplant cette valuation l'utili-
sation de l'amplificateur de brillance [46]. Une broche de
Steinmann de 3,2 mm est passe par l'abord antrieur. Elle
est positionne au niveau de la jonction ttecol dans la
direction du noyau piphysaire ncros, puis introduite au
moteur. Pour obtenir la bonne direction, il peut tre nces-
saire d'adjoindre une flexion, extension, ou rotation. Sous
contrle radioscopique, plusieurs trous de 3,2 mm sont ra-
liss dans des directions divergentes, afin de traverser la par-
tie sclrotique de la lsion [27].
En cas de modifications sclreuses ou kystiques du noyau
piphysaire, il est ncessaire d'obtenir une exrse complte
du tissu ncrotique associe une autogreffe. Pour cela, une
broche de Kirschner est positionne dans la zone lsion-
nelle partir de la jonction ttecol, comme prcdem-
ment dcrit. Une mche canule de 8 mm est descendue
sur la broche, travers une canule de 9 mm. La zone est
prudemment fore sous contrle radioscopique. L'os ncro-
tique est retir l'aide d'une curette adapte. L'arthroscope
peut tre introduit dans l'orifice pour vrifier l'absence de
tissu sclreux rsiduel. Enfin, l'autogreffe spongieuse, prle-
ve sur l'aile iliaque homolatrale, est introduite par la
canule positionne l'entre de la cavit et soigneusement
impacte [84].
Un traitement adjuvant par cellules souches de moelle
osseuse a t propos dans le but d'augmenter le taux de
gurison [29]. Les prlvements de moelle osseuse sont ra-
liss dans la crte iliaque, par aspiration l'aide d'un trocart.
Une quantit suffisante ncessite plusieurs ponctions. Les
cellules souches sont alors concentres par filtration et cen-
trifugation.
Une autre alternative aux cellules souches est le traitement
par plasma riche en plaquettes (PRP), dont l'intrt dans
cette indication reste ce jour thorique [27].
707
 HANCHE
Pathologie cartilagineuse delahanche : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
Quel que soit le traitement adjuvant choisi, il est utilis par
injection dans les trous de forage en cas de dcompression du
noyau piphysaire. En cas de greffe spongieuse, le produit est
mlang plusieurs minutes la greffe avant sa mise en place.
La reprise de l'appui dpendra de l'importance de la zone
traite.
Rsultats
Rosenwasser etal. retrouvent 87 % de trs bons rsultats
plus de 10 ans par voie conventionnelle extra-articu-
laire [70]. Par voie arthroscopique, Wang rapporte, selon
le stade de la maladie, 60 85 % de trs bons rsultats
2 ans [84].
Entre 1990 et 2000, Hernigou a trait 534 hanches prsen-
tant une ncrose fmorale au stade prcoce par forage extra-
articulaire et greffe de cellules souches osseuses autologues
[29]. Au recul moyen de 13 ans, 94 prothses totales de
hanche (PTH) ont t mises en place. Parmi les hanches res-
tantes, le score de Harris est pass de 70 en propratoire
88 la rvision. Sur l'IRM de contrle, l'ostoncrose a t
gurie pour 69 hanches; elle avait diminu de moiti en
superficie pour les hanches restantes.
Concernant l'adjonction de PRP, une tude prospective ran-
domise retrouve une meilleure osto-intgration lors de
l'ajout de PRP de l'os de banque dans la ralisation d'osto-
tomies tibiales d'addition [14].
Conclusion
La prise en charge des lsions cartilagineuses de la hanche a
beaucoup volu ces dernires annes grce la compr-
hension du rle prpondrant du conflit fmoro-actabu-
laire et l'avnement de l'arthroscopie. Dsormais, la
majorit des lsions chondrales sont confirmes et traites
sous arthroscopie, gnralement selon les modalits de la
chirurgie du genou. Le traitement tiologique est aussi rgu-
lirement accessible l'arthroscopie, simplifiant les suites
opratoires en vitant une luxation chirurgicale. Celle-ci
reste parfois ncessaire, notamment dans les atteintes osto-
chondrales.
Complments en ligne
Vido 71.1. Palpation au crochet d'une dsinsertion labrale partielle,
avec perte d'adhrence cartilagineuse adjacente (wave sign).
Vido 71.2. Palpation d'une volumineuse zone de dcollement chon-
dral stable.
Le lambeau cartilagineux, que l'on croit priphrique, occupe en fait
tout le quartier antrosuprieur de l'actabulum.
Vido71.3. Lambeau chondrolabral priphrique instable.
Vido 71.4. Palpation d'une lsion ostochondrale apicale de la tte
fmorale.
L'inspection au crochet est rendue difficile par la sphricit de la tte fmo-
rale.
Vido71.5. Aprs rgularisation des berges cartilagineuses, avivement
de l'os sous-chondral au shaver motoris, en conservant le lambeau car-
tilagineux jug stable et viable.
Vido 71.6. Microfractures sous le lambeau cartilagineux la pointe
carre coude 90.
708
Vido 71.7. Arrt de la traction du membre infrieur qui montre la
mise en pression par la tte fmorale du lambeau chondral sur l'os sous-
chondral prpar.
Vido 71.8. Aprs dbridement des lsions chondrales et rgularisa-
tion des berges cartilagineuses, avivement de l'os sous-chondral la
curette.
Vido71.9. Ralisation des microfractures dans l'os sous-chondral, la
pointe carre courbe.
Vido 71.10. Greffe chondrale actabulaire par la technique AMIC.
Rfrences
[1] Akimau P, Bhosale A, Harrison PE, et al. Autologous chondrocyte
implantation with bone grafting for osteochondral defect due to post-
traumatic osteonecrosis of the hipa case report. Acta Orthop 2006;
77(2) : 3336.
[2] Anders S, Volz M, Frick H, Gellissen J. A randomized, controlled trial com-
paring autologous matrix-induced chondrogenesis (AMIC(R)) to
microfracture : analysis of 1- and 2-year follow-up data of 2 centers.
Open Orthop J 2013; 7 : 13343.
[3] Beaule PE, Zaragoza E, Motamedi K, etal. Three-dimensional computed
tomography of the hip in the assessment of femoroacetabular impinge-
ment. J Orthop Res 2005; 23 : 128692.
[4] Bellabarba C, Sheinkop MB, Kuo KN. Idiopathic hip instability. An unre-
cognized cause of coxa saltans in the adult. Clin Orthop Relat Res 1998;
355 : 26171.
[5] Bird HA, Barton L. Joint hyperlaxity and its long-term effects on joints.
JRSoc Health 1993; 113(6) : 3279.
[6] Bittersohl B, Hosalkar HS, Haamberg T, etal. Reproducibility of dGEMRIC
in assessment of hip joint cartilage : a prospective study. J Magn Reson
Imaging 2009; 30(1) : 2248.
[7] Boyer T, Dorfmann H. Arthroscopy in primary synovial chondromatosis
of the hip : description and outcome of treatment. J Bone Joint Surg Br
2008; 90(3) : 3148.
[8] Bowman Jr KF, Fox J, Sekiya JK. A clinically relevant review of hip bio
mechanics. Arthroscopy 2010; 26(8) : 111829.
[9] Buckwalter JA. Articular cartilage injuries. Clin Orthop Relat Res 2002;
402 : 2137.
[10] Byrd JW. Labral lesions : an elusive source of hip pain case reports and
literature review. Arthroscopy 1996; 12(5) : 60312.
[11] Byrd JW. Lateral impact injury. A source of occult hip pathology. Clin
Sports Med 2001; 20(4) : 80115.
[12] Christie-Large M, Tapp MJ, Theivendran K, James SL. The role of multi
detector CT arthrography in the investigation of suspected intra-articu-
lar hip pathology. Br J Radiol 2010; 83(994) : 8617.
[13] Crawford K, Philippon MJ, Sekiya JK, et al. Microfracture of the hip in
athletes. Clin Sports Med 2006; 25(2) : 32735.
[14] Dallari D, Savarino L, Stagni C, etal. Enhanced tibial osteotomy healing
with use of bone grafts supplemented with platelet gel or platelet gel and
bone marrow stromal cells. J Bone Joint Surg Am 2007; 89(11) : 241320.
[15] Domb BG, Brooks AG, Byrd JW. Clinical examination of the hip joint in
athletes. J Sport Rehabil 2009; 18(1) : 323.
[16] Fitzgerald Jr RH. Acetabular labrum tears. Diagnosis and treatment.
ClinOrthop Relat Res 1995; 311 : 608.
[17] Fontana A. A novel technique for treating cartilage defects in the hip : a
fully arthroscopic approach to using autologous matrix-induced chon-
drogenesis. Arthrosc Tech 2012; 1(1) : e638.
[18] Fontana A, Bistolfi A, Crova M, Massazza G. Primary stability of a PGLA/
Polydioxanone membrane for potential autologous chondrocyte implan-
tation in the hip joint. A cadaveric study. Hip Int 2013; 23(3) : 33742.
[19] Fontana A, Bistolfi A, Crova M, etal. Arthroscopic treatment of hip chon-
dral defects : autologous chondrocyte transplantation versus simple
debridementa pilot study. Arthroscopy 2012; 28(3) : 3229.
[20] Fukushima W, Fujioka M, Kubo T, etal. Nationwide epidemiologic survey
of idiopathic osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res
2010; 468(10) : 271524.
[21] Gagala J, Tarczynska M, Gaweda K. Clinical and radiological outcomes of
treatment of avascular necrosis of the femoral head using autologous
osteochondral transfer (mosaicplasty) : preliminary report. Int Orthop
2013; 37(7) : 123944.
[22] Ganz R, Gill TJ, Gautier E, et al. Surgical dislocation of the adult hip a
technique with full access to the femoral head and acetabulum without
the risk of avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br 2001; 83(8) : 111924.

Pathologie cartilagineuse delahanche : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
[23] Ganz R, Parvizi J, Beck M, etal. Femoroacetabular impingement : a cause
for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res 2003; 417 : 11220.
[24] Gille J, Schuseil E, Wimmer J, etal. Mid-term results of autologous matrix-
induced chondrogenesis for treatment of focal cartilage defects in the
knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2010; 18(11) : 145664.
[25] Girard J, Roumazeille T, Sakr M, Migaud H. Osteochondral mosaicplasty
of the femoral head. Hip Int 2011; 21(5) : 5428.
[26] Gold SL, Burge AJ, Potter HG. MRI of hip cartilage : joint morphology, struc-
ture, and composition. Clin Orthop Relat Res 2012; 470(12) : 332131.
[27] Guadilla J, Fiz N, Andia I, Sanchez M. Arthroscopic management and pla-
telet-rich plasma therapy for avascular necrosis of the hip. Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20(2) : 3938.
[28] Hart R, Janecek M, Visna P, etal. Mosaicplasty for the treatment of femo-
ral head defect after incorrect resorbable screw insertion. Arthroscopy
2003; 19(10) : E15.
[29] Hernigou P, Poignard A, Zilber S, Rouard H. Cell therapy of hip osteo
necrosis with autologous bone marrow grafting. Indian J Orthop 2009;
43(1) : 405.
[30] Ilizaliturri Jr VM, Byrd JW, Sampson TG, etal. A geographic zone method
to describe intra-articular pathology in hip arthroscopy : cadaveric study
and preliminary report. Arthroscopy 2008; 24(5) : 5349.
[31] Ilizaliturri Jr VM, Zarate-Kalfopulos B, Martinez-Escalante FA, et al.
Arthroscopic retrieval of a broken guidewire fragment from the hip joint
after cannulated screw fixation of slipped capital femoral epiphysis.
Arthroscopy 2007; 23(2) : 227, e1-4.
[32] Johnston TL, Schenker ML, Briggs KK, Philippon MJ. Relationship
between offset angle alpha and hip chondral injury in femoroacetabular
impingement. Arthroscopy 2008; 24(6) : 66975.
[33] Jordan MA, Van Thiel GS, Chahal J, Nho SJ. Operative treatment of chon-
dral defects in the hip joint : a systematic review. Curr Rev Musculoskelet
Med 2012; 5(3) : 24453.
[34] Kaplan LD, Ernsthausen JM, Bradley JP, et al. The thermal field of
radiofrequency probes at chondroplasty settings. Arthroscopy 2003;
19(6) : 63240.
[35] Kassarjian A, Yoon LS, Belzile E, etal. Triad of MR arthrographic findings
in patients with cam-type femoro-acetabular impingement. Radiology
2005; 236 : 58892.
[36] Kelly BT, Buly RL. Hip arthroscopy update. HSS J 2005; 1(1) : 408.
[37] Kivlan BR, Martin RL, Sekiya JK. Response to diagnostic injection in
patients with femoroacetabular impingement, labral tears, chondral
lesions, and extra-articular pathology. Arthroscopy 2011; 27(5) :
61927.
[38] Lee GC, Khoury V, Steinberg D, et al. How do radiologists evaluate
osteonecrosis? Skeletal Radiol 2014; 43(5) : 60714.
[39] Lequesne M, Laredo JD. The false profile (oblique view) of the hip in stan-
ding position. Contribution to the evaluation of osteoarthritis of the
adult hip. Ann Rheum Dis 1998; 57 : 67681.
[40] Lequesne M, Malghem J, Dion E. The normal hip joint space : variations
in width, shape, and architecture on 223 pelvic radiograph. An Rheum
Dis 2004; 63 : 114551.
[41] Leunig M, Tibor LM, Naal FD, etal. Surgical technique : Second-genera-
tion bone marrow stimulation via surgical dislocation to treat hip carti-
lage lesions. Clin Orthop Relat Res 2012; 470(12) : 342131.
[42] Lu Y, Edwards 3rd RB, Nho S, etal. Thermal chondroplasty with bipolar
and monopolar radiofrequency energy : effect of treatment time on
chondrocyte death and surface contouring. Arthroscopy 2002; 18(7) :
77988.
[43] Magerkurth O, Jacobson JA, Morag Y, etal. Capsular laxity of the hip :
findings at magnetic resonance arthrography. Arthroscopy 2013; 29(10):
161522.
[44] Magid D, Fishman EK, Scott WW, etal. Femoral head avascular necrosis :
CT assessment with multiplanar reconstruction. Radiology 1985; 157(3):
7516.
[45] Marchie A, Panuncialman I, McCarthy JC. Efficacy of hip arthroscopy in
the management of synovial chondromatosis. Am J Sports Med 2011;
39(Suppl) : 126S, 31S.
[46] Marker DR, Seyler TM, McGrath MS, et al. Treatment of early stage
osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 2008; 90(Suppl
4) : 17587.
[47] Martin RL, Enseki KR, Draovitch P, et al. Acetabular labral tears of the
hip: examination and diagnostic challenges. J Orthop Sports Phys Ther
2006; 36(7) : 50315.
[48] Martin RL, Irrgang JJ, Sekiya JK. The diagnostic accuracy of a clinical exa-
mination in determining intra-articular hip pain for potential hip
arthroscopy candidates. Arthroscopy 2008; 24(9) : 10138.
HANCHE
[49] Matsuda DK, Safran MR. Arthroscopic internal fixation of osteochondri-
tis dissecans of the femoral head. Orthopedics 2013; 36(5) : e6836.
[50] McCarthy JC, Noble PC, Schuck MR, etal. The Otto E. Aufranc Award :
The role of labral lesions to development of early degenerative hip
disease. Clin Orthop Relat Res 2001; 393 : 2537.
[51] McDonald JE, Herzog MM, Philippon MJ. Return to play after hip
arthroscopy with microfracture in elite athletes. Arthroscopy 2013;
29(2) : 3305.
[52] Meulenkamp B, Gravel D, Beaule PE. Viability assessment of the chondral
flap in patients with cam-type femoroacetabular impingement : a preli-
minary report. Can J Surg 2014; 57(1) : 448.
[53] Meyer DC, Beck M, Ellis T, etal. Comparison of six radiographic projec-
tions to assess femoral head/neck asphericity. Clin Orthop Relat Res
2006; 445 : 1815.
[54] Meyers MH. Resurfacing of the femoral head with fresh osteochondral
allografts. Long-term results.. Clin Orthop Relat Res 1985; 197 : 1114.
[55] Mineo RC, Gittins ME. Arthroscopic removal of a bullet embedded in the
acetabulum. Arthroscopy 2003; 19(9) : E1214.
[56] Murphey MD, Vidal JA, Fanburg-Smith JC, Gajewski DA. Imaging of syno-
vial chondromatosis with radiologic-pathologic correlation. Radiogra-
phics 2007; 27(5) : 146588.
[57] Murphy SB, Kijewski PK, Millis MB, Harless A. Acetabular dysplasia in
the adolescent and young adult. Clin Orthop Relat Res 1990; 261 :
21423.
[58] Nam D, Shindle MK, Buly RL, etal. Traumatic osteochondral injury of the
femoral head treated by mosaicplasty : a report of two cases. HSS J 2010;
6(2) : 22834.
[59] Nishii T, Tanaka H, Sugano N, etal. Disorders of acetabular labrum and
articular cartilage in hip dysplasia : evaluation using isotropic high-
resolutional CT arthrography with sequential radial reformation.
Osteoarthritis Cartilage 2007; 15(3) : 2517.
[60] Nogier A, Bonin N, May O, etal. Descriptive epidemiology of mechanical
hip pathology in adults under 50years of age. Prospective series of 292
cases : Clinical and radiological aspects and physiopathological review.
Orthop Traumatol Surg Res 2010; 96(8 Suppl) : S538.
[61] Notzli HP, Wyss TF, Stoecklin CH, etal. The contour of the femoral head-
neck junction as a predictor for the risk of anterior impingement. J Bone
Joint Surg Br 2002; 84(4) : 55660.
[62] Pfirmann CW, Mengiardi B, Dora C, etal. Cam and pincer femoroaceta-
bular impingement : characteristic MR arthrographic findings in
50patients. Radiology 2006; 240 : 77885.
[63] Philippon MJ, Maxwell RB, Johnston TL, et al. Clinical presentation of
femoroacetabular impingement. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2007; 15(8) : 10417.
[64] Philippon M, Schenker M, Briggs K, Kuppersmith D. Femoroacetabular
impingement in 45 professional athletes : associated pathologies and
return to sport following arthroscopic decompression. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2007; 15(7) : 90814.
[65] Philippon MJ, Schenker ML, Briggs KK, Maxwell RB. Can microfracture
produce repair tissue in acetabular chondral defects? Arthroscopy 2008;
24(1) : 4650.
[66] Philippon MJ, Stubbs AJ, Schenker ML, etal. Arthroscopic management
of femoroacetabular impingement : osteoplasty technique and literature
review. Am J Sports Med 2007; 35(9) : 157180.
[67] Potter HG, Schachar J. High resolution noncontrast MRI of the hip.
JMagn Reson Imaging 2010; 31(2) : 26878.
[68] Redmond JM, Gupta A, Stake CE, Domb BG. The prevalence of hip labral
and chondral lesions identified by method of detection during periace-
tabular osteotomy : arthroscopy versus arthrotomy. Arthroscopy 2014;
30(3) : 3828.
[69] Reurink G, Jansen SP, Bisselink JM, etal. Reliability and validity of diagno-
sing acetabular labral lesions with magnetic resonance arthrography.
JBone Joint Surg Am 2012; 94(18) : 16438.
[70] Rosenwasser MP, Garino JP, Kiernan HA, Michelsen CB. Long term fol-
lowup of thorough debridement and cancellous bone grafting of the
femoral head for avascular necrosis. Clin Orthop Relat Res 1994; 306 :
1727.
[71] Ross JR, Nepple JJ, Baca G, etal. Intraarticular abnormalities in residual
Perthes and Perthes-like hip deformities. Clin Orthop Relat Res 2012;
470(11) : 296877.
[72] Schmid MR, Notzli HP, Zanetti M, et al. Cartilage lesions in the hip :
diagnostic effectiveness of MR arthrography. Radiology 2003; 226(2) :
3826.
[73] Sekiya JK, Martin RL, Lesniak BP. Arthroscopic repair of delaminated ace-
tabular articular cartilage in femoroacetabular impingement. Orthope-
709
 HANCHE
Pathologie cartilagineuse delahanche : physiopathologie, diagnostic, traitement, indications et rsultats
dics 2009; 32(9) : doi : 10.3928/01477447-20090728-44, orthosupersite.
com/view.asp?rID=42859.
[74] Siebenrock KA, Kalbermatten DF, Ganz R. Effect of pelvic tilt on acetabu-
lar retroversion : a study of pelves from cadavers. Clin Orthop Relat Res
2003; 407 : 2418.
[75] Siebenrock KA, Powell JN, Ganz R. Osteochondritis dissecans of the
femoral head. Hip Int 2010; 20(4) : 48996.
[76] Smith MV, Sekiya JK. Hip instability. Sports Med Arthrosc 2010; 18(2) :
10812.
[77] Smith TO, Hilton G, Toms AP, etal. The diagnostic accuracy of acetabular
labral tears using magnetic resonance imaging and magnetic resonance
arthrography : a meta-analysis. Eur Radiol 2011; 21 : 86374.
[78] Sotereanos NG, DeMeo PJ, Hughes TB, etal. Autogenous osteochondral trans-
fer in the femoral head after osteonecrosis. Orthopedics 2008; 31(2) : 177.
[79] Stulberg SD, Cooperman DR, Wallensten R. The natural history of Legg-
Calve-Perthes disease. J Bone Joint Surg Am 1981; 63(7) : 1095108.
[80] Tannast M, Siebenrock KA. Conventional radiographs to assess femoro
acetabular impingement. Instr Course Lect 2009; 58 : 20312.
710
[81] Tibor LM, Sekiya JK. Differential diagnosis of pain around the hip joint.
Arthroscopy 2008; 24(12) : 140721.
[82] Tzaveas AP, Villar RN. Arthroscopic repair of acetabular chondral delami-
nation with fibrin adhesive. Hip Int 2010; 20(1) : 1159.
[83] Vastel L, Lambert P, De Pinieux G, etal. Surgical treatment of pigmented
villonodular synovitis of the hip. J Bone Joint Surg Am 2005; 87(5) :
101924.
[84] Wang BL, Sun W, Shi ZC, etal. Treatment of nontraumatic osteonecrosis
of the femoral head using bone impaction grafting through a femoral
neck window. Int Orthop 2010; 34(5) : 6359.
[85] Yamamoto Y, Tonotsuka H, Ueda T, Hamada Y. Usefulness of radial
contrast-enhanced computed tomography for the diagnosis of acetabu-
lar labrum injury. Arthroscopy 2007; 23(12) : 12904.
[86] Yen YM, Kocher MS. Chondral lesions of the hip : microfracture and
chondroplasty. Sports Med Arthrosc 2010; 18(2) : 839.
[87] Zini R, Longo UG, de Benedetto M, etal. Arthroscopic management of
primary synovial chondromatosis of the hip. Arthroscopy 2014; 29(3) :
4206.

Chapitre 72
Pathologie synoviale
delahanche
T. Boyer, V. Legr-Boyer
RSUM
Toutes les pathologies synoviales mcaniques, inflammatoires, dystro-
phiques peuvent toucher l'articulation de la hanche. L'ostochondroma-
tose est rare. Son diagnostic est facile sur de simples radiographies. La
chondromatose synoviale primitive non ossifie doit tre voque chez
un patient jeune avec des radiographies normales. La synovite villonodu-
laire doit galement tre voque devant une douleur chronique avec
souvent des radiographies normales. L'arthroscopie trouve une place de
choix dans la confirmation diagnostique et dans le traitement de ces
affections
MOTS CLS
Hanche. Synovites. Chondromatose. Synovite villonodulaire.
Arthroscopie
Comme toute articulation, la hanche peut tre affecte par
de nombreuses pathologies synoviales d'origine locale ou
gnrale. Du fait de la profondeur de l'articulation et de son
anatomie, le diagnostic et le traitement de certaines de ces
affections sont souvent difficiles.
Synovites dystrophiques
oupseudotumeurs synoviales
Chondromatose synoviale
Cette pathologie bnigne est caractrise par la formation
de nodules cartilagineux (chondromes) pouvant s'ossifier
secondairement (ostochondromes), au sein d'une articu-
lation ou plus rarement d'une gaine synoviale. La hanche
et le genou sont les localisations les plus frquentes (75 %
des cas). Cette chondromatosse primitive est bien diff-
rente de la chondromatose secondaire qui ne traduit que
la prsence de dbris cartilagineux dans le cadre d'une
arthrose.
La chondromatose primitive correspond une mtaplasie
de la membrane synoviale d'origine inconnue, produisant
des chondromes qui peuvent se pdiculiser puis se dtacher,
formant des corps trangers libres dans la cavit articulaire.
Ils peuvent grossir et parfois s'ossifier, formant une osto-
chondromatose. L'atteinte est en rgle monoarticulaire. La
chondromatose primitive affecte l'adulte jeune, plus volon-
tiers de sexe masculin.
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
HANCHE
Clinique
La maladie, d'volution lente, reste initialement asymptoma-
tique. Les signes cliniques sont tardifs. Les chondromes ont
tendance se confiner dans les rcessus articulaires, o ils
sont peu gnants. Leur mobilisation est source de douleurs
et parfois de blocages articulaires.
Les douleurs sont intermittentes, mcaniques, parfois
accompagnes d'panchement articulaire dont la ponc-
tion (qui peut tre ralise sous chographie) ramne un
liquide de caractre mcanique avec une numration inf-
rieure 2000 lments.
Plus typiques, mais inconstantes, des sensations de b locage
douloureux ou d'accrochage articulaire sont retrouves
lors de certains mouvements, lies aux billes cartilagi-
neuses qui se comportent comme des corps trangers
mobiles dans l'articulation.
Tardivement, la chondromatose aboutit un enraidisse-
ment de l'articulation.
L'examen clinique montre habituellement une douleur
antrieure et une limitation articulaire en flexion-rotation
interne-adduction chez un sujet souvent jeune. Cela
explique la confusion possible avec un conflit fmoro-
actabulaire [1].
Biologie
Il n'existe aucune perturbation des constantes biologiques.
Radiographies
Les radiographies standard permettent facilement d'tablir
le diagnostic au stade d'ostochondromatose lorsque les
chondromes sont calcifis ou ossifis sous la forme de mul-
tiples corps radio-opaques intra-articulaires, de taille sou-
vent comparable (ostochondromes), ou de calcifications
articulaires ou priarticulaires en pointill. Cependant, les
radiographies sont normales dans le cas frquent de chon-
dromatose pure o les chondromes ne sont pas ossifis, ce
qui rend le diagnostic plus difficile. On recherche des signes
indirects associs de la maladie. Un pseudolargissement de
l'interligne coxofmoral comparativement au ct sain ou
des rosions osseuses dans les zones de rflexion synoviale
peuvent faire suspecter le diagnostic [20]. Une augmentation
711
 HANCHE
Pathologie synoviale delahanche
de la densit priarticulaire lie aux nombreux chondromes
et l'paississement synovial peut parfois tre dcele. Tardi-
vement, une arthrose secondaire volontiers macrogodique
peut s'observer.
Arthroscanner
L'arthroscanner (figure72.1) est le meilleur examen pour le
diagnostic d'une chondromatose. Il faut savoir le demander
devant une douleur mcanique de hanche, modre mais
chronique, radiographie normale chez un sujet jeune. Il
permet de visualiser les chondromes libres en ngatif, mou-
ls par le produit de contraste, de les dnombrer et de les
localiser pour guider l'attitude thrapeutique. Les corps
trangers radiotransparents (purement cartilagineux)
apparaissent comme des lacunes arrondies ovalaires ou
polydriques au sein du produit de contraste. Les corps par-
tiellement ossifis prennent une allure en cocarde, avec un
centre ossifi radio-opaque, et une coque priphrique car-
tilagineuse radiotransparente flottant au sein du produit de
contraste. La membrane synoviale, lorsqu'elle est active,
apparat paissie et irrgulire. Au stade initial de la chon-
dromatose, le diagnostic est plus difficile car l'on observe
seulement l'aspect non spcifique de synovite hypertro-
phique (les chondromes sont inclus dans la synoviale mta-
plasique, et encore non librs dans la cavit articulaire).
L'arthroscanner permet en outre de bien tudier la dgrada-
tion ostocartilagineuse associe, de dtecter une ven-
tuellertraction capsulaire, et de guider la thrapeutique. La
tomodensitomtrie simple, ne montrant pas les chondromes
non ossifis, est insuffisante pour l'valuation de la maladie.
Scintigraphie osseuse
La scintigraphie osseuse est peu contributive au cours de la
chondromatose, car il n'y a qu'une hyperfixation modre,
diffuse, inconstante et peu vocatrice.
Imagerie par rsonance magntique (IRM)
L'IRM sans injection articulaire est d'interprtation dlicate
au cours de la chondromatose, car les nodules cartilagineux
ont un signal proche de celui de la membrane synoviale et
du liquide synovial aussi bien en T1 qu'en T2 [9]. Les chon-
A B
Figure72.1. a. Gros chondromes en arthroscanner. b. Petits chondromes en arthroscanner.
712
dromes non calcifis ont un signal intermdiaire en T1, et
apparaissent en isosignal T2 au sein de l'hydarthrose qui a un
signal lgrement plus lev. Globalement, un aspect discr-
tement htrogne de l'panchement articulaire peut par-
fois faire voquer le diagnostic. Les ostochondromes ont un
signal variable. S'ils sont partiellement calcifis, ils donnent
l'image de nodules ponctus ou en cocarde avec hyposignal
central en T1 et T2. S'ils sont massivement ossifis, les
nodules apparaissent en hyposignal T1 et T2, tranchant avec
le signal synovial plus lev, surtout en T2. Mais ce stade,
les ostochondromes sont dj bien visibles sur les radiogra-
phies standard.
L'injection IV de gadolinium permet parfois d'observer un
rehaussement de la synoviale (si elle est active et bien vascu-
larise), qui moule et dtecte les chondromes. En cas de
chondromes libres, les coupes tardives (ayant un effet
arthro-IRM par diffusion articulaire du gadolinium)
montrent en ngatif des chondromes, mouls au sein du
liquide articulaire.
L'IRM apprcie les rosions osseuses et l'extension de la
maladie, et permet de dpister une transformation maligne
en cas d'envahissement mdullaire.
L'arthro-IRM donne les mmes renseignements que l'ar-
throscanner.
Arthroscopie
L'arthroscopie a un rle diagnostique dans les cas restant
douteux aprs arthroscanner. Elle permet parfois de redresser
un diagnostic erron. La dcouverte d'une chondromatose
est parfois une surprise dans l'exploration d'une hanche dou-
loureuse mystrieuse [24]. Elle permet un diagnostic
immdiat en visualisant les chondromes intra-articulaires
(figures72.2 72.6), en prcisant leur caractre libre, pdicul
ou enchss [12] dans la synoviale, ces trois types pouvant
coexister. L'arthroscopie apprcie l'hypertrophie synoviale,
tmoin du stade volutif de la maladie. Elle permet l'extrac-
tion des corps trangers libres (figure72.7). Les biopsies syno-
viales diriges sur les zones hypertrophiques sont ventuelle-
ment utiles pour le diagnostic diffrentiel, mais surtout pour
apprcier objectivement l'activit de la maladie (synoviale

Figure72.2. Chondromes autour du col (vue arthroscopique)
Figure72.3. Chondromes dans l'arrire-fond.
Figure72.4. Volumineux chondromes occupant toute la cavit articu-
laire.
mtaplasique ou non), ce qui oriente le traitement. Une voie
priphrique sans traction doit toujours tre ralise en pre-
mire intention car la plus grande partie des chondromes se
trouvent autour du col, de la tte et dans les rcessus.
Anatomopathologie
L'aspect macroscopique des chondromes articulaires recueil-
lis est trs vocateur, le plus souvent sous la forme de petites
HANCHE
Pathologie synoviale delahanche
Figure72.5. Empierrement synovial.
Figure72.6. Ostochondromes nichs dans la fova.
Figure 72.7. Conglomrat de chondrome formant une galette qui
comble la fova.
billes cartilagineuses rnitentes et lisses, en nombre souvent
lev. Ces chondromes sont constitus d'amas de chondro-
cytes actifs entours d'une matrice cartilagineuse hyaline.
L'histologie de la membrane synoviale montre, si celle-ci est
active, des foyers de mtaplasie chondrode : lots compor-
tant de la substance fondamentale chondrode et des
groupes de chondrocytes. Il y aurait diffrents stades dans la
mtaplasie synoviale [26]. Il y a tout d'abord une
prolifration subintimale de cellules pseudofibroblastiques
713
 HANCHE
Pathologie synoviale delahanche
qui se diffrencient en chondroblastes capables de scrter
la chondromucine, prcurseur de la substance fondamen-
tale du cartilage. Puis ces chondroblastes, par maturation,
forment des amas nodulaires de chondrocytes, qui peuvent
se pdiculiser et se dtacher de la synoviale vers la cavit arti-
culaire. Il n'y a pas d'inflammation synoviale associe. Les
atypies cellulaires ne sont pas rares au sein des chondro-
blastes actifs, ce qui pose parfois de difficiles questions d'in-
terprtation avec un chondrosarcome.
Entre ces zones mtaplasiques, la membrane synoviale est
normale. C'est dire l'importance de prlvements multiples
dirigs sous arthroscopie.
volution
L'volution clinique se fait par pousses, de prsentation
variable. L'volution anatomique se ferait selon les trois
stades de Milgram [26] :
stade I : chondromes intrasynoviaux (enchsss dans la
synoviale), sessiles ou pdiculs;
stade II : chondromes intrasynoviaux et chondromes
libres;
stade III : chondromes libres; synoviale inactive.
Dans les deux premiers stades, la synoviale est encore pro-
ductive, et il existe un risque de rcidive aprs traitement. La
production synoviale de chondromes s'puise spontan-
ment.
Au stade III, la simple extraction des corps trangers permet
habituellement la gurison. Tardivement, l'volution se fait
vers une arthrose secondaire.
La surveillance prolonge d'une chondromatose synoviale
est justifie par la possibilit de transformation sarcoma-
teuse tardive [6].
Formes particulires de chondromatoses
Une forme dcalcifiante a t observe la hanche, avec une
dminralisation radiologique rgionale de la tte fmorale,
du col et du cotyle [20]. La diffrenciation avec une algodys-
trophie repose sur l'volution plus longue, l'absence de flou
des contours osseux, peu ou pas d'hyperfixation scintigra-
phique, et l'absence d'dme osseux rgional en IRM.
Une forme rtractile, mimant une capsulite, a t rapporte
la hanche [19]. L'enraidissement articulaire est svre et sou-
vent rebelle dans cette forme (avec chondromes petits et
enchsss dans la synoviale ou dans l'arrire-fond du cotyle).
Une forme macrogodique ou rosive pseudokystique, avec
une ou plusieurs vastes lacunes cercles dans les zones de
rflexion synoviale, peut mimer un kyste osseux. Ces ro-
sions sont lies la pression sur l'os des masses synoviales
mtaplasiques dans les zones capsulaires peu distensibles.
Une forme d'empierrement synovial (voir figure 72.5)
enraidissante, presque toujours ossifie, peut s'observer
la hanche [12]. La taille pourrait faire penser des
formes secondaires, mais le nombre des corps trangers
et le caractre trs enchss plaident pour une forme pri-
mitive. Son pronostic fonctionnel est rserv, le traite-
ment tant trs alatoire. L'empierrement synovial peut
se situer dans la fova o une sorte de galette comble
714
l'arrire-fond cotylodien (voir figure 72.7) et finit par
former une ossification comparable un ostophyte.
Traitement
Le traitement de la chondromatose dpend du retentisse-
ment clinique, de la localisation et du stade volutif de l'af-
fection.
L'abstention thrapeutique est la rgle en l'absence de symp-
tmes.
Le traitement consiste en l'vacuation des chondromes,
associe ou non une synovectomie si la synoviale est
encore active (stades 1 et 2). Cette attitude est discute, car
la synovectomie est loin d'tre anodine, exposant des
risques de raideur squellaire.
L'intrt d'une synoviorthse complmentaire n'est pas ta-
bli, et le risque thorique de dgnrescence sarcomateuse
doit rester en mmoire en cas d'injections isotopiques.
L'ablation chirurgicale des ostochondromes n'est indique
que lorsqu'ils sont trop volumineux ou trop enchsss pour
tre traits par arthroscopie.
Les rsultats de l'vacuation arthroscopique des chondromes
et ostochondromes ont t analyss dans plusieurs publica-
tions [15, 18, 22, 24, 38] dont une srie personnelle partir
de 120 cas [5].
La technique arthroscopique consiste retirer les corps
trangers l'aide de canules et de pinces prhensives
(figure72.8). L'abord priphrique sans traction [10, 11] est
ralis en premire intention; l'arthroscope est introduit par
voie antrolatrale. L'extraction se fait par une seconde voie
antrolatrale infrieure ou antrieure. L'utilisation d'ar-
throscopes forobliques 30 et 70 est recommande pour
faire la toilette articulaire la plus compte possible. L'abord
central (coxofmoral) est ralis par une voie sustrochant-
rienne. Il permet l'extraction de chondromes dtects sur
l'imagerie ou de vrifier leur absence.
Quelques astuces techniques peuvent faciliter le traitement:
instruments longs et courbes [23]; utilisation de canules
flexibles [32].
Une synovectomie partielle peut tre justifie si des chon-
dromes restent enchsss dans la membrane synoviale.
Selon le sige des chondromes sur l'imagerie, l'arthroscopie
Figure72.8. Extraction de chondromes sous arthroscopie.
 HANCHE
Pathologie synoviale delahanche

peut tre uniquement priphrique, centrale ou mixte

(chondromes la priphrie et/ou dans l'arrire-fond).
Les rsultats du traitement arthroscopique portant sur
111patients sont rapports avec un recul moyen de 78mois
[5]. Les rsultats sont bons et excellents dans 56 % des cas.
Au moment de la rvision, 17 % des patients avaient eu une
arthroplastie prothtique [5].
L'arthroscopie peut tre considre comme la rfrence
pour le traitement de la chondromatose de hanche. Toute-
fois, le taux de rcidive est lev [5, 18]. Dix-huit patients de
notre cohorte ont eu au moins une rarthroscopie). Les
synovectomies ciel ouvert pourraient avoir un taux de rci-
dive moins important [29, 35], mais au prix d'une morbidit
plus importante, avec un taux d'arthroplastie secondaire Figure72.9. Synovite villonodulaire (SVN) diffuse.
plus lev.

Ostochondromatose secondaire
L'ostochondromatose secondaire correspond la libra-
tion de fragments cartilagineux ou osseux partir des zones
ostoarticulaires (et non synoviales) altres. Ces fragments
peuvent s'ossifier et grossir dans le liquide synovial qui les
nourrit. Ces corps cartilagineux ou osseux peuvent tre cap-
ts par la synoviale [37]. L'histologie synoviale est diffrente
de celle de la chondromatose primitive : la synoviale peut
tre inflammatoire, avec une raction macrophagique
autour des ostochondromes capts, mais elle n'est pas
mtaplasique; elle n'est pas productrice de chondromes.
La prsentation clinique est diffrente de celle de la chon-
dromatose primitive. Elle affecte des sujets plus gs, et la
symptomatologie clinique est surtout celle de l'arthropathie
d'origine. Les corps trangers sont plus gros et moins nom-
Figure72.10. SVN localise pseudotumorale dans la fova.
breux, de forme et de taille variables chez un mme patient,
et habituellement ossifis. Le traitement est celui de l'arthro-
pathie causale. L'exrse des corps trangers n'est ncessaire sont gnralement modrs, intermittents en dbut d'volu-
qu'en cas de gne mcanique. Elle est trs rarement utile tion, puis progressivement permanents.
dans les arthroses volues. Le diagnostic de SVN doit tre voqu devant une douleur
articulaire unilatrale mcanique progressive, ou des blo-
Synovite villonodulaire (SVN) cages ou pseudoblocages.
Cette prolifration synoviale bnigne pseudotumorale se Certaines formes de SVN ont des manifestations cliniques
dveloppe classiquement partir de la membrane synoviale trompeuses :
d'une articulation. En termes de frquence, la hanche arrive les SVN localises peuvent se manifester par des drange-
en seconde position derrire le genou [13, 27]. La SVN est ments articulaires type de blocages douloureux quand
presque toujours monoarticulaire. Elle survient prfrentiel- un nodule pdicul se comporte comme un corps tran-
lement chez le sujet adulte jeune. Son incidence annuelle, ger;
toutes articulations confondues, estime 1,8 par million une forme pseudoseptique inquitante est dcrite, avec
d'habitants [27], pourrait s'avrer suprieure, en raison des une monoarthrite trs inflammatoire, fbrile, avec pan-
progrs de l'imagerie (IRM), pouvant augmenter le nombre chement puriforme la ponction, et vitesse de sdimenta-
de cas diagnostiqus [8, 16, 17]. tion (VS) acclre. L'absence de germe et surtout la
Il existe deux formes de SVN : une forme diffuse (figure72.9) biopsie synoviale permettent de redresser le diagnostic
et une forme localise (figure72.10). Elles diffrent compl- d'arthrite septique. Ce tableau aigu semble li une
tement sur le plan clinique, sur l'aspect en imagerie et sur le ncrose de la tumeur par torsion de son pdicule, comme
rsultat du traitement. en tmoigne l'analyse anatomopathologique de fragments
ncrotiques [27].
Clinique
L'volution tant en rgle trs lente, les signes cliniques sont Biologie
habituellement tardifs, source de retard au diagnostic (dlai La biologie est en rgle normale, sans syndrome inflamma-
diagnostique de 4 ans en moyenne dans la littrature). Ils toire en particulier (sauf dans les rares ncroses tumorales).

715
 HANCHE
Pathologie synoviale delahanche
Imagerie
Les radiographies standard sont longtemps normales.
Certains signes peuvent tre dcels dans les formes d iffuses: drait la prsence de cellules spumeuses (macrophages
un stade avanc, le caractre destructeur de la SVN se tra-
duit par des rosions osseuses, ou des godes bien limites,
volontiers multiples ou polycycliques, cernes par un liser
d'ostocondensation. Elles peuvent siger sur les surfaces
articulaires, parfois en miroir [14]. Elles sont vocatrices
d'une pathologie synoviale, lorsqu'elles sont situes en pri-
phrie de l'articulation dans les zones de rflexion de la
synoviale (col fmoral), ce qui les diffrencie des godes
arthrosiques situes en zone portante. L'interligne articulaire
est longtemps prserv. Il n'y a pas de calcifications intra-
articulaires ni de corps trangers. Dans une srie de 58 SVN
de hanche, une atteinte ostoarticulaire a t observe dans
95 % des cas, vocatrice de SVN dans 62 % des cas (rosions,
godes), mais pouvant aussi mimer une coxarthrose (16 %)
avec interligne pinc et ostophytose, ou une coxite (14 %)
avec pincement articulaire et rosions [14].
L'arthrographie et l'arthroscanner ne sont pas les meilleurs
examens pour le diagnostic de SVN. On observe une cavit
articulaire irrgulire et htrogne, avec de multiples
images lacunaires en rapport avec une prolifration villeuse
et/ou nodulaire de la synoviale, toutefois non spcifique. Les
rosions osseuses communiquant avec la cavit articulaire
sont bien analyses. Une hyperdensit spontane peut s'ob-
server sur les coupes scanner, en rapport avec les dpts
d'hmosidrine. L'absence de corps trangers libres permet
en principe la distinction avec une chondromatose syno-
viale, bien que des villosits en coupe puissent tre confon-
dues avec des corps trangers.
L'IRM est l'imagerie de choix, car elle permet une bonne
approche diagnostique, un bilan d'extension de la synovite,
et le dpistage de lsions osseuses infraradiologiques. L'asso-
ciation de squence T1, T2, et surtout T1 prs injection de
gadolinium est indispensable pour bien analyser la mem-
brane synoviale pathologique, et la distinguer du liquide
synovial voisin [11]. La dtection de dpts d'hmosidrine
possdant des proprits ferromagntiques particulires est
un aspect pathognomonique de la SVN.
La SVN articulaire diffuse typique associe :
des masses de synoviale htrogne hyperplasique et hyper-
vascularise en hyposignal T1, rehausses aprs injection de
gadolinium, et en hypersignal T2 htrogne. Sur les
squences T1 aprs injection de gadolinium, les villosits de
SVN en hypersignal se distinguent du liquide synovial (qui
ne prend pas le gadolinium), et bombent au sein de celui-ci;
des petites zones d'hyposignal T1 et T2 au sein des masses
synoviales, non rehausses par le gadolinium, correspon-
dant des dpts d'hmosidrine. Cet aspect est trs vo- dcouverte d'anomalies chromosomiques (anomalies du
cateur de SVN, en l'absence de calcifications articulaires
qui donneraient le mme signal. Ces dpts sont encore
plus visibles sur les squences en cho de gradient qui ren-
forcent les contrastes. Cet aspect peut toutefois se rencon-
trer lors des saignements articulaires chroniques riches en
hmosidrine (hmophilie, hmangiome synovial).
716
La prsence de plages focales hyperintenses en T1 et T2 est
possible au sein de l'hyperplasie synoviale. Elle correspon-
contenu lipidique) [8].
Les rosions osseuses tardives sont dceles par l'IRM un
stade infraradiologique. Un dme mdullaire osseux peut
tre observ en regard des rosions.
Les formes focales intra-articulaires (SVN localises) se pr-
sentent comme une petite masse arrondie iso-intense en T1,
hypo-intense en turbo spin echo (fibrose), hyperintense en
T2, avec des dpts hypo-intenses d'hmosidrine toutefois
moins importants que dans les formes diffuses. La tumeur
est rehausse par l'injection de gadolinium.
Arthroscopie
L'arthroscopie met en vidence la SVN dont l'aspect macro
scopique est caractristique et permet la confirmation histo-
logique.
La SVN diffuse est caractrise par une hypertrophie syno-
viale majeure villeuse et/ou nodulaire en massue, de couleur
ocre ou brune (voir figure 72.9), avec souvent un piquet
hmorragique rouge brun caractristique. Toutefois, l'exten-
sion des lsions n'est pas bien value par l'arthroscopie,
notamment l'extension dans les parties molles, ou l'exten-
sion postrieure
La SVN localise (voir figure 72.10) prend la forme d'un
nodule typiquement ocre, sessile ou plus souvent pdicul,
de consistance ferme, avec parfois un piquet hmorragique
vocateur.
La biopsie synoviale dirige sous arthroscopie permet un
diagnostic de certitude. Elle montre une hyperplasie villeuse
et/ou nodulaire de la synoviale, richement vascularise, avec
un infiltrat cellulaire comportant des macrophages, des cel-
lules spumeuses (ou xanthomateuses), et la prsence de cel-
lules gantes multinucles en nombre variable. Certaines
cellules contiennent des dpts de fer (hmosidrine) trs
vocateurs.
Physiopathologie
L'tiopathognie de la SVN n'est pas claire.
Une prolifration synoviale lie une inflammation chronique
ractionnelle des hmarthroses et des traumatismes rpts
a t voque [16]. Cependant, il n'y a pas d'analogie avec la
synovite observe dans l'arthropathie hmophilique, qui ne
comporte pas de cellules spumeuses ni de cellules gantes, et
n'a pas d'extension dans les parties molles. La notion de trau-
matisme pralable est frquente (53 %) dans la srie de Myers
[27], mais exceptionnelle (3 %) dans celle de Flipo [14].
Une pathologie tumorale est aussi voque devant la prolif-
ration cellulaire et le potentiel destructeur locorgional. La
chromosome 1, trisomie 7) et de monoclonalit va dans ce
sens [7, 30].
Une origine mtabolique est voque par certains, devant
une anomalie du mtabolisme lipidique local en prsence de
cellules xanthomateuses (spumeuses) en quantit notable
au sein de la synoviale pathologique.
 HANCHE
Pathologie synoviale delahanche

volution laires expliquant cliniquement des phnomnes d'accrochage

L'volution spontane se fait vers la diffusion lente de la voire de blocages. L'arthrographie, la tomodensitomtrie
synovite avec une agressivit locale travers l'os (rosions, (TDM) ou l'arthro-IRM montrent parfois des villosits d'une
godes). taille telle qu'elles peuvent tre confondues avec des corps
Selon Bouali [4], en l'absence de traitement, une synovite trangers (figure72.11). L'intrt de la synovectomie arthro
localise pourrait voluer vers une forme diffuse. scopique dans cette prolifration mcanique n'a pas fait la
Les formes localises gurissent aprs exrse complte, avec preuve de son utilit.
un risque de rcidive trs faible, si on se rfre la mme
Pathologie du repli pectinofoval
lsion au genou [21].
Les formes diffuses rcidivent habituellement aprs la chirur- Il existe, au bord infrieur du col fmoral, une formation
gie (jusqu' 50 % des cas), probablement en raison de la dif- fibreuse constante, connue en France sous le nom de repli
ficult d'obtenir une synovectomie complte [4, 34]. Les pectinofoval d'Amantini et sous celui de medial fold dans
rcidives surviennent surtout dans les quatre premires les pays anglo-saxons. Le tendon psoas-iliaque, extra-
annes, mais parfois aussi tardivement, justifiant un suivi articulaire, croise ce repli. Un conflit peut se crer entre les
IRM [31, 34]. La SVN articulaire diffuse aboutit progressive- deux structures, avec apparition d'une synovite de contact
ment la destruction ostoarticulaire long terme, pouvant en regard du croisement (figure72.12). La symptomatologie
ncessiter la mise en place d'une prothse chez un sujet se rsume une douleur mal systmatise.
jeune. Le diagnostic ne peut jamais tre fait cliniquement et l'image-
Une forme maligne de SVN a t individualise, la suite de rie de ce repli est trs difficile. May [25] apporte les rsultats
la publication de quelques cas isols. Son diagnostic est his-
tologique. Le risque de rcidives et de mtastases est lev
[3, 7].
Traitement
Les SVN localises gurissent habituellement aprs ablation
isole du nodule, par voie arthroscopique si possible. Le
risque de rcidive est minime si la rsection est effectue en
zone saine (rsection large du pdicule). L'intrt d'une
synoviorthse complmentaire n'est pas tabli.
Dans les formes diffuses, la synovectomie doit tre la plus
complte possible.
La synovectomie peut tre prcde et/ou complte par
une synoviorthse (quelques semaines avant et/ou 1
6mois aprs la chirurgie) pour limiter les risques importants
de rcidive.
Le traitement des formes diffuses est fond sur la synovec-
tomie totale de la SVN, sous peine de rcidives. Celle-ci
sera si possible arthroscopique, afin d'viter les cons-
quences fonctionnelles de la synovectomie chirurgicale, Figure 72.11.Volumineuses villosits synoviales donnant une fausse
image de chondromatose.
mais la synovectomie endoscopique se heurte des diffi-
cults techniques (accessibilit difficile notamment du
compartiment postrieur), et un risque hmorragique
local source de raideur articulaire postopratoire). Le
recours l'arthrotomie est souvent ncessaire. L'intrt
d'une synoviorthse isotopique secondaire (Yttrium) est
controvers [28, 36].

Synovites mcaniques
etinflammatoires
Synovite de la coxarthrose
la hanche, la prolifration synoviale mcanique au cours
d'une pousse arthrosique revt parfois un caractre prolif-
ratif trs inhabituel dans les autres articulations. De volumi- Figure72.12. Repli pectinofoval (au centre) croisant le repli orbicu-
neuses franges peuvent se piger entre les surfaces articu- laire (en haut) au niveau du col fmoral (en bas).

717
 HANCHE
Pathologie synoviale delahanche
de la rsection arthroscopique du repli. Dans une srie rtros-
pective de 10 cas, il isole un petit groupe homogne de 6 cas
concernant des patients jeunes et sportifs, sans antcdents,
prsentant une douleur de hanche accentue par la flexion
associe des mouvements de rotation du membre infrieur.
Le dbut a t brutal. La dure des symptmes avant l'ar-
throscopie a t de 20 mois en moyenne. Le conflit a t
constamment une dcouverte de l'exploration endosco-
pique, qui n'a par ailleurs rvl aucune anomalie. Les rsul-
tats de la rsection du repli ont t excellents dans les 6 cas,
avec une reprise du sport au mme niveau. On ne peut vi-
demment pas tirer de conclusion d'une srie rtrospective
aussi courte, mais il convient de signaler la possibilit de cette
pathologie jusqu'ici inconnue.
Synovites inflammatoires
Le contrle des atteintes articulaires des rhumatismes
inflammatoires par les nouvelles biothrapies rend excep-
tionnel le recours la synovectomie arthroscopique. Il
convient nanmoins de bien connatre l'aspect endosco-
pique des arthrites inflammatoires afin de pratiquer une
biopsie synoviale chaque fois que les villosits prsentent un
aspect suspect (figure 72.13). Comme aux autres articula-
tions, il faut savoir reconnatre les amas de fibrine et ne pas
les confondre avec des corps trangers.
Tumeurs synoviales malignes
Ces tumeurs sont heureusement rares et peuvent occasion-
ner une hmarthrose. L'IRM est l'examen de choix pour les
dpister, et guider le prlvement histologique indispen-
sable.
Sarcome synovial
Le sarcome synovial (ou synovialosarcome) reprsente 5
10% de tous les sarcomes des tissus mous [33]. Il sige dans
prs de 90 % des cas aux membres, surtout infrieurs. Il est
rarement localis initialement l'intrieur de la cavit articu-
laire, mais se dveloppe gnralement dans une zone adja-
cente l'articulation, au contact de la capsule, L'envahisse-
ment articulaire ou osseux peut se faire par contigut.
Figure72.13. Synovite inflammatoire.
718
Les radiographies doivent alerter en prsence de petites cal-
cifications, frquentes (30 %) et vocatrices [8], ou d'apposi-
tions priostes. Des rosions osseuses peuvent apparatre
plus tardivement. Le scanner montre une masse htrogne
des tissus mous, et dpiste plus facilement les calcifications.
L'IRM montre une tumeur d'aspect htrogne.
Chondrosarcome
Le chondrosarcome est exceptionnel. Il survient isolment,
ou rsulte de la transformation maligne d'une ostochon-
dromatose synoviale. Dans sa forme peu diffrencie, l'as-
pect IRM est celui d'une tumeur htrogne peu spcifique.
Dans sa forme diffrencie, il peut contenir des nodules
cartilagineux calcifis ou non, rendant le diagnostic diffren-
tiel difficile avec une chondromatose synoviale [2]. Les cri-
tres histologiques de diffrenciation avec une chondroma-
tose primitive sont non seulement la prsence de cellules
atypiques volumineuses avec noyaux hyperchromiques et
parfois plurinucls, mais aussi la dsorganisation de l'archi-
tecture intratumorale, et l'envahissement de l'os et des par-
ties molles [2].
Rfrences
[1] Abolghasemian M, Gharaizadeh K, Kuzyk P, et al. Hips with synovial
chondromatosis may display the features of femoroacetabular impinge-
ment. J Bone Surg Am 2014; 96(2) : e11, 15.
[2] Anract P, Katabi M, Forest M, etal. Chondromatose synoviale et chon-
drosarcome. tude des rapports entre les deux affections. Rev Chir
Orthop 1996; 82 : 21623.
[3] Bertoni F, Unni KK, Beabout JW, Sium FH. Malignant giant cell tumor of
the tendon sheaths and joint (malignant pigmented villonodular synovi-
tis). Am J Surg Pathol 1997; 21 : 15363.
[4] Bouali H, Deppert EJ, Leventhal LJ, etal. Pigmented villonodular synovi-
tis: a disease in evolution. J Rheumatol 2004; 31 : 165962.
[5] Boyer T, Dorfmann H. Arthroscopy in primary synovial chondromatosis
of the hip : description and outcome of treatment. J Bone Joint Surg Br
2008; 90-B : 3148.
[6] Campanacci DA, Matera D, Franchi A, Capanna R. Synovial chondrosar-
coma of the hip : report of two cases and literature review. Chir Organi
Mov 2008; 3 : 13944.
[7] Choong PF, Willen H, Nilbert M, etal. Pigmented villonodular synovitis.
Monoclonality and metastasis. A case for neoplastic origin? Acta Orthop
Scand 1995; 66 : 648.
[8] Cotten A, Dabbache C, Vieillard MH. Synovial tumors and pseudotu-
mors. Rev Rhum 2006; 73 : 593602.
[9] Cotten A, Demondion X, Boutry N, etal. Imagerie des affections syno-
viales, tumorales ou non. J Radiol 2000; 81 : 3819.
[10] Dienst M, Godde S, Seil R, etal. Hip arthroscopy without traction : Invivo
anatomy of the peripheral hip joint cavity. Arthroscopy 2001; 17 : 924
31.
[11] Dorfmann H, Boyer T, Henry P, De Bie B. A simple approach of hip
arthroscopy. Arthroscopy 1988; 4 : 141.
[12] Dorfmann H, De Bie B, Bonvarlet JP, Boyer T. Arthroscopic treatment of
synovial chondromatosis of the knee. Arthroscopy 1989; 5 : 4851.
[13] Durr HR, Stabler A, Maier M, Refior HJ. Pigmented villonodular synovitis.
A review of 20 cases. J Rheumatol 2001; 28 : 162030.
[14] Flipo RM, Desvigne-Noulet MC, Cotten A, et al. La synovite villo-
nodulaire pigmente de la hanche. Rsultats d'une enqute nationale
propos de 58 observations. Rev Rhum 1994; 61 : 8595.
[15] Gilbert SR, Lachiewicz PF. Primary synovial osteochondromatosis of the
hip : report of two cases with long-term follow-up after synovectomy
and a review of the literature. Am J Orthop 1997; 26 : 55560.
[16] Granowitz SP, D'antonio J, Mankin HL. The pathogenesis and long term
end results of pigmented villonodular synovitis. Clin Orthop 1976; 114 :
33551.
[17] Hughes TH, Sartoris DJ, Schweitzer ME, Resnick DL. Pigmented villono-
dular synovitis : MRI characteristics. Skeletal Radio 1995; 24 : 712.

[18] Lee JB, Kang C, Lee CH, Hwang DS. Arthroscopic treatment of synovial
chondromatosis of the hip. Am J Sports Med 2012; 40(6) : 14128.
[19] Lequesne M, Becker J, Bard M, et al. Capsular constriction of the hip :
arthrographic and clinical considerations. Skeletal Radiol 1981; 6 : 110.
[20] Lequesne M, Mathieu P, Winkler P. La chondromatose synoviale de la
hanche. Rev Rhum 1999; 66(Suppl) : 417.
[21] Loriaut P, Djian P, Boyer T, etal. Arthroscopic treatment of localized pig-
mented villonodular synovitis of the knee. Knee Surg Sports Traumatol
Arthro 2012; 20(8) : 15503.
[22] Lim SJ, Chung HW, Choi YL, etal. Operative treatment of primary osteo-
chondromatosis of the hip. J Bone Jt Surg 2006; 88 : 25664.
[23] Marchie A, Glassner PJ, Panuncialman I, McCarthy JC. Technical pearls
for hip arthroscopy in the management of synovial chondromatosis. Am
J Orthop (Belle Mead NJ) 2012; 41(6) : 2847.
[24] Marchie A, Panuncialman I, MacCarthy JC. Efficacy of hip arthroscopy in
the management of synovial chondromatosis. Am J Sports Med 2011;
39(Suppl) : 126S31S.
[25] May O, Boyer T, Dorfmann H. Pathologie du repli pectino-foval et trai-
tement arthroscopique. Rev Chir Orthop 2004; 90 : 182.
[26] Milgram JW. Synovial osteochondromatosis. A histopathological study of
thirty cases. J Bone Joint Surg [Am] 1977; 59 : 792801.
[27] Myers BW, Masi AT. Pigmented villonodular synovitis and tenosynovitis :
a clinical epidemiologic study of 166 cases and literature review. Medi-
cine (Baltimore) 1989; 59 : 22338.
[28] Nicolas M, Biau D, Ayral X, etal. Intrt de la synoviorthse adjuvante
dans le traitement conservateur des synovites villonodulaires du genou,
tude rtrospective d'une srie de 42 patients. RCO 2007; 93 : 3940.
HANCHE
Pathologie synoviale delahanche
[29] Nisar A, Gulhane S, Mahendra A, etal. Surgical dislocation of the hip for
excision of benign tumours. J Orthop 2014; 11(1) : 2836.
[30] Ohjimi Y, Iwasaki H, Ishiguro M, etal. Short arm of chromosome 1 aber-
ration recurrently found in pigmented villonodular synovitis. Cancer
Genet Cytogenet 1996; 90 : 805.
[31] Pinaroli A, Ait Si Selmi T, Servien E, Neyret P. Prise en charge de la syno-
vite villo-nodulaire hmo-pigmente du genou et de ses rcidives. Rev
Chir Orthop 2006; 92 : 43747.
[32] Randelli F, Randelli P, Banci L, Arrigoni P. Intra-articular loose body remo-
val during hip arthroscopy. Orthopedics 2010; 33(7) : 476.
[33] Raney RB. Synovial sarcoma in young people : background, prognostic
factors, and therapeutic questions. J Pediatr Hematol Oncol 2005; 27 :
20711.
[34] Rochwerger A, Groulier JP, Curvale G, etal. Synovite villo-nodulaire pig-
mente du genou : rsultats des traitements partir de 22 cas. Rev Chir
Orthop 1998; 84 : 6006.
[35] Schoeniger R, Naudie DD, Siebenrock KA, etal. Modified complete syno-
vectomy prevents reccurence in synovial chondromatosis of the hip. Clin
Orthop Relat Res 2006; 451 : 195200.
[36] Shabat S, Kollender Y, Merimsky O, etal. The use of surgery and Yttrium
90 in the management of extensive and diffuse pigmented villonodular
synovitis of large joints. Rheumaology (Oxford) 2002; 41(10) : 11138.
[37] Villacin AB, Brigham LN, Bullough PG. Primary and secondary synovial
chondrometaplasia. Histopathological and clinicoradiologic differences.
Hum Pathol 1979; 10 : 43951.
[38] Zini R, Longo UG, de Benedetto M, etal. Arthroscopic management of
primary synovial chondromatosis. Arthroscopy 2013; 29(3) : 4206.
719
 HANCHE

Chapitre 73
Pathologies tendineuses autour
de la hanche
O. May, N. Bonin, X. Flecher, N. Krantz

RSUM le patient et l'examinateur. Il correspond non pas au glisse-

Les tendinopathies abarticulaires de hanche sont nombreuses et de diag ment du tendon sur l'minence iliopectine, mais l'en-
nostic parfois difficile. Que ce soit sur hanche native ou prothse, un
roulement progressif des fibres blanches sur elles-mmes
certain nombre de ces tendinopathies sont accessibles un traitement
chirurgical lorsque le traitement mdical, physique et inflitratif est en qui se rduisent brutalement. Seul un ressaut douloureux
chec. Comme souvent, les techniques arthroscopiques ou endoscopiques peut justifier un traitement invasif, la plupart des ressauts
ont permis de diminuer la morbidit du geste chirurgical en tant moins tant asymptomatiques (5 10 % dans la population gn-
invasives tout en restant efficaces. Il s'agit d'un volet chirurgical en volu rale). Enfin, il ne faut pas oublier le rle moteur et stabilisa-
tion et en cours d'valuation. Avec les donnes et le recul actuel, le teur (renforcement antrieur) du muscle iliopsoas et viter
traitement arthroscopique ou endoscopique de certaines pathologies
une tnotomie qui pourrait dstabiliser la hanche en cas
tendineuses a t valid, comme la pathologie du psoas (tendinopathie
sur hanche native ou prothse, ressaut), le syndrome du grand trochan de dysplasie ou d'hyperantversion fmorale [5]. L'image-
ter (ressaut douloureux de la bandelette iliotibiale, tendinobursite tro rie a pour rle de confirmer le diagnostic. La radiologie li-
chantrienne) et la tendinopathie des ischiojambiers. mine un diag nostic diffrentiel comme un conflit de
MOTS CLS hanche et recherche des signes directs comme des micro-
Tendinopathies. Ressaut. Arthroscopie. Hanche calcifications de l'enthse. L'imagerie par rsonance
magntique (IRM) recherche des signes d'inflammation au
niveau du tendon ou de la bourse. Celle-ci peut tre en
Pathologie de l'iliopsoas communication avec l'articulation coxofmorale dans prs
de 20 % des cas (figure73.1, vido73.1 ). L'chographie,
On retrouve essentiellement la tendinopathie idiopathique,
en plus de l'IRM, ajoute une composante dynamique qui
la tendinopathie pour conflit avec la cupule et le ressaut
peut tre utile, surtout en cas de ressaut. L'indication
interne.
chirurgicale s'adresse aux rares cas de douleur rsistante
6mois de renforcement et d'tirement du muscle iliopsoas
Diagnostic associ un traitement infiltratif (corticodes retards,
Le diagnostic de tendinopathie idiopathique est clinique et plasma riche en plaquettes [PRP] en valuation) guid par
repose sur des signes de psotis. L'interrogatoire recherche l'imagerie.
des lments vocateurs (monte d'une marche, monter et
descendre d'un vhicule, se lever d'une chaise sans accou-
doirs). L'inspection du patient s'installant seul sur la table
d'examen montre typiquement l'utilisation des deux mains
empoignant la cuisse pour porter le ct douloureux. Les
symptmes sont retrouvs uniquement l'examen actif et il
est primordial de vrifier que l'examen passif est normal
dans le secteur douloureux actif. Les douleurs sigent l'aine,
en flexion de hanche jambe tendue ou en lvation du genou
flchi en position assise.
Le ressaut du psoas correspond un claquement audible,
profond, au pli de l'aine. Il n'est galement prsent qu'
l'examen actif. En dcubitus dorsal, l'examinateur pose sa
main sur le pli de l'aine et demande au patient de raliser
des manuvres amples de pdalage dans l'air avec les deux
jambes. Le ressaut peut parfois tre dmasqu lors du pas-
sage de la position FABER (flexion-abduction-rotation Figure73.1. Communication spontane entre la bourse du psoas et la
externe) l'extension. Le ressaut est palp et entendu par cavit articulaire en zone priphrique.

720 L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs

Sur hanche prothtique, la tendinopathie de l'iliopsoas est une
complication classique qui peut remettre en cause le rsultat
final de l'intervention. La cause est le plus souvent un conflit
mcanique entre le tendon et un dbord antrieur de la cupule
actabulaire soit par mur antrieur dficient soit par dfaut
d'antversion prothtique (figure73.2). Ce conflit peut parfois
tre secondaire un allongement ou une latralisation fmo-
rale. On recherche des facteurs prothtiques favorisants (plots
antrieurs, vis, dessins prothtiques agressifs comme des ailettes
ou une cupule visse). Si le positionnement des implants est
acceptable, une tnotomie isole donnera des rsultats trs
satisfaisants en vitant un remplacement prothtique [6].
Traitement
La tnotomie endoscopique ou arthroscopique permet une
diminution de la morbidit et du taux de complication par rap-
port la chirurgie classique [11]. La technique consiste la section
du tendon iliopsoas dans sa totalit afin d'obtenir un allonge-
ment tendinomusculaire. Cette section peut tre ralis
3niveaux : au niveau central, au niveau priphrique, ou au niveau
du petit trochanter. 60 % du muscle iliopsoas est tendineux au
niveau du petit trochanter, alors que seulement 40 % est tendi-
neux au niveau central, hauteur du rebord actabulaire. Ainsi,
plus la section est basse, plus elle touchera la fonction muscu-
laire. Le corollaire est que plus la section est basse plus elle sera
complte avec une diminution du risque de rcidive. Dans tous
les cas, une perte immdiate de la force en flexion de hanche est
attendue. Cependant, la rcupration clinique de la force est
effective avec rcupration le plus souvent complte dans les
6mois, quelle que soit la technique utilise.
Tnotomie arthroscopique
L'intrt de la tnotomie arthroscopique est de combiner le
geste de section du tendon iliopsoas l'exploration de la
hanche pour le traitement d'une ventuelle pathologie intra-
articulaire associe, prsente dans plus de 50 % des cas [9,
17]. Elle peut tre ralise deux niveaux : au niveau central,
hanche en traction, ou au niveau priphrique, sous le col
fmoral, hanche en flexion.
Figure73.2. Conflit cupulepsoas par rtroversion actabulaire.
HANCHE
Pathologies tendineuses autour de la hanche
Au niveau du compartiment central [2], hanche en traction, on
recherche l'empreinte en U du psoas sur la corne antrieure
de l'actabulum (figure73.3). Cela correspond un rcessus du
bord antrieur de l'actabulum, situ la jonction entre
cadrans 1 et 2 de l'International Society for Hip Arthroscopy
(ISHA) [7] ou 15 heures sur le cadran horaire d'une hanche
droite. L'optique est en position antrolatrale (AL) et regarde
vers l'avant, l'abord instrumental est en position MAP ou DA
(mid anterior proximal/direct anterior). Cet abord instrumental
est proche du tendon, et l'agrandissement de la capsulotomie
vers l'avant et le bas va permettre une excellente visualisation
du tendon (vido73.2 ). Il pourra alors tre sectionn l'lec-
trode de thermocoagulation par cette mme voie, en s'loi-
gnant progressivement de l'articulation jusqu' voir apparatre
les fibres musculaires qui nous protgent des lments vascu-
lonerveux (vido 73.3 ). Une rtraction tendineuse d'au
moins 1 cm doit confirmer le caractre complet de la section.
Peu dcrite, cette technique a l'avantage de visualiser direc-
tement l'interaction entre le tendon et le labrum au niveau
du rcessus actabulaire antrieur. On recherchera particu-
lirement une lsion labrale, une contusion hmatique du
labrum ou une inflammation synoviale focale [1]. La tech-
nique est cependant rendue difficile par l'paisseur du ten-
don ce niveau avec un risque de section incomplte et
donc de rcidive. Par ailleurs, le tendon de l'iliopsoas peut ici
tre confondu avec le tendon direct du droit fmoral qui suit
la mme direction, un peu plus latralement. Enfin, la sec-
tion est effectue sous traction, augmentant la dure globale
de traction et le risque de complications qui en dcoule.
Au niveau du compartiment priphrique [17], la traction
est relche et la hanche est positionne entre 30 et 45 de
flexion en rotation neutre ou interne pour dtendre la cap-
sule articulaire antrieure. L'optique peut tre mis en posi-
tion AL, en avant du col fmoral, proximal par rapport au
ligament orbiculaire. Dans cette position, on observe une
fentre capsulaire comprise entre le ligament orbiculaire, le
repli pectinofoval et le labrum (figure73.4) [3]. En avant
de cette fentre capsulaire se situe la bourse iliopectine
dans laquelle chemine le tendon iliopsoas. ce niveau, la
capsule est souvent plus fine et l'on peut deviner le relief du
Figure 73.3. Empreinte en U du psoas sur la corne antrieure de
l'actabulum.
721
 HANCHE
Pathologies tendineuses autour de la hanche
Figure73.4. Fentre capsulaire comprise entre le ligament orbiculaire,
le repli pectinofoval et le labrum.
tendon iliopsoas en ralisant des mouvements de rotation
de la hanche. Par la voie DA ou MAP, il convient d'ouvrir
transversalement la capsule, au shaver ou l'lectrode, pour
l'exposer. Cette ouverture capsulaire doit tre suffisante
pour bien visualiser le tendon, de rares cas de tnotomie
incomplte en raison d'un tendon bifide ayant t dcrits.
Sa section est effectue progressivement l'lectrode de
thermocoagulation jusqu' voir apparatre les fibres muscu-
laires qui nous protgent des lments vasculonerveux
(vido 73.4 ). Comme la prcdente, cette technique
arthroscopique permet l'exploration articulaire dans le
mme temps opratoire et par les mmes abords. Elle a
l'avantage d'autoriser la tnotomie de l'iliopsoas sans aug-
menter la dure de traction. Les repres sont fiables et le
tendon est moins pais qu'en avant de l'actabulum. Son
inconvnient est la section d'une partie de la capsule au
niveau du ligament iliofmoral qui, associ la tnotomie,
risque de dstabiliser la hanche.
Sur hanche prothtique, la tnotomie peut donc soit s'ef-
fectuer en extra-articulaire (dcrite ci-aprs), soit en intra-
articulaire : aucune traction n'est ncessaire, la hanche est
positionne en lgre flexion entre 30 et 45 et en rotation
neutre. Les voies d'abord sont identiques la hanche native.
La chemise est descendue jusqu'en avant du col proth-
tique. Le contact mtallique est palpable. La voie instru-
mentale, antrieure, permet d'introduire un rsecteur syno-
vial ou une lectrode de coagulation. La synovectomie doit
permettre de visualiser le rebord prothtique antrieur. En
cas de cupule dbordante, celui-ci est libre et il s'agit d'un
argument diagnostique supplmentaire (figure 73.5,
vido73.5 ). Le tendon du psoas est visualis au contact
du rebord prothtique. La tnotomie peut s'effectuer
comme sur hanche native l'lectrode coagulation
(vidos73.5 et 73.6 ). Cette technique permet d'explorer
le couple de frottement prothtique et de dceler un ven-
tuel dysfonctionnement (vido73.7 ).
Tnotomie endoscopique de l'iliopsoas [9]
Le patient est install en dcubitus dorsal sur table stan-
dard ou sur table orthopdique. L'amplificateur de bril-
722
Figure73.5. Tendon du psoas visualis au contact du rebord prothtique.
lance est perpendiculaire la table. Sur table standard, le
champage inclut tout le membre infrieur afin de pouvoir
le mobiliser en cas de besoin. Il est positionn en lgre
flexion (20 30) et en rotation externe pour dgager le
petit trochanter.
Deux voies d'abord sont utilises, alignes sur une mme
ligne verticale, au niveau de la face antrolatrale de la
cuisse. L'une est au-dessus du petit trochanter, l'autre est
plus distale pour permettre une triangulation satisfai-
sante des instruments vers le petit trochanter. Ces voies
sont ralises l'aide d'une aiguille canule, d'un guide
mtallique souple (Nitinol), et de dilatateurs identiques
ceux utiliss pour l'arthroscopie de hanche. Pour la pre-
mire voie, proximale, l'aiguille traverse le quadriceps
avec un trajet horizontal en dedans et en arrire pour
rechercher le contact osseux de la diaphyse fmorale
antrieure. L'aiguille glisse le long du bord antromdial
de la diaphyse vers le bord suprieur du petit trochanter.
Le contrle sous amplificateur de brillance permet d'vi-
ter de partir trop mdial, vers les structures vasculoner-
veuses. Le guide souple est descendu puis les dilatateurs
pour positionner une chemise d'arthroscope standard
30. L'arthropompe n'est pas indispensable. Il s'agit d'une
structure nacre blanche. Si la chambre de vision n'est
pas suffisante, des mouvements rotatoires permettent
d'agrandir l'espace. La seconde voie, plus distale de 5
7cm, est ralise selon le mme principe. Le positionne-
ment de l'aiguille s'effectue en partie sous contrle
radioscopique, puis s'achve sous contrle visuel endos-
copique. Le guide mtallique souple est alors descendu
puis le dilatateur, et une chemise de 5,0 mm. Un contrle
sous amplificateur de brillance est recommand
(figure73.6). Le tendon est alors sectionn au ras de son
insertion osseuse sur le petit trochanter avec, au mieux,
une lectrode de coagulation. La rtraction du moignon
doit tre contrle visuellement, puis le reliquat tendi-
neux sur la surface osseuse d'insertion est coagul
(vido73.8 ).
Cette technique endoscopique a l'avantage de simplifier le
reprage du tendon de l'iliopsoas, facilement localis sur le
petit trochanter. Elle permet la tnotomie en restant

Figure73.6. Tnotomie endoscopique de l'iliopsoas sous contrle fluo-
roscopique.
e xtra-articulaire. Ainsi, en cas de certitude diagnostique, elle
vite toute agression inutile de la hanche comme le risque
d'aggravation d'une instabilit antrieure, le risque de conta-
mination ou d'altration des surfaces de frottement d'une
prothse totale de hanche (PTH). Cet avantage devient un
inconvnient en cas de ncessit d'un contrle intra-articulaire.
Le geste tant plus agressif sur le complexe musculotendineux,
il diminue le risque de rcidive de douleur ou de ressaut au prix
d'une perte de force de flexion thoriquement plus importante
au dbut. Enfin, il existe un risque plus important de calcifica-
tion htrotopique. Pour diminuer ce risque, la prescription
d'anti-inflammatoires non strodiens (AINS) est recomman-
de plusieurs jours aprs cette chirurgie [14].
Le choix du type de tnotomie va donc dpendre des habi-
tudes de l'oprateur, et du besoin d'un geste intra-articulaire
dans le mme temps chirurgical. La technique arthroscopique
sera privilgie sur hanche native en raison de l'association
frquente de pathologie intra-articulaire. La technique endo
scopique sera privilgie sur les prothses de hanche en rai-
son du risque et des difficults plus importantes de la tech-
nique arthroscopique chez ces patients.
Quelle que soit la technique choisie, il faut prendre garde au
risque de diffusion liquidienne rtropritonale en vitant les
pressions leves (la pompe est facultative; si elle est utilise,
elle doit tre rgle faible pression).
Syndrome du grand trochanter
Ce terme inappropri dsigne les pathologies musculotendi-
neuses douloureuses autour du grand trochanter. Ce syn-
drome peut tre dmembr en sous-pathologie comme le
ressaut latral, la tendinopathie des abducteurs (moyen et
petit fessiers), la bursite (latrotrochantrienne ou profonde).
Ressaut douloureux de la bandelette iliotibiale
(coxa saltans)
Le ressaut latral de la hanche est secondaire au passage
brutal au-dessus du grand trochanter de la portion post-
HANCHE
Pathologies tendineuses autour de la hanche
rieure de la bandelette iliotibiale lors des mouvements de
flexion ou adduction grand fessier contract. Le ressaut
est favoris par des situations anatomiques particulires
comme une distance bi-iliaque infrieure la distance
bitrochantrienne ou comme un dsquilibre entre les
stabilisateurs de la bandelette (tenseur du fascia lata en
avant, faisceau superficiel du grand fessier en arrire) par
variation de leurs insertions. Comme tout ressaut, il s'agit
d'un diagnostic clinique l'examen actif (disparat l'exa-
men passif). Le ressaut est visible et palpable et dcrit faci-
lement par le patient comme une luxation de la hanche.
Seul son caractre douloureux et invalidant justifie son
traitement. Le ressaut latral symptomatique doit tre
accompagn de douleurs de la rgion trochantrienne. La
douleur est alors secondaire une bursite trochant-
rienne, voire une pathologie des tendons abducteurs
(petit et moyen fessiers). Comme tout ressaut, l'examen
passif est normal; seul le patient est capable de le repro-
duire (vido73.9 ).
L'chographie permet de visualiser le ressaut en regard du
grand trochanter. Elle participe la recherche d'une bursite,
ou d'une lsion tendineuse associe. L'IRM n'objective pas
d'anomalie de la bandelette iliotibiale, mais permet une des-
cription optimale des lsions associes. Elle peut tre ralise
sur les patients porteurs de prothse de hanche, les IRM de
dernires gnrations permettant d'attnuer largement les
artfacts priprothtiques.
La plupart des ressauts symptomatiques s'amliorent sous
rducation adapte avec tirement de la bandelette ilioti-
biale, du tenseur du fascia lata et des muscles fessiers. Les
massages transverses profonds et les ondes de choc
trouvent une indication dans cette pathologie. Les infiltra-
tions cortisones, dans la bourse trochantrienne sous
contrle chographique, peuvent aider en cas de difficult
lors de la rducation. La libration chirurgicale endosco-
pique est rserve aux checs d'un traitement mdical bien
conduit et prolong.
Que ce soit sur hanche native ou sur hanche prothtique,
deux approches endoscopiques sont dcrites pour le traite-
ment du ressaut symptomatique de la bandelette iliotibiale :
la technique par voie sous-cutane dite outside-in; la
technique par l'espace pritrochantrien dite inside-out.
Plus rcemment, une technique de section isole de l'expan-
sion aponvrotique du grand fessier a t dcrite par l'espace
pritrochantrien.
Dcompression endoscopique de la bandelette iliotibiale
par voie sous-cutane [8, 14]
La premire technique dcrite de dcompression endosco-
pique de la bandelette iliotibiale est une version mini-
invasive de la technique chirurgicale originale, qui consiste
crer un dfect de la bandelette iliotibiale au niveau du
grand trochanter, permettant un allongement relatif de la
bandelette [8]. L'installation est en dcubitus latral ou dor-
sal. Le membre infrieur opr est libre dans le champ op-
ratoire. Deux voies d'abord sont utilises, quidistantes de 3
5 cm du point le plus saillant du grand trochanter. Ces
723
 HANCHE
Pathologies tendineuses autour de la hanche
voies d'abord sont alignes sur une mme ligne verticale,
l'une au-dessus, l'autre au-dessous du grand trochanter.
Aprs incision cutane, des trocarts sont introduits obli-
quement dirigs vers le grand trochanter pour palper la
bandelette comme une structure dure et tendue. Une
chambre de dcollement au contact de la bandelette est
ralise par des mouvements de balayage. L'optique 30
est alors descendu dans la chemise proximale et un couteau
motoris de 4,5 mm est introduit dans la chemise distale
pour agrandir l'espace latral de la bandelette, au niveau du
grand trochanter. Lorsque la bandelette est bien visible, une
lectrode de thermocoagulation permet d'inciser la bande-
lette de proximal distal sur au moins 6 cm. Cette incision
est centre sur le sommet du bord postrieur du grand tro-
chanter. Une incision antrieure transversale de 2 cm puis
une incision postrieure transversale de 2 cm sont ralises
au centre de la premire incision afin d'obtenir une croix
(figure73.7). Les bords de la croix sont ensuite rsqus au
couteau motoris afin d'obtenir un losange qui permet la
visualisation complte du grand trochanter (vido73.10 ).
La bourse pritrochantrienne est rsque travers le dfect
de la bandelette iliotibiale (vido73.11 ). L'intgrit des ten-
dons petit et moyen fessiers doit alors tre vrifie. L'appui et la
rcupration des amplitudes articulaires sont immdiatement
autoriss. L'intrt de cette technique rside dans sa simplicit
grce un travail sous-cutan. Cette technique endoscopique
est aussi efficace que la technique dcrite ciel ouvert [8]. La
difficult reste l'apprciation de la quantit de bandelette
ter : une sur-rsection rendra la bandelette iliopsoas ineffi-
cace, une sous-rsection entranera une rcidive du ressaut.
Figure 73.7. Incisions antrieure transversale et postrieure transver-
sale de 2 cm afin d'obtenir une croix.
Figure73.8. Installation en dcubitus latral en abduction pour dtendre le tractus et faciliter la cration de l'espace pritrochantrien.
724
Dcompression endoscopique de la bandelette iliotibiale
par l'espace pritrochantrien [14, 15]
L'endoscopie de l'espace pritrochantrien, situ entre la
bandelette iliotibiale et les tendons abducteurs, est effec-
tue par la voie MAP que l'on utilise pour l'arthroscopie de
hanche. L'installation du patient est similaire la prc-
dente technique, except que le membre opr est en
abduction pour dtendre le tractus et faciliter la cration de
l'espace pritrochantrien (figure73.8). Un trocart est intro-
duit selon une direction postrieure, pour tre positionn
entre la bandelette iliotibiale et le bord latral du grand tro-
chanter. Le grand trochanter peut tre palp par des mou-
vements de balayage du trocart. L'optique 70 ou 30 est
orient distalement pour reprer la bourse trochantrienne
et les fibres du vaste latral. La voie d'abord pritrochant-
rienne distale peut tre ralise : une aiguille canule est
introduite au niveau du tiers postrieur du grand trochanter
hauteur du tubercule du vaste. L'espace pritrochantrien
est dbrid par la rsection de la bourse trochantrienne
(vidos73.12 et 73.13 ). L'optique orient en proximal, les
tendons des petit et moyen fessiers sont identifis. On
recherche une lsion tendineuse, une adhrence ou une
lsion inflammatoire. Enfin, l'optique est orient latrale-
ment pour visualiser l'pais tiers postrieur de la bandelette
iliotibiale la recherche de la zone de ressaut parfois ryth-
mateuse. Le traitement du ressaut est alors effectu par la
section au rsecteur synovial ou l'lectrode de thermo-
coagulation du tiers postrieur de la bandelette iliotibiale,
de dedans en dehors (figure 73.9, vido 73.14 ). Cette
technique prsente l'avantage de permettre une excellente
visualisation de tout l'espace pritrochantrien et ainsi de
visualiser la zone de souffrance de la bandelette iliotibiale
avant son traitement. Elle permettra parfois la mise en vi-
dence et la rsection d'adhrences tendineuses du petit fes-
sier, responsables de ressaut. Elle reste plus difficile que la
dcompression sous-cutane, en raison des difficults
pntrer l'espace pritrochantrien dans la bourse. Certains
auteurs prconisent la section isole de l'expansion du
grand fessier [12] en raison de l'troite relation anatomique
entre l'expansion du grand fessier et la bandelette iliotibiale;
cette section permettrait de diminuer la tension post-
rieure de la bandelette, supprimant ainsi le ressaut. Elle est
effectue par l'espace pritrochantrien et peut donc tre
ralise par l'abord prcdemment dcrit. L'expansion est
sectionne au ras du fmur.

Figure73.9. Section l'lectrode crochet du tiers postrieur de la ban-
delette iliotibiale, de dedans en dehors en croix.
Tendinopathie du moyen fessier
Les tendinopathies des abducteurs reprsentent une cause
de douleur latrale de la hanche sous-diagnostique chez la
personne de plus de 50 ans et peuvent se voir sur hanche
native comme sur hanche prothse. Il peut s'agir de tendi-
nopathies chroniques avec un simple dme localis, ou de
fissurations de tailles variables, de la rupture partielle jusqu'
la rupture complte du tendon du moyen fessier. terme,
la rupture va favoriser une dgnrescence graisseuse du
muscle. Les lsions ce niveau sont appeles les lsions de
la coiffe des rotateurs de la hanche en raison de leur ana-
logie avec l'paule. La clinique et l'imagerie de ces tendino-
pathies ont bien t dcrites par Lequesne [10], qui retient
une indication chirurgicale lorsque quatre conditions sont
runies :
persistance douloureuse au-del de 6mois de traitement
mdical bien conduit;
imagerie vocatrice de tendinopathie (l'IRM est l'examen
de rfrence);
test positif de l'infiltration choguide;
absence de rtraction ou de dgnrescence graisseuse.
Comme pour la dcompression de la bandelette iliotibiale, le
traitement de la tendinopathie chronique, que ce soit sur
hanche native ou prothtique, peut tre ralis par l'espace
pritrochantrien ou par la voie sous-cutane au travers de
la bandelette iliotibiale.
La lsion tendineuse la plus frquemment retrouve est la
dsinsertion ou rupture de la lame tendineuse latrale du
moyen fessier [10]. Cette lsion est le plus souvent situe la
jonction entre la facette antrieure et latrale du grand tro-
chanter, l'endroit o se rejoignent la lame tendineuse lat-
rale du moyen fessier et la longue portion du petit fessier[13].
Elle dbute par une fissuration de la face profonde du ten-
don se propageant de la profondeur vers la superficie avant
de devenir transfixiante. Cette volution des lsions de la
lame latrale du moyen fessier laisse penser que le grand
trochanter est agressif pour le tendon et participe la fissu-
ration par un effet essuie-glace lors des mouvements de
rotation.
HANCHE
Pathologies tendineuses autour de la hanche
Peignage et microperforations de l'enthse de la lame
desabducteurs
Cette technique est indique en cas de tendinopathie chro-
nique non perfore, en respectant les critres ci-dessus.
Aprs pntration dans le compartiment latral de la hanche
et rsection de la bourse trochantrienne selon la technique
prcdemment dcrite, la lame tendineuse des abducteurs
est identifie. Un palpeur vrifie l'absence de rupture tendi-
neuse. L'optique est plac par l'orifice distal et regarde proxi-
malement. Par l'orifice proximal l'aplomb du tendon, une
lame de bistouri froid est introduite. Celle-ci peut alors scari-
fier la lame tendineuse dans le sens des fibres, en pntrant
jusqu' l'os (vido73.15 ). Les incisions sont faites d'avant
en arrire en effectuant une lgre rotation du membre inf-
rieur et du grand trochanter, l'orifice cutan tant fixe. De
mme, on introduit une broche de 1,18 mm ou une pointe
carre, ce qui permet de raliser des microperforations de
l'enthse par le mme procd (vido73.16 ).
Rparation endoscopique du moyen fessier [4, 16]
L'exploration des tendons fessiers est ralise par des
manuvres de rotation pour bien drouler la coiffe et
objectiver une rupture transfixiante du moyen fessier. Il faut
s'attarder rechercher une lsion profonde de la lame latrale
qui ne peut pas tre directement visualise, l'accs au tendon
se faisant par sa face superficielle. Si la fissure intresse plus de
la moiti de l'paisseur du tendon, elle est facilement dcou-
verte par la palpation au crochet : les fibres priphriques se
dchirent spontanment, dcouvrant le grand trochanter. Si
le tissu ne se dchire pas, il convient de vrifier en palpant. La
technique dcrite par Domb [4] consiste ouvrir le tendon
au bistouri dans le sens de ses fibres. La partie profonde
pathologique apparat alors et l'on se retrouve dans la confi-
guration d'une rupture transfixiante de la lame latrale.
ce stade, les berges tendineuses pathologiques sont dbri-
des jusqu' obtenir du tissu sain. On procde alors l'avive-
ment du grand trochanter la fraise motorise, pour crer
un lit osseux saignant, propice une bonne cicatrisation ten-
donos. Ce temps d'avivement doit galement permettre
l'excision des zones osseuses agressives, notamment la berge
antrieure de la zone chauve qui correspond l'angle entre
facette latrale et antrieure du grand trochanter.
La mobilisation et la qualit du tendon sont vrifies la
pince prhension. Le nombre d'ancres dpend de l'impor-
tance de la rupture. Il est prfrable d'utiliser des ancres de
gros diamtre (5,5 mm) filetes compte tenu de la qualit de
l'os trochantrien. Les fils sont passs travers le tendon
pour fermer la rupture et appliquer le tendon l'os
(vidos73.17 et 73.18 ).
L'appui n'est pas autoris pendant une priode de 4
6semaines. Puis, la reprise d'appui peut s'effectuer progressi-
vement avec le renforcement musculaire, en associant des
tirements et massages transverses profonds. L'indolence est
en gnral obtenue partir du 4e mois.
Voos etal. rapportent des rsultats comparables la tech-
nique ouverte [16]. Cette technique reste limite dans les
ruptures massives ou en cas de rtraction tendineuse.
725
 HANCHE
Pathologies tendineuses autour de la hanche

Tendinopathie haute
desischiojambiers
Le diagnostic de tendinopathie chronique est galement cli-
nique. La pathologie intresse principalement le tendon
commun du biceps fmoral et du semi-tendineux. Le semi-
membraneux, plus charnu, est moins atteint par cette affec-
tion. On retient une douleur la palpation de la tubrosit
ischiatique et une contraction contrarie douloureuse en
dcubitus ventral. L'tirement l'lvation de la jambe ten-
due en dcubitus dorsal dclenche la douleur. Le testing de
l'extension-rotation externe recherche des signes de conflit
fmoro-ischiatique. L'imagerie (chographie, IRM) recherche
des signes d'inflammation de l'enthse : hypersignal en T2,
fissuration du tendon, bursite, microcalcification. L'imagerie
recherche galement un conflit fmoro-ischatique par dimi-
nution de l'offset fmoral (dysplasie avec rupture du cintre,
prothse mdialisante, cal osseux ischiatique) (figure73.10).
On peut logiquement appliquer les mmes critres que pour
la tendinobursite du moyen fessier pour retenir une indica-
tion chirurgicale (voir plus haut). Le traitement consiste
pratiquer l'exrse de la bourse, un peignage du tendon et
des microperforations de l'enthse.
Le patient est install en dcubitus ventral avec les prcau-
tions ncessaires pour viter les hyperappuis dans cette Figure73.11. Installation en dcubitus ventral avec genou lgrement
flchi et billot sous le coup de pied, permettant une lgre dtente des
position. Le genou du membre est lgrement flchi avec un ischiojambiers et du nerf sciatique.
billot sous le coup de pied, permettant une lgre dtente
des ischiojambiers et du nerf sciatique. Un billot de glatine
est galement pos sous les crtes iliaques afin d'obtenir une
lgre flexion de hanche, ce qui dgage la tubrosit ischia-
tique (figure73.11). Aprs champage et reprage du tendon,
deux voies d'abord endoscopique sont ralises, distales de 3
4 cm de l'enthse. Le trocart pntre jusqu' la tubrosit
ischiatique et cre un espace par des petits mouvements
latraux. Aucune pompe n'est ncessaire. Le risque est la
proximit entre le nerf sciatique latral et le groupe muscu-
laire ischiojambier. L'exrse de la bourse permet de crer un
espace rtrotubrositaire mettant en vidence l'enthse.
L'optique est plac par un des orifices et regarde l'autre lat-
ralement ou mdialement. Par l'orifice l'aplomb du tendon,
une lame de bistouri froid est introduite. Celle-ci peut alors
scarifier la lame tendineuse dans le sens des fibres, en pn-
Figure 73.12. Scarification de la lame tendineuse du tendon conjoint
trant jusqu' l'os (figure 73.12). changer les voies d'abord biceps fmoral et semi-tendineux dans le sens des fibres, en pntrant
permet d'accder au reste du tendon. On introduit une jusqu' l'os.

broche de 1,18 mm ou une pointe carre, ce qui permet de

Figure73.10. Conflit fmoro-ischatique par cal osseux ischiatique.
raliser des microperforations de l'enthse par le mme
abord (vido73.19 ).
Contrairement la pathologie des abducteurs, l'appui est
autoris sous couvert d'un bquillage antalgique simple afin
de mettre au repos les flchisseurs du genou pendant une
priode de 4 6semaines. Une boue d'assise est souvent
ncessaire. Puis, le renforcement musculaire peut dbuter en
commenant par du travail excentrique, en associant des ti-
rements et massages transverses profonds. L'indolence est
en gnral obtenue partir du 4e mois.

726

Conclusion
Le traitement endoscopique des tendinopathies abarticu-
laires de hanche reste peu connu. Les patients sont adresss
au chirurgien en dernier recours, aprs de longues priodes
de traitement mdical et physique inefficace. Les infiltra-
tions aux corticodes retards ont souvent t nombreuses.
Malgr la chronicit des troubles et la iatrognie des traite-
ments infiltratifs, les traitements chirurgicaux endosco-
piques montrent des rsultats encourageants. Les sries sont
encore peu nombreuses et manquent de recul. Cette prise
en charge est nanmoins bien tolre par un patient dans
l'impasse mdicale. Le plus souvent ambulatoire, cette
chirurgie est peu invasive et peu douloureuse. Ces traite-
ments mritent d'tre replacs en amont dans les protocoles
de prise en charge de la pathologie du complexe musculo-
tendineux.
Complments en ligne
Vido73.1. Arthroscopie de hanche en zone priphrique : communi-
cation spontane entre la bourse du muscle psoas-iliaque et l'articula-
tion coxofmorale.
Vido73.2. Arthroscopie de hanche en zone centrale : la synovectomie
et la capsulotomie laissent apparatre le tendon du muscle psoas-iliaque
entre 9 et 10 heures. Aprs exrse du labrum, on visualise le relief
osseux actabulaire type de valle dans lequel passe le tendon.
Vido73.3. Tnotomie du psoas-iliaque par zone centrale : aprs syno-
vectomie, capsulotomie et exrse d'une lsion du labrum, la tnotomie
est ralise l'lectrode crochet de haut en bas pour viter de lser le
nerf crural.
Vido 73.4.Tnotomie du psoas-iliaque par zone priphrique : la
synovectomie et la capsulotomie sont faites l'lectrode crochet. La
tnotomie est ralise de haut en bas pour viter de lser le nerf crural.
Vido73.5. Arthroscopie sur prothse totale de hanche (PTH) couple
mtalmtal. Aprs exrse de la fibrose priprothtique, on constate
un dbord antrieur de la cupule et une ailette prothtique agressive
pour les parties molles en regard. Tnotomie d'un tendon du psoas-
iliaque inflammatoire et atrophique.
Vido73.6. Arthroscopie sur PTH couple mtalPE. Dbord antrieur
de la cupule, usure du couple et granulome PE envahissant le tendon
du psoas-iliaque inflammatoire et atrophique. Tnotomie du tendon de
haut en bas (nerf crural).
Vido73.7. Arthroscopie sur PTH couple mtalmtal : on constate
un dbord de la cupule et des ailettes agressif pour les parties molles.
Mais l'exploration de la cavit articulaire permet de corriger le diagnos-
tic pass inaperu l'imagerie : impingement prothtique avec encoche
du col. Une tnotomie extra-articulaire passerait ct du diagnostic.
Vido73.8. Tnotomie du psoas extra-articulaire au petit trochanter. Le
relief osseux est isol et laisse apparatre le tendon qui est sectionn de bas
en haut. Rtraction immdiate des fibres blanches ds la section ralise.
Vido73.9. Coxa saltans : ressaut latral explosif.
Vido73.10. Section du tractus iliotibial (fascia lata) ouside-in : ouver-
ture en croix l'lectrode crochet en regard du grand trochanter, puis
exrse des coins de la croix au rsecteur synovial.
Vido73.11. Bursectomie latrotrochantrienne par technique outside-
in aprs ouverture en croix du fascia lata.
Vido73.12. Bursectomie latrotrochantrienne par technique inside-
out. 1 : le fascia lata est intact, les instruments sont passs travers.
HANCHE
Pathologies tendineuses autour de la hanche
Vido73.13. Bursectomie latrotrochantrienne par technique inside-
out. 2 : l'lectrode enlve la bourse jusqu' dcouvrir les fibres du vaste
latral, plus proximalement, jusqu' l'os.
Vido73.14. Section du tractus iliotibial (fascia lata) inside-out : ouver-
ture en croix l'lectrode crochet.
Vido73.15. Peignage du tendon du moyen fessier : introduction d'une
lame de bistouri en percutan, scarification de l'enthse.
Vido73.16. Microperforations de l'enthse du tendon du moyen fes-
sier l'aide d'un Chondropic.
Vido73.17. Lsion transfixiante du tendon du moyen fessier : dbride-
ment, avivement osseux du grand trochanter, suture bord bord grce
une encre visse.
Vido 73.18. Rupture complte du tendon du moyen fessier : avive-
ment du grand trochanter, vrification de la possibilit de rduction,
suture grce une encre impacte.
Vido 73.19. Espace postrieur en regard de l'ischion : dbridement,
scarification et microperforations de l'enthse du tendon commun
semi-tendineux biceps fmoral.
Rfrences
[1] Boyer T, Dorfmann H, Legr V, May O. Pathologie synoviale de la hanche.
Rev Chir Orthop 2010; 96S : 26471.
[2] Contreras ME, Dani WS, Endges WK, etal. Arthroscopic treatment of the
snapping iliopsoas tendon through the central compartment of the hip :
a pilot study. J Bone Joint Surg Br 2010; 92(6) : 77780.
[3] Dienst M, Godde S, Seil R, etal. Hip arthroscopy without traction : Invivo
anatomy of the peripheral hip joint cavity. Arthroscopy 2001; 17(9) :
92431.
[4] Domb BG, Nasser RM, Botser IB. Partial-thickness tears of the gluteus
medius : rationale and technique for trans-tendinous endoscopic repair.
Arthroscopy 2010; 26(12) : 1697705.
[5] Fabricant PD, Bedi A, De La Torre K, Kelly BT. Clinical outcomes after
arthroscopic psoas lengthening : the effect of femoral version. Arthros-
copy 2012; 28(7) : 96571.
[6] Gedouin JE, Huten D. Technique and results of endoscopic tenotomy in
iliopsoas muscle tendinopathy secondary to total hip replacement : a
series of 10 cases. Orthop Traumatol Surg Res 2012; 98(4 Suppl) : S1925.
[7] Ilizaliturri Jr VM, Byrd JW, Sampson TG, etal. A geographic zone method
to describe intra-articular pathology in hip arthroscopy : cadaveric study
and preliminary report. Arthroscopy 2008; 24(5) : 5349.
[8] Ilizaliturri Jr VM, Martinez-Escalante FA, Chaidez PA, Camacho-Galindo J.
Endoscopic iliotibial band release for external snapping hip syndrome.
Arthroscopy 2006; 22(5) : 50510.
[9] Ilizaliturri Jr VM, Villalobos Jr FE, Chaidez PA, etal. Internal snapping hip
syndrome : treatment by endoscopic release of the iliopsoas tendon.
Arthroscopy 2005; 21(11) : 137580.
[10] Lequesne M, Djian P, Vuillemin V, Mathieu P. Prospective study of refrac-
tory greater trochanter pain syndrome. MRI findings of gluteal tendon
tears seen at surgery. Clinical and MRI results of tendon repair. Joint Bone
Spine 2008; 75(4) : 45864.
[11] May O, Boyer T, Dorfmann H. Pathologie du repli pectino-foval et
traitement arthroscopique. Rev Chir Orthop 2004; 90(2) : 182.
[12] Polesello GC, Queiroz MC, Domb BG, etal. Surgical technique : endosco-
pic gluteus maximus tendon release for external snapping hip syndrome.
Clin Orthop Relat Res 2013; 471(8) : 24716.
[13] Robertson WJ, Gardner MJ, Barker JU, etal. Anatomy and dimensions of
the gluteus medius tendon insertion. Arthroscopy 2008; 24(2) : 1306.
[14] Shu B, Safran MR. Arthroscopy of the hip, the snapping hip : surgical
management pearls. Techniques in Orthopaedics 2012; 27(3) : 193204.
[15] Voos JE, Rudzki JR, Shindle MK, etal. Arthroscopic anatomy and surgical
techniques for peritrochanteric space disorders in the hip. Arthroscopy
2007; 23(11) : 1246 e1, 5.
[16] Voos JE, Shindle MK, Pruett A, etal. Endoscopic repair of gluteus medius
tendon tears of the hip. Am J Sports Med 2009; 37(4) : 7437.
[17] Wettstein M, Jung J, Dienst M. Arthroscopic psoas tenotomy. Arthros-
copy 2006; 22(8) : 907 e1, 4.
727
 HANCHE
Chapitre 74
Complications de l'arthroscopie
de hanche
X. Flecher, S. Parratte, J.-N. Argenson
RSUM
L'arthroscopie de hanche est une intervention qui prsente un taux de
complications spcifiques valu entre 1 et 9%. La majorit des compli-
cations sont transitoires. Certaines sont non spcifiques, comme l'infec-
tion, le bris d'instrument, les complications thrombo-emboliques, la
iatrognicit articulaire, l'impossibilit de ralisation. D'autres sont spci-
fiques, et potentiellement plus graves, comme des complications neuro-
vasculaires, lies la traction, les fractures du col fmoral, l'ostoncrose
de la tte fmorale, ou l'instabilit coxofmorale, l'extravasation abdomi-
nale de liquide, les ossifications, les adhrences ou l'insuffisance de traite-
ment.
Le but de ce texte est de dcrire ces complications afin qu'elles soient
connues de tout chirurgien qui voudrait se lancer dans ce type d'interven-
tion.
MOTS CLS
Arthroscopie. Hanche. Complications. Prvention. Traitement
Depuis la reconnaissance du conflit fmoroactabulaire
(CFA) comme tant une cause frquente de douleur de
hanche, l'arthroscopie de hanche a volu d'une opration
rarement ralise un outil indispensable pour le traitement
du CFA et beaucoup d'autres pathologies intra- ou extra-
articulaires [15]. La hanche est souvent considre comme
l'articulation la plus difficile arthroscoper pour plusieurs
raisons comme le besoin d'quipement spcial, l'anatomie
locale des tissus mous (paisseur, rapports neurovasculaires),
le contour des surfaces articulaires de la tte fmorale et de
l'actabulum et la traction afin d'obtenir l'accs l'articula-
tion [32, 36, 47, 48]. Cette intervention prsente un taux de
complications spcifiques valu entre 1 et 9% [19, 20, 37,
51, 66, 81, 87]. Les arthroscopistes expriments de la hanche
ont un faible taux de complications ne dpassant pas 6,4%
[78], et la majorit des complications sont transitoires [21,
36, 48, 78]. Cependant, certaines complications majeures
peuvent se produire dont il faut prendre conscience.
Complications non spcifiques
Infection
Il s'agit d'une complication a priori extrmement rare. En
218 arthroscopies de hanche ralises chez les enfants et
adolescents, Nwachukwu etal. [68] ont signal un cas d'ab-
cs dans une voie d'abord d'un patient ayant subi une
arthroscopie pour une maladie de Perthes. L'antibioprophy-
728
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
laxie pour l'arthroscopie de hanche n'a pas t spcifique-
ment tudie et, notre connaissance, il n'y a pas de recom-
mandations actuelles. Cependant, l'administration
systmatique d'antibiotiques large spectre propratoire
est conseille afin d'viter le risque d'arthrite septique extr-
mement rare mais grave [28].
Bris d'instruments
L'enveloppe paisse de tissus mous autour de la hanche rend
la manipulation de l'arthroscope et des instruments difficile,
mme en prsence d'une bonne distraction [36]. La cour-
bure des surfaces articulaires pose d'autres problmes et pr-
dispose galement tordre ou briser des instruments [78],
exigeant leur manipulation prudente et douce. Traditionnel-
lement, les broches de guidage utilises pour l'insertion de
canules sont les plus risque, mais d'autres instruments
peuvent subir des dgts mcaniques, y compris la pointe de
l'arthroscope [36]. Les broches de guidage sont faites de niti-
nol, un alliage de nickel-titane mmoire de forme permet-
tant une dformation lastique importante avant rupture.
De toute vidence, la rupture est encore possible et se pro-
duit gnralement lorsqu'une canule est insre de force sur
une broche de guidage courbe [46]. Une extrme prudence
est requise lorsque l'on insre des broches de guidage dans le
compartiment priphrique; c'est probablement la rgion la
plus difficile et la plus dangereuse pour rcuprer des
broches brises (figure74.1), surtout quand elles ont migr
travers la capsule [83]. Les instruments briss peuvent aussi
tre difficiles ou impossibles rcuprer partir du compar-
timent central. Griffin et Villar [36] ont dcrit une mchoire
casse d'une pince qui a d tre pousse dans la fosse coty-
lodienne et abandonne, sans squelle pour le patient. La
prsence de fragments ostocartilagineux dans la mme
rgion a t dcrite par Bartlett etal. [4] sans prjudice pour
le patient. Laisser des corps trangers mobiles ou casss
distance de la surface portante de l'articulation de la hanche
et dans la fosse cotylodienne semble tre une stratgie effi-
cace, si ceux-ci sont irrcuprables.
Thrombose veineuse profonde
Hawkins [39] en 1989 a mis en garde contre la possibilit
d'pisodes thrombo-emboliques et mme d'embolie
L'Arthroscopie

Figure 74.1.Visualisation d'un fragment mtallique mobile (flche
noire) dans le compartiment priphrique la suite d'une tentative de
microfracture d'une lsion cartilagineuse actabulaire.
ulmonaire (EP) compliquant l'arthroscopie de hanche. Un
p risque [3]. L'aiguille spinale doit toujours tre insre avec
examen de plusieurs grandes sries a trouv un taux de
thrombose veineuse profonde (TVP) ou d'EP de 0 % chez
plus de 5500 patients [10]. Cependant, des vnements
thrombo-emboliques ont t rapports, soit en relation avec
des facteurs de prdisposition connus, tels que le dficit en
facteur V de Leiden [61] et l'utilisation de contraceptifs
oraux [1] soit en l'absence de facteurs derisque connus [85].
Dans une tude rtrospective de 81 patients, 3 patients
(3,7%) ont dvelopp une TVP symptomatique postopra-
toire confirme par Doppler 53, tous les cas ayant t rsolus
avec un traitement et ne laissant pas de problmes rsiduels
long terme. Une tude rtrospective de 35 patients
(35 hanches) a rvl un cas de thrombose veineuse pro-
fonde. Cependant, l'ostochondroplastie fmorale avait t
ralise ciel ouvert [22]. Le seul cas connu d'EP fatale aprs
arthroscopie de hanche tait chez un polytraumatis de
32ans de sexe masculin avec une plaie par balle, un hma-
tome rtropritonal rsultant et fracture de l'ilium [10].
Ilavait subi une laparotomie exploratrice et une fixation per-
cutane de la fracture avant l'enlvement arthroscopique de
la balle dans la hanche.
Iatrognicit articulaire
Le taux de lsions iatrognes cartilagineuses et/ou labrales
lors de l'arthroscopie de hanche est mal connu et reste pro-
bablement sous-estim [21]. Typiquement, le labrum sup-
rieur ou antrosuprieur est perc par inadvertance lors de
la ralisation de la voie d'abord antrolatrale. Bien que cela
soit effectu en utilisant une modification de la technique
de Seldinger [83], ce bton aveugle n'est pas infaillible
[12]. Le labrum en regard de la voie antrieure peut gale-
ment tre bless lorsque la visualisation est faible (par
exemple en prsence d'une synovite svre). La prudence est
HANCHE
Complications de l'arthroscopie de hanche
recommande lors de l'accs aux hanches dysplasiques car le
labrum hypertrophique rend difficile l'instrumentation. Les
raflures sur le cartilage reprsentent la deuxime complica-
tion et affectent habituellement la tte [24]. Sampson [78] a
signal trois cas d'raflures significatives de la tte fmorale
en raison d'une distraction insuffisante en 1000 arthrosco-
pies, mais a considr que l'aiguille ou la manipulation d'ins-
trument entranerait des raflures mineures sans dommage
dans la plupart des arthroscopies de hanche. McCarthy et
Lee [61] ont identifi un taux de 3 % d'raflures cartilagi-
neuses, qui tait associ la distraction difficile (par exemple,
protrusion, coxarthrose). Des taux plus levs d'raflures
cartilagineuses ont t rapports par des arthroscopistes de
faible volume [56]. Ilizaliturri etal. [42] ont dcrit 100patients
2 ans, dont 68 avec de petites lsions du cartilage. Ils ont
conclu que des blessures lgres du cartilage par les instru-
ments taient trs communes, sans impact sur les rsultats
court terme [42]. Badylak etal. [3] sur 250 arthroscopies de
hanche conscutives, ont identifi 50 patients (20 %) avec
des perforations iatrognes du labrum, qui n'ont pas affect
les rsultats. La littrature reconnat que la iatrogni-
cit occasionnelle au cartilage et au labrum est invitable,
mais que l'exprience chirurgicale devrait minimiser ce
son biseau vers la tte fmorale. Un contrle la fois tactile
et visuel est important pour viter le labrum [83]. Il est
recommand de brivement changer de voie d'abord avec la
camra, afin de vrifier que le bourrelet n'a pas t perfor
par la canule. De plus, si une distraction > 10 mm ne peut
tre atteinte, l'arthroscopie devrait commencer par le com-
partiment priphrique.
Impossibilit de ralisation
Les impossibilits de ralisation sont essentiellement lies
la difficult d'accder et/ou de raliser certains gestes dans le
compartiment central dans un dlai compatible avec la
dure d'utilisation de la distraction. Griffin et Villar [36] ont
rapport 30 cas sur 640 (4,7%) o la procdure n'a pas pu
tre finalise en raison de problmes lis au temps de trac-
tion ou sa qualit (visualisation intra-articulaire), alors que
Clarke etal. [21] ont rapport 18% d'accs difficile et 2,8%
d'accs impossible sur une srie de 194 cas. C'est une des rai-
sons principales pour lesquelles les auteurs se sont ports
sur l'utilisation d'un distracteur de hanche permettant en
thorie une distraction efficace illimite sans risque [29].
Bien videmment, ce risque diminue avec l'exprience, par
l'intermdiaire d'une diminution du temps opratoire.
Complications spcifiques
Complications neurovasculaires
Lsions nerveuses
L'articulation de la hanche est entoure par plusieurs struc-
tures neurovasculaires, y compris le paquet vasculonerveux
fmoral, le nerf cutan latral de la cuisse (lateral cutaneous
nerve of the calf [LCNC]), le nerf sciatique et les vaisseaux
729
 HANCHE
Complications de l'arthroscopie de hanche
fessiers en arrire [60]. l'exception du LCNC, la blessure
directe neurovasculaire est trs rare, mme si le plus grand
soin est ncessaire pour viter une blessure potentiellement
dvastatrice de l'une de ces structures [15]. Une rotation
interne de la hanche doit tre vite lors de la voie d'abord
postrieure pour viter de lser le nerf sciatique.
Il a t dmontr que le LCNC se rapprochait de la voie en
moyenne de 0,22 mm aprs l'application de la traction
(5,0mm versus 4,78 mm, p > 0,05) [27]. C'est prendre en
considration, mme si cette diffrence est minime et qu'elle
n'tait pas significative. La scurit globale des voies d'abord
a t galement confirme dans une enqute dans
10hanches cadavriques. La structure la plus risque de pr-
judice direct est le LCNC, qui se trouve trs proche de la voie
antrieure [84]. Robertson et Kelly [75] ont dcrit une voie
d'abord antrieure modifie, 1 cm plus latrale, une dis-
tance scuritaire du LCNC (moyenne de 15,4 mm; 1 m).
Cependant, ils ont mis en garde contre les incisions cutanes
pour la voie d'abord antrieure en raison de la configuration
variable des ramifications ce nerf. D'autres chirurgiens
placent la voie d'abord antrieure encore plus latralement
pour protger ce nerf [83]. L'habitude devrait tre d'utiliser
une voie d'abord antrieure latralise et une introduction
du bistouri pas plus profonde que la profondeur du derme.
Tout patient se plaignant de sensation diminue ou d'en-
gourdissement sur la face antrolatrale de la cuisse de la
hanche suivant arthroscopie devrait tre considr comme
souffrant de blessures du LCNC jusqu' preuve du contraire,
la rcupration n'tant alors pas la rgle.
Lsions vasculaires
Le saignement mineur est frquent au cours de l'arthrosco-
pie de hanche, mais il est facilement contrl par une aug-
mentation passagre de la pression de la pompe ou par la
coagulation la source l'aide de la sonde d'ablation par
radiofrquence. Griffin et Villar [36] ont dcrit un cas de sai-
gnement d'une voie d'abord arthroscopique aprs une bles-
sure d'une veine superficielle, qui a cess aprs 48 heures de
pression externe, et une patiente avec hmatome d'une voie
d'abord. La fin des saignements aprs plusieurs semaines
postopratoires a galement t dcrite, attribue la lac- tions qu'ils croyaient tre causes par des forces de traction
ration d'une branche de l'artre fessire suprieure, rsolue
avec un traitement conservateur [36]. Une complication
vasculaire grave a t signale avec des squelles long
terme. Il s'agissait d'un mauvais placement de la voie post-
rolatrale avec une rupture de l'artre fessire infrieure chez
une femme de 61 ans, qui prsentait une anmie persistante
et des troubles neurologiques graves aprs une arthroscopie
de hanche pour coxarthrose [9]. Un hmatome compressif
du nerf sciatique a t trouv. Le traitement par embolisa-
tion et dcompression/neurolyse a entran une amliora-
tion clinique marque, mais une faiblesse motrice rsiduelle
subsistait dans le compartiment antrieur de la jambe aprs
2 ans [9]. L'ostochondroplastie de la partie proximale du
fmur pour le traitement du conflit par effet came implique
l'exposition d'une relativement grande surface d'os spon-
gieux trs vascularis et un saignement mineur peropra-
730
toire est communment rencontr. Il est utile d'essayer de
contrler ce saignement avec la sonde d'ablation aprs
utilisation de la fraise grande vitesse. Cela peut rduire
l'hmarthrose postopratoire, augmenter la vitesse de la
rcupration et mme rduire les adhrences entre la cap-
sule et la rgion de l'ostochondroplastie, bien qu'aucune
donne ne soit disponible.
Complications lies la traction
Au cours de l'arthroscopie de la hanche, la traction mca-
nique est indispensable afin de sparer la tte fmorale de
l'actabulum et de fournir ainsi un espace pour l'introduc-
tion de l'arthroscope et des instruments. Des complications
sont directement lies la technique, la dure et la force de
la distraction. Elles sont habituellement associes des pro-
cdures longues ou l'utilisation de force d'une traction
excessive et sont reprsentes presque toujours par des
paralysies des nerfs transitoires de type neurapraxie. Les taux
atteignent jusqu' 7% dans des petites sries [56]. La compli-
cation la plus frquente, associe la cale prinale, est la
neurapraxie du nerf pudendal (ou honteux interne). Glick
etal. [34] ont rapport 8 cas (3,1%) de neuropraxie (4 nerfs
pudendaux, 4 nerfs sciatiques) spontanment rsolutifs.
C'est en accord avec le rapport de Byrd [13] qui a enregistr
deux neuropraxies passagres du nerf pudendal sur une srie
de 38 patients (5,2%). Villar [90] a signal une paralysie du
nerf fmoral, qui a rcupr compltement dans les 6 heures
postopratoires, et Byrd [16] a enregistr 10% d'atteintes du
nerf pudendal, toutes rsolutives sous une semaine, sur
20arthroscopies. Sampson [78] dcrit 10 cas impliquant le
nerf sciatique poplit externe, tous se produisant au dbut
de la courbe d'apprentissage de deux chirurgiens, qui ont t
attribus l'utilisation de distraction sous-optimale. notre
connaissance, aucun autre cas d'atteinte du nerf fibulaire n'a
t rapport.
Peu d'informations sont disponibles sur la dure ou la force
de traction limite respecter afin d'viter des complications
et manent pour la plupart de cas de traumatologie [35].
Brumback etal. [8], dans leur srie de 106 fractures fmorales
encloues sur table orthopdique, ont examin les complica-
leves. Dix patients ont eu une paralysie du nerf pudendal
(9,4 %) : neuf avaient des modifications sensorielles seule-
ment, et un se plaignait d'une dysfonction rectile. Les symp-
tmes ont disparu dans les 3mois chez tous les patients, sauf
un homme qui se plaignait de dysesthsie 6mois aprs l'op-
ration. Les patients chez lesquels une paralysie ne s'est pas
dveloppe avaient eu une dure moyenne de distraction de
2,6 heures (extrmes : 1,4 5,2 heures) par rapport une
moyenne de 2,8 heures (extrmes : 2,0 4,3heures) pour ceux
chez qui une paralysie ne s'tait pas dveloppe (p = 0,15). L'am-
pleur de la force de traction moyenne tait de 34,9 kg-heures
pour les patients qui n'avaient pas eu une atteinte neurologique
par rapport 73,3 kg-heure pour ceux qui en avaient eu une
(p < 0,03). Promoteurs de l'arthroscopie de hanche en dcubi-
tus latral sur table orthopdique, Glick etal. [34] ont rapport
8 neurapraxies sur une srie rtrospective de 58 arthroscopies

(13%), 4 d'entre elles tant des lsions sciatiques toutes rso-
lutives, et les 4 autres du nerf pudendal dont 3 ont rcupr
sous 8semaines. Les auteurs prconisaient un temps de trac-
tion infrieur 1 heure et 60 livres (27,2 kg) afin d'viter ces
complications.
Il a aussi t rapport que les lsions du nerf honteux taient
lies la compression directe de la branche nerveuse sur la
cale prinale, alors que les lsions sciatiques taient plus
directement lies la quantit de traction elle-mme. En
effet, on peut supposer qu'afin d'obtenir une distraction de
10 mm au niveau de l'articulation coxofmorale en appli-
quant la distraction au niveau du pied un allongement addi-
tionnel au niveau de la cheville et du genou entrane un
allongement global du membre infrieur potentiellement
dangereux pour le nerf sciatique.
Gnralement, la traction de membres infrieurs en orthop-
die est assimile un garrot [30]; la dure ne devrait pas exc-
der 2 heures de fonctionnement continu, avec une traction
intermittente fortement recommande si l'utilisation prolon-
ge est ncessaire [30, 78]. Une fois que l'accs a t obtenu
dans une articulation bien distendue, la traction peut aussi
tre rduite avec peu de perte de distraction des surfaces arti-
culaires. Griffin et Villar [36] ont attribu ce phnomne des
proprits de fluage de la structure capsulaire. Ils ont propos
d'appliquer la traction temporairement pour s'assurer que la
hanche est facilement distracte, puis de relcher la traction
pendant la prparation et le champage pour la rappliquer
lors de l'intervention. Ils dcrivent un taux de complications
lies la traction de 0,8% (4 paralysies transitoires du nerf
sciatique) sur 640 arthroscopies de hanche conscutives.
Aprs la dure de traction, le positionnement du patient et
surtout celui de la cale prinale sont les principales consid-
rations actuelles. Rcemment, l'amlioration des techniques
chirurgicales et le dveloppement de systmes de distrac-
tion de hanche spcialiss ont conduit une incidence plus
faible par rapport aux premiers jours. Un fixateur externe
articul a t propos afin de minimiser l'apparition de com-
plications lies la traction (figure74.2). Jusqu' 270 minutes
de traction ont t signales dans plus de 2000 cas sans
lsions nerveuses [76]. Quelques hmatomes disparaissant
spontanment au niveau des vis distales ont rarement t
rapports [76]. Nous utilisons ce systme depuis plusieurs
annes sans complications spcifiques. Aucune neurapraxie
ou autre complication n'a t note [29].
Depuis quelques annes, des techniques de distraction sur
table orthopdique sans cale prinale, ou en modifiant sa
taille et/ou sa position ont t dveloppes et semblent
diminuer le risque neurologique [11, 51, 65, 70, 71]. Pour
l'arthroscopie du compartiment central, l'extrmit du
membre doit tre place en lgre flexion de hanche. Cela
dtend la capsule antrieure [60] et vite l'extension com-
plte ou l'excs de flexion qui, lorsqu'elles sont combines
avec la traction, peuvent mettre respectivement en danger
l'artre fmorale et le nerf sciatique [15]. Brumback etal. [8]
ont galement signal que l'adduction de hanche augmen-
tait la force de traction. Chez des volontaires veills dans la
position couche sur le dos, ces forces ont rduit de 50% la
HANCHE
Complications de l'arthroscopie de hanche
Figure 74.2.Distracteur articul de hanche comme alternative la
table orthopdique.
mise en abduction [88]. Cela peut expliquer l'incidence
relativement faible de lsions nerveuses pudendales dans
l'arthroscopie de hanche o l'abduction est typiquement
utilise pour dtendre la capsule et faciliter l'entre.
Pour viter la compression excessive, une cale bien rembour-
re, assez large (diamtre 9 cm), aide rpartir les forces
sur une plus grande surface. Elle doit tre positionne contre
la face mdiale de la cuisse (pas le pli de l'aine ni les organes
gnitaux) [15, 63]. Lors de l'intervention, des relaxants mus-
culaires peuvent tre utiliss, et la ponction intra-articulaire
voire l'injection de srum intra-articulaire permettent de
neutraliser le pression ngative intra-articulaire [60]. Pour
finir, la capsulotomie transversale antrieure amliore sou-
vent la qualit de la distraction.
Des pressions sur le pied homolatral, la cheville ou la
jambe homolatrale, gnralement lorsque la chaussure
est utilise, peuvent aussi survenir. Le pied est sujet une
compression accidentelle lorsqu'il est plac troitement
dans une botte, en particulier chez les patients minces. Une
hypoesthsie du nerf pronier superficiel a t rapporte
[49], ainsi que la thrombose des trois grandes artres au
niveau de la cheville [77]. Le pied doit tre bien rembourr,
en particulier autour de la prominence osseuse des mal-
loles [77, 78].
Fracture du col fmoral
Lors du traitement des CFA, la rsection trop agressive de la
dformation de type came a deux consquences ngatives
potentielles : la perte de l'tanchit lie au labrum en flexion
[53], mais aussi et surtout un risque de fracture iatrogne du
col fmoral. Mardones et al. [57], dans une tude cadav-
rique, ont suggr que 30% du diamtre du col fmoral pou-
vaient tre rsqus en toute scurit, mme si cette rsec-
tion diminue l'nergie ncessaire une fracture. La rsection
en retrait de la dformation la jonction ttecol est gn-
ralement la profondeur du col normal, qui atteint rarement
30 % du diamtre [23]. L'ostochondroplastie fmorale en
elle-mme est donc finalement probablement sans danger. Il
y a eu des rapports de fractures du col du fmur lors de l'os-
tochondroplastie de la came aprs arthroscopie [2], ou
mini-voies assistes par arthroscopie [54]. Deux taient d'ge
moyen (51 ans [29] et 56 ans [55]), la fracture tait postop-
ratoire prcoce (3 [54] et 5 [2] semaines) et le dplacement
731
 HANCHE
Complications de l'arthroscopie de hanche
tait minime. Un appui complet [54] ou une augmentation
soudaine de l'activit physique [2] avait eu lieu avant la frac-
ture. Aucune donne similaire n'a t fournie pour le troi-
sime patient, bien que l'auteur ait propos une ostochon-
droplastie plus agressive. Laude et al. [54] ont modifi en
consquence leur programme de rducation pour inclure
6semaines d'appui protg, en particulier chez les patients
ayant une qualit osseuse insuffisante ou plus de 40 ans. La
quantit d'os rsque, l'ge du patient, la qualit de l'os et le
niveau de mise en charge postopratoire sont donc valuer
pour viter cette complication. La recorticalisation sur la
jonction ttecol fmoral aprs ostochondroplastie a t
dcrite dans 113 hanches subissant une procdure ouverte
limite avec appui-contact de 6semaines [67]. Une recorti-
calisation complte des marges de rsection a t observe
dans 10 hanches une moyenne de 20mois (8 54), mais
une recorticalisation partielle ou une absence de recorticali-
sation a t observe dans 88 et 15 hanches, respectivement.
Fait important, l'amlioration de l'angle alpha sur les der-
nires radiographies, par rapport au postopratoire imm-
diat, tait note [67]. Malgr certaines faiblesses, cette tude
suggre que le remodelage osseux et la rsorption conti-
nuent jusqu' 2 ans aprs l'ostochondroplastie fmorale.
Ostoncrose
L'ostoncrose aseptique de la tte fmorale (ONA) aprs
arthroscopie de hanche est plus une proccupation tho-
rique qu'un vritable problme. Sampson [78] a rapport le
cas d'un homme de 36 ans qui a dvelopp une ONA 7mois
aprs une labrectomie partielle et un nettoyage aprs un
accident de travail. Mme si la hanche pouvait avoir t dj
risque en raison de la lsion initiale, la distraction et la cap-
sulectomie partielle ont peut-tre aussi contribu l'ONA.
Un rapport de cas dcrit un patient de 24 ans sans fac-
teurs de risque d'ONA qui a subi un dbridement du
Figure74.3. Luxation coxofmorale iatrogne.
732
labrum et une dcompression d'une lsion de type pince
[44]. L'opration a t, en termes de dure de traction,
sans incident et dans les dlais habituels de 90 minutes, ne
ncessitant pas de force de distraction excessive ou une
pression de la pompe inhabituellement leve. L'ONA a
t attribue l'atteinte vasculaire cause par la traction
[44]. La traction a t mise en cause dans l'tiologie d'une
ONA chez une femme de 61 ans, 3mois aprs une labrec-
tomie partielle [79]. Les facteurs de risque d'ONA aprs
arthroscopie de la hanche comprennent la distraction, la
capsulectomie partielle et l'atteinte de la branche latrale
piphysaire de l'artre circonflexe fmorale mdiale [78],
qui est critique pour la vascularisation de la tte fmorale
[44]. Une ONA a galement t rapporte chez les jeunes
enfants subissant une rduction arthroscopique lors d'une
luxation congnitale de hanche [26, 62]. Il a t postul
que la libration des psoas peut prvenir cette complica-
tion [26]. Dans cette population de patients, l'arthrosco-
pie de la hanche est effectue sans traction [26, 62]. Il est
probable que la simple rduction de la tte dans l'actabu-
lum compromette l'apport de sang la tte du fmur, plu-
tt que la procdure arthroscopique elle-mme. Cette
complication est connue pour se produire aprs rduction
ouverte. L'ostochondroplastie fmorale est considre
risque pour la vascularisation de la tte fmorale, en cas
d'extension trop latrale. Dans le compartiment priph-
rique, le pli synovial latral est un point de repre fiable
utilis en arthroscopie de la hanche pour identifier les
branches de l'artre circonflexe mdiale qui se cachent
derrire elle, l'ostochondroplastie fmorale devant se ter-
miner juste avant ce repli [41].
Luxation coxofmorale
L'instabilit (subluxation ou luxation vraie) (figure74.3) est
attribue l'atteinte peropratoire d'un ou de plusieurs

stabilisants passifs de l'articulation (capsule antrieure, liga-
ment iliofmoral, labrum, rebord osseux actabulaire pen-
dant l'ostoplastie actabulaire excessive lors du traitement
du CFA par effet pince). Le ligament rond a galement t
impliqu dans les dysplasies de hanche [64]; la prservation
du labrum et la contre-indication d'une acttabuloplastie, si
l'angle VCE est entre 20 et 25 [58], sont de la plus haute
importance pour la stabilit et la longvit de l'articulation
[7, 58, 69]. L'instabilit est rare, et les quelques cas rapports
ont plusieurs caractristiques : sexe (toutes des femmes),
tranche d'ge troite (39 52 ans, mais ge non dclar dans Le patient prsentait un essoufflement postopratoire res-
un cas [85]), dbut immdiat ou dans les premires semaines,
et direction (toutes antrieures) [7, 58, 64, 73, 85]. Ito etal.
[43] ont dmontr dans une tude cadavrique l'importance
biomcanique de la capsule proximale et de la zone orbicu-
laire pour la stabilit, cette dernire tant dcrite comme une
bague de blocage autour du col du fmur, offrant une
rsistance la sparation. Il est recommand d'pargner la
zone orbiculaire au cours d'une dissection capsulaire dans le
compartiment priphrique. Si l'on craint des facteurs prdis-
posant d'instabilit (une hyperlaxit primaire, une gamme de
mouvements supraphysiologiques comme les gymnastes, ou
des antcdents d'pisodes d'instabilit traumatiques), la
capsule antrieure, y compris le ligament iliofmoral, doit
tre rpare la fin de l'intervention [58, 64, 73]. Chez ces
patients, il faut aussi envisager de ne pas accder au compar-
timent priphrique par le compartiment central, moins
que la capsule puisse tre rpare la fin de l'intervention.
Extravasation abdominale de liquide
La fuite du liquide d'irrigation dans les espaces anatomiques
ct de l'articulation est une complication dangereuse de
l'arthroscopie de hanche. Le liquide s'chappe travers les
incisions capsulaires [38, 50], bien que la plupart des cas
signals concernent des procdures endoscopiques extra-
capsulaires (typiquement la libration du tendon du psoas)
[31, 80] ou lors de fracture rcente de l'actabulum [4].
Cependant, un autre groupe n'a pas signal des problmes
similaires dans une srie de 11 hanches fractures [92]. Sou-
vent, mais pas toujours, le temps d'exploration dans ces cas
a t prolong [31, 38]. Les cas o le compartiment trochan-
trien est affect ont t impliqus dans l'extravasation de
liquide abdominal. La gaine du psoas-iliaque peut agir
comme un conduit pour le liquide pour passer dans le rtro-
pritoine et, finalement, la cavit pritonale [89]. Trois cas
de paralysie du nerf fmoral avec des squelles long terme
ont t dcrits secondairement l'extravasation de liquide
dans la cuisse pendant une arthroscopie du genou [25], mais
aucun cas similaire n'a t signal lors d'arthroscopie de
hanche.
Le site le plus logique pour une fuite de liquide lors d'une
arthroscopie de hanche est l'abdomen. Des volumes entre 2
et 3 litres dans le rtropritoine et l'abdomen ont t signals
chez certains patients [38]. Le signe clinique rvlateur est
une distension abdominale, parfois avec dme sous-
cutan de la cuisse et hypothermie [38, 89]. Si la chirurgie est
ralise sous anesthsie rgionale, le patient peut se plaindre
HANCHE
Complications de l'arthroscopie de hanche
de douleurs abdominales durant l'intervention et conduire
l'arrt anticip de la chirurgie [32]. Sinon, la douleur abdomi-
nale se dveloppe en postopratoire immdiat [50]. Dans les
cas sous anesthsie gnrale, l'accumulation continue de
liquide abdominal peut conduire un syndrome comparti-
mental, ncessitant une laparotomie [31, 80]. En cas d'extra-
vasation dans l'abdomen, une consultation de chirurgie
gnrale d'urgence devra tre ralise. Le diagnostic est
confirm par chographie [38] ou scanner [50, 89]. Un cas
d'extravasation de liquide dans le thorax a t rapport [89].
semblant une embolie pulmonaire. L'extravasation de
liquide peut tre lie l'quipement utilis. Le srum physio-
logique comme fluide d'irrigation a t mis en cause, mais
cette question est controverse [82]. Sampson [78] dcrit
10cas bnins d'extravasation et a recommand l'utilisation
d'une pompe de refoulement dpendante. Un systme sen-
sible la pression a galement t recommand [10, 28, 32].
Les premiers crits sur l'arthroscopie de hanche ont suggr
qu'une quantit de liquide s'chappe invitablement dans
l'abdomen pour tre ensuite rsorbe [32]. Stafford et al.
[86] ont rapport rcemment une moyenne d'extravasation
de 1132 ml (intervalle de confiance [IC] 95% 8081456) de
liquide d'irrigation dans les tissus pri-articulaires. Le chirur-
gien doit toujours tre conscient de la balance entresortie
de liquide d'irrigation pendant la procdure [14]. Un examen
abdominal pr- et peropratoire a aussi t recommand
[28]. Compte tenu de ses implications potentielles, l'extrava-
sation de liquide doit tre discute avec tous les patients
candidats une arthroscopie de hanche et devrait figurer sur
le consentement clair [50].
Ossifications
Les ossifications htrotopiques (OH) aprs arthroscopie de
hanche taient largement inconnues en dehors de rapports
occasionnels [17, 33, 78]. L'incidence de cette complication
semble avoir augment la suite de techniques arthrosco-
piques dveloppes pour le traitement des CFA. On suppose
que le traumatisme chirurgical pour les muscles fessiers et
les dbris osseux gnrs durant l'ostoplastie peuvent
dclencher la formation d'OH [28]. Larson et Giveans [51]
ont fait tat d'un taux d'OH de 6 % chez 96 patients
(100hanches) traits pour CFA, avec un patient souffrant de
restriction sensible de mobilit secondairement l'ossifica-
tion du tendon du psoas-iliaque rsolutive en un an. Une inci-
dence de 1,6% dans 300 cas d'arthroscopies de hanche pour
CFA a t rapporte, sans prophylaxie postopratoire
contre les OH [74]. Bedi et al. [6] ont tudi 616 patients
(616hanches) traits arthroscopiquement pour CFA, des res-
sauts internes ou des pathologies trochantriennes. L'inci-
dence des OH tait de 4,7% (n = 29; 21 hommes et 8femmes)
une moyenne de 13,2 mois; 7 patients ont ncessit une
reprise chirurgicale pour rsquer les OH. Deux protocoles
ont t compars pour la prvention : 1) 30jours d'adminis-
tration de naproxne, et 2) 4jours d'indomtacine, suivis de
30jours de naproxne. Les patients sous naproxne seul dve-
loppaient des OH plus souvent (8,3% versus 1,8%) et ont t
733
 HANCHE
Complications de l'arthroscopie de hanche
4,36 fois (IC 95% : 1,72 10,97) plus susceptibles de dvelop-
per des OH (p < 0,05) : les auteurs ont conclu que l'indom-
tacine tait une prophylaxie efficace pour les OH. Les OH
aprs arthroscopie de hanche sont souvent limites, avec
peu d'impact fonctionnel. La littrature suggre qu'au moins
un lavage approfondi de l'articulation soit recommand,
ainsi que la prophylaxie contre les OH dans l'ostochondro-
plastie fmorale ou actabulaire, mais aussi suite des tra-
vaux sur d'autres structures osseuses [59]. Dans ces cas, la
prophylaxie comporte l'indomtacine (75 mg par jour pen-
dant 4jours) suivie de naproxne (500 mg deux fois par jour
pendant 30jours), sauf contre-indication. Si une OH appa-
rat sur une radiographie postopratoire, le suivi (amplitude
de mouvement et d'imagerie) doit tre poursuivi pour un
minimum de 12mois.
Adhrences
Les adhrences ont tendance se dvelopper entre le ct
capsulaire du bourrelet et de la capsule, mme si elles ont
galement t dcrites dans le compartiment priphrique Conclusion
entre le col fmoral et la capsule aprs ostochondroplastie
fmorale ciel ouvert [49]. Mme si on peut supposer que les
adhrences se produisent plus souvent aprs chirurgie
arthroscopique pour CFA que d'autres indications, ce n'est
pas prouv. On pense que les adhrences peuvent altrer la
fonction d'tanchit du labrum ou l'endommager [5]. Elles
ont t dcrites comme une cause de douleur et devraient
tre considres aprs toute arthroscopie de hanche restant
douloureuse. Les patients se plaignent de douleurs l'aine et
souffrent de flexion et rotation restreintes, avec un signe de
conflit restant positif. L'arthro-IRM est l'examen de rfrence
[5]. La physiopathologie des adhrences aprs arthroscopie
de la hanche n'a pas t tudie en dtail, mais le cyclage
articulaire postopratoire prcoce est considr comme la
meilleure prvention [5, 91]. Les adhrences symptoma-
tiques peuvent tre rsques sous arthroscopie. Cela a t ss sur presque 10 ans. Il y a eu 12 complications (6,1%) dans
ncessaire dans 22 des 37 patients (59 %) au cours d'ar-
throscopies de hanche de rvision [71]. Cependant, une
autre srie de 24 arthroscopies de rvision n'a pas mis en
vidence d'intrt de l'adhsiolyse [40]. La frquence des
adhrences aprs chirurgie ouverte pour CFA est probable-
ment plus importante. Krueger etal. [49] ont signal une
amlioration des symptmes chez 13 des 16 patients (81%)
traits par arthroscopie aprs luxation chirurgicale de
hanche. Chez 2 patients, l'accs au compartiment central
s'est avr impossible en raison de la cicatrisation excessive
de la capsule articulaire. Dans ce cadre, librer les adh-
rences dans le compartiment priphrique en premier a
t fortement conseille [5].
Insuffisance du traitement
L'insuffisance de correction osseuse et/ou le remodelage
osseux sont des causes reconnues affectant les rsultats lors
du traitement arthroscopique du CFA. Dans une srie de
37 patients ayant subi une rvision arthroscopique de
hanche, 36 (97%) avaient des signes radiologiques d'insuffi-
sance de correction osseuse et/ou des signes de remodelage
734
osseux [71]. Une autre srie a rvl un taux de 79% (19 de
24) [40]. Une connaissance approfondie de l'anatomie, de la
technique chirurgicale, et la planification propratoire per-
mettent de dfinir la localisation et l'tendue de la rsection
osseuse. Le scanner en trois dimensions et l'arthro-IRM sont
l'heure actuelle les meilleurs examens d'imagerie dispo-
nibles. L'utilisation peropratoire d'un amplificateur de
brillance pour confirmer la quantit de rsection est recom-
mande [53, 58]. La prcision de la rsection osseuse est lie
l'exprience chirurgicale, fonde sur l'amlioration des
rsultats value par le Non Arthritic Hip Score [45]. L'ad-
quation de la rsection osseuse peut tre confirme par fluo-
roscopie peropratoire dans des plans multiples. Il est aussi
utile de s'assurer lors de l'intervention, par des tests dyna-
miques sous contrle arthroscopique, qu'une rotation
interne > 20 soit obtenue, la hanche en flexion 90 et en
adduction, sans contact entre les zones osseuses rsques
ou entre la came fmorale rsque et le labrum.
Les faibles taux de complications cites aprs arthroscopie
de la hanche sont souvent drivs de grandes sries et de
chirurgiens expriments, et des taux plus levs ont t
dcrits. La plupart des complications de l'arthroscopie de
hanche sont mineures ou transitoires, mais certaines com-
plications graves peuvent se produire. Certaines n'ont pro-
bablement pas t signales. Il a t rapport que le taux de
complications tait li la courbe d'apprentissage. Cabrita
etal. [18] ont ainsi rapport, dans une srie conscutive de
60 arthroscopies, un taux de complication de 16%, dont la
majorit a t enregistre sur les 25 premiers cas. Nanmoins,
il est possible que l'incidence de certaines complications ne
diminue pas avec l'exprience. Souza etal. [85] ont analys
les complications de manire rtrospective sur 194 cas rali-
cette srie. Cinq taient neurologiques (2,6%), 4 musculos-
quelettiques (2%), et 3 vasculaires ou ischmiques (1,5%).
Selon la gravit, 2 taient considres comme des complica-
tions majeures (1 %), 8 taient intermdiaires (4,1 %), et
2taient mineures (1%). L'incidence des complications n'a
pas chang avec le temps ou avec le nombre de cas effectu,
mais diffrents types de complications sont survenus le long
de la courbe d'apprentissage. Leurs conclusions taient que
la nature des complications changeait avec l'exprience,
mais pas leur frquence.
L'arthroscopie de hanche, comme toute chirurgie, doit s'ap-
prendre en observant, puis en manipulant si possible sur
sujets cadavriques pour finalement dbuter avec un chirur-
gien expriment. En respectant une technique rigoureuse
et au prix d'une slection rigoureuse des patients, d'une
intervention au dbut parfois coteuse en temps et en mat-
riel, les rsultats deviennent reproductibles et permettent de
placer cet outil au mme rang que l'arthroscopie du genou
ou de l'paule. Dans le cas contraire, nous pensons qu'il est
prfrable de choisir une chirurgie ciel ouvert ou assiste
par arthroscopie.
 HANCHE
Complications de l'arthroscopie de hanche

Rfrences [33] Gedouin JE, May O, Bonin N, etal. Assessment of arthroscopic manage-
ment of femoroacetabular impingement. A prospective multicenter
[1] Alaia MJ, Zuskov A, Davidovitch RI. Contralateral deep venous thrombo-
study. Orthop Traumatol Surg Res 2010; 96(8 Suppl) : S5967.
sis after hip arthroscopy. Orthopedics 2011; 34(10) : e6747.
[34] Glick JM. Hip arthroscopy. In : McGinty JB, editor. Operative arthroscopy.
[2] Ayeni OR, Bedi A, Lorich DG, Kelly BT. Femoral neck fracture after
New York : Raven Press; 1991. p. 66376.
arthroscopic management of femoroacetabular impingement : a case
[35] Goldet R, Kerdraon J, Amarenco G. Traction on the orthopedic table and
report. J Bone Joint Surg Am 2011; 87(A) : 47.
pudendal nerve injury. Importance of electrophysiologic examination.
[3] Badylak JS, Keene JS. Do iatrogenic punctures of the labrum affect the
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1998; 84(6) : 52330.
clinical results of hip arthroscopy? Arthroscopy 2011; 27(6) : 7617.
[36] Griffin DR, Villar RN. Complications of arthroscopy of the hip. J Bone
[4] Bartlett CS, DiFelice GS, Buly RL, etal. Cardiac arrest as a result of intraab-
Joint Surg Br 1999; 81(4) : 6046.
dominal extravasation of fluid during arthroscopic removal of a loose
[37] Hammoud S, Bedi A, Magennis E, etal. High incidence of athletic pubal-
body from the hip joint of a patient with an acetabular fracture. J Orthop
gia symptoms in professional athletes with symptomatic femoroaceta-
Trauma 1998; 12(4) : 2949.
bular impingement. Arthroscopy 2012; 28(10) : 138895.
[5] Beck M. Groin pain after open FAI surgery : the role of intraarticular
[38] Haupt U, Volkle D, Waldherr C, Beck M. Intra- and retroperitoneal irriga-
adhesions. Clin Orthop Relat Res 2009; 467(3) : 76974.
tion liquid after arthroscopy of the hip joint. Arthroscopy 2008; 24(8) :
[6] Bedi A, Zbeda RM, Bueno VF, etal. The incidence of heterotopic ossifica-
9668.
tion after hip arthroscopy. Am J Sports Med 2012; 40(4) : 85463.
[39] Hawkins RB. Arthroscopy of the hip. Clin Orthop Relat Res 1989; 249 :
[7] Benali Y, Katthagen BP. Hip subluxation as a complication of arthrosco-
447.
pic debridement. Arthroscopy 2009; 25(4) : 4057.
[40] Heyworth BE, Shindle MK, Voos JE, etal. Radiologic and intraoperative
[8] Brumback RJ, Ellison TS, Molligan H, etal. Pudendal nerve palsy compli-
findings in revision hip arthroscopy. Arthroscopy 2007; 23(12) : 1295
cating intramedullary nailing of the femur. J Bone Joint Surg Am 1992;
302.
74(50) : 14505.
[41] Ilizaliturri Jr, VM. Complications of arthroscopic femoroacetabular

[9] Bruno M, Longhino V, Sansone V. A catastrophic complication of hip
impingement treatment : a review. Clin Orthop Relat Res 2009; 467(3) :
arthroscopy. Arthroscopy 2011; 27 : 11502.
7608.
[10] Bushnell BD, Dahners LE. Fatal pulmonary embolism in a polytrauma-
[42] Ilizaliturri VM, Jr Camacho-Galindo J, Ugalde HG, Evia Ramirez AN. Car-
tized patient following hip arthroscopy. Orthopedics 2009; 32(1) : 56.
tilage injury caused by hip scope. In : International Society for Hip
[11] Bushnell BD, Hoover SA, Olcott CW, Dahners LE. Use of an independent
arthroscopy annual scientific meeting; 2011.
skeletal distractor in hip arthroscopy. Arthroscopy 2007; 23(1) : 106, e1-4.
[43] Ito H, Song Y, Lindsey DP, etal. The proximal hip joint capsule and the
[12] Byrd JW. Avoiding the labrum in hip arthroscopy. Arthroscopy 2000;
zona orbicularis contribute to hip joint stability in distraction. J Orthop
16(7) : 7703.
Res 2009; 27(8) : 98995.
[13] Byrd JT. Complications associated with hip arthroscopy. In : Byrd JT, edi-
[44] Kalhor M, Beck M, Huff TW, Ganz R. Capsular and pericapsular contribu-
tor. Operative hip arthroscopy. New York : Thieme; 1998. p. 1716.
tions to acetabular and femoral head perfusion. J Bone Joint Surg Am
[14] Byrd JW. Hip arthroscopy. J Am Acad Orthop Surg 2006; 14(7) : 43344.
2009; 91 : 40918.
[15] Byrd JW. Hip arthroscopy : surgical indications. Arthroscopy 2006;

[45] Kinnaman K, Mabrey JD. Arthroscopy of the hip joint : an overview.
22(12): 12602.
Orthop Nurs 2006; 25(2) : 937, quiz 989.
[16] Byrd JM. Hip arthroscopy utilizing the supine position. Arthroscopy
[46] Kocher MS, Kim YJ, Millis MB, etal. Hip arthroscopy in children and ado-
1994; 10(3) : 27580.
lescents. J Pediatr Orthop 2005; 25(5) : 6806.
[17] Byrd JW, Jones KS. Arthroscopic management of femoroacetabular

[47] Konan S, Rhee SJ, Haddad FS. Hip arthroscopy : analysis of a single sur-
impingement in athletes. Am J Sports Med 2011; 39(Suppl) : 7s13s.
geon's learning experience. J Bone Joint Surg Am 2011; 93(Suppl 2) : 526.
[18] Cabrita H, Teochi LF, Castropil W. Hip athroscopy. An evaluation of 60
[48] Kowalczuk M, Bhandari M, Farrokhyar F, etal. Complications following
consecutive cases. J Bone Joint Surg Br 2006; 88(Suppl 1) : 76.
hip arthroscopy : a systematic review and meta-analysis. Knee Surg
[19] Carreira D, Bush-Joseph CA. Hip arthroscopy. Orthopedics 2006; 29(6) :
Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21(7) : 166975.
51723, quiz 5245.
[49] Krueger A, Leunig M, Siebenrock KA, Beck M. Hip arthroscopy after pre-
[20] Chan K, Farrokhyar F, Burrow S, et al. Complications following hip
vious surgical hip dislocation for femoroacetabular impingement.
arthroscopy : a retrospective review of the McMaster experience (20092012).
Arthroscopy 2007; 23(12) : 12859, e1.
Can J Surg 2013; 56(6) : 4226.
[50] Ladner B, Nester K, Cascio B. Abdominal fluid extravasation during hip
[21] Clarke MT, Arora A, Villar RN. Hip arthroscopy : complications in 1054
arthroscopy. Arthroscopy 2010; 26(1) : 1315.
cases. Clin Orthop Relat Res 2003; 406 : 848.
[51] Larson CM, Giveans MR. Arthroscopic management of femoroacetabu-
[22] Clohisy JC, Zebala LP, Nepple JJ, Pashos G. Combined hip arthroscopy
lar impingement : early outcomes measures. Arthroscopy 2008; 24(5) :
and limited open osteochondroplasty for anterior femoroacetabular
5406.
impingement. J Bone Joint Surg Am 2010; 92(8) : 1697706.
[52] Larson CM, Pierce BR, Giveans MR. Treatment of athletes with sympto-
[23] Dienst M, Godde S, Seil R, etal. Hip arthroscopy without traction : Invivo
matic intra-articular hip pathology and athletic pubalgia/sports hernia :
anatomy of the peripheral hip joint cavity. Arthroscopy 2001; 17(9) :
a case series. Arthroscopy 2011; 27(6) : 76875.
92431.
[53] Larson CM, Wulf CA. Intraoperative fluoroscopy for evaluation of bony
[24] Dienst M, Seil R, Kohn DM. Safe arthroscopic access to the central com-
resection during arthroscopy management of femoroacetabular impin-
partment of the hip. Arthroscopy 2005; 21(12) : 15104.
gement in the supine position. Arthroscopy 2009; 25 : 1183, 72.
[25] DiStefano VJ, Kalman VR, O'Malley JS. Femoral nerve palsy after arthros-
[54] Laude F, Sariali E. Treatment of FAI via a minimally invasive ventral
copic surgery with an infusion pump irrigation system. A report of three
approach with arthroscopic assistance. Technique and midterm results.
cases. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 1996; 25(2) : 1458.
Orthopade 2009; 38(5) : 41928.
[26] Eberhardt O, Fernandez FF, Wirth T. Arthroscopic reduction of the dislo-
[55] Laude F, Sariali E, Nogier A. Femoroacetabular impingement treatment
cated hip in infants. J Bone Joint Surg Br 2012; 94 : 8427.
using arthroscopy and anterior approach. Clin Orthop Relat Res 2009;
[27] Elsaidi GA, Ruch DS, Schaefer WD, etal. Complications associated with trac-
467(3) : 74752.
tion on the hip during arthroscopy. J Bone Joint Surg Br 2004; 86(6) : 7936.
[56] Lo YP, Chan YS, Lien LC, etal. Complications of hip arthroscopy : analysis
[28] Fabricant PD, Maak TG, Cross MB. Avoiding complications in hip

of seventy three cases. Chang Gung Med J 2006; 29(1) : 8692.
arthroscopy. Oper Tech Sports Med 2011; 19 : 10813.
[57] Mardones RM, Gonzales C, Chen Q. Surgical treatment of femoroaceta-
[29] Flecher X, Dumas J, Argenson JN. Is a hip distractor useful in the arthros-
bular impingement : evaluation of the effect of the size of resection.
copic treatment of femoroacetabular impingement? Orthop Traumatol
JBone Joint Surg Br 2005; 87(A) : 5118.
Surg Res 2011; 97(4) : 3818.
[58] Matsuda DK. Acute iatrogenic dislocation following hip impingement
[30] Flierl MA, Stahel PF, Hak DJ, etal. Traction-table-related complications in
arthroscopic surgery. Arthroscopy 2009; 25(4) : 4004.
orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg 2010; 18 : 66875.
[59] Matsuda DK, Calipusan CP. Adolescent femoroacetabular impingement
[31] Fowler J, Owens BD. Abdominal compartment syndrome after hip
from malunion of the anteroinferior iliac spine apophysis treated with
arthroscopy. Arthroscopy 2010; 26(1) : 12830.
arthroscopic spinoplasty. Orthopedics 2012; 35(3) : e4603.
[32] Funke EL, Munzinger U. Complications in hip arthroscopy. Arthroscopy
[60] McCarthy JC. Hip Arthroscopy : Applications and Technique. J Am Acad
1996; 12(2) : 1569.
Orthop Surg 1995; 3(3) : 11522.

735
 HANCHE
Complications de l'arthroscopie de hanche
[61] McCarthy JC, Lee JA. Hip arthroscopy : indications, outcomes, and com-
plications. Instr Course Lect 2006; 55 : 3018.
[62] McCarthy J, MacEwen GD. Hip arthorscopy for the treatment of children
with hip dysplasia : a preliminary report. Orthopedics 2007; 30 : 2624.
[63] McCarthy J, Mason JB, Lee A. Hip arthroscopy in the lateral position. Op
Tech Sports Med 2002; 10 : 1969.
[64] Mei-Dan O, McConkey MO, Brick MJ. Catastrophic failure of hip arthroscopy
due to iatrogenic instability : can partial division of the ligamentum teres and
iliofemoral ligament cause subluxation? Arthroscopy 2012; 28: 4405.
[65] Merrell G, Medvecky M, Daigneault J, Jokl P. Hip arthroscopy without a
perineal post : a safer technique for hip distraction. Arthroscopy 2007;
23(1) : 107, e1-3.
[66] Mockel G, Labs K. Complications in hip arthroscopy and follow-up the-
rapy. Analysis over a 5-year time period with a total of 13,000 cases.
Orthopade 2014; 43(1) : 615.
[67] Nassif NA, Pekmezci M, Pashos G, etal. Osseous remodeling after femoral head-
neck junction osteochondroplasty. Clin Orthop Relat Res 2010; 468 : 5118.
[68] Nwachukwu BU, McFeely ED, Nasreddine AY, et al. Complications of hip
arthroscopy in children and adolescents. J Pediatr Orthop 2011; 31(3) : 22731.
[69] Parvizi J, Bican O, Bender B, etal. Arthroscopy for labral tears in patients
with developmental dysplasia of the hip : a cautionary note. J Arthro-
plasty 2009; 24(6 Suppl) : 1103.
[70] Philippon M, Briggs K, Yen Y, Kuppersmith D. Outcomes following hip
arthroscopy for femoroacetabular impingement with associated chon-
drolabral dysfunction : a minimum two-year follow-up. J Bone Joint Surg
Br 2009; 91(1) : 1623.
[71] Philippon MJ, Schenker ML, Briggs KK, et al. Revision hip arthroscopy.
Am J Sports Med 2007; 35(11) : 191821.
[72] Philippon M, Schenker M, Briggs K, Kuppersmith D. Femoroacetabular
impingement in 45 professional athletes : associated pathologies and
return to sport following arthroscopic decompression. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2009; 15 : 90814.
[73] Ranawat AS, McClincy M, Sekiya JK. Anterior dislocation of the hip after
arthroscopy in a patient with capsular laxity of the hip. A case report J
Bone Joint Surg Am 2009; 91(1) : 1927.
[74] Randelli F, Pierannunzii L, Banci L, et al. Heterotopic ossifications after
arthroscopic management of femoroacetabular impingement : the role
of NSAID prophylaxis. J Orthop Traumatol 2010; 11(4) : 24550.
[75] Robertson WJ, Kelly BT. The safe zone for hip arthroscopy : a cadaveric
assessment of central, peripheral, and lateral compartment portal place-
ment. Arthroscopy 2008; 24(9) : 101926.
736
[76] Sadri H, etal. Complex therapeutic hip arthroscopy with the use of a
femoral distractor. In : Sekia JK, editor. Techniques in hip arthroscopy
and joint preservation surgery. Philadelphia : Elsevier Saunders; 2011.
p.11320.
[77] Said HG, Steimer O, Kohn D, Dienst M. Vascular obstruction at the level
of the ankle joint as a complication of hip arthroscopy. Arthroscopy
2011; 27 : 15946.
[78] Sampson TG. Complications of hip arthroscopy. Tech orthop 2005; 20 :
636.
[79] Sener N, Gogus A, Akman S, Hamzaoglu A. Avascular necrosis of the
femoral head after hip arthroscopy. Hip Int 2011; 21 : 6236.
[80] Sharma A, Sachdev H, Gomillion M. Abdominal compartment syn-
drome during hip arthroscopy. Anaesthesia 2009; 64(5) : 5679.
[81] Shindle MK, Voos JE, Heyworth BE, etal. Hip arthroscopy in the athletic
patient : current techniques and spectrum of disease. J Bone Joint Surg
Am 2007; 89(Suppl 3) : 2943.
[82] Siegel MG. Irrigation fluid complications. Arthroscopy 2010; 26(5) : 576,
author reply 5767.
[83] Simpson J, Sadri H, Villar R. Hip arthroscopy technique and complica-
tions. Orthop Traumatol Surg Res 2010; 96(8 Suppl) : S6876.
[84] Smart LR, Oetgen M, Noonan B, Medvecky M. Beginning hip arthros-
copy : indications, positioning, portals, basic techniques, and complica-
tions. Arthroscopy 2007; 23(12) : 134853.
[85] Souza BG, Dani WS, Honda EK, et al. Do complications in hip
arthroscopy change with experience? Arthroscopy 2010; 26(8) :
10537.
[86] Stafford GH, Malviya A, Villar RN. Fluid extravasation during hip arthros-
copy. Hip Int 2011; 21(6) : 7403.
[87] Tibor LM, Sekiya JK. Differential diagnosis of pain around the hip joint.
Arthroscopy 2008; 24(12) : 140721.
[88] Toolan BC, Koval KJ, Kummer FJ, etal. Effects of supine positioning and
fracture post placement on the perineal countertraction force in awake
volunteers. J Orthop Trauma 1995; 9 : 16470.
[89] Verma M, Sekiya JK. Intrathoracic fluid extravasation after hip arthros-
copy. Arthroscopy 2010; 26(9 Suppl) : S904.
[90] Villar R. Arthroscopic debridement of the hip. J Bone Joint Surg Br 1991;
73(suppl II) : 1701.
[91] Willimon SC, Philippon M, Briggs K. Risk factors for adhesions following
hip arthroscopy. Arthroscopy 2011; 27(Suppl) : 501.
[92] Yamamoto Y, Ide T, Ono T, Hamada Y. Usefulness of arthroscopic surgery
in hip trauma cases. Arthroscopy 2003; 19(3) : 26973.
 GENOU

Chapitre 75
Arthroscopie du genou :
installation, voie d'abord,
exploration normale
Y. Bohu, N. Lefevre, S. Klouche, S. Herman

RSUM trajet est longitudinal, mdian. Loin de la zone d'instrumen-

L'arthroscopie applique l'articulation du genou est une technique tation habituelle, en dehors de certaines indications, le
chirurgicale qui repose sur la visualisation de l'articulation au moyen
risque de la lser est faible (figure 75.1). La veine poplite
d'une camra branche sur un optique, permettant de raliser dans le
mme temps des gestes thrapeutiques en chirurgie par transfert de force accompagne en dehors l'artre poplite. Le nerf tibial accom-
diffre. Cette technique ncessite une technologie spcifique qui doit tre pagne en arrire et en dehors la veine poplite. Le nerf tibial
connue et matrise. est la branche terminale du nerf sciatique qui accompagne
Le but de ce chapitre est de prciser les stratgies techniques pour rendre l'artre fmorale. Le nerf sciatique se divise au sommet de la
aise l'utilisation de cet outil. fosse poplite en un rameau latral, le nerf fibulaire com-
De manire comparable la chirurgie ciel ouvert, la connaissance de
mun, et une branche terminale, le nerf tibial postrieur. Le
principes simples de cette technique permet d'utiliser l'arthroscopie de
manire efficace, en toute scurit. nerf fibulaire commun chemine en bas et en dehors, en
Selon l'indication et le traitement que l'on souhaite raliser, il faut matri- arrire du chef latral du muscle gastrocnmien latral. Le
ser diffrents aspects : l'installation, les voies d'abord et le matriel que nerf saphne interne est superficiel, sur le trajet des abords
l'on souhaite utiliser. postro-interne, accompagn de la grande veine saphne.
L'installation se fait communment en dcubitus dorsal, y compris pour
les abords postrieurs. En revanche, le maintien du membre opr varie
selon les pratiques : soit le membre est maintenu dans un tau, soit il est
laiss libre. En cas d'utilisation de matriel annexe (amplificateur de bril-
lance ou navigation), il faut anticiper avec le champage leur place occu-
pe dans la salle d'intervention pour amliorer l'ergonomie du champ
opratoire.
Les voies d'abord utilises sont soit antrieures soit postrieures. Les voies
antrieures permettent un abord des structures fmorotibiales et fmoro-
patellaires. Elles sont les plus communment utilises en raison de leur
simplicit et de la frquence des pathologies qu'elles permettent de traiter.
Les voies postrieures permettent un accs fmorotibial intra-articulaire
rtrocondylien. Leur recours est plus rare, mais elles doivent tre connues
et matrises par tout chirurgien qui pratique l'arthroscopie de genou.
L'exploration est le premier temps opratoire. Elle est systmatique,
reproductible et pralable tout geste thrapeutique.
MOTS CLS
Arthroscopie du genou. Voie d'abord du genou. Chirurgie
arthroscopique

Anatomie du genou et arthroscopie

L'anatomie du genou est favorable une exploration par
abord arthroscopique. Les lments nerveux et vasculaires
sont situs distance des abords articulaires.
L'artre poplite reprsente le risque vasculaire principal. Elle
est situe dans la fosse poplite, en arrire de la capsule arti-
culaire, dans l'axe du ligament crois postromdial [5]. Son
Figure75.1. Anatomie et voies d'abord du genou : IRM en coupe axiale
du genou droit, squence T2 Fat Sat.
1. Artre fmorale. 2. Veine fmorale. 3. Nerf fibulaire commun. 4. Ligament
patellaire. 5. Gasctrocnmien latral. 6. Gasctrocnmien mdial. 7. Plan-
taire grle. 8. Ligament crois postrieur. 9. Plateau tibial latral. 10. Plateau
tibial mdial. 11. Ligament collatral latral. 12. Grande veine saphne.
13.Rtinaculum patellaire latral. 14. Biceps fmoral. 15. Sartorius. 16. Gracile.
17. Semi-tendineux. 18. Nerf tibial.

L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
739
 GENOU
Arthroscopie du genou : installation, voie d'abord, exploration normale
En avant de l'articulation du genou, la patella demeure le
seul obstacle contourner. De ces contraintes anatomiques
dcoulent l'installation, l'abord et l'exploration normale du
genou.
Anesthsie et arthroscopie de genou
L'arthroscopie de genou peut tre indiffremment ralise
avec un patient sous anesthsie locorgionale ou gnrale.
Actuellement, l'anesthsie gnrale a pour avantage de per-
mettre une reprise d'appui rapide en postopratoire. En cas
de chirurgie ambulatoire, cela permet de raccourcir la dure
d'hospitalisation. L'avantage de la chirurgie locorgionale
est de ne pas avoir de phase de rveil et de jene postopra-
toire. De plus, tre conscient pendant l'intervention permet
une vrification du ct opr pour le praticien, d'viter les
compressions prolonges, et de pouvoir visualiser l'cran
partag avec le chirurgien. L'analgsie priopratoire
requiert l'emploi d'anesthsie locale peropratoire, l'utilisa-
tion de bloc du nerf crural, sciatique ou saphne, avec ou
sans laisser un cathter en place. Les diffrentes classes d'an-
talgiques sont utilises selon le gradient habituel de douleur
envisag : antalgiques de niveau 1, 2 ou 3, anti-inflamma-
toires non strodiens (AINS), corticodes. Ces pratiques
sont variables avec les quipes anesthsiques et voluent
dans le temps en faisant rfrence aux recommandations
rgulirement mises jour par la Socit franaise d'anes-
thsie et de ranimation (SFAR).
Installation
Sous anesthsie locorgionale ou gnrale, le patient est install
en dcubitus dorsal. Les membres suprieurs sont disposs en
abduction sur des appuis, accessibles l'quipe anesthsique. La
tte est lgrement surleve pour le confort du patient, qui
peut galement visualiser l'intervention sur le moniteur. Le
risque de compression sur les points d'appui est minimis en
cas d'anesthsie locorgionale, notamment pour le nerf
ulnaire au coude. Nous recommandons d'utiliser des appuis
souples sur les zones de compression potentielles (coude,
poignet, occiput, membre controlatral).
A B
Figure75.2. Installation avec le membre opr dans un tau.
a. Illustration. b. Photographie propratoire.
(Figure a : remerciements Mathieu Pinet.)
740
Deux installations prdominent selon le type d'intervention
et les habitudes du chirurgien.
Table tau (figure75.2)
Le principe est de pouvoir disposer d'un appui en tau autour
de la cuisse qui maintient le fmur dans l'axe. Un appui, form
de deux lments demi-circulaires qui viennent resserrer le
membre, est fix par un curseur la table. L'installation, le
champage et le badigeonnage peuvent tre raliss seul, avec
un champ strile trou. On peut ainsi imprimer des
contraintes en valgus pour ouvrir le compartiment interne.
Le garrot est plac d'abord autour de la cuisse puis dans l'tau.
Il faut prendre deux prcautions l'installation. Tout
d'abord, la hauteur du garrot sur la cuisse doit tre plus
basse que pour l'installation en table plat, pour obtenir
l'effet voulu d'un bon maintien du membre. Ensuite, il faut
se mfier du risque d'un effet garrot dit veineux de
l'tau au moment de l'installation, en serrant trop fort
celui-ci avant d'avoir gonfl le vritable garrot. Dans ce
cas, la chasse veineuse n'a pas t effectue et la visibilit
articulaire sera moins bonne que voulu lors de l'interven-
tion. Le membre controlatral est soit maintenu dans un
appui de type Trendelenburg utilis en gyncologie, soit
plus simplement plac en abduction, flexion sur un appui
souple (poche eau, support en glatine). Une tablette
sur un curseur, place en regard de l'abdomen du patient,
est utile pour disposer le matriel d'arthroscopie. On peut
explorer facilement les diffrents compartiments du
genou avec cette installation. L'avantage est d'avoir les
mains libres et de mobiliser le genou dans le plan sagittal
et frontal facilement. L'exposition du compartiment
interne est particulirement aise car, en plaant le
membre du patient contre le bassin de l'oprateur, on
peut exercer un stress en valgus trs efficace. Les limites de
cette installation sont la limitation de la flexion du genou.
Il faut en tenir compte pour raliser le tunnel fmoral dans
les reconstructions du ligament crois antrieur (LCA) par
voie antromdiale. En revanche, par voie transtibiale ou
de dehors en dedans, cela n'aura pas d'incidence. Dans ce
cas, il faut placer plus haut l'tau et vrifier que cela est
possible avant de placer les champs.

Arthroscopie du genou : installation, voie d'abord, exploration normale
Table plat (figure75.3)
Il s'agit de l'installation la plus usuelle. Le patient est plac en
dcubitus dorsal, les bras en appui. Pour une meilleure ergo-
nomie de l'oprateur, il faut avoir une position du corps situe
face au genou. Pour cela, il faut que les membres infrieurs du
patient dpassent de la table, hauteur des mollets du patient.
Un contre-appui et une contention simple doivent maintenir
le membre infrieur controlatral, pour viter sa chute au
cours des manipulations du genou opr. Le garrot est plac
la racine de la cuisse, la hauteur dsire. Il sera gonfl avant ou
aprs champage et vidange du membre, effectue par lva-
tion simple ou aprs vidange mcanique pralable. On flchit
le genou l'angle voulu, de 70 90 selon l'indication opra-
toire. Une cale distale maintient le pied en flexion. Diffrents
appuis sont utiliss hauteur de cuisse : appui arthrodse ou
demi-lune sous la cuisse, appui face externe. On peut explorer
les diffrents compartiments du genou. Cependant, pour le
compartiment externe, en cas d'un geste prolong (rparation
mniscocartilagineuse : greffe, suture), on recommande de
retirer l'appui latral et de placer le membre en position de
Cabot (figure75.4). Avec cette installation, la mobilisation du
genou est aise dans le plan sagittal.
A B
Figure75.3. Installation table plat.
a. Illustration. b. Photographie propratoire.
(Figure a : remerciements Mathieu Pinet.)
Figure75.4. Position de Cabot du genou opr.
a. Illustration. b. Photographie.
(Figure a : remerciements Mathieu Pinet.)
GENOU
Avec matriel supplmentaire :
navigation ou amplificateur de brillance
En cas de recours la navigation, l'une ou l'autre installation
est possible. Mais il faut adapter la hauteur du garrot en cas
de table tau pour placer les fiches fmorales.
S'il est ncessaire d'utiliser un amplificateur de brillance, il faudra
tout installer et vrifier avant d'avoir champ. Il y a deux cas dif-
frents selon que l'on souhaite faire un contrle scopique de face
(fracture articulaire, ostotomie), ou bien de profil (figure75.5).
Dans ce cas, il est prfrable de fixer les champs sur l'arceau de
l'amplificateur et de vrifier que l'amplificateur est mobile, sans
aucune entrave (pied de la table, appuis-bras, barre des cales).
Voies d'abord
Toute arthroscopie ncessite un abord optique et secondai-
rement un ou plusieurs abords instrumentaux. L'indication
opratoire donne la zone laquelle on souhaite accder et
donc la voie d'abord. Les pathologies que l'on traite par
arthroscopie du genou concernent principalement le com-
partiment antrieur du genou. Le principe de triangulation
ncessite de placer une voie optique et une voie i nstrumentale
741
 GENOU
Arthroscopie du genou : installation, voie d'abord, exploration normale
Figure75.5. Amplificateur de brillance pour obtenir un clich de profil peropratoire.
a. Exemple d'installation. b. Exemple de clich obtenu avec superposition des condyles.
A B
Figure75.6. Abords antrieurs du genou.
a. Schma. b. Illustration. c. Photographie de face
qui convergent vers la zone explore. Les voies instrumen-
tales sont ralises aprs la voie optique et peuvent tre opti-
mises en utilisant une aiguille repre, dont le point d'entre
et la direction vont guider la lame de bistouri. Il faut adapter
l'abord au traitement que l'on souhaite raliser.
Voies d'abord antrieures
Ces voies se situent de part et d'autre de l'appareil extenseur,
l'exception de la voie de Gillquist qui est transtendineuse
[1, 3, 4, 9] (figure75.6).
Voies antro-infrieures
Ce sont celles qui sont utilises le plus couramment car
elles permettent l'exploration des compartiments ant-
rieurs du genou : fmorotibiaux, fmoropatellaire et
l'chancrure. Les abords peuvent tre multiplis pour
amliorer le placement de l'instrumentation. Par
exemple, une voie accessoire antromdiale ou latrale
peut amliorer l'exposition pour une suture mniscale,
avec un angle d'instrumentation plus perpendiculaire au
tissu mniscal.
Voie antrolatrale
L'incision se fait dans un espace triangulaire, appel soft
point, limit en bas par le plateau tibial externe, en dedans
742
C
par le tendon rotulien, en haut et en dedans par le bord
externe de la patella. Il faut rester en position suprieure, un
travers de doigt au-dessus du plateau tibial, pour ne pas ris-
quer de lser le segment antrieur du mnisque latral au
moment de l'incision. En restant proche du tendon, on am-
liore la vision dans l'chancrure et on vite le condyle latral.
Un abord au bord suprieur du soft point permet de ne pas
tre gn par le plateau tibial lorsque l'on mobilise le genou
en flexion. De mme, en s'loignant du tendon, on amliore
le dbattement de l'instrument, mais on perd en angle pour
la vision de l'chancrure.
Voie antromdiale
Le repre cutan est exactement le symtrique de l'abord
prcdemment dcrit par rapport au tendon rotulien avec
les mmes limites anatomiques. Afin de respecter les veines
superficielles qui se situent sur le trajet de l'incision, on peut
utiliser le principe de la transillumitation. En plaant l'op-
tique en sous-cutane, on visualise le rseau veineux superfi-
ciel en regard de l'abord antro-interne. On peut galement
utiliser une aiguille de dehors en dedans pour orienter l'inci-
sion vers la zone explorer. Cela est utile lorsque l'on veut
tre tangentiel par rapport au plateau tibial pour ne pas tre
gn par le condyle mdial pour un abord du segment pos-
trieur du mnisque mdial.

Arthroscopie du genou : installation, voie d'abord, exploration normale
Voies antrosuprieures
Deux voies situes au-dessus de la rotule (ou patella) per-
mettent un excellent accs au cul-de-sac quadricipital,
l'articulation fromopatellaire et aux gouttires paracondy-
liennes. Elles peuvent tre utilises comme voie d'irrigation
pour amliorer la vision articulaire, pour dbuter une arthro-
lyse antrieure lorsque l'chancrure n'est pas accessible par
les voies infrieures, ou encore pour extraire un corps tran-
ger sous-quadricipital.
Voie antrosuprieure externe
L'incision se fait travers l'aileron externe, latral au bord
supro-externe de la rotule, plutt longitudinal [2]. Pour
faciliter l'incision, le cul-de-sac est gonfl avec le genou en
extension. C'est un abord qui ne permet pas d'explorer les
compartiments fmorotibiaux, ni l'chancrure.
Voie de Gillquist
Cette voie passe travers le tendon rotulien, L'incision se
fait sous la rotule, soit immdiatement dessous, soit un
travers de doigt, dans l'axe longitudinal, central par rapport
au tendon. Grce sa position centrale, elle permet une
excellente vision de l'chancrure. Le ligament crois post-
rieur (LCP) peut tre correctement visualis depuis son
insertion fmorale jusqu' sa terminaison rtrotibiale. Le
compartiment postro-interne peut aussi tre explor par
cette voie, mais limit au segment postrieur du mnisque
interne. L'inconvnient est de traverser le tendon rotulien,
mais nous n'avons pas de complications rapportes par les
auteurs de la technique.
Voies d'abord postrieures
Ces voies permettent un accs rtrocondylien mais aucun
accs antrieur. Ces voies comportent des risques vasculo-
nerveux spcifiques.
Voie postromdiale
En position de flexion du genou, on utilise la voie optique
antromdiale pour passer dans le compartiment post-
rieur en longeant le bord axial du condyle mdial, sous le
LCP. Ce dernier une fois franchi, on dcouvre l'espace
rtrocondylien mdial, le bord postrieur du mnisque
mdial. En mobilisant l'optique, on place la lumire vers la
surface cutane rtrocondylienne mdiale. Par transillu-
mination, l'aide d'une aiguille introduite de dehors en
dedans, puis d'une lame de bistouri de 11, on cre la voie
d'abord antromdiale (figure 75.7). Pour simplifier les
manuvres au cours de l'intervention, on peut alors pla-
cer une canule dans cet abord. La variabilit du trajet du
nerf saphne proximit de cet abord est le risque princi-
pal. Ensuite, ce sont les manipulations dans l'espace rtro-
condylien qui peuvent tre dangereuses. L'utilisation d'ins-
truments comme le couteau motoris ou la sonde
d'lectrocoagulation doit absolument se faire sous le
contrle de la vue et les ttes des instruments tre tou-
jours tournes vers l'avant. L'enveloppe articulaire post-
rieure est directement proximit du paquet tibial post-
rieur.
GENOU
Voie postrolatrale
Cette voie est cre secondairement la voie postrom-
diale dcrite ci-dessus. La technique du back and forth
permet de proposer en toute scurit la voie postrolat-
rale [8]. Il suffit d'avoir recours un switch and stick,
introduit par la voie antromdiale et pouss en arrire
du condyle latral, genou en flexion, jusqu' la peau qui
sera incise en regard. Ensuite, on sort le stick par l'orifice
postrolatral cr; on l'utilise comme trocart pour intro-
duire soit une canule, soit l'optique lui-mme. Cet artifice
scurise l'abord postrolatral, qui est proximit du nerf
sciatique. Une fois l'abord ralis, on effondre la cloison
interseptale postrieure pour dgager tout l'espace pos-
trieur rtrocondylien.
Exploration normale
Il faut respecter certains principes techniques au cours de
l'exploration :
la camra doit toujours tre maintenue parallle l'inter-
ligne articulaire;
le dplacement de la camra se fait une main, l'autre
mobilisant le genou ou manipulant l'instrumentation. On
propose par exemple de tenir l'optique avec le pouce et le
trocart avec les 2e et 4e doigts. Le 3e doigt reste au contact
de la peau et stabilise la vision (figure75.8);
la vision est amliore si l'on reste en position camra fixe,
maintenue par une main, et que l'on mobilise l'optique
deux doigts (figure75.9); la vision 30 permet d'amlio-
rer le champ visuel transmis.
L'exploration doit comporter une analyse par compartiment
topographique et/ou par caractristique histologique :
aspect liquide articulaire et tissu synovial;
aspect du cul-de-sac quadricipital;
compartiment fmoropatellaire;
compartiment fmorotibial mdial : cartilage du condyle
et du plateau tibial, aspect du mnisque;
compartiment fmorotibial latral : mme chose avec la
description du tendon poplit;
l'chancrure : description du pivot central aspect, orien-
tation, insertion, calibre des fibres du LCA et du LCP,
nombre de faisceaux.
On privilgie l'abord antro-externe pour la voie optique et
l'abord antro-interne pour la voie instrumentale.
Genou en flexion, on utilise une lame de 11 mm pour inciser
perpendiculairement la peau jusque dans l'espace articu-
laire. Une incision verticale permet plus de mobilit le long
du bord axial du condyle alors qu'une incision horizontale
donne un accs plus ais l'espace fmorotibial.
Si l'incision est verticale, on maintient le ct tranchant de la
lame orient vers le haut pour viter de lser le segment
antrieur du mnisque mdial. Genou en flexion, on intro-
duit la lame jusqu' percevoir un ressaut pour pntrer l'es-
pace articulaire. Puis on peut utiliser un instrument, de type
pince Kocher ou ciseau Mayo pour dilater l'espace. On intro-
duit le trocart en visant l'chancrure, puis on passe genou en
extension pour atteindre le cul-de-sac sous-quadricipital.
743
 GENOU
Arthroscopie du genou : installation, voie d'abord, exploration normale

A B

C D
Figure75.7. Abord postromdial : procdure.
a. Aiguille repre. b. Lame de bistouri. c. Canule. d. Ligament mniscoligamentaire

Figure75.8. Prise en main de la camra.

a. Illustration pleine main. b. Photographie pleine main.
(Figure a : remerciements Mathieu Pinet.)

744
 GENOU
Arthroscopie du genou : installation, voie d'abord, exploration normale

A B
Figure75.9. Prise en main de la camra.
a. Illustration avec la pince bidigitale. b. Photographie avec la pince bidigitale.
(Figure a : remerciements Mathieu Pinet.)

Aprs avoir chang le mandrin avec le scope, on vrifie la

position intra-articulaire, et on ouvre le robinet pour dbu-
ter l'irrigation articulaire. La cavit se dilate progressivement.
L'exploration peut commencer.
On note d'emble l'aspect du liquide articulaire et de la
synoviale, l'aspect du cul-de-sac quadricipital (prsence de
corps trangers, adhrences, etc.). On se dirige de proximal
en distal, en maintenant le genou en extension, dans la
rampe interne, puis en flexion lgre et en imprimant un
lger valgus, on augmente l'espace fmorotibial mdial pour
dcouvrir ce compartiment (figure75.10). On utilise l'angle
de l'optique en position camra fixe pour voir l'insertion de
la corne postrieure du mnisque mdial son segment
antrieur. Puis on dplace l'optique vers l'chancrure. Et
enfin, pour dcouvrir le compartiment fmorotibial latral, Figure75.10. Photographie peropratoire du compartiment fmorotibial
on place le genou en flexion en position de Cabot, le pied sur mdial.
le bord suprieur de la patella du genou controlatral
(figure75.11). L'exploration du LCA est galement compl-
te dans cette position, pour visualier les diffrents faisceaux
ou la prsence de remnants ou battant de cloche [7, 10].
Pour amliorer l'exploration et l'exposition, au cours du
geste thrapeutique, on doit changer les voies d'optique ou
d'instrumentation [6].
La qualit du geste va dpendre de la qualit de l'exposi-
tion. En chirurgie arthroscopique, cela signifie de crer les
moyens d'obtenir une bonne vision. Celle-ci ne dpend pas
uniquement de la voie d'abord chirurgicale, mais gale-
ment de la matrise du matriel utilis (flux de srum,
optique, camra, etc.).
Enfin, pour conclure, l'indication va conditionner l'exposi-
tion recherche et, en consquence, l'installation et la strat- Figure75.11. Photographie peropratoire du compartiment fmoroti-
gie d'exploration ainsi que le choix des voies d'abord [3]. bial latral.

745
 GENOU
Arthroscopie du genou : installation, voie d'abord, exploration normale

Rfrences [6] Lee GW, Jang SJ, Choi Y, Son JH. Accessory anterolateral portal in arthroscopic
PCL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21 : 10439.
[1] Almqvist KF. Meniscectomy : medial-lateral. In : Beaufils P, Verdonk R,
[7] Lefevre N, Naouri JF, Bohu Y, etal. Sensitivity and specificity of bell-hammer tear
editors. The Meniscus. Springer; 2010. p. 1015.
as an indirect sign of partial anterior cruciate ligament rupture on magnetic
[2] Brief LP, Laico JP. The superolateral approach : a better view of the medial
resonance imaging. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014; 22(5) : 11128.
patellar plica. Arthroscopy 1987; 3(3) : 1702.
[8] Louisia S, Charrois O, Beaufils P. Posterior back and forth approach in
[3] Dorfmann H, Labaune D. Knee arthroscopy : role of the arthroscopist in
arthroscopic surgery on the posterior knee compartments. Arthroscopy
prescription. A propos of a 3-year survey. Rev Chir Orthop Reparatrice
2003; 19(3) : 3215.
Appar Mot 1990; 76(7) : 46872.
[9] Mariani PP, Gillquist J. The blinds spot in arthroscopic approaches. Int
[4] Gillquist J, Oretorp N. Different techniques for diagnostic arthroscopy.
Orth 1981; 5 : 25764.
A randomized comparative study. Acta Orthop Scand 1981; 52(3) :
[10] Sonnery-Cottet B, Barth J, Graveleau N, etal. Arthroscopic identification
3536.
of isolated tear of the posterolateral bundle of the anterior cruciate
[5] Kamina P. Anatomie clinique. 4e ed Paris : Maloine; 2009.
ligament. Arthroscopy 2009; 25(7) : 72832.

746
 GENOU

Chapitre 76
Anatomie arthroscopique du
genou et exploration normale
S. Boisgard, S. Descamps

RSUM ment interne genou flchi en valgus. Le pivot central est

L'arthroscopie du genou ncessite de connatre l'anatomie arthrosco-
pique, les voies d'abord et la manipulation des instruments, qui sont
indispensables pour voir les faces caches et tester mcaniquement les
structures.
L'exploration doit tre systmatique : le cul-de-sac quadricipital, le com-
partiment mdial, les chancrures antrieure et postrieure, le comparti-
ment latral.
MOTS CLS
Genou. Arthroscopie. Anatomie
Introduction
L'articulation du genou est une articulation serre qui, pour
son exploration, va ncessiter :
une installation permettant des mouvements de varus et
de valgus forc en extension et en flexion favorisant l'expo-
sition de certaines parties;
l'utilisation d'optique avec une angulation permettant un
angle de vision large et donc une dformation des images;
la distorsion avec une angulation 25 est maximale la
priphrie de l'image, ce qui va entraner des images qui
seront diffrentes de l'anatomie vue lors de la chirurgie
ouverte ou de phases de dissection;
la gestion d'instruments pour palper et manipuler les dif-
frentes structures. Bien voir, cela veut dire, comme dans
toute chirurgie, bien s'exposer et donc jouer sur les mou-
vements en stress, la porte d'entre de l'arthroscope, et
son orientation dans l'articulation.
De ces trois lments dpendent les images que vous verrez
sur le moniteur et ces images tant diffrentes de l'anatomie
classique, il faut connatre l'anatomie arthroscopique pour
faire la part du normal et du pathologique.
explor genou 90 sans stress avant de poursuivre par le
compartiment externe, genou en flexion et varus.
Compartiment fmoropatellaire
Exploration classique
Optique : 25.
Position : genou en extension.
Voie d'abord de l'optique : antrolatrale.
Technique
Le genou tant en extension, introduire par la voie d'abord
l'optique jusqu'au cul-de-sac quadricipital. Retirer progressi-
vement l'optique jusqu' visualisation de la fmoropatellaire,
passer dans la rampe condylienne latrale, puis changer de
ct en repassant sur la fmoropatellaire pour visualiser la
rampe condylienne mdiale.
Visualisation
Le cul-de-sac quadricipital est explor en premier avec visua-
lisation de la synoviale et ventuellement de plicae qui sont
pour la plupart non symptomatiques (figure76.1).
On retire ensuite l'optique pour visualiser la fmoropatel-
laire. En faisant bouger de 180 l'optique, on explore succes-
sivement la patella et la trochle fmorale; la palpation per-
met de tester le cartilage. La patella a le plus souvent un
aspect bascul. Il faut tre prudent sur l'interprtation de ces
images quant la stabilit de la rotule, car la prsence
du garrot et le liquide sous pression dans le genou ne

Comment explore-t-on un genou?

Le genou doit tre explor de faon systmatique toujours de
la mme manire de faon ne rien oublier, d'avoir toujours
la mme gestuelle, avec un positionnement de l'optique iden-
tique dans l'espace car l'anatomie arthroscopique en dpend.
L'exploration commence par le compartiment fmoropatel-
laire genou en extension puis se poursuit par le comparti- Figure76.1. Cul-de-sac quadricipital.

L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
747
 GENOU
Anatomie arthroscopique du genou et exploration normale
ermettentpas d'apprcier de faon satisfaisante la course
p Les voies de Patel servent pour visualiser le cul-de-sac qua-
rotulienne et de diagnostiquer ou non une instabilit
(figure76.2).
On glisse alors dans la rampe condylienne latrale, ce qui
donne la possibilit de visualiser le tendon du muscle poplit
au niveau de son insertion fmorale et la prsence d'une
lsion mniscale parfois minime au niveau du hiatus c'est
trs utile dans les genoux post-traumatiques pour recher-
cher une atteinte du tendon (figure76.3).
Complment d'exploration
Pour bien visualiser la rampe condylienne mdiale, il faut
changer la voie d'abord. Utiliser la voie antromdiale per-
met une exploration complte de la rampe condylienne
mdiale en cas de recherche de corps tranger par exemple
(figure76.4a), ou d'atteinte de la jonction mniscosynoviale
du mnisque la partie infrieure de la rampe (figure76.4b).
Figure76.2. Articulation fmoropatellaire.
Figure76.3. Rampe condylienne latrale : insertion fmorale du tendon
du poplit et hiatus.
A B
Figure76.4. Rampe condylienne mdiale.
a. Partie suprieure. b. Partie infrieure, jonction mniscosynoviale.
748
dricipital et les rampes ou comme voie d'introduction com-
plmentaire pour matriel (vido76.1 ).
Compartiment fmorotibial mdial
Exploration classique
Optique : 25.
Position : genou flchi 45, stress en valgus.
Voie d'abord de l'optique : antrolatrale.
Technique
Le genou en bonne position, l'arthroscope longe la rampe
mdiale et se positionne dans le compartiment interne. Pour
voir correctement, il faut mettre la partie oblique de l'op-
tique vers l'arrire et avoir tendance verticaliser l'optique
vers le haut. Ensuite, en tournant l'optique progressivement,
il est possible d'explorer toutes les parties du compartiment
mdial (voir vido76.1 ).
Visualisation
Les structures cartilagineuses sont values visuellement et
l'aide du crochet pour rechercher une chondropathie. Pour
explorer le condyle fmoral, il faut orienter l'oblique de l'op-
tique vers le haut; pour le plateau tibial, il faut orienter
l'oblique de l'optique vers le bas.
L'optique se positionne le plus souvent la partie moyenne
du compartiment. Il faut analyser squentiellement le
mnisque et l'explorer d'arrire en avant. Pour visualiser la
corne postrieure (figure76.5a), il faut tourner l'optique vers
l'arrire et utiliser un stress en valgus qui peut tre important
en fonction du patient. La partie moyenne est explore en
tournant l'optique en mdial (figure76.5b). La corne ant-
rieure est parfois plus difficile exposer, ncessitant de reti-
rer l'optique au maximum, avec l'oblique orient vers le bas.
Il est parfois ncessaire de rsquer la synoviale antrieure
(figure76.5c).
Pour visualiser et tester les insertions infrieures comme la
stabilit du mnisque la capsule, il convient d'utiliser un
crochet, introduit par la voie antromdiale, qui va per-
mettre de soulever le mnisque (figure76.5d).

A B
C D
Figure76.5. Compartiment mdial.
a. Corne postrieure. b. Partie moyenne. c. Corne antrieure. d. Vrification de la zone d'insertion infrieure.
Complment d'exploration
Lorsque l'exploration de la partie postrieure est difficile,
quelques artifices peuvent tre utiliss : diminuer la flexion
du genou (15 20 de flexion), mettre le squelette jambier en
rotation externe, s'aider en poussant avec le doigt sur le
point d'angle postro-interne (PAPI) (vido76.2 ).
Pour mieux explorer la partie postrieure de la corne post-
rieure, qui n'est pas vue par la technique dcrite, deux solu-
tions peuvent tre utilises :
voie antrolatrale : l'optique 70 (attention : la dforma-
tion est encore accentue) est gliss entre le bord mdial
du ligament crois antrieur (LCA) et le bord axial du
condyle interne (figure76.6, vido76.3 );
ou voies postrieures mdiale et latrale avec un optique
25 (attention : risque neurovasculaire lev) : on peut
alors voir la portion postrieure du mnisque interne et
ses insertions capsulaires.
Pour complter l'exploration du compartiment interne par
la rampe condylienne mdiale, il faut changer la voie d'abord.
Figure76.6. Le point d'angle postro-interne (PAPI) : corne postrieure
du mnisque mdial et insertion tibiale du LCP.
GENOU
Anatomie arthroscopique du genou et exploration normale
Utiliser la voie antromdiale permet une exploration com-
plte de la rampe condylienne mdiale en cas de recherche
de corps tranger par exemple, ou d'atteinte de la jonction
mniscosynoviale du mnisque la partie infrieure de la
rampe (voir figure76.4).
chancrure intercondylienne
chancrure antrieure
Exploration classique
Optique : 25.
Position : genou flchi 90, sans stress.
Voie d'abord de l'optique : antromdiale.
Technique
Il faut commencer par rechercher le pied du LCA. On est
parfois gn par la synoviale ou le ligament adipeux. On suit
alors le corps du LCA jusqu' son attache sur le bord axial du
condyle latral.
Visualisation
Parfois, il existe des liaisons entre la synoviale et le LCA qui
peuvent poser deux types de problme : la difficult de
visualiser le ligament, le risque de prendre cette liaison pour
le LCA (figure76.7).
Les fibres du LCA sont orientes du plateau tibial vers la face
axiale et postrieure du condyle latral. Le LCA a un aspect
blanc nacr et une fine synoviale vascularise l'entoure. Il est
possible dans certains cas de diffrencier les diffrents fais-
ceaux (figure76.7b). On complte cette exploration par le
test au crochet qui permet de dterminer la tension du LCA
et de diagnostiquer des lsions partielles.
749
 GENOU
Anatomie arthroscopique du genou et exploration normale
A B
C
Figure76.7.chancrure.
a. Le LCA et ses relations avec la synoviale. b. Le LCA de face. c. Insertion fmorale du LCP.
L'insertion fmorale du ligament crois postrieur (LCP) est
visualise la partie mdiale de l'chancrure et peut tre tes-
te l'aide du crochet (figure76.7c).
Complment d'exploration
L'insertion tibiale du LCA peut tre visualise en utilisant les
voies de Patel qui permettent de contrler l'pine tibiale
antrieure. Les fibres sont visibles et, dynamiquement, on
voit se tendre ou se dtendre les diffrents faisceaux. Cette
approche tout son intrt dans la fixation d'pine tibiale
antrieure, et le traitement des syndromes du cyclope
(vido76.4 ).
chancrure postrieure
Exploration classique
Optique : 70.
Position : genou flchi.
Voie d'abord de l'optique : antrolatrale.
Technique
L'exploration antrieure est ralise par voie antrolatrale.
L'optique 70 (attention : la dformation est encore accen-
tue) est gliss entre le bord mdial du LCA et le bord axial
du condyle. On peut alors voir la portion postrieure du
mnisque interne et ses insertions capsulaires.
Visualisation
Lorsque l'optique est positionn avec douceur, il faut jouer
sur la rotation de l'optique pour valuer la jonction mnisco-
synoviale postrieure. La face postrieure des condyles est
vue de faon incomplte, ainsi que la capsule postrieure et
ses attaches condyliennes, et l'insertion tibiale du LCP (voir
figure76.6 et vido76.3 ).
Complment d'exploration
Les voies postrieures mdiale et latrale avec un optique
25 (attention : risque neurovasculaire lev) permettent
750
une visualisation plus facile des condyles postrieurs, de l'in-
sertion basse du LCP et des culs-de-sac postrieurs).
Compartiment fmorotibial latral
Exploration classique
Optique : 25.
Position : genou flchi 90 en mouvement de varus forc;
hanche en flexion, abduction et rotation externe (position
de Cabot).
Voie d'abord de l'optique : antromdiale.
Technique
Le genou en bonne position, l'arthroscope est introduit et se
positionne dans le compartiment interne. Pour voir correc-
tement, il faut mettre la partie oblique de l'optique vers l'ar-
rire et avoir tendance verticaliser l'optique vers le haut.
Ensuite, en tournant l'optique progressivement, il est possi
ble d'explorer toutes les parties du compartiment latral
(vido76.5 ).
Visualisation
Les structures cartilagineuses sont values visuellement et
l'aide du crochet pour rechercher une chondropathie. Pour
explorer le condyle fmoral, il faut orienter l'oblique de l'op-
tique vers le haut; pour le plateau tibial, il faut orienter
l'oblique de l'optique vers le bas.
Le compartiment latral s'ouvre naturellement plus que le
mdial et permet une excellente visualisation de la partie
postrieure dans la majorit des cas. Il faut mettre l'optique
vertical et l'oblique en postrieur.
La corne postrieure du mnisque externe est visible de faon
incomplte en l'absence de stress; en effet, si l'articulation
n'est pas assez ouverte, le hiatus n'est pas visible (figure76.8a).
Il faut donc augmenter le stress en varus et glisser l'optique sur
le mnisque pour visualiser le hiatus et le tendon du muscle

A B
C
Figure76.8. Compartiment latral.
a. Corne postrieure hiatus non visible. b. Hiatus. c. Vrification de l'intgrit du hiatus.
poplit (figure76.8b). Cette visualisation simple, comme pour
toute partie du mnisque, doit tre complte par une palpa-
tion qui permet d'explorer les attaches infrieures et d'valuer
la stabilit mniscale, plus particulirement l'intgrit du hia-
tus et du tendon du muscle poplit (figure76.8c).
La partie moyenne est explore en effectuant la rotation de
l'optique en latral; la partie antrieure est plus difficile
valuer et ncessite parfois l'utilisation d'un scope 70 ou
de rsquer la synoviale antrieure. La palpation permet de
soulever les mnisques pour rechercher une anomalie de la
liaison infrieure, et tester la stabilit mcanique du
mnisque complte cet examen.
Complment d'exploration
La voie antrolatrale permet d'explorer la rampe condy-
lienne latrale, avec la possibilit de visualiser le tendon du
muscle poplit au niveau de son insertion fmorale et la pr-
sence d'une lsion mniscale minime au niveau du hiatus
(voir figure76.3).
Conclusion
Bien explorer l'articulation du genou ncessite de matriser
un certain nombre de connaissances : l'anatomie spcifique
pour faire la diffrence entre le normal et le pathologique;
les portes d'entres et l'orientation des instruments pour
voir au bon endroit.
GENOU
Anatomie arthroscopique du genou et exploration normale
La vision seule n'est pas suffisante pour explorer l'articula-
tion. L'utilisation d'un crochet est ncessaire et permettra de
dvoiler les faces caches, et de tester mcaniquement les
structures.
Le chirurgien doit savoir ce qu'il veut voir, et quand on voit
mal, il faut le plus souvent reculer l'optique, ce qui vite les
interpositions, diminue les effets de dformation et permet de
se rapprocher de l'anatomie plus classique. Il ne faut pas hsi-
ter galement utiliser un shaver pour amliorer l'exposition.
Complments en ligne
Vido76.1. Visite du compartiment mdial avec utilisation de la rota-
tion du scope pour visualiser les diffrentes parties du compartiment.
(Avec l'aimable autorisation du Pr Bernard Moyen.)
Vido 76.2. Pour mieux visualiser la partie postrieure du comparti-
ment mdial, mise en extension du genou, rotation externe du squelette
jambier et palpation postromdial permettant la mobilisation ant-
rieure de la corne postrieure du mnisque.
(Avec l'aimable autorisation du Pr Bernard Moyen.)
Vido76.3. Par une voie antrieure, visualisation du point d'angle pos-
tro-interne (PAPI).
(Avec l'aimable autorisation du Pr Bernard Moyen.)
Vido76.4. Utilisation des voies de Patel pour la visualisation suprieure
de l'insertion tibiale du LCA.
(Avec l'aimable autorisation du Pr Bernard Moyen.)
Vido76.5. Exploration du compartiment latral en utilisant la position
de Cabot.
(Avec l'aimable autorisation du Pr Bernard Moyen.)
751
 GENOU
Chapitre 77
Lsions mniscales
Physiopathologie et classification
V. Pineau, . Salle de Chou, G. Rochcongar, C. Hulet
RSUM
Les mnisques jouent de nombreux rles dans la physiologie du genou :
rpartition et transmission des contraintes, amlioration de la congruence
articulaire, lubrification articulaire et enfin proprioception. Les buts de ce
chapitre sont de rappeler les notions d'anatomie et de biomcanique l-
mentaires indispensables, puis d'exposer la physiopathologie et les classi-
fications des lsions mniscales. Il convient de diffrencier d'une part les
lsions traumatiques, avec un pisode traumatique causal document et
un tissu mniscal sain, et d'autre part les lsions dgnratives (avec ou
sans arthrose), dfinies par une altration progressive de la structure
mniscale microscopique et macroscopique.
Il faut galement, d'un point de vue physiopathologique, diffrencier les
lsions mniscales sur genou stable de celles survenant sur genou ins-
table. Les classifications de l'ISAKOS (morphologique) et celle de Trillat
(morphologique et volutive) rpertorient les facteurs dterminant la
dcision thrapeutique. Les lsions traumatiques ont d'autant plus de
pouvoir de cicatrisation qu'elles se situent en zone priphrique vascula-
rise. Une mniscectomie qui emportera la priphrie du mnisque
entrane une interruption des fibres circulaires, ce qui, d'un point de vue
biomcanique, quivaut une mniscectomie totale. Les connaissances
fondamentales que sont l'anatomie, l'embryologie, la phylognie et la
biomcanique permettent d'une part de mieux comprendre la physiopa-
thologie des lsions mniscales, et d'autre part de mieux apprhender la
prise en charge thrapeutique de ces lsions. Tous les types de lsions
mniscales doivent tre parfaitement connus du clinicien, la conserva-
tion mniscale tant un objectif primordial et prioritaire lors de la dci-
sion thrapeutique.
MOTS CLS
Mnisque. Anatomie. Lsion mniscale. Physiopathologie.
Classification
Les mnisques jouent de nombreux rles dans la physiologie
du genou : rpartition et transmission des contraintes, am-
lioration de la congruence articulaire, lubrification articu-
laire et enfin proprioception.
Les buts de ce chapitre sont de rappeler les notions d'anato-
mie et de biomcanique lmentaires indispensables, puis
d'exposer la physiopathologie et les classifications des lsions
mniscales.
Il convient de diffrencier les lsions traumatiques, les lsions
dgnratives (avec ou sans arthrose) et les lsions congni-
tales (ces dernires sont traites dans le chapitre 83).
Anatomie
Phylognie embryologie
L'articulation du genou des primates et des mammifres
contient deux mnisques. Le mnisque mdial est identique
752
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
pour toutes les espces, avec une forme semi-circulaire et
deux insertions tibiales; une antrieure et une postrieure.
Le mnisque latral a une forme variable selon le type de pri-
mate. Chez les primates arboricoles dont le genou est
presque toujours en flexion, l'insertion du mnisque latral
sur le tibia tait encore unique, tmoignant d'une mobilit
plus grande du genou. Cette forme du compartiment latral
explique la trs grande mobilit du mnisque latral. l'in-
verse, dans l'espce humaine, les modifications observes
permettent de limiter le dplacement antropostrieur du
mnisque latral et de renforcer la stabilit en extension du
genou qui est indispensable pour la bipdie exclusive. Cette
insertion postrieure chez l'tre humain empche un dpla-
cement antrieur trop important du mnisque au cours des
mouvements d'extension [45].
Les mnisques sont des fibrocartilages semi-lunaires inter-
poss entre condyles fmoraux et plateaux tibiaux qui
amliorent la congruence des surfaces articulaires. Ils appa-
raissent tt dans le dveloppement embryonnaire. Ds la
neuvime semaine, le complexe mniscoligamentaire s'indi-
vidualise [78]. La surface de plateau tibial recouverte par le
mnisque mdial est de 51 71 % contre 75 93 % pour le
mnisque latral. Fukubayashi et Kurosawa ont montr que
les deux mnisques recouvraient 70 % de l'ensemble de la
surface articulaire tibiale [35]. Cette surface volue peu pen-
dant la vie intra-utrine et aprs la naissance. Les tudes
effectues sur les mnisques latraux ftaux montrent qu'ils
ne passent jamais par un premier stade discode [23]. In
utero, les mnisques sont trs cellulaires, avec un rapport
nuclocytoplasmique lev, et trs vasculariss [14, 32]. la
naissance, l'ensemble du mnisque est vascularis, mais une
zone avasculaire se dveloppe rapidement au centre du
mnisque, laissant seulement le tiers priphrique vascula-
ris partir de la deuxime dcennie. 50 ans, seul le quart
priphrique reste bien vascularis [68]. Paralllement aux
modifications de la vascularisation, le pourcentage de colla-
gne augmente. Lors de la mise en charge, les fibres de colla-
gne s'orientent et prennent progressivement la distribution
observe chez l'adulte.
Anatomie descriptive
Les mnisques ont une forme semi-lunaire et sont triangu-
laires la coupe. Ce sont des structures mobiles et dfor-
mables avec trois zones d'ancrages [58] :
L'Arthroscopie
 GENOU
Lsions mniscales : physiopathologie et classification

les cornes antrieure et postrieure qui sont lies l'os est li la quantit d'eau qu'il renferme [17]. Il existe deux
sous-chondral, dans la fosse intercondylaire tibiale : c'est
l'ancrage osseux par les racines mniscales;
le bord priphrique circonfrentiel qui suit le contour des
glnes tibiales, et est trs adhrent aux structures capsulo-
ligamentaires priphriques : c'est l'ancrage capsuloliga-
mentaire.
Cet ancrage capsuloligamentaire comprend notamment le
ligament intermniscal antrieur et les ligaments mniscof-
moraux. Le ligament intermniscal antrieur relie les fibres
antrieures des cornes antrieures des mnisques mdial et
latral. Dans une tude cadavrique, Nelson et LaPrade
retrouvent ce ligament dans 94 % des cas, avec une variabilit
des insertions, dont ils ont propos une classification en trois
types, selon leur localisation (cornes mniscales, capsule arti-
culaire) [60]. Il existe deux ligaments mniscofmoraux, reliant
la corne postrieure du mnisque latral la face latrale du une zone avasculaire se dveloppe rapidement au centre du
condyle fmoral mdial, dans l'chancrure intercondylienne.
Le ligament mniscofmoral antrieur (de Humphrey), situ
en avant du ligament crois postrieur, serait prsent dans 50 %
des cas, tandis que le ligament mniscofmoral postrieur (de
Wrisberg), situ en arrire du ligament crois postrieur, est
retrouv dans 76 % des cas [47]. Une tude d'imagerie par
rsonance magntique (IRM) retrouve un ou deux ligaments
mniscofmoraux chez 83 % des 138 genoux tudis [49].
types de cellules retrouvs dans le mnisque : les parties
superficielles renferment des cellules ovalaires ou fusiformes,
tandis que des cellules rondes ou polygonales sont situes
dans les zones profondes. Toutes ces cellules regroupent des
proprits retrouves dans les fibroblastes et les chondro-
cytes; c'est pourquoi Webber, en 1985, les dcrivit sous le
nom de fibrochondrocytes [79]. La matrice extracellu-
laire est compose principalement de collagne, avec de
petites quantits de protoglycanes, de glycoprotines et
d'lastine. Le collagne de type I prdomine (90 %), avec de
petites quantits de types II, III et IV [32, 56].
Vascularisation
la naissance, l'ensemble du mnisque est vascularis. La
vascularisation des mnisques rgresse aprs la naissance :
mnisque, laissant seulement le tiers priphrique vascula-
ris partir de la deuxime dcennie (figure77.2). 50 ans,
seul le quart priphrique reste bien vascularis. Cette
rgression progressive serait due la mise en charge et aux

Structure
La surface des mnisques est macroscopiquement lisse. Au
microscope lectronique, elle apparat en caille de pois-
son, souleve par des cordons longitudinaux ou creuse de
petits cratres irrguliers [13]. En coupe transversale, il est
possible de distinguer deux zones (figure77.1) :
centrale, correspondant aux deux tiers internes, et com-
pose de fibres radiales parallles aux surfaces articulaires
et s'tendant du bord libre jusqu' la capsule;
priphrique, occupant le tiers externe, et compose par
des fibres tendues d'une corne l'autre. Ces faisceaux de Figure77.1. Organisation tridimensionnelle des fibres de collagne au
fibres circonfrentielles se poursuivent au niveau des sein du mnisque.
cornes (particulirement la corne postrieure du mnisque 1 : insertion tibiale de la corne antrieure. 2 : insertion tibiale de la corne
postrieure.
latral) dans les ligaments qui amarrent le mnisque l'os
sous-chondral. Cette disposition de fibres d'avant en
arrire confre au mnisque une grande partie de ses pro-
prits en termes de rsistance [72].
La couche de fibres circonfrentielles est dissocie par les
lames de fasciculation qui se dtachent du plan capsulaire,
s'enfoncent dans le mnisque sans en atteindre la moiti
centrale, et se divisent en nombreuses digitations qui se
dirigent vers les surfaces libres du mnisque (voir figure77.1).
Ces fibres de collagne orientes sont recouvertes par une
fine couche de fibres enchevtres, parallles la surface. La
couche suprieure se continue avec la couche infrieure au
niveau du bord libre. En priphrie, elle se raccorde avec la
synoviale en formant un fin sillon.

Ultrastructure
L'eau reprsente entre 60 et 80 % du poids du mnisque. Le Figure77.2. Vascularisation des mnisques d'un ftus de 22semaines.
comportement viscolastique du mnisque en compression Vue suprieure genou droit, injection encre de Chine.

753
 GENOU
Lsions mniscales : physiopathologie et classification
mouvements du genou [5, 68]. La persistance d'une vascula-
risation dans les zones de dcharge (cornes antrieures et
postrieures) pourrait venir appuyer cette thorie.
Plusieurs artres composent le rseau vasculaire principal
d'irrigation des mnisques : les artres gnicules infrieures
mdiale et latrale, l'artre gnicule moyenne [48]. La pn- sion de ces fibres avec une tendance l'extrusion du
tration vasculaire par le plexus capillaire primniscal, don-
nant naissance des branches radiales qui pntrent par la
priphrie des mnisques, permet de comprendre les possi-
bilits de cicatrisation. Cependant, ce degr de vascularisa-
tion priphrique est variable entre les individus, allant de
10 33 % de la largeur du mnisque [5]. Des disparits de
vascularisation sont notes selon la zone mniscale tudie.
Ainsi, la rgion du mnisque latral situe en regard du hia-
tus poplit, o le mnisque ne possde pas d'attache capsu-
laire, est peu vascularise. Une frange synoviale couvre la
partie toute priphrique des mnisques et participe au pro-
cessus de cicatrisation son voisinage. Pass la cinquantaine,
il n'y a plus de rgression vasculaire avec l'ge [5].
Innervation
Une lsion mniscale s'accompagne souvent de phno-
mnes douloureux. De nombreux auteurs ont rapport la
prsence d'lments nerveux au sein du tissu mniscal. Day
etal. ont mis en vidence des fibres nerveuses qui suivaient
les rseaux artriels dans les zones priphriques du
mnisque, avec une meilleure innervation dans les cornes
antrieures et postrieures [26]. Zimny etal. ont galement
retrouv des axones pntrant le tiers priphrique du
mnisque, avec une concentration suprieure aux deux
cornes. Il existe galement des rcepteurs proprioceptifs
(corpuscules de Pacini, Ruffini et Golgi) ayant les mmes
rpartitions [6, 59, 82, 83].
Biomcanique
Transmission des contraintes
Les mnisques transmettent une part importante des
charges du fmur vers le tibia : en extension, 70 % pour le
mnisque latral, 50 % pour le mnisque mdial et, en
flexion, cela peut atteindre 85 90 % [70]. La forme, la struc-
ture et les insertions des mnisques contribuent cette
fonction essentielle en rduisant les contraintes transmises
aux surfaces articulaires.
En compression
En charge, le genou est soumis une compression axiale.
Cette force de compression subie par l'articulation est rpar-
tie sur la surface articulaire, crant ainsi une pression de
contact. La contrainte moyenne est proportionnelle au
poids et inversement proportionnelle la surface de contact.
Cela veut dire que plus la surface de contact sur laquelle le
poids est port est grande, moins la contrainte subie par
cette surface sera leve [55]. Aprs une mniscectomie
totale, le poids est support par une surface de contact
diminue de 75 %, ce qui augmente le pic de contrainte
jusqu' 235 % de la normale [7].
754
Le mnisque flue, se dforme sans se rompre et joue un
rle d'amortisseur (zone lastique). Il se comporte
comme le cartilage articulaire. Lorsqu'il est soumis une
force de compression perpendiculaire aux fibres circon-
frentielles longitudinales, il se produit une mise en ten-
mnisque (figure 77.3). Les forces de compression
incitent l'expansion radiale qui est elle-mme limite
par la structure circonfrentielle des mnisques. Goert-
zen et al. ont montr que la rsistance des insertions
mniscales tait diffrente selon la localisation anato-
mique [38]. Elle est de 133 N dans la corne antrieure
contre 75 N dans la corne postrieure.
En cisaillement
Le mnisque possde un module de Young dix fois plus
faible que celui du cartilage. Quand la charge augmente, la
rsistance au cisaillement diminue. Cette faiblesse est due
l'organisation longitudinale des fibres de collagne, qui privi-
lgie la rsistance de la structure du tissu mniscal circonf-
rentiel [75].
Rigidit
La rigidit du mnisque en traction est plus importante que
celle du cartilage. Au sein du mnisque mdial, le segment
postrieur est le moins rsistant. Au mnisque latral, le seg-
ment moyen est le plus faible. Cette diffrence de rigidit
dans le sens longitudinal existe galement dans le sens trans-
versal. Lorsqu'il est soumis des forces de traction, le
mnisque se comporte comme un matriau rigide et rsiste
l'tirement comme un ligament. Skaggs etal. ont tudi la
rigidit et la rsistance aux forces de cisaillement du
mnisque [72]. C'est dans ces circonstances que les anses de
seau sont observes et la rigidit dpend de la prsence de
fibres radiales dans le tissu mniscal. Lorsque les fibres
radiales sont absentes, la rsistance est de 1,5 MPa contre
5 MPa si ces fibres sont prsentes. Le mnisque mdial flue,
Figure77.3. Le rle de cale postrieure du mnisque mdial pour rsis-
ter et amortir les contraintes transmises par le condyle fmoral mdial.
(D'aprs Trillat et Lerat.)

c'est--dire qu'il perd de sa hauteur lorsqu'il est soumis des
forces de compression. Il joue un rle de cale postrieure
pour rsister et amortir les contraintes transmises par le
condyle fmoral.
Une mniscectomie qui emportera la priphrie du
mnisque entranera une interruption des fibres circulaires.
Cela quivaut, du point de vue biomcanique, une mnis-
cectomie totale [11]. l'inverse, une mniscectomie par-
tielle respectant les fibres circonfrentielles endommagera
beaucoup moins la transmission des contraintes car la trans-
mission des contraintes axiales en forces de traction circu-
laires est toujours possible.
De mme, une lsion mniscale radiaire atteignant les fibres
circonfrentielles sera plus prjudiciable qu'une lsion longi-
tudinale les pargnant.
Amlioration de la congruence articulaire
Le rle des mnisques dans la stabilit articulaire dpend
de leur dplacement au cours du mouvement de flexion-
extension. En flexion, les mnisques ont une possibilit de
dformation et d'chappement car les condyles prsentent,
sur les glnes, leur plus petit rayon de courbure, ce qui
diminue la surface de contact condylomniscale. La mobi-
lit est favorise au dtriment de la stabilit [70]. Le
mnisque latral est plus mobile que le mnisque mdial,
car il est moins attach la capsule articulaire. De plus, la
forme convexe du plateau tibial latral autorise le dplace-
ment postrieur du mnisque latral en flexion maximale.
Les mnisques reculent en flexion; la course du mnisque
latral (12 mm) est deux fois plus importante que celle du
mnisque mdial (6 mm) [18]. En outre, le segment post-
rieur du mnisque mdial limite la rotation externe du
tibia sous le fmur. Aprs mniscectomie mdiale, la
subluxation antrieure n'augmente pas quand le ligament
crois antrieur est intact [52]. Lorsque celui-ci est rompu,
le segment postrieur joue le rle de cale pour limiter la
subluxation antrieure du tibia au cours des 30 premiers
degrs de flexion et se trouve ainsi expos aux lsions
[12, 27]. C'est le premier frein pour s'opposer la transla-
tion tibiale antrieure en appui monopodal. Aprs rupture
du crois antrieur et mniscectomie mdiale, la subluxa-
tion antrieure du tibia 30 de flexion est en moyenne de
22mm [52].
Le compartiment fmorotibial mdial est le compartiment
de la stabilit sur le plan mniscal et ligamentaire. Le
mnisque mdial est soumis des contraintes prdomi-
nantes de compression et dveloppe surtout des lsions
verticales longitudinales postrieures. Le compartiment
fmorotibial latral est celui de la mobilit. Le mnisque
latral, soumis prfrentiellement des forces de traction et
de cisaillement, est le sige de lsions de type horizontal ou
radial [53].
Une mniscectomie qui emporte la priphrie du mnisque
entrane une interruption des fibres circulaires. D'un point
de vue biomcanique, cela quivaut une mniscectomie
totale. l'inverse, une mniscectomie partielle sans exrse
des fibres circonfrentielles endommage beaucoup moins la
GENOU
Lsions mniscales : physiopathologie et classification
transmission des contraintes car la transformation des
contraintes axiales en forces de traction circulaire est tou-
jours possible [10, 11, 20].
Lsions mniscales traumatiques
Pour qu'une lsion mniscale soit dfinie comme trauma-
tique, deux critres doivent tre prsents : 1) un pisode
traumatique causal doit tre document (entorse, mouve-
ment forc en hyperflexion), et 2) le tissu mniscal doit tre
sain (c'est--dire d'apparence macroscopique normale).
L'anamnse typique est un traumatisme initial douloureux
suivi parfois d'pisodes de blocages aigus avec intervalles
libres chez un patient jeune, de surcrot sportif.
pidmiologie
Dans une tude scandinave [39], l'incidence des lsions
mniscales est, pour 10000 habitants, de 4,2 pour les
femmes et de 9 pour les hommes. Cette frquence est stable
jusqu' 5060 ans, puis en nette dcroissance. Ces lsions
surviennent dans les suites d'un traumatisme dans 68 75 %
des cas, en gnral sportif (38 77 % des cas). Les lsions
prdominent au genou droit (52 %), chez l'homme (sex-
ratio 3/1) et au mnisque mdial (74 %) [21, 25, 50, 57, 75].
L'ge moyen d'apparition d'une lsion mniscale a aug-
ment pour passer de 36 ans 44 ans. L'ge moyen dans
l'tude rtrospective de la Socit franaise d'arthroscopie
(SFA) [21], sur les mniscectomies ralises entre 1984 et
1986, est de 36 ans, alors qu'il est de 44 ans dans l'tude
prospective mene par cette mme socit en 1992 [34].
Dans cette dernire srie, 35 % des patients ont plus de
50 ans. Les lsions associes sont cartilagineuses, rotuliennes
(42 52 %) et, un degr moindre, fmorotibiales (20
24%), mais surtout ligamentaires (ligament crois antrieur
[LCA] : 11 90 %) [22, 50]. Ces dernires dpendent
beaucoup du type de recrutement.
Classifications
Classification de Trillat
Cette classification est la fois descriptive et tiopathog-
nique [76]. Elle reste utilise en pratique courante et dans la
littrature [21, 41]. Elle distingue : la lsion mniscale trauma-
tique, la lsion mniscale dgnrative, la mniscarthrose
(atteinte mniscale associe une arthrose avance et qui est
trs diffrente de la prcdente), la lsion mniscale congni-
tale. Dans ce paragraphe, notre propos se limite aux lsions
traumatiques et la classification prendra en compte la direc-
tion du trait principal, la localisation et le caractre complet
ou partiel de la lsion. Le mnisque peut tre divis en trois
zones de son bord libre vers son bord priphrique (tiers cen-
tral [blanc-blanc], tiers moyen [rouge-blanc], tiers priph-
rique [rouge-rouge]) et trois segments d'avant en arrire :
antrieur, moyen et postrieur. Cette sparation en trois zones
(selon la vascularisation) [5, 20] est un des facteurs dtermi-
nants de la dcision thrapeutique : prservation mniscale
(suture ou abstention thrapeutique) ou mniscectomie (par-
755
 GENOU
Lsions mniscales : physiopathologie et classification
tielle ou totale). Pour ces lsions traumatiques, la classification
de Trillat avec les diffrents stades volutifs reste toujours
d'actualit (figure 77.4). Si elle n'a t dcrite que pour les
lsions mniscales mdiales, elle peut parfaitement s'appli-
quer aux lsions mniscales latrales de mme type [71].
Classification ISAKOS
En 2006, le Knee Comittee de l'ISAKOS (International
Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic
Sports Medicine) a prsent une classification fonde sur
les caractristiques morphologiques de la lsion mniscale
(figure77.5) [44] :
longueur de la lsion;
profondeur de la lsion;
Figure77.4. Classification de Trillat avec ses diffrents stades volutifs
qui peuvent se dvelopper partir d'une petite bandelette verticale lon-
gitudinale du segment postrieur du mnisque mdial.
756
localisation;
type (longitudinal-vertical, horizontal, radial, languette,
complexe, discode; vido77.1 ).
Description arthroscopique
Lsions verticales longitudinales
Le trait est vertical ou oblique longitudinal, parallle au bord
axial priphrique, et la lsion sige en plein tissu mniscal
(figure77.6). Les principaux types de lsion correspondent
ceux qui sont dcrits par Trillat, avec de nombreuses formes
selon le mode volutif de la lsion.
Lsion verticale isole peu tendue
La lsion verticale peut tre transfixiante peu tendue (stade
I de Trillat ou bandelette du segment postrieur) (figure77.7)
B
Figure77.5. a, b. Classification ISAKOS.
Localisation, morphologie et type de la lsion mniscale.

Figure77.6. Fente longitudinale peu tendue du mnisque latral droit
avec en arrire le hiatus poplit et en haut le condyle fmoral latral.
Figure77.7. Fente longitudinale postrieure peu tendue du mnisque
mdial avec en haut le condyle fmoral mdial. Avec le crochet, il est
important de bien analyser la distance par rapport au mur priph-
rique.
ou partielle incomplte, n'atteignant qu'une seule des deux
surfaces du mnisque (vido77.2 ). Cette lsion ne dpasse
pas en avant le ligament collatral homolatral. Dans ces
deux cas, l'identification de la lsion lors de l'arthroscopie
peut tre difficile sur un compartiment mdial serr, d'autant
que la mobilit anormale au crochet est peu importante. Un
mouvement de valgus forc avec 10 de flexion permet un
meilleur accs au compartiment. L'utilisation du crochet pal-
peur est ici primordiale, en se plaant dans la lsion par la face
suprieure ou infrieure (figure77.8). Par un mouvement de
traction, on cherche luxer la lsion sous le condyle fmoral
(figure77.9; vido77.3 ). En cas de doute, et si la lsion est
suffisamment priphrique, une voie postromdiale, tou-
jours sous contrle de la vue, peut tre utile pour visualiser
une lsion trs postrieure. Le mme effet peut tre obtenu
aprs passage de l'arthroscope en postromdial par l'chan-
crure, dans le triangle entre le ligament crois postrieur
(LCP) en dehors, l'pine tibiale mdiale en bas, la face
GENOU
Lsions mniscales : physiopathologie et classification
B
Figure77.8. a, b. Lsion du segment postrieur du mnisque mdial.
Intrt du crochet palpeur aux deux faces de la lsion pour tudier la stabi-
lit de celle-ci sous le condyle fmoral.
axiale du condyle mdial en dedans, ce qui est permis,
de faon plus constante, par une voie d'abord antrola-
trale pour le scope (figure 77.10; vido 77.4 ).
L'utilisation d'un optique 70 permet d'largir l'exploration
du segment postrieur jusqu'au point d'angle postromdial.
C'est la palpation des deux surfaces mniscales avec le cro-
chet, mticuleuse et oriente par les examens complmen-
taires propratoires et sous contrle de la vue, qui permet la
reconnaissance de ces lsions.
Anse de seau
C'est la forme volue d'une lsion verticale longitudinale en
avant. Elle peut prendre deux aspects :
la petite bandelette devient plus longue (figure77.11) et
peut se luxer dans l'chancrure intercondylienne (stade II
de Trillat ou anse de seau luxable) (figure77.12);
l'volution de la bandelette initiale peut se faire encore
plus vers l'avant, et constituer une grande bandelette
allant de la corne postrieure anatomique la corne ant-
rieure anatomique; c'est l'anse de seau en permanence ou
stade III de Trillat. Lorsque la lsion est importante et suf-
fisamment tendue vers l'avant (figure77.13), le diagnostic
arthroscopique est facile. Le crochet s'insinue dans la
lsion, qui se luxe facilement sous le condyle.
Lors de l'introduction de l'arthroscope, le champ visuel
parat uniforme et l'arthroscope vient au contact de la lsion
757
 GENOU
Lsions mniscales : physiopathologie et classification
A B
Figure77.9. a, b. Fente verticale peu tendue du mnisque mdial qui se dplace sous le condyle fmoral mdial avec le crochet palpeur.
Figure77.10. Visualisation de la jonction mniscosynoviale postrom-
diale par passage du scope dans l'chancrure par voie d'abord antrola-
trale.
(figure77.14). L'chancrure intercondylienne est remplie par
du tissu mniscal (figure77.15). Il faut alors prendre du recul
pour confirmer la lsion et retrouver ses repres habituels
(vido77.5 ). Par ailleurs, le mnisque restant est trs troit
et reprsent par le mur mniscal. Avant tout geste thra-
peutique, il faut autant que possible rduire l'anse de seau
luxe l'aide du crochet et d'un mouvement de valgus (ou
de varus en cas d'atteinte du mnisque latral). Une fois la
rduction faite, on pourra alors prciser (figure77.16) :
la distance par rapport au mur mniscal en priphrie;
l'tendue antropostrieure.
Dans ces types de lsion verticale, il faut systmatiquement
rechercher une lsion associe :
une bauche de refend radial qui part du bord libre au
milieu de la lsion et qui s'tend plus ou moins vers la pri-
phrie, pouvant donner un lambeau vertical;
un clivage horizontal sur le mur mniscal priphrique res-
tant. Il n'est pas rare, mais ne ncessite pas de geste d'ex-
rse complmentaire;
une seconde lsion verticale priphrique (doubles
lsions), ce qui ncessite de tester systmatiquement la
stabilit du mur mniscal restant.
758
Dans de rares cas, l'anse de seau est irrductible et ce n'est
qu'aprs la rsection de l'anse en place dans l'chancrure que
le reste du tissu mniscal peut tre analys (vido77.6 ).
Dans tous les cas, l'examen arthroscopique du reste du
genou est ralis systmatiquement, la recherche d'autres
lsions intra-articulaires (LCA notamment).
Languette
C'est l'association d'une lsion radiale avec une fente longi-
tudinale (figure77.17). Ces lsions ont une composante ver-
ticale essentielle. Il peut s'agir d'une anse de seau rompue en
son milieu (stade IIm de Trillat) (figure77.18) ou l'une de
ses extrmits (stades IIa, IIp), ou bien de la rupture post-
rieure d'une lsion verticale peu tendue (stade I) qui donne
une languette (stade Ip) (figure 77.17). En cas de lsion
ancienne, l'aspect macroscopique est celui d'un battant de
cloche. Celui-ci peut se luxer dans l'chancrure intercondy-
lienne, en arrire, dans les gouttires latrocondyliennes,
mais aussi sous le bord du mnisque restant, donnant un
aspect de anormalement mousse du bord libre.
Dsinsertion priphrique et atteinte des racines mniscales
C'est une lsion longitudinale verticale passant au-del
du mur mniscal dans les attaches ligamentaires
(vido77.7 ). Elle n'est pas toujours facile mettre en
vidence et le passage par une voie postromdiale pru-
dente est parfois utile, en passant l'arthroscope en post-
romdial sur un genou 30 de flexion avec le mandrin
mousse. Le crochet palpeur peut tre pass par une voie
postromdiale (figure77.19) ou bien par voie antrom-
diale (figure77.20).
La premire description d'une lsion d'une racine mnis-
cale remonte 1991 [64]. Depuis lors, ces lsions ont t de
plus en plus reconnues [8, 67]. West etal. ont rapport ds
2004 ce type de lsion de la racine mniscale latrale asso-
cie des ruptures du LCA. Cette lsion tait retrouve
dans 12,4 % des cas [80]. Il faut systmatiquement recher-
cher une atteinte des racines mniscales, car une dsinser-
tion de la racine postrieure du mnisque mdial quivaut
une mniscectomie totale, comme l'a bien dmontr
Allaire en 2008 [4]. Il existe trois signes directs en IRM pour
 GENOU
Lsions mniscales : physiopathologie et classification

Figure77.11. Lsion transfixiante du segment postrieur du mnisque mdial qui s'tend vers l'avant (stade II).

Figure77.12. Bandelette plus importante qui peut se luxer dans l'chancrure intercondylienne.
L'insertion du segment postrieur de l'anse de seau est bien mise en vidence avec le crochet palpeur.

suspecter le diagnostic de lsion d'une racine mniscale
postrieure : un dfect radial linaire dans le plan axial, un
dfect vertical linaire (mnisque tronqu) dans le plan
coronal et le signe du mnisque fantme dans le plan
sagittal. L'extrusion mniscale, moins frquente au mnisque
latral, reste un signe indirect de lsion de la racine mnis-
cale postrieure [67]. Cette extrusion mniscale engendrera
l'apparition d'une dgradation arthrosique rapide [37, 46,
51]. On devra systmatiquement rechercher une lsion des
racines mniscales lors d'une atteinte du LCA, et leur vo-
lution vers l'avant suit la mme logique que celle des lsions
verticales dcrite par Trillat. Ces atteintes sont rares et plu-
sieurs techniques de rparation ont t rcemment dcrites
[13, 33, 65, 74].
Ces lsions postrieures passent souvent inaperues et cer-
tains auteurs prconisent une exploration par voie postro-
mdiale plus systmatique, afin de ne pas mconnatre une
lsion invisible par les voies antrieures classiques [73].

759
 GENOU
Lsions mniscales : physiopathologie et classification
Figure 77.13.Stade III de Trillat avec une anse de seau luxe dans
l'chancrure intercondylienne.
Figure77.14. Stade III de Trillat avec une anse de seau luxe et l'arthros-
cope vient au contact de la lsion.
Figure77.15. L'anse de seau est effiloche et luxe dans l'chancrure et
lors de l'arthroscopie le champ visuel parat uniforme avec une masse
blanche.
Lsions radiales
Le trait transversal part du bord libre du mnisque et se
dirige vers la priphrie (figure 77.21; vido 77.8 ). Ces
lsions sont rencontres surtout au mnisque latral. Au
mnisque mdial, elles sont rarement isoles et doivent faire
rechercher une lsion longitudinale ou oblique associe qui
760
chemine distance du bord priphrique du mnisque
(figure77.22). Si une lsion radiale atteignant les fibres cir-
confrentielles est adjacente la racine mniscale post-
rieure, les consquences biomcaniques seront identiques
celles d'une avulsion de la racine mniscale. La rparation
devra alors tre imprative [63].
Lambeaux
Les lambeaux sont de deux types : le lambeau traumatique,
ou languette (dcrit ci-dessus), et le lambeau dgnratif.
Cette distinction est arthroscopique et tiopathognique.
Le lambeau dgnratif est l'association d'une lsion radiale
et d'un clivage horizontal (figure77.23). L'aspect macrosco-
pique est celui d'une lsion en bec de perroquet. Dans la lit-
trature, indpendamment de leur tiologie, ces lsions sont
dcrites comme les flap lesions.
Les lambeaux sigent essentiellement au segment postrieur
du mnisque mdial et au segment moyen du mnisque
latral. Le pied du lambeau, jonction avec le mnisque sain,
est rarement postrieur. Il est, en gnral, plus en avant
l'union du tiers moyen et du tiers postrieur.
Quel que soit le type de lambeau, la reconnaissance et l'iden-
tification de la lsion, lors de l'arthroscopie, ne sont pas tou-
jours faciles. Le lambeau peut tre en place ou lux sous le
condyle (figures77.24 et 77.25), voire dans la rampe condy-
lienne (figure77.26) ou enfin lux dans la coque condylienne
postrieure lorsque le pied est postrieur. Plus rarement,
mais c'est un pige dont il faut se mfier, le lambeau peut
tre lux sous le mnisque sain restant. C'est l'aspect anor-
malement mousse du bord libre mniscal qui doit attirer
l'attention de l'oprateur. Avec le crochet, il est alors facile de
rduire la lsion. Le lambeau est soit lisse, ferme et renfl
son extrmit, soit mou et effrang (voir figure 77.23). L
encore, le temps d'exploration avec le crochet lors de l'ar-
throscopie est essentiel et il faut par ailleurs savoir recher-
cher une autre lsion associe ce lambeau (vido77.9 ).
Lsions horizontales
Ces lsions ralisent une fente horizontale qui s'ouvre au bord
libre, la face suprieure ou infrieure (figure 77.27). Cette
fente spare le mnisque en deux feuillets, l'un suprieur,
l'autre infrieur. Ces lsions s'observent essentiellement au
tiers moyen du mnisque latral, en avant du hiatus poplit.
C'est dans les lsions mniscales horizontales que s'observent
les kystes mniscaux [43] (figure77.28). Parfois, ils ont comme
ouverture intra-articulaire un simple pertuis, tandis que le
prolongement borgne intramniscal est trs tendu. Les exa-
mens complmentaires (IRM, arthro-TDM et arthro-IRM) et
la palpation au crochet permettent de prciser l'importance
de la lsion intramniscale et de guider, ainsi, l'tendue de la
mniscectomie. Le risque principal est de sous-estimer la
lsion et de raliser une mniscectomie trop conomique,
source de rcidive [43]. Les clivages horizontaux peuvent sur-
venir primitivement, en dehors de tout autre lsion intra-arti-
culaire ou dans les suites d'un traumatisme.
Les lsions horizontales du sujet jeune et sportif sont une
entit part entire, et font l'objet d'une description tiopa-

A B
Figure77.16. a, b. Les insertions postrieures de l'anse de seau du mnisque mdial et sa distance par rapport au mur mniscal.
Figure77.17. Languette postrieure du mnisque mdial.
Figure77.18. Fragment rsiduel postrieur d'une anse de seau rompue
en son milieu (stade IIm).
thognique spcifique, qui reste controverse. Afin d'viter
une mniscectomie tendue chez ces jeunes patients, cer-
tains auteurs proposent une prise en charge mixte arthro
scopique et ciel ouvert dans le mme temps opratoire,
avec des rsultats satisfaisants [69].
GENOU
Lsions mniscales : physiopathologie et classification
Lsions complexes
Ces lsions rsultent de l'association de plusieurs lsions l-
mentaires et chappent toute possibilit de description, ce
qui rend difficile toute classification tiopathognique
(figure77.29).
Physiopathologie
Il est dsormais indispensable de distinguer les lsions mnis-
cales sur genou instable (avec rupture du LCA) de celles sur
genou stable. Cette distinction se retrouve sur le plan anato-
mopathologique avec une diffrence dans la qualit du tissu
mniscal et dans son potentiel de cicatrisation ultrieure [54].
Les lsions sur genou stable surviennent plus souvent sur un
mnisque o il existe une dgnrescence myxode plus
importante, donc sur un mnisque de qualit moindre. Pour
les lsions sur genou stable, il y a celles qui surviennent dans
un contexte traumatique vident et celles qui sont retrou-
ves chez un patient qui a un pass douloureux avr et qui,
lors d'un traumatisme mineur, va rvler sa lsion.
Genou stable
Traumatisme isol
Il s'agit, pour le mnisque mdial, d'un mcanisme en rotation
avec une composante principale en compression (cisaillement
vertical). Le mouvement prdominant est la rotation externe
du tibia sur un genou flchi 20, en appui monopodal.
Il peut s'agir aussi d'un mcanisme d'hyperflexion force [53].
Il en rsulte des contraintes divergentes sur le segment pos-
trieur du mnisque. Lorsque la compression ne se lve pas
assez tt, il se produit un cisaillement entre la partie priph-
rique attire vers l'avant et la partie centrale repousse vers
l'arrire par le condyle fmoral, avec l'apparition d'une fente
longitudinale (figure77.30). La fente longitudinale est locali-
se au segment postrieur. Elle peut ultrieurement progres-
ser en avant du ligament collatral mdial pour donner une
fente verticale plus importante ou anse de seau. l'inverse,
cette fente postrieure peut donner une languette post-
rieure quand elle atteint le bord libre [75, 76].
Il n'y a pas de vritable classification pour le mnisque latral.
Sur le plan anatomopathologique, il faut distinguer les diff-
761
 GENOU
Lsions mniscales : physiopathologie et classification

Figure77.19. Dsinsertion priphrique avec la vascularisation mniscosynoviale.

Le crochet est introduit par la voie postromdiale dans la dsinsertion priphrique.

A
A

B
Figure77.21. a, b. Fente radiale du mnisque latral (jonction segment
B moyensegment postrieur).

Figure 77.20. a, b. Lsion de la racine mniscale postrieure du

mnisque mdial.
rents traits : vertical, transversal, oblique. La lsion oblique est
un type intermdiaire; elle part du bord libre pour longer
distance le bord priphrique. Cela correspond au parrot-
beak ou bec de perroquet des Anglo-Saxons [25]. La
dsinsertion mniscale se traduit par un largissement du
hiatus poplit. La physiopathologie des lsions latrales est
plus imprcise. La direction du mouvement forc peut tre
axiale sur un genou en flexion, ou latrale externe avec impact
direct sur un genou en extension. Il y a alors une mise en

762
 GENOU
Lsions mniscales : physiopathologie et classification

Figure77.22. Lsion radiale du mnisque latral droit qui se rapproche Figure 77.25. Le lambeau se positionne entre le fmur et le tibia, le
du bord priphrique du mnisque. pdicule est postrieur.

Figure77.23. Lambeau dgnratif du mnisque mdial avec un bord Figure77.26. Fragment lux dans la rampe condylienne.
libre discrtement frang. Ce lambeau provient du mnisque mdial et il est palpable cliniquement.

Figure 77.24.Pied du lambeau du mnisque mdial gauche sous le Figure77.27. Clivage horizontal du mnisque latral avec ses deux feuil-
condyle fmoral. lets.

763
 GENOU
Lsions mniscales : physiopathologie et classification
Figure77.28. Clivage horizontal du mnisque latral du genou droit avec un tissu mniscal jaune chamois.
Figure77.29. Lsion complexe du mnisque latral.
c ompression brutale du compartiment latral qui peut don-
ner des lsions verticales.
Traumatisme mineur avec un pass douloureux
Un mnisque fragilis par des microtraumatismes rpts
favorise la survenue ultrieure d'une lsion mniscale macro
scopique verticale pour un traumatisme minime [75].
Des mtiers avec une hyperflexion rpte (mineur, carre-
leur) favorisent ces lsions. Les microtraumatismes solli-
citent le mnisque latral en cisaillement et en traction, ce
qui favorise l'apparition des lsions transversales ou des cli-
vages horizontaux avec un kyste du mnisque latral [41].
Genou instable
Dans les ruptures fraches, les lsions mniscales sont contem-
poraines de la rupture du LCA. C'est le mcanisme de l'entorse
qui provoque un cisaillement avec souvent une dsinsertion
mniscosynoviale priphrique ou une lsion partielle intra-
mniscale [12, 19, 42]. Ces lsions ont un grand pouvoir de
cicatrisation puisqu'elles se situent en zone vascularise [5].
Dans les laxits chroniques, le LCA ne peut plus verrouiller la
rotation interne, ce qui libre le ressaut [42]. En outre, il se
produit la marche une subluxation antrieure du tibia. Du
764
fait de subluxations rptes sous contrainte, le mnisque
mdial est cisaill dans son segment postrieur entre le
condyle et le plateau tibial mdial. Le segment postrieur du
mnisque latral subit les mmes contraintes, avec l'appari-
tion de fentes verticales ou de lsions complexes. Dans ces
conditions, on comprend aisment la grande frquence des
lsions mniscales et bimniscales, ainsi que la dtrioration
rapide des cartilages articulaires [24, 30, 40, 77].
Lsions mniscales dgnratives
Les lsions mniscales dgnratives sont dfinies par une
altration progressive de la structure mniscale microsco-
pique et macroscopique. Cette altration est observe en
l'absence d'vnement traumatique. Il s'agit de lsions le plus
souvent asymptomatiques pouvant entraner, l'occasion
d'un vnement aigu, des douleurs mniscales. Il existe un
lien troit avec la dgnrescence arthrosique du genou de
faon concomitante ou comme facteur d'aggravation du
capital cartilagineux. Diffrentes formes de dgnrescences
mniscales sont observes, correspondant des prsenta-
tions cliniques, radiologiques et arthroscopiques diverses.
Physiopathologie
L'altration de la fonction mniscale, entrane par la perte
de sa structure macroscopique, a t largement tudie d'un
point de vue histologique. Il a tout d'abord t retrouv une
dgnrescence myxode, indpendante de toute lsion
traumatique, soit intramniscale pure, soit paramniscale et,
dans ce cas, associe un kyste mniscal [32].
En 1993, Biedert confirme cette dgnrescence myxode
intramniscale visible en hypersignal IRM, concomitante
d'une perte de l'architecture et de la cellularit mniscale [16].
Plus rcemment, sur une tude de 107 genoux arthrosiques,
Pauli a montr que les lsions atteignaient autant le mnisque
mdial que le mnisque latral, avec une prdominance sur
les segments postrieurs [66]. Il retrouve des altrations
macroscopiques avec des clivages horizontaux et des modi-
fications de surface et de couleur, en comparaison avec des

Figure 77.30. Physiopathologie d'une fente longitudinale postrieure
du mnisque mdial.
La partie priphrique est sollicite vers l'avant par la rotation externe
tibiale tandis que le tiers interne est sollicit en arrire par le recul du
condyle fmoral.
mnisques de sujets jeunes. Histologiquement, il s'agit de
remodelage de la matrice extracellulaire avec une perte de
l'organisation du collagne et apparition de cavits intram-
niscales, ainsi qu'une modification de la cellularit avec la
prsence de fibrochondrocytes [66]. Enfin, les mnisques
dgnratifs prsentent frquemment des zones de cicatri-
sation fibreuses.
pidmiologie
Puisqu'il s'agit de lsions le plus souvent asymptomatiques, la
prvalence est dtermine sur des tudes anatomiques, d'image-
rie ou arthroscopique. Dans son tude anatomique portant sur
115 genoux de sujets de plus de 65 ans, Fahmy retrouve 57 % de
sujets porteurs de lsion mniscale dgnrative avec une pr-
dominance au mnisque mdial (38 % contre 28 % au
mnisque latral) [31]. Zanetti retrouve 36 % de lsions mnis-
cales dgnratives asymptomatiques, visualises en IRM chez
des patients ayant une symptomatologie mniscale controla-
trale (l'ge moyen de ces patients tait de 42 ans, et ces
lsions prdominaient au mnisque mdial) [81].
Aprs 40 ans, en l'absence d'arthrose radiographique, on
retrouve 63 % de lsions mniscales dgnratives en IRM;
ce taux passe 80 % en cas d'arthrose. La prvalence des
lsions retrouves chez les sujets sains augmente significati-
vement avec l'ge, en particulier aprs 60 ans et avec la pr-
sence d'arthrose quel que soit l'ge [9, 36].
Classification arthroscopique
La classification arthroscopique des lsions mniscales dg-
nratives est issue des travaux de Boyer et Dorfmann qui ont
individualis cinq types de lsions (figure77.31) partir de
310 lsions mniscales mdiales dgnratives [28].
Type I. Il s'agit de mniscose. Le mnisque est continu,
stable et homogne. Son aspect macroscopique est aplati,
terne, dpoli, de couleur parfois chamois. Sa surface est
rgulire, son bord libre peut tre effrang ou effiloch.
la palpation, il a perdu sa consistance ferme et lastique; il
GENOU
Lsions mniscales : physiopathologie et classification
Figure77.31. Classification des lsions mniscales dgnratives.
(D'aprs Boyer et Dorfmann.)
Figure77.32. Lsion mniscale dgnrative type II (mniscocalcinose).
est parfois franchement ramolli. Il n'y a pas de lsion pro-
prement parler, ni d'instabilit.
Type II. Il s'agit de mniscocalcinose. Il est caractris par la
prsence de dpts calciques la surface mais galement
en son sein (figure77.32).
Type III. Le mnisque prsente un clivage horizontal
(figure77.33).
Type IV.
Le type IVa est une fissure radiale partant du bord libre
et se dirigeant vers la priphrie. Celle-ci se retrouve le
plus souvent la jonction des segments moyens et pos-
trieurs (figure77.34).
Le type IVb est une fissure oblique qui se poursuit par un
trait de refend assez proche du bord libre, librant une
languette mobile la palpation au crochet.
Type V. Il s'agit d'une lsion complexe qui chappe toute
description, peu frquente et souvent rencontre sur un
genou arthrosique.
Lsion mniscale dgnrative sur genou
arthrosique
Il existe une troite relation entre arthrose et lsion mnis-
cale dgnrative. En effet, l'tude cadavrique de Noble
montre un nombre croissant de lsions mniscales dgn-
ratives en relation avec l'atteinte arthrosique (figure77.35).
La classification du degr d'atteinte arthrosique tait macro
scopique. Le taux de lsions mniscales dgnratives variait
de 27 % 61 % pour les genoux les plus arthrosiques [62].
Il est difficile de dterminer, entre le mnisque et le cartilage,
lequel est la cause et lequel est la consquence. Cependant, la
dgradation du cartilage est corrle au degr d'atteinte mnis-
cale et il est aujourd'hui admis que la lsion mniscale dgn-
765
 GENOU
Lsions mniscales : physiopathologie et classification
Figure 77.33. Lsion mniscale dgnrative type III (clivage horizon-
tal).
Figure77.34. Lsion mniscale dgnrative type IVa (fissure radiale).
Figure77.35. Lsion mniscale dgnrative sur genou arthrosique.
rative est un facteur aggravant de l'volution arthrosique [15].
Par ailleurs, l'extrusion mniscale mdiale, dfinie par une
subluxation mdiale du mnisque mdial 3 mm, est trs
fortement corrle l'arthrose [37, 51]. La valeur mca-
nique du mnisque extrus est fortement altre tout
comme celle du mnisque dgnratif. Il existe donc un lien
incontestable entre perte de la fonction mniscale et dg-
nrescence arthrosique.
766
En cas de maladie arthrosique volutive, le fond douloureux
peut tre aggrav par une pousse aigu d'arthrose, mais
aussi par l'apparition d'une lsion mniscale dgnrative de
type IVb. Cette lsion bien dcrite [28, 29, 61] se prsente par
une douleur brutale interne la suite d'une position flchie,
avec un examen clinique en faveur d'une lsion mniscale
mdiale avec sensations d'accrochages ou de pseudoblo-
cages.
Au cours de la maladie arthrosique, dgnrescences mnis-
cale et cartilagineuse semblent voluer ensemble.
Lsion mniscale dgnrative isole
Un tiers de genoux asymptomatiques et non arthrosiques
sont porteurs de lsions mniscales dgnratives [81]. La
rpartition des diffrents types de lsions a t prcise par
l'tude arthroscopique de Dorfmann [28]. Ce dernier
retrouvait : 43 % de lsion mniscale dgnrative (LMD) I,
4 % de LMD II, 4 % de LMD III, 35 % de LMD IV et 14 % de
LMD V.
La lsion de type IV est la plus frquente, et reprsente la
lsion symptomatique dans ce cadre non arthrosique
comme dans l'arthrose avec une symptomatologie et une
localisation similaire.
Il s'agit bien d'une lsion survenue en l'absence d'arthrose
radiologique et sans origine traumatique identifiable, mme
si le surmenage articulaire ou les microtraumatismes rpts
peuvent tre incrimins [28, 62].
La confirmation diagnostique lors de l'arthroscopie permet
le traitement adapt de cette lsion prdominance mascu-
line (2 hommes pour 1 femme), qui survient chez des
patients gs en moyenne de 56 ans, actifs ou sportifs [34].
Conclusion
Les connaissances fondamentales que sont l'anatomie, l'em-
bryologie, la phylognie et la biomcanique permettent
d'une part de mieux comprendre la physiopathologie des
lsions mniscales, et d'autre part de mieux apprhender la
prise en charge thrapeutique de ces lsions. Il n'y a pas
qu'une seule varit de lsion mniscale, et les nombreux
types doivent tre parfaitement connus du clinicien, la
conservation mniscale tant alors un objectif primordial et
prioritaire lors de la dcision thrapeutique.
Complments en ligne
Vido77.1. Mnisque latral discode.
Vido 77.2.Lsion verticale incomplte du segment postrieur du
mnisque latral.
Vido 77.3.Lsion verticale instable du segment postrieur du
mnisque mdial en vue antrieure.
Vido77.4. Lsion verticale du segment postrieur du mnisque mdial
en vue par l'chancrure intercondylienne.
Vido77.5. Anse de seau du mnisque mdial et rupture du LCA.
Vido77.6. Anse de seau vieillie non rductible du mnisque mdial.
Vido77.7. Lsion de la racine postrieure du mnisque latral.
Vido77.8. Lsion radiale du mnisque mdial.
Vido 77.9.Lambeau infrieur du segment postrieur du mnisque
mdial.
 GENOU
Lsions mniscales : physiopathologie et classification

Rfrences [28] Dorfmann H, Juan LH, Bonvarlet JP, Boyer T. Arthroscopy of degenerative
lesions of the internal meniscus. Classification and treatment. Rev Rhum
[1] Ahn JH, Kim SH, Yoo JC, Wang JH. All-inside suture technique using two
Mal Osto-Articul 1987; 54(4) : 30310.
posteromedial portals in a medial meniscus posterior horn tear. Arthros-
[29] Dorfmann H, Keime F, Caille A, Boyer T. Rsultats des mniscectomies.
copy 2004; 20(1) : 1018.
propos de 25 LMD type IV. Ann Soc Fr d'Arthros 1993.
[2] Ahn JH, Lee YS, Yoo JC, etal. Results of arthroscopic all-inside repair
[30] Dupont JY. Histoire naturelle des atteintes du ligament crois antrieur.
for lateral meniscus root tear in patients undergoing concomitant
J Traumatol Sport 1992; 9 : 11139.
anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2010; 26(1)
[31] Fahmy NR, Williams EA, Noble J. Meniscal pathology and osteoarthritis
: 6775.
of the knee. J Bone Joint Surg Br 1983; 65(1) : 248.
[3] Ahn JH, Wang JH, Yoo JC, etal. A pull out suture for transection of the
[32] Ferrer-Roca O, Vilalta C. Lesions of the meniscus. Part I : Macroscopic and
posterior horn of the medial meniscus : using a posterior trans-septal
histologic findings. Clin Orthop 1980; 146 : 289300.
portal. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007; 15(12) : 15103.
[33] Forkel P, Herbort M, Sprenker F, etal. The biomechanical effect of a late-
[4] Allaire R, Muriuki M, Gilbertson L, Harner CD. Biomechanical con
ral meniscus posterior root tear with and without damage to the menis-
sequences of a tear of the posterior root of the medial meniscus. Similar to
cofemoral ligament : efficacy of different repair techniques. Arthroscopy
total meniscectomy. J Bone Joint Surg Am 2008; 90(9) : 192231.
2014; 30(7) : 83340.
[5] Arnoczky SP, Warren RF. Microvasculature of the human meniscus.
[34] Frank A. La lsion mniscale interne sur genou stable en. Ann Soc Fr
Am J Sports Med 1982; 10(2) : 905.
d'Arthros 1992; 1992 : 3441.
[6] Assimakopoulos AP, Katonis PG, Agapitos MV, Exarchou EI. The innerva-
[35] Fukubayashi T, Kurosawa H. The contact area and pressure distribution
tion of the human meniscus. Clin Orthop 1992; 275 : 2326.
pattern of the knee. A study of normal and osteoarthrotic knee joints.
[7] Baratz ME, Fu FH, Mengato R. Meniscal tears : the effect of meniscec-
Acta Orthop Scand 1980; 51(6) : 8719.
tomy and of repair on intraarticular contact areas and stress in the
[36] Fukuta S, Kuge A, Korai F. Clinical significance of meniscal abnormalities on
human knee. A preliminary report. Am J Sports Med 1986; 14(4) : 2705.
magnetic resonance imaging in an older population. Knee 2009; 16(3) :
[8] Beasley L, Armfield R, West R, et al. Medial meniscus root tears : an
18790.
unsolved problem. Pittsburgh Orthop J 2005; 16 : 155.
[37] Gale DR, Chaisson CE, Totterman SM, etal. Meniscal subluxation : asso-
[9] Beattie KA, Boulos P, Pui M, etal. Abnormalities identified in the knees of
ciation with osteoarthritis and joint space narrowing. Osteoarthr Cartil
asymptomatic volunteers using peripheral magnetic resonance imaging.
1999; 7(6) : 52632.
Osteoarthr Cartil 2005; 13(3) : 1816.
[38] Goertzen D, Gillquist J, Messner K. Tensile strength of the tibial meniscal
[10] Beaufils P. Lsions mniscales du sportif. Cahiers Enseignement de la
attachments in the rabbit. J Biomed Mater Res 1996; 30(1) : 1258.
SOFCOT. Paris : Expansion Scientifique Franaise; 1996. p. 13950.
[39] Hede A, Jensen DB, Blyme P, Sonne-Holm S. Epidemiology of meniscal
[11] Beaufils P. Traitement moderne des lsions mniscales. Rparation

lesions in the knee. Acta Orthop Scand 1990; 61(5) : 4357.
mniscale - Reconstruction mniscale. Cahiers Enseignement de la SOF-
[40] Hulet C, Acquitter Y, Schiltz D, et al. Adult lateral meniscus. Rev Chir
COT. Paris : Expansion Scientifique Franaise; 2004. p. 6988.
Orthop Reparatrice Appar Mot 1999; 85(3 Suppl) : 278.
[12] Beaufils P, Bastos R, Wakim E, etal. Meniscal injury in the plastic recons-
[41] Hulet CH, Locker BG, Schiltz D, Texier A, Tallier E, Vielpeau CH. Arthros-
truction of the anterior cruciate ligament. Meniscal suture or abstention.
copic medial meniscectomy on stable knees. J Bone Joint Surg Br 2001;
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1992; 78(5) : 28591.
83(1) : 2932.
[13] Beaupr A, Choukroun R, Guidouin R, etal. Knee menisci. Correlation
[42] Hulet C, Schiltz D, Locker B, etal. Le traitement des lsions mniscales
between microstructure and biomechanics. Clin Orthop 1986; 208 :
dans les laxits antrieures du genou. Ann Orthop Ouest 1999; 7380.
725.
[43] Hulet C, Souquet D, Alexandre P, etal. Arthroscopic treatment of 105
[14] Belot D, Geffard B, Lebel B, etal. Human meniscus vascularisation supply
lateral meniscal cysts with 5-year average follow-up. Arthroscopy 2004;
during foetal development : about 16 cases. Knee Surg Sports Traumatol
20(8) : 8316.
Arthrosc 2008; 16(1 Suppl).
[44] Jakobson B. Meniscal Injuries. ISAKOSESSKA Stand. Termin. Defin. Clas-
[15] Berthiaume MJ, Raynauld JP, Martel-Pelletier J, etal. Meniscal tear and
sif. Scoring Syst. Arthrosc. Knee Should. Ankle Jt. [Internet]. Van Dijk NC;
extrusion are strongly associated with progression of symptomatic knee
2007. Disponible l'adresse http://www.isakos.com/assets/member-
osteoarthritis as assessed by quantitative magnetic resonance imaging.
ship/standardterminology.pdf.
Ann Rheum Dis 2005; 64(4) : 55663.
[45] Javois C, Tardieu C, Lebel B, etal. Socit franaise d'arthroscopie. Com-
[16] Biedert RM. Intrasubstance meniscal tears. Clinical aspects and the role
parative anatomy of the knee joint : effects on the lateral meniscus.
of MRI. Arch Orthop Trauma Surg 1993; 112(3) : 1427.
Orthop Traumatol Surg Res 2009; 95(8 Suppl 1) : S4959.
[17] Bursac P, Arnoczky S, York A. Dynamic compressive behavior of human
[46] Jones AO, Houang MTW, Low RS, Wood DG. Medial meniscus posterior
meniscus correlates with its extra-cellular matrix composition. Biorheo-
root attachment injury and degeneration : MRI findings. Australas Radiol
logy 2009; 46(3) : 22737.
2006; 50(4) : 30613.
[18] Caldwell GL, Answorth AA, Fu FH. Functional anatomy and biomecha-
[47] Kohn D, Moreno B. Meniscus insertion anatomy as a basis for meniscus
nics of the meniscus. Operative Tech Sports Med 1994; 2 : 15263.
replacement : a morphological cadaveric study. Arthroscopy 1995; 11(1) :
[19] Cannon WD, Vittori JM. The incidence of healing in arthroscopic menis-
96103.
cal repairs in anterior cruciate ligament-reconstructed knees versus
[48] Lebel B, Hulet C, Belot D, Locker B. Meniscal vascularization. Meniscus
stable knees. Am J Sports Med 1992; 20(2) : 17681.
Repair. CIC Edizioni Internazionali; 2011. p. 914.
[20] Cassard X, Verdonk R, Almqvist KF, et al. Meniscal repair. Rev Chir
[49] Lee BY, Jee WH, Kim JM, etal. Incidence and significance of demonstra-
Orthop Reparatrice Appar Mot 2004; 90(8 Suppl) : 3S49, 75.
ting the meniscofemoral ligament on MRI. Br J Radiol 2000; 73(867) :
[21] Chambat P, Neyret P. Rsultats 10 ans des mniscectomies arthrosco-
2714.
piques sur genou stable. Ann Soc Fr d'Arthros 1997; 95154 : .
[50] Lerat JL, Chotel F, Besse JL, etal. The results after 1016years of the treat-
[22] Cimino PM. The incidence of meniscal tears associated with acute ante-
ment of chronic anterior laxity of the knee using reconstruction of the
rior cruciate ligament disruption secondary to snow skiing accidents.
anterior cruciate ligament with a patellar tendon graft combined with an
Arthroscopy 1994; 10(2) : 198200.
external extra-articular reconstruction. Rev Chir Orthop Reparatrice
[23] Clark CR, Ogden JA. Development of the menisci of the human knee
Appar Mot 1998; 84(8) : 71227.
joint. Morphological changes and their potential role in childhood
[51] Lerer DB, Umans HR, Hu MX, Jones MH. The role of meniscal root patho-
meniscal injury. J Bone Joint Surg Am 1983; 65(4) : 53847.
logy and radial meniscal tear in medial meniscal extrusion. Skeletal
[24] Courage O, Jarriges J, Locker B, Vielpeau C. Les atteintes mniscales sur laxit
Radiol 2004; 33(10) : 56974.
antrieure chronique avant et aprs l'intervention type Marschall-Mac-
[52] Levy IM, Torzilli PA, Warren RF. The effect of medial meniscectomy on
Intosh (180 cas plus de 3 ans de recul). J Traumatol Sport 1997; 14 : 204.
anterior-posterior motion of the knee. J Bone Joint Surg Am 1982; 64(6) :
[25] Dandy DJ. The arthroscopic anatomy of symptomatic meniscal lesions.
8838.
J Bone Joint Surg Br 1990; 72(4) : 62833.
[53] Locker B, Hulet C, Vielpeau C. Lsions traumatiques des mnisques du
[26] Day B, Mackenzie WG, Shim SS, Leung G. The vascular and nerve supply
genou. In : Appareil locomoteur. Encyl Med Chir, Editions Techniques;
of the human meniscus. Arthroscopy 1985; 1(1) : 5862.
1992 14084A10.
[27] Dejour H, Dejour D, Ait Si Selmi T. Laxits chroniques antrieures. Patho-
[54] Maffulli N, Binfield PM, King JB, Good CJ. Acute haemarthrosis of the
logie du genou du sportif. Cahiers Enseignement de la SOFCOT. Paris :
knee in athletes. A prospective study of 106 cases. J Bone Joint Surg Br
Expansion Scientifique Franaise; 1996. p. 5393.
1993; 75(6) : 9459.

767
 GENOU
Lsions mniscales : physiopathologie et classification
[55] McDermott ID, Lie DTT, Edwards A, etal. The effects of lateral meniscal
allograft transplantation techniques on tibio-femoral contact pressures.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16(6) : 55360.
[56] McDevitt CA, Webber RJ. The ultrastructure and biochemistry of menis-
cal cartilage. Clin Orthop 1990; 252 : 818.
[57] Meister K, Indelicato PA, Spanier S, etal. Histology of the torn meniscus :
a comparison of histologic differences in meniscal tissue between tears
in anterior cruciate ligament-intact and anterior cruciate ligament-
deficient knees. Am J Sports Med 2004; 32(6) : 147983.
[58] Messner K, Gao J. The menisci of the knee joint. Anatomical and functio-
nal characteristics, and a rationale for clinical treatment. J Anat 1998;
193: 16178 Pt 2.
[59] Mine T, Kimura M, Sakka A, Kawai S. Innervation of nociceptors in the
menisci of the knee joint : an immunohistochemical study. Arch Orthop
Trauma Surg 2000; 120(34) : 2014.
[60] Nelson EW, LaPrade RF. The anterior intermeniscal ligament of the knee.
An anatomic study. Am J Sports Med 2000; 28(1) : 746.
[61] Noble J. Lesions of the menisci. Autopsy incidence in adults less than
fifty-five years old. J Bone Joint Surg Am 1977; 59(4) : 4803.
[62] Noble J, Hamblen DL. The pathology of the degenerate meniscus lesion.
J Bone Joint Surg Br 1975; 57(2) : 1806.
[63] Padalecki JR, Jansson KS, Smith SD, etal. Biomechanical consequences of
a complete radial tear adjacent to the medial meniscus posterior root
attachment site : in situ pull-out repair restores derangement of joint
mechanics. Am J Sports Med 2014; 42(3) : 699707.
[64] Pagnani MJ, Cooper DE, Warren RF. Extrusion of the medial meniscus.
Arthroscopy 1991; 7(3) : 297300.
[65] Park YS, Moon HK, Koh YG, etal. Arthroscopic pullout repair of poste-
rior root tear of the medial meniscus : the anterior approach using
medial collateral ligament pie-crusting release. Knee Surg Sports Trau-
matol Arthrosc 2011; 19(8) : 13346.
[66] Pauli C, Grogan SP, Patil S, etal. Macroscopic and histopathologic analy-
sis of human knee menisci in aging and osteoarthritis. Osteoarthr Cartil
2011; 19(9) : 113241.
[67] Petersen W, Forkel P, Feucht MJ, etal. Posterior root tear of the medial
and lateral meniscus. Arch Orthop Trauma Surg 2014; 134(2) : 23755.
[68] Petersen W, Tillmann B. Age-related blood and lymph supply of the knee
menisci. A cadaver study. Acta Orthop Scand 1995; 66(4) : 30812.
768
[69] Pujol N, Bohu Y, Boisrenoult P, etal. Clinical outcomes of open meniscal
repair of horizontal meniscal tears in young patients. Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2013; 21(7) : 15303.
[70] Seedhom BB. Loadbearing function of the menisci. Physiotherapy 1976;
62(7) : 223.
[71] Servien E, Acquitter Y, Hulet C, Seil R. French Arthroscopy Society. Late-
ral meniscus lesions on stable knee : a prospective multicenter study.
Orthop Traumatol Surg Res 2009; 95(8 Suppl 1) : S604.
[72] Skaggs DL, Warden WH, Mow VC. Radial tie fibers influence the tensile pro-
perties of the bovine medial meniscus. J Orthop Res 1994; 12(2) : 17685.
[73] Sonnery-Cottet B, Conteduca J, Thaunat M, etal. Hidden lesions of the pos-
terior horn of the medial meniscus : a systematic arthroscopic exploration
of the concealed portion of the knee. Am J Sports Med 2014; 42(4) : 9216.
[74] Strke C, Kopf S, Lippisch R, et al. Tensile forces on repaired medial
meniscal root tears. Arthroscopy 2013; 29(2) : 20512.
[75] Tissakht M, Ahmed AM. Tensile stress-strain characteristics of the
human meniscal material. J Biomech 1995; 28(4) : 41122.
[76] Trillat A. Traumatic lesions of the internal meniscus of the knee. Anato-
mical classification and clinical diagnosis. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot 1962; 48 : 55160.
[77] Trillat A. Chirurgie du genou. Journes Lyon. In : Chir Genou 1971. Edition
Simep; 1973.
[78] Uhthoff HK. The embryology of the human locomotor system. Springer
Verlag; 1925.
[79] Webber RJ, Harris MG, Hough Jr AJ. Cell culture of rabbit meniscal fibro-
chondrocytes : proliferative and synthetic response to growth factors
and ascorbate. J Orthop Res 1985; 3(1) : 3642.
[80] West R, Kim J, Armfield D, Harner C. Lateral meniscal root tear associated
with anterior cruciate ligament injury : classification and managments.
Arthroscopy 2004; 20(Suppl 1) : 323.
[81] Zanetti M, Pfirrmann CWA, Schmid MR, etal. Patients with suspected
meniscal tears : prevalence of abnormalities seen on MRI of 100 sympto-
matic and 100 contralateral asymptomatic knees. Am J Roentgenol
2003; 181(3) : 63541.
[82] Zimny ML. Mechanoreceptors in articular tissues. Am J Anat 1988;
182(1) : 1632.
[83] Zimny ML, Albright DJ, Dabezies E. Mechanoreceptors in the human
medial meniscus. Acta Anat (Basel) 1988; 133(1) : 3540.

Chapitre 78
Lsions mniscales
Diagnostic et imagerie
P. Landreau, N. Jomaah
RSUM
La pathologie mniscale est frquente. Il faut diffrencier la pathologie
traumatique du sujet jeune, survenant notamment lors de la pratique
sportive, des lsions mniscales entrant dans le cadre du genou dgn-
ratif, surtout aprs 40 ans. L'examen clinique, incluant l'interrogatoire et
l'examen physique, permet de suspecter le diagnostic dans la plupart des
cas. La sensibilit et la spcificit de la plupart des tests cliniques mnis-
caux ont t values dans la littrature. Les radiographies standard sont
systmatiques car elles permettent d'liminer des pathologies associes
et de juger de l'ventuel tat dgnratif du genou.
Mais c'est l'imagerie par rsonance magntique (IRM) qui permettra de
confirmer la lsion mniscale. Cet examen non invasif permet de distinguer
les lsions traumatiques des lsions dgnratives ainsi que de dpister des
variantes anatomiques parfois rares. L'arthroscanner ainsi que l'arthro-
IRM ne sont prescrits que dans des cas particuliers. L'IRM permet de dfinir
le type de lsion, lment essentiel pour dcider d'un geste arthroscopique.
MOTS CLS
Mnisque. Diagnostic. Examen. Imagerie. IRM
Les lsions mniscales du genou sont frquentes. Il faut dis-
tinguer la lsion aigu traumatique du sujet jeune et la lsion
dgnrative survenant habituellement aprs 40 ans. Ces
lsions sont de plus rgulirement observes dans le contexte
d'une lsion ligamentaire, en particulier celle du ligament
crois antrieur (LCA).
Un interrogatoire et un examen clinique convenablement
effectus permettront de suspecter une lsion mniscale,
d'orienter l'imagerie adquate et viteront une demande
d'imagerie systmatique voire hasardeuse devant une symp-
tomatologie douloureuse ou mcanique du genou.
Diagnostic clinique
Le diagnostic clinique d'une lsion mniscale du genou
repose sur l'interrogatoire et sur l'examen physique. La des-
cription ncessite de diffrencier le mnisque mdial et le
mnisque latral car le contexte est diffrent.
Diagnostic d'une lsion mniscale mdiale
Terrain
L'ge d'une lsion mniscale mdiale traumatique est habi-
tuellement situ entre 15 et 40 ans. Au-del de 40 ans, les
symptmes mniscaux entrent gnralement dans un
contexte dgnratif, mme s'il peut survenir une lsion
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
GENOU
traumatique mniscale sur contexte dgnratif prexistant.
L'homme est plus souvent atteint. La pratique de sports, en
particulier avec pivot, est un facteur favorisant, surtout dans
le contexte des lsions ligamentaires.
Mode de survenue
Le tableau le plus typique est la survenue d'un blocage aigu
de l'extension aprs une flexion force prolonge ou aprs
un traumatisme en rotation axiale. Ce blocage peut persister
jusqu' la ralisation du geste arthroscopique, mais il peut
disparatre spontanment, aprs une priode variable, avec
parfois une sensation de ressaut intra-articulaire, parfois
aprs des manuvres empiriques ralises par le patient. Il
peut rcidiver. Ce blocage rptition est d'ailleurs un motif
de consultation. Une douleur mdiale s'y associe gnrale-
ment, mais parfois la symptomatologie douloureuse est limi-
te. Cette histoire typique permet d'voquer une luxation
d'anse de seau. Mais ce diagnostic par tlphone ne per-
met aucunement de se passer d'un examen physique rigou-
reux.
Le dbut de l'histoire d'une lsion du mnisque mdial est le
plus souvent moins typique, parfois marqu par un trauma-
tisme en particulier en rotation, mais il est possible de ne
retrouver aucune notion traumatique. Les douleurs peuvent
dbuter de faon aigu ou progressive.
Lorsque la lsion mniscale survient dans le cadre d'une rup-
ture d'un ligament, les symptmes ligamentaires dominent,
mais un blocage immdiat aprs le traumatisme voquera
fortement une lsion mniscale associe. Une lsion mnis-
cale mdiale dans un contexte dgnratif est difficile sus-
pecter car elle fait partie intgrante de la dgradation du
compartiment fmorotibial mdial. Cependant, s'il s'agit
d'une lsion traumatique vraie, ventualit assez rare, l'inter-
rogatoire minutieux permettra de faire la part des symp-
tmes lis l'arthrose de ceux lis au traumatisme aigu
mniscal.
Symptmes
La douleur est le symptme le plus frquent. Elle peut appa-
ratre ds l'accident initial ou survenir aprs un intervalle
libre. Elle est continue ou voluant par crise. Elle est provo-
que par la flexion extrme ou prolonge, les mouvements
de rotation axiale, surtout en charge. Un mode de
769
 GENOU
Lsions mniscales : diagnostic et imagerie
clenchement rare mais typique est la survenue d'une dou-
d l'interligne, au niveau poplit, sur la face latrale de la jambe
leur aigu lorsque la pointe du pied accroche un obstacle,
entranant ainsi une brusque rotation externe. Elle est situe
dans la rgion de l'interligne fmorotibial mdial, souvent
dcrite par le patient comme une douleur horizontale par
opposition aux douleurs mdiales verticales rotuliennes et
ligamentaires.
L'hydarthrose, non spcifique et traduisant une souffrance
intra-articulaire, est plus ou moins importante et constante.
Elle est souvent dclenche ou aggrave par la sollicitation
du genou.
Le patient dcrit parfois une impression de drangement
interne du genou (quelque chose bouge dans son genou),
voire une sensation de corps tranger. Ces symptmes
voquent une languette mniscale mobile. Des drobe-
ments sont possibles par interposition brutale d'un frag-
ment mniscal entre fmur et tibia. Il faudra les diffrencier
des drobements d'origine ligamentaire.
Les pisodes de blocage ont dj t dcrits. Ils sont trs vo- L'inspection du patient debout de face et de profil permet
cateurs d'une lsion mniscale. Encore faut-il ne pas les
confondre avec les pseudoblocages rotuliens.
Diagnostic d'une lsion mniscale latrale
Le syndrome mniscal latral peut tre trs diffrent de la
symptomatologie mniscale mdiale. La douleur latrale hori-
zontale, les blocages, l'hydarthrose et les sensations de dran-
gement interne du genou sont galement possibles comme
pour le mnisque mdial. Cependant, les malformations de ce
mnisque sont plus frquentes; la portion postrieure du
mnisque est indpendante du plan capsuloligamentaire et le
mnisque lui-mme est beaucoup plus mobile. Ces lments
expliquent certaines particularits cliniques.
Terrain
Ce diagnostic doit tre voqu chez l'enfant car les malfor-
mations font parler d'elles parfois prcocement, et cela par-
fois sans aucune notion traumatique. Un mnisque discode,
non pathologique en lui-mme, peut tre ls plus facile-
ment.
Les lsions mniscales latrales surviennent habituellement
entre 15 et 30 ans.
La lsion isole traumatique est moins frquente que celle
du mnisque mdial. Mais le mnisque latral est plus fr-
quemment atteint dans le contexte d'une rupture du LCA,
sans qu'il soit d'ailleurs forcment symptomatique. La lsion
du segment postrieur du mnisque latral observe dans le
cadre des plasties du LCA est bien connue des chirurgiens.
Mode de survenue
Le contexte traumatique est souvent moins net que pour le
mnisque mdial, voire absent. Nanmoins, on peut retrou-
ver la notion d'un rotation axiale force, voire d'un trauma-
tisme appuy sur la face latrale du genou. L aussi, il faudra
suspecter une lsion ligamentaire associe.
Symptmes
La douleur peut tre typique, horizontale en regard de l'in-
terligne, mais elle peut tre plus diffuse voire loigne de
770
voire plus mdiale.
L'hydarthrose est non spcifique, l'impression de drange-
ment interne du genou possible ainsi que les drobements.
Les blocages sont souvent plus rsolutifs et rptitifs que
pour le mnisque mdial. Ils sont galement plus facilement
rduits par le patient. Cela est d la plus grande laxit du
compartiment fmorotibial latral.
Les ressauts du genou sont assez caractristiques, orientant
surtout vers une dysplasie mniscale. Il s'agit d'un accro-
chage lors de la flexion-extension, plus ou moins net et
audible. Sa survenue chez un enfant, sans autre symptme,
est typique.
Examen clinique
Nous ne rappellerons pas l'intgralit de l'examen systma-
tique du genou qui doit valuer en particulier la laxit et
l'appareil extenseur.
d'valuer l'alignement du membre infrieur, de juger l'ven-
tuelle atrophie de la cuisse et l'panchement articulaire, ainsi
que de reprer un dficit vident de l'extension. La marche
du patient sensibilise la dtection d'un flessum, ou rvle
une boiterie lie la douleur. Le patient est examin en dcu-
bitus dorsal puis ventral. Un comblement du sillon de l'inter-
ligne est rarement observ, plus facilement palp. Il oriente
vers un kyste mniscal, plus frquent sur le mnisque latral.
Le dficit de flexion est mieux apprci en procubitus, les
deux pieds dpassant de la table. Dans cette position, il est
possible de rechercher le test de Judet-Genety : lorsque l'exa-
minateur exerce une pression sur le talon, il ressent une limi-
tation de la fin de l'extension tandis que le patient ressent
une douleur en regard de l'interligne. La flexion force pas-
sive peut dclencher la douleur mniscale. Elle est plus vi-
dente si le patient s'accroupit et marche dans cette position
(Childress test ou marche en canard) [51].
La sensibilit et la spcificit des diffrents tests mnis-
caux ont t tudies dans la littrature et ont fait l'objet
de revues systmatiques et de mta-analyses [34, 43, 49,
50, 52]. Les mthodologies et les rsultats sont parfois
variables, l'examen de rfrence tant soit l'arthroscopie
soit l'imagerie par rsonance magntique (IRM), et les
tudes ne sont pas toujours effectues en aveugle. Nan-
moins, il est possible d'en tirer des lments afin d'valuer
la fiabilit des principaux tests. La palpation de l'inter-
ligne mdial ou latral s'effectue 90 de flexion. Elle peut
rveiller une douleur. Le fameux signe d'Oudart ou cri
mniscal est la survenue d'une douleur vive lorsque l'exa-
minateur exerce une palpation appuye sur l'interligne
tout en tendant le genou. Ce test de la palpation de l'in-
terligne est sensible (51 92 %), mais sa spcificit reste
limite (29 67 %) mme si certains considrent qu'il
aurait une spcificit plus leve que les tests suivants
[43]. Les tests de MacMurray (vido78.1 ) et d'Apley ou
grinding test (vido 78.2 ) ont une forte spcificit,
allant de 77 98 %, mais une faible sensibilit, 13 58 %.
Seul le test de Thessaly, plus rcemment dcrit
 GENOU
Lsions mniscales : diagnostic et imagerie

(vido78.3 ), semble avoir la fois une forte sensibilit
(8992 %) et une forte spcificit (9697 %), mais il n'a
fait l'objet que de peu d'tudes [33].
La manuvre de Cabot, pied sur la crte tibiale oppose,
peut dclencher une douleur latrale en cas de lsion du
mnisque latral.
En pratique, l'association de plusieurs tests, au moins
trois, augmente la prcision diagnostique. Seul un fais-
ceau d'arguments cliniques permettra de suspecter forte-
ment une lsion mniscale et de recourir l'imagerie
adapte.
Diagnostic diffrentiel
Dans le contexte traumatique, l'interrogatoire minutieux et
l'examen physique doivent diffrencier les symptmes
mniscaux d'une atteinte ligamentaire (pouvant d'ailleurs
tre associe), d'une pathologie rotulienne ou d'une patho-
logie cartilagineuse. D'autres pathologies plus rares comme
les synovites ou les tumeurs peuvent prter confusion,
mais le contexte et l'histoire clinique sont habituellement
diffrents.
Imagerie des mnisques
L'IRM est la premire modalit pour l'valuation d'une
pathologie intra-articulaire du genou. La fiabilit de l'IRM est
bien tablie dans la pathologie du genou notamment mnis-
cale, avec une sensibilit et une spcificit de 93 et 88 % pour
le mnisque mdial et 79 et 95 % pour le mnisque latral [5,
12, 13, 44, 49]. Il s'agit d'un examen non invasif, non irradiant
et peu oprateur-dpendant, avec une grande rsolution
spatiale; cependant, le bilan d'imagerie doit toujours com-
mencer par un bilan radiographique.
L'arthroscanner est un examen trs performant pour le dia-
gnostic des lsions mniscales; nanmoins, il s'agit d'une
technique invasive et irradiante qui ne doit pas tre prati-
que en premire intention (figure78.1). L'arthroscanner est
une alternative intressante l'IRM pour l'valuation d'un
mnisque opr, ou en cas de contre-indication l'IRM.
L'arthro-IRM est galement un examen trs performant
pour le diagnostic des lsions mniscales. Cependant, pour
le mme motif invasif que l'arthroscanner, cet examen ne
doit pas tre pratiqu en premire intention (figure78.2).

A B
Figure78.1. a. Coupe IRM sagittale T2 : lsion de la corne antrieure du mnisque latral n'atteignant pas de faon vidente une des surfaces arti-
culaires du mnisque (flche). b. L'arthroscanner confirme la fissure mniscale avec le passage intramniscal du produit de contraste (flche).

A B
Figure78.2. a. Coupe IRM sagittale T2 : lsion de la corne postrieur du mnisque mdial n'atteignant pas de faon vidente une des surfaces arti-
culaires du mnisque (flche). b. L'arthro-IRM confirme la fissure mniscale avec le passage intramniscal du Gadolinium (flche).

771
 GENOU
Lsions mniscales : diagnostic et imagerie

Radiographie neutre, et peut disparatre en flexion maximale du genou.

Les radiographies sont utiles pour valuer l'alignement du
genou la recherche d'une dviation en varus ou en valgus
pouvant tre responsable d'une hyperpression mniscale
mdiale ou latrale et ventuellement d'une dgnrescence
mniscale.
Elles permettent de dceler une arthrose dbutante et d'ap-
prcier l'importance du pincement de l'interligne articulaire,
mais aussi de rechercher un corps tranger intra-articulaire,
calcification mniscale dans le cadre de chondrocalcinose
ou ossicule mniscal pouvant simuler tort une lsion
mniscale l'IRM ou l'arthroscanner.
Le bilan radiologique chez les jeunes sportifs doit comporter
un clich de face et de profil; on y associe un clich de face
debout 30 de flexion (Schuss) chez les patients de plus de
40 ans. Un clich en Schuss permet de dtecter un pince-
ment de l'interligne articulaire alors que le clich de face est
normal, car un maximum de contact du cartilage articulaire
se produit, le genou tant en flexion de 30 60.
Sur les coupes sagittales, le bord libre apparat ondul
mais continu, tandis que sur les coupes coronales il pr-
sente un aspect tronqu.
Un mnisque discode est un mnisque excessivement large
et pais avec disparition de sa forme normale, semi-lunaire
(figure 78.5). Il implique plus frquemment le mnisque
latral et est retrouv chez 3 % des individus [2, 21, 48, 53].
En IRM, le mnisque est pais et trop large, occupant la
totalit de l'interligne sur les coupes coronales, et il appa-
rat continu sur plus de trois coupes sagittales successives
de 5 mm. Il existe de nombreuses classifications du
mnisque discode dans la littrature. Schmatiquement,
un mnisque discode se prsente sous deux formes : com-
plte atteignant la totalit du mnisque ou incomplte
atteignant une corne mniscale. Une troisime forme est
dcrite dans la littrature sous le nom du mnisque de

Imagerie par rsonance magntique (IRM)

L'IRM permet de dtecter une fissure mniscale et de prci-
ser son type et sa topographie ainsi que son tendue.
Les squences en densit de protons avec suppression du
signal de la graisse dans les trois plans sont largement rpan-
dues pour la dtection des lsions mniscales, avec une sen-
sibilit et une spcificit de 8890 % et 8790 % respective-
ment. On y associe une squence en pondration T1,
habituellement dans le plan sagittal ou coronal [1, 10, 24].
Les images sagittales sont primordiales pour le diagnostic
des lsions mniscales; une lsion mniscale est diagnosti-
que uniquement sur les coupes sagittales dans 82 % des cas.
Aspect normal des mnisques
Les mnisques normaux sont en hyposignal sur toutes les
squences en raison de leurs composantes fibrocartilagi-
neuses; cependant, ils peuvent prsenter un hypersignal
intramniscal globuleux ou linaire li une dgnrescence Figure78.3. Coupe IRM sagittale T2 : un hypersignal intramniscal glo-
myxode intramniscale [22] (figure78.3). buleux (flche) li une dgnrescence myxode intramniscale.
Cet hypersignal intramniscal est frquemment trouv chez
les enfants, li une vascularisation mniscale normale [55].
Sur les coupes sagittales, la corne postrieure du mnisque
mdial est plus volumineuse que la corne antrieure, tandis
que la corne antrieure et la corne postrieure du mnisque
latral sont de mme taille.
Certaines variantes doivent tre connues pour l'interprta-
tion d'un examen par rsonance magntique des mnisques
afin de ne pas les confondre avec une lsion mniscale [19,
28].
Un aspect ondul du mnisque est frquemment retrouv
en arthroscopie, touchant essentiellement le mnisque
mdial (figure78.4). Il s'agit d'une dformation physiolo-
gique du mnisque, variable selon la position du genou et
l'emplacement du mnisque sur le plateau tibial [45, 58,
59]. Il est asymptomatique et ne prdispose pas une
lsion mniscale. Il est visible en IRM dans 5 % des cas Figure 78.4.Coupe IRM sagittale T2 : aspect ondul du mnisque
lorsque l'examen est ralis le genou tant en position mdial (flche).

772
 GENOU
Lsions mniscales : diagnostic et imagerie

Figure78.5. Deux coupes IRM coronales successives en T2 mettant en

vidence un mnisque discode avec fissuration atteignant la surface Figure 78.6. Coupe IRM sagittale T2 : position trop antrieure de la
articulaire infrieure (flche). corne antrieure du mnisque mdial par rapport au bord antrieur du
tibia (tte de flche). Noter aussi un volumineux ligament transverse
intermniscal pouvant simuler une lsion mniscale (flche).
Wrisberg, plus frquemment retrouve chez les enfants;
elle correspond un mnisque excessivement mobile et
subluxant en raison d'un dfaut d'attachement capsulaire
de la corne postrieure du mnisque. Le mnisque dis-
code est le plus souvent asymptomatique, mais plus fr-
quemment ls qu'un mnisque normal, d'o l'impor-
tance de le dtecter.
Aspect de pseudosubluxation antrieure de la corne ant-
rieure du mnisque mdial (figure78.6). Il s'agit d'une posi-
tion trop antrieure de la corne antrieure du mnisque
mdial par rapport au bord antrieur du tibia, lie une
insertion trop antrieure du frein mniscal de la corne
antrieure sur le plateau tibial [4, 8].
Aspect stri de la corne postrieure du mnisque mdial
prs du frein mniscal et aussi de la corne antrieure du
mnisque latral visible sur les coupes sagittales pouvant
simuler tort une fissure mniscale [8]. Cet aspect est pro-
bablement li l'interposition d'un tissu fibro-adipeux au
niveau de l'attache du frein mniscal et de l'insertion des
Figure78.7. Coupe IRM sagittale T2 : aspect stri de la corne antrieure
ligaments croiss (figure78.7).
du mnisque latral.
Un pseudokyste paramniscal latral est li une volumi-
neuse artre gnicule latrale infrieure dans son chemi-
nement le long du mnisque latral. coupes successives permet de contourner cette confusion.
Le tendon poplit a la particularit d'tre extra-articulaire Une rupture d'un fascicule des ligaments mniscopoplits
mais intracapsulaire, couvert par une gaine synoviale. Dans doit galement inciter rechercher une lsion mniscale.
son cheminement le long de la corne postrieure du Un volumineux ligament transverse intermniscal (liga-
mnisque latral, il renvoie deux fascicules celle-ci, un ment jugal) tendu de la corne antrieure du mnisque
postrosuprieur et un antro-infrieur, dnomms les mdial la corne antrieure du mnisque latral peut
ligaments mniscopoplits [31, 47]. La prsence du liquide simuler une lsion mniscale oblique sur les coupes sagit-
synovial dans la gaine du tendon poplit peut simuler tales [3] (voir figure78.6).
tort une lsion verticale de la corne postrieure du Les deux ligaments mniscofmoraux sont tendus de la
mnisque latral (figure 78.8); cependant, l'analyse des corne postrieure du mnisque latral au condyle fmoral

773
 GENOU
Lsions mniscales : diagnostic et imagerie

Figure78.8. Coupe IRM sagittale T2 : liquide synovial (flche) dans la Figure78.9. Coupe IRM sagittale en densit de proton sans suppression
gaine du tendon poplit (tte de flche) pouvant simuler tort une de la graisse : le ligament de Wrisberg au niveau de son dtachement de
lsion verticale de la corne postrieure du mnisque latral. la corne postrieure du mnisque latral (flche) peut simuler tort
une lsion mniscale.

mdial : le ligament de Humphry passe en avant du liga-

ment crois postrieur (LCP) et le ligament de Wrisberg
passe en arrire de ce dernier. Ils peuvent simuler une
lsion mniscale sur les coupes sagittales au niveau de
leurs dtachements de la corne postrieure du mnisque
latral [14, 46] (figure78.9).
Un ossicule mniscal touche essentiellement l'adulte
jeune et implique frquemment la corne postrieure du
mnisque mdial [42]. L'tiologie n'est pas claire mais A Grade I B Grade II
semble lie des phnomnes post-traumatiques chro-
niques et peut s'associer une lsion mniscale. Il s'agit
d'un os normal revtu par un cartilage hyalin. La radio-
graphie dmontre facilement une ossification intra-
articulaire; cependant, la diffrenciation entre un corps
tranger intra-articulaire et un ossicule mniscal est dif-
ficile la radiographie. En IRM, l'ossicule prsente un
signal lev sur les squences pondres en T1 (hypersi-
gnal) comme l'os spongieux normal, tandis qu'un corps C Grade III : fissure horizontale

tranger prsente un signal bas (hyposignal) sur les deux Figure78.10. Illustration de la classification IRM des lsions mniscales
squences pondres en T1 et T2 avec suppression de la de Stoller.
graisse. a. Grade I. b. Grade II. c. Grade III.

Aspect pathologique des mnisques

Les fissures mniscales traumatiques se caractrisent par des
anomalies de signal des mnisques et/ou des modifications
morphologiques (amputation, aspect tronqu, raccourcisse-
ment, moussement, etc.).
La classification retenue dcrite par Stoller, fonde sur l'ano-
malie de signal intramniscal, dfinit trois grades [54]
(figure78.10) :
grade I : correspond un hypersignal punctiforme ou
nodulaire ne s'tendant pas aux surfaces articulaires du
mnisque;
grade II : correspond un hypersignal linaire intramnis-
cal, ne s'tendant pas aux surfaces articulaires du mnisque,
mais ayant la possibilit d'atteindre la surface mniscocap-
sulaire [32];
grade III : correspond un hypersignal linaire s'tendant
au moins une des deux surfaces articulaires mniscales. Il
peut prsenter une morphologie complexe avec plusieurs
traits de refend.
Les grades I et II sont souvent asymptomatiques et corres-
pondent une dgnrescence myxode.
La distinction entre grade II et III peut tre difficile si l'hyper-
signal linaire intramniscal n'atteint pas de faon vidente
une des surfaces articulaires du mnisque [16].
Les deux lments suivants sont utiles pour trancher entre
ces deux grades :
la probabilit que la lsion soit de grade III est leve si
l'hypersignal linaire est intense de type liquidien et pr-
sent sur deux coupes adjacentes (figure78.11);

774
 GENOU
Lsions mniscales : diagnostic et imagerie

Figure78.11. Trois coupes IRM successives en T2 : fissure mniscale de grade III.

L'hypersignal linaire est intense de type liquidien et prsent sur trois coupes adjacentes.

la probabilit que la lsion soit de grade II est leve si l'hy-

persignal linaire est de signal intermdiaire et prsent sur
une seule coupe.

Distribution des lsions mniscales

Les lsions de la corne postrieure du mnisque mdial sont
retrouves dans 98 % des cas, tandis que les lsions de la
corne antrieure sont trs rares. Celles du mnisque latral
sont variables, pouvant impliquer la corne postrieure, le
corps ou la corne antrieure du mnisque [35].

Classification des fissures mniscales

La classification communment utilise des fissures mnis-
cales comprend les types suivants : longitudinal (vertical,
horizontal et complexe), radial, anse de seau, languette
mniscale dplace (flap), contusion et sparation mnisco-
Figure78.12. Illustration des principaux types de fissures mniscales :
capsulaire [30] (figure78.12). 1,horizontal; 2, vertical; et 3, radial.

Fissure horizontale
Il s'agit d'un clivage horizontal orient paralllement la sur-
face articulaire et perpendiculairement la jonction mnisco
capsulaire (figure78.13). Cette fissure spare le mnisque en
deux parties, suprieure et infrieure, et est souvent associe
une dgnrescence myxode. Elle r eprsente environ 32 %
des fissures mniscales et touche prfrentiellement la corne
postrieure des mnisques. Elle survient essentiellement chez
les patients de plus de 40 ans.

Fissure verticale
Il s'agit d'une lsion oriente perpendiculairement la sur-
face articulaire et sparant le mnisque en deux parties :
priphrique et centrale (figure78.14).
La fissure est considre comme en anse de seau lorsque
la partie centrale du mnisque est dplace vers l'chan-
crure.
Elle survient volontiers chez un sujet jeune dans un contexte Figure78.13. Coupe IRM sagittale T2 : clivage horizontal du mnisque,
traumatique aigu. orient paralllement la surface articulaire.

775
 GENOU
Lsions mniscales : diagnostic et imagerie

Figure78.15. Coupe IRM sagittale en densit de proton sans suppression

de la graisse : fissure complexe du mnisque, oriente dans plusieurs plans.

Figure 78.14.Coupe IRM sagittale T2 : fissure verticale, oriente

perpendiculairement la surface articulaire.

Fissure complexe
Il s'agit d'une fissure mniscale oriente dans plusieurs plans,
gnralement associe une modification importante de la
morphologie du mnisque (figure78.15).
Fissure radiaire
Il s'agit d'une lsion perpendiculaire au grand axe du
mnisque (figure78.16). Elle s'tend partir du bord libre du
mnisque radialement vers la priphrie et peut tre
partielle, responsable d'une amputation ou d'un mousse-
ment du bord libre du mnisque ou totale, l'origine d'un
mnisque fantme lorsque la fissure se situe dans le plan de
coupe.
La lsion radiaire peut tre responsable d'une dsinsertion
du frein mniscal et, par consquent, d'un dbord mniscal.
Les quatre signes suivants voquent fortement une lsion
radiaire [26] : Figure78.16. Coupe IRM sagittale T2 : fissure radiaire perpendiculaire
au grand axe du mnisque touchant le bord libre de celui-ci.
le signe du triangle tronqu : il s'agit d'une amputation
abrupte du bord libre du mnisque (figure78.17);
le signe de la fente : il correspond un hypersignal vertical
du bord libre du mnisque visible sur une coupe coronale
ou sagittale;
le signe de la fente en marche : il correspond au signe de la
fente tendue du bord libre la priphrie du mnisque,
visible sur les coupes successives (figure78.18);
le signe du mnisque fantme : il correspond l'absence du
mnisque sur une coupe sagittale ou coronale
(figure78.19).

Anse de seau
Il s'agit d'une fissure verticale s'tendant de la corne post-
rieure vers la corne antrieure et dtachant une bandelette
mniscale luxe dans l'chancrure [9, 20, 41] (figure78.20).
Les signes suivants sont des lments supplmentaires en
faveur d'une anse de seau [23, 57] :
aspect court du mnisque; Figure78.17. Coupe IRM coronale T2 : fissure radiaire avec amputation
signe du double LCA; abrupte du bord libre du mnisque (signe du triangle tronqu).

776
 GENOU
Lsions mniscales : diagnostic et imagerie

A B
Figure78.18. Deux coupes IRM sagittales en T2.
a. Hypersignal vertical du bord libre du mnisque (signe de la fente). b. Le signe de la fente est tendu la priphrie du mnisque (signe de la fente en
marche).

A B
Figure78.19. a. Coupe IRM coronale T2 : absence du mnisque sur une coupe (mnisque fantme). b. Coupe IRM axiale T2 du mme patient : le
mnisque fantme correspond une lsion radiaire complte s'tendant du bord libre du mnisque radialement vers la priphrie.

A B
Figure78.20. a. Coupe IRM coronale T2. b. Coupe IRM axiale T2 : anse de seau (flche) avec une bandelette mniscale luxe dans l'chancrure (tte
de flche).

signe du double LCP;

signe de la double corne antrieure du mnisque ou une
volumineuse corne antrieure (figure78.21);
signe de la double corne postrieure;
disparition du signe du nud papillon (absence du corps
mniscal) [27].
Languette mniscale dplace (flap)
Un fragment mniscal dplac distance du site de la fissure
est dnomm un flap (figure78.22). Un flap se manifeste par
un aspect tronqu ou raccourci du mnisque, mais avec un
fragment mniscal qui est gnralement lux en priph-

777
 GENOU
Lsions mniscales : diagnostic et imagerie
A B
Figure78.21. a. Coupe IRM sagittale T2. b. Coupe IRM axiale T2 : anse de seau (flche) avec le signe de la double corne antrieure du mnisque.
Noter aussi un mnisque fantme (tte de flche) sur la coupe sagittale.
Figure78.22. Illustration d'un flap.
rique dans les rcessus, le plus souvent dans le rcessus
infrieur des mnisques [25, 36] (figure78.23).
Lorsqu'une lsion radiaire s'tend antrolatralement ou
postrolatralement, il peut se produire un dplacement
d'une languette mniscale et elle est donc appele un bec de
perroquet.
Lsions des freins mniscotibiaux du mnisque ou avulsion
dela racine du mnisque
Il s'agit d'une avulsion de l'attache mniscotibiale des mnisques,
essentiellement de la corne postrieure des mnisques [6, 17].
Initialement, la lsion a t dcrite comme une fissure radiaire
complte de la corne postrieure du mnisque essentiellement
mdial au niveau de son attache tibiale.
En IRM, les coupes coronales du mnisque mdial per-
mettent de dtecter facilement ces lsions sous forme d'un
hypersignal vertical sur les images coronales (signe de la
fente) ou d'absence totale du frein mniscal sur les coupes
sagittales. Elles sont responsables d'un dbord mniscal par
une insuffisance mniscale. Un dplacement de 3 mm du
bord mniscal latral par rapport au bord tibial latral est
considr comme positif [3739].
778
Figure78.23. Coupe IRM coronale T2 : fragment mniscal lux en pri-
phrie dans le rcessus infrieur (flap).
L'avulsion du frein postrieur du mnisque latral survient
plus frquemment en association avec une lsion du LCA;
cependant, elle est plus difficile diagnostiquer en IRM en
raison de l'importante obliquit du frein mniscal latral sur
les coupes coronales et sagittales. Toutefois, la smiologie en
IRM reste identique celle du mnisque mdial (figure78.24).
Gnralement, la corne postrieure du mnisque latral doit
s'tendre jusqu' la partie la plus mdiale de la partie post-
rieure du plateau tibial latral; son absence voque forte-
ment une avulsion de la racine mniscale.
Contusion mniscale
La contusion mniscale se traduit par un hypersignal globu-
leux, non linaire et mal dfini, survenant dans un contexte
traumatique. Elle est souvent associe une contusion
osseuse et/ou une lsion du LCA [11].
Le signal de la contusion est souvent intense et liquidien,
contrairement l'hypersignal globuleux ou linaire de la
dgnrescence mucode qui est nettement moins intense.
Sparation mniscocapsulaire
Cette pathologie atteint essentiellement le mnisque mdial
qui est fortement adhrent la capsule et correspond une
rupture de l'attache capsulaire du mnisque et souvent asso-
cie une rupture des ligaments croiss [15]. Elle est difficile
diagnostiquer l'IRM et reste du domaine de l'arthroscanner
ou de l'arthro-IRM. Cependant, la prsence d'un panchement

A B
Figure78.24. a. Coupe IRM coronale T2. b. Coupe IRM axiale T2 : lsion de l'attache mniscotibiale de la corne postrieure du mnisque latral
(flche).
Figure 78.25. Coupe IRM coronale T2 : conflit ostomniscal avec un
fragment mniscal lux en priphrie dans le rcessus infrieur (flche)
associ un dme osseux du tibia (ttes de flches).
Figure 78.26.Coupe IRM coronale T2 : kyste paramniscal (flche)
associ un clivage horizontal du mnisque.
liquidien s'interposant entre le mnisque et la capsule associe
un dplacement mniscal de plus de 5mm doit fortement
voquer le diagnostic d'une sparation mniscocapsulaire.
Instabilit mniscale
L'instabilit mniscale dsigne une rupture mniscale dont
un fragment risque de se dplacer. Les lsions mniscales
potentiellement instables sont [56] :
GENOU
Lsions mniscales : diagnostic et imagerie
la fissure de type bec de perroquet;
la fissure verticale complte et tendue;
l'association d'une fissure horizontale et d'une fissure
radiaire.
Les fragments mniscaux doivent tre recherchs dans
l'chancrure intercondylienne et dans les rcessus priph-
riques notamment infrieurs et plus rarement suprieurs.
Les coupes coronales montrent un comblement du rcessus
infrieur par un fragment mniscal, alors que les coupes
axiales mettent en vidence un fragment mniscal lux sous
le ligament collatral mdial.
Lsions secondaires associes une fissure mniscale
Conflit ostomniscal. Un dme de l'os sous-chondral
associ une dformation du contour piphysaire, une
rosion osseuse ou une fissure sous-chondrale peuvent
tre induits par des lsions mniscales [40]. Il s'agit sou-
vent d'un fragment mniscal interpos entre le mnisque
et le contour piphysaire (figure78.25). La prsence d'un
dme osseux focal sous-jacent du mnisque est un argu-
ment supplmentaire d'une lsion mniscale; cependant,
ce signe n'a pas de valeur en cas de traumatisme aigu du
genou avec multiples contusions osseuses.
Kyste paramniscal. Il existe une forte association entre un
kyste paramniscal et une fissure mniscale, en particulier
un clivage horizontal de la corne postrieure des mnisques
[7, 18, 29]. En IRM, il apparat en hypersignal franc de type
liquidien sur les squences pondres en T2 et en hyposi-
gnal sur les squences pondres en T1 (figure78.26).
Complments en ligne
Vido78.1. Test de MacMurray.
Vido78.2. Test d'Apley (Grinding test).
Vido78.3. Test de Thessaly.
Rfrences
[1] Anderson MW, Raghavan N, Seidenwurm DJ, etal. Evaluation of meniscal
tears : fast spin-echo versus conventional spin-echo magnetic resonance
imaging. Acad Radiol 1995; 2 : 20914.
[2] Araki Y, Yamamoto H, Nakamura H, Tsukaguchi I. MR diagnosis of dis-
coid lateral menisci of the knee. Eur J Radiol 1994; 18 : 925.
[3] Aydngz U, Kaya A, Atay A, etal. MR imaging of the anterior intermenis-
cal ligament : classification according to insertion sites. EurRadiol 2002;
12 : 8249.
779
 GENOU
Lsions mniscales : diagnostic et imagerie
[4] Berlet GC, Fowler PJ. The anterior horn of the medial meniscus. Am
JSports Med 1998; 26 : 5403.
[5] Blankenbaker DG, De Smet AA, Smith JD. Usefulness of two indirect MR
imaging signs to diagnose lateral meniscal tears. AJR Am J Roentgenol
2002; 178 : 57982.
[6] Brody JM, Hulstyn MJ, Fleming BC, Tung GA. The meniscal roots : gross
anatomic correlation with 3-T MRI findings. AJR 2007; 188 : 1306, [web]
W446-W450.
[7] Campbell SE, Sanders TG, Morrison WB. MR imaging of meniscal cysts :
incidence, location, and clinical significance. AJR Am J Roentgenol 2001;
177 : 40913.
[8] Cha JG, Min KD, Han JK, etal. Anomalous insertion of the medial menis-
cus into the anterior cruciate ligament : the MR appearance. Br J Radiol
2008; 81 : 204.
[9] Chen HC, Hsu CY, Shih TT, etal. MR imaging of displaced meniscal tears
of the knee. Importance of a disproportional posterior horn sign. Acta
Radiol 2001; 42 : 41721.
[10] Cheung LP, Li KC, Hollett MD, etal. Meniscal tears of the knee : accuracy
of detection with fast spin-echo MR imaging and arthroscopic correla-
tion in 293 patients. Radiology 1997; 203 : 50812.
[11] Cothran RL, Major NM, Helms CA, Higgins LD. MR imaging of meniscal
contusion in the knee. AJR 2001; 177 : 118992.
[12] Crues JV, Butler MG, Genant HK. Meniscal ossicle : radiographic and MR
imaging findings. Radiology 1995; 196 : 4750.
[13] Crues 3rd. JV, Min J, Levy TL, etal. Meniscal tears of the knee : accuracy of
MR imaging. Radiology 1987; 164 : 4458.
[14] De Abreu M, Chung C, Trudell D, Resnick D. Meniscofemoral ligaments :
patterns of tears and pseudo tears of the menisci using cadaveric and
clinical material. Skeletal Radiol 2007; 36 : 72935.
[15] De Maeseneer M, Shahabpour M, Vanderdood K, etal. Medial menisco-
capsular separation : MR imaging criteria and diagnostic pitfalls. Eur
JRadiol 2002; 41 : 24252.
[16] De Smet AA, Blankenbaker DG, Kijowski R, etal. MR diagnosis of poste-
rior root tears of the lateral meniscus using arthroscopy as the reference
standard. AJR 2009; 192 : 4806.
[17] De Smet AA, Graf BK, del Rio AM. Association of parameniscal cysts with
underlying meniscal tears as identified on MRI and arthroscopy. AJR
2011; 196 : 430, [web]W180-W186.
[18] De Smet AA, Norris MA, Yandow DR, et al. MR diagnosis of meniscal
tears of the knee : importance of high signal in the meniscus that extends
to the surface. AJR Am J Roentgenol 1993; 161 : 1017.
[19] De Smet AA, Tuite MJ, Norris MA, Swan JS. MR diagnosis of meniscal tears:
analysis of causes of errors. AJR Am J Roentgenol 1994; 163 : 141923.
[20] Dfouni N, Kindynis P, Garcia J, Bosson D. Imagerie par rsonance magn-
tique dans les dchirures mniscales en anse de seau. J Radiol 1997; 78 :
4438.
[21] Dickhaut SC, DeLee JC. The discoid lateral-meniscus syndrome. J Bone
Joint Surg [Am] 1982; 64 : 106873.
[22] Dillon EH, Pope CF, Jokl P, Lynch JK. Follow-up of grade 2 meniscal abnor-
malities in the stable knee. Radiology 1991; 181 : 84952.
[23] Dorsay TA, Helms CA. Bucket-handle meniscal tears of the knee : sensiti-
vity and specificity of MRI signs. Skeletal Radiol 2003; 32 : 26672.
[24] Escobedo EM, Hunter JC, Zink-Brody GC. Usefulness of turbo spin-echo MR
imaging in the evaluation of meniscaltears : comparison with a conventio-
nal spin-echo sequence. AJR Am J Roentgenol 2002; 179(5) : 111522.
[25] Haramati N, Staron RB, Rubin S, etal. The flipped meniscus sign. Skeletal
Radiol 1993; 22 : 2737.
[26] Harper KW, Helms CA, Lambert HS, Higgins LD. Radial meniscal tears :
significance, incidence, and MR appearance. AJR 2005; 185 : 142934.
[27] Helms CA, Laorr A, Cannon WD. The absent bow tie sign in bucket-
handle tears of the menisci in the knee. AJR Am JRoentgenol 1998; 170 :
5761.
[28] Herman LJ, Beltran J. Pitfalls in MR imaging of the knee. Radiology 1988;
167 : 77581.
[29] Janzen DL, Peterfy CG, Forbes JR, etal. Cystic lesions around the knee
joint : MR imaging findings. AJR 1994; 163 : 15561.
[30] Jee WH, McCauley TR, Kim JM, etal. Meniscal tear configurations : cate-
gorization with MR imaging. AJR 2003; 180 : 937.
[31] Johnson RL, De Smet AA. MR visualization of the popliteomeniscal fas-
cicles. Skeletal Radiol 1999; 28 : 5616.
[32] Kaplan PA, Nelson NL, Garvin KL, Brown DE. MR of the knee : the signifi-
cance of high signal in the meniscus that does not clearly extend to the
surface. AJR Am J Roentgenol 1991; 156 : 3336.
780
[33] Karachalios T, Hantes M, Zibis AH, etal. Diagnostic accuracy of a new
clinical test (the Thessaly test) for early detection of meniscal tears.
JBone Joint Surg Am 2005; 87(5) : 95562.
[34] Kurosaka M, Yagi M, Yoshiya S, etal. Efficacy of the axially loaded pivot
shift test for the diagnosis of a meniscal tear. Int Orthop 1999; 23 :
2714.
[35] Laundre BJ, Collins MS, Bond JR, etal. MRI accuracy for tears of the poste-
rior horn of the lateral meniscus in patients with acute anterior cruciate
ligament injury and the clinical relevance of missed tears. AJR 2009; 193 :
515, 3.
[36] Lecas LK, Helms CA, Kosarek FJ, Garret WE. Inferiorly displaced flap tears
of the medial meniscus : MR appearance and clinical significance. AJR
Am J Roentgenol 2000; 174 : 1614.
[37] Lee SY, Jee WH, Kim JM. Radial tear of the medial meniscal root : reliabi-
lity and accuracy of MRI for diagnosis. AJR 2008; 191 : 815.
[38] Lee Y, Shim J, Choi Y, et al. Magnetic resonance imaging findings of
surgically proven medical meniscus root tear : tear configuration and
associated knee abnormalities. J Comput Assist Tomogr 2008; 32 :
4527.
[39] Lerer DB, Umans HR, Hu MX, Jones MH. The role of meniscal root patho-
logy and radial meniscal tear in medial meniscal extrusion. Skeletal
Radiol 2004; 33 : 56974.
[40] Magee T, Hinson GW. MRI of meniscal bucket-handle tears. Skeletal
Radiol 1998; 27 : 4959.
[41] Magee T, Williams D. Detection of meniscal tears and marrow lesions
using coronal MRI. AJR 2004; 183 : 146973.
[42] McKnight A, Southgate J, Price A, Ostlere S. Meniscal tears with dis-
placed fragments : common patterns on magnetic resonance imaging.
Skeletal Radiol 2010; 39 : 27983.
[43] Meserve BB, Cleland JA, Boucher TR. A meta-analysis examining clinical
test utilities for assessing meniscal injury. Clinical Rehabilitation 2008;
22: 14361.
[44] Oei EH, Nikken JJ, Verstijnen AC. MR imaging of the menisci and cruciate
ligaments : a systematic review. Radiology 2003; 226(3) : 83748.
[45] Park JS, Ryu KN, Yoon KH. Meniscal flounce on knee MRI : correlation
with meniscal locations after positional changes. AJR 2006; 187 :
36470.
[46] Park L, Jacobson J, Jamadar D, etal. Posterior horn lateral meniscal tears
simulating meniscofemoral ligament attachment in the setting of ACL
tear : MRI findings. Skeletal Radiol 2007; 36 : 399403.
[47] Peduto AJ, Nguyen A, Trudell DJ, Resnick DL. Popliteomeniscal fascicles :
anatomic considerations using MR arthrography in cadavers. AJR 2008;
190 : 4428.
[48] Ryu KN, Kim IS, Kim EJ, et al. MR imaging of tears of discoid lateral
menisci. AJR 1998; 171 : 9637.
[49] Ryzewicz M, Peterson B, Siparsky PN, Bartz RL. The diagnosis of meniscus
tears : the role of MRI and clinical examination. Clin Orthop Relat Res
2007; 455 : 12333.
[50] Scholten RJ, Deville WL, Opstelten W, etal. The accuracy of physical dia-
gnostic tests for assessing meniscal lesions of the knee : a meta-analysis.
JFam Pract 2001; 50 : 93844.
[51] Shrier I, Boudier-Reveret M, Fahmy K. Understanding the different physi-
cal examination tests for suspected meniscal tears. Curr Sports Med Rep
2010; 9(5) : 2849.
[52] Solomon DH, Simel DL, Bates DW, etal. Does this patient have a torn
meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination.
JAMA 2001; 286 : 161020.
[53] Stark JE, Siegel MJ, Weinberger E, Shaw DWW. Discoid menisci in children:
MR features. J Comput, Assist Tomogr 1995; 19 : 60811.
[54] Stoller DW, Martin C, Crues 3rd. JV, etal. Meniscal tears : pathologic cor-
relation with MR imaging. Radiology 1987; 163 : 7315.
[55] Takeda Y, Ikata T, Yoshida S, etal. MRI high-signal intensity in the menisci
of asymptomatic children. J Bone Joint Surg Br 1998; 80 : 4637.
[56] Vande Berg BC, Poilvache P, Duchateau F, etal. Lesions of the menisci of
the knee : value of MR imaging criteria for recognition of unstable
lesions. AJR Am J Roentgenol 2001; 176 : 7716.
[57] Weiss KL, Morehouse HT, Levy IM. Sagittal MR images of the knee : a low-
signal band parallel to the posterior cruciate ligament caused by a dis-
placed bucket-handle tear. AJR 1991; 156 : 1179.
[58] Wright RW, Boyer DS. Significance of the arthroscopic meniscal flounce
sign. Am J Sports Med 2007; 35 : 2424.
[59] Yu JS, Cosgarea AJ, Kaeding ML, Wilson D. Meniscal flounce MR imaging.
Radiology 1997; 203 : 5135.

Chapitre 79
Mniscectomies
Techniques et rsultats
F.-X. Gunepin, P. Verdonk, P. Buisson, F. Dubrana
RSUM
La mniscectomie est l'intervention la plus ralise en chirurgie arthro
scopique du genou. Les travaux scientifiques rtrospectifs ont montr
l'impact cartilagineux, long terme, des rgularisations mniscales. Les
techniques ont donc volu de la mniscectomie totale la mniscecto
mie conomique sous arthroscopie.
Il est difficile d'tablir des rgles pour les indications de mniscectomie; il
faudra tenir compte du type de lsion, de sa localisation et de son poten
tiel de cicatrisation. Il faut galement faire la part des choses entre les
lsions sur mnisque sain ou dgnratif ainsi que tenir compte de l'tat
gnral de l'articulation (cartilage, ligament). L'tat gnral du patient et
son ge doivent galement intervenir dans la stratgie de prise en charge.
L'volution des connaissances histologiques et biomcaniques et les pro
grs techniques ont permis d'amliorer les techniques de mniscectomie.
La rsection mniscale devra toujours tre conomique. Elle peut tre
associe une suture complmentaire si l'tat local le permet ou le justifie.
Dans tous les cas, le patient doit tre inform des consquences pos
sibles de ce geste. En effet, si les suites sont gnralement simples, des
complications prcoces peuvent tre rencontres (chronolyse, dcom
pensation d'une arthrose). long terme, c'est le pronostic fonctionnel de
l'articulation qui est engag, surtout pour les mniscectomies latrales.
MOTS CLS
Mniscectomie. Principes. Technique. Voie d'abord. Rsultats
Introduction
L'approche des lsions mniscales a beaucoup volu grce
l'arthroscopie. Ds les annes 1970, les recommandations de
mniscectomie totale ont t dnonces par Trillat [22] qui
insistait dj sur l'importance de conserver le mur mniscal.
Depuis, des tudes biomcaniques ont objectiv le caractre
pjoratif des mniscectomies tendues [15] (figure79.1).
L'volution arthrosique moyen terme de ces genoux mnis-
cectomiss a t souligne par l'quipe de Neyret [5, 6]. Le
monde chirurgical a donc cherch les moyens de conserver,
rparer voire remplacer ces mnisques. Le dveloppement
des greffes mniscales, associ aux progrs des techniques de
suture, a montr qu'il tait possible d'obtenir la cicatrisation
de certaines lsions radiaires, d'avulsion des racines ou
encore de lsions horizontales. Il reste cependant un certain
nombre de lsions inaccessibles la rparation.
La dcision de mniscectomie est faite sur des bases mul-
tifactorielles :
type et localisation de la lsion (vascularisation);
aspect du mnisque (dgnratif ou non);
ge et activits du patient.
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
GENOU
Il est difficile d'dicter des rgles absolues pour les indications
de rsection mniscale. La mniscectomie reste encore, et de
loin, l'intervention la plus frquente en arthroscopie du genou.
Des suites opratoires gnralement simples et un retour
l'autonomie rapide ne doivent pas faire oublier que le rsultat
peut se dgrader avec le temps [17]. La connaissance histolo-
gique et biomcanique de ces fibrocartilages est une des cls
qui guidera le chirurgien pour raliser la mniscectomie nces-
saire et suffisante [4, 7, 21]. Si les deux mnisques possdent
les mmes caractristiques histologiques, il n'en est pas de
mme pour leurs proprits biomcaniques. Cela va impacter
la prise en charge des lsions et les consquences des mnis-
cectomies toujours plus pjoratives au compartiment latral
[5, 6]. Dans tous les cas, le concept promouvoir aujourd'hui
est celui de l'conomie mniscale [3].
Gnralits
Bilan initial
Le premier temps de la prise en charge d'une lsion mnis-
cale est celui de l'valuation peropratoire mais aussi pro-
pratoire [1]. Cela dbute par l'approche globale du patient :
ge;
morphotype (valgus, varus);
indice de masse corporelle (IMC);
activits professionnelles et de loisirs.
Cela va permettre d'valuer les contraintes auxquelles les
mnisques vont tre soumis.
Le mode d'apparition de la symptomatologie mniscale est ga-
lement capital faire prciser (traumatique, accidentel ou plu-
tt progressif). L'examen clinique apprcie les laxits, recherche
l'existence d'un panchement et note l'tat musculaire du
patient ainsi que l'tat du compartiment fmoropatellaire.
Le bilan radiologique doit tre systmatique et prcder toute
demande d'imagerie par rsonance magntique (IRM). Si l'hy-
pothse d'une lsion dgnrative est voque, il faut deman-
der systmatiquement la ralisation de clichs de face en
charge et en schuss en radiographie standard. Il faut galement
rechercher l'IRM les signes indirects d'une incomptence
mniscale (extrusion mniscale, dme osseux) qui rendent
plus qu'incertain le bnfice d'une ventuelle mniscectomie.
Au terme de ce bilan, il est possible de classer la lsion du
mnisque dans une des cases du tableau79.1 [3].
781
 GENOU
Mniscectomies : techniques et rsultats

Condyle

Mnisque Zone de
Mnisque intact contact
Zone de
contact Tibia

Tibia

Mnisque absent

Figure79.1. Contraintes cartilagineuses en charge induites par une mniscectomie.

La pression est rpartie sur une plus grande surface grce au dessin du mnisque. S'il est rsqu ou qu'il est extrus, la pression est concentre la zone de
contact fmorotibiale. La diminution de surface de contact multiplie les contraintes (+ 235 %).
(D'aprs [15].)

Tableau79.1 Indication des mniscectomies

Zone
ge Racines Mnisque Qualit
de la lsion
Plutt rparation Enfant, avant 45 ans Rouge-rouge +++ Latral Sain
Rouge-blanc
Plutt Aprs 45 ans Zone avasculaire Mdial Dgnratif
mniscectomie
1. ge : la limite de 45 ans est arbitraire; les publications fixent la limite entre 40 et 50 ans, la priode laquelle les capacits de cicatrisation diminuent du fait
d'une baisse de la cellularisation du tissu mniscal [22]. L'tat gnral du patient mais surtout l'aspect du genou et du tissu mniscal en particulier doivent tre des
lments de dcision. Pour l'enfant, il faut pousser les indications de rparation l'extrme.
2. Zone : il n'y a pas d'indication tenter de rparer les lsions en zone avasculaire.
3. Racines : elles doivent tout prix bnficier d'une rparation le plus souvent avec une fixation transosseuse.
4. Latralisation : la mniscectomie latrale est de pronostic plus pjoratif.
5. Qualit : il n'y a pas lieu de raliser une rparation si le tissu mniscal n'a pas les proprits mcaniques suffisantes pour y appuyer une suture.

Le dernier bilan est ralis en peropratoire. Il ncessite une Matriel

bonne connaissance de l'anatomie, de la structure et de la
biomcanique du mnisque [7]. La rsection mniscale sera
conome [9], emportant les lsions instables et inaptes la
cicatrisation. L'objectif est de respecter les fibres circulaires
de la zone rouge. Une solution de la continuit des fibres
mniscales les plus priphriques altre dfinitivement les
proprits mcaniques du mnisque. Cela correspond une
mniscectomie totale en termes d'augmentation des
contraintes sur le cartilage.
La mniscectomie doit tre une procdure arthrosco-
pique.
Installation
L'installation est propre chaque quipe chirurgicale. Le
patient est install en dcubitus dorsal. Le genou doit tre
libre de mouvement d'extension et de flexion. Les mouve-
ments latraux doivent tre possibles. Pour l'exploration du
compartiment interne, une contrainte externe place au
niveau du fmur distal permet la dcoaptation mdiale par
un mouvement de valgus. L'arthrostress, parfois motoris,
est d'un emploi confortable.
L'utilisation du garrot n'est pas systmatique, tout comme celle
de l'arthropompe qui permet cependant, par un flux continu
et rgul, l'vacuation des dbris gnrs par la rsection.
Le matriel est celui d'une arthroscopie standard du
genou. Il comporte de principe l'optique (en gnral de
30 et de 4 mm de diamtre) et un crochet palpeur. Une
aiguille intramusculaire pourra tre utilise pour simuler
la voie d'abord optimale la ralisation du geste de rsec-
tion. Les pinces utilises pour la mniscectomie ou pinces
baskets peuvent tre droites ou courbes (soit dans le plan
vertical, soit dans le plan horizontal). Elles pourront tre
troites ou larges. Pour les lsions des segments antrieurs,
il est utile d'tre quip de pinces pour coupe rtro
ou encore 90 d'angulation (figure 79.2). Il faut gale-
ment pouvoir disposer de ciseaux arthroscopiques et de
pinces prhensives. L'utilisation d'un couteau motoris
n'est pas indispensable, d'autant plus que le tissu mniscal
ls est souvent trop rsistant pour ce mode de rsection.
L'utilisation du couteau motoris peut cependant tre
intressante dans les lsions dgnratives (rsection et
limination des dbris). Les rsections l'aide d'lectrodes
n'ont pas fait la preuve de leur supriorit et sont d'un
cot plus lev.
Voies d'abord
Ce sont les classiques voies d'abord antrieures (figure79.3).
Il faut dbuter par l'abord antrolatral qui va permettre une

782

Figure79.2. Type de pinces.
a. Pince pour coupe rtro. b. Pince coupe latrale (90).
Voie antrolatrale Voie de Gillquist Voie antromdiale
Figure79.3. Voies d'abord pour une mniscectomie.
Vue horizontale de l'extrmit suprieure du tibia. En noir, les voies antrieures usuelles. En bleu, les voies accessoires.
premire exploration de l'articulation. L'incision, au bistouri
froid lame de 11, doit tre verticale pour pouvoir tre lgre-
ment tendue vers le haut en cas de ncessit. Le bilan arti-
culaire doit tre systmatique et complet. Il ne faut pas
oublier qu'entre la ralisation du bilan d'imagerie et la rali-
sation du geste arthroscopique, les lsions ont pu voluer.
Une fois la lsion identifie, l'abord antromdial peut tre
ralis en fonction du geste effectuer. Le point de pntra-
tion peut tre simul par l'aiguille intramusculaire. Par
exemple, l'abord sera tangentiel au bord suprieur de la
glne tibiale pour mieux atteindre le segment postrieur du
mnisque mdial. Aprs ralisation de la deuxime voie, le
palpeur est introduit et les deux mnisques sont palps.
D'autres voies pourront tre ralises la demande.
L'abord transtendineux (voie de Gillquist) : c'est une excel-
lente voie d'appoint si le geste rclame une troisime voie
d'abord, notamment si une des autres voies est utilise
pour tracter une anse de seau ou une languette mniscale.
Il faut prfrentiellement en faire une voie optique pour
viter le passage rpt d'instruments travers le tendon
patellaire. Au pralable la ralisation de cette voie, l'op-
rateur doit analyser le clich radiographique du genou de
profil pour apprcier la hauteur rotulienne. Le point d'en-
tre se situe gnralement 5 10 mm de la pointe de la
rotule au milieu du tendon patellaire.
L'abord postromdial : il doit parfois tre ralis pour
accder une languette rompue du segment postrieur
GENOU
Mniscectomies : techniques et rsultats
Voie postromdiale
Postrieur
Mdial
du mnisque mdial lorsque celui-ci se luxe derrire le
condyle mdial. Au niveau latral, ce phnomne est
beaucoup plus rare. De plus, la manuvre de Cabot
permet souvent une plus large ouverture du comparti-
ment latral, autorisant ainsi un contrle satisfaisant du
segment postrieur du mnisque latral. Cet abord est
ralis sous contrle de la vue en rtroligamentaire
mdial.
Abord suprolatral : il permet de brancher une vacua-
tion du liquide de lavage. Cela vite d'avoir en permanence
des dbris dans l'axe de l'optique, ce qui gne la vision.
Techniques [19] (figures79.4, 79.5 et 79.6)
Il pourra s'agir :
d'une rsection monobloc (en un seul fragment avec utili-
sation de ciseau et d'une pince prhensive);
d'un morcellement la pince basket;
de la combinaison des deux.
Un couteau motoris peut ventuellement tre utilis.
Il est utile de complter le compte-rendu opratoire d'une
imagerie et/ou de schmas complmentaires pour prciser
le volume de la rsection.
Rsection d'une anse de seau (figure79.4)
Il faut d'abord essayer de sectionner l'attache postrieure,
puis l'attache antrieure. Si les conditions locales imposent
783
 GENOU
Mniscectomies : techniques et rsultats
A B C D
Figure79.4. Mniscectomie : types de lsion et modalits de rsection.
a. Fissure radiaire :
Rsection tangentielle
Rechercher un clivage horizontal associ
Prserver la zone 0 et 1
Tenter une suture sur la zone 1 si la lsion est complte
b. Languette :
Rsection de la languette en sectionnant son attache puis en retirant le
fragment en entier
Ou ralisation d'un morcellement
Tenter une suture sur la zone 1 si la lsion est complte
Rechercher un clivage horizontal associ
c. Fente longitudinale :
Section premire de l'attache distale
Puis proximale
Ou ralisation d'un morcellement
Attention aux rapports entre les attaches de la lsion et les racines
mniscales
d. Anse de seau :
Section premire de l'attache distale qui peut alors tre tracte
Puis proximale
Utilisation ventuelle d'une troisime voie transtendineuse (Gillquist)
Attention aux rapports entre les attaches de la lsion et les racines
mniscales
e. Lsion dgnrative :
Rsection uniquement des lsions instables
Respecter les fibres circulaires en continuit
Effectuer un lavage minutieux des dbris
Ne pas hsiter stabiliser les lsions horizontales
une section premire de l'attache antrieure (luxation irr-
ductible), il peut tre utile de raliser une voie de Gillquist :
un des abords est utilis pour tracter le fragment mniscal et
l'autre pour sectionner l'attache postrieure (l'optique utili-
sant la troisime voie). Si l'attache antrieure est sectionne
sans maintien du fragment mniscal, l'oprateur s'expose
une luxation de la languette mniscale en arrire du condyle,
ce qui est toujours plus pjoratif au niveau du compartiment
mdial.
Rsection d'un lambeau ou d'une languette
(figure79.4)
Il faut s'attacher ne pas perdre le fragment rsqu dans
l'articulation. Plusieurs solutions existent :
inverser le flux entre lavage et vacuation. Si l'vacuation
se fait par la canule optique, le fragment rsqu restera
plus facilement dans l'axe optique;
couper l'arrive de liquide de lavage le temps d'utiliser la
pince prhension.
La technique de morcellement permet d'viter de laisser de
gros fragments. Enfin, il est toujours possible d'aller la
recherche du fragment l'aide de la canule d'aspiration ou
d'un couteau motoris.
784
E
Lsions radiaires (figure79.4)
L'objectif est ici de limiter la propagation des lsions radiaires
par une rsection tangentielle d'amont et d'aval. Lorsqu'elles
sont d'origine traumatique, les lsions radiaires peuvent tre
accessibles une rparation, surtout si elles atteignent le
mur mniscal.
Lsions horizontales (figure79.4)
Pour ces lsions, la rparation doit galement tre prfre,
surtout sur le mnisque latral du sujet jeune et si cette fente
se propage jusqu'en zone rouge. Si la rgularisation est nces-
saire, elle sera conome ou cherchera conserver les parties
mniscales les plus volumineuses et stables.
Lsions dgnratives (figure79.4)
Seuls les segments instables doivent faire l'objet d'une rgu-
larisation. Il ne faut pas chercher tout prix retrouver un
mnisque sain. Il n'est pas rare de dmasquer une fente hori-
zontale et, si l'tat local le permet, il ne faut pas hsiter
utiliser une technique mixte combinant rsection et suture
priphrique.
Lsions complexes (figure79.4)
Les lsions complexes se rapprochent des lsions dgnra-
tives. Elles combinent les lsions prcdemment voques.
La mniscectomie n'est pas systmatique. L'oprateur doit
faire la part entre les lsions instables (ou potentiellement
instables) et les lsions aptes la cicatrisation. Des tech-
niques combines sont possibles (figure79.6).
Une mniscectomie emportant les fibres circulaires les
plus priphriques ou les racines mniscales quivaut
sur le plan biomcanique une mniscectomie totale.
Mnisques discodes
Il s'agit d'une anomalie qui concerne le mnisque latral
(figure80.5). La majorit des auteurs s'accordent dire qu'il
n'y a pas d'indication oprer un mnisque discode asymp-
tomatique [10], surtout si cette dcouverte est fortuite. S'il
est symptomatique, le mnisque discode pourra se mani-
fester par un blocage aigu ou par des sensations de claque-
ments ( l'image d'une anse de seau). La symptomatologie
chronique pourra tre le fait d'une hypermobilit ou lie
la prsence d'une fissure intramniscale. La mniscoplastie
doit tre le geste de rfrence, mais elle peut ne pas tre
suffisante. Il faut savoir la complter par une suture
(figure79.6).

A B
Figure79.5. Prise en charge d'un mnisque discode.
a. Mnisque discode :
Plutt trop peu que trop
Ralisation d'une mniscoplastie
Attention aux fissures intramniscales
Ne pas hsiter stabiliser les lsions horizontales ou verticales associes
b. La mniscoplastie est une rsection mniscale centrifuge et non pas circulaire. Elle progresse pas pas vers la priphrie l'aide d'une pince basket (bleu
puis vert et rouge).
c. Mnisque discode. Le mnisque latral recouvre la quasi-totalit de la glne tibiale latrale.
d. Mnisque discode.
La rsection est centrifuge, faisant apparatre des lsions associes. Ici, une lsion horizontale qui sera rsque.
e. Mnisque discode : fente verticale qui sera avive et suture.
Spcificits propres chaque mnisque
Le mnisque latral est plus mobile. Il prsente naturelle-
ment une zone o il n'est pas adhrent la capsule articu-
laire : le hiatus poplit. L'accessibilit sa partie postrieure
est rendue plus facile par la manuvre de Cabot. Il faut
insister sur l'importance capitale de garder un pont fibreux
au niveau du hiatus. La perte de continuit du mnisque
dans cette zone correspond en effet une mniscectomie
totale.
Si la mniscectomie latrale est souvent plus facile, ses
effets sont beaucoup plus dltres. Elle doit donc tou-
jours rester mesure.
Au niveau mdial, l'accessibilit peut tre limite et il fau-
dra s'attacher mnager les surfaces cartilagineuses. Il est
donc essentiel d'anticiper cette rsection (ou rparation)
lors de l'installation du patient. Un contre-appui permet-
tra d'ouvrir le compartiment mdial par une manuvre
de valgus qui pourra s'accompagner d'une mise en rota-
tion externe du segment jambier. En cas de difficult
majeure, la technique de pie crusting reste possible
(figure79.7) [2, 8].
GENOU
Mniscectomies : techniques et rsultats
Suites et rsultats
Suites postopratoires
Mme si l'appui complet est en gnral immdiatement pos-
sible, il est conseill d'utiliser deux cannes, quelques jours,
titre antalgique. Le repos et le glaage sont la norme les pre-
miers jours. Les traitements symptomatiques seront adapts
la douleur exprime par le patient (antalgiques, anti-
inflammatoires). La kinsithrapie n'est pas systmatique et
quelques conseils d'entretien quadricipital et de travail des
amplitudes articulaires suffisent dans la majorit des cas.
Le patient est autoris reprendre progressivement ses activi-
ts physiques lorsqu'il n'a plus ni douleur ni panchement arti-
culaire. Gnralement, le laps de temps pour un retour la
pleine activit est de 4 6semaines. Il faut cependant moduler
cette reprise en fonction du patient et des constatations pero-
pratoires (lsions dgnratives, tat cartilagineux).
Le risque thrombo-embolique aprs une mniscectomie
sous arthroscopie est jug faible; il ne justifie pas de throm-
boprophylaxie systmatique. Cela doit tre rvalu en fonc-
tion des facteurs de risque du patient [18].
785
 GENOU
Mniscectomies : techniques et rsultats
Figure79.6. Exemple de prise en charge mixte (rsection/suture).
a. Rsection de la languette. b. Avivement de la fente horizontale associe. c. Suture tout en dedans de la fente horizontale par des points verticaux.
L'injection intra-articulaire d'un anesthsique local, en fin
d'intervention, reste sujette polmique [12].
Rsultats
Les rsultats prcoces sont plutt bons et peuvent durer
dans le temps [3, 6]. Classiquement, il faut environ 6mois
pour retrouver un genou oubli mais, chez 10 % des
patients, il peut exister une diminution des amplitudes
articulaires (notamment en flexion) et un panchement
voire des douleurs au niveau du compartiment concern
par la mniscectomie. Il faut redouter les phnomnes de
chondrolyse, rares mais parfois dramatiques sur le plan
fonctionnel [14, 20]. Les paramtres influant sur la qualit
du rsultat sont [1] :
786
l'ge (plus de 45 ou 50 ans);
l'tat du cartilage (perte de substance ou clapets cartilagi-
neux);
un IMC >30.
long terme, les rsultats se dgradent, avec apparition
d'arthrose et/ou de douleurs, sans forcment de corrlation
entre les deux. Chatain note ainsi une diminution du pour-
centage de patients asymptomatiques 10 ans de la mnis-
cectomie 85,8 % de patients asymptomatiques pour les
mniscectomies mdiales; 79,7 % de patients asymptoma-
tiques pour les mniscectomies latrales. Sur les clichs
radiologiques de face en charge, il existe galement un pince-
ment significatif du ct mniscectomis chez 22,3 % des
patients au niveau mdial et 39 % au niveau latral (gale-
ment 10 ans [5]).

Figure79.7.Pie crusting.
Il peut tre ralis : 1) de dedans en dehors avec une aiguille 16 ou 18 Gauge
longue en passant au-dessus du mnisque [1]; 2) en percutan, l'aide d'une
aiguille 16 ou 18 Gauge, sous l'interligne articulaire et au-dessus des tendons
de la patte d'oie. L'aiguille est introduite jusqu'au contact osseux, puis un
mouvement horizontal de quelques millimtres de dbattement va per-
mettre de raliser une section horizontale en rouge sur la figure [8]; 3) cette
technique peut galement tre ralise ciel ouvert avec un abord oblique
de 3 4 cm au bord suprieur des tendons de la patte d'oie. La scarification
horizontale peut alors tre ralise avec la pointe d'un bistouri lame de 11.
Complications
Les complications de la mniscectomie ont une composante
non spcifique et comparable celles des autres interven-
tions chirurgicales : complication anesthsique, infection,
thrombose veineuse profonde. D'autres complications plus
spcifiques de la chirurgie arthroscopique comprennent :
lsion iatrogne du cartilage, lsions nerveuses (le plus sou-
vent en rapport avec les voies d'abord [13]), voire exception-
nellement vasculaires. Enfin, il faut citer les complications
propres la chirurgie articulaire : raideur postopratoire,
douleurs, panchement articulaire.
Il peut exister des complications spcifiques la chirurgie de
rgularisation mniscale type de douleurs en rapport avec la
mise en charge de zones cartilagineuses habituellement prot-
ges par les mnisques. Cela peut aller de la douleur compar-
timentale (plus ou moins prcoce) la chondrolyse [14, 20].
Dans l'ensemble, l'arthroscopie du genou est une procdure
bien tolre, avec un taux de complications trs faible.
Conclusion
Il faut bien diffrencier la lsion traumatique du sujet jeune,
pour laquelle une rparation doit tre systmatiquement
envisage, et les lsions dgnratives, pour lesquelles il faut
encore insister sur l'importance du bilan radiologique. En cas
de pincement radiographique de l'interligne fmorotibial,
quelle que soit son importance, la mniscectomie expose
une acclration de la dgradation articulaire [11]. Lors de la
prise en charge de lsions dgnratives, il faudra informer le
GENOU
Mniscectomies : techniques et rsultats
patient du risque de dcompensation articulaire par accl-
ration de l'usure.
Dans tous les cas, il faut pratiquer l'conomie mniscale et
ne rsquer que les lsions instables ou pouvant le devenir
court terme.
Il est tout fait lgitime de mixer la prise en charge (rsec-
tion et suture).
Raliser une mniscectomie au niveau d'une racine ou attei-
gnant le mur mniscal revient, au niveau biomcanique,
raliser une mniscectomie totale.
Rfrences
[1] Andro C, Dubrana F, Marcillaud G, etal. Syndrome douloureux du com-
partiment interne du genou aprs 45 ans : I Prise en charge mdicale ou
chirurgicale propos d'une srie de 174 patients. Rev Chir Orthop et
Traumat 2011; 97(4S) : 216.
[2] Atoun E, Debbi R, Lubovsky O, etal. Arthroscopic trans-portal deep medial
collateral ligament pie-crusting release. Arthrosc Tech 2013; 2(1): e413.
[3] Beaufils P. La rparation mniscale. E-mmoire de l'Acadmie Nationale
de chirurgie 2004; 3(4) : 4556.
[4] Beaupre A, Choukroun R, Guidouin R, etal. Knee menisci : correlation between
microstructure and biomechanics. Clin Orthop Relat Res 1986; 208 : 725.
[5] Chatain F, Adeleine P, Chambat P, Neyret P. A comparative study of
medial versus lateral arthroscopic partial menisectomy on stable knees :
10years follow-up. Arthroscopy 2003; 19(8) : 8429.
[6] Chatain F, Neyret P, Chambat P. Mniscectomie sous arthroscopie sur un
genou stable sans antcdents chirurgicaux. Rsultats plus de 10 ans
dans le cadre du Symposium de la Socit Franaise d'Arthroscopie
(SFA) de 1997. Rhumatologie 1997; 49(5) : 2003.
[7] Cooper DE, Arnoczky SP, Warren RF. Meniscal repair. Clin Sports Med
1991; 10 : 52948.
[8] Fakioglu O, Ozsoy MH, Ozdemir HM, etal. Percutaneous medial collate-
ral ligament release in arthroscopic medial meniscectomy in tight knees.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21(7) : 15405.
[9] Gillquist J, Oretorp N. Arthroscopic partial meniscectomy. Clin Orthop
Relat Res 1982; 167 : 2933.
[10] Griffin LY, Duralde XA. Adolescent sport injury. In : Chapman MW, edi-
tor. Chapman's orthopaedic surgery. Philadelphia : Lippincott Williams &
Wilkins; 2001.
[11] Haute Autorit de Sant. Prise en charge des patients de plus de 50 ans
ayant une lsion mniscale douloureuse non rparable sur genou stable
(traumatisme aigu et blocage mniscal aigu exclus). Service des bonnes
pratiques professionnelles. Septembre 2009.
[12] Karpie JC, Chu CR. Lidocaine exhibits dose- and time-dependent cyto-
toxic effects on bovine articular chondrocytes invitro. Am J Sports Med
2007; 35 : 16227.
[13] Kennedy JC, Alexander IJ, Hayes KC. Nerve supply of the human knee and
its functional importance. Am J Sports Med 1982; 10 : 32935.
[14] Mariani PP, Garofalo R, Margheritini F. Chondrolysis after partial menisec-
tomy in athletes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16(6) : 57480.
[15] McDermott ID, Lie DT, Edwards A, etal. The effects of lateral meniscal
allograft transplantation techniques on tibio-femoral contact pressures.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16(6) : 55360.
[16] Mesiha M, Zurakowski D, Soriano J, etal. Pathologic characteristics of the
torn human meniscus. Am J Sports Med 2007; 35 : 10312.
[17] Northmore-Ball MD, Dandy DJ. Long-term results of arthroscopic partial
meniscectomy. Clin Orthop Relat Res 1982; 167 : 3442.
[18] Prvention de la maladie thromboembolique veineuse priopratoire et
obsttricale. Recommandation pour la pratique clinique. Socit Fran-
aise d'Anesthsie et de Ranimation. 2005 Texte court.
[19] Shin M, Baer GS. Meniscal debridement. In : Fu F, editor. Master Tech-
niques in Orthopaedic Surgery : Sports Medicine. Philadelphia : Lippin-
cott Williams & Wilkins; 2010.
[20] Sonnery-Cottet B, Archbold P, Thaunat M, etal. Rapid chondrolysis of
the knee after partial lateral meniscectomy in professional athletes. Knee
2014; 21(2) : 5048.
[21] Tissakht M, Ahmed AM. Tensile stress-strain characteristics of the
human meniscal material. J Biomechanics 1995; 28(4) : 41122.
[22] Trillat A. Les lsions mniscales internes. Les lsions mniscales externes.
Chirurgie du genou. Journes Lyonnaises de Chirurgie du Genou, avril
1971. Villeurbanne : Simep; 1973.
787
 GENOU
Chapitre 80
Rparation et prservation
mniscales
Technique etrsultats
P. Beaufils, O. Charrois, F. Jouve, P. Boisrenoult, N. Pujol
RSUM
Le principe d'conomie mniscale (rparation mniscale ou abstention)
est maintenant reconnu. La rparation mniscale vise obtenir la cica-
trisation du mnisque pour viter les effets pjoratifs de la mniscectomie
tant sur la fonction que sur l'homostasie du genou.
Les lsions verticales longitudinales en zone vascularise constituent l'in-
dication de rfrence. La technique fait le plus souvent appel des
mthodes tout en dedans, en particulier aux implants dits hybrides. La
technique de dehors en dedans a des indications complmentaires, pour
les lsions plus antrieures. Le taux d'chec, c'est--dire de mniscectomie
secondaire, est acceptable, autour de 20 %; la mniscectomie secondaire
n'est d'ailleurs pas suprieure en volume ce qu'elle aurait t en pri-
maire. Les rsultats fonctionnels sont bons, et la prservation cartilagi-
neuse dsormais dmontre. Ces rsultats sont corrls la cicatrisation
dont la ralit a t dmontre par arthroscanner.
La confiance acquise dans la rparation mniscale a conduit proposer
d'tendre les indications de cette procdure en y adaptant des techniques
spcifiques d'autres conditions pathologiques que la lsion verticale
longitudinale priphrique.
Les lsions mniscales horizontales du jeune athlte peuvent relever
d'une suture mniscale ciel ouvert, dont le taux de succs est quivalent
aux lsions verticales.
Les lsions des racines ont t rcemment dmembres et peuvent tre
traites lorsqu'elles sont d'origine traumatique par une rparation tout
en dedans ou une rinsertion transosseuse.
Les lsions mniscosynoviales postrieures dans le cadre d'une laxit
antrieure chronique peuvent passer inaperues lorsque l'exploration est
uniquement antrieure. L'exploration du compartiment postrieur per-
met de les reconnatre et de proposer une fixation par suture tout en
dedans par voie postrieure.
MOTS CLS
Genou. Mnisque. Rparation mniscale. Prservation mniscale
Le principe d'conomie mniscale (rparation mniscale ou
abstention) est maintenant reconnu [7], mme si sa mise en
uvre en pratique quotidienne n'est pas encore optimale,
comme en tmoignent les parts relatives de mniscectomie
et de rparation mniscale sur genou stable en France
(tableau80.1).
La rparation mniscale vise obtenir la cicatrisation du
mnisque pour viter les effets pjoratifs de la mniscecto-
mie [25, 33] sur la fonction du genou court terme et sur le
cartilage moyen et long termes.
La lgitimit d'une telle intervention suppose donc que :
788
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
la technique soit tablie et approprie chaque situation;
les rsultats fonctionnels soient la hauteur de ceux d'une
mniscectomie [25];
le taux de mniscectomie secondaire, preuve d'chec de la
rparation, ne soit pas trop lev [23] et que le geste de
rparation mniscale ne soit pas dltre en lui-mme en
cas d'chec [28];
la ralit de la cicatrisation mniscale aprs rparation soit
dmontre [30];
la protection du cartilage soit relle long terme [25, 33, 38].
L'objectif de ce chapitre est :
de dcrire les diffrentes techniques de rparation mnis-
cale;
de donner les rsultats en fonction du type de la lsion
rpare;
d'valuer la pertinence de l'abstention mniscale dans le
contexte d'une lsion mniscale associe une reconstruction
ligamentaire, comme alternative la rparation mniscale.
L'organisation de ce chapitre n'est pas fonde sur la description
successive des techniques puis des rsultats, mais s'appuie sur
le type de lsion mniscale, en voquant chaque fois les tech-
niques et les rsultats. Ainsi, seront traites successivement :
les lsions traumatiques verticales longitudinales en zone
vascularise : elles constituent l'essentiel des indications
avec des rsultats qui sont maintenant tablis;
les rparations mniscales dans un contexte particulier qui
ncessitent des techniques particulires et dont les rsul-
tats mritent probablement d'tre conforts :
rparation sur clivage horizontal du jeune athlte;
rparation des lsions radiaires, des racines mniscales,
des lsions mniscosynoviales.
Tableau80.1. Nombre annuel de mniscectomies et de sutures
mniscale sur genou stable en France et % de suture mniscale
(donnes de l'Agence technique de l'information sur
l'hospitalisation [ATIH]).
Mniscectomies Sutures %
2009 126045 4050 3,20 %
2012 122517 14781 12,06 %
L'Arthroscopie
 GENOU
Rparation et prservation mniscales : technique etrsultats

Ne seront pas abordes la prservation mniscale dans le biseau de l'aiguille, permettent de le dtendre de quelques
cadre d'une lsion mniscale dgnrative, et les indications millimtres, amliorant significativement l'accs, sans pr-
thrapeutiques, pour lesquelles nous renvoyons le lecteur au judice fonctionnel.
chapitre 83.
Association une ligamentoplastie de reconstruction
du ligament crois antrieur (LCA)
Lsions verticales longitudinales En cas d'association une ligamentoplastie, la squence
enzone vascularise conseille est : prlvement du transplant, rsection du reli-
quat ligamentaire et prparation des tunnels, rparation
Technique mniscale puis mise en place du transplant.
Installation valuer la rparabilit du mnisque ls
Les rparations mniscales peuvent se raliser sur table ordi- Dans le cadre de ces lsions verticales longitudinales, la
naire ou cuisse tenue dans un tau. L'usage du garrot ou de rparabilit est apprcie en propratoire [24] par l'ima-
l'arthropompe est galement affaire d'habitude et de choix gerie par rsonance magntique (IRM) (figure 80.1a), mais
mdico-conomique. Si l'installation sur table ordinaire est c'est finalement au cours de l'arthroscopie qu'elle est confir-
choisie, l'utilisation d'un appui la face latrale de la cuisse me sur la base de trois critres :
facilite la dcoaptation en valgus du compartiment mdial, localisation priphrique en zone vascularise (figure80.1b);
mais peut gner la position en flexion-varus (position en 4) extension antropostrieure de la lsion apprcie par
employe pour accder au mnisque latral. L'accs la partie l'instabilit mniscale la manuvre au crochet et par la
postrieure du mnisque mdial peut donc se faire dans la mesure directe;
position de flexion offrant le meilleur jour, alors qu'une flexion aspect macroscopique remani ou non du tissu mniscal.
excessive du genou (suprieure 60) rend inaccessible le seg- Il est toutefois un cas o le constat opratoire pourrait faire
ment postrieur du mnisque latral ou risque d'amener sa remettre en question tort la rparabilit mniscale : celui
fixation en amont de sa position anatomique. des vastes lsions en anse de seau, verses en avant du condyle
Voies d'abord antrieures arthroscopiques et prsentant la vue de l'arthroscope la tranche effiloche de
Si la voie optique peut, grce l'obliquit du regard de l'arthros-
cope, tolrer quelques approximations, la voie instrumentale
est plus exigeante que pour une mniscectomie. Les outils uti-
liss sont le plus souvent souples et ne tolrent pas, pas plus
que les surfaces articulaires, un passage forc. La ncessit fr-
quente d'inverser voie optique et voie instrumentale au cours
de l'intervention impose donc la mme logique que pour une
mniscectomie, mais avec une plus grande exigence.
L'accs au segment postrieur, sige majoritaire des lsions
mniscales, est plus difficile et une mauvaise direction, trop
ascendante ou descendante, peut tre responsable de lsions
de passage successivement du condyle ou du plateau tibial
et d'une mauvaise orientation de la rparation qui peut venir
blesser l'arrire du plateau tibial par une issue sous-mnis-
cale et non rtrocapsulaire du moyen de suture.
A
Les conditions requises pour disposer d'un bon accs visuel
et instrumental une lsion mniscale postrieure sont de
pouvoir franchir le massif des pineuses pour la voie oppo-
se au compartiment concern, et de pouvoir passer sous la
convexit du condyle pour la voie homolatrale. Pour acc-
der au segment postrieur du mnisque mdial, la voie lat-
rale doit donc tre suffisamment haute, la voie mdiale
suffisamment basse, ralise sous contrle visuel arthrosco-
pique au ras du bord fmoral du mnisque.
En cas de compartiment fmorotibial mdial serr, des
perforations percutanes l'aiguille (vido80.1a,b ) du
ligament collatral mdial peuvent tre utilises. Sous B
contrainte en valgus, une aiguille est passe travers la
Figure80.1. a. IRM propratoire montrant une lsion verticale longi-
paroi mdiale jusqu'au-dessus ou au-dessous du segment tudinale du segment postrieur du mnisque mdial en zone vasculari-
moyen du mnisque. Les perforations successives de la se. b. Aspect arthroscopique montrant la vascularisation du mur
lame profonde du ligament, qui crisse au contact du priphrique.

789
 GENOU
Rparation et prservation mniscales : technique etrsultats
A sition de la solidit de la cicatrice mniscale [26], et de leur
B niques prdominent largement aujourd'hui : les rparations
Figure80.2. Avivement (a) et fixation stable (b) sont les pralables obli-
gatoires la cicatrisation mniscale.
la lsion. Cet aspect pourrait tre confondu avec les dgts dus
aux conflits avec le condyle. L'tat de la partie mniscale libre
ne doit donc tre valu qu'une fois celle-ci rduite.
Une fois la rparabilit confirme, et quels que soient les
ancillaires utiliss, la technique de rparation repose sur
deux principes intangibles :
un principe biologique : l'avivement qui vise mettre au
contact des surfaces saignantes donc susceptibles de cica-
trisation;
un principe mcanique la fixation solide pour favoriser le
processus de cicatrisation (figure80.2).
Avivement de la lsion
La plupart des rparations mniscales sont ralises dis-
tance de la rupture. Un tissu cicatriciel fibreux a donc le
temps de se former. Par analogie avec l'ostosynthse, ces
rparations se font dans une situation proche de celle des
pseudarthroses. L'avivement peut se faire la pince
(vido80.2 ), au shaver ou l'aide de rpes diamants. L'avi-
vement parfois important peut probablement participer la
perte de volume mniscal constate par des valuations
arthroscannographiques aprs rparation [30].
Selon le mme principe d'une facilitation biologique de la
cicatrisation mniscale, certains proposent de perforer la
lsion jusqu'au mur mniscal afin de crer des canaux pro-
pices la novascularisation [46].
790
Fixation primaire
Une fixation primaire solide exige que les points soient
rpartis tous les 6 7 mm.
La partie la plus rsistante du mnisque tant compose de
fibres collagnes disposes horizontalement [10], la tenue
des points verticaux est meilleure que celle des points
horizontaux [16, 17]. Ils limitent galement le risque d'une
dchirure du tissu mniscal lors du serrage du nud. Afin de
limiter le nombre de points et le cot des dispositifs de rpa-
ration, signalons que les points obliques cumulent les deux
avantages : rpartir la suture sur la longueur de la lsion et
rsistance l'arrachement.
Les fils utiliss doivent tenir compte du temps long d'acqui-
comportement in vivo en milieu liquide sous contrainte
cyclique [4, 8]. Ils sont donc non (UHWPM) ou lentement
rsorbables (PDS).
Techniques de rparation
La description des techniques de rparations arthrosco-
piques des mnisques est classiquement divise en un dtail
successif des techniques de dedans en dehors, de dehors
en dedans puis tout en dedans. Loin d'tre opposes,
ces diffrentes options se compltent selon la localisation
des lsions mniscales. Du fait de la prdominance des
lsions postrieures et de l'amlioration des outils de rpara-
tion arthroscopique ces dix dernires annes, deux tech-
tout en dedans pour les lsions postrieures et les techniques
de dehors en dedans pour leurs extensions ou leurs localisa-
tions antrieures.
Rparations tout en dedans
D'abord dcrites pour des sutures utilisant une voie arthros-
copique postrieure [22], ces techniques se sont trs large-
ment dveloppes avec l'apparition d'implants mis en place
par une voie antrieure [19].
Les premiers implants disponibles n'utilisaient pas de fil. De
types varis harpons, vis canules, clavettes, agrafes, etc. ,
ils sont mis en place l'aide de pistolets ou manches usage
unique. De maniement ais, ces dispositifs ont plusieurs
inconvnients. Leur rsistance l'arrachement est constam-
ment infrieure celle d'une suture au fil [34]. La rsistance
de ces dispositifs rigides aux forces de cisaillement appli-
ques la lsion est impossible apprcier. La tension appli-
que par le dispositif est, contrairement celle d'une suture,
impossible apprcier. Enfin, leur rigidit peut tre l'origine
de lsions chondrales du condyle [3], mais aussi du rebord
du plateau tibial. Leur usage a t pratiquement abandonn.
L'apparition d'implants hybrides a permis d'associer les
avantages d'une mise en place aise et de l'usage de fils de
suture. Ces dispositifs hybrides, dont le premier apparu sur le
march a t le fast Tfix (Smith & Nephew) (figure 80.3),
permettent la mise en place successive de deux barrettes
porteuses d'un fil prnou [12, 18]. Plusieurs dispositifs sont
maintenant sur le march (figure 80.4) L'extraction extra-
articulaire du fil libre permet, en y faisant coulisser un

Figure80.3. Rparation mniscale par Fast TFix (Smith & Nephew).
Figure80.4. Les principaux systmes de fixation all inside.
pousse-fil-coupe-fil, d'armer les barrettes rtrocapsulaires
(traction douce), de serrer le nud (traction franche), puis
de sectionner le fil. L'aiguille est introduite dans le genou en
glissant sur une canule ouverte qui aide au positionnement
de la pointe de l'aiguille sur le mnisque et parfois l'ouver-
ture du compartiment fmorotibial. La varit des courbures
et de l'orientation des biseaux de ces dispositifs permet une
grande maniabilit, une bonne accessibilit au mnisque et,
par l'usage de la courbure et de la rotation du trocart, de
replacer le mnisque libre sa position anatomique (effet
Mtaizeau) (vido80.3a ).
Le nombre d'implants doit tre suffisant pour assurer une
fixation primaire solide : un implant tous les 5 7 mm
(figure80.5). Ils peuvent tre placs horizontalement sur la
surface mniscale (vido 80.3b ) ou verticalement (un
point d'entre dans le mnisque, un point d'entre dans la
synoviale adjacente; vido80.3c ). Il est bon, en particulier
au mnisque latral, d'alterner des points poss sur la surface
suprieure et la surface infrieure pour favoriser l'affronte-
ment du mur mniscal (figure80.6).
Il n'est probablement pas souhaitable de serrer trop les
nuds pour limiter le risque de rduction de largeur du
mnisque par plicature.
GENOU
Rparation et prservation mniscales : technique etrsultats
Figure80.5. Les points doivent tre espacs de 5 7 mm.
Figure 80.6. Fast T Fix (Smith & Nephew) courbure inverse pour
rparation mniscale par la face infrieure du mnisque.
L'apprhension initiale du risque d'une blessure nerveuse ou
vasculaire priarticulaire, en particulier au segment post-
rieur du mnisque latral (proximit du paquet vasculoner-
veux poplit) et au segment moyen du mnisque mdial
(nerf saphne mdial) par la mise en place l'aveugle de
ces barrettes ne s'est pas confirme [6]. Dans l'valuation des
rparations mniscales faites l'occasion du symposium de
la Socit franaise d'arthroscopie (SFA) en 2003) [6], aucune
complication nerveuse ou vasculaire n'avait t constate
lors de leur usage.
En revanche, une saillie sous-cutane gnante de la barrette
impose parfois une excision secondaire.
Sutures de dehors en dedans
Leur principe est de passer de dehors en dedans, sous
contrle arthroscopique, deux aiguilles contenant successi-
vement une boucle de fil ou de mtal et le fil de suture. War-
ren en fut le promoteur [44].
La premire difficult est de localiser le niveau de l'interligne
et le segment mniscal ls. Plutt que des tentatives mul-
tiples de reprage l'aiguille, la localisation endoscopique de
la dpression intra-articulaire gnre par la pression pri-
phrique du manche du bistouri plac dans le plan de l'inter-
ligne est une aide prcieuse. La mise en place d'une aiguille
confirme l'exactitude de la localisation et la bonne direction
de l'aiguille, perpendiculaire au mnisque.
791
 GENOU
Rparation et prservation mniscales : technique etrsultats

Une courte incision tente de reprer pour les prserver les

branches infrapatellaires du nerf saphne mdial au comparti-
ment mdial. Les aiguilles de gros diamtres (19 Gauges, roses)
sont prpares en introduisant dans la premire une boucle
relais de fil monobrin non rsorbable. Cette boucle de 1 cm est
laisse saillante. La seconde aiguille est prpare en utilisant
un fil non ou lentement rsorbable (PDS 0 ou 1) qui servira
la suture mniscale; 1 cm de fil est galement laiss libre son
extrmit (figure80.7). L'usage de fils de couleurs diffrentes
est recommand afin de faciliter leur identification intra-
articulaire. La premire aiguille est passe travers la capsule,
le mur mniscal, la lsion verticale, puis travers le bord libre
du mnisque (vido80.4 ). Son extrmit est pousse dans
la cavit articulaire sous contrle visuel jusqu' libration de la
boucle. La seconde aiguille est passe travers la capsule et
au-dessus du mur mniscal. La manipulation des deux aiguilles Figure80.7. Technique de suture de dehors en dedans.
permet de placer le fil de suture en face de la boucle dans (Collection F. Jouve.)
laquelle il est pouss afin de librer plusieurs centimtres de fil
dans l'articulation. En cas de difficult, le fil et la boucle
peuvent tre extraits de l'articulation par la voie arthrosco-
pique instrumentale, le passage de l'un dans l'autre se faisant
alors l'extrieur de l'articulation. L'aiguille contenant le fil de
suture est retire pour que la manuvre suivante ne risque
pas de sectionner le fil sur son biseau. La boucle est rtracte
pour bloquer le fil de suture. La traction sur l'aiguille conte-
nant la boucle permet l'extraction du bout libre du fil de
suture qui est nou lui-mme en sous-mniscal. La mme
manuvre peut tre ralise la face tibiale du mnisque, la
premire aiguille passe dans le mnisque permettant de rele-
ver le mnisque et de dvoiler le point d'entre sous-mniscal.
Signalons l'existence d'aiguilles usage unique facilitant, par
leurs formes varies (droites ou courbes), le passage dans le
mnisque et, par l'existence d'une boucle mtallique, la pr-
hension du fil par rtraction dans l'aiguille et autorisant l'in-
troduction du fil par leur culot. Figure80.8. Schma de suture de dedans en dehors utilisant un systme
double canon.
Rparation mniscale de dedans en dehors
Cette rparation est de moins en moins utilise car elle
ncessite une contre-incision postrieure qui peut tre localisation postrieure, plus ou moins tendue en avant [6];
source de complications nerveuses, en particulier au com- les rparations les plus frquentes concernent donc le seg-
partiment mdial. Des fils rsorbables ou non sont passs de ment postrieur. La technique tout en dedans est la tech-
dedans en dehors l'aide de longues aiguilles flexibles per- nique de choix. Au segment postrieur, l'accs instrumental
mettant des points verticaux ou horizontaux (figure 80.8). est homolatral; la partie postrieure du segment moyen,
Les fils sont rcuprs en extra-articulaire par une contre- l'accs instrumental est controlatral (figure80.9). Les lsions
incision postromdiale ou postrolatrale. Les fils sont plus antrieures (partie antrieure du segment moyen, et
nous en extra-articulaire et appliqus sur la capsule. segment antrieur) relvent plutt d'une technique de
Comme la technique ciel ouvert, le risque est de lser les dehors en dedans.
lments neurovasculaires. Au compartiment latral, le nerf
fibulaire doit tre protg en abordant en arrire du liga- Particularits au mnisque latral
ment collatral latral mais en avant du tendon biceps fmo- Dans notre exprience, la fixation du mnisque latral sur
ral. Au compartiment mdial, le nerf saphne mdial et la le tendon poplit (figure 80.10) offre un appui solide, et
veine saphne doivent tre laisss dans la lvre postrieure permet de replacer les grandes lsions en bonne place par
de l'incision et protgs le reprage ais du hiatus. Elle n'a jamais eu de cons-
quences fonctionnelles. Par ailleurs, la bascule du mnisque
Stratgie des rparations en bas et en arrire du plateau tibial lorsque la flexion
Les techniques ne sont pas concurrentes mais complmen- dpasse 60 impose de veiller ne pas le fixer au-dessus du
taires. La plupart des lsions mniscales rpares ont une mur mniscal.

792
 GENOU
Rparation et prservation mniscales : technique etrsultats

Rducation
Il n'existe aucun consensus ni d'valuation clinique de l'int-
rt d'une dcharge ou d'une immobilisation aprs rparation
mniscale.
La mise en charge du genou en rectitude entrane une com-
pression vers la priphrie thoriquement favorable [42].
Tenant compte du temps d'acquisition de la solidit de la
cicatrice mniscale [9, 17], la reprise d'une activit sportive
ne semble pas devoir tre envisage avant 3mois pour les
sports en ligne, 6 pour les sports en pivot contact. L'associa-
tion reconstruction du LCA-rparation mniscale ne m odifie
pas pour nous le protocole de rducation d'une recons-
truction isole du LCA.

A Rsultats des rparations pour lsion verticale

B rapportait 23 % d'checs [6].
Figure80.9. a. Le segment postrieur est abord par voie instrumen-
tale homolatrale. b. Le segment moyen est abord par voie contro-
latrale.
longitudinale
Doivent tre abords ici :
le taux d'chec, c'est--dire en pratique le taux de mnis-
cectomie secondaire et le type de mniscectomie secon-
daire ralise;
les rsultats fonctionnels. Sont-ils comparables ceux de
la mniscectomie?
la capacit de prserver le cartilage;
la ralit de la cicatrisation mniscale.
Mniscectomie secondaire
La mniscectomie secondaire est le critre principal d'chec
de la rparation mniscale. Deux tudes systmatiques de la
littrature retrouvent, pour l'une [20], un taux de mniscec-
tomie secondaire variant de 0 43,5 % avec une moyenne de
15 %, pour l'autre [23], un taux autour de 23 % (tableau80.2),
et ce quelle que soit la technique utilise et quel que soit le
mnisque, mdial ou latral, considr. Ces rsultats sont
comparables ceux du symposium de la SFA en 2003 qui
Il est remarquable de constater que les checs surviennent
pour 80 % dans les deux premires annes [5, 6, 36], ce qui

Tableau80.2. Taux de mniscectomie secondaire aprs

rparation mniscale. Mta-analyse de Nepple etal., 2012 [23].
Ciel ouvert Outside in Inside out All inside
(n = 143) (n = 88) (n = 184) (n = 148)
23,1 % 23,9 % 22,3 % 24,3 %
Taux d'chec Genoux Taux d'chec Taux d'chec
global stables global global
(16 %29 %) uniquement (0 %26,9 %) (4 %28,6 %)
Une srie de 1 srie de 1 srie de
reconstruction reconstruction reconstruction
du LCA avec un du LCA avec du LCA avec un
taux d'chec de un taux d'chec taux d'chec de :
21,9 % de: 28,6 % 28,6 %
2 sries sur 2 sries sur
genoux stables genou stable
avec un taux avec des taux
d'chec global d'chec de :
de : 26,8 % 26,9 % et 23,7 %
Figure 80.10.Mnisque latral. Fixation du mnisque au tendon
poplit. LCA : ligament crois antrieur.

793
 GENOU
Rparation et prservation mniscales : technique etrsultats
1
0,8
Survie cumule
0,6
0,4
79 %
0,2
0
0 25 50 75 100 125 150 175 200 225
Figure80.11. Courbe de survie aprs rparation mniscale (symposium
SFA [6]); 79 % des checs surviennent dans les 2 ans qui suivent l'inter-
vention.
Figure 80.12. IRM 10 ans aprs rparation du segment postrieur du
mnisque mdial. Persistance d'un hypersignal intramniscal.
rend compte d'un dfaut de cicatrisation plutt que d'une
lsion itrative (figure80.11).
Quelle est l'importance de la mniscectomie secondaire?
Dans la srie d'checs (37/295) publie par Pujol etal. [28], la
quantit de mnisque rsque secondairement tait inf-
rieure ou gale ce qu'elle aurait t en primaire dans 87 %
des cas (52 % identique et 35 % infrieure en raison d'une
cicatrisation partielle) (figure 80.12). Il est donc licite de
prendre le risque d'un chec aprs rparation.
Rsultats fonctionnels
Les rsultats fonctionnels globaux varient entre 62 et 90 % de
bons rsultats fonctionnels aprs rparation moyen ou
long terme (2 20 ans) [41].
Dans la srie de la SFA [6], sur 100 rparations mniscales,
62patients taient asymptomatiques, 15 gardaient des dou-
leurs, les 23 autres subissant une mniscectomie. L'IKDC
(International Knee Documentation Committee) subjectif
moyen tait de 80, la mobilit normale dans 97 % des cas, ce
qui est confirm par Majewski [21].
Pujol etal. [31] observent dans leur srie de 41 cas au recul
de 10 ans 91 % de bons et trs bons rsultats selon les scores
IKDC (IKDC subjectif = 94).
Il est important de comparer ces rsultats ceux des mnis-
cectomies. Shelbourne et Dersam [35] montrent 8 ans de
recul que les rsultats subjectifs de la rparation mniscale
sont meilleurs que ceux de la mniscectomie partielle.
794
Tableau80.3. Rsultats fonctionnels (score de Lysholm) aprs
rparation mniscale ou mniscectomie (donnes de Paxton
2011 [25]).
Score de Lysholm 10
de recul au minimum
Intervention Nombre Excellent Bon Passable Mauvais
d'tudes
Rparation 1 100,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 %
Mniscectomie 2 54,2 % 26,8 % 3,5 % 15,5 %
Paxton etal. [25], dans une revue de la littrature plus de
10 ans de recul, observent un meilleur score de Lysholm
aprs rparation mniscale (tableau80.3). Selon Stein etal.
[38], 90 % des rparations retrouvent un niveau sportif ant-
rieur, contre 50 % dans une population de mniscectomie.
Xu et Zhao [45] observent des rsultats fonctionnels meil-
leurs aprs rparation qu'aprs mniscectomie sur tous les
scores tudis.
Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques sont :
localisation de la lsion : les lsions en zone rouge-blanc
ont un taux de succs quivalent aux lsions en zone
rouge-blanc [6];
rupture du LCA : dans les tudes les plus rcentes, les rsul-
tats de la rparation sont quivalents selon que le genou
est stable ou stabilis (rupture du LCA ayant eu une
reconstruction efficace). Le taux d'chec de la rparation
est beaucoup plus lev lorsque la reconstruction du LCA
n'est pas effectue.
C'est dans ce contexte de reconstruction du LCA associe
une lsion mniscale que peut se discuter l'alternative de
laisser en place le mnisque sans traiter la lsion (abstention
ou, pour les auteurs anglo-saxons : let the meniscus alone ou
masterly neglect). Imbert fut le premier en France proposer
cette attitude devant des lsions mniscales asymptoma-
tiques et stables. L'ide tait d'viter des mniscectomies
abusives alors que la rparation mniscale n'avait pas encore
t dveloppe. La problmatique doit tre maintenant
recentre en regard des rsultats des rparations mniscales.
Il ne s'agit plus de comparer abstention et mniscectomie
mais abstention et rparation mniscale. La notion de stabi-
lit ou d'instabilit mniscale est une notion floue : longueur
de la lsion suprieure ou non 10 mm; mobilit anormale
du mnisque qui vient sous le condyle voire se luxer en
avant, mais dont la mobilit dpend de la force de traction.
Dans une revue de la littrature fonde sur 10 tudes [27],
avec une moyenne de suivi de 16 mois, Pujol et Beaufils
montrent que le taux de mniscectomie secondaire varie
de 0 33 % selon les tudes (moyenne 9 %) au mnisque
mdial, et de 0 22 % au mnisque latral (moyenne 3 %), et
que la douleur rsiduelle est plus frquente au mnisque
mdial (6 % versus 2 %). Le taux de rsultats insuffisants au
mnisque mdial est donc lev, mme en cas de lsion
stable (tableau80.4).
Il s'ensuit qu'en cas d'association LCAlsion mniscale stable,
la tendance est de pousser les indications de rparation au
 GENOU
Rparation et prservation mniscales : technique etrsultats

Tableau80.4. Rsultats de l'abstention mniscale dans le cadre

d'une reconstruction du LCA. (Revue de la littrature de Pujol,
2009 [27].)
Mnisque mdial Mnisque latral
Douleurs ou 6% 2%
drangement interne
Mniscectomie 9% 3%
Normal 85 % 95 %

Tableau80.5. Rsultats radiographiques aprs rparation

mniscale ou mniscectomie (recul minimum de 10 ans).
(D'aprs Paxton, 2011 [25].)
Grade de Fairbank ct opr
Intervention Nombre n 0 I II III IV
d'tudes
Rparation 3 109 78 % 19 % 2 % 1% 0%
mniscale
Mniscectomie 3 104 6,3 % 24 % 12 % 1% 0%
partielle

mnisque mdial et de laisser le mnisque en place sans geste

au mnisque latral. Les lsions instables doivent videmment
tre rpares.
Figure 80.13.Arthroscanner : les critres de Henning. Cicatrisation
Ct complte, partielle ou chec.

Les rparations du mnisque latral ont un taux d'chec inf-
rieur [39]. Dans l'tude de la SFA [6], le taux de mniscecto-
mie secondaire est de 24 % au mnisque mdial et 11 % au
mnisque latral.
ge
Plus que l'ge, c'est l'anciennet de la lsion source de phno-
mnes dgnratifs mniscaux qui doit tre prise en compte.
Un dlai suprieur 12 semaines, en particulier sur genou
stable, est considr comme pjoratif [6].
Prservation cartilagineuse taux d'arthrose secondaire
C'est videmment un des critres majeurs d'apprciation des
rsultats.
Toutes les tudes [25, 31, 33, 38] concluent que l'incidence
de l'arthrose est modre aprs rparation, et infrieure
celle observe aprs mniscectomie.
Pujol etal. [31] observent une incidence de l'arthrose qui-
valente au genou controlatral jug sain 10 ans de recul
(70% grade 0 et 22,5 % grade 1).
Paxton [25] (tableau80.5) et Stein [38] observent un taux de
pincement significativement plus important aprs mnis-
cectomie. Pour ce dernier, 80,8 % des genoux rpars ne
montrent pas de progression de la dgradation cartilagi-
neuse contre 40 % des genoux mniscectomiss.
Cicatrisation mniscale
Quels moyens d'valuation?
C'est Henning qui, le premier, s'intressa ce sujet [13].
La cicatrisation peut tre value par arthroscopie, ou ima-
gerie. L'arthroscopie donne des taux de cicatrisation plus
optimistes que l'imagerie.
L'IRM n'est pas une bonne mthode d'valuation, court
terme [11, 37], mais aussi long terme [32]. Dans cette srie de
23 cas revus plus de 10 ans, 3 cas (13 %) seulement avaient
une IRM normale. La prsence d'anomalies de signal n'tait
pas corrle avec le rsultat fonctionnel (voir figure 80.12).
L'interprtation de ces anomalies est difficile : dfaut de cica-
trisation, dgnrescence mucode, tissu cicatriciel?
La cicatrisation, lorsqu'elle est value, doit donc l'tre par
arthroscanner (figure80.13).
Taux de cicatrisation
Le taux de cicatrisation complte varie de 45 59 %. Pujol
etal., dans l'tude prospective portant sur 53 rparations tout
en dedans [30], observent 58 % de cicatrisation complte,
24% de partielle, et 18 % d'chec. Le taux combin de cicatri-
sation complte et partielle (82 %) est rapprocher du taux de
succs clinique et fonctionnel : il y a une corrlation forte entre
score IKDC et cicatrisation, de sorte que l'indication d'un
arthroscanner pour valuer la cicatrisation n'est maintenant
retenue qu'en cas de persistance d'une symptomatologie.
Les checs s'observent essentiellement au segment post-
rieur du mnisque mdial [30, 40], probablement par diffi-
cult d'avivement de cette zone d'accs difficile.
La cicatrisation s'accompagne d'une diminution de la largeur
mniscale value 15 %, et dont la cause n'est pas uni-
voque : abrasion excessive, serrage des nuds, rtraction
cicatricielle [30]?
Pour rsumer
La rparation mniscale dans ce contexte de lsion verticale
longitudinale traumatique priphrique est une procdure
tablie tant dans sa technique que dans ses rsultats.

795
 GENOU
Rparation et prservation mniscales : technique etrsultats
Le faible taux d'chec est acceptable et non pjoratif pour
l'avenir du genou. Les rsultats fonctionnels sont bons, corr-
ls avec la cicatrisation complte ou partielle du mnisque. Ils
sont meilleurs au mnisque latral. L'ventuelle rupture asso-
cie du LCA doit trs habituellement faire l'objet d'une
reconstruction. La rparation mniscale protge le cartilage
long terme. Mais ce processus cicatriciel ne permet pas de
restaurer un tissu mniscal normal, comme en tmoigne la
grande frquence des anomalies de signal l'IRM.
Nouvelles volutions
La confiance acquise dans la rparation mniscale, la qualit
des rsultats, l'affinement des connaissances sur certaines
pathologies particulires mniscales ont conduit proposer
d'tendre les indications de cette procdure en y adaptant
des techniques spcifiques. Toute rupture de la ceinture
priphrique mniscale modifie considrablement le com-
portement biomcanique du mnisque (figure80.14). Il suf-
fit pour s'en convaincre d'observer l'extrusion mniscale qui
apparat aprs une lsion de la racine mniscale [1, 2] ou une
lsion radiaire profonde, aboutissant un effet de mniscec-
tomie virtuelle.
Lsions horizontales du jeune athlte
Ces lsions peuvent tre considres comme un syndrome
d'hyperutilisation et doivent tre diffrencies des lsions
mniscales dgnratives du sujet plus g, mme si l'aspect
IRM d'hypersignal horizontal intramniscal grade 2 ou grade
3 est parfois comparable. Elles sigent autant au mnisque
mdial (figure80.15) qu'au mnisque latral. Il est habituel
de retrouver l'association avec un kyste mniscal. Biedert [9]
a t le premier dcrire cette entit et proposer une rpa-
ration qu'il effectuait par arthroscopie. Kamimura, en 2011,
dans une note technique, propose l'association d'une suture
sous arthroscopie et d'un clou fibrinocruorique [14].
Figure80.14. Coupe IRM transverse montrant les attaches mniscales
(cornes mniscales, ligament intermniscal, ligament mniscofmoral,
jonction mniscosynoviale).
Toute rupture de cette ceinture entrane une modification profonde du
comportement biomcanique du mnisque.
796
Figure80.15. Jeune athlte de 18 ans avec gonalgies mdiales.
a. Arthroscanner : normal. b. IRM, clivage intramniscal grade 2 caractri-
sant ces lsions d'hyperutilisation du jeune athlte.
Nous avons opt pour une rparation ciel ouvert [29] sur
les arguments suivants :
les lsions grade 2 intramniscales ne peuvent tre dbri-
des que par un abord priphrique;
la fixation primaire par des points verticaux travers les
deux feuillets mniscaux nous semble plus solide que les
points obliques autoriss par un abord arthroscopique.
Technique
L'intervention dbute par une arthroscopie qui permet
d'analyser l'tat macroscopique du mnisque : normal dans
une lsion grade 2, porteur d'une fissure dans une lsion
grade 3. Dans ce cas, une mniscectomie partielle axiale est
ralise, rsquant tout le tissu mniscal instable et laissant
le clivage horizontal profond.
L'arthrotomie est fonction de la localisation de la lsion. Elle
est effectue sur un genou 90. C'est habituellement une
arthrotomie rtroligamentaire mdiale (vido 80.5 ) ou
latrale; mais ce peut tre un abord en regard de la pars
intermedia ou du segment antrieur du mnisque, en parti-
culier au mnisque latral.
L'ventuel kyste mniscal associ est rsqu dans la voie d'abord.
L'arthrotomie verticale sus-ligamentaire est effectue et c'est
l l'originalit de la technique par une incision verticale en
regard du mur mniscal descendant jusqu'au rebord tibial. Un
dcollement mniscocapsulaire est alors effectu en avant et
en arrire, dterminant deux lambeaux capsulaires qui sont
pousss plus ou moins en fonction de l'extension de la lsion.
Ce dcollement permet alors de mettre en vidence le clivage
horizontal qui apparat dans le mur mniscal (figure80.16). Il
faut parfois s'aider du crochet pour le faire apparatre. Le cli-
vage est alors aviv en utilisant des curettes de petite taille.
La suture est ralise d'arrire en avant dans la lvre post-
rieure et d'avant en arrire dans la lvre antrieure. Elle utilise
des fils rsorbables de PDS O monts sur petite aiguille qui
passent par la face suprieure du mnisque, traversent le cli-
vage, ressortent la face infrieure du mnisque puis
reprennent la capsule articulaire.
Les fils sont passs les uns aprs les autres sans tre nous
une distance de 5 mm. Ils sont ensuite serrs, le nud se
situant donc la jonction mniscocapsulaire.
Le genou est port en extension pour vrifier l'absence de
serrage intempestif, puis l'arthrotomie est referme.

A tendon patellaire. L'abord n'est pas ais en raison de l'pais-
B
C queue de cochon), soit une technique de dehors en dedans.
Figure80.16. Rparation ciel ouvert d'une lsion en clivage horizontal
du segment postrieur du mnisque mdial.
a. Aprs dsinsertion mniscosynoviale, mise en vidence du clivage qui
s'ouvre dans le mur priphrique. b. Passage des fils verticaux de PDS 0.
c. Aspect aprs suture.
Le protocole de radaptation comporte l'appui complet avec
ou sans orthse, mais dans tous les cas la mobilisation du genou
est limite pendant 4semaines, ne devant pas dpasser 90.
A B
Figure80.17. ac. Rparation d'une lsion radiale profonde.
GENOU
Rparation et prservation mniscales : technique etrsultats
Particularits techniques
Au mnisque mdial, il s'agit habituellement de lsion post-
rieure, et l'arthrotomie postromdiale doit veiller ne pas
lser le nerf saphne mdial.
Au mnisque latral, l'abord est gn par le complexe liga-
ment collatral latraltendon poplit. Lorsque la lsion se
poursuit en avant de ce croisement, il convient de reprer
ces deux structures et de les mettre sur lac. Les clivages du
segment antrieur, le plus souvent associs un kyste ant-
rieur, sont abords par voie antrieure juste en dehors du
seur de la boule graisseuse de Hoffa ce niveau.
Rsultats
En 2013, nous avons rapport les rsultats plus de 3 ans de
sutures ciel ouvert pour le traitement de clivages mnis-
caux horizontaux du sujet jeune et sportif [29]. L'ge moyen
est de 25 ans, marquant bien le caractre spcifique de cette
pathologie. L'IKDC subjectif moyen est de 89. Vingt des
21patients ont repris le sport au mme niveau. Les rsultats
subjectifs et le taux de rintervention (19 %) sont corrls
l'ge (infrieur ou suprieur 30 ans).
L'adjonction de plasma riche en plaquettes (PRP) est peut-
tre une voie d'avenir pour amliorer les rsultats.
Lsions radiaires
Les lsions radiaires, lorsqu'elles s'tendent jusqu' la jonc-
tion mniscocapsulaire, mritent d'tre rpares.
Aprs abrasion des berges, la technique consiste mettre en
place deux points horizontaux de part et d'autre de la lsion, l'un
en position priphrique (figure80.17), l'autre en position axiale
prs du bord libre, en utilisant, selon la localisation, soit une tech-
nique tout en dedans (implants hybrides, ou fil pass l'aiguille
Lsions des racines mniscales
Ces lsions demeurent peu connues et souffrent d'une dfi-
nition ambigu.
Elles regroupent en effet les avulsions vraies de l'insertion osseuse
d'une part et, pour certains auteurs, toutes les lsions radiaires
situes dans le centimtre adjacent la corne mniscale d'autre
part; de sorte que la frquence en est diversement apprcie.
C
797
 GENOU
Rparation et prservation mniscales : technique etrsultats
Quoi qu'il en soit, les lsions mdiales sont le plus souvent de
type dgnratif et sigent habituellement dans le tissu
mniscal. La rparation mniscale est rarement utilise.
Les lsions latrales sont de type traumatique, et s'associent
volontiers une rupture du LCA. Les avulsions vraies n'ap-
paraissent pas ncessairement la vue et doivent tre
recherches par la palpation au crochet, qui soulve alors le
segment postrieur du mnisque latral en continuit avec
le ligament mniscofmoral.
La rparation s'adresse essentiellement aux lsions trauma-
tiques [1, 2, 43].
Lorsque la lsion sige en plein corps mniscal, la rpara-
tion s'apparente celle utilise pour les lsions radiaires.
Lorsqu'il s'agit d'une avulsion vraie, la rinsertion est transos-
seuse (figure 80.18) [15] : la zone d'insertion tibiale de la
corne est repre, avive (curette, matriel motoris, rpe).
Un viseur, type ligamentoplastie, est introduit et point sur
cette zone. Un tunnel de 4 5 mm est for de dehors en
dedans partir de l'piphyse tibiale homolatrale. Une ou
deux sutures sont passes dans le mnisque au moyen d'un
crochet et rattrapes dans le tunnel par un shuttle relay. La
mise en tension s'effectue sur un bouton exortical.
Lsions mniscosynoviales postrieures
Ce concept de lsion mniscosynoviale postrieure est
rcent et encore mal cern. Il s'observe dans le cadre de rup-
ture du LCA et se caractrise par une fissure trs priph-
rique, postrieure du mnisque mdial, non cicatrise ou
cicatrise de faon vicieuse ( l'instar des lsions du bourre-
let antrieur l'paule). Elles ne sont pas ncessairement
A B
C D
Figure 80.18. a. Image de lsion radiaire proche de la corne en incidence coronale. b. Extrusion mniscale lie la rupture de la ceinture
mniscale. c, d. Technique de rinsertion mniscale.
(Collection F. Jouve.)
798
reconnues par voie arthroscopique antrieure, ni la vue, ni
mme la palpation, et sont peut-tre l'origine de lsions
mniscales tendues secondaires, mme aprs ligamento-
plastie qui contrle apparemment la laxit.
C'est l'exploration du compartiment postromdial qui
permet de les mettre en vidence, soit directement la
vue, soit par l'effondrement d'un rideau synovial cicatriciel
(vido80.6 ) de mauvaise qualit.
La rparation consiste, par voie instrumentale postrom-
diale, passer des fils l'aide d'un crochet qui prend succes-
sivement le mur postrieur et la capsule postrieure. Ces
lsions ne sont pas accessibles une technique utilisant par
voie antrieure les implants hybrides.
Aucune tude sur leur frquence et le bien-fond de leur
rparation n'a t, notre connaissance, publie ce jour.
Conclusion
La prservation mniscale est maintenant un concept
accept. La rparation mniscale a acquis ses lettres de
noblesse. Elle s'adresse essentiellement aux lsions verticales
longitudinales priphriques en zone vascularise et se pr-
sente donc comme une alternative la mniscectomie sub-
totale ou totale. Les rponses peuvent tre apportes aux
questions initialement poses : le taux d'chec est acceptable
et les checs aboutissent une mniscectomie qui n'est pas
plus importante. Les rsultats fonctionnels sont bons et la
protection du cartilage long terme est une ralit. D'autres
indications cibles sur des lsions encore peu connues ont
vu le jour. Les rsultats semblent prometteurs et nous encou-
ragent poursuivre dans cette voie.

Complments en ligne
Vido80.1. Pie crusting du ligament collatral mdial.
a. Vue extrieure. b. Vue arthroscopique.
(Collection J. Hher.)
Vido80.2. Dbridement de segment postrieur de mnisque latral
la pince basket.
Vido80.3. a. Mtaizeau de la rparation mniscale. La courbure de
l'aiguille permet de piquer le plus perpendiculairement possible la face
mniscale, puis de retourner 180 pour aller chercher la jonction
mniscocapsulaire. b. Exemple au mnisque latral d'un point horizon-
tal. c. Exemple au mnisque mdial d'un point vertical.
(Collection N. Pujol.)
Vido80.4. Technique de dehors en dedans utilisant un ancillaire sp-
cifique (Smith & Nephew).
Vido 80.5. Suture ciel ouvert d'un clivage horizontal du segment
postrieur du mnisque mdial.
Vido80.6. Suture au crochet par voie postrieure du segment post-
rieur du mnisque mdial.
(Collection N. Pujol.)
Rfrences
[1] Ahn JH, Lee YS, Yoo JC, etal. Results of arthroscopic all-inside repair for
lateral meniscus root tear in patients undergoing concomitant anterior
cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2010; 26 : 6775.
[2] Ahn JH, Yoo JC, Lee SH. Posterior horn tears : all-inside suture repair. Cli-
nics in sports medicine 2012; 31 : 11334.
[3] Anderson K, Marx RG, Hannafin J, Warren RF. Case report : chondral
injury following meniscal repair with a biodegradable implant. Arthros-
copy 2000; 16 : 74953.
[4] Arnoczky SP, Lavagnino M. Tensile fixation strenghts of absorbable
meniscal repair devices as a function of hydrolysis time. An invitro expe-
rimental study. Am J Sports Med 2001; 29 : 11823.
[5] Bach Jr BR, Dennis M, Balin J, Hayden J. Arthroscopic meniscal repair :
analysis of treatment failures. J Knee Surg 2005; 18 : 27884.
[6] Beaufils P, Charrois O, Cassard X. Meniscal repair. Rev Chir Orthop 2004;
90 : 3S49, 75.
[7] Beaufils P, Hulet C, Dhnain M, etal. Clinical practice guidelines for the
management of meniscal lesions and isolated lesions of the anterior cru-
ciate ligament of the knee in adults. Orthop Traumat Surg Res 2009; 95 :
43742.
[8] Becker R, Starke C, Heymann M, Nebelung W. Biomechanical properties
under cyclic loading of seven meniscus repair techniques. Clin Orthop
2002; 400 : 23645.
[9] Biedert RM. Treatment of intrasubstance meniscal lesions : a randomized
prospective study of four different methods. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2000; 8 : 1048.
[10] Bullough PG, Munuera L, Murphy J, Weinstein AM. The strenght of the
menisci of the knee as it relates to their fine structure. J Bone Joint Surg
Br 1970; 52 : 5647.
[11] Eggli S, Wegmuller H, Kosina J, etal. Long-term results of arthroscopic
meniscal repair. An analysis of isolated tears. Am J Sports Med 1995; 23 :
71520.
[12] Haas AL, Schepsis AA, Hornstein J, Edgar CM. Meniscal repair using the
FasT-Fix all-inside meniscal repair device. Arthroscopy 2005; 21 : 16775.
[13] Henning CE. Arthroscopic repair of meniscus tears. Orthopedics 1983;
6: 16302.
[14] Kamimura T, Kimura M. Repair of horizontal meniscal cleavage tears
with exogenous fibrin clots. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;
19 : 11547.
[15] Kim JH, Shin DE, Dan JM, etal. Arthroscopic suture anchor repair of pos-
terior root attachment injury in medial meniscus : technical note. Arch
Orthop Trauma Surg 2009; 129 : 10858.
[16] Kocabey Y, Taser O, Nyland J, et al. Pullout strenght of meniscal repair
after cyclic loading : comparison of vertical, horizontal and oblique suture
techniques. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14 : 9981003.
[17] Kohn D, Siebert W. Meniscus suture techniques : a comparative biome-
chanical cadaver study. Arthroscopy 2006; 22 : 40613.
[18] Kotsovolos ES, Hantes ME, Mastrokalos DS, et al. Results of all-inside
meniscal repair with the FasT-Fix meniscal repair system. Arthroscopy
2006; 22 : 39.
GENOU
Rparation et prservation mniscales : technique etrsultats
[19] Koukoulias N, Papastergiou S, Kazakos K, etal. Clinical results of menis-
cus repair with the meniscus arrow : a 4- to 8-year follow-up study. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007; 15 : 1337.
[20] Lozano J, Ma CB, Cannon WD. All-inside meniscus repair : a systematic
review. Clin Orthop Relat Res 2007; 455 : 13441.
[21] Majewski M, Stoll R, Widmer H, et al. Midterm and long-term results
after arthroscopic suture repair of isolated, longitudinal, vertical menis-
cal tears in stable knees. Am J Sports Med 2006; 34 : 10726.
[22] Morgan CD. The all-inside meniscus repair. Arthroscopy 1991; 7 : 1205.
[23] Nepple JJ, Dunn WR, Wright RW. Meniscal repair outcomes at greater
than five years : a systematic literature review and meta-analysis.
J Bone Joint Surg Am 2012; 19(94) : 22227.
[24] Nourissat G, Beaufils P, Charrois O. etal.; French Society of Arthroscopy.
Magnetic resonance imaging as a tool to predict reparability of longitu-
dinal full-thickness meniscus lesions. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2008; 16 : 4826.
[25] Paxton ES, Stock MV, Brophy RH. Meniscal repair versus partial menis-
cectomy : a systematic review comparing reoperation rates and clinical
outcomes. Arthroscopy 2011; 27 : 127588.
[26] Port J, Jackson DW, Lee TQ, Simon TM. Meniscal repair supplemented
with exogenous fibrin clot and autogenous cultured marrow cells in the
goat model. Am J Sports Med 1996; 24 : 54755.
[27] Pujol N, Beaufils P. Healing results of meniscal tears left in situ during
anterior cruciate ligament reconstruction : a review of clinical studies.
Knee Surg Sports Trauma Arthrosc 2009; 17 : 396 40.
[28] Pujol N, Barbier O, Boisrenoult P, Beaufils P. Amount of meniscal resec-
tion after failed meniscal repair. Am J Sp Med 2011; 39 : 164852.
[29] Pujol N, Bohu Y, Boisrenoult P, etal. Clinical outcomes of open meniscal
repair of horizontal meniscal tears in young patients. Knee Surg Sports
Traumat Arthrosc 2013; 21 : 15303.
[30] Pujol N, Panarella L, Selmi TA, etal. Meniscal healing after meniscal repair:
a CT-arthrography assessment. Am J Sports Med 2008; 36 : 148995.
[31] Pujol N, Tardy N, Boisrenoult P, Beaufils P. Long-term outcomes of all-
inside meniscal repair. Knee Surg, Sports Traumat, Arthrosc 2013; Jun 6
(Epub ahead of print).
[32] Pujol N, Tardy N, Boisrenoult P, Beaufils P. Magnetic resonance imaging is
not suitable for interpretation of meniscal status ten years after arthros-
copic repair. Intern Orthop 2013 Aug 15; (Epub ahead of print).
[33] Rockborn P, Messner K. Long-term results of meniscus repair and menis-
cectomy : a 13-year functional and radiographic follow-up study. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000; 8 : 210.
[34] Seil R, Rupp S, Jurecka C, etal. Biodegradable meniscus fixations : a com-
parative biomechanical study. Rev Chir Orthop 2003; 89 : 3543.
[35] Shelbourne KD, Dersam MD. Comparison of partial meniscectomy
versus meniscus repair for bucket-handle lateral meniscus tears in
anterior cruciate ligament reconstructed knees. Arthroscopy 2004;
20: 5815.
[36] Siebold R, Dehler C, Boes L, Ellermann A. Arthroscopic all-inside repair
using the Meniscus Arrow : long-term clinical follow-up of 113 patients.
Arthroscopy 2007; 23 : 3949.
[37] Steenbrugge F, Verdonk R, Verstraete K. Long-term assessment of
arthroscopic meniscus repair : a 13-year follow-up study. Knee 2002; 9 :
1817.
[38] Stein T, Mehling AP, Welsch F, etal. Long-term outcome after arthrosco-
pic meniscal repair versus arthroscopic partial meniscectomy for trau-
matic meniscal tears. Am J Sports Med 2010; 38 : 15428.
[39] Tuckman DV, Bravman JT, Lee SS, et al. Outcomes of meniscal repair :
minimum of 2-year follow-up. Bull Hosp Jt Dis 2006; 63 : 1004.
[40] van Trommel MF, Simonian PT, Potter HG, Wickiewicz TL. Different
regional healing rates with the outside-in technique for meniscal repair.
Am J Sports Med 1998; 26 : 44652.
[41] Venkatachalam S, Godsiff SP, Harding ML. Review of the clinical results of
arthroscopic meniscal repair. Knee 2001; 8 : 12933.
[42] Verdi V, Williams A, Tennant SJ, et al. Meniscal movement. An in-vivo
study using dynamic MRI. J Bone Joint Surg Br 1999; 81 : 3741.
[43] Vyas D, Harner CD. Meniscus root repair. Sports Med Arthrosc 2012; 20:
8694.
[44] Warren RF. Arthroscopic meniscal repair. Arthroscopy 1985; 1 : 170.
[45] Xu C, Zhao J. A meta-analysis comparing meniscal repair with meniscectomy
in the treatment of meniscal tears : the more meniscus, the better outcome?
Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc 2013 May 14; [Epub ahead of print].
[46] Zhang Z, Arnold JA. Trephination and suturing of avascular meniscal
tears : a clinical study of the trephination procedure. Arthroscopy 1996;
12 : 72631.
799
 GENOU
Chapitre 81
Reconstruction mniscale :
allogreffe et substituts
mniscaux
B. Faivre, A. Meyer, P. Boisrenoult, P. Hardy, P. Beaufils
RSUM
La reconstruction mniscale est une rponse la difficile problmatique
des syndromes postmniscectomie. L'allogreffe mniscale permet de traiter
les patients ayant subi une mniscectomie totale ou subtotale. Lors de la
ralisation d'une allogreffe mniscale, les objectifs sont d'obtenir un posi-
tionnement anatomique des cornes du transplant, associ une fixation
osseuse et capsulaire solide d'une greffe mniscale correctement calibre.
Leur respect permet d'esprer le rtablissement de l'homostasie articulaire
garantissant un rsultat fonctionnel durable. Les substituts mniscaux
sont, quant eux, destins combler une perte de substance mniscale
partielle. Il s'agit d'une matrice poreuse dgradable, implante sous
contrle arthroscopique autorisant un processus de rgnration tissulaire
tridimensionnel. L'objectif est de restituer un volume mniscal le plus
proche de la normale pour amliorer la fonction et ventuellement prot-
ger le cartilage. Dans les deux cas, la technique d'implantation est
sous-tendue par les rgles de la rparation mniscale. Deux temps sont
essentiels: d'une part, le respect des critres de taille entre le dfect et le
transplant ou le substitut, et d'autre part, la prparation du lit mniscal
pour permettre la revascularisation de la reconstruction. Le protocole de
rducation doit tre lent et progressif. Les rsultats cliniques des recons-
tructions mniscales ont confirm la ralit de l'amlioration fonctionnelle.
L'analyse histologique des substituts a dmontr la ralit du p rocessus de
rgnration tissulaire. Les substituts disponibles ne sont encore probable-
ment qu'une tape intermdiaire dans l'ingnierie tissulaire. Concernant
l'efficacit des reconstructions mniscales sur la prvention des lsions
arthrosiques, elle est suggre par les donnes de la littrature. Son carac-
tre certain ne peut toutefois pas tre actuellement affirm.
MOTS CLS
Reconstruction mniscale. Allogreffe. Substitut. Arthroscopie.
Syndrome postmniscectomie. Actifit. Extrusion mniscale
Introduction
La mniscectomie est l'intervention de chirurgie orthop-
dique la plus frquemment pratique. Chaque anne, plus
de 400 000 gestes mniscaux sont raliss en Europe et plus
d'un million aux tats-Unis. L'approche des lsions mnis-
cales a chang mesure que la comprhension de la fonction
du mnisque s'est affine, intgrant les notions de rparti-
tion des charges, d'augmentation de la congruence articu-
laire, d'absorption des chocs, de stabilisation du genou, en
particulier chez les patients ayant prsent une rupture du
ligament crois antrieur (LCA), de lubrification et de pro-
prioception [25, 28, 51, 65]. Les patients mniscectomiss
800
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
ont un risque bien suprieur la population gnrale de
dvelopper une gonarthrose [15, 45]. Cette dernire sur-
vient, en gnral, 10 20 ans plus tt que chez les patients
atteints d'arthrose primitive. La mniscectomie totale est
maintenant pratiquement abandonne au profit de mnis-
cectomies les plus partielles possibles, de rparations mnis-
cales ou mme d'abstention chirurgicale dans un esprit de
prservation mniscale [4]. Nanmoins, la ralisation d'une
mniscectomie totale ou subtotale est parfois ncessaire
devant des lsions tendues et irrparables. Ces mniscecto-
mies exposent le patient, d'une part, un rsultat fonction-
nel insuffisant et, d'autre part, une gonarthrose prcoce,
singulirement aprs mniscectomie latrale.
La reconstruction par allogreffe mniscale est apparue dans les
annes 1980 [33]. Elle peut constituer une rponse thrapeu-
tique chez un patient jeune, mniscectomis et douloureux
n'ayant pas encore dvelopp d'arthrose volue. La littrature
rapporte de bons rsultats des allogreffes mniscales, en termes
de sdation des douleurs et d'amlioration fonctionnelle
court, moyen et long termes [9, 20, 48, 53, 55, 56, 61, 64, 69].
Lors de la ralisation d'une allogreffe mniscale, les objectifs
sont d'obtenir un positionnement anatomique des cornes du
transplant, associ une fixation osseuse et capsulaire solide
d'une greffe mniscale correctement calibre. Leur respect per-
met d'esprer le rtablissement de l'homostasie articulaire et
donc de garantir un rsultat fonctionnel durable.
Initialement, la greffe mniscale tait ralise ciel ouvert par
une courte arthrotomie. La fixation se faisait exclusivement
sur le mur mniscal restant ou la capsule [18, 33]. Secondaire-
ment, des techniques de fixations osseuses des cornes ont t
dveloppes, utilisant des ancres [50], des plots osseux fixs
dans des tunnels tibiaux, ou par un pont osseux sans tunnel
tibial (cette dernire technique tant propose pour les greffes
latrales) [8, 30, 50]. Enfin, sont apparues des techniques
arthroscopiques limitant thoriquement les lsions des tissus
mous, la ranon cicatricielle et les risques infectieux, et per-
mettant une meilleure valuation du statut cartilagineux et
un placement plus prcis des cornes mniscales [74].
En revanche, jusqu' la fin des annes 1990, le genou symptoma-
tique aprs mniscectomie partielle ne trouvait pas de rponse
L'Arthroscopie

chirurgicale satisfaisante. cette date est apparu le concept de
substitut mniscal visant favoriser la constitution d'un rgn-
rat tissulaire en lieu et place de la perte de substance mniscale.
Le principe est d'implanter sur un mur mniscal aviv une
matrice poreuse dpourvue de proprit mcanique propre,
mais qui va tre l'hte d'une rhabilitation par du tissu mniscal
provenant du mur vascularis. Le prrequis anatomique cette
intervention est la persistance d'un mur mniscal et l'intgrit
des cornes antrieure et postrieure. Le premier implant pro-
pos a t le Collagen Meniscal Implant (CMI, Menaflex,
ReGen Biologics, Hackensack, New Jersey) dvelopp par Stead-
man et Rodkey [4143] dans les annes 1990 partir de colla-
gne bovin de type 1 issu de tendon d'Achille. Ce substitut a
dmontr son efficacit sur les douleurs et la reprise d'activit
court et moyen termes [5, 34, 71, 72]. Les contrles histolo-
giques ont pu confirmer sa rhabilitation par du tissu mniscal
[42]. Nanmoins, son origine animale entrane un risque tho-
rique de transmission de maladie infectieuse et de raction
allergique. De plus, l'implant une fois humidifi a une consis-
tance friable rendant difficiles sa mise en place et sa fixation. Un
second implant synthtique biodgradable, l'Actifit (Orteq
Ltd, Londres, Royaume-Uni), a t mis au point par l'quipe de
De Groot [12] et test cliniquement dans une tude euro-
penne dirige par R. Verdonk [59, 62]. Son efficacit sur les
douleurs court terme [59, 62] et sa rhabilitation par du tissu
mniscal ont galement t dmontres [62].
Principes et cahiers des charges des
allogreffes et substituts mniscaux
Allogreffes
L'hypothse est que le remplacement mniscal par une allo-
greffe mniscale aprs une mniscectomie totale permet de
restaurer un fonctionnement mcanique du genou proche
de la normale [58].
Le principe est de reconstruire anatomiquement le mnisque
dtruit en utilisant une allogreffe de mme taille. Le rle
mcanique du mnisque est reproduit en prservant les
fibres priphriques circulaires de l'allogreffe (maintien de la
prcontrainte), et en s'assurant d'un positionnement anato-
mique des cornes mniscales [58]. La prennit de la greffe
est secondairement assure par son intgration aprs revas-
cularisation par la priphrie et les cornes mniscales [33].
Le cahier des charges d'une allogreffe mniscale doit compor-
ter le respect des points suivants. La taille du greffon ne doit
pas tre diffrente de plus de 10 % par rapport la taille du
mnisque natif [13]. En dehors de cette limite, un greffon trop
petit se positionne mal et est soumis des contraintes exces-
sives. l'inverse, un greffon trop grand prsentant un ajuste-
ment lche est inefficace [32]. Il est nanmoins plus simple de
grer un greffon lgrement plus petit qu'un plus grand redimensionne la taille de perte de substance mniscale
qui ncessite une rduction mniscale [30]. Le positionnement
du greffon doit tre anatomique en respectant les zones d'in-
sertions des cornes mniscales natives [26]. Le positionnement
de la corne postrieure est particulirement important[47]. La
tolrance est exprimentalement de 5 mm en mdial et de
GENOU
Reconstruction mniscale : allogreffe et substituts mniscaux
5 mm en postrieur, au mnisque latral. Le respect des fibres
priphriques et l'utilisation d'une prtension du greffon am-
liorent exprimentalement les capacits chondroprotectives
du greffon, sans toutefois permettre un arrt complet des ph-
nomnes dgnratifs [66, 67]. Le type de fixation des cornes
reste controvers. Les rsultats des tudes exprimentales et
cliniques semblent en faveur d'une fixation osseuse [1, 31].
Nanmoins, cette tendance n'est pas statistiquement dmon-
tre par les rsultats des tudes cliniques [2]. Le type de conser-
vation des greffons est capital. Les greffons lyophiliss ne
doivent pas tre utiliss. Dans les sries cliniques, leurs rsultats
restent proches d'un genou mniscectomis et ne modifient
pas l'volution des phnomnes dgnratifs [33]. De mme,
l'utilisation de greffons irradis conduit des checs expri-
mentaux [70] et cliniques [37]. La plupart des greffons sont des
greffons congels aprs mise en place dans une solution cryo-
protective [39]. Cette conglation entrane toutefois une des-
truction des cellules des donneurs et peut galement altrer la
structure des fibres de collagne [19]. Certaines quipes uti-
lisent des greffons frais. L'intrt de ce type de greffon rside
dans la prsence de cellules vivantes favorisant son intgration
[61]. Nanmoins, les contraintes organisationnelles (dlai de
prlvement, conservation, dlai de transplantation) sont alors
complexes. Elles sont la cause de la faible diffusion de cette
solution. Aucun phnomne de rejet immunologique n'est
dcrit lors de l'utilisation d'une allogreffe mniscale. Il est classi-
quement propos chez les femmes en ge de procrer de s'as-
surer de la compatibilit Rhsus [22, 23]. Toutefois, ce risque a
t dmontr en cas de contact avec la moelle osseuse (0,5 ml
suffit), mais pas lors de l'utilisation de greffe de tissus mous iso-
ls. Concernant le choix des transplants et l'organisation des
prlvements, ceux-ci sont soumis des rgles prcises, pou-
vant varier selon les pays, notamment entre l'Europe et les
tats-Unis [16]. Dans tous les cas, c'est la lgislation du pays, o
la greffe est ralise, qui doit tre applique en ce qui concerne
la dlivrance, les rgles d'utilisation et les rgles de scurit. ce
jour, en France, l'allogreffe mniscale n'a pas d'existence admi-
nistrative. Les greffons fournis sont des greffons osseux com-
portant les mnisques (plateaux tibiaux ou hmiplateau tibial).
La reconstruction mniscale n'est pas codable, ce jour, dans la
nomenclature de la Classification commune des actes mdi-
caux (CCAM).
Substituts mniscaux
L'hypothse conduisant au dveloppement des substituts
mniscaux est que le mnisque a un potentiel intrinsque de
rgnration. Celui-ci est prsent et s'exprime si l'environne-
ment biologique est favorable et qu'une matrice acellulaire
peut tre utilise pour guider et modeler ce processus [5, 12,
34, 41, 59, 62, 71, 72].
Le substitut mniscal est une matrice poreuse rsorbable
et suture aux berges mniscales natives pralablement
avives. partir de ces berges, le caillot sanguin pntre
dans la matrice et la raction pro-inflammatoire dclenche
un processus de rgnration tridimensionnel. matura-
tion, ce processus doit aboutir la formation d'un tissu
801
 GENOU
Reconstruction mniscale : allogreffe et substituts mniscaux

dont les caractristiques sont proches du tissu mniscal,
tandis que le substitut se rsorbe paralllement
(figure81.1).
Le cahier des charges des substituts est trs contraignant. Il
impose d'obtenir :
un matriel acellulaire dgradable. Sa dgradation doit
tre lente et les produits de dgradation ne doivent pas
tre toxiques (chimiquement et mcaniquement);
une porosit adapte pour permettre sa recolonisation
par le nomnisque;
des proprits mcaniques autorisant l'absorption des
contraintes mcaniques pendant la phase de rgnration
et permettant une fixation primaire solide;
une facilit de mise en place sous contrle arthroscopique.
Deux substituts sont actuellement disponibles : Menaflex
(collagen meniscus implant [CMI]; Regen Biologics) et Acti-
fit (Orteq).
Le CMI (figure81.2) est un implant collagne issu du tendon
d'Achille de buf. Il est constitu pour 97 % de collagne
type 1. La taille de ses pores varie entre 50 et 500 microns. Le
temps de dgradation est d'environ 6mois. Sa rsistance
l'arrachement est faible : 30 N. Initialement dvelopp pour
le mnisque mdial, il est actuellement disponible pour les
mnisques mdial et latral.
L'Actifit (figure81.3) est un substitut synthtique de polyu-
rthane aliphatique biodgradable associant une combinai-
son de chanes souples (pour 80 %) et de chanes rigides
(pour 20 %). Cette combinaison et l'excellente biocompati-
bilit en font un biomatriau synthtique prometteur. Les
chanes rigides confrent l'implant ses qualits biomca-
niques qui facilitent l'implantation et la fixation, mais en
contrepartie le temps de dgradation est lent (plusieurs
annes) [12]. L'Actifit est disponible pour les mnisques
mdial et latral (figure81.4).

Figure81.1. Principe gnral de fonctionnement d'un substitut mniscal.

Mise en place dans le dfect mniscal, recolonisation partir du mur, avec un rle mcanique initial, puis disparition et remplacement par un nom-
nisque.

A B

Figure81.2. a. Aspect gnral d'un substitut de type CMI. b. Ultrastructure d'un substitut de type CMI.

A B
Figure81.3. Aspect gnral et structure d'un substitut de type Actifit.

802

Implant Implant
latral mdial
36 mm
40 mm
11 mm
26 mm
8 mm
11 mm 10 mm
Sans indication spcifique, valeurs normales
Figure81.4. Caractristiques des deux types d'Actifit.
Bilan propratoire
Le bilan propratoire comporte, outre une valuation de
la gne fonctionnelle par les scores adapts (IKDC [Interna-
tional Knee Documentation Committee], Lysholm, Tegner),
la recherche d'une laxit ventuelle. Ce bilan clinique est
complt par un bilan radiographique associant des clichs
des deux genoux en charge de face, profil et face en schuss,
avec en particulier un clich en schuss permettant de
dpister et d'valuer une ventuelle arthrose associe. L'axe
du membre est apprci par la ralisation d'un pangono-
gramme en charge en appui bipodal. L'valuation du rsidu
mniscal (mur rsiduel, tat des cornes mniscales,
recherche d'une extrusion du mur restant) ncessite une
imagerie par rsonance magntique (IRM) ou le plus sou-
vent un arthroscanner.
Indications des allogreffes
etsubstituts
Les indications consensuelles de reconstruction mniscale
concernent les patients gs de 18 50 ans [36, 64] :
prsentant des douleurs postmniscectomie;
sans lsion arthrosique ou infrieure un stade 2 d'Alback
sur les clichs en schuss;
GENOU
Reconstruction mniscale : allogreffe et substituts mniscaux
pouvant prsenter des lsions chondrales focales inf-
rieures un stade 3 de l'ICRS (International Cartilage
Repair Society) ou traites;
dont l'axe du membre infrieur est compris entre 175 et
185 ou rax;
sans laxit ligamentaire ou traite.
La prsence d'un mur mniscal d'paisseur suffisante continu
stable et non extrus [63, 71] et des cornes antrieure et pos-
trieure sur l'imagerie propratoire autorisent l'implanta-
tion d'un substitut. Le cas contraire impose le choix d'une
10 mm
allogreffe.
Technique
La ralisation d'une allogreffe ou d'un substitut mniscal
obit des techniques drives de celles de la rparation
mniscale. Les temps communs entre les deux interventions
23 mm
seront tout d'abord dcrits, puis seront abords les temps
spcifiques pour chaque intervention.
Temps communs la ralisation d'une allogreffe
8 mm
et d'un substitut
Exploration articulaire et voie d'abord
Les techniques de greffe ciel ouvert ont t abandonnes
par la plupart des quipes. Nous ne dvelopperons donc que
les techniques arthroscopiques. Le patient est en dcubitus
dorsal, selon les habitudes de l'oprateur : dcubitus dorsal
vrai avec contre-appui latral, ou jambe pendante avec
contre-appui ou knee holder. Un garrot pneumatique est
gonfl la racine de la cuisse.
Les voies d'abord pour l'exploration comportent une voie
antro-externe optique et antromdiale instrumentale.
Elles seront utilises alternativement pour l'optique et le
matriel ancillaire. Le premier temps comporte une explora-
tion de l'ensemble des compartiments et notamment de
l'chancrure pour vrifier l'tat anatomique et la comp-
tence du ligament crois antrieur.
En cas de reconstruction mniscale mdiale, il peut tre
utile, lorsque le genou est serr, d'amliorer l'ouverture du
compartiment fmorotibial mdial par microperforations
de dehors en dedans du ligament collatral mdial (LCM) et
du point d'angle postromdial. Sous contrle de la vue
arthroscopique, une aiguille est introduite de dehors en
dedans et perfore d'arrire en avant, en sous-mniscal et sus-
mniscal, l'ensemble du LCM. Ces multiples perforations
associes une contrainte en valgus permettent d'ouvrir le
compartiment et ainsi d'avoir une bonne visualisation de
l'ensemble du mnisque, en particulier de son segment pos-
trieur.
L'exploration du compartiment atteint dbute par l'valua-
tion de l'tat cartilagineux, cot selon la classification de
l'ICRS. Le deuxime temps est celui de l'valuation de l'tat
mniscal. Dans le cas habituel d'un syndrome postmniscec-
tomie, il est primordial tout d'abord d'apprcier la continuit
du mur mniscal priphrique et sa stabilit. Une rupture de
cette continuit peut tre voque en propratoire sur la
803
 GENOU
Reconstruction mniscale : allogreffe et substituts mniscaux
prsence d'une extrusion du mur priphrique. Sa confirma-
tion en arthroscopie contre-indique une reconstruction par
un substitut et constitue alors une indication d'allogreffe
mniscale. L'exploration se poursuit par l'valuation de la
perte de substance mniscale en pourcentage de surface par
rapport un mnisque sain.
Prparation du lit mniscal
Il s'agit du temps capital d'avivement du lit mniscal, condi-
tion cl pour permettre la cicatrisation en cas de greffe ou la
revascularisation du substitut. Le reliquat mniscal est
dbrid, utilisant volont les pinces mcaniques, un cou-
teau motoris, ou de petites rpes. L'objectif est d'obtenir un
mur mniscal continu en zone vascularise rouge-rouge ou
rouge-blanc (2 3 mm d'paisseur), c'est--dire dans une
zone susceptible de faciliter le processus de rgnration tis-
sulaire (figure81.5). Il faut veiller ne pas rompre la conti-
nuit du mur mniscal, notamment en regard du hiatus
poplit, en cas de reconstruction latrale. Inversement, il ne
faut pas laisser un mur mniscal trop pais, au-del de la
zone rouge-blanc qui n'autoriserait pas la revascularisation
de la reconstruction.
Allogreffe
Choix du greffon
La slection du greffon le plus adapt est le premier temps
prparatoire d'une greffe mniscale. Il s'agit d'un temps
essentiel, puisqu'une incongruence de taille peut favoriser
Figure81.5. Aspect de la prparation du lit mniscal (ici, avant un subs-
titut).
Figure81.6. Programmation de la taille de la greffe mniscale selon la mthode de Pollard.
804
un chec fonctionnel. Diffrentes techniques d'apprciation
propratoire de la taille du mnisque reconstruire ont t
proposes, certaines fondes sur des critres morpholo-
giques, d'autres sur des donnes IRM [21, 49, 54]. Toutefois,
en pratique, c'est la mthode radiographique de Pollard etal.
[40] qui reste la plus utilise. Elle utilise des clichs standard
en privilgiant les clichs 100 % natifs. On mesure sur le
clich de face la distance entre le bord libre du plateau tibial
concern et le bord externe du massif des pines. Sur le cli-
ch de profil, on mesure la distance entre le bord postrieur
du plateau tibial et le bord antrieur de ce dernier. Ces cli-
chs ou les mesures sont fournis la banque d'os ou de tissus
(figure81.6). Nanmoins, toutes les banques n'utilisent pas
les mmes techniques de mesure des greffons prlevs
(mesures directes, mesures radiographiques avec des agran-
dissements variables). Ce fait explique la possibilit de varia-
tions dans la taille du greffon par rapport la commande.
Prparation du greffon
Le greffon est tout d'abord conditionn selon les recomman-
dations de la banque d'os. Il s'agit le plus souvent, en France,
d'un trempage initial dans une solution de srum tide rifo-
cin. Le greffon livr comporte en rgle le plateau tibial ou un
hmiplateau tibial et la capsule adjacente. Aprs dcongla-
tion, il faut prlever le mnisque au bistouri froid, la jonc-
tion mniscosynoviale. L'orientation antropostrieure du
mnisque et sa face suprieure sont marques au stylo der-
mographique pour en faciliter le positionnement
peropratoire. On repre, de mme, le bord antrieur du hia-
tus poplit au mnisque latral ou la partie centrale du
mnisque au mnisque mdial, et un fil tracteur de PDS 0 est
positionn dans ces zones. La prparation des cornes du gref-
fon varie selon que l'on utilise une technique avec ou sans
plots osseux. Dans une technique sans plots osseux, en plus
des cornes proprement dites, il faut prlever le tissu situ en
priphrie de celles-ci. Les cornes sont alors laces avec un fil
non rsorbable de type Fiber-Wire. Il est utile d'utiliser pour
les deux cornes deux fils de couleurs diffrentes qui facilitent
leur reprage lors du temps arthroscopique. En cas d'utilisa-
tion d'une technique plot osseux, les cornes ne sont pas
spares du plateau tibial osseux. Une broche chas est posi-
tionne au centre des cornes mniscales travers le plateau
tibial. Le plot osseux est ralis l'aide d'une trphine de
8mm. Il est sectionn sur une longueur de 10 mm. Le laage
est ralis en utilisant une fibre de type Fiber-Wire. Le fil est

pass dans le trou de centrage, puis lac dans l'paisseur des
cornes, puis nouveau pass dans le trou de centrage. Cet
artifice permet de guider de faon fiable le plot osseux durant
l'implantation sans risque d'arrachement (figure81.7).
Reprage et prparation des cornes mniscales natives
Le positionnement prcis des cornes mniscales et notam-
ment de la corne postrieure est capital, comme nous l'avons
dj soulign. Aprs l'avivement du mur mniscal, il est donc
ncessaire de raliser le reprage des cornes anatomiques. Ce
temps s'effectue en utilisant un viseur tibial de ligamento-
plastie du crois antrieur. Le viseur est positionn successi-
vement en regard de la corne postrieure, puis de la corne
antrieure du mnisque natif. Il est prfrable d'utiliser un
viseur permettant une vise pointe pointe ou au centre
d'une palette, ce qui permet d'viter les erreurs. L'angle de
vise est, pour un mnisque latral, de 45, orient en mdio-
latral pour la corne postrieure, et de 60, orient en mdio-
latral pour la corne antrieure (figure81.8). Ces angles per-
mettent d'viter un effondrement des tunnels. Il faut garder
l'esprit qu'au mnisque latral la distance entre les deux
cornes est faible, de l'ordre de 1 cm. Aprs la mise en place
d'une mche chas et la vrification de sa bonne position,
un tunnel de 4 mm est for en regard de chaque corne. Un fil
relais souple ou mtallique est positionn dans chaque tun-
nel et rcupr par la voie d'introduction de l'allogreffe
Figure81.7. Aspect d'une allogreffe de mnisque latral avant l'implan-
tation.
Figure81.8. Schma de la ralisation d'une greffe latrale : position des
tunnels.
GENOU
Reconstruction mniscale : allogreffe et substituts mniscaux
(antrolatrale pour un mnisque latral, antromdiale
pour un mnisque mdial). L encore, des fils de couleurs
diffrentes sont utiles pour le reprage et pour viter toute
erreur. Si une technique plots est choisie, la ralisation des
tunnels borgnes s'effectue avec l'aide d'une fraise rtrograde,
aprs vrification de la position de la broche chas. Le but
est de raliser un tunnel plus large de 1 mm que le diamtre
du plot et mesurant environ 12 mm de profondeur pour un
plot de 10 mm. Il faut, en effet, tenir compte de la difficult
potentielle de positionnement des plots qui rendent com-
plexe un press-fit vrai. Le temps de prparation se termine
par la mise en place d'un fil relais en regard de la partie ant-
rieure du hiatus poplit au mnisque latral et de deux fils
la partie antrieure et postrieure du segment moyen pour
un mnisque mdial. Ces fils ont pour but de faciliter la mise
en place de l'allogreffe.
Positionnement de l'allogreffe
La voie d'introduction (homolatrale au mnisque greffer)
est agrandie verticalement pour mesurer environ 2 cm dans
une technique sans plot et 2,5 cm dans une technique avec
plot.
La greffe est introduite de faon progressive en dbutant par
la corne postrieure aprs passage des fils de traction de la
corne postrieure dans la boucle relais du tunnel postrieur.
La mme opration est rpte avec le fil de traction du seg-
ment moyen puis de la corne antrieure. La difficult rside
alors dans le positionnement correct du greffon. Ce dernier
est facilit en poussant le greffon avec une pince atrauma-
tique pour le glisser sous le condyle et par une traction initia-
lement uniquement sur le fil postrieur. Quand la corne
postrieure est en place, l'opration est rpte pour la corne
antrieure. Dans une technique sans plot, ce temps est qui-
valent la rduction d'une anse de seau totale. Dans une
technique avec plot, l'introduction du plot est plus com-
plexe. Ce temps peut ncessiter une manipulation directe du
plot par une pince atraumatique introduite par la mme
voie que le greffon. Quand les deux cornes sont en place, le
temps de suture priphrique peut dbuter. Il est alors
important de bloquer les fils de traction des cornes. La
suture dbute par un premier point juste en arrire du ten-
don du poplit. On utilise un systme de suture tout en
dedans. La suture se poursuit sur le segment postrieur avec
un point tous les 5 mm. De la mme faon est ralise la
suture du segment moyen. En regard du hiatus poplit, nous
avons l'habitude de fixer le greffon au tendon poplit. La
suture du segment antrieur est ralise par des points out-
in. Une fois la suture priphrique effectue et sa stabilit
vrifie au crochet, les fils tracteurs antrieurs et postrieurs
sont nous sur des Endoboutons sur la corticale antrieure
du tibia.
Piges techniques
La ralisation d'une greffe mniscale arthroscopique, mme
pour un oprateur entran, est une des techniques les plus
complexes en arthroscopie du genou. Outre les comp-
tences du chirurgien, il convient que ce dernier puisse tre
805
 GENOU
Reconstruction mniscale : allogreffe et substituts mniscaux
entour d'une quipe mdicale et paramdicale rode
l'arthroscopie et aux techniques de suture mniscale. Il s'agit
galement d'une procdure pouvant tre longue et qui doit
tre programme en consquence. Malgr le soin apport
sa prparation, certains piges doivent tre connus.
Difficult de positionnement
En l'absence d'anomalie de taille, cette difficult provient le
plus souvent d'un emmlement des fils de traction et/ou
d'un accrochage du greffon dans la graisse de Hoffa. Le
conflit avec la graisse de Hoffa est facile viter en ralisant
une voie d'abord suffisamment large, et en vrifiant visuelle-
ment la possibilit d'introduire le doigt du chirurgien par
cette incision. L'emmlement des fils est complexe viter. Il
est plus facile grer en utilisant systmatiquement des fils
tracteurs de couleurs diffrentes qui permettent de com-
prendre rapidement la cause, et donc de parvenir sa
rsolution.
Il est galement possible de grer la position en hauteur du
mnisque par rapport au plateau tibial en ajustant la posi-
tion des fils de suture dans le mnisque.
Greffon de longueur suboptimale
Il s'agit d'un problme frquent. Un greffon trop long peut
tre facilement gr en enfouissant plus profondment les
cornes mniscales. Cela peut nanmoins conduire, en cas de
technique plot osseux, soit recouper le plot, soit l'ter si
l'excs de longueur est trop important. En cas de greffon
trop court, il convient de privilgier le positionnement de la
corne postrieure, en laissant la corne antrieure hors du
tunnel. En cas de technique plot, cela oblige ter le plot.
Dans notre pratique, cette occurrence n'a pas eu de cons-
quence clinique. Une solution est d'anticiper le problme
avant la prparation du greffon, et s'il est fourni avec les deux
mnisques, de prlever le ligament intermniscal antrieur
pour augmenter la longueur du transplant.
Greffon erron
Malgr les prcautions prises par les quipes de prlve-
ment, la complexit de l'anatomie des mnisques peut
conduire des erreurs de conditionnement. Il peut s'agir soit
d'une erreur de ct (droit/gauche), soit d'une erreur de
mnisque (mdial au lieu de latral ou l'inverse). Nous avons
t confronts deux reprises pour ces raisons. Si la taille
globale du mnisque est respecte, il est alors possible, selon
le cas, de positionner le greffon en inversant les cornes (ant-
rieure en arrire) ou en positionnant correctement les
A B
Figure81.9. a. Mesure de la longueur de la perte de substance mniscale. b. Report des mesures et des angles sur le substitut. c. Vrification de
l'angle de coupe pour assurer un quasi-press-fit.
806
cornes, mais en inversant les faces tibiales et fmorales du
greffon. Ces situations sont des situations dgrades, dont la
tolrance moyen et long termes n'est pas dmontre, et
qui ne doivent pas conduire les privilgier en cas de
manque de greffon.
Rtraction du greffon
Dbuter la suture du greffon par le segment postrieur juste
en regard de la corne postrieure peut conduire une rtrac-
tion du greffon et rendre ce dernier artificiellement trop
court. Il convient donc de dbuter la suture par le hiatus
poplit aprs s'tre assur du bon talement du mnisque
sur tout le pourtour de sa loge.
Substitut mniscal
La technique est univoque, qu'il s'agisse d'un substitut Mena-
flex [35] ou Actifit [62].
Implant mdial
Prparation du lit mniscal
Aprs le dbridement du reliquat mniscal, dj dcrit, la
spcificit dans le cadre d'un substitut consiste prparer la
jonction entre les bords libres du mnisque natif sain et le
substitut. Cette jonction de la zone de perte de substance
avec le mnisque natif en arrire et en avant doit tre le plus
proche possible de l'angle droit pour faciliter la fixation de
l'implant ses extrmits. C'est facile obtenir en arrire o
il convient de laisser suffisamment de mnisque intact pour
avoir un bon ancrage. C'est plus difficile la jonction
antrieure, en particulier dans les lsions qui s'tendent en
avant : l'utilisation de pinces basket 90 peut tre utile. Des
microperforations du mur mniscal l'aiguille et de la
synoviale avoisinante favorisent le saignement et donc le
processus de rgnration tissulaire.
Mesure du dfect et prparation de l'implant
Il s'agit d'un temps essentiel. Cette mesure s'effectue avec
une rglette souple spcifique introduite dans une canule
reproduisant la courbure mniscale. La longueur est mesu-
re en priphrie de l'arrire vers l'avant (figure 81.9a).
Cette distance est reporte sur la priphrie de l'implant,
en y ajoutant 10 % (figure 81.9b). Cet excs de longueur
volontaire rpond au fait que la suture priphrique de
l'implant s'accompagne d'un effet de plicature qui rac-
courcit l'implant. L'excs de longueur permet de mainte-
nir un effet press-fit.
C
 GENOU
Reconstruction mniscale : allogreffe et substituts mniscaux

L'implant est alors sectionn dimension en prenant garde Si la lsion s'tend en avant (en pratique au-del de 3 4 cm),
de conformer les angles postrieur et antrieur la coupe une fixation tout en dedans n'est plus possible et il convient
ralise sur le mnisque natif (figure81.9c). de recourir soit une technique de dedans en dehors
(figure 81.12), soit de dehors en dedans. C'est particulire-
Mise en place
ment important pour la fixation de l'extrmit antrieure de
La voie infromdiale est suffisamment agrandie pour que l'implant au mnisque natif.
l'implant puisse tre introduit sans rsistance. Ce point est Une fois la fixation termine, un ventuel surplus peut tre
important pour que le substitut ne soit pas endommag lors aisment rsqu soit la pince basket, soit au matriel
de son introduction. motoris. La fixation et donc la stabilit sont ensuite testes
L'implant est saisi dans une pince insre sur la partie post- au crochet et la mobilisation douce du genou.
rieure et introduit par la voie infromdiale. L'ajustement est Il n'est pas souhaitable de drainer le genou, l'hmarthrose
effectu au crochet. Il faut prendre garde ne pas twister le postopratoire crant un environnement favorable au pro-
substitut, car il est trs difficile de le retourner en intra-arti- cessus de rgnration.
culaire. Il est utile de marquer au stylo dermographique la
face suprieure du substitut pour tre certain du bon posi- Spcificit en cas d'implant latral
tionnement de l'implant (voir figure 81.9c). Le positionne-
Si les principes et tapes de l'intervention sont identiques,
ment est ensuite ajust au crochet palpeur.
quelques dtails diffrent.
Fixation L'utilisation d'une position en Cabot autorise l'ouverture du
compartiment latral et une vision confortable.
La fixation est assure par une suture priphrique au mur L'apprciation de l'intgrit du mur mniscal est encore plus
mniscal et par une suture de chaque extrmit au mnisque importante qu'au compartiment mdial. La rupture de ce
natif. mur en regard du tendon poplit quivaut fonctionnelle-
Le type de fixation dpend des habitudes de l'oprateur, ment une mniscectomie totale. Cela constitue une
mais la tendance actuelle est d'utiliser prfrentiellement les contre-indication formelle un substitut et doit faire discu-
fixations tout en dedans par implant hybride au segment ter l'indication d'une allogreffe.
postrieur et la partie postrieure du segment moyen
(figure 81.10). L'utilisation d'une technique de dedans en
dehors dans ces zones doit conduire l'adjonction d'une
voie d'abord postromdiale extra-articulaire pour contrler
la sortie des aiguilles.
L'idal est de commencer par fixer l'implant sur le mnisque
natif postrieur par un ou deux points horizontaux, puis de
progresser d'arrire en avant. De mme que pour la rpara-
tion mniscale standard, une distance de 5 mm entre
chaque point est requise. Chaque point est plac horizonta-
lement l'union tiers priphriquedeux tiers axiaux ou
moiti priphriquemoiti axiale. La fixation doit tre
solide, mais les nuds ne doivent pas tre trop serrs pour
ne pas endommager l'implant ou le plicaturer.
Au fur et mesure de la progression en avant, il est nces-
Figure81.11. Dtail de suture la jonction des segments antrieur et
saire d'inverser optique et instruments pour le placement de moyen.
points plus antrieurs (figure81.11).

Figure81.10. Aspect de la suture d'un substitut mniscal. Figure81.12. Aspect peropratoire de la suture d'une allogreffe.

807
 GENOU
Reconstruction mniscale : allogreffe et substituts mniscaux
La fixation s'effectue d'arrire en avant comme au
mnisque mdial. La fixation directe au tendon poplit
est controverse : Monllau etal. [35], avec le Menaflex,
prconisent de ne pas se fixer sur le tendon pour ne pas
risquer d'endommager le substitut lors de la mobilisa-
tion. Verdonk etal. [62], au contraire, avec l'Actifit, esti-
ment que la fixation au tendon permet un meilleur
ancrage primaire favorable la rgnration. Une des
difficults spcifiques au compartiment latral est le
positionnement en hauteur du substitut. Celui-ci peut
en effet facilement tre positionn et fix au-dessus du
mur mniscal du fait de l'ouverture du compartiment
conduisant une extrusion et un talement latral
immdiat dans la gouttire. Il faut donc bien veiller, au
moment de la fixation, abaisser l'implant au contact du
plateau tibial en jouant sur l'orientation des aiguilles
courbes des systmes all inside.
Gestes associs la reconstruction mniscale
Reconstruction du ligament crois antrieur (LCA)
L'existence d'un syndrome postmniscectomie associ une
rupture du LCA implique, en cas de dcision de reconstruc-
tion mniscale, d'y associer une reconstruction du LCA,
mme en dehors d'une instabilit fonctionnelle. Le raisonne-
ment est le mme que lors d'une association rparation
mniscalereconstruction du LCA.
L'idal est d'effectuer les gestes dans la mme sance opra-
toire. Nous prconisons les squences suivantes :
prlvement du transplant pour la reconstruction du
LCA;
prparation du lit mniscal pour le substitut ou la greffe;
prparation de l'chancrure et ralisation des tunnels
fmoral et tibial;
mise en place du substitut ou de la greffe;
mise en place du transplant ligamentaire.
Cette squence nous semble protger au mieux la fixation
du substitut ou de la greffe, en limitant les mobilisations en
hyperflexion requises par la reconstruction du LCA, aprs la
fixation du substitut ou de la greffe.
Ostotomie de raxation
Aucune tude scientifique ne permet aujourd'hui d'affirmer
partir de quel angle de dformation une ostotomie de
raxation devient ncessaire. Il est nanmoins le plus sou-
vent admis une valeur seuil de 5 de varus pour une greffe
mdiale ou de valgus pour une greffe latrale qui conduit
proposer une ostotomie de raxation associe. Il s'agit alors,
sur ces genoux non arthrosiques, d'une ostotomie de nor-
mocorrection. L'ostotomie de valgisation pour genu varum
est tibiale (ouverture ou fermeture). L'ostotomie de varisa-
tion peut tre fmorale ou tibiale selon la planification pr
opratoire. Il convient, dans tous les cas, de veiller ne pas
modifier la pente tibiale. Si la procdure est simultane, nous
dbutons le plus souvent par l'ostotomie avant de raliser
la reconstruction mniscale. Cette squence favorise le posi-
tionnement des tunnels tibiaux.
808
Gestes cartilagineux
L'existence d'une lsion focale chondrale peut conduire
simultanment des gestes de microperforations ou une
mosacplastie, selon les techniques habituelles.
Programme de radaptation
Le processus de rhabitation du substitut ou de cicatrisation
de la greffe est particulirement vulnrable durant les trois
premiers mois. Il convient donc que le programme de rdu-
cation tienne compte de cette fragilit. Il n'y a toutefois
aucun consensus sur ce sujet. Nous proposons le programme
suivant nos patients :
entre J0 et J30 : pas d'appui/mobilisation de 0 60; main-
tien en attelle d'extension entre les sances; rveil isom-
trique du quadriceps;
entre J30 et J45 : pas d'appui/mobilisation de 0 90;
sevrage de l'attelle; renforcement isomtrique du quadri-
ceps;
au-del de J45 : reprise d'un appui complet libre; mobilisa-
tion dans toute l'amplitude; proprioceptivit en chane
ferme; natation en battements de pied, vlo;
partir de J90 : exercices en chane ouverte; course pied
en terrain plat et souple;
partir de J180 : reprise progressive des activits sportives
en vitant les activits de pivot contact jusqu'au 9e mois.
Rsultats
Les rsultats des allogreffes mniscales sont difficiles analy-
ser dans la littrature. En effet, les publications ne sont pas
homognes, notamment en ce qui concerne les techniques
de prservation mniscale, les types de fixation chirurgicale,
les procdures utilises concomitamment, les systmes de
cotation clinique et, surtout, le temps de suivi. Il est toutefois
possible de comparer les tudes des analyses de survie selon
la mthode de Kaplan-Meier [17, 56].
L'valuation clinique, sur la base de l'examen physique ou
des symptmes subjectifs, n'est pas forcment corrle de
manire fiable avec l'tat morphologique de l'allogreffe ou
du substitut proprement dit [18].
Une valuation objective de cet tat n'est possible que si l'on
ralise une IRM, une arthroscopie de contrle et une biopsie
du transplant. Bien qu'elle soit plus invasive, l'arthroscopie
peut prsenter une meilleure corrlation avec le rsultat que
l'IRM [57]. l'avenir, les volutions des technologies d'IRM
(telles que l'IRM avec mise en charge, l'IRM dynamique, l'IRM
de perfusion) sont susceptibles d'amliorer l'valuation bio-
chimique et/ou biomcanique non invasive du greffon ou
du substitut. Enfin, ni l'aspect macroscopique, ni l'aspect
microscopique du transplant ne prsentent ncessairement
de corrlation avec sa fonctionnalit biomcanique.
Rsultats cliniques
Toutes les tudes moyen et long termes montrent que la
mise en place d'une allogreffe mniscale mdiale et latrale
rduit significativement la douleur et amliore la fonction de
l'articulation du genou affect [3, 8, 9, 17, 18, 20, 33, 36, 39,
 GENOU
Reconstruction mniscale : allogreffe et substituts mniscaux

46, 48, 53, 55, 56, 61, 64, 69, 74]. Cependant, malgr une am- Des tudes rcentes ne confirment pas la corrlation signifi-
lioration significative long terme, une incapacit et des cative entre l'tat initial du cartilage et l'chec clinique, ce
symptmes substantiels sont observs aprs plus de 10 ans qui pourrait remettre en cause les contre-indications pour la
de suivi, comme le montrent des systmes de cotation des svrit de l'arthrose [8, 55]. Le taux d'chec, dfini comme
rsultats lis aux patients (Knee Osteoarthritis Outcome l'ablation totale ou subtotale de la greffe et/ou la conversion
Score) [64]. Une mta-analyse publie en 2011, regroupant en arthroplastie, est de 12,2 % plus de 12 ans et demi de
44 essais cliniques, retrouvait au recul moyen de 4,6 ans, une recul. Mais 34,7 % ont ncessit un autre geste intra-
amlioration des scores de Lysholm et de Tegner qui pro- articulaire dans la mme priode [40].
gressaient respectivement de 44 en propratoire 77 au Pour les substituts mniscaux, le taux d'chec, dfini comme
dernier recul, et de 3 en propratoire 5 au dernier recul. Le l'ablation partielle ou totale du substitut, varie entre 8 et
score moyen de douleur EVA (chelle visuelle analogique) 17,3% pour un recul compris entre 2 et 10 ans [5, 59, 71].
diminuait de 48 17. Au dernier recul, 84 % des patients
taient classs normaux ou presque normaux selon la classi- Rsultats morphologiques
fication IKDC et 89 % des patients taient satisfaits. L'extrusion mniscale est trs frquente aprs une allogreffe
Concernant le CMI, l'ensemble des sries montrent une (figures81.13, 81.14 et 81.15), mais galement possible aprs
amlioration significative des scores fonctionnels court ou un substitut mniscal (figures81.16, 81.17 et 81.18), lors des
moyen terme (10 ans) [5, 29, 34, 42, 44, 52, 72]. L'amliora- contrles IRM. Elle est indpendante du mode de fixation
tion du score de Lysholm moyen est comprise entre chirurgicale. Cette extrusion rduit la surface fonctionnelle
12,8points et 46 points. Le score de Tegner progresse de 1,1 de la greffe et altre son fonctionnement mcanique. Les
4points. Linke etal. [29] rapportent 2 ans une amliora- tudes biomcaniques cadavriques tendent montrer la
tion du score IKDC subjectif de 22,7 points, et Ronga etal. supriorit d'une fixation osseuse par rapport une fixa-
[44], au mme recul, de 50,5 points. Concernant le score tion aux tissus mous [7, 38]. Nanmoins, les rsultats cli-
IKDC objectif, l'amlioration est d'au moins un grade. Cepen- niques et d'imagerie comparatifs n'ont pas la puissance
dant, la reprise de l'activit sportive de comptition n'est pas
la rgle et le genou est rarement considr comme normal.
En comparant les rsultats fonctionnels aprs la mise en
place d'un substitut ou aprs une mniscectomie, Rodkey
etal. [42] ont montr que, chez des patients ayant subi une
mniscectomie et prsentant ensuite une symptomatologie
douloureuse, le substitut apportait un gain significatif par
rapport au traitement conservateur sur le gain d'activit et le
taux de ropration (recul 55 mois). Zaffagnini et al. [72]
comparant mniscectomie partielle et substitut 10 ans,
observent une diffrence significative en faveur du substitut
pour les items douleur et score IKDC.
Le recul des sries concernant l'Actifit est plus court (2 ans)
[14, 59]. L'tude europenne [59] retrouvait 2 ans une am-
lioration significative de l'IKDC subjectif de 25 points (45
70), associe une amlioration moyenne des scores KOOS
Figure81.13. Allogreffe, avec bon positionnement du segment post-
(Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) de
rieur.
20,8points et du score de Lysholm de 20,6 points. Il existait
une diminution significative des douleurs avec un score
EVAmoyen qui passait de 45,7 20,3. Aucune tude compa-
rative avec ce substitut n'a t publie.

Taux d'chec et survie

Dans une srie rcente, les temps de survie moyens et les
taux de survie cumuls d'environ 70 % 10 ans taient com-
parables entre les allogreffes latrales et mdiales iso-
les[64]. Les facteurs de risque d'chec et de temps de sur-
vie rduit taient une dsaxation des membres infrieurs,
une dficience du LCA et des lsions cartilagineuses de
grade IV [6, 10, 37, 56, 68]. L'effet bnfique additionnel
d'une ostotomie correctrice et l'importance d'une articula-
tion du genou stable sont dmontrs [61]. Le rle d'une
ostotomie correctrice associe dans le genou valgum doit
encore tre prcis. Figure81.14. Allogreffe segment moyen non extrus.

809
 GENOU
Reconstruction mniscale : allogreffe et substituts mniscaux
Figure81.15. Aspect d'extrusion de l'allogreffe.
Figure81.16.Actifit, segment postrieur (de face).
Figure81.17.Actifit, segment postrieur (vue latrale).
ncessaire pour corroborer les constatations exprimen-
tales. Certains auteurs proposent des explications mca-
niques : taille du greffon trop importante [27] ou suture
capsulaire trop serre. Dans notre exprience de fixation aux
tissus mous, comme pour certains auteurs [60], l'extrusion
prdomine en regard des segments moyen et antrieur des
greffons alors que le segment postrieur est bien positionn.
Nous voquons donc galement une explication biologique.
Il pourrait s'agir d'un tirement progressif et d'une insuffi-
810
Figure81.18.Actift extrus.
sance du faisceau de collagne circonfrentiel dus un
potentiel de rparation insuffisant ou une augmentation
du catabolisme.
Rhabilitation des substituts
Sur le plan morphologique court et moyen termes, les
substituts jouent leur rle. Ainsi, Rodkey etal. [42], dans une
srie de 141 arthroscopies itratives 1 an, avec l'implanta-
tion d'un CMI, observent un comblement du dfect 73 %
sans lsion cartilagineuse induite par l'implant. Steadman
etal. [52], 5,8 ans de recul moyen, observent un comble-
ment du dfect de 69 %.
Concernant la cicatrisation, il existe 3mois une recolonisa-
tion par du tissu vascularis provenant du mur mniscal,
observable en IRM dynamique aprs implantation d'un
Actifit [63].
Sur le plan histologique, 1 an, Rodney et al. [42] retrou-
vaient dans tous les cas une colonisation du CMI par des
fibrochondrocytes, et Verdonk et al. [63], une cellularit
mixte associant fibroblastes et fibrochondroblastes au sein
de l'Actifit.
Prvention arthrosique
Les donnes de la littrature restent limites ou contestables.
Certaines donnes exprimentales animales ou cliniques
sont en faveur de la ralit de cet effet chondroprotecteur
des allogreffes mniscales [24, 64]. Ainsi, dans une rcente
tude long terme, la progression de la dgnrescence du
cartilage selon les critres IRM et radiologiques tait stoppe
chez 41 52 % des patients.
Concernant les substituts, Zaffagnini et al. [72] montrent,
dans une srie comparative CMI versus mniscectomie
mdiale 10 ans de recul, l'absence de dgradation arthro-
sique dans le bras CMI, alors que le pincement progresse
significativement de 2,2 mm (1,6) dans le bras mniscecto-
mie. Nanmoins, d'autres sries [5, 29, 42] dcrivant le suivi
IRM de patients traits par substituts montrent que dans
60 90 % des cas, les substituts diminuent de taille ou dispa-
raissent. De plus, De Conink etal. [11] ont montr que l'im-
plantation d'un Actifit en mdial aggrave significativement
l'extrusion mniscale.

Ces lments doivent nous rendre prudent quant au rel
potentiel de prservation chondrale des substituts.
Ces notions associes l'absence de dmonstration long
terme de l'innocuit des substituts et de leur produit de
dgradation pour le cartilage conduisent ce jour contre-
indiquer toute indication de reconstruction prventive
aprs une mniscectomie partielle ou totale chez un patient
jeune.
Conclusion
La reconstruction mniscale dans des indications slection-
nes permet de rpondre favorablement au difficile problme
du syndrome postmniscectomie et lui seul. La technique
chirurgicale doit tre prcise et le protocole de radaptation
trs progressif. Le rsultat escompt est un genou acceptable
dans la vie quotidienne. La ralit de la prservation cartilagi-
neuse par transplantation mniscale ou substitut doit tre
dfinitivement tablie par des tudes plus grande chelle et
un recul suprieur. Les substituts, dans leur prsentation
actuelle, constituent probablement une tape intermdiaire.
Des voies de recherche de bio-ingnirie faisant appel la th-
rapie cellulaire sont en cours d'valuation pour amliorer le
processus de rgnration tissulaire [73]. ce jour, il n'existe
aucune indication de reconstruction mniscale prventive
chez un patient asymptomatique ou avant chec d'un traite-
ment conservateur en cas de douleurs.
Rfrences
[1] Abat F, Gelber PE, Erquicia JI, etal. Suture-only fixation technique leads to
a higher degree of extrusion than bony fixation in meniscal allograft
transplantation. Am J Sports Med 2012; 40(7) : 15916.
[2] Abat F, Gelber PE, Erquicia JI, et al. Prospective comparative study
between two different fixation techniques in meniscal allograft trans-
plantation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; 21(7) : 151622.
[3] Attar EM, Dhollander A, Verdonk R, etal. Twenty-six years of meniscal
allograft transplantation : is it still experimental? A meta-analysis of 44
trials. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011; 19 : 14757.
[4] Beaufils P, Hulet C, Dhnain M, etal. Clinical practice guidelines for the
management of meniscal lesions and isolated lesions of the anterior
cuciate ligament of the knee in aduts. Orthop Traumatol Surg Res 2009;
95(6) : 43742.
[5] Bulgheroni P, Murena L, Ratti C, et al. Follow-up of collagen meniscus
implant patients : clinical, radiological, and magnetic resonance imaging
results at 5years. Knee 2010; 17(3) : 2249.
[6] Cameron JC, Saha S. Meniscal allograft transplantation for unicomparti-
mental arthritis of the knee. Clin Orthop 1997; 337 : 16471.
[7] Chen MI, Branch TP, Hutton WC. Is it important to secure the horns
during lateral meniscal transplantation? A cadaveric study. Arthroscopy
1996; 12(2) : 17481.
[8] Cole BJ, Carter TR, Rodeo SA. Allograft meniscal transplantation : back-
ground, techniques, and results. Instr Course Lect 2003; 52 : 38396.
[9] Cole BJ, Dennis MG, Lee SJ, et al. Prospective evaluation of allograft
meniscus transplantation : a minimum 2-year follow- up. Am J Sports
Med 2006; 34 : 91927.
[10] De Boer HH, Koudstaal J. Failed meniscus transplantation. A report of
three cases. Clin Orthop 1994; 15562 : .
[11] De Coninck T, Huysse W, Willemot L, etal. Two year follow-up study on
clinical and radiological outcomes of polyurethane meniscal scaffolds.
Am J Sports Med 2013; 41(1) : 6472.
[12] De Groot J. Actifit, polyurethane meniscus implant : basic science. In :
Beaufils P, Verdonk R, editors. The Meniscus. BerlinHeidelbergNew
York : Springer; 2010. p. 3837.
[13] Dienst M, Greis PE, Ellis BJ, Bachus KN, Burks RT. Effect of lateral meniscal
allograft sizing on contact mechanics of the lateral tibial plateau : an
GENOU
Reconstruction mniscale : allogreffe et substituts mniscaux
experimental study in human cadaveric knee joints. Am J Sports Med
2007; 35(1) : 3442.
[14] Efe T, Getgood A, Schofer MD, etal. The safety and short-term efficacy of
a novel polyurethane meniscal scaffold for the treatment of segmental
medial meniscus deficiency. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012;
20(9) : 182230.
[15] Englund M, Lohmander LS. Risk factors for symptomatic knee osteo-
arthritis fifteen to twenty-two years after meniscectomy. Arthritis
Rheum 2004; 50(9) : 28119.
[16] European Community. Commission Directive 2006/17/EC of 8 February
2006 implementing Directive 2004/23/EC of the European Parliament
and of the Council as regards certain technical requirements for the
donation, procurement and testing of human tissues and cells. Off J Eur
Union L 2006; 38 : 4052.
[17] Garrett JC. Meniscal transplantation : A review of 43 cases with 2- to 7-
year follow up. Sports Med Arthrosc Rev 1993; 1 : 1647.
[18] Garrett JC, Steensen RN. Meniscal transplantation in the human knee : a
preliminary report. Arthroscopy 1991; 7 : 5762.
[19] Gelber PE, Gonzalez G, Lloreta JL, etal. Freezing causes changes in the
meniscus collagen net : a new ultrastructural meniscus disarray scale.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16(4) : 3539.
[20] Graf Jr. KW, Sekiya JK, Wojtys EM. Long-term results after combined
medial meniscal allograft transplantation and anterior cruciate ligament
reconstruction : minimum 8.5-year follow-up study. Arthroscopy 2004;
20 : 12940.
[21] Haut TL, Hull ML, Howell SM. Use of roentgenography and magnetic reso-
nance imaging to predict meniscal geometry determined with a three-
dimensional coordinate digitizing system. J Orthop Res 2000; 18 : 22837.
[22] Jensen TT. Rhesus immunization after bone allografting. A case report.
Acta Orthop Scand 1987; 58(5) : 584.
[23] Johnson CA, Brown BA, Lasky LC. Rh immunization caused by osseous
allograft. N Engl J Med 1985; 312(2) : 1212.
[24] Kelly BT, Potter HG, Deng XH, etal. Meniscal allograft transplantation in
the sheep knee : evaluation of chondroprotective effects. Am J Sports
Med 2006; 34(9) : 146477.
[25] Kettelkamp DB, Jacobs AW. Tibiofemoral contact area : determination
and implications. J Bone Joint Surg Am 1972; 54 : 34956.
[26] Kohn D, Moreno B. Meniscus insertion anatomy as a basis for meniscus
replacement : a morphological cadaveric study. Arthroscopy 1995; 11 :
96103.
[27] Lee DH, Kim TH, Lee SH, etal. Evaluation of meniscus allograft transplan-
tation with serial magnetic resonance imaging during the first postope-
rative year : focus on graft extrusion. Arhtroscopy 2008; 24 : 111521.
[28] Levy IM, Torzilli PA, Warren RF. The effect of medial meniscectomy on ante-
riorposterior motion of the knee. J Bone Joint Surg Am 1982; 64 : 8838.
[29] Linke RD, Ulmer M, Imhoff AB. Replacement of the meniscus with a col-
lagen implant [CMI]. Oper Orthop Traumatol 2006; 18 : 45362.
[30] Lubowitz JH, Verdonk PC, Reid 3rd. JB, Verdonk R. Meniscus allograft
transplantation : a current concepts review. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 2007; 15(5) : 47692.
[31] McDermott ID, Lie DT, Edwards A, etal. The effects of lateral meniscal
allograft transplantation techniques on tibio-femoral contact pressures.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2008; 16(6) : 55360.
[32] McDermott ID, Sharifi F, Bull AM, etal. An anatomical study of meniscal
allograft sizing. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2004; 12(2) :
1305.
[33] Milachowski KA, Weismeier K, Wirth CJ. Homologous meniscus trans-
plantation, experimental and clinical results. Int Orthop 1989; 13 :
111.
[34] Monllau JC, Gelber PE, Abat F, etal. Outcome after partial medial menis-
cus substitution with the collagen meniscal implant at a minimum of
10years follow-up. Arthroscopy 2011; 27(7) : 93343.
[35] Monllau JC, Pelfort X, Tey M. Collagen meniscus implant : Technique and
results. In : Beaufils P, Verdonk R, editors. The Meniscus. BerlinHeidel-
bergNew York : Springer; 2010. p. 37382.
[36] Noyes FR, Barber-Westin SD. Meniscus transplantation : indications,
techniques, clinical outcomes. Instr Course Lect 2005; 54 : 34153.
[37] Noyes FR, Barber-Westin SD. Irradiated meniscus allografts in the human
knee : a two to five year follow-up study. Orthop Trans 1995; 19 : 417.
[38] Paletta Jr. GA, Manning T, Snell E, etal. The effect of allograft meniscal
replacement on intraarticular contact area and pressures in the human
knee. A biomechanical study. Am J Sports Med 1997; 25(5) : 6928.
[39] Peters G, Wirth CJ. The current state of meniscal allograft transplanta-
tion and replacement. Knee 2003; 10(1) : 1931.
811
 GENOU
Reconstruction mniscale : allogreffe et substituts mniscaux
[40] Pollard ME, Kang Q, Berg EE. Radiographic sizing for meniscal transplan-
tation. Arthroscopy 1995; 11 : 6847.
[41] Rodkey WG, Menaflex TM. Collagen meniscus implant : Basic science. In:
Beaufils P, Verdonk R, editors. The Meniscus. BerlinHeidelbergNew
York : Springer; 2010. p. 36771.
[42] Rodkey WG, DeHaven KE, Montgomery III. WH, etal. Comparison of the
collagen meniscus implant with partial meniscectomy : a prospective
randomized trial. J Bone Joint Surg Am 2008; 90 : 141326.
[43] Rodkey WG, Steadman JR, Li ST. A clinical study of collagen meniscus
implants to restore the injured meniscus. Clin Orthop Relat Res 1999;
367(Suppl) : S28192.
[44] Ronga M, Grassi FA, Manelli A, Bulgheroni P. Tissue engineering tech-
niques for the treatment of a complex knee injury. Arthroscopy 2006;
22: 576e 1-576.e3.
[45] Roos H, Lauren M, Adalberth T, etal. Knee osteoarthritis after meniscec-
tomy : prevalence of radiographic changes after twenty-one years, com-
pared with matched controls. Arthritis Rheum 1998; 41 : 68793.
[46] Rueff D, Nyland J, Kocabey Y, etal. Self-reported patient outcomes at a
minimum of 5years after allograft anterior cruciate ligament reconstruc-
tion with or without medial meniscus transplantation : an age, sex, and
activity level matched comparison in patients aged approximately
50years. Arthroscopy 2006; 22 : 105362.
[47] Sekaran SV, Hull ML, Howell SM. Nonanatomic location of the posterior
horn of a medial meniscal autograft implanted in a cadaveric knee adver-
sely affects the pressure distribution on the tibial plateau. Am J Sports
Med 2002; 30(1) : 7482.
[48] Sekiya JK, West RV, Groff YJ, et al. Clinical outcomes following isolated
lateral meniscal allograft transplantation. Arthroscopy 2006; 22 : 77180.
[49] Shaffer B, Kennedy S, Klimkiewicz J, Yao L. Preoperative sizing of menis-
cal allografts in meniscus transplantation. Am J Sports Med 2000; 28 :
52433.
[50] Shelton WR, Dukes AD. Meniscus replacement with bone anchors : a sur-
gical technique. Arthroscopy 1994; 10 : 3247.
[51] Shoemaker SC, Markolf KL. The role of the meniscus in the anterior-
posterior stability of the loaded anterior cruciate deficient knee : effects
of partial versus total excision. J Bone Joint Surg Am 1986; 68 : 719.
[52] Steadman JR, Rodkey WG. Tissue-engineered collagen meniscus implants:
5- to 6-year feasibility study results. Arthroscopy 2005; 21 : 51525.
[53] Stollsteimer GT, Shelton WR, Dukes A, Bomboy AL. Meniscal allograft
transplantation : a 1- to 5-year follow-up of 22 patients. Arthroscopy
2000; 16 : 3437.
[54] Stone KR, Stoller DW, Irving SG, et al. 3D MRI volume sizing of knee
meniscus cartilage. Arthroscopy 1994; 10(6) : 6414.
[55] Stone KR, Walgenbach AW, Turek TJ, etal. Meniscus allograft survival in
patients with moderate to severe unicompartmental arthritis : a 2- to
7-year follow-up. Arthroscopy 2006; 22 : 46978.
[56] Van Arkel ER, de Boer HH. Survival analysis of human meniscal trans-
plantations. J Bone Joint Surg Br 2002; 84 : 22731.
[57] Van Arkel ERA, Goei R, de Ploeg I, etal. Meniscal allografts : evaluation
with magnetic resonance imaging and correlation with arthroscopy.
Arthroscopy 2000; 16 : 51721.
812
[58] Verdonk R. Meniscal transplantation. Acta Orthop Belg 2002; 68(2) :
11827.
[59] Verdonk P, Beaufils P, Bellemans J, etal. Successful treatment of painful irre-
parable partial meniscal defects with a polyurethane scaffold : two-year
safety and clinical outcomes. Am J Sports Med 2012; 40 : 84453.
[60] Verdonk P, De Paepe Y, Desmyter S, etal. Normal and transplanted lateral
knee meniscus : evaluation of extrusion by ultrasound and MRI. Knee
Surg Sports Traumatol Arthroscopy 2004; 12(5) : 4119.
[61] Verdonk PC, Demurie A, Almqvist KF, et al. Transplantation of viable
meniscal allograft. Survivorship analysis and clinical outcome of one
hundred cases. J Bone Joint Surg Am 2005; 87 : 71524.
[62] Verdonk R, Verdonk P, Heinrichs EL. Polyurethane meniscus implant :
technique. In : Beaufils P, Verdonk R, editors. The Meniscus. Berlin
HeidelbergNew York : Springer; 2010. p. 38994.
[63] Verdonk R, Verdonk P, Huysse W, etal. Tissue ingrowth after implanta-
tion of a novel, biodegradable polyurethane scaffold for treatment of
partial meniscal lesions. Am J Sports Med 2011; 39(4) : 77482.
[64] Verdonk PC, Verstraete KL, Almqvist KF, etal. Meniscal allograft trans-
plantation : long term clinical results with radiological and magnetic
resonance imaging correlations. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc
2006; 14 : 694706.
[65] Voloshin AS, Wosk J. Shock absorption of meniscectomized and painful
knees : a comparative invivo study. J Biomed Eng 1983; 5 : 15761.
[66] von Lewinski G, Kohn D, Wirth CJ, Lazovic D. The influence of nonana-
tomical insertion and incongruence of meniscal transplants on the
articular cartilage in an ovine model. Am J Sports Med 2008; 36(5) :
84150.
[67] von Lewinski G, Pressel T, Hurschler C, Witte F. The influence of intraope-
rative pretensioning on the chondroprotective effect of meniscal trans-
plants. Am J Sports Med 2006; 34(3) : 397406.
[68] Vundelinckx B, Vanlauwe J, Bellemans J. Long-term subjective, clinical,
and radiographic outcome evaluation of meniscal allograft transplanta-
tion in the knee. Am J Sports Med 2014; 42(7) : 15929.
[69] Wirth CJ, Peters G, Milachowski KA, etal. Long-term results of meniscal
allograft transplantation. Am J Sports Med 2002; 30 : 17481.
[70] Yahai L, Zukor D. Irradiated meniscal allotransplants of rabbits : study of
the mechanical properties at six months post-operation. Acta Orthop
Belg 1994; 60 : 2105.
[71] Zaffagnini S, Giordano G, Vascellari A, et al. Arthroscopic collagen
meniscus implant results at 6 to 8years follow up. Knee Surg Sports Trau-
matol Arthrosc 2007; 15 : 17583.
[72] Zaffagnini S, Marcheggiani Muccioli GM, Lopomo N, etal. Prospective
long-term outcomes of the medial collagen meniscus implant versus
partial medial meniscectomy : a minimum 10-year follow-up study. Am J
Sports Med 2011; 39 : 97785.
[73] Zellner J, Hierl K, Mueller M, etal. Stem cell-based tissue-engineering for
treatment of meniscal tears in the avascular zone. J Biomed Mater Res
BAppl Biomater 2013; 52(5).
[74] Zhang H, Liu X, Wei Y, etal. Meniscal allograft transplantation in isolated
and combined surgery. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012; 20 :
2819.

Chapitre 82
Lsions mniscales : indications
N. Pujol, O. Charrois, P. Boisrenoult, P. Beaufils
RSUM
Il n'y a pas une mais des lsions mniscales. Il n'y a pas un mais des
traitements des lsions mniscales. Lorsqu'un chirurgien orthopdiste
est confront une lsion mniscale, et c'est frquent (!), deux questions
fondamentales doivent tre systmatiquement poses : (1) est-il nces-
saire de traiter chirurgicalement cette lsion?; et (2) si oui, est-il possible
de traiter cette lsion par une rparation plutt qu'une mniscectomie?
Le principe le plus important en matire de chirurgie mniscale est celui
de l'pargne mniscale. Les indications de traitement dpendent gale-
ment d'autres facteurs comme l'histoire de la maladie, l'anciennet de la
lsion, l'ge du patient, le niveau d'activit, les lsions associes (en parti-
culier celles du ligament crois antrieur et du cartilage), le mnisque
atteint, le type de lsion, sa localisation et son extension. Les indications
de mniscectomie et de rparation sont complmentaires. La mniscec-
tomie sera recommande principalement pour les lsions en zone avas-
culaire ncessitant une mniscectomie seulement partielle. La rparation
mniscale sera indique pour les lsions en zone vascularise, tendues,
pour lesquelles une mniscectomie de la lsion serait subtotale et donc
dltre.
Ce chapitre va aborder les indications du traitement des lsions mnis-
cales dans quatre cas de figure distincts : lsion mniscale traumatique
sur genou stable, dans le cadre d'une rupture du ligament crois ant-
rieur (rcente ou plus ancienne), lsion mniscale dgnrative primitive
(sans arthrose), lsion mniscale dgnrative avec arthrose concomi-
tante. Pour toutes ces lsions, un traitement adapt chaque patient est
recommand.
MOTS CLS
Mnisque. Lsion. Rparation mniscale. Arthroscopie. Genou
Introduction
Le choix des bonnes indications chirurgicales reprsente de
nos jours la principale difficult de notre pratique. Il va bien
au-del du geste technique proprement parler. Le dogme
du je fais toujours comme cela dans ces cas-l est l'vi-
dence rvolu. En effet, les techniques chirurgicales modernes
sont sophistiques et ne vont peut-tre plus progresser aussi
vite que ces dernires annes. De nombreux facteurs vont
nanmoins contribuer l'amlioration des rsultats de nos
interventions. L'identification de facteurs spcifiques au
patient et sa pathologie ainsi qu'une attitude la carte
sont essentielles apprhender maintenant. Ce concept s'ap-
plique particulirement la chirurgie mniscale moderne.
Abstention chirurgicale, mniscectomie, rparation mnis-
cale sont les options thrapeutiques qui devront chaque
fois tre voques en prsence d'une lsion mniscale, avec
en arrire-pense la volont de traiter le symptme, mais
aussi de prserver le capital mniscal et l'avenir du genou
(arthrose). Ces notions sont essentielles; elles ont un enjeu
L'Arthroscopie
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
GENOU
de sant publique fort car les lsions mniscales sont fr-
quentes, et pas aussi anodines que ce qu'il y parat. L'inci-
dence des lsions mniscales est de 4,2/10000 femmes et de
9/10000 hommes. Le sex ratio est de 2:1. Les lsions
concernent le mnisque mdial dans 74 % des cas [22]. En
outre, 150000 lsions mniscales isoles sont opres tous
les ans en France [7].
Ce chapitre va exposer les recommandations actuelles en
matire de choix thrapeutique pour le traitement des
lsions mniscales traumatiques et non traumatiques
(dgnratives). Les recommandations crites pour la
Haute autorit de sant (HAS) seront donc fortement
reprises dans ces lignes, et actualises [7]. Ces notions expo-
ses seront peut-tre rptitives la premire lecture, mais
sont importantes. Elles refltent les attitudes et les choix
thrapeutiques les plus modernes en matire de chirurgie
mniscale.
Indications thrapeutiques dans
letraitement des lsions mniscales
non traumatiques (dites
dgnratives)
Prrequis
Par dfinition, la lsion mniscale non traumatique survient
sans traumatisme vrai ou est dcompense l'occasion d'un
traumatisme mineur. Par opposition au mnisque trauma-
tique, on peut ici parler de mnisque-maladie ou de lsion
mniscale dgnrative (LMD), associe au vieillissement du
tissu mniscal.
Il existe dans la littrature anglo-saxonne une grande confu-
sion dans la description et la classification des lsions mnis-
cales non traumatiques.
La relation entre l'arthrose et la LMD pose certaines ques-
tions. Ces deux entits coexistent, puisqu'elles corres-
pondent un vieillissement tissulaire naturel [17]. La prva-
lence de la LMD augmente avec l'ge, et des lsions
mniscales sont systmatiquement prsentes dans un genou
arthrosique [9, 15, 16].
La LMD est plus frquente chez les hommes que chez les
femmes (2 pour 1), ce qui est l'inverse pour la gonarthrose.
La LMD se dveloppe plus tt, parfois mme chez des
patients jeunes, sans aucune lsion chondrale associe; c'est
en faveur du caractre primitif de la LMD.
813
 GENOU
Lsions mniscales : indications

La classification IRM (imagerie par rsonance magntique) avre est frquemment en cause, surtout si l'dme est
de ces lsions fait tat de trois grades. Le grade 1 est un bipolaire (fmur et tibia) et en zone portante. Cela peut
hypersignal strictement intramniscal, globulaire. Le grade 2 aussi tre d des modifications vasculaires locales
est un hypersignal linaire strictement intramniscal. Le (ostoncrose dbutante ou fracture sous-chondrale qui
grade 3 est un hypersignal caractre horizontal, atteignant vont bnficier d'un traitement mdical avant tout), ou
un bord libre du mnisque [42]; seul ce dernier type un conflit avec un lambeau mniscal dplac dans la
tmoigne avec certitude d'une fissure mniscale. rampe condylienne ou sous le plateau tibial. Dans ce der-
nier cas seulement (lambeau mniscal), la mniscecto-
Incidence mie arthroscopique sera propose en premire intention
La prvalence de la LMD augmente avec l'ge, partir de (figure82.3).
30 ans [14]. Mais il faut noter la frquence des lsions Le traitement conservateur est donc primordial en cas
asymptomatiques : la prvalence en IRM des hypersignaux d'dme sous-chondral l'IRM.
mniscaux sans symptmes est de 5 % avant 30 ans, de 13 Si la radiographie ne montre pas de pincement significatif de
15 % jusqu' 45 ans, de 25 63 % aprs 50 ans, et jusqu' 65% l'interligne articulaire, qu'il existe une lsion mniscale de grade
aprs 65 ans [48]. Ces hypersignaux intramniscaux peuvent 3 l'IRM sans extrusion ni dme significatif, et que l'examen
aussi tre rversibles en cas d'hyperutilisation pisodique, et
rester asymptomatiques [29]. Ces notions sont fondamen-
tales : la constatation d'une lsion mniscale de grade 3 est
trs frquente l'IRM, surtout au mnisque mdial. Elle est le
plus souvent asymptomatique. Ne seront donc traites que
des lsions symptomatiques.
Si ces hypersignaux mniscaux peuvent rgresser spontan-
ment, leur symptomatologie aussi. Ne seront donc opres
que les lsions dont l'volution est chronique (souvent plus
de 6mois).

Algorithme dcisionnel en cas de lsion

mniscale dgnrative (LMD)
Le premier traitement de ces lsions est conservateur :
repos, anti-inflammatoires non strodiens (AINS), rduca-
tion, infiltrations [21, 23, 48]. Pour argumenter cela, Herrlin
et al. [23] ont compar l'efficacit de la mniscectomie
arthroscopique associe de la rducation avec la rdu-
cation seule pour le traitement des LMD (tude prospective Figure82.1. Extrusion mniscale mdiale l'IRM.
et randomise, niveau I). Il n'y avait pas de diffrence
6mois entre les deux groupes concernant la douleur et la
fonction du genou.
Si les douleurs persistent, des radiographies comparatives
des genoux comprenant des incidences de face, Schuss, pro-
fil, dfil fmoropatellaire 30 de flexion sont demandes,
ainsi qu'une IRM.
Trois questions doivent alors tre poses :
Les symptmes sont-ils dus la LMD, en partie ou totale-
ment?
Y a-t-il un pincement de l'interligne fmorotibial sur les
radiographies, signant une arthrose avre?
Y a-t-il des signes indirects d'arthrose l'IRM?
Les signes indirects d'arthrose l'IRM sont l'extrusion mnis-
cale (figure 82.1) et l'dme osseux sous-chondral
(figure 82.2). Une extrusion mniscale de plus de 3 mm est
frquemment associe une arthrose douloureuse (dbu-
tante ou plus volue) [12, 13, 20]. Un mnisque extrus ne fait
donc pas vraiment mal; il est exclu du schma corporel. En cas
d'extrusion mniscale l'IRM, le traitement conservateur
est considrer en premier lieu.
La prsence d'un dme de l'os sous-chondral peut
signifier plusieurs choses. Une arthrose dbutante ou Figure82.2. dme sous-chondral du plateau tibial.

814
 GENOU
Lsions mniscales : indications

Figure82.3. Lambeau mniscal. Figure82.4. Lsion mniscale dgnrative.

Douleur du genou
ge > 40 ans
Pas de traumatisme

Radiographies 4 incidences
F + P + DFP + Schuss

Pas de pincement majeur Corps trangers

Pincement = arthrose
= interligne > 3 mm radio-opaques

Pas de drangement IRM Exrse

Drangement
interne

Traitement de
larthrose = mdical Ncrose condyle
en premier Lsion mniscale instable,
volution chronique

Traitement chirurgical
Traitement mdical Mniscectomie partielle
arthroscopique

Figure82.5. Algorithme dcisionnel pour une lsion non traumatique chez un sujet d'ge mr.

clinique oriente vers une lsion mniscale douloureuse, le dia-
gnostic de LMD primitive douloureuse peut tre pos. Une
mniscectomie arthroscopique peut ici tre raisonnablement
propose de premire intention (figure 82.4). Les rsultats
attendus de cette procdure sont alors excellents [11].
S'il existe un pincement significatif de l'interligne arti-
culaire aux radiographies, le diagnostic d'arthrose av-
re peut tre pos. De nombreuses tudes ont montr
que, dans ces cas, la mniscectomie arthroscopique
ou le lavage-dbridement articulaire sous arthrosco-
pie donne des rsultats dcevants, proches de ceux
du placebo. Rappelons ici l'tude randomise en
simple aveugle de Moseley [33, 34] qui compara un
groupe placebo avec de simples incisions cutanes
une arthroscopie dans le traitement de l'arthrose;
165patients d'un ge moyen de 52 ans ont t inclus.
2 ans, il n'y avait aucune diffrence entre les deux
groupes pour les rsultats subjectifs. Une revue de la
littrature a galement t effectue par Siparsky etal.
[44]. Elle conclut qu'il n'y a pas assez de preuves scien-
tifiques validant l'intrt de l'arthroscopie dans le trai-
tement de la gonarthrose et que le rsultat de la
mniscectomie arthroscopique est essentiellement
dpendant de l'tat cartilagineux initial. Le seul int-
rt de l'arthroscopie rsiderait dans le traitement des
lsions mniscales instables et avres avec des dran-
gements mcaniques patents.
S'il n'y a pas de pincement significatif de l'interligne arti-
culaire, mais une extrusion mniscale ou un dme
osseux sous-chondral loquent, il s'agit d'une prar-
throse douloureuse et la mniscectomie arthroscopique
ne sera pas propose. Le seul cas d'un lambeau mniscal
instable causant un conflit avec le plateau tibial sera
considr pour une arthroscopie de premire intention.
La figure 82.5 est un algorithme dcisionnel final pour les
lsions mniscales dgnratives. Il rsume tout ce qui a t
dit prcdemment.
Indications thrapeutiques dans
letraitement des lsions mniscales
traumatiques
Prrequis
Les principes des traitements des lsions mniscales trauma-
tiques symptomatiques sont de soulager les douleurs et de

815
 GENOU
Lsions mniscales : indications
permettre une reprise des activits niveau gal sans trop
augmenter les risques de dgradation arthrosique rapide ou
diffre du genou.
Actuellement, lsion mniscale ne signifie plus uniquement
mniscectomie.
La biomcanique du genou, la vascularisation des mnisques
[6], et donc leur possibilit de cicatrisation, l'histoire natu-
relle des ruptures du ligament crois antrieur (LCA) [25] et
la frquence des lsions mniscales associes, et enfin les
rsultats long terme des mniscectomies mme sous
arthroscopie [11, 31] ont conduit au concept de prserva-
tion mniscale qui s'exprime selon les cas par :
l'abstention de tout traitement devant une lsion mnis-
cale asymptomatique et/ou stable [39];
la mniscectomie (la plus partielle possible, c'est--dire
emportant la lsion et uniquement la lsion);
la rparation mniscale [5].
Dmarche diagnostique
La dmarche diagnostique et thrapeutique est oriente en
fonction de l'tat du LCA. Toute suspicion de lsion mnis-
cale traumatique impose un examen clinique et d'image-
rie la recherche d'une rupture ligamentaire et en parti-
culier celle du LCA.
L'histoire naturelle et l'volution des lsions mniscales
sur genou stable (le LCA n'est pas rompu), stabilis (le
LCA a t reconstruit), ou laxe (il y a une laxit antrieure
chronique) sont diffrentes. Elles seront donc exposes
sparment.
Traumatisme rcent
Dans le cadre d'un traumatisme sportif rcent, c'est l'examen
clinique qui permet d'orienter le diagnostic.
Le ligament crois antrieur est rompu
L'lment essentiel est la recherche d'une laxit antrieure
tmoignant d'une rupture du LCA. Hormis la radiographie
standard toujours indispensable, l'imagerie complmentaire,
l'IRM, sera effectue, sans urgence. Elle permet alors le dia-
gnostic des lsions mniscales associes qui sont trs fr-
quentes.
Ces lsions mniscales associes primitives, c'est--dire
concomitantes d'une rupture du LCA, varient de 25 65 %
pour le mnisque mdial et le mnisque latral [18, 36]. Il
s'agit le plus souvent de lsions postrieures priphriques
de petite taille (lsion postrieure priphrique du
mnisque interne, lsion du mnisque externe en regard
du hiatus poplit). Elles ont un potentiel de cicatrisation
important la phase initiale [24], mais aussi un potentiel
volutif en cas de passage la chronicit de la laxit ant-
rieure.
Dans le cadre d'une lsion aigu, trois notions sont capitales.
Ces lsions mniscales traumatiques sont extrmement
frquentes (jusqu' 60 70 % des cas en aigu) et peuvent
spontanment cicatriser [24]; pour preuve, le nombre de
lsions mniscales traites distance (quelques mois)
d'une rupture du LCA lors de sa reconstruction est inf-
816
rieur, de l'ordre de 40 % [19]. Puis l'incidence des lsions
mniscales augmente nouveau avec le temps.
La constatation d'une lsion mniscale (hormis en cas de
blocage vrai qui ncessite une arthroscopie en urgence dif-
fre) n'impose pas une prise en charge chirurgicale en
urgence; une stratgie de radaptation et, ventuellement,
chirurgicale diffre devra tre tablie.
L'arthroscopie diagnostique n'a donc qu'une place excep-
tionnelle dans ce contexte [26]. Elle risquerait de conduire
un geste excessif : la mniscectomie, souvent inutile, et
toujours nuisible pour l'avenir du genou.
Dans ce contexte, l'existence d'une lsion mniscale associe
une rupture du LCA :
est un lment supplmentaire pour l'indication d'une
plastie de reconstruction du LCA, en particulier chez l'en-
fant et le jeune athlte;
doit pousser une grande prudence dans la reprise des
activits sportives avant la reconstruction ligamentaire
pour viter une aggravation des lsions qui pourrait
conduire une mniscectomie.
Le genou est stable (il n'y a pas de rupture du LCA)
Si le tableau clinique est vident (blocage mniscal vrai en
flexion inaugural ou a fortiori itratif), il est licite de propo-
ser une arthroscopie d'emble, diagnostique et thrapeu-
tique, aprs que les radiographies standard ont confirm
l'absence de lsion osseuse. Le recours l'imagerie compl-
mentaire (IRM) n'est pas forcment recommand dans ce
contexte.
Lorsque le tableau est celui d'un genou douloureux non
spcifique et que l'examen clinique n'apporte pas de cer-
titude, il n'y a aucune urgence prcipiter l'enqute tio-
logique. Il n'y a pas d'indication d'arthroscopie en
urgence.
Un certain nombre de ces genoux vont voluer favorable-
ment (avec de la rducation, du repos, une infiltration,
etc.). La persistance ou la focalisation des signes vers le
mnisque conduiront alors une imagerie complmentaire
distance (IRM).
Lsion chronique, mais initialement traumatique
Laxit antrieure chronique
La lsion mniscale s'exprime de deux faons :
soit elle est une dcouverte du bilan systmatique d'une
laxit antrieure chronique. Elle ne doit en rien modifier
l'attitude vis--vis du LCA et peut simplement tre un
argument supplmentaire pour une reconstruction liga-
mentaire;
soit la symptomatologie mniscale prdomine et la laxit
est une dcouverte d'interrogatoire et d'examen. Chez le
sportif, la prise en compte de la laxit prdomine et le trai-
tement de la lsion mniscale est contingent. Il faut alors
bien expliquer ce sportif venu pour subir une simple
mniscectomie arthroscopique qu'il est souhaitable d'en-
visager une reconstruction ligamentaire avec rparation
mniscale si celle-ci est possible.
 GENOU
Lsions mniscales : indications

Genou stable matique. Les donnes dmographiques et les rsultats cli-

Le recours l'imagerie est recommand (IRM, voire arthro
scanner pour les lsions mniscales latrales si l'IRM est
insuffisamment contributive).
Principaux rsultats des diffrentes chirurgies
Genou stable
Mniscectomie
Une revue de la littrature a t effectue afin d'identifier les
tudes cliniques long terme (plus de 8 ans) relatant des
mniscectomies arthroscopiques partielles ou totales, lat-
rales ou mdiales effectues sur genou stable. Les critres
d'inclusion des tudes taient : mniscectomie arthrosco-
pique, recul de 8 ans ou plus, pas de lsion ligamentaire,
contrle radiographique et clinique au recul, genou contro-
latral non opr au recul, ge des patients au moment de la
mniscectomie infrieur 40 ans, tiologie tiquete trau-
niques et radiologiques sont regroups dans le tableau82.1.
Il s'agit de 11 tudes de faible niveau de preuve (IV). Les
mthodes d'valuation clinique ont utilis des scores diff-
rents. Pour l'valuation radiographique, 8 tudes ont utilis
le Schuss de face en charge, et 3 tudes des clichs de face en
charge en extension, rendant la comparaison des rsultats
dlicate.
Au recul moyen de 11,8 ans, les mniscectomies mdiales
arthroscopiques (sur genou stable) donnent des rsultats
cliniques subjectifs bons et trs bons dans 84 95 % des cas.
Un pincement radiographique suprieur 50 % est prsent
dans 19 60 % des cas.
Les mniscectomies latrales arthroscopiques ont des rsul-
tats cliniques subjectifs bons et trs bons dans 58 95 % des
cas. Les scores fonctionnels sont entre 74 et 82 sur 100. Un
pincement radiographique suprieur 50 % au recul moyen
de 10,8 ans est nanmoins prsent dans 33 65 % des cas.

Tableau82.1. Rsultats des mniscectomies arthroscopiques sur genou stable pour lsion traumatique.
ge
Pincement Bons et
moyen Pince
Mniscec- Suivi > 50 % trs bons
Rfrence N Mnisque LCA lors de Radiologie ment Score
tomie (ans) (stade 2 rsultats
l'interven (mm)
et plus) (%)
tion
Fauno, 136 Mdial Partielle Intact 8,5 23 Clichs en 23,5 % 83
1992 ou latral extension
Rockborn, 60 Mdial Partielle Intact 13 30 Schuss 42 % 99 (Lysholm) 72
1996 ou latral ou
subtotale
Burks, 1997 111 Mdial Partielle Intact 14,7 35,8 Schuss 0,7 94 (Lysholm)
ou latral
Higuchi, 37 Mdial Partielle Intact 12,2 26,7 Clichs en 60 % 84
2000 ou extension
subtotale
30 Latral Partielle Intact 12,2 26,7 Clichs en 33 % 73
ou extension
subtotale
Scheller, 29 Latral Partielle Intact 12,3 39,9 Clichs en 65 % 82 (Lysholm)
2001 extension
Hulet, 49 Mdial Partielle Intact 12 36 Schuss 19 % 95
2001
Hoser, 29 Latral Partielle Intact 10,3 33,5 Schuss 42 % 80,5 58
2001 (Lysholm)
Anderson- 18 Mdial Partielle Intact 14 29 Schuss 22,20 % 95 (Lysholm)
Molina, ou latral
2002
18 Mdial Subtotale Intact 14 28 Schuss 39 % 99 (Lysholm)
ou latral
Bonneux et 31 Latral Partielle Intact 8 25 Schuss 49 % 74,5 (IKDC)
Vandekerkhove,
2002
Chatain, 2003 362 Mdial Partielle Intact 11 38,5 Schuss 21,50 % 95
109 Latral Partielle Intact 11 35 Schuss 42,20 % 95
Shelbourne, 135 Mdial Partielle Intact 11,8 18,2 Clichs en 1,2+ 86,3 16,1
2006 extension /-0,5 (IKDC)
IKDC : International Knee Documentation Committee.

817
 GENOU
Lsions mniscales : indications

Ce taux d'arthrose est donc dj important 10 ans. Qu'en
est-il 20 ou 30 ans?
Pour les mniscectomies subtotales, 43,5 % (3360 %) de
patients ont un pincement articulaire suprieur ou gal
50%, contre 37 % (2165 %) des patients pour les mniscec-
tomies partielles. La tendance est actuellement de penser
que la quantit de mnisque enlev lors d'une mniscecto-
mie est directement corrle l'incidence de l'arthrose [47].
Enfin, les lsions cartilagineuses initiales conditionnent la
rapidit et la svrit de la dgradation clinique et radio
logique.
Rparations mniscales sur genou stable
Les rsultats des rparations mniscales sur genou stable
sont exposs dans le chapitre 80. Une rparation mniscale
sera systmatiquement envisage en premire intention
devant une lsion verticale traumatique chez un sujet jeune
(et surtout s'il s'agit du mnisque latral). En effet, le risque
d'chec aprs rparation est probablement plus important
sur genou stable, mais cette notion n'est pas clairement
identifie dans la littrature. Il faut donc savoir prendre le
risque d'un chec de rparation mniscale, car la mniscec-
tomie tendue chez un sujet jeune est arthrogne.
En cas de lsion mniscale traumatique sur genou laxe et
non reconstruit, la mniscectomie et la rparation mniscale
peuvent tre envisages.
L'objectif est la prservation mniscale pour ces lsions
allant jusqu'en zone avasculaire, chez des sujets jeunes de
moins de 30 ans. La cicatrisation peut tre obtenue par
suture des zones rouges et de la jonction mniscosynoviale.
Nous proposons un abord ciel ouvert avec une dsinser-
tion mniscosynoviale (une ablation d'un kyste si prsent),
un avivement du clivage, une suture directe par des points
verticaux perpendiculaires la lsion, et une fermeture
(figure 82.7). Pour les lsions de grade 3, une arthroscopie
premire se justifie, afin de raliser une mniscectomie par-
tielle des zones instables avant la suture (figure82.8). Le pro-
tocole de rducation postopratoire est le suivant : pas
d'appui pendant 1mois, limitation de la flexion 90 pen-
dant 1mois, attelle en extension pendant 1mois.
Le LCA est rompu et non rpar Mniscectomie
Neyret etal. ont rapport une srie comparative rtrospective
(niveau III) long terme (plus de 20 ans) de 167 patients (195
genoux) [35]. La mniscectomie tait pratique ciel ouvert
et respectait le mur mniscal. Les 167 patients faisaient partie
d'une cohorte de 1044 patients; 102 genoux avaient un LCA
intact, 93 une rupture n'ayant pas t rpare. L'ge moyen au
moment de la mniscectomie subtotale conservant le mur
mniscal tait de 29 ans (extrmes : 1849).

Rparation mniscale des lsions horizontales du sujet jeune

Les clivages horizontaux chez des patients jeunes sportifs ont
initialement t dcrits en 1993 par Biedert [10]. La classifica-
tion en trois stades de ces lsions est faite grce l'IRM: une
lsion de grade 1 correspond un hypersignal intramniscal
pur sans lsion du mur mniscal ni ouverture intra-articu-
laire; il s'agit d'un grade 2 en cas d'hypersignal h orizontal
n'atteignant pas l'articulation mais atteignant le mur mnis-
cal; et d'un grade 3 lorsque l'hypersignal horizontal atteint le
bord libre du mnisque dans l'articulation (figure82.6).
Les clivages horizontaux des sujets jeunes sont des lsions rares.
L'tiologie de ces lsions n'est pas parfaitement dtermine; en
effet, ce ne sont ni des traumatismes identifis occasionnant
des lsions verticales, ni des lsions vritablement dgnra-
tives concomitantes d'une arthrose. Cependant, Biedert attri-
bue les lsions de grade 1 une dgnrescence myxode. Il est
habituel de retrouver l'association avec un kyste synovial. Ces
lsions d'hyperutilisation ont certainement un potentiel de
rsolution spontane dans le temps avec un traitement mdi-
cal (repos sportif, infiltrations) et peuvent tre prises en charge
chirurgicalement aprs 6mois d'volution. Figure82.6. Clivage horizontal du sujet jeune.

Figure82.7. Rparation mniscale ciel ouvert.

818

Figure82.8. Lambeau mniscal instable en zone blanche : mniscecto-
mie partielle.
Pour les patients ayant un genou laxe, l'incidence radiogra-
phique de l'arthrose globale tait de 67 % 27 ans, et de 86%
aprs 30 ans d'volution; 28 % des patients ont t roprs palpeur, elle ne dpassait pas le ple infrieur du condyle
du genou pour une mniscectomie itrative, et 10 % des
patients ont t roprs pour une ostotomie ou pour une
prothse totale du genou.
Sur genou stable, 3 % des patients ont eu une mniscectomie
itrative, et 3 % une prothse ou une ostotomie. Le rsultat
subjectif tait encore bon au recul de 27 ans dans 33% des cas.
L'incidence radiologique de l'arthrose globale sur genou stable
est de 34 % aprs 25 ans d'volution et de 50 % aprs 30 ans.
Ces donnes suggrent que le pronostic d'un genou mniscecto-
mis dpend donc de l'tat du LCA et des lsions cartilagineuses
prexistantes. Une mniscectomie sur genou laxe ne peut s'envi-
sager chez un patient jeune que dans un nombre de cas restreint.
Le LCA est reconstruit
En cas de lsion mniscale traumatique sur genou laxe et
reconstruit, la mniscectomie, l'abstention chirurgicale ou la
rparation mniscale peuvent tre envisages.
Mniscectomie
La mniscectomie, dans le contexte d'une ligamentoplastie du
LCA, pjore le rsultat en termes de fonction, de laxit rsi-
duelle, de dgradation cartilagineuse. Fonctionnellement, les
genoux mniscectomiss et stabiliss prsentent davantage de
douleurs ou d'panchements, en particulier aprs mniscecto-
mie latrale. La laxit rsiduelle objective mesure au KT-1000
ou au Telos est plus importante aprs mniscectomie associe
qu'aprs ligamentoplastie isole [8, 30]. Ces rsultats sont
nanmoins pondrs par le fait que la laxit antrieure initiale,
le type de traumatisme, les lsions capsuloligamentaires asso-
cies sont peut-tre diffrents et plus importants quand une
lsion mniscale instable est initialement prsente.
Les rsultats des mniscectomies sur genou stabilis, seule-
ment 10 ans, montrent que l'incidence radiologique de l'ar-
throse globale va de 22 44 % [43], ce qui est important.
GENOU
Lsions mniscales : indications
Abstention chirurgicale
Cette abstention laisse en place la lsion mniscale sans aucun
geste ou avec un simple avivement des berges de la lsion sans
suture ni mniscectomie. L'objectif est que la reconstruction
ligamentaire cale le mnisque dans sa position physiolo-
gique et le protge pour qu'il cicatrise spontanment.
L'abstention est typiquement propose pour les petites
lsions postrieures priphriques stables.
Une revue de la littrature a t effectue sur Medline afin
d'identifier les tudes cliniques concernant les rsultats des
lsions mniscales stables et laisses en place lors de la
reconstruction du LCA. Les critres d'inclusion taient
toutes les sries continues de patients revus dont une lsion
mniscale a t laisse en place ou seulement abrase lors
d'une intervention pour ligamentoplastie du LCA sous
arthroscopie, entre 1980 et 2006. Les critres d'inclusion
taient : lsion mniscale laisse en place lors de la recons-
truction du LCA, sous arthroscopie [39]. Dans cette revue
de la littrature, l'interprtation de la stabilit d'une lsion
mniscale a t variable selon les auteurs : le seuil de stabi-
lit de la lsion allait de 10 20 mm. La lsion tait aussi
considre comme stable lorsque, la traction au crochet
fmoral.
Pour le mnisque latral, au recul moyen de 37,5 mois, le
taux de mniscectomie secondaire variait de 0 7,1 %. Pour
le mnisque mdial, au recul moyen de 47 mois, ce taux
variait de 0 21 %.
Enfin, les lsions mniscales priphriques, verticales et
uniques semblent avoir un meilleur taux de succs que les
lsions radiaires laisses en place.
Au total, le risque de mniscectomie secondaire est plus
important pour les lsions mniscales mdiales laisses en
place lors de la reconstruction du LCA. Le risque au mnisque
latral est infrieur. L'abstention mniscale sera donc propose
majoritairement dans les cas de petites lsions latrales stables
(vido82.1 ). Pour les lsions mdiales, une rparation, mme
de ces petites lsions, semble donner des meilleurs rsultats.
Rparation mniscale
La rparation mniscale est le traitement de choix de la
lsion mniscale verticale priphrique lors d'une recons-
truction du LCA. La rparation doit donc toujours tre
envisage dans ce contexte, et ce n'est que si celle-ci n'est
pas possible du fait de la localisation ou de la qualit du
tissu mniscal ls qu'une mniscectomie sera effectue.
Noyes et Barber-Westin ont effectu une revue de la littra-
ture sur les habitudes actuelles des chirurgiens concer-
nant le traitement des lsions mniscales concomitantes
d'une reconstruction du LCA [36]. Sur 159 articles concer-
nant 19531 patients, 11711 lsions mniscales ont t dia-
gnostiques. Une mniscectomie tait effectue dans 65 %
des cas, une rparation mniscale dans 26 % des cas, une
abstention dans 9 % des cas. Il n'y avait pas de diffrence de
traitement entre le mnisque mdial et le mnisque latral.
La rparation mniscale tait effectue plus souvent que la
mniscectomie dans seulement 21 % des tudes rappor-
819
 GENOU
Lsions mniscales : indications
tes. Les conclusions taient alarmantes, et rappelaient les
rsultats des rparations mniscales par rapport aux mnis-
cectomies.
moyen et long terme, et en dpit du plus grand taux de
rintervention, les rparations mniscales donnent des
meilleurs rsultats cliniques, fonctionnels et un taux
d'arthrose bien infrieur aux mniscectomies, mme
partielles [35, 45, 47].
Les rparations mniscales donnent de bons rsultats long
terme [40], durables dans le temps. Le taux d'arthrose radio-
logique avr est infrieur 15 % 10 ans en moyenne. Un
hypersignal mniscal persiste aprs rparation, et ce au-del
de 10 ans, sans signification clinique [41]. Les techniques uti-
lises majoritairement utilisent des implants hybrides de
dernire gnration, relativement fiables s'ils sont bien utili-
ss (figure82.9).
Les taux d'chec se situent autour de 15 %, mais il n'y a pas
de morbidit spcifique la rparation mniscale en cas de
reprise pour mniscectomie : les lsions cartilagineuses ne se
sont pas aggraves et la mniscectomie est mme souvent
moins importante que ce qu'elle aurait t initialement (du
fait d'une cicatrisation partielle de la lsion) [38]. Les rsul-
tats et la technique de rparation mniscale sont exposs
plus en dtail dans le chapitre 80.
Indications chirurgicales des lsions mniscales
traumatiques
Genou stable
Au vu de la littrature, la mniscectomie partielle sur genou
stable donne des bons rsultats long terme, en particulier
pour le mnisque mdial. Pour le mnisque latral, le taux de
pincement de l'interligne peut atteindre 42 % 13 ans de
recul. La rparation mniscale a un taux d'chec de 4 28 %.
Elle s'adresse aux zones vascularises priphriques. L'ge, le
ct mdial ou latral, la localisation lsionnelle (par rapport
la priphrie mniscale), l'tendue sont des lments dci- rparation mniscale est discutable. Il existe un risque
sifs d'orientation thrapeutique.
Mniscectomie et rparation mniscale ne s'opposent pas,
mais ont des indications complmentaires dans le cadre
d'une lsion verticale longitudinale traumatique.
Figure82.9. Rparation mniscale.
820
La rparation mniscale est propose dans les cas peu fr-
quents de lsions mniscales priphriques vascularises en
zone rouge-rouge ou rouge-blanc chez un patient jeune
motiv, surtout s'il s'agit d'un mnisque latral et devant une
lsion rcente.
Dans les autres cas, la mniscectomie (la plus partielle pos-
sible) sera propose.
Genou laxe
L'conomie mniscale avant tout est le mot d'ordre.
L'existence d'une lsion mniscale dans le cadre d'une laxit
antrieure chronique, mme si la symptomatologie mnis-
cale est prdominante, doit faire poser la question d'une
reconstruction ligamentaire associe.
Devant une lsion mniscale associe lorsque le LCA est
reconstruit, on optera chaque fois que possible pour une
mthode conservatrice mniscale (abstention ou rparation).
Abstention mniscale. Le risque de mniscectomie secon-
daire au mnisque latral varie de 0 7 % pour des petites
lsions stables (4 % en moyenne), ce qui peut justifier cette
attitude abstentionniste. Pour le mnisque mdial, le
risque de mniscectomie secondaire varie de 0 21 %
(15% en moyenne) aprs abstention, conduisant prf-
rer la rparation mniscale de principe pour les petites
lsions mdiales.
Rparation mniscale. Elle est propose devant une lsion
mniscale priphrique instable. Les principes techniques
de ces rparations mniscales ne seront pas traits dans ce
chapitre, mais il faut savoir que la moiti des lsions mnis-
cales concomitantes d'une reconstruction du LCA sont
rparables et donc doivent tre rpares.
Mniscectomie. La mniscectomie de ncessit, la plus co-
nome possible, est indique dans les autres cas, quand la
rparation ou l'abstention ne sont pas raisonnables.
Si une ligamentoplastie n'est pas propose, l'indication d'une
d'chec important.
La mniscectomie isole sans reconstruction ligamentaire
ne peut tre propose que si les quatre critres suivants sont
runis :
lsion mniscale symptomatique (ce qui exclut toute
mniscectomie sur lsion mniscale asymptomatique
dcouverte au dcours d'un bilan de laxit);
lsion mniscale non rparable;
absence d'instabilit fonctionnelle;
patient peu actif ou g.
Le patient devra tre avis des bnfices attendus et du
risque d'chec de cette procdure avec une dcompensation
de l'instabilit.
Lsions mniscales postrieures
Des lsions mniscales postrieures, sigeant la jonction
mniscosynoviale voire dans la capsule postrieure, peuvent
survenir. Leur incidence est actuellement peu connue, de
mme que leurs consquences. L'hypothse la plus probable
est que ces lsions interfrent sur le frein mniscal secon-
daire la translation tibiale antrieure, dans le cadre d'une
 GENOU
Lsions mniscales : indications

Figure82.10. Lsion radiaire, rparation.

laxit antrieure. Elles sont souvent asymptomatiques. Leur
rparation pourrait donc amliorer la laxit postopratoire,
mais c'est encore en cours d'valuation. Ces rparations
mniscosynoviales par voie arthroscopique postrieure ont
t dcrites par C.D. Morgan [32] il y a plus de 20 ans, puis
popularises par J.H. Ahn [1, 4].
Leur diagnostic repose sur une suspicion l'IRM ou l'arthro
scanner, mais souvent ces examens sont normaux, car rali-
ss en extension [28].
Lors de l'arthroscopie, pour le mnisque mdial, il faut pal-
per et surtout soulever le segment postrieur du mnisque
la recherche d'une lsion qui est peu visible. Une exploration
postrieure peut s'avrer ncessaire au moindre doute. Elle
s'effectue par voie antrolatrale en poussant l'arthroscope
entre le condyle mdial et le ligament crois postrieur. Au
besoin, une voie postromdiale est effectue afin de rparer
la capsule du mnisque par des sutures de dehors en dedans
l'aide d'un crochet sutures (vido82.2 ).
Lsions radiaires
Les lsions radiaires du mnisque latral sont ne pas
mconnatre [2] (vido82.3 ). Elles surviennent lors d'un
traumatisme appuy en valgus et rotation, dans le cadre
d'une rupture du LCA. Le mnisque latral est littrale-
ment coup en deux, au hiatus poplit, sparant les
segments moyen et postrieur. C'est un quivalent de
mniscectomie latrale totale; le mnisque perd toute sa
fonction ainsi ls. Une rparation mniscale est prf-
rable. Aprs avivement, une suture au crochet permet de
rapprocher les deux berges mniscales et de refermer le
hiatus (figure82.10).
Les indications opratoires pour une rinsertion d'une lsion
de la racine mniscale sont les lsions symptomatiques de la
racine postrieure du mnisque mdial survenant sur genou
stable et sans pincement radiologique traduisant une
arthrose avre, les lsions de la racine mniscale latrale
survenant plutt dans le cadre d'une rupture du LCA. Sur
genou arthrosique, avec pincement radiologique, l'incidence
de ces lsions n'est pas rare. Mais comme pour toute lsion
mniscale entrant dans le cadre de l'arthrose, leur traitement
chirurgical n'est pas recommand.
Le diagnostic est fond sur la prsence d'un syndrome mnis-
cal douloureux associ une image de dsinsertion l'IRM
(hypersignal radiaire postrieur, extrusion mniscale
>3mm).
Le traitement consiste en une rinsertion arthroscopique
transosseuse [3, 27, 46] avec un crochet de type Bankart
(figure82.11), un laage de la racine mniscale et un tunnel
de 4 mm ralis avec un ancillaire de ligamentoplastie. La
fixation corticale sera alors effectue au moyen d'un bouton
cortical.

Lsions des racines mniscales

Il existe une grande confusion dans la littrature concer-
nant le diagnostic des lsions des racines mniscales. En
effet, certaines publications englobent les lsions mnis-
cales allant jusqu' plus de 1 cm de leur insertion sur le
tibia, ce qui en augmente artificiellement l'incidence. Nous
ne traiterons ici que des lsions vraies de la racine mnis-
cale, plus rares. Figure82.11. Rinsertion d'une lsion de la racine mniscale.

821
 GENOU
Lsions mniscales : indications
Conclusion
La mniscectomie est l'une des plus frquentes procdures
chirurgicales en orthopdie. Ses indications sont l'vidence
trop larges. En revanche, la rparation mniscale est trop rare-
ment effectue pour des lsions rparables (4,5 % des chirur-
gies mniscales sur genou stable actuellement; un chiffre de
15 % serait raisonnable). propos des lsions mniscales trau-
matiques entrant dans le cadre d'une reconstruction du LCA,
nous estimons que 66 75 % de celles-ci devraient tre prser-
ves (rparation ou lsion laisse en place), au moins.
Les lsions mniscales verticales traumatiques en zone vascu-
larise chez le sujet jeune peuvent et doivent tre rpares,
sur genou stable ou stabilis, quels que soient le mnisque
ls ou l'anciennet de la lsion. Les lsions latrales radiaires
et des racines mniscales doivent galement tre rpares.
L'abstention chirurgicale s'applique aux lsions mniscales
stables du mnisque latral, dans le cadre de la reconstruc-
tion du LCA. Elle concerne aussi de premire intention la
grande majorit des lsions mniscales dgnratives.
Prserver les mnisques, c'est avant tout savoir les rparer ou
ne pas les oprer.
Complments en ligne
Vido82.1. Lsion mniscale latrale postrieure priphrique stable :
pas de geste.
Vido 82.2.Lsion mdiale postrieure : rparation par voie post-
rieure.
Vido82.3. Lsion mniscale latrale radiaire.
Rfrences
[1] Ahn JH, Lee YS, Yoo JC, etal. Clinical and second-look arthroscopic eva-
luation of repaired medial meniscus in anterior cruciate ligament-
reconstructed knees. Am J Sports Med 2010; 38 : 4727.
[2] Ahn JH, Lee YS, Yoo JC, etal. Results of arthroscopic all-inside repair for
lateral meniscus root tear in patients undergoing concomitant anterior
cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2010; 26 : 6775.
[3] Ahn JH, Wang JH, Yoo JC, etal. A pull out suture for transection of the
posterior horn of the medial meniscus : using a posterior trans-septal
portal. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007; 15 : 15103.
[4] Ahn JH, Yoo JC, Lee SH. Posterior horn tears : all-inside suture repair. Cli-
nics in Sports Medicine 2012; 31 : 11334.
[5] Annandale T. An operation for displaced semilunar cartilage. British
Medical Journal 1885; 1 : 779.
[6] Arnoczky SP, Warren RF. The microvasculature of the meniscus and its
response to injury. An experimental study in the dog. Am J Sports Med
1983; 11 : 13141.
[7] Beaufils P, Hulet C, Dhenain M, etal. Clinical practice guidelines for the
management of meniscal lesions and isolated lesions of the anterior cru-
ciate ligament of the knee in adults. Orthop Traumatol Surg Res 2009;
95: 437 2.
[8] Bercovy M, Weber E. Evaluation of laxity, rigidity and compliance of the
normal and pathological knee. Application to survival curves of ligamen-
toplasties. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1995; 81 : 11427.
[9] Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P, et al. The clinical importance of
meniscal tears demonstrated by magnetic resonance imaging in osteoar-
thritis of the knee. J Bone Joint Surg Am 2003; 85 : 49.
[10] Biedert RM. Intrasubstance meniscal tears. Clinical aspects and the role
of MRI. Arch Orthop Trauma Surgery 1993; 112 : 1427.
[11] Chatain F, Robinson AH, Adeleine P, etal. The natural history of the knee
following arthroscopic medial meniscectomy. Knee Surg Sports Trauma-
tol Arthrosc 2001; 9 : 158.
[12] Costa CR, Morrison WB, Carrino JA. Medial meniscus extrusion on knee
MRI : is extent associated with severity of degeneration or type of tear?
AJR Am J Roentgenol 2004; 183 : 1723.
822
[13] Ding C, Martel-Pelletier J, Pelletier JP, etal. Knee meniscal extrusion in a
largely non-osteoarthritic cohort : association with greater loss of carti-
lage volume. Arthritis Res Ther 2007; 9 : R21.
[14] Englund M, Guermazi A, Gale D, etal. Incidental meniscal findings on
knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med 2008; 359 :
110815.
[15] Englund M, Guermazi A, Lohmander LS. The meniscus in knee osteoar-
thritis. Rheumatic Diseases Clinics of North America 2009; 35 : 57990.
[16] Englund M, Guermazi A, Lohmander SL. The role of the meniscus in knee
osteoarthritis : a cause or consequence? Radiol Clin North Am 2009; 47:
70312.
[17] Englund M, Roemer FW, Hayashi D, etal. Meniscus pathology, osteoar-
thritis and the treatment controversy. Nature Reviews Rheumatology
2012; 8 : 4129.
[18] Frank A, Beaufils P, Rua R, Benoit J. Arthroscopy in post-traumatic
hemarthrosis of the knee. A propos of 173 cases. Rev Chir Orthop Rpa-
ratrice Appar Mot 1988; 74(Suppl 2) : 17780.
[19] Gadeyne S, Besse JL, Galand-Desme S, etal. Analysis of meniscal lesions
accompanying anterior cruciate ligament tears : A retrospective analysis
of 156 patients. Rev Chir Orthop Rparatrice Appar Mot 2006; 92 :
44854.
[20] Gale DR, Chaisson CE, Totterman SM, etal. Meniscal subluxation : asso-
ciation with osteoarthritis and joint space narrowing. Osteoarthritis and
Cartilage 1999; 7 : 52632.
[21] Hede A, Hempel-Poulsen S, Jensen JS. Symptoms and level of sports acti-
vity in patients awaiting arthroscopy for meniscal lesions of the knee.
JBone Joint Surg Am 1990; 72 : 5502.
[22] Hede A, Jensen DB, Blyme P, Sonne-Holm S. Epidemiology of meniscal
lesions in the knee. 1,215 open operations in Copenhagen 1982-84. Acta
Orthopaedica Scandinavica 1990; 61 : 4357.
[23] Herrlin S, Hallander M, Wange P, et al. Arthroscopic or conservative
treatment of degenerative medial meniscal tears : a prospective rando-
mised trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007; 15 : 393401.
[24] Ihara H, Miwa M, Takayanagi K, Nakayama A. Acute torn meniscus com-
bined with acute cruciate ligament injury. Second look arthroscopy after
3-month conservative treatment. Clin Orthop Relat Res 1994; 307 :
14654.
[25] Irvine GB, Glasgow MM. The natural history of the meniscus in anterior
cruciate insufficiency. Arthroscopic analysis J Bone Joint Surg Br 1992;
74: 4035.
[26] Jager A, Starker M, Herresthal J. Can meniscus refixation prevent early
development of arthrosis in the knee joint? Long-term results. Zentralbl
Chir 2000; 125 : 5325.
[27] Kim JH, Shin DE, Dan JM, etal. Arthroscopic suture anchor repair of pos-
terior root attachment injury in medial meniscus : technical note. Arch
Orthop Trauma Surg 2009; 129 : 10858.
[28] Lerer DB, Umans HR, Hu MX, Jones MH. The role of meniscal root patho-
logy and radial meniscal tear in medial meniscal extrusion. Skeletal
Radiology 2004; 33 : 56974.
[29] Ludman CN, Hough DO, Cooper TG, Gottschalk A. Silent meniscal
abnormalities in athletes : magnetic resonance imaging of asymptomatic
competitive gymnasts. Br J Sports Med 1999; 33 : 4146.
[30] McConville OR, Kipnis JM, Richmond JC, et al. The effect of meniscal
status on knee stability and function after anterior cruciate ligament
reconstruction. Arthroscopy 1993; 9 : 4319.
[31] Meredith DS, Losina E, Mahomed NN, etal. Factors predicting functional
and radiographic outcomes after arthroscopic partial meniscectomy : a
review of the literature. Arthroscopy 2005; 21 : 21123.
[32] Morgan CD. The all-inside meniscus repair. Arthroscopy 1991; 7 : 1205.
[33] Moseley B. Arthroscopic surgery did not provide additional benefit to
physical and medical therapy for osteoarthritis of the knee. J Bone Joint
Surg Am 2009; 91 : 1281.
[34] Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, etal. A controlled trial of arthros-
copic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002; 347 :
818.
[35] Neyret P, Donell ST, Dejour H. Results of partial meniscectomy related to
the state of the anterior cruciate ligament. Review at 20 to 35 years.
JBone Joint Surg Br 1993; 75 : 3640.
[36] Noyes FR, Barber-Westin SD. Treatment of meniscus tears during anterior
cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2012; 28 : 12330.
[37] Paxton ES, Stock MV, Brophy RH. Meniscal repair versus partial menis-
cectomy : a systematic review comparing reoperation rates and clinical
outcomes. Arthroscopy 2011; 27 : 127588.
[38] Pujol N, Barbier O, Boisrenoult P, Beaufils P. Amount of meniscal resec-
tion after failed meniscal repair. Am J Sports Med 2011; 39 : 164852.

[39] Pujol N, Beaufils P. Healing results of meniscal tears left in situ during
anterior cruciate ligament reconstruction : a review of clinical studies.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009; 17 : 396401.
[40] Pujol N, Tardy N, Boisrenoult P, Beaufils P. Long-term outcomes of all-
inside meniscal repair. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013; [Epub
ahead of print].
[41] Pujol N, Tardy N, Boisrenoult P, Beaufils P. Magnetic resonance imaging is
not suitable for interpretation of meniscal status ten years after arthros-
copic repair. Int Orthop 2013; 37(12) : 23716. doi : 10.1007/s00264-013-
2039-6, Epub 2013 Aug 15.
[42] Raunest J, Hotzinger H, Burrig KF. Magnetic resonance imaging (MRI) and
arthroscopy in the detection of meniscal degenerations : correlation of
arthroscopy and MRI with histology findings. Arthroscopy 1994; 10 : 63440.
[43] Salata MJ, Gibbs AE, Sekiya JK. A systematic review of clinical outcomes
in patients undergoing meniscectomy. Am J Sports Med 2010; 38 :
190716.
GENOU
Lsions mniscales : indications
[44] Siparsky P, Ryzewicz M, Peterson B, Bartz R. Arthroscopic treatment of
osteoarthritis of the knee : are there any evidence-based indications?
Clin Orthop Relat Res 2007; 455 : 10712.
[45] Stein T, Mehling AP, Welsch F, etal. Long-term outcome after arthrosco-
pic meniscal repair versus arthroscopic partial meniscectomy for trau-
matic meniscal tears. Am J Sports Med 2010; 38 : 15428.
[46] Vyas D, Harner CD. Meniscus root repair. Sports Med Arthrosc 2012; 20:
8694.
[47] Xu C, Zhao J. A meta-analysis comparing meniscal repair with meniscec-
tomy in the treatment of meniscal tears : the more meniscus, the better
outcome? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013 May 14; [Epub
ahead of print].
[48] Zanetti M, Pfirrmann CW, Schmid MR, et al. Patients with suspected
meniscal tears : prevalence of abnormalities seen on MRI of 100 sympto-
matic and 100 contralateral asymptomatic knees. AJR Am J Roentgenol
2003; 181 : 63541.
823
 GENOU
Chapitre 83
Lsions congnitales
desmnisques
Diagnostic, traitement, indications et rsultats
F.-P. Ehkirch
RSUM
Le mnisque discode est une anomalie anatomique congnitale relative-
ment rare. Les mnisques latraux discodes sont les plus frquents (0,4
15 %), en particulier dans la population asiatique. Les mnisques mdiaux
discodes ainsi que les mnisques annulaires sont trs rares. Aucune tho-
rie ne peut expliquer le mcanisme malformatif discode pour tous les cas.
Le mnisque discode se rvle souvent cliniquement dans l'enfance (blo-
cage ou snapping knee). En cas de lsion mniscale, l'IRM reste indispen-
sable la prparation du geste opratoire. Mme si des classifications
existent, arthroscopique ou IRM, les facteurs pronostiques de la chirurgie
arthroscopique des lsions du mnisque discode devraient tre les mmes
que pour un mnisque normal. Les techniques de rgularisation ou mnis-
coplastie arthroscopique sont souvent accompagnes de sutures. Il est trs
important d'tre le plus conservateur possible et de privilgier la rpara-
tion mniscale. En termes de rsultats, l'ge, le dlai entre symptmes et
chirurgie et les lsions radiaires sont des facteurs pjoratifs.
MOTS CLS
Mnisque discode. Dysplasie. Arthroscopie. IRM. Suture
Introduction
Congnitale qualifie une malformation ou une maladie
existante la naissance de l'individu. Le terme congnital
n'est pas synonyme d'hrditaire. Une affection congnitale
n'est pas forcment d'origine gntique.
Il n'existe heureusement que peu de vraies lsions congnitales
[15], mais surtout des variations morphologiques congnitales
(ou dysplasies congnitales). Ces dysplasies peuvent tre l'objet,
comme tout autre organe, de lsions traumatiques ou non.
Les dysplasies mniscales sont rares et la malformation
mniscale la plus frquente est le mnisque discode, Elle
touche presque exclusivement le mnisque latral. Elles sont
plus frquentes dans la population asiatique (de 9 16 %)
que chez les Caucasiens (de 0,4 5 %) [15]. Les lsions mnis-
cales pouvant toucher ces malformations sont nombreuses.
Compte tenu de sa structure particulire, le mnisque dys-
plasique devrait tre thoriquement plus sensible aux lsions
que le mnisque normal. Le taux deux fois suprieur de
lsions sur les mnisques discodes que sur leurs homolo-
gues normaux n'est pas compltement expliqu [15]; il
n'existe pas ce jour de consensus sur la relation entre le
type d'anomalie discode et le type de dchirure.
824
2015 Socit Franaise d'Arthroscopie. Publi par Elsevier Masson S.A.S. Tous droits rservs
Nous tudierons successivement quels sont les lments cli-
niques et d'imageries permettant de diagnostiquer et de
classifier ces dysplasies. Nous analyserons les lsions de ces
mnisques et, bien sr, les traitements; enfin, les rsultats
retrouvs dans la littrature seront fournis.
Mnisque latral discode
Le mnisque latral en forme de disque, plutt que semi-
lunaire, est une variante commune du mnisque latral.
Young, en 1889, a le premier signal deux cas de mnisques
discodes latraux sur des cadavres. Les patients porteurs de
lsions de mnisques discodes peuvent prouver des sensa-
tions de blocages, des claquements, des douleurs et des gon-
flements.
Depuis les premiers rapports dtaills par Smillie sur les
schmas de dysmorphie mniscale discode, il y a toujours
eu un dbat, encore en cours, l'gard du comportement
pathognique et biomcanique des mnisques avec varia-
tion discode [15].
En 1948, Smillie a suggr la thorie embryologique en attri-
buant la forme discode la persistance occasionnelle d'un
stade ftal normal. Plus tard, les tudes anatomiques n'ont
pas soutenu cette thorie, le fibrocartilage en forme de
disque n'ayant pas t observ tous les stades du dvelop-
pement embryonnaire du mnisque [15].
En 1957, Kaplan [11] a dclar que la forme discode est une
caractristique acquise dveloppe secondairement suite
l'augmentation de la mobilit du mnisque en raison du
manque d'attache tibiale postrieure.
Dans une tude nonatale, Kale etal. [10] indiquent que la
forme primitive de base du mnisque est de type discode,
cette forme se transformant en d'autres formes. Les diff-
rentes formes du mnisque peuvent tre dues la diffrencia-
tion msenchymateuse ou au dveloppement de la vasculari-
sation au dbut de la vie embryonnaire, la transformation
pouvant commencer tt au cours de la priode intra-utrine.
ce jour, pourtant, aucune thorie ne peut expliquer le
mcanisme de malformation discode dans tous les
cas [15].
L'arthroscopie
 GENOU
Lsions congnitales desmnisques : diagnostic, traitement, indications et rsultats

Classification des mnisques latraux discodes
La classification anatomique la plus largement utilise est
celle de Watanabe etal. [20]. Ce systme de classification est
fond sur des constatations arthroscopiques de la forme
et des attaches tibiales du mnisque latral discode. Elle
dfinit trois types discodes :
type I, complet (figure 83.1a et figure 83.2), lorsqu'il
recouvre la surface entire du plateau tibial latral;
type II, incomplet (figure83.1b), avec diffrents degrs de
couverture. La diffrence entre complet et incomplet est
seulement d'ordre quantitatif;
type III, ou Wrisberg (figure 83.1c). La variante Wrisberg
est caractrise par l'absence du ligament mniscotibial et
poplitomniscal, avec comme seule structure postrieure
de stabilisation le ligament de Wrisberg. L'absence d'at-
tache postrieure normale prdispose la corne postrieure
l'hypermobilit [22].
Mnisque latral annulaire
Le mnisque annulaire est caractris par la prsence d'un
pont entre les deux cornes du mnisque [14].
Il est difficile de diagnostiquer un mnisque annulaire sur
l'imagerie par rsonance magntique (IRM). Le mnisque
annulaire peut aussi, tort, tre diagnostiqu comme une
anse de seau chronique. Le bord interne d'une dchirure en
anse de seau est rugueux ou dgnratif par rapport la par-
tie interne lisse du mnisque annulaire.
Compte tenu de la structure ferme du mnisque en anneau,
la plupart des patients ne prsentent pas de symptmes cli-
niques. Cela peut expliquer la faible prvalence des lsions
du mnisque en anneau rapportes dans les tudes cliniques
[17]. Le mnisque en forme d'anneau doit tre diffrenci
clairement de l'anse de seau.
neuvime et dixime semaines, il puisse exister un chec de
la sparation entre le mnisque mdial et le ligament crois
antrieur (LCA) [7].
L'ultrastructure des mnisques discodes diffre de celle des
mnisques normaux; cette diffrence d'organisation des
fibres de collagne et la redistribution de la contrainte
induite par l'augmentation de l'paisseur du mnisque sont
des facteurs de vulnrabilit.
Dans leur tude de 4 cas en 2011, Flouzat-Lachaniette etal.
ont retrouv trois formes diffrentes (figure 83.3) en fonc-
tion de l'insertion de la corne antrieure du mnisque dis-
code mdial [8] (figure83.4).
Anomalie d'insertion mniscale mdiale
surleLCA
En 2011, Wang etal. ont postul que l'anomalie d'insertion
du mnisque mdial (AIMM) sur le LCA est une structure en
miroir du ligament de Wrisberg du mnisque latral [18].
Rainio etal. [16] ont rapport 11 cas d'AIMM sur le LCA sur
987 arthroscopies conscutives. L'incidence dclare tait de
1,2 %. Cha etal., la revue des donnes de l'examen arthro
scopique de 1326 patients avec traumatisme et/ou douleur
au genou, ont rapport une incidence des AIMM sur le LCA
de 2,3 % [5].

Mnisque mdial discode

Beaucoup plus rare que le mnisque latral discode, l'inci-
dence rapporte des mnisques mdiaux discodes est de
0,12 0,3 % avec un taux de symptme compris entre 62 et
65 % [7].
Elvey etal. retrouvent, dans l'analyse de la littrature, qu' un
stade prcis du dveloppement embryologique, entre les Figure83.2. Mnisque latral discode type I.

A B C
Figure83.1. Classification de Watanabe : mnisque latral discode.
a. Type I, complet. b. Type II, incomplet. c. Type III, Wrisberg.

825
 GENOU
Lsions congnitales desmnisques : diagnostic, traitement, indications et rsultats

A B C
Figure83.3. Mnisques mdiaux discodes.
a. Insertion normale de la corne antrieure. b. Corne antrieure non attache au plateau tibial. c. Segment antrieur du mnisque mdial discode est en
continuit avec le LCA.

A B
Figure83.4. a, b. Vue arthroscopique d'un type de mnisque mdial discode libre de toute attache.
Type A, genou gauche.

Diagnostic clinique Dans la srie de Papadopoulos et al., dans le cas d'une

Cliniquement, il n'existe pas, a priori, de gne sans lsion
mniscale, que ce soit chez les adolescents ou les adultes et
que l'atteinte soit mdiale ou latrale.
La symptomatologie ne diffre pas que ce soit une atteinte
latrale ou mdiale. Typiquement, le patient dcrit une
symptomatologie de lsion mniscale aigu ou chronique
avec les symptmes classiques d'une dchirure d'un
mnisque non discode : douleur, gonflement ou mme
des symptmes de drobement ou de blocage. En
revanche, chez les nourrissons et les enfants, le claque-
ment du genou ou le ressaut constituent les symptmes
prdominants.
Le typique snapping knee des Anglo-Saxons dcrit le cla-
quement que peroit le patient lors des mouvements de
flexion-extension.
atteinte du mnisque latral, la douleur au genou a t note
chez tous les patients dont le diagnostic arthroscopique de
mnisque discode latral a t retrouv, alors que le claque-
ment n'a t observ que chez un tiers d'entre eux. Ces rsul-
tats sont en accord avec les rsultats de nombreuses tudes
cliniques ralises dans les populations adultes [15].
Compte tenu de la diffrence entre les tudes cliniques et cada-
vriques sur la prvalences de mnisque latral discode, il est
possible que plus de la moiti de tous les sujets avec mnisque
latral discode ne prsentent pas de symptmes cliniques [17].
D'autres lsions et donc d'autres symptomatologies peuvent
galement tre prsentes avec ces anomalies mniscales. Ryu
etal., dans leur srie, retrouvent des lsions concomitantes
intra-articulaires comme des fissures du mnisque mdial
et/ou des lsions du cartilage chez 41 % des patients atteints
de mnisque discode [17].

826

Lsions congnitales desmnisques : diagnostic, traitement, indications et rsultats
Diagnostic d'imagerie
Radiographie conventionnelle
Au cours des dernires annes, l'IRM a t la plus utilise pour
dtecter les mnisques latraux discodes. Cependant, les radio-
graphies standard peuvent encore tre utiles. Ahn et al. esti-
ment que les radiographies conventionnelles jouent galement
un rle important dans le diagnostic propratoire du mnisque
latral discode, en particulier pour les adultes. Quel que soit le
morphotype du patient, la prsence d'un ostophyte marginal
(figure83.5) dans le compartiment latral peut tre un indice
pour faire le diagnostic de mnisque latral discode [1].
Imagerie par rsonance magntique
Sur l'IRM, la prsence d'un mnisque discode est suggre
lorsque trois sections continues ou plus montrent la conti-
nuit du mnisque entre les cornes antrieures et postrieures.
Une diffrence de hauteur > 2 mm ou un diamtre transver-
sal en vue coronale > 15 mm peuvent aussi suggrer un
mnisque discode [21].
Cet examen complmentaire permet le diagnostic mais
aussi l'analyse d'une ventuelle lsion et sa classification
(figure83.6). Il pourra en dcouler toute une stratgie thra-
A B
Figure83.5. Vues IRM (a, coronale, b, sagittale) et radiographique (c) d'un mnisque externe discode.
Ostophyte trs discret du bord latral du plateau externe.
Figure83.6.IRM. a. Coupe sagittale. b. Coupe coronale.
Lsion verticale et horizontale jonction segment moyen et postrieur.
GENOU
peutique allant du simple traitement mdical la chirurgie.
L'analyse statistique de l'tude de Yilgor etal. en 2013 rvle
que l'IRM est spcifique 100 % et sensible 97,8 % pour
dterminer la prsence ou pas d'une dchirure dans le
mnisque discode [21]. L'IRM peut prvoir la prsence et
l'absence d'une dchirure avec une valeur prdictive ngative
(VPN) de 85,7 % et une valeur prdictive positive (VPP) de
100 %. Dans leur tude, en prsence de modification l'IRM,
tous les mnisques avaient des lsions; en d'autres termes,
tous les patients qui n'avaient pas eu une dchirure de leurs
mnisques discodes n'avaient pas de modifications [21].
Les mnisques discodes sont vulnrables et ont une inci-
dence leve de fissuration. De tous les cas de mnisques
discodes symptomatiques, le motif de fissuration le plus
courant rapport dans la littrature est le clivage horizontal
dgnratif [21] (figure83.7).
Classification des lsions l'IRM
De nombreux auteurs ont propos des classifications des
lsions [2, 12, 21]. Celles-ci permettent de dterminer les
indications en termes de possibilit de rparation.
La classification labore par Ahn etal. a t utilise pour
des mnisques discodes. Dans cette classification, no
C
827
 GENOU
Lsions congnitales desmnisques : diagnostic, traitement, indications et rsultats

A B C
Figure83.7. IRM. Mnisque mdial discode.
a. Coupe sagittale. b. Coupe coronale. c. Fissure horizontale.

Figure83.8. Aspect IRM d'une lsion mniscale latral discode de type posterocentral shift.
a. Coupe coronale. b. Coupe sagittale.

shift (pas de modification) dcrit la situation dans laquelle

la partie priphrique de la surface du mnisque n'est pas
spare de la capsule et la totalit du mnisque n'est pas
dplace; anterocentral shift est la situation dans laquelle
la priphrie de la corne postrieure est dtache de la cap-
sule, et la totalit du mnisque est dplace en avant. Inver-
sement, le posterocentral shift (figure 83.8) ou la corne
antrieure est dplac en arrire. Enfin, central shift est
dcrit comme la condition o la priphrie de la partie pos-
trolatrale est dchire, et l'ensemble du mnisque est
dplac vers le centre de l'chancrure intercondylienne [2].

Traitement
Figure83.9. Vue arthroscopique : espace latral encombr par le bour-
Principe du traitement arthroscopique relet du mnisque latral discode.

Le traitement reste videmment le mme chez l'adulte et chez

l'enfant; la prservation mniscale est essentielle. Autrefois, la
mniscectomie totale tait rgulirement indique dans le
traitement du mnisque discode, puis plusieurs articles ont
montr l'intrt de la mniscoplastie arthroscopique [19].
Bien sr, il n'est pas toujours possible de garder intacte la
plus grande partie de ce mnisque dysplasique, d'autant plus
que le traitement arthroscopique du mnisque latral dis-
code est plus difficile que celui du mnisque normalement
form. Cela est d principalement l'augmentation de
828
l'paisseur et de la taille du mnisque. S'il existe une lsion
sur la partie suprieure du mnisque, il est extrmement dif-
ficile de bien visualiser l'espace entre le mnisque et le
condyle fmoral dans la mesure o le renflement de tissu
mniscal obstrue l'espace arthroscopique (figure83.9).
Quand un mnisque discode ls est diagnostiqu, les
images IRM doivent tre values avec soin pour dterminer,
avant la chirurgie, le type et le caractre de la lsion.

Lsions congnitales desmnisques : diagnostic, traitement, indications et rsultats
Un matriel chirurgical adapt devrait tre facilement pr-
sent au bloc opratoire (sutures out-in, all inside, sha-
ver, etc.). Le chirurgien doit considrer la rduction de la
lsion avant de commencer son exrse et suturer ce qui
peut l'tre ensuite [21].
Aprs l'abord et l'analyse de la lsion, le premier geste sou-
vent ralis est une mniscoplastie (saucerization pour les
Anglo-Saxons), consistant en une rsection centrifuge pour
obtenir un mnisque se rapprochant d'une forme normale
(figure 83.10). Dans un deuxime temps, le mnisque rsi-
duel est valu (vidos83.1 et 83.2 ).
En cas de mnisque instable, celui-ci est sutur aux struc-
tures priphriques (capsule et/ou tendon poplit travers
le hiatus poplit) (vidos83.3 et 83.4 ).
En cas de lsion mniscale rparable, celle-ci est suture
(type all inside et/ou out-in). En cas de lsion non rpa-
rable, une mniscectomie partielle emportant la zone lse
peut tre ralise (vido83.5 ).
La dcision de suture ou de mniscectomie partielle est fonde
sur l'aspect peropratoire de la lsion persistante. La suture est
ralise en cas de lsion accessible, qu'elle soit en zone rouge-
rouge ou rouge-blanche, voire blanche-blanche. Le critre prin-
cipal est la prsence d'un tissu mniscal sain [19].
Lsion du mnisque type Wrisberg
Dans une srie rare de 4 cas, Yue etal. [22] ont trait chirur-
gicalement des variantes Wrisberg des mnisques latraux
discodes dont l'apparence initiale l'IRM imitait une grande
anse de seau prtant confusion pour le diagnostic.
L'objectif d'une intervention chirurgicale pour une variante
discode type Wrisberg est de prserver le tissu mniscal sain
et d'assurer la stabilisation. Cela peut ncessiter de rparer
une dchirure associe (si elle est prsente) et de la stabiliser
par suture la capsule postrieure (du fait de l'absence d'at-
tache fasciculaire ou poplitomniscale).
La plupart des fissures dans la population adulte sont, cepen-
dant, des lsions de clivages dgnrat
GENOU
tre rduit. Une palpation douce permettrait dediffrencier
ces deux types. Habituellement, un mnisque annulaire est
asymptomatique et peut tre laiss seul. Lors d'une arthrosco-
pie, s'il n'y a aucune constatation de lsion intramniscale du
mnisque annulaire, une mniscectomie partielle peut tre
effectue en conservant la partie normale du mnisque [14].
Indications
Le mnisque latral discode est souvent asymptomatique,
et il est souvent dcouvert de faon fortuite. Dans de tels cas,
aucun traitement n'est ncessaire. Les symptmes sont sou-
vent prsents lorsqu'une dchirure des segments antrieurs
ou postrieurs est associe. Les mnisques discodes sympto-
matiques doivent tre traits [2].
Il reste cependant les lsions fissuraires dgnratives pou-
vant faire appel au traitement mdical (infiltrations), mais
reste la question de la stabilit future du mnisque.
Des classifications comme celles d'O'Connor [13], de Bin [4],
ou de Husson [9] ou d'Ahn [3] ont permis de proposer une
nouvelle corrlation entre les constatations arthroscopiques
et cliniques. Ces systmes ont fourni une description des
types mniscaux discodes et suggrent comment les types
peuvent influencer le traitement.
La classification d'O'Connor a une certaine pertinence dans
la planification des traitements de lsions de mnisques dis-
codes ou non. Cette classification dpend de la localisation
du type de lsion [21].
Elle comprend six catgories :
fissure horizontale simple;
fissure horizontale combine, dans laquelle la composante
majeure de la dchirure est horizontale;
fissure longitudinale dont la fissure est priphrique;
fissure radiaire comprenant une lsion oblique et une
dchirure d'une languette;