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HOSPITAL INTEGRAL DE LA MUJER DEL ESTADO DE SONORA

INSTITUTO DE ASISTENCIA, ENSEANZA MDICA

NOTA DE INGRESO A LABOR

NOMBRE: Chavez Lopez Julia Irene No. EXPEDIENTE: GY 101510

FECHA: 26.03.2017 HORA: 00:00

Paciente femenino de 25 aos de edad secundigesta, parto previo, que ingresa con
Embarazo de 39.5 FUM + Trabajo de parto en fase activa. Acude por presentar dolor
obsttrico que aumenta de intensidad, frecuencia y duracin. Refiere adecuada
dinmica fetal, niega datos de vasoespasmo y ni perdidas transvaginales.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: Menarca 15 aos, ciclos regulares 28x3,


niega dismenorreas; inicio de vida sexual activa a los 18 aos, con 5 parejas sexuales
de bajo riesgo; niega citologia cervical. mtodo de planificacion familiar hormonal
inyectable por 3meses, . ,Con FUM 20.06.16, FPP 27.03.17. Refiere haber recibido
control prenatal en 4 ocasiones en su Centro de Salud. Ingesta de hematnicos y calcio
a partir del 2do mes, nunca se realiz ultrasonidos obsttricos. Niega patologas
durante su embarazo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Y NO PATOLGICOS: Niega


enfermedades infectocontagiosas, cronicodegenerativas negadas. Niega alergias,
ciruga, trasfusiones y traumatismos. Tipo sanguneo grupo y Rh A -. Tabaquismo,
etilismo y toxicomanias negadas. Refiere buenos hbitos higinicos y dietticos.

EXPLORACION FISICA: Signos vitales TA 115/80 mmHg, FC 81, FR 18, Temp 36.5 C
Paciente consciente, orientada, con adecuada hidratacin y coloracin
mucotegumentaria, cardiorrespiratorio sin compromiso, abdomen globoso a expensas
de tero gestante, fondo uterino de 32 cm, producto nico situacin longitudinal,
presentacin ceflico, posicin dorso a la derecha, frecuencia cardiaca fetal 141 lpm,
con actividad uterina irregular con 4 contracciones de 40 segundos en 10 minutos.
Genitales externos fenotpicamente femeninos, vagina laxa, eutrmica, crvix central,
blando con 6 cm dilatacin y 80% borramiento, amnios integro, producto encajado en
2do plano de Hodge, pelvis til aparentemente. Extremidades integras, eutrficas, con
reflejos osteotendinosos normales

DIAGNOSTICO: Embarazo de 39.5 semanas de gestacin por amenorrea + Trabajo de


parto en {fase activa.

ANALISIS: Paciente con embarazo de trmino, quien se encuentra con trabajo de


parto en fase activa. Con un peso estimado por Johnson de 3100 grs, con un Bishop 11
puntos y actividad uterina irregular por lo que se inicia conduccin con oxitocina a 5
UI , vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina. Se espera resolucin
de embarazo va vaginal, en caso de presentarse alguna eventualidad se valorara
interrupcin va abdominal. Continuamos con estrecha vigilancia del binomio materno-
fetal.
PLAN: Vigilar frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina, signos vitales por turno.
PRONOSTICO: Reservado a evolucin.
RIESGOS: Riesgo perdida bienestar fetal, prolapso de cordn, infeccin materna y
fetal, trastornos hemorrgicos, lesiones y desgarros, histerectoma obsttrica, shock,
muerte. IMSS 052/08 SSA 218/09

DR ROSAS MAGO DRA BELTRAN R2GYO DR AGUILAR R1 GYO


HOSPITAL INTEGRAL DE LA MUJER DEL ESTADO DE SONORA

INSTITUTO DE ASISTENCIA, ENSEANZA MDICA

NOTA DE INGRESO A LABOR

NOMBRE: Carrazco Munguia I No. EXPEDIENTE:


GY122408
SERVICIO: Labor
FECHA: 17.03.17 HORA: 04:00 hrs

Paciente femenino de 24 aos de edad multigesta, que ingresa con Embarazo de 40.4
semanas de gestacin por FUM + Trabajo de parto en fase activa. Acude por presentar
dolor obsttrico que aumenta de intensidad, frecuencia y duracin. Refiere adecuada
dinmica fetal, niega datos de vasoespasmo y ni perdidas transvaginales.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: Menarca 13 aos, ciclos 28x7, dismenorreica


de moderada intensidad sin tratamiento; inicio de vida sexual activa a los 15 aos, con
4 pareja sexual de bajo riesgo; refiere haber utilizado DIU mtodo anticonceptivo;
nunca se ha realizado una citologa cervical. Gesta 5, Parto 4, Aborto 0, cesrea 0,
ectpico 0; FUM 06.06.16. Refiere haber recibido control prenatal en 5 ocasiones en
su Centro de Salud. Ingesta de hematnicos y calcio a partir del 3er mes, se aplic 2
dosis de toxoide tetnico; se realiz 3 ultrasonidos obsttricos con reporte
normoevolutivo. Refiere una cervicovaginitis en el 3er trimestr
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Y NO PATOLGICOS: Niega enfermedades
infectocontagiosas, cronicodegenerativas negadas. Niega alergias, ciruga, trasfusiones
y traumatismos. Tipo sanguneo grupo y Rh O+. Tabaquismo, etilismo y toxicomanias
negadas. Refiere buenos hbitos higinicos y dietticos.
e del embarazo tratada con ovulos vaginales.

EXPLORACION FISICA: Signos vitales TA 115/70 mmHg, FC 83, FR 18, Temp 36.5 C

DIAGNOSTICO: Embarazo de 40.2 semanas de gestacin por ultrasonido + Trabajo de


parto en fase activa + multiga. Paciente consciente, orientada, con adecuada
hidratacin y coloracin mucotegumentaria, cardiorespiratorio sin compromiso,
abdomen globoso a expensas deste tero gestante, fondo uterino de 33 cm, producto
nico situacin longitudinal, presentacin ceflico, posicin dorso a la izquierda,
frecuencia cardiaca fetal 150 lpm, con actividad uterina rregular con 3 contracciones
de 30 segundos en 10 minutos. Genitales externos fenotpicamente femeninos, vagina
laxa, eutrmica, crvix central, blando con 9 cm dilatacin y 90% borramiento, amnios
integro, producto encajado en 3er plano de Hodge, pelvis til aparentemente.
Extremidades integras, eutrficas, con reflejos osteotendinosos normalesresenta
llenado capilar de 2 segundos, sin datos de edema.

ANALISIS: Paciente con embarazo de trmino, quien se encuentra con trabajo de


parto en fase activa. Con un peso estimado por Johnson de 3565 grs, actividad uterina
irregular por lo que se inicia conduccin con oxitocina, con vigilancia de la frecuencia
cardiaca fetal y actividad uterina. Se espera resolucin de embarazo va vaginal, en
caso de presentarse alguna eventualidad se valorara interrupcin va abdominal.
Continuamos con estrecha vigilancia del binomio materno-fetal.

PLAN: Vigilar frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina, signos vitales por turno.
PRONOSTICO trastornos: Reservado a evolucin.
RIESGOS: Riesgo perdida bienestar fetal, prolapso de cordn, infeccin materna y
fetal, hemorrgicos, lesiones y desgarros, histerectoma obsttrica, shock, muerte.
IMSS 052/08 SSA 218/09

Dr. Amavizca MBGO Dra Vazquez R3 GyO Dra Beltran R2 GyO Dr Aguilar R1 GyO
HOSPITAL INTEGRAL DE LA MUJER DEL ESTADO DE SONORA

INSTITUTO DE ASISTENCIA, ENSEANZA MDICA

25.03.17 14:00
NOTA POSTPARTO
HOSPITAL INTEGRAL DE LA MUJER DEL ESTADO DE SONORA

INSTITUTO DE ASISTENCIA, ENSEANZA MDICA

Se pasa paciente a sala de expulsin con completa dilatacin y borramiento. Se


coloca en posicin de litotoma forzada. Se realiza asepsia y antisepsia de la regin
genitoperineal. se colocan campos estriles, paciente cooperadora, mantiene posicin de
litotoma, mediante maniobra de Ritgen modificada se obtiene recin nacido del sexo
masculino, que llora y respira al nacer, con presencia de lquido amnitico claro, sin
circular de cordn al cuello, el cual se pinza y se corta a los 30 seg, y posteriormente se
entrega a pediatra quien reporta naci a las 13:08 hrs, peso de 3580 grs, Apgar 8-9, y
Capurro 40 semanas, as como talla de 50 cm Mediante maniobras de Brand Andrews, se
asiste alumbramiento placentario tipo Schultze, encontrndose placenta completa y
normal, sin calcificaciones, posteriormente se realiza cambio de guantes estriles, Se
realiza revisin digito-textil sin restos placentarios . Se revisa canal vaginal sin presencia
de desgarros, se verifica hemostasia, se retira material empleado y se pasa paciente
estable a recuperacin.
Mtodo de planificacin familiar: Se coloco DIU

Dr. Baez MBGO Dra Rocha R3 GyO Dra Escobosa R2 GyO Dr Aguilar R1 GyO
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25/03/2017 (14:30 hrs)


INDICACIONES POSPARTO

1. Dieta normal
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2. Sol. Glucosada 5% 500cc + 20 UI de oxitocina para 6 hrs posteriormente solucion


hartman 500cc para 6 horas
3. Medicamentos
a. Metamizol 1gr IV cada 8hrs
b. Cefotaxima 1 Gr IV cada 8 horas
4. Signos vitales por turno y cuidados generales de enfermera
5. Vigilar sangrado transvaginal e involucion uterina
6. Deambulacin y bao a tolerancia
7. Reportar eventualidades
8. Pasar a piso

Dr. Baez MBGO Dra Rocha R3 GyO Dra Escobosa R2 GyO Dr Aguilar R1 GyO
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INSTITUTO DE ASISTENCIA, ENSEANZA MDICA

MERAZ GONZALEZ CRISTINA IVETH


GY 163048
26.03.17 7:00 HRS
NOTA DE ALTA/CONTRARREFERENCIA

Fecha de ingreso: 25.03.17


Fecha de egreso: 26.03.17
Diagnstico de ingreso: Embarazo 40.3 semanas FUM +trabajo de parto fase activa
Diagnstico de egreso: Parto Unico Espontaneo
APEO: No acepta

Femenino de 20 aos, multigesta, cursando puerperio fisiolgico normoevolutivo, se encuentra asintomtica,


tolerando la va oral y deambulacin, niega datos de respuesta inflamatoria, afebril. Actualmente cumpliendo su
protocolo de vigilancia.
Signos vitales TA 125/70 mmHg, FC 88, FR 17, Temperatura 36.5 C.
Consciente, orientada, buena coloracin de piel y mucosa oral hidratada, cardiopulmonar sin aparente compromiso,
mamas simtricas, penduladas, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin, con adecuada involucin
uterina por debajo de cicatriz umbilical, con peristalsis normal, vagina fenotpicamente femenina al tacto vaginal con
moderados loquios hemticos, no ftidos sin presencia de textiles ni hematomas. Extremidades sin edema, reflejos
osteotendinosos normales
Paciente con diagnsticos comentados, a quien se decide su alta debido a adecuada evolucion clinica, y al
completar protocolo de vigilancia.
Laboratorios de Egreso: Hb. 14.3 Leuc. 14, Hto. 39.0 Plaq. 199
PLAN: alta del servicio con analgsico, antibiotico, cita abierta a urgencias con datos de alarma, cita a
puerperio en 7 dias, aseo de region perineal y bao diarios, no tener relaciones sexuales en 6 semanas.

.
Dr. MBGO Dra Escobosa R2 GyO Dr Aguilar R1 GyO
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INSTITUTO DE ASISTENCIA, ENSEANZA MDICA

26.03.17
19:00 hrs
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INDICACIONES DE EGRESO
1. Dieta Normal
2. Medicamentos:
a. Paracetamol Tab.500mg VO 1 Tableta cada 8 horas por 7 das.

3. No relaciones sexuales en 6 semanas.


4. Bao y cambio de ropa diario.
Cita abierta a urgencias en caso de fiebre dolor o sangrado

Dr. MBGO Dra Escobosa R2 GyO Dr Aguilar R1 GyO

NOTA DE INGRESO A LABOR

NOMBRE: GONZALEZ ZUIGA MARTHA No. EXPEDIENTE: GY 147284

FECHA: 09.05.2017 HORA: 23:00

Paciente femenino de 18 aos de edad primigesta, que ingresa con Embarazo de 40


semanas amenorrea + Trabajo de parto en fase activa. Acude por presentar dolor
obsttrico que aumenta de intensidad, frecuencia y duracin. Refiere adecuada
dinmica fetal, niega datos de vasoespasmo y ni perdidas transvaginales.
HOSPITAL INTEGRAL DE LA MUJER DEL ESTADO DE SONORA

INSTITUTO DE ASISTENCIA, ENSEANZA MDICA

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: Menarca 15 aos, ciclos regulares 28x4,


refiere dismenorreas de leve intensidad; inicio de vida sexual activa a los 15 aos, con
2 parejas sexuales de bajo riesgo; niega citologia cervical. mtodo de planificacion
familiar negado, por 3meses. , Con FUM 02.08.16, FPP 10.05.17. Refiere haber recibido
control prenatal en 5 ocasiones en su Centro de Salud. Ingesta de hematnicos y calcio
a partir del 2do mes, nunca se realiz ultrasonidos obsttricos. Niega patologas
durante su embarazo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Y NO PATOLGICOS: Niega


enfermedades infectocontagiosas, cronicodegenerativas negadas. Niega alergias,
ciruga, trasfusiones y traumatismos. Tipo sanguneo grupo y Rh A +. Tabaquismo,
etilismo y toxicomanias negadas. Refiere buenos hbitos higinicos y dietticos.

EXPLORACION FISICA: Signos vitales TA 115/80 mmHg, FC 81, FR 18, Temp 36.5 C
Paciente consciente, orientada, con adecuada hidratacin y coloracin
mucotegumentaria, cardiorrespiratorio sin compromiso, abdomen globoso a expensas
de tero gestante, fondo uterino de 33 cm, producto nico situacin longitudinal,
presentacin ceflico, posicin dorso a la derecha, frecuencia cardiaca fetal 141 lpm,
con actividad uterina irregular con 4 contracciones de 40 segundos en 10 minutos.
Genitales externos fenotpicamente femeninos, vagina laxa, eutrmica, crvix central,
blando con 4 cm dilatacin y 80% borramiento, amnios integro, producto encajado en
2do plano de Hodge, pelvis til aparentemente. Extremidades integras, eutrficas, con
reflejos osteotendinosos normales

DIAGNOSTICO: Embarazo de 40 semanas de gestacin por amenorrea + Trabajo de


parto en fase activa.

ANALISIS: Paciente con embarazo de trmino, quien se encuentra con trabajo de


parto en fase activa. Con un peso estimado por Johnson de 3255 grs, con un Bishop
favorable puntos y actividad uterina irregular por lo que se inicia conduccin con
oxitocina a 5 UI , vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina. Se
espera resolucin de embarazo va vaginal, en caso de presentarse alguna
eventualidad se valorara interrupcin va abdominal. Continuamos con estrecha
vigilancia del binomio materno-fetal.
PLAN: Vigilar frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina, signos vitales por turno.
PRONOSTICO: Reservado a evolucin.
RIESGOS: Riesgo perdida bienestar fetal, prolapso de cordn, infeccin materna y
fetal, trastornos hemorrgicos, lesiones y desgarros, histerectoma obsttrica, shock,
muerte. IMSS 052/08 SSA 218/09

DR ROSAS MAGO DRA VAZQUEZ R3 GYO DRA BELTRAN R2GYO DR AGUILAR R1 GYO
HOSPITAL INTEGRAL DE LA MUJER DEL ESTADO DE SONORA

INSTITUTO DE ASISTENCIA, ENSEANZA MDICA

NOMBRE: GALINDO ESTRADA ELISA


EDAD: 19 aos
GY 131711

10.05.17 12:45 hrs


INDICACIONES PREPARTO
1. Ayuno
2. Sol. Glucosada 5% 500cc.
3. Signos vitales por turno y cuidados generales de enfermera.
4. Sin Medicamentos
5. Vigilar frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina.
6. Mantener en decbito lateral izquierdo
7. Reportar eventualidades
8. Recabar laboratorios
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9. Pasar a expulsin al solicitar.

Dr ROJO MAGO Dra Rocha R3 GyO Dra Beltran R2 GyO Dr Aguilar R1 GyO

10/05/2017 (15:30 hrs) INDICACIONES POSPARTO

1. Dieta normal
2. Sol. Glucosada 5% 500cc + 20 UI de oxitocina para 6 hrs posteriormente solucion hartman 500cc para 6 horas
3. Medicamentos
a. Metamizol 1gr IV cada 8hrs
b. Cefotaxima 1 Gr IV cada 8 horas
4. Signos vitales por turno y cuidados generales de enfermera
5. Vigilar sangrado transvaginal e involucion uterina
6. Deambulacin y bao a tolerancia
7. Retirar tapon vaginal a las 00:00 hrs (9 gasas)
8. Reportar eventualidades
9. Pasar a piso
10. BH a las 22:00 hrs

Dr. Portillo MBGO Dra Espinoza R3 GyO Dr Sanchez R2 GyO Dr Aguilar R1 GyO