PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes HANG TUAH PEKANBARU
TA. 2015/2016

LAPORAN PENDAHULUAN
LAPARATOMI

A. KONSEP DASAR
LAPARATOMI
1. Definisi
Laparatomi berasal dari dua kata terpisah yaitu laparo (perut atau abdomen) dan
tomi (penyayatan). Sehingga laparatomi dapat diartikan sebagai penyayatan pada
dinding abdomen atau peritoneal. Istilah lain untuk laparatomi adalah celiotomi.
Laparatomi adalah suatu pembedahan yang dilakukan pada bagian abdomen
untuk menguji suatu organ atau untuk mengetahui suatu gejala dari penyakit yang
diderita oleh pasien.
Adapun tindakan bedah digestif yang sering dilakukan dengan teknik insisi
laparatomi ini adalah herniotomi, gastrektomi, kolesistoduedenostomi, hepatorektomi,
splenoktomi, apendiktomi, kolostomi, hemoroidektomi dan fistuloktomi. Sedangkan
tindakan bedah obgyn yang sering dilakukan dengan tindakan laparatomi adalah
berbagai jenis operasi pada uterus, operasi pada tuba fallopii dan operasi ovarium, yang
meliputi hissterektomi, baik histerektomi total, radikal, eksentrasi pelvic,
salpingooferektomi bilateral.

2. Jenis Laparatomi
a. Midline incision
Metode insisi yang paling sering digunakan karena sedikit perdarahan,
eksplorasi dapat lebih luas, cepat dibuka dan ditutup, serta tidak memotong
ligament dan saraf. Namun demikian kerugian jenis insisi ini adalah terjadinya
hernia cikatrialis. Indikasinya pada eksplorasi gaster, pancreas, hepar dan lien serta
dibawah umbilicus untuk eksplorasi ginekologis, rektosigmoid dan organ dalam
pelvis.
b. Paramedian
Metode ini sedikit ke tepi dari garis tengah ( 2,5 cm), panjang (12,5 cm).
Terbagi atas dua yaitu paramedian kanan dan kiri, dengan indikasi pada jenis
 operasi lambung, eksplorasi pancreas, organ pelvis, usus bagian bawah, serta
plenoktomi. Paramedian insision memiliki keuntungan antara lain: Merupakan
bentuk insisi anatomis dan fisiologis, tidak memotong ligament dan saraf, dan insisi
mudah diperluas kearah atas dan bawah
c. Transverse upper abdomen incision
Insisi dibagian atas misalnya pembedahan kolesistotomi dan splenektomi
d. Transverse lower abdomen incision
Yaitu insisi melintang dibagian bawah 4 cm diatas anterior spina iliaca,
misalnya pada operasi apendiktomi.

3. Indikasi
Trauma abdomen (tumpul atau tajam)
Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak
diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk.
Dibedakan atas 2 jenis:
a. Trauma tembus (trauma perut dengan penetrasi kedalam rongga peritoneum) yang
disebabkan oleh luka tusuk atau luka tembak.
b. Trauma tumpul (trauma perut tanpa penetrasi kedalam rongga peritoneum) yang
dapat disebabkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, kompresi atau sabuk
pengaman (seat belt)

POST OP LAPARATOMI
1. Definisi
Post op atau post operatif laparatomi merupakan tahapan setelah proses
pembedahan pada area abdomen (laparatomi) dilakukan. Tindakan post operatif
dilakukan dalam 2 tahap yaitu periode pemulihan segera dan pemulihan berkelanjutan
setelah fase post operatif. Proses pemulihan tersebut membutuhkan perawatan post
laparatomi. Perawatan post laparatomi adalah bentuk pelayanan perawatan yang
diberikan kepada klien yang telah menjalan operasi pembedahan abdomen.

2. Tujuan perawatan post laparatomi

Mengurangi komplikasi akibat pembedahan
Mempercepat penyembuhan
 Mengembalikan fungsi klien semaksimal mungkin seperti sebelum operasi
Mempertahankan konsep diri klien
Mempersiapkan klien pulang

3. Manifestasi Klinis
Manifestasi yang biasa timbul pada pasien post laparatomi diantaranya:
a. Nyeri tekan pada area sekitar insisi pembedahan
b. Dapat terjadi peningkatan respirasi, tekanan darah dan nadi
c. Kelemahan
d. Mual, muntah, anoreksia
e. Konstipasi

4. Komplikasi
a. Syok
Digambarkan sebagai tidak memadaiya oksigenasi selular yang disertai dengan
ketidakmampuan untuk mengekskresikan produk metabolisme.
Manifestasi klinis :
1) Pucat
2) Kulit dingin dan terasa basah
3) Pernapasan cepat
4) Sianosis pada bibir, gusi dan lidah
5) Nadi cepat, lemah dan bergetar
6) Penurunan tekanan nadi
7) Tekanan darah rendah dan urine pekat
b. Hemorragi
1) Hemoragi primer : terjadi pada waktu pembedahan
2) Hemoragi intermediary : beberapa jam setelah pembedahan ketika kenaikan
tekanan darah ketingkat normalnya melepaskan bekuan yang tersangkut dengan
tidak aman dari pembuluh darah yang tidak terikat
3) Hemoragi sekunder : beberapa waktu setelah pembedahan bila ligature slip
karena pembuluh darah tidak terikat dengan baik atau menjadi terinfeksi atau
mengalami erosi oleh selang drainase.
 Manifestasi klinis hemoragi: gelisah, terus bergerak, merasa haus, kulit dingin-
basah-pucat, nadi meningkat, suhu turun, pernapasan cepat dan dalam, bibir dan
konjungtiva pucat dan pasien melemah.
c. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis
Tromboplebitis post operasi biasanya timbul 7-14 hari setelah operasi. Bahaya
besar tromboflebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding pembuluh darah
vena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke paru-paru, hati dan otak.
d. Buruknya integritas kulit sebubungan dengan luka infeksi.
Infeksi luka sering muncul pada 36-48 jam setelah operasi. Organisme yang
paling sering menimbulkan infeksi adalah Staphylococcus aureus, mikroorganisme;
gram positif. Buruknya integritas kulit sehubungan dengan dehisensi luka atau
eviserasi. Dehisensi luka merupakan terbukanya tepi-tepi luka. Eviserasi luka
adalah keluarnya organ dalam melalui insisi. Faktor penyebab dehisensi atau
eviserasi adalah infeksi luka, kesalahan menutup waktu pembedahan, ketegangan
yang berat pada dinding abdomen sebagai akibat dari batuk dan muntah.

5. Pencegahan dan penanganan komplikasi

a. Syok
Pencegahan :
1) Terapi penggantian cairan
2) Menjaga trauma bedah pada tingkat minimum
3) Pengatasan nyeri dengan membuat pasien senyaman mungkin dan penggunaan
narkotik secara bijaksana
4) Pemakaian linen ringan yang tidak panas (pencegah vasodilatasi)
5) Ruangan tenang untuk mencegah stress
6) Posisi supinasi dianjurkan untuk memfasilitasi sirkulasi
7) Pemantauan tanda vital

Pengobatan:
1) Pasien dijaga tetap hangat tapi tidak sampai kepanasan
2) Dibaringkan datar ditempat tidur dengan tungkai dinaikkan
3) Pemantauan status pernapasan dan CV
4) Penentuan gas darah dan terapi oksigen melalui intubasi atau nasal kanul jika
diindikasikan
 5) Penggantian cairan dan darah kristaloid (RL) atau koloid (komponen darah,
abumin, plasma atau pengganti plasma)
6) Terapi obat kardiotonik (meningkatkan efisiensi jantung) atau diuretic
(mengurangi retensi dan edema)

b. Hemoragi
Penatalaksanaan
1) Pasien dibaringkan seperti penatalaksanaan pada pasien syok
2) Sedative atau analgetik diberikan sesuai indikasi
3) Inspeksi luka bedah
4) Balut kuat jika terjadi perdarahan pada luka operasi
5) Transfusi darah atau produk darah lainnya
6) Observasi vital sign

c. Gangguan perfusi jaringan sehubugnan dengan tromboflebitis

Pencegahan tromboplebitis yaitu latihan kaki post operasi dan ambulatif dini

d. Buruknya integritas kulit sehubungan dengan luka infeksi.

Tindakan pengendalian :
1) Dorongan pada pasien untuk batuk dan napas efektif serta sering mengubah posisi
2) Penggunaan peralatan steril
3) Antibiotik dan anti mikroba
4) Mempraktekkan teknik aseptic
5) Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
6) Pencegahan kerusakan kulit
7) Pantau tanda-tanda hemoragi dan drainase abnormal
8) Pantau adanya perdarahan
9) Perawatan insisi dan balutan
10) Penggantian selang intravena dan alat infasif lainnya sesuai program

Intervensi untuk meningkatkan penyembuhan

1) Meningkatkan intake makanan tinggi protein dan tinggi vitamin C
2) Menghindari obat-obat anti radang seperti steroid
3) Pencegahan infeksi
 4) Pengembalian fungsi fisik
Pengembalian fungsi fisik dilakukan segera setelah proses operasi dengan latihan
napas dan batuk efektif, latihan mobilisasi dini
5) Mempertahankan konsep diri
Gangguan konsep diri : body images bisa terjadi pada pasien post laparatomi
karena adanya perubahan sehubungan dengan pembedahan. Intervensi perawatan
terutama ditujukan pada pemberian support psikologis, ajak klien dan keluarga
dekatnya berkomunikasi tentang perubahan-perubahan yang terjadi dan
bagaimana perasaan pasien setelah operasi

PROSES PENYEMBUHAN LUKA

1. Fase Inflamasi
Fase ini berlangsung selama dua sampai lima hari, proses yang terjadi didalamnya
yaitu:
a. Homestasis
1) Vasokonstriksi, vasokonstriksi pembuluh darah sehingga menghentikan
perdarahan dan menurunkan masuknya mikroorganisme
2) Platelet aggregation
3) Tromboplastin yang menggumpal
b. Inflamasi
1) Vasodilatasi, vasodilatasi pembuluh darah dapat menghantarkan nutrisi dan
fagosit terhadap luka saat timbul tanda-tanda peradangan
2) Fagositosis, pada saat terjadi peradangan atau infeksi sel fagosit memakan atau
menghancurkan bakteri pada asing
2. Fase Proliferasi
Fase ini berlangsung selama lima hari sampai tiga minggu, proses yang terjadi
didalamnya yaitu:
1) Granulasi, pembentukan fibrobals dari kolagen, mengisi luka dan menghasilkan
kapiler baru
2) Epitelisasi, sel ini menyebar ke segala penjuru untuk menutup luka sekitar 3 cm
sehingga luka dapat tertutup
 3. Fase remodelling atau maturasi
Fase ini berlangsung selama tiga minggu sampai dua tahun, proses penyerapan
kembali jaringan yang berlebih dan membentuk jaringan baru yang tipis dan lemas,
kekuatannya hanta 80 persen dari jaringan yang asli.

Upaya untuk mempercepat penyembuhan luka

1. Meningkatkan intake makanan tinggi protein dan vitamin C
2. Menghindari obat-obat anti radang seperti steroid
3. Pencegahan infeksi
4. Pengembalian fungsi fisik
Pengembalian fungsi fisik dilakukan segera setelah operasi dengan latihan napas dan
batuk efektif, latihan mobilisasi dini
5. Mempertahankan konsep diri
Pada gangguan konsep diri : body image bisa terjadi pada pasien post laparatomi
karena adanya perubahan sehubungan dengan pembedahan. Intervensi keperawatan
terutama ditujukan pada pemberian support psikologis, ajak klien dan kerabat dekatnya
berdiskusi tentang perubahan-perubahan yang terjadi dan bagaimana perasaan pasien
setelah operasi.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Anamnesis
Gangguan yang mengenai abdomen dan sistem gastrointestinal bisa menimbulkan
gejala yang sangat beragam:
Nyeri abdomen, muntah, hematemesis (muntah darah), sulit menelan (disfagia)
gangguan cerna atau dyspepsia, diare, perubahan kebiasaan buang air besar,
bengkak atau benjolan pada perut.
Penurunan berat badan atau gejala akibat malabsorbsi
Melena (tinja hitam seperti ter akibat darah dari saluran cerna bagian atas) atau
darah per rectum.
Penting untuk menilai adakah penyakit lokal dan adakah efek sistemik seperti
penurunan berat badan atau malabsorbsi.
 Riwayat penyakit Dahulu
Apakah pernah mengalami penyakit saluran cerna sebelumnya?
Apakah pernah dilakukan operasi pada derah perut sebelumnya?
Tentukan riwayat konsumsi alcohol dan kebiasaan merokok pasien
Riwayat konsumsi alcohol yang rinci sangat penting
Obat apa yang pernah dikonsumsi oleh pasien?
Pernahkah pasien mendapat terapi untuk penyakit saluran cerna, termasuk terapi
yang mungkin merupakan penyebab gejala?

Riwayat Keluarga
Adakah kondisi turunan yang mempengaruhi sitem gastrointestinal?

2. Pemeriksaan Fisik
Urutan teknik pemeriksaan pada abdomen ialah inspeksi, auskultasi, palpasi, dan
perkusi. Auskultasi dilakukan sebelum kita melakukan palpasi dan perkusi dengan
tujuan agar hasil pemeriksaan auskultasi lebih akurat karena kita belum melakukan
manipulasi terhadap abdomen.

INSPEKSI
Dilakukan pada pasien dengan posisi tidur telentang dan diamati dengan seksama
dinding abdomen. Yang perlu diperhatikan adalah:
a. Keadaan kulit: warnanya (ikterus, pucat, cokelat, kehitaman), elastisitasnya
(menurun pada orang tua dan dehidrasi), kering (dehidrasi), lembab (asites) dan
adanya bekas-bekas garukan (penyakit ginjal kronik, ikterus obstruktif), jaringan
parut (tentukan lokasinya), striae (graviarum/ chusing syndom), pelebaran
pembuluh darah vena (obstruksi vena kava inferior & kolateral pada hipertensi
portal)
b. Besar dan bentuk abdomen : rata, menonjol, atau scaphoid (cekung)
c. Simetrisitas : perhatikan adanya benjolan local (hernia, hepatomegali,
splenomegali, kista ovary, hidronefrosis)
d. Gerakan dinding abdomen pada peritonitis terbatas
e. Pembesaran organ atau tumor, dilihat lokasinya dapat diperkirakan organ apa atau
tumor apa.
f. Peristaltic : gerakan peristaltic usus meningkat pada obstruksi ileus, tampak pada
dinding abdomen dan bentuk usus juga tampak (darm-contour)
g. Pulsasi : pembesaran ventrikel kana dan aneurisma aorta sering memberikan
gambaran pulsasi didaerah epigastrium dan umbilical.

Perhatikan juga gerakan pasien

a. Pasien sering merubah posisi : adanya obstruksi usus
b. Pasien sering menghindari gerakan : iritasi peritoneum generalisata
c. Pasien sering melipat lutut keatas agar tegangan abdomen berkurang/relaksasi :
peritonitis
d. Pasien melipat lutut sampai ke dada, berayun-ayun maju mundur pada saat
nyeri : pancreatitis parah

AUSKULTASI
Kegunaan auskultasi ialah untuk mendengarkan suara peristaltic usus dan bising
pembuluh darah. Dilakukan selama 2-3 menit.
a. Mendengarkan suara peristaltic usus
Diafragma stetoskop diletakkan pada dinding abdomen, lalu dipindahkan ke
seluruh bagian abdomen. Suara peristaltic usus terjadi akibat adanya gerakan
cairan dan udara dalam usus. Frekuensi normal berkisar 5-34 kali/menit.
Bila teradapat obstruksi usus, peristaltic meningkat disertai rasa sakit. Bila usus
makin berat, abdomen tampak membesar dan tegang, peristaltic lebih tinggi
seperti dentingan keeping uang logam (metallic sound).
Bila terjadi peritonitis, peristaltic usus akan melemah, frekuensinya lambat,
bahkan sampai hilang.
b. Mendengarkan suara pembuluh darah
Bising dapat terdengar pada fase sistolik dan diastolic atau kedua fase.
Misalnya pada aneurisma aorta, terdengar bising sistolik (systolic bruit). Pada
hipertensi portal, terdengar adanya bising vena (venous hum) didaerah
epigastrium.
PALPASI
Beberapa pedoman untuk melakukan palpasi ialah:
a. Pasien diusahakan tenang dan santai dalam posisi berbaring terlentang.
Sebaiknya pemeriksaan dilakukan tidak buru-buru
b. Palpasi dilakukan dengan menggunakan palmar jari dan telapak tangan.
Sedangkan untuk menentukan batas tepi organ digunakan ujung jari.
Diusahakan agar tidak melakukan penekanan yang mendadak, agar tidak
timbul tahanan pada dinding abdomen.
c. Palpasi dimulai dari daerah superficial, lalu ke bagian dalam. Bila ada derah
yang dikeluhkan nyeri, sebaiknya bagian ini diperiksa paling akhir.
d. Bila dinding abdomen tegang, untuk mempermudah palpasi maka pasien
diminta untuk menekuk lututnya.
e. Palpasi bimanual : palpasi dilakukan dengan kedua telapak tangan, dimana
tangan kiri verada dibagian pinggang kanan atau kiri pasien sedangkan tangan
kanan dibagian depan dinding abdomen.

PERKUSI
Perkusi berguna untuk mendapatkan orientasi keadaan abdomen secara
keseluruhan, menentukan besarnya hati, limpa, ada tidaknya ansietas, adanya
massa padat atau massa berisi cairan (kista), adanya udara yang meningkat dalam
lambung dan usus, serta adanya udara bebas dalam rongga abdomen. Suara perkusi
abdomen normal adalah timpani (organ berongga yang berisi udara), kecuali
didaerah hati (redup; organ yang padat)
a. Orientasi abdomen secara umum ; perkusi ringan pada seluruh dinding
abdomen secara sistematis untuk mengetahui distribusi daerah redup (dullness).
Pada perforasi usus pekak hati akan menghilang
b. Cairan bebas dalam rongga abdomen (asites) : akan meninimbulkan suara
perkusi timpani dibagian atas dan dullness dibagian samping.
3. Diagnosa Keperawatan
a. Cemas b.d prosedur pembedahan, prosedur preoperative d.d peningkatan
ketegangan, panic penurunan kepercayaan diri, cemas
b. Kurang pengetahuan b.d kurang informasi, tidak mengenal sumber informasi d.d
menyatakan secara verbal adanya masalah, ketiak akuraan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai.
c. Nyeri akut b.d agen injuri, (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan
d.d laporan secara verbal, posisi untuk menahan nyeri, tingkah laku berhati-hati,
gangguan tidur, penurunan interaksi, tingkah laku distraksi, tingkah laku ekspresif,
perubahan tanda-tanda vital
d. Defisit volume cairan b.d kehilangan volume cairan secara aktif, kegagalan
mekanisme pengaturan d.d membran mukosa/kulit kering, penurunan turgor kulit
rendah, peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi, pengisian vena menurun, penurunan urine output
e. Kerusakan integritas kulit b.d insisi pembedahan, perubahan sensasi d.d gangguan
pada bagian tubuh, kerusakan lapisan kulit (dermis), gangguan permukaan kulit
f. Resiko infeksi b.d adanya tempat masuknya mikroorganisme sekunder akibat
pembedahan, prosedur preoperative

4. Intervensi
No NIC NOC
1 Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
Living Monitor kemempuan klien untuk perawatan
(ADLs) diri yang
Setelah dilakukan tindakan mandiri.
keperawatan selama . Defisit Monitor kebutuhan klien untuk alatalat
perawatan diri teratas dengan bantu untuk
kriteria kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting
hasil: dan makan.
Klien terbebas dari bau badan Sediakan bantuan sampai klien mampu
Menyatakan kenyamanan secara utuh
terhadap kemampuan untuk untuk melakukan selfcare.
melakukan ADLs Dorong klien untuk melakukan aktivitas
seharihari
Dapat melakukan ADLS
yang
dengan
normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
bantuan
Dorong untuk melakukan secara mandiri,

2 Setelah diberikan penjelasan
selama . X pengetahuan klien
dan keluarga meningkat dg KH:
ps mengerti proses
penyakitnya dan Program
prwtn serta Th/ yg diberikan
dg:
Ps mampu:Menjelaskan
kembali tentang apa yang
dijelaskan
Pasien / keluarga kooperatif
3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam,
pasien tidak mengalami nyeri
dengan kriteria hasil:
tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian,
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak
mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin seharihari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan
aktivitas seharihari.
Teaching : Dissease Process
Kaji tingkat pengetahuan klien dan
keluarga tentang proses penyakit
Jelaskan tentang patofisiologi penyakit,
tanda dan gejala serta penyebabnya
Sediakan informasi tentang kondisi klien
Berikan informasi tentang perkembangan
klien
Diskusikan perubahan gaya hidup yang
mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan
atau kontrol proses penyakit
Diskusikan tentang pilihan tentang terapi
atau pengobatan
Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan
atau terapi
Gambarkan komplikasi yang mungkin
terjadi
Anjurkan klien untuk mencegah efek
samping dari penyakit
Gali sumber-sumber atau dukungan yang
ada
Anjurkan klien untuk melaporkan tanda
dan gejala yang muncul pada petugas
kesehatan
Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
 Melaporkan bahwa nyeri
secara berkurang dengan
menggunakan menajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami gangguan
tidur
4 Defenisi : suatu keadaan dimana
individu mengalami penurunan
cairan intravaskuler interstisial
dan/atau intraseluler
Kriteria hasil : kesimbangan
cairan
Keseimbangan cairan
Domain : kesehatan fisiologis (
II )
Kelas : Cairan Elektrolit
Defenisi : keseimbangan cairan
pada kompartemen intraseluler
dan ekstraseluler
5 Defenisi : suatu keadaan dimana
individu mengalami resiko
tinggi terpapar organisme
pathogen
Kriteria hasil:
Integritas jaringan :
membran kulit dan mukosa
Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencaari
dan menemukan dukungan
kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
kurangi faktor presipitasi nyeri
kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
ajarkan tentang teknik non farmakologi :
napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/dingin
berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
tingkatkan istirahat
berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidak nyamanan
dari prosedur
monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesic pertama kali
Defenisi : suatu keadaan dimana individu
mengalami penurunan cairan intravaskuler
interstisial dan/atau intraseluler
Intervensi : Manajemen cairan
Manajemen cairan :
Defenisi : mempromosikan keseimbangan
cairan dan mencegah komplikasi akibat
jumlah cairan yang abnormal
Aktivitas :
1. Monitoring status haemodinamik
2. Monitoring tanda tanda vital
3. Memberikan terapi IV
4. Monitor status nutrisi
5. Memberikan cairan
Defenisi : suatu keadaan diman individu
mengalami resiko tinggi terpapar organisme
pathogen
Intervensi :
1. Perlindungan infeksi
2. Kontrol infeksi
 Perawatan luka : intention Perlindungan Infeksi
primary Defenisi : pencegahan dan deteksi dini
Integritas Jaringan : membran terhadap pasien yang mempunyai resiko
kulit dan mukosa tinggi terhadap infeksi
Domain : kesehatan fisiologi ( II Aktifitas :
) 1. Monitoring sistemik tanda dan gejala
Kelas : Integritas jaringan ( L ) tempat infeksi
Defenisi : keutuhan fungsi 2. Monitoring kemungkinan terkena
struktural dan fisiologis normal infeksi
membran kulit dan mukosa 3. Membatasi jumlah pengunjung jika
Indikator : diperlukan
a. Temperatur jaringan 4. Memelihara asepsis terhadap pasien
b. Sensasi yang beresiko
c. Elastisitas 5. Menginspeksi membran kulit dan
d. Pigmentasi mukosa baik warna dan cairan
e. Warna
f. tekstur Kontrol Infeksi
g. perfusi jaringan Defenisi : meminimalisasikan masuknya dan
transmisi agen infeksi
Perawatan luka : intention Aktivitas :
primary 1. Membersihkan daerah luka
Domain 11 : Safety / Protection 2. Mengganti peralatan yang digunakan
Kelas 1 : Infeksi pasien selama perawatan
Defenisi : meluasnya regenerasi 3. Mengisolasikan orang-orang yang
sel dan jaringan yang diikuti mungkin terpapar suatu penyakit yang
dengan penutupan yang berbahaya
disengaja. 4. Menggunkan kacamata dan gaun steril
Indikator : ketika melakukan perawatan luka pada
a. Tampilan kulit pasien
b. tampilan tepi luka 5. Memastikan semua teknik yang
digunakan selama perawatan luka