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Guia de Tratamiento Integral de La Espasticidad PDF
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INTRODUCCIN flejo miottico exagerado [3]. La espasticidad forma parte del sn-
La espasticidad constituye un problema mdico de incidencia y drome de motoneurona superior (SMS) [4]; su patofisiologa no
trascendencia elevada tanto en la infancia mayoritariamente se conoce con precisin, pero es evidente que intervienen, entre
debido a la parlisis cerebral como en adultos como conse- otras estructuras, el tronco cerebral y la mdula espinal (Fig. 1).
cuencia de traumatismos craneoenceflicos (TCE), ictus, lesin En la formacin reticular bulbar medial se localiza un centro cu
medular, entre otros. Ocasiona problemas importantes, como ya activacin produce reduccin en el tono muscular: es el centro
son: trastorno del desarrollo en la infancia, de la capacidad fun- inhibidor. En la misma rea, pero localizada ms lateralmente,
cional, posturas anormales que pueden generar dolor, alteracio- existe una zona ms difusa cuya activacin incrementa el tono
nes estticas y de higiene; en resumen, afecta de modo signifi- muscular [3-5]. La corteza, fundamentalmente el crtex premotor
cativo a la calidad de vida del paciente y de la familia. (rea 6), activa el rea inhibitoria reticular mediante fibras yuxta-
Se han publicado recientemente dos guas teraputicas que piramidales; estas fibras son vitales para el mantenimiento del to
abordan el tratamiento con toxina botulnica tipo A de la espas- no motor adecuado [3-5]. La destruccin de las reas premotoras
ticidad del adulto [1] y de la espasticidad infantil [2]. Esta gua o de las vas yuxtapiramidales impide la activacin del rea reti
pretende establecer las bases para un tratamiento racional y cular inhibidora del tono; en consecuencia, las reas laterales acti
multidisciplinar de la espasticidad, y establecer unas pautas vadoras actan sin freno incrementando el tono muscular [3,6,7].
concretas para el tratamiento integral de esta enfermedad. La variabilidad de la sintomatologa se explica por la distin-
Segn Young, la espasticidad se define como un incremento ta localizacin de las lesiones. En este sentido, podemos distin
del tono muscular dependiente de la velocidad, asociado a un re- guir tres manifestaciones clnicas diferenciadas [8]:
Lesin cortical, de cpsula interna o de tronco por encima
Aceptado tras revisin externa: 12.06.07. del ncleo reticular bulboprotuberancial: se observa espas
a
Servicio de Neurologa. b Servicio de Neurologa Peditrica. Hospital La ticidad moderada con predominio de la actividad extensora
Paz. Madrid. c Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. d Servicio (tpicas hemiplejas de etiologa vascular).
de Neurologa. e Servicio de Rehabilitacin. Hospital General Vall dHebron.
Barcelona. f Servicio de Rehabilitacin. Hospital La Fe. Valencia. g Servicio Lesin medular incompleta: se observa espasticidad impor-
de Traumatologa. Hospital del Nio Jess. Madrid. h Servicio de Rehabili- tante con patrones motores de predominio extensor.
tacin. Hospital Central de la Defensa. Madrid. i Servicio de Rehabilita- Lesin medular completa: presenta una gran variedad de as
cin. j Servicio de Neurociruga. k Servicio de Neurologa. Hospital Mtua
de Terrassa. Terrassa, Barcelona. l Servicio de Neurologa. Fundacin Ji
pectos clnicos, debida ms a la localizacin de la lesin que
mnez Daz. Madrid, Espaa. a su etiologa.
FORMAS CLNICAS
DE LA ESPASTICIDAD
En el SMS, a menudo la espasticidad se pre
senta en patrones clnicos caractersticos, simi
lares para las diferentes etiologas neurolgi
cas. Cabe anticipar que, aunque los patrones
clnicos resultan similares, la respuesta al trata
miento puede ser diferente sobre la base de la
causa. Ncleos basales
Los patrones de espasticidad ms comunes
son [11]:
Miembro inferior:
b) Flexo de codo.
c) Flexo de mueca.
d) Dedos en garra.
Figura 1. Control de la musculatura esqueltica por la motoneurona superior [67].
e) Pulgar incluido en palma.
Los hallazgos en la exploracin de la espasticidad son [11,12]: la higiene personal, repercusin en la comunicacin/deglucin
Resistencia en navaja de muelle. y dificultad en la participacin en los procesos teraputicos.
Espasticidad directamente proporcional a la velocidad. Ante un paciente con lesin cerebral siempre hay que tener
Hiperreflexia con respuesta policintica y clono. en cuenta que no slo presenta unos dficit neuromotores, sino
Presencia de reflejos de liberacin piramidal y/o automatis que puede tener adems un conjunto de dficit neuropsicolgi
mo medular. cos (cognitivos y sensoriales). Todo ello obliga a plantear de
Predominio en msculos antigravitatorios, forma integral cualquier tipo de tratamiento. No se trata de va
lorar una mano o un pie espstico, sino al paciente con un con
Espasticidad del adulto junto de dficit.
Las causas ms frecuentes de la espasticidad en el adulto son:
Dao cerebral adquirido (DCA), causado por TCE o acci Lesin medular
dente cerebrovascular (ACV), entre otros. Las causas de lesin medular son mltiples: traumticas, escle
Lesin medular. rosis mltiple, tumores espinales, infecciones, de origen vascu
lar, paraparesias espsticas familiares, mielitis transversas, es
Dao cerebral adquirido clerosis lateral amiotrfica (ELA), neurofibromatosis, etc.
El trastorno del tono muscular en el DCA puede aparecer segn La incidencia de espasticidad en las lesiones medulares va
unos patrones [8]: ra del 65-78% al ao de evolucin [12], descendiendo al 40%
Patrn de decorticacin: consiste en aduccin de hombro y en estudios de prevalencia, de las que se considera espasticidad
triple flexin de extremidades superiores (codo, mueca y de molesta del 12-35%, segn estudios [13].
dos) y extensin de extremidades inferiores con equinismo. En el momento de la lesin se produce el denominado shock
Patrn de descerebracin: extensin de las cuatro extremi medular, que se asocia a la parlisis, la flacidez muscular, la
dades con rotacin interna de extremidades superiores. arreflexia tendinosa y la esfinteriana. Esta situacin se prolonga
Mixto: combinacin de los dos patrones anteriores. durante semanas o incluso meses. El shock medular va cediendo
con el tiempo; pero, sin el control modulador del cerebro, la
Las caractersticas clnicas de la espasticidad en el DCA son las mdula infralesional no es capaz de reaccionar adecuadamente
siguientes: a los estmulos perifricos, por lo que sus respuestas son desor
Desarrollo gradual a las 6-8 semanas poslesin en ACV, a las denadas y anrquicas [14,15].
2-8 semanas en el TCE. Los patrones de localizacin de la espasticidad no difieren
Presencia de desregulacin del control motor: contraccin- de los descritos para otras patologas neurolgicas, pero son de
relajacin. pendientes del nivel y del grado lesional [14]. En la clasifica
Dolor. cin internacional de las lesiones medulares clasificacin de la
Movimientos involuntarios de cocontraccin. American Spinal Injury Association (ASIA) [16-18], se defi
nen los conceptos de nivel, grado y distribucin de la lesin. El
Estas manifestaciones clnicas tienen una repercusin global en objetivo es cuantificar la lesin medular puntuando la sensibi
el paciente con DCA: disminucin o prdida del equilibrio y de lidad y el movimiento infralesional. La espasticidad del lesiona
la marcha, disminucin de la habilidad manual, interferencia en do medular es ms problemtica en pacientes incompletos cer-
Tabla I. Aproximacin a la epidemiologa de la espasticidad en funcin de su etiologa a. b) Funcin motora y su gravedad: clasifi
cacin segn el GMFCS (Gross Motor
Patologa Prevalencia % espasticidad Personas afectadas Function Classification System) [24,25].
en la patologa en Espaa a
Causa y momento del trastorno.
Ictus [67-71] 2-3 por cada 20-30% 180-230.000 personas Localizacin (hemipljica, dipljica, tetra
100 habitantes con espasticidad postictus pljica).
TCE [72] 1-2 por cada 13-20% 6-12.000 personas con
1.000 habitantes (moderado-grave) espasticidad post-TCE Para el diagnstico de la PCI es bsico asegu
(moderado-grave) rarse que la alteracin cerebral causante no es
Lesiones medulares Prevalencia: 27 por 60-78% 8-10.000 personas progresiva; es decir, descartar las otras cau
[13,14,20,73,74] 100.000 habitantes con espasticidad sas, degenerativas, de trastorno de movimien
Incidencia: 1,6 por tras lesin medular to. Se recomiendan las pautas y el algoritmo
100.000 habitantes
diagnstico de la American Academy of Neu
EM [75] 60 por 100.000 84% 20-25.000 personas rology (AAN) [26].
habitantes con EM-espasticidad
interfiere en el aprendi
zaje de funciones bsicas
y dificulta el desarrollo:
marcha, y manipulacin.
Cuando la espasticidad
produce deformidades or
topdicas.
F
Cuando la espasticidad li I
mita una funcin puntual
S
que interfiere con el apren I
dizaje escolar.
O
Cuando la espasticidad in T
terfiere con el desarrollo
E
del control postural e im R
pide la movilidad espon A
tnea.
P
Otras razones para tratar
I
la espasticidad:
A
a) Si causa dolor.
b) Enfermedades degene
Figura 4. Algoritmo de actuacin en el tratamiento de la espasticidad.
rativas.
c) Actuacin local espe
cfica (tortcolis congnito, parlisis braquial obsttrica, Frmacos de administracin oral [46]
espasmo de masetero). El baclofeno debe considerarse el tratamiento de eleccin para
la espasticidad generalizada. El baclofeno es un anlogo qumi
No hay que olvidar que la indicacin del tratamiento de la es co del cido -aminobutrico (GABA) y posee un efecto anties
pasticidad en el nio deber respetar los hitos madurativos natu pstico al actuar sobre los receptores gabrgicos del asta poste
rales. Se deben agotar las posibilidades teraputicas de la etapa rior medular, provocando una inhibicin de las transmisiones
actual, antes de empezar una nueva etapa. Una vez ms, es im monosinpticas extensoras y polisinpticas flexoras.
portante insistir en que el tratamiento rehabilitador es indivi Para favorecer la tolerancia al frmaco, lo ideal es comenzar
dualizado, no esttico sino dinmico y debe modificarse en fun con una dosis de 5 mg tres veces al dia; seguido de incrementos
cin de los cambios conseguidos en cada paciente. graduales de 5 mg cada 4-7 dias; la dosis mxima recomendada
es de 80 mg/da, aunque se han usado dosis de hasta 150 mg/da.
Es raro que se obtengan resultados teraputicos con dosis infe
TRATAMIENTO FARMACOLGICO riores a 30 mg/da. Si no se advierte ningn beneficio a las seis
Como se ha comentado, existe evidencia cientfica de que los semanas, se recomienda suspenderlo gradualmente en dos se
frmacos antiespsticos pueden mejorar la espasticidad de for manas. No se debe suspender el tratamiento bruscamente, por
ma significativa [44,45]. que podra ocasionar efectos secundarios graves (convulsiones,
En cada caso, resulta necesario valorar el beneficio de cada alucinaciones y rebote de la espasticidad).
tipo de terapia con relacin a los efectos adversos que se puedan Si el baclofeno resulta ineficaz o produce efectos secundarios,
presentar. pueden utilizarse como segunda opcin los siguientes frmacos:
Frmacos orales: Espasticidad generalizada Medicacin regular (diaria). Somnolencia, mareo, debilidad, Alteracin de la funcin renal.
baclofeno y espasmos Vigilancia teraputica de los confusin, hipotensin, nuseas, Embarazo o lactancia.
posibles efectos adversos toxicidad renal Historia de disreflexia autonmica.
y secundarios Trastornos psicticos.
Uso de depresores del SNC o alcohol.
Historia de epilepsia no controlada
Frmacos orales: Espasticidad generalizada Medicacin regular (diaria). Sedacin; debilidad; toxicidad Diacepam: miastenia grave,
diacepam, y espasmos Vigilancia teraputica de los heptica; somnolencia, insuficiencia respiratoria grave,
tizanidina, posibles efectos adversos hipersensibilidad; interaccin insuficiencia heptica, glaucoma
dantroleno sdico y secundarios con los depresores del SNC de ngulo cerrado.
Tizanidina: disfuncin heptica.
Dantroleno sdico: alteracin heptica,
espasmo muscular agudo
Frmacos Reduccin localizada del Inyeccin IM. Dolor en el punto de inyeccin. Antibiticos aminoglucsidos
parenterales: tono muscular y mejora Exige un programa de Debilidad excesiva del msculo o espectinomicina y relajantes
toxina botulnica de la discapacidad de fisioterapia ortesis inyectado. musculares.
tipo A la espasticidad focal y despus de la inyeccin Reaccin inflamatoria local. Enfermedades neuromusculares
aspectos focales de la Sndrome pseudogripal. (miastenia grave, sndrome
espasticidad generalizada Debilidad generalizada de Lambert-Eaton).
Contractura esttica fija
Infusin intratecal Espasticidad general grave Implantacin de bomba Complicaciones derivadas Hipersensibilidad al baclofeno
de baclofeno que no responde a intratecal por neurocirujano. del catter y procedimiento
frmacos por va oral Revisin peridica y relleno quirrgico.
de la bomba de infusin En caso de sobredosificacin,
se puede producir riesgo de
crisis epilpticas, depresin
respiratoria, disminucin de
conciencia hasta coma
Incrementa el riesgo de
escoliosis.
Diacepam: se recomienda comenzar con una dosis inicial de lizado. El efecto se inicia progresivamente a los 2-3 das, hasta
2 mg/da, con escalado lento hasta un mximo de 60 mg/da. alcanzar su mximo aproximadamente al mes y se mantiene la
Tizanidina: inicio con dosis nica de 2 mg noche (tabletas duracin del efecto 3-4 meses. El grado y duracin de la relaja
de 4 mg). Aumento gradual de 2 mg cada 4-7 dias hasta ob cin muscular obtenida dependen de las dosis.
tener beneficio o aparicin de efectos secundarios. Dosis m La TB constituye el tratamiento de eleccin en la espastici
xima de 36 mg/da. dad focal y complementaria en la generalizada, ya que puede
Dantroleno sdico: la dosis inicial recomendada es de 25 mg/ administrarse en aquellos msculos ms afectados [46,47]. Ade
da, aumentando 25 mg/da cada 4-7 das hasta 100 mg cua ms, es un tratamiento coadyuvante de otras medidas teraputi
tro veces al da (dosis mxima de 400 mg/da). cas (tratamiento rehabilitador, ciruga, baclofeno intratecal). En
el caso de la espasticidad infantil, la TB puede prevenir o dismi
En los casos de tizanidina y dantroleno, se recomienda el con nuir las deformidades seas que se producen durante el creci
trol de la funcin heptica (basal, y a 1, 3 y 6 meses). miento [47]. Su aplicacin local en los msculos afectados evi
Otros frmacos de utilidad para el tratamiento de la espasti ta la aparicin de efectos secundarios sistmicos que pueden te
cidad generalizada son: clonidina, gabapentina, ciproheptadina ner los frmacos de administracin oral. Por ello, sus efectos se
y derivados del cannabis [45]. cundarios son leves, locales y transitorios.
Frmacos de administracin parenteral con efecto local [47] Frmacos de administracin parenteral con
Los tratamientos locales permiten disminuir la espasticidad de efecto sistmico: infusin intratecal de baclofeno
los msculos hiperactivos sin debilitar otros no afectados. Los En la espasticidad generalizada grave que no responde a frma
bloqueos nerviosos con anestsicos locales, fenol y alcohol son cos de administracin oral se puede utilizar baclofeno en infu
poco especficos y sus efectos secundarios pueden ser acusados. sin intratecal continua, que permite lograr concentraciones de
Por eso, la terapia local de administracin parenteral de elec baclofeno eficaces en el lquido cefalorraqudeo (LCR), pero con
cin es la TB. concentraciones plasmticas 100 veces menores que las produ
La TB acta bloqueando la liberacin de acetilcolina en la cidas por su administracin oral, reducindose as los posibles
unin neuromuscular y produce, por tanto, una denervacin efectos secundarios.
qumica transitoria [46]. Adems, la TB tambin inhibe la libe El tratamiento con baclofeno intratecal est indicado en pa
racin perifrica de neurotransmisores nociceptivos y puede cientes con espasticidad generalizada y grave de origen espinal
desempear un papel analgsico. De los siete serotipos existen [48-50], especialmente si existen espasmos dolorosos, tambin
tes (A, B, C, D, E, F, G), el serotipo A es el ms conocido y uti en esclerosis mltiple avanzada [51], tras lesiones medulares
BIBLIOGRAFA
1. Aguilar-Barber M, Bori-Fortuny I, Garca-Aymerich V, Garca-Ruiz 3. Young R, Delwaide P. Drug therapy, spasticity. N Engl J Med 1981;
Espiga PJ, Garreta-Figuera R, Herrera-Galante, et al. Gua teraputica 304: 28-33.
de la espasticidad del adulto con toxina botulnica. Rev Neurol 2004; 4. Brown P. Pathophysiology of spasticity. J Neurol Neurosurg Psychia
38: 971-8. try 1994; 57: 773-7.
2. Pascual-Pascual SI, Herrera-Galante A, Po P, Garca-Aymerich V, 5. Gracies JM. Pathophysiology of spastic paresis. I: paresis and soft tis
Aguilar-Barber M, Bori-Fortuny I, et al. Gua teraputica de la espasti sue changes. Muscle Nerve 2005; 31: 535-51.
cidad infantil con toxina botulnica. Rev Neurol 2007; 44: 303-9. 6. Thompson PD. Rigidity and spasticity. In Jankovic J, Tolosa E, eds.
Parkinsons disease and movement disorders. Baltimore: Williams & body involvement cerebral palsy. Mini symposium: cerebral palsy. Curr
Wilkins; 1998. p. 755-62. Orthop 2003; 17: 81-7.
7. Fahn S. Generalized dystonia: concept and treatment. Clin Neurophar 36. Knapp Jr, Cortes H, Untreated hip dislocation in cerebral palsy. J Pedi
macol 1986; 9 (Suppl 2): S37-48. atr Orthop 2002; 22: 668-71.
8. Sheean G. Neurophysiology of spasticity. In Barnes MP, Jonson GR, 37. Guerra-Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de
eds. Cambridge: Cambridge University Press; 2001. p. 12-78. acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;
9. Lance JW. Symposium sinopsis. In Feldman RG, Young RR, Koella 107: 377-82.
WP, eds. Spasticity: disorder of motor control. Chicago: Year Book 38. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ.
Medical Publishers; 1980. p. 485-94. Users guides to the medical literature: IX. A method for grading
10. Lance JW. Piramidal and extrapyramidal disorders. In Shahani BT, ed. health care recommendations. JAMA 1995; 274: 1800-4.
Electromyography in CNS disorders: central EMG. Boston: Butter 39. Center for Evidence-Based Medicine. URL: http://www.cebm.net/levels
worth; 1984. p. 1-19. _of_evidence.asp. [17.07.2007].
11. Mayer H, Esquenazi A, Childers M. Common patterns of clinical mo 40. Remy-Nris O, Denys P, Azouvi A, Jouffroy S, Fairre S, Laurans A, et al. Ki
tor dysfunction. In Mayer MH, Simpson DM, eds. Spasticity: etiology, nesiterapia: espasticidad. Enciclopedia Mdico-Quirurgica. Elsevier, 2003.
evaluation, management and the role of botulinum toxin. New York: 41. Gazzani F, Bernardi M, Macaluso A, Coratella D, Ditunno JF Jr,
We Move; 2002. p. 16-26. Castellano V, et al. Ambulation training of neurological patient on the
12. Mayer N. Clinicophysiologic concepts of spasticity and motor dys treadmill with a new walking Assistance and Rehabilitation Device
function in adults with an upper motoneurona lesion. In Mayer MH, (WARD). Spinal Cord 1999; 37; 336-44.
Simpson DM, eds. Spasticity: etiology, evaluation, management and 42. Denys P. Spasticity and spinal cord injury. II Congreso de la Sociedad
the role of botulinum toxin. New York: We Move; 2002. p. 1-10. Espaola de Neurorrehabilitacin. Mesa redonda: Abordaje y tratamien
13. Adams MM, Hicks AL. Spasticity after spinal cord injury. Spinal Cord to de la espasticidad. Barcelona; 2002.
2005; 43: 577-86. 43. Asch PV. Spasticity and Physiotherapy. II Congreso de la Sociedad Es
14. Skld C, Levi R, Seiger AKE. Spasticity after traumatic spinal cord in paola de Neurorrehabilitacin. Mesa redonda: Abordaje y tratamiento
jury: nature severity, and location. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: de la espasticidad. Barcelona; 2002.
1548-57. 44. Watanabe T. The role of therapy in spasticity management. Am J Phys
15. Sewmon DA. Spinal shock and brain death: somatic pathophysiologi Med Rehabil 2004; 83 (Suppl): S45-9.
cal equivalence and implications for the integrative unity rationale. 45. Dawson DM. Evidence basis for treatment of spasticity. Curr Neurol
Spinal Cord 1999; 37: 313-24. Neurosci Rep 2001; 1: 501-6.
16. Deleaide PJ. Spasticit. Rencontres autour du blesse mdullaire. Paris: 46. Young R, Delwaide P. Drug therapy, spasticity. N Engl J Med 1981;
Masson; 1990. p. 37-44. 304: 28-33.
17. Ditunno JF. Functional assessment in CNS Trauma. J Neurotrauma 1992; 47. Brin MF, Aoki R. Botulinum toxin type A: pharmacology. In Mayer
9: 5301-5. MH, Simpson DM, eds. Spasticity: etiology, evaluation, management
18. Ditunno JF, Young W, Donovan WH, Creasey G. The international and the role of botulinum toxin. New York: We Move; 2002. p. 110-24.
standards booklet for neurological and functional classification of spinal 48. Guillaume D, Van Havenbergh A, Vloeberghs M, Vidal J, Roeste G. A
cord injury. Paraplegia 1994; 32: 70-80. clinical study of intrathecal baclofen using a programmable pump for
19. Maynard FM Jr, Braken MB, Creasey G, Ditunno JF Jr, Donovan WH, intractable spasticity. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: 2165-71.
Ducker TB, et al. International standards for neurological and functional 49. Vidal J, Fenollosa P, Martn E, Barber J, Robaina FJ, Fuentes M, et al.
classification of spinal cord injury. Spinal Cord 1997; 35: 266-74. Safety and efficacy of intrathecal baclofen infusion by implantable
20. Giner M, Delgado M, Miguel I, Forner V, Mir R. Gua de autocuida pump for the treatment of severe spinal spasticity: a Spanish Multicen
dos de la lesin medular. 2 ed. Valencia: Generalitat Valenciana; 2001. ter Study. Neuromodulation 2000; 3: 175-82.
21. Bax MCO. Terminology and classification of cerebral palsy. Dev Med 50. Ordia JI, Fischer E, Adamski E, Chagnon KG, Spatz EL. Continuous
Child Neurol 1964; 6: 295-307. intrathecal baclofen infusion by a programmable pupa in 131 consecu
22. Aicardi J, Bax M. Cerebral palsy. In Aicardi J, ed. Diseases of the cen tive patients with severe spasticity of spinal origin. Neuromodulation
tral nervous system in childhood. London: MacKeith Press; 1998. p. 2002; 5: 16-24.
210-39. 51. Ben Smail D, Peskine A, Roche N, Mailhan L Thibaud JB, Bussel B,
23. Stanley E, Blair E, Alberman E. How common are the cerebral palsies? et al. Intrathecal baclofen for treatment of spasticity of multiple sclero
In Stanley E, Blair E, Alberman E. Cerebral palsies: epidemiology and sis patients. Mult Scler 2006; 12: 101-3.
causal pathways. London: MacKeith Press; 2000. p. 22-39. 52. Ochs G, Naumann C, Dimitrijevic M, Sindou M. Intrathecal baclofen
24. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Dan B, et al, therapy for spinal origin spasticity: spinal cord injury, spinal cord dis
Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. Proposed ease, and multiple sclerosis. Neuromodulation 1999; 2: 108-19.
definition and classification of cerebral palsy, april 2005. Dev Med 53. Loubser PG, Narayan RK, Sandin KJ, Donovan WH, Russell KD.
Child Neurol 2005; 47: 571-6. Continuous infusion of intrathecal baclofen: long-term effects on spas
25. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. De ticity in spinal cord injury. Paraplegia 1991; 29: 48-64.
velopment and reliability of a system to classify gross motor function in 54. Coffey R, Cahill D, Steers W, Park TS, Ordia J, Meythaler J, et al. In
children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 214-23. trathecal baclofen for intractable spasticity of spinal origin: results of a
26. Graham HK. Classifying cerebral palsy. J Pediatr Orthop 2005; 25: 127-8. long-term multicenter study. J Neurosurg 1993; 78: 226-32.
27. Ashwal S, Russman BS, Blasco PA, Miller G, Sandler A, Shevell M, et 55. Becker R, Alberti O, Bauer BL. Continuous intrathecal baclofen infu
al. R Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cere sion in severe spasticity after traumatic or hypoxic brain injury. J Neu
bral palsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the Amer rol 1997; 244: 160-6.
ican Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child 56. Armstrong RW, Steinbok P, Cochrane D, Kube SD, Fife SE, Farrell K.
Neurology Society. Neurology 2004; 62: 851-63. Intrathecally administered baclofen for treatment of children with
28. Johnson DC, Damiano DL, Abel MF. The evolution of gait in child spasticity of cerebral origin. J Neurosurg 1997; 87: 409-14.
hood and adolescent cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1997; 17: 392-6. 57. Gerszten P, Albright L, Johnstone G. Intrathecal baclofen infusion and
29. De Souza LH, Langton-Hewer R, Miller S. Assessment of recovery of subsequent orthopaedic surgery in patients with spastic cerebral palsy.
arm control in hemiplegic stroke patients. I. Arm function test. Int Re J Neurosurg 1998; 88: 1009-13.
habil Med 1980; 2: 3-9. 58. Becker WJ, Harris CJ, Long ML, Abblett DP, Klein GM, DeForge DS.
30. Verplancke D, Salisbury CF, Snape S, Jones PW, Ward AB. A compar Long-term intrathecal baclofen therapy in patients with intractable
ative randomised controlled trial of the management of early lower spasticity. Can J Neurol Sci 1995; 22: 208-17.
limb spasticity following acute acquired severe brain injury. Clin Re 59. Dario A, Scamoni C, Picano M, Casagrande F, Tomei G. Pharmacolog
habil 2005; 19: 117-25. ical complications of the chronic baclofen infusion in the severe spinal
31. Herring J. Disorders of the brain. In Herring J, ed. Tachdjians pedi spasticity. Personal experience and review of the literature. J Neuro
atric orthopaedics. Chicago: Saunders; 2002. p. 1122-242. surg Sci 2004; 48: 177-81.
32. Miller F. Cerebral palsy. New York: Springer-Verlag; 2005. 60. Bache C, Selber P, Graham H. The management of spastic diplegia.
33. Renshaw T, Green N, Griffin P, Root L. Cerebral palsy: orthopaedic Mini symposium: cerebral palsy. Curr Orthop 2003; 7: 88-104.
management. Instr Course Lect 1996; 45: 475-90. 61. Molenaers G, Desloovre J, De Cat I. Single event multilevel botulinum
34. Munuera L. Fisiopatologa del aparato de crecimiento. En Munuera L, toxin type A treatment and surgery similarities and differences. Eur J
ed. Introduccin a la traumatologa y ciruga ortopdica. Mexico: Mc Neurol 2001; 8 (Suppl 5): S88-97.
Graw-Hill/Interamericana; 1997. p. 118-31. 62. Foerster O. On the indications and results of the scission of the posteri
35. Emery D, Wedge J. Orthopaedic management of children with total or spinal nerve roots in men. Surg Gynecol Obstet 1913; 16: 463-74.
63. Sindou M, Fischer G, Goutelle A, Schott B, Mansuy L. La radicello- 71. Watkins CL, Leathley MJ, Gregson JM, Moore AP, Smith TL, Sharma
tomie postrieure slective dans le traitement des spasticits. Rev Neu- AK. Prevalence of spasticity post stroke. Clin Rehabil 2002; 16: 515-22.
rol (Paris) 1974; 130: 201-15. 72. Singer A, Hollander J, Quinn J. Evaluation and management of trau
64. Siegfried J. Treatment of spasticity by dorsal cord stimulation. Int Re- matic lacerations. N Engl J Med 1997; 337: 1142-8.
habil Med 1980; 2: 31-4. 73. Garca-Reneses J, Herruzo R. Epidemiologa descriptiva de la preva
65. Barolat-Romana G, Myklebust JB, Hemmy DC, Myklebust B, Wen- lencia de la lesin medular espinal en Espaa. Mdula Espinal 1995;
ninger W. Immediate effects of spinal cord stimulation in spinal spas- 1: 111-5.
ticity. J Neurosurg 1985; 62: 558-62. 74. Mazaira-lvarez J. Epidemiologa de la lesin medular de 8 comu
66. Richardson RR, McLone DG. Percutaneous epidural neurostimulation nidades autnomas 1974-1993. Medula Espinal 1997; 3: 28-57.
for paraplegic spasticity. Surg Neurol 1978; 9: 153-5. 75. Rizzo M, Hadjimichael O, Preiningerova J, Vollmer T. Prevalence and
67. Bonita R. Epidemiology of stroke. Lancet 1992; 339: 342-4. treatment of spasticity reported by multiple sclerosis patients. Mult Scler
68. Thorvaldsen P, Asplund K, Kuulasmaa K, Rajakangas AM, Schroll M. 2004; 10: 589-85.
Stroke incidence, case fatality, and mortality in the WHO MONICA 76. Johnson A. Prevalence and characteristics of children with cerebral
project. Stroke 1995; 26: 361-7. palsy in Europe. Dev Med Neurol 44: 633-40.
69. Sommerfeld DK, Eek EU, Svensson AK, Holmqvist LW, Von Arbin 77. Krageloh-Mann I, Hagberg G, Meisner C, Schelp B, Haas G, Eeg-
MH. Spasticity after stroke: its occurrence and association with motor Olofsson K, et al. Bilateral spastic cerebral palsy a comparative study
impairments and activity limitations. Stroke 2004; 35: 134-9. between southwest Germany and western Sweden. II: Epidemiology.
70. Welmer AK, Von Arbin M, Holmqvist LW, Sommerfeld DK. Spastici- Dev Med Child Neurol 1994; 36: 473-83.
ty and its association with functioning and health-related quality of life
18 months after stroke. Cerebrovasc Dis 2006; 21: 247-53.