Superintendencia

PER de Transporte Terrestre de

Personas, Carga y Mercancas
AO DE LA DIVERSIFICACIN PRODUCTIVA Y DEL FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACIN

DISTRIBUCIN GRATUITA

Descargo : Acta de control / Formulario

de Infraccin N .
Datos generales

Apellidos y nombres / Razn Social DNI o RUC

Direccin

Correo electrnico Telfono

Apoderado/ Representante Legal DNI

Inscrito con Partida Registral N

Datos de la Infraccin o Incumplimiento

N de Acta de Control Fecha de intervencin Lugar / Punto de Control

Tipo de infraccin o incumplimiento Placa del Vehculo

Breve resea de lo ocurrido

Al respecto informo que no me encuentro conforme con la sancin impuesta por los fundamentos que paso a
detallar: (Breve descripcin)

No se deje sorprender Todo trmite ante nuestra entidad es Gratuito Pgina 1

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Personas, Carga y Mercancas
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Documentos que adjunta

1.- Copia de Acta de Control

2.- Otros : ..
(Especificar)

Autorizo a que se me notifique va correo electrnico SI NO

En concordancia a lo estipulado en el Articulo 20 inciso 20.1.2 Ley 27444
Ley del Procedimiento Administrativo General

Correo electrnico ..

Fecha, .

FIRMA

Nombre y Apellidos ....

DNI

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