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Neumologa y Ciruga de Trax

Volumen Nmero Julio-Diciembre


Volume 64 Number 2 July-December 2005

Artculo:

Neumona nosocomial

Derechos reservados, Copyright 2005:


Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax, AC

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R Mercado Longoria
Neumologa y Ciruga de Trax Trabajo de revisin

Vol. 64(2):79-83, 2005

Neumona nosocomial
Roberto Mercado Longoria1

RESUMEN. La neumona nosocomial (NN) es la segunda causa ms frecuente de infeccin intrahospitalaria, y es la infeccin
ms frecuentemente adquirida en la unidad de cuidados intensivos. La NN es la causa nmero uno de mortalidad en infecciones
adquiridas en el hospital. La NN se define como aquel proceso infeccioso pulmonar caracterizado por infiltrados pulmonares,
esputo purulento, fiebre y leucocitosis que se presenta en un paciente despus de 48-72 horas de internamiento y previa
exclusin de que la infeccin pulmonar estuviera presente o en un periodo de incubacin en el momento del ingreso. La
microaspiracin de bacterias que colonizan la faringe es la va de entrada ms comn al rbol traqueobronquial. Los criterios
clnicos son la piedra angular en el diagnstico. Se pueden utilizar estrategias diagnsticas como mtodos no invasivos (aspirado
traqueal cuantitativo) e invasivos (broncoscopia). En la eleccin del tratamiento emprico es aconsejable evaluar el riesgo de
patgenos multidrogorresistentes y la duracin de hospitalizacin en la aparicin de la neumona.
Palabras clave: Bacilos Gram negativo, multidrogorresistente, neumona asociada a ventilador, neumona nosocomial, unidad
de cuidados intensivos.

ABSTRACT. Nosocomial pneumonia is the most common infection in the intensive care unit and the second most common
infection in hospital. Nosocomial pneumonia is the leading cause of death of all in hospital infections. It is defined as newly
developed pulmonary infiltrates, mucopurulent sputum, fever and elevated white blood cells during the first 48 to 72 hours of
hospital stay. Upper respiratory tract colonization and aspiration is known to be the initial event and entry of bacteria to the lower
respiratory tract. It is well understood that the clinical criteria is the corner stone in the diagnosis. Non invasive and invasive
diagnostic tools as tracheal aspiration and bronchoscopy help support the diagnosis. It is advisable to choosing empirical
treatment in basis to antibiotic selection for each patient should be based on the risk factors for multidrug-resistant pathogens.
Key words: Gram negative bacilli, multidrug-resistant pathogens, pneumonia associate to the ventilator, nosocomial, intensive care unit.

INTRODUCCIN mejor respuesta al disear estudios con apropiada meto-


dologa, sin embargo han obtenido resultados muy hete-
La neumona nosocomial (NN) es probablemente una rogneos y altamente controversiales.
de las reas de la patologa infecciosa pulmonar ms Esta heterogeneidad pudiera estar basada en las es-
controvertida en la ltima dcada, una gran cantidad de trategias globales que se utilizan para el diagnstico y
artculos han sido publicados sobre la incidencia, el diag- tratamiento de esta patologa, la cual vara considerable-
nstico, la prevencin y las estrategias teraputicas de mente de un centro de estudio a otro.
esta enfermedad. La neumona nosocomial incluye a la neumona in-
Muchos debates en pro y en contra han sido organiza- trahospitalaria (NIH) la cual se define como la neumo-
dos sobre este tpico en muchos Congresos Internacio- na que ocurre a las 48 horas o ms despus de la
nales por aos. admisin hospitalaria, la cual no se estaba incubando
Si la NN acompaa o es la causa de la mortalidad es al tiempo de la admisin.1-3 La neumona asociada al
una pregunta muy difcil de contestar; para responder a ventilador (NAV) la cual se refiere a la neumona que
esta interrogante muchos autores han tratado de dar su aparece despus de las 48 a 72 horas de la intubacin
orotraqueal.2,3 La neumona asociada a los cuidados
de salud (Cuadro 1).

1
edigraphic.com
EPIDEMIOLOGA
Servicio de Neumologa y Cuidados Intensivos. Hospital Universitario
Dr. Jos Eleuterio Gonzlez Monterrey, Nuevo Len. La NIH, es la segunda causa ms frecuente de infeccin
Correspondencia y solicitud de sobretiros: nosocomial en los Estados Unidos, y es asociada con
Roberto Mercado Longoria. Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio alta mortalidad y morbilidad.3 Se considera que ocurre en
Gonzlez Madero al Pte, piso 1 Col. Monterrey, Nuevo Len. una frecuencia entre 5 y 10 casos por 1,000 admisiones

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Neumona nosocomial MG

Cuadro 1. Factores de riesgo para patgenos mente debido a virus u hongos en huspedes inmuno-
multidrogorresistentes. comprometidos.4,5,15-17
Las vas areas distales pueden ser colonizadas en
Tratamiento antimicrobiano en los ltimos 90 das pocas horas despus de la intubacin. A pesar de que el
Hospitalizacin actual de 5 das o ms
tracto respiratorio superior es colonizado por flora aerbi-
Alta frecuencia de resistencia a antibiticos en la comuni-
dad o en la unidad hospitalaria ca y anaerbica mixta, no se aslan ms de 10 microor-
Presencia de factores de riesgo para neumona asociada a ganismos en los pacientes ventilados. Diferentes estu-
cuidados de salud dios han encontrado, Staphylococcus aureus meticilino
Hospitalizacin por 2 o ms das en los ltimos 90 das resistente (SAMR), Acinetobacter baumanii y Pseudomo-
Residente de asilo nas aeruginosa como la principal causa de muerte en
Tratamiento con infusiones venosas previo NAV.18-20
(incluyendo antibiticos) Se han descrito cuatro tipos de agentes etiolgicos en NAV:
Dilisis crnica en los ltimos 30 das
Heridas infectadas
Microorganismos colonizantes en personas sanas, los
Miembro familiar con patgeno MDR
Enfermedad y/o tratamiento inmunosupresor cuales son asociados con baja mortalidad si son tra-
tados adecuadamente (Staphylococcus aureus meti-
cilina sensible (SAMS), H. influenzae, S. pneumoniae)
Microorganismos exgenos con amplio rango de viru-
hospitalarias, incrementndose la incidencia de 6 a 20 lencia (bajo para Acinetobacter spp, alto para SAMR
veces en pacientes en ventilacin mecnica.4-6 o Serratia spp)
La NAV es la infeccin adquirida en la unidad de cui- Especies con epidemiologa mixta, ya sea endgena
dados intensivos (UCI) ms frecuente. La prevalencia o exgena. (Pseudomonas spp)
vara de 6% al 52% dependiendo de la poblacin estudia- Patgenos oportunistas con un rol limitado en NAV
da, el tipo de la UCI y los criterios diagnsticos utiliza-
dos.7 En los pacientes intubados el riesgo de adquirir Entre los diferentes organismos relacionados con NAV
neumona se incrementa entre 1% y 3% por cada da que tenemos las bacterias Gram negativo no fermentadoras como
el paciente requiere intubacin endotraqueal y ventilacin Pseudomonas aeruginosa, la cual frecuentemente ocasiona
mecnica.8,9 La neumona asociada al ventilador incremen- lesiones pulmonares necrticas con recadas.21 La Pseudo-
ta los costos hospitalarios principalmente debido a un monas aeruginosa es la principal causa de muerte en pa-
incremento en los das de estancia en la UCI.10-12 cientes intubados con neumona, con una mortalidad atribui-
El tiempo de instalacin de la neumona es un importan- ble estimada en el 13% si el antibitico inicial es adecuado y
te factor de riesgo para patgenos especficos y resultados significantemente mayor cuando se retrasa el tratamiento con
en pacientes con NIH y NAV. La NIH y NAV de instalacin antibiticos.22 Las recadas en los pacientes con NAV secun-
temprana, es definida como aquella que ocurre en los pri- darias a P. aeruginosa son relativamente frecuentes.22-24
meros 4 das de hospitalizacin, usualmente presenta me- El Acinetobacter baumanii usualmente es adquirido ex-
jor pronstico y es ms probable que sea ocasionada o bac- genamente y tiene un fenotipo alarmante, el cual presen-
terias sensibles a antibiticos. LA NIH y NAV de instalacin ta resistencia a mltiples antibiticos. A. baumanii crece
tarda (ocurre en 5 das o ms) son ms propensas a ser y persiste en el medio ambiente de las UCI, siendo difcil
ocasionadas por patgenos multidrogorresistente (MDR), y diferenciar una colonizacin de una infeccin verdadera.
asociada con incremento en la morbilidad y mortalidad del A. baumanii usualmente afecta pacientes deteriorados
paciente. En el cuadro 1 observamos los factores de riesgo con prolongados periodos de hospitalizacin, pero pue-
para patgenos MDR causantes de neumona nosocomial. den ser de instalacin temprana.
Se ha reportado una mortalidad en NIH y NAV de La Stenotrophomonas maltophilia presenta una inci-
aproximadamente 33 a 50%. El incremento en la frecuen- dencia baja. Se ha identificado como una causa de epi-
cia de mortalidad se asocia con bacteremia, especial- sodios secundarios de neumona en pacientes ventila-
mente con Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter spp, dos durante periodos prolongados.25 La radiografa de trax
en pacientes con enfermedad mdica ms que quirrgica
y en tratamiento antibioticoterapia inefectiva.13,14 edigraphic.com
muestra un patrn nodular fino, adems de ser frecuente
que se acompae de derrame pleural, los abscesos pul-
monares o empiemas son raros.23
ETIOLOGA Se han reportado adems Klebsiella pneumoniae, En-
terobacter, E. coli, Proteus spp y Citrobacter freundii. Estos
La NIH puede ser ocasionada por un amplio espectro de agentes son observados tempranamente y su impacto
patgenos bacterianos, puede ser polimicrobiano y rara- en la mortalidad es marginal.26

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Haemophilus influenzae se puede aislar de la flora fa- A pesar del mejor entendimiento de la neumona noso-
rngea en 80% de los individuos sanos, representa aproxi- comial en la ltima dcada existe an controversia sobre
madamente el 10% de los microorganismos aislados res- los mtodos ptimos de diagnstico.
ponsables de NIH.27 En los pacientes intubados la El diagnstico etiolgico generalmente requiere de
incidencia vara ampliamente, dependiendo de la presen- cultivos del tracto respiratorio inferior, pero raramente se
cia de enfermedad crnica subyacente, el tiempo de intu- pueden realizar de cultivos de sangre o de lquido pleural.
bacin y el uso previo de antibiticos. Aunque contamos con un gran nmero de procedimien-
En el grupo de los cocos aerbicos Gram positivo tene- tos para el diagnstico de esta entidad, en la actualidad
mos al SAMS, se ha asociado como agente etiolgico de an no contamos con el mtodo que sera el estndar de
neumona ms frecuente en pacientes con trauma craneoen- oro en este padecimiento.
ceflico.28 En la neumona asociada a SAMR se ha encontra- Entre las estrategias diagnsticas contamos con m-
do que la bacteremia y el choque sptico es tres veces ms todos no invasivos e invasivos. El aspirado endotraqueal
frecuente que en la neumona por SAMS. En los pacientes cuantitativo es un mtodo no invasivo, til en pacientes
con neumona por S. aureus, una semana de hospitalizacin, con neumona asociada al ventilador, es sensible y espe-
edad mayor de 25 aos, exposicin a esteroides y EPOC se cfico, fcil de realizar, y ayuda a distinguir colonizacin
han identificado como factores predictores independientes de infeccin, obteniendo resultados comparables a pro-
de SAMR.29,30 Se ha demostrado que SAMR es la segunda cedimientos invasivos como el lavado broncoalveolar y
causa de muerte en pacientes con NAV. espcimen con cepillo oculto.32
En vista de que el cuadro clnico frecuentemente es
PATOGNESIS inespecfico, los mtodos invasivos de diagnstico son
las herramientas necesarias para tratar de incrementar la
En la patognesis de la neumona nosocomial se han certeza diagnstica y la etiologa microbiolgica, en to-
descrito diferentes vas de acceso al parnquima pulmo- dos los casos, se requerir de cultivos cuantitativos. Se
nar. El desarrollo de neumona requiere que el patgeno acepta como patgeno causal o infectante aquel micro-
llegue al alvolo y que las defensas del husped sean organismo que se encuentre en concentraciones 10 UFC
suprimidas por la virulencia del organismo o por la talla por mL de dilucin para el cepillado oculto, 104 para el
del inculo. La introduccin de bacterias dentro del tracto lavado broncoalveolar y 106 para el aspirado endotra-
respiratorio inferior usualmente es el resultado de la aspi- queal.33
racin del organismo del tracto respiratorio superior. La Una muestra de LBA se considera especfica de neu-
enfermedad subyacente, la prdida de las defensas res- mona por la presencia de 2-5% de grmenes intracelula-
piratorias mecnicas con el uso de sedantes, la intuba- res en los macrfagos o PMN, esta especificidad dismi-
cin traqueal y el tratamiento antibitico son factores nuye por el uso previo de antibiticos, se debern de
determinantes para el cambio en la flora normal del tracto excluir las muestras de lavado broncoalveolar con un
respiratorio superior. porcentaje alto de clulas epiteliales escamosas supe-
La colonizacin nasal, orofarngea, traqueal, gstrica rior al 1%, indicativo de contaminacin por la flora del
y el biofilm se han relacionado con el riesgo de neumo- tracto respiratorio superior.
na, especialmente de instalacin tarda. La aspiracin
de la flora normal de la orofaringe en los pacientes coma- TRATAMIENTO
tosos y durante la intubacin se ha relacionado con la
patognesis de la neumona de instalacin temprana. La seleccin de antibiticos se basa en los factores de
Menos frecuentemente, la bacteremia, aerosoles conta- riesgo para patgenos MDR que se encuentran en el cua-
minados, maniobras de aspiracin traqueal, o broncos- dro 1 y el tiempo de aparicin de la neumona (temprana
cpicas pueden introducir organismos directamente den- o tarda).
tro del parnquima pulmonar.31 El tratamiento emprico inicial para NN en pacientes
sin factores de riesgo conocidos para patgenos MDR,
DIAGNSTICO de instalacin temprana va dirigido a los siguientes pat-

El diagnstico de neumona nosocomial es sospechado edigraphic.com


genos potenciales: Streptococcus pneumoniae, Haemo-
philus influenzae o SAMS, bacilos Gram negativo entri-
si el paciente presenta un infiltrado radiogrfico el cual es cos sensibles, Klebsiella pneumoniae o Enterobacter spp,
nuevo o progresivo, adems de hallazgos clnicos su- Proteus spp, Serratia marcescens. Se recomienda utili-
gestivos de infeccin, los cuales incluyen fiebre de nue- zar ceftriaxona o una fluoroquinolona (levofloxacino, moxi-
va instalacin, esputo purulento, leucocitosis y disminu- floxacino o ciprofloxacino) o ampicilina/sulbactam o erta-
cin en la oxigenacin. penem.34

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Neumona nosocomial MG

:rop NN
El tratamiento emprico inicial para odarobale FDP
en pacientes sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
monitoreo muy limitado. En muchos hospitales y escue-
con factores de riesgo para patgenos MDR o enferme- cihpargidemedodabor
las de medicina, el desarrollo y aplicacin de la profilaxis
dad de instalacinVC ed AS,
tarda, va cidemihparG
dirigido a los siguientes no ha sido tan alta como lo han sido para el diagnstico y
potenciales patgenos, adems de los patgenos ya tratamiento de esta patologa.
mencionados previamente. Patgenos MDR arapcomo Pseu- Entre las medidas profilcticas en relacin a los facto-
domonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acineto- res del husped se recomienda la vacuna contra neumo-
bacteracidmoiB
spp, SAMR arutaretiL
y Legionella:cihpargideM
pneumophila. Se sugie- coco e influenza en particular en pacientes de 65 aos o
re utilizar cefalosparinas antipseudomonas (cefepime, ms y con enfermedad crnica subyacente, suspensin
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
ceftazidima) o carbapenem antipseudomonas (imipenem del tabaquismo en todos aquellos pacientes que se so-
o meropenem) o -lactmico/inhibidor de -lactamasa metern a ciruga abdominal o torcica, o pacientes con
(piperacilina-tazobactam) adems de fluoroquinolona an- EPOC, son particularmente de alto riesgo para el desa-
tipseudomonas (ciprofloxacino o levofloxacino) o ami- rrollo de NIH por la aparicin de atelectasias, por lo que,
noglucsido (amikacina, gentamicina o tobramicina) ade- en este grupo de pacientes, la posicin semifowler a 45
ms de linezolid o vancomicina.34 continua, fisioterapia, limitar el uso de sedantes, deam-
La duracin de la terapia antibitica deber individuali- bulacin temprana, efectivo control del dolor y ejercicios
zarse en cada caso, dependiendo de la gravedad de la respiratorios son de suma importancia.
enfermedad, la rapidez de la respuesta clnica y del mi- La vigilancia estricta en pacientes de alto riesgo, edu-
croorganismo causal, se sugiere en pacientes que reci- cacin del personal, uso de adecuadas tcnicas de aisla-
bieron un rgimen antimicrobiano inicial apropiado, acor- miento, y el control de infecciones con prcticas efecti-
tar la duracin tradicional de 14-21 das a periodos tan vas son las medidas profilcticas ms importantes.36,37
cortos como 7 das, siempre y cuando el patgeno no
sea P. aeruginosa, y que el paciente presente una buena CONCLUSIONES
evolucin clnica.35
La NIH es un problema de salud importante que nos aque-
NEUMONA NO RESUELTA ja en la actualidad an y a pesar de nuestro mejor entendi-
miento en la patognesis, diagnstico, tratamiento y pre-
Debemos tener en cuenta que la mejora clnica no suele vencin de esta patologa, contina siendo la causa ms
evidenciarse hasta las 48-72 horas, por lo que no ser importante de mortalidad en las infecciones nosocomia-
recomendable, en este periodo el cambio de antibiticos, les. Las medidas teraputicas tempranas y adecuadas con
exceptuando aquellos casos en que el deterioro es pro- el uso apropiado de antibiticos utilizados en forma emp-
gresivo o que los primeros resultados microbiolgicos nos rica pueden hacer la diferencia en la evolucin. Hasta el
indiquen necesidad de modificarla. momento las guas de manejo del ATS son las mejores
Si a partir de las 72 horas no se observa una mejora actualmente disponibles;34 sin embargo, es necesario in-
clnica, con persistencia de fiebre o deterioro del estado corporar patrones locales de resistencia antibacteriana y
general, deberemos plantearnos varias posibilidades que el uso de las nuevas generaciones de antibiticos. Las
podrn justificar esta falta de respuesta. La primera es estrategias de profilaxis deberan incluir un efectivo pro-
que no sea neumona, y hay que descartar embolia pul- grama en el control de infecciones y el conocimiento de
monar, neumonitis qumica por aspiracin, insuficiencia los patgenos predominantes en cada centro.
cardiaca congestiva, atelectasia o hemorragia pulmonar
entre otras. La segunda es que el microorganismo sea REFERENCIAS
resistente al antibitico usado o que estemos utilizando
monoterapia en aquellos pacientes con Pseudomonas. 1. Niederman MS. Guidelines for the management of respi-
La tercera es que sea un hongo o un virus y por ltimo ratory infection: why do we need them, how should they
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laxis para la NN, su implementacin ha sido baja, y el 2003: recommendations of the CDC and the Healthcare

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