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Biotica en trasplantes y manejo de componentes orgnicos

El conocimiento que se obtiene de la ciencia y la tecnologa constituye un bien para la humanidad,


pero su aplicacin deber siempre realizarse bajo principios ticos, el conocimiento y
especialmente, su aplicacin, implican responsabilidad. Si bien los trasplantes que tienen como
indicacin salvar la vida no presentan grandes controversias ticas ni mdicas, pues ponderando el
riesgo/beneficio, el trasplante los tiene a su favor, habr de reflexionarse en la indicacin de
trasplantes para los que existen alternativas mecnicas o teraputicas aceptables, as como
procedimientos experimentales, como es el caso del trasplante de mano, piernas, brazos y que
contribuyen no a mantener la vida, sino a proporcionar calidad de vida. El trasplante de mano y ello
es aplicable tambin a miembros, constituye en opinin de la American Society for Surgery of the
Hand, un procedimiento experimental y como tal, requiere un rgido y acertado protocolo de
investigacin para aplicacin en humanos. Este reciente tipo de intervencin obliga a reflexionar, a
causa de la novedad y de la particularidad del rgano trasplantable, en los riesgos conocidos que
conducen una terapia inmunodepresiva a largo plazo y en el aspecto tico a considerar tambin el
concepto de salud bajo el principio de autonoma y beneficencia. Tambin surgen argumentaciones
sobre las caractersticas de eleccin de los receptores y sobre la necesidad de un adecuado abordaje
psicolgico antes y despus de la operacin, tanto en familiares del donador, como en el propio
receptor y que pueden surgir numerosos interrogantes y obstculos culturales inconscientes,
adems de morales, acerca de la adquisicin de un rgano que aparece visible ms que otros, y que
est ntimamente ligado a la propia identidad y personalidad, lo cual hace posible que sea percibido
como extrao y rechazable psicolgicamente por parte de algunos. Es importante entonces resolver
antes de presentar esta alternativa a un receptor los problemas relacionados a costo, riesgo del
empleo de la inmunosupresin, funcionalidad, esttica y aceptacin psicolgica del trasplante, esto
es, si tiene una evaluacin riesgo/ beneficio a su favor. Los modernos xitos deben mucho a los
recientes progresos de las terapias inmunosupresivas como la ciclosporina A, 1FK-506, el bredinine
y otros y no pueden soslayarse en hecho de efectos colaterales de tales terapias como son la mayor
incidencia de las enfermedades tumorales, infecciones y patologas metabLicas. Los riesgos anexos
a la terapia inmunosupresiva a largo plazo y el posible desarrollo de carcinomas cutneos y linfomas,
suponen un significativo peligro y es por ello que la American Society for Surgery of Hand, considera
que estos procedimientos deben ser considerados de alto riesgo, en fase de experimentacin. De lo
contrario, estos actos caeran en el rubro de la maleficencia pues uno de los principales deberes del
arte mdico es el de no disminuir la duracin de la vida y no empeorarla. Por otra parte, la
funcionalidad de este trasplante, al encontrarse en una fase incipiente de desarrollo, tambin puede
dar lugar a una limitacin importante, que quizs hubiera sido superada por una prtesis mecnica
o elctrica adecuada. No obstante, el solo hecho de proporcionar sensibilidad a la extremidad
trasplantada es un aspecto que supera, en cuanto la funcionalidad, a cualquier prtesis disponible
actualmente. Sin embargo el costo debe ser proporcional al beneficio. No puede pretenderse
sustituir un miembro perdido a expensas de arriesgar la salud o la vida misma. La evaluacin
psicolgica en el caso de trasplantes visibles se ha declarado como factor esencial para el xito del
trasplante. Psicolgicamente no es lo mismo poseer un rin cadavrico, del cual solamente se tiene
referencia por la funcionalidad, que tener la presencia directa y constante de una parte corporal
ajena y cadavrica. En el caso de trasplantes de miembros es correcto afirmar que, racionalmente
un miembro cadavrico trasplantado es solamente una prtesis orgnica, pero en el sistema
simblico del individuo y de la sociedad, podra representar una intrusin a otra corporeidad, tener
un significado equivoco de identidad ajena y llegar por ello al rechazo psicolgico del trasplante.

La corporeidad es un elemento constitutivo de la definicin integral de la persona humana. El


hombre pertenece al mundo visible, es cuerpo entre los cuerpos, pero no es un cuerpo como los
otros cuerpos. Esta peculiaridad del cuerpo humano ha generado una distincin entre cuerpo y
corporeidad. El cuerpo indica el cuerpo-objeto, y corresponde a la realidad objetiva, considerada
desde el exterior como un objeto entre los otros. La corporeidad se refiere, en cambio, al cuerpo
sujeto, a la realidad humana corprea considerada como un objeto espiritual-corpreo. La imagen
corporal humana es la representacin de la figura humana en forma visible y reconocible, es una
manifestacin esencial de la personalidad, puesto que la imagen constituye uno de los elementos
fundamentales de la proyeccin externa de la persona que realiza las funciones de individualizar e
identificar a la ser y de hacer efectiva la comunicacin del sujeto humano con los dems.

Aceptar que nadie est obligado a utilizar todas las intervenciones mdicas actualmente disponibles,
sino slo aquellas que ofrecen una razonable probabilidad de beneficio en trminos de preservar
y/o recuperar la salud no resulta difcil. Mayor dificultad envuelve la pregunta acerca de la licitud
moral de rechazar tratamientos potencialmente beneficiosos, pues ella nos confronta con el
problema los lmites de nuestra obligacin moral respecto de la salud. En Biotica, este problema
puede abordarse bajo el llamado Principio de Proporcionalidad Teraputica. Este principio sostiene
que existe obligacin moral de implementar todas aquellas medidas teraputicas que guarden una
relacin de debida proporcin entre los medios empleados y el resultado previsible.8 Un primer
aspecto que llama la atencin es que los juicios de proporcionalidad se refieren siempre a una
situacin clnica particular, no son posibles las generalizaciones. Cada situacin clnica debe ser
juzgada particularmente. Sin embargo, afirmar esto no equivale a decir que los juicios de
proporcionalidad sean algo meramente subjetivo. Es distinto afirmar que este tipo de juicios se
refiere a una situacin particular, que decir que sean subjetivos. De hecho, para que un juicio de
proporcionalidad particular sea legtimo, requiere estar fundado en un estado de cosas objetivo. Es
posible, por tanto, referirse a ciertos elementos objetivos que debern ser tomados en cuenta en
un juicio de proporcionalidad teraputica. El principio de proporcionalidad teraputica Todo juicio
de proporcionalidad teraputica incluye tanto aspectos cuantitativos como cualitativos referentes
a los medios y al fin. A pesar de que ambos aspectos estn estrechamente vinculados, resulta
metodolgicamente til hacer un esfuerzo por separarlos. Se podra decir, simplificando, que la
evaluacin del componente cuantitativo de un juicio de proporcionalidad corresponde
principalmente al mdico en virtud de su experiencia tcnica, mientras que la valoracin del
componente cualitativo debe involucrar necesariamente al paciente y/o sus familiares, en virtud del
principio de autonoma. La correcta aplicacin del principio de proporcionalidad teraputica
presupone actitudes morales fundamentales como el respeto por la dignidad de cada persona
humana y la evidencia de una proporcin aceptable de riesgo/beneficio. Cuando se aplica
adecuadamente, el principio de proporcionalidad resulta muy til para discernir acerca de la
legitimidad moral de decisiones de rechazar o limitar terapias mdicas en el actual estado del
desarrollo tecnolgico.

Cules son los elementos a considerar? Como cualquier acto moral, se deben considerar, intencin,
medios, fines y circunstancias. Como se seal anteriormente, la intencin de beneficencia no es
cuestionable y justifica el acto, si los dems elementos tambin son moralmente correctos.

Ponderacin de los medios Respecto a los medios deben considerarse ciertos aspectos:
A) Seguridad de idoneidad cientfica

Antes de emitir un juicio acerca de la proporcionalidad de una determinada medida teraputica, es


necesario acceder a un grado razonable de certeza en el diagnstico clnico. Se asume que el proceso
diagnstico es en beneficio de la salud y que, por ende, est respaldado por el principio de
beneficencia y aunque parezca obvio, no lo es tanto. Pero, qu accin tomar en caso de duda
diagnstica? En primer lugar, hay que estar seguro de que a veces no puede haber certeza
diagnstica, aun aplicando los medios recomendados, pero esto no debe confundirse con dudar
sobre la bondad de aplicacin de una accin, ah precisamente est el dilema. En el primer caso, la
Medicina Basada en Evidencias puede suponer una valiosa ayuda en la obtencin de la informacin
clnica ticamente relevante. En el segundo caso, la duda es de riesgo/beneficio y habr de
resolverse primero.

B) Que sea un medio proporcionado

Existe un deber moral de implementar aquellas medidas teraputicas que juzgamos necesarias o
tiles. Schneiderman,9 propone considerar como intiles aquellas medidas teraputicas para las
cuales los datos empricos disponibles arrojan una probabilidad menor o igual al 1% de beneficiar al
paciente. Sin embargo, este aspecto cuantitativo no es independiente del componente cualitativo,
pues la definicin de utilidad/inutilidad propuesta por este autor se basa en una distincin entre
beneficios y efectos. Segn este autor, un tratamiento que slo tuviera efectos (orgnicos) y que no
ofreciera beneficios (psicolgicos) al paciente debera considerarse intil. Por tanto, podra
considerarse desproporcionada, una baja probabilidad de xito, en relacin a los sufrimientos que
puede ocasionar, a sus riesgos o costos, ya que el juicio moral no solamente debe ser objetivo, sino
valorado beneficioso por el paciente.

C) La decisin debe ser realista para las condiciones del paciente y su entorno

Existen tratamientos que debido a su manejo posterior, costo o imposibilidad de acceder a centros
de salud adecuados, clasifican a una opcin como inviable. sta es una situacin real en pases en
vas de desarrollo, donde los recursos mdicos no siempre estn ampliamente disponibles. Ello
plantea dilemas morales muy complejos relacionados con la justicia social en la distribucin de
recursos en salud, que sobrepasan los objetivos de este artculo.

D) Evaluar riesgo/beneficio de diferentes alternativas

La obligacin moral de procurar la salud incluye el deber de asumir slo los riesgos proporcionados;
por tanto, en relacin al uso de terapias nuevas, para las cuales los riesgos son an elevados o no se
conocen suficientemente, se acepta que su implementacin puede ser moralmente aceptable, pero
no obligatoria. Solamente en ausencia de otras terapias, sera lcito implementar medidas que an
estn en fase experimental y no exenta de riesgos.

E) Ponderacin del costo a corto, mediano y largo plazo

Por costo, se hace la referencia no solamente a lo econmico, sino tambin a las cargas fsicas,
psicolgicas o espirituales que un determinado tratamiento pueda llevar aparejado. Con respecto a
los costos econmicos asociados a las intervenciones mdicas habra que agregar que, a pesar de
que el principio de justicia establece el deber moral del mdico de procurar una distribucin justa
de los recursos en salud, los juicios ante el paciente toman en cuenta las caractersticas propias del
caso. Este aspecto de juicio de proporcionalidad pertenece al paciente, a su familia o a la sociedad
en su conjunto.

Calidad de vida y vida de calidad

Toda evaluacin de la calidad de vida incluye juicios de valor. No corresponde, por tanto, al mdico
emitir en forma unilateral este tipo de valoracin, puesto que correra el riesgo de proyectar sus
propios valores al paciente; en los juicios acerca de la calidad de vida siempre deberan participar el
paciente y/o su familia. Toda decisin de limitar terapias se apoya, en ltima instancia, en un juicio
de moral personal, realizado en primer lugar con el respeto al paciente y por tanto en el principio
de beneficencia para esta persona, aunque a veces deban postergarse los interesas del equipo o las
polticas de salud. En este sentido, tan importante es la decisin del paciente como la de los mdicos;
las mismas razones que obligan al mdico a respetar las decisiones de sus pacientes, fundamentan
el derecho que tiene el mdico a no ser forzado a obrar en contra de su conciencia. No puede
exigirse al mdico que viole sus valores personales fundamentales, ni las normas que dicta la
prctica cientfica, la tica, o la ley.

Aspectos prcticos del principio de proporcionalidad teraputica en trasplantes electivos

Como resultado del respeto a la persona y los juicios morales de ste y el mdico es deber tico y
legal la realizacin de un verdadero consentimiento bajo informacin. Ha entendido el paciente
adecuadamente los riesgos y beneficios? Sus expectativas son realistas? Est el paciente
preparado psicolgicamente para soportar periodos de rechazo y los episodios de infeccin, la
medicacin inmunosupresora con sus efectos secundarios y la posibilidad de que el trasplante no
funcione o se presente un rechazo crnico? Est consciente el paciente de que a pesar de todos
sus esfuerzos y los del equipo teraputico, podra tener la posibilidad de que el trasplante debiera
ser amputado? Desde la perspectiva del paciente, la obligacin moral de procurar la salud incluye
el deber de asumir slo los riesgos proporcionados. En relacin al uso de terapias nuevas, para las
cuales los riesgos son an elevados o no se conocen suficientemente, se acepta que su
implementacin puede ser moralmente aceptable, pero no obligatoria.

De este modo, en ausencia de otras terapias, sera lcito implementar medidas que an estn en
fase experimental y no exenta de riesgos, pero alguien podra negarse a recibir este tipo de
terapias, sin desatender por ello su deber moral de velar por su salud, especialmente si existen
alternativas de manejo.

http://www.medigraphic.com/pdfs/cplast/cp-2010/cp101g.pdf
Resumen
El trasplante de rganos que cuenta con alternativas teraputicas, as como los procedimientos
experimentales que no contribuyen a mantener la vida, sino a proporcionar calidad de vida,
presentan grandes controversias ticas y mdicas. Trasplantar un miembro visible, mvil y sensible,
el cual es percibido como parte fundamental de la corporeidad resulta an ms complejo. El
concepto de salud bajo el principio de autonoma y beneficencia obliga a considerar que un
procedimiento experimental, como es el trasplante de miembro superior, requiere un rgido
protocolo de investigacin para su correcta aplicacin. Para tener una evaluacin tica vlida, este
tipo de procedimientos deben analizarse en su totalidad, incluyendo los aspectos cuantitativos y
cualitativos tales como el costo econmico a corto, mediano y largo plazo, el riesgo real a la salud y
vida del paciente asociado a inmunosupresin y terapias coadyuvantes, la funcionalidad y esttica
as como el impacto psicolgico sobre el paciente y familiares. Todo esto debe ser considerado no
slo por el equipo quirrgico, sino por todo el equipo mdico incluyendo a rehabilitadores y
psiclogos, por el cuerpo administrativo, por el paciente y su familia as como por el Comit
intrahospitalario de tica de la Investigacin, Biotica y Trasplantes. El procedimiento ser
ticamente aceptable slo si existe una relacin de debida proporcin entre los medios empleados
y el resultado previsible. El objetivo de este trabajo es la reflexin sobre la aplicacin del Principio
de Proporcionalidad Teraputica en el caso de trasplante de tejidos compuestos en el entorno
mexicano haciendo nfasis en trasplante bilateral de miembro superior.

Nuevos dilemas ticos y tcnicos emergen en los trasplantes electivos. Por sus particulares
caractersticas, los trasplantes de los miembros deben de realizarse con todo el cuidado que
requiere un procedimiento experimental. Cuando la experiencia vuelva a estos trasplantes una
alternativa de manejo estandarizado, siempre deber considerarse que los trasplantes visibles
requerirn de un manejo psicolgico, econmico y social ms cuidadoso que el de vsceras no
visibles. Nunca los intereses cientficos podrn encontrarse por encima de la beneficencia del
paciente, ello no es justificable tica, ni jurdicamente. El respeto a las decisiones del paciente, la
autonoma, patentizadas por el consentimiento vlido es la norma, pero solamente podr llevarse
a cabo, bajo la informacin completa y veraz que requiera cada individuo. Para ello, los Comits
intrahospitalarios de tica de la Investigacin, Biotica y Trasplantes debern participar, a fin de
garantizar una adecuada valoracin de riesgo/beneficio y consentimiento, entrevistando, si es
necesario para su juicio, a los participantes de este tipo de manejo teraputico. La transparencia
tica, como la calidad cientfica son aspectos que deben ser cuidadosamente cultivados en nuevas
intervenciones sobre el ser humano, pues solamente as podrn tener un adecuado lugar en los
avances teraputicos. Una actitud descuidada en la observacin de principios ticos o legales podra
desembocar innecesariamente en problemas aplicativos que eventualmente demoraran los
avances slidos de una investigacin. Es de subrayar que precisamente en estos casos dilemticos,
es donde la biotica tiene una especial relevancia, la biotica promueve el avance de la ciencia y de
la tecnologa, pero lo hace en el marco de los valores humanos, del respeto a la persona y de la
bsqueda de la verdad y el bien. Solamente a travs del ejercicio de la ciencia con conciencia, es
cmo a mediano y largo plazo podremos garantizar un avance tecnolgico aplicado al humano, bajo
un adecuado balance de riesgo/beneficio.