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Viernes 17 de febrero de 2017

Taller:
Actualizacin en diabetes tipo 1

Ponente/monitor:
Emilio Garca Garca Actualizacin
Pediatra. Unidad de Endocrinologa Peditrica.
Hospital Virgen del Roco. Sevilla. en diabetes tipo 1

Textos disponibles en Emilio Garca Garca
www.aepap.org Pediatra. Unidad de Endocrinologa Peditrica.F
Cmo citar este artculo? Hospital Virgen del Roco. Sevilla.
C
ejgg67@gmail.com
@gmail.com
Garca Garca E. Actualizacin en diabetes tipo 1. En:
AEPap (ed.). Curso de Actualizacin Pediatra 2017.
Madrid: La Ediciones 3.0; 2017. p. 397-403.
RESUMEN

Introduccin: la diabetes tipo 1 es una de las enfermedades


crnicas ms prevalentes en las edades peditricas.

Objetivos: sintetizar las recomendaciones actuales en los puntos


de mayor inters para el pediatra de Atencin Primaria: criterios
diagnsticos, tratamiento actual (rgimen bolo-basal-correccin),
complicaciones agudas y manejo de las situaciones intercurrentes
para prevenirlas, y nuevas tecnologas para su control (infusin
continua de insulina y monitorizacin continua de glucosa).

Metodologa: revisin bibliogrfica actualizada incluyendo los


consensos de las dos principales sociedades cientficas: ADA
(American Diabetes Association) e ISPAD (International Society
for Pediatric and Adolescent Diabetes).

Contenidos: el diagnstico de diabetes tipo 1 puede realizarse en


Atencin Primaria y debe ser inmediato para evitar la aparicin
de cetoacidosis. El tratamiento insulnico intensivo es el de prime-
ra eleccin en nios y adolescentes. Actualmente usamos pautas
multidosis con anlogos de insulina rpida y de lenta con un
perfil de accin ms fisiolgico. La hipoglucemia grave y la cetoaci-
dosis son dos emergencias que requieren tratamiento parenteral
inmediato. En ninguna de las dos est justificado demorar el tra-
tamiento hasta la llegada al hospital. La infusin continua de
insulina y la monitorizacin continua de glucosa son las nuevas

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tecnologas que intentan optimizar el control, minimizar realizadas en el glucmetro con sangre total varan ligera-
el riesgo de hipoglucemia y mejorar la calidad de vida del mente. Sin embargo, ante el caso de un nio claramente
paciente y la familia. sintomtico, el pediatra no debe demorar el diagnstico
hasta recibir las analticas plasmticas. Se debe realizar un
Conclusin: el pediatra de Atencin Primaria tiene un diagnstico precoz, para evitar que se desencadene una
papel fundamental en el diagnstico adecuado y precoz cetoacidosis y adems porque la insulinizacin precoz
de la diabetes y en la prevencin y tratamiento de sus podra preservar parcialmente la reserva pancretica
complicaciones agudas. endgena y facilitar el control metablico futuro. Ante la
presencia de sntomas cardinales de hiperglucemia se debe
pedir una glucemia capilar con la que se podra iniciar el
INTRODUCCIN tratamiento en unos segundos.

La diabetes tipo 1 es una de las enfermedades crnicas


ms prevalentes en las edades peditricas. El pediatra de TRATAMIENTO INSULNICO EN NIOS Y
Atencin Primaria cuenta con las herramientas para un ADOLESCENTES
diagnstico adecuado y para su tratamiento inicial, tiene
un papel fundamental en el tratamiento de sus compli-
La diabetes tipo 1 se caracteriza por un dficit de insuli-
caciones agudas y de las enfermedades y otros procesos
na endgena por destruccin de las clulas beta pancre-
intercurrentes que pueden desencadenarlas.
ticas y su tratamiento consiste en sustituirla con su
administracin subcutnea basal y en las comidas. Los
nios y adolescentes, as como los adultos con buena
DIAGNSTICO DE DIABETES MELLITUS
expectativa de vida, tienen indicacin de seguir un trata-
miento intensivo cuyas condiciones son: reparto de las
El diagnstico de diabetes mellitus es muy fcil y puede
dosis varias veces al da, monitorizacin de la glucemia y,
hacerse en Atencin Primaria de forma inmediata. Se
lo ms importante, toma de decisiones sobre cambios
consideran dos formas de hacerlo:
de dosis por parte del mismo paciente o de su familia
en base al nivel de glucemia, ingesta y ejercicio fsico
En el paciente con clnica cardinal de hiperglucemia
previstos y tendencias glucmicas obtenidas los das
(poliuria y polidipsia) la demostracin de una glucemia
previos. Actualmente utilizamos el tratamiento insulnico
mayor de 200 mg/dl (en cualquier momento, sin
multidosis bolo-basal-correccin.
necesidad de estar en ayunas) es diagnstica de dia-
betes.
Los anlogos de insulina lenta se utilizan para la insulini-
En el paciente sin esta clnica los criterios son analticos zacin basal, para metabolizar la glucosa de produccin
y deben establecerse en condiciones basales (ayunas, heptica. El hgado produce constantemente glucosa
sin estar cursando ninguna enfermedad ni recibiendo mediante los procesos de neoglucognesis y glucogeno-
ningn tratamiento que pueda alterar la glucemia). Se lisis y mantiene la glucemia durante los periodos de
ha de cumplir uno de los tres siguientes: glucemia en ayunas. Por tanto, la necesidad de insulina basal es cons-
ayunas mayor de 126 mg/dl, glucemia dos horas tras la tante durante las 24 horas del da e independiente de las
sobrecarga oral de glucosa mayor de 200 mg/dl o comidas.
hemoglobina glicada mayor de 6,5%, debiendo confir-
marse estos en una segunda extraccin. Los anlogos de insulina rpida se utilizan para la insuli-
nizacin de las comidas (bolos) (para metabolizar la
Los criterios diagnsticos exigen que las glucemias sean glucosa producida por la ingesta de carbohidratos) y en
plasmticas (tras centrifugacin de la sangre), pues las suplementos para correccin de una hiperglucemia.
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Utilizamos anlogos de insulina que son modificaciones lenta. Un paciente sin reserva pancretica (con destruc-
de la misma que consiguen una farmacocintica ms cin de todas sus clulas beta) llega a necesitar 1 unidad
parecida a la de la hormona natural. La duracin de por kg de peso y da de insulina total (hasta 1,3 U/kg/da
accin de los anlogos de insulina rpida es muy pare- durante la pubertad), siendo aproximadamente el
cida a la secrecin del pncreas en respuesta a la ingesta, 60-70% del requerimiento diario en forma de rpida y
por lo que permite administrarlos inmediatamente des- entre el 30-40% de lenta.
pus de comer en los casos en los que la ingesta es
incierta (lactantes, nios pequeos, nios con enferme-
dades) y ajustar su dosis en funcin de la cantidad de COMPLICACIONES AGUDAS Y
carbohidratos ingeridos. A tal fin, los padres aprenden a ENFERMEDADES INTERCURRENTES
cuantificar estos alimentos en raciones (aquella cantidad
de alimento que contiene 10 gramos de carbohidratos). El gran reto que tiene que afrontar el pediatra de prima-
Los anlogos de insulina lenta tienen una accin ms ria es saber diferenciar aquellos nios que consultan por
plana o en meseta, parecida a la secrecin basal del verdaderas emergencias de aquellos otros que presentan
pncreas, evitando las horas de hiperinsulinismo y riesgo otros cuadros que no suponen riesgo vital.
de hipoglucemia de la clsica insulina lenta NPH.
En el caso del nio diabtico que acude al centro de
salud, habra que discernir si acude con alguna de las
En la Tabla 1 se muestran los anlogos de insulina rpida
complicaciones que suponen verdaderas emergencias (la
y lenta que solemos utilizar actualmente y su horario de
cetoacidosis y la hipoglucemia grave) o que pueden
accin.
suponerlas si no se tratan correctamente (la cetosis y las
descompensaciones en el contexto de enfermedades
Monitorizando la glucemia reajustamos las dosis de intercurrentes, cambios en la ingesta o en la actividad
insulina. Con las glucemias postprandiales (2-3 horas tras fsica). La hiperglucemia simple no es una emergencia y
las comidas) se reajustan las dosis de insulina rpida y, puede ser tratada de forma domiciliaria adaptando la
posteriormente, con las preprandiales, se reajustan las de pauta de insulina.

Tabla 1. Insulinas que utilizamos actualmente en los nios y sus horarios de accin
Tipos de insulina Empieza el efecto1 Mximo efecto Termina el efecto
Regular o rpida
Actrapid, Humulina regular 30 minutos 2-3 horas 5-6 horas
Anlogos de accin rpida
Insulina lispro: Humalog
Insulina aspart: Novorapid 5 minutos 1 hora 2-3 horas
Insulina glulisina: Apidra
Anlogos de accin lenta
Insulina glargina: Lantus, Abasaglar 1 - 2 horas Casi nulo 20 - 24 horas
Insulina determir: Levemir 1 - 2 horas 3 - 9 horas 12 - 18 horas
Insulina degludec: Tresiba 2 horas Casi nulo > 42 horas
1
El horario de accin de las insulinas es muy variable en funcin de la administracin. Si se hace intramuscular (agujas muy largas, zona de escaso
panculo o sin pellizcar, movimientos del nio), es mucho ms rpido. Por el contrario, si se hace sobre una zona de lipohipertrofia producida por
pinchazos anteriores, es mucho ms lento.
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Hipoglucemia Las hipoglucemias repetidas pueden mermar el desarro-


llo cognitivo del nio, por lo que, en las edades peditri-
La hipoglucemia en el nio y adolescente con diabetes cas, la prevencin de las bajadas es uno de los objetivos
se define arbitrariamente como un nivel de glucemia primordiales en el tratamiento de la diabetes.
menor de 70 mg/dl. Primero aparecen manifestaciones
adrenrgicas (temblor, palidez, sudoracin fra, bostezos)
y despus neuroglucopnicas (conductas extraas, aluci- Cetoacidosis
naciones, obnubilacin, coma, convulsiones). Para su
tratamiento las clasificamos en dos tipos: La cetoacidosis diabtica se produce por un dficit abso-
luto o relativo de insulina. La podemos encontrar en
diabticos tipo 1 en su debut o en otros ya diagnostica-
Hipoglucemia no grave es aquella que no cursa con
dos que dejan de ponerse la insulina o que sufren una
deterioro del nivel de consciencia y se trata con glu-
situacin de estrs intercurrente, en la cual aumenta la
cosa u otro carbohidrato de absorcin rpida por va
secrecin de hormonas contrainsulnicas (catecolaminas,
oral a una dosis aproximada de 0,3 g/kg en nios
cortisol, glucagn).
pequeos y 15-20 g en grandes.
Se define como un cuadro de hiperglucemia acompaa-
Hipoglucemia grave es aquella que cursa con dete- do de acidosis metablica por la produccin de cetoci-
rioro del nivel de consciencia y requiere tratamiento dos como resultado del metabolismo de las grasas. En
parenteral, estando contraindicado el oral. Si no condiciones de dficit insulnico se impide el metabolis-
tenemos va venosa ni posibilidad de cogerla de inme- mo glucdico normal y, como mecanismo de superviven-
diato se administra glucagn intramuscular o subcut- cia celular, se metabolizan los cidos grasos.
neo a dosis de 30 g/kg (mximo la ampolla entera
de 1 mg). El glucagn tarda unos 10 o 15 minutos en El pH se encontrar inicialmente por debajo de 7,30
actuar y suele producir vmitos como efecto secun- (despus suele normalizarse por la compensacin respi-
dario. ratoria) y el nivel de bicarbonato por debajo de 15 mEq/l.
Segn los niveles de bicarbonato se define como cetoaci-
Si se dispone de va venosa se usa un bolo de glucosado dosis leve (< 15 mmol/l), moderada (< 10 mmol/l) o
al 15% de 2 ml/kg (mximo 100 ml) a pasar en 10 minu- grave (< 5 mmol/l). La glucemia se encontrar por
tos (se puede repetir, hasta normalizacin neurolgica). encima de 200 mg/dl, aunque en ocasiones puede estar
Posteriormente se debe seguir con glucosado al 10% en solo ligeramente elevada, hablando entonces de cetoaci-
perfusin a 2 ml/kg/hora e ir disminuyendo segn con- dosis euglucmica.
troles glucmicos y retirar cuando tolere va oral.
El cuadro clnico es muy inespecfico, siendo muy fcil de
Puesto que la aparicin de una hipoglucemia grave confundir con otras urgencias, sobre todo si no se cono-
implica que el paciente ha perdido los sntomas adrenr- ce el antecedente de diabetes. La historia previa de sn-
gicos de alarma ante la hipoglucemia (generalmente por tomas de hiperglucemia (polidipsia y poliuria) orientar.
haber sufrido en las semanas previas un excesivo nme- La cetosis en s provocar una serie de sntomas tales
ro de bajadas) hemos de advertir a la familia de que hay como nuseas, vmitos, anorexia, astenia, dolor abdomi-
un alto riesgo de repeticin de la hipoglucemia grave en nal, decaimiento, malestar general y aliento peculiar
los das siguientes. Se recomienda extremar las precau- (como a manzanas). La intolerancia oral llevar a des-
ciones sobre las bajadas y mantener los niveles glucmi- hidratacin, conservando la diuresis. En cuadros avanza-
cos en rango ms bien alto durante dos o tres semanas dos ser evidente la respiracin acidtica y la hipovole-
para dar tiempo al sistema nervioso vegetativo a recu- mia llevar a hipoperfusin tisular y deterioro del nivel
perar la capacidad de reconocimiento de las mismas. de consciencia. En esta situacin la presencia de acidosis
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lctica (expresada por anin gap mayor de 35 mmol/l) se producir resistencia insulnica que requerir aumentar
vendr a agravar el cuadro. las dosis suplementarias de insulina calculadas con la
frmula anterior, as, si la cetonuria es moderada o alta
El primer punto a valorar es el estado hemodinmico. Si las dosis de insulina suplementaria deben ser dobles que
existen datos de shock (taquicardia, mala perfusin peri- si es negativa o marca indicios de cetonuria.
frica, pulso dbil, hipotensin, deterioro del nivel de
consciencia), hay que reponer de forma urgente la Se debe establecer tratamiento parenteral en caso de
volemia infundiendo cristaloides a travs de dos vas intolerancia oral, empeoramiento clnico o aparicin de
perifricas antes de realizar cualquier especulacin diag- respiracin acidtica.
nstica ni de plantear traslado a otro centro.

El tratamiento de la cetoacidosis diabtica se basa en Enfermedades intercurrentes


cinco pilares, en este orden de importancia: reposicin
de la volemia, rehidratacin, administracin de insulina Enfermedades de tipo hiperglucemiante
intravenosa, glucosa y potasio. La reposicin de la volemia
es la medida prioritaria. Se realiza con suero salino fisio- La mayora de las enfermedades incrementan los reque-
lgico a 10 ml/kg/hora (20 ml/kg/hora si shock). Esta fase rimientos de insulina desde unos das antes del periodo
suele durar entre 1 y 6 horas, debiendo valorarse clni- clnico hasta unos das despus, por la produccin de
camente su duracin. hormonas contrainsulnicas en respuesta al estrs. Duran-
te estos periodos se requiere suplementacin de insulina,
utilizando anlogos rpidos, control ms frecuente de la
Hiperglucemia simple (sin cetosis) glucemia capilar y monitorizacin de cetonas, actuando
precozmente si se desarrolla una cetosis para evitar una
En caso de hiperglucemia sin sntomas ni signos de ceto- cetoacidosis.
sis utilizaremos dosis suplementarias de anlogos de
insulina rpida para corregirla (correccin). Ser una Ningn medicamento est contraindicado en la diabetes.
dosis pequea y vigilaremos siempre la glucemia a las dos Aquellos que llevan azcares en su composicin no van
horas despus (durante el tiempo de efecto de esta a aportar una cantidad significativa (los pacientes piensan
insulina). Hay una frmula para saber, de forma aproxi- que los medicamentos son los responsables de las hiper-
mada, cunto baja la glucemia con una unidad de anlo- glucemias que en realidad producen las hormonas de
go rpido, se obtiene dividiendo 1800 entre el total de estrs liberadas en la enfermedad). Otros, como los
unidades de insulina que se administra el individuo al corticoides, al tener accin antiinsulnica, s van a produ-
da. De esta forma, con una simple regla de tres, sabre- cir hiperglucemias significativas ante las que habr que
mos la dosis de insulina a administrar segn el nivel de suplementar insulina.
glucemia que queremos descender.
Enfermedades de tipo hipoglucemiante

Cetosis Por el contrario, en enfermedades que cursan con anorexia,


vmitos o diarrea donde disminuye la ingesta de carbohi-
Si la hiperglucemia se acompaa de signos o sntomas de dratos o su absorcin, hay que prevenir la hipoglucemia
cetosis, pero sin llegar a haber acidosis y el nio mantie- aportando lquidos que contengan glucosa y disminuyendo
ne la tolerancia oral, puede intentarse un tratamiento la dosis de insulina rpida (adaptndola a la cantidad de
conservador basado en dosis suplementarias de anlogo carbohidratos ingeridos y al nivel de glucemia). Nunca se
de insulina rpida cada 3 horas, reposicin hidroelectro- debe suspender la administracin de insulina lenta (que
ltica oral en pequeas tomas y reposo. Con frecuencia realiza la funcin basal independiente de la ingesta).
402 Actualizacin en Pediatra

El aporte de glucosa es esencial para evitar la produccin El rango con menor imprecisin es de hiperglucemia,
de cetosis del ayuno (por falta de ingesta de carbohidra- donde el error medio est en torno al 10% del valor
tos) pudiendo recurrirse a zumos y bebidas de cola plasmtico. Los errores medios aumentan y son entre el
diluidos retirando el gas y en pequeas tomas para 14 y el 17% en normoglucemia y entre el 20 y 34% en
mejorar su tolerancia. Si aparece cetosis del ayuno el hipoglucemia. Dada esta imprecisin, no se pueden
paciente entrar en una cascada de empeoramiento de suprimir las mediciones capilares confirmatorias a la hora
la clnica digestiva con mayor intolerancia oral, por lo que de tomar decisiones sobre el tratamiento, sobre todo en
es esencial prevenir su aparicin. el rango de hipoglucemia.

La monitorizacin continua tiene su principal indicacin


Vacunas en pacientes con frecuentes hipoglucemias y mal reco-
nocimiento de las mismas, as como en lactantes y nios
Adems de las vacunas habituales, en los nios con dia- pequeos que no sean capaces de comunicarlas.
betes se recomienda la antigripal anualmente a partir de
los 6 meses de edad y la vacuna antineumococo a partir
de los dos aos.
Sistemas de infusin continua
de insulina
NUEVAS TECNOLOGAS EN
EL CONTROL Y TRATAMIENTO Las bombas de insulina van liberando anlogo de insulina
rpida en forma de una perfusin continua durante las
El control metablico ms estricto aumenta el riesgo de 24 horas del da (infusin basal) y bolos, tanto para cada
hipoglucemia, lo cual es una importante limitacin en las ingesta de carbohidratos como suplementarios para
edades peditricas. Las nuevas tecnologas intentan opti- correccin de hiperglucemias. Constan de una cnula
mizar el control minimizando el riesgo de hipoglucemia. que se inserta en el tejido subcutneo y que hay que
cambiar cada dos o tres das.

Sistemas de monitorizacin continua Algunos sistemas asocian bomba de infusin continua de


de glucosa en tiempo real insulina con monitorizacin continua de glucosa intersti-
cial y la bomba detiene la infusin ante un umbral prefi-
Estos sistemas miden la glucosa en el espacio intersticial jado de hipoglucemia, siendo el primer paso de interac-
mediante un sensor subcutneo, no en sangre. La corre- cin entre ambos dispositivos.
lacin entre la glucemia plasmtica e intersticial es buena,
pero cuando la glucemia cambia en plasma, el cambio no Actualmente se estn experimentando sistemas de asa
se refleja en el intersticio hasta unos 8 minutos ms tarde. cerrada conocidos como pncreas artificial en los que
A travs de una aplicacin del mvil los datos obtenidos la glucemia obtenida por el monitor continuo modifica
a tiempo real pueden ser compartidos con un familiar o automticamente la programacin de la bomba.Tambin
un profesional. se estn valorando versiones bihormonales de estos
sistemas de asa cerrada en los que la bomba infunde
Los sistemas desarrollados por el momento no son del tanto insulina como glucagn y modifica los ritmos de
todo precisos, con un 80% de valores con errores leves infusin de ambas hormonas en funcin de las glucemias;
(< 25% de diferencia con el valor plasmtico), 18% gra- por ejemplo, ante una hipoglucemia suspendera la de
ves (entre 25 y 50% de diferencia) y 2% de errores muy insulina y aumentara la de glucagn no siendo necesario
graves (> 50%). que el paciente ingiera glucosa.
Actualizacin en diabetes tipo 1 403

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