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PRIMERA SECCION.

PATOLOGIA TRAUMATICA

Captulo Primero. Fracturas. Estudio General.

Factores de estudio en un fracturado

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS

Deben ser consideradas segn sea el momento en que se producen, en relacin


con la fractura.

Todas ellas implican un elevado riesgo, en que estn en juego valores tan altos
como prdida de funcin de la extremidad o de la vida, sin contar con los
sufrimientos fsicos, psquicos y de tiempo a que obligan, hasta su recuperacin.

Complicaciones inmediatas

a. Shock traumtico

Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe


considerarse que fracturas como de difisis femoral o pelvis, son capaces de
generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ms litros
de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolmico.

b. Lesiones neurolgicas

Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la


fractura o directamente por los extremos seos desplazados que comprimen,
contusionan, elongan o seccionan el nervio.

Son clsicos los ejemplos:

Lesin del radial en fractura de la difisis humeral.


Lesin del citico poplteo externo en fractura del cuello del
peron.
Lesin de la mdula espinal en fractura de columna.

c. Lesiones vasculares

Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el
compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato.

Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro inminente de


necrosis msculo-aponeurtica (necrosis isqumica de Volkman) o gangrena del
segmento distal al dao arterial.

Espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que


provoc la fractura, por los extremos seos desplazados o por
un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.
Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima,
que genera adems un espasmo que agrava an ms el
problema circulatorio.
Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que
determina dficit vascular distal con gangrena de la
extremidad.
Pseudo-aneurisma (hematoma pulstil), fstula arteriovenosa.
Son clsicos ejemplos de lesiones arteriales:
Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal
del fmur, desplazando hacia dorsal por accin de los
gemelos.
Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la
metfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal.
Lesin de la arteria humeral por fractura supra-condlea del
hmero.

d. Fractura expuesta

Que lleva implcito el riesgo inminente de la infeccin del foco de fractura.

Complicaciones tardas

a. Enfermedad tromboemblica

En cierto tipo de enfermos:

Ancianos.
Desnutridos.
Con patologa vascular previa.
Obesos.
Inertes en cama.
Con los miembros flectados.

En ciertas fracturas:

De los miembros inferiores.


Que inducen a la postracin: fractura de pelvis, de cuello del
fmur.

b. Retraccin isqumica de Volkman

Producida generalmente por dao de la arteria humeral, sea por espasmo,


contusin, desgarro, compresin por el hematoma de fractura (sndrome del
compartimiento), o por presin de los fragmentos seos sobre la arteria. En todos
estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duracin; es insuficiente
para provocar una gangrena, pero es suficiente para provocar una necrosis de las
masas musculares del antebrazo, especialmente de los flexores de la mano y los
dedos. El msculo necrtico es reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa,
retrctil, irreversible y definitiva. Deja una mano en garra tpica; contractura en
extensin o hiperextensin de las metacarpofalngicas y contractura en flexin de
las articulaciones interfalngicas.

c. Atrofia sea aguda de Sdeck

Corresponde a un estado patolgico caracterizado esencialmente por una


acentuada osteoporosis de los huesos, que va mucho ms all de la que
normalmente acompaa al hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta por
lo general en el esqueleto de la mueca, carpo y falanges; menos frecuentemente
en los huesos del pie. Adems, se acompaa de evidentes trastornos trficos: la
mano est aumentada de volumen por edema, brillante, congestiva, dolorosa al
ms mnimo movimiento; la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a
desaparecer de los huesos del carpo.

Probablemente hay un trastorno simptico-vascular reflejo, determinado por


dolor, con hiperemia del segmento lesionado, xtasis vascular; el dolor determina
la inmovilidad, se acenta la atrofia sea, sta genera dolor, el enfermo se niega a
intentar ningn movimiento y se genera el crculo vicioso que agrava
progresivamente el problema.
El cuadro puede iniciarse an con un traumatismo leve, o una fractura de
pequea magnitud, mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Muy frecuente
como complicacin de la fractura de Colles.

d. Necrosis sea avascular

Corresponde a una complicacin probablemente ms frecuente de lo que se


piensa. Los signos clnicos y radiogrficos son tardos en aparecer y por ello se
detectan meses y aun aos despus del accidente; ello explica que en la historia
del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una
complicacin inherente a la fractura.

Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos seos,
determinando largos perodos de evolucin, de meses o aun aos para poder
llegar a la consolidacin, generando con frecuencia graves secuelas por rigideces,
atrofias musculares irreversibles, etc. No son infrecuentes las pseudoartrosis que
agravan an ms la evolucin de la fractura.

El tejido seo pierde su vascularizacin, con muerte celular y necrosis del hueso.
Durante un largo tiempo, la estructura sea permanece inalterada y nada hace
sospechar todava el desarrollo de la complicacin.

La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en


los segmentos seos, que siguen manteniendo su circulacin normal; no ocurre
as en los que han perdido su irrigacin. En ellos la densidad clcica del tejido
seo se mantiene, toda vez que carecen de vascularizacin; ello determina que la
imagen radiogrfica de los segmentos seos necrticos (secuestros),
relativamente hipercalcificados, se muestre con una densidad sea aumentada en
relacin al resto del esqueleto vecino, osteoporosis por hiperemia reaccional.
Quizs sea este el signo ms precoz con que se manifiesta la complicacin.

Si el diagnstico es precoz, y el hueso necrtico, descalcificado, se protege de la


carga del peso, puede sobrevenir la fase de curacin, con revitalizacin del
segmento seo por neo-vascularizacin y despus de meses y aun aos, llegarse a
una reestructuracin ad-integrum del hueso afectado. El no reconocimiento de la
complicacin, la carga del peso, ausencia de inmovilizacin, llevan
indefectiblemente a la destruccin del hueso avascular, reabsorcin por accin
osteoclstica y ausencia de consolidacin de la fractura.

Resulta til por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por dao
vascular de los segmentos seos, practicar radiografas con intervalos no
superiores a los 30 das; la aparicin de segmentos seos de densidad clcica ms
elevada que los segmentos seos vecinos, debe constituirse en un signo de
alarma, que no debe pasar inadvertido.

La cintigrafa sea debe ser considerada, cuando sea posible realizarla, como un
mtodo semiolgico til.

Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis sea: cualquier fractura
puede ser afectada por esta complicacin, sea que los extremos seos queden
desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas
multifragmentarias. Pero, en fracturas de segmentos seos irrigados por vasos
arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados, la complicacin
descrita debe ser considerada como muy posible. En estas fracturas deben
extremarse las medidas para obtener un diagnstico precoz de la necrosis
avascular:

Fractura del cuello del fmur.


Fractura del escafoides carpiano.
Fractura o luxo-fractura del semilunar.
Fractura del cuello del astrgalo.
Fractura del 1/3 distal de la tibia.
Luxo-fractura del cuello del hmero.
Fractura del cndilo externo del hmero.
Incluimos la luxacin traumtica de la cadera.

El pronstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los


segmentos seos, es grave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidacin o
pseudoartrosis es inminente, el perodo de reparacin es prolongado, la
inmovilizacin tambin lo es, y el desarrollo de secuelas, como rigideces
articulares, atrofia muscular, etc., deben ser considerados como inevitables.

El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado, grado de


progreso de la necrosis sea, deterioro de los segmentos comprometidos, etc.
Inmovilizaciones prolongadas, injertos seos en el foco de fractura, resecciones
de los segmentos seos necrticos con sustituciones seas o protsicas, etc., son
algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos
quirrgicos de gran envergadura, de resultados inciertos y con frecuencia con
importante compromiso de la funcin de la extremidad.

Alteraciones de la consolidacin
Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso reparativo de
una fractura: el retardo de la consolidacin y la pseudoartrosis. Son dos procesos
diferentes, tanto en su fisiopatologa, evolucin, pronstico y tratamiento.

Retardo de la consolidacin

Corresponde a un proceso de osteognesis reparativa normal en cada una de sus


diferentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas etapas se
van sucediendo, es ms lenta que lo normal.

Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero ste prosigue su
marcha hacia la consolidacin en forma normal; de tal modo que si se permite su
evolucin natural, si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras
del proceso fisiopatolgico reparativo, la consolidacin llegar a establecerse en
forma definitiva y normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso
de consolidacin, de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso
biolgico; el considerarlo as, en forma precipitada, puede llevar a adoptar
conductas teraputicas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre.

El que el retardo de consolidacin sea un proceso fisiopatolgico en marcha


hacia un fin normal, como es el callo seo, y el que la pseudoartrosis sea en
cambio un proceso terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible,
determina un pronstico y un tratamiento totalmente diferentes.

Causas de retardo de consolidacin

La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidacin retardada


es larga; algunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a la fractura misma y
otros al manejo mdico del enfermo:

Inmovilizacin inadecuada: yesos cortos: por ejemplo:


antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del
cbito (no impide el movimiento de pronosupinacin),
yeso suelto, etc.
Inmovilizacin interrumpida por cambios repetidos de
yesos, a menudo innecesarios.
Infeccin del foco de fractura: fracturas expuestas
(accidentales o quirrgicas).
Importante prdida de sustancia sea.
Irrigacin sangunea insuficiente (fractura del 1/3
inferior de la tibia, del 1/3 inferior del cbito, del
escafoides carpiano).
Traccin continua excesiva y prolongada.
Edad avanzada.
Intervenciones quirrgicas sobre el foco de fractura
(desperiostizacin y osteosntesis).
Cuerpos extraos en el foco de fractura (placas,
tornillos, alambres, secuestros, etc.).

De todas estas circunstancias, slo la inmovilizacin inadecuada, interrumpida,


quizs sea la nica que, por s sola, es capaz de generar una pseudoartrosis; las
dems, de existir, slo lograrn alterar la velocidad del proceso osteogentico de
reparacin sea (retardo de consolidacin); pero si, pese a todo, se persiste en la
inmovilizacin ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario, la
consolidacin se realizar en forma correcta, a pesar de que persistan algunas de
las causas sealadas.

Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura est
evolucionando con un retardo de consolidacin, hay abandono de la
inmovilizacin (retiro precoz del yeso por ejemplo) o sta se mantiene en forma
deficiente (yeso quebrado) o poco continente, o se interrumpe una y otra vez
(cambios de yesos), etc., el proceso de reparacin se detiene, el tejido osteoide de
neo-formacin involuciona a tejido fibroso y el proceso desembocar con
seguridad en una pseudoartrosis.

Sntomas del retardo de la consolidacin

Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento


seo.
Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura.
En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensacin
de falta de seguridad en el apoyo; el enfermo lo expresa
diciendo que tiene la sensacin de "ir pisando sobre
algodn".
Radiolgicamente hay: descalcificacin de los extremos
seos, el canal medular (oprculo) no est cerrado, el
contorno de los extremos seos permanece descalcificado (no
hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de
calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura
(callo seo incipiente).
El tiempo de evolucin no es un ndice seguro para catalogar
la evolucin del proceso de consolidacin; puede que hayan
transcurrido 2, 3, 4 ms meses (fracturas de tibia o
escafoides carpiano por ejemplo), pero el proceso de
consolidacin existe y llegar a formar un callo seo despus
de uno o varios meses si la inmovilizacin se mantiene.

Tratamiento

Identificado el proceso como de un retardo de consolidacin, corresponde


corregir la causa que est provocando y manteniendo la complicacin:

a. Corregir la inmovilizacin inadecuada: yeso corto, incontinente o


quebrado, etc.
b. Tratar la infeccin, si la hay.
c. Corregir el estado nutritivo.
d. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde
ello sea posible.
e. Retirar cuerpos extraos (secuestros).
f. Pero por sobre todo, asegurar una inmovilizacin completa e
ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado.

Pseudoartrosis

Es la falta de consolidacin definitiva de una fractura. El fenmeno que aqu se


produce es enteramente distinto; se trata de un proceso francamente patolgico y
corresponde a la formacin de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por
medio de un tejido fibroso no osificado; el proceso es irreversible y definitivo. El
tejido cicatricial, fibroblstico en s mismo, es normal y constituye una excelente
cicatriz fibrosa; lo anormal est en que en el proceso mismo no hubo integracin
osteoblstica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso, la solidez propia del
tejido seo, indispensable para cumplir con su funcin especfica.

Causas de pseudoartrosis:

Falta de inmovilizacin perfecta e ininterrumpida.


Separacin excesiva de los fragmentos seos.
Interposicin de partes blandas (masas musculares).
Insuficiente vascularizacin de los segmentos seos
comprometidos.
Fractura de hueso patolgico.

En general son causas poco frecuentes y susceptibles de correccin.

En resumen, las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidacin


o una pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas
susceptibles de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la
mayora de los casos est presente e influyendo de manera decisiva la movilidad
anormal del foco de fractura; el resto de las causas, con algunas excepciones de
casos extremos, slo agravan las condiciones clnicas adversas determinas por la
ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida.

Sntomas de la pseudoartrosis

Derivan del estado fisiopatolgico del proceso:

Foco de fractura indoloro o con poco dolor.


Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora.
Falta de seguridad y estabilidad en la posicin de
apoyo.

Radiolgicamente

Recalcificacin y esclerosis de los extremos seos.


Extremos seos redondeados; generalmente uno de
ellos adopta la forma convexa y el otro cncavo,
simulando una articulacin condlea.
Cierre del canal medular.
Ausencia de sombra de osificacin en torno al foco de
fractura.
Separacin entre los extremos seos.
A veces engrosamiento de los extremos seos
(pseudoartrosis hipertrfica), por calcificacin de
tejido fibroso cicatricial.

Tratamiento de la pseudoartrosis

Constituido el diagnstico, el tratamiento es quirrgico y va dirigido


esencialmente a la reseccin de la cicatriz fibrosa, reavivar los extremos seos,
abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos seos extrados de la
cresta ilaca (de alto poder osteogentico).

Las tcnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecucin
es labor exclusiva del especialista. El tratamiento debe ir seguido de una estricta
inmovilizacin, durante un tiempo prolongado imposible de precisar, hasta que
haya signos radiolgicos seguros y definitivos de consolidacin. Concretamente,
la intervencin no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrsico en
un estado fisiopatolgico idntico a la de la fractura primitiva, y as, empezando
de nuevo todo el proceso, extremar los cuidados para proteger la formacin del
callo seo. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se estn
tomando para tratar la pseudoartrosis, se hubiesen tomado para tratar la fractura
primitiva, la falta de consolidacin no se habra producido.

Figura 11

Imagen muy caracterstica


de una pseudo-artrosis
hipertrfica de la regin
subtrocanterana.

Figura 12

Pseudoartrosis del hmero,


variedad hipertrfica. Estn
presentes todos los signos
radiogrficos que
identifican a este tipo de
pseudoartrosis.