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Petitorio - Minero
Petitorio - Minero
PETITORIO MINERO
Llenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentrados
P A C A S A
(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros
smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)
DISTRITO(S) : C A J A M A R C A
PROVINCIA(S) : C A J A M A R C A
DEPARTAMENTO(S) : C A J A M A R C A
EXTENSIN(hectreas) : 1 0 0
CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIO
MINERO. EL NMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.
2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA PSAD 56, DE LOS VRTICES DE LA(S)
CUADRCULA(S) O POLGONO
(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico local PSAD 56. Indique los vrtices del rea en sentido horario)
1 9 2 0 1 9 9 8 . 0 0 7 7 9 1 4 9 . 0 0
2 9 2 0 0 9 9 8 . 0 0 7 7 9 1 4 9 . 0 0
3 9 2 0 0 9 9 8 . 0 0 7 7 8 1 4 9 . 0 0
4 9 2 0 1 9 9 8 . 0 0 7 7 8 1 4 9 . 0 0
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NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS
COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.
3.- DATOS DEL PETICIONARIO
PERSONA NATURAL
APELLIDO PATERNO : A C E I J A S
APELLIDO MATERNO : P E R E Z
NOMBRES : J E A M R A U L
R.U.C.
ESTADO CIVIL : S O L T E R O
E-MAIL (*) : j e m p a ul 1 6 @ h o t m a i l . c o m
TELFONO (*) : 9 7 6 6 0 4 1 2 2
FIRMA :
(*) opcional.
Ps. S A N T O D O M I N G O 1 7 7
Av., Jr., Pasaje, Calle N Urbanizacin
C A J A M A R C A C A J A M A R C A C A J A M A R C A
Distrito Provincia Departamento
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
PERSONA JURDICA
A).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO %
RAZN SOCIAL :
(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)
R.U.C. :
TELFONO (*) :
E-MAIL (*) :
N DE RESOLUCIN :
(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET)
(*) opcional.
N DE FICHA N DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS DE______________________________________________________
APELLIDO PATERNO :
APELLIDO MATERNO :
NOMBRES :
NACIONALIDAD :
FIRMA :
N DE FICHA N DE ASIENTO
REGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________
NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos
solicitados.
DATOS DEL APODERADO COMN (Art. 17, Inc. 1-a del D.S. 018-92-EM)
(sealar apoderado comn slo si el petitorio lo solicitan dos o ms personas naturales y/o jurdicas)
APELLIDO PATERNO : A C E I J A S
APELLIDO MATERNO : P E R E Z
NOMBRES : J E A M P U L
NACIONALIDAD : P E R U A N O
R.U.C. :
E-MAIL (*) : j e a m p a u l @h o t m a i l . c o m
TELFONO (*) : 9 7 6 6 0 4 1 2 2
FIRMA :
(*) opcional.
DOMICILIO LEGAL
Ps S A N T O D O M I N G O 1 7 7
Av., Jr., Pasaje, Calle N Urbanizacin
C A J A M A R C A C A J A M A R C A C A J A M A R C A
Distrito Provincia Departamento
RGIMEN A ADOPTAR :
(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)
SOCIEDAD CONTRACTUAL
NMERO DE PARTICIPACIONES:
NOTA: Si adopta el rgimen de Sociedad Contractual, deber inscribir la constitucin de la sociedad en los Registros Pblicos, previo
al otorgamiento del ttulo de concesin minera.
5.- ANEXOS
I.- Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE
* Banco de la Nacin
N de recibo : Monto:
BANCO
N de recibo : Monto:
III.- Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia : (Si usted acredita el pago del derecho
de vigencia con Certificado, llene la informacin solicitada y adjunte el Certificado original.
IV.- Constancia : (Si usted tiene la condicin de PPM o PMA complete la informacin solicitada y adjunte
copia de su Constancia)
Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM)
Fecha de expiracin
6.- OBSERVACIONES: