SEGUROS BANORTE

NDICE

OBJETO DEL SEGURO 5

DEFINICIONES 5

GASTOS MDICOS CUBIERTOS 9

COBERTURAS 9

COBERTURAS OPCIONALES 12

ASISTENCIAS OPCIONALES 17

COBERTURAS SUJETAS A UN PERODO DE ESPERA 19

EXCLUSIONES O GASTOS NO CUBIERTOS 22

GENERALIDADES 26
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CONDICIONES GENERALES
GASTOS MDICOS MAYORES COLECTIVO

OBJETO DEL SEGURO

SEGUROS BANORTE, denominada en adelante como SEGUROS BANORTE o La

Compaa, cubrir los gastos mdicos originados por enfermedad o accidente que
ocurran dentro de la vigencia de la pliza de acuerdo a las presentes Condiciones
Generales y hasta el lmite de suma asegurada convenido, aplicando el deducible
y el coaseguro correspondiente para el Asegurado y sus Dependientes.

DEFINICIONES

1. Contratante: Es la persona fsica o moral que solicita la celebracin del

contrato de seguro, para los miembros de la colectividad y sus dependientes
econmicos.

2. Colectividad Asegurable: Cualquier conjunto de personas que pertenezcan

a una misma empresa o que mantengan un vnculo o inters comn que sea
lcito, previo e independiente a la celebracin del contrato de seguro.

3. Asegurado: Miembro de la colectividad y sus dependientes econmicos, que

cumplan con los requisitos de elegibilidad, establecidos en la pliza.

4. Dependientes: Sern consideradas las siguientes personas, siempre y cuando

dependan econmicamente del Asegurado Titular.

a. Su cnyuge.
b. Sus hijos solteros, que tengan hasta 24 aos de edad cumplidos y que no
tengan ingresos por trabajo personal.

5. Certificado: Documento que la compaa expide de manera individual para

notificar al asegurado las condiciones de cobertura de la pliza de la cual
forma parte, mismo que puede solicitar al contratante o a la compaa si
as lo desea.

6. Hospital: Institucin privada legalmente autorizada para la atencin mdica

y quirrgica de pacientes.

7. Mdico: Persona que ejerce la medicina, titulado y legalmente autorizado

SEGURO COLECTIVO
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para la prctica de su profesin, pudiendo ser: mdico general o mdico
especialista.
8. Ayudante: Mdico que asiste durante el desarrollo de una operacin
quirrgica, siempre y cuando dicho asistente sea mdicamente necesario
para tal operacin.
9. Perito Mdico: Mdico asignado por la Compaa que emite un juicio
relacionado con una enfermedad o accidente.
10. Honorarios Mdicos: Pago que obtiene el mdico por los servicios que presta
a los asegurados de acuerdo con el catlogo contratado.
11. Catlogo de Honorarios Mdicos: Relacin de procedimientos mdicos y
quirrgicos en el cual se especifica el monto mximo a pagar por la Compaa.
12. Enfermera: Persona que ejerce la enfermera, con ttulo y legalmente
autorizada para la prctica de su profesin.
13. Cuadro de especificaciones: Documento en el cual se estipulan las
coberturas amparadas y lmites especficos a que tiene derecho el asegurado
de acuerdo al plan contratado.
14. Accidente: Se considerar accidente aquel acontecimiento proveniente de
una causa externa, sbita fortuita y violenta, independiente de la voluntad
del Asegurado, que cause la muerte o lesiones corporales en la persona del
mismo. No se considerar como accidente las lesiones
corporales o la muerte provocadas intencionalmente
por el Asegurado.
Todas las lesiones corporales sufridas por una persona en un accidente se
considerarn como un slo evento.
Son materia de esta pliza los accidentes que ameriten tratamiento mdico
o quirrgico, que ocurran desde el inicio y durante la vigencia de la pliza
(no se aplica perodo de espera), siempre que la atencin mdica sea
recibida en los primeros 90 das a partir de la fecha de ocurrido el evento
y que no se encuentren consignados en la clusula de Exclusiones de estas
Condiciones Generales
15. Enfermedad: Conjunto de alteraciones morfolgico estructurales
y/o funcionales de un organismo. No se considerar como
SEGURO COLECTIVO
enfermedad las lesiones corporales provocadas
intencionalmente por el Asegurado.
Las recadas, complicaciones y secuelas se considerarn como la misma
enfermedad cubierta que les dio origen.
16. Emergencia Mdica: Toda alteracin sbita que ponga en peligro la vida del
enfermo o lesionado, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de sus
rganos, por lo que en ese momento la persona requiere de atencin mdica
o quirrgica inmediata. La condicin de emergencia cesa cuando el paciente
se encuentra estabilizado.
17. Hospitalizacin: Toda estancia continua en el hospital mayor a 24 horas.
18. Enfermedad Congnita: Es aquella que est presente al momento del
nacimiento o que se contrae en el seno del tero materno.
19. Signo: Corresponde a cada una de las manifestaciones de una Enfermedad
que se detecta objetivamente mediante una explicacin mdica.
20. Sntoma: Es un fenmeno o anormalidad subjetiva que revela una Enfermedad
y sirve para determinar su naturaleza (indica que algo est sucediendo o va
a suceder).
21. Cobertura de Ambulancia Area: Si como consecuencia de una emergencia
mdica por una enfermedad o accidente cubierto en la pliza, el Asegurado
afectado requiere de transportacin area en territorio nacional para su
tratamiento, la Compaa dar la cobertura por este concepto, siempre
y cuando no se cuente con los recursos mdicos, ni hospitalarios para su
atencin en el lugar donde se present la urgencia y dicho traslado sea
autorizado tanto por el mdico tratante como por el mdico designado por
la Compaa.
El asegurado o dependiente podr contratar de manera directa con terceros
que proporcionen los servicios de ambulancia area, nicamente cuando el
afectado de la emergencia mdica se encuentre fuera de la poblacin de su
residencia permanente, que en dicho lugar no haya mdico de la red de
la Compaa y no pueda obtener la autorizacin a que se refiere el prrafo
anterior. Para este caso la Compaa pagar dicho concepto de acuerdo a
lo indicado en el cuadro de especificaciones para el tipo de proveedor y
zona en donde se prest el servicio. La Compaa cubrir los gastos va
reembolso y no se responsabiliza de la contratacin del servicio, ni de sus
SEGURO COLECTIVO
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caractersticas o condiciones del mismo.
Para esta cobertura aplica el deducible mencionado en la cartula de la
pliza y un Coaseguro del 20%.
22. Deducible: Cantidad establecida en la pliza a cargo del Asegurado para
cada enfermedad o accidente.
23. Coaseguro: Porcentaje establecido en la cartula de la pliza como
participacin del Asegurado, que se aplicar a los gastos cubiertos en exceso
del deducible.
24. Suma Asegurada: Es el beneficio mximo a cargo de la Compaa, convenida
para cada cobertura amparada y aplicable por Enfermedad o Accidente
ocurrido dentro de la vigencia de la pliza. Establecida en la cartula de
pliza.
25. Beneficio Mximo: Es el lmite de responsabilidad de La Compaa (Suma
Asegurada), menos la aplicacin del deducible y coaseguro por cada
enfermedad o accidente cubierto, quedando fija a partir de que se hace el
primer gasto de cada padecimiento.
26. Agravacin del Riesgo: Es cuando por algn cambio de actividad u ocupacin
se incrementa la posibilidad de la realizacin de un siniestro.
27. Perodo de Beneficio: Hasta el agotamiento de la Suma Asegurada, contando
a partir de la fecha de erogacin del primer gasto mdico, por cada
enfermedad o accidente cubierto, siempre y cuando estos gastos ocurran
durante la vigencia de la pliza. Se considerar que los gastos mdicos
ocurren en la fecha en que se recibe el servicio mdico correspondiente o
en la que se efecta un gasto relacionado con la enfermedad o accidente
cubierto por la pliza.
28. Cobertura sin Lmite de Edad: Se entender por cobertura sin lmite de
edad, la proteccin que tenga el Asegurado en el plan de Seguro de Gastos
Mdicos Mayores sin lmite alguno en el nmero de sus renovaciones, siempre
que dicho plan sea contratado antes de los 69 aos y no exista interrupcin
alguna durante su vigencia o en los perodos de renovacin.
29. Pago directo: Es un servicio en beneficio del asegurado, mediante el cual
La Compaa liquidar directamente al prestador de servicios mdicos, los
gastos que por motivo de enfermedad y/o accidente cubiertos por este
SEGURO COLECTIVO
contrato erogue el asegurado.
GASTOS MDICOS CUBIERTOS
Se entender por gastos mdicos cubiertos aquellos en que incurra el Asegurado dentro
de la Repblica Mexicana por servicios, material y/o tratamientos mdicos requeridos
para la atencin de cualquier accidente o enfermedad cubiertos que cuenten con un
diagnstico establecido y estudios que lo amparen. Los gastos deben ser por prescripcin
de un mdico legalmente autorizado para el ejercicio de su profesin, necesarios para
el diagnstico y/o tratamiento y con sujecin a los montos establecidos en el cuadro
de especificaciones que forma parte integrante de la pliza.
COBERTURAS
I. Honorarios Quirrgicos: La cantidad que se liquide por este concepto
incluir todas las atenciones prestadas al Asegurado, por los cirujanos y
ayudantes, siempre que no sean familiares del Asegurado y hasta el lmite
establecido en el cuadro de especificaciones; pudiendo ser sobre la base de
un catlogo.
II. Honorarios por Consultas Mdicas: En el caso que el Asegurado se viere
precisado a someterse a tratamiento mdico, se pagarn los gastos erogados
por consultas mdicas de acuerdo a los lmites establecidos en el cuadro
de especificaciones de la pliza. Los honorarios mdicos por consultas
postoperatorias (intrahospitalarias) se considerarn dentro de los honorarios
quirrgicos. Estos honorarios se cubrirn siempre y cuando el o los mdicos
no sean familiares del Asegurado.
III. Honorarios Anestesilogo: Se cubrirn los honorarios hasta el lmite
sealado en el cuadro de especificaciones o el porcentaje de los honorarios
reconocidos para el cirujano que corresponda a la intervencin quirrgica
de que se trate.
Cuando en un mismo tiempo quirrgico se practiquen al Asegurado dos o
ms operaciones cubiertas por la pliza, utilizando la(s) misma(s) vas de
abordaje, la Compaa pagar nicamente el importe de la mayor, o una de
ellas cuando las cantidades estipuladas sean iguales.
En caso de dos cirugas en un mismo tiempo quirrgico y una de stas no est
incluida dentro de las condiciones de la pliza, se pagar nicamente la que
est cubierta descontando los gastos hospitalarios de la no relacionada con
las coberturas de la pliza.
SEGURO COLECTIVO
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Si el mismo cirujano realizara otra intervencin al asegurado en otra parte
del cuerpo del paciente, considerando que existan dos incisiones dentro
de una misma sesin, en forma adicional, los honorarios por la segunda
intervencin sern cubiertos al 50% de los estipulados como lmite para
dicha ciruga. Cualquier otra intervencin adicional no quedar cubierta.
En el caso de un politraumatizado, se seguir el tratamiento anterior, pero si
se requiere la intervencin de otro especialista, los honorarios a ste sern
cubiertos de acuerdo al porcentaje marcado para dicho procedimiento (al
100% del lmite establecido para este concepto.)
Si hubiera necesidad de una reintervencin quirrgica, se le dar tratamiento
normal, como si se tratara de otra afeccin, siempre que se realice despus
de transcurridas veinticuatro horas de haberse efectuado la intervencin
quirrgica anterior y sta estuviera cubierta por la pliza.
IV. Honorarios a Enfermera: Se cubrirn los honorarios de acuerdo al lmite
sealado en el cuadro de especificaciones.
V. Habitacin Hospital: Se cubrirn de acuerdo al lmite sealado en el cuadro
de especificaciones. Incluye alimentos del paciente y cama extra para un
acompaante.
VI. Gastos de Sala de Operaciones de Curaciones y de Recuperacin.
VII. Servicio de Diagnstico: Exmenes de laboratorio y/o gabinete, radiografas,
tomografas, resonancia magntica, etc., que sean indispensables para el
diagnstico de accidentes o enfermedades cubiertos.
VIII. Medicamentos: Los adquiridos dentro y/o fuera del hospital necesarios
para el tratamiento de accidentes o enfermedades cubiertos y que hayan
sido prescritos por el mdico tratante. Deber anexarse la receta con la
prescripcin completa de los medicamentos.
IX. Transfusiones de sangre, aplicacin de plasma, sueros y otras sustancias
semejantes.
X. Consumo de Oxgeno: Gastos originados por consumo de oxgeno dentro del
hospital.
XI. Servicio de Ambulancia Terrestre: Se cubrir el servicio de ambulancia
terrestre en la localidad, hacia o desde el hospital siempre que se encuentre
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justificado dicho traslado.
XII. Aparatos Ortopdicos: Se cubrir la compra o renta de aparatos ortopdicos,
entendindose como tales: silla de ruedas, muletas, camas especiales para
enfermos y otros aparatos semejantes que por prescripcin mdica sean
necesarios para la convalecencia domiciliaria, con los lmites establecidos
en el cuadro de especificaciones.
XIII. Prtesis: Se cubrirn prtesis ortopdicas, mamarias, valvulares, dispositivos
cardiacos y auditivos, que se requieran a causa de enfermedad o accidente
cubiertos por la pliza hasta por el lmite que se seala en el cuadro de
especificaciones. Se encuentra fuera de esta cobertura la reposicin de estas.
XIV. Tratamiento de dilisis.
XV. Servicios de Terapia: Fsica, radioactiva, quimioterapia y fisioterapia.
XVI. Gastos por Donacin de rganos: Si el Asegurado se viera en la necesidad
de recibir la donacin de un rgano por un accidente o enfermedad cubiertos
por la pliza, la Compaa cubrir los gastos mdicos y hospitalarios del
donante hasta el lmite que se seala en el cuadro de especificaciones. No se
aplicar deducible ni coaseguro.
XVII. Renta por Hospitalizacin en un Centro de Asistencia Social: Si el Asegurado
titular se viera en la necesidad de hospitalizarse en un centro de asistencia
mdica de seguridad social ya sea por un accidente o enfermedad cubiertos
por la pliza, la Compaa le cubrir el monto correspondiente a los das que
permaneci recluido en el centro hospitalario de acuerdo al lmite diario
que se seala en el cuadro de especificaciones. Para este caso se entender
como centro hospitalario de seguridad social aquellos como el IMSS, ISSSTE,
as tambin se consideran dentro de esta cobertura los centros de asistencia
social, aquel establecimiento de caridad, beneficencia o cualesquiera otros
semejantes en donde no se exige remuneracin.
XVIII. Reinstalacin Automtica: La suma asegurada bsica para cada Asegurado
se reinstalar automticamente, en caso de que por algn accidente o
enfermedad cubiertos llegase a disminuir o a agotarse la misma, para
cubrir nuevos accidentes o enfermedades, hasta por otro tanto de la suma
asegurada bsica contratada.
XIX. Deportes Peligrosos: La prctica ocasional y vacacional de cualquier deporte.
Opera nicamente cuando no haya culpa grave o negligencia por parte del
asegurado, quedando excluido si el asegurado estuviese
SEGURO COLECTIVO
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bajo la influencia y/o intoxicado por algn enervante
o bebida alcohlica. En todos los casos se aplicar
coaseguro y deducible contratado.
XX. Franja Fronteriza: Quedan cubiertos los gastos erogados en la Franja
Fronteriza, entendindose como sta a la extensin territorial de 20 Km. a
partir de la Frontera Mexicana. A las reclamaciones procedentes bajo esta
cobertura se les aplicar el doble de deducible indicado en la cartula de
la pliza y el mximo entre el coaseguro del 20% y el coaseguro contratado.
Esta cobertura solo aplica para las personas que viven y residen en la Franja
Fronteriza Mexicana.
XXI. Reconocimiento de Antigedad: Esta cobertura aplicar en caso de
que el Contratante y/o Asegurados acrediten haber estado cubiertos
ininterrumpidamente con otras Compaas Aseguradoras en el ramo de
Gastos Mdicos Mayores hasta el momento de contratacin con Seguros
Banorte, por lo que con esta cobertura se reducen o eliminan los periodos de
espera para los padecimientos que se sealan en las Condiciones Generales
de la Pliza como coberturas sujetas a un periodo de espera.
COBERTURAS OPCIONALES
A. Preexistencia con Periodo de Espera: Esta cobertura cubre los
padecimientos preexistentes. Para efectos del presente seguro se entender
como padecimientos preexistentes aquellos cuyos sntomas o signos se hayan
manifestado con anterioridad a la fecha de alta de cada asegurado de la
pliza. Estos padecimientos se cubrirn despus de dos aos de cobertura
continua del seguro, siempre y cuando el asegurado no haya recibido
tratamiento y no haya tenido sntomas de dicha condicin preexistente
durante el periodo de espera mencionado anteriormente. Para esta cobertura
no aplica reconocimiento de antigedad.
B. Parto Normal: La Aseguradora cubrir los gastos de la Asegurada titular,
cnyuge o hija asegurada del Titular que estn relacionados directamente
con el evento del parto normal hasta el lmite de Suma Asegurada establecido
para esta cobertura en el Cuadro de Especificaciones.
Esta cobertura se otorgar nicamente a la Asegurada Titular, Cnyuge
o hija asegurada del titular que tengan ms de 10 meses continuos
asegurados en la Compaa. No aplicar deducible, ni coaseguro.
C. Cesrea: La Aseguradora cubrir los gastos de la Asegurada titular, cnyuge
SEGURO COLECTIVO
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o hija asegurada del Titular que estn relacionados directamente con el
evento de cesrea hasta el lmite de Suma Asegurada establecido para esta
cobertura en el Cuadro de Especificaciones.
Esta cobertura se otorgar nicamente a la Asegurada Titular, Cnyuge
o hija asegurada del titular que tengan ms de 10 meses continuos
asegurados en la Compaa. Aplica deducible y coaseguro de acuerdo a lo
indicado en el cuadro de especificaciones.
D. Trastornos Visuales: Quedan amparados los tratamientos quirrgicos de los
defectos de refraccin siempre que exista un defecto mayor de 5 dioptras
para cada defecto y por cada ojo, por medio de la correccin refractiva
Eximer Lasser. Para proceder a la autorizacin de estos tratamientos ser
necesaria una segunda opinin con un mdico de la red de la Compaa.
Esta cobertura tiene un periodo de espera de un ao. La Suma Asegurada
est indicada en el cuadro de especificaciones. No aplicar deducible, ni
coaseguro.
E. Lente Intraocular: Queda amparado el costo del Lente Intraocular por los
padecimientos de cataratas, para esta cobertura solo aplica el pago va
reembolso y hospitales de red, teniendo un periodo de espera de un ao. La
Suma Asegurada est indicada en el cuadro de especificaciones. No aplicar
deducible, ni coaseguro.
F. Legrado: Se cubrirn legrados siempre y cuando sean a consecuencia de
un embarazo anembrinico, embarazo molar o hiperplasia endometrial
y debern ser tramitados por reembolso, acompaados del estudio
histopatolgico que justifique estas condiciones.
Esta cobertura se otorgar nicamente a la Asegurada Titular, Cnyuge o hija
asegurada del Titular que tengan ms de 10 meses continuos aseguradas en
la Compaa en la pliza de Gastos Mdicos Mayores, la Suma Asegurada ser
la indicada en el cuadro de especificaciones vigente al inicio de la gestacin.
No aplicar deducible, ni coaseguro.
G. Enfermedades Catastrficas: De acuerdo a esta cobertura se establece
aplicar el Catlogo de Honorarios Quirrgicos al 200% del Catlogo contratado.
Los padecimientos de esta cobertura sern tramitados por reembolso. Se
aplicar deducible y coaseguro an en caso de utilizar mdicos de red.
Los padecimientos que aplican para esta cobertura son:
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Cncer (excluido cncer de piel).
Enfermedad Cerebro-Vascular.
Enfermedad de las coronarias que requieran ciruga (operacin de trax
abierto), quedarn excluidos para esta cobertura los
procedimientos quirrgicos como la angioplasta, el
stent, la tromblisis.
Trasplante de corazn, hgado, mdula sea o pulmn. J.
H. Terapia Psicolgica o Psiquitrica: Tendr derecho a los beneficios de esta
cobertura, el asegurado que a juicio del mdico tratante y contando con la
confirmacin del diagnstico por parte de un psiclogo o psiquiatra, requiera
tratamiento psicolgico o psiquitrico a consecuencia de:
a. Habrsele diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades
terminales: Cncer, Accidente vascular cerebral, Infarto al miocardio,
Insuficiencia renal.
b. Si mediante la presentacin del acta del Ministerio Pblico, comprueba
que ha sufrido, dentro de la vigencia del seguro, cualquiera de los
siguientes eventos: Asalto, secuestro, violacin.
En esta cobertura se amparan los honorarios del psiclogo o psiquiatra por
un mximo de 24 consultas durante un ao, adems de los medicamentos
que sean necesarios para el tratamiento durante este periodo a partir de la
fecha de la primera consulta.
Las exclusiones para esta cobertura son:
Honorarios del psiquiatra o psiclogo y los
medicamentos que prescriban cuando estos
profesionistas no formen parte de la Red Mdica de
La Compaa y no cuenten con acreditacin de la
especialidad de psiquiatra o psicologa o carezcan
de acreditacin vigente del Consejo Mexicano de
Psiquiatra o Psicologa.
I. Cobertura de Emergencia en el Extranjero: Esta clusula cubre a todos
aquellos Asegurados que mientras se encuentren viajando fuera de la
Repblica Mexicana por un periodo no mayor a tres meses y requieran
de tratamiento mdico de emergencia, entendindose como tal, toda
alteracin sbita que se origine en el extranjero y ponga en peligro la vida
del enfermo o lesionado, su integridad corporal o la viabilidad de alguno de
SEGURO COLECTIVO
15
sus rganos, por lo que en ese momento la persona requiere de atencin
mdica o quirrgica inmediata. La condicin de emergencia cesa cuando
el paciente se encuentra estabilizado y pueda continuar el tratamiento
en su lugar de origen, hasta la suma asegurada indicada en el cuadro de
especificaciones.
Cobertura Total en el Extranjero: Los gastos erogados fuera de la Repblica
Mexicana por las enfermedades o accidentes cubiertos en la pliza, que
hayan tenido tratamiento mdico o quirrgico, se cubrirn de acuerdo a
los lmites sealados para esta cobertura en el cuadro de especificaciones.
Siempre y cuando la persona radique en Territorio Nacional.
K. Cobertura de Reconocimiento de Enfermedades Preexistentes: A
travs de este beneficio se cubrirn los gastos mdicos de todos aquellos
asegurados cuya sintomatologa de su padecimiento se haya iniciado en
fechas anteriores al inicio de vigencia de este Contrato, pero cuyos primeros
gastos erogados por la atencin mdica se efecten durante el periodo de
cobertura del presente Contrato, de esta forma la colectividad asegurada
queda protegida en la transferencia de su cobertura. Se cubre de acuerdo al
cuadro de especificaciones.
Esta cobertura es aplicable nicamente a los asegurados que se encuentren
en los registros oficiales de la compaa procedente.
Este beneficio no cancela padecimientos expresamente sealados en el
apartado de Exclusiones y Limitaciones.
L. Cobertura de Visin: La Compaa a travs del Prestador de Servicios de
Visin que se establece en el cuadro de especificaciones y con el cual Seguros
Banorte ha celebrado un contrato, se obliga a prestar la siguiente cobertura
y/o servicios derivados de la misma en caso de aparecer como Incluida en
el cuadro de especificaciones y de acuerdo al tipo de plan ah especificado.
La Compaa entregar con la pliza la descripcin de la cobertura donde se
informe al asegurado los servicios que brindar el Prestador de Servicios de
Visin as como, deducible en caso de aplicar, beneficios, lmites, exclusiones
y telfonos de contacto.
Los Gastos Mdicos amparados por esta cobertura sern exclusivamente
los correspondientes a la prescripcin de anteojos completos o lentes
de contacto derivado de una patologa de la visin a consecuencia de un
padecimiento diagnosticado por un oftalmlogo.
SEGURO COLECTIVO
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Para hacer uso de los servicios el asegurado deber comunicarse al (CAT ASISTENCIAS OPCIONALES
- 01 800 201 6764) Centro de Atencin Telefnica de La Compaa y al
momento de la atencin ser necesario presentar su credencial vigente de SERVICIOS DE ASISTENCIA
Gastos Mdicos Mayores que Seguros Banorte le entreg, acompaada de
una identificacin oficial con fotografa. La Compaa a travs del Prestador de Servicios que se establece en el cuadro de
especificaciones y con el cual Seguros Banorte ha celebrado un contrato, se obliga
EXCLUSIONES a prestar la siguiente cobertura y/o servicios derivados de la misma en caso de
En ningn caso se cubren los gastos especificados aparecer como Incluida en el cuadro de especificaciones.
como Exclusiones en la descripcin de la cobertura
que se entrega al cliente y que ser una gua para el La Compaa entregar con la pliza la descripcin de la asistencia(s) donde se
uso de esta cobertura. informe al asegurado los servicios que brindar el Prestador de Servicios as como,
lmites, exclusiones y telfonos de contacto.
M. Cobertura Dental: La Compaa a travs del Prestador de Servicios Dentales
que se establece en el cuadro de especificaciones y con el cual Seguros Los gastos derivados por este beneficio sern exclusivamente los relacionados con
Banorte ha celebrado un contrato, se obliga a prestar la siguiente cobertura los servicios asistenciales cubiertos por el Prestador que se tenga contratado al
y/o servicios derivados de la misma en caso de aparecer como Incluida en momento de la reclamacin.
el cuadro de especificaciones y de acuerdo al tipo de plan ah especificado.
Servicios de Asistencia: Son los servicios Asistenciales que otorga el Prestador del
La Compaa entregar con la pliza la descripcin de la cobertura donde Servicio indicados a continuacin.
se informe al asegurado los servicios que brindar el Prestador de Servicios
Dentales como, deducible en caso de aplicar, copagos, beneficios y lmites de Asistencia Mdica
acuerdo al plan contratado as como exclusiones y telfonos de contacto. 1. Traslado Mdico Terrestre
2. Ambulancia Area en caso de emergencia
Los Gastos Mdicos amparados por esta cobertura sern exclusivamente los 3. Consultora Mdica Telefnica
correspondientes a tratamientos odontolgicos derivados de una patologa 4. Mdico y/o Medicamentos a Domicilio
dental a consecuencia de caries, procedimientos quirrgicos menores,
procedimientos quirrgicos complejos, endodoncias, perodoncias. Asistencia en Viajes Nacionales
1. Informacin Previa a un Viaje
Para hacer uso de los servicios el asegurado deber comunicarse al (CAT 2. Transmisin de Mensajes Urgentes
- 01 800 201 6764) Centro de Atencin Telefnica de La Compaa y al 3. Bsqueda y Transporte de Equipaje y Objetos Personales
momento de la atencin ser necesario presentar su credencial vigente de 4. Gastos de Hotel por Convalecencia
Gastos Mdicos Mayores que Seguros Banorte le entreg, acompaada de 5. Transportacin de un Familiar por Convalecencia
una identificacin oficial con fotografa. 6. Traslado de Cuerpo en Caso de Fallecimiento
7. Gastos Dentales
EXCLUSIONES
En ningn caso se cubren los gastos especificados Asistencia en Viajes Internacionales
como Exclusiones en la descripcin de la cobertura 1. Informacin Previa a un Viaje
que se entrega al cliente y que ser una gua para el 2. Transmisin de Mensajes Urgentes
uso de esta cobertura. 3. Bsqueda y Transporte de Equipaje y Objetos Personales
4. Gastos de Hotel por Convalecencia
5. Transportacin de un Familiar por Convalecencia

SEGURO COLECTIVO SEGURO COLECTIVO

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6. Repatriacin en Caso de Fallecimiento cobertura.

7. Gastos Dentales
8. Gastos Mdicos por Accidente o Enfermedad COBERTURAS SUJETAS A UN PERODO DE ESPERA
9. Asesora Administrativa/Informacin de Trmites
A. Enfermedades: Quedarn cubiertas bajo esta pliza las enfermedades que
Asistencia Nutricional se manifiesten cuando menos treinta das despus del inicio de vigencia,
1. Orientacin Nutricional Telefnica rehabilitacin o alta de un Asegurado a la pliza y que no se encuentren
2. Red de Descuentos consignadas en la clusula de Exclusiones. Aplica reconocimiento de
3. Referencias Nutricionales antigedad.
4. Tips de Nutricin por e-mail
En caso de renovaciones y de las siguientes emergencias mdicas (siempre
Asistencia Funeraria que no deriven de una enfermedad preexistente) este perodo no es
aplicable.
EXCLUSIONES
En ningn caso se cubren los gastos especificados como a. Apendicitis Aguda
Exclusiones en la descripcin de la cobertura que se b. Intoxicacin Alimentaria
entrega al cliente y que ser una gua para el uso de esta c. Diarrea y Gastroenteritis de origen infeccioso
cobertura. d. Golpe de calor (insolacin)
e. Infarto agudo al miocardio
ASISTENCIA EJECUTIVA EN EL EXTRANJERO (Houston, Texas. USA) f. Derrame cerebral
g. Infarto Pulmonar
La Compaa a travs del Prestador de Servicios que se establece en el cuadro de h. Politraumatismo
especificaciones y con el cual Seguros Banorte ha celebrado un contrato, se obliga i. Choque anafilctico
a prestar los servicios derivados de la misma en caso de aparecer como Incluida en j. Quiste hemorrgico de ovario
el cuadro de especificaciones. k. Oclusin intestinal
l. Pancreatitis
Esta asistencia es un Programa de Atencin Mdica en el Extranjero (Houston, m. Evento vascular cerebral
Texas USA) donde el prestador del Servicio gua al paciente (asegurado) en la
seleccin de la alternativa ms apropiada para su necesidad mdica y hace todos B. Complicaciones del Embarazo y del Parto: El contrato de seguro contenido
los arreglos, tales como la programacin de citas, estudios, tratamientos y/o en esta pliza cubre para la Asegurada titular, cnyuge o hija asegurada del
cirugas. El prestador asesora al paciente (Asegurado) y su familia y acta como titular despus de diez meses de antigedad de la Asegurada afectada
su facilitador para tratar de asegurar que solo se reciba la atencin ms atenta en la Compaa, los gastos derivados de las siguientes complicaciones
y personalizada de parte de los proveedores mdicos y durante su estancia en el del embarazo y del parto, con el lmite establecido en el cuadro de
Extranjero. especificaciones:

El asegurado para hacer uso de esta asistencia deber comunicarse al (CAT - 01 a. Intervenciones quirrgicas con motivo de embarazos extrauterinos.
800 201 6764) Centro de Atencin Telefnica de La Compaa. b. Los estados de fiebre puerperal.
c. Los estados de preclampsia y toxicosis gravdica.
EXCLUSIONES d. Mola Hidatiforme.
En ningn caso se cubren los gastos especificados como e. Embarazo anembrinico.
Exclusiones en la descripcin de la cobertura que se f. Placenta previa.
entrega al cliente y que ser una gua para el uso de esta g. Atona uterina.

SEGURO COLECTIVO SEGURO COLECTIVO

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h. Eclampsia ENFERMEDAD O PADECIMIENTO PERODO DE ESPERA

i. bito
C. Prematurez: El contrato de seguro contenido en esta pliza cubre los gastos
de nacimientos prematuros, siempre que el nacimiento del producto ocurra
despus de diez meses de haberse dado de alta la madre (titular, cnyuge
o hija asegurada). Para esta cobertura el beneficio mximo ser la cantidad
establecida en el cuadro de especificaciones, aplicando el deducible y
coaseguro estipulados. Se establece como nica Suma Asegurada para el
caso de productos mltiples.
D. Circuncisin: El contrato de seguro contenido en esta pliza cubre los gastos
derivados por circuncisin o sus complicaciones, siempre que se demuestre,
con una patologa, que existe la necesidad de practicarla y no sea de
carcter preventivo, para los asegurados que cuenten con al menos doce
meses de cobertura continua en la pliza de gastos mdicos mayores
de esta compaa. En todos los casos deber someterse a una segunda
opinin con un mdico de la red.
E. Las enfermedades que se enlistan a continuacin, sern cubiertas por la
Compaa, una vez transcurrido el periodo de espera que para cada una de
ellas se indique, siempre y cuando no sean preexistentes.
Por periodo de espera se entender el lapso de tiempo existente entre
la celebracin del contrato y la fecha establecida para cada padecimiento
o enfermedad, lapso en el cual dicho padecimiento o enfermedad no ser
parte del riesgo asumido por la Compaa.
ENFERMEDAD O PADECIMIENTO PERODO DE ESPERA
1. Ginecolgicos. 10 meses
2. Litrotripsias de vas urinarias, siendo el lmite del
tratamiento el sealado en el cuadro de especificaciones. 12 meses
3.- Tratamiento mdico o quirrgico de vescula y vas
12 meses
biliares.
4.- Tratamiento mdico o quirrgico de rodilla. 12 meses
5. Cirugas del piso perineal. 12 meses
6. Tumoraciones mamarias. 12 meses
7. Padecimientos anorectales. 12 meses
8. Hernias y eventraciones cualesquiera que sea su causa
12 meses
(incluyendo la hiatal y la de disco).
9. Tratamiento mdico quirrgico de amgdalas y
12 meses
adenoides.
10. Tratamiento mdico o quirrgico de afecciones de la
12 meses
prstata.
11. Tratamiento mdico o quirrgico de nariz o senos 12 meses
paranasales, cualquiera que sea su causa, salvo cuando se
trate de accidentes.
12. Padecimientos congnitos:
- Asegurados nacidos durante la vigencia del seguro y
dados de alta dentro de los treinta das posteriores al
nacimiento.
12 meses Titular o
- Asegurados no nacidos durante la vigencia de la pliza
siempre y cuando la primera manifestacin sea despus de Cnyuge.
los cinco aos de edad. Para efectos del presente seguro
la primera manifestacin ser cuando la enfermedad sea
diagnosticada por primera vez por un mdico, o cuando
es aparente a la vista, o cuando los sntomas o signos no
pudieron pasar desapercibidos.
13. Trastornos Visuales. Se cubre de acuerdo al cuadro de
12 meses
especificaciones.
14. Lente Intraocular. Se cubre de acuerdo al cuadro de
12 meses
especificaciones.
15. Circuncisin. 12 meses
16. Tratamientos quirrgicos de lesiones pigmentarias
de la piel, conocidos como lunares o nevus. Se cubre de 12 meses
acuerdo al cuadro de especificaciones.
17. Tratamiento mdico o quirrgico para corregir hallus
valgus (juanetes). Se cubre de acuerdo al cuadro de 12 meses
especificaciones.
18. Xifosis, Lordosis y Escoliosis: se cubrirn los
gastos derivados de estas deformidades. Para este
2 aos
padecimiento no aplica el reconocimiento
de antigedad.
19. Preexistencia con periodo de espera. Para este
padecimiento no aplica el reconocimiento 2 aos
de antigedad.

SEGURO COLECTIVO SEGURO COLECTIVO

22
ENFERMEDAD O PADECIMIENTO PERODO DE ESPERA
20. Gastos derivados del Sndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA). La condicin ser cubierta siempre
que el contagio se realice durante el periodo de espera. 4 aos
Para este padecimiento no aplica el
reconocimiento de antigedad.
EXCLUSIONES O GASTOS NO CUBIERTOS
1. No se cubrirn los gastos incurridos a consecuencia
de:
a. Padecimientos y/o enfermedades preexistentes,
cuando se cuente con las pruebas que se sealan a
continuacin:
Que previamente a la celebracin del contrato, se
haya declarado la existencia de dicho padecimiento
y/o enfermedad o; que se compruebe mediante la
existencia de un expediente mdico donde se haya
elaborado un diagnstico por un mdico legalmente
autorizado, o bien, mediante pruebas de laboratorio
o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de
diagnstico.
Cuando la Compaa cuente con pruebas documentales
de que el asegurado haya hecho gastos para recibir un
diagnstico de la enfermedad o padecimiento de que
se trate, podr solicitar al asegurado el resultado del
diagnstico correspondiente, o en su caso el resumen
clnico para resolver la procedencia de la reclamacin.
Que previamente a la celebracin del contrato,
el asegurado haya hecho gastos, comprobables
documentalmente, para recibir un tratamiento mdico
de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate.
b. Enfermedades congnitas y prematurez, salvo lo
mencionado en la clusula C y E-12 de los gastos
cubiertos sujetos a un periodo de espera. No
procedern cuando son originados por alcoholismo,
drogadiccin o tratamientos de infertilidad y/o
esterilidad de los padres del menor asegurado.
c. Tratamiento mdico o quirrgico de carcter esttico
SEGURO COLECTIVO
23
o plstico cualquiera que sea su causa, excepto
cuando resulten indispensables a consecuencia de
algn accidente o enfermedad cubiertos por la pliza
y que haya ocurrido durante la vigencia de la pliza.
d. Reduccin mamaria de origen esttico y Gigantomastia,
en este ltimo caso, a menos que se acompae
de dictamen de un mdico especialista en el que
determine que existe una afectacin de columna por
tal efecto.
e. Tratamiento mdico quirrgico de calvicie, obesidad,
esterilidad y reduccin de peso as como sus
consecuencias. An cuando formen parte del
tratamiento de una enfermedad cubierta.
f. Complementos y/o suplementos vitamnicos y
alimenticios, as como cualquier tipo de frmula
alimenticia infantil, aun por prescripcin mdica en
enfermedades o accidentes cubiertos, cualquiera que
sea su causa.
g. Estudios de compatibilidad, estado general de salud,
aplicados a posibles donadores para el asegurado.
h. La compra de zapatos, plantillas y alerones ortopdicos
y todo tipo de equipo de rehabilitacin como muletas,
silla de rueda manual o elctrica, cama tipo hospital o
aparatos similares. As tambin se excluyen la compra
de aparatos de uso ambulatorio (extrahospitalario)
para la aplicacin de medicamentos.
i. Cualquier tipo de estudio y/o tratamiento, para corregir
alteraciones del sueo, apnea del sueo y roncopatas,
cualquiera que sea su causa.
j. Tratamientos psiquitricos o psicolgicos (salvo que
se haya contratado la Cobertura Opcional de Terapia
Psicolgica o Psiquitrica), trastornos de enajenacin
mental, estados de depresin psquica o nerviosa,
histeria, neurosis o psicosis, demencia presenil, senil o
precoz, cualesquiera que fuesen sus manifestaciones
clnicas. As como los tratamientos para corregir
trastornos de la conducta y el aprendizaje de tipo
cognoscitivo asi como de tipo motor o adaptacin a
la vida diaria.
k. Accidentes que sufra el Asegurado a consecuencia
inmediata de la disminucin de sus capacidades
fsicas y/o mentales, por consumo de drogas sin
SEGURO COLECTIVO
24
prescripcin mdica.
l. Padecimientos que resulten del alcoholismo o
toxicomanas, as como accidentes que resulten por
culpa grave del Asegurado al encontrarse en estado
de ebriedad o bajo el influjo de estupefacientes o
enervantes (salvo aquellas que hayan sido prescritas
por un mdico).
m. Adquisicin de aparatos auditivos, lentes de contacto
y anteojos (salvo que se haya contratado la Cobertura
de Visin); tratamientos mdicos o quirrgicos para
corregir presbiopa, hipermetropa, estrabismo,
queratotoma radiada, queratomileusis ni epiquera-
tofaqua. Salvo lo estipulado en el inciso C de la
clusula de Coberturas Opcionales, siempre y cuando
se haya contratado.
n. Tratamientos dentales (excepto cuando son a
consecuencia de un accidente y salvo que se haya
adquirido la Cobertura Dental), alveolares, gingivales,
maxilofaciales y sus complicaciones, cualquiera que
sea su naturaleza y origen.
o. Afecciones propias del embarazo a excepcin de lo
sealado en el inciso B de las coberturas sujetas a
un periodo de espera, aborto (salvo que haya sido
provocado por un accidente), as como el legrado
uterino cualquiera que sea su causa, salvo lo indicado
en el inciso E de la clusula de Coberturas Opcionales,
siempre y cuando se haya contratado. Este ltimo
deber ser manejado por reembolso y con resultado
de estudio histopatolgico.
p. De igual forma, no se cubren gastos a consecuencia
del control y vigilancia prenatal. Tampoco se cubren
gastos anteriores y posteriores a la operacin cesrea,
como son consultas, ultrasonido.
q. No se cubren los tratamientos hormonales por
reemplazo o sustitucin por dficit hormonal
secundario o no produccin de estos por Climaterio
(menopausia).
r. Curas de reposo o descanso, exmenes mdicos
generales para la comprobacin del estado de salud
conocido como Chek-up. Tampoco se aceptarn
tratamientos preventivos o en vas de experimentacin.
s. Los honorarios o cualquier tipo de tratamiento mdico
SEGURO COLECTIVO
25
o quirrgico realizado por acupunturistas, naturistas,
quiroprcticos, homepatas, y vegetarianos, as como
el tratamiento mdico o quirrgico basndose en
hipnotismo, quelaciones y ozonoterapia o cualquier
otro tipo de medicina que no sea la aloptica. Esta
condicin podr ser cubierto nicamente para la
prctica de la quiropraxia y homeopata siempre que
la reclamacin sea manejada por reembolso y se
anexe a la documentacin la cedula profesional y el
certificado de la especialidad correspondiente.
t. Suicidio, lesiones o alteraciones originadas por
intento del mismo o mutilacin voluntaria, an cuando
se cometa en estado de enajenacin mental.
u. Cualquier complicacin derivada o que pueda
surgir durante o despus del tratamiento mdico o
quirrgico de los padecimientos, lesiones, afecciones
o intervenciones expresamente excluidas en esta
pliza.
v. Gastos realizados por acompaantes del Asegurado
durante la internacin de ste en sanatorio u hospital,
tales como cuarto o alimentos extra.
w. Equipo de rin artificial para uso personal.
x. Lesin o enfermedad que se originen a consecuencia
de actos de guerra (declarada o no) o actos terroristas
siempre y cuando el asegurado sea sujeto activo de
dichos actos terroristas.
y. Intervenciones quirrgicas o tratamientos para control
de la natalidad, esterilidad o inseminacin artificial.
2. Accidentes ni enfermedades que se originen por
participar en:
a. Servicio militar de cualquier clase, actos de guerra
(declarada o no), rebelin, insurreccin revolucin,
actos de terrorismo siempre y cuando el asegurado
tenga participacin directa en dichos actos terroristas.
b. Lesiones recibidas al participar en rias o alborotos
populares cuando el asegurado sea el provocador.
c. Inhalacin de gases o humo, salvo que sea a
consecuencia de un accidente.
d. Radiaciones atmicas, contaminacin qumica o
SEGURO COLECTIVO
26 27

contaminacin bacteriolgica. designacin;

e. Envenenamientos de cualquier naturaleza, salvo que
sea a consecuencia de un accidente.
f. Acto delictivos intencionales que resulten de la
participacin directa del Asegurado.
g. Aviacin privada en calidad de piloto o miembro
de la tripulacin, pasajero o mecnico, fuera de las
lneas comerciales autorizadas para la transportacin
regular de pasajeros.
h. Carreras, pruebas o contiendas de velocidad,
resistencia o seguridad en vehculos de cualquier
tipo, ya sea como piloto o acompaante.
i. Uso de motocicletas, motonetas u otros vehculos de
motor similares, ya sea como piloto o pasajero.
j. Padecimientos resultantes de la prctica profesional
de cualquier deporte.
GENERALIDADES
CONTRATO
Las declaraciones del contratante proporcionadas por escrito a la Compaa en la
solicitud, conforme a las cuales han sido clasificados los riesgos, esta pliza, los
endosos que llevan anexos, el registro de Asegurados y los certificados, constituyen
testimonio o prueba del contrato de seguro celebrado entre la compaa y el
contratante cuyo objeto sea el de asegurar a los integrantes de la Colectividad
contra riesgos propios de la operacin de gastos mdicos mayores.
i. Transcripcin ntegra del texto de los artculos 17 y 18 del Reglamento del
Seguro de Grupo para la Operacin de Vida y del Seguro Colectivo para la
Operacin de Accidentes y Enfermedades
REGISTRO DE ASEGURADOS
La Compaa formar el registro de Asegurados, mismo que deber contener
nombre, edad, sexo, suma asegurada, nmero de certificado individual, fecha de
entrada en vigor del seguro de cada uno de los integrantes y fecha de terminacin
del mismo, operacin y plan de seguro y coberturas amparadas. Si el Contratante
lo solicita la Compaa entregar copia del registro de Asegurados
VIGENCIA
Este contrato estar vigente durante el perodo de seguro pactado que aparece en
la cartula de la pliza.
RENOVACIN
La compaa podr renovar el contrato de seguro, mediante endosos a la pliza
en las mismas condiciones en que fueron contratadas siempre que se renan los
requisitos del Reglamento del Seguro de Grupo para Operacin de Vida y del
Seguro Colectivo para la Operacin de Accidentes y Enfermedades en la fecha de
vencimiento del contrato. En cada renovacin se aplicarn las primas de tarifa
obtenidas conforme a los procedimientos registrados ante la Comisin en las notas
tcnicas respectivas.

CERTIFICADOS INDIVIDUALES No quedarn cubiertos a partir de cualquier renovacin, los Asegurados cuya
edad, en la fecha de la misma, estn fuera de los lmites establecidos en la pliza,
La Compaa expedir y entregar al Contratante un certificado individual para salvo que se le haya otorgado la cobertura sin lmite de edad.
cada uno de los asegurados, a efecto de que ste lo entregue a cada uno de los
asegurados. Cada certificado contendrn, cuando menos, los siguientes datos: La prima se aplicar de acuerdo al sexo y edad alcanzada de cada uno de los Asegurados
a la fecha de renovacin y de acuerdo a la tarifa de primas que se encuentre en vigor,
a. Nombre, telfono y domicilio de la Compaa; y ser la que resulte de calcular y actualizar los parmetros conforme a lo establecido
b. Firma del funcionario autorizado de la Compaa; para tales efectos en la nota tcnica usando informacin estadstica suficiente,
c. Operacin de seguro, nmero de la pliza y del certificado; homognea y confiable en los trminos establecidos en los estndares de prctica
d. Nombre del Contratante; actuarial y registrada ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas.
e. Nombre y fecha de nacimiento o edad alcanzada del Asegurado;
f. Fecha de vigencia de la pliza y del certificado MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONES
g. Suma asegurada o reglas para determinarla en cada cobertura;
h. Nombre de los Beneficiarios y en su caso el carcter de irrevocable de la Las Condiciones Generales de la pliza slo podrn modificarse previo acuerdo

SEGURO COLECTIVO SEGURO COLECTIVO

28
entre el Contratante y la Compaa, lo cual deber constar por escrito, mediante
endosos o clusulas adicionales registradas ante la Comisin Nacional de Seguros
y Fianzas, como lo previene el Artculo 19 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.
En consecuencia, los agentes o cualquier otra persona no autorizada por la
Compaa, carecen de facultades para hacer modificaciones o concesiones.
Toda notificacin a la Compaa deber hacerse por escrito y dirigirse al domicilio
sealado en la cartula de la pliza. Los agentes no tienen facultad para recibir
comunicaciones a nombre de la Compaa. As mismo, los requerimientos y
comunicaciones que la Compaa deba hacer al Contratante, Asegurado o a los
beneficiarios, tendrn toda la validez legal si se hacen en la ltima direccin que
conozca la Compaa de stos.
Es obligacin del Asegurado y/o Contratante, notificar por escrito a la Compaa
cualquier cambio de domicilio que tuviera durante la vigencia de la pliza.
Sea cual fuere el momento en el cual se realizara la modificacin durante la
vigencia o a la renovacin, los padecimientos o enfermedades se cubrirn de
acuerdo a las coberturas vigentes cuando haya ocurrido el siniestro.
Si el contenido de la pliza o sus modificaciones no concordaren con la
oferta, el Asegurado podr pedir la rectificacin correspondiente dentro de los
treinta das que sigan al da en que reciba la pliza. Transcurrido este plazo se
considerarn aceptadas las estipulaciones de la pliza o de sus modificaciones.
(Artculo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro)
AGRAVACIN DEL RIESGO
El asegurado Titular o Contratante deber dar aviso por escrito a la Compaa
dentro de las 24 hrs. siguientes al momento en que se conozca un cambio de
ocupacin o actividad de alguno de los Asegurados. Si el asegurado omitiere el
aviso o si l provoca una agravacin esencial del riesgo, cesarn de pleno derecho
las obligaciones de la empresa en lo sucesivo.
NACIMIENTOS
Los hijos del titular y/o cnyuge asegurados nacidos durante la vigencia de la
pliza quedarn cubiertos por ella a partir del nacimiento, sin ms requisito que el
aviso por escrito a la Compaa, acompaado el acta de nacimiento y/o certificado
de nacido vivo y el certificado de salud dentro de los treinta das siguientes
a la fecha del nacimiento. De no hacerse as, la inclusin de los nios estar
SEGURO COLECTIVO
29
condicionada a la aceptacin de la Compaa.
REPORTE DE MOVIMIENTOS
El Contratante deber reportar por escrito los movimientos de alta o baja de
Asegurados, o aumento o disminucin de beneficios, dentro de los treinta das
siguientes a la fecha en que ocurran.
En caso de alta o baja de Asegurados titulares o dependientes, o aumento o
disminucin de beneficios, la Compaa cobrar o devolver mediante recibo
correspondiente al Contratante, segn sea el caso, una prima calculada
proporcionalmente desde la fecha del movimiento hasta el vencimiento del
perodo de seguro.
ALTAS
La Compaa, mientras est en vigor la presente pliza podr incluir bajo la
proteccin de la misma, nuevos miembros de la colectividad asegurada para
lo cual el Contratante deber solicitarlo por escrito a la Compaa indicndole
la proteccin que le corresponda de acuerdo con las reglas establecidas en la
pliza. Para llevar a cabo este movimiento la Compaa deber contar con el
consentimiento respectivo debidamente llenado por el miembro a asegurarse.
Cuando la regla incluya al cnyuge del Asegurado y ste contraiga matrimonio
durante la vigencia de esta pliza, el cnyuge quedar cubierto a partir de la
fecha del matrimonio civil siempre y cuando la Compaa reciba aviso por escrito
de la fecha de dicho matrimonio, debiendo adjuntar el consentimiento y el acta de
matrimonio respectiva; si se trata del concubinato, ste podr darse de alta desde
la fecha en que se adquiera tal carcter conforme a las disposiciones relativas
por la legislacin civil aplicable, lo que deber acreditar ante la Compaa. De no
haberse hecho as, su inclusin quedar condicionada a la aceptacin previa de la
Compaa.
En caso de alta de un Asegurado durante la vigencia de la presente pliza, la
Compaa cobrar una prima de acuerdo con la edad de dicho Asegurado,
calculada en proporcin, desde la fecha de ingreso hasta el prximo vencimiento
de la vigencia de la pliza, dicha prima se pagar de conformidad a lo estipulado
en el contrato.
BAJAS
Las personas que se separen definitivamente de la colectividad asegurada, dejarn
de estar aseguradas desde el momento de su separacin, quedando sin validez
SEGURO COLECTIVO
30
alguna el certificado individual expedido.
En este caso, la compaa restituir la parte de la prima neta no devengada de
dichos integrantes calculada en das exactos, a quienes la hayan aportado, en
la proporcin correspondiente. El procedimiento que utilice la Compaa para
este clculo, ser previamente registrada ante la Comisin Nacional de Seguros
y Fianzas
El Contratante se obliga a participarlo de inmediato y por escrito a la Compaa,
entendindose que los beneficios del seguro para estas personas terminarn
desde el momento de la separacin. Cualquier pago realizado indebidamente por
parte de la Compaa a causa de omisin o negligencia en el aviso por parte del
Contratante obliga a ste a reintegrar dicho pago a la Compaa.
La compaa podr asegurar, sin examen mdico y por una sola vez, al miembro
que se separe definitivamente de la colectividad asegurada, en cualquiera de los
planes individuales familiares vigentes y registrados ante la Comisin Nacional de
Seguros y Fianzas que opere, siempre que su edad est comprendida dentro de los
lmites de admisin de la compaa.
Para ejercer este derecho, la persona separada de la colectividad deber presentar
su solicitud a la institucin aseguradora, dentro del plazo de treinta das a partir
de su separacin. La suma asegurada y el coaseguro sern similares a lo que se
encontraba en vigor en el momento de la separacin.
El solicitante deber pagar a La compaa, la prima que corresponda a la edad
alcanzada, su ocupacin y plan contratado, en la fecha de su solicitud, segn la
tarifa que se encuentre en vigor.
Este nuevo contrato acreditar la antigedad que el Asegurado hubiera generado
en la pliza de colectivo y no se ampliarn los periodos de espera al momento de
efectuarse el cambio.
OBLIGACIN DE ASEGURAR
El Contratante se obliga a solicitar el seguro para todas aquellas personas que renan
las caractersticas necesarias para formar parte del la colectividad asegurable.
Asimismo, se obliga a solicitar el seguro en los trminos de esta pliza para todas
las personas que con posterioridad llegaren a reunir dichas caractersticas, dentro
los 30 das siguientes a que las renen.
Las personas que ingresen a la colectividad asegurada con posterioridad a la
celebracin del contrato y que hayan dado su consentimiento para ser asegurados
SEGURO COLECTIVO
31
dentro de los treinta das naturales siguientes a su ingreso, quedarn aseguradas
con las mismas condiciones en que fue contratada la pliza desde el momento en
que adquirieron las caractersticas para formar parte de la colectividad de que se
trate.
Con independencia de lo previsto en el prrafo anterior, tratndose de personas
que soliciten su ingreso a la colectividad asegurada con posterioridad a la
celebracin del contrato y que hayan dado su consentimiento despus de los
treinta das naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido el derecho
de formar parte del mismo, la compaa, dentro de los treinta das naturales
siguientes a la fecha en que se le haya comunicado esa situacin, podr exigir
requisitos mdicos u otros para asegurarlas, si no lo hace quedarn aseguradas con
las mismas condiciones en que fue contratada la pliza.
Cuando la compaa exija requisitos mdicos u otros para asegurar a las personas
a que se refiere el prrafo anterior, contar con un plazo de treinta das naturales,
contando a partir de la fecha en que se hayan cumplido dichos requisitos para
resolver sobre la aceptacin o no de asegurar a la persona, de no hacerlo se
entender que la acepta con las mismas condiciones en que fue contratada la
pliza.
SUSTITUCIN DEL CONTRATANTE
En caso de que el seguro colectivo tenga por objeto otorgar una prestacin
laboral, la Compaa podr rescindir o rechazar la inclusin de nuevos integrantes
al presente Contrato dentro de los 30 das naturales siguientes a la fecha en que
tenga conocimiento de que se ha operado una sustitucin en el Contratante del
seguro; sus obligaciones terminarn a las doce horas del da siguiente de haber sido
notificada la rescisin del contrato de manera fehaciente al nuevo contratante.
La Compaa se obliga a reintegrar a quienes hayan aportado la prima, de manera
proporcional, la prima neta no devengada y lo correspondiente de acuerdo a
la clusula de Participacin de Utilidades, de acuerdo a los procedimientos
previamente registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas.
PRIMA
La prima de esta pliza ser la suma de las correspondientes a cada uno de los
Asegurados, de acuerdo con la tarifa en vigor en la fecha de inicio o renovacin
de la pliza, la edad y el sexo del Asegurado. La prima cubre un perodo de doce
meses.
En cada renovacin, la prima se determinar de acuerdo a la edad alcanzada por
cada uno de los Asegurados, aplicando la tarifa en vigor a esa fecha y los recargos
SEGURO COLECTIVO
32
que determina la Compaa.
El Contratante puede optar por liquidar la prima anual de manera fraccionada, ya
sea con periodicidad mensual, trimestral o semestral, en cuyo caso se aplicar la
tasa de financiamiento pactada por las partes al momento de celebrarse el contrato.
La prima o cada una de sus fracciones vencern al inicio de cada perodo pactado.
Las primas convenidas podrn pagarse en cualquiera de las oficinas de la Compaa
contra entrega de recibo correspondiente.
En caso de alta o baja de Asegurados o dependientes o disminucin de beneficios,
la Compaa cobrar mediante el recibo correspondiente al Contratante, segn sea que se emita con posterioridad a dicho pago. Ser necesario que el Contratante
el caso, una prima calculada proporcionalmente desde la fecha del movimiento
hasta el vencimiento del perodo de seguro.
En caso de presentarse un siniestro dentro de la pliza en referencia y con el fin
de efectuar la indemnizacin correspondiente, si an no se encuentra liquidada
en su totalidad la prima anual, la Compaa deducir el total de la prima anual
pendiente de pago del importe de la reclamacin y en caso de existir remanente,
el Asegurado liquidar la diferencia.
PLAZO DE ESPERA Y CESACIN DE EFECTOS (CANCELACIN)
El Contratante dispondr de treinta das para el pago de la prima o la fraccin de
ella, contados a partir de su vencimiento.
En caso de que la prima correspondiente o la fraccin de ella (si se hubiere
contratado pago fraccionado) no se liquidara dentro de los treinta das siguientes
al vencimiento de cada perodo pactado, los efectos de la pliza cesarn
automticamente a las doce horas del ltimo da de este plazo, adems el
asegurado perder todos los derechos de antigedad que tena la pliza.
REHABILITACIN
No obstante lo dispuesto en la clusula que antecede, el Asegurado podr dentro de
los treinta das siguientes al ltimo da de plazo de gracia sealado en la clusula
de Plazo de Espera y Cesacin de efectos, pagar la prima de este seguro o la parte
correspondiente de ella, si se ha pactado su pago fraccionado, en ese caso, por
el slo hecho del pago mencionado, los efectos de este seguro se rehabilitarn
a partir de la hora y da sealados en el comprobante de pago. La Compaa
devolver a prorrata en el momento de recibir el pago, la prima correspondiente
al perodo durante el cual cesaron los efectos del seguro, en virtud de lo dispuesto
en el Artculo 40 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. Sin embargo, si a ms
SEGURO COLECTIVO
33
tardar al hacer el pago de que se trata, el Asegurado solicita por escrito que se
ample la vigencia de seguro, sta automticamente se prorrogar por un lapso
igual al comprendido entre el ltimo da del mencionado plazo de gracia y la hora
y da en que surte efecto la rehabilitacin. En caso de que no se consigne la hora
en el comprobante de pago, se entender rehabilitado el seguro desde las cero
horas del da de pago.
Sin perjuicio de sus efectos automticos, la rehabilitacin a que se refiere esta
clusula, la har constar la Compaa para efectos administrativos, en el recibo
que emita con motivo del pago correspondiente y en cualquier otro documento
presente carta solicitud de rehabilitacin y carta de no siniestro dentro de los
primeros treinta das del perodo para que surta efecto dicha rehabilitacin.
Lo anterior en el entendido que bajo ninguna circunstancia, la Compaa responder
de enfermedades o accidentes ocurridos durante el perodo comprendido entre el
vencimiento del plazo de gracia y la hora y da de pago de la rehabilitacin.
EDAD
a. La Compaa no aceptar el ingreso a esta pliza a personas mayores de
sesenta y nueve (69) aos.
b. Siempre que el plan de Seguro de Gastos Mdicos Mayores sea contratado
hasta los 69 aos y no exista interrupcin alguna durante su vigencia o en
los perodos de renovacin, se contar con Cobertura sin Lmite de Edad
en dicho plan.
c. Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicacin de la edad del
Asegurado, la Empresa no podr rescindir el Contrato, a no ser que la edad
real al momento de la celebracin del mismo est fuera de los lmites de
aceptacin fijados por la Compaa, en cuyo caso devolver al Asegurado
la reserva matemtica de su seguro, existente en la fecha de rescisin.
d. Si la edad del Asegurado estuviere comprendida dentro de los lmites de
admisin fijados por la Compaa, se aplicarn las siguientes reglas:
I. Cuando a consecuencia de la indicacin inexacta de la edad, se pagara
una prima menor de la que correspondiera a la edad real, la obligacin
de la Compaa se reducir en la proporcin que exista entre la
prima estipulada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de
celebracin del Contrato.
II. Si a consecuencia de la inexacta indicacin de la edad se estuviera
pagando una prima ms alta que la correspondiente a la edad real, la
Compaa estar obligada a reembolsar al Asegurado el 70% de la prima
SEGURO COLECTIVO
34
en exceso que hubiera pagado en el ltimo ao de vigencia de la pliza.
e. La Compaa se reserva el derecho de exigir en cualquier momento la
comprobacin de la fecha de nacimiento de los Asegurados, en cuyo caso
har la anotacin correspondiente y no podr exigir nuevas pruebas sobre la
edad del Asegurado.
OMISIONES O DECLARACIONES INEXACTAS
El Contratante y los Asegurados estn obligados a declarar por escrito a la Compaa,
de acuerdo con los cuestionarios relativos, todos los hechos importantes para la
apreciacin del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tal como
los conozca o deban conocer en el momento de la celebracin de Contrato.
La omisin o declaracin inexacta de tales hechos, facultarn a la Compaa para
considerar rescindido de pleno derecho el Contrato, aunque no hayan influido en
la realizacin del siniestro (artculos 8 y 47 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).
La Compaa comunicar en forma autntica al contratante y/o asegurado
o dependiente, la rescisin del contrato dentro de los treinta das naturales
siguientes a la fecha en que la propia Compaa reconozca la omisin o inexacta
declaracin.
Esta clusula solo aplicar para aquellos asegurados que se den de alta despus
de los 30 das de haber adquirido el derecho de formar parte de la colectividad
asegurada.
COMPETENCIA
En caso de controversia, el quejoso podr hacer valer sus derechos en los trminos
previstos por el artculo 50 Bis y el Ttulo 5 Captulo I de la Ley de Proteccin y
Defensa al Usuario de Servicios Financieros, as como el artculo 136 de la Ley
General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.
Las reclamaciones debern presentarse dentro del trmino de dos aos contados
a partir de que se presente el hecho que les dio origen, o en caso, a partir de la
negativa de la Compaa a satisfacer las pretensiones del reclamante, o una vez
vencido el plazo a que se refiere el artculo 71 de la Ley sobre el Contrato de
Seguro.
La competencia por territorio para demandar en materia de seguros ser
determinada, a eleccin del reclamante, en razn del domicilio de cualquiera
de las delegaciones de la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los
SEGURO COLECTIVO
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Usuarios de Servicios Financieros. Asimismo ser competente el Juez del domicilio
de dicha delegacin, cualquier pacto que se estipule contrario a lo dispuesto en
este prrafo, ser nulo.
MONEDA
Todos los pagos relativos a este contrato ya sean por parte del Contratante o de la
Compaa, se efectuarn en moneda nacional, en los trminos de la Ley Monetaria en
la fecha en que se efecten los mismos.
En caso que se contrate la cobertura en el extranjero, los gastos efectuados que
procedan de acuerdo a las condiciones de esta pliza, sern reembolsados de
acuerdo al equivalente en moneda nacional al tipo de cambio que el Banco de
Mxico publique en el Diario Oficial de la Federacin en la fecha de erogacin de
los gastos.
PRESCRIPCIN
Todas las acciones que se deriven de este contrato de seguro prescribirn en dos
aos, contados en los trminos del Artculo 81 de la Ley Sobre el Contrato de
Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de
excepcin consignados en el Artculo 82 de la misma Ley: El plazo de que trata el
artculo 81 no correr en caso de omisin, falsas o inexactas declaraciones sobre
el riesgo corrido, sino desde el da en que la empresa haya tenido conocimiento de
l; y si se trata de la realizacin del siniestro, desde el da en que haya llegado a
conocimiento de los interesados, quienes debern demostrar que hasta entonces
ignoraban dicha realizacin. Tratndose de terceros beneficiarios se necesitar,
adems, que stos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor.
La prescripcin se interrumpir no slo por las causas ordinarias, sino tambin por
las causas estipuladas en la Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios
Financieros.
SINIESTROS
Es obligacin del reclamante dar aviso por escrito a la Compaa de cualquier
accidente o enfermedad que pueda ser motivo de indemnizacin, en el curso de
los primeros cinco das hbiles siguientes a la fecha en que se haya presentado.
El retraso del aviso no traer como consecuencia lo establecido en el Artculo 67
de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, si se prueba que el retraso se debi a causa
de fuerza mayor o caso fortuito y que se proporcion tan pronto como ces uno
u otro.
SEGURO COLECTIVO
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En toda reclamacin deber comprobarse a la Compaa y por cuenta del reclamante
la realizacin del siniestro. El reclamante deber presentar a la Compaa las
formas de reclamacin correspondiente que para tal efecto se le proporcionen, as
como todos los comprobantes originales de los gastos indemnizables, que debern
reunir los requisitos que para los de su clase exijan las leyes y reglamentos fiscales
vigentes. Tales documentos quedarn en poder de la Compaa, una vez pagada la
indemnizacin correspondiente.
Para el trmite de reembolso de gastos es indispensable entregar la siguiente
documentacin:
a. Informe del Reclamante: Este documento ser llenado en forma completa y
con letra legible por el titular de la pliza.
b. Informe Mdico: Este documento ser llenado por el (los) mdico(s) que
hayan intervenido para el diagnstico o tratamiento de la enfermedad
o accidente objeto de la reclamacin y por lo tanto se anexarn tantos
informes como mdicos hayan participado.
En caso de reclamaciones complementarias a la inicial, se entregarn
nuevamente tanto informe mdico como informe del reclamante, los cuales
sern redactados por ellos, siendo indispensable para el nuevo anlisis de
dicho complemento.
c. Comprobante de Gastos: Los comprobantes que se presenten a la Compaa
siempre debern ser originales y nunca copias fotostticas o recibos
provisionales.
Los recibos por honorarios profesionales de mdicos y enfermeras debern ser
expedidos en papel membreteado y de su propiedad, debiendo reunir los siguientes
datos:
Cdula Profesional
Registro de Salubridad
Registro Federal de Contribuyentes
Folio
Cada recibo de honorarios deber estar circunstanciado a un solo concepto
(consulta mdica, honorarios quirrgicos, honorarios de anestesilogo, etc.). En
caso de consultas mdicas, harn llegar un recibo por cada consulta recibida.
Si llegara a existir un recibo por honorarios que incluyera varios conceptos, se
tomar el total del recibo por la cobertura de una consulta.
No se har por parte de la Compaa ningn pago a establecimientos de caridad,
SEGURO COLECTIVO
37
beneficencia o asistencia social o cualquier semejante donde no se exigen
remuneracin, salvo lo mencionado en el apartado de las clusulas adicionales.
La Compaa podr nombrar alguna persona, quien tendr a su cargo la verificacin
de la enfermedad o lesin, y de que el Asegurado se encuentre internado en el
sanatorio u hospital, as como la comprobacin de los gastos realizados.
Los Asegurados autorizan a los mdicos que lo hayan asistido o examinado, a los
hospitales, sanatorios o clnicas a que haya ingresado para diagnstico o tratamiento
de cualquier enfermedad, para proporcionar los informes que requiera SEGRUOS
BANORTE, referente a su salud o enfermedades anteriores.
Asimismo, autorizan a las Compaas de Seguros a las que previamente han
solicitado plizas para que proporcionen a SEGUROS BANORTE, la informacin
de su conocimiento, para la correcta evaluacin de la solicitud y que a su vez
SEGUROS BANORTE, proporcione a cualquier otra empresa del ramo la informacin
que se derive de la solicitud y de otras que sean de su conocimiento, a efecto de
que pueda evaluar cualquier propuesta de contratacin de seguro del ramo que le
sea solicitada por los Asegurados.
La Compaa tendr el derecho de exigir del Asegurado o beneficiario toda clase de
informacin sobre los hechos relacionados con el siniestro y por los cuales puedan
determinarse las circunstancias de su realizacin y las consecuencias del mismo.
PAGO DE INDEMNIZACIN
a. Las indemnizaciones que resulten conforme a este prrafo, sern liquidadas
en el curso de los treinta das siguientes a la fecha en que la Compaa reciba
los documentos e informacin que le permitan conocer los fundamentos de
la reclamacin.
b. Todas las indemnizaciones cubiertas por la compaa sern liquidadas a cada
Asegurado o a quien ste haya designado, en las oficinas de la Compaa con
la presentacin de Carta poder.
c. Cualquier pago realizado indebidamente por parte de la Compaa a causa
de omisin, inexacta declaracin o negligencia en el aviso por parte del
reclamante, obliga a ste a reintegrar dicho pago a la Compaa.
d. Tiempo de Indemnizacin: Se cubrirn los gastos hasta agotar la suma
asegurada, siempre que la enfermedad o accidente cubierto ocurra dentro
de la vigencia de la pliza.
SEGURO COLECTIVO
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En el caso de que el Contratante cancele el seguro o termine la vigencia
de ste, la Compaa cubrir los gastos que se hayan erogado por cada asumidas en el contrato de seguro al hacerse exigibles legalmente, deber pagar
enfermedad o accidente cubierto ocurrido durante la vigencia de la pliza,
hasta el agotamiento de la Suma Asegurada o 30 das naturales posteriores a
la fecha de cancelacin, lo que ocurra primero.
Para efectos de este contrato, se entiende por cancelacin, cuando el
Asegurado y/o Contratante externan su voluntad, en cualquier momento,
a la Aseguradora de dar por terminado anticipadamente este contrato de
seguro.
e. El pago del impuesto al valor agregado ser cubierto por la Compaa
siempre y cuando los recibos se expidan a nombre de sta. Cualquier otro
impuesto quedar a cargo del Asegurado.
f. La Compaa slo pagar los honorarios mdicos y enfermeras independientes
titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesin,
siempre y cuando hayan participado activa y directamente en la atencin,
tratamiento, curacin o recuperacin del Asegurado y se pueda corroborar
en el expediente clnico con la nota y firma respectiva.
g. De igual manera, la Compaa slo pagar los gastos de hospitalizacin en
sanatorios, clnicas u hospitales debidamente autorizados por las autoridades
correspondientes. La cantidad de honorarios para el equipo quirrgico ser
de la siguiente manera:
Cirujano Cantidad que resulte de aplicar la base de
honorarios contratada al catlogo correspondiente
Anestesilogo 30% de Honorarios para Cirujano
Ayudante 20% de Honorarios para Cirujano
INTERS MORATORIO
En caso de que La Compaa, no obstante haber recibido los documento e
informacin que le permitan conocer el fundamento de la reclamacin que le haya
sido presentada, no cumpla con la obligacin de pagar la indemnizacin, capital
o renta, que sea procedente en los trminos del Artculo 71 de la Ley sobre el
Contrato de Seguro, pagar al Asegurado o Beneficiario el inters moratorio que en
conformidad con el Artculo 135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades
Mutualistas de Seguros, que a la letra dice:
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ARTCULO 135 Bis.- Si la empresa de seguros no cumple con las obligaciones
al acreedor una indemnizacin por mora de acuerdo con lo siguiente:
I. Las obligaciones en moneda nacional se denominarn en Unidades de
Inversin, al valor de stas en la fecha de su exigibilidad legal y su pago se
har en moneda nacional al valor que las Unidades de Inversin tengan a la
fecha en que se efecte el mismo.
Adems, la empresa de seguros pagar un inters moratorio sobre la
obligacin denominada en Unidades de Inversin conforme a lo dispuesto
en el prrafo anterior, cuya tasa ser igual al resultado de multiplicar por
1.25 el costo de captacin a plazo de pasivos denominados en Unidades de
Inversin de las instituciones de banca mltiple del pas, publicado por el
Banco de Mxico en el Diario Oficial de la Federacin, correspondiente a
cada uno de los meses en que exista mora;
II. Cuando la obligacin principal se denomine en moneda extranjera,
adicionalmente al pago de esa obligacin, la empresa de seguros estar
obligada a pagar un inters moratorio que se calcular aplicando al monto
de la propia obligacin, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el
costo de captacin a plazo de pasivos denominados en dlares de los Estados
Unidos de Amrica, de las instituciones de banca mltiple del pas, publicado
por el Banco de Mxico en el Diario Oficial de la Federacin, correspondiente
a cada uno de los meses en que exista mora;
III. En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el clculo del
inters moratorio a que aluden las fracciones I y II de este artculo, el mismo
se computar multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a
las disposiciones aplicables;
IV. En todos los casos, los intereses moratorios se generarn por da, desde
aqul en que se haga exigible legalmente la obligacin principal y hasta el
da inmediato anterior a aqul en que se efecte el pago. Para su clculo,
las tasas de referencia debern dividirse entre trescientos sesenta y cinco y
multiplicar el resultado por el nmero de das correspondientes a los meses
en que persista el incumplimiento;
V. En caso de reparacin o reposicin del objeto siniestrado, la indemnizacin
por mora consistir en el pago del inters correspondiente a la moneda en
que se haya denominado la obligacin principal conforme a las fracciones I y
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40
II de este artculo y se calcular sobre el importe del costo de la reparacin
o reposicin;
VI. Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias
establecidas en este artculo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos
no surtir efecto legal alguno. Estos derechos surgirn por el solo transcurso
del plazo establecido por la Ley para la exigibilidad de la obligacin principal,
aunque sta no sea lquida en ese momento.
Una vez fijado el monto de la obligacin principal conforme a lo pactado
por las partes o en la resolucin definitiva dictada en juicio ante el juez
o rbitro, las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artculo
debern ser cubiertas por la empresa de seguros sobre el monto de la
obligacin principal as determinado;
VII. Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamacin, aun cuando no se
hubiere demandado el pago de las prestaciones indemnizatorias establecidas
en este artculo, el juez o rbitro adems de la obligacin principal, deber informacin, por escrito o por medios electrnicos, en un plazo que no exceder
condenar al deudor a que tambin cubra esas prestaciones conforme a las
fracciones precedentes, y
VIII. Si la empresa de seguros, dentro de los plazos y trminos legales, no cumple
con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro, la Comisin Nacional
de Seguros y Fianzas le impondr una multa de mil a diez mil das de salario,
y en caso de reincidencia se le revocar la autorizacin correspondiente.
PROCEDIMIENTO PARA EL PAGO DEL DEDUCIBLE Y EL COASEGURO
Cuando el Asegurado presente una reclamacin por enfermedad y/o accidente
amparados por esta pliza, se ajustarn los gastos presentados a los lmites
establecidos en la cartula de la pliza y en el cuadro de especificaciones de
la misma. Los gastos reembolsables se sumarn y al total de stos se restar la
cantidad deducible que se menciona en el cuadro de especificaciones. Del importe
as determinado se descontar el porcentaje por coaseguro que es a cargo del
Asegurado.
RECLAMACIONES
El reclamante podr optar, en caso de notificada la improcedencia de su
reclamacin por parte de la Compaa, en acudir ante un arbitraje mdico privado
nicamente tratndose de preexistencia.
La Compaa acepta que si el reclamante acude a esta instancia se somete a
SEGURO COLECTIVO
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comparecer ante este rbitro y sujetarse al procedimiento y resolucin de dicho
arbitraje, el mismo vincular al reclamante y por este hecho se considerar que
renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia.
El procedimiento del arbitraje estar establecido por el rbitro, y las partes
en el momento de acudir a l debern firmar el convenio arbitral. El laudo que
emita, vincular a las partes y tendr fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este
procedimiento no tendr costo alguno para el reclamante y en caso de existir ser
liquidado por la compaa.
INFORME DE COMISIN O COMPENSACIN
Durante la vigencia de la pliza, el contratante podr solicitar por escrito a la
Compaa le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisin
o compensacin directa corresponda al intermediario o persona moral por su
intervencin en la celebracin de este contrato. La compaa proporcionar dicha
de diez das hbiles posteriores a la fecha de recepcin de la solicitud.
CONSENTIMIENTO DE USO DE DATOS PERSONALES
De conformidad con la Ley Federal de Proteccin de Datos Personales en Posesin
de los Particulares, la Compaa se obliga a solicitar al Asegurado o Contratante,
siempre y cuando ste sea persona fsica, su consentimiento para tratar sus datos
personales incluso los sensibles y los patrimoniales o financieros, recabados, que
se recaben o generen con motivo de la relacin jurdica que se tenga celebrada, o
que en su caso se celebre.
La Compaa adems, se obliga a informarle al Asegurado o Contratante,
siempre y cuando ste sea persona fsica, que sus datos se tratarn para todos
los fines vinculados con dicha relacin, tales como: identificacin, operacin,
administracin, anlisis, ofrecimiento y promocin de bienes, productos y servicios
y/o prospeccin comercial, as como para cumplir las obligaciones derivadas
de tal relacin y otros fines compatibles o anlogos, quedando convenido que
el Asegurado o Contratante aceptar la transferencia que pudiera realizarse de
ellos a entidades integrantes del Grupo Financiero Banorte y subsidiarias de stas
instituciones y terceros, nacionales o extranjeros, conforme a las finalidades
establecidas en el Aviso de Privacidad de la Compaa.
La Ley Federal de Proteccin de Datos Personales en Posesin de Particulares
establece dicha obligacin en sus artculos 8 y 9 que a la letra dicen:
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42
Artculo 8.- Todo tratamiento de datos personales estar sujeto al consentimiento
de su titular, salvo las excepciones previstas por la presente Ley.
El consentimiento ser expreso cuando la voluntad se manifieste verbalmente,
por escrito, por medios electrnicos, pticos o por cualquier otra tecnologa,
o por signos inequvocos.
Se entender que el titular consiente tcitamente el tratamiento de sus datos,
cuando habindose puesto a su disposicin el aviso de privacidad, no manifieste
su oposicin.
Los datos financieros o patrimoniales requerirn el consentimiento expreso de
su titular, salvo las excepciones a que se refieren los artculos 10 y 37 de la
presente Ley.
El consentimiento podr ser revocado en cualquier momento sin que se le
atribuyan efectos retroactivos. Para revocar el consentimiento, el responsable
deber, en el aviso de privacidad, establecer los mecanismos y procedimientos
para ello.
Artculo 9.- Tratndose de datos personales sensibles, el responsable deber
obtener el consentimiento expreso y por escrito del titular para su tratamiento,
a travs de su firma autgrafa, firma electrnica, o cualquier mecanismo de
autenticacin que al efecto se establezca.
No podrn crearse bases de datos que contengan datos personales sensibles,
sin que se justifique la creacin de las mismas para finalidades legtimas,
concretas y acordes con las actividades o fines explcitos que persigue el sujeto
regulado.
Artculo 10.- No ser necesario el consentimiento para el tratamiento de los
datos personales cuando:
I. Est previsto en una Ley;
II. Los datos figuren en fuentes de acceso pblico;
III. Los datos personales se sometan a un procedimiento previo de
disociacin;
IV. Tenga el propsito de cumplir obligaciones derivadas de una relacin
jurdica entre el titular y el responsable;
V. Exista una situacin de emergencia que potencialmente pueda daar
a un individuo en su persona o en sus bienes;
VI. Sean indispensables para la atencin mdica, la prevencin,
diagnstico, la prestacin de asistencia sanitaria, tratamientos
mdicos o la gestin de servicios sanitarios, mientras el titular no
est en condiciones de otorgar el consentimiento, en los trminos
SEGURO COLECTIVO
43
que establece la Ley General de Salud y dems disposiciones
jurdicas aplicables y que dicho tratamiento de datos se realice por
una persona sujeta al secreto profesional u obligacin equivalente, o
VII. Se dicte resolucin de autoridad competente.
Artculo 37.- Las transferencias nacionales o internacionales de datos podrn
llevarse a cabo sin el consentimiento del titular cuando se d alguno de los
siguientes supuestos:
I. Cuando la transferencia est prevista en una Ley o Tratado en los
que Mxico sea parte;
II. Cuando la transferencia sea necesaria para la prevencin o el
diagnstico mdico, la prestacin de asistencia sanitaria, tratamiento
mdico o la gestin de servicios sanitarios;
III. Cuando la transferencia sea efectuada a sociedades controladoras,
subsidiarias o afiliadas bajo el control comn del responsable, o a
una sociedad matriz o a cualquier sociedad del mismo grupo del
responsable que opere bajo los mismos procesos y polticas internas;
IV. Cuando la transferencia sea necesaria por virtud de un contrato
celebrado o por celebrar en inters del titular, por el responsable
y un tercero;
V. Cuando la transferencia sea necesaria o legalmente exigida para
la salvaguarda de un inters pblico, o para la procuracin o
administracin de justicia;
VI. Cuando la transferencia sea precisa para el reconocimiento, ejercicio
o defensa de un derecho en un proceso judicial, y
VII. Cuando la transferencia sea precisa para el mantenimiento o
cumplimiento de una relacin jurdica entre el responsable y el
titular.
Dicho Aviso de Privacidad estar disponible en la pgina web de la Compaa:
www.segurosbanorte.com.mx
PARA CONTRATANTE
Para efectos de dar cumplimiento a las Disposiciones de Carcter General a que se
refiere el artculo 140 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas
de Seguros, El Contratante, (Nombre o razn social del contratante, se obliga
a mantener integrado un expediente de identificacin de todos y cada uno de los
asegurados que integran la colectividad asegurada. Dicho expediente estar en
todo momento a disposicin de la Aseguradora para su consulta o para que sta lo
proporcione a la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas.
SEGURO COLECTIVO
44 45

Cada expediente deber contener, cuando menos lo siguiente (copia simple): de las Disposiciones de Carcter General a que se refiere el artculo 140 de la
Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, el Contratante
y la Compaa estn de acuerdo y convienen en que el Contratante integre y
PERSONA FSICA conserve los expedientes de identificacin de los Asegurados que forman parte de
la colectividad asegurada, el cual deber contener cuando menos la informacin
DATOS DOCUMENTOS (copia simple) arriba requerida; as mismo El Contratante se Obliga a:
Nombre completo Asegurado y Identificacin oficial en vigor
Beneficiarios (en su caso) CURP O R.F.C. I. Mantener los expedientes de los Asegurados a disposicin de la Aseguradora
Domicilio particular (Calle, Comprobante de Domicilio para consulta y proporcionrselos oportunamente para s misma, o para que
nmero, colonia, C.P., Delegacin Tratndose de extranjeros, copia a la vez se los presente a la Comisin, si as se lo requiere, o para que sta
o Municipio, Ciudad, Poblacin y de pasaporte y documento que se los entregue a la Secretara.
Entidad Federativa acredite su legal estancia. II. Permitir a la Aseguradora verificar, de manera aleatoria, que dichos
Nacionalidad expedientes se encuentren integrados de conformidad con lo sealado en las
Fecha de Nacimiento presentes Disposiciones, y;
Profesin u ocupacin
III. Cuando algn Asegurado sea dado de baja de la Colectividad Asegurada, El
Actividad
Contratante se obliga a entregar el expediente de identificacin de dicha
Telfono
CURP persona.
R.F.C.
No obstante lo anterior, la Compaa ser responsable en todo momento del
cumplimiento de las obligaciones que, en materia de identificacin del Cliente,
PERSONA MORAL establecen las presentes Disposiciones.

DATOS DOCUMENTOS (copia simple) CLUSULA GENERAL PARA EL CONTRATANTE

Denominacin o Razn Social Acta constitutiva con datos de
Domicilio particular (Calle, Registro Pblico de Comercio
a. Ser causa de terminacin anticipada del presente
nmero, colonia, C.P., Delegacin Cdula de Identificacin Fiscal contrato, sin responsabilidad para la Compaa, si
o Municipio, Ciudad, Poblacin y Comprobante de Domicilio el Asegurado, Contratante y/o beneficiario fuere
Entidad Federativa Testimonio notarial de poder condenado mediante sentencia definitiva por un juez,
Nacionalidad notarial por cualquier delito vinculado con la produccin,
Fecha de Constitucin Identificacin oficial de apoderados tenencia, trfico y otros actos en materia de
Giro Mercantil u objeto social o representantes narcticos o delitos contra la salud, encubrimiento
y/u operaciones con recursos de procedencia ilcita,
Telfono
terrorismo y/o delincuencia organizada en territorio
R.F.C.
Datos de apoderado o
nacional o en cualquier pas del mundo con el que
representante legal (de Mxico tenga firmados tratados internacionales
conformidad a lo solicitado a la referentes a lo establecido en el presente prrafo, o
persona fsica) bien el Asegurado, Contratante y/o beneficiario se
encuentra incluido en las listas que emite la OFAC
(Office Foreign Assets Control: Oficina de Control de
INTEGRACIN DE EXPEDIENTES DE LOS ASEGURADOS Activos Forneos) o cualquier otra lista de naturaleza
similar por estar involucrado en la comisin de los
De conformidad a lo establecido en la Regla Dcima Primera y Dcima Segunda delitos sealados.

SEGURO COLECTIVO SEGURO COLECTIVO

46
En caso de que el Asegurado, Contratante y/o Beneficiario obtenga sentencia
absolutoria o deje de encontrarse en las listas mencionadas anteriormente,
cuando as lo solicite por escrito y la pliza se encuentre dentro del periodo
de vigencia, la Compaa rehabilitar el contrato, con efectos retroactivos
por el periodo que qued el asegurado descubierto, debiendo ste cubrir
las primas que correspondan por el tiempo en que se dej de pagar,
restablecindose de nueva cuenta los derechos, obligaciones y antigedad
del Contrato de Seguro de seguro que se est rehabilitando, atendiendo
la Compaa, en consecuencia, cualquier siniestro asegurado que hubiere
ocurrido en el periodo al descubierto en trminos del Contrato.
b. Ser causa de terminacin anticipada del presente contrato, sin
responsabilidad para la Compaa, si el Asegurado, Contratante y/o
beneficiario entregan documentacin falsa, apcrifa o que se encuentre
enmendada para efectos de identificacin, as como cualquier otra
documentacin de las establecidas en la Ley de Datos Personales y/o que
sirvan para conocer los riesgos de la operacin, tanto en la emisin y el
reclamo de siniestros.
TEXTOS NORMATIVOS
Para efectos de dar cumplimiento a lo establecido en el Reglamento del Seguro
de Grupo para la Operacin de Vida y del Seguro Colectivo para la Operacin de
Accidentes y Enfermedades, a continuacin se transcribe el texto aplicable de los
artculos 17 a 21.
Artculo 17.- Las personas que ingresen a la Colectividad Asegurada con
posterioridad a la celebracin del contrato y que hayan dado su consentimiento
para ser asegurados dentro de los treinta das naturales siguientes a su ingreso,
quedarn aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la pliza,
desde el momento en que adquirieron las caractersticas para formar parte de la
Colectividad de que se trate.
Con independencia de lo previsto en el prrafo anterior, tratndose de personas
que soliciten su ingreso a la Colectividad asegurada con posterioridad a la
celebracin del contrato y que hayan dado su consentimiento despus de los
treinta das naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido el derecho
de formar parte del mismo, la Aseguradora, dentro de los treinta das naturales
siguientes a la fecha en que se le haya comunicado esa situacin, podr exigir
requisitos mdicos u otros para asegurarlas, si no lo hace quedarn aseguradas con
las mismas condiciones en que fue contratada la pliza.
Cuando la Aseguradora exija requisitos mdicos u otros para asegurar a las
SEGURO COLECTIVO
47
personas a que se refiere el prrafo anterior, contar con un plazo de treinta das
naturales, contado a partir de la fecha en que se hayan cumplido dichos requisitos
para resolver sobre la aceptacin o no de asegurar a la persona, de no hacerlo
se entender que la acepta con las mismas condiciones en que fue contratada la
pliza.
Artculo 18.- Las personas que se separen definitivamente de la Colectividad
asegurada, dejarn de estar aseguradas desde el momento de su separacin,
quedando sin validez alguna el Certificado individual expedido. En este caso,
la Aseguradora restituir la parte de la prima neta no devengada de dichos
Integrantes calculada en das exactos, a quienes la hayan aportado, en la
proporcin correspondiente.
Artculo 19.- En los Seguros Colectivos cuyo objeto sea otorgar una prestacin
laboral, se deber cumplir con lo siguiente:
I. En la operacin de accidentes y enfermedades, la Aseguradora podr pactar
el derecho de conversin a una pliza individual para los Integrantes de la
Colectividad que se separen de manera definitiva del mismo, sealando sus
caractersticas.
Artculo 20.- Para el caso de los Seguros Colectivos cuyo objeto sea otorgar una
prestacin laboral, cuando exista cambio de Contratante la Aseguradora podr:
I. Tratndose de Seguros Colectivos, rescindir el contrato o rechazar la
inclusin de nuevos Integrantes a la Colectividad, dentro de los treinta das
naturales siguientes a la fecha en que tenga conocimiento del cambio. En
este caso, sus obligaciones terminarn a las doce horas del da siguiente
de haber sido notificada la rescisin del contrato de manera fehaciente al
nuevo Contratante.
En cualquier caso, la Aseguradora reembolsar a quienes hayan aportado la
prima, de manera proporcional, la prima neta no devengada y en su caso
los beneficios derivados de ese contrato, apegndose a lo previsto en los
artculos 7 y 8 de este Reglamento.
Artculo 21.- La Aseguradora podr renovar los contratos de Seguros Colectivos
cuando la temporalidad sea de un ao o de plazos menores, mediante endoso a
la pliza en las mismas condiciones en que fueron contratadas, siempre que se
renan los requisitos del presente Reglamento en la fecha de vencimiento del
contrato. En cada renovacin se aplicarn las primas de tarifa obtenidas conforme
a los procedimientos registrados ante la Comisin en las notas tcnicas respectivas.
SEGURO COLECTIVO
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LA DOCUMENTACIN CONTRACTUAL Y LA NOTA TCNICA QUE INTEGRAN ESTE PRODUCTO, ESTN

REGISTRADOS ANTE LA COMISIN NACIONAL DE SEGUROS Y FIANZAS, DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO
POR LOS ARTCULOS 36, 36-A, 36-B Y 36-D DE LA LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES
MUTUALISTAS DE SEGUROS, BAJO EL REGISTRO NMERO CNSF-S0001-0531-2012 DE FECHA 28 DE JUNIO DE
2013 y CNSF-S0001-0529-2012 DE FECHA DE 28 DE JUNIO DE 2013.