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Qu es el AMFE?

Herramienta desarrollada para evaluar de forma


sistemtica los fallos/riesgos potenciales en el
diseo y produccin de servicios previniendo su
aparicin

Es una forma estructurada para cuantificar los


efectos de los posibles fallos permitiendo
priorizar las acciones encaminadas a eliminar o
reducir la probabilidad de que sucedan.
AMFE: orgenes

1949 Ejrcito USA

Adaptado por la NASA aos 60: programa Apolo.

Modelo propio 1993 industria del automvil

Sector Industrial: Aviacin, Energa Nuclear,


Qumica.

1998. USA Veterans Health Administration crea


el National Center for Patient Safety se adapta el
AMFE como Healthcare Failure Mode & Effect
analysis (HMFEA)
Proceso / Servicio

Qu puede
ir mal ?
Si algo va mal.
Cual es la probabilidad
de que ocurra y cuales
son sus consecuencias

Qu probabilidad
tengo para detectarlo?
Fases para la realizacin del
AMFE
Definir el rea
objeto de Anlisis
Elegir
el Equipo

Identificar
Describir Acciones
grficamente y medidas de
el proceso
Definir los Control
riesgos
Paso 1. Definir el rea
objeto de Anlisis
Defina el rea del AMFE junto con una clara definicin del
proceso a estudio .

Sea especfico e incluya una clara definicin del proceso o


subproceso a estudiar.

El motivo de este AMFE es ...

Consejos:
Definir los lmites incrementa la probabilidad del xito del AMFE
Elegir reas de alta vulnerabilidad. Considerar los sucesos
centinelas, publicaciones
Paso 2 Elegir el equipo

1. Coordinador
2. Secretario
3. Expertos
4. Otros:
Consultores

Consejos:
Elegir expertos y personas no expertas en el tema

Considerar incluir a personas representativas en reas crticas


del proceso
Paso 3 Descripcin grfica
del proceso
Desarrollar y verificar el diagrama de flujo del
proceso de anlisis

Numerar cada etapa del proceso del diagrama

Si el proceso es muy complejo identificar el rea


en que se va a focalizar el analisis.

Identificar todos los subprocesos bajo cada bloque


del diagrama mediante letras consecutivas

Crear un diagrama de flujo con los subprocesos


Proceso: Llegar a tiempo al
trabajo
Paso 3.A: Buscar informacin del funcionamiento
del proceso

Paso 3.B: Numerar las etapas del proceso

Paso 3. C: Si el proceso es complejo elegir una


etapa

1 2 3 4 5 6
Arrancar Caminar
Despertar Arreglarse Conducir Aparcar
el coche al trabajo
Proceso: Llegar a tiempo al
trabajo
Paso 3.D: Listar etapas de los subprocesos

1 2 3 4 5 6
Arrancar Caminar
Despertar Arreglarse Conducir Aparcar
el coche al trabajo

1A: Apagar 2A: Tomar caf 3A: Encontrar 4A: Estado


5A:Encontrar 6A: Cerrar
despertador 2B: Ducharse llaves trfico coche
plaza
1B: Levantarse 2C: Buscar la 3B: Encontrar 4B: Elegir ruta 6B: comenzar a
1C: Ponerse ropa cartera caminar
Zapatillas 3C: Buscar 3C: Combustible
zapatos 3D: Sacar el
coche
Proceso: Llegar a tiempo al
trabajo

Paso 3.E: Diagrama del Subproceso despertarse

1 A: Apagar 1.B: 1.C: Ponerse


despertador Arreglarse las zapatillas
Paso 4.: Anlisis de riesgo

4.A Hacer una lista de modos de fallo.

4.B Determinar Gravedad y Probabilidad

4.C Utilizar rbol de decisin

4.D Listar todas las causas de modos de


fallo
Proceso: Llegar a tiempo al
trabajo
Paso 4.A: Liste modo de fallos

1 A: Apagar 1.B: 1.C: Ponerse


despertador Levantarse las zapatillas

1A. (1) Alarma no


puesta
1A. (2) Sin batera
1A. (3) Alarma rota
Paso 4.: Anlisis de riesgo
4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.

Gravedad
1. Menor: No lesiones, no aumento estancia, no incremento nivel
de atencin
2. Moderado: Aumento de estancia o incremento de cuidados
equivalente a 1-2 pacientes
3. Mayor: Prdida permanente de la funcin, necesidad de
intervencin quirrgica, aumento de estancia o intensidad de
la atencin equivalente a 3 o mas pacientes
4. Catastrfico: Muerte o prdida mayor de la funcin; suicidio,
violacin, reaccin hemoltica transfusional, ciruga paciente o
lado equivocado etc
Paso 4.: Anlisis de riesgo
4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.
Frecuencia
1. Remoto: Aparicin improbable ( 1 vez en un
periodo superior a 5 aos)
2. Infrecuente: Aparicin posible (alguna ocasin 2-5
aos)
3. Ocasional: Es probable su aparicin varias veces
en 1-2 aos
4. Frecuente: Probable aparicin de forma inmediata
o un periodo corto de tiempo (varias veces en un
ao)
Paso 4.: Anlisis de riesgo
4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.

Nos va a permitir desarrollar la Matriz de Riesgos.


GRAVEDAD (IMPACTO)

MUY BAJO BAJO MEDIO ALTO MUY ALTO


Clasifica riesgos en funcin 1 2 3 4 5
de su importancia MUY ALTA
ALTA
5
4
5
4
10
8
15
12
20
16
25
20
PROBABILIDAD MEDIA 3 3 6 9 12 15
BAJA 2 2 4 6 8 12
Probabilidad de ocurrir MUY BAJA 1 1 2 3 4 5
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el

Frecuencia proyecto sin la aplicacin de medidas preventivas urgentes y sin acotar


slidamente el riesgo.

Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar


Impacto en caso de fuertemente las variables de riesgo durante el proyecto.

Riesgo apreciable. Estudiar econmicamente si es posible introducir medidas


ocurrir preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las
variables controladas.

Gravedad Riesgo marginal.Se vigilar aunque no requiere medidas preventivas de partida.


Paso 4.: Anlisis de riesgo
4.B Determinar posibilidad de deteccin
de fallos antes de que se produzcan.

1. Baja: 9 -10
2. Moderada: 7- 8
3. Ocasional: 56
4. Alta: 1-4
Matriz Puntuacin de riesgo

P Gravedad
r
o Catastrfico Mayor Moderado Menor
b
a
Frecuente
b
i
Ocasional
l
i
d Inhabitual
a
d Remotol
Paso 4.: Anlisis de riesgo
4.C rbol de Decisin

Debe utilizarse despus de puntuar la


Matriz de riegos.

Constituye la herramienta que


determinar si el modo de fallo produce
efectos que requieren medidas
correctoras .
Arbol de decisin AMFE-AS
Hoja de AMFE-AS

No Punto crtico No
Puntuacin de riesgo en proceso?
Fallo sistema
8

SI
SI
Medida de SI
control Parar
efectiva?

No

Paso 5.: Detectabilidad


Acciones y No
Monitorizacin SI
Paso 4.: Anlisis de riesgo
4.C Listar todas las causas de modos de fallo
1.A. Apagar Despertador

Alarma O
no c 9 N N S
M a O O I
puesta a
s
y
o
i
1A Olvido o
de r 9
(1) n N N S
activar la O O I
alarma a
l
Paso 4.: Anlisis de riesgo
4.C Listar todas las causas de modos de fallo

O ocurrencia

D deteccin
G gravedad
Mtodo
Funcin o Componente NPR
del Servicio
Modo de Fallo Efecto Causas de inicial
deteccin

No Olvido
Alarma no
despertarse Sin batera 7 6 8 336
puesta a tiempo Alarma rota

Despertarse
0

0
Paso 5.: acciones y mediciones

Decidir si Eliminar, Controlar o Aceptar el


riesgo del modo de fallo.

Describir una accin para cada modo de fallo


que va a eliminarse o controlar.

Identificar medidas de control para analizar y


redisear el proceso.

Identificar y designar responsables para cada


accin recomendada.
Paso 5.: acciones y mediciones
1.A. Apagar Despertador

Evaluacin
Eliminar Contrato aviso contrato Yo
telefnico
Paso 5.: acciones y mediciones

O ocurrencia

D deteccin
G gravedad
Acciones NPR
Responsable Accin Tomada
recomend. final

Contrato
Contrato
aviso Yo con X
7 0 0 0
telefnico