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Sndrome de Sjgren Dr.

lvarez de Mon
El sndrome de Sjgren (SS) es una enfermedad autoinmune crnica, que destaca por la
afectacin glandular exocrina (sobre todo salivares y lacrimales), produciendo el sndrome
del ojo seco (con muchas otras etiologas, como frmacos antidepresivos). Tambin se
afectan las glndulas sudorparas, de las mucosas y pancreticas. Adems, puede haber
afectacin extraglandular.

El conjunto de todas estas alteraciones produce el sndrome seco (con otras etiologas, como
el envejecimiento, la amiloidosis, VIH (MIR), frmacos como antihistamnicos, antidepresivos y
muchas infecciones como la brucelosis).

El sndrome de Sjgren puede ser primario o secundario (tpicamente se asocia a la AR 30%


de los casos de AR, que suponen ms del 60% de los Sjgren secundarios, tambin se puede dar
en LES 10 % y esclerodermia 1%).

La artritis reumatoide suele aparecer muchos aos antes que el sndrome de Sjgren, en forma
de escleritis (escleromalacia perforante), epiescleritis o queratoconjuntivitis con fotofobia,
dolor conjuntival (no se asocia uvetis, al contrario que el LES o espondiloartropatas).
Cuando se asocia a otras enfermedades sistmicas, el SS cursa con afectacin de otros rganos
glandulares y extraglandulares con mayor frecuencia, al igual que en el Sjgren primario.

El sndrome de Sjgren primario es ms tpico de mujeres (9-15:1), con una prevalencia del
0,1% aproximadamente (algunos autores cuentan hasta un 1%, pero Mon cree que ni de coa).
Las ms afectadas son mujeres en edad frtil, entre 30-50 aos. Es la segunda conectivopata
en frecuencia tras la AR.

Etiopatogenia

Se trata de una enfermedad autoinmune que se inicia por un insulto ambiental y/o mimetismo
molecular en pacientes genticamente susceptibles, producindose una infiltracin de las
glndulas exocrinas o de los tejidos por linfocitos B y T CD4+ (IL-2 e IFN-), que se dirigen
frente a antgenos en estas glndulas ( fodrina o acuoporina), apareciendo la epitelitis
autoinmune y la disfuncin glandular (veremos en la biopsia infiltrado en acmulos, atrofia
acinar, dilatacin ductal, fibrosis glandular, dao inflamatorio, mientras que el estroma
glandular estar preservado).

Se ha relacionado con unos factores genticos, como el HLA DR4 (asociado a AR) en el
sndrome secundario, y el DR2, 3 y 5, B8, DQ1, DQ2 y DRw53 en el primario, y los genes
relacionados con IF-.

Junto a estos factores genticos tenemos desencadenantes infecciosos (infeccin por EBV,
CMV, VIH, HTLV-1, coxsackie), y hormonales (estrgenos, deficiencia andrognica).

La clula que expresa autoantgenos o antgenos virales se destruye por los anticuerpos y se
produce el dao.
La enfermedad se caracteriza por una activacin generalizada de las clulas B, habr
hipergammaglobulinemia, y anticuerpos anti-La (SSB), anti-Ro (SSA) y FR+ (aunque en los
primarios no hay poliartritis erosiva ni ndulos reumatoideos).

Clnica

Esta enfermedad tiene un espectro clnico amplio, con un desarrollo crnico. No se ha visto
que haya relacin entre la intensidad de la afectacin glandular y
extraglandular.

- Xeroftalma: se produce un cuadro de sequedad ocular, la


queratoconuntivitis seca, sensacin de arenillas, dolor,
quemazn, fotofobia, ojo rojo, erosiones
corneales/conjuntivales y tendencia a infecciones
bacterianas.

- Xerostoma: se produce sequedad en los estomas, boca y


vagina:
o Boca: cursa con sequedad, fisuras en labios y
lengua, prdida del gusto y del olfato
(lengua depapilada), incluso disfagia para
slidos y dificultad para la masticacin de
alimentos secos.
La falta de IgA se asocia a enfermedad
periodontal y caries dentales, con muy
mal estado de las piezas dentarias. Hay
hipertrofia de las glndulas salivales
hasta en un 60% de los casos primarios,
aunque es poco frecuente en formas
secundarias (diagnstico diferencial con
linfomas, amiloidosis, lepra, HIV).
Puede haber obstruccin de los ductos
salivares y una inflamacin con litiasis en los conductos de las glndulas
salivales. Tienden a hacer candidiasis orales crnicas.
o Vagina: se producir sequedad vaginal, dispareunia, vaginitis y predisposicin
para infecciones vaginales.

Tambin se afectan otras glndulas:

- Sequedad de piel (nunca hiperdiaforesis), por la afectacin de las glndulas


sudorparas.
- Sequedad de vas respiratorias altas (trquea y bronquios principales), produciendo
tos, disnea
- Hipoclorhidria con gastritis atrfica y atrofia de la mucosa esofgica por afectacin de
las glndulas exocrinas gstricas y esofgicas.
- Pancreatitis por afectacin pancretica.

Otras manifestaciones extraglandulares: son tpicas del Sjgren primario (30%) y poco
frecuentes en el secundario. Son las que marcan el pronstico:

- Febrcula, astenia y anorexia, al igual que el LES o la AR.


- Artralgias (53%), poliartralgias, que no suelen ser erosivas a no ser que sea secundario
a AR. A veces producen oligoartritis.
- Afectacin pulmonar: pueden tener patologa con fibrosis intersticial pulmonar. A
veces producen infecciones de repeticin.
- Hgado: se relaciona con hepatitis autoinmune (anti-msculo Liso + y ANA +). Tambin
se ve asociado a infecciones crnicas del hgado con VHC (tambin PAN,
crioglobulinemia). En el CREST tambin se asocia a cirrosis biliar primaria.
- Rin: produce una nefropata intersticial con tubulopata renal y glomerulonefritis,
causando acidosis tubular renal.
- Tiroides: se puede asociar a Hashimoto.
- Neurolgico:
o Cuadros psiquitricos.
o Enfermedades desmielinizantes: debemos establecer diagnstico diferencial
con esclerosis mltiple y enfermedad de Lyme (borreliosis, tambin asociada a
neuropata del trigmino). Las tres tienen bandas oligoclonales en lquido y
desmielinizacin. Se pueden afectar tambin el III y el VIII par.
o Polineuropatas sensitivo-motoras, que tienden a ser simtricas y distales,
acompaadas o no de sndrome del tnel carpiano. Se da en pacientes
mayores de 50 aos, siendo la afectacin del SNP ms frecuente, un 8% de los
pacientes con SS.
o Neuropatas autonmicas: cursando con hiper/hipotensin, estreimiento,
disfuncin vesical, anhidrosis y pupila de Adie (midritica y arreflctica).
- Dolores milgicos (22% - ms en espalda, caderas, hombros y piernas) y fibromialgia
(30% - cuadro de dolor difuso con astenia, depresin, dificultad para conciliar el
sueo).
- Afectacin cutnea: por vasculitis de pequeo vaso, pudiendo haber Raynaud (30%).
- Hematolgico: cursan sobre todo con leucopenia, pudiendo existir adenopatas.
Estos pacientes tienen un riesgo aumentado de desarrollar linfomas no-Hodgkin de
clulas B (MALT) y macroglobulinemia de Waldestrm. (cuidado!, ya que hasta en un
3% de los pacientes cursan con cuadro de pseudolinfoma que puede llegar a producir
un linfoma no Hodgkin de clulas B (Sjgren y Hashimoto). La presencia de
adenopatas, tumefaccin parotdea prolongada, ndulos pulmonares y adenopatas
hilares/mediastnicas obliga a descartar esta complicacin).

Diagnstico
- PCR normal.
- VSG elevada.
- Hipergammaglobulinemia (si disminuyen los ttulos de inmunoglobulinas (gammapata
monoclonal) y disminuye el FR y aumenta la 2-microglobulina y la LDH cuidado que
que puede ser un linfoma). MIR!
- Factor reumatoide (40-80%).
- ANAs en un 90% (No anticuerpos anti-DNA).
- Anticuerpos anti Ro SS-A (50-80%) y anti La SS-B (30-60%). Son ms frecuentes en
formas primarias y su presencia se asocia a un comienzo ms precoz, mayor duracin
de la enfermedad, afectacin extraglandular, tumefaccin de las glndulas salivares y
mayor infiltrado inflamatorio.
- Anemia de trastornos crnicos.

Una vez hechos descubiertos los anticuerpos, se


explora el ojo seco. Se emplea el Test de Schirmers,
que consiste es colocar un papel esponja en los ojos,
debindose impregnar ms de 5 ml en 5 min.

Tincin rosa de bengala: que dar positiva en caso


de queratitis.
La xialometra es ms sofisticada, se mide la cantidad de saliva que secretan las glndulas
salivares (menos de 5ml por glndula a los 10 min).

Tambin la gammagrafa isotpica: si existe una afectacin inflamatoria de estas glndulas se


ver una captacin irregular o nula.

El autntico apoyo diagnstico a parte de la clnica y de la serologa es la biopsia de las


glndulas salivares, en la que veremos atrofia, destruccin, fibrosis, infiltrado
linfomonocitario y dilatacin del condctulo. Tpicamente se hace de las glndulas salivares
menores de los lados. En algunos pacientes, la histologa glandular puede estar conservada,
atribuyndose la insuficiencia a la destruccin del estmulo neurgeno necesario para su
funcionamiento.

La Sialografa NO Se hace en la prctica, muestra una glndula distorsionada.


Criterios diagnsticos
Diagnstico diferencial

Para sequedad ocular:


- Frmacos: antidepresivos, anticolinrgicos, neurolpticos
- Enfermedad granulomatosa: sarcoidosis, lepra, tuberculosis
- Amiloidosis.
- Linfomas.
- VIH.
- VHC.
- Enfermedad injerto-husped.
- Fibrosis qustica.
- Diabetes mellitus.
- Radiacin, traumatismos, ciruga de cabeza y cuello.
- Malformaciones congnitas.
- Edad avanzada.

Para tumefaccin parotdea:


- Unilateral: obstruccin por litiasis (lo ms frecuente), neoplasias, infeccin bacteriana,
sialoadenitis crnica
- Bilateral:
o Infeccin vrica.
o Enfermedades granulomatosas.
o VIH.
o Parotiditis recurrente de la infancia.
o DM.
o Cirrosis.
o Acromegalia.
o Disfuncin gonadal.
o Hiperlipemia.
o Alcoholismo.

Tratamiento

Fundamentalmente se deben evitar frmacos que sequen (diurticos, antidepresivos,


hipotensores, anticolinrgicos, antiespasmdicos, antiparkinsonianos), el alcohol y el tabaco.
Tambin debemos recomendar evitar los ambientes secos.

El tratamiento es sintomtico y depende de las manifestaciones que aparezcan. No hay


evidencia en la actualidad para la utilizacin de inmunosupresores (se reduce su utilizacin a
cuadros de afectacin pulmonar, renal o vasculitis graves estando indicados azatioprina o
ciclofosfamida), ya que los efectos secundarios son importantes.

La afectacin articular suelen ser poliartralgias, que se tratan con AINEs.


Para la xerostoma es clave la buena hidratacin, la bromhexina oral, el cido ctrico, un buen
control de la higiene bucal, visitas peridicas al dentista y caramelos de limn sin azcar
(inducen secrecin).

Para la xeroftalma son fundamentales las lgrimas artificiales y esteroides tpicos en


queratoconjuntivitis. Tambin se usan andrgenos intraoculares y cido hialurnico. Se ha
planteado el uso de ciclosporina tpica, aunque est en discusin. En casos raros se puede
obstruir intencionalmente el conducto nasolagrimal.

Para la xerosis cutnea y sequedad vaginal se recomiendan cremas lubricantes, jabones


extragrasos o gel de avena.

En pacientes con insuficiencia pancretica crnica, estn indicados los suplementos de


enzimas orales.

En pacientes muy secos se puede usar pilocarpina oral (agonista muscarnico, a dosis de 5mg
cada 6-8 horas, hasta un mximo de 30mg) o nicotinamida, pero pueden producir
hipersudoracin, sensacin de calor y enrojecimiento y a veces una hiperdefectacin e
hiperdiuresis. Debemos evitarlos en pacientes con broncospasmos, glaucoma de ngulo
cerrado, enfermedades cardiorrenales no controladas e iritis.

Hay discusin sobre si, en los pacientes con artralgias, merece la pena el uso de
hidroxicloroquina o corticosteroides a dosis bajas. Si hay poliartritis se puede usar
metotrexate. Otros frmacos modificadores de la enfermedad son la azatioprina, ciclosporina,
ciclofosfamida o rituximab.

El fenmeno de Raynaud se trata con proeccin contra el fro (principal desencadenante) y


calcioantagonistas (Nifedipino) o ARA II (Losartn).

Pronstico
En el SS secundario depende de la enfermedad de base, mientras que el SS primario suele
cursar como una enfermedad crnica, progresiva, que raramente compromete la vida del
paciente (salvo que presente PAN, neumonitis intersticial, afectacin grave del SNC o linfomas).

Debemos vigilar la evolucin, sobre todo en casos asociados a LES, por el riesgo de pleuro-
pericarditis, glomerulonefritis y afectacin focal del SNC.

El riesgo de linfoma est muy aumentado en estos pacientes (10 - 44 veces superior), hasta en
un 5% a lo largo de su vida (hay gente que dice hasta un 20%), aumentando ms el riesgo
segn pasan los aos. Es un linfoma No-Hodgkin MALT de clulas B de bajo grado. Debemos
sospecharlo en:
- Agrandamiento parotdeo persistente.
- Aparicin de adenopatas.
- Vasculitis cutnea.
- Neuropatas.
- Analtica: linfopenia, crioglobulinemia, complemento bajo, elevacin de 2-
microglobulina o hipergammaglobulinemia.