HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

Mujer de 71 aos con antecedentes personales de: HTA de larga evolucin tratada con dos
frmacos, miocardiopata hipertensiva con hipoquinesia generalizada, fibrilacin auricular
crnica en tratamiento con digoxina y anticoagulacin oral.

Ha presentado varios episodios de insuficiencia cardiaca congestiva. Adems, presenta una

hipercolesterolemia moderada, hiperuricemia con varios episodios de artritis gotosa. No
presenta diabetes. No refiere hbitos txicos ni alergias conocidas.

Motivo de consulta: es remitido a la consulta de Nefrologa por su mdico de familia por

presentar en una analtica rutinaria unas cifras de creatinina plasmtica de 1.7 mg/dl y una
proteinuria de 150 mg/dl.

En su situacin basal presenta una disnea de pequeos esfuerzos, sin ortopnea, ni angina, con
claudicacin intermitente a los 300 metros.

Antecedentes familiares: madre hipertensa, padre fallecido por cardiopata, un hermano y un

hijo hipertensos.

Antecedentes nefrourolgicos: No ha presentado hematuria ni litiasis. Tampoco refiere

infecciones urinarias.

Tratamiento habitual: Amiodarona 200 mg/d, Nifedipina retard 30 mg/12h, Digital 0.25 mg/d,
Sintron segn controles, Alopurinol 100mg/d, Torasemida 10 mg/d.

2) EXPLORACIN FSICA:

Peso 84 kgs. Talla 170 cms. IMC 29. TA 170/100 mmHg. FC 84 lpm.

Consciente, orientada, obesoa bien hidratado y perfundido. Rubicundez facial. Eupneico, tolera
decbito.

Cabeza y cuello: Cartidas arrtmicas, simtricas, con soplo carotdeo derecho. No

ingurgitacin yugular.

Trax: AC: Arrtmico a 84 lpm, sin soplos. AP: murmullo vesicular conservado.

Abdomen: Blando, depresible, no doloroso, no masas ni megalias, no soplos, peristaltismo

conservado.

Extremidades: Leves edemas maleolares, pulsos femorales palpables. Soplo en ambas

femorales. Soplos dstales dbiles.

Fondo de ojo: algn signo de cruce. No presenta exudados, hemorragias ni papiledema.

3) DATOS COMPLEMENTARIOS

Hemograma: Hem: 6.120.000/mm3, Hto: 60 %, Hb: 17.6 g/dl, Leucocitos: 7.080/mm3 con
frmula normal, Plaquetas: 181.000/mm3.
Coagulacin: Protrombina: 26 %, Cefalina 28''.

Bioqumica: Na: 145 mEq/l, K: 4.4 mEq/l, Creat: 1.8 mg/dl, Urea: 68 mg/dl, Urico: 9.7 mg/dl,
Glucosa: 96 mg/dl, Calcio: 9.7 mg/dl, Fosforo: 4.1 mg/dl, Fosfatasa alcalina: 237 U, Proteinas
totales: 7.2 g/dl, Albmina: 4.5 g/dl.

GOT: 27 U/l, GPT: 29 U/l, GGT: 75 U/l, LDH: 232 U/ml, BIL: 0.98 mg/dl, Colesterol: 247 mg/dl,
TG: 266 mg/dl.

Orina: Aclaramiento de creatinina: 49 ml/min, Proteinuria: 3.1 g/da, Hematuria 64x106

hemates/da, Leucocituria: 2x106 leucos/da. Sedimento: cilindros hialinos. Uricosuria: 415
mg/da, Fosfaturia: 700 mg/da, Calciuria: 1.2 mg/kg/da.

Urocultivo: estril.

Serologas virales: AgHBs:neg, Anti HBs:neg, Anti HBc:neg, Anti-HVC: negativo. AntiVIH:
negativo.

Inmunologa: IgG: 910 mg/dl, IgA: 242 mg/dl, IgM: 53 mg/dl, C3: 139 mg/dl, C4: 27.6 mg/dl, FR

Rx Trax: Cardiomegalia, elongacin artica y calcificacin del cayado artico. Cifosis dorsal y
dosartrosis.

E.C.G.: Fibrilacin auricular a 76 lpm. Criterios de hipertrofia ventricular izquierda.

Ecografa abdominal: Discreta hepatomegalia con ecogenicidad aumentada. Va biliar y

pncreas normales. Rin izquierdo de 11x6 cms, sin alteraciones. Rin derecho de 11x5 cms,
con varios quistes corticales. Clices, pelvis y urteres de calibre normal.

Doppler renal: Arterias renales principales no visualizadas. Flujo arterial intrarrenal de aspecto
normal, no evidencindose signos indirectos de estenosis.

Gammagrafa renal: Captacin normal en ambos riones. No hay cambios postcaptopril.

COMENTARIO SOBRE LA NEFROANGIOESCLEROSIS INCIDENCIA

En ausencia de tratamiento antihipertensivo, la lesin renal es muy frecuente en pacientes con

hipertensin arterial esencial.

En este sentido, Perera describi cmo la proteinuria estaba presente en el 42 % y la

insuficiencia renal crnica en el 18 % de una serie de 500 hipertensos no tratados, seguidos
hasta su fallecimiento . El desarrollo del tratamiento antihipertensivo ha supuesto una mejora
espectacular en el pronstico renal y cardiovascular de los pacientes hipertensos.

Sin embargo, algunas evidencias indican que el pronstico de la funcin renal no es tan bueno
en dichos pacientes. Entre ellas estn:

a) el aumento en la prevalencia de nefroangioesclerosis como una causa de insuficiencia renal

terminal en pacientes que inician un tratamiento de dilisis, tanto en Estados Unidos como en
Europa ;

b) el descenso progresivo de la funcin renal en un porcentaje significativo de hipertensos

esenciales tratados descrito por diferentes grupos ;
c) la asociacin observada entre la presin arterial y la creatinina srica, consistente con la
hiptesis de que las elevaciones de la presin arterial, incluso por debajo del rango
hipertensivo, pueden inducir lesin renal de forma precoz ;

d) la descripcin de Pergener y cols. de que, en EEUU, una de cada trece personas hipertensas
(7.7 %) puede desarrollar hipercreatininemia , y

e) la presencia de proteinuria en porcentajes que oscilan entre el 4 y el 16 % en diferentes

series de pacientes hipertensos tratados. Todos estos argumentos indican que la insuficiencia
renal es an prevalente en la hipertensin esencial, incluso considerando que la determinacin
de creatinina srica es un mtodo pobre para estimar la evolucin de la funcin renal,
especialmente en los estadios iniciales de la insuficiencia renal crnica.

FACTORES METABOLICOS ASOCIADOS

La nefroangioesclerosis se acompaa de niveles inicialmente ms elevados tanto de presin

arterial sistlica y diastlica, predominio de sexo masculino, niveles inicialmente superiores de
cido rico srico y triglicridos, y niveles ms bajos de HDL-colesterol.

Un anlisis de regresin logstica mltiple identific las presiones diastlica y sistlica, el cido
rico srico y los triglicridos como factores predictores independientes del desarrollo de
nefroangioesclerosis. Adicionalmente, en pacientes con nefroangioesclerosis y glucemia en
ayunas normal, un test de tolerancia oral de glucosa permiti el diagnstico de diabetes tipo 2
en un 52% de los casos.

EVOLUCION Y PRONOSTICO

El incremento en la prevalencia de nefroangioesclerosis y el aumento en el riesgo

cardiovascular que acompaa la existencia de insuficiencia renal crnica ha conducido a la
bsqueda de factores predictores de mal pronstico.

En ese sentido, el control de la glucemia y de la presin arterial sistlica, particularmente en el

sexo Femenino, disminuye la frecuencia de funcin renal deteriorada . Se ha descrito un alto
grado de lesin en vasos renales en aquellos pacientes hipertensos que presentan
hiperuricemia en presencia de una tasa de filtracin glomerular normal . Incluso, la presencia
de hiperuricemia parece ligada a un peor pronstico renal para los mismos niveles de control
de la presin arterial.

TRATAMIENTO: CIFRAS PTIMAS DE CONTROL Y FRMACOS

Son dos las cuestiones a tener en cuenta a la hora de mejorar el pronstico renal de los
pacientes con nefroangioesclerosis: los valores de presin arterial ms apropiados en que el
paciente debe mantenerse, y la utilidad de los distintos grupos de frmacos antihipertensivos
en cuanto a proteccin renal.

Es sabido que un control estricto de la presin arterial retarda la prdida de funcin renal en
pacientes con insuficiencia renal crnica y proteinuria superior a los 3 g/da. Por tanto, el
objetivo de presin arterial en pacientes con insuficiencia renal crnica y proteinuria superior a
1 g/da debe ser de 125/75 mmHg.

En este sentido, el estudio HOT ha demostrado que la presencia de insuficiencia renal leve no
impide la consecucin de un adecuado control de la presin arterial, pero dicha insuficiencia
renal se acompaa de un incremento significativo del riesgo cardiovascular. El adecuado
control de la presin arterial protege la funcin renal en la mayora de los pacientes, pero no
impide el deterioro de la funcin renal en un pequeo porcentaje de dichos pacientes.

Los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina II (IECA) constituyen el grupo

farmacolgico que ha demostrado un mayor beneficio en la evolucin de distintas nefropatas,
tanto diabtica como no diabticas.En la hipertensin esencial, los IECA han demostrado ser
ms eficaces que los diurticos, los betabloqueantes y los calcioantagonistas en la reduccin
de la excrecin urinaria de albmina . Adems, estos frmacos han mostrado que facilitan la
regresin del remodelado vascular y que mejoran la funcin endotelial en arteriolas de
resistencia en pacientes hipertensos.