FICHA DE INSCRIPCIN

Seor Doctor Jess Antonio Rivera Or,

Decano de la Facultad de Derecho de la UIGV.

Quien suscribe y firma el presente, solicita la inscripcin en el DIPLOMATURA

DE ALTA ESPECIALIZACIN EN: GESTIN PBLICA Y GESTIN DE
RECURSOS HUMANOS a realizarse del 25 de noviembre de 2014 al 19 de
febrero de 2015.

Adjunto: Original del voucher, carn de trabajo, copia de DNI, carn de estudiante,
segn corresponda (el voucher se recibe con cargo, en caso de inscripcin por la web
enviar la ficha de inscripcin y el voucher escaneado)

Escribir en letra de imprenta y en forma clara

(Sus nombres y apellidos escritos en esta ficha sern
considerados para la expedicin del Diploma o Certificado)

Modalidad (marcar): Presencial [ ] Virtual [ ]

DEPARTAMENTO:.................. CIUDAD:................... EXTRANJERO
A p e l l i d o s:

N o m b r e s:

Correo Electrnico:

Telfono Fijo N: Celular N:

Documento de Identidad:

Entidad donde trabaja y/o estudia: Cargo:

PAG EN EL BANCO DE CREDITO LA SUMA DE:

S/. N U E V O S S O L E S
NUMERO DE OPERACIN:

FECHA DE PAGO: PAGO EFECTUADO EN LA

PROVINCIA DE:

DEBE LA SUMA DE: (cancelar al 31 de diciembre de 2014)

S/. N U E V O S S O L E S

OBSERVACIONES:
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Firma