GPC 429 Diabetes 2 Osteba Compl PDF

Gua de Prctica Clnica
Osteba Nm. 2006/08

sobre Diabetes tipo 2
P.V.P.: 6 e
GPC sobre Diabetes tipo 2

NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica

y est pendiente su actualizacin.
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo
en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

www.msc.es I
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anGUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
H
OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD
Un registro bibliogrfico de esta obra puede consultarse en el catlogo de la Biblioteca General del Gobierno Vasco:
http://www.euskadi.net/ejgvbiblioteka
.
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pe

Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligadoecumplimiento ni sustituye al
st
y
juicio clnico del personal sanitario. a
ic
ln
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os
Edicin: a 2008
1., julio
5
Tirada: e
d ejemplares
100
s
Internet: m http//publicaciones.administraciones.es
do
Edita:
urri Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu Nagusia
c Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco
ns c/ Donostia-San Sebastin, 1 - 01010 Vitoria-Gasteiz
tra
a n
Fotocomposicin: Composiciones RALI, S.A.
H Particular de Costa, 8-10, 7. - 48010 Bilbao
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ISBN: 978-84-457-2753-3
NIPO: 354-07-051-4
Depsito legal: BI-2207-08

.
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C
tica
c el convenio suscrito por el Instituto de
Esta GPC ha sido financiada mediante
Pr
Salud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de Sanidad y Consumo, y
e
la Agencia de Evaluacin de dTecnologas Sanitarias del Pas Vasco Osteba, en
a
el marco de colaboracin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional
u
de Salud. G
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Esta gua debe citarse:
Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2.
Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 2008.
Guas de Prctica Clnica en el SNS: OSTEBA N 2006/08
OSASUN SAILA
DEPARTAMENTO DE SANIDAD
ndice
Presentacin 11
Autora y colaboraciones 13
Preguntas para responder 15 .

n
ci
Resumen de las recomendaciones
l za
i19
a
tu
1. Introduccin ac 29
su
e
2. Alcance y objetivos nt 31
ie
nd
3. Metodologa pe 33

est
4. Epidemiologa y repercusiones sanitarias de la diabetes mellitus tipo y 2 35
c a
i
4.1. Epidemiologa de la DM 2 ln 35
C
4.2. Los costes de la DM 2
c a 36
i
4.3. Organizacin y asistencia a las personas con DM 2 enct el Sistema Nacional

de Salud Pr 37
de
a
5. Definicin, historia natural, criterios diagnsticos u y cribado de DM 2 39
G
ta
es
5.1. Definicin de diabetes mellitus 39
5.2. Factores de riesgo para el desarrollodede diabetes 40
n
5.2.1. Edad y sexo
c i 40
5.2.2. Etnia a 40
b lic
pu
5.2.3. Susceptibilidad gentica 40
5.2.4. Diabetes gestacionalla 40
e
5.2.5. Bajo peso al
e sdnacer 41
5.2.6. Lactanciad materna 41
5.2.7. Obesidad os 41
a
5.2.8. Dieta5 y alcohol 42
e
dActividad fsica
5.2.9. 43
s
m Tabaco
5.2.10. 43
d o

rr i
5.2.11. Sndrome del ovario poliqustico 43
u
c 5.2.12. Insuficiencia cardiaca 44
s
ra n 5.2.13. Frmacos 44
t
n
a 5.3. Diagnstico de DM 2 45
H 5.3.1. Criterios diagnsticos 45
5.3.2. Mtodos diagnsticos 45
5.4. Cribado de la DM 2 48
6. Prevencin de la diabetes en pacientes con hiperglucemias intermedias 51

6.1. Glucemia basal alterada (GBA) 52
GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

6.2. Intolerancia a la glucosa (TAG) 52
6.3. Intervenciones preventivas en pacientes con hiperglucemias intermedias 52
7. Dieta y ejercicio 55
7.1. Dieta 55
7.1.1. Introduccin 55
7.1.2. Eficacia de las intervenciones para la prdida de peso 56
7.1.3. Composicin de la grasa en la dieta 57 .
7.1.4. Otras intervenciones dietticas 58 i
n
a c
7.1.5. Mtodos de planificacin de dietas z
li59
a
7.2. Ejercicio tu 62
ac
8. Control glucmico su 65
e
nt
ie
nd
8.1. Control glucmico con antibiabticos orales (ADO) 65
8.1.1. Cifras objetivo de HbA1c pe 65
t
es
8.1.2. Tratamiento inicial con monoterapia 67
8.1.3. Terapia asociada tras el fracaso de la monoterapia inicial y 73
a
8.1.4. Tratamiento tras el fracaso de la terapia asociada dendos ic frmacos 75
l
8.2. Terapia con insulina C 77
a
8.2.1. Asociacin de insulina con ADO c tic 77

8.2.2. Anlogos de insulina Pr 78
de
a
u
9. Cribado y tratamiento de las complicaciones macrovasculares 83
G
9.1. Riesgo cardiovascular en los pacientes sdiabticosta 83
e
de
9.1.1. C
omparacin de la morbimortalidad cardiovascular en los diabticos
y en pacientes con infartonagudo de miocardio previo 84
i
9.1.2. Tablas de riesgo cardiovascular
c ac 85
i
bl
9.2. Cribado de la cardiopata isqumica
u 86
p
9.3. Tratamiento antiagregante la 86
e

sd
9.4. Tratamiento con estatinas
e
87
9.5. Tratamiento de ladhipertensin arterial 91
os presin arterial objetivo
9.5.1. Cifrasde 91
a
5
9.5.2. Tratamiento farmacolgico de la HTA 92
de
s
10. Cribadomy tratamiento de las complicaciones microvasculares 95
o
10.1.
r rid Cribado de la retinopata diabtica 95
u Nefropata diabtica

nsc
10.2. 97
tra 10.2.1. Cribado de la nefropata diabtica 97
a n
10.2.2. Tratamiento de la microalbuminuria diabtica 99
H
10.3. Neuropata perifrica diabtica 101
10.4. Disfuncin erctil 104
10.4.1. Inhibidores de la fosfodiesterasa 104
10.4.2. Apomorfina 105
10.4.3. Alprostadilo va intracavernosa 105
10.4.4. Intervenciones psicosociales 105

11. Pie diabtico. Evaluacin, prevencin y tratamiento 107
11.1. Introduccin. Factores de riesgo 107
11.2. Mtodos para evaluar el pie de riesgo 108
11.2.1. Neuropata 108
11.2.2. Enfermedad arterial perifrica 109
11.3. Efectividad de los programas de cribado y prevencin del pie diabtico 109
11.4. Otras medidas preventivas 111
11.4.1. Educacin 111 .
n
11.4.2. Abandono del hbito tabquico 111ci
a
11.4.3. Intensificacin del control glucmico
a liz
111
11.4.4. Calzado teraputico, material ortopdico e intervenciones para tu
ac
aliviar la presin su 111
11.5. Tratamiento de las lceras del pie diabtico t e 113
i en
nd
11.5.1. Apsitos 114
11.5.2. Desbridamiento pe 114
t
11.5.3. Frulas y dispositivos para aliviar la presin
es 114
11.5.4. Tratamiento antibitico de las lceras infectadas y 115
c a
i
11.5.5. Factores estimuladores de colonias n l 116
C
12. Educacin diabetolgica ti ca 119
r c
12.1. Objetivos de la educacin diabetolgica P 119
12.2. de
Eficacia de la intervencin educativa y del autocontrol en diabetes 120
a
12.2.1. Educacin u 120
G
ta
12.2.2. Autocontrol: intervenciones sindividuales y grupales 120
e
12.2.3. Autoanlisis (AA)
d e 121
12.3. n
Contenidos y mtodos de un iprograma educativo 124
ac
l ic
13. Organizacin de la consulta con b el paciente DM2 127
pu
13.1. Contenido de las visitas la de enfermera 127
d e
13.2. Contenido de la sconsulta mdica 128
e
dvisitas
13.3. Frecuencia de s 129
o
a remisin a consulta mdica
13.4. Criterios de 130
5de derivacin a atencin especializada
de
13.5. Criterios 130
s
13.6. Sistemas de registro 131
m
o
Anexosrrid 133
u
nsc 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin
Anexo 133
traAnexo 2. La dieta en la DM 2 135
a n
H Anexo 3. Frmacos hipoglucemiantes 148
Anexo 3. Vademcum de antidiabticos e insulinas 148
Anexo 3. Inicio de la insulinizacin 151
Anexo 4. Tratamiento de las hipoglucemias 152
Anexo 3. Tratamiento en el paciente consciente (leve/moderada) 152
Anexo 3. Tratamiento en el paciente inconsciente (coma hipoglucmico) 153

Anexo 5. Tablas de riesgo coronario: REGICOR 154
Anexo 6.Evaluacin de la macro- y microangiopata en el diagnstico y seguimiento
de la DM 2 155
Anexo 7. Frmacos para el dolor neuroptico 156
Anexo 8. Utilizacin del monofilamento 157
Anexo 9. Educacin del paciente diabtico y material para pacientes 158
Anexo 3. Contenidos de la educacin diabetolgica 158
Anexo 3. Qu es la diabetes tipo 2? 159 n.
i
Anexo 3. Hipoglucemia 160
z ac
Anexo 3. Cuidado de los pies en la diabetes li
a162
tu
Anexo 10. Propuesta de evaluacin. Indicadores ac 164
Anexo 11. Glosario y abreviaturas su 166
n te
Anexo 12. Declaracin de intereses ie 170
nd
pe
Bibliografa t 171
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H
10 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Presentacin
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores, y el incremen-
to exponencial de informacin cientfica es uno de los ms relevantes.
Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, los profesionales
necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican impor- .
n
tantes esfuerzos. ci a
liz
En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS)tucre a
el proyecto GuaSalud que tiene como objeto final la mejora en la toma de decisiones c
a cl-
s u
nicas basadas en la evidencia cientfica, a travs de actividades de formacin y ede la confi-
t
guracin de un registro de Guas de Prctica Clnica (GPC) en el Sistema Nacional i en de Salud.
Desde entonces, el proyecto GuaSalud ha evaluado decenas de GPC deeacuerdo nd con cri-
terios explcitos generados por su comit cientfico, las ha registrado ty las ha difundido a p
travs de Internet. es
y
a
A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia n ic de Calidad del SNS
l
elabor el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud Cque se despliega en 12 estra-
a
tegias. t ic
c
Pr
de
El propsito de este Plan es incrementar la cohesin del Sistema Nacional de Salud y
a sanitaria a todos los ciudadanos con
u
ayudar a garantizar la mxima calidad de la atencin
independencia de su lugar de residencia. G
a
e st
de
Formando parte del Plan, se encarg la elaboracin de ocho GPC a diferentes agencias
y grupos expertos en patologas prevalentes n relacionadas con las estrategias de salud. Esta
c i
gua sobre Diabetes tipo 2 es frutocde a este encargo.
b li
Adems, se encarg la definicin pu de una metodologa comn de elaboracin de GPC
l a
para el SNS, que se ha realizado como un esfuerzo colectivo de consenso y coordinacin
s de
entre los grupos expertose en GPC en nuestro pas.
d
o s
a el proyecto GuaSalud crendose la Biblioteca de Guas de Prcti-
En 2007 se renov
5
ca Clnica. Este proyecto profundiza en la elaboracin de GPC e incluye otros servicios y
de
productos de sMedicina Basada en la Evidencia. Asimismo, pretende favorecer la imple-

mentacin ym la evaluacin del uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud.
o
r
Esta
ridGPC aborda la diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), enfermedad con grandes reper-
u
nsc en la morbilidad y mortalidad de nuestra poblacin. Ha sido elaborada por un
cusiones
tra
equipo multidisciplinar, formado por profesionales mdicos, de enfermera y de farmacia,
a n
H de los mbitos de atencin primaria y de endocrinologa. El punto de vista de los y las
pacientes se ha tenido en cuenta a travs de su participacin en un grupo focal especfico.
Asimismo, se ha recogido la opinin de las sociedades cientficas y de la Federacin Espa-
ola de Diabetes.
La GPC responde a 40 preguntas sobre la atencin a pacientes con diabetes tipo 2. Se

hace especial nfasis en aspectos como la educacin y el autocuidado, las nuevas estrategias
GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 11

farmacolgicas, la prevencin de complicaciones macro y microvasculares y los estadios
prediabticos. La evidencia que apoya la mayora de las recomendaciones es slida y con-
sistente.
Confiamos en que este trabajo redundar, sin duda, en una atencin de mayor calidad
al paciente diabtico.
Dr. Alberto Infante Campos
D. G. de la Agencia de Calidad del SNS
.
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Autora y colaboraciones
Grupo de Trabajo de la GPC sobre Diabetes tipo 2
Alicia Cortzar Galarza, endocrinloga, Hospital de Cruces (Bizkaia)
Pablo Daza Asurmendi, mdico de familia, C.S. de Billabona (Comarca Gipuzkoa Oeste)
.
Arritxu Etxeberria Agirre, farmacutica de Atencin Primaria (Comarca Gipuzkoa Este) in
c
i za
al
Patxi Ezkurra Loiola, mdico de familia, C.S. Zumaia (Comarca Gipuzkoa Este)
u
a ct
Ignacia Idarreta Mendiola, mdica de familia, C.S. Tolosa (Comarca Gipuzkoa
u Oeste) s
t e
Nekane Jaio Atela, farmacutica de Atencin Primaria (Comarca n Interior)
d ie
Mercedes Machimbarrena Minchero, enfermera educadora, C.S. Ntra. Sra. delenCoro (Gipuzkoa)
p
t
Mikel Moreno Baquedano, mdico de familia, eC.S. s Irurtzun (Navarra)
y
a
Rafael Rotaeche del Campo, mdico de familia, C.S. Alza
n ic (Comarca Gipuzkoa Este)
l
M ngeles Sola Gainza, enfermera de Atencin Primaria, C.S. aIztieta (Comarca Gipuzkoa Este)
C
c tic

Pr
Itziar Villa Canibe, mdica de familia, C.S. Basurto (Comarca Bilbao)
Alfredo Yoldi Arrieta, endocrinlogo, de Hospital Donostia (Gipuzkoa)

a
u
G
s ta Coordinacin
e
Arritxu Etxeberria Agirre, farmacutica
d e de Atencin Primaria (Comarca Gipuzkoa Este)
i n de familia, C.S. Zumaia (Comarca Gipuzkoa Este)
ac
Patxi Ezkurra Loiola, mdico
l ic
Rafael Rotaeche del Campo, b mdico de familia, C.S. Alza (Comarca Gipuzkoa Este)
pu
la
d e Colaboracin experta
s
SaradeArtola Menndez, mdica de familia, C.S. Hereza Legans (Madrid)
os
Javier Dez Espino, a mdico de familia, Servicio Navarro de Salud Osasunbidea, C.S. Tafalla
5
d e (Navarra)
s
Josep Franch m Nadal, mdico de familia, Institut Catal de la Salut, C.S. Raval-Sud (Barcelona)
o
r rid Sonia Gaztambide Senz, endocrinloga, Hospital de Cruces (Bilbao)
s cu
n
tra
Francisco Javier Garca Soidn, mdico de familia, C.S. Porrio (Pontevedra)
a n
H Jos Javier Mediavilla Bravo, mdico de familia, Sanidad Castilla y Len (SACYL), Centro de
Salud Pampliega (Burgos)
Carmen Surez Alemn, farmacutica de Atencin Primaria, Servicio Andaluz de Salud,

D.A.P. Mlaga
Jos Antonio Vzquez Garca, endocrinlogo, presidente de la Federacin Espaola

de Diabetes (FED)

Otras colaboraciones
Rosa Rico Iturrioz, mdica especialista en medicina preventiva y salud pblica (OSTEBA):
coordinacin logstica y labor editorial
Lorea Galnares Cordero, periodista (OSTEBA): apoyo administrativo y labor editorial
Marta Urbano Echvarri, periodista (OSTEBA): apoyo administrativo y labor editorial
.
Agradecimientos in
Al equipo directivo de la Comarca Gipuzkoa Este Ekialde (Osakidetza) por las facilidades ac
liz
a
logsticas para la elaboracin de la GPC
tu
ac
s
Sociedades colaboradoras
u
t e
en
Federacin Espaola de Diabetes (FED)
di
en
Sociedad Espaola de Farmacuticos de AtencinpPrimaria (SEFAP)
t
es
Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC)
y
a
ic Primaria (SEMERGEN)
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin
ln
C
Miembros de estas sociedades han participado en la autora y colaboracin a experta de la GPC.
t ic
c
Pr Declaracin de intereses
A todos los miembros del Grupo de Trabajo, as como aalos de profesionales que han participado como
colaboradores expertos, se les ha solicitado una declaracin u de intereses (anexo 12).
G
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es
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i n
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b
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Preguntas para responder
Definicin, historia natural, criterios diagnsticos y cribado
de DM 2
1.Cul es la definicin de diabetes? Criterios diagnsticos, pruebas a realizar y puntos n.
i
de corte ac
a liz
2.Cules son los factores de riesgo para desarrollar DM 2? tu
ac
3.En qu grupos de riesgo est indicado el cribado de diabetes? su
e
ent
4.Cul es la prueba ms fiable para el cribado de diabetes: glucemia en dayunas, i sobre-
e n
carga de glucosa, hemoglobina glicosilada (HbA1c)? Cada cuntop tiempo hay que
realizar el cribado en poblacin de riesgo? t
es
y
5.Cul es la validez diagnstica de la HbA1c en pacientes con iglucemia ca plasmtica entre
110 y 126 mg/dl? ln
C
c a
6.Cul es la validez diagnstica de la glucemia capilar i
t frente a la venosa y frente a la
c
curva para el diagnstico o cribado de diabetes? Pr
de
a
u
G
Prevencin de la diabetes en epacientes a con hiperglucemias
st
e
intermedias d
i n
ac
7.Qu intervenciones son eficaces l ic para prevenir el desarrollo de diabetes en pacientes
b
con glucemia basal alterada pu o intolerancia a la glucosa (dieta, ejercicio, tratamiento
farmacolgico)? la
d e
s
de
os
Dieta y ejercicio a
5
d e
s
8.Cul es m la dieta ms adecuada en el paciente con diabetes?
o
d son los efectos del ejercicio fsico en pacientes con DM 2? Qu tipo de ejer-
rri
9.Cules
u
sc se recomienda?
ncicio
tr a
a n
H
Control glucmico
10.Cules son las cifras objetivo de HbA1c?
11.Cul es el tratamiento farmacolgico inicial de pacientes con diabetes que no alcanzan

criterios de control glucmico adecuados?

12.Cul es el tratamiento ms adecuado en caso de fracaso de la terapia inicial?
13.Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables en el tratamiento de
pacientes con diabetes con mal control glucmico?
14.Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables en el tratamiento de
pacientes con diabetes con mal control glucmico tras la utilizacin de doble terapia
oral (triple terapia oral vs. insulina)?
15.Se debe continuar el tratamiento con antidiabticos orales en pacientes en los que se n.

inicia el tratamiento con insulina? ci a
liz
16.Qu pauta de insulina de inicio es la ms adecuada en pacientes con fracaso detuafr-
macos orales? ac
s u
17.Cul es la eficacia y seguridad de los anlogos de insulina frente a insulinas t e conven-
n
cionales en pacientes con DM 2 que requieren insulina? d ie
n
pe
t
es
Cribado y tratamiento de las complicacionesca y
i
macrovasculares1 ln
C
a
it c
c
18.Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabticos
Pr equiparable al riesgo de los que
han sufrido un infarto agudo de miocardio? Qu tabla de riesgo se recomienda en
de
pacientes con DM 2? a
u
G
a
19.Hay que realizar cribado de cardiopata
e st isqumica en personas adultas con DM 2?
Cul es el mtodo para realizar el cribado de cardiopata isqumica?
de
n
20.Deben tratarse con cido acetilcsaliclico i las personas diabticas?
c a
21.El tratamiento con estatinasbdisminuye li las complicaciones cardiovasculares en la dia-
p u
betes? Cundo est indicado la el tratamiento con estatinas en pacientes con diabetes?
e
d PA objetivo en el tratamiento del paciente diabtico hiper-
22.Cules son las cifrasesde
tenso? d
os
23.Cul es el tratamiento a antihipertensivo de eleccin en pacientes con diabetes e hiper-
5
tensin arterial?d e
s
m
o
r rid
Cribado u y tratamiento de las complicaciones
n sc
tr a
microvasculares 1
a n
H
24.Hay que realizar cribado de la retinopata diabtica? Con qu tcnica y cada cunto
tiempo?
La pregunta sobre el cribado de la arteriopata perifrica se ha incluido en el pie diabtico, ya que no existe ningn en-

sayo clnico aleatorizado (ECA) sobre la eficacia de cribado como intervencin aislada (slo se han encontrado eviden-
cias cuando se realiza cribado de arteriopata perifrica en el contexto de un cribado de pie diabtico).

25.Hay que realizar cribado de la nefropata diabtica? Cul es la periodicidad del cri-
bado? Qu mtodos deben usarse?
26.Cul es el tratamiento de pacientes con DM 2 y microalbuminuria?
27.Cul es el tratamiento de la neuropata diabtica dolorosa?
28.Cul es el tratamiento de la disfuncin erctil en el paciente diabtico tipo 2?
.
n
Pie diabtico. Evaluacin, prevencin y tratamiento ci
a
liz
a
29.Hay que realizar cribado del pie diabtico? Con qu frecuencia? Con qu mtodo? c tu
a
30.Cules son las medidas preventivas ms eficaces para prevenir complicaciones su del pie
e
diabtico? ent
i
e nd
31.Cul es la eficacia de las intervenciones para tratar las lceras del pie p diabtico?
t
es
y
a
ic
Educacin diabetolgica l n
C
c a
32.Cules son los objetivos y contenidos de la educacin c tidirigida a pacientes con DM 2?
r
P
33.Es eficaz la educacin dirigida a pacientes con DM
de 2?
a
34.Cmo debe ser la educacin dirigida a pacientes u con DM 2 en atencin primaria y en
G
atencin especializada? t a
es
35.Es eficaz el autocontrol de la persona e
d con DM 2 (con componentes como autocontrol
n
de peso, ejercicio, autoanlisis, pie ci o presin arterial)? Cmo debe ser el contenido
del programa de autocontrol?lica
p ub
36.Es eficaz el autoanlisislaen pacientes con DM 2, insulinizados y no insulinizados?
e
e sd
d
o s
Organizacinade la consulta con el paciente DM 2
5
d e
37.Cules son los criterios de derivacin a consulta especializada que se proponen?
s
38.Culoes m el estudio inicial de personas adultas con DM 2?
r i d
c ur
39.Cules son los criterios aceptables de control que se proponen en pacientes con dia-
ns
betes?
tra
a n
H 40.Cul es el contenido del control peridico en consulta mdica y de enfermera?

Resumen de las recomendaciones
Definicin, historia natural, criterios diagnsticos y cribado de DM 2
B No se recomienda la utilizacin de la HbA1c como prueba diagnstica en pacientes

con GBA. .
n
a ci
Se aconseja la realizacin de estudios en nuestro medio para evaluar el rendimien-liz
a
to diagnstico de la HbA1c en estas situaciones. tu
ac
D Se recomienda el cribado anual de la diabetes mediante la glucemia en ayunas s u en
la poblacin de riesgo, definida por hipertensin, hiperlipemia, obesidad, t e diabetes
n
gestacional o patologa obsttrica (macrosoma, abortos de repeticin, d ie malforma-
n
ciones), GBA y TAG a cualquier edad; y cada tres aos en pacientes pe de 45 aos o
t
ms, dentro de un programa estructurado de prevencin cardiovascular. es
y
C No se recomienda la glucemia capilar en sangre total como i ca prueba diagnstica en
las poblaciones de riesgo. ln
C
a
t ic
c
Pr
Prevencin de la diabetes en pacientes condehiperglucemias intermedias
a
u
G
a los programas estructurados de fomen-
A En pacientes con TAG o GBA se aconsejan
e st
de
to de actividad fsica y dieta.
n
A No se recomienda la utilizacin i de tratamientos farmacolgicos en pacientes con
c ac
TAG o GBA. i
u bl
p
la
e
Dieta y ejercicio e sd
d
o s
Dieta a
5
de
s
D Se recomienda
m distribuir la ingesta de hidratos de carbono a lo largo del da con el
o
objetivo de facilitar el control glucmico, ajustndola al tratamiento farmacolgico.
r rid
u
A scSe recomiendan programas estructurados que combinen ejercicio fsico con asesora-
n
tra miento diettico, reduccin de la ingesta de grasa (<30% de energa diaria), contenidos
a n de hidratos de carbono entre 55%-60% de la energa diaria y consumo de fibra de 20-30
H
g. En pacientes con un IMC 25 kg/m2 la dieta debe ser hipocalrica.
B No se recomienda el uso generalizado del tratamiento farmacolgico de la obesidad
asociada a la diabetes (orlistat, sibutramina, rimonabant). Puede utilizarse en casos
seleccionados, teniendo en cuenta la patologa asociada y las posibles interacciones,
contraindicaciones y efectos adversos de los distintos frmacos.

B La ciruga baritrica en pacientes diabticos con obesidad mrbida puede recomen-
darse en casos seleccionados, teniendo en cuenta riesgos y beneficios, preferencias
del paciente, su comorbilidad y la disponibilidad tcnica en el medio local.
B No se recomiendan los suplementos de cidos grasos omega 3 en la poblacin dia-
btica en general.
C Podra plantearse el uso de cidos grasos omega 3 en diabticos con hipertrigliceri-
demia grave que no responden a otras medidas (dieta y frmacos). .
n
B No es necesario contraindicar el consumo moderado de alcohol en los diabticosza ci
i
con dicho hbito, salvo que existan otros criterios mdicos para ello. En todosulosal
t
casos se recomienda limitar su ingesta a un mximo de dos-tres unidades/da ac en
hombres y una-dos unidades/da en mujeres. s u
e
ent
D Pueden utilizarse dietas por mens, por intercambio de raciones o basadas i en di-
rectrices simplificadas, dependiendo del paciente, los profesionales e nd y el entorno
p
sanitario. t
es
y
a
n ic
Ejercicio l
C
a
c tic

Pr
A En pacientes con DM 2 se recomienda la realizacin de ejercicio fsico regular y
continuado, de intensidad aerbica o anaerbica, de o preferiblemente una combinacin
de ambas. La frecuencia recomendada es deutres a sesiones semanales en das alternos,
progresivas en duracin e intensidad, yapreferiblemente G supervisadas.
s t
e
de
n
Control glucmico c i
a
b lic
Control glucmico con antidiabticos orales (ADO)
pu
la
Cifras objetivo de HbA1c de
s
de
s
D En general, seorecomiendan unas cifras objetivo orientativas menores del 7% de
a
HbA1c. No 5obstante, el objetivo debera estar basado en la evaluacin individuali-
zada del riesgode de complicaciones de la diabetes, comorbilidad, esperanza de vida
s
y preferencias
m de los pacientes. Se recomienda un control ms estricto para las per-
sonas o con microalbuminuria en el contexto de una intervencin multifactorial para
r rid
u reduccin del riesgo cardiovascular. Asimismo, pueden ser apropiados objetivos
la
nscmenos estrictos en pacientes con esperanza de vida limitada, ancianos e individuos
tra con condiciones de comorbilidad, con historia previa de hipoglucemias o en pacien-
a n
H tes con diabetes de larga evolucin.

Tratamiento inicial con monoterapia
D Si despus de tres-seis meses de tratamiento con medidas no farmacolgicas no

se consiguen las cifras objetivo, se recomienda iniciar un tratamiento farmaco-
lgico.
D Los tratamientos hipoglucemiantes deberan prescribirse con un periodo de
prueba y supervisar su respuesta, utilizando como medida la HbA1c.
.
A Metformina es el frmaco de eleccin en personas con sobrepeso u obesidad in
(IMC 25,0 kg/m2). c
za i
ual
B Metformina es tambin una opcin de primera lnea para las personas sin sobre- t
ac
peso. s u
t e
C Metformina est contraindicada en pacientes con insuficiencia renal n
d ie (creatinina
srica superior a 1,5 mg/dl en hombres y 1,4 mg/dl en mujeres).en
p
A Las sulfonilureas deberan considerarse como tratamiento sinicial t cuando met
e
formina no se tolera o est contraindicada, y puede considerarse y su uso en
personas sin sobrepeso. i ca
ln
C
D GPC
Una sulfonilurea de toma nica diaria puede ser a til cuando se sospeche un
t ic
problema de incumplimento teraputico. c
Pr
B Las glinidas pueden tener un papel en ladmejora e del control glucmico en pa-
cientes con modelos diarios no rutinarios a (comidas no regulares u omitidas).
u
G
B Acarbosa puede considerarse una terapia ta alternativa cuando existe intolerancia
es
o contraindicacin al resto de ADO.
d e
n
B Las glitazonas no deberancutilizarsei como frmacos de primera eleccin.
c a
i
B bl
En caso de considerarunecesario el uso de una glitazona, se recomienda selec-
cionar pioglitazonalapor p su perfil de seguridad ms favorable.
e
Se requieren ensayose sd adicionales con variables de morbimortalidad y seguridad
d
a largo plazospara establecer el papel de la terapia con incretinas en la DM 2.
o
a
5
de
Terapia asociada s tras el fracaso de la monoterapia inicial
m
o
B Cuando r rid el control glucmico no es adecuado en monoterapia, se debera aadir un
c u
segundo frmaco.
a ns
r
tA
n Las sulfonilureas deberan aadirse a metformina cuando el control glucmico no
a
H sea adecuado.
A Cuando el control glucmico es insatisfactorio con una sulfonilurea en monoterapia,
se debera aadir metformina.
B En caso de intolerancia a sulfonilureas, o en pacientes con modelos de ingesta no
rutinarios, pueden utilizarse las glinidas.

B Se podra considerar la adicin de acarbosa como tratamiento alternativo en per-
sonas que no pueden utilizar otros ADO.
B Las glitazonas son frmacos de segunda eleccin en la terapia combinada. Podra
considerarse su uso de forma individualizada ante un mal control glucmico e in-
tolerancia o contraindicacin a los dems ADO. En este caso, se recomienda la
utilizacin de pioglitazona.
B Las glitazonas no deben utilizarse en pacientes diabticos con insuficiencia cardiaca. .
n
a ci
a liz
Tratamiento tras el fracaso de la terapia asociada de dos frmacos tu
ac
su
A En caso de un inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar unate pauta de
en
di insulina.
doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer el tratamiento con
p en
B La triple terapia oral puede recomendarse, despus de una valoracin
de sus posibles
t
riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados en los quees existan problemas
para la insulinizacin. y
a c
l ni
B En caso de considerar necesario el uso de una glitazona C se recomienda seleccionar
c a
pioglitazona por su perfil de seguridad ms favorable. ti
r c
P
de
Terapia con insulina a
u
G
ta
A Cuando se inicia un tratamiento con es insulina, se recomienda mantener la terapia
con metformina y/o sulfonilureas. de
n
i
Se debe revisar la necesidad
c ac de continuar con la sulfonilurea o de disminuir su
i
bl
dosis por el riesgo de hipoglucemias.
u
p
A En pacientes con DM la 2 que precisan insulinizacin no se recomienda el uso ge-
e
e sd
neralizado de anlogos de insulina. Se recomienda el uso de anlogos de insulina
de accin lenta den pacientes con riesgo aumentado dehipoglucemias nocturnas.
os
En pacientesa con DM 2 que precisan insulinizacin intensiva, los anlogos de
5 no presentan ventajas.
accin rpida
de
s
DGPC Enmla eleccin de la pauta de insulina de inicio se deberan tener en cuenta las
o
preferencias del paciente, el riesgo de efectos adversos (especialmente de hipo-
r rid
u glucemia) y los costes.
nsc
tra
a n
H

Cribado y tratamiento de las complicaciones macrovasculares
Riesgo cardiovascular y tratamiento con estatinas
D La evidencia localizada no permite realizar una recomendacin a favor del cribado

de la cardiopata isqumica en la poblacin diabtica general asintomtica. Se re-
quieren ms estudios en poblaciones seleccionadas de alto riesgo.
C No se recomienda tratar a la poblacin diabtica general con las mismas medidas .
que a la poblacin que ha sufrido un IAM. in
c a
C Cuando sea necesario utilizar una tabla de riesgo para el clculo del riesgo coronario
a liz
tu
en pacientes diabticos, se recomienda utilizar las tablas del proyecto REGICOR.ac
s u
C En pacientes diabticos de ms de 15 aos de evolucin, especialmente si son e mujeres,
n t
se recomienda considerar un tratamiento con AAS y estatinas, debido a suie alto RCV.
nd
B e
Se recomienda el tratamiento con estatinas en diabticos con riesgopcoronario 10%
segn la tabla REGICOR. t
s e
y
D Se puede considerar el tratamiento con aspirina en diabticos a con riesgo coronario
ic
10%, segn la tabla REGICOR. l n
C
a
B En pacientes diabticos tipo 2 con riesgo cardiovascular
t ic 10% en la tabla REGICOR
c se toleren, puede considerarse
y en los que las estatinas estn contraindicadas o rno
P
la administracin de fibratos. e d
a
u
G
a
Tratamiento de la hipertensin arterial est
de
B/D Los pacientes con HTA esencial n
y DM 2 sin nefropata deberan recibir tratamiento
a ci
para bajar su presin arterial ic (PA) hasta conseguir una presin arterial diastlica
(PAD) <80 mmHg (B) yuuna bl presin arterial sistlica (PAS) <140 mmHg (D).
p
A Los pacientes hipertensos la con DM 2 sin nefropata deberan ser tratados en primer
e
lugar con un inhibidor
e sd del enzima conversor de la angiotensina (IECA) o una tia-
d
s
zida; o ambasocuando sea necesario para el control de la tensin arterial. Los anta-

gonistas dela calcio dihidropiridnicos son el tratamiento alternativo.
5
B GPC d e
No sesrecomiendan los betabloqueantes, salvo que haya otra indicacin firme para

su uso,
m como la cardiopata isqumica o la insuficiencia cardiaca.
o
r rid
u
Cribado
nsc y tratamiento de las complicaciones microvasculares
tra
an
H Cribado de la retinopata diabtica
B Se recomienda la cmara de retina no midritica de 45 con una nica foto como
mtodo de cribado de la retinopata diabtica.
B En pacientes con DM 2 sin retinopata se aconseja una periodicidad de control de
tres aos, y de dos aos para pacientes con retinopata leve no proliferativa.

Nefropata diabtica
C Se recomienda el cribado de microalbuminuria en el momento del diagnstico inicial

de los pacientes diabticos tipo 2 y posteriormente con una periodicidad anual.
DGPC El mtodo recomendado es el cociente albmina/creatinina matinal.
DGPC En caso de no disponer de este mtodo, pueden ser tiles la determinacin de
microalbuminuria durante periodos de tiempo de 12 o 24 horas o la utilizacin
.
de tiras reactivas en orina aislada matinal. in
c a
A Los pacientes con DM y nefropata (hipertensos y normotensos) deberan ser a liz
tu
ac
tratados con un IECA. El antagonista de los receptores de angiotensina-II (ARA
II) es el tratamiento alternativo cuando los IECA no se toleran. su
e
A No se recomienda el uso de la combinacin de IECA-ARA II. nt
ie
e sospecha de nd
DGPC Los IECA-ARA II deben utilizarse con precaucin en pacientespcon
estenosis de la arteria renal. Se recomienda la monitorizacin
t de la creatinina
es
y
plasmtica y el potasio a las dos semanas del inicio de un tratamiento.
a
n ic
A En pacientes con DM 2 y nefropata se recomienda una l intervencin multifacto-
C
rial (medidas sobre el estilo de vida y terapia farmacolgica) a a cargo de un equi-
t ic
po multidisciplinar con una preparacin adecuada. c
Pr
de
a
Neuropata perifrica diabtica u
G
ta
es
A Los antidepresivos tricclicos y los anticonvulsivantes de tradicionales son los frmacos
n
de eleccin para el tratamiento del i dolor neuroptico en el paciente diabtico. Como
frmacos de segunda eleccin c ac(cuando exista contraindicacin para los anteriores
i
o no se toleren) se recomienda u bl el uso de nuevos anticonvulsivantes (gabapentina o
p
pregabalina), opioides l(como a morfina, oxicodona o tramadol) o duloxetina.
d e
s
B Cuando la respuesta de al tratamiento es insuficiente, se pueden asociar frmacos con
distintos mecanismos
os de accin, monitorizando la respuesta y los efectos adversos.
a
B En los casos 5
d e ms leves puede utilizarse el tratamiento tpico con capsaicina, eva-
luando la respuesta y los efectos adversos locales.
s
m
d o
r i
Disfuncinc ur erctil
a ns
tr
n
a A Los inhibidores de la FDE-5 son los frmacos de eleccin en la disfuncin erctil
H
en varones con DM 2.
B En caso de contraindicacin o intolerancia a los inhibidores de la FDE-5, son fr-
macos alternativos los siguientes: alprostadilo intracavernoso (problemas de tole-
rancia y aceptabilidad) o apomorfina (eficacia dudosa). Es necesario valorar las
preferencias del paciente y la respuesta al tratamiento.

B En pacientes seleccionados en los que no sea posible o no se desee utilizar la terapia
farmacolgica, puede recomendarse la psicoterapia.
Los inhibidores de la FDE-5 estn contraindicados en pacientes que toman nitratos
para la angina.
Pie diabtico. Evaluacin, prevencin y tratamiento

.
n
A En pacientes diabticos se recomiendan los programas estructurados de cribado, a ci
liz
estratificacin del riesgo, y prevencin y tratamiento del pie de riesgo. a
tu
ac
D GPC
Los profesionales que atienden a pacientes diabticos deberan evaluar sel riesgo u
e
de desarrollar pie diabtico en las visitas de control. Se recomienda una
ent revisin
anual en los pacientes de bajo riesgo, cada tres-seis meses en los dedriesgo i mode-
e n
rado y cada uno-tres meses en los de alto riesgo. p

st
edel
B El cribado del pie diabtico debe comprender: inspeccin y pie y los tejidos
blandos, valoracin del calzado, exploracin musculoesqueltica, a valoracin de
ic
sntomas de enfermedad arterial perifrica completada ln con la determinacin del
C
ndice tobillo-brazo en algunos casos, y valoracinicade la sensibilidad mediante el
t
monofilamento o, alternativamente, el diapasn. r c
P
DGPC Se recomienda mayor vigilancia en pacientes de de mayor edad (>70 aos), con
diabetes de larga evolucin, pacientes udomiciliarios, a con problemas de visin,
G
fumadores, con problemas sociales otaque vivan solos.
es
B Se recomienda proporcionar educacin d e sobre los cuidados del pie diabtico,
dentro de un programa educativo n estructurado con mltiples componentes, con
a ci
el objetivo de mejorar elicconocimiento, fomentar el autocuidado y reducir el
riesgo de complicaciones. u bl
p
la
B Los pacientes condelcera previa sin deformidades importantes pueden utilizar
s
calzado habitual de(bien ajustado, de calidad), mientras que los pacientes con de-
formidades en
os los pies pueden beneficiarse de calzado teraputico.
a
5
Se debeefomentar la formacin en el manejo del pie diabtico de los profesiona-
les que datienden a estos pacientes.
s
m
o
r rid
u
nsc
Tratamiento de las lceras de pie diabtico
tr a
n
a D En las lceras del pie diabtico se recomienda retirar el tejido necrtico median-
H
te ciruga para facilitar la cicatrizacin. La utilizacin de apsitos de hidrogel
como desbridantes puede ser recomendable para facilitar la cicatrizacin. En caso
de isquemia grave se recomienda la derivacin del paciente.
A Las frulas de contacto total son los dispositivos de eleccin para disminuir la
presin plantar en diabticos con lceras del pie no infectadas y no isqumicas.

B Las frulas de fibra de vidrio fijas son una alternativa a las frulas de contacto
total, ya que requieren menos tiempo y personal tcnico.
C No se recomienda el cultivo de rutina en lceras del pie diabtico, ya que tiene
un valor diagnstico limitado.
DGPC Los pacientes con lceras progresivas, que no cicatrizan y con signos clnicos de
infeccin activa, deberan recibir tratamiento antibitico sistmico.
DGPC Si se decide utilizar un antibitico, su eleccin debera realizarse teniendo en n.
i
cuenta los microorganismos ms probables y el patrn de resistencias locales, conzac
li
antibiticos de amplio espectro que cubran anaerobios y aerobios. ua
a ct
D GPC
En ausencia de evidencia slida de eficacia clnica o coste-efectividad, losu profe-
s
sionales sanitarios deberan utilizar los apsitos que mejor se adapten tae su expe-
n
riencia clnica, preferencias de los pacientes o localizacin de la infeccin, d ie consi-
derando tambin el coste. e n
p
t
B Se requieren ms estudios para establecer el papel de los factores es estimuladores
y
de colonias en pacientes con infecciones del pie diabtico. a
ic
ln
C
a
it c
Educacin diabetolgica c
Pr
de
a
A A las personas con diabetes se les debera u
G ofrecer una educacin estructurada en
a
el momento del diagnstico y, despus,
e st de forma continuada, en funcin de sus
necesidades regularmente revisadas.
de
n
D Se recomienda utilizar una variedad ci de tcnicas de aprendizaje, adaptadas a las
ca
preferencias personales eliintegradas en la rutina de los cuidados habituales a lo
b
largo del tiempo. pu
la
B Los equipos de atencin e primaria o especializada podran impulsar programas dirigi-
e sd
dos directamente d a fomentar la participacin de los pacientes, adaptados a sus prefe-
o s
rencias y objetivos, y con contenidos relacionados con las experiencias personales.
a
A En personas5 con DM 2 se debe recomendar el autocontrol de la enfermedad,
de
s
fomentando la participacin del paciente.
m
B Loso componentes del autocontrol pueden variar; pero, en general, se recomienda
r rid
u que se incluya el conocimiento de la enfermedad (definicin, diagnstico, impor-
nsc tancia del buen control), el tratamiento diettico y farmacolgico, ejercicio fsico,
tra formas de afrontar complicaciones de la diabetes, autocuidado de los pies y au-
a n
H toanlisis con ajuste de tratamiento en pacientes seleccionados.
A Se recomienda enrgicamente fomentar que la educacin grupal para el autocui-
dado est a cargo de profesionales entrenados.
D En nuestro medio se recomienda que estos programas sean llevados a cabo por
enfermera, tanto en atencin primaria como en especializada.

C En el paciente insulinizado, se recomienda el AA para ajustar la dosis de insulina.
D La frecuencia del AA en pacientes insulinizados depende de las caractersticas
del paciente, de los objetivos a alcanzar y del tipo de insulina.
A En el paciente con DM 2 no insulinizado con control metablico aceptable y en
el recin diagnosticado no se recomienda el AA.
B En pacientes seleccionados con control glucmico inadecuado, se puede ofrecer el
AA dentro de un programa estructurado de educacin y autocontrol con un segui- n.
i
miento regular. Para ello, se debera tener en cuenta su nivel de motivacin, suszac
li
ua
habilidades y preferencias, la frecuencia de hipoglucemias, el tipo de medicacin
t
que toman y los costes. ac
su
e
nt
DGPC Se puede ofrecer el AA a pacientes con DM 2 no insulinizados para: proporcionar
e
informacin sobre las hipoglucemias, valorar el control glucmicoditras cambios
n
de medicacin o de estilos de vida y monitorizar los camios durantepe enfermedades

intercurrentes. st e
y
ica
ln
C
a
c tic

Pr
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

1. Introduccin
La atencin eficiente de los pacientes diabticos implica un trabajo coordinado y multidis-
ciplinar con la participacin de la atencin primaria y especializada.
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad en la que constantemente se estn pro-
duciendo avances, tanto en el diagnstico como en lo que se refiere a su manejo y trata- .
miento. Los cambios en los criterios diagnsticos, la comercializacin de nuevos frmacos in
ac
para el control glucmico y la continua publicacin de nuevos estudios sobre la eficacia delliz
ua
control de los factores de riesgo cardiovascular necesitan ser evaluados y, segn el tcaso,
a c
incorporados a la prctica clnica por los profesionales responsables de la atencinu a los
s
pacientes diabticos. te n
La existencia de una GPC actualizada sobre el tema puede constituir nuna d herramien- ie
pe
ta til para responder a las cuestiones planteadas en la asistencia al paciente diabtico.

est
Una de las propuestas de la estrategia en diabetes del Sistemay Nacional de Salud (1)
a
es garantizar que el tratamiento y seguimiento del enfermo diabtico
n ic cumple con los me-
jores criterios y estndares de calidad asistencial. Para ello l
C se recomienda elaborar,
adaptar o adoptar y posteriormente implantar, en el mbito c a de las CC.AA., guas integra-
ti
das de prctica clnica de acuerdo a las prioridades y los r c criterios de calidad establecidos
P
de
por el SNS.
Este es uno de los motivos que justifican la ueleccin a de la diabetes como tema de una
G
de las GPC del programa de elaboracin de guas t a de prctica clnica basadas en la eviden-
cia, para la ayuda a la toma de decisioneseclnicas es en el SNS.
d
n
i
c ac
i
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

2. Alcance y objetivos
El objetivo de esta GPC es proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la
asistencia a pacientes diabticos una herramienta que les permita tomar las mejores deci-
siones sobre los problemas que plantea su atencin.
Esta GPC se centra en el cuidado del paciente en el medio extrahospitalario y no trata .
la diabetes gestacional ni las complicaciones agudas metablicas de la enfermedad. Respec- in
ac
to a las complicaciones micro- y macroangiopticas, la GPC aborda su cribado, prevencin, liz
a
diagnstico y aspectos parciales del tratamiento. Existen tratamientos de estas complicacio-
c tu
a
nes que se asumen en atencin primaria y que justifican su inclusin, como son el tratamien-
s u
te
to de la microalbuminuria y algunos aspectos de la neuropata y del pie diabtico.
n
Durante el proceso de edicin de esta GPC se produjo la retirada delndmercado de la
ie
insulina inhalada, por lo que se ha suprimido dicho apartado. pe

est
Este documento se dirige a los siguientes usuarios: educadores y en diabetes, mdicos
de familia, profesionales de enfermera de atencin primaria y especializada, c a endocrinlo-
l ni
gos y otros especialistas que atienden a estos pacientes de forma C ambulatoria (oftalmlogos,
internistas, cardilogos, nefrlogos, podlogos, cirujanos tigenerales ca y vasculares, etc.). En
los anexos se proporciona material educativo para pacientes c y familiares.
Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
i
c ac
i
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

3. Metodologa
Metodologa. Niveles de evidencia y formulacin de recomendaciones.
La metodologa empleada se recoge en el Manual de elaboracin de GPC del Ministerio
de Sanidad y Consumo1.
.
Los pasos que se han seguido son: n
a ci
Constitucin del grupo elaborador de la gua, integrado por profesionales: de aten- a liz
tu y
ac
cin primaria (medicina, enfermera, farmacia) y especializada (endocrinlogos
su
enfermeras educadoras en diabetes), y profesionales con experiencia en metodologa
e
de elaboracin de GPC. nt e
di
en Intervencin/
Formulacin de preguntas clnicas siguiendo el formato Paciente/
p
Comparacin/ Outcome o resultado. t
es
Realizacin de un estudio cualitativo con pacientes diabticos y
c a (grupo focal y entre-
i
vistas personales) con el fin de validar y completar el listado
n anterior de preguntas.
l
C
Revisin bibliogrfica: i ca
ct
Pr
Bases de datos: Cochrane Library, DARE, Medline Pubmed, Evidence Based
de
Review, Embase, CINHAL, Clinical Evidence, IME, IBECS.
a
Idiomas: ingls, francs y espaol. u
G
Estructura de la bsqueda: en unastaprimera fase se ha realizado una bsqueda
preliminar de GPC y de revisiones e sistemticas. Se han incluido como fuente
de
secundaria de evidencia unanGPC sobre control glucmico2 y GPC especficas
i
ac
sobre retinopata, pie diabtico y nefropata3,4,5.
b lic
La GPC del grupo GEDAPS se ha utilizado como documento adicional de con-
pu
sulta (2). la
d e
En una segundasfase, se ha realizado una bsqueda ampliada de estudios origi-
d e
nales (ECA, sestudios observacionales, estudios de pruebas diagnsticas, de pro-
o
a
nstico y reglas de prediccin clnica).
5
Periodode de bsqueda: la fecha de cierre de la bsqueda es enero del 2008. Sin
s
embargo, se ha mantenido un servicio de alerta bibliogrfica hasta mayo de 2008
conm el objeto de incluir la bibliografa reciente ms relevante.
od
urri
sc
n de trabajo sobre GPC, Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en el Sistema Nacional de Salud. Manual
tra

Grupo
Metodolgico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud -I+CS; 2007.
anGuas de Prctica Clnica en el SNS: I+CS N 2006/0I.
H NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Management of blood glucose. London: National Insti-
tute for Clinical Excellence; 2002.

NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Retinopathy, screening and early management. London:
National Institute for Clinical Excellence; 2002.

NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems. London:
National Institute for Clinical Excellence; 2003.

National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline F. Management of type 2 diabetes. Renal disease-
prevention and early management. London: National Institute for Clinical Excellence; 2002.

Evaluacin de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada pre-
gunta, siguiendo las recomendaciones de Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN).
Formulacin de recomendaciones basada en la evaluacin formal o juicio razona-
do de SIGN. La clasificacin de la evidencia y la graduacin de las recomendaciones
se ha realizado con un sistema mixto que utiliza la propuesta del centro sobre medici-
na basada en la evidencia de Oxford para las preguntas de diagnstico y el de SIGN
para el resto (anexo 1). Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evi- .
n
dencia se han resuelto por consenso en una reunin del grupo elaborador. ci a
liz
Seleccin de un grupo de colaboradores expertos nacionales en el rea de la DM a 2
c tu
para la elaboracin de la fase inicial de formulacin de preguntas y la revisin a un
de
primer borrador de la GPC. s u
e
ent
Se ha contactado con las distintas Sociedades Cientficas implicadas: i Federacin
e nd
Espaola de Diabetes, Sociedad Espaola de Farmacuticos de Atencin p Primaria
(SEFAP), Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria t (SEMFYC),
es
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN), y que adems
estn representadas a travs del grupo elaborador y la colaboracin i ca experta.
ln
C
La actualizacin de la GPC est prevista cada cinco aos; a sin embargo, no se descar-
t ic
ta una actualizacin ms frecuente de su versin electrnica. c
Pr
Las recomendaciones adaptadas de otras guasdse e han identificado con el ndice GPC.
a
Las tablas de niveles de evidencia y grados u
G de recomendacin pueden consultarse
en el Anexo 1. ta
es
de
n
i
c ac
i
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
o
r rid
u
nsc
tr a
an
H

4.Epidemiologa y repercusiones
sanitarias de la diabetes mellitus
tipo 2
.
4.1. Epidemiologa de la DM 2 n
ci
a
liz
La situacin epidemiolgica de la diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) en Espaa ha sidoturevi-
a
c
aSalud,
sada recientemente en el documento Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de
su
del Ministerio de Sanidad y Consumo (1). De acuerdo a dicho informe, la prevalencia e de
ent
la DM 2 est en torno al 6,5% en la poblacin entre 30 y 65 aos, si bien puede i variar entre
el 6% y el 12% (1; 3; 4) en funcin de los distintos estudios, poblaciones pyemtodos nd utiliza-
dos para el diagnstico. La Encuesta Nacional de Salud muestra que ensel
t periodo 1993-2003
la prevalencia de diabetes mellitus (DM) declarada por los encuestados e ha aumentado del
y
4,1% al 5,9%, alcanzando en el rango de edad entre 65 y 74 aosicela 16,7% y en los mayores
de 75 aos el 19,3% (1). ln
C
a
t ic causas; por un lado, a la mo-
El aumento de la prevalencia se puede atribuir a varias
c
dificacin del criterio diagnstico de DM (disminucinPrde 140 mg/dl a 126 mg/dl) (5) y, por
otro, al progresivo envejecimiento de la poblacin de
a y a los cambios en los estilos de vida,
caracterizados por menor actividad fsica y hbitos u dietticos que favorecen patologas
G
como la obesidad (1; 6). t a
es
Los datos de los diferentes estudios de e
d prevalencia en Espaa sugieren que la utilizacin
de criterios diagnsticos basados en glucemia i n basal (ADA, 1997) en lugar del Test de Tole-
a c
rancia Oral a la Glucosa (TTOG) l(OMS, i c 1999) infravaloran la prevalencia de diabetes. Se
u b
estima que la prevalencia de diabetes p no conocida es similar a la conocida (6%-10%) (4).
la
La tasa de mortalidaddde e la DM 2 oscila entre 12,75 y 30,37 muertes por cien mil habi-
e s
tantes, segn las distintas d Comunidades Autnomas. El 75% de los pacientes con diabetes
mueren por enfermedad o s cardiovascular, principalmente por enfermedad coronaria (1).
a
5
La microangiopata diabtica (retinopata, nefropata y neuropata) viene determina-
de
da en mayorsmedida por el grado de control glucmico, mientras que el desarrollo de
complicaciones m macrovasculares (cardiopata isqumica, accidentes cerebrovasculares
d o
r i
agudos r(ACVA) y arteriopata perifrica) se atribuye a la agregacin de factores de riesgo
c u
en elspaciente diabtico (hipertensin, dislipemia, tabaquismo y obesidad).
n
tra La macroangiopata o afectacin macrovascular tiene un inicio ms temprano, una
an
H evolucin ms agresiva y afecta ms a la mujer. La poblacin diabtica tiene un riesgo
ajustado mayor que la no diabtica (2,6 en la mujer y 1,7 en el varn) de padecer cardio-
pata isqumica (angina, cardiopata isqumica silente, infarto agudo de miocardio (IAM)
o muerte sbita) (2).
La prevalencia de macroangiopata en los diabticos tipo 2 oscila en los diferentes
estudios entre el 22% y el 33%. Cabe destacar: 30% de alteraciones del electrocardiograma;

12,4% de cardiopata isqumica; 9,8% de accidente cerebrovascular agudo (ACVA); 14,1%
con signos de arteriopata perifrica; 8% de claudicacin intermitente, y 1,4% de amputa-
ciones, segn un estudio realizado en la Comunidad Autnoma Vasca (3).
Hasta un 20% de los diabticos tipo 2 presentan retinopata diabtica en el momento

del diagnstico. En el estudio del grupo Gedaps del ao 2000, la prevalencia de retino-
pata fue del 31% y la amaurosis del 3%. Tras 20 aos de evolucin, el 60% de los pacien-
tes con DM 2 presentan retinopata diabtica (1).
.
Los estudios realizados en Espaa describen en los diabticos tipo 2 una prevalencia in
c
de microalbuminuria del 23%; de proteinuria, del 5%; y de insuficiencia renal, de entreizela
l
4,8% y el 8,4%. La microalbuminuria es un factor predictor de la insuficiencia renaltuya un
marcador de cardiopata isqumica y de mortalidad cardiovascular (1; 2). ac
su
Actualmente, la diabetes mellitus es la primera causa de inclusin en programas t e de
i en
tratamiento sustitutivo renal, que incluye la hemodilisis, la dilisis peritoneal nd y el trasplan-
te renal (1). pe

est
La neuropata diabtica es otra de las complicaciones microvasculares y de la diabetes.
c a el pie diabtico y cuya
ni
Puede presentarse como neuropata somtica, en la que se incluye
patologa ms comn es la polineuropata distal simtrica, que lafecta al menos al 24,1% de
C
la poblacin con DM 2. La neuropata autonmica afecta c aal 20%-40% de los diabticos
ti
tipo 2. Las formas ms frecuentes son la neuropata digestiva r c (gastroparesia, diarrea), la
P
cardiovascular (hipotensin ortosttica) y la impotencia.
de
a
El pie diabtico es consecuencia de la prdida u de sensibilidad por neuropata o de
G
la presencia de deformidades. La presenciastade arteriopata perifrica agrava el prons-
tico. La prevalencia de amputaciones es edel e 0,8% al 1,4%; y la incidencia de lceras, del
d
2,67% (2). n
c i
a
La adecuada valoracin del riesgo
b lic cardiovascular, con la consiguiente actuacin inte-
grada sobre todos los factores de u
p riesgo, y no slo sobre la hiperglucemia, constituye una
estrategia prioritaria para disminuir la la morbimortalidad de los pacientes con DM 2 (1).
s de
de
o s
a
4.2. Los costes 5 de la DM 2
de
s
En las personas m con DM 2 visitadas en atencin primaria, el coste directo medio estimado
o
en el estudio
r rid CODE-2 fue de 1.305 euros por paciente y ao. De este cmputo total, el 42%
u
nsc
corresponde a gastos de farmacia, el 32% a costes de hospitalizacin y el 26% a gastos de
tr a
atencin ambulatoria (1).
a n
H Segn un estudio realizado en Espaa en 2002, entre el 6,3% y 7,4 % del gasto sani-
tario es atribuible a la diabetes. El gasto directo del paciente diabtico prcticamente du-
plica el gasto del paciente no diabtico (7).
Se estima que el nmero medio de visitas anuales del paciente diabtico al mdico de
familia es de nueve, y que entre un tercio y la mitad de las visitas al endocrinlogo tienen
relacin con la diabetes (7).

4.3.Organizacin y asistencia a las personas con DM
2 en el Sistema Nacional de Salud
La diabetes es diagnosticada y atendida mayoritariamente por mdicos de atencin prima-
ria y por endocrinlogos de referencia; se reparte entre estos dos mbitos segn de la
gravedad de la enfermedad y la complejidad de los tratamientos.
La estrategia (1) refiere que el 68,5% de las CC.AA. tienen establecida una coordina- .
n
cin normalizada entre atencin primaria y especializada, mayoritariamente medianteci
a
protocolos consensuados, comits de mejora, sesiones clnicas y actividades formativas.
a liz
u
ct
Existen sistemas de informacin o registro especficos sobre diabetes en atencin primaria
a
en el 73,7% de las CC.AA., en atencin especializada en un 15% y en salud pblica
su en el
31,6%. La variabilidad es muy amplia. t e
n
d ie
No obstante, la calidad de la atencin a las personas con diabetes y los n resultados en
salud son aspectos difciles de evaluar. La mayora de los estudios se han perealizado en po-
t
blaciones seleccionadas y poco representativas de toda la poblacinesdiabtica, o con pro-
y
blemas metodolgicos (p. ej. el muestreo no aleatorio).
i ca
Un reciente trabajo realizado en una poblacin amplia,Ccon ln 430 centros de salud de
a
toda Espaa (8) y 1.907 pacientes diabticos, muestra que tel ic 22,6% de los pacientes fuman,
c
el 49,4% tienen una hemoglobina glicosilada superior al
Pr 7% y el 35,1% tiene un ndice de
masa corporal (IMC) >30 kg/m2. En cuanto a otros indicadores de ms controvertidos, el 61,3%
tiene un riesgo cardiovascular segn Framingham a original 20%; el 5,6% alcanza niveles
u
de LDL <100 mg/dl y el 7,8% niveles de PA de G<130/80.
ta
es
El grupo del GEDAPS, pionero enela evaluacin de la atencin de la diabetes en
d
atencin primaria en Espaa, ofrece datos i n desde 1998 hasta 2002, tanto de proceso como
de resultado, en una muestra de 8.000 ac pacientes. En su evaluacin del 2002, la cifra media
l ic
de hemoglobina glicosilada (HbA ub 1c) fue 7,2% 1,5; el IMC 29,8 4,9 kg/m ; la presin
2
p
arterial sistlica (PAS) 139 l4,9 a mmHg; la presin arterial diastlica (PAD) 79 9 mmHg;
e
y el colesterol total 205 sd40 mg/dl (9). La tendencia de todos los indicadores, tanto de
proceso como de resultado, de es hacia la mejora en el periodo estudiado.
o s
Como conclusin, a todos los indicadores y datos mencionados muestran que es preciso
5
continuar mejorando
de la atencin a la diabetes dentro del Sistema Nacional de Salud.
s
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H

5.Definicin, historia natural, criterios
diagnsticos y cribado de DM 2
Las preguntas que se van a responder son:
Cul es la definicin de diabetes? Criterios diagnsticos, pruebas a realizar y puntos n.

i
de corte ac
a liz
Cules son los factores de riesgo para desarrollar DM 2? tu
ac
En qu grupos de riesgo est indicado el cribado de diabetes? su
n te
d ie
Cul es la prueba ms fiable para el cribado de diabetes: glucemia en ayunas, sobre-
carga de glucosa, hemoglobina glicosilada (HbA1c)? Cada cunto tiempo n hay que
pe
realizar el cribado en poblacin de riesgo? t
es
Cul es la validez diagnstica de la HbA1c en pacientes con glucemia y plasmtica entre
c a
i
110 y 126 mg/dl? ln
C
a
Cul es la validez diagnstica de la glucemia capilar frente a la venosa y frente a la
t ic
curva para el diagnstico o cribado de diabetes? r c
P
de
a
u
G
5.1. Definicin de diabetes tamellitus
es
de
El trmino diabetes mellitus (DM) define n
alteraciones metablicas de mltiples
a ci
etiologas caracterizadas por hiperglucemia ic crnica y trastornos en el metabolis-
mo de los hidratos de carbono, lasugrasas bl y las protenas, resultado de defectos en
p
la secrecin de insulina, en la accin la de la misma o en ambas (OMS, 1999) (6).
d e
s
La DM puede presentarse de con sntomas caractersticos, como sed, poliu-
ria, visin borrosa y prdida o s de peso. Frecuentemente, los sntomas no son
graves o no se aprecian. a Por ello, la hiperglucemia puede provocar cambios
5
funcionales y patolgicos de durante largo tiempo antes del diagnstico.
s
m
Las complicaciones crnicas de la DM incluyen el progresivo desarrollo
d o
r
de retinopata, i con potencial ceguera; nefropata que puede llevar al fallo
renal; c ur
neuropata perifrica con riesgo de lceras plantares, amputacin o pie
ns
a
detr Charcot; determinadas infecciones; alteraciones odontolgicas, neuropata
n
a autonmica; y enfermedades cardiovasculares, como cardiopata isqumica,
H
accidentes cerebrovasculares o arteriopata perifrica.
La DM 2 supone el 90% de los casos de diabetes.
La mayora de los diabticos tipo 2 tiene sobrepeso u obesidad, lo que contri-
buye a presentar un aumento en la resistencia a la insulina. Es un tipo de diabetes
que presenta grados variables de dficit insulnico y resistencia perifrica a la accin

de la insulina. En DM 2, con frecuencia se producen elevados niveles de insulinemia
inicial compensatoria, provocando a la larga una secrecin insulnica insuficiente
para compensar la resistencia a insulina. La cetoacidosis es infrecuente.
5.2.Factores de riesgo para el desarrollo

de diabetes .
n
a ci
5.2.1. Edad y sexo a liz
tu
ac
La prevalencia de la diabetes aumenta con la edad. Es inferior al 10% en Estudios s u de
personas menores de 60 aos y entre el 10%-20% entre los 60-79 aos de edad n t e
prevalencia
e
(10). Existe una mayor prevalencia en varones entre 30 y 69 aos y en nlas di 3
mujeres mayores de 70 aos. pe
t
es
y
a
5.2.2. Etnia n ic
l
C
a
El estudio Nurses Health Study (11) (n 78.419 pacientes) concluye, c tic tras 20 aos Estudio de
r
de seguimiento, que el riesgo de desarrollar diabetes era P menor en caucsicos cohorte
que en el resto de etnias estudiadas (raza negra, asiticos d e e hispanos). 2+
a
u
G
a
e st
5.2.3. Susceptibilidad gentica de
n
i
La mayora del riesgo gentico paraacel desarrollo de la DM 2 se basa en una Estudio de
i c
compleja interaccin entre diversos u bl factores polignicos y ambientales. cohorte
p 2+
Un estudio de cohorte (12) lade 20 aos de duracin concluye que hay un mayor
e
riesgo de DM en descendientes e sd de diabticos; el riesgo es parecido si es diabtica
la madre o diabtico el padre d [Riesgo relativo (RR) 3,5 (IC 95%: 2,3-5,2]) y mucho
o s
mayor cuando lo sonaambos progenitores [(RR 6,1(IC 95%: 2,9-13,0)].
5
Si un gemelo de homocigtico padece diabetes, su hermano desarrollar
s
diabetes enmel 90% de los casos (13). Varios estudios (14; 15) han implicado
la variante o del gen 2 TCF7L2 en el riesgo de presentar DM 2.
r rid
u
nsc
tra
5.2.4. Diabetes gestacional
a n
H
El riesgo de desarrollar DM 2 es mayor en mujeres con antecedentes de dia- RS de
betes gestacional (16). estudios de
cohorte
La incidencia de desarrollar DM 2 en mujeres con antecedentes de dia- 2+
betes gestacional era mayor durante los primeros cinco aos tras el parto, con
un aumento ms lento a partir de los 10 aos (17).

5.2.5. Bajo peso al nacer
No est clara la relacin entre el bajo peso al nacer y la incidencia de DM. En RS de
un metaanlisis (18) de alta calidad de 14 estudios (n 132.180) la odds ratio estudios de
(OR) fue de 1,49 (IC 95%: 1,36-1,64). Los resultados de este estudio son he- cohorte
2+
terogneos y estn determinados por la influencia de un solo estudio (19);
omitiendo ste, desaparece la significacin estadstica. Este metaanlisis tam-
bin asocia un incremento de riesgo de DM 2 al alto peso al nacer (>4 kg) .
[OR 1,25 (IC 95%: 1,12-1,42)]. Los autores concluyen la dificultad de conocer in
ac
el verdadero impacto de los factores de confusin en la relacin entre el bajo liz
a
peso al nacer y la DM 2. tu
ac
su
e
nt
5.2.6. Lactancia materna ie
nd
pe

Una revisin sistemtica (RS) (20) concluye que podra existir una asociacin
est RS de
entre la lactancia materna y la disminucin de la incidencia de DM y 2 [OR: estudios de
c a cohorte
i
0,61 (IC 95%: 0,44-0,85)]; no obstante, el resultado puede estarnsobreestima-
do al no estar ajustado por los factores de confusin en todos l los estudios. 2+
C
a
c tic
Estos resultados son coincidentes a los mostrados en el Nurses Health Study
(21) en el que el efecto beneficioso se produjo a partirr de los 11 meses de
P
lactancia. de
a
u
G
ta
5.2.7. Obesidad es
de
n
i
Un estudio de cohorte (22) realizado
c ac en mujeres (n 84.991) con un segui- Estudios de
i
bl que el factor de riesgo ms importante
miento medio de 16 aos concluy cohorte
para la DM 2 era el IMC elevado. u
p El riesgo relativo (RR) para mujeres con 2+
un IMC 23-24,9 era 2,67 (ICe95%: la 2,13-3,34); IMC 25-29,9, RR 7,59 (IC 95%:
6,27-9,19); IMC 30-34,9, eRR sd 20,1 (IC 95%: 16,6-24,4), IMC >35, RR 38,8 (IC
d
95%: 31,9-47,2). En el
oscaso de los hombres se realiz un estudio de cohorte
(23) y, tras un seguimiento a de cinco aos, se concluy que los hombres con
5
un IMC >35 tenan d e un RR 42,1 (IC 95%: 22-80,6) comparado con tener un
IMC <23. s
m
i do
La robesidad abdominal (ndice cintura-cadera >0,95) aument el riesgo
ur
de diabetes
c [RR: 42,2 (IC 95% 22-80,6)] en una cohorte de varones (24). En
otro a nsestudio de cohorte (25) realizado en poblacin general alemana, el mayor
tr
a n
riesgo de DM fue en hombres con un alto IMC combinado con un alto ndice
H cintura-cadera.

5.2.8. Dieta y alcohol
Tipo de dieta
El patrn diettico influye en el riesgo de presentar DM 2.

De un estudio de cohorte de 20 aos de duracin, tras realizar un ajuste Estudios de
multivariante (edad, IMC, etnia), se concluye que una dieta sana (alta en fibra cohorte
y grasa poliinsaturada y baja en cidos grasos trans y azcares) tiene mayor 2+ .
in
impacto en el riesgo de diabetes en algunas etnias (raza negra, asiticos e
z ac
hispanos) que en la raza blanca (RR 0,54 (IC 95%: 0,39-0,73) vs. RR 0,77 li
a
(0,72-0,84)) (11). c tu
a
u
En otro estudio (26) realizado en 42.000 profesionales sanitarios varones, te s
una dieta con un alto consumo de carne roja, carne procesada, productos lcteosien
d
grasos, dulces y postres se asoci con un incremento del riesgo de diabetesenin-
p
dependientemente del IMC, la actividad fsica, la edad o la historia familiar [RR
est
1,6 (IC 95%: 1,3-1,9)] (26). El riesgo era mayor [RR 11,2 (IC 95%: 8,07-15,6)]
y
si adems los pacientes eran obesos (IMC >30 kg/m2). Por otro lado, i calos varones
n
que realizaban una dieta con alto consumo de vegetales, fruta,Clpescado y aves
c a
tenan una reduccin del riesgo que rozaba la significacin iestadstica [RR 0,8
t
c
(IC 95%: 0,7-1,0)]. Estos resultados son similares en las rmujeres (27).
P
de
a
Productos lcteos u
G
ta
El consumo de productos lcteos bajos en grasaes est asociado con un menor
riesgo de DM 2 (independientemente del
e
d IMC) en hombres [RR 0,77 (IC
95%: 0,62-0,95)] (28) y en mujeres [RRi n 0,79 (IC 95%: 0,67-0,94) (29).
c a
lic
pub
Frutos secos la
des
Segn un estudio de cohorte de (30) con unas 83.000 mujeres (Nurses Health Study), Estudios de
el incremento del consumo
os de nueces est inversamente asociado con el riesgo cohorte
a
de padecer DM 2 (consumo 5 unidades por semana vs. no consumo), el riesgo 2+
5
relativo ajustadodepor otros factores de riesgo era RR 0,73 (IC 95%: 0,6-0,89).
s
m
o
Caf rrid
cu
ns
El aconsumo a largo plazo de caf puede asociarse con un descenso en el ries- RS de
t r estudios de
go de DM 2. En una RS (31) de nueve estudios de cohorte (n 193.473), el
an
H riesgo de diabetes era menor en las personas con alto consumo de caf. cohorte
2+
Un estudio prospectivo (32) con 88.000 mujeres de entre 26 y 46 aos de
edad encontr que el riesgo de diabetes era menor para los mayores consumos
de caf. El RR era 0,87 (IC 95%: 0,73-1,93) para una taza por da; 0,58 (IC
95%: 0,49-0,68) para dos a tres tazas al da; y 0,53 (IC 95% 0,41-0,68) para
cuatro o ms tazas, comparado con no consumidores.

T verde
En un estudio (33) con 17.000 japoneses entre 40 y 65 aos, el consumo habitual

de t verde (seis o ms tazas diarias) se asoci a un menor riesgo de desarrollar
diabetes a los cinco aos de seguimiento [OR 0,67 (IC 95%: 0,47-0,94)].
Estos datos no prueban una relacin causa-efecto, con lo cual es difcil
recomendar un incremento del consumo de caf o t verde como estrategia
preventiva. .
n
a ci
Bebidas azucaradas a liz
tu
ac
su
En un estudio de cohorte de mujeres adultas (n 91.249) (34), tras un seguimien- Estudios de
to de ocho aos, se concluye que un consumo de una o ms bebidas azucaradas nt e cohorte
e
por da (colas, bebidas carbonatadas azucaradas y ponche de fruta) se asocia
ndi 2+
con un mayor riesgo de sobrepeso y de DM 2 [RR 1,83 (IC 95%: 1,42-2,36)]. pe
t
es
y
Alcohol ca
lni
Un metaanlisis (35) y una RS (36) concluyeron que el consumo C
c a moderado de RS de
alcohol (5-30 g de alcohol por da) reduce el riesgo de DM t i2; las personas que estudios de
r c cohorte
consumen aproximadamente de una a tres bebidas al da P tienen un 33%-56%
de reduccin del riesgo de diabetes (36). No se pueden desacar conclusiones entre 2+
a
el consumo elevado de alcohol (>30 g de alcohol upor da) y riesgo de DM 2.
G
t a
es
de
5.2.9. Actividad fsica i
n
ac
ic
La actividad fsica moderada (intensidad bl
5,5 MET, Metabolic Equivalent T, Estudios de
pu
la
y de duracin mayor a 40 minutos/semana) reduce la incidencia de nuevos cohorte
casos de DM 2 (37-39). sd e 2+
de
os
a
5.2.10. Tabaco 5
de
s
Un estudio mde cohorte (40) (n 41.372) evalu la asociacin entre el tabaco y Estudios de
do DM 2. Tras un seguimiento de 21 aos concluy que fumar menos
el riesgorride cohorte
u
de 20sccigarrillos por da incrementa un 30% el riesgo de presentar DM 2 y 2+
fumara n ms de 20 cigarrillos diarios lo incrementa un 65%.
tr
a n
H
5.2.11. Sndrome del ovario poliqustico
En un estudio transversal realizado en Italia (n 121) (41) en pacientes con sndrome Estudios
del ovario poliqustico, la prevalencia de DM e intolerancia a hidratos de carbono descriptivos
fue mayor que la correspondiente a la poblacin general de la misma edad. 3

5.2.12. Insuficiencia cardiaca
La asociacin entre la insuficiencia cardiaca y el aumento del riesgo de DM 2 Estudios de
ha sido estudiada (42) en 2.616 pacientes no diabticos con enfermedad coro- cohorte
naria (infarto de miocardio y angina estable). 2+
El subgrupo con una insuficiencia cardiaca avanzada (clase III de la

NYHA) tena un mayor riesgo de desarrollar diabetes [RR 1,7 (IC 95%: 1,1-
.
2,6)], pero no as la clase II de la NYHA. El estudio no estaba diseado ini- n
cialmente para este objetivo y tampoco se recoga la actividad fsica de los a ci
a liz
pacientes. tu
ac
su
e
nt
5.2.13. Frmacos ie
nd
pe
t
Antipsicticos atpicos es
y
c a
i
Algunos estudios (43) sugieren que los pacientes con esquizofrenia
ln presentan RS de
una prevalencia de DM superior a la de la poblacin general, C pero no se co- diferentes
a
noce bien la causa. t ic tipos de
c
P r estudios
Una revisin de 17 estudios (44) sugiere que el etratamiento con olanza- 1+/3
d
pina y clozapina se asocia con un mayor riesgo deadesarrollar DM 2, en com-
u
paracin con aquellos pacientes que no estn tratados G o reciben tratamientos
con neurolpticos clsicos. Tambin concluyen s ta que se precisan ms estudios
e
comparativos entre los diferentes neurolpticos. de
n
c i
a
Diurticos y betabloqueantes b lic
pu
la
La Gua de Prctica Clnicadede HTA del National Institute for Clinical Exce- RS de ECA
llence (NICE) sugiere dun es mayor riesgo de desarrollar diabetes cuando se 1+
utiliza una combinacin
os de betabloqueantes y diurticos tiazdicos (45).
a
Una RS (46)e 5evalu el efecto de las diferentes clases de antihipertensivos
d
en la incidencia s de DM, incluyendo estudios muy heterogneos. Concluy que
los ARA-II m
d o y los IECA eran los antihipertensivos menos asociados con la
diabetes, i
r seguidos de los antagonistas del calcio y placebo, los betabloquean-
c ur
tes yslos diurticos.
n
tra
an
H Otros frmacos
Otros frmacos (47) implicados en el desarrollo de diabetes son: glucocorti- ECA,

coides, anticonceptivos orales, tacrolimus, ciclosporina, cido nicotnico, an- cohorte,
tirretrovirales inhibidores de la proteasa, hormonas agonistas de la gonado- series de
casos
tropina, clonidina y pentamidina.
1+/2+/3

5.3. Diagnstico de DM 2
5.3.1. Criterios diagnsticos

Los criterios diagnsticos aprobados por la Asociacin de Diabetes Ameri-
cana (ADA) en 1997 (48) y por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
en 1999 (6) pretenden evitar el retraso en el diagnstico mediante tres vas .
n
posibles; cada una, en ausencia de una hiperglucemia inequvoca, debe ser
a ci
confirmada en los das siguientes (ver tabla 1).
a liz
tu
ac
su
Tabla 1. Criterios diagnsticos de DM 2 e
nt
d ie
pen
1.Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y prdida de peso) y una glucemia plasmtica al azar (a
cualquier hora del da) >200 mg/dl. t
e s
y
2.Dos determinaciones de glucemia basal en plasma venoso >126 mg/dl. Ausencia de ingesta calrica
en las 8 horas previas. c a
i
n
l 2 horas de test de tolerancia
3.Dos determinaciones de glucemia en plasma venoso >200 mg/dl aClas
oral a la glucosa con 75 g (TTOG). c a
ti
r c
P
de
a
Es importante sealar que los actuales umbrales u diagnsticos para definir Estudios de
G
diabetes estn basados especialmente en el taaumento de riesgo de padecer cohorte
complicaciones microvasculares (fundamentalmente es retinopata) (48). Los 2+
d e
umbrales de glucemia para definir un aumento n en la mortalidad y enferme-
dades cardiovasculares no estn claros c i (49-51). Tampoco existen suficientes
a
datos para definir los niveles de glucemia b lic normales.
pu
la
d e
s
5.3.2. Mtodossdiagnsticos de
o
a
Glucemia basal 5 en plasma venoso (GBP)
de
Es el mtodo s
m recomendado para el diagnstico de diabetes y la realizacin de
o
estudiosridpoblacionales. Es un test preciso, de bajo coste, reproducible y de
ur
fcil aplicacin. La medicin de glucosa en plasma es aproximadamente un
nsc
11% mayor que la glucosa medida en sangre total en situacin de ayuno o
tra
a n
basal. En los estados no basales (posprandiales), ambas determinaciones son
H prcticamente iguales.
Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG)
Consiste en la determinacin de la glucemia en plasma venoso a las dos horas

de una ingesta de 75 g de glucosa en los adultos. Aunque es un mtodo vli-

do para el diagnstico de diabetes, las recomendaciones sobre su uso difieren.
La ADA no la recomienda en la prctica habitual, a diferencia de la OMS,
que propone su empleo en el diagnstico de diabetes asintomtica. La prue-
ba es poco reproducible (por la dificultad del cumplimiento en la preparacin),
ms costosa e incmoda (ver tabla 2). No obstante, se deben tener en cuenta
las siguientes consideraciones que la pueden hacer vlida en algunas situa-
ciones. Con la GBP nicamente, no se diagnostica al 30% de la poblacin
diabtica (diabetes desconocida) (52). Esta cifra es superior si se trata de
.
poblacin anciana y mayor an si es del sexo femenino (53). Segn varios in
estudios, el diagnstico mediante la glucemia a las dos horas de TTOG se ac
liz
relaciona con mayor morbimortalidad cardiovascular y complicaciones mi- a
c tu
crovasculares de diabetes que la GBP (54). El estadio de intolerancia a la a
glucosa (TAG) solamente puede ser diagnosticado por glucemia a las dos e s
u
horas de TTOG. nt
ie
nd
pe
Por tanto, se recomienda utilizar la prueba de TTOG en los siguientes

casos: st e
y
Cuando exista fuerte sospecha de diabetes (complicaciones a microvas-
n ic
culares, sntomas, resultados contradictorios o dudosos,letc.) y existan
C
glucemias basales normales. ca i
ct
En pacientes con glucemias basales alteradas (GBA) Pr (110-125 mg/dl)
repetidas, para comprobar el diagnstico de diabetes, d e o con TAG, sobre
todo en poblacin mayor y del sexo femenino. a
u
G
ta
es
Tabla 2. Condiciones para la realizacin del Test de de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG)
n
i
c ac
i
No realizar la Glucemia basal
u bl >126 mg/dl.
prueba en caso de Enfermedad p aguda o estrs postquirrgico (retrasar tres meses).
la
e
Tratamientos farmacolgicos que no puedan ser suspendidos.
e sd
d
Preparacin
o s menos tres das antes dieta libre y rica en hidratos de carbono (HC) (mnimo
Al
a
de 150 g/da) y actividad fsica sin restricciones.
5
Mtodo de Ayuno absoluto 8-12 horas (excepto agua).
s Realizar la prueba por la maana (entre 8-10 horas).
m
o
rid
Administracin oral de 75 g de glucosa en 250 ml de agua (embarazadas 100 g
r
cu
y en nios 1,75 g/kg de peso).
ns El paciente permanecer sentado y no fumar durante la prueba.
tra
an
En la poblacin general es suficiente con una determinacin a las dos horas.
H A las embarazadas se les realizarn tres extracciones (1, 2 y 3 horas despus
de ingerir 100 g de glucosa anhidra).

Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
Refleja la media de las determinaciones de glucemia en los ltimos dos-tres

meses en una sola medicin y puede realizarse en cualquier momento del da,
sin preparacin previa ni ayuno. Es la prueba recomendada para el control
de la diabetes.
Se ha planteado que la HbA1c podra ser til para diagnosticar una dia-
betes en los pacientes con glucemia basal alterada (110-125 mg/dl), ya que si .
n
existiera un resultado positivo en presencia de una especificidad elevada, o
a ci
negativo con una sensibilidad elevada, podra evitar la realizacin de la curva.
a liz
De esta forma se podran individualizar mejor las intervenciones en este grupo tu
de pacientes. ac
su
te
En los cinco estudios localizados (55-59) sobre esta cuestin, se utiliz laen Estudio de
i
TTOG o el diagnstico mdico a los seis aos como patrn oro diagnstico.
e nd pruebas
Slo dos de los estudios proporcionaron datos sobre la poblacin objeto p diagnsticas
s t de II
la pregunta (58; 59). e
y
a
El estudio realizado en poblacin china (58) slo contempla ic39 pacientes
ln
con GBA, por lo que no se ha considerado. El estudio francs C (59) est rea-
a
lizado sobre una cohorte de 3.627 pacientes de raza blanca it c en poblacin ge-
c con GBA. El ob-
neral con una baja prevalencia de diabetes y 272 pacientes Pr
jetivo del estudio era evaluar la capacidad predictiva de de la HbA 1c en la
a
aparicin de diabetes en poblacin general. Este estudio tiene dos limitaciones:
u
la prdida de pacientes y la evaluacin del patrnG oro. De la cohorte inicial,
a
st
examinan a los seis aos a 2.820 pacientes e(77%). El estudio no especifica si
de
los mdicos del estudio conocan la clasificacin inicial de los pacientes.
n
ci
a
Los valores de hemoglobina glicosilada de 5,9% en pacientes con GBA
b lic
tienen una sensibilidad de 64%,u y una especificidad de 77%, un coeficiente
p
de probabilidad positivo (CP+) la 2,78 y un coeficiente de probabilidad nega-
e
e sd
tivo (CP-) 0,46. Para la prevalencia de diabetes del estudio (22%), se alcan-
d
za un valor predictivo positivo de (VPP) 44% y un valor predictivo negativo
s
(VPN) de 88%. o a
5
En resumen, e
d la escasa evidencia disponible no est diseada para dar res-
puesta exactasa nuestra pregunta y tiene algunas limitaciones metodolgicas.
m
d o
Una i
rr limitacin adicional de esta tcnica es que, hasta fechas muy recien-
tes, no c use ha llegado a un consenso (60) sobre la estandarizacin del mtodo,
ns
a
y tlos
r valores difieren en funcin de la tcnica utilizada por cada laboratorio.
a n
H
Resumen de evidencia
II En un estudio con problemas metodolgicos, los valores de hemoglobina glicosila-

da de 5,9% en pacientes con GBA tienen una sensibilidad de 64%, y especificidad
77%, CP+ 2,78 y CP- 0,46 en la prediccin de diabetes (59).

Recomendaciones
B No se recomienda la utilizacin de la HbA1c como prueba diagnstica en pacientes

con GBA.
Se aconseja la realizacin de estudios en nuestro medio para evaluar el rendimien-
to diagnstico de la HbA1c en estas situaciones.
.
n
Figura 1. Algoritmo diagnstico y cribado de la DM 2 a ci
a liz
tu
ac
Sospecha clnica Cribado Anual Cribado ocasional cada 3
Poliuria/Polidipsia Poblacin con factores de riesgo: aos en centro de salud
Astenia IMC 30 Poblacin general 45 aos
su
Prdida de peso Antecedentes DM en familiares de 1er grado
e
Cetonuria HTA
nt
Dislipemia
ie
GBA o TAG previa
nd
pe
Diabetes gestacional
Glucemia ocasional Etnias de alto riesgo (centroamericana, asitica, etc.)
(sin ayuno previo) t
es
y
c a
ni
200 mg/dl GLUCEMIA BASAL
Diagnstico de DM 2 EN PLASMA VENOSO l
C
ti ca
<110 mg/dla
110125 mg/dla
r c 126 mg/dl
P
Repetir GB Si indicadob
de
TTOG 75 g glucosa
a Repetir GB
u
G
t a
es
110125 mg/dla <140 mg/dl 140199 mg/dl 200 mg/dl 126 mg/dl
de
n
Repetir TTOG
a ci
ic
NORMAL GBA TAG 200 mg/dl DIABETES
l
pub
Criterios OMS/FID 2006.
a
la
b
e
Indicado en caso de sospecha de diabetes con glucemias basales normales y en algunos casos de pacientes con GBA
sd mayor y mujeres.
repetidas, sobre todo en poblacin
e
TTOG: Test de tolerancia oralsadla glucosa; GB: Glucemia basal; GBA: Glucemia basal alterada; TAG: Intolerancia a la
glucosa. o a
5
de
s
5.4. Cribado o
m de la DM 2
rr id
u
sc evidencia que apoye el cribado universal de la DM 2. Es convenien-
No existe
n
a
tetrrecordar que la mejor evidencia para apoyar el cribado la proporcionan los
n
a ensayos clnicos aleatorizados (ECA) en los que la intervencin es el cribado
H
y las variables de resultado son la disminucin de la morbimortalidad atribui-
da a la condicin que se quiere cribar. En ausencia de stos, se puede justificar
el cribado basndose en la evidencia indirecta que demuestra la existencia de
intervenciones efectivas para la enfermedad que se quiere cribar. Con un nivel
de evidencia inferior, el aumento de riesgo de desarrollar la enfermedad en
diferentes grupos de riesgo puede justificar el cribado.

Las RS consideradas recomiendan el cribado en grupos de riesgo, pero RS de ECA
difieren en la definicin de estos grupos. La US Preventive Services Task Force 1+
(61; 69) recomienda el cribado en pacientes hipertensos y con dislipemia. Una
GPC y
actualizacin reciente realizada en Gran Bretaa ampla las indicaciones del
Opinin de
cribado a la obesidad (62). Diferentes iniciativas nacionales coinciden en la expertos
recomendacin de realizar el cribado en otros grupos de riesgo adems de los 4
anteriores: adultos a partir de 45 aos, dentro de un programa estructurado
de actividades preventivas cardiovasculares; antecedentes de diabetes en fa-
.
miliares de primer grado; diagnstico previo de TAG o GBA, y determinados in
grupos tnicos (asiticos, centroamericanos, etc.) (1; 2; 63). La frecuencia de ac
liz
cribado se determina mediante consenso; se aconseja un cribado cada tres a
c tu
aos en personas mayores de 45 aos y una frecuencia anual para otros fac- a
tores de riesgo (hipertensin, dislipemia, estados prediabticos, etc.) (64). su
e
nt
e
En cuanto a la tcnica de cribado, las revisiones y GPC consultadas re-
ndi GPC
comiendan la glucemia plasmtica en ayunas. La determinacin mediante pe la 4
glucemia capilar en sangre total podra simplificar el diagnstico. Aunque
t son
es
y
mltiples los estudios publicados sobre la glucemia capilar en el diagnstico
de la diabetes (65-68), ninguno de ellos cumple los criterios de calidadi ca exigibles
ln
a un estudio sobre pruebas diagnsticas, por lo que la evidencia C localizada no
a
permite recomendarla con este propsito. tic
c
Pr
Resumen de evidencia de
a
u
G
a
1+ st es coste-efectivo (61; 62; 69).
El cribado universal de la diabetes no
e
de
in
Recomendaciones ac
lic
ub
p
D Se recomienda el cribado
la anual de la diabetes mediante la glucemia en ayunas en
la poblacin de riesgo, e definida por hipertensin, hiperlipemia, obesidad, diabetes
e sd
gestacional o patologa
d obsttrica (macrosoma, abortos de repeticin, malforma-
ciones), GBAoys TAG a cualquier edad; y cada tres aos en pacientes de 45 aos o
ms, dentro a
5 de un programa estructurado de prevencin cardiovascular.
de
C s
No serecomienda la glucemia capilar en sangre total como prueba diagnstica en
m
lasopoblaciones de riesgo.
d
urri
c
ns
tra
an
H

6.Prevencin de la diabetes en
pacientes con hiperglucemias
intermedias
Las preguntas que se van a responder son: .
n
a ci
Qu intervenciones son eficaces para prevenir el desarrollo de diabetes en pacientes a liz
tu
con glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa (dieta, ejercicio, tratamiento
ac
farmacolgico)? su
e
nt
ie
nd
Las hiperglucemias intermedias (o estados prediabticos) se refieren a edos
entidades, glucemia basal alterada (GBA) e intolerancia a la glucosa (TAG), p
t
es
que se solapan y cuya definicin ha variado en los ltimos aos, dependiendo
y
de los niveles elegidos para definir la normoglucemia. ca i
ln
Tanto la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) como C la OMS y la
a
FID (Federacin Internacional de Diabetes) establecen una it c categora de es-
c
tadios hiperglucmicos entre la normalidad glucmica Pr y el diagnstico de
diabetes por la determinacin de la glucemia basal de plasmtica (GBP) o la
glucemia en plasma venoso tras TTOG de 75 g au las dos horas. a
G
Estas organizaciones difieren en la cifra s ta de GBP a partir de la que se
e
considera GBA (ver tabla 3). Recientemente de se ha publicado una amplia y
n
exhaustiva RS sobre las implicacionesidiagnsticas y pronsticas de la GBA
y TAG (70). Esta publicacin utiliza ac
l ic los criterios de la OMS y la FID, por lo
que dichos criterios son los adoptados b en esta GPC.
pu
Los criterios se presentan la
d e a continuacin:
s
de
os
a
Tabla 3. Criterios diagnsticos de diabetes e hiperglucemias intermedias (OMS y FID)
5
de
s Glucemia basal 2 h- TTOG Glucemia al azar
m
Normal ido <110 mg/dl <140 mg/dl
r r
GBAsc
u 110-125 mg/dl*
a n
tr
TAG >140 mg/dl
a n
H DIABETES >126 mg/dl >200 mg/dl >200 mg/dl
* La ADA considera GBA glucemias basales entre 100-125 mg/dl. Las determinaciones se realizan en plasma venoso.

6.1. Glucemia basal alterada (GBA)
Glucemia basal alterada (GBA) es el estadio utilizado para definir la glucemia
basal que se encuentra entre la glucemia normal y la diabetes. Se define entre
los mrgenes de 110-125 mg/dl, segn la OMS y la FID.
Segn los criterios de la OMS y la FID, se estima una prevalencia del 5%
o superior, prevalencia que aumenta con la edad; con los criterios de la ADA,
.
n
su prevalencia se triplica o cuadruplica (71).
ci
La clasificacin como GBA tiene una baja reproducibilidad. Si se repite RS de iza
l
la glucemia a las seis semanas se confirma la GBA en el 51%-64% de los casos; estudiost uade
el 10 % se clasifican como diabticos y el resto como normales (70). ac
cohorte
u s 2+
Estos pacientes tienen un riesgo cinco veces superior de desarrollar diabetes n t e
e
(70). Su riesgo cardiovascular (IAM, accidentes cerebrovasculares, ACV, no fata- ndi
les) es superior (RR 1,19), y tambin es superior la mortalidad (RR 1,28) (70). pe
t
es
y
i ca
6.2. Intolerancia a la glucosa (TAG)Cln
a
t ic
La TAG es el estadio definido por una glucemia plasmtica c en sangre venosa
Pr
de entre 140 mg/dl y 200 mg/dl a las dos horas del test
de de tolerancia a la glu-
a
cosa de 75 g.
u
G
a
Es ms frecuente en mujeres. Su prevalencia
e st es de alrededor del 10%;
aumenta con la edad, y vara en funcin de la raza.
de
n
La reproducibilidad de la TAG ia las seis semanas es baja. Se confirma
ac
en el 33%-48% de los casos; el 36%-48% l ic se reclasifican como normales y un
b
6%-13% como diabticos (2; 70). pu
la
La TAG est asociadadecon un mayor riesgo que la GBA de desarrollar RS de
s
diabetes. Este riesgo es d6eveces mayor que en los normoglucmicos [RR 6,02 estudios de
(IC 95%: 4,66 a 7,38)],osy hasta 12 veces mayor en caso de asociarse ambas [RR cohorte
a 2+
12,21 (IC 95%: 4,32 5 a 20,10)] (70).
de
La TAG stambin implica un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular

(RR 1,48) ymgeneral (RR 1,66) (70).
o
r rid
u
nsc
tra
6.3. Intervenciones preventivas en pacientes
a n
H
con hiperglucemias intermedias
Existen varias RS (72-74), resmenes de evidencia (70) y un ECA (75) recien- RS de ECA
te no incluido en las RS que analizan la eficacia de intervenciones farmacol- 1+
gicas y no farmacolgicas en la prevencin de diabetes y morbimortalidad
cardiovascular en los estados prediabticos. No existe uniformidad en los

criterios de inclusin de los pacientes en los estudios. Una RS (72) incluye
slo pacientes con intolerancia mientras que el resto incluyen poblaciones
mixtas. El informe de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
(70) analiza los riesgos de desarrollar diabetes, morbimortalidad cardiovas-
cular y general mediante un metaanlisis de estudios de cohorte.
La evidencia evaluada es de alta calidad y todas las publicaciones se basan

en el mismo conjunto de ECA. La agrupacin de los mismos vara en funcin
del objetivo de la RS. Existen RS Cochrane individualizadas para acarbosa y .
n
para disminucin de peso a travs de dieta y ejercicio (73; 74; 76). Las otras
a ci
dos revisiones examinan todas las medidas. a liz
ctu
La RS ms reciente abarca todas las medidas farmacolgicas (metfor RSude a ECA
mina, glitazonas, orlistat, acarbosa) y no farmacolgicas (dieta y ejercicio) te s 1++
y realiza metaanlisis. No compara estas medidas entre s. Sin embargo,ien
d
el informe AHRQ s realiza este anlisis en base a un nico ECA (77)enen
p
el que las medidas no farmacolgicas se mostraron ms eficaces que met
est
formina. y
a
ic
ln de preve-
Existe consistencia en la evidencia consultada sobre la eficacia
nir la diabetes tanto con dieta y ejercicio como con frmacos. C
a
c tic
Los estilos de vida y los frmacos antidiabticos P(acarbosa, r rosiglitazo-
na y metformina) y orlistat son eficaces en la prevencin d e de diabetes. Los
a
estilos de vida tienen ms efecto segn el peso uinicial de los pacientes: por
cada aumento de 0,04 en el IMC el efecto preventivo G de la dieta aumenta
s ta
en un 7,3%. e
de
n
En el estudio DREAM, realizado
c i sobre 5.269 personas con TAG o ECA
GBA sin antecedentes de enfermedad a cardiovascular, rosiglitazona se 1++
b lic
mostr eficaz en la prevencinude diabetes [RR 0,38 (IC 95%: 0,33-0,40);
p
NNT 7], pero aument la incidencia la de edemas [RR 1,41 (IC 95%: 1,13-
1,76); NNH 51] y la frecuencia d e de insuficiencia cardiaca e IAM [RR 7,03
d es
(IC 95%: 1,6-30,9); NNH s 250] (75). El periodo de seguimiento del estudio
fue de tres aos. ao
5
Los efectosdeadversos son ms frecuentes en el grupo de tratamiento far-
s
macolgico (efectos gastrointestinales y diarrea). El efecto de la dieta es
m
consistente do en todos los niveles de riesgo de desarrollar diabetes. Por otro
rifrmacos
lado, los r hipoglucemiantes no tienen la indicacin aprobada para su
s cu
usonen estados prediabticos.
tra
a n El efecto sobre morbimortalidad cardiovascular no ha podido demos- ECA
H 1+/-
trarse de forma concluyente, debido a la duracin de los estudios. Acar-
bosa se mostr eficaz en la disminucin de las complicaciones cardiovas-
culares nicamente en un ECA incluido en las revisiones (78). Este
hallazgo se basa slo en 48 eventos y debe ser interpretado con mucha
cautela, ya que el objetivo del estudio no era el efecto sobre la morbimor-
talidad cardiovascular.

1++ Las intervenciones estructuradas de fomento de la actividad fsica y dieta dismi-

nuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,51 (IC 95%: 0,44-0,60); NNT 6,4]
en los pacientes con prediabetes (70; 72; 73).
1++ Las intervenciones con antidiabticos (metformina y acarbosa) disminuyen el
riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,70 (IC 95%: 0,62-0,79); NNT 11 (8 a 15)] (70;
72; 74). .
n
1++ Una intervencin intensiva sobre el estilo de vida dieta hipocalrica y baja en a ci
liz
grasa, ejercicio fsico (al menos dos horas y media por semana) y programatuade
ac
sesiones educativas es ms efectiva que metformina en la prevencin de diabe-
s u
tes (70; 77). e
ent
i
1++ Los antidiabticos aumentan significativamente el riesgo de efectos
nd secundarios
(gastrointestinales, hipoglucemias) en pacientes con prediabetes pe(72).

st
1++ Rosiglitazona previene la aparicin de diabetes [RR 0,38y e(IC 95%: 0,33-0,40);
NNT 7], pero aumenta la incidencia de edemas [RR 1,41 a
n ic (IC 95%: 1,13-1,76);
NNH 51 (33-143)] y la frecuencia de insuficiencia cardiaca l e IAM [RR 7,03 (1,6-
C
30,9); NNH 250] (75). a
c tic

Pr
Recomendaciones de
a
u
G
a
A En pacientes con TAG o GBA se aconsejan
e st los programas estructurados de fo-
mento de actividad fsica y dieta.e
d
A No se recomienda la utilizacin i n de tratamientos farmacolgicos en pacientes con
ac
TAG o GBA. l ic
b
pu
la
d e
s
de
os
a
5
d e
s
m
d o
r i
c ur
ns
rt a
an
H

7. Dieta y ejercicio
Cul es la dieta ms adecuada en el paciente con diabetes?

Cules son los efectos del ejercicio fsico en pacientes con DM 2? Qu tipo de ejer-
.
cicio se recomienda? in
c a
a liz
tu
ac
7.1. Dieta e
su
nt
ie
nd
7.1.1. Introduccin pe
t
es
La dieta es el pilar bsico del tratamiento de la DM 2. Sin embargo, y
c a la eviden-
cia sobre el tipo de dieta (caloras totales, composicin por principios i inme-
ln
diatos, mens, raciones, intercambio, etc.) y la forma de conseguir C la adhesin
a
por parte del paciente a la misma contina siendo un rea t ic que requiere evi-
c
Pr
dencias slidas para poder realizar recomendaciones firmes.
de
Los objetivos del tratamiento diettico en laadiabetes incluyen el logro Opinin de
u
de un peso adecuado, con el mantenimiento deGlos niveles de glucosa lo ms expertos
ta 4
prximos al rango de normalidad, y la mejoraes del perfil lipdico y de la presin
e
arterial; todo ello teniendo en cuenta lasdpreferencias personales y culturales
n
de los pacientes. i
c ac
Puesto que el 80% de los diabticos l i tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad,
b
se debe considerar en primer lugar pu si el paciente precisa una dieta hipoca-
la
lrica. d e
s
Las recomendaciones de generales acerca de la proporcin de principios
inmediatos en la dieta, ostanto para pacientes con sobrepeso como con normo-
a
5
peso, no son diferentes de las de la poblacin general. Los paneles de reco-
e
d diferentes guas mantienen, para las personas diabticas, la
mendacin deslas

proporcin mde 50%-60% de aporte de las necesidades energticas en forma
o
de hidratos
r rid de carbono, un 15% en forma de protenas y menos del 30% en
u
forma
nsc de grasas (79).
tra El clculo inicial de las necesidades calricas se realiza teniendo en cuen-
a n
H ta las caloras basales (10 Kcal/0,45 kg de peso corporal deseable) y el nme-
ro de caloras segn la actividad fsica desarrollada (anexo 2).

7.1.2.Eficacia de las intervenciones para la
prdida de peso
Las GPC recomiendan una reduccin de peso para mantener un peso desea- GPC
ble (79). En general, se recomiendan valores de IMC del 19-25 kg/m 2. En 4
pacientes obesos y con sobrepeso, se aconseja una prdida de peso del 5%-7%
del peso actual (2; 80) y de forma gradual (0,5-1 kg por semana).
.
n
Existen diferentes RS (81-84) que han estudiado la eficacia de las inter-
a ci
venciones no farmacolgicas (81; 82; 84) y farmacolgicas (83) sobre la pr-
a liz
dida de peso en diabticos adultos tipo 2. Las revisiones no pueden evaluar tu
morbimortalidad por la corta duracin de los ECA incluidos. ac
su
te
Los estudios de cohorte relacionan la prdida de peso intencional en losien Estudio de
d
en
diabticos obesos con una disminucin de la mortalidad a largo plazo (85). cohorte
p 2+
La primera RS (84) se basa en 22 estudios, con al menos 12 meses t de
es
RS de ECA
seguimiento, que evalan intervenciones dietticas (dietas bajas enycaloras o 1+
a
dietas muy bajas en caloras), fomento de la actividad fsica y terapias n ic conduc-
l
tuales. En conjunto, las medidas logran una modesta reduccin C de peso: 1,7
a
kg (IC 95%: 0,3 a 3,2). En los ECA en los que se utilizaban
c tic varias estrategias

simultneas por ejemplo, una combinacin de dieta, Pr ejercicio y terapias
conductuales la prdida de peso fue mayor: 4,1 kg de (IC 95%: 2,9 a 5,4). La
diferencia de peso observada entre las dietas bajas a
u o muy bajas en caloras no
fue estadsticamente significativa. G
ta
es
En la segunda revisin (82) se evalan e
d los efectos de los diferentes tipos RS de ECA
de asesoramiento. Hay consistencia en nque la asociacin de dieta y ejercicio 1+
a ci
consigue mayores reducciones deicpeso. Otro aspecto contemplado en esta
revisin es el efecto de la modificacin u bl de la proporcin de los principios in-
p
mediatos de la dieta. Los cinco la ECA que comparaban el efecto de las dietas
con bajo contenido en grasa d efrente a otras con reducciones moderadas de grasa
s
o reducciones de la cantidad de de hidratos de carbono mostraron una mayor
reduccin de peso con osla dieta con bajo contenido en grasa.
a
5
e
La tercera dRS (81) concluye que las dietas hipocalricas con un contenido RS de ECA
en hidratos de s 1+
m carbono entre 55% y 60% de las caloras de la dieta, junto con
do
un alto contenido
riel
en fibra (>20 g/da), facilitan la prdida moderada de peso, y
mejoran r control glucmico y el perfil lipdico. No se incluye ningn estudio
s cu
conndietas con bajos contenidos en hidratos de carbono (<30%). Estas dietas
notradeben recomendarse porque se desconocen sus efectos a largo plazo (86).
a n
H
Esta RS intenta responder tambin a la cuestin de la diferente eficacia
de las dietas segn el ndice glucmico de los alimentos. Este ndice es la re-
lacin entre el rea de la curva de la absorcin de la ingesta de 50 g de gluco-
sa a lo largo del tiempo, de tal forma que el valor mximo sera 100. En los
ocho ECA en los que se comparan las dietas con alimentos de bajo ndice
glucmico frente a los de alto ndice glucmico existe una tendencia no signi-

ficativa de reduccin de hemoglobina glicosilada y de un perfil lipdico ms
favorable para las dietas con bajo ndice glucmico.
Una RS Cochrane (83) evalu la eficacia del tratamiento farmacolgico RS de ECA

de la obesidad asociada a la DM 2. El tratamiento farmacolgico combinado 1+
con la dieta en diabticos con sobrepeso produce reducciones modestas en el
peso: fluoxetina [5,1 kg (IC 95%: 3,3 a 6,9)] a las 26 semanas de seguimiento,
orlistat [2,0 kg (IC 95%: 1,3 a 2,8 kg)] y sibutramina [5,1 kg (IC 95%: 3,2 a
7,0)] a las 12-57 semanas de seguimiento. La prdida de peso en todos los .
n
grupos se acompaa de una mejora tanto del control glucmico como del
a ci
perfil lipdico y de la presin arterial. El 20% de los pacientes que tomaron a liz
orlistat presentaron efectos gastrointestinales. Sibutramina produjo taquicar- tu
ac
dias y aumento de la frecuencia cardiaca. su
te
No existen datos suficientes para realizar el anlisis por grupos para edad,ien
d
sexo, grado de obesidad y tratamiento farmacolgico (ADO, insulina, etc.). en p
t
En un ECA ha sido evaluada la eficacia de rimonabant frente aeplacebo s ECA
en pacientes con DM 2 con sobrepeso inadecuadamente controlados y con 1+
a
metformina o sulfonilureas (87). Junto con una intervencin de n icdieta y ejer-
l
cicio, rimonabant a dosis de 20 mg/da fue eficaz en la reduccin C de peso al
a
ao (-5,3 kg con rimonabant vs. -1,4 kg con placebo). cLa tic interrupcin del

tratamiento por efectos adversos fue ms frecuente con Pr rimonabant, debido
a trastornos depresivos, nuseas y mareos. de
a
u
La poblacin incluida en los ensayos conafrmacos G est muy selecciona-
s t
da ya que se excluyen pacientes con complicaciones e graves. El periodo de
e
seguimiento es muy corto para valorar ladseguridad a largo plazo de los trata-
n
mientos. Hay que tener en cuenta que c ilos pacientes diabticos estn polime-
dicados y presentan a menudo unaliccomorbilidad a importante, por lo que no se
u b
puede recomendar el uso generalizado p del tratamiento farmacolgico en la
poblacin obesa diabtica. Esta l a actitud tiene que ser especialmente cuidado-
de
sa con la utilizacin de laessibutramina, debido a sus efectos secundarios car-
diovasculares. d
os
a
El tratamiento 5 quirrgico de los pacientes con DM 2 y obesidad mrbida RS de ECA,
d e estudios
es eficaz en la sreduccin de peso y mejora del control glucmico en casos se-
leccionadosm(88). observacio-
o nales y series
r rid de casos
u
nsc 1+/2+/3
tra
7.1.3. Composicin de la grasa en la dieta
a n
H
Una proporcin ms alta de grasas poliinsaturadas/saturadas se ha relacio- Estudio de
nado con una disminucin del riesgo de mortalidad por cardiopata isqu- cohorte
mica (89). 2+
Las recomendaciones para la poblacin diabtica son las mismas que para
la poblacin general: disminuir la ingesta de grasa saturada a <10% de la

energa total y una ingesta de colesterol <300 mg/da o <200 mg/da si el LDL-
colesterol es superior a 100 mg/dl (90).
De igual modo que en la poblacin general, la sustitucin de cidos grasos RS de ECA
saturados por insaturados puede disminuir los niveles de LDL y mejorar la 1+
sensibilidad a la insulina en poblacin diabtica. El metaanlisis de Garg (91)
pone de manifiesto el beneficio de las dietas con alto contenido en grasa mono-
insaturada sobre los niveles de triglicridos y lipoprotena de muy baja densidad
(VLDL) (reducciones del 19% y 22%) sin modificar las concentraciones de li- .
n
poprotenas de alta densidad (HDL) y lipoprotenas de baja densidad (LDL).
a ci
liz
El efecto de los cidos grasos omega 3 en poblacin diabtica se analiza en RS de tECA ua
una RS Cochrane (92). La ingesta de aceite de pescado disminuye significativa- a
1+c
u
mente los niveles de triglicridos, sobre todo en diabticos hipertrigliceridmicos, e s
t
y produce un leve incremento del LDL colesterol sin modificar parmetros deien
control glucmico. No existen datos de disminucin de eventos cardiovasculares. nd
pe
t
es
y
7.1.4. Otras intervenciones dietticas i ca
ln
C
La ingesta proteica contribuye a un 15%-20% de la energatictotal a ingerida, que
c
se corresponde con unas necesidades de 0,8-1,3 g/kg de
Pr peso. La ingesta en
rango normal de protenas en los diabticos no tieneeinfluencia en el desarro-
d
a
u
llo de proteinuria.
G
s ta
Ingesta de sal e
de
n
De igual forma que a la poblacin general, c i se recomienda limitar la ingesta
a
de sal a menos de 6 g/da. Para personas l ic con hipertensin arterial puede ser
u b
apropiada una mayor restriccin p de sal.
la
e
e sd
Alcohol d
o s
Una reciente RS ha a
5 examinado el efecto del alcohol sobre la morbimortalidad RS de
total y coronaria. de Para ello clasifica el consumo de alcohol g/da en cuatro estudios de
categoras: m s
abstemio, <6 g, 6-17 y 18 g. El consumo inferior a 6 g se asocia cohorte
o 2+
con una disminucin de la morbimortalidad total y coronaria mientras que en
rr id
cu de categoras se observa disminucin en la morbimortalidad corona-
el resto
ns no en la total (93). Este efecto protector del alcohol sobre la morbi-
riaapero
tr
mortalidad coronaria es mayor en la diabetes que en la poblacin general.
a n
H
El efecto del consumo de alcohol sobre otras variables relevantes en la
diabetes (control glucmico, microangiopata, etc.) no est demasiado estu-
diado. Howard (36) realiz una revisin sobre los efectos del alcohol en la
diabetes. Confirma los hallazgos anteriores sobre la enfermedad coronaria y
observa que el consumo moderado no afecta al control glucmico. No encon-
tr evidencias de calidad sobre el consumo moderado y microangiopata.

La ingesta de alcohol puede favorecer el desarrollo de hipoglucemias por Opinin de
inhibicin de la neoglucognesis heptica, hipoglucemias que no responden expertos
al glucagn (36). La ingesta de alcohol debe ir acompaada de alimentos para 4
prevenir hipoglucemias.
Existe consistencia sobre el efecto beneficioso del consumo moderado
de alcohol en las personas diabticas, por lo que en aquellos diabticos con
este hbito no es necesario contraindicarlo. Se recomienda limitar su consu-
mo a un mximo de dos-tres unidades/da en hombres y una-dos unidades/da .
n
en mujeres1.
a ci
a liz
tu
ac
7.1.5. Mtodos de planificacin de dietas su
e
nt
d ie
Existen varias alternativas para la planificacin de comidas con el fin de con-
en
Opinin de
p
seguir las modificaciones de la dieta. En una revisin britnica (94) se realiza expertos

una descripcin de los principales mtodos. En su medio, la forma ems st fre- 4
cuente de educacin se realiza mediante consejos cualitativos, ya yen menor
c
proporcin por mtodos semicuantitativos (dieta por raciones)lnyi por la dieta
C
de intercambios, utilizada mayoritariamente en poblacin americana.
a
c tic

Pr
Las evidencias sobre la eficacia de los diferentes mtodos que se describen
a continuacin son escasas, por lo que las caractersticas de de los pacientes y sus
preferencias junto a la experiencia y conocimientos a de los profesionales y la
u
disponibilidad de medios determinarn el modelo G de dieta ms conveniente
ta
para cada paciente (anexo 2). es
de
n
i
Mtodo basado en mens c ac
i
u bl
Es la base de todos los mtodos py demuestra cmo pueden disearse comidas
la
que se adapten a las preferencias e y estilo de vida del paciente, manteniendo
unos parmetros nutricionales e sd adecuados. Los mens pueden ser especficos
d
u ofrecer varias alternativas.o s
a
5
Mtodo basado de en directrices
s
m
Se basarien do directrices simplificadas que permitan reconocer los alimentos
u r
representativos de cada uno de los principios inmediatos. Se aportan unas
nsc
normas generales con reduccin del aporte global de hidratos de carbono. Se
tra
a n
puede facilitar una pequea lista de intercambio de alimentos simplificada y
H abreviada.
UBE: unidad de bebida estndar.

Consumo de alcohol en unidades:

1 UBE: 200 ml de cerveza (caa o quinto); 100 ml de vino (vaso pequeo); 50 ml de vino generoso (jerez): 50ml
de cava (una copa); o 25 ml de licor (un carajillo).
2 UBE: 1 copa de coac (50 ml); 1 combinado (50 ml); 1 vermut (100 ml); o 1 whisky (50 ml).

Mtodo de recuento de hidratos de carbono
La cantidad de hidratos de carbono aportados en la dieta es el principal nu-

triente que afecta al nivel de glucemia posprandial, y la atencin a la cantidad
de hidratos de carbono y a su distribucin puede mejorar el control metab-
lico. Por ello, para tener un alto rendimiento en trminos de control metab-
lico, el recuento de los hidratos de carbono se considera bsico en los aspectos
educativos relacionados con la dieta. Una racin equivale a 10 g de hidratos
.
de carbono (6). n
a ci
El sistema de enseanza de este mtodo a los pacientes consta de tres Opinin adeliz
tu
a4c
niveles (95): expertos
u
En el primer nivel o bsico se introduce el concepto de hidratos de e s
t
carbono como componente de las comidas capaz de incrementar losien
d
niveles de glucosa. en p
t
En el segundo nivel o nivel intermedio se instruye al paciente es para
reconocer las causas de la hiperglucemia en respuesta a las y
a variables
de ejercicio, ingesta de hidratos de carbono o tratamiento n ic farmacol-
l
gico, y para realizar modificaciones en la dieta para acorregir C la hiper-
glucemia. t ic
c
Pr
El tercer nivel o nivel avanzado est dirigido adelas personas con bombas
de insulina o multidosis. Se instruye en el uajuste a de la dosis de insulina
de acuerdo al nivel de glucemia y a la cantidad G de raciones que se va a
s ta
ingerir. e
de
n
c i
Sistema de intercambio a
b lic
pu
Este sistema se basa en la diferenciacin la de tres grupos de alimentos prin-
cipales: el grupo de los hidratos d e de carbono (fculas, fruta, leche, verduras),
el grupo de la carne ydpescados es (protenas) y el grupo de las grasas. Se
o s
aportan tablas de alimentos en las que se recoge la proporcin por 100 g
a
de los diferentes 5principios activos. Los alimentos con valores de nutrien-
e
dse
tes semejantes s enumeran juntos y pueden intercambiarse por cualquier
otro de la misma lista. Se enumeran los tamaos habituales de cada ali-
m
o
d su peso en gramos. Las listas de intercambio se utilizan para
ri
mento, rcon
lograrcuun aporte uniforme de nutrientes y ofrecer variedad al planificar las
ns
comidas.
rt a
an
H Una RS (82) compar la eficacia de las dietas de intercambio frente a RS de ECA
una dieta con reduccin de grasas estndar. No pudo establecer ninguna con- 1+
clusin, debido a la escasa evidencia disponible.
En un ECA no incluido en la RS no se encontraron diferencias entre la dieta ECA

de intercambio recomendada por la ADA y un plan semanal de dieta. Ambas 1+
mejoraron la prdida de peso, el control glucmico y el perfil lipdico (96).

La GPC recomienda la recena para evitar las hipoglucemias nocturnas Opinin de
en los pacientes que reciben tratamiento farmacolgico (79), si bien no se han expertos
encontrado estudios acerca de esta cuestin. 4
1+ Las modificaciones dietticas, el ejercicio y las terapias conductuales son efi-

caces en la disminucin de peso y control glucmico de la DM 2. Su combina- .
cin aumenta la eficacia (73; 82). in
c a
l iz
1+ Las dietas con alto contenido en fibra y una proporcin de hidratos de carbo-
t ua
no entre 55%-60% son ms eficaces en el control glucmico que las dietas ac con
moderada proporcin de hidratos de carbono (30%-54%) y bajo o moderado s u
t e
contenido en fibra (81). en
n di
1+ Las dietas basadas en alimentos con bajos ndices glucmicos
pe muestran una

tendencia favorable en el control glucmico (81). st e
1+ Las dietas cuyo contenido en grasas se debe a cidosa grasosy poliinsaturados
i c
ln (91).
mejoran el perfil lipdico de los pacientes diabticos
C
1+ Los frmacos para la obesidad (orlistat, sibutramina, a rimonabant) son eficaces
t ic
c
para la prdida de peso y mejoran el controlrglucmico. No obstante, los efec-
tos adversos frecuentes o potencialmente P
graves limitan su utilidad (83; 87).
de
a a nivel cardiovascular (83)
Sibutramina puede tener efectos adversos
u
1+/2+/3 G con DM 2 y obesidad mrbida es eficaz
El tratamiento quirrgico de los pacientes
s ta
e control glucmico en casos seleccionados (88).
en la reduccin de peso y mejora el
de
1+ n
Los suplementos de cidosigrasos omega 3 disminuyen los triglicridos y pro-
ducen un ligero aumento ac
l ic de los niveles de LDL (92).
b
2+ El consumo moderado pu de alcohol se asocia con una disminucin del riesgo de
la
morbimortalidade cardiovascular sin influir sobre el control glucmico (36; 93).
s d
4 Existen varios de sistemas tiles en la planificacin de dietas (basadas en mens,
s
directrices,
a o recuentos de hidratos de carbono, intercambio), sin que se haya
comparado
5 su eficacia (79).
de
s
Recomendaciones m
o
r rid
u
nsc
D Se recomienda distribuir la ingesta de hidratos de carbono a lo largo del da
rt a con el objetivo de facilitar el control glucmico, ajustndola al tratamiento
a n farmacolgico.
H
A Se recomiendan programas estructurados que combinen ejercicio fsico con
asesoramiento diettico, con reduccin de la ingesta de grasa (<30% de ener-
ga diaria), contenidos de hidratos de carbono entre 55%-60% de la energa
diaria y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes con un IMC 25 kg/m2 la
dieta debe ser hipocalrica.

B No se recomienda el uso generalizado del tratamiento farmacolgico de la
obesidad asociada a la diabetes (orlistat, sibutramina, rimonabant). Puede
utilizarse en casos seleccionados, teniendo en cuenta la patologa asociada y
las posibles interacciones, contraindicaciones y efectos adversos de los distin-
tos frmacos.
B La ciruga baritrica en pacientes diabticos con obesidad mrbida puede
recomendarse en casos seleccionados, teniendo en cuenta riesgos y beneficios,
preferencias del paciente, su comorbilidad y la disponibilidad tcnica en el n.
ci
medio local. za i
u al
B ct
No se recomiendan los suplementos de cidos grasos omega 3 en la poblacin
a
diabtica en general. u s
t e
C Podra plantearse el uso de cidos grasos omega 3 en diabticos con n
d ie hipertri-
gliceridemia grave que no responden a otras medidas (dieta y frmacos). n
pe
B No es necesario contraindicar el consumo moderado de alcohol t en los diab-
es
ticos con dicho hbito, salvo que existan otros criterios ymdicos para ello. En
a
todos los casos se recomienda limitar su ingesta a unnicmximo de dos-tres uni-
dades/da en hombres y una-dos unidades/da en Cmujeres. l
a
D Pueden utilizarse dietas por mens, por intercambio c tic de raciones o basadas en
r
directrices simplificadas, dependiendo del Ppaciente, los profesionales y el en-
torno sanitario. de
a
u
G
ta
es
de
7.2. Ejercicio i
n
c ac
i
De acuerdo a los resultados de una u bl RS (97), los programas de ejercicio fsico RS de ECA
se mostraron eficaces en la mejora p del control glucmico, con disminuciones 1+
la
de HbA1c de 0,6% (IC 95%: e 0,3 a 0,9), en la mejora de la respuesta a insulina
e sd
(un nico ECA) y en ladreduccin de los niveles de triglicridos (TG). No se
os
observaron efectos beneficiosos sobre la reduccin de peso, los niveles de
colesterol o la presin a arterial. La duracin de los ECA fue entre 8 semanas
5
y 12 meses y lademayora de las intervenciones incluyeron tres sesiones de
ejercicio por s
m semana en das no consecutivos; los tipos de ejercicios fueron
variables, otanto de intensidad anaerbica como aerbica moderada.
r rid
cu ECA posterior (98) valor el efecto de combinar ejercicio de inten-
sUn ECA
n
rt a aerbica con anaerbica frente a cada una de las modalidades por se-
sidad 1++
n
a parado y frente a no realizar ejercicio (grupo control), en pacientes con DM
H
2 con edades comprendidas entre 39 y 70 aos. El ensayo excluy a pacientes
en tratamiento con insulina o con complicaciones avanzadas. La adherencia
a la intervencin fue alta (86%). La intervencin consista en tres sesiones
semanales durante seis meses, con ejercicio supervisado y gradual (en duracin
y en intensidad). La realizacin de ejercicio de intensidad aerbica o anaer-
bica mejor el control glucmico (disminuciones de HbA1c de 0,51% y 0,38%

frente al grupo control, respectivamente), pero la mejora fue mayor con la
combinacin de ambos (disminucin adicional de 0,46%). El grupo asignado
al entrenamiento de intensidad aerbica mostr una reduccin del peso y del
IMC respecto al grupo control; la combinacin de ambos tipos de ejercicio no
fue superior a cada una de las intervenciones por separado. Los efectos ad-
versos fueron ms frecuentes en los pacientes que realizaron ejercicio (mo-
lestias msculo esquelticas o traumatismos), pero no se observaron diferen-
cias en los episodios de hipoglucemia. El ensayo es de alta calidad, aunque
.
presenta problemas de extrapolacin a otros contextos. n
a ci
Los efectos del ejercicio sobre la morbimortalidad han sido valorados en Estudiosade liz
u
varios estudios de cohorte de larga duracin y poblaciones amplias (99-103). ct
cohorte
a2+
Los criterios de inclusin son variables en cuanto a factores de riesgo, ante- su
cedentes de enfermedad cardiovascular o tratamientos farmacolgicos reci- nt e
e
bidos; las intervenciones son variables en cuanto al tipo y la intensidad del
ndi
ejercicio realizado. La realizacin de ejercicio fsico aerbico de forma conti- pe
t
nuada durante ms de 120 minutos por semana reduce el riesgo de enfermedad
es
coronaria y cerebrovascular, tanto en mujeres (100) como en hombres y (103).
Una mejor condicin fsica global, asociada a una mayor intensidad i ca del ejer-
ln
cicio, disminuye el riesgo de muerte (101), con independencia C del grado de
a
obesidad (99). t ic
c
Pr
de
Resumen de evidencia a
u
G
s ta
2+ La realizacin de ejercicio fsico deeforma regular reduce el riesgo de enfermedad
coronaria y cerebrovascular (100; de 103). Una mejor condicin fsica global, aso-
n
ciada a una mayor intensidad
a ci del ejercicio disminuye el riesgo de muerte (101),
con independencia del grado c
i de obesidad (99).
u bl
1+ Los programas de ejercicio p fsico de intensidad aerbica y anaerbica son eficaces
la
en la mejora del control e glucmico (reducciones de HbA1c de 0,6%) y pueden
e sd
mejorar la respuesta
d a insulina y los niveles de TG (97; 98).
o s
1++ En pacientes a con DM 2, motivados y sin complicaciones avanzadas, la combina-
5
cin de eejercicio de intensidad aerbica y anaerbica es superior a cada una de
d
s
las modalidades por separado en cuanto a la mejora del control glucmico (98).
m
1+ La o mayora de las intervenciones incluyen tres sesiones por semana en das no
r rid
u consecutivos; el ejercicio se realiza de forma supervisada y es progresivo (97; 98).
nsc
tra
an
H Recomendaciones
A En pacientes con DM 2 se recomienda la realizacin de ejercicio fsico regular y

continuado, de intensidad aerbica o anaerbica, o preferiblemente una combina-
cin de ambas. La frecuencia recomendada es de tres sesiones semanales en das
alternos, progresivas en duracin e intensidad, y preferiblemente supervisadas.

8. Control glucmico
Cules son las cifras objetivo de HbA1c?

Cul es el tratamiento farmacolgico inicial de pacientes con diabetes que no alcanzan
.
criterios de control glucmico adecuados? in
c a
Cul es el tratamiento ms adecuado en caso de fracaso de la terapia inicial? a liz
tu
Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables en el tratamientoac de
s u
pacientes con diabetes con mal control glucmico? e
ent
Qu estrategias de combinacin de frmacos son recomendables en el tratamiento d i de
pacientes con diabetes con mal control glucmico tras la utilizacin pde en doble terapia
t
oral (triple terapia oral vs. insulina)?
es
y
Se debe continuar el tratamiento con antidiabticos orales en i capacientes en los que se
inicia el tratamiento con insulina? ln
C
a
Qu pauta de insulina de inicio es la ms adecuada cen tic pacientes con fracaso de fr-

macos orales? Pr
de
Cul es la eficacia y seguridad de los anlogos a de insulina frente a las insulinas con-
u
vencionales en pacientes con DM 2 que requieren G insulina?
s ta
e
de
n
i
8.1.Control glucmico lic
a con antidiabticos
c
b
orales (ADO)a pu
l
d e
d es
8.1.1.Cifras objetivo os
de HbA1c
a
La incidencia dee 5complicaciones clnicas de la diabetes, especialmente las Estudios de
d
microvasculares, s est relacionada con los niveles basales de HbA1c. El estu- cohorte
dio observacional m UKPDS 35 (104) valor el riesgo de complicaciones micro- 2++
d o
r i
y macrovasculares en funcin de los niveles de HbA1c a lo largo del tiempo,
c ur
ns
ajustando por potenciales factores de confusin. Cada reduccin del 1% de
rt a 1c se asoci a disminuciones del riesgo del 21% para cualquier problema
HbA
anrelacionado con la diabetes, 21% para muertes relacionadas con la diabetes,
H
14% para IAM, y 37% para complicaciones microvasculares. El riesgo ms
bajo lo presentaron aquellos con valores de HbA1c ms cerca de la normali-
dad (<6,0%). Los resultados de un metaanlisis de estudios prospectivos de
cohorte realizado en pacientes con DM 2 (105) concluyeron que, por cada
1% de incremento en la HbA1c, el riesgo cardiovascular se incrementaba en
un 18% [RR 1,18 (IC 95%: 1,10-1,26)].

Por otro lado, el ensayo clnico UKPDS 33 de 10 aos de duracin demos- ECA
tr que, en pacientes con DM 2, la terapia intensiva reduca las complicaciones 1+
producidas por la diabetes (106). Los niveles de HbA1c fueron del 7% en el grupo
asignado al tratamiento intensivo y del 7,9% en el grupo control. El tratamiento
intensivo se asoci a una reduccin del 12% en la variable agregada que inclua
muerte relacionada con diabetes, complicaciones macrovasculares y microvas-
culares. Es de destacar que este efecto se debi fundamentalmente a la reduccin
en las complicaciones microvasculares, [RR 0,75 (IC 95%: 0,60-0,93)] y, ms en
.
concreto, a la reduccin de la fotocoagulacin. Asimismo, se observ una ten- in
dencia no significativa en la disminucin de otros eventos, como IAM o ampu- ac
liz
taciones. El principal efecto adverso observado fue el importante incremento de a
c tu
episodios de hipoglucemia grave; ste es uno de los motivos que hace que los a
objetivos glucmicos deban individualizarse. Slo el 50% de los pacientes asig- e s
u
nados al tratamiento intensivo lograron cifras por debajo del 7%. nt
ie
nd
Por lo tanto, las cifras objetivo de HbA1c tienen que tener en cuenta pelos GPC y ECA
beneficios del control estricto frente al riesgo de hipoglucemia, y los inconve- t 1+
es
nientes del tratamiento para el paciente y su familia. Las guas consultadas y co-
c a
inciden en sealar objetivos glucmicos entre 6,5% y 7,5% de HbA i c, basndo-
se fundamentalmente en los estudios citados. Recientemente Cse ln ha1 publicado
a
una revisin sobre esta cuestin en las principales GPC sobreticdiabetes (107). Los
c
autores concluyen que unas cifras objetivo menores del 7%
Pr de HbA1c son razo-
nables para muchos pacientes, aunque no para todos. deEl objetivo para el nivel
de HbA1c debera estar basado en la evaluacin individualizada a del riesgo para
u
complicaciones de la diabetes, comorbilidad, esperanza G de vida y preferencias
s ta
de los pacientes. Los objetivos de tratamiento e deberan estar basados en una
e
discusin con el paciente sobre las ventajasdy los riesgos de los niveles especficos
n
c i
del control glucmico. En general, se recomiendan cifras inferiores de HbA1c en
c a
pacientes con microalbuminuria enliel contexto de una intervencin multifacto-
b
rial para la reduccin del riesgo pu cardiovascular (108). Asimismo pueden ser
la
apropiados objetivos menos eestrictos en pacientes con esperanza de vida limita-
da, ancianos, con comorbilidads d o con historia previa de hipoglucemias (2).
e d
o s
Recientemente,el ensayo ACCORD ha comparado un control glucmi-
a
co estricto (HbA15c <6% con frmacos orales y, en caso necesario, insulina)
frente a un control
e
d menos estricto (HbA1c 7%-7,9%) en pacientes con DM 2
s
de muchos aos m de evolucin (promedio de 10 aos) y dos factores de riesgo,
o diabticos o
d con enfermedad cardiovascular. El ensayo se interrumpi pre-
maturamenteurri debido a una mayor mortalidad en el grupo asignado al control
s c
n
glucmico estricto (109).
tra
a n Por otro lado es importante tener en cuenta que la evaluacin de distintos Estudios
H
estudios realizados en diferentes pases, y en nuestro medio (8), muestran que transversales
el control glucmico de los pacientes con DM 2 sigue siendo deficiente a pesar 3
de los avances en los tratamientos. Estos datos, junto con los hallazgos del
UKPDS 33, han llevado a que algunos autores (110) aboguen por unos objetivos
ms realistas e individualizados en funcin de las caractersticas de los pacientes,
tanto para el control glucmico como para otros factores de riesgo.

2++ La incidencia de complicaciones clnicas en pacientes con DM 2 depende de los

niveles basales de HbA1c. Se estima que por cada 1% de incremento en la HbA1c
el riesgo cardiovascular se incrementa en un 18% (105).
1+ En el ensayo clnico UKPDS 33 (106), la terapia intensiva se asoci a una reduc-
cin significativa del 12% de complicaciones microvasculares (sobre todo a ex-
pensas de la disminucin de la necesidad de fotocoagulacin con lser). El obje-
n.
tivo de lograr una HbA1c del 7% se consigui en el 50% de los casos a costa de c i
a
una mayor incidencia de hipoglucemias. liz a
tu
4 Las guas consultadas coinciden en sealar objetivos de HbA1c inferiores aalc 7%
su
como orientativos (107). Se recomienda un control ms estricto para personas
e
con riesgo cardiovascular elevado (79) o microalbuminuria (108). ent
n di
1+ En pacientes con diabetes de muchos aos de evolucin y con altope riesgo de pre-

est
sentar eventos cardiovasculares, el control de HbA1c <6% produjo un aumento
de la mortalidad en comparacin con objetivos de 7%-7,9%y (109).
ica
ln
C
Recomendaciones a
t ic
c
D En general, se recomiendan unas cifras objetivo Pr orientativas menores del 7% de
HbA1c. No obstante, el objetivo debera estar de
a basado en la evaluacin individuali-
zada del riesgo de complicaciones de laGdiabetes, u comorbilidad, esperanza de vida
t a
y preferencias de los pacientes. Se srecomienda un control ms estricto para las
e
personas con microalbuminuria en
de el contexto de una intervencin multifactorial
para la reduccin del RCV. Asimismo, n pueden ser apropiados objetivos menos
c i
estrictos en pacientes con cesperanza a de vida limitada, ancianos e individuos con
i
condiciones de comorbilidad, u bl con historia previa de hipoglucemias o en pacientes
con diabetes de largalaevolucin.
p
e
e sd
d
o s
8.1.2.Tratamiento a inicial con monoterapia
5
de
Si tras un periodo s de al menos tres a seis meses con tratamiento no farmaco- Opinin de
m
lgico no ose consigue un adecuado control glucmico, se debe plantear el expertos
d
rri tratamiento farmacolgico. Los tratamientos hipoglucemiantes de-
inicio de 4
u
c prescribirse en monoterapia con un periodo de prueba y supervisar su
beran
a ns
tr
respuesta, utilizando como medida la HbA1c.
a n
H Metformina es el frmaco recomendado como primera eleccin por la RS de ECA
GPC NICE (79). 1+
Metformina ha demostrado ser tan eficaz en la reduccin de la glucemia/

HbA1c como otros antidiabticos orales, con disminuciones entre el 1%-2%
de la HbA1c (111; 112). Es el tratamiento de eleccin para diabticos con
sobrepeso u obesidad.

Segn resultados del UKPDS 34 (113), los pacientes con sobrepeso u ECA
obesos en tratamiento intensivo con metformina presentaron una reduccin 1+
significativa del riesgo del 32% en el resultado combinado de eventos relacio-
nados con las diabetes (muerte sbita, muerte por hiperglucemia o hipoglu-
cemia, infarto de miocardio fatal o no fatal, angina de pecho, insuficiencia
cardiaca, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, amputacin de al
menos un dedo, hemorragia vtrea, retinopata que requera fotocoagulacin,
ceguera en un ojo o extraccin de cataratas) y una reduccin significativa de
.
mortalidad total y atribuible a la diabetes. n
a ci
Adems, en comparacin con sulfonilureas e insulina, el tratamiento con RS de ECA
a liz
metformina produce prdida de peso (~1-5 kg) sin aumentar el riesgo de hi- 1+tu
ac
poglucemia (111; 113). su
te
En estudios retrospectivos recientes, metformina consigui reduccionesien Estudios de
similares de HbA1c en pacientes obesos y no obesos (114; 115). Segn esus nd cohorte
p
autores, estos hallazgos sugieren que metformina es una opcin vlidatcomo 2+
terapia inicial en diabticos tipo 2 no obesos. es
y
c a
La dosis ptima en la mayor parte de pacientes est alrededor i de 2.000
ln
ECA
mg/da (116). C 1+
a
t ic
Los efectos adversos ms comunes de metforminarson c los gastrointesti-
nales (dolor abdominal, nusea y diarrea), que pueden P presentarse entre el
de
2%-63% de los casos frente 0%-32% con sulfonilureas a de segunda generacin
u
y 0%-36% con glitazonas (111). Estos sntomasGpueden ser atenuados con el
ta
consumo de alimentos y con la titulacin lenta es de la dosis. En menos del 5%
de los pacientes es necesario retirar el frmaco de (117).
n
i
La acidosis lctica es otro efecto
c acadverso importante y grave que ha sido RS de ECA
estudiado recientemente en una bRS li (118), sin que se haya objetivado un ex- 1+
u
p con metformina. La incidencia de la acido-
ceso de casos en el grupo tratado
la
e
sis lctica en el grupo con dmetformina fue de 6,3 casos por cada 100.000 pa-
cientes/ao frente a 7,8 dcasos es en el grupo sin ella.
os
Sin embargo, la a RS incluye un nmero insuficiente de pacientes con in-
suficiencia renal o 5heptica, lo que hace difcil evaluar el riesgo en estos grupos.
de
De acuerdo asla ficha tcnica, el uso de metformina est contraindicado en
pacientes ocon m niveles de creatinina srica superiores a 1,5 mg/dl en hombres
y 1,4 mg/dl i d
r en mujeres. No se ha evaluado la seguridad de metformina en
pacientesc ur con insuficiencia renal grave, con aclaramientos de creatinina infe-
ns
rt a a 30 ml/min.
rior
an
H Los insulinsecretagogos (sulfonilureas y glinidas) actan estimulando la
liberacin de insulina por las clulas beta del pncreas, por lo que se requiere
cierta reserva insulnica. Son eficaces en la reduccin de HbA1c.
Las sulfonilureas se mostraron eficaces en la reduccin de la morbilidad ECA
relacionada con la diabetes y en la microangiopata (106), mientras que las 1+
glinidas no cuentan con estudios sobre morbimortalidad (119).

Las sulfonilureas deberan considerarse una alternativa de tratamiento RS de ECA
de primera lnea cuando metformina no se tolera o est contraindicada, o en 1+
personas que no tengan sobrepeso. Las sulfonilureas y glinidas producen
aumento de peso y aumento del riesgo de hipoglucemias.
Como primera opcin se debera elegir una sulfonilurea, ya que, aunque

no sean claramente superiores a los nuevos ADO en control glucmico, exis-
te mucha mayor experiencia de uso, han demostrado su eficacia en ECA de
larga duracin y tienen un coste muy inferior (111). .
n
a ci
Entre las sulfonilureas, glibenclamida, gliclazida y glimepirida son las
a liz
ms utilizadas en nuestro pas (120). Glibenclamida es la ms potente del tu
grupo y tiene un mayor riesgo de hipoglucemias e hiperinsulinemias (111). ac
su
Gliclazida y glimepirida podran ser tiles en ancianos o cuando existe nGPC, t Opinin
e
i e de expertos
insuficiencia renal leve-moderada, por el menor riesgo de hipoglucemias gra- nd
pe
ves (120); adems, las sulfonilureas de toma nica diaria (gliclazida y glime- 4
t
es
pirida) pueden ser tiles cuando se sospechen problemas con el cumplimien-
to teraputico (79; 120). y
a
ic
l n
Las glinidas (repaglinida y nateglinida) tienen un inicio rpido C de accin
c a
y corta duracin en su actividad; se aconseja su toma poco ti antes de cada co-
mida principal. r c
P
d e
Estos frmacos pueden tener un papel en ela control de la glucemia en Opinin de
pacientes con modelos diarios no rutinarios (pacientes u con comidas irregula- Expertos
G
res o que omitan algunas comidas) (79). t a 4
es
d e
Su eficacia ha sido evaluada en una n reciente RS Cochrane. Repaglinida RS de ECA
i
disminuye entre un 0,1-2,1% la HbAc1c frente a placebo, mientras que nate- 1+
a
glinida lo hace entre un 0,2% y 0,6%. b lic Repaglinida reduce ms la HbA1c que
nateglinida. En comparacin con pu metformina, repaglinida consigue una dis-
l a
minucin similar de HbA1c,epero con un aumento de peso mayor (hasta 3 kg
sd
de
en tres meses) (121).

Repaglinida, comparadaos con sulfonilureas, presenta una frecuencia simi-
a
lar de hipoglucemias, 5 aunque menos graves en algunos subgrupos, como an-
cianos o personas de que omiten alguna comida (111).
s
m
o
Losidinhibidores de la alfaglucosidasa (acarbosa y miglitol) inhiben de RS de ECA
r r
forma ucompetitiva y reversible las alfaglucosidasas de las microvellosidades 1+
c
ns
intestinales,
a retrasando la absorcin de los hidratos de carbono complejos y ECA
t r
disminuyendo el pico glucmico posprandial. Acarbosa disminuye la HbA1c
1+
an
H en relacin a placebo en un -0,8% (IC 95%: -0.9 a -0,7) (122).
En comparacin con las sulfonilureas, las alfaglucosidasas son inferiores
en lo que respecta al control de la glucemia y producen efectos adversos con
mayor frecuencia. Dosis superiores a 50 mg tres veces al da de acarbosa no
producen efectos adicionales sobre la HbA1c y aumentan los efectos adversos,
principalmente de origen gastrointestinal (flatulencia en el 30%-60% de los

casos y diarrea) con el consiguiente abandono del tratamiento. En el estudio
UKPDS (123), la tasa de abandonos fue del 58% con acarbosa frente al 39%
con placebo.
En los ltimos aos se han comercializado las tiazolidindionas o glitazo- RS de ECA

nas (pioglitazona, rosiglitazona). Su principal mecanismo de accin consiste 1++
en incrementar la captacin y uso de la glucosa en los tejidos, bsicamente en
msculo y tejido graso sin estimular la secrecin de insulina.
.
En dos RS Cochrane, pioglitazona (124) y rosiglitazona (125) se mostra- RS de ECA in
1+ za
c
ron eficaces en la mejora del control glucmico (HbA1c), pero sin datos sufi- li
cientes sobre morbimortalidad. La eficacia de ambas glitazonas en la dismi- t ua
a c
nucin de HbA1c es similar a la de otros antidiabticos (111; 112).
su
Recientemente se ha cuestionado la seguridad cardiovascular de las gli- nt
e
e
di
tazonas. Se han publicado varias RS que describen los efectos desfavorables
n
de rosiglitazona (126-128) y pioglitazona (129). pe

est
Sobre rosiglitazona existe consistencia entre las RS en sealar un y aumen-
c a
to significativo del riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca n[RR i 2,09 (IC
95%: 1,52-2,88)] (127; 128), IAM [RR 1,42 (IC 95%: 1,06-1,91)] l (126; 128), sin
C
a
aumento de la mortalidad total (128). it c
c
r
Pioglitazona ha sido evaluada en dos RS recientesP(127; 129). Ambas son
consistentes en mostrar el aumento del riesgo deainsuficiencia de cardiaca, RR
u
1,41 (129). Respecto a otros eventos cardiovasculares, G la evidencia es ms
controvertida. t a
es
d e
La segunda RS incluye estudios en n prevencin primaria y secundaria
i
(pacientes con cardiopata isqumica)
ac realizados con pioglitazona y halla una
disminucin del riesgo en un resultado l ic combinado de muerte, ACV e IAM
u b
[RR 0,82 (IC 95%: 0,72-0,94)] (129). p El peso determinante en estos hallazgos
la (130) realizado en pacientes con enfermedad
corresponde al estudio Proactive e
isqumica cardiovascularesin sd insuficiencia cardiaca. En dicho estudio no hubo
d
diferencias favorablesosa pioglitazona en la variable principal, aunque s en la

variable compuestaa utilizada en la RS, por lo que se requiere cautela en la
5
interpretacin de de estos hallazgos (131).
s
m
Estos resultados se recogen en una nota de seguridad de la Agencia Es-
o
paola rdel ir d Medicamento (132).
cu
sEl
a n uso de glitazonas se acompaa de un aumento de riesgo de fracturas ECA
t r
en mujeres. Segn los anlisis realizados por el fabricante (130), el uso de 1+
an
H pioglitazona comporta un exceso de fracturas de 0,8 casos/anuales por cada
100 mujeres en tratamiento. Este exceso es similar al observado para rosigli-
tazona en el estudio ADOPT (133). La mayora de las fracturas se presentaron
en las extremidades. Se desconoce el mecanismo.
Estos datos aparecen recogidos en sendas alertas farmacolgicas de la

FDA (134) y de la Agencia Espaola del Medicamento (135).

El efecto incretina es el aumento de la secrecin de insulina estimulada
por el aumento de glucosa, a travs de pptidos intestinales. El sistema incre-
tina se compone de dos pptidos, el GLP-1 (glucagon-like peptide 1) y GIP
(glucosa-dependent insulinotropic polypeptide). Las incretinas son inactivadas
rpidamente por el enzima DPP4 (dipeptidil peptidasa 4). Recientemente se
han desarrollado frmacos anlogos a los receptores GLP-1 (exenatida) que
interactan con el receptor del GLP-1 y tienen resistencia a ser degradados
por el enzima DPP4. Estos frmacos requieren administracin parenteral.
.
Exenatida y liragutide se pueden administrar una o dos veces al da por va n
subcutnea e incluso una vez a la semana (exenatida). a ci
a liz
Otro grupo de frmacos lo constituyen los inhibidores de la DPP4, que tu
ac
se administran por va oral (sitagliptina, vildagliptina y otros). su
te
Una reciente RS (119) ha analizado los 29 ECA que comparaban laien
adicin de estos nuevos grupos de frmacos frente a placebo, mostrando nd
pe
una reduccin de la HbA1c de 0,97% (IC 95%: 0,81-1,13) para los anlogos t
de la GLP-1 y de 0,74% (IC 95%: 0,62-0,85) para los inhibidores dey la es DPP4,
por lo que no son inferiores a otros hipoglucemiantes. Los anlogos a de la
n ic
GLP-1 producen prdida de peso (1,4 kg y 4,8 kg frente a placebo l e insulina,
C
respectivamente), mientras que los inhibidores de la DPP4 a
it c no tienen efecto
c
sobre el peso. Los anlogos de la GLP-1 tienen efectos
Pr adversos gastroin-
testinales (RR 2,9 para nuseas y 3,2 para vmitos). Los inhibidores de la
dede 1,2 para nasofaringi-
DPP4 presentan un mayor riesgo de infeccin (RR a
tis y 1,5 para infeccin urinaria) y de cefaleas. G
u
La mayora de los ECA tiene
a
una duracin mxima de 30 semanas, por elo st que la seguridad a largo plazo
no se ha evaluado todava. de
in
ac
Resumen de evidencia lic
pub
la
1++ e
Metformina, sulfonilureas de segunda generacin, repaglinida y glitazonas pre-
e sd
sentan una eficacia
d similar en cuanto a la reduccin de HbA1c (nateglinida y los
os alfaglucosidasas parecen ser menos eficaces) (111; 112).
inhibidores de
a
1+ 5
En diabticos obesos, el tratamiento con metformina, comparado con la terapia
de
s
convencional (sulfonilureas o insulina), reduce el riesgo para cualquier evento
m
relacionado con la diabetes (113).
o
rid
2+ cur El control glucmico conseguido con metformina, medido como reduccin de la
s HbA c, en pacientes no obesos es similar al de los obesos (114; 115).
tran 1
n
a 1++ El tratamiento con metformina produce una mayor reduccin de peso que las
H
glitazonas o sulfonilureas, pero con una mayor incidencia de efectos adversos
gastrointestinales (111).
1+ Metformina no ha demostrado un aumento de acidosis lctica en la poblacin
general diabtica, aunque faltan datos para poder extender con seguridad esta
informacin a los pacientes con insuficiencia renal o heptica (118).

1++ Las sulfonilureas producen ms hipoglucemias que metformina o glitazonas (111).
1++ Glibenclamida tiene un riesgo ms elevado de hipoglucemias que el resto de
sulfonilureas (111).
1+ La incidencia de hipoglucemias con repaglinida y sulfonilureas es similar, aunque
repaglinida produce hipoglucemias menos graves en ancianos y pacientes que
omiten alguna comida (111).
1+ Acarbosa produce con frecuencia efectos adversos gastrointestinales que pueden n.
ci
llegar a causar el abandono del tratamiento (123). za i
u al
1+ ct a
Pioglitazona y rosiglitazona aumentan el riesgo de insuficiencia cardiaca tanto
a
dosis altas como bajas (127-129). u s
t e
1+ Rosiglitazona aumenta el riesgo de infarto de miocardio (126; 128). en
i
e nd
1++ La terapia con incretinas es eficaz en la mejora del control glucmico p medido como
disminucin de la HbA1c (119). Los anlogos de la GLP-1 producen t prdida de
es
peso, mientras que los inhibidores de la DPP4 no tienen efecto y sobre el peso. Los
anlogos de la GLP-1 tienen efectos adversos gastrointestinales i ca frecuentes. Los
l n
inhibidores de la DPP4 tienen un mayor riesgo de infeccin C (nasofaringitis, infeccin
a
urinaria) y de cefaleas. Faltan datos de seguridad aticlargo plazo.
c
Pr
de
a
Recomendaciones u
G
ta
es
D Si despus de tres-seis meses de tratamiento de con medidas no farmacolgicas no se
n
consiguen las cifras objetivo,cse i recomienda iniciar un tratamiento farmacolgico.
c a
i
D bl
Los tratamientos hipoglucemiantes
u deberan prescribirse con un periodo de prue-
p
ba y supervisar su respuesta, utilizando como medida la HbA1c.
la
e
A sd
Metformina es elefrmaco de eleccin en personas con sobrepeso u obesidad (IMC
25,0 kg/m ). s
2 d
a o
B Metformina5 es tambin una opcin de primera lnea para las personas sin sobre-
peso. de
s
C m
Metformina est contraindicada en pacientes con insuficiencia renal (creatinina
d o
i
rsrica superior a 1,5 mg/dl en hombres y 1,4 mg/dl en mujeres).
c ur
Ans Las sulfonilureas deberan considerarse como tratamiento inicial cuando metfor-
rt a
mina no se tolera o est contraindicada, y puede considerarse su uso en personas
an
H sin sobrepeso.
DGPC Una sulfonilurea de toma nica diaria puede ser til cuando se sospeche un pro-
blema de incumplimento teraputico.
B Las glinidas pueden tener un papel en la mejora del control glucmico en pacien-
tes con modelos diarios no rutinarios (comidas no regulares u omitidas).

B Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa cuando existe intolerancia
o contraindicacin al resto de ADO.
B Las glitazonas no deberan utilizarse como frmacos de primera eleccin.
B En caso de considerar necesario el uso de una glitazona, se recomienda seleccio-
nar pioglitazona por su perfil de seguridad ms favorable.
Se requieren ensayos adicionales con variables de morbimortalidad y seguridad
a largo plazo para establecer el papel de la terapia con incretinas en la DM 2. n.
i
ac
a liz
tu
ac
8.1.3.Terapia asociada tras el fracaso de la monoterapia s u
t e
inicial n
d ie
n
pe
En el estudio UKPDS 49, tres aos despus del diagnstico de DM 2,saproxi- t
e
madamente el 50% de los pacientes necesitaban ms de un antidiabtico y oral
c a
para mantener una HbA1c inferior a 7%, porcentaje que aumenta i al 75% a
los nueve aos (79). Debido al progresivo deterioro en el control ln de la diabe-
C
a
tes, la mayora de los pacientes necesitan terapias combinadas it c para mantener
c
Pr
los objetivos glucmicos a largo plazo.
de
La combinacin metformina-sulfonilurea esala asociacin de antidiab- Estudios de
u
ticos orales con mayor experiencia de uso; sinG embargo, no est claro si el cohorte
efecto que tiene esta asociacin sobre la mortalidad s ta cardiovascular y la mor- 2+
e
talidad total es distinto del que tienen metformina d e o las SU como monofr-
maco, ya que no existen ECA sobre esta n cuestin. Existen algunos estudios
a ci
de cohorte en los que se investigaliceste aspecto, pero no estn ajustados por
b
los principales factores de confusin pu y no permiten establecer conclusiones
para la toma de decisiones clnicas la (111).
d e
s
Respecto al controldeglucmico, el estudio UKPDS 28 (136) sugiere que, ECA
o s 1+
en pacientes no controlados con sulfonilureas, la adicin de metformina es
a
ms efectiva que continuar 5 con dosis mximas de sulfonilureas.
de
s
No hayminformacin sobre resultados de morbimortalidad con el resto de ECA
combinaciones o de antidiabticos orales (111). 1+
r rid
cu
sSegn una reciente RS (111), las terapias combinadas tienen un efecto RS de ECA
a n
t r
aditivo y consiguen disminuir la HbA1c ms que la monoterapia (reduccin 1+
a n
H absoluta del orden de un 1%). Sin embargo, la incidencia y gravedad de los
efectos adversos aumenta tambin, a no ser que los antidiabticos se utilicen
a dosis menores.
En esta revisin encuentran que la frecuencia de hipoglucemia leve y RS de ECA

grave es ms alta con las combinaciones que incluyen SU respecto a la mono- 1+
terapia (diferencias de riesgo absolutas del 8%-14 %) (111).

La combinacin de metformina ms rosiglitazona tiene un riesgo similar RS de ECA
de hipoglucemia leve comparado con la monoterapia con metformina; en este 1+
grupo de tratamiento no se detectan hipoglucemias graves (111).
Por otra parte, la terapia combinada de metformina con sulfonilureas o RS de ECA

glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos gastrointestinales que 1+
metformina en monoterapia a dosis ms altas (metformina + SU 1%-35%,
metformina + glitazonas 17%, metformina en monoterapia 2%-63%) (111).
n.
Las revisiones sistemticas Cochrane sobre pioglitazona (124), rosi- RS de ECA ci
glitazona (125), glinidas (121) e inhibidores de las alfaglucosidasas (122) 1++ iza
l
ofrecen resultados globales de los frmacos y no se centran en pautas con- t ua
cretas. Sus resultados no son discordantes con los hallados en la RS de la ac
s u
AHRQ (111). te n
d ie
Con posterioridad a la RS (15; 111), se han publicado dos nuevos ensayos
pen ECA
clnicos en los que se compara el control glucmico y los efectos adversos 1+
s t de
la asociacin de metformina y rosiglitazona frente a la asociacin dee metfor-
y
mina y una sulfonilurea. Los resultados del primero de estos estudios i ca (137)
son consistentes con las RS citadas anteriormente. ln
C
c a
No obstante, los datos sobre la seguridad de las glitazonas t i en la morbili-
r c
dad cardiovascular (126-129) y sea hacen aconsejable P una actitud prudente
tambin en su uso en la terapia combinada. de
a
u
En el segundo ensayo (138), la asociacin G metformina 2.000 mg y ECA
ta
glibenclamida 10 mg disminuy la HbA1ecsms que metformina 2.000 mg 1+
d e
y rosiglitazona 8 mg (-1,5 vs. -1,1%, p <0,001). El 4% de los pacientes en
tratamiento con metformina-glibenclamida i n abandonaron por hipogluce-
c ac
i hiperglucemia con metformina-rosi-
bl
mia frente al 3% de abandonos por
glitazona. p u
la
e
e sd
Resumen de evidencia d
o s
a
1+ Las terapias5 de combinacin tienen un efecto aditivo y reducen la HbA1c ms que
de
s
la monoterapia (reduccin absoluta del 1%) (111).
m
1+ o
Los
r id datos sobre las comparaciones de las diferentes combinaciones de ADO no
rson concluyentes, debido a la diversidad metodolgica y al nmero insuficiente
s cu
n de ECA (111).
tra
an 1+ En pacientes no controlados con sulfonilureas, la adicin de metformina es ms efec-
H tiva en el control glucmico que continuar con dosis mximas de sulfonilureas (136).
1+ La frecuencia de hipoglucemia leve y grave es ms alta con las combinaciones
que incluyen SU respecto a la monoterapia (111).
1+ La combinacin de metformina con rosiglitazona tiene un riesgo similar de hipo-
glucemia leve comparado con la monoterapia con metformina (111).

1+ La combinacin de metformina con sulfonilureas o glitazonas se ha asociado a
menos efectos adversos gastrointestinales que metformina en monoterapia (me-
tformina + SU 1%-35%, metformina + glitazonas 17%, metformina en monote-
rapia 2%-63%), siempre que metformina se administre a dosis inferiores a las
que se utilizan en monoterapia (111).
1+ Las glitazonas y las sulfonilureas provocan un aumento de peso similar (unos
3kg) cuando se utilizan en monoterapia o en combinacin con otros antidiabti-
cos orales (111). n.
i
ac
1++ Acarbosa disminuye la glucemia en monoterapia o como tratamiento combinado,
a liz
u
ct
aunque produce una alta incidencia de efectos adversos gastrointestinales (122).
a
su
e
nt
Recomendaciones ie
nd
pe

B st se debera aadir
Cuando el control glucmico no es adecuado en monoterapia,
e
un segundo frmaco. y
a
ic
A ln
Las sulfonilureas deberan aadirse a metformina cuando el control glucmico
no sea adecuado. C
a
c tic
A Cuando el control glucmico es insatisfactoriorcon una sulfonilurea en monote-
P
rapia, se debera aadir metformina. de
a
B En caso de intolerancia a sulfonilureasGou en pacientes con modelos de ingesta no
rutinarios, pueden utilizarse las glinidas. ta
es
B Se podra considerar la adicindede acarbosa como tratamiento alternativo en
n
personas que no pueden utilizar c i otros ADO.
a
B Las glitazonas son frmacos b lic de segunda eleccin en la terapia combinada. Podra
considerarse su uso lde pu
a forma individualizada ante un mal control glucmico e
e
intolerancia o contraindicacin a los dems ADO. En este caso, se recomienda
e sd
la utilizacin ded pioglitazona.
os
B Las glitazonas a no deben utilizarse en pacientes diabticos con insuficiencia car-
diaca. e 5
d
s
m
d o
r i
8.1.4. c ur Tratamiento tras el fracaso de la terapia
ns
rt a asociada de dos frmacos
a n
H
Previamente a la autorizacin de la triple terapia oral, la introduccin de ECA
insulina era la nica opcin posible en pacientes que no conseguan un buen 1+
control glucmico con la doble terapia oral. En el estudio UKPDS (106),
insulina fue una de las terapias hipoglucemiantes que, consideradas en su
conjunto, disminuyeron las complicaciones vasculares en comparacin con
nicamente intervenciones de estilo de vida, por lo que es necesario valorar

la aportacin de la triple terapia oral frente a continuar con la doble terapia
o administrar insulina (79).
Los ECA disponibles hasta ahora que comparan la triple terapia frente
a la doble terapia oral o la utilizacin de insulina estudian el control glucmi-
co y los efectos adversos. Su diseo y duracin no permite evaluar sus efectos
sobre la morbimortalidad.
La triple terapia oral ha demostrado ser ms eficaz en el control gluc- ECA

n.
i
ac
mico que la doble terapia oral, aunque provoca tambin ms efectos adversos. 1+
Se han publicado dos ensayos clnicos que comparan la triple terapia oral con liz
a
una sulfonilurea, metformina y una glitazona frente a la doble terapia oral con c tu
a
sulfonilurea y metformina (139) o con metformina y una glitazona (140). En su
ambos ensayos se consigue un mejor control glucmico (disminucin adicional nte
e
de 1,0% de HbA1c) con la triple terapia, pero tambin son mayores la inci-
ndi
dencia de hipoglucemia y el aumento de peso. Con la triple terapia se obser-pe
t
va adems una incidencia de edema mayor que con la asociacin de smetfor-
e
mina y una sulfonilurea (139). y
a
n ic

Se han publicado varios ensayos clnicos (141-143) en losClque se compa- ECA
c a
ra el control glucmico y los efectos adversos con la triple
c ti terapia oral (me- 1+

Pr
tformina + secretagogo + glitazona) frente a aadir insulina a metformina o
a la asociacin de metformina y una sulfonilurea. En de ninguno de los ensayos
se observan diferencias significativas en el control a glucmico, medido como
u
disminucin de HbA1c, entre la triple terapiaaoral G y la asociacin de insulina
y antidiabticos orales. En los tres ensayosese st observan ms episodios de hi-
poglucemia con la asociacin de insulinadcon e antidiabticos orales respecto a
n
la triple terapia oral. Rosiglitazona provoc i ms efectos adversos que insulina
c ac
glargina (143), sobre todo por la elevada i incidencia de edemas (12,5% frente
bl
a ningn caso con insulina). pu
la
d e
Respecto a las glitazonas, s la evidencia sobre su eficacia y seguridad (car- RS de ECA
diovascular y sea) se sha decomentado en el captulo de monoterapia y terapia 1+
asociada y sus conclusiones o son aplicables tambin al caso de terapia combi-
a
nada con tres frmacos. 5
de
s
m
o
Resumen
r rid de evidencia
u
nsc
ra
t1++ Insulina mejora el control glucmico y reduce el riesgo de la morbilidad asociada
a n a la diabetes (79; 106).
H
1+ La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una glitazona consi-
gue mayores disminuciones de la HbA1c que la doble terapia oral con sulfo-
nilurea y metformina (139) o con metformina y una glitazona (140), si bien se
observa tambin una mayor incidencia de hipoglucemia y mayores aumentos
de peso.

La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una glitazona provoca
una mayor incidencia de edema que la asociacin de metformina y una sulfoni-
lurea (139).
1+ La triple terapia oral (metformina + secretagogo + glitazona) consigue un control
glucmico, medido como disminucin de HbA1c, similar al obtenido con insulina
asociada a metformina o a una sulfonilurea (139; 141-143).
Se observan ms episodios de hipoglucemia con la asociacin de insulina y anti-
n.
diabticos orales respecto a la triple terapia oral. No se dispone de datos compa- ci
a
rativos sobre morbimortalidad (141-143). liz
tua
ac
Recomendaciones su
te n
d ie
A En caso de un inadecuado control de la glucemia a pesar de utilizar n una pauta de
pe
doble terapia oral optimizada, se recomienda ofrecer el tratamiento t con insulina.
es
B La triple terapia oral puede recomendarse, despus dea una y valoracin de sus
i c
posibles riesgos cardiovasculares, en pacientes seleccionados ln en los que existan
problemas para la insulinizacin. C
a
t ic
c
B En caso de considerar necesario el uso de una glitazona,
Pr se recomienda seleccio-
nar pioglitazona por su perfil de seguridad ms favorable.
de
a
u
G
ta
es
8.2. Terapia con insulinade
n
c i
a
8.2.1. Asociacin de insulina b lic con ADO
pu
la
Una RS Cochrane (144) ydvarios e ensayos clnicos posteriores (145-147) han RS de ECA
e s y ECA
estudiado el efecto de la d combinacin de insulina con antidiabticos orales
frente a la monoterapia s
o con insulina. Todos los trabajos evalan el control 1+

a adversos, pero ninguno valora el efecto sobre la mor-
glucmico y los efectos 5
bimortalidad. Las e
d pautas y tipos de insulina utilizadas difieren entre los dis-
s
tintos estudios. m En la RS (144), la combinacin de insulina NPH en dosis nica
o
nocturnaidasociada a ADO proporcion un control glucmico comparable a
r r
u
la monoterapia con insulina humana (no anlogos) cada 12 horas o en pauta
nsc El aumento de peso fue mucho menor con las pautas nocturnas de
mltiple.
tra
insulina asociada a metformina (con sulfonilureas o sin ellas) frente a la mo-
a n
H noterapia con insulina (144).
Los resultados de estudios posteriores van en el mismo sentido; en gene-
ral, la asociacin de metformina con insulina mejora el control glucmico
(expresado en disminucin de HbA1c) (146-148), con una menor ganancia de
peso (145-147). Los resultados respecto a la frecuencia de hipoglucemias varan
entre los distintos estudios; en la revisin sistemtica (144) no se observaron

diferencias en cuanto a episodios de hipoglucemia, pero en otros estudios (145;
148) el tratamiento combinado con una dosis de insulina ms metformina se
asoci a menos hipoglucemias en comparacin con insulina en dos dosis diarias.
En el estudio de Douek (146) se observaron ms hipoglucemias en el grupo de
insulina ms metformina en comparacin con insulina ms placebo.
En general, cuanto ms se intensifica el tratamiento, se objetiva mejor
control glucmico y una mayor incidencia de hipoglucemia. En ausencia de
evidencia concluyente sobre qu pauta es mejor, se deberan tener en cuenta .
n
las preferencias del paciente (79) y el riesgo de efectos adversos, especialmen-
a ci
te de hipoglucemia. a liz
tu
ac
su
e
8.2.2. Anlogos de insulina nt
ie
d
pen
Son muchas las posibles pautas de insulinizacin, tanto por la frecuencia de
dosificacin como por el tipo de insulina: insulinas de accin rpida, einterme- st
dias o mixtas de insulina humana o de anlogos de insulina humana yde accin
i ca
rpida (lispro, aspart y glulisina) o lenta (glargina y detemir). ln
C
a
Los anlogos de insulina de accin rpida, por su farmacocintica, it c son
absorbidos ms rpidamente y consiguen que las concentraciones r c de insulina
P
en plasma se dupliquen en la mitad de tiempo en comparacin de con la insulina
humana. Esta propiedad produce niveles inferiores a de glucosa despus de las
u
comidas. Otra ventaja de los anlogos de insulina G de accin rpida sera la
ta
posibilidad de inyectar la insulina justo antes es de las comidas.
de
Mientras los anlogos de insulina de n
accin rpida se utilizan para imitar la
respuesta de la insulina endgena a la a ci
ingesta y para corregir o prevenir la hiper-
l ic
glucemia interingesta, la insulina b de accin intermedia o lenta se utiliza para
aportar una cantidad continua lde puinsulina, de forma independiente de la comida,
a
y que sea capaz de regular ladelipolisis y la produccin heptica de glucosa.
s
de
Los estudios sobre
os el uso de insulina en la DM 2 tendran que proporcio-
nar informacin vlida a sobre: la eficacia de las diferentes insulinas en la re-
5
d e
duccin de las complicaciones micro- y macrovasculares, el control glucmico,
las hipoglucemias s y el impacto sobre la calidad de vida, la seguridad a largo
plazo (efectos m mitgenos), las preferencias del paciente y el coste.
o
r rid
u
nsc
Anlogos de insulina de accin rpida vs. insulina humana
tra
a n
H La GPC NICE, ante la ausencia de evidencia que compare las diferentes es- GPC
trategias de insulinizacin, recomienda basarse en la experiencia local, las 4
preferencias de los pacientes y el coste.
Las estrategias de tratamiento con insulina de accin rpida consisten en RS de ECA
un tratamiento intensificado con insulina (insulina de accin rpida antes de 1+
las comidas, insulina basal a la hora de acostarse o dos veces al da, incluso un

ajuste de dosis de insulina basado en la ingesta de hidratos de carbono) en
lugar de un tratamiento con insulina convencional (insulina basal o premez-
clada hasta tres veces al da con o sin hipoglucemiantes orales).
Existen 2 RS que han estudiado este tema (149; 150). La RS Cochrane se

basa en ocho ECA que incluyen la insulina lispro, aspart y glulisina. No existen
diferencias en el control glucmico evaluado mediante HbA1c. No hubo dife-
rencia en los episodios de hipoglucemias globales (diferencia de medias ponde-
rada por paciente y por mes -0,2; IC 95%: -0,5 a 0,1). La incidencia de hipoglu- .
n
cemia grave vari de 0 a 30,3 (mediana 0,3) episodios por 100 personas/ao para
a ci
los anlogos de insulina y de 0 a 50,4 (mediana 1,4) con insulina convencional. a liz
Hubo variabilidad en la definicin de episodios hipoglucmicos graves: desde tu
ac
la necesidad de otras personas al coma o la aplicacin de glucagn o glucosa. su
te
La otra revisin (149), posterior a la revisin Cochrane, tiene como ob-ien
jetivo comparar la eficacia de los anlogos de accin rpida frente a cualquier nd
pe
hipoglucemiante en pacientes con DM 1, tipo 2 o gestacional, por lo que t in-
cluye ms estudios. En la DM 2 se estudian 26 ECA; la mayora ycomparan es
a
n ic
anlogos de insulina con insulina humana con o sin ADO. Sus resultados son
consistentes con la revisin Cochrane: no existen diferenciasCenl control glu-
cmico ni en los episodios de hipoglucemias. a
ic t
r c
El uso de un rgimen de insulina de accin rpida utilizando P insulinas con-
vencionales o anlogos es igual de eficaz. No obstante, deen la DM 2, la necesidad
a
de mltiples pinchazos limita su aplicabilidad a pacientes u muy seleccionados.
G
t a
es
Anlogos de insulina de accin lenta e
d vs. insulina NPH
i n
ac de una agencia canadiense con RS y
Existen tres RS (151-153) y un informe l ic RS de ECA
b la eficacia y seguridad de las diferentes
pu
metaanlisis (154) que han evaluado 1+
insulinas. Tres de ellas estudian la las insulinas glargina y detemir frente a la insu-
d e
lina NPH, mientras que la tercera (152), financiada por el fabricante, tiene como
d es
objetivo evaluar slo los episodios de hipoglucemia de insulina glargina.
os
a
Los estudios incluidos en las revisiones comparan dosis nicas nocturnas de
5
e
insulina glarginadfrente a una o dos dosis de insulina NPH, mientras que la com-
paracin de insulinas detemir frente a insulina NPH es con una o dos dosis de ambas.
m
La duracin o de los estudios es limitada en el tiempo (24-52 semanas), lo que im-
r rid
u
pide detectar diferencias en variables como la micro- y macroangiopata. Las va-
n
riablessc evaluadas son el control glucmico medido como valores de hemoglobina
tra
glicosilada y las hipoglucemias como variables de seguridad. Estas ltimas se eva-
a n
H lan como hipoglucemias totales, nocturnas y graves sin que exista una estandari-
zacin en la definicin y registro de las mismas. En algunos estudios son referidas
por los propios pacientes, sin enmascaramiento del tratamiento recibido.
No existen diferencias en el control glucmico entre insulina glargina o de-

temir frente a insulina NPH. Tampoco existen diferencias entre el nmero de
hipoglucemias graves pero s en el total de hipoglucemias, sobre todo a expensas

de las hipoglucemias nocturnas, que son menores con los anlogos. El nmero de
hipoglucemias graves es poco frecuente en los ECA incluidos en las RS.
En el anexo 3 se describen las pautas para el inicio de la insulinizacin y

los frmacos hipoglucemiantes. El anexo 4 recoge el tratamiento de las hipo-
glucemias.
Resumen de evidencia .
n
ci
li za
ua
1+ La combinacin de insulina NPH en dosis nica nocturna asociada a ADO pro-
t
ac 12
porciona un control glucmico comparable a la monoterapia con insulina cada
horas o en pauta mltiple (144). s u
e
e nt
1+
di
En comparacin con la monoterapia con insulina, la combinacin de metformina
n
con
insulina mejora el control glucmico (disminucin de HbA1c) con una
pe menor ganan-

est
cia de peso (145-147). Los resultados sobre la frecuencia de hipoglucemias son con-
tradictorios (144-146; 148), si bien parece evidenciarse una mayor
y incidencia a medi-
da que se intensifica el tratamiento. No existen datos sobreicamorbimortalidad.
ln
1+ Los estudios que comparan las diferentes insulinas ano C estn diseados para mos-
t i c
trar diferencias en complicaciones micro- y macrovasculares y tampoco propor-
r c
P
cionan datos sobre calidad de vida o preferencias de los pacientes (151-154).
de
1+ No existen diferencias significativas en elacontrol glucmico evaluado mediante
u
hemoglobina glicosilada entre los anlogosG de insulina de accin lenta y la insu-
t a
s
lina NPH. Los anlogos de insulinae de accin lenta se asocian a menor riesgo de
hipoglucemias a costa sobre tododede la reduccin de las hipoglucemias nocturnas
n
(151-154). i
c ac
1+ l
No existen diferencias significativas i en el control glucmico evaluado mediante
b
hemoglobina glicosilada pu entre los anlogos de insulina de accin rpida y la in-
la
sulina de accin rpida d e humana. No existen diferencias en la frecuencia de hipo-
glucemias (149;d150). es
os
a
5
Recomendaciones d e
s
m
A d o
Cuando se inicia un tratamiento con insulina, se recomienda mantener la terapia
i
rrcon metformina y/o sulfonilureas.
c u
a ns
tr Se debe revisar la necesidad de continuar con la sulfonilurea o de disminuir su
a n dosis por el riesgo de hipoglucemias.
H
A En pacientes con DM 2 que precisan insulinizacin no se recomienda el uso ge-
neralizado de anlogos de insulina. Se recomienda el uso de anlogos de insulina
de accin lenta en pacientes con riesgo aumentado dehipoglucemias nocturnas.
En pacientes con DM 2 que precisan insulinizacin intensiva, los anlogos de
accin rpida no presentan ventajas.

DGPC En la eleccin de la pauta de insulina de inicio se deberan tener en cuenta las
preferencias del paciente, el riesgo de efectos adversos (especialmente de hipo-
glucemia) y los costes.
Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la DM 2
INTERVENCIN SOBRE ESTILOS DE VIDA .

n
(dieta y ejercicio) 3-6 meses
a ci
Monoterapia a liz
tu
f
HbA1c 7%
Puede considerarse una sulfonilurea en ac

su
a
METFORMINA pacientes sin sobrepeso (IMC < 25)
e
nt
ie
f
HbA1c 7%
nd
Doble terapia pe

b c
METFORMINA + SULFONILUREA
t
es
HbA1c 7% f, g
y
Rechazo a SU + MET
ca
insulina + GLITAZ.
lni
C
INSULINA (NPH) d NOCTURNA t i ca
Tto combinado:
ADO + INSULINA
+
METFORMINA SULFONILUREAS e r c
P
de
a
u
f, g
HbA1c 7%
G
t a
es
(METFORMINA SULFONILUREAS)
de
+
Intensificar tratamiento con insulina
n
i
en dos o ms dosis
c ac
l i
Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas.
a
b
Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonasu(preferentemente Pioglitazona).
p
b
Si Sulfonilureas contraindicado o comidas a

l irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida).
c
Si hipoglucemias nocturnas, insulina anloga

d
e lenta (Glargina o Detemir).
Revisar la necesidad de continuar con
e
sdsulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias.
La cifra de HbA c 7% es orientativa.
f
de El objetivo debe individualizarse en funcion del riesgo cardiovascular, comorbilidad, aos de
os
1
evolucin de la enfermedad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes.
Para el inicio e intensificacinde la insulinizacin pueden considerarse objetivos menos estrictos.
a
g
5
d e
s
m
d o
r i
c ur
ns
rt a
an
H

9.Cribado y tratamiento de las
complicaciones macrovasculares
Es el riesgo cardiovascular de los pacientes diabticos equiparable al riesgo de los que n.
i
han sufrido un infarto agudo de miocardio? Qu tabla de riesgo se recomienda enac
li z
pacientes con DM 2? ua
a ct
Hay que realizar cribado de cardiopata isqumica en personas adultas con uDM 2?
s
Cul es el mtodo para realizar el cribado de cardiopata isqumica? t e
n
d ie
Deben tratarse con cido acetil saliclico las personas diabticas? n
pe

El tratamiento con estatinas disminuye las complicaciones cardiovasculares
est en la
diabetes? Cundo est indicado el tratamiento con estatinas yen pacientes con dia-
a
betes?
n ic
l
Cules son las cifras de PA objetivo en el tratamiento adel C paciente diabtico hiper-
tenso? c tic

Pr
Cul es el tratamiento antihipertensivo de eleccin de en pacientes con diabetes e hiper-
tensin arterial? a
u
G
ta
es
de
n
9.1.Riesgo cardiovascular ac
i en los pacientes
i c
diabticos u bl
p
la
La diabetes est asociadascon de un aumento del riesgo de enfermedad cardio-
vascular. De cara a adoptar e
d decisiones teraputicas o intensificar el tratamien-
o s
a
to (control glucmico, antiagregacin, hipolipemiantes, etc.) es importante
5
conocer qu grupos de pacientes presentan mayor riesgo cardiovascular (RCV)
y podran beneficiarse de ms de los citados tratamientos.
s
m
Existen d o diferentes ECA que nos proporcionan evidencias sobre las in-
r i
c ur
tervenciones eficaces en diabticos con factores de riesgo individuales, como
la HTAns o la presencia de microalbuminuria.
tra
an Para los pacientes que no presentan ninguno de estos factores de riesgo
H
existen distintas aproximaciones. Una corriente de opinin propone que la
diabetes sea tratada como una enfermedad cardiovascular (prevencin se-
cundaria). Esta asuncin se debera fundamentar en estudios sobre prons-
tico que comparen el riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes con
DM 2 frente al de los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocar-
dio (IAM).

Otra opcin es la de utilizar ecuaciones o tablas de riesgo cardiovascular
o coronario para seleccionar a los pacientes que ms pueden beneficiarse de
intervenciones en prevencin primaria cardiovascular.
En cualquier caso, estas aproximaciones deberan ir acompaadas de

ensayos clnicos que avalen la eficacia de las distintas intervenciones (antiagre-
gacin, estatinas, etc.) en la disminucin de eventos cardiovasculares en pa-
cientes con DM 2.
.
n
a ci
liz
9.1.1.Comparacin de la morbimortalidad tu
a
cardiovascular en los diabticos y en ac
su
e
pacientes con infarto agudo de miocardio nt
ie
previo nd
pe

e st
Se han encontrado 15 estudios de cohorte (155-169) que valoran ely riesgo de Estudios de
a
eventos coronarios de pacientes diabticos frente al de pacientes n ic con antece- cohorte
dentes de cardiopata isqumica y frente a poblacin general.CTodos l los estu- 2+
c a
dios muestran un mayor riesgo coronario del paciente diabtico ti respecto a la
poblacin general. Sin embargo, los resultados comparativos r c de mortalidad
P
coronaria entre poblacin diabtica y poblacin con de antecedente de cardio-
a
pata isqumica son contradictorios. Las diferencias u en los resultados podran
G
explicarse por mltiples causas: diferencias ena los criterios de inclusin, falta
t
de uniformidad en la definicin de diabetes eys de cardiopata isqumica, forma
de recoger los datos, inclusin de casos incidentes de o prevalentes, caractersti-
n
cas de los pacientes (grupos de edad,csexo, i aos de evolucin de la diabetes),
a
o aspectos metodolgicos (diferencia
b lic en los factores de confusin considera-
dos, cohortes tomadas de base ppoblacional u o no, distintas variables de resul-
tado, prdidas de seguimiento, l a etc.).
s de
Los estudios que analizan de los resultados en funcin del sexo coinciden
o s
en apuntar que la diabetes
a en mujeres supone un mayor riesgo relativo para
enfermedad coronaria 5 que en los hombres diabticos (155-157; 159) y en al-
e
d riesgo es igual (155; 157) o incluso mayor (155; 158) al de las
gunos casos este
s
mujeres conmantecedentes de cardiopata isqumica.
o
r rid
Algunos estudios han valorado la duracin de la DM y concluyen que es
s cu
n
un factor de riesgo independiente (22) y que, a partir de 15 aos de evolucin
detrala enfermedad, el riesgo coronario se iguala con los que tienen anteceden-
an
H tes de cardiopata isqumica (22; 159; 160).
Por lo tanto, concluir que el riesgo es igual en ambas poblaciones y tras-
ladar todas las intervenciones probadas a travs de ECA en prevencin se-
cundaria cardiovascular a la prevencin primaria de todos los pacientes dia-
bticos es una afirmacin que no puede realizarse en base a la evidencia
revisada.

Parece necesario entonces utilizar otros criterios para la seleccin de los
pacientes. La evolucin mayor de 15 aos de diabetes puede ser uno de ellos.
9.1.2. Tablas de riesgo cardiovascular

Como se ha comentado previamente, otra herramienta ampliamente utilizada Reglas de
para clasificar a los pacientes diabticos ha sido las tablas de riesgo cardiovas- prediccin
.
cular o coronario. Las tablas de riesgo cardiovascular o coronario difieren clnica
in
2+ ac
entre s segn los acontecimientos considerados.
a liz
tu
La tabla de riesgo original de Framingham y sus adaptaciones consideran ac
slo el riesgo coronario que incluye el IAM no fatal (sintomtico y silente), s u
la angina y el IAM fatal. Las tablas que calculan el riesgo cardiovascular total nte
e
suman al riesgo coronario el riesgo de padecer enfermedad cerebrovascular ndi
fatal y no fatal. pe

est
Ambas estiman la probabilidad de presentar eventos cardiovasculares y o
coronarios en un tiempo determinado en funcin de la presencia c ao ausencia
i
de distintos factores de riesgo. Los riesgos se construyen enClbase n a un tipo
a
especial de estudio de cohorte: las reglas de prediccin clnica t ic (RPC).
c
La validez y aplicabilidad de una RPC para una determinada Pr poblacin
requiere en primer lugar la construccin de la misma deen una cohorte median-
a
te un anlisis multivariante y posteriormente unu proceso de validacin, pri-
G
a
mero en la poblacin de origen y a continuacin
e st en diferentes poblaciones en
las que se quiere aplicar la regla (170). Enela actualidad se dispone de la ecua-
d
cin REGICOR (llamada tambin Framingham
i n calibrada), que es la regla
que cuenta con una mayor validacin c
a en nuestra poblacin (171-173).
b lic
Existe una funcin de riesgo pu exclusiva para pacientes diabticos basada
en los resultados del estudio laUKPDS (174). Tiene la ventaja de considerar
los aos de evolucin deesla de diabetes y los niveles de HbA c como factores
1
de riesgo independientes d y proporcionar, adems del riesgo coronario, el
o s
riesgo de ACV. Cuando a est validada en nuestra poblacin (175; 176) puede
5
constituir una herramienta muy til para la educacin y la prevencin car-
de
diovascular. s
m
El estudio
d o VERIFICA (173), realizado sobre 5.732 pacientes, de los
r r i
cualescu941 (16,4%) eran diabticos, no encontr diferencias significativas entre
ns de eventos esperados por la ecuacin calibrada de Framingham con
la atasa
rt
los realmente observados en el seguimiento de la cohorte en las diferentes
an
H categoras de riesgo. La poblacin del estudio era relativamente joven (media
de 56,3 aos) por lo que probablemente la diabetes fuera de evolucin rela-
tivamente corta.
La ecuacin REGICOR es la que se recomienda para el clculo del ries-
go coronario en la poblacin diabtica en nuestro medio. El anexo 5 recoge
las tablas de riesgo REGICOR.

9.2. Cribado de la cardiopata isqumica
No existen estudios realizados en poblacin general diabtica sobre la eficacia ECA
del cribado de la cardiopata isqumica. Se ha localizado un nico ECA piloto 1+/-
(177), en poblacin muy seleccionada, que valora la eficacia del cribado de la
cardiopata isqumica en 144 pacientes con DM 2 de alto riesgo, sin enfermedad
cardiaca y asintomticos; de entre 46 y 75 aos. Los pacientes presentaban al
menos dos factores de riesgo: 1) colesterol total 240 mg/dl o HDL <35 mg/dl o .
tratamiento farmacolgico, 2) presin arterial 140/90 mmHg o tratamiento in
ac
farmacolgico, 3) fumadores activos, 4) albuminuria 30 mg/24 h, 5) historia liz
a
familiar de cardiopata isqumica en familiar de primer grado menor, antes de c tu
a
los 55 aos en varones y de los 65 aos en mujeres. Fueron aleatorizados al grupo
su
de cribado (prueba de esfuerzo y ecocardiografa de estrs con dipiridamol) te
n
frente a la no intervencin. Durante el periodo de seguimiento (53 meses) se d ie
n
observaron menos eventos cardiacos (infarto, muerte cardiaca y angina) en pe el
grupo asignado al cribado, [OR 0,22 (IC 95%: 0,07-0,93)], a expensasstde los
e
eventos mayores (infarto y muerte cardiaca). El estudio tiene algunasylimitacio-
a
nes, como son el pequeo nmero de pacientes y de eventos, la imposibilidad ic de
l n
C
realizar la prueba de esfuerzo en bastantes pacientes y la generalizacin limitada
a
it c
(pacientes de alto riesgo procedentes de un centro especializado). Los autores
c
del estudio proponen el cribado mediante ecocardiografarde estrs, debido a su
P
de aceptable. La prueba
alta sensibilidad (85%) y especificidad (93%), y a su coste
a
de esfuerzo no puede realizarse en muchos pacientes u diabticos, especialmente
G
en los de riesgo cardiovascular alto, por la presencia de hipertensin grave, re-
a
st
tinopata hemorrgica, enfermedad vasculareperifrica u obesidad.
de
Se necesitaran ms estudios con imayor n nmero de pacientes para poder
realizar una recomendacin firme isobre a c esta cuestin.
b lc
pu
la
e
9.3. Tratamiento e sd antiagregante
d
o s
La decisin de prescribira cido acetil saliclico (AAS) en la prevencin pri-
5 RS de ECA
maria de pacientes de con DM 2 debera tener en cuenta el beneficio del frma- 1+
s
co en la disminucin de eventos cardiovasculares y el riesgo de efectos adver-
m
o
sos (fundamentalmente, hemorragia digestiva y cerebral).
r rid
cu resultados de un metaanlisis de ECA en prevencin primaria mues-
sLos
n
tra que el beneficio de la aspirina est claramente relacionado con el RCV
tran
n
a basal (178), de forma que los pacientes de mayor RCV basal son los que ms
H
se benefician del tratamiento. El metaanlisis incluye cinco ECA en prevencin
primaria que, a su vez, incluyen una minora de pacientes diabticos (entre el
2% y el 17%); los estudios HOT (179) y PPP (180) son los que incluyen ms
pacientes diabticos (8% y 17%, respectivamente, frente al 2% en el resto de
los estudios). No obstante, el metaanlisis no proporciona datos acerca de la
eficacia de aspirina en el subgrupo de pacientes diabticos.

La gua SIGN, en base a los resultados de este (178) y otro metaanlisis GPC
(181), ha determinado el valor de corte de riesgo cardiovascular superior al 4
15% para plantearse la prevencin primaria con AAS (182).
El nico estudio especfico sobre AAS en DM es el estudio ETDRS (183), ECA

que incluy 3.711 pacientes con DM tipos 1 y 2 con retinopata, la mitad de ellos 1+
en prevencin secundaria. En estos pacientes el tratamiento con aspirina duran-
te siete aos no redujo la incidencia de IAM, ACV o muerte cardiovascular.
.
Un metaanlisis sobre la eficacia de aspirina frente a placebo en prevencin RS de ECA in
1+ za
c
primaria (184), incluy un total de nueve ECA que aportaban datos en pacientes i
a l
diabticos. En este subgrupo no se encontraron diferencias estadsticamente
c tu
significativas en la incidencia de eventos vasculares graves (IAM no fatal, ictus a
no fatal o muerte de origen vascular), [RRR 7% (IC 95%: -1% a +15%)]. su
te n
ie
nd
Posteriormente se han publicado dos ECA en prevencin primaria que
e
incluyen pacientes diabticos. p

est
En el anlisis del subgrupo de poblacin diabtica del PPP (180) y (1.031
diabticos de edad 50 aos sin enfermedad cardiovascular previa), c a
i se obser-
v una pequea reduccin no significativa de eventos vasculares ln graves [RR
C
a
0,90 (IC 95%: 0,50-1,62%)], mucho menor a la observada it c en la prevencin
c s se observ una
Pr
primaria de pacientes con otros factores de riesgo, donde
reduccin significativa del riesgo (185). Los autoresdargumentan e que, debido
a las limitaciones del estudio (abierto y limitado unmero a de pacientes, ya que
fue interrumpido prematuramente), los resultados G no son concluyentes.
s ta
e
En otro ECA realizado en prevencin
de primaria en mujeres (186), que ECA
inclua aproximadamente un 10% de imujeres n diabticas, se observ una re- 1+
duccin de ACV, pero no de IAMcni c
a de la variable principal de eventos car-
i
diovasculares. u bl
p
Los ECA y metaanlisis la son consistentes en cuanto al incremento de
de
RS de ECA y
riesgo de sangrado con elestratamiento con aspirina (178; 184). ECA
d
o s 1+
En lo que se refiere
a
a pacientes diabticos con microalbuminuria poblacin
con mayor mortalidad 5 cardiovascular que la poblacin diabtica sin microalbu-
minuria, en un deensayo clnico se observ que un tratamiento intensivo, de larga
s
duracin y que m inclua modificaciones de hbitos y tratamiento plurifarmacol-
o
gico (AAS
r rid y estatinas, entre otros), era beneficioso en estos pacientes (108).
u
nsc
tra
n
H
a 9.4. Tratamiento con estatinas
En la evaluacin de la evidencia se han considerado tres RS (187-189) y dos
ensayos clnicos posteriores (190; 191).
Las revisiones (187; 188) incluyen pacientes no diabticos y diabticos y

realizan un anlisis de subgrupos en estos ltimos.

La primera RS (187) incluye cuatro ECA en prevencin primaria (AF- RS de ECA
CAPS, ALLHAT-LLT, HHS, ASCOT-LLA) y dos en poblaciones mixtas (subgrupos)
(PROSPER y HPS). Encontr una diferencia de riesgos en la variable prin- 1+
cipal (resultado combinado de mortalidad cardiovascular, infarto, ACV y
mortalidad global) favorable al tratamiento con estatinas [RAR -0,03 (IC 95%:
-0,04 a -0,01)]. Los resultados estn muy influenciados por el estudio HPS,
realizado en pacientes de alto riesgo.
La segunda RS (188) incluye los mismos estudios, pero la variable estudia- .

n
da son eventos coronarios (mortalidad de causa coronaria, infarto de miocardio
a ci
no fatal o revascularizacin coronaria), con un efecto favorable al tratamiento a liz
con estatinas [RR 0,79 (IC 95%: 0,7-0,89) NNT 37 (24-75) a 4,5 aos]. tu
ac
La tercera revisin (189) analiza el efecto de los fibratos exclusivamente teRS de ECA su
y combina ensayos realizados nicamente en diabticos con otros ensayos queien (subgrupos)
tienen poblaciones mixtas (diabticos y no diabticos), si bien realiza anlisis nd 1+
pe
de subgrupos en diabticos. Tambin combina estudios de prevencin tprima-
s
erevisin
ria con estudios de prevencin secundaria. El resultado global de la y
(combinando todos los estudios) es un riesgo relativo para eventos i cacoronarios
ln
de 0,84 (IC 95%: 0,74-0,96). Analizando slo los estudios deCprevencin pri-
maria, obtiene un HR favorable a los fibratos de 0,79 (NNT a26 a los 10 aos),
c tic
aunque no aporta intervalos de confianza y en uno de los
Pr estudios de preven-
cin primaria los diabticos son un subgrupo. e d
a
u
El estudio FIELD (192), incluido en la revisin sistemtica, es el nico ECA
G
ensayo clnico realizado con fenofibrato en poblacin
s ta diabtica tipo 2 en pre- 1+
vencin primaria y secundaria, con valores ede HDL bajos (38,5 mg/dl) y tri-
de Incluye un 22% de pacientes con
glicridos ligeramente elevados (170 mg/dl). n
i
enfermedad cardiovascular previa. No
c ac se observaron diferencias en la variable
li
principal del estudio (mortalidad bcoronariao IAM no fatal), aunque s en una
p u
variable secundaria de eventos
la cardiovasculares globales totales, a expensas
sobre todode IAM no mortales e y procedimientos de revascularizacin. Estas
e sd
diferencias enla variable d secundaria fueron ms evidentes en los pacientes en
prevencin primaria.oHay s que resear, no obstante, que el 19,2% de los pa-
cientes asignados 5ala grupo de fenofibrato y el 36% del grupo control comen-
de
zaron a tomar estatinas a lo largo del estudio. Por otro lado, se produjo un
s
aumento significativo
m de efectos adversos, NNH de 250 para embolismo pul-
monar y idde o 330 para pancreatitis.
r
c ur
ns
Los dos ECA posteriores, realizados en pacientes con DM 2 con niveles ECA
detracolesterol no demasiado elevados (LDL colesterol menor de 160 mg/dl) 1++
anmuestran resultados diferentes (190; 191). El estudio CARDS (190) realizado
H
en prevencin primaria se detuvo prematuramente (4) al observarse una dis-
minucin en el resultado principal (variable combinada de evento coronario
agudo, revascularizacin coronaria o ACV) favorable a atorvastatina [HR
0,63 (IC 95%: 0,48-0,83); NNT a los 4 aos de 27 (IC 95%: 20-62)]. Los pa-
cientes incluidos eran diabticos entre 40 y 75 aos, sin enfermedad cardio-
vascular previa, con niveles moderados de LDL colesterol, y con al menos

uno de los factores de riesgo siguientes: HTA, retinopata, tabaquismo, o
micro- o macroalbuminuria. Es necesario sealar que los resultados de este
estudio plantean problemas de aplicabilidad para pases como el nuestro,
con menor riesgo de enfermedad coronaria, en los que el nmero necesario
de pacientes a tratar para prevenir un evento cardiovascular sera netamente
superior (en el estudio CARDS, con una tasa de eventos del 9% en el grupo
control, el NNT fue 14; asumiendo una tasa del 4% en nuestro medio, el NNT
sera 40).
.
n
El segundo ECA presenta sesgos (191) y no permite extraer conclusiones ECA
a ci
firmes. Fue diseado inicialmente como prevencin secundaria y luego se 1-
a liz
incluyeron pacientes de prevencin primaria. No se encontraron diferencias tu
ac
en el resultado principal entre atorvastatina y placebo. su
te
Por otro lado, el tratamiento con estatinas conlleva un ligero aumentoien
del riesgo de enfermedad heptica (193-195). No obstante, las estatinas esonnd
p

razonablemente seguras a dosis bajas-moderadas. Se consideran dosis tmode-
radas: atorvastatina 10 mg/da, simvastatina 40 mg/da o equivalente.es
y
ica
ln
Resumen de evidencia C
a
t ic
c
1+/- No existe suficiente evidencia sobre la eficacia Pr del cribado de la cardiopata is-
qumica en la reduccin de la morbimortalidad de coronaria en la poblacin general
a
diabtica. En pacientes de riesgo se requieren u estudios adicionales (177).
G
t a
2+ La poblacin diabtica general tiene es mayor riesgo coronario que la poblacin
e
general (22; 156-163; 166), perod dicho riesgo es inferior al de la poblacin con
n
antecedentes de cardiopatacisqumica i (156; 158-169).
c a
i
2+ La poblacin diabtica de
u bl ms de 15 aos de evolucin (159; 160; 162; 168) tien-
p
de a igualar su riesgolacoronario con el de la poblacin con una cardiopata isqu-
mica previa. El riesgo e es mayor para las mujeres (155-159).
e sd
2+ La ecuacin de d
o s REGICOR es la tabla de riesgo con mayor validacin en la po-
blacin generala y diabtica espaola (173).
5
1+ El AAS de no redujo la incidencia de IAM, ACV o muerte cardiovascular en un
s
ECA m en pacientes con DM tipos 1 y 2 con retinopata, la mitad de ellos en pre-
o
vencin secundaria (183).
r rid
u
1+sc En prevencin primaria, el beneficio del AAS depende del riesgo cardiovascular
n
tra basal (178). En un metaanlisis sobre la eficacia de AAS en prevencin primaria
an (184) no se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la morbili-
H
dad cardiovascular en el subgrupo de pacientes diabticos.
1+ Dos ECA posteriores en prevencin primaria (180; 186) muestran resultados contra-
dictorios en el subgrupo de pacientes diabticos. Slo el estudio realizado en mujeres
(186) mostr resultados favorables en la reduccin de ACV, aunque sin diferencias
en la enfermedad coronaria ni en el conjunto de eventos cardiovasculares.

1+ El AAS aumenta el riesgo de sangrado en la poblacin diabtica (178; 180; 184; 186).
1+ En los pacientes diabticos con microalbuminuria, un ECA observ que un tra-
tamiento intensivo con modificaciones de hbitos, control glucmico estricto y
tratamiento agresivo farmacolgico (que incluy AAS y estatinas) redujo la
morbimortalidad cardiovascular (108).
1++ Las estatinas reducen los eventos coronarios (188) y cardiovasculares (190).
Atorvastatina a dosis de 10 mg es eficaz en reducir los eventos cardiovasculares
n.
en prevencin primaria en pacientes diabticos tipo 2 sin enfermedad CV previa, ci
a
con colesterol-LDL menor de 160 mg/dl y con un factor de riesgo adicional (equi- liz
a
valente a un riesgo coronario moderado): HTA, retinopata, micro- o macroal-c tu
buminuria o tabaquismo (190). a
u s
t e
1+ En un ECA realizado con fenofibrato en pacientes con DM 2 en prevencin n pri-
d ie
maria y secundaria con cifras de c-HDL bajas y triglicridos ligeramente n elevados
no se observaron diferencias en la variable principal del estudio pe (mortalidad
t
coronaria e IAM no mortal) ni en la supervivencia global, aunque es s en una va-
y
riable secundaria de eventos cardiovascularestotales(sobre a todo a expensas de
n ic
procedimientos de revascularizacin) (189). l
C
a
c tic

Recomendaciones Pr
de
a
D La evidencia localizada no permite realizar u una recomendacin a favor del criba-
G
ta
do de la cardiopata isqumica en la poblacin diabtica general asintomtica. Se
requieren ms estudios en poblaciones es seleccionadas de alto riesgo.
de
n
C i
No se recomienda tratar a la poblacin diabtica general con las mismas medidas
ac
que a la poblacin que halicsufrido un IAM.
ub
C Cuando sea necesarioa putilizar una tabla de riesgo para el clculo del riesgo coro-
l
e
nario en pacientesddiabticos, se recomienda utilizar las tablas del proyecto RE-
GICOR. e s
d
o s
C En pacientes a diabticos de ms de 15 aos de evolucin, especialmente si son
5
mujeres,e se recomienda considerar un tratamiento con AAS y estatinas, debido
d
s RCV.
a su alto
m
B Se d o recomienda el tratamiento con estatinas en diabticos con riesgo coronario
r i
c ur 10% segn la tabla REGICOR.
ns Se puede considerar el tratamiento con aspirina en diabticos con riesgo corona-
rt aD
an rio 10% segn la tabla REGICOR.
H
B En pacientes diabticos tipo 2 con riesgo cardiovascular 10% en la tabla REGI-
COR y en los que las estatinas estn contraindicadas o no se toleren, puede
considerarse la administracin de fibratos.

9.5. Tratamiento de la hipertensin arterial
9.5.1. Cifras de presin arterial objetivo

La GPC NICE sobre nefropata diabtica recomienda cifras de presin arte- GPC
rial (PA) de 140/80 mmHg para la poblacin diabtica general. Mltiples GPC 4
sobre el rea cardiovascular discrepan de estas cifras y recomiendan cifras que .
n
oscilan entre 130-140 mmHg para la PAS y 80-90 mmHg para la PAD. Esta
a ci
variabilidad puede explicarse por la diferente evaluacin e interpretacin de a liz
la limitada evidencia sobre este tema. tu
ac
No existen ensayos de calidad con un diseo especfico y eleccin de te ECA su
variables de resultado adecuadas para responder de forma clara a estaien 1+
nd
pe
cuestin. Los dos principales estudios que se citan habitualmente por GPC
y consensos son el estudio UKPDS 38 (196) y el HOT (179). El equipo t
redactor de esta GPC no ha considerado el estudio ABCD (197) por essu baja
y
calidad. En el estudio UKPDS 38, los pacientes asignados a un i cacontrol es-
tricto de la PA (objetivo: <150/85 mmHg; alcanzado: 144/82 ln
C mmHg) pre-
a
sentan menos riesgo de padecer cualquier evento relacionado t ic con la dia-
betes [RR 0,76 (IC 95%: 0,62-0,92)] y una menor mortalidad c relacionada
con la diabetes [RR 0,68 (IC 95%: 0,49-0,94)] que elos Pr pacientes asignados
d
a un control menos estricto de la PA (objetivo: <180/105 a mmHg; alcanzado:
u
154/87 mmHg). Un anlisis no preespecificado G de los pacientes diabticos
ta en el subgrupo asignado a
del ensayo HOT muestra que hay diferencias es
una PA diastlica objetivo inferior a 80dmmHg e (valor alcanzado 81 mmHg
n
en la poblacin general) frente al subgrupoi asignado a una PA diastlica
objetivo inferior a 90 mmHg. Aunque c ac no hay diferencias en la mortalidad
i
u bl de control menos estricto de la PA tie-
total, los pacientes con un objetivo
p
nen un riesgo aumentado delamortalidad cardiovascular [RR 3,0 (IC 95%:
e
1,28-7,08)]. sd
de
os
Un metaanlisis (198) sugiere que hay evidencia limitada de que el con- RS de ECA
a
trol intensivo de la5 PA frente a un control menos intensivo puede ser ms 1+
e
d poblacin diabtica que en la no diabtica.
beneficioso ens la

m
En una o revisin reciente (199) se concluye que la evidencia es escasa para
r rid una cifra concreta y los autores se inclinan por cifras de 140 mmHg
recomendar
cu
ns y de 80 mmHg de PAD.
de PAS
tra
an Las GPC se disean para ayudar a profesionales y pacientes en la toma
H
de decisiones. El equipo elaborador de esta GPC est de acuerdo con la ne-
cesidad de formular recomendaciones realistas basadas en la mejor evidencia
y que puedan conseguirse en la prctica clnica (110). Las evaluaciones sobre
el grado de control de las cifras de PA en nuestro medio en pacientes hiper-
tensos con diabetes muestran que menos del 15% de los pacientes alcanzan
cifras de PAS y PAD inferiores a 135/80 mmHg (8; 200).

9.5.2. Tratamiento farmacolgico de la HTA
Los beneficios del tratamiento antihipertensivo observados en la subpoblacin
diabtica de los grandes ensayos no difieren de los de la poblacin general (198).
El ensayo ALLHAT (201), en el que el anlisis de la poblacin diabtica ECA

estaba previsto al inicio del estudio, es el ensayo que ha incorporado mayor 1++
nmero de diabticos (13.101 pacientes). No se observaron diferencias entre
.
clortalidona vs. lisinopril o clortalidona vs. amlodipino en la variable de re- n
sultado principal de enfermedad cardiocoronaria. En la nica variable donde a ci
hubo diferencias significativas fue en la variable secundaria de insuficiencia a liz
tu
cardiaca, en la que clortalidona fue superior a amlodipino [RR 1,39 (IC 95%: ac
1,22-1,59)] y a lisinopril [RR 1,15 (IC 95%:1,00-1,32)]. su
e
ent
Para los antagonistas del calcio disponemos, adems del estudio ALLHAT, i
nd
ECA
de algunos estudios pequeos y de baja calidad (202; 203), realizados en pobla- pe 1+/-
cin exclusivamente diabtica, en los que stos presentan resultados desfavo- t
es
rables en morbimortalidad cardiovascular comparados con los IECA. y
i ca
En el anlisis del subgrupo de diabticos del ensayo INSIGHT ln (204) no ECA
C
hubo diferencias entre el diurtico (hidroclorotiazida/amilorida) a y nifedipino 1+
t ic
GITS en la variable de resultado principal de morbimortalidad c cardiovascular. RS de ECA
Por otra parte, los resultados de dos metaanlisis (198; Pr 205) si bien de baja 1+/-
d e
calidad, son consistentes en cuanto a resultados desfavorables a de antagonistas
del calcio en la variable de resultado de insuficiencia u cardiaca frente a trata-
G
miento convencional (diurtico/betabloqueante) t a [OR 1,33 (IC 95 %: 1,17-
es
1,50)] o IECA/ARA II [OR 1,43 (IC 95 d%:1,10-1,84)] e (205).
n
i
En cuanto a los ARA II, las evidencias
c ac se derivan del subgrupo de dia- ECA
l i
bticos del ensayo LIFE (206), brealizado en pacientes con hipertrofia del 1++
ventrculo izquierdo (HVI) y alto
u
p riesgo cardiovascular, en el que losartn
l a
redujo la morbimortalidadecardiovascular en mayor medida que atenolol,
aunque este frmaco no eera sd el comparador ms adecuado a la luz de las evi-
d
dencias actuales (207).
osResulta difcil extraer conclusiones prcticas del estu-
dio ms all de que a
5 losartn es preferible a atenolol en estos pacientes.
d e
s
Recientemente se ha publicado el estudio ONTARGET que incluye un ECA
38% de pacientes m diabticos; telmisartn fue similar a ramipril 10 mg en la 1++
d o
prevencin i
r de muerte por causas cardiovasculares (208).
c ur
a nsLos resultados del ensayo LIFE, junto con las ltimas evidencias en forma ECA
t r
de revisiones sistemticas en poblacin general (208), sugieren no recomendar 1+
an
H los betabloqueantes como tratamiento de la HTA en DM 2 a no ser que haya
otras indicaciones firmes para su uso, como la presencia de cardiopata isqu-
mica o de insuficiencia cardiaca.
La asociacin de perindopril con indapamida redujo la incidencia de ECA

eventos (variable agregada de eventos micro- y macrovasculares) en pacientes 1+
con DM 2 (209).

Por ltimo, el ensayo HOPE muestra que aadir ramipril 10 mg al trata- ECA
miento convencional de pacientes diabticos mayores de 55 aos con otro 1++
factor de riesgo cardiovascular, incluida la HTA, reduce la morbimortalidad
cardiovascular (210).
En cuanto a resultados renales, la lenta progresin de la enfermedad
renal requerira de ensayos a largo plazo con gran nmero de pacientes para
poder identificar los beneficios clnicos, de ah que normalmente se utilicen
variables de resultado intermedias, como el paso de microalbuminuria a ma-
n.
i
ac
croalbuminuria o la duplicacin de la creatinina srica, para valorar la pro-
gresin de la nefropata. La mayora de los pacientes diabticos tipo 2 con liz
a
microalbuminuria o o sin ella fallecern antes por causas cardiovasculares que c tu
a
por causas renales. De hecho, el mayor beneficio de tratar a estos pacientes su
e
se obtiene de la reduccin de eventos cardiovasculares (211). nt e
di
Una revisin Cochrane (212) concluye que slo los IECA han demos-
pen RS de ECA
trado prevenir el desarrollo de microalbuminuria (NNT 25), si bien no t est 1+
claro que existan efectos diferenciadores con otros antihipertensivos, es a ex-
y
i ca
cepcin de los antagonistas del calcio, que en esta revisin se muestran in-
feriores a los IECA. ln
C
c a
Por otra parte, los efectos nefroprotectores independientes t i de IECA o
ARA II, ms all de la reduccin de PA, han sido cuestionados r c por un meta-
P
anlisis reciente (213). Tampoco en el ensayo ALLHAT, d e tras un seguimiento
a
de 4,9 aos, se observaron diferencias entre lisinopril, u amlodipino y clortali-
G
dona en las variables de resultado renales, con
s ta las limitaciones de que la ne-
fropata no era el objetivo principal del eestudio e y que los pacientes fueron
seleccionados por presentar un riesgo cardiovascular d alto (214).
n
c i
a
b lic
Resumen de evidencia pu
la
e
1+ Hay evidencia limitada
e sd de que un control intensivo de PA sea ms beneficioso en
poblacin diabticad que en poblacin no diabtica (179; 196).
os
1+ a
En el subgrupo de pacientes hipertensos con DM 2, disminuir la PA diastlica a
5
e
menos dde 80 mmHg comporta una disminucin de la morbimortalidad cardiovas-
culars
m (179).
o
1++ rrNoid hay diferencias significativas en mortalidad cardiovascular en diabticos hi-
u
nsc pertensos tratados con clortalidona, amlodipino o lisinopril (201).
tra Clortalidona se ha mostrado ms eficaz que lisinopril y amlodipino en la preven-
a n
H cin de insuficiencia cardiaca.
1+/- Los IECA se muestran ms eficaces que los antagonistas del calcio en la preven-
cin de la morbimortalidad cardiovascular (202; 203).
1+ Los ARA II no son superiores a los IECA en la reduccin de mortalidad CV en
personas diabticas (208).

1++ En pacientes diabticos hipertensos de 55-80 aos y con signos electrocardiogr-
ficos de HVI, losartn reduce en mayor medida la morbimortalidad cardiovascu-
lar que atenolol (206).
1++ En pacientes diabticos mayores de 55 aos con otro factor de riesgo cardiovas-
cular (incluida la HTA), ramipril 10 mg, aadido al tratamiento convencional,
reduce la morbimortalidad cardiovascular (210).
1++ Los IECA son ms eficaces que placebo y que los antagonistas del calcio para .
prevenir la aparicin de microalbuminuria (212). in
c a
a liz
tu
Recomendaciones ac
su
n te
B/D Los pacientes con HTA esencial y DM 2 sin nefropata deberan recibir
d ie tratamien-
n
to para bajar su presin arterial (PA) hasta conseguir una presin earterial diastli-
p
ca (PAD) <80 mmHg (B) y una presin arterial sistlica (PAS)t<140 mmHg (D).
es
A Los pacientes hipertensos con DM 2 sin nefropata deberan y
c a ser tratados en primer
i
ln
lugar con un inhibidor del enzima conversor de la angiotensina (IECA) o una
tiazida; o ambos cuando sea necesario para el control C de la tensin arterial. Los
a
tic
antagonistas del calcio dihidropiridnicos son el ctratamiento alternativo.
Pser que haya otra indicacin firme r
BGPC No se recomiendan los betabloqueantes a no
de
a o la insuficiencia cardiaca.
para su uso, como la cardiopata isqumica
u
G
ta
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

10.Cribado y tratamiento de las
complicaciones microvasculares
Hay que realizar cribado de la retinopata diabtica? Con qu tcnica y cada cunto n.
i
tiempo? ac
iz
al
Hay que realizar cribado de la nefropata diabtica? Cul es la periodicidad udel
t
cribado? Qu mtodos deben usarse? ac
Cul es el tratamiento de pacientes con DM 2 y microalbuminuria? su
te n
Cul es el tratamiento de la neuropata diabtica dolorosa? d ie
n
Cul es el tratamiento de la disfuncin erctil en el paciente diabtico pe tipo 2?
t
es
y
i ca
ln
10.1. Cribado de la retinopata diabtica a
C
t ic
c
La retinopata diabtica es la primera causa de cegueraPen r menores de 60 aos
y una de las principales causas de ceguera en personas de de mayor edad. Se
a
estima que a los 20 aos del diagnstico de diabetes, u ms del 60% de los dia-
G
bticos tipo 2 tendrn retinopata. En diabticos
s ta tipo 2, la maculopata es la
principal causa de prdida visual (215). e e
d
El riesgo de prdida visual y ceguera i n puede reducirse mediante programas
ac precoz con el tratamiento efectivo de
que combinan mtodos para la deteccin l ic
b
la retinopata diabtica (215). Resulta pu crucial, por tanto, determinar con qu
tcnica y cada cunto tiempo ldebe a realizarse el cribado de la retinopata.
e
e sd
La eficacia de la cmara d de retina no midritica como mtodo de diag- Estudios de
nstico precoz de laopresencia s y gravedad de retinopata diabtica ha sido pruebas
descrita por diversos a diagnsticas
5 estudios (216; 217). La tcnica se realiza con una sola
de papila y mcula, y mediante lectura por profesionales ex-
II
foto que englobe
s
pertos. En un m estudio realizado en nuestro medio (218), la cmara no midri-
tica de 45 o mostr una sensibilidad del 91,1% y una especificidad del 89,7%,
r rid
u
en comparacin con el mtodo estndar (tcnica biomicroscpica con oftal-
n
moscopiosc con lente de 78D) y con un coste menor por paciente. La cmara
t ra
no midritica es ms sensible que el cribado mediante oftalmoscopio cuando
an
H se compara con siete fotos estandarizadas (217).
Con el objeto de establecer el intervalo ptimo de cribado de retinopata Estudio de
mediante fotografa con cmara no midritica, se realiz un estudio de cohor- cohorte
te sobre 4.770 diabticos tipo 2 procedentes de atencin primaria (219). Se 2++
evalu la incidencia acumulada de retinopata amenazante para la vista, en
funcin del grado inicial de retinopata (sin retinopata, retinopata leve

preproliferativa, retinopata grave). En los pacientes sin retinopata al inicio,
la incidencia acumulada de retinopata fue del 0,3% al primer ao y del 1,6%
al tercer ao. En los pacientes tratados con insulina y en los de ms de 20 aos
de evolucin, el riesgo fue mayor. En pacientes con retinopata leve prepro-
liferativa y retinopata grave, la incidencia al ao fue del 5% y 16%, respec-
tivamente, y a los tres aos, del 15% y del 41,1%, respectivamente. En base
a la probabilidad del 95% de permanecer libres de retinopata, los autores
recomendaban una periodicidad de controles cada tres aos para pacientes
.
sin retinopata, y controles ms frecuentes para los tratados con insulina o de n
evolucin superior a 20 aos y en pacientes con retinopata al inicio. a ci
a liz
u
En nuestro medio, se realiz otro estudio de cohorte retrospectivo con dia- Estudio
a ct de
su 2+
bticos tipo 1 y tipo 2 procedentes del medio hospitalario, mediante cmara no cohorte
midritica, con el objeto de establecer los intervalos ptimos de cribado (220). nt e
e
Los diabticos tipo 2 de este estudio (n 141) tenan, en general, una diabetes mucho
ndi
ms avanzada que los del estudio anterior, ya que casi el 60% presentaba algn pe
grado de retinopata al inicio, el 69,1% estaban tratados con insulina y elstiempo t
e
medio de evolucin de la diabetes era de 13,6 aos. En los diabticosy tipo 2 sin
a
retinopata al inicio, la probabilidad de permanecer libre de retinopata n ic de alto
l
riesgo fue del 100% al primer ao, 97% (IC 95%: 86-99) al finalCdel tercer ao, y
a
del 92% (IC 95%: 70-98) al final del cuarto. En los diabticos t ic tipo 2 con retino-
c
pata leve no proliferativa al inicio, la probabilidad de permanecer Pr libre de reti-
nopata de alto riesgo fue del 100% al primer ao, 92% d e (IC 95%: 78-97) al final
a
del segundo ao y del 66% (IC 95%: 45-80) al finalu del tercero. El riesgo de reti-
nopata fue mayor para pacientes con ms de 10taos G
a de evolucin y para aquellos
con peor control glucmico. En base a los resultados e s del estudio, los autores
aconsejan una periodicidad de tres aos para de pacientes tipo 2 sin retinopata y de
n
dos aos para pacientes con retinopata c ileve no proliferativa al inicio. El estudio
a
presenta las limitaciones del pequeo b lic tamao muestral para diabticos tipo 2 y
u
la dificultad para generalizar los presultados a una poblacin de menor riesgo.
la
e
Es necesario aclarar que
e sd no es posible excluir un edema macular a travs
de una nica foto en ausencia d de otros signos, como exudados duros o hemo-
o s

rragias. Por ello, el aexamen estereoscpico con lmpara de hendidura puede
ser necesario para 5detectar edemas maculares precoces.
de
El Anexo s 6 recoge los algoritmos de diagnstico y tratamiento de la
m
o
macro- ydmicroangiopata.
r ri
u
nsc
tra
a n
H
2+ La cmara de retina no midritica de 45 tiene una alta sensibilidad y especificidad
en comparacin con la oftalmoscopia directa (216-218).
2++ En diabticos tipo 2 que proceden de atencin primaria y no tienen retinopata,
la incidencia acumulada de retinopata de alto riesgo es del 0,3% al primer ao y
del 1,6% al tercer ao (219).

En pacientes sin retinopata procedentes del medio hospitalario, con mayor tiem-
po de evolucin y tratados en el 58,3% de los casos con insulina, la probabilidad
de permanecer libre de retinopata de alto riesgo fue del 100% al primer ao, y
del 97% al final del tercer ao (220).
Recomendaciones
n.
B Se recomienda la cmara de retina no midritica de 45 con una nica foto como ci
a
mtodo de cribado de la retinopata diabtica. liz a
tu
B En pacientes con DM 2 sin retinopata se aconseja una periodicidad de controlac
s u
de tres aos, y de dos aos para pacientes con retinopata leve no proliferativa.
e
nt
ie
nd
pe
t
10.2. Nefropata diabtica es
y
ca
lni
Esta GPC trata solamente de los pacientes con nefropata en Cfase de micro- y
a
t ic
macroalbuminuria; no se aborda el tratamiento de la insuficiencia renal avan-
c
zada. Pr
de
a
u
G
a
10.2.1. Cribado de la nefropata
st diabtica e
de
No existen ensayos clnicos realizadosincon el objetivo de evaluar el impacto GPC
del cribado de la microalbuminuria acen poblacin diabtica. La GPC NICE 4
l ic
b a dos premisas:
(221) recomienda el cribado en ubase
p
a
La evidencia de que elal presencia de microalbuminuria eleva tanto la
d
mortalidad generalescomo cardiovascular en los pacientes diabticos.
d
o s
El beneficio de a posibles intervenciones en este grupo de riesgo, como,
por ejemplo, 5 el tratamiento antihipertensivo y el control glucmico.
de
Una RS s
m posterior a la GPC NICE, elaborada con metodologa rigurosa, RS de
recomienda o el cribado basndose en los mismos argumentos (222). Esta revi- estudios de
r rid cohorte
u
sin realiza un metaanlisis de estudios de cohorte, mostrando que la diabetes
sc
conanmicroalbuminuria supone un aumento del riesgo de mortalidad general
2+
t r
[RR 1,9 (IC 95%: 1,7 a 2,1)], de mortalidad cardiovascular [RR 2,0 (IC 95%:1,7
an
H a 2,3)] y de mortalidad coronaria [RR 1,9 (IC 95%: 1,5 a 2,3)].
No existen evaluaciones especficas de los diferentes mtodos de cribado
en la evolucin clnica de los pacientes diabticos. Los trabajos que han estu-
diado el riesgo asociado a esta condicin han utilizado diferentes mtodos
(orina en distintos periodos de tiempo) y puntos de corte (incluso segn el
sexo) para definir la microalbuminuria.

El patrn oro diagnstico lo constituye la recogida cuidadosa de la orina GPC
de 24 horas en condiciones estandarizadas, descartando otras posibles causas 4
que puedan producir microalbuminuria. La GPC NICE define la microalbu-
minuria por niveles entre 30-300 mg/24 horas o 20-200 g/min en orina noc-
turna. Las cifras superiores definen la nefropata diabtica franca.
La recogida de la orina por periodos prolongados de tiempo puede re-
sultar engorrosa para los pacientes, por lo que se proponen alternativas ms
simples, basadas en la determinacin matinal de orina aislada, bajo los mismos
n.
principios estandarizados que la recogida de 24 horas. Para el cribado, reco- i
ac
mienda la determinacin del cociente albmina/creatinina en la primera orina liz
a
de la maana mediante mtodos de laboratorio o tiras reactivas. Con este c tu
a
mtodo se considera que existe microalbuminuria con cifras 2,5-30 mg/mmol su
en hombres y 3,5-30 mg/mmol en mujeres (221). e
nt
d ie
en
En caso de un resultado positivo, una vez excluidas otras posibles causas
p
(como infecciones urinarias), se recomienda la repeticin de la prueba ten dos
s
ocasiones con un intervalo mensual. En caso de no disponer de este emtodo,
y
la GPC NICE recomienda las tiras reactivas especficas. a
ic
ln
C
a
Tabla 8. Clasificacin de la nefropata diabtica c tic

Pr
Albmina en orina de 24 horasa
de Cociente albmina/creatinina
(mg) u (mg/g)
G
ta
Normal <30 es <30
Microalbuminuria 30-299n
de 30-299
i
ac
Proteinuria ic
300
l 300
pub
la
Resumen de evidenciasde
de
s
2+ La presenciaode microalbuminuria en los pacientes con diabetes se acompaa de
a
un aumento 5 de la mortalidad general [RR 1,9 (IC 95%: 1,7 a 2,1)] y cardiovascu-
e
d 2 (IC 95%: 1,7 a 2,3)] (222).
lar [RR
s
4 La m
d o GPC NICE recomienda el cribado anual de la microalbuminuria, medida en
r i
c ur muestra de orina matinal mediante el cociente albmina/creatinina (221).
ns
rt a
anRecomendaciones
H
C Se recomienda el cribado de la microalbuminuria en el momento del diagnstico
inicial de los pacientes diabticos tipo 2 y posteriormente con una periodicidad
anual.
DGPC El mtodo recomendado es el cociente albmina/creatinina matinal.

DGPC En caso de no disponer de este mtodo, pueden ser tiles la determinacin de
microalbuminuria durante periodos de tiempo de 12 o 24 horas o la utilizacin
de tiras reactivas en orina aislada matinal.
10.2.2. Tratamiento de la microalbuminuria diabtica

.
La nefropata diabtica puede evolucionar desde la fase precoz (determinada por
n
la microalbuminuria) hasta fases ms avanzadas, desarrollando HTA, macroal- a ci
buminuria, disminucin de la funcin renal y, finalmente, insuficiencia renal. a liz
ctu
Existe evidencia concluyente de que los frmacos que bloquean el siste- a
su
ma renina-angiotensina (IECA o ARA-II) retrasan la progresin a fallo renal te
n
(223), si bien en un metaanlisis reciente se cuestiona que se deba a un efecto
d ie
n
independiente de su efecto hipotensor (213). pe
t
es
El beneficio de los IECA se ha constatado principalmente en pacientes RS de ECA
y
con nefropata y DM tipo 1 (tanto en hipertensos como en normotensos), y 1+
a
n ic
en pacientes con DM tipo 2 con microalbuminuria (223). l
C
a
En cuanto a los ARA II, en un ensayo clnico, irbesartn
t ic 300 mg redujo ECA
c microalbuminuria 1+
Pr
el riesgo de desarrollar macroalbuminuria en pacientes con
de dos ensayos, losartn e
(224) y en pacientes con proteinuria franca. En otros
a renal en pacientes con
irbesartn redujeron el riesgo de progresin a ufallo
microalbuminuria (225; 226). G
a
e st
No se han localizado ensayos que comparen IECA con ARA II y cuyo ob-
de
jetivo sea evaluar variables de resultadondefinitivas, como muerte o fallo renal.
a ci
En una revisin Cochrane reciente i c (223) se concluye que IECA y ARA II
bl
RS de ECA
son eficaces en cuanto a variables p u de resultado renales (insuficiencia renal ter- 1+
minal, duplicacin de creatinina l a srica, progresin de micro- a macroalbumi-
nuria y regresin de macro- s dea microalbuminuria). No parece que existan dife-
de de frmacos en estos resultados, si bien no se
rencias entre ambos grupos
o s
dispona de comparaciones a directas entre los mismos. Los IECA y ARA II no
redujeron la mortalidad 5 total frente a placebo. Analizando separadamente los
de
s
estudios que utilizaron IECA a dosis plenas, la reduccin de la mortalidad s
fue significativa m [RR 0,78 (IC 95%: 0,61-0,98)], lo que no ocurra con los ensayos
d o
r
que utilizaron i IECA a dosis bajas. En cuanto a la combinacin de IECA y ARA
c ur
II, loss estudios realizados incluyen a pocos pacientes y slo han evaluado varia-
n
tra intermedias como proteinuria y filtracin glomerular, en lugar de duplica-
bles
ancin de cifras de creatinina o evolucin a insuficiencia renal. Estos ECA han
H
sido recogidos en un reciente metaanlisis (227) que muestra una mejora a
corto plazo (12 semanas) de la proteinuria con un ligero aumento de los niveles
de potasio. El metaanlisis presenta heterogeneidad en los resultados y los es-
tudios de sensibilidad efectuados indican que los beneficios se presentan con
dosis subptimas de IECA; se asocian con mayores niveles de proteinuria inicial
y estn relacionados con el grado de descenso de la PA conseguida.

En el estudio ONTARGET (208), que incluye pacientes diabticos con ECA
afeccin de rganos diana y con microalbuminuria, telmisartn fue similar a 1++
ramipril. La asociacin de telmisartn con ramipril no fue superior a cada uno
de ellos por separado en la reduccin de eventos cardiovasculares. La asocia-
cin fue peor tolerada y produjo mayor frecuencia de empeoramiennto
renal.
Si, a pesar de todo, se considera a un paciente candidato a esta opcin de

.
n
tratamiento, se le debera remitir a la atencin especializada.
a ci
Como se ha sealado anteriormente, existe evidencia slida sobre el a liz
aumento de riesgo en los pacientes con diabetes y microalbuminuria mante- tu
ac
nida. Estos pacientes pueden ser priorizados para recibir intervenciones su
multifactoriales para reducir su morbilidad cardiovascular. Existe un ensayo nt e
e
(108) que demuestra que una intervencin multifactorial que incluye dieta,
ndi
ejercicio moderado, terapia para dejar de fumar, IECA (dosis equivalentepe100 ECA
t de
mg de captopril) y losartn en caso de intolerancia, AAS 100 mg, control
es 1++
PA con cifras objetivo de 130 mmHg, control glucmico con objetivoyde HbA1c
a
de 6,5% y colesterol <175 mg/dl disminuye el riesgo de la variable n ic combinada
l
compuesta por muerte cardiovascular, IAM no fatal, by-pass, C angioplastias,
a
ACV, amputacin y ciruga por arteriopata perifrica [HR c ticajustado: 0,47 (IC

95%: 0,22-0,74) NNT 5]. Pr
de
a
Hay que tener en cuenta que esta intervencin u se realiz por un equipo
multidisciplinar (mdico, enfermera y dietista) Gen un hospital especializado
s ta
en diabetes. e
de
n
El anexo 6 recoge los algoritmos de i diagnstico y tratamiento de la macro-
y microangiopata. c ac
i
u bl
p
la
Resumen de evidenciasde
de
o s
1++ En pacientes a hipertensos con nefropata diabtica, el tratamiento con IECA o
5
ARA-IIe (frente a placebo) reduce el riesgo de progresin a fallo renal (223).
d
s
1++ Enmpacientes hipertensos con nefropata diabtica, el tratamiento con IECA a
o
dosis plenas disminuye la mortalidad (223).
r rid
u
1+sc La combinacin de IECA-ARA-II slo ha demostrado la reduccin de la protei-
n
tra nuria y la mejora del filtrado glomerular a corto plazo (12 semanas) en pacientes
a n con nefropata y creatinina inferior a costa de producir un ligero aumento de los
H
niveles de potasio (227).
1++ Una intervencin multidisciplinar y multifactorial sobre diferentes factores de
riesgo cardiovascular (HbA1c <6,5%, PA <130 mmHg, colesterol <175 mg/dl,
AAS, abandono del tabaco, dieta y ejercicio) disminuye la morbimortalidad aso-
ciada a la diabetes (108).

1++ En el estudio ONTARGET (208), que incluye pacientes diabticos y con micro
albuminuria, telmisartn fue similar a ramipril. La asociacin de telmisartn con
ramipril no mejor los resultados de morbimortalidad y produjo ms efectos ad-
versos, entre ellos, el empeoramiento renal.
Recomendaciones
n.
A Los pacientes con DM y nefropata (hipertensos y normotensos) deberan ser ci
a
tratados con un IECA. El antagonista de los receptores de angiotensina-II (ARA liz
ua
II) es el tratamiento alternativo cuando los IECA no se toleran. ct a
A No se recomienda el uso de la combinacin de IECA-ARA II. su
e
ent
D GPC
Los IECA-ARA II deben utilizarse con precaucin en pacientes con i sospecha de
e nd
estenosis de la arteria renal. Se recomienda la monitorizacin de la p creatinina plas-
mtica y el potasio a las dos semanas del inicio de un tratamiento. t
es
y
A En pacientes con DM 2 y nefropata, se recomienda una a intervencin multifac-
n ic
torial (medidas sobre estilo de vida y terapia farmacolgica) l a cargo de un equi-
C
po multidisciplinar con una preparacin adecuada.ca
ti
r c
P
de
a
10.3. Neuropata perifrica diabtica u
G
ta
es
La neuropata perifrica diabtica es una neuropata de sensitivomotora simtrica
que afecta predominantemente a extremidades n inferiores (pie y tobillo) y, con
a ci
menos frecuencia, a las superiores. iEs una complicacin frecuente de la DM 2.
b lc
Se caracteriza por sntomas como quemazn, dolor punzante, sensacin de
pu
hormigueo y alodinia. Los predictores la principales para su aparicin son la du-
racin de la diabetes, la edad d e y el grado de control glucmico (228).
s
de
En una RS (229)osse evalu la eficacia de los frmacos antidepresivos, RS de ECA
anticonvulsivantes, a 1++
5 opioides, antagonistas de N-metil-D-asprtico, tramadol
y capsaicina frente e
d a placebo en el alivio del dolor. La RS realiz una bsque-
s
da exhaustiva hasta octubre 2006, evalu la calidad de los ensayos y analiz
m
la heterogeneidad.
d o La revisin excluy los estudios comparativos. El resulta-
r r i
do principal se expres como la OR para alcanzar un alivio de alrededor del
s cu
50% n o una reduccin moderada del dolor. La duracin de los estudios fue
tra
inferior a seis meses, por lo que no se pueden extraer conclusiones acerca de
an
H la eficacia a largo plazo.
Los antidepresivos tricclicos (amitriptilina, desimipramina, imipramina)
o los anticonvulsivantes clsicos (carbamazepina, lamotrigina, valproato s-
dico) mostraron una mayor eficacia frente a placebo que los antidepresivos
ISRS (citalopram) o duloxetina y que los anticonvulsivantes nuevos (oxcar-
bazepina, gabapentina, pregabalina), con un riesgo de abandono por efectos

adversos aceptable. Son los frmacos ms estudiados. Se encontraron tres
estudios con opioides, dos pequeos estudios cruzados que valoraban la efi-
cacia de oxicodona y un ensayo con diseo paralelo con tramadol. Se encon-
tr un nico estudio para capsaicina al 0,075%.
Tabla 9. Frmacos para la neuropata dolorosa en el paciente diabtico (229)
.
OR para alivio del dolor del OR para discontinuacin por in
Frmaco c
(N = Nmero de ensayos)
50% o eficacia moderada efectos adversos
li za
(IC 95%) (IC 95%) a
tu
Anticonvulsivantes ac
s u
tradicionales (carbamazepina, 5,33 (1,77 a 16,02) 1,51 (0,33 a 6,96)
te
lamotrigina, valproato) (N = 4)
ien
Anticonvulsivantes de nueva e nd
p
generacin (oxcarbazepina,
gabapentina, pregabalina)
3,25 (2,27 a 4,66) st (1,75 a 5,07)
2,98
e
(N = 4) y
ica
Antidepresivos tricclicos ln
C
(amitriptilina, desipramina, 22,24 (5,83 a 84,75) a 2,32 (0,59 a 9,69)
imipramina) (N = 3)
c tic

Citalopram (N = 1) 3,5 (0,3 a 38,2) Pr 5,6 (0,3 a 125,5)
de
Duloxetina 60 mg (N = 1) 2,36 (1,05 a ua
5,35)
G
Duloxetina 120 mg (N = 1) ta a 4,27)
2,10 (1,03 4,65 (2,18 a 9,94)
es
Opioides (oxicodona y d e
tramadol) (N = 3) n (2,33 a 7,77)
4,25

4,06 (1,16 a 14,21)
i
ac
Capsaicina 0,075% (N = 1) lic 2,37 (1,32 a 4,26) 4,02 (1,45 a 11,16)
pub
la
sde
Existen varias revisiones de
s sistemticas anteriores a la revisin de Wong que
ogabapentina,
RS de ECA
valoran la eficacia de a carbamazepina y opioides (230-233) en el 1+
dolor neuroptico, 5 no exclusivamente en la polineuropata diabtica, cuyos
resultados vans ende la misma lnea. En la RS sobre opioides (233), los estudios

de duracinmintermedia (de ocho das a ocho semanas) mostraron que oxico-
o
r rid
dona, morfina, metadona y levorfanol eran eficaces en la reduccin del dolor
u
sc
neuroptico.
n
tra No obstante, existen pocos ensayos comparativos entre los distintos fr-
an
H macos, por lo que las recomendaciones se basan fundamentalmente en ensa-
yos frente a placebo.
Una RS sobre frmacos para el tratamiento del dolor neuroptico dia- RS de ECA
btico realiz la bsqueda de estudios frente a placebo y tambin estudios 1+
comparativos (la bsqueda se realiz hasta diciembre de 2004), encontrando
slo cinco ECA comparativos (228). Estos estudios contaban con un nmero

reducido de pacientes y la duracin de los estudios era entre dos y seis sema-
nas, lo cual limita la validez de posibles conclusiones. Los frmacos compara-
dos fueron antidepresivos tricclicos frente a gabapentina, carbamazepina o
antidepresivos ISRS. No se encontraron diferencias en la intensidad del dolor;
tampoco en el porcentaje de pacientes que abandonaban el tratamiento de-
bido a efectos adversos, a excepcin de un estudio que comparaba paroxetina
frente a imipramina (ms discontinuacin con imipramina).
Se han encontrado otros tres ECA comparativos posteriores. Un ensayo ECA

n.
i
ac
realizado en India compar amitriptilina frente a lamotrigina en un estudio 1+
cruzado de dos semanas de duracin (234). No se encontraron diferencias en li z
a
eficacia; los efectos adversos fueron ms frecuentes y predecibles con amitrip- c tu
a
tilina (somnolencia, efectos anticolinrgicos), mientras que lamotrigina pro- su
dujo aumentos en la creatinina srica que condujeron a la discontinuacin del nte
e
tratamiento en cuatro pacientes. di n
pe
Un estudio de extensin (235) compar duloxetina 60 mg frentetal tra- ECA
tamiento habitual (fundamentalmente gabapentina, amitriptilina y yvenlafaxi- es 1-
a
na) durante 52 semanas, tras un periodo de doble ciego de 13 semanas.
n ic No se
l
observaron diferencias en eficacia o en calidad de vida; la tolerancia a duloxe-
C
tina fue buena. c a
ti c
P r
Un ECA (236) compar la combinacin de morfina con gabapentina ECA
d e 1+
frente a cada uno de los frmacos. El alivio del dolor a fue mayor con la asocia-
u
cin; los efectos adversos ms frecuentes de laGcombinacin fueron estrei-
miento, sedacin y boca seca. t a
s e
d e
En el anexo 7 se recoge la dosificacin
n y los efectos adversos ms fre-
i
c para el dolor neuroptico (237).
cuentes de los frmacos ms habituales
a
lic
ub
p
Resumen de evidencia la
e
e sd
1++ En la neuropata d
o s diabtica dolorosa, los antidepresivos tricclicos (amitriptilina,
desipramina, a imipramina) y los anticonvulsivantes clsicos (carbamazepina, la-
motrigina, 5 valproato sdico) han mostrado una mayor eficacia frente a placebo
de
que los
s antidepresivos ISRS (citalopram) o duloxetina y que los anticonvulsivan-
tes m
o nuevos (oxcarbazepina, gabapentina, pregabalina), con un riesgo de abando-
id por efectos adversos aceptable. Los opioides (oxicodona, tramadol) han
rr no
u
nsc mostrado una eficacia moderada, si bien el perfil de efectos adversos puede limi-
tra tar su utilidad a largo plazo. Capsaicina se mostr eficaz en un estudio (229).
a n
H 1+ Existen pocos ensayos comparativos entre los distintos frmacos, y presentan pro-
blemas metodolgicos (potencia insuficiente, corta duracin, diseo cruzado). En
las comparaciones realizadas (antidepresivos tricclicos frente a gabapentina, car-
bamazepina, ISRS (228) y lamotrigina (234), o duloxetina frente al tratamiento
habitual (235)) no se han evidenciado diferencias en eficacia y, en general, los efec-
tos adversos de los antidepresivos tricclicos fueron frecuentes y predecibles.

1+ Existe limitada evidencia de que el tratamiento combinado de frmacos con dis-
tintos mecanismos de accin puede mejorar la respuesta; y aumentan los efectos
adversos (236).
Recomendaciones
A Los antidepresivos tricclicos y los anticonvulsivantes tradicionales son los frma- .

cos de eleccin para el tratamiento del dolor neuroptico en el paciente diabti- in
ac
co. Como frmacos de segunda eleccin (cuando exista contraindicacin para los liz
a
anteriores o no se toleren), se recomienda el uso de nuevos anticonvulsivantes
c tu
(gabapentina o pregabalina), opioides (como morfina, oxicodona o tramadol) a o
s u
duloxetina. te
i en
B Cuando la respuesta al tratamiento es insuficiente, se pueden asociar
e nd frmacos
con distintos mecanismos de accin, monitorizando la respuesta p y los efectos
t
adversos. es
y
a
B En los casos ms leves, puede utilizarse el tratamiento
n ic tpico con capsaicina,
evaluando la respuesta y los efectos adversos locales.Cl
a
c tic

Pr
10.4. Disfuncin erctil de
a
u
G
a t
La disfuncin erctil afecta aproximadamente
es al 34%-45% de los hombres
con diabetes. Los factores de riesgo incluyen de la edad avanzada, un control
glucmico inadecuado, hbito tabquico, n hipertensin, dislipemia y enferme-
a ci
dad cardiovascular. Las causas orgnicas incluyen enfermedad micro- y ma-
b lic
pu
crovascular y neuropata. Los factores psicolgicos y los frmacos prescritos
la
en diabetes tambin pueden influir (238).
sde
de
o s
10.4.1. Inhibidores
a de la fosfodiesterasa
5
de
s identific ocho ECA sobre la eficacia de inhibidores de la
Una RS reciente RS de ECA
m tipo 5 (FDE-5) frente a placebo en pacientes con diabetes, el
fosfodiesterasa 1++
o
id cuales tenan DM 2 (239).
80% derrlos
cu
sExiste
a n evidencia slida de que los inhibidores FDE-5 (sildenafilo, tada-
tr y vardenafilo) son muy eficaces en la mejora de la disfuncin erctil en
lafilo
a n
H hombres con diabetes.
El efecto adverso ms frecuente fue cefalea, seguida de rubor, trastornos
de las vas respiratorias superiores y sndromes similares a la gripe, dispepsia,
mialgia, visin anormal y dolor lumbar. El riesgo de padecer efectos adversos
fue 4,8 veces mayor en los pacientes tratados con inhibidores de la FDE-5. No
se observaron diferencias significativas en la frecuencia de infartos.

10.4.2. Apomorfina
Una revisin con bsqueda hasta septiembre de 2005 (240) encontr cuatro RS de ECA
ECA frente a placebo, uno de los cuales est realizado en pacientes diabticos 1+
(241), y dos ensayos comparativos abiertos frente a sildenafilo. Apomorfina
por va sublingual es ms eficaz que placebo; el 45% de los hombres tienen
erecciones normales frente a un 29% en el grupo placebo [RR 1,4 (IC 95%:
1,3 a 1,7), NNT 6,6 (5,0 a 9,6)]. Es mucho menos eficaz en comparacin con .
n
sildenafilo. En el estudio realizado en 130 pacientes diabticos (241), la tasa
a ci
de respuesta al placebo fue del 17% frente al 22% con apomorfina, diferencia
a liz
no significativa, lo que sugiere que este frmaco tiene una utilidad limitada tu
en estos pacientes. ac
su
e
Los efectos adversos ms frecuentes son nuseas, mareo, cefalea y som-ent
i
nolencia, que tienden a mejorar con el uso continuado (242; 243). Un estudio
e nd
valor especficamente su seguridad cardiovascular en pacientes tratados p
t con
antihipertensivos o nitratos. No encontr cambios clnicamente relevantes es en
la presin arterial ni en la frecuencia cardiaca en personas tomando y
a nitratos
n ic
de accin corta. En hombres que tomaban nitratos de accin llarga se obser-
varon cambios en la presin arterial en posicin sentada, pero C
a no en la supina.
t icFDE-5 en varones
Apomorfina podra ser ms segura que los inhibidores de la
c
tratados con nitratos (242). Pr
de
a
u
G
ta
10.4.3. Alprostadilo va intracavernosa
es
de
n
Alprostadilo por va intracavernosa esieficaz frente a placebo en la mejora de ECA
ac
la disfuncin erctil. Un pequeo estudio l ic no mostr diferencias entre alpros- 1+
b
tadilo intracavernoso y sildenafilo. pu El efecto adverso ms frecuente de las
inyecciones de alprostadilo es la el dolor peneano, que afecta hasta al 40% de
d e
los pacientes (242). s
de
os
a
5
10.4.4. Intervenciones d e psicosociales
s
Una reciente m revisin Cochrane ha analizado los estudios aleatorizados o
o RS de
r rid
cuasialeatorizados que evalan la eficacia de las intervenciones psicoso- estudios
ciales s cuen la disfuncin erctil en poblacin general que inclua a pacientes aleatorizados
n
tra
y cuasi-
diabticos.
an
aleatorizados
H 1+/2+
Se encontr heterogeneidad estadstica. Los autores concluyeron que la

psicoterapia puede ser efectiva, pero que la respuesta al tratamiento vara
entre subgrupos. La terapia de grupo se mostr ms eficaz que la lista de es-
pera. La combinacin de sildenafilo con terapia grupal se mostr ms eficaz
que slo sildenafilo (244).

1++ Existe evidencia slida de que los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo,

tadalafilo y vardenafilo) son muy eficaces en la mejora de la disfuncin erctil en
hombres con DM 2 (239).
1+ Apomorfina por va sublingual es ms eficaz que placebo en poblacin general
con disfuncin erctil, pero mucho menos eficaz en comparacin con sildenafilo
(240). En el nico ensayo realizado en pacientes diabticos, apomorfina no fue n.

ms eficaz que placebo (241). ci a
liz
1+ Alprostadilo por va intracavernosa es eficaz frente a placebo en la mejora de a
c tu la
disfuncin erctil. Un pequeo estudio no mostr diferencias entre alprostadilo a
intracavernoso y sildenafilo. El efecto adverso ms frecuente de las inyecciones su de
n te
alprostadilo es el dolor peneano, que afecta hasta al 40% de los pacientes e (242).
ndi
1+ La psicoterapia de grupo puede ser efectiva en personas seleccionadas, pe ya que la res-
t
puesta es variable. La terapia de grupo es ms eficaz que la lista de
es espera. La combi-
nacin de sildenafilo con terapia grupal es ms eficaz que sildenafilo y solo (244).
i ca
ln
C
a
Recomendaciones t ic
c
Pr
A Los inhibidores de la FDE-5 son los frmacos de de eleccin en la disfuncin erctil
en varones con DM 2. a
u
G
a
B En caso de contraindicacin o intolerancia
e st a los inhibidores de la FDE-5, son
frmacos alternativos los siguientes: alprostadilo intracavernoso (problemas de
de
tolerancia y aceptabilidad) o apomorfina n (eficacia dudosa). Es necesario valorar
c i
las preferencias del paciente a y la respuesta al tratamiento.
b lic
B En pacientes seleccionados pu en los que no sea posible o no se desee utilizar la
terapia farmacolgica, l a puede recomendarse la psicoterapia.
s de
Los inhibidoresdede la FDE-5 estn contraindicados en pacientes que toman ni-
s
tratos para lao angina.
a
5
d e
s
m
d o
r i
c ur
ns
rt a
an
H

11.Pie diabtico. Evaluacin,
prevencin y tratamiento
.
Hay que realizar cribado del pie diabtico? Con qu frecuencia? Con qu mtodo? n
a ci
Cules son las medidas preventivas ms eficaces para prevenir complicaciones del pie
a liz
u
diabtico? ct a
s u
Cul es la eficacia de las intervenciones para tratar las lceras del pie diabtico?
e t
i en
nd
pe
t
11.1. Introduccin. Factores de riesgo es
y
ca
lni
El pie diabtico engloba un conjunto de sndromes en los queCla presencia de
a
neuropata, isquemia e infeccin producen lesiones tisulares
t ic o lceras debido
c
a pequeos traumatismos, produciendo una importantePrmorbilidad que puede
llegar incluso a amputaciones. d e
a
u
La mayora de las personas con pie diabtico G presentan enfermedad
t a
s
arterial perifrica. La isquemia y la infeccin
e pueden estar presentes tam-
bin (245). d e
n
c i
La neuropata es una complicacin a microvascular que produce prdida
b lic
de sensibilidad en el pie, favoreciendo deformidades, una presin anormal,
pu
heridas y lceras. La isquemia la est producida por la enfermedad vascular
e
perifrica. La infeccin a menudo sd complica tanto la neuropata como la isque-
mia (245). de
os
Las lceras del a
5 pie diabtico pueden ser prevenibles con una adecuada
estrategia que comprenda d e cribado, clasificacin del riesgo y medidas efectivas
s
de prevencin m y tratamiento (246).
d o
Sonurri factores de riesgo modificables asociados al desarrollo del pie dia- Estudios
c
btico
a ns y sus consecuencias los siguientes: enfermedad vascular perifrica, observacio-
tr
neuropata, deformidades en el pie, presin plantar elevada, callos plantares nales
a n 2+
H o hbito tabquico (246).
Son tambin factores de riesgo de lceras en el pie diabtico, entre otros,
los siguientes: lcera previa en el pie [RR 1,6], amputacin previa de la extre-
midad inferior [RR 2,8], tiempo de evolucin de la diabetes (10 aos) [OR
3,0)], mal control glucmico (HbA1c >9%) [OR 3,2], y mala visin (agudeza
visual 20/40) [RR 1,9] (247).

11.2. Mtodos para evaluar el pie de riesgo
11.2.1. Neuropata
Los estudios de conduccin nerviosa se consideran el patrn de referencia
para el diagnstico de la neuropata perifrica, pero es una tcnica que no est
disponible para su uso generalizado. .
n
a ci
Una reciente RS (247) ha analizado la capacidad diagnstica de otros
a liz
mtodos ms sencillos y accesibles: tu
ac
su
e
Monofilamento nt
ie
d
pen
En tres estudios prospectivos, el monofilamento identific a pacientes con alto Estudios de
s t
riesgo de ulceracin, con una sensibilidad de 66% a 91% y una especificidad e pruebas
y diagnsticas
de 34% a 86%, un valor predictivo positivo de 18% a 39% y un valor a predic-
n ic II
tivo negativo de 94% a 95% para predecir la evolucin a lcera. l
C
a
El test se realiza con el monofilamento 5,07 SWM (10 c ticg) presionando en

cuatro puntos plantares de cada pie: primer dedo (falange Pr distal), y base del
primer, tercer y quinto metatarsiano (247; 248). El dtest e se considera positivo
cuando al menos hay un punto insensible (248). u a
G
s ta
El monofilamento no se puede utilizar e en ms de 10 pacientes sin un
periodo de recuperacin de 24 h (247). d e
n
c i
El anexo 8 describe la utilizacin a del monofilamento.
b lic
pu
la
Diapasn e
e sd
d
Es un mtodo simpleoys barato para medir la sensacin vibratoria (247), pero
presenta problemas a
5 de fiabilidad. Es ms impreciso en la prediccin de lce-
ras (248) que el de monofilamento. Puede ser una alternativa en caso de no
disponer de este
s
ltimo.
m
o
r rid
u
sc
Biotensimetro
n
tra
n
a El biotensimetro supera las limitaciones de fiabilidad del diapasn al poder Estudios de
H pruebas
regular los diferentes umbrales vibratorios. Un umbral de vibracin mayor de
25V tiene una sensibilidad del 83%, una especificidad de 63%, un coeficiente diagnsticas
II
de probabilidad positivo (CP+) de 2,2 (IC 95%: 1,8-2,5), y un coeficiente de
probabilidad negativo (CP-) de 0,27 (IC 95%: 0,14-0,48) para predecir lcera
de pie a los cuatro aos (247). En nuestro medio no es una tcnica disponible
de forma generalizada.

11.2.2. Enfermedad arterial perifrica
Los mtodos ms empleados en nuestro medio para su diagnstico son el
ndice tobillo-brazo (ITB) por Doppler (o esfigmomanmetro en su defecto)
y la exploracin clnica.
Un ITB de 0,90 o menor sugiere enfermedad arterial perifrica, mientras
que un ITB superior a 1,1 puede representar una presin falsamente elevada
producida por calcificaciones arteriales. El test es fcil de realizar, objetivo y .
n
reproducible (247). En algunas ocasiones puede no estar disponible la reali- a ci
zacin del ITB, bien por la ausencia de equipo tcnico o por no disponer del a liz
tu
tiempo y personal suficiente para realizarlo. ac
Una RS ha estudiado la validez de la evaluacin de la clnica y la explo- te RS de su
racin fsica en el diagnstico de la enfermedad arterial perifrica (EAP) enien estudios de
d
pacientes sintomticos (pacientes que consultan por sntomas sugestivosende pruebas
p diagnsticas
t
EAP) y asintomticos (pacientes que no consultan por este motivo) (249).
es II
En pacientes asintomticos, los hallazgos clnicos ms tiles para y confir-
c a
mar la EAP son la presencia de claudicacin intermitente [CP+n3,30], el soplo i
l
femoral [CP+ 4,80], o cualquier pulso anormal [CP+ 3,10]. Para Cdescartar EAP,
a
los hallazgos ms tiles fueron la ausencia de claudicacin c tic [CP- 0,5] y los

pulsos normales [CP- 0,44]. En pacientes sintomticos,Prlos hallazgos ms ti-
les son la frialdad en la piel [CP+ 5,90], la presencia de de al menos un soplo [CP+
a
5,60) o cualquier anomala en el pulso [CP+ 4,70]. u La ausencia de soplos (ilia-
G
co, femoral, poplteo) [CP- 0,39] o el pulsotanormal [CP- 0,38] reducen la
probabilidad de EAP. La combinacin de eshallazgos clnicos no mejora el
e
dindividuales para confirmar la enfer-
rendimiento diagnstico de los hallazgos
i n
ac
medad, pero puede ser til para descartarla (249).
b lic
pupara realizar el ITB puede realizarse slo en
Cuando existan dificultades
pacientes con sntomas en loslaque la exploracin fsica sea anormal o en aque-
e
llos que ya han presentadosdun evento cardiovascular.
de
os
a
5
11.3.Efectividad
s
de de los programas de cribado

yo mprevencin del pie diabtico
d
urri
c
ns
La gua NICE recomienda realizar el cribado, en base a un ensayo clnico ECA
rt a sobre un programa de cribado y proteccin del pie diabtico realizado
(250) 1+
anen 2001 pacientes ambulatorios con DM 2 que identific 192 pacientes de alto
H
riesgo. stos fueron aleatorizados a recibir un programa de intervencin (visitas
semanales al podlogo e higiene de mantenimiento, calzado protector y educacin
sobre cuidado diario) frente a cuidados habituales. En el grupo intervencin se
observ una tendencia no significativa a presentar menos lceras y amputaciones
menores y reducciones significativas en amputaciones mayores a los dos aos. Los
pacientes que tenan lceras evolucionaron a menos amputaciones. La interven-

cin fue coste-efectiva. No se han encontrado ECA posteriores que midan el im-
pacto sobre complicaciones del pie diabtico. En un ECA realizado en centros de
atencin primaria (251), un programa estructurado con revisin anual, identifica-
cin y tratamiento de pacientes de alto riesgo mejor el conocimiento y actitudes
de los pacientes y profesionales y la utilizacin de servicios.
En contextos diferentes al nuestro existen diversos estudios con diseos Estudios
menos slidos, como estudios antes-despus (252) o estudios prospectivos observacio-
nales
(253) que evalan el impacto de programas que incluyen cribado, estratifica-
2+ n.
cin del riesgo y medidas preventivas y de tratamiento en funcin del riesgo, i
ac
mostrando reducciones en la incidencia de amputaciones. En estos estudios liz
a
el cribado se realiza por podlogos y personal de enfermera entrenado, ha- c tu
a
bitualmente en el contexto de equipos multidisciplinares o tambin en unida- su
e
des especializadas de pie o de diabetes con programas estructurados. nt
d ie
en
En los estudios revisados (250; 253) se utilizaron los siguientes mtodos
p
para identificar a los pacientes de alto riesgo: t
es
y hiper-
Inspeccin visual cuidadosa del pie para identificar deformidades,
queratosis, calzado no adecuado o presencia de amputaciones i ca previas.
n l
C
a
Evaluacin de la arteriopata: observacin de la coloracin de la piel,
t ic
temperatura, presencia de pulsos, dolor al caminar,c determinacin del
ndice tobillo-brazo. Pr
e d
a
u el test de monofilamento.
Evaluacin de neuropata sensorial mediante
G
ta
La gua NICE (246) recomienda la clasificacin del riesgo en cuatro ca-
es
GPC
e
tegoras en funcin de los factores de riesgo.
d
4
in
ac
ic
bl diabtico. Frecuencia de inspeccin recomendada
Tabla 11.Clasificacin del riesgo de pie
pu
la
Riesgo
sde Caractersticas
Frecuencia
(clasificacin) de de inspeccin
s
Bajo riesgo o
Sensibilidad
a conservada, pulsos palpables Anual
5
de
Riesgo aumentado Neuropata, ausencia de pulsos u otro factor de Cada 3-6 meses
s riesgo
m
do
Alto riesgo Neuropata o pulsos ausentes junto a deformidad Cada 1-3 meses
urri o cambios en la piel
c
ns
lcera previa
a
rPie
t ulcerado Tratamiento individualizado,
an posible derivacin
H
En Espaa, la aplicabilidad de estas intervenciones puede ser limitada. Son

factibles las actividades de cribado y estratificacin del riesgo, pero no existen
prestaciones uniformes y estructuradas para derivar y tratar el pie de riesgo,
ya que varan entre las distintas comunidades autnomas. Las barreras actua-

les para la implementacin de una correcta prevencin y tratamiento del pie
diabtico son en gran medida organizativas y de formacin.
11.4. Otras medidas preventivas

La medida ms efectiva para prevenir las complicaciones del pie diabtico son
los programas estructurados de cribado y tratamiento del pie de riesgo. Otras .
n
intervenciones utilizadas son las siguientes:
a ci
a liz
tu
11.4.1. Educacin ac
su
te
Una revisin Cochrane (254) encontr nueve ECA de calidad metodolgica defi-ien RS de ECA
ciente sobre el efecto de la educacin en diabetes para la prevencin de la ulceracin nd 1+
pe
del pie diabtico. Slo un estudio que incluy pacientes de alto riesgo demostr t una
reduccin en la incidencia de lceras [OR 0,28 (IC 95%: 0,13 a 0,59)] yy en es la tasa
de amputacin [OR 0,32 (IC 95%: 0,14 a 0,71)] despus de un ao. La a
n ic educacin a
l
corto plazo del paciente parece influir de manera positiva en el conocimiento acer-
C
ca del cuidado de los pies y en el comportamiento de los pacientes. a
ic t
r c
P
d e
11.4.2. Abandono del hbito tabquico
u
a
G
ta Estudios casos y control y es- Estudios
es
Algunos estudios muestran relacin causal directa.
tudios transversales muestran que fumar esdeun predictor de amputacin (247). observacio-
i n nales
ac 2+/3
l ic
11.4.3. Intensificacinpubdel control glucmico
la
e
El estudio UKPDS 33 demostr
e sd que el control glucmico intensivo era eficaz ECA
d
para reducir las complicaciones microvasculares, con una tendencia a reducir 1+
s
o
las amputaciones (106).
a
5
de
s
11.4.4.Calzado
m teraputico, material ortopdico e
o
rid
ur intervenciones para aliviar la presin
c
a ns
tr RS Cochrane (actualizada en mayo de 2000), basada en cuatro ECA,
Una ECA
n
a valor la eficacia de las intervenciones que disminuyen la presin plantar para y estudios
H observacio-
la prevencin y tratamiento del pie diabtico. Un ensayo encontr que el cal-
nales
zado teraputico reduca la incidencia de ulceracin [RR 0,47 (IC 95%: 0,25-
1+/ 2+
0,87), NNT 4 (IC 95%: 2-14)]. Otro estudio compar los correctores con acol-
chamiento plantar o aumento del rea de superficie de contacto sin encontrar
diferencias en la incidencia de callos o lceras. En un ECA posterior, realizado
con 400 pacientes diabticos y con lcera previa pero sin deformidades

importantes en el pie, el calzado teraputico no mostr reducir la recurrencia
de lceras en comparacin con el calzado convencional (255). Un estudio
observacional concluy que, en pacientes con lcera previa, el riesgo de re-
cada era menor si se utilizaba calzado teraputico (256).
Estas inconsistencias hacen pensar que los pacientes de bajo riesgo de
complicaciones (sin deformidades importantes) pueden utilizar calzado habi-
tual (bien ajustado, de calidad), mientras que los pacientes con deformidades
en los pies podran beneficiarse de calzado teraputico (247). .
n
a ci
a liz
Resumen de evidencia tu
ac
II El test del monofilamento tiene una sensibilidad del 66% al 91% y una especi- su
n te
ficidad del 34% al 86% para predecir el riesgo de lcera (247). ie
n d
II pe para el riesgo
El diapasn es ms impreciso y tiene menor capacidad predictiva

de lceras que el monofilamento (247; 248). st e
II Biotensimetro: un umbral de vibracin mayor de 25V tiene y un sensibilidad del
i ca
ln de 0,27 para predecir l-
83%, una especificidad del 63%, un CP+ de 2,2 y CP-
cera de pie a los cuatro aos (247). C
a
c tic
II En pacientes con sntomas sugestivos de EAP, rlos hallazgos de ausencia de soplos
iliaco, femoral o poplteo y el pulso normal, Pas como la combinacin de estos
de
signos, son tiles para descartar la enfermedad a (249).
u
G
II Un ndice tobillo-brazo de 0,90 o menor
s ta sugiere enfermedad arterial perifrica
(247). e
de
1+ El cribado dentro de un programa n estructurado de atencin al pie reduce de
c i
forma no significativa lasclceras a y amputaciones menores y de forma significa-
i
tiva las amputaciones umayoresbl a los dos aos; en pacientes con lceras reduce
p
la
el progreso a amputaciones (250).
d e
2+ es
En contextos diferentes
d
al nuestro (252; 253), los programas que incluyen criba-
do, estratificacin
s del riesgo, y medidas preventivas y de tratamiento en funcin
o conseguido reducir la incidencia de amputaciones.
del riesgoahan
5
1+ Existedelimitada evidencia de que la educacin dirigida al paciente puede mejorar
s
el conocimiento acerca del cuidado de los pies y su actitud. En un ensayo reali-
m
o
dzado en pacientes de alto riesgo, la educacin redujo la incidencia de lceras y
urri las amputaciones al ao. Otros ensayos no han mostrado beneficios (254).
s c
an
rt 2+/3 Fumar es un predictor de amputacin (247).
an 1+ El estudio UKPDS demostr que el control glucmico intensivo era eficaz para
H
reducir las complicaciones microvasculares, con una tendencia a reducir las
amputaciones (106).
1+/2+ El calzado teraputico y el material ortopdico pueden reducir la incidencia de
lceras en pacientes de riesgo, con lceras previas o con deformidades impor-
tantes del pie (255; 256).

Recomendaciones
A En pacientes diabticos se recomiendan los programas estructurados de cribado,

estratificacin del riesgo, y prevencin y tratamiento del pie de riesgo.
DGPC Los profesionales que atienden a pacientes diabticos deberan evaluar el riesgo
de desarrollar pie diabtico en las visitas de control. Se recomienda una revisin
anual en los pacientes de bajo riesgo, cada tres-seis meses en los de riesgo mo-
derado y cada uno-tres meses en los de alto riesgo. .
n
a ci
B El cribado del pie diabtico debe comprender: inspeccin del pie y los tejidos iz
a l
blandos, valoracin del calzado, exploracin musculoesqultica, valoracin
c tu de
sntomas de enfermedad arterial perifrica completada con la determinacin a del
su
ndice tobillo-brazo en algunos casos, y valoracin de la sensibilidadtemediante
n
el monofilamento o, alternativamente, el diapasn. ie
e nd
DGPC Se recomienda mayor vigilancia en pacientes de mayor edadp(>70 aos), con
t
es
diabetes de larga evolucin, pacientes domiciliarios, con problemas de visin,
fumadores, con problemas sociales o que vivan solos. a y
c
B l
Se recomienda proporcionar educacin sobre los Ccuidados
ni del pie diabtico,
dentro de un programa educativo estructurado con a mltiples componentes, con
c tic
Pr
el objetivo de mejorar el conocimiento, fomentar el autocuidado y reducir el
riesgo de complicaciones. e d
a
B u
Los pacientes con lcera previa sin deformidades importantes pueden utilizar
G
calzado habitual (bien ajustado, de a calidad), mientras que los pacientes con
st
ebeneficiarse
deformidades en los pies puedene de calzado teraputico.
d
n
Se debe fomentar la formacin
c i en el manejo del pie diabtico de los profesio-
a
lic pacientes.
nales que atienden a estos
b
pu
la
e
sd
11.5.Tratamiento de de las lceras del pie
o s

diabtico
5
a
de
La mayora de s
las lceras de pie aparecen en pacientes con neuropata e is-
m
quemia. do
urri
c intervenciones para tratarlas se basan fundamentalmente en un recubri-
Las
a ns
tr
miento adecuado de la lesin, tratamiento de la infeccin y alivio de la presin.
a n
H Las personas con diabetes que han tenido una lcera previa deben poner
cuidado especial en la higiene y cuidado de los pies y en la utilizacin de un
calzado adecuado (258). El gran reto consiste, adems, en prevenir las recu-
rrencias, ya que su tasa en pacientes que han presentado una lcera es del
66% a los cinco aos (257).
Se recomienda la clasificacin de lceras de Wagner (259).

11.5.1. Apsitos
Los apsitos protegen las lceras de posibles traumas, absorben el exudado, y GPC
pueden mejorar la infeccin y promover la cicatrizacin de las lceras. Ideal- 4
mente deberan ser estriles y no adherentes, con capacidad de absorber el
exudado, no despegarse al caminar y permitir la inspeccin de la herida (260).
Los hidrogeles, utilizados como desbridantes, han demostrado ser signi- RS de ECA
1+ .
n
ficativamente ms efectivos que la gasa o la atencin estndar en la cicatriza-
cin de las lceras del pie diabtico (261). a ci
liz
A pesar del uso generalizado de apsitos y de agentes tpicos que con- RS de tECA ua
c
a1+
tienen plata para el tratamiento de las lceras del pie diabtico, una revisin
su
Cochrane no encontr ningn ECA que evaluara su eficacia (262). e
ent
i
Los apsitos nuevos (hidrocoloides, apsitos de poliuretano, de alginato
e nd
clcico, de carbn activado y de colgenos) no han demostrado ser superiores p
t
a los apsitos clsicos de gasa salina en las lceras venosas de las piernas es (263),
pero no se dispone de estudios adecuados en lceras del pie diabtico. y
a
n ic
Hay un ECA en marcha que compara apsitos simples, apsitos l impreg-
C
c a
nados en yodo y apsitos de hidrofibra en 350 pacientes diabticos ti con lceras
crnicas del pie (264). r c
P
de
a
u
11.5.2. Desbridamiento G
ta
es
En las lceras neuroisqumicas, las guas de recomiendan eliminar el tejido
n GPC
i
necrtico (246; 260). En el caso deacuna isquemia grave, el desbridamiento 4
c
i ya que es esencial no daar el tejido
debe realizarse con mucho cuidado,
u bl
viable (265). p
la
e
Una revisin Cochrane
e sd (261) encontr cinco ECA (entre ellos tres sobre RS de ECA
d
hidrogeles y uno sobres desbridamiento quirrgico). El ECA sobre el desbri- 1+
o
damiento quirrgico aera de pequeo tamao y sus resultados no fueron con-
5
cluyentes. Los hidrogeles, utilizados como desbridantes, son significativamen-
te ms efectivos deque la gasa o la atencin estndar en la cicatrizacin de las
s
lceras del m pie diabtico. Otros mtodos de desbridamiento, como prepara-
o
ciones de
r ridenzimas o grnulos de polisacrido, no se han evaluado en ECA en
u
sc diabticas.
personas
n
tra
a n
H
11.5.3. Frulas y dispositivos para aliviar la presin
Una RS (258) encontr que las frulas de descarga con contacto total eran ms RS de ECA
eficaces en curar las lceras no infectadas que los vendajes tradicionales, [RR 2,87 1+
(IC 95%: 1,46-5,63) NNT 2], sin diferencias en la incidencia de hospitalizaciones.
Las frulas de contacto total parecen efectivas en tratar la ulceracin plantar.

Pueden no ser bien toleradas. Requiere tcnicos entrenados para la realizacin
de frulas seguras, adems de revisiones y cambios frecuentes, lo que limita su
utilidad. En la RS no se encontraron estudios con frulas no fijas.
Posteriormente se han encontrado dos ECA que comparan frulas fijas ECA
frente a frulas no fijas o medias plantillas (266; 267); las frulas fijas fueron 1+
ms eficaces. Otro ensayo (268) no encontr diferencias entre frulas de
contacto total y frulas no fijas convertidas en fijas por una cubierta de fibra
de vidrio. En otro, las frulas de presin cubiertas por apsitos de espuma se .
in
mostraron ms eficaces que las medias plantillas (269). Las frulas fijas se
z ac
asocian a un aumento no significativo de infecciones que requieren antibi- li
a
tico y significativamente ms maceracin en la piel circundante (266). Las c tu
a
frulas de contacto total estn contraindicadas en caso de osteomielitis o su
e
infeccin. nt e
i
e nd
p
t
11.5.4.Tratamiento antibitico de las lcerasy es
a
infectadas n ic
l
C
c a
La mayora de las lceras crnicas del pie diabtico estn i
t colonizadas por
c
RS de ECA
flora microbiolgica, que incluye aerobios (S.aureus, S.epidermidis, Pr Staphylo- 1+
coccus spp, Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosa, de Proteus mirabilis y
a
otros), anaerobios (Bacteroides, Peptostreptococcus u y Peptococcus) y hongos
G
a y cicatrizacin de las lce-
(259). La relacin entre colonizacin bacteriana
e st
ras no est clara, y la mayora de lo publicado hace referencia a lceras
de
venosas (259). n
i
c ac
i
La resolucin de las lceras infectadas
u bl del pie diabtico requiere la con-
sideracin de distintos aspectosp clnicos, como optimizacin del control glu-
cmico, ciruga (desbridamiento, la drenaje o revascularizacin) y el tratamien-
d e
to de infecciones asociadas s de tejidos blandos u osteomielitis (259).
de
os
a
Diagnstico de 5la infeccin
d e
s
Una RS (259) m incluye pequeos estudios sobre el valor de los signos clnicos RS de
d o
i
para diagnosticar
rr la infeccin y sobre el valor del cultivo, pero estn realizados estudios de
u pruebas
sc
en lceras
nsu
venosas de las piernas, ms que en lceras del pie diabtico, por lo
diagnsticas
que
tr a valor es limitado.
II
a n
H En comparacin con la biopsia (prueba de referencia), ningn signo
clnico de infeccin permite diagnosticar la infeccin con seguridad. Es de
destacar el valor casi nulo de la presencia de exudado purulento para clasificar
una lcera como infectada.
El cultivo tiene un valor limitado en comparacin con la biopsia. Su

sensibilidad es del 70% y la especificidad del 60% (CP+ 1,96, CP- 0,36).

Efectividad del tratamiento antibitico (ATB)
Una RS incluye 23 ensayos clnicos, todos ellos en pacientes con lceras del RS de ECA
pie diabtico los estudios deban incluir al menos un 80% de pacientes con 1+
lceras del pie diabtico, tanto ambulatorios como hospitalarios. En gene-
ral, la calidad de los estudios fue deficiente y algunos contaban con poca po-
tencia estadstica.
.
Antibiticos intravenosos (IV) n
a ci
No se encontraron estudios frente a placebo o frente a ATB orales o tpicos. a liz
tu
Se encontraron ocho ECA que comparaban distintos ATB (imipenem/cilasta- ac
tina, penicilinas asociadas a inhibidores de beta-lactamasas, cefalosporinas, li- s u
t e
nezolid, piperacilina/clindamicina, etc.), sin que exista evidencia slida de queen
ninguna pauta ATB sea superior a otra. En estos estudios, en general, a nlos di
pe
pacientes se les ofrece desbridamiento y los apsitos estndares. t
es
y
Antibiticos orales ca
ni l
C
Se encontraron cinco estudios, algunos de pequeo tamao, a uno de amoxici-
c tic
lina-clavulnico frente a placebo, dos entre distintos ATB orales y dos frente
Pr
a ATB tpicos. Existe insuficiente evidencia como para recomendar un ATB
en particular, ya que no se observaron diferenciasasignificativas de entre los tra-
tamientos activos ni frente a placebo. u
G
s ta
e
Antibiticos y antispticos tpicos de
n
c i
a
Se encontraron cinco estudios. Nolse ic observaron diferencias entre cadexme-
b
ro yodado y el tratamiento conpugentamicina tpica y enzimas, ni entre anti-
spticos y eosina, ni entre azcar la tpico vs. ATB sistmico. Los hidrogeles
d e
fueron ms eficaces en la curacin s de las lceras en comparacin con las gasas
irrigadas con clorhexidina. de
os
a
5
d e
11.5.5. Factores s estimuladores de colonias
m
o
r rid
Se ha encontrado un metaanlisis (270) que incluye cinco ECA con un total RS de ECA
c u 1+
ns
de 167 diabticos con infecciones del pie, la mayora de ellas graves (celulitis
rt a
extensa, infecciones que comprometen las extremidades) y tambin en lceras
n
a menos graves (grados 2-3 de Wagner). La adicin de factores estimuladores
H
de colonias al tratamiento habitual no se mostr eficaz en el resultado princi-
pal de curacin de la herida o resolucin de la infeccin. No obstante, redujo
el riesgo de amputaciones [RR 0,41 (IC 95%: 0,17-0,95), NNT 8,6] y el riesgo
de intervenciones quirrgicas invasivas [RR 0,38 (IC 95%: 0,20-0,69)]. Como
limitaciones, destacar el pequeo nmero de pacientes y que las infecciones
fueron generalmente graves (270).

El papel de estos factores en el tratamiento del pie diabtico precisa
nuevos estudios, por lo que se considera un rea de futura investigacin.
1+ No hay ningn ensayo que evale la eficacia de apsitos con plata (262).
4 La evidencia existente es insuficiente para apoyar la efectividad de cualquier tipo .
de apsito protector sobre otro en lceras de pie diabticas (246). in
c
i za
1+ al
No existen estudios suficientes sobre el papel del desbridamiento quirrgico (261).
u
a ct
Los hidrogeles, utilizados como desbridantes, son significativamente ms efectivos
u
s
que la gasa o la atencin estndar en la cicatrizacin de las lceras deltepie diab-
n
tico. Otros mtodos de desbridamiento como preparaciones de enzimas
d ie o grnu-
en
los de polisacrido no se han evaluado en ECA de personas diabticas (261)
p
t
1+ Las frulas de contacto total o las frulas de fibra de vidrio fijas es son ms eficaces
que los vendajes tradicionales, las frulas no fijas, las medias y
a plantillas o el calza-
do especial en la curacin de las lceras (258; 266; 267; n ic
269).
l
C
a
4 Las frulas de contacto total se asocian a un riesgo
c tic inaceptable de lceras en
pacientes con isquemia grave (246).
Pr
2+ El cultivo tiene un valor limitado en comparacin de con la biopsia. Su sensibilidad
a
u
es del 70% y la especificidad del 60% (CP+ 1,96, CP- 0,36) (259).
G
s ta
1+ Se desconoce si el tratamiento antibitico e sistmico o local es eficaz en la cicatri-
zacin de las lceras y si existendATB e o pautas superiores a otras (259).
n
c i
1+ En diabticos con infecciones a del pie, la mayora de ellas graves (celulitis exten-
sa, infecciones que comprometen b lic las extremidades), la adicin de factores esti-
p u
muladores de colonias la al tratamiento habitual no fue eficaz en el resultado prin-
cipal de curacin de e la herida o resolucin de la infeccin. Redujo el riesgo de
e sd
amputaciones yd de intervenciones quirrgicas invasivas. Estos datos requieren
confirmacin s
o(270).
a
5
d e
Recomendaciones s
m
d o
r i
D cur En las lceras del pie diabtico se recomienda retirar el tejido necrtico median-
ns te ciruga para facilitar la cicatrizacin. La utilizacin de apsitos de hidrogel
rt a
como desbridantes puede ser recomendable para facilitar la cicatrizacin. En caso
an
H de isquemia grave se recomienda la derivacin del paciente.
A Las frulas de contacto total son los dispositivos de eleccin para disminuir la
presin plantar en diabticos con lceras del pie no infectadas y no isqumicas.
B Las frulas de fibra de vidrio fijas son una alternativa a las frulas de contacto
total, ya que requieren menos tiempo y personal tcnico.

C No se recomienda el cultivo de rutina en lceras del pie diabtico, ya que tiene
un valor diagnstico limitado.
DGPC Los pacientes con lceras progresivas, que no cicatrizan y con signos clnicos de
infeccin activa, deberan recibir tratamiento antibitico sistmico.
DGPC Si se decide utilizar un antibitico, su eleccin debera relizarse teniendo en cuen-
ta los microorganismos ms probables y el patrn de resistencias locales, con
antibiticos de amplio espectro que cubran anaerobios y aerobios. .
n
DGPC En ausencia de evidencia slida de eficacia clnica o coste-efectividad, los profe-za ci
li
sionales sanitarios deberan utilizar los apsitos que mejor se adapten a su expe-
t ua
c
riencia clnica, preferencias de los pacientes o localizacin de la infeccin, aconsi-
derando tambin el coste. s u
e
ent
B Se requieren ms estudios para establecer el papel de los factores estimuladores i
de colonias en pacientes con infecciones del pie diabtico. e nd
p
t
es
y
a
n ic
l
C
a
c tic

Pr
de
a
u
G
ta
es
de
n
i
c ac
i
u bl
p
la
e
e sd
d
o s
a
5
de
s
m
o
r rid
u
nsc
tra
an
H

12. Educacin diabetolgica
Cules son los objetivos y contenidos de la educacin dirigida a pacientes con DM 2?

Es eficaz la educacin dirigida a pacientes con DM 2?
n.
Cmo debe ser la educacin dirigida a pacientes con DM 2 en atencin primaria y en ci
a
atencin especializada? a liz
tu
Es eficaz el autocontrol de la persona con DM 2 (con componentes como autocontrol ac
de peso, ejercicio, autoanlisis, pie o presin arterial)? Cmo debe ser el contenido su
t e
del programa de autocontrol? i en
nd
Es eficaz el autoanlisis en pacientes con DM 2, insulinizados y no insulinizados? pe
t
es
y
La educacin se considera una parte fundamental en los icuidados ca del
paciente diabtico. Las personas con diabetes, utilicen o no insulina, ln tienen
C
que asumir la responsabilidad del control diario de su enfermedad. a Por ello
it c
es clave que entiendan la enfermedad y sepan cmo tratarla c (271).
Pr
Se entiende por educacin estructurada para pacientes de aquella que se pro-
porciona mediante un programa planificado y progresivo, a que es coherente en
u
los objetivos, flexible en el contenido, que cubre Glas necesidades clnicas indivi-
ta
duales y psicolgicas, y que es adaptable al nivel es y contexto culturales (271).
de
n
i
c ac
li
12.1. Objetivos de pla ub educacin diabetolgica
la
d e
El objetivo de la educacin de las personas con diabetes es mejorar el conoci-
d es
miento y las habilidades, capacitndolas para asumir el control de la enfermedad
e integrar el autocontrol os de la enfermedad en la vida cotidiana (271).
a
5
Los objetivos e
d especficos de la educacin son conseguir mejoras en las
siguientes reas s (6; 271):
m
o
id
Crrontrol de factores de riesgo, incluidos glucemia, lpidos, presin arte-
u
c rial y tabaquismo.
a ns
tr Manejo de complicaciones asociadas a la diabetes.
a n
H Cuidados del pie diabtico.
Calidad de vida.
Control glucmico.
Involucrar al paciente en sus propios cuidados y favorecer su autonoma
(autocontrol).

Promocin de hbitos saludables: dieta, control del peso y ejercicio fsico.
Adherencia a la medicacin.
12.2.Eficacia de la intervencin educativa

y del autocontrol en diabetes
.
n
Son muchas las RS que han evaluado el impacto de la educacin dirigida a a ci
pacientes con DM 2. La duracin de las intervenciones, los contenidos, los liz
a
estilos educativos, los profesionales y los contextos evaluados varan amplia- c tu
a
mente entre los diferentes estudios, lo que a menudo dificulta la extraccin su
de conclusiones sobre los componentes realmente eficaces de la educacin. nte
e
Otras RS se han centrado en la eficacia del autocontrol, ms all de la educa-
ndi
cin, o en componentes educativos concretos. pe
t
es
y
ca
12.2.1. Educacin lni
C
i ca
En general, la educacin en diabetes mejora de formactmodesta el control
r
glucmico y puede tener un impacto beneficioso en otras P variables de resul-
de
tado (prdida de peso, calidad de vida, etc.) (79; 272-274).
a
u
Las intervenciones que consideran un papel G
t a activo de los pacientes para RS de ECA
s
tomar decisiones informadas mejoran los autocuidados
e y el control metab- 1+
lico (275). La mayora de las decisionesdeque afectan a los resultados de la
n (eleccin de dieta y ejercicio, ad-
diabetes ocurren en el espacio del paciente
c i
a etc.). Por tanto, si los profesionales
lic
herencia a la medicacin, autoanlisis,
b
u tratamiento de los pacientes y les ofrecen
tienen en cuenta los objetivos pde
herramientas y soporte para lasolucionar sus problemas en su espacio, las in-
e
sd mayor probabilidad de xito (276).
tervenciones clnicas tienen
de
os
a
5
12.2.2.Autocontrol:
de intervenciones individuales
s
ymgrupales
o
r rid
u
El autocontrol de la diabetes ha demostrado mejorar el control glucmico de
forma nsc consistente (277-279). Los hallazgos sobre otros resultados (peso, presin
tra
arterial, perfil lipdico, etc.) han sido ms variables. La revisin de Chodosh mos-
a n
H tr un efecto clnicamente relevante en la disminucin de la HbA1c (0,81%) en
los pacientes adultos, sin diferencias en el peso (278).
El entrenamiento grupal para el autocuidado en personas con DM 2 se RS de ECA
ha mostrado muy eficaz para mejorar el control glucmico, el conocimiento 1+
sobre la diabetes, las habilidades de autocuidado, la reduccin de la PA, el
peso y la necesidad de medicacin para la diabetes (NNT 5) a medio y a largo

plazo. En el nico ensayo que comparaba educacin individual frente a la
grupal, sta se mostr ms eficaz (280).
En un ensayo clnico no incluido en la revisin anterior y realizado en ECA
Espaa (281), con 78 pacientes con DM 2 de atencin primaria, tanto las in- 1+
tervenciones educativas grupales como las individuales se mostraron eficaces
para mejorar el control metablico (con mejoras clnicamente relevantes), las
cifras de presin arterial, los conocimientos sobre diabetes y el perfil lipdico
al ao. El ensayo tena poca potencia estadstica para detectar diferencias .
n
entre los dos grupos.
a ci
a liz
tu
ac
12.2.3. Autoanlisis (AA) su
e
nt
ie
Paciente insulinizado nd
pe

t
En el paciente insulinizado, la evidencia para recomendar el uso del autoan- es Estudios
lisis y autoajuste de insulina proviene de estudios observacionalesa y(282; 283) observacio-
y del beneficio demostrado en los pacientes con DM 1, ya que la icinformacin nales
ln 2+
C
acerca del nivel de glucosa es til para ajustar la dosis de insulina, lo que da
c a
i
lugar a un mejor control glucmico. ct
Pr
Paciente no insulinizado de
a
u
G
a
En el paciente con DM 2 no insulinizado, lastutilidad del AA es ms contro-
e
vertida y los resultados de los ensayos son einconsistentes. Se han seleccionado
d
dos RS y tres ECA. n
a ci
La revisin Cochrane (284) lrealiza i c una RS incluyendo siete ECA en RS de ECA
u b 1+
pacientes con DM 2 no insulinizados. p No realiza metaanlisis. Los autores
concluyen que existe moderada l a evidencia de que el AA puede ser eficaz en
s
la mejora del control glucmico: de los resultados de los ECA individuales di-
d e
fieren entre s. En general, son estudios que estn realizados en pacientes
os
muy motivados y enael contexto de un autocontrol con ms componentes que
el AA. 5
de
s
En unamRS con metaanlisis (286), el autocontrol con AA fue superior RS de ECA
al autocontrol o sin AA en pacientes con DM 2 no insulinizados (reduccin de 1+
r rid
0,39%cuen la HbA1c).
ns
rt a En un ECA reciente de alta calidad realizado en atencin primaria (287) ECA
ancon 453 pacientes con DM 2 con control metablico aceptable (media de 1++
H
HbA1c basal de 7,5%) no se observaron diferencias significativas en la HbA1c
a los 12 meses entre el cuidado estndar (controles trimestrales de HbA1c, con
revisin del tratamiento), AA menos intensivo (AA, contactando con su
mdico si valores anormales) y AA intensivo con automanejo (formacin
adicional para interpretar resultados y mantener la adherencia a estilos de
vida, dieta y ejercicio, y adherencia a la medicacin). La frecuencia de AA

era de dos das semanales, dos determinaciones diarias. La edad media de los
pacientes era 65,7 aos, media de tres aos de evolucin, tratados con dieta
o antidiabticos orales.
En un ECA realizado en Espaa (289) no se encontraron diferencias ECA

estadsticamente significativas en el porcentaje de pacientes con mejora en el 1+
control glucmico, aunque la tendencia fue favorable al AA. En la regresin
logstica concluyeron que el nmero de aos de evolucin de la enfermedad
y el control deficiente de la enfermedad son predictores que favorecen una .
n
respuesta positiva al AA. a ci
a liz
Los pacientes con peores niveles basales de HbA1c podran beneficiarse tu
ms del AA (288). ac
su
te
En otro ECA reciente (289), el AA no fue eficaz en la reduccin de HbA1cien ECA
en pacientes con DM 2 recien diagnosticados y con edad inferior a 70 aos. nd 1++
pe
El AA se asoci a peores resultados en la subescala de depresin de unt cues-
tionario sobre bienestar. es
y
a
ic
ln la educacin
El anexo 9 proporciona informacin sobre los contenidos de
diabetolgica y material para pacientes. C
a
tic
r c
P
Resumen de evidencia de
a
u
G
a
1+ La educacin en diabetes mejora
e st de forma modesta el control glucmico y
puede tener un impacto beneficioso sobre otras variables de resultados (prdi-
de
da de peso, calidad de vida,netc.) (79; 272-274).
ci
1+ ca
Las intervenciones queliconsideran un papel activo de los pacientes para tomar
b
pu mejoran los autocuidados y el control glucmico
decisiones informadas
(HbA1c) (275). e la
sd
1+ El entrenamiento de grupal sobre estrategias de autocuidado en personas con
DM 2 es muy o s eficaz para mejorar el control glucmico, el conocimiento sobre
a
la diabetes
5 y las habilidades de autocuidado, y reduce la presin arterial, el
e
pesodcorporal y la necesidad de medicacin para la diabetes a medio y a largo
s
plazo
m (280).
o
1+/1++rrid El autocontrol de los pacientes con diabetes mejora el control glucmico (277-
u
nsc 279). Los hallazgos sobre otros resultados son ms variables (peso, presin
rt a arterial, perfil lipdico, etc.). La revisin de Chodosh (278) (de mayor calidad)
a n mostr un efecto clnicamente relevante en la disminucin de la HbA1c (0,81%),
H
sin diferencias en el peso.
2+ En el paciente insulinizado, la evidencia para recomendar el uso del autoan-
lisis y autoajuste de insulina proviene de estudios observacionales (283; 283),
ya que la informacin acerca del nivel de glucosa es til para ajustar la dosis de
insulina, dando lugar a un mejor control glucmico (284).

1+ En el paciente con DM 2 no insulinizado, los resultados son inconsistentes. El AA
ha mostrado una eficacia modesta en la mejora del control glucmico en algunos
estudios (284; 286). Habitualmente, los estudios se realizan en poblacin motiva-
da y en el contexto de un autocontrol con ms componentes que el AA (285).
1++ En pacientes con DM 2 procedentes de atencin primaria con control gluc-
mico aceptable, no se observaron diferencias significativas en la HbA1c entre
el cuidado estndar (controles trimestrales de HbA1c, con revisin del trata-
miento), AA menos intensivo (AA, contactando con su mdico si valores n.
i
anormales) y AA intensivo con automanejo (formacin adicional para inter-zac
li
ua
pretar resultados y mantener la adherencia a estilos de vida, dieta y ejercicio,
t
y adherencia a la medicacin) (283; 288). ac
su
e
nt
2+ Los pacientes con peores niveles basales de HbA1c podran beneficiarse ms
e
del AA (287; 289). di
en
1++ El AA no se ha mostrado eficaz en la reduccin de la HbA1c pen pacientes me-
st
nores de 70 aos recien diagnosticados de DM 2 y se ha easociado con un im-
y
pacto negativo sobre su bienestar (289). c a
i
ln
C
a
Recomendaciones c tic

Pr
A A las personas con diabetes se les debera
e
d ofrecer una educacin estructurada
a
u
en el momento del diagnstico y, despus, de forma continuada, en funcin de
G
a
st
sus necesidades regularmente revisadas.
e
D de
Se recomienda utilizar una variedad de tcnicas de aprendizaje, adaptadas a
n
las preferencias personalescie integradas en la rutina de los cuidados habituales
a lo largo del tiempo. lica
p ub
B Los equipos de atencin la primaria o especializada podran impulsar programas
dirigidos directamente e a fomentar la participacin de los pacientes, adaptados
e sd
a sus preferencias
d y objetivos, y con contenidos relacionados con las experien-
o s
cias personales.
a
A 5
En personas con DM 2 se debe recomendar el autocontrol de la enfermedad,
de
s
fomentando la participacin del paciente.
m
B doLos componentes del autocontrol pueden variar; pero, en general, se recomien-
urri da que se incluya el conocimiento de la enfermedad (definicin, diagnstico,
c
ns importancia del buen control), el tratamiento diettico y farmacolgico, ejer-
tra cicio fsico, formas de afrontar complicaciones de la diabetes, autocuidado de
an
H los pies y autoanlisis con ajuste de tratamiento en pacientes seleccionados.
A Se recomienda enrgicamente fomentar que la educacin grupal para el auto-
cuidado est a cargo de profesionales entrenados.
D En nuestro medio se recomienda que estos programas sean llevados a cabo por
enfermera, tanto en atencin primaria como en especializada.

C En el paciente insulinizado, se recomienda el AA para ajustar la dosis de insulina.
D La frecuencia del AA en pacientes insulinizados depende de las caractersticas
del paciente, de los objetivos a alcanzar y del tipo de insulina.
A En el paciente con DM 2 no insulinizado con control metablico aceptable y
en los pacientes recin diagnosticados no se recomienda el AA.
B En pacientes seleccionados con control glucmico inadecuado se puede ofrecer
al AA dentro de un programa estructurado de educacin y autocontrol con un n.
i
seguimiento regular. Para ello, se debera tener en cuenta su nivel de motivacin,zac
li
sus habilidades y preferencias, la frecuencia de hipoglucemias, el tipo de me-
t ua
dicacin que toman y los costes. ac
su
e propor-
nt
DGPC Se puede ofrecer el AA a pacientes con DM 2 no insulinizados para:
i e
cionar informacin sobre las hipoglucemias, valorar el control glucmico tras
e
cambios de medicacin o estilos de vida y monitorizar los cambios
nd durante
p
enfermedades intercurrentes. t
s e
y
ica
ln
C
12.3.Contenidos y mtodos de unctiprograma
ca

educativo Pr
e d
ua
Los contenidos de los programas educativos deben G adaptarse a las necesidades
de cada paciente. La tabla 12 recoge los componentes t a que debera contemplar
es
un programa de autocontrol.
d e
i n
ac
l ic
Tabla 12.Contenidos de un programa
ub educativo de autocontrol para pacientes diabticos (modifi-
cado de GEDAPS) (6) p
la
d e
s
de
os
Informacin sobre la enfermedad (qu es la diabetes, tipos de diabetes, factores de riesgo)
Alimentacin
a
Ejercicio fsico 5
Complicaciones e
d agudas y crnicas de la diabetes
Tabaco s
Pie diabtico m
d o orales*: cumplimiento del tratamiento, manejo de efectos adversos. Hipoglucemia
Frmacos
r i
ur pautas, tcnica, ajuste de la dosis. Hipoglucemia
Insulina*:
c
s
Anutoanlisis (pacientes seleccionados)
rt aSituaciones especiales: viajes, enfermedades intercurrentes, etc.

an
H * Segn el tratamiento que reciba el paciente
La comunicacin es la base del proceso educativo y por ello han de tenerse

en cuenta los siguientes puntos (6):
La comunicacin es bidireccional, verbal y no verbal.

La valoracin de los conocimientos, creencias, actitudes y capacidades
del paciente debe ser el primer paso.
El contenido educativo debe adaptarse a la capacidad de aprendizaje
del paciente, sin sobrepasar un mximo de tres conceptos diferentes
por sesin.
El lenguaje debe ser claro y adaptado al paciente.
La sesin debe complementarse con material educativo de soporte. .
n
Los contenidos deben ser progresivos en funcin de las necesidades del a ci
paciente, priorizando los aspectos ms relevantes a modificar. a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

13.Organizacin de la consulta
con el paciente DM2
.
Cules son los criterios de derivacin a consulta especializada que se proponen?
n
a ci
Cul es el estudio inicial de personas adultas con DM 2?
a liz
tu
Cules son los criterios aceptables de control que se proponen en pacientes conac dia-
betes? s u
e
ent
Cul es el contenido del control peridico en consulta mdica y de enfermera? i
e nd
p
t
La unidad bsica asistencial en el manejo del paciente diabtico es est Opinin de
y
a
formada por el profesional mdico y de enfermera. Ambos deben
n ic participar expertos
de manera coordinada en la formulacin de objetivos y organizacin l de acti- 4
C
vidades. El paciente diabtico debe percibir claramente elicconcepto de equi- a
t
po, en el que cada profesional tiene asignadas unas tareas r c con el fin de garan-
tizarle una atencin integral. P
de
a
u
G
a
e st
13.1. Contenido de las visitas de de enfermera
n
ci
apapel
El personal de enfermera tiene un c fundamental en el control y en la
b li
educacin de la persona diabtica.
pu
la
El contenido de la consulta e de enfermera se resume en la tabla 13.
e sd
d
o s

Tabla 13. Contenidoade la consulta de enfermera
5
de
s
Anamnesis
m
d o
Hipoglucemias (nmero y circunstancias)
rr i
Sntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia)
cCualambres y parestesias
ns
rt a Lesiones en los pies
Claudicacin intermitente. Dolor torcico
an Consumo de tabaco
H
Evaluacin del cumplimiento
Alimentacin
Ejercicio
Tratamiento farmacolgico
Higiene y cuidado de los pies
Objetivos teraputicos (tratamiento y educacin)

Exploracin
Peso (IMC)
Examen de los pies
Presin arterial (decbito y ortostatismo)
Glucemia capilar (slo cuando sea preciso)
Examen de las zonas de puncin
Evaluacin de la libreta de autocontrol

Glucemias capilares
Frecuencia y tcnica de autoanlisis
.
Registro de hipoglucemias n
Peso a ci
a liz
Educacin diabetolgica tu
Programa educativo inicial ac
Consejo mnimo para dejar de fumar su
e
Intervenciones anuales de refuerzo nt
ie
nd
pe
t
es
13.2. Contenido de la consulta mdica a
y
c
lni
Anualmente debe realizarse una anamnesis, una exploracin C
c a fsica completa Opinin de
i
y una determinacin analtica, para valorar la existenciact de complicaciones expertos

Pr
(ver tabla 14). 4
de
Cada seis meses o un ao, debe realizarse unaavaloracin de los objetivos
u
de control y del plan teraputico y adaptarlo siGes preciso.
a
e st
de
La periodicidad de las actividades a realizar con el paciente diabtico se
resea en la tabla 14. n
i
c ac
i
u bl
p
Tabla 14. Periodicidad de las actividades la en consulta (modificado de GEDAPS) (6)
e
sd
de Visita inicial Visitas
os Diagnstico control
Semestral Anual
a
5
Peso/IMC
d e
s
PA/ Frecuencia
m cardiaca (FC)
o
HbA1c rid
ur
c
ns lipdico
Perfil
a

rt
an Cociente albmina/creatinina
H
Creatinina (plasma)
Fondo de ojo 1
Exploracin pies
(Inspeccin, monofilamento o vibratoria
y pulso pedio)

Visita inicial Visitas
Semestral Anual
Diagnstico control
Electrocardiograma (ECG) 2
Cumplimiento dieta
Cumplimiento ejercicio
Cumplimiento farmacolgico
.
n
Revisar libreta autoanlisis
a ci
Investigar hipoglucemias a liz
c tu
Intervenciones educativas a

su
e
Diagnstico y clasificacin DM
nt
ie
Deteccin y valoracin de nd
complicaciones crnicas pe
t
Establecer/evaluar objetivos es
y
teraputicos
ica
ln
Proponer plan teraputico y de C
a
tic
educacin
c
Anamnesis de complicaciones
Pr
Clculo de RCV de
a
u
Consejo antitabaco G
t a
es
de
Vacuna antigripal
n
1.Segn protocolo sobre retinopata. Cadactres i aos si no existe retinopata y cada dos aos en presencia
c a
de retinopata no proliferativa.
li
btrastornos
2. En caso de cardiopata isqumica o
p u del ritmo cardiaco.
la
e
e sd
d
s
13.3. Frecuencia a
o de visitas
5
de
Las visitas se sprogramarn en funcin del grado de control metablico, las

necesidadesmdel proceso educativo y el tiempo de evolucin de la diabetes.
o
r rid
u el diagnstico, cada dos semanas hasta ajustar el tratamiento y de- Opinin de
Tras
nsc
sarrollar el programa bsico de educacin. La insulinizacin requiere una expertos
t ra 4
an
frecuencia diaria de visitas durante la primera semana. Despus del primer
H ao de diagnstico, en diabticos estables o sin cambios en el tratamiento, se
efectuarn las visitas con la frecuencia siguiente:
Una o dos visitas mdicas al ao (tabla 14).
Tres o cuatro visitas de enfermera al ao, que incluyan intervencin

educativa (tabla 14).

13.4. Criterios de remisin a consulta mdica
Deben determinarse entre el mdico y el profesional de enfermera las situa- Opinin de
ciones en las que debe remitirse al paciente a consulta mdica. Entre esas expertos
situaciones pueden estar las siguientes: 4
Tres glucemias sucesivas entre 200-300 mg/dl o una >300 mg/dl, o ce-
tosis o algn proceso intercurrente.
.
n
Episodios frecuentes de hipoglucemia.
a ci
Efectos adversos de los medicamentos o interacciones medicamentosas. a liz
tu
Cada seis meses o un ao, segn protocolo y organizacin del centro, con ac
solicitud de pruebas de analtica o ECG o solicitud de fondo de ojo. su
e
nt
ie
nd
pe
13.5.Criterios de derivacion a atencin est
y
especializada ic
a
ln
C
t ca
Los criterios de consulta con otros niveles especializados ideben preservar el Opinin de
c
r
contacto continuo con el paciente diabtico. Deben considerarse los niveles expertos
de formacin y capacitacin de los distintos equipos, P
los medios disponibles 4
de
a
en cada centro y la existencia de protocolos conjuntos con los niveles especia-
u
lizados. En lneas generales podemos establecer G los siguientes criterios:
ta
es
Endocrinologa de
n
i
ac
Sospecha de DM especficos
b lic (genticos, enfermedades del pncreas
pu
exocrino y endocrinopatas).
la
e
Embarazo en mujerddiabtica.
es
d con mal control metablico crnico a pesar de
Cualquier diabtico
s
o
a teraputicas.
modificaciones
5
Pacientes emenores de 40 aos con posible DM 1 en el momento del
d
s
diagnstico.
m
d o
r i
Nefrologa
c ur
ns
rt a Proteinuria clnica persistente (>200 mcg/min o 300 mg/da).
an
H Creatinina >2 mg/dl o aclaramiento de creatinina <50 ml/min/1,73 m2.
Ciruga vascular
Arteriopata perifrica con dolor en reposo o dolor nocturno en miem-

bros inferiores.

Aumento de la claudicacin intermitente.
lceras que no curan.
Cardiologa
Sospecha o presencia de cardiopata isqumica.
.
Neurologa n
a ci
Accidentes isqumicos transitorios. a liz
tu
ac
Oftalmologa su
e
nt
d ie
en
Si no existe retingrafo (cmara digital no midritica) en atencin pri-
p
maria, enviar en la visita inicial. Despus, si no hay retinopata, cada
t
tres aos; si existe retinopata no proliferativa, cada dos aos.es
y
ca
lni
Urgencias hospitalarias C
tica
c
Pr
Clnica sugestiva de coma hiperglucmico-hiperosmolar o de cetoaci-
dosis diabtica. e d
a
Hipoglucemia grave o coma hipoglucmico, u sobre todo si es secundario
G
a tratamiento con antidiabticos oralesa(sulfonilureas).
e st
Hiperglucemia grave que necesite tratamiento
e inicial con insulina y que
d
en atencin primaria no pueda realizarse.
n
aci
b lic
pu
13.6. Sistemas dee laregistro
d
d es
Se considera que las intervenciones que utilizan sistemas recordatorios o bases
os
RS de ECA

de datos, diagramasa de flujo y feedback de la informacin son ms eficaces 1+
para mejorar la calidad5 del proceso asistencial (290; 291).
de
s la monitorizacin, preferiblemente informtica, de los resul-
Se aconseja
m
tados, tanto o de proceso como de resultados, para recordar y registrar la rea-
r rid
lizacin u de exploraciones y cara a la mejora de la calidad de la asistencia a los
nsc diabticos.
pacientes
tra
a n Es conveniente tener un sistema de registro de los pacientes diabticos
H
para tener una estimacin de su prevalencia en la comunidad, as como sistemas
recordatorios de cribado oportunista para su realizacin en las consultas.

Anexos
Anexo 1.Niveles de evidencia y grados de

recomendacin
.
n
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN
a ci
a liz
Niveles de evidencia tu
ac
1++ su
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de
alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. t e
i en
1+
bien realizados con poco riesgo de sesgo. e nd
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
p
t
1- es con alto riesgo de
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos
sesgo. y
a
2++
ic
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes londe casos y controles. Estudios
de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo C y con alta probabilidad de
a
establecer una relacin causal. it c
c
2+ Pr con bajo riesgo de sesgo y con una
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados
e
moderada probabilidad de establecer una relacindcausal.
2- Estudios de cohortes o de casos y controles con

a
u alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de
G
que la relacin no sea causal. a
e st
de
3 Estudios no analticos, como informes de casos, series de casos o estudios descriptivos.
n
4 Opinin de expertos. i
c ac
li
bGrados de recomendacin
p u
A Al menos un metaanlisis,
la revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicableea la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta
sd como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
por estudios clasificados
de
B Un volumen de os evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente
aplicable a laapoblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
5
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ 1+
de
C s
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables
a lampoblacin diana de la gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
o
r id
rextrapolada desde estudios clasificados como 2++
c u
Ds Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
a n
tr
an
H Buena prctica clnica
* Prctica recomendada basada en el la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
*E
n ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prcticos importantes que es necesario destacar, y para los
cuales no se ha encontrado ninguna evidencia cinetfica. En general, estos casos estn relacionados con algn aspecto
del tratamiento que nadie cuestionara habitualmente y son valorados como puntos de buena prctica clnica.

Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD
Niveles
Tipo de evidencia
de evidencia
Ia Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1
Ib Estudios de nivel 1
II Estudios de nivel 2
.
Revisin sistemtica de estudios de nivel 2
n
a ci
III Estudios de nivel 3
a liz
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3
tu
ac
su
IV Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita
e
Estudios de Nivel 1 Cumplen:
ent
i
nd oro) vlida
Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn
Espectro adecuado de pacientes pe
t
Estudios de Nivel 2 Presentan slo uno de estos sesgos: es
y
Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar
la prueba) i ca
Comparacin con el patrn de referencia (patrn ln
C oro) inadecuado (la prueba
a
a evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba a evaluar influye
t ic
c
en la realizacin del patrn oro
Comparacin no enmascarada Pr
Estudios casos control e d
a
Estudios de Nivel 3 u
Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2
G
s ta
e
Recomendacin de Evidencia
i n
A ac Ia o Ib
l ic
b
B pu II
la
C e III
e sd
D d IV
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 2. La dieta en la DM 2
Clculo de las necesidades calricas

Las necesidades calricas se calculan a partir del peso aceptable mximo segn el sexo, en
funcin de la actividad fsica y se aplican reducciones segn la edad y el exceso de peso,
aplicando la siguiente frmula:
.
n
a ci
(Peso aceptable mximo x Actividad fsica) edad exceso de peso
a liz
tu
ac
Peso aceptable mximo: Hombre 27 x talla (metros)
2
su
e
nt
Mujer 25 x talla2 (metros)
ie
nd
pe
t
es
Necesidades energticas segn
Kcal/kg/da
la actividad fsica y
ca
Metabolismo basal 24
lni
Reposo en cama o actividad mnima 30 C
tica
Hombre 42 c
Actividad ligera Pr
de
Mujer 36
a
Hombre u 46
Actividad media G
Mujer ta 40
Hombree
es 54
Actividad intensa d
Mujeri n 47
c
ca
liHombre 62
Actividad excepcionalmente intensa
pub Mujer 55
la
e
e sd
Reduccin por edad d Reduccin por exceso de peso
o s
19-49 aos................. reduccin 5% 10-20% si sobrepeso (25 IMC < 30)
a
5 reduccin 10%
50-59 aos................. 30-40% si obesidad (IMC 30)
de reduccin 20%
60-69 aos.................
s
70 aos.................... reduccin 30% IMC = peso (kg) / talla2 (metros)
m
o
r rid
Ejemplo u de clculo de una dieta: Mujer de 64 aos, ama de casa con una talla de 1,56 m y 70 kg de
nsc peso.
tra
an
Clculo del IMC: 70 / (1,56)2 = 28,8 (sobrepeso)
H Clculo del peso aceptable: 25 x (1,56)2 = 60,7 kg
Tipo de actividad: (tabla OMS) 60,7 x 36 (ama de casa) = 2.185 kcal/da
Edad: (tablas OMS) 2.185 20% (64 aos) = 1.748 kcal/da
Reduccin segn peso actual: Si presenta sobrepeso se restar un 10-20% a las kcal calculadas
Si obesidad, se restar un 30-40%
En este ejemplo 1.748 20% = 1.400 kcal/da

Dieta 1500 kcal
.
n
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
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P
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u
G
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es
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n
i
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ic
bl
pu
la
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5
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s
m
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c
ns
tra
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H

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i
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5
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H

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H

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bl
pu
la
sde
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a
5
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ns
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an
H

Dieta 1750 kcal
.
n
a ci
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e
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nd
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C
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bl
pu
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5
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s
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c
ns
tra
an
H

.
n
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P
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u
G
t a
es
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n
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bl
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la
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5
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an
H

.
n
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tu
ac
su
e
nt
ie
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P
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u
G
t a
es
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n
i
ac
ic
bl
pu
la
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a
5
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s
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c
ns
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an
H

.
n
a ci
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tu
ac
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e
nt
ie
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P
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a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
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c
ns
tra
an
H

Dieta 2000 kcal
.
n
a ci
a liz
tu
ac
su
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nd
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t
es
y
ca
lni
C
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P
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a
u
G
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es
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n
i
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ic
bl
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la
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5
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an
H

.
n
a ci
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tu
ac
su
e
nt
ie
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P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
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5
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s
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c
ns
tra
an
H

.
n
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

.
n
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
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r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

H
an
148
tra
Anexo 3. Frmacos hipoglucemiantes
ns
c urri
Vademcum de antidiabticos e insulinas
do
m
s
Dosis adecuada
de
Producto Nombre comercial Efectos adversos
5
(mg/da)
a
o
Clorpropamida Diabinese 250-500 mg (dosis nica) Hipoglucemia, aumento de peso y trastornos gastro-
s
intestinales como nuseas, vmitos, diarrea y estre-
de
s
Glibenclamida Daonil 5 mg 2,5-15 mg (1 a 3 dosis) imiento.
de
Euglucon 5 mg No se recomienda la utilizacin de clorpropamida por
la
Norglicem 5 mg la prolongada duracin de sus efectos y el mayor ries-
pu
bl
go de hipoglucemia.
ic
Gliclazida Diamicron 80 mg 80- 240 mg (1 a 3 dosis) Glibenclamida tiene un riesgo de hipoglucemia ms
ac
Unidiamicron 30 mg 30-120 mg (dosis nica)
i
elevado que el resto de sulfonilureas.
n
En insuficiencia heptica: evitar o utilizar dosis ms
de
Sulfonilureas Glipentida o Staticum 5 mg 2,5-20 mg (1 a 3 dosis)
bajas. Evitar glimepirida.
es
glisentida
t
a
Gliclacida y glimepirida podran ser tiles en ancianos
G
Glipizida Minodiab 5 mg 2,5-20 mg (1 a 3 dosis) o cuando existe insuficiencia renal leve-moderada por
u
a
el menor riesgo de hipoglucemias graves.
de
Gliquidona Glurenor 30 mg 15-120 mg (1 a 3 dosis)
Pr c
Glimepirida Amaryl 1, 2 y 4 mg 1-4 mg (dosis nica)
Glimepirida EFG 1, 2, 3 y 4 mg i
cat
C
Roname 1, 2 y 4 mg
l ni
c
a
Repaglinida Novonorm 0,5, 1 y 2 mg 1,5-12 mg (3 dosis) Aumento de peso e hipoglucemias.

y
Secretagogos Prandin 0,5, 1 y 2 mg La incidencia de hipoglucemias con repaglinida y sul-

es
t
de accin rpida fonilureas es similar, si bien repaglinida produce hipo-

(glinidas) Nateglinida* Starlix 60, 120 y 180 mg 180-360 mg (3 dosis) glucemias menos graves en ancianos y pacientes que
pe
omiten alguna comida.

nd
ie
nt
e
Acarbosa Glucobay 50 y 100 mg 150-300 mg (3 dosis) Efectos adversos gastrointestinales frecuentes, sobre
Glumida 50 y 100 mg todo flatulencia.
su
Inhibidores
ac
-glucosidasa
tu
Miglitol Diastabol 50 y 100 mg 150-300 mg (3 dosis)

a
Plumarol 50 y 100 mg
liz
a

ci
n
.
H
an
Dosis adecuada
tra
Producto Nombre comercial Efectos adversos
ns
(mg/da)
c urri
Anlogos del Exenatida * Byetta 5 mcg solucin iny. 10-20 mg (2 dosis) Nuseas, vmitos, diarrea, casos de pancreatitis agu-
do
GPL-1 Byetta 10 mcg solucin iny. da en estudios postautorizacin.
m
s
Metformina Dianben 850 mg 850-2.550 mg (1 a 3 dosis) Efectos adversos gastrointestinales (dolor abdominal,
de
Metformina EFG 850 mg nusea y diarrea) que pueden ser atenuados con con-
5
sumo de alimento y titulacin lenta de la dosis.
a
o s
Biguanidas No provoca hipoglucemia ni aumento de peso.
de
No se ha demostrado un aumento de acidosis lctica
s
en la poblacin general diabtica aunque faltan datos
de
en insuciencia renal o heptica.
la
pub
l
Rosiglitazona* Avandia 4 y 8 mg 4-8 mg (dosis nica) Aumentan el riesgo de insuciencia cardiaca tanto a
ic
a
dosis altas como bajas, no utilizar en pacientes con

ci
Pioglitazona* Actos 15 y 30 mg 15-45 mg (dosis nica) insuciencia cardiaca.
n
Glitazonas
Rosiglitazona aumenta el riesgo de infarto de miocar-
de
dio.
es
t
Aumento de peso y aumento de fracturas en mujeres.
a
G
u
Rosiglitazona* Avandamet 2 mg/500 mg 4-8 mg/2.000 mg (2
a
Glitazonas +
+ Metformina Avandamet 2 mg/1.000 mg dosis)
de
biguanidas
P
Avandamet 4 mg/1.000 mg
r
c tic
Glitazonas + Rosiglitazona* Avaglim 4 y 8 mg/4 mg 4-8 mg/4 mg (dosis
a
sulfonilureas + glimepirida nica)
C
ln
i
Sitagliptina Januvia 100 mg 100 mg (dosis nica) Mayor riesgo de infeccin y de cefaleas.
ca
y
es
Vildagliptina Galvus 50 mg 100 mg (1-2 dosis)

Incretinas
t
pe
Vildagliptina Eucreas 50 mg/850 mg 100 mg/1.700-2.000 mg

nd
i
+ Metformina Eucreas 50 mg/1.000 mg (2 dosis)

en
te
* Esta especialidad tiene cupn precinto diferenciado (requiere visado de inspeccin).

su
ac
tu
al
iz
a
149
ci

n.
Anlogos
Perfil de accin Sistemas desechables* Vial 10 ml*
INSULINA RPIDA
Insulina Lispro HumalogPen (5 plumas 3 ml) (Lilly) Humalog (Lilly)
NovoRapid FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo
Insulina Aspart
Nordisk)
Apidra Optiset (5 plumas 3 ml) (Sanofi Aventis)
Insulina Glulisina .
Apidra soloStar (5 plumas 3 ml)
n
INSULINA DE ACCIN a ci
INTERMEDIA (el equivalente Humalog NPL Pen (5 plumas 3 ml) (Lilly) a liz
tu
al NPH)
ac
MEZCLAS su
e
nt
25/75 (Lispro/Lispro ie
nd
HumalogMix25 Pen (5 plumas 3 ml) (Lilly)
protamina)
pe
50/50 (Lispro/Lispro t
es
HumalogMix50 Pen (5 plumas 3 l) (Lilly)
protamina)
y
30/70 (Aspart/Aspart a
NovoMix30 FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo
n ic
protamina) Nordisk) l
C
INSULINA DE ACCIN PROLONGADA a
ctic
Aventis)
Pr (Sanofi Aventis)
Lantus (5 cartuchos 3 ml) (Sanofi
Lantus
Insulina Glargina Lantus Optiset (5 plumas 3eml)
(Aventis)
Lantus soloStar(5 plumasd3 ml)
a
u
Insulina Detemir G
Levemir FlexPen (5 plumas 3 ml) (Novo Nordisk)
a
Levemir Innolet (5 tplumas 3 ml) (Novo Nordisk)

es
de
n
c i
aInsulinas
ic humanas
ubl
Perfil de p
Sistemas
accin a desechables*
l
Vial 10 ml*
INSULINA
de
ActrapidesInnolet (5 jeringas 3 ml) Actrapid (Novo Nordisk) Humulina
RPIDA d
(Novo Nordisk) Regular (Lilly)
so
INSULINA a
Insulatard FlexPen (5 plumas 3 ml)
INTERMEDIA 5
(Novo Nordisk) Humulina NPH Pen
Insulatard (Novo Nordisk) Humulina
NPH de(6 plumas 3 ml) (Lilly) NPH (Lilly)
s
MEZCLASo
m Mixtard 30 Innolet (5 jeringas 3 ml)
Mixtard 30 (Novo Nordisk) Humulina
30/70 rri
d (Novo Nordisk) Humulina 30/70 Pen
30/70 (Lilly)
u (6 plumas 3 ml) (Lilly)
sc
tran
an
H

Dispositivos
FLEXPEN (Novo Nordisk): OPTISET (Sanofi Aventis):
PEN (Lilly): INNOLET (Novo Nordisk):
.
n
a ci
soloSTAR (Sanofi Aventis): a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
Inicio de la insulinizacin pe

e st
MAL CONTROL CON TRATAMIENTO ORALy
a
n ic
Asintomtico
lSintomtico a
C
a
Mantener t ic
c
r
Metformina
Suspender ADO

Insulina NPH al acostarse P
Sulfonilureas
8-10 UI (0,15 UI/kg) d e
a
u
G Insulina NPH
Control con glucemia capilar basal t a Dosis 0,3 UI kg/peso
es
(ancianos 0,2 UI kg/peso)
Aumentar dosis 2 UI cada 3 das hasta Pauta: 2/3 antes del desayuno
glucemia 130 mg/dl (70130 mg)e
d 1/3 antes de la cena
n
i
Hipoglucemia nocturna
c ac
i
SI
u bl NO Ajustar con glucemias antes de
desayuno y cena
p
la HbA1c 7%
Reducir dosis 4 UI o e Continuar
cambiar a anlogo de insulina lentasd
NO
de
SI
(glargina/detemir)
hasta 60 UI
o s Evaluar glucemia antes de la comida, cena y acostarse
a Aadir 2 dosis, comenzando con 4 UI

(ajustar con 2 UI cada 3 das)
5
d e
s
Si glucemia antes m de comida 150 mg/dl: Si glucemia antes de cena 150 mg/dl:
Si glucemia antes de acostarse 150 mg/dl:
aadir Insulinaorpida antes del desayuno
aadir insulina NPH antes del desayuno o
r i d insulina rpida antes de la comida
aadir insulina rpida antes de la cena
u r
nsc
tra HbA1c 7%
an
H Evaluar glucemias post-prandiales 2h despus comidas
Ajustar con Insulina rpida antes de las mismas
Poliuria, polidipsia, cetonuria, prdida de peso.

a
ADO: antidiabticos orales.

La cifra de HbA1c 7 es orientativa, pueden considerarse objetivos menos estrictos. El objetivo debe individualizarse en
funcin del riesgo cardiovascular, comorbilidad, aos de evolucin de la enfermedad, esperanza de vida y preferencias
de los pacientes.

Anexo 4. Tratamiento de las hipoglucemias
Tratamiento en el paciente consciente (leve/moderada)1

Paciente consciente
10-20 g hidratos de HC de absorcin rpida:

carbono (HC) de x 1 vaso de zumo o bebida
absorcin rpida o azucarada o .
n
ci
glucosa pura x 2 terrones o
x 1 sobre de azcar o a
x 1 ampolla bebida de
a liz
Glucosmn al 50% o
tu
2 tabletas de glucosa pura
ac
Mejora su
e
5 10 min
nt
ie
nd
10-20 g HC pe
t
es
de absorcin rpida
y
ca
Tratados con Tratados con
sulfonilureas insulina i
ln
C
a
SI
c tic Mejora NO
5 10 min
Dar HC de Suplemento extra Pr
absorcin lenta a de HC de de
los 10 15 min absorcin lenta a HC de
10 -20
u g rpida Glucosado 5-10 %
G
absorcin +
HOSPITAL
t aHC de absorcin
es lenta
de
n
i
Perfil glucmico ac x Suspender
ic Ajustar tratamiento
durante todo el da
bl durante 24 h sulfonilureas
pu x Reducir insulina
la
e
sd de otra persona para su atencin. En cualquier caso, valorar la posible causa de
Toda aquella que no requiere ayuda
1
hipoglucemia (omisin de algunaecomida, procesos intercurrentes, interacciones medicamentosas, errores en las dosis,
d
etc.). s o
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H
Adaptado de: Diabetes Mellitus tipo 2 en Atencin Primaria. Gua de referencia rpida. Servicio Navarro de Salud-Osasunbi-
dea. Direccin de Atencin Primaria. 2006.

Tratamiento en el paciente inconsciente (coma
hipoglucmico) 12
Paciente inconsciente
Tratados con Insulina Tratados con Sulfonilureas
.
n
1 mg glucagn 1 mg glucagn a ci
IM/SC o IM/SC o a liz
Glucosmn R 50 IV. (o rectal)
2
Glucosmn R 50 IV. (o rectal)
2
tu
ac
Poner va con suero
su
Glucosado 10-20% e
nt
ie
SI Mejora NO nd
5 10 min pe
t
es
y
ca
ni
20 g HC de 1 mg glucagn
absorcin rpida IM/SC o l
Reducir insulina Glucosmn R 50 IV. C
(o rectal)
2
ti ca
r c
P
de
a
SI Mejorau NO
G
s ta5 min
e
de
20 g HC de n
ci
absorcinarpida Glucosado 5-10 %
c
Reducirli insulina HOSPITAL
u b
p
la
En cualquier caso, valorar la posible e causa de hipoglucemia (omisin de alguna comida, procesos intercurrentes,
sd en las dosis, etc.).
1
interacciones medicamentosas, errores

d e
Cuando no es posible canalizar
2
o s una va IV.
a
5
de
s
m
o
r rid
u
nsc
tra
a n
H
Adaptado de: Diabetes Mellitus tipo 2 en Atencin Primaria. Gua de referencia rpida. Servicio Navarro de Salud-Osasunbi-
dea. Direccin de Atencin Primaria. 2006.

Anexo 5. Tablas de riesgo coronario: REGICOR
Tabla de riesgo coronario calibrado para poblacin espaola en pacientes varones y muje-
res (tomada de Marrugat J, et al. Rev Esp Cardiol. 2003; 56: 253-261)
.
n
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
ti ca
r c
P
de
a
u
G
t a
es
de
n
i
ac
ic
bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
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urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 6.Evaluacin de la macro- y microangiopata
en el el diagnstico y seguimiento de la DM 2
Diagnstico Evaluacin inicial de la macro/microangiopata
Riesgo CV: Nefropata: Pie diabtico: Ocular:
PA, CT, TG, HDL, Cociente Monofilamento, Indice TBa, FOb
albmina/creatinina Inspeccin de pie y calzado,
HbA1c, Tabaco (mg/g) sntomas
.
n
RCVc 10% Educacin y valoracin del
ci
tras 3-6 meses PAS 140
30-299 riesgo de lcera
con modificacin PAD 80
a
liz
Cuidados generales
estilos de vida
a
tu
IECA Intervencin Riesgo Control Retinopata ac
Control
Estatinas
o
Diurtico
multifactorial
enrgicad
Bajo Anual No u
s 3 aos
te
en
Valorar Aumentado 3-6 meses No proliferativa 2 aos
AAS
i
nd
Altoe 1-3 meses Proliferativa Individual
Ulcerado e
Individual pe
RCVc 10% PAS 140 t
Evolucin diabetes PAD 80 30-299
es
>15 aos Educacin y valoracin del y
riesgo de lcera
ca
Cuidados generales
lni
C
Riesgo CV:
PA, CT,TG, HDL
Nefropata:
Cociente tica
Pie diabtico:
Monofilamento, Indice TBa,
Ocular:
FOb
HbA1c, Tabaco albmina/creatinina
(mg/g) r c
Inspeccin de pie y calzado,
sntomas
Seguimiento
P
de
Evaluacin anual de la macro/microangiopata
a
u
G u otra afectacin macro/microangioptica.
ta
a
Indice TB (tobillo-brazo): en caso de exploracin fsica anormal
b
e s
FO (fondo de ojo): cmara no midritica o consulta oftalmolgica en caso de no disponer de sta.
c
e
RCV (riesgo cardiovascular): calculado segn tabla REGICOR.
d teraputico: PAS 130 mmHg, control estricto de HbA1c y
n
d
Dieta, ejercicio, terapia antitabaco, IECA, AAS, objetivo
colesterol. i
aco, si disponible, unidad de pie o podlogo.
lic
e
Requiere valoracin por atencin especializada
b
pu
PA, PAS, PAD: presin arterial, sistlica, diastlica; AAS: cido acetil saliclico; FO: fondo de ojo; CT: colesterol; TG:
triglicridos.
la
e
sd
de
os
a
5
de
s
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do
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c
ns
tra
an
H

Anexo 7. Frmacos para el dolor neuroptico
Dosis y efectos adversos ms frecuentes de los frmacos ms utilizados en el dolor neuro-
ptico (237):
Frmaco Dosis Efectos adversos Observaciones

ANTIDEPRESIVOS
TRICCLICOS: DI: 10-25 mg/da en dosis Anticolinrgicos: sequedad El tratamiento debe retirarse .
n
Amitriptilina nica a la hora de acostar- de boca, estreimiento, re- de forma gradual
a ci
liz
se. Incrementar 10-25 mg tencin urinaria y taquicar-
cada semana dia. a
tu
ac
DH: 50-150 mg/da Otros: hipotensin ortost-
su
DM: 150 mg/da tica, sedacin, confusin,
aumento de peso o efectos e
cardiacos como bloqueo en nt
la conduccin. d ie
Duloxetina DI: 60 mg/da en dosis nica Nuseas, somnolencia, ce-
enp
La respuesta debe eva-
t a los 2 meses. No
con o sin comidas falea y mareos s
luarse
DH: 60 mg/da ese probable una respuesta
y
DM: 120 mg/da en dosis a adicional transcurrido dicho
n ic periodo.
divididas
l El tratamiento debe retirarse
C
a
tic de forma gradual
ANTIEPILPTICOS r c
P
Gabapentina DI: 300mg/8 h. Incrementar Somnolencia,
de alteraciones Reducir dosis en insuficien-
en 300 mg cada semana
del humor, a diarrea, ataxia, cia renal y en ancianos
DH:1200-1400mg/da u
fatiga, nuseas y vrtigo
G
DM: 3600 mg/da t a
Pregabalina es
DI: 50-150 mg/da en 2-3 Vrtigo, estreimiento, fa- Precaucin si se usa con
e
dosis. Incrementar en 50-d tiga, nuseas, sedacin, glitazonas, por la mayor
150 mg cada semana i
n aumento de peso, visin probababilidad de edema
DH: 300-600 mg/da a
c borrosa perifrico y de mayor incre-
DM: 600 mg/da bli
c mento de peso
pu Reducir dosis en insuficien-
la cia renal y en ancianos
e
d
Carbamazepina
dosis. d
es mg/da en 3-4
DI: 100-200
Incrementar en 100-
Ataxia, vrtigo, diplopia o
nuseas
s cada semana
200 omg Raramente se han descrito
DH:

a 600-1200 mg/da casos de agranulocitosis, o
5
d e DM: 1600 mg/da anemia aplsica.
Opioides s
m
Tramadol
do DI: 50 mg/da en 2 dosis. Nuseas, vmitos, sudor, ma- Los efectos adversos au-
urri Incrementar en 50 mg cada reo con sensacin de seque- mentan con la velocidad de
c semana dad de boca, sedacin, riesgo la titulacin
ns DH: 50-100 mg/6-8 h aumentado de convulsiones, Se necesita ajuste de dosis
tra DM: 800 mg/da sndrome serotoninrgico en insufiencia renal o hep-
an tica
H
Morfina DI: 5-15 mg de liberacin Nuseas, vmitos, estre- Habitualmente es necesario
rpida cada 4 horas. A los imiento, somnolencia, y tratar el estreimiento que
7-15 das pasar a liberacin vrtigos provoca
retardada
DH: 120 mg/da
DM: 180 mg/da
DI: dosis inicial; DH: dosis habitual; DM: dosis mxima.

Anexo 8. Utilizacin del monofilamento
El monofilamento 5.07
Evala la sensibilidad a la presin y tctil, lo que se ha denominado sen-
sibilidad protectora.
Se trata de un filamento de nylon unido a un mango, que al doblar- .
se aplica una presin constante de 10 g, con independencia de la fuerza in
ac
con que lo aplique el explorador. liz
tua
ac
Normas para utilizar el monofilamento (MF) su
te
El monofilamento se aplica perpendicularmente a la piel del paciente iyenla presin se
d
va incrementando hasta que el MF se dobla. Es entonces cuando se envalora. p
No debe mantenerse apoyado ms de 1-2 segundos. t
es
y
La exploracin se realizar en cuatro puntos plantares a
n ic
de cada pie: primer dedo (falange distal), base del primer, l
C
tercer y quinto metatarsiano. ca i
ct
Pr
(Nota: Cuando exista hiperqueratosis, el monofilamento
se aplicar en la zona circundante a la misma, o bien dese repe-
a
tir la exploracin cuando se haya eliminado la callosidad).
u
G
a
Por cada una de estas localizaciones se
e st puntuar 1 o 0,
segn el paciente sea o no sensible. eLa suma de valores
d
n al MF (de 0 a 8).
nos dar el ndice de sensibilidad
ci
Se considerar un pacienteicasensible slo cuando la
l
ub
puntuacin obtenida sea 8/8.
p
la
e
Precauciones en el uso e sd del monofilamento
d
o s
1.Procurar que a los pacientes tengan una experiencia previa: Aplicar el MF en una
zona distinta 5
e y fcil de apreciar (extremidades superiores, cara), para que puedan
duna
hacerse idea del tipo de sensacin.
s
2.Durante m la exploracin: El paciente cerrar los ojos y se le dir: Ahora voy a po-
d o
rr i
nerle este aparato en distintos puntos de los dos pies: avseme cuando lo sienta e
u
nsc intente decirme dnde lo siente: en qu pie, en el dedo, en la planta. En el mo-
tra mento que apliquemos el MF, evitar la pregunta: lo nota ahora? En algn momen-
a n to, hacer la pregunta sin apoyar el monofilamento.
H
3.En los pacientes con algn punto insensible se repetir la exploracin en esos pun-
tos al finalizar la primera (exploracin repetida en dos tiempos). Si en la segunda
ocasin es sensible, se considerar ese punto como sensible.
En los pacientes con todos los puntos sensibles (ndice MF = 8) es suficiente con una
sola vez.

Anexo 9.Educacin del paciente diabtico y material
para pacientes
Contenidos de la educacin diabetolgica
.
n
GENERALIDADES ALIMENTACIN
F Qu es la diabetes? F Beneficios
a ci
liz
F Factores de riesgo relacionados F HC recomendados, restringidos y a evitar
F Tipos de tratamiento F Alimentacin equilibrada a
tu
ac
F Objetivos de control F Nmero de comidas y horario
su
F Relacin entre alimentacin, peso, ejercicio y control F Medidas para cuantificar los HC
F Tabla de equivalencias
e
F Alcohol y otras bebidas nt
EJERCICIO d ie
F Ejercicio idneo F Postres y edulcorantes en
F Duracin y horario F Alimentacin por raciones de HC p

F Calzado adecuado st intercurrente
F Alimentacin durante la enfermedad
e
F Prevencin de hipoglucemias y
F Actuacin ante las hipoglucemias
ica
F Precauciones PIES
ln
C de los pies
F Razones para el cuidado
a
ic diarios
F Higiene y cuidados
t
c uas
F Cuidado de las
TABACO r
F Calzado yPcalcetines adecuados
F Riesgo
d e
F Precauciones
a ante cualquier cambio
F Consultar
u
F Consejo para dejar de fumar
G
ta
es
de
FRMACOS ORALES AUTOCONTROL n HIPOGLUCEMIAS
F Nombre comercial y dosis i
F Control decpeso F Sntomas de alerta
a
F Horario de las tomas
F Mecanismo de accin b lic de los pies
F Auto examen
F Autoanlisis
F Causas
F Autotratamiento
F Actuacin ante hipoglucemias pu tipos de autoanlisis
- Ventajas, FPrevencin de las hipoglucemias
F Importancia del cumplimiento a
- lMaterial a utilizar F Registro de la hipoglucemia y su causa
d e- Frecuencia,
s horario F Informacin a los familiares
de - Tcnica de autoanlisis - Utilizacin del glucagn
s - La libreta de autocontrol
ao F Cundo practicar cetonurias
5
de
s
INSULINA m SITUACIONES ESPECIALES COMPLICACIONES
o
id dosis y horario
F Tipos, pauta,
F Tcnicarrde administracin
F Viajes
- Cumplir horario y tratamiento
F Medidas para prevenirlas
F Utilidad y frecuencia de exploraciones
u
nsc de inyeccin y rotacin
F Zonas - Llevar suplementos de HC F Consultar en caso de:
Fa
rIntervalo entre inyeccin e ingesta
Ft Conservacin de la insulina
- Transporte de la insulina
- Identificacin de diabtico
- trastornos de visin
- lesiones o cambios en el pie
n
a Reutilizacin del material F Enfermedades intercurrentes - molestias urinarias
H FF Actuacin ante hipoglucemias - Asegurar la ingesta de HC - descompensacin metablica
F Importancia del cumplimiento - Mantener el tratamiento - dolor torcico
F Mecanismo de accin - Aumentar los autoanlisis - claudicacin
F Automodificacin de las dosis - Signos de alarma
F Celebraciones
Tratados solo con dieta Tratados con frmacos orales Tratados con insulina

.
n
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ac
su
e
nt
ie
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pe
t
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an
H

Anexo 10. Propuesta de evaluacin. Indicadores
Los autores de esta GPC han diseado unos indicadores con la finalidad de evaluar tanto
la atencin al paciente con DM 2 como el posible impacto de la implementacin de la gua.
No ha sido el propsito de los autores el disear una evaluacin exhaustiva y detallada que
implique la utilizacin de todos los indicadores propuestos. Se pretende proporcionar una
herramienta a los clnicos y gestores interesados, que pueda ser til en el diseo especfico
de la evaluacin de la atencin al paciente con DM 2. .
n
Los indicadores propuestos son tanto de proceso (determinaciones de laboratoriozya ci
li
actividades de exploracin y contenido de las consultas) como de resultados, intermedios
t ua
o finales, esperables segn los objetivos de control propuestos y que se supone, sonacla cul-
minacin de una buena y eficiente atencin al paciente diabtico tipo 2. su
e
ent
Los responsables de la evaluacin del impacto de la GPC y de la atencin i a los pacien-
tes diabticos debern elegir el periodo de tiempo ms conveniente al que e ndse refiere cada
p
indicador. t
es
y
a
n ic
Indicadores de Proceso l
C
a
Nmero de pacientes 45 aos con glucemia basal realizada en
c ticlos ltimos 3 aos/Poblacin 45
aos (porcentaje)
Nmero de pacientes diagnosticados de DM 2/poblacin e 15 Pr aos (porcentaje)
d
N de pacientes DM 2 con dos determinaciones de HbA
ua1c al ao/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
Pacientes DM 2 <75 aos con cociente albmina/creatinina G realizado en el ltimo ao/Pacientes con
DM <75 aos (porcentaje) s ta
e en el ltimo ao/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
de
Pacientes DM 2 con exploracin de los pies realizada
Pacientes DM 2 con fondo de ojo realizadonen los ltimos 3 aos/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
i
Pacientes con tres actividades educativas
c ac diferentes registradas en el ltimo ao/Pacientes con DM
i
2 (porcentaje)
u bl
Pacientes con DM 2 en tratamiento p con insulina y con registro de autoanlisis/Pacientes DM 2 en
la
tratamiento con insulina (porcentaje)
e
e sd
Pacientes con DM 2 sin tratamiento con insulina con indicacin inadecuada del autoanlisis/Pacientes
DM 2 sin tratamiento cond insulina
os
a Indicadores de resultado Intermedios
5
d e
Pacientes DM 2
s con el promedio de las dos ltimas HbA1c <7%/Pacientes con DM 2 (porcentaje).
Pacientes mcon DM 2 con el promedio de las dos ltimas determinaciones de PA < 140/80/ Pacientes
con DMdo2 (porcentaje).
urri con DM 2 no fumadores/Pacientes con DM 2 (porcentaje).
Pacientes
sc
Pnacientes DM 2 tratados con metformina/Pacientes con DM 2 tratados con Antidiabticos orales
a
tr (porcentaje)
an Pacientes DM 2 registrados con lceras o amputaciones/Pacientes con DM 2 (porcentaje).
H
Pacientes DM 2 con enfermedad cardiovascular en tratamiento con estatinas y antiagregados/Pacien-
tes con DM 2 y enfermedad cardiovascular.
Pacientes DM 2 sin enfermedad cardiovascular con clculo del riesgo coronario segn la ecuacin
REGICOR/Pacientes con DM 2.
Pacientes DM 2 sin enfermedad cardiovascular pero con riesgo coronario elevado en tratamiento con
estatinas/Pacientes con DM 2 sin enfermedad cardiovascular.

Indicadores de resultado finales
N amputaciones de extremidades inferiores/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)

N pacientes con enfermedad renal terminal/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
N fallecidos por enfermedad cardiovascular/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
N pacientes con enfermedad coronaria/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
N pacientes con enfermedad cerebrovascular/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
N fotocoagulaciones y vitrectomas/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
.
n
N ingresos por coma hiperosmolar o hipoglucemias/ Pacientes con DM 2 (porcentaje)
a ci
a liz
tu
ac
su
e
nt
ie
nd
pe
t
es
y
ca
lni
C
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r c
P
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u
G
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i
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bl
pu
la
sde
de
o s
a
5
de
s
m
do
urri
c
ns
tra
an
H

Anexo 11. Glosario y abreviaturas
Glosario
Cochane Library: Base de datos sobre efectividad producida por la Colaboracin Co-
chrane, compuesta entre otras por las revisiones sistemticas originales de esta or-
ganizacin. .
n
Ensayo clnico aleatorizado: Es un diseo de estudio en el que los sujetos son aleatoria-aci
mente asignados a dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que z
lise
a
tu
est probando y el otro (grupo de comparacin o control) recibe un tratamiento ac es-
tndar (o a veces un placebo). Los dos grupos son seguidos para observar scualquier u
diferencia en los resultados. As se evala la eficacia del tratamiento. nt e
e
ndi
Estudio de cohorte: Consiste en el seguimiento de una o ms cohortes de individuos que
pe
presenta diferentes grados de exposicin a un factor de riesgo entquienes se mide la
aparicin de la enfermedad o condicin en estudio. es
y
a
Estudio de casos-control: Estudio que identifica a personas con n icuna enfermedad (casos),
l
por ejemplo cncer de pulmn, y los compara con un grupo C sin la enfermedad (control).
a
La relacin entre uno o varios factores (por ejemplo c tic el tabaco) relacionados con la

enfermedad se examina comparando la frecuencia Pr de exposicin a ste u otros facto-
res entre los casos y los controles. de
a
u
Embase: Base de datos europea (holandesa) producida G por Excerpta Mdica con conteni-
t a
do de medicina clnica y farmacologa.e s
de
Especificidad: Es la proporcin (o el porcentaje) n de personas realmente sanas que tienen
c i
un resultado del test negativo. aEs decir, la proporcin de verdaderos negativos.
b lic
Glucemia basal alterada (GBA): pu Es el estadio utilizado para definir la glucemia basal que
se encuentra entre la glucemia la normal y la diabetes. Se define entre los mrgenes de
d e
110-125 mg/dl segnesOMS/ FID (entre 100-125 mg/dl segn la ADA).
d
Grupo focal: Es unatcnica os conversacional para la obtencin de informacin en la inves-
a
tigacin cualitativa, y como tal responde a los criterios de muestreo intencionado,
5
flexibilidaddey circularidad propios de dicha metodologa. Consiste en una entrevista
grupal men s la que los participantes -entre 5 y 10- exponen y discuten sus valoraciones
en torno o a un tema propuesto por el investigador-moderador. El guin es abierto o
r rid
cu
semiestructurado
sanlisis
y lo tratado en el grupo se graba y se transcribe para su posterior
n
tra
n
a Heterogeneidad: Ver Homogeneidad.
H
Hiperglucemias intermedias (prediabetes o estados prediabticos): Se consideran hiper-
glucemias intermedias la glucemia basal alterada y la intolerancia a la glucosa.
Homogeneidad: Significa similaridad. Se dice que unos estudios son homogneos si sus
resultados no varan entre s ms de lo que puede esperarse por azar. Lo opuesto a
homogeneidad es heterogeneidad.

Intervalo de confianza: Es el intervalo dentro del que se encuentra la verdadera magnitud
del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado prefijado de seguridad o con-
fianza. A menudo se habla de intervalo de confianza al 95% (o lmites de confian-
za al 95%). Quiere decir que dentro de ese intervalo se encontrara el verdadero valor
en el 95% los casos.
Intoleracia a la glucosa (TAG): Es el estadio definido por la glucemia plasmtica en sangre
venosa a las dos horas tras el test de tolerancia a la glucosa de 75 g que se encuentra
entre 140 mg/dl y 200 mg/dl. .
n
Medline: Base de datos predominantemente clnica producida por la National Library of a ci
liz
Medicine de EEUU. ua t
ac
su
Metaanlisis: Es una tcnica estadstica que permite integrar los resultados de diferentes
e
t etc.) en
estudios (estudios de test diagnsticos, ensayos clnicos, estudios de cohorte,
un nico estimador, dando ms peso a los resultados de los estudios ms i engrandes.
d
p en
NICE: Forma parte del NHS (National Health Service britnico). Sutpapel es proveer a
mdicos, pacientes y al pblico en general de la mejor evidencia s
e disponible, funda-
y
mentalmente en forma de guas clnicas. c a
i
l n
NNT/NNH: Es una medida de la eficacia de un tratamiento. Es C el nmero de personas que
a
se necesitara tratar (NNT) con un tratamiento especfico it c para producir, o evitar, un
c
evento adicional. Del mismo modo se define nmero P r necesario para perjudicar o
number needed to harm (NNH) para evaluar d e efectos indeseables.
ua
Odds Ratio (OR): Es una medida de la eficaciaGde un tratamiento. Si es igual a 1, el efecto
del tratamiento no es distinto del efectostdel a control. Si el OR es mayor (o menor) que
e
1, el efecto del tratamiento es mayorde(o menor) que el del control. Ntese que el efec-
to que se est midiendo puede ser n
c i adverso (p.e. muerte, discapacidad) o deseable (p.
e. dejar de fumar). a
b lic
Prediabetes: Ver hiperglucemias pu intermedias.
la
e
Regla de Prediccin Clnica:
e sd Es una herramienta clnica que cuantifica la contribucin in-
d
dividual de varios componentes de la historia clnica, exploracin fsica, y resultados
o s
de laboratorio u otras variables sobre el diagnstico, el pronstico o la respuesta ms
a
5
probable un tratamiento en un paciente concreto.
d e
Revisin sistemtica s (RS): Es una revisin en la que la evidencia sobre un tema ha sido
m
sistemticamente identificada, evaluada y resumida de acuerdo a unos criterios pre-
r i do
r
determinados. Puede incluir o no el metaanlisis.
s cu
Riesgon Relativo (RR): El cociente entre la tasa de eventos en el grupo tratamiento y con-
tra
an trol. Su valor sigue la misma interpretacin que la OR.
H
SIGN: Agencia escocesa mutidisciplinaria que elabora guas de prctica clnica basadas en
la evidencia as como documentos metodolgicos sobre el diseo de las mismas.
Los trminos relacionados con aspectos metodolgicos se basan el glosario de CASPe (pro-
grama de habilidades en lectura crtica en Espaa), en http://www.redcaspe.org/homecasp.asp

Abreviaturas
AA Autoanlisis
AAS Acido acetil saliclico
ACV Accidente cerebrovascular
ACVA Accidente cerebrovascular agudo
ADA Asociacin de Diabetes Americana
.
ADO Antidiabtico oral
in
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality ac
liz
a
ARA II Antagonista de los receptores de angiotensina-II
c tu
ATB Antibitico a
su
e
CC.AA. Comunidades Autnomas
ent
i
CP Coeficiente de probabilidad
e nd
CV Cardiovascular p
t
DM Diabetes Mellitus es
y
DM 2 Diabetes Mellitus tipo 2 a
n ic
DPP4 Dipeptidil peptidasa 4 l
C
a
EAP Enfermedad arterial perifrica
c tic

ECA Ensayo clnico aleatorizado Pr
ECG Electrocardiograma de
a
Ensayo ALLHAT Antihypertensive and lipidGlowering u treatment to prevent heart attack
Trial t a
es
Ensayo HOPE Heart Outcomes Prevention d e Evaluation
Ensayo HOT Hypertension Optimal n Treatment
a ci
Ensayo LIFE Cardiovascular
b lic morbidity and mortality in the Losartan Intervention
For Endpoint pu reduction in hypertension study
Ensayo CARDS l
Collaborative
a Atorvastatin Diabetes Study
s de
Ensayo DREAM Diabetes
de Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone
s
Medication
a o
Ensayo INSIGHT 5 Intervention as a Goal in Hypertension Treatment
FC d e Frecuencia cardiaca
s
FDE m Fosfodiesterasa
d o
FID rr i Federacin Internacional de Diabetes
c u
ns
GBA Glucemia basal alterada
t r
GBP a Glucemia basal en plasma venoso
anGEDAPS Grupo de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de Salud
H
GIP Glucosa-dependent insulinotropic polypeptide
GLP-1 Glucagon-like peptide 1
GPC Gua de Prctica Clnica
HbA1c Hemoglobina glicosilada
HC Hidratos de carbono

HDL Lipoprotenas de alta densidad
HR Hazard Ratio
HTA Hipertensin arterial
HVI Hipertrofia del ventrculo izquierdo
IAM Infarto agudo de miocardio
ISRS Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina
ITB ndice tobillo-brazo
.
IC Intervalo de confianza
in
IECA Inhibidor del enzima conversor de la angiotensina ac
liz
a
IMC ndice de masa corporal
c tu
IV Intravenoso a
su
e
LDL Lipoprotenas de baja densidad
ent
i
nd
MET Metabolic Equivalent T
MF Monofilamento pe
t
n Nmero de pacientes es
y
NICE National Institute for Clinical Excellence ca
i
NNH Number needed to harm ln
C
a
NNT Number needed to treat it c
c
Pr
OMS Organizacin Mundial de La Salud
OR Odds Ratio de
a
PA Presin arterial u
G
PAD Presin arterial diastlica ta
es
PAS Presin arterial sistlica
de
n
RCV Riesgo cardiovascular i
RPC Reglas de prediccin c ac clnica
b li
RR Riesgo relativo pu
RAR Reduccin l a absoluta del riesgo
s de
RS
de
Revisin sistemtica
SIGN o s
a Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SNS 5 Sistema Nacional de Salud
d e
SU Sulfonilurea
s
TAG m Intolerancia a la glucosa
d o
TG rr i Triglicridos
c u
TTOG
a ns Test de tolerancia oral a la glucosa
t r
UBE Unidad de bebida estndar que corresponde a 10 g de alcohol puro
anVLDL
H Lipoprotena de muy baja densidad
VPN Valor predictivo negativo
VPP Valor predictivo positivo

Anexo 12. Declaracin de intereses
Pablo Daza, Arritxu Etxeberria, Josep Franch, Sonia Gaztambide, Ignacia Idarreta,
Nekane Jaio, Mikel Moreno, Rafael Rotaeche, M Angeles Sola, Itziar Villa y Jose Anto-
nio Vzquez han declarado ausencia de conflictos de inters.
Maria Teresa Abelln ha recibido financiacin de Lab. Almirall para la asistencia al
Congreso Nacional de Diabetes y financiacin de Lab. Sanofi por participar en el estudio
OSIRIS. Sara Artola ha sido financiada por GSK, MSD, Sanofi, Novo, Novartis y Servier n.
i
para la asistencia a congresos y ha percibido honorarios como ponente por parte de GSK,ac
li z
MSD, Sanofi, Novo y Lilly. Alicia Cortzar ha recibido financiacin para asistir a congresos
t ua
de Lilly, Novo, Nordisk y Almirall y ha percibido honorarios por ponencias de GLAXO ac y
MSD. Javier Dez ha recibido de MSD, Novartis, GSK y Aventis financiacin para u
s congre-
e
sos y de GSK, MSD, Aventis y Lilly honorarios como ponente. Tambin ha recibido ent finan-
i
ciacin de Aventis, MSD y Lilly para el Programa ADELANTE I y II y dendMSD, Aventis
y Novartis apoyo econmico para participar en investigaciones y ensayos. pe Patxi Ezkurra
t
ha recibido financiacin para congresos de la institucin Novartis. Francisco es Javier Garca
y
ha recibido financiacin de MSD y GSK para congresos y honorarios a como ponente de
n ic
cursos por parte de Sanofi-Aventis y Lilly. Mercedes Machimbarrena l ha acudido al con-
C
greso FAED mediante la financiacin de Novo y ha recibidoa honorarios como docente por
parte de Novo y Aventis. Jose Javier Mediavilla ha recibido c tic financiacin de Abbott, Bayer,

Bristol, Myers Squib, Boehringer, Ingelheim, GSK, Lacer, Pr MSD, Novartis, Sanofi-Aventis
y Lilly para la asistencia a congresos y ha percibido de
a honorarios como ponente en cursos y
u
conferencias por parte de Abbot, Bayer, Bristol,GMyers Squib, Boehringer, Ingelheim, GSK,
MSD y NovoNordisk, as como financiacinstade Novartis para la participacin en un pro-
e
yecto de investigacin. Carmen Surez haerecibido financiacin de MSD para una Escuela
d
de Verano de Salud Pblica, dotacinnde material por parte de Lilly para la Web Sefap,
financiacin de ESTEVE para AulaaFAP ci y de Menarini, Almirall y Janssen para los cursos
i c
SEFAP. Alfredo Yoldi ha recibido u bl de GSK financiacin para congresos y de Novo y Sanofi
honorarios como ponente. la p
sde
de
o s
a
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Osteba Nm. 2006/08

P.V.P.: 6 e
GPC sobre Diabetes tipo 2


www.msc.es I

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Gua de Prctica Clnica

Osteba Nm. 2006/08

GPC sobre Diabetes tipo 2

Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Impresin: Estudios Grficos ZURE, S.A.

Depsito legal: BI-2207-08

Esta gua debe citarse:

Preguntas para responder 15 .

6. Prevencin de la diabetes en pacientes con hiperglucemias intermedias 51

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 

 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 

10 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

La GPC responde a 40 preguntas sobre la atencin a pacientes con diabetes tipo 2. Se

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 11

12 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Alfredo Yoldi Arrieta, endocrinlogo, de Hospital Donostia (Gipuzkoa)

Carmen Surez Alemn, farmacutica de Atencin Primaria, Servicio Andaluz de Salud,

Jos Antonio Vzquez Garca, endocrinlogo, presidente de la Federacin Espaola

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 13

coordinacin logstica y labor editorial

Lorea Galnares Cordero, periodista (OSTEBA): apoyo administrativo y labor editorial

Marta Urbano Echvarri, periodista (OSTEBA): apoyo administrativo y labor editorial

14 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

11.Cul es el tratamiento farmacolgico inicial de pacientes con diabetes que no alcanzan

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 15

16 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 17

B No se recomienda la utilizacin de la HbA1c como prueba diagnstica en pacientes

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 19

20 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

D Si despus de tres-seis meses de tratamiento con medidas no farmacolgicas no

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 21

22 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

D La evidencia localizada no permite realizar una recomendacin a favor del cribado

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 23

C Se recomienda el cribado de microalbuminuria en el momento del diagnstico inicial

24 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Pie diabtico. Evaluacin, prevencin y tratamiento

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 25

26 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 27

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 29

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 31

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 33

34 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 35

Hasta un 20% de los diabticos tipo 2 presentan retinopata diabtica en el momento

36 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 37

Cul es la definicin de diabetes? Criterios diagnsticos, pruebas a realizar y puntos n.

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 39

5.2.Factores de riesgo para el desarrollo

40 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 41

El patrn diettico influye en el riesgo de presentar DM 2.

42 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

En un estudio (33) con 17.000 japoneses entre 40 y 65 aos, el consumo habitual

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2 43

El subgrupo con una insuficiencia cardiaca avanzada (clase III de la

Otros frmacos (47) implicados en el desarrollo de diabetes son: glucocorti- ECA,

44 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE DIABETES TIPO 2

11.Cul es el tratamiento farmacolgico inicial de pacientes con diabetes que no alcanzan

Cul es la definicin de diabetes? Criterios diagnsticos, pruebas a realizar y puntos n.

5.2.Factores de riesgo para el desarrollo

Cul es la dieta ms adecuada en el paciente con diabetes?

Cules son las cifras objetivo de HbA1c?