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SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL - GUIA DE CONSULTA INVESTIGACION DE INCIDENTES

[METODO ICAM-PROYECTO LA JAGUA 2012]

OBJETIVO No puede ser erradicado o eliminado


Presentar de manera prctica un paso a paso para realizar la Es parte de nuestro proceso de aprendizaje.
investigacin de incidentes de alto potencial (HPRI). La gua Debe ser anticipado.
describe el proceso de investigacin de HPIs de C.I. Prodeco y Los sistemas productivos necesitan ser tolerantes de
Proyecto la Jagua, basado en el modelo de investigacin de errores
incidentes de James Reason. No deben confiarse 100% al desempeo humano.
El modelo permite al equipo investigador identifique las causas
que generaron el incidente y las oportunidades de mejora en la
implementacin de los factores organizacionales que pudieron
influir, con el fin de proponer medidas correctivas y preventivas
que eviten que se repitan los incidentes. PORQUE OCURREN LOS INCIDENTES?

JUSTIFICACION
La gerencia corporativa de Seguridad y Salud Ocupacional ha
definido utilizar la metodologa propuesta en esta gua para
investigar los incidentes de alto potencial y los accidentes
considerados como.

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION DE INCIDENTES

Para prevenir que vuelvan a suceder.


Para detener mayores daos a personas, medio ambiente Incidente
y propiedad. Gestin de Riesgos: 2 pilares.
Aprender de nuestros errores. Proactivo
Recomendar acciones preventivas y correctivas.
No asignar culpas o responsabilidades. Gestin Preventiva
Evitar la ocurrencia
Desarrollo de controles

Reactivo
EL ERROR HUMANO
El modelo de James Reason est basado en una teora del error Evitar la recurrencia
humano que considera que ste: Revisin de controles.
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PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACION


La investigacin del incidente se debe iniciar lo ms rpido
posible despus de ocurrido con el fin de que el investigador
observe el rea como estaba en el momento, evitar alteracin de PASO 1. ACCIONES INMEDIATAS.
evidencia, asegurar el rea e identificar testigos. Son actividades que deben realizarse inmediatamente despus
del incidente.
Paso 1. 1. Respuesta a emergencias Primeros auxilios, control de
Acciones la emergencia, aseguramiento del rea.
Inmediatas 2. Asegurar el lugar.
Confirmar la seguridad del lugar.
No alterar el lugar del accidente
Paso 2. Identificar e implementar las acciones correctivas
Planificacin de inmediatas para prevenir ms incidentes.
la Investigacin Prueba de alcohol y drogas
Notificar a la gerencia
Paso 3. Fotografa, video, mediciones, diagramas, encuestas.
Recopilacin de Documentar acciones de respuesta a emergencia
la Informacin para analizarlas ms adelante.
Completar el reporte inicial de incidentes.
3. Seleccin del equipo de investigacin.
Paso 4. El Gerente responsable de lnea y responsable de
Organizacin de seguridad seleccionan el equipo incluyendo persona
la Informacin del COPASO.
Los miembros del equipo no deberan estar en una
Paso 5. situacin potencial de conflicto.
Anlisis de Los miembros deben tener tiempo disponible.
causalidad 4. Desplazamiento al sitio del incidente. El equipo
investigador debe llegar al sitio del incidente lo ms
pronto posible y preparados para recolectar la
Paso 6. informacin.
Acciones Preventivas
y Correctivas

Paso 7.
Reporte de
Hallazgos
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PASO 2. PLANIFICACION DE LA INVESTIGACION


Explicar a la gerencia el incidente para que tenga una PASO 3. RECOPILACION DE LA INFORMACION (PEEPO)
visin general.
o La secuencia conocida de eventos. La recopilacin de la informacin est dividida en cinco reas:
o La administracin del sitio debe entregar al Personas
equipo de investigacin las fotografas, la Entorno
informacin recopilada. Equipos
Crear alcance o lmites de la investigacin. Procedimientos y documentos.
Planificar la investigacin (Recursos) Factores Organizacionales.
Instalar sala de investigaciones en un lugar donde no
hayan interrupciones. Categora de la Informacin Mtodo de Recoleccin
Crear gestin de documentos (Un responsable del equipo Personas Entrevista
encargado de recopilarla, organizarla y mantenerla). Testigos Versin escrita de testigos
P
Tomar posesin de los datos ya recolectados. Gente relevante Observacin
Acordar sobre fecha lmite esperada para el reporte. involucrada
Entorno Observacin
Los aspectos a considerar en la reunin inicial de planificacin Clima Revisin
E
deben incluir al menos: Lugar de trabajo Inspeccin/Fotografa
Identificacin del personal a entrevistar. Escena del incidente Reconstruccin
Adecuado control de documentos y administracin de Equipos Inspeccin
procedimientos para documentar la investigacin. Vehculos, planta, Prueba
E
Desarrollar un plan de accin de la investigacin. herramientas, Operacin
infraestructura
Procedimientos y Revisin
Documentos Comparacin
Mapas, grficos,
P
documentos, informes,
procedimientos, AST,
fotografas.
O Organizacin Revisin
Se refiere a los factores Comparacin
organiozacionales,
estndares de
sostenibilidad de
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Prodeco.

Personas
Solicitar a los testigos que expliquen:
La entrevista tiene por objeto obtener una descripcin general de o Secuencia de eventos, observaciones, acciones.
lo que sucedi en el incidente. o Controles de riesgo existentes y /o ausentes.
o Incidentes similares anteriores.
Identificar a las personas que podran tener informacin o Entrenamiento y formacin recibida por los
y obtener sus declaraciones. afectados en el incidente.
Realizar las entrevistas en forma individual, teniendo en o Limitaciones fsicas o problemas de salud.
cuenta los siguientes tips: o Tensin o presiones de tiempo.
o Presentarse como miembro del equipo
investigador sin posicin en la empresa.
o Explicar al entrevistado que se estn buscando Recoleccin de datos Personas:
las causas del incidente, ms no culpables.
Establecer relacin de confianza. Aspectos Qu buscar?
o Al iniciar, preguntas abiertas, a medida que se Turnos Ciclo de trabajo, turno de la persona, horas trabajando.
avance, preguntas cerradas. Historia 72 horas antes del incidente, del personal clave.
o Los testigos deben estar disponibles para Psicologa Evale la personalidad, Motivacin hacia la seguridad,
clarificar inquietudes del equipo investigador. Conflictos, Stress, Influencias Externas, Presiones
o Preguntar si le permite tomar notas durante la domsticas.
entrevista. Fisiologa Evale el estado fsico y mental antes del incidente
(fatiga, abuso de sustancias, estrs fsico, enfermedad,
Tcnicas de entrevistas edad y condicin fsica.
Habilidad Evale el entrenamiento, experiencia y competencia
para desarrollar la tarea.
Recuento libre/relato Supervisin Determine los niveles y calidad de la supervisin.
Conciencia Estado de conciencia o vigilia, evale el grado de alerta,
Preguntas abiertas percepcin de los peligros.
Comunicaciones Evale si las comunicaciones son adecuadas y efectivas
Alternando Respuestas
Grupo de Evale el grupo de trabajo, forma de repartirse el
Parafraseando Trabajo trabajo, coordinacin entre trabajadores.
Registros. Registros del personal, Mdicos, de Capacitacin, de
Preguntas cerradas

Preguntas guiadas
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Incidentes previos. Las fotografas son muy tiles para el equipo de investigacin en
Entorno: esta fase. Antes de mover algo, asegrese de tomar fotografas,
del rea y elementos o equipos.
Evaluar la escena del incidente y considerar cualquier impacto o Equipos y Partes.
influencia que las condiciones del entorno pudieran haber tenido
sobre la actividad que se desarrollaba. Examinar el equipo o planta involucrado en el incidente. Evaluar
condicin de los equipos, modificaciones, substituciones,
Aspectos Qu buscar? fracturas, etc. Verificar que el equipo era el adecuado para la
Ubicacin Posicin en que quedaron las personas, equipos, actividad que se desarrollaba.
elementos que se cayeron, dispersaron o proyectaron,
se derramaron.
Marcas Lugar y orientacin de rasguos, abolladuras, agujeros Aspectos Qu buscar?
en la superficie, en la pintura, en el suelo, en las Diseo El diseo debe ser adecuado para los requisitos
paredes, materiales y en los equipos. operacionales y las condiciones de uso.
Superficie de Condiciones de la superficie de trabajo que pudieron Construccin Equipo conforme a las especificaciones y diseo.
Trabajo afectar (inclinacin, estabilidad, agujeros o Inspecciones y Inspecciones y Pruebas al da, certificacin cuando se
irregularidades, resbaloso, con baches. Pruebas requiera, inspecciones al inicio o recepcin, de preuso,
Orden Presencia de residuos, escombros, materiales, peridicas.
herramientas, equipos. Mantenimiento Programa de mantenimiento de acuerdo a los requisitos
Ambiente Iluminacin, ruido, vibraciones, temperatura, humedad, del fabricante, mantenimiento al da.
precipitacin, niebla, hielo, que pudieron influir en la Modificaciones Cualquier modificacin debe ser autorizada, previa
persona o equipo. evaluacin. Las modificaciones no deben afectar
Contaminantes Presentes en el ambiente de trabajo como gases, negativamente a la seguridad o confiabilidad del equipo.
vapores, humos, material particulado, que pudieron Daos En los componentes o equipos debido a quemaduras,
afectar la persona o el equipo. torsiones, fracturas, marcas de golpes.
Radiacin Energa radiante, presente de algn tipo que pudiera Fallas Por sobrecarga, tensin excesiva.
afectar a la persona o el equipo. Ajustes Ajuste, montaje inapropiado, defectos de fabricacin,
Electricidad Electrocucin, descarga, falla de conexin a tierra, templado, tratamiento trmico incompleto, inadecuado.
relmpago, corte, contacto. Deficiencias de lubricacin o tratamiento superficial.
Viento, Producida en forma natural o por algn equipo, que Dispositivos de Cmo funcionaron?
Turbulencia pudiera afectar el desempeo. Seguridad
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Planos, mapas o diseos del rea o equipo, informes del


rea de incidentes previos, acciones correctivas.
Sistemas de respuesta a emergencias.
Papel (Procedimientos) Recoleccin de Datos

Revisar la tarea que se estaba ejecutando. Verificar los


procedimientos de trabajo y la programacin para determinar si Categora de la Mtodo de Recoleccin
contribuyeron al incidente. Informacin
Personas
Aspectos Qu buscar? P
Use PEEPO para tormenta
Procedimientos Utilizados para realizar la tarea. Entorno
de ideas sobre los datos que
Disponibles E
necesita recolectar
Contenidos o para
del procedimiento se ajustan a la tarea Equipos
Detallan correctamente
separarlo en seccionesel trabajo a realizar E
Establecen los criterios de operacin en forma clara
administrables Procedimientos y
Contenidos claros, lenguaje entendible por el operador P Documentos
Procedimientos actualizados, controlados y aprobados.
Organizacin
Papel (Organizacin) O
.

La gerencia tiene responsabilidad legal de velar por la seguridad


del lugar de trabajo y de la fuerza laboral.
Aspectos Qu buscar?
Cultura de la Polticas de la empresa, planificacin de los trabajos,
organizacin entrega de buenos equipos y herramientas, presiones
comerciales u operacionales, estructura organizacional,
sistema de administracin de las personas.
Programa de Sistema de entrenamiento estructurado para la entrega
capacitacin de las habilidades tcnicas y los conocimientos de
seguridad necesarios. Medicin de la efectividad de los
programas.
Mecanismos de Sistemas de permisos de trabajo, Reglas, Evaluacin de
control Riesgos, Autorizaciones, Especificaciones de Compra,
Elementos de Proteccin Personal.
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PASO 4. ORGANIZACIN DE DATOS.


Ejemplo Cronograma y 5 Por qu.
Luego de recolectar la informacin, es importante que sea
organizada para preparar el anlisis DE CAUSALIDAD. El mtodo 8:00 a.m. 10:00 a.m. Operador de Gra 10:30 a.m.
recomendado para organizar la informacin es el Cronograma y Operador de gra Operador de gra no ve al conductor Operador de gra
los 5 Por qu. nuevo, ingresa al manejaba rpido. del camin. choca un camin
rea sin induccin. estacionado en el
rea de carga.
Provee un marco de trabajo para organizar la informacin
y evaluar si existe informacin contradictoria o faltante.
Ayuda a comprender y seguir en forma lgica los eventos La induccin se Operador de gra Haba poca
que llevaron al incidente/accidente. realiza una vez por no conoca las iluminacin en el
semana.. normas del rea. rea.
Fcil de usar.
Puede manejar incidentes simples o complejos.

Consejos para el cronograma: Operador de gra Las luminarias


no haba recibido
estaban sucias
induccin de
Los eventos son ordenados en un cronograma que avanza seguridad.
de izquierda a derecha.
Use una pared grande.
Las luminarias no
Escriba claramente usando papel de notas (post it) estn incluidas en
Muvalas de acuerdo a los requerimientos las inspecciones
Agregue fechas/horas cuando sean conocidos. del rea ni en el
programa de
mantenimiento del
Consejos para los 5 Porqu
rea

tems pueden dividirse en 2 o ms vas simplemente


haciendo la pregunta por qu?
Para iniciar, tome los eventos claves. La informacin obtenida durante el proceso de recopilacin de la
Podra no ser necesario hacer los 5 por qu. Slo hasta informacin se utiliza para hacer la tabla utilizando un
que el por qu ya no pueda ser contestado. papelgrafo o notas post it en la pared.
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PASO 5. ANALISIS CAUSAL. Defensas Ausentes o Fallidas

Estos factores resultan de las defensas inadecuadas o ausentes


que fracasaron en la deteccin y proteccin de fallas tcnicas y
Factores Condiciones de Acciones Defensas Incidente
Organizacionales la Tarea
humanas.
/Entorno
Estndares de Son las medidas de ltimo minuto, que no previnieron el
Gestin Factores Individuales Ausentes
Humanos resultado del incidente o mitigaron/redujeron sus consecuencias.
Equipo Fallidas
Factores del
Trabajo

Cmo se elabora el anlisis causal?

Utilizando los datos e informacin del cronograma y 5 porqu, los


datos del PEEPO y cualquier otra fuente de informacin que haya
obtenido durante los pasos 3 y 4.
Incidente
Identificacin de Defensas Ausentes/Fallidas (Tormenta de Ideas)
Paso 1
Defensas Ausentes/Fallidas

Paso 2
Identificacin de Acciones Individuales/Equipo (Tormenta de ideas) Sistemas de Deteccin
Sistemas de Proteccin
Definicin de Condiciones de la Tarea/Entorno (por cada accin Sistemas de Advertencia
Paso 3 individual/equipo se debe identificar al menos una condicin. Guardas o Defensas
Recuperacin
Definicin de Factores Organizacionales (por cada Condicin de la Escape
Paso 4 Tarea/Entorno, identificar al menos un factor organizacional. Rescate
Dispositivo de Seguridad para Operacin
Equipo de proteccin personal
Identificacin de Defensas Ausentes/Fallidas (Tormenta de Ideas)
Paso 5
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Identificacin del riesgo. Cada categora se activa cuando falla la anterior.


Sistemas de control. Acciones Individuales o de Equipo
Ejemplos defensas ausentes/fallidas:
Son los errores o violaciones que condujeron directamente al
1. No existe sealizacin en el rea de bodega que incidente.
establezca un lmite de velocidad para montacargas.
2. El chofer del camin no utiliza su chaleco reflectivo. Estn tpde causalidadente relacionados con personas que tienen
3. El montacargas no cuenta con una alarma de exceso de contacto directo con el equipo o material.
velocidad.
Siempre estn comprometidas activamente (alguien hizo o no
Orden de las defensas ausentes/fallidas: hizo algo) y tienen directa relacin con el incidente.

Categora de Definicin Ejemplo de defensa


la defensa
Conciencia Entender la naturaleza y Capacitacin, induccin,
severidad de las condiciones entrenamiento, comunicacin,
de riesgo presentes en el evaluacin del riesgo,
lugar de trabajo. competencia, informacin.
Deteccin Entregar una clara Sealizacin, luces de
advertencia de la presencia y advertencia, sirenas de
la naturaleza de una advertencia, detectores de
condicin potencialmente de gas, sensores de velocidad.
riesgo.
Control y Restituir el proceso a un Procedimientos, protocolos, Incidente
recuperacin estado seguro con un dao o interruptor de seguridad,
provisional. lesin mnimo. vlvulas, sistemas de Deben ser acciones, debe existir un verbo fuerte. Debe ser una
deteccin de emergencia, no conformidad.
guardas. Alguien hizo algo que no debi hacer.
Proteccin y Limitar las consecuencias Elementos de proteccin Alguien no hizo algo que debi haber hecho.
contencin. adversas de alguna liberacin personal, extintores, kits de
no planificada de masa, derrames, reas protegidas.
energa o material de riesgo.
Escape y Evacuar todas las potenciales Acceso/Salida seguro, plan de
Rescate. vctimas del lugar lo ms emergencias, comunicacin de
rpido y seguro posible. emergencias.
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Acciones (Individual/Equipo) Condiciones de la Tarea Entorno

Supervisin Son las condiciones que existan inmediatamente antes o a la


Autoridad Operacional hora del incidente que influenciaron en l.
Velocidad operacional
Uso de equipos Son las circunstancias bajo las cuales el error y violacin tuvo
Uso de equipo de proteccin personal lugar y se relaciona con las exigencias de la tarea, el entorno de
Cumplimiento de procedimientos trabajo, la capacidad individual y factores humanos.
Gestin de cambio
Manejo de equipos y/o materiales
Conducta inapropiada
Mtodo de Trabajo
Prcticas de higiene ocupacional
Reconocimiento/Percepcin del Riesgo
Administracin del Riesgo

Ejemplos Acciones (Individuales/Equipo)

1. El conductor del montacargas maneja a exceso de


velocidad. Incidente
2. El conductor del camin se baja de ste y camina por el
rea de bodega. (Accin prohibida por la organizacin)
Las condiciones de la tarea promueven errores o violaciones.

Condiciones de la Tarea/Entorno
Factores del Lugar de Trabajo

Planeacin/Preparacin/Seleccin del personal de la


tarea.
Anlisis de Riesgos/Anlisis de Seguridad del Trabajo
Procedimientos de trabajo Disponibilidad e idoneidad
Permiso de trabajo - Disponibilidad e idoneidad
Situacin o condicin operacional anormal
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Herramientas/equipos/materiales (condicin, Comunicacin


disponibilidad, idoneidad) Tolerancia de violaciones
Integridad de los equipos. Cambio de rutina
Orden y aseo.
Condiciones climticas Ejemplos Condiciones de la Tarea/Entorno
Congestin/restriccin/acceso
Tarea rutinaria/no rutinaria 1. El conductor del camin no conoce los riesgos y
Riesgo de incendio y/o explosin normativa de seguridad del rea de la bodega.
Iluminacin 2. El conductor del montacargas estaba nervioso por una
Temperatura entrevista que tuvo recientemente con el Gerente de la
Ruido Organizacin.
Ventilacin 3. Fallaron los frenos del montacargas.
Presin
Gases, vapores o material particulado
Radiacin Factores Organizacionales
Sustancias Qumicas
Entrenamiento Son los estndares organizacionales bsicos que originaron el
Vida silvestre incidente.
Inclinacin de superficie/Condiciones Podran estar inactivos o no detectados.
Sus efectos se notan cuando se combinan con errores y
Condiciones de la Tarea/Entorno violaciones.
Factores Personales Se busca identificar dnde nos equivocamos como organizacin,
donde fallaron los sistemas.
Complacencia/motivacin/actitud
Drogas/influencia del alcohol
Fatiga
Presiones de tiempo/productividad
Supervisin
Capacidades fsicas/mentales
Tensin fsica/mental
Problemas personales
Distraccin/Preocupacin
Competencia/Experiencia/Habilidad para la tarea
Incidente
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PASO 6. ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS


Factores Organizacionales (Estndares PLJ)
La investigacin debe arrojar recomendaciones como acciones
1. Liderazgo, estrategia y responsabilidad. correctivas o preventivas. Para esto se deben revisar todas las
2. Planificacin y recursos defensas fallidas o ausentes y los factores organizacionales
3. Conducta, sensibilizacin y competencia identificados en el anlisis de causalidad.
4. Comunicacin y Compromiso
5. Gestin de riesgos y cambios Cada recomendacin es un compromiso escrito de accin que la
6. Peligros catastrficos gerencia debe tomar para prevenir nuevos incidentes.
7. Cumplimiento de Legislacin y Control de Documentos
8. Integridad Operacional Las acciones propuestas deben ser SMART
9. Salud e Higiene Ocupacional
10. Medio ambiente, biodiversidad y funciones del paisaje. S Acciones especficas
11. Contratistas, proveedores y socios
12. Compromiso social y comunitario
M Resultados Medibles
13. Gestin de ciclo de vida: proyectos y operaciones. A Alcanzables y con responsable definido para la accin
14. Gestin del producto R Relevantes respecto a factores y causas bsicas
15. Gestin de incidentes T Tiempo definido y razonable con respecto a la magnitud de la
16. Seguimiento y revisin accin.
17. Emergencias, crisis y continuidad del negocio.
Se recomienda no proponer ms de seis acciones correctivas y
Ejemplos de Factores Organizacionales: preventivas.
Las recomendaciones deben ser enmarcadas dentro de las
1. No existe un sistema de induccin de los riesgos opciones de control del riesgo, segn la siguiente jerarqua de
especficos y normatividad para el personal de los controles:
contratistas que desarrolla trabajos en la empresa.
2. No existe un sistema de liderazgo visible por parte de la
gerencia (la gerencia no realiza visitas a terreno, ni
conversa con la gente sobre temas de seguridad.
3. Priman los objetivos de produccin sobre los objetivos de
seguridad.
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Jerarqua de Controles Ejemplos de acciones:


Eliminar La eliminacin completa del riesgo.
Sustituir Reemplazo del material, proceso o Accin Responsable Plazo
peligro por uno menos peligroso. Se implementar un sistema de induccin
Controles
Redisear Rediseando la planta, equipo o especfica para cada rea de trabajo, el Gerente de
Duros
procesos de trabajo. cual estar orientado a explicar los riesgos Recursos 15-04-2010
Separar Aislando el peligro con proteccin o y normativas a toda persona ajena que Humanos
resguardo, o removiendo al personal. ingrese a un rea.
Administrar Proporcionando controles tales como Se incluir en la descripcin de cargos de
entrenamiento, procedimientos. cada gerente, la obligacin de tener un
Controles Gerente de
Equipo de Uso correcto del Elemento de proteccin programa de liderazgo visible, en el cual, al
Blandos Recursos 15-05-2010
proteccin personal, donde otros controles no son menos una vez cada ao realice
Humanos
personal. factibles. actividades como: inspecciones, charlas de
seguridad, etc.
Definiciones:

Accin de mitigacin: Accin tomada para eliminar una no


conformidad. Solucionar el problema.
Accin Correctiva: Accin tomada para eliminar la causa de una
no conformidad detectada.
Accin Preventiva: Accin para eliminar la causa de una no
conformidad potencial.
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PASO 7. REPORTE DE HALLAZGOS PARA PRESENTACIN A LA


GERENCIA

El informe de la investigacin contiene la presentacin de los


hallazgos y recomendaciones de la investigacin.

Debe incluir como mnimo:

1. Diapositiva 1 Resumen Ejecutivo


2. Diapositiva 2 Descripcin del Incidente
3. Diapositiva 3 Cronograma
4. Diapositiva 4 Causas bsicas
5. Diapositiva 5 Hallazgos Claves
6. Diapositiva 6 Anlisis de Causalidad
7. Diapositiva 7 Plan de acciones preventivas y correctivas
(3 a 4 acciones SMART como mximo) contundentes y
relevantes respecto de las causas bsicas que generaron
el accidente, con nfasis en intervencin de los factores
organizacionales que contribuyeron.
8. Diapositiva 8 Recomendaciones
9. Diapositiva 9 Aprendizajes Claves

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