HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE FILIACIN

Nombres y Apellidos (Edad) :

Lugar y Fecha de Nacimiento : Pomabamba /03
Estado Civil / N hijos : Soltero
Grado de Inst./Profesin : E. Universitario de administracin
Religin : Catlico
Centro de trabajo/ Cargo : Chef de gastronoma
Direccin Laboral : 28 de julio - Yungay
Telfono/ Fax/ E-mail : 936779822
Direccin Personal : Huaraz Shancayan
Informantes :
Impresin Diagnstica (Fecha) : (CIE-10):

II. MOTIVO DE CONSULTA Y PROBLEMA ACTUAL

2.1. Motivo de Consulta u Hospitalizacin:

Describa con sus propias palabras la naturaleza de su molestia principal (Por

qu viene a consultar?).

Mi motivo de consulta es por dolor de cabeza.

2.2. Enfermedad Actual:

a. Tiempo de enfermedad : 1 ao
b. Forma de Inicio : Insidioso
c. Signos y Sntomas Principales : (Utilice guiones. Hgalo en orden de
gravedad o importancia)
Fiebre y hincones en la cabeza.

d. Estresores Importantes: (Los que guardan relacin causal,

desencadenante o agravante con problema actual):

Por preocupaciones.
2.2. Desarrollo Cronolgico de los sntomas:
Haga un breve relato de su molestia principal, desde que comenz hasta el presente.
(Edad en que apareci por primera vez, circunstancias, cmo se fue dando, etc.).

El inicio de mi dolor de cabeza, fue por el estrs y preocupacin.

Porque me preocupaba por mis estudios y la economa.

2.3. Molestias Asociadas:

Subraye cualquiera de las siguientes molestias que podran aplicarse a Ud:

Dolores de cabeza, mareos, vrtigos, desmayos, palpitaciones, falta de

respiracin, problemas estomacales, falta de apetito, insomnio, pesadillas, fatiga,
palidez, ponerse rojo(a), temblores, sudoracin abundante, tartamudeo,
sequedad de la boca, ticas, llanto frecuente (o ganas de llorar), sentir miedo, tener
pnico, sentirse tenso(a), hiperactividad, agresividad, ideas o preocupaciones
repetitivas, falta de motivacin, tristeza, dificultad para concentrarse, ideas
suicidas, consumo de alcohol, tomar sedantes, consumo de drogas,
problemas sexuales, vergenza ante la gente, incapacidad de hacer amigos(as),
dificultad para tomar decisiones y solucionar problemas, sentirse solo(a),
sentimientos de inferioridad, problemas de pareja, problemas econmicos.

Otros (especifique): _______________________________

2.4. Antecedentes de Consulta, Hospitalizacin y/o Tratamiento:

a. Consultas anteriores: A quin o quienes ha consultado previamente su molestia

principal (o problema)?, Cul fue el diagnstico y en qu fecha; qu mdico,
psiclogo, profesional o persona lo atendi? Fue hospitalizado(a), cuntas veces,
en qu ao(s), por qu?

He consultado acerca de mis problemas a mis padres y me llevaron al

doctor.
El mdico me suministro tnicos y est dando resultados positivos.

b. Tratamientos anteriores: Recibi algn tipo de tratamiento? (En qu consisti,

qu medicamentos tom, en qu dosis, cmo se sinti, cules fueron los
resultados, cunto tiempo dur, lo concluy; si lo abandon, por qu lo hizo?).

No recib ningn tratamiento solo las pastillas me calmaban e dolor,

pero por poco tiempo.

c. Creencias sobre su enfermedad:Qu idea u opinin tiene el paciente de su problema?

Pienso que no es una enfermedad peligrosa, porque me podra dar un
derrame cerebral.
d. Expectativas del tratamiento: Qu espera Ud. de su tratamiento?

Espero que los resultados sean satisfactorios.

2.5. Patologa Familiar:

Ha tenido o tiene algn familiar con sntomas similares a los suyos u otros sntomas que
llamen la atencin o que guarden relacin con su problema?. Algn miembro de su familia
sufre de alcoholismo, adiccin a drogas o algn problema fsico o mental?. (Esta persona
es por parte de su padre o madre, ha estado en tratamiento).

Si tengo a un familiar muy cercano a m, que es mi padre y presenta los

mismos sntomas similares que yo.

2.6. Resumen de Historia Mdica (enfermedades y/o accidentes).-

(Asma, reumatismo, dilisis por falla renal, gastritis, lcera pptica, cirrosis, clon
irritable, alergias, etc.)
 III. AUTOPERCEPCIN
3.1. Mejor amigo: Cmo cree Ud. que lo describira su mejor amigo(a)?

Mi mejor amiga se llama Alicia, es una buena persona que me

entiende, me da consejos y la considero como una hermana.
seguir.

3.2. Peor enemigo: Cmo cree Ud. que lo describira su peor enemigo(a) o alguien a
quien Ud. no le agrade o simpatice?
No tengo

3.3. Su pareja: Cmo cree Ud. que lo describira su pareja?

No tengo.

3.4. El paciente: Cmo se describira Ud. mismo(a)?

Me caracterizo como una persona buena, pasiva y responsable.

3.5. Algo ms: Quisiera agregar algo ms que Ud. considere importante decir?

No
 IV. HISTORIA FAMILIAR A
(Padres, hermanos, parejas e hijos)

4.1. Estructura Familiar:

Padres/ Padrastros o
Tutores del paciente LUCIO CARMEN

Hermanos Alexandra Jess

Parejas

Hijos

4.2. Relacin Emocional:

1. Cercana, buena 2. Muy cercana, ntima o fusionada

 3. Superficial o distante (emoc. o fsica) 4. Conflictiva, inadecuada

5. Fusionada y conflictiva 6. Alejada (emoc..o fsica)

4.3. Padres:

a. Pap:

NOMBRES Y APELLIDOS : Lucio Roberto Daz Cruz

EDAD : 40 aos
LUGAR DE NACIMIENTO : Lima
GRADO DE INSTRUCCIN : Secundaria completa
OCUPACIN :Profesor
CARACTERSTICAS PERSONALIDAD: Es una persona amable, carioso, y
comprensible
b. Mam:

NOMBRES Y APELLIDOS : Amanda Roci Guido Tipian

EDAD : 39 aos
LUGAR DE NACIMIENTO : Pomabamba
GRADO DE INSTRUCCIN : Secundaria completa
OCUPACIN : Comerciante
CARACTERSTICAS PERSONALIDAD: Es una persona muy buena, comprensible y
renegona.

c. Fallecimiento progenitor: Si su pap o mam fallecieron, diga Ud. la causa de su muerte,

a qu edad falleci, qu edad tena Ud., cmo le afect?

No

d. Relacin padre-madre: Cmo se llevan o llevaban sus padres entre s? (Discusiones,

infidelidad, agresiones verbales o fsicas, etc.).

Hay buena comunicacin entre ellos, a pesar de las indiferencias.

e. Relacin padres-hermanos: Cmo se llevan o llevaban sus padres con sus

hermanos(as) ?

Hay poca comunicacin por que viven lejos.

f. Relacin padres-paciente: Cmo se lleva o llevaba Ud. con sus padres?

Hay buena comunicacin.

g. Recuerdos infantiles: Cul es el recuerdo ms doloroso y el ms feliz de su infancia?

El recuerdo ms doloroso fue cuando tuve un accidente automovilstico a la

edad de los 12 aos.
Mi recuerdo ms feliz, fue cuando celebraron mis quince aos.
 h. Padrastro/madrastra: Si Ud. tiene o tuvo un padrastro o madrastra, diga la
edad en su padre o madre tuvo otro compromiso. Qu edad tena Ud., cunto le afect?

i. Tutores: Si Ud. no creci con sus padres, con quin lo hizo, por qu?. Explique.

Crec con mis padres.

4.4. Hermanos:

a. Datos Hermanos: Nombre, edad, lugar y fecha de nacimiento, grado de instruccin,

estado civil (soltero-S, casado-C, viudo-V, divorciado-D, conviviente-CV), nmero de hijos
(NH), ocupacin y caractersticas personales de cada uno de ellos, en orden cronolgico.

N Nombre y Apellido Ed LyF G.I. E N Ocupacin Caractersticas

nacimiento C H Personalidad

1 Huaraz Estudiante -
Alexandra 12 15-12-2005 De S Estudiante Amable, extrovertida,
Roseli secundaria amigable y
Diaz Guido comprensible

Jesus Nori Lima Profesional S - Profesor Es muy confiado,

23-08-1992 perfeccionista,
Diaz Guido 25 renegn,
temperamental y
amigable.

b. Relacin entre hermanos: Cmo se llevan sus hermanos/as entre s (antes y ahora)?

Hay un buena relacin.

c. Relacin paciente-hermanos: Cmo se lleva ud. con sus hermanos?

Es buena por recibo el apoyo de mi hermano mayor.

4.5. Ambiente Familiar:

a. Clima familiar: Describa cmo es o era su clima familiar; era tranquilo, tenso, haban
peleas constantes, poca comunicacin, etc.).

Siempre era tranquila y amorosa, cualquier problema se solucionaba

conversando.
 b. Personas significativas: Quin/nes son las personas ms importantes en su vida?

Mis padres.

c. Otros familiares: Existen otras personas integradas a su grupo familiar? (Abuelos, tos, primos,
sobrinos, amigos, etc.). Cmo se relaciona Ud. con cada uno de ellos?.

Me relaciono bien con cada uno de ellos.

 VII. HISTORIA PERSONAL

7.1. Desarrollo Inicial:

a. Embarazo: (Dnde naci, cmo tomaron la noticia del embarazo, condiciones de

la madre durante el embarazo, tensiones, preocupaciones, estados de nimo,
tensiones, peleas, fue un embarazo deseado, hubo control mdico, enfermedades,
golpes o cadas de la madre, etc.,).

Nac, en Huaraz un 30 de julio, no hubo ningunas complicaciones al momento

que mi mama me trajo al mundo y fue un embarazo deseado.

b. Parto: (Edad de los padres al momento de su nacimiento, condiciones de la madre

durante el parto, fue a los 09 meses; parto natural, cesrea o incubadora; quin atendi
el parto, cual fue su peso y talla al nacer, APGAR, etc.).

Mi madre me tuvo a los 21 aos, por parto natural.

c. Prdidas: (Su madre tuvo prdidas antes de tenerlo(a) a Ud., no dese que naciera,
intent interrumpir el embarazo en algn momento, cmo?).

No tuvo prdidas.

d. Estatus legal: (Es Ud. hijo nacido dentro de un matrimonio o de una convivencia formal,
de una relacin extraconyugal; est Ud. reconocido, abandonado, hurfano de alguno
o de ambos padres, a qu edad, quin se hizo cargo de Ud. cmo lo afect?).

Nac dentro de, una convivencia.

e. Lactancia y destete: (H u b o lactancia materna, por cunto tiempo, se acostumbr

al bibern, qu tipo de leche le daban, hasta qu edad, cmo lo dej, le afect el
destete, cmo).

Recib el pecho materno hasta un ao y medio, me cost acostumbrarme al

bibern.
A la edad de 2 aos deje el bibern y no me afecto tanto.

7.2. Desarrollo Psicomotor:

a. Psicomotricidad: (Edad que empez a sentarse, gatear, pararse y caminar).

Empec a sentarme a los 8 meses.

Empec a gatear a un ao de edad y a caminar cuando tena un aito.
 j. Lenguaje: (Cules fueron sus primera palabras, a qu edad; sus primeras frases, a
qu edad; tuvo alguna dificultad, de qu tipo, requiri terapia de lenguaje, termin
el tratamiento, por qu?).

Empec a decir mis primeras frases a los 9 meses, no tuvo ninguna dificultad
con el lenguaje.

c. Control de esfnteres: (A qu edad dej de mojar los pantalones y la cama, cmo se le

ense que lo lleven al bao, cmo lo logr, quin le ense, utilizaron premios o castigos,
de qu tipo, qu le decan o hacan cuando mojaba la cama o pantalones?).

A los 3 aos deje de mojar mis pantalones, mi mama me enseo a ir al bao,

con recompensas.

7.3. Conductas Infantiles (0 a 10 aos):

a. Temores Nocturnos: (Qu edad tena, cuando tena m iedo a la oscuridad o a estar
solo(a), qu decan o hacan los dems sobre sus temores, etc.).

No tengo miedo a la oscuridad.

b. Rabietas y pataletas: (Qu edad tena, antes o despus de que situaciones le daban
con ms frecuencia, qu hacan o decan los dems, Hasta que edad se dieron).

A los 4 aos de edad, hacia mis pataletas con frecuencia cuando no me

compraban lo que quera.

c. Tartamudeo: (A qu edad se present, qu hacan o le decan los dems, porqu cree

Ud. que empez a hacerlo, cmo lo control).

No presente ese problema.

d. Sonambulismo: (Alguna vez ha presentado sonambulismo -camina dormido-, a qu

edad, hasta la actualidad?).

A la edad de 11 aos de edad, empec a caminar durmiendo, en la actualidad

no se me presenta ese problema.

e. Impulsos y agresividad: (Cuando jugaba con animales o personas, les provocaba

algn tipo de sufrimiento o dao de manera intencional, disfrutaba con ello, luego senta
remordimiento, por qu lo haca, a qu edad, hasta ahora lo hace?).

Era muy tranquila.

f. Hbitos inadecuados: (Chuparse el dedo, comerse las uas, dormirse con un mueco,
almohada o trapito. A qu edad se presentaron, hasta qu edad recuerda que lo haca,
qu necesidades cientficas satisfaca, qu le decan los dems).

En la poca del colegio coma mis uas por ansiedad.

 g. Manejo de los padres: (Qu hacan sus padres frente a dichas
conductas?)

Mis padres me molestan, me decan que era una mala educacin .

h. Carcter de nio(a): (Era alegre, triste, juguetn, renegn, tmido, sociable, se aburre,
serio, callado; conductas ante otro embarazo de la madre; se irrita por qu cosas).

De nio era muy callada y alegre.

7.4. Actitud de la familia hacia Ud. durante la infancia y niez:

a. Historia de premios o refuerzos: (Lo comparaban con sus hermanos, haban diferencias en
el trato entre el padre y la madre haca Ud.; qu tipo de castigos recibi, cules fueron
los que recuerda con ms significacin, le demostraban cario con abrazos, besos; le
celebraban los cumpleaos, celebraban la Navidad, reciban regalos, lo llevaban de
paseo).s

Siempre he recibido afecto y amor por igual por parte de mis padres, no me hacan
y me hacen comparaciones hasta la actualidad.
Celebran mi cumpleaos, y me demuestran su cario con abrazos.

7.5. Salud Integral:

a. Salud durante la infancia: (De 0 a 13 aos. Mencione las enfermedades mdicas,

accidentes, problemas o trastornos de conducta, crisis emocionales intensas o
trastornos mentales que haya tenido).

Tuve un accidente automovilstico a los 11 aos de edad, pase por un

trauma, recib tratamiento psicolgico para solucionar mi problema
porque poda dormir.

b. Salud durante la adolescencia: (De 14 a 21 aos. Mencione las enfermedades mdicas,

accidentes, problemas o trastornos de conducta, crisis emocionales intensas o
trastornos mentales que haya tenido).

Dolores de cabeza.

c. Salud durante la juventud y la adultez: (De 22 a 29 aos. Mencione las enfermedades

mdicas, accidentes, problemas o trastornos de conducta, crisis emocionales intensas o
trastornos mentales que haya tenido).

NO
 d. Estatura y peso: (En la actualidad, cul es su estatura y su peso aproximado).

Mido: 1 metro con 70 cm.

peso 55 kilos.

e. Intervenciones Quirrgicas: (Ha sido sometido(a) a alguna intervencin quirrgica, qu

edad tena, de qu lo operaron, cunto lo afect).
No

f. Accidentes: (Ha sufrido algn tipo de accidente, qu edad tena, cul fue la
consecuencia de ello, cmo le afect).

Si a la edad de los 11 aos, me afecto emocionalmente porque no poda dormir,

asiste al psiclogo para que puedan solucionar mi problema.

7.6. Intereses y Actividades

a. Intereses en la infancia: (Cules fueron sus intereses y juegos preferidos durante

la infancia. De 0 a 12 aos).

Jugar con las muecas, cocinitas y vley.

b. Intereses en la adolescencia: (Cules fueron sus intereses y actividades durante

la adolescencia. De 14 a 21 aos).

Jugar vley y juegos en red.

c. Aficiones o hobbies actuales: (En qu ocupa la mayor parte de su tiempo libre, msica,
cine lectura, etc., de qu tipo).

Msica y natacion

d. Deportes: (Qu tipo de deporte practica, con qu frecuencia ha recibido algn premio).

Practico natacin y voley, gane ms de 2 copas en el colegio.

e. Bienestar: (Cundo fue la ltima vez que Ud. se sinti bien, tanto fsica como
emocionalmente, por un periodo ms o menos largo. Explique).

Soy feliz, hay das en que estoy de mal humor pero se me pasa rpido.
7.7. Historia Escolar:

a. Estudios iniciales: (Edad y ao de ingreso al nido, cmo se llamaba el Centro Educativo,

quin lo llev, Ud. quera ir, cmo se sinti, llor cuando lo dejaron, quiso regresar al
da siguiente, demor para acostumbrarse, cmo era su relacin con sus compaeros
y profesores. Mencione algn recuerdo significativo de esa etapa).

A los 5 aos mi madre, me llevo al colegio por primera vez, lloraba mucho
porque extraaba a mi mama.
La relacin con mis compaeros era muy distante.

b. Estudios primarios: (Edad y ao de ingreso, si estudi en ms de un colegio, indique

las razones de su traslado y el ao, le gustaba ir al colegio, qu cosas no le gustaban,
qu cursos le gustaba ms, repiti algn grado; tuvo dificultades con algn profesor,
le castigaron alguna vez; cmo se llevaba con sus compaeros, le molestaban, le
ponan apodos o le insultaban; destac en algn curso, recibi algn premio o diploma,
qu tal alumno(a) era; le cambiaron de colegio, etc. Relate ao por ao, indicando su
edad y como se senta).

A los 6 aos inicie la primaria, me gustaba ir al colegio, porque tena a mi

prima, y siempre bamos junto al colegio.
No repet en ningn grado, y nunca me cambiaron de colegio.

c. Estudios secundarios: (Edad y ao de ingreso, si estudi en ms de un colegio,

indique las razones de su traslado y el ao, en qu colegio estudi, qu le
gustaba y que le disgustaba, qu cursos le gustaban ms, cules no; destac
en algn curso, repiti algn ao, qu tal estudiante era, tuvo dificultades con
algn profesor, cmo era la relacin con sus compaeros, era sociable,
retrado o tmido, era lder del grupo o prefera seguir al grupo. Ample sus
respuestas ao por ao).

Ingrese a los 11 aos de edad a la secundaria, estudie en un solo colegio.

Los cursos que me gustaban eran historia, arte y religin.

d. Estudios superiores: (En qu Universidad, Instituto, Cenecape estudi, en dnde y

a qu edad ingres, se prepar en alguna academia, cuntas veces postul,
leapoyaba su familia, cmo le fue en sus estudios, culmin la carrera; tiene grado de
Bachiller, Maestra o Doctorado, Ttulo de Licenciado; estudios en el extranjero,
cules?. Ample sus respuestas ao por ao).
e. Resumen de Rendimiento Escolar:

Nota promedio en todos los aos : 16 y 15

Curso preferido : Qumica

Curso que le gustaba menos : Matemtica

Grado d e participacin acadmica en clase: 5to ao de secundaria

Grado de participacin en actividades, juegos y actuaciones: 4to y 5to de secundaria

 Estudio en la universidad San Pedro la carrera de farmacia , ingrese a la edad
de los 18 aos, y recibo el apoyo incondicional de mis padres.

7.8. Vida Militar:

a. Servicio Militar Obligatorio: (Ingresa voluntario o lo levaron, dnde y porqu se presenta, a

que unidad y compaa ingresa, en qu zona de emergencia o lnea de frontera; cundo
ingresa al SMO y cunto tiempo tiene (o tuvo) de servicio, cul fue su desempeo y su
grado de adaptacin, particip en algn enfrentamiento).

No

b. Instruccin y trabajo en el ejrcito: (Porqu decide hacer una carrera militar, es

reenganchado; a dnde postula por primera vez, cuntas veces y a dnde ingresa,
qu especialidad elige y porqu, en que fecha se gradu, grado y especialidad de egreso,
cursos suplementarios realizados por cunto tiempo; primer destaque -unidad, lugar,
tiempo de permanenecia, fecha- otros lugares a donde fue destacado -en orden
cronolgico- ascensos - ao, grado, cargo- castigos simples y de rigor, peritajes -fechas,
nmero y nivel de aptitud en cada uno de ellos-).

No

7.9. Historia de Trabajo:

A qu edad empez a trabajar por primera vez, qu tipo de trabajo ha realizado (sealar en
orden cronolgico). Explique las razones por las que los dej, cmo se llevaba con sus
jefes, cmo son sus compaeros, le gustaban sus trabajos. Le satisface su trabajo actual,
qu cosas no le satisfacen, qu ambiciones laborales tiene).

No trabajo, solo ayudo en casa.

 VIII. HISTORIA SEXUAL

8.1. Informacin Sexual:

a. Conocimientos acerca del sexo: Cmo, cundo y a qu edad tuvo sus primeros
conocimientos acerca del sexo (en el hogar, colegio, calle por sus padres, maestros,
amigos, libros, pelculas, etc.? Cmo se sinti? Qu crea acerca de cmo llegaban los
bebs al mundo, qu le haban dicho sus padres? Qu funcin tenan los genitales
para Ud., eran malos o sucios?. Explique.

Tuve mis primeros conocimientos en el colegio, por parte de mis profesores y

algunos libros.
Me sent muy confundido.
De pequea deca que los hijos llegaban al mundo, por las cigeas o porque
compraban a los bebes.
En mi niez pensaba que la funcin de los genitales era solo para micsionar,
pero ahora s que sirve para micsionar y procrear hijos..

b. Actitudes de sus padres hacia la sexualidad: (En su hogar se poda conversar sobre
este tema, conversaba con algn miembro de su familia sobre cuestiones sexuales).

En mi casa hablar acerca de temas de sexualidad era un tab.

En la actualidad es algo normal porque mi hermano mayor nos informa acerca
del tema.

c. Conocimiento de salud sexual: (Tiene conocimientos acerca de qu son, como se

transmiten y previenen las ETS y el VIH-SIDA; conoce los mtodos anticonceptivos,
los usa para cuidarse; sabe los que es el aborto y sus consecuencias fsicas y
psicolgicas; sabe prevenir un embarazo no deseado).

Si conozco algunos mtodos para cuidarse, como las pastillas anticonceptivas

La abstinencia para prevenir el VIH-SIDA y el embarazo.
Tengo conocimientos acerca del aborto, que puedes llegar a morir o sufrir un
trauma psicolgica.

8.2. Historia Sexual:

a. Orientacin Sexual: (A qu edad se sinti atrado(a) por primera vez por otra persona;
prefiere a alguien del otro sexo, de su mismo sexo o ambos; alguna vez ha dudado
acerca de su preferencia sexual, cundo y por qu?).

Me sent atrado por primera vez a la edad de 12 aos.

Prefiero al sexo opuesto.
No tengo dudas acerca de mi sexo.

b. Atraccin Sexual: (Cmo, cundo y a qu edad se dio cuenta por primera vez de sus
impulsos sexuales o atraccin por otra persona; cmo se sinti, lo(a) prepararon para esto
 con algn tipo de informacin al respecto?).

A la edad de los 12 aos, empec a sentir maripositas en el estmago.

No tena informacin acerca de este tema.

c. Primeros juegos o exploraciones sexuales: (A qu edad vio por primera vez un cuerpo
desnudo del mismo sexo y del sexo opuesto, qu sinti y pens; jugaba a mirarse, tocarse,
acariciarse, besarse, tocamiento de genitales o penetracin vaginal o anal, contacto oral
genital con otros nios(as), a qu edad y en qu circunstancias, cmo se sinti y qu
pens, fue sorprendido, por quin, cules fueron las consecuencias, qu piensa ahora de
lo sucedido).

Aun no tengo mi experiencia sexual, cuerpos desnudos los observo en las

telenovelas.

(SLO PARA MUJERES)

d. Menstruacin: A qu edad comenz a menstruar, cmo se sinti, estuvo Ud.
preparada, quin le explic? Con qu frecuencia menstra, es irregular, sufre de dolores
premenstruales o menstruales? Afecta la menstruacin su comportamiento?

A la edad de los 15 aos me vino mi primera menarquia, no me asuste porque

estuve preparada, con frecuencia sufro de los dolores menstruales.
Afecta mucho en mi comportamiento, me irrito muy rpido.

(PARA AMBOS)
e. Escena primaria: (Cuando era pequeo(a), vio alguna vez a sus padres o a otras
personas haciendo el amor o los escuch, cmo se sinti, qu imagino que hacan, sus
padres hablaron con Ud., que le dijeron, cmo se siente ahora con respecto a esta
experiencia, cree que lo(a) afect mucho, cmo).

No tenia nocion de que se trataba.

f. Masturbacin: A qu edad se auto estimul los genitales por primera, porqu lo hizo cmo
se sinti despus, qu opina de la masturbacin? Actualmente, con qu frecuencia lo hace
y porqu, llega al orgasmo? Si Ud. no lo hace, por qu no?

g. Relaciones Sexuales: A qu tuvo su primera relacin sexual deseada, con quin, en

dnde, por qu lo hizo, cmo se sinti despus, con qu frecuencia tena relaciones
sexuales, con cuntas parejas las tuvo, utilizaba algn mtodo anticonceptivo, qu edad
tena su pareja?Actualmente, tiene relaciones sexuales, con qu frecuencia, utiliza
algn mtodo anticonceptivo? Ha llegado al orgasmo durante sus relaciones sexuales,
con qu frecuencia. Si no ha tenido relaciones sexuales, por qu no?

No tengo aun mi experiencia sexual, me gustara que sea algo mgico.

 f. Abuso sexual: (Ha sido abusada(o) sexualmente alguna vez -seducido(a) o
forzado(a)- a tener una relacin sexual sin su pleno consentimiento o en contra de
su propia voluntad, a qu edad, quin fue el abusador -fue alguien de su propia
familia-, por cunto tiempo, de qu manera, cmo se sinti; actualmente es vctima
de abuso, desde hace cunto tiempo, por quin, de que manera, cmo se siente;
se lo ha contado a alguien o ha pedido ayuda, a quin, cmo le han ayudado; por qu
no lo cont).
No

g. Disfunciones sexuales y parafilias: (Alguna vez ha tenido algn problema al momento

de tener un coito -pobre deseo sexual, problemas en la ereccin peneana o
eyaculacin o lubricacin vaginal, dolor- ; cules fueron las circunstancias, ha
consultado con un especialista, qu le ha dicho, cmo lo super, cmo se siente
actualmente. Tiene preferencia sexual por algn objeto, animal, persona de una edad
diferente a la suya, cosa, conducta -ver, frotarse- fluido del organismo, etc., desde
cundo y cmo se inici esta preferencia, cmo se siente, ha consultado con un
especialista, ha recibido algn tratamiento, explique).

No

8.3 Educacin y Actitudes Religiosas:

De qu religin es o fue? Es Ud. catlico(a)? Fue bautizado, asiste a misa? Se

cambi de religin, por qu?

Soy catlico y bautizado

Asisto a mi misa, cada domingo.

8.4. Relaciones Interpersonales:

a. Amistad y liderazgo: Le gustaba tener amigos(as)? Haca amigos fcilmente,

porqu, era lder del grupo, participaba en fiestas y reuniones, tuvo amigos(as)
ntimas?

Me gustaba tener amigas y amigos.

Se me dificulta tener amigos.
No frecuento mucho a las fiestas ni a reuniones.

b. Adaptacin a contextos grupales: Actualmente, tiene amigos(as), le agrada estar

en grupo, se pelea con los dems, confa en sus amigos(as)?

No tengo amigos, solo compaeros de trabajo.

Si me agrada estar en grupo.
Si en ocasiones me peleo con los dems.
 DIAGNSTICO MULTIAXIAL CIE - 10

EJE I: DIAGNSTICO CLNICO

a) . . ()
..(.)
b) ()
.. ()
c) .... ()
.(.)

EJE II: DETERIOROS

a) No presenta ningn deterioro en ningn rea.

EJE III: ESTRESORES AMBIENTALES Y ESTILOS DE VIDA

A.ESTRESORES AMBIENTALES:
a) Los estudiosa
b) La economa

B. ESTILOS DE VIDA

a) Practica deporte(Danza, Vley)

b) Consume sus alimentos a la hora adecuada.
 FEC - PSIC
FICHA DE EXAMEN CLNICO PSICOLGICO

FOTO

I. DATOS DE FILIACIN.-

Nombres y Apellidos (Edad) : E.G.

L.E. / DNI / N.A. :
Grupo Sanguneo :
Grado/ Unidad/ Ciudad :
Cargo/ Centro de trabajo/ lugar :
Lugar y Fecha de Nacimiento : 23-03-95
Estado Civil / N hijos : Soltero
Vive con : Hermano
Grado de Instruccin : Estudiante universitario
Profesin : Administracin y turismo
Idioma(s) : Castellano
Religin : Catlico
Direccin Laboral :
Telfono/ Fax/ E-mail : 955666253
Direccin Personal : Yungay
Lugar y fecha de 1ra entrevista : 24-06-2017
Informantes : E.G.V.F
Mdico tratante :
Terapeuta :
N de Historia Clnica :
Diagnstico Inicial ( / / ) :
Diagnstico Final ( / / ) :

II. MOTIVO DE CONSULTA U HOSPITALIZACIN.-

Cuando se inicia su molestia, se present progresivamente o de manera brusca, cules
son en orden de importancia los sntomas principales de su molestia, ha recibido algn
tipo de tratamiento, cul, por quin. Anteriormente ha presentado esta molestia u otras
de igual implicancia para su salud.

III. ACTITUD DEL PACIENTE ANTE SU ENFERMEDAD.-

Aceptacin ( X ) Rechazo ( ) Abandono ( ) Indiferencia ( ) Colaboracin ( ) Falta

de informacin ( X ) Dependencia ( ) Otros

IV. PATOLOGA MDICA.-

HTA ( ) CV ( ) DM ( ) CA ( ) VIH-SIDA ( ) ETS ( ) Epilepsia ( ) Otros

V. ANTECEDENTES DE PATOLOGA FAMILIAR.-

VI. EXAMEN PSICOPATOLGICO:

6.1. Rasgos Morfolgicos:

ASPECTO GENERAL: Raza: Piel: Blanca Estatura aprox: 1 metro con 59 cm

Peso: 58 kilos Contextura: Normal Cabello: color negro tamao: Corto Ojos: color
marrn forma: Pequea Nariz: Refinada Boca: Arcos de cupido Rasgos faciales
notables: Alegra Malformaciones fsicas: Ninguno
VESTIMENTA: limpieza (si) (no); Arreglo (si) (no); Adecuacin (si) (no). Higiene
Corporal: Cabello (si) (no); Rostro (si) (no); Boca (si) (no); Cuello (si) (no); manos y uas
(si) (no).
DESCRIPCIN DE CONDUCTA: Expresin facial: Alegra Modo de hablar:
Lenguaje claro Postura y marcha: Modo de manifestar sus sntomas:
Actitud hacia el examinador:

6.2. Funciones Parciales:

Conciencia : NO PRESENTA NINGUN DETERIORO.

Orientacin: tiempo ( S I ) lugar (SI ) persona (SI ) Atencin:
Percepcin : NO PRESENTA NINGUN DETERIORO.
Memoria : NO PRESENTA NINGUN DETERIORO.
Lenguaje : NO PRESENTA NINGUN DETERIORO.
Conducta motora: NO PRESENTA NINGUN DETERIORO.
Afectividad : NO PRESENTA NINGUN DETERIORO.
Pensamiento : NO PRESENTA NINGUN DETERIORO.
Inteligencia : NO PRESENTA NINGUN DETERIORO.
Sociabilidad : NO PRESENTA NINGUN DETERIORO.
Conciencia de enfermedad: NO PRESENTA NINGUN DETERIORO.
Funciones fisiolgicas: NO PRESENTA NINGUN DETERIORO.
 6.3. Calidad de Vida

EJERCICIO FSICO:
RELAJACIN: Respiracin Profunda ( X ) Meditacin ( ) Tai Chi ( ) Otros

DIVERSIN Y ESPARCIMIENTO: hobbies activos: toca instrumento musical ( )

Pinta ( ) modela ( ) junta estampillas ( ) hago aeromodelismo ( ) carpintera ( )
jardinera ( ) Otros :Cocinar
Salidas agradables. Conciertos ( ) cine ( ) teatro ( ) paseos ( x ) Otros
Esparcimiento pasivo: lectura ( ) escuchar msica
( x ) conversar ( x ) mirar TV ( ) Otros

HBITOS INADECUADOS: Tabaco ( ) alcohol ( ) caf ( ) droga ( ) laxantes ( )

diurticos ( ) ansiolticos ( ) antidepresivos ( ) Apetito . Sueo
ESTRS: Estmulo: familiar ( ) trabajo ( x ) desocupacin ( ) economa ( ) salud (
) social ( ) otros .
Afronte: No aceptacin ( ) preocupacin ( ) evasin ( ) rezar ( ) buscar ayuda ( )
deprimirse ( ) resignarse ( ) esperar ( ) distraerse ( ) aprender a convivir con el
problema ( ) angustiarse ( ) evitacin/escape ( ) liberar emociones ( ) centrado
en el problema ( ) en la emocin ( x ) recursos y estrategias
personales
..
EMOCIONES NEGATIVAS: Clera ( ) hostilidad ( ) depresin ( ) ansiedad ( x )
fobia social ( ) baja autoestima ( ) desesperanza aprendida ( x ) preocupacin
excesiva ( ) otros ..
RASGOS DEL CARCTER. PCTA ( ) PCTB ( ) PCTC ( )
SOPORTE SOCIAL: Grado de satisfaccin ( 0 - 10) . Descripcin del su soporte
social.
..

VII. IMPRESIN DIAGNSTICA (CIE-10 / DSM IV).-

VIII. RECOMENDACIONES: