PROYECTO:

FORTALECIMIENTO DE LA GESTIN POR RESULTADOS DEL SECTOR SALUD EN

REPBLICA DOMINICANA (DR-L1067)

PERFIL BSICO

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INTRODUCCIN

El presente documento pretende recoger las principales variables identificadas en la

metodologa general para la formulacin y evaluacin de proyectos de inversin
pblica, editadas en mayo, 2013, con el objetivo de describir de manera amplia los
aspectos fundamentales que fueron presentados por parte de los involucrados en la
identificacin del proyecto. Los estudios previos al diseo del mismo, as como la fase
de formulacin y evaluacin del proyecto se expresan en el documento a fin de ofrecer
a las instancias correspondientes las informaciones necesarias. Para el abordaje de estos
estudios se tomaron la literatura cientfica publicada, encuestas nacionales e
internaciones y estimaciones que visibilizan la necesidad de ejecucin del proyecto para
contribuir a la mejora de la situacin existente en la poblacin ms vulnerable de la
Repblica Dominicana, con nfasis en las regiones de salud que han sido objeto de
intervencin de este proyecto.

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 1. IDENTIFICACIN DEL PROYECTO

El crecimiento econmico de Repblica Dominicana (RD) durante los ltimos aos 1 no

se ha reflejado en suficientes avances en los resultados de salud. Aunque el pas logr
reducir la mortalidad materna e infantil en ms de 30% en el ltimo decenio lo que
representa un avance significativo, las tasas de mortalidad materna e infantil
permanecen rezagadas a fin de alcanzar las metas de los Objetivos de Desarrollo del
Milenio (ODM)2.

Uno de los factores que han limitado la mejora de los resultados en salud son los
retrasos en la consolidacin de la reforma del sector. Iniciada en 20013, la reforma tiene
como objetivos alcanzar una cobertura universal en salud4, promover la equidad,
garantizar la integralidad de la asistencia5 y realizar las transformaciones necesarias para
separar las funciones del Sistema Nacional de Salud financiamiento, provisin y
rectoray que sean asumidas por las diferentes instituciones que lo conforman 6.
Adems, busca sentar las bases para la sostenibilidad financiera del sistema de
seguridad social.

La reforma cre el Seguro Familiar de Salud (SFS), cuyo financiamiento est basado en
tres regmenes de contribucin establecidos segn el ingreso y el tipo de vnculo laboral
de la poblacin. La poblacin pobre, identificada por el Sistema nico de Beneficiarios
(SIUBEN) y adscrita a un Centro de Atencin Primaria (CAP), est cubierta bajo el

1
La tasa de crecimiento econmico entre 2005 y 2009 tuvo un promedio anual de 7,5% (Banco
Central, RD). Esta tasa estuvo entre las ms altas de la regin. Este crecimiento, combinado a una
significativa expansin de la cobertura de programas sociales, llev a la reduccin observada en la
prevalencia de la pobreza del 49,8% al 40,8% entre 2004 y 2011.
2
La razn de mortalidad materna es de 109,4 muertes por 100.000 mil nacidos vivos, y la tasa de
mortalidad infantil es de 22,3 por 1.000 nacidos vivos. Los ODM son 47 muertes maternas por
100.000 mil nacidos vivos y 15,6 muertes infantiles por 1.000 nacidos vivos. Fuente: Datos del MSP,
de 2012.
3
Ley No. 87-01 (2001), que establece el Sistema Dominicano de Seguridad Social y Ley No.42-1
(Ley General de Salud).
4
Con el propsito de proteger a todos los dominicanos contra el riesgo financiero de
enfermedades.
5
Con el propsito de proveer acceso a la poblacin a los servicios de promocin, prevencin,
curacin y rehabilitacin en salud, segn sus necesidades y con continuidad de la atencin entre los
distintos niveles de atencin.
6
La funcin de rectora recae sobre el MSP; la de financiamiento en las Administradoras de
Riesgos de Salud; y la provisin de servicios de salud en prestadores de servicios que pueden ser
pblicos o privados y, estos ltimos, con o sin fines de lucro.

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rgimen subsidiado, financiado en su totalidad con recursos fiscales. El rgimen
contributivo, para los trabajadores del sector formal (pblico y privado) es financiado
por los empleadores y los empleados. El rgimen contributivo-subsidiado, para los
trabajadores independientes y del sector informal7, debera ser financiado con
contribuciones voluntarias y subsidios fiscales parciales, pero el mismo todava no se ha
iniciado.

El SFS asegura un conjunto mnimo de servicios que debe ser garantizado a toda la
poblacin dominicana afiliada (independiente del rgimen al cual est afiliada). Estos
servicios estn definidos en el Plan Bsico de Salud (PBS). El aseguramiento se realiza
a travs de entidades pblicas y privadas llamadas Administradoras de Riesgos de Salud
(ARS). El Seguro Nacional de Salud (SENASA), la mayor ARS pblica, provee el
aseguramiento de la poblacin afiliada al rgimen subsidiado. La poblacin afiliada al
rgimen contributivo puede asegurarse con cualquiera de las ARS, privadas o pblicas.
La poblacin que todava no est afiliada a ningn seguro mdico accede directamente a
los servicios de salud pblicos (gratuitos) o privados (mediante pago).

Los afiliados al rgimen subsidiado son atendidos en establecimientos pblicos

gestionados por los Servicios Regionales de Salud (SRS) unidades administrativas
desconcentradas del MSP. Mediante los SRS, el MSP busca promover la articulacin en
red entre proveedores en los diferentes niveles de atencin (primario, secundario y
terciario) para prestar los servicios del PBS, garantizando la continuidad de la
asistencia8.

7
Se estima que cerca del 57% de los trabajadores en la RD estn en sector informal (2010). Fuente:
Cuentas Nacionales de Salud RD: Informe Gasto Pblico en Salud 2011. Viceministerio Planificacin y
Desarrollo 2012.
8
Diversos estudios sugieren que la organizacin de los servicios de salud en red contribuye para
mejorar la accesibilidad, reducir la fragmentacin del cuidado, mejorar la eficiencia global, evitar la
duplicacin de infraestructura y servicios, disminuir los costos de produccin y responder mejor a las
necesidades y expectativas de la poblacin. Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud, 2010. Redes
Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su
Implementacin en las Amricas. Serie: La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas
No. 4, Washington, DC.

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Muchos elementos de la reorganizacin del sistema de salud, contemplados en la
reforma, todava no han podido implementarse, limitando su impacto potencial y
contribuyendo a los resultados en salud deficientes. En particular, se deben mencionar
los siguientes: (i) los SRS adolecen de autonoma y capacidad de gestin; (ii) la mayor
parte del financiamiento se mantiene en el MSP, va presupuesto histrico y sin
vinculacin a logro de resultados; (iii) no existe un buen planeamiento territorial para
organizar la oferta de servicios de acuerdo a la demanda; (iv) la capacidad resolutiva de
la atencin primaria es baja y motiva que la poblacin demande servicios de salud
directamente a los niveles secundario y terciario; y (v) la referencia y contrareferencia
de pacientes entre los niveles de atencin es dbil.

Para avanzar hacia el cumplimento de los objetivos de la reforma y lograr una mejora de
la salud de la poblacin, es fundamental que el sistema de salud dominicano alcance los
llamados objetivos instrumentales de un sistema de salud: eficiencia en la alocacin y
en la utilizacin de los recursos, calidad de los servicios, transparencia y rendicin de
cuentas en todas las esferas del sistema9.

La eficiencia del gasto pblico en salud. El gasto pblico per cpita en salud de RD es
bajo en comparacin con pases de ingresos similares. Sin embargo, existen
ineficiencias que se hacen evidentes cuando uno compara los resultados de salud de RD
con pases que asignan un gasto en salud menor u igual, como por ejemplo Nicaragua y
Jamaica10. En el 2011, un 39,65% del gasto pblico en salud fue dirigido a servicios de
atencin curativa y apenas un 3,76% fue asignado a servicios de prevencin y salud
pblica, incluyendo la atencin materna e infantil11. Intervenciones de demostrado
costo-efectividad, como la inmunizacin infantil, todava presentan una cobertura baja,
en especial entre los segmentos ms pobres de la poblacin. Eso demuestra la baja
eficiencia de asignacin de los recursos12.

9
Murray, C and Frenk, J. A framework for assessing the performance of health systems. World
Health Organization [online]. 2000, vol.78, n.6, pp. 717-731 (citado el 21 de mayo de 2013).
10
Estadsticas Sanitarias 2009, Organizacin Mundial de la Salud.
11
Cuentas Nacionales de Salud RD: Informe Gasto Pblico en Salud 2011. Viceministerio
Planificacin y Desarrollo 2012.
12
La cobertura de vacuna de sarampin en menores de un ao, por ejemplo, era de 73% en el
quintil de riqueza inferior en 2011, versus 87% en el quintil superior. El promedio de cobertura en la
regin es de 93%, con muchos pases ya alcanzando el 100%. Fuente: Situacin de Salud en las
Amricas: Indicadores Bsicos 2011. OPS, 2011.

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Entre los factores que contribuyen a la ineficiencia del gasto pblico en salud destaca la
baja cobertura de aseguramiento. A pesar de que el aseguramiento en salud ha
aumentado significativamente en los ltimos cinco aos, el 46% de la poblacin todava
no est afiliada a ningn tipo de aseguramiento mdico. Un estudio reciente sugiere que
las personas afiliadas al SENASA demandan ms servicios de salud que las personas
pobres sin afiliacin13. El bajo nivel de aseguramiento constituye una importante barrera
de acceso a los servicios preventivos. Las personas sin aseguramiento tienden a buscar
los servicios de salud cuando la enfermedad est presente, reduciendo los resultados en
salud e incrementando los costos del sistema14.

A la baja cobertura de aseguramiento se suman los problemas de resolutividad de los

servicios, en especial en la atencin primaria15. Incluso entre los segmentos ms pobres,
alrededor del 15% de los dominicanos prefiere utilizar los proveedores privados para
consultas ambulatorias, y un 20% para hospitalizacin 16. Como resultado, RD se
encuentra entre los pases de la regin con el gasto de bolsillo ms alto 17, lo que
contribuye para aumentar la situacin de pobreza en que se encuentran algunas
familias18.

Por ltimo, es importante mencionar que el actual mecanismo de financiamiento de la

atencin primaria tambin contribuye con la ineficiencia del gasto pblico en salud.
Hoy en da, la mayor parte del financiamiento pblico en salud todava se rige por un
presupuesto histrico, va insumos, transferidos por el MSP a los SRS. Estos ltimos,

13
Fuente: Rathe M, 2012. Proteccin Financiera en Salud en RD. Anlisis del gasto catastrfico y
empobrecedor en salud de los hogares dominicanos beneficiarios del sistema de subsidios sociales.
14
En la ENDESA 2007, apenas el 4,8% de los entrevistados report utilizar algn servicio
preventivo de salud en los 30 das que antecedieran a la encuesta y apenas el 50,1% de las mujeres
sexualmente activas hicieron examen de Papanicolau en los doce meses anteriores (entre las mujeres
de SIUBEN I y II, estos porcentajes eran an ms bajos). La prevalencia de la poblacin hipertensa en
RD que no recibe tratamiento es alta en comparacin con otros pases de la Amrica Latina, por
ejemplo. El nmero de adultos con presin arterial elevada y/o que toman antihipertensivos es del
16,8%, versus 22,8% en Colombia, 38,6% en Ecuador, 34,3% en Per, y 25,6% en Costa Rica (OPS,
2011).
15
Muchas personas prefieran buscar asistencia directamente en los hospitales, generando costos
innecesarios al sistema de salud y minando el papel de la atencin primaria como puerta de entrada a la
red de servicios.
16
ENDESA 2007.
17
En RD, ms del 50% del gasto total en salud es privado, y de ste, el 66% es gasto de bolsillo.
18
Rathe 2012.

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transfieren los insumos a las CAP sin ningn tipo de vinculacin a resultados, lo que se
puede denominar una compra pasiva de los servicios de salud 19. En este modelo, no
existen incentivos para el cumplimento de metas sanitarias y mecanismos de rendicin
de cuentas. Por el contrario, en un modelo de compra activa de servicios, el MSP
define los servicios que deben ser ofertados y las metas que necesitan ser alcanzadas,
induciendo los prestadores a concentrarse en servicios preventivos ms costo-efectivos
y en lograr las metas sanitarias.

La calidad de los servicios de salud. Las elevadas tasas de mortalidad materna e

infantil en el pas constituyen un indicador de la baja calidad de los servicios de salud.
Mientras la atencin al prenatal y el parto institucional son prcticamente universales 20,
las tasas de mortalidad materna e infantil estn entre las ms altas de la regin. Adems,
se observan inequidades en los resultados en salud por nivel de ingreso de la poblacin.
La mortalidad infantil, por ejemplo, vara de 43 a 26 por mil nacidos vivos entre los
quintiles de riqueza inferior y superior21.

La integralidad de la atencin es fundamental para garantizar buenos resultados en salud

materna e infantil. Es importante que la atencin primaria acompae la evolucin del
embarazo y diagnostique tempranamente potenciales factores de riesgo, y que los
hospitales ofrezcan una atencin obsttrica y al recin nacido de calidad antes, durante y
despus del parto22. Las infecciones y la hemorragia, por ejemplo, que estn entre las
principales causas de la mortalidad materna en RD, ocurren mayoritariamente durante el
parto y en el puerperio23. En un estudio observacional realizado con 168 mdicos de

19
El MSP financia directamente los recursos humanos y otros insumos necesarios para la
operacin de las CAP; en otras palabras, no hay traspaso de recursos financieros para los SRS, apenas
el financiamiento directo de insumos. Los medicamentos tambin son traspasados para los SRS en
especie, pero stos son financiados por PROMESE/CAL. Las CAP tambin reciben un per cpita por
persona afiliada al SENASA, pero la utilizacin de estos recursos tampoco est vinculada a resultados,
o sea, integra el mecanismo de compra pasiva de servicios. La nica excepcin a este mecanismo
ocurre en los SRS VI y VIII, en los cuales ya fue implementado un modelo de compra activa de
servicios: el FBR.
20
En el 2007, el 96,7% de las mujeres embarazadas de RD realizan ms de tres consultas de
prenatal (93,2% en el SIUBEN I y 95,8% en el SIUBEN II). El 98,3% de las mujeres realiz el parto
en un establecimiento de salud (92,6% en el SIUBEN I y 98,5% en el SIUBEN II).
21
ENDESA 2007.
22
The Lancet Maternal Survival Series (2006), in http://www.givewell.org/files/Cause1-
2/+UNICEF/Lancet%20Maternal%20Mortality%202.pdf
23
Las principales causas de la mortalidad materna en RD son la hipertensin (27%), las
infecciones, como la sepsis (21%), y la hemorragia (12%).

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establecimientos de salud del segundo y tercer nivel en el pas 24, el 90% atendi
inadecuadamente a la mujer durante el puerperio. La atencin al preparto fue realizada
de manera inadecuada por el 60% de los profesionales y el 57% no sigui correctamente
los protocolos de asistencia durante el parto; y en las emergencias hubo errores en el
100% de los casos. Mientras la muestra utilizada en el estudio fue pequea, el mismo
est en consonancia con los resultados encontrados por diversos otros estudios 25, los
cuales concluyen que el principal factor de riesgo asociado a la muerte materna en RD
es la baja calidad de los servicios pblicos de salud.

La baja calidad de la atencin incluye tambin: (i) la ausencia de sistematizacin y de

criterios en la asistencia o el no-cumplimento de las normas existentes; (ii) el bajo nivel
tcnico del personal; (iii) la falta de atencin oportuna; (iv) la falta de equipos
multidisciplinarios para acompaar el trabajo de parto de las pacientes ms graves 26; (v)
espacios fsicos inadecuados y con condiciones de higiene insatisfactorias; (vi) falta de
informacin sobre la historia clnica de las pacientes; y (vii) falta de seguimiento de las
pacientes en el postparto.

En relacin a la mortalidad infantil, el 70% ocurre en el perodo neonatal (0-28 das).

Las principales causas de los bitos en este periodo son la asfixia en el nacimiento
(42%), las infecciones, como la sepsis (31%), y el bajo peso al nacer (4,6%). Como en
el caso de la mortalidad materna, la mayor parte de los factores de riesgo est asociada a
complicaciones durante el parto y el postparto. En estos casos, es fundamental que los
hospitales cuenten con personal calificado para la atencin oportuna al parto y la
atencin de emergencia a la madre y al recin nacido 27. En RD se estima que, por lo

24
Pres-Then 2011.
25
Estudio realizado por la Comisin Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS) en el
2002, Miller et al. 2003, Pres-Then 2008, Quiterio et al. 2008.
26
Equipos compuestos por profesionales de distintas especialidades, como obstetra, matrona,
neonatlogo y anestesista.
27
Una revisin de la evidencia sobre la eficacia y la efectividad de intervenciones para la reduccin del
bito neonatal por estas causas identific, entre las prioritarias, la atencin oportuna al parto por profesionales
calificados; la atencin de emergencia al recin nacido; la atencin obsttrica de emergencia; antibiticos para
los casos de parto pre-trmino; y calefaccin, higiene y lactancia materna en el postparto. Fuente: The Lancet
Neonatal Survival Series (2005), in
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/pdfs/lancet_neonatal_survival_paper2.pdf.

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menos, el 50% de los bitos neonatales y 93% de los bitos maternos podran ser
evitados a travs de iniciativas enfocadas en la calificacin de la atencin hospitalaria28.

La capacidad institucional para la rectora del sistema. La reforma del sector salud
establece, entre sus ejes principales, que el MSP se concentre en su rol rector, lo cual es
esencial para asegurar la capacidad de respuesta del sistema a las necesidades y a las
expectativas de la poblacin dominicana. En la actualidad, el MSP dedica gran parte de
su trabajo a la produccin directa de los servicios de salud y posee una baja capacidad
institucional para ejercer el papel rector.

La rectora de un sistema de salud implica las tareas de conduccin sectorial,

inteligencia sanitaria y regulacin y supervisin. En el rea de inteligencia sanitaria, una
consulta a actores claves del sistema en el 201129, identific, entre los desafos
principales, el subregistro de datos, la ausencia de un sistema de informacin gerencial
unificado (con vinculacin entre la informacin clnica y la financiera) y la ausencia de
mecanismos para cruzar y articular la informacin proveniente de distintas fuentes,
incluyendo la informacin de las ARS privadas.

Estas deficiencias tienden a generar una proliferacin de sistemas de informacin que

no se articulan entre s, y atienden a programas y necesidades especficas, adems de
imposibilitar el monitoreo y la supervisin de las actividades realizadas y los
indicadores del sistema de salud. Es necesario desarrollar una norma nacional para los
sistemas de informacin en salud que facilitar la sistematizacin y el anlisis de datos a
nivel nacional.

En el rea del sistema gerencial unificado, RD logr implementar, con el apoyo del
BID30, un sistema de gestin clnico-administrativo (SGC) en el primer nivel de

28
CERSS, 2002.
29
Gonzalez-Pons S. Sistema de Monitoreo del Desempeo del Sistema de Salud. Informe de
consultora del proyecto Observatorio de la Salud. Fundacin Plenitud - BID - OSALC, Santo
Domingo, 2011.
30
Programa de Fases Mltiples de Apoyo al Programa de Proteccin Social (PAPPS) y el proyecto Apoyo
al Programa de Proteccin Social y el Sector Salud (DR-L1053 - 2733/OC-DR).

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atencin. Sin embargo, el mismo no est siendo utilizado con frecuencia en todas las
SRS. A travs del Componente 1 del presente proyecto, se incentivar la utilizacin del
instrumento en la mayora de las CAP. A travs del Componente 3, se lograr desarrollar
un sistema similar para el segundo y el tercer nivel, que se vincule con el SGC a travs
del manejo de referencias y contra-referencias.

La informacin sobre la produccin de salud por establecimiento prestador la cual es

recolectada por sistemas como este de gestin clnico-administrativo es esencial para
el anlisis de datos referentes a las causas de morbilidad, frecuencia de uso, costos e
insumos, entre otros, los cuales son importantes tanto para fines de prestacin de
servicios como para la evaluacin de la eficiencia de la red. Sin embargo, la ausencia de
esta informacin tambin perjudica la conduccin sectorial del sistema, ya que existe
una insuficiencia de datos confiables para la formulacin de polticas y el planeamiento
estratgico.

Hoy en da, por ejemplo, uno de los desafos del MSP es mapear el nmero de personas
afiliadas a cada uno de los regmenes de contribucin y las no-afiliadas en cada regin
de salud, para asignar la poblacin al rea de competencia de una CAP pblica. Si bien
existen datos recientes del Censo 2010, el Mapa de Salud todava est siendo elaborado,
y el MSP necesita de apoyo para cruzar estos datos con la informacin del SENASA y
las ARS privadas. Esta asignacin territorial de la poblacin es fundamental para validar
todas las actividades de planeamiento del MSP, incluyendo la contratacin de recursos
humanos a nivel local, la distribucin de insumos y la definicin de las referencias de
segundo y tercer nivel para cada CAP, por rea de especialidad. Adems, el MSP
requiere tener una unidad responsable para la recopilacin, la consolidacin y el anlisis
de la informacin al nivel central, a fin de agilizar la toma de decisiones.

Avances del Gobierno de Repblica Dominicana (GRD) en el rea de salud. Desde el

2009, el MSP ha venido implementando un esquema de FBR en dos de los nueve SRS
del pas31. Este esquema, acordado mediante convenios de gestin, transfiere fondos del
31
Los SRS VI, VIII ya cuentan con un modelo implementado a travs de un financiamiento del Banco
Mundial. El SRS VII estar empezando a implementar el modelo en el 2013, tambin bajo el mismo
financiamiento.

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MSP a los SRS para el financiamiento de servicios del PBS a la poblacin no asegurada.
Las transferencias representan el costo promedio unitario para asegurar el acceso
oportuno a servicios de salud preventiva. Las transferencias se realizan en dos tramos:
(i) un monto mensual fijo, que representa el 50% del valor de la prestacin y que est
sujeto a la adscripcin de las personas a las CAP (mediante el llenado de una Ficha
Familiar de Salud); y (ii) un monto variable, que representa el 50% del valor de la
prestacin, que se transfiere de acuerdo a los avances obtenido en las metas
cuatrimestrales acordadas en los convenios.

Es esquema posee 10 indicadores de cobertura efectiva y de calidad 32. El tramo de

desempeo se desembolsa en proporcin al cumplimento de las metas para cada
indicador, y con base en los resultados de auditoras recurrentes independientes. El
SENASA ha venido implementando el mismo esquema de FBR para la poblacin
asegurada al rgimen subsidiado en las mismas dos regiones.

Los resultados logrados por el modelo hasta el momento en RD han sido positivos. A
travs del mismo, el MSP ha logrado: (i) aumentar el nmero de personas no afiliadas
que buscan los servicios en el nivel primario de atencin; (ii) incentivar la oferta de
procedimientos preventivos y costo-efectivos; y (iii) aumentar la resolutividad de las
CAP mediante el monitoreo del cumplimento de metas relacionadas a la cobertura
efectiva y a la calidad de la asistencia. En particular, en el perodo de un ao se observ:
(i) un aumento en el porcentaje de mujeres embarazadas con evaluacin de sntomas de
riesgo antes de las 15 semanas de embarazo de 0,43% a 13%; (ii) un aumento en el
porcentaje de nios menores de 15 meses con esquema completo de vacunacin de 0 a
25%; (iii) un aumento en el porcentaje de adultos mayores de 18 aos tamizados para
hipertensin de 0,9% a 38%; y (iv) un aumento en el porcentaje de adultos
diagnosticados con diabetes tipo II que estn bajo tratamiento de 0,8% a 10%. Adems
70% de los registros en el SGC provienen de las dos SRS con el esquema de RBF. El
Componente 1 de este proyecto apoyar el gobierno a expandir ese esquema de
financiamiento a 5 de los 9 SRS.

32
Ver lista de indicadores.

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En el 2009, la USAID puso en marcha una intervencin llamada Centros de Excelencia
Materno Infantil (CEMI) en 10 hospitales de RD. La estrategia combina: (i) la
incorporacin de prcticas clnicas basadas en evidencia en la asistencia y el
entrenamiento de los profesionales; y (ii) la reorganizacin de los servicios clnicos y
administrativos del hospital, incluyendo mejoras en la gestin 33 y cambios en los
procesos de trabajo. Adems, la estrategia posee un enfoque relevante en la motivacin
y en el cambio de actitudes de los profesionales, lo que es fundamental para alcanzar
cambios duraderos en los servicios34.

En los hospitales en que ha sido implementada, la estrategia ha logrado mejoras

importantes en los indicadores de calidad de la atencin, como el aumento en la
utilizacin del partograma y en el manejo activo de la tercera etapa del parto, as como
una reduccin significativa en el nmero de bitos maternos e infantiles 35. De hecho, en
el 2013, los CEMI fueron adoptados por el GRD como el modelo de aseguramiento de
la calidad en los servicios de salud materno e infantil del pas 36. El Componente 2 de ese
proyecto apoyar el gobierno a expandir ese modelo a seis nuevos hospitales y finalizar
el proceso de certificacin de seis de los diez hospitales que han iniciado su aplicacin.

Al mismo tiempo, con la finalidad de avanzar en la consolidacin de la reforma del

sector salud, el poder ejecutivo ha puesto a la consideracin del Congreso la creacin
del Servicio Nacional de Salud (SNS), ente gestor de los SRS que se velar pela
coordinacin y la calidad en la provisin de los servicios. En ese sentido, es
33
Con un enfoque hacia la gestin participativa, o sea, que incluye todos los profesionales de salud.
34
En el estudio de Pres-Then 2011, se observ que mientras el 70% de los mdicos evaluados a
travs de un examen escrito obtuvo una puntuacin mayor a 60 puntos en el mismo, el porcentaje de
mdicos con niveles adecuados de prcticas en la atencin de la embarazada, evaluados mediante la
observacin directa y entrevistas de salida, fue de apenas 9%. Esto indica que solamente entrenar a los
profesionales de la salud no es suficiente para mejorar la asistencia; es necesario informarlos,
concientizarlos y acompaarlos en el proceso de cambio. An ms importante, es necesario crearse un
ambiente favorable para el cambio, en el cual existan espacios de intercambio de informacin y debate
y donde las decisiones puedan ser tomadas de modo colectivo, lo que potencializa y garantiza la
sostenibilidad de las nuevas prcticas.
35
En los 10 hospitales que integran el programa, hubo 61 muertes maternas en el 2010 y 31 en el
2011 (reduccin del 49%). En trminos de mortalidad infantil, hubo 735 muertes en el 2010 y 600 en
el 2011 (reduccin del 18,3%).
36
Hecho que se evidencia en la resolucin 00012 del MSP de fecha 3 de abril del 2013 en la que
asume el sistema de centros de excelencia como modelo de aseguramiento de la calidad en la
prestacin de servicios de salud. El MSP ha recibido un reconocimiento por parte del congreso
americano por el suceso de la estrategia en la reduccin de las tasas de mortalidad materna-infantil.

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fundamental fortalecer el role del MSP como rector del sistema de salud para que este
cuente con las normas y regulaciones necesarias, que permitirn al SNS poder operar de
forma eficaz y eficiente. Los componentes 3 y 4 de la operacin proponen fortalecer la
capacidad institucional del MSP para el ejercicio de la rectora.

1. FORMULACIN DEL PROYECTO:

Estudio de la Poblacin objetivo:

La poblacin beneficiaria est compuesta por los individuos de los hogares identificados
como pobres por el Sistema nico de Beneficiarios -SIUBEN- en las categoras 1 y 2
que no estn afiliados al rgimen subsidiados, estimada en un total de 480,156, con una
poblacin de referencia de un total de 2,396,368 de los cuales se define como poblacin
potencial un total de 1,554,591 de habitantes.

Para establecer cual es esta poblacin para cada una de la unidades de atencin primaria
se realiza un proceso denominado de adscripcin, mediante el cual la persona se
identifica para empezar a recibir servicios bajo el sistema de RBF. En este proceso cada
UNAP identifica a los posibles individuos beneficiarios y llena el formulario de
adscripcin, cuya informacin posteriormente es digitada en la plataforma de carga del
SENASA. Al final de cada mes luego de realizar las validaciones pertinentes SENASA
emitir el listado de personas adscritas -LPA-.

Las metas de estos indicadores sern fijadas por el Comit Operativo para el
Financiamiento por Resultados -COFR-, el cual est compuesto por representantes de la
Comisin Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud, del SENASA y de la Direccin
de Desarrollo y Fortalecimiento de los SRS del Ministerio de Salud Pblica y asistencia
Social. Las metas son fijadas para un periodo cuatrimestral. Para el primer cuatrimestre
de cada ao las metas debern formar parte de los Convenios de Gestin del Proyecto,
para los otros dos cuatrimestres se fijaran mediante adendas a los Convenios de Gestin
del Proyecto.

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Los indicadores se evalan segn la informacin que registran las UNAP como
resultado de los servicios prestados. Esta informacin es registrada en varios soportes
entre ellos el Registro Diario de Atencin -REDIA-. Estos documentos son
consolidados por la zona y luego el rea (estas son divisiones administrativas) y
digitados en la plataforma de IMR. El SRS los verifica y enva a SENSA, quien calcula
el cumplimiento de las metas y solicita el pago a la Comisin Ejecutiva para la
Reforma del Sector Salud quien realiza las transferencias del tramo variable.

Con el fin garantizar el registro fidedigno de las actividades por parte de la unidades de
atencin primaria se ha establecido una penalizacin por omisiones o errores en los
reportes y un sistema de auditora externa que realizar verificaciones peridicas a partir
de muestras. Con el esquema de RBF arriba descrito se busca alinear los incentivos de
la UNAP para que mejoren la cobertura efectiva de los servicios prestados por estas.
Actualmente las UNAP reciben unos subsidios a la oferta que no estn condicionados a
ninguna clase de resultados.

Bienes y/o servicio del proyecto:

La ejecucin del proyecto y en especial la de su componente 1 busca aumentar la

cobertura efectiva y de calidad de los servicios de la poblacin ms vulnerable de
Repblica Dominicana, mediante un incremento de la cobertura efectiva de los
servicios de salud a la poblacin ms vulnerable. La estrategia para lograr dicho
incremento es la ampliacin del sistema de RBF.

El componente 1 del proyecto busca extender la experiencia del sistema de pago por
resultados que se ha tenido en dos regiones de las nueve regiones de RD a otras 5
regiones del pas. En este sistema la Aseguradora de Riesgos en Salud -ARS- pblica,
SENASA, financia la prestacin de servicios de salud por parte de los Sistemas
Regionales de Salud -SRS-. Los SRS administran los recursos de manera que las
unidades de atencin primaria -UNAP- tengan garantizada la capacidad de decisin
sobre el uso de los mismos. Las UNAP pueden usar estos recursos para el

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fortalecimiento del primer nivel de atencin y para incentivos dirigidos al talento
humano hasta por un monto del 50% de los recursos.

La financiacin basada en resultados se realizar mediante un mecanismo de pago de

tipo capitacin con acuerdo de gestin, en el que se entrega una cantidad de dinero
predefinida por cada persona beneficiaria de un paquete de servicios. Los servicios
prestados dentro del RBF se presentan en la Error: Reference source not found y son
los del llamado primer nivel, el cual est constituido por los servicios ambulatorios
bsicos enfocados a la promocin y la prevencin. Estos servicios han sido
seleccionados segn las prioridades establecidas por el Ministerio de Salud Pblica y
asistencia Social.

Adems de estos servicios de primer nivel existen otros servicios denominados de

segundo y de tercer nivel que son descritos en el Plan de Servicios de Salud PDSS-
(Direccin de aseguramiento en salud, 2007). Los servicios de segundo nivel consisten
en los servicios de hospitalizacin por las especialidades mdicas bsicas: Ginecologa
y Obstetricia, Pediatra, Medicina Interna, Ciruga general, Dermatologa.
Adicionalmente tambin son de segundo nivel unas cirugas de condiciones frecuentes y
de bajo nivel de complejidad. En el tercer nivel se tiene servicios de un mayor nivel de
complejidad, menor frecuencia y mayor costo, como el trasplante renal y el manejo de
unidad de cuidados intensivos. Dichos servicios an no entrarn dentro del esquema de
RBF, si bien el proyecto financiar una sustitucin de fuentes para la captacin de
servicios de segundo nivel.

El pago de esta cpita se divide en dos tramos, uno fijo y el otro variable de igual
monto, cada uno corresponde al 50% del valor de la cpita. El tramo fijo se entrega
mensualmente segn el valor por persona y el nmero de personas adscritas que figuran
en la Lista De Poblacin Adscrita -LPA-. El tramo variable se gira cuatrimestralmente
de manera proporcional al cumplimiento de las metas definidas para los indicadores de
monitoreo de resultados -IMR- evaluados. De manera tal que si se cumplieron todas las
metas de los indicadores evaluados en el periodo se recibe el 100% del tramo variable, y

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si solo se cumplieron las metas para la mitad de los indicadores evaluados se recibe tan
solo el 50%. Los indicadores se presentan en .

Tabla 1 Indicadores de monitoreo de resultados del sistema de financiacin basado en resultados

IM Nombre Elemento del IMR

R
1 % de mujeres Numerador
embarazadas con N de mujeres embarazadas de la Poblacin Objetivo a las que
evaluacin de durante el cuatrimestre se les lleva a cabo evaluacin de riesgo
riesgo del antes de la 15. semana de embarazo
embarazo Denominador
realizada antes de Estimacin del nmero de embarazadas de la poblacin objetivo
la semana 15 de relevante para el cuatrimestre
embarazo
2 % de purperas Numerador
referidas del Nmero de purperas de la Poblacin Objetivo del Programa que:
hospital a su UNAP registran una consulta realizada durante el cuatrimestre y que
correspondiente cumplen con las dos siguientes condiciones:
con la 1.La consulta se realiza dentro de los 15 das posteriores al parto
documentacin 2.La documentacin de contrarreferencia (resumen clnico del caso)
adecuada incluida est disponible en los archivos clnicos del primer nivel de atencin
en los archivos Denominador
clnicos del centro Estimacin de la cantidad de partos de mujeres pertenecientes a la
de salud. Poblacin Objetivo del Programa que durante el ao
3 % de menores de Numerador
15 meses con No. de nios de la poblacin Objetivo menores de 15 meses con
esquema de esquema de vacunacin completado de acuerdo al protocolo
vacunacin nacional para su edad
completo segn Denominador
protocolo nacional Estimacin del nmero de nios de la poblacin Objetivo menores
de 15 meses al ltimo da del cuatrimestre
4 % de nios Numerador
mayores de 15 No. de nios adscritos mayores de 15 meses y menores de 24
meses y menores meses en el cuatrimestre con esquema de vacunacin completo
24 meses con segn protocolo nacional para su edad
esquema de Denominador
vacunacin Estimacin del nmero de nios de la poblacin Objetivo mayores
completo segn de 15 meses y menores de 24 meses al ltimo da del cuatrimestre
protocolo nacional
5 % de nios Numerador
menores de 24 N de nios pertenecientes a la Poblacin Objetivo menores que 24
meses con meses y que poseen el cronograma completo de controles desde el
controles de nacimiento segn protocolo nacional
desarrollo y Denominador
crecimiento Estimacin del nmero de nios de la poblacin Objetivo menores
completo segn de 24 meses al ltimo da del cuatrimestre
protocolo nacional
6 % de individuos Numerador
sintomticos No. de individuos sintomticos respiratorios de la poblacin objetivo
respiratorios captados en el cuatrimestre con resultados de baciloscopia
captados con documentado en centro de primer nivel
resultados de Denominador

Pgina 17 de 33
 baciloscopia Nmero estimado de sintomticos respiratorios de la poblacin
documentado en objetivo para el cuatrimestre en cuestin
centro de primer
nivel
7 % de individuos Numerador
mayores de 18 No. de individuos mayores de 18 aos de la poblacin objetivo con
aos tamizados medicin de tensin arterial en el cuatrimestre /
para hipertensin Denominador
arterial segn Estimacin de individuos de la poblacin objetivo mayores de 18
protocolo nacional aos relevante para el cuatrimestre
8 % de individuos Numerador
diagnosticados con Nmero de individuos de la poblacin objetivo con HTA que estn en
hipertensin tratamiento conforme al protocolo nacional/
arterial en Denominador
tratamiento segn Estimacin de individuos hipertensos en la poblacin Objetivo mayor
protocolo nacional de 18 aos para el ao en cuestin
9 % de individuos Numerador
mayores de 18 No. de individuos mayores de 18 aos pertenecientes a la poblacin
aos con tamizaje objetivo que han sido tamizados para diabetes en el cuatrimestre
para diabetes Denominador
segn protocolo Estimacin de individuos de la poblacin objetivo mayores de 18
nacional aos relevante para el cuatrimestre
(screening
diabetes)
10 % de individuos Numerador
diagnosticados con Nmero de individuos mayores de 18 aos de a la poblacin objetivo
Diabetes tipo II en s diagnosticados con diabetes tipo II que estn en tratamiento
tratamiento segn conforme a protocolo nacional/
protocolo nacional Denominador
Estimacin de individuos diabticos tipo II en la poblacin Objetivo
mayor de 18 aos para el ao en cuestin

Anlisis de la Demanda:

La demanda total de este proyecto est constituida por la poblacin que no est cubierta
por ningn rgimen de afiliacin, segn el SIUBEN la poblacin total que estara
dispuesta a hacer uso de los servicios de este proyecto asciende a 2,396,368 de
personas, demanda potencial 1,554,591 y demanda efectiva 480,156 personas.

Oferta del proyecto

Esta estimada en 1, 074, 435 personas afiliadas al rgimen subsidiado que utilizan los
servicios de los Centros de Atencin en Salud de la Red Pblica, CAES. En ese mismo
orden, en el rgimen contributivo se cuenta con una afiliacin total de 141,734, estos en
las provincias objeto de la intervencin.

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Localizacin y rea de influencia

El proyecto est diseado para cubrir a travs de los centros de servicios de salud las
provincias San Cristbal, Peravia, San Jos de Ocoa, Santiago, Puerto Plata, Espaillat,
Saman, Salcedo, Mara Trinidad Snchez, Duarte, Barahona, Bahoruco,
Independencia, Pedernales, El Seibo, Hato Mayor, La Altagracia, La Romana y San
Pedro de Macors, ubicadas en las regiones I, II, III, IV y V de salud.

Costos:

Los costos se han identificado desde la perspectiva de la sociedad de manera que

reflejen costos reales para la economa. Son contabilizados en dlares estadounidenses
constantes de octubre 2013 para cada uno de los meses de ejecucin del proyecto y en el
caso base son descontados, mensualmente, para reflejar la preferencia inter temporal a
una tasa efectiva anual del 12% (tasa recomendada por la gua metodolgica del BID
(Inter-american Development Bank, 2012)). Se presentan adems dos escenarios, uno
sin descontar (recomendacin de CCOHTA37) y otro al 3% que es lo acostumbrado en
los estudios de carga de enfermedad (The world bank; World Health Organization; John
E. Fogarty International Center; Population Reference Bureau; National Library of
medicine; Bill & Melinda Gates Foundation, 1993).

En ambas alternativas los costos son contabilizados durante todo el horizonte de anlisis
para la cohorte cerrada de potenciales beneficiarios de la ejecucin del componente 1. A
pesar de que en la alternativa 1 no todos los potenciales beneficiarios se encuentran en
el estado de adscritos al sistema de RBF desde el inicio, sus costos son contabilizados
desde el inicio con el fin de poder observar el efecto sobre los resultados del proyecto
del momento de su adscripcin. (Ver matriz proyecciones de desembolso, seccin
desembolsos 1B).

Aspectos Administrativos:
37
(Canadian Coordinating Office for health Technology Assessment, 1997)

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 Objetivo de ejecucin y operacin:

El objetivo general del proyecto es incrementar la eficiencia y efectividad del gasto en

salud destinada a la poblacin ms vulnerable de RD.

Los objetivos especficos son: (i) mejorar la asignacin del gasto en salud mediante la
expansin del financiamiento basado en resultados, con especial nfasis en el primer
nivel de atencin; (ii) contribuir a la disminucin de la morbi-mortalidad materna e
infantil mediante la expansin de una estrategia de mejoras gerenciales en los servicios
de salud de segundo y tercer nivel; (iii) apoyar al MSP en la conduccin sectorial a
travs del fortalecimiento institucional y del desarrollo de instrumentos de monitoreo y
evaluacin para la toma de decisiones; y (iv) generar evidencia para la toma de
decisiones y la rendicin de cuentas.

INDICADORES
RESUMEN NARRATIVO DE MEDIOS DE
VERIFICABLES SUPUESTOS
OBJETIVOS VERIFICACION
OBJETIVAMENTE

FIN:
Porcentaje de la poblacin
Contribuir al acceso de la con acceso a servicios Auditorias y Continuidad del
poblacin a un modelo de sanitarios mejorados. ENDESAS proyecto en funcin al
atencin integral, con calidad y Porcentaje de la poblacin
calidez, que privilegie la tiempo.
cubierta por el seguro
promocin de la salud y la nacional de salud.
prevencin de la enfermedad,
Porcentaje de la poblacin
mediante la consolidacin del
con acceso a medicamentos
Sistema Nacional de Salud.
esenciales de calidad.
PROPOSITO: Auditorias y
Tasa de mortalidad materna ENDESAS
reducida en un 50%.
Disminuir la mortalidad materna e
infantil de la Repblica Dominicana.
Tasa de mortalidad infantil
reducida en un 50%.

Porcentaje de detencin
temprana de enfermedades
catastrficas.

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 INDICADORES
RESUMEN NARRATIVO DE MEDIOS DE
VERIFICABLES SUPUESTOS
OBJETIVOS VERIFICACION
OBJETIVAMENTE

COMPONENTES: Cobertura efectiva de

% de mujeres embarazadas los servicios de salud
1. Diseo de Proyecto con evaluacin de riesgo del
prestados se
embarazo realizada antes de
la semana 15 de embarazo. incrementar frente a
los valores actuales si
% de purperas referidas del Auditorias y se ejecuta el proyecto.
hospital a su UNAP ENDESAS
correspondiente con la
documentacin adecuada Informes de anlisis.
incluida en los archivos Validez de las
clnicos del centro de salud.
extrapolaciones de los
% de menores de 15 meses parmetros
con esquema de vacunacin encontrados.
completo segn protocolo
nacional.

% de nios mayores de 15 Validez de las

meses y menores 24 meses estimaciones
con esquema de vacunacin
completo segn protocolo realizadas para los
nacional. parmetros que no se
encontraron en la
% de nios menores de 24 literatura.
meses con controles de
desarrollo y crecimiento
completo segn protocolo
nacional.
Fuentes de
informacin
% de individuos
sintomticos respiratorios empleadas tienen una
captados con resultados de calidad aceptable.
baciloscopia documentado
en centro de primer nivel.

% de individuos mayores de
18 aos tamizados para
hipertensin arterial segn
protocolo nacional.

% de individuos
diagnosticados con
hipertensin arterial en
tratamiento segn protocolo
nacional.

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 INDICADORES
RESUMEN NARRATIVO DE MEDIOS DE
VERIFICABLES SUPUESTOS
OBJETIVOS VERIFICACION
OBJETIVAMENTE

% de individuos mayores de
18 aos con tamizaje para
diabetes segn protocolo
nacional (screening
diabetes)
% de individuos
diagnosticados con Diabetes
tipo II en tratamiento segn
protocolo nacional.

Incremento de la afiliacin
en un 60%

% incremento adscripcin a
los Centros de Atencin
Primaria.

% incremento en el uso del

2. Fortalecimiento institucional SGCA.

Incremento de calidad de
los servicios en un 60%.

Personal de salud
capacitado en acciones de
humanizacin del parto.

Padres sensibilizados en los

cuidados al bebe.

Porcentaje de la poblacin
sectorizada.

Nmero de documentos
normativos elaborados.
Plan decenal 2016-2025

Implementado en un 100%
3. Capacitacin sistema de gestin clnico-
administrativo.

El 100% de los
establecimientos de salud
utilizan el Sistema de

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 INDICADORES
RESUMEN NARRATIVO DE MEDIOS DE
VERIFICABLES SUPUESTOS
OBJETIVOS VERIFICACION
OBJETIVAMENTE

Gestin Clnica.

Pgina 23 de 33
 INDICADORES
RESUMEN NARRATIVO DE MEDIOS DE
VERIFICABLES SUPUESTOS
OBJETIVOS VERIFICACION
OBJETIVAMENTE

ACTIVIDADES:
Componente 1

Prestaciones de servicios de salud c.1 RD$5.421.000.000,00

primer nivel. Informes de
Adscripcin de personas a las monitoreo y
UNAPs. evaluacin, y
Capacitaciones de personal tcnico Auditorias.
y administrativo de SRS.
Suministros para adscripcin de Informes de
poblacin al CAP.
investigaciones y/o
Auditorias resultados del FBR.
Diseo modelo operativo FBR. anlisis
Desarrollo de capacidades de RH,
Adecuaciones infraestructuras
Fortalecimiento de Sistemas de
informacin.

Componente 2
Apoyo para el fortalecimiento y c. 2 RD$531,049,500.00
expansin de 6 de los 10 centros de
excelencia materno infantil.
Charlas de sensibilizacin sobre
corresponsabilidad paterna.
Asistencia tcnica.
Equipamiento.
Adecuaciones.
Elaboracin plan decenal 2016-
2025.
Sectorizacin poblacin a las
unidades de atencin primaria.
Actualizacin e implementacin de
normas y guas de habilitacin de
establecimientos.
Diseo e implementacin de
unidad de anlisis de MyE
desempeo en MSP.
Diseo e implementacin de
Norma nacional para
homologacin de funciones de los
SIS.
Desarrollo e implementacin de
SGCA para 2do y 1er NA,
vinculado al SGC.

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 INDICADORES
RESUMEN NARRATIVO DE MEDIOS DE
VERIFICABLES SUPUESTOS
OBJETIVOS VERIFICACION
OBJETIVAMENTE

Componente 3
Anlisis resultados RSS c. 3 RD$11,050,500.00
Anlisis estructura PBS (que
incluya metodologa de costeo y
ajuste).
Anlisis de las Implicaciones de
eliminar ley de pasanta medica.
Diseo de esquema de incentivo a
RHS en reas geogrficas
apartadas.
Anlisis de factibilidad de la
implementacin de una tarjeta
electrnica vinculada al SGC.

Costos:

El proyecto a travs del componente 1 financiar: (i) el costo de las prestaciones del
primer nivel de atencin referente a la poblacin no asegurada y el costo de las
prestaciones referente a la poblacin afiliada al rgimen subsidiado de las regiones de
salud, con una inversin total estimada en RD$5,560,100,256.62.

El componente 2 financiar, mediante la expansin de la estrategia de Centros de

Excelencia Materno-Infantiles, la consolidacin del modelo en 6 de los 10 hospitales, en
los que est siendo implementado, y la expansin de la estrategia a seis nuevos
hospitales, priorizados por el nmero de partos atendidos y por el nmero de
defunciones materno y/o infantil registrados; en ese mismo orden se financiara la
actualizacin de la asignacin de la poblacin de manera territorial a las unidades de
atencin primaria (sectorizacin); (ii) la elaboracin del plan decenal 2016-2025; (iii) la
actualizacin de las normas y guas de habilitacin de establecimientos de salud; (iv) la
instauracin de una unidad de anlisis de monitoreo y evaluacin de desempeo dentro
del MSP; (v) el diseo e implementacin de una norma nacional para la homologacin
de las funciones de los sistemas de informacin de salud; y (vi) el desarrollo e
implementacin de un sistema de gestin clnico-administrativo para el segundo y tercer
nivel de atencin, vinculado al SGC, con una inversin total de RD$674.397.360,00.

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Por ltimo con el componente 3 se financiara los estudios: (i) anlisis de resultados de
la reforma del sector salud; (ii) anlisis de la estructura del PBS, as como la definicin
de una metodologa para su costeo y ajuste; (iii) anlisis de las implicaciones de
eliminar la ley de pasanta mdica; (iv) diseo de esquemas de incentivo a recursos
humanos en salud para trabajar en reas geogrficas apartadas; y (v) anlisis de
factibilidad de la implementacin de una tarjeta electrnica de salud vinculada al
Sistema de Gestin Clnica este con una inversin total de RD$12.488.840,00. (ver
cuadro de costo por componente).

2. EVALUACIN DEL PROYECTO

a. Evaluacin financiera:

El proyecto se financiar a travs de un prstamo de inversin que iniciar su ejecucin

en el 2013. El perodo de ejecucin del proyecto es de cuatro aos. El monto de
financiamiento es de US$146 millones, con cargo al Capital Ordinario del Banco
interamericano de Desarrollo. El Prestatario es la Repblica Dominicana.

En particular se busca una aproximacin ms amplia a los costos desde la perspectiva de

la sociedad por lo que se tiene en cuenta el gasto de bolsillo, los recursos de subsidio a
la oferta de servicios de salud y los costos indirectos del proyecto como
acompaamiento y supervisin. As la conclusin emitida se referir a la
costoefectividad del proyecto desde la perspectiva de la sociedad. En la Tabla 3 se
presentan los valores empleados para cada uno de los parmetros y las fuentes para las
estimaciones.

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Tabla 2. Rubros a considerar
Alternativa 0
No implementacin del sistema de RBF
Costos asociados a la atencin, son aquellos
costos recurrentes que corresponden a los
recursos propios de la prestacin de servicios de
salud.
-Asumidos la seguridad social o por el gobierno
-Costo de la cpita: corresponde a los
recursos que cubren la financiacin de la
demanda de servicios de salud.
Contempla el mantenimiento de la
cobertura actual.
-Costos de oferta: corresponden a los
subsidios entregados a la red de
prestadores para atender a la poblacin
no afiliada al seguro de salud.
-Costo administrativo recurrente asociado
a la gestin del sistema
-Asumidos por las familias:
-Gasto de bolsillo
Alternativa 1
Implementacin del sistema de RBF
Costos asociados a la atencin, son aquellos
costos recurrentes que corresponden a los recursos
propios de la prestacin de servicios de salud.
-Asumidos la seguridad social o por el gobierno
-Costo de la cpita: corresponde a los
recursos que cubren la financiacin de la
demanda de servicios de salud.
Contempla el mantenimiento de la
cobertura actual y la ampliacin de
cobertura.
-Costos de oferta: corresponden a los
subsidios entregados a la red de
prestadores para atender a la poblacin no
afiliada al seguro de salud.
-Costo administrativo recurrente asociado
a la gestin del sistema adicionando la
carga de gestionar el RBF
-Asumidos por las familias:
-Gasto de bolsillo

Costos directos de la implementacin del proyecto,

son aquellos costos que corresponden a los
recursos que indirectamente permiten la prestacin
de los servicios.
-Recursos requeridos para la adscripcin
de la poblacin
-Capacitacin del personal de salud para
el funcionamiento del RBF.
Costos indirectos de la implementacin del
proyecto
-Apoyo tcnico en el proyecto
-Supervisin del proyecto
-Monitorizacin del proyecto
-Evaluacin del proyecto del proyecto.
Fuente: elaboracin de los autores

Se emplean tres grandes grupos de rubros los propios de la atencin, los costos directos
del proyecto (diferentes a la atencin) y los costos indirectos del proyecto. Dentro de los
costos de la atencin se distinguen los que son cubiertos por el Gobierno o la seguridad
social y aquellos financiados directamente por las familias. Los costos directos e
indirectos del proyecto solo se contabilizan en la alternativa 1.

En los costos directos del proyecto se agrupan aquellos costos no recurrentes necesarios
para poner en marcha el sistema de RBF como el costo de adscribir a la poblacin y la
capacitacin del personal. En los costos indirectos se encuentra el costo del apoyo
tcnico, la supervisin, monitorizacin y evaluacin del proyecto. Para poder estimar el

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monto de los rubros presentados en la Tabla 2 se definieron unos parmetros que
permitiran calcularlos. El valor de estos parmetros y la fuente empleada para estable
dicho valor se presentan en la Tabla 3. Algunos parmetros se dan en unidades
monetarias de dlares americanos al mes por persona y otros como porcentaje de otro
rubro que se considera cost driver del parmetro a estimar.

Tabla 3. Parmetros para la estimacin de los costos

Parmetro Valor Fuente
Valor per cpita mensual para primer nivel $ 2.25 Reglamentacin
en el RS (USD 2013)
Valor per cpita mensual para primer y $ 4.43 Reglamentacin
segundo nivel en el RS (USD 2013)
Valor mensual recursos de oferta para $2.39 Gasto pblico total en servicios ambulatorios de
primer nivel por persona (USD 2013) "Cuentas Nacionales de Salud de Repblica
Dominicana Informe Gasto Pblico en Salud
2011"/ Grafica 15/Proveedores de Atencin
Ambulatoria. Poblacin Matriz de Poblacin del
Proyecto
Factor de sustitucin de recursos de oferta 0% Consenso
a demanda del RS
Factor costo administrativo sin RBF, como 10% A partir del manual Operativo del RBF
porcentaje del costo de la cpita ms
recursos de oferta.
Factor costo auditoria, como porcentaje del 2% Se usa como proxi el porcentaje de costo de
costo de la cpita. facturacin de Rospire J 2009.
Factor costo RBF, como porcentaje del 2% Se usa como proxi el porcentaje de costo de
costo de la cpita. facturacin de Rospire J 2009.
Gasto de bolsillo per cpita mensual de un $3.38 EEPS 2010, se estima por consenso un 20%
afiliado al RS para primer nivel (USD 2013) para servicios de primer nivel y del 60% para
segundo nivel
Gasto de bolsillo per cpita mensual de $3.65 EEPS 2011, se estima por consenso un 20%
pobre no afiliado al RS (USD 2013) para servicios de primer nivel y del 60% para
segundo nivel
Gasto de bolsillo per cpita mensual de $2.59 EEPS 2011, se estima por consenso un 20%
pobre afiliado al RS para segundo nivel para servicios de primer nivel y del 60% para
(USD 2013) segundo nivel
Costo por adscripcin a RBF (USD 2013) $ 2.25 Consenso
Factor de costo capacitacin como 2.0% Consenso
porcentaje del costo de la cpita
Apoyo tcnico en el proyecto como 0.2% Consenso
porcentaje del costo de la cpita ms el
costo de la adscripcin ms la capacitacin
Supervisin del proyecto como porcentaje 0.1% Consenso
del costo de la cpita ms el costos de la
adscripcin ms la capacitacin
Monitorizacin del proyecto como 0.1% Consenso
porcentaje del costo de la cpita ms el
costos de la adscripcin ms la
capacitacin
Evaluacin del proyecto del proyecto como 0.4% Consenso
porcentaje del costo de la cpita ms el
costos de la adscripcin ms la

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capacitacin
Tasa de conversin Pesos Dominicanos de 0.0292 Google Finance, FMI
Junio de 2011 a USD de 2013
Tasa de conversin Pesos Dominicanos de 0.0275 Google Finance, FMI
Junio de 2010 a USD de 2013
Fuente: elaboracin de los autores partir de las fuentes mencionadas. Nota: RSRgimen Subsidiado, USD Dlares Americanos.

Los recursos de subsidio a la oferta de servicios de salud son los empleados para
financiar la prestacin de servicios de salud dirigidos a la poblacin pobre no afiliada al
rgimen subsidiado y son asignados a los prestadores principalmente mediante
presupuestos histricos. Para logar una aproximacin al monto de los recursos de oferta
que financian la prestacin de servicios de primer nivel de atencin en las regiones
donde se realizar el proyecto, se estim el monto de estos recursos por persona en
dlares estadounidenses del 2014,a partir del informe Cuentas Nacionales de Salud de
Repblica Dominicana, Informe Gasto Pblico en Salud 2011 (Direccin General de
Planificacin y Sistema de Salud, 2011)en el que se presenta el gasto pblico en salud
de los proveedores de servicios ambulatorios, el cual fue usado como un proxy de los
recursos de subsidio a la oferta del primer nivel de atencin. Estos se dividieron por la
poblacin total del pas segn la matriz de poblacin de los documentos del proyecto
(BID, 2013).

El gasto de bolsillo para los servicios discriminados para afiliados y no afiliados fue
estimado a partir del gasto de bolsillo reportado la Encuesta Evaluacin de Proteccin
Social -EEPS 2011- (BID, 2010). De esta encuesta an no se tiene un reporte pero se
han dispuesto los micro datos en formato SPSS. En estos cada variable est
identificada con un cdigo que se relaciona con el diccionario de datos y con el
cuestionario. La metodologa seguida para estimar el gasto de bolsillo discriminado
para afiliados o no a SENASA se describe a continuacin. Se seleccionaron todas las
encuestas que se finalizaron (variable cdigo resfin igual a 1). Luego se escogieron
aquellos hogares que estuvieran ubicados en las regiones donde se ejecutar el
componente1 del proyecto DR-L1067(variable cdigo idprobcon cualquiera de los
siguientes valores 3; 4; 6; 8; 9; 10; 11; 12; 14; 16; 17; 18; 19; 20; 21; 23; 25; 30; 31).

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Los afiliados a SENASA se identificaron como aquellos que reportaron ser beneficiarios
de SENASA (variable cdigo p13051 igual a 2) y los no afiliados se identificaron como
quienes respondieron no ser beneficiarios (variable cdigo p13051 igual a2). El gasto de
bolsillo se estim como el del promedio reportado para la variable que corresponde al
gasto de bolsillo del hogar (variable cdigo p9322) y se dividi por el nmero de
personas por hogar (variable cdigo p04b4). No se emplearon factores de expansin
pues no estaban disponibles para todos los hogares que cumplan los criterios
mencionados arriba por lo que el clculo anterior debe ser considerado como una
aproximacin gruesa, debido a que la muestra no ha sido diseada para estimar
diferencias entre los afiliados o no a SENASA (Gutierrez, 2010). Como la muestra no
fue estimada para comparar regiones no se realizaron estimaciones por regin. Se
estim que el 20% de este gasto se destina a primer nivel el 60% a segundo nivel y el
restante 20% a servicios de tercer nivel.

Al estimar el gasto de bolsillo, segn el procedimiento descrito, se encontr que este es

inferior para los afiliados al Rgimen Subsidiado. Esto implica que la ejecucin del
componente 1 con su ampliacin de cobertura generar un ahorro para las familias por
la disminucin del gasto de bolsillo, lo cual afecta positivamente los costos desde la
perspectiva de la sociedad.

Riesgos ambientales y sociales de las salvaguardias

De acuerdo con la Poltica de Salvaguardas del Medioambiente (OP-703), el ESR

otorg al programa la clasificacin C. De igual manera, dado que el proyecto
contempla pequeas obras de adecuaciones internas en infraestructura existente para la
implementacin de la Estrategia de CEMI en hospitales, previas al primer desembolso,
se realizar un plan de gestin ambiental y social para prevenir, controlar y compensar
los riesgos a la salud y seguridad laboral y el manejo de desechos hospitalarios. El
equipo tcnico del proyecto velar por que se cumpla con la Poltica de Medio
Ambiente y Salvaguardias (OP-703).

Riesgos fiduciarios

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Se realiz un anlisis de la capacidad institucional de la Direccin de Desarrollo
Estratgico Institucional (DDEI), organismo ejecutor de la operacin. El anlisis revel
que sta posee un nivel de desarrollo de capacidad institucional satisfactorio y un riesgo
bajo38. El mismo anlisis tambin revel riesgos fiduciarios para la operacin con el
Banco en las reas de adquisiciones y de gestin financiera. En el primer caso, el riesgo
se concentra en un potencial retraso en la ejecucin de las adquisiciones. En el segundo
caso, los riesgos corresponden a la generacin y presentacin de informes contables y
financieros fuera del marco de tiempo y de calidad requerida por el Banco;
especficamente por inexperiencia en el uso del mdulo financiero UEPEX/SIGEF, el
cual es de uso obligatorio para la gestin financiera y contable de proyectos pblicos
con financiamiento externo en RD. Esta situacin generara retrasos en la presentacin
de solicitudes de desembolso, impactando la ejecucin de la operacin. Estos riesgos
sern mitigados mediante la realizacin de: (i) capacitaciones en adquisiciones y en
gestin financiera al organismo ejecutor y a los SRS; y (ii) acuerdos con el Programa de
Administracin Financiera Integrada del Ministerio de Hacienda, para que, previo al
inicio de la ejecucin, el sistema UEPEX/SIGEF est operativo en la DDEI y se
capacite el personal responsable de su uso.

Otros Riesgos

Expansin del modelo de FBR y brechas de oferta. Las posibles dificultades en la

coordinacin entre el MSP y la CERSS, ejecutora del FBR en las dos regiones que han
piloteado el modelo, pueden reducir la transferencia de conocimientos y experiencia al
MSP para la expansin del FBR a las cinco regiones contempladas en el proyecto. Para
mitigar ese riesgo, el MSP ha incorporado la CERSS en las misiones de preparacin y
en la planeacin de la expansin del modelo de FBR. Por otro lado, las brechas de oferta
de servicios en el primer nivel de atencin, pudiera afectar los resultados esperados del
FBR. El MSP est trabajado en un plan de mitigacin para disminuir el riesgo de que las
brechas de oferta puedan retrasar la implementacin o afectar los resultados potenciales
esperados en esas dos regiones.

Reducida capacidad institucional de los hospitales para certificarse como CEMI. Ese
riesgo podra generar retrasos en la ejecucin. Sin embargo, la propia estrategia incluye
un acompaamiento tcnico muy cercano para la ejecucin y se incorporarn las
38
En particular, el anlisis institucional analiz la experiencia y el desempeo de la DDEI en la
ejecucin de una operacin de prstamo con el Banco Mundial.

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lecciones aprendidas de la implementacin del modelo por USAID al manual de
operaciones.

Macroeconmicos y de Sostenibilidad fiscal. Limitaciones en el espacio fiscal y

correspondientes reducciones en el presupuesto fiscal durante la ejecucin del programa
pueden ocasionar retrasos de ejecucin. El proyecto es considerado de elevada prioridad
para RD y cuenta con pleno respaldo del Ministerio de Hacienda. Durante la ejecucin
del programa, el MSP llevar a cabo las gestiones necesarias para garantizar el flujo
efectivo de recursos segn la programacin contenida en el PEP. Eso garantizar la no
interrupcin de la implementacin de la operacin y los respectivos desembolsos por
parte del Banco.

Anlisis econmico social:

Metodologa:

Se realiz un anlisis de costo efectividad siguiendo la gua metodolgica del BID y una
revisin de estudios similares. Se emple como medida de efectividad los aos de vida
ajustados por discapacidad -DALYs-, y los costos se contabilizaron desde la perspectiva
de la sociedad en dlares americanos constantes de final de 2013. La informacin de
efectividad se obtuvo principalmente de la literatura cientfica publicada y de la
Encuesta Nacional de Demografa y Salud -ENDS- 2007, los costos se obtuvieron a
partir de los documentos del proyecto y cuando fue necesario se recurri a estimaciones
por consenso. En el caso base el anlisis se realiz mediante la simulacin de dos
cohortes cerradas. En la primera se simul que no se realiz el proyecto y se asumi que
se contina en las condiciones actuales. En la segunda cohorte se simul la realizacin
del proyecto. La simulacin se realiz mediante una metodologa de un modelo de
estados discretos. Los costos y los efectos fueron contabilizados en toda la cohorte de
potenciales beneficiarios desde el inicio de horizonte temporal hasta su fin con el fin de
facilitar la interpretacin de los resultados, a pesar de que no toda la poblacin de la
cohorte en la que se realiza el proyecto est dentro del sistema de RBF desde el inicio.

El horizonte temporal es igual al tiempo de ejecucin del proyecto (4 aos) ms 3 meses

que se han solicitado de anticipo. Los costos y los desenlaces fueron descontados
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mensualmente a una tasa del 12% efectiva anual para llevarlos al valor presente del
inicio del horizonte temporal. Se presenta un escenario sin descontar. Se realizaron
adems otros anlisis de sensibilidad univariados y multivariados empleando
preferentemente los intervalos de confianza de las variables de entrada del modelo.

Resultados:

En la simulacin del caso base la alternativa de realizar el proyecto se

reportaron1,558,558DALYs evitados mientras que la no realizacin del proyecto
report1,484,727DALYs evitados. El costo desde la perspectiva de la sociedad de la
realizacin del proyecto es de $ 501,105,496 USD mientras que el costo de mantenerse
en el estado anterior a la realizacin del proyecto es de $ 560,861,350 USD.

La efectividad incremental de realizar el proyecto es de73,831DALYs evitados frente a

la opcin de no realizarlo, mientras que el costo incremental es de$ 15,029,709 USD.
Dentro del costo incremental se tuvo en cuenta el ahorro econmico por la reduccin en
el gasto de bolsillo logrado con la ejecucin del proyecto. Se encontr un ndice de
costo efectividad incremental de $204 USD por DALY evitado que corresponde a un
4% del PIB per cpita por DALY evitado. Estos resultados se encontraron robustos
segn los anlisis de sensibilidad realizados.

3. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Segn el anlisis realizado, asumiendo los supuestos presentados y teniendo en cuenta

las limitaciones del mismo, se puede estimar que la ejecucin del componente 1 del DR-
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L1067 frente a la alternativa de no ejecutarlo permitir evitar 73,831DALYs, durante el
horizonte temporal de los cuatro aos (y tres meses) de ejecucin del proyecto, con un
costo incremental desde la perspectiva de la sociedad de $ 15,029,709 USD, por lo que
el costo por cada DALY adicional sera de$204USD.

Teniendo en cuenta las reflexiones de la comisin macroeconmica de la OMS este

valor por DALY evitado puede considerarse como muy costo efectivo. Este resultado es
robusto pues en los anlisis de sensibilidad se observa que el valor permanece muy por
debajo del umbral de un PIB por DALY evitado.

Segn los resultados la financiacin y ejecucin del componente 1 del DR-L1067

deberan realizarse, pues el valor que reporta para la sociedad es superior a los costos
incurridos, segn los supuestos y limitaciones del presente anlisis.

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