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Despus de Lalonde: Hacia la generacin de salud

Nota del editor:


En 1974, el documento de Lalonde titulado "A New Perspective on the Health of Canadians" (Nueva perspectiva sobre
la salud de los canadienses) (1), conocido tambin como el Informe Lalonde, proporcion un marco conceptual para
analizarlos problemas y determinarlas necesidades de salud y elegir los medios que puedan satisfacerlas. Dicho marco
conceptual se basa en la subdivisin de la salud en cuatro elementos generales:biologa humana, medio ambiente, estilo
de vida y organizacin de la atencin de la salud. El captulo del Informe en el que se describe este planteamiento y sus
caractersticasprincipales se reprodujo en el Boletn Epidemiolgico, Vol. 4, No. 3, 1983, con el ttulo "El concepto
del campo de salud-una perspectiva canadiense".
En el artculo que se presenta a continuacin la Profesora Carol Buck, de la Universidad de Western Ontario,
Canad, analiza las recomendaciones y decisiones sobre polticas basadas en los conceptos de Lalonde. Se decidi
publicar este artculo por tratarse en l uno de los nuevos y controversiales mtodos de aplicacin de la epidemiologa
en la solucin de problemas sanitariosy porque la difusin de dichos mtodos constituye uno de los objetivos principales
del Boletn Epidemiolgico de la OPS.

Han transcurrido diez aos desde la publicacin del In- 1. Ambientes peligrosos
forme Lalonde (1). Eran atinadas y se han llevado a la
prctica sus mejores recomendaciones? La respuesta es no. La violencia sigue siendo una de las causas principales
Tanto el Informe como las decisiones normativas subsiguien- de mortalidad. Por cada muerte hay numerosos sobrevivien-
tes no se ocuparon en forma debida del medio ambiente. tes incapacitados en forma permanente. En su mayora las
Me propongo demostrar que, de los cuatro elementos del muertes violentas se califican de accidentes porque no son
concepto del "campo de salud" de Lalonde, este es el ms el resultado de una accin deliberada, pero en un sentido
importante. Si el medio ambiente es inadecuado, tambin ms amplio no son accidentales; se originan en condiciones
sern inadecuados los elementos relativos a la biologa hu- peligrosas que la sociedad tolera. Nuestros caminos, auto-
mana, el estilo de vida y la organizacin de la atencin de mviles, trenes, aviones y edificios podran ser mucho me-
salud. nos aptos para provocar accidentes. Casi todos los desastres
Es instructivo observar qu es lo que preocupa a la gente, que ocurren en las minas, construcciones y otras industrias
ya que es posible percibir as si comprenden o no la natura- no son consecuencia de fuerza mayor, sino resultado de la
leza de sus problemas. Qu es lo que inquieta hoy a los negligencia. El hundimiento de la torre petrolera Ocean
habitantes de este pas? Les inquieta la posibilidad de una Ranger, en aguas cercanas a la costa de Terranova, es un
guerra nuclear, la contaminacin ambiental, el desempleo, ejemplo inequvoco. En muchas ocasiones los trabajadores
la pobreza y la delincuencia. Les causa preocupacin la salud? se ven inducidos, por temor al desempleo, a aceptar condi-
S, y especialmente el cncer, la enfermedad de Alzheimer, ciones manifiestamente peligrosas. Esto es especialmente
el SIDA y la escasez de rganos de transplante. Como sus cierto en las zonas pobres del Canad. Los mineros de Nueva
inquietudes acerca de la salud son tan especficas, no pueden Escocia han declarado que tener un trabajo peligroso es
ver la ntima relacin que esta guarda con algunas de las mejor que no tener ninguno. Cmo puede tener sentido de
otras cosas que les preocupan. Hasta no hacerse esta cone- coherencia una persona que llega a semejante conclusin?
xin, no se tomarn las medidas necesarias para generar En el centro de las grandes ciudades las agresiones violen-
salud. tas se han vuelto tan frecuentes que la gente no puede ya
Examinar a continuacin los factores que deben modifi- moverse libremente en su medio ambiente. Tal ambiente no
carse si ha de mejorarse el estado de salud. En la eleccin tiene coherencia. Aunque este problema ha llegado al mxi-
de esos factores ha influido el concepto de coherencia como mo extremo en ciertas ciudades de los Estados Unidos,
fundamento para la salud enunciado por Antonovsky. Segn es preciso ver que tambin se perfila en el horizonte del
su definicin, coherencia es "una orientacin global que Canad. Algunos de los perpetradores de la violencia urbana
expresa la medida en que se tiene un sentido de confianza son ellos mismos vctimas de la incoherencia del ambiente
profundo, constante y a la vez dinmico de que tanto el que los rodea. En forma menos impresionante, la contami-
propio medio interno como el externo pueden predecirse y nacin tambin hace peligroso el ambiente. Aunque no en-
de que existe una alta probabilidad de que las cosas anden tendamos todas las consecuencias que la contaminacin del
tan bien como es razonable esperar (2). No se trata de un aire y del agua entraan para la salud, podemos hacer frente
concepto utpico. En nuestra sociedad es posible reconocer a riesgos definidos tales como la contaminacin por el mer-
una serie de factores que constituyen graves obstculos para curio y el plomo. Este problema exige estudios previsores
la salud. ya que, una vez producida, la contaminacin no puede de-
tenerse de golpe. Es importante recordarlo, sobre todo en podan contemplar la naturaleza desde la ventana del hospital
momentos en que enfrentamos el problema de la eliminacin se recuperaban ms rpidamente (4).
de residuos nucleares. La necesidad de transporte era menor en la poca en que
casi todos vivan en comunidades pequeas. Un paseo de
una milla brindaba al caminante distraccin y belleza natu-
rales. El transporte se convirti en una importante comodi-
2. La falta de necesidades bsicas y de comodidades dad a medida que la especie humana se congregaba en gran-
des centros urbanos, donde caminar ya no era ni factible ni
Se dice que el sustento, la ropa y el abrigo constituyen las idlico. El transporte no solo se ha vuelto caro para todos
necesidades bsicas de la vida. En realidad, la ropa es un sino que consume demasiado tiempo, sobre todo cuando se
aspecto del abrigo y adems una especie de arte. Hay quienes trata de trabajadores pobres que deben marcar la hora en el
creen que la falta de estas necesidades es privativa del Tercer trabajo, llevar los nios a la guardera, tratar de encontrar
Mundo. Si bien es cien veces ms comn en el Tercer comestibles baratos, lavar la ropa en lavanderas de autoser-
Mundo, no se halla circunscrita a sus lmites. En nuestro vicio y concurrir a establecimientos mdicos muchas veces
pas hay un nmero considerable de personas cuyo consumo alejados del hogar. Para los desempleados obligados a visitar
de alimentos es inadecuado y cuya vivienda es deplorable. diariamente cierto nmero de lugares en busca de trabajo,
Esto era evidente aun antes de la reciente recesin econmi- el precio del transporte es prohibitivo. Tienen tiempo pero
ca. La recesin ha impartido visibilidad a la nueva oleada no dinero.
de desempleados que ya no pueden costearse ni alimentos La recreacin es una comodidad que no se consigue fcil-
ni vivienda adecuados. Para aliviar esta situacin aflictiva mente en el ambiente urbano moderno. El tenis, el golf,'el
se han establecido albergues y cocinas populares. Pero es juego de pelota y los gimnasios son caros y fuera del alcance
evidente que estos lugares son frecuentados por un gran econmico de la mayora de la gente. Adems, es difcil
nmero de personas que desde hace mucho tiempo perciben que un obrero que ha trabajado duramente todo el da vea
salarios o prestaciones de asistencia social insuficientes para la necesidad de hacer ms ejercicio, por saludable que este
satisfacer sus necesidades vitales. sea. Para los nios, el hockey y el bisbol tienen ms impor-
Qu efectos tiene sobre la salud la alimentacin inadecua- tancia por el equipo que requieren que por la agradable
da? Es bien sabido que una dieta que no suministra suficien- distraccin que brindan en una laguna helada o en un campo
tes caloras, vitaminas y minerales perjudica el crecimiento de juego. En realidad, el hockey se ha transformado en un
fsico y la resistencia a las infecciones. Lo que no es tan deporte sanguinario. A raz de todo esto, mucha gente opta
bien sabido es que una dieta semejante durante la infancia por ver los deportes en la televisin en lugar de practicarlos.
y los primeros aos de la niez es causa de retraso irreparable Algunas de las influencias que dificultan la recreacin
del desarrollo mental (3). Es lamentable que se oiga hablar fsica se aplican tambin a la recreacin intelectual. La tele-
tanto de los efectos de la alimentacin opulenta sobre las visin se ha vuelto el medio principal de acceso a la litera-
cardiopatas y tan poco acerca de los efectos de la alimen- tura, el arte y la msica. La meta de la televisin comercial
tacin deficiente sobre uno de los atributos humanos ms es vender productos. El contenido de los programas est
importantes. Sobre el abrigo, la otra necesidad bsica, poco por lo tanto dirigido al potencial de consumo del televidente
es lo que cabe comentar. Los problemas de las personas sin y no a su enriquecimiento intelectual y emocional.
hogar son evidentes para todos. Algo menos evidente son En lo que a la belleza se refiere, la urbanizacin industria-
los efectos que produce en la salud vivir en un lugar dema- lizada nos ha privado de ella. Lo que resta de bello est con-
siado fro en invierno y demasiado caluroso en verano, con centrado en centros de inters turstico vistos ms por los
espacio insuficiente para los que lo habitan e instalaciones forasteros que por la poblacin residente. Mucha gente vive
deficientes para la refrigeracin y coccin de alimentos. en lugares sombros y trabaja en sitios sin ventanas donde
Estas son las caractersticas de los tugurios. Por no estar rara vez se siente el soplo de la brisa o el trino de un ave.
obviamente relacionados con el cncer, el SIDA, la enferme- En las ciudades ms grandes, se trasladan de un lugar a otro
dad de Alzheimer y otros males de inters periodstico, se a travs de un tnel. La belleza ha sido reemplazada por una
suele olvidar que la vivienda precaria causa y perpeta muchos profusin de ruidos tan perjudiciales para el odo como per-
problemas sanitarios ms importantes pero menos de moda. turbadores para la mente.
He hablado acerca de la privacin de las necesidades bsi-
cas. Me referir ahora a la falta de comodidades, es decir, las
cosas que hacen la vida ms fcil y amena. A fin de realizar 3. Trabajos estresantes, ingratos y despersonalizadores
el potencial humano se necesitan comodidades tales como
transporte, recreacin, belleza y estmulo. La evidencia en La revolucin industrial elimin algunos de los trabajos
fisiologa y psicologa indica que las actividades, imgenes ms agobiadores para el hombre, pero trajo consigo un pro-
y sonidos agradables contribuyen al funcionamiento ptimo blema diferente. Para muchos, el trabajo ya no ofrece la satis-
del cuerpo y de la mente. As, por ejemplo, en un estudio faccin de crear. La contribucin del trabajador al producto
reciente de pacientes quirrgicos se encontr que los que terminado es limitada y se lleva a cabo por procedimientos

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que se repiten hasta el hasto. El alivio de esta monotona como una incesante inyeccin de veneno en la sangre. Insen-
quiz solo se logre a costa de ser reemplazado por un robot. sibilizando gradualmente sus facultades, lo vuelve incapaz
En favor de la eficiencia se ha difundido el trabajo por turno, de discernir con claridad las mejores cualidades de su propia
especialmente la rotacin semanal en serie que continua- personalidad, lo despoja del sentido de iniciativa, erosiona
mente interrumpe los ritmos circadianos naturales del orga- su confianza y le impide proyectar sus rasgos esenciales
nismo (5). En un estudio de obreros fabriles se mostr que hacia la vida del mundo que lo rodea. Desequilibra al hombre
el trabajo por turno y especialmente el trabajo a destajo tiene en la direccin equivocada, saturando su vida con las consi-
efectos desfavorables en la salud fsica y mental (6). El pro- deraciones ineludibles de la miseria, de lo mezquino y de
blema del trabajo se complica con la reiterada amenaza de la actitud de desaliento del de abajo (9). Brown se refera
desempleo. Es poca la coherencia que puede tener una vida a la pobreza crnica, no a la pobreza pasajera del estudiante
que oscila entre un trabajo ingrato y el desempleo. y de otros que se hallan en ascenso. Los ex-pobres son
Samuel Butler dijo que el pollo es solo la manera en que quienes hablan de las virtudes de la austeridad para imprimir
un huevo produce otro huevo. La filosofa de nuestro sistema carcter. Los pobres crnicos guardan silencio sobre este
econmico es que una persona es solo la manera en que un tema.
dlar produce otro dlar. En todos los pases donde se ha examinado la relacin
entre clase social y mala salud se ha encontrado que los
pobres exhiben tasas ms elevadas de mortalidad e invalidez.
4. Aislamiento y alienacin Esto ocurre aun en pases donde la atencin de salud es
financiada por el estado (10-12).
El hombre es gregario por naturaleza y necesita la opor- Hasta aqu he descrito los efectos de los ambientes nocivos
tunidad de dar y recibir afecto, ayuda e informacin. Apoyo sobre la salud. Los dems elementos[del campo de salud de
social es la expresin acuada para describir la satisfaccin Lalonde no pueden mejorarse si el ambiente es inapropiado
de esas necesidades. Cada vez se renen ms pruebas de ya que se hallan inextricablemente ligados a este.
que las personas que viven aisladas y sin el apoyo social
adecuado tienen ms probabilidades de enfermar (7). Hay
muchas personas aisladas y uno piensa especialmente en los
ancianos, los viudos, los padres sin pareja y los trabajadores
Medio ambiente y biologa humana
desarraigados en busca de empleo.
Ms angustioso an que el aislamiento es la experiencia
Las clulas, tejidos y rganos del cuerpo humano son
de vivir al margen de una sociedad, donde las oportunidades,
sensibles al medio ambiente. Si este es peligroso, pueden
valores, expectativas y costumbres propias no son los de la
ser lesionados y destruidos. Si el ambiente no proporciona
mayora. Esta es la situacin de alienacin en que se hallan
la nutricin adecuada, no se desarrollarn debidamente. Ms
las minoras tnicas, los inmigrantes recin llegados, los
sutil, sin embargo, es el efecto de los factores ambientales
trabajadores migrantes y todos los que se sienten rechazados
estresantes en los reguladores principales del cuerpo huma-
o desplazados por un cambio de cultura. El famoso estudio
no: el sistema nervioso central y las glndulas endocrinas.
de Cassel sobre la introduccin de industrias en una pobla-
Cassel examin pruebas apremiantes de que los factores
cin de las montaas Apalaches demostr que la alienacin
ambientales estresantes actan sobre los reguladores del or-
tiene un profundo efecto en la salud (8).
ganismo aumentando la susceptibilidad a todas las enferme-
dades, tanto fsicas como mentales (13).
5. Pobreza

He puesto la pobreza en ltimo lugar porque esta condi-


cin trae como secuela todos los obstculos a la salud ya Medio ambiente y estilo de vida
descritos. Son los pobres los que ms que nadie viven en
ambientes peligrosos, carecen de las necesidades y comodi- Un estilo de vida saludable puede ser adoptado solo
dades bsicas, trabajan, si lo hacen, en empleos estresantes cuando se tienen los conocimientos, la oportunidad y la
e insatisfactorios y estn aislados de las fuentes de informa- voluntad para ello. En un ambiente empobrecido existen
cin y estmulo. Adems de todo esto, la pobreza es intrn- barreras contra el conocimiento y la oportunidad. Pero tal
secamente degradante y alienante, especialmente cuando los vez sea aun ms importante la erosin de la voluntad. No
pobres tienen conciencia de que la pobreza no es el destino es fcil dedicarse a la bsqueda positiva de la salud si hay
natural del hombre y, sera imposible no darse cuenta de que invertir grandes energas en la lucha diaria por la vida.
ello, cuando los medios de difusin muestran constante- Ms bien hay una gran tentacin de buscar solaz en hbitos
mente la forma en que vive la mayora pudiente. Rollo malsanos. House descubri que, entre los obreros fabriles,
Walter Brown describi el fenmeno de manera elocuente: los que trabajaban por turno y a destajo eran los mayores con-
"...la pobreza embrutece al hombre tan inevitablemente sumidores de alcohol y tabaco (6).

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Medio ambiente y atencin de la salud. una serie de problemas a los que hay que adaptarse. La
responsabilidad del cambio se impone sobre el individuo,
Aun cuando la atencin de la salud es financiada por el y a menudo se expresa la conviccin de que podran aho-
erario pblico, siempre persisten las desigualdades de acceso rrarse millones de dlares en la atencin de la salud si la
y calidad ocasionadas por el medio ambiente. En los Estados gente abandonara su conducta refractaria. Es indudable que
Unidos de Amrica, el pago medio de Medicaid por benefi- ciertos hbitos como el de fumar y el exceso de bebidas alco-
ciario es significativamente ms alto para los blancos que hlicas en particular, son causa de serios problemas sanita-
para los negros (14). En Gran Bretaa hay variaciones apre- rios que dan lugar a grandes gastos en atencin mdica. Pero
ciables en el tipo de atencin dispensada a los ricos y a los la correccin de estos hbitos no prevendra todos nuestros
pobres. En los nios de la clase social ms baja, hubo una males. Tampoco podemos esperar que estos hbitos se co-
mayor proporcin de admisiones hospitalarias para atencin rrijan merced al exclusivo esfuerzo de los individuos. Como
de urgencia que para la atencin diagnstica y teraputica sealan Draper y cols., es menester abordar las cuestiones
planeadas (15). ambientales ms amplias que determinan las decisiones in-
Rundle y Wheeler rechazan la opinin de que los pobres dividuales, pero que estn fuera del control del individuo
reciben atencin de salud inadecuada porque son poco cultos (20). Hay que lograr el mejoramiento de la salud del indivi-
(16). Estos dos autores encontraron que a menudo los pobres duo proporcionndole un medio que no le cause dao fsico
eran enviados a profesionales que no fomentaban la medicina ni psicolgico. En semejante ambiente se reduciran tanto
preventiva. el deseo como la oportunidad de caer en hbitos malsanos.
Finalmente cabe destacar que el dao que inflige a la Si se pone demasiado nfasis en la responsabilidad del
salud un medio ambiente nocivo es acumulativo. Existe un individuo por su propia salud, el resultado es aumentar la
formidable efecto multiplicador. El hijo de una madre de sensacin de alienacin en aquellas personas que ya sufren
bajo peso de clase econmica baja es ms propenso a nacer por su posicin de marginados en la sociedad. Esto, literal-
con insuficiencia ponderal. El bajo peso al nacer aumenta mente, sera golpear al cado. No puede esperarse que los
el riesgo de una amplia variedad de lesiones cerebrales, beneficiarios de la asistencia social se sientan inspirados por
desde la parlisis cerebral hasta el retraso mental. Pero el la exhortacin a incrementar el contenido proteico y vitam-
bajo peso al nacer contribuye a aumentar este riesgo mucho nico de la dieta cuando su problema ms apremiante es
ms si el lactante pertenece a una familia pobre (17). Como defenderse del hambre. Naturalmente es posible, usando el
dice Blaxter, el ambiente social crea desventajas potenciales ingenio al hacer las compras y con un poco de habilidad en
y luego refuerza su efecto (18). Lo ms pernicioso del as- la cocina, sacar el mximo rendimiento nutricional de una
pecto acumulativo es que contina a lo largo de las genera- dieta barata. Esto es posible para una persona que tenga
ciones. La pobreza de una generacin reduce las probabili- conocimientos culinarios, persistencia, tiempo libre y me-
dades de un nacimiento sano y deteriora el medio ambiente dios adecuados para cocinar, caractersticas estas de las que
de los nios que nacen. Los nios de la segunda generacin, no gozan la mayora de los que reciben asistencia social.
con mayor desventaja en lo relativo a la salud, educacin Algunas de las actividades de promocin de la salud me-
y empleo, crean un ambiente todava ms desfavorable para diante prevencin de accidentes carecen igualmente de rea-
la tercera generacin. Finalmente, nos encontramos con per- lismo. Los accidentes en el hogar y en la calle son una impor-
sonas en condiciones tan desesperadas que perdemos la es- tante causa de defuncin e incapacidad entre los nios peque-
peranza de poder ayudarlas. os. Pero, qu sentido tiene insistir en la capacidad de pre-
vencin de las madres que cran a sus hijos en un medio
propenso a producir accidentes? Como dice Blaxter: "...Se
Soluciones buscan curas mediante la educacin en seguridad general o
mediante la educacin y supervisin ms especficas ofre-
Me he detenido en la descripcin de los problemas. Ahora cidas a las familias por enfermeras de salud pblica. Pero
me referir a las soluciones. No sorprender que tenga ms parece obvio que los remedios radican ms bien en las po-
confianza en remedios dirigidos al medio ambiente que a lticas pblicas referentes al ambiente en que viven las fami-
los dems elementos del campo de salud de Lalonde. Mi lias pobres: la provisin de espacios seguros para jugar, el
objecin al Informe Lalonde estriba en que las recomenda- control del trfico a travs de las urbanizaciones, la elimina-
ciones para mejorar el medio ambiente eran dbiles. Pero cin de viviendas carentes de medios de escape en caso de
este no es el nico informe que adolece de ese defecto. incendio, las polticas que velan por que las familias no
Draper y colaboradores encontraron una falta similar en el tengan que recurrir a formas peligrosas de calefaccin barata,
informe de la Comisin Real de Merrison (Merrison Royal y el diseo de vivienda pblica para familias jvenes de
Commission) de Inglaterra, el cual no haca hincapi en que modo que las madres puedan vigilar a hijos de distintas
el ambiente insalubre debe ser combatido en forma continua edades a la vez. Es indudable que en esta rea interviene el
y constructiva en lugar de ser aceptado en forma pasiva factor comportamiento, pero se trata de un comportamiento
(19). La mayora de las declaraciones oficiales referentes a inevitable en ciertos ambientes (18).
la salud aceptan el ambiente como un elemento dado, como Recordemos tambin que es mucho menos eficiente actuar

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sobre el individuo que sobre el ambiente. Puede imaginarse Posiblemente la barrera ms arraigada de todas sea la filo-
el tratar de prevenir la fiebre tifoidea instando a la gente a sfica: la creencia de que un componente de sufrimiento es
que hierva el agua? Como lo expresara Syme, la tarea de parte de la condicin humana. Hasta cierto punto se trata
cambiar a la gente es interminable, mientras que los cambios de una creencia justificada, ya que el dolor, la congoja y la
efectuados en el ambiente son ms duraderos (21). Esto se soledad nunca podrn eliminarse totalmente. Pero otra cosa
nota claramente en la prevencin de las caries dentales. La es creer que el sufrimiento en gran escala es inevitable. El
fluoruracin del agua es muy superior en eficiencia a los pasaje bblico "porque los pobres siempre estarn contigo"
programas basados en el cambio de dieta y el cepillado de no debe ofrecerse como excusa para seguir tolerando la
los dientes. pobreza crnica. La idea de que hay ganadores y perdedores
El Informe Lalonde era un documento poltico cuyo autor cierra la puerta a cualquier reforma. Esa puerta se cierra
titular era ministro de gabinete del gobierno federal del con ms firmeza si la idea se apoya en el argumento errneo
Canad. No es sorprendente que en l se recomendara muy de que los perdedores son los que tienen, por dictado del
poco que pudiera poner en apuros financieros al gobierno, destino, un conjunto inadecuado de genes. Aunque un solo
pese a declarar su inters por todos los aspectos de la salud. gen puede ser el autor de terribles jugarretas, dichos genes
La amplia aclamacin recibida por el Informe Lalonde de- son raros. La mayor parte de las cualidades humanas se
nota la falta de deseo prevaleciente en otras partes del mundo hallan influidas por mltiples genes que determinan el desa-
de abordar en toda su gama los obstculos que se oponen rrollo potencial fsico y mental. Algunas personas tienen me-
a la salud. nos potencialidades que otras, pero en un buen ambiente cada
Hay quienes piensan que la solucin de los problemas de cual puede por lo menos realizar plenamente sus posibilida-
salud todava puede encontrarse en una mejor atencin de des. Un ambiente saludable puede reducir la brecha entre
salud. Por "mejor" se entiende un mayor acceso al tipo de ganadores y perdedores. Adems, el mejoramiento de ciertos
atencin actualmente disponible y un mejoramiento de la aspectos ambientales es bueno para todos, cualquiera que
capacidad tecnolgica de la medicina. Si se pierden manos sea su dote gentica. La purificacin del agua contribuye a
y brazos por heridas accidentales, la respuesta es una mejor prevenir la fiebre tifoidea y el clera, independientemente
microciruga para volverlos a suturar. Si una acumulacin de la inteligencia de quien beba el agua.
de factores personales y ambientales conduce al desarrollo La inercia es la siguiente barrera que hay que considerar.
de enfermedad vascular, la respuesta es una mejor ciruga El mero esfuerzo de introducir reformas bsicas es un freno
de transplante. Pero los remedios tecnolgicos ya estn lle- intrnseco para cualquier accin. Nuestros impulsos humani-
gando a sus lmites econmicos y logsticos. Por lo tanto, tarios se satisfacen en forma ms conveniente con remedios
es casi inconcebible que puedan coexistir el mayor acceso fciles. Lamentablemente, estos generalmente llegan dema-
a la atencin de la salud y la provisin de atencin cada vez siado tarde en la cadena de acontecimientos para ser eficaces.
ms avanzada tecnolgicamente. La entrega de limosna a los pobres a condicin de que
Algunos de los que se oponen a la solucin tecnolgica puedan demostrar su pobreza es un ejemplo de lo que quiero
proponen en cambio un mayor nfasis en los aspectos huma- decir. Podramos pensar que este sistema desapareci en el
nitarios de la medicina y que se preste ms atencin al forta- siglo XX al reemplazarse las Leyes de los Pobres de la
lecimiento del apoyo social ofrecido a la poblacin vulnera- poca victoriana con la seguridad social. Desapareci hasta
ble. Por atractivo que sea este planteamiento, contiene un cierto punto. Pero el problema de nuestros programas de
elemento peligroso. Aunque la asistencia social es importan- complementos al ingreso es la discontinuidad. Se traza una
te, se corre el peligro de que se transforme en un sucedneo lnea muy definida e inhumana entre los pobres que trabajan
de la reforma fundamental. En realidad los residentes y los pobres que reciben asistencia social. Entre los dos
de tugurios podran ser tratados ms cuidadosamente por grupos existe un abismo donde debera haber un puente.
mdicos y asistentes sociales y podra ayudrseles para que La inercia adopta una forma diferente cuando nos embar-
se presten mayor apoyo mutuo. Esto tal vez lograra mitigar camos en un programa de reformas cuyo alcance es dema-
la inclemencia de sus condiciones de vida, pero no eliminar siaao limitado o de duracin demasiado breve como para
las causas. Para ser realmente eficaz, la asistencia social lograr un efecto completo. Esto es lo que ocurri con el
debe fundarse en tal grado de respeto por los seres humanos programa Headstart en los Estados Unidos. Dicho programa
que no se les permita exponerse a condiciones que los pre- estaba destinado a enriquecer intelectual y emocionalmente
disponen a las enfermedades y lesiones. La cuestin funda- a nios preescolares culturalmente desposedos. Se esperaba
mental es de ndole moral, como se reconoci claramente que aun unos pocos meses de enriquecimiento seran sufi-
en la declaracin de Ao Nuevo de 1983 de los Obispos cientes. El consenso de los que han evaluado los programas
Catlicos del Canad. de Headstart es que los beneficios obtenidos fueron propor-
Finalmente debemos considerar las barreras que impiden cionales al tiempo pasado por el nio en el programa (22).
lograr un medio ambiente que genere salud. Se trata de No se trata de una conclusin completamente inesperada.
grandes barreras, profundamente arraigadas. Pero si com- Los resultados de Headstart muestran que un esfuerzo menor
prendemos su naturaleza y comenzamos a atacarlas sin tre- es una forma de inercia.
gua, hay la esperanza de que al fin triunfemos. Otra barrera contra la reforma es la estructura fragmentaria

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del aparato poltico y burocrtico. La salud, la educacin, tege en cambio de hacer dao cuando intentamos hacer un
el trabajo, el medio ambiente, el seguro social y la benefi- bien. Por otra parte, el enfoque experimental nos puede
cencia estn bajo jurisdicciones diferentes. Esto restringe la arrastrar por el resbaladizo camino de la inercia si se consi-
oportunidad para acciones coordinadas. A raz de ello nadie dera que un experimento fructfero es la meta final. El xito
tiene una visin integral de lo que anda mal y de lo que debe debe ser capitalizado lo ms velozmente posible.
hacerse para remediarlo. Dudo que la solucin de este pro- La otra idea es el establecimiento de objetivos que permi-
blema resida en la creacin de departamentos gubernamen- tan medir el progreso alcanzado por las reformas. La medi-
tales de escala cada vez mayor. La fragmentacin debe resol- cin de este progreso es un antdoto contra la inercia. Terris
verse buscando mejores mecanismos de comunicacin entre destaca la importancia de establecer metas que especifiquen
los departamentos gubernamentales que comparten la res- no solo lo que se ha de lograr sino cundo se ha de lograr (25).
ponsabilidad por el medio ambiente humano. Esa mejor
comunicacin tiene que abarcar desde el nivel central en
que se formulan las polticas, hasta los niveles perifricos,
donde los funcionarios pblicos se ocupan de los complejos
problemas de un solo ser humano. Los estudios tericos
sobre organizacin y comunicacin han avanzado mucho Referencias
en estos ltimos decenios. Es hora de que esos conocimientos
(1) Lalonde, M. A. New Perspective on the Health of Cana-
se apliquen a la barrera de la fragmentacin. El impedimento
dians. Ottawa, Information Canada, 1974.
de la fragmentacin podra reducirse de otra manera. Cuando (2) Antonovsky, A. Health, Stress and Coping. San Francisco,
muchos grupos no relacionados hacen planes, cada uno de Jossey-Bass, 1979.
ellos debiera preguntarse: cmo influir nuestro plan en la (3) Birch, H. G. Malnutrition, Learning and Intelligence. Am J
salud de la poblacin objeto? La salud debe ser incluida en Public Health 62:773-784, 1972.
todas las agendas polticas. (4) Ulrich, R. S. View through a Window May Influence Recov-
ery from Surgery. Science 224:420-421, 1984.
He dejado para el final la poderosa barrera de los intereses (5) Moore-Ede, M. C., C. A. Cziesler y G. S. Richardson.
creados. Para los empleadores, propietarios, inversionistas Circadian Timekeeping in Health and Disease: Part 2. Clinical
y contribuyentes, el costo de las reformas es un importante Implications of Circadian Rhythmicity. NEnglJMed 309:530-536,
factor disuasivo. Podemos tener la mejor intencin, pero un 1983.
(6) House, J. S. OccupationalStress and the Mental and Phys-
examen de nuestra billetera nos frena. Es concebible, sin
ical Health of Factory Workers. Ann Arbor, Michigan, Survey
embargo, que gran parte del dinero que gastamos en "redes Research Center, 1980.
de seguridad" podra reorientarse provechosamente a refor- (7) Berkman, L. F. y S. L. Syme. Social Networks, Host Re-
mas ms bsicas. Lo ms eficaz no siempre es lo ms cos- sistance, and Mortality: A Nine-year Follow-up Study of Alameda
toso. Pero aunque fuera ms costoso, una transferencia apre- County Residents. Am J Epidemiol 109:186-204, 1979.
ciable de dinero sera factible en nuestra sociedad sin que (8) Cassel, J. y H. A. Tyroler. Epidemiological Studies of Cul-
ture Change. Arch Environ Health 3:25-33, 1961.
nadie tenga que sacrificar mucha felicidad. La acumulacin (9) Brown, R. W. 1 Travel by Train. New York, Appleton-Cen-
de dinero como fin en s mismo es una carga de la cual tal tury, 1939.
vez algunos desearan deshacerse si no fuera porque se les (10) Registrar General. Decennial Supplementfor Englandand
ha indoctrinado en la creencia de que la adquisicin de Wales 1970-71. London, HMSO, 1978.
(11) Wilkins, R. L'Esprance de Vie par Quartiera Montral.
riqueza es la meta suprema del hombre.
Montreal, Institut de Recherches Politiques, 1979.
Es importante darse cuenta de que las reformas podran (12) Forster, D. P. Social Class Differences in Sickness and
constituir la red de seguridad para todos los que nos opone- General Practitioner Consultations. Health Trends 8:29-32, 1976.
mos a ellas a causa de intereses creados. La existencia de (13) Cassel, J. The Contribution of the Social Environment to
un grupo desposedo es una amenaza para la mayora con- Host Resistance. Am J Epidemiol 104:107-123, 1976.
(14) Davis, K. y C. Schoen. Health and the War on Poverty.
fortable. En este contexto, las observaciones de Geoffrey
Washington, D. C., The Brookings Institution, 1978.
Vickers son dignas de reflexin: "Se necesita algn activador (15) Earthrowl, B. y M. Stacy. Social Class and Children in
que convenza al atareado y confortablemente protegido oc- Hospital. Soc Sci Med 11:83-88, 1977.
cidente de las inestabilidades que son patentes para el des- (16) Rundle, T. G. y J.R.C. Wheeler. The Effect of Income
posedo, el impotente, el desilusionado y el desesperado, on Use of Preventive Care: An Evaluation of Alternative Explana-
tions. J Health Soc Behav 20:397-406, 1979.
aun en sus propios pases (23). (17) Davie, R., N. Butler y H. Goldstein. From Birth to Seven:
En el proceso de mejorar el ambiente humano, dos ideas the Second Report of the National Child Development Study.
sern de utilidad. La primera es que las reformas muy inno- Londres, Longman, 1972.
vadoras deben llevarse a cabo en forma experimental (24). (18) Blaxter, M. Health Services as a Defense against the Con-
La manera prudente de aprender de la experiencia es intro- sequences of Poverty in Industrialized Societies. Soc Sci Med
17:1139-1148, 1983.
duciendo una reforma en pequea escala y planeando siste-
(19) Draper, P., J. Dennis, J. Griffiths y J. Popay. The Royal
mticamente una evaluacin tanto de sus efectos positivos Commission and Prevention. Lancet 2:425-426, 1979.
como negativos. La aplicacin del mtodo cientfico en la (20) Unit for the Study of Health Policy. Rethinking Community
realizacin de reformas no denota insensibilidad. Nos pro- Medicine. Londres, Guys Hospital, 1979.
(21) Syme, L. S. Cassell Memorial Lecture. Winnipeg, Socie- (Fuente: Carol Buck, Department of Epidemiology
dad para la Investigacin Epidemiolgica, 1983. and Biostatistics, The University of Western
(22) Consortium for Longitudinal Studies. As the Twig is Bent.
Ontario, London, Canad.
New Jersey, Erlbaum Hillside, 1983.
(23) Vickers, G. Freedom in a Rocking Boat. Londres, Allan Reimpreso con el permiso de la autora,
Lane, Penguin Press, 1970. este artculo se public por primera vez
(24) Campbell, D. T. Reforms as Experiments. Am J Psychol en el CanadianJournal of Public Health 76,
24:409-429, 1969. Suplemento 1, mayo/junio de 1985.)
(25) Terris, M. Newer Perspectives on the Health of Canadians:
Beyond the Lalonde Report. Universidad de Toronto, Rosenstadt
Lecture, 1984.

Enfermedades sujetas al Reglamento


Sanitario Internacional
Casos y defunciones por clera, fiebre amarilla y peste
notificados en la Regin de las Amricas, hasta el
30 de junio de 1986.

Fiebre amarilla
Pas y divisin Clera Peste
administrativa principal Casos Casos Defunciones Casos

BOLIVIA - 3 3 26
La Paz - 3 3 26

COLOMBIA - 2 2 -
Arauca - I -
Meta - -
PERU - 43 40 -
Junn - 6 6
Madre de Dios - 9 9 -
San Martn - 28 25 -

Nota: Desde la publicacin del ltimo Boletn Epidemiolgico(Vol. 7, No. 1, 1986) Bolivia notific
2 casos adicionales de fiebre amarilla en el Departamento de la Paz, alcanzando un total parcial de 53
casos y 37 defunciones para 1985. Tambin se notificaron casos adicionales de peste en el Brasil, que
aadi 9 casos a la cifra anual (2 en el Estado de Bahia y 7 en el de Cear) dando un total parcial de
71 casos sin defunciones en 1985.

a 1 -

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD

9(A
) Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 20037, E.U.A.

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