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ASPECTOS TICOS DE LA ESPECIALIDAD
FORMATOS PARA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Alba Luca Mondragn Cedeo*
Recibido: mayo 30/2002 - Revisado: julio 3/2002 Aceptado: agosto 5/2002
RESUMEN INTRODUCCIN
Para dar cumplimiento a la advertencia de ries- El Cdigo de tica Mdica contempla la impor-
gos de los tratamientos mdicos y quirrgicos or- tancia de advertir sobre los riesgos de los tratamien-
denados en el cdigo de tica Mdica, se han tos mdicos y quirrgicos a realizar. A travs del
implementado diferentes modalidades a lo largo de tiempo esto se ha hecho en diferentes formas y to-
la historia, desde anotaciones realizadas por el pro- dava en algunas instituciones no se realiza. Inicial-
pio mdico, hasta diferentes tipos de formatos mente slo se hacia en forma verbal, luego en for-
preimpresos. En este artculo se presentan los ma escrita dentro de la historia clnica por el mdico
formatos para consentimiento informado realiza- tratante y, ocasionalmente, por otro profesional de
dos y utilizados por la Asociacin Vallecaucana de
la salud (psicloga, enfermera o trabajadora social).
Obstetricia y Ginecologa (Sovogin), como un aporte
Luego aparecieron los formatos preimpresos; ini-
para ser difundidos y utilizados.
cialmente estos formatos eran para consentimien-
Palabras clave: consentimiento informado. tos generales firmados por el paciente al ingreso a
una institucin, en los cuales no se consignaban los
riesgos especficos de los procedimientos, por lo cual
SUMMARY
no tenan ninguna validez legal. Recientemente, la
Different models for informed consent are used in Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecologa
the country. The models for informed consent of the SCOG, difundi unos formatos elaborados por el
Asociacin Vallecaucana de Obstetricia y Ginecologa doctor Guido Parra y colaboradores, donde se hace
(Sovogin), are presented here with the purpose of advertencia de riesgos especficos.
promote them and increasing their use.
En este articulo se presentan, previa autoriza-
Key words: informed consent. cin de la junta directiva de Sovogin y su actual pre-
sidente, doctor Edgar Ivn Ortiz L., los modelos
de formatos de consentimiento informado que
* Ginecloga, Universidad del Valle; Medicina de laReproduccin, Ginebra,
Suiza; Asociacin Vallecaucana de Obstetricia y Ginecologa. fueron elaborados hace cuatro aos por la Asocia-
Correspondencia: Alba Luca Mondragn C. Calle 25 No. 2 n 57, consul- cin Vallecaucana de Obstetricia y Ginecologa, y
torio 506. Clnica de Los Remedios, Cali; tel. 681 54 76 608 1000 ext.
556. Correo electrnico: albamon@hotmail.com que fueron difundidos para su uso hace dos aos y
228 R EVISTA C OLOMBIANA DE O BSTETRICIA Y G INECOLOGA V OL . 53 N O 3 2002
reformados de acuerdo a sugerencias de los usua- Articulo 15: El mdico no expondr a sus pa-
rios despus de su aplicacin, como un aporte para cientes a riesgos injustificados. Pedir su consenti-
ser difundidos y utilizados. La unificacin de los mo- miento para aplicar los tratamientos mdicos y qui-
delos ser un proyecto futuro. rrgicos que considere indispensables y que puedan
afectarlo fsica o psquicamente, salvo en los casos
en que ello no fuere posible, y le explicar al pa-
RESEA HISTRICA
ciente o a sus responsables de tales consecuencias
En 1997 la Junta Directiva de Sovogin, integra- anticipadamente.
da en ese momento por los doctores Mara Cecilia
Arturo R., Farid Amastha H., Cesar Prieto A., Articulo 16: la responsabilidad del mdico por
Hoover Canaval E., Fernando Zuluaga A., Alba Lu- reacciones adversas, inmediatas o tardas, produci-
das por efecto del tratamiento, no ir ms all del
ca Mondragn C., Carlos Daz R., Jaime Messa A. y
riesgo previsto. El mdico advertir de l al pacien-
Gustavo Vsquez Z., inici un proyecto para reali-
te o a sus familiares o allegados.
zar formatos de consentimiento informado espec-
ficos para las diferentes entidades de uso diario en Como complemento de estas normas, el Decreto
ginecologa y obstetricia. Se invit a participar a las 3380 de 1981, dispone:
diferentes subespecialidades de la regin y diferen-
Articulo 10: el mdico cumple la advertencia del
tes gineclogos, conformando varios grupos de tra-
riesgo previsto, a que se refiere el inciso 2 del arti-
bajo. Se cont con la asesora permanente de la doc-
culo 16 de la Ley 23 de 1981, con el aviso que en
tora Bertha Lucy Cevallos, abogada con amplia
forma prudente haga a sus familiares y allegados,
experiencia en el campo mdico, en ese momento
con respecto a los efectos adversos que, en su con-
integrante del grupo jurdico de Fepasde, regional
cepto, dentro del campo de la prctica mdica, pue-
Valle. Los borradores de los formatos fueron discu-
den llegar a producirse como consecuencia del tra-
tidos en mesas de trabajo de acuerdo con los temas,
tamiento o procedimiento mdico.
algunas de ellas en otras ciudades del departamen-
to, con participacin de especialistas de esas ciuda- Artculo 11: el mdico quedar exonerado de
des, algunos de ellos con ttulo de abogado, para hacer la advertencia del riesgo previsto en los si-
finalmente producir los formatos iniciales que fue- guientes casos:
ron publicados y difundidos hace dos aos.
a) Cuando el estado mental del paciente y la au-
Los formatos han tenido modificaciones deriva- sencia de parientes o allegados se lo impidan.
das de sugerencia de los usuarios, dando como pro-
b) Cuando exista urgencia o emergencia para llevar
ducto final los formatos que actualmente reposan
a cabo el tratamiento o procedimiento mdico.
en nuestra asociacin y que son usados en los con-
sultorios privados y algunas instituciones de salud Artculo 12: el mdico deja constancia en la his-
como Profamilia y el Seguro Social de Cali. toria clnica del hecho de la advertencia del riesgo
previsto o de la imposibilidad de hacerla.
JUSTIFICACIN En nuestra experiencia de varios aos, en muy
La legislacin colombiana contempla la constan- pocos casos se ha alterado la adhesin a un trata-
cia que por Ley debe contener la historia clnica. En miento al conocer esos riesgos.
la Ley 23 de 1981 o Cdigo de tica Mdica, se Aunque la ley no es explicita en que se debe de-
consagran las actividades y advertencias que el m- jar constancia del rechazo de un tratamiento, tam-
dico debe cumplir, en los siguientes trminos: bin se diseo un formato para dejar constancia de
F O R M AT O S PA R A CONSENTIMIENTO INFORMADO 229
la no-aceptacin de algunas conductas mdicas, Se debe tener un tiempo adicional para resolver
como la remisin a otra institucin o la autopsia. las preguntas que surjan a fin de que no queden du-
das. Se debe informar, tambin, que en el futuro se
SUGERENCIAS DE UTILIZACIN puede cambiar de opinin y revocar el consentimien-
to por simple decisin.
El formato anexo debe ser entregado por el m-
dico con tiempo suficiente para ser ledo y com- El formato debe ser firmado y anexado a la his-
prendido por la usuaria potencial y debe acom- toria clnica, consignando en ella la fecha de la
paarse de explicaciones verbales en lenguaje anexin.
sencillo de cmo la ley ordena que se otorgue con-
sentimiento previo al procedimiento propuesto. CONCLUSIONES
Tambin se recomienda acompaar el formato Es necesario dar cumplimiento a la ley referente
con mltiples explicaciones educativas del proce- a la advertencia de riesgos. A continuacin se ponen a
dimiento y del problema que presenta la paciente, disposicin los formatos de consentimiento informado
en trminos accesibles al lenguaje comn de las elaborados y utilizados por la Asociacin Vallecaucana
usuarias, aclarando los beneficios y riesgos, ya sea de Obstetricia y Ginecologa, para su amplia difusin y
en forma verbal o por medio de cartillas, videos y/ utilizacin. La unificacin de los formatos a nivel nacio-
o conferencias. nal se sugiere sea un proyecto futuro.
CONSULTA
SOV GIN
O
GINECOLGICA
(En cumplimiento del programa educativo de Sovogin)
(Nombre completo)
En este acto mdico, el(la) doctor(a) _______________________________________________

previo anlisis de mis antecedentes, datos de la historia clnica y del examen fsico, me ordenar exme-
nes diagnsticos para aclarar el problema por el cual consult. Posteriormente me hablar del(los)
tratamiento(s) o procedimiento(s) que considere idneos para tratar de solucionarlo o aliviarlo y de los
riesgos previsibles de stos.
Entiendo que si no informo adecuadamente y con la verdad todos los datos necesarios, se pueden ocasionar
confusiones en el diagnstico o errores en la seleccin de los tratamientos, sin que estos resultados sean
atribuibles al mdico. As como si decido no realizar los exmenes diagnsticos ordenados, o no cumplo los
tratamientos ordenados y/o no acepto las intervenciones sugeridas por mi mdico tratante, pueden presen-
tarse reacciones adversas, ajenas al actuar de mi mdico, sin que ello signifique prdida de mis derechos a la
atencin profesional posterior.
Firma _____________________________
C.C. ______________________________ de _____________________
Ciudad y fecha _______________________
SOV GIN
O
PARA DONACIN DE SEMEN
PROGRAMAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA
FORMATO PARA EL DONANTE
(En cumplimiento de la Ley 23 de 1981)
(Nombre)
en forma voluntaria y sin ninguna presin o induccin consiento en donar una o varias muestras de semen y
consiento en que el espcimen de semen que estoy donando sea usado con el propsito de producir emba-
razo por medio de inseminacin artificial en las pacientes seleccionadas por
Afirmo que no intentar encontrar la identidad de las personas para las cuales yo estoy haciendo la donacin
y entiendo que mi propia identidad ser guardada en secreto y en estricta confidencia, a menos que alguna
corte ordene abrirla por una buena causa mostrada y puntualizada por la ley.
Entiendo el mtodo para coleccionar la muestra, la recoger siguiendo estrictamente las instrucciones antes
de cada donacin y la proporcionar el da y la hora acordada. Entiendo que ser compensado econmica-
mente solamente por un espcimen aceptable y que no falte a las condiciones especificadas para calidad y
cantidad.
Una vez que est participando como donante en un caso de inseminacin artificial reportar todo cambio
significante en mi salud, especialmente en lo referente a enfermedades venreas, y reportar cualquier infor-
macin nueva acerca de factores genticos de los cuales no hubiera tenido conocimiento durante el proceso
de tamizaje, aunque stos no constituyan un cambio en mi estado de salud. Consiento en ser contactado
peridicamente aun despus de la terminacin de un ciclo de inseminacin artificial, con el fin de proveer
informacin referente a los parmetros anteriores. Me comprometo a tener informado al programa de los
cambios de domicilio durante un largo periodo.
Entiendo que puedo terminar mi participacin como donante en cualquier momento con la apropiada
notificacin a la oficina del programa y acepto que puedo ser excluido como donante del programa en
cualquier momento.
En tales condiciones consiento donar una o varias muestras de semen para ser utilizadas en procedimientos
de REPRODUCCIN ASISTIDA.
Firma _____________________________
C.C. ______________________________
Ciudad y fecha _______________________ ndice derecho
SOV GIN
O
PARA CERCLAJE
(Nombre)
en forma voluntaria consiento en que el (la) doctor (a) ____________________________________
y el ayudante que el (ella) designe me realicen CERCLAJE para tratar de prevenir un aborto.
Entiendo que este procedimiento consiste bsicamente en la colocacin de unos puntos de sutura alrededor del
cuello uterino, tratando de cerrarlo para que el beb permanezca adentro y evitar que se produzca un aborto.
Esta ciruga no garantiza el nacimiento de un beb de trmino o completamente sano, se me ha explicado que
la garanta no es total pues la prctica de la medicina y ciruga no son una ciencia exacta. Entiendo que todo lo
que harn ser colocar los puntos muy cuidadosamente haciendo lo mejor tanto para la madre como para el
feto, debiendo mi mdico colocar todo su conocimiento y su pericia en buscar obtener el mejor resultado.
He sido informada y entiendo que como en toda ciruga y por causas independientes del actuar de mi
mdico se pueden presentar complicaciones comunes y potencialmente serias que podran requerir trata-
mientos complementarios tanto mdicos como quirrgicos, siendo las complicaciones de un cerclaje: con-
tracciones uterinas, sangrado, infecciones, desgarros del cuello uterino, ruptura de la bolsa amnitica con
prdida fetal y parto prematuro. Tambin se me informa la posibilidad de complicaciones severas como:
pelvi peritonitis, ruptura uterina, hemorragia, trombosis o muerte que aunque son poco frecuentes repre-
sentan como en toda intervencin quirrgica un riesgo excepcional de perder la vida derivado del acto
quirrgico o de la situacin vital de cada paciente.
En mi caso particular, el (la) doctor (a) me ha explicado que presento los siguientes riesgos adicionales:
Entiendo que para este procedimiento se necesita anestesia, la cual se evaluar y realizar por el servicio de
anestesia.
Yo he entendido sobre las condiciones y objetivos de la ciruga que se me va a practicar, los cuidados que
debo tener antes y despus, estoy satisfecha con la informacin recibida del mdico tratante quien me ha
dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas y todas ellas han sido resueltas a satisfaccin, adems
comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsin que conlleva este procedimiento
quirrgico que aqu autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice CERCLAJE.
Firma del paciente __________________________

C.C. ____________________________________
Ciudad y fecha _____________________________
ndice derecho
SOV GIN
O
PARA OPERACIN CESREA
(Nombre)
en forma voluntaria, consiento en que el (la) doctor (a) _________________________________
como cirujano (a), y el ayudante que l (ella) designe, me realicen operacin CESREA, por indicacin mdica.
Entiendo que ese procedimiento consiste bsicamente en la extraccin de mi hijo por una apertura quirrgica
en la pared anterior de mi abdomen y que su justificacin es debida a que en las circunstancias actuales de mi
embarazo consistentes en ________________________________________________________
hacen presumir un mayor riesgo, para mi y/o para mi beb, durante un parto vaginal.
Se me ha explicado que como en todo acto mdico no puede existir garanta en los resultados, por no ser la
medicina una ciencia exacta, debiendo mi mdico colocar todo su conocimiento y su pericia para buscar
obtener el mejor resultado.
Entiendo que como en toda intervencin quirrgica y por causas independientes del actuar de mi mdico, se
pueden presentar complicaciones comunes y potencialmente serias que podran requerir tratamientos com-
plementarios, tanto mdicos como quirrgicos, siendo las complicaciones ms frecuentes de la cesrea:
infecciones (urinarias, uterinas, plvicas, abdominales, de la herida, etc.), hipotona uterina (no contraccin
del tero) y hemorragias con la posible necesidad de transfusin sangunea intra o posoperatoria, seromas
(acumulacin de lquido en la herida), hematomas (moretones). Existen otras complicaciones de menor
frecuencia que requieren otras cirugas inmediatas (histerectoma o laparotoma), o posteriores tales como:
eventraciones (hernias), adherencias, dehiscencia de las suturas y otras. Tambin se me informa la posibili-
dad de complicaciones severas como pelvi peritonitis, ruptura uterina en los siguientes embarazos, trombo-
sis o muerte que, aunque son poco frecuentes representan, como en toda intervencin quirrgica, un riesgo
excepcional de morir derivado del acto quirrgico o de la situacin vital de cada paciente.
Entiendo que para esta ciruga se requiere de anestesia, cuya realizacin est a cargo del servicio de anestesia
y sus riesgos sern valorados y considerados por el mdico (a) anestesilogo (a). Se me informa la necesidad
de la presencia de un mdico capacitado para la atencin de mi recin nacido, quien ejercer un acto mdico
independiente al cirujano obstetra.
Manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida del mdico tratante, quien me ha dado la opor-
tunidad de preguntar y resolver las dudas y todas ellas han sido resueltas a satisfaccin. Yo he entendido sobre
las condiciones y objetivos de la ciruga que se me va a practicar, los cuidados que debo tener antes y despus
de ella, adems comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsin que conlleva el
procedimiento quirrgico que aqu autorizo. En tales condiciones consiento en que se me realice OPERA-
CIN CESREA.
C.C. ____________________________________
Ciudad y fecha _____________________________ ndice derecho
SOV GIN
O
PARA CIRUGA LAPAROSCPICA
(Nombre)
en forma voluntaria, consiento en que el (la) doctor (a) : _________________________________
como cirujano(a) y el (la) ayudante que l (ella) designe, me realicen ciruga laparoscpica, como
tratamientopara:______________________________________________________________
Entiendo que esta ciruga consiste bsicamente en la introduccin de gas a travs del abdomen y luego la
colocacin de un tubo por el ombligo que contiene un instrumento ptico para ver en el interior y por
medio de otros orificios en diferentes sitios, la colocacin de pinzas e instrumentos quirrgicos para realizar
la ciruga observando la imagen proyectada en un televisor.
Se me ha explicado y entiendo que como en todo acto mdico no puede existir garanta en los resultados,
pues la prctica de la medicina y ciruga no son una ciencia exacta, debiendo mi mdico colocar todo su
conocimiento y pericia en obtener el mejor resultado.
Tambin he entendido que para mi problema, existen otros tipos de tratamiento tales como:
_________________________________________________________________________
y voluntariamente he elegido la ciruga laparoscpica.
Yo autorizo para que mi ciruga sea observada con fines didcticos, ya sea directamente o en el vdeo que se
grabar de mi ciruga, el cual no ser identificado con mi nombre, pero s usado por fuera de mi historia
clnica mdica.
Entiendo que para esta ciruga se necesita anestesia, la cual se evaluar y realizar por el servicio de anestesia.
Entiendo que como en toda intervencin quirrgica y por causas independientes del actuar de mi mdico se
pueden presentar complicaciones comunes y potencialmente serias que podran requerir tratamientos com-
plementarios, tanto mdicos como quirrgicos, siendo las complicaciones ms frecuentes: nuseas, vmito,
dolor o problemas urinarios, sangrado, infeccin, reacciones alrgicas o retencin urinaria, heridas
involuntarias en el tero, tubas, ovarios, intestino, vasos sanguneos, vejiga u otros rganos. Tambin se me
informa la posibilidad de complicaciones severas como histerectoma (perdida del tero), colostoma (co-
municacin del intestino a la piel del abdomen), hemorragia severa, parlisis o muerte que aunque son poco
frecuentes representan, como en toda intervencin quirrgica, un riesgo excepcional de perder la vida,
derivado del acto quirrgico o de la situacin vital de cada paciente.
En mi caso particular, l (la) mdico (a) me ha explicado que presento los siguientes riesgos adicionales:
_________________________________________________________________________
Yo entiendo los cuidados que debo tener antes y despus de esta ciruga, estoy satisfecha con la informacin
recibida del mdico tratante, quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo y me ha dado la oportunidad
de preguntar y resolver las dudas y todas ellas han sido resueltas a satisfaccin, adems comprendo y acepto
el alcance y los riesgos justificados de posible previsin que conlleva este procedimiento quirrgico que aqu
autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice CIRUGA LAPAROSCPICA.
C.C. ____________________________________
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

SOV GIN
O
CIRUGA DE CRVIX
(Nombre)
en forma voluntaria consiento en que el (la) doctor (a) ____________________________________
me realice ciruga de crvix por presentar cambios en la citologa que necesiten aclarar y/o por presentar
cambios en la biopsia de crvix que necesiten tratamiento.
En mi caso particular el mdico me ha dicho que va a realizarme:
________________________________________________________________________
Entiendo que ese procedimiento consiste bsicamente en la exploracin del crvix con un aparato de au-
mento llamado colposcopio. Segn los hallazgos se har extirpacin de las estructuras que estn afectadas
por medio de la toma de biopsia o reseccin de una porcin redondeada del crvix en forma de cono
(conizacin). Dependiendo del criterio mdico, tambin se pueden hacer cauterizaciones que consisten en
una destruccin de la superficie del crvix ya sea con sustancias qumicas o con fro (criocauterio).
Esta ciruga no garantiza la total identificacin y/o desaparicin de mi problema, ni evita que en el futuro
sean necesarias nuevas intervenciones para solucionar problemas residuales o complicaciones. Se me ha
explicado que la garanta no es total pues la prctica de la medicina y ciruga no son una ciencia exacta,
debiendo mi mdico colocar todo su conocimiento y su pericia en buscar obtener el mejor resultado.
Entiendo que como en toda intervencin quirrgica se pueden presentar complicaciones comunes y poten-
cialmente serias que podran requerir tratamientos complementarios tanto mdicos como quirrgicos tales
como: sangrado o hemorragias, con la posible necesidad de transfusin (intra o postoperatoria) que requie-
ran para su control taponamientos vaginales por algn tiempo y/o cirugas para contener la hemorragia,
infecciones con posible evolucin febril, reacciones alrgicas, mala cicatrizacin (estenosis o estrechez o al
contrario dilatacin permanente, lo que puede producir problemas para un futuro embarazo), perforacio-
nes involuntarias de rganos vecinos como vejiga, intestino, colon, vasos sanguneos, fstulas urinarias o
intestinales, persistencia del problema, reaparicin del problema en el mismo o sitio o en otras partes. La
posibilidad de complicaciones severas como histerectoma, trombosis o muerte son raras, pero como en
toda intervencin quirrgica existe un riesgo excepcional de morir derivado del acto quirrgico o de la
situacin vital de cada paciente.
Entiendo que el material que se saque se someter a estudio anatomopatolgico posterior en el laboratorio
de patologa de __________________________________ , siendo mi deber el reclamar su resultado
e informarlo al mdico.
Yo he entendido los cuidados que debo tener antes y despus, estoy satisfecha con la informacin recibida
del mdico tratante, quien me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas y todas ellas han sido
resueltas a satisfaccin, adems comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsin
que conlleva este procedimiento quirrgico que aqu autorizo. En tales condiciones consiento que se me
realice CIRUGA DE CRVIX.
Firma del paciente ________________________________________________
C.C. ___________________________ expedida en _____________________
CONSULTA Y ESTUDIO
SOV GIN
O
DE INFERTILIDAD
(En cumplimiento del programa educativo de Sovogin)
(Nombre femenino)
y (Nombre masculino)
encalidad de: ________________________________________________________________
En este acto mdico el(la) doctor(a) ________________________________________________
previo anlisis de sus antecedentes, datos de la historia clnica y del examen fsico, les ordenar exmenes
diagnsticos para tratar de encontrar la causa por la cual posiblemente no logran un embarazo.
Si no informan adecuadamente y con la verdad todos los datos necesarios, se pueden ocasionar confusiones
en l diagnstico o errores en la seleccin de los tratamientos sin que estos resultados sean atribuibles a su
mdico.
Algunos resultados pueden ser demorados, algunos incmodos o le pueden producir dolor. En ocasiones no
se encuentra la causa de infertilidad con la inmediatez esperada y sern necesarios otros exmenes ms
complejos. En un porcentaje importante no se puede encontrar la causa, declarndose una infertilidad inex-
plicable. Algunas pacientes se pueden embarazar durante el transcurso de la realizacin de dichos exmenes.
Entendemos todo lo arriba escrito y tambin entendemos que si decidimos no realizar los exmenes diag-
nsticos y/o los tratamientos ordenados, las consecuencias son ajenas del actuar de mi mdico sin que ello
signifique prdida de mis derechos a la atencin profesional posterior.
Firmas __________________ C.C. ________________________

C.C. ___________________ C.C. ________________________
Ciudad y fecha __________________________________________
CONTROL PRENATAL
SOV GIN
O (En cumplimiento del programa educativo de Sovogin)
(Nombre completo)
En este acto mdico el (la) doctor(a) _______________________________________________
me realizar la atencin y el control prenatal de mi actual proceso de gestacin.
Entiendo que si no informo adecuadamente y con la verdad todos los datos necesarios, se puede ocasionar
confusin en el diagnstico o error en la seleccin del tratamiento que busca mi bienestar y el de mi hijo, sin
que estos resultados sean atribuibles a mi mdico.
En todo proceso de gestacin pueden ocurrir complicaciones previsibles, entre otras: aborto espontneo (en
un 20%), defectos fsicos o mentales (4%), parto pretrmino (beb nacido antes de los 9 meses), toxemia
(edema progresivo con aumento de la tensin arterial y dao progresivo de rganos), placenta previa, des-
prendimiento prematuro de la placenta, accidentes del cordn umbilical, malposicin fetal, embolismo
(porciones de lquido o sangre en el pulmn), ruptura uterina, toxemia complicada (hemorragias, convul-
siones, problemas de coagulacin y muerte) y otras que son raras en el embarazo pero existiendo un riesgo
de muerte materna y/o fetal derivado del proceso de gestacin o de la situacin vital de cada paciente.
En mi caso particular mi mdico tratante me ha explicado que presento los siguientes riesgos adicionales:
Todos estos riesgos y complicaciones son independientes de la calidad del control mdico.
Yo entiendo este acto mdico y acepto los riesgos arriba explicados y entiendo que si no acepto las interven-
ciones sugeridas por mi mdico tratante y/o no cumplo las citas de control y/o decido no realizar los exme-
nes diagnsticos y/o los tratamientos ordenados, pueden presentarse reacciones adversas, ajenas al actuar de
mi mdico, sin que ello signifique prdida de mis derechos a la atencin profesional posterior.
Firmas: ___________________________ cc ___________________________

C.C. _____________________________ En calidad de ___________________
________________________________ C.C. _________________________
Ciudad y fecha ____________________________________________________
SOV GIN
O
PARA HISTERECTOMA
(Nombre)
consiento en que el (la) doctor (a) _________________________________________________
como cirujano(a) y el (la) ayudante que l (ella) designe, me realicen HISTERECTOMA como tratamiento
para ______________________________________________________________________
Entiendo que esta ciruga consiste bsicamente en la extirpacin del tero con o sin el cuello, lo que supone
la imposibilidad de tener hijos, as como la ausencia de menstruaciones. La histerectoma puede llevar aso-
ciadas la extirpacin de los anexos (ovarios y trompas) segn edad, patologa asociada y criterio mdico en el
momento de la intervencin. Al extirpar los ovarios se instaura la menopausia, pudiendo recibir terapia
hormonal sustitutiva posteriormente, segn indicacin mdica. Esta ciruga puede realizarse por: va
laparoscpica, va vaginal, o comnmente va abdominal (apertura quirrgica en la cara anterior del abdo-
men). Entiendo que si se inicia la ciruga va vaginal, ante los hallazgos o circunstancias de la ciruga, existe la
posibilidad de que el cirujano se vea en la necesidad de proceder a continuar va abdominal dependiendo del
criterio mdico.
Se me ha explicado y entiendo que no es posible garantizar resultado alguno pues la prctica de la medicina
y ciruga no son una ciencia exacta, debiendo mi mdico colocar todo su conocimiento y su pericia para
buscar obtener el mejor resultado.
Tambin he entendido que existen otros tipos de tratamientos, por ejemplo: miomectoma para los miomas
(sacar solo el tumor), tratamiento hormonal para hemorragias o endometriosis (dar medicamentos tomados
o inyectados) y en mi caso particular _______________________________________________
los cuales no acepto y voluntariamente he elegido HISTERECTOMA.
Entiendo claramente que esta operacin me dejar con una permanente incapacidad para tener hijos, y
acepto la infertilidad producida por ella y en caso de que sea necesario extirparme los ovarios acepto las
consecuencias de la ausencia de las hormonas que ellos producen.
Entiendo que la pieza extirpada se someter a estudio anatomopatolgico posterior
en siendo mi deber el reclamar su resultado e informarlo al mdico.

Entiendo que como en toda intervencin quirrgica, y por causas independientes del actuar de mi mdico,
se pueden presentar complicaciones comunes y potencialmente serias, que podran requerir de tratamientos
complementarios mdicos o quirrgicos, siendo las complicaciones ms frecuentes de la histerectoma:
nuseas, vmito, dolor, inflamacin, moretones, seromas (acumulacin de lquido en la cicatriz), granulomas
en piel o en vagina (reaccin a cuerpo extrao o sutura), queloide (crecimiento excesivo de la cicatriz),
hematomas, sobre todo en la cpula vaginal (acumulacin de sangre), cistitis, retencin urinaria, sangrado o
hemorragias con la posible necesidad de transfusin (intra o posoperatoria), infecciones con posible evolu-
cin febril (abscesos de cpula, urinarios, de pared abdominal, plvicas, reacciones alrgicas, leo paraltico
(acumulacin de gases y lquido en el intestino) y anemia, heridas o quemadura por bistur elctrico
involuntarias en vasos sanguneos, vejiga u otros rganos o para solucionar problemas tardos como dolor
plvico, adherencias, fstulas (escape involuntario de orina o materia fecal por la vagina), eventracin (her-
nias en la cicatriz), prolapsos (descensos) de cpula vaginal, quistes en los ovarios (cuando se conservan los
anexos) y obstrucciones en el urter (conducto que lleva la orina hasta la vejiga). La posibilidad de compli-
caciones severas como pelviperitonitis (infeccin generalizada en el abdomen), ligadura de urter con prdi-
da renal, heridas u obstruccin de arteria ilaca con compromiso de la circulacin de la pierna (amputacin),
trombosis o muerte son raras, pero como en toda intervencin quirrgica, representan un riesgo excepcio-
nal de perder la vida derivado del acto quirrgico o de la situacin vital de cada paciente.
_________________________________________________________________________
Yo he entendido los cuidados que debo tener antes y despus de la ciruga, estoy satisfecha con la informa-
cin recibida del mdico tratante, quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo, me ha dado la oportu-
nidad de preguntar y resolver las dudas, y todas ellas han sido resueltas a satisfaccin. Adems comprendo y
acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsin que conlleva este procedimiento quirrgico
que aqu autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice HISTERECTOMA.
Firma del paciente _____________________________________

C.C. _______________________________________________
Ciudad y fecha ________________________________________
ndice derecho

SOV GIN
O
CIRUGA DE INCONTINENCIA URINARIA
(Nombre)
en forma voluntaria consiento en que el (la) doctor (a) ___________________________________
y el ayudante asignado, me realicen ciruga PARA INCONTINENCIA URINARIA, por presentar escape
involuntario de la orina por la uretra.
Entiendo que ese procedimiento consiste bsicamente en la elevacin de la vejiga por medio de unos puntos
de sutura los cuales pueden realizase por va vaginal, va abdominal, va laparoscpica, va transuretral o en
forma combinada abdominal y vaginal, dependiendo del criterio mdico y de los recursos tcnicos que tenga
la institucin.
Esta ciruga no garantiza la total desaparicin de mi problema, ni evita que en el futuro sean necesarias
nuevas intervenciones para solucionar problemas residuales o recidivas. Se me ha explicado que la garanta
no es total pues la prctica de la medicina y ciruga no son una ciencia exacta, debiendo mi mdico colocar
todo su conocimiento y su pericia en buscar obtener el mejor resultado.
Entiendo que como en toda intervencin quirrgica se pueden presentar complicaciones comunes y poten-
cialmente serias que podran requerir tratamientos complementarios tanto mdicos como quirrgicos tales
como: nuseas, vmito dolor, inflamacin, moretones, seromas (acumulacin de lquido en la cicatriz),
granulomas (reaccin a cuerpo extrao o sutura), queloide (crecimiento excesivo de la cicatriz), hematomas
(acumulacin de sangre), sangrado o hemorragias con la posible necesidad de transfusin (intra o
posoperatoria), infecciones con posible evolucin febril (urinarias, de piel, abscesos, peritonitis), reacciones
alrgicas, anemia, perforaciones involuntarias de rganos como vejiga, uretra, intestino, colon, vasos sangu-
neos, fstulas urinarias o intestinales, hernias abdominales, adherencias, obstruccin intestinal por bridas,
obstruccin de la uretra y vagina con necesidad de permanecer con sonda vesical por tiempo prolongado y
dificultades para las relaciones sexuales, persistencia de la incontinencia o reaparicin en el futuro inmediato
o tardo. La posibilidad de complicaciones severas como septicemia (infeccin generalizada), ligadura de
grandes vasos, urter, uretra, trombosis o muerte son raras, pero como en toda intervencin quirrgica,
existe un riesgo excepcional de morir derivado del acto quirrgico o de la situacin vital de cada paciente.
Yo he entendido los cuidados que debo tener antes y despus, estoy satisfecha con la informacin recibida del
mdico tratante, quien me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas, y todas ellas han sido
resueltas a satisfaccin; adems, comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsin
que conlleva el procedimiento quirrgico que aqu autorizo. En tales condiciones consiento que se me rea-
lice CIRUGA PARA INCONTINENCIA URINARIA.
Firma del paciente _________________________
C.C. _____________________________ expedida _________________
Ciudad y fecha ____________________________
ndice derecho
SOV GIN
O
PARA INDUCCIN DEL PARTO
(Nombre completo de la paciente)

En forma voluntaria y sin ninguna presin, consiento en que el (la) doctor (a) ___________________
y el personal paramdico asignado, me realicen y controlen la INDUCCIN MDICA DEL PARTO.
Entiendo que ese procedimiento consiste bsicamente en provocar la finalizacin del embarazo, por causas
medicas u obsttricas, lo cual se puede realizar de diferentes formas, dependiendo de las caractersticas de
cada caso, quedando a juicio del mdico tanto su indicacin como la eleccin del mtodo empleado.
La formas ms frecuentes de realizar esta induccin son:
1. Rotura de la bolsa amnitica.
2. Administracin intracervical de gel de prostaglandinas o tabletas, que se utiliza para mejorar la madura-
cin del cuello uterino.
3. Administracin intravenosa de oxitocina mediante goteo, que puede realizarse directamente o despus
de alguno de las anteriores.
Este procedimiento terminar con el nacimiento de un nuevo beb. ESTA ATENCIN MDICA NO GA-
RANTIZA EL NACIMIENTO DE UN BEB COMPLETAMENTE SANO; se me ha explicado que la garan-
ta no es total pues la prctica de la medicina y la ciruga no son ciencias exactas y que por lo tanto no se
puede garantizar resultados que no dependen exclusivamente del mdico. El personal asignado debe colocar
todo su conocimiento y su pericia para buscar obtener el mejor resultado.
He sido informada y entiendo que la induccin del parto es ampliamente utilizada y sus riesgos no son
elevados, pero que como en cualquier procedimiento mdico puede condicionar a complicaciones en la
madre o en el feto, siendo las ms importantes:
1. Infeccin materna o fetal, cuyo riesgo aumenta principalmente a partir de las 24 horas de la rotura de la
bolsa amnitica.
2. Aparicin de sufrimiento fetal agudo, por disminucin del aporte de oxgeno del feto durante las con-
tracciones uterinas.
3. Fracaso de la induccin.
4. Ruptura uterina, complicacin cuyo riesgo aumenta cuando se administra oxitocina o prostaglandinas y
que supone un grave riesgo para la vida de la madre y del feto.
5. Prolapso de cordn, complicacin que puede ocurrir tras la rotura de la bolsa amnitica y que pone en
grave peligro la vida fetal.
6. Falta de contraccin uterina despus del parto o cesrea con hemorragia severa.
La aparicin de alguna de estas complicaciones conlleva habitualmente a la realizacin de una cesrea abdo-
minal para salvaguardar la vida de la madre o del nio y, en caso de ruptura uterina o falta de contraccin
uterina con hemorragia, ser necesario la extraccin de la matriz (histerectoma) quedando con una impo-
sibilidad permanente de tener hijos (esterilidad).
La posibilidad de complicaciones severas como histerectoma, pelvi-peritonitis, ruptura uterina, trombosis
o muerte son raras, pero como en toda intervencin quirrgica, existe un riesgo excepcional de morir
derivado del acto quirrgico o de la situacin vital de cada paciente.
_________________________________________________________________________
Entiendo que si tengo necesidad de ciruga se requerir de anestesia, cuya realizacin est a cargo del
servicio de anestesia y sus riesgos sern valorados y considerados por el mdico (a) anestesilogo (a). Se me
informa la necesidad de la presencia de un mdico capacitado para la atencin de mi recin nacido, quien
ejercer un acto mdico independiente al cirujano obstetra.
Manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida del mdico, quien me ha dado la oportunidad de
preguntar y resolver las dudas y todas ellas han sido resueltas a satisfaccin. Manifiesto que he entendido
sobre las condiciones y objetivos de la atencin que se me va a practicar, los cuidados que debo tener,
adems comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsin que conlleva el proce-
dimiento mdico-quirrgico que aqu autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice INDUC-
CIN MDICA DEL PARTO y acepto SE REALICE CESREA en caso de complicaciones o si el equipo
mdico lo considera necesario.
____________________________________________________
Firma del paciente
C.C. ___________________ expedida en _____________________
Huella ndice derecho
Firma en calidad de ______________________________________

C.C. _________________ expedida en ______________________
Ciudad y fecha __________________________________________

SOV GIN
O
PARA INDUCCIN DE OVULACIN
(Nombre de la paciente)
En forma voluntaria consiento en que el (la) doctor (a) ____________________________________________
como medico tratante y los asistentes que l (ella) designe, me realicen INDUCCIN DE OVULACIN con el propsito
de conseguir quedar embarazada.
Entiendo que este tratamiento consiste en la administracin de diferentes medicamentos bajo supervisin mdica ( ecografica
y/o controles sanguneos hormonales) con el fin de lograr que mis ovarios ovulen y se pueda producir la fecundacin, para
iniciar un nuevo embarazo. Entiendo adems que posiblemente sern necesarios varios meses de tratamiento con cambios
y ajustes de los medicamentos.
Entiendo que este tratamiento no garantiza el lograr un embarazo, pues la prctica de la medicina y la ciruga no son ciencias exactas
y que por lo tanto no se puede garantizar resultados que no dependen exclusivamente del mdico, debiendo el personal asignando
colocar todo su conocimiento y pericia para obtener el mejor resultado.
Tambin he entendido que existen otros tipos de tratamiento como ____________________________________
los cuales no acepto y voluntariamente he elegido este mtodo mdico.
Entiendo que como en todos los tratamiento mdicos pueden aparecer complicaciones tales como: embarazo mltiple,
hiperestimulacin ovrica moderada, torsin de los ovarios o roturas de quistes foliculares, los cuales necesitarn resecciones
parciales y muy raramente extraccin total del ovario. La posibilidad de complicaciones severas como hiperestimulacin
ovrica severa con descompensacin generalizada y muerte son raras, pero como en toda situacin vital, existe un riesgo
excepcional de morir derivado del tratamiento mdico aqu indicado o de la situacin vital de cada paciente.
Entiendo tambin que los hijos concebidos por este mtodo, como lo normal de la poblacin humana, tienen la posibilidad
de nacer con defectos fsico o mentales y que la ocurrencia de estos defectos es independiente del control mdico, por
consiguiente asumo la responsabilidad por las caractersticas fsicas y mentales de los hijos que nazcan como resultado de
este tratamiento. Entiendo tambin que mi embarazo tendr los riesgos de la poblacin general en la cual aproximadamente
el 20% termina en aborto y otras complicaciones obsttricas como: parto prematuro, toxemia, ruptura de membranas, etc.
___________________________________________________________________________________
Manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida del mdico tratante, quien me ha dado la oportunidad de
preguntar y resolver las dudas y todas ellas han sido resueltas a satisfaccin. Manifiesto que he entendido sobre las condicio-
nes y objetivos del tratamiento que se me va a practicar, adems comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de
posible previsin que conlleva este procedimiento mdico que aqu autorizo. En tales condiciones consiento que se me
realice INDUCCIN DE OVULACIN.
_______________________________________________________
Firma del paciente
C.C. _______________________ expedida en __________________
_______________________________________________________
Firma
En calidad de _____________________________________________
C.C. _______________________ expedida en
Ciudad y fecha ____________________________________________ Huellas ndices derechos
SOV GIN
O
PARA INSEMINACIN ARTIFICIAL
consiento en que el (la) doctor (a) ________________________________________________________________
y los asistentes que l (ella) designe, me realicen una o ms INSEMINACIONES ARTIFICIALES con el propsito de conseguir
quedar embarazada.
Entiendo que este tratamiento consiste en la administracin de diferentes medicamentos bajo supervisin mdica (ecogrfica y/
o controles sanguneos hormonales) con el fin de lograr que mis ovarios ovulen y en el momento de detectar la ovulacin la
colocacin dentro de mi matriz del semen preparado de ________________________________________________
para producir mi fecundacin y tratar de iniciar un nuevo embarazo. Posiblemente sern necesarios varios meses de tratamiento
y cambios y ajustes de los medicamentos.
Entiendo que este tratamiento no garantiza el lograr un embarazo, pues la prctica de la medicina y ciruga no son una ciencia exacta
y por lo tanto los que la siguen no pueden garantizar resultados que no dependen exclusivamente del medico, debiendo ellos colocar
toda su pericia en tratar de obtener los mejores resultados.
Tambin he entendido que existen otros tipos de tratamiento como ________________________________________
los cuales no acepto y voluntariamente he elegido este mtodo.
Entiendo que pueden aparecer complicaciones tales como: mareo, dolor, infecciones, embarazo mltiple, hiperestimulacin
ovrica moderada, torsin de los ovarios o roturas de quistes foliculares, los cuales necesitarn resecciones parciales y muy
raramente extraccin total del ovario, y embarazo ectpico que necesitar la reseccin parcial de la trompa. La posibilidad de
complicaciones como contaminacin con PAPILOMA VIRUS o SIDA (cuando el semen es de donante), hiperestimulacin
ovrica severa con descompensacin generalizada y muerte son raras, pero como en toda situacin vital, existe un riesgo excep-
cional de morir derivado del tratamiento mdico aqu indicado o de la situacin vital de cada paciente.
Entiendo tambin que los hijos concebidos por este mtodo, como lo normal de la poblacin humana, tienen posibilidad de
nacer con defectos fsico o mentales y que la ocurrencia de estos defectos es independiente del control mdico, por consiguiente
asumo la responsabilidad por las caractersticas fsicas y mentales de los hijos que nazcan como resultado de este tratamiento.
Entiendo tambin que mi embarazo tendr los riesgos de la poblacin general en la cual aproximadamente el 20% termina en
aborto y otras complicaciones obsttricas como: parto prematuro, toxemia, ruptura de membranas, etc.
Manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida del mdico tratante, quien me ha dado la oportunidad de pregun-
tar y resolver las dudas a satisfaccin. Manifiesto que he entendido sobre las condiciones y objetivos del tratamiento que se me
va a practicar, adems comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsin que conlleva el procedi-
miento mdico que aqu autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice INSEMINACIN ARTIFICIAL CON EL
SEMEN DE _______________________________________________________________________________
Firma del paciente _________________________________

C.C. ___________________________________________
(Nombre) _______________________________________
En calidad de ____________________________________________________________ Huellas ndices derechos
consiento y acepto el acto mdico de inseminacin artificial arriba descrito, acepto sus riesgos y complicaciones, y estoy de
acuerdo en que los nios as concebidos o nacidos, sern mis legtimos hijos y herederos.
Firma __________________________________________
C.C. ___________________________________________
Ciudad y fecha ____________________________________
SOV GIN
O
PARA LAPAROTOMA EXPLORADORA
consiento en que el (la) doctor (a) ___________________________________________________________________
como cirujano(a) y el ayudante que l (ella) designe, me realicen ciruga LAPAROTOMA EXPLORADORA ante la dificultad para
llegar a un diagnstico correcto a travs de otras pruebas diagnosticas por presentar:
Entiendo que esta ciruga consiste bsicamente en la apertura de la cavidad abdominal por medio de una herida en la cara anterior del
abdomen y revisin de los rganos abdominales y plvicos. Segn los hallazgos se har extirpacin de las estructuras que estn indicadas
(apndice, epipln, anexos, ovarios, matriz, etc.) drenaje de sangre o pus. En caso de encontrar un tumor de sospecha cancerosa se podr
tomar biopsia por congelacin para decidir segn su resultado el tipo de intervencin que debe hacerse como extirpacin de todo el
aparato genital con cadenas ganglionares o simplemente ciruga reductora (sacar parte del tumor). En caso de encontrase muchos rganos
lesionados ser necesario la participacin de otros especialistas (cirujano, urlogo, etc.)
Esta ciruga no garantiza totalmente la identificacin y/o desaparicin de mi problema, ni evita que en el futuro sean necesarias nuevas
intervenciones para solucionar problemas residuales o complicaciones. Se me ha explicado que la garanta no es total pues la prctica
de la medicina y ciruga no son una ciencia exacta y que por lo tanto los que la siguen no pueden garantizar resultados que no dependen
exclusivamente del mdico, debiendo ellos colocar todos sus conocimientos y pericia en obtener los mejores resultados.
Tambin he entendido que existen otros mtodos diagnsticos como ___________________________________________
los cuales no acepto y voluntariamente he elegido este mtodo quirrgico.
Entiendo que como en toda intervencin quirrgica pueden aparecer complicaciones tales como: nuseas, vmito, dolor, inflamacin,
moretones, seromas (acumulacin de lquido en la cicatriz), granulomas (reaccin a cuerpo extrao o sutura), queloide (crecimiento
excesivo de la cicatriz), hematomas (acumulacin de sangre), sangrado o hemorragias con la posible necesidad de transfusin (intra o
posoperatoria), infecciones con posible evolucin febril (urinarias, de piel, abscesos, peritonitis) reacciones alrgicas, anemia, perfo-
raciones involuntarias de rganos vecinos como vejiga, intestino, colon, vasos sanguneos, fstulas urinarias o intestinales, hernias
abdominales, adherencias, obstruccin intestinal por bridas. En caso de ser necesaria la extraccin de la matriz se quedar con una
permanente imposibilidad para tener hijos y si se extraen los ovarios se entrar en menopausia requiriendo reemplazo hormonal de
acuerdo a criterio mdico. La posibilidad de complicaciones severas como septisemia (infeccin generalizada), colostoma, ligadura de
grandes vasos o de urter, trombosis o muerte son raras, pero como en toda intervencin quirrgica, existe un riesgo excepcional de
morir derivado del acto quirrgico o de la situacin vital de cada paciente.
____________________________________________________________________________________________
Entiendo que para esta ciruga se necesita anestesia, cuyo riesgo ser valorado, se realizara y ser responsabilidad del servicio de
anestesia.
Entiendo que la pieza o piezas extirpadas se sometern a estudio anatomopatolgico inmediatamente por congelacin o posterior-
mente segn criterio mdico ____________________________________________ en teniendo que estar pendiente de su
resultado final e informarlo al mdico.
Manifiesto que estoy satisfecha con la informacin recibida del mdico tratante, quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo, y me
ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfaccin. Manifiesto que yo he entendido sobre las condiciones y
objetivos de la ciruga que se me va a practicar, los cuidados que debo tener antes y despus de ella, adems comprendo y acepto el
alcance y los riesgos justificados de posible previsin que conlleva este procedimiento quirrgico que aqu autorizo. En tales condicio-
nes consiento que se me realice LAPAROTOMA EXPLORADORA.
Firma del paciente ___________________________________
C.C. _____________________________________________
Ciudad y fecha ______________________________________

SOV GIN
O
PARA LEGRADO
(Nombre)
en forma voluntaria consiento en que el (la) doctor (a) ___________________________________
me realice LEGRADO UTERINO por presentar _______________________________________
__________________________________________________________________________
Entiendo que ese procedimiento consiste bsicamente en limpiar la cavidad endometrial (parte interna del
tero o matriz) por va vaginal a travs del cuello uterino. A veces es necesario un segundo legrado para
completar esta evacuacin sobre todo en los casos de aborto retenido. La intervencin consiste en dilatar el
cuello uterino (algunas veces no hay necesidad de dilatar por encontrarse el cuello ya entreabierto) y la
extraccin de restos ovulares o endometriales con pinzas, legras romas y cortantes o bien por aspiracin. En
algunos casos es necesario colocar el da anterior a la evacuacin tallos de laminaria para lograr dilatacin
cervical progresiva o la aplicacin de oxitocina o sustancias prostaglandnicas.
Se me ha explicado que la garanta no es total pues la prctica de la medicina y ciruga no son una ciencia exacta,
debiendo mi mdico colocar todo su conocimiento y su pericia en buscar obtener el mejor resultado.
Entiendo que como en toda intervencin quirrgica y por causas independiente del actuar de mi mdico se
pueden presentar complicaciones que podran requerir tratamientos complementarios tanto mdicos como
quirrgicos, tales como: infecciones (urinarias, uterinas, de las trompas...), hemorragias con la posible nece-
sidad de transfusin sangunea intra o posoperatoria, perforacin de tero, persistencia de restos, abscesos,
dolor plvico, adherencias (plvicas o intrauterinas). Tambin se me informa la posibilidad de complicacio-
nes severas como infertilidad, infecundidad, pelvi peritonitis, trombosis que, aunque son poco frecuentes,
representan como en toda intervencin quirrgica un riesgo excepcional de perder la vida, derivado del acto
_________________________________________________________________________
Entiendo que el material que se saque se someter a estudio anatomopatolgico posterior en
siendo mi deber el reclamar su resultado e informarlo al mdico.
He entendido los cuidados que debo tener antes y despus, estoy satisfecha con la informacin recibida del
mdico tratante, quien me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfaccin, adems
comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsin que conlleva el procedimiento
quirrgico que aqu autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice LEGRADO UTERINO.
Firma del paciente _________________________

C.C. ___________________________________
Ciudad y fecha ____________________________ Huella ndice derecho

SOV GIN
O
CIRUGlA COMO TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD
(Nombre)
en forma voluntaria consiento en que el (la) doctor (a) _____________________________________________________
como cirujano(a) y el ayudante que el (ella) designe me realicen CIRUGIA COMO TRATAMIENTO PARA INFERTILIDAD por
presentar ______________________________________________________________________________________
Entiendo que esta ciruga consiste bsicamente en la adecuacin de los rganos plvicos para concebir un embarazo, la cual puede
realizarse por: laparoscopia, histeroscopia, microlaparotoma(pequea herida), o comnmente va abdominal (herida en la cara ante-
rior del abdomen), utilizando a veces instrumentos pticos de aumento (lupas, microscopios, etc.). Este procedimiento depende de
mi problema en particular pero frecuentemente consiste en liberar adherencia o abrir la terminacin de la trompa, para recuperar la
permeabilidad de las trompas de Falopio. A veces es necesario la nueva unin de las trompas con una sutura muy fina bajo visin
microscpica (reanastomosis).
Esta ciruga no garantiza el lograr un embarazo, ni evita la posibilidad de que aparezcan nuevas adherencias o se obstruyan nuevamente
las trompas en el futuro. Se me ha explicado y entiendo que la garanta no es total pues la prctica de la medicina y la ciruga no son
ciencias exactas, por lo que mi mdico debe todo su conocimiento y su pericia en buscar los mejores resultados con el objetivo de
mejorar las posibilidades que tengo de lograr un embarazo.
Tambin he entendido que existen otros tipos de tratamiento como ____________________________________________
los cuales no acepto y voluntariamente he elegido este mtodo quirrgico.
Entiendo que como en toda intervencin quirrgica y por causas independientes del actuar de mi mdico se pueden presentar
complicaciones comunes y potencialmente serias que podran requerir tratamientos complementarios, tanto mdicos como quirrgi-
cos, tales como: nuseas, vmito, dolor, inflamacin, moretones, seromas (acumulacin de lquido en la cicatriz), granulomas (reac-
cin a cuerpo extrao o sutura), queloide (crecimiento excesivo de la cicatriz), hematomas (acumulacin de sangre), apraxia (cambios
en la sensibilidad de la piel), cistitis, retencin urinaria, sangrado o hemorragias con la posible necesidad de transfusin (intra o
posoperatoria), infecciones con posible evolucin febril (urinarias, de pared abdominal, plvicas...), reacciones alrgicas, irritacin
frnica, anemia, heridas involuntarias en vasos sanguneos, vejiga, intestino u otros rganos, dolor plvico, reaparicin de adherencias,
hidrosalpinx, reobstruccin de las trompas, fstulas, eventracin (hernias en la cicatriz) o ruptura de embarazo ectpico. Tambin se
me informa la posibilidad de complicaciones severas como pelvi peritonitis, choque hemorrgico, trombosis, que aunque son poco
frecuentes representan como en toda intervencin quirrgica un riesgo excepcional de perder la vida derivado del acto quirrgico o de
la situacin vital de cada paciente.
____________________________________________________________________________________________
Entiendo que si es necesario extraer algn tejido, se someter a estudio anatomopatolgico posterior en
_____________________________________ siendo mi deber el reclamar el resultado e informarlo al mdico.
He entendido sobre las condiciones y objetivos de la ciruga que se me va a practicar, los cuidados que debo tener antes y despus de
ella, estoy satisfecha con la informacin recibida del mdico tratante quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo, y me ha dado
la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfaccin, adems comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de
posible previsin que conlleva este procedimiento quirrgico que aqu autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice
CIRUGA PARA INFERTILIDAD.
C.C. ______________________ expedida en _______________
Ciudad y fecha ______________________________________

SOV GIN
O
PARA MIOMECTOMA
(Nombre)
en forma voluntaria consiento en que el (la) doctor (a) ____________________________________________________ ,
como cirujano(a) y el ayudante que el (ella) designe, me realicen ciruga DE MIOMECTOMA como tratamiento para miomatosis
uterina.
Entiendo que esta ciruga consiste bsicamente en la extirpacin de uno o ms miomas tratando de conservar el tero o matriz, la cual
puede realizarse por: laparoscopia, histeroscopia, microlaparotoma(pequea herida), o comnmente va abdominal (herida en la cara
anterior del abdomen). Entiendo que existe la posibilidad segn el estado de los miomas de que el cirujano se vea en la necesidad de
proceder a una HISTERECTOMA, ciruga que consiste en la extirpacin del tero con o sin cuello, lo que supone la imposibilidad
de tener hijos, as como la ausencia de menstruaciones. La histerectoma puede llevar asociadas la extirpacin de los anexos (ovarios
y trompas) segn edad, patologa asociada y criterio mdico en el momento de la intervencin. Al extirpar los ovarios se instaura la
menopausia, pudiendo recibir terapia hormonal sustitutiva posteriormente, segn indicacin mdica.
Esta ciruga no garantiza la desaparicin total de los miomas, ni evita la posibilidad de que aparezcan nuevos miomas en el futuro. Se
me ha explicado y entiendo que la garanta no es total pues la prctica de la medicina y ciruga no son una ciencia exacta, debiendo mi
mdico colocar todo su conocimiento y su pericia en buscar obtener el mejor resultado.
Tambin he entendido que existen otros tipos de tratamiento como hormonales para las hemorragias y para disminuir temporalmente
su tamao, y analgsicos para el dolor, los cuales no acepto y voluntariamente he elegido este mtodo quirrgico de MIOMECTOMA.
complicaciones comunes y potencialmente serias que podran requerir tratamientos complementarios tanto mdicos como quirrgi-
cos, siendo las complicaciones de la miomectomia: nauseas, vomito, dolor, inflamacin, moretones, seromas (acumulacin de liquido
en la cicatriz), granulomas (reaccin a cuerpo extrao o sutura), queloide (crecimiento excesivo de la cicatriz), hematomas(acumulacin
de sangre), cistitis, retencin urinaria, sangrado o hemorragias con la posible necesidad de transfusin (intra o postoperatoria),
infecciones (urinarias, de pared abdominal, plvicas...), reacciones alrgicas, irritacin frnica, anemia, cambios en la sensibilidad de
la piel, heridas o quemadura por bistur elctrico involuntarias en vasos sanguneos, vejiga u otros rganos, dolor plvico, adherencias,
fstulas, eventracin (hernias en la cicatriz), prolapsos (descensos) de cpula vaginal, cuando se saca la matriz, problemas en los ovarios
cuando se conservan los anexos o ruptura uterina en un embarazo posterior. Tambin se me informa la posibilidad de complicaciones
severas como pelvi peritonitis, trombosis o hemorragia severa con choque, que aunque son poco frecuentes, representan como en
toda intervencin quirrgica un riesgo excepcional de perder la vida, derivado del acto quirrgico o de la situacin vital de cada
paciente. Entiendo claramente que si es necesario realizar HISTERECTOMA esta operacin me dejar con una permanente incapa-
cidad para tener hijos y acepto la infertilidad producida por ella.
___________________________________________________________________________________________
Entiendo que para esta ciruga, se necesita anestesia, la cual se evaluar y realizar por el servicio de anestesia.
Entiendo que la pieza extirpada se someter a estudio anatomopatologico posterior en siendo mi deber el reclamar su resultado e
informarlo al mdico.
He entendido las condiciones y objetivos de la ciruga que se me va a practicar, los cuidados que debo tener antes y despus de ella,
estoy satisfecha con la informacin recibida del mdico tratante quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo, y me ha dado la
oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfaccin, adems comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible
previsin que conlleva el procedimiento quirrgico que aqu autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice MIOMECTOMA.
C.C. ______________________ expedida en _______________
Ciudad y fecha ______________________________________

SOV GIN
O
PARA CIRUGA DE OCLUSIN TUBRICA
(Nombre )
en forma voluntaria consiento en que el (la) doctor (a) __________________________________________________
como cirujano(a) y el ayudante que l (ella) designe, me realicen ciruga DE OCLUSIN TUBRICA con el objeto de impedir
un nuevo embarazo.
Entiendo que esta ciruga consiste bsicamente en la interrupcin de la continuidad de las trompas de Falopio, la cual puede
realizarse por laparoscopia, microlaparotoma (pequea apertura en la pared abdominal anterior), vaginal o durante una cesrea.
Existe una muy pequea posibilidad de embarazarme despus de que la ciruga haya sido realizada. Se me ha explicado y
entiendo que la garanta no es total pues la prctica de la medicina y la ciruga no son ciencias exactas, debiendo mi mdico
colocar todo su conocimiento y su pericia en buscar obtener el mejor resultado.
Tambin entiendo que existen otros tipos de contracepcin (mtodos de evitar embarazo) que son temporales y reversibles tales
como: mtodos hormonales (pldoras anticonceptivas, inyecciones, norplant), dispostivos intrauterinos, mtodos de barrera y natu-
rales, los cuales no acepto y voluntariamente he elegido este mtodo quirrgico irreversible. Entiendo claramente que esta operacin
me dejar con una permanente incapacidad para tener hijos y acepto la infertilidad producida por ella.
complicaciones como: nuseas, vmito, dolor, inflamacin, moretones, seromas (acumulacin de lquido en la cicatriz), granulomas
(reaccin a cuerpo extrao o sutura), queloide (crecimiento excesivo de la cicatriz), hematomas (acumulacin de sangre), cistitis,
retencin urinaria, sangrado o hemorragias con la posible necesidad de transfusin (intra o posoperatoria), infecciones (urina-
rias, de pared abdominal, plvicas...), reacciones alrgicas, irritacin frnica, anemia, cambios en la sensibilidad de la piel,
heridas o quemadura por bistur elctrico involuntarias en vasos sanguneos, vejiga u otros rganos, dolor plvico, adherencias,
eventracin (hernias en la cicatriz), hidrosalpinx (acumulacin de lquido en las trompas seccionadas) o embarazo ectpico.
Tambin se me informa la posibilidad de complicaciones severas como pelvi peritonitis, trombosis o hemorragia severa con
choque que, aunque son poco frecuentes, representan como en toda intervencin quirrgica un riesgo excepcional de perder la
vida, derivado del acto quirrgico o de la situacin vital de cada paciente.
En mi caso particular el (la) doctor(a) me ha explicado que presento los siguientes riesgos adicionales:
He entendido las condiciones y los objetivos de la ciruga que se me va a practicar, los cuidados que debo tener antes y despus
de ella, estoy satisfecha con la informacin recibida del mdico tratante quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo, y me ha
dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfaccin, adems comprendo y acepto el alcance y los riesgos
justificados de posible previsin que conlleva el procedimiento quirrgico que aqu autorizo. En tales condiciones consiento que
se me realice CIRUGA DE OCLUSIN TUBRICA.

C.C. ______________________ expedida en _______________
Firma ____________________________________________
En calidad de _______________________________________
C.C. ______________________ expedida en _______________
Ciudad y fecha ______________________________________
Huellas ndices derechos
SOV GIN
O
PARA RESECCIN DE MASA EN SENO
(Nombre)
en forma voluntaria consiento en que el (la) doctor (a) __________________________________________________ ,
como cirujano(a) y el (la)ayudante que l (ella) designe, me realicen ciruga DE RESECCION DE MASA EN SENO O BIOPSIA
DE SENO ante la dificultad para llegar a un diagnstico a travs de otras pruebas diagnsticas, por presentar una masa en el seno
y/o hallazgos en la mamografa.
Entiendo que esta ciruga consiste bsicamente en sacar por medio de una apertura de la piel de mi seno las posibles estructuras
comprometidas en el problema y un examen de los tejidos por un patlogo para ayudar a llegar al diagnstico de mi enfermedad.
Se me ha explicado y entiendo que como en todo acto mdico no puede existir garanta en la identificacin y desaparicin de mi
problema, ni este procedimiento evita la posibilidad de que aparezcan nuevas masas en el futuro, pues la prctica de la medicina y
ciruga no son una ciencia exacta, debiendo mi mdico colocar todo su conocimiento y su pericia en obtener el mejor resultado.
Tambin he entendido que existen otros mtodos diagnsticos como biopsia por aspiracin, mamotron o ______________
__________________________________________ los cuales no acepto y voluntariamente he elegido este mtodo qui-
rrgico.
Entiendo que la pieza extirpada se someter a estudio anatomopatolgico posterior en

siendo mi deber el reclamar su resultado e informarlo al mdico.
complicaciones comunes y potencialmente serias que podran requerir tratamientos complementarios, tanto mdicos como
quirrgicos, tales como: dolor, inflamacin, moretones, seromas (acumulacin de lquido en la cicatriz), necrosis de la piel,
granulomas (reaccin a cuerpo extrao o sutura), queloide (crecimiento excesivo de la cicatriz), hematomas (acumulacin de
sangre), sangrado o hemorragias con la posible necesidad de transfusin (intra o posoperatoria), infecciones con posible evolu-
cin febril y abscesos, reacciones alrgicas, dificultad con una futura lactancia, deformacin del seno. Tambin se me informa la
posibilidad de complicaciones severas como septisemia (infeccin generalizada), o trombosis que, aunque son poco frecuentes,
representan como en toda intervencin quirrgica un riesgo excepcional de perder la vida derivado del acto quirrgico o de la
situacin vital de cada paciente.
_________________________________________________________________________________________
He entendido sobre las condiciones y objetivos de la ciruga que se me va a practicar, los cuidados que debo tener antes y despus
de ella, estoy satisfecha con la informacin recibida del medico tratante, quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo y me ha
dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas y todas ellas han sido resueltas a satisfaccin, adems comprendo y acepto
el alcance y los riesgos justificados de posible previsin que conlleva este procedimiento quirrgico que aqu autorizo. En tales
condiciones consiento que se me realice RESECCIN DE MASA EN SENO O BIOPSIA DE SENO.
C.C. ______________________ expedida en _______________
Ciudad y fecha ______________________________________

SOV GIN
O
PARA CIRUGIA DE RELAJACIN
DE PISO PLVICO
(Nombre)
en forma voluntaria, consiento en que el (la) doctor (a) _______________________________________ ,
como cirujano(a) y el ayudante que el (ella) designe, me realicen CIRUGA PARA RELAJACIN DEL PISO PLVICO
como tratamiento para prolapso vaginal.
Entiendo que esta ciruga consiste bsicamente en la reconstruccin del piso plvico que incluye tratamiento del
descenso de vejiga y recto y/o lesin preexistente en vulva, vagina y perin. Esta ciruga se puede realizar toda va
vaginal, va abdominal o en forma combinada abdominal y vaginal.
Se me ha explicado y entiendo que como en todo acto mdico no puede existir garanta en los resultados, pues la
prctica de la medicina y ciruga no son una ciencia exacta, debiendo mi mdico colocar todo su conocimiento y su
pericia en obtener el mejor resultado.
Tambin he entendido que existen otros tipos de tratamientos como: pesarios, ejercicio y medicamentos para aliviar
los sntomas los cuales no acepto y voluntariamente he elegido este mtodo quirrgico.
Entiendo que como en toda intervencin quirrgica y por causas independientes del actuar de mi mdico se pueden
presentar complicaciones comunes y potencialmente serias que podran requerir tratamientos complementarios,
tanto mdicos como quirrgicos, tales como: nuseas, vmito, dolor, inflamacin, granulomas en vagina (reaccin a
cuerpo extrao o sutura), hematomas, cistitis, retencin urinaria (imposibilidad para orinar), sangrado o hemorra-
gias con la posible necesidad de transfusin (intra o posoperatoria), infecciones con posible evolucin febril (absce-
sos, urinarias, de pared abdominal), reacciones alrgicas, anemia, heridas o lesiones involuntarias en vejiga, recto u
otros rganos, fstulas (escape involuntario de orina o materia fecal por la vagina), defectos de cicatrizacin que
pueden producir estrechamientos vulvovaginales, dispareunia (dolor con las relaciones sexuales), persistencia de la
incontinencia urinaria y de los prolapsos (descensos). Tambin se me informa la posibilidad de complicaciones
severas como pelvi peritonitis, septicemia (infeccin generalizada), trombosis o muerte, que aunque son poco fre-
cuentes representan como en toda intervencin quirrgica un riesgo excepcional de perder la vida, derivado del acto
En mi caso particular el (la) doctor(a) me ha explicado que presento los siguientes riesgos adicionales:
_______________________________________________________________________________
He entendido las condiciones y objetivos de la ciruga que se me va a practicar, los cuidados que debo tener antes y
despus de ella, estoy satisfecha con la informacin recibida del mdico tratante, quien lo ha hecho en un lenguaje
claro y sencillo, y me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfaccin, adems comprendo y
acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsin que conlleva el procedimiento quirrgico que aqu
autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice CIRUGA PARA RELAJACIN DE PISO PLVICO.
Firma del paciente _____________________________
C.C. __________________ expedida en ______________
Ciudad y fecha ________________________________
DISENTIMIENTO INFORMADO
SOV GIN
O
PARA REMISIN
Institucin ________________________________ Historia clnica _____________________
(Nombre)
RECHAZO SER REMITIDA A: ____________________________________________________
El doctor(a) _________________________________________________________________
me ha explicado claramente y yo he entendido que la remisin es necesaria por razones mdicas.
Igualmente el doctor(a) me ha explicado que los riesgos de rechazar la remisin y de mi decisin de perma-
necer en esta institucin son:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ACEPTO ESTOS RIESGOS BAJO MI PROPIA RESPONSABILIDAD.
Firma del paciente ________________________________________

c.c. _____________________________ expedida en _____________
Firma _________________________________________________
c.c. _____________________________ expedida en _____________
En calidad de: ___________________________________________
Firma del mdico _________________________________________

Reg. No. _______________________________________________
Ciudad, fecha y hora _______________________________________
Huellas ndices derechos
SOV GIN
O
PARA CIRUGA
(Nombre)
en forma voluntaria consiento en que el (la) doctor (a) ______________________________________________ ,
como cirujano(a) y el ayudante que el (ella) designe me realicen _________________________________________
COMO TRATAMIENTO PARA ________________________________________________________________
Entiendo que esta ciruga consiste bsicamente en __________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Esta ciruga no garantiza totalmente los resultados esperados. Se me ha explicado y entiendo que la garanta no es total pues la
prctica de la medicina y ciruga no son una ciencia exacta, debiendo mi mdico colocar todo su conocimiento y su pericia en
buscar los mejores resultados con el objetivo de mejorar el problema por el cual consult.
Tambin he entendido que existen otros tipos de tratamiento como _______________________________________
___________________________________ los cuales no acepto y voluntariamente he elegido este mtodo quirrgico.
complicaciones comunes y potencialmente serias que podran requerir tratamientos complementarios, tanto mdicos como
quirrgicos, siendo las complicaciones ms frecuentes: nuseas, vmito, dolor, inflamacin, moretones, seromas (acumulacin
de lquido en la cicatriz), granulomas (reaccin a cuerpo extrao o sutura), queloide (crecimiento excesivo de la cicatriz),
hematomas(acumulacin de sangre), apraxias (cambios en la sensibilidad de la piel), cistitis, retencin urinaria, sangrado o
hemorragias con la posible necesidad de transfusin (intra o posoperatoria), infecciones con posible evolucin febril (urina-
rias, de pared abdominal, plvicas...), reacciones alrgicas, irritacin frnica, anemia, heridas involuntarias en vasos sanguneos,
vejiga, intestino u otros rganos, eventracin (hernias en la cicatriz. Existen otros riesgos como: ___________________
_______________________________________________________________________________________
Tambin se me informa la posibilidad de complicaciones severas como pelviperitonitis, choque hemorrgico o trombosis que,
aunque son poco frecuentes, representan como en toda intervencin quirrgica un riesgo excepcional de perder la vida deri-
vado del acto quirrgico o de la situacin vital de cada paciente.
_______________________________________________________________________________________
Entiendo que si es necesario extraer algn tejido, se someter a estudio anatomopatolgico posterior en
___________________________________________ siendo mi deber reclamar el resultado e informarlo al mdico.
He entendido las condiciones y objetivos de la ciruga que se me va a practicar, los cuidados que debo tener antes y despus de
ella, estoy satisfecha con la informacin recibida del mdico tratante quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo, y me ha
dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfaccin, adems comprendo y acepto el alcance y los riesgos
justificados de posible previsin que conlleva el procedimiento quirrgico que aqu autorizo. En tales condiciones consiento
que se me realice CIRUGA.
Firma del paciente ____________________ Firma del esposo, compaero _____________________________

C.C. ______________________________ C.C. _______________________________________________
Ciudad y fecha ___________________________________________________________________________
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 3. Mondragn AL. Formatos para preparacin de informe

de histeroscopia. Rev Colomb Obstet Ginecol 49(4).
1. Cdigo de tica Mdica. Ley 23 de 1981.
4. Parra G, et al. Formatos de consentimiento informa-
2. Cdigo de tica Mdica, Decreto 3380 de 1981.
do. Una propuesta. SCOG.

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ASPECTOS TICOS DE LA ESPECIALIDAD

En este acto mdico, el(la) doctor(a) _______________________________________________

Firma del paciente __________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

Firmas __________________ C.C. ________________________

Firmas: ___________________________ cc ___________________________

en siendo mi deber el reclamar su resultado e informarlo al mdico.

Firma del paciente _____________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

(Nombre completo de la paciente)

Firma en calidad de ______________________________________

Huella ndice derecho

Firma del paciente _________________________________

Ciudad y fecha ______________________________________

Firma del paciente _________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA

C.C. ______________________ expedida en _______________

Ciudad y fecha ______________________________________

C.C. ______________________ expedida en _______________

Ciudad y fecha ______________________________________

Firma del paciente ___________________________________

Entiendo que la pieza extirpada se someter a estudio anatomopatolgico posterior en

Firma del paciente ___________________________________

C.C. ______________________ expedida en _______________

Ciudad y fecha ______________________________________

Institucin ________________________________ Historia clnica _____________________

ACEPTO ESTOS RIESGOS BAJO MI PROPIA RESPONSABILIDAD.

Firma del paciente ________________________________________

Firma del mdico _________________________________________

Firma del paciente ____________________ Firma del esposo, compaero _____________________________

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 3. Mondragn AL. Formatos para preparacin de informe

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