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FICHA CLINICA

l. DATOS PERSONALES
Fecha:_____________
Nombres:________________________________________ Apellidos:______________________________
Edad:______________ Sexo:__________ Estado Civil:______________
Lugar y fecha de nacimiento:_______________________ Procedencia: _________________
G de instruccin :____________ Ocupacin:______________ Identidad(DNI)________________

II ENFERMEDAD ACTUAL

SIGNOS SINTOMAS
Nuseas y vmitos

Fiebre Fatiga

Piel ruborizada, enrojecida o caliente Prdida de peso

Tiene una lesin nueva, una llaga que no cicatriza. Comezn (picor) en la piel

Presenta lunares o manchas con forma irregular. Dolor al tacto

Los lunares o manchas presentan colores disparejos. Piel spera y reseca

El lunar o la mancha es ms grande que una arveja. Abultamiento o protuberancia encima de un lunar

El lunar o la mancha ha evolucionado en las ltimas Sangrado del lunar


semanas o en los ltimos meses.
Hemorragias vaginales irregulares

Periodos menstruales ms abundantes

Malestar vaginal o secrecin olorosa

Dolor durante las relaciones sexuales

Dolor en las piernas

Inapetencia

Dolor plvico

Hinchazn en una sola pierna

Dolor o ardor al orinar

Escalofros y temblores

Orina turbia

Orina con sangre

Orina frecuente

Dolor al costado de la espalda

Sudoracion en las noches

Cansancio
FICHA CLINICA

III. EXAMEN FISICO


Peso: _________ Talla: ________ ndice de masa corporal: ___________ Temperatura: __________
Presin: __________ Frecuencia cardiaca __________

IV. DIAGNOSTICO PROBABLE:


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