MATRIZ DE SEGUIMIENTO/EVALUACIN DE DE LA DISTRIBUCIN DE LOS KITS

REGIN: LA LIBERTAD
UNIDAD EJECUTORA (HOSPITAL) : CMI CACHICADAN
PERSONA RESPONSABLE DEL LLENADO DE LA FICHA: LIC CARMEN MERINO TORRES
FECHA DEL
N DATOS DEL BENEFICIARIO
REPORTE

FECHA DE
NOMBRE DEL BENEFICIARIO (RECIEN NACIDO) SEXO NACIMIENTO
(dd/mm/aaaa)

F M

DETALLE DEL AVANCE DE LA ENTREGA

MES SETIEMBRE DEL KIT

1 9/5/2016 SILVESTRE ZOLORZANO KLIEYNI GESELL X 9/2/2016

2 9/5/1900 ZUIGA PEREZ DULCE X 9/4/2016

DETALLE DEL AVANCE DE LA ENTREGA

MES OCTUBRE DEL KIT

1 10/22/2016 cueto quispe kassandra naomi x 10/15/2016

2 10/30/2016 RODRIGUEZ FERNANDEZ GINO ALEXANDER X 10/17/2016

MES NOVIEMBRE

1 11/14/2016 VELASQUEZ QUISPE MARIE ADELINE X 11/10/2016

 MATRIZ N 1

DATOS DE LA MADRE CUMPLE CON REQUISITOS AL MOMENTO DEL A

NOMBRE DEL C.S DE

REFERENCIA DEL RN 6 COPIA DEL
NOMBRE DE LA MADRE N DNI DE LA DOMICILIO FISCAL DE LA CONSEJERI REGISTRO
(BENEFICIARIA-SIS) MADRE MADRE AS DEL CNV

YENI ANDREAZOLORZANO ESQUIVEL

47391658 BARIO EL CARMEN CMI CACHICADAN SI S

KAREN YAQUELIN PEREZ VALVERDE 75766856 BARIO EL CARMEN CMI CACHICADAN SI SI

NATALI ROCIO QUISPE 47043792 BARIO EL ROSARIO CMI CACHICADAN SI SI

ZAVALA
FERNANDEZ VILLANUEVA MIRTAHA
45324245 BARRIO EL CARMEN CMI CACHICADAN SI SI
ESTHER

LELIS QUISPE CASTILLO 42000395 BARRIO CONCEPCION CMI CACHICADAN SI SI

 PERODO DE REFERENCIA:

FICHA DE SEGUIMIENTO DE SEGUIMIENTO DE L

CON REQUISITOS AL MOMENTO DEL ALTA MEDICA (MARCAR CON"X") PECOSA KIT
VISITA DOMICILIARIA ENTREGA DEL KIT

FIRMA ACTA
COPIA DE RECETA PARA COPIA DE FECHA DE META
DE
ALTA ENTREGA DEL DNI DE LA PERIODO N ENTREGA -KIT U.M. MENSUAL/ EN EL PERODO *
CONFORMID
MEDICA KIT MADRE (dd/mm/aaaa) ANUAL
AD

1
48 H 7D 14D 21D SEM

KIT 38 0

SI SI SI SI SI SI SI 9/9/2016

SI SI SI SI SI SI 9/19/2016

SI SI SI SI SI SI SI SI 10/22/2016

SI SI SI SI SI SI SI 10/30/2016

SI SI SI SI SI SI SI SI 11/14/2016
5/20/2016

5/22/2016

5/28/2016

5/28/2016

5/31/2016

6/3/2016

6/3/2016
6/5/2016
6/4/2016
6/4/2016
6/8/2016
6/15/2016
6/18/2016
6/16/2016
6/17/2016
6/23/2016
 .

SEGUIMIENTO DE LA OBSERVACIONES
ENTREGA DEL KIT

EJECUCUCI Grado de
N ALERTA DE
EN EL PERODO * ACUMULAD Cumplimie GESTIN
nto %
A

3 4
2 SEM SEM SEM

0 0 0 0 0

1
 1

1
ADJUNTA ESCANEO DE PECOSAS Y

5 12
17 #DIV/0! ACTA DE CONFORMIDAD FIRMADO
POR LA MADRE

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