CORIOAMNIONITIS

IM RUIZ
Caso clnico
Paciente de 28 aos de edad, con alergia a betalactmicos, gestante de 27
semanas y dos das.
FO: 2113
Antecedentes ginecoobsttricos destacan: menarquia a los 11 aos, patrn
menstrual normal, promiscuidad, falta de uso de mtodos de planificacin
familiar, sfilis hace 10 aos y ausencia de control durante el embarazo
actual.
Ingres al servicio de Obstetricia por rotura prematura de membranas, que
motiv el inicio de tocolisis y tratamiento con clindamicina y betametasona
hasta completar la maduracin pulmonar fetal.
A los siete das tuvo fiebre superior a 38C y cambios analticos
sospechosos de infeccin: leucocitosis de 17,900/L y PCR de 74.9 mg/dL.
En la exploracin general no se encontraron alteraciones
Caso clnico
En la palpacin abdominal se detect un tono uterino relajado, sin
dinmica uterina en el registro cardiotocogrfico. El tacto vaginal
revel permeabilidad del cuello uterino, que apareca borrado.
Se procedi a la terminacin del embarazo mediante induccin del
parto con oxitocina, profilaxis antibitica con gentamicina y
clindamicina, y profilaxis neurolgica con sulfato de magnesio por va
intravenosa.
El parto trascurri sin complicaciones para la madre, aunque s para el
recin nacido, que tuvo distrs respiratorio y fiebre.
Caso clnico
La placenta se envi al servicio de Anatoma Patolgica para su anlisis, y
una biopsia de la misma al servicio de Microbiologa para su cultivo.
Se recolectaron muestras en el recin nacido para realizar un estudio de
infeccin perinatal: lquido cefalorraqudeo, aspirado gstrico, aspirado
endotraqueal, hemocultivo y exudado conjuntival.
En el examen histolgico de la placenta se evidenci una intensa
corioamnionitis aguda, con aspecto purulento de las membranas
amniticas, sin signos de funisitis.
En el cultivo microbiolgico se aisl Eikenella corrodens, que
resultsensible a amoxicilina, amoxicilina-clavulnico, cefazolina,
cefotaxima, ciprofloxacina, gentamicina, clindamicina, amikacina,
imipenem y tetraciclina.
Problemas de salud
1. Feto y recin nacido afectados por corioamnionitis (P02.7)
2. Ruptura prematura de membranas de pretrmino (O42).
3. Parto prematuro (O60).
4. Embarazo de alto riesgo (Z35.9).
Corioamnionitis aguda
Es una infeccin inespecfica de la
cavidad amnitica de sus anexos y
eventualmente del feto (bolsas o
membranas amniticas), que se
origina durante la gestacin a partir
de las 22 semanas o en el
transcurso del parto.
Epidemiologa
Se presenta en 1% a 2% de todos los embarazos, pero es mucho ms
comn en los partos prematuros (edad gestacional menor a las 26
semanas, esta cifra puede superar el 50% de los casos). Se presenta
de un 5 al 10 % en pacientes con rotura prematura de membranas de
trmino y en un 44% de los casos precede a la rotura de membranas.
En general la corioamnionitis clnica afecta un 10-30% de las
pacientes con rotura prematura de membrana de pretermino.
Factores de riesgo
Rotura prematura de membranas.
Prdida del tapn mucoso ms de 48
horas.
Disminucin de la actividad
antimicrobiana del lquido amnitico
(anemia, bajo nivel de Zinc).
Coito preparto.
Trabajo de parto prolongado.
Tactos vaginales frecuentes.
Aumento del pH vaginal
Etiologa
La infeccin es producida
principalmente por
cualquiera de los grmenes
que se encuentran en la
vagina. Generalmente se
desarrolla cuando se produce
un ruptura de las membranas
durante un largo periodo, lo
que permite el ingreso de
GENERALMENTE ES POLIMICROBIANO
microorganismos vaginales al DONDE SUELE COEXISTIR AERBICOS Y
tero. ANAERBICOS
Fisiopatologa Las vas de infeccin pueden ser:
A. Va ascendente o transcervical: La ruta de
acceso ms frecuente para los microorganismos
que invaden el lquido amnitico es la va
transcervical:
Fase I: Alteracin de microbiologa vaginal
Fase II: Invasin de interfase coriodecidual
Fase III: Infeccin intraamnitica
Fase IV: Invasin y bacteremia fetal. Respuesta
inflamatoria sistmica fetal
B Va hematgena o transplacentaria.
C Va transparietal
D Va canalicular tubaria por contigidad ejemplo
peritonitis apendicular
Cuadro clnico y diagnstico
Criterios de Gibbs en 1982:
Asociacin de:
1.- Fiebre materna > 37.8 C
2.- Y dos o ms de los siguientes criterios clnicos menores:
2.1 Taquicardia materna (>100 latidos/minuto).
2.2 Taquicardia fetal (>160 latidos/minuto).
2.3 Leucocitosis materna (>15000 leucocitos/mm3).
2.4 Irritabilidad uterina (definida como dolor a la palpacin abdominal
y/o dinmica uterina).
2.5 Leucorrea vaginal maloliente.
Tratamiento
Deteccin de factores asociados.
Colocar va EV segura.
Iniciar tratamiento antibitico:
Ampicilina 2gr EV cada 6 horas y Gentamicina 5 mg/kg peso EV cada 24 hrs.
Otra alternativa: Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas y Gentamicina 5
mg/kg peso EV cada 24 horas.
Ceftriaxona 1 2 gr EV cada 24 horas o Amikacina 500 mg cada 12 horas +
Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.
Monitoreo materno fetal.
Solicitar exmenes auxiliares
Evaluar signos clnicos y resultado de anlisis de laboratorio.
Clindamicina
Clindamicina
Clindamicina es una lincosamida, derivado del cido trans-L-
4-n-propilhigrnico (amino) unido a un derivado azufrado de
una octosa. Es congnere de la lincomicina.
Es un derivado clorado semisinttico de la lincomicina.
Espectro.
La lincomicina y clindamicina no tienen acciones sobre la
mayora de las bacterias Gram negativas, sin embargo son
susceptibles los bacteroides y otros anaerobios.
Las cepas bacterianas son susceptibles a la clindamicina con
MIC <0.5 microg/ml.
Mecanismo de accin
Inhiben la sntesis proteica, ligndose de forma
exclusiva a la subunidad 50S interfiriendo con la
iniciacin de los complejos de iniciacin y con la
reaccin de traslocacin del aminocido.
Absorcin.
Clindamicina se absorbe casi por completo despus de la
administracin oral. Despus de 1 h de ingerir 150 mg, se alcanzan
concentraciones plasmticas mximas de 2 a 3 microgramos/ml. La
presencia de alimento en el estmago no disminuye de manera
significativa la absorcin. La semivida del antibitico es de unas 2.9 h,
y de esta forma, si se administra cada 6 h, habr una pequea
acumulacin del frmaco.
Distribucin
La clindamicina se distribuye en forma extensa en muchos lquidos y
tejidos, incluido el hueso. En el LCR no se alcanzan concentraciones
significativas, incluso en casos de inflamacin de meninges. El
frmaco cruza con facilidad la barrera placentaria. El 90% o ms de la
clindamicina est unida a protenas plasmticas. El antibitico se
acumula en polimorfonucleares, macrfagos alveolares y en abscesos.
Metabolismo
Tanto la lincomicina como la clindamicina son metabolizadas
por el hgado, el 90% de la droga inactivada se elimina por la
orina y el resto por bilis y heces. La vida media de la droga
puede aumentar en pacientes con marcada disminucin de
la funcin renal, y/o en aquellos que presenten insuficiencia
heptica.
Excrecin.
Slo cerca del 10% de la clindamicina administrada se excreta sin
modificaciones por la orina y se detectan pequeas cantidads en las
heces. Sin embargo, la actividad antimicrobiana persiste en las heces
cinco das o ms despus de interrumpir el tratamiento parenteral
con clindamicina; la proliferacin de microorganismos sensibles a
clindamicina en el contenido del colon uede suprimirse incluso hasta
dos semanas.
Efectos secundarios.
Diarrea, aparece con una frecuencia que oscila entre un 2 y 20%.
Algunos enfermos (que en algunos informes vara de 0.01 a 10%) han
terminado por mostrar colitis seudomembranosa causada por la
toxina del microorganismo C. difficile; dicha colitis se caracteriza por
diarrea acuosa, fiebre e incremento del recuento de leucocitos en
sandre perifrica. En el examen proctoscpico se advierten placas
blancas o amarillentas en la mucosa del colon. El sndrome puede ser
letal.
 La cura se obtiene al interrumpir el frmaco, en combinacin con la
administracin de metronidazol o vancomicina oral, pero incluso en
20% de los casos hay recidivas. Los frmacos que inhiben el
peristaltismo, como los opiodes, pueden prolongar o empeorar el
trastorno.
Otros efectos txicos e irritantes.
Las erupciones cutneas aparecen en cerca del 10% de
personas tratadas con clindamicina y pueden ser ms
frecuente en individuos infectados por VIH.
 Otras reacciones poco comunes
incluyen eritema multiforme
exudativo (sndrome de Stevens-
Johnson), incremento reversible
de aspartato aminotransferasa y
de alanina aminotransferasa,
granulocitopenia,
trombocitopenia y reacciones
anafilcticas.
 Despus de la aplicacin
intravenosa del frmaco
puede surgir tromboflebitis
local.
Bibliografa
Franklin J. Espitia-De La Hoz. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
CORIOAMNIONITIS CLNICA. Revista Colombiana de Obstetricia y
Ginecologa Vol. 59 No. 3 2008 (231-237)
Melissa Johnson. Clindamycin: An overview. Uptodate 2015.