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Integracin

del Manejo de Adolescentes


y sus Necesidades

IMAN Servicios:
Normas de atencin de salud
sexual y reproductiva de
adolescentes

Salud del Nio y del Adolescente


Salud Familiar y Comunitaria

2
Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente

Organizacin Panamericana de la Salud


IMAN Servicios: Normas de atencin de salud sexual y reproductiva de adolescentes.
Washington, D.C. OPS, 2005.

ISBN 92 75 32599 5

I. Ttulo II. Penzo, Martha


III. Maddaleno, Matilde

1. SALUD DE LOS ADOLESCENTES


2. EDUCACIN SEXUAL
3. SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA
4. CONDUCTA SEXUAL
5. ADOLESCENTE
NLM WS 460

La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de


autorizacin para reproducir o traducir ntegramente o en parte esta publicacin. Las solicitudes debern
dirigirse al rea de Salud del Nio y del Adolescente, Salud Familiar y Comunitaria (FCH/CA).

Organizacin Panamericana de la Salud


525 Twenty-third Street N.W.
Washington, D.C. 20037. EE.UU.

Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen los datos que contiene no
implican, de parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la
consideracin jurdica de ninguno de los pases, territorios, ciudades o zonas citadas o de sus autoridades,
ni respecto de la delimitacin de sus fronteras.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o del nombre comercial de ciertos productos no
implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros
anlogos.

Coordinacin: Dra. Martha Penzo


Revisin tcnica: Dra. Matilde Maddaleno, Dra. Virginia Camacho, Dr. Ricardo Fescina,
Dra. Julia Valderrama
Actualizacin: Dr. Juan Daz, Dra. Magda Chinaglia, Dra. Margarita Daz, Lic. Francisco Cabral
Diseo: Sylvia Singleton
Fotografas: Armando Waak, OPS y MedioImages, Inc.
Edicin: Marcela Gieminiani

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Tabla de Contenidos
PREFACIO ................................................................................................................ 5

INTRODUCCIN ...................................................................................................... 7
Situacin de salud de los y las adolescentes ........... ....................................... 8
Por qu recomendaciones?.............................................................................12
Marco conceptual ............................................................................................13

SERVICIOS DE SALUD Y RECURSOS HUMANOS .....................................................17


IMAN-Servicios ...............................................................................................18
IMAN-Recursos Humanos..........................................................................24

MARCO LEGAL.........................................................................................................26

LA CONSULTA CON LOS Y LAS ADOLESCENTES ...................................................29


La confidencialidad..........................................................................................31
La familia .........................................................................................................35
Salud sexual 39
Examen fsico . 41
Crecimiento y desarrollo . ... 43
Pubertad . 46

ACCIONES DE PREVENCIN Y PROMOCIN ........................................ 53


Educacin para la salud...................................................................................54
Orientacin/Consejera ...................................................................................58

ANTICONCEPCIN .............................................................................. 72
Opciones anticonceptivas 79
Antoconcepcin de emergencia .. 89
Criterios de elegibilidad OPS/OMS .. 95

ABORTO. 104
Marco legal106
Marco conceptual.107
Los mtodos y el nivel de atencin...110

EMBARAZO..116

ATENCIN DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD...122


Trastornos menstruales..123
Infecciones genitales..133
Infeccin por VIH/sida...150
Alteraciones del crecimiento, desarrollo y la maduracin..164
Adolescentes y la orientacin sexual ... .172
Abuso sexual y violacin.174
Salud mental...177
Trastornos nutricionales.....184
Alteraciones de la piel y anexos...191

FORMULARIOS Y TABLAS..194

BIBLIOGRAFA210

COLABORADORES..220

4
Prefacio
La salud y desarrollo de los y las adolescentes (10 a 19 aos) y de los y las
jvenes (15 a 24 aos) es un elemento clave para el progreso social, econmico y
poltico de todos los pases y territorios de las Amricas. El futuro de la Regin depende,
en gran medida, de la participacin de poblaciones educadas, saludables y
econmicamente productivas.

La adolescencia es un periodo formativo crucial que moldea la manera como los


nios y las nias vivirn sus aos adultos, no solo en relacin con su salud sexual y
reproductiva, sino tambin en su vida productiva, social y econmica. Por esta razn,
es necesario atender los aspectos relacionados con las sociedades de hoy y del futuro y
acompaar las tendencias demogrficas y sanitarias actuales. Se est produciendo un
crecimiento explosivo de la poblacin joven en los pases ms pobres y en las
poblaciones indgenas. Los pases de la Regin han suscrito una serie de convenios
internacionales que respaldan la prioridad de focalizar recursos en polticas, planes y
programas efectivos, para fortalecer la salud y el desarrollo de las poblaciones jvenes.

UNGASS, Sida: Reducir la prevalencia de infeccin de VIH en jvenes de 15 a 24


aos en 25% en el ao 2005.

UNGASS, Niez: Desarrollar e implementar polticas nacionales de salud y


programas de adolescentes para el ao 2010.

Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM): Reducir en 75% la razn de mortalidad


materna en el 2015, contando como referencia la cifra de 1990. Detener y revertir la
epidemia de VIH/sida.

Las urgentes necesidades insatisfechas en temas relacionados con la salud


sexual y reproductiva de los jvenes de la Regin, se manifiestan en las
siguientes cifras:

El 50% de adolescentes menores de 16 aos son activos sexualmente (2003)


y el uso de mtodos anticonceptivos vara entre 8% y 60% (2003), siendo
extremadamente bajo en algunos pases an cuando los conocimientos son
adecuados.

El 21% de los partos en Latinoamrica y el Caribe son de mujeres menores


de 20 aos y la mitad de estos embarazos no fueron planeados.

Cada ao, son registrados en la Regin de las Amricas 40.000 nacimientos


de madres menores de 15 aos y 2.200.000 de madres de 15 a 19 aos.

El riesgo de muerte materna en adolescentes es el doble que en el resto de


las mujeres de edad frtil, y cuatro veces mayor cuando se trata de menores
de 15 aos. La mortalidad materna sigue siendo una de las causas
principales de muertes de las jvenes adolescentes, principalmente debido a
los abortos inseguros y a la inadecuada atencin del parto.

5
La mitad de las nuevas infecciones de VIH/sida ocurren en jvenes de 15 a
24 aos de edad.

En el Cono Sur, la edad promedio de casos de sida es de 27 aos, lo que


hace de ste un tema crtico para la juventud de la Regin.

Se estima que 5% de los adolescentes varones y 4% de mujeres de 15 a 19


aos de edad estn infectados con VIH en Hait.

Entre 25% y 30% de las adolescentes de 15 a 19 aos en Brasil, Guatemala,


Hait y Per no saben que una persona infectada con VIH puede tener una
apariencia sana.

La evolucin futura de la epidemia de VIH/sida en las Amricas depender


de lo que acontezca con las y los adolescentes y jvenes.

Cada ao, 15% de la poblacin adolescente de Latinoamrica en edades


entre 15 y 19 aos se contagia con una infeccin de transmisin sexual (ITS),
y los conocimientos sobre cmo prevenirlas son escasos.

Esta es la segunda edicin, ampliada y actualizada, de un documento conjunto


de UNFPA y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) publicado originalmente
en el ao 2000. La presente gua contiene las recomendaciones para la atencin
integral de salud de los y las adolescentes, con nfasis en la salud sexual y
reproductiva, y ha sido actualizada en base a evidencias, siendo consistente con otras
guas y manuales publicados por la OMS. No pretende dar normas ni estndares
rgidos, sino recomendaciones para ser adoptadas y adaptadas por los pases, las
regiones y las localidades de acuerdo con su realidad y recursos, desarrollando sus
propias normas y estndares.

Un importante nmero de adolescentes y jvenes en Latinoamrica y el Caribe


no tiene acceso a establecimientos asistenciales que puedan proveer atencin de salud
sexual y reproductiva, y en aquellos que s lo tienen, la calidad de la atencin debe
mejorar y ser ms amigable y accesible. En este momento que se est desarrollando la
estrategia de Integracin del Manejo de Adolescentes y sus Necesidades (IMAN), es
muy relevante y oportuno publicar la versin actualizada de esta gua, que pretende
ofrecer una herramienta para elevar la calidad de la atencin de salud para este grupo
etreo, contribuyendo a la mejora de su salud integral, incluyendo la salud sexual y
reproductiva.

Dr. Ricardo Fescina Dr. Yehuda Benguigui


Jefe de la Unidad-Director Jefe de Unidad
Centro Latinoamericano de Perinatologa Salud del Nio y del Adolescente
Salud de la Mujer y Reproductiva Salud Familiar y Comunitaria
Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud
Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Mundial de la Salud

6
Introduccin
Introduccin
Introduccin
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Introduccin
Introduccin

7
Situacin de salud de los y las
adolescentes

Poblacin
Segn estimaciones del Fondo de Poblacin de Naciones Unidas
(UNFPA, 2003) la poblacin mundial de adolescentes entre 10 y 19 aos se
encuentra prxima a los 1.200 millones de personas, lo que representa un
19% del total de la poblacin mundial. La poblacin actual de adolescentes
y jvenes en el mundo es, desde que hay estadsticas, la ms grande que
ha existido. Hay aproximadamente 3 mil millones de personas menores de
25 aos y 85% de ellas vive en los pases pobres. Cada ao, 14 millones de
adolescentes tienen hijos, y 2 a 5 veces ms chances de morir por el
embarazo y parto que las mujeres de 20 a 30 aos. Adems, casi 25% de
las personas viviendo con VIH tiene menos de 25 aos. Cada da se
infectan 6000 jvenes con VIH y, actualmente, 1/3 de las mujeres VIH+
tienen 15 a 24 aos. De los nuevos casos en gente joven, hay 1,6 casos en
mujeres por cada hombre.

En el ao 2003 vivan 151 millones de adolescentes en la Regin de


las Amricas, de los cuales las dos terceras partes lo haca en Amrica
Latina y el Caribe (UNFPA 2003). El promedio de adolescentes para toda
Amrica Latina representa un 22% de la poblacin, mientras que en
Amrica del Norte alcanza un 14% (CEPAL 2003). El mayor porcentaje de
adolescentes se concentra en los pases con ms necesidades y menor
desarrollo econmico, y 78% vive en zonas urbanas.

Entre 1998 y 2002, el analfabetismo se increment en algunos


pases de la Regin, donde los porcentajes tambin varan de 0,5% en

8
Amrica del Norte, 15,3% en el Caribe Latino, y 12,2% en el rea Andina
(CEPAL 2003). Tambin ha habido un aumento del desempleo entre los
jvenes (15-24 aos), quienes actualmente representan la mitad de los
desempleados de la Regin.

El incremento de la urbanizacin, el analfabetismo, la pauperizacin


y las iniquidades que ha vivido la Regin en la ltima dcada, aument
considerablemente la vulnerabilidad de los y las adolescentes y jvenes. La
cultura urbana de la desigualdad se asocia al crecimiento de la violencia
social e intrafamiliar, al trfico y consumo de drogas, al trabajo infantil, la
desocupacin de los jvenes y de los jefes de hogar, adems de los nuevos
modelos de familia (muchos de ellos con una jefa de hogar mujer). Esta
desigualdad se acrecienta, adems, por los antiguos estereotipos de
gnero y la ruptura de los lazos sociales solidarios.

Los medios de comunicacin compiten en la capacidad de


socializacin con la escuela y la familia, proponiendo modelos de rpido
xito social y econmico, que pretenden integrar a los y las adolescentes y
jvenes a un mercado de consumo que fomenta el consumo de artculos
superfluos. Debido a que durante la adolescencia se incrementan las
necesidades de experimentacin del entorno, aparecen conductas de
riesgo que pueden comprometer an ms la salud y el desarrollo. Tal es el
caso del consumo de tabaco, alcohol y drogas, las lesiones por causas
externas y las relaciones sexuales sin proteccin, lo que sumado a las
situaciones de abuso fsico y sexual resultan con frecuencia no slo en
embarazos no deseados, sino tambin en infecciones de transmisin sexual
y VIH/sida.

Vinculado con el avance en el proceso de la transicin demogrfica,


las tasas de fertilidad vienen disminuyendo en todo el mundo, aunque en
algunos pases de la Regin todava son extremadamente elevadas y a
expensas principalmente de las adolescentes y jvenes. Los pases de
Latinoamrica y el Caribe con tasas ms altas de fecundidad especfica de
adolescente son: Honduras, Repblica Dominicana, Guatemala, El
Salvador y Jamaica y, en el otro extremo, las tasas ms bajas de
fecundidad adolescente se registran en pases como Chile, Estados
Unidos, Uruguay, Cuba y Argentina (OPS 2002a).

Morbilidad y vulnerabilidad
Las y los adolescentes se enferman poco, no obstante, muchos de
los hbitos perjudiciales para la salud que provocarn morbilidad o
mortalidad durante la edad adulta, son hbitos que se adquieren en este
periodo (Schutt-Aine 2003). Las principales causas de enfermedad y de los
riesgos que los y las adolescentes enfrentan en este periodo estn
vinculadas a sus estilos de vida.

9
La violencia que afecta adolescentes y jvenes comprende un
amplio abanico de actos agresivos que van desde la intimidacin y las
peleas, hasta formas ms graves de agresin que pueden llegar al
homicidio. En todos los pases, los varones de 15 a 19 aos son los
principales perpetradores, as como las principales vctimas de los actos de
violencia en todas sus expresiones. La violencia constituye la segunda
causa de hospitalizacin de los y las adolescentes en la Regin. Se calcula
que por cada joven muerto como consecuencia de la violencia, entre 20 y
40 sufren lesiones que requieren tratamiento hospitalario (WHO 2002b).

La violencia sexual tiene como vctimas principales a mujeres y


nias y es cometida generalmente por hombres de mayor edad. De acuerdo
con el Informe mundial sobre la violencia y la salud (WHO 2002b), en
algunos pases una de cada cuatro mujeres manifiesta haber sido vctima
de violencia sexual por parte de su pareja, y una gran parte de las
adolescentes ha sufrido iniciacin sexual forzada. Es as como se estima
que 60% de los embarazos de nias menores de 15 aos son producto de
abuso sexual o incesto. El problema de la violencia sexual tiene una
marcada diferencia en relacin con el gnero: por cada hombre abusado se
cuentan entre 3 y 4 mujeres abusadas sexualmente. Por ejemplo, en el
Caribe, 48% de las mujeres refieren que la primera relacin sexual fue bajo
coercin (OPS, 2000).

Los trastornos mentales como la depresin, el intento de suicidio y el


abuso de alcohol y otras sustancias, tienen una alta prevalencia entre
adolescentes, lo que explicara en algunos pases el aumento en la tasa de
suicidios.

Aunque todava no hay datos confiables en la Regin, es importante


mencionar que como consecuencia de una sociedad conservadora y
homofbica, que no respeta el derecho de escoger la pareja sexual sin
discriminacin y con autonoma para expresar su orientacin sexual,
tambin han aumentado las muertes de adolescentes y jvenes
homosexuales (hombres y mujeres), debido a homicidios y principalmente
suicidios.

El alcohol es la droga de mayor consumo entre los y las


adolescentes. En Chile, entre los 12 y los 18 aos el consumo de alcohol
llega a 24%, y asciende a 50% entre los y las jvenes de 19 a 25 aos. De
ese total, 24% pueden ser considerados bebedores problema. En Estados
Unidos, 80% de los y las adolescentes consumen alcohol a los 18 aos
(Molina y cols 1988). El abuso del alcohol se asocia con las lesiones por
causas externas -particularmente lesiones por accidentes de trnsito-
principal causa de muerte en adolescentes de la mayora de los pases de
la Regin. En el ao 2000 se reportaron casi 15.000 muertes de
adolescentes por accidentes de trnsito, y ms de la mitad estaba
alcoholizado al momento del suceso. El consumo de tabaco tambin tiene
una alta prevalencia entre adolescentes. Los pases con tasas ms altas de
consumo de tabaco en la Regin son Per, con 57% de adolescentes
fumadores entre los 15 y 19 aos, y Cuba, con 41%. El consumo de
alcohol, tabaco y drogas que eran hbitos principalmente de los hombres,
ya pasaron a ser hbitos tambin de las mujeres en los pases en
desarrollo.

10
El consumo de alcohol y drogas -especialmente drogas
endovenosas- junto a otros hbitos de conductas de riesgo, hacen a las y
los jvenes particularmente vulnerables y los convierten en el centro de la
epidemia mundial de VIH/sida. Se estima que la mitad de los 5 millones de
nuevos casos de VIH que aparecen por ao en el mundo lo constituyen
jvenes de 15 a 24 aos. Segn datos de ONUSIDA y el Programa
Especial de Anlisis de la OPS (2001), fueron reportados 53.133 casos de
VIH/sida en el grupo de 10 a 14 aos y 100.541 casos en el de 15 a 26
aos en Amrica Latina y el Caribe, donde los y las jvenes constituyen un
tercio de la poblacin afectada. El porcentaje con respecto a la poblacin
total de afectados vara de 36% en Hait, 34% en Honduras y Belice, 21%
en Cuba, y 26% en Chile, segn la misma fuente.

Las y los jvenes de 15 a 24 aos de edad que viven con VIH/sida


superan el medio milln de personas (ONUSIDA, 2003). En el ao 2001, la
Asamblea General de Naciones Unidas reconoci que La pobreza, el
subdesarrollo y el analfabetismo figuran entre los principales factores que
contribuyen a la propagacin de esta enfermedad.

Por razones biolgicas, de gnero y de normas culturales, las


mujeres son ms susceptibles que los hombres a la infeccin por VIH. Sin
embargo, al igual que en los pases desarrollados, en Latinoamrica y el
Caribe el porcentaje de varones infectados persiste y es ms alto que el de
mujeres con VIH, si bien la proporcin de mujeres de todas las edades
entre las personas infectadas est aumentando paulatinamente, tanto en
los pases industrializados como en los pases en desarrollo. La relacin
hombre- mujer se ha igualado en la ltima dcada (ONUSIDA, 2003), y esto
conlleva a que, ante las deficiencias en el acceso a estrategias adecuadas
de prevencin y diagnstico precoz, un nmero creciente de nios sigue
contrayendo el VIH en los pases de la Regin. Ms de 90 % de las
infecciones en los nios son el resultado de la transmisin vertical, o sea de
la transmisin del virus de la madre al nio por va intrauterina en el
momento del parto, o durante la lactancia.

Otras infecciones de transmisin sexual son causas importantes de


morbilidad. Anualmente, 15% de hombres y mujeres adolescentes de 15 a
19 aos sufrirn estas enfermedades, que constituyen la principal causa de
infecciones de los rganos reproductivos (UNFPA, 2003) y los pone en
condiciones de alta vulnerabilidad para contraer VIH/sida.

La tuberculosis, principalmente en su forma pulmonar, contina


siendo en algunos pases de la Regin un grave problema de salud de
adolescentes y jvenes, especialmente en Brasil, Bolivia, Hait y Colombia
(WHO, 2003).

Mortalidad
Las muertes entre adolescentes de 10 a 19 aos se deben
principalmente a causas externas. Adems de los accidentes y
traumatismos, siguen en orden de frecuencia los homicidios, suicidios,
enfermedades infecciosas y las complicaciones del embarazo, parto y
puerperio. La violencia es la principal causa de muerte de adolescentes en
toda la Regin y cobra aproximadamente 25.000 vidas cada ao. La
mortalidad es mayor entre los hombres de 15 a 19 aos (OPS 2002a).

11
En los pases del Caribe el sida ocupa el tercer lugar, y en
Bahamas, es la primera causa de mortalidad de los y las adolescentes.

La importancia de la poblacin adolescente y su vulnerabilidad


social genera en los servicios de salud la necesidad de abrir espacios de
intervencin preventiva y clnica de calidad, contemplando sus
necesidades desde una perspectiva de derechos y de gnero ya que
muchos de los riesgos para su salud pueden asociarse con estereotipos
que afectan especialmente las relaciones de gnero, que son de inequidad
y que traen consecuencias para la salud y para la vida de los jvenes y de
toda la sociedad.

Por qu recomendaciones?
Con el antecedente del xito de las recomendaciones para la
atencin integral de salud de los y las adolescentes -editadas en el ao
2000 y que sirvieron de base para la realizacin de las normas locales de
atencin en muchos de los pases de la Regin, adems de que se usaron
como documento para la capacitacin continua de los recursos humanos
que atienden a las y los adolescentes- se propuso actualizar este
documento, que se espera sirva como gua o recomendaciones que
orienten a la atencin integral de salud de los y las adolescentes. No sera
pertinente proponer una norma que, por su rigidez, fuera imposible de
aplicar ante la variedad de servicios de salud disponibles, la diversidad
cultural en la Regin y las diferencias aun dentro de un mismo pas.

Estas recomendaciones estn dirigidas a ayudar al equipo de


salud, para que junto con el o la adolescente pueda decidir cul es la
atencin requerida en cada circunstancia especfica. Se espera, por ello,
que sean consideradas con criterio de flexibilidad, y que se adapten a la
complejidad de los servicios de salud en los niveles locales y
nacionales, acorde con la capacidad de los recursos humanos,
equipamiento y planta fsica de cada servicio, y manteniendo los criterios de
calidad que siempre debieran incluir la perspectiva de los y las
adolescentes y la calidad de la interaccin que deber establecerse entre
los adolescentes y el equipo de salud.

Se trata de una actualizacin de referenciales y criterios que pueden


ayudar a enriquecer la experiencia de los equipos de salud, para orientar su
tarea en los servicios sanitarios desde el marco de los derechos y la
prevencin clnica, incluyendo el enfoque de proteccin, vulnerabilidad y
riesgo.

El contenido de estas recomendaciones se bas en la revisin de


guas y normas existentes, as como en las nuevas evidencias que se han
generado en los ltimos aos. Se elaboraron sobre la base de las
condiciones mnimas indispensables para una atencin de calidad en
servicios de salud del primer nivel de atencin y para ser ejecutadas por
un equipo o una persona del equipo de salud, con una visin
interdisciplinaria y habilidad para escuchar a los y las adolescentes, y
facilitar su participacin en la toma de decisiones.

Esta gua fue elaborada con el fin de servir de apoyo a los equipos
de salud en la elaboracin de estrategias de prevencin y para enfrentar y

12
resolver, en el primer nivel de atencin, los motivos ms frecuentes de
consulta de las y los adolescentes, conscientes de que en este nivel
normalmente se puede resolver 80% de todas las consultas, por motivos de
informacin, orientacin, de atencin en salud o enfermedad. Para el 20 %
restante se propone la derivacin a niveles de mayor complejidad, a pesar
de los problemas de accesibilidad que existan, con el fin de garantizar el
acceso a especialistas, tecnologas y tratamientos acordes. Estas
recomendaciones no fueron diseadas para el manejo de los tcnicos de
estos niveles, aunque pueden servir de orientacin en algunas
oportunidades.

Marco conceptual:

Estrategia IMAN (Integracin del Manejo de


Adolescentes y sus Necesidades)

Las recomendaciones se inscriben dentro de los Objetivos de


Desarrollo del Milenio (ODM), y del Plan de Accin de Salud de
Adolescentes de OPS/OMS y su nueva estrategia IMAN (Integracin del
Manejo de Adolescentes y sus Necesidades), que cuenta con cuatro
componentes:

a) IMAN-Data, para mejorar los sistemas de vigilancia, monitoreo,


evaluacin y recoleccin de informacin por edad, sexo y etnia.

b) IMAN-Servicios, para fortalecer el desarrollo, la implementacin y


evaluacin de servicios de calidad para adolescentes y jvenes.

c) IMAN-Recursos humanos, para la formacin de recursos humanos


en los temas prioritarios usando tecnologas innovadoras.

d) IMAN-Familia y comunidad, que busca fortalecer el desarrollo de


intervenciones eficaces en las familias y en las comunidades con
amplia participacin juvenil.

En este documento se considera la salud como un proceso


construido socialmente, en contraposicin con las perspectivas
disyuntivas de los procesos salud- enfermedad, que sostienen el paradigma
de salud como la ausencia de enfermedad o aquel que postula la salud
como el completo estado de bienestar. Este nuevo modelo incluye, adems
del saber cientfico, las concepciones de la poblacin. Exige pensar la
salud-enfermedad como un proceso individual y colectivo, entretejido por
diferentes factores; condicionantes socio-econmicas, produccin socio-
histrica de masculinidades-femineidades y sus relaciones; sistemas de
valores y creencias en relacin con el cuerpo y sus cuidados; modelos
cientficos de interpretacin e intervencin tcnicoprofesional, as como el
anlisis de las prcticas sociales y de la vida cotidiana.

13
Un cambio fundamental para el nuevo concepto de salud
enfermedad desde una perspectiva de gnero y derechos ciudadanos lo
constituye el concepto de Salud Sexual y Reproductiva, que se inicia a
partir de la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo
(UNPOPIN 1994), y que fue refrendado en la IV Conferencia Mundial sobre
Mujeres (Beijing 1995), la Conferencia Mundial de Derechos Humanos, la
Asociacin Mundial de Declaracin de Sexualidad y Derechos Sexuales, y
el XIII Congreso Mundial de Sexologa (Espaa, 1997). Esto propici que
las personas, y en especial las mujeres, se construyan en tanto sujetos de
derecho en el campo de la sexualidad y la reproduccin, lo que implica
el acceso a poder y recursos para tomar decisiones sobre sus vidas y sus
cuerpos de manera autodeterminada, sustentadas por el principio tico de
la autonoma.

Dentro de esta perspectiva social se destaca el enfoque de gnero,


como una manera de analizar los problemas de salud y desarrollo en
relacin con el modo como adolescentes hombres y mujeres construyen su
identidad, su papel, establecen relaciones y construyen y ejercen su
autonoma para tomar decisiones. Incorporar el enfoque de gnero en salud
sexual y reproductiva significa, en esencia, promover la disminucin de las
desigualdades e inequidades de gnero, principalmente en el campo de las
decisiones relacionadas con la sexualidad y la reproduccin.

Se considera la salud como un derecho de ciudadana de los y las


adolescentes, y se propone a los equipos de salud dar proteccin a esos
derechos, as como al desarrollo humano en todos los mbitos comunitarios
donde se desenvuelven, aumentando la vigilancia de la comunidad hacia
situaciones de inequidad y violacin.

Se sugiere, entonces, un enfoque centrado en las y los adolescentes, sus


derechos, capacidades y necesidades bsicas de aprendizaje para el
autocuidado de su salud. Este considera que en la salud intervienen no solo
las acciones de cuidado que realizan los servicios de salud, sino tambin y
en igual medida, las acciones de autocuidado/cuidado mutuo que llevan a
cabo las y los adolescentes a partir de las informaciones y apoyo que
obtienen de su red social, y que resultan sustantivas a la hora de tomar
decisiones respecto de su propia salud y la de los dems.

Definiciones bsicas
A continuacin se presentan algunos conceptos y definiciones que
son el referencial terico que deben guiar las acciones en el trabajo con
adolescentes y jvenes, principalmente en salud sexual y reproductiva.
Revisarlos es fundamental, ya que habitualmente el concepto determina la
accin. Por ejemplo, si manejamos el concepto de que los o las
adolescentes no tienen el derecho de decidir sobre sus vidas, o que las
decisiones deben ser tomadas por las personas adultas que estn en su
entorno (profesionales de salud o sus padres), nuestras acciones no
incluirn un trabajo de construccin de autonoma y empoderamiento.

14
Si por el contrario, el concepto es que las y los adolescentes son
sujetos de derecho, el papel del equipo de salud deber ser el de facilitar el
proceso de construccin de la autonoma para la toma de decisiones libres
e informadas.

Adolescencia: No existe un concepto universal de adolescencia si no


muchas definiciones, que catalogan a las y los adolescentes por la edad, o
por sus caractersticas biolgicas o psicolgicas. Sin embargo, cuando la
sociedad destaca algunas de estas particularidades, est construyendo
significaciones a partir de realidades sociales., lo que muchas veces facilita
los rtulos y las discriminaciones. Por ejemplo: el adolescente es rebelde e
irresponsable. Muchos y muchas adolescentes se tornan rebeldes para
pertenecer al grupo. O sea, los y las adolescentes pasan a verse y
reconocerse de la manera como son vistos por la sociedad.

La visin actual es que no existe un modelo de lo que es un o una


adolescente. Ellos o ellas son seres humanos concretos, reales, que
buscan caminos de crecimiento y equilibrio; son hombres y mujeres con
derechos, deberes y compromisos sociales; son ciudadanos y ciudadanas
que tienen sueos, expectativas, ideales, problemas y dificultades y que
estn construyendo su autonoma y su proyecto de vida.

Derechos sexuales: es el derecho de las personas a tener informacin,


educacin, habilidades, apoyo y servicios para tomar decisiones
responsables acerca de su sexualidad, de forma consistente con sus
propios valores. Esto incluye el derecho a la integridad corporal, a
relaciones sexuales voluntarias, a una variedad completa de servicios de
salud sexual y reproductiva -a los que se puede acceder de forma
voluntaria- y a la habilidad de expresar la propia orientacin sexual libre de
violencia o discriminacin (Shutt-Aine 2003).

Gnero: es la suma de valores culturales, actitudes, funciones, prcticas y


caractersticas basadas en el sexo. El gnero, segn ha existido a lo largo
de la historia, en las diferentes culturas y en las sociedades
contemporneas, refleja y perpeta relaciones de poder entre el hombre y
la mujer (PAHO/WAS 2000).

Salud reproductiva: es el estado general de bienestar fsico, mental y


social -y no solo la ausencia de enfermedad o malestar- en todos aquellos
aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y
procesos. Implica que las personas sean capaces de tener una vida sexual
satisfactoria y segura, y que tengan la capacidad de reproducirse y la
libertad para decidir hacerlo, cundo y cmo (UNPOPIN 1994).

15
Salud sexual: la salud sexual es un proceso continuo de bienestar fsico,
psicolgico y sociocultural relacionado con la sexualidad. La salud sexual
se evidencia en las expresiones libres y responsables de capacidades
sexuales que conducen al bienestar personal y social, enriqueciendo la vida
individual y social. No es simplemente la ausencia de disfunciones,
enfermedad y/o malestar. Para poder conseguir y mantener la salud sexual
es necesario que se reconozcan y defiendan los derechos sexuales de
todas las personas (PAHO/WAS 2000).

Propsito
El propsito de estas recomendaciones es contribuir al desarrollo
integral de los y las adolescentes de la Regin mediante el mejoramiento de
la calidad de atencin de los servicios de salud del primer nivel,
orientndolos hacia la prevencin clnica y la atencin de salud sexual y
reproductiva de hombres y mujeres con enfoque de gnero.

Objetivos
1. Proponer al equipo interdisciplinario de salud del primer nivel de
atencin una gua de prcticas para adecuar el servicio a la
prevencin y atencin integral de los y las adolescentes, poniendo
nfasis en la atencin de salud sexual y reproductiva con
perspectiva de gnero.

2. Procurar que las y los adolescentes satisfagan, con criterio de


calidad, sus necesidades de cuidado, autocuidado/cuidado mutuo
de salud, en los servicios del primer nivel de atencin.

3. Promover que las y los adolescentes participen de acciones


preventivas y de atencin clnica que impulsen su desarrollo integral,
reconocindolos como sujetos de derechos, con capacidades y
responsabilidades. Estas acciones debern ser realizadas mediante
la articulacin de una red de servicios de salud y una red
intersectorial de la comunidad.

4. Fomentar que en los tres niveles de atencin de salud se aseguren


las condiciones bsicas de atencin de adolescentes, como el
derecho a la salud integral, la promocin de la autonoma, el
consentimiento, la confidencialidad y la no-discriminacin.

5. Servir de apoyo a la capacitacin de las y los trabajadores de salud


que atienden adolescentes, facilitando el intercambio de experiencias
y reflexiones sobre su prctica cotidiana.

16
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos

Servicios de salud
Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos
Servicios de salud y Recursos humanos

17
IMAN-Servicios: servicios de salud para las y los
adolescentes
Modelos de servicios
La atencin de las y los adolescentes debe encararse desde una perspectiva
preventiva, transformando la consulta clsica del modelo curativo de atencin a una que
incluya medidas para la deteccin temprana de riesgos y/o vulnerabilidad y que facilite su
participacin en el cuidado de su salud.

La atencin en salud debe considerar a el/la adolescente como un ser integral,


promoviendo su desarrollo en todos los aspectos; debe facilitar el conocimiento y
apropiacin de su cuerpo y de su sexualidad, y la construccin de su autonoma y
autoestima, para que aprendan a comunicarse y a tomar decisiones libres -responsables
e informadas- que les permitan construir un proyecto de vida saludable y asumir los
diferentes roles que tendrn que enfrentar en la vida adulta, como el rol de ciudadano/a,
trabajador/a, rol de pareja, de padre y madre, rol de cuidador/a o mantenedor/a de la
casa.

18
Servicios de salud de calidad para los adolescentes
El comit sobre Programacin en Salud de Adolescentes, formado entre las
agencias internacionales de cooperacin tcnica OPS/OMS, UNICEF y FNUAP,
recomienda la organizacin de servicios de salud de calidad para los jvenes, con nfasis
en la atencin de la salud sexual y reproductiva. Para abordar estas necesidades, los
servicios debern tener en cuenta las diferencias entre los pases de la Regin y al interior
de ellos mismos (edad, gnero, costumbres, religiones, raza, nivel de desarrollo), as
como los problemas comunes. Un aspecto relevante ser el requerimiento de responder a
las necesidades de las distintas etapas de desarrollo en el ciclo de vida de los
adolescentes de ambos sexos.

Los servicios debern estar organizados de manera a atender las


necesidades y demandas de salud de adolescentes y jvenes, as como sus
expectativas individuales y colectivas en la materia. Debe cerrarse la brecha que
existe entre la oferta de los servicios y la demanda de las y los adolescentes y
jvenes.

La experiencia ha demostrado que para dar una atencin de buena calidad a las y
los adolescentes es necesario tener un espacio definido y con personas capacitadas, que
incluya tambin adolescentes educadores de sus pares. Puede ser un local o centro
especfico que ofrezca atencin a sus diversas necesidades, incluyendo talleres y
acciones educativas. Tambin puede ser organizado en un servicio de atencin a
personas adultas, pero destinando uno o dos das de la semana para atender
exclusivamente a adolescentes y jvenes.

19
Principios
Necesidades, demandas, experiencias y Los servicios de salud de calidad para
expectativas de salud de las y los adolescentes deben:
adolescentes
El proceso de decisin de las y los Ser organizados con
adolescentes de acudir o no a los servicios participacin de los propios
de salud puede estar influido por: adolescentes y jvenes.
Orientarse a la comunidad.
Su propia percepcin acerca de la Orientarse a la familia.
salud y la enfermedad, que Centrarse en las personas, estar
dependiendo de sus creencias e dirigidos, responder y ser sensibles
idiosincrasias individuales (gnero, a las necesidades, las demandas,
educacin, cultura y antecedentes las expectativas y las experiencias
tnicos) puede inducirlos a buscar de las y los adolescentes.
tratamiento (convencional, Promover el autocuidado, tomar
tradicional, alternativo), a en cuenta la forma como las
automedicarse, o a no buscar personas perciben su propia salud
atencin o tratamiento en los y la manera como toman las
servicios de salud. decisiones. Tambin deben saber si
Que a pesar de que stos estn estn satisfechas con ellas mismas.
disponibles, los servicios Orientarse a la promocin y a la
convencionales no satisfacen sus prevencin.
necesidades, prioridades y Ser integrales, incorporar
preferencias. promocin de la salud, prevencin
Que consideran que los servicios de enfermedades, asistencia y
no respetan sus derechos de rehabilitacin, y respaldar a las
respeto, confidencialidad y entorno personas desde una perspectiva
favorable, o porque no son fsica, psicolgica y social.
servicios de salud diferenciados por Ser integrados y coordinados con
edad y gnero. otros niveles de atencin.
La manera como el equipo de salud Considerar a las personas en su
trata a las y los adolescentes y ciclo de vida, no limitando la
jvenes, sin respetar su capacidad atencin de la salud a un
de tomar sus propias decisiones e determinado episodio de
influenciando o decidiendo por ellos enfermedad. Debe asegurar la
mismos. continuidad de la atencin en todas
las etapas de la vida.

20
Servicios de salud de calidad para las y los adolescentes

Caractersticas Cmo lograrlo?


Accesibles En el primer nivel de atencin, o en lugares no convencionales
geogrficamente como clubes, escuelas u organizaciones juveniles y religiosas,
cerca de los lugares frecuentados por las y los adolescentes.
Accesibles en horarios Horarios flexibles y amplios, que adems presten servicio fuera de
los horarios escolares y/o de trabajo.
Precio accesible Servicios preferentemente gratuitos.
Accesibles culturalmente Adaptados a la edad, desarrollo, preferencias y contexto cultural.
para la diversidad de Esta adaptacin debe hacerse con la participacin de las y los
adolescentes y que adolescentes.
atiendan de manera Adaptados a la cultura y etnias locales en el lenguaje y
equitativa preferencias, sin discriminacin.
Capacitar a los equipos de salud para comunicarse con las y los
adolescentes, para que respeten sus derechos y atiendan sin
preconceptos ni discriminacin.
Confidenciales Normas claras de confidencialidad, visibles en el servicio para los y
las adolescentes y sus padres/madres.
Ofrecer anticoncepcin en estos espacios confidenciales para
evitar la concurrencia de adolescentes a servicios de planificacin
familiar para adultos, donde puedan ser identificados/as.
Integrales Atencin preventiva primaria, secundaria y/o terciaria de los
aspectos biopsicosociales.
Articulados a una red de servicios e instituciones de la comunidad.
Con enfoque de gnero Servicios para hombres y mujeres.
Oferta de orientacin y talleres que permitan analizar y disminuir
la inequidad de gnero y empoderar y desarrollar la capacidad de
decisin de adolescentes mujeres y hombres sobre su salud y
sexualidad, y facilitar la construccin de un proyecto de vida con
ms salud.
Con permanente reflexin de los equipos de salud sobre los
estereotipos de gnero que ellos manejan y que pueden sostener
la inequidad entre hombres y mujeres, a travs de sus prcticas.
Con intervenciones Articulados con proyectos preventivos ya conocidos por la
sustentables comunidad.
Con propuestas autogestionadas por la comunidad.
Con apoyo de recursos incluidos en el presupuesto del Estado.
Con capacitacin Capacitacin en servicio sobre la base de casos concretos,
permanente interdisciplinaria y con propuestas de mejoramiento de la calidad de
atencin que incluya el anlisis de la perspectiva socio-emocional
de los y las adolescentes y los trabajadores de la salud.
Evaluables Con la participacin de adolescentes, sus padres/madres y otras
peridicamente personas que trabajen en la red de instituciones y organizaciones
de la comunidad.
Establecimiento de indicadores de proceso y de resultados.

21
Acciones de los servicios de salud de calidad
para las y los adolescentes
Acciones Cmo lograrlas?
Educacin para la salud Promoviendo el autocuidado/cuidado mutuo de la
salud en su prctica cotidiana.
Facilitando el mejoramiento de la calidad de vida y la
adopcin de estilos de vida saludables.
Favoreciendo el desarrollo de aptitudes, habilidades,
autoconocimiento, autoestima y otras caractersticas
individuales.
Promoviendo el respeto a la diversidad y la
responsabilidad y tica individual y social.
Salud sexual y reproductiva Promoviendo los derechos sexuales y reproductivos
de mujeres y hombres.
Facilitando las decisiones libres, informadas y
pensadas.
Proporcionando orientacin y mtodos
anticonceptivos y de proteccin, y estimulando
siempre la doble proteccin.
Facilitando la disminucin de las inequidades de
gnero y el empoderamiento de las mujeres para
exigir el uso del condn, o decir no a una relacin
sexual desprotegida.
Brindando atencin prenatal del parto y puerperio, y
cuidado perinatal.
Desarrollando actividades para prevenir las
infecciones de transmisin sexual y VIH/sida, as
como el embarazo no planificado.
Proporcionando orientacin para prevenir la violencia
sexual y atencin a las y los adolescentes que lo
necesiten.
Desarrollando actividades de prevencin del cncer
de cuello uterino y de mama.
Atencin de patologas transmisibles Protocolos adaptados localmente.

Atencin de la emergencia Articulando una red de salud que garantice la


asistencia de emergencias, por ejemplo, las
vinculadas con lesiones por causas externas o, en
salud sexual y reproductiva, incluyendo la
anticoncepcin de emergencia.
Medicacin e insumos Ofreciendo:
Vacunas.
Suplementacin alimentaria.
Mtodos anticonceptivos, incluyendo los preservativos
y la anticoncepcin de emergencia.
Medicamentos bsicos especficos para tratamientos
de enfermedades agudas y/o crnicas y para el
tratamiento de las ITS.

22
Redes de servicios de salud y redes intersectoriales
Los problemas de salud reconocen causas diversas que interactan entre s y, por
lo tanto, su resolucin implica actuar sobre las diferentes circunstancias que rodean a los
y las adolescentes y que estn presentes en la comunidad donde viven. No se pretende
que los servicios de salud sean los que provean todas las intervenciones necesarias para
los y las adolescentes, sino que articulen sus acciones con una red de servicios de salud
y con las organizaciones de la comunidad como escuela, club, instituciones deportivas,
recreativas, laborales, organizaciones juveniles, juzgados de menores y de familia, y
comunidades religiosas, entre otras, a fin de ampliar el abanico de propuestas.

Los requisitos para que una red de servicios de salud para adolescentes sea
operativa son:

1. El conocimiento mutuo de los servicios que integran la red (localizacin, horarios


de atencin y nombre de los trabajadores de contacto), para asegurar los sistemas
de referencia y contra referencia.

2. Las capacitaciones e investigaciones conjuntas.

3. Un sistema organizado de referencia y contra-referencia.

Los requisitos para que una red de instituciones de la comunidad para


adolescentes sea operativa son los siguientes:

1. La organizacin de una base de datos actualizada sobre las instituciones y


organizaciones de la comunidad, sus acciones, su historia y los marcos
conceptuales, horarios de atencin y nombre de los que trabajan con
adolescentes, incluyendo el nombre de las personas de referencia.

2. Que todas las instituciones que trabajan con adolescentes respeten y reconozcan
a las y los adolescentes como sujetos de derechos y protagonistas de sus
acciones.

3. La difusin a travs de carteles, en sala de espera del servicio, por medio de


afiches, en medios de comunicacin masivos, en clubes y en todos los lugares
frecuentados por los adolescentes, de las acciones de las instituciones en la
comunidad, con nombre de las personas de referencia y horarios claros de
atencin.

4. Reuniones peridicas con las personas de contacto de las instituciones para


coordinar actividades y propuestas, con la participacin de adolescentes y
jvenes.

5. Reconocimiento y respeto por el campo, trayectoria y lgica de las instituciones y


organizaciones de la comunidad.

6. Capacitaciones conjuntas.

7. Comunicacin conjunta a la comunidad de los servicios ofrecidos.

23
8. Promocin de la participacin democrtica de los y las adolescentes en las
actividades ofrecidas.

9. Evaluaciones conjuntas con participacin directa de los y las adolescentes y de


sus padres/madres.

IMAN-Recursos humanos: caractersticas y


competencias del equipo de salud para
adolescentes
Si en el servicio de salud no es posible conformar un equipo interdisciplinario, la
persona del equipo de salud que asuma este papel debe estar capacitada y tener
habilidades de comunicacin para trabajar con adolescentes mujeres y hombres. Debe
conocer muy bien el marco conceptual y de referencia, los acuerdos internacionales y del
pas relacionados a los derechos de las y los adolescentes, debe estar actualizado/a en
las informaciones y normas de atencin, manejar metodologas educativas y trabajar con
un modelo de salud, que incluya acciones de prevencin, promocin y asistencia, en el
que las y los adolescentes sean vistos en un marco de derechos y con un enfoque
integral. Adems, estas acciones de salud deben estar articuladas con la de otras
personas de otros sectores del servicio de salud de su zona y con otros sectores, como el
de educacin, por ejemplo.

El enfoque integral significa que, independiente del tipo de atencin que el o la


adolescente procura, la persona que lo atiende debe tener su mirada en el joven como un
todo -con todos sus aspectos- y teniendo en cuenta sus necesidades y caractersticas.
Debe, tambin, referirlo para otras atenciones. Por ejemplo, una adolescente que consulta
por problemas menstruales puede tambin necesitar una atencin dental o verificar sus
vacunas; o una adolescente que consulta por sus vacunas puede estar necesitando un
mtodo anticonceptivo.

El enfoque integral se facilita con un formulario de Historia Clnica Integral y hace


posible que cualquier persona del equipo de salud sea una puerta de entrada al servicio,
por ejemplo cuando:

El/la trabajador/a social recibe la pregunta sobre derechos de paternidad o


maltrato y realiza visitas comunitarias a las familias en mayor riesgo.

El/la psiclogo/a recibe la consulta por orientacin vocacional o trastornos


emocionales, o interviene con psicoterapias en el nivel individual, grupal y
familiar.

El/la mdico/a, enfermero/a, recibe la consulta de control de salud para la


escuela, o para la prctica de deportes, o por la simple demanda de un
problema de salud.

El obstetra/matrona recibe la demanda de atencin de un probable embarazo.

24
El/la odontlogo/a recibe la demanda de los problemas bucales, o realiza el
control escolar, o interviene en la reparacin de problemas odontolgicos.

El/la educador/a recibe la demanda en consejera e interviene en las


dificultades en la escuela.

El/la promotor/a de salud recibe la consulta acerca las intervenciones del


servicio a la comunidad.

Cualquiera que sea su disciplina, el trabajador y/o el equipo de salud deberan


desarrollar las siguientes competencias:

IMAN-Recursos humanos: principales competencias de las personas


del equipo de salud para adolescentes

1. Gustar de trabajar con adolescentes


2. Tener habilidades de comunicacin para establecer y crear vnculos positivos y de confianza
con las y los adolescentes y con sus padres y madres o responsables.
3. Tener conocimientos tericos actualizados y competencia en todo lo que se refiere a la
sexualidad y a la salud sexual y reproductiva.
4. Respetar y promover los derechos de los y las adolescentes dentro y fuera del servicio de
salud.
5. Tener una postura tica, abierta, flexible, respetar y saber cmo atender con justicia y sin
discriminacin a las diversidades de adolescentes (tnicas, culturales, de edad, orientacin
sexual, con discapacidades, etc.)
6. Escuchar atentamente la demanda de las y los adolescentes y evaluar sus necesidades en
forma participativa, a fin de arribar a un diagnstico de situacin y proponer las intervenciones
necesarias para alcanzar el diagnstico integral, que incluye el examen fsico completo
realizado por la persona tcnica adecuada.
7. Saber manejar las metodologas educativas y las tcnicas participativas.

8. Realizar acciones de promocin e intervenciones preventivas.

9. Tener la capacidad para reconocer y respetar la competencia de cada disciplina, interactuando


con ella.

10. Trabajar en coordinacin con otras instituciones y conocer perfectamente las instituciones de
referencia.

11. Abordar los aspectos relativos al gnero desde una perspectiva crtica y transformadora,
teniendo especial cuidado en no reproducir, sobre la base de sus propias concepciones,
estereotipos de gnero que dificulten el desarrollo y la salud de los y las adolescentes.

12. Encarar la atencin desde una perspectiva de derecho, evitando la discriminacin por cualquier
motivo.

25
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
Marco legal
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26
Marco legal
La Convencin de los Derechos del Nio gener un nuevo escenario para la
salud de los nios y las nias y de los y las adolescentes, y se constituye en el principal
instrumento de proteccin de las personas desde el nacimiento y hasta la juventud.

La Convencin de los Derechos del Nio establece que:

...todo ser humano menor de 18 aos de edad, salvo que, en virtud de la ley que le
sea aplicable, haya alcanzado antes la mayora de edad

1. Tiene derecho a que se le provea de ciertos bienes y servicios (nacionalidad,


nombre, salud, etc).

2. Tiene derecho a ser protegido de ciertos actos de crueldad (tortura,


explotacin, etc).

3. Tiene derecho a actuar, tiene voz y debe participar en las decisiones que
incidan en sus propias vidas.

Las reformas de las constituciones de los pases de Latinoamrica y el Caribe


incluyeron, con rango constitucional (de ley suprema de la nacin), la Convencin de los
Derechos del Nio y todos los tratados y acuerdos sobre derechos humanos. Por lo tanto,
los tratados o acuerdos entre los pases son obligatorios para los que los ratificaron,
aunque pueden tener distintos nombres: convencin, pacto, tratado o protocolo.

27
Se relacionan con la salud de adolescentes:

1. Declaracin Universal de los Derechos Humanos, 1948


2. Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, 1948
3. Pacto Internacional sobre Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, 1976
4. Convencin sobre los Derechos del Nio, 1990
5. Convencin sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin en Contra
de la Mujer, 1991

Las declaraciones y resoluciones de Naciones Unidas (ONU) no son


obligatorias pero establecen lneas de accin.

Declaraciones y resoluciones de la ONU:

1. Cumbre Mundial a Favor de la Infancia, 1990


2. Conferencia Mundial sobre Poblacin y Desarrollo. El Cairo, 1994
3. Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social. Copenhague, 1995
4. Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer. Beijing, 1995
5. Cumbre Mundial de la Tierra. Ro de Janeiro, 1997
6. Cumbre del Milenio. Nueva York, 2000
7. UNGASS de VIH/sida, 2001
8. UNGASS de Niez, 2002

Hay que considerar que, en general, las leyes de la mayora de los pases de la Regin,
crean limitaciones legales para el ejercicio de los derechos de los y las adolescentes,
principalmente en el campo de la salud sexual y reproductiva. Esto ha producido un
aumento de su vulnerabilidad en esa rea de la salud ya que genera miedos y
contradicciones desde el punto de vista legal y tico lo que, frecuentemente, son
obstculos para que los/as profesionales puedan implementar acciones que,
efectivamente, disminuyan su vulnerabilidad en ese campo de la salud.

Por lo tanto, aunque las declaraciones y resoluciones anteriores no sean obligatorias,


ellas deben ser ampliamente divulgadas ya que refuerzan la necesidad de garantizar
acciones, polticas pblicas y cambios en las leyes para que los/as adolescentes puedan
efectivamente ejercer sus derechos a la salud, incluyendo la salud sexual y reproductiva.
Es importante que los adolescentes sean los sujetos y artfices principales de su proceso
de desarrollo como personas y ciudadanos, de modo que construyan un proyecto de vida
con menos riesgos y ms saludable.

28
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
La consulta
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La consulta
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La consulta
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La consulta
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29
La consulta con las y los
adolescentes
La consulta de adolescentes es diferente de la consulta peditrica o de adultos. En
ella, el equipo de salud deber orientar la negociacin entre dos personas con grados
diversos de autonoma y poder: los y las adolescentes y sus padres/madres.

El/la adolescente como sujeto de derecho que es, debe contar con las mismas
garantas que los adultos durante la consulta. Dos de estos derechos se convierten en
pilares fundamentales de la atencin: el consentimiento y la confidencialidad.

El consentimiento
Obtener el consentimiento implica:
Explicar claramente a los y las adolescentes las instancias diagnsticas y las
distintas alternativas que existen.

Explicar claramente a los y las adolescentes la conveniencia del tratamiento,


sus aspectos favorables y desfavorables y otras alternativas.

Concluidas las etapas de informacin se deber obtener la autorizacin


explcita sobre las indicaciones y tratamientos sugeridos.

30
La confidencialidad
La confidencialidad es un elemento fundamental para atender a las necesidades de salud
de adolescentes en la consulta ya que busca establecer una relacin de confianza entre
el/la adolescente y el/la profesional de salud. Una vez establecido el vnculo aumenta la
posibilidad de que los y las adolescentes expongan sus necesidades, preocupaciones y
pedidos de ayuda para enfrentar problemas de salud, como por ejemplo, las infecciones
de transmisin sexual -incluido el VIH/sida- anticoncepcin, depresin y consumo de
drogas, y denuncias por negligencia o abuso sexual, entre otros.

Los siguientes procedimientos se recomiendan con el fin de garantizar a el/la adolescente


una atencin con confidencialidad:

Las normas deben ser claras tanto para los y las adolescentes, como para
padres y madres.

Exhibir las normas de confidencialidad del servicio mediante cartillas y/o


afiches en la sala de espera. Esta actitud facilita la adhesin de padres,
madres y adolescentes.

Debe garantizarse que al menos una parte de la entrevista se lleve a cabo a


solas con el/la adolescente, si ste aas lo desea.

Aclarar que el compromiso de confidencialidad no es recproco, sino que


es solo obligacin del trabajador de salud. Debe alentarse a el/la adolescente a
discutir los temas o situaciones que le preocupan y que fueron tratados en la
consulta con su familia, a fin de obtener apoyo.

Las consultas hacia el equipo de salud por parte de los padres solo deben ser
hechas en la presencia de el/la adolescente y con su previa autorizacin.

Debe ser estimulado el dilogo entre el/la adolescente y su familia. Tener


presente que la participacin activa de los y las adolescentes no excluye a los
padres y las madres.

Se debe procurar mantener la confidencialidad en todo momento, con las


siguientes excepciones:

Situacin de riesgo de vida inminente para el/la adolescente o para


terceros. Por ejemplo, intentos de suicidio y depresin severa, entre otros.

Enfermedad mental que implique prdida del sentido de la realidad.

Dependencia a drogas

Dficit intelectual importante

Otras situaciones condicionadas por normas legales vigentes en cada


comunidad o pas.

31
En caso de necesidad de informar a los padres o adultos responsables, se
recomienda lo siguiente:

Postergar la informacin a los padres o adultos responsables hasta lograr el


consentimiento de el o de la adolescente.

Comunicar a el/la adolescente la necesidad y conveniencia de informar a un


adulto responsable de su cuidado sobre una determinada situacin, y acordar
con el/la adolescente la forma de hacerlo (con la participacin del trabajador de
salud o sin l, el contexto, lugar, momento, etc).

Ofrecer un contacto previo con otro adulto referente, a eleccin de el o de la


adolescente.

Realizar el seguimiento correspondiente, particularmente en los casos cuando


se presuma una reaccin familiar violenta.

La historia clnica
Todos los datos interrogados y constatados tienen como finalidad detectar los
riesgos, factores de proteccin y los daos existentes. Ellos deben consignarse en una
historia clnica, la cual es propiedad de el o de la adolescente. Por lo tanto, lo que en ella
se registre, tiene que estar en su conocimiento y haber sido consensuado por l o
ella.

Si el servicio de salud ya dispone de un modelo de historia clnica, se sugiere


analizar la capacidad que tiene ese formulario para relevar los aspectos integrales de la
salud de los y las adolescentes, utilizando como indicadores las reas que aborda la
Historia del Adolescente del Sistema Informtico del Adolescente (SIA) del Centro
Latinoamericano de Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP).

La Historia del Adolescente tiene una estructura modular. El formulario base sirve
de orientacin para que el/la trabajador/a de salud efecte todas las acciones mnimas
indispensables (y evite los olvidos) para brindar asistencia de calidad. Cuando se detecten
patologas o situaciones conflictivas que superen este formulario debern usarse
formularios adicionales. Por ejemplo, en casos de trastornos de la alimentacin, consumo
de drogas, etc.

Si se trata de el control prenatal de una adolescente embarazada, es


recomendado que junto con el llenado de la Historia de la Adolescente y el Formulario
de Salud Reproductiva se llene adems el formulario Historia Clnica Perinatal del
Sistema Informtico Perinatal (SIP) (Ver Formularios y Tablas, pgina 194).

Ms informacin en Publicacin CLAP/OPS N 1454. Cmo usar el Sistema Informtico del Adolescente
(SIA), Formulario de Salud Sexual y Reproductiva e Historia Clnica Perinatal del Sistema Informtico
Perinata (SIP) http://www.clap.ops-oms.org/

32
Si el servicio de salud no tiene una historia clnica pautada se recomienda el uso
de los formularios anteriormente mencionados, que son instrumentos de garanta de
calidad al contemplar:

1. Una visin integral de el/la adolescente, cualquiera sea el motivo de consulta.

2. Una visin interdisciplinaria, ya que se transforma en el material compartido por el


equipo de salud y, a partir de acuerdos previos, cada trabajador de salud
complementa la mirada de los dems.

3. Una visin centrada en los y las adolescentes, que implica que solo se registran en
ella las percepciones y los relatos de los jvenes. Las discrepancias que el
trabajador de salud encuentre entre la visin de ellos y la propia, pueden ser
consignadas en los espacios de observaciones y ser integradas adems en la
impresin diagnstica. La discrepancia misma puede ser objeto de diagnstico.

4. Una visin centrada en estrategias diferenciadas por riesgo. El color amarillo


indica alerta, ya sea para nuevas preguntas o para estrategias diferenciadas de
interconsulta en el equipo, o de referencia a servicios de mayor complejidad.

5. Cuenta con un sistema informtico que permite ingresar los datos en pocos
minutos, que cualquier tcnico efecte procesamiento de la informacin, (aun sin
profundos conocimientos en informtica) y permite el procesamiento local de la
informacin para la toma de decisiones en salud.

Anamnesis
El/la adolescente puede consultar solo/a o acompaado/a. Cuando est
acompaado/a y los motivos de consulta no coinciden, ser necesario escuchar
atentamente a todos y respetar las distintas percepciones del problema, a fin de satisfacer
la demanda de ambos e inclinndose siempre por el inters superior, el de el/la
adolescente. La anamnesis se realiza en base a tres fuentes principales de informacin: lo
que relata el/la adolescente; lo que relata su padre o madre y la interaccin entre el/la
adolescente y sus padres.

33
Realizacin de la anamnesis
La entrevista con el/la Es necesario respetar la voluntad de el/la adolescente en cuanto si
adolescente: la entrevista ser a solas o acompaado/a. Es recomendable, en
algn momento, hacer la entrevista a solas. Esto permite que el/la
adolescente aprecie el inters del equipo hacia l o ella, demostrando
que es un sujeto de derechos y un ser diferente a sus padres.
Se recomienda que la privacidad sea mantenida durante el examen
fsico, pero se debe consultar con el/la adolescente si desea que sus
padres estn presentes en ese momento de la consulta. Es necesario
tomar precauciones para que el examen genital de un/a adolescente
sea realizado siempre por un/a profesional de salud capacitado/a y
habilitado para la funcin, y en presencia de una enfermera o auxiliar
de enfermera, nunca a solas.
La entrevista con los El aporte de antecedentes personales y familiares y la historia
padres: psicosocial de el/la adolescente que traen los padres, facilita el
enfoque evolutivo y la visin de los entornos.
Si el padre y/o la madre concurrieron a la consulta, es importante
incluirlos en la segunda parte de ella, pero con la autorizacin de el/la
adolescente.
La entrevista con el/la La interaccin adolescente-padre/madre es un importante aporte
adolescente y sus diagnstico y pronstico.
padres: Se deben estimular los aspectos positivos que se han percibido en la
consulta. Tambin involucrar a el/la adolescente en la sospecha o
certeza diagnstica y entregar herramientas para resolver los
aspectos que interfieren con su desarrollo y que han sido
identificados.

Deteccin de riesgos y factores de proteccin


Cuando el/la adolescente asista a una consulta preventiva o demande atencin por
una patologa, el abordaje en la entrevista debe ser integral, o sea, debe abarcar todas las
reas y los entornos donde ste se desenvuelve. Investigar sus antecedentes personales
y familiares, estructura y vnculos en la familia, los amigos, vivienda, educacin, trabajo,
vida social, hbitos de vida, sexualidad, situacin psico-emocional y desarrollo cognitivo,
darn una idea integral sobre su situacin. Esto permitir detectar aquellas situaciones
que aumentan la posibilidad de sufrir un dao (riesgo) y/o los factores protectores o de
resiliencia, entendida como la combinacin de factores (fuerzas y recursos) que ayudan a
los nios y adolescentes a manejar los problemas y adversidades de la vida.

Es conveniente comenzar con preguntas generales, como los datos filiales,


antecedentes familiares y personales y enfermedades de la infancia, hasta que el/la
adolescente y el/la trabajador/a de la salud ganen confianza mutua para abordar
posteriormente aspectos ms delicados (consumo, sexualidad, etctera).

34
Familia
En Amrica Latina y el Caribe, la familia es probablemente el factor ms
importante que contribuye al desarrollo y salud del adolescente. La familia es un factor
protector en la vida de los jvenes.

Qu investigar Aspectos a considerar: Algunas preguntas


relevantes
Estructura familiar Diagrama familiar. Cmo est compuesta la familia?
Incluir tres generaciones y Qu significa para el/ella el grupo
nuevas parejas de los familiar?
padres. Con quin convive? Dnde?
Comparte la cama? Con quin?
Cundo?
Con quin se lleva mejor/tiene
ms confianza?
Con quin tiene ms dificultades?
Nivel socioeconmico de Tipo de vivienda. Cmo es la casa donde vive?
la familia Hacinamiento. De qu son los techos, los pisos?
Provisin de agua y El bao, dnde queda?
eliminacin de excretas. Cuntos cuartos tiene (sin
Tipo de empleo de los considerar bao ni cocina)?
padres. Cuntas personas viven en la
Ingreso familiar. casa?
Nivel educativo de los Cmo se abastece de agua?
padres. Hay eliminacin diaria de los
residuos domiciliarios? Tipo de
eliminacin de excretas.
Funcionalidad familiar Modo de interaccin Qu actividades realizan juntos?
familiar. Cundo comparten la comida?
Cohesin. Cmo toman las decisiones?
Comunicacin (capacidad Cmo son los das con su
de expresar afecto y familia?
apoyo emocional).
Adaptabilidad (capacidad
de cambiar las normas de
funcionamiento y
evolucionar).
Capacidad de solucionar
problemas.
Roles en la familia.
Estructura de poder.
Capacidad de
comunicacin con otras
familias y la comunidad.
Diferenciacin: modo como
la familia aborda los
noviazgos, amistades y
miembros que salen y
entran en la familia.

35
Qu investigar Aspectos a considerar: Algunas preguntas
relevantes
Percepcin de el/la Se siente escuchado/a. Cmo siente que es la relacin
adolescente de su relacin Se siente protegido/a. que tiene con su familia la mayor
familiar Se siente acompaado/a. parte del tiempo?
Se siente aceptado/a. Cmo lo tratan?
Se siente rechazado/a. Cmo trata a los dems?
Se siente ignorado/a.
Antecedentes de salud de Problemas psicosociales o Hay problemas de salud crnicos,
la familia clnicos que hayan por ejemplo, hipertensin, diabetes
requerido tratamiento. o tuberculosis? Cirugas?
Causa de muerte de los
familiares ms directos?
Alguien en su familia ha tenido
problemas por consumo de alcohol
y/o drogas, psicofrmacos,
violencia, problemas legales?
Hay antecedentes de suicidios o
intentos de suicidio?

36
Educacin

Qu investigar Algunas preguntas relevantes


Rendimiento escolar Cmo le est yendo en la escuela o el liceo?
Cursa el ao que le corresponde para su edad?
Repiti algn curso?, cundo?
Si le va mejor o peor que a sus compaeros
Asiste regularmente?
Qu dificultades tiene?
Pretende continuar estudiando o no?

Apoyo familiar Participa la familia en actividades escolares?


Lo/la apoyan para continuar los estudios?

Vnculos en la escuela Cmo es la relacin con los compaeros/as y/o docentes?


Se siente aceptado/a, querido/a rechazado/a, ignorado/a?

Satisfaccin escolar Le gusta la escuela?


Le gusta o no ir a la escuela?
Pasa buenos momentos en la escuela?
Qu es lo que no le gusta de la escuela?

Indicadores de riesgo Insatisfaccin o conflictos con la escuela, los profesores,


maestros y compaeros/as.
Bajo rendimiento escolar en relacin con sus
compaeros/as.
Abandono escolar o faltas injustificadas.
Problemas econmicos o laborales que entorpecen su
escolaridad.
Problemas de conducta.
Problemas de aprendizaje.
Repeticin de grado.

Trabajo

Qu investigar Algunas preguntas relevantes


Trabajo y condiciones A qu edad empez a trabajar?
Qu horario tiene?
Grado de cumplimiento?
Caractersticas y seguridad en el trabajo?
Seguridad social?

Vnculos en el trabajo Cmo se relaciona con sus compaeros/as y jefaturas de


trabajo?
Se siente aceptado/a, querido/a rechazado/a, ignorado/a?
Sanciones?
Cmo se siente?

37
Satisfaccin Le gusta lo que hace o no?
Fue preparado/a para realizar el trabajo?

Indicadores de riesgo Precocidad en la edad de inicio.


Horario que interfiere con actividades sociales y
educativas.
Falta de condiciones legales.
Falta de condiciones de bioseguridad.
Dificultades en las relaciones humanas, en el trabajo.
Desconocimiento de sus padres de sus condiciones
laborales.

Red social

Qu investigar Algunas preguntas relevantes


Actividades e integracin social Qu hace en su tiempo libre?
Practica deportes, va a fiestas, bailes, actividades artsticas
o culturales, o alguna actividad fuera de la escuela?
Forma parte de alguna pandilla, o tiene amigos/as que
integran una pandilla?
Tiene algn tipo de prctica religiosa?
Con quin se relaciona bien?
Con quin se relaciona mal?

Reconocimiento social Cmo es la relacin con sus compaeros/as?


Se siente aceptado/a, querido/a, rechazado/a, ignorado/a?

Capacidad de intimar Tiene algn chico/a con quien sale o se siente atrado/a?
Tiene algn amigo/a a quien le cuenta sus cosas?

Referente adulto Tiene algn adulto con quien comparte sus alegras y
problemas?

Indicadores de riesgo Aislamiento excesivo y ausencia de relaciones ntimas


pueden ser indicadores de depresin.
Los integrantes de pandillas tienen mayor riesgo de
violencia.
Falta de prctica de deportes o actividades artsticas o
culturales.

38
Salud sexual
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) propone un nuevo marco
conceptual para la salud sexual que incluye un enfoque centrado en el desarrollo humano,
dentro del contexto de la familia, la cultura y el medio ambiente. Este marco conceptual
plantea centrarse en el desarrollo saludable, con la salud sexual y el desarrollo como un
componente integral de la salud en general.

Un desarrollo sexual saludable depende de la satisfaccin de las necesidades


bsicas humanas como son el deseo de contacto, la intimidad, la expresin emocional, el
placer, la ternura y el amor. Una conducta sexual saludable implica una madurez
sicolgica y cognitiva que permite a la persona tomar decisiones que no coloquen en
riesgo su salud.

Las y los adolescentes sexualmente saludables son capaces de comunicarse


con su familia, de interactuar con sus pares en forma respetuosa y de expresar su amor e
intimidad de manera apropiada. Comprende las consecuencias de su conducta sexual
especialmente con referencia a los cuidados relativos a la reproduccin y las infecciones
de transmisin sexual.

La adolescencia es un momento oportuno para abordar la salud sexual y las


inquietudes sobre la sexualidad.

39
Qu investigar Algunas preguntas relevantes
Capacidad de intimar Conoce algn chico/a por quien siente deseo, atraccin o
enamoramiento?
Tiene o tuvo algn novio o novia?
Cmo acuerda las expresiones de afecto y sexualidad que
est dispuesto a aceptar en su noviazgo?
Si siente celos Cmo los maneja?.

Salud sexual y reproductiva A qu edad tuvo su primer sangrado menstrual?


A qu edad tuvo su primera polucin?
Tiene o ha tenido relaciones sexuales?
A qu edad fue su primera relacin sexual?
Cuntas parejas sexuales ha tenido?
Siente placer? Tiene algn temor?
Se ha masturbado o se masturba?
Ha tenido algn problema de funcin sexual?
Cul es su orientacin sexual?
Conoce el ciclo sexual femenino?
Cundo fue su ltima menstruacin?
Sus ciclos menstruales son regulares?
Conoce y usa mtodos anticonceptivos? Cules?
Conoce y practica la doble proteccin?
Ella ha estado embarazada? l ha embarazado a alguna
compaera?
Reelaboracin de proyectos a partir del embarazo o un
aborto.
Sabe lo que es una infeccin de transmisin sexual?
Cules conoce? Conoce sus sntomas?
Conoce el VIH/sida? (realizar un breve interrogatorio para
confirmar si realmente tiene conocimientos)
Conoce los mecanismos de contagio?
Conoce los mecanismos para evitarlo?

Aspectos de gnero Consultar acerca de las relaciones entre hombres y mujeres


en su familia y en su entorno, valores y experiencias, si est
empoderado/a o no.

Violencia Cul es su percepcin de violencia?


Ha sufrido abuso sexual y/o violencia?

Indicadores de riesgo El inicio precoz de las relaciones sexuales sin proteccin


aumenta el riesgo de contraer ITS y VIH/sida, y de un
embarazo no planeado.
Cambios frecuentes o mltiples parejas sexuales
aumentan los riesgos de contraer ITS y VIH/sida, as
como cncer de cuello uterino.
Las personas que fueron abusadas sexualmente tienen
tendencia a ser abusadores.

40
Otros hbitos

Qu investigar Algunas preguntas relevantes


Drogas Consume o ha consumido alguna vez algn tipo de droga
ilcita?Cules?Hay problema de drogas en la escuela?
Qu piensa sobre usar drogas? Qu hacen l o ella y sus
amigos con respecto a las drogas? Le parece un problema?
Hbito de fumar Fuma?
A qu edad comenz?
Cunto fuma?
Consumo de alcohol Bebe?
A qu edad comenz?
Qu tipo de bebida alcohlica consume?
Qu cantidad? Con qu frecuencia?
Dietas Cmo se alimenta? Le preocupa su peso y su cuerpo? Ha
estado haciendo dietas ltimamente?
Indicadores de riesgo El consumo de alcohol se asocia con actos de violencia.
El consumo de alcohol y/o tabaco y/o drogas se asocia
con el inicio precoz de relaciones sexuales, mltiples
compaeros/as sexuales y falta de proteccin en las
relaciones sexuales; por lo tanto, se incrementa el riesgo
de embarazo y de contraer una ITS o VIH/sida.

Estos temas se encuentran desarrollados en captulos especficos, dada su


importancia en la adolescencia.

Examen fsico
Un examen fsico completo debe incluir la evaluacin de la salud bucal, de los
aparatos visual, auditivo y locomotor, adems del examen de las mamas, los genitales
externos e internos y la distribucin del vello.

Si el trabajador de salud es psiclogo o trabajador social, deber coordinar las


referencias o interconsultas a fin de asegurar el examen clnico a los y las
adolescentes al menos una vez al ao.

41
Examen fsico general
Aspecto general Biotipo.
Piel y mucosas (palidez, acn, manchas hipo-
hipercrmicas, infecciones micticas, etc).
Actividad de glndulas apocrinas, sudor.
Vello: distribucin, caractersticas.
Presin arterial.
Crecimiento y desarrollo Peso, talla, ndice de masa corporal, velocidad de
crecimiento.
Estado nutricional con respecto a la edad. Descartar
anemias.
Evolucin puberal a travs de la estadificacin de Tanner
(maduracin de mamas y del vello pbico; tamao
testicular, caractersticas del escroto y del pene).
Cabeza, boca y cuello Bucodental.
Palpar tiroides y buscar adenomegalias.
Ojos y odos Valoracin de la agudeza visual, de los campos visuales,
reflejos pupilares, motilidad, desviaciones oculares y
examen externo en general.
El fondo de ojo deber ser realizado por personal
entrenado o especialista en los casos que estuviera
indicado.
Pabelln auricular, meato auditivo externo y la presencia
o ausencia de signos de infeccin en estas reas.
Prueba de agudeza auditiva a travs del examen de la
voz susurrada.
La otoscopa se reserva para personal entrenado o
especialista en los casos que estuviera indicado.
Trax y abdomen Cardiopulmonar.
Columna Evaluar la presencia de desviaciones patolgicas.
Evaluar vicios posturales.
Extremidades Dolores en los sitios de insercin tendinosa, estabilidad
de la rodilla, trastornos de apoyo de extremidades
inferiores.
Vrices en MMII.
Neurolgico Evaluar los reflejos y la coordinacin.

42
Crecimiento y desarrollo
El control integral del crecimiento y el desarrollo de los y las adolescentes debe
efectuarse al menos una vez al ao y debe incluir una evaluacin de:

Se A travs de... Mediante...


evaluar...
Peso Evaluacin en balanza con pesas, con el o la
adolescente descalzo, y con la menor cantidad
de ropa posible.
Talla Evaluacin con los pies juntos, descalzos y
erguido/a.
En ambos casos los valores obtenidos se
cotejarn con las tablas de peso y talla segn
edad.

Crecimiento Velocidad de crecimiento Medicin en dos consultas sucesivas con


de peso y talla intervalo no menor de 3 meses y no mayor de
18 meses.
La velocidad de crecimiento se considera
normal cuando se ubica entre los percentiles
10 y 90 de las tablas de referencia.

Desarrollo Estados de Tanner (ver seccin Evaluacin del desarrollo de genitales, vello
puberal Formularios y Tablas). pubiano y mamas.

Desarrollo Autonoma (capacidad de tomar Observacin del comportamiento durante la


psicosocial decisiones, asumir consulta (autonoma, auto determinacin,
responsabilidades de esas suficiencia, etc).
decisiones, independencia de los Qu decisiones toma solo/a?
padres, capacidad de mantener Qu decisiones le gustara tomar y sus
vnculos extrafamiliares). padres no lo/la dejan?
Interrogatorio acerca de cmo se relaciona con
sus padres, otros adultos y sus pares.
Identificacin de referentes y confidentes.
Capacidad de influir sobre el Identificacin de la capacidad de percibir si ella
resultado de alguna situacin o l son parte del problema o, por el contrario,
todo se debe a factores externos.
Cmo acta frente a un problema.

Autoconocimiento, autoestima Identificacin de:


y autopercepcin Autoconcepto y autovalorizacin
Cmo se siente frente a los dems.
Cmo se define a s mismo, teniendo en
cuenta sus habilidades en el estudio,
sociales, deportivas, artsticas.

43
Desarrollo Rendimiento en la escuela Interrogatorio del grado escolar donde se
cognitivo encuentra, evaluando si es el adecuado para
su edad. Cmo son sus calificaciones actuales
y si ha existido repeticin.
Visin del presente y el futuro Evaluacin de la existencia de proyectos de
vida, expectativas en el futuro.

Clculo de potencial gentico de la talla de los y las adolescentes

Potencial gentico de los padres:

Consiste en la estimacin del potencial gentico de la talla de el/la adolescente a partir de la talla de los
padres, para lo cual es necesario medir la estatura de los progenitores. Cuando no se puede obtener la
estatura de uno de ellos, se toma la talla de la media de la poblacin del sexo correspondiente, con lo cual
se debern ampliar los lmites del potencial gentico +11 cm. para el sexo masculino y +10 cm. para el sexo
femenino. La prediccin de la talla adulta se clasifica de acuerdo con el lmite superior (LS) y el lmite inferior
(LI) del potencial gentico de los padres (pp):

Prediccin normal para el pp(n) > LI < LS


Prediccin alta para el pp (A) > LS
Prediccin baja para el pp (B) < LI

Existen diversos mtodos para su clculo, entre ellos el empleo de las siguientes frmulas:

Varones = TP + (TM + 12.5 cm*) LMITE + 10


2

Mujeres = TM + (TP 12.5 cm*) LMITE + 9


2

TP = Talla del padre


TM = Talla de la madre
* = 12 cm. grficas norteamericanas (NCHS), 12,5 cm. (Estudio transversal de Caracas), 13 grficas
Britnicas (Tanner).

Fuente: Sizonenko PC: Maduracin sexual normal. Pediatrician, 14; 191-201, 1987.

44
Curvas de ndice de masa corporal (IMC)
Valores de percentiles de IMC segn
National Health and Nutrition Examination Survey, 1871 a 1974
Edad Varones (percentil) Mujeres (percentil)
(en 5 50 95 5 50 95
aos)
10 14,2 16,6 22,2 14,2 17,1 24,2
11 14,6 17,2 23,5 14,6 17,8 25,7
12 15,1 17,8 24,8 15,0 18,2 26,8
13 15,6 18,4 25,8 15,4 18,9 27,9
14 16,1 19,1 26,8 15,7 19,4 28,6
15 16,6 19,7 27,7 16,1 19,9 29,4
16 17,2 20,5 28,4 16,4 20,2 30,0
17 17,7 21,2 29,0 16,9 20,7 30,5
18 18,3 21,9 29,7 17,2 21,1 31,0
19 19,0 22,5 30,1 17,5 21,4 31,3

45
Pubertad
La pubertad es el proceso biolgico caracterizado por crecimiento rpido de los
tejidos, cambios en la composicin del cuerpo, aparicin de los caracteres sexuales
secundarios y adquisicin de la capacidad reproductiva. Estos cambios biolgicos se
acompaan de cambios psicoemocionales y desarrollo de las capacidades cognitivas y
sociales.

Pubertad normal mujeres Pubertad normal varones


Entre los 9 y 16,5 aos. Entre los 10 y los 17,5 aos.
Primero aparece el botn mamario Primero hay aumento del volumen
correspondiente al M II de Tanner. testicular (>3cc) que corresponde con el
Luego y/o al mismo tiempo, el vello Tanner G II.
pubiano que corresponde al P II de Luego crece el pene.
Tanner. Posteriormente aparece el vello pubiano
Aceleracin del crecimiento en el que corresponde al P II de Tanner.
estadio Tanner M II. Sigue la primera polucin que
Menarquia en Tanner M III-IV. corresponde al Tanner G III-IV.
Desaceleracin del crecimiento en La aceleracin del crecimiento coincide
Tanner M IV. con un Tanner G IV.
Luego ocurren los cambios de la voz.
Seguido, aparece el vello axilar, facial y
del resto del cuerpo, junto a la secrecin
de las glndulas sudorparas.
Desaceleracin del crecimiento G V.

Caractersticas del desarrollo puberal


No siempre es fcil determinar las alteraciones del desarrollo y la maduracin puesto
que existe una gran variabilidad en el inicio, duracin y culminacin de estos eventos,
dependiendo del sexo, raza y otras caractersticas de herencia familiar. Los eventos
puberales siguen un ritmo o secuencia predeterminada dentro de esa variabilidad.

El trayecto madurativo no es recorrido por los jvenes con la misma rapidez ya


que existe una variacin normal en la velocidad con que el ser humano madura. Surge de
este concepto la presencia de aquellos que recorren el trayecto madurativo en forma
lenta, mientras que otros que lo hacen en forma rpida. No todos terminarn su
crecimiento con el mismo peso o estatura, pero s culminarn su maduracin con la
adquisicin de todas las funciones y caractersticas de la adultez.

Si todos los parmetros son normales, continuar con controles rutinarios. En


caso de hallar uno o ms parmetros alterados, derivar a un especialista.

46
Control de presin arterial
De acuerdo con las normas internacionales, la evaluacin de la presin arterial
debe hacerse con el adolescente sentado, su brazo derecho descansando sobre una
mesa y el ngulo del codo en el nivel del corazn. Envolver el manguito suave, y
firmemente a 2,5 3 cm. por encima del pliegue del codo, palpar la arteria braquial y
colocar la campana del estetoscopio sobre ella. Insuflar el manguito hasta la presin
mxima estimada y desinflar lentamente. La aparicin del primer ruido de Korotkoff es la
presin sistlica o mxima y el cambio o la desaparicin es la diastlica o mnima. Cotejar
el valor de presin arterial obtenido con la tabla de cifras de presin segn edad.

Cifras lmites para diagnosticar hipertensin arterial


en adolescentes segn intervalos de edad
Edad HTA Leve p 95
aos Sistlica Diastlica
en mm/Hg en mm/Hg
10-12 Igual o mayor a 125 Igual o mayor a 81
13-15 a 135 a 85
16-18 a 141 a 91
18 o ms a 141 a 91

Esta grfica, adaptada del Second National Task Force on Blood Pressure Control in Children, ha
desarrollado un protocolo de atencin que aconseja un examen de control preventivo anual de
hipertensin para todos los adolescentes.

Tres valores consecutivos de presin arterial por encima del percentil 95


confirman la hipertensin arterial.
Con cifras entre los percentiles 90 y 95 debe hacerse seguimiento peridico.

Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio que se le deben solicitar a los y las adolescentes son
mnimas y, en general, dirigidas a adolescentes sintomticos. Es necesario hacer
seguimiento de ellas. Si en el interrogatorio se detecta algn factor de riesgo de VIH/sida,
se debe realizar el examen serolgico.

Hemoglobina o hematocrito (Hb o Htc): durante la adolescencia es muy frecuente la


anemia debido al rpido crecimiento, pobre nutricin y los sangrados menstruales, y
se aconseja realizar la prueba en la primera consulta.

Triglicridos y colesterol: solicitar la prueba en los adolescentes con enfermedades


cardiacas, hipertensin, diabetes mellitus o historia familiar de enfermedades
cardiacas o hiperlipidemias.

47
Test o prueba de la tuberculina: para el grupo de riesgo, para inmigrantes de pases
endmicos que viajaron o que estn en contacto con personas de pases endmicos.
Es recomendada una vez al ao para adolescentes seropositivos/as, los/as que viven
con personas VIH-positivas, o los/las encarcelados, y cada dos a tres aos para
quienes estn en riesgo de infeccin por VIH, los/las que viven en la calle, en refugios
temporarios, los usuarios de drogas ilcitas, los/las inmigrantes y los/las trabajadores
rurales.

Examen genital de hombres y mujeres


Cuando no sea estrictamente necesario para establecer un diagnstico -y existan
obstculos para el examen genital o no se cuente con el personal mdico capacitado- se
lo puede postergar a una consulta posterior hasta lograr las condiciones ideales. Mientras
algunos/as adolescentes quieren reafirmar su normalidad y esperan ansiosos/as este
examen, otros/as manifiestan pudor o temor a lo desconocido. Es necesario buscar un
delicado equilibrio entre la no-agresin y la prdida de oportunidad para el diagnstico y
tratamiento de riesgos para la salud.

Realizar el examen con suavidad y paciencia, respetando su pudor y sus tiempos.

Antes de comenzar el examen, cerciorarse de tener a mano todos los elementos


necesarios, como por ejemplo espculos adecuados (en el caso de las mujeres).

Explicar a los y las adolescentes cada aspecto del examen, mostrndoles los
elementos a utilizar (como espculo u orquidmetro).

Cubrir a los y las adolescentes. No es preciso que estn totalmente desvestidos/as.

Promover que los y las adolescentes participen activamente y colaboren con la


exploracin.

Se recomienda que un/a trabajador de salud debidamente capacitado est presente


durante la maniobra. Ser una gran ayuda en las tcnicas de exploracin y para cubrir
los aspectos tico-legales, en particular cuando el trabajador de salud que realiza el
examen es de otro sexo.

Mientras se realiza el examen mamario y genital se debe ensear a las/los


adolescentes a reconocer su anatoma como forma de distinguir futuras alteraciones.
Puede emplearse un espejo para familiarizar a la adolescente con la anatoma de sus
genitales externos. Hasta el momento, no hay evidencias suficientes para recomendar
las tcnicas de auto-examen mamario ni testicular, como forma de disminuir la
mortalidad por cncer a estos rganos.

48
Obstculos para el examen genital de los y las adolescentes
Desde quines? Causa probable
Desde los y las adolescentes Miedo a lo desconocido, falta de confianza.
Situaciones de abuso previo.
Miedo al dolor.
Experiencias de dao previo.
Percepcin sexual, pudor.
Miedo a que se descubra que ha iniciado las relaciones sexuales, si ya
inici. Miedo a ser juzgados/as.
Desde los trabajadores de Pertenecer a un sexo diferente al de la/el adolescente
salud (segn sus aptitudes y Valoraciones negativas sobre la sexualidad de los y las adolescentes.
recursos con los que cuentan) Difcil manejo de los padres y las madres en la consulta.
Inexperiencia.
Dificultades en la comunicacin con los y las adolescentes.
Lugar inapropiado.
Falta y/o material inadecuado.

Cmo realizar el examen genital de los y las adolescentes?


Por personal mdico capacitado
En adolescentes sin inicio de Inspeccionar genitales externos en varones y mujeres.
relaciones sexuales Valorar el tamao del cltoris.
Valorar el vello pubiano en varones y mujeres.
Evaluar secreciones vaginales normales o anormales
Inspeccionar el himen: caractersticas, permeabilidad.
Inspeccionar la vagina: permeabilidad, malformaciones.
Examinar mamas en el varn y la mujer.
Examinar el pene: longitud, lesiones, corrimiento del prepucio, hipo o
epispadias.
Examinar los testculos: ausencia, tamao, tumoraciones, varicocele,
hidrocele.
Evaluar lesiones perineales/genitales en varones y mujeres.
En adolescentes con inicio de Adems de lo expuesto anteriormente:
relaciones sexuales Inspeccionar el cuello uterino y la vagina con espculo.
Realizar tacto vaginal.

Si corresponde hacer:
Tomas para citologa oncolgica cervical.
Tomas de flujo para diagnstico de ITS, previo examen y valoracin de
las caractersticas del flujo.
Tomas uretrales para diagnstico de ITS. El screening de ITS incluye el
seguimiento.
Se debe realizar un VDRL (serologa para sfilis) en todos los y las
adolescentes que tengan factores de riesgo, y se debe continuar con
estricto seguimiento y tratamiento.
Penescopa para valoracin de infeccin por HPV y otras lesiones en los
grupos de riesgo.
Colposcopa ante PAP anormal.
Tacto rectal, si por algn motivo estuviera indicado.

49
Deteccin precoz de cncer del cuello uterino
La colpocitologa oncolgica con tincin por tcnica de Papanicolau, es conocida
popularmente como PAP o Papanicolau. Se trata del estudio de tamizaje ms sensible
y especfico hasta el momento para el diagnstico precoz de las enfermedades malignas y
premalignas del cuello uterino.

Toda mujer de cualquier edad que tenga o que ya haya tenido relaciones sexuales,
tiene derecho y debera realizarse un examen de PAP y un examen plvico de
control.

Toma de citologa oncolgica (Papanicolau-PAP)

Realizar una tarea educativa explicando para qu sirve el PAP, cul es su importancia
y las maniobras que se realizarn.

La toma solo se deber realizar con las siguientes condiciones: ausencia de sangrado y
48 horas de abstinencia sexual, o lavados vaginales, o uso de crema y vulos.

Tcnica para la toma de la muestra para citologa (Papanicolau):

Con la adolescente en posicin ginecolgica, y antes de hacer el tacto


vaginal, inserir el especulo sin lubricante hasta visualizar el crvix uterino.
Para toma de muestra de ectocrvix: introducir la esptula de Ayre en la
vagina y poner su extremidad ms larga sobre el orificio externo. Girar la
esptula delicadamente en sentido horario 360 grados solo una vez.
Asegurar la lamina entre el pulgar y el indicador,y dividirla en dos mitades:,
poner en una de ellas la muestra de la esptula delicadamente, desde
arriba hasta abajo, solo una vez.
Para toma de muestra de endocrvix: introducir el citobrush
completamente en el canal cervical y girarlo delicadamente cinco veces en
el sentido horario.
Poner la muestra en la segunda mitad de la lmina, rolando el citobrush
desde arriba hasta abajo una nica vez.
Fijar la muestra inmediatamente, con alcohol a 96% o fijador celular,
cubriendo completamente todo el material, pero sin exceso para evitar el
lavado de la lmina. Despus de secar en temperatura ambiente, colocar la
lmina en el embalaje para transporte hasta el laboratorio.

Observaciones
La presencia de sangre no menstrual o secrecin vaginal durante la toma de
muestra no altera el resultado. No se recomienda, no obstante, la toma durante
el periodo menstrual.
Si necesario, se puede lubricar el especulo con suero fisiolgico o
excepcionalmente con una gota de vaselina.

50
Frecuencia en la realizacin del PAP

Inicialmente se recomienda la realizacin de un PAP anual. Luego de dos PAP


negativos sucesivos en intervalo de un ao, se puede disminuir su frecuencia a uno cada
tres aos.

Interpretacin de los resultados

Los resultados pueden presentarse de acuerdo con la clasificacin tradicional de


Papanicolau o presentarse de acuerdo con la clasificacin de Bethesda.

Clasificacin de Papanicolau

Clasificacin Interpretacin Conducta


Clase I Normal Repetir en 1 a 3 aos.
Clase II Normal, con elementos Repetir en 1 a 3 aos y tratar la inflamacin, si
inflamatorios es apropiado.
Clase III Dudoso En ausencia de lesin evidente, tratar posible
infeccin e inflamacin y repetirlo.
Si se normaliza, control en 6 meses.
Si persiste anormal, colposcopa y derivar a
especialista.
En caso de lesin evidente, derivar a
especialista para biopsia y tratamiento
adecuado.
Clase IV Sospecha de malignidad Colposcopa (si es posible) y derivar a
especialista.
Ante lesin evidente, previo a la derivacin
efecte biopsia si est capacitado y es posible.
Clase V Alta sospecha de Colposcopa (si es posible) y derivar a
malignidad especialista.
Ante lesin evidente, previo a la derivacin
efecte biopsia (si es posible).

51
Clasificacin de Bethesda (1991)

Clasificacin Interpretacin Conducta


ASCUS/ASGUS Clulas cervicales escamosas En ausencia de lesin evidente,
atpicas no especficas/clulas tratar posible infeccin e
endocervicales atpicas no inflamacin y repetir citologa.
especficas Si persiste, colposcopa y derivar
a especialista.
SIL bajo grado Lesin intra-epitelial escamosa de Colposcopa y/o biopsia y derivar
bajo grado a especialista
SIL alto grado Lesin intra-epitelial escamosa de Colposcopa y/o biopsia y derivar
alto grado a especialista

Factores de riesgo para patologa cervical


Situacin socio-econmica desfavorable
Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 18 aos)
Mltiples compaeros sexuales
Historia de infeccin por el papiloma virus (HPV). El HPV es presente en ms de 90% de los casos
de cncer cervical
Higiene ntima inadecuada
No uso de preservativo masculino o femenino
Consumo de tabaco (directamente asociado a la cantidad de cigarrillos consumidos)

Informacin para la adolescente:

Explicar la importancia del control peridico y la realizacin del


Papanicolau.

En caso de exmenes alterados, se deber comunicar cul es el hallazgo,


los pasos sucesivos y transmitir seguridad y confianza a la adolescente
para que vuelva al seguimiento.

Se debern reafirmar los mecanismos de proteccin, uso de preservativo y


disminucin o eliminacin del hbito de fumar.

52
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin
Acciones de prevencin y promocin

53
Acciones de prevencin y promocin
Las acciones de prevencin deben estar siempre presentes en los programas de
salud para adolescentes, en acciones en la comunidad y en las consultas, que deben
incluir, adems de la deteccin de los riesgos y factores de proteccin ya comentados
anteriormente, la evaluacin de otros dos aspectos: a) educacin para la salud y b)
vacunacin.

En ocasiones, el motivo de la consulta se produce porque el o la adolescente


busca informacin acerca de diferentes temas, y en este caso se desarrollarn los tres
tpicos de la consulta preventiva (deteccin de riesgos y factores de proteccin,
educacin para la salud y vacunacin). Pero en otras ocasiones, la consulta se promueve
ante un problema especfico de salud. En este caso se incluir la resolucin del problema
de salud junto con los tres aspectos citados.

Educacin para la salud


Entre los diversos contenidos de educacin para la salud que se pueden desarrollar,
es recomendable incluir los puntos que se listan a continuacin:

1. Aprendizaje para el autocuidado de la salud.

2. Forma de evaluar los conocimientos.

54
3. Acciones educativas y orientacin / consejera para adolescentes.

4. Grupos de aprendizaje, talleres para adolescentes sobre autocuidado de la salud,


autoestima y otros temas que les permitan construir un proyecto de vida ms
saludable.

5. Acciones educativas, orientacin y grupos de aprendizaje para padres y madres.

1. Aprendizajes para el autocuidado de la salud


Durante la consulta preventiva, el equipo deber aportar informacin que permita
al adolescente adquirir conocimientos para el autocuidado y el cuidado mutuo. Por lo
general, las y los adolescentes traen un bagaje de conocimientos incorporados. Algunas
veces, dichos conocimientos son adecuados y, en otras ocasiones, sern insuficientes o
inexactos. Por esto es necesario que la persona del equipo de salud est capacitada y
conozca en qu temas deber profundizar y en cuales no, para alcanzar el objetivo
planteado.

Una estrategia recomendada es evaluar, antes de la consulta, el grado de


conocimientos que tiene el/la adolescente sobre los temas de autocuidado/cuidado mutuo,
o incorporar una tcnica participativa para partir siempre de las informaciones que ellas y
ellos tienen, incluyendo el levantamiento de los mitos y creencias sobre el tema.

2. Forma de evaluar los conocimientos


En ocasin de la consulta preventiva anual, todos los adolescentes deben recibir
una encuesta aplicable en la preconsulta -en forma autoadministrada o mediante
una entrevista- por medio de la cual se puedan apreciar sus necesidades de aprendizaje.

Si de dicha evaluacin surge que el/la adolescente requiere de ms aprendizaje,


deber ser motivado y se deber ofrecer la oportunidad de participar de un grupo de
adolescentes (accin educativa, taller o grupo de aprendizaje) o de una orientacin
individual o consejera.

Cada equipo deber disear localmente el formulario de la encuesta. A


continuacin, se ofrece un listado de los diferentes temas que se recomienda investigar:

55
Temas por investigar en la preconsulta

Desarrollo
Conocimiento de su desarrollo fsico, psicosocial y cognitivo. Cambios esperados
durante la adolescencia.
Reconocimiento y aceptacin de la autoimagen.
Formas de prevenir comportamientos de riesgo asociados con la presin de sus pares,
los medios de comunicacin o con aspectos culturales (gnero por ejemplo).
Capacidad de toma de decisiones y de responsabilizarse por ellas.
Capacidad crtica frente a los pares, adultos y medios de comunicacin.
Derechos de los y las adolescentes y formas de garantizarlos.
Proyecto de vida presente y futuro, responsabilidad y compromiso social
Modos de lograr -a partir de ellos- una fluida comunicacin con sus padres y otros
adultos para acordar espacios saludables de recreacin, horarios de salidas,
conduccin de vehculos, etc.
Sexualidad y afectividad
Afectividad y sexualidad humana responsable y placentera.
Auto conocimiento, auto concepto y auto estima.
Papeles sexuales, equidad en las relaciones de gnero y empoderamiento, respeto por
la diversidad.
Anatoma y fisiologa de los aparatos genitales del varn y la mujer.
Ciclo menstrual de la mujer, das de ovulacin, disfunciones.
Autoerotismo como mecanismo de conocimiento de las capacidades sexuales.
Fisiologa de la respuesta sexual humana en varones y mujeres.
Higiene del aparato genital femenino y masculino.
Autoexamen de mamas en las mujeres y de los genitales masculinos en los varones
(considerando la edad y desarrollo).
Prevencin de la violencia y abuso sexual.
Prevencin de la violencia/lesiones por causas y factores externos.
Conocimiento, uso y necesidad de uso de los mtodos anticonceptivos
Embarazo en la adolescencia, factores de riesgo, control prenatal, parto y posparto.
Significado de la maternidad/paternidad en la adolescencia.
Infecciones de transmisin sexual e infeccin por VIH/sida: formas de contagio,
prevencin y tratamiento.
Mitos y creencias sobre sexualidad, afectividad y otros temas como menstruacin,
capacidad reproductiva en la primera relacin sexual, masturbacin, etc.
Nutricin
Necesidades nutricionales de varones y mujeres adolescentes.
Riesgos asociados a la malnutricin o desnutricin y a las carencias, por ejemplo, de
hierro.
Consumo de fibras (a travs de frutas y verduras).
Necesidad de dieta balanceada sin exceso de lpidos e hidratos de carbono.
Riesgos asociados con la obesidad, disminucin brusca de peso y beneficios de la
disminucin de peso controlada. Riesgo de bulimia y anorexia.
Riesgo de controlar el peso mediante vmitos, laxantes o dietas estrictas.

56
Actividad fsica
Tipo de prcticas fsicas beneficiosas o de riesgo.
Uso de medidas de proteccin para la prctica deportiva o fsica de riesgo (tobilleras, protectores
bucales, casco).
Necesidad de mantener una prctica fsica constante, en forma moderada.
Riesgo de la asociacin de prctica fsica con consumo de anablicos esteroides, alcohol u otras
drogas.
Consumo de tabaco, alcohol y drogas
Nivel de adiccin que provocan el tabaco, el alcohol y las drogas.
Diferencias entre uso experimental y adiccin.
Modos de evitar el consumo pasivo de tabaco.
Conocimiento acerca de normas sociales contrarias al uso de tabaco, alcohol y drogas -incluidos
anablicos y esteroides- en la escuela, familia y pares.
Consecuencias del consumo en sus relaciones personales, aprendizaje y capacidad atltica.
Riesgo de embarazo e infeccin de transmisin sexual que genera la actividad sexual sin
proteccin o bajo los efectos del alcohol u otras drogas.
Lesiones por causas externas
Legislacin de trnsito para prevenir lesiones por causas externas.
Normas de convivencia en la escuela e instituciones de la comunidad.
Uso de casco para ciclismo, motociclismo, patinaje y patinetas.
Uso de protectores bucales en la prctica de deportes.
Responsabilidad al conducir vehculos y los riesgos de conducir al consumir bebidas alcohlicas.
Relacin entre lesiones y consumo de tabaco, alcohol y drogas.
Riesgo de portar armas.

57
Intervenciones preventivas en los servicios, recomendadas por la Academia
Americana de Pediatra.
Anualmente, para los y las adolescentes de 11 a 21 aos de edad
Revisar las normas y recomendaciones
de vacunacin
Entregar guas de salud sobre: Desarrollo psicofsico normal
Prevencin y promocin de violencia e injurias
Nutricin saludable
Actividades fsicas
Salud dental
Auto examen de mamas y testculos

Asesora sobre: Obesidad


Consumo de alcohol, tabaco y drogas
Hipertensin
Depresin/suicidio
Desrdenes alimentarios
Problemas escolares
Abusos
Audicin y visin
Anticoncepcin y proteccin ITS, VIH/sida,
embarazo.

Exmenes de laboratorio sugeridos para Hematocrito


todos los y las adolescentes: Anlisis de orina

Para el grupo de riesgo, se aconsejan las Tuberculosis


siguientes pruebas o tests: PAP
Infeccin por VIH e ITS

3. Orientacin/Consejera para adolescentes


La consejera est destinada a adolescentes varones y mujeres. Se ofrece en
el servicio de salud, separada de la consulta mdica o psicolgica y es una interaccin
individual en la cual un profesional de salud escuchar las inquietudes y problemas y
dialogar con el o la adolescente, revisar las opciones y ayudar en el proceso de
reflexin para la toma de decisiones informadas. La orientacin/consejera para
adolescentes no sustituye la consulta preventiva anual, y debe ser utilizada tambin para
motivarlas/os a solicitar una consulta.

Los y las adolescentes pueden solicitar un turno para consejera cuando lo crean
conveniente, sin necesidad de hacer previamente una consulta mdica o psicolgica.
Puede ser tambin una referencia de una de las personas del equipo de salud despus de
la evaluacin realizada durante la consulta preventiva anual.

La orientacin/consejera promueve un aprendizaje emocional mediante la


escucha atenta, el dilogo clido y abierto a la expresin afectiva, el respeto al derecho de

58
las y los adolescentes a tomar sus propias decisiones. Se diferencia claramente de un
consejo y del acompaamiento psicoteraputico.
(Consejo es cuando el profesional decide lo que es mejor para la o el adolescente, le
aconseja y le dice lo que debe hacer. Por esa razn se est cambiando la palabra
consejera por orientacin o asesoramiento).

Puede organizarse una orientacin no solo en los servicios de salud, sino tambin
en otros entornos comunitarios donde participan los y las adolescentes, tales como
escuelas, clubes, organizaciones juveniles y comunidades religiosas, entre otros.

59
Quin realiza la Consejera?
Puede realizarla cualquier trabajador de salud que haya sido capacitado: enfermero/a, obstetra/matrona,
psiclogo/a, trabajador/a social o mdico/a. Las y los profesionales de la salud deben ser previamente capacitados
para cumplir esta funcin y deben ser acompaados en talleres de perfeccionamiento, donde tienen la posibilidad de
analizar crticamente su prctica y buscar formas de mejorarla.

Duracin Cada orientacin/consejera requiere un tiempo de


aproximadamente 30 minutos y debe asegurarse a el/la
adolescente que se respetarn las reglas de
confidencialidad.
Por lo general, las orientaciones /consejeras son por una
nica vez y no estn previstas citas semanales como en un
tratamiento psicolgico.
Objetivo Sensibilizar a los y las adolescentes para la adquisicin de
capacidades para la vida tales como discernimiento,
empoderamiento para la toma de decisiones libres y
responsables, capacidad de negociacin, capacidad de
interaccin social, cmo hacer frente a la presin de los
pares y la construccin de su identidad.
Metodologa Crear un ambiente cmodo de acercamiento y calidez para
los y las adolescentes, evitando que exista un escritorio o
camilla de por medio.
Si concurri a la orientacin/consejera acompaado por su
padre/madre, es necesario aclararles que se requiere
tambin conversar a solas con el/la joven.
Iniciar la orientacin con el/la adolescente explicando y
acordando las reglas de confidencialidad, los 30 minutos
de duracin y los objetivos, para que el o ella se sienta en
confianza para hablar sobre si mismo.
Para conocerlo ms, preguntar sobre hbitos de vida de el/
la adolescente, la relacin que mantiene con su familia y
con sus pares -incluida la escuela- y la etapa de desarrollo
que est viviendo.
Facilitar que el/la adolescente gane confianza con el
trabajador de salud antes de conversar sobre reas ms
personales como la sexualidad y/o consumo de sustancias.
Favorecer, por medio de preguntas, que reconozca
aprendizajes previos, valores, creencias y experiencias en
la toma de decisiones en situaciones semejantes.
Escuchar y observar con atencin los comportamientos no
verbales.
Conocer el idioma de los y las adolescentes.
Respetar los valores y actitudes de cada cultura.
Brindar informacin clara y acorde con la situacin
particular, que permita descubrir nuevas alternativas,
evaluar sus aspectos positivos y negativos.
Propiciar la formulacin de nuevas preguntas.
Favorecer el reconocimiento de las capacidades de el /la
adolescente para la toma de decisiones, promoviendo la
autonoma.

60
Ejemplos de Orientacin/Consejera para adolescentes sobre temas
especficos

Orientacin/Consejera sobre alimentacin y nutricin


Los y las adolescentes en situaciones especiales, como prctica deportiva intensa, embarazo, madre lactante,
enfermedades crnicas, hbitos vegetarianos o naturistas, tienen derecho a consejera especfica.
Aspectos sobre los cuales trabajar Aspectos sobre los cuales se debe informar

Los estereotipos de gnero que influyen en Beneficios de la alimentacin sana y formas de lograr y
la imagen corporal y modos de ser ms mantener un peso saludable.
atractivo y saludable. Necesidad de aumentar el consumo de fibras y disminuir
el de grasas saturadas.
Riesgos asociados a la obesidad, disminucin brusca de
peso y beneficios de la disminucin de peso controlado en
obesos.
Riesgo de controlar el peso mediante vmitos, laxantes o
dietas estrictas.
Factores de riesgo de la anorexia, bulimia y otros
trastornos de la alimentacin (ingestin frecuente de
comida chatarra).
Beneficio de los alimentos ricos en hierro.
Consejera sobre prctica fsica
Aspectos sobre los cuales trabajar Aspectos sobre los cuales se debe informar
Que el objetivo de cualquier prctica Se desaconseja la alta competencia deportiva
deportiva, en la mayora de los casos, sea la (profesional) hasta la edad de 16 aos.
recreacin. Riesgos de la prctica de pesas antes de haberse
Si el fsico del adolescente est adecuado completado la pubertad.
para las exigencias del deporte que practica Necesidad de no exceder un mximo de 15 horas
(deportes de contacto o en los que la fuerza semanales de prctica deportiva para evitar trastornos de
o la corpulencia pudieran generar situaciones crecimiento en adolescentes pberes.
de competencia desigual o de riesgo). Necesidad de uso de elementos protectores segn el tipo
de deporte: el casco en ciclismo, patines, patinetas,
protectores bucales en deportes de contacto, etc.
Riesgo del uso de anablicos y otras drogas para la
prctica deportiva.
Estereotipos de gnero que implican exposicin a riesgos
en los varones.

61
Orientacin/Consejera sobre prevencin de lesiones por causas externas
Aspectos sobre los cuales trabajar Aspectos sobre los cuales se debe informar
Las lesiones por motivos externos son las Relacin entre el uso de cinturn de seguridad y
principales causas de muerte de los y las gravedad de lesiones por accidentes de trnsito.
adolescentes. La mayora son prevenibles. El uso correcto de cinturones de seguridad en asientos
La promocin sobre la responsabilidad social delanteros reduce el riesgo de lesiones entre 45% y
en el respeto de normas saludables de 55%, y la mortalidad, entre 40% a 50%.
convivencia en los ambientes escolares, El uso de casco en motos, motocicletas y bicicletas
familiares o de pares. reduce 75% las lesiones y 30% la mortalidad.
El fortalecimiento de la construccin de una Aumento del riesgo de lesiones por causas externas,ya
identidad autnoma y conciencia crtica sea por lesiones de trnsito o prctica deportiva,
frente a los aspectos de gnero y a la relacionadas con el consumo de alcohol y otras drogas.
presin de pares. Las lesiones por causas externas tambin se asocian a
trastornos de la visin y la audicin. Evitar escuchar
msica a volmenes altos, uso de walkman, auriculares
o telfonos celulares al conducir vehculos.
Formas de negociacin de conflictos.
Riesgo de portar armas.
Estereotipos de gnero que impulsan a los varones a
asumir riesgos excesivos.
Actitudes y prcticas derivadas de la presin de pares.

62
Orientacin/Consejera sobre consumo de tabaco, alcohol y drogas
Aspectos sobre los cuales trabajar Aspectos sobre los cuales se debe informar
La adiccin que genera el tabaco, el La capacidad adictiva del alcohol y las diferentes drogas.
alcohol y las drogas. Ms del 75% de los fumadores adultos querran dejar de
El anlisis de las dificultades que tienen fumar y menos del 60% lo ha intentado en algn momento
los allegados a el/la adolescente para de su vida. De ellos, alrededor del 20% lo consigue en el
abandonar el consumo. La propuesta primer intento y 50% lo logra despus de seis intentos.
preventiva se basa en mejor no Los riesgos del consumo de tabaco: enfermedades
empezar. cardiovasculares, pulmonares y neoplasias.
La identificacin de episodios de Aspectos positivos de no fumar.
lesiones externas vinculados con Es ms difcil dejar de fumar si se empieza en la
adicciones en los allegados o adolescencia.
conocidos. Como evitar el consumo pasivo de tabaco.
Asociar el consumo del tabaco con Los riesgos del consumo de alcohol y enfermedades
aspectos valorados por los y las jvenes asociadas.
como apariencia fsica (olor Relacin entre consumo de alcohol y drogas y riesgos de
desagradable y mal aspecto), lesiones por causas externas y relaciones sexuales sin
manipulacin que logra la publicidad al proteccin.
promover mensajes falsos de atraccin Diferencias entre el uso experimental y la adiccin.
fsica y capacidad para los deportes, Aspectos positivos de no consumir bebidas alcohlicas.
reduccin de la capacidad deportiva y Cmo ayudar a un amigo/a que consume tabaco, alcohol y
alto costo. drogas. Lugares de atencin, telfonos de autoayuda.
El fortalecimiento de la construccin de
una identidad autnoma y conciencia
crtica frente a la presin de los pares y
la publicidad.
Apoyar la autoestima de los y las
adolescentes a partir de pequeos
logros personales y sociales, fciles de
reconocer por si mismos y por su
entorno.

63
Orientacin/Consejera sobre sexualidad y afectividad
Necesitan consejera en este aspecto los y las adolescentes que lo demanden y aquellos en los que el trabajador
de salud sospeche que tienen o refieren tener conductas de riesgo: trabajadores sexuales varones y mujeres,
adolescentes homosexuales y travestis que viven marginacin social, adolescentes en condiciones de aislamiento
social o violencia domstica, etc.

Aspectos sobre los cuales trabajar Aspectos sobre los cuales se debe informar
El tema de la construccin socio- Inquietudes sobre el amor, la pareja, formas de relacionarse,
histrica de la sexualidad que determina formas de dilogo y mecanismos para establecer una
patrones, estereotipos y tipos de relacin respetuosa e igualitaria.
normalidad (por lo que se requiere Cmo negociar las expresiones de afecto y sexualidad que
conocimiento y entrenamiento para se est dispuesto a aceptar y prodigar en una relacin de
abordar este aspecto). noviazgo.
El tema de la construccin de una Toma de decisiones sobre la iniciacin sexual y habilidades
identidad diferente de la de sus padres para enfrentar las presiones sociales que reciben los y las
(por lo que se requiere conocimiento y adolescentes de sus parejas, de sus pares y de familiares.
entrenamiento para abordar este Decisin del inicio sexual y opciones anticonceptivas
aspecto). existentes.
Las pautas culturales que implican Diversidad de la respuesta sexual humana y goce sexual en
diferencias en la construccin de hombres y mujeres adolescentes.
papeles masculinos y femeninos, Orientacin homosexual en hombres y mujeres, maneras de
valores y experiencias (por ejemplo, que establecer relaciones de respeto y aceptacin. Formas de
la sexualidad de los varones sea ms resolucin de problemas con familiares y grupos de pares.
indiscriminada y las mujeres busquen Embarazo no deseado, habilidades para asumirlo con la
la confirmacin de su fertilidad a travs pareja y la familia.
de un embarazo, aunque ste sea Reelaboracin de los proyectos de vida a partir del
demasiado temprano). embarazo.
Situacin de mujeres y hombres en la Aborto.
comunidad, en relacin con los temas Cmo enfrentar el abuso sexual y/o la violencia sexual en
de violencia sexual. varones y mujeres adolescentes.
Ejercicio de la sexualidad, los derechos Cmo enfrentar la violencia verbal o fsica decurrentes de la
sexuales y proyecto de vida. construccin socio-histrica de la sexualidad y de los
patrones de gnero.
Habilidades para manejar los celos y la violencia verbal y
fsica entre novios, especialmente si hay relaciones
sexuales.
Problemas de la funcin sexual: falta de ereccin,
eyaculacin precoz, anorgasmia y dolor en las relaciones
sexuales, entre otros.

64
Orientacin/Consejera sobre anticoncepcin
Est destinada a todos/as los y las adolescentes que decidan iniciar las relaciones sexuales,
o que mantienen relaciones sexuales y no usan ningn mtodo, o que si usan algn mtodo
pero desean cambiarlo. El objetivo es auxiliar la toma de decisiones de un/a adolescente
sobre el mtodo anticonceptivo ms apropiado para l o ella y su pareja, verificando los
criterios mdicos de elegibilidad y facilitando el proceso de reflexin sobre las caractersticas
de los mtodos y las caractersticas personales, de su vida y de su pareja.
Aspectos sobre los cuales trabajar Aspectos sobre los cuales se debe informar
Los derechos sexuales y reproductivos Los derechos sexuales y reproductivos y la eleccin libre e
y la eleccin libre y informada informada.
Las caractersticas de cada mtodo anticonceptivo,
El reconocimiento personal y de la incluyendo el uso correcto (demostracin).
pareja acerca de sus conductas Los criterios mdicos de elegibilidad de la OMS para
sexuales, creencias y sentimientos. anticonceptivos (quien puede y quien no puede usar). Ver
captulo sobre anticoncepcin.
Los conceptos de gnero en relacin La eficacia de cada mtodo.
con el poder para tomar decisiones Si el mtodo protege contra ITS e infeccin por VIH/sida.
sobre las relaciones sexuales y los La utilidad y forma de emplear doble proteccin (preservativo
mtodos anticonceptivos. ms otro mtodo).
Importancia de la regularidad y el uso sistemtico de cada
El conocimiento y uso de los diferentes mtodo.
mtodos anticonceptivos, incluyendo la Problemas comunes del uso y sus soluciones.
anticoncepcin de emergencia (AE). Anticoncepcin de emergencia.
Lugares y formas de acceder a los mtodos.
Formas de negociar con la pareja la necesidad de su uso.
Efectos colaterales, incluyendo los efectos en el retorno de la
fertilidad.
La necesidad de consultas mdicas a fin de complementar la
informacin, y del examen fsico y ginecolgico de la
adolescente para el proceso de eleccin y para el
seguimiento.

65
Orientacin/ Consejera para adolescente sin relaciones sexuales completas
Aspectos sobre los cuales trabajar Aspectos sobre los cuales se debe informar
Evaluar que tipo de caricias que Si no ha iniciado actividad sexual y no tiene deseos de
practica (Petting). Esto se refiere a la hacerlo, valorar y apoyar la decisin sobre la abstinencia, y
actividad sexual sin penetracin. orientar y ofrecer informacin para lograr una mayor
seguridad en l o ella mismo/a.
El reconocimiento personal y de la Deben saber que no son los nicos, que hay muchos/as
pareja (si la tiene) acerca de sus adolescentes que an no se han iniciado en las relaciones
conductas sexuales, creencias y sexuales y que su inicio debe ser libre de la presin de su
sentimientos. entorno.
Incursionar en la impresin que sobre la situacin tienen los
Los conceptos de gnero en relacin padres. Al mismo tiempo orientar a considerar lo que
con el poder para tomar decisiones significa sexo sin riesgos, y cmo disminuir esos riesgos.
sobre las relaciones sexuales. Uso correcto de anticonceptivos, AE y doble proteccin.
Aunque ellos no deseen iniciar relaciones coitales, deben
La importancia de conocer los estar preparados para la eventualidad
anticonceptivos incluyendo la AE, y la Lugares y formas de acceder a los mtodos y consultas.
doble proteccin en caso tome la
decisin de tener una relacin sexual
completa.

66
Orientacin/Consejera sobre infecciones de transmisin sexual y VIH/sida
Aspectos sobre los cuales trabajar Aspectos sobre los cuales se debe informar
Conocimientos previos como por Diferentes agentes de infecciones de transmisin sexual:
ejemplo: hongos, tricomonas, clamidias, gonorrea, sfilis, VIH,
Qu es una enfermedad de hepatitis B y sus respectivos signos y sntomas.
transmisin sexual? Que el contagio con un agente no confiere inmunidad para
Cules conoce? sufrir una nueva infeccin por ese u otro agente.
Las formas de contagio La proteccin es fundamental. Solo se logra con preservativo
Los problemas que puede masculino/femenino o abstinencia sexual.
traer en las personas que las Demostracin del uso correcto de los preservativos.
padecen. Formas de negociacin con el otro sexo para el uso de
mtodos de proteccin. Importancia que hable de este tema
Dialogar sobre los estereotipos de con la pareja o parejas.
gnero y creencias sobre los Importancia del cambio de hbitos sexuales o de actitud de
preservativos que hacen que hombres y vida, si fuera necesario. En este caso, se requiere el trabajo
mujeres se expongan al riesgo de interdisciplinario entre mdicos/as, enfermeras/os, matronas,
contraer una ITS: diferencias de poder psiclogos/as y trabajadores sociales.
para tomar decisiones, por ejemplo, Promocin del autocuidado/cuidado mutuo de salud.
miedo al rechazo, miedo a la Promocin de la consulta temprana ante la aparicin de los
humillacin, entre otros. primeros sntomas: flujo, prurito, disuria, ardor, secrecin
peniana, etc.
Cmo tener acceso a los preservativos.

Consejera previa a la prueba para VIH


Es un tipo de consejera diferente. La prioridad es la contencin ante el posible resultado positivo, ms que la
accin de educacin para la salud.
Aspectos sobre los cuales trabajar Aspectos sobre los cuales se debe informar
El proceso de autorreflexin para la Diferencia entre infeccin por VIH y sida.
percepcin de comportamientos de Formas de contagio.
riesgo de manera que se genere la Deben plantearse tres posibles resultados de la prueba:
necesidad en el/la adolescente de puede ser negativo, positivo, o negativo solo por ahora,
conocer si est infectado. debido al mantenimiento de comportamientos de riesgo o al
Prevencin, basados en la periodo ventana.
preocupacin que genera un riesgo real Importancia de la deteccin temprana de la infeccin, lo que
de infeccin por VIH. favorecera la disminucin del virus en la sangre, mejorando
Apoyar la toma de posicin de el/la la sobrevida.
adolescente frente a la posible infeccin Vida sexual saludable; cambio de hbitos sexuales si fuese
por VIH. necesario.
Factores de riesgo. En el caso de adolescentes embarazadas, explicar la
Puede ser necesario el apoyo importancia del diagnstico para disminuir la transmisin
psicolgico. vertical.

67
4. Talleres y gupos de aprendizaje sobre autocuidado de salud
para adolescentes
Organizar, en el servicio, un da para el funcionamiento de grupos de aprendizaje
sobre autocuidado/cuidado mutuo de la salud. Los grupos son autoadministrados y
facilitados de preferencia por un/a adolescente capacitado/a para ese papel. El/la
facilitador/a es un/a participante ms del grupo. En el grupo, los/as adolescentes pueden
conversar ms libremente en grupos de pares sobre autocuidado/cuidado mutuo de salud,
conocimientos adquiridos y necesidades, aspectos referidos a la consulta en los servicios,
opiniones sobre el tratamiento, dudas, sentimientos, derechos a la salud, etc. Para esta
actividad se puede tambin aprovechar el tiempo en sala de espera.

Disponer material audiovisual para ser utilizado por los y las adolescentes
sobre distintos aspectos del autocuidado/cuidado mutuo de salud. El grupo requiere de
reuniones de 2 a 3 horas, con periodicidad mensual o quincenal.

5. Talleres, consejeras y grupos de aprendizaje para padres y


madres
Promover con los padres y madres de los y las adolescentes los siguientes temas
de discusin:

Desarrollo puberal, sexual, psicosocial y cognitivo durante la adolescencia en hombres y


mujeres.

Cambios normales esperados en la relacin entre padres e hijos/as.

Conductas de padres y madres tendientes a promover un saludable ajuste intergeneracional.

Sntomas y signos de angustia o enfermedad emocional durante la adolescencia.

Formas de ayudar a construir la autonoma y la toma de decisiones libres y responsables.

Formas de prevenir riesgos y promover la calidad de vida, el placer, la alegra de vivir, el amor
y la construccin de pareja.

Los papeles de hombres y mujeres son aspectos culturales y pueden cambiar hacia relaciones
equitativas.

Necesidad de desarrollar habilidades de comunicacin, de escucha y empata hacia sus


hijos/as.

Formas de facilitar el proyecto de vida de los/as hijos/as.

Formas de criar un espacio de confianza intergeneracional que posibilite toma de decisiones


informadas y pensadas.

68
Vacunacin
Realizar, en la consulta preventiva, un control de las inmunizaciones a el/la adolescente, de
acuerdo con el esquema de vacunacin local. Si el o la adolescente no recibi todas las vacunas
recomendadas para su edad, se debe sugerir completar el esquema de vacunacin.

A continuacin se presenta el esquema de vacunacin para adolescentes recomendado por


organismos internacionales. Se deben tomar en cuenta las normas nacionales de inmunizacin de
los diferentes pases.

Vacuna Edad Condiciones


BCG En cualquier edad, pero Se recomienda revacunar a los 10 aos, si se hizo la primera
(Tuberculosis) idealmente despus del dosis antes de los 6 aos de edad.
nacimiento El test tuberculnico (PPD) es dispensable antes o despus de
la vacunacin.

TDe (Difteria A partir de los 7 aos Indicaciones: adolescentes que no recibieron ninguna dosis de
Ttanos) la vacuna triple o de la TDe infantil, o que no completaron el
esquema, o con antecedente desconocido para esas vacunas,
o como refuerzo, si ya ha recibido la vacuna triple o TDe
infantil.
Esquemas:
3 dosis de 0,5 ml. Las dos primeras dosis con un
intervalo de 1 2 meses; la tercera dosis 6
meses despus de la segunda dosis.
3 dosis de 0,5ml con intervalo de 1 2 meses
entre cada una.
Ante interrupcin del esquema deben completarse las dosis
faltantes con igual intervalo que el esquema bsico. No es
necesario reiniciar el esquema bsico en ninguna
circunstancia.
Revacunacin: una dosis cada 10 aos, por toda la vida.
A partir de los 7 aos, si El esquema bsico y los refuerzos son iguales que el de la
Ttanos no hay posibilidad de TDe.
aplicar la TDe
Se indicar el esquema bsico a partir del segundo trimestre
Embarazadas del embarazo.
No se vacunar a la embarazada que acredite el esquema
completo y el lapso transcurrido sea menor de 10 aos.
Siempre completar el esquema de vacunacin cuando
estuviera incompleto.

Varicela Entre los 12 y 18 Las personas de 13 aos de edad o mayores que nunca
meses, o a cualquier recibieron esta vacuna deben recibir dos dosis, con 4 u 8
edad despus de los 18 semanas de separacin.
meses si nunca tuvo Evitar embarazo en el mes siguiente a la vacunacin.
varicela

69
Vacuna Edad Condiciones
Triple Viral Cualquier edad Todos los y las adolescentes deben tener completa la vacuna,
(Sarampin, si nunca han sido vacunados.
Parotiditis Se recomienda una segunda dosis con intervalo mnimo de 28
y Rubola*) das desde la primera dosis, si es antes de los 18 aos de
edad.
Si solamente recibi contra el sarampin y la parotiditis y
nunca tuvo rubola, (de preferencia mediante confirmacin
serolgica).
No realizarla ante la sospecha de embarazo. Recordar que no
se deben realizar vacunas de virus vivos durante este periodo.
Alertar acerca de evitar un embarazo durante las 4 semanas
posteriores a la vacunacin.
Anti-hepatitis B Cualquier edad, desde Tres dosis.
el nacimiento. La segunda dosis debe administrarse un mes despus de la
primera.
La tercera dosis debe ser administrada seis meses despus de
la primera, pero debe haber un intervalo de por lo menos dos
meses entre la segunda y la tercera dosis.
Si el esquema no ha sido completado, no es necesario reiniciar
todo el esquema, basta completarlo.
Anti-hepatitis A Cualquier edad, a partir Recomendada para grupos de alto riesgo.
de un ao de edad Dos dosis separadas por seis meses.
Para adolescentes con riesgo (asmticos, cardiopatas, enfermedad fibroqustica, cncer, VIH, etc) y en periodos de
epidemia, se recomienda la vacunacin contra el Haemophilus influenzae.
En situaciones de riesgo, puede existir indicacin de vacunar con antigripal, anti-neumocccica y anti-
meningocccica.

*Fuentes de referencia: Comit Asesor de Prcticas de Inmunizacin del CDC estadounidense, Academia Americana de
Pediatra, Academia Americana de Mdicos de Familia, y Fundacin Nacional de Salud del Ministerio de la Salud de Brasil

Rubola: las medidas preventivas son fundamentales para la proteccin del feto, por lo que es
muy importante que las nias y las adolescentes posean inmunidad a la rubola antes de
alcanzar la edad frtil, ya sea por haber pasado por la infeccin, o por proteccin. Esta debe
ser ofrecida en cualquier visita a un centro de salud o contacto con el personal de salud, y no
debe desperdiciarse ninguna oportunidad. Debe posponerse la vacunacin ante la sospecha
de embarazo o durante episodios de enfermedades febriles graves y estados de
inmunodeficiencia.

70
Anticoncepcin
Anticoncepcin
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71
Anticoncepcin
La anticoncepcin es un componente fundamental de los servicios de salud
integrales para adolescentes y, al igual que para la poblacin adulta, el acceso a la
anticoncepcin debe ser ofrecido como una opcin libre e informada, en un contexto de
respeto a los derechos sexuales y reproductivos de las personas y dentro del marco legal
de cada pas.

Los/as adolescentes deben tener el derecho de ejercer su sexualidad sin


someterse al riesgo de un embarazo no deseado o de adquirir una infeccin de
transmisin sexual (ITS), y los servicios deben ofrecer acceso a los diferentes mtodos
aprobados en el pas para evitar tanto el embarazo como las ITS. Los mtodos
anticonceptivos deben ofrecerse en un contexto de libre eleccin informada, que permita
que el/la adolescente pueda escoger el mtodo de acuerdo a sus preferencias y con la
colaboracin de una persona del equipo de salud que haya sido capacitada para dar
informaciones y para hacer la orientacin (llamada tambin consejera o asesoramiento).

El papel de el/la orientador/a es ayudar en esta eleccin, verificando si el mtodo


escogido puede ser usado de acuerdo a los Criterios Mdicos de Elegibilidad para uso de
Mtodos Anticonceptivos de la OMS, que considera las condiciones de salud de la
usuaria. Es muy importante recordar que, de acuerdo a estos criterios, la edad por s
misma no es un criterio que limite el uso de ningn mtodo anticoncepcional aunque, en
este grupo etreo -salvo condiciones excepcionales- los mtodos permanentes no deben
ser considerados.

Tercera edicin, 2005. ISBN 92 4 356266 5 Organizacin Mundial de la Salud, Salud Reproductiva e
Investigaciones Conexas.

72
La experiencia ha mostrado que las y los adolescentes tienen cierta resistencia a
consultar por anticoncepcin en servicios para adultos, o servicios de planificacin
familiar, porque sienten que no estn orientados a la solucin de sus problemas. En
general la motivacin de los y las adolescentes para usar anticoncepcin no es planificar
la familia, ya que muchos no estn casados y ni siquiera estn pensando en constituir una
familia; ellas y/o ellos desean poder tener el derecho de ejercer su sexualidad libre y
placenteramente sin riesgos. Adems, con cierta frecuencia, los prestadores de servicios
de salud para adultos tienen una actitud de censura para las y los adolescentes que
solicitan servicios de anticoncepcin, les atemorizan sobre el uso de mtodos
anticonceptivos y en general les recomiendan que posterguen el inicio de las relaciones
sexuales o que practiquen la abstinencia sexual.

Por eso es recomendable implementar servicios dedicados especficamente a la


atencin de adolescentes. Si esto no es posible, se recomienda reservar en los mismos
servicios para adultos algn espacio durante la semana para dar atencin exclusiva a este
grupo, en un ambiente que sea acogedor y con profesionales capacitados para dar una
atencin humanizada, de buena calidad, centrada en las necesidades y caractersticas de
las y los adolescentes.

La consulta por anticoncepcin

La consulta por anticoncepcin tiene como objetivo que usuarias y usuarios


obtengan informacin y medios para evitar un embarazo. Insistimos en el uso del trmino
usuaria y usuario en vez de paciente, ya que esta palabra denota un significado de
pasividad y de que es el mdico quien decide por l o ella. En el caso de la
anticoncepcin, las y los adolescentes que acuden a los servicios, en general, estn en
perfecto estado de salud y deberan ser los protagonistas de la toma de decisiones sobre
qu mtodo usar y por cunto tiempo. El papel del equipo de salud debe ser el de ayudar
a que ellas y ellos utilicen el mtodo anticonceptivo de la mejor forma posible, de manera
de alcanzar sus metas de evitar un embarazo cuando no se desea.

Todo adolescente, tanto hombre como mujer, tiene derecho a consultar por
anticoncepcin.Y los servicios deben respetar ese derecho. Adems, los servicios deben
estimular a que las parejas asistan juntas a las primeras consultas de anticoncepcin, ya
que cuando ambos reciben juntos la informacin y orientacin, aumentan bastante las
posibilidades de que el mtodo sea mejor entendido y mejor utilizado, lo que se debe
traducir en mayor eficacia y satisfaccin con su uso y, como consecuencia, en una mayor
continuidad en la utilizacin del mismo.

Consulta inicial (habitualmente es cuando se elige un mtodo y se comienza su


uso):

Las y los profesionales de los servicios de anticoncepcin debern, en primer


lugar, facilitar el acceso a la informacin y a las consultas para iniciar el uso de algn
mtodo anticonceptivo, como tambin garantizar el acceso a las consultas de seguimiento
para dar apoyo y refuerzo al modo de uso y al manejo de posibles efectos colaterales. El
papel de las y los profesionales es colaborar en el proceso de eleccin del mtodo a ser
utilizado y, una vez que la usuaria lo ha escogido, confirmar que es apropiado desde el
punto de vista mdico, revisando los criterios mdicos de elegibilidad de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), y realizando el examen ginecolgico y otros exmenes de

73
salud como la medida de la presin arterial, por ejemplo. Finalmente, una vez tomada la
decisin sobre cul mtodo ser usado, el profesional ejecutar los procedimientos
necesarios para iniciar el uso, por ejemplo insertar un DIU o un implante, o dar
instrucciones sobre cmo usarlo. Eventualmente, cuando el mtodo escogido no est
disponible en el servicio, la usuaria puede recibir una receta para su compra, siempre y
cuando declare que realmente puede comprarlo. Si no, puede ser referida a otro centro
del sector pblico en que el mtodo escogido est disponible.

La consulta inicial en anticoncepcin consta, esencialmente, de tres etapas:

Informacin/educacin
Orientacin (asesoramiento o consejera)
Consulta con un profesional de salud (mdico o enfermera) para ayudar en la toma
de la decisin final sobre el mtodo a ser usado, iniciar su uso, dar instrucciones
sobre cmo usarlo, cmo manejar efectos colaterales y cundo volver a las
consultas de seguimiento.

En servicios grandes o de tamao mediano, estas etapas son secuenciales y pueden ser
realizadas por distintos profesionales. Habitualmente la informacin o accin educativa se
realiza en grupos.

Si el servicio es pequeo, o si eventualmente el nmero de personas solicitando atencin


es bajo, todo el proceso puede ser manejado por un solo profesional, en forma individual
para cada usuaria, pero siempre cumpliendo las etapas del proceso: Informacin
Orientacin Toma de Decisin e inicio de uso.

Informacin/Educacin
Las/os usuarias/os potenciales de mtodos anticonceptivos, habitualmente llegan
a los servicios con conocimientos sobre estos mtodos y a veces con una decisin sobre
cul de ellos desean usar. Hay que estar muy atento a esta situacin porque, con
bastante frecuencia, lo que la/o usuaria/o sabe o cree saber sobre los mtodos muchas
veces consiste solo en una acumulacin de preconceptos sobre sus caractersticas. Por
esa razn, es muy importante que, en esta etapa de la consulta, el profesional de salud
revise con las y los usuarios, individualmente o en grupo, los conceptos bsicos de la
anticoncepcin y las caractersticas de cada uno de los mtodos disponibles en el servicio
as como de otros mtodos que podran estar disponibles como parte de un sistema de
referencia. Esta informacin sobre los mtodos debe incluir, necesariamente, su eficacia
anticonceptiva y las razones que pueden hacer que sta aumente o disminuya, forma de
uso, efectos colaterales que se pueden esperar con su uso, cunto tiempo se puede
utilizar, influencia en la fertilidad futura y si ofrecen algn tipo de proteccin contra las
enfermedades de transmisin sexual, y el esquema de seguimiento.

Realizar una accin educativa participativa para asegurar que las personas tengan
informacin correcta y actualizada, es ms eficiente y costo efectiva si se realiza en
grupo, habitualmente porque el profesional de salud puede dar atencin a un mayor
nmero de personas en el mismo periodo de tiempo y porque la dinmica de grupo
permite discutir algunos aspectos que a veces las usuarias potenciales no se atreven a
discutir, como por ejemplo la sexualidad y las experiencias contadas por otras personas

74
con el uso de los mtodos. Es comn que ellas y ellos estn interesados en saber sobre
la posible influencia de los mtodos en el deseo o desempeo sexual. En grupos de
adolescentes tambin hay, con gran frecuencia, inters en conocer cules son los
mtodos que se pueden utilizar de manera efectiva sin que los adultos de la familia,
especialmente sus padres, se enteren. Y este es el momento para trabajar la
comunicacin entre adolescentes y adultos y ensear tcnicas de comunicacin para
facilitar el dilogo en la familia. Es importante tambin trabajar en grupo con los y las
adolescentes otros temas bsicos que son fundamentales en la eleccin de un mtodo
anticonceptivo, como es proyecto de vida, autoestima, tomada de decisiones, gnero y
derechos sexuales y reproductivos, aspectos fundamentales para facilitar el
empoderamiento de las mujeres para que puedan tomar decisiones propias, libres y
basadas en informaciones.

Es importante que la informacin no sea dada como una clase magistral,


estructurada en un orden lgico para los y las profesionales de salud, sino que sea hecha
utilizando mtodos educativos participativos, de manera de comenzar siempre por la
informacin que las y los adolescentes ya tienen. Por ejemplo, en que mtodo estn
interesadas/os Qu saben sobre ese mtodo? Cmo ese mtodo evita el embarazo?
Cules son los efectos colaterales? Cul es su eficacia? En la medida que van dando
las respuestas, el/la profesional de salud deber corregir las informaciones erradas e ir
completando informaciones, aprovechando ese momento para dar otras informaciones
tiles como, por ejemplo, de qu manera el mtodo evita el embarazo, efectos colaterales
como las alteraciones en la menstruacin, por qu el DIU aumenta la menstruacin y por
qu las pldoras disminuyen el flujo menstrual. Hablar de los mtodos en la medida que
surgen las preguntas aumenta las posibilidades de que las usuarias asimilen la
informacin porque estn atentas y realmente interesadas. Despus de discutir los
mtodos sobre los que surgieron preguntas, el/la profesional de salud debe dar tambin
informaciones sobre aquellos mtodos sobre los cuales no surgieron preguntas de
manera espontnea. Esto debido a que algunas personas pudieran estar interesadas en
alguno de ellos pero no se sintieron cmodas para preguntar, o no preguntaron porque no
los conocen.

La utilizacin de apoyo visual, el uso de lenguaje simple y las habilidades de


comunicacin son fundamentales para que la informacin sea comprendida e incorporada
de manera significativa por las y los adolescentes.

Orientacin
Es una actividad de la mayor importancia porque es el momento en que el/a
proveedor/a de salud, en una actividad individual de persona a persona, ayuda a el/a la
usuario/a a tomar la decisin sobre el mtodo a ser utilizado. La orientacin, cuando es
bien realizada, permite que la persona ejerza su derecho de elegir libremente y sin
presiones el mtodo que le parece ms apropiado en su circunstancia actual, de acuerdo
a su salud y necesidades de vida, y haciendo de sta una decisin informada y en el
marco de un proceso dinmico que finalmente tiene que ver con sus intenciones
reproductivas.

Esto quiere decir que el/la orientador/a no debe, en ninguna circunstancia, tratar
de convencer a la usuaria a que se decida por un mtodo en especial, sino que para que
la adolescente realmente tome una decisin libre e informada, el/la orientador/a debe
facilitar un proceso de reflexin, de manera que la adolescente considere otros factores

75
de su vida y tambin las caractersticas de los mtodos anticonceptivos. Por ejemplo, los
efectos del mtodo en su ciclo menstrual, si ella acepta o no la falta de menstruacin, si
ella deber volver una vez por mes al servicio, o dependiendo del mtodo, si ella necesita
volver cada tres meses, el modo de uso, la eficacia, etc.

Durante la orientacin tambin deben introducirse los criterios mdicos de


elegibilidad, lo que significa que el mtodo elegido debe ser tambin apropiado desde el
punto de vista mdico para las condiciones de salud de la usuaria. Es de fundamental
importancia que el/a orientador/a est muy bien capacitado/a para manejar el documento
de los criterios mdicos de la OMS y/o las normas de atencin en anticoncepcin, y saber
hacer las preguntas necesarias que le permitan verificar si el mtodo escogido puede ser
utilizado sin causar daos a su salud. Vea la tabla resumen de los criterios de elegibilidad
para todos los mtodos, al fin de este captulo.

La persona que realiza la orientacin debe explicar muy claramente que respetar
los criterios mdicos de elegibilidad es fundamental para garantizar que el mtodo
escogido sea adecuado para la condicin de salud de la usuaria, y para que su uso no
signifique un riesgo para la salud. Si la usuaria escoge un mtodo para el cual tiene una
condicin mdica clasificada en la categora 3 4, el/la orientador/a deber explicar que
el mtodo escogido pone en riego su salud y que existen otros que ella s puede utilizar.
En el caso que no sea posible ofrecer otra opcin vlida que sea aceptable para la
usuaria, el orientador podr aceptar el uso de un mtodo con condicin 3, pero deber
asegurarse que la usuaria recibir un control mdico estricto.

Las y los orientadores que trabajan con adolescentes tienen que estar muy bien
preparados para transmitir conocimientos correctos de manera imparcial, no transmitir
preconceptos y mantener una actitud muy respetuosa de los derechos que las y los
adolescentes tienen, de acuerdo a la legislacin de cada pas de acceder a servicios de
anticoncepcin manteniendo su autonoma y confidencialidad. Salvo casos excepcionales,
previstos en la ley, los padres no pueden exigir de los servicios que den informacin
confidencial sobre el uso de anticonceptivos por sus hijos o hijas.

En el documento Criterios Mdicos de Elegibilidad de los Mtodos Anticonceptivos


(OMS, 2005) se establece que durante la orientacin la usuaria debe ser informada que
el uso de mtodos anticonceptivos, a excepcin de la esterilizacin masculina y femenina,
no ocasiona un cambio irreversible en la fertilidad. El retorno a la fertilidad es inmediato
con todos los mtodos excepto con los inyectables, como los de progestgenos. El tiempo
promedio que demora el retorno a la fertilidad con estos mtodos es de 10 meses con
AMPD y 6 meses con enantato de noretisterona -que no est disponible en Amrica
Latina- desde la fecha de la ltima inyeccin, independientemente de la duracin de su
uso. La esterilizacin masculina y femenina deben considerarse como mtodos
permanentes, por lo cual son usados excepcionalmente en la adolescencia. Ningn otro
mtodo ocasiona infertilidad permanente.

Adolescentes con necesidades especiales


Los criterios mdicos de elegibilidad tratan el uso de anticonceptivos en personas
con trastornos mdicos especficos. Adems, la provisin de anticonceptivos a las

Documento completo en http://www.who.int/reproductive-health/publications/es/mec/mec_es.pdf

76
personas con necesidades especiales requiere una mayor consideracin. Los individuos
con una discapacidad fsica representan ese grupo. Las decisiones sobre una
anticoncepcin apropiada deben tener en cuenta la naturaleza de la discapacidad, los
deseos expresos de la persona y la naturaleza del mtodo, y deben basarse en una
eleccin informada. De manera similar, deben tomarse consideraciones especiales para
las personas con discapacidad mental o con enfermedades psiquitricas graves. Cuando
la naturaleza de la condicin no permite una eleccin informada, los anticonceptivos se
deben proporcionar solo despus de una discusin exhaustiva con todas las partes,
incluidos los tutores o personas a cargo. Los derechos reproductivos de la persona se
deben considerar en cualquiera de estas decisiones.

En general, las adolescentes son elegibles para usar cualquier mtodo de


anticoncepcin y deben tener acceso a una variedad de elecciones anticonceptivas. La
edad en s no constituye una razn mdica para impedir a las adolescentes el uso de
cualquier mtodo, aunque se han expresado algunas preocupaciones con respecto al uso
de ciertos mtodos anticonceptivos en mujeres menores de 20 aos. Por ejemplo, no se
recomienda, como primera opcin, el uso de inyectables solo de progestgeno en
menores de 18 aos (categora 2 en los criterios mdicos de elegibilidad).

Est claro tambin que muchos de los mismos criterios de elegibilidad que se
aplican a personas mayores tambin se aplican a personas jvenes. No obstante, algunos
trastornos (por ejemplo, las alteraciones cardiovasculares) que pueden limitar el uso de
algunos mtodos en mujeres mayores, no afectan generalmente a las mujeres jvenes,
debido a su baja frecuencia en este grupo etreo. Los aspectos sociales y conductuales
deben ser consideraciones importantes en la eleccin de los mtodos anticonceptivos
para las adolescentes. Por ejemplo, en algunos mbitos, las y los adolescentes estn
expuestos a un riesgo mayor de ITS, incluido el VIH, y esto debe ser considerado a la
hora de elegir un anticonceptivo, de manera a asegurar la doble proteccin.

Tambin se ha demostrado que las adolescentes, casadas o no, son menos


tolerantes a los efectos secundarios y, por lo tanto, tienen altas tasas de discontinuacin.
Esto significa que la informacin sobre los efectos colaterales debe estar muy clara antes
de iniciar el uso para evitar la discontinuacin de un mtodo con el consecuente
embarazo no planificado. La eleccin del mtodo tambin puede estar influenciada por
factores como patrones de relaciones sexuales espordicas y la necesidad de ocultar la
actividad sexual y el uso de anticonceptivos. Por ejemplo, algunas adolescentes escogen
la inyeccin, porque as solo ellas saben que estn usando un mtodo anticonceptivo. Las
adolescentes sexualmente activas que no estn casadas pueden tener necesidades muy
diferentes de aquellas que s lo estn.

La ampliacin de la cantidad de opciones de mtodos ofrecidos puede conducir a


una mayor satisfaccin, aceptacin y prevalencia del uso de anticonceptivos. La
educacin y la orientacin apropiadas, tanto antes, en el momento de la seleccin del
mtodo y en las consultas de seguimiento, pueden ayudar a las adolescentes a tomar
decisiones informadas, voluntarias y adecuadas a su estilo de vida, a lidiar mejor con los
posibles efectos colaterales y a solicitar el cambio de mtodo si lo necesitan. Es decir, a
usar con ms seguridad y satisfaccin la anticoncepcin como un medio para realizar un
proyecto de vida ms saludable.

Es preciso, asimismo, hacer todo lo posible para evitar que el costo de los
servicios y del mtodo limite las opciones disponibles.

77
Consulta para iniciar el mtodo
Una vez que la usuaria ha recibido informacin y orientacin sobre todos los
mtodos y ya ha tomado una decisin sobre el mtodo que desea usar, debe pasar a la
consulta con un mdico o enfermera con el fin de realizar el examen mdico y
ginecolgico para iniciar el uso del mtodo (aquellos que necesitan de intervencin
mdica para ser usados, por ejemplo DIU o implantes) o recibir las instrucciones sobre
cmo utilizarlo (mtodos controlados por la usuaria, como la pldora o el condn o
preservativo).

Aun cuando la orientacin haya sido muy cuidadosa y la eleccin del mtodo haya
sido realizada siguiendo todo el proceso de decisin informada, algunos criterios mdicos
de elegibilidad solo pueden ser determinados en la consulta mdica.

Por esa razn, antes de definir el mtodo a ser usado el profesional mdico deber
confirmar que no haya alguna condicin de salud que restrinja su uso a travs del examen
fsico y ginecolgico y, eventualmente, deber postergar la decisin final cuando sea
necesario hacer algn examen de laboratorio para confirmar si el mtodo realmente
puede ser usado sin riesgo.

Esto es especialmente vlido para el DIU, ya que el examen ginecolgico puede


detectar condiciones que haran su uso inadecuado, por ejemplo malformaciones del
tero o infeccin purulenta del cuello del tero. En el caso de mtodos hormonales
(pldoras o inyecciones) o preservativos, los antecedentes de salud, ms la medicin de la
presin arterial -habitualmente tomada antes de la consulta- son suficientes para poder
confirmar la elegibilidad del mtodo.

Un examen completo debe ser realizado siempre que sea posible ya que es una
buena prctica de salud preventiva. Sin embargo, para iniciar el uso de la pldora no es
necesario que la mujer reciba un examen fsico completo ni necesita que se le haga
examen ginecolgico. Cuando las condiciones lo permiten y se decide hacer una
evaluacin clnica, sta se debe hacer de acuerdo al procedimiento que se detalla a
continuacin.

Evaluacin de el o la adolescente
Historia clnica completa Examen fsico
(SIA CLAP/OPS ver anexo Formularios y Tablas) Presin arterial, peso, talla, palidez
Edad de la menarquia, fecha de la ltima cutnea, mucosa.
menstruacin normal (FUMN), ciclos Evaluar desarrollo con estadios de
menstruales, edad de inicio de las relaciones Tanner.
sexuales, embarazos anteriores. Tiroides.
Sntomas de infecciones genitales. Examen plvico completo por personal
Consumo de medicamentos, tabaco, drogas y calificado. A veces puede diferirse a
alcohol. una segunda consulta para darle tiempo
Enfermedades previas: depresin, anemias, de estar preparada/o.
diabetes, hipertensin arterial, dislipidemias, PAP y estudio bacteriolgico de
bocio, epilepsia, enfermedades de la coagulacin, secreciones vaginales (si se justifica y
glaucoma y otros problemas de visin, jaquecas y existen los medios).

78
Evaluacin de el o la adolescente
cefaleas.
Trastornos de la alimentacin: obesidad, Laboratorio
anorexia. En general, no se justifica su realizacin
Complementar con preguntas para orientar la si no se detectaron elementos
eleccin del mtodo. anormales (diabetes, bocio,
Actitud frente a los mtodos anticonceptivos, alteraciones de la coagulacin, anemias
creencias religiosas, edad de la pareja Con qu etc). Pero se debe considerar siempre
frecuencia tienen relaciones sexuales? Han la posibilidad de realizar un VDRL a las
tenido otras parejas sexuales antes? Han usado y los adolescentes con factores de
algn mtodo antes, Por qu no? Por qu riesgo para sfilis.
dejaron de usarlo? Tienen temor de usar algn
mtodo en particular? Por qu? Qu piensa la
pareja de los mtodos anticonceptivos en general
y del preservativo en particular? Saben los
padres que tienen relaciones sexuales? Qu
opinan los padres al respecto?

Consulta de seguimiento
En general, especialmente para los mtodos en que las instrucciones de uso son
complejas o se necesite de una intervencin para ser iniciados, se debe planear una
primera consulta de seguimiento a los 30 das o despus de la primera menstruacin
desde la insercin o comienzo de uso. Despus de esta primera consulta de seguimiento,
no es necesario planear un esquema rgido de visitas de rutina pero el servicio debe
garantizar el acceso a consulta cada vez que la usuaria necesite consultar, sea por
efectos colaterales, para consultar por dudas sobre el uso del mtodo o por cualquier
razn que la usuaria sienta que puede tener relacin con el mtodo. Tambin se
recomienda promover visitas anuales al servicio por tratarse de una buena prctica de
salud preventiva (control de presin arterial, realizacin del Papanicolau u otras
actividades preventivas).

En la visita de seguimiento se debe averiguar si la adolescente tiene preguntas o


dudas que necesita aclarar sobre su experiencia con el mtodo, si est o no satisfecha, si
tiene o no alguna dificultad, o si ha tenido algn problema de salud desde su ltima visita.
Ofrzcale toda la orientacin que pueda necesitar e invtela a regresar nuevamente toda
vez que tenga alguna duda o preocupacin. Si tiene algn problema que no puede
resolver, ella deber recibir orientacin y ayuda para escoger otro mtodo.

Opciones anticonceptivas

El uso de la anticoncepcin se basa en la libre eleccin de la usuaria, despus de


recibir informacin adecuada y orientacin o asesoramiento, respetando los
criterios mdicos de elegibilidad y las normas del pas. Prcticamente todas las
adolescentes recibirn anticoncepcin reversibles; los mtodos permanentes solo
podrn ser utilizados por adolescentes en casos muy calificados y autorizados
especficamente por algn comit tico (cada pas tiene sus propias normas al

79
respecto.) La gran mayora de las adolescentes no presentan condiciones mdicas
que limiten el uso de algunos mtodos, razn por la cual la gran mayora puede
escoger entre todas las opciones disponibles de acuerdo a sus preferencias y
necesidades.

Con excepcin del preservativo -masculino y femenino los mtodos


anticonceptivos no protegen contra las infecciones de transmisin sexual,
incluyendo el VIH/sida. Se debe recomendar el uso de doble proteccin a todas las
adolescentes.

La eficacia anticonceptiva de los mtodos controlados por la usuaria depende en


gran parte de la adherencia a las instrucciones de uso. La tabla de eficacia que se
anexa es un estimativo promedio de varios estudios realizados en Estados Unidos
y recopilados por una serie de investigadores coordinados por James Trussell.
Cuando se analiza la eficacia en los diferentes estudios se observa que la tasa de
embarazo es mayor en las mujeres ms jvenes las que, adems de presentar
una mayor fecundidad, se estima que no cumplen estrictamente las instrucciones
de uso (consulte la tabla anexa en este captulo).

Adems de los mtodos usados independientemente del acto sexual y de los que
se usan durante la relacin, los servicios para adolescentes deben ofrecer
anticoncepcin de emergencia, la nica opcin cuando ocurre una relacin sexual
desprotegida en una mujer que no desea quedar embarazada.

Cualquiera que sea el mtodo elegido, los servicios deben ofrecer la posibilidad de
consultar siempre que la usuaria sienta la necesidad de hacerlo, porque est
presentando algn efecto secundario o porque tiene dudas sobre el mtodo.

Con excepcin de los mtodos quirrgicos, ligadura tubaria y vasectoma -que


afectan la fertilidad permanentemente- los mtodos anticonceptivos no
permanentes o reversibles no tienen ningn efecto en la fertilidad futura,
independientemente del tiempo de uso. Solo los inyectables que contienen
solamente progestgeno producen un retraso del retorno de la fertilidad. Con
AMPD, el nico inyectable de progestgeno puro disponible en Amrica Latina, la
fertilidad se recupera, en promedio, diez meses despus de la ltima inyeccin.

80
A continuacin se detallan las principales caractersticas de los mtodos
anticonceptivos ms utilizados.

Mtodo/principales Mecanismo de Efectos Beneficios no


caractersticas accin/modo de uso secundarios/riesgos contraceptivos

Pldora (ACOC)
Contienen estrgeno y Actan inhibiendo la Las complicaciones con el Protegen contra EIP
progestgeno. Existen las ovulacin y espesando el uso de ACOC son muy (enfermedad inflamatoria
monofsicas (todas las moco cervical. poco frecuentes, plvica), cncer de ovario,
pldoras tienen la misma Hay diferentes esquemas de especialmente en endometrio y quistes
dosis) y otras con dosis uso, pero hay acuerdo en adolescentes. Las ovricos.
diferentes durante el ciclo que el uso puede iniciarse en posibilidades de Disminuyen el dolor
(bifsicas o trifsicas). Las cualquier momento desde complicaciones aumentan menstrual (dismenorrea).
ms usadas son las que haya una certeza en hipertensas, portadoras Disminuyen el sangrado
monofsicas. Muy eficaces razonable de que la mujer no de jaqueca con aura y menstrual y los quistes
en uso perfecto (0,3 % en est embarazada. Hay varios diabticas con enfermedad benignos de mama.
un ao) tienen eficacia esquemas de uso con vascular, por ejemplo, que Mejoran el acn.
media en uso tpico (8% en periodos de intervalo no deben usar la pldora.
un ao). variables pero el ms comn
consiste en tomar una Los efectos secundarios
pldora por da durante 21 son poco frecuentes (<10%
das y siete das de intervalo. de las usuarias), no son
Lo importante es que la severos e incluyen:
mujer siga estrictamente las nuseas, vmitos,
instrucciones. alteraciones de humor,
tensin mamaria,
alteraciones menstruales.

Inyectables (AIC)
Contienen estrgeno y Inhiben la ovulacin y La experiencia con los AIC Se estima que son muy
progestgeno. espesan el moco cervical. no es tan amplia como con semejantes a los de la
Son mtodos altamente Son inyecciones que deben la pldora, pero se estima pldora combinada (ACOC)
eficaces y aceptables. ser usadas cada 30 das. Si que los riesgos entre ellas
(0,1% en uso perfecto y la mujer no puede recibir la son semejantes. Por ser
0,4% en uso tpico). inyeccin en el periodo estrgenos naturales y por
El estrgeno que contienen indicado, puede recibirla evitar el primer paso de la
es estrgeno natural y por hasta con siete das de hormona por el hgado, los
ser inyectable se evita el atraso sin necesitar de un riesgos pueden ser
primer paso por el hgado. mtodo adicional. menores.
Los principales efectos
secundarios son las
alteraciones menstruales.

81
Mtodo/principales Mecanismo de Efectos Beneficios no
caractersticas accin/modo de uso secundarios/riesgos contraceptivos

Parches
Los parches liberan Uso relativamente fcil, Alergia en el sitio de No hay experiencia an,
estrgeno y progestgeno aunque requiere que la mujer aplicacin del parche pero pueden ser los
que se absorben por la piel, siga estrictamente las Los mismos riesgos que mismos de las pldoras
evitando el primer pasaje instrucciones. las pldoras.
por el hgado y Los vmitos y diarrea no Los criterios mdicos de
manteniendo un nivel interfieren con su efecto elegibilidad son los mismos
sanguneo suficiente porque las hormonas no son de la pldora combinada.
bastante estable. absorbidas por va digestiva.
No estn disponibles en el Los parches pueden
sector pblico y son caros. comenzar a ser usados en
En general son 50% ms cualquier momento desde
caros que los que la mujer no est
anticonceptivos orales de embarazada. Cada parche
ltima generacin y dura siete das y despus de
un ciclo con parches vale lo colocar y retirar el tercero, la
que cuesta ms de un ao mujer debe descansar una
de anticoncepcin con semana.
pldoras combinadas con Si un parche se despega,
150 mcg de levonorgestrel aunque sea parcialmente,
y 30 mcg de etinil estradiol. hay que reemplazarlo por
Su eficacia en uso perfecto uno nuevo.
es semejante a la de la
pldora y todava no hay
suficiente experiencia para
determinar la eficacia en
uso tpico.

Anillo vaginal Fcil uso. Baja dosis, no Irritacin local o flujo No hay experiencia an
Anillo de Silastic tienen pasaje heptico, vaginal. pero pueden ser los
impregnado con etinil menor sangrado. Ausencia Probablemente los mismos mismos de las pldoras.
estradiol y etonorgestrel de sangrados riesgos que las pldoras,
(duran 21 das). intermenstruales. Alta pero pueden ser menores
La absorcin por la vagina efectividad y privacidad. El porque la absorcin vaginal
evita el primer pasaje de anillo debe ser colocado en evita el primer pasaje por el
las hormonas por el la vagina durante 21 das, hgado.
hgado. retirarlo, descansar por 7
La eficacia en uso perfecto das y colocar nuevamente al
es similar a la de la pldora 8 da por 21 das y as
y aun no hay experiencia sucesivamente. En las
suficiente para determinar farmacias el anillo debe ser
la eficacia en uso tpico. mantenido en refrigerador,
En general es un mtodo entre -2 y -8C, y se deber
bien aceptado por las anotar en el embalaje la
mujeres pero no hay una fecha de venta y la fecha
amplia experiencia an con limite para el uso. El
adolescentes. producto podr ser
mantenido en temperatura
ambiente por el plazo
mximo de 4 meses despus
de adquirido.

82
Mtodo/principales Mecanismo de Efectos Beneficios no
caractersticas accin/modo de uso secundarios/riesgos contraceptivos

Pldoras solo de
progestgenos
Las ms conocidas, las Las minipldoras bloquean la Tanto las minipldoras Por no contener
minipldoras, estn en el ovulacin en no ms de 40% como las de media dosis estrgenos y utilizar una
mercado por ms de tres y su efecto se debe tienen muy pocos efectos dosis baja o media de
dcadas y tienen su principalmente al secundarios sistmicos y progestgeno, estos
principal indicacin en el espesamiento del moco no presentan los riesgos mtodos no presentan
periodo de lactacin. La cervical. cardiovasculares de los riesgos cardiovasculares y
tasa de embarazo en uso Las minipldoras deben ser anticonceptivos pueden ser usados por
perfecto en la lactacin es usadas una a cada 24 horas, hormonales combinados. mujeres con hipertensin
de 0,5% en seis meses y de manera continua, sin Los principales efectos leve y con diabetes.
1% en uso tpico. Las de descansos. El atraso de tres secundarios son las Igual que el inyectable
media dosis tienen un horas o ms en la toma de la alteraciones menstruales trimestral protegen contra
desempeo muy parecido pldora puede comprometer que, en general, son el cncer de endometrio.
con los implantes pero su eficacia. irregularidad menstrual,
todava hay una Las de media dosis tambin hipomenorrea y amenorrea
experiencia muy limitada tienen que ser tomadas en en un cierto porcentaje,
con su uso clnico. forma continua y su que es menor que lo que
desempeo, en estudios se observa con los
clnicos, es muy semejante al inyectables trimestrales
de los implantes de (AMPD)
levonorgestrel. Ocurriendo un embarazo
hay un riesgo relativo
mayor de que sea ectpico.

Inyectables solo de
progestgenos
En Amrica Latina el nico De uso fcil. En general son muy bien Disminuyen el riesgo de
disponible es el AMPD, 150 Ofrece privacidad, alta tolerados y tienen muy cncer de endometrio y de
mg. de acetato de medroxi- aceptacin y eficacia. pocos efectos secundarios embarazo ectpico
progesterona de depsito. La frecuencia de sntomas sistmicos. Es frecuente el
Su eficacia es alta (0,3% gastrointestinales es muy aumento de peso de ms o
de embarazo en un ao en baja y en caso de haber menos un a dos kg. por
uso perfecto y en uso vmitos y/o diarrea, stos no ao.
tpico) interfieren con su efecto El ciclo menstrual se afecta
porque la absorcin no es en la gran mayora de las
Despus de suspender su por va digestiva. mujeres con tendencia al
uso, la fertilidad se La primera inyeccin puede sangrado escaso con baja
recupera, en promedio, 10 ser dada en cualquier frecuencia. 30 a 50% de
meses despus de la momento, desde que la las mujeres tienen periodos
ltima inyeccin. mujer no est embarazada y prolongados de amenorrea
Actualmente est despus repetirse cada tres y esta frecuencia aumenta
disponible la dosis de 150 meses con un mximo de en la medida que aumenta
mg. para uso intramuscular atraso de 15 das. el tiempo de uso.
profundo pero en el futuro
prximo estar tambin
disponible en una dosis
menor para uso
subcutneo que podr ser
autoaplicada.

83
Mtodo/principales Mecanismo de Efectos Beneficios no
caractersticas accin/modo de uso secundarios/riesgos contraceptivos

Implantes sub-
drmicos

Actualmente existen dos De uso fcil, colocacin Es muy infrecuente pero Pueden ser protectores
tipos de implantes sub- subcutnea en el brazo por puede haber infeccin en el contra la anemia por la
drmicos (con levorgestrel: un/a proveedor/a sitio del implante si no se disminucin de los
2 cilindros o bastonetes entrenado/a. observan las normas de sangrados.
que duran cinco aos y con No interfieren con la asepsia y colocacin por
desogestrel: 1 cilindro o lactancia y son ideales para personal entrenado. Esto
bastonete que dura tres posparto. puede provocar la
aos). Hay mucha ms Los vmitos y diarrea no se expulsin de los
experiencia con los interponen a su efecto. bastonetes.
implantes de levonorgestrel Se pueden colocar en El efecto secundario ms
que con los de desogestrel, cualquier momento desde frecuente es la alteracin
pero se puede afirmar que que la mujer no est de los sangrados con
la eficacia es muy alta con embarazada y su tendencia a la
los dos mtodos (0,1% de efectividad dura cinco aos hipomenorrea y
embarazo por ao en uso (levonorgestrel) o tres aos amenorrea. La amenorrea
perfecto y en uso tpico). (desogestrel). es ms frecuente con los
Solo el de levonorgestrel implantes de desogestrel.
est disponible en el sector La frecuencia de embarazo
pblico en algunos pases es muy baja pero la
de la Regin, y los de proporcin de ellos que es
desogestrel estn ectpico es mayor que en
disponibles en el sector mujeres sin
privado casi en todos los anticoncepcin.
pases pero su costo es
alto.
Preservativo
masculino
Disponible en el sector Es un mtodo de barrera El preservativo masculino Protegen con alto nivel de
pblico, est tambin que acta impidiendo el est libre de riesgos efectividad contra las ITS,
ampliamente disponible en encuentro del sistmicos y sus efectos incluyendo el VIH/sida.
el sector privado, siendo su espermatozoide con el secundarios se presentan
costo alcanzable para la vulo, evitando as la en baja frecuencia.
gran mayora de la fecundacin. Los efectos secundarios
poblacin. Para obtener una alta incluyen alergia o irritacin
Su tasa de embarazo en eficacia anticoncepcional, el inespecfica de la piel, de la
uso perfecto es de 3% en mtodo debe ser usado en mucosa peniana o de la
un ao y 12% en uso tpico. todas las relaciones, mucosa vaginal, que puede
La experiencia con el uso siguiendo las instrucciones ser por el ltex o por el
tiende a aumentar la de uso (usar siempre un espermicida. Cambiar la
eficacia. preservativo nuevo de marca puede resolver el
La aceptacin del buena calidad, colocarlo con problema cuando no es
preservativo masculino ha el pene erecto antes de una alergia al ltex.
crecido en los ltimos aos tener cualquier contacto con
y su uso ha aumentado la vagina y retirar el pene de
significativamente en la vagina despus de la
adolescentes. eyaculacin, asegurando el
preservativo en la base del
pene para que no resbale y
pueda derramar semen en
la vagina).

84
Mtodo/principales Mecanismo de Efectos Beneficios no
caractersticas accin/modo de uso secundarios/riesgos contraceptivos

Es recomendable usar los


que vienen con espermicida
o usar un lubricante no
oleoso durante la relacin
Preservativo
femenino
Est disponible en algunos Es una buena opcin No tiene efectos Protegen contra
pases en el sector pblico alternativa al uso del secundarios sistmicos y la infecciones de transmisin
pero no es ofrecido preservativo masculino. Hay incidencia de efectos sexual, incluyendo
rutinariamente a todas las que usar siempre un locales (irritacin vaginal) VIH/sida. Tambin protege
mujeres. Est disponible en preservativo nuevo en cada es baja. la piel de la vulva.
el sector privado, no se relacin.
encuentra en todas las Debe estar colocado en la
farmacias y su precio es vagina antes de que el pene
alto comparado con el tenga contacto con ella,
preservativo masculino. pero puede ser colocado
La eficacia es similar a la minutos u horas antes de la
del preservativo masculino. relacin.

Espermicidas
La mayora de los Existen en forma de crema, No tienen efectos Pueden dar una cierta
productos son a base de espumas, jaleas, vulos e secundarios sistmicos proteccin contra
nonoxinol-9 y tienen una impregnando lminas de pero pueden producir infecciones de transmisin
eficacia anticonceptiva baja polmeros en forma de irritacin vaginal con uso sexual pero no protegen
(30% o ms de embarazo parches (pelcula frecuente. contra el VIH/sida.
por ao de uso). No se anticonceptiva). Estudios en trabajadoras
recomiendan como mtodo Deben colocarse en la sexuales mostraron que el
nico. Pueden aumentar la vagina antes de la relacin uso muy frecuente produce
eficacia de mtodos de pero no ms de 30 minutos irritacin vaginal que puede
barrera (preservativos y el antes de cada relacin aumentar el riesgo de
diafragma vaginal). porque se absorben y infeccin por VIH en
Estn aprobados por las pierden la eficacia. mujeres.
normas en todos los pases
pero el acceso es limitado
en el sector pblico. Se
pueden comprar en
farmacias y su precio es
accesible.

85
Mtodo/principales Mecanismo de Efectos Beneficios no
caractersticas accin/modo de uso secundarios/riesgos contraceptivos

DIU con cobre


Es el mtodo El DIU con cobre produce Requiere colocacin Ninguno conocido.
anticonceptivo ms barato alteraciones bioqumicas en mdica y control estricto de
porque un DIU puede el moco cervical y en la la adolescente. Aumenta el
dejarse colocado por 10 cavidad uterina que alteran goteo y sangrado
aos. El modelo ms la migracin espermtica y menstrual. El riesgo de
efectivo y bien tolerado es su capacidad fecundante. expulsin es bajo, si es
la T-Cu-380, que tiene una Deben ser inseridos por bien colocado (entre 4 a 7
alta eficacia (tasa de personal capacitado, % en el primer ao de uso).
embarazo de 0,3% en el mdico o enfermera, Cuando la insercin es
primer ao de uso y tasa cuidando mantener la posparto la tasa de
acumulada de 2% en 10 asepsia durante el expulsin es un poco ms
aos en estudios clnicos procedimiento. Siempre alta.
bien controlados y de 0,6% debe usarse un DIU nuevo,
en el primer ao en uso cuyo embalaje est intacto y No protege contra las ITS
rutinario). dentro del periodo de VIH.
Es un mtodo que est validad escrito en el
disponible en el sector embalaje, que es de 7 aos
pblico en todos los pases despus de su fabricacin.
latinoamericanos. Una vez colocado se puede
dejar por 10 aos pero la
mujer puede hacer que se lo
retiren a cualquier
momento, si quiere tener
otro embarazo o por
cualquier otra razn. Si al fin
de 10 aos de uso la mujer
desea seguir usando DIU
con cobre, puede pedir que
le coloquen uno nuevo
inmediatamente despus de
retirar el otro.

DIU con levo-


norgestrel Mirena
Dispositivo de plstico en Debe ser colocado por Prcticamente exento de Protege el endometrio
formato de letra T con un personal especficamente efectos sistmicos porque disminuyendo el riesgo de
cilindro en su rama vertical capacitado en el uso de la dosis que se absorbe es cncer de endometrio y
que libera 20 mcg de este modelo porque su muy baja. reduce las hiperplasias de
levonorgestrel por da. procedimiento de insercin El efecto en el endometrio endometrio.
Es de alta eficacia (tasa de es diferente del usado para se traduce en disminucin
embarazo de 0,1% en el la T con cobre. de los sangrados que
primer ao) y dura cinco Su efecto se mantiene por llegan a periodos de
aos. No est disponible en cinco aos y puede ser amenorrea en ms de 50%
el sector pblico y es caro. cambiado por un nuevo de las usuarias.
Hay poca experiencia con dispositivo en el mismo
su uso en adolescentes. momento de la extraccin si
la mujer quiere continuar
usando el mtodo.

86
Mtodo/principales Mecanismo de Efectos Beneficios no
caractersticas accin/modo de uso secundarios/riesgos contraceptivos

Amenorrea de la
lactancia (MELA)
Es un mtodo natural, muy La mujer debe ser bien No tiene ningn riesgo de La lactacin provee
fcil de usar, sin costo y de orientada en que el mtodo salud. Los efectos excelente nutricin y
alta eficacia cuando es bien es eficaz cuando se secundarios pueden ser transfiere inmunidad a los
usado. La tasa de cumplen tres condiciones: problemas con la lactacin nios menores de 6
embarazo a los seis meses lactancia exclusiva o casi que no dependen de estar meses.
de uso es de 0,5% en uso exclusiva (solo agua usando la lactacin como Mantener la lactacin por
perfecto y 2% en uso tpico adicional) en libre demanda, anticoncepcional. seis meses a lo menos
amenorrea, el beb no ha No protege contra las ITS favorece el vnculo de la
cumplido seis meses. VIH. madre con el recin
Cuando alguna de estas nacido.
tres condiciones no existe
ms, la mujer debe
adicionar otro mtodo
anticoncepcional
Coito interrumpido
No hay estudios confiables Eyaculando fuera de la No tiene efectos No tiene.
sobre su eficacia pero se vagina se impide que los secundarios ni riesgos para
sabe que la tasa de espermatozoides entren al la salud.
embarazo con su uso es tero. No protege contra las ITS
alta. No es un mtodo No tiene costo. VIH.
altamente recomendable El hombre tiene que tener
pero los/las adolescentes control suficiente para retirar
deben ser informados/as el pene de la vagina antes
sobre sus caractersticas de la eyaculacin.
porque a veces es la nica
opcin disponible. Es un
mtodo que una gran
proporcin de las personas
utiliza en algunas
ocasiones.

Mtodos basados en la percepcin de la fertilidad

Estos mtodos han recibido diferentes denominaciones, ms o menos correctas y


difundidas en la poblacin, tal como mtodos naturales, comportamentales, de
abstinencia peridica, etc.

Estn basados en el concepto de que se puede evitar el embarazo impidiendo el


encuentro de los espermatozoides con el vulo, si se evitan las relaciones sexuales en el
periodo del ciclo en que el vulo est fecundable. Son mtodos de baja eficacia en uso
tpico (tasa de embarazo 25% en un ao). En uso perfecto, algunos de ellos pueden llegar
a tasas de embarazo alrededor de 1% en un ao.

Por tener una eficacia baja y necesitar de capacitacin sobre como usarlos, colaboracin
de la pareja y disciplina para usarlos consistentemente, no son mtodos habitualmente
elegidos por adolescentes pero todos y todas las adolescentes deberan conocerlos muy

87
bien porque permiten que las adolescentes conozcan bien el funcionamiento de su
cuerpo, y esto les permite se apropiar mejor de su cuerpo y de las decisiones
relacionadas con l. Adems, pueden ser muy tiles ya que a veces son la nica opcin
disponible.

Existen varios mtodos que pueden ser usados individualmente o combinando dos o ms
de ellos, a saber:
- Mtodo del ritmo o calendario, tambin conocido como Ogino-Knaus.
- Mtodo de los das fijos, con o sin auxilio del collar anticonceptivo.
- Mtodo de la temperatura basal.
- Mtodo del moco cervical o mtodo de Billings.
- Mtodo sintotrmico que combina signos y sntomas, incluyendo la temperatura
basal.

Todos ellos se fundan en la percepcin de los das frtiles, basndose en el ritmo


menstrual o en algunos signos o sntomas que pueden indicar cuando la mujer est en los
das frtiles, como temperatura corporal, moco cervical, sntomas mamarios, dolor
provocado por la ovulacin, etc.

Mtodo/caractersticas Modo de uso Observaciones

Mtodo del ritmo Con las fechas de los ltimos seis ciclos No tiene efectos secundarios.
Fue el primer mtodo de abstinencia menstruales, se calcula cul es la duracin Si se utiliza correctamente se
peridica descrito. Necesita que la mujer del ciclo ms largo y del ms corto. Con puede obtener eficacias
lleve una historia menstrual de por lo ese dato, la mujer calcula los das del ciclo medias, con tasa de embarazo
menos seis ciclos antes de iniciar su uso. en que debe abstenerse de tener de menos de 10% en un ao.
Requiere disciplina y colaboracin de la relaciones, restando 11 das al ciclo ms Lo mejor es la abstinencia
pareja. largo y 18 al ciclo ms corto. Con ciclos, completa de sexo vaginal en
por ejemplo, de entre 26 y 32 das, el los das calculados. Se puede
clculo sera: 32-11=21; 26-18=8; o sea, la tener relaciones con
mujer debe abstenerse desde el 8 al 21 preservativo, aunque
da del ciclo. Hay que estar atento a los la eficacia no es tan alta.
cambios de las fechas lmites y rehacer los
clculos.
No puede ser usado por mujeres con ciclos
muy irregulares.

Mtodo de los das fijos/ A diferencia del ritmo, la mujer no necesita Es un mtodo que no tiene
Collar tener la historia de los ltimos seis meses. alta eficacia pero es bastante
Simplemente, la mujer debe abstenerse de ms simple de usar que el
Es una variedad simplificada del mtodo
tener relaciones sexuales vaginales desde mtodo del ritmo, por lo cual la
del ritmo que puede ser usado con el
el 8 al 19 da del ciclo, ambos incluidos. eficacia en uso tpico parece
collar anticoncepcional que ayuda a
Recordar que el da en que comienza la ser mayor.
identificar los das frtiles.
menstruacin es el primer da del ciclo. Cuando la pareja no consigue
En uso tpico la tasa de embarazos es de
Una vez que llega la menstruacin, la abstenerse en algn da frtil
alrededor de 10 a 12% y en uso perfecto
mujer debe marcar en un calendario los se recomienda usar el condn.
puede llegar a 5%.
das en que debe abstenerse. Si usa el
collar, cada da debe avanzar el aro de
goma una cuenta y sabr cundo est en
los das frtiles. Las mujeres deben ser
entrenadas para manejar estos conceptos.

88
Mtodo/caractersticas Modo de uso Observaciones

Mtodo de la temperatura Requiere que la mujer tome la temperatura Es fundamental capacitar bien
basal corporal todos los das y la anote en un a la mujer en la toma de la
grfico que est graduado en dcimos de temperatura y su transcripcin
Se basa en el hecho de que la
grados celsius. La mujer debe abstenerse al grfico.
temperatura basal corporal aumenta ms
de tener relaciones hasta que se Si la temperatura fue bien
o menos 0,5 C despus de la ovulacin.
completan tres das despus que la medida, la posibilidad de
Cuando ya se han completado tres das
temperatura sube y se estabiliza. Si se usa embarazo despus de 3 das
despus del alza de temperatura, no hay
correctamente, puede tener una tasa de de la subida es prcticamente
riesgo de embarazo.
falla de 3%. cero.

Mtodo del moco cervical La mujer debe observar la presencia de Requiere que la mujer sea
(Billings) moco cervical desde que termina la capacitada para reconocer el
menstruacin. Cuando aparece el moco, la moco cervical. La mujer debe
El moco cervical se pone viscoso y
mujer debe abstenerse de tener relaciones entender que es muy efectivo
opaco despus de la ovulacin e indica
sexuales. El moco deber estar cada vez para determinar cuando ya no
que se puede tener relaciones sin riesgo
ms abundante, elstico y transparente y la hay riesgo despus de la
de embarazo.
mujer debe seguir en abstinencia. Cuando ovulacin, pero no es seguro
el moco se vuelve opaco y viscoso significa antes de ella.
que la mujer ovul y dos das despus
puede tener relaciones sin riesgo.

Mtodo sintotrmico La mujer debe medir la temperatura y Por usar varios indicadores de
Se basa en sntomas y signos, observar el moco cervical todos los das, ovulacin tiene ms
incluyendo la temperatura basal y el adems de sntomas y signos que algunas posibilidades de
moco cervical. Puede ser muy efectivo mujeres aprenden a reconocer como diagnosticarla, pero tambin
cuando es usado en mujeres bien seales de ovulacin. Tres das despus es seguro solo despus de la
capacitadas. que la temperatura subi, el moco se hizo ovulacin.
espeso, la mujer tuvo el dolor de ovulacin
o el pequeo sangrado de ovulacin,
puede tener relaciones sin riesgo.

Anticoncepcin de emergencia (AE)


Los anticonceptivos de emergencia son mtodos para evitar el embarazo despus de
haber tenido relaciones sexuales sin proteccin anticonceptiva. Son la nica opcin disponible
para evitar el embarazo luego de un coito sin proteccin, frente a accidentes con el mtodo
utilizado habitualmente o en caso de violaciones.

Este mtodo deber ser enseado y difundido con cada mtodo anticonceptivo y an en
la consulta de control, aunque no haya iniciado la actividad sexual.

Es una opcin que todos los y las adolescentes tendran que conocer desde muy
temprano. No olvidar, adems, incentivar siempre la doble proteccin.

89
Su uso est justificado en las siguientes situaciones:

Coito voluntario sin uso de anticoncepcin


Rotura o uso incorrecto del preservativo
Olvidar tomar dos o ms pldoras anticonceptivas
Atraso de siete o ms das en la colocacin de la inyeccin mensual combinada
Atraso de 15 das o ms en la colocacin de la inyeccin trimestral de progestgeno
Coito interrumpido fallido
Cuando el DIU ha sido expulsado
Violacin

Mtodos disponibles para anticoncepcin de emergencia


Hormonales:

Prcticamente todos los pases latinoamericanos han incluido la anticoncepcin hormonal de


emergencia en las normas de atencin de planificacin familiar, y productos especficos para
anticoncepcin de emergencia se encuentran registrados y estn disponibles en las farmacias
con prescripcin mdica. En algunos pases europeos, y recientemente en los Estados Unidos,
se permite la venta de anticonceptivos de emergencia sin receta mdica. En Estados Unidos se
aprob hace poco tiempo la venta de AE sin receta para mujeres con 18 aos o ms.

Dispositivo intrauterino (DIU):

El DIU con cobre es un buen mtodo para ser usado como AE y ha demostrado ser eficaz
cuando es usado hasta cinco das despus del coito no protegido. A pesar de haber demostrado
ser eficaz, el uso del DIU como AE no ha sido aprobado en ningn pas latinoamericano por
lo cual no entraremos en detalles de la forma como debe ser utilizado con esta indicacin.

Anticoncepcin hormonal de emergencia:

A pesar de que el efecto de la administracin de estrgenos o de estrgenos con


progestgenos despus de un coito no protegido ya fue demostrado en las dcadas de 1960 y
1970, el uso de la AE fue muy restringido, principalmente porque siempre fue considerado
errneamente- como un mtodo para provocar aborto temprano, en vez de ser un mtodo
anticonceptivo. Por esa razn, grupos feministas que trabajaron activamente para su introduccin
en los programas calificaban a la AE como el secreto mejor protegido en anticoncepcin.

Con la formacin del Consorcio Internacional para la Introduccin de la AE, se estimularon


movimientos en todo el mundo que resultaron en la diseminacin amplia de informacin sobre el
mtodo y en su aprobacin en los programas en muchos pases, incluyendo pases
latinoamericanos, desde fines de la dcada de 1990.

Mtodos disponibles para anticoncepcin hormonal de emergencia

A pesar de que tericamente podran utilizarse productos orales o parenterales para la


AE, se recomienda solo el uso del mtodo por va oral ya que no existen datos que permitan
justificar el uso de inyectables con este fin.

90
Actualmente hay dos mtodos aprobados para anticoncepcin hormonal de emergencia:

Con pldoras combinadas de estrgeno y progestgeno Mtodo de Yuzpe


Con pldoras solo de progestgenos

Eficacia

La posibilidad de haber embarazo en una relacin nica desprotegida es, en promedio,


8%. Esta probabilidad se utiliza como patrn de comparacin para expresar la eficacia de la
anticoncepcin hormonal de emergencia. En general, usada dentro de las primeras 72 horas
despus del coito, la AE evita el 75% de los embarazos. Esto es, hay embarazo en 2% de los
casos en vez del 8% que se esperara sin ninguna proteccin. La eficacia del mtodo basado
solo en levonorgestrel es un poco mayor que la del mtodo de Yuzpe.

La eficacia es mayor cuanto ms rpido se tomen las pldoras despus del coito. Un
estudio de la OMS mostr que tomadas en las primeras 24 horas despus del coito se evita el
95% de los embarazos. Estudios posteriores mostraron que despus de 72 horas y hasta 120
horas (5 das despus del coito) todava las pldoras tienen algn efecto aunque las posibilidades
de embarazo son bastante mayores.

La siguiente tabla muestra la eficacia de la AE tomada en diferentes tiempos despus del


coito no protegido, hasta 72 horas post-coito. El valor representa el porcentaje de embarazos
evitados, asumiendo que la tasa de embarazo en coito nico sin ninguna proteccin es 8%.

Porcentaje de embarazos evitados por mtodo y tiempo


despus del coito en que se toma la primera dosis
Mtodo Tiempo despus del coito en que se
toma la primera o nica dosis
Hasta 24 25 a 48 49 a 72
horas horas horas
Yuzpe 75,0 48,8 41,3
Levonorgestrel 95,0 85,0 66,3

Despus de cinco das, cuando la fecundacin ya se ha producido, la AE no tiene ningn


efecto porque no tiene efecto anti-implantatorio. Eso demuestra que el mtodo NO ES
ABORTIVO.

91
Anticoncepcin Hormonal de Emergencia ( AE )
Tipo de mtodo Dosis y modo de uso Observaciones
Progestgeno solo Dos presentaciones: Todas las mujeres pueden tomar la
(Levonorgestrel) 2 comprimidos de 0,75 mg o AE. No hay condiciones de salud
1 comprimido de 1,5 mg categora 3 4 de los criterios
mdicos de elegibilidad para la AE.
Se puede tomar dos dosis de 0,75
con 12 horas de intervalo o los 2 Tienen escasos efectos
comprimidos de una vez. secundarios pasajeros. El ms
importante es el vmito, que se
Tomar 1 comprimido de 1,5 mg presenta en ms o menos 5% de
o los casos. Si acontece en las
Actualmente se recomienda tomar primeras dos horas despus de
una pldora de 1,5 o los 2 tomar las pldoras debe repetirse la
comprimidos de 0,75 mg de una vez. dosis. En esos casos se
recomienda dar un antiemtico
antes de repetir la dosis.
Mtodo de Yuzpe 2 dosis de 100 ug de etinilestradiol + Todas las mujeres pueden tomarlas
500 ug de levonorgestrel cada una,
separadas por un intervalo de 12 Presentan una frecuencia un poco
horas (cada dosis son 2 comprimidos mayor de vmitos y se debe repetir
que contienen 50mcg de estrgeno y la dosis si estos ocurren en las
250 mcg de levonorgestrel). primeras dos horas despus de
tomarlas.
2 comprimidos que contengan,
etinil estradiol de 0,05 mg +
levonorgestrel 0,25 mg que se
repiten a las 12 horas.

4 comprimidos que contengan


etinil estradiol de 0,03 mg +
levonorgestrel 0,15 mg que se
repiten a las 12 horas.

Habitualmente, estas ltimas pldoras


son las que estn disponibles en el
sector pblico.

Todos los adolescentes, hombres y mujeres, aunque no hayan tenido an


relaciones sexuales o que ya estn utilizando algn mtodo anticonceptivo
deben conocer la anticoncepcin de emergencia, tenerla disponible y saber
como usarla. Tambin deben saber que no puede ser usada como un
mtodo regular ni permanente.

92
Anticoncepcin de adolescentes con enfermedades crnicas y
discapacidad mental
Este es un tema que preocupa a los y las adolescentes, los padres y las madres y a
los/las trabajadores/as de la salud. Los y las adolescentes con enfermedades crnicas y/o
discapacidad mental tienen deseos y preocupaciones sobre los aspectos de la sexualidad
semejantes a los que tienen los y las dems adolescentes. Tradicionalmente, la sexualidad y la
anticoncepcin de las personas con alguna discapacidad se ha considerado un tema tab,
mantenindolo en el silencio y la marginacin por la tendencia natural a tratarles siempre como si
fueran nios y nias, sobreprotegindolos y negndoles su capacidad para relacionarse
sentimentalmente.

Los y las adolescentes con enfermedades crnicas y con alguna discapacidad son ms
vulnerables desde el punto de vista sexual. Las dificultades para el desarrollo de su sexualidad
estn en funcin de las limitantes de su enfermedad. Aun aquellos con alteracin medular espinal
pueden experimentar excitacin y orgasmo de alguna manera, a travs del contacto con otras
partes del cuerpo y la fantasa. Tienen, entonces, derecho a informacin y al acceso adecuado a
los mtodos anticonceptivos.

Cuando la deficiencia mental impide que la adolescente pueda tomar decisiones


informadas, los padres deben tomar la responsabilidad de escoger algn mtodo de alta
eficacia no controlado por la usuaria. Las discapacidades fsicas o mentales no deben
ser sinnimo de solicitacin de ligadura de trompas. En forma excepcional, se podr
autorizar la anticoncepcin quirrgica luego de que el caso haya sido bien evaluado por
un profesional del rea, sea solicitada por los padres o representante legal, y cumpla los
acuerdos legales del pas.

93
Porcentaje de mujeres con embarazo no planificado durante el primer ao de uso y
porcentaje que contina el uso del mtodo al final del primer ao, Estados Unidos.

Porcentaje de mujeres que se embarazan en el Porcentaje de mujeres aun usando el


primer ao de uso mtodo al fin del primer ao de uso
Mtodo Uso tpico Uso perfecto

Ningn mtodo 85 85
Espermicidas 29 18 42
Coito interrumpido 27 4 43
Abstinencia peridica 25 51
Calendario 9
Mtodo de la ovulacin 3
Mtodo sintotrmico 2
Post-ovulacin 1
Esponja anticonceptiva
Multparas 32 20 46
Nulparas 16 9 57
Diafragma 16 6 57
Preservativo
Femenino 21 5 49
Masculino 15 2 53
Anticonceptivos hormonales
combinados
Anticonceptivos orales 8 0.3 68
Inyectable 3 0.05 56
Parche anticonceptivo 8 0.3 68
Anillo vaginal 8 0.3 68

Anticonceptivos solo de
progestgeno
Depo-provera (AMPD) 3 0.3 56
Orales slo de progestgeno 8 0.3
DIU
T de cobre 380 0.8 0.6 78
DIU-LNG 0.1 0.1 81
Implantes de LNG 0.05 0.05 84
Esterilizacin femenina 0.5 0.5 100
Esterilizacin masculina 0.15 0.10 100
Pldoras anticonceptivas de emergencia: El tratamiento iniciado dentro de las 72 horas despus del coito sin proteccin reduce el riesgo de embarazo por lo menos en
un 75%.
Mtodo de amenorrea de lactancia: Este es un mtodo anticonceptivo temporal, de gran eficacia.9

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Criterios de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. Tercera
edicin, 2005.

94
Criterios mdicos de elegibilidad de mtodos anticonceptivos (Organizacin Mundial de la Salud, 2005)
TABLAS RESUMEN I = para iniciar C = Para continuar uso
CONDICIN AOC AIC Parche/ PP AMPD Implantes DIU-Cu DIU-LNG
Pldora Iny Anillo Pld prog Iny trim
mens
CARACTERSTICAS PERSONALES Y ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS
NA* NA* NA* NA* NA* NA* 4* 4*
Embarazo
Menarquia Menarquia Menarquia a Menarquia a Menarquia a Menarquia a Menarquia
Edad a <40=1 a <40=1 <18=1 <18=2 <18=1 <20=2 a <20=2
>40=2 >40=2 18-45=1 18-45=1 18-45=1 >20=1 >20=1

>45=1 >45=2 >45=1

Paridad
a) Nulpara 1 1 1 1 1 1 2 2
b) Multpara 1 1 1 1 1 1 1 1

Lactacin
a) < 6 semanas
despus del 4 4 4 3* 3* 3*
parto
b) 6 semanas a <
3 3 3 1 1 1
6 meses
c) > 6 meses
despus del 2 2 2 1 1 1
parto
Posparto (mujeres
que no lactan)
a) < 21 das 3 3 3 1 1 1
b) > 21 das 1 1 1 1 1 1
Posparto con o sin
lactacin, nclusive
post-cesrea
a) < 48 horas 2 3
b) > 48 horas a <4 3 3
semanas
c) > 4 semanas 1 1
d) Infeccin 4 4
puerperal

Post aborto
a) Primer trimestre 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1*
b) Segundo 1 1 1 1 1 1 2 2
trimestre
c) Post-aborto 1 1 1 1 1 1 4 4
sptico
1 1 1 2 1 1 1 1
Embarazo ectpico
anterior
Antecedente de 1 1 1 1 1 1 1 1
ciruga plvica
(incluso post-
cesrea) (ver
tambin posparto)

95
Tabaquismo
a) Edad < 35 2* 2 2 1 1 1 1 1
b) Edad > 35
(i) <15 cigarrillos/da 3* 2 3 1 1 1 1 1
(ii) >15 cigarrillos/dia 4* 3 4 1 1 1 1 1
2 2 2 1 1 1 1 1
Obesidad
ndice de masa corporal
(IMC) >30 kg/m2
NA* NA* NA* NA* NA* NA* NA* NA*
Medida de presin arterial
no disponible
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
3/4* 3/4* 3/4* 2* 3* 2* 1 2
Mltiples factores de
riesgo para enfermedad
cardiovascular arterial
(tales como edad > 35 aos,
tabaquismo, diabetes e
hipertensin)

Hipertensin
a) Antecedente de 3* 3* 3* 2* 2* 2* 1 2
hipertensin en que la
presin arterial NO
PUEDE ser evaluada
(inclusive hipertensin
en el embarazo)
b) Hipertensin 3* 3* 3* 1* 2* 1* 1 1
adecuadamente
controlada en que la
presin arterial PUEDE
ser evaluada
c) Niveles elevados de
presin arterial
(mediciones hechas
correctamente)
(i) sistlica 140-159 o 3 3 3 1 2 1 1 1
diastlica 90-99
(ii) sistlica >160 o 4 4 4 2 3 2 1 2
diastlica >100
d) enfermedad vascular 4 4 4 2 3 2 1 2

96
2 2 2 1 1 1 1 1
Antecedente de
hipertensin en el
embarazo
(en que la presin arterial
actual es medida y se
encuentra normal)

Trombosis venosa
profunda (tvp)/ embolia
Pulmonar (EP)
a) Historia de TVP/EP 4 4 4 2 2 2 1 2
b) TVP/EP actual 4 4 4 3 3 3 1 3
c) Antecedente familiar de 2 2 2 1 1 1 1 1
TVP/EP (parientes en
primer grado)
d) Ciruga grande
(i) con inmovilizacin 4 4 4 2 2 2 1 2
prolongada
(ii) sin inmovilizacin 2 2 2 1 1 1 1 1
prolongada
e) Ciruga menor sin 1 1 1 1 1 1 1 1
inmovilizacin
4* 4* 4* 2* 2* 2* 1* 2*
Mutaciones
trombognicas conocidas
(p.ej., Factor V de Leiden,
mutacin de protrombina,
deficiencia de protena S,
protena C y antitrombina)

Trombosis venosa
superficial
a) Venas varicosas 1 1 1 1 1 1 1 1
b) Tromboflebitis 2 2 2 1 1 1 1 1
superficial
I C I C I C
Enfermedad cardiaca
4 4 4 2 3 3 2 3 1 2 3
isqumica actual o
anterior
I C I C
Accidente vascular
4 4 4 2 3 3 2 3 1 2
cerebral
Antecedente de accidente
vascular cerebral (AVC)

97
Hiperlipidemias conocidas 2/3* 2/3* 2/3* 2* 2* 2* 1* 2*
(exmenes NO son
necesarios para el uso
seguro de mtodos
anticonceptivos)

Enfermedad cardaca
valvular
a) No complicada 2 2 2 1 1 1 1 1
b) Complicada 4 4 4 1 1 1 2* 2*
(hipertensin pulmonar,
riesgo de fibrilacin
auricular, historia de
endocarditis bacteriana
sub-aguda)
ALTERACIONES NEUROLGICAS
I C I C I C I C I C I C I C
Cefalea*
a) No jaquecosa (leve o 1* 2* 1* 2* 1* 2* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1*
intensa)
b) jaqueca
(i) sin aura

edad <35 2* 3* 2* 3* 2* 3* 1* 2* 2* 2* 2* 2* 1* 2* 2*
edad >35 3* 4* 3* 4* 3* 4* 1* 2* 2* 2* 2* 2* 1* 2* 2*
(ii) con aura 4* 4* 4* 4* 4* 4* 2* 3* 2* 3* 2* 3* 1* 2* 3*
(en cualquier edad)
1* 1* 1* 1* 1* 1* 1 1
Epilepsia
Alteraciones depresivas
1* 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1*
Alteraciones depresivas
Infecciones y alteraciones del aparato reproductor

Patrones de sangrado
vaginal I C
a) Patrn irregular sin 1 1 1 2 2 2 1 1 1
sangrado intenso
b) Sangrado intenso o 1* 1* 1* 2* 2* 2* 2* 1* 2*
prolongado (patrones
regulares e irregulares)

98
Sangrado vaginal
inexplicado
(sospecha de condicin
grave) I C I C
Antes de la evaluacin 2* 2* 2* 2* 3* 3* 4* 2* 4* 2*
1 1 1 1 1 1 2 1
Endometriosis
1 1 1 1 1 1 1 1
TUMORES ovricos
benignos
(inclusive quistes)
1 1 1 1 1 1 2 1
Dismenorrea intensa

Enfermedad trofoblstica
del embarazo*
a) Benigna 1 1 1 1 1 1 3 3
b) Maligna 1 1 1 1 1 1 4 4
1 1 1 1 1 1 1 1
Ectropion cervical
2 2 2 1 2 2 1 2
Neoplasia intraepitelial
cervical (NIC)
I C I C
Cncer de cuello uterino
2 2 2 1 2 2 4 2 4 2
(esperando tratamiento)

Enfermedad mamaria
a) Masa no diagnosticada 2* 2* 2* 2* 2* 2* 1 2
b) Enfermedad mamaria 1 1 1 1 1 1 1 1
benigna
c) Antecedente familiar de 1 1 1 1 1 1 1 1
cncer
d) Cncer
(i) actual 4 4 4 4 4 4 1 4
(ii) historia de cncer, 3 3 3 3 3 3 1 3
sin evidencia de
cncer por cinco
aos

99
I C I C
Cncer de endometrio
1 1 1 1 1 1 4 2 4 2
I C I C
Cncer de ovario
1 1 1 1 1 1 3 2 3 2

Mionas terinos*
a) Sin distorsin de la 1 1 1 1 1 1 1 1
cavidad uterina
b) Con distorsin de la 1 1 1 1 1 1 4 4
cavidad uterina

Anomalas anatmicas
a) Que deforman la 4 4
cavidad uterina
b) Que no deforman la 2 2
cavidad uterina

Enfermedad plvica
inflamatoria (EPI)
a) Historia de EPI (sin
factores de riesgo para
ITS) I C I C
(i) con embarazo 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
subsecuente
ii) sin embarazo 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
subsecuente
b) EPI actual 1 1 1 1 1 1 4 2* 4 2*

I C I C
ITS
a) Cervicitis purulenta 1 1 1 1 1 1 4 2* 4 2*
actual o infeccin por
clamidia o gonorrea
b) Otras ITS (excepto VIH 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
y hepatitis)
c) Vaginitis (inclusive 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
tricomoniasis vaginal y
vaginosis bacteriana)
d) Riesgo aumentado para 1 1 1 1 1 1 2/3* 2 2/3* 2
ITS

100
VIH/sida
I C I C
Alto riesgo para VIH
1 1 1 1 1 1 2 2 2 2

1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
Infectada con VIH
1* 1* 1* 1* 1* 1* 3 2* 3 2*
Sida
Clnicamente bien, en 2 2 2 2
Ver TERAPIA ANTI-RETROVIRAL abajo
terapia ARV
OTRAS INFECCIONES

Esquistosomiasis
a) No complicada 1 1 1 1 1 1 1 1
b) Fibrosis del hgado (si 1 1 1 1 1 1 1 1
intensa ver cirrosis)
I C I C
Tuberculosis
a) No plvica 1* 1* 1* 1* 1* 1* 1 1 1 1
b) Plvica conocida 1* 1* 1* 1 1 1 4 3 4 3
1 1 1 1 1 1 1 1
Malaria
ALTERACIONES ENDOCRINAS

Diabetes
a) Antecedente de 1 1 1 1 1 1 1 1
enfermedad en el
embarazo
b) Sin enfermedad
vascular
(i) no insulino 2 2 2 2 2 2 1 2
dependiente
(ii) insulino dependiente 2 2 2 2 2 2 1 2
c) Con nefropata/ 3/4* 3/4* 3/4* 2 3 2 1 2
retinopata/neuropata
d) Con otra enfermedad 3/4* 3/4* 3/4* 2 3 2 1 2
vascular o diabetes por
ms de 20 aos

101
Alteraciones de la tiroides
a) Bocio simple 1 1 1 1 1 1 1 1
b) Hipertiroidismo 1 1 1 1 1 1 1 1
c) Hipotiroidismo 1 1 1 1 1 1 1 1
ALTERACIONES GASTROINTESTINALES

Enfermedad de la vescula
biliar
a) Sintomtica
(i) tratada por 2 2 2 2 2 2 1 2
colecistectoma
(ii) tratada clnicamente 3 2 3 2 2 2 1 2
(iii) actual 3 2 3 2 2 2 1 2
b) Asintomtica 2 2 2 2 2 2 1 2

Antecedente de colestasia
a) Relacionada al 2 2 2 1 1 1 1 1
embarazo
b) Relacionada al uso de 3 2 3 2 2 2 1 2
AOC en el pasado

Hepatitis viral
a) Activa 4 3/4* 4* 3 3 3 1 3
c) Portadora 1 1 1 1 1 1 1 1

Cirrosis
a) Compensada 3 2 3 2 2 2 1 2
b) Descompensada 4 3 4 3 3 3 1 3

Tumores del hgado


a) Benigno (adenoma) 4 3 4 3 3 3 1 3
b) Maligno (hepatoma) 4 3/4 4 3 3 3 1 3

ANEMIAS
1 1 1 1 1 1 2 1
Talasemia
2 2 2 1 1 1 2 1
Anemia falciforme
1 1 1 1 1 1 2 1
Aanemia por deficiencia
de hierro

102
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Medicamentos que
afectan las enzimas del
hgado

a) Rifampicina 3* 2* 3* 3* 2* 3* 1 1
b) Ciertos 3* 2* 3* 3* 2 3 1 1
anticonvulsivantes
(fenitona,
carbamazepina,
barbitricos, primidona,
topiramato,
oxcarbazepina)

Antibiticos
(excepto rifampicina)
a) Griseofulvina 2 1 2 2 1 2 1 1
b) Otros antibiticos 1 1 1 1 1 1 1 1
I C I C
Terapia antirretroviral
2* 2* 2* 2* 2* 2* 2/3* 2 2/3* 2

103
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto
Aborto

104
Aborto
El tema del aborto genera controversias y es muy sensible desde el punto de vista
cultural, religioso y poltico. La prevencin del embarazo no planeado de adolescentes y jvenes
es la prioridad de la mayora de los pases de la Regin, y la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS) est apoyando las diferentes iniciativas al respecto. El aborto es un tema que
habitualmente no se discute muy abiertamente entre las autoridades de salud y menos an en el
grupo etreo de la poblacin joven.

En este captulo se presentan las evidencias actuales sobre el tema, para as poder tener
un debate informado al respecto. Las recomendaciones de este captulo son muy generales ya
que cada pas tiene que actuar, en este tema, de acuerdo al marco legal y jurdico vigente.

Antecedentes
Se estima que en el ao 1996, aproximadamente 80% de los embarazos de adolescentes
estadounidenses de entre 15 y 19 aos no fueron planeados (264.000), y que 43% de esos
embarazos no deseados terminaron en aborto (National Survey of Family Growth, 1996). Una de
cada cuatro jvenes tiene su segundo embarazo antes de cumplir los dos aos del primero
(Family Planning Perspectives, 1994) y alrededor de 30% de todos los embarazos en mujeres
jvenes terminan en aborto (Alan Guttmacher Institute, 1999). Muchas de estas mujeres tienen
un riesgo particular de aborto inseguro, que es una de las principales causas de muerte
materna y de importantes secuelas. Una de cada cinco mujeres que se someten a aborto tiene
una infeccin grave, y entre un 15 y un 30% de las hospitalizaciones de las adolescentes de 10 a
19 aos son por complicaciones del aborto. Segn un informe del Ministerio de Salud de Brasil,
en el ao 2000 ingresaron diariamente a los hospitales pblicos de todo el pas 146 adolescentes
(10 a 19 aos) para tratamiento post aborto inducido.

En Argentina (2002), ms de un tercio (31%) de las muertes de menores de 20 aos fue


por complicaciones producto de abortos (Ministerio de Salud Pblica Argentina 2003). El grupo
de mayor riesgo lo constituyen las mujeres pobres que viven en reas aisladas, tienen menos
acceso a la informacin y a los servicios de salud reproductiva, poseen menos accesibilidad a los
mtodos de anticoncepcin, y son las ms vulnerables a la coercin y a la violencia sexual (Bott

105
2000). Alrededor de 13% del total de las muertes maternas en todo el mundo han sido atribuidas
a complicaciones de aborto inseguro (OMS 1998). La muerte de una mujer por complicaciones
del aborto es una tragedia humana inaceptable que puede ser fcilmente evitada, por lo que
proveer servicios apropiados ayuda a salvar vidas y evita los costos altsimos del tratamiento de
las complicaciones (OMS 2003a).

Los Estados tienen la obligacin de garantizar servicios de prevencin y atencin mdica


apropiados para que las personas puedan ejercer con plenitud sus derechos sexuales y
reproductivos, sin discriminacin de ningn tipo.

En circunstancias donde el aborto no es contrario a la ley, los sistemas de salud deben


capacitar y equipar a los proveedores de servicios de atencin y tomar las medidas necesarias
para asegurar que los abortos sean seguros y accesibles. Se deben tomar medidas adicionales
para salvaguardar la salud de las mujeres (prrafo 63ii de la CIPD+5). Ante una mujer joven que
ha decidido interrumpir su embarazo, adems de garantizar el acceso a los servicios de calidad,
se deber proveer un trato comprensivo y respetuoso, libre de todo tipo de discriminacin o
estigmatizacin.

Cualquiera sean las circunstancias en la que se plantee un aborto, los proveedores de


salud deben entregar apoyo y un asesoramiento emptico, honesto, educado, y proporcionar
explicacin comprensible sobre los riesgos y eventuales beneficios del procedimiento; exponer
las diferentes alternativas (llegar al trmino y criar al nio o entregarlo en adopcin), advertir
sobre las posibles complicaciones post intervencin y sus sntomas, y finalmente obtener un
consentimiento informado, firmado por la joven, sus padres o tutores -de acuerdo con las leyes
vigentes de cada pas- sobre el particular. Debe considerarse, adems, que la joven necesita
expresar sus necesidades, temores y vergenzas, sin ser juzgada ni acallada.

En aquellos pases donde el aborto es legal, los profesionales de la salud tienen el


derecho de negarse a realizar un aborto por razones de conciencia, pero tienen la obligacin de
seguir los cdigos de tica profesional y derivar a las mujeres a profesionales capacitados que no
estn en contra de la decisin libre e informada.

Estas recomendaciones estn basadas en la Gua tcnica y de polticas para los sistemas
de salud en aborto sin riesgo (OMS 2003a) que, a su vez, se apoyan en evidencias y
experiencias. Adems, son guiadas por los acuerdos internacionales, cuyo marco conceptual se
fundamenta en los derechos humanos con un enfoque centrado en la salud reproductiva.

Marco legal

En la mayora de los pases de Latinoamrica y el Caribe, la ley permite el aborto para


salvar la vida de la mujer. En ms de tres quintos de los pases, el aborto est tambin permitido
para preservar la salud fsica y mental de la mujer y, en alrededor del 40%, se permite el aborto
en caso de violacin, incesto o dao fetal. Un tercio de los pases permite el aborto sobre bases
econmicas o sociales y al menos un cuarto permite el aborto a peticin (Divisin Poblacin de
las Naciones Unidas, 1999). Por consiguiente, todos los paises -donde la ley lo permite- deberan
tener servicios seguros y accesibles para realizar un aborto.

La Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (ICPD) llevada a cabo en El


Cairo en 1994, y la 4 Conferencia Mundial de la Mujer (FWCW) que tuvo lugar en Beijing en
1995, afirmaron los derechos humanos de la mujer en el rea de salud sexual y reproductiva. La
Conferencia del Cairo acord que los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos

106
humanos que ya son reconocidos por leyes nacionales, documentos internacionales sobre
derechos humanos y otros documentos consensuados.

Estos derechos se basan en el reconocimiento de los derechos bsicos de cada pareja e


individuo de decidir libre y responsablemente el nmero de hijos que desean tener y el intervalo
entre ellos, y de acceder a la informacin y los medios para hacerlo, as como obtener el mximo
estndar de salud sexual y reproductiva (Naciones Unidas 1995, prrafo 7.3).

La Asamblea General de las Naciones Unidas revis y evalu la implementacin de ICPD


en 1999 (ICPD+5) y acord que, en circunstancias donde el aborto no est en contra de la ley,
los sistemas de salud deben capacitar y equipar a los proveedores de servicios de salud y tomar
otras medidas para asegurar que dichos abortos sean sin riesgo y accesibles. Deberan tomarse
medidas adicionales para salvaguardar la salud de las mujeres (Naciones Unidas 1999, prrafo
63.iii).

En el marco de la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, en 1995, se afirm que es


una prioridad internacional reducir la mortalidad materna atribuida al aborto, y se consider que
los servicios de aborto seguro deben ser accesibles a la mujer en su comunidad (ONU 1996).

Se debe trabajar en forma conjunta con los ministerios de salud y justicia, ya que ellos
pueden ayudar a clarificar las circunstancias en las cuales el aborto no es ilegal. Se deben
atender y aplicar las leyes nacionales relacionadas con el aborto y contribuir al desarrollo de
regulaciones polticas y protocolos, para asegurar el acceso a los servicios de calidad (OMS
2003a).

En el Marco de los Derechos Sexuales y Reproductivos, la Federacin Latinoamericana


de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia, reunida en la ciudad de Santa Cruz de la Sierra en
2003, declar que toda persona tiene derecho a:

Una vida sexual satisfactoria, libre de violencia y de riesgos de ITS, VIH y embarazos no
deseados, asegurando la prevencin y el tratamiento contra los casos de violencia de gnero.

Decidir libremente sobre su fertilidad y asegurar su acceso a todos los mtodos


anticonceptivos.

Una maternidad sin riesgos innecesarios de enfermedad y muerte.

Acceder a la interrupcin del embarazo en los casos legalmente permitidos.

Recibir atencin adecuada a las complicaciones del aborto, sin ningn tipo de discriminacin.

En la Reunin de la Comisin Econmica para Amrica Latina, CEPAL (Puerto Rico,


2004), fueron ratificados los compromisos firmados en la CIPD en 1994 sobre los Derechos
Sexuales y Reproductivos, y se reafirm el programa de accin de El Cairo y los acuerdos que
fortalecen los Derechos Humanos, la Justicia y el Bienestar. Se comprometieron, adems, a
convertir el compromiso en realidad concreta y a prestar atencin a las demandas de los
hombres y mujeres de la Regin, en este sentido.

Marco conceptual
El aborto es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin fuera del tero de su
madre cuando su peso es de 500 gramos o menos (OMS 1995). Este corresponde a,
aproximadamente, 20 semanas de gestacin.

107
El aborto puede ser espontneo o provocado. Las alteraciones genticas son la causa
ms importante del aborto espontneo (14%), y tiene varias formas de presentacin. Todo/a
profesional y trabajador/a de la salud en los diferentes niveles de atencin debe estar
capacitado/a para diagnosticarlas, diferenciarlas y tratarlas adecuadamente.

Segn un informe realizado en 2003 por el Centro Nacional de Salud del Adolescente y la
Universidad de San Francisco, en Estados Unidos, en 1997 hubo ms de 254 mil embarazos de
adolescentes de 15 a 19 aos; uno de cada cinco (19%) terminaron en un aborto provocado
(Neinstein 2002).

Aborto inseguro: segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), es un


procedimiento para finalizar un embarazo no deseado llevado a cabo por personas que carecen
del entrenamiento necesario, o realizado en un ambiente sin un estndar mdico mnimo (o
ambos). El 95% de este tipo de abortos ocurre en pases en vas de desarrollo (OMS 1998). La
provisin de servicios de aborto en condiciones seguras es una de las intervenciones de
maternidad sin riesgo ms eficaces, y las intervenciones diseadas para aumentar la calidad y la
cantidad de la atencin obsttrica de urgencia podran tener un impacto considerable (Luck
2000). Aproximadamente, 70 mil madres adolescentes mueren cada ao, y las complicaciones
del embarazo y del parto son la principal causa de muerte para las jvenes entre 15 y 19 aos en
los pases de bajos ingresos (Save the Children 2004).

A pesar del aumento notable del uso de anticonceptivos en las ltimas dcadas, se
estima que se producen anualmente 46 millones de abortos inducidos en el mundo, de los cuales
la mitad son abortos inseguros. En los pases donde el aborto es penalizado, las posibilidades de
tener un aborto inseguro aumentan varias veces. La OMS determin que la mortalidad por aborto
inseguro est estrechamente relacionada con la despenalizacin.

Muertes por 100.000 abortos


Pases con aborto permitido 0.2-1.2
Pases con aborto penalizado 300

La misma fuente informa que cada ao se inducen alrededor de 20 millones de abortos en


todo el mundo. Alrededor de 13% de las muertes maternas de todas las edades han sido
atribuidas a este tipo de prctica, lo que significa que cada ao mueren por esta causa 70.000
mujeres en todo el mundo y decenas de miles sufren consecuencias a largo plazo, incluyendo la
infertilidad (OMS 2003a).

Existen algunos factores predictivos de riesgo de aborto provocado o inducido en las


jvenes (Neinstein 2002):

Inicio sexual antes de los 14 aos.

Primer embarazo antes de los 15 aos.

Nivel educativo bajo.

Pobreza.

Sentimientos de culpa por ejercer la sexualidad.

108
Presin familiar y falta de proyectos de vida.

Alguno de estos factores de riesgo no estn necesariamente ligados a la pobreza, sino a


las pautas sociales, culturales y religiosas.

La respuesta del sistema de salud


En estas recomendaciones se describen aspectos generales de las indicaciones del
aborto y sus complicaciones, pero es necesario adaptarlas a la situacin de cada pas, segn la
disponibilidad de personal capacitado, materiales, medicamentos, y fundamentalmente de las
normas y regulaciones legales.

Asesorar e informar sobre los detalles de la intervencin


Esta informacin debe ser completa, precisa, fcil de comprender y de acuerdo a la legislacin
vigente de cada pas, y se debe brindar de manera tal que se respete la privacidad y
confidencialidad de la mujer. Cuando ella est segura de su decisin de interrumpir la
gravidez, se debe recomendar que sta sea lo ms temprano posible, con el fin de minimizar
los riesgos de complicaciones y el costo econmico y psicolgico para la joven, su pareja y su
familia. Se aconseja que el aborto se realice en el primer trimestre, pero como algunas mujeres
jvenes no pueden obtener cuidados precoces fcilmente o demoran en acceder a los servicios
(por falta de informacin o de acceso al sistema de salud, limitaciones econmicas,
incapacidad de reconocer los signos de embarazo, irregularidades menstruales y conflictos
familiares, entre otras) se debe tener una respuesta adecuada para estos casos que precisan
mayor consideracin y cuidado. Aquellos centros de salud que no cuenten con el personal, ni el
equipamiento adecuado para inducir un aborto, deben contar con la posibilidad de derivar a la
mujer lo ms tempranamente posible a un nivel de mayor complejidad.

Ayuda a la eleccin del mtodo de interrupcin ms adecuado


Se debe asesorar sobre las opciones disponibles y sobre qu esperar durante y despus del
procedimiento, los sntomas y signos de alarma ante los cuales debe consultar inmediatamente
y siempre se debe asesorar y estimular el uso de anticoncepcin y doble proteccin post aborto.

Guas de servicios adecuados para nivel comunitario y nivel


primario del sistema de salud

Todos los profesionales de nivel comunitario y primario deben estar entrenados para asesorar
en prevencin de embarazos no planeados, aborto inseguro, aborto legal y provisin de
mtodos anticonceptivos, incluyendo anticonceptivos de emergencia e, independientemente
del mtodo elegido, los profesionales debern discutir sobre la prevencin de infecciones de
transmisin sexual, VIH y sida.

Todos los profesionales de la salud deben estar entrenados para la atencin de las mujeres
con complicaciones del aborto (sin discriminacin), para reconocerlas y derivar
oportunamente.

Se debe contar con capacidad de transporte (referencia) rpido a servicios de nivel


secundario y terciario, para aborto y tratamiento de las complicaciones del aborto inseguro
que no puedan proveerse en el nivel primario.

109
Los profesionales de salud y otros miembros de la comunidad como lderes comunitarios o
religiosos, maestros y policas, deben estar entrenados para reconocer los casos de violacin
o incesto en nias y mujeres jvenes, y derivarlas a servicios de salud.

Siempre que la legislacin lo permita, se deben poder realizar en el primer nivel de atencin y
con personal calificado y capacitado, los siguientes procedimientos:

o Mtodos mdicos de aborto hasta las 9 semanas de embarazo.


o Aspiracin al vaco, hasta las 12 semanas completas (primer trimestre) de
embarazo (OPS 1998d).
o Estabilizacin clnica. Con manejo de la va respiratoria y control de sangrado,
reemplazo de fluidos intravenosos y control del dolor.
o Provisin de antibiticos para mujeres con complicaciones por abortos inseguros.
o Aspiracin al vaco para abortos incompletos.

* En El rol crtico del personal calificado (OMS, 2004), se enumeran las habilidades y
capacidades requeridas para las funciones bsicas de estos profesionales, dentro de las que
se encuentra la de proveer cuidado post aborto cuando el caso lo requiera, y menciona
adems que el personal calificado que trabaja los niveles de atencin primaria en las zonas
remotas, con acceso limitado a los establecimientos, debe poder realizar la aspiracin al
vaco manual, para el manejo del aborto incompleto. Se define como personal calificado a
un profesional de la salud acreditado, como por ejemplo las parteras, obsttricas o
matronas, una enfermera o los mdicos que han sido educados y adiestrados en el dominio
de las competencias necesarias para controlar el embarazo normal (sin complicaciones),
parto y el periodo posnatal inmediato, as como en la identificacin, manejo y referencia de
complicaciones en mujeres y recin nacidos.

Los mtodos y el nivel de atencin


La OMS, en su Gua tcnica y de polticas para los sistemas de salud (2003a), considera
que en los centros de atencin primaria (que cuentan con capacidad mdica y algunos
profesionales de la salud calificados) se puede considerar la utilizacin de los mtodos mdicos
farmacolgicos o de aspiracin al vaco, dado que no se requiere internacin y solo se pueden
realizar hasta las 12 semanas de gestacin. El personal debe estar disponible despus de las
horas de atencin para poder realizar una derivacin rpida al segundo o tercer nivel de cuidado
en los casos que fuera necesario.

El personal de salud (enfermeras, obsttricas o parteras asistentes de salud, mdicos y


residentes), que ya han sido entrenados y demuestran habilidad para llevar a cabo un examen
plvico y para realizar procedimientos transcervicales como colocar un DIU, estn en condiciones
de ser entrenados para realizar una aspiracin al vaco. En aquellos lugares donde el aborto
mdico est disponible y es legal, dicho personal tambin puede administrar y supervisar el
tratamiento en los casos de aborto incompleto.

Los cuidados previos a la intervencin son de fundamental importancia y deben incluir la


realizacin de una correcta historia clnica y:

1. Confirmar el embarazo por medio del examen clnico o de laboratorio si fuera necesario.

2. Determinar el tiempo de embarazo o edad gestacional a travs de medios clnicos o, si


fuera necesario, por medio de una ecografa.

110
3. Medir los niveles de hemoglobina y hematocrito y determinar el grupo sanguneo y el
factor Rh.

4. Diagnosticar vaginosis bacteriana que debe ser tratada antes de la intervencin, segn
recomendacin del CDC, con metronidazol gel vaginal 0,75% cada 12 horas por 5 das, o
clindamicina crema al 2% por 7 das.

5. Dar antibitico profilctico, pero considerar que no se puede negar el aborto cuando no
hay posibilidades de realizar la profilaxis.

6. Se deben utilizar las precauciones universales para el control de las infecciones,


incluyendo el VIH.

7. Las mujeres deben recibir informacin oral y escrita del centro de salud de los cuidados
que debern tener al alta, incluyendo recomendaciones relacionadas con sangrado
excesivo, fiebre y dolor, as como otras complicaciones (cunto duran, cmo se
reconocen, y cmo y dnde buscar ayuda).

8. Propiciar un dilogo con la mujer que tenga como finalidad ahondar sobre el contexto
familiar y de pareja, los motivos por los que qued embarazada y por los que va abortar, y
sus proyectos de vida, para brindar intervenciones integrales de apoyo a la usuaria,
dentro de las posibilidades con las que se cuente.

Cuidados post-aborto
Se debe ofrecer medicacin para el dolor, en la mayora de los casos; los analgsicos
comunes, complementados con apoyo verbal, suelen ser suficientes.

La mujer debe ser observada por aproximadamente 30 minutos luego de la intervencin, para
asegurarse de que no exista hemorragia, o un aumento de los dolores clicos u otros
problemas. Administrar gammaglobulina anti-Rh D si es pertinente; si no se cuenta con
posibilidades de hemoclasificar a la mujer o si se confirma que es Rh negativa, en caso de no
contar con gammaglobulina deber derivarse a otro centro que la posea, o garantizar su
acceso. Proveer la inmunizacin contra la rubola en los casos pertinentes.

Recomendar anticoncepcin respetando la eleccin libre e informada, con el fin de prevenir


embarazos no deseados y la recurrencia del aborto. Esto ayuda a fomentar la prctica del
espaciamiento, para lo que debe facilitarse el acceso a una amplia gama de mtodos
anticonceptivos. Informar sobre los mtodos y sus caractersticas, y adems proveer los
anticonceptivos y orientar sobre el retorno de la fertilidad (informar que el da del aborto debe
ser considerado como el primer da del ciclo).

Siempre se debe promover la doble proteccin. Independientemente del mtodo


anticonceptivo elegido se debe discutir sobre la prevencin de ITS, incluido el VIH, y la
importancia de la utilizacin del preservativo. Se puede ofrecer la prueba voluntaria y
consejera para VIH.

Un abordaje humano e integral que incorpore la perspectiva de gnero y de los derechos


sexuales y reproductivos, facilitar la adopcin de un mtodo adecuado a cada caso en
particular y evitar la exposicin a un nuevo embarazo no planeado.

En caso de ser necesario hacer derivaciones a consultas de orientacin y apoyo a las


mujeres o a las parejas que lo necesiten.

111
Mtodos de aborto
Etapa de Mtodo Droga y regmenes Habilidades y Riesgos/ Efectos
Embarazo ms usados aptitudes ventajas secundarios y
profesionales colaterales

Aborto Mdico Mifepristone 200 Centros de 2% a 5% requiere Clicos y mayor


temprano mg. Seguido atencin primaria tratamiento sangrado que la
(1er. despus de 36-48 que cuenten con quirrgico. menstruacin.
trimestre). horas por 1.0 mg. personal Mtodo Colaterales:
Hasta las 9 Gemeprost vaginal entrenado para econmico y no nuseas, vmitos
semanas o realizar examen requiere y diarreas.
completas Misoprostol 800 clnico y control internacin.
desde la fecha mcg. vaginal del embarazo Por va vaginal es
de la ltima o (mdicos ms efectivo y
menstruacin Misoprostol 400 enfermeras mejor tolerado.
(FUM). mcg. va oral ( hasta obsttricas y/o
las 7 semanas parteras
completas). calificadas y
mdicos
residentes).

Aborto Quirrgico, Aspiracin al vaco, Sala de Alta eficacia. 0.1% sufren


temprano con manual o elctrica. exmenes de Tasas de aborto complicaciones
(1er. anestesia Consiste en la centros de completo de 95% que requieren
trimestre). local y evacuacin del atencin primaria a 100%, tanto hospitalizacin.
Hasta las 12 sedacin contenido uterino a que cuenten con para la aspiracin Otras
semanas leve. travs de una personal manual como la complicaciones
completas cnula unida a una entrenado para elctrica. poco frecuentes
desde la FUM fuente de vaco que realizar examen Procedimiento son infecciones
pueden ser plvico y control rpido: de 3 a 10 plvicas,
reutilizadas luego del embarazo. minutos. No sangrado
de su esterilizacin. Mdicos, precisa abundante, lesin
enfermeras internacin, solo cervical,
obsttricas y/o 30 minutos de evacuacin
parteras observacin. incompleta y
calificadas y Mtodo seguro*. perforaciones
mdicos uterinas. Los
residentes. clicos
abdominales, el
dolor y el
sangrado similar
al menstrual son
efectos
colaterales de los
procedimientos
abortivos.
Para ms informacin ver Aborto sin riesgos: Gua tcnica y polticas para sistemas de salud, OMS
2003 - www.who.int/reproductive-health/publications/es/safe-abortion.
* En Brasil, la Federacin Brasilera de las Asociaciones de Ginecologa y Obstetricia recomienda el uso de
misoprostol hasta las 12 semanas completas con la dosis de 800mcg va vaginal cada 12 hrs., hasta completar 3 dosis.

112
Capacidad y entrenamiento de los proveedores de procedimientos
mdicos o quirrgicos
En muchos pases de la Regin no se dispone de un nmero suficiente de mdicos para
realizar los procedimientos, y es necesario involucrar a otros profesionales de la salud
capacitados y calificados tales como obsttricas y enfermeras/os para brindar un cuidado de
calidad del aborto y del post- aborto. Adems, se debe tener la capacidad de reconocer y tratar
las complicaciones del aborto (OMS/ ICM/FIGO 2004). Todos los servicios de salud sexual y
reproductiva deben ser capaces de diagnosticar, estabilizar tratar y/ o referir a toda mujer con
hemorragia o infeccin post-aborto y tener capacidad instalada de monitoreo y evaluacin.

Mtodos utilizados para el aborto tardo: estos mtodos no son aconsejables para el
primer nivel de atencin -por lo que aqu solo se los menciona- y se debe aconsejar a las
personas jvenes con embarazos mayores a 12 semanas que recurran a un nivel de mayor
complejidad de atencin. Todos los niveles del sistema de salud deben tener la posibilidad de
realizar una derivacin a centros que tengan la capacidad de realizar interrupciones en etapas
ms avanzadas del embarazo de manera segura. El mtodo mdico de eleccin despus de las
12 semanas completas, desde la fecha de ltima menstruacin, es el antiprogestgeno
mifepristone seguido de una dosis repetida de una prostaglandina, por ejemplo, misoprostol. El
mtodo quirrgico de eleccin es la dilatacin y evacuacin (D y E), practicado por profesionales
con experiencia y habilidad. Esta es la tcnica ms efectiva y segura para los embarazos
avanzados. Los servicios de referencia deben disponer de fluidos intravenosos, capacidad de
transfusiones sanguneas, equipos especiales generales y de resucitacin, y servicios de ciruga
abdominal, de manera que se puedan manejar las complicaciones originadas por las
evacuaciones uterinas del segundo trimestre. Si no se cuenta con personal con pericia tcnica,
es preferible la utilizacin de los mtodos mdicos.

Las complicaciones ms frecuentes


del aborto y su manejo
Cuando el aborto se realiza en condiciones seguras, las complicaciones son poco
frecuentes; sin embargo, todos los servicios deben estar equipados y contar con personal
entrenado en reconocer las complicaciones y proveer rpida y adecuada atencin o derivar
inmediatamente a la mujer durante las 24 horas del da.

113
Tipo de Frecuencia Signos y sntomas Tratamiento
complicacin
Aborto incompleto Baja, ms comn Sangrado vaginal, dolor Reevacuacin uterina con
con los mtodos abdominal y signos de aspiracin al vaco y antibitico
mdicos. infeccin. terapia.
Aborto fallido Baja, ocurre tanto Continuacin del Aspiracin al vaco.
en los embarazo, sus signos y
procedimientos sntomas.
mdicos como
quirrgicos, oscila
entre 0,5% a 1%.
Hemorragia Muy baja, Sangrado vaginal Depende de la causa:
especialmente en aumentado en cantidad reevacuacin uterina y
la aspiracin al y duracin (con administracin de oxitcicos y
vaco. cogulos). Puede ser reposicin intravenosa de fluidos
Oscila entre 0,03% por retencin de restos, y, en los casos ms graves,
y 1%. traumatismos o derivar a centros de mayor
perforacin uterina. complejidad donde se pueda
realizar transfusin sangunea,
laparoscopia o laparotoma, pero
siempre intentar reponer la
volemia.
Infeccin Rara, alrededor del Fiebre, generalmente Antibiticos: preferiblemente de
3%. alta, escalofros, amplio espectro y por va
secrecin vaginal ftida, intravenosa (IV). Lo ms
dolor abdominoplvico, recomendado es la combinacin
sangrado vaginal de penicilina (o ampicilina), la
prolongado, gentamicina y el metronidazol;
sensibilidad uterina tambin se recomienda
aumentada y elevacin ampicilina + sulbactam, y luego
de recuento de glbulos re evacuacin, si fuera el caso.
blancos. Los ms graves pueden requerir
derivacin.
Prevencin:
Antibitico terapia profilctica en
procedimiento de aborto,
siempre que sea posible y tratar
las ITS antes de la maniobra.

Aborto inseguro
Se estima que cerca de la mitad de los abortos inducidos, cada ao, son inseguros (20
millones en todo el mundo). Las muertes por aborto inseguro constituyen la mayor desigualdad
de salud entre los pases desarrollados y los subdesarrollados o en vas de desarrollo. Solo una
de cada 4.100 mujeres en los pases industrializados tiene riesgo de morir por una causa
relacionada con el embarazo, mientras que en los pases ms pobres, una de cada 16 mujeres
corre el riesgo (WHO 2001).
Existe una relacin de un aborto inseguro por cada siete nacidos vivos, pero en la Regin
de las Amricas esta relacin es mayor. En Latinoamrica y el Caribe, hay ms de un aborto
inseguro por cada tres nacidos vivos (OMS 1998) y segn el Alan Guttmacher Institute (2000),

114
40% de los abortos inseguros en Latinoamrica son en mujeres menores de 24 aos. Las
complicaciones ms frecuentes y graves del aborto inseguro son las hemorragias, las infecciones
y el aborto sptico.

Complicaciones Signos y sntomas Tratamiento

Hemorragia Sangrado vaginal rojo Tratamiento inicial universal:


brillante abundante (con Reposicin intravenosa de fluidos IV.
cogulos), dolor, palidez Ocitcicos.
cutnea y mucosa. Puede Masajes uterinos y
ser por retencin de restos, evacuacin, si fuera por
laceracin cervical o retencin de restos o aborto
perforacin uterina hasta incompleto.
lesin intraabdominal. Antibitico terapia.
Vacuna antitetnica.
En los casos ms graves, derivar a centros de
mayor complejidad donde se pueda realizar
transfusin sangunea, laparoscopia o
laparotoma, pero siempre intentar reponer la
volemia y calmar el dolor.

Infeccin y Fiebre, generalmente alta, Tratamiento inicial universal:


aborto sptico: escalofros, sudor, Asegurar la va respiratoria permeable y
taquicardia, alteracin del controlar los signos vitales.
estado general, secrecin Reposicin intravenosa de fluidos IV.
vaginal ftida y Preparar para la referencia al segundo o
hematopurulenta, dolor tercer nivel de atencin.
abdominoplvico, sangrado Iniciar tratamiento con antibiticos,
vaginal prolongado, preferiblemente de amplio espectro y por va
sensibilidad uterina IV. Lo ms recomendado es la combinacin
aumentada, heces y orinas de penicilina (o ampicilina), la gentamicina y el
ftidas, a veces, oliguria y metronidazol . Un esquema de inicio puede
elevacin de recuento de ser metronidazol 500 mg. i/v c/ 8 hrs. +
glbulos blancos. gentamicina 3 a 5 mg/Kg/peso c/8 hrs.
Si no se trata intramuscular (IM) o IV (si no existe
adecuadamente, lleva a la hipersensibilidad) o amicacina 15mg/kg/peso
sepsis, insuficiencia renal da c/6-8 hrs. IM o IV por 7 a 10 das.
y/o coagulacin Clindamicina 600 mg. I.V c/8 hrs.
intravascular diseminada y
muerte. Reevacuacin si fuera necesario y derivacin para un
nivel de mayor complejidad para hospitalizacin.

115
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
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Embarazo
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Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo
Embarazo

116
Embarazo
En todo el mundo, las complicaciones del embarazo son una de las principales causas de
muerte de las jvenes con menos de 20 aos. Ellas tienen dos veces ms riesgo de morir
durante el embarazo, parto y puerperio, que las mujeres con 20 aos o ms. Y esta posibilidad
aumenta hasta cinco veces cuando se comparan embarazadas menores de 15 aos con las
mayores de 20 (Treffers 2001).

Mltiples factores contribuyen al embarazo en la adolescencia. Uno de ellos es la


pobreza, como causa y como efecto. Esta lleva al embarazo como una forma de conseguir cierta
seguridad econmica y personal, a la vez que se acompaa de una menor escolarizacin y por
consiguiente de menos informacin y educacin sobre la sexualidad y la reproduccin.
Creencias errneas sobre los mtodos anticonceptivos y una mayor dificultad para acceder a
ellos, son algunas de las consecuencias.

Los aspectos de gnero son elementos clave. Se advierte una baja valoracin de las
adolescentes mujeres, quienes a travs del embarazo consiguen mejorar su posicin social al
adquirir as el papel de esposas o madres. Estas jvenes se encuentran en desventaja a la hora
de negociar con sus compaeros sexuales el uso de mtodos anticonceptivos, puesto que la
sociedad les asigna papeles de sumisin e ignorancia y las invalida para tomar decisiones. Por
oposicin, los varones se presentan sin responsabilidades a la hora de prevenir un embarazo o
las consecuencias que ste pueda generar; es ms, se valoriza el tener relaciones sexuales.

Se estima que un nmero importante de los embarazos no deseados en adolescentes


solteras terminan en aborto, lo cual plantea un grave problema de salud pblica puesto que la
mayora de esos abortos se realizan en malas condiciones y son practicados por personas que
carecen de formacin mdica, o se llevan a cabo en establecimientos donde no se satisfacen las
normas mnimas de higiene y atencin.

Mltiples indicadores dan cuenta de la gravedad del embarazo en adolescentes; altas


tasas de mortalidad de las madres y de sus recin nacidos, morbimortalidad de los nios,

117
desercin escolar y dependencia econmica, que entre otras causas mantienen la transmisin
intergeneracional de la pobreza.

Las adolescentes pueden acudir a los servicios de salud por diferentes situaciones
relacionadas con el embarazo; de hecho, ste es el principal motivo de consulta de las y los
adolescentes en la mayora de los pases de la Regin. Los motivos de consulta pueden ser la
bsqueda de apoyo para interrumpir el embarazo, para control prenatal, para tratar las
complicaciones, o tambin solicitar ayuda para lograr un embarazo.

- Cualquiera sea el motivo de la consulta, sta deber ser la base para establecer
una relacin de confianza con la adolescente, que permita mantener un contacto
permanente y fluido entre ella y el equipo de salud.

- Asegure el mantenimiento de la confidencialidad.

- No juzgue a la adolescente en base a sus preconceptos y valores.

- Resptela y apyela, cualquiera sea la decisin asumida.

Cuando la familia desconoce el embarazo, se recomendar elegir a la persona en quien ms


confe la adolescente para transmitir la noticia, cmo hacerlo y en qu momento. Si no pueden
comunicarlo solos, ofrecer un espacio para el dilogo con los padres, en una entrevista conjunta.

Control prenatal

Se entiende por control prenatal la serie de visitas programadas de la embarazada con los
integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la salud de la mujer y la evolucin del
embarazo, y obtener una adecuada preparacin para el parto, puerperio, lactancia y crianza.
Para que el control prenatal sea efectivo, debe cumplir con ciertas premisas: ser precoz,
peridico, completo y de amplia cobertura.

Para el control del embarazo se recomienda usar la historia clnica perinatal (SIP) del
CLAP/OPS como registro adicional a la historia del adolescente (ver seccin Formularios y
Tablas). El carn obsttrico es un excelente sistema de comunicacin entre el lugar donde se
realiza el control del embarazo y el centro donde se atiende el parto, para la referencia y
contrarreferencia.

118
Directivas del control prenatal
Deteccin de factores de riesgo.
Deteccin y tratamiento precoz de patologas obsttricas y/o mdicas.
Prevencin de complicaciones maternas y fetales.
Vigilancia del crecimiento y vitalidad fetal.
Preparacin psicofsica para el nacimiento.
Informacin y educacin para el auto-cuidado, lactancia, crianza del nio y proyecto de
vida.

Frecuencia para el control del embarazo


en una adolescente
Es evidente que el embarazo en adolescentes debe ser considerado de alto riesgo
obsttrico -principalmente en las menores de 15 aos- y que un nmero mayor de contactos
permite realizar actividades de soporte social y educativo que preparan a la adolescente para el
embarazo, parto, puerperio y crianza. Si bien existen varios esquemas, proponemos la siguiente
secuencia:

Iniciar el prenatal, idealmente antes de las 12 semanas


Mensualmente hasta las 23 semanas.
Quincenalmente desde las 24 y hasta a las 36 semanas.
Semanalmente desde las 37 semanas y hasta el nacimiento.

Actividades del control prenatal


Anamnesis: antecedentes personales y familiares, educacin (reaccin del establecimiento
educativo frente al embarazo), estado civil, nivel socio econmico, factores emocionales, abuso
sexual, uso de tabaco, alcohol, drogas, vacunacin previa (antitetnica, rubola), consumo de
alimentos, actividad laboral.
Examen fsico: estado nutricional, presin arterial, examen obsttrico (altura uterina, ubicacin y
tamao fetal, vitalidad fetal, peso y talla).
Examen plvico: buscar desproporcin cfalo plvica, canal de parto, lesiones de cuello uterino.
Laboratorio: deber adaptarse a las normas locales. Se sugiere hemograma, grupo sanguneo,
glicemia, test para VIH/sida (con consejera pre y postest) estudio para sfilis (VDRL),
toxoplasmosis, citomegalovirosis, chagas, hepatitis B, ttulo anticuerpos rubola, orina, urocultivo,
exudado vaginal, PAP.
Busque especficamente en los controles: estados hipertensivos del embarazo, ITS, infecciones
urinarias, amenaza de parto de pretrmino, retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), anemia y
desnutricin.

119
Hay varios temas que, en forma individual en la consulta o en charlas generales, deben
abordarse con los futuros padres adolescentes:

Higiene corporal y tcnicas de auto-cuidado.


Actividad fsica durante el embarazo, posparto inmediato y alejado.
Alimentacin durante el embarazo.
Consumo de tabaco alcohol y drogas.
Sexualidad y afectividad.
Modificaciones corporales en los diferentes trimestres (enseando los signos y sntomas ms
frecuentes de alarma).
Derechos laborales de la embarazada y la madre durante el amamantamiento.
Maternidad y paternidad responsables.
Estmulo de conductas que favorezcan el apego madre-hijo.
Cuidado del recin nacido.
Lactancia materna.
Formas de reinsercin del binomio madre-hijo al ncleo familiar, social y cultural.
Reincorporacin al sistema educativo y laboral.
Anticoncepcin despus del parto.
Informacin de instituciones que ayudan a la adolescente embarazada y madre adolescente.
Prevencin y tratamiento de ITS, VIH/sida. Recordar siempre que el embarazo es una gran
puerta de entrada para el tratamiento y para prevenir la transmisin vertical de VIH.
Prevencin de sfilis congnita.
Cronograma de control del recin nacido y vacunacin.

Diagnstico y clasificacin de embarazo segn el riesgo

Las adolescentes de 15 a 19 aos captadas precozmente y que reciben cuidados prenatales de


acuerdo con sus necesidades, no tienen mayor riesgo que las adultas de similares condiciones
sociales, culturales y econmicas. Las adolescentes de 10 a 14 aos deben ser siempre
consideradas de alto riesgo obsttrico

BAJO RIESGO ALTO RIESGO

Edad entre 16 y 19 aos. Edad menor o igual a 15 aos.


Pareja y/o familia que apoya. Sin apoyo de pareja y/o familia.
Escolaridad acorde con la edad. Bajo/muy bajo nivel de educacin y socio-
Buena aceptacin de su embarazo. econmico.
Sin patologa preexistente. Embarazo mal aceptado.
Buen estado nutricional, anemia ausente. Con alguna patologa asociada.
Mal estado nutricional, anemia.
Embarazo producto de abuso sexual o violacin.
Estatura < de 1.50 m.
Consumo de tabaco, alcohol y/o drogas.
Conductas sexuales de riesgo.
Malos resultados obsttricos previos o de aborto.

120
Parto y posparto
Todo parto debiera asistirse en un servicio preparado para resolver emergencias
obsttricas, garantizando el acceso a sangre segura y manejo quirrgico de las
complicaciones. Estos cuidados debieran garantizarse especialmente para las adolescentes,
con las cuales el equipo de salud deber tener sensibilidad y experiencia en su atencin.

Actividades imprescindibles

Proteger los derechos de la usuaria: Asesorar en aspectos legales y sociales:


Respetar la privacidad y el pudor. Proceso de adopcin (si as se decide)
Garantizar el acompaamiento por su Paternidad/maternidad adolescente.
pareja y/o familiar o la persona que ella Derechos del recin nacido y sus padres.
elija. Proceso de identificacin civil del recin nacido.
Evitar un intervencionismo innecesario Primer control de la madre y el nio entre los 7 y
(episiotoma, rasurado, enema). 10 das del parto.
Asesoramiento y consejera en anticoncepcin y
Educacin posparto inmediato sobre: seguimiento al menos por dos aos para evitar
Cuidados personales (higiene corporal en embarazo subsecuente y fomentar la doble
especial manos, mamas y episiotoma si proteccin.
fue realizada), lactancia, paternidad Control de patologas ginecolgicas.
/maternidad, promocin del desarrollo
integral del recin nacido y esquema de Busque especficamente en los controles del
vacunacin. Anticoncepcin. nio: maltrato, abuso sexual.

Paternidad/maternidad adolescente

Actividades
Reuniones en grupos de apoyo Estmulo para completar educacin.
(mensuales) con padres, madres y,
eventualmente, abuelas. Estos Reinsercin al medio familiar, educacional,
adolescentes podrn compartir sus social y laboral. Relacin con las abuelas.
experiencias con futuras/os
madres/padres adolescentes. Relaciones equitativas entre varones y mujeres.

Facilitar contencin y ayuda. Empoderamiento para la toma de decisiones y


autoestima.
Fomentar la paternidad y el sustento -no
solo econmico, sino emocional- del recin
nacido.

121
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
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Atencin
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Atencin
Atencin
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Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin
Atencin

122
Atencin de los principales
problemas de salud
Trastornos menstruales
Los trastornos menstruales son responsables por aproximadamente 75% de las consultas
ginecolgicas de las adolescentes. Con frecuencia son producidos por un problema funcional,
pero para llegar a este diagnstico es necesario descartar un trastorno orgnico. Por ello, se
impone evaluar el grado de desarrollo o madurez sexual (estadios de Tanner). En las
adolescentes que han tenido y/o tienen relaciones sexuales, se debe hacer el examen genital
(espculo y tacto genital bimanual), y el tacto rectal si est indicado.

La ecografa ginecolgica es una herramienta diagnstica complementaria que debe


tenerse siempre presente para investigar posibles causas anatmicas y/u orgnicas. Aquellas
adolescentes que necesitan una ecografa deben ser referidas a un especialista en el servicio de
salud de referencia.

Dismenorrea:
Es el dolor que se produce durante las menstruaciones. Es un motivo habitual de consulta
y su frecuencia va aumentando a medida que transcurren los meses, luego de la menarquia.

El interrogatorio y el examen estarn destinados a identificar si se trata de una


dismenorrea primaria o secundaria, ya que el tratamiento es diferente en cada una de ellas.

La dismenorrea primaria es el tipo ms comn en adolescentes, y coincide con el inicio de


los ciclos ovulatorios y regulares que, en general, son ms frecuentes despus de dos aos
despus de la menarquia. La dismenorrea secundaria es causada por una patologa especfica
como inflamacin plvica, vrices plvicas, tumores, adenomiosis, endometriosis, plipos,
miomas, uso de DIU, quistes ovricos, estenosis cervical o malformaciones congnitas.

123
Primaria Secundaria

Caractersticas del dolor: Caractersticas del dolor:


Premenstrual e intramenstrual, difuso, bilateral y de corta Dolor progresivo, que no siempre tiene relacin con
duracin. la menstruacin.
Puede acompaarse de cefaleas, tensin mamaria, Puede ser despus de la menstruacin.
nuseas, vmitos y diarrea. Puede acompaarse de dispareunia.
Causas: Causas:
No bien determinadas pero estn relacionadas a la inflamacin plvica, varices plvicas, tumores,
accin de las prostaglandinas. adenomiosis, endometriosis, plipos, miomas, uso de
DIU, quistes ovricos, estenosis cervical o
malformaciones congnitas.
Diagnstico:

Clnico: la anamnesis y el examen fsico pueden ser suficientes.


Paraclnico: eventualmente, ecografa ginecolgica.

En caso de dudas diagnsticas o de falta de respuesta al tratamiento, hacer interconsulta con


especialista. Puede estar indicada la laparoscopia.

Tratamiento sintomtico

Este tratamiento est dirigido a calmar el dolor.

Opciones Dosis de ataque Dosis de mantenimiento


Ibuprofeno: 800 mg. v/o 400 mg. v/o c/8 h.
Naproxeno sdico: 550 mg. v/o 275 mg. v/o c/6 h.
cido mefenmico: 500 mg. v/o 250 mg. v/o c/6h.

Lo mejor es comenzar el tratamiento ante la primera seal de la menstruacin.


Recomendar no ingerir xantinas (caf, chocolates, etc). Sugerir la realizacin de ejercicios.

Tratamiento etiolgico

Depender de la patologa de base; en caso de enfermedad inflamatoria plvica, intentar


tratamiento en el primer nivel con antibiticos y anti-inflamatorios (ver tratamiento de la EIP). En
otras circunstancias, se debe derivar a un especialista.

Informacin para la adolescente


Si es una dismenorrea primaria, explicarle que es un fenmeno habitual que se produce con el
comienzo de los ciclos ovulatorios. Debe informrsele que la evolucin tiende a la mejora
espontnea; que no se ver alterada su sexualidad ni su fertilidad, y que deber reafirmar el uso
de medidas anticonceptivas si ya mantiene o pretende iniciar su vida sexual.

Orientar acerca de la necesidad de volver a consultar, si no hay respuesta favorable al


tratamiento indicado.

En caso de dismenorrea secundaria, los mensajes se ajustarn en funcin de la etiologa.

En todos los casos, se deber informar claramente acerca del tratamiento a realizar, dosis,
duracin y efectos indeseables.

124
Esquema escalonado de decisiones para el manejo de la dismenorrea en el
primer nivel de atencin

Dismenorrea

Anamnesis - Ex. fsico - Eventual ECO

No Patologa Si
ginecolgica

Dismenorrea Dismenorrea
primaria secundaria

Tratamiento sintomtico

S No
Mejora

ACO Tratamiento
etiolgico

S No
Mejora S No
Mejora

Consulta con
Seguimiento especialista

125
Metrorragia
Es el sangrado genital anormal no menstrual que proviene del tero. Se debe interrogar
acerca de las caractersticas del sangrado (aparicin, volumen, cogulos, duracin) y sntomas
acompaantes (flujo, dolor, tumoraciones y repercusin hemodinmica), para la orientacin
diagnstica. Las causas de una metrorragia son mltiples, pero en las adolescentes la ms
frecuente (aproximadamente 75%) obedece a una metrorragia disfuncional. Esta suele ser
producto de la inmadurez del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal y la consiguiente anovulacin, que
se ve ms comnmente en los primeros 18 meses siguientes a la menarquia.

Mediante la anamnesis y el examen fsico siempre se investigarn otras posibles causas


de metrorragia antes de concluir que se trata de un trastorno funcional. Lo primero por descartar
en una adolescente que mantiene relaciones sexuales es un posible embarazo complicado; en
segundo lugar y por frecuencia, deben descartarse los trastornos de la coagulacin.

Examen fsico
No se podr omitir el control de la presin arterial, la frecuencia cardaca, el peso y la
talla; la palpacin de la tiroides, del abdomen y la visualizacin y palpacin de genitales externos
e internos, si es posible.

Exmenes complementarios
En la mayora de los casos no se necesita solicitar exmenes y la resolucin del caso se
maneja clnicamente. En caso de solicitar exmenes paraclnicos, stos se dirigen a valorar la
repercusin provocada por el sangrado y a determinar su causa. Bsicamente, se recomienda
hemograma, grupo sanguneo ABO y Rh, crasis sangunea y ecografa ginecolgica.

Relacin entre las caractersticas clnicas y el diagnstico

Retraso Sangrados Ingesta de AAS, Sangrado Historia de Presencia de Ausencia de


CARACTERSTICAS

menstrual importantes AINE, hormonas escaso con traumatis- tumoracin patologa o


en desde la y anticoagu- historia de mo genital uterina al causa
CLNICAS

adolescen- menarquia lantes. flujo vaginal (accidente, examen, o en evidente de


te que tiene con por infeccin aborto la ecografa. sangrado
relaciones petequias o genital baja inseguro,
sexuales. sin ellas, reciente, abuso Lesin de
y/o malestar sexual). cuello, vagina
equimosis general, o vulva.
fciles. fiebre, dolor
hipogstrico.

Amenaza Alteracio- Metrorragia por Infeccin Traumatis- Tumoracin Metrorragia


DIAGNSTICO

de aborto. nes de la medicamentos uterina mo o lesin benigna o disfuncio-


coagula- (endomio- genital, maligna del nal.
Embarazo cin. metritis) restos de tero, vagina,
ectpico. aborto. cuello o vulva.
Hipo o
Embarazo hiper-
molar. tiroidismo.

126
Tratamiento
Si no se logra llegar a un diagnstico en el primer nivel de atencin, deber referirse a un
nivel de mayor complejidad, y la premura depender de la intensidad del sangrado.

Deber ser referida a un especialista si se diagnostica una causa relacionada a un


embarazo, un trastorno de la coagulacin, un trastorno tiroideo o una causa infecciosa.

Una vez descartado el embarazo y confirmado que se trata de una metrorragia


disfuncional, el tratamiento depender de la magnitud o gravedad del sangrado,
evidenciado por la repercusin hemodinmica.

Tratamiento de las metrorragias disfuncionales


segn grado de severidad
Tipo de sangrado Primer tratamiento Tratamiento hormonal regulador

Leve: Acetato de medroxiprogesterona


Sin repercusin hemodinmica y/o Control a los seis meses para las 5mg v/o durante los 10 das ltimos
disminucin de la concentracin de adolescentes con menos de un ao del ciclo y mantenerla por tres meses.
hemoglobina, que solamente de menarquia; control a los tres
preocupa a la adolescente porque es meses para las que tienen ms de un
irregular. ao.
En el caso de que la adolescente necesite prevenir un embarazo, comenzar
directamente con pldoras anticonceptivas.
Moderado: ACO monofsicos con dosis de etinil de medroxiprogesterona 5mg v/o
estradiol (EE) de 35-50 microgramos durante 10 das a partir del da 15 del
1comp. c/12 hrs. por 3 das. Seguir ciclo y mantenerla por tres a seis
con 1 comp. da por 15 a 30 das. meses.
Primosistn (combinacin de ACO monofsicas con dosis 20-35 de
EE/noretisterona) 1 comp. c/8 hrs. por EE por seis meses.
10 das. Dieta con niveles adecuados de fierro.
Recordar que ocurre un sangrado
luego de culminar la medicacin.
Severo: Internacin inmediata y manejo por Estrgenos conjugados en la dosis de
Existe repercusin anmica especialista. 20 mg. por va venosa, cada 4 6
importante o repercusin hrs., con un mximo de 3 dosis. Si el
hemodinmica. sangrado contina severo, se
recomienda curetagem uterina
teraputica.
Si el sangrado disminuye, hacer
manutencin con:
-Estrgenos conjugados: 2,5mg v/o
por da durante 20 das + acetato de
medroxiprogesterona 10mg v/o por
da en los ltimos 10 das; o ACO
combinada con dosis 30mcg EE +
150mcg levonorgestrel dosis de 1
pldora v/o cada 8 hrs. x 7 das; o
-Primosistn (combinacin de
EE/noretisterona) 1 comp. c/8 hrs. por
20 das.
Progesterona 5mg v/o durante 10 das
a partir del da 15 del ciclo y
mantenerla por seis meses a un ao.

127
Situacin especial:
El sangrado en escasa cantidad que se produce vinculado a la toma de anticonceptivos
(manchas, goteo o spotting), debe ser tratado con las siguientes medidas:
- orientacin a la adolescente de que el spotting es un efecto secundario comn, no
provoca daos ni disminuye la eficacia del anticonceptivo, y es autolimitado;
- tomar las pldoras todos los das en el mismo horario;
- si el sangrando contina y es incmodo, ofrecer el cambio para otro mtodo
contraceptivo.

Amenorrea

La amenorrea es la ausencia de flujo menstrual. Puede ser:


Primaria: toda adolescente que lleg a los 16 aos y no menstru nunca. Otras situaciones
que se consideran amenorrea primaria son:
o si a los 14 aos no menstru y carece de caracteres sexuales secundarios;
o si no menstru un ao despus de haber alcanzado un Tanner mamario 5;
o si no menstru 5 aos despus de haber iniciado el desarrollo mamario Tanner 2.

Secundaria: cuando falta la menstruacin por tres meses o ms en una adolescente con
ciclos regulares, o cuando la ausencia de menstruacin es por seis meses en una
adolescente con ciclos irregulares, ambos casos en ausencia de embarazo.

Qu preguntar?
Historia familiar de crecimiento y desarrollo sexual (edades de la menarquia de la madre,
abuela, tas, hermanas).
Historia del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
Historia menstrual.
Sntomas de embarazo.
Historia de adelgazamiento marcado, trastornos alimentarios (bulimia, anorexia).
Excesivo nivel de actividad fsica (atletismo, competencias de alto nivel).
Alteraciones emocionales (estrs).
Cualquier tipo de estrs fsico, psquico y emocional
Medicacin: (uso de hormonas, anticonceptivos, glucocorticoides y herona).
Sntomas y signos asociados: cefaleas, trastornos visuales, palpitaciones, taquicardia,
aumento del vello corporal, galactorrea.

128
Qu buscar en el examen?

El examen fsico es el que aporta la mxima cantidad de informacin.


Evaluar el hbito corporal global, altura peso y contextura.
Olfato.
Estadios de Tanner.
Descartar embarazo.
Malformaciones del aparato genital (agenesia de tero o vagina, himen imperforado).
En mamas, buscar galactorrea.
Elementos de virilizacin.
Adelgazamiento u obesidad extrema.
Signos fsicos de hipotiroidismo.

Paraclnica
La paraclnica estar orientada por los hallazgos del examen fsico y del interrogatorio.
Descartado el embarazo o la imperforacin himeneal, se solicitar (si se dispone) en el primer
nivel, de los siguientes exmenes: LH, FSH, prolactina,TSH, y ecografa. Ante la incapacidad de
efectuar los exmenes indicados, y con evaluacin clnica normal, se puede realizar la prueba de
progesterona, que orientar sobre si la falla se encuentra en el nivel hipofisiario, gonadal o
uterino. Indicar medroxiprogesterona como se seala a continuacin, y esperar la respuesta para
evaluar como positiva o negativa la prueba.

Prueba de progesterona

CON EVALUACIN NORMAL Indicar


PRUEBA DE LA PROGESTERONA
10mg acetato
medroxiprogesterona
al da por 10 das v/o;
100-200mg Acet. medroxiprog.
l/m

SANGRADO + SANGRADO -
tero y vagina normales. Agenesia uterina o alteracin
Ovarios que producen del tracto de salida.
estrgenos. Insuficiencia ovrica.
Falla inicial de la ovulacin? Falla hipotalmica.
Poliquistosis ovrica? Falla hipofisaria.
Etapa inicial

CONSULTAR CON ESPECIALISTA

129
Conducta recomendada
Con la excepcin del embarazo o de enfermedades mdicas tratables en el primer nivel, la conducta
consistir en la derivacin de la adolescente al especialista correspondiente.

Cuando la amenorrea es prolongada. Hay mayor riesgo de descalcificacin para la adolescente.


Es importante indicar una dieta rica en calcio y vitamina D,
estimular los ejercicios y continuar el seguimiento con
especialistas.

Informacin para la adolescente


Explicar que no todas las mujeres se desarrollan a la misma edad, si an no tuvo la menarquia.
La media de la menarquia es 12,3 aos con intervalo entre 9 y 17. En caso de encontrar
patologas que expliquen el retardo o desaparicin de la menstruacin, se deber explicar la
importancia de la consulta con el especialista y la realizacin de exmenes.

Oligomenorrea
Es una causa frecuente de consulta, y se caracteriza por la aparicin de la menstruacin
cada 45 a 90 das (el ciclo menstrual normal est entre 25 y 34 das). En algunas adolescentes
representa un motivo de preocupacin.

Causas y diagnsticos diferenciales


Disfuncin fisiolgica del eje hipotalmico-hipofisiario-gonadal, frecuente en los primeros 2-3 aos
posteriores a la menarquia.
Etapa inicial de la poliquistosis ovrica.
Falla ovrica prematura.
Otras alteraciones endocrinas (tiroideas, diabetes).
Gran prdida de peso.
Desequilibrios emocionales. Situaciones de estrs o cambios importantes.

Conducta
Siempre debe descartarse el diagnstico de embarazo.
Cuando la oligomenorrea persiste despus de dos aos, la evaluacin y el
tratamiento son semejantes a los de la amenorrea.

130
Pseudopolimenorrea
La pseudopolimenorrea y dolor abdominal ovulatorio corresponde al sangrado que
acompaa a la ovulacin (a mediados de ciclo) y que la adolescente interpreta como una nueva
menstruacin.

Sntomas y signos Diagnstico Diagnstico diferencial


Sangrado leve y breve en Clnico Torsin de ovario y trompa.
duracin (1-2 das). Ecografa: pequeas Quiste del ovario.
Con dolor o sin l, en cantidades de lquido Embarazo ectpico si hay
hemiabdomen inferior, postovulatorio en el fondo de relaciones sexuales.
intermenstrual. saco peritoneal. Ciclos anovulatorios
Distensin del abdomen cortos.
inferior.
Moco cervical como clara de
huevo.

Tratamiento con analgsicos-antiespasmdicos


Si se necesita prevenir embarazo o los sntomas son muy importantes, pueden estar
indicados los anticonceptivos orales para inhibir la ovulacin.

Informacin para la adolescente


Informar a la adolescente sobre la causa del sangrado intermenstrual y el dolor, tranquilizndola
a ella y a su familia.

Sndrome premenstrual (SPM)

Es un conjunto de sntomas de tipo emocional y fsico frecuente en las adolescentes y que


en general se evidencia dos aos o ms despus de la menarquia. Aparece poco antes de la
menstruacin y desaparece poco despus de su inicio. Puede afectar la vida social y las
relaciones de la adolescente. El SPM se asocia con frecuencia a la dismenorrea. El diagnstico
es exclusivamente clnico y se basa en:

Sntomas
Emocionales Fsicos
Depresin Edemas
Irritabilidad Cefaleas
Fatiga Tensin mamaria
Apetito inusual Distensin abdominal
Diarrea
Estreimiento
Dolor en las piernas
Nuseas
Palpitaciones

131
Tratamiento
Se han citado mltiples tratamientos, pero solo citaremos aquellos en los que
las evidencias han demostrado su efectividad.
Farmacolgico:
Dolor:
a) Ibuprofeno, dosis inicial 800 mg. v/o -
mantenimiento de 400 mg. v/o c/8 hrs.o b)Naproxeno
sdico dosis inicial 550 mg. v/o - mantenimiento de
275 mg. v/o c/6 hrs.o c) cido mefenmico, dosis
Higinico - diettico: inicial 500 mg. v/o mantenimiento de 250 mg. v/o c/6
hrs.
Meteorismo y dolor:
Carbonato de calcio, 1000 a 1200 mg/da.
Retencin hdrica:
Magnesio, 200 a 360 mg/da.
Restriccin de sal, cafena, alcohol, tabaco y Edemas:
chocolate en esos das. Espironolactona, 50 a 100 mg/da por 5 das, desde
el momento de la aparicin de los sntomas.
Comer fraccionado en pequeas cantidades. Mastalgia:
Bromocriptina, 2,5 mg/da.
Dietas con alto contenido de carbohidratos Alteraciones del humor:
complejos. Inhibidores selectivos de la recaptacin de la
serotonina desde los 14 das previos al comienzo de
Ejercicio fsico y eventualmente indicar el uso la menstruacin y se mantiene hasta su trmino.
de terapias cognitivas comportamentales. Ajustar dosis de acuerdo con el frmaco (fluoxetina,
sertralina, etc).
Los ACO, piridoxina y vitamina E, no han
demostrado ser mejores que el placebo.

Informacin para la adolescente

Explicar que desconocemos las causas de estas molestias, pero que ellas se vinculan con los
ciclos ovulatorios por lo cual deben extremarse las medidas de anticoncepcin cuando las
perciban.
Aclarar que esto no es una enfermedad, aunque pueda ser molesto, reafirmando que es una
situacin bastante frecuente y que no implica riesgos.
Reforzar la importancia del tratamiento higinico-diettico antes de iniciar tratamientos
farmacolgicos.

132
Infecciones genitales:

Infecciones de transmisin sexual (ITS)


Las ITS son importantes debido a su alta frecuencia y porque cuando no son bien
tratadas, pueden dejar secuelas reproductivas. En los grupos de adolescentes y jvenes su
prevalencia es mayor que en otros grupos etreos.

Esto se explica por mltiples factores, como la particular susceptibilidad del tracto genital
de las adolescentes, el debut sexual cada vez ms precoz, los mltiples compaeros/as sexuales
y el no uso de condn. Estos factores se potencian a su vez por circunstancias sociales y
ambientales como las reas endmicas, el abuso fsico y sexual, el caos social, la pobreza, el
trfico y abuso de drogas y el limitado acceso a los servicios de salud. Los adolescentes y
jvenes son particularmente vulnerables a estas infecciones, que los ponen en mayor riesgo de
contraer otras enfermedades ms graves como el VIH/sida. En los ltimos aos ha aumentado la
incidencia de algunas de estas infecciones, principalmente la gonorrea en las adolescentes
mujeres y la infeccin por chlamydia en varones y mujeres adolescentes.

La importancia de las ITS se vincula con el riesgo de provocar incapacidad transitoria y


por la posibilidad de dejar secuelas como infertilidad, propensin al embarazo ectpico, dolor
plvico crnico, posibles mutilaciones y, en casos extremos, pueden llevar a la muerte.

Cuadros clnicos ms comunes


Mujeres Hombres
Vaginitis Uretritis
Cervicitis Epididimitos
Uretritis Orquitis
Enfermedad inflamatoria plvica
Factores de riesgo de ITS e infeccin por VIH
Edad temprana de inicio de relaciones sexuales (oral, vaginal, anal).
No uso de preservativos en todas las relaciones sexuales (orales, anales y vaginales).
Pareja con ITS conocida.
Hombres que tienen sexo con hombres.
Mltiples compaeros sexuales; cambio frecuente de pareja sexual.
Alguna de sus parejas sexuales es VIH positivo o tiene sida.
Uso de tatuajes y piercings (hechos con materiales contaminados).
Transfusiones sanguneas.
Consumo de alcohol y drogas intravenosas (compartir agujas y jeringas).
Historia de ITS (sfilis, hepatitis B, condilomatosis, herpes genital,, tricomoniasis).
Abuso sexual.
Discapacidad mental.
Adolescentes que viven en las calles.
Adolescentes institucionalizados (instituciones de menores).
Adolescentes refugiados o desplazados.
Promiscuidad familiar.
Trabajadores/as sexuales.

133
Prevencin de ITS
Primaria Secundaria Terciaria

Promocin de salud Si consulta por una relacin de En caso de infeccin sintomtica:


Prestar atencin a la riesgo (paciente asintomtico):
sexualidad de los Trate la infeccin.
adolescentes. Dar consejera.
Oriente acerca de las ITS: los Prevenga o trate
sntomas, los factores de Realice pruebas de ITS complicaciones.
riesgo, cmo se contraen y con exmenes de
cmo se previenen. diagnstico necesarios Rehabilite cuando sea
Incentive a buscar atencin, (vea agentes etiolgicos). necesario.
en forma rutinaria, ante
cualquier sntoma. Testeo o screening de VIH. D consejera.

Proteccin de salud En caso de ITS, realice D seguimiento a los casos


Oriente acerca del uso de: tratamiento (vea agentes tratados (vea tratamiento
preservativo masculino/ etiolgicos). segn agente etiolgico).
preservativo femenino.
Vacunacin.
Inmunoglobulinas.

Recuerde:

Escuchar con atencin y dar todo el tiempo que sea necesario para cada
adolescente.
Orientar sobre todo lo que crea conveniente y no creer que los adolescentes saben
todo o no saben nada. No prejuzgue sobre el grado de conocimiento.
Promover el uso consistente del preservativo y considerar la posibilidad de
distribucin gratuita o la posibilidad de venta a bajo costo.
Promover la doble proteccin con preservativo y otro mtodo anticonceptivo.
Informar que si las relaciones sexuales se inician tardamente y la pareja es
estable, tiene menos riesgo de contraer una ITS.

Otros aspectos a ser considerados

Asegurar la confidencialidad de lo tratado en la consulta.

Efectuar la investigacin epidemiolgica de los contactos, de acuerdo con las


reglamentaciones locales.

Efectuar el tratamiento y el seguimiento de el/la afectado/a y sus contactos.

No olvidar que las ITS pueden tener gran repercusin emocional; en ese caso se deber
propiciar la interconsulta con el equipo de salud mental y requerir su apoyo psicoteraputico si
fuera necesario.

134
Sndrome (tipo de infeccin)
Orientacin clnica Etiologa
Secrecin vaginal o uretral

Mujer:
Vaginosis
Flujo vaginal grisceo, adherente y homogneo, maloliente, con olor a Gardnerella vaginalis, micoplasma
pescado, con prurito y eritema vulvar. hominis y grmenes anaerbicos
(bacteroides sp).

Flujo vaginal espumoso, maloliente, amarillo verdoso, irritacin y prurito Trichomoniasis


vulvar, cuello del tero con mltiples manchas rojas puntiformes. Tricomonas vaginalis.

Mujer y hombre:

Secrecin blanca, grumosa, adherente, prurito, vulva roja edematosa, Candidiasis


dispareunia, intenso prurito y disuria externa. En el hombre se presenta como Variedades de cndidas.
inflamacin, prurito, irritacin y secrecin uretral.

Secrecin purulenta (amarilla verdosa), disuria, bartholinitis, EIP. En el varn Gonorrea


puede acompaarse de disuria y epididimitis, y secrecin uretral purulenta. Neisseria gonorroheae.

Secrecin escasa muco purulenta, que en la mujer puede acompaarse de


irritacin vulvovaginal, congestin y sangrado cervical. El hombre puede Clamidiasis
presentar disuria y secrecin uretral escasa mucopurulenta. Chlamydia trachomatis.
Mujeres y hombres: lceras genitales y ppulas

Indolora, de bordes netos e indurados, fondo limpio, en perin, labios o pene Sfilis primaria
(chancro). Puede acompaarse de ganglios blandos e indoloros. Treponema pallidum.

En ambos sexos: erupcin cutnea rosada, no pruriginosa. Puede


acompaarse de sndrome toxinfeccioso y ganglios indoloros. Sfilis secundaria
Mujeres y hombres: lceras y tumoraciones genitales

Ppulas pequeas indoloras, con tumoraciones en las regiones inguinales Linfogranuloma venreo
que se fistulizan, ulceran y drenan. Chlamydia trachomatis L1, L2, L3.

Tumoraciones subcutneas (preferentemente en los genitales externos) que Granuloma inguinal


se abren y forman lceras. (Calymmatobacterium granulomatis).

lceras sucias y muy dolorosas en los genitales que pueden acompaarse Chancroide
de ganglio inguinal homolateral. Hemophillus Ducreyi.
Mujeres y hombres: vesculas

Vesculas planas, mltiples, muy dolorosas que mejoran en 15-20 das. Herpes
Pueden infectarse y acompaarse de disuria intensa. Puede ser recurrente. Herpes tipo II.
Hombres y mujeres: verrugas

Infeccin localizada en la piel y las mucosas del tracto anogenital inferior. Condilomatosis
Son lesiones verrugosas con aspecto de coliflor, llamados condilomas Papiloma viral humano (HPV).
acuminados. La infeccin puede ser asintomtica pero aun cuando no haya
lesiones aparentes en la piel, algunas cepas del virus pueden producir
cncer del cuello del tero. La gran mayora de los casos de cncer del
cuello del tero tienen como factor etiolgico el HPVl.

135
Una vez realizado el examen clnico y/o ginecolgico, el clnico tendr una hiptesis
sobre la posible etiologa.
A continuacin se esquematizan, para cada una de las situaciones clnicas descritas, los
procedimientos diagnsticos que debern realizarse. Al final se listan distintos tratamientos con
base en la realizacin de una bsqueda sistemtica de los tratamientos ms actualizados, segn
niveles confiables de evidencia.

Vaginosis bacteriana
Diagnstico Tratamiento

Clnico: presentado en forma previa es Va oral


parcialmente orientador. Metronidazol 400 o 500mg v/o c/12 hrs. x 7
das; o dosis nica de 2g v/o (se debe advertir
Paraclnico: Exudado: 20% o a los pacientes que toman metronidazol que
ms clue cells; pH vaginal >4,5; prueba eviten el consumo de alcohol hasta 24 horas
con el KOH + (olor a pescado); ausencia de despus de la ltima dosis), o
lactobacilos. Clindamicina 300mg v/o c/12 hrs. x 7 das
(evitar el uso de clindamicina en adolescentes
Paraclnico de confirmacin: cultivo menores de 12 aos).
positivo.
Aplicacin vaginal:
Prevencin: uso de condn en todas las Gel de metronidazol 0.75% c/12 hrs. x 5 das,
relaciones sexuales. o
Clindamicina crema 2% en la noche x 7 das.
Embarazadas:
Metronidazol 200 250mg v/o c/8 hrs. x
7 das, o 2g v/o dosis nica, despus del
primero trimestre.
Clindamicina 300mg v/o c/12 hrs. x 7
das;
Gel de Metronidazol 0.75% v/vaginal
c/12 hrs.x 7 das.

No es necesario el tratamiento de la pareja.

136
Tricomoniasis

Diagnstico Tratamiento

Clnico: es muy orientador. Aplicable a hombres y mujeres


Metronidazol 400 500mg v/o c/ 12 hrs. x 7
Paraclnico: exudado. Observacin de das; o dosis nica de 2g v/o (se debe advertir
examen en fresco, observacin de a los pacientes que toman metronidazol que
protozoario flagelado. eviten el consumo de alcohol hasta 24 hrs.
despus de la ltima dosis) o
Cultivo positivo. Tinidazol 2gr v/o dosis nica (para infeccin
vaginal) Tinidazol 500 mg c/12 hrs. v/o x 5
das (para infeccin uretral).
Prevencin: uso de condn en todas las
relaciones sexuales. Siempre hay que tratar a la pareja
uretritis, son insuficientes y no se recomiendan.

Siempre se debe realizar tratamiento de la pareja,


por v/o igual en mujeres y hombres.
Embarazo: metronidazol 2g v/o (dosis nica) u
vulos vaginales de azoles.
El metronidazol oral no se recomienda durante el
primer trimestre de embarazo; no obstante, su
administracin debe valorarse.

137
Candidiasis

Diagnstico Tratamiento

Clnico: es muy orientador. Candidiasis vulvovaginal

Paraclnico: exudado. Miconazole 200mg i/vag/da x 3 das


Esporas y seudofilamentos a la microscopa; Clotrimazole 200mg i/vag/da x 3 das
pH < 4,5. Fluconazole 150mg v/o dsis nica
Nistatina 100 000 UI i/vag/da x 14 das.
Cultivo positivo.
Balanopostitis:
Clotrimazole crema1%, tpico c/12 hrs. por 7 das
Prevencin: uso de condn en todas las Miconazole crema 2%, tpico c/12 hrs. .por 7 das
relaciones sexuales. Nistatina crema, tpico c/12 hrs. por 7 das.

Los varones pueden no requerir tratamiento.

138
Gonococcia

Diagnstico Tratamiento

Clnico: es muy orientador. Aplicable a hombres y mujeres


Ceftriaxona 125mg i/m dosis nica
Paraclnico: exudado. Diplococos Gram Cefixima 400mg v/o nica dosis
Negativos intracelulares. Espectinomicina 2g i/m dosis nica

En mujeres: 40% a 60% de los exudados son Siempre el tratamiento es en pareja, igual en
negativos. hombres y mujeres.

En hombres: solo 2% son negativos. Si se sospecha clamidia, agregar azitromicina 1g


v/o dosis nica.
Cultivo positivo.
El ciprofloxacino no se recomienda en
Prevencin: uso de condn en todas las adolescentes y embarazadas.
relaciones sexuales.

Clamidiasis

Diagnstico Tratamiento

Clnico: es pobremente orientador. Aplicable a hombres y mujeres


Suele pensarse en clamidias ante la persistencia Doxiciclina 100mg v/o c/12 hrs. por 7 das
de la sintomatologa, a pesar de mltiples Azitromicina 1gr v/o dosis nica
tratamientos. Amoxicilina 500mg v/o c/8hrs. por 7 das
Eritromicina 500mg v/o c/6 hrs. por 7 das
Paraclnico: exudado. Puede ser negativo. Ofloxacina 300mg v/o c/12 hrs. por 7 das
Tetraciclina 500mg v/o c/6 hrs. por 7 das
Cultivo positivo.
Embarazo
Pruebas serolgicas o inmunolgicas reactivas. Eritromicina 500mg v/o c/6 hrs. por 7 das
Amoxicilina 500mg v/o c/8hrs. por 7 da
Repetir exmenes a los 3 meses, por la alta
prevalencia de reinfeccin.
Se recomienda el tratamiento a la pareja.
Prevencin: uso de condn en todas las
relaciones sexuales.

139
Sfilis (etapa primaria)

Diagnstico Tratamiento

Clnico: es muy orientador. Aplicable a hombres y mujeres


Penicilina benzatnica 2,4 millones U i/m
Paraclnico: treponema investigacin en fondo dosis nica, en dos inyecciones.
oscuro. Penicilina G procana 1,2 millones U i/m/da
x 10 das.
Prueba de VDRL reactiva (se torna reactiva Si hay alergia:
luego de que la lcera desaparece). Eritromicina 500mg v/o c/ 6 hrs. x 14 das, o
Otros exmenes serolgicos reactivos, RPR, Doxiciclina 100mg v/o c/12 hrs. x 14 das, o
FTA, TPHA. Tetraciclina 500mg c/6 hrs. x 14 das
Prevencin: semejante para todos los estadios: Embarazadas alrgicas a penicilina:
usar condn en todas las relaciones sexuales y Eritromicina 500mg v/o c/ 6 hrs. por 14 das
abstenerse de tener relaciones sexuales con Un caso especial lo constituyen las adolescentes
personas que presenten algunas de las lesiones con alergia a la penicilina, puesto que no hay
caractersticas. evidencias suficientes de que el tratamiento con
otros antibiticos garantice la prevencin de la
Durante el embarazo, el diagnstico se har sfilis congnita.
indefectiblemente por medio de los exmenes de
laboratorio. Recordar siempre que la sfilis se Tratamiento a todos los contactos sexuales < de
pasa a la placenta y que se desarrolla en el feto la 90 das.
sfilis congnita.

Sfilis (etapa secundaria)

Diagnstico Tratamiento

Clnico: es bastante orientador. Aplicable a hombres y mujeres


Exactamente igual al de la etapa primaria y
Paraclnico: prueba de VDRL cuidando las mismas observaciones
reactiva.

Otros exmenes serolgicos reactivos, RPR, FTA,


TPHA.

140
Sfilis (etapa latente)

Diagnstico Tratamiento

Clnico: no se puede hacer porque es Latente precoz (< 2 aos)


asintomtica (ni ppulas ni vesculas). Penicilina benzatnica 2,4 millones U i/m
dosis nica, en dos inyecciones.
Paraclnico: prueba de VDRL reactiva. Penicilina G procana 1,2 millones U i/m/da
x 10 das.
Otros exmenes serolgicos reactivos, RPR, FTA, Si hay alergia:
TPHA. Eritromicina 500mg v/o c/ 6 hrs. x 14 das, o
Doxiciclina 100mg v/o c/12 hrs. x 14 das, o
Tetraciclina 500mg c/6 hrs. x 14 das

Embarazadas alrgicas a la penicilina:


Eritromicina 500mg v/o c/ 6 hrs. x 14 das

Latente tarda (> 2 ao)


Penicilina benzatnica 2,4 millones u i/m
semanalmente. Total de 3 dosis.
Penicilina G procana 1,2 millones U i/m/da
x 20 das
Doxiciclina 100mg v/o c/12 hrs. x 30 das, o
Tetraciclina 500mg c/6 hrs. x 30 das

Embarazadas alrgicas a penicilina:


Eritromicina 500mg v/o c/ 6 hrs. x 30 das
Tratamiento a todos los contactos sexuales.

Sfilis (etapa terciaria)

Diagnstico Tratamiento

Clnico: es orientador, afeccin Tratamiento y seguimiento en centros de nivel


multisistmica (corazn, cerebro, superior.
articulaciones).

Paraclnico: prueba de VDRL y RPR reactiva


(hay un 30% de resultados de pruebas no
treponmicas negativas).

Otros exmenes serolgicos reactivos, RPR, FTA,


TPHA.

141
Linfogranuloma venreo

Diagnstico Tratamiento

Clnico: es muy orientador. Si hay dudas Doxiciclina 100mg v/o c/12 hrs. x 14 das, o
confirmar con exmenes complementarios. cualquiera de las siguientes alternativas:
Eritromicina 500mg v/o c/6 hrs. x 14 das,o
Paraclnico: test de fijacin de Tetraciclina 500mg c/6 hrs. x 14 das.
complemento, test de inmunofluorescencia.
Tetraciclina es contraindicada en el embarazo.
Prevencin: uso de condn en todas las
relaciones sexuales.

Granuloma inguinal

Diagnstico Tratamiento

Clnico: es muy orientador. Azitromicina 1gr v/o el primer da; y luego


500mg una vez al da (tener precaucin con el
Paraclnico: cuerpos de Donovan intracelulares. sol cuando se toma azitromicina), o

Prevencin: Uso de condn en todas las Doxiciclina 100mg v/o c/12 hrs. (tener
relaciones sexuales. precaucin con el sol cuando se toma
doxiciclina).

Tetraciclina 500mg v/o, c/6 hrs. x 21 das, o

Trimetropin/sulfametoxasol 150/800mg c/12


hrs. x 21 das.
Se debe continuar el tratamiento hasta el
desaparecimiento de las lesiones.

Chancroide

Diagnstico Tratamiento

Clnico: es muy orientador. Azitromicina 1g v/o dosis nica


o
Paraclnico: bacterias gram negativas en la Eritromicina 500mg c/6 hrs. por 7 das
secrecin de las vesculas como cardumen de o
pescado. Ceftriazona 250mg i/m dosis nica.

Pruebas para la sfilis negativa.

Prevencin: uso de condn en todas las


relaciones sexuales.

142
Herpes tipo II
Diagnstico Tratamiento

Clnico: es confirmatorio. Mantener la zona limpia y seca.

Paraclnico: ante situaciones especiales por Tratar el dolor localmente con lidocana ungento
dificultades diagnsticas, proceder a identificacin al 5% o lidocana jalea al 2%.
de DNA viral por PCR.
Tratamiento antiviral:
Prevencin: uso de condn en todas las Aciclovir 200mg v/o 5 veces al da x 7 das, o
relaciones sexuales y abstenerse de tener Aciclovir 400 mg v/o c/8 hrs. x 7 das.
relaciones sexuales con parejas que tengan este Valaciclovir 1g v/o c/12 hrs. x 7 das o
tipo de lesin. Famciclovir 250mg v/o c/8 hrs. x 7 das.

Recurrencias
Aciclovir 200mg v/o 5 veces al da x 5 das,
o
Aciclovir 400 mg v/o c/8hrs. x 5 das, o
Aciclovir 800mg v/o c/12hrs. x 5 das.
Valaciclovir 500mg v/o c/12 hrs. x 5 das
Famciclovir 125 mg v/o c/12 hrs. x 7 das.
tpico:
Aciclovir (crema o ungento) al 5% c/4 hrs.

Suspender relaciones sexuales durante la


enfermedad.

Situaciones especiales
En el embarazo, el diagnstico de herpes se hace igual que en la mujer no embarazada.
El tratamiento se sugiere que sea solo tpico. En caso de rotura prematura de membranas o de
desencadenarse el trabajo de parto con la enfermedad en actividad, es recomendable derivar a la
mujer a un centro de mayor complejidad y realizar operacin cesrea por la alta posibilidad de
infeccin del recin nacido durante el pasaje por el canal del parto.

143
Condilomatosis: Papiloma viral humano

Diagnstico Tratamiento

Clnico: es confirmatorio. Aplicado por la o el paciente:


Podofilina al 5% solucin o gel aplicado por 3
Paraclnico: la aparicin de coilocitos en el PAP das en reas no mayores a 10 cm.. Lavar con
puede ser sugestivo de infeccin por HPV. agua y jabn luego de 4 hrs. despus de la
aplicacin, control a los 4 das. Si fuera
Puede identificarse en casos seleccionados por necesario la aplicacin se puede repetir por 4
PCR. ciclos.
Aplicado en el consultorio:
Prevencin: el uso de condn en todas las cido tricloroactico al 75% / 90%
relaciones sexuales reduce pero no elimina la semanalmente por un mximo de 6 semanas
posibilidad de contagio, por lo tanto lo ideal es o
abstenerse de tener relaciones sexuales con Podofilina al 20%, lavar 4 hrs. despus de la
parejas que tengan condiloma. aplicacin.

Se recomienda no usar podofilina en


concentraciones mayores del 5% en las
adolescentes ni en las embarazadas.

Otras opciones en el consultorio son el imiquimod,


crioterapia, nitrgeno lquido o ciruga.

Informacin para los y las adolescentes

Explicar los que es una infeccin genital y sus formas de transmisin.


Explicar que el mejor medio para prevenir el contagio es el uso consistente y
continuo del condn y abstenerse de tener relaciones sexuales con personas que
se sospecha que puedan estar infectados/as.
Los signos y sntomas generales de las ITS.
Las probables vas de diseminacin de la infeccin, si no se trata.
La importancia de realizar las pruebas de VIH/sida siempre que se diagnostique
una ITS.
Si est embarazada, las consecuencias en el parto y el recin nacido.
Los exmenes que debe realizarse y los controles posteriores.
Alertar sobre la relacin etiolgica entre HPV y cncer de cuello del tero.

144
La vacuna para HPV
La vacuna cuadrivalente para HPV fue recientemente aprobada por la FDA
(Agencia de vigilancia de alimentos y drogas de los Estados Unidos) para
mujeres de 9 a 26 aos.
La vacuna fue probada en ms de 11.000 mujeres y protege contra 4 tipos de
HPV: 6, 11, 16 y 18. Los estudios clnicos evidenciaron eficacia de 100% en
prevenir lesiones cervicales precancerosas causadas por esos tipos virales.
El esquema recomendado por el fabricante es de una serie de 03 inyecciones
intramusculares: la primera dosis, la segunda -2 meses despus de la
primera- y la tercera, 6 meses despus.
La vacuna no tiene efecto teraputico o sea, no protege de los tipos virales ya
adquiridos.
Los estudios en varones todava no se han completado.
La vacuna es segura, y no han sido identificados efectos secundarios serios.
La duracin de la proteccin establecida hasta el momento es de cinco aos.
Idealmente, la vacuna deber ser administrada antes del inicio de la actividad
sexual.
La administracin de la vacuna est sujeta a la aprobacin por las
instituciones sanitarias de cada pas.

Lista bsica de medicamentos para tratar las ITS


Aciclovir 200 mg.
Aciclovir al 5% crema o ungento.
cido tricloroactico al 75%, podofilina al 5%, solucin o gel.
Azitromicina 1 gr.
Ceftriazona 125 mg i.m.
Cefxina 400 mg.
Cremas antimicticas.
Doxiciclina 100 mg.
Eritromicina 500 mg.
Fluconazol 150 mg.
Gel de metronidazol 0,75%.
Lidocaina ungento al 5%.
Metronidazol 500 mg.
Nistatina crema

Para prevencin: preservativo o condn ( masculino y femenino).

145
Enfermedad inflamatoria plvica (EIP):

Sndrome de dolor abdominal bajo


Es una infeccin aguda del tero, anexos (trompas ovarios) y del peritoneo plvico.
Ocasionada por microorganismos que ascienden desde la vagina o desde el cuello del tero al
endometrio, trompas de Falopio y, eventualmente, hasta la cavidad peritoneal. Es muy importante
el diagnstico precoz ya que las complicaciones son graves: absceso tubario u ovrico, absceso
del fondo de saco de Douglas, peritonitis, sepsis, infertilidad, embarazo ectpico.

La frecuencia de la EIP es ms elevada entre la poblacin de adolescentes si se la


compara con el resto de la poblacin, debido al comportamiento sexual, menor prevalencia de
anticuerpos protectores y mayor penetrabilidad del moco cervical. Los factores de riesgo se
detallan a continuacin, pero involucran principalmente la exposicin de las mujeres a los
patgenos trasmitidos sexualmente, como son neisseria gonorrhoeae y chlamydia trachomatis.

Factores de riesgo para enfermedad inflamatoria plvica


Edad menor de 25 aos.
Bajo nivel socioeconomico.
Mltiples parejas sexuales.
Infecciones de transmisin sexual (gonorrea, clamidia).
No usar mtodo anticonceptivo de barrera.
Uso de DIU (solo las primeras tres a seis semanas despus de la insercin).
Antecedentes de dilatacin y curetaje.

Clnica

Sntomas y signos locales Sntomas y signos generales

Dolor abdominal inferior difuso (el ms Malestar general.


frecuente). Fiebre.
Hemorragia genital escasa. Nuseas, vmitos, diarrea.
Infeccin genital baja (leucorrea).
Dolor a la movilizacin del cuello uterino.
Tumoracin plvica palpable.
Dolor a la palpacin abdominal con o sin
dolor a la descompresin.

146
Diagnstico
El diagnstico es clnico. Para ello deben estar presentes los criterios mayores
(especificidad de 61%) y uno o ms de los menores.

Criterios de diagnstico

Criterios mayores
Dolor abdominal y dolor a la palpacin, con sin dolor a la descompresin (irritacin peritoneal).
Dolor a la movilizacin del cuello uterino.
Signos de infeccin del tracto genital inferior.
Dolor a la palpacin de los anexos (ovarios y trompas).
Criterios menores
Fiebre de 38 grados centgrados o ms.
Leucocitosis en conteo mayor de 10.500 glbulos blancos/ml.
Velocidad de eritrosedimentacin elevada.
Elevacin de la protena C reactiva.
Presencia de una tumoracin al examen o en la ecografa.
La toma de secrecin endocervical muestra gonococos (diplococos gram negativos intracelulares)
o estudios positivos para clamidia.

Un criterio mayor y dos criterios menores, aumentan la especificidad a 90% y con tres
criterios menores, a 96%.

Exmenes paraclnicos
El diagnstico es clnico, pero puede completarse con la ecografa ginecolgica, estudio
de secreciones del endocervix directo y cultivo, hemograma completo, velocidad de
eritrosedimentacin, funcin renal y prueba de embarazo, para valorar el estado general de la
adolescente y descartar otros diagnsticos. Ante la sospecha o el diagnstico clnico de una
enfermedad inflamatoria plvica, debe referirse a la paciente a un centro de atencin de
mayor complejidad. La necesidad de la laparoscopa se evaluar durante la internacin.

Agentes etiolgicos

Habitualmente, la infeccin es causada por flora polimicrobiana, aunque es sabido que en


la poblacin de adolescentes aparecen como grmenes ms habituales (neisseria gonorrea y
clamidia trachomatis); otros son anaerbicos o bacterias facultativas (bacteroides sp.,
peptostreptococcus sp., peptococcus sp., gardnerella vaginalis, streptococcus sp., escherichia
coli, y Haemophilus influenzae, etc).

Qu hacer?

El tratamiento puede ser ambulatorio pero hay situaciones en que es necesaria la


hospitalizacin, por ejemplo:
Enfermedad severa (fiebre alta, signos de irritacin peritoneal).
Embarazo.
Sospecha de absceso anexial o del fondo de saco de Douglas.
Nuseas y vmitos que impidan el tratamiento ambulatorio.

147
Falta de respuesta al tratamiento.
Diagnstico dudoso, no poder descartar apendicitis.
Dudas sobre el cumplimiento del tratamiento.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es eliminar la infeccin y evitar las complicaciones
agudas (abscesos, peritonitis, sepsis) y las complicaciones a largo plazo (adherencias,
embarazo ectpico, infertilidad, dolor pelviano crnico).

REPOSO

Antibiticos, antinflamatorios y antipirticos: antibiticos v/o, o intravenosos combinados, que


acten sobre grmenes anaerobios, aerobios, gonococo y clamidias.

Entre los diferentes planes de tratamiento antibitico se recomienda:

AMBULATORIO

1. Ofloxacin 400mg v/o c/12 hrs. x 14 das o levofloxacin 500mg v/o c/12 hrs. x 14 das). Se puede
agregar metronidazol 500mg v/o c/12 hrs.

2. Ceftriaxona 250mg i/m nica dosis + doxicilina 100mg v/o c/12 hrs. x 14 das + metronidazol 400-500
mg c/12 hrs. x 14 das.

HOSPITALIZADA

1. Ceftriaxone 250 mg IM/da + doxicilina 100mg v/o o i/v c/12 hrs. o tetracilina 500mg v/o c/6 hrs. +
metronidazol 400-500 mg v/o o i/v c/12 hrs. o cloranfenicol 500 mg v/o o i/v c/6 hrs.

2. Clindamicina 900 mg i/v c/8 hrs. + gentamicina 2mg/kg c/8 hrs.

Importante

1. Las parejas sexuales deben tratarse como si fuera una infeccin por clamidia y gonococo.

2. Debern investigarse, ante toda EIP, otras infecciones de transmisin sexual, entre ellas sfilis
y VIH/sida.

3. Cuando la adolescente consulta por dolor en hipocondrio derecho, recordar que puede ser
secundario a la formacin de adherencias peritoneales hepticas, a una EIP, a clamidia o
gonococo. Estudiarla y tratarla igual que una EIP.

148
Informacin para la adolescente

Explicarle el proceso infeccioso que presenta actualmente.


Informar de las formas de transmisin de la enfermedad y su prevencin.
Explicar las complicaciones que puedan ocurrir si la infeccin no es tratada a
tiempo.
Explicar los exmenes que debe realizarse y si necesita internacin, cules son
sus causas.
El tratamiento que recibir.
Orientar sobre los controles posteriores, especialmente los que deben realizarse
en casos de violacin, cuando no se conoce el estado sexolgico del agresor.

Hepatitis B

Esta enfermedad viral se contagia por contacto ntimo con los fluidos del cuerpo
(relaciones sexuales vaginales, anales u orales, uso de agujas contaminadas, material quirrgico
contaminado o transfusin de sangre). Tambin puede pasar al feto durante el embarazo
(transmisin vertical). El enfermo puede transformarse en un portador crnico (10% a 50% de los
y las adolescentes) y sufrir enfermedad heptica crnica, cirrosis y/o cncer de hgado, en la
edad adulta.

Prevencin primaria Prevencin secundaria y


Prevencin terciaria

Oriente sobre: No hay tratamiento especfico (medidas


Cmo se contrae la hepatitis B. higinico dietticas generales, reposo, dieta).

Cmo se puede evitar con: Hacer interconsulta:


Uso de preservativos masculinos. Debe ser valorado por especialista
Uso de preservativos femeninos. (gastroenterlogo, especialista en
Uso de material estril. enfermedades infectocontagiosas).
No compartir agujas (drogadictos).

Proteccin especfica:
Vacuna recombinante para la hepatitis B (a
todos/as los y las adolescentes), en 3
inyecciones por va intramuscular: la primera
dosis, la segunda 30 das despus y la tercera
6 meses despus de la primera dosis.

Ante exposicin conocida:

Inmunoglobulina para hepatitis B, juntamente


con la vacuna, dentro de los primeros 14 das
despus del contacto.

149
Sntomas y Diagnstico Diagnstico
signos diferencial
Fiebre. Clnico: Hepatitis txica (por
Nuseas, vmitos. Los sntomas y signos descritos ms el medicamentos u otras
Malestar general. antecedente de exposicin: sustancias).
Falta de apetito. Contacto con enfermo.
Hepato y Varones homosexuales. Obstruccin de va biliar.
esplenomegalia. Hemoflicos.
Ictericia (25%). Drogadictos. Otras infecciones:
Relaciones sexuales sin Malaria
proteccin. Brucelosis
Infeccin por VIH/sida. Leptospirosis
Paraclnico:
Funcional heptico (elevacin de
enzimas hepticas, aumento de
bilirrubinas).
Velocidad de eritrosedimentacin alta.
Leucopenia.
Antgeno hepatitis B positivo.

Importante

Existen otros tipos de hepatitis:

1. La hepatitis A, que no ser analizada en esta gua, porque no es transmitida sexualmente.

2. La hepatitis C, con caractersticas similares a la hepatitis B en la transmisin y en el cuadro


clnico. El diagnstico positivo se hace por la identificacin del antgeno especfico, pero es ms
difcil de realizar que en la B, ya que presenta muchos falsos positivos.

El desarrollo de una hepatitis crnica es ms frecuente que con la hepatitis B (50% a 70%), y
desarrollan con mayor frecuencia hepatitis agresiva de evolucin ms grave (50%). Tambin se
asocia con cirrosis y cncer heptico. No hay an una vacuna efectiva y la inmunoglobulina no
parece serlo.

Se requiere HACER INTERCONSULTA para completar estudio y tratamiento.

Infeccin por VIH/sida

El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) representa la ltima y ms grave etapa


clnica de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

La infeccin por VIH evoluciona en cuatro estadios:

1. Primoinfeccin: etapa con 5 das hasta 3 meses despus de la exposicin al virus. Los
sntomas son gripales con linfadenopatia, pero cerca de la mitad de las personas son
asintomticas. La replicacin viral es muy activa en los linfocitos de los ndulos linfticos.
Se detecta una alta viremia que decae en unas pocas semanas, hasta casi el final de la

150
segunda etapa. La persona puede transmitir el virus luego de ser infectado. Despus de
la primoinfeccin hay un periodo llamado ventana inmunolgica, que es el tiempo
comprendido entre la infeccin por el VIH y el aparecimiento de los anticuerpos anti-VIH
en la sangre en cantidad suficiente para su deteccin por las pruebas. Ese tiempo vara
de 3 hasta 6 meses, y se debe hacer la prueba por lo menos despus de 3 meses del
comportamiento inseguro para obtener un resultado confiable. Se llama seroconversin
cuando se puede detectar el virus por medio del anlisis de sangre para VIH.

2. Etapa asintomtica o latencia clnica: en ella la persona infectada prcticamente no tiene


sntomas o puede presentar adenopatas intermitentes sin compromiso clnico.

3. Etapa sintomtica inicial en que se presentan sntomas tales como sudoresis nocturna,
cansancio, prdida de peso y tambin pueden presentarse infecciones oportunistas
(candidiasis oral y vaginal, gingivitis, lceras aftosas, diarreas, sinusitis, herpes simple y
herpes zoster). Estos sntomas pueden hacer sospechar de una infeccin por HIV pero
no son especficas.

4. Etapa clnica de sida. En esta etapa ya est instalada la enfermedad, que se caracteriza
por aumento de la viremia, bajo recuento de linfocitos y/o enfermedades oportunistas,
tales como candidiasis esofgica o pulmonar, herpes persistente, tuberculosis,
citomegalovirus, toxoplasmosis, molusco contagioso y condilomas acuminados y otras. Se
observan tambin, con alguna frecuencia, neoplasias como el sarcoma de Kaposi,
linfomas y el carcinoma de cuello uterino. La infeccin producida en el sistema nervioso
central se manifiesta, frecuentemente, en la encefalopata asociada al VIH que puede
llevar a la demencia o a la muerte.

En los ltimos aos, los pases de la Regin han observado un incremento en el nmero
de adolescentes infectados por VIH. En 2003 se infectaron alrededor de 5 millones de personas
en todo el mundo y se estima que ms del 50% de los nuevos casos se produjo entre los 15 y 24
aos; de ellos, 2 millones eran mujeres y ms de 700.000, nios; la mayora de estos ltimos se
infectaron por transmisin vertical (WHO/UNAIDS 1999). El sida se ha constituido en una de las
principales causas de muerte de los adolescentes, principalmente en el Caribe.

Vas de transmisin
El virus se transmite por el contacto de una persona sana (no infectada) con sangre,
secrecin vaginal, esperma o leche de una persona infectada, con o sin sntomas de la
enfermedad, que puede ocurrir por:
Sexo vaginal sin condn
Sexo anal sin condn
Sexo oral sin condn
Uso de jeringa por ms de una persona
Transfusin de sangre contaminada
De la madre infectada al beb, en el embarazo, parto o lactancia
Materiales prforo-cortantes no esterilizados

En los ltimos aos, la principal fuente de transmisin del virus ha sido la heterosexual.

151
En la Declaracin de Compromiso de la Sesin Especial sobre sida de la Asamblea
General de la ONU, y luego en la consulta Global de Talloires (Francia 2004), se acordaron las
metas y objetivos internacionales para la lucha contra la epidemia del VIH/sida en adolescentes y
jvenes. Estas son:

Aumentar el acceso de los jvenes a las intervenciones prioritarias para la prevencin del
VIH: informacin, habilidades y servicios.
Disminuir la vulnerabilidad de las adolescentes y jvenes.
Disminuir la prevalencia en la gente joven.

Aunque toda la poblacin mundial se encuentra expuesta al riesgo de contraer VIH/sida,


los expertos reunidos en la consulta global del 2004 han identificado ciertos grupos vulnerables,
con mayores posibilidades de sufrir esta infeccin.

Grupos vulnerables
Personas que usan drogas inyectables.
Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.
Trabajadores y trabajadoras sexuales.
Portadores/as de infecciones de transmisin sexual.
Adolescentes y jvenes sin acceso a los servicios de salud o con acceso deficiente.

Otros factores que aumentan la vulnerabilidad de los/las jvenes son:

Falta de oportunidades educativas, laborales y de esparcimiento.


Hacinamiento y confinamiento.
Desarraigo social asociado con la migracin y la falta de un grupo social de referencia.

Estigma y discriminacin
Hay acuerdo general de que, en condiciones ideales, el tratamiento de las ITS y las
enfermedades relacionadas con el VIH debera ser responsabilidad de la atencin primaria. Sin
embargo, la mayor parte de la atencin se presta en centros especializados debido a la forma
como el programa de VIH/sida ha sido conceptualizado. No obstante, se tiende a que la atencin
se provea en servicios de nivel primario.
Si los trabajadores de salud tienen poca experiencia con el VIH es posible que la reaccin
sea discriminar a los pacientes; incluso, hay casos en que se les ha negado la atencin
quirrgica.
El estigma y la discriminacin relacionados con la infeccin por el VIH, podran ser
los obstculos ms importantes en la lucha contra la epidemia. Un esfuerzo conjunto en
contra de las diferentes formas de discriminacin, no solo mejorar la calidad de vida de las
personas infectadas por VIH y de los que son sumamente vulnerables a la infeccin, sino que
contribuir a que los programas de prevencin y tratamiento alcancen a grupos actualmente
marginalizados. La reduccin del estigma y la discriminacin es fundamental para reducir la
propagacin de la epidemia, aumentando el acceso de algunos grupos a las acciones de
prevencin.

152
Prevencin

La nica estrategia existente hasta el momento para detener la epidemia del


sida es la PREVENCIN.

El paquete mnimo de intervenciones para lograr un impacto seguro de


prevencin en la epidemia consta de CONSEJERA/ORIENTACIN, ACCESO
AL TEST, TRATAMIENTO y ENTREGA DE CONDN.

Estrategias de prevencin primaria

Educar e informar de manera adecuada y veraz sobre la enfermedad y sus formas de


transmisin (las personas con educacin tienen ms opciones y capacidad de negociar).
Incorporar programas educativos e informativos sobre salud sexual que integren a
escolares, adolescentes, padres, instituciones comunitarias, religiosas y/o deportivas.
Apoyar a los/as adolescentes que han decidido postergar el inicio de las relaciones
sexuales e informarles cmo se puede tener relaciones sexuales sin riesgo.
Tener en cuenta que los adolescentes estn teniendo relaciones sexuales cada vez ms
jvenes y sin las aptitudes para protegerse, por lo que la educacin adecuada en la
adolescencia temprana puede lograr el cambio.
Existen fuertes evidencias de que las escuelas son esenciales para las intervenciones de
prevencin -porque la capacidad de cobertura es grande- como tambin lo es la
posibilidad de llegar temprano y a tiempo. La infraestructura escolar, a su vez, facilita la
replicabilidad, ahorra costos y optimiza la sostenibilidad.
Estimular el uso del preservativo femenino y masculino y garantizar su accesibilidad.
Estimular el uso de jeringas estriles y garantizar su accesibilidad en caso de uso de
drogas inyectables.
Estimular a los padres a conocer las actividades de sus hijos (dnde y con quin estn
fuera el hogar y del horario escolar).
Evitar la infeccin de los hijos de madres con VIH (transmisin vertical), a travs del parto
o la lactancia. Referir a todas las madres VIH positivo a centros de mayor complejidad, en
los que se pueda realizar el tratamiento adecuado y as evitar la transmisin al feto, al
recin nacido y al lactante.
Evitar trasfusiones y, si se hacen, certificar que la sangre sea segura.

Algunas consideraciones prcticas sobre educacin


Los mensajes deben estar dirigidos a todos los grupos de poblacin.
No confiar en que todo lo que se ensea se va a traducir en cambios de comportamiento; de ah la
frgil asociacin entre conocimientos, actitudes y comportamientos sexuales.
Es imposible apartar a los nios de las influencias sexuales: modelos adultos de comportamiento,
televisin, anuncios y progenitores que los bombardean con ellos.

153
Criterios clnicos y paraclnicos para establecer el diagnstico
Factores de riesgo presentes:
Adelgazamiento, fatiga.
Historia de infecciones frecuentes y recurrentes (herpes, candidiasis).
Detencin del crecimiento y desarrollo normal del adolescente.
Diarrea crnica.
Adenomegalias.
Erupciones cutneas.
Cuadros febriles, sudores nocturnos.
Disnea y/o tos persistente.
Irritabilidad y confusin mental.

Sugerencias para orientar a el/la adolescente que se va a realizar una prueba de


VIH

Explique por qu se recomienda hacer la prueba.


Explique los beneficios de diagnosticar la infeccin precozmente.
Garantice la confidencialidad del diagnstico.
Garantice el acceso al tratamiento.
Promueva el uso consistente y continuo de condn en todas las relaciones.
Identifique a un adulto que apoye al adolescente.
Evale qu tipo de reaccin podr tener el adolescente frente a un resultado positivo de la prueba.
Obtenga el consentimiento informado, firmado por la o el adolescente.
(Para ms informacin, ver seccin de consejera)

Diagnstico de laboratorio (generalidades)

Pruebas de deteccin del VIH


Con excepcin del periodo de ventana inmunolgica y los periodos muy tardos de la
enfermedad, el diagnstico de infeccin se realiza por la deteccin de anticuerpos especficos.

El organismo responde a la infeccin por VIH produciendo anticuerpos entre las semanas
2 y 4 post-infeccin, los que son detectados con mtodos ms sensibles, como los ELISA de
tercera generacin, en un 95% de los casos. Las pruebas de deteccin pueden ser:

Tamizaje
Cualquiera que sea el objetivo del examen de deteccin del
Diagnsticas VIH en los y las adolescentes, ste debe ser confidencial y con
consentimiento informado y consejera, antes y despus del
Vigilancia examen.

154
Pruebas de tamizaje
Poseen alta sensibilidad (cerca de 100%) y menor especificidad con un porcentaje
variable de falsos positivos, por lo que los resultados de estas pruebas no deben ser
interpretados como un diagnstico definitivo. Estas pruebas son las ms precisas y costo-
efectivas para la vigilancia epidemiolgica y el diagnstico. Detectan el VIH 1 y 2, y han mejorado
significativamente su sensibilidad y especificidad, por lo que se podran usar como pruebas de
confirmacin. La ms usada actualmente y que se denomina de tercera generacin es la
Inmunovaloracin enzimtica (EIA), la principal prueba para el diagnstico sorolgico del VIH.
Utiliza Antgenos virales producidos en cultivo celular o por medio de tecnologa molecular
(recombinantes).

Pruebas confirmatorias

Se caracterizan por su alta especificidad para confirmar que los anticuerpos son
realmente del VIH y detectan los resultados falso positivos. Recomendada para muestras
positivas o discordantes por una o dos pruebas de tamizaje.

Las ms usadas son:

Inmunofluorescencia indirecta para el VIH-1: hace la investigacin de anticuerpos por


medio de microscopia de inmunofluorescencia.
Inmunoblot: utiliza proteinas recombinantes y/o peptideos sintticos representativos de
regiones antignicas del VIH-1 y 2.
Western blot: investiga la reaccin antgeno-anticuerpo por medio de reaccin con anti-
inmunoglobulina humana.

Pruebas rpidas:
ONUSIDA y OMS sugieren para los casos de poblaciones de riesgo, de difcil acceso y de
oportunidad nica para dar consejera, obtener el consentimiento informado, tomar la muestra,
hacer la prueba y dar los resultados y la consejera post prueba, como es el caso de los y las
adolescentes en atencin primaria. Se promueve la utilizacin de las pruebas rpidas porque son
las nicas que funcionan de modo tal que se puede hacer el tamizaje y la confirmacin en el
mismo sitio, durante el mismo da. Las pruebas rpidas son tiles para nivel primario y en lugares
sin electricidad o escasa infraestructura; el resultado se obtiene rpida y fcilmente, y requiere
algo de capacitacin; son los ms indicados para la poblacin y sirven para ser realizadas en
lugares distantes y menos accesibles.

Tipos de pruebas rpidas:


En sangre, OraquickAdvance Rapid HIV-1/2 antibody test, que se realiza con una
muestra de sangre obtenida por pinchazo de un dedo. Su resultado est en 20 minutos y la
lectura se realiza por un sistema de lneas (similar a las pruebas de embarazo). Dos lneas rojas
indican, con una posibilidad del 99,6 %, que la persona est infectada por el VIH.

En saliva Oraquick Rapid HIV-1/2 test, que se realiza obteniendo una muestra de saliva
por raspado de las encas. El resultado tambin se obtiene en 20 minutos y la lectura es similar a
la anterior. Si aparecen dos lneas, la posibilidad de infeccin es de 99,3% y si solo hay una lnea
la posibilidad de no estar infectado, es de 99,8%.

155
Algoritmos para el uso de test rpido (en personas qua aceptan el uso de test rpido este se
puede hacer utilizando algoritmo serial o paralelo. El esquema abajo ilustra los dos tipos de
algoritmos.

ALGORITMOS

PARALELO SERIAL

Toma de la muestra Toma de la muestra

Test # 1
Test # 1 Test # 2

Resultado Resultado
Ambos Ambos Resultado Negativo Positivo
Positivos Negativos Discordante

Entregar Test # 2
Resultado (-)
Entregar Entregar Resultado
Resultado(+) Resultado (-) Inconcluo

Repetir test en 6 Resultado Resultado


semanas Positivo Negativo

Si nuevamente es Entregar Informar resultado


discordante Resultado (-) inconcluso

Referir al laboratorio Repetir test en 6


de referencia semanas

Si nuevamente es
discordante

Referir al laboratorio
de referencia

156
Si confirm el diagnstico, el control lo debe seguir con un especialista en VIH/sida para
valorar la enfermedad y eventual tratamiento.

Actualmente, se recomienda el diagnstico voluntario universal para todas las


embarazadas, ya que representa una oportunidad ptima para realizar tareas de consejera y
prevencin para s mismas y para la transmisin vertical.

Estrategias de prevencin secundaria


Las estrategias ms importantes para las personas que viven con VIH y sus familiares
son la consejera post test, el cuidado de la salud y el tratamiento de la conexin estricta de estos
puntos. Del seguimiento depende el futuro de la epidemia.

Pruebas de vigilancia
En el caso de la vigilancia, el estadio de la epidemia determina la poblacin por investigar.

En pases con epidemia concentrada*, la vigilancia debe centrarse en los grupos especficos
de riesgo, como trabajadores/as sexuales y sus clientes, usuarios de drogas inyectables o los
hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres. Y se seleccionan, para la
vigilancia centinela, los lugares que frecuentan estas personas, como prostbulos, bares,
clubes nocturnos o clnicas que atienden ITS.
En pases con epidemia generalizada**, la vigilancia centinela debe ser por serologa de
todas las embarazadas en servicios de atencin prenatal.

* Epidemia concentrada es aquella donde el VIH se ha difundido rpidamente en un grupo de


poblacin determinado, pero no en la poblacin general, y la prevalencia se ha mantenido por
encima de 5%, en por lo menos un grupo de poblacin especfico y es menor que 1% en las
embarazadas de las zonas urbanas.

** Epidemia generalizada es aquella donde el VIH se encuentra bien establecido entre la


poblacin en general y se mantiene constante por encima de 1% en las embarazadas.

Sugerencias para orientar a la o el adolescente


que presenta una prueba VIH positiva
Explique que presenta la infeccin y es portador del virus VIH, pero que esto no representa an la
enfermedad.
Explique lo importante del diagnstico precoz, as como la OPORTUNIDAD del tratamiento.
Haga planes con el adolescente para comunicar los resultados a la familia.
Informe y eduque sobre estrategias para reducir la transmisin a otros.
Ofrezca siempre condn y entregue gratuitamente.
Ofrzcale atencin interdisciplinaria: trabajador social, psiclogo, psiquiatra y tratamiento mdico especfico.
Facilite la expresin de sentimientos y la autorreflexin para la toma de decisiones relativas al seguimiento y
al cambio de comportamientos de riesgo.
Promueva la autonoma y el empoderamiento para el respeto de sus derechos.

157
Sugerencias para orientar a las embarazadas
que presentan una prueba VIH positiva

Discuta sobre los riesgos de transmisin perinatal del VIH, modos de reducir el riesgo y el pronstico
para los nios que resultan infectados.
El riesgo de la transmisin al feto durante la gestacin, parto y lactancia.
Intervenciones para la prevencin de la transmisin madrehijo (tratamiento anti-retroviral, cesrea
programada, supresin de la lactancia).
Los efectos de la infeccin por VIH sobre el embarazo.
Opciones de la terminacin de la gestacin.
Asesore sobre la necesidad y el beneficio de realizar un adecuado seguimiento mdico, y cmo
realizarlo.
Derive a un centro de atencin de mayor complejidad y facilite los medios.
Opciones sobre la fertilidad futura y anticoncepcin.

Sugerencias para orientar a las embarazadas


que presentan una prueba VIH negativa

Informar sobre las distintas formas de contagio del VIH y otros agentes transmisibles
por va sexual y por va sangunea, para evitar infecciones durante el embarazo y la
lactancia.

En el caso de que una mujer sin diagnstico previo presente un resultado positivo durante
el trabajo de parto, se debe realizar inmediatamente un segundo test rpido de confirmacin e
iniciar el tratamiento y tomar la decisin de continuar la terapia o no, supeditada a los resultados
del Western Blot. Las pruebas rpidas son muy convenientes para la emergencia de una sala de
partos, y en los casos en que no se pueda realizar tratamiento, se debe proteger el canal del
parto con una sustancia antisptica, tomar los cuidados neonatales inmediatos e inhibir la
lactancia. Hay que recordar que el nio se puede contagiar en cualquier periodo del embarazo,
parto y lactancia.

La transmisin al hijo durante el embarazo y parto, de una madre VIH positivo (de no
mediar tratamiento), vara de 15% a 25%. A esto se le debe sumar de 12% a 14% de
transmisin, si no se suspende la lactancia materna.

El tratamiento durante el embarazo y parto, adems de la supresin de la lactancia,


disminuye la transmisin a menos de 2%.

158
Tratamiento

No se realiza en un centro de atencin primaria, que es hacia donde estn dirigidas estas
recomendaciones, porque es sumamente complejo. Hasta el momento, suele realizarse por
personal altamente calificado. El manejo del paciente portador de VIH debe ser comportamental,
psicosocial y mdico.

La eleccin del plan teraputico depender de la aceptacin de la persona a someterse


efectivamente al tratamiento, de la posibilidad de acceder a l, de mantener el cumplimiento, si la
enfermedad es sintomtica o no, o si tiene otras enfermedades intercurrentes. En caso de ser
mujer, si est embarazada o no. Adems, depende de elementos como la carga viral, el estado
del complemento y la inmunidad en general. Por otra parte, tambin influye la tolerancia a la
medicacin, lo que puede, en algunas ocasiones, obligar a cambiar el plan teraputico
inicialmente indicado. El seguimiento de las personas VIH positivas debe ser estricto en todos los
grupos poblacionales, especialmente en los adolescentes y sus contactos, entre los cuales se
producen las mayores prdidas de seguimiento.

Importante
Se deber informar a las autoridades sanitarias, de acuerdo con las normas de cada
pas.

159
Enfermedades de los testculos y del escroto

Epididimitis/orquitis
Es la inflamacin aguda del epiddimo y/o del testculo. Puede ser uni- o bilateral.

Sntomas Diagnstico Paraclnica


Dolor testicular intenso. Clnico: De ser posible, toma de
Aumento de volumen testicular. El diagnstico es clnico. exudado uretral. Si no hay
Inflamacin del escroto. exudacin, hacer toma
Fiebre. La causa ms comn de epididimitis intrauretral.
Malestar general. es una infeccin de transmisin
Con uretritis o sin ella. sexual, en general clamidia, Urocultivo, VDRL, VIH.
gonorrea o ambas.

Etiolgico:
Bacterianas: lues, gonococo,
clamidias, BK.
Vricas: paramixovirus (parotiditis),
arenavirus. Casi 25% de los
hombres que tienen parotiditis
despus de la pubertad podrn
presentar orquitis.

Parasitarias: nematodos (filariasis).

Diferencial:
Torsin testicular.

Esquema de tratamiento
Orquitis por grmenes de transmisin sexual: Por la frecuencia con que ambas
Antinflamatorios y antipirticos. infecciones coexisten, se recomienda usar
Reposo con elevacin de testculos. una dosis de antibitico para gonococo y
Elegir uno de los antibiticos siguientes: una dosis de antibitico para clamidia, a
o Ceftriazona 250mg i/m una dosis (de menos que se obtenga un cultivo
eleccin), o especfico negativo.
o Norfloxacina 800mg v/o una dosis o
o Ciprofloxacina 500mg v/o una dosis o Otras orquitis:
o Espectinomicina 2gr i/m una dosis Se adecuar el tratamiento de acuerdo con
Combinar con: el agente etiolgico.
Azitromicina 1gr v/o una dosis o
Doxiciclina 100mg v/o, c/12 hrs. x 10 das. Nota:
Ante una evolucin trpida, o dudas
Tratar todos los contactos sexuales en los ltimos 60 das. diagnsticas, se deber derivar al
especialista.
Prevencin: uso de preservativo en todas las
relaciones sexuales.

160
Informacin para el adolescente

Explicar que tiene una infeccin en el epiddimo y que sta se transmite con las relaciones
sexuales. Reafirmar el uso de preservativos en cada relacin sexual y consultar siempre
que tenga algn sntoma como ardor, secrecin o molestias.

Informar que estas infecciones, en forma reiterada o no tratadas, pueden provocar


esterilidad, y destacar que si se cumple el tratamiento, la evolucin es hacia la curacin total.

Orientar sobre las caractersticas del tratamiento, medicamentos, duracin, dosis y efectos
adversos.

La trascendencia del control y el tratamiento de los contactos.

161
Torsin testicular
Es la torsin del cordn espermtico que interrumpe el suministro de sangre
al testculo y a las estructuras circundantes en el escroto.

Diagnstico Tratamiento
Clnico: Quirrgico de emergencia.
Dolor en un testculo, intenso y repentino.
Elevacin de un testculo con el escroto.
Nuseas, vmitos, lipotimia.
Inflamacin y fiebre.

Hidrocele
Es la acumulacin de fluido en el escroto y el cordn espermtico.

Diagnstico Tratamiento
Clnico: No requiere tratamiento
Con masa qustica del escroto, blanda e especfico.
indolora, que aumenta a lo largo del da. Explicar al adolescente que
Ocasionalmente puede ser doloroso. no es nada grave, que
Transiluminacin positiva. cuando pueda, evite estar
mucho tiempo de pie.
Paraclnico: Si persiste, hacer consulta
En caso de ser necesario, puede efectuarse ecografa del con especialista, para
escroto y los testculos. decidir conducta.

Varicocele
Es la dilatacin patolgica de las venas que corren a lo largo del
cordn espermtico. Es ms frecuente del lado izquierdo.

Diagnstico Tratamiento
Clnico: Requiere referencia a mayor nivel de
Grado I, vrice pequea que solo se atencin.
evidencia en posicin supina. Grado I, se efectuar seguimiento
Grado II, se detecta en posicin de peridico ecogrfico.
decbito, de tamao medio: 1 a 2 cm. Grados II y III exigen valoracin por
de dimetro. especialista, en vista de posible
Grado III, mayor de 2 cm. de dimetro, tratamiento quirrgico.
asociado a disminucin del tamao
testicular.
Los grados II y III presentan venas
visibles, agrandadas y retorcidas en el
escroto.
Suelen ser indoloros.
Pueden cursar con aumento del volumen (edema)
del escroto.

162
Criptorquidia
Es la falta de descenso en uno o los dos testculos, que en general se diagnostica antes
de la adolescencia. Diferenciar la criptorquidia real de la transitoria, que es por contracciones
espasmdicas del msculo cremasteriano.

En caso de ser bilateral, puede ser seal de disgenesia gonadal.

Diagnstico Tratamiento
Clnico: Si se diagnostica en la adolescencia, el testculo no descendido
Escroto vaco uni o bilateral, (intrabdominal) debe referirse hacia un nivel ms alto de
suele ser asintomtica. complejidad, porque debe ser extrado por el alto riesgo de
malignidad (el cncer, en estos testculos, es 50 veces ms
frecuente que en la poblacin general). Adems, porque ya no
tiene una buena capacidad de producir espermatozoides.
Hacer interconsulta con especialista.

Tumores del testculo


Aunque no existe hasta el momento, suficiente evidencia que avale el autoexamen
testicular como mtodo de screening de los tumores testiculares, el clnico no deber omitir el
examen de los testculos de los adolescentes. Se debe recordar que la mayora de los tumores
del testculo, en la adolescencia, son tumores malignos, y la presencia de una tumoracin
amerita la consulta urgente a especialista.

Diagnstico Tratamiento
Clnico:
Tumor slido, indoloro en uno de los testculos. Hacer interconsulta en forma urgente con
especialista, para ciruga, quimioterapia y
Paraclnico: radioterapia, de acuerdo con la estadificacin.
De sospecha: ultrasonido
De confirmacin: biopsia.

163
Alteraciones del crecimiento, desarrollo y maduracin:

Alteraciones de la pubertad Pubertad tarda

Pubertad tarda mujeres Pubertad tarda varones


Ausencia de botn mamario (Tanner II) en Ausencia de crecimiento testicular (Tanner II)
una adolescente mayor de 13 aos. en varn mayor de 14 aos.
Ausencia de menarquia a los 16 aos. Luego de 5 aos de iniciados los cambios
Luego de 5 aos de iniciados los cambios puberales no se completan.
puberales, no se completan. Edad sea de 14 aos y no ha aparecido
Edad sea de 13 aos en mujeres y no ha ningn cambio puberal.
aparecido ningn cambio puberal.
Edad sea de 15 aos y no ha aparecido la
menarquia.

Esquema escalonado de decisiones, para el manejo, en el primer nivel de atencin, de las


consultas por posibles alteraciones del desarrollo

MOTIVOS DE CONSULTA
MOTIVOS DE CONSULTA
Retardo en la maduraci n sexual
Retardo en la maduracin sexual
Ausencia de menarquia o poluci n a pesar de la edad
Ausencia de menarquia o polucin a pesar de la edad
Preocupaci n al compararse con sus pares
Preocupacin al compararse con sus pares
Talla
Tallaalta
altao o
talla baja
talla en relaci
baja n con asus
en relacin pares
sus pares

HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR

EXAMEN F SICO GENERAL COMPLETO


ESTADIOS DE TANNER

Edad cronol gica no corresponde con


Edad cronol gica y estadio de estadio de Tanner
Tanner se corresponden.
Examen fsico normal.

AMBIENTAL, ADQUIRIDO
AMBIENTAL, ADQUIRIDO
Factores nutricionales, actividad fsica excesiva,
Factores nutricionales, actividad f sica
CONSTITUCIONAL uso de substancias, alteraciones
excesiva, uso de substancias, alteraciones
GENTICO, FAMILIAR neuroendocrinas, enfermedades crnicas
neuroendocrinas, enfermedades cr nicas

Tranquilizar
al /la
adolescente
y la
a la
familia,
familia, Persiste
apoyar y preocupaci n
INTERCONSULTA
controlar y retardo del
cada 6 desarrollo
meses.

164
Alteraciones de la pubertad Pubertad precoz

Pubertad precoz mujeres Pubertad precoz varones


Desarrollo de las caractersticas sexuales Desarrollo de las caractersticas sexuales
secundarias (telarca, pubarca o menarca) secundarias (pubarca, crecimiento del pene y
antes de los 8 aos de edad. testculos) antes de los 9 aos de edad.

La pubertad precoz verdadera es 2 a 5 veces ms comn en las mujeres que en los varones.

Etiologa de la pubertad precoz central


Pubertad precoz constitucional
Tumores del sistema nervoso central: astrocitomas, ependimomas, glioma del
nervio ptico o del hipotlamo, germinomas, craniofaringeomas.
Otras alteraciones del sistema nervoso central: harmatoma hipotalmico del
tber cinereum, encefalitis, absceso cerebral, granuloma tuberculoso,
sarcoidosis, infeccin congnita (toxoplasmosis, rubola), trauma craniano,
lesiones vasculares, irradiacin craniana, neurofibromatose tipo I
En seguida al tratamiento de hiperplasia adrenal congnita o de otras causas
de pubertad precoz perifrica.
Idioptica.

Etiologa de la pubertad precoz perifrica


Produccin de andrgenos en el sexo masculino
Defectos enzimticos de la supra-renal: 21 hidroxilase, 11 hidroxilase
Tumores adrenales
Tumores testiculares
Tumores secretores de gonadotrofina corinica: hepatoblastoma, teratoma,
corioepitelioma, germinoma
Testotoxicose (familiar autosmica, recesiva, limitada al sexo masculino
Resistencia a los glicocorticoides
Sndrome de McCune Albright
Latrognica

165
Esquema escalonado de decisiones para el manejo en el primer nivel de
atencin de las consultas por posibles alteraciones del desarrollo

MOTIVOS DE CONSULTA
MOTIVOS DE CONSULTA
Retardo en la maduraci n sexual
Precocidad en la maduracin sexual
Ausencia de menarquia o poluci n a pesar de la edad
Preocupacin al compararse con sus pares
Preocupaci n al compararse con sus pares
Talla alta o talla baja en relacin a sus pares
Talla alta o talla baja en relaci n con sus pares

HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR

EXAMEN F SICO GENERAL COMPLETO


ESTADIOS DE TANNER

Edad cronol gica no corresponde con


Edad cronol gica y estadio de estadio de Tanner
Tanner se corresponden.
Examen fsico normal.

AMBIENTAL, ADQUIRIDO
PUBERTAD PRECOZ DE ORGEN CENTRAL O
Factores nutricionales, actividad f
PERIFERICA sica
excesiva, uso de substancias, alteraciones
neuroendocrinas, enfermedades cr nicas

Tranquilizar
al /la
adolescente
y la
a la
familia,
familia, Persiste
apoyar y preocupaci n
INTERCONSULTA
controlar y retardo
precocidad
del
cada 6 del
desarrollo
de desarrollo
meses.

166
Informacin para los y las adolescentes

Cuando se determine que el crecimiento y desarrollo estn dentro de parmetros normales,


se deber tranquilizar a la/el adolescente explicndole que, aunque muchos compaeros/as
ya se han desarrollado y son ms altos, no todas las personas crecen ni se desarrollan a la
misma edad, ni al mismo ritmo. Manifestarles, adems, la necesidad de continuar con
controles para garantizar lo anterior. Existe un clculo aritmtico que le permitir darle una
idea aproximada del mnimo y el mximo de talla al que llegar, al final del desarrollo (ver
clculo de potencial gentico de la talla de los y las adolescentes).
Si se han detectado alteraciones se le explicar la necesidad de enviarlo a un especialista
para certificar sospechas, realizarle exmenes y, eventualmente, tratamientos que le
permitan adquirir un desarrollo normal.
Estos adolescentes se beneficiarn con apoyo psicolgico.

Alteraciones del desarrollo mamario


Constituyen un motivo de consulta frecuente. En la mayora de los casos, los problemas
se resuelven espontneamente durante el periodo de control y seguimiento, sin necesidad de
intervenir. Por ello se debe evitar la realizacin de ecografas, mamografas o biopsias
innecesarias.

En los adolescentes: Ginecomastia


Es el aumento de la glndula mamaria (uni o bilateral) en el adolescente varn,
secundario a un incremento del estroma y del tejido glandular. Esto se debe a un desbalance
entre andrgenos y estrgenos, y a una mayor sensibilidad del tejido mamario. Durante la
pubertad, en dos tercecios de los varones se desarrolla la glndula mamaria (ginecomastia
fisiolgica).

En raras ocasiones, la ginecomastia es secundaria a alguna enfermedad (ginecomastia


patolgica) y puede deberse a tumores (linfangioma, lipoma, cncer), alteraciones
cromosmicas, falla o falta testicular, o enfermedades hepticas crnicas. En estos casos, el
tratamiento se dirige a solucionar la patologa de base.

En otras ocasiones, se confunde con ginecomastia el agrandamiento de la regin


mamaria en los adolescentes obesos (seudoginecomastia).

167
Ginecomastia

Preguntar Examen Clasificacin Evolucin Tratamiento

Botn Transitoria. Exclusivamente apoyo


mamario sub Grado I Remite antes psicolgico.
areolar uni o de los 12
bilateral. meses

Edad de Control cada Apoyo psicolgico


inicio. tres meses
Secrecin
por el Desarrollo Grado II
pezn.
mamario tipo
Dolor.
femenino < 4 Apoyo psicolgico
Uso de
frmacos cm.
(cimetidina) Si no remite Pase a especialista
y drogas (medicacin, puede
(marihuana, requerir correccin
etc.) quirrgica).

Apoyo psicolgico
Desarrollo
mamario tipo Grado III No remite Pase a especialista
femenino > 4 (medicacin, puede
cm. requerir correccin
quirrgica).

Informacin para los adolescentes

Lo fundamental es tranquilizar al adolescente, reafirmando que las ginecomastias son


benignas y que en menos de un ao desaparecen espontneamente. Aunque
momentneamente, en lo esttico, puede provocar inconvenientes en la vida de relacin.
Acontece en ms de la mitad de los varones.
Esto no significa que vaya a tener ningn problema en su vida sexual actual o futura.
Explicar que se deben a cambios hormonales (ginecomastia) o a un aumento del tejido graso
(seudoginecomastia).
Aconsejar la realizacin de controles cada tres meses para ver la evolucin. El ejercicio y el
cuidado del peso pueden mejorarla.
Si no mejora en los sucesivos controles, se puede recurrir a otros mtodos, los que se
conversarn en las prximas consultas.

En las adolescentes:
En las mujeres, los motivos de consulta por alteraciones mamarias son ms comunes
que en los varones. Y existe una gran variedad de alteraciones que se detallan a continuacin:

168
Alteraciones mamarias
Motivo de Consulta Conducta
Motivo demamario
Asimetra: desarrollo consulta
desigual Conducta
Es frecuente, y el desarrollo de una mama puede preceder
Secrecin por el pezn hasta
Lcteaen(galactorrea),
seis meses el desarrollo
cuando no sededeba
la otra.
a un embarazo o
Controlar hasta completar el desarrollo mamario, con o
puerperio, uso de medicacin (ACO o antidepresivos),
apoyo psicolgico.
juegos erticos con succin, debe hacerse interconsulta
Si
con la especialista.
diferencia es muy marcada, sugerir igualacin por
relleno del sostn.
Si no
En se de
caso igualan, hacer interconsulta
secreciones con especialista.
de otras caractersticas (verdosa,
Mamas pequeas La mayora desanguinolenta),
amarronada, los casos son fisiolgicos. Controlar, hasta
hacer interconsulta.
Fibroadenoma: masa ovalada, mvil, nica completar,
Es el tumorelms desarrollo condeapoyo
frecuente psicolgico.
la mama de la adolescente.
o mltiple, bien delimitada. Sugerir relleno del sostn.
Puede resolverse espontneamente solo en dos o tres
Hacer interconsulta si se sospecha disgenesia gonadal
meses.
yEscasa
dficit tendencia
de estrgeno. a malignizarse.
Mamas muy desarrolladas El gran desarrollo mamario puede asociarse con
Control clnico y ecogrfico.
aislamiento
En social, depresin,
caso de crecimiento brusco,problemas traumatolgicos
dolor persistente o por
que hacen
razones necesario
estticas, el tratamiento
enviar quirrgico de
a especialista.
Enfermedad fibroqustica: masas qusticas reduccin.
Realizar ecografa para confirmacin.
mltiples, que aparecen y desaparecen,y que Control,
Tranquilizarapoyoa lapsicolgico.
adolescente.
a veces son dolorosas. Hacer interconsulta.
Pueden indicarse anticonceptivos orales.
Hipertrofia mamaria virginal Es raro,
Ante se trata de
crecimiento un tumor
y dolor, benigno
derivar de crecimiento
a especialista.
Cistosarcoma filoides: masa tumoral slida ilimitado, uni o bilateral. Dar apoyo psicolgico.
Apoyo psicolgico.
de crecimiento rpido. Hacer
Hacer interconsulta
interconsulta con con especialista.
especialista.
Cncer de mama Excepcional en adolescentes.
Hacer interconsulta con especialista.

Politelia/polimastia: pezones y glndulas Recordar que puede asociarse con malformaciones


mamarias adicionales en la lnea mamaria. renales.
Dar apoyo psicolgico. Solo si provoca trastornos
emocionales hacer interconsulta en vistas a extirpacin.
Atrofia mamaria: puede ocurrir en
adolescentes que pierden mucho peso, como Mejorar la dieta, aumentando consumo de protenas,
efecto secundario a desnutricin o anorexia. aumento de peso.
Las mamas aparecen planas, arrugadas, sin
turgencia.
Mamas tuberosas: gran desarrollo del Solo si provoca trastornos emocionales, hacer
pezn y de la areola, sin mayor desarrollo de interconsulta para ciruga.
la glndula.
Mastodinia: dolor mamario debido a Es habitual en el pasaje de Tanner II a Tanner III.
cambios hormonales cclicos, o al aumento Recomendar el uso de sostenes adecuados, de da y para
del volumen mamario. dormir.
Restringir la sal, metil xantinas (caf, t, mate) en los
periodos de dolor.
Indicar AINEs por 7 das, antes de la regla.
Gel de progesterona en los momentos ms dolorosos del
ciclo.
No mejora con ACO.

169
Importante:

No deben hacerse tratamientos quirrgicos estticos antes de los 18 aos o de alcanzar un


Tanner V.

Informacin para las adolescentes

En caso de alteraciones del desarrollo y de dolores en las mamas, se deber tranquilizar a la


adolescente explicndole que estos cambios son habituales, que se ven frecuentemente y
que por lo general desaparecen espontneamente.
La presencia de secreciones, por lo general, obedecen a causas funcionales que tampoco
ponen en riesgo la vida ni el normal desarrollo de la adolescente.
En caso de encontrar tumoraciones, explicar que casi siempre son benignos y plantearle los
pasos diagnsticos y controles que se debern realizar. En estos contactos, se las debe
orientar para el auto examen peridico de las mamas. Debe hacerse notar la existencia de
cambios normales a lo largo del mes.

170
Dificultades de los adolescentes con la sexualidad
Usualmente se ha hablado de disfunciones sexuales, trmino que no es apropiado para
los y las adolescentes, quienes pueden tener inconvenientes transitorios en sus relaciones
sexuales, vinculados con la carga emocional que representa enfrentarse a estas nuevas
situaciones.

Por lo tanto, los miembros del equipo de salud debern, primordialmente, lograr, en una
entrevista con los y las adolescentes, disminuir la angustia que estos temas les provocan. La
mayor parte de las veces, dicha angustia se genera por inexperiencia o por fantasas o
expectativas poco acordes con la realidad.

Alguno/as adolescentes consultarn por verdaderos trastornos de su sexualidad, pero


muchos -cuya funcin sexual es perfectamente normal- tambin mostrarn inquietudes acerca de
ella.

Las consultas o la orientacin sobre los temas de sexualidad debern realizarse en un


ambiente tranquilo, que inspire a la confidencialidad y con el tiempo apropiado para conversar
sobre algunos aspectos referidos al desarrollo psico-sexual, la respuesta sexual humana y los
modelos femeninos y masculinos sostenidos por la cultura.

En el primer nivel de atencin se deber detectar si el conflicto o dificultad sexual es


transitorio y se debe al temor de enfrentarse a algo nuevo -vinculado a factores
emocionales o culturales- o si estos sntomas persisten a lo largo del tiempo. Si esto
ocurre, debern ser referidos a un especialista.

Motivos de consulta Probables causas

Trastornos de la fase orgsmica: En la mayor parte de estos trastornos se reconocen


Anorgasmia en la mujer y el hombre. componentes de educacin represiva, psicolgicos y
Eyaculacin precoz, eyaculacin emocionales que requieren intervencin profesional
retardada o retardada parcial. especfica.
Trastornos de la fase de excitacin: Se deben investigar experiencias sexuales negativas
Impotencia en el hombre. (violacin o abuso sexual).
Ambivalencia sobre el coito, en la Deber descartarse el consumo de alcohol o drogas.
mujer. En el examen se buscarn alteraciones fsicas
Trastornos en la fase del deseo: (infecciones, tumoraciones, inflamaciones de los
Disminucin o desaparicin de la genitales).
lbido.
Trastornos sexuales asociados con
espasmos de los msculos genitales:
Dolor eyaculatorio, vaginismo,
dispareunia.
Fobia a las relaciones sexuales.

171
Los/as trabajadores/as de salud deben estar atentos, ya que en ocasiones, en la base de
las consultas por trastornos sexuales subyacen episodios de violencia intrafamiliar no
expresados.

Informacin para los y las adolescentes

Siempre se deber tranquilizar a la o el adolescente explicando que la mayora


de los inconvenientes se solucionan con experiencia y con el apoyo de su pareja
sexual.

Tratar de disminuir la ansiedad y las expectativas desmedidas sobre las


relaciones sexuales que generan los modelos culturales.

Adolescentes y la orientacin sexual

La orientacin homosexual suele percibirse durante la adolescencia, pero muchos


adolescentes no aceptan esta orientacin hasta la vida adulta y algunas personas no la aceptan
nunca y ocultan la orientacin homosexual toda la vida.

Gran parte de los y las adolescentes experimentarn algn tipo de sentimiento de atraccin
homosexual o practicarn algunas conductas homosexuales (tocarse, masturbarse, besarse y
eventualmente tener relaciones sexuales con otra persona del mismo sexo) sin que ello signifique
que su orientacin sexual definitiva sea homosexual.

Desde 1973, la homosexualidad dej de ser considerada una enfermedad (American


Psychiatric Association, 1995). Es una forma de ser y de sentir; no una opcin a la que se pueda
renunciar sin un alto costo en trminos de salud psquica. No es modificable mediante abordajes
psicoteraputicos. No hay evidencias de que sus causas estn sujetas a la influencia de sus
padres, ni a modos de crianza. Para el/la adolescente homosexual, el crecer en una cultura
homofbica perjudica su desarrollo psicosexual y la vivencia saludable de su sexualidad, por los
miedos, falsas creencias y preconceptos de la sociedad. Es habitual que este grupo de personas
sea estigmatizado y discriminado.

Si pretendemos evitar en estos grupos la marginacin, degradacin, depresin y, en


ltimo trmino, que adopten conductas y comportamientos saludables, es fundamental cambiar el
abordaje de ellos y ellas, esforzndonos en la promocin de su desarrollo integral y en la
prevencin, trabajando sobre su sexualidad y conducta sexual y social saludable.

Al tratar la sexualidad de los y las adolescentes no se debe dar por supuesto que la
orientacin sexual ser siempre heterosexual. sta, si bien es la ms frecuente, no es la nica.
Se estima que aproximadamente de 6 a 8% de los y las adolescentes tendr, al finalizar esta
etapa, una orientacin homosexual. No todos los y las adolescentes homosexuales tienen
relaciones sexuales. Como en el caso de los y las adolescentes heterosexuales, la decisin de
inicio de la actividad sexual y de las relaciones sexuales debe ser tomada dentro de un marco de
libertad y responsabilidad, para el autocuidado/cuidado mutuo.

172
Investigar indicadores de Conducta
dificultades de aceptacin
Disminucin de la autoestima Acompaar en el proceso de aceptacin y progresiva
Depresin. revelacin de la orientacin sexual, adecuando cada
Tentativas de suicidio. caso al contexto individual.
Fugas de la casa. Llegar a acuerdos sobre cmo y cundo compartir la
Rechazo escolar. informacin con sus padres y familia.
Rechazo de los pares. Ofrecer intermediacin, si se espera reaccin familiar
Consumo de alcohol u otras drogas. violenta.
Comportamientos de gran Indicar telfonos y direcciones de instituciones que
impulsividad. defiendan sus derechos.
Actividad sexual muy intensa. Ofrecer apoyo psicolgico.
Afirmacin de masculinidad percibida Ofrecer medidas de prevencin de ITS/VIH.
como desmedida por el profesional de
la salud.
Proclamas claramente homfobicas.
Comportamiento extremadamente
femenino en el caso del hombre .
Comportamiento extremadamente
masculino en el caso de la mujer.

Es recomendable hablar de hombres que tienen sexo con hombres, o mujeres


que mantienen relaciones con mujeres como forma de disminuir el estigma y la
discriminacin que sufren estas personas.

Informacin para los y las adolescentes

Dejar muy claro que la homosexualidad no es una enfermedad sino su orientacin sexual. La
orientacin sexual homosexual no implica un valor moral ni positivo ni negativo. Ser
homosexual no significa ser una persona mejor o peor.

Reflexionar con todos los y las adolescentes y sus padres acerca de conductas homofbicas
y discriminatorias.

Dado que gran parte de los y las adolescentes que experimentan alguna prctica
homosexual puede que, en definitiva, no sean homosexuales en la vida adulta, en esta etapa
no parece prudente encasillar a nadie dentro de una determinada orientacin sexual.

173
Abuso sexual y violacin
El abuso sexual y la violacin son formas que atentan contra los derechos humanos. Las
vctimas ms frecuentes son mujeres y nias, como consecuencia de su posicin subordinada
dentro de la sociedad
Cualquier persona en contacto con adolescentes (maestros, psiclogos, trabajadores
sociales, entrenadores deportivos, lderes juveniles, etc) puede sospechar y detectar los abusos
sexuales. La sospecha de abuso debe ser confirmada por profesionales adecuadamente
capacitados para lidiar con estos temas. La intervencin, en los casos de abusos sexuales, debe
ser interdisciplinaria.

Abuso sexual infantil: es toda actividad sexual que involucre a nios/as o adolescentes,
quienes debido a su inmadurez psicolgica no estn capacitados para dar consentimiento. O
bien, si hay diferencia de edad que impida a la vctima dar su consentimiento. Es tambin
cualquier acercamiento sexual logrado mediante la utilizacin de la fuerza fsica o amenazas,
sin que tenga relevancia la edad de los participantes. No interesa si la vctima fue engaada o
si comprenda la naturaleza sexual de los acercamientos.

El abuso sexual no es sinnimo de violacin: raramente se utiliza la fuerza fsica para


lograr el contacto. No ocurre de manera aislada ni accidental. Es un proceso crnico
protagonizado por una persona conocida con anterioridad, con quien hay una relacin de
confianza. Se acepta que menos del 50% de las vctimas de abuso presentan lesiones
fsicas.

El abuso sexual tampoco es sinnimo de penetracin genital: comprende una amplia


gama de acercamientos sexuales inadecuados, como manoseos, exhibicionismo,
voyeurismo, estimulacin de genitales, sexo oral, masturbacin del adulto y/o del nio/a,
penetracin genital con el dedo y/u objetos. El comienzo suele ser gradual y se va haciendo
ms complejo y agravando a medida que se prolonga el tiempo de desproteccin del nio.
La penetracin se produce cuando la situacin abusiva viene sucediendo durante mucho
tiempo.

En general, los y las adolescentes no suelen relatar espontneamente el abuso sexual,


aunque con frecuencia no tienen reparos en admitirlo frente a la pregunta del trabajador de
salud. Se debe preguntar si alguna vez fue vctima de acercamientos sexuales no
deseados. An, ante la negativa de el/la adolescente, deber buscarse la presencia de algunos
indicadores de abuso sexual.

Indicadores altamente especficos de abuso sexual


Fsicos Lesiones en zonas genital y/o anal.
Sangrado por vagina y/o ano.
Infecciones genitales o de transmisin sexual (sfilis, gonorrea, sida, condilomas
acuminados, flujo vaginal con presencia de grmenes no habituales en la flora
normal de los nios, como clamidias o tricomonas).
Embarazo.
Cualquiera de los indicadores anteriores, junto con hematomas o excoriaciones
en el resto del cuerpo, como consecuencia de maltrato fsico asociado.

Psicolgicos El relato de la vctima.

174
Indicadores inespecficos de abuso sexual
Fsicos Enuresis, encopresis secundaria.
Dolores abdominales recurrentes sin causa orgnica.
Cefaleas recurrentes sin causa orgnica.

Psicolgicos Sndrome de estrs postraumtico.

Indicadores de sospecha de antecedentes de abuso sexual


en diferentes etapas de la vida
En la infancia Conductas hipersexuadas y/o autoerticas.
temprana Trastornos del sueo (pesadillas, terrores nocturnos).
Conductas regresivas.
Retraimiento social.
Temores inexplicables ante personas o situaciones determinadas.
Fenmenos disociativos.

En la niez y/o Cambios bruscos en el rendimiento escolar.


en la Problemas con figuras de autoridad.
preadolescencia Mentiras.
Fugas del hogar.
Delincuencia.
Coercin sexual hacia otros nios.
Excesiva sumisin frente al adulto.
Fobias.
Quejas somticas (cefaleas, dolores abdominales).
Sobreadaptacin, pseudomadurez.
Adolescencia Promiscuidad sexual, prostitucin.
Coercin sexual hacia otros nios.
Consumo de drogas.
Delincuencia.
Conductas autoagresivas.
Intentos de suicidio.
Excesiva inhibicin sexual.
Trastornos disociativos.
Trastornos de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia).

175
Cmo apoyar a vctimas de abuso sexual o violacin: consejos para
trabajadores /as de salud
1. Evale el peligro inmediato:
Averige si el/la adolescente corre riesgo de sufrir nuevamente el abuso.

2. Proporcione la atencin apropiada:


En casos de reciente abuso o violacin
Apoyo psicolgico, tranquilizar, apoyar y proteger a la vctima antes de comenzar
cualquier tipo de examen fsico, que debe ser practicado por el personal mejor
entrenado y en las mejores condiciones y con consentimiento de la vctima. Si se
confirma el abuso o la violacin antes de realizar la especuloscopa es mejor
postergarlo. Para que la adolescente no se sienta agredida nuevamente, se
recomienda que durante el examen no estn presente ms de dos personas del
equipo de salud.

Proporcione anticoncepcin de emergencia a la mujer, lo antes posible, a fin de


aumentar su efectividad.
Como evidencia, guarde las ropas, sbanas (si corresponde) cabellos y pelos en
una bolsa plstica rotulada.
Puede peinarse el vello pubiano con la intencin de conseguir rastros que
identifiquen al agresor.
Obtenga cuidadosamente muestras para estudio bacteriolgico, en el nivel vaginal y
ano rectal. Una muestra similar puede obtenerse para estudio de semen (ADN).
Tambin pueden recolectarse muestras de semen o sangre de la piel de la vctima.
Test de gestacin: si el resultado es negativo, repetirlo en tres semanas.
Pruebas serolgicas para la determinacin de posibles infecciones de transmisin
sexual:
Gonorrea y clamidia (inicial y a las tres semanas).
Sfilis (inicial y a las seis semanas).
VIH/sida (inicial, a las seis semanas, a los tres y a los seis meses).
Hepatitis B (inicial y a las seis semanas).
Tratamiento preventivo de las infecciones de transmisin sexual (gonorrea, clamidia y
sfilis).
Tratamiento preventivo de la infeccin VIH.

3. Documente adecuadamente la situacin:


Evidencie cuidadosamente los sntomas o lesiones de la vctima, en particular
hematomas, rasguos, abrasiones y toda otra lesin ano-genital (estado de los labios e
himen, as como desgarros y otras lesiones).
4. Informe a la vctima acerca de sus derechos:
Reafirmar que no es su culpa y nadie merece ser golpeado/a o violado/a.
5. Evale si es necesario aislar a la vctima.
En ocasiones, es necesaria la internacin para proteger a la vctima, mientras se ponen
en marcha otros mecanismos de proteccin.
6. En los pases donde la denuncia es obligatoria, sta debe realizarse.

176
Salud mental
La salud mental se refiere al cuidado de los aspectos emocionales, intelectuales y de
conducta, a lo largo de la vida.

Depresin y riesgo de suicidio

Los estados depresivos son frecuentes entre los y las adolescentes y deben ser buscados
durante las consultas. Aunque rara vez constituyen el motivo principal de consulta, suelen estar
enmascarados por sntomas psicosomticos.

Sntomas de depresin
Disminucin de la autoestima.
Incapacidad de planificar el futuro.
Fluctuaciones del estado de nimo.
Cefaleas.
Dolores abdominales difusos.
Dismenorrea.
Artralgias.
Astenia psicofsica.
Traumatismos reiterados.
Alteraciones del sueo.
Alteraciones del apetito.
Dificultades en el rendimiento escolar.

La conducta teraputica en todos los /as adolescentes deprimidos consistir en la


derivacin hacia trabajadores/as de salud mental, de preferencia con experiencia en el
trabajo con jvenes.

Ante cuadros de depresin mayor, puede estar indicada la internacin. Es bien conocido
que 65% de los intentos de autoeliminacin (IAE) se asocian con depresin, pero generalmente
quedan enmascarados en conductas transgresoras y descontrol en el comportamiento. Los IAE
son la tercera causa de muerte en varones y la cuarta en mujeres de 15 a 24 aos. La morbilidad
por intento de suicidio es an mayor.

Importante

La mayora de los y las adolescentes que se suicidan han dado seales


previas, verbalizando su deseo de morir, amenazando con suicidarse, o
han tenido conductas autoagresivas.

Luego de un primer IAE, est alerta para un nuevo intento, en los 12


meses siguientes.

177
Al evaluar a un/a adolescente, podr constatar dos tipos de situaciones: una corresponde
a las llamadas situaciones y signos de alerta de suicidio, en los que se puede realizar un
control estricto de el/la adolescente mientras se realiza el contacto con el equipo de salud mental.
La otra opcin es encontrar indicadores de riesgo inminente de suicidio; en este caso, debe
actuarse rpidamente para contactar a el/la adolescente con el equipo de salud mental, pudiendo
justificarse la internacin en algunas situaciones. En ambas situaciones deber contactarse a
un adulto de referencia.

Situaciones y signos de alerta Indicadores de riesgo inminente


de suicidio
Ansiedad severa. Determinado por la presencia de cinco o ms de
Aislamiento. los siguientes factores:
Embarazo.
Aborto provocado reciente. Plan o ideacin suicida.
Cada en el rendimiento escolar o laboral. Intentos previos.
Abandono de la escuela. Conductas desmedidas y transitorias ante
Disfuncin familiar o divorcio. situaciones de estrs o adaptacin de la
Orientacin homosexual. adolescencia.
Enamoramiento melanclico. Suicida en su entorno (amigo o familiar).
Deficiencia mental leve o moderada. Consumo de estimulantes.
Enfermedades crnicas en el/la Depresin mayor.
adolescente o su familia.
Enfermedad terminal o muerte en
familiares cercanos.
Suicidio de familiar o ser querido.
Profunda insatisfaccin con el cuerpo.
Maltrato fsico o abuso sexual.
Promiscuidad sexual.
Abuso de alcohol y/o consumo de drogas.
Intento de suicidio previo.
Ideacin y/o planes suicidas.
Disponibilidad del agente suicida.

Los tratamientos de los casos de depresin e intentos de autoeliminacin deben ser


abordados desde un punto de vista multidisciplinario: psiquiatra, terapeuta y abordaje con soporte
familiar.

Informacin a el/la adolescente

Advertirle que la depresin es una enfermedad que corresponde a los sntomas que l o ella
tiene; que con frecuencia entraa ideacin suicida; que es un estado limitado en el tiempo y
responde al tratamiento. Dar confianza, explicndole que el psicoterapeuta es idneo y
capacitado para atender el problema.
Indicarle que debe evitar el aislamiento, no interrumpir las clases ni las actividades sociales.
Solicitarle el nombre y datos de tres adultos, para contactar en caso de necesidad.
Negociar con l o ella la forma de dar a conocer el problema a sus padres.

178
Consumo de tabaco, alcohol y drogas

El tabaco, alcohol y las drogas no son una cuestin puramente personal sino del
colectivo, ya que afectan casi siempre al individuo, su familia, la comunidad y atentan contra la
salud pblica. Son muy pocos los adolescentes que consultan por consumo excesivo de tabaco,
alcohol o drogas. En general, la consulta se produce cuando el consumo ha generado un
problema en su entorno.

Las adicciones constituyen una patologa de vnculo. Ya no solo importan las


caractersticas propias de las drogas ni el sujeto; lo que importa es la forma anmala como la
persona se relaciona con la droga.

Dicha relacin puede ser de diferentes formas:

1. Consumo ocasional o experimental que no implica dependencia o adiccin y que suele


ser espordico.
2. Consumo habitual o crnico, cuando la relacin droga - persona es de tipo adictiva y
completa los requisitos de las definiciones del DSM IV, CIE 10, etc.
3. Uso indebido es el consumo de una sustancia que no es legal; o el uso de una sustancia
legal pero con un propsito diferente para el cual fue elaborada; o el uso de sustancias
que si bien son legales o socialmente aceptadas, se consumen en situaciones de
irresponsabilidad (p. ej. alcohol y conduccin de vehculos).
4. Abuso es el uso excesivo, persistente o espordico de alguna sustancia sin relacin con
el uso mdico aceptado.
5. Dependencia, que puede ser psquica o fsica. Se entiende por dependencia psquica el
estado en que una sustancia produce una sensacin de satisfaccin y un impulso
psquico que lleva a usarla continuamente, para experimentar placer o evitar un malestar.
La dependencia fsica es la incorporacin de la sustancia a la fisiologa del individuo,
que se caracteriza por la aparicin de sntomas fsicos cuando se disminuye o interrumpe
el consumo de la sustancia (sndrome de abstinencia).

Al enfrentarnos con problemas de adicciones debemos tener en cuenta la interaccin que


se produce entre el individuo, la droga y el medio.

Las acciones de los equipos de salud estarn destinadas a:

Identificar los individuos que consumen drogas.


Detectar los que estn en riesgo de consumirla.
Extender las acciones de prevencin primaria a todos los y las adolescentes.

Identificar a los individuos que consumen drogas


Faltas reiteradas a la escuela.
Altera
ciones de la conducta, sanciones disciplinarias en la escuela.
Alteraciones permanentes del humor: irritabilidad, hostilidad, sobrevaloracin.
Convivencia con amigos/as consumidores/as de drogas.
Ausencias reiteradas del hogar sin previo aviso.
Actitud tolerante hacia el consumo de tabaco, alcohol y drogas.
Alejamiento de las relaciones familiares.
Mentiras reiteradas.

179
Detectar los que estn en riesgo de consumir drogas

Factores de riesgo
La deteccin de vulnerabilidad se basa en informacin sobre la interaccin familiar, rendimiento
escolar, relacin con pares y autoestima.
Inmadurez psicoafectiva.
Dificultad para postergar las propias demandas.
Pocas posibilidades de espera o mediacin en el logro de los objetivos.
Mala tolerancia a las frustraciones.
Dificultad para reconocer y respetar los lmites.
Mal control de los impulsos.
Considerable alteracin en los sistemas de intercambio con el mundo.
Tendencia al establecimiento de relaciones conflictivas con la realidad impuesta.
Frecuente refugio patolgico en la fantasa.
Incapacidad o dificultad para organizar el tiempo con base en conductas adaptativas.
Vnculos primarios y precarios, afectiva y socialmente.

Extender las acciones de prevencin primaria


a todos los y las adolescentes

Acciones de prevencin primaria


Eduque sobre: Informe sobre:
La alta capacidad adictiva del tabaco, el La morbilidad y mortalidad que genera el
alcohol y las drogas, y las dificultades que uso de:
implica intentar dejar el hbito. Por tal motivo, Tabaco (cncer de pulmn y de
apyese en la propuesta preventiva mejor cuello de tero, bronquitis, enfisema,
no empezar. enfermedades cardiovasculares,
Cmo evitar el consumo pasivo de tabaco. infarto).
La construccin de una identidad autnoma y Alcohol y drogas (accidentes,
conciencia crtica frente a la presin de los suicidios, abuso sexual, asesinatos,
pares y la publicidad. enfermedades cardiovasculares).
La adquisicin de hbitos saludables y apoyo Los aspectos negativos del uso de tabaco,
de aspectos positivos (p. ej. no fumar, no de acuerdo con algunos valores
tomar alcohol). considerados por los/as adolescentes
como:
Fomente: Apariencia fsica (olor desagradable,
La autoestima de los y las adolescentes a dientes amarillos, mal aliento y dedos
partir de pequeos logros personales y manchados).
sociales, fciles de reconocer por s mismos y Manipulacin que logra la publicidad
por su entorno. al promover mensajes falsos de
Las acciones dirigidas a evidenciar que el atraccin fsica y capacidad para los
fumar es un comportamiento inadecuado. deportes; reduccin de la capacidad
Las acciones dirigidas a evidenciar que el deportiva y alto costo.
tomar alcohol es un comportamiento La relacin entre consumo de alcohol y
inadecuado. drogas y los riesgos de lesiones por
Los modelos adultos positivos. causas externas e infecciones de
transmisin sexual.
Las diferencias entre el uso experimental y la
adiccin.

180
Conducta ante un/a adolescente que consume
Consumo de tabaco Consejera y remisin a un grupo de auto-
ayuda.
Consumo de alcohol y drogas Ofrecer ayuda especfica a la situacin de
consumo y a la edad de cada adolescente.
Evaluar la necesidad de hospitalizacin.
Atencin interdisciplinaria por mdico,
psiclogo, psiquiatra y trabajador social.
Considerar normas de confidencialidad,
aclarando que de la informacin obtenida
se puede requerir el apoyo de los padres.
Solicitar el nombre de tres personas a
quienes acudir en caso de emergencia.
Promover la participacin en grupos de
recreacin o de trabajo social en la
comunidad.
Brindar telfonos de auto-ayuda.

Trastornos del sueo, insomnio y sndrome de fatiga crnica


Son trastornos frecuentes como motivo de consulta en la prctica con adolescentes. Se
debern descartar causas orgnicas (p. ej. diabetes, disfuncin tiroidea, anemia, etc) y
psicolgicas (p. ej. ansiedad, depresin, consumo de sustancias). En estas situaciones, se har
el tratamiento especfico. Si no hay causas aparentes se recomienda:

Evitar el uso de hipnticos.


Reeducacin del sueo.
Ejercicio fsico regular.
Tcnicas de relajacin.
Dieta adecuada, evitando cafena, tabaco y alcohol.
Puede ser necesario interconsulta con trabajador de salud mental.

Trastornos de la conducta alimentaria:


anorexia y bulimia
Son trastornos de la conducta. Se presentan con mayor frecuencia en adolescentes
mujeres. De estos trastornos, 95% se producen entre el principio y el final de la adolescencia. Se
asocian a factores culturales, psicolgicos, emocionales y econmicos, con una prevalencia
creciente en los ltimos 20 aos.

En general, los y las adolescentes no van a consulta por voluntad propia, sino que son
llevados a la atencin mdica por cuadros clnicos como por ejemplo anemia, adelgazamiento,
depresin y amenorrea. Las causas de muerte y su gravedad estn dadas por desequilibrio
inico, alteraciones cardacas graves y suicidio.

181
Criterios diagnsticos

Anorexia nerviosa (A.N.) Bulimia nerviosa (B.N.)


a) Rehsa mantener un peso mnimo normal a) Episodios recurrentes de ingesta compulsiva en un
para su talla y edad: Peso 15% por debajo periodo de tiempo (< 2 hs) de una cantidad
de lo esperado, no-ganancia adecuada de excesiva de comida, con sensacin de falta de
peso para el periodo de crecimiento. control sobre lo que se est comiendo.
b) Miedo intenso a subir de peso an cuando su b) Conductas de compensacin para evitar subir de
peso es menor que lo esperado. peso: vmito inducido, laxantes, diurticos,
c) Disturbios en cmo se siente con su peso y ayunos, ejercicio excesivo.
su cuerpo: se siente y se ve gordo/a a pesar c) Los comportamientos A y B ocurren por lo menos 2
de su delgadez. Quita importancia a su bajo veces a la semana, durante 3 meses.
peso. d) Autoestima muy influenciada por la imagen
d) En las mujeres, amenorrea. corporal y el peso.
e) El trastorno no ocurre solamente durante episodios
de anorexia nerviosa.
f) En general, el peso es casi normal y, en las
mujeres, los trastornos menstruales son ms leves.

Tipo de anorexia nerviosa: Tipo de bulimia nerviosa:


Restrictiva: durante este episodio el o la Purgativa: las conductas compensatorias consisten en
adolescente no ha pasado por un periodo de inducir los vmitos y emplear laxantes y diurticos.
comer compulsivamente ni ha estado usando No purgativa: las conductas compensatorias consisten
laxantes o diurticos o induciendo el vmito. en realizar ejercicio fsico intenso y/o ayuno.
Purgativa: el o la adolescente ha estado
comiendo por momentos grandes cantidades e
induciendo el vmito o tomando laxantes.

No se deber esperar necesariamente que las/os adolescentes cumplan con los


requisitos de las definiciones de A.N. y B.N. para que se tomen medidas de intervencin, ya que
existen trastornos inespecficos potencialmente graves. El diagnstico de la A.N. y de la B.N. es
clnico y no depende de la paraclnica.

182
Hallazgos clnicos

Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa


Amenorrea. Alteraciones hidroelectrolticas
Anemias leves. Prdida del esmalte dental
Deshidratacin. Irregularidades menstruales
Bradicardia. Hipertrofia de glndulas partidas
Lanugo. Signo de Russell
Hipotensin/hipotermia. Pueden encontrarse alteraciones de las
Sequedad de la piel y el cabello. medidas antropomtricas (peso, talla, pliegue
Hipertrofia de glndulas partidas. cutneo, circunferencia del brazo).
Signo de Russell (callos en las manos por Pequeas roturas vasculares en mejillas y
vmitos). debajo de los ojos (petequias).
Establecer la gravedad de condicin fsica.
Evaluar disfuncin familiar.
Alteraciones de las medidas antropomtricas,
peso, talla, pliegue cutneo, circunferencia del
brazo).

Anorexia nerviosaBulimia nerviosa


Exmenes de laboratorio

Si cuenta con acceso a paraclnica, solicite:


Inonograma.
Hemograma.
Azoemia.
Perfil lipdico.
Perfil heptico.
Proteinograma electrofortico.
Gasometra, si la gravedad lo amerita.
Dosificacin de TSH y T4 livre.
Ecografa ginecolgica.

Conducta
Prevencin primaria:
Estar dirigida a la poblacin en general, y a los y las adolescentes en particular.
Informacin.
Evitar conductas desmedidas, precursoras de la enfermedad (dietas/balanza).
Accin sobre estereotipos culturales.

Prevencin secundaria:
Tratamiento interdisciplinario (mdico, nutricionista, enfermera, equipo de salud mental, con
atencin individual, grupal y familiar).
Puede requerir medicacin antidepresiva, tratamiento de reemplazo hormonal, etctera.
Evaluar la necesidad de hospitalizar en caso de convulsiones, arritmia, bradicardia, deshidratacin,
peso menor al 75% del peso de referencia, depresin severa, ideas de autoeliminacin y falta de
respuesta al tratamiento.

183
Trastornos nutricionales:

Desnutricin
La prevalencia de desnutricin en Amrica Latina corresponde a la desnutricin de tipo
crnico. Las causas ms frecuentes son pobreza, analfabetismo, infecciones persistentes y/o
agudas, malos hbitos alimentarios. Se asocia con trastornos del desarrollo y del aprendizaje,
condicionando la capacitacin y el futuro de el o de la adolescente.

Las carencias ms importantes son las calricas, proteicas y de micronutrientes (hierro,


yodo y folatos). Los y las adolescentes, en fase de crecimiento y desarrollo, tienen
requerimientos nutricionales altos.

Debe tenerse en cuenta, adems, que en caso de realizar intensa actividad fsica (atletas)
o durante el embarazo, estos requerimientos son aun mayores. La desnutricin constituye un
factor de riesgo adicional perinatal para las madres adolescentes, lo que implica mayor
morbilidad y mortalidad perinatal.

Causas de desnutricin en adolescentes

Aguda Crnica
Intoxicacin alimentaria. Bajos ingresos.
Diarrea aguda. Actividad deportiva excesiva.
Trastornos psiquitricos agudos. Bulimia, anorexia.
Diabetes mellitus. Maltrato fsico/sexual.
Hipertiroidismo. Infecciones crnicas (tuberculosis, VIH).
Abuso de laxantes y diurticos. Parasitosis (helmintiasis, giardiasis).
Vmitos del embarazo. Consumo de drogas.
Ciruga, traumatismo, sepsis. Abuso de alcohol.
Enfermedades crnicas (insuficiencia renal, heptica,
cardiaca).
Enfermedades malignas.

184
Signos y sntomas Conducta
Alteraciones de las medidas Investigar posibles causas.
antropomtricas (peso, talla, pliegue Existen causas colectivas que superan a las acciones que se
cutneo, circunferencia del brazo). pueden emprender exclusivamente desde el sector salud. En
Cabello debilitado, opaco, prdida de estos casos es necesaria la coordinacin intersectorial (estado,
cabello. sociedad civil y otras organizaciones) para la realizacin de
Descamacin de la piel, prdida de dichas acciones.
grasa subcutnea, edemas, conjuntivas
opacas, dermatitis seborreica, heridas Ante causas individuales, puede ser til:
que curan mal, queratosis, fisuras
angulares de la boca y de la lengua, Contactar un adulto que pueda apoyar (familiar, no familiar).
queilosis, hipertrofia de partidas, Valorar la necesidad de hospitalizacin por riesgo vital:
encas sangrantes. trastornos cardiovasculares, hidroelectrolticos y neurolgicos.
Pubertad retardada, amenorrea. El tratamiento se orientar, en forma especfica, a cada causa
Bradicardia, disminucin del gasto etiolgica, y estar en manos de un equipo interdisciplinario
cardiaco, hipotensin, insuficiencia formado por nutricionista, psiclogo, trabajador social y
cardiaca, cardiomiopata. mdico.
Dolores musculares, disminucin de
masa muscular, hiporreflexia,
parestesias, fatiga, calambres.
Desorientacin, trastornos mentales,
depresin, letargo, convulsiones.
Anorexia, nuseas, diarrea.
Intolerancia a la glucosa, trastornos de
la coagulacin.

Obesidad
En la actualidad, las/os adolescentes tienden al consumo irregular de alimentos, al abuso
de consumo de comidas rpidas, y muchas veces a una dieta sin equilibrio por defecto, o por
exceso de macronutrientes. Esto da origen a cuadros como obesidad, hiperlipidemia,
malnutricin, anemia, dficit de minerales, vitaminas, y trastornos como la bulimia y el sndrome
de temor a la obesidad.

La obesidad es un problema emergente, con una tendencia mundial al aumento del ndice
de masa corporal. Esto acarrea consecuencias amenazadoras para la salud, ya que est
comprobado que la obesidad, hiperlipidemia, intolerancia a la glucosa, e hipertensin arterial
llevan a un aumento de muertes por patologas cardiovasculares.

Diagnstico

Peso:
> de 25% para las mujeres y > 30% para los varones (sobre el peso ideal para la talla y la edad).

ndice de masa corporal (IMC):


IMC > 30 o con un IMC > percentil 95 = OBESIDAD
IMC > percentil 85 = RIESGO DE OBESIDAD

Pliegue tricipital:
>18 mm para los varones y 25 mm para las mujeres.

185
Valores de percentiles de IMC segn
The National Health and Nutrition Examination Survey, 1871 a 1974

Edad Varones (percentiles) Mujeres (percentiles)


( en aos) 5 50 95 5 50 95
10 14,2 16,6 22,2 14,2 17,1 24,2
11 14,6 17,2 23,5 14,6 17,8 25,7
12 15,1 17,8 24,8 15,0 18,2 26,8
13 15,6 18,4 25,8 15,4 18,9 27,9
14 16,1 19,1 26,8 15,7 19,4 28,6
15 16,6 19,7 27,7 16,1 19,9 29,4
16 17,2 20,5 28,4 16,4 20,2 30,0
17 17,7 21,2 29,0 16,9 20,7 30,5
18 18,3 21,9 29,7 17,2 21,1 31,0
19 19,0 22,5 30,1 17,5 21,4 31,3

186
Tipos de obesidad

Obesidad exgena (90%) Obesidad endgena (10%)

Se produce por sobre alimentacin.. Se produce como consecuencia de una patologa como
hipotiroidismo, sndrome de Cushing, hiperinsulinismo, alteraciones
hipotalmicas por traumatismo, infeccin, estrs.

Historia de sedentarismo, obesidad Al examen: talla baja, obesidad generalmente no generalizada,


familiar, tendencia a la depresin, difcil hallazgos caractersticos de endocrinopatas, depresin, ansiedad.
integracin social, sobrealimentacin y
dependencia.
Inicio en la pubertad.
Al examen: talla alta o normal, obesidad
generalizada y edad sea acelerada.

Laboratorio:
Hemograma, lpidos, glicemia, hormonas tiroideas, edad sea.
Tratamiento: Tratamiento:
Orientar, apoyar, informar acerca de los A cargo de endocrinlogo y nutricionista.
riesgos y esperar el consentimiento de
el/la adolescente para desarrollar un
plan juntos.
Planificar a seis meses para poner
lmite al esfuerzo.
Control cada 15 das.
Con colaboracin de nutricionista,
psiclogo y asistente social.
Trabajar autoestima e integracin
social.
Reeducacin sobre las conductas
alimentarias.
Psicoterapia familiar.
Reflexin sobre modelos culturales de
la esbeltez impuestos para la mujer y el
varn.

Hiperlipidemia
No es excepcional que la hiperlipidemia comience en la adolescencia y que esto sea el
punto de partida para la aterosclerosis y sus complicaciones. Aunque pueden elevarse distintos
lpidos, existe una relacin importante con las concentraciones elevadas de colesterol. Por ello,
es recomendable evaluar los niveles sricos de colesterol, al menos una vez en la adolescencia.

187
Diagnstico
Hipercolesterolemia > 200 mg /dl.

La determinacin de colesterol se efecta despus de ayuno de 12 horas

Se debe repetir cada 5 aos, si el valor es inferior a 170 mg /dl.

En caso de niveles de colesterol entre 170 y 199 mg /dl, repetir el examen cuando:

El promedio de dos valores es superior a 170 mg/dl.


Se trata de adolescentes con padres o abuelos con historia de enfermedad vascular, antes de los 55 aos.

Solicitar lipoprotenas de ayuno; si estn alteradas ajustar dieta con nutricionista, plan reglado de ejercicios fsicos y,
en caso de no lograr estabilizacin de los valores en tres meses, efectuar derivacin a especialista.

Necesidades nutricionales de los y las adolescentes


Estn directamente relacionadas con los cambios en la composicin corporal y guardan un vnculo ms estrecho con
la edad fisiolgica que con la cronolgica. Considerar la etapa de maduracin, el estadio del desarrollo puberal y
sexual, y la velocidad del crecimiento.

Clculo de nutrientes
Hidratos de carbono: 50%-55% del aporte energtico total. Un gramo aporta 4 Kcal.
Protenas: 20%-25% del volumen total calrico diario. Un gramo aporta 4 Kcal.
Lpidos: 25%-30% del volumen total calrico diario. Un gramo aporta 9 Kcal.

Minerales
Durante el estirn puberal, aumenta la necesidad de todos los minerales, sobre todo los siguientes:
Calcio para aumento de la masa sea.
Hierro para aumento de la masa muscular y expansin del volumen sanguneo.
Zinc para la produccin de nuevo tejido seo y muscular.

188
Necesidades nutricionales en la adolescente embarazada o que amamanta

En la embarazada, y durante la lactancia, aumentan las necesidades protenicas, energticas


y de todos los nutrientes. Durante el primer trimestre, casi no hay incremento de las
necesidades alimentarias. Ya en el segundo y tercer trimestre es aconsejable un suplemento
de aproximadamente 300 caloras diarias.

Las adolescentes embarazadas y que llevan una una vida sedentaria necesitan como mnimo
2.400 a 2.600 kcal diarias, mientras que las adolescentes ms activas o en la etapa final del
crecimiento necesitan cerca de 50 kcal diarias por cada kg de peso. Hay que calcular de 30 a
35 gramos diarios de protenas suplementarias.

La adolescente que no consume leche o derivados, debe incorporar a su dieta ese consumo
durante el embarazo. Tambin es conveniente que incluya en su alimentacin el consumo de
alimentos ricos en hierro y cido ascrbico, ya que el problema de la anemia es
relativamente comn en este estado. Para evitar la constipacin, es aconsejable el consumo
de frutas, verduras, cereales integrales y lquidos que aceleran el trnsito intestinal.

Se recomienda no abusar del consumo de sal, ya sea como condimento o a travs de


alimentos ricos en ella, como por ejemplo fiambres, embutidos, conservas, salsas
comerciales, caldos, etc.
Ver seccin Formularios y Tablas para las cantidades de protenas y caloras requeridas por los varones,
mujeres y adolescentes embarazadas.

Anemia
La causa ms comn de anemia de los y las adolescentes es por carencia de aporte
nutricional adecuado, seguida por las prdidas crnicas (parasitosis, trastornos menstruales y
digestivos). Puede agravarse por aumento de los requerimientos en el momento de la
aceleracin del crecimiento, o por el embarazo, que representa una sobrecarga nutricional para
la adolescente si no es compensada con una dieta adecuada.

Aunque el hallazgo tpico es una disminucin de hemoglobina, sta puede ser normal,
aunque haya un dficit de los depsitos de hierro (ferritina.)

189
Causas Sntomas y signos Laboratorio
Premedulares Palidez cutneo mucosa. Confirmacin de la anemia*:
Deficiente aporte nutricional Taquicardia. Hemoglobina:
Dficit de hierro, cido flico y vitamina. Cefaleas. < 13 g/dl varones
B 12. Mareos. < 12 g/dl mujeres
Medulares Fatigabilidad. Hematocrito:
Aplasias e hipoplasias medulares. Ictericia (en las formas < 39% varones
Enfermedad crnica (insuficiencia renal, hemolticas). < 36% mujeres
cncer). Hepatoesplenomegalia.
Posmedulares Ferritina < 15 ng/ml
Parasitosis (estrongiloidasis) (mide depsitos de hierro).
Trastornos menstruales (menorragias).
Digestivos (lcera pptica). Confirmacin del tipo de
anemia:
Alteraciones de la hemoglobina y del
Lmina:
glbulo rojo: talasemia mayor y menor,
Microcitosis (dficit de hierro).
anemia falciforme.
Macrocitosis (dficit de
Alteraciones inmunolgicas: anemia
vitamina B 12 y cido flico).
hemoltica, etc.
VCM:
< 80 fl microctica
80 a 100 fl normoctica
> 100 fl macroctica.
* Los valores normales de hemoglobina y hematocrito varan segn edad, gnero, embarazo,
factores genticos, altitud y tabaquismo.

Tratamiento
Los requerimientos diarios de hierro en adolescentes de 11 a 18 aos son de 0,55 a 0,60
mg/da para los varones y de 0,35 a 0,55 mg/da para las mujeres.

En caso de anemia aguda por sangrado, se deber intentar detener la hemorragia, se


iniciarn simultneamente las medidas de reposicin, y se efectuar el traslado a un nivel de
mayor complejidad, de ser necesario. En las anemias crnicas el tratamiento estar regido por
las causas que las producen. Al ser las ms frecuentes las vinculadas con las prdidas crnicas y
el dficit nutricional, se sugiere tratar de la siguiente manera:

Tratamiento de reposicin
Con hierro va oral Sulfato ferroso:
La dosis teraputica es de 100 a 200mg de hierro por da, administrada. Los
comprimidos deben ser tomados entre 30 y 60 minutos antes de comer, de
preferencia con jugo, y nunca con leche.
La absorcin mejora si se toman da por medio, porque el mecanismo de
absorcin intestinal se satura rpidamente. De esta manera, el tratamiento
resulta ms eficiete y econmico.
Agregar vitamina C en forma de jugo de naranja o comprimidos de 500 mg
/da va oral, que mejora la absorcin del hierro.
Con folato va oral cido flico 5 mg al da.

En caso de sospechar causas hemolticas, oncolgicas, mielodisplsicas o autoinmunes


se deber encaminar a la/el adolescente al especialista, quien efectuar los exmenes y
tratamientos correspondientes. De la misma forma, se derivarn inmediatamente las/os
adolescentes con anemias que no mejoren, pese al tratamiento de reposicin.

190
Alteraciones de la piel y sus anexos

Hirsutismo
Es el aparecimiento de pelos terminales, largos y pigmentados, en reas normalmente
lampias en la mujer, como cara, trax, abdomen, lnea alba, regin suprapbica y
antebrazos. Se debe diferenciar de hipertricose, que es el crecimiento excesivo (mayor de lo
que se considera esttico) de pelo largo, grueso y pigmentado en las reas donde ellos
normalmente existen, como brazos y piernas. Es una consulta frecuente entre las adolescentes.

Ante una adolescente con hirsutismo siempre se debe tratar de hacer el diagnstico
etiolgico, que puede ser:

1. ovrico.
2. suprarrenal.
3. idioptico.
4. otras causas como las iatrogenias medicamentosas, el hipotiroidismo, la
hipeprolactinemia, el embarazo, las lesiones del SNC, la anorexia nerviosa, la
desnutricin y el pseudo hermafroditismo masculino.

En la entrevista

Se intentar determinar si el hirsutismo es de reciente aparicin o se mantiene desde las


etapas iniciales del desarrollo. Ante esta ltima posibilidad, es muy probable que sea idioptico.
Frente a cambios en una adolescente previamente normal, se deber buscar una causa
adquirida.

Es relevante el interrogatorio de los ciclos menstruales con tendencia a la oligomenorrea y


amenorrea en los sndromes de ovario poliqustico (SOP). Muchos medicamentos pueden
provocar hirsutismo. Se deber interrogar sobre consumo de fenitoina, danazol, diazxido,
andrgenos, valproato, glucocorticoides, minoxidil, etc.

En el examen fsico

La presencia de un biotipo con sobrepeso u obesidad en una adolescente con trastornos


del ciclo o sin ellos, orientar hacia un SOP. Si el biotipo es de aspecto cushingoide, orientar a
un origen suprarrenal.

Cuando el vello es generalizado, no est vinculado a una distribucin andrognica y es de


carcter familiar, se pensar en un hirsutismo idioptico.

Si el vello se asocia con elementos de virilizacin como cambios de la voz, aumento de


masas musculares y aumento del tamao del cltoris, se deber descartar el origen en un tumor
ovrico o suprarrenal.

Exmenes complementarios

La dosificacin de testosterona libre solo dar informacin del aumento de las hormonas
masculinas, pero no orientar sobre la etiologa.

191
Posible origen ovrico Posible origen Otros orgenes
suprarrenal
FSH /LH. Sulfato de dehidro epi androsterona TSH
Ecografa ginecolgica. 17 hidroxi progesterona. Prolactina
Ecografa suprarrenal.

Tratamiento

La conducta ideal es derivar a las adolescentes con hirsutismo al especialista. En algunos


casos seleccionados, especialmente vinculados con problemas de accesibilidad a los
especialistas, se podr iniciar el tratamiento y estudio en el primer nivel de atencin.

En el SOP se debe recomendar el adelgazamiento y el uso de anticonceptivos orales. En


el hirsutismo idioptico se puede recetar espironolactona de 100 a 200 mg /da, va oral por seis
meses. En caso de no encontrar respuesta satisfactoria, se deber encaminar a la adolescente al
especialista.

Para todos los casos de hirsutismo se recomiendan tratamientos cosmetolgicos mientras


no se resuelve el problema definitivamente. Este es un aspecto que no se debe descuidar, ya
que el hirsutismo suele provocar trastornos emocionales y aislamiento de las adolescentes.

Acn
Enfermedad de la unidad pilosa de tipo inflamatorio, que se caracteriza por comedones,
ppulas, pstulas, ndulos y que puede dejar cicatrices. En 80% a 90% de los casos aparece en
la adolescencia y se inicia poco antes de la pubertad. Afecta la autoestima de el/la adolescente y
sus interacciones sociales. Para evitar las cicatrices fsicas y emocionales que puede ocasionar
el acn, se debe tratar la enfermedad antes de que avance.

192
Clnica Tratamiento

G. 1: Comedones sin signos Medidas generales de tratamiento son:


inflamatorios. Mantener la piel limpia.
Evitar usar cosmticos y productos que obstruyan
los poros.
No manipular ni pellizcar la zona.
Aplicacin tpica con perxido de benzoilo.

G.2: Inflamacin moderada, comedones, Medidas generales de tratamiento ms


ppulas, a veces pstulas. perxido de benzoilo,
cido retinoico local y/o
antibiticos locales
Los antibiticos locales de eleccin son eritromicina y
clindamicina que eliminan el corynebacterium acnes.
G. 3: Inflamacin localizada severa. Hacer Medidas generales de tratamiento ms
Interconsulta perxido de benzoilo
cido retinoico local,
antibiticos generales.
El antibitico general ideal es la tetraciclina.

G. 4: Inflamacin generalizada severa. Medidas generales de tratamiento ms


Hacer interconsulta cido retinoico local
antibiticos generales
cido 13-cis retinoico v/o (altamente teratognico -
prohibir embarazo por seis meses).

Informacin para los y las adolescentes

Se debe trasmitir al adolescente que ste es un trastorno transitorio, que si cumple con las
indicaciones tiene una gran probabilidad de que evolucionar favorablemente y no dejar
secuelas. Se deber apelar a la constancia de el/la adolescente para continuar el tratamiento,
mientras se esperan sus resultados.

193
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
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Formularios y tablas
Formularios y tablas
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Formularios y tablas
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Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas
Formularios y tablas

194
Sistema Informtico del Adolescente (SIA/CLAP): Anverso
http://www.clap.ops-oms.org/

195
Sistema Informtico del Adolescente (SIA/CLAP): Reverso

196
Sistema Informtico del Adolescente (SIA/CLAP): Anverso
http://www.clap.ops-oms.org/

197
Sistema Informtico del Adolescente (SIA/CLAP): Anverso

198
Sistema Informtico Perinatal (CLAP/SIP): Anverso
http://www.clap.ops-oms.org/

199
Sistema Informtica Perinatal (SIP/CLAP): Reverso

200
Carnet Perinatal (CLAP)

201
Estadios de Tanner

Genitales en varones
Pene / Testculo Edad promedio de alcanzar cada
estadio en aos.
(95% percentil)
Edad cronolgica Edad sea
Estadio Dimetro Volumen (aos) (aos)
testicular testicular
y tamao del
pene.
GI Prepuberal < 2.0 < 4 ml. (testculo,
cm. pene y escroto
de tamao
infantil).
G II > 2.0 cm. Vol. testicular 4-6 11.2 11.5
ml. (9.2-14.2) (9.0-13.5)
Por lo general, el
pene no
aumenta. Piel del
escroto fina y
enrojecida
G III > 3cm. Testculo de 6 a 12.9 13.2
< 10 ml. (10.5-15.4) (10.5-15.0)
Aumenta
principalmente la
longitud del
pene.
G IV > 4.0 cm. Testculo de 10 13.8 14.5
15 ml. (11.6-16.0) (12.5-16.0)
Aumenta la
longitud y el
dimetro del
pene.
Pigmentacin de
la piel del
escroto.
GV > 5.0 cm. Testculo >15 ml. 14.7
rganos (12.5-16.9)
genitales propios
de una persona
adulta, por su
forma y tamao.
Velocidad pico de crecimiento 14.5
(12.0-16.0)
13.8
Primera polucin (10.5-16.0)

202
Genitales en mujeres
Edad promedio de alcanzar cada
Mamas estadio en aos.
(95% percentil)
Edad cronolgica Edad sea
(aos) (aos)
Estadio Descripcin
MI Ninguna 10.9 10.5
(8.5-13.3 (8.5-13.2)
M II Botn mamario < que el dimetro 12.2 12.0
de areola. (9.8-14.6) (10.2-14.0)
M III Botn mamario > que el dimetro 13.2 13.5
de areola. (11.4-15.09 (11.5-15.09
M IV Areola sobresale del plano de la 14.0 15.0
mama. (11.6-16.4) (12.5-16.0)
MV Mama adulta 12.5
(10.0-14.5)
Velocidad pico de crecimiento 12.2
(10.2-14.2)
Menarquia 12.7
(10.5-15.5)

Vello pubiano Varones Mujeres


Estadio Descripcin Edad Edad sea Edad Edad sea
cronolgica (aos) cronolgica (aos)
(aos) (aos)
PI Ninguno 12.2 13.5 10.4 11.5
(9.2-15.2) (11.5-14.5) (8.0-12.8) (8.5-13.0)
P II Vello apenas visible en 13.5 14.2 12.2 12.2
la base del escroto (11.1-15.0) (11.5-15.5) (9.8-14.6) (10.0-14.5)
/monte de venus y
labios.
P III Vello fcil de ver en 14.2 14.2 13.0 13.2
iguales localizaciones. (12.0-16.4) (12.5-16.5) (10.0-15.2) (11.0-15.0)
P IV Vello suprapbico 14.9 14.0
solamente. (12.9-16.9) (11.6-16.0)
PV Vello sexual de
distribucin adulta.
P VI Vello sexual hasta
lnea alba.

203
Cantidades recomendadas de energa y protenas para adolescentes
Protenas
Edad (aos) Estatura Peso kcal/da kcal/kg kcal/cm g/da g/cm
MUJERES
11-14 157 46 2200 47 14.0 46 0.29
15-18 163 55 2200 40 15.5 44 0.26
19-24 164 58 2200 36 13.4 46 0.28

VARONES
11-14 157 45 2500 55 16.0 45 0.28
15-18 176 66 3000 45 17.0 59 0.33
19-24 177 72 2900 40 16.4 58 0.33

Fuente: Recommended Dietary Allowances (RDA), 9a. conf. National Academy of Sciences.
Washington DC: National Academy Press, 1989.

Ingesta proteica y calrica recomendada para adolescentes

Para adolescentes varones


Categora 11-14 aos 15-18 aos 19-22 aos
Peso (kg.) 45 66 70
Estatura (cm.) 157 176 177
Energa (ca.l) 2.700 2.800 2.800
Protena (g.) 45 56 56
Vitamina A (U.I.) 1.000 1.000 1.000
Vitamina D (U.I.) 10 10 7,5
Vitamina E (U.I.) 8 10 10
Vitamina C (mg.) 50 60 60
Tiamina (mg.) 1,4 1,4 1,4
Rivoflamina (mg.) 1,6 1,6 1,6
Niacina (mg.) 18 18 19
Vitamina B6 (mg.) 1,8 2,0 2,6
cido flico (mg.) 400 400 400
Vitamina B12 (mg.) 3,0 3,0 3,0
Calcio (mg.) 1.200 1.200 800
Fsforo (mg.) 1.200 1.200 800
Magnesio (mg.) 350 400 350
Hierro (mg.) 18 18 10
Zinc (mg.) 15 15 15
Yodo (ug.) 150 150 150

204
Ingesta proteica y calrica recomendada para adolescentes

Para adolescentes mujeres


Categora 11-14aos 15-18 aos 19-22 aos Embarazo Lactancia
Peso (kg.) 46 55 55
Estatura (cm.) 157 163 163
Energa (cal.) 2.200 2.200 2.200 +300 +500
Protena (g.) 46 46 44 +30 +20
Vitamina A (U.I.) 800 800 800 +200 +400
Vitamina D (U.I.) 10 10 7,5 +5 +5
Vitamina E (U.I.) 8 8 8 +2 +3
Vitamina C (mg.) 50 50 60 +20 +40
Tiamina (mg.) 1,1 1,1 1,1 +0,4 +0,5
Rivoflamina (mg.) 1,3 1,3 1,3 +0,3 +0,5
Niacina (mg.) 15 14 14 +2 +5
Vitamina B6 (mg.) 1,8 2,0 2,0 +0,6 +0,5
cido flico (mg.) 400 400 400 +400 +100
Vitamina B12 (mg.) 3,0 3,0 3,0 +1,0 +1,0
Calcio (mg.) 1.200 1.200 800 +400 +400
Fsforo (mg.) 1.200 1.200 800 +400 +400
Magnesio (mg.) 300 300 300 +150 +150
Hierro (mg.) 18 18 18 +30-60 +30-60
Zinc (mg.) 15 15 15 +5 +10
Yodo (ug.) 150 150 150 +25 +50

Fuente: Junta de Alimentacin y Nutricin. Academia Nacional de Ciencias. Consejo Nacional de


Investigaciones. Recommended Dietary Allowances, 10a. conf. Washington DC, 1990.

Alimentos recomendados para adolescentes y adolescentes embarazadas


Alimentos Frecuencia de Cantidades en Cantidades en
consumo adolescentes 12-17 embarazadas
aos
Leche Diaria 400 cc. 500 cc.
Carne 3 u. por semana 100 g. 100 g.
Huevos 3 u. por semana 1 u. 1 u.
Leguminosas 3 u. por semana 90 g. 80 g.
Frutas Diaria 250 g. 200 g.
Verduras Diaria 180 g. 180 g.
Papas Diaria 250 g. 250 g.
Cereales Diaria 60 g. 60 g.
Pan Diaria 400 g. 300 g.
Azcar Diaria 90 g. 70 g.
Margarina o Diaria 25 g. 10 g.
manteca/mantequilla
Aceites o grasas Diaria 30 g. 40 g.
Aporte Caloras 2.844 2.513
Protenas 73,0 g. 68,7 g.

205
Opciones anticonceptivas
Hormonales
Pldora
Anticonceptivos Combinados
hormonales Estrgeno/progesterona.
femeninos (monofsicos/ trifsicos)
o
Progestgeno solo
o
Inyectables

Implantes 6 cpsulas de silastic que


contienen progestgeno.

Anillo vaginal o Anillo de silastic impregnado


NuvaRing con etinil estradiol y
etonogestrel (duran 21 das).

Barreras masculinas y femeninas

Preservativo o
condn masculino.

Preservativo o
condn femenino

206
Dispositivo
intrauterino (DIU) o T
de cobre.

Basados en el conocimiento de la fertilidad

Registro de ciclo
menstrual

Ciclo de periodo frtil

207
Anticoncepcin de emergencia

Progestgeno solo Esquema clsico:


(levonorgestrel) Una dosis cada 12 horas
de 0.75 mg. de
12 progestgeno.
Hs

Esquema nuevo:
Progestgeno solo tomar juntos los dos
(levonorgestrel) comprimidos de 0.75 mg.
de progestgeno

Mtodo de Yuzpe 4 comprimidos que


(con anticonceptivos contengan etinil estradiol
12 orales comunes) de 0,03 mg. +
Hs levonorgestrel 0,15 mg.
que se repiten a las 12
horas.

208
Doble proteccin

Mtodos de doble proteccin: a + b = prevencin de embarazos e ITS/VIH/sida

a) Mtodo principal para prevenir embarazo b) Uso consistente condn


para prevencin de
ITS/VIH/sida

En casos de accidente (rotura o deslizamiento) con el condn como medio principal de prevencin
de embarazo, agregar toma de alguno de los esquemas de AOE

209
Bibliografa
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Colaboradores

Lic. Lilian Abracinskas Lic. Francisco Cabral


Experta en salud y derechos sexuales y Psiclogo, Educador Sexual
reproductivos. Vice-presidente de Reprolatina
Coordinadora del movimiento Mujer y Salud Campinas, Sao Paulo, Brasil
Coordinadora de la Comisin Nacional por la
Democracia Equidad y Ciudadana de la ROU
Uruguay Dr. Bremen De Mucio
Mdico gineco-obstetra
Dra. Magda Chinaglia, MD, Ph.D Director del rea Programtica Mujer Niez
Ginecloga e Investigadora del MSP
Population Council Coordinador Programa de Salud
Campinas, Sao Paulo, Brasil Reproductiva del MSP
Uruguay
Dr. Juan Daz, MD, Ph.D
Asesor Mdico para Amrica Latina y Dra. Margarita Daz, Ph.D
El Caribe Enfermera Obsttrica y Doctora en
Educacin
Population Council Presidenta de Reprolatina
Campinas, Sao Paulo, Brasil Campinas, Sao Paulo, Brasil

Sra. Genoveva Figueroa Dra. Diana Galimberti


Matrona (Obstetriz) Profesora Adjunta de la Universidad de
Acadmico Facultad de Medicina Buenos Aires
Universidad de Chile Subdirectora y Jefa del Departamento
Encargada Programa Adolescente Materno Infanto-Juvenil del Hospital Teodoro
Consultorio Quinta Bella Alvarez de Buenos Aires
Argentina
Sra. Lupita Gonzlez
Revisora Filolgica Dr. Pablo Gonzlez Aguilar
Costa Rica Pediatra
Seccin Medicina del Adolescente
Hospital Privado de la Comunidad Mar del
Plata
Argentina
Lic. Cecile Herscovici
Licenciada en Psicologa Dra. Mara del Carmen Hiebra
Buenos Aires, Argentina Mdica Pediatra
Comit de Estudios Permanentes del
Adolescente
Sociedad Argentina de Pediatra
Buenos Aires, Argentina

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Dra. Sandra Keuchkerian Dra. Cristina Lammers
Ginecloga Policlnica de Nias y Mdico Gineclogo y Obstetra
Adolescentes Profesora Adjunta Facultad de Enfermera y
(Centro Hospitalario Pereira Russell) Ciencias de la Salud Universidad Estatal de
International Federation on Pediatric and Dakota del Sur, EE.UU
Adolescent Gynecology
Montevideo, Uruguay

Dra. Ximena Luengo


Mdica Dra. Dora Pagliuca
Centro de Medicina Reproductiva y Mdica Pediatra
Desarrollo Integral del Adolescente Comit de Estudios Permanentes del
(CEMERA). Adolescente, Sociedad Argentina de
Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Pediatra. Hospital Gral. Belgrano
Santiago, Chile Provincia de Buenos Aires, Argentina

Dra. Diana Pasqualini


Mdica Pediatra Dra. Julia Valderrama
Coordinadora Clnica del rea de Consultora
Adolescencia Unidad de VIH/Sida/ITS
Hospital de Nios Ricardo Gutirrez rea de Salud Familiar y Comunitaria
Buenos Aires, Argentina OPS/OMS

221