Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Redaccin y coordinacin:
Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)
Introduccin............................................................................................. 7
1. Doce pasos para prevenir la aparicin de resistencias............................ 9
2. Dosis recomendadas de antimicrobianos............................................... 12
3. Dosis de antimicrobianos en insuficiencia renal y dilisis.................... 17
4. Dosis de antibiticos en pacientes obesos............................................. 26
5. Farmacocintica de los antimicrobianos. Monitorizacin de
niveles plasmticos................................................................................ 28
6. Estrategias para optimizar el uso de antibiticos: correcta recogida de
muestras, terapia secuencial precoz y desescalamiento teraputico..... 30
7. Alergias a antimicrobianos.................................................................... 34
8. Coste de antimicrobianos ao 2011....................................................... 40
9. Consideraciones que pueden modificar la eleccin del tratamiento
emprico................................................................................................. 43
3
4
PARTE 1:
ASPECTOS GENERALES DEL
USO DE ANTIMICROBIANOS
5
6
Introduccin
Los editores
7
1. Doce pasos para prevenir resistencias a
antimicrobianos en pacientes hospitalizados
Autor: Gonzalo Lpez (Servicio de Farmacia)
9
BLOQUE 2: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EFICACES
DE LA INFECCIN
4. Utilizar criterios apropiados para el diagnstico y tratamiento de la
infeccin.
- Obtener muestras para cultivos con criterio, e interpretar los resultados
adecuadamente.
- Orientar la terapia emprica hacia los agentes patgenos probables, y en
funcin de los patrones de resistencia del centro.
- Adecuar el tratamiento definitivo a los agentes patgenos hallados y los
resultados de sensibilidad desescalando siempre que sea posible.
- Considerar la posibilidad de C. difficile en pacientes con exposicin a
antibiticos y diarrea.
5. Utilizar adecuadamente los recursos locales.
- Consultar con expertos en enfermedades infecciosas para el tratamiento
de infecciones complicadas o ante la aparicin de posibles brotes.
- Conocer los datos locales y/o regionales de patgenos prevalentes y sus
patrones de sensibilidad.
10
BLOQUE 4: PREVENIR LA TRANSMISIN.
9. Aislar el agente patgeno. Prevenir la propagacin de agentes patge-
nos entre pacientes.
- Utilizar las precauciones estndar sobre todo la higiene de manos.
- Utilizar las precauciones especficas establecidas en el centro para el
aislamiento de contactos, gotas o partculas areas.
10. Romper la cadena de contagio.
- Evitar el contacto con pacientes cuando el personal sanitario padece
alguna enfermedad infecto-contagiosa.
- Cubrir la boca al toser o estornudar.
- Educar y concienciar al personal sanitario, pacientes y familias.
11. Realizar una correcta higiene de manos. Evitar transferir patgenos
resistentes de un paciente a otro.
- Utilizar jabn adecuado o soluciones hidroalcohlicas para lavarse las
manos.
- Concienciar y motivar al personal sanitario y visitantes de la importan-
cia de la higiene de manos.
12. Identificar pacientes con microorganismos multirresistentes.
- Identificar y controlar tanto pacientes hospitalizados ya conocidos como
nuevos ingresos con presencia de patgenos multirresistentes.
- Seguir las recomendaciones estndar para el manejo de pacientes con
infecciones por grmenes multirresistentes.
11
2. Dosis recomendadas de antimicrobianos
Autores: Gonzalo Lpez y Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)
Antibitico
Dosis
(disponibles en Dosis habitual en adultos
mxima
H.U.D.)
Amikacina 15 mg/kg/da cada 24 h en dosis nica 1, 5 g/da
diaria (en ampliacin de intervalo) o
dividida en dos dosis en dosificacin
convencional. Va IV.
No utilizar dosis nica diaria en:
- Pacientes con insuficiencia renal Cl
Cr< 60 ml/min.
- Endocarditis enteroccica, meningitis.
- Osteomielitis, pacientes con volumen
de distribucin aumentado (embara-
zo, ascitis, edema).
Con frecuencia requiere monitoriza-
cin farmacocintica (ver pg. 28).
Se dosifica segn peso ideal (Dosifi-
cacin en obesos. Ver tabla pg. 27).
Insuficiencia renal (IR): requiere ajuste
de dosis si ClCr<60 ml/min.
Insuficiencia heptica (IH): En pacien-
tes cirrticos si ascitis dosificar segn
el peso total.
Amoxicilina 500 mg cada 8h va oral. 1 g cada
6h
Amoxicilina/cido 1 g cada 8h. 2 g cada
clavulnico IV 2 g cada 8 horas para tratar anaerobios. 6h
Va IV.
Dosis mxima de clavulnico: 200 mg/
dosis administrada de antibitico.
Amoxicilina/Acido 500-875/125 mg cada 8h va oral. 4 g/da
clavulnico oral 2 g cada 12 h (slo indicado para la
neumona adquirida en la comunidad).
Ampicilina 1-2 g cada 4-6 h va IV. 12 g/da
12
Antibitico
Dosis
(disponibles en Dosis habitual en adultos
mxima
H.U.D.)
Anidulafungina 200 mg iv el primer da, seguido de
100 mg cada 24h a partir del 2 da.
Azitromicina 500 mg cada 24 h.
Va oral (3 das de tratamiento) o IV.
Aztreonam 1-2 g cada 8h va IV 8 g/da
Infecciones graves o meningitis: 2 g
cada 6h.
Caspofungina 70 mg el primer da, seguido de 50
mg o 70 mg (si peso> 80 kg) cada 24
h a partir del 2 da, va IV.
Cefazolina 1-2 g cada 6-8h va IV. 8 g/da
Cefepima 1-2 g cada 8-12h va IV. 6 g/da
Cefotaxima 1-2 g cada 6-8h va IV. 18 g/da
Meningitis: 2-3 g cada 4-6 h.
Ceftazidima 1-2 g cada 8h va IV. 6 g/da
Ceftriaxona 1-2 g cada 24h va IV. 4 g/da
Meningitis 2 g/12 h va IV.
Cefuroxima 750-1500 mg cada 8h va IV. 6 g/da
Cefuroxima axetilo 250-500 mg cada 12h va oral. 1,5 g/da
Ciprofloxacino IV 200-400 mg cada 12h va IV 1200 mg/
400 mg/8h en infecciones recurrentes o da
muy graves; si CMI>0,5mg/ml.
Ciprofloxacino oral 250-750 mg cada 12h va oral. 1,5 g/da
Claritromicina 500 mg cada 12h va IV o va oral. 1 g/da
Clindamicina IV 300-600 mg cada 6-8h va IV. 2,4 g/da
Clindamicina oral 150-450 mg cada 6-8h va oral. 4,8 g/da
Cloxacilina IV 2 g cada 4-6h va IV. 12 g/da
Cloxacilina oral 500-1000 mg cada 6h va oral 4 g/da
Colistina 2-3 MUI cada 8h va IV. 9 MUI/da
Cotrimoxazol 160/800 mg cada 8-12h va oral o IV. 960/4.800
(Trimetoprim/ mg/da
Sulfametoxazol)
13
Antibitico
Dosis
(disponibles en Dosis habitual en adultos
mxima
H.U.D.)
Daptomicina 4-6 mg/kg/da va IV. 8-12 mg/
kg/da
Doxiciclina 100 mg cada 12-24h va oral o IV. 200 mg/da
Eritromicina 30-50 mg/kg/da repartido en 2-4
tomas, va oral o IV.
Ertapenem 1 g cada 24 h va IV. 2 g/da
Fluconazol 100-200 mg cada 12-24h va oral o IV. 800 mg/da
Gentamicina 4-7 mg /kg/da cada 24h en dosis 10 mg/kg/
nica diaria (en ampliacin de interva- da
lo) o dividida en tres dosis en dosifica-
cin convencional. Va IV.
No utilizar dosis nica diaria:
- Pacientes con insuficiencia renal Cl
Cr< 60ml/min
- Endocarditis enteroccica, meningitis
- Osteomielitis, pacientes con volumen
de distribucin aumentado (embara-
zo, ascitis, edema)
Con frecuencia requiere monitoriza-
cin farmacocintica (ver pg. 28).
Se dosifica segn peso ideal (Dosifi-
cacin en obesos. Ver tabla pg. 27)
IR: requiere ajuste de dosis si ClCr<60
ml/min.
IH: En pacientes cirrticos si ascitis
dosificar segn el peso total.
Imipenem- 500 mg cada 6h 4 g/da
cilastatina 1 g cada 6-8h va IV.
Levofloxacino 500 mg cada 24h 1 g/da
o 500 mg cada 12h va IV u oral.
Linezolid 600 mg cada 12h va IV u oral. 1,2 g/da
14
Antibitico
Dosis
(disponibles en Dosis habitual en adultos
mxima
H.U.D.)
Meropenem 1 g cada 8h va IV. 6 g/da
En infecciones graves o del SNC:
2 g cada 8h.
Metronidazol IV 500 mg cada 6-8h va IV. 2 g/da
Metronidazol oral 250-500 mg cada 6-8h va oral. 2 g/da
Penicilina G 2-4 MUI cada 4h va IV. 24 MUI/
da
Piperacilina- 4/0,5 g cada 8h va IV 18 g/da
Tazobactam o 4/0,5 g cada 6h.
Posaconazol 200 mg cada 8 h va oral (en profilaxis
de infeccin fngica invasora).
Teicoplanina 400 mg cada 12h x3 dosis seguido de 12 mg/kg/
400 mg cada 24h va IV. da
Tigeciclina 100 mg dosis inicial seguido de 50 mg 100 mg/da
cada 12h va IV.
Tobramicina 4-7 mg /kg/da cada 24h en dosis 10 mg/kg/
nica diaria (en ampliacin de interva- da
lo) o dividida en tres dosis en dosifica-
cin convencional. Va IV.
No utilizar dosis nica diaria:
- Pacientes con insuficiencia renal Cl
Cr< 60ml/min
- Endocarditis enteroccica, meningitis
- Osteomielitis, pacientes con volumen
de distribucin aumentado (embara-
zo, ascitis, edema)
Con frecuencia requiere monitoriza-
cin farmacocintica (ver pg. 28).
Se dosifica segn peso ideal (Dosifi-
cacin en obesos. Ver tabla pg. 27)
IR: requiere ajuste de dosis si ClCr<60
ml/min.
IH: En pacientes cirrticos si ascitis
dosificar segn el peso total.
15
Antibitico
Dosis
(disponibles en Dosis habitual en adultos
mxima
H.U.D.)
Vancomicina 15 mg/kg cada 12h va IV. 20 mg/kg
Dosificar segn el peso total. cada 8 h
Oral: 125 mg/6h para Clostridium diffi-
cile
Con frecuencia requiere monitoriza-
cin farmacocintica (ver pg. 28).
Voriconazol IV 6 mg/kg cada 12h el da 1, seguido de
4 mg/kg cada 12h va IV.
Voriconazol oral 400 mg cada 12h el da 1, seguido de
200 mg cada 12 h (en <40 kg, 200 mg
cada 12 horas el da 1, seguido de 100
mg cada 12 horas) va oral.
16
DOSIS en DILISIS
ACLARAMIENTO DE CREATININA (ml/min)
(+/- suplemento)
FRMACO >50 30-50 10-30 <10 HEMODILISIS CAPD
5 mg/kg/8h
(10 mg/kg/8h en 2,5 mg/ 2,5 mg/kg/24h 2,5 mg/
Aciclovir iv 5 mg/kg/12h 5 mg/kg/24h
inmunocomprome- kg/24h Dosis tras dilisis kg/24h
tidos/encefalitis)
800 mg/24h +
200-800 mg/4h 200-800 mg/ 200-800 mg/ 200-800 mg/ 200-800
Aciclovir vo 400 mg extra tras
(-sueo) 6h 8h 12h mg/12h
dilisis
40-60 ml/min: 20-30 ml/min:
>80 ml/min: 15 mg/
6-9 mg/kg en 3-4,5 mg/kg 1-1,5 mg/kg/24h
kg/24h o 7,5 mg/ <10 ml/min: Administrar
17
2 dosis en 1 dosis y administrar 1/2-
Amikacina kg/12h 1-1,5 mg/kg 15-20 mg/L
30-40 ml/min: 10-20 ml/min: 1/3 de dosis tras
60-80 ml/min: 9-12 en 1 dosis dilisis/da
y dilisis
500 mg/24h
Amoxicilina- 500 mg/24h o
500-875 mg/8h vo 500 mg/8h 500 mg/12h 500 mg/24h Dosis extra tras
clavulnico vo 250 mg/12h
dilisis
3. Dosis de antimicrobianos en insuficiencia renal
18
Cefazolina 1-2 g/8h 1-2 g/8-12h 0,5-1 g/12h 1 g/24-48h administrar 0,5-1g 0,5 g/12h
extra tras dilisis
<11 ml/min:
<60 ml/min: <30 ml/min:
>60 ml/min: 0,25-0,5 g/24h
1-2g/24h 0,5-1 g/24h 0,25-0,5 g/24h ( 1
1-2 g/12h
g en neutropnico)
Cefepima 1 g/24h 1-2 g/48h
2 g/12h (neu- 2 g/24h (neu- y dosis extra de 1
2 g/8h (neutropni- (neutropnico
tropnico o tropnico o g tras dilisis
co o pseudomonas) o pseudomo-
pseudomonas) pseudomonas)
nas)
19
750 mg/24h +
Cefuroxima
0,75-1,5g/8h No ajuste 750 mg/12h 750 mg/24h dosis extra de 750 0,75-1,5 g/24h
(iv, im)
mg post dilisis
250 mg/12h
Ciprofloxacino dar postdilisis
500-750 mg/12h 500 mg/12h 250 mg/12h 250 mg12h 250 mg/8h
vo si posible
DOSIS en DILISIS
ACLARAMIENTO DE CREATININA (ml/min)
(+/- suplemento)
FRMACO >50 30-50 10-30 <10 HEMODILISIS CAPD
Claritromicina 500 mg/24h 500 mg/24h 500 mg/24h. Dosis
500 mg/12h No ajuste NI
vo 250 mg/12h 250 mg/12h tras dilisis (no dializa)
20
Colistimetato (>60 kg) 2,5-3,8 mg/
Inhalado en FQ: 1,5-2,5 mg/ 1,5 mg/
de sodio kg/24h en dos Nada NI
1MUI/8-12h (>40 kg) kg/24h kg/48h
(80 mg=1 MUI) tomas
37,5 mg/kg/6h si
C lCr>90 ml/min una dosis
Flucitosina 37,5 mg/12h-24h 37,5 mg/24h 0,5-1 g/24h
37,5 mg/kg/12h si postdilisis
C lCr 50-90 ml/min
21
3 g dosis nica Dar 50% Dar 25% Repetir dosis tras
Fosfomicina Dar 75% dosis
(trometamol) dosis dosis dilisis (se elimina
70 mg/kg/6-8h iv 80%)
>80 ml/min: 4-7 1,5 mg/
60-80 ml/min: 4 mg/kg/da en 1 o 3 dosis
mg/kg/da en 1 kg/24h +
40-60 ml/min: 3,5 mg/kg/da en 1 o 3 dosis 1,5 mg/kg/24h y
Gentamicina toma (ampliacin 3-4mg/L en
30-40 ml/min: 2,5 mg/kg/da en 1 o 2 dosis aadir 2/3 dosis
iv/im de intervalo) o 3 liquido de
20-30 ml/min: 2 mg/kg/da en 1 o 2 dosis normal postHD
tomas (dosificacin dialisis
10-20 ml/min: 1,5 mg/kg/da en 1 dosis
convencional)
100-200 mg/12h
Itraconazol mx.: 200 mg/12h 100 mg/12-
No ajuste No ajuste No ajuste No ajuste
vo No recomendado 24h
en ancianos
<30 ml/min:
200 mg/12h x cua-
Itraconazol No debera usarse por un excipiente que acumu- Solo usar
tro dosis y luego Solo usar oral
iv la: hidroxipropil-beta-ciclodextrina. oral
200 mg/24h
<10 ml/min: contraindicado
22
Neumona:
500 mg/12-24h
Levofloxacino 20-50 ml/min: 10-20 ml/min: 0,25-
Exacerbacin bron- 125 mg/24h 125 mg/24h
vo/iv 250 mg/12-24h 125 mg/12-24h 0,5 g/12h
quitis crnica:
250-500 mg/24h
600 mg/12h.
600 mg/12h 10-14
Administrar la
Linezolid iv/vo das No ajuste No ajuste No ajuste NI
dosis tras la di-
mx. 28 das
lisis.
400 mg/24h o
Norfloxacino 400 mg/12h 400 mg/12h 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h
(evitar)
50%/8h o
50% /8h
50% /4h 50% /4h 100%/12h. dosis =
Penicilina G 1-5 MUI/4-6h 100%/12-18h
100%/6-8h 100% /8-12h Administrar dosis ClCr<10
23
(mx. 6g/d)
trs dilisis
Piperacilina
(4 g) 2,25 g/8h + dosis
10-50: 2/0,25 g/6h (/8h
+ 4/0,5 g/6-8h 2/0,25 g/8h extra de 1/0,125 g 2/0,25 g/8h
si <20 ml/min)
Tazobactam postHD
(0,5 g)
6 mg/kg/24h
Teicoplanina (400 mg/24h) 6 mg/kg/48h 6 mg/kg/48h 6 mg/kg/72h 6 mg/kg/72h 6 mg/kg/72h
DOSIS en DILISIS
ACLARAMIENTO DE CREATININA (ml/min)
(+/- suplemento)
FRMACO >50 30-50 10-30 <10 HEMODILISIS CAPD
>80 ml/min: 4-7
60-80 ml/min: 4mg/kg/da en 1 o 3 dosis 1,5 mg/
mg/kg/da en 1
40-60 ml/min: 3,5mg/kg/da en 1 o 3 dosis 1,5 mg/kg/24h y kg/24h +
Tobramicina toma (ampliacin
30-40 ml/min: 2,5mg/kg/da en 1 o 2 dosis aadir 2/3 dosis 3-4mg/L en
iv/im de intervalo) o 3
20-30 ml/min: 2mg/kg/da en 1 o 2 dosis normal postHD liquido de
tomas (dosificacin
10-20 ml/min: 1,5mg/kg/da en 1 dosis dilisis
convencional)
160/800mg/12h 80/400
Trimetoprim- <15 ml/min:
(2 forte/8h 160/800 mg/12h 160/800 mg/
sulfametoxazol no recomen- Dosis tras dilisis
en sepsis y mg/12h 160/800 24h
24
vo dado
en P.carinii) mg/24h
25
4. Dosis de antimicrobianos en el paciente obeso
Autor: Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)
Los antimicrobianos se dosifican segn peso total (es el peso actual del
paciente), peso ideal (PI) o peso corregido (PC), dependiendo de sus caracte-
rsticas farmacocinticas.
En los antibiticos que se dosifican segn peso ideal, el aumento de peso
no se traduce en un aumento del volumen de distribucin del frmaco (Vd) por
lo que las dosis a utilizar al dosificar sern las mismas.
En los antibiticos que se dosifican segn peso real o peso total (PT),
el volumen de distribucin del frmaco aumenta de forma proporcional al
aumento del peso, por lo que las dosis tambin deben aumentar proporcio-
nalmente.
En los antibiticos que se dosifican segn peso corregido, el aumento de
peso implica un aumento del volumen de distribucin, pero en una proporcin
menor, por lo que se aplica un factor de correccin.
Existen diversas frmulas que pueden ser utilizadas para el clculo del
peso ideal. La frmula de Devine es la ms utilizada:
PI hombres: 50 kg + ((altura(cm.)-150) x 0,92)
PI mujeres: 45,5 kg + ((altura(cm.)-150) x 0,92)
Tambin se puede utilizar la frmula de Broca:
PI (kg)= altura (cm)-x (siendo x=100 para hombres y x=105 para
mujeres)
El peso corregido se calcula de la siguiente manera:
PC= PI + ((PT-PI) x C)
C: Es el factor de correccin que representa el porcentaje del exceso
de peso en el que se estima se distribuye el frmaco. Vara para cada
antibitico.
26
Antibitico Recomendacin posolgica en obesos
Aminoglucsidos En funcin del peso corregido. C= 0,4
Imipenem Utilizar dosis mximas. Utilizar meropenem por
riesgo de convulsiones
Meropenem Utilizar dosis mximas
Ertapenem Dosis >1 g/24h. 1 g es insuficiente.
Cefalosporinas Utilizar dosis mximas con todos los frmacos del grupo.
Otros recomiendan dosificacin con peso corregido
C= 0,3
Profilaxis con cefazolina: utilizar 2 g
Penicilinas Utilizar dosis mximas con todos los del grupo.
Otros recomiendan dosificacin con peso corregido
C= 0,3
Quinolonas Utilizar dosis mximas Otros recomiendan dosifica-
cin con peso corregido C= 0,45
Aztreonam Utilizar dosis mximas
Daptomicina Peso total (4 mg/kg PT/da)
Linezolid Utilizar dosis estndar
Vancomicina Peso total. Profilaxis con 1,5 g
Estreptomicina PI
Etambutol PI
Isoniacida PI
Pirazinamida PI
Rifampicina PI
Fluconazol iv Dosis mximas
Flucitosina PI
Aciclovir PI
Tigeciclina Utilizar dosis estndar
27
5. Farmacocintica de los antimicrobianos.
Monitorizacin de niveles plasmticos
Autor: Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)
28
Toma de muestra
Frmaco Pico Valle
(concentracin mx.) (concentracin mn.)
Aminoglucsidos A la media hora de termi- Previo a administra-
(administrar en 1 nar infusin. cin de dosis.
hora).
Vancomicina A 1 hora de terminar la Previo a administra-
(administrar en 1 infusin. cin de dosis.
hora).
Niveles objetivo
Frmaco Pico (mcg/ml) Valle (mcg/ml)
Genta/tobra dosis 15-20 <0,5 pero detectable
nica diaria. analticamente.
Genta/tobra dosifica- 6-10 < 1-1,5 (preferible <1
cin convencional. para evitar nefrotoxi-
cidad).
Amikacina dosis 50-60 <1
nica diaria.
Amikacina dosifica- 20-30 < 2-4 (preferible <2
cin convencional. para evitar nefrotoxi-
cidad).
Vancomicina. 30-40 10-20*
29
6. Estrategias para optimizar el uso de antibiticos:
correcta recogida de muestras, terapia secuencial
y desescalamiento teraputico
Autores: Jos Mara Garca-Arenzana (Servicio de Microbiologa), Miren Ercilla
(Servicio de Farmacia)
Ventajas Inconvenientes
Tratamiento - Mejor biodisponibilidad - Mayor riesgo de compli-
parenteral - Buenos niveles teraputicos caciones
- Mayor riesgo de reaccio-
nes alrgicas
- Mayor coste directo
- Mayor coste indirecto
30
Ventajas Inconvenientes
Tratamiento - Reduccin de estancia hos- - Peor absorcin del fr-
oral pitalaria maco
- Comodidad
- Reduccin de complica-
ciones
- Reduccin de efectos
secundarios
- Reduccin de costes
31
Tratamiento S. aureus Otros Gram
SARM Pseudomonas Otros Gram (-) Hongos
emprico Cloxa-S (+)
Amoxicilina Ciprofloxacino Ciprofloxacino
Carbapenem Cloxacilina Cotrimoxazol** Clindamicina*** Ceftazidima Amoxicilina o ________
amoxiclavulnico
Ciprofloxacino,
Piperacilina- Vancomicina* Amoxicilina Ciprofloxacino
Cloxacilina Amoxicilina o ________
Tazobactam Cotrimoxazol** Clindamicina*** Ceftazidima
Amoxicilina-clavulnico
Ciprofloxacino
Cefalosp 3 o 4 Vancomicina* Amoxicilina Ciprofloxacino
Cloxacilina Amoxicilina o ________
generacin Cotrimoxazol** Clindamicina*** Tobramicina
Amoxicilina-clavulnico
32
Vancomicina- Vancomicina* Amoxicilina
Cloxacilina ________ ________ ________
Teicoplanina Cotrimoxazol** Clindamicina***
Daptomicina- Amoxicilina
Cloxacilina Cotrimoxazol** ________ ________ ________
Linezolid Clindamicina***
Anidulafungina
________ ________ ________ ________ ________ Fluconazol
Caspofungina
* Si CMI<2 por microdilucin y no fracaso renal. Si se da alguna de estas 2 circunstancias considerar linezolid o daptomicina segn foco infec-
cioso. En nuestro centro en los aos 2010 y 2011 solamente un 2,35% (4/170) de cepas aisladas en hemocultivo han tenido CMI >2.
** Utilizar en caso de infeccin no bacterimica y no complicada.
*** Excepto en enterococos, que son siempre resistentes.
Otros aspectos clave
Pasar de combinacin antibitica a monoterapia siempre que sea posible,
dado que se ha demostrado igualdad de eficacia de la monoterapia frente
a politerapia en tratamiento dirigido
Pasar a va oral siempre que sea posible. Hay frmacos con excelente
biodisponibilidad oral (Amoxicilina sola o con cido clavulnico, cipro-
floxacino, clindamicina, linezolid, cotrimoxazol)
33
7. Alergias a antimicrobianos
Autores: Jos Antonio Navarro, Eva Lasa (Servicio de Alergologa)
Diagnstico:
El diagnstico de las reacciones alrgicas se basa en:
-Historia clnica exhaustiva (aunque a menudo la anamnesis obtenible es
muy pobre).
-Pruebas cutneas de lectura inmediata y/o tarda. Estas pruebas deben
hacerse segn la normativa de la European Academy of Allergy and
Clinical Immunology (EAACI) usando las concentraciones publicadas de
las que se conoce su carcter no irritativo (1).
-IgE especfica (disponible slo para amoxicilina, ampicilina, penicilina
G, penicilina V, cefaclor, clorhexidina, gelatina, insulina bovina-humana-
porcina, ACTH, protamina, quimopapana, suxametonio, toxoide tetnico
y ltex). Indicada en sospecha de reacciones inmediatas.
-Test de activacin de basfilos.
34
7.1. Betalactmicos
Las reacciones alrgicas a betalactmicos son la causa ms frecuente de
reacciones adversas a frmacos de base inmunolgica. Todos los betalactmi-
cos, desde la bencil-penicilina hasta el cido clavulnico o los carbapenems
pueden ser causa de reaccin alrgica.
7.1.1. Penicilinas
El 10% de la poblacin refiere ser alrgica a la penicilina, sin embargo,
slo en el 10-20% de ellos son realmente alrgicos. La incidencia de anafilaxia
por penicilina es de entre 1.5 y 4 por 10.000 pacientes tratados; es menor para
las cefalosporinas, aunque tambin se han documentado casos mortales con
este grupo de antibiticos (3).
Son factores de riesgo de gravedad de la reaccin la presencia de enferme-
dades respiratorias, cardiovasculares u oncolgicas concomitantes, as como
la toma de betabloqueantes.
- Deteccin de IgE
12,5-45 %* 83,3-100 %
especfica
35
Administracin de una cefalosporina a alrgicos a penicilina
36
bien tolerados por alrgicos a penicilina (8). Hay que tener en cuenta, sin
embargo, que la RC es mayor entre aztreonam y ceftazidima.
7.1.2. Cefalosporinas
Administracin de penicilina a alrgicos documentados a cefalosporinas
Comparten cadena lateral idntica y, por lo tanto, la RC es alta entre las siguientes
cefalosporinas:
- Cefaclor y cefalexina
- Cefotaxima, ceftriaxona, cefepima.
7.1.3. Carbapenems
Las reacciones alrgicas especficas de este grupo son infrecuentes. Se
asume que la reactividad cruzada entre carbapenemes es elevada. Recientemente
se ha descrito que en pacientes alrgicos a cefalosporinas la RC con imipenem
es del 2% y con meropenem del 1%.
En la mayora de las situaciones descritas en esta gua, las alternativas
indicadas para pacientes alrgicos a betalactmicos son menos eficaces que
el tratamiento de eleccin en no alrgicos. Por ello, el clnico deber valorar
cuidadosamente en aquellos pacientes con infecciones graves la posibilidad de
utilizacin de meropenem mediante una prueba de provocacin.
37
7.1.4. Monobactams
Se han descrito reacciones alrgicas selectivas frente a Aztreonam. La RC
entre aztreonam y ceftazidima es elevada (11).
7.1.5. Clavamas
Espordicamente se diagnostican casos de alergia selectiva al cido clavu-
lnico. No parece que exista RC con los determinantes de las penicilinas (12).
7.2. Quinolonas
La incidencia de reacciones alrgicas a quinolonas vara segn autores
entre 1,8 y 23 por 10 millones de das de tratamiento.
Clnicamente es llamativa la especial gravedad de las reacciones inme-
diatas, en forma de shock anafilctico, con moxifloxacino y levofloxacino.
Cualquier quinolona puede ser causa de reacciones alrgicas, tanto inmediatas
como no inmediatas. Se ha descrito muerte como consecuencia de una anafi-
laxia por ciprofloxacino.
La sensibilidad y especificidad de las pruebas cutneas con quinolonas no
es buena. No est disponible comercialmente la determinacin de IgE frente
a quinolonas y el uso del test de activacin de basfilos es experimental. Por
tanto, slo se puede alcanzar el diagnstico con prueba de provocacin que no
siempre est indicado realizar.
Salvo que se haya determinado mediante prueba de provocacin la buena
tolerancia de una quinolona concreta, es aconsejable evitar todo el grupo,
dado que la reactividad cruzada es extensa (13).
7.3. Aminoglucsidos
Los cuadros de hipersensibilidad inmediata son hoy en da raros; en su da
la estreptomicina fue una causa relativamente frecuente de cuadros inmediatos
IgE-mediados.
El cuadro que ms frecuentemente se observa es la dermatitis alrgica de
contacto eczema- causada por aplicacin tpica de neomicina. El riesgo ms
importante de usar un aminoglucsido en estos pacientes es la aparicin de un
eczema generalizado (dermatitis de contacto sistmica).
La reactividad cruzada entre neomicina y gentamicina y tobramicina es
superior al 50%, por lo que cuando se confirma sensibilizacin de contacto a
neomicina se recomienda evitar todos los aminoglucsidos (14).
7.4. Macrlidos
Presentan una escasa incidencia de reacciones de hipersensibilidad, y es
excepcional la anafilaxia.
La reactividad cruzada entre macrlidos es rara por lo que se aconseja
evitar nicamente el macrlido con el que se ha presentado la reaccin (15).
38
Bibliografa:
40
Antibiticos
Coste/ Dosis diaria habitual en Coste total
(disponibles en tratamiento/da
unidad adultos
Hospital Donostia)
41
Antibiticos
Coste/ Dosis diaria habitual en Coste total tra-
(disponibles en
unidad adultos tamiento/da
Hospital Donostia)
Imipenem-cilastatina
500 mg vial 5,77 500 mg cada 6 h 23,08
1000 mg cada 6 h 46,16
Levofloxacino
500 mg comp 0,69 500 mg cada 24 h 0,69
500 mg vial 1,98 500 mg cada 24 h 1,98
Linezolid
600 mg comp 57,35 600 mg cada 12 h 114,7
600 mg vial 57,35 600 mg cada 12 h 114,7
Meropenem
1000 mg vial 7,47 1 g cada 8 h 22,41
Metronidazol IV
500 mg vial 0,65 500 mg cada 8 h 1,95
1500 mg vial 1,2 1500 mg cada 24 h 1,2
Metronidazol oral
250 mg comp 0,06 500 mg cada 6 h 0,48
Penicilina G
250 mg sobre 0,14 500 mg cada 6 h 1,12
1 MUI vial 0,94 2 MUI cada 6 h 7,52
5 MUI vial 1,49 4 MUI cada 4 h 8,94
Piperacilina-
Tazobactam 1,61 2/0,25 g cada 8 h 4,83
2/0,25 g vial 2,43 4/0,5 g cada 8 h 7,29
4/0,5 g vial
Posaconazol 86,45
200 mg/5 ml jbe (105 ml) 605,15 200 mg cada 8 h
Teicoplanina
200 mg vial 16,74 200 mg cada 24 h 16,74
400 mg vial 33,96 400 mg cada 24 h 33,96
Tigeciclina**
50 mg vial 43,99 50 mg cada 12 h 87,98
Tobramicina
100 mg vial 0,63 300 mg cada 24 h 1,89
240 mg vial 3,96 240 mg cada 24 h 3,96
Vancomicina
500 mg vial 1,31 500 mg cada 6 h 5,24
1000 mg vial 2,31 1000 mg cada 12 h 4,62
Voriconazol IV
200 mg vial 128,25 300 mg cada 12 h 384,75
Voriconazol oral
50 mg comp 7,81
200 mg comp 34,32 200 mg cada 12 h 68,64
*La Comisin de Farmacia y Teraputica del hospital acept la introduccin de daptomicina en el
hospital con criterios restringidos y siempre avalado por la Unidad de Enfermedades Infecciosas.
Recientemente se ha introducido tambin en la Unidad de Dilisis tambin con criterios restringidos.
**La inclusin de la tigeciclina en el hospital fue rechazada por la Comisin de Farmacia y Teraputi-
ca. No obstante se dispone de cierto stock para tratamiento de infecciones multirresistentes justificado
por antibiograma, as como para tratamiento emprico en pacientes alrgicos a betalctmicos que por
motivo justificado no puedan utilizar las alternativas disponibles en el hospital.
42
9. Consideraciones que pueden modifican la eleccin del
tratamiento emprico
Autores: Jos Mara Garca-Arenzana (Servicio de Microbiologa), Jos Antonio
Iribarren (Servicio de Enfermedades Infecciosas), Izaskun Azkarate (Servicio de
Cuidados Mdicos Intensivos), Gonzalo Lpez y Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)
43
Dentro de los MMR, la infeccin por SARM tiene especial relevancia.
Los factores de riesgo a tener en cuenta para valorar el riesgo de infeccin por
SARM se describen en la tabla 3.
*En nuestra zona, se cumple esta premisa en unidades como ciruga vascular, rehabilita-
cin, medicina interna de larga estancia y en varios centros sociosanitarios.
44
PARTE 2
GUAS DE TRATAMIENTO EMPRICO
45
46
1. Tratamiento antiinfeccioso en sepsis grave y
shock sptico
Autor: Izaskun Azkarate. Servicio de Cuidados Mdicos Intensivos
Definiciones
Sepsis: Cualquier infeccin documentada o sospechada con 1 ms de los siguien-
tes criterios:
- Fiebre (T central > 38,3C) o hipotermia (<36C)
- Taquicardia >90 lpm
- Taquipnea >30 rpm
- Alteracin de la consciencia
- Edema o balance positivo >20 ml/kg en 24 horas
- Hiperglucemia (glucosa >110 mg/dl) en ausencia de diabetes
- Leucocitosis (> 12000/mm3) o leucopenia (< 4000/mm3) o recuento normal
con >10% de formas inmaduras
- Niveles plasmticos elevados de protena C reactiva o procalcitonina
- SvO2 >70% o ndice cardaco >3,5 L/min/m
Sepsis grave: Episodio de sepsis asociado a disfuncin orgnica, hipoperfusin, o
hipotensin atribuible a la sepsis
- Hipoxemia con PaO2/FiO2 <300 mmHg
- Oliguria (diuresis <0,5 ml/Kg/h durante al menos 2 horas)
- Creatinina >2 mg/dL o incremento >0,5 mg/dL
- Coagulopata (INR >1,5 o aPTT > 60 s)
- Trombocitopenia < 100000/mm3
- Hiperbilirrubinemia (Br > 2 mg/dL)
- Hiperlactacidemia ( >3 mmol/L o 24 mg/dL)
- Hipotensin (PAS <90 mmHg, PAM <70 o descenso de PAS 40 mmHg)
Shock sptico: Hipotensin arterial persistente que no pueda ser explicada por otras
causas diferentes a la sepsis y que no se recupera a pesar de la resucitacin con
volumen adecuado
*Definiciones segn la Conferencia Internacional de sepsis de 2001 (Levy MM, Fink MP, Marshall
JC, et al: 2001 SCCM/ESCIM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care
Med 2003;31: 1250-1256.)
47
Existe en la actualidad suficiente evidencia cientfica para afirmar que la
aplicacin precoz y dirigida de una serie de medidas diagnstico-teraputicas,
entre las que se incluyen el tratamiento antibitico y el soporte hemodinmico
adecuado, mejoran de manera significativa la supervivencia. Cada hora de
retraso en el inicio del tratamiento antibitico en paciente con shock sptico
supone un aumento de mortalidad superior a un 7%.
Por lo tanto, es fundamental el reconocimiento precoz del paciente con
sepsis grave o shock sptico, y la adopcin precoz de medidas reflejadas en la
siguiente tabla.
48
Bibliografa:
1. Len C, Garca-Castrillo L, Moya M.S, et al. Documento de Consenso ( SEMES-
SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnstico-teraputico inicial y multi-
disciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. Medicina
Intensiva 2007;31:260-72
2. Kumar A, Roberts D, Wood KE et al. Duration of hypotension before initiation
of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic
shock. Crit Care Med 2006;34: 1589-96
3. Delliger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med 2004;17: 536-55
4. Delliger RP, Levy MM, Carlet JM et al.Surviving Sepsis Campaign: International
guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008. Crit Care Med 2008,
36 (1):296-327
49
2. Infeccin respiratoria
Autores: Itziar Huarte (Servicio de Urgencias), Miguel ngel von Wichmann
(Servicio de Enfermedades Infecciosas), Ladislao Aldama (Servicio de
Neumologa), Jos Mara Garca-Arenzana (Servicio de Microbiologa), Izaskun
Azkarate (Servicio de Cuidados Mdicos Intensivos)
Traqueobronquitis
Situacin clnica Antibitico de eleccin
50
Clasificacin de la gravedad de la EPOC
El valor FEV1 es el mejor indicador de la gravedad de la obstruccin
(GOLD). Si no se disponen de datos espiromtricos en Urgencias, podemos
usar el grado de disnea cuando el paciente se encuentra en situacin basal segn
la escala funcional.
Indicacin de antibioterapia
Indicado tratamiento si:
Estn presentes los 3 Criterios de Anthonisen: aumento de disnea, aumento
del volumen del esputo y esputo purulento*
Estn presentes 2, siendo uno de ellos la purulencia del esputo
Paciente con insuficiencia respiratoria PaCO2 >50 mmHg y/o PaO2 <60
mmHg
Datos clnicos de gravedad:
Taquipnea (> 25/min)
Uso de msculos accesorios
Signos de insuficiencia cardiaca derecha
Que requiera ventilacin mecnica invasiva o no invasiva
Es recomendable darlos si con 1 2 de los criterios adems presenta:
Fiebre en ausencia de otro foco
EPOC con obstruccin grave muy grave
Edad 65 aos y comorbilidad
Ms de 4 agudizaciones/ao
*Se considera la purulencia del esputo como el dato ms indicativo de agudizacin bacteriana
51
Tratamiento
Agudizacin de la EPOC
Situacin clnica Antibitico de eleccin
- Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg
Grupo I: EPOC leve-moderada
/8h vo 5-7 das. En caso intolerancia cef-
(FEV1>50%):
ditoren 200 mg /12h vo 5 das (no incluido
- Sin comorbilidad, o con comorbilidad
en gua farmacoteraputica del hospital).
que no precise ingreso
Alrgicos: levofloxacino 500 mg /24h vo
5 das
52
2.3. Neumona adquirida en la comunidad (NAC)
53
Escala CURB-65: Orienta posible destino del paciente
C Confusin. Desorientacin en tiempo, espacio y persona (1 punto)
U Urea plasmtica > 44 mg/dL (BUN > 19,4 mg/dl) (1 punto)
R Frecuencia respiratoria 30 pm (1 punto)
B TA sistlica < 90 mmHg o TA diastlica 60 mmHg (1 punto)
65 Edad 65 aos ( 1 punto)
54
Criterios ATS/IDSA 2007 para ingreso en UCI de NAC grave
Criterios mayores Criterios menores
Necesidad de ventilacin mecnica TA < 90 mmHg (que requiere fluidoterapia)
Shock sptico Afectacin multilobar (2 ms lbulos)
FR 30 pm
Confusin/desorientacin
Urea > 45 mg/dL
PaO2/FiO2 250 mmHg
Leucopenia < 4000/mm3
Trombopenia < 100.000/mm3
Hipotermia (T < 36C)
Tratamiento
55
NAC en situaciones especiales
Situacin clnica Antibitico de eleccin
Neumonas asociadas a cuidados sani- - El tratamiento es igual que en la NAC
tarios (NACSS). (ver pg. 43) (ver apartado 2.3.) slo que si es Fine IV-V
o requiere ingreso en UCI asociar linezolid
600 mg/12h iv
Duracin: Vendr definida por la situacin clnica del paciente. En principio no
se recomienda la utilizacin de aminoglucsidos ms de dos semanas debido a su
nefrotoxicidad.
*Factores de riesgo para aspiracin: boca sptica, trastornos deglutorios, enfermedad neurolgica,
etilismo, disminucin del nivel de conciencia, institucionalizados, carcinoma broncognico.
56
Tratamiento
Neumona nosocomial
Situacin clnica Antibitico de eleccin
A. Neumona nosocomial precoz Mismo tratamiento que NAC (ver apartado 2.3)
57
Bibliografa:
58
3. Infeccin intraabdominal
Autores: Ignacio Goena y Fernando Garnateo (Servicio de Ciruga General y
Digestiva), Carlos Merino (Servicio de Anestesiologa y Reanimacin)
Los abscesos constituyen una correcta respuesta del husped, que consigue
localizar y aislar el foco infeccioso.
59
Presencia de factores de riesgo:
Edad > 65 aos, diabetes, insuficiencia cardiaca,
insuficiencia renal crnica, desnutricin, inmuno-
supresin, infeccin >24 horas, peritonitis grave
(>26) segn clasificacin de Mannheim (ver tabla)
Sin factores riesgo Con factores de riesgo
Pacientes sin - Amoxicilina clavulnico - Ertapenem 1 g/24h iv
tratamiento 2 g/8h iv
antibitico previo: - Cefotaxima 2 g/8h iv +
metronidazol 500 mg/8h iv
- Alrgicos: Ciprofloxacino 400 mg/12h iv + metronida-
zol 500 mg/8h iv
Pacientes con - Piperacilina-Tazobactam 4g/8h iv o meropenem 1 g/8h
tratamiento iv asociado o no a amikacina 15 mg/kg/24h iv
antibitico previo y/o
- Alrgicos**: Vancomicina* 15 mg/kg/12h iv + amikaci-
sepsis grave
na 15 mg/kg/24h iv + metronidazol 500 mg/8h iv
(ver pg. 47)
*Valorar uso de daptomicina o linezolid en insuficiencia renal.
**La otra opcin teraputica sera tigeciclina 100 mg iv 1 dosis seguido de 50 mg/12 iv asociado a
amikacina 15 mg/kg/24h iv o a aciprofloxacino para cubrir Pseudomonas spp.
60
Clasificacin de Mannheim
Bibliografa:
61
4. Colecistitis y colangitis
Autor: Felix Zubia. Servicio de Cuidados Mdicos Intensivos.
Colecistitis y colangitis
Indicacin de tratamiento Antibitico de eleccin
Colecistitis aguda simple (litisica) - Amoxicilina-clavulnico 2 g/8h iv o cef-
en paciente que tras 12 horas de trata- triaxona 1 g/12h
miento sintomtico no mejora o cum- - Alrgicos: ciprofloxacino 400 mg/12 iv +
ple criterios de sepsis (ver captulo metronidazol 500 mg/8h iv
sepsis pg. 47)
Colangitis, colecistitis enfisematosa, - Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g /6-8h iv
gangrenosa o en pacientes con cri- - Alrgicos: ciprofloxacino 400 mg/12h iv
terios de sepsis grave, o colangitis + metronidazol 500 mg/8h iv*
secundaria a endoscopia de la va
biliar (riesgo de P. aeruginosa)
Shock sptico y/o antecedentes de - Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g /6-8h iv
SARM o Meropenem 1 g/8h + vancomicina**
15 mg/kg/12h iv
- Alrgicos: valorar prueba de provocacin
a meropenem. (Ver captulo alergias
pg. 37)
Duracin: 5-7 das si el drenaje de la va biliar ha sido efectivo, o se realiza una
colecistectoma.
62
Bibliografa:
63
5. Pancreatitis aguda grave
Autor: Felix Zubia. Servicio de Cuidados Mdicos Intensivos.
64
Bibliografa:
1. Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, et al. Early antibiotic treatment for severe
acute necrotizing pancreatitis. A randomized, double-blind, placebo-controlled study.
Ann Surg 2007; 245: 674-683.
2. Bai YB, Gao J, Zou DW, et al. Prophylactic antibiotics cannot reduce infected
pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: evidence from a meta-
analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2008; 103: 104-110.
3. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, et al. Management of the critically ill
patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med 2004; 32:2524-2536.
4. Marav Poma E, Jimnez Urra I, Arana E, et al. Antibiticos y pancrea-
titis aguda grave en Medicina Intensiva. Estado actual. Recomendaciones de la 7
Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32 (2): 78-80.
65
6. Infecciones bacterianas en la cirrosis heptica
Autor: Juan Arenas. Servicio de Digestivo.
Ascitis Peritonitis
Ascitis neutro-
PBE bacteriana no bacteriana
ctica
neutroctica secundaria
*>250 PMN / <250 PMN / >250 PMN/ >250 PMN/
Clulas
mm3 mm3 mm3 mm3
Mltiples
Cultivo Positivo Positivo Negativo
bacterias
Tratamiento No-segui- S + investigar
S S
antibitico miento otras causas
*La especificidad aumenta si > 500/mm3
66
La PBE es una infeccin del lquido asctico en ausencia de un foco sptico
intraabdominal. El trmino espontnea no invalida la existencia de una infec-
cin urinaria ni una neumona.
Los grmenes ms frecuentes son las enterobacterias (75%), cocos gram
positivos como Streptococcus pneumoniae y otros estreptococos no enteroco-
cos de origen cutneo y respiratorio (20%)
Se iniciarn medidas de soporte, como acceso venoso, control de diuresis
y vigilancia hemodinmica. Solo se har dieta absoluta para los casos raros
en que haya leo paraltico. Dado que la funcin renal marca el pronstico de
estos pacientes, deben evitarse los frmacos potencialmente nefrotxicos como
AINEs, aminoglucsidos y diurticos.
El empiema bacteriano espontneo (EBE) (infeccin del lquido pleural
en ausencia de neumona) se puede dar en pacientes cirrticos con hidrotrax.
El diagnostico de bacteriemia espontnea (BE) se establece por hemocul-
tivos positivos en ausencia de foco infeccioso. Los grmenes habituales son los
mismos que en PBE.
El tratamiento para la PBE, el EBE y la BE es el mismo:
67
Bibliografa:
68
7. Diarrea aguda comunitaria y nosocomial
Autor: Luis Bujanda. Servicio de Digestivo..
Criterios de ingreso
- Intolerancia a los lquidos por vmitos que no ceden con antiemticos
- Alteracin analtica o signos de complicaciones en las pruebas complementarias
- Prdida de peso >5% o signos fsicos de deshidratacin grave
- Diarrea aguda moderada-grave que no mejora en 2-3 das a pesar de un trata-
miento adecuado
69
En caso de iniciar tratamiento antibitico, una vez recogido el coprocultivo se
iniciar ciprofloxacino 400 mg/12h iv durante al menos 2-3 das.
No es aconsejable el tratamiento sintomtico de la diarrea con loperamida y
racecadrotilo en el paciente ingresado.
7.3. Prevencin
- Todos los pacientes con diarrea aguda y el personal sanitario que lo atiende
deben extremar las medidas higinicas. Se recomienda lavarse las manos fre-
cuentemente con jabn o desinfectante. El desinfectante adecuado es la clor-
hexidina, ya que las soluciones hidroalcohlicas no son eficaces para bacterias
esporuladas como el CD.
- En caso de diarrea por CD se debe indicar aislamiento de contacto, suspender
antibitico desencadenante (si es posible) y comunicar el caso al servicio de
Medicina Preventiva.
70
Bibliografa:
71
8. Infeccin de piel y partes blandas. Pie diabtico.
Autores: Anna Tuneu (Servicio de Dermatologa), Jos Ramn Aginaga. (Servicio
de Urgencias), Ainhoa Amador (Servicio de Ciruga Plstica), Carmen Garde
(Servicio de Hospitalizacin a Domicilio), Francisco Rodrguez (Servicio de
Enfemerdades Infecciosas), Jos Luis Higuera (Servicio de Ciruga Vascular)
72
Criterios de ingreso*
- Presencia de afectacin extensa
- Progresin de la infeccin a pesar del tratamiento antibitico
- Pacientes que cumplan los criterios de gravedad y signos clnicos sugestivos de
infeccin necrosante
- Afectacin de cara, mano o genitales, ya que presentan elevada probabilidad de
afectacin de estructuras subyacentes o de diagnstico alternativo
- Intolerancia digestiva el tratamiento
- Dificultad social para el tratamiento ambulatorio
*Valorar interconsulta a Dermatologa.
73
Situacin clnica Antibitico eleccin
Paciente ambulante:
- Imptigo (S. aureus, S. pyogenes) - Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8h
- Erisipela (S. pyogenes), vo o cefadroxilo (para paciente ambulan-
- Celulitis simple (S aureus, te) 500 mg/12h vo
Streptococcus spp.) - Alrgicos: clindamicina 300-600 mg/8h
vo o levofloxacino 500 mg/24 vo
- Si SARM: cotrimoxazol 800/160 mg/12h
vo o cido fusdico 0,5-1 g/8-12h vo
Celulitis simple en paciente hospita- -Amoxicilina-clavulnico 1-2 g/ 8h iv o
lizado ceftriaxona 1 g/ 12 h iv
- Alrgicos: clindamicina 600 mg/8h iv
o vancomicina 15mg/kg/12h iv o levo-
floxacino 500 mg/24 iv
Otros
- Paciente con enfermedad subya- - Ceftriaxona 1g/24 h iv + cloxacilina
cente o en contacto con agua (A. 1g/4-6h iv.
hydrophila en agua dulce y vibrios Si agua marina, asociar doxiciclina 100
y Mycobacterium marinum (raro) en mg/12h iv
agua marina).
74
Las infecciones ms frecuentes son por Streptococcus sp, Clostridium o
infecciones mixtas aerobia y anaerobia con predominio de gram negativos.
Lo ms importante es el diagnstico precoz y el tratamiento agresivo
inicial. El diagnstico de fascitis necrotizante se realiza mediante ciruga y el
tratamiento es tambin principalmente quirrgico.
Tratamiento:
La fascitis es una entidad de diagnstico y tratamiento quirrgico.
Ante la sospecha clnica de fascitis o celulitis necrotizante el tratamien-
to es quirrgico principalmente junto con la instauracin de la antibioterapia
correspondiente.
75
8.1.4. Infecciones de herida quirrgica
Heridas superficiales incisionales: afectan a espacio subcutneo, entre
piel y la fascia muscular subyacente, ocurren dentro de los treinta das tras
ciruga y cumplen uno de los siguientes criterios:
- Drenaje purulento de la incisin
- Cultivos positivos obtenidos del tejido o fluido de la herida de manera
asptica (no sirven tomas superficiales con hisopo)
- Signos locales y sntomas de dolor o induracin, eritema.
Heridas incisionales profundas: incluyen capas profundas (fascia y ms-
culo) y suceden dentro de los 30 das post ciruga o un ao si existe prtesis y
tienen los mismos signos y sntomas que en caso anterior.
Infeccin de rgano o espacio: como las anteriores pero interesa otras
partes (rgano o espacio) distinto de la incisin original. Las infecciones de
prtesis ortopdicas se tratan en otro apartado de esta gua.
El tratamiento de las heridas superficiales incisionales se realiza con medi-
das locales y drenaje. No tratar la colonizacin (valorar presencia de signos
clnicos y/o leucocitos).
El tratamiento de heridas incisionales profundas: precisan drenaje quirr-
gico y tratamiento antibitico:
- Paciente con antibioterapia previa - Depende del tipo de ciruga, tipo de loca-
lizacin, gravedad del paciente y antibi-
ticos previos utilizados
Bibliografa:
1. IDSA practice guidelines for the diagnosis and management of skin and softtissue
infections.
2. Gua de teraputica antimicrobiana 2010. J. Mensa.
3. Protocolos teraputicos de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infeccionas y
Microbiologa Clnica.
4. Protocolo diagnstico y tratamiento emprico de las infecciones de partes blandas.
Celulitis. Medicine 2010.
5. Infecciones de piel y partes blandas. Med Clin 2009; 133: 552-64.
76
8.2. Infeccin de pie diabtico
Es una entidad clnica de base etiopatognica neuroptica, inducida por la
hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo
desencadenante traumtico, se produce lesin y/o ulceracin del pie.
Existen tres factores fundamentales en su fisiopatologa: la neuropata, la
isquemia y la infeccin. La isquemia es secundaria a lesiones arterioescler-
ticas. La ateromatosis arterial en el enfermo diabtico no presenta elementos
diferenciables del no diabtico.
El llamado pie diabtico es un proceso que se desarrolla debido a la inte-
raccin de diferentes factores.
PIE DE RIESGO
LESIONAL
Factores desencadenantes:
- Extrnsecos: traumatismos mecnicos, trmicos, qumicos
- Intrnsecos: deformidades del pie o limitacin de la
motilidad articular que condicione aumento de la presin
plantar.
ULCERA/LESIN
LESIN CRTICA
(mal pronstico de la
extremidad)
77
Diagnstico diferencial
lcera neuroptica lcera neuroisqumica
- Indolora - Dolorosa
- Pulsos presentes - Pulsos ausentes
- Sacabocados - Margen irregular
- Planta del pie - Dedos del pie
- Callosidades - Sin callosidades
- Pie seco y caliente - Pie fro y ciantico
- Flujo sanguneo aumentado - Flujo sanguneo disminuido
- Prdida de sensibilidad - Hallazgos sensoriales variables
- Venas dilatadas - Venas colapsadas
- Deformidades seas - Sin deformidades seas
Diagnstico
El diagnstico de infeccin es clnico. Los cultivos microbiolgicos super-
ficiales con frecuencia reflejan colonizacin de la lcera. Solo se valorar el
cultivo si hay supuracin o si la toma se ha realizado por puncin del borde de
la lcera o por biopsia profunda previa limpieza y desbridamiento de la misma.
No se debe tratar la colonizacin sino la causa de la infeccin.
78
Tratamiento:
-Quirrgico: La ciruga es la piedra angular del tratamiento de las infec-
ciones profundas de los tejidos blandos. Cuando existen datos clnicos sugesti-
vos de infeccin grave, rpidamente progresiva, profunda o necrosante de los
tejidos blandos, con peligro para la vida, la exploracin quirrgica urgente no
solo es un elemento diagnstico clnico (sobre todo en las fascitis necrosantes)
y microbiolgico de primer orden (obtencin de muestras apropiadas) sino la
parte esencial del tratamiento. Desbridamiento del tejido desvitalizado, drenaje
de abscesos, amputaciones digitales o del antepi cuando exista gangrena esta-
blecida. En los pacientes que se demuestre una perfusin arterial insuficiente
del pie es necesaria una arteriografa urgente para valorar y si es posible reali-
zar algn tipo de revascularizacin percutnea o quirrgica. Cuando la revascu-
larizacin no es posible el desbridamiento del tejido necrtico o desvitalizado
sigue siendo fundamental, aunque casi siempre es necesaria una amputacin
menor o mayor.
79
Infeccin de pie diabtico
Situacin clnica Antibitico de eleccin
LEVE (PEDIS 2) - Amoxicilina-clavulnico 875 mg/8h vo.
En domicilio: tratamiento va oral - Alternativa: levofloxacino 500 mg/24h
Cocos gram + aerobios (S. .aureus y vo o clindamicina 300 mg/8h vo
Streptococcus sp.) - Duracin: 7-24 das
MODERADA (PEDIS 3) - Amoxicilina-clavulnico 2 g /8h iv o
Hospitalizacin: tratamiento endovenoso. ertapenem 1 g/24h iv
Cocos gram + aerobios, bacilos gram - Alternativa (en casos de antibioterapia
aerobios (enterobacterias), y anaero- previa): piperacilina-tazobactam 4/0, 5
bios gram + y (Streptococcus spp., g cada 6-8 horas
Peptostreptococcus spp y Bacteroides spp.) - Alrgicos: levofloxacino 500 mg /24h
vo/iv + metronidazol 500 mg/8h vo/iv
- Si riesgo o aislamiento de SARM (ver
tabla pg. 44) : vancomicina* 15 mg/
kg/12h
- Duracin: 2-4 semanas o ms tiempo si
hay osteomielitis (depende del tipo de
ciruga: 2 semanas si ciruga agresiva y
4-6 semanas si ciruga conservadora).
SEVERA (PEDIS 4) - Meropenem 1-2 g/8h iv o piperacilina-
tazobactam 4/0,5 g cada 6h asociados a
vancomicina* 15 mg/kg/12h iv
- Alrgicos**: levofloxacino 500 mg/12h
iv + amikacina 15 mg/kg/24h iv + van-
comicina 15 mg/kg/12h
Bibliografa:
1. Marinel-lo J, Blanes JI, Escudero JR, et al. Consenso de la SEACV. Angiologa
1997; 5: 193 230.
2. Hatary,Y. Diabetic Peripherals neuropathy, Ann Intern Med 1987: 107: 546-559.
3. Tormandy, J.A., Therutherford, R.B.; TASC Working Group. Menagement of
peripheral arterial disease, J Vas Surg 2000; 31(1-2); S1-S296.
4. Stevens, D.L.,Bisno, A.L., Chambers, H.F., y cols. Practice guidelines for the
diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005; 41:
373-406.
5. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones en
el pie diabtico (AEC, SEACV, SEMI, SEQ). Angiologa 2008;60(2):83-101.
80
9. Artritis sptica.
Autores: Jos Antonio Iribarren (Servicio de Enfermedades Infecciosas), Joaqun
Belzunegui (Servicio de Reumatologa), Gaspar de la Herrn (Servicio de
Traumatologa), Enrique Moreno (Servicio de Traumatologa)
Lquido sinovial
- + + -
81
Estudio sistemtico del lquido sinovial:
- Inspeccin: color, presencia de hemartros
- Recuento y frmula: a medida que aumenta el recuento celular, aumenta la posi-
bilidad de un origen infeccioso (por encima de 100.000/mm3, la primera conside-
racin es la infeccin). En procesos inflamatorios ms de un 75% son neutrfilos
- Examen microscpico: bsqueda de microcristales
- Tincin Gram y cultivo del lquido articular
Tratamiento
Artritis sptica
Situacin clnica Antibitico de eleccin
Tincin Gram con resultados
valorables
- Cocos Gram (-) - Ceftriaxona 1-2 g/24h iv
-Alrgicos: ciprofloxacino 400 mg/12h iv
- Cocos Gram (+) - Cloxacilina 2g/4h iv
- Alrgicos: clindamicina 600 mg/6h iv
- Sospecha SARM (ver tabla pg. 44): cloxacilina
2g/4h iv + vancomicina* 15 mg/kg/12h iv hasta
disponer de resultados definitivos
- Bacilos Gram (-) - Ceftriaxona 2g/24h iv + amikacina 19 mg/kg/24 h
- Alrgicos: ciprofloxacino 400 mg/12h + Amikacina
15mg/kg/24h
- Inmunodeprimidos (ver tabla pg 43) o adquisicin
nosocomial: meropenem 1g/8h iv + Amikacina
15mg/kg/24h
82
Artritis sptica
Situacin clnica Antibitico de eleccin
Tincin Gram sin hallazgos
valorables o no realizada:
Sin factores de riesgo de - Cloxacilina 2 g/4h iv + ceftriaxona 1-2 g/24h
organismos multirresitentes - Alrgicos: vancomicina* 15 mg/kg/12h iv + cipro-
ni manipulacin articular floxacino 400 mg iv/12h
previa:
Pacientes con manipulacin - Vancomicina* 15 mg/kg/12h iv + ceftriaxona 1-2
articular previa o factores g/24h
de riesgo SARM (ver tabla - Alrgicos: vancomicina 15 mg/kg/12h iv + cipro-
pg. 44) floxacino 400 mg/12h iv
Pacientes con riesgo de - Meropenem 1 g/8h iv + vancomicina* 15 mg/
Pseudomonas u otros BGN kg/12h iv
nosocomiales (artritis sptica - Alrgicos**
nosocomial, inmunodeprimi-
dos ver tabla pg. 43)
Duracin: Habitualmente 2-6 semanas dependiente del microorganismo y de la evo-
lucin clnica del paciente. Las dos primeras sern de administracin endovenosa. Si
es gonoccica una semana
*En caso de insuficiencia renal valorar uso de daptomicina o linezolid
** Valorar prueba de provocacin a meropenem. (Ver captulo alergias pag. 37)
Bibliografa:
1. Margaretten ME, Kohlwes J; Moore D, et al. Does this adult patient have septic
arthritis?. JAMA 2007; 297:1478-1488.
2. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, et al G. Bacterial septic arthritis in adults.
Lancet 2010; 375:846-55.
3. Up to Date. Diagnstico diferencial de la monoartritis
4. Infecciones osteoarticulares y de partes blandas. Protocolos clnicos de la SEIMC.
Coordinador: A. Guerrero
83
10. Infeccin de prtesis articular
Autores: Enrique Moreno (Servicio de Traumatologa), Gaspar de la Herrn
(Servicio de Traumatologa), Jos M Garca-Arenzana (Servicio de Microbiologa),
Jos Antonio Iribarren (Servicio de Enfermedades Infecciosas)
84
10.2. Infeccin crnica tarda de prtesis o tipo II
Es aquella que ocurre a partir del tercer mes (a partir del primer mes para
algunos autores). Predomina la clnica ortopdica (dolor), de instauracin insi-
diosa, con pocos o ningn sntoma de infeccin. Puede manifestarse de meses
a aos despus de la ciruga.
La clnica es larvada y el diagnstico diferencial es con el aflojamiento
asptico:
86
10.4. Infeccin tipo IV o cultivos intraoperatorios positivos
Es la que ocurre en pacientes en los que se procede a recambio protsico
por sospecha de movilizacin asptica y en la que los cultivos intraope-
ratorios rutinarios resultan positivos, en general a un estafilococo coagulasa
negativo.
Hasta que se disponga del antibiograma, se proceder a iniciar tratamiento
antibitico emprico con vancomicina* 15 mg/Kg/12 h iv y rifampicina 600
mg/24h vo/iv. Tras conocer el antibiograma, se proceder a tratamiento dirigi-
do, durante al menos 6 semanas.
Bibliografa:
1. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N. Engl. J.
Med. 2004; 351: 1645-1654.
2. Ariza J, Fernndez-Viladrich P, Garca-Lechuz JM, et al. Gua SEIMC de reco-
mendaciones para el diagnstico y tratamiento de las infecciones asocidadas a bioma-
teriales. 2006.
3. Ariza J, Euba G, Murillo O. [Orthopedic device-related infections]. Enferm.
Infecc. Microbiol. Clin. 2008; 26: 380-390.
4. Del Pozo JL, Patel R. Infection associated with prosthetic joints. N Engl J Med
2009; 361:787-94.
5. Soriano A, Bori G, Garcia-Ramiro S, et al. Timing of antibiotic prophylaxis for
primary total knee arthroplasty performed during ischemia. Clin. Infect. Dis. 2008; 46:
1009-1014.
6. Trampuz A, Hanssen AD, Osmon DR, et al. Synovial fluid leukocyte count and
differential for the diagnosis of prosthetic knee infection. Am. J. Med. 2004; 117: 556-
562.
87
11. Meningitis de origen infeccioso
Autores: Miguel ngel Goenaga (Servicio de Enfermedades Infecciosas), Itziar
Huarte (Servicio de Urgencias), Pedro Idgoras (Servicio de Microbiologa), Miguel
ngel Urtasun (Servicio de Neurologa)
Sospecha MAB
NO
SI (TAC craneal indicado)
Puncin lumbar y hemocultivos
Hemocultivos inmediatos
inmediatos
Dexametasona + AB emprico
Dexametasona + AB emprico
Positiva Negativa
Tratamiento Tratamiento
dirigido emprico
89
Escala de Glasgow*
Apertura ocular (E) Respuesta verbal (V) Respuesta motora (M)
Espontnea 4 Orientado 5 Cumple rdenes expresa- 6
das por voz
Al estmulo 3 Desorientado 4 Localiza al estmulo 5
verbal doloroso
Al dolor 2 Palabras inapro- 3 Retira ante el estmulo 4
piadas doloroso
No responde 1 Sonidos incom- 2 Respuesta en flexin (pos- 3
prensibles tura de decorticacin)
No responde 1 Respuesta en extensin 2
(postura de descerebracin)
No responde 1
90
Tratamiento emprico de meningitis infecciosa bacteriana segn edad y
factores predisponentes
Edad o factor Etiologa ms Tratamiento emprico
predisponente probable
16-50 aos S. pneumoniae - Ceftriaxona 2 g/12h iv o cefotaxima
N. meningitidis 2 g/4-6 h iv
91
Se recomienda as mismo comenzar tratamiento con corticoides en
adultos con meningitis bacteriana adquirida en la comunidad, sobre todo si
se sospecha neumococo, excepto si se relaciona con ciruga previa del SNC o
en pacientes inmunocomprometidos por enfermedades onco-hematolgicas o
tratamiento inmunosupresor:
- Comenzar con un bolo inicial de 8-12 mg de dexametasona, antes o junto
con la primera dosis de antibitico.
Si la tincin de Gram del LCR muestra diplococos Gram positivos o se
asla S. pneumoniae en LCR o en hemocultivos, continuar con dexametasona
4 mg /6-8 horas durante 4 das.
Si la tincin de Gram es negativa, dado que no puede descartarse la
etiologa neumoccica, se recomienda continuar la pauta con dexametasona
hasta tener los resultados de los cultivos.
Es a su vez necesario realizar la profilaxis de contacto en las personas
cercanas y en el personal sanitario que haya tenido contacto con secreciones
de pacientes diagnosticados de N. meningitidis y H. influenzae. No es nece-
saria la profilaxis en los contactos transitorios y no ntimos (no expuestos a
secreciones orales), incluida la visita mdica, salvo que se haya participado en
maniobras de reanimacin (boca a boca), practicada intubacin orotraqueal o
se haya aspirado secreciones de las vas respiratorias. En general pocas veces
hay que hacer quimioprofilaxis en sanitarios. Es obligatoria la notificacin al
Departamento de Sanidad, ya que es una enfermedad de declaracin obliga-
toria.
92
es necesario iniciar tratamiento antivrico, excepto en meningoencefalitis con
afectacin del nivel de conciencia y mal estado general, en los que se debe dar
cobertura a Herpes spp.
En las meningitis linfocitarias donde el paciente est inmunodeprimido, es
necesario iniciar tratamiento frente a Listeria spp.
En las meningitis bacterianas parcialmente tratadas (meningitis abortadas)
es necesario reinstaurar el tratamiento antibitico.
Bibliografa:
1. Allan R. Tunkel et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial
Meningitis. IDSA Guidelines. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:126784
2. Meningitis bacteriana en pacientes adultos. Documento de Consenso. Avances
en Enfermedades Infecciosas. Coordinador: Manuel Torres Tortosa. Sociedad Andaluza
de Enfermedades Infecciosas (http://www.saei.org/) Volumen 7, suplemento 1 2006 CC
3. Van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, et al. Corticosteroides para la meningitis
bacteriana aguda (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008
Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.
com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley
& Sons, Ltd.).
4. Allan R Turkel. Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in
adults. UpToDate. www.uptodate.com
5. Allan R Turkel. Initial therapy and prognosis of bacterial meningitis in adults.
UpToDate. www.uptodate.com
6. Allan R Turkel. Treatment of bacterial meningitis caused by specific pathogens in
adults UpToDate. www.uptodate.com
7. Sheldon L Kaplan. Treatment and prognosis of acute bacterial meningitis in chil-
dren. UpToDate. www.uptodate.com
93
12. Infeccin del tracto urinario
Autores: Mara Gomariz (Servicio de Microbiologa), Miguel ngel Goenaga
(Servicio de Enfermedades Infecciosas), Jose Ramn Aginaga y Ricardo Palenzuela
(Servicio de Urgencias), Juan Carlos Garmendia y Gregorio Garmendia (Servicio de
Urologa), ngel Morales (Servicio de Radiologa)
12.1. Cistitis
A. Cistitis no complicadas (mujer joven no embarazada)
Infeccin del tracto urinario en pacientes con va urinaria funcional y
estructuralmente normal. En principio se reduce a las cistitis que afectan a
mujeres jvenes, no embarazadas, sin otras patologas, con sintomatologa de
clnica miccional sin repercusin sistmica.
En principio el urocultivo no es necesario excepto en recidivas e infeccio-
nes recurrentes.
Tratamiento:
Cistitis no complicada
- Fosfomicina trometanol 3 g dosis nica vo
- Ciprofloxacino 500 mg/12h vo 3 das en este grupo de pacientes las resistencias
de E. coli para las quinolonas siguen siendo <10% en pacientes sin tratamiento
previo reciente con quinolonas y son ms eficaces en pautas cortas que los beta-
lactmicos.
94
Recordar que las recomendaciones de tratamiento realizadas son emp-
ricas, por lo que se debe reajustar tratamiento y realizar desescalamiento
teraputico una vez conocidos los resultados de los cultivos.
Tratamiento:
Tratamiento:
Prostatitis aguda
Tratamiento ambulatorio* - Ciprofloxacino 500 mg/12h vo
- Si el paciente ha tomado quinolonas en los
ltimos 90 das: ceftriaxona 1 g IM dosis nica y
pasar a va oral usando preferiblemente ciprofloxa-
cino 500 mg/12h o cotrimoxazol 800/160 mg/12h.
Tratamiento hospitalario**: - Ceftriaxona 1 g /24h iv
los criterios de ingreso son - Alternativa y en alrgicos: ciprofloxacino 400
mal estado general, sospecha mg/12h iv +/- gentamicina 3 mg/kg/24h iv mxi-
de bacteriemia o sepsis, y mo 5 das (en casos graves)
patologa asociada (diabetes,
inmunodeprimidos...)
95
- Duracin del tratamiento en ambos casos: 2-4 semanas (preferiblemente 4 semanas
para evitar recurrencias)
* Se precisa ajustar el tratamiento al resultado del urocultivo por si es necesario dirigir el tratamiento.
**Si mejora a las 48 horas pasar el antibitico a va oral segn antibiograma (preferible ciprofloxacino
o cotrimoxazol por su buena difusin en la prstata).
96
Son candidatos a ingreso hospitalario los pacientes con sepsis grave o
shock sptico, clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria, masa
renal, insuficiencia renal aguda, uropata obstructiva que requiera drenaje
urolgico urgente), intolerancia oral que requiera sueroterapia, sospecha de
incumplimiento teraputico, distocia social, as como los pacientes que tras
6-12 horas de observacin una vez iniciado el tratamiento antibitico no se
estabilizan.
Tratamiento
Pielonefritis aguda (PNA)
PNA no complicada - 1 dosis parenteral:
sin factores de riesgo - Ceftriaxona 1-2 g/24h iv
de infeccin por - Alrgicos: ciprofloxacino 400 mg/12h iv
MOR y sin criterio - Si paciente estable pasar a va oral de forma ambulatoria:
de ingreso - Cefuroxima axetilo 500-750 mg/12h vo o cefixima
200-400 mg/12h vo en paciente ambulante (no disponible en
hospital).
- Alrgicos: ciprofloxacino 500 mg/12h vo
- Duracin: 7-14 das
PNA complicada sin - Ceftriaxona 1-2 g/24h iv/im (+ gentamicina 5 mg/kg/24h
riesgo de infeccin iv mximo 5 das en caso de sepsis grave)
por MOR y con - Alrgicos: ciprofloxacino 400 mg/12 iv + gentamicina 5
criterios de ingreso mg/kg/24h iv mximo 5 das
- Embarazadas: Ceftriaxona 2 g/24h iv/im (+ gentamicina
3-5 mg/kg/24h iv en caso de sepsis grave)
- Embarazadas alrgicas: gentamicina 5 mg/kg/24h iv/im
- Duracin: 7-14 das. 2-5 das de terapia iv y continuar con
vo segn urocultivo.
97
Pielonefritis aguda (PNA)
PNA con riesgo de - Meropenem 1 g/8h iv
infeccin por MOR - Alrgicos*: ciprofloxacino 400 mg/12 iv + amikacina 15
mg/kg/24h iv mximo 5 das
- Embarazadas alrgicas*: aztreonam 1-2 g/6h iv + amika-
cina 15 mg/kg/24h iv mximo 15 das
- Duracin: 14 das.
PNA con shock - Meropenem 1 g/8h iv + amihacina 15 mg/kg/24h iv
sptico mximo 5 das
- Alrgicos*: ciprofloxacino 400 mg/12 iv + amikacina 15
mg/kg/24h iv mximo 5 das
- Duracin: 14-21 das
*En casos graves, debido al riesgo de resistencia a ciprofloxacino, valorar prueba de provocacin con
meropenem.
12.5. Orquiepididimitis
Cursa con fiebre y dolor intenso de instauracin gradual con signos locales
de inflamacin en el hemiescroto.
98
12.6. Infecciones en el paciente sondado
Bibliografa:
1. Jos Regalado; Humberto Mendoza; Felipe Aizpuru; et al. Pielonefritis Aguda
atendida en Hospitalizacin a Domicilio: Diez aos de experiencia. Unidad de
Hospitalizacin a Domicilio del Hospital de Txagorritxu y Hospital Santiago Apstol.
Agosto de 2005.
2. C.Pigrau; JC Horcajada; JA Cartn; et al. Protocolo Clnico de Infeccin Urinaria
de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica. . http://
www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/IV/pdf
3. Manejo de Infecciones en Urgencias. Sociedad Espaola de Medicina de
Urgencias y Emergencias. Grupo de Infecciones en Urgencias (INFURG-SEMES).
Edicomplet 2007.
99
4. Antonio Segado; Jos Regalado; Vctor Jos Gonzlez Ramallo. Protocolos
Tratamiento Antimicrobiano Domiciliario Endovenoso (TADE) de la Sociedad Espaola
de Medicina Interna. Infecciones Urolgicas. Elsevier Doyma 2008.
5. Uptodate: Clinical manifestations; diagnosis; and treatment of acute pyelone-
phritis.
6. Kalpana Gupta, Thomas M.Hooton, Kurt G.Naber, et al. International Clinical
Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis
in Women: A 2010 Update by the Infeccious Diseases Society of America and the
European Society for Microbiology and Infectious Diseases. CID 2011:52 (1 march).
7. Palou Redorta J, Milln Rodrguez F, Brenes Bermdez FJ, et al. Gua de
Prctica Clnica. Cistitis no complicada en la mujer. Asociacin Espaola de Urologa.
01/10/2008
8. Abordaje de la pielonefritis aguda en urgencias. Emergencias 2009; 21: 323-324.
9. Mensa J, Pigrau C, Horcajada JC, et al. Protocolos Clnicos. SEIMC. Captulo IV.
Infeccin urinaria: infeccin de la va urinaria superior. Disponible en: www.seimc.org/
documentos/protocolos/clinicos/proto4.htm.
100
13. Infeccin relacionada con el catter y reservorio
Autores: Xabier Camino (Servicio de Enfermedades Infecciosas), Nerea Anczar
(Servicio de Oncologa), Jos Molina y Maria Teresa Rodrigo (Servicio de
Nefrologa)
101
superficial semicuantitativo de piel y conexiones (ufc>15), con valor pre-
dictivo negativo, nos puede ayudar en el diagnstico de colonizacin frente
a bacteriemia.
- Bacteriemia o funguemia probablemente relacionada con el catter, en
ausencia de cultivo de catter: cuadro clnico de sepsis sin otro foco
aparente de infeccin, con hemocultivo positivo, en el que desaparece la
sintomatologa a las 48 horas de la retirada de la lnea venosa.
En la prctica clnica habitual no se hacen contajes cuantitativos y el
diagnstico de la bacteriemia relacionada con el catter se suele basar en
cultivo semicuantitativo de punta de catter (significativo si >15 ufc), con
al menos un hemocultivo perifrico (2 si SCN) positivo y clnica de infec-
cin si otro foco aparente.
Tratamiento:
102
Tratamiento emprico de la Bacteriemia Relacionada con el catter
Microorganismo Antibitico de eleccin
Cocos gram +: son de cobertu- - Vancomicina 15 mg/kg/12h iv*
ra obligatoria
Asociar cobertura de gram - Aadir a la vancomicina, meropenem 1 g /8h iv
negativos en: - Alrgicos: aadir a la vancomicina amikacina
- Pacientes crticos 15 mg/kg/24h iv
- Inmunodeprimidos
- Portadores de catteres
femorales
- Sospecha de infeccin por
BGN entricos
Candida spp. Valorar cobertura - Fluconazol 400 mg/24h iv en paciente hemo-
en: dinmicamente estable y sin tratamiento con
- Transplante de rgano slido azoles en los tres meses previos.
y tumores hematolgicos - Anidulafungina 200 mg /24h iv 1 da y conti-
- Ciruga abdominal nuar con 100 mg/24h o caspofungina 70 mg
- Nutricin parenteral total /24h iv 1 da y continuar con 50 mg/24h iv en
- Antibioterapia previa de pacientes hemodinmicamente inestable o con
amplio espectro tratamiento con azoles en los tres meses previos.
- Sepsis grave
- Colonizacin de Candida spp.
en otros focos
Duracin: 10-14 das salvo complicaciones (6 semanas en endocarditis, 8 semanas
osteomielitis, etc...)
*Valorar uso de daptomicina en insuficiencia renal
103
Tratamiento dirigido de la BRC
S. aureus - SASM: cloxacilina - Retirada de cat- Siempre que haya
2-3 g/6h iv ter obligatoria persistencia de
- SARM: vancomici- - No complica- fiebre a las 72 h a
na* 15 mg/kg/12h iv da**: 14 das pesar de tratamien-
to antibitico
Enterococcus - Ampicilina 2-3 - Retirada catter Siempre que haya
spp g/6h iv obligatoria persistencia de
- Si resistente a ampi- - No complicada: fiebre a las 72 h a
cilina: vancomicina 10-14 das pesar de tratamien-
15 mg/kg/12h iv to antibitico
asociado a gentami-
cina
3-5 mg/kg/24h iv
BGN Segn antibiograma - No complicada: No recomendado
10-14 das
Candida spp. - Fluconazol 400 - Retirada de cat- En sospecha de
-albicans o mg/24h iv ter obligatoria endocarditis
parapsilosis - 14 das despus
del ltimo hemo-
-glabrata o - Anidulafungina cultivo negativo
krusei 200 mg /24h iv 1
da y continuar con
100 mg/24h iv o
caspofungina 70
mg /24h iv 1 da y
continuar con 50
mg/24h iv
Microorganismos de baja virulencia: Corynebacterium no JK., No
Bacillus spp., Micrococcus spp.: Se recomienda retirada de
catter (no tratamiento antibitico)
*Valorar uso de daptomicina en insuficiencia renal
**ETE sin evidencia de endocarditis, resolucin de fiebre y la clnica en las primeras 72 horas (hemo-
cultivo negativo a las 72 horas), y no sospecha de infeccin metastsica.
Bibliografa:
1. Guas para el tratamiento de las infecciones relacionadas con catteres intravas-
culares de corta permanencia en adultos: conferencia de consenso SEIMC-SEMICYUC.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22(2): 92-101.
2. Brun-Buisson C. Suspected central venous catheter-associated infection: can the
catheter be safely retained? Intensive Care Med 2004;30(6): 1005 -1007.
3. Safdar N, Fine JP. Maki DG. Meta-Analysis: Methods for diagnosing intravascu-
lar device-related bloodstream infection. Ann Inter Med 2005;142:451-466.
4. Mermel LA, Allon M, Bouza et al. Clinical Practice guidelines for the diagnosis
and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the infec-
tious diseases Society of America. Clin Infect Dis 2009; 49: 1-45.
104
13.2. Bacteriemia relacionada con reservorio
105
En los pacientes que no cumplan los criterios arriba indicados se realizar
tratamiento conservador con sellado antibitico. El caso ms habitual es reali-
zar sellados cuando se aslan SCN, que aunque suelen responder bien, suelen
dar frecuentes recurrencias.
Tratamiento:
- Tratamiento tpico con mupirocina (S. aureus) o ketoconazol (Candida
spp.): slo se contempla en caso de infeccin localizada, no complicada, sin
datos de infeccin sistmica (HC negativos, ausencia de infeccin y purulen-
cia).
- Tratamiento sistmico: se debe iniciar siempre empricamente en caso de
sepsis o sospecha de bacteriemia, infeccin del reservorio, infecciones locali-
zadas no complicadas pero con drenaje purulento o infeccin complicada. Una
vez dispongamos del antibiograma, se realizar tratamiento especfico.
Las pautas de tratamiento emprico y dirigido son las mismas que en la
infeccin relacionada con el catter (ver apartado anterior).
Si se realiza tratamiento conservador el sellado debe durar al menos 12
horas diarias, se realiza cada 48-72 horas y su duracin vara entre 10-14 das.
Siempre debe ir acompaado de antibioterapia sistmica. Los sellados ms
habituales son vancomicina 5 mg/ml para gram + y amikacina o gentamicina
2 mg/ml o ciprofloxacino 0,2 mg/ml para BGN. Si no es posible el sellado, el
antibitico sistmico deber infundirse a travs del reservorio infectado
La duracin habitual es:
- 10-14 das en ausencia de complicaciones
- Seis semanas en endocarditis, bacteriemia o funguemia persistente (>72
horas) tras retirada del reservorio, tromboflebitis supurativa y osteomie-
litis infantil
- Ocho semanas en osteomielitis de adulto
- 7-10 das en caso de absceso tras drenaje y retirada del reservorio siempre
que no haya complicaciones.
Bibliografa:
1. Read I, Hanna HA, Alakech B, et al. Diferential time to positivity: a useful method
for diagnosing catheter-related bloodstream infections. Ann Intern Med 2004;140:18.
2. Mermel LA, et al. Clinical Practice guidelines for the Diagnosis and Management
of intravascular catheter-related infection: 2009. Update by the Infectious diseases
Society of America. CID 2009:49 (1 July)
3. De Vita, Hellman and Rosenbergs Cancer: Priciples & Practice of Oncology,
Eighth Edition. Chapter 62.
4. Pappas PG, et al. Clinical Practice guidelines for the management of candidiasis:
2009 update by the infectious diseases society og America. CID 2009; 48:503-535.
5. Ukay Ilker et al. Management of Gram.positive bateriaemia. Curr Opin Infect
Dis 20:461-467.
6. Band et al. Treatment of intravascular catheter-related infections. 2010. www.
uptodate.com
106
13.3. Catter tunelizado de dilisis
Normas de actuacin
1. El catter debe ser retirado inmediatamente si existe shock sptico, bacteriemia con
descompensacin hemodinmica o tunelitis con fiebre.
2. Ante la aparicin de fiebre en un paciente portador de CVC, deben extraerse
cultivos de sangre perifrica y de ambas ramas del catter, indicando luz arterial y
luz venosa. Las extracciones deben ser simultneas y cultivarse mediante tcnicas
cuantitativas si es posible.
3. En los casos de infeccin grave o cuando no se retira el catter, ha de iniciarse
antibioterapia emprica a la espera de resultados microbiolgicos.
4. El tratamiento conservador sin retirada del catter es aceptable en catteres
tunelizados infectados por microorganismos habitualmente aislados. Ha de usarse
antibioterapia sistmica asociada a sellado intraluminal del catter con antibiticos
adecuados.
Tambin es aceptable en pacientes pluripatolgicos con esperanza de vida limitada.
El sellado intraluminal con antibiticos no asociado a terapia sistmica no es efectivo.
Recomendaciones generales:
A. Retirada de los catteres vasculares. Debe plantearse la retirada siempre que exista:
Infeccin complicada.
Tunelitis asociada a fiebre.
Infeccin acompaada de shock sptico o bacteriemia no controlada en 48-72
horas.
La presencia de fiebre de origen indeterminado no justifica la retirada sistemti-
ca del CVC en los pacientes en HD.
B. Tratamiento emprico de las infecciones relacionadas con los catteres:
Si se ha retirado el catter infectado y no existen indicaciones de tratamiento
emprico, debe demorarse el inicio del tratamiento hasta conocer el microorga-
nismo causante de la infeccin. A menudo no es necesario ningn tratamiento.
Est indicado el inicio de tratamiento emprico en caso de sepsis grave y/o
shock, inestabilidad clnica con fracaso orgnico, signos locales de infeccin
supurada, neutropenia, inmunosupresin grave, cardiopata valvular o prtesis
endovasculares (valorar riesgo).
Para iniciar un tratamiento emprico es importante conocer la incidencia local
de microorganismos y su sensibilidad antibacteriana o antifngica.
Estara indicado como tratamiento emprico la utilizacin de antibiticos de
amplio espectro (para bacterias Gram positivas y Gram negativas) como podra
ser la asociacin de un glucopptido (vancomicina) + un aminoglucsido (gen-
tamicina). Como alternativa y/o en alrgicos se puede utilizar ciprofloxacino.
Ver posologa en la pg. 17.
108
Tipos de infeccin relacionada con el catter de dilisis peritoneal
- Peritonitis aguda: Presencia de lquido turbio y/o clulas en lquido peritoneal
> 100/mm3. Se puede asociar o no a infeccin de orificio de salida y/o tunelitis.
Las causas de la infeccin suelen ser la mala tcnica (predominio de gram +)
y/o problemas digestivos (predominio de gram -).
La actitud es conservadora salvo aparicin de afectacin sistmica y/o peritoni-
tis por hongos.
El tratamiento se basa en antibioterapia intraperitoneal y se realiza de forma
ambulante por parte de Nefrologa. La pauta ms habitual es vancomicina +
gentamicina. Ver posologa en pg. 17.
En caso de peritonitis grave se valorar tratamiento endovenoso y retirada de
catter.
Bibliografa:
1. Robinson D.; Suhocki P.; Schwab SJ: Treatment of infected tunnelled venous
access hemodialysis with guidewire exchange. Kidney International 1998, 53. 1792-
1794.
2. Marr KA; Sexton DJ; Conlon PJ; et al: Catheter related bacteremia and outcome
of attempted catheter salvage in patients undergoing hemodialysis. Ann Intern Med 127,
1997. 275-280.
3. Almirall J; Gonzalez J; Rello J; et al: Infection of hemodialysis catheters inciden-
ce and mechanisms. Am J Nephrol 9, 1989. 454-459.
4. Kessler M; Canaud B; Pedrini MT; et al. European best practice guidelines for
haemodialysis (part 1). Nephrol Dial Transplant 17 (suppl 7), 2002.
5. Oliber MJ, Callery SM; Thorpe KE; et al: Risk of bacteremia from temporary
hemodialysis catheters by site of insertion and duration of use: a prospeftive study.
Kidney Int 58, 2000. 2543-2545.
6. Nassar GM; Ayus JC: Infectious complications of the hemodialysis access.
Kidney Int 60, 2001. 1-13.
7. Tanriover B; Carlton D; Saddekni S; et al. Bacteremia associated with tunnelled
dialysis catheters: comparison of two treatment strategies. Kidney Int. 57, 2000. 2151-
2155.
8. Vijayvargiya R; Veis JH: Antiboitic-resistant endocarditis in a hemodialysis
patient. J. Am. Soc. Nephrol 7, 1996. 536-542.
109
14. Infeccin fngica en el paciente no neutropnico
Autor: Izaskun Azkarate. Servicio de Cuidados Mdicos Intensivos.
110
Puntuacin Candida Score Puntos
-Nutricin parenteral 1
-Ciruga 1
-Colonizacin multifocal por Candida spp 1
-Sepsis grave 2
Iniciar tratamiento antifngico precoz si hay fiebre sin respuesta al tratamiento
antibacteriano asociada a una puntuacin mayor o igual a 3 del CS (sobre todo si hay
ciruga abdominal).
El tratamiento en este caso sera igual que en candidemia y candidiasis sistmica
(ver apartado siguiente).
La duracin del tratamiento no est clara. Valorar la supresin del mismo si no se
confirma la presencia de candidemia o candidiasis invasiva, o tras la desaparicin de
la fiebre.
111
Candidemia y candidiasis sistmica
Situacin clnica Antifngico de eleccin
Paciente hemodinmicamente - Anidulafungina 200 mg /24h iv 1 da y conti-
inestable* nuar con 100 mg/24h iv o Caspofungina 70 mg
/24h iv 1 da y continuar con 50 mg/24h iv
Fracaso renal - Anidulafungina 200 mg /24h iv 1 da y conti-
nuar con 100 mg/24h iv o Caspofungina 70 mg
/24h iv 1 da y continuar con 50 mg/24h iv
Hepatopata grado C Child -Anidulafungina 200 mg /24h iv 1 da y continuar
con 100 mg/24h iv o Anfotericina B liposomal 3
mg/kg/da iv
No requieren ajuste de dosis
Embarazadas -Anfotericina B liposomal 3 mg/kg/da iv
112
14.2. Infeccin por Aspergillus spp
Bibliografa:
1. Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic
intensive care unit patients: part I. Epidemiology and diagnosis. Intensive Care Med
2009;35: 55-62
2. Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic
intensive care unit patients: part II. Treatment. Intensive Care Med 2009; 35: 206-214.
3. Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by
Infectious Disease Society of America
4. Garnacho Montero J, Len Gil C. Resumen de las recomendaciones terapeticas
para infecciones fngicas en el paciente crtico no neutropnico: una visin multidisci-
plinar. Farmacia hospitalaria 2005; 29 (4):283-289
113
15. Prevencin de la infeccin fngica en el paciente
hematolgico
Autor: Jos Javier Ferreiro Martnez. Servicio de Hematologa y Hemoterapia.
114
Profilaxis antifngica farmacolgica en paciente neutropnico
Situacin clnica Antifngico de eleccin
Otras quimioterapias, si se pre- - Profilaxis frente a hongo filamentoso*
v una neutropenia prolongada
(>7 das).
Duracin: Alo-TPH: hasta da +75 post-transplante. Resto: durante neutropenia o
tratamiento inmunosupresor
*Profilaxis antiaspergiltica: Posaconazol 200 mg/8h oral o voriconazol 200 mg/12horas oral o vori-
conazol 6 mg/kg /12h el primer da seguido de 4 mg/kg/12h iv.
Bibliografa:
1.- Marr KA et al. Invasive aspergillosis in allogeneic stem cell transplant recipients:
changes in epidemiology and risk factor. Blood 2002; 100:4358-66.
2.- Maertens J et al. Prospective clinical evaluation of lower cut-offs for galacto-
mannan detection in adult neutropenic cancer patients and haematological stem cell
transplant recipients. Br J Haematol 2004;126:852-60.
3.- Goodman JL el al. A controlled trial of fluconazole to prevent fungal infections
in patients undergoing bone marrow transplantation. N Engl J Med 1992;326:845-51.
4.- Marr KA et al. Prolonged fluconazole prophylaxis is associated with persistent
protection against candidiasis-related death in allogeneic marrow transplants recipients:
long-term follow-up of a randomized, placebo controlled trial. Blood 2000; 96:2055-61.
5.- Vardakas K et al. Fluconazole versus itraconazole for antifungal prophylaxis in
neutropenic patients with haematological malignancies: a meta-analysis of randomised
controlled trials. Br J Haematol 2005;131:22-8
6.- Van Burik JA et al. Micafungin versus fluconazole for prophylaxis against inva-
sive fungal infections during neutropenia in patients undergoing hematopoietic stem cell
transplantation. Clin Infect Dis 2004;39:1407-16.
7.- Cornely OA et al. Posaconazole vs fluconazole or itraconazole prophylaxis in
patients with neutropenia. N Engl J Med 2007; 356:348-59
8.- Ullmann et al. Posaconazole or fluconazole for prophylaxis in severe graft-
versus-Host disease. N Engl J Med 2007;356:325-47.
9.- Marks DI et al. Voriconazole vs Itraconazole for Primary Prophylaxis of Invasive
Fungal Infection (IFI) in Allogeneic Hematopoietic Cell Transplant (HCT) Recipients.
49th ICAAC, San Francisco, Sept 12-15, 2009. Abstract M-1249a.
10.- Maertens J, Marchetti O, Herbrecht R et al. European guidelines for antifungal
management in leukaemia and haematopoietic stem cell transplant recipients: summary
of the ECIL 3-2009 Update. Bone Marrow Transplant, doi: 10.1038/bmt.2010.175.
115
16. Tratamiento de la neutropenia febril en el paciente
oncohematolgico
Autora: Nerea Anczar (Servicio de Oncologa)
ndice MASCC
Caracterstica Puntuacin
Severidad de la enfermedad:
- Ausencia de sntomas o sntomas leves 5
- Sntomas moderados 3
Ausencia de hipotensin 5
Ausencia de EPOC 4
Tumor slido o ausencia de infeccin mictica en tumor hematolgico 4
Paciente ambulatorio 3
Ausencia de deshidratacin 3
Edad <60 aos 2
116
Tabla 1: Concepto de neutropenia de alto y bajo riesgo
Grupo de riesgo Caractersticas del paciente
Alto riesgo - Neutropenia grave < 100 cel/L
- Neutropenia prolongada (>7 das)
- Neoplasia hematolgica
- Transplante de mdula sea
- Mal estado general o elevada comorbilidad
- Presentacin con shock o infeccin compleja (meningitis,
neumona)
- Otros: edad >60 aos, inmunodeprimidos (esplenectomiza-
dos, corticoterapia...)
Bajo riesgo - Neutropenia de corta duracin (< 7 das)
- Tumor slido tratado con quimioterapia convencional
- Sin comorbilidad
- Estabilidad clnica y hemodinmica
- Fiebre de origen desconocido o infeccin simple (infeccin
urinaria, celulitis simple)
- Joven, con buen entorno social.
117
Tratamiento emprico de la neutropenia febril
Situacin clnica Antibitico de eleccin
- Alrgicos a betalactmicos: - Ciprofloxacino 400 mg cada 12h iv + amika-
cina 15 mg/kg/24h iv** o como alternativa
aztreonam 1-2 g/8h iv + vancomicina 15 mg/
kg/12h iv
- Insuficiencia renal - Ciprofloxacino 400 mg/12h iv (o ajustando
dosis) + piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/8h iv
o monoterapia si paciente estable**
* El paciente debe ser valorado por un onclogo o hematlogo antes de pautar dicha
opcin debido al riesgo de tomar una decisin no apropiada.
**La adicin de cobertura de gram + con vancomicina 15 mg/kg/12h iv (considerar
daptomicina en insuficiencia renal) no debe hacerse de manera rutinaria. Se reco-
mienda su adicin desde un principio solo si:
- Mucositis
- Existe hipotensin o compromiso cardiovascular
- Infeccin grave de piel.
- Historia de colonizacin por SARM previa
- Reciente profilaxis con quinolonas
- Deterioro clnico global
- Sospecha de infeccin asociada a catter
La adicin de antivirales no debe hacerse de manera rutinaria.
La adicin de antifngicos no debe hacerse de manera rutinaria desde el inicio.
Valorar su introduccin cuando persiste la fiebre en paciente de 5 das de evolucin
con tratamiento antibitico.
El paciente debe ser valorado a los 3-5 das del inicio de tratamiento
emprico:
Situacin clnica Actitud
- Si est afebril y se localiza foco - El antibitico seleccionado y la duracin debe
o etiologa: ser el habitual a la localizacin y patgeno.
- Si mejora clnica plantear terapia secuencial a
va oral segn antibiograma.
- Si est afebril y sin foco loca- - Alto riesgo: seguir con mismo tratamiento
lizado: - Bajo riesgo: cambiar tras 48 h a la va oral.
118
El paciente debe ser valorado a los 3-5 das del inicio de tratamiento
emprico:
Situacin clnica Actitud
- Paciente febril: es necesaria una - Paciente estable: continuar mismo tratamiento
reevaluacin del diagnstico y y suspender vancomicina si la llevara, en caso
del tratamiento. de cultivos negativos.
- Si hay deterioro del paciente: cambiar trata-
miento antibitico
- Si sospecha de tiflitis o infeccin perianal,
aadir metronidazol 500 mg/8h iv
- Si persiste febril > 5 das considerar trata-
miento antifngico +/- cambio de tratamiento
antibitico (valorar TAC de alta resolucin).
- Paciente con neutropenia previsible <7 das
hemodinmicamente estable sin tratamiento
previo a azoles aadir fluconazol 400 mg/24h
iv
- Paciente en otros supuestos aadir caspofun-
gina 70 mg/24h iv 1 da y continuar con 50
mg/24h iv o anfotericina B liposomal 3 mg/
kg/24h iv
119
Bibliografa:
1. Robbins et al. Fever in the neutropenic adult patient with cancer 2010. www.
uptodate.com
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prevention and treatment of
cancer-related infections V.2.2009
3. De Vita, Hellman and Rosenbers Cancer: Principle & Practice of Oncology,
Eighth edition. Chapter 62
4. Freifeld AG et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in
neutropenic patients wit cancer: 2010. CID 2011;52(4):e56-e93
5. Klastersky et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk
index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer
patients. J Clin Oncol 2000 aug:18(16):3038-51.
120