1. Necesidad de respirar. Manifestaciones de
independencia - Acoplada al respirador y respiracin
confortable (buena tolerancia). - Ausencia de
broncoespasmos (asma bronquial con buena respuesta a
los inhaladores y corticoides). - No fumadora, sin hbitos
txicos. - Tolera bien los cambios posturales. - La
aspiracin de secreciones no lo vive de forma traumtica
y ella misma avisa cuando siente que aumentan las
secreciones.
2. Necesidad de nutricin e hidratacin.
Manifestaciones de independencia: No cambios de
peso en los ltimos aos. Traga saliva sin dificultad a
pesar de estar intubada oro traquealmente. No
dificultad en la masticacin ni la deglucin. Datos a
tener en cuenta: Apetito selectivo (no le gusta el
cerdo). En su domicilio realizaba dieta hiposdica.
3. Necesidad de eliminacin. Manifestaciones de
independencia - En su domicilio hbito intestinal 1
vez/da. Datos a tener en cuenta: - Balances deseados
en la terapia de sustitucin renal (Hemodilisis
Arteriovenosa Continua bien tolerados).
4. Necesidad de moverse y mantener una buena
postura. - Manifestaciones de independencia: -
Movilidad limitada debido al tratamiento instaurado
(intubacin orotraqueal, monitorizacin de las
constantes, tratamiento sustitutivo renal...). Colabora
dentro de sus limitaciones. - Tolera bien los cambios
postulares. Manifestaciones de dependencia: - A la
peticin de moverse, refiere miedo a que se le
desconecte algn aparato.
5. Necesidad de descanso y sueo. Manifestaciones
de independencia: - Duerme durante la noche Datos a
tener en cuenta: - En su domicilio no problemas de
insomnio.
6. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.
Datos a tener en cuenta: - Le gusta llevar camisn, se
siente incmoda sin l.
7. Necesidad de termorregulacin. Datos a tener en
cuenta: - Es friolera
8. Necesidad de Higiene y proteccin de la piel.
Manifestaciones de independencia: - Le gusta ducharse
sin ayuda de nadie, aunque entiende que ahora necesita
ayuda. - Colabora en sus cuidados dentro de sus
limitaciones. - Presenta un aspecto limpio y cuidado.
9. Necesidad de evitar peligros. Manifestaciones de
independencia: - Llama al timbre cuando lo necesita. -
Usa gafas para leer y ver la Televisin. Manifestacin
de dependencia: - Manifiesta impotencia delante del
tratamiento instaurado (tratamiento sustitutivo renal,
intubacin orotraqueal, ventilacin mecnica,
monitorizacin...) Datos a tener en cuenta: - Refiere
dolor generalizado, pero manifiesta que es muy dbil y
que no precisa analgesia.
10. Necesidad de comunicarse. Manifestaciones de
independencia: - Tiene muchos amigos y se relaciona sin
dificultad en un mbito muy reducido. - Durante la
entrevista se le entiende con gesticulacin labial y facial.
- Utiliza el timbre adecuadamente. - Manifiesta cierto
grado de ansiedad a la hospitalizacin que verbaliza sin
problemas. Datos a tener en cuenta: - Vive con su
marido. - Buen soporte familiar.
11. Necesidad de vivir segn sus creencias religiosas.
Datos a tener en cuenta: - catlica practicante. - No
manifiesta necesidad de servicio religioso.
12. Necesidad de trabajar y realizarse. Manifestacin
de independencia: - Su estado de salud le impide
desarrollar su rol de esposa y madre, que expresa sin
problemas. - Rol de esposa y madre bien aceptado.
13. Necesidad de jugar y participar en actividades
recreativas. No se observan manifestaciones.
14. Necesidad de aprendizaje.
Cabeza: Simtrica, sin presencia de hematomas o
abrasiones
Cuello: dolor cervical, sin ingurgitacin yugular o presencia
de heridas visibles.
Cabello: Corto, canoso sin presencia de lesiones visibles.
v Ojos: Simtricos, con presencia de midriasis y
sensibilidad a la luz, no se observa presencia de
secreciones.
Estado neurolgico: Se encuentra en coma barbitrico.
Nariz: Sin heridas visibles, se encuentra con una sonda
nasogstrica.
Orejas: Simtricas se observa perforaciones por presencia
de aros, sin presencia de secreciones.
Labios: Plidos, se observa signos de deshidratacin, no
se observan heridas o perdidas de fluidos.
Piezas dentales: Incompletas falta de prtesis, con
presencia de halitosis.
Lengua: Se encuentra libre de lesiones, ulceraciones, con
presencia de deshidratacin.
Vello facial: Sin presencia.
Trax: Se procede a la auscultacin, palpacin, percusin,
inspeccin, se observa la expansin correcta de trax.
Abdomen: Se observa dolor en la zona de incisin a la
palpacin profunda.
Piel: Presencia de edemas en miembros inferiores y
cianosis perifrica en los mismos. No se observan
presencia de tatuajes, test blanco.
Brazo derecho: Sin presencia de heras, vello mnimo,
presencia de edematizacion y catter con php dextrosa al
5% /500cm y unidad de sangre 250 cm.
Brazo izquierdo: Sin presencia de heridas, lesiones,
hematomas se observa edematizacion.
Dedos: Edematizados sin lesiones visibles.
Uas: Cortadas sin presencia de micosis u alteraciones.
Mmii derecho, Edematizado, presencia de hematomas.
Mmii izquierdo: Edematizado, presencia de herida
quirrgica que en la historia clnica refiere que se coloc un
expansor, hasta la nueva prtesis.
Se observa la herida quirrgica anterior esta se encuentra
con presencia de secreciones purulentas con un color
rojizo por la friccin, presencia de estras por la expansin
de la piel, no hay presencia de manchas o alteraciones
visibles, en la auscultacin se observa presencia de
peristaltismo efectivo, en la percusin se escuchan ruidos
sonoros que reflejan el contenido de aire en el tracto
digestivo con valores normales, palpacin superficial.