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EDADSEXO Femenino fecha SUPLEMENTOS

### Masculino Multivitamnicos


### Protena en polvo
### Sustitutos de alimentos
### Omega 3, DHA
### Magnesio
### Calcio
### Complejo B
### Aminocidos
### Otros
### PERMETRO CINTUR
### 55 cm
### 56 cm
### 57 cm
### 58 cm
### 59 cm
### 60 cm
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### 99 cm
100 cm
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103 cm
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116 cm
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119 cm
120 cm
121 cm
122 cm
123 cm
124 cm
125 cm
ACTIVIDAD FISICA EJERCICIO
Sedentaria (ninguna actividad fsica) TIPO DE EJERCICIO
Muy ligera (caminatas ligeras espordicas) Aerbico
Ligera (30 min diarios o menos) Musculacin
Moderada (2 a 3 das por semana, intesidad media) Futbol
Intensa (3 a 4 das por semana, alta intensidad) Basketball
Pesada (ms de 5 das por semana, alta intensidad) Tennis
Exceocinal (atletas, trabajo intenso) Voleyball
Artes Marciales
Atletismo
Otros
EXPERIENCIA EN
EL DEPORTE TABACO ALCOHOL PRESEBIOQUMICA SAGU
Menos de 1 ao Ms de 1Ms de 2 cRash Colesterol elevado
Entre 1 a 3 aos Menos de 1 copa diaCadaTriglicridos eleva
Ms de 3 aos Menos de Ms de 2 cDolorColesterol y trigli
Nunca practiqu 1 cigarrilMenos dePalpi Glucosa elevada
EspordiEspordic ReflujEnzimas Hepticas
Nunca Nunca Alergcido rico elevad
OtrosUrea elevada
NinguCreatinina elevada
Protenas en orina
Otros
NMERO DE COMIDAS POR DCOMIDAS EN CASCOMIDAS FUERA DE CA
2 1 1
3 2 2
3 comidas y 2 snacks saludabl 3 3
3 comidas y 1 snack saludabl ninguna todas
1 comida y "pico" el resto del da
2 comidas y 1 batido
Otros
a elevada
s en orina
PREPARACIN DE ALIMENTAPETITO CONSUMO ALIMENTOS
Usted mismo(a) Normal, a la hora de las comi diario
Esposo(a) Ha aumentado ltimamente semanal
Empleada Ha disminudo ltimamente quincenal
Pap o mam mensual
Otro ocasional
nunca
FRECUENCIA CONSUMO ALIMENTOSDiario Valor Semanal Valor
galletas light Diario 3 Semanal 4
leche o yogurt semidescremado Diario 3 Semanal 4
leche entera o yogurt griego Diario 3 Semanal 4
huevo entero Diario 3 Semanal 4
queso fresco Diario 3 Semanal 4
tofu Diario 3 Semanal 4
carne de soya Diario 3 Semanal 4
muslo o pierna de pollo Diario 3 Semanal 4
carne de ternera o lomo Diario 3 Semanal 4
carne de cerdo sin grasa Diario 3 Semanal 4
camote Diario 3 Semanal 4
pop corn natural Diario 3 Semanal 4
pan de centeno Diario 3 Semanal 4
pan integral Diario 3 Semanal 4
fruta enlatada/congelada Diario 3 Semanal 4
jugo natural de fruta Diario 3 Semanal 4
legumbres (frijol, lenteja, habas Diario 3 Semanal 4
palta Diario 3 Semanal 4
aceitunas Diario 3 Semanal 4
Verduras crudas en ensaladas Diario 5 Semanal 4
verduras cocidas Diario 5 Semanal 4
Jugo de verduras Diario 5 Semanal 4
caldos Diario 5 Semanal 4
cremas de verduras Diario 5 Semanal 4
embutidos de cerdo Diario 1 Semanal 2
cortes grasos de carne Diario 1 Semanal 2
arroz blanco Diario 1 Semanal 2
cereales de caja Diario 1 Semanal 2
pan blanco Diario 1 Semanal 2
tortillas o fajitas de maz Diario 1 Semanal 2
tortilla de harina de trigo Diario 1 Semanal 2
pasteles o kekes o muffins Diario 1 Semanal 2
panqueques o waffles Diario 1 Semanal 2
frituras Diario 1 Semanal 2
tamales Diario 1 Semanal 2
pastas con grasa agregada Diario 1 Semanal 2
Chicharrones Diario 1 Semanal 2
chorizos Diario 1 Semanal 2
tocino Diario 1 Semanal 2
mayonesa Diario 1 Semanal 2
aceite de girasol o ajonjol Diario 1 Semanal 2
dulces Diario 1 Semanal 2
ketchup Diario 1 Semanal 2
malteadas o helados Diario 1 Semanal 2
queso amarillo Diario 1 Semanal 2
pollo con piel Diario 1 Semanal 2
mariscos Diario 1 Semanal 2
trigo Diario 1 Semanal 2
papa Diario 1 Semanal 2
Mantequilla Diario 1 Semanal 2
chocolate Diario 1 Semanal 2
aceite de canola Diario 1 Semanal 2
miel Diario 1 Semanal 2
edulcorante (aspartame o splen Diario 1 Semanal 2
gaseosa light o zero Diario 1 Semanal 2
Leche o yogurt descremados Diario 4 Semanal 5
clara de huevo Diario 4 Semanal 5
queso cottage o ricotta Diario 4 Semanal 5
pechuga de pollo Diario 4 Semanal 5
atn en agua o pescado Diario 4 Semanal 5
carne o embutidos de pavo Diario 4 Semanal 5
arroz integral Diario 4 Semanal 5
verduras enlatadas Diario 4 Semanal 5
frutas crudas Diario 4 Semanal 5
aceite de oliva Diario 4 Semanal 5
stevia Diario 4 Semanal 5
Manteca Diario 1 Semanal 2
aceite de maz Diario 1 Semanal 2
margarina Diario 1 Semanal 2
agua saborizada con azcar Diario 1 Semanal 2
jugos en polvo azucarados Diario 1 Semanal 2
azcar (blanca o morena) Diario 1 Semanal 2
mermeladas con azcar Diario 1 Semanal 2
jugos procesados Diario 1 Semanal 2
gaseosas Diario 1 Semanal 2
quincenal Valor ocacional Valor Nunca Valor
quincenal 5 ocacional 2 Nunca 1
quincenal 5 ocacional 2 Nunca 1
quincenal 5 ocacional 2 Nunca 1
quincenal 5 ocacional 2 Nunca 1
quincenal 5 ocacional 2 Nunca 1
quincenal 5 ocacional 2 Nunca 1
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quincenal 5 ocacional 2 Nunca 1
quincenal 5 ocacional 2 Nunca 1
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quincenal 5 ocacional 2 Nunca 1
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quincenal 5 ocacional 2 Nunca 1
quincenal 5 ocacional 2 Nunca 1
quincenal 5 ocacional 2 Nunca 1
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quincenal 3 ocacional 2 Nunca 1
quincenal 3 ocacional 2 Nunca 1
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quincenal 3 ocacional 2 Nunca 1
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quincenal 3 ocacional 4 Nunca 5
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quincenal 3 ocacional 2 Nunca 1
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quincenal 3 ocacional 5 Nunca 4
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quincenal 3 ocacional 5 Nunca 4
quincenal 3 ocacional 5 Nunca 4
HISTORIA CLNICO NUTRIOL
NOMBRE / APELLIDO

PESO (k)

MOTIVO DE LA CONSULTA

PROBLEMAS ACUTALES

CONSUMO DE MEDICAMENTOS

SUPLEMENTOS
ACTIVIDAD FSICA

TIPO DE EJERCICIO REALIZADO

DURACIN DEL ENTRENAMIENTO

CONSUMO DE ALCOHOL

PROBLEMAS FSICOS

HBITOS PERSONAL
N COMIDAS EN CASA

N COMIDAS FUERA DE CASA

FRECUENCIA DE CONSUMO D
Verduras crudas o cocidas
Cremas de verduras o sopas
Lcteos descremados o semidescremada
Clara de huevo
Huevo entero
Productos de soya o derivados
Carne magra de res
Carne magra de cerdo
Carne magra de ave
Frutos secos y nueces
HISTORIA CLNICO NUTRIOLGICA
PERMETRO
IRENA KUTSYAVICHYUTE
CINTURA (CM)
99 TALLA (m)
1.75

Verme mejor

Embalonamiento

Diurticos

Multivitamnicos

ACTIVIDAD FSICA Intensa (3 a 4 das por se

Aerbico FRECUENCIA DEL EJERICIO 5-6v

30 minutos EXPERIENCIA EN EL DEPORTE Me

Espordicamente 1 copa CONSUMO DE TABACO

Dolores articulares EXMENES DE LABORATORIO

HBITOS PERSONALES
3 N COMIDAS POR DA

APETITO Ha aumen

FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS


diario Menestras
ocasional Arroz integral
diario Frituras o embutidos
ocasional Carne grasa o semigrasa
ocasional Snacks, dulces o pastelera
semanal Frutas frescas
semanal Pan de centeno
ocasional Pan integral
diario Pastas
diario Azcar o productos azucarados
SEXO
103 cm FEMENINO

EDAD
1.75 37

a 4 das por semana, alta intensidad)

5 - 6 veces por semana

Menos de 1 ao

Nunca

Ha aumentado ltimamente

semanal
nunca
semanal
ocasional
semanal
diario
nunca
semanal
semanal
nunca