FICHA DE DATOS GENERALES DE BECARIO

APELLIDOS Y NOMBRES: ________________________________________________________________________________

DNI : _________________Celular :________________ Telf. Fijo :______________Tlf. de Ref__________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________________ EDAD:___________________________________

NOMBRE DEL PADRE: ...DNI:

NOMBRE DE LA MADRE: ....DNI:

DIRECCION ACTUAL:
Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin/AA.HH./Asociacin/Agrupacin Calle/ Jirn / Avenida/ Sector/ Grupo

REFERENCIA: __________________________________________________________________________________________

CENTRO DE ESTUDIOS:__________________________________ LUGAR: ________________________________________

ESPECIALIDAD: __________________________________

MODALIDAD DE BECA____________________________________ FECHA DE INGRESO______________

NOMBRE DEL GESTOR:___________________________________________________

ULTIMA FECHA DE DEPOSITO DE LA SUBVENCION:_________________CANTIDAD DE DEPOSITO POR MES:______________

CORREO ELECTRONICO

TURNO DE ESTUDIOS:___________________________________________________________________________________

8.- Informacin de las probables habitaciones donde estoy evaluando realizar mi estada:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

OTROS:_____________________________________________________________________________________________

Fecha de llenado de ficha: ____________________________

Firma : _________________________________

Apellidos y nombres: _____________________________________

DNI: