Anexo 9.

Instrumentos de evaluacin de la depresin

en los trastornos depresivos se utilizan escalas como instrumentos de medida de la gravedad
de la depresin y de su respuesta al tratamiento. Tienen como objetivo la evaluacin sinto-
mtica del paciente en un marco temporal determinado, permitiendo la gradacin de cada
tem y obteniendo una puntuacin final. No tienen una pretensin diagnstica, que deber
realizarse a partir de la informacin psicopatolgica obtenida de la entrevista clnica.
Las escalas heteroevaluadas son aquellas en las que el evaluador pregunta sobre cada
uno de los tems y los evala. Deben cumplimentarse tras realizar la entrevista clnica y
precisan unos niveles elevados de formacin y experiencia. Las escalas autoevaluables o
cuestionarios pueden ser ledas por el entrevistador o por el propio paciente, pero es ste
ltimo el que elige cual de los tems refleja mejor su estado.
Las escalas ms utilizadas en los trabajos de investigacin son:
~ Beck Depression Inventory172
~ Hamilton Rating Scale for Depression173
~ Montgomery Asberg depression Rating Scale174

Beck Depression Inventory (BDI)

Es una escala de autoevaluacin que valora fundamentalmente los sntomas clnicos de
melancola y los pensamientos intrusivos presentes en la depresin. Es la que mayor por-
centaje de sntomas cognitivos presenta, destacando adems la ausencia de sntomas mo-
tores y de ansiedad. Se utiliza habitualmente para evaluar la gravedad de la enfermedad.
La versin original de 1961 consta de 21 tems172, publicndose posteriormente dos revi-
siones, la BDI-IA en 1979116 y la BDI-II en 1996175. Esta escala fue adaptada y validada en
castellano en 1975176.
La versin original se basa en las descripciones del paciente sobre diferentes tems:
nimo, pesimismo, sensacin de fracaso, insatisfaccin, culpa, irritabilidad, ideas suicidas,
llanto, aislamiento social, indecisin, cambios en el aspecto fsico, dificultad en el trabajo,
insomnio, fatigabilidad, perdida de apetito, perdida de peso, preocupacin somtica y
perdida de la libido. En la versin II se reemplazan la valoracin del aspecto fsico, la perdida
de peso, la preocupacin somtica y la dificultad para trabajar por agitacin, dificultad de
concentracin, perdida de energa y sentimientos de inutilidad175. En la mayora de ensayos
clnicos incluidos en la gua de NICE se emplea la primera versin.
Cada tem se valora de 0 a 3, siendo la puntuacin total de 63 puntos. No existe un
consenso sobre los puntos de corte, por lo que se emplean distintos puntos de corte e
intervalos para definir los niveles de gravedad. Los puntos de corte recomendados por la
Asociacin Psiquitrica Americana son177:
Ausente o mnima Leve Moderada Grave

APA 2000 0-9 10-16 17-29 30-36

Versin de 13 tems 0-4 5-7 8-15 > 15

94 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Escala de Hamilton para la depresin (HAM-D)
La HAM-D o Hamilton Rating Scale for Depression, es una escala heteroaplicada,
diseada para medir la intensidad o gravedad de la depresin, siendo una de las ms
empleadas para monitorizar la evolucin de los sntomas en la prctica clnica y en la
investigacin. El marco temporal de la evaluacin se corresponde al momento en el que
se aplican, excepto para algunos tems, como los del sueo, en que se refieren a los 2 das
previos.
La versin original est formada por 21 tems y fue publicada en 1960173. Existe una
versin reducida realizada por el mismo autor178 de 17 tems, otra versin de 24 tems179
y una de 6 tems constituida por los tems de humor deprimido, sentimientos de culpa,
trabajo y actividades, inhibicin, ansiedad psquica y sntomas somticos de la versin 17180.
La validacin de la versin espaola de la escala fue realizada en 1986181 y posteriormente
se realiz la evaluacin psicomtrica comparativa de las versiones 6, 17 y 21182.
Los tems incluyen nimo depresivo, sentimientos de culpa, suicidio, insomnio precoz,
medio y tardo, trabajo y actividades, inhibicin, agitacin, ansiedad psquica y ansiedad
somtica, sntomas somticos gastrointestinales, sntomas somticos generales, sntomas
sexuales (disfuncin sexual y alteraciones de la menstruacin), hipocondra, perdida de
peso y capacidad de entendimiento. Los tems adicionales en la versin de 21 son variacin
diurna, despersonalizacin y desrealizacin, sntomas paranoides y sntomas obsesivos y
compulsivos.
Esta escala es de difcil administracin a enfermos fsicos por el excesivo peso de los
sntomas de ansiedad y sntomas somticos. Proporciona una puntuacin global de gravedad
del cuadro depresivo y una puntuacin en 3 factores o ndices: melancola, ansiedad y
sueo. Las puntuaciones en cada uno de los ndices se obtienen sumando las puntuaciones
de los tems que los constituyen: melancola (tems 1, 2, 7, 8, 10 y 13); ansiedad (tems 9-11)
y sueo (tems 4-6). No existen puntos de corte definidos para las puntuaciones en estos
ndices. La puntuacin global se obtiene sumando las puntuaciones de cada tem, con un
rango de puntuacin en la escala de 17 tems que en la versin espaola es de 0 a 54. Los
puntos de corte para definir los niveles de gravedad de la depresin recomendados por la
Asociacin Psiquitrica Americana177 son:
No depresin Ligera/menor Moderada Grave Muy grave

APA, 2000 0-7 8-13 14-18 19-22 >23

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIN MAYOR EN EL ADULTO 95

Escala de Hamilton para la Depresin (validada por Ramos-Brieva y cols181)
Items
1. Humor deprimido
(tristeza, depresin, desamparo,
intensidad)
2. Sensacin de culpabilidad
3. Suicidio
4. Insomnio precoz
5. Insomnio medio
6. Insomnio tardo
7. Trabajo y actividades
8. Inhibicin (lentitus de
pensamiento y de la palabra,
empeoramiento de la
concentracin, actividad
motora disminuida)
9. Agitacin
10. Ansiedad psquica
96
Criterios operativos de valoracin
0. Ausente
1. Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado
2. Estas sensaciones se relatan oral y espontneamente
3. Sensaciones no comunicadas verbalmente, es decir, por la expresin facial, la
postura, la voz y la tendencia al llanto
4. El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal
de forma espontnea
0. Ausente
1. Se culpa a si mismos, cree haber decepcionado a la gente
2. Ideas de culpabilidad, o meditacin sobre errores pasados o malas acciones
3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad
4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experiemtna alucinaciones visuales
amenazadoras
0. Ausente
1. Le parece que la vida no merece la pena ser vivida
2. Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse
3. Ideas de suicidio o amenazas
4. Intentos de suicidio (cualuqier intento serio se califica 4)
0. Ausente
1. Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo, ms de media hora
2. Dificultades para dormirse cada noche
0. Ausente
1. El paciente s queja de estar inquieto durante la noche
2. Est despierto durante la noche; cualquier ocasin de levantarse de la cama se
califica 2 (excepto si est justificada: orinar, tomar o dar medicacin, etc.)
0. Ausente
1. Se despierta a primeras horas de la madrugada pero vuelve a dormirse
2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama
0. Ausente
1. Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relcionadas con su
actividad, trabajo o aficiones
2. Prdida de inters en su actividad, aficiones, o trabajo, ,anifestado directamete
por el enfermo o indirectamente por desatencin, indecisin y vacilacin
3. Disminucin del tiempo dedicado a actividades o descenso en la productividad
4. Dej de trabajar por la presente enfermedad
0. Palabra y pensamiento normales
1. Ligero retras en el dilogo
2. Evidente retraso en el dilogo
3. Dilogo difcil
4. Torpeza absoluta
0. Ninguna
1. Juega con sus manos, cabellos, etc.
2. Se retuerce las manos, se muerde las uas, los labios, se tira de los cabellos, etc.
0. No hay dificultad
1. Tensin subjetiva e irritable
2. Preocupacin por pequeas cosas
3. Actitud aprensiva aparente en la expresin o en el habla
4. Terrores expresados sin preguntarle
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS
 Items Criterios operativos de valoracin

11. Ansiedad somtica 0. Ausente

1. Ligera
2. Moderada
3. Grave
4. Incapacitante
Signos fisiolgicos concomitantes de la amsiedad como:
~ Gastrointestinales: boca seca, flatulencia, diarrea, eructos, retortijoes
~ Cardiovasculares: palpitaciones, cefalalgias
~ Respiratorios: Hiperventilacin suspiros
~ Frecuencia urinaria
~ Sudoracin

12. Sntomas somticos 0. Ninguno

gastrointestinales 1. Prdida de apetito, pero come sin necesidad de que estimulen.
Sensacin de pesadez en el abdomen
2. Difucultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes o medicacin
intestinal para sus sntomas gastrointestinales

13. Sntomas somticos 0. Ninguno

denerales 1. Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalalgias, algias
musculares. Prdida de energa y fatigabilidad
2. Cualquier sntoma bien definido se califica 2

14. Sntomas genitales 0. Ausente

1. Dbil
2. Grave
3. Incapacitate
Sntomas como
~ Prdida de la libido
~ Trastornos menstruales

15. Hipocondra 0. No la hay

1. Preocupado de s mismo (corporalmente)
2. Preocupado por su sald
3. Se lamenta constantemente, solicita ayudas, etc.
4. Ideas delirantes hipocondracas

16. Prdida de peso A. Segn manifestaciones del paciente (primera evaluacin)

(completar A o B) 0. No hay prdida de peso
1. Probable Prdida de peso asociada con la enfermedad actual
2. Prdida de peso definida (segn el enfermo)
B. Segn pesaje hecho por e psiquiatra (evaluacines siguientes)
0. Prdida de peso inferior a 500 g en una semana
1. Prdida de peso de ms de 500 g en una semana
2. Perdida de peso de ms de 1 kg en una semana (por trmino medio)

17. Insight 0. Se da cuenta de que est deprimido y enfermo

(conciencia de enfermedad) 1. Se da cuenta de sy enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin,
clima, exceso de trabajo, virus, etc.
2. Niega que est enfermo

Tomado de: Ramos-Brieva J, Cordero Villafafila A. Validacin de la versin castellana de la escala Hamilton para la
depresin. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines 1986;14:324-34).

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIN MAYOR EN EL ADULTO 97

Para la evaluacin de respuesta a un tratamiento, se ha definido como respuesta una dismi-
nucin mayor o igual al 50% de la puntuacin inicial de la escala, como respuesta parcial,
una disminucin entre el 25 y 49% y no respuesta, una reduccin de menos del 25%183. En
los ensayos clnicos, el criterio de inclusin ms utilizado fue una puntuacin 18 y consi-
derando remisin, una puntuacin 7184.

Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS)

La MADRS es una escala heteroaplicada publicada en 1979174 que consta de 10 tems que
evalan los sntomas y la gravedad de la depresin y obtenidos a partir de la Comprehen-
sive Psychopatological Rating Scale185. La escala debe ser administrada por un clnico y
existen versiones autoaplicadas.
Los tems incluyen tristeza aparente, tristeza referida, tensin interna, disminucin de
sueo, disminucin de apetito, dificultades de concentracin, laxitud, incapacidad para sentir,
pensamientos pesimistas y pensamientos suicidas. La puntuacin en cada tem oscila entre
0 y 6 puntos y para asignar la puntuacin, el clnico puede utilizar la informacin de fuentes
distintas al paciente. Presenta la ventaja frente a la HAM-D de no estar contaminada por
tems que evalan ansiedad, aunque sigue manteniendo varios tems somticos o vegetativos
que dificultan su administracin en pacientes con sintomatologa fsica predominante. El
marco temporal de la evaluacin se corresponde a la ltima semana o a los tres ltimos das
y la validacin de las versiones en espaol fue realizada en 2002186.
La puntuacin global se obtiene de la suma de la puntuacin asignada en cada uno de
los tems, oscilando entre 0-60. No existen puntos de corte definidos pero los recomendados
son184:
No depresin Ligera/menor Moderada Grave

Bobes, 2004 0-6 7-19 20-34 35-60

Para la evaluacin de respuesta a un tratamiento, al igual que en la HAM-D, se ha definido

como respuesta una disminucin mayor o igual al 50% de la puntuacin inicial de la escala,
respuesta parcial como una disminucin entre el 25 y 49% y no respuesta como una reduc-
cin de menos del 25%. Se considera remisin unos valores 8-12183.
Como conclusin, las escalas ms empleadas en los trabajos de investigacin de la
depresin son la BDI, la MADRS y la HAM-D. Estos instrumentos nos permiten realizar
una monitorizacin sintomtica, evalan la gravedad de la depresin y la respuesta al
tratamiento. La HAM-D y MADRS, al tener mayor carga de sntomas somticos, son de
difcil evaluacin en pacientes con patologa mdica, frente a la escala BDI que evala de
forma predominante los aspectos cognitivos de la depresin.

98 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Escala de Depresin de Montgomery-Asberg (validada por Lobo y cols186)

1.Tristeza aparente
El paciente expresa abatimiento, tristeza y desesperacin a travs de la voz, el gesto y la expresin mnima.
Evalese en funcin de la gravedad e incapacidad para ser animado.
0. No tristeza
1.
2. Parece demasiado, pero se anima fcilmente
3.
4. Parece triste e infeliz la mayor parte del tiempo
5.
6. Parece desgraciado todo el tiempo. Extremadamente abatido

2. Tristeza expresada
El efermo aporta datos verbales sobre su humor deprimido, independientemente de lo que exprese por su apariencia o no.
Incluye nimos bajo, abatimiento, desesperaza, sentimiento de desamparo.
Evales de acuerdo con la intensidad, duracin e influenciabilidad del humor por las circunstancias:
0. Tirsteza ocasional en consonancia con las circunstancias ambientales
1.
2. Tristeza que cede (se anima) sin dificultad
3.
4. Sentimientos de tristeza o abatimiento profundo, pero el humor es todava ligeramente influenciable por las
circunstancias externas
5.
6. Continua e invariable tristeza, abatimiento, sentimiento de desgracia

3. Tensin interior
El paciente expresa sentimientos de malestar indefinido, nerviosismo, confusin interna, tensin mental que se vuelve
pnico, temor o angustia.
Evalese de acuerdo con la intensidad, frecuente o duracin de la tranquilidad perdida:
0. Placidez aparente. Slo manifiesta tensin interna
1.
2. Ocasional sentimientos de tensin interna o snetimientos de pnico que aparecen intermitentemente y que el
paciente puede dominar, pero con dificultad
5.
6. Angustia o temor no mitigado. Pnico abrumador

4. Sueo reducido
El pacinete expresa una reduccin en la duracin o en la profundidad de su sueo en comparacin a cmo duerme
cuando se encuentra bien.
0. Sueo como los normales.
1.
2. Leve difucultad para dormir o sueo ligeramente reducido: sueo ligero
3.
4. Sueo reducido o interrumpido al menos durante 2 horas
5.
6. Menos de 2 o 3 horas de sueo

5. Disminucindel apetito
El paciente expresa una reduccin del apetito en comparacin con cuando se encuentra bien.
Evalese la prdida del deseo de alimento o la necesidad de forzarse uno mismo a comer.
0. Apetito normal o aumentado
1.
2. Apetito ligeramente disminuido
3.
4. No apetito. Los alimento saben mal
5.
6. Necesidad de persuasin para comer

GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE EL MANEJO DE LA DEPRESIN MAYOR EN EL ADULTO 99

 6. Dificultad de concentracin
El paciente expresa dificultades para mantener su propio pensamiento o para concentrarse.
Evalese de acuerdo con la intensidad, frecuencia y grado de la incapacidad producida.
0. Ninguna dificultad de concentracin
1.
2. Dificultades ocasionales para mantener los propios pensamientos
3,
4. Dificultades en la concentracin y el mantenimiento del pensamiento que reduce la capacidad para mantener una
conversacin o leer
5.
6. Incapacidad para leer o conversas sub gran dificultad

7. Laxitud, Abulia
El paciente expresa o presenta una dificultad para iniciar y ejecutar las actividades diarias:
0. Apenas dificultades para iniciar las tareas. No inacrividad
1.
2. Dificultad para iniciar actividades
3.
4. Dificultades para comenzar sus actividades rutinarias, que exigen un esfuerzo para ser llevadas a cabo
5.
6. Completa laxitud, incapacidad para hacer nada sin ayuda

8. Incapacidad para sentir

El paciente expresa un reducido inters por lo que le rodea o las actividades que normalmente producan placer. Reduccin
de la capacidad para reaccionar adecuadamente a circunstancias o personas.
0. Interes normal por las cosas y la gente
1.
2. Reduccin de la capacidad para disfrutar de los intereses habituales
3.
4. Prdida de inters en lo que le rodea, incluso con los amigos o conocidos
5.
6. Manifiesta la expetiencia subjetiva de estar emocionalmente paralizado, anesesiado, con incapacidad para sentir
placer o desagrado, y con una falta absoluta y/o dolorosa persida de sentimientos hacia parientes y amigos

9. Pensamientos pesimistas
El paciente expresa pensamientos de culpa, autorreproche, remordimiento, inferioridad, ideas de ruina, ideas de
pecado.
0. No pensamientos pesimistas
1.
2. Ideas fluctuantes de fallos, autorreproches o autodepreciaciones
3.
4. Persistentes autoacusaciones o ideas definidas, pero todava razonables de culpabilidad o pecado. Pesimismo
5.
6. Ideas irrefutables de ruina, remordimiento o pecado irremediable, Autoacusaciones absurdas e irreducibles

10. Ideacin suicida

El paciente expresa la idea de que la vida no merece vivirse, de que una muerte natural sera bienvenida, o manifiesta
ideas o planes suicidas.
0. Se alegra de vivir. Toma la vida como vine
1.
2. Cansado de vivir. Ideas de suicidas fugaces
3.
4. Manifiesta deseos de muerte, ideas suicidad frecuentes. El suicidio es considerado como una solucion, pero no se
han elaborado planes o hecho intencin
5.
6. Planes explcitos de suicidio cuando exista una oportunidad, Acriva preparacin para suicidio

Tomado de: Lobo A, Chamorro L, Luque A, Dal-Re R, Badia X, Baro E. Validacion de las versiones en espaol de la
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale y la Hamilton Anxiety Rating Scale para la evaluacion de la depresion
y de la ansiedad. Med Clin (Barc) 2002;118(13):493-9.

100 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS