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Captulo 16
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MANUAL DE PSIQUIATRA
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Anamnesis y exploracin del enfermo psiquitrico
laboral, y del inters en la persecucin de las preguntas sobre el alcohol y el tabaco, y ello
distracciones habituales. debe hacerse con todos los pacientes. Esta es
La actitud de las personas importantes en tambin una buena oportunidad para captar la
el entorno del paciente ante la condicin de actitud del paciente frente a los frmacos, de
ste es un dato interesante que puede ser obte- donde podr inferirse su potencialidad de
nido como corolario a la recapitulacin de las adiccin, su capacidad de cooperar en un tra-
molestias actuales. Aunque ms adelante se tamiento medicamentoso, etc.
efectuar una revisin de la historia clnica En cuanto al resto de su historia clnica ge-
anterior, tanto psiquitrica como mdica, es neral, la profundidad y extensin que se bus-
til preguntar ya al paciente si ha tenido mo- que depende naturalmente del tipo de proble-
lestias psquicas en el pasado, y si stas ase- ma que el paciente presente, de su edad, de su
mejaban en alguna manera a las presentes. capacidad de recordar o de la existencia de o-
Con relativa frecuencia, episodios sntomati- tras fuentes de informacin, familiares o his-
cos tempranos han sido olvidados por los pa- torias clnicas anteriores. Algunos psiquiatras
cientes y familiares, o bien atribuidos a cir- cumplen con este captulo muy someramente,
cunstancias estresantes, y no son menciona- como si su especialidad no tuviera nada que
dos a menos que se inquiera directamente. Al ver con el resto de las ciencias mdicas. Sin
averiguar cmo desaparecieron las molestias embargo, las variaciones de salud tienen una
anteriores, si el paciente fue tratado, es conve- gran importancia para la evolucin de la vida
niente preguntar directamente cul fue la in- psquica, no solamente por su posible influen-
formacin o explicacin que recibi, as como cia en el funcionamiento cerebral, sino tam-
cul fue su relacin con el mdico tratante. En bin, y sobre todo, porque episodios de enfer-
ocasiones, promesas y esperanzas insatisfe- medad coincidentes con ciertos perodos del
chas, as como pronosticaciones excesivamen- desarrollo pueden seriamente interferir con la
te lgubres, predisponen al paciente a ocultar maduracin psicolgica y originar pautas de
o modificar partes de su relato, y pueden ser comportamiento inadecuadas.
causa de bloqueos y dificultades en la comu- La historia de los trastornos tempranos es
nicacin con el psiquiatra. particularmente importante si el paciente est
en la infancia o adolescencia, incluyendo los
HISTORIA CLINICA ANTERIOR procesos morbosos sufridos por la madre du-
rante el embarazo, las caractersticas del par-
En primer lugar, y como continuacin to, el peso al nacer y el tiempo de gestacin.
insensible del apartado anterior, se procede a Debe tambin averiguarse si hubo alguna evi-
revisar la historia psiquitrica, determinando a dencia de dao cerebral en el parto, si el nio
qu edad fue el paciente visto por primera vez necesit administracin de oxgeno, estancia
por un trastorno psiquitrico, que tratamientos en incubadora, o si existi alguna otra condi-
recibi y por qu condicin diagnstica, en cin patolgica o anormal en la primera infan-
qu medio fue tratado (ambulatorio, ingresa- cia.
do, hospitalizacin parcial), la frecuencia y Al inquirir sobre las enfermedades y opera-
duracin de los episodios morbosos, y el ciones sufridas desde la infancia, debemos
intervalo mximo de salud entre dos episo- tratar de precisar la edad aproximada en que
dios. La revisin de la historia mdico-quirr- acaecieron, y la reaccin que suscitaron en el
gica debe incluir el consumo de medicamen- paciente y en su entorno (familia, escuela,
tos hechos por el paciente, en qu cantidad, grupo de amigos, etc.). Particular atencin ha
con qu pauta, etc., as como el uso de sustan- de prestarse a trastornos crnicos y enferme-
cias psicotropas. Resulta fcil inquirir sobre el dades largas o que requirieron convalecencia
consumo de drogas intercaladamente con las prolongada, por la notable influencia que pue-
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modo de vida, sino tambin su particular rela- espontneamente por el paciente, deben ser
cin con el paciente, observando sus gestos, inquiridos.
expresin, tono de voz, etc., segn nos habla
de unos y otros. Por supuesto, que en ocasio- Desarrollo
nes en que otras personas han desempaado En cada edad hay una serie de tareas a
una influencia notable en el desarrollo del efectuar y dificultades a superar, y fracasos en
paciente, por ejemplo, abuelos, tos, hermanos ciertas fases de la vida pueden ser arrastrados
mayores, etc., los mismos datos deben obte- hasta mucho ms tarde, originando sntomas
nerse de esas personas. Cuando el paciente no que, en un anlisis superficial, parecen total-
ha sido criado con su familia de origen, es im- mente desconectados de esos hechos tempra-
portante saber a qu edad se produjo la sepa- nos. Veremos por orden cronolgico estos as-
racin, y por qu. En estos casos, lo mismo pectos:
que cuando ha habido prdida de un progeni- a) Nacimiento e infancia: Puede ser impor-
tor por muerte o separacin de los cnyuges, tante, sobre todo si el paciente es joven, saber
puede ser interesante obtener las fantasas del si el parto fue normal, o por el contrario, dif-
paciente sobre cmo hubiera sido su vida sin cil o prematuro, as como el estado de salud y
estos hechos. edad de la madre y dems circunstancias del
Una vez comprendida la particular cultura nacimiento. De particular inters son las ideas
de la familia de origen, puede inquirirse sobre del paciente sobre la actitud de deseo o recha-
la familia actual, tratando de averiguar el mis- zo con que los padres esperaban su llegada.
mo tipo de variables, la relacin del paciente Esta fase de la historia puede ser un buen mo-
con su cnyuge, con sus hijos, etc. Segn la mento para preguntar por la memoria ms
edad y la problemtica del paciente puede temprana del paciente, generalmente recuer-
variar este orden, y no es extrao que se inter- dos de la edad infantil. No es infrecuente que
calen en su discurso reminiscencias de su fa- ya en la primera infancia el nio forme una
milia de origen y descripciones de la actual. idea, o decisin, de cmo ha de ser su vida.
Cuando esto ocurre, es una buena oportunidad En ocasiones, los cuentos predilectos en esta
para notar las identificaciones que tienen lu- etapa de la vida pueden dar una clave para en-
gar, por ejemplo, entre el paciente y uno de tender aspectos del desarrollo posterior. Tam-
sus padres, o con uno de sus hijos, o del cn- bin debe inquirirse sobre la existencia de
yuge con uno de los padres, etc. Este tipo de rasgos neurticos infantiles: rabietas, dificul-
identificaciones es particularmente til para tad con la comida, terrores nocturnos, timidez
entender las posibles desavenencias o dificul- exagerada con extraos, miedo exagerado a la
tades que puedan presentarse en la familia oscuridad, animales, tormentas...; rasgos de
actual. crueldad con animales u otros nios; enuresis
o encopresis, entre otros.
b) Edad escolar: Esta es una etapa impor-
HISTORIA PERSONAL
tante para la adaptacin al mundo extrafami-
Esta es, propiamente, la biografa del pa- liar, a la escuela. Es importante buscar evi-
ciente, tomada no solamente desde el punto dencia posible de absentismo escolar o de fo-
de vista actual, sino tambin y sobre todo, bia a la escuela, averiguar las pautas de rela-
desde el punto de vista de su vivencia ntima cin con maestros y compaeros. Algn
frente a los hechos. Es difcil dar una gua maestro o compaero es recordado de manera
para esta parte de la entrevista, pero podemos especial? Haba, o no, facilidad para trabar
establecer, por motivos didcticos, una serie amistades? Se burlaban de l los compae-
de divisiones, en las que indicaremos aquellos ros? Se sinti en alguna ocasin humillado o
aspectos importantes que, si no se mencionan castigado injustamente? Eran los castigos fre-
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cuentes o no? Por qu razones? Hay historia Por qu? (falta de medios, fracasos repetidos
de hurtos, piromana, tendencia a mentir...? en los exmenes, oposicin de los padres,
c) Adolescencia: De esta fase, en que lo etc.). Actitud de los progenitores y del pa-
fundamental es la formacin de la propia ciente ante sus estudios. Razones para inte-
identidad, en contradiccin con la identidad rrumpir los estudios, y sentimientos al respec-
paternal, es importante conocer las pautas de to.
socializacin, relaciones con la familia (hubo
una rebelda excesiva, o por el contrario una Trabajo
sumisin exagerada?), y los posibles cambios Edad al primer empleo. Cambios de traba-
de actitud y personalidad. Al inquirir sobre las jo, y por qu motivos (despido, promocin,
pautas de socializacin, debemos buscar el etc.). Sentimientos y actitudes frente a los di-
grado de actividad y participacin en los di- versos empleos. Grado de satisfaccin en el
versos grupos, el papel desempeado (de l- trabajo. Relacin con superiores y compae-
der, seguidor, payaso, chivo expiatorio...) as ros. Actitud general frente a la autoridad, y
como una idea de sus primeros amoros, pe- habilidad para desempear puestos de autori-
leas, enemistades, planes y proyectos... Es im- dad y responsabilidad.
portante saber asimismo si hubo o no uso de Cules son sus aspiraciones laborales en
drogas, y cul era la actitud frente a ellas y la actualidad? Han sido siempre las mismas?
otros txicos. Qu le gustara ser o hacer? Lleva buen Ca-
d) Edad adulta: A esta fase pertenece el de- mino de conseguirlo? Finalmente, hasta qu
sarrollo de estudios superiores, la entrada en punto su empleo actual y sus aspiraciones pa-
el mundo laboral y la formacin de la familia. recen estar en armona con sus aptitudes y
La eficacia y satisfaccin en el trabajo es un personalidad?
importante ndice de la adaptacin a la vida
adulta, as como la adaptacin y satisfaccin Sexualidad
matrimonial. Por su importancia, la historia
acadmica, laboral y sexual se considera en Desarrollo de sus conocimientos y actitu-
epgrafes aparte. des frente a la sexualidad. Etapas de desarro-
e) Vejez: Adaptacin a la llamada tercera llo fsico (Menarquia...). Primeras experien-
edad. Ha habido disminucin de sus capaci- cias sexuales, edad y circunstancias. Descu-
dades? De cuales? Cmo reacciona ante brimiento de la masturbacin, a qu edad, por
ello? Averiguar su reaccin frente a las pr- qu medios. Pautas de masturbacin, y reac-
didas propias de la edad, econmicas, de po- cin frente a ello (ocasional, diaria... culpabi-
sicin, casamiento de los hijos, retiro, viudez, lizadora, aliviadora de tensin...).
fallecimiento de amigos y familiares... Es la Historia de las relaciones sexuales. Tipo de
reaccin de duelo exagerada, o por el contra- relaciones (promiscuas, sostenidas, exclusi-
rio, aparentemente inexistente? vas, etc.). Ha habido algn episodio de
violencia sexual? Grado de adecuacin sexual
(impotencia, frigidez, etc.). Ha habido algu-
Educacin
na manifestacin homosexual, u otro rasgo de
Dnde se realiz? Tipo de escuela de perversin sexual? (fetichismo, etc.), cul es
educacin bsica y media. Hubo cambios de la reaccin frente a ello? (de vergenza, pro-
escuela? Por qu? Hubo perodos de rgi- testa, etc.).
men interno? Por qu motivo? Grado alcan- En esta parte de la historia es importante
zado (bachillerato, universidad, etc.). Edad de poder llegar a hacerse una idea si la sexuali-
terminacin de los estudios. Si haba aspira- dad se ejerce por si misma, por el placer di-
ciones acadmicas, fueron satisfechas o no? recto que produce, o se utiliza como escape o
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cia a modificar su historia para ajustarla a lo no, sin los altibajos y cambios de emocin
que parecen ser las expectativas del psiquia- que son habituales en un sujeto normal, en es-
tra. pecial cuando habla de temas de gran impor-
Adems de los movimientos anormales e tancia personal. Por el contrario, la labilidad
idiosincrsicos, ha de observarse el grado ge- afectiva consiste en el cambio frecuente, re-
neral de motilidad, as como su posible varia- pentino, y, en ocasiones, exagerado de un es-
bilidad durante la entrevista. As, un paciente tado afectivo a otro. En la exploracin de un
inmvil puede repentinamente desarrollar una afecto depresivo, es importante evaluar la res-
gran actividad, gesticulando, y recorriendo la puesta del paciente a juegos de palabras, bro-
habitacin al tratar sobre determinado tpico. mas o chistes, introducidos en la entrevista de
En cuanto al lenguaje, se observar si el manera casual, y sin precisar que se trata de
paciente habla demasiado lento o demasiado un test. Similarmente, en la exploracin del
rpido, demasiado alto o demasiado bajo, en afecto angustioso se tratar de ver la respuesta
tono de voz montono, o discordante, y si afectiva del paciente a los intentos de calmar-
existen variaciones de stas caractersticas a le, sin cambiar de tpico; a los cambios de
lo largo de la entrevista. En ocasiones, puede tpico; y a la reintroduccin de un tema que
tener dificultad en encontrar palabras, o pre- sabemos ansigeno para l. Todo a lo largo de
sentar defectos caractersticos, tales como tar- la entrevista, tratar de obtenerse una valora-
tamudez, pronunciacin indistinta, etc. Cuan- cin del grado de comunicacin afectiva o
do hay sospecha de accidentes cerebrovascu- empata que es posible establecer con el pa-
lares, tumores cerebrales, traumas u otras le- ciente. En caso de que el grado de empata se
siones, es preciso realizar una investigacin considere pobre, el entrevistador debe realizar
detallada del lenguaje, ya que con frecuencia un esfuerzo para identificar si el defecto radi-
las posibles anormalidades no son obviamente ca en el paciente, como es el caso de ciertos
aparentes en un examen superficial. Las prue- trastornos narcissticos del carcter y ciertas
bas clnicas para las afasias, apraxias y agno- esquizofrenias, o en su propia dificultad para
sias son descritas en la seccin correspon- relacionarse con determinados rasgos caracte-
diente. riolgicos o formas morbosas.
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grupo, por ejemplo un perro y un caballo (que mal. Hay que distinguir esta sensacin del
son animales) o una mesa y un armario (que aburrimiento o desinters inducido por el dis-
son muebles). Respuestas tales como tienen curso reiterativo y minucioso del obsesivo,
cuatro patas o que son de madera revelan perdido en detalles irrelevantes que fatigan la
una capacidad de abstraccin insuficiente. atencin, o de la exasperacin inducida por el
Otros rasgos de inteligencia pueden valorarse paciente circunstancial, que relata una suce-
por la rapidez con que el paciente comprende sin incansable de sucesos y circunstancias,
nuestras indicaciones, su comportamiento ge- sin jams llegar a ninguna conclusin. Siem-
neral durante la consulta, etc. Es importante pre que se presenten stas alteraciones, es
tener en cuenta que un grado extremo de an- conveniente hacer notar con delicadeza al
siedad puede inhibir de manera significativa paciente nuestra dificultad en seguir el curso
las capacidades intelectuales. de su pensamiento, tratando de ayudarle a
superar esta barrera en la comunicacin.
ASPECTOS FORMALES DEL En grados ms severos de desorganizacin,
PENSAMIENTO la falta de asociacin lgica entre las frases
resulta evidente, as como la desestructura-
Se valoran principalmente a partir del len- cin gramatical interna de las mismas. En
guaje, del que debemos anotar algunos ejem- ocasiones, el trastorno cualitativo del pensa-
plos textuales para ilustrar nuestras inferen- miento se manifiesta por una interrupcin
cias sobre los procesos mentales subyacentes. brusca en el transcurso del mismo, adoptando
Observamos en primer lugar la riqueza y es- el paciente una expresin ausente, y reanu-
pontaneidad del lenguaje, su grado de cohe- dando su discurso en el mismo punto en que
rencia o incoherencia, y hasta qu punto re- lo termin o en otro completamente diferente,
sulta apropiado y eficiente para transmitir segundos ms tarde. Este bloqueo del pensa-
ideas. Entre los trastornos cuantitativos del miento, que, si es genuino, parece ser patog-
pensamiento, tenemos la aceleracin de su nomnico de la esquizofrenia, no debe con-
curso, que puede llegar a manifestarse en ver- fundirse con una ausencia epilptica, ni con el
borrea, acompaada o no de agitacin psico- perder el hilo caracterstico de ciertos esta-
motriz. El grado mximo de aceleracin con- dos neurticos, o de situaciones de gran fatiga
duce a la llamada fuga de ideas, en las que o ansiedad. Otras caractersticas formales del
stas se agolpan y continan de manera a ve- pensamiento que deben explorarse es la capa-
ces irrelevante, sin objetivo fijo, pero mante- cidad de cambiar de tpico de manera fluida.
niendo la asociacin lgica entre s. De signo En un extremo podemos encontrar el pensa-
contrario es la inhibicin o retraso del curso miento rgido, in capaz de aceptar ninguna
del pensamiento, con pobreza de asociacio- idea nueva o diferente de las suyas, ni com-
nes, que puede llegar hasta el estupor ideati- prender lneas de asociacin mental que no
vo. Los aspectos cualitativos del pensamiento sean las propias. Nuestras intervenciones a lo
se estudian a lo largo de la entrevista, en bus- largo de la entrevista nos dan sobrada ocasin
ca de posibles rasgos de desorganizacin. En de evaluar este rasgo, as como el aspecto
su grado ms leve, podemos encontrarnos con contrario de excesiva plasticidad del pensa-
frases bien construidas y dotadas de significa- miento, caracterstica de sujetos altamente
do, pero que guardan poca relacin unas con sugestionables, que con gran facilidad adop-
otras. Este trastorno ligero de la asociacin tan los pensamientos de los dems como pro-
ideativa puede pasar desapercibido con facili- pios. En una entrevista cerrada, de tipo poli-
dad, y el entrevistador se encuentra con la ex- cial, con frecuentes preguntas en las que cla-
traa sensacin de no entender a un paciente ramente se insina un sntoma, stos ltimos
que se expresa de manera en apariencia nor- pacientes tienden a dar respuestas falsamente
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ciente confabula (se inventa respuestas) o no. micas complejas, pero carece de la conscien-
Preguntas de cultura o conocimiento general cia afectiva de la misma. Pueden establecerse
revelan no solamente el grado de informacin tres grados de comprensin de la propia psi-
del paciente, sino tambin el estado de su me- copatologia, siendo el primero la percepcin
moria, si inquirimos sobre circunstancias de de que algo no va bien y que puede ser nece-
las que estamos casi seguros ha conocido en sario un tratamiento; el segundo, la sensacin
algn momento. (Por ejemplo, nombre del de que los trastornos que se padecen son de
Rey o del Presidente de su pas, fecha de la tipo psquico (cuando lo son); y el tercero en
guerra civil, u otra fecha igualmente significa- el que el paciente puede dar una formulacin
tiva, etc.). relativamente acertada de sus procesos psico-
patolgicos y alteraciones psicodinmicas.
JUICIO CRITICO
Es difcil evaluar en una corta entrevista FORMULACION PSICODINAMICA
sta variable. La mejor informacin se obtiene
A lo largo de entrevista es posible
de la observacin directa del comportamiento
identificar, de manera ms o menos evidente,
del paciente en diversas circunstancias; sin
las principales reas de conflicto en la vida
embargo, podemos establecer una valoracin
psquica del paciente, as como su preferencia
provisional segn el realismo de sus planes
por determinados mecanismos inconscientes
para el futuro, su actuacin reciente con su
de defensa. As, de datos de la historia y del
familia, compaeros, etc., y mediante su res-
comportamiento con el entrevistador, se
puesta a problemas tericos de comporta-
puede en ocasiones concluir que el conflicto
miento social (por ejemplo, qu hara si se
principal se sita en el rea de competitividad
encuentra en la calle una carta con la direc-
con la autoridad, o en la de dependencia y
cin escrita y un sello puesto?).
temor al abandono, o en la de culpa acerca de
deseos sexuales prohibidos, etc. Las defensas
COMPRENSION DE SU ENFERMEDAD. caractersticas del paciente (emocionalismo,
INSIGHT paso al acto, formacin reactiva, evitacin
La capacidad de introspeccin y compren- fbica, ritualizacin obsesiva, retraimiento de
sin de los propios problemas psicopatolgi- la realidad y empleo de la fantasa, conversin
cos es muy variable de unos pacientes a otros. y somatizacin, etc.) pueden tambin
Puede tambin distinguirse entre el llamado fcilmente inferirse durante la entrevista.
insight emocional, en el que el paciente real- De particular importancia para el
mente siente que algo va mal dentro de l, y el pronstico y tratamiento psicoteraputico, es
llamado insight intelectual, en que el paciente la evaluacin de las funciones del yo. Sharp y
conoce racionalmente detalles acerca de su Bellak (1978) proponen un esquema, que por
enfermedad, incluso formulaciones psicodin- su inters, resumimos a continuacin:
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Anamnesis y exploracin del enfermo psiquitrico
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Anamnesis y exploracin del enfermo psiquitrico En: Manual de Psiquiatra
Eds.: J. L. Gonzlez de Rivera, A. Vela, J. Arana. Editorial: Karpos, Madrid, 1980
ORIENTACION
1. Nombre: ( )
2. Edad: ( )
3. Hora: ( )
4. Da de la semana: ( )
5. Da del mes: ( )
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Anamnesis y exploracin del enfermo psiquitrico
6. Mes: ( )
7. Ano: ( )
8. Estacin: ( )
9. Tipo de lugar en que est (hosp. etc.): ( )
10. Nombre del lugar: ( )
11. Direccin - Calle: ( )
12. o Ciudad: ( )
13. Piso o servicio en que est: ( )
14. Reconocimiento de dos personas (enfermeras, mdicos, familiar, etc.): (2p.) ( )
Total (mximo 15) ( )
MEMORIA
ATENCIN Y CONCENTRACIN
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Afecto
Comportamiento
5. Rostro inexpresivo.
6. Tono de voz montono.
7. Introvertido, evitando el contacto social.
8. Falta de atractivos sociales (mal vestido, sucio, mal educado).
9. Dificultad en provocar una respuesta emocional.
10. Falta de espontaneidad.
11. Risa tonta y sin causa.
12. Indiferente al ambiente (mdicos, visitantes, otros pacientes, etc.).
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Anamnesis y exploracin del enfermo psiquitrico En: Manual de Psiquiatra
Eds.: J. L. Gonzlez de Rivera, A. Vela, J. Arana. Editorial: Karpos, Madrid, 1980
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