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SU P L E M E N T O S
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Tabla I
Modificaciones endocrinometablicas
Ayuno Estrs
Gasto energtico basal
Temperatura corporal
Respuesta hormonal
Eje somatropo IGF-1 GH IGF-1 GH
Eje tireotropo T3 rT3 TSH y T4 normal T3 rT3 TSH y T4 normal
Eje gonadotropo Testosterona Testosterona
Eje suprarrenal Cortisol CRH normal o Cortisol CRH
Glucagn
Catecolaminas Normal o
Respuesta metablica
Protelisis muscular Ayuno precoz Ayuno prolongado De forma mantenida
Gluconeognesis
Cetognesis
Glucemia
Excreta nitrgeno ureico
CETOGNESIS
GLUCONEOGNESIS
FASE
POSTABSORTIVA GLUCOGENLISIS
6h 16 h 30 h TIEMPO
DE AYUNO
LTIMA Fig. 1.Sucesin de vas
INGESTA metablicas que se activan
en el ayuno.
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SNC
60% Glucosa
Hgado
GLUCOGENLISIS
(1,8-2,6 mg/kg/min.)
SNC
Glucosa
NEOGLUCOGNESIS
Hgado
Alanina GLUCOGENLISIS
Glutamina (1,8-2,6 mg/kg/min.)
Lactato CETOGNESIS (130 g/da)
PROTELISIS
Cetocidos Glicerol
Msculo Glucosa AGL
Intestino
Tejido adiposo
Otros
LIPLISIS
SNC
Cetocidos
Glucosa
CETOGNESIS (130 g/da)
GLUCOGENLISIS
Hgado (1,8-2,6 mg/kg/min.)
Alanina
NEOGLUCOGNESIS
Glutamina
Lactato
PROTELISIS
Cetocidos Glicerol
Msculo Glucosa AGL
Intestino
Tejido adiposo
Otros AGL Fig. 2.A) Ayuno breve (<
LIPLISIS 24 h); B) Ayuno 24-48 h; C)
Ayuno prolongado.
dependientes de la glucosa. Esta va metablica se da (con necesidades iguales durante los periodos
pone en marcha a nivel heptico desde las primeras nocturno y de vigilia).
10-12 horas de ayuno como complemento de la gluco- Recientemente se ha referido la siguiente secuencia
neognesis y la suplanta en su totalidad una vez de eventos: El ayuno disminuye los niveles de gluce-
pasado el primer da de ayuno, de forma que mantiene mia; las neuronas sensibles a la glucosa responden acti-
el aporte de los hidratos de carbono requeridos a nivel vando las neuronas simpticas; la nor-epinefrina, libe-
cerebral, estimado en unos 150 gramos de glucosa al rada en el estmago, estimula la secrecin de grelina;
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finalmente, la grelina libera hormona de crecimiento, durante la fase de ayuno prolongado, el 30 % de los ci-
la cual mantiene los niveles plasmticos de glucosa2. dos grasos libres liberados del tejido adiposo son con-
Los tres substratos fundamentales para la produc- vertidos en el hgado a cuerpos cetnicos (fig. 2C).
cin heptica de glucosa son: En conclusin: El empleo de fuentes energticas end-
genas durante el ayuno (aporte de 2/3 de los requerimien-
Glicerol, generado por la hidrlisis de los triglic- tos energticos normales en voluntarios jvenes y sanos)
ridos junto con los cidos libres por accin de la condiciona importantes cambios en la composicin cor-
lipasa hormonosensible del adipocito. poral con prdidas de 23% del peso, 71% de la masa
Aminocidos liberados por las protenas tisulares. grasa y 24% de la masa celular corporal. Una de nuestras
Lactato liberado del msculo a travs de la glicli- preocupaciones, desde el punto de vista teraputico, debe
sis anaerobia (ciclo de Cori). de ser el prevenir (y tratar si hace al caso) el posible desa-
rrollo de un Sndrome de Realimentacin6.
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Leucocitos > 12.000/mm3 < 4.000/mm3 > 10% En la fase I se liberan localmente citocinas que indu-
de formas inmaduras. cen la respuesta inflamatoria, reparan los tejidos y
reclutan clulas del sistema retculoendotelial.
Por otra parte, tampoco se debe olvidar que la defini- En la fase II, se liberan citocinas a la circulacin
cin actual de SRIS lo valora como una forma maligna para aumentar la respuesta local. Se reclutan
de inflamacin intravascular o, lo que es igual, como macrfagos y plaquetas y se generan factores de
una respuesta rpida y ampliada, controlada humoral y crecimiento. Aparece una respuesta de fase aguda,
celularmente y desencadenada por la activacin con- con disminucin de los mediadores proinflamato-
junta de fagocitos, macrfagos y clulas endoteliales. rios y liberacin de los antagonistas endgenos.
El SRIS se caracteriza por una excesiva activacin de Estos mediadores modulan la respuesta inflamato-
la cascada inmuno-inflamatoria y puede conducir a una ria inicial. Esta situacin se mantiene hasta com-
situacin de respuesta contrainflamatoria o CARS que pletar la cicatrizacin, resolver la infeccin y res-
se caracteriza por una reduccin generalizada del tablecer la homeostasis (tabla III).
AGRESIN
RESPUESTA LOCAL
Citocinas
Fase I
RESPUESTAS PARACRINA/AUTOCRINA
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Alteraciones del metabolismo proteico siendo modulada a su vez por la arginina metilada
como antagonista y por la induccin de la sintetasa
En la situacin de inflamacin, la excrecin nitroge- del xido ntrico mediada por el TNF y otras citocinas
nada urinaria aumenta y aunque en la situacin sptica como la IL-1 y la IL-6. La actuacin del xido ntrico
raramente supera los 16-18 g N/d en el contexto del formado a partir de la Arg comporta acciones tan
paciente politraumatizado puede alcanzar y superar los importantes como son la inhibicin de la agregacin
50 g N/d. La captacin de aminocidos (AA) por el plaquetaria, la regulacin de la termognesis, una
msculo queda inhibida y se incrementa la heptica clara accin vasodilatadora, as como agente citot-
para la neoglucognesis por un lado y para la produc- xico y citosttico para diversos grmenes y para clu-
cin de reactantes de fase aguda hepticos y reparacin las tumorales.
de las heridas por otra. Los suministradores de AA son
por tanto los msculos, pero tambin y esto es
importante el tejido conectivo y el intestino que no Alteraciones del metabolismo lipdico
est estimulado. En la agresin, el 50% del N de los AA
liberados por el msculo est suministrado por dos AA: En los pacientes con SRIS, sobre todo en aqullos
glutamina y alanina. Para soportar las necesidades con- cuya etiologa es la sepsis se comprueba la presencia de
tinuamente elevadas de glutamina es precisa la partici- un patrn uniforme de elevacin de triglicridos, con
pacin de AA de cadena ramificada (AAR) que se con- descenso de colesterol total, HDL-colesterol y apolipo-
vierten en glutamina (Gln). Mientras que la alanina se protenas A y B, que tienden a normalizarse al desapa-
va a convertir en el hepatocito en glucosa-6-P, la Gln recer el cuadro inflamatorio. Los cambios en HDL-
va a constituirse en substrato energtico para las clu- colesterol y apoprotenas se correlacionan con las
las del intestino delgado y grueso, preservando as la variaciones de los niveles de albmina, influyndose
integridad de la pared y evitando la traslocacin bacte- por su salida al espacio extravascular. Carecen de valor
riana. Adems la Gln es fundamental en la sepsis para pronstico, no pudiendo ser utilizados como marcado-
el funcionamiento de las clulas del sistema inmune y res inflamatorios fiables.
aquellas implicadas en la reparacin de los tejidos, El metabolismo de los triglicridos se altera en
dado que se produce un incremento por parte de los lin- presencia de TNF, IL-1 y lipopolisacridos. El TNF
focitos y macrfagos de sus necesidades como subs- bloquea la lipoproteinlipasa del adipocito, junto con
trato energtico por oxidacin parcial de la misma y a la acetil-CoA carboxilasa y la sintetasa de cidos gra-
que aumentan tanto el nmero como la actividad de sos, y estimula la lipognesis heptica. Todo ello
estas clulas. conduce a la aparicin de una hipertrigliceridemia
El empleo de glutamina en la agresin parece ser de que se acenta en los pacientes con mala evolucin,
primordial inters ya que en ella disminuyen las con- normalizndose en los casos que superan el cuadro
centraciones plasmticas e intracelulares de este AA. inflamatorio. Aunque los pacientes en situacin de
Los principales rganos y clulas que estn vidos de fallo multiorgnico terminal presentan marcada
Gln son el hgado, los linfocitos y macrfagos y las hipertrigliceridemia, sus valores basales no presen-
clulas de divisin rpida. Este fuerte descenso de la tan valor pronstico.
Gln puede alcanzar decrementos de hasta el 50%. En El colesterol presenta valores bajos en los pacientes
estas situaciones se invierten los papeles de algunos de con SRIS. Se ha podido confirmar su valor pronstico
los rganos dadores o receptores de Gln, as el rin se en pacientes spticos y traumatizados (eminentemente
transforma en dador mientras que el pulmn, sobre las cifras de HDL-colesterol). Es un buen marcador
todo si se ha desarrollado un distrs respiratorio agudo, negativo de la inflamacin, aunque la presencia de
se convierte en receptor. hipercolesterolemia o de patologa tiroidea previas
Otro AA de extraordinario inters en la agresin es pueden modificar sus valores.
la arginina (Arg). La arginina es un aminocido con-
dicionalmente indispensable pero habitualmente en
pacientes crticos esa categora pasa a ser de indispen- Alteraciones en el gasto energtico
sable. Su actividad como factor acelerador en la cica-
trizacin de heridas, sus efectos beneficiosos en la Los pacientes agredidos son, por definicin, hiper-
expoliacin nitrogenada, y el ser mediador de libera- metablicos y se estima el aumento medio en el gasto
cin de insulina, catecolaminas y somatostatina son energtico entre un 20-50% sobre el gasto metablico
bien conocidas. Pero aun existe una nueva faceta asi- basal (exceptuando el paciente quemado crtico, que
mismo interesante con respecto a la Arg y es el descu- aumenta entre el 75-150%). Segn nuestra experien-
brimiento de la formacin de xido ntrico en el curso cia con calorimetra indirecta ventilatoria, podemos
del metabolismo de este AA en diferentes tipos de estimar con acierto las necesidades energticas tota-
clulas: en el endotelio vascular, en clulas nerviosas les de la mayor parte de los pacientes en situacin de
y en leucocitos. El xido ntrico solo puede ser origi- agresin, sea esta sptica o traumtica10, si multiplica-
nado a partir de la L-arginina y su tasa de produccin mos el valor resultante de su ecuacin de Harris y
es dependiente de la concentracin de la misma, Benedict por un solo factor (de agresin) de 1,2 o 1,3.
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En lo que respecta al patrn de oxidacin de substra- La antitrombina III, el glucagn, la naloxona, las
tos es importante destacar que mientras que la oxida- inmunoglobulinas, la heparina y el trasylol no han
cin cuantitativa de las protenas (que no la cualita- demostrado fehacientemente su eficacia.
tiva) es prcticamente invariable para agresiones Los lazaroides, los captadores de radicales libres y
graves independientemente de su etiologa y se estima las diferentes teraputicas antioxidantes son
en el 20-25% del gasto total energtico, el patrn de objeto de investigacin en estos cuadros.
oxidacin de substratos no proteicos est claramente Algunos frmacos de uso habitual en pacientes
relacionado con la etiologa de la agresin, siendo crticos pueden modificar la respuesta inflama-
preferencial la oxidacin de grasas sobre la de hidra- toria. Los AINEs y los bloqueantes H2 son inmu-
tos de carbono en la situacin traumtica, mientras nosupresores, al igual que la morfina. El propo-
que en la sptica sta oxidacin entre lpidos e hidra- fol reduce la liberacin de IL-8 inducida por las
tos de carbono est en equilibrio. endotoxinas. La dopamina inhibe la liberacin
de prolactina y contribuye a la anergia del
paciente crtico.
Prevencin y opciones teraputicas
En los ltimos aos existen diversas lneas de
La gravedad del SRIS, su posibilidad evolutiva investigacin para modular la respuesta inflamatoria.
hacia disfunciones orgnicas que ensombrecen el pro- Con el fin de retirar mediadores inflamatorios en las
nstico y, la ausencia de un tratamiento especfico de fases iniciales de DMO se estn aplicando tcnicas
probada eficacia aconsejan extremar las medidas pro- de depuracin extracorprea, fundamentalmente la
filcticas. Estas consisten en una rpida estabilizacin hemodiafiltracin veno-venosa continua, pero la
hemodinmica, el tratamiento temprano de las lesio- capacidad de depuracin de mediadores por estas
nes (fracturas, esfacelos, secuestros, abscesos, etc..), tcnicas es cuestionable11. Tambin se realizan ensa-
el soporte nutro-metablico y la profilaxis de las com- yos clnicos, de base inmunolgica, utilizando anti-
plicaciones infecciosas. Al margen de estas medidas cuerpos monoclonales frente a las endotoxinas y
generales, es fundamental el diagnstico precoz de antagonistas de los mediadores inflamatorios (y de
disfunciones orgnicas y la puesta en marcha de sus receptores) del TNF y de la IL-1. El bloqueo de
medidas que limiten su fracaso. La LPA y/o el SDRA la sntesis del xido ntrico intercelular, como media-
suelen ser las ms tempranas. Su deteccin y un ade- dor final, se encuentra en fase de experimentacin.
cuado manejo de la oxigenoterapia y de la ventilacin Finalmente algunos estudios, todava en fase de
mecnica resultan primordiales evitando, entre otros diseo, plantean un abordaje teraputico mltiple
problemas, el del biotrauma asociado a ventilacin tras una valoracin del estado inflamatorio real del
mecnica. El fracaso renal es otra de las primeras paciente, con antioxidantes y varios mediadores
complicaciones y debe de ser prevenido y tratado ini- antiinflamatorios (IL-1ra, IL-10, IL-13 y factor bac-
cialmente; el control de las situaciones prerrenales de tericida incrementador de la permeabilidad) en los
riesgo y una monitorizacin de los niveles de frma- casos de SRIS, frente al uso de -interfern y factores
cos nefrotxicos resulta esencial. estimulantes de granulocitos en los pacientes con
En cuanto al tratamiento farmacolgico del cuadro CARS.
inflamatorio propiamente dicho, es todava objeto de
numerosas controversias:
Indicaciones generales del soporte nutricional
Se debe tener en mente la presencia de insuficien- en la situacin de agresin
cia adrenal oculta y aportar esteroides segn pro-
tocolo. Segn las recomendaciones de la ASPEN de 1993
Otras medidas importantes son el control metab- (revisadas en 1999 por la National Guideline Clearing-
lico (glucemia no superior a 140 mg/dl) e iniciar house y actualizadas junto a la SCCM12 en 2009),
lo antes posible un soporte nutricional adecuado; as como a las guas del Grupo de Trabajo en Metabo-
se recomienda intentar una nutricin enteral pre- lismo y Nutricin de la SEMICYUC-SENPE de 201113
coz y la utilizacin de dietas con farmaconutrien- para el soporte nutricional de los pacientes crtica-
tes (glutamina, arginina, antioxidantes, cidos mente enfermos:
grasos omega-3) que contribuyan a restablecer
el funcionalismo de la barrera intestinal sin alterar 1. Se debe realizar una valoracin nutricional pre-
la respuesta inmunolgica (lpidos con relacin coz en todo paciente crtico, agredido y/o sptico.
3/6 adecuada). Las altas dosis de cido lino- La evaluacin nutricional debe incluir considera-
lico de algunos soportes nutricionales parentera- ciones sobre la situacin premrbida (enferme-
les pueden modificar negativamente la respuesta dad heptica, abuso de alcohol, fracaso renal,
inmunolgica por lo que se recomienda su sustitu- insuficiencia cardiaca, neoplasia, obesidad y
cin parcial por cido gamma-linolnico y cido malnutricin geritrica (Grado de Recomenda-
docosa-hexaenoico. cin A).
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2. Los requerimientos nutricionales deben de ser Para finalizar, debemos habituarnos a manejar algu-
calculados empleando estndares aceptados o por nos conceptos nuevos:
mensuracin (calorimetra indirecta). En pacien-
tes no obesos los requerimientos energticos dia- Substratos como farmaconutrientes (nutraceti-
rios deben suponer 20-30 kcal/kg, aunque se cos). Dosis farmacolgicas.
recomienda el empleo de ecuaciones predictivas. Econutricin (pre y probiosis).
Los hidratos de carbono deben aportarse a una Aporte de los antioxidantes incluidos en las vita-
dosis de hasta 4 mg/kg.min recomendndose el minas, minerales, pptidos y glutatin para modu-
aporte de insulina para mantener una glucemia lar/reducir la lesin por radicales libres y la pero-
menor de 180 mg/dl (B). xidacin lipdica.
3. El abordaje enteral debe realizarse lo antes posi- Las hormonas anablicas y los betabloqueantes.
ble, tanto en el acto quirrgico por acceso directo La fibra (soluble), los cidos grasos de cadena
como por va nasoentrica. La atona gstrica corta y los fructooligosacridos.
secundaria a sepsis puede limitar el uso de la ali-
mentacin intragstrica directa. En los pacientes
hemodinmicamente inestables, con disminucin Referencias
del flujo esplcnico, es posible que la alimenta-
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cin enteral deba de ser limitada. La alimentacin sin. En: Celaya S (ed). Tratado de Nutricin Artificial. Tomo
intragstrica debe de ser cuidadosamente monito- I. Libros Princeps. Aula Mdica. Madrid. 1998: 97-107.
rizada para evitar altos residuos gstricos y la 2. Goldstein JL, Zhao TJ, Li RL et al. Surviving starvation: essen-
broncoaspiracin (B). tial role of the grhelin-growth hormone axis. Cold Spring Harb
Symp Quenat Biol 2011; 76: 121-7.
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cuando no se puede obtener un abordaje enteral, metabolism. Nature 2012; 491: 357-63.
cuando la alimentacin enteral no cubre los 4. Gonzlez Navarro I, Palma S, Garca Luna PP. Adaptaciones
requerimientos nutricionales, o cuando la ali- metablicas al ayuno y al estrs. En: Gil A (ed). Tratado de
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precoz de la va parenteral asegura el aporte ade- 5. Saini A, Al-Shanti N, Stewart CE. Waste management
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electrolitos. La transicin a nutricin enteral debe tor Rev 2006; 17: 475-86.
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realizarse tan pronto como mejore la tolerancia it is, and how to prevent it. BMJ 2008; 336: 1495-8.
gastrointestinal o cuando se obtenga un abordaje 7. Soeters P, Grimble RF. Dangers, and benefits of the cytokine medi-
enteral (C); por nuestra parte consideramos que ated response to injury and infection. Clin Nutr 2009; 28: 583-96.
el concepto de nutricin disociada puede llegar a 8. Fundamental Critical Care Support. Fourth edition. Zimmer-
ser altamente eficaz desde el punto de vista nutro- man JL (ed). Society Critical Care Medicine. Illinois. 2007.
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metablico. resistance. Clin Nutr 2012; 31: 1002-7.
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ficie a un paciente que puede ser capaz de tolerar cial en el paciente politraumatizado. En: Celaya S (ed). Tratado
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Madrid. 1998: 459-67.
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gran importancia (C). dence-based review. Crit Care Med 2004; 32(S): 448-50.
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adult critically ill patient: Society Critical Care Medicine and
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nutrientes especficos (cidos grasos) como el 13. Bonet A, Mrquez JA, Sern C, GTMN-SEMICYUC. Guidelines
EPA y GLA junto con antioxidantes tienen bene- for specailized nutritional and metabolic support in the critically-ill
patient: update. Consensus SEMICYUC-SENPE: macronutrient
ficio teraputico en la LPA y el SDRA (A). and micronutrient requirements. Nutr Hosp 2011; 26 (S2): 16-20.
7. Debemos estar atentos y ser especialmente cuida- 14. Schulman RC, Mechanick JI. Metabolic and nutrition support in the
dosos en los pacientes crticos crnicos14. chronic critical illness sndrome. Respir Care 2012; 57: 958-77.