BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.S DENGAN ASMA BRONKIAL

I. PENGKAJIAN
Tanggal / jam MRS : 2 Oktober 2017, pukul 13.50 WIB
Ruang : Yoseph
No.Register : -
Dx.Medis : Asma Bronkial
Tanggal Pengkajian : 3 Oktober 2017. Pukul 09.00 WIB

II. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn.S Nama : Ny.T

Umur : 44 tahun Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa Suku / bangsa : Jawa
Bahasa : Jawa , Indonesia Bahasa : Jawa , Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Status : Sudah menikah Status : Sudah menikah
Alamat : Sako Palembang Alamat : Sako Palembang
Hubungan dengan klien : Istri
III. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh dadanya sesak dan batuk.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dari IGD dengan keluhan dadanya sesak dan batuk,pasien
juga mengatakan tubuhnya lemas.
3. Riwayat penyakit dahulu
Sejak dulu pernah mengalami alergi terhadap asap dan debu
yang berkelebihan
4. Diagnosa medik pada saat masuk RS,pemeriksaan penunjang,tindakan
yang telah dilakukan.
Diagnosa medis : Asma Bronkial
Pemeriksaan penunjang : -
Tindakan yg telah dilakukan: infus D5% + Aminophilin 20tpm

IV. PENGKAJIAN SAAT INI

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Apabila sakit,klien segera berobat ke Rumah Sakit/puskesmas
2. Pola nutrisi / metabolik
Program diit RS : bubur kasar
Intake makanan :
Sebelum sakit : 3x sehari, makan habis 1 porsi, sayur,
laukpauk
Selama sakit : 3x sehari makan habis 3
4 sendok sayur,laukpauk
Intake cairan :
Sebelum sakit : 5 - 7 gelas sehari, air putih
Selama sakit : 3 4 gelas sehari, air putih
 3. Pola eliminasi
a. Buang air besar :
Sebelum sakit : 1x sehari, warna kuning
Selama sakit : 1x sehari, warna kuning.
b. Buang air kecil :
Sebelum sakit : 6-7x sehari,warna kuning.
Selama sakit : 3 4x sehari, warna kuning,tidak terpasang DC
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI 0 1 2 3 4

MAKAN/MINUM V
MANDI V
TOILETING V
BERPAKAIAN V
MOBILITAS DITEMPAT TIDUR V
BERPINDAH V
AMBULASI / ROM V
Ket :
0 = mandiri.
1 = alat bantu.
2 = dibantu oranglain.
3 = dibantu orang lain dan alat.
4 = tergantung total .
 Selama sakit :
KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI 0 1 2 3 4

MAKAN/MINUM V
MANDI V
TOILETING V
BERPAKAIAN V
MOBILITAS DITEMPAT TIDUR V
BERPINDAH V
AMBULASI / ROM V
Ket :
0 = mandiri.
1 = alat bantu.
2 = dibantu oranglain.
3 = dibantu orang lain dan alat.
4 = tergantung total .

5. Pola tidur dan istirahat

Lama tidur siang : 2 jam.
Lama tidur malam : 7 jam.
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan tidurnya.
6. Pola persepsual
Penglihatan : pandangan masih baik,tidak menggunakan
alat bantu
Pendengaran : pendengaran masih baik,tidak menggunakan
alat bantu
Pengecapan : pengecapan masih berfungsi dengan baik.
7. Pola persepsi diri.
Pasien yakin penyakitnya akan sembuh.
8. Pola Seksualitas Dan Reproduksi
Pasien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak.
9. Pola Peran Hubungan
Pasien sebagai kepala keluarga ,dan mempunyai hubungan baik
dengan keluarganya.
10. Pola management koping stress
Pasien mengatakan apabila ada masalah selalu dibicarakan dengan
keluarganya.
11. Sistem Nilai Dan Kepercayaan
Pasien beraga islam dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.
12. Genogram

N N N

Keterangan :

= Laki-laki = Klien

= Laki-laki meninggal N = Nikah

= Perempuan

= Perempuan meninggal

= Tinggal serumah
 Klien mempunyai satu orang istri dan 4 orang anak. 1 orang
anak laki-laki dan 3 orang anak perempuan. Klien tinggal bersama denan
1 orang istri dan satu orang anak perempuan yang belum menikah diusia
yang sudah sangat dewasa, dan ini sangat menjadi beban Tn S karena
mengingat usianya yang sudah tua.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos metis
Tanda-tanda vital : TD = 110 / 70 mmHg,
N = 105 x/menit
RR = 30x/menit
S = 36,8C
Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam , tidak ada lesi pada kepala,
keadaan rambut pasien juga bagus, tidak rontok, tidak ada
benjolan.
Mata : Mata klien simetris, mata tidak bengkak,tidak memakai alat
bantu penglihatan.
Hidung : - Ada septum,
- Ada cuping hidung
- Terpasang slang oksigen 2 liter
Telinga : - Ada serumen
- Fungsi pendengaran masih baik.
Mulut : - gigi klien bersih
- warna bibir pucat
- mukosa bibir kering.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid .
Thorak : Payudara :-
Jantung : Saat dilakukan auskultasi jantung di dapatkan S1 < S2
Abdomen : I : bentuk simetris, tidak ada lesi
 A: terdengar bising usus 12x / menit
P : terdengar bunyi timpani.
P : tidak ada nyeri tekan pada 4 kuadran
Paru - paru : I : dada yang tidak simetris.
A : terdapat bunyi wheezing(mengi)
P : bunyi pekak,menunjukan adanya penumpukan secret.
P : saat dilakukan palpasi taktil fremitus dapat terasa getaran
yang berat.
Genetalia : - Laki-laki
- Tidak terpasang dower cateter (DC)
Punggung : - tidak ada lesi/jejes pada punggung
Ekstimitas :
Atas : tangan kanan terpasang infus D5% 20tpm + aminophilin
Bawah : tidak ada edema

PROGRAM TERAPI (4 Oktober 2017)

Infus D5% + aminophilin 20 tpm
Oral Ambroxol : 3x1 (30mg)
Injeksi dexametason : 3x1 (5mg)
Injeksi ranitidine : 3x1 (50mg)
Injeksi cefotaxime : 3x1 (gr)
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (4 Oktober 2017, pukul 13.00)

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan

Gula Darah
Sewaktu 94 <200 mg/dl
Kimia
Creatinin 0.9 0,7 1,2 mg/dl
Hemoglobin 15,0 L = 13,6 gr%
P = 12 - 14
Jumlah lekosit 4.100 4.000 11.000 /mmk

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Peningkatan Bersihkan jalan

Pasien mengatakan dadanya sesak produksi sekret nafas tidak efektif.
- Klien mengatakan dirinya
menderita batuk yang disertai
dahak yang kental
DO : TD : 110/70mmHg
S : 36,8C
N : 105x / menit
RR : 30x / menit
- Pasien terlihat sesak
2 DS : Gangguan suplai Gangguan
Klien mengatakan sesak oksigen kerusakan
DO : pertukaran gas.
Terpasang oksigen 2 liter
3 DS : Anoreksia. Perubahan nutrisi
- Klien mengatakan tidak nafsu kuang dari
makan. kebutuhan tubuh.
- Klien mengatakan makan
hanya habis 3 4 sendok.
- Klien mengatakan minum
hanya habis 3 4 gelas sehari
DO :
Makanan tidak habis.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
sekret.
2. Gangguan kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai
oksigen.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DX.KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Bersihkan jalan nafas tidak Setelah dilkukan - Auskultasi - Mengetahui
efektif berhubungan tind.kep slama bunyi nafas adanya bunyi
dengan peningkatan 3x24jam,diharapkan wheezing.ronki
produksi secret,ditandai klien : - Kaji - Mengetahui
dengan : - Klien merasa frekuensi frekuensi
DS : nyaman pernafasan pernafasan
Klen mengatakan dadanya - sesak nafas - Posisikan - Semi fowler
sesak. berkurang/hilang pasien semi dapat
DO: - Mukus berkurang fowler. mengurangi
TD=110/70mmHg - Tidak terdapat sesak
S = 36,8 C bunyi wheezing - Berikan obat - Untuk
N = 105x/menit - Tidak ada cuping sesuai mengurangi
RR= 30x/ menit hidung indikasi sesak
- Observasi - Mengetahui
karakteristik karakteristik
batuk batuk.
2 Gangguan kerusakan Setelah dilakukan - Kaji - Mengetahui
pertukaran gas tindakan frekuensi frekuensi,kedala
berhubungan dengan keperawatan selama kedalaman man pernafasan
gangguan suplai 3x24jam,diharapkan pernafasan
oksigen.ditandai dengan : Klien bernafas - Atur posisi - Semi fowler
DS: dengan baik,dengan semi fowler dapat
Klien mengatakan sesak kriteria hasil: mengurangi
DO: - Klien tidak sesak
Terpasang oksigen 2 liter menggunakan - Dorong - Untuk
oksigen pengeluaran mengeluarkan
- Klien tidak sesak sputum sputum
lagi - Auskultasi - Mengetahui
bunyi nafas bunyi nafas
- Observasi - Mengetahui
tanda-tanda tanda-tanda vital
vital dan pasien dan irama
irama jantung pasien
jantung
- Berikan - Terapi oksigen
oksigen dapat
sesuai mengurangi
indikasi sesak
3 Perubahan nutrisi kurang Setelah dilkukan - Auskultasi - Mengetahui
dari kebutuhan tubuh tind.kep slama bunyi usus bunyi usus
berhubungan dengan 3x24jam,dihrapkn - Kaji - Mengetahui
anoreksia. Ditandai Nutrisi pasien kebiasaan kebiasaan diet
dengan: terpenuhi,dengan diet
DS: kriteria hasil: - Anjurkan - Makan sedikit
- Pasien mengatakan - Nutrisi pasien pasien untuk tapi
tidak nafsu makan. terpenuhi makan
- Pasien mengatakan - Nafsu makan sedikit tapi
makan hanya habis 3-4 pasien bertambah sering
sendok saja - Berat badan - Hindari - Sering dapat
DO: pasien bertambah makanan menambah
Makanan tidak habis yang nutrisi pasien
- Merangsang - Makanan yang
merangsang
dapat
memberukan
rasa sakit pada
perut.
- Timbang - Mengetahui
berat badan berat badan
pasien pasien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DIAGNOSA RESPON
1 Selasa, 4/10/2017
09.00 - Mengkaji keadaan - Pasien terlihat
umum pasien. sesak

1 09.05 - Mengkaji frekuensi - RR = 30x/menit

pernafasan

1 09.10 - Mengauskultasi bunyi - Terdengar bunyi

paru wheezing

1,2 09.15 - Memposisikan pasien - Pasien

semi fowler mnegatakan lebih
nyaman

2 09.20 - Memonitor oksigen - Terpasang

pasien oksigen 2 liter,

2 10.00 - Mengauskultasi bunyi - Terdengar bising

usus usus

3 10.05 - Mengkaji kebiasaan - Pasien tidak nafsu

diet(masukan oral) makan
3 10.10 - Menganjurkan pasien - Pasien mau
untuk makan sedikit melakukannya
tapi sering.
3 10.15 - Menganjurkan pasien - Pasien mengerti
untuk tidak makan dan mau
makanan yang melakukannya
merangsang(pedas,pa
nas,dingin)
3 10.20 - Menimbang berat - Berat badan
badan pasien. pasien 58kg

2 11.00 - Mengukur tanda- - TD=110/70

tanda vital pasien - S = 36,8 C
- N =105x/mnit
- RR= 30x/ menit

1 Rabu,5/10/2017 - Mengkaji keadaan - Pasien terlihat

07.00 umum pasien lebih tenang

1 08.00 - Mengkaji frekuensi - RR=25x/mnit

pernafasan
1,2,3 08.05 - Memberikan obat - Pasien mau diberi
ambroxol (oral), obat
inj.cefotaxime,
ranitidine (IV)
2 08.10 - Memonitor oksigen - Masien masih
pasien menggunakan
 oksigen

3 08.15 - Mengkaji masukan - Pasien

oral mengatakan mulai
nafsu makan
2 11.00 - Mengukur tanda- - TD=110/70
tanda vital pasien - S = 36,8 C
- N =98x/mnit
- RR= 25x/ menit

2 11.05 - Menganjurkan pasien - Pasien beristirahat

untuk istirahat
1 Kamis,6/10/2017 - Mengkaji keadaan - Pasien
21.00 umum pasien mengatakan
sesaknya
berkurang
2 21.05 - Memonitor oksigen - Pasien tidak
menggunakan
slang oksigen
1,2 21.10 - Mengkaji frekuensi - RR=23x/mnit
pernafasan
3 23.00 - Memberikan obat - Masien mau
cefotaxime(IV) diberi obat

2 23.05 - Menganjurkan pasien - Pasien mau

untuk istirahat istirahat dan tidur
kembali kembali
2 05.00 - Mengukur tanda- - TD=110/80
tanda vital pasien - S= 36,5C
- RR=23x/mnit
- N= 95x/mnit

3 06.30 - Mengkaji masukan - Pasien

oral menhatakan mulai
nafsu
makan,habis
porsi

3 06.35 - Menimbang berat - Berat badan

badan pasien pasien 58,2kg
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL/JAM NO.DX.KEP CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

4/10/2017 1 S = pasien mengatakan masih sesak

14.00 nafas
O = pasien terlihat sesak, RR = 30x/
menit
A = masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi keperawatan
S = pasien mengatakan sesak
14.00 2 O = pasien menggunakan oksigen
A = masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi keperawatan
S = pasien mengatakan tidak nafsu
14.00 3 makan
O = pasien masih terlihat lemas,
makanan tidak habis
A = masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi keperawatan
5/10/2017 1 S = pasien mengatakan sesaknya
14.00 berkurang
O = pasien terlihat lebih tenang, RR=
25x/menit
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi keperawatan
14.00 2 S = pasien mengatakan sesaknya
berkurang
O = pasien masih menggunakan oksigen
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi
keperawatan
14.00 3 S = pasien mengatakanmulai nafsu
makan
O = makanan habis porsi
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi
keperawatan
6/10/2017 1 S = pasien mengatakansesaknya
07.00 berkurang
O = pasien terlihat lebih tenang,
RR=24x/menit
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi
keperawatan
07.00 2 S = pasien mengatakansesaknya
berkurang ,sudah lebih nyaman
O = pasien tidak menggunakan
oksigen
A = masalah teratasi sebagian
P = anjutkan intervensi
keperawatan
07.00 3 S = pasien mengatakan mulai nafsu
makan kembali
O = pasien makan habis porsi
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi
keperawatan